ГУРОВА ЗУХРА ГЕЛЬМЕШАРИПОВНА ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО
advertisement
На правах рукописи ГУРОВА ЗУХРА ГЕЛЬМЕШАРИПОВНА ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИКО -СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Харисова Ильмира Минулловна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Чумаков Борис Николаевич доктор медицинских наук, профессор Розенфельд Лариса Григорьевна Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации Росздрава Защита состоится « » 2006 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.072.06 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (Москва, ул. Островитянова, д. 1) Автореферат разослан "___" ______________ Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.072.06 доктор медицинских наук, профессор Е.И.Нестеренко ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность увеличивается исследования. число женщин, Во всем достигших мире быстрыми климактерического темпами периода. В настоящее время 5% населения земли составляют женщины в возрасте 45–50 лет. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, до 2015 года 46% женщин будут в возрасте старше 45-ти лет. Если в начале ХХ века средняя продолжительность жизни женщин равнялась 50-ти годам, то сейчас в большинстве развитых стран она приближается к 80-ти, в развивающихся странах колеблется от 65 до 70 лет, а в России составляет приблизительно 72 года. При этом возраст наступления менопаузы остается относительно стабильным и составляет в среднем 49–50 лет. Таким образом, практически треть жизни женщины проходит после окончания менструаций, то есть в периоде, называемом общим термином – «климакс» [Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001]. Современная медицина способна облегчить осложненное течение климакса у женщин с помощью заместительной гормональной терапии. Заместительная гормональная терапия не является недопустимым вмешательством в естественное течение климактерия, поскольку этот вид лечения как профилактически, так и терапевтически влияет на вегетативные и метаболические отклонения от физиологического течения «переходного» периода и приводит к значительному улучшению самочувствия женщин и повышению качества жизни. По данным Я.З. Зайдиевой (1997, 2006) в России заместительную гормональную терапию использовали лишь около 3% женщин старшего возраста, проживающих в Москве, и только 0,2% женщин, проживающих в других регионах России, тогда как в Германии применяют 25%, а в Швеции - 36% женщин аналогичного возраста. Согласно современным подходам к организации медицинской помощи женщинам в период пери- и постменопаузы и исходя из концепции патогенеза климактерических расстройств как постепенного снижения функции яичников, профилактика становления менопаузального синдрома должна климактерического периода. В начинаться настоящее время задолго даже до при физиологическом течении климактерического периода необходимо проведение 4 комплекса оздоровительных мероприятий, направленных на профилактику менопаузального синдрома, адаптацию женщины к новым условиям внутренней и внешней среды. Все это свидетельствует о необходимости совершенствования медико- социальной помощи женщинам в позднем репродуктивном и перименопаузальном возрасте, которая позволит удлинить период максимальной физической активности, а также психической и социальной полноценности. Цель исследования. Разработать меры совершенствования специализированной медико-социальной помощи женщинам в позднем репродуктивном и перименопаузальном периодах. Задачи исследования: 1. Оценить частоту встречаемости климактерического синдрома среди женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов по данным обращаемости и медицинских осмотров. 2. Дать социально-гигиеническую характеристику женщинам позднего репродуктивного и перименопаузального периодов. 3. Оценить состояние здоровья женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периода, факторов его формирующих и уровень медицинской помощи по данным социологического опроса. 4. Разработать мероприятия по совершенствованию медико-социальной помощи женщинам в позднем репродуктивном и перименопаузальном возрасте. Научная новизна исследования. Впервые в Республике Башкортостан определена частота климактерических нарушений среди женщин, проведена комплексная оценка состояния здоровья женщин в позднем репродуктивном и перименопаузальном периодах по данным обращаемости и медицинских осмотров, оценены уровень и структура гинекологической заболеваемости. Дана медико-социальная характеристика женщин перименопаузального возраста, распространенность климактерических нарушений определена в зависимости от условий и образа жизни женщин. Оценена эффективность применения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в профилактике и лечении климактерических нарушений у женщин. 