Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Государственное автономное учреждение Амурской области профессиональная образовательная организация «Амурский медицинский колледж» ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ ПМ. 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях Специальность 34.02.01 «Сестринское дело» Сборник подготовлен в соответствии с требованиями ФГС СПО и рабочей программы преподавателем сестринского ухода в хирургии Рабинович И.В. г. Благовещенск 2015г. Рассмотрено на заседании выпускающей ЦМК. Протокол №…….от……….20,,,,,г. Пред. ЦМК__________________ УТВЕРЖДАЮ Экспертный совет при информационно-методическом центре АМК _______________ Сборник рецензирован ассистентом кафедры общей хирургии АГМА, к. м. н Л.А. Волковым. Печатается по решению научно-методического совета базового медицинского колледжа. 2 Амурского 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. СОДЕРЖАНИЕ Накрывание стерильного стола в перевязочной. Надевание стерильного халата операционной сестрой. Надевание стерильных перчаток операционной сестрой. Подготовка бикса к работе. Наложение давящей повязки. Наложение гемостатической губки. Наложение кровоостанавливающего жгута при артериальном кровотечении. Основные правила наложения бинтовых повязок. Правила наложения гипсовых повязок. Определение качества гипсового порошка. Приготовление гипсового бинта. Приготовление и наложение гипсовой лонгеты. Уход за пациентом в гипсовой повязке. Определение группы крови по стандартным сывороткам. Определение группы крови с сыворотками «Цоликлон». Проведение пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента. Проведение пробы на резус-совместимость крови донора и реципиента с 10% желатином. Проведение пробы на резус-совместимость крови донора и реципиента с 33% полиглюкином. Проведение биологической пробы перед гемотрансфузией. Выполнение инфузий и уход за подключичным катетером. Зарядка иглодержателя. Наложение узлового шва на кожу. Снятие кожного шва. Наблюдение и уход за послеоперационными швами. Наложение эластичного бинта на голень. Наложение термоизолирующей повязки. Проведение инструментальной перевязки. Постановка дренажа в рану. Взятие мазка из раны для определения микрофлоры и ее чувствительности к антисептикам. Взятие крови на стерильность. Обработка трахеостомической трубки. Правила наложения транспортных шин. Иммобилизация предплечья транспортными шинами Крамера. Иммобилизация всей верхней конечности транспортными шинами Крамера. Иммобилизация голени транспортными шинами Крамера. 3 36. 37. 38. 4 Иммобилизация всей нижней конечности транспортными шинами Крамера. Наложение ватно-марлевого воротника Шанца. Наложение окклюзионной повязки. ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Сборник стандартов выполнения манипуляций подготовлен на основе требований ФГОС СПО специальности 34.02.01 «Сестринское дело», приказов, рекомендаций и инструктивных писем МЗ РФ. В него вошли хирургические манипуляции, которыми должен владеть любой выпускник данной специальности и некоторые манипуляции не предусмотренные ФГОС. Наличие единого стандарта ускоряет процесс овладения хирургическими манипуляциями, улучшается качество подготовки специалиста, при этом сокращается срок адаптации выпускников на рабочем месте (во время ПППС, стажировки и после выпуска из колледжа). Кроме того, наличие стандарта позволяет предъявлять единые требования к работе медицинской сестры хирургического профиля. Сборник может быть использован при подготовке студентов к практическим занятиям, диагностическим срезам умений студентов, промежуточной и итоговой аттестации, при обучении курсантов ФПК, а также медицинскими сестрами практического здравоохранения. 5 Тема: Профилактика ВБИ. Современная антисептика и асептика. Организация работы хирургического стационара. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РУК Перед началом выполнения любой манипуляции медицинская сестра должна провести гигиеническую обработку рук. При гигиенической обработке рук медицинская сестра должна: взять ножницы, лейкопластырь, ватные тампоны, антисептик для обработки рук, жидкое мыло или одноразовые фасовки твердого мыла, индивидуальное полотенце, перчатки; снять с рук браслеты, кольца и другие украшения; снять лаковое покрытие с ногтей, убедиться в отсутствии микротравм на кистях рук (при наличии заклеить их лейкопластырем); коротко подстричь ногти на руках; протереть руки ватным тампоном, смоченным в антисептике; намочить руки под струей проточной воды и намылить их; потереть ладони друг об друга; потереть левой ладонью по тыльной стороне правой кисти, и наоборот; потереть ладони между собой с перекрещенными разведенными пальцами; обхватить левой кистью первый палец правой руки и тереть его круговыми движениями, повторить манипуляцию на другой руке; потереть кончиками пальцев одной руки круговыми движениями ладонь другой, повторить манипуляцию на другой руке; смывать мыло с рук проточной водой так, чтобы вода по кистям стекала в направлении от пальцев к запястьям; высушить руки индивидуальным полотенцем; надеть и обработать перчатки. Значительная часть сестринских и врачебных манипуляций хирургическим больным проводится в условиях перевязочных кабинетов. ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ – это специально оборудованное помещение для проведения перевязок, осмотра ран и проведения ряда процедур, выполняемых в процессе лечения. 6 В хирургическом отделении должно быть две перевязочных комнаты: для проведения «чистых» и «гнойных» перевязок. Ответственность за соблюдение асептики в перевязочной несет перевязочная медицинская сестра. Правила поведения в «чистой» перевязочной 1. Первыми должны перевязываться пациенты, оперированные накануне. В дальнейшем устанавливается строгая очередность перевязок: сначала чистые, например, после пластических операций, затем условно-чистые, например, после операций на органах брюшной полости. 2. Больные снимают верхнюю одежду (пижаму, халат) перед перевязочной, в специально отведенной для этого комнате или в палате. 3. Медицинский персонал работает в масках, чистой внутрибольничной, легко моющейся обуви (кожаной, пластиковой и т.д.), халатах с короткими либо засученными по локоть рукавами, шапочке. У входа в перевязочную должен быть положен коврик, смоченный антисептическим раствором. 4. Инфицированный перевязочный материал берут только инструментом, выбрасывают в емкость для отходов (класс Б). Правила поведения в «гнойной» перевязочной 1. Очередность перевязок зависит от характера и количества отделяемого. Первыми перевязываются пациенты с небольшим количеством отделяемого, а далее по нарастающей. В последнюю очередь перевязываются пациенты с колостомами или ранами, инфицированными анаэробной инфекцией. 2. Больные снимают верхнюю одежду (пижаму, халат перед перевязочной, в специально отведенной для этого комнате или в палате. 3. Медицинский персонал работает в масках, чистой внутрибольничной, легко моющейся обуви (кожаной, пластиковой и т.д.), халатах с короткими либо засученными по локоть рукавами, шапочке. При необходимости врач и перевязочная медицинская сестра надевают специальные 7 фартуки и другие защитные средства. У входа в перевязочную должен быть положен коврик, смоченный антисептическим раствором. 4. Инфицированный перевязочный материал берут только инструментом, выбрасывают в емкость для отходов (класс Б). ПОДГОТОВКА БАКТЕРИЦИДНОЙ КАМЕРЫ К РАБОТЕ Бактерицидная камера предназначена для хранения стерильных медицинских принадлежностей. Благодаря ультрафиолетовому излучателю внутри устройства создаются условия препятствующие размножению микроорганизмов, поэтому предварительно простерилизованные предметы в камере сохраняют стерильность до 7 дней. 1. Произвести дезинфекцию камеры в соответствии с ГОСТ 42-21-2-85. Перед включением предварительно проводят дезинфекцию наружных поверхностей камеры 3% раствором перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства («Лотос», «Прогресс»), лампу и отражатели протирают тампоном, смоченным 95% этиловым спиртом (тампон должен быть отжат). 2. Внутренние поверхности камеры, за исключением поверхности и разъемов бактерицидной лампы, необходимо тщательно (изнутри и снаружи) промыть с помощью, разрешенных для проведения предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения, остатки моющих средств смыть прокипячённой питьевой водой. Затем внутренние поверхности камеры двукратно (с выдержкой в течение одного часа после каждой обработки) протереть ветошью, смоченной 6% (по действующему веществу) раствором перекиси водорода. 3. Разборную решетку камеры (предназначенную для размещения на ней медицинских инструментов) предварительно простерилизовать в воздушном или паровом стерилизаторе, завернув в бумагу, разрешенную для упаковки изделий медицинского назначения, подвергаемых стерилизации указанными методами. Решетку следует установить в камере после окончания цикла обработки камеры 6% раствором перекиси водорода. После установки решетки крышку камеры необходимо закрыть и включить бактерицидную лампу, 8 которой оборудована камера. Через 30 минут облучения камера готова к размещению стерильных инструментов. 4. При отсутствии возможности простерилизовать решетку в паровом или воздушном стерилизаторе ее, до начала обработки камеры следует вынуть из камеры, промыть отдельно моющим раствором, затем тщательно отмыть от остатков моющего средства прокипяченой водой и установить на место. После этого решетку так же, как и внутреннюю поверхность камеры, необходимо двукратно (с выдержкой в течение одного часа после каждой обработки) протереть ветошью, смоченной 6% раствором перекиси водорода, крышку камеры закрыть и включить бактерицидную лампу на 30 минут. После такой обработки камера готова к загрузке стерильными инструментами. РАБОТА С БАКТЕРИЦИДНОЙ КАМЕРОЙ Загрузку камеры производят в асептических условиях. Персонал, проводящий загрузку камеры, должен использовать при этом стерильную спецодежду и стерильные резиновые перчатки. 1. Стерильные инструменты раскладывают стерильным корнцангом или пинцетом в один слой, продвигаясь от задней стенки камеры к передней. Время загрузки камеры не должно превышать 10 минут. 