ОГК на рентгенограммы представлены как совокупность «просветлений» и «затемнений». Как просветление выглядят ткани содержащие воздух и соответственно не задерживающие рентгеновские лучи. Ткани, дающие затемнение плотные (чем плотнее ткань, тем интенсивнее затемнение), а значит, задерживают рентгеновские лучи сильнее. Ориентир – тень средостения. Затемнение, соответствующее по интенсивности средостению – средней интенсивности. Ниже интенсивности средостения – слабой интенсивности. Выше интенсивности средостения – высокой интенсивности. Ткани могут обладать костной плотностью – соответствует интенсивности костей. Известковая плотность соответствует очагам обызвествления и конкрементам. Металлическую плотность имеют инородные тела (зонды, иглы, хирургические скобы и тд.). Легкие можно снимать с прямой (ППР) и боковой проекции (БПРЛ, БПРП). В ППР визуализируются легкие (легочные поля) в виде «просветления». На фоне легочных полей визуализируются ребра, средостение, сердце, диафрагма, позвоночный столб, легочный рисунок в виде «затемнения». С 3 сторон легочные поля ограничены костным скелетом ГК. На рентгенограмме видны передние и задние концы ребер. Размеры и протяженность теневых феноменов считать по передним концам ребер. Снизу легочные поля ограничены диафрагмой. В норме диафрагма расположена на уровне 6 ребра по передним краям, на уровне 10 ребра – по задним краям. Левый край диафрагмы может быть на 1-2 см ниже правого (справа печень). Центрально между двух легочных полей расположена тень средостения. Средостение подразделяется на 3 отдела: Верхний (до уровня дуги аорты) – содержит суммарные тени трахеи, пищевода. Средний (на уровне дуги аорты) – содержит вилочковую железу у детей. Нижний (тень сердца) – в норме 1/3 тени находится справа от позвоночного столба, 2/3 – слева. Причем крайняя левая точка тени сердца не выходит за линию, проведенную от места пересечения переднего конца 1 ребра с ключицей перпендикулярно к диафрагме. К средостению, от 2 до 4 ребра прилежит тень корня легкого (главный бронх, магистральные сосуды, лимфатические узлы). Корень имеет головку, тело и хвост, его ширина 2-2,5 см. Легочный рисунок расположен на легочных полях и образован линейными тенями сосудисто-бронхиального дерева. В норме легочный рисунок не доходит 1-1,5 см до края легочного поля. Плевра в ППР образует 4 синуса: левый/правый реберно-диафрагмальных (треугольные просветления между латеральным краем легочного поля, диафрагмой и ребрами) и левый/правый кардио-диафрагмальный (треугольные просветления между латеральными краями тени сердца, диафрагмой и медиальными краями легочных полей). В норме неотличимы от легочных полей. В БПР легочные поля наслаиваются друг на друга. Нельзя смотреть только БПР! Легочные поля ограничены спереди грудиной, сзади 3-9 грудными позвонками, лопаткой. Тени ребер визуализируются в косом направлении сверху-вниз. Условно легочные поля можно разделить на верхний отдел (ретростернальный) и нижний отдел (ретрокардиальный). Средостение визуализируется срединно. В верхнем отделе средостения видна тень трахеи. o Кпереди от трахеи – тень легочной артерии. o Кзади - конгломерат лимфоузлов. В среднем отделе (центр снимка) располагается тень корня, на уровне бифуркации трахеи. Нижнее средостение представлено тенью сердца: спереди прилежит к грудине, нижний контур сливается с диафрагмой. Средостение подразделяется на: Среднее – содержит трахею. Переднее – кпереди от трахеи Заднее – кзади от трахеи Синусы подразделяются на передние и здание кардио-диафрагмальные и реберно-диафрагмальные. Причем передние кардио-диафрагмальный и реберно-диафрагмальный синусы сливаются, а задние – визуализируются в виде треугольных просветлений не отличимых от легочных полей. Легкие имеют сегментарно-долевое строение. Сегменты определяются только по совокупности ППР и БПР. При невозможности выполнения БПР, ППР разделяют на 3 легочных поля: Верхушки (от верхнего края легочного поля до 1 ребра) Верхнее – до 2 ребра Среднее – от 2 до 4 ребра Нижнее – от 4 ребра до диафрагмы. В правом легком – 3 доли (верхняя, средняя, нижняя) и 10 сегментов. В левом легком 2 