Областное государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Ивановский медицинский колледж» Курсовая работа Роль фельдшера ФАПа в диагностике, лечении и профилактике острого пиелонефрита Специальность: 31.02.01 Лечебное дело. Междисциплинарный курс: Лечение пациентов терапевтического профиля Выполнил студент: Группа Руководитель: Темрук С.А. Оценка ______________________________________ Подпись преподавателя ________________________ Дата сдачи « » 2023 г. ИВАНОВО 2023 2 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ 3 ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА 4 1.1Этиология 4 1.2Патогенез 5 1.3Классификация острого пиелонефрита 7 1.4Клиническая картина острого пиелонефрита 8 1.5Дополнительные методы исследования 9 1.6Лечение острого пиелонефрита 10 1.7Профилактика 13 ГЛАВА 2. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА ФАПА В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА 14 2.1 Роль фельдшера ФАПа в диагностике острого пиелонефрита 14 2.2 Роль фельдшера ФАПа в лечении острого пиелонефрита 15 2.3 Роль фельдшера ФАПа в первичной профилактике острого пиелонефрита 16 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 17 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 18 ПРИЛОЖЕНИЯ 19 3 ВВЕДЕНИЕ Острый пиелонефрит – это неспецифическое инфекционновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы. Актуальность темы определяется тем, что данная патология, широко распространенная среди населения в целом, имеет высокую долю всех заболеваний и занимает второе место после респираторных заболеваний. Распространенность среди населения составляет 18 — 22 пациента на 1000 детей. Согласно последним данным, хронический пиелонефрит считается наиболее распространенным заболеванием почек во всех возрастных группах . В последние годы число таких случаев составляло от 8 до 20% на 1000 человек. Цель исследования: изучить лечение острого пиелонефрита. Для достижения указанной цели необходимо решить следующие задачи: 1. Изучить причины острого пиелонефрита 2. Изучить патогенез и симптоматику острого пиелонефрита 3. Рассмотреть современные пути лечения острого пиелонефрита Объект исследования: пациенты с острым пиелонефритом. Предмет исследования: лечебная деятельность фельдшера при остром пиелонефрите. Методы исследования: анализ литературных источников. Теоретическая и практическая значимость: результаты исследования позволят осуществить правильный подход к пациенту с острым пиелонефритом и выбрать правильный путь лечения. 4 ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА 1.1 Этиология Пиелонефрит-инфекционное заболевание. Его возбудителями служат инфекционные агенты неспецифической природы. В большинстве случаев (40%) это кишечная палочка (E. Coli) В 38% это смешанная флора А также такие бактерии как: стафилококк, энтерококк, стрептококк и др. Грамотрицательные микроорганизмы (протей) (см.прилож.1) Обращается внимание на L-формы бактерий, протопласты (тела бактерий, лишенные оболочек, способные поддерживать инфекцию), кандиды, которые могут вызывать хронический пиелонефрит. Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, частое сочетание - кишечная палочка и энтерококк. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. К предрасполагающим факторам относятся: Из нарушения уродинамики: аденома предстательной железы; нарушения сократительной способности верхних мочевых путей; мочекаменная болезнь (в том числе при подагре);дисфункция мочевого пузыря; опухоли мочевых путей; функциональная недостаточность; олигурия (острая почечная недостаточность, сердечная недостаточность);рефлексы на различных уровнях (пузырномочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и др.);нефроптоз, дистопия почек, гиперподвижность почек; нарушение анатомического строения почек; 5 беременность; быстрое похудение; недостаточное потребление жидкости (дигидратация) Из нарушения почечной гемодинамики: