ББК С УДК 616.1/.4-07(075.8) Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах: Учебное пособие. - Донецк: - 519с., - ил., 2012г. Настоящая книга содержит сведения о диагностике внутренних болезней. В виде рисунков, схем и таблиц представлены данные по истории развития терапевтической клиники, основам диагностики и семиотики заболеваний внутренних органов, общей методологии диагноза, физическим (опрос, перкуссия, аускультация, пальпация), лабораторным и инструментальным методам обследования больных, а также основным клиническим синдромам. Приведены медицинские словари с целью лучшего восприятия представленного материала. В качестве учебного пособия по предмету пропедевтики внутренней медицины книга предназначена студентам III и старших курсов медицинских вузов, начинающим практическим врачам. Рецензенты: Дзяк Г.В. доктор медицинских наук, профессор, академик НАМН Украины (г. Днепропетровск) Нетяженко В.З. доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАМН Украины (г. Киев) Рекомендовано Ц ентральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти МОЗ України як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації (протокол №1 від 12.03.2012 року засідання Комісії з медицини науково-методичної ради з питань освіти МОНмолодьспорту України). ISBN ã О.В.Синяченко, Г.А.Игнатенко, 2012 ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ ……………………………………………………………… Глава 1. ОБЩАЯ ЧАСТЬ ……………………………………………………… Общее представление о клинике внутренних болезней ……………………………. История развития диагностики внутренних болезней ……………………………… Известные высказывания видных медиков ………………………………………. Методология диагноза …………………………………………………..…….. Глава 2. РАССПРОС БОЛЬНОГО ………………………………………………. Жалобы …………………………………………………..…………………. Анамнез …………………………………………………..…………………. Правила для запоминания …………………………………………………..…. Глава 3. ОСМОТР БОЛЬНОГО ………………………………………………… Общий осмотр …………………………………………………..……………. Осмотр по органам и системам …………………………………………………. Правила для запоминания …………………………………………………..…. Глава 4. ПЕРКУССИЯ …………………………………………………………. Перкуссия легких …………………………………………………..…………. Перкуссия сердца …………………………………………………..………… Перкуссия других органов …………………………………………………..….. Правила для запоминания …………………………………………………..…. Глава 5. АУСКУЛЬТАЦИЯ ……………………………………………………... Аускультация легких …………………………………………………..………. Аускультация сердца и сосудов …………………………………………………. Аускультация других органов …………………………………………………… Правила для запоминания …………………………………………………..…. Глава 6. ПАЛЬПАЦИЯ ………………………………………………………… Пальпация живота …………………………………………………..………… Пальпация других частей тела ………………………………………………….. Правила для запоминания …………………………………………………..…. Глава 7. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ……………………………. Исследование биологических жидкостей …………………………………………. Нормальные лабораторные показатели ………………………………………….. Глава 8. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ………………………. Антропометрия и измерение температуры тела …………………………………... Исследование системы дыхания ………………………………………………... Исследование системы кровообращения ………………………………………… Исследование системы пищеварения …………………………………………… Исследование системы мочевыделения …………………………………………. Исследование системы опоры и движения ……………………………………….. 5 7 7 10 16 26 28 28 43 50 52 52 55 86 88 88 105 111 116 117 117 131 168 170 173 173 204 228 229 229 257 263 263 266 272 285 293 298 Исследование эндокринной системы ……………………………………………. Глава 9. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ……………………………………………. Условные сокращения, принятые в электрокардиографии ………………………….. Основные понятия в электрокардиографии ………………………………………. Методика регистрации электрокардиографии …………………………………….. Анализ электрокардиографии …………………………………………………... Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца и проводимости ………………. Электрокардиограмма при гипертрофиях предсердий и желудочков …………………. Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца …………………………... Электрокардиограмма при других заболеваниях …………………………………... Глава 10. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ……………………………... Система дыхания …………………………………………………..………… Системa кровообращения …………………………………………………..….. Система пищеварения и функции печени ………………………………………… Система мочевыделения …………………………………………………..…... Система опоры и движения …………………………………………………..… Система кроветворения …………………………………………………..…… Эндокринная система …………………………………………………..……... Глава 11. ПРИЛОЖЕНИЕ ……………………………………………………… Понятия предмета пропедевтики внутренней медицины …………………………… Словарь латинских и греческих терминов ………………………………………... Перечень заболеваний, синдромов и симптомов ………………………………….. РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА …………………………………………… 305 307 307 308 317 324 332 351 353 358 360 360 380 406 426 435 438 444 448 448 483 507 518 ПРЕДИСЛОВИЕ В нутренняя медицина представляет собой основной раздел врачевания. В курсе п р о п е д е в т и к и внутренней медицины изучаются признаки заболеваний и методы их выявления. Овладение данным предметом необходимо для дальнейшего успешного изучения терапии и других клинических дисциплин. Пропедевтический курс дает не только базисные знания студентам медицинских вузов, но и способствует формированию у них клинического мышления. Все известные учебники и учебные пособия по пропедевтике внутренних болезней для студентов медицинских вузов построены по однотипному давно известному принципу. Представленное вниманию читателей учебное пособие выполнено в виде схем, рисунков и таблиц, которые способствуют повышению качества усвоения материала, лучшему овладению предметом. Вначале изложены общие представления о клинике внутренних болезней, вопросы истории развития методов диагностики заболеваний, роль выдающихся отечественных ученых (В.П.Образцова, Ф.Г.Яновского, Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко и др.). в разработке физических методов исследования (перкуссии, аускультации, пальпации). Приводятся известные высказывания видных медиков об их взглядах на профессию врача и формирование клинического диагноза. Нашли свое отображение аспекты методологии диагноза и схемы диагностического процесса. Подробно освещается методика опроса больных, охарактеризованы жалобы и анамнез (заболевания, жизни) при болезнях систем дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения и пр.. Далее представлен общий осмотр больного и осмотр отдельных органов и систем (головы, глаз, носа и т.д.). При изложении вопросов перкуссии сначала обсуждаются ее физические основы, а потом сравнительное и топографическое выстукивание легких, методика перкуссии сердца и других органов. По такому же принципу в рисунках, схемах и таблицах детально приводятся методы аускультации и пальпации внутренних органов и других частей тела (суставов, лимфатических желез, сосудов и др.). В книге отдельно приводятся лабораторные исследования разных биологических жидкостей, нормальные клинические, биохимические, иммунологические и другие показатели. Затем обсуждаются вопросы антропометрии и термометрии, отражены современные дополнительные инструментальные исследования систем дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, опоры и движения, эндокринной системы 5 (электрокардиография, эхокардиография, фонокардиография, реография, сцинтиграфия, рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и пр.). Авторы отказались от обсуждения клиники и диагностики отдельных нозологических форм, что в настоящее время присутствует в разделах по частной патологии практически всех учебников, касающихся пропедевтики внутренней медицины (иногда даже приводятся методы лечения заболеваний, не предусмотренные учебной программой на этом этапе обучения студентов). Вместе с тем, в книге представлены все основные синдромы, их клинические проявления и методы диагностики. При болезнях системы дыхания приведены синдромы патологии плевры, полости в легких, бронхообструкции, гипервоздушности, уменьшения воздуха в альвеолах, легочной недостаточности, дистресс-синдром взрослых. При заболеваниях системы кровообращения нашли свое отражение синдромы нарушений ритма сердца, острой и хронической сердечной недостаточности, легочного сердца, сосудистой недостаточности, поражения миокарда, перикарда, артериальной гипертензии. Представлена подробная информация о пороках сердца, в том числе и некоторых врожденных. Среди болезней системы пищеварения обсуждаются болевой синдром в животе, синдромы мальабсорбции, раздраженной толстой кишки, желтухи, портальной гипертензии, печеночной недостаточности, холестаза, гепаторенальный. Кроме того, в соответствии с поражением той или иной системы представлены следующие синдромы: мочевой, нефротический, нефритический, тубулоинтерстициальный, острой и хронической почечной недостаточности, артроза, артрита, увеличения лимфатических узлов, гипер- и гипотиреоидный, нарушений толерантности к глюкозе и гипогликемии. В «Приложении» приводятся понятия предмета пропедевтики внутренней медицины, словарь латинских и греческих терминов, перечень синдромов и симптомов. В конце книги представлен список рекомендованной литературы. Все критические замечания, которые помогут в будущем улучшить качество учебного пособия, авторами будут приняты с благодарностью. 6 Пропедевтика внутренней медицины Глава 1 ОБЩАЯ ЧАСТЬ Общее представление о клинике внутренних болезней Болезнь повреждение организма реакция организма нарушение анатомической целостности нарушение функции тканей внешний физический фактор внешний химический фактор первичное вторичное приспособительная отрицательная 1.1. Определение понятия “болезнь. Болезнь представляет собою анатомические и функциональные нарушения в результате действия патогенного или чрезвычайного раздражителя и ответные, как правило, защитные изменения, направленные на устранение происшедших повреждений. Повреждение обусловливает ту или иную реакцию тканей или организма в целом по типу цепной реакции, когда возникает ответная активность первого, второго и т.д. порядка с вовлечением ряда систем. Иногда реакции на повреждение представляют опасность для здоровья. Определяя “болезнь”, врач тем самым устанавливает и начальную задачу диагностики – отличать и распознавать в каждом конкретном случае, что есть повреждение, а что реакция на него и форма приспособляемости. 7 Пропедевтика внутренней медицины Причины болезней механические травма физические химические температура электроток свет радиация психогенные биологические микробы генетические вирусы наследственные токсины 1.2. Причины болезней. Продолжительные и сильные раздражители внешней среды могут посредством нервной системы существенно изменять деятельность разных органов, а в некоторых случаях даже вызывать заболевания. Большинство болезней развивается в результате совокупного действия ряда факторов. Неблагоприятные условия жизни (нерациональное питание, переутомление, волнения и т.п.) нарушают регулирующую и охранительную роль высших отделов нервной системы, поэтому понижается приспособляемость организма к меняющимся условиям внешней среды. В таких случаях уменьшается сопротивляемость организма различным вредным факторам и может возникнуть болезнь. Диагностика как научная дисциплина изучение методов наблюдения больного изучение методов исследования больного врачебная диагностическая техника изучение симптомов болезни изучение особенностей мышления симптоматология или семиотика метод диагноза 1.3. Основные разделы диагностики. 8 Пропедевтика внутренней медицины Итогом диагностического исследования является определение диагноза болезни. В соответствии с основными положениями клинического мышления необходимо стремиться в каждом случае исходить из общих установок: 1) клинический анализ конкретного больного обязывает различать повреждение и при этом выявлять приспособительную реакцию; 2) необходима полнота диагностики болезни, оценки состояния всех физиологических систем организма и личности больного; 3) требуется анализ взаимоотношений “больной - внешняя среда”, включая социальные факторы; 4) нужно изучение роли нервной системы в развитии заболевания. Варианты болезней течение острое подострое характер хроническое основная исход выздоровление хроническое течение сопутствующая конкурирующая осложнение смерть 1.4. Варианты болезней по их характеру и течению Острыми болезнями считаются те, при которых патологический процесс начинается внезапно и продолжается сравнительно недолго. Иногда заболевание через некоторое время после выздоровления может возобновляться (рецидивировать). Хронические болезни характеризуются длительным течением и часто периодическими обострениями. Если имеется у одного больного два заболевания, то более серьезное является основным, а другое (или другие) сопутствующим. 9 Пропедевтика внутренней медицины История развития диагностики внутренних болезней 1.1. Роль видных ученых в развитии диагностики внутренних болезней Ученый Годы жизни Вклад в клинику внутренних болезней Ауэнбруггер Леопольд 1722-1809 Разработал метод перкуссии для исследования больного Боас Исмар 1858-1938 Один из основоположников гастроэнтерологии, разработал методы физического и функционального исследования желудочнокишечного тракта Боткин Сергей Петрович 1832-1889 Создал физиологическое направление в терапии, доказал роль нервных центров в регуляции кроветворения и температуры тела; является основоположником военно-полевой терапии, разработал метод пальпации почек Буйо Жан Батист 1796-1881 Основоположник семиотики заболеваний сердца, построенной на методах физического исследования Ван Шу Хе 210-285 Основоположник учения о пульсе, описавший его 24 варианта в сопоставлении с различными патологическими состояниями Василенко Владимир Харитонович 1897-1987 Разработал методологию клинического диагноза, теоретические основы медицинского прогноза и классификацию недостаточности кровообращения (совместно с Н.Д.Стражеско), углубил представления о тонах сердца Виноградов Николай Андреевич 1831-1885 Доказал механизм акустических явлений при пороках сердца, открыл новые симптомы заболеваний внутренних органов 10 Пропедевтика внутренней медицины Вотчал Борис Евгеньевич 1895-1971 Разработал диагностику нарушений бронхиальной проходимости с помощью аускультации, первым использовал изучение форсированной жизненной емкости легких Гален Клавдий 131-201 Один из создателей учения о пульсе (различал 27 его вариантов) и лихорадках, основоположник анатомо-физиологического подхода в диагностике заболеваний Гиппократ 460-377 до н.э. Основоположник объективного обследования больного, одним из первых выслушивал легкие и ощупывал живот Губергриц Макс Моисеевич 1886-1951 Усовершенствовал методы аускультации сердца и пальпации живота, дал объяснение механизмам образования тонов сердца и их изменениям в патологии Дядьковский Иустин Евдокимович 1784-1841 Создатель прогрессивной системы обследования больного Захарьин Григорий Антонович 1829-1897 Детально разработал анамнестический метод в диагностике заболеваний, описал зоны повышенной чувствительности кожи при болезнях внутренних органов Ибн-Сина (Авиценна) 980-1037 Казем-Бек Алексей Николаевич 1859-1919 Разрабатывал проблемы аускультации сердца, механизм образования тонов Керниг Владимир Михайлович 1840-1917 Совершенствовал методы физического обследования больного, разработал способы перкуссии верхушек легких и желудка Корвизар Жан-Николь 1755-1821 Один из создателей семиотики, первым внедрил в практику метод перкуссии Один из основоположников учения о пульсе, описал ряд диагностических признаков заболеваний 11 Пропедевтика внутренней медицины Коротков Николай Сергеевич 1874-1920 Основоположник звукового бескровного метода измерения кровяного давления Курлов Михаил Георгиевич 1859-1932 Основоположник топографической перкуссии органов брюшной полости Ланг Григорий Федорович 1875-1948 Разработал методы функциональной диагностики заболеваний сердца и печени Лаэннек Рене Теофиль 1781-1826 Основоположник клинико-анатомического метода в терапии, разработал и ввел в практику метод аускультации Мудров Матвей Яковлевич 1776-1831 Ввел в клинику опрос больного, основал анамнестический метод, разработал схему клинического исследования и ведения истории болезни Образцов Василий Парменович 1849-1920 Создал метод скользящей глубокой пальпации органов брюшной полости, предложил метод перкуссии легких и живота, а также непосредственную аускультацию сердца Остроумов Алексей Александрович 1844-1906 Разработал основные положения о рефлекторных нарушениях в органах под влиянием расстройств нервной системы, особое внимание уделял взаимоотношениям организма с внешней средой и наследственным факторам Пастернацкий Федор Игнатьевич 1845-1902 Разрабатывал методы физического обследования больного, предложил способ пальпации почек в коленно-ладонном положении, описал характерный для почечных болезней симптом Политковский Федор Герасимович 1756-1812 Положил начало методу расспроса больного в диагностических целях Потен Пьер Карл Эдуард 1825-1901 Один из основоположников кардиологии, описал симптоматологию заб-ний сердца на основе аускультации 12 Пропедевтика внутренней медицины Сокольский Григорий Иванович 1807-1886 Разрабатывал методы перкуссии и аускультации, с помощью которых впервые описал новые симптомы болезней легких и сердца Стражеско Николай Дмитриевич 1876-1952 Разработал методы физического исследования внутренних органов, в первую очередь системы пищеварения, описал различные симптомы при заболеваниях сердца Траубе Людвиг 1818-1878 Разрабатывал и совершенствовал методы перкуссии и аускультации, описал происхождение сердечных тонов Чаруковский Прохор Алексеевич 1790-1842 Перевел работы Ауэнбруггера, способствовал распространению методов перкуссии и аускультации в стране Черноруцкий Михаил Васильевич 1884-1957 Разработал проблемы конституции и наследственности в терапевтической клинике, автор учебника по диагностике внутренних болезней Шкода Йозеф 1805-1881 Дал научное обоснование перкуссии и аускультации Эйхвальд Эдуард Эдуардович 1837-1889 Объяснил физические свойства перкуторного звука, разработал метод перкуссии селезенки, предложил метод непосредственной аускультации сердца Яновский Феофил Гаврилович 1860-1928 Разрабатывал и совершенствовал методы физического обследования больного, в частности перкуссию, предложил новой конструкции стеклянный стетоскоп 13 Пропедевтика внутренней медицины 1 2 3 4 6 5 7 8 10 11 12 13 14 16 15 25 51 27 17 18 28 19 29 20 21 22 23 30 31 32 33 24 34 35 26 36 50 9 52 38 41 44 47 37 39 42 45 48 53 40 43 46 49 1.5. Развитие крупных терапевтических школ 1 - М.В.Ломоносов, 2 - Н.Н.Поповский, 3 - С.Г.Зыбелин, 4 - Ф.Г.Политковский, 5 И.Е.Дядьковский, 6 - М.Я.Мудров, 7 - Г.И.Сокольский, 8 - И.Т.Глебов, 9 И.В.Варвинский, 10 - А.И.Овер, 11 - С.П.Боткин, 12 - Г.А.Захарьин, 13 - К.М.Павлинов, 14 - П.М.Попов, 15 - А.А.Остроумов, 16 - В.Н.Сиротинин, 17 - Н.Я.Чистович, 18 М.В.Яновский, 19 - Н.А.Виноградов, 20 - М.Г.Курлов, 21 - В.Г.Лашкевич, 22 В.П.Образцов, 23 - В.Т.Покровский, 24 - Ф.Г.Яновский, 25 - Д.Д.Плетнев, 26 В.Д.Шервинский, 27 - М.В.Черноруцкий, 28 - Н.А.Куршаков, 29 - Г.Ф.Ланг, 30 А.И.Нестеров, 31 - Н.Д.Стражеско, 32 - Ф.А.Удинцев, 33 - М.М.Губергриц, 34 В.Н.Иванов, 35 - В.Х.Василенко, 36 - А.Л.Мясников, 37 - М.П.Кончаловский, 38 М.А.Ясиновский, 39 - Ф.Я.Примак, 40 - Д.Н.Яновский, 41 - А.Л.Михнев, 42 Л.Т.Малая, 43 - М.И.Франкфурт, 44 - В.Н.Дзяк, 45 - Д.Ф.Чеботарев, 46 - Л.Б.Бухштаб, 47 - Л.Ф.Дмитренко, 48 - В.В.Виноградов, 49 - А.И.Грицюк, 50 - З.И.Янушкевичус, 51 Н.Н.Кипшидзе, 52 - Е.И.Чазов, 53 - Е.М.Тареев. 14 Пропедевтика внутренней медицины Гиппократ. Почтовая марка Транскея Ауэнбруггер Л. Почтовая марка Австрии Образцов В.П. Портрет Ибн-Сина. Почтовая марка СССР Лаэннек Р.Т. Почтовая марка Франции Корвизар Ж.-Н. Почтовая марка Франции Яновский Ф.Г. Портрет 15 Гален К. Постовая марка Греции Боткин С.П. Почтовая марка СССР Стражеско Н.Д. Портрет Пропедевтика внутренней медицины Известные высказывания видных медиков 1.2. Высказывания медиков Автор Высказывание Авиценна Медицина есть наука, которая изучает тело человека, определяя, здорово ли оно или утратило здоровье, чтобы восстановить его Авиценна Причины болезни могут быть очевидными, явными и скрытыми… Причинами болезни могут быть пища, напитки, воздух, вода, которая используется для питья, приготовления пищи и омовения, жилище, в котором живет человек, ремесло, которым он занимается, а также привычки и возраст человека Авиценна Самым главным для сохранения здоровья являются занятия физическими упражнениями, режим пищи и сна… Занимающийся физическими упражнениями человек не нуждается ни в каком лечении, направленном на устранение болезни Авиценна Во времени рассматривай симптом, Что было, есть и быть чему потом, Познай, что есть, и предскажи, что будет: Врач по симптомам о болезни судит Авиценна Знай, изменяет пульс в теченье года Телесная и внешняя природа. Пульс у мужчин в дороге жизни всей Быстрее, чем у женщин и сильней. Пульс в юности свой ускоряет бег, Замедлен он, коль полон человек. Зимою склонен к большему покою, Уравновешен раннею весною Арнольд из Виллановы Пусть три главных врача – веселый характер, покой и умеренность – никогда не покидают тебя, всегда следуй их советам и доверяй их предписаниям Багливи Д. Кто хорошо распрашивает, тот хорошо ставит диагноз 16 Пропедевтика внутренней медицины Беганьский В. Не будет хорошим врачом тот, кто не является хорошим человеком. А хороший – это, прежде всего, такой человек, который благожелательно относится к окружающим людям, понимает их горести и радости, в случае нужды с готовностью, по зову сердца, не жалея себя, помогает им словом и делом Бейлин П. По-разному болеют люди и этому не перестаешь удивляться. Каждый имеет свой «почерк», «свое лицо» в болезни Бернар К. Цель медицины – действие, а не ожидание. Опасность ошибиться в диагнозе всегда велика, но еще опаснее рисковать жизнью больного, оставив его без лечения Бехтерев В.М. Если больному после беседы с врачом не становится легче - это не врач Билибин А.Ф. Медицина для истинного профессия: она – образ жизни Билибин А.Ф. Врач постоянно должен выражать себя не только своими знаниями, но и гуманными чувствами Бильрот Т. Суметь помочь страдающему – несомненно, одна из самых прекрасных способностей, которыми только располагает человек… Помогая другому, каждый врач тем самым содействует своему личному счастью Боткин С.П. Главнейшие и существенные задачи практической медицины - предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека Боткин С.П. Если сама диагностика больного представляет собой более или менее вероятную гипотезу, то предсказание, вытекающее из этой гипотезы, будет иметь еще меньшую степень вероятности Боткин С.П. Индивидуализация каждого случая, основанная на осязательных научных данных, составляет задачу клинической медицины и вместе с тем самое твердое основание лечения 17 врача больше, чем Пропедевтика внутренней медицины Боткин С.П. Задача преподавателя состоит в том, чтобы начинающий овладел методом клинического исследования и приемами умозаключения в такой степени, чтобы быть самостоятельным деятелем Василенко В.Х. Трудно, часто и невозможно обнаружить тот или иной симптом или признак болезни, если его не искать, а тем более, если не знать Василенко В.Х. Врач не должен рассчитывать на получение готового диагноза из кабинета рентгенолога или лаборатории Вересаев В.В. Врач может обладать громадными распознавательными талантами, уметь улавливать тонкие детали своих назначений, и все это остается бесплодным, если у него нет способности покорять и подчинять себе душу больного Виноградов Н.А. Только в клинике врач может понять все разнообразие показаний и противопоказаний к назначению того или другого средства... Только в клинике он поймет то великое правило, против которого, к несчастью, иногда погрешают, что нужно лечить не болезнь, а больного Гален К. Если кто-нибудь из врачей хочет понять творение природы, он не должен ограничиваться только чтением трудов по медицине и анатомии, а должен все видеть своими глазами и участвовать в исследованиях. Это позволит ему избежать ошибок и неверных представлений Гален К. Иные врачи, столкнувшись с тем, что они не в силах объяснить, утверждают, что природа создала бесполезную вещь. Но в природе не бывает бесполезного, бывает только недостаток знаний Гален К. Важно уметь распознать то, что может нанести организму вред… Ошибки врача происходят от пренебрежения учением и практикой, а также от неумения логически мыслить и делать правильные умозаключения Гален К. Хороший врач должен быть философом 18 Пропедевтика внутренней медицины Гете И.В. Недостаточно только получить знания, надо найти им приложение Гиппократ Медицина поистине есть самое благородное из всех наук и искусств… Медицина – это искусство, которое трудно для тех, кто занимается этим искусством, но приносящее благо и радость для обыкновенных людей Гиппократ Врач – философ, ведь нет большой разницы между мудростью и медициной… Врач, постигший философию, равен богу Гиппократ Чтобы быть истинным полезным врачом и достигнуть точного познания в медицине, нужны шесть следующих условий: врожденный талант, хорошее воспитание, высокая и чистая нравственность, изучение медицины с самых юных лет в известной и хорошей медицинской школе, любовь к своей науке и трудным ее занятиям, значительное время Гиппократ Чтобы вышел из человека истинный врач, нужно изучать медицину значительное время, в течение которого наука, как бы беременная, счастливо и хорошо созревая, наконец принесет зрелые плоды… Начать раньше учиться медицине, значит сеять семена в хорошее и приличное время года Гиппократ Всякое дело совершенствуется овладением техники, всякий навык достигается упражнением… Врачебное искусство может быть приобретено только в течение очень долгого времени… Медицина может принести пользу только при условии правильного и своевременного применения ее методов. Врач имеет возможность судить о состоянии внутренних органов человека по известным медицине признакам Гиппократ Думать, рассуждать, но не уметь делать – признак незнания, которое ведет к неверным результатам Гиппократ Врач должен делать свои выводы и заключения не на основании одного какого-либо признака, а на основании всех проявлений организма больного человека. Только тогда он сможет распознать болезнь и правильно поставить диагноз 19 Пропедевтика внутренней медицины Гиппократ Врач должен обращать внимание не только на закономерности, но и на случайности… Невозможно видеть то, что не существует, а то, что существует, всегда можно увидеть и познать Гиппократ Как бы ни был взволнован больной, какие бы основания не имелись для этого волнения, врач должен и своим видом, и словом успокоить больного… Врач не должен сообщать больному все, что он знает о его болезни и о его положении. Распоряжения нужно отдавать спокойно, настойчиво и строго, но ласково и доброжелательно Гиппократ Нужно перенести мудрость в медицину, а медицину в мудрость... Медицину и мудрость объединяют презрение к деньгам, совестливость, простота, уважение, рассудительность, решительность, обилие мыслей, отвращение к порокам… Между мудростью и медициной мало различий. Все, что мы ищем в мудрости, есть и в медицине Гиппократ В человеческом теле все расположено по порядку, предусмотренному природой… Медицина должна быть сообразна с природой Гиппократ Зная прошедшее, врач должен предвидеть будущее… Из настоящих страданий врач должен предвидеть их развитие в будущем. Способность предвидеть развитие болезни – лучшее качество врача Гиппократ Только тот врач будет иметь авторитет, который сам здоров и хорошо выглядит…, только тот может правильно и успешно лечить других, кто умеет соблюдать и сохранять свое собственное здоровье Гиппократ Врач должен быть справедливым во всех поступках и суждениях: во-первых, это поднимает его авторитет, во-вторых, врач, имея с больным отношения, связанные с его здоровьем, обычно вольно-невольно входит в житейские дела своего пациента Гиппократ Врач часто получает в свои руки здоровье и жизнь пациента. Из этого следует, что врач должен обладать доблестями души и тела, возвышающими его среди людей 20 Пропедевтика внутренней медицины Гиппократ Врач не должен стыдиться, если столкнувшись с неизвестными проявлениями болезни, ему приходится спрашивать совета у других врачей. Зависть, гордость и пренебрежение должны быть исключены при общении врачей между собой Гиртль И. Внешняя форма является результатом внутреннего строения и по известным внешним данным можно судить о состоянии внутренних органов Захарьин Г.А. Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае - случае, представляющем невиданные прежде особенности. А таких новых случаев всегда довольно даже и для самых опытных врачей и несравненно более для начинающих Коменский Я.А. Образование должно быть истинным, полным, ясным и прочным. Коменский Я.А. Под именем нравственности мы разумеем не только внешние приличия, но и всю внутреннюю основу побуждений. Кончаловский М.П. Врач должен обладать знакомством со сложной и специальной методикой, он должен иметь широкую эрудицию и способность глубокого и синтетического охвата предмета своего изучения Кончаловский М.П. Несмотря на успехи современной медицины, знание того, как пройдет процесс и чем кончится (прогноз), остается самой трудной областью Не следует торопиться давать имя болезни, так как часто пришлось бы уже завтра его изменять Корвизар Ж. Лурия Р.А. Под внешней картиной болезни я разумею все то, что врачу удается получить всеми доступными для него методами исследования. Внутренней же картиной болезни я называю все то, что испытывает и переживает больной Максимович-Амбодик Н.М. Никто не может иметь совершенно ясного понятия ни о здравии ниже о болезни, если кто прежде не снискал надлежащего познания о всех действиях в естественном, здравом и неповрежденном состоянии человека примечаемых 21 Пропедевтика внутренней медицины Манассеин В.А. Хороший врач - всегда исследователь. Он исследователь если не в лаборатории, то у постели больного Манн Т. Болезнь – гениальный путь познания человека и любви к нему Мудров М.Я. Врач посредственный более вреден, нежели полезен Мудров М.Я. Первее надобно познать болезнь, ибо познание болезни есть уже половина лечения Мухин Е.О. Посвятившие себя врачебным наукам непременно должны иметь классические книги о всех без изъятия предметах их учения... Солдат без ружья, а лекарь без книг не могут усовершенствовать себя в кругу их обязанностей Ослер У. Изучать медицину без учебников - все равно, что плыть по морю, не имея карты, а изучать медицину только по учебникам - это то же самое, что вообще не выходить в море Ослер У. Учись видеть, учись слышать, учись чувствовать, учись обонять и знай, что только через практику ты можешь стать специалистом Остроумов А.А. Врач никогда не перестает учиться; каждый больной, которого он наблюдает, должен представлять для врача предмет научного исследования... Учиться всю жизнь для пользы общества - таково призвание врача Остроумов А.А. Цель клинического исследования - изучить условия существования человеческого организма в среде, условия приспособления к ней и расстройства Павлов И.П. Наука движется толчками, в зависимости от успехов, делаемых методикой. С каждым шагом методики мы поднимаемся ступенью выше, с которой открываются более широкие горизонты с невиданными ранее предметами Парацельс Врач должен полагаться на интуицию и мудрость… Чтобы быть врачом, недостаточно научиться заимствовать мысли из чужих сочинений, нужно самому понимать и уметь рассуждать… Врач, не уверенный в своих силах, не сможет добиться успеха 22 Пропедевтика внутренней медицины Парацельс Лучший врач тот, кто приносит меньше вреда… Медицина в большей мере искусство, а не наука. Знания и опыт полезны для врача, но все знания мира не сделают человека врачом, если у него нет силы воли и духа. Только тот, кто обладает силой духа, способной исцелять болезни, может быть назван настоящим врачом Парацельс Где есть любовь к людям, там есть и любовь к врачебному искусству Пашутин В.В. Органы нашего тела оказывают друг на друга столь интимное взаимодействие, что уклонение от нормы в своей функции одного органа неизбежно ведет за собой целый ряд расстройств, более или менее резких, и в других органах, словом, во всем организме Пирогов Н.И. Где господствует дух науки, там творится великое малыми средствами Пирогов Н.И. Односторонний специалист есть эмпирик, либо уличный шарлатан Пирогов Н.И. Быть счастливым счастьем других – вот настоящее счастье, вот жизни земной идеал Плетнев Д.Д. Жизнь организма как системы, а не суммы клеток и органов, складывается из ряда физико-химических процессов, протекающих в этих органах и объединенных в одно целое Плетнев Д.