Ботулизм – острое инфекционное заболевание, обусловленное специфическим действием нейротоксина Clostridium botulinum и характеризующееся развитием прогрессирующих вялых параличей и гастроинтестинального синдрома. Содержание Этиология ................................................................................................................. 3 Эпидемиология ........................................................................................................ 4 Классификация ........................................................................................................ 6 Патогенез.................................................................................................................. 6 Клиника .................................................................................................................... 9 Методы диагностики............................................................................................. 13 Лечение................................................................................................................... 18 Список используемой литературы: ..................................................................... 22 Этиология Ботулизм – острое инфекционное заболевание, обусловленное специфическим действием нейротоксина Clostridium botulinum и характеризующееся развитием прогрессирующих вялых параличей и гастроинтестинального синдрома. Возбудители ботулизма относятся к семейству Васilaсеае, роду Clostridium. Свое название — Clostridium botulinum — они получили от слов «botulus» (колбаса) и «closter» (веретено). Это палочки с закругленными концами, строгие анаэробы. В молодых культурах возбудитель грамположителен, в старых — может быть грамотрицательным. Палочки подвижны, имеют жгутики, расположенные по всей поверхности тела (число их от 4 до 35). Культивирование микроорганизма осуществляют на твердых и жидких питательных средах в анаэробных условиях (кровяной агар, печеночный агар, желатина с глюкозой, мясопептонный бульон с кусочками печени или мясного фарша на дне и т.д.). Оптимум роста — температура +30 °С, рН 7,3—7,6, но некоторые возбудители (тип Е) могут размножаться и при температуре холодильника ( + 3 °С). Палочки (вегетативные формы) термолабильны, они погибают при кипячении через 10—15 мин. Концентрация соли более 15 % и сахара более 50 % тормозит размножение их, они чувствительны к некоторым антибиотикам (пенициллин, препараты тетрациклинового ряда, левомицетин). При попадании в неблагоприятные условия вегетативные формы образуют споры, напоминающие теннисные ракетки (имеют утолщение на одном конце). Споры исключительно устойчивы к воздействию физических и химических факторов. В высушенном состоянии они сохраняются десятилетиями, хорошо переносят низкие температуры, замораживание и даже не погибают при температуре —190 °С. Кипячение уничтожает споры лишь через несколько часов, а автоклавирование при температуре + 120 °С — через 30 мин. Устойчивы споры к действию дезинфицирующих растворов, кислот и щелочей. Основным фактором патогенности Cl.botulinum является токсин, вырабатываемый вегетативными формами. Это самый сильный из известных токсинов: он значительно сильнее цианистого калия, более чем в 300 000 раз активнее нейротоксина гремучей змеи. Ботулотоксин — полипептид с молекулярной массой около 150 000 Д. Антигенные свойства токсина лежат в основе деления Cl.botulinum на 8 типов (А, В, C v С2, D, Е, F, G). Эта антигенная специфичность очень высока, поэтому моноспецифические противоботулинические сыворотки не дают перекрестных реакций. В микробной клетке токсин синтезируется как термолабильный белокпредшественник, в котором токсический компонент экранирован дополнительной полипептидной цепочкой, удаление ее происходит при участии протеолитических ферментов. Все типы Cl.botulinum, кроме типа Е, обладают для этого автономным набором протеолитических ферментов. Тип Е и некоторые штаммы типов А и В собственных протеаз не имеют, поэтому активация протоксина происходит под действием экзогенных протеаз (пищеварительных ферментов в тонкой кишке человека). Предполагают, что способность к токсинообразованию индуцируется специфическим бактериофагом. Основная точка приложения действия токсина — мотонейроны спинного мозга, нервно-мышечные синапсы. Токсин устойчив к действию низких температур, хорошо сохраняется и даже накапливается в замороженном продукте. В водных растворах с рН ниже 7,0 он сохраняет свою активность в течение многих суток, устойчив при рН 3,5—6,5, но быстро разрушается под действием 2—3 % щелочных растворов и при кипячении (полная инактивация происходит через 20 мин). Экзотоксин — главная токсическая субстанция, образуемая Cl.botulinum. Однако было замечено, что при лизисе микробов резко увеличивается концентрация токсина, то есть появляются эндотоксические субстанции, особенности и свойства которых изучены еще недостаточно. Поэтому сейчас чаще, чем термин «экзотоксин», употребляют термин «нейротоксический комплекс», характеризуя токсичность Cl.botulinum. Кроме нейротоксической, различные штаммы Cl.botulinum обладают лейкотоксической (подавляют фагоцитоз без разрушения лейкоцитов), а также гемолитической и лецитиназной активностью. Эпидемиология Возбудители ботулизма повсеместно распространены в природе. Споры Cl.botulinum типов А, В, G, реже — Е выделяют из почвы, Е — из прибрежного ила, берегового песка (вот почему рыба чаще оказывается инфицированной возбудителями типа Е). В окружающей среде споры долго (десятилетиями) сохраняются, а при определенных условиях могут превращаться в вегетативные формы и даже накапливаться в почве и особенно — в трупах животных. А.А.Сохин (1979) даже считает, что биологический смысл токсинообразования — смерть хозяина и превращение его в среду для интенсивного размножения патогенных микробов. Споры и вегетативные формы с пищей и водой попадают в кишечник человека, теплокровных животных, птиц, рыб. В некоторых регионах, особенно с низким уровнем санитарной культуры, инфицированность животных и птиц достигает 15—40%. Размножение Cl.botulinum в кишечнике человека, теплокровных животных и птиц не сопровождается в большинстве случаев токсинообразованием, хотя такое возможно у маленьких детей и очень редко бывает у взрослых. Тем не менее человек, птицы, животные, выделяющие возбудителей, не являются источником инфекции, так как для развития заболевания необходимо, чтобы в организм попал токсин. Это происходит обычно тогда, когда человек употребляет в пищу продукты, в которых произошло размножение возбудителя и токсинообразование. Наиболее часто это колбасы, буженина, консервы мясные и овощные, консервированные грибы. Если мясо животных было инфицировано после забоя, то неправильное