Ермаков С.П. (Москва, ИСЭПН РАН), Черковец М.В. (Москва, ГУ ВШЭ)

Ермаков С.П. (Москва, ИСЭПН РАН), Черковец М.В. (Москва, ГУ ВШЭ)
Прогнозы социально-экономических и демографических потерь в годах здоровой жизни
В соответствии с современными воззрениями, разделяемыми Всемирной
организацией здравоохранения (ВОЗ), системы здравоохранения определяются как
совокупность любых организаций, институтов и ресурсов, предназначенных для действий
в интересах здоровья населения. В этой связи особенно важным является комплексная
оценка и прогноз социально-экономических и демографических потерь здоровья
населения страны, региона или муниципального объекта (города или района) с целью
разработки предложений по повышению эффективности государственной политики в
области здравоохранения. Для такой оценки необходима, во-первых, соответствующая
методология, которая уже разработана ВОЗ и успешно применяется в последнее
десятилетие, как на международном уровне, так и в отдельных странах.
К сожалению, в нашей стране эта деятельность, направленная на получение
объективных оценок результативности систем здравоохранения, совершенно не
поддерживается. Поэтому в представленном докладе будут рассматриваться как наиболее
важные аспекты соответствующей методологии, так и результаты применения этой
методологии к прогнозированию потерь здоровья Российского населения до 2020 года.
Автору не известно ни одной отечественной публикации, в которой бы описывалась,
обсуждалась и/или обоснованно критиковалась методология ВОЗ и, уже тем более,
подход ВОЗ никогда не использовался в деятельности Минздравсоцразвития Российской
Федерации.
В докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) еще в 2000 г. были
предложены инновационные критерии и методика сравнительной оценки деятельности
систем здравоохранения в разных странах. Важное место в общей методологии ВОЗ
уделяется критериям, с помощью которых можно количественно измерить степень
улучшения/ухудшения здоровья населения страны и/или ее отдельных территорий [1].
Всемирная организация здравоохранения исходит из того, что главной целью систем
здравоохранения является улучшение здоровья населения, для количественной оценки
которого ВОЗ рекомендует показатель продолжительности жизни, скорректированной с
учетом нарушений здоровья (DALE-disability adjusted life expectancy) i. Преимущество
этого показателя в том, что он полностью соответствует определению здоровья ВОЗ,
поскольку в преамбуле Устава ВОЗ здоровье определяется как состояние полного
физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и
физических дефектовВместе с тем подход ВОЗ допускает и использование других
показателей для оценки общего состояния здоровья. Так, в проекте по оценке глобального
бремени болезней, выполненного в середине 90-х годовii, ВОЗ применял показатель
потерянных лет здоровой жизни, (DALY - disability adjusted life years). DALY – наиболее
известный и наиболее часто применяемый показатель меры потерь здоровьяiii. Этот
показатель удобен для того, чтобы выделить вклад различных причин потерь здоровья в
общую величину таких потерь.
Использование подхода ВОЗ открывает широкие возможности для построения
комплексных оценок эффективности работы территориальных систем здравоохранения и
их сопоставления друг с другом и с другими странами. Вместе с тем подход,
рекомендуемый ВОЗ, требует значительной методологической работы по его адаптации к
особенностям организации российской системы здравоохранения и отраслевой системы
российской медицинской статистики.
1
В настоящей публикации описывается опыт авторов по прогнозированию потерь
лет здоровой жизни населения Российской Федерации до 2020 года. Собственно вся наша
работа в этом направлении состояла из нескольких этапов, которые кратко
рассматриваются далее:
Рассмотрим кратко основные положения нашего подхода и полученные
результаты.
1.
Методология и методика расчета интегральных индексов потерь здоровья
российского населения на основе показателя DALY.
Для целей сравнительной оценки потерь здоровья населения в России в целом, а
также в разных регионах (субъектах Федерации) было решено использовать показатель
потерянных лет здоровой жизни, (DALY - disability adjusted life years).
