Федеральное государственно бюджетное общеобразовательное учреждение Алтайский государственный медицинский университет министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра акушерства и гинекологии с курсом ДПО ИСТОРИЯ БЕРЕМЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Беременность 32 недели. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Гипертоническая болезнь, гестационный сахарный диабет. Группа риска: по преэклампсии. г. Барнаул, 2021 год. Паспортная часть Ф.И.О.: XXX Возраст: 21 год (20.02.1999 год) Место работы: не работает Адрес: Алтайский край, г.Барнаул Дата и время поступления: 28.04.2020 год Заключительный диагноз: Беременность 32 недели. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Гипертоническая болезнь, гестационный сахарный диабет. Группа риска: по преэклампсии. Жалобы: Жалобы на момент поступления в стационар: на повышение давления 140/90 мм рт .ст Жалобы на момент курации: на повышение давления 140/90 мм рт .ст Анамнез жизни Родилась 20.02.1999 года, в 39 недель, весом 3500 г. Наследственность (артериальная гипертензия, сахарный диабет, тромбофилитические осложнения) – СД у бабушки. Страдает хроническим тонзилиттом с 7 лет, последнее обострение в 2015 году. С 12 лет – гипертоническая болезнь. Оперативные вмешательства - отрицает. Травмы - переломы, гемотрансфузии, аллергические проявления, лекарственная непереносимость – не имеет. Курение, алкоголь, наркотики отрицает. Акушерско-гинекологический анамнез Менструальная функция Менархе с 14 лет, регулярные по 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. С началом половой жизни изменений не отмечала. Половая функция Половая жизнь с 14 лет. Не предохранялась. Муж здоровый. Детородная функция Беременность первая, наступила на фоне регулярной половой жизни без контрацепции в течение 3 месяцев. Секреторная функция Выделения из половых путей умеренные, прозрачные. Гинекологический анамнез не отягощен. Течение настоящей беременности до начала курации Дата начала и конца последней менструации (срок беременности): 05.08.2019 -09.08.2019 срок беременности считаем от первого дня последней менструации 05.08.2019 до дня курации 22.06.20 в неделях и получаем 32 недели. Дата первого шевеления плода –нет данных Дата первой явки в женскую консультацию: 28.10.20 беременность 9 недель, значит, до курации срок - 32 нед. Течение первого триместра беременности (до 12 недель). Первые 2 месяца чувствовала тошноту, за медицинской помощью не обращалась. АД-110/70 мм.рт.ст. . ЧСС=90. Также было проведено первое скрининговое УЗИ (на 12 неделе: данных за наличие хромосомной патологии, аномалии развития плода нет; состояние ФПК удовлетворительное, плод один, срок беременности - 12 недель. Течение второго триместра беременности: При проведение второго скринингово УЗИ (20 недель) было выявлено НК 1а типа, лечение в дневном стационаре, принимает допегит 250 мг 3р/день.Беременная на сроке 25 недель поставлен диагноз гестационный СД, соблюдает диету. Течение третьего триместра беременности: При проведении третьего скринингово УЗИ (31 неделя беременности) выявлено: ФПК в удовлетворительно состоянии, головное предлежание плода, маточноплацентарный и плодово-плацентарный кровоток не нарушен, аномалии развития органов плода не выявлены, СЗВУР не обнаружен. Группа крови и резус принадлежность: 0(I I) Rh + Физиопсихопрофилактика: проводилась психологическая беседа. Время начала курации: 28.06.2020 Объективное исследование Общее состояние удовлетворительное. Сон не нарушен. Рост 160, вес 97 кг. Температура 36,7, пульс 76 уд\мин., АД 140\90. Телосложениенормостеничное. Кожные покровы нормальной окраски, слизистые бледно розового цвета. Умеренные отеки голеней. Аускультация тонов сердца, легких: тоны ясные, ритмичные. Выслушивается везикулярное дыхание. Функции кишечника не нарушены, мочевыделительной системы мочеиспускание учащенное , безболезненное. Специальное акушерское исследование Форма живота: овоидная Окружность живота: 104 см Высота стояния дна матки над лоном: 36 см Размеры таза основные: Distantia spinarum - 24см- расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, норма-25-26 см. Distantia cristarum -26 см- расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. Distantia trochanterica - 31 см-расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма-30-32 см. Conjugata externa - 21 см- прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки, норма-20-21 см. Прогноз родов по Матвееву: Индекс таза=24+26+31+21=102 Рост- ОЖ=56 Индекс таза -1/2ОЖ=50 Индекс таза-ВДМ=66 102+57+50+66=275 Прогноз сомнительный, в родах возможно клиническое несоответствие. Крестцовый ромб - имеет форму геометрически правильного квадрата 12х12см. - это площадка на задней поверхности крестца: верхний угол составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний-верхушке крестца; Норма-10х10 см или 11х11 см. Индекс Соловьева – 15 см - окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза, в норме -14 см и меньше. Наружное акушерское исследование приемами Леопольда-Левицкого: 1) Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приёмом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки: определяется крупная, мягковатая, не баллотирующая часть – тазовый конец, ягодицы. 2) Вторым приёмом определяют положение, вид и позицию плода. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Ладонными поверхностями рук производят пальпацию боковых отделов матки. Слева определяется равномерная площадка — спинка. Справа определяется - небольшие выступы, конечности плода. Спинка ротирована кпереди. 3) Третий приём служит для определения предлежащей части. Правую руку кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а четыре остальных – на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают в глубь и обхватывают предлежащую часть. Прощупывается головка в виде плотной округлой части, имеет отчетливые контуры. Определяется симптом баллотирования головки. 4) Четвёртый прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно приникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть (головка, тазовый конец) и высоту ее стояния. Данный прием позволяет выявить, находится ли головка над входом в малый таз или прошла через плоскость входа в таз малым или большим сегментом: если головка значительно опустилась в полость таза, прощупывается только ее основание. При помощи четвертого приема можно определить также величину головки, плотность ее кости и постепенное опускание головки в таз во время родов. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода: Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 134 ударов в минуту выслушивается слева, на 2 см ниже пупка. Предполагаемый вес плода по Жордания. Высчитывается по формуле ОЖ*ВДМ. 104*36=3744 г. ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Наружные половые органы развиты по женскому типу, влагалище растяжимое. Шейка расположена к центру (2 балла), длиной 1 см (2 балл), формы шейка сохранена, умеренно гиперемирована. Наблюдается размягчение по периферии с уплотнением в области внутреннего зева (1 балл), раскрытие маточного зева (0 балла). Сумма баллов: 5 баллов - «зрелая» шейки матки. Плодный пузырь цел, предлежащая часть – головка, малым сегментом во входе в малый таз. Мыс недостижим. Деформации костей таза нет. Размер истинной конъюгаты более 11,5см. Слизистые выделения из влагалища умеренные, прозрачные. Дополнительные методы исследования Беременной необходимо провести следующие лабораторные и функциональные методы: Лабораторные методы исследования: - определение гликемии: натощак и через 1 час после завтрака, перед обедом и через 1час после обеда, перед ужином и через 1 час после ужина, в 22 –00 часа и в 3 часа ночи - биохимический анализ крови: определение общего белка, билирубина, АСТ, АЛТ, креатинина, калия, кальция, натрия, расчет СКФ; - определение активированного частичного тромбопластинового времени в плазме крови; - определение международного нормализованного отношения протромбинового комплекса в плазме крови; - определение растворимых комплексов фибриномономеров в плазме крови; - определение тромбинового времени в плазме крови; - определение фибриногена в плазме крови; - определение белка в моче (количественно); - УЗИ плода; - ЭКГ (в 12 отведениях); - определение гликозилированного гемоглобина в крови; - определение группы крови по системе ABO цоликлонами; - УЗИ органов брюшной полости. Функциональные методы исследования (УЗИ, ДМ, КТГ плода). - УЗИ (масса плода, строение всех органов и систем плода, оценка плотности костей, оценка околоплодных вод, степень зрелости плаценты, оценка фетометрии, членорасположение плода перед родами) - КТГ (оценить частоту сердечных сокращений плода, вариабельность сердечного ритма, выявить наличие акцелераций, осциляций сердечного ритма). Для выявления стресса у плода (гипоксия, асфиксия, смерть плода) - Допплерометрия (для выявления гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод) обследование маточных артерий, сосудов пуповины, сосудов головного мозга плода. - Обследование у врача офтальмолога. Заключение: УЗИ, ДМ - сканируется 1 живой плод, ЧСС плода ритмичное 134 уд/мин. Фетометрия: БПР-84мм (норма-75-89 мм), ОГ-318мм (н-283-325мм), ОЖ-273 мм (258-314мм), ДБ-63мм (норма 56-66 мм). Заключение: Беременность 32 недели. По УЗИ нарушений нет. Клинический диагноз и его обоснование У пациентки отмечается наличие достоверных признаков беременности: сердцебиение плода, определяются части плода приёмами ЛеопольдаЛевицкого. Всё это свидетельствует о беременности. Срок беременности – 32 недели. Срок беременности (32 недели) определяется из данных наружного акушерского обследования. Второй прием наружного акушерского исследования позволяет определить позицию и вид плода: при данной беременности определяется первая позиция и передний вид, слева определяется равномерная площадка — спинка. Справа определяется- небольшие выступы, конечности плода. Спинка ротирована кпереди. Головное предлежание плода выставлено на основании третьего приема: прощупывается плотная округлая часть с четкими контурами, баллотирующая – головка плода. Головка плода подвижна, находится над входом в малый таз, так как концы пальцев обеих рук, располагающихся на нижнем сегменте матки справа и слева, не сходятся – четвертый прием Леопольда- Левицкого. Таким образом, у плода продольное положение, первая позиция, передний вид, головное предлежание. Наружные половые органы развиты по женскому типу, влагалище растяжимое. Шейка расположена к центру (2 балла), длиной 1 см (2 балл), формы шейка сохранена, умеренно гиперемирована. Наблюдается размягчение по периферии с уплотнением в области внутреннего зева (1 балл), раскрытие маточного зева (0 балла). Сумма баллов: 5 баллов - «зрелая» шейки матки. Предполагаемый вес плода (по методу Жордания) – 3744 г. Прогноз родов по Матвееву: 102+57+50+66=275 Прогноз сомнительный, в родах возможно клиническое несоответствие. Из объективного осмотра выявилось наличие отеков, которые свидетельствуют о риске преэклампсии. Беременность 32 недели. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Гипертоническая болезнь, гестационный сахарный диабет Группа риска: по преэклампсии. План ведения родов - При получение анализов оценить риск преэклампсии. - Роды вести через естественные родовые пути. При выявлении клинического несоответствия таза во время родов, родоразрешение проводить путем экстренного кесарево сечение - Биомониторинг плода в родах, профилактика внутриутробной гипоксии плода в родах. - Своевременная диагностика и лечение аномалий родовой деятельности. Тактика ведения родов Первый период родов: выслушивание показаний роженицы, определение ее эмоциональных и психических потребностей и осмотр ее медицинской карты; физическое обследование роженицы (температура, пульс, артериальное давление, продолжительность, сила и частота схваток); определение высоты и стояния дна матки, положение плода в матке и предлежание плода; определение характера влагалищных выделений (кровянистые выделения, амниотическая жидкость); оценка боли, испытываемой роженицей, включая ее желание применить один из методов обезболивания. Помочь роженице справиться с болевыми ощущениями. ЧССП плода должна выслушиваться в течении одной минуты после схваток. Пульс матери должен ощупываться, чтобы не перепутать пульс матери и ЧССП; если у беременной есть подозрение на начало родов или установлен диагноз первый период родов, то следует предложить провести влагалищное исследование; медицинские работники, проводящие влагалищное исследование, должны получить согласие женщины на исследование, обеспечить конфиденциальность и комфорт; объяснить причину осмотра, и полученные данные; графическое ведение записи родов (партограмма) должно быть использовано, как только первый период родов был установлен. Партограмма используется для ведения в основном первого периода родов. Однако, во втором периоде родов следует продолжить запись показателей состояния матери и плода, а также маточных сокращений. Второй период родов: обнаружение полного раскрытия шейки матки до активных потуг; головка плода на тазовом дне; схватки потужного характера. Рекомендации по наблюдению во втором периоде родов: Наблюдения акушерки за роженицей во втором периоде родов включают (все наблюдения регистрируются в партограмме); ежечасное измерение артериального давления и пульса; оценка отеков; измерение температуры каждые 4 часа; влагалищное исследование, предлагаемое ежечасно во время активного второго периода/по желанию женщины (после пальпации живота и оценки влагалищных выделений); документирование частоты схваток каждые полчаса; частота опорожнения мочевого пузыря; постоянное удовлетворение эмоциональных и физиологических потребностей женщины; Третий период родов: после рождения переднего плечика в/м вводят 10 ЕД окситоцина (или 5 ЕД окситоцина в/в) (для сокращения матки после рождения ребенка); не раньше, чем через 1 минуту после рождения ребенка, наложите зажим на пуповину ближе к промежности; держите пережатую пуповину в слегка натянутом состоянии одной рукой; положите другую руку непосредственно над лобком женщины и, стабилизируйте матку, отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину (поможет избежать выворота матки); дождитесь сильного сокращения матки (2-3 минуты). Как только почувствуете, что матка сократилась (округлилась, стала плотной) или пуповина удлинилась, очень осторожно потяните на себя вниз пуповину для рождения плаценты. Не ждите признаков отделения плаценты, прежде чем начать потягивание за пуповину. Одновременно продолжайте отводить матку другой рукой в направлении противоположном потягиванию за пуповину; если плацента не опускается в течение 30-40 секунд во время контролируемой тракции, прекратите тянуть за пуповину и дождитесь очередного сокращения матки. если нужно, переложите зажим как можно ближе к промежности по мере того, как пуповина удлиняется. во время следующего сокращения матки повторите контролируемую тракцию за пуповину с одновременной контртракцией в противоположную сторону. Рекомендации по контрацепции во время кормления грудью и в последующем 1. Половой покой в течение 2 месяцев. 2. В период лактации и в последующем возможно применение гестагенных оральных контрацептивов (Микролют, Ярина, Лактинет), а также барьерных средств контрацепции. 3. Прегравидарная подготовка. 4. Грудное вскармливание. Список используемой литературы 1. Акушерство: Учебник/ Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, А44 А.Н.Стрижаков и др.; Под ред. Г.М.Савельевой. — М.: Медицина, 2000. — 816 с: ил. (Учеб. лит. Для студентов медицинских вузов) 2. Акушерство: Учебник для медицинских вузов. 4-е изд., доп./Э. К. Айламазян.- СПб.: СпецЛит, 2003.- 528 с: ил. 3. Чернуха Е.А. Нормальный и патологический послеродовый период. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 271с 4. Приказ МЗ РФ №572н от 1.11.2012. «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» 5. Акушерство. Национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 1200 с
