Клиническая эффективность различных форм непрерывного образования пациентов, страдающих ХСН

На правах рукописи
ЕВЗЕРИХИНА АНЖЕЛИКА ВЛАДИМИРОВНА
Клиническая эффективность различных форм непрерывного
образования пациентов, страдающих ХСН
14.00.06 – Кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Арутюнов Григорий Павлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Гиляревский Сергей Руджерович
доктор медицинских наук,
профессор
Ведущая организация:
Васюк Юрий Александрович
Российский университет дружбы народов
Защита состоится «28» декабря 2009 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «20» ноября 2009 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
А.К.Рылова
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
В настоящее время к проблеме ХСН обращено внимание кардиологов и
терапевтов в связи с увеличением числа пациентов, страдающих ХСН с высоким
уровнем инвалидизации и высокой смертностью при этой патологии.
В 1999 году распространенность клинически выраженной ХСН составляла
1,8-2% в популяции. В США на сегодняшний день ХСН страдает 2 млн. человек и
ежегодно появляется более 400 000 новых больных. Количество госпитализаций по
поводу декомпенсации кровообращения за последние десятилетия выросло втрое, а
частота повторных госпитализаций составляет 27-47% [Кутузова А.Э. и др., 2000 г.].
Таким образом, данные многочисленных эпидемиологических исследований
[Беленков Ю.Н. и др., 2002 г, Новикова Н.А. и др., 2002 г, Оганов Р.Г. и др., 2003 г.]
свидетельствуют, что во многих развитых странах ХСН является одним из самых
распространенных,
прогрессирующих
и
прогностически
неблагоприятных
заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Согласно данным эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН,
распространенность больных с симптомами ХСН, соответствующими тяжелым
стадиям заболевания, составляет 2,3%, а легким в 4 раза больше - 9,4% [Беленков
Ю.Н. и др., 2003 г.]. Исходя из этого, ожидаемое число больных ХСН в российских
поликлиниках должно быть минимум в 4 раза больше, чем в стационаре. Однако,
результаты другого эпидемиологического исследования – ЭПОХА-О-ХСН,
основанного на анализе обращений 4586 больных с признаками ХСН в
медицинские учреждения, 2/3 (63%) всех больных с признаками ХСН обращаются
за помощью в стационар и лишь 1/3 (37%) – в поликлинику. Объяснение этому
может служить предположение, что больные с начальными стадиями ХСН
попросту не обращаются к врачам (в поликлинику), а обращаются за помощью уже
в тех ситуациях, когда декомпенсация становится клинически выраженной и
требует госпитализации и стационарного лечения.
Анализ причин госпитализаций больных с ХСН, проводимый в ряде
исследований [Fonarow GC et al., 2004, Stromberg A et al., 2002, 2004, Беленков
4
Ю.Н.,
2007
г.],
показал,
что
в большинстве случаев их можно было
предотвратить с помощью определенных вмешательств. Так, более половины
госпитализаций по поводу усиления симптомов ХСН обусловлены несоблюдением
больными предписанной медикаментозной терапии и/или диеты, в частности,
избыточным количеством принятого с пищей хлорида натрия. Многочисленные
исследования, проводимые в странах Западной Европы и США [Domenech M et al.,
1995, Alm-Roijer C et al., 2004, Fonarow GC et al., 2007 г.], выявили, что низкая
приверженность больных к лечению отмечается у 18-27% больных, достигает среди
пожилых пациентов 50% (а по некоторым данным даже 90%).
Среди основных причин невыполнения врачебных предписаний – низкая
информированность пациента о своем заболевании, незнание больными и их
родственниками элементарных методов и правил контроля и самоконтроля,
пренебрежительное отношение к созданию атмосферы здорового образа жизни и
прочие объективные и субъективные факторы.
Очевидно, что в сложившейся ситуации необходим поиск новых путей
коррекции состояния больных, страдающих ХСН. Одним из перспективных
методов такой коррекции, является проведение школ для пациентов с ХСН.
Цель исследования
Изучить влияние различных форм структурированного обучения в
специальных школах для больных ХСН на клиническое течение и прогноз
заболевания.
Задачи исследования
Оценить приверженность лечению пациентов с ХСН различных ФК в
зависимости от уровня усвоения и выживаемости полученных знаний.
Оценить влияние стандартного обучения на клиническое течение: частоту
госпитализаций, прогрессии ХСН, смертельных исходов и обращений в
поликлинику, толерантность к физическим нагрузкам, качество жизни; динамику
инструментальных и лабораторных показателей состояния пациента: ФВ, уровень
вч-СРБ.
5
Разработать
образовательную программу для больных ХСН, в которой
возможен непрерывный контроль за больными и постоянное обучение пациентов –
интерактивную программу обучения. Оценить влияние интерактивного обучения
на приверженность лечению пациентов с ХСН и сопоставить его с эффективностью
стандартного обучения.
Оценить влияние интерактивного обучения и «агрессивного» контроля на
клиническое состояние пациентов, страдающих ХСН: частоту госпитализаций, по
поводу прогрессирования ХСН, смертельных исходов и обращений в поликлинику,
толерантность
к
физическим
нагрузкам,
качество
жизни;
динамику
инструментальных и лабораторных показателей состояния пациента: ФВ, уровень
вч-СРБ.
Научная новизна
Впервые разработана методика обучения пациентов, страдающих ХСН, с
использованием интерактивного контроля.
Впервые разработана методика обучения пациентов, страдающих ХСН, с
использованием «агрессивных» методик наблюдения.