Д. Нашими методами исследования остаются: тщательное наблюдение у постели больных с привлечением к аналитической работе химии и физики. Они не могут быть самоцелью в клинике и не могут заменить собой изучение больного как такового Плиний Старший Нет искусства полезнее медицины Подвысоцкий В.В. Каждый практический врач, стоя у кровати больного, должен непременно быть до некоторой степени общим патологом, если только он желает лечить не болезни по заученным рецептам, а каждого отдельного больного Подвысоцкий В.В. Существование болезней так же древне, как и сам человек. Соответственно этому имеют большую давность и частная патология, и терапия 23 либо грубый Пропедевтика внутренней медицины Политковский Ф.Г. Коликой похвалы достоин тот, кто жизнь свою одному посвятив, все свои природные особенности и приобретенные сведения обратил на то, чтобы человеческому роду быть полезным в сохранении сокровища столь драгоценного, каково есть здоровье Рейнберг С.А. Нет редких болезней – есть редкие диагнозы Самойлович Д.С. Тонкий и просвещенный ум, обширное знание всех наук, основы которых он изучал с самой ранней юности, глубокое знание своего искусства - вот что является и должно являться основным достоинством лекаря и врача Струков А.И. Уважение к прошлому медицины рождает и внимание к настоящему Тареев Е.М. Зрелый врач-клиницист, постоянно общающийся с больным и медицинской литературой, ... способен предвидеть встречу с новой болезнью Тареев Е.М. Известен только один путь формирования врача: больной - книга, книга - больной Трушенников Н.В. Изучать историю медицины, значит изучать ход борьбы человека за свое существование Филатов Н.Ф. Начинающие врачи нередко придают значение мелочам, не замечая самого главного и, так сказать, из-за деревьев не видят леса Филомафитский А.М. Если мы хотим получить какое-либо понятие о жизни, а не довольствоваться одними мнениями, предположениями, игрой воображения, то один только путь может нас привести к этой цели - путь опыта и наблюдения Цвейг С. Ни один врач не знает лучше лекарства для усталого тела и души, как надежда Цельс А.К. Неважно, что вызывает болезнь, важно, что ее устраняет Цельс А.К. Быстро, безопасно и приятно должен лечить врач 24 Пропедевтика внутренней медицины Чаруковский П.А. Только узнав внутреннее состояние больного организма, т.е. сущность и разные свойства болезни, мы можем с основательностью предвидеть, какие в ней воспоследуют перемены, какой будет ее исход и что нужно употребить для преодоления, ограничения или облегчения оной Чехов А.П. Профессия врача – это подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это Чехов А.П. Человек любит поговорить о своих болезнях, а между тем это самое неинтересное в его жизни Эль Израэль И. Никогда не отзывайся дурно о других врачах, ибо каждый имеет свой счастливый и несчастливый час. Пусть прославят тебя дела твои, а не язык Яновский Ф.Г. Поближе к больному человеку! 25 Пропедевтика внутренней медицины Методология диагноза Диагностические методы исследования основные дополнительные расспрос осмотр лабораторные рентгенологические перкуссия (выстукивание) аускультация (выслушивание) радиоизотопные (радионуклидные) ультразвуковые пальпация (ощупывание) антропометрия эндоскопические морфологические 1.6. Характеристика диагностических методов исследования. Распознать болезнь можно только зная ее проявления, умея найти в организме лишь ей присущие изменения. Отдельные проявления заболевания называются симптомами, которые подразделяются на субъективные и объективные. Субъективные являются отражением в сознании больного объективных изменений, происходящих в его организме. Проявления заболевания, обнаруживаемые при обследовании больного врачом, считаются объективными симптомами болезни. Для того, чтобы обследование больного было полным, составляется план диагностики, который включает в себя расспрос, осмотр, перкуссию, аускультацию и пальпацию. На каждом этапе обследования у врача формируется представление о предварительном диагнозе. 26 Пропедевтика внутренней медицины Схема диагностического поиска расспрос изучение паспортных данных изучение жалоб изучение анамнеза болезни изучение анамнеза жизни построение определенной концепции отсутствие диагностической концепции объективное исследование больного осмотр перкуссия аускультация подтверждение предполагаемого диагноза опровержение предполагаемого диагноза пальпация дополнительные методы исследования окончательный диагноз 1.7. Общая схема диагностического процесса. Если на данном этапе окончательный диагноз установить не удаеться, то врач ограничивается наблюдением больного и повторным обследованием через определенный промежуток времени (недели или месяцы в зависимости от тяжести состояния больного). В некоторых случаях врачи прибегают к лечению “ex juvantibus” (пробной терапии), наблюдая за его эффективностью. Положительный результат лечения подтверждает правильность диагностической гипотезы. 27 Пропедевтика внутренней медицины Глава 2 РАССПРОС БОЛЬНОГО Жалобы Жалобы главные (ведущие) второстепенные характер интенсивность локализация постоянство усиливающие факторы ослабляющие факторы опрос по системам дыхательная сердечнососудистая пищеварительная мочеполовая кроветворная эндокринная опорнодвигательная нервная 2.1. Схема изучения жалоб больного. Расспрос и общий осмотр больного представляют собой два различных метода исследования, но на практике врач, впервые увидев больного, делает уже ряд общих заключений, которые необходимы для определения дальнейшей врачебной тактики. В рамках изменения общего состояния больных отмечаются жалобы на похудание, повышение температуры тела, слабость, отеки, снижение работоспособности, раздражительность. 28 Пропедевтика внутренней медицины Общий анамнез (функциональное состояние) последовательность детализация каждого симптома 1 костно-мышечная система 2 система дыхания время появления быстрота развития 3 сердечно-сосудистая система 4 система пищеварения постоянство, периодичность сила, выраженность 5 система мочеотделения 6 половая система характер причинность последовательность появления последовательность появления 7 нервная система 2.2. Методика изучения общего анамнеза. Основной целью общего анамнеза (anamnesis communis) является уточнение возможных существенных симптомов, о которых больной умолчал, считая их не относящимся к делу. Необходимо активно выяснить функциональное состояние всех основных систем организма. 29 Пропедевтика внутренней медицины Жалобы при болезнях органов дыхания кашель боли в грудной клетке одышка лихорадка сухой связь с дыханием инспираторная субфебрильная влажный (с мокротой) связь с положением тела экспираторная фебрильная кровохарканье связь с кашлем смешанная гектическая 2.3. Основные жалобы при болезнях органов дыхания. Кровохарканье болезни сердца и сосудов болезни легких болезни кроветворной системы митральный порок бронхоэктазы абсцесс и гангрена легкого лейкозы отек легких рак легкого туберкулез легких болезнь Верльгофа системные васкулиты инфаркт легкого крупозная пневмония гемофилия болезнь Гудпасчера тромбоэмболия легочной артерии актиномикоз легких передозировка антикоагулянтов 2.4. Причины кровохарканья. Кровь в мокроте может быть в виде прожилок, точечных включений, малинового желе, темных сгустков, ржавого окрашивания, алой пены. Одномоментное выделение >50 мл крови считается легочным кровотечением. 30 Пропедевтика внутренней медицины Причиной кашля при заболеваниях сердца является застой крови в малом круге кровообращения. Кашель у таких больных обычно сухой, а иногда сопровождается кровохарканьем. Наиболее часто кровохарканье наблюдается при митральном пороке сердца. Кашель может быть: 1) непродуктивным (сухим) в начальных стадиях болезней легких и бронхов, у ослабленных больных (подавление кашлевого рефлекса), при болезнях плевры и средостения; 2) малопродуктивным (мучительным надсадным с большим числом слабых кашлевых толчков и малым количеством отделяемой вязкой мокроты); 3) продуктивным (влажным) при отделении мокроты после 2-3 сильных кашлевых толчков. Кашель варианты сухой влажный бронхит бронхоэктазы опухоль легкого абсцесс легкого пневмония туберкулез виды лающий беззвучный невротический ларингит паралич замыкателей неврастения набухание голосовых связок разрушение голосовых связок снижение порога кашлевого раздражителя 2.5. Характеристика кашля. 31 Пропедевтика внутренней медицины Заболевания сердечно-сосудистойсистемы жалобы при изменениях со стороны сердца жалобы при изменениях гемодинамики боли в области сердца сердцебиения ощущение перебоев отеки одышка удушье уменьшение мочеотделения шум в голове кашель кровохарканье головная боль головокружение 2.6. Основные жалобы при болезнях системы кровообращения. Характеристика болей в области сердца локализация иррадиация отчего исчезают продолжительность характер условия возникновения острые ноющие физическое напряжение эмоциональное перенапряжение колющие сжимающие за грудиной при ходьбе или в покое после еды периодичность связь с временем суток 2.7. Характеристика болевого синдрома в области сердца. 32 Пропедевтика внутренней медицины 2.1. Характеристика болей в области сердца при различных заболеваниях Заболевание Характер болевого синдрома Стенокардия Боль носит сжимающий характер, локализуется за грудиной или несколько влево от нее, иррадиирует под левую лопатку, в шею и левую руку, появляется после физической нагрузки и волнения, исчезает после приема нитроглицерина Инфаркт миокарда Боль носит необычайно интенсивный сжимающий характер; в отличие от стенокардии более продолжительна (до нескольких часов), не исчезает после приема нитроглицерина Расслаивающая аневризма аорты Боль носит острый характер, нередко напоминает таковую при инфаркте миокарда, но иррадиирует в позвоночник и постепенно перемещается по ходу аорты Миокардит Боль носит давящий характер, неинтенсивна, непостоянна, усиливается после физической нагрузки Перикардит Боль носит колющий и стреляющий характер, постоянна, локализуется посредине грудины, усиливается при движениях и кашле Кардионевроз Боль носит колющий характер у верхушки сердца (у соска левой грудной железы), усиливается при волнении и переутомлении Боли в предсердечной области могут наблюдаться при болезнях сердечнососудистой системы (стенокардии, инфаркте миокарда, расслаивающейся аневризме аорты, ревматическом и других васкулитах, сифилитическом мезоаортите, аортальном и субаортальном стенозе, миокардите, перикардите, кардионеврозах), анемии, поражениях позвоночника, плевры, межреберных нервов и мышц, заболеваниях соседних с сердцем органов (диафрагмальной грыже, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, холецистите, раке желудка). 33 Пропедевтика внутренней медицины Основные жалобы болезни пищевода боли (чаще за грудиной) жжение за грудиной дисфагия отрыжка пищей отрыжка пищей и воздухом снижение аппетита или анорексия понос, запор тенезмы (ложные позывы) тошнота, рвота желтуха, зуд кожи (при опухоли) болезни желудка боли (чаще в эпигастральной области изжога, тошнота, рвота болезни кишечника боли (чаще вокруг пупка) вздутие живота болезни поджелудочной железы боли (чаще опоясывающие) общая слабость болезни печени и желчного пузыря боли (чаще в правом подреберье) снижение аппетита горечь и металлический привкус во рту отрыжка тошнота, рвота вздутие живота поносы, чередующиеся с запорами желтуха, зуд кожи быстрая утомляемость, раздражительность бессонница, дневная сонливость повышение температуры тела снижение половой функции 2.8. Характеристика основных жалоб при болезнях системы пищеварения. 34 Пропедевтика внутренней медицины Диспептические расстройства изжога недостаточность кардиального сфинктера гипермоторика желудка повышение кислотности желудочного сока пептические язвы желудка и 12-перстной кишки грыжа пищеводного отверстия диафрагмы употребление большого количества пищи рвота усиленная афферентная импульсация патологические процессы в головном мозге токсические воздействия на рвотный центр желудочная рефлекторная центральная предществует тошнота тошнота не предшествует тошнота не предшествует облегчает страдание не облегчает страдание не облегчает страдание обильная необильная необильная 2.9. Характеристика изжоги и рвоты. 35 Пропедевтика внутренней медицины 2.2. Раздражение рвотного центра (дно IV желудочка) Механизм Причины § Усиленная афферентная импульсация § Импульсация, идущая по волокнам блуждающего нерва из рефлексогенных зон желудка, желчного пузыря, печеночных и желчных протоков, поджелудочной железы, аппендикса, мочеточников, матки, глотки, брюшины, коронарных сосудов § Патологические процессы в головном мозге § Ишемический или геморрагический инсульт, отек мозга, повышение внутричерепного давления § Токсические воздействия на рвотный центр § Печеночная и почечная недостаточность (уремия), сахарный диабет, беременность Эфферентные импульсы при раздражении рвотного центра распространяются по двигательным волокнам блуждающего и симпатического нервов (диафрагмальному, спинным, чревным нервам) и вызывают быстрое сокращение привратника и пилорической части желудка, раскрытие кардиального сфинктера. 36 Пропедевтика внутренней медицины 2.3. Клинические особенности поносов и запоров Понос вид Запор особенности Энтеральный До 5 раз в сутки с очень обильными испражнениями (полифекалией), остатками непереваренной пищи, стеатореей (“жирным калом”) и болями вокруг пупка Колитический До 15 раз в сутки со скудными испражнениями, тенезмами (болезненными позывами к дефекации), примесью слизи и крови Желудочный До 5 раз в сутки с темными испражнениями, остатками непереваренной пищи, гнилостным запахом (вследствие нарушения переваривания белков), слизью, тупыми болями в подложечной области живота Панкреатический До 5 раз в сутки, с обильными испражнениями, слизью, гнилостным запахом, стеатореей, вздутием и опоясывающими болями в верхней половине живота вид особенности Спастический Спазм гладкой мускулатуры кишечной стенки при заболеваниях толстой кишки, висцеровисцеральных рефлексах с органов пищеварения, болезнях прямой кишки вследствие повышения тонуса анальных сфинктеров, отравлениях ртутью и свинцом Атонический Понижение тонуса мускулатуры кишечной стенки при сухоедении, неправильном ритме питания, употреблении бедной растительной клетчаткой пищи, снижении тонуса стенки толстой кишки у пожилых и ослабленных больных, нарушениях нервной регуляции моторной функции кишечника вследствие болезней центральной нервной системы Органический Механическое препятствие при продвижении каловых масс по кишечнику вследствие опухолей, рубцов, спаек 37 Пропедевтика внутренней медицины Жалобы заболевания почек и мочевыводящих путей боли отеки повышение температуры тела нарушение выделения мочи инфекционная лихорадка аутоиммунная лихорадка уменьшенное выделение мочи увеличенное выделение мочи пиелонефрит, инфекционный эндокардит системная красная волчанка олигурия, анурия полиурия изменения цвета мочи нарушение мочеиспускания "цвет мясных помоев" (макрогематурия) дизурические расстройства артериальная нефрогенная гипертензия головная боль, головокружение боли в области сердца сердцебиения одышка хроническая почечная недостаточность тошнота, рвота, жажда понос кровоточивость из носа кожный зуд 2.10. Характеристика основных жалоб при болезнях почек и мочевыводящих путей. 38 Пропедевтика внутренней медицины Болевой синдром локализация болей поясничная область двусторонние фланк живота односторонние двусторонние над лобком односторонние промежность характер болей постоянные приступообразные тупые острые закупорка мочеточника кровяным сгустком закупорка мочеточника опухолевым детритом почечная колика спастическое сокращение почечной лоханки наличие камней в лоханке или мочеточнике закупорка мочеточника гнойным сгустком клинические признаки приступообразный характер боли интенсивный характер боли односторонний характер боли тошнота, рвота иррадиация боли в промежность иррадиация боли в мочеиспускательный канал иррадиация боли во внутреннюю поверхность бедра макрогематурия 2.11. Характеристика болевого синдрома при заболеваниях почек. 39 Пропедевтика внутренней медицины Нарушения мочеотделения дизурические расстройства поллакиурия странгурия изменения количества мочи олигурия полиурия внепочечные причины 1 2 3 4 почечные причины применение мочегонных препаратов несахарный диабет хроническая почечная недостаточность анурия секреторная 9 10 11 12 экскреторная (ишурия) интерстициальный нефрит 5 6 7 8 пиелонефрит 13 14 15 16 2.12. Характеристика нарушений мочеотделения 1 - ограничение потребления жидкости 2 - усиленное потоотделение 3 - профузные поносы 4 - неукротимая рвота 5 - гломерулонефрит 6 - пиелонефрит 7 - уремия 8 - сепсис 9 - шок 10 - острая кровопотеря 11 - тромбоз почечных вен 12 - сердечная недостаточность 13 - парез мочевого пузыря 14 - опухоль предстательной железы 15 - фибромиома матки 16 - стриктура уретры 40 Пропедевтика внутренней медицины Болезни суставов жалобы боль в суставах хруст в суставах характер скованность при движениях характер тупая острая утренняя стартовая в покое при движениях постоянная периодическая метеозависимость имеется отсутствует 2.13. Характеристика жалоб при заболеваниях суставов. Острые боли в суставах чаще всего свидетельствуют об артрите (синовите), а тупые при движениях - об артрозе. Появление болей только при определенных движениях характерно для бурситов и тендовагинитов. Для артритов типичны ночные боли при относительно длительной неподвижности больных, а для артроза - также ночью, но уже в связи с изменением положения конечности во сне. Синовиту при артрозе свойственна боль в покое, а периартриту механическая и стартовая. При заболеваниях периферической нервной системы боль локализуется в области одного или нескольких нервных стволов, усиливается давлением на мускулатуру и ее натяжением. Корешковая боль носит “стреляющий” характер, локализуется в строго ограниченных участках, усиливается при движениях позвоночника. 41 Пропедевтика внутренней медицины Болезни суставов морфологические изменения в суставах субхондральный склероз поражение синовиальной оболочки причины болей остеорефлекторные нарушения поражение губчатой кости краевые разрастания мышечный дисбаланс варианты болей эндостальная ("венозная") периостальная ("надкостничная") артрогенная ("синовиальная") миофасциальная, лигаментная 2.14. Механизм развития и варианты суставных болей. Боли в плечевом суставе после движений и длительных статических нагрузок наблюдаются при лопаточно-реберном (скапуло-костальном) синдроме у больных с патологией позвоночника. Такие боли резко усиливаются после заведения руки пораженной стороны за поясницу. При артритах и артрозах плечевого сустава боли могут локализоваться в верхней (проксимальной) части плеча и в шее. Боли при бурсите коленного сустава возникают во время определенных движений, когда напрягаются мышцы и сухожилия. Деформации коленного сустава вызывают боль вследствие сдавления поврежденного большеберцово-бедренного сочленения. При поражениях тазобедренного сустава боль локализуется в ягодичной и паховой областях, усиливается при ходьбе. Изменения височно-нижнечелюстного сустава характеризуются болью при жевании и невозможностью полностью открыть рот. 42 Пропедевтика внутренней медицины Анамнез Анамнез болезни когда началось заболевание как началось заболевание как протекало заболевание какие проводились исследования какое проводилось лечение причины по мнению больного остро, исподволь мотивы обращения к врачу результаты исследования результаты лечения первые жалобы мотивы настоящей госпитализации обострение болезни уточнение диагноза 2.15. Принципы изучения анамнеза заболевания. История заболевания должна отражать его развитие от начала до настоящего момента. Расспрос идет строго в хронологической последовательности. Выясняется динамика заболевания, наличие рецидивов или обострений, периодов ремиссии, их продолжительность. Не следует побуждать больного к подробным описаниям посещений им различных лечебных учреждений, а нужно выяснять только результаты проведенных ранее исследований. В анамнезе есть две стороны, дополняющие друг друга: а) субъективная (то, что рассказывает о себе больной); б) объективная (то, как рассказывает о себе больной). Анамнез жизни представляет собой медицинскую биографию больного по основным периодам его жизни (младенчество, детство, юношество, зрелый возраст). Сведения о жизни имеют большое значение для выяснения характера настоящего заболевания и установления причин и условий его возникновения. 43 Пропедевтика внутренней медицины Анамнез жизни общебиографические сведения место рождения больного умственное и физическое развитие больного наличие вредных привычек у больного число беременностей, абортов, родов у женщин характер питания занятия физкультурой и спортом жилищнобытовые условия в прошлом и в настоящее время семейное положение условия труда (в течение всей жизни) запыленность рабочей зоны шум в рабочей зоне высокая и низкая температура контакт с химическими веществами перенесенные заболевания и травмы туберкулез венерические заболевания вирусный гепатит брюшной тиф, малярия семейный и наследственный анамнез состояние здоровья родственников клиникогенеалогический анализ аллергологический анамнез пищевая непереносимость бытовая непереносимость лекарственная непереносимость проведение гемотрансфузий 2.16. Принципы изучения анамнеза жизни. 44 Пропедевтика внутренней медицины Заболевания системы дыхания изучение анамнеза выяснение предсуществующих признаков кашель одышка боли в грудной клетке оценка дополнительных методов исследования спирография рентгенография грудной клетки анализ мокроты, плевральной жидкости выяснение аллергических реакций в прошлом запахи, пищевые продукты крапивница лекарства, производственная пыль ринит выяснение табакокурения бронхоспазм выяснение наследственной предрасположенности 2.17. Принципы изучения анамнеза при болезнях системы дыхания. 45 Пропедевтика внутренней медицины Заболевания системы кровообращения анамнез заболевания появление основных симптомов эволюция симптомов под влиянием лечения (какого?) периоды снижения трудоспособности случаи госпитализации, эффективность лечения (какого?) оценка прежних результатов обследования анализы крови электрокардиография эхокардиография рентгенография грудной клетки анамнез жизни образ жизни, условия труда и быта вредные привычки характер питания (употребление животных жиров) перенесенные заболевания нарушения менструальной функции у женщин наследственность прием гормональных контрацептивов женщинами оценка состояния нервной системы 2.18. Принципы изучения анамнеза при болезнях системы кровообращения. 46 Пропедевтика внутренней медицины Заболевания желудочно-кишечного тракта начало болезни острое исподволь характер течения периоды обострений периоды ремиссий постоянное прогрессирование сезонность осенне-весенний период летний период зимний период вредные привычки злоупотребление алкоголем курение, количество сигарет провоцирующие факторы характер питания прием лекарств производственные факторы инфекции наличие в прошлом диспептических расстройств изжога, отрыжка, горечь во рту изменений стула тошнота, рвота понос запор 2.19. Принципы изучения анамнеза при болезнях желудочно-кишечного тракта. 47 Пропедевтика внутренней медицины Заболевания почек предрасполагающие факторы острые респираторные вирусные инфекции аллергия стрептококковые инфекции (ангина, скарлатина, рожа) беременность лекарства, алкоголь наследственная предрасположенность длительный профессиональный контакт ионизирующая радиация углеводороды, органические растворители ртуть, хром, медь свинец, мышьяк наличие олигурии или анурии после: шока, коллапса переливания крови, аборта приема лекарств наличие заболеваний, лечение по их поводу системная красная волчанка гепатит, цирроз печени сахарный диабет болезни суставов туберкулез гнойные инфекции опухоли гипертоническая болезнь 2.20. Принципы изучения анамнеза при болезнях почек. 48 Пропедевтика внутренней медицины Заболевания системы опоры и движения анамнез анамнез заболевания анамнез жизни начало болезни острое (внезапное) исподволь (постепенное) причиннопатогенетическая связь инфекции введение сывороток и вакцин профессиональные вредности травма суставов роды, аборт, период лактации наследственная предрасположенность 2.21. Методика изучения анамнеза при болезнях суставов. Необходимо получить о т в е т ы на следующие основные в о п р о с ы : è Когда началось заболевание? è Как началось заболевание? è Как протекало заболевание? è Какие факторы провоцировали обострение заболеваний? è Какие выполнялись дополнительные методы исследования? è Какие получены результаты дополнительных методов исследования? è Какое проводилось лечение на предыдущих этапах? è Какова была эффективность проводимых лечебных мероприятий? 49 Пропедевтика внутренней медицины Правила для запоминания n Плевральные боли резко усиливаются при вдохе и сгибании туловища в здоровую сторону (увеличивается трение воспаленных плевральных листков) n Патологический процесс в легких не сопровождается кашлем, пока мокрота не попадет в крупные бронхи n Мокрота при нагноительных заболеваниях (бронхоэктазах, абсцессе и гангрене легкого) нередко отделяется “полным ртом” и имеет зловонный запах (распад белков под действием анаэробных бактерий) n Для стенокардии характерны кратковременные (секунды, минуты) боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, руку и лопатку, купирующиеся нитроглицерином, а для кардиалгий, не связанных с нарушениями коронарного кровотока - продолжительные боли (часы) в области верхушки сердца, не купирующиеся нитроглицерином n При левожелудочковой сердечной недостаточности развивается застой крови в малом круге кровообращения, а при правожелудочковой - в венозном русле большого n Признаками левожелудочковой недостаточности являются одышка, кашель, кровохарканье, незвонкие мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах легких n Одышка и кашель при левожелудочковой недостаточности появляются или усиливаются в горизонтальном положении, при котором усиливается приток крови к правому сердцу, что способствует еще большему переполнению малого круга кровообращения n Изжога возникает при повышении кислотности желудочного сока, сочетающемся с забросом желудочного содержимого в пищевод при нарушении моторной функции желудка и кардиального сфинктера, но может появляться при нормальной и пониженной кислотности n Рефлекторная рвота и рвота центрального происхождения, в отличие от желудочной, не приносят облегчения, не связаны с приемом пищи и предшествующей тошнотой 50 Пропедевтика внутренней медицины n Если при движениях в суставе появляется боль, а движения отсутствуют, то речь идет о поражении мышц, сухожилий и других периартикулярных тканей, а не самого сустава n Почечная колика характеризуется острыми приступообразными нестерпимыми болями в поясничной области или по ходу мочеточников, иррадиирующими в паховую область, без облегчения в каком-либо положении тела количество мочи, отделяемой за сутки (полиурия), и преимущественное выделение мочи в ночные часы (никтурия) являются признаками хронической почечной недостаточности; учащенное выделение мочи малыми порциями (поллакиурия) с болями и резями при мочеиспускании (странгурия) - признаками воспаления мочевыводящих путей n Большое n Для любого анемического синдрома, независимо от причин его вызвавших, характерны головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, слабость, быстрая утомляемость, одышка, сердцебиения (нарушения функции головного мозга, компенсаторная интенсификация дыхания и кровообращения) 51 Пропедевтика внутренней медицины Глава 3 ОСМОТР БОЛЬНОГО Осмотр больного правила осмотра общий осмотр осмотр частей тела в горизонтальном положении в вертикальном положении оценка состояния сознания хорошее освещение комфортная температура оценка положения больного ясное активное ступор, сопор пассивное кома вынужденное оценка телосложения тип конституции антропометрические данные 3.1. Принципы общего осмотра больного. Вначале производят общий осмотр больного, а затем отдельных участков его тела по областям: головы, шеи, туловища, конечностей, кожи, слизистых оболочек. Состояние сознания может быть ясным и нарушенным (ступор, сопор, кома). При ступорозном (“оглушенном”) состоянии больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Во время сопорозного состояния (спячки) при громком отклике и тормошении больной лишь на короткое время доступен контакту. Коматозное (бессознательное) состояние характеризуется полным отсутствием рефлексов и реакции на внешние раздражители. Могут встречаться ирритативные расстройства сознания (галлюцинации, бред). Осмотр может дать представление и о других нарушениях психического состояния больного (подавленность, апатия). 52 Пропедевтика внутренней медицины Глава 4 ПЕРКУССИЯ Перкуссия легких Физические основы перкуссии звук инфразвук перкуторный звук ультразвук <20 Гц 50-5000 Гц >20000 Гц неслышимый сила (громкость) продолжительность высота неслышимый зависят от: силы перкуторного удара массы колеблющегося тела плотности (упругости) ткани длины перкутируемого тела 4.1. Физические основы перкуссии. Звук - колебания среды вокруг колеблющегося тела. Тон - колебания однородного тела (периодические колебания, т.е. постоянное их число в секунду). Шум - колебания неоднородного тела (непериодические). При перкуссии воздух дает периодические колебания (тон), а плотные элементы непериодические (шум). Продолжительность звука - время от начала колебаний до их полного затухания (расход энергии на трение), высота звука - частота колебаний в секунду. Громкость (амплитуда) и продолжительность звука прямо пропорциональны силе перкуторного удара и массе колеблющегося тела, а обратно пропорциональны - плотности (упругости) ткани. Чем плотнее и короче перкутируемое тело, тем выше звук. 88 Пропедевтика внутренней медицины Тупой (бедренный) звук (400-500 Гц) Перкуссия безвоздушных органов Тихий, короткий, высокий Ясный (легочный) звук (110-130 Гц) Перкуссия легких Громкий, продолжительный, низкий Тимпанический звук (60-80 Гц) Перкуссия воздушных органов Громкий, продолжительный, низкий (над желудком) или высокий (над кишечником) Звонкий, с музыкальной тональностью В клинической практике часто наблюдаются переходные перкуторные звуки притупленный (укороченный) и притупленно-тимпанический. Варианты перкуторного звука зависят от соотношения “воздух/плотные элементы”. Плотные элементы Тупой Воздух Легочный Тимпанит 4.2. Схематические изображения разных перкуторных звуков. 89 Пропедевтика внутренней медицины по В.П.Образцову посредственная Перкуссия посредственная бимануальная по Герхарду палецплессиметр палецмолоточек III (средний) палец левой руки III (средний) палец правой руки прижатие удар умеренное перпендикулярный короткий упругий через 1/2-1/3 сек 4.3. Методика перкуссии. Цель сравнительной перкуссии - определить патологический участок в легких (локализацию, физические свойства) по изменению качества перкуторного звука. Палец-плессиметр над верхушками легких кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком наносят удары по ключице, которая заменяет плессиметр. Ниже палец-плессиметр ставят в межреберные промежутки (параллельно ребрам), а в межлопаточном пространстве - параллельно позвоночнику (перпендикулярно ребрам). Ниже IV ребра слева не перкутируют. Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено массой (толщиной) легочного слоя и влиянием на звук соседних органов. 90 Пропедевтика внутренней медицины 1 3 5 7 8 9 2 4 6 10 11 12 14 16 18 спереди 13 15 17 19 сзади 4.4. Последовательность сравнительной перкуссии легких. Так как заранее нельзя знать глубину залегания патологического процесса, то перкутируют попеременно с большей и меньшей силой. При поверхностном расположении патологического процесса перкутируют тихо, а при глубоком сильно. 91 Пропедевтика внутренней медицины Правила сравнительной перкуссии начало перкуссии дыхание больного со здоровой стороны поверхностное симметричность перкутируемых участков минимальное время между ударами одинаковая степень прижатия пальца-плессиметра одинаковая сила перкуторного удара максимальное расслабление мышц больного выбор силы перкуторного удара перкуторная сфера яйцевидная d<5 см тихая (слабая) перкуссия шаровидная d>5 см громкая (сильная) перкуссия 4.5. Правила сравнительной перкуссии. 92 Пропедевтика внутренней медицины 4.6. Сравнительная перкуссия легких спереди. 4.7. Сравнительная перкуссия легких сзади. 