Диабетическая нейропатия Понятие диабетической нейропатии • Это специфическое для сахарного диабета сочетание синдромов поражения нервной системы, которые могут быть классифицированы в зависимости от преимущественного вовлечения в процесс ее различных отделов (сенсомоторная, автономная), а также распространенности и тяжести поражения при исключении других причин нейропатии Распространенность • Периферическая и автономная нейропатия относится к наиболее частым осложнениям сахарного диабета обоих типов. • По данным ряда эпидемиологических исследований, частота диабетических нейропатий варьирует от 5 до 100% (большие расхождения данных связаны с трудностью диагностики и зависят от используемых методов исследования). • При диабете 2 типа она обнаруживается почти у 50% больных Рис. 1: Распространенность различных этиологических видов нейропатий (по данным при госпитализации) Классификация I. Поражение центральной нервной системы: • Энцефалопатия • Миелопатия II. Поражение периферической нервной системы 1. 2. 3. Диабетическая полинейропатия (сенсомоторная, сенсорная; симметричная, несимметричная) Фокальные и мультифокальные нейропатии (краниальные, поясничногрудная радикулонейропатия) Автономная нейропатия (кардиоваскулярная, гастроинтестинальная форма, урогенитальная, бессимптомная гипогликемия и др.) Патогенез: • К повреждению нерва приводит неконтролируемый уровень глюкозы в крови за счет повреждения мелких сосудов, питающих нервы и гликирования белков нервной системы Гликирование миелина и тубулина (структурных компонентов нерва) приводит к демиелинизации и нарушению проведения нервного импульса, гликирование белков базальной мембраны капилляров ведет к ее утолщению и нарушению обменных процессов в нервных волокнах Основные патогенетические факторы развития диабетической нейропатии: Усиление оксидативного стресса (увеличение окисления глюкозы и липидов, снижение антиоксидантной защиты способствует накоплению свободных радикалов, обладающих цитотоксическим действием. К тому же одним из его последствий является снижение концетрации NO, что приводит к ухудшению кровоснабжения нервных волокон и развитию их дисфункции Структурные изменения при диабетической нейропатии На клеточно-молекулярном уровне: LDL – липопротеины низкой плотности, FFAs- свободные жирные кислоты AGE – конечные продукты гликирования ROS – активные формы кислорода Диагностика Этапы диагностического поиска: 1. Сбор анамнеза и выявление жалоб больного. 2. Осмотр и оценка внешнего вида (status localis) нижних конечностей. 3. Оценка субъективных и объективных симптомов: – использование шкал и опросников; – неврологическое обследование с определением порога различных видов поверхностной и глубокой чувствительности; – двусторонняя оценка сухожильных рефлексов (коленного, ахиллова); – оценка силы в различных группах мышц рук и ног. 4. Электрофизиологические методы обследования. 5. Другие методы оценки: – панч-биопсия кожи (прижизненное выявление на ранних стадиях поражения тонких немиелинизированых нервных волокон); – биопсия нерва; – неинвазивные методы (конфокальная микроскопия тонких нервов роговицы). Анамнез и жалбоы: • Типичная положительная неврологическая симптоматика: Жжение, покалывание, парестезии (ощущение ползания «мурашек»), стреляющие боли в покое, аллодиния (ощущение боли при действии безболевого раздражителя) • Типичная отрицательная неврологическая симптоматика: онемение, одеревенение, покалывание, неустойчивость при ходьбе • Легкоузнаваемыми диагностическими сигналами являются ощущение надетых чулок (перчаток), а также отсутствие чувствительности на конечностях Осмотр Оценка субъективных и объективных симптомов Опросники и шкалы. В настоящее время существует большое количество алгоритмов, рекомендаций и шкал для диагностики и оценки степени выраженности нейропатии. Одной из лучших признана шкала невропатических нарушений NIS (Neuropathy Impairment Score). Существует ее модификация – «NIS (LL-Low Limbs) + 7», которая представляет собой методику комплексной оценки неврологического статуса для нижних конечностей, дополненную 7 неврологическими тестами. Данная методика хоть и обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ДПН, однако редко применяется в клинической практике ввиду сложности. Чаще всего она используется в клинических исследованиях. Неврологическое обследование: Клинические проявления и симптоматика различных форм диабетической автономной нейропатии Система Проявления Симптомы Сердечно-сосудистая Ортостатическая гипотензия Нарушение толерантности к физической нагрузке Головокружение, обморочные состояния Желудочно-кишечная Снижение перистальтики Усиление перистальтики Дисфагия, тошнота, рвота, запоры Диарея, ночное недержание стула Мочеполовая Дисфункция мочевого пузыря Никтурия, остаточная моча в мочевом пузыре Эректильная дисфункция Ретроградная эякуляция, сухость влагалища Нарушения сексуальной сферы Потоотделения Нарушение потоотделения Ангидроз, потоотделение во время приема пищи Регуляции сужения зрачка Нарушение зрения Нарушения адаптации к свету Автономная афферентная Снижение висцеральной чувствительности Немая ишемия миокарда Лечение • Основной задачей лечения и профилактики ДПН является оптимизация гликемического контроля. Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, убедительно доказали, что достижение оптимального уровня глюкозы в крови в течение 1 сут препятствует развитию проявлений ДПН. Самое современное и грамотное лечение нейропатии будет неэффективно без стойкой компенсации СД. • Патогенетическое лечение: • витамины группы В • Альфа-липоевая кислота • Препараты тиоктовой кислоты • Симпоматическое лечение: простые анальгетики, НПВС, трициклические антидепрессанты и т.д. Спасибо за внимание!