Сопоставлена клиническая эффективность разработанных методик обучения
и контроля усвоения знаний у пациентов с ХСН с эффективностью стандартных
методик обучения.
Впервые установлено, что интерактивное обучение наряду со стандартной
медикаментозной терапией ХСН, повышает приверженность терапии у пациентов с
ХСН, улучшая их клиническое состояние, качество жизни, повышая толерантность
к физическим нагрузкам, что снижает частоту госпитализаций, по поводу
прогрессирования ХСН, а так же снижает системное воспаление и улучшает
показатели систолической функции ЛЖ.
Доказана большая эффективность интерактивного обучения в сочетании с
«агрессивным» контролем за пациентами, по сравнению с интерактивным
обучением без такого. Использование «агрессивного» контроля способствует
лучшей выживаемости полученных знаний, тем самым повышает приверженность
пациента к терапии ХСН, улучшая их клиническое состояние, качество жизни,
6
повышая толерантность к физическим нагрузкам,
снижает
частоту
госпитализаций, прогрессии ХСН, а так же уменьшает выраженность системного
воспаления и улучшает показатели систолической функции ЛЖ.
Практическая значимость
Усовершенствована методика проведения школ для пациентов, страдающих
ХСН. Результаты, полученные в ходе исследования, позволяют внедрять
разработанные методики интерактивного обучения пациентов в сочетании с
«агрессивным» контролем в практику кардиологических и терапевтических
отделений стационаров и поликлиник.
Разработанные методики просты и доступны для пациентов, не требуют
дорогостоящего оборудования и позволяют добиться высокой приверженности
пациентов к лечению и выполнению врачебных рекомендаций.
Положения, выносимые на защиту
Приверженность к терапии у больных с ХСН в ходе наблюдения зависит от
степени усвоения ими материала, полученного при обучении.
Использование интерактивного обучения пациентов с ХСН повышает
приверженность к лечению, уменьшает частоту госпитализаций, частоту
обращений к врачу, частоту эпизодов декомпенсации кровообращения.
Использование интерактивного обучения с «агрессивным» контролем
поддерживает приверженность к лечению на высоком уровне в течение 12 мес, что
улучшает
клиническое
состояние
пациентов,
уменьшает
количество
госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН и сохраняет низкую частоту
обращений к врачу поликлиники в месяц, а так же снижает системное воспаление и
улучшает систолическую функцию ЛЖ.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты внедрены и применяются в работе врачами ГКБ №4,
поликлиники ГКБ №4, а так же обсуждены и рекомендованы Обществом
специалистов по сердечной недостаточности для внедрения в клинических
отделениях,
занимающихся
кровообращения.
лечением
больных,
страдающих
нарушением
7
Апробация
Состоялась 26.12.2008 на совместной конференции сотрудников кафедры
терапии московского факультета ГОУ ВПО РГМУ, кафедры пропедевтики
внутренних болезней п/ф ГОУ ВПО РГМУ, кафедры госпитальной терапии №2
ГОУ ВПО РГМУ, кафедра клинической функциональной диагностики ГОУ ВПО
МГМСУ, сотрудников отделений терапии и кардиологии ГКБ №4 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликованы 8 печатных работ.
Результаты работы доложены на VIII конференции Общества специалистов по
сердечной недостаточности (2007 г), на XV Российском Национальном конгрессе
"Человек и лекарство" (2007 г). На Международном симпозиуме Европейского
общества по сердечной недостаточности в Вене (2007 г) и Милане (2008 г).
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 167 машинописных страницах, иллюстрирована 28
таблицами, 23 рисунками, 4 клиническими примерами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование состояло из двух этапов.
На 1-ом этапе оценивалось влияние стандартного и интерактивного обучения
на клиническое состояние больных ХСН. Продолжительность этапа 12 мес. Этап 2.
Проведено сравнение эффективности повторного курса интерактивного обучения
пациентов с ХСН и сочетания повторного курса интерактивного обучения
пациентов с «агрессивным» медицинским контролем и физической реабилитацией.
Продолжительность этапа 12 мес.
В исследование было включено 158 пациентов с ХСН ишемического генеза II
- III ФК по классификации NYHA в возрасте до 75 лет. Характеристика пациентов
представлена в таблице 1.
Пациенты получали регулярную адекватную терапию ХСН иАПФ/АРА,
диуретиками, бета-блокаторами и, при необходимости, дигоксином, нитратами.
8
Таблица
1.
Характеристика пациентов 1-го этапа исследования.
Показатель
Пол М; Ж (n/%)
Возраст, годы±m
Длительность ХСН, годы±m
II ФК ХСН (NYHA), (n/%)
III ФК ХСН (NYHA), (n/%)
Инфаркт миокарда в анамнезе,
(n/%)
Стенокардия напряжения III
ФК, (n/%)
Стенокардия напряжения II
ФК, (n/%)
ОНМК (ТИА) в анамнезе,
(n/%)
Артериальная гипертония,
(n/%)
Мерцательная аритмия, (n/%)
Сахарный диабет 2 типа, (n/%)
6 минутный тест, (M±m),%
I стандартного
обучения
n=80
32/40,0; 48/60,0
68,3±4,5
3,8±0,6
21/26,3
59/73,7
55/68,8
II интерактивного
обучения
n=78
31/39,7; 47/60,3
69,1±5,1
3,4±0,8
20/25,6
58/74,4
54/69,2
15/18,8
15/19,2
17/21,3
16/20,5
21/26,3
22/28,2
78/97,5
77/98,7
30/37,5
25/31,3
262,5±67,6
31/39,7
25/32,1
259,1±68,4
Средний балл качества жизни 77,2±6,9
75,8±5,8
по Миннесотскому опроснику
(M±m)
Средний балл ШОКС (M±m)
6,6±1,4
6,6±1,4
У всех пациентов оценивались: выживание полученных знаний, клиническое
состояние по ШОКС, дистанция 6-минутной ходьбы, КЖ по Миннесотскому
опроснику, приверженность к проводимой терапии, частота госпитализаций в связи
с декомпенсацией ХСН, обращаемость в поликлинику, частота смертельных
исходов, уровень вч-СРБ, функция ЛЖ по результатам ЭхоКГ.
