ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.А. ВАГНЕРА ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ С СЕКЦИОННЫМ КУРСОМ ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Учебное пособие для студентов медицинских вузов ПЕРМЬ 2009 УДК ББК Ч Авторы: проф. Г.Г. Фрейнд, доц. Л.Ф. Дорофеева, доц. А.Н. Крючков, доц. А.А. Галактионов, доц. Т.Б. Пономарёва, доц. Ф.А. Шилова, ст.преп. С.П. Лаптев Ч Частная патологическая анатомия: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / Г.Г. Фрейнд, Л.Ф. Дорофеева, А.Н. Крючков и др.; ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава.– Пермь, 2009.– 300 с. ISBN Пособие включает материал по темам частной патологической анатомии и предназначено для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских вузов. Рецензенты: зав. кафедрой патологической физиологии ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, проф. И.Д. Елькин; зав. кафедрой патологической анатомии Уральской государственной медицинской академии проф. Л.М. Гринберг Печатается по решению Учёного Совета ГОУ ВПО ПГМА Росздрава УДК ББК ISBN © ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, 2009 2 ПРЕДИСЛОВИЕ Учебное пособие, созданное коллективом кафедры патологической анатомии Пермской медицинской академии, предназначено прежде всего для студентов иностранного отделения лечебного и стоматологического факультетов. В соответствии с учебной программой изложены основные общепатологические процессы: нарушения метаболизма (дистрофии), некроз, расстройства крово- и лимфообращения, воспаление, иммунопатологические процессы, приспособление и компенсация, опухолевый рост. Патологическая анатомия является одной из основных фундаментальных медицинских дисциплин. В течение длительного времени она использовала знания, полученные при вскрытии трупов, однако современная патология в большей степени ориентирована на потребности клинической практики: методы патологической анатомии, прежде всего гистологическое исследование, применяются для прижизненной диагностики различных патологических процессов. Морфологический диагноз имеет большое значение в выборе тактики лечения, определении прогноза заболевания, прежде всего, в онкологии. Зав. кафедрой патологической анатомии с секционным курсом Пермской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Фрейнд 3 ОПУХОЛИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Доц. А.Н. Крючков У детей выявляются разнообразные доброкачественные и злокачественные новообразования, развивающиеся из различных тканей, в том числе эмбриональных. В ряде случаев обнаруживаются врождённые опухоли, формирующиеся уже во внутриутробном периоде, например, врождённый рак печени на фоне внутриутробного вирусного гепатита В. Как и у взрослых, наряду с опухолями, в детской онкологии традиционно рассматриваются опухолеподобные процессы, многие из которых относятся к группе тератом. Особенности опухолей детского возраста (по Т.Е. Ивановской): 1. Основными опухолями детского возраста являются дизонтогенетические опухоли (тератобластомы). 2. Злокачественные опухоли у детей встречаются реже, чем у взрослых. 3. Неэпителиальные опухоли у детей преобладают над эпителиальными. 4. В детском возрасте встречаются незрелые опухоли, способные к созреванию (реверсии). Общая классификация опухолей детского возраста (по Т.Е. Ивановской): 1. Тератомы 2. Эмбриональные опухоли 3. Опухоли взрослого типа. ТЕРАТОМЫ Определение. Тератомы – опухоли и опухолеподобные поражения, возникающие из тканевых пороков развития и остатков эмбриональных структур. Тератомы, являющиеся истинными опухолями, носят название тератобластомы (дизонтогенетические опухоли). Термин «тератома» происходит от греческого слова teras – чудо и терминоэлемента -oma – опухоль. В буквальном переводе «чудесная (удивительная) опухоль». Различают два типа тканевых пороков развития (не смешивать с пороками развития органов!) – гамартии и хористии. Эта классификация предложена немецким патологоанатомом Эйгеном Альбрехтом в 1904 г (Eugen Albrecht, 1872-1908). Гамартия (от греч. hamartia – ошибка) – избыточно развитый нормальный компонент органа (например, гемангиомы, меланоцитарные