2. После загрузки материала крышку закрывают и не открывают в течение 9 минут. При этом на панели управления в течение 9 минут горит красный светодиод «подготовка инструмента к использованию». 3. Через 9 минут загорается зеленый светодиод «инструмент к использованию готов». 4. Если на изъятие изделия затрачивается 5 секунд, то следующий забор может быть произведен через 2 минуты. При этом на панели управления, при закрытии крышки, красный светодиод «Подготовка инструмента к использованию» продолжает гореть в течение 2 минут, а затем загорается зеленый светодиод «инструмент к использованию готов». 5. Если изъятие изделия превысит 5 секунд (но не более 10 минут), то следующий забор инструментов должен быть осуществлен не ранее, чем через 9 минут. При этом, если крышка камеры открыта более 5 секунд, то при закрытии крышки красный светодиод «подготовка инструмента к использованию» продолжает гореть в течение 9 минут, а затем загорается зеленый светодиод «инструмент к использованию готов». 6. Если крышка была открыта более 10 минут, все инструменты вновь подлежат стерилизации, а камера перезагрузке в соответствии с п.п. 1-4 раздела «Подготовка бактерицидной камеры к работе». 7. Простерилизованные инструменты допускается хранить в камере с включенной бактерицидной лампой не более 7 суток. 9 8. По истечении 7 суток эксплуатации камера должна быть подвергнута обработке в соответствии с п.п. 1-4 раздела «Подготовка бактерицидной камеры к работе», а оставшиеся в камере неиспользованные инструменты должны быть вновь простерилизованы одним из разрешенных для этого методом. 9. Звуковой сигнал, издаваемый пьезоэлементом, вмонтированным в корпус камеры включается после открывания крышки и предупреждает персонал, что истекает время (5 секунд), после которого время последующей обработки увеличивается со 120 секунд до 9 минут. ОПЕРАЦИОННЫЙ БЛОК является одним из главных участков хирургического стационара, к которому предъявляют самые строгие требования по соблюдению асептики. Экстренная операционная должна быть готова к работе в любое время суток. Надевание стерильного операционного белья и перчаток производится в операционной после обработки рук. НАДЕВАНИЕ СТЕРИЛЬНОГО ХАЛАТА ОПЕРАЦИОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРОЙ Подготовку рук перед операцией сначала проводят путем мытья под проточной водой (до локтевого сустава), а затем обработкой раствором основного антисептика. Перед надеванием перчаток (в зависимости от метода обработки рук) руки обрабатывают 95% этиловым спиртом. Последовательность действий: 1. С помощью ножной педали (или санитарки) открыть бикс со стерильным материалом для высушивания рук. 2. Проверить качество стерилизации (вид индикатора). 3. Осторожно достать стерильное полотенце (или салфетку) и обтереть руки (каждую руку разными концами полотенца, или разными салфетками). Следует следить, чтобы полотенце не коснулось нестерильной робы. 4. С помощью санитарки ил нажатием на ножную педаль открыть бикс со стерильными халатами, проверить качество стерилизации, Достать из бикса свернутый халат и развернуть его так, чтобы его изнаночная поверхность была повернута к Вам, а лицевая не коснулась соседних предметов или Вашей одежды. 5. Захватить левой рукой верхний край правого борта (воротничка) и надеть халат на правую руку. Следить, чтобы правая рука не коснулась нестерильной одежды! 6. Придерживая халат за верхнюю часть левого борта надеть его на левую руку. Следить, чтобы правая рука не коснулась лица! 10 Санитарка должна подтянуть халат за тесемки и завязать их. 8. Можно воспользоваться другим приемом: развернув халат, набросить его на обе руки. Санитарка сзади подтягивает халат за тесемки (меньше шансов расстерилизовать халат и руки). 9. Обернув дважды тесемки вокруг обшлага рукава завязать их и фиксировать концы так, чтобы они не болтались. 10. Из кармана халата достать пояс и растянуть его перед собой так, чтобы оставались свободными концы. 11. Перекрестить руки с поясом перед собой и дать возможность санитарке захватить его концы и завязать. 12. Руки обработать антисептиком (в зависимости от метода обработки рук). Примечание. После надевания стерильного халата Ваши руки не должны опускаться ниже пояса. Вам следует принять «позу ожидания». 7. НАДЕВАНИЕ СТЕРИЛЬНЫХ ПЕРЧАТОК ОПЕРАЦИОННОЙ СЕСТРОЙ Последовательность действий: Санитарка вскрывает пакет со стерильными перчатками так, чтобы не коснуться стерильной упаковки. Операционная сестра достает перчатки в стерильной упаковке и разворачивает ее. Взять перчатку за отворот левой рукой так, чтобы пальцы не касались рабочей (лицевой) поверхности перчатки. Сомкнуть пальцы правой руки и ввести руку в перчатку. Разомкнуть пальцы внутри перчатки и натянуть перчатку на пальцы, не нарушая отворота. Завести за отворот левой перчатки II, III, IV пальцы правой руки (в перчатке) так, чтобы I палец правой руки был направлен в сторону I пальца на левой перчатке. Держать перчатку строго вертикально. Сомкнуть пальцы левой руки и ввести в перчатку. Разомкнуть пальцы внутри перчатки и натянуть ее на руку. Расправить отвороты на левой и правой перчатках, натянув их на рукава халата. Обработать перчатки антисептиком. ПОДГОТОВКА ХАЛАТА К СТЕРИЛИЗАЦИИ Операционное белье в отличие от перевязочных материалов, которые после использования всегда выбрасывают, применяют многократно в течение долгого времени. После каждого использования его стирают и стерилизуют. В 11 процессе стирки операционное белье находится в емкостях отдельно от других видов белья, в первую очередь от постельного белья. Стерилизация операционного белья проводится методом автоклавирования. Перед тем как заложить халат в бикс его надо правильно сложить. 1. Халат складывают пополам по вороту лицевой стороной внутрь. 2. Завернуть верхнюю часть халата по верхней части рукава. 3. Завернуть полы халата, на которых крепятся завязки внутрь. 4. Завернуть центральную часть халата так, чтобы она закрывала полы халата с завязками. 5. Свернуть верхнюю часть халата продольно на одну треть длины халата, нижнюю часть свернуть продольно дважды. 6. Сложить халат по типу «закрывающейся книги». Халаты должны быть сложены рыхло, это обеспечивает качественную стерилизацию. ПОДГОТОВКА БИКСА К РАБОТЕ При стерилизации операционного белья и материала основным методом является автоклавирование (стерилизация паром под повышенным давлением). При этом виде стерилизации весь материал укладывается в специальные металлические коробки – биксы. Для поступления горячего пара на боковых поверхностях биксов располагаются отверстия, которые перед стерилизацией открываются, а по ее окончанию закрываются. Перед тем как заполнить бикс материалом, его необходимо соответствующим образом подготовить. Виды укладки материала в бикс: Универсальная – предполагает укладку в один бикс различных видов перевязочного материала, операционного белья. В этом случае укладка производится по слоям и секторам. Видовая – предполагает укладку в один бикс только одного вида операционного белья, например, бикс с халатами, бикс с простынями и др. Видовая укладка является наиболее предпочтительной. Целенаправленная – предполагает укладку в один бикс белья и перевязочного материала, необходимого для одной конкретной операции. Оснащение: бикс, чистая большая салфетка, смоченная 70% спиртом этиловым, медицинская марля или хлопчатобумажная ткань, бирка клеенчатая, термоиндикаторы, материал для стерилизации. Последовательность действий: Действия Мотивация 1. Бикс изнутри (включая крышку) Для дезинфекции и протереть салфеткой, смоченной обезжиривания внутренней дезинфицирующим средством, а поверхности. после высыхания – 70% спиртом этиловым. 12 2. Сдвинуть пояс бикса так, чтобы открылись отверстия на боковой его поверхности. 3. Выстлать дно и стенки бикса медицинской марлей или хлопчатобумажной тканью так, чтобы она свисала через край бикса, закрывая его по всей окружности. 4. Поместить на дно бикса термоиндикатор. 5. Произвести рыхлую укладку материала в бикс. 6. Второй термоиндикатор поместить в центре бикса между стерилизуемым материалом (между первым и вторым слоем). 7. Закрыть материал концами марлевой или хлопчатобумажной пеленки, накладывая их друг на друга, и поместить третий термоиндикатор. 8. Плотно закрыть крышку бикса и к его ручке прикрепить клеенчатую бирку, которую заранее маркируют. Дату стерилизации и свою фамилию на бирке ставит лицо, производящее стерилизацию. 9. Доставить бикс в автоклавную или ЦСО. Для обеспечения поступления пара в бикс при автоклавировании. Для профилактики нарушения стерильности при работе с биксом. Для контроля стерильности. Для обеспечения качества стерилизации. Для контроля стерильности. Для контроля стерильности. Для контроля. Для проведения стерилизации. Внимание! На бирке обязательно отмечаются дата стерилизации и дата вскрытия бикса. Тема: Сестринский уход за пациентами с кровотечениями и их осложнениями КРОВОТЕЧЕНИЕ – это одна из самых драматичных ситуаций в медицине, и поэтому занимает особое место в хирургии. Умение медицинского работника справиться с кровотечением – показатель его профессионализма. 13 НАЛОЖЕНИЕ ДАВЯЩЕЙ ПОВЯЗКИ (в условиях перевязочной) Показания: небольшие капиллярные кровотечения, а также кровотечения из поверхностных вен и небольших артерий. Обязательным условием является наличие под областью раны костного образования. Оснащение: перчатки, антисептики (спирт этиловый 70%, перекись водорода 3%, фурацилин 0,02%), стерильный перевязочный материал (ИПП, салфетки, шарики), пинцет, бинт марлевый. Последовательность действий: Действия Мотивация 1. Вымыть и обработать руки, Профилактика вторичного надеть и обработать инфицирования раны, обеспечение перчатки. Объяснить личной безопасности. пациенту суть и цель предстоящей манипуляции. 2. Усадить пациента. или уложить Создание условий для выполнения манипуляции. 3. Дважды обработать кожу вокруг раны раствором антисептика (спирт 70%, йодонат, хлоргексидина биглюконат и др.). Первое смазывание – от края раны, захватывая широкий участок кожи вокруг раны. Второе смазывание – только края раны. Профилактика инфицирования раны. 4. Промыть рану 3% раствором перекиси водорода, затем фурацилином. Просушить рану стерильным шариком. Для уменьшения кровотечения и уменьшения микробной контаминации. 