5 Практическая значимость исследования заключается в том, что полученные данные комплексной оценки состояния здоровья женщин позднего репродуктивного и перименопаузального профилактики мероприятия периода позволили гинекологической по обосновать заболеваемости, совершенствованию медицинской основные наметить помощи направления организационные и повышению эффективности диспансеризации. Результаты исследования дают основание направить основные мероприятия по повышению санитарной культуры и медицинской активности женщин перименопаузального периода. Разработана программа службы «Здоровье женщин старше 40 лет», критерии оценки деятельности данной службы. Разработаны и изданы методические рекомендации «Принципы организации оказания консультативной и лечебной помощи женщинам позднего репродуктивного и перименопаузального возраста» (Уфа, 2006). Составлены алгоритм медицинской помощи женщинам перименопаузального возраста и памятки для женщин старше 40 лет, с 2001 г. издается медицинская газета «Сорок плюс». Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования вошли в Приказ МЗ РБ № 70-Д от 30.01.2002 г. «Совершенствование медико-социальной помощи женщинам перименопаузального возраста» (приложение 4), используются кафедрами Башкирского государственного медицинского университета, лечебно-профилактическими учреждениями городов и районов Республики Башкортостан. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Результаты комплексного изучения частоты встречаемости климактерического синдрома для обеспечения преемственности и этапности в оказании гинекологической помощи женщинам перименопаузального возраста с проявлениями климактерического синдрома. 2. Значение образа и условий жизни женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов в формировании здоровья. 3. Оценка состояния здоровья женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов по данным обращаемости и медицинских осмотров для обоснования мероприятий по совершенствованию медикосоциальной помощи данной категории женщин; 6 4. Критерии деятельности и показатели эффективности службы «Здоровье женщин старше 40 лет». Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на: конференции «Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии» (Уфа, 2003), заседании Ассоциации акушеров-гинекологов (Уфа, 2004), конференции «Новые фармакологические и эндокринологические подходы к терапии гормонами и антигормонами» (Москва, 2006), объединенном заседании кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсами менеджмента сестринского дела и ИПО, общей гигиены и факультетской терапии БГМУ (Уфа, 2006). Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ. Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (61 отечественных и 121 иностранных источников), 4 приложений. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами, 26 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность, определены цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту. Первая глава содержит обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной изучению состояния здоровья женщин, распространенности гинекологических заболеваний и климактерических нарушений. Однако недостаточно работ, посвященных обоснованию профилактических мероприятий и рекомендаций по совершенствованию организации медико-социальной помощи женщинам перименопаузального периода на современном этапе. Во второй главе отражены материалы и методы исследования. Проведено комплексное медико-социальное изучение женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов и организации им медицинской помощи, разработаны научно-обоснованные рекомендации по ее совершенствованию. Исследование проводилось поэтапно. На первом этапе проведено изучение качественных показателей состояния здоровья и уровня оказания медицинской помощи женщинам позднего репродуктивного и перименопаузального возраста. Для 7 анализа использованы статистические данные Министерства здравоохранения Республики Башкортостан за 2001-2004 гг. КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ в Республике Башкортостан Анализ статистических показателей (число женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста, частота встречаемости климактерического синдрома, число женщин, принимающих заместительную гормональную терапию) Изучение выборочной совокупности (выявление зависимости тяжести течения менопаузального синдрома от социальных и биологических факторов) Сравнительный анализ состояния здоровья женщин, принимающих заместительную гормональную терапию и женщин, получающих симптоматическую терапию