ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Пропедевтика внутренних болезней Сборник клинических задач Под общей редакцией профессора Ткачёва А.В. и профессора Тарасовой Г.Н. Ростов-на-Дону 2016 УДК 616.1/.4-07(075.8) ББК 54.10я7 К 49 «Пропедевтика внутренних болезней. Сборник клинические задач» / сост.: Ткачёв А.В., Тарасова Г.Н., Богатырёв В.Г. [и др.]; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России; под ред. Ткачёва А.В., Тараовой Г.Н. – Ростов н/Д: Изд–во РостГМУ, 2016. – 115 с. Сборник задач по пропедевтике внутренних болезней разработан в соответствии с федеральной типовой программой преподавания дисциплины «Пропедевтика внутренних болезней». Сборник содержит проблемноситуационные задачи по разным терапевтическим дисциплинам, где основной акцент сделан на данных объективного исследования пациентов и результатах дополнительных методов исследования, позволяет развивать клиническое мышление. Сборник задач по пропедевтике внутренних болезней предназначен для студентов 3 курса всех факультетов медицинских ВУЗов. СОСТАВИТЕЛИ: Ткачёв А.В., Тарасова Г.Н., Богатырёв В.Г., Веселова Е.Н., Алексеев Е.Е., Дударева Л.А., Мазовка К.Е. , Мкртчян Л.С., Макаренко А.С. РЕЦЕНЗЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 1 ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, Терентьев В.П. Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России, Павленко В.П.. Утверждено центральной методической комиссией ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Протокол № ___ от ________2016г. Одобрено на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней. Протокол № 67 от 15.04.2016г. ©ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России, 2016 © Ткачёв А.В., Тарасова Г.Н., Богатырёв В.Г., Веселова Е.Н., Алексеев Е.Е., Дударева Л.А., Мазовка К.Е. , Мкртчян Л.С., Макаренко А.С., 2016 2 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………….4 РАЗДЕЛ I. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ……………………………………...5-15 РАЗДЕЛ II. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ …………………….......16-30 РАЗДЕЛ III. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ……………………………...30-54 РАЗДЕЛ IV. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ…………… …….54-64 РАЗДЕЛ V. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.…………. …………………65-71 РАЗДЕЛ VI. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ КРОВИ ……………………..…………….. …..72-77 РАЗДЕЛ VII. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТНО-МЫШЕСНОЙ СИСТЕМЫ…………………… 77-79 ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ…………………………………………………...80-113 СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ…………………………….114 3 ВВЕДЕНИЕ Развитие клинического мышления у студентов медицинских вузов начинается с изучения пропедевтики внутренних болезней. Освоение методик обследования больных, первые встречи с пациентами, осмысление теоретического материала, лежит в основе формирования специалиста. Настоящее пособие подготовлено с целью обучения студентов умению на основании данных проведенного ранее расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации выделить основные и ведущие синдромы, сформулировать предварительный диагноз, провести необходимые параклинические исследования и обосновать заключительный диагноз. В данном пособии приведены наиболее типичные задачи по всем разделам частной патологии внутренних болезней, а также эталоны ответов. Пособие рассчитано как для самостоятельной подготовки, так и для работы на практических занятиях. 4 РАЗДЕЛ I. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Задача №1.1 Пациентка Н., 28 лет предъявляет жалобы на: периодически возникающие, преимущественно в дневное время, приступы одышки с затрудненным выдохом, сопровождающиеся сначала покашливанием, затем появлением cвиcтящиx хрипов. Из анамнеза: впервые отметила появление приступов 4 месяца назад, после перенесенного острого вирусного заболевания. Ранее подобных симптомов не было, хотя часто болела респираторными инфекциями (более четырех раз в год). Первые приступы появились в период работы в парикмахерской. С тех пор они повторялись не чаще одного раза в неделю в рабочее время. Ночных эпизодов затруднения дыхания не отмечает. При изучении сопутствующих заболеваний установлено, что в детском возрасте страдала диатезом, с 14-летенего возраста в период цветения тополей отмечала появление зуда в глазах и слизистые выделения из носа, чихание. К врачу ранее по поводу лечения аллергии не обращалась. Самостоятельно принимала супрастин при необходимости. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Объективно: пациентка эмоционально лабильна. Рост 174, вес 66 кг, обхват талии 76 см. Кожные покровы обычной окраски, теплые и влажные на ощупь. Тургор кожи в норме, запаха ацетона изо рта нет. ЧДД 20 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 70 в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 70 в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отмечается урчание во всех отделах при пальпации кишечника. Печень у края реберной дуги, край печени закруглен, мягкий. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Видимой деформации со стороны опорно – двигательного аппарата не выявлено, в суставах полная подвижность. 5 Щитовидная железа не видна на глаз, не пальпируется. Глазные симптомы отрицательны. Тремора рук, отпечатков зубов на языке, сухости локтей нет. Вопросы: 1. Выделите и обоснуйте синдромы, выявите ведущий. 2. Укажите возможные причины возникновения приступов. 3. Опишите механизм появления жалоб. 4. Перечислите анамнестические данные, подтверждающие возможность появление у данной пациентки приступов одышки и их происхождение. 5. Назначьте дополнительные обследования. Задача №1.2 Пациент Н., 42 года предъявляет жалобы на: одышку с затруднённым выдохом при ходьбе по ровной местности (отмечает, что идет медленнее, чем лица его возрастной группы), кашель в утренние часы после подъема с кровати, периодическое выделение слизистой мокроты, а также слабость, вялость, снижение работоспособности. Из анамнеза: кашель в утренние часы отмечает на протяжении последних пяти лет. К врачу обращался однократно по поводу появления кашля с гнойной мокротой на фоне острой респираторной инфекции. Был выставлен диагноз острый бронхит. Получал лечение антибиотиками, после чего отметил улучшение самочувствия. Однако продолжал беспокоить кашель в утренние часы и выделение небольшого количества мокроты. Пациент курит с 16 лет, в последние десять лет до 20-30 сигарет в день. Сердечно–сосудистые заболевания отрицает. Контакты с больными туберкулезом отрицает. Работает менеджером в крупной строительной компании, профессиональных вредностей не имеет. Проживает в квартире с централизованным отоплением. Аллергию на медикаменты, пищевые продукты, шерсть животных отрицает. Объективно: астенического телосложения. Рост 184, вес 82 кг, обхват талии 88 см. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. При 6 осмотре выявлено утолщение концевых фаланг пальцев кистей и уплощение ногтевой пластины. Тургор кожи в норме, запаха ацетона изо рта нет. ЧДД 22 в минуту. В легких жёсткое дыхание, сухие хрипы высокого и низкого тембра. Пульс 65 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Левая граница относительной тупости на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 65 в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. При пальпации кишечника отмечается урчание во всех отделах. Печень у края реберной дуги, край печени закруглен, мягкий. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Видимой деформации со стороны опорно–двигательного аппарата не выявлено, в суставах полная подвижность. Щитовидная железа не видна на глаз, не пальпируется. Глазные симптомы отрицательны. Тремора рук, отпечатков зубов на языке, сухости локтей нет. Вопросы: 1. Выделите и обоснуйте синдромы, выявите ведущий. 2. Опишите механизм появления жалоб. 3. Укажите ключевые факторы анамнеза, в развитии описанной клинической ситуации. 4. Укажите ведущий метод диагностики и данные, необходимые для подтверждения гипотезы о природе заболевания. 5. Сформулируйте предварительный диагноз и укажите диагностические критерии. Задача №1.3 Пациент Н., 32-х лет предъявляет жалобы на: боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашле и уменьшающиеся в положении на больном боку, невозможность глубокого вдоха из-за болей, а также на слабость, снижение работоспособности, сухой кашель и повышение температуры до 37,8 0С. 7 Из анамнеза: две недели назад перенес острое респираторное заболевание. Первыми симптомами была лихорадка, заложенность носа. К врачу не обращался. Самостоятельно принимал парацетамол при повышении температуры, пил чай с малиной и при заложенности носа употреблял сосудосуживающие капли – нафтизин. Улучшения состояния не отметил, появился сухой кашель, одышка и боли в правой половине грудной клетки, которые и стали причиной обращения к врачу. Сердечно–сосудистые заболевания отрицает. Контакты с больными туберкулезом отрицает. Аллергию на медикаменты, пищевые продукты, шерсть животных отрицает. Не курит. Объективно: во времени и пространстве ориентирован. Рост 164, вес 72 кг, обхват талии 82 см. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Тургор кожи снижен, запаха ацетона изо рта нет. При осмотре выявлено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. ЧДД 24 в минуту. В нижних отделах легких справа выявляется шум, который выслушивается на вдохе и на выдохе, не меняет локализацию при покашливании и сохраняется при пробе с имитацией дыхания. Пульс 65 в минуту, ритмичный, полный, напряженный. Левая граница относительной тупости на 1,5 см снаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 65 в минуту. АД 120/85 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, край печени закруглен, мягкий. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Видимой деформации со стороны опорно–двигательного аппарата не выявлено, в суставах полная подвижность. Щитовидная железа не видна при глотании, смещаема, безболезненна, эластична. Вопросы: 1. Выделите и обоснуйте синдромы, выявите ведущий. 2. Укажите физикальные данные, которые подтверждают предположение о причине болевого синдрома у пациента. 8 3. Назначьте дополнительные обследования. Укажите ведущий метод диагностики. 4. Сформулируйте предварительный диагноз и укажите диагностические критерии. Задача № 1.4 Больной Н., 67 лет, обратился с жалобами на кашель с отхождением мокроты желто-зеленого цвета, повышение температуры тела до 38,7ºС, одышку при физической нагрузке, болевые ощущения в правой половине грудной клетки, возникающие при кашле и глубоком вдохе, потливость, общую слабость и головную боль. Заболел остро 3 дня назад, после переохлаждения. При обращении в поликлинику по месту жительства врач назначил антибиотик гентамицин по 80 мг в/м 2 раза в день, мукалтин 3 таблетки в день, парацетамол. На фоне лечения существенной положительной динамики не отмечено. Из анамнеза: бывший военнослужащий, в настоящее время работает вахтером. Курит в течение 22 лет по 1,5 – 2 пачки сигарет в день. Периодически (несколько раз в год) после переохлаждения отмечает появление кашля с отхождением желто-зеленой мокроты, в течение последних 2 лет появилась одышка при умеренной физической нагрузке. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы без особенностей, отмечается гиперемия кожи лица. Температура тела – 37,6ºС. Подкожно-жировой слой развит умеренно, отеков нет, периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧД в покое – 22 в мин. Грудная клетка эмфизематозная, при осмотре - отставание правой половины грудной клетки при дыхании. Перкуторно на фоне коробочного звука отмечается участок притупления справа ниже угла лопатки, в этой же области – усиление голосового дрожания. При аускультации выслушиваются рассеянные сухие жужжащие хрипы, справа ниже угла лопатки – зона крепитации. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС – 107 в мин., АД – 120/70 мм рт. ст. Живот 9 мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических расстройств нет. Данные лабораторных и инструментальные методов исследования: Общий анализ крови: эр. - 4,3 х 1012, лейк. - 12,7 х 109, п. - 6, сегм. - 66, л. - 23, м. - 5, СОЭ - 32 мм/ час Общий анализ мокроты: характер слизисто-гнойный, лейкоциты густо покрывают поле зрения; эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы ШаркоЛейдена, БК – отсутствуют; определяются грам-положительные диплококки. Рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях: определяется участок инфильтрации легочной ткани в нижней доле правого легкого, эмфизема легких, усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента. Вопросы: 1. Выделите и обоснуйте ведущий синдром 2. Назовите предварительный диагноз и укажите диагностические критерии? 3. Какие дополнительные методы обследования целесообразно использовать ? 4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии. Задача №1.5 Пациент И., 45 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на кашель с небольшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты, на одышку при физической нагрузке. Из анамнеза: кашель беспокоит в течение последних 7 лет, усиливается преимущественно после частых ОРВИ, назначались антибиотики с положительным эффектом. В течение последних 2 лет стал отмечать одышку при умеренной физической нагрузке. Пациент курит с 17-летнего возраста по 1 пачке сигарет в день. По профессии слесарь, работа связана с частыми переохлаждениями. Ухудшение состояния в течение последних 3 дней, когда 10 усилился кашель с отхождением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, появилась субфебрильная температура тела. Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,5 С. Над легкими при перкуссии - коробочный звук, при аускультации жесткое дыхание, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД - 22 в мин. Пульс - 80 в мин. АД – 130/80 мм рт. ст. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: Общий анализ крови: эр. - 4,5 х 1012, лейк. - 12,9 х 109, п. - 5, сегм. - 65, л. - 23, м. - 7, СОЭ - 23 мм/ час. Общий анализ мокроты: лейкоциты - 60-80 в п/зр., макрофаги - много, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы - не найдены, БК и атипичные клетки не обнаружены. Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, легочные поля повышенной прозрачности, стенки бронхов уплотнены, корни расширены. ФВД: ЖЕЛ - 57%, ОФВ1 - 64%, МОС 25 - 53%, МОС 50 - 49%, МОС 75 - 58%; после ингаляции беротека: ЖЕЛ - 60%, ОФВ1 - 68%, МОС 25 - 56%, МОС 50 - 54%, МОС 75 -62%. Вопросы: 1. Выделите и обоснуйте синдромы, выявите ведущий. 2. Опишите механизм появления жалоб. 3. Сформулируйте предварительный диагноз и укажите диагностические критерии. 4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии. Задача №1.6 Больная Л., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой слизистой мокротой (единичные плевки), 11 приступы удушья с затрудненным выдохом, возникающие ежедневно в дневное и в ночное время, одышку при незначительной физической нагрузке, заложенность носа. Из анамнеза: сестра пациентки страдает полипозным риносинуситом, у матери больной пищевая аллергия в виде крапивницы. Пациентка работает вязальщицей на текстильном предприятии, имеет постоянный контакт с шерстью. В течение последних лет отмечает частые ОРВИ – 2-3 раза в год. В анамнезе отмечены аллергические реакции на прием ампициллина – заложенность носа, слезотечение; цитрусовые и клубника – крапивница. В течение многих лет беспокоит практически постоянная заложенность носа, 2 года назад диагностирован полипозный риносинусит, проведена полипотомия носа. Год назад после перенесенного ОРВИ длительно сохранялся приступообразный кашель. Состояние ухудшилось весной, когда впервые развился приступ удушья, купированный в/в введением эуфиллина. В последующем больная самостоятельно принимала антигистаминные препараты, эуфиллин с эффектом. Последнее ухудшение после ОРВИ, резко возросла частота приступов удушья в дневное время, появились ночные приступы. Для обследования и коррекции терапии больная поступила в клинику. Объективно: состояние относительно удовлетворительное, ЧД 22 в мин., на коже кистей – экзематозные бляшки. Носовое дыхание резко затруднено. Отмечается диффузный «теплый» цианоз. При перкуссии легких – коробочный звук, при аускультации выслушивается большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов над всей поверхностью легких. ЧСС 96 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: : Общий анализ крови: эр. - 4,5 х 1012, лейк. - 12,9 х 109, эоз. – 7, п. – 3, сегм. 63, л. - 20, м. - 7, СОЭ - 10 мм/ час 12 Общий анализ мокроты: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты 1-5 в п/зр; эозинофилы 20-40-60 в п/зр; эритроцитов нет; спирали Куршмана – 1-3 в препарате, кристаллы Шарко-Лейдена – 5-7 в препарате; атипичные клетки, эластичные волокна, БК не найдены. ФВД: ЖЕЛ 84%; ОФВ1 55%; МОС25 66%; МОС50 42%; МОС75 38%;. После ингаляции 400 мкг сальбутамола: ОФВ1 84%; МОС25 68%; МОС50 59%; МОС75 58%. Рентгенограмма органов грудной клетки – очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены, определяется уплощение купола диафрагмы, повышение воздушности легочной ткани, утолщение стенок бронхов. Вопросы: 1. Выделите и обоснуйте синдромы, выявите ведущий. 2. Опишите механизм появления жалоб. 3. Определите тип нарушения функции внешнего дыхания 4. Сформулируйте предварительный диагноз и укажите диагностические критерии. 5. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии. Задача №1.7 Больной В., 33 лет обратился в приемное отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,5º С, одышку смешанного характера при физической нагрузке, сухой кашель, интенсивные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле. Из анамнеза: заболел остро неделю назад, когда внезапно повысилась температура тела до 39,0º С, появилась головная боль, сухой кашель. Самостоятельно принимал жаропонижающие без существенного эффекта. На третий день заболевания появился насморк, небольшие боли при глотании. Через 5 дней болезни температура снизилась до 38,5º С, появились боли в правой половине грудной клетки при дыхании и кашле. 13 Объективно: состояние средней тяжести. Отмечается небольшое отставание правой половины грудной клетки при дыхании. В легких жесткое дыхание, над нижними отделами правого легкого выслушивается интенсивный «скребущий» шум на вдохе и выдохе. ЧДД 20 в мин. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 120 уд/мин, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: Общий анализ крови: эр. - 4,2 х 1012, лейк. - 13,95х 109, эоз. – 1, п. – 3, сегм. 28, лф - 61, мон - 8, СОЭ - 28 мм/ час Рентгенографии органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Вопросы: 1. Выделите и обоснуйте синдромы, выявите ведущий. 2. Опишите механизм появления жалоб. 3. Сформулируйте предварительный диагноз 4. Дайте обоснование предварительному диаогнозу. Задача №1.8 Больной Д., 27 лет, по профессии маляр, поступил в приемное отделение с жалобами на резкое затруднение дыхания, преимущественно выдоха, кашель с отделением вязкой стекловидной мокроты, чаще в ранние утренние часы. Из анамнеза: сестра больного страдает аллергическим дерматитом. Сын больного (3 года) страдает экссудативным диатезом. Пациент курит по 1 пачке сигарет в день в течение 10 лет. В анамнезе отмечает аллергическую реакцию в виде отека Квинке на лидокаин, пищевую аллергию – крапивница при употреблении в пищу цитрусовых. Ухудшение состояния в течение недели, когда после ОРВИ появился кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, больной самостоятельно начал принимал амоксициллин. На 2 день приема препарата ночью развился приступ удушья, купированный бригадой СМП внутривенным введением преднизолона и эуфиллина. С этого времени 14 беспокоит резкое затруднение дыхания, преимущественно выдоха, сохраняется приступообразный кашель. Объективно: состояние средней тяжести. Дистанционные свистящие хрипы. Грудная клетка бочкообразной формы. ЧД 24 в мин. Перкуторный звук над легочными полями коробочный. В легких дыхание резко ослаблено, выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 100 в мин, АД 120/80 мм рт.ст., Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: Общий анализ крови: эр. - 4,5 х 1012, лейк. – 8,6 х 109, эоз. – 11, п. – 2, сегм. 62, лф - 17, мон - 8, СОЭ - 10 мм/ час Общий анализ мокроты: характер слизистый, консистенция вязкая, лейк. 5-10 в п/зр., эозинофилы 50-60 в препарате. Спирали Куршмана, кристаллы ШаркоЛейдена – единичные в препарате. Эластичные волокна, атипичные клетки, БК не найдены. Рентгенологическое исследование легких: свежие очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены. Отмечается уплощение купола диафрагмы, повышение воздушности легочной ткани. ФВД: ЖЕЛ – 87%; ОФВ1 – 53%; МОС25 – 68%; МОС50 – 54%; МОС75 – 24%; ОФВ1/ФЖЕЛ – 82%. Вопросы: 1. Выделите и обоснуйте синдромы, выявите ведущий. 