5. На рану наложить подушечку индивидуального перевязочного пакета (ИПП) или стерильную салфетку. Профилактика инфицирования раны. 14 вторичного вторичного 6. Поверх подушечки или салфетки наложить марлевый «пелот» (валик) так, чтобы он приходился как раз на рану. 7. Зафиксировать повязку бинтовыми турами, делая перекрест бинта над раной и постоянно натягивая бинт. Обеспечение давления на рану с целью остановки кровотечения. Окончание манипуляции. НАЛОЖЕНИЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКОЙ ГУБКИ НА РАНУ (в условиях перевязочной) Показания: капиллярные и небольшие венозные кровотечения из поверхностных ран. Оснащение: стерильные пинцет, шарики и салфетки, ножницы, гемостатическая губка, растворы антисептиков; нестерильные – пинцет, ножницы, бинт. Последовательность действий: Действия Мотивация 1. Объяснить пациенту суть и цель Для обеспечения эмоционального предстоящей манипуляции. покоя пациента. 2. Обработать руки и надеть Обеспечение инфекционной перчатки. безопасности. 3. Нестерильными ножницами Для непосредственного выполнения рассечь старую повязку и манипуляции. осторожно нестерильным пинцетом снять ее. 4. Дважды обработать края раны Для профилактики вторичного (спирт этиловый 70%, спиртовый инфицирования раны. раствор хлоргексидина биглюконата, йодопирон и др.). 5. Промыть рану растворами Для уменьшения кровотечения и антисептиков (3% перекись уменьшения микробной водорода, фурацилин), просушить контаминации. стерильными шариками. 6. Нестерильными ножницами Для обеспечения выполнения вскрыть пакет, в который манипуляции. упакована губка и достать внутренний пакет с помощью стерильного пинцета. 15 7. Стерильными ножницами вскрыть внутренний пакет и с помощью стерильного пинцета извлечь губку. 8. Стерильными ножницами отрезать кусочек губки нужного размера (по размеру раны) и уложить его на поверхность раны. Слегка прижать губку пинцетом к ране. 9. Наложить поверх губки стерильную салфетку и фиксировать ее тугими бинтовыми турами (можно с перекрестом бинта над гемостатической губкой). 10. Объяснить пациенту, что участку тела, на котором расположена рана, необходимо обеспечить возвышенное положение. Для обеспечения манипуляции. выполнения Для наиболее плотного контакта губки с тканями раны. Для закрепления повязки и наиболее плотного соприкосновения гемостатической губки с раной. Для уменьшения кровотечения и профилактики нарастания отека. НАЛОЖЕНИЕ КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩЕГО ЖГУТА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ Для непосредственного спасения жизни пострадавшего при наличии у него массивного наружного артериального кровотечения (из артерии крупного калибра), применяется наложение жгута. До того, как найдете жгут, следует останавливать кровотечение пальцевым прижатием артерии к костному образованию. Жгут накладывается выше раны, но как можно ближе к ней. Последовательность действий: Действия 1. Уложить пострадавшего и приподнять ножной конец тела. 2. Придать поврежденной конечности возвышенное положение. 16 Мотивация Для профилактики развития гипоксии головного мозга. Для уменьшения кровотечения и максимального оттока венозной крови из периферических отделов конечности. 3. Конечность выше места кровотечения (но по возможности ближе к ране) обернуть мягкой тканью. 4. Жгут поделить примерно на 3 части и более короткий фрагмент зажать в левой руке. Правой рукой максимально растянуть жгут и сделать два тура вокруг конечности от периферии к центру (в месте, где наложена ткань). Третий тур наложить практически, не растягивая жгута. 5. Туры должны ложиться так, чтобы между ними не было промежутков, они должны идти снизу вверх. 6. Завязать жгут на «полубант», застегнуть на застежку или закрепить зажимом. Под верхний тур вложить записку с указанием времени наложения жгута. 8. Произвести обработку краев раны и наложение стерильной повязки. 9. По возможности произвести обезболивание и иммобилизацию конечности. 10. Пострадавшего экстренно (в первую очередь) транспортировать в стационар. Для предупреждения травматизации кожи. Непосредственная временная остановка кровотечения. Для профилактики кожи. ущемления Для фиксации жгута. Для контроля экспозиции жгута. Профилактика инфицирования. Для уменьшения синдрома. вторичного болевого Для оказания квалифицированной или специализированной помощи. Помните, что нельзя накладывать жгут на голую кожу, нельзя перекрещивать туры при наложении жгута, нельзя накладывать жгут в средней трети плеча. При правильном наложении жгута, кровотечение сразу же прекращается, конечность ниже жгута становится бледной, холодной, пульсация на артериях ниже жгута отсутствует. Экспозиция жгута в летнее время максимум 1,5-2 часа, в зимнее время – не более 1 часа. При длительной транспортировке через каждые 40-60 минут жгут снимают на 10 минут (кровотечение в это время останавливают пальцевым прижатием). 17 Тема: Десмургия. Гипсовая техника. ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ БИНТОВЫХ ПОВЯЗОК В хирургии применение бинтовых повязок – это ежедневная необходимость. Каждая опытная перевязочная сестра, как правило, использует собственные модификации классических повязок. Это связано и с размерами раны, ее локализацией, и с состоянием пациента на момент проведения перевязки, и с массой других причин. Но каждая медицинская сестра, накладывая повязку, обязана соблюдать основные правила наложения бинтовых повязок. Перед наложением повязки необходимо удобно усадить или уложить пациента так, чтобы можно было свободно проводить бинтование. Следует объяснить пациенту суть и значимость предстоящей манипуляции. Бинтуемому участку следует придать физиологическое положение, если нет необходимости в вынужденном положении. Медицинская сестра должна стоять лицом к лицу пациента, чтобы видеть его реакцию на свои действия. Бинтование практически всегда ведется от дистальных отделов к проксимальным (на конечности – снизу вверх). Бинтование проводится слева направо и только в отдельных случаях наоборот. «Головка» бинта должна быть сверху его «хвоста» (если не делаются перекресты туров). Бинт должен идти по телу, а не в стороне от него. Первые два тура – закрепляющие. Они проводятся по одному и тому же месту. Каждый последующий тур проводится так, чтобы он на ½ или 2/3 ширины бинта перекрывал предыдущий. С каждым туром проводится подтягивание бинта, чтобы он не смещался и не отставал от бинтуемой поверхности. Бинтование проводят без складок и сдавления конечности. При наложении повязки на участок тела, имеющий форму конуса (плечо, предплечье, голень, бедро) необходимо перегибать бинт через каждый первый или второй тур для лучшего прилегания повязки. Нельзя делать перекресты бинта и завязывать оконченную повязку над сгибательной поверхностью сустава (это может вызвать сдавление сосудисто-нервного пучка с развитием осложнений). 18 Последними производятся два закрепляющих тура, которые лучше располагать над первыми закрепляющими турами. Закрепляющие туры накладываются на наиболее узкие части конечности или туловища. ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКИ Для лечебной иммобилизации довольно часто используются гипсовые повязки. Благодаря высоким пластическим свойствам гипса, такую повязку можно наложить на любую часть тела. Накладывая гипсовую повязку, следует придерживаться следующих правил: Необходимо объяснить пациенту цель и суть предстоящей манипуляции. Уложить пациента на ортопедический стол или усадить его (в зависимости от вида повязки и состояния пациента). Конечности придать физиологическое или функционально выгодное положение (если не требуется вынужденного положения). Все выступающие костные образования надо покрыть гигроскопичной ватой. Замочить бинт в воде до полного выхода пузырьков воздуха. Затем отжать его, не выкручивая. Накладывать бинт, раскручивая по конечности не натягивая и не перекрещивая его. Туры бинта должны идти в одном направлении (слева направо). Каждый последующий тур должен перекрывать предыдущий на 2/3 его ширины. Каждый новый слой повязки разглаживают влажной рукой для большей прочности повязки. В процессе наложения повязки осуществляют ее моделирование согласно контурам тела и в зависимости от требуемого положения. Периферические отделы конечности оставляют открытыми для контроля за состоянием кровообращения. Для укрепления повязки под отдельные участки (стопа, область сустава и др.) могут быть подложены дополнительные гипсовые прослойки или прослойки из другого материала (металл, фанера и др.). Количество бинтовых туров от 6 – у детей и от 8 до 12 – у взрослых. 19 После наложения повязку высушивают на открытом воздухе, при помощи электронагревательных приборов. До полного высыхания повязки ее нельзя укрывать одеялом. Конечности в гипсовой повязке следует придать возвышенное положение, используя шину Белера, валик из одеяла и др. Пациента следует информировать о симптомах возможных осложнений, развивающихся при неправильно наложенной повязке или при нарастании отека тканей. ОПРЕДЕЛЕНИЕ КАЧЕСТВА ГИПСОВОГО ПОРОШКА При отсутствии стандартных гипсовых бинтов их готовят непосредственно в отделении из марлевых бинтов и гипсового порошка. При вскрытии нового мешка с гипсовым порошком, при неправильном хранении гипсового порошка, при подозрении на ухудшение его качества проводят специальные пробы. Оснащение: чашка Петри или тарелочка, ложка, стакан с водой, клеенка или полиэтиленовая пленка, гипсовый порошок, часы, сухие нестерильные перчатки. Последовательность действий: 20 Надеть перчатки и взять небольшое количество сухого гипсового порошка в руку. Сжать руку в кулак и разжать. Если гипс остался единым комком, имеющим форму сжатых пальцев, то качество его низкое. Это, как правило, сырой гипс. Если порошок рассыпается, не сохраняя формы сжатых пальцев – это качественный гипс. Смешать гипсовый порошок с водой в соотношении 1:1 и из этой кашицы приготовить пластину толщиной 0,5 см. Оставить ее на клеенке и надавить на нее пальцем. Если гипс качественный, то на пластинке останется небольшое углубление без следов влаги. Через 57 минут взять пластину в руки и разломить ее. Если пластинка раскрошилась – гипс некачественный, если она разломилась с небольшим количеством крошек – гипс качественный. Смешать гипс в той же пропорции с водой и сделать из него шарик диаметром 1-1,5 см. Оставить шарик застывать на 7-10 минут. По истечении времени бросить шарик с высоты 1 метр на твердую поверхность. Если шарик не разбился – гипс качественный, если разбился – гипс некачественный. При смешивании гипсового порошка с водой следует понюхать кашицу. Некачественный гипс при смешивании его с водой дает запах сероводорода (тухлых яиц). ПРИГОТОВЛЕНИЕ И НАЛОЖЕНИЕ ГИПСОВОЙ ЛОНГЕТЫ Гипсовые лонгеты – это полоски нагипсованного бинта или стандартного гипсового бинта, сложенные в несколько слоев. Они могут быть различной длины, что зависит от места наложения лонгеты. Лонгета должна закрывать 3/4 окружности конечности. Оснащение: гипсовый стол, стандартные или приготовленные из марлевого бинта и гипсового порошка гипсовые бинты, перчатки, гипсовые ножницы, марлевые бинты, таз с водой. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Последовательность действий: 1. Удобно усадить или уложить пациента, объяснить ему суть и значение предстоящей манипуляции. 2. Надеть перчатки. Измерить полоской обычного марлевого бинта необходимую длину и ширину лонгеты по здоровой конечности. Согласно размерам лонгеты возвращающимися движениями сложить гипсовый бинт в несколько слоев. При этом необходимо помнить, что края и концы лонгеты не должны быть толстыми, для чего туры бинта заканчивают ступенеобразно. Готовую лонгету рыхло сворачивают с обоих концов к середине. На выступающие костные образования на конечности накладывают ватные прокладки. Лонгету погружают в воду комнатной температуры и держат там до прекращения появления пузырьков воздуха. Захватив лонгету со стороны торцов сжимающими движениями (не выкручивая лонгету) отжимают из нее воду. 9. Разворачивают гипсовую лонгету и разглаживают на весу или на специальной наклонной подставке. На лонгете не должно оставаться неровностей и складок. 10. Укладывают лонгету на конечность и моделируют по ее форме и рельефу. 11. Фиксируют лонгету циркулярными 21 турами обычного бинта, подгибая края лонгеты наружу, чтобы края становился более округлым и не травмировал кожу. Кончики пальцев оставляют открытыми, чтобы можно было следить за состоянием периферического кровообращения. 12. Удаляют с кончиков пальцев остатки гипса. 13. Лонгеты поддерживают до затвердевания гипса, держа ладони «гамачком», чтобы не было пальцевых вдавлений. УХОД ЗА ПАЦИЕНТОМ В ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКЕ В первые часы после наложения гипсовой повязки имеется опасность ее повреждения. Наиболее часто повязка ломается в области сустава. В последующем при нарастании отека тканей существует опасность развития различных осложнений. Чтобы избежать этого следует придерживаться определенных правил. 1. После наложения гипсовой повязки и затвердевания гипса следует переложить пациента на кровать, предварительно проложив под матрацем щит или положив два плотных матраца. 2. Объяснить пациенту, чтобы до полного высыхания гипсовой повязки он воздержался двигать загипсованной конечностью. 3. Под изгибы гипсовой повязки по сгибательной поверхности необходимо подложить валики. 4. Укрыть пациента так, чтобы участок тела с повязкой остался открытым. 5. Установить рядом с постелью вентилятор (в летнее время) или обогреватель (зимой) для ускорения высыхания повязки. 6. Объяснить пациенту, какие ощущения он может испытывать при развитии осложнений: появление сильной боли ниже места сдавления тканей повязкой, побледнение кожи и ее похолодание, нарушение кожной чувствительности говорит о развитии нарушения притока артериальной крови (сдавление артерии); нарастание отека пальцев, синюшный оттенок кожи пальцев, появление боли по всей конечности говорит о нарушении венозного оттока (сдавление вен); появление нарушений чувствительность и движений в пальцах при неизмененном состоянии кожи говорит о сдавлении нервных стволов; появление боли, жжения под гипсовой повязкой через несколько дней после ее наложения чаще всего говорит об образовании пролежня. 7. В течение первых двух суток после наложения повязки следует систематически осматривать периферические участки конечности. 8. При появлении осложнений необходимо поставить в известность врача. По его назначению или совместно с ним надо принять следующие меры: 22 при сдавлении артерии немедленно рассекают повязку на всем протяжении и края ее разводят; при нарушении венозного оттока конечности придают возвышенное положение, это делает медицинская сестра еще до прихода врача, если в течение часа венозный застой не устраняется, повязку рассекают и разводят ее края; при появлении признаков сдавления нервов повязку также следует рассечь; при подозрении на образование пролежня под повязкой над ним вырезают «окно». Тема: Сестринский уход при проведении инфузионно-трансфузионной терапии ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ С СЫВОРОТКАМИ «ЦОЛИКЛОН» Манипуляция выполняется только врачом. Медицинская сестра готовит оснащение и ассистирует во время ее проведения. К каждой серии сывороток «Цоликлон» прилагается инструкция по применению. Оснащение: сыворотки «Цоликлон» (анти-А и анти-В), эмалированная, фарфоровая, фаянсовая или пластиковая белая тарелка, стерильный скарификатор, стерильные шарики, стерильный пинцет, нестерильные стеклянные или пластиковые палочки, спирт этиловый 70%, физиологический раствор, перчатки. Последовательность действий: Действия 1. Внимательно изучите инструкцию. Удобно усадить или уложить пациента, объяснить ему суть и цель манипуляции. 3. Обработать руки, надеть перчатки. 4. Нанести в углубления тарелочек сыворотки анти-А, анти-В и антиАВ. 5. Обработать IV палец левой кисти пациента 70% спиртом. 6. Стерильным скарификатором сделать прокол пальца и снять первую каплю крови сухим стерильным шариком. 2. Мотивация Обеспечение качественного выполнения манипуляции. Обеспечение пациента необходимой информацией. Инфекционная безопасность. Для выполнения манипуляции. Обеспечение инфекционной безопасности пациента. Профилактика искажения результатов. 23 Возле каждой капли сыворотки поместить каплю крови пациента. Капля крови должна быть меньше капли сыворотки в 7 раз (1:7). Смешать кровь и сыворотку, используя для каждой капли отдельную палочку. 8. Покачивая тарелочку, выждать 3 минуты, а затем добавить в каждое углубление 1-2 капли физиологического раствора. 7. 9. При достаточном освещении произвести учет результатов. Для манипуляции. выполнения Снятие агглютинации (неспецифической эритроцитов). ложной агрегации Оценка результата. Учет результатов определения группы крови: Если реакция агглютинации не наступила ни с одной сывороткой, то исследуемая кровь первой группы - 0 (I) αβ. Если реакция агглютинации наступила с сыворотками анти-А и антиАВ, то исследуемая кровь второй группы - А (II) β. Если реакция агглютинации наступила с сыворотками анти-В и антиАВ, то исследуемая кровь третьей группы - В (III) α. Если реакция агглютинации наступила со всеми сыворотками, то исследуемая кровь четвертой группы - АВ (IV) 0. При наличии агглютинации со всеми тремя реагентами необходимо исключить неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для этого к капле эритроцитов вместо цоликлонов добавляют каплю физиологического раствора, а вместо гемагглютинирующих сывороток сыворотку группы AB(IV). Кровь можно отнести к группе AB(IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе или сыворотке AB(IV). ПРОВЕДЕНИЕ ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА Проба на индивидуальную совместимость позволяет убедиться в том, что у реципиента нет антител, направленных против эритроцитов донора, и таким образом предотвратить трансфузию эритроцитов, несовместимых с кровью больного. Оснащение: эмалированная, фарфоровая, фаянсовая или пластиковая белая тарелка (пластинка), чистые стеклянные или пластиковые палочки, физиологический раствор, перчатки, сыворотка крови реципиента, донорские эритроциты. 24 Последовательность действий: Действия 1. Обработать руки, надеть перчатки. 2. На тарелку или пластинку нанести 2-3 капли сыворотки крови реципиента. С помощью палочки добавить к сыворотке небольшое количество эритроцитов с таким расчетом, чтобы их соотношение было 1:10 (сыворотки должно быть в 10 раз больше). Перемешать сыворотку и эритроциты палочкой. 3. Покачивая тарелочку, ждать 5 минут. 4. По истечении 5 минут добавить в реагирующую смесь 1-2 капли физиологического раствора. 5. При достаточном освещении произвести учет результатов. Мотивация Инфекционная безопасность. Непосредственное выполнение манипуляции. Наблюдение за ходом реакции. Снятие ложной агглютинации (неспецифической агрегации эритроцитов). Оценка результата. Учет результатов пробы на индивидуальную совместимость: Наличие агглютинации эритроцитов означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита. Если по истечении 5 мин. агглютинация эритроцитов отсутствует, то это означает, что кровь донора совместима с кровью реципиента по групповым агглютиногенам и переливание возможно. ПРОВЕДЕНИЕ ПРОБЫ НА РЕЗУС-СОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА С 10% ЖЕЛАТИНОМ Оснащение: перчатки, пробирка, пипетка, 10% желатин (комнатной температуры), сыворотка крови реципиента, эритроциты донора, физиологический раствор, водяная баня или термостат. Последовательность действий: Действия Мотивация 1. Обработать руки, надеть перчатки. Инфекционная безопасность. 25 2. В пробирку с помощью пипетки внести одну небольшую каплю эритроцитов донора касаясь ею дна пробирки, добавить 2 капли желатина и 2 капли сыворотки крови реципиента. Содержимое пробирки перемешать путем встряхивания. Непосредственное выполнение манипуляции. 3. Поместить пробирку в водяную баню (на 15 минут) или термостат (на 30 минут) при температуре 46-480С. Обеспечение хода реакции. 4. По истечении указанного времени достать пробирку и добавить в нее 5-8 мл физиологического раствора. Перемешать содержимое путем 1-2 кратного переворачивания пробирки. Завершение хода реакции. 