На 1-ом этапе исследования пациенты были рандомизированы в две группы:
I группа – группа стандартного обучения (n=80), II группа – группа интерактивного
обучения (n=78). С пациентами обеих групп на первом этапе исследование
проводились занятия, на которых они получали информацию о заболевании,
обучались навыкам самоконтроля, а также получали рекомендации для занятий
физическим упражнениям.
9
Стандартное обучение включало 1 занятие в стационаре перед выпиской и 1
занятие на амбулаторном этапе. Продолжительность занятий по 90 минут. Всем
пациентам
выдавали
печатные
методические
руководства,
содержащие
информацию о содержании текущего занятия и самоконтролю. Интерактивное
обучение включало опрос, после каждого занятия, решение ситуационных задач и
выполнение тестовых заданий. Пациенты обеих групп посещали врача спустя 3, 6,
9, 12 мес. Все пациенты на протяжении всего исследования вели дневники
самоконтроля, в которых ежедневно отмечали принятую терапию, вес, АД, ЧСС и
время занятий физическими упражнениями.
Таблица 2. Характеристика пациентов 2-го этапа исследования
Показатель
III интерактивного
обучения и контроля
n=33
13/39,4; 20/60,6
70,2±4,7
3,6±0,5
IV «агрессивного»
обучения и контроля
n=35
14/40,0; 21/60,0
70,3±4,9
3,5±0,7
Пол М; Ж (n/%)
Возраст, годы±m
Длительность ХСН,
годы±m
I ФК ХСН (NYHA), (n/%) 2/6,1
3/8,6
II ФК ХСН (NYHA), (n/%) 14/42,4
13/37,1
III ФК ХСН (NYHA),
17/51,5
19/54,3
(n/%)
6 минутный тест,
302,9±79,1
296,1±84,7
(M±m),%
Средний балл качества
59,4±5,4
60,1±6,2
жизни по Миннесотскому
опроснику (M±m)
Средний балл ШОКС
5,7±1,5
5,8±1,7
(M±m)
Фракция выброса,
43,4±3,1
43,1±3,4
(M±m),%
СРБ (M±m), мг/л
5,6±1,2
5,4±1,5
Через 12 мес наблюдения пациенты II-ой группы были разделены на две: III и
IV группы. Характеристика пациентов 2-го этапа представлена в таблице 2.
Пациенты III группы продолжали обучение в интерактивной форме. Пациентов IV
группы обучали, используя интерактивные методы обучения в сочетании с
«агрессивным» контролем. Пациенты этой группы должны были ежедневно
заниматься физическими тренировками по разработанным протоколам, а так же им
10
проводилось постоянное напоминание теоретического
материала
с
последующим тестовым контролем и проверка дневников самоконтроля, проверка
правильности выполнения физических тренировок проводилась на дому у
пациентов.
Контрольные визиты к врачу проводились на 15, 18, 21, 24 мес.
6-ти минутный тест ходьбы
Толерантность к физической нагрузке определялась по результатам 6-ти
минутного теста ходьбы. Перед началом проведения исследования коридор
отделения клиники размечали через каждый метр. Измеряли расстояние, которое
пациент проходил за 6 минут в приемлемо быстром для него темпе. Если пациент
останавливался для отдыха, затраченное для этого время включали в зачет.
Метод оценки качества жизни
Определение качества жизни проводилось с помощью Миннесотского
опросника. Лучше качество жизни – 0, худшее качество жизни –105 баллов.
Метод оценки клинического состояния
Для оценки клинического статуса пациентов была использована шкала
оценки клинического состояния в модификации Марееву В.Ю. Пациентам
предлагалось ответить на вопрос, используя предложенные ответы, которым
соответствовало определенное количество баллов. Общее количество баллов
суммировалось. 23 балла – наихудший показатель.
Определение выживаемости полученных знаний
Пациентов, прошедших обучение в школе, сразу после обучения и далее на
визитах 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24 мес опрашивали для оценки выживаемости
полученных знаний, используя специально разработанный опросник, содержащий
10 вопросов, касающихся причин возникновения ХСН, клинических проявлений,
методов лечения и коррекции.
Выживаемость знаний оценивалась по количеству правильных ответов, то
есть за каждый правильный ответ пациент получал по 1-му баллу. Максимально
пациент мог набрать 10 баллов.
Определения высокочувствительного С-реактивного белка(вч-СРБ).
11
Определение вч-СРБ проводилось иммунотурбодиметрическим методом с
помощью тест-карт фирмы Biosistems (Испания), нижний предел обнаружения 0,25
мг/л. Уровень вч-СРБ определялся у пациентов при включении в исследование,
затем на визитах 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24 мес.
