Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ Факультетская терапия Учебное пособие к практическим занятиям Часть 2 Барнаул – 2011 УДК 616.1/.4(075.8) ББК 54.1-57.3 О 72 Печатается по решению Центрального координационно- методического совета Алтайского государственного медицинского университета Авторы: Зав. кафедрой факультетской терапии, доктор медицинских наук, профессор Осипова И.В. Профессор кафедры, доктор медицинских наук Антропова О.Н. Профессор кафедры, доктор медицинских наук Трубников Г.В. Доцент кафедры, кандидат медицинских наук Маркина И.Л. Ассистент, кандидат медицинских наук Борисова Л.В. Ассистент, кандидат медицинских наук Лукеренко Е.В. Ассистент, кандидат медицинских наук Полякова И.Г. Ассистент, кандидат медицинских наук Пырикова Н.В. Рецензент: заведующий кафедрой терапии и семейной медицины ФПК и ППС, доктор медицинских наук, профессор А.И. Алгазин Осипова, И.В. Факультетская терапия : учебное пособие к практическим занятиям. Часть 2 / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, И.Л. Маркина и др. – Барнаул : Изд-во ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», 2011. – 172 с. © Коллектив авторов, 2011 © ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», 2011 2 Тема 18. Острый гломерулонефрит Мотивационная характеристика темы Знание темы необходимо для решения профессиональных задач по диагностике и лечению больных острыми гломерулонефритами. Изучение темы базируется на знаниях курса нормальной анатомии и физиологии почек, патологии мочевыделительной системы, клинической радиологии, пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии. Цель: знать этиологию, патогенез, клиническую картину, осложнения и лечение острого гломерулонефрита; уметь собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное и лабораторно-инструментальное обследование больного с острым гломерулонефритом, назначить терапию. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Вопросы для подготовки к занятию Этиология и патогенез острого гломерулонефрита. Клинические проявления и патогенез основных симптомов острого гломерулонефрита. Варианты течения, критерии хронизации острого гломерулонефрита. Лечение острого гломерулонефрита. Первичная и вторичная профилактика острого гломерулонефрита. Оснащение занятия Больные с клинической картиной острого гломерулонефрита: сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, включающий применение пальпации, перкуссии и аускультации. Изучение результатов лабораторного и инструментального обследования больного с острым гломерулонефритом: клинического анализа крови, мочи, биохимического и серологического исследования крови, пробы Реберга, исследования мочи по Нечипоренко, Зимницкому, суточной протеинурии, УЗИ, динамической сцинтиграфии, биопсии почек. План проведения занятия Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин Опрос студентов, обсуждение вопросов – 20 мин Решение и обсуждение ситуационных задач – 30 мин Разбор клинического случая – 20 мин Перерыв – 10 мин Курация тематических больных – 50 мин Обсуждение результатов курации – 30 мин 3 Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин 10. Заключение: подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10 мин 9. Определение и общие вопросы темы Острый гломерулонефрит представляет собой острое иммуновоспалительное поражение паренхимы почки, протекающее с первичным повреждением клубочков и последующими изменениями канальцев и интерстициальной ткани. Острый гломерулонефрит чаще встречается в молодом возрасте. В этиологии заболевания значительная роль отводится перенесенной инфекции нефритогенными штаммами β-гемолитического стрептококка группы А (штаммы 12, 4,1, 49). Типично начало болезни спустя 10– 12 дней после фарингита или тонзиллита, однако острый гломерулонефрит может развиваться и после стрептокковых поражений кожи (пиодермия, рожа), в подобных случаях симптомы заболевания появляются позже – на 21-29-й дни. Инфекции, предшествующие развитию заболевания А. Формы, ассоциированные с инфекционным синдромом. 1. Патология носоглотки, кожные заболевания (Streptococcus gr. А). 2. Бактериальный эндокардит (обычно Staphilococcus aureus, Streptococcus viridans). 3. Пневмония (Diplococcus pneumonie, Mycoplasma). 4. Менингит (Meningococcus pneumonie, Mycoplasma). 5. Абсцесс и остеомиелит (S. aureus, Escherichia coli и др.). Б. Формы, ассоциированные со специфическими бактериальными болезнями. 1. Тифозная лихорадка (Salmonella typhi). 2. Лепра. 3. Лептоспироз. 4. Бруцеллез. В. Формы, ассоциированные с вирусной инфекцией. 1. Гепатит В. 2. Эпштейна – Барр вирус. 3. Цитомегаловирус, хламидии. 4. Вирус Коксаки и др. Г. Формы, ассоциированные с паразитарной инфекцией. 1. Малярия (Plasmodium falciparum, plasmodium malariae). 2. Шистозоматоз (Schistosoma haematobium, Schistosoma mansoni). 3. Токсоплазмоз. 4 Д. Формы, ассоциированные с инфекцией животных. 1. Риккетсии (Сохiella). 2. Грибковая инфекция (Candida albicans, coccidioides). Острый гломерулонефрит может развиваться в результате инфицирования артериовенозной фистулы у больных на гемодиализе (шунт-нефрит). Острый гломерулонефрит сохраняет значение как вариант поражения почек при подостром инфекционном эндокардите, а также как проявление паранеопластического процесса, особенно у лиц пожилого возраста. Предрасполагающие факторы − отягощенная наследственность в отношении инфекционноаллергических заболеваний, − повышенная восприимчивость к стрептококковой инфекции, − гельминтоз, − гиповитаминоз, − носительство гемолитического стрептококка в зеве, на коже, − охлаждение, − респираторно-вирусные инфекции, − пол – мужской, − возраст – молодой. Патогенез ОГН является классическим примером развития иммунокомплексного поражения почечной ткани. − Возможны два иммунопатологических варианта развития гломерулонефрита и образования иммунных комплексов. Аутоиммунный вариант 1. Взаимодействия антител (аутоантител) с антигенами (аутоантигенами), являющимися белковыми частицами самой почечной ткани, главным образом базальной мембраны стенки клубочков капилляров. 2. Эти комплексы формируются и располагаются непосредственно на базальной мембране, вызывая ее повреждение. Иммунокомплексный вариант 1. Образование других ИК происходит в крови вследствие связывания антител с внепочечными и внеклубочковыми антигенами (в том числе со стрептококковыми). 2. Эти ИК, вначале циркулирующие в крови, затем осаждаются на базальных мембранах клубочковых капилляров либо в мезангии − Образованные ИК взаимодействуют с системой комплемента, высвобождая отдельные фракции комплемента, которые принимают непосредственное участие в повреждении базальной мембраны клубочков. − 5 − Фрагменты фракций комплемента могут приобретать активность хемоаттрактантов, привлекая в зону клубочков нейтрофилы, которые далее, выбрасывая лизосомальные ферменты, повреждают определенные участки базальной мембраны. − Кроме нейтрофилов, в клубочки и зону интерстиция приходят большое количество других мононуклеаров и, в первую очередь, моноцитов. − Образованный мононуклеарный инфильтрат принимает участие в продукции интерлейкинов (ИЛ) , которые начинают запускать пролиферацию мезангиальных клеток. Апоптоз, или запрограммированная клеточная смерть – регуляторный механизм для уничтожения ненужных клеток. Апоптоз необходим для восстановления оригинальной структуры почечной ткани при ОГН посредством удаления «нежелательных» пролиферирующих клеток. На высоте пролиферации клеток активный апоптоз быстро восстанавливает и очищает структуру клубочка. Именно в этом случае наблюдается быстрое выздоровление и восстановление поврежденных структур Следует помнить еще об одном из звеньев патогенеза: − повреждение эндотелия − адгезия тромбоцитов − образование тромбоцитарных агрегатов − отложение нитей фибрина − образование микротромбов − усугубление ухудшения микроциркуляции в почках. Морфология Стадии морфогенеза: 1. экссудативная, 2. экссудативно-пролиферативная 3. пролиферативная 4. стадия остаточных явлений, которые могут сохраняться несколько месяцев и даже лет. Клинические симптомы и синдромы при остром гломерулонефрите: − слабость, недомогание; − низкая толерантность к физической нагрузке; − головная боль; − анорексия, тошнота, жажда; − отеки на лице, конечностях, редко анасарка; Отеки – это первое на что обращают внимание окружающие и редко сами больные. 6 Для нефритических отеков характерно: 1. Быстрое возникновение (иногда в течение нескольких часов, суток). 2. Первоначальное появление в областях с низким тканевым давлением (вокруг глазниц) – f. nephritika, затем повсеместно. 3. Накопление жидкости в полостях – в брюшной, плевральной. 4. Плотность отеков. 5. В отдельных случаях отмечаются «скрытые» отеки, не видимые на глаз и не определяемые при пальпации. Задержку жидкости в организме у таких больных можно определить лишь при систематическом их взвешивании. 6. Возникают на фоне бледной кожи. 7. Быстро проходящие – в течение 10-14 дней. − олиго-, анурия; − изменение цвета и прозрачности мочи – моча мутная с розовым окрашиванием, цвета мясных помоев, иногда с пеной; − высокая артериальная гипертония; − симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности: синусовая тахикардия, одышка, приступы кардиальной астмы, отек легких; − бледная с желтушным оттенком кожа; − дилатация левого желудочка с расширением левой границы относительной тупости сердца; − гиперкреатининемия; − гиперкалиемия; − протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия. Длительно существующие упорные гематурия, протеинурия, артериальная гипертензия и персистирующие признаки ухудшения функции почек свидетельствуют о хронизации острого гломерулонефрита. Классификация Клинические формы ОГН: 1. Классический (с триадой симптомов – отеки, гипертензия, мочевой синдром); 2. Нефротический (с клинико-лабораторными признаками нефротического синдрома 3. Моносимптомные: − отечный (отеки без выраженных изменений в моче); − гипертонический (преимущественно артериальная гипертензия без отеков и − выраженных изменений в моче); − гематурический (в клинике преобладает гематурия); 7 − − с изолированным мочевым синдромом (без внепочечных проявлений); анальбуминурический – "нефрит без нефрита" (отсутствие протеинурии при наличии отчетливой связи заболевания и внепочечных признаков ОГН). Течение Начало заболевания в большинстве случаев острое, но возможно медленное, постепенное. Течение моноцикличное – от 4 недель до 4 месяцев, возможно до 1 года. Длительность существования отдельных симптомов варьирует. Сохранение патологического мочевого осадка возможно в течение 2-х лет. Осложнения острого гломерулонефрита: острая сердечная недостаточность (следствие гиперволемии); почечная экламсия; острая почечная недостаточность (чаще имеет благоприятный прогноз). Явные признаки острой сердечной недостаточности отмечаются относительно редко, в среднем у 3% больных ОГН. В ее развитии имеют значение три момента – 1.острая перегрузка левого желудочка в связи с высоким АД, 2. гипергидратация и 3. дистрофия миокарда. Характерно, что сердечная недостаточность обычно протекает на фоне редкого пульса. Почечная недостаточность протекает по острому типу и характеризуется анурией. В среднем почечная недостаточность встречается не более чем у 1% больных. Энцефалопатия (эклампсия) – 1. Судорожные припадки с потерей сознания – встречается чаще у детей и женщин. 2. Развиваются в период нарастания отеков, чаще – при высоком артериальном давлении. 3. Предшественники – сильные головные боли, состояние оглушенности, появление тумана перед глазами, тошнота, рвота. 4. Клинически эклампсия проявляется внезапной потерей сознания и судорогами. (Судороги вначале носят тонический характер, а затем становятся клоническими.) 5. Глазные яблоки скошены, зрачки расширены, изо рта выделяется пенистая мокрота, окрашенная иногда в розовый цвет из-за прикусывания языка. − − − 8 6. Продолжительность от нескольких секунд до 2-3 минут и прекращение внезапное, как и начало. 7. В течение суток они могут повториться несколько раз. 8. По окончании судорог больной постепенно приходит в себя, однако еще долгое время плохо ориентируется в окружающей обстановке, не помнит, что с ним произошло (ретроградная амнезия), заторможен, вял, сонлив. Иногда после приступа отмечается повышенная возбудимость, агрессивность, больной может вскакивать, бежать и даже выпрыгнуть из окна. В легких случаях эклампсии наблюдается а) подергивание отдельных мышц, б) преходящая потеря зрения (амавроз), обусловленная отеком соска зрительного нерва, в) резкая головная боль с рвотой. Приступ эклампсии может закончиться летальным исходом, причиной которого бывает кровоизлияние в жизненно важные центры головного мозга или их сдавливание, вызванное отеком мозга. По патогенезу почечная эклампсия – это ангиоспастическая энцефалопатия, в основе которой лежит выраженный спазм артерий головного мозга, в частности коры головного мозга с развитием его ишемии (гипоксии) и с последующим значительным повышением внутричерепного давления и давления в спиномозговом канале. Во время эклампсии может развиться отек мозга. − − − − − − − Прогноз На прогноз при ОГН влияют следующие факторы: Возраст больного (заболевание в пожилом возрасте протекает тяжелее, более благоприятный прогноз у детей); Сроки госпитализации; Длительность существования и выраженности экстраренальных симптомов (наличие высокой артериальной гипертензии, наличие выраженного нефротического синдрома); Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы; Наличие эклампсии; Анурия; Морфологический вариант гломерулонефрита. 1. 2. Исход Полное выздоровление – у взрослого контингента больных не более чем в 40-60% случаев. Не полное выздоровление – так называемое выздоровление с "дефектом", когда у больного сохраняется какой-либо один не 9 3. 4. очень четкий симптом, например преходящая и умеренная протеинурия и (или) эритроцитурия. Больной должен длительно находится по диспансерным наблюдением, и ему требуется не реже 1 раза в месяц проводить повторные исследования мочи и измерять АД. Такой исход наблюдается примерно у 30% больных. Хронизация нефрита наблюдается у 40-50% больных. Летальные исходы при ОГН в настоящее время отмечаются редко, погибает менее 1% больных. Летальный исход может отмечаться вследствие сосудистых осложнений (обычно инсульт), острой сердечной недостаточности, интеркуррентной инфекции (пневмонии), стойкой почечной недостаточности. Стандарт обследования Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы; биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, электролиты, фибриноген, сиаловые кислоты, холестерин, липиды, мочевина, креатинин); − иммунологическое исследование крови – СРБ, титры АСЛ «О», АСК, АСГ; − общий анализ мочи; − исследование по Зимницкому; − исследование по Нечипоренко; − исследование суточной протеинурии; − проба Реберга – Тареева (определение клубочковой фильтрации и канальцевой реарбсорбции); − ежедневное измерение суточного диуреза и количества выпитой жидкости. − ЭКГ; − УЗИ почек; − обзорная урография В целях дифференциальной диагностики с осторожностью можно проводить внутривенную экскреторную урографию и изотопную сцинтиграфию почек. − биопсия почек (чрезкожная пункционная или открытая). Консультации специалистов. − окулист (глазное дно); − лор-врач; − стоматолог. − − 10 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Принципы лечения острого гломерулонефрита Больной ОГН должен быть госпитализирован сразу после установления диагноза или при подозрении на него. Постельный режим назначается до ликвидации экстраренальных симптомов (нормализации АД, схождения отеков), в среднем на 46 недель. Запрещение употребления жидкости (лечение жаждой на 2 дня, при угрозе отека легкого на 3 суток), в последующем общее количество воды в сутки должно равняться объему выделенной за предыдущие сутки мочи + дополнительно 300-500 мл. В первые дни – полное голодание, при плохой переносимости голода – 200 г сахара в сутки. Стол № 7 (мало соли, преимущественно овощи, фрукты, рис). С наступлением усиления диуреза – достаточное употребление полноценного белка: 0,6 до 2,0 г на 1 кг массы тела. После выписки временная нетрудоспособность до 4 мес. со дня заболевания, при сохранении экстраренальных симптомов (отеков, гипертонии) – до 6 мес. Диспансерное наблюдение у терапевта в течение 3-х лет. Следить за диурезом, азотемией, АД. Санация очагов инфекции. Этиотропная терапия: − антибактериальная терапия – при подостром инфекционном эндокардите, персистирующей стрептококковой инфекции; − отмена нефротоксического препарата – при лекарственном и другом гломерулонефрите; − лечение опухоли – при паранеопластическом остром гломерулонефрите. Иммуносупрессивная терапия применяется при наличии клинических и морфологических признаков хронизации. Глюкокортикоиды обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим и иммунодепрессантным действием, стабилизируют лизосомальные мембраны и ингибируют выход протеолитических ферментов из лизосом. Под влиянием глюкокортикоидной терапии увеличивается диурез, исчезают отеки, уменьшается или полностью исчезает мочевой синдром. Показания к назначению глюкокортикоидов при ОГН: 1. нефротическая форма ОГН без выраженной артериальной гипертензии и гематурии; 2. затянувшееся течение ОГН при отсутствии артериальной гипертензии, явлений сердечной недостаточности; 3. острая почечная недостаточность при ОГН. 11 Оптимальная доза преднизолона составляет 1 мг/кг в сутки в течение 1 ½-2 месяцев. В последующем она постепенно уменьшается на 2,5-5 мг каждые 5-7 дней. При чрезвычайно высокой активности ОГН проводится пульс-терапия метилпреднизолоном. Цитостатики обладают иммунодепрессантным, противовоспалительным и антипролиферативным действием. Показания к назначению цитостатиков при ОГН: 1. нефротический синдром, резистентный к терапии глюкокортикоидами; 2. наличие противопоказаний к назначению глюкокортикоидов при нефротическом синдроме (артериальная гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки); 3. развитие глюкокортикоидной зависимости и побочных явлений глюкокортикоидов при лечении ОГН. Из цитостатиков наиболее часто применяют азатиоприн, меркаптопурин, циклофосфамид, лейкеран. Азатиоприн (имуран) и меркаптопурин назначают по 2-3 мг на 1 кг массы тела больного в сутки в течение 4-8 недель. В дальнейшем рекомендуется поддерживающая терапия в суточной дозе, равной ½ или 1/3 оптимальной, на протяжении 4-6 месяцев. Показания к назначению гепарина при ОГН: − нефротическая форма заболевания. В развитии этой клинической формы ОГН большую роль играет внутрисосудистая коагуляция с отложением фибрина в почечных клубочках; − развитие ОПН при ОГН; − ДВС-синдром в гиперкоагуляционной фазе. Гепарин вводится под кожу живота по 5-10 тыс. ЕД через каждые 4-6 часов. Курс лечения гепарином обычно составляет 6-8 недель Из антиагрегантов для лечения ОГН применяется курантил или трентал. Обладают гипотензивным действием, увеличивают эффективный почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. Показания к назначению: любой вариант ОГН кроме гематурического. Курантил назначается в суточной дозе 225-400 мг, чаще в сочетании с антикоагулянтами либо с индометацином, реже изолировано. Курс лечения в оптимальной дозе длится около 6-8 недель, а затем в поддерживающей дозе (50-75 мг) длительно – 6-12 месяцев и более. Трентал применяют в дозе 0,2-0,3 г в сутки (в 2-3 приема). − − Коррекция остронефритического синдрома: диета с низким содержанием натрия, белка, ограничение потребления жидкости; борьба с отеками: 12 − — диуретики; — ограничение потребления жидкости и натрия; антигипертензивная терапия: — диуретики; — блокаторы кальциевых каналов; — ингибиторы АПФ. Коррекция осложнений лечение почечной эклампсии с судорожным синдромом: диуретики, седуксен; − лечение отека легких: диуретики, наркотические анальгетики; − лечение гипертонической энцефалопатии: нитропруссид натрия, гидралазин, диуретики; − лечение острой почечной недостаточности, в том числе коррекция гиперкалиемии. Больные, перенесшие острый гломерулонефрит, в течение 2 лет находятся под наблюдением врача-нефролога. Первые полгода общие анализы мочи и крови проводятся 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев. Необходима регулярная оценка функции почек с определением сывороточной концентрации креатинина 1 раз в б месяцев. − Клинический разбор больного Задачи клинического разбора: 1. Демонстрация методики опроса и осмотра больных острым гломерулонефритом. 2. Контроль навыков осмотра и опроса студентами больных острым гломерулонефритом. 3. Демонстрация методики постановки диагноза острого гломерулонефрита на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента. 4. Демонстрация методики составления плана обследования и лечения. Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи хронического гепатита. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации. 13 Клиническая задача 1 Больная С., 19 лет, поступила в отделение с жалобами на тупые, ноющие, продолжительные боли слабой интенсивности в поясничной области, уменьшение выделения мочи, общую слабость, снижение работоспособности, отеки век и лица. Из анамнеза: Около месяца назад было обострение хронического тонзиллита, лечилась самостоятельно (ампициллин, парацетамол, полоскание горла), продолжала посещать место учебы. Через три недели после купирования обострения тонзиллита стала отмечать снижение работоспособности, отеки век преимущественно по утрам, кратковременные изменения цвета мочи (моча цвета мясных помоев). За врачебной помощью не обращалась. Два дня назад появились выраженные отеки лица, боли в поясничной области, резко уменьшилось количество мочи. Обратилась в здравпункт, направлена в стационар для обследования и лечения. Больная является студенткой строительного техникума, проживает в общежитии. Перенесенные заболевания: детские инфекции, частые ОРВИ, ангины, 6 лет назад выставлен диагноз – хронический тонзиллит. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать, 39 лет – здорова, отец, 42 года, страдает гипертонической болезнью. Травм, операций не было. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен. При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела – 36,8 °С. Лицо бледное, одутловатое, веки отечны, глаза сужены. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, влажные Грудная клетка нормостеническая, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания – 20 в 1 мин. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук. При топографической перкуссии границы легких не изменены. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины в IV межреберье, левая на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя на уровне нижнего края III ребра. При аускультации сердца: тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 54 уд/мин. Пульс 54 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД – 130/80 мм рт. ст. Живот правильной формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10x9x8 см. Селезенка не пальпируется. Область почек не 14 изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется, болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется. Клинический анализ крови: НЬ – 109 г/л, количество эритроцитов – 4,1 х 1012/л, цветной показатель – 0,9, количество лейкоцитов – 6,8 х 109/л, сегментоядерные – 74%, палочкоядерные – 2%, эозинофилы – 2%, моноциты – 3%, лимфоциты – 15%, СОЭ – 26 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – насыщенно-желтый, реакция – кислая, уд. вес – 1032, белок – 826 мг/л, эритроциты – 10-12 в поле зрения, лейкоциты – 7-8 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 5-7 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты – 6000 в 1 мл, лейкоциты – 3000 в 1 мл, гиалиновые цилиндры – 500 в 1 мл. Суточная протеинурия – 3,8 г. Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, альбумины – 33 г/л, креатинин – 96,9 мкмоль/л, мочевина сыворотки крови – 8,9 ммоль/л, калий – 4 ммоль/л, натрий – 144 ммоль/л, сахар – 4,6 ммоль/л. Проба Реберга: клубочковая фильтрация – 88 мл/мин., канальцевая реабсорбция – 98%. Антистрептолизин-О – 480 ЕД. (N до 250). УЗИ почек: расположены в обычной проекции, форма не изменена. Разменры: левая – 119 х 48 мм, правая – 117 х 54 мм. Контуры ровные, четкие. Полостные системы не расширены. Теней конкрементов нет. 1. 2. 3. 4. 5. Вопросы к задаче Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Что входит в понятие «нефротический синдром»? Что является характерным для нефритических отеков? Перечислите основные принципы терапии данного заболевания. Какие факторы влияют на прогноз при данной патологии? Клиническая задача 2 Больная В., 42 года, доставлена в отделение машиной «скорой помощи». Жалобы: на выраженную головную боль, тошноту, ноющие, продолжительные неинтенсивные боли в поясничной области, уменьшение выделения мочи, общую слабость, отеки лица, поясничной области, верхних и нижних конечностей. Из анамнеза: Около месяца назад перенесла рожистое воспаление правой голени, лечилась у хирурга по месту жительства. Через две недели после купирования явлений рожистого воспаления стала отмечать снижение работоспособности, отеки век преимущественно по утрам, ноющие боли в поясничной области, головные боли. За врачеб15 ной помощью не обращалась. Три дня назад появились выраженные отеки лица, нижних конечностей, усилились головные боли, стала беспокоить тошнота. При самостоятельном измерении АД – 160/110 мм рт. ст., принимала эналаприл. Сегодня утром у пациентки развился судорожный припадок с потерей сознания. Родственниками была вызвана «скорая помощь». После в/в введения лазикса состояние пациентки улучшилось, доставлена в стационар для обследования и лечения. Профессиональный анамнез: Работает экономистом на предприятии, профессиональные вредности отрицает. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ – редко, около 7 лет назад выставлен диагноз – хронический гастрит. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать, 62 года – страдает гипертонической болезнью; отец, 67 лет – страдает бронхиальной астмой; дочь, 20 лет – здорова. Травм, операций не было. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен. При осмотре: состояние средней тяжести. Пациентка заторможена, не помнит, что с ней произошло. Температура тела – 36,8 °С. Лицо бледное, отечное, веки отечны, глаза сужены. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, влажные Выраженные плотные отеки поясничной области, верхних и нижних конечностей. Грудная клетка нормостеническая, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания – 22 в 1 мин. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук. При топографической перкуссии границы легких не изменены. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Верхушечный толчок не пальпируется. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины в IV межреберье, левая по среднеключичной линии в V межреберье, верхняя на уровне нижнего края III ребра. При аускультации сердца: тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 54 уд/мин. Пульс 54 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД – 160/110 мм рт. ст. Живот правильной формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10x9x8 см. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется, болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется. 16 Клинический анализ крови: НЬ – 98 г/л, количество эритроцитов – 3,9 х 1012/л, цветной показатель – 0,9, количество лейкоцитов – 6,4 х 109/л, сегментоядерные – 74%, палочкоядерные – 2%, эозинофилы – 2%, моноциты – 3%, лимфоциты – 15%, СОЭ – 22 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – насыщенно-желтый, реакция – кислая, уд. вес – 1033, белок – 938 мг/л, эритроциты – 8-10 в поле зрения, лейкоциты – 5-7 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 0-2 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты – 5700 в 1 мл, лейкоциты – 3500 в 1 мл, гиалиновые цилиндры – не определяются. Суточная протеинурия – 5,6 г. Проба Зимницкого: уд. вес – 1028 – 1035, суточное количество мочи – 480 мл. Биохимический анализ крови: общий белок – 58 г/л, альбумины – 29 г/л, креатинин – 98,2 мкмоль/л, мочевина сыворотки крови – 9,1 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, натрий – 145 ммоль/л, сахар – 4,8 ммоль/л. Проба Реберга: клубочковая фильтрация – 85 мл/мин., канальцевая реабсорбция – 98%. Антистрептолизин-О – 390 ЕД. (N до 250). УЗИ почек: расположены в обычной проекции, форма не изменена. Разменры: левая – 119 х 48 мм, правая – 117 х 54 мм. Контуры ровные, четкие. Полостные системы не расширены. Теней конкрементов нет. 1. 2. 3. 4. 5. Вопросы к задаче Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Что характерно для нефритического синдрома? Каков патогенез осложнения, развившегося у данной пациентки? Какое обследование необходимо провести данной пациентке для подтверждения данного диагноза и уточнения морфологической формы данного заболевания? Назовите патогенетические методы лечения данного заболевания. Клиническая задача 3 Больной Д., 48 лет, на контрольном осмотре у терапевта. Жалоб не предъявляет. Из анамнеза: Две недели назад перенес правостороннюю нижнедолевую пневмонию, осложненную экссудативным плевритом справа. Находился на лечении в пульмонологическом отделении, выписан с выздоровлением по основному диагнозу. Однако при контрольном исследовании мочи перед выпиской выявлена протеинурия, микрогематурия. При анализе амбулаторной карты – ранее изменений в анализах мочи не наблюдалось. Рекомендовано контрольное исследование анализов мочи амбулаторно по месту жительства. 17 Профессиональный анамнез: работает инженером, профессиональных вредностей не имеет. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: у матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, умерла в 75 лет – ОНМК, у отца – сахарный диабет, умер в 75 лет от осложнений. Травм не было. Операции: аппендэктомия в 23 года. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,8 °С. Конституция гиперстеническая. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, чистые, сухие. Грудная клетка гиперстеническая, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания – 18 в 1 мин. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук. При топографической перкуссии границы легких не изменены. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, нерасширенный. Границы относительной тупости сердца: правая на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье, левая на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя на уровне нижнего края III ребра. При аускультации сердца: тоны сердца ясные, ритм правильный, пульс – 76 уд/мин, совпадает с частотой сердечных сокращений, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД – 130/85 мм рт. ст. Живот округлой формы, не вздут. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10x9x8 см. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется, болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется Клинический анализ крови: НЬ – 135 г/л, количество эритроцитов – 4,8 х 1012/л, количество лейкоцитов – 7,2 х 109/л, сегментоядерные – 64%, палочкоядерные – 3%, эозинофилы – 2%, моноциты – 7%, лимфоциты – 27%, СОЭ – 18 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, уд. вес – 1027, белок – 358 мг/л, эритроциты – 5-8 в поле зрения, лейкоциты – 5-7 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 0-2 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты – 3600 в 1 мл, лейкоциты – 2500 в 1 мл, гиалиновые цилиндры – не определяются. Суточная протеинурия – 1,2 г. Проба 18 Зимницкого: уд. вес – 1023 – 1027, суточное количество мочи – 1350 мл. Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, альбумины – 36 г/л, креатинин – 94,2 мкмоль/л, мочевина сыворотки крови – 8,4 ммоль/л, калий – 4,7 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л, сахар – 4,7 ммоль/л. Проба Реберга: клубочковая фильтрация – 89 мл/мин., канальцевая реабсорбция – 99%. Антистрептолизин-О – 120 ЕД. (N до 250). УЗИ почек: расположены в обычной проекции, форма не изменена. Разменры: левая – 117 х 49 мм, правая – 118 х 52 мм. Контуры ровные, четкие. Полостные системы не расширены. Теней конкрементов нет. 1. 2. 3. 4. 5. Вопросы к задаче Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Что входит в стандарт обследования пациента с данной патологией? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз выявленного патологического процесса? Назовите клинические формы данной патологии. Расскажите тактику ведения больного. Тема 19. Хронический гломерулонефрит Мотивационная характеристика темы Знание темы необходимо для решения профессиональных задач по диагностике и лечению больных хроническими гломерулонефритами. Изучение темы обеспечивается знанием и повторением курса нормальной анатомии и физиологии мочевыделительной системы, общей патологии, клинической радиологии, пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии. Цель: знать этиологию, патогенез, клиническую картину, осложнения и лечение хронических гломерулонефритов; уметь собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное и лабораторноинструментальное обследование больного с хроническим гломерулонефритом (ХГН), назначить терапию. 1. 2. 3. Вопросы для подготовки к занятию Этиология и патогенез ХГН. Клиническая и морфогенетическая классификации ХГН. Клинические проявления и патогенез основных синдромов при ХГН. 19 4. 5. 1. 2. Характеристика отдельных форм ХГН. Лечение ХГН. Оснащение занятия Больные с клинической картиной ХГН: сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, включающий применение пальпации, перкуссии и аускультации. Изучение результатов лабораторного и инструментального обследования больного ХГН: клинического анализа крови, мочи, биохимического и серологического исследования крови, пробы Реберга, исследования мочи по Нечипоренко, Зимницкому, суточной протеинурии, динамической сцинтиграфии, биопсии почек. План проведения занятия Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин Опрос студентов, обсуждение вопросов – 20 мин Решение и обсуждение ситуационных задач – 30 мин Разбор клинического случая – 20 мин Перерыв – 10 мин Курация тематических больных – 50 мин Обсуждение результатов курации – 30 мин Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин 10. Заключение: подведение итогов занятия, задание на суледющее занятие – 10 мин 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Определение и общие вопросы темы Хронический гломерулонефрит (ХГН) – воспалительное заболевание почек иммунного генеза с первичным и преимущественным поражением почечных клубочков, а также с вовлечением в патологический процесс других структурных элементов почечной ткани; имеет неуклонно прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность. Типы развития 1. Как исход ОГН. 2. Первично хронический ГН. 3. Вторичный ГН: волчаночный, ревматоидный, ревматический, при первичных системных васкулитах, при хронических заболеваниях печени, при идиопатической криоглобулинемии, при нефропатии беременных, при сахарном диабете и других заболеваниях. 20 1. 2. 3. 4. Причины хронизации Тяжесть структурного поражения почек (выраженная пролиферация эндотелия, интерстициальная реакция, некроз клубочков, тромбоз сосудов почек). Иммуноморфологическая активность (дефицит комплемента, клеточная гиперчувствительность). Несоблюдение режима, диеты, нарушение правил лечения больных в остром периоде. Переохлаждение, физический труд, длительное пребывание в вертикальном положении больных после выписки по поводу ОГН. Патогенез В настоящее время в развитии и прогрессировании ХГН придают значение трем основным механизмам: иммунным, гемодинамическим и метаболическим. Однако в развитии ГН наибольшее значение имеет первый из этих факторов. Первичным иммунным механизмом развития ХГН является поражение системы лимфопоэза. Лимфоцит является бифункциональной клеткой, способной запускать не только свою пролиферацию, но и пролиферацию клеток того органа, где он находится. В почечной ткани основной функцией лимфоцита является контроль и осуществление физиологической регенерации нефрона. Лимфоидная регуляция пролиферации клеток осуществляется двумя механизмами: − трофической функцией лимфоцитов, то есть способностью снабжать пролиферирующие клетки питательными веществами, которые высвобождаются при гибели лимфоцита (эту функцию осуществляют ранние лимфоидные (трофические) элементы); − морфогенетической функцией живых лимфоцитов, которая связана с их способностью к клеточному взаимодействию и продукции биологически активных цитокинов, стимулирующих пролиферацию клеток нефрона − При недостаточном поступлении ранних лимфоидных (трофических) элементов в почку нарушается обеспечение нормальной физиологической пролиферации ткани нефрона и ее трофики. − В таких условиях под влиянием различных провоцирующих факторов происходит миграция разных субпопуляций мононуклеаров (нейтрофилов, моноцитов-макрофагов, лимфоцитов) в ткань почки, формирование инфильтрата, взаимодействие их между собой и с клетками нефрона. − Активация нейтрофилов и моноцитов-макрофагов приводит к выбросу в клубочек биологически активных веществ, которые способствуют повреждению базальной мембраны клубочка (БМК), а 21 также повышают проницаемость сосудистой стенки клубочка. В участках где наиболее активно протекает иммунологическая реакция, выброс цитокинов, накопление лимфоидного инфильтрата, происходит изменение сосудистого эндотелия, и он приобретает другую функциональную активность (поражение эндотелиального монослоя). − Активация эндотелиальных клеток приводит к усиленной миграции лейкоцитов в очаги иммунного поражения. − Тромбоциты, которые не прилипают к интактному эндотелию, начинают активно адсорбироваться в зоне поврежденного эндотелиального монослоя и образуют агрегат. − В этом месте происходит осаждение сети из тесно переплетенных волокон фибрина – продукта полимеризации белка фибриногена. Таким образом, образуются отложения фибриногена в ткани нефрона. Пролиферация гломерулярных клеток в процессе развития склероза проходит несколько этапов: − 1.физиологическая – регенераторная репарация – − 2.патологическая – затухающая пролиферация с исходом в склероз на фоне депрессии апоптоза с накоплением продуктов экстрациллюлярного матрикса и уменьшением числа гломерулярных клеток. Таким образом, механизм развития гломерулярной патологии при первичном ХГН прежде всего должен рассматриваться, как следствие генетической неполноценности Т-клеточного звена иммунитета, что в конечном итоге приводит к нарушению процессов репарации отдельных частей нефрона с дальнейшим изменением их антигенной структуры и образованием ИК. − − Клиническая классификация ХГН, предложенная Е.М. Тареевым, в модификации И.Е. Тареевой: нефротический ХГН (нефротический синдром без артериальной гипертонии, составляет до 20% всех случаев ХГН); - Наиболее характерными признаками являются: массивная протеинурия (выше 3,0 г в сутки), - гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки. - протеинурия колеблется от 3,0 до 30,0 г/л. С мочой экскретируются не только альбуминовые, но и глобулиновые, а иногда и крупномолекулярные фракции белка. Уровень белка в сыворотке крови у большинства больных составляет 60 г/л и ниже, нередко достигая 50-40 г/л. Наряду с гипоальбуминемией часто наблюдается гипогаммаглобулинемия 22 − − − - со стороны периферической крови наблюдается увеличение СОЭ (до 30-60 мм/ч), в отдельных случаях – небольшая анемия. - в моче, помимо белка, обнаруживается значительное количество цилиндров, особенно гиалиновых, которые встречаются уже вначале заболевания, позже появляются зернистые и восковидные цилиндры. - эритроцитурия отсутствует либо незначительная (от единичных до 5-15 в поле зрения). - течение неблагоприятное, с периодами ремиссий и обострений, характеризуется относительно быстрым прогрессированием. гипертонический ХГН (ведущим проявлением является артериальная гипертензия и ее осложнения, характерные симптомы поражения почек могут длительное время отсутствовать или выражены минимально, выявляется в 20% случаев) - ведущим признаком является артериальная гипертензия при незначительной выраженности мочевого синдрома и отсутствии отеков. - протеинурия обычно не превышает 1,0 г/л. - эритроцитурия отсутствует либо колеблется от единичных до 10 эритроцитов в поле зрения. - цилиндры гиалиновые, единичные в поле зрения. - у отдельных больных может отмечаться пастозность век, лица и голеней. смешанный ХГН (сочетание нефротического синдрома и артериальной гипертензии, диагностируется до 10%, течение крайне неблагоприятное). Представляет собой сочетание нефротического и гипертонического синдромов. В некоторых случаях развитие одного синдрома предшествует другому, но чаще они возникают одновременно. латентный ХГН (длительно текущий, на ранних этапах клиническая симптоматика скудна, может выявляться на стадии ХПН); - проявляется лишь умеренно либо незначительно выраженным мочевым синдромом при отсутствии экстраренальных признаков заболевания. - суточная протеинурия в большинстве случаев не превышает 1,0 г, реже достигает 2,0 г (но не более 3,0 г). - для данной формы ХГН характерны незначительная эритроцитурия (5-10, реже 30-50 эритроцитов в поле зрения) и цилиндрурия. - отеки отсутствуют либо иногда отмечается пастозность под глазами, реже на голенях. - АД длительно и стойко сохраняется на нормальном уровне. 