МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ
“Утверждено”
на методическом совещании
кафедры госпитальной педиатрии №1
Заведующий кафедрой
профессор________В. А. Кондратьев
“______” _____________ 2009 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный
модуль №
Тема занятия
Курс
Факультет
педиатрия
2
7
Особенности
адаптации
новорожденных.
Организация
недоношенных детей.
5
лечебный
недоношенных
выхаживания
Днепропетровск, 2009.
1. Актуальность темы:
Недоношенность является одной из важнейших проблем здравоохранения в мире.
Статистика свидетельствует о наличии высокой смертности среди недоношенных детей в
перинатальном периоде и о большом проценте среди детей, которые выжили физической,
интеллектуальной и эмоциональной неполноценности, этических проблем, связанных с
ценой и эффективностью лечения глубоконедоношенных детей.
2. Конкретные цели:
А. Студент должен знать:
Определение понятия “недоношенность”.
Степени недоношенности.
Причины недоношенности плода.
Влияние течения преждевременных родов на состояние недоношенного ребенка.
Анатомо-физиологические особенности центральной нервной системы
недоношенных детей.
6.
Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы недоношенных
детей.
7.
Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы недоношенных детей.
8.
Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы недоношенных детей.
9.
Анатомо-физиологические особенности кожи, подкожной клетчатки, костномышечной и мочеполовой систем, терморегуляции.
10.
Определение физического развития недоношенных детей.
11.
Определение функциональной зрелости недоношенных детей.
12.
Особенности течения периода ранней неонатальной адаптации у этих детей:
- состояние гемодинамики,
- степень зрелости легких,
- особенности метаболической адаптации.
13.
Принципы выхаживания недоношенных детей в зависимости от степени
недоношенности
14.
Использование кувеза, кровати с подогревом, грелки.
15.
Температурные режимы кувеза в зависимости от степени недоношенности и
состояния ребенка.
16.
Режим влажности кувеза в зависимости от степени недоношенности и состояния
ребенка.
17.
Принципы вскармливания недоношенных детей.
18.
Методы расчета суточного объема вскармливания.
19.
Энтеральное питание, показания, методика проведения.
20.
Зондовое вскармливание, показания, методика проведения.
21.
Методика установления толерантности к пище.
22.
Парентеральное вскармливание, показания, методика проведения.
23.
Перевод недоношенного ребенка на ІІ этап выхаживания.
24.
Структура перинатальной заболеваемости и смертности недоношенных детей.
25.
Особенности течения асфиксии, родовой травмы и других заболеваний.
26.
Особенности нервно-психического развития недоношенных детей.
27.
Показания к выписке недоношенных, организация ухода на педиатрических
участках.
В. Студент должен уметь:
1. Определять этиологические факторы недоношенности в новорожденных
2. Установить степень недоношенности.
3. Оценить функциональную зрелость недоношенного ребенка.
1.
2.
3.
4.
5.
4. Определять особенности адаптации недоношенных новорожденных детей и
диагностировать синдром дезадаптации
5. Классифицировать и анализировать типичную клиническую картину степеней
морфологической и нейро-функциональной зрелости недоношенных детей.
6. Выявить наличие патологии у ребенка
7. Составить план обследования и анализировать данные лабораторных и
инструментальных обследований недоношенных новорожденных.
8. Поставить диагноз и оказать экстренную помощь при основных неотложных
состояниях у недоношенных новорожденных: дыхательная недостаточность, парез
кишечника, гипербилирубинемия, гипогликемия
9. Назначить метод выхаживания недоношенного ребенка.
10. Назначить вид вскармливания ребенка и рассчитать суточный объем пищи.
11. Установить показание для перевода ребенка на ІІ этап выхаживания.
12. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского
специалиста и принципами профессиональной субординации в неонатологии.
3. Базовые знания, умение, навыки, необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих
Полученные навыки
дисциплин
1. Кафедра гистологии с циклом
эмбриологии, пропедевтики детских
болезней.
Знать
особенности
развития плода.
внутриутробного
Знать группы риска беременных
Собрать анамнез и провести клиническое
обследование
недоношенного
новорожденного ребенка
4.Кафедра
пропедевтики
детских Уметь
оценить
физическое
развитие
болезней.
недоношенного ребенка
5.Кафедра пропедевтики детских
Интерпретировать данные анамнеза и
болезней.
объективного
обследования
новорожденного.
6.Кафедра
патологической Объяснить патогенетические механизмы
недоношенного ребенка
физиологии.
Диагностика и лечение гипотрофий у детей
7. Кафедра факультетской педиатрии
Использовать средства патогенетической и
8. Кафедра фармакологии.
симптоматичной терапии
Использовать латинскую терминологию
9. Кафедра иностранных языков.
2. Кафедра акушерства и гинекологии
3. Кафедра пропедевтики детских
болезней.
4. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик,
которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Термин
Определение
Недоношенный новорожденный ребенок Ребенок, который родился в срок беременности с
22-й полной до 37-й полной недели независимо
от массы тела и роста при рождении.
Новорожденный ребенок с задержкой
внутриутробного развития
Ребенок, который родился в срок беременности
от 37 полных недель и имеет показатели
физического развития меньшие
соответствующих данному гестационному
возрасту (< 10 перцентиля)
Недоношенный новорожденный ребенок Ребенок, который родился преждевременно и
с задержкой внутриутробного развития
имеет показатели физического развития меньшие,
чем соответствующие данному гестационному
возрасту (<10 перцентиля)
Низкая масса тела при рождении
< 2500 граммов
Очень низкая масса тела при рождении < 1500 граммов
Экстремально низкая масса тела
< 1000 граммов
Апноэ
Остановка самостоятельного дыхания
продолжительностью свыше 20 секунд
Тепловая цепочка
Совокупность организационных мероприятий во
время родов и после рождения ребенка,
направленных на уменьшение потерь тепла у
новорожденного ребенка
Контакт «кожа к коже»
Осуществляется путем выкладывания ребенка
сразу после рождения на грудь или живот матери.