93 Пропедевтика внутренней медицины 4.1. Изменения звука при сравнительной перкуссии Изменения перкуторного звука норма притупление ·над правой верхушкой (ее объем меньше левой) ·во II-III межреберье слева (близкое расположение сердца) ·над верхними долями по сравнению с нижними (меньший объем легких) ·в правой подмышечной области (близкое расположение печени) ·в области грудных желез тимпанизация ·в левой подмышечной области (близкое расположение желудка полулунное пространство Траубе) патология отсутствие воздуха уменьшение воздуха увеличение воздуха тупость притупление тимпанизация ·крупозная пневмония в стадии уплотнения (II) ·полость, заполненная жидкостью (абсцесс, каверна, эхинококковая киста) ·опухоль легкого ·жидкость в плевральной полости (транссудат, экссудат, кровь, лимфа, гной) ·очаговая пневмония ·пневмосклероз ·фиброзноочаговый туберкулез ·большие плевральные спайки (адгезивный плеврит ·отек легких ·компрессионный ателектаз при гидротораксе ·обтурационный ателектаз ·опухоль плевры ·эмфизема легких (коробочный оттенок) ·полость заполненная воздухом (над гладкостенной полостью d>6 см металлический оттенок) ·сухие бронхоэктазы ·отек легких (высокий тимпанит) ·застой крови в легких ·пневмоторакс ·диафрагмальная грыжа притупленно-тимпанический ·I стадия крупозной пневмонии ·над зоной компрессионного и обтурационного ателектаза (зона Шкоды, треугольник Гарленда) 94 Пропедевтика внутренней медицины линия Эллиса-Дамуазо-Соколова треугольник Гарленда (bde) d e b a треугольник Грокко-Раухфусса (abc) c экссудат 4.8. Данные перкуссии при правостороннем экссудативном плеврите Первые признаки притупления появляются при количестве жидкости в плевральной полости ~400 мл. Если слой жидкости >6 см, то наблюдается абсолютная тупость. Давление в плевральной полости отрицательное и равно атмосферному (уравновешивание через трахею и бронхи). Это влияет на эластическую силу легких (их толщина оказывает сопротивление атмосферному давлению в бронхиальном дереве). Наибольшее отрицательное давление наблюдается в задне-нижних и задне-боковых отделах легких (при вдохе 5-9 мм рт.ст., при выдохе 3-4 мм рт.ст.). Образование линии Эллиса-Дамуазо-Соколова происходит вследствие того, что выпот при экссудативном плеврите легче скапливается в области реберно-диафрагмального синуса. Если граница тупого звука проходит спереди по уровню IV ребра, то в плевральной полости находится 1000-1500 мл жидкости. Последующее смещение границы тупого звука на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. Треугольник Гарленда соответствует поджатому экссудатом легкому и при перкуссии над ним отмечается притупленно-тимпанический звук. Треугольник Грокко-Раухфусса обусловлен смещением средостения в здоровую сторону и при перкуссии над ним отмечается тупой звук. Эти треугольники появляются при наличии >1000 мл жидкости. 95 Пропедевтика внутренней медицины Топографическая перкуссия цель определение границ между органами размеров органов формы органов топографическая перкуссия легких цель определение высоты стояния верхушек легких ширины полей Кренига нижних границ легких подвижности нижнего края легких 4.9. Цели топографической перкуссии. Разные физические свойства смежных органов приводят к различию перкуторного звука: ясного и тупого (легкие-печень, легкие-сердце), тимпанита и тупого (кишечник-печень), ясного и тимпанического (левое легкое-желудок). Желудок перкуторно от кишечника отличить невозможно, поскольку невозможно отличить тимпанический звук от того же тимпанического. 96 Пропедевтика внутренней медицины Правила топографической перкуссии дыхание больного сила перкуторного удара последовательность перкуссии положение пальцаплессиметра отметка по контуру пальцаплессиметра неглубокое зависит от: от ясного звука к тупому легкое прижатие обращенного к ясному звуку глубины расположения органа толщины грудной стенки параллельно искомой границе в межреберьях 4.10. Правила топографической перкуссии. Границы глубоко расположенного органа перкутируют сильно, а поверхностно расположенного - слабо. При тихой (слабой) перкуссии колебания распространяются в радиусе ~3 см, а при громкой (сильной) перкуссии - на расстояние 8 см. Чем толще грудная стенка, тем перкуторные удары нужно наносить с большей силой. Чрезмерное прижатие пальца-плессиметра ведет к уплотнению ткани, более глубокому проникновению перкуторного удара и притуплению, а неприжатие - к дребезжащему звуку. Если палец плессиметр помещать на ребро, то последнее может выступать в роли дополнительного плессиметра, что отражается на распространении перкуторного удара (он становится более поверхностным и большим по площади). К опознавательным линиям и точкам на грудной клетке относятся: 1) вертикальные линии тела (условные “меридианы”); 2) ребра и межреберные промежутки (условные “параллели”); 3) угол Людовика; 4) VII шейный позвонок; 5) угол лопатки. 97 Пропедевтика внутренней медицины 4.11. Определение нижних границ правого легкого. 4.12. Определение нижних границ левого легкого. 98 Пропедевтика внутренней медицины Верхние границы легких ширина верхушек легких ширина полей Кренига тихая (подпороговая) перкуссия 4-7 см (справа на 2 см меньше) высота верхушек легких спереди сзади отношение к ключице отношение к VII шейному позвонку 3-4 см (справа на 1 см ниже) уровень остистого отростка уменьшение увеличение туберкулез легких пневмония в верхней доле ателектаз верхней доли верхушечный рак легкого эмфизема легких 4.13. Определение верхних границ легких. Для выяснения высоты стояния верхушек легких спереди палец-плессиметр ставят параллельно ключице и от ее середины перкутируют вверх и немного кнутри до появления притупленного звука. При перкуссии сзади палецплессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины. Для определения ширины полей Кренига палецплессиметр помещают перпендикулярно к переднему краю трапециевидной мышцы. Перкутируют сначала медиально, а затем латерально до появления тупого звука. 99 Пропедевтика внутренней медицины 4.14. Определение высоты стояния верхушек легких спереди. 4.15. Определение высоты стояния верхушек легких сзади. 100 Пропедевтика внутренней медицины 4.16. Определение ширины полей Кренига. 4.2. Нормальное расположение нижних границ легких Топографические линии Окологрудинная Срединноключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвонковая Расположение нижних границ Parasternalis Medioclavicularis Axillaris anterior Axillaris media Axillaris posterior Scapularis Paravertebralis V межреберье VI ребро или VI межреберье VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка Слева определение нижних границ начинается с передней подмышечной линии (с учетом сердечной тупости). Вырезка сердца слева дает некоторое притупление перкуторного звука, а желудок - тимпанизацию. У мужчин границы легких ниже, чем у женщин, у астеников ниже, чем у гиперстеников, в положении стоя ниже, чем в положении лежа. 101 Пропедевтика внутренней медицины 4.3. Нормальная подвижность нижних краев легких Подвижность (см) Топографические линии правое легкое левое легкое вдох выдох сумма вдох выдох сумма Срединноключичная 2-3 2-3 4-6 - - - Средняя подмышечная 3-4 3-4 6-8 3-4 3-4 6-8 Лопаточная 2-3 2-3 4-6 2-3 2-3 4-6 è При определении дыхательной подвижности (экскурсии) нижних краев легких палец-плессиметр устанавливают параллельно искомой границе и перкутируют сверху вниз до перехода ясного звука в тупой. Отметку делают по краю пальца, обращенному к ясному звуку. è Оставив палец-плессиметр на достигнутом уровне, больному предлагается глубоко вдохнуть и задержать дыхание. Затем перкутируют вниз до перехода ясного звука в тупой, делая соответствующую отметку. è Палец-плессиметр устанавливают заведомо выше предполагаемого смещения края легкого. Больному после предварительного вдоха предлагается глубоко выдохнуть и задержать дыхание. Перкутируют сверху вниз до перехода ясного звука в тупой (четче ощущается, чем при перкуссии снизу вверх, от тупого звука к ясному). Соответствующая отметка делается по верхнему краю пальца (обращенному к ясному звуку). è Определяют смещение нижнего края легких при вдохе и выдохе, а также суммарную экскурсию. 102 Пропедевтика внутренней медицины Изменения нижних границ легких односторонние двусторонние причины патология легких патология плевры патология диафрагмы смещение вниз патология органов брюшной полости смещение вверх приступ бронхиальной астмы эмфизема легких сморщивание легкого (пневмосклероз) нижнедолевой обтурационный ателектаз ослабление тонуса брюшных мышц спланхноптоз гидроторакс, пневмоторакс увеличение печени и селезенки паралич диафрагмы асцит, метеоризм 4.17. Изменения нижних границ легких по данным топографической перкуссии. Уменьшение активной подвижности нижнего легочного края наблюдается при: 1) уплотнении легочной ткани (пневмония, опухоль); 2) застойном полнокровии легких; 3) эмфиземе легких (понижение эластических свойств легочной ткани); 4) сращении плевральных листков; 5) повышении внутрибрюшного давления. 103 Пропедевтика внутренней медицины è При перкуторном определении полулунного пространства Траубе больной находится на спине. è Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги. Перкуссию проводят тихо по направлению к мечевидному отростку, затем к селезенке до перехода тимпанического звука в притупленный. Отметку делают по краю пальца, обращенного к тимпаническому звуку. è Перкутируют в радиальных направлениях от середины найденного длинника до перехода тимпанического звука в ясный. Отметку делают по краю пальца, обращенному к тимпаническому звуку. è Определяют длину и максимальную высоту пространства Траубе, а также форму его верхнего контура. 4.18. Определение полулунного пространства Траубе. 104 Пропедевтика внутренней медицины Перкуссия сердца Топография сердца передняя поверхность сердца справа большая часть слева полоска правого предсердия правый желудочек полоска левого желудочка топография контуров сердца правый контур левый контур верхняя полая вена (до III ребра) левая часть дуги аорты правое предсердие (от III до VI ребра) легочная артерия нижний контур правый желудочек ушко левого предсердия (уровень III ребра) левый желудочек 4.19. Клиническая топография сердца. Сердце “подвешено” на крупных сосудах (аорте, легочной артерии, верхней полой вене). 1/3 сердца расположена в переднем средостении справа от средней линии тела, а 2/3 – слева. 2/3 сердца находится выше основания мечевидного отростка, а 1/3 - ниже. Продольная ось сердца (длинник) располагается под углом 40-60°. 105 Пропедевтика внутренней медицины Техника перкуссии сердца последовательность перкуссии (1) правая граница сердца (2) верхняя граница сердца (3) левая граница сердца определение высоты стояния диафрагмы по срединноключичной линии правило "2-х межреберий" ориентиры границ сердца правая граница верхняя граница левая граница край грудины ребра и межреберные промежутки левая срединноключичная линия 4.20. Техника перкуссии сердца и ее последовательность. Правую границу сердца определяют по межреберью, расположенном на 2 выше высоты стояния диафрагмы (правило “2-х межреберий”). Верхнюю границу сердца определяют по левой окологрудинной линии, а левую - по межреберью, соответствующему локализации верхушечного толчка. Если верхушечный толчок не пальпируется, то перкутируют в V межреберье. Палец-плессиметр всегда располагают параллельно искомой границе сердца. Отметку границы проводят по контуру пальца, обращенному к легочному звуку (т.е. по наружному контуру пальца). Предпочтительно перкутировать в положении больного стоя. Левая граница определяется ортоперкуссией (перкуторные удары наносятся перпендикулярно фронтальной плоскости). 106 Пропедевтика внутренней медицины Нормальные границы сердца относительная тупость сердца правая граница верхняя граница левая граница 0,5-1 см кнаружи от правого края грудины III ребро (чаще верхний край III ребра) 1-1,5 см кнутри от срединноключичной линии абсолютная тупость сердца правая граница верхняя граница левая граница левый край грудины IV ребро (чаще нижний край IV ребра) 1,5-2 см кнутри от срединноключичной линии 4.21. Нормальные границы относительной и абсолютной тупости сердца. Абсолютная тупость - проекция на переднюю грудную стенку участка сердца, не прикрытого легкими (зона, дающая тупой звук). Относительная тупость проекция на переднюю грудную стенку участка сердца, прикрытого легкими (зона, дающая притупленный звук). В клинике при перкуссии под границей сердца понимают не линию контура, а определенную точку на этой линии, максимально удаленную от ориентира. Для определения относительной тупости применяют средней силы перкуссию, а для абсолютной тупости - тихую перкуссию. Тихой перкуссией устанавливается ширина сосудистого пучка: перкутируют по II межреберью справа и слева от срединноключичных линий к грудине. Правая и левая границы (появление притупленного звука) располагаются по соответствующим краям грудины, а поперечник (ширина) сосудистого пучка составляет 5-6 см. 107 Пропедевтика внутренней медицины 4.22. Определение верхней границы относительной тупости сердца. 4.23. Определение левой границы относительной тупости сердца. 108 Пропедевтика внутренней медицины è При определении границ абсолютной тупости сердца сначала определяют правую границу относительной тупости. Перкутируют по правой срединноключичной линии сверху вниз до перехода ясного звука в тупой. Отметку делают по верхнему краю пальца-плессиметра и указывают межреберье. è Палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе на 2 межреберья выше. Перкутируют со средней силой справа налево до перехода ясного звука в притупленный. Отметку делают по наружному краю пальца и определяют расстояние от него до края грудины в этом же межреберье. è Далее перкутируют тихо на том же уровне справа налево до перехода притупленного звука в тупой. Отметку правой границы абсолютной тупости сердца производят по наружному краю пальца-плессиметра. è При определении верхней границы абсолютной тупости сердца сначала определяют верхнюю границу относительной тупости. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и перкутируют со средней силой по левой пригрудинной линии сверху вниз, до перехода ясного звука в притупленный. Отметку проводят по верхнему краю пальца и указывают уровень ее (II межреберье, верхний или нижний край III ребра и пр.). è Далее перкутируют тихо по той же левой пригрудинной линии вниз, до перехода притупленного звука в тупой. Отметку производят по верхнему краю пальца-плессиметра. è Для определения левой границы абсолютной тупости сердца сначала определяют левую границу относительной тупости. Для этого отмечают пальпацией локализацию верхушечного толчка (наиболее латеральную и низкую точку, где еще ощущается пульсация). Затем устанавливают палецплессиметр кнаружи от него, параллельно искомой границе, и перкутируют по соответствующему межреберью (если толчок не прощупывается – по V межреберью) слева направо, до перехода ясного звука в притупленный. Отметку делают по наружному краю пальца и оценивают расстояние от нее до срединноключичной линии. è Далее перкутируют тихо по тому же межреберью слева направо, до перехода притупленного звука в тупой. Отметку осуществляют по наружному краю пальца-плессиметра. 109 Пропедевтика внутренней медицины 4.24. Определение правой границы абсолютной тупости сердца. Изменения границ сердца физиологические увеличение уменьшение глубокий выдох, беременность глубокий вдох, астеническое телосложение патологические относительная тупость уменьшение (смещение границ кнутри) абсолютная тупость увеличение (смещение границ кнаружи) увеличение (смещение границ кнаружи) уменьшение (смещение границ кнутри) исхудание увеличение предсердий увеличение легочной артерии сморщивание легких опухоль средостения эмфизема легких спланхноптоз увеличение желудочков увеличение аорты жидкость в полости перикарда увеличение правого желудочка левосторонний пневмоторакс 4.25. Изменения границ сердца. 110 Пропедевтика внутренней медицины 4.4. Изменения границ относительной тупости сердца Смещение вправо Смещение вверх Смещение влево · Увеличение правого предсердия · Увеличение левого предсердия · Увеличение левого желудочка · Увеличение правого желудочка · Увеличение правого желудочка · Увеличение правого желудочка · Увеличение восходящей аорты · Увеличение легочной артерии · Жидкость в правой плевральной полости · Жидкость в левой плевральной полости · Воздух в правой плевральной полости · Воздух в левой плевральной полости · Увеличение легочной артерии · Сморщивание правого легкого · Сморщивание левого легкого · Жидкость в полости перикарда · Жидкость в полости перикарда Перкуссия других органов Перкуссию печени выполняют в вертикальном положении больного. Палецплессиметр устанавливают параллельно верхней границе печени и перкутируют сверху вниз, начиная с III-IV межреберья по передней подмышечной, срединноключичной и пригрудинной линиям, до перехода ясного звука в тупой. Отметку производят по верхнему краю пальца (соответствует нижней границе правого легкого). Затем палец-плессиметр устанавливают параллельно нижней границе печени, на уровне пупка или ниже его. Перкутируют снизу вверх по тем же линиям, а также по срединной и левой пригрудинной, до перехода тимпанического звука в притупленный. Отметку делают по нижнему краю пальца. 111 Пропедевтика внутренней медицины 4.26. Перкуторное определение верхней границы печени. 4.5. Интерпретация результатов перкуссии печени Изменение границ Смещение нижних границ вниз Смещение нижних границ вверх Смещение верхних границ вниз Смещение верхних границ вверх Причины · Увеличение печени (гепатит, цирроз, рак, застой крови при сердечной недостаточности) · Опущение печени (низкое стояние диафрагмы, эмфизема легких) · Уменьшение печени (острая дистрофия печени, конечная стадия цирроза) · Поднятие печени (высокое стояние диафрагмы вследствие асцита, метеоризма, беременности) · Низкое стояние диафрагмы · Поддиафрагмальный абсцесс · Правосторонний пневмоторакс · Правосторонний гидроторакс · Высокое стояние диафрагмы · Рак печени · Эхинококк печени 112 Пропедевтика внутренней медицины 4.6. Методы определения асцита Метод Методика Перкуссия при горизонтальном положении Больной находится на спине. Палецплессиметр устанавливают над пупком по срединной линии (параллельно ей) и тихо перкутируют к фланкам живота. Переход от тимпанического к тупому звуку свидетельствует о наличии жидкости. Не отнимая пальца-плессиметра, больного поворачивают на противоположный бок и снова перкутируют. Изменение тупого на тимпанический звук подтверждает наличие жидкости. Больной стоит. Палец-плессиметр устанавливают над пупком по срединной линии (перпендикулярно ей) и тихо перкутируют сверху вниз. Переход от тимпанического к тупому звуку свидетельствует о наличии жидкости. Больного укладывают на спину. Продолжают перкуссию от выявленной границы тупости дальше до лобка. Изменение тупого на тимпанический звук подтверждает наличие жидкости. Больной находится на спине. Ладонь левой руки врач прикладывает к боковой поверхности живота, а помощник (или больной) ставит ребром свою кисть на белую линию (создание “волнореза”). Правой рукой врач наносит удары с противоположной стороны. “Волнорез” предотвращает передачу колебаний брюшной стенки, но не влияет на проведение флюктуации свободной жидкости. Жидкость ощущается в виде волны левой рукой Перкуссия при вертикальном положении Флюктуация 113 Трактовка Пропедевтика внутренней медицины 4.27. Определение асцита методом флюктуации Асцит (свободная жидкость в брюшной полости) развивается при портальной гипертензии (цирроз и рак печени, миелолейкоз, экссудативный перикардит, правожелудочковая сердечная недостаточность, тромбоз воротной, нижней полой и печеночной вен), гипопротеинемии (нефротический синдром), туберкулезном и раковом обсеменении брюшины. 4.28. Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости. 114 Пропедевтика внутренней медицины è При перкуссии селезенки больной находится на правом боку. Ноги несколько сгибают в коленных и тазобедренных суставах, а левая рука смещается кпереди и кверху. Прощупывают и контурируют дермографом Х ребро. è Сначала оценивают длинник селезенки. Для определения переднего полюса селезенки палец-плессиметр устанавливают у края левой реберной дуги перпендикулярно Х ребру. Перкутируют тихо по нему кнаружи, до перехода тимпанического звука в притупленный. Отметку делают по краю пальца, обращенному к тимпаническому звуку. è Для определения заднего полюса селезенки палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно Х ребру, по задней подмышечной линии, и тихо перкутируют по нему кпереди, от ясного звука к притупленному. Отметку делают по краю пальца, обращенному к ясному звуку. è Затем перкутируют поперечник селезенки. С целью определения верхнего полюса палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру, на 4-5 см выше его. Перкутируют тихо книзу, к середине найденного длинника селезенки, до перехода ясного (тимпанического) звука в притупленный. Отметку производят по краю пальца, обращенного к ясному звуку. è При определении нижнего полюса палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру, на 4-5 см ниже его. Перкутируют кверху, к середине найденного длинника селезенки, до перехода ясного звука в притупленный. Отметку делают по краю пальца, обращенного к ясному звуку. è Определяют размеры длинника и поперечника селезенки. 4.29. Перкуторное определение размеров селезенки 115 Пропедевтика внутренней медицины Правила для запоминания n Эталоном абсолютно тупого звука является звук при перкуссии мышц бедра, тимпанического - при перкуссии живота, а коробочного - при перкуссии подушки n Топографическую перкуссию легких проводят по определенным линиям, межреберным промежуткам, от легочного звука к тупому; палец-плессиметр располагают параллельно предполагаемой границе, а отметку производят по контуру пальца, обращенному к легочному звуку n Граница между верхней и нижней долей легкого проходит по линии, соединяющей III ребро на околопозвонковой линии и VII ребро на лопаточной линии (соответствует углу лопатки) n Увеличение размеров относительной тупости сердца в большей степени происходит за счет дилатации полостей сердца, а не гипертрофии миокарда n Перкуторные размеры печени меньше истинных размеров органа n Исчезновение печеночной тупости (спереди от VI до X ребра), на месте которой определяется тимпанический звук, является признаком наличия газа в брюшной полости при перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки n Положительный симптом Ф.И.Пастернацкого может быть обусловлен сотрясением растянутых и напряженных почечных капсул и лоханок, наличием внутрипочечных конкрементов с раздражением слизистой оболочки лоханок, нагноением околопочечной клетчатки, поражением паранефральных мышц, нервов, ребер и поясничного отдела позвоночника 116 Пропедевтика внутренней медицины Глава 5 АУСКУЛЬТАЦИЯ Аускультация легких Аускультация непосредственная (прямая) достоинства посредственная (непрямая, опосредованная) недостатки достоинства недостатки близость звуковых явлений к уху негигиеничность гигиеничность отдаленность звуковых явлений к уху простота выполнения исследования трудность локализации аускультативных феноменов возможность локализации аускультативных феноменов искажение звука невозможность выслушивания некоторых участков возможность выслушивания любых участков 5.1. Достоинства и недостатки методов аускультации. Правила аускультации: è Проводить выслушивание в теплом помещении. è Согреть в руках стетоскоп (фонендоскоп). è Плотно прижать стетоскоп (фонендоскоп) к телу (но без лишнего давления). è Не держать жесткий стетоскоп рукой. è Придерживать больного рукой, соименной с выслушиваемым ухом. è Проводить минимальный интервал времени между выслушиванием симметричных участков. è Выслушивать больного при разных положениях его тела. 117 Пропедевтика внутренней медицины Глава 6 ПАЛЬПАЦИЯ Пальпация живота Пальпация живот суставы кожа, мышцы грудная клетка лимфоузлы сердечный толчок щитовидная железа сосуды толчкообразная поверхностная глубокая молочные железы проникающая одной рукой бимануальная 6.1. Варианты пальпации Физиологической основой пальпации являются осязание (ощущение, возникающее при давлении и движении ощупывающих пальцев) и температурное чувство. При ощупывании какого-либо органа или образования через промежуточную среду (например, брюшную стенку) осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность пальпируемого тела больше плотности пальпируемой среды. Проникающая пальпация служит для определения болевых пунктов, а толчкообразная - для определения баллотирования печени, селезенки и почек, а также плотных опухолей. Специальные приемы пальпаторного исследования применяются в урологической и акушерско-гинекологической практике. 173 Пропедевтика внутренней медицины Поверхностная пальпация живота определяет отличает болезненность брюшной стенки уплотнения брюшной стенки отечность брюшной стенки накопление жира в брюшной стенке болевую чувствительность кожи резистентность брюшной стенки напряжение брюшной стенки при асците напряжение брюшной стенки при метеоризме висцеросенсорный рефлекс висцеромоторный рефлекс опухоли брюшной стенки опухоли брюшной полости мышечное напряжение брюшной стенки Рис. 6.2. Возможности поверхностной пальпации живота Сопротивление брюшной стенки ощупывающим пальцам характеризует резистентность. Она возникает лишь во время пальпации, а мышечное напряжение существует постоянно. Мышечное напряжение (мышечная защита) наблюдается там, где в патологический процесс вовлекается париетальная брюшина. Болевая чувствительность кожи (гипералгезия) возникает по механизму раздражения, поступающего из внутреннего органа в соответствующий сегмент спинного мозга, а затем переходящего на чувствительные нервы из соответствующего участка кожи. Умеренное уплотнение участка брюшной стенки, исчезающее при осторожном поглаживании его и отвлечении внимания больного разговором, является резистентностью. Значительная плотность участка брюшной стенки, сопровождающаяся щажением его при дыхании, локальной болезненностью при тихой перкуссии мякотью концевой фаланги пальца или положительным симптомом раздражения брюшины, является напряжением. При определении грыжевых отверстий больному предлагают натужиться на высоте выдоха. Проводят осмотр и пальпацию участков, где наиболее часто обнаруживаются грыжевые выпячивания (подложечная область по белой линии живота, пупочное кольцо, паховые области и зоны послеоперационных рубцов). 174 Пропедевтика внутренней медицины 6.3. Поверхностная пальпация живота. è При поверхностной пальпации живота больной принимает горизонтальное положение с невысоким изголовьем, а руки его укладываются вдоль туловища. è Ладонь правой руки врача располагают плашмя (сначала в левой паховой области) и слегка нажимают мякотью ногтевых фаланг пальцев, перемещая их на 3-4 см в стороны. Составляют представление о податливости, консистенции, чувствительности брюшной стенки. è Затем сравнивают симметричный участок справа. Таким же образом сопоставляют вышележащие участки мезогастральной и эпигастральной областей. è При наличии болей начинают пальпацию с безболезненных мест (желательно отвлекать больного разговором). 175 Пропедевтика внутренней медицины Поверхностная пальпация живота ориентировочная пальпация напряжение мышц брюшной стенки резистентность передней брюшной стенки болезненность передней брюшной стенки расхождение прямых мышц живота грыжа белой линии живота грыжа пупочного кольца увеличение органа брюшной полости поверхностно расположенная опухоль пальпация кончиками II, III, IV и V пальцев начало с левой подвздошной области пальпация против часовой стрелки пальпация болевых точек симптом раздражения брюшины 6.4. Методика поверхностной пальпации живота. Напряжение мышц брюшной стенки обусловлено двумя причинами: 1) раздражением рецепторов серозных оболочек органов брюшной полости и висцеральной брюшины при переходе на них воспалительного процесса (развитием перивисцеритов) - локальное незначительное напряжение; 2) раздражением рецепторов париетальной брюшины при ее воспалении (развитием перитонита) - диффузное выраженное напряжение. Кожная гиперестезия выявляется в зоне проекции пораженного органа и за ее пределами. Усиление афферентной импульсации с пораженного органа ведет к стойкому возбуждению сегментов спинного мозга и повышению чувствительности кожных болевых рецепторов. 176 Пропедевтика внутренней медицины точка Кера зона Шоффара точка Дежардена 4 зона Скульского 5 3 6 2 7 1 точка Губергрица 8 6.5. Болевые точки, зоны кожной гиперестезии и болезненности. n Зоны: 1 - аппендикса и правого яичника, 2 - правого мочеточника и правой почки, 3 - головки поджелудочной железы, 4 - головки поджелудочной железы, желчного пузыря, 12-перстной кишки, пилорического отдела желудка (зона Шоффара), 5 - кардиального отдела желудка и хвоста поджелудочной железы (зона Скульского), 6 - хвоста поджелудочной железы и селезенки, 7 левого мочеточника и левой почки, 8 - левого яичника; n Точки: Дежардена (головки поджелудочной железы), Кера (желчного пузыря), Губергрица (хвоста поджелудочной железы). 177 Пропедевтика внутренней медицины Глубокая пальпация живота этапы 1 обучение больного "дышать животом" 2 установка руки (рук) 3 создание кожной складки (запас) 4 погружение (углубление на вдохе) 5 скольжение (пальцев по органу или наоборот) последовательность 1 сигмовидная кишка 4 восходящая толстая кишка 7 поперечноободочная кишка 10 поджелудочная железа 2 слепая кишка 5 нисходящая толстая кишка 8 печень 11 селезенка 3 подвздошная кишка 6 желудок 9 желчный пузырь 12 почки 6.6. Этапы и последовательность глубокой пальпации живота. Врач садится с правой стороны от больного. Руки врача должны быть теплыми. При пальпации живота необходимо максимальное расслабление мышц брюшной стенки. Дыхание больного должно быть диафрагмальным. В случае необходимости, врач обучает технике диафрагмального дыхания. Иногда методика дополняется пальпацией живота в положении стоя. 178 Пропедевтика внутренней медицины Перед тем как приступить к глубокой методичной скользящей пальпации живота по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско, больному разъясняют необходимый характер дыхания «животом». Предлагают дышать открытым ртом так, чтобы передняя брюшная стенка поднималась при вдохе и опускалась при выдохе. Ладонь больного кладут на живот кнаружи от пупка и учат глубоко дышать так, чтобы она поднималась при вдохе и спускалась при выдохе. Это является пальпаторным аутоконтролем за брюшным дыханием (основной прием). 6.7. Пальпаторный аутоконтроль за брюшным дыханием Зрительным аутоконтролем за брюшным дыханием является следующий прием. Больному на живот, в области пупка, ставят ушной воронкой жесткий стетоскоп и предлагают глубоко дышать так, чтобы последний поднимался при вдохе и опускался при выдохе. При этом больной следит глазами за движениями раструба инструмента. В случае необходимости врач может продемонстрировать брюшное дыхание на себе. 179 Пропедевтика внутренней медицины 6.8. Зрительный аутоконтроль за брюшным дыханием Глубокая пальпация толстой кишки движение руки поперечное к продольной оси органа перпендикулярное к краю органа характеристика толстой кишки форма консистенция диаметр болезненность подвижность урчание 6.9. Принципы пальпации толстой кишки. 180 Пропедевтика внутренней медицины 6.1. Свойства отрезков толстой кишки при пальпации Кишка Свойства ·Сигмовидная ·Безболезненна, формы цилиндра, d~2 см, поверхность гладкая, подвижность ±4 см, эластичной консистенции, не урчит ·Слепая ·Безболезненна, формы цилиндра, d~3 см, поверхность гладкая, подвижность ~3 см, мягко-эластичной консистенции, урчит (признак качественной пальпации) ·Восходящая и нисходящая ·Прощупываются не всегда; кожные складки создаются по направлению к пупку; свойства близки соответственно слепой и сигмовидной кишке ·Поперечно-ободочная ·Локализация зависит от расположения желудка; пальпируют поисково (бимануально и билатерально) на 2 см ниже большой кривизны желудка; безболезненна, d~2 см, мягкой консистенции, подвижна, не урчит 6.10. Пальпация сигмовидной кишки. è При пальпации сигмовидной кишки выпрямленную кисть правой руки устанавливают под углом 45° в левой подвздошной области, на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и ость подвздошной кости. 181 Пропедевтика внутренней медицины è Поверхностным движением пальцев кисти сдвигают кожу медиально по направлению к пупку на 3-4 см, образовав складку. è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при вдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) погружают пальцы в брюшную полость, достигнув задней брюшной стенки за 2-3 дыхательных цикла. è На высоте очередного глубокого выдоха до начала следующего вдоха производят скольжение пальцами перпендикулярно продольной оси кишки. 