23 Терминальный ХГН представляет собой ХПН как исход любого типа ХГН. 1. астенический синдром (слабость, утомляемость, сонливость, снижение слуха, вкуса), 2. дистрофический синдром (сухость и мучительный зуд кожи, следы расчесов на коже, похудание, атрофия мышц), 3. желудочно-кишечный синдром (сухость, горечь и неприятный металлический вкус во рту, отсутствие аппетита, тяжесть и боли в подложечной области после еды, нередко поносы, возможно повышение кислотности желудочного сока, в поздних стадиях могут быть желудочно-кишечные кровотечения, стоматит, паротит, энтероколит, панкреатит, нарушение функции печени), 4. сердечно-сосудистый синдром (одышка, боли в области сердца, артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда левого желудочка, в тяжелых случаях – приступы сердечной астмы, отека легких; при далеко зашедшей ХПН – сухой или экссудативный перикардит, отек легких), 5. анемически-геморрагический синдром (бледность кожи, носовые, кишечные, желудочные кровотечения, кожные геморрагии, анемия), 6. костно-суставной синдром (боли в костях, суставах, позвоночнике – вследствие остеопороза и гиперурикемии), 7. поражение нервной системы (уремическая энцефалопатия – головная боль, снижение памяти, психозы с навязчивыми страхами, галлюцинациями, судорожными приступами; полинейропатия – парастезии, зуд, чувство жжения и слабость в руках и ногах, снижение рефлексов), 8. мочевой синдром (снижение скорости клубочковой фильтрации, полиурия, гипоизостенурия, низкая протеинурия, цилиндрурия). Продолжительность жизни больных ХГН с момента возникновения ХПН с гиперазотемией обычно не превышает 4 лет. Отдельно выделяют быстропрогрессирующий (подострый) ХГН, основным признаком которого является быстрое, в течение нескольких месяцев, необратимое прогрессирование в ХПН. Выделен в самостоятельную нозологическую форму. − Чаще заболевание развивается спустя 1-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции либо переохлаждения. − Начинается бурно, без латентного периода, с выраженными признаками отечного, гипертензивного и мочевого синдромов. − Отеки достигают значительной степени и сопровождаются развитием асцита, гидроторакса и гидроперикарда − Артериальная гипертензия часто достигает значительной выраженности – до 200-240/120-130 мм рт ст. − Отмечается резкая холестеринемия и гипопротеинемия. 24 − Наблюдается массивная протеинурия (более 3,0-3,5 г в сутки), кроме того, отмечаются гематурия, иногда значительная, цилиндрурия с появлением в моче гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров. − Состояние больных прогрессивно ухудшается. (ноющие боли в области поясницы, головная боль, одышка, боли в области сердца, нарушение зрения, тошнота, рвота, кожный зуд, потеря аппетита, нарушение сна). − Быстро нарастает почечная недостаточность. − В терминальной стадии возможны геморрагические проявления на коже и со стороны желудочно-кишечного тракта. − Прогноз всегда неблагоприятный. Течет без периода ремиссии. Спонтанное либо под влиянием лечения выздоровление наблюдается крайне редко. Летальный исход наступает через 6-18 месяцев от начала заболевания Общим свойством всех форм ХГН является иммуновоспалительная природа патологического процесса. Принципиально важным является выделение антительного и иммунокомплексного вариантов ХГН. Биопсия почки с гистохимическим, иммуногистохимическим и в ряде случаев электронно-микроскопическим исследованием ткани почек является золотым стандартом диагностики хронического гломерулонефрита. Морфогенетическая классификация ХГН (В.В. Серов и соавт., 1978): − инициальное повреждение стенки капилляра клубочка: — липоидный нефроз (нефропатия минимальных изменений); — фокально-сегментарный гломерулосклероз; — мембранозная нефропатия (гломерулонефрит); − инициальное повреждение структур мезангия: — мезангиопролиферативный ГН; — мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) ГН; − инициальное сочетанное повреждение капилляра клубочка и компонентов мезангия: — диффузный пролиферативный ГН; — экстракапиллярный ГН (нефрит с полулуниями); − фибропластический (склерозирующий) ГН. В основу выделения отдельных форм ХГН положен принцип определения начального звена патогенеза. В развитии первой группы форм лежит инициальное повреждение стенки капилляра клубочка. Первоначальное повреждение структур мезангия свойственно второй 25 группе, к третьей группе относятся формы ХГН, при которых уже на ранних этапах развития процесса наблюдается повреждение и каппилярной стенки клубочка, и компонентов мезангия. Отдельно выделяется фибропластический (склерозирующий) ХГН – аналог терминального ХГН в клинической классификации, представляющий собой результат эволюции любого варианта гломерулонефрита, клинически соответствующий терминальной почечной недостаточности. Липоидный нефроз (нефропатия с минимальными изменениями). Липоидный нефроз чаще (90% случаев) развивается в детском возрасте; в 10–15% случаев данное заболевание дебютирует у взрослых, в т.ч. пожилых, пациентов. Развитие липоидного нефроза у взрослых может указывать на его вероятный паранеопла-стический генез при лимфоме, лимфогранулематозе, раке кишечника. В ряде случаев заболевание возникает после аллергических реакций на укус насекомых, пищевые продукты, нередко сочетается с различными проявлениями атопии: астмой, поллинозами. Клиническая картина липоидного нефроза определяется типичным нефротическим синдромом. Характерной чертой болезни минимальных изменений является очень хороший (самый лучший среди всех форм ХГН) ответ на терапию кортикостероидами. Полный регресс нефротического синдрома может наблюдаться в течение первой недели с момента начала лечения. Фокально-сегментарный гломерулосклероз характеризуется сегментарным, когда склерозируются отдельные петли клубочков, и фокальным, когда склерозируется часть клубочков, склерозом паренхимы почки, может дебютировать остронефритическим синдромом с артериальной гипертензией, хотя макрогематурия наблюдается нечасто. Характерным признаком является длительно персистирующий нефротический синдром. На долю данного варианта приходится 5– 10% всех случаев ХГН. Прогноз фокально-сегментарного гломерулосклероза наихудший среди всех невоспалительных гломерулопатий и один из наиболее неблагоприятных среди всех форм ХГН. В течение нескольких лет развивается терминальная почечная недостаточность, причем данный вариант ХГН нередко оказывается резистентным к иммуносупрессивной терапии. Мембранозная нефропатия. Частота ее составляет 15–25% среди всех вариантов ХГН. В отличие от других форм ХГН четко установлена связь мембранозной нефропатии с инфекцией вирусом гепатита В, а также сифилисом, малярией, эхинококкозом. Особое значение имеет лекарственная этиология нефропатии (D-ne-ницилламин, препараты золота). При многих аутоиммунных заболеваниях часто может иметь 26 паранеопластическую природу, встречаясь при раке почки, легких, кишечника, лимфоме, хроническом лимфолейкозе. Мембранозная нефропатия может проявляться изолированным мочевым синдромом (невысокая протеинурия, микрогематурия), часто развивается нефротический синдром. На ранних стадиях болезни артериальная гипертензия встречается крайне редко. Больные мембранозной нефропатией без нефротического синдрома и с сохранной функцией почек не нуждаются в иммуносупрессивной терапии. При наличии нефротического синдрома целесообразно назначение кортикостероидов и цитостатических препаратов (циклоспорина). Мезангиопролиферативный гломерулонефрит является одним из наиболее распространенных форм гломерулонефрита. Наибольшее значение имеет IgA-нефропатия, характеризующаяся отложением в клубочках депозитов IgA, развивающаяся чаще у мужчин как самостоятельное заболевание (болезнь Берже), а также в рамках пурпуры Шенлейна– Геноха. Данный вариант нефрита встречается при циррозе печени, преимущественно алкогольном, и свойственен хронической алкогольной интоксикации вообще. Более чем у 50% пациентов болезнь Берже начинается остро спустя 2–3 дня после перенесенной острой вирусной инфекции дыхательных путей. Для этой формы ХГН является характерным симптомом болевой синдром в поясничной области наряду с гематурией. Прогноз при IgA-нефропатии в целом более благоприятный, чем при других формах ХГН. При благоприятных вариантах течения с макрогематурией показана только симптоматическая терапия. При выраженной активности заболевания назначают кортикостероиды (60 мг/сут в течение 3 месяцев с дальнейшим постепенным снижением дозы) и цитостатики (цикелофосфамид, циклоспорин А). Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит подразделяется на 3 типа в зависимости от локализации депозитов иммунных комплексов, описан при инфекции вирусом гепатита В, I и III типы встречаются при HCV-инфекции. Клиническая картина мезангиокапиллярного гломерулонефрита не зависит от морфологического типа и представлена нефротическим синдромом с элементами остронефритического, при котором нередко выявляется гематурия, в т.ч. макрогематурия. Часто встречается артериальная гипертензия. Характерным признаком мезангиокапиллярного гломерулонефрита является гипокомплементемия. Прогноз мезангиокапиллярного гломерулонефрита неблагоприятный: заболевание неуклонно прогрессирует в ХПН. При данной форме ХГН всегда необходимо проведение тщательного поиска этиологических факторов развития заболевания. При нефротическом синдроме применяются схемы лече- 27 ния, одновременно включающие в себя кортикостероиды, а также цитостатики, антикоагулянты и антиагреганты. Диффузный пролиферативный гломерулонефрит является морфологическим субстратом острого – болезни Брайта. Хронический гломерулонефрит с подобной морфологической картиной может встречаться при системной красной волчанке, инфекционном эндокардите. Лечение основного заболевания в сочетании с терапевтическими мерами, применяемыми и при ОГН (антигипертензивная терапия, борьба с олигурией), оказываются эффективными в устранении поражения почек. Фибропластический гломерулонефрит представляет собой завершающий этап эволюции большинства форм ХГН. Чаще в фибропластический гломерулонефрит трансформируются нефротический и смешанный варианты ХГН; клиническим проявлением данной формы ХГН является ХПН, терминальный нефрит по Е.М. Тарееву. Лечение осуществляется по общим принципам, принятым для терапии ХПН. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (подострый, экстракапиллярный гломерулонефриты, гломерулонефрит с полулуниями) представляет собой клинико-морфологическое понятие, включающее в себя сочетание остронефритического синдрома с быстро нарастающей почечной недостаточностью. Выявление характерных полулуний более чем в 30% клубочков в сочетании с удвоением сывороточной концентрации креатинина каждые 3 месяца является критерием диагноза быстропрогрессирующего гломерулонефрита. ХПН развивается на первом году течения этого гломерулонефрита. Лечение следует начинать до получения результатов специфических исследований (идентификации АНЦА, анти-БМК-АТ). Биопсия почек при данной форме ХГН часто бывает противопоказана. Проводится пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании со сверхвысокими дозами циклофосфамида (особенно при III типе). Выявление анти-БМК-АТ и АНЦА является показанием к проведению сеансов плазмафереза с целью элиминации циркулирующих антител. Целесообразно проведение лечения пациента с быстропрогрессирующим нефритом в условиях специализированного нефрологического стационара. − − − Лечение 1. Режим. Следует избегать переохлаждения, чрезмерного физического напряжения, психоэмоционального стресса. Больному запрещается работа в ночное время, в горячих и холодных цехах, не рекомендуются командировки. Больные с обострением ХГН должны быть госпитализированы в 28 нефрологическое или терапевтическое отделение с соблюдением постельного режима до улучшения общего состояния, исчезновения экстраренальных симптомов, улучшения анализа мочи. − Диета зависит от клинической формы заболевания и наличия или отсутствия ХПН. При ХГН с изолированным мочевым синдромом (латентная форма) в периоде ремиссии можно назначить общий стол с 10 г поваренной соли в сутки. Аналогичная диета назначается при гематурической форме ХГН. − При гипертонической форме ХГН рекомендуется ограничение поваренной соли до 6-8 г в сутки. Преимущественно молочнорастительная диета с включением картофеля, большого количества овощей, фруктов, разрешается нежирное мясо, рыба. − При нефротической форме ХГН количество соли ограничивается до 3 г в сутки. Количество белков в диете должно составлять 1 г на 1 кг массы тела больного. Количество употребляемой жидкости в течение суток, учитывая жидкие блюда, не должно превышать 600-800 мл и зависит и зависит от величины суточного диуреза и динамики отечного синдрома. Фактически количество выпитой в течение суток жидкости не должно превышать суточный диурез более чем на 200-300 мл. Антибиотикотерапия Назначается для тщательной санации всех очагов инфекции (прежде всего пенициллин и его полусинтетические препараты). Показаниями для глюкокортикоидной терапии являются: − нефротическая форма ХГН длительностью не более 2 лет; − латентная форма ХГН длительностью не более 2 лет в стадии обострения с выраженной протеинурией и тенденцией к развитию нефротического синдрома. Глюкокортикоиды противопоказаны при гипертонической и смешанной формах ХГН, при ХГН в стадии ХПН. Показания для лечения цитостатиками: − нефротическая форма ХГН при отсутствии эффекта от лечения глюкокортикоидами, а также при развитии побочных явлений глюкокортикоидной терапии или при развитии глюкокортикоидной зависимости; добавление в этих случаях к преднизолону цитостатиков позволяет снизить дозу преднизолона и, следовательно, уменьшить выраженность его побочных явлений и преднизолонозависимость; − смешанная форма ХГН. Показания к назначению гепарина: − нефротическая форма ХГН (при клубочковой фильтрации не менее 35 мл/мин) при отсутствии эффекта от лечения глюкокортикоидами и цитостатиками; 29 − ХГН с выраженными отеками, умеренной артериальной гипертензией (АД не выше 160/90 мм рт ст), а также при начинающейся ХПН; − наклонность к тромбозам при ХГН. Показаниями к пассивной иммунотерапии анти-НLАантителами являются нефротическая форма ХГН и нефротический синдром другого генеза. Оказывает иммунодепрессантное действие, уменьшается продукция противопочечных аутоантител, значительно увеличивается диурез, снижается протеинурия, проявляется также иммунорегулирующий эффект. При тяжелых обострениях ХГН, высокой активности воспалительного процесса применяют методы эфферентной терапии: плазмаферез и гемосорбция Симптоматическое лечение Направлено на коррекцию артериальной гипертензии, лечение отечного и гематурического синдромов. Санаторно-курортное лечение Основным лечебным фактором для больных ХГН на курортах и санаториях являются воздействие теплого и сухого климата, инсоляция. Наиболее благоприятными курортами являются Ашхабад и его окрестности, оазис Байрам-Али, Западный Казахстан, Южный берег Крыма. Диспансеризация − Лечение продолжается после выписки из стационара, больной получает под контролем участкового терапевта или нефролога поддерживающие дозы преднизолона или цитостатиков, курсы дезагрегантов. − Больные находятся под диспансерным наблюдением, осуществляется контроль за протеинурией, удельным весом мочи, показателями клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, показателями креатинина, мочевины, общего белка в крови, уровнем артериального давления. 1. 2. 3. 4. Клинический разбор больного Задачи клинического разбора: Демонстрация методики опроса и осмотра больных хроническим гломерулонефритом. Контроль навыков студентов осмотра и опроса больных хроническим гломерулонефритом. Демонстрация методики постановки диагноза хронического гломерулонефрита на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента. Демонстрация методики составления плана обследования и лечения. 30 Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи хронического гломерулонефрита. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации. Клиническая задача 1 Больная П., 38 лет, поступила в отделение с жалобами на общую слабость, постоянную тяжесть в поясничной области, выраженные отеки лица, туловища, нижних конечностей, увеличение массы тела на 5 кг за 1 неделю. Из анамнеза: больной себя считает около двух лет, когда после перенесенного ОРВИ стала отмечать периодическое кратковременное повышение температуры до 39,0 °С 1 раз в месяц по несколько дней. Гипертермия купировалась самостоятельно, без какого-либо медикаментозного лечения. Через 3-4 месяца стала отмечать тяжесть в поясничной области, одутловатость лица по утрам. Позднее заметила небольшую отечность голеней, которая постепенно нарастала. Еще через два месяца голени стали полностью отечными, отечность лица стала более выраженной, появилась пастозность рук. Обратилась за медицинской помощью, была госпитализирована в стационар. При обследовании в общем анализе крови – ускорение СОЭ до 47 мм/ч, лейкоциты – 10,9 тыс/л; в общем анализе мочи – белок – 740 мг/л, эритроциты – 4-5 в поле зрения, лейкоциты – единичные. После проведенного лечения отеки спали. С тех пор постоянно находилась на амбулаторном диспансерном наблюдении, получала преднизолон в поддерживающей дозе (10 мг/сут.). Так как на фоне приема преднизолона сохранялись высокие цифры протеинурии, пациентка после повторной госпитализации была переведена на постоянный прием сандиммуннеорал 100 мг х 2 раза, диувер 10 мг утром, трентал – курсами. Настоящее ухудшение состояния в течение последней недели после перенесенного переохлаждения. Профессиональный анамнез: работала менеджером на разных предприятиях, в течение последнего года не работает, состоит на бирже труда. Перенесенные заболевания: частые ангины в детском возрасте, описторхоз в 27 лет, пролечена бильтрицидом. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать, 58 лет – страдает гипертонической болезнью; отец, 60 лет – страдает язвенной болезнью 12-пк; 31 дочь, 10 лет – здорова. Травм, операций не было. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен. При осмотре: общее состояние средней тяжести. Рост – 172 см, масса тела – 85 кг. Температура тела – 37,1 °С. Лицо бледное, одутловатое, веки отечны, глаза сужены. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, сухие. Выраженные плотные отеки на туловище, нижних конечностях, верхние конечности пастозные. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания – 20 в минуту. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук. При топографической перкуссии границы легких не изменены. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины в IV межреберье, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя на уровне верхнего края III ребра. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 76 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, совпадает с частотой сердечных сокращений. АД – 125/75 мм рт. ст. на обеих руках. Живот обычной формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10x9x8 см. Селезенка не пальпируется. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется, болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется. Клинический анализ крови: Нb – 108 г/л, лейкоциты – 7,2 тыс/л, тромбоциты – 324 тыс/л, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 51%, эозинофилы – 4%, лимфоциты – 39%, моноциты – 3%, СОЭ – 42 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – бледно-желтый, реакция – кислая, уд. вес – 1011, белок – 1070 мг/л, лейкоциты – 5–7 в поле зрения, эритроциты выщелоченные – 5-8 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 4-6 в поле зрения. Суточная протеинурия – 5089 мг/сут. Проба Зимницкого: уд. вес – 1018 – 1022, суточное количество мочи – 700 мл. 32 Биохимический анализ крови: общий белок – 49,5 г/л, альбумины – 18,6 г/л, креатинин – 112,2 мкмоль/л, мочевина сыворотки крови – 7,2 ммоль/л, холестерин – 10,9 ммоль/л. Проба Реберга: клубочковая фильтрация – 80 мл/мин., канальцевая реабсорбция – 98%. УЗИ почек: расположены в обычной проекции, форма не изменена. Разменры: левая – 131 х 53 мм, правая – 136 х 58 мм. Контуры ровные, четкие. Полостные системы не расширены. Кортикомедуллярная дифференциация смазана. Эхогенность паренхимы повышена, лоцируются пирамидки до 18 мм. Теней конкрементов нет. В проекции надпочечников дополнительных образований не лоцируется. Биопсия почек: в биоптате 8 клубочков, определяется пролиферациея мезангиальных клеток, расширение мезангия, отложение иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием. Локальная инфильтрация и амилоид отсутствуют. 1. 2. 3. 4. 5. Вопросы к задаче Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Обоснуйте наличие нефротического синдрома у данной больной? Назовите причины хронизации данной патологии. Какую диету следует рекомендовать данной больной? Перечислите показания к назначению цитостатиков при данной патологии. Клиническая задача 2 Больной С., 48 лет, обратился на прием к терапевту с жалобами на головные боли, головокружения, «шум в ушах», мелькание «мушек» перед глазами, общую слабость. Из анамнеза: Пациент работает на севере вахтовым методом, отмечает частые переохлаждения. Выяснено, что около 10 лет назад после купания в холодном озере отмечал повышение температуры тела до фебрильных цифр, отеки лица и нижних конечностей, был эпизод появления мочи цвета «мясных помоев». Лечился в здравпункте по месту работы (какое лечение получал – не помнит). Так как после лечения пациента ничего не беспокоило, рекомендации обследоваться в поликлинике по месту жительства после окончания вахты не выполнил. Через два года стал отмечать жалобы на головные боли, головокружения, «шум в ушах». Обратился в здравпункт, выявлено повышение АД (какие были цифры – не помнит), с тех пор регулярно принимал эналаприл в дозе 10 мг/сут. Так как головные боли беспокоили редко – АД самостоятельно не измерял, за медицинской помощью 33 больше не обращался. Настоящее ухудшение отмечает в течение двух последних недель после перенесенного ОРВИ: вышеперечисленные жалобы стали беспокоить практически каждый день, несмотря на регулярный прием эналаприла. Так как в настоящее время находится в отпуске, обратился к участковому терапевту по месту жительства. Перенесенные заболевания: детские инфекции – не помнит, страдает хроническим гастритом в течение многих лет. Вредные привычки: курит в течение 15 лет до 1 пачки сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает. Семейный анамнез: сведениями о состоянии здоровья родственников не располагает – вырос в детском доме, сын, 10 лет – здоров. Травмы: перелом лучевой кости в детском возрасте. Операции: тонзилэктомия в 16 лет. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,5 °С. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски, чистые, влажные. Отмечается некоторая пастозность век, лица. Периферических отеков нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 18 в минуту. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук. При топографической перкуссии границы легких не изменены При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье, не расширен. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины в IV межреберье, левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя на уровне нижнего края III ребра. При аускультации сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте, ЧСС – 80 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжен, совпадает с частотой сердечных сокращений. АД на правой верхней конечности – 195/110 мм рт. ст., на левой – 190/110 мм рт. ст. Живот обычной формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10x9x8 см. Селезенка не пальпируется. Стул без особенностей. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется, болезненность в об- 34 ласти верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется. Мочеиспускание не изменено. Клинический анализ крови: Нb – 128 г/л, лейкоциты – 7,4 тыс/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 54%, эозинофилы – 4%, лимфоциты – 35%, моноциты – 5%, СОЭ – 18 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, уд. вес – 1012, белок – 235 мг/л, лейкоциты – 5–6 в поле зрения, эритроциты выщелоченные – 2-3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – единичные в поле зрения. Суточная протеинурия – 720 мг/сут. Проба Зимницкого: уд. вес – 1012 – 1022, суточное количество мочи – 1230 мл. Биохимический анализ крови: общий белок – 68,5 г/л, альбумины – 36,2 г/л, креатинин – 96,8 мкмоль/л, мочевина сыворотки крови – 7,9 ммоль/л, холестерин – 4,9 ммоль/л. Проба Реберга: клубочковая фильтрация – 88 мл/мин., канальцевая реабсорбция – 98%. УЗИ почек: расположены в обычной проекции, форма не изменена. Разменры: левая – 129 х 51 мм, правая – 131 х 54 мм. Контуры ровные, четкие. Полостные системы не расширены. Кортикомедуллярная дифференциация смазана. Эхогенность паренхимы повышена, лоцируются пирамидки до 18 мм. Теней конкрементов нет. В проекции надпочечников дополнительных образований не лоцируется. 1. 2. 3. 4. 5. Вопросы к задаче Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному для уточнения диагноза? Каков патогенез артериальной гипертензии при почечных заболеваниях? Какой прогноз при данном варианте заболевания? Какую симптоматическую медикаментозную терапию проводят при данном варианте заболевания? Клиническая задача 3 Больная О., 38 лет, поступила в отделение с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, сухость во рту, постоянную тяжесть в поясничной области, отечность лица, отеки нижних конечностей, головную боль. Из анамнеза: больной себя считает около 8 лет, когда после перенесенной фолликулярной ангины стала отмечать общую слабость, тя35 жесть в поясничной области, одутловатость лица по утрам. Позднее заметила небольшую отечность голеней, уменьшение количества мочи. Обратилась за врачебной помощью, была госпитализирована в стационар. При обследовании в общем анализе крови – ускорение СОЭ до 43 мм/ч, лейкоциты – 9,4 тыс/л; в общем анализе мочи – белок – 820 мг/л, эритроциты – 10-12 в поле зрения, лейкоциты – единичные. После проведенного лечения состояние улучшилось. С тех пор постоянно находилась на амбулаторном диспансерном наблюдении, получала преднизолон в поддерживающей дозе (5 мг/сут.), 1-2 раза в год в связи с ухудшением состояния, обычно связанного с ОРВИ или переохлаждением, проходила курсы лечения в стационаре. Через четыре года после начала заболевания, после очередного ОРВИ, стала отмечать появление головных болей, шума в ушах, неприятных ощущений в области сердца, увеличение отеков. На контрольном осмотре было зафиксировано АД 165/100 мм рт ст., была в очередной раз госпитализирована. С тех пор постоянно получает гипотензивную терапию (эналаприл 20 мг в сутки), преднизолон заменен на сандиммун-неорал в суточной дозе 200 мг. Настоящее ухудшение состояния в течение последней недели после перенесенного ОРВИ. Профессиональный анамнез: работает дизайнером, профессиональные вредности отрицает. Перенесенные заболевания: детские инфекции, фолликулярная ангина 8 лет назад. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать, 60 лет – страдает хроническим холециститом; отец, 61 года – страдает деформирующим остеоартрозом коленных суставов; сын, 14 лет – здоров. Травм, операций не было. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен. При осмотре: общее состояние средней тяжести. Пациентка угнетена, эмоционально лабильна. Рост – 168 см, масса тела – 79 кг. Температура тела – 37,1 °С. Лицо бледное, одутловатое, веки отечны, глаза сужены. Кожные покровы бледные, чистые, сухие, шелушащиеся. Выраженные плотные отеки на нижних конечностях, наблюдается мацерация кожных покровов голеней. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания – 20 в минуту. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук. При топографической перкуссии границы легких не изменены. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины в IV межреберье, левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя на уровне верхнего края III ребра. При 36 аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте, ЧСС – 80 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, совпадает с частотой сердечных сокращений. АД – 175/110 мм рт. ст. на обеих руках. Живот обычной формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10x9x8 см. Селезенка не пальпируется. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется, болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется. Клинический анализ крови: Нb – 102 г/л, лейкоциты – 8,6 тыс/л, тромбоциты – 325 тыс/л, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 51%, эозинофилы – 4%, лимфоциты – 39%, моноциты – 3%, СОЭ – 44 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – бледно-желтый, реакция – кислая, уд. вес – 1009, белок – 985 мг/л, лейкоциты – 6–8 в поле зрения, эритроциты выщелоченные – 8-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 4-6 в поле зрения, цилиндры зернистые – единичные в поле зрения. Суточная протеинурия – 4265 мг/сут. Проба Зимницкого: уд. вес – 1008 – 1012, суточное количество мочи – 750 мл. Биохимический анализ крови: общий белок – 44,8 г/(альбумины – 44,3%, альфа1-глобулины – 5,9%, альфа2-глобулины – 20,4%, бетаглобулины – 13,2%, гамма-глобулины – 16,2)%, креатинин – 178,6 мкмоль/л, мочевина сыворотки крови – 9,2 ммоль/л, холестерин – 10,3 ммоль/л, калий – 4,6 ммоль/л, натрий – 143 ммоль/л, кальций – 1,91 ммоль/л, фосфор – 1,2 ммоль/л, фибриноген – 7000 мг/л. Проба Реберга: клубочковая фильтрация – 50 мл/мин., канальцевая реабсорбция – 98%. УЗИ почек: расположены в обычной проекции, форма не изменена. Разменры: левая – 132 х 51 мм, правая – 134 х 56 мм. Контуры ровные, четкие. Полостные системы не расширены. Кортикомедуллярная дифференциация смазана. Эхогенность паренхимы повышена, лоцируются пирамидки до 19 мм. Теней конкрементов нет. В проекции надпочечников дополнительных образований не лоцируется. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 72 в мин., ЭОС отклонена влево, высокий зубец R в V5-6 . Консультация окулиста: ангиопатия по гипертоническому типу. 37 1 2 3 4 5 Вопросы к задаче Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больной для уточнения диагноза? С какой патологией необходимо дифференцировать данное заболевание? Какой прогноз при данном варианте заболевания? Назовите основные показатели, на основании которых выставляется стадия ХПН (по С.И. Рябову, 2000). Тема 20. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) . Мотивационная характеристика темы Знание темы необходимо для своевременного выявления ГЭРБ, профилактики онкологических заболеваний пищевода, назначения препаратов для лечения больных с ГЭРБ. Цель: знать этиологию, патогенез, клиническую картину, принципы диагностики и лечения ГЭРБ. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. Вопросы для подготовки к занятию Определение, классификация, патофизиология ГЭРБ. Клиническая картина ГЭРБ, осложнения, диагностика, лечение ГЭРБ. Дифференциальная диагностика ГЭРБ. Пищевод Баретта. Оснащение занятия Рентгенограммы пищевода и фотографии эндоскопической картины слизистой пищевода при ГЭРБ. Демонстрация больных с ГЭРБ. Тестовые задания для проверки исходного и итогового уровня знаний, клинические задачи. План проведения занятия Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин Опрос студентов, обсуждение вопросов – 20 мин Решение и обсуждение ситуационных задач – 30 мин 38 Разбор клинического случая – 20 мин Перерыв – 10 мин Курация тематических больных – 50 мин Обсуждение результатов курации – 30 мин Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин 10. Заключение: подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10 мин 5. 6. 7. 8. 9. Определение и общие вопросы темы Гастроэзофанеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений. Популяционные исследования предполагают, что ГЭРБ – это состояние с распространенностью 10 – 20%. Этиология и патогенез У здоровых людей гастроэзофагеальный рефлюкс может встречаться в основном в дневное время после приема пищи (постпрандиально), между приемами пищи (интерпрандиально) и значительно реже в ночное время (в горизонтальном положении), но в этих случаях интраэзофагеальная рН снижается до уровня менее 4,0 в течение не более 5% общего времени рН-мониторирования пищевода. ГЭРБ развивается вследствие: 1. Снижение функции антирефлюксного барьера гастроэзофагеального соединения пищеводного сфинктера, которое может происходить тремя путями: а) полная или частичная его деструктуризация (например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы; б) первичное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере (потребление продуктов и лекарственных веществ, содержащих кофени; прием медикаментов (антагонисты кальция, нитраты, спазмолитики и т.д.); поражение блуждающего нерва (сахарный диабет, ваготония); курение, употребление алкоголя; беременность); 39 2. 3. 4. 5. 6. в) увеличение эпизодов его спонтанно расслабления (торопливая, быстрая и обильная еда, избыточное употредление в пищу жирного мяса, мучных изделий и т.д.). Снижение клиренса пищевода: а) химического – вследствие нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи (сахарный диабет, гипотиреоз, склеродермии и т.д.); б) объемного – из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода (системная склеродермия и др. заболевания). Повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты). Неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию. Нарушения опорожнения желудка. Повышения внутриутробного давления (при резко выраженном метеоризме, запорах, беременности, сильном кашле, асците, тяжелых степенях ожирения). Классификация ГЭРБ Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) синдром рефлюкса без повреждения 2. пищевода. 3. Эрозивный эзофагит (или эрозивную ГЭРБ). 4. Пищевод Баррета, являющийся, в сущности, осложнением ГЭРБ и характеризующийся замещением (метаплазией) многослойного плоского эпителия цилиндрическим эпителием желудочного или кишечного типов. Монреальская классификация (2006) Пищеводные синдромы: А. Симптоматические синдромы 1. Типичный рефлюксный синдром 2. Синдром болей в грудной клетке, связанный с рефлюксом Б. Синдромы с повреждением пищевода 1. Рефлюкс-эзофагит 2. Стриктуры, связанные с рефлюксом 3. Пищевод Барретта 4. Аденокарцинома пищевода Внепищеводные синдромы А. Установленные ассоциации 1. Синдром «рефлюксного» кашля 2. Синдром рефлюкс-ларингита 1. 40 3. Синдром рефлюкс-астмы 4. Синдром «рефлюксных» дентальных эрозий Б. Предполагаемые ассоциации 1. Фарингит 2. Синусит 3. Идиопатический легочный фиброз 4. Рецидивирующее воспаление среднего уха Клиника Все симптомы заболевания можно разделить на две группы: эзофагеальные и внеэзофагеальные. Эзофагеальные симптомы: − изжога; − ощущение кислоты во рту; − отрыжка кислым содержимым или воздухом; − боль за грудиной, у края мечевидного отростка; − боль в эпигастрии; − икота; − рвота; − чувство раннего насыщения; − тяжесть в животе после еды; − дисфагия; − одинофагия (ощущение боли при прохождении пищи по пищеводу). Экстрафагеальные симптомы: − кардиологический синдром; − легочной синдром; − отоларингологический синдром; − стоматологический синдром; − анемический синдром. Осложнения: 1) Стриктура пищевода; 2) Язвенные поражения пищевода; 3) Кровотечения из эрозий и язв пищевода; 4) Формирование пищевода Баррета. Диагностика Выявление заболеваний на ранних стадиях основано на первичной обращаемости и клинической картины заболевания. Типичные симптомы – изжога, регургитация – отрыжка кислым. Инструментальные обследования: 1. Эндоскопическое исследование пищевода; 41 2. 3. 4. 5. Рентгенологическое исследование пищевода. Суточное мониторирование рН в нижней трети пищевода. Сцинтиграфия пищевода с радиоактивным технецием Манометрическое исследование пищеводных сфинктеров. Лечение Принципы лечения: − снижение объема желудочного содержимого; − повышение антирефлюксной функции НПС; − усиление эзофагеального очищения; − защита слизистой пищевода от повреждения. Цели терапии ГЭРБ − Контроль симптомов − Купирование явлений эзофагита – повреждений слизистой оболочки пищевода − Предупреждение осложнений Методы лечения: − Изменение образа жизни − Фармакотерапия − Эндоскопические методы лечения − Антирефлюксная хирургия a) Коррегирующая b) Хирургия осложнений Спать с поднятым головным концом кровати не менее, чем на 15 см Диетические ограничения Немедикаментозное лечение − Снизить содержание жира − Повысить содержание белка − Уменьшить объем пищи − Избегать раздражающих продуктов (соков, цитрусовых, томатов, кофе, чая, шоколада, мяты и др.). − Снизить вес при ожирении − Не есть перед сном, не лежать после еды − Прекратить курение − Избегать тесной одежды, тугих поясов − Избегать приема ряда лекарств: антихолинергетиков, седативных, транквилизаторов, теофиллина, антагонистов Са, простагландинов Медикаментозное лечение Антацидные препараты невсасывающиеся (нерастворимые) формы, основными дествующими компонентами которых являются 42 гидроокиси магния и алюминия: альмагель, фосфалюгель (пакеты, содержащие 16 г препарата), гастрогель, гелюсил, маалокс и пр. − Общий принцип назначения невсасывающихся антацидных средств – за 30 минут до приема пищи или через час после него, а также перед сном; при четком ритме болевых ощущений возможно назначение за 20-30 минут до предполагаемой боли. − Эффективны в лечении средневыраженных и нечастых симптомов. Прокинетики повышают давление в нижнем пищеводном сфинктере, улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка. − блокаторы дофаминовых рецепторов: неселективный – метоклопрамидом и селективный – домперидоном. Метоклопрамид (реглан, церукал; в каждой таблетке содержится 10 мг активного вещества, в ампуле – 2 мл 0,1% раствора) – неизбирательный блокатор дофамина центрального и периферического действия. Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает двигательную активность желудка, ускоряет его опорожнение и транзит содержимого через кишечник. Метоклопрамид применяют в виде таблеток по 10 мг 3-4 раза в день внутрь или парентерально по 10 мг 1-2 раза в день; − Домперидон (мотилиум) – селективный антагонист дофаминовых рецепторов периферического действия (допамин – предшественник адреналина). Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает перистальтику антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, ускоряет опорожнение желудка. При явлениях гастроэзофагального рефлюкса домперидон назначают внутрь по 10 мг (1 таблетка) 3 раза в день за 10-15 минут до приема пищи и перед сном; − блокаторы 5-ГТ-(5–гидрокситриптамин=серотонин) серотониновых рецепторов (цизаприд = координакс, пропульсид, цисап; рензапид, закоприд) – селективные препараты, стимулирующие высвобождение ацетилхолина в окончаниях нейронов мышц пищевода, желудка и кишечника; иногда эту группу считают третьим поколением прокинетиков. Цизаприд не имеет выраженных побочных эффектов, поэтому его можно использовать длительное время (месяцы) в дозе, варьирующей от 5 мг 2 раза до 10 мг 4 раза в день, за 10-15 минут до еды; в каждой таблетке содержится 5 или 10 мг препарата. Блокаторы секреции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы, новые группы препаратов). − Препаратами выбора в лечении НЭРБ на сегодняшний день являются ингибиторы протонной помпы, которые должны использоваться в полной лечебной дозе до получения устойчивой клинической ремиссии. 43 − По получении ремиссии больной должен быть переведен на поддерживающее лечение, которое может проводиться в половинной лечебной дозе ежедневно длительно, в той же дозе через день или ином ритме, в зависимости от стойкости клинического эффекта. Клинический разбор больного Задачи клинического разбора: 1. Демонстрация методики опроса и осмотра больных с ГЭРБ. 2. Контроль навыков опроса и осмотра больных ГЭРБ. 3. Демонстрация методики постановки диагнозов ГЭРБ на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента. 4. Демонстрация методики составления плана обследования и лечения больных ГЭРБ. Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи ГЭРБ. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированные окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации. Клиническая задача 1. Больная М., 57 лет, обратился к врачу с жалобами на изжогу после приема пищи любого характера, отрыжку воздухом, периодические ноющие боли в эпигастрии, возникающие чаще натощак и уменьшающиеся после приема пищи, икоту, урчание в животе. Аппетит снижен. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Из анамнеза. Больной себя считает около 5 лет, когда впервые стали беспокоить жалобы на тошноту, изжогу. Периодически самостоятельно принимает церукал, омез, ферменты. Последнее обострение с декабря 2009г., когда стали беспокоить вышеперечисленные жалобы. Обследована по месту жительства: по ФГС признаки хронического гастрита, по УЗИ – хронический панкреатит. Амилаза крови от 24.03.10г: 329Е/л (N до 110). Самостоятельно принимала: омез, церукал, мезим – без эффекта. Обратилась к терапевту. Направлена в стационар для дообследования и определения дальнейшей тактики ведения. Профессиональный анамнез: врач, работает в больнице рентгенологом. Росла и развивалась нормально. Наследственность отягощена по онкопатологии: заболевание желудка у деда, дяди. Туберкулез, острый вирусный гепатит отрицает. Вакционопрофилактика против гепатита В Лекарственной аллергии нет. Гемотрансфузии не было. Оперативные вмешательства: по поводу перелома правой лучевой кос44 ти в типичном места, осложненного разрывом сухожилий в 2007 г. Контакт с инфекционными больными отрицает. Из хронических заболеваний: остеохондроз ПОП, хронический гастрит, хронический панкреатит. Злоупотребление алкоголем отрицает. Не курит. Беременность – 3, роды –2, мед.аборты –1. менопауза с 45 лет. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии отрицает. При осмотре состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, удовлетворительного питания (ИМТ =20,7). Кожные покровы обычной окраски, обычной температуры и влажности, тургор и эластичность снижены. Тремора, глазных симптомов и лимфаденопатии нет. Суставы не деформированы, безболезнены при пальпации, цвет кожных покровов над ними не изменён, объём движений не ограничен. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины участвуют в дыхании. Частота дыхания 16 в минуту. При пальпации эластична, резистентна, безболезненна. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное над всеми отделами, хрипов нет. В области сердца и крупных сосудов патологической пульсации не обнаруживается. Перкуторно правая граница относительной сердечной тупости по правому краю грудины в IV м/р., левая граница относительной сердечной тупости на 1,5см. кнутри от левой среднеключичной линии в V м/р., верхняя – в третьем межреберье по левой парастернальной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС = 64 в минуту. Ps = 64 в минуту. АД dex. = 110 / 70 мм. рт. ст. АД sin. = 110 / 70 мм. рт. ст. Шумов нет. Язык влажный, равномерно обложен бело-желтым налетом. Живот участвует в дыхании, симметричный, при пальпации мягкий. Нижний край печени на высоте вдоха не выступает из-под края правой реберной дуги. Болезненности в зоне пересечения нижнего края печени и наружного края правой прямой мышцы живота нет. Симптом Керра отрицательный. В правой подвздошной области пальпируется кишка в виде тяжа, безболезненного. Симптом Образцова отрицательный. Поперечноободочная кишка не пальпируется. В левой подвздошной области пальпируется кишка в виде безболезненного тяжа. При пальпации зона Поргеса безболезненная. Отрицательный симптом Штернберга. Болезненность в пилородуоденальной зоне. Отрицательный симптом Менделя. Зона Шоффара безболезненная. Пальпация поджелудочной железы по Гротту безболезненная. Селезенка на высоте вдоха не выступает из-под края левой реберной дуги. 45 Перкуторно тимпанит над всем кишечником. Симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Симптом Ортнера отрицательный. Результаты лабораторного и инструментального обследования. Общий анализ крови: Нb – 141 г/л, лейкоциты – 5,5 х 109/л, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 58%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 33%, моноциты – 6%, СОЭ – 6 мм/ч. БХА крови. Билирубин –14,8мкмоль/л. Холестерин –4,2 ммоль/л Сахар –5,0 ммоль/л. Диастаза –20,4 мг/ч.мл. ПТИ –88%. Фибриноген – 2,44 г/л. Общий белок –79,2 г/л. АсАТ –0,42 мкмоль/ч.мл. АлАТ –0,42 мкмоль/ч.мл. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, белок, эритроциты и цилиндры отсутствуют, лейкоциты – ед. в поле зрения. Копрограмма. Оформленный, коричневый. Слизь ++. рН –7. Мышечные волокна: пер. – 4-5, непер. – 1-3. Растительная клетчатка: пер. – ед, непер. – 2-3. Лейкоциты –1-3. яйца глистов – не обнаружены ЭКГ. Синусовая брадикардия. ЧСС – 52 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца, метаболические изменения в миокарде. УЗИ органов брюшной полости. Заключение: Очаговые изменения структуры S7 печени (гемангиома?, фиброзные изменения?). Диффузно – неоднородные изменения структуры поджелудочной железы (умеренные). Диффузные изменения стенок желчного пузыря (умеренные). Повышенная подвижность правой почки. ФГДС. Пищевод свободно проходим, слизистая его в н/3 с умеренной гиперемией. «Зубчатая» линия смещена (на 10 мм) выше циркулярного сужения пищевода. Кардия сомкнута полностью. Заброс желудочного содержимого в просвет пищевода на момент осмотра нет. В желудке небольшое количество жидкости пенистой. При нагнетании воздуха складки расправляются полностью. Слизистая желудка дна, тела с разлитой гиперемией, антрального отдела также. (Ц.+Clo-тест). Угол желудка выражен. Перистальтика в антральном отделе сохранена. Привратник правильной формы, смыкается неплотно. Проходим свободно. 46 Заброс дуоденального содержимого в просвет желудка на момент осмотра нет. Слизистая луковицы ДПК гиперемирована, отечна. В постбульбарных отделах слизистая розовая. Складчатость равномерная. Фатеров сосок б/о. Осмотрено до нижней горизонтальной ветви. Заключение: Хр. эзофагит. Смешанный (поверхностный и атрофический) гастрит. Хр.бульбит. Недостаточность привратника 11ст. Хромоскопия: гиперацидность. Clo – test (метод уреазный): инфицированность Helicobacter pylori отсутствует. Цитологическое исследование: Не обнаружены Helicobacter pylori. Цитограмма воспаления. 1. 2. 3. 4. Вопросы к задаче Какое заболевание можно предположить у больного? Какие эзофагеальные симптомы свидетельствуют о наличии ГЭРБ. Какое немедикаментозное лечение рекомендуете больной. Назначьте лечение. Клиническая задача 2. Больная Д., 45 лет, поступила с жалобами на изжогу после приема пищи любого характера, периодические тяжесть, дискомфорт в подложечной области, чувство переполнения желудка и пищевода, возникающие без связи с приемом пищи, отрыжку воздухом, кислым и съеденной пищей, вздутие живота после приема газообразующих продуктов, урчание в животе, тошноту больше на голодный желудок и сразу после еды. Из анамнеза. Около 2-х лет назад впервые появилось чувство тяжести в эпигастрии после еды, отрыжка воздухом, изжога. Оследование. Лечение не получала. Принимала самостоятельно альмагель, омез. Состояние с улучшением. Вышеперечисленные жалобы появились 3 месяца назад, принимала альмагель – временное облегчение состояния. Обратилась с целью обследования и лечения. Росла и развивалась нормально. Наследственность отягощена по язвенной болезни (бабушка, мама), онкологии (C-r желудка у бабушки), сердечно-сосудистой патологии (мама). Острый вирусный гепатит отрицает. Вакционопрофилактика против гепатита В не проводилась. Лекарственной аллергии нет. Гемотрансфузии не было. Оперативные вмешательства: ампутация матки с придатками по поводу миомы мат- 47 ки в 2004г, операция кесарева сечения в молодости. Контакт с инфекционными больными отрицает. Из хронических заболеваний: Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск 3. ХСН 0. Злоупотребление алкоголем отрицает. Курит около 10 лет по 8-10 сигарет в день. Беременность –1, роды –1, мед.аборты –0. Профессиональный анамнез: работает билетным кондуктором в автобусе. При осмотре состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, повышенного питания (ИМТ =29,3). Кожные покровы обычной окраски, обычной температуры и влажности, тургор и эластичность снижены. Тремора, глазных симптомов и лимфаденопатии нет. Суставы не деформированы, безболезнены при пальпации, цвет кожных покровов над ними не изменён, объём движений не ограничен. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины участвуют в дыхании. Частота дыхания 17 в минуту. При пальпации эластична, резистентна, безболезненна. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное над всеми отделами, хрипов нет. В области сердца и крупных сосудов патологической пульсации не обнаруживается. Перкуторно правая граница относительной сердечной тупости по правому краю грудины в IV м/р., левая граница относительной сердечной тупости по левой среднеключичной линии в V м/р., верхняя – в третьем межреберье по левой парастернальной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 72 в минуту. Ps = 72 в минуту. АД dex. = 140 / 90 мм. рт. ст. АД sin. = 140 / 90 мм. рт. ст. Шумов нет. Язык влажный, равномерно обложен бело-желтым налетом. Живот участвует в дыхании, симметричный, при пальпации мягкий. Нижний край печени на высоте вдоха не выступает из-под края правой реберной дуги. Болезненности в зоне пересечения нижнего края печени и наружного края правой прямой мышцы живота нет. Симптом Керра отрицательный. В правой подвздошной области пальпируется кишка в виде тяжа, безболезненного. Симптом Образцова отрицательный. Поперечноободочная кишка не пальпируется. В левой подвздошной области пальпируется кишка в виде безболезненного тяжа. При пальпации зона Поргеса безболезненная. Отрицательный симптом Штернберга. Болезненность в пилородуоденальной зоне. Отрицательный симптом Менделя. Зона Шоффара безболезненная. Пальпация поджелудочной железы по Гротту безболезненная. Селезенка на высоте вдоха не выступает из-под края левой реберной дуги. 48 Перкуторно тимпанит над всем кишечником. Симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. Симптом Ортнера отрицательный. Результаты лабораторного и инструментального обследования. Общий анализ крови: Нb – 152 г/л, лейкоциты – 6,3 х 109/л, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 57%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 34%, моноциты – 6%, СОЭ – 8 мм/ч. БХА крови. Билирубин –10,4 мкмоль/л. Холестерин –5,7 ммоль/л Сахар –5,3 ммоль/л. Диастаза –18,9 мг/ч.мл. ПТИ –97%. Фибриноген – 3,55 г/л. Общий белок –81,2 г/л. АсАТ –0,35 мкмоль/ч.мл. АлАТ –0,45 мкмоль/ч.мл. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1021, белок, эритроциты и цилиндры отсутствуют, лейкоциты – ед. в поле зрения. Копрограмма. Оформленный, коричневый. Слизь ++. рН –7. Мышечные волокна: пер. – 1-2, непер. – 1-3. Растительная клетчатка: пер. – ед, непер. – 1-2. Лейкоциты –1-3. яйца глистов – не обнаружены ЭКГ. Синусовый ритм с ЧСС – 75 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца, метаболические изменения в миокарде. УЗИ органов брюшной полости. Заключение: Диффузные изменения структуры печени. Диффузно – неоднородные изменения структуры поджелудочной железы. Диффузные изменения стенок желчного пузыря. ФГДС. Пищевод свободно проходим, слизистая его в н/3 с умеренной гиперемией, определяются единичная несливающиеся эрозия по 3*2 мм дистального отдела пищевода. «Зубчатая» линия смещена (на 10 мм) выше циркулярного сужения пищевода. Кардия сомкнута не полностью ,скользящая грыжа. Заброс желудочного содержимого в просвет пищевода на момент осмотра нет. В желудке небольшое количество жидкости, слизь. При нагнетании воздуха складки расправляются полностью. Слизистая желудка дна, тела с разлитой гиперемией, антрального отдела несколько истончена, с мелкоочаговой гиперемией (Ц.+Cloтест). Угол желудка выражен. Перистальтика в антральном отделе сохранена. Привратник правильной формы, смыкается неплотно. Проходим свободно. 49 Заброс дуоденального содержимого в просвет желудка на момент осмотра нет. Слизистая луковицы ДПК умеренно гиперемирована, очагово отечна, лимфостаз. В постбульбарных отделах слизистая розовая.Складчатость равномерная. Фатеров сосок б/о. Осмотрено до нижней горизонтальной ветви. Заключение: Хр. эрозивный эзофагит. Скользящая грыжа П.О.Д. Хр. поверхностный гастрит. Хр. бульбит. Недостаточность привратника 11 ст. Холецистопанкреатит? Хромоскопия: нормацидность. Clo – test (метод уреазный): инфицированность Helicobacter pylori отсутствует. Цитологическое исследование: Helicobacter pylori не выявлено. Цитограмма воспаления. 1. 2. 3. 4. Вопросы к задаче Сформулируйте клинический диагноз. Какие еще исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? Какие принципы лечения ГЭРБ. Какую терапию необходимо назначить данному больному? Клиническая задача 3. Больная Д., 35 лет, поступила с жалобами на чувство жжения по ходу пищевода, глотки, першение в горле, усиливающиеся в положении лежа, кашель по утрам до эпизодов рвоты с отхождением большого количества вязкой слизи, после чего отмечает улучшение самочувствия, боли ноюще-распирающего характера в подложечной области после еды, отрыжку воздухом, изжогу после приема жирной пищи. Аппетит снижен. Из анамнеза. Больной себя считает в течение одного года, когда стала отмечать чувство жжения по ходу пищевода, редкий кашель по утрам до эпизодов рвоты с отхождением большого количества вязкой слизи, после чего отмечает улучшение самочувствия. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Проведено обследование: рентгенография легких, СПГ, бронхоскопия. Данных за патологию органов дыхания не выявлено. В дальнейшем стала отмечать першение в горле, чувство тяжести в эпигастрии после еды, изжогу, отрыжку воздухом. Обратилась с целью обследования и лечения. Росла и развивалась нормально. В детском возрасте: корь. Наследственность не отягощена. Острый вирусный гепатит отрицает. 50 Вакционопрофилактика против гепатита В не проводилась. Не курит. Лекарственной аллергии нет. Гемотрансфузии не было. Оперативные вмешательства: в 1999 г. Аппендэктомия. Контакт с инфекционными больными отрицает. Из хронических заболеваний: с 1980 г. – хронический тонзиллит. Беременность –1, роды –1, мед.аборты –0. Профессиональный анамнез: работает бухгалтером в крупной компании. При осмотре состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, нормального питания. Рост=165 см. Вес=62 кг. Кожные покровы обычной окраски, обычной температуры и влажности, тургор и эластичность снижены. Тремора, глазных симптомов и лимфаденопатии нет. Суставы не деформированы, безболезнены при пальпации, цвет кожных покровов над ними не изменён, объём движений не ограничен. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины участвуют в дыхании. Частота дыхания 17 в минуту. При пальпации эластична, резистентна, безболезненна. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное над всеми отделами, хрипов нет. В области сердца и крупных сосудов патологической пульсации не обнаруживается. Перкуторно правая граница относительной сердечной тупости по правому краю грудины в IV м/р., левая граница относительной сердечной тупости на 1, 5 кнутри от левой среднеключичной линии в V м/р., верхняя – в третьем межреберье по левой парастернальной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС = 68 в минуту. Ps = 68 в минуту. АД dex. = 140 / 90 мм. рт. ст. АД sin. = 130/80 мм. рт. ст. Шумов нет. Язык влажный, равномерно обложен бело-желтым налетом. Живот участвует в дыхании, симметричный, при пальпации мягкий. Нижний край печени на высоте вдоха не выступает из-под края правой реберной дуги. Болезненности в зоне пересечения нижнего края печени и наружного края правой прямой мышцы живота нет. Симптом Керра отрицательный. В правой подвздошной области пальпируется кишка в виде тяжа, безболезненного. Симптом Образцова отрицательный. Поперечноободочная кишка не пальпируется. В левой подвздошной области пальпируется кишка в виде безболезненного тяжа. При пальпации зона Поргеса безболезненная. Отрицательный симптом Штернберга. Болезненность в пилородуоденальной зоне. Отрицательный симптом Менделя. Зона Шоффара безболезненная. Пальпация поджелудочной железы по Гротту безболезненная. Селезенка на высоте вдоха не выступает из-под края левой реберной дуги. 51 Перкуторно тимпанит над всем кишечником. Симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. Симптом Ортнера отрицательный. Результаты лабораторного и инструментального обследования. Общий анализ крови: Нb – 138 г/л, лейкоциты – 10,7 х 109/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 63%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 23%, моноциты – 10%, СОЭ – 15 мм/ч. БХА крови. Билирубин – 9,2 мкмоль/л. Холестерин –5,5 ммоль/л Сахар – 5,1 ммоль/л. Диастаза – 18,0 мг/ч.мл. ПТИ – 86%. Фибриноген –3,1 г/л. Общий белок – 70,5 г/л. АсАТ – 0,18 мкмоль/ч.мл. АлАТ – 0,48 мкмоль/ч.мл. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, белок, эритроциты и цилиндры отсутствуют, лейкоциты – ед. в поле зрения. Копрограмма. Оформленный, коричневый. Слизь ++. рН –8. Мышечные волокна: пер. – 1-2, непер. – 2-3. Растительная клетчатка: пер. – ед, непер. – 1-2. Лейкоциты – 1-3. яйца глистов – не обнаружены ЭКГ. Синусовый ритм с ЧСС – 65 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца, метаболические изменения в миокарде. УЗИ органов брюшной полости. Заключение: Диффузные изменения структуры печени, структуры поджелудочной железы. ФГДС. Пищевод свободно проходим, слизистая его в н/3 гиперемирована. «Зубчатая» линия смещена (на 10 мм) выше циркулярного сужения пищевода. Кардия сомкнута полностью. Заброс желудочного содержимого в просвет пищевода на момент осмотра нет. В желудке небольшое количество жидкости. При нагнетании воздуха складки расправляются полностью. Слизистая желудка дна, тела с разлитой гиперемией, антрального отдела несколько истончена, с мелкоочаговой гиперемией (Ц.№1+Clo-тест). Угол желудка выражен. Перистальтика в антральном отделе активная. Привратник правильной формы, смыкается неплотно. Проходим свободно. Заброс дуоденального содержимого в просвет желудка на момент осмотра нет. Слизистая луковицы ДПК умеренно гиперемирована, отечна, лимфостаз. 52 В постбульбарных отделах слизистая розовая. Складчатость равномерная. Фатеров сосок б/о. Осмотрено до нижней горизонтальной ветви. Заключение: Хр.эзофагит. Смешанный (поверхностный и атрофический) гастрит. Хр.бульбит. Недостаточность привратника 11 ст. Холецистопанкреатит? Хромоскопия: гиперацидность. Clo – test (метод уреазный): инфицированность Helicobacter pylori отсутствует. Цитологическое исследование: Не обнаружены Helicobacter pylori. Цитограмма воспаления. Патогистологический диагноз: Хронический эзофагит. Рентгеноскопия желудка. Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим, расположен обычно. Его стенки эластичные, контуры четкие, зазубренные, рельеф слизистой не изменен. Смыкание кардии не нарушено. В горизонтальном положении над диафрагмой определяется кардиальный отдел желудка, который не фиксирован. Газовый пузырь желудка не деформирован. Натощак содержит слизь. Рельеф слизистой желудка сглажен. Стенки желудка эластичные, контуры четкие, ровные. Перистальтика от нижней трети желудка до привратника возникает своевременно, волнами средней глубины по обеим кривизнам. Смещаемость желудка не нарушена. Эвакуация бариевой взвеси начинается своевременно. Луковица и петля ДПК без видимых патологических изменений. Заключение: Нефиксированная аксиальная кардиальная ГПОД. Универсальный гастрит. 1. 2. 3. 4. Вопросы к задаче Сформулируйте клинический диагноз. Какие основные синдромы имеются у больной (эзофагеальные и экстрафагеальные)? Наиболее часто встречающиеся осложнения ГЭРБ. Какую терапию необходимо назначить данному больному? 53 Тема 21. Хронический гастрит. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Мотивационная характеристика темы Знание темы необходимо для своевременного выявления болезней желудка и двенадцатиперстной кишки, профилактики онкологических заболеваний желудка, назначения препаратов для лечения больных с хроническими гастритами или язвенной болезнью. Цель: знать этиологию, патогенез, клиническую картину, принципы диагностики и лечения хронических гастритов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 2. 3. 1. Вопросы для подготовки к занятию Определение хронического гастрита, классификация хронических гастритов по этиологии, морфологическим изменениям, локализации. Этиология и патогенез различных типов хронического гастрита. Клиническая картина и лабораторно-инструментальные методы диагностики хронического гастрита. Лечение хронического гастрита. Определение, классификация, этиология и патогенез язвенной болезни. Клиническая картина язвенной болезни. Лабораторно-инструментальное обследование больного язвенной болезнью. Осложнения и дифференциальная диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Лечение язвенной болезни. Оснащение занятия Рентгенограммы желудка и фотографии эндоскопической картины слизистой желудка при гастрите, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Демонстрация больных с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. Тестовые задания для проверки исходного и итогового уровня знаний, клинические задачи. План проведения занятия Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин 54 Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин Опрос студентов, обсуждение вопросов – 20 мин Решение и обсуждение ситуационных задач – 30 мин Разбор клинического случая – 20 мин Перерыв – 10 мин Курация тематических больных – 50 мин Обсуждение результатов курации – 30 мин Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин 10. Заключение: подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10 мин 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Определение и общие вопросы темы Хронический гастрит (ХГ) – это группа длительно протекающих рецидивирующих заболеваний желудка, характеризующихся воспалительными, дистрофическими изменениями в слизистой оболочке желудка, нарушением физиологической регенерации и постепенным развитием атрофии желудочных желез и кишечной метаплазии, проявляется расстройствами секреторной (кислото- и пепсинообразующей), моторной и инкреторной (синтез гастроинтестинальных гормонов) функции желудка. − − − − − − Этиология В этиопатогенезе аутоиммунного гастрита центральное место занимают генетически детерминированные аутоиммунные реакции (аутоиммунное заболевание); аутосомно-доминантный тип наследования; частыми «спутниками» являются тиреоидит Хашимото, инсулинзависимый сахарный диабет. Гастрит, ассоциированный с геликобактер: относится к категории «заразных» заболеваний, заражение у большинства происходит в детском возрасте, и бактерионосительство (в том числе и бессимптомное) длится всю жизнь; низкий уровень жизни; передаче НР-инфекции способствуют социальные и экономические факторы: неудовлетворительные материальнобытовые условия, несоблюдение элементарных санитарногигиенический норм, перенаселенность; большой состав семьи; общие предметы быта (постель, посуда), а также пребывание в закрытых коллективах и учреждениях (детские дома, дома престарелых и пр.); приём ряда лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные препараты, включая рекламируемые быстрорастворимые формы); 55 − пик заболеваемости в 3-4 и 7-8 лет, когда детей оформляют в детский сад и школу; − подъем заболеваемости приходится на февраль-апрель, когда определяется максимальное снижение лизоцимной активности желудочного сока, в связи с чем слизистая желудка становится более уязвимой для микробов; − возможность существования семейного очага хеликобактериоза; − доказан фекально-оральный путь передачи инфекции (алиментарный, при использовании некачественно стерилизованных эндоскопов). Характеристика и особенности возбудителя ХГ типа В H.pylori: − спиралевидная, неспорообразуюшая, с несколькими (от 4 до 6) жгутиками на одном конце, грамотрицательная бактерия; − природные резервуары возбудителя не выявлены; − в экологической среде микроорганизм приобретает устойчивую кокковидную форму и реверсирует в вибрион только в желудке; − продуцируют большое количество уреазы, под влиянием которой при расщеплении мочевины вокруг бактериальной клетки образуется слой СО2 и аммиака, предупреждающий гибель микроорганизмов при контакте с соляной кислотой желудка; − высокая концентрация СО2 способствует быстрому росту бактерий; − снижают кислотопродукцию (результат атрофии слизистой на поздних этапах любого типа гастрита), что ведет к распространению инфекции в область дна, тела желудка, в область локализации основной массы обкладочных клеток-кислотопродуцентов. − − − − Патогенез Аутоиммунный гастрит: в этиопатогенезе центральное место занимают генетически детерминированные аутоиммунные реакции (наследственно обусловленный иммунологический фон); поражение слизистой оболочки независимо от причин, вызывает высвобождение антигена из обкладочных клеток, он денатурируется, становится чужеродным, сенсибилизируя иммуноциты; развивается гиперергическая реакция замедленного типа, которая сопровождается клеточной реакцией с инфильтрацией слизистой желудка; эти клетки (лимфоциты, плазматические клетки) становятся – носителями антител; 56 − − − − − − − − − − − − образование аутоантител к обкладочным клеткам ведущее, в конечном итоге, к резкой атрофии желез слизистой оболочки преимущественно фундального отдела желудка, срок жизни клеток укорачивается, при этом нарушается созревание новых клеток; ассоциация с в12-дефицитной анемией, аутоантитела (плазменные и обнаруженные в желудочном соке) препятствуют связи фактора Кастла с витамином В12; в фундальном отделе сосредоточена основная масса париетальных (обкладочных) клеток, вырабатывающих соляную кислоту, аутоиммунный ХГ характеризуется ранним развитием недостаточности кислотопродукции (в сочетании с высоким уровнем гастринемии). ХГ геликобактерный, неатрофический: при связывании рецепторов желудочных клеток и бактериальных адгезинов возникает плотный контакт между бактериальным телом и эпителиальной клеткой; уреаза H.pylori расщепляет мочевину и «окутывает» себя облаком аммония; создается определенная рН вокруг микробного тела, обеспечивающая функционирование витально-значимых ферментных систем геликобактера; аммоний оказывает повреждающее воздействие на клетку; токсины приводят к исчезновению щеточной каймы, микроворсин, цитоплазма эпителиоцита вакуолизируется. при разрушении мембраны микроб может находиться внутри клетки, а при разрушении межклеточных контактов – передвигаться в эпителиальной пластинке. процессы перекисного окисления липидов в фагоцитах, инфильтрирующих собственную пластинку слизистой, усугубляют повреждающие воздействия на эпителий. ключевым моментом патогенеза является способность хеликобактера вегетировать только в условиях желудочной слизистой либо очагов желудочной метаплазии кишечника. в зоне «аммиачного облака» гастринпродуцирующие клетки меняют реакцию на раздражители в сторону гиперстимуляции продукции соляной кис-лоты и пепсина, ускорения эвакуации. Классификация ХГ Сиднейская классификация хронического гастрита (1990 г.) (Хьюстонская модификация, 1996 г.) I. По этиологии: 1. Ассоциированный с Helicobacter pylori (Нр) 2. Аутоиммунный 57 3. Особые формы: - химический (НПВС, обусловленный желчью – рефлюксгастрит) - радиационный - лимфоцитарный - гранулематозный - другие причины II. По топографии: 1) Антральный (с преимущественным поражением антрума) 2) Фундальный (с преимущественным порвжением тела желудка) 3) Пангастрит III. По морфологии: 1. Неатрофический (ассоциированный с Нр) 2. Атрофический: А) Аутоиммунный Б) Мультифокальный (Нр, особенности питания, особые формы). Гистологические изменения, которые описываются при ХГ, представлены в таблице 26. Таблица 26 Гистологические изменения, которые описываются при ХГ № п/п Морфологические критерии 1 2 Степень обсеменения НР Степень инфильрации мононуклеарными клетками (наличие гастрита) Степень инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами (активность гастрита) Степень атрофии антрального отдела Стадия атрофии фундального отдела Степень кишечной метаплазии (с указанием типа) 3 4 5 6 Норма - Слабое (+) + + Среднее (++) ++ ++ Сильное (+++) +++ +++ +- + ++ +++ - + ++ +++ - + ++ +++ - + ++ +++ При наличии дисплазии (неоплазии) она также должна быть описана с указанием стадии согласно Венской классификации 2002 г. IV. По эндоскопической картине: 1) Катаральный 58 2) Гиперпластический 3) Эрозивный Клиническая картина хронического гастрита разнообразна и зависит от типа гастрита и стадии заболевания. Клиническая картина неатрофического ХГ в фазе обострения исчерпывается двумя синдромами – болевым и диспептическим: − общее состояние больных не меняется; − синдрома желудочной диспепсии типичны (изредка) изжога, отрыжка кислым; наблюдается тенденция к запорам; − характерен неприятный запах изо рта (особенно утром); − ритм эпигастральных болей соответствует режиму и качеству питания; боль возникают натощак или сразу (15 минут спустя после начала трапезы) после еды, при стихании обострения связаны с определенными видами пищи (острые закуски, копченые продукты и пр.); − в разгаре обострения боли могут провоцироваться любыми продуктами; − иррадиация не характерна; максимум пальпаторной болезненности находится в эпигастральной области, «под ложечкой», интенсивность варьирует. В молодом возрасте боли могут быть «язвенноподобными», приступообразными, но наиболее типичны болевые ощущения средней интенсивности. Клиническая картина аутоиммунного ХГ: − болевой синдром (тупые, ноющие боли или/и дискомфорт в эпигастрии, усиливающиеся или возникающие после употребления незначительного количества пищи, особенно – обладающей раздражающим влиянием на слизистую желудка, сопровождающиеся ощущением «насыщения»); − синдром желудочной диспепсии (тяжесть и дискомфорт в эпигастрии после еды, ощущение переполненности желудка после приема весьма ограниченного количества пищи, отрыжка тухлым, срыгивание, тошнота, неприятный привкус во рту по утрам); − синдром кишечной диспепсия (метеоризм, флотуленцией, урчание и дискомфорт в области живота, особенно после приема молока или жир-ной пищи, тенденция к диарее, потеря веса. При выраженной гипохлоргидрии диарея становится ведущей жалобой, вплоть до развития «ахилических» поносов); − вследствие нарушения кишечного пищеварения и всасывания развивается полигиповитаминоз; − железодефицитная (вне зависимости от существования В12дефицитной) анемия; 59 − − − − − − − − − − снижаются резистентность к инфекциям и регенераторные возможности; снижение массы тела; астено-невротическими синдром. Дополнительные методы исследования Методами функциональной диагностики ХГ являются рентгеноскопия желудка с контрастированием наиболее информативна в оценке тонуса и моторно-эвакуаторной функции желудка; гастроскопия с биопсией является главным методом не только диагностики ХГ, но и дифференциальной диагностики типов ХГ; морфологическое исследование биоптатов слизистой желудка, прицельно взятых из антрума и тела желудка (минимум 3 биоптата). На этом основании выделяют активный или неактивный антральный, фундальный или пангастрит. Преобладание в препарате нейтрофилов, инфильтрирующих собственную пластинку слизистой оболочки желудка характеризует активность гастрита, а инфильтрация ее и межэпителиальных пространств преимущественно лимфоцитами и плазмоцитами свидетельствует о выраженности хронического воспаления. Учитывают также выраженность кишечной метаплазии, атрофии, а также наличие других клеточных образований, позволяющих диагностировать другие формы хронического гастрита. Также определяется плотность колонизации слизистой оболочки Helicobacter pylori (экспресс-методы, достоверность которых достигает 90%). исследование желудочной секреции тонким зондом и внутрижелудочная рН-метрия. По данным желудочной рН-метрии, при рН 1,90,9 делается заключение о повышенной секреторной функции (сильнокислый желудок), при рН 2,0-2,9 – о сохраненной секреторной функции (среднекислый желудок). Умеренно выраженная секреторная недостаточность характеризуется показателями рН 3,0-4,9, а выраженная – 6,9-5,0. Ахлоргидрии соответствует рН 7 и более. Диагностика НР-инфекции: макроскопические (эндоскопические) исследования (воспалительные и деструктивные процессы чаще развиваются в результате колонизации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori; биохимические (исследования биоптатов); быстрый уреазный (CLO) тест, высокочувствительный и специфичный, основан на расщеплении мочевины бактериальной уреазой и предназначен для документации активной инфекции. Смена рН среды вызывает малиновое окрашивание через промежуток 60 − − − − времени, прямо пропорциональное концентрации хеликобактерий (минуты – сутки; позитивным считают тест при окрашивании в течение менее чем 24 часов); радионуклидные (определение концентрации меченой изотопами углерода мочевины в выдыхаемом воздухе); иммунологические (РГА, РСК, РИФ и др.); самым специфичным методом остается культивирование бактерий H.pylori в микроаэрофильных условиях на специальных средах с определением уреазной, каталазной и оксидазной активности колоний. Из-за высокой стоимости и трудоемкости бактериологический метод применяется редко, в основном, для оценки чувстви-тельности Н.pylori к препаратам при резистентности к стандартному лечению; антихеликобактерные антитела (сывороточные IgG, IgA, IgM, секре-торные IgA, IgM в слюне или желудочном содержимом) с помощью иммуноферментных методов. Лечение При лечении ХГ необходимо учитывать фазу болезни, клинический и морфологический вариант гастрита, особенности секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка, включает проведение диетотерапии и назначение медикаментозной терапии. При выраженном обострении болезни (боли, стойкая желудочная диспепсия, похудание) показана госпитализация. Госпитализация необходима также при угрозе или наличии осложнений (кровотечение из эрозий) и при затруднении в дифференциальной диагностике. Немедикаментозная терапия ХГ: − при обострении ХГ – диета №1а, 1б, 1, дробное (5 – 6 раз в день) питание, последний приём пищи должен быть не позднее, чем за три часа до сна; − при стабилизации состояния диетические ограничения снимаются, но исключается употребление грубой, жирной пищи и индивидуально непереносимых продуктов; − при повышенной желудочной секреции – диета №1, 5, 15, при низкой секреции – диета №2, 15; − после еды желательно пребывание в вертикальном положении не менее часа; − абсолютно исключаются на период обострения переноска тяжестей, физические упражнения с акцентированной нагрузкой на мышцы живота (включая шейпинг); − исключение курения продиктовано нарушением кровоснабжения желудка (в первую очередь, малой кривизны); 61 − абсолютно противопоказаны шоколад, кофе, газированные напитки, алкоголь; − исключаются консервы, концентраты (в т.ч., из серии «просто добавь воды») и суррогаты любых продуктов, пряности, специи, а также продукция «Fast food», блюда, провоцирующие брожение (молоко, сметана, виноград, черный хлеб и пр.), копченая, жирная и жареная пища, изделия из сдобного теста. Медикаментозная терапия ХГ: Антисекреторные препараты используются лишь при высокой кислотопродукции и, следовательно, не показаны страдающим аутоиммунным гастритом: − блокаторы «протонной помпы» (Na+/H+- АТФ-азы) – омепразол 20 мг 2 раза в сутки, лансопразол 30 мг – 2 раза в сутки, контролок – таблетки, содержащие 0,04 г препарата 1 раз в день; − антагонисты Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, или ранисан, гистак – таблетки по 0,15 г 2 раза в день, фамотидин – таблетки по 20 или 40 мг однократно); − селективные М-холинолитиками (гастроцепин в таблетках по 25 мг 2-4 раза в день). Антациды: невсасывающиеся (нерастворимые) формы, основными дествующими компонентами которых являются гидроокиси магния и алюминия: альмагель, фосфалюгель (пакеты, содержащие 16 г препарата), гастрогель, гелюсил, маалокс и пр. − Общий принцип назначения невсасывающихся антацидных средств – за 30 минут до приема пищи или через час после него, а также перед сном; при четком ритме болевых ощущений возможно назначение за 20-30 минут до предполагаемой боли. − Средства этого класса актуальны при всех формах гастрита вне зависимости от объема кислотопродукции, поскольку агрессивное влияние кислоты и пепсина на пораженную слизистую сохраняется даже в условиях выраженной атрофии и требует соответствующей защиты; Прокинетики нормализуют моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта): − блокаторы дофаминовых рецепторов: неселективный – метоклопрамидом и селективный – домперидоном. Метоклопрамид (реглан, церукал; в каждой таблетке содержится 10 мг активного вещества, в ампуле – 2 мл 0,1% раствора) – неизбирательный блокатор дофамина центрального и периферического действия. Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает двигательную активность желудка, ускоряет его опорожнение и транзит содержимого через кишечник. Метоклопрамид применяют в виде 62 таблеток по 10 мг 3-4 раза в день внутрь или парентерально по 10 мг 1-2 раза в день; − Домперидон (мотилиум) – селективный антагонист дофаминовых рецепторов периферического действия (допамин – предшественник адреналина). Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает перистальтику антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, ускоряет опорожнение желудка. При явлениях гастроэзофагального рефлюкса домперидон назначают внутрь по 10 мг (1 таблетка) 3 раза в день за 10-15 минут до приема пищи и перед сном; − блокаторы 5-ГТ-(5–гидрокситриптамин=серотонин) серотониновых рецепторов (цизаприд = координакс, пропульсид, цисап; рензапид, закоприд) – селективные препараты, стимулирующие высвобождение ацетилхолина в окончаниях нейронов мышц пищевода, желудка и кишечника; иногда эту группу считают третьим поколением прокинетиков. Цизаприд не имеет выраженных побочных эффектов, поэтому его можно использовать длительное время (месяцы) в дозе, варьирующей от 5 мг 2 раза до 10 мг 4 раза в день, за 10-15 минут до еды; в каждой таблетке содержится 5 или 10 мг препарата. Принципы терапии ХГ в зависимости от типа: Аутоиммунный гастрит (основа – заместительная терапия с целью компенсации пищеварения и дефицита В12 на фоне атрофии слизистой оболочки желудка): 1) соблюдение диеты 1а с максимальным снижением механической, термической и химической нагрузки оправдано только в первые дни обострения; 2) коррекция пищевых стереотипов нацелена на 5-6 разовый прием пищи, обилие легкоусваиваемого белка в рационе; 3) при наличии болевого и диспепсического синдромов: миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор), в/м инъекции метоклопрамида /церукал, реглан/ – по 2 мл 1-2 раза в день/, сульпирида /эглонил/ – по 2 мл 5% р-ра 1-2 раза в день, 4) широко назначаются при наличии болевого синдрома обволакивающие и вяжущие растительные средства: − настой из листьев подорожника − гранулы плантаглюцида − тысячелистник, ромашка, мята, зверобой, корень валерианы. Настои трав принимают внутрь по 1/2 стакана 4-5 раз в день до еды в течение 2-4 недель. 5) при выраженной секреторной недостаточности назначаются средства заместительной терапии: поливитаминные препараты, замес63 тительная терапия: с одной стороны, HCI (по 20-40 капель на полстакана воды через трубочку во время еды/ и таблетированные препараты /ацидин-пепсин, пепсидил/). С целью стимуляции секреторной функции желудка можно применять эуфиллин по 1 таб. 3-4 раза в день за 20-30 минут до еды, натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин, комплексы ферментов – абомин, фестал, панцитрат, креон, с другой – препараты витаминов, в первую очередь, В12; 6) для улучшения трофики слизистой используются средства, усиливающие микроциркуляцию, синтез белка и репаративные процессы: − препараты никотиновой кислоты /никотинамид, никошпан, компламин, теоникол по 1 таб. 3 раза в день/, − витамины группы В и С внутрь и в инъекциях, − метилурацил / по 0,5 3 раза в день/, − солкосерил /по 2 мл 1-2 раза в день в/м/. 