Показатель DALY может быть рассчитан для всех субъектов Федерации, используя
два различных списка болезней: первый список - это так называемый «Краткий список
причин смерти Росстата», который де факто является официальным российским
классификатором причин смерти, поскольку используется в официальных публикациях
Росстатом данных о смертности населения. В этом списке выделены 255 причин смерти;
второй список заболеваний – это четырехуровневый классификатор болезней, который
использовался в проекте ВОЗ по оценке глобального бремени болезней (далее ГББ),
выполненного в начале 2000-хiv. В этом списке выделены 160 причин смерти.
160 причин болезней и травм, рассматривавшихся в проекте ВОЗ по ГББ, были
отобраны на основе трех нижеследующих критериев: a) вероятная значимость
заболевания, b) уровень медицинского обслуживания, предоставляемый для борьбы с
данным заболеванием; c) внимание, привлекаемое к данной причине в политических
дискуссиях.
Следует отметить, что «Краткий перечень причин смерти Росстата» создавался
только для целей анализа смертности, поэтому в данном списке почти не представлены
заболевания, от которых умирают редко, но болеют часто (например, ОРИ, трахома и
глаукома). Поэтому, было решено проводить расчет показателя DALY, используя список
болезней ВОЗ. Это является также условием проведения сопоставительной оценки потерь
и приоритетов здоровья населения по различным территориям РФ, а также в сравнении с
другими странами.
Показатель DALY предлагается в будущем, по мере готовности информационной
базы рассчитывать для каждого субъекта Федерации в целом и отдельно для всех
входящих в него муниципальных образований.
Этот показатель представляет собой меру потерь здоровья, которая представляет из
себя сумму двух величин: 1)лет жизни населения, проживающего на рассматриваемой
территории, потерянных вследствие преждевременной смертности, и 2)лет жизни
населения, потерянных вследствие нарушений здоровья, не приводящих к смертельному
исходу.
Идея DALY обобщает концепцию потерянных лет потенциальной жизни
вследствие преждевременной смертности, обеспечивая пользователя дополнительной
возможностью проведения количественной оценки потерь здоровья вследствие
нарушений здоровья, не приводящих к смертельному исходу. Значение DALY для
некоторого заболевания и/или расстройства здоровья представляет сумму двух величин:
YLLv, характеризующей потери жизни вследствие преждевременной смертности и YLD vi,
определяющей потери здоровой жизни вследствие нарушений здоровья не приводящих к
смертельному исходу (disabilityvii):
DALY = YLL  YLD
2
2.
Информация, необходимая для расчета показателей DALY и их отдельных
компонентов, и рассмотрение источников дополнительной информации и упрощающих
гипотез, необходимых для расчета исходных потерь здоровья и прогноза этих потерь на
2020 год.
Расчет показателей DALY для каждого из субъектов Федерации может быть
произведен на основе следующих первичных данных:
количество умерших по полу, возрастным группам и каждому заболеванию из
модифицированного классификатора ВОЗ для списка болезней;
среднегодовая численность населения по полу и возрастным группам;
количество больных по полу и возрастным группам для каждого заболевания из
используемого списка болезней ВОЗ.
Данные о количестве умерших в течение каждого календарного года для списка
причин смерти, который использовался ВОЗ в проекте по оценке глобального бремени
болезней, в центральном аппарате Росстата имеются не по всем причинам смерти. Однако
территориальные управления Росстата во всех субъектах Федерации уже с 1993 г.
собирают первичные данные об умерших в виде неперсонифицированных1
компьютерных баз данных ЗАГС о смертности населения, проживающего на
соответствующих территориях. В этих базах данных имеется не только информация по
полу, возрасту и муниципальным образованиям, но и в каждой записи о смерти
указываются коды МКБ-10 для основной причины смерти, проставленные врачом,
установившим факт смерти. Эти данные являются основой для обобщения информации о
смертности и представления этой обобщенной информации территориальными органами
Росстата в табличной форме в соответствии с упомянутым выше «Кратким перечнем
причин смерти» Росстата. К сожалению, «Краткий перечень причин смерти» не
полностью совместим со списком болезней, рекомендованным ВОЗ для расчета
показателей YLL, YLD и DALY. В то же время первичные данные содержат информацию
о причинах смерти, выраженную в кодах МКБ, и могут быть сгруппированы любым
необходимым образом, в частности, в соответствии с вышеупомянутым списком болезней
ВОЗ. Таким образом, для получения данных о смертности по причинам, выделяемым
ВОЗ, можно воспользоваться первичными данными государственного статистического
учета, но потребуется пересмотреть организационные схемы их последующей обработки
органами Росстата.