6.11. Пальпация слепой кишки. è При пальпации слепой кишки полусогнутую кисть правой руки кладут на правую подвздошную область больного так, чтобы концы сомкнутых четырех (II-V) пальцев были на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и ость правой подвздошной кости. è Поверхностным движением пальцев кисти, несколько выпрямляя их, сдвигают кожу медиально по направлению к пупку на 3-4 см, образовав складку. è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при вдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) погружают пальцы в брюшную полость, достигнув задней брюшной стенки за 2-3 дыхательных цикла. è На высоте очередного глубокого выдоха до начала следующего вдоха производят скольжение кнаружи, перпендикулярно длинной оси кишки. 182 Пропедевтика внутренней медицины 6.12. Пальпация конечного отрезка подвздошной кишки. è При пальпации конечного (терминального) отрезка подвздошной кишки полусогнутую кисть правой руки кладут на правое бедро больного так, чтобы концы II-IV пальцев были на 2 см выше лобковой кости. è Поверхностным движением пальцев кисти (несколько распрямляя их) сдвигают кожу кверху на 2-3 см, образовав складку. è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и.т.) погружают пальцы в брюшную полость за 2-3 дыхательных цикла. è На высоте очередного глубокого выдоха до начала следующего вдоха производят скольжение поперек кишки, стремясь прижать ее к поясничной мышце, внутренней поверхности лобковой кости. 6.13. Пальпация восходящей кишки. è При пальпации восходящей кишки пальцы левой кисти укладывают в наиболее податливый участок правой поясничной области между XII ребром и крылом подвздошной кости, а полусогнутую кисть правой руки – на правый фланк живота так, чтобы концы четырех пальцев были латеральнее наружного края прямой мышцы. 183 Пропедевтика внутренней медицины è Неглубоким движением пальцев правой кисти, несколько распрямляя их, сдвигают кожу и прямую мышцу медиально, по направлению к пупку на 3-4 см, образовав складку. è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при вдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) погружают пальцы правой кисти в брюшную полость, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область так, чтобы сблизить пальцы обеих рук за 2-3 дыхательных цикла. è На высоте очередного глубокого выдоха до начала следующего вдоха производят пальцами правой кисти скольжение кнаружи (поперек длинной оси кишки), не ослабляя при этом давления левой рукой на поясничную область. 6.14. Схема бимануальной пальпации восходящей кишки 1 - петля тонкой кишки 2 - восходящая ободочная кишка 3 - большая поясничная мышца 4 - мышца, выпрямляющая позвоночник 5 - квадратная мышца поясницы 6 - наружная и внутренняя косые и поперечная мышцы живота 7 - прямая мышца живота n Пальцы левой руки приподнимают латеральную часть правой поясничной области, а правая рука делает «запас свободной кожи» перед погружением пальцев в живот. 184 Пропедевтика внутренней медицины 6.15. Пальпация нисходящей кишки. è При пальпации нисходящей кишки левую руку проводят под спиной больного и укладывают пальцы в наиболее податливый участок левой поясничной области, между XII ребром и крылом подвздошной кости, а полусогнутую кисть правой руки – на левый фланк живота так, чтобы концы четырех пальцев были латеральнее наружного края прямой мышцы. è Неглубоким движением пальцев правой кисти сдвигают кожу и прямую мышцу, медиально по направлению к пупку на 3-4 см, образовав складку. è Пользуясь расслаблением брюшных мышц на выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) погружают пальцы правой руки в брюшную полость, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область так, чтобы сблизить пальцы обеих рук за 2-3 дыхательных цикла. è На высоте очередного глубокого выдоха до начала следующего вдоха производят пальцами правой кисти скольжение кнаружи (поперек длинной оси кишки), не ослабляя при этом давления левой рукой на поясничную область. 6.16. Пальпация поперечноободочной кишки. 185 Пропедевтика внутренней медицины è При пальпации поперечноободочной кишки сначала определяют положение большой кривизны желудка одним из способов (см. дальше). è Слегка согнув в фаланговых суставах, пальцы обеих рук устанавливают на 2-3 см ниже уровня большой кривизны желудка с обеих сторон, латеральнее от срединной линии на 4-5 см. è Поверхностным движением пальцев сдвигают кожу кверху на 2-3 см, чтобы перед ногтевыми фалангами образовалась складка. è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) погружают пальцы в брюшную полость за 2-3 дыхательных цикла. è На высоте очередного выдоха до начала следующего вдоха производят скольжение книзу на 3-4 см, преимущественно мякотью концевых фаланг пальцев. При отсутствии пальпаторного ощущения кишки повторяют попытки скольжения ниже или выше данного уровня. Пальпация толстой кишки синдромы поражения кишечника раздражение кишечника опухоль органическое сужение копростаз спазм неподвижность растяжение выше сужения увеличение в диаметре уплотнение увеличение в диаметре спазм ниже сужения уплотнение усиленное урчание уплотнение усиление перистальтики выше сужения бугристость бугристость ослабление перистальтики ниже сужения 6.17. Синдромы поражения кишечника, доступные пальпации. 186 Пропедевтика внутренней медицины Большая кривизна желудка способы определения пальпаторный перкуторнопальпаторный по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско по В.П.Образцову перкуторный аускультативный аускультоперкуторный аускультоаффрикционный 6.18. Способы определения большой кривизны желудка. Перкуторно-пальпаторный метод по шуму плеска предложен В.П.Образцовым. Он является наиболее точным способом определения большой кривизны (нижней границы) желудка. Больному натощак предлагается выпить стакан воды. Кисть левой руки врача слегка надавливает на нижнюю часть грудины и мечевидный отросток. Больной делает глубокий вдох и на 1/2 выдоха задерживает дыхание. После этого полусогнутыми и немного раздвинутыми друг от друга пальцами правой руки врач по срединной линии наносит короткие удары от подложечной области вниз к пупку (при этом пальцы не отрываются от брюшной стенки !). При сотрясении желудка, в полости которого находятся воздух и жидкость, возникает громкий шум плеска, исчезающий, как только удары наносятся ниже большой кривизны желудка. 187 Пропедевтика внутренней медицины 6.19. Определение большой кривизны желудка методом перкуторной пальпации (по «шуму плеска В.П.Образцова»). 6.20. Пальпация большой кривизны желудка è При пальпации большой кривизны желудка ладонь правой руки укладывается на живот больного так, чтобы концы II-IV пальцев были на 2-3 см выше пупка, а слегка согнутый III палец находился на белой линии. è Поверхностным движением пальцев правой кисти смещается кожа на 2-3 см кверху, образовав складку. è Пользуясь расслаблением мышц при выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе») погружают пальцы в брюшную полость, достигнув позвоночника за 2-3 дыхательных цикла. è На высоте очередного глубокого выдоха до начала следующего вдоха производят скольжение пальцами книзу, прижимая большую кривизну желудка к позвоночнику. Если ощущение соскальзывания со «складки» не получено, прием повторяют, смещая пальцы несколько выше или ниже первоначального уровня. 188 Пропедевтика внутренней медицины 6.21. Определение большой кривизны желудка аускульто-аффрикционным способом è При определении большой кривизны желудка аускульто-аффрикционным способом приемную камеру фонендоскопа (стетоскопа) устанавливают на эпигастральную область, на 2 см справа от срединной линии и на 5-6 см выше пупка. è Указательным пальцем правой кисти производят горизонтальные потирания (аффрикции) по коже брюшной стенки от белой линии живота влево, перемещаясь сверху вниз на 1 см – до резкого ослабления резонанса звука. è Затем определяют расстояние большой кривизны желудка от пупка по уровню резкого ослабления резонанса звука). Положение большой кривизны желудка зависит от его наполнения: чем оно больше, тем выше «уровень». 189 Пропедевтика внутренней медицины 6.2. Интерпретация результатов пальпации кишечника и желудка Признак Трактовка Болезненность с уплотнением и повышением резистентности кишки Воспалительный процесс в кишке Ограничение подвижности кишки Спайки между кишкой и задней брюшной стенкой Опухоль кишки с развитием спаек Уменьшение диаметра кишки с ее уплотнением и болезненностью Спазм гладкой мускулатуры кишки Увеличение диаметра кишки с мягкой ее консистенцией Атония кишки Неоднородная плотность, бугристость кишки Застой каловых масс (каловые камни) Опухоль кишки Громкое урчание и плеск Переполнение кишки жидким содержимым (в том числе кровью) и газами Смещение большой кривизны желудка вниз Гастроптоз (опущение желудка) Расширение и атония желудка Болезненность желудка Язвенная болезнь, гастрит, опухоль желудка Поздний (через 6 часов после еды) шум Задержка эвакуации желудочного желудочного плеска слева от содержимого (стеноз привратника) срединной линии Поздний (через 6 часов после еды) шум Расширение желудка желудочного плеска справа от срединной линии 190 Пропедевтика внутренней медицины Пальпация печени поверхностная глубокая скользящая диафрагмальноинспираторная толчкообразная баллотирующая гепатит цирроз опухоль сердечная недостаточность увеличена увеличена увеличена увеличена плотная твердая плотная эластичная гладкая заостренный край бугристая закругленный край болезненна безболезненна болезненна болезненна или безболезненна 6.22. Характеристика пальпируемой печени. Перед глубокой скользящей пальпацией перкуторно (ориентировочно) определяется край печени. После установки пальцев руки, на выдохе проводится погружение в подреберье с созданием своеобразного “кармана”. Диафрагмальноинспираторная пальпация проводится на фоне усиленного вдоха. Лучше пальпировать бимануально (левая рука сужает нижнюю апертуру грудной клетки). В норме на вдохе по срединноключичной линии печень <2 см из-под края реберной дуги либо не прощупывается вообще. 191 Пропедевтика внутренней медицины 6.23. Перкуторное и пальпаторное исследование печени è Перед пальпацией печени перкуторно определяют ее нижние границы. Перкутируют тихо снизу вверх до перехода тимпанического звука в притупленный, отмечая границу по нижнему краю пальца-плессиметра. è Левой рукой плотно охватывают нижний отдел правой половины грудной клетки так, чтобы четыре пальца кисти (II-IV) были на задней поверхности, а большой (I) – на реберной дуге, сдавливая ее и тем самым способствуя увеличению экскурсии диафрагмы при вдохе. è Правую кисть кладут на живот перпендикулярно найденной при перкуссии нижней границе печени, чтобы концы пальцев были на 2-3 см ниже ее (средний (III) палец необходимо слегка подогнуть). è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при выдохе, поэтапно (“два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе”) погружают пальцы в брюшную полость и несколько кверху, образовав складку (“карман”) из передней брюшной стенки. è Не ослабляя сдавления ребер левой рукой и достигнутого углубления в брюшную полость правой кистью, предлагают больному глубоко вдохнуть “животом”. При этом край печени, опускаясь вниз, выскальзывает из расправляющегося “кармана” брюшной стенки, обходя ногтевую поверхность фалангов пальцев, затем концы и мякоти их, в момент чего возникает 192 Пропедевтика внутренней медицины тактильное ощущение края органа и его поверхности. Если на данном уровне не удалось прощупать печень, то попытку повторяют на 1-2 см ниже или выше его. 6.24. Схема пальпации печени а – установка руки в исходное положение, б – углубление пальцев в живот, в – начало вдоха (рука неподвижна, печень опускается, ее край загибается в образующемся «кармане» над тыльной стороной кончиков пальцев), г – вследствие повышающегося внутрибрюшного давления брюшная стенка выталкивает руку, кончики пальцев встречаются с краем печени, который выскальзывает из «кармана», д – выпрямившийся край печени при продолжающемся вдохе скользит под пальцами. 193 Пропедевтика внутренней медицины 6.3. Интерпретация результатов пальпации печени Признак Причина Болезни печени (гепатит, цирроз, рак) Застой крови (сердечная недостаточность) Болезни системы крови (лейкоз, лимфогранулематоз) Инфекционные заболевания Амилоидоз Болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия) Увеличение · · · · · · Уплотнение · Хронический гепатит · Цирроз печени · Рак печени Бугристость · · · · Болезненность · Сердечная недостаточность · Холангит (ангиохолит) · Перигепатит Рак печени Метастазы рака в печень Эхинококк печени Сифилис При исследовании пульсации печени сначала прощупывают ее край. На поверхности увеличенной печени располагают правую ладонь, слегка надавливая ниже края ребер, до ощущения пульсации. Сопоставляют во времени набухание шейной вены с ощущаемой правой рукой пульсацией. Пульсация печени, совпадающая с набуханием шейной вены и пульсом на лучевой артерии – систолическая, совпадающая со спадением шейной вены и I тоном сердца при выслушивании – передаточная, двухволновая пульсация, синхронная с отрицательным венным пульсом – пресистолическая. 194 Пропедевтика внутренней медицины Пальпация селезенки положение больного на спине на правом боку здоровые не прощупывается больные перенесенная малярия прощупывается не прощупывается болезненность консистенция поверхность подвижность причины 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 6.25. Принципы пальпации селезенки. Селезенка увеличивается, а значит прощупывается при: r 1) миелолейкозе (в меньшей степени лимфолейкозе); r 2) гемолитической анемии; r 3) болезни Верльгофа (тромбоцитопенической пурпуре); r 4) малярии; r 5) тифах; r 6) бруцеллезе; r 7) амилоидозе; r 8) сепсисе; r 9) циррозах печени; r 10) гепатитах; r 11) лимфогранулематозе; r 12) системной красной волчанке. 195 Пропедевтика внутренней медицины 6.26. Пальпация селезенки è При пальпации селезенки больного поворачивают на правый бок так, чтобы угол между верхним плечевым поясом и изголовьем был острым, а между тазом и кушеткой – прямым. Левую руку больного, согнутую в локтевом суставе, укладывают на грудную клетку, а правую – под голову, ноги несколько сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Левое надплечье немного выдвигается вперед, а таз – назад. Врач садится перпендикулярно к больному. è Левая кисть врача укладывается на левую реберную дугу больного (в области VII-X ребер), производя давление на нее, что ограничивает дыхательные экскурсии грудной клетки и способствует увеличению движения левого купола диафрагмы. Правая кисть со слегка согнутым средним пальцем укладывается на левое подреберье, перпендикулярно реберному краю, на 3-4 см ниже его. è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе») пальцы правой руки погружают в левое подреберье, образуя складку («карман») из передней брюшной стенки. è Не ослабляя давления ребер левой рукой и достигнутого углубления в брюшную полость правой кисти, больному предлагают глубоко вдохнуть «животом». При этом край селезенки (если она увеличена), опускаясь вниз выскальзывает из расправляющегося «кармана» брюшной стенки, обходит ногтевую поверхность фалангов пальцев, затем концы и мякоти их, в момент чего возникает тактильное ощущение края органа и его поверхности. Если на данном уровне прощупать селезенку не удалось, попытки повторяют, смещая руку кверху и книзу вдоль реберного края. 196 Пропедевтика внутренней медицины Пальпация почек положение больного лежа на спине стоя норма левая почка патология правая почка почка не прощупывается почки (почка) прощупываются почка прощупывается худощавые люди сто я на вдохе нижний полюс опухоли кисты гидронефроз нефроптоз 6.27. Принципы пальпации почек. Прощупывание проводится бимануально. Принцип - диафрагмальноинспираторная пальпация. Нефроптоз (опущение почки) подразделяется на 3 степени: 1-я - определяется только нижний полюс; 2-я - пальпируется вся почка, но она не переходит за линию позвоночника; 3-я - пальпируется вся почка, которая переходит за линию позвоночника (блуждающая почка). 197 Пропедевтика внутренней медицины 6.28. Пальпация правой почки в горизонтальном положении больного è При пальпации правой почки в горизонтальном положении пальцы левой кисти укладывают в наиболее податливый участок правой поясничной области, между XII ребром и крылом подвздошной кости (при пальпации левой почки – руку продвигают соответственно в левую поясничную область). è Правую ладонь со слегка подогнутым средним (III) пальцем укладывают плашмя на правый (левый) фланк, несколько кнаружи от края прямой мышцы живота, на 2-3 см выше пупка, то есть перпендикулярно направлению левой руки. è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) пальцы правой руки погружают в брюшную полость, одновременно, надавливая левой рукой на поясничную область, чтобы сблизить пальцы обеих рук за 2-3 дыхательных цикла. è Затем больному предлагают глубоко вдохнуть «животом». При этом подвижная почка смещается книзу, но передняя брюшная стенка несколько приподнимает правую руку. Заключительное сближение рук, в основном правой, производится более быстро при последующем выдохе, то есть «обогнав» его (когда почка еще не успевает сместиться кверху в свое исходное ложе). Если на данном уровне прощупать почку не удалось, прием повторяют, смещая правую руку на 2-3 см выше или ниже. 198 Пропедевтика внутренней медицины 6.29. Пальпация правой почки в вертикальном положении больного. è При пальпации правой почки в вертикальном положении левую кисть укладывают в наиболее податливый участок правой поясничной области, а правую ладонь со слегка согнутым средним (III) пальцем – на правый фланк живота, на уровне пупка (как при пальпации почки в горизонтальном положении). è Производится сближение пальцев рук при выдохе с нарастающим углублением в брюшную полость, за 2-3 дыхательных цикла (как при пальпации почки в горизонтальном положении). è Затем больному предлагают глубоко вдохнуть «животом». При этом подвижная почка смещается книзу, а передняя брюшная стенка несколько приподнимает правую руку. Заключительное сближение рук, в основном правой, производится более быстро при последующем выдохе, то есть «обогнав» его (когда почка еще не успевает сместиться кверху в свое исходное ложе). Если на данном уровне прощупать почку не удалось, прием повторяют, смещая правую руку на 2-3 см выше или ниже. 199 Пропедевтика внутренней медицины Пальпация почки почка не пальпируется норма почка пальпируется в горизонтальном положении поверхность почки гладкая бугристая консистенция консистенция плотная мягкоэластичная плотная мягкоэластичная умеренно болезненная безболезненная умеренно болезненная безболезненная гидронефроз нефроптоз опухоль поликистоз 6.30. Алгоритм интерпретации данных пальпации почки. 6.4. Характеристика болевых точек при болезнях органов мочеотделения Болевые точки Локализация · Верхняя мочеточниковая · · Средняя мочеточниковая · · Реберно-позвоночная · Пересечение вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок Треть расстояния от передней срединной линии до гребня подвздошной кости Угол, образованный ХІІ ребром и позвоночником · Реберно-поясничная · Место пересечения XII ребра и поясничной мышцы 200 Пропедевтика внутренней медицины Толчкообразная пальпация живота определение опухолей кист большой кривизны желудка увеличенных лимфоузлов увеличенных органов границ органов опущенных органов печени, селезенки, почек наиболее типичные ошибки 1 2 3 4 6.31. Характеристика толчкообразной пальпации живота. Сила толчков и глубина погружения пальцев определяются эмпирически в каждом конкретном случае. Сила толчков зависит от степени сопротивления брюшной стенки, а глубина погружения пальцев обусловлена расстоянием между брюшной стенкой и пальпируемым органом (опухолью). При поиске границы органа пальпирующая рука перемещается в направлении пальпации (передвигается после 1-2 толчков). Шаг пальпации составляет 1-2 см. Типичные ошибки при толчкообразной пальпации: r 1) удары по брюшной стенке, а не толчки; r 2) движение пальцев не перпендикулярное, а под углом; r 3) неадекватно сильные толчки; r 4) неадекватно слабые толчки; r 5) рука после толчка не возвращается в исходное положение (остается погруженной). 201 Пропедевтика внутренней медицины 6.32. Исходное положение кисти при толчкообразной пальпации. а – поверхностная пальпация, б – глубокая пальпация, в – пальпация при выраженной резистентности брюшной стенки (асцит, метеоризм, жир). Вверху схематически показано положение кисти и предплечья (сплошной линией – исходная позиция, пунктиром – после толчка). 6.33. Толчкообразная пальпация увеличенной печени. При толчкообразной (баллотирующей) пальпации печени слегка согнутые и разобщенные друг от друга II-V пальцы правой кисти устанавливают на правое подреберье, несколько ниже реберной дуги (положение пальцев – как при определении большой кривизны желудка по шуму плеска В.П.Образцова). Больной задерживает дыхание на высоте физиологического вдоха. Пальпация производится кончиками пальцев правой кисти. Толчкообразные колебания передней брюшной стенки выполняются до ощущения поверхности печени, перемещая пальцы сверху вниз и не отрываясь от кожи (до нахождения края органа). Этот прием повторяется над левой долей печени. 202 Пропедевтика внутренней медицины Прямая кишка исследование указательным пальцем оценка геморроидальных узлов ощупывание близлежащих органов предстательной железы яичников матки выявление опухолей прямой кишки брюшной полости выявление желудочнокишечного кровотечения 6.34. Задачи пальцевого исследования прямой кишки. 203 Пропедевтика внутренней медицины Пальпация других частей тела и органов Пальпация грудной клетки размер эпигастрального угла вибрация стенки при сухих хрипах плеск жидкости в плевральной полости хруст при подкожной эмфиземе болезненность грудной клетки трение плевральных листков резистентность (эластичность) грудной клетки сдавление руками экссудативный плеврит (гидроторакс) голосовое дрожание пальпация межреберных промежутков опухоли плевры ослабление эмфизема легких усиление ригидности грудной стенки у пожилых людей гидроторакс (экссудативный плеврит) уплотнение тканей легкого пневмоторакс компрессионный ателектаз полный обтурационный ателектаз воздушная полость (сообщение с бронхом) 6.35. Возможности пальпации грудной клетки. 204 усиление Пропедевтика внутренней медицины Пальпацию на строго симметричных участках проводят обеими руками. Определение ширины эпигастрального угла выполняют первыми (большими) пальцами, прижимая их к мечевидному отростку и реберным дугам. При межреберной невралгии и миозите болезненность во время пальпации может ощущаться поверхностно по всему межреберному промежутку. Резистентность определяют сдавлением грудной клетки руками спереди и сбоков. Ригидность у пожилых людей зависит от окостенения реберных хрящей. При определении голосового дрожания ладони кладут на симметричные участки, а затем просят басом произнести слова, содержащие букву “Р” (например, “тридцать три”). Это дает наибольшую вибрацию голоса. Голосовое дрожание лучше проводится в верхних участках грудной клетки и у мужчин, плохо - при ожирении. 205 Пропедевтика внутренней медицины 6.36. Определение голосового дрожания спереди. 6.37. Определение голосового дрожания сзади. 206 Пропедевтика внутренней медицины Пальпация кожи и мышц кожа дермографизм мышцы уплотнения болезненность красный белый эластичность уменьшение старческий возраст увлажненность повышение влажности потеря организмом жидкости сухость лихорадящие больные понос тиреотоксикоз рвота морщинистость кожи 6.38. Принципы пальпации кожи и мышц. Эластичность (тургор) кожи определяют взятием двумя пальцами кожи брюшной стенки или разгибательной поверхности руки в складку. В норме складка быстро исчезает, а при пониженной эластичности длительно не расправляется. Белый дермографизм свидетельствует о спазме капилляров, а стойкий красный - об их расширении (роль вегетативной нервной системы). Диагностическое значение имеют оценка развития мускулатуры и мышечной силы. 207 Пропедевтика внутренней медицины Пальпация суставов в покое активные движения поверхностная пальпация оценка температуры пассивные движения глубокая пальпация болезненность синовиальная оболочка узелки, кисты синовиальная жидкость флюктуация, баллотирование надколенника 6.39. Методика пальпации суставов. Оценку температуры определяют в сравнении с симметричным суставом. Если изменены оба коленных сустава, то сначала прикасаются к середине бедра по его передней поверхности, потом к колену и, наконец, к середине голени. У здорового человека температура кожи более высокая на бедре, ниже на голени и совсем холодным ощущается коленный сустав. Во время пальпации оценивается суставной индекс как суммарное числовое выражение боли по четырехбалльной системе (0 баллов - отсутствие боли, 1 балл - слабая боль, 2 балла - умеренная, 3 балла - сильная). Кроме того, определяются суставной счет (количество суставов, в которых выявлена болезненность при пальпации) и индекс припухлости (суммарное числовое выражение припухлости по следующей градации: 0 баллов - отсутствует, 1 балл - сомнительная, 2 балла - явная, 3 балла выраженная). 208 Пропедевтика внутренней медицины 6.5. Принципы пальпации отдельных суставов Сустав Пальпация Плечевой Клювовидный отросток прощупывается в борозде между большой грудной и дельтовидной мышцами, а большой и малый бугры плечевой кости - перемещением пальцев на 2 см кнаружи от клювовидного и плечевого отростков лопатки (свободной рукой поворачивают плечевую кость) Локтевой Прощупывается суставная щель под сферическим возвышением плечевой кости (сумка сустава недоступна ощупыванию) Лучезапястный Прощупывание суставной щели производится на 1 см дистальнее линии, соединяющей шиловидные отростки Крестцовоподвздошное сочленение Прощупывают I или II пальцами в ямке на задней стороне таза, соответствующей проекции расположения сустава (ямка хорошо выражена у женщин) Коленный Подколенную ямку прощупывают, уложив больного на живот со слегка согнутым коленным суставом. Для изучения синовиальной оболочки больной находится на спине, слегка согнув ногу в суставе, а II и III пальцы правой кисти врач располагает так, чтобы подушечки дистальных фаланг пальпировали участок между медиальным краем надколенника и сухожилиями сгибателей бедра. Далее как бы массируют мягкие ткани вверх-вниз. Голеностопный Прощупыванию доступны пяточный бугор, выпуклость ладьевидной кости, головка и наружная поверхность пяточной кости до ее сочленения с кубовидной костью. В переднем отделе можно прощупать головки плюсневых костей Позвоночник Прощупывание выполняют II или III пальцем. В норме пальпации доступны только остистые отростки, начиная от IV шейного позвонка книзу. Локальная боль в паравертебральной области выявляется путем глубокой пальпации и указывает на поражение дугоотросчатых суставов.К ориентирам относятся следующие: 1) VII шейный позвонок; 2) III грудной позвонок (уровень нижнего края гребешка лопатки); 3) VII грудной позвонок (уровень угла лопатки); 4) IV поясничный позвонок (линия между гребнями подвздошных костей); 5) I крестцовый позвонок (соответствует нижнему подвздошному шипу). 209 Пропедевтика внутренней медицины Пальпацию суставов проводят в покое, во время активных и пассивных движений (ладонной поверхностью руки или кончиками пальцев). По способу пальпации различают поверхностную и глубокую (разновидностью последней является проникающая пальпация путем вдавления верхушки пальца в какуюлибо точку сустава). Поверхностным ощупыванием обычно определяют повышение (чаще) или понижение температуры по сравнению с симметричным суставом. При исследовании кожной температуры над коленным суставом дорсальную поверхность кисти прикладывают на полсекунды к пораженному сочленению, а затем к такому же симметричному участку. Если изменены оба сустава, то прикасаются к середине бедра по передней поверхности, потом к колену и середине голени. У здорового человека температура кожи более высокая на бедре, ниже на голени и совсем холодным ощущается сустав. 6.6. Методы исследования наличия синовиальной жидкости в коленном суставе Метод Методика Баллотирование надколенника Больной находится на спине, ноги выпрямлены и расслаблены. Врач обеими руками с боков охватывает сустав и достаточно энергично сжимает его. При этом свободная жидкость из боковых карманов поступает в передние отделы сочленения, приподнимая надколенную чашечку. Далее врач устанавливает свои I пальцы на надколенник больного по оси конечности и быстрым движением прижимает его к передней поверхности бедра. Если имеется жидкость, пальцы ощущают легкий стук чашечки о бедро Флюктуация жидкости Врач помещает ладонь правой руки на надколенник, а I палец и четыре других - с медиальной и латеральной сторон. Плотно охватив чашечку, врач давит ее вниз и внутрь, чем направляет синовиальную жидкость в сторону основной суставной полости с области щели сустава. Если теперь надавить на надколенник левой рукой, то правая рука почувствует флюктуацию (передачу волны синовиальной жидкости). Выпячивание жидкости Врач помещает ладонь левой руки на надколенник и прижимает его к бедру. Пальцами правой руки проводят массирование сверху вниз и наблюдают за ямками. Происходит выпячивание ямок вследствие перехода жидкости из одной стороны сумки на другую. 210 Пропедевтика внутренней медицины Пальпация лимфатических узлов лимфоузлы, подлежащие обязательной пальпации 1 2 3 4 5 6 норма патология не пальпируются пальпируются (редко) d<1 см мягкоэластичной консистенции не спаяны между собой не спаяны с подлежащими тканями без изменений кожи безболезненные метастазы опухолей лимфогранулематоз лимфаденит твердые, бугристые плотные эластичные болезненные или безболезненные безболезненные болезненные спаяны с подлежащими тканями спаяны между собой (вид пакетов) подвижны прорастают в кожу не спаяны с кожей покраснение кожи 6.40. Методика пальпации лимфоузлов. Обязательной пальпации подлежат следующие группы лимфоузлов: 1) подчелюстные; 2) шейные; 3) надключичные; 4) подключичные; 5) подмышечные; 6) паховые. Пальпируют также околоушные, локтевые, подколенные и мезентериальные лимфоузлы. Определяется системный или локальный характер увеличения лимфоузлов, оценивается их возможное сочетание с увеличенной селезенкой. При туберкулезном лимфадените наблюдаются тестоватый характер консистенции лимфоузлов (казеозное размягчение), спаянность с кожей, некротизация кожи с образованием свища (редко). Лимфатические узлы пальпируются при инфекции вирусом иммунодефицита человека. 211 Пропедевтика внутренней медицины Пальпация щитовидной железы передняя поверхность шеи боковая поверхность шеи ниже щитовидного хряща свойства щитовидной железы смещаемость поверхность пульсация размеры увеличение характер диффузный степень узловой смешанный 0 3 1 4 2 5 Рис. 6.41. Методика пальпации щитовидной железы. Исследуют II-IV пальцами обеих рук, которые оттесняют грудинно-ключичнососцевидные мышцы назад и доходят до заднелатеральной поверхности боковых долек железы. Больному при этом предлагают сделать глотательное движение. Перешеек щитовидной железы исследуют скользящими движениями пальцев по его поверхности сверху вниз. Степень увеличения щитовидной железы: 0 - не пальпируется, 1 - увеличен перешеек (виден при осмотре во время глотания), 2 определяется перешеек и доли, 3 - железа занимает переднюю поверхность шеи (видна при осмотре без глотания), 4 - изменена форма всей шеи, 5 - очень большие размеры. 212 Пропедевтика внутренней медицины Пальпация верхушечного толчка определяется у 2/3 людей (у остальных прикрыт ребром) условия лучшего восприятия небольшой наклон туловища больного вперед во время глубокого выдоха больного локализация толчка высота толчка 1-1,5 см кнутри от срединноключичной линии в V межреберье невысокий (при физической нагрузке высота возрастает) ширина (площадь) толчка резистентность (сила) толчка около 2 см в диаметре умеренно резистентный Рис. 6.42. Нормальные параметры верхушечного толчка. 213 Пропедевтика внутренней медицины è При исследовании верхушечного толчка правую ладонь помещают на предсердечную область, между левой пригрудинной и передней подмышечной линиями на уровне III-IV ребер. Ориентировочно определяют место ощутимого выпячивания межреберья во время систолы. è Мякоть концевой фаланги указательного (II) пальца устанавливают перпендикулярно в зоне толчка и постепенно перемещают палец на 0,5 см кнаружи по межреберью (межреберьям). Определяют наиболее латеральную и нижнюю точку, где еще ощущается выпячивание. è Перемещая указательный палец таким же образом, исследуют протяженность зоны выпячивания и в каких межреберьях она ощущается. è Найдя место максимального выпячивания в зоне толчка, оценивают его амплитуду, то есть расстояние, на которое приподнимается межреберье во время систолы. è Надавливая мякотью концевой фаланги указательного пальца в зоне максимального выпячивания до полного прекращения его, определяют приложенное усилие и «консистенцию» (плотность) сердечной мышцы во время систолы. Пальпация молочных желез положение тела вертикальное горизонтальное квадранты внутренний верхний наружный нижний верхний нижний околососковые области соски Рис. 6.43. Методика пальпации молочных желез. 