атеросклеротическое поражение почечных артерий; гипертоническая и диабетическая ангиопатия; нарушения, вызванные гипотермией (местное охлаждение). Иммунодифицитные состояния: нарушения иммунитета при сахарном диабете; дефекты клеточного и гуморального иммунитета; лечение цитостатиками; лечение преднизолоном. Другие причины (исследования, лечение): катетеризация мочевого пузыря; введение рентгенконтрастного вещества; оперативные вмешательства на моченых путях, половых органах, органах малого таза; Дополнительные факторы риска улиц пожилого и старческого возраста: несостоятельность эпителия мочевыводящих путей; ослабление местного иммунитета; нарушения микроциркуляции; недержание кала; недержание мочи. 1.2 Патогенез Острый пиелонефрит обычно возникает в результате инфекции. Источниками инфекции могут быть тонзиллы, заболевания половых органов и толстого кишечника, т. е. инфекционные агенты могут проникать в почку, в том числе и лоханку, с током крови (гематогенный нисходящий пиелонефрит), что наблюдается при многих инфекционных заболеваниях (брюшном тифе, гриппе, ангине, сепсисе). Пути проникновения инфекции: Восходящий (уриногенный) Нисходящий (гематогенный) Чаще микробы заносятся в почки восходящим путем из мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, которому способствуют 6 дискинезия мочеточников и лоханки, повышение внутрилоханочного давления (везикоренальный и пиелоренальный рефлюксы), а также обратное всасывание содержимого лоханок в вены мозгового вещества почек (пиеловенозный рефлюкс). Восходящий пиелонефрит, как правило, осложняет те заболевания мочеполовой системы, при которых затруднен отток мочи (камни и стриктуры мочеточников, стриктуры мочеиспускательного канала, опухоли мочеполовой системы). При гематогенном пути источником инфекции является острый или подострый воспалительный процесс вне мoчевых путей ( например: фурункул, карбункул, мастит, тонзиллит, бронхит, пневмония). Попавшие микроорганизмы при функциональных и морфологических изменениях мочевых путей, ведущих к стазу мочи, нарушениях венозного и лимфатического оттока из почки, способствующих фиксации инфекции в почках, вызывают очаговые и полиморфные зоны воспалительных инфильтратов и нагноение интерстиция одной или обеих почек. Поражается интерстициальная ткань канальцев, а затем и нефронов. Следовательно, острый пиелонефрит возникает при наличии благоприятных условий нарушении функций или повреждении почки. Но также было доказано различными исследованиями, что вид и характер бактериальной флоры имеют большое значения в развитии пиелонефрита. Так, белый и золотистый стафилококки, В-гемолитический стрептококк способны вызвать гнойно-воспалительный процесс даже в неизмененной почке, тогда как другие микроорганизмы, как правило, вызывают пиелонефрит при наличии местных или общих предрасполагающих факторов. 7 1.3. Классификация острого пиелонефрита 1. По патогенезу выделяют: а) первичный пиелонефрит (возникает без предшествующего заболевания почек и мочевых путей); б) вторичный пиелонефрит (развивается на фоне органических или функциональных изменений в почках и мочевых путях). 2. По локализации: а) односторонний (редко); б) двусторонний. 3. Формы острого пиелонефрита: а) Острый; б) Гнойный. 4. Формы острого (гнойного) пиелонефрита а) апостематозный пиелонефрит; б) абсцесс почки; в) карбункул почки; г) некротический папиллит; д) эмфизематозный пиелонефрит. 5. По тяжести течения: а) лёгкий; б) средней тяжести; в) тяжёлый. 6. По наличию осложнений: а) без осложнений; б) с осложнениями: ОПН, ХПН, некротический папиллит, уросепсис. 7. Исходы острого пиелонефрита: а) Выздоровление; б) Хронизация процесса. 