7) в стадии стихающего обострения можно применять также и методы физиотерапии: согревающие компрессы на эпигастральную область, аппликации парафина или озокерита, диатермия, электрофорез с новокаином и др. ХГ, ассоциированный с Нр (основа – эрадикация возбудителя Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка с помощью специфической терапии): 1) де-нол (коллоидный субцитрат висмута): образует защитную пленку и предохраняет от агрессивного действия желудочного сока, подавляет протеолитическую активность фермента – пепсина, антимикробная активность (включая L-формы Н.pylori; резистентные к препарату хеликобактерии неизвестны) обусловлена влиянием солей висмута, нарушающих деятельность ферментов возбудителя, полная доза – 2 таблетки 2 раза за 30 минут перед завтраком и ужином или по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь; 2) антибактериальная терапия: пенициллины – амоксициллин (флемоксин) и макролиды – эритромицин, азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид), а также нитроимидазолы (метронидазол); используется комбинация трех и двух препаратов для эрадикации HP. Тройная терапия обычно включает препарат висмута, антибиотик и метронидазол либо препарат висмута, антибиотик и анти-секретор. Двойная терапия оправдана в случаях выявленной резистентности к метронидазолу и применения более эффективных препаратов. Это могут быть комбинации контролока и кларитромицина (клацида) либо амоксициллина (флемоксина). В случаях неэффективности перечисленных схем можно применить квадротерапию: препарат висмута, антисекретор, антибиотик и метронидазол либо другой антибиотик; 64 3) ингибиторы протонной помпы – Н+/К+-АТФ-азы: омепразол (омез, омезил, осид, прояз и др.), ланзопразол (ланзап) и пантопразол (контролок); Схемы эрадикационной терапии (Маастрихтский (Европейский) консенсус 3): Терапия первой линии Ингибитор протонной помпы + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, если уровень резистентности к кларитромицину не превышает 20% Если уровень резистентности к метронидазолу не превышает 40%, то можно использовать схему ингибитор протонной помпы+ кларитромицин + метронидазол. Продолжительность терапии сохраняется 7-14 дней. Терапия второй линии (после неудачи стандартной тройной терапии) Ингибитор протонной помпы + висмут субсалицилат (субцитрат) 120 мг х4 + метронидазол 500 мг х3 + тетрациклин 500 мг х4. Варианты лечения после неудачи стандартной тройной терапии при отсутствии препаратов висмута (вторая линия) Ингибитор протонной помпы + метронидазол 500 мг х3 + тетрациклин 500 мг х4 Ингибитор протонной помпы + амоксициллин 1000 мг х 2 + метронидазол 500 мг х3 Язвенная болезнь желудка и (или) двенадцатиперстной кишки хроническое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной области с многофакторной этиологией, сложным патогенезом, основным проявлением которого является образование язвенного дефекта слизистого и подслизистого слоя с исходом в соединительнотканный рубец. − − − − − − Этиология Внешние факторы: инфицированность Helicobacter pylory; низкий социально-экономический уровень; приём нестероидных противовоспалительных препаратов (бутадион, индометацин, аспирин); неправильное питание (нерегулярное и бедное белками); курение, алкоголь; длительные психоэмоциональные перегрузки. 65 − − − − − − Внутренние факторы (генетическая отягощенность): преобладание 0 (I) группы крови, при которой не секретируются антигены АВ; выраженный дефицит α-антитрипсина и β2 – макроглобулина, которые обеспечивают защиту слизистой оболочки и участвуют в процессе регенерации; увеличение массы обкладочных клеток (до 2 млрд при норме 1); повышение в крови содержания пепсиногена-1; снижение выработки секреторного Ig A, гликозаминов, входящих в состав слизи и являющихся основным протектором слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки; наличие антигенов HLA B5, В14, В15 при их наличии частота пептических язв возрастает примерно в 3 раза. Патогенез В основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторы агрессии: − гиперпродукция соляной кислоты и пепсина (кислотнопептический фактор); − воздействие на слизистую оболочку желука и двенадцатиперстной кишки желчи и панкреатического сока, что связано с нарушением моторной функции этих органов и возникновением дуоденогастрального рефлюкса; − инфицирование слизистой оболочки Нр; − местное раздражение слизистой (химическое, физическое и пр.), т.е. травматизация эпителия; − лекарственные препараты с ульцерогенным эффектом; − нарушение гуморального фона с относительным повышением уровня тироксина, трийодтиронина, глюкагона, инсулина. Факторы защиты: − защитный слизистый барьер, синтез бикарбонатов; − активная регенерация поверхностного эпителия; − состояние регионарного кровотока; − антродуоденальный кислотный тромбоз; − локальный синтез простогландинов. Попадая в желудок Helicobacter pylory размножается и колонизируется на слизистой оболочке; возрастает проницаемость эпителиального барьера вследствие альтерации эпителия факторами микробной 66 агрессии (аммиак, цитотоксины, протеазы, продукты разрушенных лейкоцитов; Helicobacter pylory нарушает состав структуру геля, непосредственно повреждая эпителий слизистой оболочки; эпителиоциты утрачивают контакт с базальной мембраной и слущиваются, образуя микродефекты на поверхности слизистой оболочки желудка, а агрессивная среда формирует образование эрозивного и (или) язвенного дефекта; уреаза, продуцируемая Helicobacter pylory, является сильным фактором хемотаксиса, привлечённые ею моноциты и лейкоциты выделяют цитокины продуцируют свободные радикалы, повреждая эпителий; в слизистой оболочке, поражённой Helicobacter pylory, повышается образование лейкотриена, который вызывает резкий вазоспазм, в результате чего нарушается трофика; через повреждённые участки слизистой усиливается обратный ток ионов водороды и образуется изъязвление, образуется язва. Повышение тонуса блуждающего нерва, как во время приёма пищи, так и вне его, а торможение желудочной секреции недостаточно активно. Постоянное повышение тонуса блуждающего нерва обуславливает желудочную секрецию с высокой пептической активностью; под влиянием закисления слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки подвергается метаплазии; из антрального отдела желудка Helicobacter pylory перемещаются в двенадцатиперстную кишку, колонизируют метаплазированный эпителий, а затем повреждают его также как в желудке. Редкие причины гастродуоденальных изъязвлений: − язвы, вызванные лекарственными препаратами (ацетилсалициловая кислота и другие НПВП); − язвы, возникающие в результате резко выраженной желудочной гиперсекреции НСl (синдром Золлингера-Эллисона при гастрономе, гиперпаратиреоидизме, системном мастоцитозе); − язва желудка, представляющая собой изъязвленный рак или лимфому. − − − o Классификация язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки По этиологии: Ассоциированная с Нр; Не ассоциированная с Нр; симптоматические язвы. По локализации: Язвы желудка: − медиогастральная язва (тела желудка); 67 o o − − − − − − − − − − − − − − − − − − − язва антрального отдела; − язва пилорического канала; − язвы кардиального и субкардиального отделов желудка. Язвы двенадцатиперстной кишки: − язва луковицы двенадцатиперстной кишки; − язва постбульбарная. Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. По стадии заболевания: стадия обострения; стадия рубцевания; стадия ремиссии. По характеру течения: впервые выявленная язвенная болезнь; рецидивирующее течение. По степени тяжести: легкое: обострения не чаще 1 раза в 1-3 года; выраженность болевого и диспетического синдрома умеренная; заживление петического дефекта через 5-6 нед. от начала адекватной терапии; средней тяжести: рецидивы не реже 2 раз в год; болевой и диспетический синдром выражены значительно; заживление – в течение 7-12 нед.; тяжелое: периоды ремиссии кратковременны, не превышают 3-4 мес. в году; болевой, диспептический синдром выражены значительно, возможны осложнения. По стадии заболевания: стадия обострения; стадия рубцевания; стадия ремиссии. По наличию осложнений: кровотечение; перфорация; пенетрация; стеноз привратника; малигнизация; перигастрит и перидуоденит. Клиника Болевой синдром: боль в области эпигастрия: ранние боли – через 0,5-1 час после еды при язве желудка, поздние – 1,5-2 часа после приёма пищи, 68 голодные – через 2,5-4 часа после еды, ночные – при дуоденальной язве (связь с приёмом пищи); − боли уменьшаются после рвоты или купируются приёмов антацидов; − боли могут иррадиировать в правое подреберье, за грудину, в спину; − возможна безболевая форма язвенной болезни. Диспепсический синдром: − изжога, иногда мучительная; − отрыжка кислым, воздухом; − анорексия; − дисфагия; − рвота. Синдром кишечной диспепсии: − склонность к запорам. Физикальный статус: локальная пальпаторная и перкуторная болезненность в эпигастральной области, однако клинические симптомы иногда отсутствуют. Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения: Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения характеризуются значительным разнообразием и зависят от многих факторов: от локализации язвы, возраста, пола больного, характера осложнений и прочих. − для язв двенадцатиперстной кишки и язв привратника характерно: - поздние, "голодные" и ночные боли, - повышение кислотности желудочного содержимого, - гиперсекреция. − при язвах пилорического канала: - наблюдаются интенсивные боли, обусловленные, вовлечением в процесс нервно-мышечного аппарата привратника с длительным его спазмом и повышением внутрижелудочного давления; - тошнота и рвота, которые у ряда больных могут быть единственным признаком заболевания; - похудание. − постбульбарные язвы (внелуковичные): - чаще располагаются в области верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки, они преобладают у мужчин; - типичная клиника язвы двенадцатиперстной кишки, но может наблюдаться некоторое своеобразие в характере болей: возникают чаще в конце дня, не всегда сохраняется периодичность, связь с приемом пищи, у некоторых больных боль приобрета69 − − − − ет приступообразный характер; боль может быть очень упорной и не купироваться обычными лекарственными средствами и теплом; локализуются боли в правом верхнем квадранте живота, иногда в спине и вокруг пупка; - особенность язв – наклонность к частым кровотечениям, к пенетрации язвы в поджелудочную железу с развитием реактивного панкреатита; - может быть желтуха, обусловленная воспалением, распространившемся на сфинктер большого дуоденального сосочка, сдавлением общего желчного протока и нарушением оттока желчи из билиарной системы; спайки с желчным пузырем и другими органами. встречаются "немые" язвы, при которых отсутствует главный симптом язвы – боли, заболевание может проявляться внезапным кровотечением, прободением. в юношеском возрасте течение язвенной болезни имеет ряд особенностей: - по локализации чаще дуоденальные; - сопровождаются резким болевым синдромом, торпидным течением; - выраженными диспепсическими расстройствами; - высоким уровнем желудочной секреции; - чаще наступают повторные профузные кровотечения; - может наблюдаться неустойчивость желудочной секреции – гетерохилия, т. е. смена высоких показателей кислотности на более низкие и наоборот; - нарушение моторной функции желудка проявляется в усилении перистальтики, спазме привратника. Инструментальные методы исследования: рентгенография желудка с контрастированием, позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка, диагностировать стеноз, симптом «ниши» – тень контрастной массы, заполнившей язвенный дефект; симптом «указывающего перста» – втяжение контура стенки органа с ровными очертаниями, обазующийся за счёт спазма на уровне язвы, но на противоположной стороне; эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, одновременно производится биопсия слизистой (при ЯБЖ является обязательным множественная биопсия (5-6 биоптатов) из краев и дна язвы); 70 − − − − − − − − − − морфологическое исследование биоптатов. диагностика Helicobacter pylory биптатов, смывов, браш- Лечение Общие принципы: больные с впервые выявленной язвой, а также с обострением язвенной болезни, независимо от возраста, локализации и характера язвенного процесса подлежат госпитализации в терапевтическое отделение; если по каким-то причинам госпитализация невозможна и лечение проводится на дому, оно должно приближаться к стационарному; не курить и не употреблять крепкие спиртные напитки. Диета больного язвенной болезнью должна предусматривать: минимальное стимулирующее влияние пищевых продуктов на главные железы желудка, уменьшение моторной активности, предпочтение продуктам, обладающим хорошими буферными свойствами: белки животного происхождения: отварное мясо и рыба, молоко, сливки, яйцо всмятку или паровые омлеты, творог, сливочное масло. Разрешается также черствый белый хлеб, сухой бисквит и печенье, молочные и вегетарианские супы. В пищевой рацион включаются овощи (тушеные или в виде пюре), различные каши, кисели и фруктовые соки, печеные яблоки; в период обострения больной должен принимать пищу не менее 6 раз в день, в промежутках между приемами пищи рекомендуется пить по полстакана теплого молока или смеси молока и сливок с целью связывания соляной кислоты, выделенной после эвакуации пищи из желудка; при резко выраженном обострении язвенной болезни с наличием болевого и диспепсического синдромов назначается стол № 1а (пища дается только жидкой или в виде желе, пюре, количество соли ограничивается до 4-5 г. Исключаются хлеб и сухари. Мясо и рыба даются в виде суфле один раз в день в небольшом количестве); стол № 1а малокалорийный (2100-2200 ккал) и физиологически неполноценный. Длительное назначение стола № 1а может сопровождаться чувством голода, потерей массы тела, поэтому он назначается только при необходимости и на короткий срок (несколько дней); в фазе ремиссии стол № 5, несколько обогащенный белковыми продуктами; 71 − − − − − − − − − − − Принципы фармакотерапии язвенной болезни: одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки; обязательное проведение базисной антисекреторной терапии; выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки; назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе; эндоскопический контроль с 2–х недельным интервалом; длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы; эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР– положительных больных; обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4–6 недель; повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности; поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у НР–негативных больных; влияние на факторы риска плохого ответа на терапию (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ–2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.). Лекарственная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Учитывая патогенез развития язвенной болезни, на первом месте стоит эрадикационная терапия. У каждого больного язвенной болезнью, у которого в слизистой оболочке желудка обнаруживается НР, тем или иным методом (быстрым уреазным тестом, морфологическим методом, с помощью определения ДНК НР методом полимеразной цепной реакции и т.д.), проводится эрадикационная терапия (см. гастрит) 1. 2. 3. Клинический разбор больного Задачи клинического разбора: Демонстрация методики опроса и осмотра больных с хроническими гастритами, язвенной болезнью. Контроль навыков опроса и осмотра больных хроническим гастритом и язвенной болезнью. Демонстрация методики постановки диагнозов хронический гастрит и язвенная болезнь на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента. 72 Демонстрация методики составления плана обследования и лечения больных хроническими гастритами и язвенной болезнью. Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи хронического гастрита и язвенной болезни. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированные окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации. 4. Клиническая задача 1 Пациент Н., 24 лет, поступил в клинику с жалобами на ноющие, голодные боли в эпигастральной области, которые снимаются приемом пищи и возникают вновь через 1,5–2 ч, отмечает также ночные боли, тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и приносящую облегчение, снижение аппетита. Больным себя считает со школьных лет (около 10 лет назад), когда впервые появились ноющие боли в эпигастрии. Прошел стационарное лечение, со слов больного был выставлен диагноз: хронический гастрит. Лечение точно не помнит, отмечает прием антибиотиков. В дальнейшем состояние было стабильным, соблюдал диету. Впервые подобные жалобы возникли год назад. По рекомендации мамы принимал альмагель, который быстро снимал болевой синдром. Около 3-х недель стал отмечать вышеперечисленные жалобы. Прием альмагеля давал кратковременный эффект. Обратился к терапевту с имеющимися жалобами. Из анамнеза. Перенесенные заболевания: краснуха, скарлатина. Профессиональный анамнез: в течение последнего года работает экономистом на предприятии. По работе имеет частые командировки, питание нерегулярное. Вредные привычки: часто на банкетах употребляет алкоголь в больших количествах. Не курит. Семейный анамнез: у мамы и дяди – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, отец здоров. Не женат. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии отрицает. При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 36,6 °С. Больной пониженного питания, астенического телосложения. Рост=180 см. вес=75 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, кожа сухая. Грудная клетка конической формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания – 18 в 1 мин. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук. 73 Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V м/р. Границы относительной тупости сердца: правая на 1 см вправо от правого края грудины в IV м/р., верхняя на уровне верхнего края III ребра, левая на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс – 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/80 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, на краях языка отмечаются отпечатки зубов. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в пилородуоденальной зоне. Симптом Менделя положительный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, восходящая, поперечная, нисходящая и слепая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени не пальпируется. Размеры печени по Курлову – 9x8x7 см. Селезенка не увеличена. Стул оформленный, регулярный, обычного цвета. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется, болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется. Результаты лабораторного и инструментального обследования. Общий анализ крови: НЬ – 130 г/л, лейкоциты – 6,4 х 109/л, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 60%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 30%, моноциты – 8%, СОЭ – 12 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1020, белок, эритроциты и цилиндры отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Биохимический анализ крови: Билирубин – 11,9 мкмоль/л. Холестерин – 5,3 ммоль/л Сахар – 4,8 ммоль/л. Диастаза – 28,5 мг/ч.мл. Тимоловая проба – 3,5 ед. Мочевина – 4,5 ммоль/л. Калий – 4,0 ммоль/л. Натрий – 144 ммоль/л. ПТИ – 94%. Фибриноген – 3,1 г/л. Общий белок – 73,2 г/л. АсАТ – 0,42 мкмоль/ч.мл. АлАТ – 0,7 мкмоль/ч.мл. ФГС. Пищевод свободно проходим, слизистая его матовая, в н/3 с умеренной гиперемией. «Зубчатая» линия смещена (на 10 мм) выше циркулярного сужения пищевода. В просвет пищевода частично пролабирует слизистая желудка. Кардия сомкнута полностью. Заброс желудочного содержимого в просвет пищевода на момент осмотра нет. В желудке большое количество жидкости пенистой, с примесью пенистой желчи. При нагнетании воздуха складки расправляются полностью. Слизистая желудка дна, тела с разлитой гиперемией, антрального отдела несколько истончена, с мелкоочаговой гиперемией. (Ц+Clo74 тест). Угол желудка выражен. Перистальтика в антральном отделе сохранена. Привратник правильной формы, смыкается не плотно. Проходим свободно. Заброс дуоденального содержимого в просвет желудка на момент осмотра нет. Слизистая луковицы ДПК гиперемирована, отечна, по задней стенке язвенный дефект 1,2х1,0х0,3 см, по центру фибрин, краевая гиперемия, переульцерозный вал вокруг; на передней стенке язвенный дефект 0,3х0,2х0,1 см, по центру фибрин. В постбульбарных отделах слизистая розовая. Складчатость равномерная. Фатеров сосок б/о. Осмотрено до нижней горизонтальной ветви. Заключение: Язвы луковицы ДПК. Поверхностный эзофагит. Смешанный (поверхностный и атрофический) гастрит. Поверхностный бульбит. Недостаточность привратника 1 ст. Хромоскопия: гиперацидность. Цитологическое исследование: Цитограмма воспаления. Обильное обсеменение Н. pylori. Clo – test (метод уреазный): инфицированность Н. pylori (++) умеренная. 1. 2. 3. 4. Вопросы к задаче Сформулируйте клинический диагноз. Назовите основные звенья патогенеза данного заболевания. Перечислите все возможные осложнения данного заболевания. Назначьте лечение. Клиническая задача 2 В клинику доставлен пациент Р., 62 лет с жалобами на резкую слабость, головокружение, шум в ушах. Накануне вечером на фоне дискомфорта в животе был двухкратный, неоформленный, темный стул. Из анамнеза известно, что 3 месяца назад был госпитализирован в отделение травматологии после автомобильной катастрофы, где был диагностирован перелом лучевой кости. В течение последнего месяца практически ежедневно принимает ортофен по 1-2 таблетке в день изза болей в области перелома. Самочувствие ухудшилось накануне вечером, когда появилась слабость, темный стул. Из анамнеза. Перенесенные заболевания: корь, ветряная оспа, хронический бронхит. Профессиональный анамнез: работает инженером на железной дороге. Вредные привычки: курит 35 лет по 1 пачке сигарет в день. Алкоголь не употребляет. Семейный анамнез: мать здорова, у отца – гипертоническая болезнь, в возрасте 50 лет перенес инфаркт миокарда. Женат, имеет 2-х детей, дети здоровы. Гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. 75 При осмотре состояние тяжелое. Температура тела 36,5 °С. Больной гиперстенического телосложения, повышенного питания, индекс массы тела – 29. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодный пот. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково проводится над всеми отделами легких. Частота дыхания – 19 в мин. При сравнительной перкуссии звук ясный. При аускультации легких дыхание жесткое, хрипов нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии, выраженная тахикардия – 110 уд/мин. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины в IV м/р., верхняя на уровне верхнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 110 уд/мин. АД – 85/40 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой методической пальпации по ОбразцовуСтражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10x9x8 см. Селезенка не увеличена. При проведении ректального исследования выявлены темные дегтеобразные каловые массы. Общий анализ крови: Нb – 62 г/л, гематокрит – 14, лейкоциты – 6,1 х 109/л, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 59%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 29%, моноциты – 9%, СОЭ – 20 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1019, белок, эритроциты и цилиндры отсутствуют, лейкоциты – ед. в поле зрения. ЭГДС: из-за большого количества темной крови в просвете желудка определить источник кровотечения не удалось, установлено только, что кровь поступает в желудок из двенадцатиперстной кишки. 1. 2. Вопросы к задаче Сформулируйте клинический диагноз. Определите тактику в отношении больного. Клиническая задача 3 Пациентка В., 69 лет, поступила с жалобами на дискомфорт в эпигастральной области, тошноту без связи с приемом пищи, постоянные 76 боли в тазобедренных, коленных и правом плечевом суставах. В течение длительного времени принимала НПВП (диклофенак, нимесил) в больших количествах из-за выраженного болевого синдрома в суставах. При обследовании перед эндопротезированием тазобедренных суставов по данным ФГС выявлена язвенная болезнь желудка и дуоденит с формированием эрозий по всем стенкам луковицы ДПК. Около 15 лет назад отмечала умеренные боли в эпигастрии, обследование не проходила, самостоятельно принимала но-шпу. В дальнейшем боли не отмечала. Госпитализирована в стационар для дообследования и лечения. Из анамнеза. Профессиональный анамнез: на инвалидности в течение в течение 20 лет. До этого работала поваром в школе. Проживает одна в 2х комнатной квартире, передвигается с трудом на костылях. Питание не регулярное, тяжело самой готовить. Дети навещают 1-2 раза в неделю, помогают в приготовлении пищи, уборке квартиры. Росла и развивалась нормально. Наследственность не отягощена, мать страдает ГБ, отец здоров. Туберкулез, острый вирусный гепатит отрицает. Вакционопрофилактика против гепатита В не проводилась. Лекарственной аллергии нет. Гемотрансфузии отрицает. Оперативные вмешательства: в 1985 г. аппендэктомия. Контакта с инфекционными больными отрицает. Из хронических заболеваний: с 1985 г. – коксартроз справа III-IV ст., НФС3ст. Деформирующий гонартроз IIcт., гонартроз IIст., НФС II. Деформирующий артроз правого плечевого сустава III-IVст., НФС 2ст. Злоупотребление алкоголем отрицает. Не курит. Беременность – 1, роды – 1. менопауза в течение 20 лет. При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 36,6 °С. Больная правильного телосложения, повышенного питания. Рост=156 см. вес=75 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, кожа сухая. Коленные, голеностопные суставы, правый плечевой сустав увеличены в объеме, деформированы, отечны, кожные покровы над ними горячие на ощупь. Больная передвигается с трудом на костылях. Грудная клетка конической формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания – 18 в 1 мин. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V м/р. Границы относительной тупости сердца: правая на 1 см вправо от правого края грудины в IV м/р., верхняя на уровне верхнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс – 88 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 140/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в пилородуоденальной зоне. Симптом Мен77 деля отрицательный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко пропальпировать кишечник не удалось из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки. Нижний край печени не пальпируется. Размеры печени по Курлову – 9x8x7 см. Селезенка не увеличена. Стул оформленный, регулярный, обычного цвета. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется, болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется. Результаты лабораторного и инструментального обследования. Общий анализ крови: НЬ – 132 г/л, лейкоциты – 5,4 х 109/л, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 65%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 25%, моноциты – 7%, СОЭ – 17 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1020, белок, эритроциты и цилиндры отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Биохимический анализ крови: Билирубин – 12,2 мкмоль/л. βлипопротеиды – 5,2 ммоль/л. Холестерин – 4,5 ммоль/л Сахар – 4,3 ммоль/л. Диастаза – 28 мг/ч.мл. Мочевина – 7,5 ммоль/л. Креатинин – 0,079 ммоль/л. Калий – 4,7 ммоль/л. Натрий –147 ммоль/л. ПТИ – 88%. Фибриноген – 4,44 г/л. Общий белок – 72,5 г/л. АсАТ – 0,42 мкмоль/ч.мл. АлАТ – 0,5 мкмоль/ч.мл. Копрограмма. Оформленный, коричневый. Слизь ++. рН –8. Мышечные волокна: пер. – 2-3 , непер. – ед. Растительная клетчатка: пер. – 0-1, непер. – 2-4. Нейтральны жир. - (-). Лейкоциты – 2-4. яйца глистов – не обнаружены ЭКГ. Синусовый ритм, ЧСС – 59 в минуту. Отклонение электрической оси влево. Нарушение внутрижелудочковой проводимости, метаболические изменения в миокарде. УЗИ органов брюшной полости. Печень: не выступает из-под реберной дуги. Размеры: не увеличены: правая доля 141мм, левая 68мм. Хвостатая доля – 40мм (умеренно увеличена). Контуры: четкие, ровные. Эхогенность: не изменена. Эхоструктура: неоднородная: в S4 – анэхогенное образование до 28мм. Перипортальный фиброз. Воротная вена: без особенностей – 8мм. Печеночные вены: без особенностей. Печёночные протоки: не изменены. Общий желчный проток: не изменен. Желчный пузырь: лоцируется в обычной проекции. Размеры: не увеличены. Форма: перегиб при переходе тела в шейку. Стенки: утолщены до 3,2мм. Эхогенность стенок: неравномерно повышена, с включениями холестерина. Конкременты: нет. Поджелудочная железа: размеры: не увеличены. Контуры: четкие, ровные. Эхогенность паренхимы: диффузно повышена. Эхо78 структура: однородная. Селезенка: не увеличена. Эхогенность: не изменена. Эхоструктура: однородная. Почки: лоцируются в обычной проекции, нормальных размеров. Контуры: четкие, ровные. Эхоструктура паренхимы: однородная. Синусы дифференцированы. Соотношение синусов к паренхиме сохранено. Эхогенность синусов: повышена. Конкременты: не лоцируются. Полостные образования: нет. Смещение в ортостазе в норме. Свободная жидкость в брюшной полости четко не лоцируется. Надпочечники не визуализируются. Дополнительные образования в их проекции четко не лоцируются. Мочевой пузырь малого наполнения. Заключение: Умеренное увеличение размеров хвостатой доли печени. Перипортальный фиброз. Диффузные изменения структуры поджелудочной железы. Утолщение, диффузно-неоднородные изменения структуры стенок желчного пузыря. Деформация желчного пузыря. ФГДС. Пищевод свободно проходим, слизистая его матовая, в н/3 с умеренной гиперемией. «Зубчатая» линия смещена (на 30 мм) выше циркулярного сужения пищевода. Кардия сомкнута полностью. Заброс желудочного содержимого в просвет пищевода на момент осмотра нет. В желудке большое количество жидкости пенистой. При нагнетании воздуха складки расправляются полностью. Слизистая желудка дна, тела с разлитой гиперемией, антрального отдела также. (Ц+Cloтест). Угол желудка выражен. Перистальтика в антральном отделе сохранена. В с/з по малой кривизне хр. язва 0,8х0,8х0,2х см.(Б.Ц.) Привратник неправильной формы, смыкается неплотно. Проходим свободно. Заброс дуоденального содержимого в просвет желудка на момент осмотра нет. Слизистая луковицы ДПК деформирована, гиперемирована, отечна, эрозии по 0,1 см по всем стенкам.В постбульбарных отделах слизистая розовая. Складчатость равномерная. Фатеров сосок б/о. Осмотрено до нижней горизонтальной ветви. Заключение: Хр.язва желудка. Эрозивный бульбит. Хр. эзофагит. Смешанный (поверхностный и атрофический) гастрит. Хр. бульбит. Рубцовая деформация В.d. Недостаточность привратника 11 ст. Хромоскопия: гиперацидность. Цитологическое исследование: обильное обсеменение Helicobacter pylori. Цитограмма воспаления. Патогистологический диагноз №6491-92: Хроническая язва желудка в активной фазе. 79 1. 2. 3. 4. Вопросы к задаче Сформулируйте клинический диагноз. Назовите основные причины заболевания. Какие инструментальные методы применяются для диагностики язвенной болезни желудка и ДПК. Какую терапию необходимо назначить данной больной? Тема 22. Хронические гепатиты Мотивационная характеристика темы Знание темы необходимо врачу-клиницисту для решения профессиональных задач по диагностике, лечению и реабилитации больных хроническими гепатитами. Освоение темы предусматривает знание курса нормальной анатомии и гистологии печени и желчевыводящих путей, патологии, микробиологии, пропедевтики внутренних болезней, рентгенологии, клинической фармакологии. Цель: знать этиологию, патогенез, клиническую картину, возможные осложнения хронических гепатитов; уметь целенаправленно собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное и лабораторноинструментальное обследование; освоить принципы лечения больного с хроническим гепатитом. Вопросы для подготовки к занятию Определение понятия «хронический гепатит». Классификация хронических гепатитов. Представления об этиологии хронического гепатита. Патогенез хронического гепатита. Клинические синдромы при хроническом гепатите. Лабораторные синдромы при хроническом гепатите. Клинико-лабораторные особенности хронических вирусных гепатитов В и С. Маркеры вирусных гепатитов. 8. Клинические и лабораторные признаки хронического аутоиммунного гепатита. 9. Особенности алкогольного и лекарственного гепатитов. 10. Лабораторные и инструментальные методы диагностики хронического гепатита. 11. Принципы лечения гепатитов. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 80 1. 2. Оснащение занятия Осмотр больных с различными по этиологии и клиническому течению хроническими гепатитами, явлениями печеночноклеточной недостаточности, холестатическим и цитолитическим синдромами. Истории болезни больных с хроническим гепатитом для изучения данных лабораторных и инструментальных обследований: биохимического анализа крови и мочи, иммунологического исследования, УЗИ печени и селезенки, результаты сцинтиграфии печени, компьютерной томографии печени, морфологического исследования печени. План проведения занятия Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин Опрос студентов, обсуждение вопросов – 20 мин Решение и обсуждение ситуационных задач – 30 мин Разбор клинического случая – 20 мин Перерыв – 10 мин Курация тематических больных – 50 мин Обсуждение результатов курации – 30 мин Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин 10. Заключение: подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10 мин 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Определение и общие вопросы темы Хронический гепатит – длительное, свыше 6-ти месяцев текущее поражение печени в форме распространенного некроза гепатоцитов с лимфо-макрофагальным воспалением. По морфологическим признакам хронический гепатит представляет собой диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени при сохранении дольковой структуры печени. − − − − − − − Классификация хронических гепатитов По этиологии: Хронический вирусный гепатит (В,С,D…) Аутоиммунный гепатит Хронический лекарственный гепатит Первичный билиарный цирроз Первичный склерозирующий холангит Болезнь Уилкоксона-Коновалова Болезни печени, вызванные недостаточностью α-антитрипсина 81 По степени гистологической активности (выраженности перипортальных и мостовидных некроовы, внутридольковой дегенерации и очаговых некрозов, портального воспаления) − Минимальная (индекс гистологической активности (ИГА) 1-3 балла) − Низкая (ИГА 4-8 баллов) − Умеренная (ИГА 9-12 баллов) − Высокая (ИГА 13-18 баллов) По степени активности цитолитического синдрома: − повышение АЛТ и АСТ 1,5-2 раза выше нормы – минимальная степень, − повышение АЛТ и АСТ 2-5 раз выше нормы – низкая − повышение АЛТ и АСТ 5-10 раз выше нормы – умеренная − повышение АЛТ и АСТ Более 10 раз – выраженная По стадиям морфологических изменении (фиброза): − 0 – без фиброза; − 1 – слабовыраженный перипортальный фиброз; − 2 – умеренный фиброз с портопортальными септами; − 3 – выраженный фиброз с портоцентральными септами, цирроз печени, степень тяжести которого определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности; − 4 – цирроз печени. Выделяются также две фазы верифицированного ХВГ: − А – фаза репликации; − Б – фаза интеграции. Вирусные гепатиты – группа инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением печени. Гепатит В – инфицирование ДНК–содержащим вирусом (HВV) семейства гепаднавирусов. Основной путь передачи – парентеральный (инъекционный, гемотрасфузионный), а также через поврежденные слизистые и кожу (перинатальный, половые контакты). Диагностические критерии хронического гепатита В: − HBsAg+ более 6 месяцев − HBV ДНК в сыворотке крови > 20 000 МЕ/мл (105 копий/мл); более низкие значения HBV ДНК в сыворотке крови от 2 000 до 20 000 МЕ/мл (104 – 105 копий/мл) часто встречаются при HBeAgнегативном хроническом гепатите В − Персистирующее или интермиттирующее повышение значений АЛТ/АСТ 82 − Гистологические признаки умеренного или тяжелого воспаления в ткани печени Факторы, связанные с прогрессированием заболевания печени в результате HBV-инфекции: − старший возраст (длительное течение), − генотип С HBV, − высокий уровень вирусной нагрузки, − систематическое употребление алкоголя и конкурентные инфекции другими вирусами. Для гепатоцеллюлярной карциномы к факторам риска относятся: − мужской пол, − отягощенная наследственность по ГЦК, − старший возраст, − анамнестические указания на реверсию anti – HВe в HBeAg, − наличие цирроза печени (от 30% до 50% этой опухоли развивается в его отсутствие) − генотип С HBV. Гепатит С – вызывается РНК–содержащим вирусом (HCV). Важной особенностью возбудителя ГС является его генетическая неоднородность. ГС имеет преимущественно хроническое течение. Это основная причина цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы в экономически развитых странах. Основной путь передачи – парентеральный, половой и перинатальный возможны, но низкая контагиозность вируса. Отличительная особенность вируса гепатита С (HCV) – способность к длительной персистенции в организме, что обусловливает высокий уровень (50-80% случаев) хронизации инфекции. Критерии диагностики хронического гепатита С: − HCV РНК – самый ранний маркер, в случаях выздоровления вирусная РНК исчезает через 12-20 нед после появления первых симптомов. − Анти –НСV – не ранее чем через 12 нед после инфицирования, или позже (41 нед). Гепатит D – заражение происходит при попадании в организм «дефектного» РНК–содержащего вируса (HDV), способного к репликации только в присутствии вируса ГВ, встраиваясь в его внешнюю оболочку. Заражение может произойти одновременно обоими возбудителями с развитием HBV/HDV-коинфекции (микст-гепатит B+D) или в случаях инфицирования возбудителем ГD лиц с HBV-инфекцией с возникновением HDV/HBV-суперинфекции (ГD). Вирус гепатита D, 83 как правило, подавляет репликацию HBV и оказывает на гепатоциты цитотоксический эффект, поддерживая постоянную активность и прогрессирование патологического процесса в печени. Пути передачи как при гепатите В. Критерии диагностики хронического гепатита D: − В крови выявляются маркеры репликации вируса гепатита D – PNK HDV и анти NDV класс IgM, − а также маркеры интеграции HBV-HbsAg, анти-HBc, IgG. Аутоиммунный гепатит – хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител. − АГ 1-го типа составляет 85% всех случаев данного заболевания. Наблюдается преимущественно у женщин старшего возраста. Иммуносупрессивная терапия дает положительный эффект. − На АГ 2-го типа приходится не более 15%. Болеют преимущественно молодые, из них 50-70% – дети от 2 до 14 лет, чаще девочки. Характерны системные проявления с менеее выраженной гипергаммаглобулинемией и с низким уровнем LgA. Типичен плохой ответ на иммуносупрессивную терапию и быстрое прогрессирование в циррозе печени. − АГ 3-го типа отличается от АГ 1-го типа лишь наличием SLA и его рассматривают как клинический вариант последнего. Наблюдается у людей молодого возраста, из них 90% – женщины. Лабораторные синдромы при хроническом гепатите Синдром цитолиза – обусловлен нарушением проницаемости мембран гепатоцитов и их органелл, приводящим к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь. Проявляется повышением активности ферментов – индикаторов цитолиза и печеночно-клеточных некрозов: АЛТ, АСТ, альдолазы, ГлДГ, СДГ, ОКТ, ЛДГ и ее изоферментов ЛДГ-4 и ЛДГ-5. Синдром печеночно-клеточной недостаточности отражает изменения основных функциональных проб печени, оценивающих экскреторную, метаболизирующую и синтетическую функцию печени. Характеризуется уменьшением содержания общего белка (!!!альбуминов), II, V, VII факторов свертывания крови, протромбина, холестерина, понижение активности холинэстеразы. Оценку обезвреживающей функции печени проводят с помощью нагрузочных проб: бромсульфалеиновой, антипириновой и других проб, а также определения ам84 миака и фенолов в сыворотке крови. При поражениях печени наблюдается задержка бромсульфалеина в плазме, снижение клиренса антипирина, повышение концентрации аммиака и фенолов, что свидетельствует о нарушении детоксикационной функции печени. Иммуновоспалительный синдром обусловлен сенсибилизацией клеток иммунокомпетентной ткани и активацией ретикулогистиоцитарной системы. Характеризуется изменениями лабораторных данных: гипергаммаглобулинемия, изменение осадочных проб, повышение содержания иммуноглобулинов, появление антител к ДНК, гладкомышечным клеткам, митохондриям, нарушения клеточного иммунитета. Синдром холестаза обусловлен нарушением желчевыделительной функции печеночных клеток с нарушением образования желчной мицеллы и поражением мельчайших желчных ходов. Характеризуется повышением концентрации в крови компонентов желчи – холестерина, билирубина, фосфолипидов, желчных кислот и ферментов – маркеров холестаза: ЩФ, 5-нуклеотидазы и ГГТП. Необходимые методы обследования при хронических гепатитах: биохимическое исследование крови: АЛТ, ACT, гаммаглутамилтранспептидаза, холестерин, щелочная фосфатаза, билирубин, общий белок и протеинограмма, протромбин и другие факторы свертывания крови, тимоловая и сулемовая пробы; − биохимическое исследование мочи: билирубин, уробилин; − вирусологическое исследование; − иммунологическое исследование: иммуноглобулины, LE-клетки, клеточный иммунитет, антитела к митохондриям и др.; − морфологическое исследование печени: — УЗИ печени и селезенки; — сканирование или сцинтиграфия печени; — компьютерная томография печени; — пункционная биопсия печени. − Лечение Базисная терапия – основная при неактивных формах ХГ, но оказывает положительный эффект и при активных гепатитах. Главные ее компоненты: диета, режим, исключение алкоголя, гепатотоксических лекарств, инсоляций, вакцинаций, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других органов и систем. Наблюдение за пациентами, которым не назначается противовирусное лечение: 85 − Исследование АЛТ каждые 3 – 6 мес, чаще (каждые 1-3 мес) – при тенденции к повышению показателя − При повышении АЛТ более чем в 2 раза на протяжении 3-6 месяцев, HBeAg+, HBV DNA> 20 000МЕ/мл рассматривается вопрос о выполнении биопсии печени и лечении − Биопсия печени у лиц старше 40 лет в том случае, когда АЛТ пограничное или незначительно повышена. Вопрос о лечении рассматривается, если гистологически обнаружено умеренное или тяжелое воспаление или выраженный фиброз печени − Скрининг ГЦК в группах риска ее развития Специфическое лечение гепатита В: − Цели лечения хронического гепатита В заключаются в стойком подавлении репликации HBV и ремиссии заболевания печени, что направлено на профилактику цирроза печени, печеночной недостаточности и ГЦК. − Противовирусная терапия показана пациентам с высоким риском развития прогрессирующего поражения печени (В). − Используют интерферон-α или ламивудин. Критерии ответа на лечение включают нормализацию уровня сывороточной АЛТ, снижение уровня HBV DNA, исчезновение HBeAg с/без появления anti-HBe и улучшение гистологической картины печени. − Препарат выбора – инферферон альфа (А). (9-10 млн МЕ 3 раза в неделю 4-6 месяцев). Показания: повышение активности АЛТ, титр НBV ДНК 10*8/ л и более, призники гепатита по данным биопсии и отсутствие декомпенсации функции печени. Противопоказания: тяжелые заболевания сердца, беременность, декомпенсированный цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома, гранулоцитопения менее 1,5*109/л или тромбоцитопения менее 90*109/л, после трансплантации органов − Ламивудин – по 100 мг/сут перорально, в течение года В лечении аутоиммунного гепатита ведущая роль принадлежит иммуносупрессивной терапии ГКС (преднизолон 30–40 мг/сут или метилпреднизолоном 24-32 мг/сут). После достижения эффекта дозу постепенно снижают до поддерживающей дозы 15–20 мг/сут, которую пациенты принимают длительно (от 6 месяцев до 2 лет) после наступления ремиссии. Недостаточная эффективность глюкокортикоидов или развитие побочных эффектов служит показанием к назначению азатиоприна 1. Клинический разбор больного Задачи клинического разбора: Демонстрация методики опроса и осмотра больных хроническим гепатитом. 