2. Определите тип нарушения функции внешнего дыхания 3. Проведите диагностический поиск. 4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии. РАЗДЕЛ II. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Задача №2.1 15 У пациента С. 52 лет, находящегося на лечении в кардиологическом отделении с диагнозом - ИБС: крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка с патологическим зубцом Q, при аускультации сердца выявляется ослабление I тона сердца. Вопросы: 1. В какие фазы сердечного цикла формируется I тон сердца, какие компоненты I тона? 2. Какой компонент I тона ослаблен и почему? 3. Каковы признаки патологического зубца Q, клиническая интерпретация? Задача №2.2 У пациента М., 52 лет, жалобы на приступы болей за грудиной, давящего и сжимающего характера, провоцируемые физической нагрузкой (ходьба 500 м, подъем по лестнице на 2 этаж), иррадиирующие в левую руку, купирующиеся приемом 1 таблетки нитроглицерина в течение 1-3 минут. В момент приступа при ходьбе, больной «замирает». Из анамнеза заболевания: вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение года. 16 Вопросы: 1. На каком этапе диагностического поиска можно предположить диагноз у этого пациента? 2. Какой диагноз вы можете поставить этому больному? 3. Каков механизм возникновения болевого синдрома в данной ситуации? Задача №2.3 Больной Р., 18 лет, поступил в отделение кардиологии с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке и в горизонтальном положении, ноющие постоянные боли в области сердца, не купирующиеся приемом нитроглицерина, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, повышение температуры тела до субфебрильных цифр в вечерние часы. Из анамнеза заболевания: месяц назад перенес фолликулярную ангину. Через 2 недели после перенесенной ангины стал отмечать боли в области сердца, прогрессирующую одышку. Из анамнеза жизни: наследственность отягощена: у матери ревматическая болезнь сердца. Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение предпочтительно ортопное. Отмечается акроцианоз. Одышка инспираторного характера. Со стороны сердечно - сосудистой системы: пульс аритмичен, учащен, частота 95 в 1 минуту. Верхушечный толчок низкий, слабый, малой резистентности. Расширение границ сердца преимущественно 17 влево. Аускультативно: ЧСС 95 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичны (имеются внеочередные сокращения с последующей компенсаторной паузой), выслушивается «ритм галопа», систолический шум на I точке аускультации функционального характера. Акцент II тона на III точке аускультации. Данные лабораторного и инструментального исследования: Общий анализ крови: эр. - 3,7 х 1012, лейк. – 10.8 х 109, п/я. - 6, с/я - 62, л. 22, м. - 6, СОЭ – 30 мм/ч Биохимический анализ крови: СРБ (+++) ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС 92 в 1 минуту, отклонение электрической оси сердца влево. Единичные правожелудочковые экстрасистолы. Снижение вольтажа зубцов. Признаки А-В блокады 1 ст. Вопросы: 1. Каков ваш диагноз и его обоснование? 2. Какие диагностические критерии использованы для постановки диагноза этому пациенту? 3. Составьте план дообследования. Задача №2.4 У пациента, находящегося на лечении в кардиологическом отделении, выявлены следующие патологические симптомы: - Пульс полный, твердый. - Верхушечный толчок разлитой, резистентный, сильный, высокий. - Перкуторно – смещение левой границы сердца кнаружи на 1,5 см. - При аускультации сердца отмечается акцент 2 тона на точке аускультации аортального клапана. 18 Вопросы: 1. Какой диагноз можно предположить на основании имеющихся объективных данных? 2. Какие синдромы можно предположить у этого пациента 3. Составьте план дообследования Задача №2.5 Больная К., 32 лет, предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение размеров живота, отеки ног. Из анамнеза заболевания: два года назад появилась мерцательная аритмия. Изредка отмечается кровохарканье. Из анамнеза жизни: в детстве часто болела ангинами, перенесла полиартрит. Объективно: акроцианоз, “митральная бабочка”, положительный венный пульс на шее, эпигастральная пульсация. Дыхание жесткое, в задне-нижних отделах легких выслушиваются незвучные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД - 22 в мин. Пульс слабого наполнения и напряжения, аритмичный, 85 в мин. Дефицит пульса 15 в 1 мин. По левому краю грудины определяется сердечный толчок. Правая граница сердца на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя во 2 межреберье, левая расположена по левой срединно-ключичной линии. ЧСС 100 в 1 минуту. 1 тон на верхушке сердца усилен, там же выслушивается ритм «перепела» и диастолический шум, 2 тон на легочной артерии акцентирован. АД - 110/90 мм рт. ст. Живот умеренно увеличен в размере за счет асцита и увеличенной печени, которая выступает на 6 см изпод реберной дуги, плотная, болезненная, край заострен, отмечается передаточная пульсация печени. Размеры печени по Курлову 15-14-13 см. Отеки нижних конечностей до верхней трети голеней. 19 Результаты дополнительного обследования : Общий анализ крови: лейк. 4,3х109/л, СОЭ - 16 мм/час, , эр. - 4,7х1012/л Биохимический анализ крови: СРБ - (-), фибриноген - 250 мг%, альбумины 56%, альфа-1-глобулины - 4%, альфа-2-глобулины - 7%, бета-глобулины 12%, гамма-глобулины - 19%, АСЛ-О - 220 ед. ЭКГ – ЧСС 100 в 1 минуту. Отклонение электрической оси сердца вправо. Мерцание предсердий. ФКГ: изменение амплитуды 1 и 2 тонов, наличие дополнительного тона, диастолический шум на верхушке ЭХО-КГ: уменьшение площади левого атриовентрикулярного отверстия. Створки МК – П - образной формы; задняя подтянута. Отмечается расширение полости левого предсердия и правого желудочка. В “Д” режиме увеличение скорости МК (стенотический поток); Вопросы: 1. Обоснуйте клинический диагноз данной пациентке Задача №2.6 Больная П., 15 лет, поступила в стационар с жалобами на ознобы и ощущение жара в вечерние часы, сопровождающиеся повышением температуры до субфебрильных цифр (максимально до 37,4 °С), изменение походки, нарушение почерка, появление непроизвольных движений лица и рук, лабильность настроения. Анамнез заболевания: 1 месяц назад перенесла ангину. Лечилась дома. После возобновления обучения в школе учителя отметили ухудшение почерка, повышенную лабильность настроения. В дальнейшем присоединились нарушение походки, подергивание руками и головой, иногда - непроизвольное высовывание языка. В вечернее время отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр. 20 Анамнеза жизни: известно, что в детстве росла и развивалась нормально. Родители и младший брат здоровы. Учится в 9 классе школы. В детстве перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит. Объективно: при осмотре состояние относительно удовлетворительное. Обращает на себя внимание повышенная эмоциональная лабильность, непроизвольные движения пальцев рук, высовывание языка. Выполнение почерковых и пальценосовой проб затруднено. В позе Ромберга неустойчива. Кожные покровы не изменены. Отеков нет. Суставы визуально не изменены, при пальпации и выполнении движений безболезненны. В легких хрипов нет. ЧД 16/мин. Перкуторно левая граница сердца по средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ЧСС 100/мин, шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Результаты дополнительного обследования : Общий анализ крови: лейкоциты 11 х109/л, п/я 4%, с/я 78%, гемоглобин 120 г/л, эритроциты 4,5 х1012/л. СОЭ 18 мм/ч. Вопросы: 1. Какой главный диагностический критерий определяется у пациентки? Какие его признаки присутствуют в данном случае? 2. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз. 3. План дообследования? 21 Задача №2.7 Больной И., 39 лет, маляр, обратился с жалобами на одышку смешанного характера, при незначительной физической нагрузке, усиливающуюся в горизонтальном положении, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки голеней и стоп, сухой кашель. Из анамнеза болезни: заболел остро, когда повысилась температура до 37,8* С, появился сухой кашель, в связи с чем обратился к участковому врачу. Был поставлен диагноз: ОРВИ. Получал терапию антибиотиками и отхаркивающими средствами без клинического эффекта. В течение последующих 12 дней состояние больного прогрессивно ухудшалось – появилась одышка, смешанного характера, которая прогрессировала, отеки на нижних конечностях. Из анамнеза жизни: курит по 10 сигарет в день в течение 10 лет. Перенес операцию: удаление части левого легкого 1993 г. по поводу туберкулеза. Объективные данные: состояние средней тяжести. Кожные покровы с желтушным оттенком, склеры иктеричные, губы цианотические. В легких на фоне жесткого дыхания в нижних отделах выслушиваются влажные хрипы. ЧДД 26 в минуту. Границы относительной тупости сердца увеличены влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ослабление 1 тона на верхушке сердца и в точке Боткина – Эрба, акцент 2 тона над легочной артерией. Пульс слабого наполнения, совпадает с ЧСС - 114 в минуту. АД 90/60 мм.рт.ст. Со стороны печени – гепатомегалия, размеры по Курлову: 12-11-8см. Селезенка не увеличена. Отеки до нижней трети голеней. Результаты дополнительного обследования : Общий анализ крови: Л-11 9 /л ; Эр.-4,3 12/л ; Э-2, Б-1, п -11, С/я-56; л-23; М-7; СОЭ-47мм/ч. Общий анализ мочи: Белок - 0,033г, Лейкоциты-12,Эр.-5, Эп.-12. в поле зрения, Биохимический анализ крови: С- реактивный белок (+) АЛТ 214 Е/л, АСТ-142 Е/л. Тропониновый тест крови - отрицательный. Рентгенологическое исследование органов границ сердца, застой в легких. 22 грудной клетки: расширение ЭКГ- синусовая тахикардия до 130 в минуту, признаки гипертрофии левого желудочка с перегрузкой, отрицательный зубец в грудных отведениях. Вопросы: 1. Предполагаемый диагноз. 2. Какие исследования необходимы для верификации диагноза? Задача №2.8 Больной Н., 55 лет, учитель, доставлен машиной «Скорой помощи» в приемное отделение с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжавшиеся в течение 1,5 часов, не снимающиеся приемом нитроглицерина, на перебои в работе сердца, резкую общую слабость, холодный липкий пот. Из анамнеза: накануне чрезмерно поработал физически на даче. В анамнезе - в течение 4-5 лет отмечает приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, длительностью 3-5 минут, проходящие в покое и от приема нитроглицерина. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, акроцианоз, ладони влажные. Пульс 96 в минуту, нерегулярный. АД - 90/60 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны глухие, аритмичны. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: ЭКГ: Ритм синусовый, неправильный. ЧСС 115 в минуту, политопные экстрасистолы. Гипертрофия левого желудочка. Смещение сегмента S-T вниз от изолинии, глубокий отрицательный зубец Т в I,II, АVL, V3-V6 грудных отведениях Общий анализ крови: эр. - 4,3 х 1012, лейк. - 9,2 х 109, п. - 4, сегм. - 66, л. - 23, м. - 7, СОЭ - 10 мм/ час. Тропониновый тест при поступлении - отрицательный 23 Биохимический анализ крови: СРБ (+), , КФК 2,4 ммоль/гл, АСТ 24 Е/л, АЛТ 16 Е/л. Время свертываемости крови - 3 мин, ПТИ - 100 %. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз 2. Составьте план дообследования Задача №2.9 Больной Ч., 61 год, художник, обратился с жалобами на боли приступообразного характера за грудиной и в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в руки, возникающие при физических нагрузках, проходящие в покое в течение 3-4 минут. Нитраты не принимал. Анамнез: с детства состоял на учете у ревматолога c диагнозом: ревматизм с митральным пороком сердца. Боли в сердце стали беспокоить 2 года назад при физических нагрузках. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные и слизистые покровы нормальной окраски. В легких дыхание везикулярное. Границы относительной тупости сердца расширены влево на 1,5см. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС - 76 в минуту. АД 105/60 мм.рт.ст. Дополнительные исследования: ЭКГ в покое – ритм синусовый с ЧСС 70 в минуту. Ишемических знаков нет. Клинический анализ крови и мочи без патологии. Холестерин крови 5,79 ммоль/л. На ЭхоКГ: гипертрофии миокарда не выявлено, сократительная функция в норме (ФВ – 60 %)., недостаточность митрального клапана 1 ст. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз 2. Составьте план дообследования с целью верификации диагноза. 24 Задача №2.10 Больной В., 58 лет, инженер, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на частое беспорядочное сердцебиение, сопровождавшееся слабостью, неприятными ощущениями в области сердца, возникшие 2 часа назад во время работы на дачном участке, одышку, смешанного характера, при подъеме по лестнице, быструю утомляемость. Из анамнеза: сердцебиения, чаще в течение последнего года отмечает ощущение во время нагрузки. Данные эпизоды были кратковременными и проходили самостоятельно в состоянии покоя. При анализе амбулаторной карты за последние 2 года отмечено неоднократно повышенное содержание холестерина (7,6 ммоль/л - преобладают липопротеиды низкой плотности). На снятой месяц назад ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Гипертрофия левого предсердия и левого желудочка. Объективно: состояние средней степени тяжести, акроцианоз губ, гиперстенический тип сложения. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах небольшое количество незвучных влажных хрипов. ЧДД 22 в минуту. Левая граница сердца - по срединно-ключичной линии. АД - 150/100 мм рт. ст. Пульс на лучевых артериях - аритмичный, частота - 102 в 1 минуту. Дефицит пульса 6 в 1 минуту. Тоны сердца на верхушке имеют непостоянную звучность, аритмичны, ЧСС - 112 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: Общий анализ крови: Нв - 140 г/л, эр. - 4,5х1012/л, лейк. - 6,0х109/л, СОЭ - 6 мм/час, п/я- 2, с/я – 65, лимф. – 25, мон. – 8. Глюкоза крови - 4,5 ммоль/л. Общий анализ мочи - уд. вес - 1020, белка нет, сахара нет, л - 1-2 в п/зр. Биохимический анализ крови: общий холестерин - 7,6 ммоль/л, АСТ - 5 ед/л, АЛТ - 4 ед/л, СРБ - 0, ПТИ - 102%, свертываемость- 8 мин. Осмотр глазного дна - атеросклероз сосудов сетчатки. 25 Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз 2. Составьте план дополнительного обследования Задача №2.11 Больной К., 50 лет, архитектор, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на сильные головные боли в затылочной области пульсирующего характера, сопровождающиеся тошнотой, однократной рвотой, головокружением, появлением “cетки” перед глазами. Из анамнеза: головные боли отмечает в течение многих лет, чаще по утрам или после психоэмоционального напряжения. За медицинской помощью не обращался. Последний приступ головных болей возник внезапно на фоне удовлетворительного самочувствия. Перед этим был в командировке, напряженно работал. Объективно: состояние средней степени тяжести. Больной несколько возбужден, испуган. Кожные покровы чистые, повышенной влажности, отмечается гиперемия лица и шеи. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Пульс - напряжен, частый - 92 в 1 мин. АД - на правой руке - 195/100 мм рт. ст., на левой - 200/100 мм рт. ст. Границы сердца - левая - на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Сердечные тоны звучные, ритмичные, акцент П тона на аорте. ЧСС - 92 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков нет. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: Общий анализ крови: Нв - 132 г/л, эр. - 4,5х1012/л, л - 6,0 х 109/л, ц.п. - 0,9 ; э - 1, п - 4, с - 66, л - 24, м - 5, СОЭ - 8 мм/час. Глюкоза крови - 4,5 ммоль/л. Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белка нет, сахара нет, л - 1-3 в п/зр. Рентгенологическое исследование: гипертрофия левого желудочка. Легкие без патологии. 26 ЭКГ – электрическая ось сердца отклонена влево, ЧСС 78 в минуту. Признаки гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Тропониновый тест отрицательный Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Каков Ваш план обследования? Задача №2.12 Больной К., 58 лет, главный инженер завода, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на сильные головные боли в затылочной области пульсирующего характера, сопровождающиеся тошнотой, однократной рвотой, головокружением. Одновременно возникли боли сжимающего характера за грудиной и одышка. Из анамнеза: головные боли отмечает в течение многих лет, чаще по утрам или после психоэмоционального напряжения. За медицинской помощью не обращался. В течение последнего месяца появились боли за грудиной во время физической нагрузки, которые проходили в покое. Данное состояние возникло внезапно на фоне нервного перенапряжения. Перед этим был на совещании, где обсуждался несчастный случай на производстве. Объективно: состояние средней степени тяжести. Больной несколько возбужден, стонет от боли. Кожные покровы чистые, повышенной влажности, отмечается гиперемия лица и шеи. В легких везикулярное дыхание, небольшое количество влажных хрипов в нижних отделах. ЧДД 24 в минуту. Пульс напряжен, частый - 92 в 1 мин. АД - на пр. руке - 195/100 мм рт. ст., на левой 200/100 мм рт. ст. Границы сердца - левая – на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Сердечные тоны глухие, ритмичные, акцент П тона на аорте. ЧСС - 92 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Нижние конечности пастозны. 27 Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: Общий анализ крови: Нв - 142 г/л, эр. - 4,8х1012/л, л - 9,0 х 109/л, ц.п. - 0,9 ; э - 0, п - 5, с - 68, л - 26, м - 5, СОЭ - 6 мм/час. Глюкоза крови: 4,5 ммоль/л. Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белок – 0,066, сахара нет, л - 1-3, эр.-8 в п/зр. ЭКГ: ЭОС отклонена влево, ЧСС 78 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой. Отмечается подъем сегмента S-T над изолинией в отведениях 2,3,AVF. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Укажите план обследования? Задача №2.13 Больной К., 57 лет, учитель, доставлен машиной «Скорой помощи» с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжавшиеся в течение 1,5 часов, не снимающиеся приемом нитроглицерина, продолжающиеся около часа, чувство перебоев в работе сердца, резкую общую слабость, холодный липкий пот. Из анамнеза: накануне чрезмерно поработал физически на даче. В анамнезе - в течение 4-5 лет отмечает приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, длящиеся 3-5 минут, проходящие в покое и от приема нитроглицерина. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, акроцианоз, ладони влажные. Пульс 96 в минуту, единичные экстрасистолы. АД - 90/60 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны глухие, единичные экстрасистолы. В легких дыхание безболезненный. Печень не пальпируется. 28 везикулярное. Живот мягкий, Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: Общий анализ крови: эр. - 4,3 х 1012, лейк. - 9,2 х 109, п. - 4, сегм. - 66, л. - 23, м. - 7, СОЭ - 10 мм/ час. Биохимический анализ крови: СРБ (+), ЛДГ - 360 ЕД/ л, КФК 2,4 ммоль/гл, АСТ 24 Е/л, АЛТ 16 Е/л. Время свертываемости крови - 3 мин, ПТИ - 100 %. Общий анализ крови на шестой день после госпитализации: лейк. - 6,0х109, э.1, п. - 2, сегм. - 64, л. - 24, м. - 9, СОЭ - 24 мм/час. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз 2. Составьте план дообследования Задача №2.14 Больной Д., 55 лет, учитель в средней школе, обратился на прием к кардиологу с жалобами на ощущение перебоев в области сердца. Из анамнеза: подобные ощущения отмечает около года, однако, в течение последнего месяца перебои участились, нередко сопровождаются слабостью и даже головокружением. Появление перебоев чаще связывает с физическими нагрузками. Также отмечает периодические приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, проходящие в состоянии покоя. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД - 140/95 мм рт. ст. Пульс - 74 в 1 мин., аритмичный. Границы сердца не изменены. Сердечные тоны несколько приглушены, аритмичны - на фоне регулярного ритма периодически определяется внеочередное сокращение или более длительный промежуток между сердечными сокращениями, ЧСС - 76 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: 29 Общий анализ крови: Нв - 144 г/л, л - 6,0х109/л, п/я- 2, с/я – 65, лимф. – 25, мон. – 8, СОЭ - 4 мм/час Биохимический анализ крови: АСТ - 5 ед/л, АЛТ - 4 ед/л, СРБ - 0, общий холестерин - 7,8 ммоль/л (преобладают липопротеиды низкой плотности). ПТИ - 102% , свертываемость- - 8 мин. Глюкоза крови: 4,5 ммоль/л. Общий анализ мочи: уд. вес - 1020, белка нет, сахара нет, п -1-2 в п/зр. ЭКГ: политопная экстрасистолия Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. План дообследования РАЗДЕЛ III. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Задача №3.1 Больной, 52 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в подложечной области, которые возникают через 20-30 минут после приема пищи, отрыжку воздухом, снижение массы тела на 3кг за последний месяц. Анамнез заболевания. Впервые вышеперечисленные жалобы появились осенью (стали возникать боли в эпигастральной области через 30-40 минут после приема пищи, самостоятельно принимал но-шпу и соду, с кратковременным эффектом). Ухудшение самочувствия больной отмечает в течение последнего месяца, болевой синдром усилился, на высоте болей наблюдалась рвота типа «кофейной гущи». Была вызвана бригада «Скорой помощи», пациент был доставлен в приемное отделение. Анамнез жизни. Рос и развивался без особенностей. Аллергологический анамнез не отягощен. Хронических заболеваний и оперативных вмешательств не было. Наследственность не отягощена. Вредные привычки – курит с 15 лет (по 15 сигарет). Гемотрансфузий не было. Работает - менеджер. 30 Объективный статус. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Рост 178 см, вес 87 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, тургор кожи в норме, запаха ацетона изо рта нет. При пальпации верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, при перкуссии границы относительной тупости сердца в норме, при аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, АД-140 и 80 мм.рт.ст., пульс 80 уд. в мин, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. При исследовании легких: перкуторно границы легких в пределах нормы, над всей поверхностью определяется ясный легочной звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. При осмотре - живот правильной формы, при поверхностной пальпации мягкий, умеренное напряжение мышц в эпигастрии, локальная болезненность в эпигастральной области. При перкуссии – размеры печени по Курлову 9 см х 8 см х 7 см, границы селезенки в норме. Данные лабораторно - инструментальных исследований. Общий анализ крови: эритроциты 3,9 х 10 /л, Hb 102 г/л, лейкоциты 12,6 12 х109/л, СОЭ 36 мм/ч. ЭГДС: Катаральный эзофагит. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Язва антрального отдела желудка (размер 6х8 мм). Желудочное кровотечение. Вопросы: 1. Выделите и обоснуйте синдромы. 2. Сформулируйте клинический диагноз и осложнения. 3. Укажите дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для уточнения диагноза. 4. Перечислите осложнения, характерные для данной патологии. 5. Назовите факторы риска данного заболевания. Задача №3.2 Больная К., 55 лет, предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли в правом подреберье, связанные с погрешностями в диете (усиливающиеся 31 после приема жирной пищи), горечь во рту, преимущественно в утренние часы. Анамнез заболевания. Считает себя больной около 5 лет, когда впервые появились жалобы на тошноту, горечь во рту, боли ноющего характера в правом подреберье, возникающие после погрешностей в диете. Ранее не обследовалась, самостоятельно принимала спазмолитики. Ухудшение состояния около 2 х суток, когда усилились боли в правом подреберье, появилась тошнота, рвота, повышение температуры тела до 37,2 С. Была госпитализирована в хирургическое отделение по месту жительства. Анамнез жизни. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность - мать перенесла холецистэктомию, у отца мочекаменная болезнь. Хронические заболевания и перенесенные оперативные вмешательства - в 17 лет аппендэктомиия. Гинекологический анамнез- 3 беременности, 3 родов. Объективный статус. Рост 163 см. Вес 105 кг. Температура тела 36,6С. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. При осмотре грудной клетки патологические пульсации не выявлены. При пальпации верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, при перкуссии границы относительной тупости сердца в норме, при аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, АД 140/ 80 мм.рт.ст., пульс 80 уд. в мин, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. При перкуссии легких границы легких в пределах нормы, определяется ясный легочной звук над всей поверхностью легких, при аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. При осмотре живот правильной формы, при поверхностной пальпации мягкий, умеренное напряжение мышц в эпигастрии, локальная болезненность в эпигастральной области. При перкуссии нижняя граница печени по Образцову по среднеключичной линии + 3см у края реберной дуги, по Курлову 12см х 9см х 8 см. При пальпации край печени закруглен, мягко- 32 эластической консистенции, умеренно болезненный при пальпации. Положительные симптомы Мэрфи, Ортнера. Селезенка не пальпируется. Данные лабораторно - инструментальных исследований. Общий анализ крови: лейкоциты 14,7 х10 9 /л, палочкоядерные 9 %, сегментоядерные 72 %, СОЭ 31 мм/ч. Биохимическое исследование крови: общий билирубин 30,2 ммоль/л, щелочная фосфатаза 562 ед/л, ГГТП 112 ед/л, общий холестерин 9,8 ммоль/л. Рентгенография органов брюшной полости: кишечник умеренно вздут. Заключение: патологии не выявлено. ЭГДС: Катаральный эзофагит. Гиперемированная гастродуоденопатия. Дуоденогастральный рефлюкс. УЗИ органов брюшной полости: Гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Увеличение размеров желчного пузыря. Конкременты желчного пузыря. Вопросы: 1. Назовите факторы риска данного заболевания. 2. Установите клинический диагноз, дайте обоснование. 3. Какие диагностические признаки выявляются при пальпации живота при данной патологии 4. Укажите, лабораторные синдромы, имеющиеся у пациентки. 5. Перечислите осложнения, характерные для данной патологии. Задача №3.3 Больная А., 32 года, предъявляет жалобы на выраженный кожный зуд, желтушное окрашивание кожных покровов и склер, потемнение мочи. Анамнез заболевания. Год назад после простуды, не сопровождавшейся повышением температуры, отметила появление сильного кожного зуда в области нижней половины тела, общую слабость. Обращалась к дерматологу, проводилось лечение антигистаминными средствами – без эффекта. Периодически отмечает подъем температуры до 380С, изменение цвета 33 кожных покровов - окраска кожи приняла грязновато-серый оттенок. Пациентка обратилась за медицинской помощью в связи с сохраняющейся лихорадкой на протяжении последнего месяца (подъем температуры тела до 38 С) и наличием выраженного кожного зуда. Анамнез жизни. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Аллергологический анамнез – антибактериальные пенициллинового ряда (крапивница). Наследственность - препараты не отягощена. Хронические заболевания и перенесенные оперативные вмешательства оперативное лечение по поводу кисты левого яичника 2012 г., аппендэктомия 2013 г. Объективный статус. Рост 171. Вес 59 кг. Кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски, в области нижних век небольшие ксантелазмы. При осмотре грудной клетки патологические пульсации не выявлены. При пальпации верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, при перкуссии границы относительной тупости сердца в норме, при аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, АД-140 и 80 мм.рт.ст., пульс -80 уд. в мин, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. При перкуссии легких - границы легких в пределах нормы, определяется ясный легочной звук над всей поверхностью легких, при аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. При осмотре - живот правильной формы, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печень по Курлову 13 см х 9 см х 8 см, при пальпации плотной консистенции, край острый, умеренно болезненный. Нижний полюс селезенки +1 см у края реберной дуги. Данные лабораторно - инструментальных исследований. Биохимическое исследование крови: общий билирубин 68 ммоль/л, прямой билирубин 42 ммоль/л, непрямой билирубин 26 ммоль/л, щелочная фосфатаза 456 ед/л и ГГГТ 89 ед/л, ОХС 8,4 ммоль/ л, АЛТ 56 ед/л и АСТ 65 ед/л, альбумин 32 г/л, γ-глобулины 31 %, тимоловая проба 8 ед. Вопросы: 34 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести для уточнения диагноза 3. Какие дополнительные инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза 4. Укажите лабораторные синдромы, характерные для поражения печени Задача №3.4 Больной 47 лет, отмечает боли в эпигастрии, постоянного характера, прием любой пищи боли усиливает, появляется их иррадиация в спину. Резко ухудшился аппетит, хотя ранее даже во время обострений аппетит был хорошим, в весе не терял, а сейчас из-за боязни усиления болей и плохого аппетита ест мало, испытывает отвращение к мясной пище, похудел за последние месяцы на 12 кг. В течение 3-4 недель стала беспокоить отрыжка «тухлым яйцом», икота. Анамнез заболевания: с двадцатилетнего возраста страдает гастритом, 12 лет назад впервые выявлена язва желудка. Обострения были ежегодными, обычно в осенне-зимнее время, длительностью не более 3-4 недель. Настоящее обострение началось более 4 месяцев назад. Объективный статус: Рост 174 см. Вес 58 кг. Резко пониженного питания. Кожные покровы бледные; в левой надключичной области пальпируется плотный безболезненный лимфатический узел размером около 2 см в диаметре. Язык обложен белым налетом. В углах рта заеды. При осмотре грудной клетки патологические пульсации не выявлены. При пальпации верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, при перкуссии границы относительной тупости сердца в норме, при аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, АД 140/80 мм.рт.ст., пульс 80 уд. в мин, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. При перкуссии легких границы легких в пределах нормы, определяется ясный легочной звук над всей поверхностью легких, при аускультации 35 легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Размеры печени по Курлову 13 см х 11 см х 8 см. При пальпации край печени неровный, болезненный, плотный. Данные лабораторно - инструментальных исследований: Общий анализ крови: эритроциты 3,4 х 1012/л, гемоглобин 106 г/л, лейкоциты 11 х109/л, СОЭ 36мм /ч. Анализ кала на скрытую кровь: положительная реакция. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз?Какие лабораторные исследования необходимо провести больному для уточнения диагноза? 2. Какие инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Задача №3.5 Больной М., 51 год, обратился в поликлинику с жалобами на тяжесть и дискомфорт в правом подреберье без связи с приемом пищи, общую слабость, быструю утомляемость, вздутие живота. Анамнез заболевания. Вышеперечисленные жалобы появились около 2 месяцев назад, в лечебные учреждения ранее не обращался, однако в связи с выраженным снижением трудоспособности обратился в поликлинику по месту жительства. Анамнез жизни. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена. Страховой анамнез - работает (сантехник). Вредные привычки - употребляет алкоголь, однако отрицает злоупотребление, курит (около 15 сигарет в сутки). До настоящего времени считал себя здоровым, к врачам не обращался. Объективный статус. Состояние относительно удовлетворительное. Рост 182 см, вес 76 кг. Кожные покровы и склеры желтушные. На коже груди единичные сосудистые звездочки, 36 контрактура Дюпюитрена больше выражена слева. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. При осмотре грудной клетки патологические пульсации не выявлены. При пальпации верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, при перкуссии границы относительной тупости сердца в норме, при аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, АД-140 / 80 мм.рт.ст., пульс -80 уд. в мин, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Отеков ног нет. При перкуссии легких - границы легких в пределах нормы, определяется ясный легочной звук над всей поверхностью легких, при аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот увеличен в размерах, окружность живота 94 см. При пальпации болезненный в эпигастрии, правом подреберье. Размеры печени по Курлову 13 см х 9 см х 8 см. Край печени острый, плотный, болезнен при пальпации. Селезенка перкуторно увеличена – 150х100 мм, не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Данные лабораторно - инструментальных исследований: Общий анализ крови: гемоглобин 89 г/л, лейкоциты 2,8 х109/л, тромбоциты 90 х 109/л. Биохимическое исследование крови: общий билирубин 84 ммоль/л, прямой билирубин 58 ммоль/л, щелочная фосфотаза 428 ед/л, АЛТ 102 ед/л, АСТ 189 ед/л, альбумин 30 г/л. УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени и селезенки, расширение портальной и селезеночной вен, небольшое количество свободной жидкости. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз 2. Выделите клинические и лабораторные синдромы 3. Какие дополнительные лабораторно - инструментальные исследования необходимо провести? Задача №3.6 37 Больной 36 лет, продавец склада алкогольной продукции, предъявляет жалобы на резкие опоясывающие боли в эпигастральной области, возникающие после еды, особенно после жирной и острой пищи, боли стихают при голодании, при приеме омепразола. Беспокоит тошнота, рвота на высоте болей, не приносящая облегчения. После еды - сильное вздутие, урчание, учащение стула до 4 раз в сутки, обильный, блестящий, с резким запахом прогорклого масла и гнилого мяса. Анамнез заболевания. В январе 2015 года после обильного употребления алкоголя и жирной пищи возникли жгучие опоясывающие боли в верхней части живота, рвота, повысилась температура до 40°, пожелтел. Лечился в хирургическом стационаре: голод в течение 4 дней, внутривенное введение контрикала, 6-фторурацила, гемодеза, получал антибиотики. Выписался через 2 недели, жалоб не было в течение 3 месяцев. После приема алкоголя вновь возникли боли опоясывающего характера; желтухи и лихорадки не было. Лечился амбулаторно, голодал 4 дня, затем получал ферментные препараты, ингибиторы протонной помпы. Последнее обострение началось неделю назад. Накануне выпил около литра водки, съел много жареного мяса и соленых огурцов. Ночью начались боли в верхней половине живота, рвота. Бригадой «Скорой медицинской помощи» выполнена инъекции анальгина, реланиума. Был госпитализирован в стационар. Анамнез жизни. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность – у отца – рак поджелудочной железы в 56 лет. Вредные привычки - злоупотребляет алкоголем. Объективный статус. Состояние средней тяжести, пониженного питания, рост 180 см, масса тела 62 кг. Температура тела 37,9°. Склеры субиктеричны. На коже груди и живота мелкие «красные капельки». Язык обложен густым белым налетом. При осмотре грудной клетки патологические пульсации не выявлены. При пальпации верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, при перкуссии границы относительной 38 тупости сердца в норме, при аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, АД-100 и 60 мм.рт.ст., пульс -105 уд. в мин, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Отеков ног нет. При перкуссии легких - границы легких в пределах нормы, определяется ясный легочной звук над всей поверхностью легких, при аускультации легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот увеличен в размерах, окружность живота 94 см. При пальпации живота выявляется болезненность в эпигастрии, правом подреберье, участвует в дыхании, мышечного напряжения нет, симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову 13 см х 9 см х 8 см, при пальпации край мягкий, эластичный, болезненный. Селезенка не увеличена. Болезненность при пальпация в околопупочной области, в точке Мейо-Робсона. Данные лабораторно - инструментальных исследований. Общий анализ крови: гемоглобин 104 г/л, СОЭ 38 мм/ч. Биохимическое исследование крови: АЛТ 68 ед/л, АСТ 74 ед/л. УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена в размерах, повышенной эхогенности. Поджелудочная железа увеличена - головка 38 мм, преимущественно за счет отека. Главный панкреатический проток расширен. Вопросы: 1. Выделите основные клинические синдромы 2. Сформулируйте клинический диагноз 3. Какие дополнительные лабораторно - инструментальные исследования необходимо провести больному? Задача №3.7 Больной Н. 33 лет обратился с жалобами на частые эпизоды изжоги, особенно усиливающиеся после тренировок в спортивном клубе, отрыжку кислым и воздухом, преимущественно после еды и приема газированных напитков, на боли за грудиной и чувство дискомфорта в эпигастрии вскоре после еды. 39 Анамнез заболевания. Считает себя в течение последних 3 месяцев, за медицинской помощью не обращался, не обследовался, принимал гастал по совету провизора аптеки, отмечалось кратковременное улучшение. За последнюю неделю эффект от приема гастала отсутствовал, больной был вынужден отказаться от тренировок, чтобы симптомы не усиливались. Анамнез жизни. Рос и развивался без особенностей. Профессиональная деятельность – менеджер, занимается в тренажерном зале около 8 лет. Вредные привычки - злоупотребление спиртсодержащими напитками отрицает, курит в течение 15 лет по 2 пачки сигарет в день, не соблюдает режим питания. Наследственность со слов больного не отягощена. Объективный статус. Рост 180 см. Вес 84 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычного цвета, тургор кожи в норме, запаха ацетона изо рта нет. Язык обложен белым налетом. При осмотре грудной клетки патологические пульсации не выявлены. При пальпации верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, при перкуссии границы относительной тупости сердца в норме, при аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, АД-120 и 70 мм.рт.ст., пульс -76 уд. в мин, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Отеков ног нет. При перкуссии легких - границы легких в пределах нормы, определяется ясный легочной звук над всей поверхностью легких, при аускультации хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. легких дыхание жесткое, При пальпации живота выявляется болезненность в эпигастрии, мышечного напряжения нет, симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову 10 см х 9 см х 8 см, при пальпации край мягкий, эластичный, безболезненный. Селезенка не увеличена. Стул со слов больного регулярный, оформленный, без патологических примесей. Данные лабораторно - инструментальных исследований. Общий анализ крови: гемоглобин 131 г/л, лейкоциты 6,8 х109/л, тромбоциты 240 х 109/л. Биохимическое исследование крови: 40 общий билирубин 18 ммоль/л, прямой билирубин 3,1 ммоль/л, щелочная фосфотаза 98 ед/л, АЛТ 24 ед/л, АСТ 25 ед/л. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Перечислите осложнения, характерные для данной патологии. 3. Перечислите причины развития данного заболевание 4. Какие дополнительные лабораторно - инструментальные исследования необходимо провести больному. 5. Перечислите внеорганные проявления данного заболевания. 6. Какой механизм объясняет усиление симптоматики у больного при занятиях в тренажерном зале? Задача №3.8 Больная Л. 29 лет обратилась с жалобами на боли и чувство дискомфорта в эпигастрии сразу после еды, раннее насыщение едой, чувство переполнения и распирания в эпигастрии даже при небольшом объеме принятой пищи, тошноту во время приема пищи. Анамнез заболевания. Перечисленные симптомы беспокоят около полугода на фоне проблем в семье (указанные симптомы появились с началом бракоразводного процесса), за медицинской помощью не обращалась, не обследовалась, лекарственных средств не принимала. Анамнез жизни. Профессиональная деятельность – домохозяйка. Вредные привычки - злоупотребление спиртсодержащими напитками и курение отрицает. Гинекологический анамнез – начало менархе в 13 лет, менструальный цикл - нормальный, беременностей – 2, из них: аборт – 1, роды – 1 (естественное родоразрешение 4 года назад). Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. Объективный статус. Рост –168 см. Вес 58 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета, тургор кожи в норме, запаха ацетона изо рта нет. При осмотре грудной клетки патологические пульсации не выявлено. 41 При пальпации верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, при перкуссии границы относительной тупости сердца в норме, при аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, АД-105 и 65 мм.рт.