5. При достаточном освещении (в лучах проходящего света) произвести учет результатов. Оценка результата. Учет результатов пробы на резус-совместимость: Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы. Отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента. ПРОВЕДЕНИЕ ПРОБЫ НА РЕЗУС-СОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА С 33% ПОЛИГЛЮКИНОМ Оснащение: перчатки, пробирка, пипетка, 33% полиглюкин, сыворотка крови реципиента, эритроциты донора, физиологический раствор. Последовательность действий: Действия Мотивация 1. Обработать руки, надеть перчатки. Инфекционная безопасность. 2. 26 В пробирку с помощью пипетки внести 2 капли сыворотки крови реципиента, 1 каплю эритроцитов донора и 1 каплю 33% полиглюкина. Начало манипуляции. 3. Пробирку наклонить до горизонтального положения, слегка потряхивая, и медленно вращать таким образом, чтобы содержимое ее растекалось по стенкам тонким слоем. Вращение продолжать не менее 3 минут. Обеспечение выраженной реакции. более 4. Через 3-5 минут в пробирку добавить 2-3 мл физиологического раствора и 2-3 раза перевернуть ее не взбалтывая содержимого. Перемешивание реагентов. 5. При достаточном освещении (в лучах проходящего света) произвести учет результатов. Оценка результата. Учет результатов пробы на резус-совместимость: Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы. Отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента. ПРОВЕДЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОБЫ ПЕРЕД ГЕМОТРАНСФУЗИЕЙ Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритроцитная масса или взвесь, плазма свежезамороженная и др.) извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 минут. Допустимо согревание трансфузионных сред в водяной бане при температуре 370С под контролем термометра. Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы. Экстренность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения биологической пробы. Во время ее проведения возможно продолжение переливания солевых растворов. Перед началом биологической пробы проводят субъективное и объективное обследование пациента: спрашивают о его самочувствии, оценивают цвет кожных покровов, измеряют температуру тела, частоту пульса, дыхания, величину артериального давления. Техника выполнения пробы: 27 Однократно перелить 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2-3 мл в минуту (40-60 капель). Прекратить переливание. В течение 3 минут наблюдать за состоянием реципиента, контролируя у него общее состояние, пульс, дыхание, артериальное давление, температуру тела, цвет кожных покровов. Такую процедуру повторить еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, снижение артериального давления, требует немедленного прекращения пробы и отказа от переливания данной трансфузионной среды. При переливании компонентов крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального давления и учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза. В таких случаях переливание данной гемотрансфузионной среды прекращают. ПОСТАНОВКА КАТЕТЕРА В ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ ВЕНУ Показания: катетеризация периферических вен проводится в том случае, если у пациента небольшие видимые, но не пальпируемые вены и неизвестно их состояние, при проведении длительной инфузионной терапии, при проведении гемотрансфузий, во время оперативных вмешательств и др. При выборе катетера учитывают: диаметр вены; необходимую скорость введения раствора; потенциальную продолжительность функционирования катетера в вене; свойства вводимого раствора. Катетеры лучше вводить тефлоновые и полиуретановые, так как при их применении значительно меньше осложнений. Если обеспечить за ними качественный уход, срок их эксплуатации намного больше, чем у полиэтиленовых катетеров. Оснащение: стерильный лоток, лоток для отработанного материала, стерильные шарики и салфетки, лейкопластырь, 70% спирт, периферические 28 внутривенные катетеры нескольких размеров, жгут, стерильные перчатки, ножницы. Последовательность действий: Действие Мотивация 1. Проверить целостность упаковки Обеспечение безопасности пациента. катетера, дату изготовления. Обеспечить хорошее освещение при выполнении манипуляции. 2. Придать пациенту удобное Обеспечение комфорта пациенту при положение. выполнении манипуляции. 3. Успокоить, объяснить ход Обеспечение информированного предстоящей манипуляции, согласия пациента. получить его согласие. 4. Вымыть руки и осушить их, надеть Обеспечение инфекционной резиновые перчатки. безопасности. 5. Наложить жгут на 10-15 см выше Обеспечение выбора вены. предполагаемой зоны катетеризации; попросить пациента поработать кистью; выбрать вену путем пальпации. 6. Обработать место катетеризации Обеспечение инфекционной 700 спиртом двукратно, дать безопасности. высохнуть. 7. Взять катетер и снять защитный Выполнение манипуляции. чехол (если на чехле расположена дополнительная заглушка, чехол не выбрасывать, а держать его между пальцами свободной руки). 8. Зафиксировать вену, прижав ее Выполнение манипуляции. пальцами ниже предполагаемого места введения катетера. Ввести иглу катетера под углом 150 к коже, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере. 9. Зафиксировать иглу-стилет, Выполнение манипуляции. канюлю медленно до конца сдвинуть с иглы в вену (игластилет полностью из катетера пока не удаляется). 10. Снять жгут. Пережать вену Для снижения кровотечения. пальцем выше места введения катетера. 29 11. Окончательно удалить иглу из катетера; утилизировать иглу. 12. Зафиксировать катетер с помощью фиксирующей повязки (лейкопластыря). 13. Снять заглушку и присоединить инфузионную систему. Окончание манипуляции. Окончание манипуляции. Начало инфузии средства. лекарственного Примечание. Не допускать введения иглы-стилета в катетер после смещения его в вену. ВЫПОЛНЕНИЕ ИНФУЗИЙ ЧЕРЕЗ ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ КАТЕТЕР Манипуляции с подключичным катетером требуют от медицинской сестры ответственности, определенных практических навыков. В противном случае возможно развитие таких осложнений как воздушная эмболия, тромбофлебит, развитие сепсиса, тромбирование и выпадение катетера. Для предупреждения осложнений медицинская сестра должна строго выполнять инструкцию по эксплуатации катетера в магистральной вене. Оснащение: стерильные перчатки, пинцет, шприц и иглы, раствор гепарина, стерильные салфетки, спирт 70%. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 30 Последовательность действий: Действия Обработать руки, надеть перчатки и обработать их. Снять асептическую повязку, закрывающую катетер. Обработать заглушку катетера 70% спиртом. При разовом введении лекарственного вещества пунктировать заглушку иглой со шприцем с лекарственным веществом. Потянуть поршень шприца на себя до появления в цилиндре шприца крови. Ввести лекарственное вещество и удалить иглу, не снимая пробки. При подключении системы к Мотивация Обеспечение инфекционной безопасности. Подготовка к манипуляции. Обеспечение инфекционной безопасности. Выполнение манипуляции. Контроль проходимости катетера. Выполнение манипуляции. Профилактика воздушной эмболии. катетеру для проведения инфузии попросить пациента задержать дыхание на высоте вдоха. 8. Снять заглушку и поместить ее в Контроль проходимости катетера. стерильную салфетку. Соединить катетер со шприцем, в котором находится изотонический раствор хлорида натрия и потянуть поршень шприца на себя до появления в нем крови. 9. Убрать шприц и соединить катетер Начало инфузии лекарственного с инфузионной системой. средства. 10. Прикрыть канюлю катетера и узел Обеспечение инфекционной для инъекций системы стерильной безопасности. салфеткой. 11. По окончании инфузии систему Выполнение манипуляции. отсоединить аналогичным образом и канюлю закрыть стерильной заглушкой. 12. Катетер промывают 2-3 мл Профилактика тромбирования изотонического раствора натрия катетера. хлорида с гепарином (1000 ЕД гепарина на 5 мл физиологического раствора). 13. Канюлю катетера закрывают Окончание манипуляции. заглушкой. Для предупреждения тромбирования катетера инфузию растворов необходимо производить с достаточной скоростью. Лечащий врач и медицинские сестры должны ежедневно контролировать состояние катетера, внимательно относиться к малейшим жалобам больного. При появлении болей в области шеи, уплотнения и болезненности по ходу яремной вены, отечности надплечья и руки )признаки флеботромбоза подключичной вены) катетер должен быть извлечен. После удаления катетера кожу обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или 70% спиртом, закрывают стерильной салфеткой, которую фиксируют лейкопластырем. Тема: Оперативная хирургическая техника ЗАРЯДКА ИГЛОДЕРЖАТЕЛЯ Наложить шов на кожу может потребоваться не только в операционной, но и в перевязочной. Зарядку иглодержателя проводят только в стерильных перчатках и только стерильными инструментами. 31 Оснащение: пинцет анатомический, иглодержатель, игла, ножницы, шовный материал. Если манипуляция проводится не в операционной, необходим еще и стерильный лоток. Последовательность действий: 1. Если наложение швов производится в перевязочной, то необходимо обработать руки и надеть стерильные перчатки. 2. Взять иглодержатель в левую руку так, чтобы первый палец был в одном кольце, а третий и четвертый – в другом. 3. Взять в правую руку анатомический пинцет и захватить им иглу. 4. Расположить иглу в клюве иглодержателя так, чтобы острый ее конец был слева от иглодержателя и обращен к заряжающему, а сама игла была на 2-3 мм ниже кончика зажимной части иглодержателя (клюва). Справа от иглодержателя должна быть 1/3 иглы с ушком. Зажать иглу в иглодержателе. 5. При помощи анатомического пинцета захватить лигатуру за кончик и фиксировать второй ее конец на плечике иглодержателя вторым пальцем левой кисти. Длина нити должна быть не более 20-25 см. 6. Обернуть нить вокруг клюва иглодержателя и направить ее в ушко иглы (от себя) слегка надавливая на пружинку. При этом один конец нити должен быть длиннее другого в 3-4 раза. 7. Освободить нижний фиксированный конец нити и при помощи пинцета перенести его за иглодержатель. 