Разработка и внедрение программ по повышению качества специализированной гинекологической помощи данной категории женщин Схема 1. Программа исследования На втором этапе изучались распространенность и степень выраженности климактерического синдрома, зависимость тяжести течения менопаузального синдрома от социальных и биологических факторов, эффективность лечения климактерического синдрома. Объектом исследования явились женщины позднего репродуктивного и перименопаузального возраста и женщины с хирургической менопаузой. Была составлена анкета, включающая 119 вопросов, позволяющих получить информацию о социально-гигиенических характеристиках исследуемого контингента, условиях жизни, менструальном, репродуктивном, соматическом и наследственном анамнезах. Анкетированием было охвачено 1200 женщин в возрасте от 40 до 60 лет. 8 Степень тяжести климактерического синдрома определили по величине модифицированного менопаузального индекса в модификации Уваровой Е.В. (1991). Выраженность климактерического синдрома оценивалась как слабая при величине от 12 до 34 баллов, умеренная – от 35 до 58 и тяжелая – больше 58 баллов. Тяжесть климактерического синдрома до 10 приливов в сутки оценивалась как легкая степень тяжести, от 10 до 20 – климактерический синдром среднетяжелого течения и более 20 приливов – тяжелое течение климактерического синдрома. На основании полученных данных проводилось изучение зависимости степени тяжести климактерического синдрома от уровня образования, семейного положения, условий и характера работы, образа жизни. На третьем этапе исследования с целью изучения эффективности ЗГТ было обследовано 852 женщины в возрасте от 40 до 60 лет с клиническими проявлениями климактерического синдрома. Были выделены 2 группы наблюдения: основная и контрольная. В основную и контрольную группу составили по 426 женщин, соответственно применяющих ЗГТ и получающих только симптоматическое лечение. В процессе применения ЗГТ всем пациенткам было проведено комплексное обследование на базе Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, Республиканского перинатального центра и женской консультации № 1 г.Уфы. Полное обследование проводилось до начала приема ЗГТ и по окончании 3 лет приема. Ежемесячно в течение первых трех месяцев ЗГТ проводилось рутинное обследование пациенток для выявления побочных действий препаратов. Далее обследование проводилось один раз в 6 месяцев и ежегодно. Медико-социальные аспекты были оценены путем выкопировки признаков климактерического синдрома, методов и результатов оказания медицинской помощи из медицинской карты амбулаторного больного за 2002 – 2004 гг. Все данные, полученные при анкетировании, интервьюировании, физикальном, клинико-лабораторном и инструментальном обследовании пациенток заносились в специально разработанную для данного исследования «Карту наблюдения пациенток, принимающих заместительную гормональную терапию». Карта обследования 9 содержала блок информаций, касающихся диагноза, клиники, результатов клиниколабораторных методов исследования. Полученные данные использованы для изучения динамики показателей модифицированного менопаузального индекса, качества жизни и индекса массы тела для основной и контрольной групп за период наблюдения. Также проведена оценка зависимости показателя качества жизни от величины модифицированного менопаузального индекса. После анализа полученных результатов на четвертом этапе была разработана, апробирована и внедрена программа по повышению качества гинекологической помощи данной категории женщин. В работе использованы современные методы социально-гигиенических исследований: статистический, социологический, экспертных оценок. Анализ результатов исследования проведен с применением абсолютных, относительных, средних величин, оценена достоверность различий показателей и взаимосвязь признаков. В последующих главах изложены результаты исследования. В третьей главе проведена оценка основных показателей здоровья женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста, социально- гигиеническая характеристика исследуемого контингента женщин. Изучение демографических показателей Республики Башкортостан показало, что в республике наблюдается тенденция к увеличению числа женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста. Если в 2001 году их число составляло 571200, то к 2004 году увеличилось до 761600, что составляет 35,2% в составе населения. Из 1200 обследованных женщин 21,1% (253) были в возрасте 40–44 года, 24,8% (297) – в возрасте 45–49 лет, 37,8% (454) – в возрасте 50–54 года, 14,2% (170) – в возрасте 55–59 лет, 2,2% (26) – в возрасте 60 лет и старше (табл. 1). Таблица 1 Распределение обследованных женщин по возрасту Возрастные группы, лет 40–44 45–49 50–54 Женщины абс. ч. % 253 297 454 21,1 24,8 37,7 10 55–59 60 и старше Всего 170 26 1200 14,2 2,2 100,0 Нестабильность современной социально-экономической формации, а также экологическое неблагополучие и прогрессирующее ухудшение психического здоровья общества обусловливают рост частоты менопаузального синдрома женщин нашей республики, так же как и в России. Так, в 2000г. частота менопаузального синдрома составляла 245,5 на 100 тысяч соответствующего населения, а в 2004 уже 412,8 (рис.1). 