ст., пульс -81 уд. в мин, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Отеков ног нет. При перкуссии легких - границы легких в пределах нормы, определяется ясный легочной звук над всей поверхностью легких, при аускультации легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. При пальпации живота выявляется болезненность в эпигастральной области, участвует в дыхании, мышечного напряжения нет, симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову 9 см х 8 см х 7 см, при пальпации край мягкий, эластичный, безболезненный. Селезенка не увеличена. Стул со слов больного регулярный, оформленный, без патологических примесей. Данные лабораторно - инструментальных исследований. Общий анализ крови: эритроциты 4,4 х10 12/л, Hb 131 г/л, лейкоциты 7,7 х10 9 /л, палочкоядерные 2 %, сегментоядерные 68 %, СОЭ 20 мм/ч. Биохимическое исследование крови: общий билирубин 27,2 ммоль/л, щелочная фосфатаза 112 ед/л, АЛТ 21 ед/л, АСТ 27 ед/л, ГГТП 28 ед/л, общий холестерин 4,2 ммоль/л. ЭГДС: Патологии не выявлено. УЗИ органов брюшной полости: печень нормального размера, эхогенность не повышена, звукопроводность нормальная, структура однородная. Поджелудочная железа увеличена - головка 28 мм, тело- 17, хвост-20. Эхогенность нормальная, структура однородная. Главный панкреатический проток не расширен. Желчный пузырь: размер 78 мм х21 мм, толщина стенок 2 мм, структура однородная, перегиб в шейке, пристеночные образования, конкременты не лоцируются. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз 42 2. Какие патогенетические механизмы обуславливают развитие данной патологии? 3. Какие дополнительные лабораторно - инструментальные исследования необходимо провести больному. 4. Перечислите «красные флаги» или «симптомы тревоги»? Задача №3.9 Больной Н. 20 лет обратился с жалобами на боли в эпигастрии через 30-40 минут после еды, изжогу, проявляющуюся чувством жжения за грудиной, отрыжку воздухом. Анамнез заболевания. Перечисленные симптомы беспокоят около 2 месяцев, за медицинской помощью не обращался, не обследовался, для купирования боли принимал маалокс по совету родственников с положительным эффектом, а за последнюю неделю эффект от приема маалокса отсутствовал, болевой синдром усилился. Анамнез жизни. Рос и развивался без особенностей. Профессиональная деятельность - студент, днем учится, ночью работает официантом. Вредные привычки - злоупотребление спиртсодержащими напитками отрицает, курит в течение 3 лет по 2 пачки сигарет в день, не соблюдает режим питания. Наследственность отягощена (у отца была язва желудка, осложненная прободением). Аллергологический анамнез без особенностей. Объективный статус. Рост – 187 см. Вес 72 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычного цвета, тургор кожи в норме, запаха ацетона изо рта нет. При осмотре грудной клетки патологические пульсации не выявлены. При пальпации верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, при перкуссии границы относительной тупости сердца в норме, при аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, АД-110 и 70 мм.рт.ст., пульс -71 уд. в мин, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Отеков ног нет. При перкуссии легких - границы легких в 43 пределах нормы, определяется ясный легочной звук над всей поверхностью легких, при аускультации легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. При пальпации живота выявляется болезненность в эпигастральной области, преимущественно слева, равномерно участвует в дыхании, мышечного напряжения нет, симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову 9 см х 8 см х 7 см, при пальпации край мягкий, эластичный, безболезненный. Селезенка не увеличена. Стул со слов больного регулярный, оформленный, без патологических примесей. Данные лабораторно инструментальных - исследований. Общий анализ крови: эритроциты 4,7 х10 12/л, Hb 134 г/л, лейкоциты 5,7 х10 9 /л, палочкоядерные 2 %, сегментоядерные 70 %, СОЭ 12 мм/ч. Биохимическое исследование крови: общий билирубин 25,2 ммоль/л, щелочная фосфатаза 96 ед/л, АЛТ 24ед/л, АСТ 21 ед/л, ГГТП 36 ед/л, общий холестерин 3,6 ммоль/л.ЭГДС: Эрозивный гастрит. Гиперемированная дуоденопатия. УЗИ органов брюшной полости: печень нормального размера, эхогенность не повышена, звукопроводность нормальная, структура однородная. Поджелудочная железа увеличена - головка 28 мм, тело- 17, хвост-20. Эхогенность нормальная, структура однородная. Главный панкреатический проток не расширен. Желчный пузырь: размер 78 мм х21 мм, толщина стенок 2 мм, структура однородная, перегиб в шейке, пристеночные образования, конкременты не лоцируются. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз 2. Как называются боли, возникающие через 30 минут после еды? 3. Перечислите основные факторы риска данного заболевания 4. Какие дополнительные лабораторно - инструментальные исследования необходимо провести больному? Задача №3.10 44 В общесоматический стационар поступила больная К., 22 лет с жалобами на интенсивные внезапно возникшие боли колющего характера в правом подреберье, иррадиации боли нет. Анамнез заболевания. Вышеуказанные жалобы появились в процессе сдачи экзамена. Анамнез заболевания. Вредные привычки отрицает. Гинекологический анамнез без особенностей. Оперативных вмешательств и травм в анамнезе не было. Наследственность - у матери холецистэктомия. Хронические заболевания – синдром вегетативной дисфункции. Объективный статус. Рост 169 см. Вес 50 кг. Температура тела – 36,7 градусов. Отмечается эмоциональная лабильность. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычного цвета, тургор кожи в норме, запаха ацетона изо рта нет. При осмотре грудной клетки патологические пульсации не выявлено. При пальпации верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, при перкуссии границы относительной тупости сердца в норме, при аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, АД-120 и 850 мм.рт.ст., пульс -74 уд. в мин, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Отеков ног нет. При перкуссии легких - границы легких в пределах нормы, определяется ясный легочной звук над всей поверхностью легких, при аускультации легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. При пальпации живот мягкий, выявлена болезненность в правом подреберье. Размеры печени по Курлову 9 см х 8 см х 7 см, при пальпации край мягкий, эластичный, безболезненный. Селезенка не увеличена. Стул со слов больного регулярный, оформленный, без патологических примесей. Данные лабораторно - инструментальных исследований. Общий анализ крови: эритроциты 4,7 х10 12/л, Hb 139 г/л, лейкоциты 7,1 х10 9 /л, палочкоядерные 1 %, сегментоядерные 65 %, СОЭ 12 мм/ч. 45 Биохимическое исследование крови: общий билирубин 18,2 ммоль/л, щелочная фосфатаза 98 ед/л, АЛТ 18 ед/л, АСТ 17 ед/л, ГГТП 22 ед/л, общий холестерин 4,1 ммоль/л. ЭГДС: Патологии не выявлено. УЗИ органов брюшной полости: патологии не выявлено. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз? 2. Перечислите причины развития данной патологии? 3. Какие дополнительные лабораторно-инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза Задача №3.11 Больной Н. 27 лет поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастрии через 2-3 часа после еды, ночные боли, успокаивающиеся после приема раствора соды, изжогу, проявляющуюся мучительным чувством жжения за грудиной, отрыжку воздухом, периодически рвоту съеденной пищей, приносящей облегчение, общую слабость. Анамнез заболевания. Вышеперечисленные симптомы беспокоят около месяца, постепенно нарастая, за медицинской помощью не обращался, не обследовался, принимал соду, иногда молоко, отмечалось кратковременное улучшение, а за последние 3 дня – эффект от приема раствора соды отсутствовал, усилился болевой синдром. Анамнез жизни. Рос и развивался без особенностей. Профессиональная деятельность – слесарь. Вредные привычки - отмечает злоупотребление спиртсодержащими напитками, курит в течение 10 лет по 2 пачки сигарет в день, не соблюдает режим питания. Наследственность отягощена со стороны отца (рак желудка в 54 года). Объективный статус. Рост – 190 см, вес 76 кг, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, тургор кожи в норме, запаха ацетона изо рта нет, ЧДД 16 в минуту. При перкуссии легких - границы легких в 46 пределах нормы, определяется ясный легочной звук над всей поверхностью легких, при аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, границы относительной тупости сердца в норме, при аускультации сердца - тоны ясные, ритмичные, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС=пульсу 92 в минуту. При осмотре - живот правильной формы, при поверхностной пальпации живот мягкий, выявлена болезненность в эпигастрии, больше справа с незначительным мышечным напряжением в этой области, размеры печени по Курлову 9 см х 8 см х 7 см, границы селезенки в норме, поджелудочная железа и желчный пузырь не пальпируются. Стул со слов больного за последний месяц имеет склонность к запорам (ранее регулярный ежедневный стул, а за последний месяц через 1-2 дня плотной консистенции). Данные лабораторно-инструментальных исследований. Общий анализ крови: эритроциты 3,9*1012/л, Hb 105 г/л, СОЭ 25 мм/час. Рентгенологическое исследование желудка и ДПК: "ниша" в стенке луковицы 12-перстной кишки, положительное исследование кала на скрытую кровь. Вопросы: 1. Выделите и обоснуйте синдромы. 2. Как называются боли, возникающие через 2-3 часа после еды? 3. Сформулируйте клинический диагноз и перечислите факторы риска развития данного заболевания. 4. Укажите, какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза. 5. Перечислите осложнения, характерные для данной патологии. Задача №3.12 Больной Б. 35 лет обратился в поликлинику с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастрии, в правом и левом подреберьях, иррадиирующие в спину, иногда опоясывающего характера, особенно интенсивность болей нарастает по ночам и после употребления газированных напитков, также 47 больной отметил, что потерял 6 кг за последние 2 месяца на фоне сохраненного аппетита, стул неоформленный, периодически содержит остатки съеденной пищи, плохо смывается со стенок унитаза. Анамнез заболевания. Вышеперечисленные симптомы беспокоят больного около 2 месяцев. За медицинской помощью не обращался, не обследовался, обезболивающие препараты и спазмолитики (пенталгин, но шпа), принимаемые больным самостоятельно, облегчения не приносили. Анамнез жизни. Рос и развивался без особенностей. Профессия – токарь. Вредные привычки - злоупотребляет алкоголем (эпизоды употребления крепких алкогольных напитков до 2 раз в неделю, пива – ежедневно), при этом больной продолжает утверждать, что пьет «как все», курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день, не соблюдает режим питания. Объективный статус. Рост – 175 см, вес 82 кг, при осмотре - кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычного цвета, на коже спины в межлопаточном пространстве видны небольшие образования красного цвета диаметром 2-3 мм, отмечается гнилостный запах изо рта, ЧДД 18 в минуту. При перкуссии легких - границы легких в пределах нормы, определяется ясный легочной звук над всей поверхностью легких, при аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации - верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, при перкуссии- границы относительной тупости сердца в норме, при аускультации - тоны сердца ясные, ритмичные, АД 140/80 мм. рт. ст., ЧСС=пульсу 88 в минуту, при поверхностной пальпации - живот незначительно напряжен, выявлена болезненность в эпигастрии, правом и левом подреберьях, отмечается болезненность в точках Дежердена и Мэйо-Робсона и в зонах Шоффара и Губергриц-Скульского, поджелудочная железа и желчный пузырь не пальпируются. При перкуссии - размеры печени по Курлову 11 см х10 см х 7 см, границы селезенки в норме. Данные лабораторно-инструментальных исследований. Общий анализ крови: лейкоциты 14.1 х 10 9/л, СОЭ 32 мм/час. 48 Вопросы: 1. Выделите синдромы, сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Выделите диспепсические расстройства, наиболее характерные для описанной патологии. 3. Укажите, какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза. 4. Перечислите наиболее частые причины развития данной патологии 5. Как называются красные образования на коже? 6. Какими причинами обусловлена потеря веса больного при данной патологии? Задача №3.13 Больная К. 35 лет, обратилась в хирургический стационар с жалобами на постоянную тупую боль в правой подвздошной области, периодически возникающие схваткообразные боли по всему животу, хронический запор, стул со слов больной уже несколько лет нерегулярный, имеет твердую консистенцию, форму "овечьего кала", периодически на поверхности каловых масс наблюдается слизь, также беспокоят головные боли, сниженная работоспособность, раздражительность. Анамнез заболевания. Болевой синдром беспокоит в течение 4-5 лет, за медицинской помощью неоднократно обращалась в поликлинику по месту жительства, обследовалась, по данным лабораторно-инструментальных исследований, выполненных за этот промежуток времени (исследование крови, включая развернутый биохимический профиль, исследование мочи, кала, включая микробиологическое исследование содержимого толстой кишки, УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, СКТ брюшной полости и малого таза) – клинически значимых отклонений и изменений не выявлено, обезболивающие препараты и 49 спазмолитики (пенталгин, смазмалгон, но шпа, баралгин), принимаемые больной самостоятельно малоэффективны. Анамнез жизни. Росла и развивалась без особенностей. Профессия – бухгалтер, со слов больной соблюдает режим питания, несмотря на ненормированный режим работы в стрессовых условиях, частые командировки в дальние филиалы фирмы. Гинекологический анамнез со слов больной без особенностей. Объективный статус. Рост – 170 см, вес 63 кг. При осмотре - кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычного цвета, отеков нет. При перкуссии легких - границы не изменены, над легкими ясный легочный звук, при аускультации легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. При пальпации верхушечный толчок на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, при перкуссии-границы относительной тупости сердца в норме, при аускультации - тоны сердца ясные ритмичные, АД 130/80 мм. рт. ст., ЧСС=пульсу 86 в минуту. При поверхностной пальпации - живот мягкий, выявлена умеренная болезненность по ходу толстой кишки. При перкуссии – размеры печени по Курлову 9 см х 8 см х 7 см, границы селезенки в норме. Вопросы: 1. Выделите синдромы, сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Назовите основной патогенетический механизм описанного в задаче заболевания? 3. Укажите, какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза. 4. Какая шкала может использоваться для оценки характера стула больного? 5. Перечислите «симптомы тревоги». Задача №3.14 50 При обследовании больного Г., 48 лет в поликлинике в рамках программы «Диспансеризация населения» обнаружено увеличение живота, более отчетливое в нижнем отделе. При этом жалоб больной не предъявляет. При расспросе следует отметить раздражительность больного, заторможенность и отсутствие критичности в оценке своего состояния. Анамнез заболевания. Со слов больного ранее проблем со здоровьем не отмечал. При более подробном опросе выяснилось, что у больного периодически бывает горький привкус во рту и отрыжка с горьким привкусом. Анамнез жизни. Рос и развивался без особенностей. Хронические заболевания и перенесенные оперативные вмешательства- вирусные гепатит В с 2013 года, наследственность - отец больного умер от кровотечения при обострении неуточненного заболевания печени. Объективный статус. Рост – 176 см, вес 72 кг. При осмотре - на коже грудной клетки телеангиоэктазии, на коже живота - расширенные вены вокруг пупка. При пальпации верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, при перкуссии границы относительной тупости сердца в норме, при аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, АД-130\ 80 мм.рт.ст., пульс -86 уд. в мин, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. При перкуссии легких - границы легких в пределах нормы, определяется ясный легочной звук над всей поверхностью легких, при аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При осмотре живот увеличен в размерах, имеет форму «лягушачьего», пупок выпячен, при перкуссии - тупой звук в области правого и левого фланка, глубокая пальпация затруднена. При перкуссии печени размеры по Курлову- 15 см х 12 см х 10 см, при пальпации печени - край острый, поверхность мелкобугристая, безболезненная при пальпации, при перкуссии размеры селезенки 15 см х 6 см. Данные лабораторно - инструментальных исследований. Общий анализ крови: эритроциты 3,2 х 10 12 /л, гемоглобин 102 г/л, лейкоциты 3,5 х 10 9/л, тромбоциты 136 х 10 9/л. 51 Вопросы: 1. Выделите синдромы и сформулируйте клинический диагноз. 2. Укажите, какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза. 3. Назовите факторы риска данного заболевания. 4. Назовите нормальные размеры печени по Курлову. 5. Перечислите осложнения, характерные для данной патологии. Задача №3.15 Больной Б. 19 лет, студент, обратился в поликлинику с жалобами на учащение стула до 6 раз в сутки (в том числе и ночью), примесь крови и слизи в каловых массах (суммарно за сутки теряет до 5 столовых ложек крови), боли в левой подвздошной области, несколько уменьшающиеся после опорожнения кишечника, слабость и головокружение, потеря в массе тела 3 кг за последний месяц. Анамнез заболевания. Вышеописанные жалобы беспокоят около 1,5 месяцев, за медицинской помощью обратился впервые, не обследовался, самостоятельно принимал смекту и лоперамид - без эффекта. Анамнез жизни. Вредные привычки отрицает, питание – не регулярное, операций и травм в анамнезе не было. Объективный статус. Рост 173 см, вес 64 кг. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, ЧДД 22 в минуту. При пальпации верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, при перкуссии границы относительной тупости сердца в норме, при аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, над всей областью сердца прослушивается легкий систолический шум, АД 100 и 70 мм.рт.ст., пульс 98 уд. в мин, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. При перкуссии легких - границы легких в пределах нормы, определяется ясный легочной звук над всей поверхностью легких, при аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При поверхностной пальпации 52 - живот незначительно напряженный, болезненный в левой подвздошной области. При перкуссии – размеры печени по Курлову 10 см х 8,5 см х 7 см, границы селезенки в норме. Стул со слов больного уже в течение месяца жидкий с примесью слизи и крови. Данные лабораторно - инструментальных исследований. Общий анализ крови: эритроциты 2,9 х10 /л, лейкоциты 12,5 х10 9/л, 12 гемоглобин 88 г/л, СОЭ 50 мм/ч. Вопросы: 1. Выделите и обоснуйте синдромы, 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Укажите, какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза. 4. Какими патологическими изменениями обусловлено возникновение систолического шума, выявленного при аускультации сердца? 5. Перечислите осложнения, характерные для данной патологии. Задача №3.16 В общесоматический стационар поступила больная Р., 40 лет с жалобами на острые боли колюще-режущего характера в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирущие под правую лопатку, Анамнез заболевания. Вышеперечисленные жалобы появились внезапно, на праздничном обеде после употребления холодного шампанского и морепродуктов в масляном соусе. Анамнез жизни. Росла и развивалась без особенностей. Наследственность - у больной по материнской линии у всех женщин ЖКБ. Гинекологический анамнез – беременность 2, родов- 2, непрерывное употребление комбинированных оральных контрацептивов около 10 лет после вторых родов. Данные лабораторно - инструментальных исследований. 53 Общий анализ крови: эритроциты 4,2 х 10 12 /л, лейкоциты 12,3 х 10 9/л, эозинофилы 3 %, базофилы 0%, палочкоядерные 11%, сегментоядерные 59%, лимфоциты 19%, моноциты 8%, СОЭ 33 мм/ч. Рентгенограмма брюшной полости: Свободного газа в брюшной полости не обнаружено. Вопросы: 1. Выделите предполагаемые изменения при исследовании объективного статуса, характерные для данной патологии. 2. Выделите и обоснуйте синдромы. 3. Перечислите, какие изменения биохимических показателей характерны для данной патологии 4. Укажите, какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, за исключением рентгенограммы брюшной полости, необходимо провести для уточнения диагноза. РАЗДЕЛ IV. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Задача №4.1 Пациент М.,30 лет предъявляет жалобы на наличие мутной мочи в виде «мясных помоев», уменьшение количества мочи за сутки до 700 мл при адекватном приеме жидкости, отеки лица и нижних конечностей, увеличение массы тела на 3 кг, повышение АД до 160/100 мм.рт.