Следует отметить, что ни в Росстате, ни в Министерстве здравоохранения и
социального развития России в настоящее время не имеется данных о заболеваемости
населения, которые бы удовлетворяли упомянутым ранее критериям, требуемым для
расчета показателей DALY (здесь имеется ввиду, прежде всего данные о первичной
заболеваемости и болезненности, в которых подсчитываются люди, а не посещения). Тем
не менее, показатели количества больных по полу, возрасту, причинам заболеваний как
для территории в целом, так и для составляющих эту территорию муниципальных
образований могут быть получены на основе использования баз данных, имеющихся в
территориальных фондах обязательного медицинского страхования (ОМС). Эти системы
содержат информацию о всех случаях контактов граждан с медицинскими учреждениями
по поводу оказания медицинской помощи по видам заболеваний, которая оплачивается из
Здесь авторы отчета специально делают акцент на том, что первичные данные об умерших Росстата не
относятся к данным, для использования которых необходимы специальные разрешения, поэтому эти данные
являются несекретными и могут использоваться на регулярной основе министерствами/департаментами
здравоохранения субъектов РФ на основе двухсторонних договоров с региональными управлениями
Росстата.
1
3
средств ОМС. Детализация этой информации зависит от способов оплаты медицинской
помощи в системе ОМС, которые используются в том или ином субъекте Федерации. Во
многих регионах основная причина каждого такого контакта кодируется по МКБ-10. Для
расчета показателя DALY потребуется во всех территориальных системах ОМС в первую
очередь, обеспечить сбор и представление данных по первичной заболеваемости для
указанных выше списков болезней, а также обеспечить необходимую детализацию этих
данных по полу и возрасту.
Расчет показателей количества больных по видам болезней требует особого
рассмотрения. В качестве простого способа расчета можно использовать метод,
разработанный в 70-е годы НИИ общественного здоровья РАМН. Он состоит в
приравнивании количества больных для каждого субъекта Федерации количеству
обратившихся (по каждому из рассматриваемых заболеваний) по крайней мере один раз
на протяжении трех летviii.
Таким образом, данные о распространенности заболеваний (болезненности),
необходимые для расчета показателей бремени болезней, рассчитываются посредством
суммирования данных из территориальных фондов ОМС за три календарных года по
обращаемости населения за медицинской помощью: по возрасту, полу, муниципальным
образованиям и причинам обращения (видам болезней). После получения данных о
распространенности, для расчета потерь здоровой жизни эти данные объединяются с
коэффициентами тяжести нарушения здоровья. Коэффициенты тяжести используются для
того, чтобы данные о распространенности отдельных болезней скорректировать на
серьезность (тяжесть) нарушения здоровья по всем рассматриваемым болезням. Величина
тяжести нарушения здоровья для отдельных заболеваний задается числом в пределах от 0
до 1; для менее тяжелых нарушений здоровья эта величина ближе к нулю, а для более
тяжелых нарушений здоровья – ближе к единице.
3.
Характеристика российской ситуации по показателям DALY, YLL и YLD по
состоянию на 2007 год.
Как уже отмечалось выше, для расчета второй составляющей показателя DALY –
величины потерянных лет здоровья вследствие заболеваний, не приводящих к
смертельному исходу (YLD), необходимо использовать информацию, которая может быть
получена в настоящее время только из баз данных территориальных фондов ОМС. Такая
информация была получена из ТФОМС одной из областей Центрального федерального
округа РФ.