невусы). Хористия (от греч. choristos – отщеплённый) – появление ткани, нехарактерной для данного органа (например, дермоидная киста или струма яичника). Хористии также называют гетеротопиями. Классификация тератом. Тератомы классифицируют по трём основным принципам: I. В зависимости от происхождения: 1. Прогономы 2. Гамартомы 3. Хористомы. Прогономы – опухоли из остатков эмбриональных структур (например, хор4 ды или гипофизарного хода). Все прогономы являются истинными опухолями (тератобластомами). Гамартомы – гамартии в виде узелка или узла. Гамартомы как истинные опухоли называются гамартобластомами. Хористомы – хористии в виде узелка, узла или кисты. Хористомы, являющиеся истинными опухолями, носят название хористобластомы. II. По степени зрелости тератомы (клинико-морфологическая классификация): 1. Зрелые тератомы 2. Незрелые тератомы. Зрелые тератомы – тератомы, образованные дифференцированными (зрелыми) элементами. Зрелые тератомы, как правило, являются доброкачественными. Незрелые тератомы – тератомы, представленные олигодифференцированными и/или недифференцированными (незрелыми) элементами. Незрелые тератомы относятся к злокачественным новообразованиям. III. По числу тканевых компонентов: 1. Гистиоидные тератомы 2. Органоидные тератомы 3. Организмоидные тератомы. Гистиоидные тератомы – тератомы, представленные одним типом ткани (например, ангиомы, меланоцитарные невусы, хондроматозная гамартома лёгкого). Органоидные тератомы – тератомы, образованные тканями, характерными для одного органа (например, дермоидная киста или струма яичника). Организмоидные тератомы – тератомы, построенные из разных тканей, типичных для двух и более органов (например, большинство крестцовокопчиковых тератом). Ранее тератомы классифицировали на моно-, ди- и тридермомы в зависимости от их происхождения из одного, двух или трёх зародышевых листков. В настоящее время этот принцип классификации тератом практически не используется. Прогономы Основными прогономами человека являются следующие три новообразования: хордома, краниофарингиома и меланотическая прогонома (меланотическая нейроэктодермальная опухоль детей раннего возраста). Хордома развивается из остатков спинной струны (хорды), сохраняющихся в студенистых ядрах межпозвонковых дисков. До 90% хордом локализуется в двух областях – базилярно-окципитальной (в том числе в задних отделах носоглотки и в зоне блюменбахова ската) и крестцово-копчиковой; 10% хордом располагается в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника. Растущая хордома сдавливает и разрушает костную ткань. Макроскопически хордома представляет собой голубовато-полупрозрачный дольчатый узел с желатинозными участками, кистами и кровоизлияниями. Крайне редко хордома выявляется в мягких тканях за пределами позвоночника и костей основания черепа, такую опухоль принято называть парахордомой. Краниофарингиома (опухоль кармана Ратке) располагается в полости че5 репа, встречается у детей и лиц молодого возраста и составляет 3-4% всех внутричерепных новообразований. Опухоль локализуется в области турецкого седла. Краниофарингиома растёт медленно, но срастается с тканью мозга. Макроскопически опухоль представляет собой серо-розовый узел с 1-2 гладкостенными кистами, заполненными роговыми массами, коричневатой жидкостью или зеленоватым содержимым. Меланотическая прогонома. Общепринятое обозначение этого новообразования в настоящее время – меланотическая нейроэктодермальная опухоль детей раннего возраста. Встречается преимущественно у детей первого года жизни. Почти всегда располагается в области головы и шеи (до 95% наблюдений). Основная локализация – верхнечелюстная кость. Как правило, опухоль доброкачественная. Злокачественные варианты отличаются быстрым ростом, приводящим к деформации челюсти и к экзофтальму. Смерть может наступить при врастании опухоли в основание черепа и в ствол мозга. В ряде случаев после удаления опухоль рецидивирует. Макроскопически меланотическая прогонома имеет пёстрый вид – участки белесовато-серой ткани чередуются с участками бурого или чёрного цвета за счёт пигмента меланина, синтезируемого опухолевыми клетками. Гамартомы Из