хранение туш, разделка без соблюдения санитарных правил, недостаточная термическая обработка полуфабрикатов могут привести к накоплению токсина. При приготовлении колбас следует особенно тщательно обрабатывать кишки, где при жизни животного могли находиться возбудители. При приготовлении консервов из овощей и грибов следует особенно тщательно промывать их, так как остатки почвы могут содержать ботулинические палочки. В некоторых странах (Канада, Япония, США) рыбные продукты служат более частой причиной заболевания, чем овощные. Инфицирование рыбы может происходить эндогенным и экзогенным путями. Решающее значение приобретают условия транспортировки, обработки и хранения рыбы. Так, рыба, хранившаяся и транспортированная навалом, без тары, оказалась в 7 раз чаще инфицированной, содержащей в мякоти токсин. Если из такой рыбы сварить уху или ее поджарить, токсин инактивируется и заболевание не возникнет. Но ее нельзя использовать для приготовления таранки, так как высокая концентрация соли токсин не разрушит, а только нарушает вегетацию возбудителя. При засолке рыбы следует помнить, что продукция токсина в ней может происходить до засола и в первые дни после засола, пока концентрация соли в продукте еще недостаточна для задержки токсинообразования. Накопление токсина в пищевом продукте обычно не изменяет его органолептических свойств. Но некоторые штаммы клостридий типов А и В, образующие протеолитические ферменты, могут изменять вкусовые качества продукта. Человек, попробовав такую пищу, от нее отказывается, но иногда для возникновения заболевания достаточно бывает даже того ничтожного количества, которое он взял в рот, пробуя еду. Опасно употребление в пищу консервов из бомбажных банок, даже если вкусовые и другие качества продукта не изменены. Сам CI.botulinum бомбаж не вызывает, наличие его часто может быть обусловлено присутствием также и других газообразующих возбудителей. Кроме заражения при употреблении в пищу инфицированных продуктов, возможен еще один путь — раневой. При этом почва, содержащая споры и (или) вегетативные формы, попадает в глубокие раны, где имеются анаэробные условия. Восприимчивость к ботулизму всеобщая, но чувствительность к токсину человека и различных животных неодинакова. Так, токсин типов А, В, Е вызывает заболевание преимущественно у человека, С, D — у животных (особенно у крупного рогатого скота, лошадей), а также у птиц. Заболеть ботулизмом можно в любом возрасте, но если у взрослых заболевание возникает преимущественно в результате поступления экзогенного токсина, то у маленьких детей при заражении спорами или вегетативными формами токсинообразование может наступить в кишечнике. Причина этого феномена еще недостаточно изучена, ее пока пытаются объяснить составом микрофлоры у детей младшего возраста. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, в большей степени предрасположены к развитию заболевания. Есть сведения о том, что фактором передачи инфекции может быть и мед, в котором хорошо сохраняются споры. Если ребенку в возрасте до 1 года дадут такой мед, споры прорастают, вегетативные формы начинают продуцировать токсин и развивается заболевание. Ботулизм регистрируется в виде вспышек и спорадических случаев, причем при вспышках заболевают иногда не все, употреблявшие инфицированный продукт, что связано с неравномерностью, «гнездностью» распределения в нем токсина. Отмечено также, что при групповых вспышках чаще и тяжелее болеют женщины. Одним из объяснений этого феномена является то, что женщины обычно в меньшей дозе и реже употребляют алкогольные напитки, которые оказывают инактивирующее действие на токсин. Однако прием алкоголя уже на фоне начавшегося заболевания не оказывает никакого благоприятного влияния на течение патологического процесса. Заболевания регистрируют во все времена года, но наиболее высок уровень — в осеннее и зимнее время (период забоя скота, использования консервов). Классификация В соответствии с рекомендациями ВОЗ выделяют 4 категории ботулизма: — пищевой ботулизм (заболевание возникает после употребления в пищу продуктов, содержащих накопившийся ботулинический токсин); — раневой ботулизм (развивается при загрязнении почвой раны, в которой создаются условия, необходимые для прорастания попавших из почвы Cl.botulinum и последующего токсинообразования). Такие случаи чрезвычайно редки; — ботулизм раннего детского возраста (возникает у некоторых детей, преимущественно в возрасте до 6 мес, при инфицировании их спорами Cl.botulinum, которые, попадая в кишечник, прорастают, затем вегетативные формы начинают продуцировать токсин); — ботулизм неуточненной природы (при этом установить какую-либо связь возникшего заболевания с пищевым продуктом не удается). Термин «неуточненной природы» не совсем удачен, поскольку речь идет не об уточнении этиологии (природы) болезни (CI.botulinum), а о неуточненном факторе передачи. По тяжести выделяют ботулизм с легким, среднетяжелым и тяжелым течением. Примерная формулировка диагноза. Поскольку более 95 % случаев ботулизма протекает как пищевой ботулизм, обычно термин «пищевой» при оформлении диагноза опускают. Например. Ботулизм, тяжелое течение. Патогенез Патогенез ботулизма изучен еще недостаточно, существует много споров в отношении характера его действия на ЦНС, вегетативную нервную систему и другие структуры. Основой развития заболевания является нарушение передачи нервных импульсов на мышечные волокна, что приводит к развитию вялых параличей. Проникает в организм ботулотоксин главным образом с пищей. При этом он начинает всасываться уже в полости рта. В желудке под действием соляной кислоты токсин не разрушается, он может даже частично здесь всасываться. Но основная масса его всасывается, не повреждая слизистой оболочки, в тонкой кишке. Пищеварительные ферменты не только не разрушают ботулотоксин, но и принимают участие в активации протоксина (Е, некоторые штаммы В), при этом активность токсина увеличивается в десятки и даже сотни раз. В толстой кишке всасывание токсина практически не происходит. Даже если в кишечнике прорастают попавшие туда споры, токсинообразование у взрослых обычно не происходит, хотя исследования последних лет полностью возможность такого явления исключить не могут. Попавший из кишечника в кровь и лимфу токсин может циркулировать там до 2—3 нед, постепенно накапливаясь. Во время циркуляции часть его может связываться с белками, а часть фиксируется в нервной ткани. Доза поступившего в организм токсина определяет длительность инкубационного периода. При значительной дозе инкубационный период короткий (до нескольких часов), симптомы нарастают быстро, иногда стремительно. Если количество попавшего с пищей токсина невелико, если он всасывается постепенно, если