Гипоксия (дистресс) плода, асфиксия новорожденного. Профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Гипоксия плода • Гипоксия плода – недостаточное снабжение кислородом тканей и органов плода или неадекватная утилизация ими кислорода. Термин «гипоксия плода» предложен ВОЗ для обозначения состояния кислородной недостаточности у плода. В некоторых странах используют также термин «дистресс плода» (distress – страдание) и асфиксия плода (asphyxis – без пульса). Последствия для плода • В различные периоды беременности кислородная недостаточность имеет неодинаковые последствия для эмбриона, плода и новорожденного. • Обладает тератогенным действием. В период эмбриогенеза приводит к различным нарушениям развития эмбриона вплоть до его гибели. • Кислородное голодание в период фетогенеза может приводить к задержке роста плода, поражению ЦНС плода и новорожденного, нарушению процессов адаптации в постнатальном периоде, мертворождению и гибели новорожденных в раннем неонатальном периоде. Классификация Гипоксия (дистресс) плода во время беременности и родов А). Острая гипоксия плода Б). Хроническая гипоксия плода В).Асфиксия (дистресс) плода после родов. Критическое состояние новорожденного (КСН) Дыхательное расстройство у новорожденного (дистресс) (легкая и тяжелая асфиксия) Р 22 Врожденная пневмония Р 23 Синдром массивной аспирации Р24 Интерстициальная эмфизема Р 25 Пневмоторакс Р 25.1 Легочное кровотечение Р 26 Бронхо-легочная дисплазия Р 27.1 Первичный ателектаз Р 28 Классификация. • Гипоксию плода классифицируют по длительности течения, интенсивности и механизму развития. • В зависимости от длительности течения различают хроническую и острую гипоксию плода. • Острая гипоксия, как правило, возникает в родах (аномалии родовой деятельности, обвитие пуповины, выпадение или прижатие петель пуповины, абсолютная короткость пуповины, истинный узел пуповины), реже наблюдается во время беременности при угрожающих жизни матери состояниях • Хроническая гипоксия плода развивается при недостаточном снабжении плода кислородом в течение длительного периода вследствие экстрагенитальных заболеваний матери, осложненного течения беременности Классификация в зависимости от механизма развития гипоксии • Гипоксическая гипоксия плода является следствием нарушения доставки кислорода через плацентарную мембрану • Циркуляторная гипоксия плода характеризуется нарушением доставки кислорода к тканям на фоне нормального насыщения • Гемический тип гипоксии может наблюдаться при анемии у плода • Тканевая гипоксия заключается в неспособности клеток плода усваивать кислород вследствие нарушения функции ферментных систем Причины возникновения острой гипоксии плода во время беременности Ургентные ситуации в акушерстве: 1.Разрывы матки, 2.Отслойка плаценты, 3. Внутри плацентарный тромбоз, 4. Затягивание истинных узлов и обвитие пуповины, 5. Внезапная смерть матери, Причины возникновения хронической гипоксии плода • Плацентарная недостаточность • Гемолитическая болезнь плода • Сердечно-сосудистые нарушения плода, возникшие в перинатальном периоде • Другие пренатальные повреждения плода Патогенез хронической гипоксии плода • Повреждение кровообращения при акушерской патологии при хронической гипоксии плода происходит также как и при любой другой в начале за счет функционального расширения или сужения сосудистого русла и наличия склероза, тромбоза либо эмболии. Несмотря на все разнообразие форм хронической гипоксии плода во всех наблюдениях находят распространенные нарушения кровообращения с материнской и плодовой частей плаценты, а также неспецифические морфологические повреждения такие как преждевременное созревание стромы и инволютивно - деструктивные изменения структурных элементов ворсинчатого хориона и децидуальной ткани. Компенсаторные возможности плода • Особенности сердечнососудистой системы • Особенности метаболизма (анаэробный гликолиз, фетальные эритроциты, гемоглобин, онкофетальные биологически активные вещества, большое количество энергитического и пластического материала, в ответ на гипоксию выброс катехоламинов и увеличение ЧСС) • Особенности строения плаценты • Особенности обмена между матерью и плодом Диагностика гипоксии плода во время беременности 1.Методы функциональной диагностики: • Кардиотокография • Допплерометрия • Биофизический профиль плода • Плацентосцинтиграфия 2.