8. Развернуть иглодержатель кольцами от себя и подать его хирургу. Свисающий конец нити необходимо придерживать пинцетом, не позволяя ему опускаться на кожу. НАЛОЖЕНИЕ УЗЛОВОГО ШВА НА КОЖУ Перед наложением швов на кожу производится третье смазывание кожи операционного поля раствором антисептика. Оснащение: пинцет хирургический, иглодержатель, игла, шовный материала, ножницы, перевязочный материал, антисептик для обработки операционного поля. Последовательность действий: 1. Взять в правую руку готовый к работе иглодержатель с иглой и нитью, в левую руку взять хирургический пинцет. 2. Захватить дальний край раны хирургическим пинцетом. Швы 32 3. накладываются слева направо относительно того, кто накладывает швы. Сделать вкол иглы на всю глубину кожи на расстоянии 0,5-1 см от края раны. Направлять иглу следует перпендикулярно коже. 4. Извлечь иглу иглодержателем через рану и слегка подтянуть нить. 5. Захватить хирургическим пинцетом ближний край раны и сделать вкол иглы со стороны раны (изнутри наружу) строго напротив предыдущего вкола и на расстоянии 0,5-1 см от края раны. 6. Извлечь иглу из тканей с помощью иглодержателя и осторожно, придерживая нить, снять ее. 7. Взять ближний конец нити в правую руку, дальний – в левую и дважды обернуть ближний конец вокруг дальнего. 8. Завязать нить, направляя ее перпендикулярно ходу раны, сместить узел к месту выхода нити из кожи. 9. Не ослабляя натяжения нити завязать второй узел с одним перекрутом нити. 10. Отсечь нить на расстоянии 1-1,5 см от узла. 11. Все остальные швы накладывать в таком же порядке. Расстояние между швами должно быть в пределах 1 см. 12. Обработать швы и кожу операционного поля раствором антисептика и наложить стерильную повязку. СНЯТИЕ КОЖНОГО ШВА Сроки снятия кожных швов определяет лечащий врач. В среднем при неосложненном течении швы снимают на 7-10 сутки. Швы на лице снимают на 5-6 сутки. У онкологических больных, больных с тяжелой интоксикацией регенерация тканей замедляется, и сроки снятия швов отодвигаются до 10-12 дня. Оснащение: стерильный пинцет, стерильные ножницы с одним острым концом или стерильный скальпель, стерильный перевязочный материал, антисептики для обработки кожи и перчаток, лейкопластырь, резиновые перчатки. Последовательность действий: Действия Мотивация 1. Удобно усадить или уложить Обеспечение комфортных условий и пациента. Объяснить ему суть информированности пациента. предстоящей манипуляции. 2. Обработать руки, надеть и Обеспечение инфекционной обработать перчатки. безопасности. 3. Нестерильным пинцетом снять Подготовка к выполнению старую повязку. манипуляции. 4. Двукратно обработать Обеспечение инфекционной 33 послеоперационные швы раствором антисептика (первый раз – широкая обработка; второй – только зону швов). 5. Анатомическим пинцетом захватить узел одного шва, потянуть его кверху так, чтобы изпод кожи появился белый (чистый) участок нити. Чтобы легче двигалась лигатура на кожу можно слегка надавить кончиками ножниц. 6. Ножницами или скальпелем пересечь нить на чистом участке. 7. Вытащить лигатуры и положить ее на салфетку. 8. В той же последовательности снимать остальные швы. 9. Обработать послеоперационный рубец раствором антисептика и наложить стерильную повязку. 10. Фиксировать повязку лейкопластырем. безопасности. Выполнение манипуляции. Выполнение манипуляции. Для визуального контроля качеством снятия лигатуры. Выполнение манипуляции. Обеспечение безопасности. за инфекционной Окончание манипуляции. Тема: Сестринский уход за пациентами в периоперативном периоде НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ШВАМИ Оснащение: сухой стерильный перевязочный материал, стерильный пинцет, пузырь со льдом, растворы антисептиков, резиновые перчатки. Последовательность действий: 1. Доставленного из операционной пациента переложить на подготовленную кровать. Кровать установить так, чтобы подход к пациенту был возможен с любой стороны. 2. Убрать подушку и повернуть голову пациента на бок (для профилактики западения языка и аспирации рвотных масс). 3. На область послеоперационных швов через пеленку положить пузырь со льдом (лед должен быть небольшими кусочками с добавлением воды комнатной температуры). 4. Обеспечить непрерывное наблюдение за пациентом до полного пробуждения от наркотического сна. 5. Осмотреть повязку сразу же после доставки пациента и через 2-4 часа после операции. При неосложненном течение повязка остается чистой или умеренно промокает кровью или сукровицей и подсыхает с краев. 34 6. Если повязка обильно промокла кровью и влажная (признаки продолжающегося кровотечения!), закрыть ее сухой стерильной салфеткой и немедленно пригласить врача. После его осмотра повязку либо меняют, либо производят подбинтовывание, предварительно смочив нижнюю салфетку 700 спиртом. При продолжающемся массивном кровотечении его остановку производят в операционной. 7. Первая перевязка после операции производится совместно с врачом через сутки после операции 8. В последующие дни при проведении перевязок обращать внимание на цвет кожи вокруг швов, ее температуру, наличие отека тканей, или флюктуации. Появление гиперемии кожи, инфильтрации тканей или симптома флюктуации говорит об инфицировании или нагноении послеоперационного шва. О появлении этих признаков необходимо срочно поставить в известность врача. Совместно с врачом снимают все швы или через один, разводят края раны, промывают рану антисептиками и дренируют. Тема: Сестринский уход за пациентами с нарушениями кровообращения в сосудах конечностей НАЛОЖЕНИЕ ЭЛАСТИЧНОГО БИНТА НА НИЖНЮЮ КОНЕЧНОСТЬ Наиболее часто эластичный бинт на нижнюю конечность накладывается при варикозном расширении вен, а так же перед операцией (с целью профилактики тромбоэмболических осложнений). Наложение бинта производить утром, до того как пациент встал с кровати. Нельзя применять бинтование эластичным бинтом при наличии на коже гнойных образований, экземы, кровоточащих ран и язв. Оснащение: валик, эластичный бинт. Последовательность действий: Действия Мотивация 1. Объяснить пациенту цель Обеспечение информированности проведения данной пациента. манипуляции. 2. Предложить пациенту Усиление оттока венозной крови. расслабиться. Уложить бинтуемую ногу на валик высотой 20-30 см на 20-30 минут. 3. Сделать закрепляющие туры Для фиксации бинта. бинта вокруг стопы. 4. Накладывать спиральные туры Обеспечение давления на бинта снизу вверх слегка подкожные вены конечности. растягивая бинт. Сильное растяжение бинта не допустимо, 35 так как это может привести к нарушению кровообращения в конечности. 5. Бинтование закончить выше коленного сустава. 6. Закрепить бинт специальной застежкой, либо подвернув его под край последнего тура. 7. Объяснить пациенту, что вечером перед сном бинт необходимо снять (если нет других указаний врача). Для профилактики сдавления глубокого сосудистого пучка. Окончание манипуляции. Для профилактики осложнений. Тема: Сестринский уход за пациентами с ранами, ожогами, отморожениями НАЛОЖЕНИЕ ТЕРМОИЗОЛИРУЮЩЕЙ ПОВЯЗКИ Термоизолирующая повязка применяется при оказании неотложной помощи пострадавшим с отморожениями. Повязка накладывается с целью защиты конечности от дальнейшего воздействия холода и согревания конечности изнутри (артериальной кровью). Оснащение: стерильные салфетки (в условиях приемного отделения, здравпункта) или чистая мягкая гигроскопичная ткань (в условиях первой помощи), воздухонепроницаемый материал (полиэтиленовый пакет), вата или ватно-марлевые подушечки (теплый материал), марлевые бинты или подручный материал для фиксации повязки. Последовательность действий: Действия Мотивация 1. Перевести или перенести Прекращение воздействия пострадавшего в теплое холодового фактора. помещение. 2. Осторожно снять мокрую обувь и Обеспечение выполнения одежду, промокательными манипуляции. движениями просушить кожу. 3. Конечность закрыть мягкой Профилактика вторичного чистой тканью или стерильными инфицирования. салфетками. 4. Завернуть конечность в Обеспечение термоизоляции. воздухонепроницаемый материал. 5. Обложить конечность ватой или Защита от дальнейшего воздействия теплым материалом (ватно- холода. марлевые подушки, шарф, свитер и т.п.). 36 6. Фиксировать повязку бинтовыми турами или подручными средствами, произвести иммобилизацию конечности (по показаниям). Удержание повязки. Обеспечение покоя пораженному сегменту. ПРОВЕДЕНИЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ПЕРЕВЯЗКИ Особенностью инструментальной перевязки является то, что она всегда проводится только с использованием инструментов. Касаться руками тканей раны нельзя. Показания: любая перевязка. Оснащение: стерильный лоток, стерильные инструменты (набор инструментов зависит от характера раневого процесса), стерильный перевязочный материал, стерильные дренажи (по показаниям), растворы антисептиков, нестерильные ножницы и пинцет, перчатки, емкости для сбора отходов класса А и Б.. Последовательность действий: Действия 1. Удобно усадить или уложить пациента так, чтобы был хороший доступ к ране, объяснить суть манипуляции. 2. Обработать руки, надеть перчатки и обработать их. 3. Нестерильными ножницами рассечь старую повязку и удалить ее с помощью нестерильного пинцета. Если повязка присохла к ране, ее следует отслоить шариком, смоченным 3% раствором перекиси водорода или полить раствором перекиси или фурацилина. Удалить старый дренаж. Мотивация Обеспечения качественного выполнения манипуляции, информированности пациента. Соблюдение требований инфекционной безопасности. Обеспечение доступа к ране. Профилактика травматизации тканей раны. 37 4. Двукратно обработать кожу вокруг раны раствором антисептика (йодонат, спиртсодержащие антисептики) от края раны к периферии, используя стерильный пинцет и перевязочный материал. Поменять пинцет. Если количество гнойного содержимого в ране большое или возбудителем является анаэроб, обработку следует производить от периферии к краю раны. 5. Промыть рану раствором антисептика (перекись водорода 3%, фурацилин, смесь фурацилина и перекиси водорода 1:1 и др.). 6. Исследовать рану с помощью зонда или зажима (при наличии гнойной раны). 7. Ввести дренаж в рану (по показаниям). 8. Закрыть рану стерильной марлевой салфеткой. 9. Фиксировать повязку лейкопластырем или бинтовой повязкой. 