ст., выраженную слабость. Из анамнеза заболевания: заболел около трех недель назад, когда появились боль и першение в горле, повышение температуры тела до 38°С, общая слабость. К врачу не обращался, лечился самостоятельно: полоскание горла отварами трав (шалфей, ромашка), кеторолак по 1 таблетке 2 раза в день 2 дня. На третий день температура тела снизилась до субфебрильных цифр. Принимал антибиотик в таблетках (название не помнит) в течение 5 дней. На 54 15-16 день появилась выраженная головная боль в затылочной области постоянного характера, выраженная слабость, не лечился. На 17-18-й день заболевания отметил уменьшение количества выделяемой за сутки мочи до 700мл, при адекватном приеме жидкости, появление мочи темно-красного цвета, отеки лица, общую слабость. Из анамнеза жизни: рос и развивался соответственно возрасту. Вредные привычки отрицает. ОРЗ 1-2 раза в год. Оперативные вмешательства: аппендэктомия в 15-летнем возрасте. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы чистые, отмечается бледность и одутловатость лица, дыхание везикулярное, ЧДД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps=ЧСС=80 в минуту, патологические шумы отсутствуют, АД = 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез = 700 мл в сутки. Отеки нижних конечностей до 1/3 голеней. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: Общий анализ: гемоглобин – 110 г/л, эр. – 3,9х1012/л, лейк– 7,3х109 /л, тр – 249х109 /л, э – 1, баз – 0, п/я – 3%, с/я – 67%, лимф – 22%, мон – 7%, СОЭ – 42 мм/ч Общий анализ мочи: уд. вес- 1040, рН – 6,0, белок – 3,0, эр – 20-22х, лейк – 23х, цил – 1-2х, эпит – нет. Биохимический анализ крови: креатинин – 83мкмоль/л, мочевина – 4,9 ммоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, калий – 4,2 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л, кальций – 2,2 ммоль/л, фосфор – 1,0 ммоль/л, общий билирубин – 15 мколь/л, общий белок – 49 г/л, альбумин - 60%, α – глобулины – 12% ,β – глобулины – 8%, γ – глобулины – 20%, общий холестерин – 9,1 ммоль/л. УЗИ почек: RD = RS размеры 130х90, паренхима 20, ЧЛС не расширена, конкрементов нет, диффузные изменения паренхимы обеих почек. Вопросы: 1. Выделите ведущий клинический синдром. 55 2. О чем свидетельствует появление этого синдрома? 3. Какие заболевания входят в круг дифференциально-диагностического поиска? Задача №4.2 Пациент К., 22 лет на фоне относительного благополучия отметил жалобы на уменьшение количества мочи до 900 мл в сутки при адекватном приеме жидкости, отеки лица, нижних конечностей до 2/3 голеней, головную боль, общую слабость и повышенную утомляемость. Из анамнеза заболевания: считает себя больным в течение недели, когда на фоне относительного благополучия появились вышеуказанные жалобы. Не лечился. Год назад отмечал подобный эпизод, был госпитализирован в нефрологическое отделение, проведена нефробиопсия, выявившая наличие болезни минимальных изменений, получал терапию преднизолоном, через несколько недель после начала терапии наступила ремиссия заболевания, преднизолон был постепенно отменен в течение нескольких месяцев. Из анамнеза жизни: рос и развивался соответственно возрасту. Вредные привычки отрицает. ОРЗ 1-2 раза в год. Страдает сахарным диабетом 2 типа. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы чистые, нормальной физиологической окраски, дыхание везикулярное, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps=ЧСС = 80 в минуту, патологические шумы отсутствуют, АД - 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез - 900 мл в сутки. Отеки нижних конечностей до 2/3 голеней. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, эр. – 5,4х1012/л, лейк – 7,3х109 /л, тр – 249х109 /л, э – 1, баз – 0, п/я – 3%, с/я – 67%, лимф – 22%, мон – 7%, СОЭ – 42 мм/ч 56 Общий анализ мочи: уд. вес- 1040, рН – 6,0, белок – 6,6, эр – 0-1х, лейк – 4-5х, цил – 1-2х, эпит – нет. Биохимический анализ крови: креатинин – 83 мкмоль/л, мочевина – 4,9 ммоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, калий – 4,2 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л, кальций – 2,2 ммоль/л, фосфор – 1,0 ммоль/л, общий билирубин – 15 мколь/л, общий белок – 49 г/л, альбумин - 60%, α – глобулины – 12% , β – глобулины – 8%, γ – глобулины – 20%, общий холестерин – 9,1 ммоль/л. УЗИ почек: RD = RS размеры 130х90, паренхима 20, ЧЛС не расширена, конкрементов нет, диффузные изменения паренхимы обеих почек. Вопросы: 1. Выделите ведущий клинический синдром. 2. Какой патогенез отеков в данном случае? 3. Какие заболевания входят в круг дифференциально-диагностического поиска? Задача №4.3 Больной В., 26 лет, обратился с жалобами на резкую слабость, головную боль, тошноту, отеки на лице, изменения в моче (моча в виде «мясных помоев»), уменьшение количества выделяемой за сутки мочи до 700 мл при адекватном приеме жидкости, отеки ног до 1/3 голеней. Анамнез заболевания: считает себя больным в течение двух дней, когда на утро после переохлаждения (вечером попал под дождь, замерз) появились отечность лица, головная боль (принимал кеторол 1 таблетку), затем появилась моча в виде «мясных помоев», уменьшилось количество выделяемой за сутки мочи до 700мл. Анамнез жизни: рос и развивался соответственно возрасту. Вредные привычки отрицает. ОРЗ 1-2 раза в год. В 15-летнем возрасте перенес острый гломерулонефрит. Объективно: температура тела 37,2º С. Общее состояние средней степени тяжести. Кожа сухая, бледная, одутловатость лица, отеки на ногах до 1/3 57 голеней. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой средне - ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС78 в мин., АД-180/100 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. Задача №4.4 Пациент 25 лет на фоне относительного благополучия отметил жалобы на резкое уменьшение количества мочи до 800 мл/сут, отеки лица, нижних конечностей, головную боль, дискомфорт в поясничной области. Из анамнеза: 5 лет назад у пациента возник подобный эпизод, был госпитализирован в нефрологическое отделение, проведена нефробиопсия, выявившая наличие болезни минимальных изменений, получал терапию преднизолоном, через несколько недель после начала терапии наступила ремиссия заболевания, преднизолон был постепенно отменен в течение нескольких месяцев. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы чистые, нормальной физиологической окраски, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps=ЧСС = 80 в минуту, патологические шумы отсутствуют, АД = 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез = 800 мл/сут. Отеки нижних конечностей до колен (+++). Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: 58 Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, эр. – 5,4х1012/л, лейк – 7,3х109 /л, тр – 249х109 /л, э – 1, баз – 0, п/я – 3%, с/я – 67%, лимф – 22%, мон – 7%, СОЭ – 42 мм/ч Общий анализ мочи: уд. вес- 1040, рН – 6,0, белок – 6,6, эр – 0-1х, лейк – 4-5х, цил – 1-2х, эпит – нет. Биохимический анализ крови: креатинин – 83 мкмоль/л, мочевина – 4,9 ммоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, калий – 4,2 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л, кальций – 2,2 ммоль/л, фосфор – 1,0 ммоль/л, общий билирубин – 15 мколь/л, общий белок – 49 г/л, альбумин - 60%, α – глобулины – 12% ,– β – глобулины – 8%, γ – глобулины – 20%, общий холестерин – 9,1 ммоль/л; УЗИ почек: RD = RS размеры 130х90, паренхима 20, ЧЛС не расширена, конкрементов нет, диффузные изменения паренхимы обеих почек; Вопросы: 4. О каком синдроме идет речь? 5. Какой патогенез отеков в данном случае? 6. Какие заболевания входят в круг дифференциально-диагностического поиска? Задача №4.5 Женщина 30 лет после переохлаждения отметила возникновение жалоб на боли и рези в надлобковой области при мочеиспускании, императивные позывы к мочеиспусканию, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, частые мочеиспускания малыми порциями, через несколько часов присоединились боли в поясничной области больше справа, не связанные с движением, повышение температуры тела до 38,8°С, общая слабость. Из анамнеза: в течение 10 лет данные эпизоды возникают не реже одного раза в год и купируются приемом антибактериальных препаратов (ципрофлоксацин, амоксициллин + клавулановая кислота). Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, чистые, тургор кожи немного снижен, язык суховат, температура 59 тела 38,7°С, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД = 21 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выслушивается, ЧСС=Ps=94 минуту, живот мягкий безболезненный при пальпации, печень не увеличена, симптом поколачивания резко положительный справа, диурез около 1000 мл, мочеиспускание болезненное, малыми порциями, отеков нет. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: Общий анализ крови: гемоглобин – 124 г/л, эр. – 4,6х1012/л, лейк – 15,9х109 /л, тр – 176х109 /л, э – 1, баз – 1, п/я – 15%, с/я – 68%, лимф – 10%, мон – 5%, СОЭ – 39 мм/ч Общий анализ мочи: уд. вес- 1010, рН – 8,5, белок – 0,033, эр – 1-2х, лейк – больш.к-во, цил –нет, эпит – плоск. . Биохимический анализ крови: креатинин – 65 мкмоль/л, мочевина – 4,0 ммоль/л, глюкоза – 4,9 ммоль/л, калий – 4,7 ммоль/л, натрий – 137 ммоль/л, кальций – 2,3 ммоль/л, фосфор – 1,2 ммоль/л, общий билирубин – 11 мколь/л, общий белок – 70 г/л, альбумин - 60%, α – глобулины – 20% ,– β – глобулины – 5%, γ – глобулины – 15%, общий холестерин – 3,9 ммоль/л; УЗИ почек: RD размеры 140х90 паренхима 25, RS размеры 120х70, паренхима 17, ЧЛС не расширено, конкрементов нет, диффузные изменения паренхимы правой почки; Вопросы: 1. Назовите вероятное патологическое состояние у данной пациентки? Уточните его локализацию? Обоснуйте ваше предположение. 2. Каков предположительный патогенез данного патологического процесса? 3. Какие дополнительные обследования необходимо выполнить? Задача №4.6 Мужчина 45 лет, на фоне относительного благополучия почувствовал жалобы на резкую боль в поясничной области, боль по правому фланку живота, иррадиирущую в мошонку, повышение температуры тела до 37,5°С, 60 тошноту, рвоту, головную боль, рези при мочеиспускании, выделение темнокрасной мочи, уменьшение количества мочи до 100 мл в сутки. Из анамнеза: ранее не обследовался, патологии почек у себя не отмечал, у отца – мочекаменная болезнь. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, чистые, температура тела 37,7 С, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 19 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выслушивается, ЧСС=Ps=88 минуту, живот напряжен в области правого фланка живота, умеренно болезненный при пальпации, печень не увеличена, симптом поколачивания резко положительный справа, диурез около 100 мл, мочеиспускание болезненное, малыми порциями, отеки нижних конечностей до нижней трети голени (+). Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эр. – 4,5х1012/л, лейк – 13,1х109 /л, тр – 210х109 /л, э – 1, баз – 0, п/я – 9%, с/я – 68%, лимф – 15%, мон – 7%, СОЭ – 25 мм/ч Общий анализ мочи: уд. вес- 1020, рН – 5,5, белок – 0,066, эр – больш.к-во, лейк – 15-20, цил –нет, эпит – 3-4, плоск. Биохимический анализ крови: креатинин – 178 мкмоль/л, мочевина – 10,0 ммоль/л, глюкоза – 4,3 ммоль/л, калий – 5,5 ммоль/л, натрий – 141 ммоль/л, кальций – 2,2 ммоль/л, фосфор – 1,1 ммоль/л, общий билирубин – 13 мколь/л, общий белок – 78 г/л, альбумин - 50%, α – глобулины – 20% ,– β – глобулины – 10%, γ – глобулины – 20%, общий холестерин – 4,9 ммоль/л; УЗИ почек: RD размеры 130х90 паренхима 19, ЧЛС справа и верхняя треть мочеточника расширены, RS размеры 130х90, паренхима 19, ЧЛС слева не расширено, конкременты не визуализируются, диффузные изменения паренхимы обоих почки; Вопросы: 1. Назовите вероятное патологическое состояние у данного пациента? 61 2. Какое дополнительное обследование необходимо провести? 3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное состояние? Задача №4.7 Мужчина 16 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на боли в поясничной области, выделение мочи темно-красного цвета, отеки лица, слабость. Из анамнеза: заболел остро, отметил боли и першение в горле, повышение температуры тела до 38°С, боль при глотании, общую слабость. К врачу не обращался, лечился самостоятельно: полоскание горла отварами трав (шалфей, ромашка), кеторолак по 1 таблетке 2 раза в день 2 дня. На второй день температура снизилась до субфебрильных цифр. В течение болезни учебу не прерывал. На 10 день отметил выраженную головную боль в затылочной области постоянного характера, выраженную слабость, не лечился. На 12-й день заболевания отметил уменьшение количества выделяемой мочи при адекватном приеме жидкости. На 14-й день заболевания отметил выделение мочи темно-красного цвета, отеки лица, усилилась общая слабость. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные, чистые, лицо отечно. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, ЧДД – 18 дд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 65 уд/мин, АД – 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания слабоположительный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, 400 мл/сут. Данные лабораторных инструментальных методов исследования: 62 Общий анализ крови: гемоглобин – 110 г/л, эр. – 4,5х1012/л, лейк – 12х109 /л, тр – 249х109 /л, э – 0, баз – 2, п/я – 15%, с/я – 65%, лимф – 10%, мон – 8%, СОЭ – 35 мм/ч Общий анализ мочи: уд. вес- 1025, рН – 6,0, белок – 1,65 эр – на все п.з., лейк – 2-4, цил –1-2 (зерн), эпит – нет. Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, общий билирубин – 12,5 мкмоль/л, АСТ – 35 ед/л, АСТ – 30 ед/л, мочевина – 10 ммоль/л, креатинин – 200 мкмоль/л, общий белок – 60 г/л, калий – 5 ммоль/л, натрий – 145 ммоль/л УЗИ почек: RD = RS, размеры 150х100 мм, паренхима – 22 мм, ЧЛС не расширена, конкрементов нет. Вопросы: 1. О каком синдроме идет речь? 2. Какие заболевания могут протекать с данным синдромом? 3. Какое дополнительное обследование необходимо провести? Задача №4.8 Мужчина 60 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на слабость, утомляемость, повышение артериального давления, кожный зуд, похудание на 10 кг за несколько лет, одышку при физической нагрузке. Из анамнеза: с 40 лет страдает гипертонической болезнью, лечился нерегулярно эналаприлом 10 мг 2 раза в сутки, при эпизодическом измерении артериального давления цифры ниже 150/90 мм рт. ст. не регистрировались, в течение нескольких лет отмечает общую слабость, снижение работоспособности, ухудшение состояния в течение последнего года, когда стал отмечать ежедневную тошноту натощак, периодически – рвоту, кожный зуд, отеки стоп. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные, на нижних конечностях отмечаются экскориации. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 дд/мин. Тоны сердца ритмичны, дующий систолический шум во всех точках аускультации, расширение границ 63 относительной тупости сердца влево, ЧСС = ps = 86 уд/мин, АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез до 1,5 л в сутки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул нерегулярный, отмечает эпизоды кашицеобразного стула. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: Общий анализ крови: гемоглобин – 80 г/л, эр. – 3,1х1012/л, лейк – 10х109 /л, тр – 249х109 /л, э – 0, баз – 2, п/я – 2%, с/я – 65%, лимф – 25%, мон – 6%, СОЭ – 45 мм/ч Общий анализ мочи: уд. вес- 1007, рН – 6,0, белок – 0,66, эр – 1-2х., лейк – 24, цил – нет, эпит – ед, плоск. Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, общий билирубин – 12,5 мкмоль/л, АСТ – 35 ед/л, АСТ – 30 ед/л, мочевина – 21 ммоль/л, креатинин – 500 мкмоль/л, натрий – 140 ммоль/л, калий – 5,5 ммоль/л, кальций - 1,9 ммоль/л, фосфор – 2 ммоль/л, общий белок – 60 г/л, УЗИ почек: RD = RS, размеры 100х65 мм, паренхима – 10 мм, фрагментирована, дифференциация затруднена, ЧЛС не расширена, конкрементов нет. Вопросы: 1. О каком клиническом состоянии идет речь, обоснуйте предположение 2. Что могло стать причиной развития заболевания в клиническом примере 64 РАЗДЕЛ V. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ Задача №5.1 Пациентка Н., 32-х лет предъявляет жалобы на: сердцебиения при нагрузке и в состоянии покоя, одышку смешанного характера при подъеме менее одного лестничного пролета и ходьбе менее чем на 200 -300 метров, плаксивость, раздражительность, учащённый оформленный стула до 2-3-х раз в сутки, а также снижение массы тела (на 3 кг за последние 2-3 месяца) на фоне хорошего аппетита и повышение температуры тела до 37,5 оС. Из анамнеза: месяц назад вернулась из поездки на море, где много времени проводила на солнце. Указанные жалобы стали беспокоить 2 недели назад, была госпитализирована в кардиологическое отделение городской больницы для дообследования. Сахарный диабет, заболевания надпочечников отрицает. Мать пациентки страдала патологией щитовидной железы, принимала по этому поводу мерказолил. Объективно: пациентка эмоционально лабильна. Рост 164. вес 72 кг, обхват талии 94 см. Кожные покровы обычной окраски, теплые, влажные на ощупь (рис.). Тургор кожи в норме, запаха ацетона изо рта нет. ЧДД 20 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 115 в минуту, ритмичный, повышенного наполнения и напряжения. Левая граница относительной тупости на уровне среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 115 в минуту. АД 145/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отмечается урчание во всех отделах при пальпации кишечника. Печень у края реберной дуги, край печени закруглен, мягкий. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см. Щитовидная железа при осмотре и пальпации увеличена в размере, смещаема, безболезненна, эластической консистенции, подвижна при глотании. Отмечается симптом Мари (мелкий тремор рук). Отпечатки зубов на языке отсутствуют, сухости локтей нет. Положительный симптом Грефе. 65 Рис. Вопросы: 1. Опишите лицо больной. 2. Перечислите возможные жалобы пациентки со стороны органов пищеварения. 3. Опишите данные аускультации области над щитовидной железой. 4. Сформулируйте предварительный диагноз. 5. Назначьте дополнительные обследования. Задача №5.2 Пациентка Н., 62-х лет предъявляет жалобы на слабость, вялость, снижение работоспособности, зябкость, сонливость, снижение памяти и внимания, а также увеличение массы на 2 кг за последние 2 месяца при отсутствии повышения аппетита, снижение температуры тела до 35,5 оС и выраженную сухость кожи, запоры – стул 1 раз в 2-3 дня, плотной консистенции Из анамнеза: указанные жалобы стали беспокоить пациентку 2 месяца назад, обратилась в поликлинику по месту жительства. Сахарный диабет, заболевания надпочечников отрицает. Мать пациентки страдала патологией щитовидной железы и принимала по этому поводу гормоны щитовидной железы. 66 Объективно: пациентка эмоционально заторможена. Рост 164. вес 72 кг, обхват талии 93 см. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь (рис.). Выражена сухость кожи локтей и голеней. Тургор кожи в норме, запаха ацетона изо рта нет. ЧДД 16 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 50 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Левая граница относительной тупости на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 50 в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, не урчащий во всех отделах при пальпации кишечника. Печень у края реберной дуги, край печени закруглен, мягкий. Щитовидная железа при осмотре и пальпации увеличена в размере, смещаема, безболезненна, плотно - эластичной консистенции, подвижна при глотании. Симптом Мари (мелкий тремор рук) отрицательный. Отпечатки зубов на языке, сухость кожи локтей. Симптом Грефе отрицательный. Рис. Лицо пациентки. Вопросы: 1. Выделите и обоснуйте синдромы, укажите ведущий. Опишите механизм появления жалоб. 2. Опишите лицо больной. 3. Опишите данные перкуссии грудины. 4. Сформулируйте предварительный диагноз. 5. Назначьте дополнительные обследования. 67 Задача №5.3 Пациентка Н., 62-х лет предъявляет жалобы на слабость, сухость во рту. постоянную жажду, в дневное время учащенное и обильное мочеиспускание, повышение артериального давления до 150/95 мм.рт.ст. Из анамнеза: указанные жалобы стали беспокоить 2 месяца назад, обратилась в поликлинику по месту жительства. Ожирение отмечается с 30 лет после вторых родов, страдает артериальной гипертензией. Патологии щитовидной железы и надпочечников в анамнезе не отмечено. Мать пациентки страдала сахарным диабетом в пожилом возрасте. Объективно: во времени и пространстве ориентирована. Рост 164. вес 82 кг, обхват талии 102 см. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Тургор кожи снижен, запаха ацетона изо рта нет. ЧДД 16 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 65 в минуту, ритмичный, полный, напряженный. Левая граница относительной тупости на 1.5 см снаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 65 в минуту. АД 150/95 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, неурчащий во всех отделах при пальпации кишечника. Печень у края реберной дуги, край печени закруглен, мягкий. Щитовидная железа при осмотре не видна при глотании, при пальпации - смещаема, безболезненна, эластична. Симптом Мари (мелкий тремор рук) отрицательный. Отпечатков зубов на языке и сухости кожи локтей нет. Симптом Грефе отрицательный. При осмотре нижних конечностей кожа сухая, снижен рост волос (рис.). Рис. Стопы пациентки. 