Котировочная заявка (образец)

Котировочная заявка
Наименование, место нахождения (для юридического лица):____________________________
___________________________________________________________________________________
Ф.И.О., место жительство (для физического лица):_____________________________________
___________________________________________________________________________________
Банковские реквизиты, Инн участника размещения
заказа:_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Наименование, характеристики и количество поставляемых товаров:
№
п/п
МНН
Торговое
наименование
препарата, который
будет поставляться,
форма выпуска,
дозировка
1
Натрия
хлорид
Натрия хлорид д/и 0,9%
фл 400мл
2
Натрия
хлорид
Натрия хлорид р-р
д/инфуз 0,9% фл 200мл
3
Декстр
оза
Глюкоза д/и 5% фл
400мл
Характеристики
Плазмозамещающее средство. Раствор
для инфузий 0,9% 400 мл. В 1 мл
препарата должно содержаться натрия
хлорида . Прозрачная бесцветная
жидкость, pH =от 5,0 до 7,5.
Апирогенность, стерильность;
Совместим с коллоидными
гемодинамическими
кровозаменителями. Форма выпуска: по
100, 200, 400 мл в стеклянных бутылках
(флаконах), укупоренные пробками из
резины и обжатые алюминиевыми
колпачками, по 15 (400мл.) флаконов в
одной коробке. Срок годности 2 года.
Плазмозамещающее средство. Раствор
для инфузий 0,9% 200 мл. В 1 мл
препарата должно содержаться натрия
хлорида . Прозрачная бесцветная
жидкость, pH =от 5,0 до 7,5.
Апирогенность, стерильность;
Совместим с коллоидными
гемодинамическими
кровозаменителями. Форма выпуска: по
100, 200, 400 мл в стеклянных бутылках
(флаконах), укупоренные пробками из
резины и обжатые алюминиевыми
колпачками, по 28 200 мл. флаконов в
одной коробке. Срок годности 2 года.
Раствор для инфузий 5%. 400 мл.
Бесцветная прозрачная
жидкость.Состав: глюкозы безводной
400гр., натрия хлорида 0,26гр.,
хлористоводородной кислоты от 3,0 до
4,1, вода для инъекций. Форма
выпуска: 400 мл в стеклянных
бутылках (флаконах), укупоренные
пробками из резины и обжатые
алюминиевыми колпачками, по 15
(400мл.) флаконов в одной коробке.
Срок годности 2 года
Кол-во
Цена
Сумма
1000
28,01
28010,00
3000
22,67
68310,00
1000
27,48
27480,00
4
Декстр
оза
Глюкоза д/и 5% фл
200мл
5
Декстр
оза
Глюкоза р-р д/инфуз
10% фл 200мл N1x1 Эск
Раствор для инфузий 5%. 200
Бесцветная прозрачная
жидкость.Состав: глюкозы безводной
200 , натрия хлорида 0,26гр.,
хлористоводородной кислоты от 3,0 до
4,1, вода для инъекций. Форма
выпуска: 200 мл в стеклянных
бутылках (флаконах), укупоренные
пробками из резины и обжатые
алюминиевыми колпачками, по 28 200
мл флаконов в одной коробке. Срок
годности 2 года
Раствор для инфузий 5%. 200 мл.
Бесцветная прозрачная
жидкость.Состав: глюкозы безводной
200 гр., натрия хлорида 0,26гр.,
хлористоводородной кислоты от 3,0 до
4,1, вода для инъекций. Форма
выпуска: 200 мл в стеклянных бутылках
(флаконах), укупоренные пробками из
резины и обжатые алюминиевыми
колпачками, по 28, 200 мл. флаконов в
одной коробке. Срок годности 2 года
2000
23,25
46500,00
500
24,63
12315,00
ИТОГО: 182 615,00
Цена товаров, услуг с указанием сведений о включенных (не включенных) в нее расходах, в
т.ч. расходах на перевозку, страхование, уплату таможенных пошлин, налогов, сборов и
других обязательных платежей:
__________________________________________________________________________________
Мы обязуемся в случае принятия нашей котировочной заявки (ее регистрации) оказать
вышеперечисленные услуги
в полном объеме в соответствии с Вашим запросом.
Должность_______________________
М.П.
________________ ______________________
Подпись
(Ф.И.О)