Приложение к порядку выплаты вознаграждения СМО ... выполнение условий,

Приложение
к порядку выплаты вознаграждения СМО за
выполнение
условий,
предусмотренных
договором о финансовом обеспечении ОМС
МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СМО ПО ИТОГАМ РАБОТЫ ЗА ОТЧЕТНЫЙ ГОД
Показатель в соответствии с
приложением к договору о
финансовом обеспечении ОМС
1. Отсутствие в деятельности СМО
фактов нарушений законодательства
по ОМС и нарушений в
использовании средств ОМС,
своевременность предоставления
СМО в установленном порядке
отчетности в ТФОМС.
2. Возможность курьерской доставки
полисов ОМС застрахованным
лицам в установленных случаях
(лицам с ограниченными
возможностями, лицам пожилого
возраста, многодетным матерям и
иным категориям).
3.Возможность беспрепятственного
доступа в СМО для лиц с
ограниченными возможностями.
4. Наличие представителей СМО в
медицинских организациях.
Используемые для расчета показатели
Сумма штрафных санкций за год
(отчет КРО)
Общая сумма средств
расходов на ведение
дела, полученных СМО
за год (Форма 10 (ОМС)
Целевой показатель
Отсутствие фактов нарушений
законодательства по ОМС и
нарушений в использовании средств
ОМС в % (Форма №10)
40
Дшс = сумшсупл / сумрвдсмо х 100%
Количество обеспеченности ПВП
курьерской доставкой
Общее количество ПВП Наличие возможности курьерской
доставки полисов ОМС
СМО
Дкд = ПВПкд / ПВПсмо х 100%
Количество обеспеченности ПВП
беспрепятственным доступом для
лиц с ограниченными
возможностями
Общее количество ПВП Наличие возможности доступа для лиц
СМО
с ограниченными возможностями
Количество представителей СМО в
МО и кол-во
МО, где ведут прием
представители (Форма ПГ Таб. 8),
приложение 2 отчета СМО по
приказу
ФОМС от 26.11.2011 №243 (стр.1б)
Количество МО, с
которыми СМО
заключила договор
Дл0в =- ПВПлов / ПВПсмо х 100%
Кол.пред = Кол.пред.(физлиц) /
КолМО всего х 100%
Обесп.МО пред. = Кол.МО с предст. /
Кол.МО всего х100%
Кол-во невостребованных полисов =
кол.нев.пол./кол.изготовленных
полисов х100%
6.Наличие телефона «горячей
линии», обеспечивающего
возможность обращений граждан в
режиме ожидания ответа.
7. Количество поступающих жалоб
на действия СМО.
Наличие телефона «горячей линии»
Наличие телефона «горячей линии»
3
2
Наличие представителей всех СМО во
всех МО
Процент
5.Наличие невостребованных
полисов ОМС, которые находятся в
СМО.
8. Доля средств, выделенных из
нормированного страхового запаса
ТФОМС РА в общем объеме
финансирования СМО.
Max
балл
4
(2+2)
5
2
Количество обоснованных жалоб
застрахованных лиц на действия
СМО (Форма № ПГ Табл.1.2.стр.14.)
Доля средств, выделенных из НСЗ
Общий объем
ТФОМС
финансирования СМО
на оплату мед. услуг
(Форма №10)
Отсутствие обоснованных жалоб
застрахованных лиц на действия СМО
Обеспечение устойчивости
финансовой системы ОМС РА
ДНСЗсмо =
НСЗсмо/Финанс.СМОх100%
2
6
Критерии бальной оценки
показателя деятельности
СМО
0% - 40 баллов; от 0 до 5% -30
баллов,
от 6% до 10% - 20 баллов,
от 11% до 15% -10 баллов,
более 15% - 0 балл.
Наличие в 100% ПВП - 3
балла;
от 75% до 99 % ПВП - 2
балла;
от 50% до 74% ПВП – 1 балл;
менее 50% ПВП - 0 баллов.
Наличие беспрепятственного
доступа в 100% ПВП - 2
балла;
от 50% до 99 % ПВП - 1 балл;
менее 50% ПВП - 0 баллов.
Наличие представителей
СМО в МО (сумма 2-х
показателей):
Менее 50% -0 баллов;
от 50% до - 74%-1 балл;
от 75% до 100% -2 балла.
Для СМО, не имеющих
представителей: минус 4
балла.
Невостребованных:
нет - 5 баллов;
от 1% до 5% - 4 балла;
от 6% до10% - 2 балла;
свыше 10% - 0 баллов
При наличии телефона
«горячей линии» - 2 балла,
при отсутствии – 0 баллов.
Отсутствие жалоб на
действия СМО - 2 балла;
наличие жалоб - 0 баллов.
До 5 % - 6 баллов;
от 5% до 7% - 4 балла;
от 7% до 10% - 2 балла;
свыше 10% - 0 баллов.
1
Показатель в соответствии с
приложением к договору о
финансовом обеспечении ОМС
9.Доля претензий, удовлетворенных
в досудебном порядке, и доля исков,
удовлетворенных в судебном
порядке.