идет постепенный процесс активации токсина в тонкой кишке, инкубационный период будет растягиваться во времени, а симптомы нарастают постепенно. Характер взаимодействия ботулотоксина с нервной системой еще недостаточно изучен, существует две основные теории, касающиеся этой проблемы, — теория центрального и теория периферического действия ботулотоксина. Согласно первой теории, токсин избирательно поражает большие мотонейроны передних рогов спинного мозга, подавляя их функциональную активность, что проявляется замедлением транспортировки аксоплазмы. Однако в последние годы больше сторонников приобрела теория периферического действия ботулотоксина, согласно которой основным местом приложения действия токсина являются нервно-мышечные синапсы. Ботулотоксин необратимо блокирует выделение ацетилхолина из нервномышечных соединений. При этом он сначала связывается сам с наружной поверхностью пресинаптической мембраны, затем быстро (уже через 20 мин) проникает внутрь нервного окончания, не повреждая мембрану (посредством пиноцитоза). А затем постепенно блокирует выделение медиатора (ацетилхолина). Более того, ботулотоксин обладает способностью связывать ацетилхолин, проникший все же в синаптическую щель. Десять молекул ботулотоксина при этом способны заблокировать 1 синапс. Таким образом, нарушается передача импульса с нервного волокна на мышечное, что приводит к прогрессирующим нисходящим парезам и параличам. При этом ботулотоксин не нарушает проведение импульса по аксонам до синаптической щели, не влияет на выработку и активность холинацетилтрансферазы и ацетилхолина, не уменьшает чувствительность постсинаптических мембран к ацетилхолину. Но помимо блока выделения медиатора, ботулотоксин снижает чувствительность активных зон к Са2 + , что также сказывается на передаче нервных импульсов. Как полагают, избирательное действие токсина проявляется и в больших мотонейронах спинного мозга, ядрах черепных нервов, вегетативных нервных ганглиях (здесь происходит угнетение функции парасимпатической части вегетативной нервной системы при неизмененной или даже несколько повышенной активности симпатической). Повреждение передачи импульсов в больших мотонейронах приводит к развитию парезов и вялых параличей всех мышц. Возникает дефицит кислорода в результате нарушения вентиляции легких из-за слабости диафрагмы и межреберных мышц, развивается гипоксическая гипоксия. Стимуляция симпатической части вегетативной нервной системы сопровождается повышением уровня катехоламинов и гистамина, что приводит к возникновению гистотоксической (нарушение усвоения тканями кислорода) и циркуляторной (гемодинамические нарушения) гипоксии. Угнетение ферментативных процессов в эритроцитах приводит к нарушению связывания кислорода эритроцитами и доставки его тканям — развивается гемическая гипоксия. Гипоксия резко ухудшает функцию всех внутренних органов (сердца, почек), страдает ЦНС. Гипоксия ЦНС может сопровождаться циркуляторными расстройствами и даже появлением геморрагии, стазов, тромбов. Эти изменения выражены в большей степени в продолговатом мозге, в области дна III желудочка, наименее уязвимыми оказываются мозжечок и кора больших полушарий. Такой избирательный характер поражений ЦНС до сих пор не нашел своего убедительного объяснения, тем более что в спинномозговой жидкости ботулотоксин не обнаруживается (он не проникает через гематоэнцефалический барьер), а к гипоксии наиболее чувствительны обычно клетки коры. К гипоксии весьма чувствительны большие мотонейроны спинного мозга, теряющие при длительной гипоксии способность усваивать кислород даже при высокой его концентрации. Гипоксия мотонейронов сопровождается нарушением синтеза фермента холинацетилтрансферазы, а, следовательно, и ацетилхолина, что еще более нарушает передачу импульсов и усугубляет гипоксию, развивается порочный круг. Смерть больных чаще всего наступает на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности, значительно реже — от внезапной остановки сердца. Причиной смерти может быть асфиксия в результате аспирации слизи, жидкости, пищи. Роль ЦНС в патогенезе ботулизма изучена недостаточно. Существуют полярные мнения о частоте возникновения изменений в головном мозге, их локализации, генезе, характере, влиянии на течение и исход ботулизма. Экспериментальные данные свидетельствуют о возможности возникновения при ботулизме ДВС-синдрома. Исходы и прогноз заболевания зависят от того, сколько блокировано синапсов, насколько глубоки нарушения, обусловленные гипоксией. Медленный процесс выздоровления обусловлен постепенным разрушением ботулотоксина в местах его фиксации. Иммунитета перенесенное заболевание не формирует, поскольку летальная доза токсина при ботулизме значительно ниже той, которая была бы необходима для стимуляции иммунных реакций. При раневом ботулизме токсин сразу попадает в кровяное русло, минуя желудочнокишечный тракт, в связи с чем признаки его поражения (раздражения) обычно отсутствуют. Клиника Инкубационный период при пищевом ботулизме — от 8 ч до 10 сут, при раневом он составляет 5—14 сут. Даже если возникает групповая вспышка, клинические проявления могут различаться весьма существенно, что в значительной степени обусловливается попавшей дозой токсина. В большинстве случаев существует прямая зависимость между длительностью инкубационного периода и тяжестью течения: чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает ботулизм. Однако такая закономерность наблюдается не всегда, особенно при заражении штаммами, содержащими протоксин, который еще должен пройти стадию активации пищеварительными ферментами. Начало заболевания обычно постепенное. Особенностью ботулизма является отсутствие лихорадки в течение всей болезни и нечеткость, полиморфизм клинических проявлений в первые дни болезни, что объясняет большое число диагностических ошибок при ботулизме. Первыми и наиболее постоянными симптомами ботулизма являются повышенная утомляемость, мышечная слабость («ноги ватные»), головокружение. Слабость прогрессирует. В разгар болезни особенно отчетливо заметно преимущественное поражение мышц шеи и конечностей. При тяжелом течении больные не могут сами идти, они буквально «висят» на сопровождающих. Мышечная сила в руках резко ослаблена: больной не может поднять руку (она падает как плеть), не может сжать руку собеседнику. Если больной сидит, то голова опущена, ему нелегко удержать ее, она буквально падает на грудь. Другие симптомы, позволяющие с большей степенью вероятности диагностировать ботулизм, обычно возникают спустя 1—3 дня и даже позже, хотя иногда могут выявляться и с первых дней болезни. Нарушение саливации — также один из ранних и частых (почти постоянных) симптомов. Иногда сухость во рту бывает настолько