Длится не менее 2 часов в случае стабильного
клинического состояния ребенка
Оптимальная температура тела
Температура тела 36,5-37,5ºС в первые сутки и
36,8-37,2ºС в последующие дни
Гипотермия тяжелая
Температура тела 35,0ºС и ниже
Кувез
Инкубатор для выхаживания новорожденных с
очень низкой массой тела или больных
новорожденных с возможностью регулирования
температуры и влажности внутри аппарата
„Мать-кенгуру”
Нетрадиционный метод ухода за недоношенными
новорожденными и/или новорожденными с малой
массой тела при рождении после стабилизации их
состояния, которое обеспечивает прямой
телесный контакт матери и ребенка
Открытый артериальный (Боталлов)
Функционирование протока, который соединяет
проток
начальную часть дуги аорты с легочной артерией
в области ее бифуркации
Шкала Боллард
Шкала, согласно которой проводится определение
функциональной зрелости недоношенных детей,
основываясь на учете суммарной оценки
показателей нервно-мышечной и физической
Гипогликемия
зрелости для установления гестационного
возраста ребенка в пределах 20-44 недель
гестации
Уровень глюкозы ниже 2,2 ммоль/л
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
Определение понятия “недоношенность”.
Причины недоношенности
Степень недоношенности
АФО дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, иммунной систем, ЦНС.
АФО кожи, подкожной клетчатки, мочеполовой ситемы.
Особенности течения периода ранней неонатальной адаптации у этих детей:
состояние гемодинамики,
степень зрелости легких,
особенности метаболической адаптации.
Особенности терморегуляции, водно-электролитного баланса, обменных
процессов.
8. Принципы выхаживания недоношенных детей в родильном доме на І этапе.
9. Принципы вскармливания недоношенных детей в родильном доме на ІІ этапе.
10. Принципы наблюдения за недоношенными на педиатрическом участке.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
4.3. Практические работы (задачи), которые выполняются на
занятии:
Выявить причины недоношенности ребенка.
Последовательно провести осмотр ребенка.
Определить степень недоношенности новорожденного ребенка.
Определить физическое развитие за перцентильными графиками
Провести оценку гестационного возраста ребенка по шкале Баллард.
Определить анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка
Дать оценку состояния ребенка и имеющимся клиническим симптомам.
Дать оценку результатам дополнительных методов обследования и провести
коррекцию состояния ребенка.
9. Составить план выхаживания недоношенного ребенка.
10. Определить метод вскармливания и объем питания.
11. Назначить профилактические мероприятия недоношенному ребенку.
12. Дать рекомендации относительно диспансерного наблюдения.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
5. Содержание темы:
1.1.Определение понятия «недоношенность».
Недоношенный новорожденный ребенок - ребенок, который родился в срок беременности с
22-ой до 36-й полной недели (154-259 полных суток, считая с первого дня последнего
менструального цикла) независимо от массы тела и роста ребенка при рождении.
2.Степени недоношенности.
1степень - срок беременности 36-35 недели; масса тела 2,5-2 кг;
2 степень - срок беременности 32-34 недели; масса тела 2-1,5 кг;
3 степень – срок беременности 29-31недели; масса тела 1,5-1 кг;
4 степень – срок беременности 22-28 недели; масса тела менее 1 кг.
3.Причины недонашивания плода.
А Социально-экономические (профессиональные вредности, плохие жилищно-бытовые
условия, вредные привычки).
Б. Социально-биологические
-возраст беременной (женщина младше 18 лет или старше 30 лет).
-предыдущие аборты
В. Клинические
- инфекционные заболевания беременной (ГРВИ, гепатит, хронический тонзиллит и т.д.)
-осложнения, связанные с беременностью, токсикоз.
-травмы, падения, подъем тяжести, нервные потрясения.
аномалии развития женской половой сферы (гормональные нарушения, недоразвитие матки)
заболевание беременной ( гипертония, гипотония, сердечная патология).
хромосомные аномалии.
4.Влияние течения преждевременных родов на состояние недоношенного ребенка.
Характеризуется:
 несовершенством терморегуляции
 склонностью к асфиксии
 недостаточной сопротивляемостью к действию факторов окружающей среды.
5.Анатомо-физиологические особенности (АФО) центральной нервной системы
недоношенных детей.
Среди клинических признаков следует отметить снижение двигательной активности,
мышечную гипотонию, гипорефлексию, на фоне которых отмечаются периоды возбуждения,
тремор, склонность к судорогам. У глубоко недоношенных детей (до 32 недель гестации)
отмечается отсутствие или угнетения сосательного и глотательного рефлексов, выпадение
рефлексов врожденного автоматизма (Бабкина, Робинсона, Моро, Галанта). Преобладание
подкорковой деятельности проявляется склонностью к хаотичным движениям и
вздрагиваниям.
Замедленное становление ориентировочного рефлекса и выработка условных рефлексов.
Темпы созревания ЦНС у недоношенных ускорены, хотя интенсивность созревания разных
отделов коры различна - быстрее развиваются зоны зрительного анализатора, медленнее вестибулярного.
Незрелость ЦНС приводит к нарушению регуляции разных органов и систем, в первую
очередь
неспособность
обеспечивать
адекватную
терморегуляцию.
6.АФО сердечно-сосудистой системы недоношенных детей.
1. Высокая лабильность пульса - (от 100 до 200 ударов в минуту).
2. Низкие цифры артериального давления: давление систолическое от 40 до 55, а
диастолическое - 25 мм. рт. ст.
3. Может сохраняться открытый артериальный (Боталлов) проток, частота которого зависит
от гестационного возраста. Наличие фетальных коммуникаций с сбросом крови слева
направо приводит к перегрузке миокарда, развитие сердечной недостаточности, на фоне
которой развивается и дыхательная недостаточность.
7.АФО дыхательной системы недоношенных детей.
Незрелость альвеол, капиллярной сетки легких, сниженное содержание сурфактанта
приводят к недостаточному расправлению легких, сохранению фетального ателектаза,
развитию гемодинамических расстройств в легких и обуславливают проявления синдрома
дыхательных расстройств у недоношенных и бронхолегочной дисплазии.
Незрелость дыхательного центра предопределяет частые апноэ и тахипноэ от 40 до 80 за
минуту, а кашлевого центра - отсутствие кашлевого рефлекса при аспирации у глубоко
недоношенных детей.
8.АФО эндокринной системы недоношенных детей.
Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка
определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, которые
обусловили преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных
желез затронута, прежде всего, по оси гипофиз – щитовидная железа - надпочечники.
Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных
приостановлен, замедленно становления циркадных
ритмов выделения гормонов.
Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников оказывает содействие
быстрому их истощению.
У недоношенных детей относительно сниженные резервные возможности щитовидной
железы, поэтому у них возможное развитие транзиторного гипотиреоза. У недоношенных в
связи с незрелостью органов-мишеней значительно реже появляется половой криз в первые
дни жизни.
9.АФО кожи, подкожной клетчатки, костно-мышечной и мочеполовой систем,
терморегуляции.
Относительно большая голова с преобладанием мозгового черепа, иногда - открытые
черепные швы, малый и боковой родничок, низкое расположение пупочного кольца; слабое
развитие подкожной жировой клетчатки. Для недоношенных характерное густое пушковое
оволосенние (lanugo), при значительной степени недоношенности - недоразвитие ногтей.
Кости черепа податливые вследствие недостаточной минерализации, ушные раковины
мягкие. У мальчиков яички не опущены в мошонку (у глубоко незрелых детей мошонка
вообще недоразвита); у девочек половая щель зияет вследствие недоразвития половых губ и
относительной гипертрофии клитора.
Вследствие незрелости механизмов терморегуляции недоношенные дети легко охлаждаются
(сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача), у них нет адекватного повышения
температуры тела на инфекционный процесс, и они легко перегреваются в инкубаторах.
Перегреву оказывает содействие недоразвитие потовых желез.
10. Определение физического развития недоношенных детей.
Физическое развитие недоношенных детей оценивается с помощью перцентильных
таблиц. Оценивают длину тела, массу и окружность головы.
Если новорожденный ребенок имеет показатели физического развития, которые
находятся в пределах колонок с 10 по 90 перцентиль, физическое развитие оценивают как
соответствующее гестационному возрасту.
Если показатели физического развития недоношенного ребенка меньше
соответствующих данному гестационному возрасту (< 10 перцентиля), устанавливают
задержку внутриутробного развития.
Особенностью физического развития недоношенного ребенка является более
интенсивный, по сравнению с доношенным, прирост массы и длины тела на протяжении
первого года жизни. Исключение составляет лишь первый месяц, когда происходит
физиологическая потеря массы тела и вес ребенка остается таким, как при рождении, или
увеличивается незначительно. До 3 месяцев недоношенные малыши увеличивают свою
массу тела в 2 раза, а к 6месяцам она утраивается. К полугодичному возрасту недоношенные
дети ежемесячно прибавляют в росте от 2,5 до 5,5 см. После 6 мес. темпы роста несколько
снижаются. Рост на 7- 8-му месяцах увеличивается на 2 см, а с 9 месяцев к году - на 1,5 см
ежемесячно.
11.Определение функциональной зрелости недоношенных детей.
Проводится, согласно протоколу, за шкалой Баллард и основывается на учете суммарной
оценки показателей нервно-мышечной и физической зрелости для установления
гестационного возраста ребенка в пределах 20-44 недель гестации.
12.Особенности течения периода ранней неонатальной адаптации у недоношенных
детей:
 Состояние гемодинамики
Со стороны красной крови оказывается эритробластоз, повышенное количество эритроцитов
(5-7 х 1012/л), высокий уровень гемоглобина (190-240 г/л), анизоцитоз, пойкилоцитоз,
макроцитоз.
Со стороны белой крови - выраженные колебания количества лейкоцитов (5-50 х 109/л),
нейтрофилез, сдвиг к юным формам, перекрест в лейкоцитарной формуле происходит на 14сутки
Для недоношенных детей характерные сдвиги в электролитном составе сыворотки крови гипокальциемия, гипо- или гипермагниемия, уровень натрия высший, чем у доношенных
детей, и составляет 140-155 ммоль/л. В первые 3-4 дня жизни сохраняется гипогликемия в
пределах 2-2,5 ммоль/л. Только к 2-недельного возраста уровень глюкозы стабилизируется
на равные 3 ммоль/л.
 Степень зрелости легких
Зрелость легких определяется наличием в альвеолах сурфактанта специфического вещества,
без которого не смогут расправиться и задышать многочисленные альвеолы легкого.
Сурфактант препятствует спаданию альвеол при дыхании.
 Особенности метаболической адаптации
Процессы метаболической адаптации у недоношенных детей замедлены. В возрасте 4-5 дней
у них чаще наблюдается метаболический ацидоз в плазме крови в сочетании с
компенсаторным сдвигом в сторону алкалоза внутри клетки; на 2- 3-ей недели жизни
внеклеточный ацидоз компенсируется внутриклеточными нормонаправленными реакциями.
У недоношенных детей (даже у условно здоровых) чаще регистрируются гипогликемия,
гипоксемия, гипербилирубинемия.
13.Принципы выхаживания недоношенных детей в зависимости от степени
недоношенности.
Недоношенных детей выхаживают в специальной палате с температурой воздуха 25°С при
влажности 55-60%. Индивидуальные условия создают с помощью кувезов или
дополнительного обогрева кроватки. Кувезы используют в первые дни жизни для детей с
массой тела 2 кг и меньше.
14.Использование кувеза, кровати с подогревом, грелки.
Кувезы в первые дни жизни используют для выхаживания недоношенных с массой 2000 г и
меньше. Продолжительность пребывания здорового недоношенного ребенка с массой
больше 1200-1500 г в кувезе ограничивается 2-4 дням. В случае меньшей массы тела при
рождении она составляет от 7-8 дней до нескольких недель. Вопрос о дополнительной
оксигенации здоровых недоношенных решается индивидуально, но большинство
новорожденных нуждаются в ней. Дополнительный обогрев ребенка прекращают, если он
поддерживает нормальную температуру тела при температуре в палате 24-25°С.
15.Температурные режимы кувеза в зависимости от степени недоношенности и
состояния ребенка.
Рекомендованная температура для создания нейтральной температурной среды в инкубаторе
35°С
34°С
33°С
32°С
11-21
сутки
3-5 недель После 5 недель в случае развития
любого заболевания
1500 -2000
0-10
суток
10 суток – После 4 недель в случае развития
4 недели любого заболевания
2000 -2500
0-10
суток
11 суток – После 3 недель в случае развития
3 недели любого заболевания
< 1500
0-10
суток
16.Режим влажности кувеза в зависимости от степени недоношенности и состояния
ребенка.