10. Убрать инструменты и использованный материал, подготовить руки к следующей перевязке. Профилактика инфицирования раны. Профилактика здоровой кожи. вторичного инфицирования Борьба с инфекцией в механическая очистка раны. Диагностика карманов. гнойных ране, затеков, Улучшение оттока раневого содержимого. Профилактика вторичного инфицирования. Удержание повязки. Подготовка к приему следующего пациента. Тема: Сестринский уход за пациентами с местными гнойновоспалительными заболеваниями ПОСТАНОВКА ДРЕНАЖА В РАНУ Показания: наличие в ране отделяемого. Оснащение: стерильный лоток, стерильные инструменты: пинцет анатомический, зонд пуговчатый или желобоватый, зажим Бильрота, стерильный перевязочный материал, стерильные дренажи, растворы антисептиков, нестерильные ножницы и пинцет, перчатки. 38 Последовательность действий: Действия 1. Выполните действия из пунктов 16 манипуляции «Проведение инструментальной перевязки». 2. Захватить один конец дренажной полоски пинцетом и с помощью зонда уложить ее в ране так, чтобы она выстилала дно раны. Внешний конец дренажа вывести через нижний угол раны. Если используется марлевая турунда, то для улучшения ее дренирующих свойств она смачивается 10% раствором натрия хлорида или 25% раствором сернокислой магнезии. 3. Уложить внешний конец дренажной полоски не на кожу, а на марлевый шарик или салфетку. Обрезать его так, чтобы снаружи находилось только 2-3 см полоски. 4. Закрыть рану стерильной марлевой салфеткой. 5. Фиксировать повязку лейкопластырем или бинтовой повязкой. 6. Убрать инструменты и использованный материал, обработать руки перед следующей перевязкой. Мотивация Обеспечение хорошего содержимого из раны. Профилактика кожи. Профилактика инфицирования. Удержание повязки. оттока инфицирования вторичного Подготовка к приему следующего пациента. 39 ВЗЯТИЕ МАЗКА ИЗ РАНЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МИКРОФЛОРЫ И ЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНТИСЕПТИКАМ (АНТИБИОТИКАМ) Показания: любая гнойная рана при первичной перевязке. Оснащение: все необходимое для инструментальной перевязки, специальная пробирка со стерильным тампоном, взятая в бактериологической лаборатории или, изготовленная фабрично . 1. 2. 3. 4. Последовательность действий: Действие Выполните действия из пунктов 1-3 манипуляции «Проведение инструментальной перевязки». Обработать кожу вокруг раны раствором антисептика (йодонат, спиртсодержащие антисептики) от края раны к периферии, используя стерильный пинцет и перевязочный материал. Обработку производить так, чтобы антисептик не попал в рану. Вынуть стержень с тампоном из пробирки и, не касаясь краев ввести его в рану. Провести тампоном по стенкам и дну раны. Не касаясь стенок пробирки заложить в нее тампон и плотно закрыть пробку. 5. Закончить перевязку (см. «Проведение инструментальной перевязки п.п. 5-10). 6. Написать направление, в котором указать ФИО пациента, отделение, диагноз, откуда и для чего взят мазок, число и подпись. Отнести пробирку в бактериологическую лабораторию. 7. 40 Мотивация Профилактика инфицирования раны. вторичного Забор материала для исследования. Профилактика вторичного инфицирования тампона. Подготовка материала к транспортировке в лабораторию. Окончание манипуляции. Маркировка материала. Для выполнения бактериологического исследования. ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ВЕНЫ НА СТЕРИЛЬНОСТЬ При исследовании крови могут быть обнаружены стафилококки, стрептококки, гемофильные палочки и возбудители инфекционных заболеваний, сопровождающихся бактериемией. Забор крови производится у взрослых из периферических вен. Категорически не рекомендуется брать кровь через постоянный катетер, стоящий в магистральной вене. Рекомендуется производить взятие крови во время подъема температуры (нарастающий озноб) до начала специфического антибактериального лечения или через 12-48 часов после последнего введения препарата. Для более достоверного результата следует брать кровь 3 раза в течение суток на подъеме температуры не менее, чем из двух вен. Если пациент в сознании то его следует предупредить о том, чтобы он вызвал процедурную медицинскую сестру, когда почувствует озноб. Взятие крови следует производить в процедурном кабинете или в палате после того, как будет выполнена санитарная обработка и кварцевание. Оснащение: спирт этиловый 700, 5% спиртовый раствор йода, стерильные марлевые шарики, стерильный 10-20 граммовый шприц, 2 флакона с питательной средой, горелка, стерильные перчатки, валик, резиновый жгут. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Последовательность действий: Действия Мотивация Обработать руки, надеть и Обеспечение инфекционной обработать перчатки. безопасности. Удобно усадить или уложить Для качественного выполнения пациента и уложить руку на манипуляции. валик. Объяснить пациенту Для создания информационного необходимость и ход поля. манипуляции. Зажечь горелку. Для качественного выполнения манипуляции. Широко обработать область Для профилактики инфицирования. локтевого сгиба 700 этиловым спиртом. Наложить резиновый жгут на Для наполнения венозных сосудов. нижнюю треть плеча и попросить пациента поработать пальцами и зажать руку в кулак. 41 7. Обработать область локтевого сгиба спиртовым раствором йода и еще раз 700 спиртом этиловым. 8. Произвести венепункцию, снять жгут и набрать в шприц 5,0-10,0 крови, выйти из вены (по правилам внутривенной инъекции). 9. Над горелкой открыть флакон с питательной средой и осторожно засеять кровь из шприца во флакон. 10. Над горелкой закрыть флакон пробкой и бумажным колпачком. 11. Через 20 минут повторить всю процедуру сначала, но взятие производить из другой периферической вены. 12. Доставить флаконы в лабораторию. Транспортировку производить осторожно так, чтобы не допустить смачивание пробок флаконов питательной средой, в которую произведен посев. Для профилактики инфицирования. Для получения материала. Непосредственное посева. выполнение Окончание манипуляции. Для более достоверного результата. Для получения результатов. УХОД ЗА ЦИСТОСТОМОЙ Цистостома - надлобковый свищ мочевого пузыря – накладывается пациентам с ранениями мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, аденомой предстательной железы (ДГПЖ), а также пациентам с нарушением функций тазовых органов при повреждении спинного мозга. проводится ежедневно после промывания мочевого пузыря. Оснащение. Раствор фурацилина 0,02% (1:5000), нитрата серебра 1:5000 или калия перманганата бледно-розового цвета; 3% раствор перекиси водорода; 70% спирт; шприц Жане; стерильный пинцет; стерильные ватные шарики и марлевые салфетки; мочеприемник; водяная баня; контейнер для мочи; лейкопластырь или специальный пояс с отверстием; резиновые перчатки. 42 Через свищ проводят и оставляют в мочевом пузыре катетер Пеццера или Малеко, имеющий расширение на конце, препятствующее его выпадению. Манипуляцию выполняют в перчатках. 1. На водяной бане до +38°С подогревают раствор фурацилина или нитрата серебра и набирают в шприц Жане 100-150 мл. 2. Отсоединяют контейнер для мочи от катетера Пеццера. 3. Присоединяют к катетеру шприц Жане и промывают мочевой пузырь раствором антисептика, выводя раствор после промывания в мочеприемник. 4. Промывают контейнер для мочи или берут новый и соединяют с катетером. 5. Кожу вокруг катетера обрабатывают раствором перекиси водорода с помощью ватных шариков, которые держат пинцетом. 6. Кожу вокруг цистостомы обрабатывают спиртом. 7. Накладывают сухую асептическую повязку. Для этого стерильную салфетку разрезают пополам до середины и кладут вокруг катетера. Так же подготавливают вторую салфетку и кладут с противоположной стороны. 8. Салфетки фиксируют лейкопластырем или бандажом. Примечание. Для лучшего оттока мочи через цистостому (эпицистостому) рекомендуется поворачивать пациента со спины на бок, если он сам не может повернуться. ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ ТРАНСПОРТНЫХ ШИН Транспортные шины являются очень хорошим средством временной (транспортной) иммобилизации при переломах костей, вывихах, ожогах, отморожениях и др. неправильно наложенная шина может вызвать тяжелые осложнения (шок, усиление кровотечения, интерпозицию мягких тканей и др.). Для правильного наложения транспортных шин и предупреждения осложнений необходимо соблюдать следующие правила: Накладывать шину непосредственно на месте происшествия. Без необходимости не снимать одежду и обувь с пострадавшего, так как это причиняет боль и может вызвать дополнительную травму. Предварительно обернуть шину мягким материалом (вата, марля, полотенце, одежда и т.п.). 43 До наложения шину тщательно осмотреть место повреждения. При наличии кровотечения произвести его остановку, обработать края раны и наложить асептическую повязку. По возможности следует ввести анальгетик. Произвести моделирование шины по здоровому симметричному участку тела так, чтобы шина надежно удерживала два смежных с повреждением сустава (выше и ниже повреждения), а при переломах плечевой и бедренной костей – три сустава (два сустава ниже повреждения, один – выше). Перед наложением шины придать поврежденной конечности среднефизиологическое положение. Тщательно фиксировать шину бинтовыми турами так, чтобы концы шин не врезались в кожу, а повязка не сдавливала ткани (особенно по сгибательной поверхности суставов, так как здесь очень близко к поверхности проходят сосудисто-нервные пучки). При перекладывании пострадавшего с наложенной шиной на носилки поврежденную конечность должен аккуратно поддерживать помощник. ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ ТРАНСПОРТНОЙ ШИНОЙ КРАМЕРА Для фиксации предплечья шина Крамера накладывается от кончиков пальцев до верхней трети плеча. Показания: переломы костей предплечья, вывихи кисти, ожоги и другие повреждения предплечья и кисти. Оснащение: лестничная шина Крамера, покрытая слоем ваты, марлевый бинт, плотный валик. Последовательность действий: Действия Мотивация 1. Удобно усадить пострадавшего. Обеспечение качественного Успокоить его. Объяснить для чего выполнения манипуляции. производится иммобилизация. 2. Измерить по здоровой руке Моделирование шины. расстояние от кончиков пальцев до локтевого сустава и на этом уровне согнуть шину под углом 900. 