800 700 600 502,2 446,6 366,3 412,8 270,2 300 200 697,3 575,3 500 400 644,6 261,1 243,5 100 0 2000 2001 2002 годы РБ 2003 2004 РФ Рис. 1. Частота встречаемости климактерического синдрома на 100 000 женщин за 2000-2004 гг. Эти показатели оказались ниже, чем в РФ, видимо из-за низкой регистрации климактерических нарушений у женщин. Также нами установлено, что частота встречаемости климактерического синдрома по данным статистических отчетов ЛПУ значительно ниже, чем по результатам нашего исследования (рис. 2). Легкая форма менопаузального синдрома по литературным данным встречается у 21,0% женщин, тяжелая форма – в 29,0% случаев, и у каждой второй женщины наблюдается менопаузальный синдром средней степени тяжести. 11 Частота КС по данным ЛПУ и по результатам исследования 50000 45000 40000 35000 30000 на 100000 женского 25000 населения старше 40 лет 20000 15000 10000 5000 0 1 отчеты ЛПУ 261,1 результаты исследования 49000 Рис. 2. Частота климактерического синдрома по данным ЛПУ и по результатам исследования Климактерический синдром, чаще всего наблюдающийся в перименопаузальном периоде, характеризуется вегетососудистыми, неврологическими и обменными проявлениями. Характерны приливы жара, неустойчивость настроения, склонность к депрессии, нередко усугубляется гипертония, прогрессирует сахарный диабет 2 типа и т. д. Начальными проявлениями климактерического синдрома являются психоэмоциональные и вегетососудистые проявления. Вышеуказанные симптомы преобладают в структуре климактерического синдрома у женщин 45-50 лет и составляют до 90% всех проявлений. По мере продолжающегося снижения уровня эстрогенов постепенно прогрессируют гипотрофические процессы слизистой влагалища, уретры, мочевого пузыря, и уже к 55 годам урогенитальные расстройства занимают первое место в структуре менопаузальных расстройств. Так, у 12% женщин в возрасте старше 55 лет диагностирован остеопороз (рис. 3). Социально-гигиенический портрет женщины позднего репродуктивного и перименопаузального периодов следующий: средний возраст – 49,5± 5,26 года, 65,0% состоят в браке, 54,0% по социальному статусу относятся к служащим, 46,0% имеют 12 среднее специальное образование, у 75,0% наблюдаются неблагоприятные условия среды обитания по месту жительства, более половины (55,0%) с доходом на уровне прожиточного минимума, курят 14,0%, спиртные напитки употребляют 83,0% (в основном по праздникам), состояние своего здоровья как удовлетворительное оценили 65,0% обследованных женщин. В тоже время более половины обследуемых женщин (57,0%), половина имеют хронические заболевания (в основном болезни органов пищеварения и системы различных кровообращения). Частота встречаемости проявлений КС в зависимости от возраста 70 60 50 % 40 30 20 10 0 40-45лет 46-55 лет 56 лет и старше психоэмоциональные нарушения 61,3 40 23 вегетососудистые нарушения 31,8 48 30 6,9 12 35 урогенитальные нарушения 12 остеопороз Рис. 3. Частота встречаемости различных проявлений климактерического синдрома в зависимости от возраста Причем, практически у каждой второй (48,7%) обследованной женщины дебют сердечно-сосудистых заболеваний приходится на менопаузальный период, а у 34,3% наблюдается отягощение уже имеющейся патологии, что соответствует литературным данным. Среди обследованных женщин более чем две трети имели в анамнезе гинекологические заболевания (79,0%). В структуре гинекологической заболеваемости миома матки составила 24,5%, воспалительные заболевания женских половых органов - 16,4 %, кисты яичника – 13,0%, урогенитальные нарушения – 11,2 %, доброкачественные заболевания молочных желез – 9,2%, гиперплазия эндометрия и аномальные маточные кровотечения – 6,0% и др.. Нами установлено, что частота встречаемости климактерического синдрома и степень его тяжести не имели статистически значимой зависимости от уровня образования, национальности. 