Следует отметить, что даже для рассматриваемой территории у нас нет гарантии
того, что индекс потерь жизни вследствие заболеваний, не приводящих к смертельному
исходу YLD рассчитан с достаточной полнотой. Необходимо напомнить, что по ряду
заболеваний основная часть медицинской помощи населению оказывается не через
систему ОМС, а через бюджетное финансирование.
Именно для этих болезней и было решено провести корректировку исходных
данных для обеспечения более точных расчетов показателей YLD.
Данную корректировку было решено проводить используя результаты ВОЗ по
проекту оценки ГББ, в рамках которого ВОЗ рассчитал оценки величин относительных
потерь YLD (на 1000 населения) по группам территорий, в том числе и по территориям,
включающим все бывшие Европейские социалистические страны. Было решено сравнить
рассчитанные нами относительные потери YLD на 1000 населения с опубликованными
ВОЗ данными для бывших социалистических стран по вышеперечисленным группам
заболеваний, которые в нашей стране финансируются не только через фонды ОМС, но и
из бюджета.
4
Алгоритм сравнения состоял в том, что если для какого-то заболевания,
включенного в список относительные потери для совокупности бывших
социалистических стран были больше, чем для рассматриваемой нами типичной
российской территории, то эти потери заменяли рассчитанные нами величины
относительных индексов YLD (на 1000 населения). Если же для какого-то заболевания
относительные потери YLD для бывших соцстран были меньше, то рассчитанные нами
значения относительных потерь YLD для рассматриваемой нами российской территории
оставались без изменения.
Вторая корректировка оценок индекса YLD была произведена с учетом того, что
заболеваемость и болезненность населения Российской Федерации отличается от
заболеваемости и болезненности населения рассматриваемого региона.
Рассмотрим теперь кратко особенности потерь здоровья российского населения в
2007 году. Заметим, прежде всего, что основные потери здоровой жизни по всем
рассматриваемым группам возрастов – это потери вследствие не смертности, а
заболеваемости, а точнее, вследствие нарушений здоровья, не приводящих к
смертельному исходу. Эти потери составляют от 99,3% в возрастной группе 5-14 лет (что,
в общем-то, неудивительно), до 72,1% в возрастной группе свыше 80 лет (что, уже
довольно неожиданно). Результаты не сильно различаются по полу и другим возрастным
группам.
4.
Сравнение российской ситуации с оценками ВОЗ для группы бывших
социалистических стран и для группы развитых стран.
Следующий этап анализа ситуации состоял в сравнении полученных результатов с
оценками ВОЗ, полученными в рамках проекта ГББ. Такое сравнение необходимо, прежде
всего, не только для того, чтобы оценить достоверность и правдоподобность наших
расчетов, но и чтобы оценить правдоподобность самих оценок ВОЗ, поскольку, к
сожалению, детальная информация о методологии и конкретных алгоритмах получения
соответствующих оценок ВОЗ для отдельных стран мы не обнаружили. Понятно, что
априори потери индексов YLD, YLL и DALY для совокупности бывших
социалистических стран Европы должны быть сопоставимы по величине с российскими
потерями, поскольку в данную совокупность входили с одной стороны страны (например,
Чехословакия, Венгрия, ГДР), в которых ситуация была заведомо лучше, чем в сегодня
ситуация в России (а потери, соответственно, меньше). В то же время в эту совокупность
входили и страны, где ситуация была заведомо хуже российской (это бывшие наши
среднеазиатские республики, которые по классификации ВОЗ относятся к странам
Европы). Понятно, что в этих странах относительные потери должны были быть выше (а
иногда и значительно выше) среднероссийских потерь.
Оказалось, что суммарные относительные потери лет здоровой жизни, выраженные
в индексах, DALY (на 1000 населения) в Российской Федерации в 4,4 раза выше, чем
средние потери для совокупности бывших социалистических стран Европы, рассчитанные
ВОЗ для 2002 года (далее потери БССЕ). Сходные соотношения (от 2,7 до 4,9 раз)
наблюдаются и для отдельных возрастных групп, за исключением возраста 5-14 лет, для
которого потери в РФ в 21,1 раз больше, чем потери БССЕ.