сильной, что больной вынужден постоянно пить воду или смачивать водой язык, так как без этого «язык присыхает к нёбу», человек не может говорить. Резкая сухость слизистых оболочек полости рта, языка, задней стенки глотки сопровождается першением, царапаньем, а иногда и ощущением боли в горле, которая может стать даже ведущим симптомом и привести больного к отоларингологу. При осмотре врач обнаружит умеренную гиперемию слизистой оболочки полости рта, ее сухость, но налетов, гнойных пробок, реакции подчелюстных лимфатических узлов при этом не будет. Иногда врач может заметить ослабленный рвотный рефлекс. У части больных (примерно у 30—40% при ботулизме, вызванном токсином типа А и В, и у большинства — типом Е) могут в первые дни наблюдаться кратковременные признаки поражения пищеварительного тракта: тошнота, рвота, послабление стула. Особенностью ботулинического гастроэнтерита является его кратковременность (1—2 раза рвота, 1—3 раза послабление стула). Рвотные массы состоят из остатков непереваренной пищи с гнилостным запахом (возможно, продукты гниения являются и одной из причин возникновения рвоты). Рвота, расстройство стула могут сопровождаться незначительной болью в животе (эпигастральная область). Обычно при наличии рвоты, тем более повторной, ботулизм протекает легче, что связано с удалением при этом части токсических веществ. Очень быстро тошнота, рвота, понос прекращаются и наступает стадия пареза кишечника: появляются вздутие живота, запор. Иногда при этом возникает боль в животе. Если паретическому состоянию кишечника не предшествовал понос (а в большинстве случаев ботулизм начинается и в дальнейшем протекает без тошноты, рвоты, диареи), больной может попасть даже на операционный стол с подозрением на кишечную непроходимость, столь выраженным и быстро нарастающим может быть метеоризм в сочетании с полным «безмолвием» кишечника при аускультации. Нарушение зрения — один из наиболее ярких ранних симптомов ботулизма. Первое, на что обращают внимание больные, — они не могут читать текст, лежащий перед ними, но вначале хорошо видят предметы, расположенные вдали (то есть нарушается сначала ближнее зрение). Иногда больные жалуются, что перед глазами появляется «сетка», мешающая им видеть предметы. Попытка подобрать очки ни к чему не приводит. Врач при осмотре может заметить расширение зрачков, вялую реакцию их на свет. Симптомы нарастают: в последующие дни острота зрения прогрессирующе снижается, иногда катастрофически быстро (некоторые больные через несколько дней после начала болезни не могут сосчитать пальцы на руке, близко поднесенной к глазам), возникает двоение предметов. Обращают на себя внимание широкие зрачки, нарушение конвергенции, появляется птоз верхнего века, глазная щель сужена. При тяжелом течении больные иногда не могут открыть самостоятельно глаза и приподнимают веки пальцами. Иногда выявляется сходящееся или расходящееся косоглазие. Безусловно, появление и динамика «глазных» симптомов существенно помогают в постановке диагноза, но врач должен помнить, что даже ботулизм с тяжелым течением, особенно вызванный токсином типа А, может протекать без них. Бульварные симптомы чаще появляются уже на фоне других признаков. Проявляются они прежде всего нарушением глотания. Голос становится гнусавым, тихим, а иногда и полностью пропадает. При осмотре обращает на себя внимание неподвижное нёбо, рвотный рефлекс часто отсутствует. Нарушение дыхания — один из наиболее грозных признаков. Первыми признаками надвигающейся катастрофы служат жалобы больного на затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха, особенно затруднен вдох. Ночью больные могут просыпаться от удушья. Дыхание учащено, становится все более поверхностным, периодически больной делает (или старается сделать) глубокий вдох. При осмотре грудной клетки видно, как активно вначале работают межреберные мышцы и мышцы брюшного пресса, но постепенно дыхание становится все более частым и поверхностным, все слабее экскурсия грудной клетки. Кожа бледная, при нарастающей дыхательной недостаточности развивается акроцианоз, а затем и тотальный цианоз. Лицо маскообразное, амимичное. Остановка дыхания может наступить как на фоне прогрессирующей мышечной слабости и гипоксии, так и внезапно. Нарушение соотношения активности симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы сопровождается часто нарушением мочеотделения (затрудненное мочеиспускание, задержка мочи). Поражение черепных нервов, бульбарные расстройства сочетаются обычно с прогрессирующей мышечной слабостью, характерна симметричность поражений. Могут развиваться парезы, параличи конечностей по нисходящему типу. Глубокие сухожильные рефлексы, однако, чаще остаются нормальными, могут снижаться или даже исчезать, но нет четкой связи между их изменением и наличием парезов, параличей. Не нарушена тактильная чувствительность. Даже при тяжелом течении сознание у больных сохранено. Однако при прогрессирующей гипоксии может наступить отек мозга с соответствующими клиническими проявлениями. Описывают даже психозы при ботулизме. Сердцу приходится работать в крайне неблагоприятных условиях гипоксии, что сопровождается тахикардией. При перемене положения тела у больных уже в начальный период заболевания можно отметить лабильность пульса и АД, что субъективно проявляется головокружением, «мельканием мушек» перед глазами. По мере прогрессирования болезни появляются глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке, отмечаются расширение границ сердца, снижение АД. При тяжелом течении болезни может наступить смерть от токсического миокардита. Печень и почки поражаются редко, незначительные функциональные нарушения могут быть обусловлены гипоксией. Сочетание клинических симптомов и синдромов, их выраженность определяются тяжестью течения заболевания. При легком течении ботулизма особенно отчетливо заметен полиморфизм клинических проявлений, из-за чего больные либо вообще не попадают к врачу-инфекционисту, либо им ставят какой-то иной диагноз, а иногда они вообще не обращаются к врачам. При легком течении чаще наблюдается типичная симптоматика, однако все проявления болезни выражены весьма умеренно: возможны одно-, двукратное послабление стула и даже рвота, небольшая нечеткость зрения в сочетании с вялой реакцией зрачков на свет, сухость слизистых оболочек, снижение рвотного рефлекса. Однако эти явления быстро проходят, и уже через несколько дней больные чувствуют себя вполне удовлетворительно. Если такое заболевание возникает изолированно (спорадический случай), чаще оно проходит под диагнозом «ПТИ», так как ни врач, ни сам больной легкой неврологической симптоматике не придают значения. Иногда встречаются даже стертые формы ботулизма. Заболевание может