<1200
1200-1500
1500-2500
>2500
0-12 час
80-85
70-75
70
60
12-24 час
75-80
70-75
70
60
24-96 час
70
60-65
60
60
4-14 сутки
60
60
50
50
2-3 нед.
60
50
50
40
3-4 нед.
50
50
40
40
1-2 мес.
50
40
40
40
17.Принципы вскармливания недоношенных детей.
1. Новорожденные со сроком гестации 36 недель и больше:
1) в этих новорожденных сосание, глотание и дыхания координированы, поэтому эти дети
могут сосать грудь без докармливания.
2. Новорожденные со сроком гестации 34-35 недель:
1) сосательный рефлекс и активное сосание появляются на этом сроке гестации, поэтому
большинство новорожденных не нуждаются в докармливании из чашечки;
2) такие новорожденные нуждаются в тщательном наблюдении и регулярном взвешивании.
3. Новорожденные со сроком гестации 30-33 недели:
1) большинство детей с этим сроком гестации могут вскармливаться из чашечки,
некоторые дети могут уже начинать сосать грудь;
2) если ребенок начинает сосать грудь, надо докармливать его из чашечки, чтобы быть
уверенным в том, что ребенок получил полный суточный объем кормления;
3) такие новорожденные нуждаются в тщательном наблюдении и регулярном взвешивании.
4. Новорожденные со сроком гестации до 30 недель:
1) для большинства этих детей кормления через зонд является основным методом
вскармливания, хотя некоторые из них могут есть из чашечки или ложки;
2) рациональным есть комбинация кормления из чашечки и через зонд;
3) в случае если ребенок хорошо питается из чашки, кормление через зонд нужно
прекратить или ограничить;
4) такие новорожденные нуждаются в тщательном наблюдении и регулярном взвешивании
Выбор средства кормления новорожденных
Внутриутробный срок гестации
Средство энтерального кормления
До 30 недель
Через зонд
30-33 недель
Через зонд или из чашечки
34-35 недель
Кормление грудью или из чашечки
> 36 недель
Кормление грудью
Отличие в клиническом состоянии и способности к адаптации при одинаковых массаростовых показателях, но разному гестационному возрасте допускают необходимость
индивидуального подхода к назначению рациона питания недоношенным детям.
Время назначения первого кормления недоношенного новорожденного определяется его
состоянием после рождения. Отсроченное первое кормление оказывает содействие
увеличению первичной потери массы тела, а также, может приводить к нарушениям водноэлектролитного баланса, ацидоза и к ряду другим
нежелательным патологическим
состояниям. Недоношенный ребенок, который родился в относительно удовлетворительном
состоянии, может получить первое кормление уже через несколько минут после рождения
или через 4-6 часов. Максимальная продолжительность "голодного" периода, после
рождения не должна превышать 24 часа. Иногда такая продолжительная отсрочка в
назначении питания оказывается необходимой, если ребенок перенес выраженную
антенатальную асфиксию (гипоксию), а также, при подозрении на наличие внутричерепного
кровоизлияния, при частых отрыжках. Если недоношенный ребенок не получает питания 12
и более часов, необходимое внутрижелудочное введение 5%-ного раствора глюкозы (по 5
мл через каждые 3 часа) или парентеральное введение 10%-го раствора глюкозы (по 3-5 мл).
18.Методы расчета суточного объема вскармливания.
Обеспечение необходимым количеством калорий
1. Размер желудка новорожденного ребенка составляет приблизительно 20 мл/кг массы тела,
поэтому количество молока, которое может удержать новорожденный с малой массой тела
при рождении на одно кормление, значительно меньше по сравнению с доношенным
новорожденным (таблица ).
Приблизительный объем желудка в зависимости от массы тела ребенка
Масса тела, граммы
Объем желудка, мл
900
18
1000
20
1250
25
1500
30
1750
35
2000
40
2500
50
2. Для того, чтобы обеспечить ребенка с малой массой тела при рождении необходимым
количеством калорий нужно:
1) рассчитанный объем молока даты ребенку, по меньшей мере, за 8-12 (каждые 2 или 3
часа) кормлений;
2) кормить ребенка и днем и ночью;
3) если ребенок не проявляет активности относительно кормления каждые 2-3 часа,
необходимо обязательно разбудить его и накормить.
В качестве питья в первые дни жизни используют кипяченую воду, раствор Рингера с 5%
раствором глюкозы (в соотношении 1:1), а также 5% раствор глюкозы. В возрасте 2-3 суток
глубоко недоношенным детям на разгрузочном режиме вводят 5%-и раствор глюкозы 5-8 раз
на день (30-50 мл/кг/сутки через желудочный зонд ). До конца первой недели неонатального
периода количество жидкости, которая вводится через сутки, составляет 70-80 мл/кг для
детей с весом < 1500г и 80-100 мл/кг с весом > 1500 г. При расчете учитывают жидкость,
которая содержится в грудном молоке (87,5%). К 10-му дню жизни водный режим составляет
125-130 мл/кг/сутки, к 15-му - 160, к 20-му - 180, к 30-му дня - 200 мл/кг/сутки. Из месячного
возраста как питье используют не подслащенную кипяченую воду.
Как правило, недоношенные дети, которые получают вскармливание материнским молоком,
не нуждаются в дополнительном введении витаминов. Тем не менее, витаминный состав
грудного молока определяется особенностями рациона кормящей матери. Поэтому,
необходимо уделять внимание их рациональному питанию.
Резервные запасы железа в организме недоношенных детей ограниченные и могут исчезнуть
уже до конца первого месяца жизни. Поэтому потребность в железе покрывают за счет
введения продуктов-источников этого элемента (фруктовые, ягодные и овощные соки, а
также пюре). Содержимое железа в грудном молоке сравнительно невысоко, но отличается
хорошей усвояемостью. Тем не менее, оно не покрывает потребность в этом элементе у
недоношенных детей, часто вызывая у них гипохромную анемию. Поэтому с 3-4 месячного
возраста
вскармливание
целесообразно
осуществлять
смесями,
дополнительно
обогащенными железом. Большинство смесей, предназначенных для вскармливания
недоношенных детей, содержат сравнительно невысокие уровни железа (менее 1мг/100мл).