За счет какой из двух компонент DALY – заболеваемости или смертности –
получаются такие значимые различия? Оказывается, что суммарные относительные
потери YLL в Российской Федерации составляют только 93% от потерь БССЕ, причем в
возрасте 0-4 лет они составляют только 41% от потерь БССЕ, в возрасте 5-14 лет – 53%,
далее этот процент постепенно растет, достигая 123% к возрасту 70-79 лет, а затем снова
снижается. Указанные соотношения между российскими потерями и потерями БССЕ
5
выглядят вполне правдоподобно с учетом тех рассуждений, которые были высказаны в
предыдущих абзацах.
В то же время, суммарные относительные потери YLD в России оказываются выше
потерь БССЕ в 9,8 раз, а в отдельных возрастах эта разница еще более впечатляющая: в
возрастной группе 60-79 лет российские относительные потери больше потерь БССЕ уже
в 15,1 раза, а в возрасте 5-14 лет – в 28,3 раза.
Это огромные различия. Возникает вопрос, насколько можно доверять
получившимся цифрам? Представляется, что ответа на этот вопрос в ближайшее время
ожидать не следует, поскольку наши расчеты не являются представительными для
Российской Федерации, а основаны на использовании фактических данных только по
одной области с последующим введением поправочных коэффициентов для ряда
заболеваний, основанных на данных официальной ведомственной статистики
заболеваемости. В то же время данные по области, которые были положены нами в основу
таких расчетов, представляются весьма надежными, так как основаны на уникальной
фактической информации о контингентах больных различными заболеваниями, а не на
часто сомнительных эпидемиологических изысканиях. Хочется напомнить, что данные по
указанной области получены на основе специальной компьютерной обработки
информационной базы обязательного медицинского страхования (ОМС), которая (база)
содержит информацию о каждом случае контакта (за три последовательных календарных
года) жителей этой области с медицинскими учреждениями (поликлиники, амбулатории,
клиники, стационары) в рамках системы ОМС.
Для того, чтобы с определенностью ответить на вопрос о достоверности
предложенного нами метода прямой оценки количества больных различными
заболеваниями нужно, по крайней мере, провести аналогичное исследование еще для
нескольких (а лучше для всех) субъектах Российской Федерации.
5.
Обоснование необходимых гипотез и проведение прогноза потерь здоровья
российского населения на период до 2020 года.
Для проведения прогноза потерь здоровья населения российской Федерации
необходимо тем или иным способом обосновать гипотезы относительно изменения
значений составляющих потерь здоровья на период прогноза. Учитывая то, что потери дет
здоровой жизни зависят как от заболеваемости (первичной заболеваемости, тяжести и
продолжительности заболеваний, выздоравливаемости), так и от смертности населения от
отдельных болезней, было принято решение разрабатывать не трендовый а нормативный
прогноз. Действительно, во-первых, для трендового прогноза заболеваемости у нас
отсутствуют требуемые ряды статистических данных. Напомним здесь, что для расчета
российских потерь по индексу YLD мы привлекали данные только по одному имевшемуся
в нашем распоряжении региону (данные по другим регионам теоретически также можно
получить, но для этого требуется время и значительные организационные усилия), и
других нужных статистических даны на сегодня просто не существует. Это первый
аргумент в пользу нормативного прогноза. Во-вторых, существующие тенденции второго
компонента DALY – смертности населения Российской Федерации исключительно
неблагоприятны и основная задача на прогнозный период, которая сформулирована,
например, в Концепции демографического развития Российской Федерации на период до
2025 года – это переломить негативные тенденции. Это второй аргумент в пользу
нормативного прогноза.
Основная наша исследовательская гипотеза состояла в том, что снижение
смертности должно обеспечиваться во всех половозрастных группах населения, но,
конечно, различными, хотя и взаимно согласованными темпами. Для задания механизма
6
такого согласования было принято решение считать, что во всех трудоспособных
возрастах 15-64 года темпы снижения смертности как мужского, так и женского населения
должны совпадать, в детских и подростковых возрастах 0-14 лет эти темпы должны
составлять половину от темпов снижения смертности в трудоспособных возрастах, а в
пожилых возраста темпы снижения смертности должны составлять половину от темпов
снижения смертности в детских и подростковых возрастах. Так, например, чтобы
изменения смертности считались согласованными, между этими изменениями должно
выполняться следующее соотношение: если в трудоспособных возрастах смертность
должна снизиться на 20%, то смертность в детских возрастах должна снизиться на 10%, а
смертность в пожилых возрастах – на 5%.