8 1.4. Клиническая картина острого пиелонефрита Особенности клинической картины острого пиелонефрита зависят от причинного фактора, характера, распространенности и степени выраженности патологических изменений. Первым делом стоит обратить внимание на анамнез. Обращаем внимание на наличие гнойных очагов в организме (фурункул, гайморит, пульпит и др.), а также на перенесенные инфекционные заболевания (ангина, грипп, пневмония, холецистит и др.) Общая симптоматика: боль в поясничной области (односторонние и двусторонние, усиливающиеся при пальпации); лихорадка (38-40 °С) изменения анализа мочи (при обструктивном пиелонефрите анализ мочи может быть без патологии). Кроме того, возможны неспецифические жалобы на: общую слабость; озноб; головную боль; жажду; тошноту; рвоту; вздутие живота и т. д. Дизурия - учащённое болезненное мочеиспускание различной степени выраженности, особенно если течению острого пиелонефрита сопутствует цистит Местная симптоматика: наравне с подъемом температуры тела появляются боли в поясничной области, которые, как правило, отмечаются с одной стороны. Характер болей тупой, их интенсивность различна (от умеренной до интенсивной), как правило, боль носит постоянный характер и не зависит от положения тела или движений. В случае развития заболевания на 9 фоне мочекаменной болезни атаке пиелонефрита предшествует приступ почечной колики. Симптом Пастернацкого положительный. 1.5. Дополнительные методы исследования 1. Лабораторные: Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ Общий анализ мочи: выявляют лейкоцитурию (в большинстве случаев нетрофилов), бактериурию, возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут) и микрогематурия(1-3) Бактериологический анализ мочи (помогает выявить возбудителя заболевания и его чувствительность к антибиотикам) Анализ мочи по Нечипоренко Окраска мочи по Грамму (позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя) Биохимический анализ крови (возможно увеличение трансминаз, гипергаммаглобулинемия, при развитии явлений почечной недостаточности –повышение цифр мочевины, креатинина). Анализ крови на кератин (для выявления нарушения работы мочевыводящей системы) 2. Инструментальные: УЗИ мочевого пузыря и почек (позволяет диагностировать отёк паренхимы почки и её очаговые изменения, а также позволяет исключить обструктивный пиелонефрит, связанный с нарушением оттока мочи из почки) Рентгенологическое обследование почек Ретроградная пиелоуретрография (выполняется при отсутствие на экскреторных урограммах функции почек или если по каким-то причинам экскреторная урография не может быть проведена) 10 КТ и МРТ почек (позволяет вывить деструктивный процесс в почке; вторичный характер острого пиелонефрита, в случае если по данным УЗИ невозможно уточнить диагноз Роль фельдшера заключается в правильном назначении дополнительных методов исследования для точного выяснения этиологии острого 1.6. Лечение острого пиелонефрита Лечение при остром пиелонефрите включает в себя: Полное восстановление оттока мочи (катетер, стент, нефростома); Госпитализация (при необходимости); Режим; Консервативное лечение: антибактериальная и противовоспалительная терапии, применение антибиотиков; Диета; Хирургическое вмешательство. Стационарное лечение обычно требуется для беременных, детей, пожилых людей, пациентов с ослабленным иммунитетом, и, конечно же, всех людей с обструкцией мочевых путей. Также желательно госпитализировать людей с острым пиелонефритом с единственной существующей или единственно функционирующей почки. Экстренной госпитализации подлежат больные с наличием осложнений: гипотензия, шок, сепсис, обструкция мочевыводящих путей. Здоровые, молодые, небеременные женщины, которые болеют неосложнённым пиелонефритом, могут лечиться амбулаторно. На период выраженной активности микробно-воспалительного процесса рекомендуется постельный или полупостельный режим. Расширяют режим начиная со второй недели заболевания, после исчезновения экстраренальных проявлений. 