13 Изучены влияние условий труда, быта на здоровье женщин. Средняя величина модифицированного менопаузального индекса была несколько выше у работающих женщин и составляла 25,25 балла. Климактерический синдром встречается у 58,3% работающих женщин и несколько ниже - у неработающих (у 50,0 %). Более того, у неработающих женщин не выявлено тяжелого течения климактерического синдрома. Это свидетельствует о возможном влиянии условий труда на здоровье женщин. Выявлена зависимость степени тяжести климактерического синдрома от жилищных условий. Наибольшее значение модифицированного менопаузального индекса наблюдается у женщин, проживающих в общежитии, а наименьшее – если семья живет в отдельной квартире. Также у женщин, имеющих свое жилье, патологическое течение климактерия встречается в 2 раза реже, чем у остальных женщин. У каждой четвертой женщины, проживающей в общежитии, наблюдается тяжелое течение климактерического синдрома. В четвертой главе приведены результаты оценки применения ЗГТ в профилактике осложнений климактерических нарушений у женщин. Результаты исследования модифицированного показали, менопаузального что в индекса основной составила группе 49,4±9,4 величина балла. Климактерический синдром средней степени наблюдался у 288 (67,5%) женщин, тяжелой степени – у 138 (32,5%). В контрольной группе модифицированный менопаузальный индекс был ниже – 41,5 ±3,9 балла и все женщины имели среднетяжелое течение климактерического синдрома. В настоящее время качество жизни является ключевым индикатором состояния здоровья, который должен регулярно оцениваться при изучении состоянии здоровья населения. На момент начала исследования уровень качества жизни женщин как основной, так и контрольной групп оценивали как низкий. Также была выявлена сильная отрицательная корреляционная зависимость величины модифицированного менопаузального индекса и показателя качества жизни (p = – 0,83; P<0,05) (рис. 4). У пациенток основной группы на фоне приема ЗГТ за 3 месяца зафиксировано значительное снижение модифицированного менопаузального индекса - с 49,4 до 38,5 балла: нейровегетативных (на 76,0%), психоэмоциональных (на 62,0%) и обменноэндокринных (на 51,5%) расстройств, а к окончанию периода наблюдения (через 3 года) средняя величина модифицированного менопаузального индекса составила 7,7 14 балла, т.е. модифицированный менопаузальный индекс уменьшился в 6,4 раза (Р<0,05) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 ММИ 5 Качество жизни 0 исходные данные 3мес 6 месяцев 12 мес 24 мес 36 мес Качество жизни ММИ Рис. 4. Динамика модифицированного менопаузального индекса и показателя качества жизни на фоне заместительной гормональной терапии В течение всего периода проведения ЗГТ качество жизни больных неуклонно улучшалось, и через 36 месяцев суммарная оценка качества жизни пациенток по сравнению с исходной возросла в 2,0 раза, в основном за счет повышения удовлетворенности женщинами своим здоровьем и семейными отношениями. В тоже время были незначительные побочные эффекты ЗГТ, однако они занимают небольшую долю и не являются показанием для отмены препаратов. Так, по данным трансвагинального ультразвукового исследования органов малого таза у 8 пациенток, принимавших ЗГТ, была зарегистрирована патология эндометрия. Этим пациенткам была проведена гистероскопия и выявлена гиперплазия эндометрия. При анализе субъективных ощущений у пациенток до лечения и в контрольные сроки наблюдения у 334 (78,3%) обнаружено отсутствие субъективных различий в состоянии молочных желез, у 85 (19,8%) – положительные сдвиги в виде полного исчезновения или значительного купирования масталгии и мастодинии. Лишь у 8 женщин (1,9%) наблюдалась масталгия в течение 6-12 месяцев применения ЗГТ. 15 По результатам объективных методов исследования, через 36 месяцев гормонотерапии ни у одной из обследованных нами женщин отрицательной динамики со стороны молочных желез не выявлено. Более того, за три года ЗГТ у 12 (2,8%) пациенток отмечены позитивные изменения в состоянии молочных желез – переход диффузной мастопатии в инволютивные изменения. На всем протяжении проведения ЗГТ только у нескольких пациенток наблюдались кратковременные и незначительно выраженные побочные явления, такие как головная боль и тошнота. Жалобы на масталгию и мастодинию, возникшие на фоне ЗГТ в течение первых месяцев приема, предъявляли около половины пациенток, однако после консультаций маммолога и проведения по показаниям маммографии ни у одной из пациенток не потребовалось прекращения ЗГТ. Возникновение кровянистых маточных выделений на фоне приема препаратов было отмечено у 48 (11,3%) женщин. У них возникла менструальноподобная реакция (скудные нерегулярные кровянистые выделения) в течение первого и второго месяцев приема ЗГТ. Объем кровянистых выделений был незначительным и патологические изменения при ультразвуковом исследовании органов малого таза отсутствовали, поэтому ни у одной из пациенток не возникло необходимости в отмене препарата. У пациенток контрольной группы, которые получали симптоматическое