проявляться только кратковременным (в течение 1—2 дней) послаблением стула, возможна однократная рвота. В других случаях больные отмечают лишь кратковременное (в течение нескольких дней) снижение остроты зрения, легкое двоение в глазах при длительном чтении, диспепсические явления могут отсутствовать. У отдельных больных появляется лишь кратковременное чувство тяжести в эпигастральной области, вздутие живота. В большинстве случаев такие больные к врачу не обращаются. Такие варианты течения ботулизма обычно распознают лишь при тщательном анализе групповой вспышки, детальном обследовании всех заболевших лиц. При среднетяжелом течении ботулизма инкубационный период чаще составляет 2—5 дней. Характерно наличие описанных выше симптомов — выраженная мышечная слабость, адинамия, нарушение зрения, задержка стула, нарушение глотания и дыхания. Однако полной афонии, тяжелых нарушений дыхания, которые потребовали бы перевода больных на управляемое дыхание, не отмечают. При тяжелом течении ботулизма инкубационный период обычно короткий, измеряется часами. Нередко в начальный период диспепсический синдром отсутствует или выражен слабо. Неврологические симптомы появляются рано, уже с первых часов болезни и быстро прогрессируют. Резкая слабость ограничивает движения больного даже в постели. Зрение резко нарушено. Голос почти исчезает. Больной не может глотать пищу (твердую и жидкую). Нарушение дыхания достигает такой степени, что возникает необходимость в переводе на управляемое аппаратное дыхание. Отмечаются резкая тахикардия, падение АД, тотальный цианоз. Безусловно, инкубационный период не всегда определяет тяжесть течения ботулизма. В значительно большей степени она зависит от своевременности проведения необходимых лечебных мероприятий. При несвоевременной постановке диагноза, неграмотном ведении больного ботулизм, начавшийся как заболевание среднетяжелое или даже легкое, может трансформироваться в тяжелое и даже закончиться летально. Описаны случаи молниеносного течения ботулизма, когда от момента появления первых симптомов ботулизма (обычно неврологических) до смерти проходит от нескольких часов до 1—2 сут. Такие больные обычно погибают от остановки дыхания. Кстати, синдром внезапной смерти у детей до б мес почти в 10 % случаев связывают с ботулинической инфекцией. Длительность течения болезни и сохранения отдельных патологических симптомов в значительной мере зависят от тяжести течения заболевания, своевременности проведения адекватного лечения. Обычно обратное развитие процесса идет медленно, иногда затягиваясь на недели и месяцы. Очередность исчезновения симптомов часто определяется их выраженностью в острый период болезни. У больных долго может сохраняться нарушение саливации, сухость во рту, они могут есть твердую пищу, лишь запивая ее водой. Сухость слизистых оболочек глаз обусловливает частые конъюнктивиты, резь в глазах. Реконвалесценты иногда не могут долго читать, так как предметы начинают двоиться (не выдерживают напряжения мышцы глазного яблока). Некоторые больные в течение нескольких месяцев вынуждены говорить тихим голосом, так как при попытке разговаривать громко у них «садится» голос. Медленно нормализуется функция кишечника — иногда в течение нескольких месяцев, а иногда и лет периодически возникают запоры, вздутие живота. Очень постепенно восстанавливаются мышечная сила, работоспособность. Все эти симптомы не являются основанием для продолжения лечения в стационаре. Исходы. Тяжелое течение ботулизма сопровождается высокой летальностью — до 50 % и более. Несмотря на наличие в острый период тяжелых неврологических нарушений, к инвалидизации ботулизм не приводит. Все явления постепенно (в различные сроки) проходят. Методы диагностики Общеклинические методы. Общие анализы крови, мочи, кала какихлибо особенностей, характерных для ботулизма, не имеют. Биохимические исследования. Учитывая выраженные метаболические нарушения, показан контроль КОС в динамике. При дифференциальной диагностике с нейроинфекциями важное значение при нечеткости клинической картины и неубедительных результатах РН токсина приобретают исследования спинномозговой жидкости (не изменена при ботулизме). Специфическая диагностика. Материалом для бактериологического исследования служат фекалии и рвотные массы больного, промывные воды желудка и кишечника, содержимое ран (при раневом ботулизме), подозреваемая пища. Посев производят на одну из элективных питательных сред (среда Китта— Тароцци, бульон Хоттингера, грибно-казеиновая среда с трипсином и др.). Через 5—б дней исследуют мазки, окрашенные по Граму. Биологический метод. Так как выявление возбудителя у взрослых не дает основания ставить диагноз «ботулизм», более убедительным подтверждением диагноза является обнаружение токсина в исследуемом материале. На белых мышах ставят РН токсина: внутрибрюшинно им вводят исследуемый материал (надосадочная жидкость, полученная после центрифугирования сыворотки крови больного) в смеси с моновалентной противоботулинической сывороткой типов А, В, Е. Наблюдение осуществляют в течение 4 дней. За это время мыши, не защищенные тем типом антитоксина, которым вызвано заболевание у пациента, погибают при типичной для них клинической картине ботулизма (учащенное дыхание, парез мышц, «осиная талия»). Остаются живыми мыши, которым вводили сыворотку, соответствующую типу токсина, циркулирующего в крови больного. Обязательными условиями при постановке РН токсина являются: — забор крови для исследования до введения больному противоботулинической сыворотки; — промывание желудка и кишечника сначала производят обычной водой, именно эти промывные воды направляют для исследования; — немедленное отправление взятого материала в лабораторию, так как токсин быстро разрушается при комнатной температуре, допускается лишь кратковременное хранение его в холодильнике до отправки. Если у больного РН токсина положительна с одним из типов сыворотки, нет необходимости в проведении бактериологического исследования. В большинстве случаев бактериологическое исследование даже не назначают, ограничиваясьпостановкой РН токсина, которая обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Разработан и высокочувствительный метод обнаружения ботулотоксина, основанный на наличии у него лейкотоксических свойств: в присутствии антитоксической сыворотки он теряет способность подавлять активность фагоцитов. Серологические реакции, основанные на выявлении специфических антител у больных и (или) реконвалесцентов, в диагностике ботулизма пока не используются. Это объясняется тем, что летальная доза значительно меньше той, которая может вызвать антигенное раздражение и появление специфических антител. Дополнительные методы диагностики. В процессе лечения и контроля за