86 Контроль навыков осмотра и опроса студентами больных хроническим гепатитом. 3. Демонстрация методики постановки диагноза хронического гепатита на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента. 4. Демонстрация методики составления плана обследования и лечения. Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации. 2. Клиническая задача 1 Пациентка Л., 32 лет, жалуется на выраженную слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность. Указанные жалобы беспокоят в течение полутора лет, появились без видимой причины и постепенно нарастают. Ранее за медицинской помощью не обращалась. 2 недели назад отмечает усиление данной симптоматики, при измерении температуры тела – 37,3, ухудшился аппетит, появился дискомфорт в правом подреберье. Анамнез: Родилась и проживает в данном регионе. Материальнобытовые условия хорошие. Замужем, имеет 2 детей. Работает менеджером в крупной компании. Венерические заболевания, гепатит, туберкулез в анамнезе отрицает. Из перенесенных заболеваний – нечастые ОРВИ. Травм не было. 2 года назад – трубная беременность, осложнившаяся большой кровопотерей. Проводились оперативное лечение, гемотрансфузии. Посттрансфузионных осложнений не было. Наличие хронических сопутствующих заболеваний отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность отягощена по ГБ и онкопатологии. Алкоголь употребляет редко в малых количествах. Факт курения отрицает. Родов 2, медабортов не было, внематочная беременность – 1. Mensis регулярные, по 4 дня, умеренные, безболезненные. Объективно: При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура тела 37,1 °С. Конституция нормостеническая. ИМТ – 22,5. Кожные покровы и слизистые бледные с иктеричным оттенком, сухие. Пальмарная эритема. На коже груди – единичные телеангиэктазии. На коже живота по срединной линии – послеоперационный рубец длиной 12 см. Периферические лимфоузлы не увеличены. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в мин. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритм пра87 вильной, ЧСС – 80 в мин. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД – 120/60 мм рт. ст. Живот округлой формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. При глубокой пальпации слепая кишка, восходящая, нисходящая, поперечная части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Размеры печени по Курлову – 13x10x10 см. Нижний край печени несколько закруглен, пальпируется на 4 см под краем реберной дуги, гладкий, мягко-эластической консистенции, чувствительный. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Общий анализ крови: Эр 3,5 Нв 102 Тр 213 Лейк 8,9 Б 0 Э 1 М 0 Ю 0 П 1 С 78 Л 16 М 4 СОЭ 41 Общий анализ мочи: относительная плотность – 1021, белка нет, эритроциты – 1–2 в поле зрения, лейкоциты – 3–5 в поле зрения. Биохимический анализ крови: ACT – 86 ЕД/л, АЛТ – 64 ЕД/л, билирубин – 34 ммоль/л, ЩФ–256 Е\л, ГГТП–77,6 Е\л, общий белок– 88 г\л. При электрофорезе белков определяется повышение фракции гамма-глобулинов. Сахар крови – 4,6 ммоль\л, креатинин – 74,5 мкмоль\л, мочевина – 5,4 ммоль\л, калий – 4,3 ммоль\л, натрий – 140 ммоль\л. ЦФА HBsAg – отриц, НС-АТ–положит, Экспресс-метод на сифилис – отриц, ИФА-метод на сифилис–отриц. АТК ВИЧ – отриц. 1. 2. 3. 4. 5. Вопросы к задаче 1 Поставьте предварительный диагноз. Перечислите основные клинические симптомы заболевания, имеющиеся у данной больной. Укажите основной серологический признак, позволяющий подтвердить диагноз в данном случае. Назначьте дополнительные методы обследования. Назначьте лечение. Клиническая задача 2 Пациентка К., 48 лет, библиотечный работник. Предъявляет жалобы на слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,337,6С без озноба, боли в мелких суставах кистей рук, периодически – их припухлость, боли в мышцах, слабость, похудание. Анамнез: Заболела около 3-4 месяцев назад. Сама связывает начало заболевания с отдыхом на море, где много загорала. После возвращения стала отме88 чать появление немотивированной слабости, ухудшился аппетит. Не обследовалась, самостоятельно не лечилась. Состояние ухудшалось. Стали появляться боли в мышцах и суставах, при измерении температуры тела зарегистрирован субфебрилитет. При обращении к терапевту по месту жительства диагноз не ясен. Проходила многочисленные обследования, в ходе которых в крови однократно были обнаружены LE-клетки. Консультирована ревматологом, данных за ревматоидный артрит, системную красную волчанку не подтверждены. Родилась и проживает в данном регионе. Венерические заболевания, туберкулез, гепатиты в анамнезе отрицает. Эпидемиологический анамнез не отягощен. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, частые ОРВИ, пневмонию 23 года назад. Состоит на учете у терапевта с диагнозом: «Бронхиальная астма», получает постоянную базисную терапию Симбикортом. Травм, операций не было. Вредные привычки отрицает. Родов – 2, медабортов – 3, выкидышей, внематочных беременностей не было. Менструальный цикл нерегулярный, отмечает начало климактерического периода. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, влажности, тургор и эластичность соответствуют возрасту. На коже нижней части живота и ягодицах розовые стрии, на коже обеих голеней – геморрагические высыпания. ИМТ-36,0. Периферические лимфоузлы не увеличены. Умеренная припухлость суставов кистей, кожа над ними не изменена, движения – в полном объеме, сопровождаются легкой болезненностью. Дыхание в легких везикулярное, выслушиваются единичные сухие свистящие хрипы в межлопаточной области при форсированном дыхании. ЧДД – 16 в мин. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД – 138/85 мм рт. ст. Живот округлой формы, увеличен в размерах за счет подкожного жирового слоя. При поверхностной пальпации живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову–Стражеско–Василенко слепая кишка, восходящая, нисходящая, поперечная части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Размеры печени по Курлову – 12 х 12 х 10 см. Нижний край печени несколько закруглен, пальпируется на 2-3 см под краем реберной дуги, гладкий, мягкий, чувствительный. Селезенка не пальпируется, перкуторные размеры селезенки 12x6 см. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. 89 В клиническом анализе крови: Эр 4,1 Нв 115 Тр 180 Лейк 6,9 Б 0 Э 6 М 0 Ю 0 П 5 С 54 Л 31 М 4 СОЭ 48 В биохимическом анализе крови ACT – 96 ЕД/л, АЛТ – 64 ЕД/л, билирубин – 42 ммоль/л, ЩФ–252 Е\л, ГГТП–69 Е\л, общий белок–66 г\л. При электрофорезе белков: альбумины–49%, альфа1-глобулины– 2,8%, альфа2-глобулины–10,4%, бета-глобулины–8,6%, гаммаглобулины–29,2. ЦФА HBsAg – отриц, НС-АТ–отриц, Экспресс-метод на сифилис – ++, ИФА-метод на сифилис–отриц. АТК ВИЧ – отриц. При УЗИ брюшной полости: Печень выступает из под края реберной дуги на 2 см, размеры – 13x11 см. Контур ее четкий, ровный. Эхоструктура неоднородная, эхогенность повышена. Желчный пузырь обычной формы. Стенка – 0,3 см. Содержимое неоднородное. Конкрементов нет. Портальная вена – 11 мм, селезеночная вена – 5 мм. Общий желчный проток – 6 мм. Поджелудочная железа – 2,8 х 1,4 х 1,6 см, структура диффузно-неоднородная, эхогенность неравномерная. Селезенка не увеличена, однородная, средней эхогенности. В брюшной полости свободная жидкость не лоцируется. Почки расположены в обычной проекции, форма не изменена. Размеры в пределах нормы, контуры ровные, четкие. Кортикомедуллярная система сохранена. Тени конкрементов не лоцируются. 1. 2. 3. 4. 5. Вопросы к задаче 2 Поставьте предварительный диагноз. Какие клинические и анамнестические данные помогли Вам поставить предварительный диагноз? Какие клинико-лабораторные синдромы имеют место у данной больной? Какой дополнительный метод обследования необходимо провести пациентке для верификации клинического диагноза? Какое лечение абсолютно показано данной больной? Клиническая задача 3 Пациент В, 42 лет, постоянного места работы не имеет. При поступлении предъявляет многочисленные жалобы на ноющие боли в правом подреберье, эпигастрии, изжогу, снижение аппетита, неоформленный стул, повышенные слабость, утомляемость, потливость, боли, «перебои» в области сердца, головные боли, плохой сон. 90 Анамнез: Считает себя больным в течение трех дней, после очередного алкогольного эксцесса. Объективно: Состояние больного удовлетворительное. ИМТ-17,0. Кожные покровы повышенной влажности. Лицо одутловатое, на коже лица – множественные телеангиэктазии, инъекция, субиктеричность склер. Отмечается увеличение околоушных слюнных желез. Гинекомастия. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в мин. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до 1. axillaris anterior.. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 96 уд/мин. АД = 160\100 мм.рт.ст. Живот несколько вздут. При пальпации болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову – 15x14x14 см, печень на 5 см выступает из-под реберной дуги, край печени гладкий, плотноэластической консистенции, болезненный. Селезенка не пальпируется. С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пастозность стоп. В клиническом анализе крови: Эр 3,8 Нв 102 Тр 214 Лейк 5,2 Б 0 Э 3 М 0 Ю 0 П 3 С 61 Л 25 М 8 СОЭ 26 В биохимическом анализе крови ACT – 186 ЕД/л, АЛТ – 96 ЕД/л, билирубин – 54 ммоль/л, ЩФ–356 Е\л, ГГТП–134,0 Е\л, общий белок–54 г\л., альбумины–23 г\л. Сахар крови – 6,6 ммоль\л, креатинин – 96 мкмоль\л, мочевина–8,3 ммоль\л. В моче – повышение активности диастазы мочи. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 98 в мин. Признаки нагрузки на ЛЖ. Регистрируются желудочковые экстрасистолы 5-7 в мин. ФГДС: эндоскопические признаки хронического гастродуоденита, дистального эзофагита. При УЗИ брюшной полости: Размеры печени увеличены, печень выступает из под края реберной дуги на 5 см, размеры – 18x15 см. Контур ее четкий, ровный. Диффузно-неоднородные изменения структуры печени, эхогенность значительно повышена. Желчный пузырь обычной формы и размеров, конкременты не лоцируются. Портальная вена – 11 мм. Поджелудочная железа – 2,8 х 1,4 х 1,6 см, структура диффузно-неоднородная, эхогенность неравномерная. Селезенка не увеличена, однородная, средней эхогенности. В брюшной полости свободная жидкость не лоцируется. Почки расположены в обычной проекции, форма не изменена. Размеры в пределах нормы, контуры ровные, четкие. Кортикомедуллярная система сохранена. Тени конкрементов не лоцируются. 91 1. 2. 3. 4. 5. Вопросы к задаче 3 Поставьте предварительный диагноз. Какие еще алкоголь-индуцированные поражения имеются у данного пациента? Какие клинико-лабораторные симптомы имеются у данного больного? Проведите дифференциальную диагностику с циррозом печени. Тактика лечения. Тема 23. Циррозы печени Мотивационная характеристика темы Знание темы необходимо для овладения профессиональными врачебными навыками ведения больных с циррозами печени. Цель: изучить этиологию, патогенез, клиническое течение, методы диагностики и лечения циррозов печени. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 1. Вопросы для подготовки к занятию Определение понятия «цирроз печени». Классификации циррозов печени. Патогенез циррозов печени. Клинические симптомы и синдромы при циррозах печени. Методы диагностики циррозов печени. Осложнения циррозов печени. Основные принципы лечения больных циррозом печени. Оценка прогноза больных циррозом печени. Оснащение занятия Больные с различными формами циррозов печени с явлениями портальной гипертензии, отечно-асцитического синдрома, печеночно-клеточной недостаточности, геморрагическим синдромом. Истории болезни больных с различными формами циррозов печени. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования больных различными формами циррозов печени. Тестовые задания для проверки исходного и итогового уровня, ситуационные задачи по теме занятия. План проведения занятия Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин 92 Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин Опрос студентов, обсуждение вопросов – 20 мин Решение и обсуждение ситуационных задач – 30 мин Разбор клинического случая – 20 мин Перерыв – 10 мин Курация тематических больных – 50 мин Обсуждение результатов курации – 30 мин Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин 10. Заключение: подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10 мин 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Определение и общие вопросы темы Цирроз печени – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа с некрозом и дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением архитектоники органа и развитием той или иной степени недостаточности функции печени. В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35–60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100 000 населения. Классификация циррозов печени Всемирная ассоциация гепатологов (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978) рекомендовали простую морфологическую классификацию циррозов печени: − мелкоузловая, или мелконодулярная форма (диаметр узлов от 1 до 3 мм) − крупноузловая, или макронодулярная форма (диаметр узлов более 3 мм) − неполная септальная, смешанная форма (различные размеры узлов) − − − − − − − Этиологическая классификация: вирусный, алкогольный, лекарственный, вторичный билиарный, врожденный (гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит α1-антитрипсина, тирозиноз, галактоземия, гликогеноз), застойный (недостаточность кровообращения), болезнь и синдром Бадда–Киари, 93 − обменно-алиментарный (наложение обходного тонкокишечного анастомоза, ожирение, тяжелые формы сахарного диабета), − цирроз печени неясной этиологии (криптогенный, первичный билиарный, индийский детский). Признается целесообразным разделять цирроз печени в зависимости от выраженности печеночно-клеточнои недостаточности (компенсированный, суб-компенсированный, декомпенсированный), степени портальной гипертензии и активности процесса. В зависимости от активности процесса (выраженности воспалительных реакций), все циррозы делятся на активные и неактивные (таблица 27). Таблица 27 Характеристика активности цирроза печени Активный цирроз печени Цирроз печени с минимальной активностью Общий анализ крови может быть нормальным Повышение активности аминотрансфераз в 1,5-4 раза выявляется у 30-50% больных Увеличение билирубина в 1,5-2 раза Небольшое уменьшение протромбинового индекса Общий анализ крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения Повышение активности аминотрансфераз в 2-5 раз выявляется у 80-90% больных Увеличение билирубина в 2-5 раз Выраженное уменьшение протромбинового индекса, иногда < 60% При циррозах вирусной этиологии выявляются маркеры вирусов гепатитов (B, C, D) Печеночно-клеточная функция при циррозе печени оценивается по Чайлду-Пью (таблица 28). Таблица 28 Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлду-Пью Параметр 1 Асцит нет Энцефалопатия Билирубин, мг% Альбумин, г% нет меньше 2 больше 3,5 94 Баллы 2 умеренновыраженный легкая 2-3 2,8-3,5 3 значительновыраженный тяжелая больше 3 меньше 2,8 Параметр Баллы 2 1 3 Протромбиновое 1-3 4-6 больше 6 время (увеличение) Питание хорошее среднее сниженное Сумма баллов по Класс по Чайлду-Пью всем признакам 5-6 A 7-9 B 10-15 C Сумма баллов 5-6 соответствует классу A (компенсированный) при сумме 7-9– класс B (субкомпенсированный) при общей сумме в 10-15 баллов выставляется класс C (декомпенсированный) Диагноз выставляется по следующей схеме: Цирроз печени <этиология>, класс <класс> по Чайлд-Пью. <сопутствующие синдромы (асцит, портальная гипертензия и др.)> Печеночная энцефалопатия <стадия>. − − − − − − − − Клинические проявления циррозов печени Общие проявления: слабость, анорексия, похудание. Кожные проявления: желтуха, телеангиоэктазии, пальмарная эритема, изменение ногтей. Мышечно-скелетные: снижение мышечной массы, гипертрофическая остеоартропатия, судороги, контрактура Дюпюитрена. Желудочно-кишечные: увеличение живота в объеме за счет асцита, диарея, желудочно-кишечные кровотечения, портальная гастропатия, пептические язвы, гастрит. Гематологические: анемия, тромбоцито- и лейкопения, нарушения коагуляции, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гемосидероз. Легочные: гипоксемия, гипервентиляция, печеночный гидроторакс, гепатопульмональный синдром (триада, включающая заболевание печени, увеличение альвеолярно-артериального градиента при вдыхании комнатного воздуха, расширение внутрилегочных сосудов), характеризующийся одышкой, деформацией пальцев рук в виде барабанных палочек, тяжелой гипоксемией. Сердечные: гипердинамическое кровообращение. Почечные: вторичный гиперальдостеронизм, гепаторенальный синдром, почечный канальциевый ацидоз. 95 − − Эндокринные: гипогонадизм, феминизация у мужчин, диабет, повышенный уровень паратиреоидных гормонов. Неврологические: печеночная энцефалопатия, периферическая нейропатия. Патогенез цирроза: В результате хронического диффузного поражения печени (этиологические факторы) развивается ее морфологические перестройка. Нарушение архитектоники приводит к основным патогенетическим механизмам: портальной гипертензии, асциту, печеночной энцефалопатии. Синдром портальной гипертензии – это клинический симптомокомплекс, который гемодинамически проявляется патологическим повышением портального градиента давления, что сопровождается формированием порто-системных коллатералей, через которые происходит сброс крови из портальной вены в обход печени. Клинические симптомы: развитие коллатерального кровообращения и кровотечение из варикозно-расширенных коллатералей, асцит, спленомегалия. Асцит – накопление жидкости в брюшной полости может возникнуть внезапно или развиться постепенно. Степени асцита: 1 степень – жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании, 2 степень проявляется симметричным увеличением живота, 3 степень представляет собой напряженный асцит. Если правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к уменьшению асцита, то его называют резистентным, что встречается в 10 % случаев среди больных с циррозом печени и асцитом. Выживаемость таких пациентов в течение 1 года не превышает 50%. Печеночная энцефалопатия (ПЭ) – комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови. В развитии ПЭ принимают участие два основных патогенетических механизма: 1) острое или хроническое заболевание печени, сопровождающееся выраженным снижением ее детоксицирующей функции 2) формирование функциональных или анатомических шунтов между системами портального и общего кровообращения, ведущее к проникновению токсических продуктов кишечного происхождения в головной мозг. 96 Классификация В зависимости от причин, которые привели к ее развитию А ПЭ в результате острой печеночной недостаточности В Портосистемное шунтирование в отсутствие ЦП С ПЭ у больных циррозом печени При хронических заболеваниях печени ПЭ проявляется в следующих формах: − Минимальная (ранее носившая название латентнтой ПЭ) отсутствие клинической симптомптики, изменений спонтанной ЭЭГ, частота достигает 32–85 %, опасна неадекватной реакцией в экстремальных условиях − Рецидивирующая чаще всего служит причиной госпитализаций больных с ЦП. − Хроническая персистирующая наблюдается редко, преимущественно у больных с выраженными портосистемными коллатералями. Наблюдаются постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии. Эти нарушения обычно необратимы и ведут к церебральной атрофии и деменции. Выделяют 4 стадии ПЭ (таблица 29): Таблица 29 Стадии печеночной энцефалопатии Стадия 0 I II III IV 1. 2. Изменения психического статуса Нарушений и изменений сознания нет, интеллектуальные и поведенческие функции сохранены. Нарушение ритма сна: возможны бессонница или, наоборот, гиперсомния, снижение внимания, концентрации, тревожность или эйфория, раздражительность. Неадекватное поведение, заторможенность, смазанная речь, астериксис. Дезориентация в пространстве и времени, гиперрефлексия, патологические рефлексы, сопор. Отсутствие сознания и реакции даже на сильные раздражители, кома. Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови. Биохимическое исследование крови: активность АЛТ, ACT, ГГТП; активность ЩФ; концентрация общего белка и протеинограмма; содержание глюкозы в плазме; концентрация мочевины и креатинина; концентрация в сыворотке крови натрия, калия. 97 3. 4. 5. 6. − − − − − − − − − − − Коагулограмма. Маркёры вирусов гепатитов Общий анализ мочи. Копрограмма. Инструментальные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости диагностирует: увеличение размеров печени, увеличение селезенки, расширение селезеночной и воротной вены как косвенный признак синдрома портальной гипертензии, наличие асцита и его приблизительные размеры, желчные камни, признаки хронического панкреатита, опухоли в брюшной полости; КТ/МРТ органов брюшной полости дает более точные данные о размерах и состоянии органов, выявляет или исключает опухоли, в том числе первичный рак печени, который может возникнуть при любой форме цирроза печени; сцинтиграфия печени выявляет диффузное снижение поглощения изотопа в печени при циррозе, метод считается малоинформативным; эзофагогастродуоденоскопия позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, которые часто протекают бессимптомно; ректероманоскопия; ангиографические исследования (целиакография и спленопортография) позволяют выявить наличие и характер портальной гипертензии, выполняются по специальным показаниям при решении вопроса о тактике хирургического лечения; биопсия печени – золотой стандарт диагностики циррозов печени. Лечение Цели: Замедление прогрессирования цирроза печени. Уменьшение или устранение клинических проявлений и осложнений цирроза печени. Повышение качества и продолжительности жизни больных с циррозом печени. Диета: Необходимо оценить нутритивный статус пациента: у 35–80% больных с циррозом обнаруживают недостаточное питание с дефицитом поступления белка и калорий. Большинству больных с циррозом печени необходимо ограничить количество белка и общую энергетическую ценность рациона. 98 − Рекомендуемая энергетическая ценность рациона при неосложнённом циррозе печени – 30–40 ккал/кг при количестве белка 1– 1,5 г/кг массы тела. Углеводы должны покрывать 70–80% суточной энергетической потребности, жиры – 20–30%. Подобный рацион необходим для предупреждения развития кахексии. − При осложнённом циррозе в сочетании с недостаточным питанием энергетическую ценность рациона увеличивают до 40–50 ккал/кг при поступлении белка в количестве 1–1,8 г/кг массы тела. Углеводы должны покрывать 72% суточной энергетической потребности, жиры – 28%. Рацион направлен на восстановление нормального нутритивного статуса. − При развитии асцита ограничивают поступление натрия до 2 г/сут и жидкости. − При развитии тяжёлой печёночной энцефалопатии ограничивают поступление белка. − Нужно обеспечить поступление достаточного количества витаминов и минералов путём назначения мультивитаминов, принимаемых 1 раз в день. Режим: щадящий, ограничивают физическую нагрузку. Полное исключение алкоголя и гепатотоксических веществ. Медикаментозная терапия: − Препараты, улучшающие метаболизм печеночных клеток и стабилизирующие мембраны гепатоцитов – гептрал, гепа-мерц, глютаминовая кислота, липоевая кислота, эссенциале, витамины, кокарбоксилаза. Имеют низкую доказательную базу. − Трансфузионная терапия в лечении цирроза печени. Показаниями для назначения служат: геморрагический синдром, явления печеночноклеточной недостаточности, асцит, нарушения электролитного баланса. − Глюкокортикоидные гормоны назначаются строго по показаниям: в активной стадии вирусного и билиарного цирроза, а также при выраженном гиперспленизме. Дозировка определяется индивидуальной толерантностью и активностью . − Устранение диспепсических расстройств и запоров (с целью снижения всасывания токсических веществ, образующихся в толстой кишке), для этого назначают ферментные препараты не содержащие желчные кислоты ( мезим-форте, креон, панкреатин). Адсорбенты (для очищения кишечника – энтеросорбент, активированный уголь, промывание кишечника) − Технологии экстракорпоральной гемокоррекции. − Стволовые клетки в лечении цирроза печени. − Трансплантация печени. 99 Лечение осложнений Лечение ПЭ: − Диета направлена на ограничение поступления белка с пищей и увеличение потребления пищевых волокон. При латентной ПЭ белок рекомендовано ограничить до 40 г/сут (0,6 г/кг массы тела), на I–II стадии ПЭ – до 30 г/сут (0,4 г/кг). На III–IV стадиях ПЭ около 20 г/сут. − Уменьшение образования аммиака в кишечнике: Антибиотики с целью подавления аммониепродуцирующей кишечной микрофлоры (рифаксимин, ципрофлоксацин, метронидазол). Лактулоза снижает внутрикишечный pH, ингибирует размножение бактерий, нарушает всасывание аммиака и аминосодержащих соединений, способствует их утилизации и быстрому выведению из кишечника с калом, а также препятствует расщеплению глутамина в слизистой оболочке кишки. Назначается 2–3 раза в сутки, дозировка препарата индивидуальна; в качестве критерия эффективности рассматривается увеличение частоты стула до 2–3 раз в сутки. − Усиление обезвреживания аммиака в печени (L-орнитин-Lаспартат). − Детоксикационный плазмаферез, плазмосорбция, криоплазмосорбция, энтеросорбция Лечение асцита: − Пациентам с первой степенью асцита назначается только диета с ограничением соли до 1,5 г/ сут . − При второй степени – в дополнение к диете назначается спиронолактон в начальной дозировке 50-200 мг/сутки или амилорид 5–10 мг/сутки. Больным с периферическими отеками дополнительно назначают 20–40 мг фуросемида ежедневно. − Целью диетических и терапевтических мероприятий служит снижение веса на 0.5 кг в день до полного исчезновения асцита или отеков. − Пациентам с третьей степенью асцита проводят тотальный парацентез с назначением альбумина – 8 г на каждый удаленный литр АЖ, для профилактики циркуляторных расстройств. При эвакуации жидкости объемом более 5 литров предпочтительнее назначение альбумина, а не плазмозамещающих растворов (декстран, полиглюкин и др.). В дальнейшем, ввиду задержки натрия у таких пациентов, им назначаются достаточно высокие дозы мочегонных препаратов в сочетании с бессолевой диетой. Лечение кровотечения: − Лучше всего использовать комбинацию вазоактивных препаратов (как можно раньше, желательно еще во время транспортировки в клинику) и эндоскопические процедуры. 100 − − − − Возможно применение терлипрессина, соматостатина, октреотида, вазопрессина в комбинации с нитроглицерином. Лекарственное лечение может продолжаться до 2-5 дней. Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода либо склеротерапия – тактика выбора при острых кровотечениях из вен пищевода. При кровотечении из ВРВ желудка лучше использовать эндоскопическую обтурацию тканевым адгезивом. Эндоскопическое исследование (и лечение) должно быть выполнено в течение 12 часов от начала кровотечения. Всем пациентам необходимо профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия. При неэффективности эндоскопических и лекарственных методов лечения рекомендуется наложение трансъюгулярного портосистемного шунта Клинический разбор больного Задачи клинического разбора: 1. Демонстрация методики опроса и осмотра больных различными формами циррозов печени. 2. Контроль навыков опроса и осмотра больных циррозами печени. 3. Демонстрация методики постановки диагноза цирроза печени на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента. 4. Демонстрация методики составления плана обследования и лечения больных циррозами печени. Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи цирроза печени. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации. Клиническая задача 1 Больной Ш., 52 лет, поступил с жалобами на выраженные боли, чувство распирания в верхних отделах живота, усиливающиеся после приема пищи; значительное снижение аппетита, увеличение окружности живота; выраженную одышку при минимальной физической нагрузке, а также в покое, сильную слабость, отеки нижних конечностей, головные боли, головокружение Анамнез: в 1999 году впервые отметил эпигастралгии, изжогу. Самостоятельно не лечился. Через несколько месяцев возникли сильные боли в эпигастрии («кинжальные»), появился черный жидкий 101 стул. Был госпитализирован по месту жительства. Произведено ушивание перфорации язвенного дефекта. В последующем принимал антисекреторные препараты курсами не менее 2х раз в год. Ухудшение наступило в феврале 2009 года, когда после физической нагрузки почувствовал очень сильные эпигастралгии. Получал стационарное лечение, с умеренным положительным эффектом. С февраля 2009 года стал отмечать увеличение объема живота, появление отеков на ногах, одышки, сильной слабости. Был вновь госпитализирован, получал лечение фамотидином, альмагелем, спазмолитиками – без стойкого эффекта. При выписке сохранялся лейкоцитоз, левосторонний сдвиг, АЛТ 40, АСТ 41. Был направлен на консультация к гастроэнтерологу. Место рождения – Алтайский край, образование – среднее, работал кочегаром. Проходил службу в рядах СА. Разведен, живет с родителями. Бытовые условия проживания – удовлетворительные. Операции – в 1999 году – ушивание язвенного дефекта желудка, тогда же проводились гемотрансфузия, перенес хорошо. Туберкулез, болезнь Боткина, описторхоз, венерические заболевания в анамнезе отрицает. Наследственность не отягощена. Курит около 1 пачки сигарет в день; алкоголь (не пьет 15 лет со слов), прием наркотиков отрицает. Аллергологический анамнез – не отягощен Объективное исследование: Общее состояние: удовлетворительное, сознание: ясное. Телосложение астеническое, индекс массы тела 23,6. Температура тела – 36,7. Положение больного: полусидячее из-за болей в животе и одышки. Кожные покровы: сухие, экзантемы нет. Подкожно-жировая клетчатка: соответствует ИМТ. Склеры: иктеричны. Щитовидная железа: не увеличена, мягкая, безболезненная. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Костно-мышечная система: без патологии. Зев спокоен, чистый. Язык влажный, обложен белым налетом. Грудная клетка не деформирована. Аускультативно дыхание везикулярное, ЧДД 22 в минуту, хрипов нет. Границы сердца перкуторно не изменены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 102 в мин, АД 110/70 мм. рт. ст. Живот увеличен в размерах, участвует в акте дыхания, при пальпации и перкуссии печень выполняет практически весь верхний этаж брюшной полости, нижний край ее – на уровне пупка, при пальпации – плотная, бугристая, болезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы: Керра, Ортнера отрицательны. Селезенка: в положении на спине и на правом боку не пальпируется. При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника. При перкуссия живота – тимпанический звук над фланками. Почки стоя и лежа не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицателен. Мочеиспускание не нарушено, со слов за сутки выделяет не более 1 литра мочи, цвет мочи соломенно-желтый. При аускультации над проекцией брюшной аорты шумов нет. Пальпаторно брюшная аорта не определяется. 102 Общий анализ крови: Нв Рет. Эр. Тр. Лейк. Э ПЯ СГМ Л М РОЭ 82 6,8 2,4 147 15,4 3 18 58 12 9 35 ПТИ % К Na 145 Сахар крови моль /л N 3.25.2 3,8 мочевина моль /л 12,5 -12,4 23,40 Общий белок г/л 56,3 Ig:G мг/л N 9.8-15.8 12,21 Амиилаза крови % 4,60 ЩФ нмоль/лс N 278830 3,51 ГГТП нмоль/лс N жен 167-1000 муж 250-1767 1533,0 АСТ Е/л N до 7,5 816,2 АЛТ Е/л N до 11,5 187,7 86,8 Билир. мкмоль/л 101,0 Биохимические исследования: Альбумины % 35,14 Ig M мг/л N 0.9-1.8 2,00 Ig A мг/л N 1.5-4.2 4,51 креатинин – 51,1 мкмоль/л, фибриноген – 2,3 мг/л, СРБ – 464 мг\л, кальций – 2,07. Общий анализ мочи – сплошь ураты, белок 109 ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС в минуту. ЭОС Rграфия органов грудной клетки: Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. УЗИ брюшной полости Диффузно – неоднородные изменения структуры печени (цирроз). Увеличение печени. Признаки хронического холецистита. Асцит. 1. 2. Вопросы к задаче 1 Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз? С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 103 3. 4. 5. 6. Наличие каких сопутствующих заболеваний можно предположить у больного? Перечислите основные клинические синдромы диагностированного заболевания. Перечислите основные клинико-лабораторные синдромы диагностированного заболевания. Назначьте план дообследования больного. Клиническая задача 2 Больной Ш, 52 лет, поступил с жалобами на выраженные боли, чувство распирания в верхних отделах живота, усиливающиеся после приема пищи; значительное снижение аппетита, увеличение окружности живота; выраженную одышку при минимальной физической нагрузке, а также в покое, сильную слабость, отеки нижних конечностей, головные боли, головокружение Анамнез: в 1999 году впервые отметил эпигастралгии, изжогу. Самостоятельно не лечился. Через несколько месяцев возникли сильные боли в эпигастрии («кинжальные»), появился черный жидкий стул. Был госпитализирован по месту жительства. Произведено ушивание перфорации язвенного дефекта. В последующем принимал антисекреторные препараты курсами не менее 2х раз в год. Ухудшение наступило в феврале 2009 года, когда после физической нагрузки почувствовал очень сильные эпигастралгии. Получал стационарное лечение, с умеренным положительным эффектом. С февраля 2009 года стал отмечать увеличение объема живота, появление отеков на ногах, одышки, сильной слабости. Был вновь госпитализирован, получал лечение фамотидином, альмагелем, спазмолитиками – без стойкого эффекта. При выписке сохранялся лейкоцитоз, левосторонний сдвиг, АЛТ 40, АСТ 41. Был направлен на консультация к гастроэнтерологу. Место рождения – Алтайский край, образование – среднее, работал кочегаром. Проходил службу в рядах СА. Разведен, живет с родителями. Бытовые условия проживания – удовлетворительные. Операции – в 1999 году – ушивание язвенного дефекта желудка, тогда же проводились гемотрансфузия, перенес хорошо. Туберкулез, болезнь Боткина, описторхоз, венерические заболевания в анамнезе отрицает. Наследственность не отягощена. Курит около 1 пачки сигарет в день; алкоголь (не пьет 15 лет со слов), прием наркотиков отрицает. Аллергологический анамнез – не отягощен Объективное исследование: Общее состояние: удовлетворительное, сознание: ясное. Телосложение астеническое, индекс массы тела 23,6. Температура тела – 36,7. Положение больного: полусидячее из-за 104 болей в животе и одышки. Кожные покровы: сухие, экзантемы нет. Подкожно-жировая клетчатка: соответствует ИМТ. Склеры: иктеричны. Щитовидная железа: не увеличена, мягкая, безболезненная. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Костно-мышечная система: без патологии. Зев спокоен, чистый. Язык влажный, обложен белым налетом. Грудная клетка не деформирована. Аускультативно дыхание везикулярное, ЧДД 22 в минуту, хрипов нет. Границы сердца перкуторно не изменены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 102 в мин, АД 110/70 мм. рт. ст. Живот увеличен в размерах, участвует в акте дыхания, при пальпации и перкуссии печень выполняет практически весь верхний этаж брюшной полости, нижний край ее – на уровне пупка, при пальпации – плотная, бугристая, болезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы: Керра, Ортнера отрицательны. Селезенка: в положении на спине и на правом боку не пальпируется. При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника. При перкуссия живота – тимпанический звук над фланками. Почки стоя и лежа не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицателен. Мочеиспускание не нарушено, со слов за сутки выделяет не более 1 литра мочи, цвет мочи соломенно-желтый. При аускультации над проекцией брюшной аорты шумов нет. Пальпаторно брюшная аорта не определяется. Нв Общий анализ крови: Рет. Эр. Тр. Лейк. 82 6,8 2,4 147 15,4 Э ПЯ СГМ Л М РОЭ 3 18 58 12 9 35 Биохимические исследования: АЛТ Е/л N до 11,5 АСТ Е/л N до 7,5 ГГТП нмол ь/лс N жен 1671000 муж 2501767 ЩФ нмол ь/лс N 278830 Ами лаза крови % мочевина ммоль /л Сахар крови ммол ь/л N 3.25.2 ПТИ % К Na 105 145 3,8 12,5 12,4 4,60 3,51 23,40 1533,0 816,2 187,7 101,0 86,8 - Билир. мкмо ль/л Общий белок г/л 56,3 Ig:G мг/л N 9.8-15.8 12,21 Альбумины % 35,14 Ig M мг/л N 0.9-1.8 2,00 Ig A мг/л N 1.5-4.2 4,51 креатинин – 51,1 мкмоль/л, фибриноген – 2,3 мг/л, СРБ – 464 мг\л, кальций – 2,07. Общий анализ мочи – сплошь ураты, белок 109 Антитела к НР – отрицательные Общий анализ мочи – сплошь ураты, белок 109 RW – отр, HBS АГ – отр, НС АТ – отр, АТ к ВИЧ – отр. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС в минуту. ЭОС Rграфия органов грудной клетки: Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. ФГДС: Слизистая оболочка пищевода бледноватая, тусклая, в нижней трети легко отечна, дефектов нет, по задне-правой стенке в нижней трети визуализируется в пределах слизистой сероватая варикозно расширенная вена диаметром до 0,3 см. Кардия смыкается неплотно. В средней трети – нижней трети тела и в антральном отделе просвет желудка деформирован («каскадный»), в нижней трети тела желудка по малой кривизне слизистая рыхловатая, гиперемирована, видны рубцы. В верхней трети тела по малой кривизне – язвенный дефект до 0,6 х 0,3 см, глубиной до 0,3 – 0,4 см, края рыхлые. Привратник без особенностей. Луковица обычных размеров, медиальная стенка с неровным контуром, но явных рубцов и дефектов нет. Слизистая оболочка выражено отечна, складки деформированы, но свободно расправляются воздухом, БДС из-за отека слизистой четко не дифференцируется. Заключение: Хроническая язва верхней трети тела желудка. Грубая деформация тела и антрального отдела желудка. Хронический поверхностный гастродуоденит. ДГР III ст. Хронический эзофагит, недостаточность кардии. Варикозно расширенные вены пищевода I ст. УЗИ брюшной полости Диффузно – неоднородные изменения структуры печени (цирроз). Увеличение печени. Признаки хронического холецистита. Асцит. Дуплексное сканирование вен брюшной полости: Гемодинамические признаки портальной гипертензии. Лапароскопия: При осмотре положение органов брюшной полости не изменено. Печень значительно увеличена в размерах, плотной консистенции. Цвет нормальный, не измененной печеночной ткани коричневато – розоватый. Край печени закруглен. Сальник желтый. Петли кишечника розовые. В отлогих местах брюшной полости про106 зрачная «соломенного» цвета жидкость в умеренном количестве. Брюшина гладкая блестящая с нежным сосудистым рисунком. Заключение: Цирроз печени. Асцит. Консультация онколога АКОД: Заключение: На момент осмотра убедительных данных за онкопатологию желудка и печени не нахожу. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Вопросы к задаче 2 Перечислите клинические симптомы, имеющиеся у данного больного, подтверждающие у него наличие синдрома портальной гипертензии. Перечислите основные клинико-лабораторные синдромы диагностированного заболевания. Оцените активность процесса у данного больного. Оцените степень тяжести цирроза у данного больного по ЧайлдуПью. Сформулируйте клинический диагноз. Назначьте план обследования больного. Клиническая задача 3 Пациент Р, 47 лет. При поступлении предъявляет жалобы на тяжесть в области правого подреберья, увеличение живота в размерах, выраженные слабость, утомляемость, плохой сон ночью и сонливость днем, снижение аппетита, потерю в весе до 10 кг за 4–5 месяцев, ощущение мурашек в голенях и стопах. Несколько раз отмечал рвоту цвета «кофейной гущи, жидкий стул черного цвета. Анамнез: Считает себя больным в течение нескольких месяцев, когда после очередного алкогольного эксцесса появились вышеуказанные жалобы. За медицинской помощью до этого не обращался, самостоятельно не лечился. Родился и проживает в Алтайском крае. Образование – 8 классов. Работал разнорабочим на стройке, грузчиком, в настоящее время постоянного места работы не имеет. Был судим, отбывал срок в местах лишения свободы. Разведен, живет с матерью. Болезнь Боткина, венерические заболевания в анамнезе отрицает. 