лечение, также отмечаются снижение модифицированного менопаузального индекса и некоторое повышение уровня качества жизни (рис. 5). Динамика ММИ и КЖ 60 50 40 30 20 10 0 исходные данные 12 мес 24 мес ММИ 36 мес КЖ Рис. 5. Динамика модифицированного менопаузального индекса и качества жизни у женщин контрольной группы 16 Уменьшение выраженности симптомов климактерического синдрома и увеличение уровня качества жизни женщин контрольной группы связаны с адаптацией организма к прогрессирующему снижению уровня эстрогенов. А средневременным и поздним проявлениям климактерического синдрома женщины не придают значения, а зачастую и не знают об их связи с гипоэстрогенией. В исследуемых группах оценена динамика индекса массы тела за три года. У женщин, принимающих ЗГТ, вес остается стабильным, тогда как женщины контрольной группы стали весить на 1,5% больше (на 2,9±0,76 кг) (рис. 6). Нами разработана программа создания службы «Здоровье женщин старше 40 лет», отчетная форма для врачей акушеров-гинекологов этих служб и критерии оценки эффективности их деятельности. ИМТ сравнение 28 27,8 27,6 27,4 27,2 27 26,8 исходные данные 12 мес 24 мес ИМТ 36 мес ИМТ на фоне ЗГТ Рис. 6. Динамика индекса массы тела в основной и контрольной группах В пятой главе дана оценка эффективности работы службы «Здоровье женщин старше 40 лет» в Республике Башкортостан. С 2002 года в Республике Башкортостан существует этапная система оказания помощи женщинам позднего репродуктивного и перименопаузального периодов с проявлениями климактерического синдрома (Приказ МЗ РБ № 70-Д, приложение 4). На I этапе – участковые врачи-акушеры-гинекологи женских консультаций, гинекологических стационаров, врачи-терапевты, кардиологи, неврологи, травматологи- 17 ортопеды, психиатры, акушерки смотровых кабинетов на основании собранного анамнеза, жалоб, клинико-лабораторного обследования определяют качественные показатели состояния здоровья женщины в перименопаузе. На этом этапе производится определение состояния здоровья женщины и решение вопроса о необходимости направления на следующий этап. II этап – кабинет «Здоровье женщин старше 40 лет» для уточнения диагноза, проведения лечения и реабилитации с предварительным проведением необходимого объема обследования. Согласно многочисленным литературным данным, лишь 5–10% врачей, оказывающих помощь женщинам перименопаузального возраста, выставляют диагноз климактерический синдром, что ведет к недооценке роли гипоэстрогении в патогенезе многих состояний. В случае необходимости оказания высококвалифицированной специализированной медицинской и консультативной помощи, пациентки направляются на III этап - Республиканский и Городской центры планирования семьи, где осуществляется высококвалифицированная консультативная и лечебно-диагностическая помощь женщинам с тяжелой и осложненной формами климактерического синдрома, с неясным диагнозом при наличии сложных для диагностики и терапии экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. В задачи этого этапа входит: Организационно–аналитическое руководство кабинетами «Здоровье женщин старше 40 лет». Подготовка и повышение квалификации специалистов, работающих в кабинетах «Здоровье женщин старше 40 лет». Проведение семинаров, конференций по актуальным вопросам климактерия. Проведение районных и межрайонных семинаров по данной проблеме с применением выездных форм работы. Внедрение новых, передовых достижений медицинской науки в практику здравоохранения. Нами разработаны критерии оценки деятельности врача в системе специализированной гинекологической помощи женщинам позднего репродуктивного и перименопаузального периодов: 18 1. число женщин, проживающих на территории (участке), в том числе по возрастным группам: 2. Количество штатных врачебных ставок на прикрепленной территории по оказанию гинекологической помощи женщинам старше 40 лет, из них количество врачей, перименопаузального прошедших периода, в специализацию том числе по имеющих гинекологии удостоверение (сертификат) о повышении квалификации за последние 5 лет. 3. Количество функциональных специализированных кабинетов врача акушерагинеколога, обслуживающих женщин старше 40 лет. 4. Перечень используемых врачом диагностических методик и аппаратуры: определение уровня половых гормонов в плазме крови, маммография, ультразвуковое исследование органов малого таза, исследование функции печени, электрокардиография, кольпоскопия, лапароскопия, остеоденситометрия. 