214 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 6.44. Исследование верхушечного толчка (первый этап). Рис. 6.45. Исследование верхушечного толчка (второй этап). 215 Пропедевтика внутренней медицины 6.7. Изменения свойств верхушечного толчка Локализация верхушечного толчка Оценивается при ориентире “V межреберье - левая срединноключичная линия” Толчок не определяется · У 1/3 здоровых людей · Левосторонний гидроторакс · Левосторонний пневмоторакс · Гидроперикард · Эмфизема легких Толчок смещается влево Толчок смещается влево и вниз Толчок смещается вправо · В положении больного на левом боку (на 3-4 см) · Увеличение правого желудочка (смещение влево левого желудочка) · Правосторонний гидроторакс · Правосторонний пневмоторакс · Плевроперикардиальные спайки · Сморщивание левого легкого · Увеличение левого желудочка · В положении больного на правом боку (на 1-2 см) · Декстрокардия · Сморщивание правого легкого Ширина (площадь) верхушечного толчка Оценивается площадью части грудной клетки, которая сотрясается под ударом верхушки сердца Толчок разлитой (> 2 см в диаметре) Толчок ограниченный (<2 см в диаметре) 216 Пропедевтика внутренней медицины · · · · · · · · · · · Широкие межреберные промежутки Тонкая грудная клетка Высокое стояние диафрагмы Увеличение левого желудочка Опухоли средостения Сморщивание нижнего края левого легкого Узкие межреберные промежутки Ожирение Низкое стояние диафрагмы Отечность подкожной клетчатки Эмфизема легких Высота верхушечного толчка Оценивается величиной амплитуды колебания грудной стенки в области верхушки сердца Толчок высокий · · · · · · Толчок низкий · · · · · Широкие межреберные промежутки Тонкая грудная клетка Высокое стояние диафрагмы Увеличение левого желудочка Опухоли средостения Сморщивание нижнего края левого легкого Узкие межреберные промежутки Ожирение Низкое стояние диафрагмы Отечность подкожной клетчатки Эмфизема легких Резистентность (сила) верхушечного толчка Оценивается давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпируемые пальцы Толчок резистентный · Гипертрофия левого желудочка 217 Пропедевтика внутренней медицины Пульсация в области сердца и по соседству с ней пульсация печени истинная пульсация аорты расширение аорты эпигастральная пульсация под мечевидным отростком положительный венный пульс пульсация справа от грудины усиливается при глубоком вдохе недостаточность трикуспидального клапана расширение восходящей части аорты гипертрофия правого желудочка передаточная пульсация в яремной ямке в надчревной области расширение дуги аорты ослабляется при глубоком вдохе передача сокращений сердца гипертрофия, дилатация миокарда пульсация брюшной аорты Рис. 6.46. Характеристика пульсаций в области сердца и по соседству с ней. При митральном стенозе вследствие запаздывания закрытия двустворчатого клапана обнаруживается своеобразное сотрясение: вслед за верхушечным толчком ощущается удар I тона (признак Коссио). В области сердца при пальпации можно определить дрожание грудной клетки в виде симптома “кошачьего мурлыканья” - пальпаторного восприятия внутрисердечных шумов. Напоминает ощущение при поглаживании мурлыкающей кошки. Диастолическое (пресистолическое) дрожание на верхушке соответствует митральному стенозу, а систолическое во втором межреберье справа от грудины - стенозу устья аорты. 218 Пропедевтика внутренней медицины Определение дрожания в предсердечной области («кошачьего мурлыканья») проводится в положении больного на спине, левом боку, сидя с наклоном туловища вперед. Неплотно приложив плашмя правую ладонь, пальпируют на высоте глубокого выдоха места выслушивания клапанов сердца, а также (по показаниям) – рукоятку грудины, яремную ямку (введя в нее концевую фалангу указательного пальца) и область сонных артерий на шее. Рис. 6.47. Определение дрожания в предсердечной области. 219 Пропедевтика внутренней медицины Артериальный пульс равнозначность на симметричных сосудах ритм ритмичный неритмичный частота нормальный частый редкий напряжение обычный твердый мягкий особые параметры (в патологии) величина форма дикротичность парадоксальность Рис. 6.48. Алгоритм оценки артериального пульса. Свойства пульса у здоровых людей (в норме): r пульс одинаков на обеих руках; r пульс равномерный по амплитуде (pulsus aequalis); r пульс ритмичный (регулярный, pulsus regularis); r частота пульса 60-90 в 1 мин; r пульс хорошего наполнения (полный, pulsus plenus). 220 Пропедевтика внутренней медицины è Пульс начинают исследовать на лучевой артерии между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. è Прощупывают пульс одновременно II-III-IV пальцами слева и справа. è Если наполнение пульса на обеих лучевых артериях одинаково, то остальные свойства оценивают уже на одной руке. è При пальпации лучевой артерии охватывают правой рукой область лучезапястного сустава больного так, чтобы I палец врача был с локтевой стороны, а остальные – с лучевой. Находят пульсирующую артерию. Затем IIIII пальцами левой руки сдавливают ее, прижимая к кости выше места расположения пальцев правой руки. è Пальпируют непульсирующую артерию вдоль и поперек и составляют представление о состоянии ее стенок: тонкая эластичная (нормальная), плотная, извилистая или шероховатая в виде «нитки жемчуга» или «гусиного горла» (при артериосклерозе). è Таким приемом пальпируют лучевые артерии на обеих руках, сопоставляя высоту (величину) пульсовых волн. è Дальнейшее исследование проводят на той руке, где пульсация лучевой артерии прощупывается лучше. Рис. 6.49. Определение свойств пульса на лучевой артерии. 221 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 6.50. Исследование пульсации локтевой артерии. Рис. 6.51. Исследование пульсации плечевой артерии. Рис. 6.52. Исследование пульсации подмышечной артерии. 222 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 6.53. Исследование пульсации сонной артерии. ·Локтевые артерии пальпируют мякотью II-III пальцев правой руки в области локтевого сгиба, а плечевые – теми же пальцами в области внутренней поверхности плеча по медиальному краю двухглавой мышцы. ·При пальпации подмышечных артерий руку больного отводят горизонтально; пальпируют на дне подмышечной впадины, прижимая артерию к головке плечевой кости. ·Общие сонные артерии пальпируют концевыми фалангами II-III пальцев вдоль медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, осторожно (особенно у лиц пожилого возраста в области бифуркации общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща) из-за опасности каротидного рефлекса (брадикардии, коллапса, асистолии). ·Для пальпации бедренных артерий выпрямленное бедро больного несколько поворачивают кнаружи и пальпируют мякотью II-IV пальцев в паховой области, ниже пупартовой связки на уровне между внутренней и средней третью ее. ·При пальпации подколенных артерий больному предлагается лечь на живот, согнув ногу в коленном суставе под углом 90° (с целью расслабления мышц); пальпируют II-III пальцами внутреннюю половину подколенной ямки. ·Артерии тыла стопы пальпируют мякотью II-III пальцев правой руки в области I межплюсневого пространства, проксимальнее межпальцевого промежутка. ·Задние большеберцовые артерии пальпируют теми же пальцами в мыщелковом жолобке за внутренней лодыжкой стоп. [При подозрении, что ощущается собственная пульсация в мякоти пальпируемых пальцев, необходимо сравнить ее с частотой пульса на лучевой артерии одновременно определяемой другой рукой]. 223 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 6.54. Исследование пульсации артерий тыла стопы. Рис. 6.55. Исследование задних большеберцовых артерий. 224 Пропедевтика внутренней медицины 6.8. Изменения свойств артериального пульса Пульс Латинское название Различный Р. differens Неритмичный Р. irregularis Частый P. frequens Редкий P. rarus Дефицитный P. deficiens Твердый (напряженный) P. durus Мягкий P. mollis Характеристика Когда величина волн на одной руке меньше, чем на другой. Наблюдается при аномалиях развития артерий, сужении их просвета (аортоартериит, болезнь Такаясу), тромбозах артериальных сосудов, сдавлении артерий извне опухолью, аневризмой аорты, загрудинным зобом, увеличенным левым предсердием (признак Попова-Савельева) Когда пульсовые волны следуют через неравные промежутки времени. Наблюдается при нарушениях сердечного ритма (экстрасистолической и мерцательной аритмии) Когда частота пульса >90 в мин. Соответствует тахикардии (см.) Когда частота пульса <60 в мин. Соответствует брадикардии (см.) Когда имеется разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная за 1 минуту. Наблюдается при отдельных слабых систолах левого желудочка, когда либо выбрасывается в аорту малый объем крови, либо изгнание вообще не происходит. Самая частая причина - мерцательная аритмия Когда необходимо создать усилие для полного сдавления пульсирующей артерии. Наблюдается при повышении систолического артериального давления Противоположный твердому пульсу. Наблюдается при низком артериальном давлении 225 Пропедевтика внутренней медицины Пустой P. vacuus Большой P. magnus Высокий Малый P. altus P. parvus Нитевидный P. filiformis Неравномерный P. inaequalis Перемежающийся P. alternans Медленный P. tardus Когда имеется уменьшенное кровенаполнение артерий вследствие малого ударного объема. Наблюдается при сердечной недостаточности, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, аортальном стенозе, кровопотери Когда имеются увеличение ударного объема крови, большие колебания давления в сосуде, снижение тонуса артериальной стенки. Наблюдается при аортальной недостаточности и тиреотоксикозе Вариант большого пульса Противоположный большому пульсу. Наблюдается при аортальном и митральном стенозе, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, тахикардии Крайняя степень малого пульса. Пульсовые волны едва определяются. Наблюдается при шоке, острой сердечной недостаточности, массивной кровопотере Когда величина пульсовых волн неодинакова. Частое проявление нерегулярного (неритмичного) пульса, сопровождается дефицитом пульса. Наблюдается, когда отдельные слабые систолы левого желудочка либо выбрасывают в аорту малый объем крови, либо изгнание вообще не происходит. Вариант неравномерного пульса при регулярном пульсе Когда имеются медленное повышение давления в артериальной стенке и малые колебания ее во время сердечного цикла. Наблюдается при аортальном стенозе и гипертрофической обструктивной кардиомиопатии 226 Пропедевтика внутренней медицины Дикротический Парадоксальный Корригана (скорый + высокий + подскакивающий) P. dicroticus Когда определяется прощупыванием дополнительная (дикротическая) волна, которая выявляется только на сфигмограмме. Наблюдается при понижении тонуса артерий (лихорадка, инфекционные заболевания) P. paradoxus Когда имеется снижение амплитуды пульсовых волн во время вдоха. Наблюдается при сращении листков перикарда (за счет сдавления крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца во время вдоха) P. celer + p. altus + Пульс при недостаточности p. saliens полулунных клапанов аорты Пульсовые колебания сосудистой стенки регистрируются сфигмографом. Различают прямую и объемную сфигмографию. При прямой регистрируются колебания сосудистой стенки любой поверхностно расположенной артерии. Объемная сфигмография регистрирует суммарные колебания сосудистой стенки, преобразованные в колебания объема участка тела (конечности). Обе кривые существенно не отличаются между собой. К центральным относятся сфигмограммы сонных и подключичных артерий, к периферическим - лучевой и бедренной. На сфигмограммах различают анакроту (крутое восходящее колено) и катакроту (пологое нисходящее колено). На катакроте имеется дикротическая волна (дикрота), которая связана с отбрасыванием крови от сомкнувшихся створок аортального клапана в начале диастолы. Дикротическая волна центральных сфигмограмм меньше по амплитуде, но в таких случаях на катакроте регистрируется инцизура, соответствующая моменту закрытия аортального клапана. 227 Пропедевтика внутренней медицины Правила для запоминания n Воспаленные лимфатические узлы (лимфаденитные) всегда болезненны и часто сопровождаются наличием красного тяжа на коже (лимфангоитом) n Эластичность грудной клетки зависит от степени окостенения реберных хрящей и определяется по ощущению сопротивления грудной стенки при сдавлении n Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии левого желудочка, а его смещение влево и увеличение площади - о тоногенной или миогенной дилатации левого желудочка n Сердечный толчок при гипертрофии и дилатации правого желудочка распространяется на эпигастральную область, а пульсация слева от грудины вследствие аневризмы левого желудочка - нет n Желудок, тонкая, поперечно-ободочная, сигмовидная кишки, селезенка и печень расположены внутрибрюшинно (интраперитонеально), то есть покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон; восходящая и нисходящая ободочные кишки расположены мезоперитонеально, то есть покрыты брюшиной с трех сторон; почки, надпочечники, поджелудочная железа и большая часть 12-перстной кишки расположены забрюшинно (ретроперитонеально) и покрыты брюшиной только с одной стороны n При пальпации сигмовидной, слепой, восходящей и нисходящей кишок кожа сдвигается в сторону пупка, а пальпируют (скользят) от пупка, тогда как при пальпации поперечно-ободочной кишки и большой кривизны желудка наоборот n У больных с циррозами печени край ее при пальпации безболезненный, заостренный, плотный, а у больных с застойной сердечной недостаточностью и нарушениями оттока желчи - болезненный, закругленный, мягкий 228 Пропедевтика внутренней медицины Глава 7 ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Исследование биологических жидкостей Клинический анализ крови количественный определение уровня гемоглобина определение числа эритроцитов определение числа лейкоцитов определение числа тромбоцитов определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) определение числа ретикулоцитов качественный определение лейкоцитарной формулы подсчет клеток в окрашенных препаратах базофилов эозинофилов нейтрофилов сегментоядерных лимфоцитов моноцитов палочкоядерных Рис. 7.1. Характеристика клинического анализа крови. 229 Пропедевтика внутренней медицины 7.1. Схема гемопоэза Гемопоэз стволовая клетка клеткапредшественница лимфопоэза В-лимфобласт Т-пролимфоцит В-пролимфоцит Т-лимфоцит В-лимфоцит В-иммунобласт КОЭГМ монобласт КОЭГЭ миелобласт базофильный миелобласт эозинофильный КОЭМГЦЭ миелобласт нейтрофильный промиелоциты миелоциты метамиелоциты (юные) плазмобласт палочкоядерные проплазмоцит активированный Тлимфоцит плазмоцит эритробласт мегакариобласт пронормоцит промегакариобласт базофильный нормоцит полихроматофильный нормоцит оксифильный нормоцит промегакариоцит мегакариоцит Т-лимфобласт созревающие зрелые предшественница В-лимфоцитов Т-иммунобласт унипотентные предшественница Т-лимфоцитов клеткапредшественница миелопоэза промоноцит Классы полипотентные ограниченно полипотентные ретикулоцит моноцит сегментоядерный базофил 230 сегментоядерный эозинофил сегментоядерный нейтрофил эритроцит тромбоцит Пропедевтика внутренней медицины Анализ "красной" крови определение гемоглобина (Hb) колориметрический метод газометрический метод метод Сали определение железа в гемоглобиновой молекуле цианметгемоглобиновый метод определение числа эритроцитов (Эр) подсчет в камере Горяева подсчет в эритрогемометре подсчет в электрофотоколориметре определение цветового показателя 3 х Hb : Эр х 10000 весовое содержание гемоглобина в эритроцитах Hb (в 1 л) : Эр (в 1 л) Рис. 7.2. Клиническое исследование «красной» крови. 231 Пропедевтика внутренней медицины Дополнительное исследование клеток крови подсчет ретикулоцитов степень активности костного мозга ретикулоцитоз (постгеморрагическая и гемолитическая анемии) отсутствие ретикулоцитоза (гипопластическая анемия) окраска нефиксированных мазков крови подсчет ретикулоцитов на 1000 эритроцитов подсчет тромбоцитов косвенный подсчет прямой подсчет окрашенный препарат (на 1000 эритроцитов с последующим пересчетом на 1 л крови) в счетной камере при фазовоконтрастной микроскопии изменения числа тромбоцитов тромбоцитоз тромбоцитопения после кровотечения полицитемия инфекции лейкозы злокачественные опухоли ревматоидный артрит системная красная волчанка прием некоторых лекарственных препаратов Рис. 7.3. Исследование ретикулоцитов и тромбоцитов в крови. 232 Пропедевтика внутренней медицины Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) определение в капилляре по Панченкову оседание эритроцитов за 1 час в капилляре под силой тяжести агломерация эритроцитов (соединение в группы), увеличивающая тяжесть компоненты крови, увеличивающие СОЭ глобулины макроглобулины мукополисахариды фибриноген замедление СОЭ полицитемия брюшной тиф вирусные инфекции сердечная недостаточность ускорение СОЭ невирусные инфекции злокачественные опухоли туберкулез болезни соединительной ткани анемии нефротический синдром амилоидоз миеломная болезнь инфаркт миокарда заболевания печени Рис. 7.4. Характеристика СОЭ. 233 Пропедевтика внутренней медицины 7.2. Изменения эритроцитарных клеток Изменения клеток Характеристика Примечание Микроцитоз Уменьшение эритроцитов в диаметре (<7 мкм) Характерен для железодефицитных анемий Макроцитоз Увеличение эритроцитов в диаметре (>9<11 мкм) Характерен для В12- и фолиеводефицитных анемий Мегалоцитоз Увеличение эритроцитов в диаметре (>11 мкм) Клетки эллиптической формы и вместе с мегалобластами являются продуктом эмбрионального кроветворения Анизоцитоз Наличие в периферической крови эритроцитов разного диаметра Встречается при всех видах анемий Пойкилоцитоз Наличие в периферической крови эритроцитов разной формы Свидетельствует о тяжелом течении анемий Гипохромия Уменьшение окраски эритроцитов и снижение цветового показателя Свидетельствует об уменьшении концентрации гемоглобина в эритроците, часто сочетается с микроцитозом Гиперхромия Увеличение окраски эритроцитов и повышение цветового показателя Свидетельствует о повышении насыщаемости эритроцитов гемоглобином, часто сочетается с макроцитозом и мегалоцитозом 234 Пропедевтика внутренней медицины 7.3. Нормальные параметры клинического анализа крови Показатель Значение · · · · · · Гемоглобин (мужчины) Гемоглобин (женщины) Эритроциты (мужчины) Эритроциты (женщины) Лейкоциты (мужчины) Лейкоциты (женщины) Þ 130 г/л - 170 г/л Þ 120 г/л - 160 г/л 12 12 Þ 4,0.10 /л - 5,5.10 /л 12 12 Þ 3,5.10 /л - 5,0.10 /л Þ 4,5.109/л - 8,0.109/л Þ 3,5.109/л - 7,0.109/л · · · · · · · · Эозинофилы Базофилы Палочкоядерные нейтрофилы Сегментоядерные нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Миелоциты Метамиелоциты Þ 0,5% - 3,0% Þ 0% - 1,0% Þ 2,0% - 7,0% Þ 50,0% - 70,0% Þ 20,0% - 35,0% Þ 5,0% - 10,0% Þ 0% Þ 0% · Тромбоциты · Ретикулоциты Þ 190.109/л - 320.109/л Þ 0,2% - 1,2% · Гематокрит (мужчины) · Гематокрит (женщины) Þ 40% - 55,0% Þ 35,0% - 42,0% · СОЭ (мужчины) · СОЭ (женщины) Þ 3 - 12 мм/ч Þ 5 - 20 мм/ч Количество лейкоцитов в крови максимально в вечерние часы и оно увеличивается при мышечной работе, эмоциональном перенапряжении и после еды. Физическая работа изменяет также уровень тромбоцитов в крови. СОЭ повышается во время беременности и при длительном сухоедении. 235 Пропедевтика внутренней медицины 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Клеточные элементы Рис. 7.5. Морфологическая картина стернального пунктата (%). Клеточные элементы: 1 - недифференцированные бласты, 2 - миелобласты, 3 промиелоциты, 4 - миелоциты, 5 - метамиелоциты, 6 - палочкоядерные нейтрофилы, 7 - сегментоядерные нейтрофилы, 8 - эозинофилы, 9 - базофилы, 10 - эритробласты, 11 - пронормобласты (пронормоциты) 12 - нормобласты базофильные, 13 - нормобласты полихроматофильные, 14 - нормобласты оксифильные, 15 - моноциты, 16 - лимфоциты, 17 - плазматические клетки, 18 ретикулярные клетки, 19 - мегакариоциты. 236 Пропедевтика внутренней медицины Кровь при болезнях печени лейкоцитоз лейкопения острый алкогольный гепатит хронический вирусный гепатит повышение активности ферментов глутатионпероксидаза холестаз, алкогольное поражение трансаминазы холинэстераза поражение гепатоцитов (цитолиз) щелочная фосфатаза холестаз, опухоль нарушение функции печени гипопротеинемия гипоальбуминемия гипопротромбинемия гиперхолестеринемия изменения иммунологических показателей повышение иммуноглобулина А алкогольное поражение печени повышение циркулирующих иммунных комплексов повышение иммуноглобулина G аутоиммунное поражение печени повышение антимитохондриальных антител билиарный цирроз печени Рис. 7.6. Показатели крови при болезнях печени. 237 Пропедевтика внутренней медицины Протеинурия выделение белка с мочой >50 мг/сут по связи с заболеванием функциональная патологическая по величине микроальбуминурия (<0,3 мг/сут) низкая (0,3 мг/сут1 г/сут) умеренная (1 - 3,5 мг/сут) высокая, нефротическая (>3,5 г/сут) по составу селективная неселективная по источнику преренальная переполнения ренальная клубочковая канальцевая постренальная внепочечная Рис. 7.7. Характеристика протеинурии. 238 Пропедевтика внутренней медицины Ренальная протеинурия клубочковая фильтрация плазменных белков через пораженную базальную мембрану альбумин b2-микроглобулин g-глобулин трансферрин гломерулонефриты амилоидоз почек диабетическая нефропатия тромбоз почечных вен канальцевая недостаточная реабсорбция белка в канальцах альбумин b2-микроглобулин лизоцим пиелонефрит интерстициальный нефрит генетические тубулопатии острый канальцевый некроз отравления солями металлов токсическое действие лекарств легкие цепи иммуноглобулинов Рис. 7.8. Характеристика ренальной протеинурии 239 Пропедевтика внутренней медицины Преренальная и постренальная протеинурия преренальная (переполнения) протеинурия повышенный синтез низкомолекулярных белков фильтрация белков с м.м. 20-40 тыс. белок Бенс-Джонса миоглобин гемоглобин лизоцим миеломная болезнь (плазмоцитома) макроглобулинемия Вальденстрема внутрисосудистый гемолиз рабдомиолиз постренальная (внепочечная) протеинурия наличие воспалительного экссудата в моче уретрит цистит простатит Рис. 7.9. Характеристика преренальной и постренальной протеинурии. 240 Пропедевтика внутренней медицины Протеинурия <200 мг/сут нормальная функция почек >200 мг/сут нормальный клеточный осадок подтверждение протеинурии селективная неселективная ортостатическая неортостатическая <1 г/сут >1 г/сут канальцевая, клубочковая клубочковая дополнительные исследования экскреторная урография радиоизотопная ренография, сцинтиграфия ультразвуковое сканирование пиелонефрит интерстициальный нефрит гломерулонефриты амилоидоз опухоли, кисты мочекаменная болезнь артериолонефросклероз системные заболевания Рис. 7.10. Алгоритм обследования больного с протеинурией. 241 Пропедевтика внутренней медицины Клеточный осадок мочи эритроциты лейкоциты >2 в поле зрения микроскопа эритроцитурия >5 в поле зрения микроскопа лейкоцитурия нейтрофилы - инфекционное воспаление лимфоциты - иммунное воспаление цилиндры белковые клеточные гиалиновые эритроцитарные восковидные лейкоцитарные зернистые эпителиальные эпителий плоский почечный бактерии, грибы проба Нечипоренко (в 1 мл мочи) проба Каковского-Аддиса (за 24 часа) эритроциты лейкоциты эритроциты лейкоциты до 1000 до 2000 до 1000000 до 2000000 Рис. 7.11. Характеристика клеточного осадка мочи. 242 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 7.12. Микроскопическая картина осадка мочи. 1 – лейкоциты, 2 – неизмененные эритроциты, 3 – малоизмененные эритроциты, 4 – выщелоченные (измененные) эритроциты, 5 – клетки плоского эпителия. Рис. 7.13. Клетки эпителия в осадке мочи. 1 – плоский эпителий, 2 – переходной эпителий, 3 – почечный эпителий. 243 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 7.14. Цилиндры в осадке мочи. 1 – гиалиновые, 2 – зернистые, 3 – восковидные, 4 – эпителиальные. Рис. 7.15. Соли в осадке мочи. 1 – кристаллы щавелевой кислоты (оксалаты кальция), 2 – кристаллы мочевой кислоты (ураты натрия). 244 Пропедевтика внутренней медицины Оценка функции почек определение плотности утренней мочи 1018 и более <1018 определение пробы Зимницкого в одной из порций плотность мочи 1020 и более плотность мочи <1020 определение азотовыделительной функции почек креатинин крови <120 мкмоль/л, мочевина крови <8,4 ммоль/л норма креатинин крови >120 мкмоль/л, мочевина крови >8,4 ммоль/л почечная недостаточность Рис. 7.16. Алгоритм оценки функции почек. Функцию почек оценивают по клиренсовым тестам. Клиренс определяется объемом плазмы, который целиком очищается почками от того или иного вещества (креатинина, мочевины, мочевой кислоты, электролитов) за 1 минуту по формуле Реберга-Тареева: C = ( U : P )´ V, где С – клиренс вещества, U – концентрация вещества в моче, Р – концентрация вещества в плазме крови, V – величина минутного диуреза. Клиренс креатинина равен величине клубочковой фильтрации (F) и состовляет в норме 100-130 мл/мин. Величина канальцевой реабсорбции (R) определяется по формуле: R = ( F – V ) : F%. В норме канальцевая реабсорбция составляет 95-99%. Скорость клубочковой фильтрации (F) высчитывается также по формуле Кокрофта-Гольта: F = [ 1,04 + ( 140 – В ) ´ МТ ] : Cr, где 1,04 – поправочный коэффициент для женщин, В – возраст больных (годы), МТ – масса тела (в кг), Cr – креатинин крови (в мкмоль/л). Длительная клубочковая гиперфильтрация приводит к истощению фильтрационных резервов почек (почечного функционального резерва). 245 Пропедевтика внутренней медицины Исследование мокроты макроскопическое характер микроскопическое нативные препараты окрашенные препараты цвет консистенция отдельные элементы клетки крови клетки бронхов и альвеол опухолевые клетки эластические волокна кристаллы Шарко-Лейдена грибы спирали Куршмана бактерии бактериологическое бактериоскопическое посев на среды Рис. 7.17. Принципы лабораторного исследования мокроты. Забор мокроты производят в утренние часы после полоскания рта. Для обнаружения микобактерий туберкулеза мокроту собирают в течение суток. Изучение мокроты начинают с ее осмотра, сначала в прозрачной банке, а затем в чашке Петри на черном и белом фоне. 246 Пропедевтика внутренней медицины Макроскопическое исследование мокроты характер мокроты слизистый серозный слизистогнойный гнойный вязкий, бесцветный жидкий, пенистый вязкий, желтоватый полужидкий, зеленоватый острый бронхит отек легкого хронический бронхит абсцесс легкого кровянистый слизистокровянистый гнойнокровянистый "ржавый" жидкий вязкий, прожилки крови полужидкий, серокоричневый вязкий, коричневожелтый туберкулез, рак, бронхоэктазы инфаркт легкого, митральный порок сердца гангрена легкого крупозная пневмония Рис. 7.18. Характеристика макроскопического исследования мокроты. При стоянии мокрота расслаивается. Для хронических нагноительных процессов характерна трехслойная мокрота: верхний слой - слизисто-гнойный, средний - серозный, нижний - гнойный. В мокроте макроскопически могут быть обнаружены сгустки фибрина (беловато-розовые разветвленные образования), спирали Куршмана (плотные извитые белые нити), пробки Дитриха (зеленоватожелтые комочки, состоящие из эластических волокон и жиров со зловонным запахом), зерна извести, друзы актиномицетов (в виде зернышек, напоминающих манную крупу), некротизированные кусочки ткани легкого. 247 Пропедевтика внутренней медицины Микроскопическое исследование мокроты спирали Куршмана бронхиальная астма актиномицеты кристаллы гематоидина лечение антибиотиками легочные кровотечения эластические волокна туберкулез пневмония абсцесс легкого рак легкого рак легкого кристаллы Шарко-Лейдена бронхиальная астма эозинофилы нейтрофилы бронхиальная астма нагноительные заболевания хронический бронхит клетки опухолей альвеолярные макрофаги пылевые клетки сидерофаги цилиндрический эпителий эритроциты бактерии Рис. 7.19. Характеристика микроскопического исследования мокроты. Микроскопия окрашенных препаратов (чаще по Романовскому-Гимзе) производится с целью изучения микробной флоры мокроты и некоторых ее клеток (эозинофилов, клеток злокачественных опухолей и пр.). Для поисков микобактерий туберкулеза выполняют окраску по Цилю-Нильсену или Граму. 248 Пропедевтика внутренней медицины Исследование плевральной жидкости макроскопическое вид серозный физикохимическое относительная плотность содержание белка микроскопическое клетки крови эритроциты гнойный альбумин лейкоциты нейтрофилы кровянистый фибриноген лейкоциты эозинофилы цвет макрофаги клетки мезотелия бледножелтый клетки опухолей бурый бактерии розовый (лаковый) Рис. 7.20. Принципы лабораторного исследования плевральной жидкости. Исследование плевральной жидкости проводят с целью: 1) определения ее характера (транссудат, экссудат, гной, кровь, лимфа); 2) изучения клеточного состава; 3) выявления инфекционного возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Гнилостный экссудат обладает зловонным запахом, что обусловлено распадом белка, производимым ферментами анаэробной флоры. По консистенции транссудат всегда жидкий, а гнойный экссудат чаще густой, иногда сливкообразный и даже пюреобразный. 249 Пропедевтика внутренней медицины 7.4. Отличительные признаки плеврального транссудата и экссудата Характер выпота Признак транссудат экссудат Прозрачность Прозрачный, опалесцирует Часто мутный Цвет Бледно-желтый Бледно-желтый, золотистожелтый, желтый, серый, зеленоватый, красноватый, бурый, лаковый (при гемолизе крови), молочный Консистенция Жидкая Иногда густая Запах Отсутствует Иногда зловонный Относительная плотность <1,015 >1,015 Содержание белка <3% >3% Альбумины >60% <60% Фибриноген Отсутствует Присутствует Проба Ривальты Отрицательная Положительная Проба Лукерини Отрицательная Положительная Клеточный осадок Минимальный Выраженный Стерильность Стерильный Часто инфицирован · Проба Ривальты - помутнение плеврального выпота в воде, подкисленной уксусной кислотой (характерно для экссудата) · Проба Лукерини - помутнение плеврального выпота в растворе перекиси водорода (характерно для экссудата) 250 Пропедевтика внутренней медицины Фоакционное дуоденальное зондирование исследование желчи фазы I II III IV V до введения холецистокинетического средства фаза закрытого сфинктера Одди латентный период пузырного рефлекса фаза пузырной желчи фаза печеночной желчи желчь из общего желчного протока прекращение поступления желчи до появления пузырной желчи желчь из желчного пузыря желчь из желчных протоков 20 минут 3-6 минут 3-4 минуты 30 минут 30 минут цвет золотисто-желтый цвет темнооливковый, коричневый цвет светло-желтый порция А порция В порция С Рис. 7.21. Характеристика фракционного дуоденального зондирования. Методика фракционного дуоденального зондирования. Утром натощак больной проглатывает в желудок зонд до отметки 45 см (расстояние проверяется отсасыванием желудочного содержимого). Затем больного укладывают на правый бок, подложив валик. Больной продолжает медленно заглатывать зонд, но уже в 12-перстную кишку, до расстояния 75 см. В качестве холецистокинетических средств используют 25% раствор сернокислой магнезии, растительное масло, 10-20% раствор глюкозы, внутривенно вводят 3 мг холецистокинина. Гипосекреция желчи свидетельствует о нарушении выделительной функции печени или проходимости желчных путей, а гиперсекреция наблюдается при дуоденальном стазе или у людей с удаленным желчным пузырем. 