68 Вопросы: 1. Выделите и обоснуйте симптомы, укажите ведущий. 2. Опишите стопы больной и с чем связана деформация стоп пациентки. 3. Что может быть выявлено при пальпации артерий нижних конечностей пациентки. 4. Сформулируйте предварительный диагноз. 5. Назначьте дополнительные обследования. Задача №5.4 Пациентка Н., 30-ти лет предъявляет жалобы на слабость, вялость, снижение работоспособности, снижение артериального давления, мышечную слабость. Из анамнеза: месяц назад вернулась из поездки на море, где много времени проводила на солнце, после чего появилась слабость. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз вегето – сосудистой дистонии по гипотоническому типу. Назначены адаптогены. Лечение без улучшения. Госпитализирована в стационар для дальнейшего обследования. Сахарный диабет, заболевания надпочечников и щитовидной железы отрицает. Объективно: эмоционально лабильна. Рост 164, вес 59 кг, обхват талии 74 см. Кожные покровы бронзового оттенка, теплые и влажные на ощупь (рис.). Тургор кожи в норме, запаха ацетона изо рта нет. ЧДД 20 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 100 в минуту, ритмичный, сниженного наполнения и напряжения. Левая граница относительной тупости на 1, 5 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 100 в минуту. АД 80/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, не урчащий. Печень у края реберной дуги, край печени закруглен, мягкий. Щитовидная железа при осмотре не видна при глотании, при пальпации смещаема, безболезненна, эластична. Симптом Мари (мелкий 69 тремор рук) отрицательный. Отпечатков зубов на языке и сухости кожи локтей нет. Рис. Руки пациентки Н., 30 лет Вопросы: 1. Выделите и обоснуйте синдромы, укажите ведущий. 2. Опишите руки больной. 3. Опишите данные осмотра при исследовании слизистой щек пациентки. 4. Сформулируйте предварительный диагноз. 5. Назначьте дополнительные обследования. Задача №5.5 Пациентка Н., 19 лет предъявляет жалобы на слабость, вялость, снижение работоспособности, повышение артериального давления до 150/90 мм.рт.ст., головные боли в затылочной области. Из анамнеза: В течение последнего месяца стали беспокоить головные боли, прием анальгина не помогал, появилась слабость. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз вегето – сосудистой дистонии по гипертоническому типу. Назначен допегит. Лечение без улучшения. Госпитализирована в стационар для дальнейшего обследования. Сахарный диабет, заболевания надпочечников и щитовидной железы отрицает. 70 Объективно: эмоционально лабильна. Рост 164, вес 59 кг, обхват талии 74 см. Кожные покровы обычной, теплые и влажные на ощупь (рис.). Тургор кожи в норме, запаха ацетона изо рта нет. ЧДД 20 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 70 в минуту, ритмичный, повышенного наполнения и напряжения. Левая граница относительной тупости на 1, 5 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 70 в минуту. АД 150/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, не урчащий. Печень у края реберной дуги, край печени закруглен, мягкий. Щитовидная железа при осмотре не видна при глотании, при пальпации смещаема, безболезненна, эластична. Симптом Мари (мелкий тремор рук) отрицательный. Отпечатков зубов на языке и сухости кожи локтей нет. На поверхности кожи бедер и нижней части живота отмечены стрии сине – багрового цвета. Рис. Лицо пациентки Н., 19 лет Вопросы: 1. Выделите и обоснуйте синдромы, укажите ведущий. 2. Опишите лицо больной. 3. Опишите данные осмотра подмышечной области у пациентки. Объясните с чем связано повышение АД у пациентки. 4. Сформулируйте предварительный диагноз. 5. Назначьте дополнительные обследования. 71 РАЗДЕЛ VI. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ КРОВИ Задача №6.1 Пациентка Н., 19 лет предъявляет жалобы на слабость, вялость, снижение работоспособности, повышение артериального давления до 150/70 мм.рт.ст., тахикардию, сухость кожи. Из анамнеза: указанные симптомы начали беспокоить два месяца назад, к врачу не обращалась, лекарственных препаратов не принимала. Указать вероятную причину ухудшения самочувствия пациентка не может, однако при изучении гинекологического анамнеза выявлено наличие у нее обильных менструаций: при цикле 28 дней, длительность менструации более 5 дней, в течение 2-3 дней кровь выделяется в виде сгустков. Кроме того, пациентка, соблюдает вегетарианскую диету на протяжении последнего месяца. Сахарный диабет, заболевания сердечно –сосудистой системы, заболевания надпочечников и щитовидной железы отрицает. Объективно: пациентка эмоционально лабильна, Рост 164, вес 59 кг, обхват талии 74 см. Кожные покровы бледные, холодные, влажные на ощупь. При осмотре ногтей выявлено наличие поперечной исчерченности белого цвета, ломкость ногтей (рис.1). Тургор кожи в норме, запаха ацетона изо рта нет. ЧДД 20 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 87 в минуту, ритмичный, повышенного наполнения и напряжения. Левая граница относительной тупости на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 87 в минуту. АД 150/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не урчащий. Печень у края реберной дуги, край печени закруглен, мягкий. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см. Щитовидная железа не видна при глотании, при пальпации смещаема, безболезненна, эластична. Симптом Мари (мелкий тремор отрицательный. Отпечатков зубов на языке и сухости кожи локтей нет. 72 рук) Рис. 1 Ногтевая фаланга большого пальца пациентки. Вопросы: 1. Выделите и обоснуйте синдромы, укажите ведущий. 2. Выделите и обоснуйте синдромы, укажите ведущий. 3. Объясните данные осмотра ногтей 4. Назовите возможный механизм появления систолической артериальной гипертензии и тахикардии. 5. Назначьте дополнительные обследования. Задача №6.2 Больная А., 30 лет обратилась с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, возникающую при физической нагрузке (ходьба 500-600 метров), сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, желание есть мел. Анамнез заболевания: считает себя больной в течение нескольких месяцев, когда появились вышеуказанные жалобы. Ухудшение состояния ни с чем не связывает. За медицинской помощью не обращалась. Анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту. Менструации с 16 лет, обильные и длительные (8 дней). Вредные привычки отрицает. 73 Объективно: температура тела 36,70С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, сухая. Ногти обломанные, слоятся, поперечно исчерченные. Дыхание везикулярное, ЧДД- 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Пульс -100 в мин, ритмичный, слабого наполнения, мягкий. АД= 90/60 мм.рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. Задача №6.3 Больной С., 46 лет обратился с жалобами на резкую слабость, головную боль, головокружение, онемение конечностей, чувство жжения в языке, одышку и сердцебиение, возникающие при физической нагрузке (ходьба 200300 метров). Анамнез заболевания: считает себя больным около двух месяцев, когда стал замечать снижение работоспособности, затем появились вышеуказанные жалобы. За медицинской помощью не обращался. Анамнез жизни: два года назад у больного удален желудок по-поводу новообразования. Вредные привычки отрицает. Объективно: температура тела 36,60С. удовлетворительное. Кожа бледная, желтушная, Общее состояние язык темно-малиновый, гладкий, блестящий. Дыхание везикулярное, ЧДД -26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, пульс слабого наполнения и напряжения, 96 в мин., АД -100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, размеры печени по Курлову 109-8см. Селезенка не пальпируется, поперечный-5см, перкуторно размеры селезенки: продольный-7см. 74 Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. Задача №6.4 Больной С., 25 лет жалобы на сильную боль в горле, боли в костях, резкую слабость, головную боль, повышение температуры тела до 40 градусов, носовые кровотечения, возникающие спонтанно. Анамнез заболевания: считает себя больным в течение недели, когда появились сильная боль в горле, общая слабость, головная боль, поднялась температура тела. Лечился симптоматически: граммидин, гексорал-спрей, фервекс. Без эффекта. Два дня назад появились спонтанные носовые кровотечения. Анамнез жизни: рос и развивался соответственно возрасту. ОРЗ 2-3 раза в год. Вредные привычки: курение с 17 лет, по 1пачке в день. Объективно: температура тела 39,5С. Общее состояние тяжелое. Кожа горячая при пальпации, на груди и конечностях имеются мелкоточечные кровоизлияния. Изо рта гнилостный запах. Язык обложен темным налетом. Миндалины увеличены. Имеется гнойное наложение. Отмечается болезненность плоских костей при поколачивании. Дыхание везикулярное. При перкуссии грудной клетки - легочный перкуторный звук. ЧДД- 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС- 120 в мин. АД = 100/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, слабо болезненный в верхней половине. Печень на 3 см ниже реберной дуги, размеры печени по Курлову 13-10-9см. Селезенка пальпируется у края реберной дуги, перкуторно размеры селезенки: поперечный-8см, продольный- 75 11см. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. Задача №6.5 Жалобы: больной Н., 60 лет, в течение нескольких месяцев отмечает увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов до 4-6 см в диаметре. Из анамнеза: длительно отмечал небольшую общую слабость, потливость, которым не придавал значение. При прохождении планового медицинского осмотра направлен участковым терапевтом в стационар для дообследования. Объективно: самочувствие удовлетворительное, при осмотре кожные покровы обычной окраски, без геморрагий. При пальпации лимфоузлы мягкоэластичной консистенции, безболезненные, не спаяны с кожей и между собой, поверхность кожи над ними не изменена. Умеренная гепатоспленомегалия (печень +2 см из-под края реберной дуги, селезенка +4 см из-под края реберной дуги), живот при пальпации безболезненный. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования Общий анализ крови: Нв- 100 г/л, анемия носит нормоцитарный нормохромный характер, эр. - 3,5*1012/л, лейк. - 17,6*109/л, из них 80 % лимфоцитов. В мазках периферической крови также обнаруживаются клетки Боткина – Гумпрехта (полуразрушенные ядра лимфоцитов). УЗИ органов брюшной полости, грудной клетки: значительное увеличение внутригрудных и забрюшинных лимфоузлов. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз 76 Задача №6.6 Пациент, мужчина 45 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, потливость, особенно ночью, снижение массы тела на 8 кг за последние два месяца Из анамнеза: отмечает частые инфекционно-воспалительные процессы верхних и нижних дыхательных путей. Объективно: легкая бледность кожи и слизистых; отмечается снижение мышечной силы, периферические лимфоузлы (подмышечные, паховые) до 0,5 – 1 см в диаметре. При пальпации - значительная спленомегалия (селезенка до уровня пупка), плотная, безболезненная, гладкая. Печень +4 см из-под края реберной дуги. Асцита нет. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования Общий анализ крови: Hb - 116 г/л, эр. 4,2 *1012/л, лейк. - 230*109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов, нет феномена «провала», увеличение количества эозинофилов и базофилов (до 15%), тр. - 600 *109/л. Цитогенетический анализ: более 70% клеток костного мозга содержат филадельфийскую хромосому t(9;22)(q34;q11). Вопросы: 1. Для какого заболевания характерны вышеперечисленные клинические данные? РАЗДЕЛ VII. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТНО-МЫШЕСНОЙ СИСТЕМЫ Задача №7.1 Пациентка Р., 45 лет поступила в стационар с жалобами на боли в мелких суставах кистей рук, преимущественно 2-3 пястно-фаланговых, дистальных межфаланговых, лучезапястных, тугоподвижность в вышеперечисленных суставах, а так же утреннюю скованность до 12.00. 77 Из анамнеза заболевания: больной себя считает в течение последних 2 месяцев, когда постепенно стали нарастать вышеперечисленные симптомы. Объективно: признаки воспаления вышеперечисленных суставов, незначительная ульнарная девиация кистей рук, ослабление симптома «захвата». На разгибательной поверхности предплечий пропальпированы плотные эластичные, подкожные безболезненные образования, диаметром 2 см. (см. рис.). Данные лабораторных и инструментальных методов исследования Общий анализ крови: ускорение СОЭ до 35 мм/ч, Биохимический анализ крови: СРБ ++, наличие ревматоидного фактора. Рис. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. Какие диагностические критерии присутствуют у этой пациентки? Задача №7.2 Пациент, находящийся в отделении травматологии после дорожнотранспортного происшествия, не в состоянии поднять правую руку вверх, однако может отводить ее в сторону на постели. Левой рукой пациент 78 выполняет заданное движение, однако испытывает боль при выполнении активных резистивных движений в левом локтевом суставе. Вопросы: 1. Определите мышечную силу в мышцах правой руки. 2. О чем говорит болезненность при активных резистивных движения суставах? 79 ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ РАЗДЕЛ I. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Задача №1.1 1. Согласно жалобам выделен во время приступа синдром бронхиальной обструкции. 2. Контакт с аллергенами профессиональные окружающей аллергены – среды аэрозоли (тополиный (лаки и пух, краски в парикмахерской) провоцирует развитие бронхиальной обструкции. 3. Указанные жалобы связаны с бронхоспазмом, гиперсекрецией слизи и воспалительным отеком слизистой бронхов. 4. Приступы периодической бронхиальной обструкции свидетельствуют об аллергической природы у лиц, склонных к атопии. О генетической предрасположенности к атопии свидетельствует наличие в анамнезе диатеза, поллиноза в период цветения тополя. 5. Скарификационные внутрикожные тесты с возможными аллергенеами (пыльца растений, чье цветение приходится на май месяц–время цветения тополя). С целью выявления гиперреактивности бронхов проведение исследования функции внешнего дыхания (определение ОФВ1 (объема форсированного выдоха за первую секунду) и изменение ФЖЕЛ (форсированной и жизненной емкости легких)) пикфлуометрии (определением пиковой скорости выхода (ПСВ) и разницы ПСВ в утренние и вечерние часы). Комментарии Указанные жалобы связаны с наличием у пациентки эпизодов бронхиальной обструкции на фоне генетической предрасположенности к атопии. Возможный диагноз: Бронхиальная астма, персистирующее течение. 80 Задача №1.2 1. Согласно жалобам выделены следующие синдромы: астенический, бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности. Ведущий синдром – бронхиальной обструкции. 2. Частично необратимое ограничение воздушного потока. 3. Пациент имеет длительный стаж курения с употреблением большого количества сигарет, также имеет значение, возраст пациента (старше 40 лет) и медленное прогрессирование симптомов в анамнезе от кашля до одышки. Ключевым фактором является курение. 4. Спирометрия является золотым стандартом и ведущим методом диагностики для оценки степени бронхиальной обструкции. Для подтверждения гипотезы об ограничении воздушного потока имеет значение снижение ОФВ1 , и соотношения ОФВ1/ФЖЗЛ менее 70%. 5. Учитывая наличие одышки, медленное прогрессирование симптомов, зрелый возраст пациента и наличие фактора риска – курения, можно предположить наличие у пациента хронической обструктивной болезни легких. Уточнение степени тяжести заболевания возможно на основании данных спирометрии. Задача №1.3 1. Согласно жалобам выделены следующие синдромы: астенический, болевой, лихорадки. Ведущий –боли в правой половине грудной клетки, которые могут быть связаны с поражением плевры. 2. Поражение плевры, подтверждает наличие шума,(шум трения превры) который выслушивается на вдохе и на выдохе и сохраняется при пробе с имитацией дыхания. 3. Пациенту показано выполнение рентгенографии легких в прямой и боковой проекции, спирометрии, ОАК, консультация фтизиатра (для исключения туберкулезной этиологии поражения плевры). 81 4. Сухой правосторонний плеврит является наиболее вероятным диагнозом, поскольку характеристика болевого синдрома отражает поражение плевры, что подтверждают данные аускультации. Задача №1.4 1. Синдром уплотнения лёгочной ткани 2. На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента позволяет заподозрить острое воспалительное заболевание дыхательных путей, вероятнее всего, пневмонию. 3. ФВД для оценки бронхиальной проходимости. 4. Внебольничная пневмококковая правосторонняя нижнедолевая пневмония, среднетяжелого течения. Задача №1.5 1. Синдром повышенной воздушности лёгких (синдром эмфиземы), синдром бронхиальной обструкции, синдром дыхательной недостаточности. Ведущий синдром – бронхиальной обструкции 2. Указанные жалобы связаны с бронхоспазмом, гиперсекрецией слизи и воспалительным отеком слизистой бронхов. 3. Предварительный диагноз: хроническая обструктивная болезнь лёгких. Диагноз можно поставить на основании жалоб, данных анамнеза, объективных данных 4. Клинический диагноз: Обструктивная болезнь лёгких, среднетяжелого течения, в фазе обострения. Дыхательная недостаточность II ст. Диагноз можно поставить на основании жалоб, данных анамнеза, объективных данных, данных дополнительных методов обследования 82 Задача №1.6 1. Синдром повышенной воздушности лёгких (синдром эмфиземы), синдром бронхиальной обструкции, синдром дыхательной недостаточности. Ведущий синдром – бронхиальной обструкции 2. Указанные жалобы связаны с бронхоспазмом, гиперсекрецией слизи и воспалительным отеком слизистой бронхов. 3. Обструктивный тип нарушения функции внешнего дыхания 4. Предварительный диагноз: Бронхиальная астма. Диагноз можно поставить на основании жалоб, данных анамнеза, объективных данных 5. Бронхиальная астма, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность II ст. Задача №1.7 1. Синдром поражения плевры, воспалительный синдром, ведущий – синдром поражения плевры 2. Симптом боли связан с развитием воспаления плевры и с раздражением при дыхании нервных рецепторов листков плевры 3. Острый правосторонний сухой плеврит вирусной этиологии 4. Воспалительный синдром (лихорадка, признаки интоксикации) и признаки поражения органов дыхания (кашель, боли в грудной клетке, связанные с кашлем и дыханием), острое начало, болевой синдром, четко связанный с дыханием, шум трения плевры при аускультации, отставание половины грудной клетки при дыхании могут свидетельствовать о развитии сухого плеврит, о вирусной этиологии свидетельствует высокий уровень лимфоцитов в ОАК, отсутствие свежих очагов и инфильтративных очагов на рентгенограмме. 83 Задача №1.8 1. Синдром повышенной воздушности лёгких (синдром эмфиземы), синдром бронхиальной обструкции, синдром дыхательной недостаточности. Ведущий синдром – бронхиальной обструкции 2. Обструктивный тип нарушения функции внешнего дыхания 3. Наличие приступов удушья, сопровождающихся появлением свистящих хрипов; генерализованная обратимая бронхиальная обструкция (по данным ФВД); наличие эозинофилов в мокроте, а также отсутствие других заболеваний, имеющих схожую клиническую симптоматику, кроме того отягощенный аллергологический анамнез, эозинофилия крови свидетельствуют о бронхиальной астме. 4. Бронхиальная астма, тяжелого течения в фазе обострения. Эмфизема легких. Дыхательная Недостаточность II РАЗДЕЛ II. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Задача №2.1 1. I тон сердца формируется в фазу изоволюметрического сокращения желудочков (мышечный и клапанный компоненты) и в фазу изгнания (сосудистый компонент). 2. Ослаблен мышечный компонент I тона из-за того, что произошел некроз обширного участка миокарда и сократительная способность миокарда значительно снижена. 3. Патологический зубец Q по амплитуде > ¼ соответствующего ему зубца R. Это подразумевает некроз крупноочаговый инфаркт миокарда. 84 > 50% толщины миокарда, т.е. Задача №2.2 1. Диагноз возможно поставить уже на начальном этапе диагностического поиска, в результате расспроса, уточнения жалоб и обоснования первичной диагностической гипотезы. 