Эхокардиографическое исследование
Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате Vivid 3 Pro
фирмы «Дженерал Электрик» при включении пациентов в исследование и на
визитах 12 мес (в конце первого этапа исследования) и 24 мес (в конце второго
этапа исследования).
Расчитывали КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, которые индексировались к площади
поверхности тела (ИКДО, ИКСО, мл/м2), ФВ ЛЖ (%).
Статистический анализ
Статистическая
статистической
обработка
программы
результатов
БИОСТАТ.
проводилась
Рассчитывали
с
значение
помощью
среднего
арифметического и стандартного отклонения (М±m). Достоверность различий
между группами определяли по критерию Стьюдента при p<0,05. Взаимосвязь
параметров оценивали путем расчета коэффициента корреляции r при уровне
безошибочного прогноза более 95% (p<0,05).
Результаты и обсуждение
1-ый этап исследования
Выживаемость знаний
Исходно, после проведенных занятий, уровень знаний пациентов в группах
сравнения существенно не различался (таблица 3). В дальнейшем в группе
стандартного обучения наблюдалось постепенное уменьшение бальной оценки
выживаемости знаний, спустя 12 мес этот показатель уменьшился в 1,9 раза по
сравнению с исходным уровнем (р<0,001). Полученные данные говорят о низкой
выживаемости знаний у пациентов этой группы.
В группе пациентов интерактивного обучения показатель, отражающий
выживаемость знаний, к 12 мес наблюдения также уменьшился, но в меньшей
степени по сравнению с группой стандартного обучения. Таким образом, в группе
12
интерактивного обучения выживаемость знаний оказалась существенно лучшей,
чем в группе стандартного обучения (р<0,001).
Таблица 3. Выживаемость знаний на 1-ом этапе исследования
Группы больных
Исходно
баллы
3 мес
баллы
6 мес
баллы
Группа стандартного 8,7±1,1^
7,8±0,8
5,9±1,6
обучения (n=80)
Группа
интерактивного
9,2±0,9^
8,9±0,7
8,7±0,9
обучения (n=78)
* - p<0,001 по сравнению с исходными данными
9 мес
баллы
12 мес
баллы
5,4±1,1
4,7±1,1*#
8,3±0,8
8,2±0,8*#
# - p<0,001 между группами
^ - p=0,002 между группами
Оценка приверженности к терапии
Рисунок 1. Приверженность терапии больных с ХСН на 1-ом этапе
исследования
120
110
100
90
%
80
98
85
84
94
92
67
65
90
80
70
60
60
50
Исходно
3 мес
Группа стандартного обучения
6 мес
9 мес
12 мес
Группа интерактивного обучения
Анализ дневников самоконтроля результаты которого, представлены на
рисунке 1, показал, что, до конца 1-го этапа исследования, у пациентов группы
интерактивного обучения сохраняется приверженность к терапии на уровне 9098%, в то время, как приверженность к терапии у пациентов группы стандартного
обучения снижается: к 3-му месяцу она достигает 80%, к 6-му месяцу 67% и 60% - в
конце исследования. Таким образом, в группе стандартного обучения к концу
исследования отмечается снижение приверженности к терапии, показатель
снижается по сравнению с исходным уровнем на 15% (р=0,035). В группе же
13
интерактивного
обучения
наоборот отмечается
достоверный
рост
приверженности терапии с 84% в начале исследования до 90% к концу 1-го этапа
(р=0,006). Следовательно, интерактивное обучение сохраняет приверженность
пациентов с ХСН к терапии на стабильном уровне на протяжении 12 мес.
В конце 1-го этапа исследования приверженность к лечению в группе
интерактивного обучения была достоверно выше, чем в группе стандартного
обучения (р<0,001).
Влияние различных видов обучения на ФК больных ХСН
На момент включения группы больных не различались по ФК ХСН. В группе
стандартного обучения пациентов с II ФК было 21 (26,3%) человек и III ФК 59
(73,7%) человек. В среднем ФК в этой группе составил 2,73±0,4. В группе
интерактивного обучения пациентов ХСН II ФК была у 20 (25,6%) пациентов, с III
ФК ХСН было 58 (74,4%); в среднем ФК составил в этой группе 2,75±0,5.
В группе стандартного обучения ФК ХСН к 12 мес наблюдения не претерпел
существенных изменений и составил 2,86±0,5 (р=0,1). На фоне интерактивного
обучения и стабильной приверженности пациентов к лечению средний ФК ХСН в
этой группе больных снизился до 2,38±0,7 (р<0,001). Итак, к концу 1-го этапа
отмечались достоверные различия между группами (р<0,001).
Динамика клинического состояния по ШОКС
На рис 2 представлены данные о динамике клинического состояния
пациентов с ХСН по ШОКС. В группе стандартного наблюдения бальная оценка
клинического состояния пациентов на протяжении 12 мес наблюдения оставалась
на исходном уровне: 6,6±1,4 при включении в исследование и 6,9±1,5 спустя 12 мес.
В
то
время,
продемонстрировали
как
пациенты
статистически
группы
достоверное
интерактивного
улучшение
обучения
клинического
состояния к 12-му мес наблюдения. Бальная оценка клинического состояния,
исходно равная 6,6±1,4, снизилась в этой группе до 5,5±1,8 (p=0,001).
14
Рисунок
2.