11 Обычно острый пиелонефрит требует исключительно медикаментозного лечения. Показания к хирургическому лечению возникают крайне редко. Показания возникают при гнойной форме воспаления и остром вторичном пиелонефрите. При вторичном пиелонефрите главная цель хирургического вмешательства состоит в дренировании мочи. Основу лечения острого пиелонефрита составляют антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства. НПВС уменьшают болевой синдром, ослабляют симптомы интоксикации и помогают справиться с высокой температурой. Антибактериальная терапия острого пиелонефрита требует отдельного разбора. Первоначальный выбор антибиотика при остром пиелонефрите является эмпирическим. Через 4-7 дней антибактериальная терапия может быть скорректирована по результатам посева мочи. Антибактериальные препараты для лечения: (См.прилож.2) Фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин); Цефалоспорины (цефтриаксон, цефепим, цефтазидим/авибактам); Реставрированные пенициллины (уназин, амоксиклав и др.); Макролиды (джозамицин, кларитромицин, азитромицин). Наиболее широко используемым цефалоспорином третьего поколения является цефтриаксон. Активно практикуется ступенчатая терапия с плавным переходом от внутривенно вводимого антибиотика к его пероральному аналогу. Можно использовать комбинацию из двух антибиотиков для лечения острого пиелонефрита. Как правило, комбинируют цефалоспорины с фторхинолонами или аминогликозидами. Аминогликозиды в виде амикацина обладают явным нефротоксическим действием, поэтому их использование для эмпирической терапии нужно только в тяжёлых случаях. 12 Диета Диета при пиелонефрите – один из важных факторов лечения, во многом определяющий дальнейшее течение заболевания. При остром пиелонефрите, протекающем с нарушением азотовыделительной функции почек, ограничивается содержание белков, воды, соли. Назначается щадящая молочно-растительная бессолевая диета. Исключаются: алкоголь, соленые, копченые, маринованные продукты, крепкий кофе, какао, шоколад, острые экстрактивные вещества. Не разрешаются все тугоплавкие жиры – бараний, говяжий, свиной. Ограничиваются соя, горох, чечевица, фасоль. Разрешаются: молоко и кисломолочные продукты, нежирное мясо и рыба в небольшом количестве, одно яйцо в день. Из овощей – кабачки, картофель, листья салата, свекла, цветная капуста, морковь, помидоры, свежие огурцы. Для приготовления диетических блюд используются макаронные изделия, крупы. Рекомендуются: соки, фрукты, овощи, ягоды в любом виде, особенно содержащие калий - арбузы, курага, урюк, виноград, дыня, тыква, земляника. Диета строится в зависимости от активности заболевания, функционального состояния почек, а также от наличия или отсутствия метаболических нарушений. При остром пиелонефрите на 7—10 дней назначается молочнорастительная диета с умеренным ограничением белка (1,5–2,0/кг), соли (до 2–3 г в сутки). При отсутствии обструкции мочевой системы рекомендуется достаточное питье (на 50% больше возрастной нормы) в виде «некрепкого» чая, компотов, соков. 13 1.7. Профилактика Профилактика острого пиелонефрита заключается в предупреждении и эффективном лечении вирусных инфекций. Общая профилактика заключается: в исключении переохлаждений; в лечении очаговых инфекционных процессов; коррекции нарушений углеводного обмена. Профилактика вторичного пиелонефрита состоит в своевременном восстановлении нарушений пассажа мочи по мочевыводящим путям Составление плана индивидуальной профилактики начинается с изучения истории конкретного заболевания. При гематогенном пути заражения необходимо санировать имеющиеся в организме очаги хронической инфекции, при уриногенном пути заражения необходимо заняться профилактикой воспалительных заболеваний мочевого пузыря. Индивидуальная профилактика: Соблюдение гигиенических мер, регулярный и тщательный туалет половых органов Укрепление иммунитета Предупреждение дисбактериоза Соблюдение питьевого режима Своевременная профилактика и лечение инфекций, передающихся половым путем Профилактическое УЗИ почек Ежегодная диспансеризация, включающая лабораторную диагностику Роль фельдшера заключается в полном объяснении профилактических норм пациенту для избежания повторного заболевания. 