251 Пропедевтика внутренней медицины Секреторная функция желудка базальная секреция введение тонкого зонда в антральный отдел желудка удаление натощакового желудочного содержимого оценка объема 4 порций (часовое напряжение секреции базальная секреция) определение содержания свободной соляной кислоты подсчет дебита соляной кислоты стимулированная секреция субмаксимальный простой гистаминовый тест субмаксимальный двойной гистаминовый тест пентагастриновый тест BAO (Basal Acid Output) SAO (Submaximal Acid Output) MAO (Maximal Acid Output) возбуждение 15% обкладочных клеток возбуждение 45% обкладочных клеток возбуждение 90% обкладочных клеток соотношение BAO:SAO:MAO (1:3:6) Рис. 7.22. Методика исследования секреторной функции желудка 252 Пропедевтика внутренней медицины Натощак Базальная секреция Субмаксимальная стимуляция 7.5. Показатели желудочной секреции в норме Пентагастриновый тест (максимальная стимуляция) Объем сока, мл до 50 50-80 100-140 180-220 Общая кислотность, титр. ед 10-20 40-60 80-100 100-120 Свободная кислотность, титр. ед 0-10 20-40 65-85 90-110 - 0-5 6-16 16-24 Показатель секреции Дебит-час, ммоль 7.6. Оценка BAO и SAO (ммоль/л) BAO Состояние Норма Умеренная гипохлоргидрия Выраженная гипохлоргидрия Умеренная секреторная недостаточность Выраженная секреторная недостаточность 253 SAO муж. жен. муж. жен. 0-5,0 0-4,0 6,1-16,0 5,1-13,0 5,1-10,0 4,1-7,0 16,1-26,0 13,1-20,0 >10,0 >7,0 >26,0 >20,0 3,0-6,0 3,0-5,0 <3,0 <3,0 Пропедевтика внутренней медицины Исследование кала химическое исследование реакция рН реакция на стеркобилин слабощелочная или нейтральная (по лакмусовой бумажке) положительная (розовое окрашивание под влиянием сулемы) исследование на скрытую кровь проба Вебера с гваяковой смолой проба Грегерсена с бензидином диагностика желудочно-кишечных заболеваний диагностика гематологических заболеваний бактериологическое исследование микроскопическое исследование кисты и яйца паразитов непереваренные мышечные волокна непереваренная растительная клетчатка нейтральный жир жирные кислоты мыла эритроциты макрофаги Рис. 7.23. Методы исследования кала. 254 Пропедевтика внутренней медицины Консистенция кала определяется степенью всасывания воды. При запорах кал плотный, при спастическом колите – в виде комочков («овечий»), при обильном содержании жира – мазевидный. Нормальный коричневый цвет кала обусловлен присутствием в нем производных билирубина – стеркобилина и мезобилифусцина. В случае нарушения желчеотделения кал становится обесцвеченым, серовато-белым (ахоличный). Слизь в кале свидетельствует о колите, гной – о дизентерии, туберкулезе толстой кишки и распаде опухоли. Из паразитов в кале обнаруживают аскариды, острицы, членики ленточных глистов. Рис. 7.24. Непереваренные мышечные волокна в кале. Рис. 7.25. Непереваренная растительная клетчатка в кале. 255 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 7.26. Нейтральный жир в кале. Рис. 7.27. Жирные кислоты (1), кристаллические мыла (2) и глыбки мыл (3) в кале. 256 Пропедевтика внутренней медицины Нормальные лабораторные показатели 7.7. Нормальные иммунологические параметры крови Показатель · · · · · · · · · · · Значение Антигиалуронидаза Антистрептолизин-О Антитела к нативной ДНК В-лимфоциты Иммуноглобулин А Иммуноглобулин G Иммуноглобулин М Ревматоидный фактор (латекс-тест) Ревматоидный фактор (реакция Ваалера-Роузе) С-реактивный белок Т-лимфоциты Þ £300 ед Þ £250 ед Þ £1:8 Þ 20,0-25,0% Þ 0,8-3,0 г/л Þ 6,0-15,0 г/л Þ 0,4-1,6 г/л Þ £1:20 Þ £1:16 Þ Отсутствует Þ 70,0-75,0% 7.8. Нормальные биохимические параметры крови Показатель · · · · · · · · · · · · Значение Þ 0,1-0,6 ммоль/(ч.л) Þ 40,0-50,0 г/л Þ 52,0-62,0% Þ 12,0-32,0 г/(ч.л) Þ 0,1-0,4 ммоль/(ч.л) Þ 65,0-85,0 г/л Þ 8,6-20,5 мкмоль/л Þ 3,5-5,5% Þ 6,0-8,0% Þ 7,5-12,5% Þ 13,0-20,0% Þ 4,5-6,6 ммоль/л Аланинаминотрансфераза Альбумины (абс.) Альбумины (отн.) a-Амилаза Аспартатаминотрансфераза Белок Билирубин общий a1-Глобулины a2-Глобулины b-Глобулины g-Глобулины Глюкоза 257 Пропедевтика внутренней медицины · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · g-Глютамилтранспептидаза Железо Жирные кислоты неэстерифицированные Жирные кислоты свободные Калий Кальций Креатинин (женщины) Креатинин (мужчины) Лактатдегидрогеназа Липиды общие Липопротеиды высокой плотности (женщины) Липопротеиды высокой плотности (мужчины) Магний Молочная кислота Мочевая кислота (женщины) Мочевая кислота (мужчины) Мочевина Натрий Серомукоид Сиаловые кислоты Триглицериды Фосфатаза щелочная Фосфолипиды Фосфор Хлор Холестерин общий Холестерин свободный 258 Þ 0,6-3,9 ммоль/(ч.л) Þ 12,5-30,4 мкмоль/л Þ 0,7-1,8 ммоль/л Þ 0,3-0,8 ммоль/л Þ 3,9-4,9 ммоль/л Þ 2,3-2,8 ммоль/л Þ 50,0-110,0 мкмоль/л Þ 80,0-120,0 мкмоль/л Þ 0,8-4,0 ммоль/(ч.л) Þ 4,6-10,4 ммоль/л Þ 2,5-6,5 г/л Þ 1,3-4,3 г/л Þ 0,7-1,0 ммоль/л Þ 1,0-1,8 ммоль/л Þ 120,0-360,0 мкмоль/л Þ 180,0-420,0 мкмоль/л Þ 3,3-8,3 ммоль/л Þ 135,0-150,0 ммоль/л Þ 0,2-0,3 г/л Þ 2,0-3,4 ммоль/л Þ 0,6-1,7 ммоль/л Þ 1,0-3,0 ммоль/(ч.л) Þ 2,0-4,9 ммоль/л Þ 0,7-1,3 ммоль/л Þ 96,0-110,0 ммоль/л Þ 3,1-5,2 ммоль/л Þ 1,0-2,1 ммоль/л Пропедевтика внутренней медицины 7.9. Нормальные параметры мочи и функции почек Показатель Значение · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · Количество мочи Цвет Прозрачность Реакция Относительная плотность (утренняя порция) Максимальная осмотическая концентрация Эпителиальные клетки Лейкоциты Лейкоциты по Каковскому-Аддису Лейкоциты по Нечипоренко Эритроциты Эритроциты по Каковскому-Аддису Эритроциты по Нечипоренко Цилиндры Цилиндры гиалиновые по Каковскому-Аддису Бактерии Белок Глюкоза Ацетон Кетоновые тела Уробилиновые тела Билирубин Клиренс эндогенного креатинина (величина клубочковой фильтрации) · Клиренс мочевой кислоты · Канальцевая реабсорбция · Калий · Натрий 259 Þ ~1500 мл/сут Þ Соломенно-желтый Þ Прозрачная Þ Слабокислая Þ ³1,018 Þ 910 мосм/л Þ 1-3 в поле зрения Þ 1-3 в поле зрения Þ £2.106/сут Þ £2.103/мл Þ 0-1 в препарате Þ £1.106/сут Þ £1.103/мл Þ Отсутствуют Þ £2.104/сут Þ £5.104/мл Þ Отсутствует Þ Отсутствует Þ Отсутствует Þ Отсутствуют Þ Отсутствуют Þ Отсутствует Þ 100,0-130,0 мл/мин Þ 1/10-1/12 величины клубочковой фильтрации Þ 98,5-99,0% Þ 38,0-77,0 ммоль/сут Þ 130,0-260,0 ммоль/сут Пропедевтика внутренней медицины 7.10. Нормальные параметры желудочного сока Показатель · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · Значение Количество Азот небелковый Азот мочевины и аммиака Хлориды Кислотность общая натощак Кислотность общая при исследовании “базальной секреции” Кислотность общая при исследовании стимулированной (гистамином) секреции Свободная соляная кислота натощак Свободная соляная кислота при исследовании “базальной секреции” Свободная соляная кислота при исследовании стимулированной (гистамином) секреции Дебит-час соляной кислоты при исследовании “базальной секреции” Дебит-час соляной кислоты при исследовании стимулированной (гистамином) секреции Дебит-час свободной соляной кислоты при исследовании “базальной секреции” Дебит-час свободной соляной кислоты при исследовании стимулированной (гистамином) секреции Крахмальные зерна Мышечные волокна Жир Эпителий Эритроциты Лейкоциты Палочки молочно-кислого брожения 260 Þ ~2500 мл/сут Þ 14,0-34,0 ммоль/л Þ 5,0-10,0 ммоль/л Þ ~155,0 ммоль/л Þ £30,0 ммоль/л Þ 40,0-60,0 ммоль/л Þ 80,0-100,0 ммоль/л Þ £15,0 ммоль/л Þ 20,0-40,0 ммоль/л Þ 65,0-85,0 ммоль/л Þ 1,5-5,5 ммоль/л Þ 8,0-14,0 ммоль/л Þ 1,0-4,0 ммоль/л Þ 6,5-12,0 ммоль/л Þ Определяются Þ Отсутствуют Þ Отсутствует Þ 2-5 в поле зрения Þ Отсутствуют Þ 2-5 в поле зрения Þ Отсутствуют Пропедевтика внутренней медицины 7.11. Нормальные параметры желчи Показатель · Цвет · Прозрачность · Реакция · Эпителий · Лейкоциты · Кристаллы холестерина · Кристаллы билирубината кальция · Билирубин · Желчные кислоты · Холестерин · Билирубин · Белок Порция А(I) B ( II ) Золотисто-желтый Темнокоричневый (оливковый) Прозрачная Прозрачная Слабощелочная Щелочная 5-10 в поле 1-3 в поле зрения зрения 2-4 в поле 5-10 в поле зрения зрения Отсутствуют 1-3 в поле зрения Отсутствуют 1-3 в поле зрения C ( III ) Золотисто-желтый Прозрачная Щелочная 1-3 в поле зрения 5-10 в поле зрения Отсутствуют Отсутствуют 255,0-770,0 мкмоль/л ~115,0 г/л ~310,0 мкмоль/л 7,0-14,0 г/л ~4,0 г/л ~1,4 г/л ~4,5 г/л 0,8-2,1 г/л 0,3-0,6 г/л 1,4-2,7 г/л 261 Пропедевтика внутренней медицины 7.12. Нормальная копрограмма Показатель Характеристика · Реакция Þ Нейтральная или слабощелочная · Мышечные волокна Þ Единичные переваренные (потерявшие поперечную исчерченность) · Соединительная ткань Þ Отсутствует · Нейтральный жир Þ Содержится в небольшом количестве · Жирные кислоты Þ Содержатся в небольшом количестве · Мыла Þ Содержатся в небольшом количестве · Перевариваемая растительная клетчатка Þ Единичные клетки · Неперевариваемая растительная клетчатка Þ Содержится в разных количествах · Крахмал Þ Отсутствует · Слизь Þ Отсутствует · Эпителий Þ Отсутствует · Лейкоциты Þ Единичные 262 Пропедевтика внутренней медицины Глава 8 ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Антропометрия и измерение температуры тела Антропометрия ростовой показатель измерение живота измерение роста тела измерение массы тела индекс пропорциональности индекс Пинье измерение головы измерение шеи индекс Кетле измерение таза измерение конечностей измерение мышечной силы проведение динамометрии Рис. 8.1. Принцип проведения антропометрии. Антропометрию проводят с помощью приспособлений и приборов. Ростовой показатель отражает пропорциональность роста и массы тела, а индекс пропорциональности - соотношение между ростом и окружностью грудной клетки. Индекс Пинье характеризует соотношение между ростом и массой тела, а также окружностью грудной клетки. Индекс Кетле используется для выявления лиц с повышенной массой тела. 263 Пропедевтика внутренней медицины М × 100 Р Р × 100 Индекс пропорциональности = О Ростовой показатель = Индекс Пинье = Р - (О + М ) Индекс Кетле = М Р2 где М - масса тела, Р - рост тела, О - окружность грудной клетки. Индекс Кетле в норме равен <25 кг/м2. Нормальной температурой при измерении в подмышечной впадине считается 36,3°С-36,9°С (t°C=37,0°С-37,5°С - низкая субфебрильная, t°C=37,6°С-38,0°С высокая субфебрильная, t°C=38,1°С-39,0°С - фебрильная, t°C=39,1°С-40,0°С высокая фебрильная, t°C>40,0°С - гиперпиретическая). Различают следующие периоды лихорадки: 1) stadium incrementi - период высокой температуры; 2) stadium decrementi - период снижения температуры. Снижение температуры происходит либо постепенно, в течение нескольких дней (лизис), либо быстро, в течение суток (кризис). Выделяются следующие варианты лихорадки (в основном при малярии): 1) febris quotidiana - ежедневная лихорадка; 2) febris tertiana - трехдневная лихорадка (через день нормальной температуры тела); 3) febris quartana - четырехдневная лихорадка (через два безлихорадочных дня). Повышение температуры тела, которое протекает более 45 дней, называется хронической лихорадкой. 8.1. Характеристика лихорадок Лихорадка Латинское название Характеристика Причины Постоянная Febris continua Различия между повышенной утренней и вечерней температурой £1°С Крупозная пневмония 2-я стадия брюшного тифа Послабляющая Febris remittens Различия между повышенной утренней и вечерней температурой >1°С Гнойные инфекции Очаговая пневмония Туберкулез 3-я стадия брюшного тифа 264 Пропедевтика внутренней медицины Изнуряющая Febris hectica Значительное повышение температуры (на 2°С4°С), которое чередуется со снижением до нормы (сопровождается изнуряющими потами) Сепсис Нагноения Перемежающаяся Febris intermitten s Суточные колебания температуры >1°С, а минимальные показатели в пределах нормы Малярия Обратная Febris inversus Неправильная Febris irregularis Утренняя температура Сепсис превалирует над вечерней Туберкулез Бруцелез Разнообразный характер Системные болезни колебаний температуры в соединительной ткани течение суток Опухоли Инфекционный эндокардит Сепсис Туберкулез Возвратная Febris recurens Чередование периодов лихорадки с безлихорадочным состоянием Возвратный тиф Волнообразная Febris undulans Постепенное повышение, а затем снижение температуры Бруцелез Лимфогранулематоз Эфемерная Febris ephemera Кратковременное (в течение нескольких часов) повышение температуры тела Перегревание на солнце После переливания крови После введения лекарств 265 Пропедевтика внутренней медицины Исследование системы дыхания Методы диагностики заболеваний легких эндоскопические рентгенологические бронхоскопия рентгеноскопия рентгенография торакоскопия томография зонография функциональные легочная вентиляция спирография бронхография пневмотахография флюорография биопсия потребление кислорода Рис. 8.2. Основные инструментальные методы диагностики заболеваний системы дыхания. Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки позволяют оценивать воздушность легочных полей, выявлять в легких очаги уплотнения (инфильтраты, пневмосклероз, опухоли), полости (абсцессы, туберкулезные каверны), инородные тела в трахее и бронхах, наличие жидкости и воздуха в плевральной полости. С помощью томографии производят послойное рентгенологическое исследование легких. Бронхография хорошо выявляет бронхоэктазы, абсцессы и каверны, сужение просвета бронхов опухолью. Бронхоскопия является важнейшим методом диагностики гнойных и опухолевых заболеваний. 266 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 8.3. Прямая рентгенограмма органов грудной клетки. Рис. 8.4. Бронхограмма. 267 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 8.5. Бронхофиброскоп. 1 – управляемый дистальный конец, 2 – гибкая часть прибора, 3 – корпус прибора с окуляром и рукоятками управления, 4 – световодный кабель. Рис. 8.6. Бронхоскопия (центральный рак бронха). 268 Пропедевтика внутренней медицины 8.2. Характеристика показателей функции дыхания Показатель Характеристика Норма 300-900 мл Дыхательный объем Объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха РОвыд Резервный объем выдоха Объем воздуха, который можно дополнительно выдохнуть после обычного выдоха 1500-2000 мл РОвд Резервный объем вдоха Объем воздуха, который можно дополнительно вдохнуть после обычного вдоха 1500-2000 мл ЖЕЛ Жизненная емкость легких ЖЕЛ=ДО+РОвыд+РОвд ОО Остаточный объем Объем воздуха, остающийся в легких после максимального выдоха 1000-1500 мл ОЕЛ Общая емкость легких ОЕЛ=ДО+РОвыд+РОвд+ОО 5000-6000 мл МОД Минутный объем дыхания Произведение ДО на частоту дыхания МВЛ Максимальная вентиляция легких Количество воздуха, которое может провентилироваться легкими при максимальном напряжении дыхательной системы Резерв дыхания РД=МВЛ—МОД 85% МВЛ ФЖЕЛ Форсированная ЖЕЛ Объем форсированного выдоха за 1 сек 85% ЖЕЛ ЭФЖЕЛ Экспираторная форсированная ЖЕЛ Определение ЖЕЛ при максимально быстром форсированном выдохе 10% ЖЕЛ ИФЖЕЛ Инспираторная форсированная ЖЕЛ Определение ЖЕЛ при максимально быстром форсированном вдохе ПТМ Пневмотахометрия Измерение “пиковых” скоростей воздушного потока при форсированном вдохе и выдохе ПТГ Пневмотахография Измерение объемной скорости и давлений, возникающих при спокойном и форсированном дыхании ДО РД 269 ~3700 мл, ±15% от должной 5000 мл 80-200 л/мин, 35 ЖЕЛ 300-500 мл/сек спокойное дыхание, 50008000 мл/сек форсированное Пропедевтика внутренней медицины 14 Экспираторный поток (л/с) 12 10 норма 8 6 рестрикция обструкция 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Легочный объем (л) Рис. 8.7. Кривые “поток-объем” в норме, при рестриктивной и обструктивной дыхательной недостаточности. Скоростные показатели дыхания изображают графически путем построения кривых “поток-объем”, на которых каждая из точек соответствует определенному проценту форсированной жизненной емкости легких. Определяют пиковую и мгновенную объемные скорости потока в момент форсированного выдоха. При бронхиальной обструкции кривая смещается влево и имеет пологую конечную часть, при рестрикции легких она смещается вправо и по форме не отличается от нормы. 270 Пропедевтика внутренней медицины 8.3. Характеристика бронхоскопии Бронхоскопия цель · забор материала для цитологического исследования · забор материала для бактериологического исследования · забор бронхоальвеолярного смыва показания · проведение биопсии слизистой оболочки бронха · проведение трансбронхиальной биопсии лимфатических узлов и ткани легкого цель применения · кровохарканье · установление источника кровохарканья · неустановленная причина длительного кашля · установление недиагностированной ранее эндобронхиальной опухоли · замедленное разрешение пневмонии · исключение локальной бронхиальной обструкции · обтурационный ателектаз · установление причины ателектаза · подозрение на рак легкого · проведение биопсии · установленный рак легкого · оценка операбельности опухолевого процесса · абсцесс легкого · получение материала для бактериологического исследования · инородное тело в бронхе · удаление инородного тела 271 Пропедевтика внутренней медицины Исследование системы кровообращения 8.4. Продолжительность фаз сердечного цикла (сек) Отделы сердца Фазы сердечного цикла левый правый · Период напряжения 0,086 0,104 · Асинхронное сокращение 0,053 0,073 · Изометрическое сокращение 0,032 0,031 · Период изгнания 0,258 0,238 · Протосфигмический интервал 0,005 0,010 · Максимальное изгнание 0,116 0,100 · Редуктированное изгнание 0,137 0,128 0,29-0,344 0,269-0,342 · Период расслабления 0,117 0,084 · Протодиастолический интервал 0,034 0,037 · Изометрическое расслабление 0,084 0,047 · Период наполнения 0,453 0,256 · Быстрое наполнение 0,091 0,092 · Диастазис 0,259 0,082 · Систола предсердий 0,096 0,072 · Интерсистолический интервал 0,007 0,013 · Общая диастола 0,570 0,343 · Сердечный цикл 0,914 0,685 · Общая механическая систола 272 Пропедевтика внутренней медицины 8.5. Нормальные электрофизиологические параметры и показатели давления Единица измерения Показатель Нормальное значение Продолжительность проведения возбуждения в сердце § Предсердия м/с 0,8-1,0 § Проводящая система желудочков м/с 2,0-4,2 § Атриовентрикулярное соединение м/с 0,02-0,05 § Желудочки м/с 0,8-0,9 § В правом предсердии мм рт.ст. 0-5 § В левом предсердии мм рт.ст. 5-10 § В левом желудочке мм рт.ст. 120/0-10 § В правом желудочке мм рт.ст. 25/0-5 § В аорте мм рт.ст. 120/80 § В легочной артерии мм рт.ст. 25/10 § Центральное венозное давление мм вод.ст. 10 § Венозное давление мм вод.ст. 70-90 Величины давления 273 Пропедевтика внутренней медицины 160 АД, мм рт. ст. АДс 120 АДп 80 Тоны сердца АДд 40 Рис. 8.8. Принципы измерения артериального давления. · АДс - систолическое артериальное давление · АДд - диастолическое артериальное давление · АДп - пульсовое артериальное давление Артериальное давление измеряют в мм рт.ст. Определяют систолическое (максимальное) и диастолическое (минимальное) давление, а в некоторых случаях высчитывают пульсовое и среднее давление. Нормальное систолическое давление составляет 100-140 мм рт.ст., а диастолическое - 60-80 мм рт.ст. Пульсовое давление является разницей между систолическим и диастолическим давлением, а среднее артериальное давление то, которое без пульсации смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью. Среднее давление высчитывается по формуле: Рср = Рд + 1/2 (Рс - Рд) или Рср = Рд + 1/2Рп где Рср - среднее давление, Рс - систолическое давление, Рд - диастолическое давление, Рп - пульсовое давление. Наиболее низкое артериальное давление в ночные и утренние часы. Артериальное давление повышается при волнении, после физической нагрузки и еды. 274 Пропедевтика внутренней медицины Оценка параметров артериального давления систолическое диастолическое пульсовое среднее место измерения левое плечо правое плечо бедро положение обследованного лежа сидя стоя изменения давления повышение 1 2 3 4 понижение 5 6 7 8 9 10 Рис. 8.9. Алгоритм изучения артериального давления. Изменения артериального давления: · 1 - гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия); · 2 - заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз); · 3 - заболевания эндокринной системы (феохромоцитома, болезнь ИценкоКушинга); · 4 - пороки сердца и сосудов (аортальная недостаточность, коарктация аорты); · 5 - болезни сосудов (системный васкулит, аортоартериит, стеноз почечных артерий); · 6 - шок (кардиогенный, анафилактический, травматический); · 7 - коллапс; · 8 - острая кровопотеря; · 9 - инфекционные заболевания; · 10 - аддисонова болезнь. 275 Пропедевтика внутренней медицины Допустима разница систолического артериального давления на правой и левой конечностях <20 мм рт. ст., а диастолического - 10 мм рт. ст. На ногах давление выше на 10-15 мм рт. ст. При глубоком вдохе давление снижается на 5-10 мм рт.ст. При нейроциркуляторной дистонии и разном кровенаполнении симметричных сосудов (см. pulsus diferens) различия давления превышают 20 мм рт.ст. На руках давление становится выше, чем на ногах при коарктации аорты и недостаточности аортального клапана (признак Хилла). Аортальная недостаточность может вызывать признак Маррея – превалирование артериального давления на предплечье по сравнению с плечом. При экссудативном перикардите снижение давления на вдохе превышает 10 мм рт.ст. Повышение диастолического давления в большей степени отражает общее периферическое сосудистое сопротивление. Рис. 8.10. Сфигмограммы. · 1 – норма; · 2 – высокий и скорый пульс; · 3 – малый и медленный пульс. Рис. 8.11. Флебограммы. · 1 – норма; · 2 – положительный венный пульс. 276 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 8.12. Фонокардиограммы (ФКГ). · I, II, III – тоны сердца; · P, Q, R, S, T – зубцы электрокардиограммы; · А – верхушка сердца, Б – основание сердца. 277 Пропедевтика внутренней медицины Эхокардиография (ЭхоКГ) основана на использовании импульсного отражения ультразвука от клапанов, миокарда желудочков, межжелудочковой перегородки и прочих структур сердца. ЭхоКГ проводится с помощью аппарата эхокардиографа, который посылает ультразвуковые импульсы к исследуемому органу и воспринимает отраженные сигналы. Последние регистрируют на движущуюся фотобумагу в виде ряда волнистых линий. При выполнении ЭхоКГ ультразвуковой датчик располагают в неприкрытой легкими области абсолютной тупости сердца («акустического окна»). Регистрацию ЭхоКГ начинают с опознания митрального или аортального клапана. Затем небольшими угловыми смещениями датчика ультразвуковой луч направляют на другие структуры сердца. Существует ЭхоКГ, при которой регистрация производится с помощью датчика, введенного в пищевод. Рис. 8.13. Одномерная М-эхокардиография (ЭхоКГ); срез камер сердца и клапанов, через которые проходит ультразвуковой луч. · ПЖ – правый желудочек, ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие; · 1 – луч проходит через отверстие аорты с регистраций движений створок аортального клапана, 2 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, створки митрального клапана (движутся при их открытии в противоположном направлении), 3 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, полость левого желудочка, заднюю стенку левого желудочка; · При другом направлении ультразвука может быть определен размер левого предсердия, правого желудочка, папиллярной мышцы. 278 Пропедевтика внутренней медицины Зная скорость распространения ультразвука в мягких тканях (1540 м/с) и время, за которое он проходит путь до отражаемой структуры и обратно (Dt), можно вычислить расстояние между датчиком и этой структурой (Р): Р = 1540 . Dt : 2 Луч при ЭхоКГ направляется в трех позициях. Этот метод ЭхоКГ называется Мметодом (от англ. motion – движение), поскольку лоцируются движущиеся структуры. Синхронно записывается ЭКГ для разграничения систолы и диастолы. ЭхоКГ передней створки митрального клапана имеет М-образную форму. Задняя створка митрального клапана движется с меньшей амплитудой и имеет W-образную форму. Типичные участки (точки) ЭхоКГ передней створки митрального клапана обозначают буквами. Выделяют точки А, С, D, E, F. Рис. 8.14. Эхокардиограмма (ЭхоКГ) передней створки митрального клапана. А – максимальное открытие створок митрального клапана во время систолы левого предсердия, С – смыкание створок клапана во время систолы левого желудочка, D – начало диастолы и открытия створок митрального клапана, Е – максимальное открытие створок митрального клапана, F – умеренное прикрытие створок в фазу медленного наполнения желудочков (в связи с нарастанием внутрижелудочкового давления створки клапана несколько прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие). 279 Пропедевтика внутренней медицины При одномерной М-ЭхоКГ получается изображение структур сердца с разверткой их движения во времени. При М-режиме измеряется толщина стенок и размеры камер сердца во время систолы и диастолы. Двухмерная ЭхоКГ позволяет получить двухмерное изображение сердца в реальном масштабе времени. Используя разные точки, в которых производят исследование, и меняя направление луча, получают изображение структур сердца. Применяются апикальная, супрастернальная и субкостальная позиции датчика. Верхушечный подход позволяет получить сечение всех 4 камер сердца и аорты. Рис. 8.15. Одномерная М-эхокардиограмма (регистрация в различных ракурсах). · 1 – луч проходит через отверстие аорты с регистрацией движений створок аортального клапана; · 2 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, створки митрального клапана (движутся при их открытии в противоположном направлении); · 3 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, полость левого желудочка, заднюю стенку левого желудочка. 280 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 8.16. Двухмерная В-эхокардиография. · А – срез камер сердца и клапанов, Б – секторальная В-эхокардиограмма с регистрацией движения стенок левого желудочка, левого предсердия и аорты; · ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие. Допплеровская ЭхоКГ определяет характер внутрисердечного кровотока (ламинарный, турбулентный), направление и скорость его, дает возможность количественно оценивать гемодинамическую выраженность порока сердца. Эффект Допплера состоит в том, что частота ультразвукового сигнала при отражении от движущегося объекта изменяется пропорционально скорости движения лоцируемого объекта. Частота ультразвукового сигнала, отраженного от приближающегося к датчику объекта, увеличивается, а от удаляющегося – уменьшается. Зная частоту посланного сигнала и измеряя частоту отраженного, можно по разности сигналов (Df) определять скорость движения потока крови: V = ( Df . C ) : ( 2f0 . CosQ ) где V - скорость потока (см/с), f0 - исходная частота ультразвукового сигнала, Df - сдвиг частот, С – скорость ультразвука в мягких тканях (1540 м/с), Q - угол между направлениями ультразвукового луча и потока. Существует непрерывная и импульсная допплеровская ЭхоКГ. Можно измерять скорость потоков крови на конкретном участке и рассчитывать сердечный выброс. Допплер-ЭхоКГ регистрируют синхронно с двухмерной ЭхоКГ. 281 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 8.17. Электрокардиограмма и М-эхокардиограмма, отражающая движение створок митрального клапана. · Сплошная линия – норма, пунктирные линии – патология; · ДВ – движение вперед передней створки митрального клапана при гипертрофии межжелудочковой перегородки, ПС – передняя створка митрального клапана, МС – митральный стеноз, ЗС – задняя створка митрального клапана, ПМК – пролапс митрального клапана. è · · · · · · è · · · · · · · ЭхоКГ используется для оценки: а) гемодинамики; б) размеров камер сердца во время систолы и диастолы; в) измерения толщины задней стенки левого желудочка; г) измерения толщины межжелудочковой перегородки; д) фракции выброса левого желудочка; е) градиента давления через суженное отверстие. ЭхоКГ используется для диагностики: а) пороков сердца; б) гипертрофической кардиомиопатии; в) перикардиального выпота; г) инфекционного эндокардита; д) миксомы предсердия; е) внутрисердечных тромбов; ж) пролапса клапанов. 282 Пропедевтика внутренней медицины Максимальные скорости нормального внутрисердечного кровотока (м/с): è митральный поток (диастола) 0,6-1,3 è трикуспидальный поток (диастола) 0,3-0,7 è легочная артерия (систола) 0,6-0,9 è выходной тракт левого желудочка (систола) 0,7-1,1 è аорта (систола) 1,0-1,7 При митральном стенозе двухмерное изображение позволяет определять величину атриовентрикулярного отверстия. Оценивается также сопутствующая легочная гипертензия и тяжесть поражения правого желудочка (гипертрофия миокарда, объем полости). Рис. 8.18. Эхокардиограмма при митральном стенозе · СГК – стенка грудной клетки, ПСПЖ – передняя стенка правого желудочка, ПЖ – правый желудочек, ПСМК – передняя створка митрального клапана, ЛЖ – левый желудочек, МЖП – межжелудочковая перегородка, ЗСМК – задняя створка митрального клапана, ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка; · Движение створок митрального клапана имеет П-образную форму. 283 Пропедевтика внутренней медицины 8.6. Нормальные показатели эхокардиограммы Единица измерения Нормальное значение ü Диаметр аорты см 2,0-3,8 ü Амплитуда раскрытия аортального клапана см 1,7-2,5 ü Размер левого предсердия см £3,6 ü Диастолический размер левого желудочка см £5,5 ü Систолический размер левого желудочка см £3,7 ü Толщина межжелудочковой перегородки см £0,9 ü Толщина задней стенки левого желудочка см £1,1 ü Фракция выброса % >60 ü Передне-задний размер правого желудочка см £2,6 ü Масса миокарда г 125 ü Ударный объем мл ~75 ü Конечный диастолический объем мл ~130 ü Конечный систолический объем мл ~55 л 5,3-6,0 Показатель ü Сердечный выброс 284 Пропедевтика внутренней медицины Исследование системы пищеварения Болезни системы пищеварения эндоскопическое исследование эзофагогастроскопия дуоденоскопия колоноскопия ректороманоскопия рентгенологическое исследование обзорная рентгенография брюшной полости контрастная рентгенография (с бариевой взвесью) пищевода желудка 12-перстной кишки толстой кишки (ирригоскопия) компьютерная томография ультразвуковое исследование печени желчного пузыря поджелудочной железы лапароскопия биопсия под контролем ультразвукового исследования прицельная через фиброэндоскоп прицельная через ректоскоп прицельная через лапароскоп Рис. 8.19. Характеристика инструментальных методов исследования органов системы пищеварения. 285 Пропедевтика внутренней медицины Подготовка больных к рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям состоит в полной очистке кишечника с помощью слабительных средств и клизм (накануне вечером и утром в день обследования). За 2 дня до процедуры исследования больные соблюдают диету с исключением пищи, вызывающей сильное брожение (свежее молоко, горох, фасоль, овощи). Рис. 8.20. Гастродуоденоскоп. Рис. 8.21. Гастроскопия (язва желудка). Эндоскопия и рентгенография пищеварительного тракта рассматриваются как взаимодополняющие исследования. Ультразвуковой метод используется для получения двухмерного изображения плотных органов. Компьютерная томография уточняет данные ультразвукового исследования. 286 Пропедевтика внутренней медицины Рентгенологическое исследование основные общие признаки рельеф поверхности эвакуаторная способность пищевод двигательная активность расширение просвета уменьшение просвета дефекты наполнения желудок и 12-перстная кишка симптом "ниши" дефекты наполнения эвакуаторная способность уменьшение просвета толстая кишка растяжение петель уровень жидкости, отделенный от газа дефекты наполнения эвакуаторная способность характер гаустрации Рис. 8.22. Характеристика рентгенологического метода исследования 287 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 8.23. Рентгенограмма желудка (язва на малой кривизне). Рис. 8.24. Ирригограмма (стрелкой обозначена опухоль толстой кишки). 288 Пропедевтика внутренней медицины Исследование поджелудочной железы рентгенологическое исследование обзорная рентгенография брюшной полости контрастная рентгенография желудка наличие кальцификатов в железе изменение стенки желудка ввиду сдавления извне увеличенной железой ультразвуковое исследование кисты и опухоли в железе компьютерная томография отек железы при ее воспалении фиброз железы (ее уплотнение) селективная ангиография артерий радиоизотопное сканирование кисты в железе опухоли в железе эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография причины механической желтухи Рис. 8.25. Характеристика инструментальных методов исследования поджелудочной железы. 289 Пропедевтика внутренней медицины Исследование печени и желчных путей эзофагогастроскопия вены пищевода гастрит портальная гипертензия эрозивный эзофагит желчь из желчного пузыря желчь из внутрипеченочных желчных протоков хронический холецистит хронический ангиохолит эзофагография холецистография варикозное расширение вен конкременты, эвакуаторная функция ультразвуковое исследование конкременты в желчном пузыре портальная гипертензия дуоденальное зондирование желчь из общего желчного протока вены желудка компьютерная томография опухоли печени и метастазы кисты печени абсцессы печени радиоизотопное сканирование лапароскопия биопсия печени состояние желчного пузыря Рис. 8.26. Характеристика инструментальных методов исследования печени и желчевыводящих путей. 290 Пропедевтика внутренней медицины Показания к биопсии печени: · 1 – гепатомегалия неуточненного генеза; · 2 – стойкое повышение в крови уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ) и g – глютамилтранспептидазы, сдвиги печеночных тестов; · 3 – выявление маркеров вирусов гепатита; · 4 – подозрение на лекарственное поражение печени; · 5 – очаговые образования печени; · 6 – обследование родственников больных с наследственными заболеваниями печени; · 7 – подозрение на амилоидоз печени. Рис. 8.27. Радиоизотопная сканограмма печени. Рис. 8.28. Ультразвуковая сканограмма печени (абсцесс печени). 