Клиническое состояние больных ХСН по ШОКС на 1-
ом этапе исследования
8
6,6 6,6
6
5,8
5,2
6,9
6,7
6,3
5,4
5,5
5,4
баллы 4
2
0
Исходно
3 мес
Группа стандартного обучения
6 мес
9 мес
12 мес
Группа интерактивного обучения
Динамика результатов теста 6-минутной ходьбы
В группе стандартного обучения мы не выявили существенных изменений
дистанции 6-ти минутной ходьбы. Исходно она равнялась 262,2±67,6 м, а через 12
месяцев - 253,5±76,8 м (р=0,4). В группе интерактивного обучения дистанция, в
среднем пройденная пациентами за 6 минут, существенно увеличилась от
259,1±68,4 м, в начале исследования, до 319,9±103,9 м к концу 1-го этапа (р<0,001).
Оценка КЖ по Минессотскому опроснику.
Информативными оказались результаты
оценки
КЖ при
помощи
Миннесотского опросника. Результаты представлены в таблице 4.
Таблица 4. Динамика КЖ на 1-ом этапе исследования
Группы больных
Исходно
3 мес
6 мес
баллы
баллы
баллы
77,2±6,9 62,8±8,1* 63,7±6,4
Группа стандартного
обучения (n=80)
Группа интерактвного
75,8±5,8 57,6±7,8* 59,4±5,9
обучения (n=78)
* - p<0,001 по сравнению с исходными данными
9 мес
баллы
65,2±5,7
12 мес
баллы
65,3±6,9*#
60,3±5,8
60,2±5,7*#
# - p<0,001 между группами
При оценке КЖ отмечено его улучшение и в I и во II группах. Уже к третьему
месяцу наблюдения за пациентами бальная оценка достоверно снизилась в обеих
группах. Показатель достоверно уменьшился в обеих группах (р<0,001).
Достигнутый результат сохранялся до окончания 1-го этапа исследования.
15
Частота
госпитализаций больных на этапах исследования
Перед включением в исследование у всех пациентов мы оценили количество
госпитализаций за предыдущий год, связанных с декомпенсацией ХСН.
Рисунок
3.
Число
госпитализаций
на
1-ом
этапе
исследования
150
130
р=0,017
133 128
р=0,001
110
92
90
n
78
70
47
50
41
30
10
-10
Исходно
6 месяцев
Группа стандартного обучения
12 месяцев
Группа интерактивного обучения
В целом, к 12-му мес наблюдения количество госпитализаций достоверно
снизилось в обеих группах при сравнении с предыдущим годом (рис. 3). В группе
стандартного обучения были зарегистрированы 92 госпитализации (снижение на
30,9%). Оценке подверглись данные о частоте госпитализаций у 69 пациентов.
Дважды в течении года госпитализировались 22 (31,8%) пациента, остальные 47
(68,2%) однократно. В группе интерактивного обучения за 12 мес было
зарегистрировано 78 госпитализаций (снижение на 39,1%). Оценке подверглись
данные о госпитализации 72 пациентов. Из них 3 (4,2%) пациента не имели
госпитализаций в течение 12 мес наблюдения, 49 (68,1%) пациентов
госпитализировались однократно и 20 (25,7%) пациентов госпитализировались
дважды.
При сопоставлении данных о числе госпитализаций по поводу прогрессии
ХСН в группах стандартного и интерактивного обучения в конце 1-го этапа
исследования установлено, что число госпитализаций в группе интерактивного
обучения было достоверно ниже (р=0,049).
16
Обращаемость в поликлинику
У всех пациентов, включенных в исследование, оценивалось количество
обращений к врачу поликлиники в мес. Исходные данные пациентов 1-го этапа
исследования взяты из поликлинических карт пациентов, включенных в
исследование.
Согласно записям в амбулаторных картах пациенты обеих групп обращались
в поликлинику с одинаковой частотой: 1,7±0,6 раза и 1,7±0,5 раза в группе
стандартного и интерактивного обучения соответственно. Через полгода отмечено
достоверное снижение этого показателя в обеих группах до 0,6±0,4 и 0,52±0,3
(р<0,05) соответственно в группе стандартного и интерактивного обучения. Однако,
к 12-му мес наблюдения в группе стандартного обучения отмечается рост
обращаемости к врачу поликлиники до 1,1±0,4 раза в мес (р=0,01). В группе
интерактивного обучения этот показатель продолжал снижаться и составил 0,49±0,3
(р<0,01) раза в мес.
Таким образом, пациенты группы интерактивного обучения обращались к
врачу в поликлинику 1 раз в 2 мес, что достоверно ниже, чем в группе стандартного
обучения (р=0,015).
Оценка частоты смертельных исходов
Таблица 5. Распределение причин смертельных исходов по группам на 1-ом
этапе исследования
Причина смерти
Группа стандартного
Группа интерактивного
обучения
обучения
n (%)
n (%)
ОИМ
3 (3,8%)
2 (2,6%)
ОНМК
2 (2,5%)
2 (2,6%)
Внезапная смерть
1 (1,3%)
1 (1,3%)
Декомпенсация ХСН
1 (1,3%)
0 (0%)
ИТОГО
7 (8,8%)
5 (6,4%)
Всего в течение 12 мес умерли 12 пациентов, 7 в группе стандартного и 5 в
группе интерактивного обучения. Распределение причин смертельных исходов по
группам на этапах исследования представлены в таблице 5.
17
Хотя
не
обнаружено существенных
различий
частоты
смертельных исходов в анализируемых группах, следует отметить, что в группе
интерактивного обучения декомпенсация кровообращения не являлась причиной
смерти ни в одном случае.