19.Энтеральное вскармливание, показания, методика проведения.
Вскармливание сцеженным грудным молоком матери (или донорским) при отсутствии
противопоказаний и при большом сроке гестации начинают через 2-6 ч после рождения.
Общая схема энтерального кормление: сначала проба с дистиллированной водой, потом
несколько введений 5% р-на глюкозы с нарастающим объемом, при хорошей переносимости
глюкозы - грудное молоко.
20.Зондове вскармливание, показания, методика проведения.
Кормление ребенка через зонд необходимо начать в случае невозможности грудного
вскармливания или кормление из чашки. Используют следующие способы введения зонда:
орогастральный или назогастральный в случае, если у ребенка адекватное регулярное
самостоятельное дыхание.
Глубоко недоношенные новорожденные - с массой тела при рождении меньше 1500г вскармливаются через зонд. При зондовом питании необходимо периодически перед
кормлением контролировать объем молока (молочной смеси), что осталось в желудке,
который не должен превышать 10% от введенного количества. Неоднократное отсасывание
большего объема пищи с желудка, а также наличие частых и густых отрыжек являются
показаниями к изменению схемы кормления или замены способа питания. Питание через
зонд может быть порционным или осуществляться методом продолжительной инфузии. При
порционном питании частота кормлений составляет в зависимости от переносимости 7-10
раз за сутки. Поскольку у глубоко недоношенных детей очень маленький объем желудка,
при данном способе кормления они получают недостаточное количество нутриентов,
особенно в раннем неонатальном периоде, который диктует необходимость дополнительного
парентерального введение питательных веществ.
Показания:
1. Отсутствие сосательного рефлекса.
2. Отрыжка, рвота.
3. Гипотрофия III ст.
4. Синдром мальабсорбции.
21.Методика определения толерантности к пище.
введение воды (недоношенным детям с массой менее 1000 г - 1 мл, другим - 2-3 мл).
Убедится, что нет вздутия живота и других нарушений состояния на протяжении
дальнейших 3 часов.
22.Парентеральное вскармливание, показания, методика проведения.
Если вес новорожденного меньше 1500 г, начинают в/в инфузию 10% водного раствора
глюкозы со скоростью 75—100 мл/кг/сут. Объем жидкости, которая вводится, уменьшают
по мере роста объема пищи. Инфузию прекращают, как только объем пищи превысит 100
мл/кг/сутки. Если инфузионную терапию продолжают больше 1 суток, дополнительно
вводят электролиты.
Показания:
1. Нарушение развития.
2. Мекониальный илеус.
3. Кишечная непроходимость.
4. Язвенно-некротический энтероколит.
5. Декомпенсированные стадии ОДН и ОСН.
6. Мальабсорбция.
7. Глубокая недоношенность.
23.Перевод недоношенного ребенка на второй этап выхаживания.
Здоровые недоношенные, которые достигли в первые две недели массы 2000 г, и больные
дети, независимо от массы тела, переводятся на второй этап выхаживания. Здоровых детей
переводят не раньше 7-8 суток жизни по договоренности с заведующим отделением второго
этапа выхаживания.
24.Особенности нервно-психического развития недоношенных детей.
Основные психомоторные навыки у большинства недоношенных появляются в более
поздние сроки, чем у доношенных. Отставание зависит от степени недоношенности: при 1-2
степени недоношенности появление психомоторных навыков задерживается на 1-1,5 месяца,
а при 3 степени - на 2-3 месяца. До конца первого года большинство детей с 1-2 степенью
недоношенности догонят своих доношенных ровесников, а с 2-3 степенью - до 2лет.
Неблагоприятными прогностическими признаками для нормального психомоторного
развития в неонатальном периоде можно считать:
- наличие выраженного синдрома угнетения ЦНС
- наличие судорожного синдрома, стойкой мышечной гипер- или гипотонии
- отсутствие сосательного рефлекса более 7-10 дней с момента рождения
25.Показания к выписке недоношенных, организация ухода на педиатрическом
участке.
Здоровый недоношенный, способен поддерживать нормальную температуру тела без
дополнительного обогрева, который регулярно прибавляет массу тела и при ее достижении
2000 г, может быть выписан домой в случае хорошей эпителизации пупочной ранки,
нормальных показателей гемограммы и наличия справки из туберкулезного диспансера о
возможности выписки по данному адресу новорожденного, не вакцинированного против
туберкулеза. Чаще выписка проводится не ранее 8-10 суток жизни.
Осмотр педиатра осуществляется на первом месяце жизни 1 раз в неделю, на 6-м месяцах - 1
раз в две недели, во втором полугодии - 1 раз на месяц. Осмотр специалистов (хирурга,
ортопеда, невропатолога) осуществляется на первом месяце жизни, а потом не реже 2 раза в
год. Антропометрию и оценку НПР проводят при каждом осмотре, а анализ крови и расчет
питания - 1 раз в месяц. С 2х недель жизни проводится профилактика ЖДА и рахита.
Профилактические прививки осуществляются по индивидуальному графику.
Материалы для самоконтроля:
А. Ситуационные клинические задачи
Задача №1.
Ребенок родился от третьей беременности, которая протекала с ОРЗ на седьмой неделе,
токсикозом первого триместра, фетоплацентарной
недостаточностью, первых родов
тридцать второй недели ( первая и вторая беременности закончились самопроизвольными
выкидышами на 20 недели). Масса тела при рождении 1900г., длина тела 42см., окружность
головы 30см., грудной клетки 28см. В раннем неонатальном периоде перенесла СДР,
тяжелые (первичные диссеминированные ателектазы), ДН 2 ст. к 7-ым суткам находилась
на ИВЛ. На 14 сутки состояние ухудшилось.
Кожа бледная, чистая. ЧД 80 за минуту, одышка с втяжением податливых мест грудной
клетки.
Дыхание проводится во всех отделах легких, в нижних отделах – крепитирующие
хрипы. Границы сердца: правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 2 см
кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны ясные, ритмические. Выслушивается
грубый «машинный» систоло-диастолический шум. ЧСС 170 ударов за минуту. Живот
мягкий, безболезненный. Печень +3,5 см из-под края реберной дуги, селезенка +0,5 см.