Прямые методы исследования: • рН-метрия околоплодных вод (7,02) • рН-метрия крови плода (7,24) КТГ плода во время беременности (норма) КТГ плода во время беременности (патология) Шкала для оценки сердечной деятельности плода во время беременности Параметр сердечной деятельности плода 0 баллов 1 балл 2 балла Базальная частота уровень в минуту Меньше 100 больше 180 100-120 160-180 120-160 Вариабильность ЧСС: частота осциляций в минуту Меньше 3 3-6 Больше 6 Амплитуда осциляций в минуту 5 или синусоидальная 5-9 Или больше 25 10-25 Изменения ЧСС Акцелерации Отсутствуют Периодические Поздние кратковременны е, Вариабильные Спорадические децелерации Поздние длительные, Вариабильные Отсутствуют, ранние Биофизический профиль плода Параметры 2 балла 1 балл 0 баллов Нестрессовый тест норма Угрожаемое состояние Серьезные изменения состояния плода Двигательная активность плода Не менее 3 генерализованных движений за 30 мин. 1-2 движения отсутсвуют Дыхательные движения плода Не менее 1 эпизода ДДП более 60 сек за 30 мин Не менее 1 эпизода ДДП от 30 до 60 сек за 30 мин Отсутствие ДДП или менее 30 сек за 30 мин Мышечный тонус плода Более 2 эпизодов возвращения конечностей плода из разогнутого в согнутое положение Не менее 1 эпизода возвращения конечностей плода из разогнутого в согнутое положение Конечности в разогнутом положении Количество околоплодных вод Вертикальный карман свободного участка вод 3-8 см 2 и более кармана вод величиной 1-2 см Карман околоплодных вод менее 1 см Степень зрелости плаценты Соответствует 3 степень зрелости 3 степень зрелости, деструкции плаценты Врачебная тактика в акушерской практике • Принимают из расчета срока гестации (оптимальным сроком для родоразрешения является 36 недель и больше) и массы плода (2500 гр. и больше Врачебная тактика при острой гипоксии во время беременности Родоразрешение путем кесарева сечения Врачебная тактика при хронической гипоксии плода во время беременности При компенсированной гипоксии плода: Бетта 2 адреномиметики, производные ксантина, антикоагулянты, вспомогательные средства, кислород, При ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ ГИПОКСИИ ПЛОДА: Родоразрешение путем кесарева сечения Критерии тяжести гипоксии плода во время беременности • Пробы функциональной диагностики ( КТГ, биофизический профиль) • Показатели Допплерометрии • Темпы роста плода Причины возникновения острой гипоксии плода в родах • Те же, что и во время беременности, • Субкомпенсированная и декомпенсированная плацентарная недостаточность • Неправильное ведение родов ( больше 3 схваток и потуг за 10 минут, кислородная задолженность) • Различные акушерские манипуляции и вмешательства Диагностика гипоксии плода в родах • Кардиотокография • Амниоскопия • Метод Залинга (норма:рН-7,24 и выше, ВЕ- меньше 5 мэкв/л) КТГ плода во время родов (признаки гипоксии) Оценка состояния новорожденных • Общая оценка производится по шкале Апгар • Незрелых недоношенных новорожденных по шкале Сильвермана • Незрелых доношенных новорожденных по шкале Довнеса Шкала Сильвермана Силь Признаки по которым оценивается тяжесть РДС 0 баллов 1 балл 2 балла Синхронность движений верхней части грудной клетки Верхняя часть грудной клетки и живота синхронно участвуют в акте дыхания Заметное западение верхней части грудной клетки во время подъема брюшной стенки на вдохе Втяжение межреберий на вдохе Нет Отсутствие синхронности верхней части грудной клетки при подъеме брюшной стенки на вдохе Среднее Втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе Нет Среднее Заметное втяжение Движение подбородка при вдохе Нет Опускание подбородка при вдохе, рот закрыт Опускание подбородка при вдохе, рот открыт Экспираторные шумы Нет Слышны при аускультации грудной клетки Слышны даже без фонендоскопа До 3 баллов – РДС лёгкой степени 3-5 баллов – РДС средней степени Более 5 баллов – РДС тяжёлой степени Заметное втяжение Шкала Довнеса Баллы Частота дыхания в 1 мин. Цианоз Втяжения грудной клетки Экспиратор Характер ное дыхания, хрюкание аускультац ия 0 Менее 60 Нет при 21% О2 Нет Нет 1 60-80 Есть, исчезает при 40% О2 Умеренное Выслушива Изменено ется или стетоскопом ослаблено 2 Больше 80, апное Исчезает Значительн при О2 ое больше 40% 2-3 балла- легкая тяжесть РДС 4-6 баллов- средняя тяжесть РДС более 6 баллов- тяжелая РДС Слышно на расстоянии Пуэрильное Плохо проводится Показания к реанимации • Отсутствие регулярного дыхания • Брадикардия • Снижение мышечного тонуса и рефлексов • Снижение растяжимости легких Реанимация • • • • Поддержание дыхания Поддержание кровообращения Поддержание температурного режима Поддержание параметров метаболизма Дыхательная аппаратура Мониторы Лечебно-диагностическая аппаратура Кювезы Тотальная гипотермия Прогнозирование РДС • Маркерами РДС служат биохимические параметры околоплодных вод: соотношение лицетина к сфингомиелину ( в норме более 2), положительный пенный тест, присутсвие в водах оранжевых клеток, антропометрические данные плода, величина ядер окостенения, степень зрелости плаценты. Профилактика РДС • Профилактика заключается во введении матери до 34 недель беременности дексометазона или беттаметазона в дозе 8 мг через 12 часов 2 раза. Действие препаратов наступает через 2 суток. Лечение РДС заключается в реанимационных мероприятиях: • Введение стероидов • Лаваш верхних дыхательных путей • Введение сурфоктантов (экзосурф или курасурф 5 мл/кг) • Дыхание под постоянным положительным давлением или высокочастотная вентилляция • Смешанное вскармливание • Рациональная терапия:биологически активные вещества вводят только при их дефиците • Введение антибиотиков • Постепенное снижение режимов вентиляции от жестких до поддерживающих под строгим мониторингом. Профилактика гипоксии плода • должна основываться на ранней диагностике осложнений беременности и родов и их лечении • выборе адекватных срока и метода родоразрешения.