гамартом у человека наиболее часто встречаются ангиомы, меланоцитарные невусы и хондроматозная гамартома лёгкого. Ангиомы – гамартомы, образованные сосудами (гемангиомы – кровеносными, лимфангиомы – лимфатическими). Наиболее часто в детском возрасте встречаются капиллярные и кавернозные гемангиомы. В зависимости от количества гемангиом выделяют солитарные (одиночные) и множественные гемангиомы. Солитарные гемангиомы обычно имеют капиллярное строение (ювенильная капиллярная гемангиома), множественные – кавернозное. Солитарные гемангиомы кожи, как правило, появляются в течение нескольких недель после рождения, встречаются у 0,5% детей первого года жизни. Наибольшего размера такие ангиомы достигают в возрасте 6 месяцев. В течение нескольких лет они обычно регрессируют. Для обозначения множественных гемангиом используется также термин гемангиоматоз. Среди гемангиоматозов выделяют следующие основные синдромы: 1. Прогрессирующий гемангиоматоз кожи Дарье – увеличивающиеся в размерах и в количестве кожные гемангиомы (могут осложниться тромбоцитопенией потребления и ДВС-синдромом). 2. Синдром Казабаха–Мерритт – гигантские гемангиомы кожи с развитием тромбоцитопении потребления и ДВС-синдрома. 3. Синдром Маффуччи – вариант болезни Оллье (энхондроматоза костей, преимущественно пальцев рук и ног) в сочетании с множественными капиллярными и кавернозными гемангиомами мягких тканей пальцев. Энхондромы вызывают искривление костей, которое продолжается до тех пор, пока происходит их рост, в результате чего кисти и стопы могут превратиться в узловатые 6 конгломераты. Нередки переломы костей в области поражения (патологические переломы). Возможно развитие хондросаркомы. 4. Синдром Хаферкампа – генерализованный гемангиоматоз костей. Заболевание быстро прогрессирует, завершаясь летальным исходом. Инвазивный рост внутрикостных гемангиом приводит к деформации костей, патологическим переломам и вытеснению из губчатого вещества миелоидной ткани с развитием апластической анемии. Системные гемангиоматозы. Поражения, при котором гемангиомы локализуются в различных органах (кожа, внутренние органы, головной мозг, глаза, кости), называются системными гемангиоматозами. К системным гемангиоматозам относятся следующие основные заболевания: 1. Синдром Бина – гемангиоматоз кожи и желудочно-кишечного тракта с гастроинтестинальными кровотечениями. 2. Синдром ван Богарта–Диври (диффузный кортико-менингеальный ангиоматоз) – множественные гемангиомы мозговых оболочек и коры больших полушарий. При этом развиваются судорожный синдром и олигофрения. 3. Синдром Гиппеля–Линдау (ретиноцеребровисцеральный ангиоматоз) – сосудистые опухоли сетчатки глаза, головного мозга (как правило, гемангиобластома мозжечка с соответствующей неврологической симптоматикой) и гемангиомы внутренних органов (печень, селезёнка). 4. Синдром Стерджа–Вебера–Краббе – сочетание гемангиом сосудистой оболочки глаза (в результате чего развиваются глаукома или отслойка сетчатки); гемангиом головного мозга, что проявляется развитием судорожного синдрома и гемипареза/гемиплегии на противоположной опухоли стороне тела, а также, как правило, односторонних гемангиом кожи лица в области иннервации I или II ветвей тройничного нерва. Из множественных лимфангиом для детей характерны лимфангиоматоз языка и губ с развитием макроглоссии и макрохейлии, а также врождённые гигантские лимфангиомы шеи. Меланоцитарные невусы. Вариантами меланоцитарных невусов, типичных для детского возраста, являются ювенильные и врождённые невусы. Ювенильные невусы локализуются в основном на коже лица и голеней, представляет собой полушаровидный узелок, как правило, с незначительной пигментацией или с её отсутствием. При микроскопическом исследовании обнаруживаются эпителиоидные и веретеновидные клетки, практически лишённые пигмента. Подобная гистологическая картина отражает относительную незрелость опухоли, поэтому ранее данное новообразование называли «ювенильной меланомой». При наличии зрелого пигмента и коричневой окраски очага поражения говорят о невусе Рид, ювенильные невусы без зрелого меланина называют невусами Спитц. Врождённые меланоцитарные невусы подразделяются