14 ГЛАВА 2. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА ФАПА В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ 2.1 Роль фельдшера ФАПа в диагностике острого пиелонефрита Фельдшер является первичным звеном здравоохранения не только на ФАПе, но и в здравпунктах, медсанчастях, амбулаториях и поликлиниках. В большинстве случаев пациенты изначально обращаются за медицинской помощью именно к фельдшеру, ведь только он из всего среднего медицинского персонала имеет право проводить диагностические мероприятия. В диагностике пациентов с острым пиелонефритом фельдшер играет главную роль. Нужно: провести сбор информации о пациенте собрать его анамнез провести осмотр пациента позже направить в стационар или к узкому специалисту. В первую очередь фельдшер начинает сбор анамнеза с выявления и оценки жалоб пациента. Но нужно помнить, что фельдшер должен задавать такие вопросы, чтобы помочь пациенту вспомнить жалобы, а не придумывать их (если фельдшер начнет говорить о них напрямую). Жалобы пациента при остром пиелонефрите: Боль в поясничной области (преимущественно в области пораженной почки); Повышение температуры; Учащенное и болезненное мочеиспускание (дизурия); Слабость, озноб. После выявления жалоб фельдшер продолжает сбор анамнеза и уделяет внимание анамнезу заболевания и анамнезу жизни. В данных анамнезов обращаем внимание на наличие сопутствующих заболеваний (цистит, уретрит), на возможные переохлаждения, на условия жизни и работы пациента, на перенесенные инфекционные заболевания (ангина, грипп, пневмония). Собрав всю необходимую информацию о пациенте фельдщер уже может предполагать предварительный диагноз, например острый пиелонефрит. После 15 этого, мы начинаем объективный осмотр пациента (осмотр, пальпация, перкуссия-Симптом Пастернацкого). Так же фельдшер в условиях ФАПа может провести измерение артериального давления, термометрию. После окончания обследования фельдшер ставит предварительный диагноз, направляя пациента на дополнительное обследование (лаб. анализы, осмотр и консультацию у узких специалистов, инструментальная диагностика). А также при необходимости может выдать направление на госпитализацию. 2.2 Роль фельдшера ФАПа в лечении острого пиелонефрита Фельдшер единственный, кто так же как и врач может назначить лечение. Лечение пациентов обычно происходит амбулаторно и при остром пиелонефрите это пациенты с легким течением болезни или среднетяжелым. Конечно, перед лечением фельдшер направляет пациента на дополнительные обследования, для полного подтверждения диагноза. Основные обследования: Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ) Общий анализ мочи (бактериурия, цилиндроурия, протеинурия до 3г/сут, микрогематурия, лейкоцитурия) Биохимический анализ крови (возможно повышение кератина) УЗИ (ассиметричные изменения) После результатов всех анализов, фельдшер может назначить лечение для пациентов с острым пиелонефритом с нетяжелым течение, если у пациента тяжелое течение заболевания или осложненный пиелонефрит, то лучше отправить пациента к узкому специалисту или выдать направление на госпитализацию (особенно для беременных). Лечение пациентов с нетяжелым течением острого пиелонефрита: Антибактериальная терапия, фитотерапия Оценка эффективности лечения (через 72 часа) Выбор оптимальных сроков лечения Диета Контроль эффективности лечения 16 Для лечения пациента фельдшер назначает антибактериальные препараты группы фторхинолоны. Ципрофлоксацин 500-750 мг 2р/сут – продолжительность курса 7-10 дней или Левофлоксацин 750 мг 1р/сут с продолжительностью курса 5 дней. В период ремиссии фельдшер может назначить фитотерапию (зверобой, брусничник, крапива, шиповник). Так же фельдшер объясняет пациенту, что нужно будет придерживаться диеты, а именно следует ограничить простые углеводы (сахар, мед, варенье, конфеты, пирожные) и увеличить количество богатых клетчаткой овощей и фруктов. Предпочтение отдают растительным маслам (подсолнечное, кукурузное, оливковое), также исключить алкоголь, соленые, острые, жареные, копченые, маринованные продукты, жирные сорта мяса и рыбы. Важное условие эффективности лечения - увеличение потребления жидкости до 2-2,5 л в сутки за счет чая, фруктовых и овощных соков, брусничного и клюквенного морса, отвара шиповника, молока и кефира. 