Следующий этап работы, это прогнозирование потерь лет здоровья, вследствие
нарушений здоровья, не связанных со смертельным исходом (индексов YLD). Понятно,
что параметры и/или условия нормативного прогноза в нашем случае будут как то
связаны с теми гипотезами, которые использовались в прогнозе потерь лет жизни
вследствие преждевременной смертности. В результате дополнительных исследований
отечественной статистики заболеваемости было принято решение о том, что в прогнозный
период потери по индексу YLD будут снижаться, но с темпом в 2 раза меньшим, чем
будут снижаться потери по индексу YLL.
Прогнозирование потерь здоровой жизни населения РФ в соответствии с
предложенными гипотезами показало, что, что потери DALY будут устойчиво снижаться
так, что суммарные ежегодные относительные потери лет здоровой жизни к 2020 году
составят 83% от уровня 2007 года, потери от неифекционных болезней составят 89,4%, от
травм – 74,1%, от группы заболеваний «Инфекционные болезни, материнская смертность,
перинатальные состояния и нарушения питания» - 72,2% и от группы «Прочие причины» 76% (все проценты относятся к уровню потерь 2007 года).
i
World health report 2000: health systems: improving performance. World Health organization, 2000.
http://www.who.int/whr/2000/en/index.html
ii
Murray CJL, Lopez AD. Regional patterns of disability- free life expectancy and disability-adjusted life
expectancy: Global Burden of Disease Study. The Lancet, 1997, 349(9062):1347–1352
iii
Murray CJL. Rethinking DALYs. In: Murray CJL, Lopez AD, eds. The global burden of disease: a comprehensive
assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.
Cambridge, Harvard University Press, 1996:1–98
iv
Mathers CD, Vos T, Lopez AD, Salomon J, Ezzati M (ed.) 2001. National Burden of Disease Studies: A Practical
Guide. Edition 2.0. Global Program on Evidence for Health Policy. Geneva: World Health Organization.
v
YLL – years life lost – годы потерянной жизни
vi
YLD – years lost due to disability – годы жизни, потерянной вследствие нарушений здоровья (без учета
смертельных исходов)
vii
В русскоязычной литературе (и даже в переводах документов и публикаций ВОЗ) весьма часто
встречается неправильный перевод данного термина как – «инвалидность». Обращаем внимание читателя,
что правильный перевод этого термина – «(любое) нарушение здоровья»
viii
Разумеется, такой способ дает неточную оценку рассматриваемого показателя. Фактическое значение
количества больных для каждого отдельного заболевания среди населения рассматриваемой территории
зависит от значений показателей впервые заболевших, уровня выздоровления больных (recovery rate),
уровня смертности больных от рассматриваемого заболевания (case-fatality), уровня смертности больных
данным заболеванием от других причин смерти, длительности заболевания. Большинство из перечисленных
факторов весьма трудно достоверно количественно измерить как с помощью показателей государственной
статистики, так и с помощью выборочных эпидемиологических или клинических обследований. Для более
точного определения согласованных значений этих факторов и показателей числа больных по заболеваниям
можно использовать специальное программное обеспечение DISMOD, разработанное в рамках проекта ВОЗ
7
по глобальному бремени болезней. Эта программа одновременно рассчитывает все перечисленные выше
показатели, значения которых оказываются согласованными между собой в том смысле, что они
(показатели) обеспечивают непротиворечивую оценку параметров в специальной мультистатусной
эпидемиологической математической модели. Для работы программы и получения согласованных оценок
всех ее параметров пользователю необходимо ввести только три набора из перечисленных выше
показателей: количество впервые заболевших, количество больных и количество умерших за
рассматриваемый год.
8