на невусы малой величины, среднего размера и гигантские врождённые невусы. Гигантский пигментный невус представляет собой обширный очаг пигментации кожи. При микроскопическом исследовании невусные клетки, богатые пигментом, обнаруживаются как в сосочковом, так и в ретикулярном слоях дермы, что позволяет считать этот невус вариантом сложного (смешанного) невуса. В отличие от 7 обычных сложных невусов гигантский невус существенно чаще малигнизируется. Хористомы Типичными хористомами человека являются дермоидные кисты внутренних органов и струма яичника. Дермоидная киста представляет собой полость, выстланную кожей и заполненную секретом сальных желёз с наличием волос. Струмой яичника называется аберрантная тиреоидная ткань, расположенная в яичнике. ЭМБРИОНАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ Эмбриональные опухоли – опухоли, образованные камбиальными клетками эмбрионального типа. Следует отличать эмбриональные опухоли от опухолей, развивающихся из остатков эмбриональных структур (прогоном). Эти новообразования выделены в самостоятельную группу условно и, по существу, являются тератобластомами. Эмбриональные опухоли составляют бóльшую часть злокачественных новообразований детского возраста, что обусловливает целесообразность их отдельной рубрификации. Наиболее часто эмбриональные опухоли возникают в почках, в структурах нервной системы и в мягких тканях. Кроме того выделяют герминогенные опухоли. Эмбриональные опухоли почек К эмбриональным опухолям почек относятся (1) нефробластома (опухоль Вильмса), (2) светлоклеточная саркома почек, (3) рабдоидная опухоль, (4) метанефральные опухоли (аденома, аденонофиброма, стромальная опухоль, аденосаркома), (5) врождённая мезобластная нефрома и (6) оссифицирующая опухоль почек. Основной из них является нефробластома. Нефробластома – эмбриональная опухоль почек, паренхима которой образована бластемными клетками. Кроме паренхимы, в опухоли выявляется в различной степени выраженная строма. Болеют дети первых лет жизни, очень редко опухоль встречается у взрослых. Иногда нефробластома располагается вне почки. В большинстве случаев опухоль Вильмса отличается низкой злокачественностью – в 90% случаев после лечения наступает полное выздоровление. Однако агрессивные варианты нефробластомы часто и рано дают метастазы, особенно в лёгкие. Опухоль располагается в почке в виде узла плотной светло-серой ткани, нередко окружённого капсулой. Бластемные клетки представляют собой мелкие клетки с небольшим гиперхромным ядром и узким ободком цитоплазмы. Они обычно располагаются в виде сливающихся островков, иногда формируют примитивные канальцы и клубочки. Строма опухоли нередко содержит белую жировую ткань, гладкие или поперечно-полосатые мышцы, хрящевую и костную ткань, а также клетки типа нейронов. Бластемные клетки, являясь эмбриональным камбием, должны быть израсходованы на построение коры почек к моменту рождения, однако в некоторых случаях они персистируют. На этом фоне может развиться нефробластома. 8 Наиболее часто встречаются следующие синдромы, связанные с персистенцией бластемных клеток во внеутробном периоде: 1. Персистирующая метанефрогенная (почечная) бластема – субкапсулярные мелкие узелки из бластемных клеток. 2. Нефробластематоз (нефробластоматоз, массивная почечная бластема) – диффузное или крупноочаговое замещение коры почек бластемными клетками, как правило, двустороннее. Встречается в основном у детей первоговторого года жизни. Встречаются только бластемные клетки без других компонентов (мышц, кости, хряща и др.). Эмбриональные опухоли нервной ткани Основными эмбриональными опухолями нервной ткани являются следующие: (1) медуллобластома, (2) медуллоэпителиома, (3) нейробластома и её вариант ганглионейробластома, (4) эпендимобластома (не смешивать с анапластической эпендимомой!), (5) ретинобластома и эстезиобластома, (6) атипичная тератоидная (внепочечная рабдоидная) опухоль, (7) опухоль примитивной (незрелой) нейроэктодермы (ПНЭО, PNET). Медуллобластома – опухоль детского возраста, встречается в основном у детей до 7 лет, но изредка выявляется и у взрослых. Преимущественная локализация – мозжечок, прежде