5. Число пациенток, принимающих в отчетном периоде ЗГТ. 6. Количество консультаций смежных специалистов. В 2002г. в 3-х женских консультациях г. Уфы и в 4-х городах Республики Башкортостан были организованы кабинеты «Здоровье женщин старше 40 лет». Число консультаций смежными специалистами остается на высоком уровне и свидетельствует о мультидисциплинарности проблемы климактерия. При проведении консультативных осмотров было выявлено, что с возрастом увеличивается уровень заболеваемости и наиболее высокий уровень отмечается в возрастной категории старше 55 лет. Уровень и структура заболеваний, выявленных на консультативных осмотрах, остаются стабильными на протяжении 3 летнего периода (табл. 2). Благодаря проведению семинаров, конференций по актуальным вопросам климактерия для врачей различных специальностей, возросла частота выявляемости климактерического синдрома. Если в 2001 году только 0,4% женщин были зарегистрированы с проявлениями климактерического синдрома и были направлены на консультацию к врачу-акушеру-гинекологу для оказания специализированной лечебнодиагностической помощи, то в 2004 г. их число увеличилось до 3,2%. Женщины получают соответствующие профилактические и оздоровительные мероприятия 19 (посещение школ здоровья, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, иглорефлексотерапия и симптоматическое лечение). Таблица 2. Проявления климактерического синдрома, выявленные на консультативных осмотрах в кабинете «Здоровье женщин старше 40 лет» за 2002-2004 гг. на 100 осмотренных женщин Климактерический синдром с вегето-сосудистыми нарушениями урогенитальными нарушениями психоэмоциональными нарушениями остеопороз Хирургическая менопауза после гистерэктомии Кольпиты Гиперпластические процессы в эндометрии Злокачественные опухоли половых органов - тела матки - шейки матки - влагалища и вульвы - яичников Миома матки Сахарный диабет Гипертоническая болезнь Ишемическая болезнь сердца Инсульты Инфаркты Переломы Аборты 2002 14,9 8,5 16,8 2,3 10,9 20,7 7,6 2003 14,4 9,36 16,2 2,34 10,9 21,82 7,16 2004 15,2 8,94 15,26 0,62 11,14 18,86 6,72 0,06 0,04 0,02 0,02 12 5 22 10,3 0,82 1,04 13,2 0,16 0,06 0,04 0,02 0,02 12,38 5,36 24,6 10,4 0,68 1,24 12,6 0,12 0,04 0,02 0,02 12,34 5,12 25 9,88 0,74 0,98 11,82 0,08 К показателям эффективности функционирования службы «Здоровье женщин старше 40 лет» можно отнести и увеличение числа пациенток, принимающих ЗГТ, так как именно этот метод лечения, как показали наши исследования, является патогенетически обоснованным и наиболее безопасным методом лечения климактерических расстройств. Если в 2002 году только 0,03% принимали препараты для ЗГТ, то теперь их количество прогрессивно возрастает, и к началу 2005 года составило 1%. Таким образом, полученные данные комплексной оценки состояния здоровья женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периода позволили обосновать основные направления профилактики гинекологический заболеваний, наметить организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи, повышению эффективности диспансеризации. Результаты исследования 20 дают основание направить основные мероприятия по повышению санитарной культуры и медицинской активности женщин перименопаузального периода и т. д. ВЫВОДЫ 1. Климактерический синдром представляет медико-социальную проблему ввиду ухудшения состояния здоровья и качества жизни женщин в перименопаузальном периоде. В Республике Башкортостан число женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов с 2001 по 2004 год увеличилось с 571200 до 761600, что составляет 35,2% в возрастной структуре населения. Частота встречаемости менопаузального синдрома в 2002 году составила 245,5 на 100 тыс. женщин, а в 2004 году уже 412,8 (возросла в 1,7 раза). Легкая форма менопаузальных нарушений встречается у 21% женщин, тяжелая форма – у 29%, а у каждой второй женщины наблюдается менопаузальный синдром средней тяжести. Если симптомы начальных проявлений климактерического синдрома преобладают у женщин в возрасте 45-49 лет (до 90%), то к 55 годам возрастает частота урогенитальных расстройств, а к 60 годам - остеопороза. 2. Социальный портрет женщины позднего репродуктивного и перименопаузального периодов выглядит следующим образом: Средний возраст наступления менопаузы 49,9±2,5 года, почти две трети (65%) состоят в браке,. 54,0% служащие, 46% имеют среднее специальное образование, 55,0% - с доходом на уровне прожиточного минимума, курят 14,0%, спиртные напитки употребляют 86,0% (только по праздникам), состояние здоровья как удовлетворительное оценили 65,0%. 