291 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 8.29. Холецистограмма. Рис. 8.30. Компьютерная томограмма живота. Печ – печень, ЖП – желчный пузырь, А – аорта, Поз – позвонок, ПП – правая почка, ЛП – левая почка. 292 Пропедевтика внутренней медицины Исследование системы мочевыделения Внутривенная (экскреторная) урография внутривенное введение йодистого контрастного препарата оценка размеров и контуров почек состояния чашечно-лоханочной системы состояния мочеточников и мочевого пузыря функционального состояния почек нормальное расположение почек тени почек: XI грудной - III поясничный позвонок лоханка: II поясничный позвонок правую почку разделяет XII ребро пополам допустимо опущение почки на высоту позвонка расстояние от наружного контура до сосочков пирамид норма хронический пиелонефрит в средней части на полюсах в средней части на полюсах ~25 мм ~35 мм ~35 мм ~25 мм Рис. 8.31. Характеристика внутривенной урографии. 293 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 8.32. Экскреторная урограмма (правосторонний пиелонефрит). Ангиография почек (аортография) – получение рентгеноконтрастного изображения сосудистой системы почек после введения йодистого контрастного вещества в брюшную аорту через катетер, помещенный в бедренную артерию.При селективной почечной ангиографии рентгеноконтрастное вещество вводится непосредственно в почечную артерию. С помощью серии снимков выявляется изображение почечных артерий и их ветвей (артериограмма), затем тень почки (нефрограмма) и, наконец, отток контрастной жидкости по венам (венограмма). Ультразвуковое сканирование – неинвазивный метод, который позволяет определить форму, размеры и расположение почек, объемные в них образования (опухоли, кисты, абсцессы) и конкременты. Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) почек – метод, который с помощью прибора гамма-топографа или сканера позволяет определять накопление в почках радиоизотопного препарата (например, неогидрина, меченного радиоактивной ртутью). Дает такую же информацию, как и ультразвуковое сканирование, но позволяет по интенсивности тени судить о функции почек. 294 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 8.33. Радиоизотопная сцинтиграмма почек. Рис. 8.34. Радиоизотопная сканограмма почек. Радиоизотопная ренография – метод, основанный на свойстве канальциевого эпителия почек избирательно извлекать 131I-гиппуран из кровотока с последующим выведением его мочой. Накопление и выделение гиппурана регистрируется с помощью сцинтилляционных датчиков, устанавливаемых над областью почек и представляется в виде двух кривых – ренограммы правой и левой почки. Важным преимуществом метода является раздельная оценка функции правой и левой почки. 295 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 8.35. Варианты радиоренограмм. · А – норма, Б – хронический гломерулонефрит с нарушением азотовыделительной функции почек, В – двусторонний гидронефроз, Г – мочекаменная болезнь, калькулезный левосторонний пиелонефрит; · а – клиренс крови, б – ренограмма правой почки, в – ренограмма левой почки. Рис. 8.36. Радиоренограмма нормальная (левая почка) и при реноваскулярной гипертензии (правая почка). · Tmax – время достижения максимального уровня (до 4 минут), Т1/2 – время периода полувыведения 131I-гиппурана; · ЛП – левая почка, ПП – правая почка. 296 Пропедевтика внутренней медицины Биопсия почки пункционная чрескожная полуоткрытая (через операционный разрез) показания уточнение диагноза липоидный нефроз определение варианта гломерулонефрита мембранозный мезангиальный диагностика амилоидоза почек экстракапиллярный фибропластический противопоказания нарушения свертывания крови наличие психоза неуправляемая артериальная гипертензия единственная функционирующая почка сморщенные почки опухоль почки Рис. 8.37. Показания и противопоказания для биопсии почки. 297 Пропедевтика внутренней медицины Исследование системы опоры и движения Методы исследования суставов анкетирование больного опрос больного осмотр больного пальпация суставов аускультация суставов гониометрия лабораторные лучевые, радиоизотопные морфологические инструментальные клиникобиохимические рентгенография денситометрия биопсия синовии артроскопия иммунологические МРТ сканирование биопсия хряща термография Рис. 8.38. Методы исследования суставов. · КТ - компьютерная томография; · МРТ - магнитно-резонансная томография. 298 Пропедевтика внутренней медицины Рентгенологические признаки заболеваний суставов неспецифические специфические сужение суставных щелей узурация подвывихи анкилоз костные кисты атрофия пластинки симптом "пробойника" подхрящевой остеосклероз размытость эпифиза остеопороз остеофитоз уплощение поверхностей очаговый эрозии дистальных суставов сакроилеит диффузный пятнистый околосуставной эрозии позвонков остеосклероз позвонков отложения кальция оссификация позвонков в хряще в менисках в околосуставных тканях Рис. 8.39. Рентгенологические признаки болезней суставов. Тепловое действие невидимых инфракрасных лучей, излучаемых тканями суставов, регистрируется с помощью тепловизоров (термографов). Эти аппараты создают четкую картограмму поверхностной температуры тела, где «теплые» и «холодные» участки имеют различный цвет. Для определения точной количественной характеристики термограмм пользуются специальными стандартными эталонами. Учитываются такие показатели, как площадь симметричных и асимметричных участков, областей гипо- и гипертермии, степень однородности изотермических зон. Термограммы у здоровых людей характеризуются равномерным снижением уровня теплового излучения овальной формы с четкими контурами или наличием одного-двух светлых участков по внутренней стороне сочленения. Различия температуры в симметричных участках не превышают 0,5°С. 299 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 8.40. Термограмма коленных суставов (артроз). Рис. 8.41. Термограмма коленных суставов (артрит) 300 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 8.42. Контрастная артрограмма. Все методы контрастного рентгенологического исследования суставов подразделяются на 4 основные группы: 1) пневмоартрография (негативный метод); 2) контрастная артрография (позитивный метод); 3) двойное контрастирование суставов (сочетание методов); 4) контрастная артротомография (сочетание негативной и позитивной артротомографии). · Пневмоартрографию используют для оценки степени выраженности изменений в синовиальных сумках крупных суставов. Кислород вводят в объеме 40-80 см3 (в зависимости от размера сустава). · Метод позитивной артрографии обеспечивает более высокое рентгеновское распознавание повреждений менисков. · При двойном контрастировании жидкие контрастные вещества распространяются во внутреннем пространстве артикулярной полости, а газообразная среда заполняет капсулу сустава. Благодаря такой комбинации обрисовываются все углубления сочленений и создается возможность изучать суставные поверхности хряща. Для двойного контрастирования в суставную полость вводят 20-30 см3 воздуха или кислорода и 8-10 мл жидкого йодистого контрастного вещества. · Во время контрастной артротомографии делают послойные снимки в зависимости от локализации патологического процесса (шаг томографии устанавливают от 5 до 15 мм). 301 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 8.43. Ангиоартрограмма. · Диагностику поражений околосуставных тканей проводят с помощью ангиоартрографии или регионарной артериографии. Данный метод применяют также при подозрении на суставную опухоль. Ангиографию осуществляют через открытый периферический сосуд. Серия рентгенограмм состоит из ~10 снимков, а общая продолжительность съемки составляет 40 секунд (фиксируют все фазы кровотока исследуемой области). Рентгенографию коленного сустава выполняют в боковой проекции. · Для оценки суставов позвоночника применяют компьютерную томографию, которая позволяет различать невидимые изменения мягкотканных и костных структур. Сканирование проводят в краниальном направлении срезами толщиной 2-5 мм. Одновременно изучают 1-2 сегмента в соответствии с рентгенологическими данными. Для обследования одного сегмента выполняют 6-12 срезов в зависимости от их толщины. 302 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 8.44. Сцинтиграмма коленных суставов (левосторонний артрит). Рис. 8.45. Сцинтиграмма крестцово-подвздошных сочленений (двусторонний сакроилеит). 303 Пропедевтика внутренней медицины · К методам лучевой диагностики болезней суставов относится сцинтиграфия, с помощью которой оценивают распределение радиофармацевтического препарата (технеция) в артикулярных тканях. Уровень накопления изотопа в суставах прямо зависит от выраженности в них кровообращения. Радиоиндикатор имеет высокую тропность к кости и синовиальной оболочке. В связи с коротким 99m периодом полураспада технеция ( Тс) лучевая нагрузка на организм незначительна. 99mТс вводят внутривенно из расчета 100 мкКи/кг массы тела больного. Сцинтиартрограммы получают в прямой и боковой проекциях спустя 3 часа после введения изотопа. У больных с сакроилеитом выявляется гиперфиксация радиофармпрепарата в области крестцово-подвздошных сочленений. Сцинтиграфия оказывается полезной для дифференциальной диагностики поражения позвоночника у больных с воспалительными и дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. · При радиоартрографии после внутрисуставного введения радиоактивных индикаторов скорость их выведения из здоровых и пораженных суставов различна. При данном методе исследования расчитывают следующие показатели: период максимального накопления радиопрепарата в суставах, максимальное количество изотопа, полученное суставом, степень асимметрии поглощения радиоиндикатора, период полувыведения радиопрепарата суставами. · Ультразвуковой метод диагностики болезней суставов обладает высокой информативностью, простотой выполнения и воспроизводимостью. С его помощью возможна оценка отека мягких периартикулярных тканей, количества жидкости в суставной полости и синовиальных сумках, характера изменений синовиальной оболочки, толщины суставного хряща, размеров подколенных кист, контуров костей, образующих сустав, уплотнений и разрывов сухожилий. · Наиболее важным дополнительным методом исследования коленных суставов является артроскопия (осмотр менисков, суставных хрящей и синовиальной оболочки с помощью специального прибора – артроскопа). 304 Пропедевтика внутренней медицины Исследование эндокринной системы Рис. 8.46. Радиоизотопная сцинтиграмма щитовидной железы. Рис. 8.47. Радиоизотопная сканограмма щитовидной железы (стрелками показана опухоль в виде нефункционирующего узла). 305 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 8.48. Накопление 131I в щитовидной железе. 306 Пропедевтика внутренней медицины Глава 9 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ Условные сокращения, принятые в электрокардиографии: · · · · · · · · · · · · · · АВ ВПУ ВЭМ ИБС КЛК СА СССУ ТМПП ТМПД ЭГ ЭДС ЭКГ ЭОС aVF · aVL · aVR атриовентрикулярный (ая) Вольфа-Паркинсона-Уайта синдром велоэргометрия ишемическая болезнь сердца Клерка-Леви-Критеско синдром синоатриальный (ая) синдром слабости синусового узла трансмембранный потенциал покоя трансмембранный потенциал действия электрограмма электродвижущая сила электрокардиограмма (электрокардиография) электрическая ось сердца “a” - augmented (усиленный), “V” - voltage (потенциал), “F” - foot (нога) “a” - augmented (усиленный), “V” - voltage (потенциал), “L” - left (левый) “a” - augmented (усиленный), “V” - voltage (потенциал), “R” - right (правый) Основы современного электрокардиографического метода исследования были заложены голландским электрофизиологом В.Эйнтховеном (18601927). В 1903 году он сконструировал струнный гальванометр, приспособленный для электрокардиографических исследований. При помощи этого прибора В.Эйнтховен определил временные и амплитудные характеристики зубцов и сегментов электрокардиограммы, дал им объяснение. Далее он разработал теорию электрического поля сердца и определил общий закон проекции электродвижущей силы сердца на поверхность тела. За свои труды В.Эйнтховен в 1924 году был удостоен Нобелевской премии. 307 Пропедевтика внутренней медицины Основные понятия в электрокардиографии 9.1. Основные понятия в электрокардиографии и их определение Понятие Определение Автоматизм Свойство клеток, возбуждаться под возникающих без раздражителей Атриовентрикулярная блокада Нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам Блокада ножки пучка Гиса Замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса Блокада сердца Замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по какому-либо отделу проводящей системы сердца Блокада сердца неполная Замедление проведения или периодически возникающее прекращение проведения отдельных импульсов в нижележащие отделы проводящей системы сердца Гипертрофия сердца Компенсаторная приспособительная реакция миокарда, выражающаяся в увеличении массы сердечной мышцы Интервал внутреннего отклонения Расстояние от начала желудочкового комплекса до вершины зубца R в соответствующем отведении Интервал сцепления Расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла P-QRST основного ритма до экстрасистолы 308 тканей и органов влиянием импульсов, влияния внешних Пропедевтика внутренней медицины Ишемия миокарда Кратковременное уменьшение кровоснабжения отдельных участков миокарда с временной их гипоксией и нарушениями метаболизма сердечной мышцы Компенсаторная пауза Расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P-QRST основного ритма Коронарный Т Отрицательный или положительный симметричный равносторонний остроконечный зубец Т при ишемии миокарда Мерцание (фибрилляция) Частое (до 200-500 в минуту) беспорядочное желудочков нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон желудочков Мерцательная аритмия (мерцание или фибрилляция предсердий) Нарушение ритма, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых является эктопическим очагом импульсации Миграция суправентрикулярного водителя ритма Аритмия, для которой характерно постепенное от цикла к циклу перемещение источника ритма от синоатриального узла до атриовентрикулярного соединения Непароксизмальная тахикардия (ускоренные эктопические ритмы) Неприступообразное учащение сердечного ритма до 90-140 в минуту, вызванное относительно частыми эктопическими импульсами, исходящими из предсердий, атриовентрикулярного соединения или желудочков Ось отведения Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующих в образовании электрокардиографического отведения Отведения однополюсные грудные Отведения, регистрирующие разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных 309 Пропедевтика внутренней медицины точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Вильсона Отведения однополюсные усиленные Отведения, регистрирующие разность потенциалов между одной из конечностей, на которых установлен активный положительный электрод данного отведения, и средним потенциалом двух других конечностей Отведения по Нэбу Дополнительные двухполюсные грудные отведения, фиксирующие разность потенциалов между двумя точками, расположенными на поверхности грудной клетки Отведения стандартные двухполюсные Отведения, фиксирующие разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости Пароксизмальная тахикардия Внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного регулярного ритма Переходная зона Равенство зубцов R и S в грудных отведениях Периоды СамойловаВенкебаха Периоды постепенного увеличения интервала PQ с последующим выпадением желудочкового комплекса при I типе атриовентрикулярной блокады II степени Проводящая система сердца Совокупность образований атипичной мускулатуры, способных генерировать импульсы возбуждения и проведения их по всем отделам миокарда, обеспечивая координацию сокращений предсердий и желудочков Синдром ВольфаПаркинсона-Уайта Один из синдромов преждевременного возбуждения желудочков, обусловленный наличием дополнительных аномальных путей проведения электрических импульсов от предсердий к желудочкам (пучков Кента) 310 Пропедевтика внутренней медицины Синдром Клерка-ЛевиКритеско (синдром укорочения интервала PQ) Один из синдромов преждевременного возбуждения желудочков, обусловленный наличием дополнительного аномального пути проведения электрических импульсов между предсердиями и пучком Гиса (пучок Джеймса) Синдром МорганьиАдамса-Стокса Приступы потери сознания с судорожным синдромом при асистолии желудочков, длящейся 10-20 сек Синдром Фредерика Сочетание блокады с предсердий Синоатриальная блокада Нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям Синусовая аритмия Неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма Синусовая брадикардия Уменьшение частоты сердечных сокращений до 40 в минуту при сохранении правильного синусового ритма Синусовая тахикардия Увеличение частоты сердечных сокращений до 180 в минуту при сохранении правильного синусового ритма Трепетание желудочков Частое (до 200-300 в минуту) ритмичное возбуждение желудочков, обусловленное устойчивым круговым движением импульса (reentry), локализованного в желудочках Трепетание предсердий Учащение сокращений предсердий до 200-400 в минуту при сохранении правильного регулярного предсердного ритма Функция автоматизма Способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии всяких внешних раздражителей 311 полной атриовентрикулярной мерцанием или трепетанием Пропедевтика внутренней медицины Функция возбудимости Способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов Функция проводимости Способность сердца к проведению возбуждения, возникшего в каком-либо участке сердца, к другим отделам сердечной мышцы Функция сократимости Способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на возбуждение Экстрасистолия Преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа или повышенной активностью клеточных мембран, возникающими в предсердиях, атриовентрикулярном соединении, участках проводящей системы желудочков Электрическая ось сердца Проекция среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость Электрокардиограмма Запись колебаний разности потенциалов, возникающих на поверхности возбудимой ткани или окружающей сердце проводящей среды при распространении волны возбуждения по сердцу Электрокардиограф Прибор, регистрирующий изменение разности потенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца (на поверхности тела) во время его возбуждения Электрокардиография Метод исследования биоэлектрической активности сердца, основанный на графической регистрации изменений во времени разницы потенциалов, образующих электрическое поле сердца при его возбуждении 312 Пропедевтика внутренней медицины Биоэлектрические основы электрокардиографии Мембранная теория возникновения биопотенциалов В основе возникновения электрических явлений в сердце лежит + + 2+ проникновение ионов калия (К ), натрия (Na ), кальция (Са ), хлора (Cl-) и других через мембрану мышечной клетки. Ионы К в силу концентрационного градиента стремятся выйти из клетки, перенося свой положительный заряд во внеклеточную среду. Ионы Cl, наоборот, входят внутрь клетки, увеличивая тем самым отрицательный заряд внутриклеточной жидкости. Это перемещение ионов приводит к поляризации клеточной мембраны невозбужденной клетки: наружная ее поверхность становится положительной, а внутренняя - отрицательной. С помощью электродов измеряется разность потенциалов между наружной и внутренней поверхностью клеточной мембраны, регистрируется трансмембранный потенциал покоя (ТМПП), имеющий отрицательную величину (в норме -90 mV). Кривая изменения трансмембранного потенциала во время возбуждения - трансмембранный потенциал действия (ТМПД). Фазы ТМПД фаза 0 фаза 1 фаза 2 фаза 3 фаза 4 фаза деполяризации фаза начальной быстрой реполяризации фаза деполяризации-реполяризации фаза конечной быстрой реполяризации фаза диастолы увеличение проницаемости мембраны клетки для Na+ увеличение проницаемости мембраны клетки для Сl- медленный вход тока Са2+ и Na+ внутрь клетки увеличение проницаемости мембраны клетки для К+ действие Na+ - K+ насоса Na+ устремляется внутрь клетки Сl- устремляется внутрь клетки К+ начинает устремляться из клетки К+ устремляется из клетки восстановление концентраций K+, Na+, Ca2+, Cl- изменение ТМПД до +20 mV изменение ТМПД до 0 изменение ТМПД в виде плато изменение ТМПД до -90 mV (величины ТМПП) сохранение ТМПД на уровне -90 mV Рис. 9.1. Характеристика фаз трансмембранного потенциала действия. 313 Пропедевтика внутренней медицины Поверхность клеточной мембраны заряд клеточной мембраны положительный отрицательный невозбужденная мышечная клетка восстановление исходного потенциала клетки клетка в состоянии покоя реполяризация клетки возбужденная мышечная клетка (фазы 0 и 1 ТМПД) деполяризация клетки ранняя быстрая реполяризация клетки Рис. 9.2. Заряженность наружной поверхности клеточной мембраны. Функции сердца автоматизма проводимости обладают клетки водителей ритма (пейсмекеры) обладают клетки синоатриального узла клетки проводящей системы сердца волокна проводящей системы сердца сократительный миокард возбудимости сократимости обладают обладает сократительный миокард клетки проводящей системы сердца сократительный миокард создают насосную функцию сердца Рис. 9.3. Характеристика основных функций сердца. 314 Пропедевтика внутренней медицины 9.2. Основные функции сердца Функция Правило Автоматизм · Все волокна проводящей системы сердца (кроме средней части атриовентрикулярного узла) обладают функцией автоматизма · В норме единственным водителем ритма является синоатриальный (синусовый) узел, который подавляет автоматическую активность остальных (эктопических) водителей ритма сердца Проводимость, возбудимость · Направление распространения волны возбуждения по предсердиям происходит сверху вниз и немного влево · Вначале возбуждается правое, затем правое и левое предсердия, а в конце - толькое левое предсердие · Время охвата возбуждением предсердий не превышает в норме 0,1 сек · В атриовентрикулярном узле происходит физиологическая задержка волны возбуждения, определяющая нормальную временную последовательность возбуждения предсердий и желудочков · При учащении сердечных импульсов (>180 в мин), исходящих из синоатриального узла или предсердий наступает частичная атриовентрикулярная блокада проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам · В норме возбуждение распространяется по желудочкам за 0,08-0,10 сек · Волна деполяризации в стенке желудочка распространяется от эндокарда к эпикарду 315 Пропедевтика внутренней медицины Распространение возбуждения по проводящей системе сердца синоатриальный (синусовый) узел короткий проводящий путь межпредсердный пучок Бахмана правое предсердие левое предсердие межузловые тракты Бахмана Венкебаха Тореля атриовентрикулярный узел внутрижелудочковая проводящая система предсердножелудочковый пучок (пучок Гиса) ветви (ножки) пучка Гиса волокна Пуркинье желудочки сердца Рис. 9.4. Распространение возбуждения по различным отделам проводящей системы сердца. Нормальная последовательность охвата возбуждением желудочков такова, что вначале деполяризуется межжелудочковая перегородка, затем большая часть правого и левого желудочков (верхушка, задняя и боковая стенки желудочков). Последними возбуждаются базальные отделы левого и правого желудочков и межжелудочковой перегородки. 316 Пропедевтика внутренней медицины 9.3. Формирование нормальной электрокардиограммы Правила формирования нормальной ЭКГ · Быстрая деполяризация одиночного мышечного волокна на · · · · · · · · · · электрограмме, зарегистрированной с помощью поверхностных электродов, сопровождается быстрым положительным отклонением зубцом R В течение времени, соответствующего полному охвату возбуждением миокардиального волокна, на электрограмме регистрируется сегмент RST, в норме расположенный приблизительно на уровне изолинии Процесс быстрой конечной реполяризации одиночного волокна на электрограмме регистрируется в виде отрицательного зубца Т Вектор любого диполя направлен от его отрицательного полюса к положительному Если в процессе распространения возбуждения вектор диполя направлен в сторону положительного электрода отведения, то на электрограмме получается отклонение вверх от изолинии - положительный зубец Если вектор диполя направлен в сторону отрицательного электрода отведения, то на электрограмме фиксируется отклонение вниз от изолинии - отрицательный зубец Если вектор диполя расположен перпендикулярно к оси отведения, но на электрограмме записывается изолиния (отсутствуют положительные или отрицательные отклонения) Амплитуда и форма электрокардиографических комплексов при любой локализации электродов в электрическом поле определяются величиной и направлением проекции электродвижущей силы источника тока (вектора диполя) на ось данного электрокардиографического отведения Суммарный моментальный вектор сердца определяется как алгебраическая сумма всех векторов, его составляющих Моментный вектор единого сердечного диполя - алгебраическая сумма всех векторов элементарных сердечных диполей, существующих в тот или иной момент распространения возбуждения по сердцу Средний результирующий вектор интегрально отражает среднюю величину и ориентацию электродвижущей силы сердца в течение всего периода распространения волны возбуждения или реполяризации по соответствующим отделам сердца 317 Пропедевтика внутренней медицины Методика регистрации электрокардиограммы Сердце можно рассматривать как источник токов действия, расположенный в объемном проводнике (человеческом теле), вокруг которого возникает электрическое поле. Каждое мышечное волокно представляет собой элементарную систему - диполь. Из бесчисленных микродиполей одиночных волокон миокарда складывается суммарный диполь, который при распространении возбуждения в головной части имеет положительный заряд, в хвостовой - отрицательный. При угасании возбуждения эти соотношения становятся противоположными. Поскольку возбуждение начинается с основания сердца, эта область является отрицательным полюсом, область верхушки - положительным. Электродвижущая сила имеет определенную величину и направление (является векторной величиной). Биотоки сердца регистрируют с помощью электрокардиографов, устроенных по типу измерителей напряжения. 9.4. Устройство электрокардиографа Электрокардиограф составляющие части предназначение · Воспринимающее устройство · Электроды, которые фиксируются на теле исследуемого для улавливания разности потенциалов · Увеличивают малое напряжение (1-2 мВ), обусловленное ЭДС, чтобы его можно было зарегистрировать · Измеряет величину напряжения · Регистрирует ЭКГ (включает лентопротяжный механизм и отметчик времени) · Получает питание от сети переменного тока либо от аккумулятора · Усилители · Гальванометр · Регистрирующее устройство · Блок питания 318 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 9.5. Распределение изопотенциальных линий на поверхности тела человека, обусловленных электродвижущей силой сердца. 319 Пропедевтика внутренней медицины Отведения от конечностей стандартные усиленные однополюсные I aVR правая рука (-) + левая рука (+) от правой руки II aVL правая рука (-) + левая нога (+) от левой руки III aVF левая нога (+) + левая рука (-) от левой ноги красный электрод - к правой руке желтый электрод - к левой руке зеленый электрод - к левой ноге черный электрод - к правой ноге (к заземляющим проводам) Рис. 9.6. Характеристика стандартных и усиленных однополюсных отведений от конечностей. 320 Пропедевтика внутренней медицины 9.5. Расположение электродов грудных отведений Отведение Расположение активного электрода обязательные грудные отведения · V1 Þ IV межреберье по правому краю грудины · V2 Þ IV межреберье по левому краю грудины · V3 Þ IV ребро по левой окологрудинной линии · V4 Þ V межреберье по левой срединноключичной линии · V5 Þ V межреберье по левой передней подмышечной линии · V6 Þ V межреберье по левой средней подмышечной линии дополнительные грудные отведения · V7 Þ как V6, но по левой задней подмышечной линии · V8 Þ как V7, но по лопаточной линии · V9 Þ как V8, но по околопозвонковой линии 321 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 9.7. Регистрация электрокардиограммы при стандартных и грудных отведениях. Рис. 9.8. Регистрация электрокардиограммы при однополюсных усиленных отведениях от конечностей. Используется прекордиальная картография в 35 точках на передней и боковой поверхностях грудной клетки. Электроды устанавливают пятью горизонтальными рядами от II до VI межреберья (по 7 в каждом ряду), располагая их от правой окологрудинной до левой заднеподмышечной линии. Прекордиальная картография позволяет исследовать большую зону миокарда, уточнять локализацию и размеры повреждений при инфаркте миокарда. 322 Пропедевтика внутренней медицины Двухполюсные грудные отведения по Нэбу положение электродов красный зеленый желтый II межреберье по правому краю грудины верхушка сердца (как IV грудное отведение) задняя подмышечная линия (как VII грудное отведение положение переключателя электрокардиографа I стандартное II стандартное III стандартное dorsalis (D) anterior (A) inferior (I) задняя стенка левого желудочка переднебоковая стенка левого желудочка верхние отделы переднебоковой стенки левого желудочка Рис. 9.9. Характеристика двухполюсных грудных отведений по Нэбу. 323 Пропедевтика внутренней медицины Анализ электрокардиограммы Комплекс желудочковый предсердный начальный конечный зубец сегмент комплекс сегмент зубец зубец P РQ QRS ST T U R S интервал PQ интервал QRST (электрическая систола) Рис. 9.10. Схема нормальной электрокардиограммы. 324 Пропедевтика внутренней медицины 9.6. Характеристика элементов электрокардиограммы Элемент ЭКГ Отражение процесса Нормальная характеристика Нормальные параметры Зубец Р Деполяризация правого и левого предсердий В отведениях I, II, aVF, V2-V6 всегда положительный, в отведениях III, aVL, V1 может быть двухфазным, в отведении aVR всегда отрицательный Продолжительность не превышает 0,1 сек, а амплитуда 2,5 мм Интервал P-Q Атриовентрикулярное проведение до разветвлений пучка Гиса Измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q или R Продолжительность 0,12-0,20 сек (обратно зависит от частоты сокращений сердца) Желудочковый комплекс QRST Распространение (QRS) и угасание (сегмент ST, зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков Любой положительный зубец комплекса QRS является зубцом R; если зубец R отсутствует, то комплекс обозначается как QS Продолжительность QRS 0,07-0,10 сек Зубец Q Начало деполяризации Может быть межжелудочковой зарегистрирован во перегородки всех стандартных, усиленных однополюсных и грудных отведениях V4-V6 ; в aVR часто широкий 325 Во всех отведениях (кроме aVR) не превышает ¼ высоты зубца R, а продолжительность 0,03 сек Пропедевтика внутренней медицины Зубец R Распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке (V1-V2), миокарду правого и левого желудочков (V4-V6) Регистрируется во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей; в грудных отведениях амплитуда постепенно увеличивается от V1 к V4, а затем уменьшается в V5 и V6 Интервал внутреннего отклонения в V1 не превышает 0,03 сек, а в V6 - 0,05 сек Зубец S Распространение возбуждения в базальных отделах межжелудочковой перегородки Кроме aVR в отведениях от конечностей амплитуда мала; в грудных отведениях амплитуда постепенно уменьшается от V1 к V4, а в V5 и V6 может отсутствовать; переходная зона обычно регистрируется в V3 Амплитуда колеблется в больших пределах, но не превышает 20 мм Сегмент S-T Период полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками миокарда практически отсутствует Отрезок от конца комплекса QRS (конца зубца S (R)) до начала зубца Т В отведениях от конечностей расположен на изолинии ±0,5 мм; в отведениях V1-V3 может наблюдаться смещение вверх (<2 мм), а в V4-V6 вниз (<0,5 мм) Зубец Т Быстрая конечная реполяризация миокарда желудочков Всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V2-V6; TI>TIII, a TV6>TV1; в отведении V1 отрицательный или Амплитуда в отведениях от конечностей <6 мм, а в грудных - <17 мм; 326 Пропедевтика внутренней медицины положительный, в аVR - всегда отрицательный Зубец U Период кратковременного повышения возбудимости миокарда желудочков после электрической систолы левого желудочка продолжительность 0,16-0,24 сек Регистрируется редко (несколько чаще в правых грудных отведениях), положительный, сразу после зубца Т Рис. 9.11. Наиболее часто встречаемые комплексы QRS. Рис. 9.12. Электрокардиограмма в стандартных отведениях при нормальном расположении электрической оси сердца. 