всего червь. Опухоль метастазирует обычно в пределах ЦНС по ликворным путям. В настоящее время у половины больных отмечаются положительные результаты лечения. Медуллоэпителиома – опухоль, гистогенетически близкая медуллобластоме. В отличие от медулобластомы даёт метастазы и за пределы ЦНС гематогенным путём. Атипичная тератоидная опухоль отличается крайне высокой злокачественностью, все дети погибают, обычно в первые два года жизни. Нейробластома – опухоль, образованная клетками типа нейробластов. Наиболее часто возникает в надпочечниках, вегетативных ганглиях (прежде всего симпатических), реже в ЦНС. Характерны два типа метастазов: синдром Пеппера – метастазы в кожу и печень; синдром Хатчинсона – метастазы в кости (основания черепа и длинные трубчатые кости). В большинстве случаев в моче больных отмечается высокое содержание производных катехоламинов. Своеобразными вариантами нейробластов являются ретинобласты (нейробласты сетчатки глаза) и эстезиобласты, или ольфакторные нейробласты (нейробласты слизистой оболочки носа). Нейробласты мозгового вещества надпочечников ранее назывались симпатогониями (более зрелые симпатогонии обозначались термином симпатобласты). Соответственно, опухоли из этих клеток носили названия симпатогониома и симпатобластома. В настоящее время применять эти термины не рекомендуется. Ганглионейробластома – вариант нейробластомы, образованной нейробластами и нейронами (ганглиозными клетками). Ретинобластома – нейробластома сетчатки глаза. Эстезиобластома (ольфакторная нейробластома) – нейробластома слизистой оболочки носа. Эмбриональные мягкотканные опухоли 9 Наиболее частой эмбриональной мягкотканной опухолью является эмбриональная рабдомиосаркома и её своеобразный вариант ботриоидная рабдомиосаркома («ботриоидный полип»). Ботриоидная рабдомиосаркома – эмбриональная рабдомиосаркома слизистых оболочек. Она встречается в области головы, шеи и органах мочеполовой системы, реже в других местах. Опухоль приподнимается над поверхностью слизистых оболочек (экзофитный рост), напоминая полип, нередко гроздьевидной формы – «ботриодный полип» (от греч. «бόтриос» – гроздь винограда). Герминогенные опухоли Особым типом эмбриональных новообразований являются так называемые герминогенные («зародышевоклеточные») опухоли. Чаще они формируются в половых железах, головном мозге и в средостении. В яичках и яичниках к герминогенным опухолям относят (1) семиному (яичек), (2) дисгерминому (яичников), (3) эмбриональную карциному, (4) опухоль желточного мешка, (5) полиэмбриому и (6) экстрагравидарную (не связанную с беременностью) хориокарциному. С точки зрения гистогенеза к герминогенным опухолям также принадлежат как зрелые, так и незрелые тератомы, однако тератомы встречаются существенно чаще, поэтому рассматриваются отдельно. В головном мозге опухоль, аналогичная семиноме и дисгерминоме, носит название герминома. Все перечисленные новообразования являются высокозлокачественными. Другие эмбриональные опухоли Эмбриональные опухоли встречаются практически в каждом органе: в печени (гепатобластома), в слюнных железах (сиалобластома), в поджелудочной железе (панкреатикобластома) и т.д. В лёгких развивается пневмобластома (лёгочная бластома), часто сочетающаяся с плевральным выпотом. Вариантом этой опухоли является плевропневмобластома, обычно массивная опухоль, захватывающая часть средостения. При микроскопическом исследовании выявляется преобладание в опухолевой ткани стромального компонента. Различают три клинико-морфологических типа опухоли: I тип (кистозный), протекающий более благоприятно, II (солиднокистозный) и III (солидный) типы, обычно высокозлокачественные опухоли. При преобладании в пневмобластоме эпителиального компонента опухолевая ткань становится похожа на фетальную лёгочную ткань, поэтому такая опухоль получила название высокодифференцированная фетальная аденокарцинома. Гепатобластома обычно представляет собой одиночный узел в печени, нередко крупный. Характерным признаком опухоли является высокий уровень в крови альфа-фетопротеина. В отличие от гепатобластомы, панкреатикобластома отличается относительно благоприятным прогнозом. ОПУХОЛИ «ВЗРОСЛОГО ТИПА» Опухолями «взрослого типа» называют новообразования, которые чаще встречаются в детском возрасте, но нередко выявляются и у взрослых. Среди 10 них наибольшее значение имеют новообразования следующих групп: (1) мягкотканные опухоли (кроме эмбриональных), (2) опухоли костей и (3) опухоли центральной нервной системы. I. Мягкотканные опухоли у детей. У детей встречаются различные типы фибром, фибробластом и фиброматозов. Фиброматоз шеи развивается в нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, иногда связан с родовой травмой, может привести к искривлению шеи («кривошея»). Для детей первого десятилетия жизни характерна гигантоклеточная фибробластома – доброкачественная, но часто рецидивирующая опухоль. Ювенильная ангиофиброма носоглотки встречается в основном у лиц мужского пола на втором десятилетии жизни, вызывает обструкцию носоглотки, носовые кровотечения, отличается локальной агрессивностью, часто рецидивирует, изредка трансформируется в саркому. В течение первого года жизни развивается детская дигитальная фиброма, располагающаяся, как следует из названия, на пальцах. После удаления данная опухоль часто рецидивирует, но у детей, не подвергавшихся хирургическому лечению, она обычно регрессирует самопроизвольно. Миофиброма (миофиброматоз) встречается, как правило, в течение первых двух лет жизни. Висцеральные поражения могут привести при этом к летальному исходу. Ювенильный гиалиновый фиброматоз представляет собой наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. В коже и мягких тканях в первые пять лет жизни ребёнка появляются плотные узлы гиалинизированной фиброзной ткани. Ювенильная фиброма апоневрозов обычно встречается у детей 10-15 лет, локализуется в тканях кистей и стоп, связана с апоневрозами и фасциями. Фибросаркома детей (врождённая и у детей первых пяти лет жизни) относится не к злокачественным, а к редко метастазирующим мягкотканным новообразованиям: показатель 5-летней выживаемости при этой опухоли составляет 85%. В группе фиброгистиоцитарных новообразований типичной для детского возраста опухолью является ювенильная ксантогранулёма. Среди опухолей жировой ткани для детей, особенно первых трёх лет жизни, характерна липобластома (множественные липобластомы обозначаются термином липобластоматоз). Из новообразований мышечной ткани рабдомиома сердца является наиболее часто встречающейся опухолью сердца у детей и подростков. В возрасте старше 10 лет она практически не обнаруживается. В половине случаев опухоль развивается на фоне синдрома Прингла–Бурневиля (туберозного склероза), но при этом во многих случаях отмечается спонтанный регресс узла. Хирургическое лечение целесообразно при крупных солитарных рабдомиомах. Опухоль проявляется развитием сердечной недостаточности, аритмий и внезапной смерти. Одна из наиболее злокачественных опухолей человека альвеолярная рабдомиосаркома чаще развивается на втором десятилетии жизни. II. Опухоли костей. К основным опухолям костей у детей относятся новообразования костной и хрящевой ткани, а также саркома Юинга (PNET). Кроме того, костные и хрящевые опухоли иногда могут первично развиваться в мягких тканях и внутренних органах. 11 1. Костеобразующие опухоли. К зрелым доброкачественным костеобразующим новообразованиям костей относятся остеоид-остеома и доброкачественная остеобластома. Незрелой злокачественной костеобразующей опухолью является остеосаркома (остеогенная саркома). Кроме того, в данной группе традиционно рассматривается опухолеподобный процесс остеома. Остеома растёт очень медленно, в основном возникает в костях черепа, представлена компактной костной тканью. Некоторые исследователи выделяют губчатые остеомы, однако такая точка зрения не является общепринятой. Обычно «губчатыми остеомами» называют торусы и костные экзостозы (реактивные разрастания костной ткани), включая их врождённые варианты. Остеоидостеома (остеоидная остеома) располагается в компактной костной ткани поверхностного (кортикального) слоя кости. Близость опухоли к надкостнице обусловливает развитие сильных болей. Опухоль развивается в основном у подростков и лиц молодого возраста в диафизах длинных трубчатых