Общий анализ крови: Hb - 160 г/л, эритроциты - 6,7 Т/л, лейкоциты -5,4 Г/л,
п- 2%, с
- 32%, е - 2%, л - 54%, г - 10%, СОЕ - 3 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок - 56 г/л.
Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачные, отмечается
усиление легочного рисунка, больше в участке корней легких. Сердце увеличено в
поперечнике, талия сглажена. КТИ = 66%. Тень сосудистого пучка незначительно
расширена.
ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 180 ударов за минуту. ЭОС отклоненная влево. Отмечаются
признака нарушения трофики миокарда желудочков.
ЭхоКГ: левые отделы сердца увеличены. Отмечается ускорение движения створок
митрального клапана. Визуализируется открытый артериальный проток размером 2,5 см.
Задание
1. Поставьте диагноз.
2. Какие причины могли привести к развитию данного состояния у этого ребенка?
3. Как в норме происходит перестройка кровообращения после рождения?
4. С чем связанное наличие хрипов в легких у ребенка?
5. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для
уточнения диагноза?
6. Какая дифференциальная диагностика гепатолиенального синдрома в данном
случае?
7. Консультации каких специалистов необходимы ребенку?
8. Какие осложнения характерные для данной патологии?
9. Пересчитайте морфологические и функциональные особенности дыхательной и
сердечно-сосудистой системы у недоношенного ребенка?
10. Какое лечение необходимо ребенку (принципы лечения)?
Задача №2
Недоношенная девочка родилась с массой тела 1500г, длиной 40см, окружностью
головы 29 см, окружностью груди 26 см.
Ребенок от 4-й беременности, которая протекала с ФПН, гестозом во второй половине.
Роды на 32-33 недели, отмечалось дородовое отхождение околоплодных вод, однократное
тугое обвитие пуповиной вокруг шеи. Состояние после рождения тяжелое за счет СДР
(первичные диссеминированные ателектазы), ДН 2ст., НМК 2 ст., (синдром отмены).. На 3-е
сутки состояние девочки резко ухудшилось, появились приступы апноэ по 15-20 с, которые
сопровождались цианозом. С 3-их суток приступы клонико-тонических судорог. На 5-те
сутки состояние тяжелое, самостоятельно не ест, питается через зонд, часто срыгивает.
Кожные покриви бледные, чистые. Дыхание самостоятельное не ритмичное. Находится на
ИВЛ в режиме интермитирующей вентиляции. Дыхания проводится во всех отделах легких,
хрипов нет. ЧД 46 за минуту. Тоны сердца звучные, пульс 152 за минуту. Живот мягкий
безболезненный, печень + 1см из-под края реберной дуги. Испражнение с примесями слизи.
Диурез в норме. Рефлексы новорожденных не вызываются. Тонус мышц асимметричный:
слева больше чем справа. Сухожильные рефлексы слева оживленные, отмечается
судорожная готовность. Большой родничок 3*3 см, пульсация его повышена, отмечается
расхождение сагитального шва на 0,2 см, малый родничок открыт.
Общий анализ крови: Hb – 90г/л, эритроциты - 2,5*1012/л, Ц. П. – 1,0, лейкоциты – 9,8*
9
10 /л, п – 3%, с – 44%, е – 0%, л – 47%, г – 6%, СОЭ – 10мм/ч.
Общий анализ мочи : прозрачная, р - 1004, белок, глюкоза - отсутствуют, лейкоциты 3-4 в п/з.
Исследование ликвора: на 4-тые сутки жизни - цвет кровянистый, цитоз повышенный
за счет свежих эритроцитов (покрывают все поле зрения), подсчет невозможный.
Нейросонограмма : на 4-е сутки жизни - мозговая паренхима слабо дифференцирована
на извилины и борозды, левый боковой желудочек расширен во всех отделах, диаметр 11
мм, в полости эхоположительные включение. Правый желудочек расширен до 10 мм.
Расширенные полости прозрачной перепонки, большой цистерны, 3-го желудочка.
Задние
1. Поставьте диагноз.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Какие синдромы можно выделить у ребенка?
Назовите ранние осложнения, связанные с данным состоянием
С какими специалистами необходимо проконсультировать девочку?
Какие осложнения могут возникать в дальнейшем?
Какой прогноз для жизни и здоровье ребенка?
Какие методы исследования необходимые для постановки диагноза?
Какое лечение необходимо ребенку?
Какие возможные причины апноэ у недоношенных?
Задача №3.
У ребенка 9 суток жизни, который родилась на 34 недели беременности с весом тела
2270 г, длиной 44 см, ухудшилось состояние. Наросли слабость, гипотония, потерял в весе
40г, единовременно была рвота «кофейной гущей». При осмотре: кожа бледная с сероватым
оттенком, единичные элементы петехиальной сыпи, пупочная ранка влажная. Пальпируется
пупочная вена. Дыхание
- чередованние тахипноэ с апноэ. Аускультативно в легких
дыхание ослабленное, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены,
ритмичные, короткий систолический шум в 5 точке. ЧСС 160/мин.. Живот сдут, печень +3,0
см, селезенка +1 см. Испражнение со слизью и зеленью. В неврологическом статусе: взгляд
«плавающий», крупно-амплитудный, горизонтальный нистагм. Не ест, не глотает.
Положение вынужденное, тянет голову назад. Гипертонус сгибателей голени и предплечья.
Ригидности затылочных мышц нет. Большой родничок 1*1 см, ненапряженный.
Общий анализ крови: Hb – 150г/л, лейкоциты – 26,3* 109/л, миелоциты – 6%, про
миелоциты – 6%, п – 17%, с – 50%, л - 17%, г – 4%, СОЕ – 30 мм/ч.
Кислотно-щелочное состояние крови: рО2-36,2 мм рт. ст., рСО2-44,6 мм рт. ст., рН 7,33,
ВЕ – 10,2 ммоль/л.
Биохимический анализ крови: общий белок, 60,0 г/л, глюкоза 5,5 ммоль/л, калий 4,28
ммоль/л, натрий 132,1 ммоль/л, кальций 0,73 ммоль/л (ионизированный).
Посев на микрофлору: из зева - густой рост золотистого стафилококку, грибов рода
кандида, из ануса - золотистый стафилококк.