Результаты ЭхоКГ исследования
В начале и в конце 1-го этапа наблюдения всем пациентам проводилось
ЭхоКГ исследование. Анализ данных, приведенных в таблице 6, показал, что на
фоне интерактивного обучения отмечается достоверное улучшение систолической
функции ЛЖ. К концу 1-го этапа исследования ФВ ЛЖ в группе интерактивного
обучения равнялась 43,2±3,3 % и была достоверно выше ФЖ ЛЖ у пациентов
группы стандартного обучения - 39,9±3,3 % (р<0,001). Положительное влияние
оказало включение интерактивного обучения в комплексную терапию ХСН и
процессы ремоделирования ЛЖ, о чем говорит достоверное (р<0,001) уменьшение
ИКДО и ИКСО к концу исследования по сравнению с исходными значениями.
Таблица 6. Результаты ЭхоКГ на 1-ом этапе исследования
Показатель
Исходно
12 мес
I группа
II группа
I группа
II группа
n=80
n=78
N=69
n=72
ФВ, %
37,2±4,1
36,7±4,2
39,9±3,3
43,2±3,3
2
ИКДО, мл/м
130,2±13,7
130,1±14,6
127,7±14,7
120,0±13,8
2
ИКСО, мл/м
86,6±13,1
87,0±15,0
84,1±12,4
79,8±12,4
IVRT, мс
120,5±7,3
121,0±11,8
118,7±6,6
115,0±3,8
Е/А
0,75±0,11
0,76±0,11
0,82±0,08
0,90±0,13
Аналогичное влияние интерактивного обучения было выявлено и при
изучении параметров диастолической функции ЛЖ (IVRT, E/A). Была выявлена
достоверная разница этих показателей между группами в конце 1-го этапа
исследования р<0,001.
Динамика уровня вч-СРБ
Исходно обе группы были сопоставимы по уровню вч-СРБ: 6,2±2,1 мг/мл и
6,3±1,9 мг/мл соответственно в группе стандартного и интерактивного обучения. К
12-му мес наблюдения уровень вч-СРБ в группе стандартного обучения достоверно
увеличился и составил 8,3±1,9 мг/мл (р=0,042), в то время, как в группе
18
интерактивного
обучения
он существенно снизился, составив 5,5±1,7
мг/мл (р=0,049). Различие уровней вч-СРБ в конце 1-го этапа исследования между
группами достоверно (р=0,038).
2-ой этап исследования
Выживаемость знаний
В таблице 7 представлены данные о выживаемости знаний у пациентов 2-го
этапа исследования.
Таблица 7. Выживаемость знаний на 2-ом этапе исследования
Группы больных
Исходно
баллы
3 мес
баллы
6 мес
баллы
Группа интерактивного 9,4±0,6
8,5±0,8
7,3±0,9
обучения (n=33)
Группа «агрессивного» 9,4±0,6
9,1±0,6
9,3±0,7
контроля (n=35)
* - p<0,001 по сравнению с исходными данными
9 мес
баллы
12 мес
баллы
7,2±0,9
6,9±0,7*#
9,1±0,7
8,8±0,7*#
# - p<0,001 между группами
При оценке данных, полученных на 2-ом этапе исследования, было получено
достоверное снижение выживаемости знаний в группе интерактивного обучения с
9,4±0,7 до 6,0±0,7 баллов. В группе интерактивного обучения с «агрессивным»
контролем выживаемость знаний так же достоверно уменьшилась, но в меньшей
степени с 9,4±0,5 до 8,8±0,7 баллов. Таким образом, к концу исследования
выживаемость знаний в группе интерактивного обучения с «агрессивным»
контролем знаний была существенно выше (p<0,001), чем в группе интерактивного
обучения.
Оценка приверженности к терапии
Оценка приверженности к терапии проводилась по дневникам самоконтроля.
На 2-ом этапе исследования в III группе произошло снижение приверженности к
терапии к концу исследования до 80% (р=0,053), тогда как в группе «агрессивного»
контроля приверженность сохранялась на прежних высоких цифрах и к концу
исследования составила 91% (р=0,083).
В конце 2-го этапа исследования приверженность к лечению IV группе была
достоверно выше, чем в III (р=0,047).
19
Рисунок
4.
Приверженность терапии на 2-ом этапе исследования
110
100
95
93
91
88
90
92
88
92
85
91
21 мес
24 мес
%80
80
70
60
50
12 мес
15 мес
18 мес
Группа интерактивного обучения
Группа "агрессивного" контроля
Влияние различных видов обучения на ФК больных ХСН
На 2-м этапе исследования в группе интерактивного обучения в среднем ФК
составил 2,46±0,7, к концу исследования отмечалось повышение ФК до 2,51±0,7
(р=0,72), в группе с «агрессивным» контролем ФК ХСН исходно составлял 2,51±0,7,
к концу исследования снизился до 2,31±0,6 (р=0,35). При сопоставлении данных в
конце 2-го этапа исследования, достоверного различия между группами не
получено (р=0,23).
Динамика клинического состояния по ШОКС
Рисунок 5. Клиническое состояние больных ХСН по ШОКС на 2-ом этапе
баллы
исследования
8
7
6
5
4
3
2
1
0
5,75,8
5,65,6
5,75,5
5,85,4
6
5,3
Исходно 15 мес
18 мес
21 мес
21 мес
12
месяцев
Группа интерактивного обучения
Группа "арессивного" контроля
Существенной динамики показателя ШОКС в группах на 2-ом этапе
исследования отмечено не было. Бальная оценка клинического состояния в группе
интерактивного обучения незначительно повысилась с 5,7±1,5 до 6,0±1,8 балла
20
(р=0,48).