327 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 9.13. Определение времени внутреннего отклонения. Интервал QRST называется электрической систолой желудочков, во время которой возбуждаются все их отделы. Продолжительность обратно зависит от частоты ритма. Определяется по формуле Базетта: QRST = K R - R где R-R - длительность одного сердечного цикла, К - коэффициент, равный для мужчин 0,37, а для женщин - 0,40. При записи электрокардиограммы со скоростью 50 мм с—1 1 мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02 сек, 5 мм - 0,10 сек, 10 мм - 0,20 сек, 50 мм - 1 сек. Частоту сердечных сокращений при правильном ритме определяют по формуле: 60 ЧСС = R-R где 60 - число секунд в минуте, R-R - длительность интервала в секундах. У здорового человека частота сердечных сокращений составляет 60-90 в мин (>90 - тахикардия, <60 - брадикардия). 328 Пропедевтика внутренней медицины 1,2 1 Интервал R-R 0,8 0,6 0,4 0,2 0 40 43 46 48 50 52 54 57 60 63 66 70 ЧСС 75 80 86 82 100 109 120 133 150 172 Рис. 9.14. Номограмма для определения частоты сердечных сокращений по данным интервала R-R. Тахикардия появляется при приеме пищи, физических и эмоциональных напряжениях. В случаях повышения температуры тела число сердечных сокращений увеличивается на 10 в минуту на каждый 1°С выше 37°С. Тахикардию вызывают адреналин, кофеин, атропин и другие фармакологические средства. 329 Пропедевтика внутренней медицины Техника регистрации электрокардиограммы проверка правильности регистрации ЭКГ помехи при регистрации наводные токи (сетевая наводка) плохой контакт электродов с кожей мышечный тремор правильные колебания с частотой 50 Гц дрейф (плавание) изолинии неправильные часты е колебания проверка амплитуды контрольного милливольта соответствие 10 мм скорость движения бумаги 50 мм/с-1 25 мм/с-1 1 мм = 0,02 сек 1 мм = 0,04 сек Рис. 9.15. Алгоритм проверки правильности регистрации электрокардиограммы. 330 Пропедевтика внутренней медицины Расшифровка электрокардиограммы сердечный ритм регулярность сердечных сокращений число сердечных сокращений источник возбуждения оценка функции проводимости электрическая ось сердца положение во фронтальной плоскости поворот вокруг продольной оси поворот вокруг поперечной оси предсердный зубец Р желудочковый комплекс QRST комплекс QRS сегмент S-T зубец Т интервал Q-T ЭКГ-заключение Рис. 9.16. Алгоритм расшифровки электрокардиограммы. 331 Пропедевтика внутренней медицины Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца и функции проводимости Источник возбуждения (водитель ритма) норма синусовый ритм зубец Р положительный, предшествует QRS во II стандартном отведении постоянный, одинаковый в одном и том же отведении патология несинусовый ритм предсердный (из нижних отделов предсердий) желудочковый (идиовентрикулярный) атриовентрикулярного соединения отрицательные РII, PIII, PaVF, положительный PaVR ритм с частотой <40 в 1 минуту отсутствие Р (сливается с QRS) неизмененный комплекс QRS расширенные и деформированные комплексы QRS отрицательные Р после комплексов QRS отсутствие связи между зубцами Р и комплексами QRS Рис. 9.17. Алгоритм оценки источника возбуждения. 332 Пропедевтика внутренней медицины Регулярный (правильный) ритм сердца диагностируется, если продолжительность измеренных интервалов R-R одинакова и разброс величин не превышает ±10% от средней продолжительности R-R. Неправильный ритм сердца (аритмия) наблюдается при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д. При неправильном ритме запись электрокардиограммы проводится дольше. Можно ограничиться определением минимального и максимального числа сердечных сокращений (соответственно по наибольшему и наименьшему интервалу R-R). Проводимость оценка функции проводимости измерение продолжительности зубец Р интервал P-Q комплекс QRS проведение по предсердиям проведение по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса проведение по желудочкам увеличение зубцов и интервалов замедление проведения интервал внутреннего отклонения отведение V1 отведение V6 Рис. 9.18. Алгоритм оценки функции проводимости. 333 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 9.19. Оценка электрической оси сердца по Ða. Рис. 9.20. Нормальное и вертикальное расположение электрической оси сердца. 334 Пропедевтика внутренней медицины 9.7. Характеристика электрической оси сердца Положение электрической оси сердца нормальное вертикальное горизонтальное отклонение вправо отклонение влево Ða=+30°+69° Ða=+70°+90° Ða=0°+29° Ða=+91°+180° Ða=0°--90° RII³RI³RIII RIII>RII>RI RI>RII>RIII RIII>RII>RI RI>RII>RIII RIII-aVL=SIII-aVL глубокий SI глубокий SIII глубокий SI глубокий SIII норма патология 9.8. Повороты сердца вокруг оси Поворот вокруг продольной оси по часовой стрелке в отведениях I и V6 комплекс QRS формы RS против часовой стрелки смещение переходной зоны влево (V4-V5) в отведениях I и V6 комплекс QRS формы qR смещение переходной зоны вправо (V2) Поворот вокруг поперечной оси верхушкой вперед верхушкой назад комплекс QRS в стандартных отведениях по форме qRI, qRII, qRIII комплекс QRS в стандартных отведениях по форме RSI, RSII, RSIII 335 Пропедевтика внутренней медицины Электрокардиографическое заключение источник ритма сердца синусовый несинусовый регулярность ритма сердца правильный неправильный число сердечных сокращений положение электрической оси сердца наличие электрокардиографических синдромов гипертрофии миокарда желудочки повреждения миокарда предсердия ишемия дистрофия некроз рубец острая нагрузка нарушения ритма нарушения проводимости Рис. 9.21. Алгоритм электрокардиографического заключения. 336 Пропедевтика внутренней медицины Анализ зубцов электрокардиограммы: à Зубец Р: · измерение амплитуды; · измерение длительности; · определение полярности; · определение формы. à Зубец Q: · измерение амплитуды; · сопоставление с амплитудой зубца R в том же отведении; · измерение продолжительности. à Зубец R: · измерение амплитуды; · сопоставление с амплитудой зубцов Q и S в том же отведении; · сопоставление с амплитудой зубцов R в других отведениях; · измерение продолжительности интервала внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6; · оценка формы (расщепление, появление дополнительного зубца R1). à Зубец S: · измерение амплитуды; · сопоставление с амплитудой зубца R в том же отведении; · оценка формы (расщепление, уширение, зазубренность). à Зубец Т: · определение направления (полярности); · оценка формы · измерение амплитуды 9.9. Нарушения ритма сердца Аритмии изменение частоты сердечных сокращений (<60-90< в мин) изменение источника возбуждения (несинусовый водитель ритма) нерегулярность ритма сердца (неправильный ритм) нарушения проводимости электрического импульса Механизм возникновения нарушения образования электрического импульса нарушения проводимости 337 комбинированные аритмии Пропедевтика внутренней медицины 9.10. Классификация аритмий сердца Аритмии нарушения образования импульса нарушения автоматизма синоатриального узла (номотопные аритмии): · синусовая тахикардия · синусовая брадикардия · синусовая аритмия · синдром слабости синусового узла нарушения проводимости эктопические (гетеротопные) ритмы преобладание автоматизма эктопических центров без связи с автоматизмом эктопических центров · медленные выскальзывающие ритмы · миграция суправентрикулярного водителя ритма · ускоренные эктопические ритмы · экстрасистолии · пароксизмальные тахикардии · трепетание предсердий · мерцание предсердий · трепетание и мерцание желудочков 338 · синоатриальная блокада · внутрипредсердная блокада · атриовентрикулярная блокада · внутрижелудочковые блокады · асистолия желудочков · синдром преждевременного возбуждения желудочков комбинированные нарушения · парасистолия · эктопические ритмы с блокадой выхода · атриовентрикулярные диссоциации Пропедевтика внутренней медицины Нарушения автоматизма синоатриального узла номотропные аритмии синусовая тахикардия синусовая брадикардия увеличение частоты сердечных сокращений до 90-180 в мин уменьшение частоты сердечных сокращений до 59-40 в мин укорочение интервала R-R удлинение интервала R-R сохранение правильного синусового ритма сокранение правильного синусового ритма синусовая (дыхательная) аритмия изменения ритма сердца, связанные с дыханием синдром слабости синусового узла сохранение синусового ритма стойкая синусовая брадикардия колебания интервалов R-R появление атриовентрикулярной блокады синдром брадикардиитахикардии Рис. 9.22. Характеристика нарушений автоматизма синоатриального узла. Синусовая тахикардия возникает у здоровых людей при физических нагрузках или эмоциональном напряжении. В патологии причинами синусовой тахикардии являются повышение температуры тела, сердечная недостаточность, тиреотоксикоз, ишемия миокарда, дистрофия в синоатриальном узле, инфекционные заболевания. К основной причине синусовой брадикардии относится повышение тонуса блуждающего нерва. Она свойственна спортсменам. В патологии синусовая брадикардия 339 Пропедевтика внутренней медицины встречается при гипотиреозе (микседеме), гриппе, брюшном тифе, повышении внутричерепного давления, инфаркте миокарда. Синусовая (дыхательная) аритмия наблюдается у здоровых людей молодого возраста, при нейроциркуляторной дистонии, у реконвалесцентов (выздоравливающих) после перенесенных инфекционных заболеваний. Синдром слабости синусового узла развивается при ИБС, инфаркте миокарда, миокардитах, кардиомиопатиях, пороках сердца, интоксикациях сердечными гликозидами, b-адреноблокаторами, хинидином. Основными электрокардиографическими признаками миграции суправентрикулярного водителя ритма являются: Þ постепенное (от цикла к циклу) изменение формы зубца Р; Þ постепенное (от цикла к циклу) изменение полярности зубца Р; Þ изменение продолжительности интервала Р-Q; Þ колебания продолжительности интервалов Р-Р; Þ колебания продолжительности интервалов R-R. Рис. 9.23. Механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry). Основным механизмом экстрасистолии считается повторный вход волны возбуждения (re-entry). При различных патологических процессах возникает электрическая негомогенность сердечной мышцы, которая проявляется неодинаковой скоростью проведения электрического импульса в различных участках сердца и развитием однонаправленных блокад проведения. Возбуждение заблокированного участка может повторно распространиться на рядом лежащие отделы сердца еще до того, как к ним вновь дойдет очередной импульс из синоатриального узла. Возникает повторный вход волны возбуждения в те отделы сердца, которые только что вышли из состояния рефрактерности (невозбудимости), в результате чего возникает преждевременное внеочередное возбуждение сердца экстрасистола. 340 Пропедевтика внутренней медицины Экстрасистолия предсердная из АВ-соединения желудочковая преждевременный зубец Р отсутствие Р или отрицательный Р после QRS в отведениях II, III, aVF преждевременное появление измененного комплекса QRS преждевременный за Р комплекс QRST преждевременный неизмененный комплекс QRS расширение, деформация экстрасистолического комплекса QRS деформация, изменение полярности Р экстрасистолы неполная компенсаторная пауза расположение Т экстрасистолы дискордантно основному зубцу QRS неизмененный экстрасистолический комплекс QRST отсутствие перед экстрасистолой зубца Р неполная компенсаторная пауза полная компенсаторная пауза Рис. 9.24. Характеристика экстрасистолии. Ранними экстрасистолами называются те, начальная часть которых наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасистоле цикла Р-QRST основного ритма или отстоит от конца зубца Т <0,04 сек. Компенсаторная пауза после предсердной и атриовентрикулярной экстрасистолы неполная, включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг синоатриального узла и “разрядил” его, а также для подготовки в нем очередного синусового импульса. Неполная компенсаторная пауза чуть больше обычного интервала R-R. Полная компенсаторная пауза наблюдается при желудочковой экстрасистолии и составляет удвоенный интервал R-R. Экстрасистолы могут быть единичными, парными (2 подряд) и групповыми или залповыми (3 и более подряд), монотопными (исходящими из одного эктопического источника) и политопными (из нескольких эктопических очагов). Если экстрасистолы правильно повторяются (аллоритмические) после каждого нормального синусового комплекса (соотношение 1:1) то речь идет о бигеминии, если соотношение 2:1 или 1:2 - о тригеминии, если соотношение 3:1 или 1:3 - о 341 Пропедевтика внутренней медицины квадригеминии. Компенсаторная пауза отсутствует при вставочных (интерполированных) желудочковых экстрасистолах и желудочковых экстрасистолах на фоне мерцательной аритмии. Рис. 9.25. Варианты экстрасистолической аритмии (экстрасистолы обозначены стрелками). а) предсердная; б) узловая; в) желудочковая; г) политопная При желудочковой экстрасистолии по форме комплекса QRS в различных отведениях электрокардиограммы определяется локализация эктопического очага. Для левожелудочковых экстрасистол характерен высокий зубец R в III стандартном отведении и глубокий S в I отведении. При правожелудочковой экстрасистолии - наоборот. 342 Пропедевтика внутренней медицины Пароксизмальная тахикардия внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений предсердная пароксизмальная тахикардия пароксизмальная тахикардия из АВ-соединения желудочковая пароксизмальная тахикардия 140-250 в мин 140-220 в мин 140-220 в мин измененный, двухфазный или отрицательный зубец Р отсутствие Р или отрицательные Р в отведениях II, III и aVF деформация и расширение QRS (>0,12 сек) неизмененные комплексы QRS отрицательные Р позади комплексов QRS дискордантное расположение сегмента S-T и зубца Т АВ-блокада I или II степени (непостоянно) неизмененные комплексы QRS АВ-диссоциация (разобщение QRS и ритма предсердий (зубца Р ) сохраненный правильный ритм сохраненный правильный ритм чаще всего сохраненный правильный ритм Рис. 9.26. Характеристика пароксизмальных тахикардий. Механизмы пароксизмальных тахикардий: 1) повторный вход волны возбуждения (re-entry) - основной механизм !; 2) повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца (эктопических центров II и III порядка). Приступ пароксизмальной тахикардии можно рассматривать как длинный ряд следующих одна за другой с большой частотой экстрасистол. С практической точки зрения предсердную и атриовентрикулярную формы пароксизмальной тахикардии часто объединяют понятием “наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная тахикардия”. Неизмененные желудочковые комплексы являются основным признаком таких состояний. При желудочковой пароксизмальной тахикардии изредка регистрируются одиночные нормальные (неизмененные) комплексы QRS синусового происхождения (“захваченные сокращения желудочков”). 343 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 9.27. Варианты пароксизмальных тахикардий. а) суправентрикулярная; б) желудочковая 344 Пропедевтика внутренней медицины Эктопические ритмы, преимущественно несвязанные с нарушением автоматизма мерцание (фибрилляция) предсердий трепетание предсердий отсутствие Р во всех отведениях беспорядочные волны f различной формы и амплитуды частые (200-400 в мин) регулярные волны F наличие волн F перед QRS в соотношении 2:1, 3:1, 4:1 и т.д. неправильный желудочковый ритм (разные интервалы R-R) неизмененные желудочковые комплексы чаще правильный желудочковый ритм неизмененные желудочковые комплексы Рис. 9.28. Характеристика мерцания и трепетания предсердий. Рис. 9.29. Мерцательная аритмия (стрелками обозначены волны f). Рис. 9.30. Трепетание предсердий (стрелками обозначены предсердные волны F). 345 Пропедевтика внутренней медицины Нарушения функции проводимости блокады сердца синоатриальная внутрипредсердная периодическое выпадение сердечных циклов (Р, QRST) увеличение продолжительности зубца Р (>0,11 сек) увеличение паузы между двумя соседними зубцами Р или R расщепление зубца Р атриовентрикулярная внутрижелудочковая Рис. 9.31. Классификация нарушений функции проводимости и характеристика синоатриальной и внутрипредсердной блокад. При синоатриальной блокаде наблюдается подряд выпадение 2 или 3 циклов PQRST, что создает удлинение интервалов R-R (Р-Р) соответственно в 3 или 4 раза. Синоатриальная и внутрипредсердная блокады встречаются при миокардите, ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, пороках сердца. 346 Пропедевтика внутренней медицины Атриовентрикулярные блокады уровень предсердий, АВ-узла и основного ствола пучка Гиса уровень всех 3 ветвей пучка Гиса (трифасцикулярная) проксимальная дистальная степени блокады I удлинение интервала P-Q (>0,20 сек) проксимальная узловая блокада удлинение интервала P-Q (>0,20 сек) расширение и расщепление Р II выпадение комплекса QRST I тип (Мобитц-I) постепенное удлинение интервала P-Q III предсердия и желудочки возбуждаются независимо интервалы R-R больше интервалов Р-Р комплексы QRS уширены и деформированы II тип (Мобитц-II) межузловая АВ-блокада удлинение интервала P-Q (>0,20 сек) деформация QRS дистальная блокада дистальная блокада постоянство интервала P-Q III тип (блокада высокой степени) комплексы QRS не изменены проксимальная блокада выпадение QRST 2:1, 3:1, 4:1 и т.д. резкая брадикардия Рис. 9.32. Характеристика атриовентрикулярных блокад. 347 Пропедевтика внутренней медицины Блокада ножек и ветвей пучка Гиса однопучковая двухпучковая поражение одной ветви поражение двух из трех ветвей правой ветви (ножки) левой передней ветви левой ножки (передней и задней ветвей) левой задней ветви правой ветви и левой передней ветви правой ветви и левой задней ветви трехпучковая очаговая внутрижелудочковая все 3 ветви пучка Гиса система волокон Пуркинье Рис. 9.33. Классификация блокад ножек и ветвей пучка Гиса. Полная блокада - прекращение проведения возбуждения по той или иной ветви или ножке пучка Гиса, неполная блокада - частичное замедление проводимости. Блокады ножек или ветвей пучка Гиса развиваются при инфаркте миокарда, миокардитах, ишемической болезни сердца, пороках сердца, кардиомиопатиях. 348 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 9.34. Блокада левой ножки пучка Гиса. Рис. 9.35. Блокада правой ножки пучка Гиса. 349 Пропедевтика внутренней медицины 9.11. Характеристика блокад ножек и ветвей пучка Гиса Блокады однопучковая правой ножки · в V1-2 QRS имеет Мобразный вид · R1>r · в V5-6, I, aVL уширенный зазубренный S · QRS >0,12 сек · в V1 отрицательны й или двухфазный Т · депрессия ST с выпуклостью вверх левой передней ветви · Ða<-30° · QRS в I и aVL типа qR · QRS в III и aVF типа rS · длительность QRS 0,08-0,11 сек двухпучковая левой задней ветви · Ða >+120° · QRS в I и aVL типа rS · QRS в III и aVF типа qR · длительность QRS 0,08-0,11 сек 350 левой ножки · в I, aVL, V5-6 уширенные и деформированные QRS типа R · в III, aVF, V1-2 уширенные и деформированные QRS типа QS или rS · QRS>0,12 сек · в I, aVL, V5-6 смещение ST (дискордантно к QRS) · в I, aVL, V5-6 отрицательный или двухфазный Т · отклонение ЭОС влево (не всегда) трехпучковая · АВблокада I, II или III степени · блокада двух ветвей пучка Гиса Пропедевтика внутренней медицины Электрокардиограмма при гипертрофиях предсердий и желудочков Гипертрофии предсердий левое предсердие зубец Р правое предсердие непостоянные признаки зубец Р увеличение амплитуды, раздвоение отрицательный, двухфазный отрицательный или низкой амплитуды увеличение амплитуды, острая вершина отведения I, II, aVL, V5-V6 отведения III, V1 отведение aVL отведения II, III, aVF P-mitrale P-pulmonale длительность >0,10 сек длительность Ј0,10 сек Рис. 9.36. Характеристика гипертрофии предсердий. Электрокардиографические изменения при компенсаторной гипертрофии обусловлены: 1) увеличением электрической активности гипертрофированного отдела; 2) замедлением проведения по нему электрического импульса; 3) ишемическими, дистрофическими, метаболическими и склеротическими изменениями в гипертрофированной сердечной мышце. Гипертрофия левого предсердия чаще встречается при митральных пороках сердца (особенно стенозе левого атриовентрикулярного отверстия). Гипертрофия правого предсердия развивается при заболеваниях, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии (при хроническом легочном сердце). 351 Пропедевтика внутренней медицины Гипертрофии желудочков правого желудочка левого желудочка увеличение амплитуды зубца R увеличение амплитуды зубца S увеличение амплитуды зубца R увеличение амплитуды зубца S отведения V1-V2 отведения V5-V6 отведения V5-V6 отведения V1-V2 поворот сердца вокруг продольной оси отведения III, aVF, V1-V2 отведения I, aVL, V5-V6 поворот сердца вокруг продольной оси поворот по часовой стрелке смещение переходной зоны влево интервал внутреннего отклонения в V1 >0,03 сек смещение S-T ниже изолинии смещение S-T ниже изолинии отрицательный Т отрицательный, двухфазный Т смещение ЭОС вправо смещение ЭОС влево поворот против часовой стрелки смещение переходной зоны вправо интервал внутреннего отклонения в V5-V6 >0,05 сек Рис. 9.37. Характеристика гипертрофий желудочков. Компенсаторная гипертрофия левого желудочка развивается при заболеваниях, сопровождающихся перегрузкой левого желудочка (гипертоническая болезнь, аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана, кардиомиопатии, ишемическая болезнь сердца). Гипертрофия правого желудочка развивается при митральном стенозе, хроническом легочном сердце и других заболеваниях, приводящих к перегрузке правого желудочка. Существуют 3 варианта (типа) гипертрофии правого желудочка: 1) rSR1-тип - в V1 расщепленный комплекс QRS в виде rSR1; 2) R-тип - комплекс QRS в виде Rs или qR; 3) S-тип - комплекс QRS в виде rS или RS. 352 Пропедевтика внутренней медицины Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца ишемия миокарда положительный коронарный Т отрицательный коронарный Т грудные отведения грудные отведения субэндокардиальная ишемия передней стенки субэпикардиальная ишемия задней стенки субэпикардиальная ишемия передней стенки трансмуральная, интрамуральная ишемия передней стенки трансмуральная, интрамуральная ишемия передней стенки двухфазный Т граница зоны ишемии Рис. 9.38. Изменения электрокардиограммы при ишемии мышцы сердца. 353 Пропедевтика внутренней медицины Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца ишемическое повреждение миокарда грудные отведения сегмент ST смещение выше изолинии субэпикардиальное повреждение передней стенки ниже изолинии трансмуральное повреждение передней стенки субэндокардиальное повреждение передней стенки трансмуральное повреждение задней стенки Рис. 9.39. Изменения электрокардиограммы при ишемическом повреждении мышцы сердца. 354 Пропедевтика внутренней медицины Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца некроз миокарда патологический зубец Q комплекс QS нетрансмуральный некроз трансмуральный некроз отведения I, aVL, V1-V6 отведения III, aVF передняя стенка левого желудочка задняя стенка (нижние отделы левого желудочка) отведения V7-V9 (дополнительные) увеличение зубца RV1, RV2 заднебазальные и заднебоковые отделы левого желудочка заднебазальные отделы левого желудочка Рис. 9.40. Изменения электрокардиограммы при некрозе мышцы сердца. 355 Пропедевтика внутренней медицины +Т ОСТРАЯ СТАДИЯ 1) ишемия миокарда +Т 2) повреждение миокарда 3) некроз миокарда 4) некроз миокарда - S-T Qr Qr -T ПОДОСТРАЯ СТАДИЯ QR -T РУБЦОВАЯ СТАДИЯ QR ±T Рис. 9.41. Динамика изменений электрокардиограммы в острой, подострой и рубцовой стадиях инфаркта миокарда. Острая стадия инфаркта миокарда характеризуется быстрым (в течение 12 суток) формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещения сегмента S-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т. Через несколько дней сегмент S-T несколько приближается к изолинии. На 2-3 неделе заболевания сегмент S-T становится изоэлектричным, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным, заостренным. В подострой стадии регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого начиная с 20-25 суток постепенно уменьшается. Сегмент S-T расположен на изолинии. Рубцовая стадия характеризуется сохранением в течение ряда лет или всей жизни больного патологического зубца Q (комплекса QS) с наличием слабо отрицательного, сглаженного или положительного зубца Т. 356 Пропедевтика внутренней медицины Локализация инфаркта миокарда передняя стенка левого желудочка боковая стенка левого желудочка задняя стенка левого желудочка переднебоковой переднеперегородочный заднедиафрагмальный (нижний) заднебазальный отведения I, aVL, V5-V6 отведения V1-V3 отведения II, III, aVF отведения V7-V9 передневерхушечный распространенный передний заднебоковой распространенный задний отведения V3-V4 отведения I, aVL, V1-V6 отведения II, III, aVF, V5, V6 отведения II, III, aVF, V7-V9 отведения I, II, aVL, V5-V6 Рис. 9.42. Отведения, характеризующие локализацию острого инфаркта миокарда. При остром инфаркте миокарда передней и передне-боковой стенок левого желудочка для определения размеров зоны некроза и периинфарктной зоны (участка ишемического повреждения) используется прекордиальное картирование. Размеры зоны некроза оценивают по количеству отведений, в которых выявляются признаки трансмурального некроза - комплекс QS. Величину периинфарктной зоны определяют по количеству отведений, в которых регистрируется подъем сегмента S-T выше изолинии, и по значению среднего индивидуального подъема сегмента S-T, который рассчитывается по формуле: å (S - T ) N (S - T ) = A( S - T ) где N - средний индивидуальный подъем S-T, А - количество отведений, в которых регистрируется подъем S-T (“площадь S-T”). 357 Пропедевтика внутренней медицины Электрокардиограмма при других заболеваниях Острое легочное сердце признак "QIII-S1" быстрая положительная динамика блокада правой ножки пучка Гиса Р-pulmonale в отведениях II, III, aVF отведения I, aVL, V5-V6 отведения III, aVF, V1-V2 снижение сегмента S-T подъем, сегмента ST отрицательный Т Рис. 9.43. Характеристика электрокардиограммы при остром легочном сердце. Острый перикардит отсутствие патологического зубца Q подъем сегмента ST инверсия зубца Т снижение вольтажа ЭКГ (при экссудате) через несколько дней после поъема сегмента ST Рис. 9.44. Характеристика электрокардиограммы при остром перикардите. 358 Пропедевтика внутренней медицины Велоэргометрическая проба диагностические критерии ишемии ЭКГ-критерии прекращения проведения пробы появление приступа стенокардии появление выраженной одышки изменение зубцов Q и R комплекса QRS появление нарушений ритма снижение артериального давления на 25% смещение ST ниже изолинии >1 мм от исходного уровня смещение ST ниже изолинии >1 мм от исходного уровня появление нарушений проводимости подъем ST >1 мм от исходного уровня подъем ST >1 мм от исходного уровня Рис. 9.45. Характеристика велоэргометрической пробы. Пробы с дозированной физической нагрузкой применяют с целью выявления скрытой коронарной недостаточности, преходящих нарушений ритма сердца и для установления индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке. Велоэргометрическая проба противопоказана больным инфарктом миокарда, при тромбофлебите и выраженной дыхательной недостаточности. Относительным противопоказанием к проведению пробы являются артериальная гипертензия и лихорадка. 359 Пропедевтика внутренней медицины Глава 10 ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Система дыхания Синдромы заболеваний легких и плевры повышенная воздушность легких эмфизема легких воспалительная инфильтрация легких бронхиальная астма пневмония обтурационный ателектаз легкого опухоль легкого туберкулез полость в легком инородное тело туберкулезная каверна абсцесс легкого жидкость в плевральной полости воздух в плевральной полости экссудативный плеврит, гидроторакс пневмоторакс Рис. 10.1. Основные синдромы патологии легких и плевры. 360 Пропедевтика внутренней медицины РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Андреев Л.Б., Саакова И.Н. (1972) Основные признаки внутренних болезней. Из-во университета, Ростов/Дон, 192 с. 2. Билибин А.Ф., Царегородцев Г.И. (1973) О клиническом мышлении. Медицина, Москва, 168 с. 3. Битхем У., Паллей Г., Слакамб Ч., Уивер У. (1970) Клиническое исследование суставов. Медицина, Москва, 188 с. 4. Бобров В.О. (ред.) (1997) Фізіологія і патологія системи кровообігу. Світ, Львів, 184 с. 5. Василенко В.Х. (1972) Приобретенные пороки сердца. Здоров’я, Киев, 304 с. 6. Василенко В.Х., Гоголевская В.С., Гребенев А.Л. (1974) Пропедевтика внутренних болезней. Медицина, Москва, 528 с. 7. Василенко В.Х. (1985) Введение в клинику внутренних болезней. Медицина, Москва, 255 с. 8. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. (ред.) (1989) Пропедевтика внутренних болезней. Медицина, Москва, 512 с. 9. Василюк В.М. (1997) Семіотика і діагностика внутрішніх хвороб (фізичні методи обстеження). Оперативний друк, Тернопіль, 236 с. 10. Воробьев А.И. (ред.) (1990) Справочник практического врача Медицина, Москва, 320 с. 11. Воробьев П.А., Дворецкий Л.И., Желнов В.В., Яковлев С.В. (1997) Спутник интерниста: Лабораторная и инструментальная диагностика. Ньюдиамед, Москва, 210 с. 12. Воронков Л.Г. (2004) Хронічна серцева недостатність. Четверта хвиля, Київ, 250 с. 13. Гребенев А.Л. (1995) Пропедевтика внутренних болезней. Медицина, Москва, 592с. 14. Гурвич С.С., Петленко В.П., Царегородцев Г.И. (1977) Методология медицины. Здоров’я, Киев, 246 с. 15. Даштаянц Г.А. (1970) Методология диагноза. Здоров’я, Киев, 127 с. 16. Децик Ю.І. (1998) Пропедевтика внутрішніх хворо. Здоров’я, Київ, 504 с. 17. Зарецкий В.В., Бобков В.В., Ольбинская Л.И. (1979) Клиническая эхокардиография. Медицина, Москва, 247 с. 18. Казимирко В.К., Коваленко В.Н. (2009) Ревматология: учебное пособие для врачей в вопросах и ответах. Издатель Заславский, Донецк, 626 с. 19. Ковалевский А.А. (1961) Перкуссия и аускультация. Из-во университета, Томск, 166 с. 20. Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф. (2006) Биохимические показатели в клинике внутренних болезней. Медпресс-информ, Москва, 208 с. 21. Лайбер Б., Ольбрих Г. (1974) Клинические синдромы. Медицина, Москва, 479 с. 22. Лея Ю.Я. (2009) Оценка результатов клинических анализов крови и мочи: Справочное пособие. Медпресс-информ, Москва, 192 с. 518 Пропедевтика внутренней медицины 23. Литвинов А.В. (ред.) (2009) Норма в медицинской практике: Справочное пособие. Медпресс-информ, Москва, 144 с. 24. Малая Л.Т., Яблучанский Н.И., Горб Ю.Г. и др. (1983) Интерпритация двухмерной эхокардиограммы. Вища школа, Харьков, 224 с. 25. Малов Ю.С. (ред.) (1998) Пропедевтика внутренних болезней. Специальная литература, Санкт-Петербург, 296 с. 26. Мурашко В.В., Струтынский А.В. (1987) Электрокардиография. Медицина, Москва, 256 с. 27. Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н. (1981) Ультразвуковая диагностика в кардиологии. Медицина, Москва, 155 с. 28. Мухин Н.А., Моисеев В.С. (1997) Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика). Медицина, Москва, 464 с. 29. Нетяженко В.З., Присяжнюк М.С., Шанін Ю.В., Поскрипко А.М. (1992) Термінологічний посібник з пропедевтики внутрішніх хвороб російською, українською та латинською мовами. Б.в., Київ, 146 с. 30. Никула Т.Д., Бардов В.Г., Мойсеєнко В.О. (1994) Російсько-українськолатинський тлумачний терапевтичний словник. Б.в., Київ, 128 с. 31. Олейник С.Ф. (1961) Теория сердечных шумов. Медгиз, Москва, 232 с. 32. Олейник С.Ф. (1966) Диагностическое значение сердечных шумов. Здоров’я, Киев, 223 с. 33. Писарев Д.И. (1969) Основные проблемы врачебной этики и медицинской деонтологии. Медицина, Москва, 192 с. 34. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. (1998) Исследование суставов. Донеччина, Донецк, 208 с. 35. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А., Фаерман А.А., Ермолаева М.В. (1998) Электрокардиография: Донеччина, Донецк, 90 с. 36. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. (1999) Пропедевтика внутренних болезней. Донеччина, Донецк, 508 с. 37. Синяченко О.В. (2011) Загальна практика – сімейна медицина. Норд-Прес, Донецьк, 670 с. 38. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. (1997) Основы семиотики заболеваний внутренних органов. РГМУ, Москва, 224 с. 39. Сушко Е.П. (1996) Пропедевтика детских болезней. Вышэшайшая школа, Минск, 448 с. 40. Тарасов К.Е., Великов В.К., Фролова А.И. (1989) Логика и семиотика диагноза. Медицина, Москва, 272 с. 41. Фейгин М. (ред.) (1968) Словарь-справочник синдромов и симптомов заболеваний. Польское государственное медицинское издательство, Варшава, 240 с. 42. Шамов И.А. (1986) Пропедевтика внутренних болезней. Из-во УДН, Москва, 279 с. 43. Шелагуров А.А. (1975) Пропедевтика внутренних болезней. Медицина, Москва, 480 с. 44. Шиллер Н., Осипов М.А. (1993) Клиническая эхокардиография. Медицина, Москва, 347 с. 45. Шкляр Б.С. (1972) Диагностика внутренних болезней. Вища школа, Киев, 648 с. 46. Шулутко Б.И. (ред.) (1994) Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 2 томах. Медицина, Санкт-Петербург, 960 с. 519