Общий анализ мочи: реакция кислая , белок 0,66 г/л, лейкоциты - все поле зрения,
цилиндры зернистые 3-4 в п/з.
Рентгенограмма: в легких на фоне общего вздутия определяются сгущение легочного
рисунка, справа над диафрагмой и слева на уровне верхней доли есть уплотнение. На уровне
этих уплотнений определяется фестончастые тени (подозрение на полость). Корни
структурные. Сердце: контуры определяются слабо. Синусы свободные.
Задание
1. О каком заболевании идет речь? Ваш диагноз?
2. Какие клинические синдромы вы можете выделить у данного ребенка?
3. С чем связанный геморрагический синдром у данного ребенка?
4. Который генез систолического шума в данном случае?
5. Как вы можете подтвердить предыдущий диагноз?
6. Какие инструментальные исследования необходимые?
7. Показанная ли ребенку люмбальная пункция?
8. В какой посиндромной терапии нуждается ребенок?
9. Назовите основные принципы антибактериальной терапии данной патологии?
10. Какие могут быть осложнения основного заболевания у недоношенных?
11. Какие особенности течения данного заболевание у недоношенных?
12. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
Б.Тестовые задачи
1. Новорожденный от3 беременности с тяжелым гестозом второй половины, родился на 41
недели гестации, с весом тела 2400 г, рост - 50 см. При объективном обследовании: кожа
бледная, подкожно-жировая клетчатка тонкая, мышечная гипотония, рефлексы периода
новорожденности снижены. Внутренние органы без патологических перемен. Как оценить
данного ребенка?
A. *Доношенный с задержкой внутриутробного развития
B. Недоношенный
C. Незрелый
D. Переношенный
E. Доношенный с нормальной массой тела
2. Ребенок родился на 38-ой недели гестации. Какая масса тела при рождении может
свидетельствовать о его недоношенности?
A. *Этот ребенок независимо от массы тела считается доношенной
B. Менее 3000,0 г
C. Менее 2800,0 г
D. Менее 2500,0 г
E. Менее 2000,0 г
3. У недоношенного новорожденного с назофарингеальным зондом на первые сутки жизни
возникла рвота ярко-красной кровью. Тест Апта положительный. Свертывание крови по ЛиУайту - 6 мин. Какая наиболее возможная причина кровотечения?
A. *Заглатывание материнской крови
B. Травма при введении зонда
C. Геморрагическая болезнь новорожденных
D. ДВС-синдром
E. Коагулопатия
4. У новорожденного сроком ґестации 31 неделя наблюдаются гипотония и угнетение
сознания. Гематокрит 35%, а в ликворе обнаружено повышенное количество эритроцитов,
белка и сниженное содержание глюкозы. Эти данные отвечают клинической картине:
A. *Внутричерепного кровоизлияния.
B. Менингита.
C. Сепсиса.
D. Анемии
E. Внутриутробной инфекции.
5. Новорожденная девочка родилась с массой тела 2400,0г, длиной 50 см. Срок гестации 40
недель. При осмотре: подкожно-жировая клетчатка отсутствует на туловище и конечностях.
О какой патологии можно думать прежде всего?
A. * Внутриутробная гипотрофия
B. Недоношенность
C. Внутриутробная инфекция
D. Врожденные дизморфии
E. Родовая травма
6. Врач осмотрел недоношенного новорожденного ребенка. Объективно наблюдалось
единичные апноэ продолжительностью до 5 сек. Какой основной функциональной
особенностью дыхательной системы можно объяснить приступы апноэ у недоношенного
ребенка?
A. *Функциональная незрелость дыхательного центра
B. Мягкость хрящей трахеи и бронхов.
C. Узость просвета дыхательных путей
D. Склонность слизистых оболочек к отеку и гиперсекреции
E. Недостаточная дренажная и защитная функция бронхов
7. Новорожденный массой тела 1200 г родился в срок гестации 29-30 недель. По Апгар - 46 баллов. Клинически есть признаки СДР І ст и некротический энтероколит І ст. Какой
метод кормления Вы выберете?
A. *Парентеральное питание
B. Кормление через зонд
C. Кормление из бутылочки с соской
D. Не кормить
E. Грудь матери
8. У новорожденного ребенка при осмотре кожи определяют наличие пушковых волос на
спине, плечах, верхних конечностях. Кожа сухая, сморщенная. Подкожно-жировая клетчатка
развита слабо. Окружность головы - 34 см. Большой родничок 3х3 см, малый родничок
0.5х0.5см. Тоны сердца ритмичные , ЧСС 140 за мин. ЧД - 38 за мин. Над легкими
пуэрильное дыхание. Живот мягкий. Ваш вывод:
A. *Признаки незрелости
B. Признаки доношенности
C. Признаки гидроцефалии
D. Признаки рахита
E. Признаки гипотрофии
9. Ребенок родился дома. После родов ребенка спеленали и положили в кровать. Первичный
туалет новорожденного не проводился. 'Скорая помощь ' приехала за матерью и ребенком
через 60 минут после родов. К груди приложенный на 2-е сутки. С 3-го дня появилась
склерема. Какое профилактическое действие врача могло предупредить развитие склеремы у
данного ребенка?
A. * Обложить ребенка грелками
B. Провести первичный туалет новорожденного
C. Приложить ребенка к груди
D. Ввести кортикостероиды
E. Ввести антибиотик
10. У новорожденного недоношенного ребенка с гестационным возрастом 34 недели через 2
часа после рождения наблюдалось увеличение частоты дыхательных движений до 80 за
минуту, шумное стридорозное дыхание. По данным клинико-рентгенологического
исследования установленная болезнь гиалиновых мембран. Ведущим фактором развития
пневмопатии у этого ребенка является:
A. *Структурно-функциональная незрелость органов дыхания
B. Родовая травма
C. Курение матери во время беременности
D. Внутриутробные инфекции
E. Асфиксия
11. Ребенок родился в срок гестации 36 недель. Масса тела и сумма морфологических
критериев зрелости отвечают 33 неделям гестации. Какое определение характеризует
состояние ребенка?