3. Осторожно перенести шину на Обеспечение фиксации поврежденную руку так, чтобы предплечья. предплечье и кисть находились в среднефизиологическом положении, а 44 рука была согнута под углом 900 в локтевом суставе. 4. Под кисть подложить плотный валик так, чтобы пальцы кисти были слегка согнуты. 5. Попросить помощника или пострадавшего придержать шину и наложить фиксирующие бинтовые туры от дистальных фаланг пальцев до верхней трети плеча. Кончики пальцев должны остаться открытыми. 6. Отдельной бинтовой полосой или непрерывным бинтовым туром фиксировать шину к шее и завязать бинт. 1. 2. 3. 4. Обеспечение физиологического положения кисти. Обеспечение шины. неподвижности Наблюдение за кровообращением в дистальных отделах конечности. Окончание манипуляции. ИММОБИЛИЗАЦИЯ ВСЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ТРАНСПОРТНОЙ ШИНОЙ КРАМЕРА Для фиксации плеча шина Крамера накладывается от кончиков пальцев до внутреннего края лопатки на здоровой стороне, т.е. фиксируются плечевой, локтевой и лучезапястный суставы. Показания: переломы и вывихи плечевой кости. Оснащение: большая лестничная шина Крамера покрытая слоем ваты, марлевый бинт, два валика. Последовательность действий: Действия Мотивация Удобно усадить пострадавшего. Обеспечение качественного Успокоить его. Объяснить цель выполнения манипуляции. иммобилизации. По здоровой руке шиной измерить Моделирование шины. расстояние от кончиков пальцев до локтевого сустава и согнуть шину на этом уровне под углом 900. Измерить расстояние от локтевого Моделирование шины. до плечевого сустава и согнуть шину на этом уровне под углом 100-1100. При этом верхний край шины должен доходить до внутреннего края лопатки на здоровой стороне. Моделирование шины. Еще раз примерить шину на 45 5. 6. 7. 8. 9. здоровую конечность и прижать выступающие части. Подложить мягкий валик в подмышечную область на стороне повреждения. Осторожно, слегка разгибая перенести шину на поврежденную конечность. Подложить валик под пальцы кисти при слегка согнутом их положении. Попросить помощника или пострадавшего придержать шину и наложить фиксирующие бинтовые туры от дистальных фаланг пальцев до плечевого сустава и через плечевой сустав на стороне повреждения. Кончики пальцев должны остаться открытыми. Отдельной бинтовой полосой или непрерывным бинтовым туром фиксировать шину к шее и завязать бинт. Обеспечение плечевой кости. устойчивости Обеспечение физиологического положения кисти. Обеспечение неподвижности шины. Наблюдение за кровообращением в дистальных отделах конечности. Окончание манипуляции. ИММОБИЛИЗАЦИЯ ГОЛЕНИ ТРАНСПОРТНЫМИ ШИНАМИ КРАМЕРА Для фиксации голени используют две средние шины Крамера, которые накладывают по задней и наружной поверхностям голени. Показания: переломы костей голени, повреждения коленного сустава. Оснащение: две средние шины Крамера, марлевый бинт. Последовательность действий: Действие Мотивация 1. Удобно уложить пострадавшего, Обеспечение качественного успокоить его. Объяснить цель выполнения манипуляции. иммобилизации. 2. По здоровой конечности измерить Моделирование шины. длину стопы и согнуть ее на этом уровне под углом 900. 3. Измерить расстояние от Моделирование шины. наружного края стопы до коленного сустава и согнуть шину 46 4. 5. 6. 7. на этом уровне под углом 1601700. верхний край шины должен доходить до границы верхней и средней трети бедра. Осторожно перенести шину на поврежденную конечность (по задней поверхности), фиксируя голень собственным предплечьем и кистью. Измерить расстояние от верхней трети бедра по наружной поверхности до наружного края стопы и согнуть шину на этом уровне под углом 900. Перенести шину на поврежденную конечность. Попросить помощника приподнять конечность сразу с обеими шинами и фиксировать шины марлевым бинтом. Обеспечение голени. иммобилизации Моделирование шины. Обеспечение голени. иммобилизации Обеспечение неподвижности шин, окончание манипуляции. ИММОБИЛИЗАЦИЯ ВСЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ТРАНСПОРТНЫМИ ШИНАМИ КРАМЕРА Для фиксации конечности при повреждениях бедра и тазобедренного сустава шинами Крамера используют сразу три шины. Накладывают их так, чтобы иммобилизировать три сустава: тазобедренный, коленный и голеностопный. Показания: переломы и вывихи бедра. Оснащение: одна большая шина Крамера (или две скрепленные между собой средние шины), две средние шины Крамера, марлевые бинты. Последовательность действий: Действия Мотивация 1. Вести наркотический анальгетик Профилактика развития по назначению врача или травматического шока. фельдшера. Моделирование шины. 2. Подготовка задней шины: по здоровой конечности большой шиной Крамера измерить длину стопы и согнуть шину на этом уровне под углом 900. Этой же шиной измерить расстояние от 47 3. 4. 5. 6. 7. края стопы до коленного сустава и согнуть ее на этом уровне под углом 160-1700. Верхний конец шины должен доходить до нижнего угла лопатки. Подготовка наружной шины: измерить расстояние от подмышечной впадины до края стопы по наружной поверхности и согнуть шину на этом уровне под углом 900. Подготовка внутренней шины: измерить расстояние от паховой области до края стопы по внутренней поверхности и согнуть ее на этом уровне под углом 900. Попросить помощника поддерживать всю поврежденную конечность и, слегка повернув пострадавшего на здоровый бок подложить под него заднюю шину. Перенести наружную и внутреннюю шины на поврежденную конечность. Фиксировать шины одновременно с помощью помощника к телу и конечности марлевыми бинтами. Моделирование шины. Моделирование шины. Обеспечение конечности. неподвижности Обеспечение конечности. Обеспечение фиксации. неподвижности достаточной НАЛОЖЕНИЕ ВАТНО-МАРЛЕВОГО ВОРОТНИКА ШАНЦА Тяжесть повреждений шейного отдела позвоночника обусловлена анатомическими особенностями этой области: здесь расположены крупные сосуды, нервы, пищевод, трахея. Нарушение нормальной функции этих образований в связи с переломом позвонков представляет серьезную опасность для жизни человека. В позвоночном канале лежит спинной мозг. Травма спинного мозга на уровне шеи нередко смертельна. Наиболее частым 48 средством иммобилизации шейного отдела позвоночника повреждениях является ватно-марлевый воротник Шанца. Последовательность действий: Действия 1. Успокоить и усадить или уложить (в зависимости от ситуации) пострадавшего. 2. Измерить расстояние от нижней челюсти и затылочных бугров до ключиц и надплечий. 3. Приготовить толстый слой ваты длиной до 45-55 см и шириной равной расстоянию, полученному при измерении. Для увеличения жесткости воротника между слоями ваты можно проложить картонную полоску равную по ширине слою ваты, а по длине окружности шеи. 4. Обернуть вату двухслойным куском марли (большим по длине и сложенным в виде косынки) так, чтобы концы марли можно было завязать. 5. Осторожно приподняв голову пострадавшего, подвести под шею воротник и обернуть его вокруг шеи. 6. Завязать концы марли вокруг шеи. Мотивация Для качественного неотложной помощи. при его оказания Для изготовления воротника. качественного Для изготовления воротника. качественного Непосредственное наложение. Для фиксации воротника. НАЛОЖЕНИЕ ОККЛЮЗИОННОЙ ПОВЯЗКИ Окклюзионная повязка – это герметичная повязка, препятствующая проникновению внешнего воздуха в плевральную полость Показания: наложение окклюзионной повязки оправдано практически при всех ранениях грудной клетки, так как на месте происшествия не всегда удается провести дифференциальную диагностику открытого пневмоторакса. Исключение составляют поверхностные раны над областью лопатки и грудины. Оснащение: раствор спиртсодержащего антисептика, стерильная марлевая салфетка, стерильные шарики, стерильный анатомический пинцет, перчатки, ИПП или 49 полиэтиленовая пленка, нестерильная вата, нестерильный марлевый бинт. Если помощь оказывается в условиях, когда нет стерильного перевязочного материала, то используются чистые или одноразовые стерильные марлевые бинты из автомобильной аптечки. 1. 2. 3. 4. 5. Последовательность действий: Действия Придать пострадавшему положение, сидя или полусидя (в зависимости от его состояния). Обработать края раны спиртсодержащим антисептиком и наложить тонкую стерильную (чистую) марлевую салфетку. Наложить внешнюю упаковку ИПП или полиэтиленовую пленку так, чтобы их края заходили за края салфетки на 4-5 см. Наложить ватно-марлевую подушку из ИПП или слой ваты так, чтобы они заходили на 4-5 см за края воздухонепроницаемого материала. Наложить спиральные бинтовые туры (спиральную повязку). 1. 2. 50 Мотивация Для облегчения дыхания. Профилактика инфицирования. Обеспечение повязки. вторичного герметичности Обеспечение герметичности. Закрепление повязки на грудной клетке. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ОСТ 42-21-2-85 Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы (1985 г.). ОСТ 25-1-00-5 1987 г. «Устойчивость медицинских изделий из металла к средствам дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации». 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. СанПиН 2.1.3.2630 – 10 Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. От 18 мая 2010 г. № 58. СанПиН 2.1.7.2790-10 Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами. Приказ Минздрава СССР от 12 июля 1989 г. № 408 О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране Приказ № 720 от 31.07.1978 г. «Профилактика гнойно-септических заболеваний в стационарах и отделениях хирургического профиля» в настоящее время действует с изменениями. Приказ от 25 ноября 2002 г. n 363. Об утверждении инструкции по применению компонентов крови. Приказ от 2 апреля 2013 г. n 183н Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов. Брукман М.С. Руководство для операционных сестер. – М.: Медицина, 1981г. Буянов М.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия. – М., Медицина 2009г. Галкин Р.А., Двойников С.И. Сестринское дело в хирургии. – М., 2009г. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике. – СПб, 2014г. Мухина С.А., Тарновская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. – М., 2005г. Стецюк В.Г. Сестринское дело в хирургии. – М., 2011г. «Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения» Госсанэпиднадзор Минздрава России, Москва, 1998 г. 51