доли и 9 сегментов. Доли легкого разделяют щели: косая и горизонтальная. Косая междолевая щель справа разделяет верхнюю и нижнюю долю от средней, слева – верхнюю от нижней. В ППР: от 3 грудного позвонка к 4 ребру и далее к наивысшей точке диафрагмы. В БПР: от 3 грудного позвонка, через корень к наивысшей точке диафрагмы. В БПР первый визуализируемый позвонок это 3 грудной позвонок. Горизонтальная междолевая щель есть только справа. Отделяет верхнюю долю от средней. В ППР: от 4 ребра к корню. В БПР: от косой щели на уровне корня и далее горизонтально к грудине. Основные патологические рентгенологические синдромы: Обширное затемнение (уплотнение легочной ткани) – ателектаз, фиброторакс, инфильтрация, гидроторакс. Ограниченное затемнение – инфаркт легкого, диафрагмальная грыжа, плевральный выпот. Круглая тень (очаговое образование в ткани легкого) – эхинококковые кисты, туберкулома, опухоли, метастазы. Кольцевидная тень (полостное образование в ткани легкого) – воздушная киста, поликистоз, вскрывшаяся эхинококковая киста (+ «с-м плавающей лилии»), кавернозный туберкулез, абсцесс после вскрытия (горизонтальный уровень жидкости), распад раковой опухоли. Просветление легочного поля (повышение воздушности легочной ткани) – эмфизема, пневматоракс (спадение легкого к корню). Диссеминация (множественные очаговые тени до 1 см) – бронхопневмония, острый диссеминированный туберкулез, множественные метастазы, силикоз, саркоидоз. Изменение легочного рисунка: o Усиление легочного рисунка (рисунок доходит до краев легочных полей) – при инфильтративных, воспалительных заболеваниях. o Ослабление легочного рисунка – эмфизема Изменение корней легких: o Расширение корней – застой крови в крупных сосудах, увеличение лимфоузлов (+ круглые тени, наружная граница полицикличная, четкая) o Отсутствие структурности корня – инфильтрация или фиброз o Обрубленность корня – ТЭЛА Неотложные состояния ОГК: 1. Пневмоторакс Пристеночное просветление, без легочного рисунка На фоне отсуствия легочного рисунка край спавшегося легкого Спадение легкого по направлению к корню Средостение смещено в здоровую сторону 2. Гидропневмоторакс Симптомы пневмоторакса + затемнение высокой интенсивности (жидкость), нижняя граница которого сливается с диафрагмой, верхняя имеет горизонтальный уровень Средостение смещено в здоровую сторону 3. Гемоторакс - т.к. отсутствует воздух уровень жидкости косой (линия Дамуазо) ПОЛИКИСТОЗ ЛЕГКИХ В пределах доли или сегмента Множественные кольцевидные тени с тонкими стенками («с-м мыльных пузырей») Уменьшение пораженного участка легочной ткани в объеме Средостение смещено в сторону поражения Бронхи деформированы. ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ Занимает часть сегмента, сегмент или долю Обширное зетемнение (сегментарное – с четким конткром по междолевой щели, субсегментарное – с нечетким) Интенсивность затемнения средняя Структура неоднородная Корень расширен, не структурен, увеличены лимфоузлы Может появляться плевральный выпот (в пределах наружного реберно-диафрагмального синуса) Первое исследование проводится при первичном обращении в ЛПУ (но инфильтрата еще может не быть). Повторное через 2-3 дня после обращения (когда появится инфильтрат). Через 2 недели контрольный снимок. Острое течение – инфильтрат исчез, подострое – инфильтрат фрагментируется, увеличивается интенсивность и неоднородность. Если через 2 недели нет изменений инфильтрата – КТ. При подостром или затяжном течении контрольный снимок через 1 месяц. Если инфильтрат не исчез – КТ, бронхография и т.д. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ 1 стадия – изменения легочного рисунка: 2 стадия – перибронхитическая (+ очаговые тени в прикорневых и наддиафрагмальных отделах) 3 стадия – бронхопневмония Изменения двусторонние, асимметричные В средних и нижних отделах легких Диффузное усиление легочного рисунка Смазанность, нечеткость легочного рисунка (перибронхиальная инфильтрация) Деформация легочного рисунка (по тяжистому типу) Утолщение стенок бронхов Корни легких могут быть не изменены, расширены (за счет увеличенных лимфоузлов), неструктурны, смазаны БРОНХОЭКТАЗЫ и ФИБРОАТЕЛЕКТАЗ Долевое затемнение Интенсивность высокая Структура неоднородная (за счет расширения бронхов и участков неизмененных альвеол) Корень уплотнен, гиперструктурен Деформация бронхов по типу «бисерного шнура» (деформирующий бронхит), далее с формированием цилиндрических или мешотчатых расширений. Объем пораженного участка легкого уменьшен АБСЦЕСС ЛЕГКОГО (не вскрывшийся) С-м круглой тени Контур нечеткий за счет воспалительного инфильтрата Интенсивность средняя На стороне поражения корень увеличен (л/у), неструктурен АБСЦЕСС ЛЕГКОГО (вскрывшийся) С-м кольцевидной тени Полость расположена центрально Стенки полости толстые, неравномерные - наружный и внутренние контуры нечеткие Внутри полости уровень жидкости (затемнение) и воздух (просветление) На стороне поражения корень увеличен (л/у), неструктурен ЭХИНОКОККОВАЯ КИСТА (не вскрывшаяся) С-м круглой тени (всегда овальная) Форма тени меняется при глубоком дыхании Контуры четкие, ровные, контур двойной (фиброзная капсула и хитиновая оболочка) Структура однородная Интенсивность средняя Вокруг тени ободок просветления – оттеснение окружающих тканей. ЭХИНОКОККОВАЯ КИСТА (вскрывшаяся) Сначала на периферии тени кисты выявляются пузырьки/полоска воздуха В перикистозной области «серповидной просветление» С-м «двойной арки» - воздух поступает в полость кисты: сверху фиброзная капсула, ниже – хитиновая оболочка С-м «плавающей лили» - уровень жидкости в полости кисты над которым плавает сморщенная хитиновая оболочка. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК (экзобронхиальный) Затемнение в корне полусферической формы Наружный контур неровный, бугристый, нечеткий, лучистый Внутренний контур прилежит и сливается со средостением ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК (эндобронхиальный) Обтурационный ателектаз Затемнение высокой интенсивности Структура однородная Междолевые щели и средостение смещены в сторону поражения ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК С-м круглой тени Размеры 0,5-5 см и более Наружный контур неровный, бугристый, нечеткий, лучистый Интенсивность тени слабая Структура неоднородная Распад опухоли: полость расположена эксцентрично, форма полости неправильная, стенки полости неравномерные, толстые, может быть уровень жидкости, внутренний контур четкий, могут быть перегородки РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ПЛЕВРИТ Затемнение высокой интенсивности Однородная структура Равномерная пристеночная тень по ходу плевры При вертикальном положении – косой уровень жидкости (линия Дамуазо), при горизонтальном – диффузное затемнение легочного поля, интенсивность затемнения увеличивается к диафрагме Нижняя граница затемнения сливается с диафрагмой Средостение смещено в здоровую сторону Сдавление здорового легкого Количество жидкости определяется как: Малый объем (до 500) – затемнение в синусах Средний объем (до 1000) – затемнение до угла лопатки/ на уровне 5 ребра спереди Большой объем (до 2000) – затемнение на уровне 3-4 ребра спереди Тотальное (до 4000) МЕЖДОЛЕВОЙ ПЛЕВРИТ Жидкость по ходу междолевых щелей Затемнение в форме двояковыпуклой линзы Структура однородная Интенсивность высокая ОСУМКОВАННЫЙ ПЛЕВРИТ В задних, задне-боковых отделах нижней половины ГК Интенсивные однородные тени, полусферической, полуовальной или полуверетенообразной формы, широким основанием прилежит к грудной стенке Выпуклый контур направлен в сторону легкого В ППР два контура (передний и задний) Карманы образуют в прилежащей плеврой тупые углы Средостение смещено в здоровую сторону ВНУТРИГРУДНОЙ ЗОБ (переднее СДС) В области верхнего переднего средостения Треугольной формы, вершиной обращенный вниз, основанием к шее Вызывает смещение, сдавление трахеи ТИМОМА (переднее СДС) В области переднего среднего средостения перед восходящей аортой Рост односторонний Форма сферическая, контуры четкие ЛИМФОМА ХОДЖКИНА (переднее СДС) Лимфатические узлы переднего средостения Слияние л/у в конгломераты с зонами некроза ФИО пациента_________________________________________Дата:_______________________№___________ Методика: рентгеноскопия, рентгенография