10 лет назад перенес туберкулез легких, с учета у фтизиатра, со слов больного, снят. Из других перенесенных заболеваний – ОРВИ, пневмония. Операции: в 1975г аппендэктомия, в 1997г оперативное лечение по поводу проникающего ножевого ранения брюшной полости. Травмы – перелом костей правой голени в 1986 году, перелом левой ключицы в 1990 году. Гемотрансфузии – в 1997 году во время оперативного лечения, гемотрансфузионных осложнений не было. Наличие сопутствующих хро107 нических заболеваний отрицает. Аллергоанамнез спокоен. Наследственность отягощена по БСК. Факт злоупотребления алкоголем не отрицает. Курит по 15–20 сигарет в день в течение 25 лет. Объективно: При осмотре состояние средней степени тяжести. Больной несколько сонлив, в пространстве, времени, собственной личности ориентирован. Отмечается размашистый тремор пальцев, рук. ИМТ – 20,2 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, наблюдается иктеричность кожных покровов, видимых слизистых и склер. Множественные сосудистые звездочки на коже лица, груди, плеч. На передней поверхности грудной клетки и живота – расширенные поверхностные вены. Пальмарная эритема. Умеренная гинекомастия. Деформация пальцев рук в виде барабанных палочек. Пастозность голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, больше справа, единичные сухие свистящие хрипы в межлопаточной области при форсированном выдохе. ЧДД – 21 в мин. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, неразлитой. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 105 уд/мин, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, вздут, при пальпации чувствительный в правом подреберье. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота. При глубокой методической пальпации по Образцову–Стражеско–Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. При пальпации печени определяется симптом «плавающей льдинки». Нижний край печени пальпируется на 6 см книзу от реберного края, плотный, болезненный. Размеры печени по Курлову – 14x12x12 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторно ее размеры – 8*14 см. С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул нерегулярный, чередование поносов с запорами, периодически – неоформленный. Мочеиспускание не нарушено. В клиническом анализе крови: Эр 2,8 Нв 90 Тр 146 Лейк 3,8 Б 0 Э 3 М 1 Ю 3 П 12 С 48 Л 26 М 10 СОЭ 44 Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л, альбумин – 26 г\л, холестерин – 4,6 мм/л, мочевина – 2,7 мм/л, креатинин – 62 мкм/л, глюкоза – 5,6 мм/л, общий билирубин – 133 мм/л, свободный билирубин – 65 мм/л, К+ – 3,6 мэкв/л, Na+ – 135 мэкв/л, АЛТ – 241 ЕД/л, ACT – 88 ЕД/л, ЩФ – 170 ЕД/л. 108 Коагулограмма: ПТИ–60%, фибриноген–2,0. ОАМ Уд.вес –1010, реакция–кислая, белок–отр, Лейк–2-3в п/з., эр–0, эпит плоский – 2-3 ЦФА HBsAg – отриц, НС-АТ–положительный, Экспресс-метод на сифилис –отрицательный, ИФА-метод на сифилис–отриц. АТК ВИЧ – отриц. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС – 92 уд/мин, нормальное положение электрической оси сердца. Рентгенография органов грудной клетки: в легких инфильтративных и очаговых теней не выявлено. В нижних долях с обеих сторон, больше справа, усиление легочного рисунка. Правый костнодиафрагмальный синус заполнен. Сердце и аорта без выраженных изменений. ФГДС: варикозно-расширенные вены пищевода I–II ст. УЗИ брюшной полости: Размеры печени увеличены, печень выступает из под края реберной дуги на 4 см, размеры – 15x13 см. Контур ее четкий, ровный. Диффузно-неоднородные изменения структуры печени, эхогенность значительно повышена. Желчный пузырь обычной формы и размеров, конкременты не лоцируются. Портальная вена – 11 мм. Диффузно-неоднородные изменения поджелудочной железы. Размеры селезенки увеличены, в брюшной полости лоцируется свободная жидкость. Почки расположены в обычной проекции, форма не изменена. Размеры в пределах нормы, контуры ровные, четкие. Кортикомедуллярная система сохранена. Тени конкрементов не лоцируются. 1. 2. 3. 4. 5. Вопросы к задаче 3 Поставьте клинический диагноз. Какие факторы на Ваш взгляд причины могли привести к развитию данного состояния у больного? Какие клинические проявления цирроза печени имеют место у данного больного? Какие еще дополнительные методы обследования можно провести данному больном? Тактика лечения. 109 Тема 24. Хронический панкреатит Мотивационная характеристика темы Знание темы необходимо врачу-клиницисту для решения профессиональных задач по диагностике, лечению и реабилитации больных хроническим панкреатитом. Освоение темы предусматривает знание курса нормальной анатомии и гистологии поджелудочной железы и гепатобилиарного тракта, патологии, микробиологии, пропедевтики внутренних болезней, рентгенологии, клинической фармакологии. Цель: знать этиологию, патогенез, клиническую картину, осложнения и лечение хронического панкреатита; уметь собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное и лабораторно-инструментальное обследование больного хроническим панкреатитом. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 1. 2. 3. 4. Вопросы для подготовки к занятию Определение понятия «хронический панкреатит». Эпидемиология хронического панкреатита. Этиология, факторы риска и патогенез хронического панкреатита. Классификация хронического панкреатита. Клинические проявления, осложнения и исходы хронического панкреатита. Диагностика хронического панкреатита. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения хронического панкреатита. Оснащение занятия Осмотр больного с клинической картиной хронического панкреатита: сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, включающий применение пальпации, перкуссии и аускультации. Изучение результатов лабораторного и инструментального обследования больного хроническим панкреатитом: клинического анализа крови, мочи, биохимического исследования крови, анализа кала, эндоскопического исследования и эндоскопических панкреозиминовых тестов, рентгенологических методов исследования: обзорной рентгенографии органов брюшной полости, ретроградной холангиопанкреатографии, компьютерной томографии. План проведения занятия Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин Опрос студентов, обсуждение вопросов – 20 мин Решение и обсуждение ситуационных задач – 30 мин 110 Разбор клинического случая – 20 мин Перерыв – 10 мин Курация тематических больных – 50 мин Обсуждение результатов курации – 30 мин Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин 10. Заключение: подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10 мин 5. 6. 7. 8. 9. Определение и общие вопросы темы Хронический панкреатит – длительно текущее с фазами обострения и ремиссии воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся наличием фокальных некрозов в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом и развитием в различной степени выраженной функциональной экзо- и эндокринной недостаточности. За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза. В последнее десятилетие отмечен неуклонный рост частоты заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) В развитых странах ХП заметно "помолодел": средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин. Распространенность заболеваний ПЖ среди взрослых за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, в то время как у подростков данный показатель вырос более, чем в 4 раза. Считается, что данная тенденция связана с ухудшением экологической ситуации в регионе, увеличением потребления алкоголя, в том числе низкого качества, снижением качества питания и общего уровня жизни. Частота хронического панкреатита, по клиническим данным, колеблется от 0,2 до 0,6% в общей популяции. Ежегодно регистрируется 7–10 новых случаев заболевания хроническим панкреатитом на 100 000 населения. 1. Этиология хронического панкреатита: Алкогольный а) прием алкоголя стимулирует выработку секрета ПЖ и одновременно вызывает сокращение сфинктера Одди, вследствие чего повышается давление в панкреатическом протоке б) под влиянием алкоголя создаются условия для выпадения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют панкреатические протоки. в) алкоголь оказывает прямое токсическое действие на ПЖ. 111 Билиарный панкреатит рефлюкс желчи в панкреатический проток приводит к повреждению ПЖ детергентами, содержащимися в желчи. Вследствие обструкции протока или ампулы дуоденального сосочка развивается гипертензия в панкреатическом протоке с последующим разрывом мелких панкреатических протоков. Это приводит к выделению секрета в паренхиму железы, активации пищеварительных ферментов, что в свою очередь приводит к развитию деструктивнодегенеративных изменений в ПЖ. 3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; 4. Рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров (недоедание); 5. Наследственные нарушения обмена некоторых аминокислот (лизина, цистеина, аргинина, орнитина и др.) приводят к развитию особой формы заболевания – врожденного (семейного) хронического панкреатита; 6. Воздействие токсических веществ (растворители, хлор- и фосфорорганические соединения, бензол и др.); 7. Лекарственный панкреатит − группа высокого риска (диуретики, азатиоприн, тетрациклин, эстрогены, 6-меркаптопурин, сульфасалазин, сульфаниламиды) − группа возможного риска (кортикостероиды, метронидазол, нитрофураны, кальций) − группа потенциального риска (индометацин, рифампицин, изониазид, салицилаты, циклоспорин) 8. Дисметаболические заболевания: сахарный диабет, гиперлипидемия, гемохроматоз; 9. Развитие хронического панкреатита возможно в условиях длительной гиперкальциемии, например при гиперпаратиреозе или передозировке эргокальциферола; 10. Инфекционные заболевания, чаще всего инфекционный паротит; 11. Травмы поджелудочной железы, в т.ч. операционные; 12. Наследственная предрасположенность; − Тип наследования – аутосомно-доминантный с неполной пенетрацией. − Отсутствуют этиологические факторы, -Случаи панкреатита в семье у родственников больного. − Хронический кальцифицирующий панкреатит наиболее часто сочетается с группой крови 0(I). 2. 112 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Факторы риска хронического панкреатита: алкоголь, включая пиво, джин с тоником, особенно длительного хранения в пластмассовых бутылках; курение повышает частоту болезни и снижает эффективность лечения и повышает уровень летальности; ожирение II–IV ст.; наследственная предрасположенность в семьях пробандов и при I (0) группе крови; психоэмоциональный стресс у лиц с низкой стрессустойчивостью, имеющих повышенные показатели по шкалам тревожности, эгоцентризма, притязаний, демонстративности, вегетативного обеспечения эмоций; заболевания желудочно-кишечного тракта, в т.ч. гнойного характера. Патогенез развития хронического панкреатита: Важное значение имеет развитие дистрофических и атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В результате этого уменьшается число S-клеток, вырабатывающих секретин, а также I-клеток, секретирующих холецистокинин. В результате дефицита эндогенного секретина уменьшатся секреция жидкой части панкреатического сока, что приводит к его сгущению и повышению в нем концентрации белка. Повышение концентрации белка увеличивает вязкость и снижает скорость оттока панкреатического секрета. Отток секрета затрудняется и в результате спазма сфинктера Одди. Недостаточный отток панкреатического сока в сочетании с повышением концентрации белка и вязкости секрета приводит к преципитации белка с образованием "белковых пробок", которые частично или полностью вызывают закупорку различных отделов панкреатических протоков. В условиях обструкции возникает компенсаторное расширение панкреатических протоков проксимальнее их закупорки. В последующем при сохранении секреторной деятельности ПЖ панкреатический секрет инфильтрирует окружающую межуточную ткань с формированием отека железы. Активация собственных ферментов: трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы и фосфолипазы с последующим поражением ткани железы; Развитие отека поджелудочной железы с повышением давления в протоке железы; 113 7. − − Коагуляционный некроз с развитием тяжелых гемодинамических, электролитных нарушений; − инфицирование патологических очагов поджелудочной железы и прилегающих тканей и органов; − фиброз ткани поджелудочной железы в результате гибели ацинарных клеток и обструкции внутрипанкреатических протоков со снижением поступления панкреатических ферментов в просвет двенадцатиперстной кишки и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы; − в результате поражения островков Лангерганса развивается недостаточность эндокринной функции поджелудочной железы с развитием сахарного диабета из-за недостаточности инсулина и гипогликемического синдрома (из-за недостаточности глюкагона). Классификации хронического панкреатита: Марсельско-римская классификация: — хронический кальцифицирующий панкреатит характеризуется неравномерным дольковым поражением поджелудочной железы с атрезией или стенозированием мелких протоков, в их просвете обнаруживают белковые преципитаты или кальцификаты, камни. Ацинарная ткань атрофирована, иногда обнаруживают кисты и псевдокисты. Наиболее частая причина – алкоголь; — хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обструкции главного или крупных протоков поджелудочной железы с поражением железы, возникает выше места обструкции, которое не сопровождается образованием камней внутри протоков; — хронический паренхиматозный панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, замещающих паренхиму поджелудочной железы, но без поражения протоков и образования кальцификатов. Клинико-морфологические варианты хронического панкреатита: — отечно-интерстициальный (подострый) хронический панкреатит; — паренхиматозный (рецидивирующий) хронический панкреатит; — фиброзно-склеротический (индуративный) хронический панкреатит; — кистозный хронический панкреатит; — гиперпластический (псевдотуморозный) хронический панкреатит. 114 − − − − − − − − − Клинические симптомы и синдромы при хроническом панкреатите: болевой синдром. Боли возникают или усиливаются через 40–60 мин после еды, особенно после обильной, острой, жареной, жирной, усиливаются в положении лежа на спине и ослабевают в положении сидя при небольшом наклоне туловища вперед: диспепсический синдром характеризуется нарастающей тошнотой, слюнотечением, неприятным вкусом во рту, отрыжкой, изжогой и иногда повторной рвотой пищей с примесью слизи и желчи, которая кратковременно облегчает состояние; неприятный вкус во рту, анорексия возникают вследствие внешнесекреторной недостаточности; поносы, стеаторея, метеоризм возникают при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с нарушением процессов кишечного пищеварения, всасывания, развитием избыточного микробного роста в тонкой кишке; симптом билиарной гипертензии проявляется механической желтухой и холангитом. Причина симптома – увеличение головки поджелудочной железы со сдавлением ею холедоха; похудание вследствие нарушения процессов переваривания и всасывания в кишечнике, а также в связи с потерей аппетита, строгой диетой, иногда даже голоданием из-за страха перед болевым приступом; симптомы гиповитаминоза с дефицитом жирорастворимых витаминов (витамина A, D, Е и К) возникают преимущественно у больных с тяжелой и продолжительной стеатореей; панкреатогенный сахарный диабет в связи с поражением островкового аппарата из-за дефицита инсулина; гипогликемический синдром выявляется примерно у 30 больных, а у больных, злоупотребляющих алкоголем, значительно чаще вследствие поражения клеток островкового аппарата и дефицитом глюкагона. Симптомы и синдромы, выявляемые при осмотре больного с хроническим панкреатитом: − сухость, шелушение кожи, панкреатические капельки Тужилина, фиолетово-пятнистая окраска кожи (симптом Мондора); − глоссит, стоматит; − ожирение или дефицит массы тела; − вздутие живота, высокий тимпанит при перкуссии; − при глубокой пальпации: 115 Панкреатическая точка Дежардена – область проекции на переднюю брюшную стенку дистального отдела протока поджелудочной железы (около 5-7 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной) – болезненность. 2. Болезненность в зоне Шоффара. Зона Шоффара – между указанной выше линией, передней срединной линией тела с перпендикуляром, опущенным на последнюю линию из точки Дежардена. 3. Симптом Мейо-Робсона (болезненность точки при надавливании в левом реберно-позвоночном углу). 4. Положительный симптом Кача – зона кожной гиперестезии, соответствующая зоне иннервации 8-10 грудных сегментов слева. 5. Симптом Керте (болезненность в эпигастральной области на 5– 7 см выше пупка). 6. Симптом Мюсси (боль при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы). 7. Симптом Воскресенского (отсутствие определяемой пульсации при пальпации брюшной аорты в эпигастральной области). 8. Признак Грота – атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку гемодинамические нарушения – артериальная гипотония, синусовая тахикардия и вследствие этого одышка. 1. − − − − Степени тяжести Легкое течение заболевания. Редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные обострения, быстро купирующийся болевой абдоминальный синдром. Функция ПЖ не нарушена. Вне обострения самочувствие больного удовлетворительное. Снижения массы тела не отмечается. Показатели копрограммы в пределах нормы. Течение заболевания средней тяжести. Обострения 3-4 раза в год с длительным болевым абдоминальным синдромом, эпизодами панкреатической ферментемии. Нарушение внешне-секреторной и инкреторной функций ПЖ умеренные (изменения характера кала, стеаторея, креаторея, латентный сахарный диабет), при инструментальном обследовании – ультразвуковые и радиоизотопные признаки поражения ПЖ. Тяжелое течение. Непрерывно рецидивирующее течение, обострения частые и длительные. Болевой абдоминальный синдром носит упорный характер. Выраженные диспептические расстройства, панкреатогенная диарея, обусловленная глубокими нарушениями 116 внешнесекреторной функции ПЖ, резкое нарушение общего пищеварения приводят к прогрессирующему похуданию, вплоть до кахексии, полигиповитаминозам. Развивается панкреатогенный сахарный диабет. − − − − − − − − − − Осложнения хронического панкреатита: в период обострения хронического панкреатита: — гиповолемический шок; — некрозы поджелудочной железы; — желудочно-кишечное кровотечение; — желтуха; — инфекционные: абсцессы, в первую очередь в поджелудочной железе, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния; — сепсис; — ДВС-синдром; хронический панкреатит осложняется: — псевдокистами; — расширением главного панкреатического протока; — секреторной недостаточностью с синдромом мальабсорбции; — сужением общего желчного протока; — сужением двенадцатиперстной кишки; — тромбозом селезеночной вены; — выпотом в плевральную, перикардиальную, брюшную полости. Лабораторно-инструментальные методы при хроническом панкреатите: общий анализ крови; определение активности ферментов поджелудочной железы: амилазы, трипсина и липазы в сыворотке крови и моче, эластазы в крови и кале; определение показателей панкреатической секреции: ферментов, гидрокарбонатов, объема сока до и после стимуляции секретином, панкреозимином; анализ кала: полифекалия, стеаторея, креаторея; секретин-панкреозиминовый (церулеиновый) тест; ПАБК-тест (бентираминовый), Лунд-тест; определение гликемического профиля; рентгенологические методы исследования: — обзорная рентгенография органов брюшной полости; — рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием; — дуоденография в условиях гипотонии; 117 − − − − − − − УЗИ; компьютерная томография; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ позволяет выявить стеноз протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки. На основании результатов исследования диагностируют: — вероятный ХП (изменены 1-2 мелких протока); — легкий ХП (изменено более трех мелких протоков); — умеренный ХП (поражение главного протока и ответвлений); — выраженный (изменение главного протока и ответвлений, внутрипротоковые дефекты или камни, обструкция протока, стриктуры или значительная неравномерность поражения). внутривенная холеграфия, радионуклидная холецистография; УЗИ с прицельной биопсией железы; ангиография сосудов поджелудочной железы. МРТ. В последние годы появились новейшие МРТ-программы, позволяющие получить прямое изображение протоков ПЖ (как при ЭРХПГ) без инвазивного вмешательства и введения контрастных веществ. Процесс освоения этого метода окончательно не завершен и направлен на поиск и разработку оптимальных технических параметров сканирования. Дифференциальная диагностика Хронический панкреатит необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, хроническим энтеритом и колитом, хроническим абдоминальным ишемическим синдромом, раком поджелудочной железы. Лечение В период обострения больные хроническим панкреатитом нуждаются в госпитализации. Исходя из патогенеза хронического панкреатита лечение должно быть направлено на уменьшение панкреатической секреции, купирование болевого синдрома, проведение заместительной ферментной терапии и предупреждение осложнений. Принципы терапии: − диета, при выраженных обострениях на первые 3–5 дней назначают голод; − препараты, уменьшающие желудочную секрецию: блокаторы Н2рецепторов гистамина (ранитидин 200 мг/сут., фамотидин 40 мг/сут), алюминий-, магнийсодержащие, селективные Мхолиноблокаторы (пирензепин). Антациды буферного действия 118 − − − − − − − − (фосфалюгель, маалокс, гастал) и дегазированная щелочная минеральная вода типа “Боржоми” (через каждые 2 ч). В тяжелых случаях непрерывная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого зонда и определение уровня рН. препараты, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы и уменьшающие их деструктивное воздействие на поджелудочную железу и другие органы и ткани: апротинин (трасисол в дозе не менее 100 000 ЕД/сут, контрикал 20 000–40 000 ЕД/сут, гордокс 50 000–100 000 ЕД/сут); препараты, снижающие давление в протоковой системе поджелудочной железы,– холиноблокаторы и миотропные спазмолитики; при диспептических проявлениях (изжога, отрыжка, тошнота) применют препараты, устраняющие нарушения гастродуоденальной моторики: метоклопрамид по 10 мг 2–3 раза в сутки, домперидон, сульпирид по 100 мг в/м 3 раза в сутки; если болевой синдром сохраняется, назначаются ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) в сочетании с антигистаминными препаратами; при упорном и выраженном болевом синдроме можно назначить наркотические анальгетики (промедол 1 мл 1% раствора подкожно; морфин противопоказан, т.к. вызывает спазм сфинктера Одди) или октреотид (синтетический аналог соматостатина) по 50–100 мкг 2 раза в день подкожно; заместительная терапия экзокринной функции поджелудочной железы – используемые ферментные препараты не должны снижать рН желудочного сока, стимулировать панкреатическую секрецию. Поэтому препаратами выбора считают ферменты, не содержащие желчь и экстракты слизистой оболочки желудка. Ферментные препараты с высоким содержанием трипсина (креон, панкреатин, мезим-форте, панцитрат, солизим, сомилаза и др.). Дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету; при возникновении эндокринной недостаточности 1. Дробные дозы простого инсулина; 2. Суточная потребность инсулина составляет от 20 до 30 ЕД в зависимости от характера питания, количества вводимой глюкозы, физической активности больного и исходного уровня глюкозы в крови; 3. Пероральные сахароснижающие препараты обычно малоэффективны. хирургическое лечение показано при сужении или обтурации большого сосочка двенадцатиперстной кишки, главного панкреа119 тического протока, холедохолитиазе и других причинах, затрудняющих отток секрета железы; при механической желтухе и увеличении головки поджелудочной железы; при кистах и псевдокистах поджелудочной железы. Клинический разбор больного Задачи клинического разбора: 1. Демонстрация методики опроса и осмотра больных хроническим панкреатитом. 2. Контроль навыков студентов осмотра и опроса больных хроническим панкреатитом. 3. Демонстрация методики постановки диагноза хронического панкреатита на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента. 4. Демонстрация методики составления плана обследования и лечения. Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи хронического панкреатита. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации. Клиническая задача 1 Больная В., 45 лет, работает в ресторане официанткой, поступила в отделение с жалобами на периодические ноющие боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, возникающие чаще после приема жирной пищи и алкоголя, тошноту, отрыжку воздухом, неустойчивый стул, вздутие живота. Подобные явления постепенно нарастают в течение последних 2 лет. В течение последних 10 дней начала соблюдать диету с ограничением жирных, жареных, острых блюд, пила много минеральной воды до 1,5-2 литров в сутки, принимала ношпу – 3-4 таблетки в сутки, отметила некоторое улучшение самочувствия. Тем не менее после еды сохранялись тяжесть в животе, отрыжка воздухом, вздутие и урчание живота. Последнее ухудшение самочувствия возникло ночью после приема алкоголя, обильной еды деликатесов, в т.ч. копченостей, торта. Росла и развивалась нормально. В детском возрасте: ангины. Наследственность: у мамы сахарный диабет 2-го типа, отец умер от инфаркта миокарда. Острый вирусный гепатит отрицает. Вакционопро120 филактика против гепатита В не проводилась. Вредные привычки отрицает. Не курит. Лекарственной аллергии нет. Гемотрансфузии не было. Оперативные вмешательства: в 1999 г. аппендэктомия. Контакт с инфекционными больными отрицает. Из хронических заболеваний: с детского возраста – хронический тонзиллит. Беременность –1, роды – 1, мед.аборты – 0. Аллергоанамнез не отягощен. При осмотре – телосложение правильное, пониженного питания. Рост – 169 см, вес – 50,0 кг. ИМТ – 17 кг/м2. Кожные покровы иктеричны, со следами расчесов. Телеангиоэктазий, пальмарной эритемы нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, пальпация ее безболезненна. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. Перкуторно границы легких в пределах нормы с обеих сторон. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины в IV м/р., верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = ps = 88 уд/мин. АД=105/65 мм рт. ст. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. При пальпации живот несколько вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье. Слабо положительный симптом Керте, Кача, Мейо-Робсона, болезненность в зоне Шоффара. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации живота отделы толстой кишки нормальных размеров, безболезненные. Размеры печени по Курлову – 12 х 10x9 см, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, умеренно плотная, чувствительная при пальпации, селезенка не пальпируется. Результаты лабораторного и инструментального обследования. В клиническом анализе крови: лейкоциты – 9,8 х 109 /л, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 68%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 20%, моноциты – 2%, СОЭ – 25 мм/ч. В биохимии крови: билирубин – 45 ммоль/л за счет прямого билирубина, холестерин – 9 ммоль/л, щелочная фосфотаза – 5 ЕД (норма до 2,9 ЕД), тимоловая проба – 5,5, панкреатическая амилаза 105,0Е/л (до 53,0), глюкоза крови натощак – 7,4 ммоль/л, АсАТ – 0,8 мкмоль/ч.мл. АлАТ –0,92 мкмоль/ч.мл. УЗИ органов брюшной полости. Заключение: на фоне усиления эхогенности pancreas отмечается увеличение размеров ее головки до 4 см с ровными контурами. Визуализация органов затруднена из-за вздутия кишечника. 121 1. 2. 3. Вопросы к задаче 1 Сформулируйте предварительный диагноз. Наметьте дальнейшие обследования, необходимые для верификации диагноза. Определите тактику лечения. Клиническая задача 2 Больной Ф., 47 лет, в течение 13 лет страдает язвенной болезнью с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки с почти ежегодными сезонными обострениями. Клиническая картина обострения все это время была достаточно однотипна: беспокоили голодные боли в эпигастральной области, плохое настроение, бессонница. Прием омеза, маалокса на протяжении 3-4 недель обычно приводил к ремиссии заболевания. Последнее обострение отмечает около одной недели, когда на фоне типичных давящих болей в эпигастрии появились почти постоянные ноющие боли, по типу «опоясывающих», временами усиливающиеся вскоре после еды и в положении лежа на спине. Обычная склонность к запорам иногда сменялась неоформленным обильным стулом. Появилась жажда и сухость во рту. Из анамнеза. Перенесенные заболевания: корь, аппендэктомия в детском возрасте. Профессиональный анамнез: больной военнослужащий. Вредные привычки: не курит, алкоголь не злоупотребляет. Семейный анамнез: у матери – хронический гастрит, у отца – гипертоническая болезнь. Женат, имеет двух сыновей, дети здоровы. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии отрицает. При осмотре состояние больного средней тяжести. Телосложение правильное, нормального питания. Рост – 165 см, вес – 65 кг, ИМТ – 24 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, умеренно сухие. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. Голени пастозны. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, пальпация ее безболезненна. При сравнительной перкуссии легких определяется легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Перкуторно границы легких в пределах нормы с обеих сторон. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины в IV м/р., верхняя – III межреберье по левой парастернальной линии, левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V м/р. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС = ps = 78 уд/мин, АД – 127/75 мм рт. ст. 122 Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот симметричный, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско-Василенко пальпируется сигмовидная кишка в виде умеренно подвижного безболезненного цилиндра диаметром 1,5 см. Слепая кишка определяется в виде цилиндра диаметром 4 см, безболезненная, эластичная. Восходящая и нисходящая кишка примерно одинакового диаметра, около 2 см, безболезненные, эластичные, ровные. Поперечно-ободочная кишка около 1,5 см, безболезненная, эластичная, ровная. При пальпации эпигастральной области болезненности нет. Отчетливо пальпируется антральный отдел желудка, эластичной консистенции, безболезненный. Имеется болезненность в зоне Шоффара. При перкуссии живота – тимпанит. Размеры печени по Курлову – 10x9x8 см. Нижний край печени плотно-эластичной консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры селезенки: поперечник – 5 см, длинник – 7 см. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Результаты лабораторного и инструментального обследования. Клинический анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, эритроциты – 4,0 х 1012, лейкоциты – 10 х 109, эозинофилы – 0%, палочкоядерные – 12%, сегментоядерные – 52%, лимфоциты – 28%, моноциты – 8%, , панкреатическая амилаза 110,0Е/л (до 53,0), сахар крови натощак 7,7 ммоль/л. Эзофагогастродуоденоскопия: в желудке много слизи, в рубцоводеформированной луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке глубокий язвенный дефект до 1,5 см в диаметре, дно которого покрыто фибрином. Clo – test (метод уреазный): инфицированность Helicobacter pylori отсутствует. Цитологическое исследование: Не обнаружены Helicobacter pylori. Цитограмма воспаления. Вопросы к задаче 2 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Назовите необходимые дообследования. 3. Определите тактику лечения. Клиническая задача 3 Больная С., 46 лет, беспокоят постоянные, усиливающиеся после погрешностей в диете боли ноющего в верхней половине живота, временами с иррадиацией в спину, постоянный неоформленный стул, по123 теря массы тела (похудела на 8 кг за 2 года). Обратилась с целью обследования и лечения. В 40-летнем возрасте перенесла холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. Через полгода после операции появились почти постоянные, усиливающиеся после погрешностей в диете боли ноющего в верхней половине живота, временами с иррадиацией в спину. При применении но-шпы и при соблюдении диеты, 5 стол, самочувствие улучшалось. Последние 1,5-2 года присоединился практически постоянный неоформленный стул, стала терять вес (похудела на 8 кг за 2 года). На протяжении этого же времени возникал зуд промежности, стала больше пить жидкости, участились мочеиспускания. Из анамнеза. Росла и развивалась нормально. В детском возрасте: ветряная оспа, корь. Наследственность не отягощена. Вакционопрофилактика против гепатита В не проводилась. Не курит. Лекарственной аллергии нет. Гемотрансфузии не было. Оперативные вмешательства: холецистэктомия в 2004 г. Контакт с инфекционными больными отрицает. Из хронических заболеваний: с 1998 г. – ЖКБ. Беременность – 1, роды – 1, мед.аборты – 0. Профессиональный анамнез: работает медсестрой в поликлинике. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное, повышенного питания. Рост – 175 см, вес – 90 кг, ИМТ – 29 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, умеренно сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без видимой патологии. ЧД=16 в мин. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, пальпация ее безболезненна. При сравнительной перкуссии легких определяется легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно границы легких в пределах нормы с обеих сторон. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины в IV м/р., верхняя – III м/р. по левой парастернальной линии, левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС = ps = 80 уд/мин. АД – 145/80 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живота отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско-Василенко пальпируется сигмовидная кишка в виде умеренно подвижного безболезненного цилиндра, диаметром 1,5 см. Другие отделы кишечника не пальпируются. Имеется болезненность в зоне Шоффара. Положительный симптом Керте, симптом Мейо-Робсона. При перкуссии живота – тимпанит. Размеры печени по Курлову – 12x10x9 см. Печень вы124 ступает из-под реберной дуги на 2-3 см, край умеренной плотности, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры селезенки: поперечник – 6 см, длинник – 8 см. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности в точках мочеточников нет. Вопросы к задаче 3 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Если Вы предположили поражение поджелудочной железы, с чем это связано? 3. Предложите обоснованный план обследования и лечения. Тема 25. Заболевания гепатобилиарной системы. Хронический холецистит Мотивационная характеристика темы Заболеваемость болезнями пищеварительной системы в ближайшие 15-20 лет возрастет в мире, по крайней мере, на 30-50% за счет увеличения числа болезней, в основе которых лежат стрессовые, дискинетические, метаболические механизмы Знание темы необходимо врачу-клиницисту для решения профессиональных задач по диагностике, лечению и реабилитации больных хроническим холециститом. Освоение темы предусматривает знание курса нормальной анатомии и гистологии органов гепатобилиарной системы, патологии, микробиологии, пропедевтики внутренних болезней, рентгенологии, клинической фармакологии. Цель: знать этиологию, патогенез, клиническую картину, осложнения и лечение хронического холецистита; уметь собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное и лабораторно-инструментальное обследование больного с пневмонией. 1. 2. 3. 4. 5. Вопросы для подготовки к занятию Определение понятия «хронический холецистит». Эпидемиология хронического холецистита. Этиология, факторы риска и патогенез хронического холецистита. Классификация хронического холецистита. Клинические проявления, осложнения и исходы хронического холецистита. 125 6. 7. 8. 1. 2. Диагностика хронического холецистита. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения хронического холецистита. Оснащение занятия Осмотр больного с клинической картиной хронического холецистита: сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, включающий применение пальпации, перкуссии и аускультации. Изучение результатов лабораторного и инструментального обследования больного хроническим холециститом: клинического анализа крови, мочи, биохимического исследования крови, рентгенологических и сцинтиграфического исследований желчного пузыря. План проведения занятия Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин Опрос студентов, обсуждение вопросов – 20 мин Решение и обсуждение ситуационных задач – 30 мин Разбор клинического случая – 20 мин Перерыв – 10 мин Курация тематических больных – 50 мин Обсуждение результатов курации – 30 мин Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин 10. Заключение: подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10 мин 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Определение и общие вопросы темы Хронический холецистит – хроническое рецидивирующее воспалительное поражение стенки желчного пузыря, вызываемое чаще условно-патогенной флорой, возможно сочетающееся с дискинезией желчевыводящих путей, а в ряде случаев – с желчнокаменной болезнью. Является исходом перенесенного острого холецистита, но может с самого начала протекать как хронический процесс. Этиология хронического холецистита. Возбудителями являются: − условно-патогенные микробы: эшерихии, стрептококки, стафилококки, протей (редко), синегнойная палочка (редко), энтерококк; − патогенная бактериальная микрофлора: шигелла, сальмонеллы, вирусы, в т.ч. при гепатите А, протозойная инфекция, брюшной тиф; − инвазия паразитами: лямблиоз, описторхоз, фасциолез, стронгилоидоз, аскаридоз и др. 126 Микробы проникают в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным и контактным (чаще всего из кишечника) путем. Классификация хронического холецистита: − бескаменный хронический холецистит; − калькулезный хронический холецистит. Степень тяжести: − легкое течение (обострения 1–2 раза в год); − средней тяжести (обострения 3 раза в год и более); − тяжелое течение (обострения 1–2 раза в месяц и чаще). Фазы процесса: − обострение; − стихающее обострение; − ремиссия. Функциональное состояние желчного пузыря и желчных путей: − дискинезия желчных путей по гипертонически- гиперкинетическому типу; − дискинезия желчных путей по гипотонически-гипокинетическому типу; − без дискинезии желчных путей; − «отключенный» желчный пузырь. Морфологическая характеристика: − катаральный; − флегмонозный; − гангренозный. Патогенез хронического холецистита Заболевание развивается постепенно. Функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата приводят к его гипо- или атонии. Внедрение микробной флоры способствует развитию и прогрессированию воспаления слизистой оболочки желчного пузыря. Воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки желчного пузыря с развитием инфильтратов и соединительнотканных разрастаний. При очень выраженном процессе воспаление переходит на серозную оболочку – возникает перихолецистит, иногда с образованием спаек с глиссоновой капсулой печени и соседними органами (желудком, двенадцатиперстной кишкой, кишечником). − − − Факторы риска развития хронического холецистита: нарушение оттока желчи и ее застой; желчнокаменная болезнь; дискинезии желчевыводящих путей; 127 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − ожирение, малоподвижный образ жизни; ваготония; беременность; диета с большим содержанием жира; нерегулярное питание с большими интервалами между приемами пищи; обильная еда на ночь с предпочтением мясных, острых, жирных блюд, вызывающих спазм сфинктера Одди и стаз желчи; избыток мучных и сладких продуктов, рыбы, яиц, недостаток клетчатки вызывают снижение рН желчи и нарушение ее коллоидной стабильности; заболевания двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы; анатомические аномалии строения желчного пузыря и протоков: измененная форма и размеры желчного пузыря (имеет перетяжки, напоминает песочные часы, недоразвитие и др.). Легкая форма хронического холецистита Болевой синдром не резко выражен, обострения 1-2 раза в год, продолжительность обострения не более 2-3 недель. Боли локализованы в правом подреберье, возникают через 40-90 минут после погрешности в диете (употребления острой, жирной, жареной, обильной пищи), длительностью до 30 минут, проходят чаще самостоятельно. Часто боли возникают или усиливаются при длительном пребывании в положении сидя (за рулем автомобиля, за экраном компьютера и т. п.). Боль может иррадиировать вверх, в правое плечо и шею, правую лопатку, отличается монотонностью. Механизм боли чаще дистензионный, реже – спастический, по типу желчных неинтенсивных колик. Диспепсические явления отсутствуют. Функция печени, как правило, не нарушена. Средней тяжести Характерен стойкий болевой синдром. Боли выраженные, с типичной иррадиацией, связаны с малейшей погрешностью в диете, небольшими физическими и эмоциональными перенапряжениями. Часто беспокоят тошнота, изжога, металлический вкус во рту, может быть рвота пищей на высоте болей, желчью, отрыжка. Больные часто отмечают и синдром кишечной диспепсии (метеоризм, чередование запоров и поносов). 