костей, отличается небольшими размерами (обычно менее 1 см в диаметре) и медленным ростом. Доброкачественная остеобластома, аналогичная по микроскопическому строению остеоид-остеоме, локализуется в глубоких отделах кости, в губчатой костной ткани. Размер опухоли обычно превышает 1 см в диаметре. Как правило, выраженный болевой синдром, характерный для остеоид-остеомы, отсутствует. Остеосаркома – наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль костей. В основном она развивается на втором десятилетии жизни у лиц мужского пола. Чаще остеосаркома локализуется в метафизах длинных трубчатых костей. Остеосаркомы подразделяются на два основных клиникоморфологических варианта: центральный (медуллярный) и поверхностный (периферический). Как правило, центральная остеосаркома является опухолью высокой степени злокачественности, периферическая – низкой. Поверхностная остеосаркома плотно прилежит к поверхности кости или окружает её в виде муфты, не вызывая выраженного разрушения кортикального слоя. Опухоли, как правило, развиваются в диафизах длинных трубчатых костей. 2. Хрящеобразующие опухоли. Зрелыми доброкачественными хрящеобразующими опухолями костей являются хондрома, остеохондрома и доброкачественная хондробластома. Незрелая злокачественная опухоль хрящевой ткани обозначается термином хондросаркома. Хондрома представлена зрелым гиалиновым хрящом. В зависимости от локализации в кости различают два вида хондром: энхондромы, расположенные центрально, и периостальные хондромы, располагающиеся в периферических отделах кости. Множественные врождённые энхондромы кистей и стоп носят название болезни Оллье. Остеохондрома представляет собой покрытый слоем хряща («хрящевой шапочкой») костный вырост на наружной поверхности кости, не связанный с суставным хрящом. Доброкачественная хондробластома почти всегда располагается в эпифизах длинных трубчатых костей, обычно у лиц в возрасте до 20 лет, отличается болезненностью, нередко значительной, иногда рецидивирует после удаления и крайне редко трансформируется в хондросаркому. 12 3. Саркома Юинга (семейство саркомы Юинга) развивается из малодифференцированных мезенхимальных клеток и является опухолью высокой степени злокачественности. Она обычно возникает в возрасте 5-15 лет, как правило, в диафизе и в метафизе длинных трубчатых костей. Саркома Юинга рано даёт метастазы в другие кости, в лёгкие и печень. Изредка саркома Юинга развивается в мягких тканях и во внутренних органах (внекостная саркома Юинга). III. Опухоли ЦНС. У детей наиболее часто встречаются астроцитарные новообразования. Диффузная астроцитома представляет собой узел без чётких границ, образованный астроцитами различной формы. В зависимости от вида опухолевых клеток различают фибриллярные (встречаются чаще всего), гемистоцитарные (построенные из гемистоцитов – крупных клеток с обильной цитоплазмой) и протоплазматические (встречаются крайне редко) астроцитомы. В основном болеют лица молодого возраста. В последние три десятилетия в развитых странах Северной Америки и Европы отмечен рост заболеваемости астроцитомами у детей. Диффузная астроцитома локализуется в любом отделе головного мозга, за исключеним мозжечка, где она развивается крайне редко. Выживаемость после хирургического лечения составляет в среднем 6-8 лет. Преимущественно у детей встречаются и другие варианты астроцитом: субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома при туберозном склерозе; пилоцитарная астроцитома, отличающаяся медленным ростом и благоприятным прогнозом для жизни в большинстве случаев. 13 ВВЕДЕНИЕ В НОЗОЛОГИЮ. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ Доц. Т.Б. Пономарёва Введение в нозологию Нозология- учение о болезнях (от лат nosos-болезнь, logos-учение), предусматривает знание этиологии, патогенеза, клинико-морфологических проявлений, исходов болезни, классификации и изменчивости болезней, а также принципов построения диагноза. Под болезнью понимают нарушение жизнедеятельности организма под влиянием той или иной причины. Р.Вирхов дал такое определение» болезнь- это жизнь при ненормальных условиях».