2. Первичная диагностическая гипотеза: На основании жалоб пациента на приступы болей за грудиной давящего и сжимающего характера, с иррадиацией в левую руку, провоцируемых физической нагрузкой - ходьба 500 м, подъем по лестнице на 2 этаж, купирующихся приемом нитроглицерина в течение 1-3 минут, «замирание» в момент приступа; а также анамнеза заболевания – выше перечисленные жалобы беспокоят в течение года, можно предположить диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК. 3. В данном случает речь идет об ангинозных коронарогенных болях вследствие атеросклеротического поражения коронарных сосудов: ригидность стенок сосудов и сужением их просвета из-за формирования атеросклеротических бляшек. Задача №2.3 1. Острая ревматическая лихорадка. Миокардит. Нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии. Нарушение проводимости по типу АВ-блокады I ст. НК 2А. NYHA III ФК. 2. Основной диагностический критерии миокардит (тахикардия, ослабление тонов сердца, ритм галопа, функциональный систолический шум на верхушке сердца, акцент 2 тона на III т.аускультации), дополнительные клинический - лихорадка, лабораторные и инструментальные – лейкоцитоз (10.8 х 109) , ускорение СОЭ (30 мм/ч), ЭКГ- ритм синусовый, ЧСС 92 в 1 минуту, отклонение электрической оси сердца влево. Единичные правожелудочковые экстрасистолы. Снижение вольтажа зубцов. Признаки А-В блокады 1 ст. 85 3. Необходимо подтвердить наличие А-стрептококковой инфекции (Мазок из зева - посев на определение позитивной А-стрептококковой культуры, определение антистрептококковых антител). УЗИ сердца Задача №2.4 1. Гипертоническая болезнь 2. Синдром артеральной гипертензии, синдром гипертрофии левого желудочка 3. ЭКГ, УЗИ сердца, липидограмма, определение уровня глюкозы крови, Суточное АД-мониторитование, общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, УЗИ почек, ангиография сосудов почек, рентгенограмма черепа, определение уровня катехоламинов плазмы крови, определение уровня гормонов щитовидной железы. Задача №2.5 1. На основании жалоб больной на одышку, отеки нижних конечностей, увеличение живота, чувство тяжести в правом подреберье, изредка – кровохарканье, анамнеза заболевания: в детстве перенесла полиартрит, два года назад появилась мерцательная аритмия; на основании объективных данных: акроцианоз, “митральная бабочка”, положительный венный пульс на шее, эпигастральная пульсация; в задне-нижних отделах легких выслушиваются незвучные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД - 22 в минуту; пульс слабого наполнения и напряжения, аритмичный, 85 в мин, дефицит пульса 15 в 1 минуту; митральная конфигурация сердца; ЧСС 100 в 1 минуту, ритм перепела выслушивается на верхушке сердца, там же определяется диастолический шум, 2 тон на легочной артерии акцентирован; живот умеренно увеличен в размере за счет асцита печень, которая выступает на 6 см из-под реберной дуги, плотная, болезненная, 86 отмечается передаточная пульсация печени, отеки ног; а также на основании данных обследования: ЭКГ – ЧСС 100 в 1 минуту. Отклонение электрической оси сердца вправо. Мерцание предсердий. ФКГ: изменение амплитуды 1 и 2 тонов, наличие дополнительного тона, диастолический шум на верхушке. ЭХО-КГ: уменьшение площади левого атриовентрикулярного отверстия. Створки МК - П-образной формы; задняя подтянута. Отмечается расширение полости левого предсердия и правого желудочка. В “Д” режиме увеличение скорости МК (стенотический поток); можно поставить клинический диагноз: Основной диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Стеноз митрального клапана. Осложнения: Нарушение ритма сердца по типу мерцательной аритмии. НК III, NYHA IV ФК. Асцит. Задача №2.6 1. Повышенная эмоциональная лабильность, непроизвольные движения пальцев рук, высовывание языка, выполнение почерковых и пальценосовой проб затруднено, в позе Ромберга неустойчива : малая хорея Сиденгама. 2. На основании жалоб больной на ознобы и ощущение жара в вечерние часы, сопровождающиеся повышением температуры до субфебрильных цифр (максимально до 37,4 °С), изменение походки, нарушение почерка, появление непроизвольных движений лица и рук, лабильность настроения, на основании анамнеза заболевания - 1 месяц назад перенесла ангину, после возобновления обучения в школе учителя отметили ухудшение почерка, повышенную лабильность настроения; в дальнейшем присоединились нарушение походки, подергивание руками и головой, иногда - непроизвольное высовывание языка; на основании данных осмотра - повышенная эмоциональная лабильность, непроизвольные движения пальцев рук, высовывание языка, выполнение почерковых и 87 пальценосовой проб затруднено, в позе Ромберга неустойчива, перкуторно левая граница сердца по средне-ключичной линии, тоны сердца несколько приглушены, ЧСС 100/мин, можно поставить диагноз: Острая ревматическая лихорадка. Хорея Сиденгама. Миокардит. 3. Биохимический анализ крови: сиаловые кислоты, фибриноген; протеинограмма. Мазок из зева - посев на определение позитивной Астрептококковой культуры. Определение антистрептококковых антител. УЗИ сердца. ЭКГ. Задача №2.7 1. Предварительный диагноз: Острый миокардит вирусно-бактериальной этиологии. Осложнение ХСН 2 Б, ХСН 3 ФК. 2. Дополнительные исследования: - ЭхоКГ, УЗИ почек. УЗИ печени - Моча по Ничипоренко - Биохимия крови: билирубин, трансаминазы в динамике (АсаТ, АлаТ), глюкоза крови, липидограмма, исследование белковых фракций, креатинин крови - Маркеры вируса гепатита В, С. -При необходимости биопсия миокарда с гистологическим исследованием. Комментарий: клинические данные - заболел остро, четкая связь с вирусной инфекцией, отсутствие эффекта от антибиотиков, клинические признаки сердечной недостаточности, воспалительная реакция крови и С реактивный белок (+), повышенные уровни трансаминаз, изменения со стороны сердца и легких по данным рентген-исследования и ЭКГ (синусовая тахикардия, отрицательные зубцы Т) свидетельствуют о тяжелом поражении миокарда и ХСН. Повышенные уровни АСТ и АЛТ, диспротенемия в крови (уменьшение коэффициента отношения альбумина/ глобулина), изменения по данным ЭхоКГ (снижение ФВ, дилатация полостей и др.) позволяют достоверно верифицировать диагноз. 88 В сомнительных случаях достоверность диагноза устанавливается гистологическим исследованием биопсии миокарда. Задача №2.8 1. Предварительный диагноз: Дифференцировать между ИБС, Острый коронарный синдром. нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда. 2. План дообследования: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике, свертываемость крови, повторить тест крови на тропонины, глюкоза крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ, холтер-ЭКГ. Рассмотреть необходимость коронарографии. Комментарий: клиническая картина (длительные боли за грудиной, не купирующиеся нитроглицерином, изменения на ЭКГ, свидетельствующие о субэндокардиальном повреждении миокарда, указывают на развитие ОКС с возможным развитием инфаркта миокарда. В первые часы тропониновый тест отрицательный, что не исключает инфаркт миокарда. Необходимо повторное проведение тропонинового теста через 6 часов и динамика ЭКГ. Для уточнения диагноза и определения параметров функционального состояния миокарда, при стабилизации состояния, целесообразно проведение ЭхоКГ. При наличии специализированного кардиохирурургического отделения проведение коронарографии с целью определения показаний для эндоваскулярного хирургического лечения. Задача №2.9 1. Предварительный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения 2-3 ФК. 2. Необходимые дополнительные исследования: Велоэргометрия, если трудности выполнения – Холтер-ЭКГ, липидограмма, глюкоза крови. При необходимости коронарография. 89 Комментарий: по данным клинической картины имеет место скрытая коронарная недостаточность, верифицировать которую можно дозированной физической нагрузкой на ЭКГ с помощью Велоэргометрии или Холтер –ЭКГ, что позволит выявить ишемические знаки, которые не выявляются в покое. Липидограмма и определение глюкозы позволят уточнить выраженность атеросклероза и исключить отягощенность ИБС сахарным диабетом. При тяжелой стенокардии 3-4ФК, особенно при неэффективности проводимой терапии, выполнение коронарографии и эндоваскулярное хирургическое лечение. Задача №2.10 1. Предварительный диагноз: ИБС, аритмический вариант по типу фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия), пароксизмальная форма. Осложнение: ХСН 2 «А», ХСН – NYHA ФК 2. 2. План дообследования: суточное мониторирование по Холтеру, консультация эндокринолога, ЭхоКГ, липидограмма Комментарий: клинические данные выявляют нарушения ритма сердца, которое, патогенетически связано с атеросклерозом и ИБС. Для достоверного диагноза необходимо зарегистрировать эпизоды аритмии при помощи суточного мониторирования Холтер исследования ЭКГ, т.к. на отдельно снятой в покое ЭКГ нарушения ритма не выявляет, проведение ЭхоКГ с целью уточнения состояния клапанного аппарата и определения размеров левого предсердия. Для исключения патологии щитовидной железы- консультация эндокринолога, липидограмма с целью уточнения выраженности атеросклероза. Задача №2.11 1. Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии. Риск 4 (очень высокий). Гипертонический криз 1 типа. 90 2. План дообследования: ЭКГ в динамике, ЭхоКГ, липидограмма, креатинин крови, суточное мониторирование АД, консультация офтальмолога, невролога. Для подтверждения гипертонической энцефалопатии - КТ. Комментарий: гипертонический криз неосложненный 1 типа, клинически характеризуется триадой признаков: головная боль, головокружение, тошнота (рвота) в сочетании с внезапным повышением АД до высоких цифр. Дополнительные методы исследования выявляют главный признак: гипертрофию левого желудочка, свидетельствующий о гипертонической болезни, а состояние сосудов глазного дна- о развитии гипертонической ретинопатии. Неврологом определяются показания для проведения КТ. Задача №2.12 1. Предварительный диагноз: Гипертоническая Гипертонический криз осложненный болезнь II1 стадии. 2 типа. Острый коронарный синдром: инфаркт миокарда нижней стенки, острая стадия. Осложнение: ХСН 2 «А», ХСН NIHA 2 ФК 2. План дообследования: крови: креатинин, коагулограмма и тропониновый тест, липидограмма, биохимия глюкоза, билирубин, показатели трансаминазы свертываемости крови, крови, суточное мониторирование ЭКГ в условиях палаты интенсивного наблюдения, консультация офтальмолога, невролога. После стабилизации состояния ЭхоКГ, КТ или МРТ. Комментарий: гипертонический криз осложненный 2 типа характеризуется на фоне внезапного повышения АД до высоких цифр острым поражением органов мишеней, в данном случае развитием ОКС. Для верификации диагноза необходимо проведение тропонинового теста. В связи с тем, что на ЭКГ имеется подъем сегмента S-T вверх от изолинии по типу дуги Парди в отведениях 2,3, AVF можно предполагать развитие крупноочагового инфаркта миокарда нижней стенки в острейшей фазе. 91 Надо прогнозировать появление в ближайшие часы патологического зубца Q, что является доказательством на ЭКГ развития крупноочагового ИМ. Данная ситуация диктует необходимость принятия неотложных мер по лечению гипертонического криза и острого инфаркта миокарда в условиях специализированного кардиологического отделения в ПИТ. Задача №2.13 1. Инфаркт миокарда с зубцом Q 2. План дообследования: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике, исследование крови на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, миоглобин мочи, рентгенографию органов грудной клетки, радиоизотопную диагностику, коронарографию. Задача №2.14 1. ИБС: нарушение ритма по типу экстрасистолии (вероятно желудочковой). 2. План дообследования: суточное мониторирование по Холтеру, ЭХО-КС, велоэргометрия, консультация офтальмолога. РАЗДЕЛ III. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Задача №3.1 1. На основании клинико-анамнестических данных у данного больного можно выявить синдром желудочной диспепсии, болевой синдром, синдром гиперсекреции, гипохромная анемия. 2. Клинический диагноз: Язвенная болезнь желудка, стадия обострения. Осложнение: Желудочное кровотечение. 1. Дыхательный уреазный тест, определения АТ к НР в кале. 92 2. Основными осложнениями являются: желудочно-кишечное кровотечение, прободение, пенетрация, малигнизация язвы, рубцовая деформация. 3. При данной патологии выявляют следующие факторы риска: хеликобактер пилори, НПВС, алкоголь, наследственность, курение, употребление алкоголя. Задача №3.2 1. Основными факторами риска является отягощенный семейный анамнез по желчнокаменной болезни, повышенный вес больной (ожирение является важным фактором риска желчнокаменной болезни, в особенности у женщин до 50 лет), беременности. 2. Клинико- инструментальные данные позволяют заподозрить у пациентки желчнокаменную болезнь, хронический калькулезный холецистит. 3. При осмотре выявляются симптомы поражения желчного пузыря – положительные симптомы Мэрфи, Ортнера. 4. Данные лабораторных исследований указывают на наличие синдрома холестаза. 5. Данная патология может осложняться развитием перитонита, хронического панкреатита, холангита, водянки желчного пузыря, эмпиемы желчного пузыря, обтурацией желчевыводящих путей. Задача №3.3 1. На основании жалоб больного, данных анамнеза, объективных исследований, а также результатов лабораторно- инструментальных исследовании можно предположить наличие хронического гепатита 2. Для уточнения этиологии заболевания больному рекомендовано ИФА вирусных гепатитов В и С. 3. Из дополнительных методов следования больному необходимо провести УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, биопсия печени. 93 4. Данные лабораторных исследований указывают на наличие синдрома холестаза, мезенхимально - воспалительного и цитолитического синдрома. Задача №3.4 1. Предположительно можно думать о раке желудка, по-видимому, с метастазами в печень и лимфатические узлы (малигнизация как осложнение язвенной болезни). Об этом свидетельствует характер болей, диспепсия, резкое похудание, изменение аппетита, увеличение подмышечных и надключичных лимфоузлов, изменение печени. 2. Больному необходимо провести биохимическое исследование крови (билирубин, АлТ, АсТ, щелочная фосфатаза, ГГТП, общий белок, альбумин, СРБ, мочевина, креатинин) с целью оценки функции печени для исключения метастазирования рака желудка. 3. Больному необходимо провести рентгенологическое исследование с целью выявления симптома «плюс ткань» и эндоскопическое исследование с биопсией, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости. Задача №3.5 1. Желтушность склер, внепеченочные проявления поражения печени (сосудистые звездочки, контрактура Дюпюитрена), увеличение размеров печени и селезенки позволяют заподозрить хроническое заболевание печени, однако для определения этиологии заболевания (исключение вирусной природы) и определение степени тяжести поражения (гепатит, цирроз печени) необходимо провести дообследования больного. 2. На основании жалоб и данных объективных и инструментальных исследований можно сделать заключение о том, то у больного имеет место диспепсический синдром, портальная гипертензия, асцит, гиперспленизм. При биохимическом исследовании крови отмечено наличие синдрома цитолиза (повышение трансаминаз), холестаза (гипербилирубинемия, увеличение щелочной фосфатазы, ГГТ). 94 3. Для уточнении диагноза необходимо провести ИФА маркеров вирусного гепатита В и С, биопсия печени с последующим морфологическим исследованием, (ЭГДС для оценки состояния верхних отделов ЖКТ), эластометрия печени. Задача №3.6 1. На основании жалоб больного можно сделать заключение, что ведущим синдромом является болевой синдром, а также имеет место синдром « желудочной» диспепсии, кишечной диспепсии. 2. У больного имеет место хронический панкреатит, болевая форма, внешнесекреторная недостаточность. 3. Из дополнительных обследования необходимо методов провести лабораторно-инструментального компьютерную томографию поджелудочной железы для уточнения характера структуры железы, копрологическое исследования кала (с целью выявления стеатореи). Задача №3.7 1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). 2. Стриктуры и язвы пищевода, кровотечения из язв пищевода, пищевод Баррета. 3. Вследствие недостаточности кардиального сфинктера (из-за снижения давления в нем, увеличения числа эпизодов его спонтанного расслабления или из-за деструктуризации сфинктера, как например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы), снижения клиренса пищевода, повреждающих свойств рефлюктанта, повышения внутрибрюшного давления. 4. Эндоскопическое исследование с последующим гистологическим исследованием биоптатов, манометрия пищевода, рН-метрическое исследовние пищевода, рентгенологическое исследование на наличие грыжи пищеводного отдела диафрагмы и осложнений ГЭРБ. 95 5. Легочный синдром, кардиологический синдром, отоларингологический синдром, стоматологический синдром. 6. У больного отмечается усиление симптоматики в результате повышения внутрибрюшного давления при занятиях в тренажерном зале. Задача №3.8 1. Клинический диагноз: Функциональная диспепсия (ФД). 2. Причиной появления основных симптомов ФД считают нарушение двигательной функции желудка и ДПК. Преобладают следующие моторно-эвакуаторные нарушения: гастропарез — ослабление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации содержимого; нарушение аккомодации желудка — снижение способности проксимального отдела расслабляться после приема пищи под действием нарастающего давления содержимого на его стенки; нарушение ритма перистальтики (желудочная дисритмия) — расстройство антродуоденальной координации, развитие перистальтики желудка по брадигастритическому (чаще), тахигастритическому или смешанному типу. 3. Кал на скрытую кровь, рентген желудка, электрогастрография и сцинтиграфия желудка (помогают установить гастропарез). 4. Дисфагия, рвота с кровью, мелена, примесь алой крови в кале, лихорадка, немотивированное похудание, лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ, возникновение первых диспепсических жалоб в возрасте старше 45 лет. Задача №3.9 1. Хронический гастрит неуточненной этиологии. 2. Боли, возникающие через 30 минут после еды называются «ранними». 3. Факторы риска –Helicobacter pylori, НПВС, алкоголь, наследственность. 96 4. Исследование кала на скрытую кровь, биохимическое исследование крови, определение Helicobacter pylori. Задача №3.10 1. Дисфункция желчного пузыря по гиперкинетическому типу. 2. Психогенные факторы, нарушение билиарного тракта. 3. Биохимическое исследование крови. 97 нейрогуморальной регуляции Задача №3.11 1. Синдром желудочной диспепсии, болевой синдром, синдром язвенного поражения желудка/дпк, анемический синдром. 2. Боли, возникающие через 2-3 часа после еды, называются поздними. 3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки неуточненной этиологии, стадия обострения. Факторы риска: Helicobacter pylori, прием НПВС, алкоголя, отягощенная наследственность. 4. Биохимическое исследование крови, ЭФГДС, УЗИ органов брюшной полости, дыхательный уреазный тест. 5. Желудочно-кишечное кровотечение, прободение, пенетрация, малигнизация, рубцовая деформация. Задача №3.12 1. Болевой синдром, синдром кишечной диспепсии, синдром мальдигестии, синдром мальабсорбции, синдром внешнесекреторной недостаточности. Хронический панкреатит, стадия обострения. 2. Кашицеобразный стул, тошнота, рвота. 3. Биохимическое исследование крови (амилаза, липаза, глюкоза крови), исследование диастазы мочи, определения эластазы в кала, копрологическое исследование, УЗИ (в том числе эндоскопическая ультрасонография), ЭФГДС, также используются КТ и МРТ (для исключения осложнений или при плохой визуализации ультразвуковыми методами), ЭРПХГ (особенно постхолецистэктомические панкреатиты и при подозрении на опухоль), МРХПГ (если причины обструкции протоков остались невыясненными даже после ЭРПХГ). 4. Алкоголь, заболевания желчных путей (ЖКБ), травмы, лекарственные препараты, васкулиты, пенетрация язвы ДПК в поджелудочную железу. 5. «Кровавые слезки». 6. Внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной синдромами мальдигестии и мальабсорбции. 98 железы и Задача №3.13 1. Болевой синдром, синдром кишечной диспепсии (запор). Синдром раздраженной кишки, вариант с запорами. 2. Висцеральная гиперчувствительность. У многих больных СРК и другими функциональными чувствительности заболеваниями к механическим, органов пищеварения термическим и порог химическим раздражителям снижен и боль появляется в ответ на допороговые стимулы. Одним из проявлений висцеральной гиперчувствительности является висцеральная гипералгезия. Висцеральная гиперчувствительность в настоящее время рассматривается в качестве первичного механизма, формирующего возникновение и интенсивность болевого синдрома при СРК. 3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, копрология, микробиологическое исследование содержимого толстой кишки, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ЭФГДС, ФКС, КТ брюшной полости и малого таза (при затрудненной визуализации на УЗИ). 