128 − − − − − − Нередко отмечается снижение работоспособности, раздражительность, бессонница. Обострения бывают чаще (5-6 раз в год), длительные. Тяжелая форма Резко выражен болевой синдром и диспепсические явления, отмечаются частые (1-2 раза в месяц и чаще) и продолжительные желчные колики. Медикаментозная терапия малоэффективна. Нередко развиваются осложнения (перихолецистит, холангит, перфорация желчного пузыря, водянка пузыря, эмпиема). Клинические симптомы и синдромы Болевой синдром: − боль локализуется в правом подреберье, реже в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже – в левое подреберье; − появление и усиление боли обычно связано с нарушением диеты: употребление жирных жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок, а также приемом большого количества пищи, редко с физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией; − интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспалительного процесса, наличия и типа дискинезии; − интенсивная приступообразная боль характерна для воспалительного процесса в шейке и протоке желчного пузыря, постоянная – при поражении тела и дна пузыря; − постоянная, тянущая, неинтенсивная боль возникает при хроническом холецистите, сопровождающемся гипотонической дискинезией; − постоянная ноющая боль, усиливающаяся при тряске во время езды или ходьбе, повороте или наклоне туловища, может наблюдаться при перихолецистите; − боль может локализоваться в эпигастрии, у мечевидного отростка, вокруг пупка, в правой подвздошной области при атипичном расположении желчного пузыря; − при пальпации определяют болезненность в правом подреберье, положительные болевые симптомы холецистита: — симптом Кера – болезненность при надавливании большим пальцем правой руки в проекции желчного пузыря на вдохе; — симптом Мерфи – резкое усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки; — симптом Захарьина – резкая боль при поколачивании пальцем 129 или надавливании в области проекции желчного пузыря; — симптом Василенко – возникновение или резкое усиление болезненности при перкуссии во время задержки дыхания на вдохе в месте проекции желчного пузыря; — симптом Грекова–Ортнера – болезненность при покалачивании локтевой частью кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания больного на вдохе; — симптом Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом) – болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диспепсический синдром: − отрыжка горечью или неприятный привкус во рту, чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула; − тошнота, рвота с примесью желчи, слизи и ощущением горечи бывает чаще в период обострения. Рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье при наличии гипо- и атонии желчного пузыря. При гипертонической дискинезии рвота усиливает или не меняет интенсивность боли. Чем значительнее застойные явления, тем больше желчи обнаруживают в рвотных массах. Воспалительно-интоксикационный синдром возникает в фазе обострения холецистита: − субфебрильная температура при катаральной форме и лихорадка (может быть гектическая) при деструктивной; − сильный озноб всегда является следствием гнойного воспаления: эмпиемы желчного пузыря, абсцесса печени; − выраженная потливость, слабость в периоды лихорадки. У ослабленных больных и лиц пожилого возраста температура тела даже при гнойном холецистите может оставаться субфебрильной, а иногда даже нормальной вследствие пониженной реактивности, но при этом наблюдается прогрессирующая интоксикация. Желтуха: − желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек возникает редко в период обострения хронического холецистита при затруднении оттока желчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем желчном протоке или при развившемся холангите. Атипичные формы хронического холецистита наблюдают примерно у 1/3 больных, среди них выделяют: − кардиалгическая форма проявляется: — длительными тупыми болями в области сердца, возникающими после обильной еды, нередко в положении лежа; — появлением синусовой брадикардии, миграции водителя рит130 − − ма по предсердиям, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией; — изменениями на ЭКГ в виде уплощения, а иногда и инверсия зубца Т; эзофагалгическая форма характеризуется: — упорной изжогой; — тупой длительной болью за грудиной, после обильной еды может появиться чувство кола за грудиной; — редко легкими затруднениями при прохождении пищи по пищеводу; кишечная форма проявляется: — малоинтенсивной, четко не локализованной болью по всему животу; — метеоризмом; — склонностью к запорам. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта подразделяют на 2 типа: − дисфункция желчного пузыря; − дисфункция сфинктера Одди. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть: − первичные: — нарушение функции гладких мышц желчного пузыря (уменьшение массы мускулатуры или чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальным стимулам); — дискоординация функции желчного пузыря и пузырного протока; − вторичные: — гормональные расстройства – беременность, синдром предменструального напряжения, лечение соматостатином; — послеоперационные состояния – резекция желудка, наложение анастомозов, ваготония; — системные заболевания – диабет, цирроз печени, глютеиновая энтеропатия, миотония; — наличие воспаления и камней в желчном пузыре. Особенности дисфункции желчного пузыря по гипертонически-гиперкинетическому типу Периодически, на фоне полного здоровья, чаще в связи с сильными психо-эмоциональными факторами возникает желчная колика, т.е. 131 схваткообразные боли средней и малой интенсивности, длительностью несколько минут, купируются такие боли самостоятельно или спазмолитиками. Возникновение боли обычно обусловлено внезапно наступающими спастическими сокращениями мышечного слоя желчного пузыря. При дисфункции боли менее интенсивные, кратковременные, без иррадиации, возникают чаще в связи с отрицательными эмоциями, отсутствует желтуха и повышение температуры тела, часто сопутствующие желчной колике при желчнокаменной болезни. В промежутках между приступами колик больные не испытывают боли, иногда ощущают чувство тяжести, распирания в правом подреберье. При осмотре положение больного активное. Сознание ясное, больные эмоционально лабильны, легко возбудимы, отличаются повышенной раздражительностью, часто без видимых причин наблюдается кратковременное покраснение кожных покровов, потливость. Больные, чаще имеют астеническое телосложение, стойкий красный дермографизм. Температура тела не повышается. Живот обычной величины и формы, участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в правом подреберье. При глубокой методической скользящей пальпации по методу Образцова и Стражеско отмечается сильная болезненность в области желчного пузыря. Край печени у реберной дуги, ровный, безболезненный. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи отрицательные. Результаты лабораторных методов исследования имеют нормальные значения. Особенности дисфункции желчного пузыря по гипотонически-гипокинетическому типу Основным клиническим проявлением гипокинетической дисфункции желчного пузыря является характерный болевой синдром, чаще дистенсионного характера. Беспокоит чувство распирания, продолжающиеся 20 минут и более, иногда постоянные, длительные, тупые, ноющие, периодически усиливающиеся, неинтенсивные, умеренные, реже выраженные болевые ощущения в правом подреберье. Боли чаще без иррадиации, реже отмечается иррадиация боли в спину или правую лопатку. Характерна связь с приемом пищи (усиление) и уменьшение ее после дуоденального зондирования, "слепых" зондирований, приема холецистокинетических средств. Возникновение боли возможно ночью и связано с переполнением желчью желчного пузыря и растяжением его стенки в связи со слабым тонусом гладкой мускулатуры желчного пузыря, снижением сократительной способности его как в межпищеварительный период, так и после приема пищи. 132 Наряду с болью в правом подреберье больных беспокоят диспепсические явления: ухудшение аппетита, отрыжка воздухом, пищей, тошнота, запоры атонического характера. После обильной жирной пищи иногда возникает понос в результате поступления в кишечник большого количества концентрированной, несвоевременно выделившейся желчи. При осмотре обращает внимание флегматичность больных с признаками нарушения жирового обмена, избыточной массой тела. Кожные покровы обычного цвета. Температура тела нормальная. Живот не вздут, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. При поверхностной ориентировочной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в правом подреберье. При глубокой методической скользящей пальпации по методу Образцова и Стражеско отмечается умеренная болезненность в области желчного пузыря. При значительной дистензии пузырь может пальпироваться. Край печени у реберной дуги, ровный, безболезненный. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи, Захарьина отрицательные. Клинический и биохимический анализы крови не отличаются от показателей у здоровых лиц. При проведении фракционного хроматического дуоденального зондирования выявляется гипокинезия желчного пузыря. Дисфункция сфинктера Одди − Дисфункция сфинктера Одди характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (структурную), так и функциональную природу (нарушение двигательной активности, тонуса сфинктера холедоха и/или панкреатического протока). Клинически дисфункция сфинктера Одди проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока. − В основе гипертонии сфинктера Одди чаще лежат психогенные воздействия (общий невроз, стрессы, эмоциональные перенапряжения), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва. − − − − − Критерии диагностики (Римский консенсус) эпизоды выраженной устойчивой боли, локализованной в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота. болевые эпизоды, длящиеся более 20 минут, чередуясь с безболевыми интервалами; возникновение приступов в течение более 3 месяцев; устойчивость болевого синдрома, нарушающего трудовую деятельность, необходимость консультации с врачом; отсутствие данных о структурных изменениях, которые могли бы объяснить эти признаки. 133 При осмотре больные: Эмоционально лабильны, легко возбудимы, раздражительны. Живот не вздут, обычной величины и формы. При поверхностной ориентировочной пальпации отмечается незначительная болезненность в правом подреберье, больше в проекции желчного пузыря, − Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи отрицательные. Категория 1 Пациенты (большинство) с болевым синдромом по билиарному типу, как при болезнях ЖВП (локализация в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку). Данный тип в свою очередь имеет подтипы: − − − − Билиарный тип 1 – приступ болей, сочетающийся с тремя следующими признаками: — подъемом АСТ и/ или/ ЩФ в 2 и более раз при 2-кратном исследовании; — замедленным выделением контрастного вещества при ЭРХПГ (более 45 мин); — расширением общего желчного протока более 12 мм. − Билиарный тип 2 – приступ болей, сочетающийся с одним или двумя перечисленными выше признаками. − Билиарный тип 3 – только приступ болей " билиарного" типа. Категория 2 Пациенты с болевым синдромом, напоминающим таковой при приступе острого панкреатита, панкреатический тип (боль в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающаяся при наклоне вперед). Для данного клинического типа и подтипа "а" характерным является: наличие типичного для панкреатита болевого синдрома, 1.Повышение активности сывороточной амилазы и /или липазы сыворотки крови выше верхней границы нормы в 1,5-2 раза. 2.Расширение панкреатического протока в головке поджелудочной железы более чем на 6 мм, а в теле более чем на 5 мм. 3.Время опорожнения протока поджелудочной железы должно быть увеличено более чем на 9 мин в положении больного лежа на спине. Подтип "б" учитывает болевой синдром панкреатического характера и позитивные данные одного или двух пунктов из типа "а". Подтип "в" учитывает только болевой синдром характерный для панкреатита. Кроме указанных типов может наблюдаться и сочетанный тип, для которого характерны опоясывающие боли. 134 Причины дисфункции сфинктера Одди, связанные с холецистэктомией Разрушение связей между желчным пузырем и сфинктером Одди. Во время сокращения пузыря рефлекторно возникает релаксация сфинктера Одди. Кроме того, желчный пузырь модулирует ответ сфинктера Одди на гормональную стимуляцию (холецистокинин). Эти причины не связаны со структурными нарушениями сфинктера Одди, не носят органической природы и базируются на нарушении функциональных путей регуляции деятельности сфинктера. Однако возможны и органические его изменения (стеноз, стриктура и т.п.). Все вышеперечисленное может быть причиной клинического синдрома, ведущим симптомом которого является болевой. В основе болевого синдрома лежит в первую очередь, усиление тонуса гладкой мускулатуры сфинктерного образования, мышечная дискинезия. Особенно выражены данные явления в первые месяцы после холецистэктомии. Лабораторно-инструментальные методы обследования В анализе крови в фазе обострения хронического холецистита часто обнаруживают увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию. В биохимическом анализе крови могут увеличиваться уровни билирубина, холестерина, трансаминаз. При выраженном воспалительном процессе в желчном пузыре желчь, полученная при дуоденальном зондировании, мутная, с хлопьями, со значительной примесью слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита, хотя эти признаки и не патогномоничны для холецистита и могут возникать при сопутствующем дуодените. Обнаружение большого количества эозинофилов при микроскопическом исследовании желчи может косвенно указывать на паразитарную инвазию. Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция свидетельствует о снижении стабильности коллоидного раствора желчи и предрасположенности к холестазу и последующему камнеобразованию. Бактериологическое исследование всех порций желчи позволяет установить этиологию воспалительного процесса и чувствительность микрофлоры к антибиотикам. УЗИ является основным методом диагностики холецистита, его преимущества: − позволяет выявить конкременты; − оценивает состояние стенки желчного пузыря. При хроническом холецистите выявляет утолщение стенки более 4 мм, склерозирование стенки желчного пузыря, его деформация; 135 − оценивает сократительную способность желчного пузыря для выявления дискинезии и определения ее вида после дачи желчегонного завтрака; − не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы заболевания, в т.ч. при беременности, нарушении проходимости желчевыводящих путей, при повышенной чувствительности к контрастным веществам. При рентгенологическом исследовании обнаруживают многочисленные признаки функциональных или морфологических изменений желчного пузыря или других органов пищеварения. При контрастном исследовании желчного пузыря (холецистография, холангиография) можно выявить нарушения концентрационной способности (при внутривенной холецистохолангиографии накопление препарата длится более 90 мин), двигательной функции (замедление опорожнения), деформацию (неровность контуров желчного пузыря) при перихолецистите. Часто выявляется неравномерное заполнение пузырного протока, его извитость, перегибы. Для изучения состояния желчевыводящих путей, поглотительновыделительной функции печени применяют радиоизотопный метод, который иногда сочетают с многокомпонентным фракционным дуоденальным зондированием. Радиорентгенохромодиагностический метод используется для более детального изучения положения, формы, величины и структуры тени желчного пузыря и желчных протоков. Суть его заключается в том, что одновременно с многокомпонентным зондированием и радиоизотопным исследованием выполняется холецистография. При уровне билирубина выше 51 мкмоль/л и клинически явной желтухе для выяснения ее причин проводят эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят со следующими состояниями и заболеваниями: − дискинезией желчевыводящих путей, в том числе при наличии аномалии строения; − хроническим дуоденитом; − язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; − раком желчного пузыря, ранними стадиями. Решающую роль играют результаты УЗИ, эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, выявление острофазовых изменений анализов крови. В отдельных случаях проводится компьютерная томография при подозрении на рак желчного пузыря. 136 Лечение В период клинически выраженного обострения больным показана госпитализация с проведением УЗИ брюшной полости, анализа крови в приемном отделении стационара. Практически все больные осматриваются консилиумом врачей – терапевтом и хирургом для решения вопроса о тактике лечения в гастроэнтерологическом (терапевтическом) или хирургическом отделениях. При наличии выраженного болевого синдрома, сопровождающегося рвотой, лихорадкой, интоксикацией и лейкоцитозом, существует угроза развития деструктивного холецистита, поэтому больного госпитализируют в хирургическое отделение. При легком течении заболевания лечение проводят амбулаторно. Диета типа стола № 5 должна способствовать предупреждению застоя желчи в желчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Общим принципом 1 диеты является режим питания с частыми приемами небольшого количества пищи (5-6-разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке и регулирует опорожнение желчного пузыря и потоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращение желчного пузыря,– животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны. При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца. Растительное масло назначают по чайной ложке 2–3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2–3 недель. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда с большим содержанием клетчатки, способствующие опорожнению кишечника. Это особенно важно потому, что нормально работающий кишечник – это и нормальное внутрибрюшное давление, и нормальный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку. Выбор минеральной воды, ее температуры и степени газированности зависит от типа дискинезии. Так, при гипермоторной форме рекомендована слабо минерализированная, теплая минеральная вода без газов. При гипомоторной форме соответственно наоборот: сильно минерализированная, холодная минеральная вода, возможно с газами. Рекомендуется минеральная вода Ессентуки № 4,17, 20, Славяновская, Смирновская, Боржоми, Арзни. 137 Лекарственное лечение определяется фазой заболевания, выраженностью клинических проявлений – болевого и диспепсического синдромов, характером дискинезии. Проводится комплексная терапия антибактериальными, противовоспалительными, нормализующими моторику желчевыводящих путей препаратами. При болях назначаются подкожно спазмолитические препараты – папаверин, но-шпа, платифиллин, галидор по 1–2 мл 2–3 раза в сутки. При очень сильных болях назначается баралгин 5 мл или анальгин 1–2 мл на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в или в/м. Купирование болевого синдрома − 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата или платифиллина гидротартрата (1 мл 0,1% раствора), либо метацина (2 мл 1% раствора). − анальгин (2 мл 50% раствора) либо трамал (парентерально 50-100 мг). − промедол 1 мл 2% раствора или фортрал 30 мг в/в Одестон – относительно новый препарат, является селективным спазмолитиком для сфинктера Одди, обеспечивает дренаж желчных путей, снижает давление в них и как следствие, купирует болевой синдром и улучшает процесс пищеварения. Одестон назначается по 200300 мг 3 раза в день за 30 мин до еды, продолжительность лечения 2-3 недели. Антихолинэргические средства – препараты красавки, платифиллин (0,003-0,005гх2-3), метацин , бускопан (10мгх2-3). Неселективные миотропные спазмолитики – дротаверин (но-шпа 40-80мгх3), отилония бромид (40мгх2-3) и др. Селективные миотропные спазмолитики – Дюспаталин (мебеверин-ретард 200мгх2 за 20 мин до еды) Неселективные спазмолитики – баралгин (0,5х2-3), спазган, спазмалгин и др. При наличии рвоты – бимарал в/в, в/м по 1 ампуле (10 мг), либо церукал в/в, в/м по 2 мл, или мотилиум 20 мг внутрь или на язык (лингвальная форма). Антибактериальная терапия показана в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, выявленного при посеве желчи, его чувствительности к антибактериальному препарату, а также способности антибактериального препарата проникать и накапливаться в желчи. Антибактериальные средства по степени проникновения в желчь разделяются на три группы: − проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: — эритромицин (по 0,25 г 4 раза в сутки); 138 — рифампицин (по 0,15 г 3 раза в сутки); — ампициллин (по 0,5 г 4–6 раз в сутки внутрь или внутримышечно); — оксациллин (по 0,25–0,5 г 4–6 раз в сутки внутрь или внутримышечно); — ампиокс (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно); — линкомицин (внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки за 1–2 ч до еды или по 1 мл 30% раствора 3 раза в сутки внутримышечно); − проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях: — бензил-пенициллин (внутримышечно по 500 000 ЕД 6 раз в сутки); — фенокси-метилпенициллин (по 0,25 г б раз в сутки до еды); — тетрациклины (по 0,25 г 4 раза в сутки); — метациклин (по 0,3 г 2 раза в сутки); − слабопроникающие в желчь: — стрептомицин; — ристомицин; — левомицетин. Продолжительность лечения антибиотиками 7–10 дней, при необходимости лечение можно повторить после 3-дневного перерыва. Например: – макролиды и тетрациклины – таривид и ципробай (внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10 дней), эритромицин (внутрь, первая доза 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 часов), доксициклин внутрь или в/в капельно. – никодин по 0,5 г 3-4 раза в день, циквалон Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, оказывающими и противовоспалительное действие: − цикловалон (циквалон) по 0,1 г 3–4 раза в день перед едой; − никодин по 0,5 г 3–4 раза в день перед едой. Желчегонные препараты, физиотерапевтическое лечение и минеральные воды назначают в зависимости от вида сопутствующей дискинезии Холеретики (холесекретики) стимулируют желчеобразовательную функцию печени. Назначаются эти препараты до еды. Один из препаратов назначается на 10–14 дней, а затем показана смена препарата. Курс лечения холеретиками продолжается 3–4 недели (таблица 30). К холеретикам растительного происхождения относятся: экстракт бессмертника, кукурузных рылец, препараты шиповника, барбариса, фламин, холагогум, гепабене, хепель, гепатофальк-планта и др. При сочетании хронического холецистита с гипермоторной дискинезией желчного пузыря назначаются не только спазмолитики, холеретики, но и седативные средства – отвар пустырника, мужчинам – отвар валерианового корня, реланиум, нозепам и др. 139 Таблица 30 Холеретики, используемые при заболевании желчевыводящих путей Название холеретика Хологол Разовая доза, суточная доза 200 мг, 1 –2 табл 3 раза Аллохол 1 –2 табл 3 раза Холензим 0,6 г, 1 табл 3 раза Лиобил 200 мг, 1–2 табл 3 раза Оксафенамид 250 мг, 2 табл 3 раза Циквалон 100 мг , 1 табл 3 раза Никодин 0,5 мг, 1 –2 табл 3 раза Фламин 5 мг, 1 –2 табл 3 раза Холекинетики – эти препараты вызывают повышение тонуса желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Их назначают в основном при гипотонической форме дискинезии желчевыводящих путей. Данная группа препаратов включает: магния сульфат, сорбит, маннит, ксилит по 5–10 г 2 раза в день, оливковое или облепиховое масло по 1 десертной или столовой ложке 2–3 раза в день. Иногда также показаны элеутерококк, заманиха с хорошим эффектом. Холелитики – это препараты, применяющиеся при повышенной литогенности желчи: хенодезоксихолевая кислота (хенодиол, хенофалк) или урсодезоксихолевая кислота (урсофальк). Данные препараты эффективны, если у больного уже появились одиночные холестериновые камни диаметром до 20 мм или мелкие холестериновые камни, занимающие не более 50% площади желчного пузыря. Практически все больные нуждаются в назначении панкреатических ферментов: фестал, дигестал, панзинорм, мезим, креон. Хирургическое лечение показано при часто рецидивирующем течении с развитием спаечного процесса и исходом в сморщенный желчный пузырь и выраженным нарушением его сократительной функции, «отключением» желчного пузыря, развитием осложнений (водянка, эмпиема). Осложнения. Гнойно-деструктивные изменения жёлчного пузыря (эмпиема, перфорация) могут приводить к развитию перитонита и формированию желчных свищей. Перихолецистит вызывает развитие спаек, деформацию желчного пузыря и вследствие этого нарушение его функций. Возможно вовлечение в воспалительный процесс сосед140 них органов с развитием холангита, гепатита, панкреатита, папиллита, механической желтухи, формирование водянки желчного пузыря. Клинический разбор больного Задачи клинического разбора: 1. Демонстрация методики опроса и осмотра больных хроническим холециститом. 2. Контроль навыков осмотра и опроса студентами больных хроническим холециститом. 3. Демонстрация методики постановки диагноза хронический холецистит на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента. 4. Демонстрация методики составления плана обследования и лечения. Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи хронического холецистита. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работыфиксируются в дневнике курации. Клиническая задача 1 Больная Л., 45 лет, поступила с жалобами на периодические боли в правом подреберье, тянущие, ноющие, иррадиирующие в правую лопатку и надплечье, провоцируемые приемом жирной пищи, склонность к запорам. Перечисленные боли беспокоят в течение 10 лет. При соблюдении диеты, приеме но-шпы боли проходили. Никуда не обращалась, обследование не проходила. Из анамнеза. Росла и развивалась нормально. Наследственность: мать и сестра страдают хроническим некалькулезным холециститом и дискинезией желчных путей. Не курит. Лекарственной аллергии нет. Гемотрансфузии не было. Профессиональный анамнез: работает вахтером в школе, ведет малоподвижный образ жизни. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное, повышенного питания. Рост – 160 см, вес – 95 кг. ИМТ – 36,5 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, пальпация ее безболезненна. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. Перкуторна границы легких в пределах нормы с обеих 141 сторон. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД–16 в мин. Верхушечный толчок пальпируется в V м/р.е на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный 74 уд/мин. Пульс – 74 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в правом подреберье. При глубокой методической скользящей пальпации по методу Образцова-СтражескоВасиленко пальпируется сигмовидная кишка в виде умеренно подвижного безболезненного цилиндра диаметром 1,5 см. Другие отделы толстой кишки не пальпируются. Размеры печени по Курлову – 9х8х7 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Определяется положительный симтом Ортнера, Кера, Георгиевского-Мюсси. Результаты лабораторного и инструментального обследования. В общем анализе крови: гемоглобин – 132 г/л, эритроциты – 5,5 х 1012, лейкоциты – 9,7 х 109, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 45%, лимфоциты – 44%, моноциты – 8%, СОЭ – 17 мм/ч. В биохимическом анализе крови: Билирубин –12,6мкмоль/л. Холестерин – 5,9 ммоль/л. АсАТ –1,25 мкмоль/ч.мл. АлАТ – 0,77мкмоль/ч.мл. Фибриноген – 4,2 г/л. УЗИ органов брюшной полости. Печень: не выступает из-под реберной дуги. Размеры: не увеличены; пр. доля 124мм (N до 150мм), лев. доля мм (N до 100мм). Контуры: четкие, ровные. Эхогенность: обычная. Эхоструктура: однородная. Сосудистый рисунок: сохранен. Общий печеночный проток: D1= 2,9мм; D2= 3,3мм; D3= 2,9мм; D4= 1,9мм. Воротная вена: без особенностей – 9,2мм. Печеночные вены: без особенностей. Внутрипеченочные протоки: не изменены. Общий желчный проток: D1= 4,4мм; D2= 5,1мм; D3= 5,3мм; D4= 4,7мм. Желчный пузырь: V1= 14,6см/3 V2= 7,0см/3 V3= 8,5см/3. Полость дифференцируется. Размеры: нормальные Форма: обычная. Стенки: тонкие до 1,4мм. Эхогенность стенок: повышена. Конкременты: нет. Поджелудочная железа: размеры: нормальные. Контуры: четкие, ровные. Эхогенность: нормальная. Эхоструктура: неоднородная за 142 счет линейных гиперэхогенных структур. Вирсунгов проток: D1= 0,9мм D2= 1,0мм D3= 0,9мм D4= 0,9мм Селезенка: размеры нормальные Контуры: четкие, волнистые Эхогенность: нормальная. Эхоструктура: однородная. Почки: лоцируются раздельно, в обычной проекции. Размеры: нормальны. Контуры: ровные, четкие. Синусы: дифференцированы. Соотношение синусов к паренхиме сохранено Эхогенность синусов: обычная. Конкрементов нет. Полостные образования: не лоцируются. Смещаемость в ортостазе: в допустимых пределах слева, справа до 3,6мм. Заключение: Диффузно – неоднородные изменения структуры поджелудочной железы. Диффузные изменения стенок желчного пузыря. Нефроптоз справа. 1. 2. 3. 4. 5. Вопросы к задаче Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте ваш диагноз. Какие факторы приводят к развитию заболевания и обострению? Какие возможны осложнения при данном заболевании? Лечение данного заболевания. Клиническая задача 2 Больная А., 55 лет, поступила с жалобами на периодические приступы боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, правое плечо, сопровождающиеся повышением температуры тела до субфебрильных цифр, тошнотой, рвотой с примесью желчи. В межприступный период сохраняется неясная тупая боль в правом подреберье. Также отмечает кожный зуд, устойчиво сохраняющуюся субфебрильную температуру. Больной себя считает в течение последних 3 лет, когда стала отмечать появление приступов боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, правое плечо, сопровождающиеся повышением температуры тела до субфебрильных цифр, тошнотой, рвотой с примесью желчи. Боли, как правило, провоцировались приемом острой и жирной пищи. Лечилась самостоятельно: ограничивала приемы пищи, принимала спазмолитики, пользовалась грелкой. Настоящее ухудшение в течение 3 дней, когда вышеуказанные боли участились. В день госпитализации температура повысилась до 39 °С, усилился кожный зуд. 143 Из анамнеза. Росла и развивалась нормально. Наследственность отягощена по язвенной болезни (отец), сердечно-сосудистой патологии (отец, мама). Туберкулез, острый вирусный гепатит отрицает. Лекарственной аллергии нет. Гемотрансфузии не было. Оперативные вмешательства: отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Из хронических заболеваний: миома матки (осмотрена гинекологом около 6 месяцев назад). Злоупотребление алкоголем отрицает. Курит 2 пачки сигарет в сутки. Беременность –5, роды –2, мед.аборты –3. Менопауза. Объективно: состояние больной средней тяжести. Телосложение правильное. Рост – 164 см, вес – 69 кг, ИМТ – 25,5 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки субиктеричны, нормальной влажности, следы расчесов. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, пальпация ее безболезненна. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. Перкуторно границы легких в пределах нормы с обеих сторон. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД–17 в мин. Верхушечный толчок пальпируется в V м/р. на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины в IV м/р., верхняя – III м/р. по левой парастернальной линии, левая на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V м/р. Тоны сердца ясные, ритм правильный, 88 уд/мин, шумы не выслушиваются. Пульс – 88 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД –130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в правом подреберье, в точке желчного пузыря. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой методической скользящей пальпации по методу ОбразцоваСтражеско-Василенко пальпируется сигмовидная кишка в виде умеренно подвижного безболезненного цилиндра диаметром 2,0 см. Другие отделы толстого кишечника не пальпируются. Размеры печени по Курлову – 12 х 10 х 8 см. Печень пальпируется на 1,5 см ниже реберной дуги, край ее мягкой консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Определяется положительный симптом Ортнера, Кера, Георгиевского-Мюсси. Результаты лабораторного и инструментального обследования. В общем анализе крови: Нb – 158 г/л, лейкоциты – 15 х 109/л, палочкоядерные – 20%, сегментоядерные нейтрофилы – 58%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 12%, моноциты – 9%, СОЭ – 20 мм/ч. 144 В биохимическом анализе крови уровень щелочной фосфотазы резко повышен. Другие показатели не определены. В приемном отделении было сделано УЗИ брюшной полости. УЗИ желчного пузыря больной А., 55 лет: 1. 2. 3. Вопросы к задаче Сформулируйте предварительный клинический диагноз. Предложите тактику дальнейшего обследования больной. Предложите тактику дальнейшего лечения больной. Клиническая задача 3 Больная З., 41 года, поступила с жалобами на эпизодические ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье, распространяющиеся по всему животу, периодически схваткообразного характера, связанные с несоблюдением диеты (прием жирного), на эпизоды отрыжки воздухом. Принимала самостоятельно ристомицин и левомицитин – без эффекта. Поступила для дообследования и лечения. Из анамнеза известно, что подобные жалобы отмечает в течение длительного времени (более 10 лет). Соблюдает диету, специфического лечения не получала. Последнее обострение – около 2 недель, когда появились вышеперечисленные жалобы. К врачу не обращалась. Самостоятельно принимала но-шпу – эффекта не отмечает. На фоне более строгой диеты отмечает уменьшение болевого синдрома. Из анамнеза. Росла и развивалась нормально. Наследственность не отягощена. Туберкулез, острый вирусный гепатит отрицает. Лекарст145 венной аллергии нет. Оперативные вмешательства: холецистэктомия эндоскопически (около 2002г). Контакта с инфекционными больными отрицает. Хронический вторичный паренхиматозный панкреатит. Хронический гастрит. Злоупотребление алкоголем отрицает. Не курит. Беременность –10, роды –2, мед.аборты –8. Объективно: состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное, повышенного питания. Рост – 166 см, вес – 75 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костномышечная система без видимой патологии. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, пальпация ее безболезненна. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. Перкуторно границы легких в пределах нормы с обеих сторон. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД–17 в мин. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС = ps = 82 уд/мин, АД – 120/75 мм рт. ст. Язык влажный, незначительно обложен желтым налетом. При поверхностной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в точке желчного пузыря, усиливающаяся при вдохе. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации живота отделы толстой кишки нормальных размеров, безболезненные. Размеры печени по Курлову – 9х8х7 см. Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Результаты лабораторного и инструментального обследования. В общем анализе крови: гемоглобин – 159 г/л, эритроциты – 5,44 х 1012, лейкоциты – 15,3 х 109, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 60%, лимфоциты – 28%, моноциты – 9%, СОЭ – 12 мм/ч. В биохимическом анализе крови все показатели в пределах нормы. УЗИ органов брюшной полости. Печень: не выступает из-под реберной дуги. Размеры: нормальные. Контуры: четкие, ровные. Эхогенность: диффузно повышена. Эхоструктура: однородная. Сосудистый рисунок: сохранен. Общий печеночный проток: D1= 3,3мм; D2= 3,5мм; D3= 3,7мм; D4= 3,6мм. Воротная вена: без особенностей –11,6мм. Печеночные вены: без особенностей. Внутрипеченочные протоки: не изменены. Общий желчный проток: D1= 5,2мм; D2=4,9 мм; D3= 5,5мм; D4=5,3 мм. Желчный пузырь: удален, ложе – б/о. Поджелудочная железа: размеры: нормальные. Контуры: четкие, волнистые. Эхогенность: 146 нормальная. Эхоструктура: неоднородная за счет линейных гиперэхогенных структур. Вирсунгов проток: D1= 1,2мм D2=1,0 мм D3= 1,1мм D4= 1,1мм. Селезенка: размеры нормальные Контуры: четкие, волнистые Эхогенность: нормальная Эхоструктура: однородная. Почки: лоцируются раздельно, в обычной проекции. Размеры: правая 102*46 мм левая 105*48 мм. Контуры: ровные, четкие. Синусы: дифференцированы. Соотношение синусов к паренхиме сохранено. Эхогенность синусов: обычная. Конкременты: не лоцируются. Полостные образования не лоцируются. Заключение: Состояние после холецистэктомии. Увеличение размеров правой и хвостатой долей печени. Диффузные изменения структуры печени (гепатоз?). Диффузно – неоднородные изменения структуры поджелудочной железы. 1. 2. 3. 4. Вопросы к задаче Сформулируйте предварительный диагноз. Почему лечение ристомицином и левомицитином было без эффекта? Назовите по авторам болевые симптомы данного заболевания и их значимость. Ваша тактика лечения. Тема 26. Синдром раздраженного кишечника Мотивационная характеристика темы Актуальность проблемы СРК определяется, во-первых, его большой распространенностью. Синдром раздраженного кишечника является одним из самых частых заболеваний, с которыми сталкиваются терапевты и гастроэнтерологи в своей врачебной практике. Кроме того, большая часть больных предпочитают не обращаться к врачу и справляться самостоятельно со своими проблемами. Например, в США только от 9 до 23 % лиц с симптомами СРК ежегодно обращаются к врачу; от 38 до 46 % посещали врача хотя бы один раз в жизни. Вовторых, актуальность СРК связана со значительным снижением качества жизни пациентов. Сравнение качества жизни таких больных, а также пациентов с сахарным диабетом, инфарктом миокарда, артериальной гипертензией и депрессией показало, что у лиц, страдающих 147 СРК, качество жизни сравнимо с таковым у больных, страдающих депрессией, и является наиболее низким среди всех обследованных групп. В-третьих, эффективность лечения остается недостаточной. Длительной клинической ремиссии удается добиться только у 10 % пациентов, и у 30 % больных наблюдается значительное улучшение самочувствия. Таким образом, около 60 % пациентов, несмотря на проводимое лечение, продолжают испытывать боль в животе, страдать от избыточного газообразования и неустойчивого стула. В-четвертых, немаловажной проблемой является экономическая значимость заболевания. По данным Американской гастроэнтерологической ассоциации за 2001 год, стоимость медицинской помощи, полученной больными с СРК, оценивалась в 8 миллиардов долларов, а с учетом пропущенных рабочих дней эта сумма возрастала до 20 миллиардов долларов. Цель: изучить причины и патогенез развития заболевания, клиническую симптоматику, диагностику и лечение синдрома раздраженного кишечника. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Вопросы для подготовки к занятию Основные этиологические факторы СРК. Роль нервно-психических факторов в развитии СРК. Значение нарушений характера питания в развитии СРК. Инструментальные методы обследования тонкого и толстого кишечника. Симптомы «тревоги», не характерные для СРК. Лечение СРК. Оснащение занятия Осмотр больного с клинической картиной СРК: сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр. Изучение результатов лабораторного и инструментального обследования больного СРК: клинического анализа крови, копрограммы, рентгенологических и эндоскопических методов исследования кишечника. План проведения занятия Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин Опрос студентов, обсуждение вопросов – 20 мин Решение и обсуждение ситуационных задач – 30 мин Разбор клинического случая – 20 мин Перерыв – 10 мин Курация больных – 50 мин 148 Обсуждение результатов курации – 30 мин Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин 10. Заключение: подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10 мин 8. 9. Определение и общие вопросы темы Синдром раздраженного кишечника – это функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциируется с дефекацией или изменением поведения кишечника и особенностями расстройства дефекации (Римский III консенсус, 2006 г.). Этиология По современной концепции СРК рассматривается как биопсихосоциальное заболевание, в развитии которого важную роль играют как личностные особенности пациента, так и предрасполагающие факторы. − Генетическая предрасположенность (у однояйцевых чаще 2яйцевых). − Воздействие психоэмоционального стресса (физическое насилие, сексуальные домогательства – 30-40%, потеря близкого, развод…). − Психологические особенности характера – депрессия и панические приступы (творческая интеллигенция). Низкий уровень резистентности к стрессовым воздействиям. − Нарушение двигательной функции кишечника (базальной, после приёма пищи, в ответ на стресс, повышение миоэлектрической активности мышечных волокон толстой кишки). − Снижение порога болевой чувствительности прямой кишки у больных с СРК. − Постинфекционная форма заболевания составляет в среднем от 6 до 17 % среди всех случаев СРК и от 7 до 33 % больных, перенесших острую кишечную инфекцию, страдают впоследствии от симптомов заболевания. Нарушенная моторики, висцеральная гипералгезия, расстройство взаимодействия «мозг – кишка», нарушение центральных процессов, автономные и гормональные изменения, генетические и экологические факторы, постинфекционные изменения и психосоциальные расстройства вовлечены непостоянно, в зависимости от индивидуума. Патогенез Два основных патогенетических механизма принимают участие в развитии СРК: 149 висцеральная гиперчувствительность и нарушение моторики кишечника. Первым этапом патогенеза является воздействие сенсибилизирующих факторов (психоэмоциальный стресс, физическая травма, перенесенная кишечная инфекция). Затем происходит формирование повышенной висцеральной чувствительности рецепторов кишечника к нейромедиаторам, гастроинтестинальным гормонам. Как известно, болевые импульсы от кишки приходят к спинномозговому ганглию, откуда центральные аксоны направляются через задние корешки в задний рог спинного мозга. Нарушение синтеза, распада нейропереносчиков, а также конфигурации рецепторов могут быть ответственны за искажение болевого импульса, следующего от кишки к головному мозгу. Далее аксон второго нейрона направляется вверх к ретикулярным активирующим системам ствола мозга и таламусу. Из этих образований афферентный импульс идет далее в островковую часть головного мозга для формирования аффективных, мотивационных и поведенческих характеристик боли, а также в передний отдел поясной извилины, где формируется эмоциональный компонент восприятия боли. В конечном счете импульсы от этих двух структур направляются в префронтальную область коры, где включаются когнитивные процессы формирования боли. 1. 2. Классификация Клиническая классификация (F. Weber и R. McCallum, 1992 г) 1) СРК с преобладанием болей в животе и метеоризмом; 2) СРК с преобладанием диареи; 3) СРК с преобладанием запоров. Классификации СРК (Римский III консенсус, 2006 г.) в основу положены изменения частоты и консистенции стула, определяемые согласно Бристольской шкале. − СРК с запором – твердый либо шероховатый стул ≥ 25% и расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул ≤ 25% из числа опорожнений кишечника. − СРК с диареей – кашицеобразный или водянистый стул ≥ 25% и твердый или шероховатый стул ≤ 25% из числа опорожнений кишечника. − СРК смешанный – твердый или шероховатый стул ≥ 25% и кашицеобразный или водянистый стул ≥ 25% из числа опорожнений кишечника. − Неклассифицированный СРК – недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для смешанного варианта. 150 В целом предлагается различать следующие функциональные нарушения кишечника: − СРК; − функциональный метеоризм; − функциональный запор; − функциональная диарея; − неклассифицированные функциональные нарушения кишки; − функциональный абдоминальный болевой синдром. Клиника В клинической картине СРК можно выделить три основных группы симптомов: − кишечные (абдоминальная боль, метеоризм, диарея, запор); − относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта (обусловлены функциональной патологией пищеварительного тракта); − негастроэнтерологические. Диагностические критерии СРК Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, ассоциирующаяся с 2 или более признаками из следующих: 1. Улучшение после дефекации 2. Начало, ассоциирующееся с изменением частоты стула 3. Начало, ассоциирующееся с изменением формы (внешнего вида) стула Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3-х последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой Дискомфорт означает неудобства, которые нельзя описать как боль. В патофизиологических исследованиях и клинических испытаниях частота боли/дискомфорта по крайней мере 2 дня в неделю в течение скрининговой оценки приемлемости данного метода Подтверждающие критерии не являются частью диагностических критериев, включают: 1. Ненормальную частоту стула: − ≤ 3 испражнения в неделю или − > 3 испражнений в день. 2. Неправильную форму стула: − шероховатый / твердый стул или − расслабленный / водянистый стул − натуживание при дефекации 151 − безотлагательность или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие Абдоминальная боль Характер: от легкого дискомфорта, ноющей боли до интенсивной схваткообразной боли и острой боли, имитирующей кишечную псевдообструкцию − характерно появление боли сразу после еды. − непрерывно рецидивирующий характер, − периоды обострения чаще связаны с нарушениями диеты, стрессовыми факторами, переутомлением и т.д. Локализация внизу живота, чаще в левой подвздошной области. На фоне появления боли отмечаются: − вздутие живота, метеоризм, − усиление перистальтики кишечника, диарея или урежение стула. Боли стихают после дефекации и отхождения газов и не беспокоят по ночам. Диарея Стул: жидкий или кашицеобразный, обычно отсутствует в ночное время и наблюдается в основном утром, сразу после завтрака. Частота стула обычно не превышает 2–4 раза в день. При этом акты дефекации повторяются в течение короткого времени (через 30 мин – 1 ч) и сопровождаются ощущением неполного опорожнения кишечника. Объем стула в каждой порции бывает небольшим (общий суточный объем, как правило, не превышает 200 г), а его консистенция может изменяться от вполне оформленной (при первом акте дефекации) до кашицеобразной и жидкой (при последующих актах дефекации). Запор Стул: «овечий» кал, в виде «карандаша», а также «пробкообразный» стул, характеризующийся выделением плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, а в дальнейшем – кашицеобразного или даже водянистого кала. Стул не содержит крови и гноя. Возможно выделение слизи с каловыми массами. Бристольская шкала распределения кала по форме. Тип 1 Отдельные плотные комки, как орехи; труднопроходящие Тип 2 Колбасовидный, но комковатый Тип 3 Колбасовидный, но с трещинами Тип 4 Колбасовидный,гладкий,мягкий Тип 5 Мягкие кусочки с ровными краями Тип 6 Мягкие рваные кусочки, пористый Тип 7 Водянистый, нет плотных кусочков 152 Негастроэнтерологические проявления Нередко играют главную роль в снижении качества жизни. Примерно половина больных имеют симптомы чаще неврологического и вегетативного характера – головная боль, боли в поясничной области, мигрень, чувство кома в горле, кардиалгия, похолодание конечностей, неудовлетворенность вдохом, сонливость, бессонница, частое мочеиспускание, никтурия и другие дизурии, дисменорея, импотенция, быстрая утомляемость и т.п. Еще больше больных (более 80%) предъявляют жалобы, обусловленные сочетанной функциональной патологией ЖКТ (неязвенной или билиарной диспепсией, дискинезией пищевода и пр.), – на чувство тяжести в эпигастрии, на тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу, на тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту и др. У 15-20% больных, чаще представителей группы "пациенты" с СРК, наблюдается яркая симптоматика психоневрологических расстройств – депрессия, тревожный синдром, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия, синдром соматизации. Психологические нарушения, особенно у предрасположенных пациентов, включают: − психиатрические расстройства (в т. ч. панические атаки, генерализованные тревожные расстройства, расстройства настроения и посттравматические стрессовые расстройства), − нарушение сна и − нарушение психологической адаптации. − − − − − Особенности клинического обследования Диагноз зависит от осторожной интерпретации временных соотношений боли/дискомфорта, особенностей кишечника и характеристики стула. Боль/дискомфорт, связанная с дефекацией, будет иметь кишечное происхождение, ассоциация с физическими упражнениями, движением, мочеиспусканием или менструацией обычно имеет другие причины. У женщин так называемая тазовая боль, ухудшение симптомов СРК во время менструации, половые расстройства или другие гинекологические признаки могут затенить диагноз. Неправильное толкование симптома может привести к госпитализации и оперативному вмешательству, особенно холецистэктомии, аппендэктомии и гистерэктомии. Распознавание и оценка кишечной дисфункции у пациентов с «тазовыми» или абдоминальными болями может уменьшить число ненужных оперативных вмешательств. 153 − − − − − − − − − − − − 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. Лихорадка, желудочно-кишечное кровотечение, потеря веса, анемия, пальпируемое образование и другие «тревожные» признаки не возникают из-за СРК, но могут сопровождать его. Симптомы исключающие диагноз СРК Постоянная боль в животе, не связанная со стулом или усиливающаяся после дефекации. Боли, поносы или другие симптомы нарушают ночной сон. Немотивированная потеря массы тела. Первое появление симптомов у лиц старше 50 лет. Онкологические болезни кишечника у ближайших родственников. Повышение температуры до 37,4°С и выше. Отклонения в статусе увеличение печени, селезенки. Анемия. Лейкоцитоз, повышение СОЭ. Кровь в кале. Отклонения в биохимических анализах крови. Дополнительные методы исследования Клинический анализ крови Копрограмма ФГДС УЗИ внутренних органов Ирригоскопия или колоноскопия у пациентов в возрасте старше 45 – 50 лет. Обзорный снимок органов брюшной полости при обострении болевой формы СРК и выраженном метеоризме сделать для исключения механической обструкции кишечника. Тест толерантности к лактозе либо лактозный дыхательный тест при диарейной форме. Лечение Общие мероприятия, включающие в себя разъяснительную работу с больными, «снятие напряжения», диетические рекомендации и ведение пищевого дневника. − Необходимо обучать здоровому образу жизни, поведению, убеждать, что симптомы происходят не от опасной для жизни болезни, и тогда пациенты ожидают больше пользы от модификации образа жизни, чем от лекарств. Ведение пищевого дневника: что ел – самочувствие. Эффективно индивидуальное или групповое общение. − Пациенты должны избегать ограничительных диет и питаться 154 2. − регулярно и неторопливо. Ограничение лактозы обычно не в состоянии улучшить симптомы, а диетическое ограничение кальция может быть вредно (раньше исключались продукты, вызывающие чрезмерное газообразование – молоко, кисломолочные продукты). − Чрезмерное количество фруктозы и искусственные подсластители типа сорбитола или маннитола могут быть причиной диареи, вздутия, спазмов или газообразования. − Больным с преобладающими запорами вводить в рацион сырые овощи и фрукты 500-700г/сут; балластные вещества (пшеничные или ржаные отруби). − Пищевые волокна для СРК –безопасная рекомендация, но плохо обоснованная клиническими испытаниями (пациенты полагают, что отруби усиливают их симптомы; существует единственное рандомизированное контролируемое исследование отрубей, которое показало, что отруби усиливали газообразование и не уменьшали боль). Симптоматическая медикаментозная терапия. Она строится с учетом наличия у пациента того или иного клинического варианта заболевания. Лечение больных с преобладанием абдоминальной боли Спазмолитики. Мебеверина гидрохлорида (200мг 2 р\сут) оказывает спазмолитическое действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для Na+. В результате предотвращается поступление в клетки Са2+, становится невозможным фосфорилирование миозина, и – как следствие этого – не происходит сокращения мышечных клеток. Вторым компонентом механизма действия является блокада Са2+ депо, ограничение выхода К+ из клетки и предотвращение развития гипотонии. (двойной механизм действия – устранение спазма и препятствие развитию атонии гладкой мускулатуры ЖКТ за счёт селективного действия на двигательную функцию кишечника ). При выраженном метеоризме – метеоспазмил (миотропный спазмолитик альверин и пеногаситель симетикон) по 1 капсуле 2–3 р\сут. Альверин не только обладает спазмолитическим действием, но и уменьшает висцеральную болевую чувствительность, а также оказывает регулирующее действие на моторику ЖКТ. Симетикон уменьшает поверхностное натяжение и препятствует вспениванию газов в кишечнике, устраняется метеоризм– 3 нед в 90% случаев уходят боли в животе, уменьшается метеоризм. При купировании интенсивной абдоминальной боли (исключить острый живот) назначают спазмолитики парентерально (гиосцин бутилбромид10-20мг 34р\сут, дротаверин, платифиллин гидрохлорид) 155 Лечение больных с преобладанием диареи Механически и химически щадящая диета (4в): рис, овощи и фрукты отварные, − Регуляторы моторики: лоперамид гидрохлорид 4мг\сут (имодиум; имодиум лингвал; плюс + симетикон). Лоперамид связывается с опиатными рецепторами стенки кишечника. В результате этого происходит ингибирование высвобождения ацетилхолина и простагландинов, что приводит к снижению пропульсивной двигательной активности кишечника и увеличению времени транзита его содержимого. Кроме того, препарат повышает тонус анального сфинктера, снижая частоту и выраженность позывов к дефекации. − При незначительном увеличении частоты стула применяют адсорбенты, вяжущие и обволакивающие: смекта 3,0 (1 пакетик) 3 р\сут до еды; − Пробиотики: бифидумбактерин 50 доз 3 р\сут – 10 дней; лактобактерин 5 доз 2 раза–4 нед; или пребиотики (дюфалак-лактулоза) Лечение больных с преобладанием запоров − Обогащение рациона питания балластными веществами (пшеничные отруби, семя льна); морская капуста, инжир, чернослив, жидкости до2-2,5 л/сут − осмотические слабительные: лактулоза (дюфалак) 20-60 мл\сут; макроголь 10-20г/сут утром Следует избегать, назначения сурфактантных слабительных, особенно солевых средств, могут усилить болевой синдром. Необходимо учитывать, что при сочетании болевого синдрома с запорами применение трициклических антидепрессантов и анксиолитиков может усилить запоры, метеоризм и боли! 3. Психотерапевтические методы лечения. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин 6,25-25 мг 1-3 раза, азафен 12,5-25 мг 2-3 раза). Показания: субдепрессия и депрессия, тоскливо-тревожный аффект Нейролептики (этаперазин 4 мг 2-3 раза, сонапакс 5-10 мг 1-3 раза). Показания: навязчивые страхи, бессонница, рвота, икота, раздражительность, злобность, расстройство сна. − 1. 2. 3. 4. Клинический разбор больного Задачи клинического разбора: Демонстрация методики опроса и осмотра больных СРК. Контроль навыков студентов осмотра и опроса больных СРК. Демонстрация методики постановки диагноза СРК на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента. Демонстрация методики составления плана обследования и лечения. 156 Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи СРК. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работыфиксируются в дневнике курации. Клиническая задача 1 Больная Р., 28 лет, предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, уменьшающиеся после дефекации, на учащение стула до 4 – 5 раз в день, стул кашецеобразный, светлокоричневого цвета, без примесей крови и слизи. Больной себя считает в течение 6 месяцев, когда после перенесенного нервного стресса (сократили на работе) стала отмечать учащение стула и изменение его характера. За врачебной помощью не обращалась, не обследовалась. Иногда по рекомендации подруги принимала «смекту». В дальнейшем стул участился до 4 – 5 раз в сутки, стали беспокоить боли в нижних отделах живота, уменьшающиеся после дефекации. Данные симптомы в ночное время не беспокоили. Семейный анамнез без особенностей. По специальности экономист, проф. Вредности отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Проживает в благоустроенной квартире. Не замужем. Питание регулярное. Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, по 4 дня, через 28 дней, необильные, безболезненные; беременностей – 1, мед. аборт – 1. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Видимые слизистые не изменены. Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы отсутствуют. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 уд/мин. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,0 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье, верхняя – верхний край III ребра. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 74 уд/мин. АД – 120/85 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации патологии со стороны толстой кишки, желудка, поджелудочной железы, печени и селезенки не выявлено. Размеры печени по Курлову – 10 х 9 х 8 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Общий анализ крови: НЬ – 128 г/л, лейкоциты – 5,4 х 109/л, формула без особенностей. 157 Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, уд. вес – 1018, лейкоцитов 1-2 в п/зр., эпит. клеток 2-3 в п/зр. Копрограмма: неоформ., коричневый, лейкоцитов 1-2 в п/зр., непер. мыш. волокна – 1-2 в п/зр., раст. Клетчатка непереваренная +. 1. 2. 3. 4. Вопросы к задаче Сформулируйте предварительный диагноз. Какое обследование следует провести для подтверждения диагноза? Какие причины имеются у больной для развития данного заболевания? Назначьте лечение. Клиническая задача 2 Больная Н., 45 лет, предъявляет жалобы на головную боль по типу мигрени, зябкость рук, учащенное мочеиспускание, расстройство сна, задержку стула до 3-4 дней, стул по типу «овечьего» кала, периодический дискомфорт в животе, исчезающий после дефекации. Больной себя считает в течение 8 месяцев, когда после перенесенного нервного стресса (развод с мужем) стала отмечать частые головные боли, расстройство сна, задержку стула до 2-3 дней, изменение характера стула. За врачебной помощью не обращалась. Самостоятельно принимала по 2 таб. Валерианы на ночь – длительно, ситуационно – темпальгин, при задержке стула – ела курагу, чернослив или принимала таб. «сенаде». Так как улучшения состояния не было, в течение 3х последних месяцев стала отмечать дискомфорт в нижних отделах живота, исчезающий после дефекации, задержка стула стала более длительной, прием растительных слабительных стал не эффективным, обратилась в поликлинику по месту жительства. Из анамнеза: Страдает хр. тонзиллитом. Из перенесенных заболеваний – ОРВИ, пневмония в детском возрасте. Наличие перенесенных кишечных инфекций в анамнезе отрицает. Работает бухгалтером в частном предприятии, отмечает, что работа связана с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой. Аллергоанамнез не отягощен. Проживает в благоустроенной квартире. Питание регулярное. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, по 3-4 дня, через 28 дней, необильные, в последнее время болезненные; беременность – 1, роды – 1. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности, слизистые не изменены. Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы отсутствуют. 158 При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 уд/мин. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 76 уд/мин, шумов нет. Дефицита пульса нет. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации – небольшой дискомфорт при пальпации сигмовидной кишки. Печень по Курлову – 10 х 9 х 8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Общий анализ крови: НЬ – 130 г/л, лейкоциты – 6,1 х 109/л, формула без особенностей. Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, уд. вес – 1016, лейкоцитов 1-2 в п/зр., эпит. клеток 0-1 в п/зр. Копрограмма: оформ., коричневый, лейкоцитов 1-2 в п/зр., непер. мыш. волокна – 1-2 в п/зр., раст. клетчатка непереваренная +. Биохимический анализ крови: 0бщ. билирубин – 16,3 мкмоль/л, общ. белок – 72 г/л, АсТ – 0,45 ммоль/л, АлТ – 0,48 ммоль/л, К – 4,2 ммоль/л, Nа – 143 ммоль/л, фибриноген – 2,2 г/л. УЗИ вн. органов: без патологии. 1. 2. 3. 4. 5. Вопросы к задаче Сформулируйте предварительный диагноз. На основании каких клинических признаков можно предположить данный диагноз? Что является этиологическим фактором развития заболевания у данной пациентки? Какие еще дополнительные обследования необходимо провести данной больной? Назначьте лечение. Клиническая задача 3 Больной П., 70 лет, поступил в клинику с жалобами на общую слабость, потерю аппетита, похудение на 15 кг за последние 4 месяца, запоры, постоянные ноющие боли в левой подвздошной области. Считает себя больным около 6-7 месяцев, когда стали беспокоить запоры с задержкой стула до 3-4 дней, появилась слабость. Позднее стал отмечать периодические ноющие боли в левой подвздошной области, не проходящие и не уменьшающиеся после дефекации, отметил снижение аппетита, резко похудел. К врачу не обращался, не обследовался. В течение последней недели усилилась общая слабость, болевой 159 синдром стал постоянным, из-за болей стал отмечать нарушение ночного сна. Обратился к терапевту по месту жительства. Перенесенные заболевания: детские инфекции, очаговая пневмония в 50 лет. Больной на пенсии, работал инженером, профессиональных вредностей не имел. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: у матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, умерла в 80 лет – ОНМК, у отца – гипертоническая болезнь, умер в 75 лет от острого инфаркта миокарда. Аллергологический анамнез не отягощен. При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела – 36,8 °С. Конституция нормостеническая. Пониженного питания (ИМТ – 18). Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, сухие. Грудная клетка конической формы, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания – 20 в 1 мин. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук. При топографической перкуссии границы легких без патологии. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Бронхофония не изменена. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины в IV межреберье, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя на уровне нижнего края III ребра. При аускультации сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс – 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД – 130/80 мм рт. ст. Живот округлой формы, не вздут. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко слепая кишка, восходящая, поперечная, нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные, сигмовидная – болезненная, плотная. Размеры печени по Курлову – 10x9x8 см. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Общий анализ крови: уровень Нb – 111 г/л, количество эритроцитов – 4,1 х 1012/л, цветной показатель – 0,87, количество лейкоцитов – 6,8 х 109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 76%, эозинофилы – 2%, моноциты – 2%, лимфоциты – 15%, СОЭ – 30 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, белок – отр., лейкоциты – 1-2 в поле зрения. 160 Биохимический анализ крови: общий белок – 70 г/л, мочевина сыворотки крови – 6,4 ммоль/л, калий – 4,0 ммоль/л, натрий – 138,0 ммоль/л, общ. билирубин – 18,2 ммоль/л, фибриноген – 5,2 г/л.. 1. 2. 3. 4. Вопросы к задаче Сформулируйте предварительный диагноз. Назовите диагностические критерии СРК. Какие симптомы «тревоги», исключающие диагноз СРК имеются у данного больного? Какие обследования для уточнения диагноза необходимо провести данному пациенту? Тема 27. Железодефицитная анемия Мотивационная характеристика темы По данным Всемирной организации здравоохранения в мире 700 – 800 млн человек страдают железодефицитной анемией. Дефицит железа регистрируется у 30% всех женщин и у половины детей в раннем возрасте. Возникновение анемии серьезно отражается на функционировании организма. При определенной степени анемизации наблюдается гипоксия с последующим возникновением дистрофических процессов. Кроме того, за счет включения компенсаторных процессов создается перераспределение крови, возрастает интенсивность кровообращения и роль анаэробных процессов в тканевом дыхании, что негативно отражается на состоянии органов и тканей. Знание темы необходимо для составления плана обследования при синдроме анемии, правильной постановки диагноза железодефицитной анемии, выбора тактики лечения и разработки профилактических программ в группах риска развития железодефицитных анемий. Цель: изучить современные подходы к диагностике, лечению и профилактике железодефицитной анемии. 1. 2. 3. Вопросы для подготовки к занятию Роль железа в синтезе гемоглобина и функционировании внутриклеточных ферментов. Определение, этиология, патогенез и классификация железодефицитной анемии. Характеристика общеанемического синдрома. 161 4. 5. 6. 1. 2. Клинические синдромы, определяющие наличие сидеропенического синдрома. Методы обследования для постановки диагноза и диагностические критерии железодефицитной анемии. Принципы рационального лечения и критерии эффективности терапии железодефицитных состояний. Оснащение занятия Тестовые задания для проведения исходного и итогового контроля, ситуационные задачи по теме занятия Результаты клинических анализов крови и миелограмм больных железодефицитной анемией. План проведения занятия Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин Опрос студентов, обсуждение вопросов – 20 мин Перерыв – 10 мин Решение и обсуждение ситуационных задач – 30 мин Разбор клинического случая – 20 мин Самостоятельная курация больных – 40 мин Обсуждение результатов курации – 30 мин Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин 10. Заключение: подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10 мин 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Определение и общие вопросы темы Анемия – состояние, характеризующееся снижением содержания в крови гемоглобина и в большинстве случаев эритроцитов. Все анемии являются вторичными и обычно являются симптомом основного заболевания. Железодефицитная анемия (ЖДА) является наиболее распространенной формой анемий. Основным патогенетическим механизмом развития ЖДА является недостаток в организме железа. Причины ЖДА − хронические кровопотери различной локализации; − нарушение всасывания железа (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкой кишки, резекция желудка с выключением 12-перстной кишки, глистные инвазии и др.); 162 − − − увеличение потребления железа (беременность, лактация, интенсивный рост в пубертантном периоде и др.); нарушение транспорта железа; алиментарная недостаточность (недостаточность употребление пищи, содержащей железо в гемовой форме, вегетарианство и др.). Основными диагностическими критериями ЖДА являются: низкий цветовой показатель; гипохромия эритроцитов, микроцитоз; снижение уровня сывороточного железа; повышение общей железосвязывающей способности сыворотки; снижение содержания ферритина в сыоворотке; клинические проявления сидеропении; эффективность препаратов железа. Все ЖДА являются гипохромными, однако не все гипохромные анемии являются ЖДА. Снижение цветового показателя может наблюдаться при таких анемиях, как сидероахрестические, железоперераспределительные, некоторых гемолитических анемий, в частности талассемии. В дифференциальной диагностике ЖДА и талассемии важным является сбор семейного анамнеза, этническая принадлежность пациента. Клиническая картина ЖДА представлена сочетанием анемического, циркуляторно-гипоксического и сидеропенического синдрома, обусловленного тканевым дефицитом железа. Анемический синдром обусловлен развитием анемической гипоксии и проявляется бледностью кожи слизистых оболочек, снижением аппетита, физической и умственной утомляемостью, снижением работоспособности. Циркуляторно-гипоксический синдром включает такие симптомы, как общая слабость, головокружение, головные боли, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, мелькание мушек перед глазами, эмоциональная лабильность, гиперчувствительность к холоду. Переносимость анемии хуже у людей пожилого возраста и при быстрых темпах анемизации. Сидеропенический синдром обусловлен дефицитом многочисленных ферментов, в состав которых входит железо (цитохромов, пероксидазы, сукцинатдегидрогеназы и т.д.), и наблюдается уже на стадии латентного дефицита железа, то есть до развития непосредственно ЖДА. К проявлениям сидеропенического синдрома относятся: − изменения кожи и ее придатков (выпадение волос, поперечная исчерченность, ломкость ногтей, койлонихии); − изменения слизистых оболочек (ангулярный стоматит, глоссит, − − − − − − − 163 − − − − − − − − − − − − 1. 2. 3. 4. 1. 2. атрофии сосочков языка – «лаковый» язык); дисфункция сфинктеров; пристрастие к необычным запахам и извращение вкуса (pica chlorotica); миокардиодистрофия; нарушения иммунной системы; дисфункция печени; половая дисфункция; мышечные боли; гипотония мочевого пузыря (императивные позывы на мочеиспускание, ночное недержание мочи, недержание мочи при смехе, кашле); поражение нервной системы (обеднение эмоциональной сферы, негативизм, вялость, депрессивное состояние, астеновегетативные нарушения, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, задержка интеллектуального развития). Классификация ЖДА по степени тяжести: легкая: уровень гемоглобина – 120–90 г/л; средней тяжести: уровень гемоглобина – 90–70 г/л; тяжелая: уровень гемоглобина менее – 70 г/л. Лечение ЖДА Принципы лечения: коррекция причины, вызывающей дефицит железа; должны использоваться только препараты железа, так как диета не способна купировать железодефицитное состояние; лечение препаратами железа должно проводиться в достаточных дозах и длительно (не менее 3-х месяцев) даже после нормализации уровня гемоглобина, с тем, чтобы заполнить запасы железа в депо; начинать терапию следует препаратами для приема внутрь и только при показаниях парентерально Основными принципами лечения препаратами железа для приема внутрь является: Суточная доза двухвалентного железа для взрослых должна быть не менее 150-200 мг. Для современных препаратов эта доза содержится в двух таблетках. Лечение следует начинать с приема одной таблетки, затем постепенно, в течение нескольких дней, повышать дозу до полной. Это снижает вероятность побочных проявлений препарата. 164 3. 4. 5. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. − − − − 1. Для максимального всасывания железа препарат следует принимать за 0,5-1 час до еды или во время еды. Усвоение железа повышается при добавлении аскорбиновой кислоты. Нельзя сочетать прием препарата железа с веществами, ингибирующими его всасывание: молоко (соли кальция), чай (танин), растительные продукты, лекарственные препараты (тетрациклин, антациды, блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы). Контроль эффективности терапии: При назначении ПЖ в достаточной дозе на 7–10–й день от начала лечения наблюдается повышение количества ретикулоцитов. Нормализация уровня гемоглобина отмечается в большинстве случаев через 3–4 недели лечения, но иногда сроки нормализации показателей гемоглобина затягиваются до 6–8 недель и может наблюдать резкое скачкообразное повышение гемоглобина. Причинами неэффективности терапии препаратами железа для приема внутрь могут быть: отсутствие дефицита железа и неправильное назначение препаратов железа; недостаточная дозировка препаратов железа; недостаточная длительность лечения; нарушенное всасывание железа; одновременное назначение препаратов, нарушающих всасывание препаратов железа; наличие невыявленных источников хронических кровопотерь; сочетание железодефицита с другими причинами анемии. Показаниями для парентерального назначения препаратов железа являются: нарушение всасывания при патологии кишечника; обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки; непереносимость препаратов железа для приема внутрь; необходимость более быстрого насыщения организма железом, например при планируемых оперативных вмешательствах. Клинический разбор больного Задачи клинического разбора: Демонстрация методики опроса и осмотра больных железодефицитной анемией. 165 2. 3. 4. Контроль навыков студентов осмотра и опроса больных железодефицитной анемией. Демонстрация методики постановки диагноза железодефицитной анемии на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента. Демонстрация методики составления плана обследования и лечения. Клиническая задача 1 Больная Р., 26 лет, предъявляет жалобы на головокружение, шум в ушах, сердцебиение, общую слабость, повышенную утомляемость, одышку при умеренной физической нагрузке, ломкость ногтей, сухость кожи, ломкость и сухость волос, отвращение к мясной пище. Из анамнеза: Ломкость ногтей и сухость кожи, ломкость и сухость волос беспокоят в течение многих лет, однако по этому поводу к врачам не обращалась, не обследовалась. В течение последнего года стала отмечать постепенно нарастающую общую слабость, повышенную утомляемость, шум в ушах, одышку при умеренной физической нагрузке, отвращение к мясной пище. С данными жалобами обратилась к участковому терапевту по месту жительства. Семейный анамнез без особенностей. Работает воспитателем в детском саду, проф. вредностей не имеет. Вредные привычки отрицает. Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, по 5-6 дней (в течение последнего года – до 8-9 дней), через 28 дней, обильные, умеренно болезненные; беременность – 1, аборт – 1 (2 года назад, после этого была установлена ВМС). Аллергологический анамнез не отягощен. Оперативных вмешательств не было. Гемотрансфузии не проводились. Хронические заболевания отрицает. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Ногти с поперечной исчерченностью, слоятся. Волосы тусклые, посеченные. Видимые слизистые бледные. Ангулярный стоматит. «Лаковый» язык. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 уд/мин. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1,0 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье, верхняя – верхний край III ребра. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 94 уд/мин, на верхушке выслушивается систолический шум. АД – 100/60 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации патологии со стороны толстой кишки, желудка, поджелудочной железы, печени и селезенки не выявлено. Размеры печени по Курлову – 10 х 9 х 8 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. 166 Общий анализ крови: НЬ – 78 г/л, эритроциты – 3,1 х 1012/л, цветовой показатель – 0,75, лейкоциты – 5,4 х 109/л, формула без особенностей, MCV – 73 фл, МСН – 22,6 пг, анизоцитоз, пойкилоцитоз. 1. 2. 3. 4. 5. Вопросы к задаче Сформулируйте предварительный диагноз. Какие синдромы имеются у больной? Какое обследование следует провести для подтверждения диагноза? Какие причины имеются у больной для развития данного заболевания? Назначьте лечение. Клиническая задача 2 Больной Н., 52 лет, обратился к участковому терапевту по месту жительства с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, одышку при бытовых физических нагрузках на небольшие расстояния, снижение аппетита, сухость кожных покровов. Из анамнеза: На протяжении многих лет страдает остеохондрозом шейно-грудного и поясничного отделов позвоночника. В течение последних 2х лет частые рецидивы с выраженной люмбалгией, цервикалгией. Периодически получает диклофенак в/м по назначению невропатолога. В течение последних 3х месяцев часто самостоятельно принимает диклофенак, кетанов перорально для купирования болевого синдрома. Около 3 месяцев назад впервые в жизни стал отмечать дискомфорт в эпигастральной области, изжогу, иногда отмечал кал черного цвета. По этому поводу к врачу не обращался, не обследовался. При изжоге принимал соду. Около двух месяцев назад стали беспокоить общая слабость, повышенная утомляемость, одышка при бытовых физических нагрузках. Данные жалобы нарастали, стал отмечать снижение аппетита, сердцебиение, головокружения, шум в ушах, дурноту при нахождении в душных помещениях, городском транспорте, заметил изменения со стороны кожных покровов. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, шелушатся. Ногти с поперечной исчерченностью, слоятся. Видимые слизистые бледные. Ангулярный стоматит. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ – редко, правосторонняя пневмония в молодом возрасте. Хронические заболевания: распространенный остеохондроз позвоночника. Оперативные вмешательства: аппендэктомия в 35-летнем возрасте. Гемотрансфузии не проводились. Пациент работает водителем. Вредные привычки от167 рицает. Семейный анамнез: мать, 72 года, страдает гипертонической болезнью, отец умер в 65 лет, причины не знает. Аллергологический анамнез не отягощен. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 18 уд/мин. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 102 уд/мин, шумов нет. Дефицита пульса нет. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации – болезненность в эпигастрии, патологии со стороны толстой кишки, поджелудочной железы, печени и селезенки не выявлено. Печень по Курлову – 10 х 9 х 8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не изменено. Периферических отеков нет. Клинический анализ крови: НЬ – 82 г/л, эритроциты – 3,2 х 1012/JI, цветовой показатель – 0,73, MCV – 71 фл, МСН – 25 пг, анизоцитоз, пойкилоцитоз, в остальном без особенностей. В биохимическом анализе крови: железо сыворотки – 3,2 мкмоль/л (N 6,6–30), ОЖСС – 94,3 мкмоль/л (норма – 39,4–74). Анализ мочи: уд. вес – 1015, белок – отрицательно, лейкоциты – единичные в поле зрения, эпителий плоский – единичные в поле зрения. Копрограмма: оформленный, темно-коричневый, лейкоцитов 1-2 в п/зр., непер. мыш. волокна – 1-2 в п/зр., раст. клетчатка непереваренная +. Реакция на скрытую кровь положительная. ФГДС: В антральном отделе желудка язвенный дефект 0,6 х 1,0 см с наложениями фибрина на дне, одиночные острые эрозии антрального отдела желудка. Цитологическое исследование на Н.р., уреазный тест – отрицательные. 1. 2. 3. 4. 5. Вопросы к задаче Сформулируйте предварительный диагноз. Какие синдромы имеются у больного? Что явилось причиной данного заболевания? Назначьте лечение. Назовите возможные причины неэффективности терапии препаратами железа для приема внутрь. Клиническая задача 3 Больной Ч. 42 год. Поступил с жалобами на боли внизу живота, не связанные с приемом пищи, стул до 6 раз в сутки неоформленный с 168 примесями крови и слизи, постоянное урчание в животе, вздутие, похудел на 4 кг за последние 3 месяца, на повышение температуры в течение нескольких недель, слабость, головокружение, сердцебиение при физической нагрузке. Больным себя считает около года, когда впервые стал отмечать боли в низу живота, периодически неоформленный стул с примесями крови, слизи. За врачебной помощью не обращался, не обследовался. Работает менеджером в фирме, проф. вредности отрицает. Вредные привычки отрицает. Оперативные вмешательства, гемотрансфузии не проводились. Аллергоанамнез не отягощен. Из перенесенных заболеваний: ангина в детском возрасте, дет. инфекции – не помнит. Хронические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. При осмотре: состояние ближе к удовлетворительному. Телосложение правильное, питание сниженное (ИМТ – 18,5). Кожные покровы бледные, сухие, видимые слизистые бледно-розовые. Тургор кожи снижен. Ногти с поперечной исчерченостью. Ангулярный стоматит. При аускультации легких – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 90 в мин, АД 100/80 мм рт. ст. Язык с белым налетом, глотание свободное. Живот умеренно вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. При глубокой пальпации отмечается болезненность по ходу всего толстого кишечника, преимущественно слева. Патологии со стороны желудка, поджелудочной железы, печени и селезенки не выявлено. Печень по Курлову – 10 х 9 х 8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не изменено. Периферических отеков нет. Клинический анализ крови: Hb – 108 г/л, эритроциты – 3,9 х 1012/Л, цветовой показатель – 0,82,лейкоциты – 11×109/л, эозинофилы – 1%, базофилы – 0, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 24%, моноциты – 6%, СОЭ – 28 мм/ч. Биохимический анализ крови: Сывороточное железо 10 мкмоль/л (N 6,6–30), общий белок 65 г/л (N 65-85), альбумины 32 г/л (N 32-50). Фиброколоноскопия: толстая кишка осмотрена до середины поперечно-ободочной кишки. Слизистая оболочка малиново-красного цвета, с мелко точечными белесоватыми высыпаниями, при контакте с эндоскопом кровоточат, множественные мелкие эрозии, в просвете кишки слизь и гной. По ходу нисходящей ободочной кишки неглубокие язвенные дефекты от 0,4 до 0,8 см в диаметре. Гистологически: полиморфноядерная клеточная инфильтрация, уменьшение бокаловидных клеток; деформация крипт, наличие крипт абсцессов. 169 1. 2. 3. 4. 5. Вопросы к задаче Сформулируйте предварительный диагноз. Назовите наиболее частые причины железодефицитной анемии. Что явилось причиной данного заболевания? Назовите основные диагностические критерии железодефицитной анемии. Назовите основные принципы лечения препаратами железа для приема внутрь. 170 171 Учебное издание Факультетская терапия Учебное пособие к практическим занятиям Часть 2 Издается в авторской редакции Подписано в печать 18.07.2011 Формат 60х90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Таймс Нью Роман. Тираж 150 экз. Объем 10,75 п. л. Заказ № 88 Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40 172