состоянием больного осуществляют ряд исследований, объем и характер которых определяют особенности течения ботулизма. Наиболее часто в динамике исследуют ЭКГ, функцию внешнего дыхания, КОС. При обследовании больного может понадобиться помощь окулиста и невропатолога (при оценке глубины и тяжести возникших нарушений) и глазного дна (изменения не характерны). Критерии диагноза. В ранний период (первые дни) болезни поставить диагноз непросто. Врач должен с полным вниманием и доверием отнестись ко всем жалобам больного, не спешить ставить диагноз «истерия» или «неврастения», детально собрать анамнез, в том числе и эпидемиологический. Помогает поставить диагноз наличие следующих сведений и признаков: — употребление больным пищевых продуктов, которые могут быть фактором передачи ботулизма. Отсутствие аналогичных симптомов у других больных, употреблявших тот же продукт, ни в коем случае не может быть основанием отказа от диагноза «ботулизм», так как им токсин мог не попасть из-за гнездного расположения его в продукте; — отсутствие лихорадки; — прогрессирующая мышечная слабость, не коррелирующая с выраженностью гастроинтестинального синдрома (тошноты, рвоты), если таковой имеется; в дальнейшем возможное развитие парезов, параличей по нисходящему типу, симметричность этих парезов; — выраженная сухость слизистых оболочек при отсутствии признаков обезвоживания; — вздутие живота, задержка стула (могут быть и без предшествующей диареи); — наличие глазных симптомов (нечеткость видения, «сетка», туман перед глазами, диплопия, анизокория, мидриаз, птоз верхнего века и др.). Следует помнить, что отсутствие глазных симптомов при наличии других не дает основания исключить ботулизм; — признаки дыхательной недостаточности, проявляющиеся в начальный период лишь ощущением нехватки воздуха, одышкой при физической нагрузке, ходьбе; — чувство дискомфорта, «комка» в горле, изменение тембра голоса. Иногда только наблюдение в динамике позволяет установить диагноз. Но малейшее подозрение должно быть основанием для направления больного в стационар, где может быть обеспечено надлежащее наблюдение и своевременное оказание помощи. Дифференциальный диагноз. На ранних этапах болезни дифференциальная диагностика бывает сложной. Многое здесь зависит от внимания и квалификации врача. Боль в горле, на которую могут жаловаться больные ботулизмом, требует иногда консультации отоларинголога для исключения стрептококковой ангины, фарингита. Для этих заболеваний, в отличие от ботулизма, характерны отек, яркая (а не умеренная, как при ботулизме) гиперемия, гнойные пробки, налеты, увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов, повышение температуры тела, лейкоцитоз различной выраженности. При дифтерии могут быть умеренные боль в горле, гиперемия, гнусавость голоса. Но характерные фибринозные налеты, выраженный отек слизистой оболочки, повышенная температура тела помогают в дифференциальной диагностике У некоторых больных развиваются дифтерийные полиневриты (ранние и поздние). Их особенностью является отсутствие при этом диспепсического синдрома, нередкое сочетание с миокардитом; при детальном изучении анамнеза можно в большинстве случаев установить факт предшествующих «ангины», «ОРЗ» или даже «дифтерии». Затруднение при проведении диагностики в этих случаях возникает лишь тогда, когда больной или врач «не заметили» других симптомов ботулизма, обусловленных поражением нервной системы. Гастроинтестинальный синдром в первые часы заболевания может быть расценен как ПТИ различной этиологии. Ее отличают прежде всего отсутствие неврологических симптомов и быстрое улучшение самочувствия после промывания желудка и прекращения диареи. Боль в животе, вздутие живота, запоры, характерные для ботулизма, могут симулировать кишечную непроходимость. Иногда лишь лапаротомия разрешает вопрос. Но все же существуют некоторые отличия. Так, при кишечной непроходимости: — боль обычно очень сильная; — при пальпации живота и тем более при рентгенографии брюшной полости иногда можно установить место препятствия; — рвота появляется не сразу, а на фоне прогрессирующей интоксикации и болевого синдрома, в отдельных случаях она может приобретать каловый характер; — отсутствуют неврологические симптомы; — в крови нередко выявляется значительный лейкоцитоз. Бульбарные расстройства, парезы и параличи могут наблюдаться и при полиомиелите (бульбарная форма), его отличия: — начало преимущественно острое; — температура повышена (может достигать 39—40 °С); — нередко бывают катаральные явления; — стул обычно нормальный, запор, вздутие живота не характерны; — саливация не нарушена; — нередко возникает боль в позвоночнике, болезненность при пальпации по ходу нервных стволов; — могут появляться менингеальные знаки, при пункции обнаруживают изменение в составе спинномозговой жидкости; — развивающиеся парезы и параличи сопровождаются исчезновением сухожильных рефлексов; — часто наблюдается асимметрия поражений; — возможны лишь отдельные проявления офтальмоплегического синдрома, а не весь комплекс. При проведении дифференциальной диагностики с группой многочисленных вирусных энцефалитов приходится учитывать следующее: — эпидемические особенности (эндемичность) энцефалитов; — наличие лихорадки; — признаки поражения вещества мозга (спутанность сознания, возбуждение или сонливость и т.д.); — нередко появление восходящих вялых параличей; — часто выявляющиеся менингеальные знаки с изменениями в составе спинномозговой жидкости; — нередко — изменение сухожильных рефлексов (повышаются или снижаются); появление патологических рефлексов (Бабинского, Оппенгейма); — возможность нарушения чувствительности; — частое одностороннее поражение лицевого нерва; — отсутствие диспепсического синдрома. Синдром Гийена—Барре — полирадикулоневрит, при котором наблюдают периферические параличи мышц конечностей при сохранении чувствительности. Это может напоминать на ранних этапах заболевания ботулизм. Но при синдроме Гийена—Барре: — параличи носят восходящий характер с вовлечением в дальнейшем мышц глотки, гортани, лица; — часто бывают парестезии, мышечные спазмы; — в спинномозговой жидкости обнаруживают характерные изменения (повышенный уровень белка при нормальном давлении и цитозе). Нарушение кровообращения в области ствола мозга может сопровождаться бульбарными явлениями, парезами, параличами. Однако в этом случае: — часто процесс возникает остро, внезапно; — характерно нарушение сознания; — обычно поражения асимметричны; — наблюдается потеря чувствительности на пораженной стороне, появление патологических рефлексов; — имеются изменения в составе спинномозговой жидкости. Некоторые отравления, сопровождающиеся глазными и (или) бульбарными симптомами, могут напоминать ботулизм. Прежде