Используемые для расчета показатели
Доля удовлет. в досудебном порядке
обосн. претензий (спорных случаев)
застрах. лиц. (Форма №ПГ
Табл.2.1.стр.2)
Количество
обоснованных
претензий (спорных
случаев)
Целевой показатель
Max
балл
Удовлетворение обоснованных
претензий в досудебном порядке
Критерии бальной оценки
показателя деятельности
СМО
100% - 5 баллов;
от 50% до 99% - 3 балла,
менее 50% -1 балл.
5
ДУПдосуд = КолДосуд / Кпрет.СМО
х100%
Доля удовлет. исков застрах. лиц
Удовлетворение обоснованных
100% - 5 баллов;
(Форма №ПГ Табл.2.2.стр.3)
претензий в судебном порядке
от 50% до 99% - 3 балла,
5
ДУПсуд = Кол суд. пор. / К исков
менее 50% -1 балл.
всего (иниц.СМО) х100%
Количество, принятых к Выполнение нормативных плановых
Невыполнение – минус 2
10. Доля медико-экономических
Выполнение плановых объемов
оплате счетов за
объемов МЭЭ (по СП, АПП, СЗП) от
балла за каждый вид МП;
экспертиз от числа принятых к
МЭЭ по СП, АПП, СЗП (Форма
количества принятых к оплате счетов
Выполнение - 2 балла за
оплате счетов по случаям оказания
№ПГ Табл. 3.3. и 3.6.) в сравнении с оказанную
медицинскую помощь
каждый вид МП (СП, АПП,
медицинской помощи.
нормативами
6
(Форма ПГ Табл. 3.1)
ВОмээ = Ссмээ / Кприн. СМО х 100%.
СЗП).
NМЭЭ СП -8%
NMЭЭ СЗП - 8%
NMЭЭ АПП - 0,8%
11. Доля экспертиз качества
Количество принятых к Выполнение нормативных плановых
Невыполнение – минус 2
Выполнение плановых объемов
медицинской помощи от количества ЭКМП по СП, СЗП, АПП (Форма
оплате счетов за
объемов ЭКМП (по СП, АПП, СЗП) от
балла за каждый вид;
принятых к оплате счетов.
количества принятых к оплате счетов
выполнение – 2 балла за
№ПГ. Табл. 3.3. и 3.6.) в сравнении с оказанную
медицинскую помощь
каждый вид МП (СП, АПП,
нормативами при
6
(Форма ПГ Табл. 3.1)
ВОэкмп = Ссэкмп / Кприн. СМО х
СЗП).
NЭКМП СП - 5%,
100%.
NЭКМП СЗП – 3%, NЭКМП АПП –
(форма №ПГ, сумма стр.2, табл.3.3, и
0,5%.
стр.2 табл. 3.6)
Общее количество
1). СП - более 50% - 5
12. Доля выявленных нарушений от Выявление СМО нарушений по
Выявление нарушений по видам МП баллов; от 30% до 50% - 3
общего числа рассмотренных
плановым и целевым ЭКМП (Форма проверенных СМО
СП, АПП, СЗП)
страховых случаев
балла; менее 30% - 0 баллов,
страховых случаев по результатам
№ПГ
10
2) АПП - более 20% - 2 балла;
экспертизы качества медицинской
стр.3 табл.З.6 и 3.7) по видам МП: (сумма плановых и
ДнарЭКМП при СП = Кол.Наруш /
целевых случаев ЭКМП) Кол. стр.сл. х100%.;
помощи (ЭКМП).
(СП -5 от 10% до 20% - 1 балл; мен
(стр.2 таб. 3.6 и стр.2
ДнарЭКМП при АПП = Кол.Наруш /
АПП-2, ее 10% - 0 баллов;
таб.3.7 отчета №ПГ)
Кол. стр.сл. х100%.;
СЗП -3) 3) СЗП - более 50% - 5
баллов; от 30% до 50% - 3
ДнарЭКМП при СЗП = Кол.Наруш /
балла; менее 30% - 0 баллов.
Кол. стр.сл. х100%.
20% и более - 7 баллов;
13. Доля тематических экспертиз от Количество тематических экспертиз Количество
Достижение доли тематических
проведенных СМО
от 10% до 20% - 5 баллов;
общего числа экспертиз.
по МЭЭ и ЭКМП.
экспертиз от общего числа плановых
плановых и целевых
от 5% до 10% - 1 балл,
экспертиз в размере 20%.
(форма №ПГ, сумма стр.1.1,
экспертиз по МЭЭ и
менее 5% - 0 баллов
7
табл.3.3, и стр. 1.2 табл. 3.6)
ЭКМП (форма №ПГ,
ДТЭ=сумма стр.2, табл.3.3, и Кол.тем.эк/План.эк.СМОх100%, кол.
стр.2 табл. 3.6)
ИТОГО
103
Разработано:
Начальник отдела организации ОМС
и защиты прав застрахованных
_______________ О.М. Кабатова
Согласовано:
Заместитель директора по организации ОМС
_______________ К.Д. Хуаде
2