А. *Недоношенность, задержка внутриутробного развития
В. Недоношенность
С. Задержка внутриутробного развития
Д. Внутриутробная гипотрофия
Е. Недоношенность, внутриутробная гипотрофия
12. Под наблюдение участкового педиатра поступил ребенок в возрасте 1 месяца. Родился
недоношенным, с массой тела 1950 г. Сейчас масса 2200 г, длина 46 см. Общее состояние
ребенка удовлетворительное. У матери гипогалактия I ст.
Какую молочную смесь вы
предложите для вскармливания ребенка?
А. *Alprem
В. Alsoy
С. HIIH-2
Д. Малыш
Е. NAN с бифидобактериями
13. Цианоз кожи у недоношенного ребенка с гестационным возрастом 32 недели на 5 сутки
жизни без СДР с наибольшей вероятностью обусловлен:
А. * Синдромом персистирующего фетального кровообращения
В. Дефицитом сурфактанта
С. Врожденной пневмонией
Д. Диафрагмальной грыжей
Е. Трахео-пищеводным свищем
14. Новорожденный мальчик родился от первых родов в срок гестации 34 недели, массой
тела 1900,0; длиной 41 см. Определите степень недоношенности.
А.* ІІ степень
В. И степень
С. ІІІ степень
Д. IV степень
Е. V степень
15. Новорожденная девочка родилась с массой тела 2400,0г, длиной 47 см. Срок гестации
неизвестный. При осмотре: подкожно-жировая клетчатка отсутствует на туловище и
конечностях. Кости черепа плотные, хорошо выраженная хрящевая ткань на ушах. Пупочное
кольцо размещено посредине. О какой патологии можно думать?
А.* Внутриутробная гипотрофия
В. Недоношенность
С. Внутриутробная инфекция
Д. Врожденные дизморфии
Е. Родовая травма
16. В новорожденного сроком ґестации 31 неделя нарастает вялость, мышечная гипотония и
угнетение сознания. Анализ ликвора: повышенное количество эритроцитов, белка и
повышенное содержание глюкозы. Ваш диагноз?
А.*Внутричерепное кровоизлияние.
В. Менингит
С.Сепсис.
Д.Анемия.
Е.Внутриутробная инфекция.
17. У ребенка, который родился в срок гестации 35-36 недель, с оценкой за шкалой Апгар 57 баллов, на 6 сутки жизни ухудшился аппетит, появилось срыгивание и рвота. В рвотных
массах примесь желчи, живот вздут, на передней брюшной стенке появилась сетка
застойных вен. Какая рентгенологическая находка разрешит диагностировать язвеннонекротический энтероколит?
А. * Пневматоз кишечника
В. Незначительное количество газа в кишках
С. Уровни жидкости в петлях кишок
Д. Снижение легочной прозрачности
Е. Эмфизема легких
18. У недоношенного ребенка от момента рождения наблюдаются расстройства дыхания,
которые расценены как СДР, рассеянные ателектазы легких. Важным звеном патогенеза
этого заболевания есть:
А.* Недостаточность сурфактанта.
В. Гипоксия плода
С. Недостаточность глюкокортикоидов
Д. Недостаточность тироксина.
Е. Недостаточность метилтрансферазы.
19.У глубоко недоношенного ребенка, который родился в срок гестации 30 недель, с массой
тела 1300,0, констатировано
угнетение сознания, атонию, судорожную готовность,
брадикардию с ЧСС 92 за 1 мин, нарастание симптомов респираторного дистресс-синдрома
II степени. Какое из исследований следует провести в первую очередь для уточнения
причины повреждения головного мозга?
А.*Нейросонография.
В. Люмбальная пункция.
С. Рентгенография черепа.
Д. Офтальмоскопия.
Е. Пункция желудочков мозга.
20. У недоношенного ребенка с помощью нейросонографии диагностированно наличие
кровоизлияния в боковые желудочки
мозга. Какое нарушение гомеостаза плода в
антенатальном периоде предопределяет возникновение этого патологического состояния?
А.*Гипоксия
В. Алкалоз
С. Гипокалиемия
Д. Гипокальциемия
Е. Гипопротеинемия
Литература.
Основная:
1. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних закладів ІV рівня акредитації/ За
ред. проф. О.В.Тяжкої.- Вінниця: Нова Книга, 2008.-С.178-193.
2. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник. 5-е издание. В двух томах. Т.2. – СПб: Питер,
2002. – с 357-384.
3. Наказ МОЗ України від від 29.08.2006 № 584 «Протокол медичного догляду за
новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні”.
Дополнительная:
1. Неонатологія: Навчальний посібник/ За ред. П.С.Мощича, О.Г.Суліми. – К.: Вища
школа, 2004. – С. 17-42.
2. Больбот Ю.К., Ковтуненко Р.В., Калічевська М.В., Бордій Т.А. Неонатологія.
Навчальний посібник – Дніпропетровськ: АРТ- ПРЕС, 2003 – с. 38-45.
3. Пясецкая Н.М., Лакша О.Т., Орлова Т.А., Старенькая С.Я., Чайковская О.Э., Борисова
Л.Н., Чащина А.П. Реальность, проблемы и возможности выхаживания
недоношенных детей с массой тела при рождении < 1500г. // Современная педиатрия.
– 2004. - №4(5). – С.136-138.
4. Сахарова Е.С., Кешишян Е.С. Современные принципы патогенетического лечения
анемий недоношенных детей. Российский весник перинатологии и педиатрии 2004,
№1, С.16-20
5. Скворцова В.А., Горовик Т.Э., Лукоянова О.Л., Грибакин С.Т., Андреев А.В.
Современные тенденции проблем вскармливания недоношенных детей / Вопросник
современной педиатрии. – 2005. - №2. – С.80-87.
6. Чуйко М.М. Внутрішньошлуночкові
крововиливи у передчасно народжених
немовлят: класифікація, частота виникнення, чинники ризику основні механізми
розвитку.// Перинаталогия и педиатрия, 2008.- №1.- С.147-150.
Составила: асс. Л.И.Вакуленко
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол №_____
В.А.Кондратьев
Пересмотрено.
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол №_____
В.А.Кондратьев
Пересмотрено.
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол №_____
В.А.Кондратьев
Пересмотрено.
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол №_____
В.А.Кондратьев
Пересмотрено.
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол №_____
В.А.Кондратьев
Пересмотрено.
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол №_____
В.А.Кондратьев