4. Бристольская шкала кала. 5. Лихорадка, анемия, лейкоцитоз, кровь в стуле, ночная симптоматика и резкое похудание. Задача №3.14 1. Синдром печеночной диспепсии, гепатолиенальный синдром, гиперспленизм, синдром портальной гипертензии, синдром печеночный энцефалопатии. Хронический вирусный гепатит В с трансформацией в цирроз печени. 2. Биохимическое исследование крови, включающее все печеночные показатели, исследование крови на маркеры вирусных гепатитов, коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости (при затрудненной визуализации КТ), ЭФГДС. 99 3. Алкоголь, вирусы, лекарственные средства, токсины. 4. Размеры печени по Курлову 9 см х 8 см х 7 см. 5. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, печеночная кома, развитие рака печени, присоединение инфекции и развитие перитонита. Задача №3.15 1. Болевой синдром, синдром кишечной диспепсии, синдром мальдигестии, синдром мальабсорбции, анемический синдром, синдром нарушенной моторной функции толстой кишки. 2. Предварительный диагноз: Язвенный колит, впервые выявленный. 3. Биохимическое исследование крови, ФКС с морфологическим исследованием биоптатов, УЗИ органов брюшной полости, ЭФГДС, также используются КТ и МРТ (для исключения осложнений или при плохой визуализации ультразвуковыми методами). 4. Постгеморрагическая анемия. 5. Перфорация толстой кишки, острая токсическая дилатация толстой кишки (или токсический мегаколон), массивные кишечные кровотечения, рак толстой кишки Задача №3.16 1. ЧДД в норме, над легкими ясный легочный звук, в пределах границ легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, границы не изменены, АД в норме (но может быть повышение на фоне болевого синдрома), ЧСС=пульсу может быть тахикардия, верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, границы сердца в норме, тоны сердца ясные ритмичные, живот вздутый напряженный, болезненность кожи над областью желчного пузыря, положительные симптомы Захарьина, Ортнера, Мерфи. 2. Болевой синдром (желчная колика), синдром правого подреберья. 100 3. Гиперхолистеринемия, повышение билирубина за счет прямой фракции, повышение щелочной фосфатазы. 4. УЗИ органов брюшной полости. РАЗДЕЛ IV. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Задача №4.1 1. Нефритический (остронефритический) синдром. Критерии нефритического синдрома: отеки, олигурия, протеинурия, гематурия, артериальная гипертензия. 2. Появление этого синдрома всегда свидетельствует о высокой активности болезни. 3. Дифференциальная диагностика: хронический гломерулонефрит, поражение почек при СКВ, узелковом периартериите, геморрагическом васкулите, остром тубуло-интерстициальном нефрите. Задача №4.2 1. Нефротический синдром. Критерии нефротического синдрома: протеинурия более 3,5 г/л, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, отеки, дислипидемия. 2. Отечный синдром в данном случае связан со снижением онкотического давления плазмы крови за счет массивной потери белка с мочой, в результате чего внутрисосудистая жидкость переходит в ткани. 3. Дифференциальная диагностика: хронический гломерулонефрит, поражение почек при СКВ, геморрагическом васкулите, парапротеинемическая нефропатия, амилоидоз, диабетическая нефропатия, гестоз, лекарственное поражение почек, врожденные заболевания почек (синдром Альпорта, врожденный нефротический синдром). 101 Задача №4.3 1. Хронический гломерулонефрит в стадии обострения. Обоснование : 1) данные анамнеза: - слабость, одышка, головная боль, тошнота, отеки на лице; - перенесенный острый гломерулонефрит; - сохранившиеся изменения в моче, головная боль, слабость; - связь ухудшения состояния с переохлаждением; 2) объективные данные: -при осмотре: бледность кожи, одутловатость лица, отеки на ногах; -при перкуссии: расширение границ сердца влево; -при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия. 2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ; Общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия; Биохимическое исследование крови; анализ мочи по Зимницкому. Радиоизотопное исследование почек. 3. Острая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность. Задача №4.4 1. Нефротический синдром. Критерии нефротического синдрома: - протеинурия более 3,5 г/л, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, отеки, дислипидемия 2. Отечный синдром в данном случае связан со снижением онкотического давления плазмы крови за счет массивной потери белка с мочой, в результате чего внутрисосудистая жидкость переходит в ткани. 3. Дифференциальная диагностика: первичный хронический гломерулонефрит, поражение почек в рамках системного заболевания (СКВ), парапротеинемическая нефропатия, амилоидоз, диабетическая 102 нефропатия, гестоз, лекарственное поражение почек (золото, антибиотики, НПВП, пенициламин, сифилис), героин), инфекции (ВИЧ, ВГВ, ВГС, малярия, врожденные заболевания почек (синдром Альпорта, врожденный нефротический синдром) Задача №4.5 1. У пациентки имеет место хроническая инфекция мочевых путей (ИМП). В пользу данного состояния свидетельствует наличие признаков бактериальной инфекции (лихорадка, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ), в пользу обострения хронического процесса говорит наличие аналогичных эпизодов ранее. Учитывая наличие дизурии можно предположить начало заболевания с обострения хронического цистита, а затем переход в обострение хронического пиелонефрита, о чем свидетельствует усиление активности бактериального воспаления, интоксикационного синдрома, появление болей в поясничной области, увеличение правой почки. 2. Учитывая переход от хронического цистита к хроническому пиелонефриту, возможно предложить восходящий характер инфекции. При формировании иммунодефицитного состояния (переохлаждение?) ряд условнопатогенной микрофлоры из желудочно-кишечного тракта попадает в мочевые пути или механического попадания из органов половой системы, что приводит к формированию инфекции нижних мочевых путей. Затем инфекция под действием факторов патогенности бактерий (жгутики) или особенностей макроорганизма (рефлюкс) происходит проникновение инфекции в верхние мочевые пути с развитием иммунологического ответа и формированием бактериального воспаления. 3. Обязательным является выполнение посева мочи на стерильность и чувствительности к антибиотикам с целью определения возбудителя и подбора терапии, несмотря на это необходимо безотлагательное назначение антибактериальной терапии до получения результатов посева. 103 Возможно выполнения гинекологического обследования, а также диагностики мочевого рефлюкса (микционная цистоуретерография). Задача №4.6 1. Учитывая острое начало заболевания, проявляющееся типичным приступом почечной колики (боль в поясничной области и по фланку живота, иррадиирующая в мошонку, тошнота, рвота), наличие макрогематурии, повышение уровня креатинина, расширение ЧЛС справа по данным УЗИ говорит о наличии мочекаменной болезни, конкремента правого мочеточника. 2. Возможно проведение обзорного снимка органов брюшной полости, СКТ органов брюшной полости без контрастирования с целью визуализации конкремента. 3. Дифференциальная диагностика: острый аппендицит, острый холецистит, кишечная непроходимость, прободение язвы желудка или 12-перстной кишки, острый панкреатит, внематочная беременность, эмболия сосудов органов брюшной полости, инфаркт почки Задача №4.7 1. В данной задаче речь идет о нефритическом синдроме, основными критериями которого являются: гломерулярная гематурия, протеинурия до 3,5 г/л, артериальная гипертония, отеки, снижение почечной функции, что в данном случае, вероятнее всего, является проявлением острого гломерулонефрита. 2. Острые гломерулонефрит, хронический гломерулонефрит, диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, системные васкулиты, синдром Гудпасчера), тубуло-интерстициальный нефрит лекарственного генеза, септическая нефропатия могут протекать с нефритическим синдромом. 3. Для дифференциально диагностического поиска необходимо провести бактериологический исследования отделяемого зева, определение титров 104 антител к стрептококковым ферментам, определение иммунологических маркеров системной красной волчанки, при необходимости – нефробиопсия. Задача №4.8 1. В данной задаче речь идет о наличии хронической почечной недостаточности. В пользу ХПН в этого пациента свидетельствуют наличие хронического интоксикационного синдрома, сопровождающегося анемией, повышение уровня креатинина и мочевины, нарушение кальцийфосфорного обмена, что сопровождается кожным зудом, уменьшением размеров почек. 2. Чаще всего к данному состоянию приводят диабетическая нефропатия, гипертоническая поликистозная нефропатия, болезнь с хронические поражением гломерулонефриты, почек, хронический тубулоинтерстициальный нефрит. РАЗДЕЛ V. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ Задача №5.1 1. При осмотре лица отмечены признаки эндокринной офтальмопатии в виде экзофтальма. При осмотре шеи видно увеличение щитовидной железы. Комментарии: основные жалобы связаны с повышением чувствительности к катехоламинам на фоне тиреотоксикоза. 2. Со стороны органов пищеварения возможно усиление моторики кишечника и появление учащенного, оформленного стула. 3. При аускультации в области щитовидной железы может быть выявлен шум, напоминающий жужжание. 4. Диффузный токсический зоб 2 степени (железа увеличена при осмотре). Тиреотоксикоз в стадии декомпенсации. Эндокринная офтальмопатия. Осложнения: систолическая артериальная гипертензия. 105 5. Дополнительные обследования включают определение гормонального спектра крови – гормоны щитовидной железы: ТТГ, Т4, Т3, Ат к ТПО, Ат к ТРГ, а также УЗИ щитовидной железы и сцинтиграфию щитовидной железы. Задача №5.2 1. Выделены следующие синдромы: астенический, ожирения, гипотермии. Ведущий синдром – астенический. 2. При осмотре лица отмечается пастозность кожи, огрубение черт лица, а также выпадение наружной трети бровей (симптом Хертога) Комментарии: Указанные жалобы связаны с развитием гипотиреоза. При снижении уровня тиреоидных гормонов нарушаются прочесы окислительного фосфорелирования и образования энергии в клетке, что проявляется астенизацией, гипотермией и снижением уровня обмена веществ с формированием микседематозного отека тканей, что и приводит к повышению веса тела. Со стороны органов пищеварения возможно снижение моторики кишечника и появление запоров. 3. При за грудинном расположении зоба над грудиной возможно появление притупления перкуторного звука. 4. Диффузный нетоксический зоб 2 степени (железа увеличена при осмотре). Гипотиреоз, предположительно первичный, в стадии декомпенсации. Сопутствующие заболевания: ожирение алиментарно- конституциональное 1 степени, абдоминальная форма. 5. Дополнительные обследования включают определение гормонального спектра крови – гормоны щитовидной железы: ТТГ, Т4, Т3, Та к ТПО, Ат к ТРГ, а также УЗИ щитовидной железы и сцинтиграфию щитовидной железы, а также необходимо ЭКГ обследование вследствие развития дисгормональной миокардиодистрофии, ОАК, т.к. при гипотиреозе возможно развитие железо или В12 –дефицитной анемии, липидограммы, 106 т.к. при гипотиреозе имеет место развитие дислипидемии атерогенного характера. Задача №5.3 1. Выделены следующие симптомы: астенический, полиурии, полидипсии, ожирения, артериальной гипертензии. Ведущий симптом – полидипсия (жажда). 2. При осмотре стоп отмечается вальгусная деформация первого пальца стопы и когтевидная деформация 2 пальца стопы слева, также разрыхленность и ломкость ногтей подобное грибковому поражению. Изменения связаны с диабетической нейропатией Комментарии: установленные жалобы связаны с развитием гипергликемии. Поскольку глюкоза является осмотически активным веществом, то имеет место повышение осмолярности крови с развитием полиурии и полидипсии. Нарушение утилизации глюкозы инсулин – независимыми тканями нарушает энергетический обмен в клетках, что ведет к астении. Со стороны органов пищеварения возможно снижение моторики кишечника вследствие развития диабетической полинейропатии и появление запоров. 3. Пульсация на артериях тыла стопы, подколенных, бедренных снижена вследствие развития атеросклероза на фоне сахарного диабета. 4. Сахарный диабет 2 типа. Осложнения: диабетическая микроангиопатия: диабетическая ангиопатия полинейропатия; сосудов Сопутствующие нижних диабетическая конечностей, заболевания: макроангиопатия: диабетическая ожирение стопа. алиментарно- конституциональное 2 степени, абдоминальная форма. Артериальная гипертензия 2 степени, 2 стадии, ХСН по NYHA 1-2ст 5. Дополнительные обследования включают: глюкоза крови натощак, тест толерантности к глюкозе при повышении уровня гликемии натощак, определение С-пептида крови и гликозилированного гемоглобина. 107 Учитывая состояние пульсации на сосудах нижних конечностей – УЗДГ (ультразвуковая доплерография) сосудов нижних конечностей, а также учитывая наличие повышенного АД и смещение границы относительной тупости сердца влево – ЭКГ, УЗИ сердца, общий анализ мочи, ОАК, липидограмма, консультацию окулиста с осмотром глазного дна. Задача №5.4 1. Выделены следующие синдромы: астенический, артериальной гипотензии. Ведущий синдром – артериальной гипотензии. 2. При осмотре рук отмечена гиперпигментация пальцевых линий ладоней. Комментарии: Указанные жалобы связаны с развитием надпочечниковой недостаточности – снижения кортизола крови, что приводит к снижению сосудистого тонуса и гипотонии, снижению тонуса мышц, а также астении. Со стороны органов пищеварения возможно развитие гиперсекреторной диареи, так как при снижении кортизола наблюдается нарушение баланса калия и натрия. Гиперпигментация кожи при первичной надпочечниковой недостаточности может быть связана с повышением уровня АКТГ и мелано – стимулирующего гормонов по принципу обратной связи. 3. На слизистой щек может быть выявлена гиперпигментация. 4. Первичная надпочечниковая недостаточность, декомпенсация. 5. Дополнительные обследования включают: глюкоза крови натощак ( т.к. при надпочечниковой недостаточности отмечается гипогликемия), гормоны –кортизол, АКТГ, электролиты крови –натрий, калий ( часто отмечается гиперкалиемия и гипонатриемия). Задача №5.5 1. Согласно жалобам выделены следующие синдромы: астенический, артериальной гипертензии. Ведущий гипертензии. 108 синдром – артериальной 2. При осмотре лица отмечено лунообразное ожирение. Комментарии: указанные жалобы связаны с развитием болезни Иценко Кушинга–повышения кортизола крови, что приводит к увеличению сосудистого тонуса и артериальной гипертензии. Со костно-мышечной системы возможно появление болей в позвоночнике, так как на фоне гиперкортизолемии развивается остеопороз вследствие активации резорбции костной ткани. 3. В подмышечной области также возможно появление сине – багровых стрий. Повышение артериального давления обусловлено гиперкортизолемией и увеличением сосудистого тонуса. 4. Болезнь Иценко – Кушинга. Осложнение: вторичная артериальная гипертензия, 1 степени, 1 стадии, ХСН по NYHA 1-2ст. 5. Дополнительные обследования включают: глюкоза крови натощак ( т.к. при болезни Иценко –Кушинга отмечается гипергликемия), гормоны – кортизол, АКТГ, электролиты крови –натрий, калий ( часто отмечается гипокалиемия и гипернатриемия). РАЗДЕЛ VI. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ КРОВИ Задача №6.1 6. Согласно жалобам выделены следующие синдромы: астенический, нейроциркуляторной дистонии (систолическая артериальная гипертензия и тахикардия у лиц молодого возраста), анемический. Ведущий синдром – анемический. 7. Появление койлонихий (поперечной исчерченности ногтей) является возможным признаком анемии. Комментарии: Наличие в анамнезе маточных кровотечений и вегетарианство являются факторами риска развития анемического синдрома. 109 8. Появление систолической гипертонии и тахикардии связано с компенсаторной реакцией со стороны сердечно–сосудистой системы на анемию и снижение оксигенации тканей. 9. ОАК, ферритин, общая железо связывающая способность, сывороточное железо, определение уровня витамина В12 в плазме крови. Задача №6.2 1. Предварительный диагноз: Железодефицитная анемия. Обоснование: 1) данные анамнеза: - общая слабость, головная боль, головокружение, одышка при ходьбе, - сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, извращение вкуса; - обильные и длительные менструации; 2) объективные данные : -при осмотре: кожа бледная, сухая, ногти ломкие, имеется поперечная исчерченность, ЧДД -26 в мин.; - при пальпации: пульс частый, мягкий; - при аускультации: приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, тахикардия, артериальная гипотензия. 2. Общий анализ крови: снижение количества гемоглобина, эритроцитов и цветового показателя; биохимическое исследование крови: снижение уровня железа сыворотки крови и повышение общей железосвязывающей способности плазмы. 3. Нарушение психоэмоционального состояния (снижение памяти, нарушение концентрации внимания, раздражительность), анемическая кома, ухудшение состояния внутренних органов особенно при наличии хронических заболеваний (например, сердца, почек и др.). Задача №6.3 110 1. Предварительный диагноз: Болезнь оперированного желудка. В12 дефицитная анемия. Обоснование: 1) данные анамнеза: - резкая слабость, головная боль, головокружение, чувство жжения в языке, одышка и сердцебиение при малейшей физической нагрузке, онемение конечностей; - проведенная ранее гастрэктомия; 2) объективные данные: - при осмотре: бледно-желтушная кожа, язык малиновый, с атрофированными сосочками; - при пальпации: увеличение печени; -при аускультации: приглушение сердечных тонов, тахикардия, артериальная гипотензия. 2. Общий анализ крови: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, увеличение цветового показателя, тельца Жолли и кольца Кебота, увеличение СОЭ; рентгенологическое исследование желудочнокишечного тракта, рентгенография органов грудной клетки. 3. Нарушение психоэмоционального состояния (снижение памяти, нарушение концентрации внимания, раздражительность), анемическая кома, ухудшение состояния внутренних органов особенно при наличии хронических заболеваний (например, сердца, почек и др.). Задача №6.4 1. Предварительный диагноз: Острый лейкоз. Обоснование: 1) данные анамнеза: - жалобы на выраженную слабость, гипертермию, боли в костях, чувство тяжести и ноющие боли в животе, боли в горле; 111 2) объективные данные: - повышение температуры; - при осмотре: гиперемия зева, геморрагическая сыпь; - при перкуссии: болезненность при поколачивании плоских костей; - при пальпации: болезненность живота в верхней половине, увеличение печени и селезенки. 2. Общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, наличие в периферической крови бластных клеток, отсутствие переходных форм, «лейкемический провал»; пункция костного мозга. 3. Возможные осложнения: пневмония, сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияние в мозг. Задача №6.5 1. Предварительный диагноз: Хронический лимфобластный лейкоз Задача №6.6 2. Предварительный диагноз: Хронический миелолейкоз РАЗДЕЛ VII. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТНО-МЫШЕСНОЙ СИСТЕМЫ Задача №7.1 1. Ревматоидный артрит, быстропрогрессирующее течение, серопозитивный, средней степени активности, НФС 2 ст. 2. Симметричное поражение мелких суставов кистей рук (пястно- фаланговых, проксимальных межфаланговых), утренняя скованность, наличие ревматоидного фактора, ревматоидные узелки. Задача №7.2 112 1. Мышечная сила в мышцах правой руки составила 3 балла (совершает активные движения, но не преодолевает силу тяжести) . 2. Болезненность при активных резистивных движениях свидетельствует о поражении периартикулярных тканей. 113 СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / А.Л. Гребенев. - М.:ШИХО, 2011. – 567 с. 2. Мухина Н.А. Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / под ред. Н.А. Мухина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 848 с. 3. Ивашкин В.Т. Кардиология: учеб. пособие / В.Т. Ивашкин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 266 с. 4. Ивашкин В.Т. Пульмонология / В.Т. Ивашкин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 174 с. 5. Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учеб. пособие / под ред. Ж.Д. Кобалава. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 208 с. 114 Пропедевтика внутренних болезней Сборник клинических задач Под общей редакцией профессора Ткачёва А.В. и профессора Тарасовой Г.Н. _______________________________________________________________ Подписано в печать от ……….. Формат 60х841/16. Бумага офсетная. Тираж … экз. Зак. ….. 344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29 Отпечатано в учебной типографии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России 115