всего это отравление препаратами, содержащими атропин, для которого, как и для ботулизма, характерны сильная сухость во рту, широкие зрачки с нарушением их реакции на свет, атония мочевого пузыря и кишечника. Но для отравления атропином характерны: — психомоторное возбуждение, галлюцинации; — нередко — судороги, параличи; — гиперемия кожи. При употреблении в пищу консервированных грибов может возникнуть не только ботулизм, но и отравление ядовитыми грибами, случайно подвергшимися консервации вместе со съедобными. Клиника во всех случаях практически ничего общего, кроме диареи, с ботулизмом не имеет, но уже слова «консервированные грибы» иногда магически действуют на врача, склоняя его к мысли только о возможности ботулизма. Да и гастроинтестинальный синдром, как правило, при отравлении грибами резко выражен: неукротимая рвота, кровавый понос, боль в животе (при отравлении бледной поганкой), многократная рвота, диарея (мухомор, строчки, сморчки). При отравлении препаратами индийской конопли (гашиш, план, марихуана, анаша) появляются общая слабость, вялость, расширение зрачков. Но в отличие от ботулизма эти препараты оказывают и выраженное психотропное действие, проявлением чего язляются психомоторное возбуждение, яркие зрительные галлюцинации. Не характерны бульбарные явления, поражения пищеварительного тракта. Тошнота, рвота, боль в животе, головокружение, нечеткость видения, диплопия, мидриаз наблюдаются и при отравлении метиловым спиртом. В отличие от ботулизма при этом бывают: — спутанность сознания, нередко — психомоторное возбуждение; — судороги (часто); — гипертонус мышц конечностей, ригидность затылочных мышц; — необратимая слепота; — острая сердечная слабость; — кома в терминальной стадии. Отравление фосфорорганическими веществами характеризуется нарушением дыхания, тошнотой, рвотой, в терминальной стадии развиваются параличи. Отличия от ботулизма: — усиление саливации, бронхорея (пена выделяется изо рта и носа), что обычно является причиной обтурации дыхательных путей; — зрачки сужены (миоз); — в начальный период (до развития параличей) отмечается гипертонус поперечнополосатых мышц; — тахикардия, нарушение сердечного ритма, резкое повышение АД в начальный период болезни; — нарушение сознания; — признаки поражения печени, почек. Следует помнить о возможности многочисленных медикаментозных отравлений (хинин, эфедрин, кофеин, элениум, седуксен, аминазин и др.), отдельными симптомами, напоминающими ботулизм. Но комплекса аналогичных ботулизму симптомов при этом не бывает. Лечение Все больные ботулизмом независимо от тяжести подлежат обязательной госпитализации, поскольку течение заболевания, вероятность развития осложнений непредсказуемы. Непосредственной опасности для окружающих больные не представляют. Режим — строгий постельный из-за резкой мышечной слабости, возможности внезапного падения АД (ортостатический коллапс). Лечение больного начинают с очень тщательного, до чистой воды, зондового промывания желудка и кишечника (сифонная клизма) слабым 0,02—0,1% раствором калия перманганата (розового цвета) или 3—5% раствором гидрокарбоната натрия (300—500 г пищевой соды на 10 л кипяченой воды), разрушающими токсин. Промыванием достигается удаление еще не всосавшегося токсина. Для промывания сначала (первая порция) используют чистую кипяченую воду, что позволяет отправить полученные таким образом промывные воды на исследование. Промывать желудок следует с помощью зонда, чтобы избежать возможной аспирации промывных вод, небольшими порциями жидкости, особенно при наличии дыхательной недостаточности, чтобы не вызвать рефлекторную остановку дыхания. Больным с выраженными бульбарными нарушениями зонд вводить следует очень осторожно, под контролем ларингоскопа, так как он может попасть не в желудок, а в трахею из-за пареза мышц нёба, голосовых связок, отсутствия рвотного рефлекса. Врач контролирует введение зонда, приставив свободный конец его к уху: при попадании зонда в дыхательные пути можно ощутить движение и шум выдыхаемого воздуха. После введения зонда перед промыванием, с помощью шприца Жане отсасывая содержимое, следует убедиться, что зонд находится в положенном месте. Перед извлечением зонда из желудка следует еще раз промыть желудок чистой водой, а затем ввести одну дозу противоботулинической сыворотки per os . Промывание необходимо производить независимо от сроков поступления больного в стационар. Но если больной поступает в тяжелом состоянии, с выраженными дыхательными расстройствами, иногда приходится временно ограничиться промыванием кишечника (до введения постоянного назогастрального зонда). Тяжелобольным промывание следует начинать с сифонной клизмы, так как при этом уменьшается вздутие живота, создаются более благоприятные условия для экскурсии легких, больные легче переносят промывание желудка. Сифонные клизмы необходимо делать ежедневно, а при выраженном вздутии живота и дважды в день до тех пор, пока у больного не восстановится моторика кишечника. Этиотропное специфическое лечение заключается в нейтрализации токсина, циркулирующего в крови и еще не фиксированного в нервномышечных синапсах. Больному при поступлении в стационар, независимо от сроков заболевания, следует вводить противоботулиническую сыворотку. Так как тип токсина, вызвавшего заболевание, при поступлении обычно неизвестен, вводят поливалентную сыворотку (тип А — 10 ООО ЕД, Е — 10 ООО ЕД, В — 5000 ЕД). Так как сыворотка гетерогенная, обязательно по общему правилу производят пробу на чувствительность к чужеродному белку. В том случае, если проба положительная, проводят предварительную десенсибилизацию, необходимую дозу сыворотки вводят затем под прикрытием кортикостероидов. Присутствие врача при этой процедуре обязательно. В истории болезни фиксируют все этапы введения сыворотки. Наиболее грозное осложнение, связанное с введением сыворотки, — анафилактический шок, который может возникнуть даже при соблюдении всех необходимых правил. На 7—10-й день может развиться сывороточная болезнь. При тяжелом, быстро прогрессирующем течении заболевания сыворотку следует вводить внутривенно капель-но (в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида). Через 12 ч такую же дозу, но теперь уже без предварительной проверки, вводят внутримышечно. При необходимости через 12—24 ч сыворотку можно ввести третий раз. Следует помнить, что многократное (4 раза и более) введение сыворотки вряд ли целесообразно с учетом длительности циркуляции пассивно введенных антитоксических антител (до 2 нед и более), нечувствительности ботулотоксина, проникшего в нервную систему, к циркулирующему антитоксину, увеличения вероятности осложнений (в первую очередь аллергических) с каждой вводимой новой дозой сыворотки. При легком