В
группе
интерактивного обучения с «агрессивным» контролем
оценка по ШОКС снизилась с 5,8±1,7 до 5,3±1,6 балла (р=0,22).
Различия между группами в конце 2-го этапа исследования (рис. 5) не
достоверны (р=0,11), хотя нельзя не указать, на то, что имелась тенденция к
улучшению клинического состояния пациентов IV группы.
Динамика результатов теста 6-минутной ходьбы
К концу 2-го этапа дистанция 6-ти минутного теста в IV группе увеличилась с
296,1±84,7 м до 334,5±91,4 м (р=0,079), а в III группе наоборот уменьшилась с
302,9±79,1 м до 287,8±87,9 м (р=0,48).
Различия между группами статистически достоверны (р=0,071). Таким
образом, «агрессивный контроль» способствует повышению толерантности к
физическим нагрузкам больных, страдающих ХСН.
Оценка КЖ по Миннесотскому опроснику.
На 2-ом этапе исследования достоверное снижение показателя было
выявлено в обеих группах к 15 мес исследования (таблица 8). К концу 2-го этапа
показатель снизился в обеих группах, более достоверное снижение было в группе
агрессивного контроля.
Таблица 8. Динамика качества жизни на 2-ом этапе исследования
Группы больных
12 мес
баллы
15 мес
баллы
18 мес
баллы
Группа интерактивного
обучения (n=33)
59,9±5,4 55,6±6,3* 56,8±7,1
Группа «агрессивного»
контроля (n=35)
60,1±6,2 53,4±5,7* 52,7±6,8
* - р<0,001 по сравнению с исходными данными
#
21 мес
баллы
24 мес
баллы
57,1±6,7
57,2±7,1#
53,9±5,4
54,3±6,9*
- р=0,003 по сравнению с исходными данными
Частота госпитализаций больных
При сравнении групп наблюдения к 24 мес отмечено статистически
достоверное снижение числа госпитализаций в группе «агрессивного» контроля c
40 до 24 (р=0,048) (рисунок 6). В этой группе в течение всего 2-го этапа 8 (25%)
пациентов не госпитализировались ни разу.
21
Рисунок 6. Число госпитализаций на 2-ом этапе исследования
38
40
40
38
30
n
24
20
20
15
10
0
12 месяцев
18 месяцев
Группа интерактивного обучения
24 месяца
Группа "агрессивного" контроля
Обращаемость в поликлинику
На 2-ом этапе исследования отмечен рост числа обращений в поликлинику в
месяц в группе интерактивного контроля с 0,49±0,7 исходно до 0,67±0,4 (р=0,032) к
18-му мес и до 0,75±0,5 (р<0,001) к 24-му мес. В группе «агрессивного» контроля
обращаемость в поликлинику сохранялась на одном уровне в течение всего периода
наблюдения 0,5±0,6 раза в месяц (р=0,043).
Частота смертельных исходов
Таблица 9. Распределение причин смертельных исходов по группам на 2-ом
этапе исследования
Причина смерти
Группа интерактивного
Группа «агрессивного»
обучения
контроля
n (%)
n (%)
ОИМ
2 (6,1%)
1 (2,9%)
ОНМК
1 (3%)
1 (2,9%)
Внезапная смерть
0
1 (2,9%)
Декомпенсация ХСН
1 (3%)
0
ИТОГО
4 (12,1%)
3 (8,6%)
Всего в течение 12 мес умерли 7 пациентов, 4 в группе интерактивного
обучения и 3 в группе интерактивного обучения с «агрессивным» контролем.
Распределение причин смертельных исходов по группам на этапах исследования
представлены в таблице 9.
Результаты ЭХОКГ исследования
При оценке данных, полученных на 2-ом этапе исследования в группе
«агрессивного» наблюдения получено достоверное увеличение ФВ ЛЖ с 43,1±3,4%
22
до
46,8±4,4%
(р<0,001),
выявлено достоверное снижение индексов ИКСО
и ИКДО (р<0,05). В группе интерактивного обучения также отмечался рост ФВ ЛЖ
с 43,4±3,1% до 45,1±4,4%, но полученные данные были не достоверны (таблица 10).
Таблица 10. Результаты ЭХОКГ на 2-ом этапе исследования
Показатель
12 мес
III группа
IV группа
n=33
n=35
ФВ, %
43,4±3,1
43,1±3,4
2
ИКДО, мл/м
122,8±12,8
119,6±15,2
2
ИКСО, мл/м
78,8±13,3
77,7±11,0
IVRT, мс
115,6±3,3
114,5±4,2
Е/А
0,90±0,13
0,89±0,11
Динамика уровня вч-СРБ
24 мес
III группа
IV группа
n=29
n=32
45,1±4,4
46,8±4,4
118,4±11,2
114,3±14,6
79,9±13,4
73,4±8,0
115,3±3,4
117,7±3,9
0,90±0,13
0,96±0,14
При сравнении динамики уровня вч-СРБ на 2-ом этапе в группе
интерактивного обучения отмечался рост показателя системного воспаления с
5,6±1,2 мг/мл до 5,8±1,3 мг/мл, в группе «агрессивного» контроля на протяжении
всего этапа наблюдения сохранялась тенденция к снижению этого показателя с
5,4±1,5 мг/мл до 5,0±1,4 мг/мл. В конце исследования показатель системного
воспаления был достоверно ниже в IV группе (р=0,025).