3. Более половины обследуемых женщин (57,0%) имеют хронические заболевания (болезни органов пищеварения и системы кровообращения). У каждой второй (48,7%) дебют сердечно-сосудистых заболеваний приходится на менопаузальный период, у 34,3% наблюдается отягощение уже имеющейся патологии. Более чем две трети женщин имели в анамнезе гинекологические заболевания (79,0%). В структуре гинекологической заболеваемости 24,5% занимает миома матки, у каждой шестой имеются воспалительные заболевания женских половых органов (16,4%), у 13,0% – кисты яичников, 11,2% - урогенитальные нарушения, у 9,2% – доброкачественные заболевания молочных желез, у 6,0% – гиперплазия эндометрия и аномальные маточные кровотечения и др.. Нарушения менструальной функции появились у каждой пятой женщины после 40 лет. 21 4. У пациенток, принимающих заместительно-гормональную терапию в течение 3 месяцев, зафиксировано значительное снижение модифицированного менопаузального индекса – с 49,4 до 38,5 балла, нейровегетативных расстройств – на 76,0%, психоэмоциональных – на 62,0% и обменно-эндокринных – на 51,5%. К окончанию периода наблюдения (через 3 года) менопаузальный индекс уменьшился в 6,4 раза. 5. Оценка эффективности службы «Здоровье женщин старше 40 лет» в Республике Башкортостан климактерических показала, нарушений, что повысилась улучшилось качество частота выявляемости проведения комплекса профилактических и оздоровительных мероприятий. 6. Разработаны мероприятия по профилактике климактерических осложнений и совершенствованию медицинской помощи женщинам позднего репродуктивного и перименопаузального периодов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Органам управления здравоохранения городских округов и муниципальных районов Республики Башкортостан в соответствии приказа МЗ РБ № 70Д от 30.01.2002г.: Для обеспечения непрерывности и преемственности в наблюдении за женщинами позднего репродуктивного и перименопаузального периодов рекомендуется этапная система оказания помощи женщинам совместно со смежными специалистами: врачами-терапевтами, кардиологами, неврологами, урологами, травматологами, эндокринологами. Амбулаторно-поликлиническим учреждениям создать диспансерные группы для динамического наблюдения за женщинами с повышенным риском развития осложнений климактерического периода. Организовать в женских консультациях, обслуживающих более 60 тысяч женщин кабинеты «Здоровье женщин старше 40 лет». В работе врача-акушер-гинеколога использовать Методические рекомендации «Принципы оказания медицинской помощи женщинам перименопаузального возраста» Высшим и средним медицинским учебным заведениям: 22 Включить в программу преподавания вопросы климактерических нарушений и организации медицинской помощи больным. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ 1. Гурова З.Г. Влияние терапии фемостоном в постменопаузе на состояние системы гемостаза при ишемической болезни сердца / З.Г. Гурова, З.А.Стрижкова // Сборник научных трудов конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв – 2002», посвященный Году Здоровья, 70-летию БГМУ и Дню Республики. – Уфа, 2002. – С.111-112. 2. Гурова З.Г. Менопаузальные нарушения, метаболический синдром и возможности терапии и профилактики / З.Г. Гурова, Т.В. Моругова // Материалы Республиканской научно-практической конференции эндокринологов 17 мая 2002 года. – Уфа, 2002. – С.52-57. 3. Гурова З.Г. Лечение атрофического вагинита у женщин постменопаузального периода с использованием аппарата «Генетон» / З.Г. Гурова, В.П. Канбекова // Сборник научных работ, посвященный 60-летию Победы в Великой Отечественной войне. – Уфа, 2005. – С.82-86. 4. Гурова З.Г. Пути совершенствования медико-социальной помощи женщинам позднего репродуктивного и перименопаузального возраста / Здравоохранение. Спецвыпуск. № 5. – Уфа, 2005. – С.89-90. 5. Гурова З.Г. перименопаузального Организация возраста / медико-социальной Сборник материалов помощи женщинам конференции «Новые горизонты гинекологической эндокринологии». – М., 2002. – С.17-19. 6. Гурова З.Г. Пути совершенствования медико-социальной помощи женщинам перименопаузального возраста / Сборник тезисов Второго Российского конгресса по менопаузе и гинекологической эндокринологии. – М., 2004. – С.114-116. 7. Гурова З.Г. Новые возможности лечения климактерического синдрома / История науки и техники. № 11. – Уфа, 2006. – С.82-83. 1. Гурова З.Г. Принципы организации оказания консультативной и лечебной помощи женщинам позднего репродуктивного и перименопаузального возраста / З.Г.Гурова, А.А.Афанасьев: Методические рекомендации «Здравоохранение Башкортостана», 2006. – 36с. для врачей. – Уфа: Изд-во 23 ГУРОВА ЗУХРА ГЕЛЬМЕШАРИПОВНА ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИКО -СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.00.33–общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Лицензия № 0177 от 10.06.96г. Подписано к печати 17.10.2006 г. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе Формат 60х84 1/16. Усл. – печ. л. 1,57. Уч.-изд. л. 1,6 Тираж 100 экз. Заказ № 450000, г. Уфа, ул. Ленина 3, ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава»