течении ботулизма можно ограничиться однократным внутримышечным введением сыворотки, но при этом максимальный эффект может быть достигнут лишь через 12 ч. Если тип токсина, вызвавшего заболевание, известен, ограничиваются моновалентной сывороткой. Однократное введение одной дозы поливалентной сыворотки (25 ООО ME) в желудок после промывания преследует цель нейтрализовать ту часть ботулотоксина, которая, возможно, еще осталась в желудке. В последнее время появилась альтернатива гетерогенной сыворотке — нативная гомологичная плазма. Антибиотики играют значительно меньшую роль в лечении больных ботулизмом, однако их назначение оправдывается имеющимися сведениями о возможности токсинообразования попавшими в кишечник Cl.botulinum, а также довольно частыми бактериальными осложнениями (пневмония, цистит, пиелонефрит, паротит и др.). Если глотание не нарушено, можно назначить внутрь левомицетин (2 г в сутки) или ампициллин (4—б г в сутки). При тяжелом состоянии больного предпочтительнее внутримышечное введение левомицетина сукцината (2—3 г в сутки), ампициллина (4—б г в сутки). Курс лечения чаще ограничивается 5—7 днями, но следует решать вопрос индивидуально. Если в дальнейшем снова возникает необходимость в антибактериальной терапии, назначать антибиотик, который больной получал в первые дни, не следует. Патогенетическое лечение. Объем и характер дезинтоксикационной терапии определяется тяжестью состояния больного. При удовлетворительном состоянии, если глотание больного не нарушено, необходимо обеспечить достаточное количество жидкости per os (до 3— 3,5 л) с одновременной дачей мочегонных средств (верошпирон). Следить за диурезом! В том случае, если больной не может пить (тяжелое состояние, нарушение глотания и дыхания), проводят внутривенную дезинтоксикацию с использованием 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида. Если вводят кристаллоидные растворы, необходимо следить за содержанием электролитов в крови. Так как больным с нарушениями дыхания и глотания обязательно вводят постоянный назогастральный зонд, часть жидкости, необходимой больному, небольшими порциями вводят в желудок. Через назогастраль-ный зонд осуществляют и питание больного. При атонии мочевого пузыря вводят катетер. Учитывая особенности патогенеза ботулизма (нарушение передачи нервных импульсов в результате блока ацетилхолина), рекомендуют назначать прозерин, который является антихолинэстеразным препаратом. Прозерин способствует уменьшению мышечной слабости и дыхательной недостаточности, уменьшает атонию кишечника и мочевого пузыря. Назначать прозерин можно по 1 мл 0,05% раствора 1—2 раза в сутки подкожно. Но нельзя забывать, что прозерин имеет довольно большой спектр противопоказаний и осложнений, поэтому в каждом конкретном случае следует перед его применением еще раз убедиться в его необходимости. Курс лечения определяют индивидуально, желательно до восстановления моторики кишечника. Нарушение дыхания, сопровождающееся тахикардией, цианозом, является основанием для перевода на управляемое дыхание. Необходимо этот процесс осуществить своевременно, не дожидаясь, пока наступит апноэ. Объективно о степени дыхательной недостаточности позволяет судить жизненная емкость легких, определение которой обязательно при тяжелом течении ботулизма. Больному производят либо интубацию, либо трахеостомию в зависимости от ситуации. ИВЛ занимает важное место в лечении больных, учитывая место гипоксии в патогенезе болезни. Длительность ИВЛ определяется индивидуально. Имеются наблюдения об эффективности гипербарической оксигенации в первые дни болезни. Необходимо обеспечить полноценное питание (не менее 2000 ккал в сутки). Пищу больному при необходимости дают в протертом виде, через назогастральный зонд при нарушении глотания. Какого-либо ограничения в ассортименте продуктов нет, важно, чтобы пища была свежей, хорошо усваивалась, не раздражала слизистую оболочку, содержала достаточное количество витаминов. Обязателен уход за полостью рта, учитывая нарушение саливации и благоприятные условия для размножения гнилостной флоры. Следует периодически менять положение зонда, трахеотомической трубки, мочевого катетера, чтобы не образовывались пролежни. Необходимо регулярно отсасывать слизь из дыхательных путей, чтобы избежать аспирации ее в дыхательные пути. Ведение больных ботулизмом с тяжелым течением, сопровождающимся нарушением дыхания и глотания, осуществляют в реанимационном отделении. При раневом ботулизме необходима тщательная хирургическая обработка раны. Нет необходимости в промывании желудка и кишечника. В остальном тактика ведения больных такая же, как и при заражении per os. При запоре также показаны сифонные клизмы, так как вса сывающиеся из кишечника при этом продукты гниения и брожения усиливают интоксикацию. Порядок выписки из стационара. Вопрос о сроках выписки из стационара реконвалесцентов решают индивидуально. Слабость, повышенная утомляемость не являются противопоказаниями к выписке. Безусловно, следует дождаться восстановления дыхательной функции, нормализации деятельности мочевого пузыря. Прогноз определяется тяжестью течения и сроками начала специфической терапии. При рано начатой терапии обычно наступает полное выздоровление, хотя этот процесс может затягиваться. Профилактика. Общая профилактика заключается в тщательном соблюдении технологии приготовления копченостей, солений, консерви- рованных продуктов как в домашних условиях, так и на предприятиях общественного питания. Не следует покупать кровяную и ливерную колбасу, буженину, таранку, консервированные грибы у случайных лиц. Если продукт вызывает сомнение в качестве, следует его прокипятить: кипячение в течение 10 мин разрушает ботулотоксин. Мясо при этом должно быть нарезано кусками не толще 2 см. При групповой вспышке ботулизма обеспечивают контроль в течение 2 нед за всеми, употреблявшими подозрительный продукт. Остатки продукта направляют на исследование. В случае малейшего ухудшения самочувствия у кого-либо в очаге его госпитализируют. Вопрос о целесообразности введения сыворотки с профилактической целью решают индивидуально. Специфическую профилактику полианатоксином проводят лишь лицам, работающим с ботулотоксином (троекратно с интервалом 1,5 мес). Список используемой литературы: 1. Инфекционные и паразитарные болезни. В.Н. Возиянова. Том второй. «Здоровье». Киев. 2001 г. 2. Руководство по инфекционным болезням у детей. В.Ф. Учайкин. ГЕОТАР-МЕД. Москва. 2002 г. 3. Инфекционные болезни у детей под ред. В.Н. Тимченко, Л.В. Быстряковой. СПб.: Спец.Лит. 2001 г. 4. Инфекционные болезни. Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров. «Медицина». Москва 2003. 5. Инфекционные болезни под ред. Е.П. Шуваловой. «Медицина». Москва 2005.