Заключение
Таким образом, включение в план лечения больных ХСН интерактивного
обучения позволило повысить приверженность больных к лечению, что в свою
очередь сопровождалось улучшением систолической и диастолической функции
ЛЖ,
уменьшением
выраженности
системного
воспаления,
повышением
толерантности к физическим нагрузкам. На фоне интерактивного обучения
улучшилось клиническое состояние пациентов, снизился ФК ХСН, улучшилось
качество жизни. Дополнение методики интерактивного обучения «агрессивным»
контролем за выполнением больными рекомендаций по медикаментозному
лечению, образу жизни (в том числе соблюдение диеты, питьевого режима,
выполнение физических упражнений) позволило не только стабилизировать
изучаемые показатели, но и, в ряде случаев, существенно их улучшить.
23
Выводы
1.
Интерактивное обучение пациентов с ХСН способствует достижению
достоверно большей их информированности о причинах и симптомах
заболевания, методах медикаментозной и немедикаментозной терапии,
страдающих ХСН, по сравнению с общепринятым методом.
2.
Применение программы интерактивного обучения пациентов с ХСН,
повышая приверженность пациентов к проводимой терапии (Δ=5%), позволяет
улучшить клиническое состояние пациентов (уменьшение показателя бальной
оценки по ШОКС на 1,1 балла), повысить толерантность к физическим
нагрузкам (увеличение дистанции 6-ти минутной ходьбы на 50,8 м), улучшить
КЖ (Δ=5,6 балла по Миннесотскому опроснику), снизить количество
госпитализаций в связи с декомпенсацией кровообращения (в 1,6 раза) и
обращаемость в поликлинику (до 0,5 раза в месяц), улучшить функцию ЛЖ и
показатели системного воспаления.
3.
Выживаемость знаний у пациентов группы интерактивного обучения
сохраняется на стабильно высоком уровне в течение 6 месяцев с последующей
тенденцией к постепенному снижению, что объясняет необходимость
повторного обучения с более «агрессивным» контролем усвоения материалов по
самоконтролю, медикаментозной терапии и выполнению физических нагрузок.
4.
Повторное интерактивное обучение с применением «агрессивного»
контроля поддерживает приверженность пациентов к лечению на протяжении
12-ти мес.
5.
На фоне стабильной приверженности лечению у больных, входящих в
группу интерактивного обучения с «агрессивным» контролем, улучшается
клиническое состояние (уменьшение показателя бальной оценки по ШОКС на
0,5 балла), повышается КЖ и переносимость физических нагрузок (увеличение
дистанции 6-ти минутной ходьбы на 38,4 м), уменьшается число случаев
госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН (в 1,7 раза) и сохраняется
обращаемость в поликлинику не более 0,5 раза в мес, а так же улучшается
функция ЛЖ и показатели системного воспаления.
24
Практические рекомендации
Полученные результаты позволяют рекомендовать использование методики
интерактивного обучения с «агрессивным» контролем у больных ХСН в
терапевтических и кардиологических отделениях, а также в поликлиниках.
Разработанные методики просты и доступны для пациентов, позволяют
добиться высокой приверженности пациентов к лечению и выполнению врачебных
рекомендаций.
Список сокращений
АГ – артериальная гипертония
вч-СРБ – высоко чувствительный С-реактивный белок
ИКДО - индекс конечного диастолического объёма
ИКСО - индекс конечного систолического объёма
КДО – конечный диастолический объем
КЖ – качество жизни
КСО – конечный систолический объем
ЛЖ – левый желудочек
СРБ – С-реактивный белок
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ШОКС – шкала оценки клинического состояния
ЭхоКГ – Эхокардиографическое исследование
25
СПИСОК
РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1.
Евзерихина А.В., Тороп П.В., Дианкина М.С. Методические основы
обучения в школе больных хронической сердечной недостаточностью. // Журнал
Сердечная Недостаточность. 2005;6(5):213-216.
2.
Арутюнов Г.П., Евзерихина А.В., Тороп П.В. Эффективность интенсивного
обучения больных с ХСН II-III ФК. // Тезисы V конференции Общества
специалистов по сердечной недостаточности. Декабрь 2005:107
3.
Arutyunov G, Evzerikhina A, Rylova A. Efficiency of interactive training in
patients with II-IV FC CHF. // European Journal of Heart Failure Supplements 2006; Vol.
5(1), page 131.
4.
Арутюнов Г.П., Евзерихина А.В. Выбор оптимального способа обучения
пациентов с ХСН II-III ФК, результаты 2-х летнего наблюдения. // Тезисы V
конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности. Декабрь
2006:57.
5.
Arutyunov G, Evzerikhina A. Optimum method for education of patients with II-IV
FC CHF: Results of a two-year follow-up. // European Journal of Heart Failure
Supplements 2007; Vol. 6(1), page 80.
6.
Арутюнов Г.П., Евзерихина А.В. Эффективность повторного обучения
пациентов с ХСН II-IV ФК, результаты двухлетнего наблюдения. // Тезисы II
Конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности. Декабрь 2007:27.
7.
Арутюнов Г.П., Евзерихина А.В. Влияние повторного обучения на
клиническое состояние пациентов с II-IV ФК ХСН. // Тезисы III Конгресса
Общества специалистов по сердечной недостаточности. Декабрь 2008:45.
8.
Arutyunov G, Evzerikhina A. Role of education in treatment of chronic heart
failure. // European Journal of Heart Failure Supplements 2008; Vol. 7(1), page 150.