обзорная, рентгенография прицельная _____________________, Рентгеновская томограмма, _______________________; Исследуемые органы: __________________________; Проекция: прямая, боковая, косая, латеропозиция, _____________________________; Форма ГК: обычная, ____________________; Объем легких6 не изменен, _________________________; Легочные поля: прозрачны, не прозрачны; Легочный рисунок не изменен; Корни легких симметричны, структурны, обычной ширины; Синусы плевры свободны, затемнены _____________________________; Органы средостения расположены срединно; обычных размеров, конфигурации; Диафрагма на уровне ____________; Костный остов не изменен; ЗАТЕМНЕНИЕ или ПРОСВЕТЛЕНИЕ: Сегментарное: _________________; Долевое: __________________; тотальное. Объем участка изменений не изменен, увеличен, уменьшен; Затемнение слабой, средней, высокой, интенсивности; Структура однородная, не однородная за счет ________________________________; В окружающих тканях __________________________________________________________________. КРУГЛАЯ ТЕНЬ: Единичная, множественная. Локализованная ______________; Форма округлая, овальная, неправильная ______________________; Размерами ____________; Контуры ровные, бугристые, лучистые, четкие, нечеткие ______________________; Интенсивность слабая, средняя, высокая, известковая, металлическая; Структура однородная, не однородная за счет _________________________________________________; В окружающих тканях _______________________________________________________________________. КОЛЬЦЕВИДНАЯ ТЕНЬ: Единичная, множественная. Локализованная в_________________; Форма округлая, овальная, неправильная ___________________; Размерами _________; Стенки полости толщиной ____________ ровномерные, не равномерные; Контуры наружные, внутренние ровные, бугристые, лучистые, четкие, не четкие; Содержимое полости воздух, жидкость, дополнительная тень ___________________________________________; В окружающих тканях ___________________________________________________________________. ИЗМЕНЕНИЕ ЛЕГОЧНОГО РИСУНКА: Усилен на ограниченном участке _____________; в доле _____________; в сегменте ____________; диффузно. Ослаблен на ограниченном участке _____________; в доле _____________; в сегменте ____________; диффузно. Деформирован за счет бронхов на протяжении _____________________, по тяжистому, ячеистому, смешанному типу. Диаметр расширения бронхов, сосудов ___________; Бронхи укорочены, удлинены; Контуры четкие, нечеткие; ИЗМЕНЕНИЕ КОРНЕЙ ЛЕГКИХ: Асимметричность со смещением влево, вправо, вверх, вниз. Слабо структурен, не структурен. Расширен __________ за счет лимфоузлов, легочной артерии. Корень ________легкого обрублен. ИЗМЕНЕНИЯ ПЛЕВРЫ: Утолщение плевры равномерное, неравномерное ________см_________. Уплотнение висцерального, париетального листка. В полости плевры жидкость до уровня ________________________, воздух. ИЗМЕНЕНИЕ СРЕДОСТЕНИЯ: Смещение в здоровую сторону, в сторону патологического изменения; Расширение вправо, влево, в переднем, среднем, заднем отделах, в верхнем, среднем, нижнем отделах. Контуры четкие, нечеткие. Наличие в средсотении воздуха, жидкости в полости ________________; Изменение размеров сердца за счет ______________________________________________; ИЗМЕНЕНИЕ ДИАФРАГМЫ Купол диафрагмы на уровне ________________; Контур диафрагмы неровны за счет _____________________; Деформация диафрагмы за счет плевродиафрагмальных спаек в ___________________________; Ограничение подвижности диафрагмы в _______________________, парадоксальное движение _______________________. ИЗМЕНЕНИЕ КОСТНОГО ОСТОВА: Форма грудной клетки нормостеническая, бочкообразная, рахитическая, ____________________________; Аномалии костей ГК ______________________________________. ИЗМЕНЕНИЯ МУГКИХ ТКАНЕЙ ГК: Увеличение в объеме______________________________; Воздух, инородное тело в проекции__________________________________________. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:__________________________________________________________________________________ РЕКОМЕНДАЦИИ:_______________________________________________________________________________