2.3 Роль фельдшера ФАПа в первичной профилактике острого пиелонефрита Фельдшер проводит беседу с пациентом о первичной профилактике во избежание повторного развития заболевания, ведь профилактика играет значимую роль. Нужно поговорить с пациентом и объяснить, что это важно: Соблюдение гигиенических мер, регулярный и тщательный туалет половых органов Укрепление иммунитета Предупреждение дисбактериоза Соблюдение питьевого режима Своевременная профилактика и лечение инфекций, передающихся половым путем и не только Профилактическое УЗИ почек Ежегодная диспансеризация, включающая лабораторную диагностику. 17 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Я изучила причины острого пиелонефрита и выяснила, что этиологическими факторами являются инфекционные агенты неспецифической природы. А к предрасполагающим факторам относят: климатические факторы и условия труда, создающие переохлаждение; нарушения уродинамики; нарушения почечной гемодинамики; иммунодифицитные состояния; и другие причины (такие как исследования и лечение). В своей курсовой работе я определила роль фельдшера в диагностики, лечении и профилактики острого пиелонефрита у пациентов. Изучив, и, собрав, информацию в литературных и интерент источниках по данному заболеванию-я поняла, что острый пиелонефрит действительно является проблемой для нашего населения из-за не малой распространенности, тяжести течения и риска возможных серьезных осложнений. Роль фельдшера очень важна для пациентов, так как в большинстве случаев-это первое звено, к которому в случае проблемы со здоровьем обращаются за квалифицированной помощью, поэтому правильно составленный план диагностики и тактика фельдшера имеют главную роль для определения диагноза и своевременного лечения острого пиелонефрита. Роль фельдшера в лечении пациентов с острым пиелонефритом, заключается в своевременной диагностике заболевания, чтобы не допустить наступления осложнений. Так же фельдшер должен уметь грамотно направлять лечение на ту или иную этиологию, симптоматику и механизм развития заболевания. 18 ЛИТЕРАТУРА 1. Борисова С.Ю. Повреждения и заболевания брюшной стенки и органов брюшной полости: учебное пособие: Лань, 2018. – 144 с. 2. Деревянко Т.И. Агранович Н.В. Путилин В.А. Бобровский Р.Н. Мочекаменная болезнь патогенез клиника диагностика лечение профилактика: Учебное пособие (СЭБ): Лань, 2020-96с. 3. Гарагашев Г.Г., Бердический В.Б., Болдырев А.Л. ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ ПО МАТЕРИАЛАМ ОТДЕЛЕНИЯ УРОЛОГИИ ГБУЗ ТО ОКБ №2 Г ТЮМЕНИ Академический журнал Западной Сибири 2020 год №5. 4. Сай Ю.В. Голубева Л.Н. Баев А.В. Анатомия и физиология человека и основы патологии: Лань, 2020-196с. 5. Жмуров В.А. Малишевский М.В. Яркова В.Г. Осколков С.А. Пропедевтика внутренних болезней : (СЭБ):2015-350с. 6. Неймарк А.И. Неймарк Б.А. Давыдов А.В. Яковец Я.В. Каблова И.В Ноздрачев Н.А. Мельник М.А. Урология: Лань, 2022-172с 7. Шавардина Е.С., курс лекций по лечению пациентов терапевтического профиля. Лекция «Лечение острого пиелонефрита» 8. Верткин А.Л. Руководство для фельдшеров и медсестер. 9. Под редакцией Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря Российские клинические рекомендации. Урология // Российская ассоциация урологов. — М., 2016. — С. 429. 10. О. С. Мостовая-Госпитальная терапия: конспект лекций: лекция № 16. Болезни почек. Пиелонефрит 19 Приложение 1. Таблица «Микроорганизмы, вызывающие острый пиелонефрит в %» 20 Приложение 2. Таблица « Антибактериальная терапия при остром пиелонефрите»