Будучи понятием комплексным и динамическим, болезнь не является простой суммой симптомов или синдромов, она соединяя различные патологические процессы, образует нечто своеобразное. Нозология интегрирует заболевания отдельных индивидумов, синтезирует частные клинико-анатомические наблюдения и создает классификацию болезней. Медицинская классификация- это группировка нозологических единиц. Она постоянно дополняется, модернизируется. С 1997г. принята МКБ (Международная Классификация Болезней) –X пересмотра. Эта классификация построена по алфавитно-цифровому принципу, содержит 21 класс болезней. Так 1 класс – инфекционные и паразитарные болезни, шифруются по коду А.00-В.99 Например: скарлатина – А.38. 2 класс – новообразования, шифруются по коду от С.00 – Д.48. Например: злокачественные новообразования желудка – С.16 И т.д. Диагноз – краткое врачебное заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся у него заболевания (в том числе травмах), а также о причинах смерти, выражаемое в терминах, предусмотренных МКБ. Установление диагноза - одна из первых и основных задач врача. Сравнивая клинический и патологоанатомический диагнозы устанавливают их совпадение или расхождение и это отражает уровень диагностической и лечебной работы медицинского учреждения и отдельных врачей. Чтобы сравнить диагнозы, они должны быть составлены по одинаковым принципам. В России принят патогенетический принцип построения диагноза, т.е. принцип расположения патологических процессов, согласно степени их выраженности, причиной взаимосвязи, механизмов и последовательности развития. Диагноз формируется строго в соответствии с требованиями МКБ. Три рубрики диагноза: ➢ - основное заболевание ➢ - его осложнения ➢ - сопутствующее (ие) заболевание (ия) Учитывается также локализация, давность процесса и прочие характеристики. Основное заболевание – это такие нозологические формы, которые сами или 14 через их осложнения привели к функциональным расстройствам, обусловившим клинику болезни или послужившим причиной смерти (М.К. Даль). Осложнения основного заболевания – это патологические процессы, которые патогенетически связаны с основным заболеванием, реже с лечебными воздействиями, и отягощающие течение основного заболевания. Сопутствующие заболевания – это такие нозологические единицы, которые этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием или его осложнениями. Основное заболевание может быть: - монокаузальным (однопричинным ) 40-50% случаев -бикаузальным (сочетание 2 нозологических единиц ) в 35-40% случаев, т.е. комбинированным - мультикаузальным (сочетание 3 и более нозологических единиц) в 10-15% случаев . Комбинированное основное заболевание. • Конкурирующими - называются заболевания каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти. • Сочетанными - называются такие заболевания, каждое из которых в отдельности несмертельно, но развиваясь одновременно, привели к смерти. Фоновое – такое заболевание, которое имело важное значение в патогенезе основного заболевания или обусловило особую его тяжесть и сыграло роль в возникновении и неблагоприятном течении осложнений. Патоморфоз –стойкое и существенное изменение характера определенной болезни, т.е. её свойств и проявлений под влиянием различных факторов среды. Причины: 1. меняющиеся экологические факторы и социально-бытовые условия 2. «постарение» населения 3. массивные профилактические мероприятия 4 научный поиск, раскрытие сущности болезней Термин впервые введен в медицинскую практику в 1929 г. W. Hellpach. В 1956 г.W. Doerr попытался установить границы и формы патоморфоза: 1.Естественный( спонтанный) 2. Индуцированный( терапевтический) В отечественной литературе патоморфоз введен в 1962 г. Я.Л.Рапопортом, о который отметил его двоякий смысл. В широком – это изменение «панорамы» болезней, в узком- изменение в характеристике определенной болезни. Ревматические болезни Это группа заболеваний с системным поражением соединительной ткани и прогрессирующими иммунными нарушениями. Относят: - ревматизм - узелковый периартериит - системную красную волчанку 15 - ревматоидный артрит - системную склеродермию - дерматомиозит - болезнь Шегрена Это группа заболеваний, объединенных общими клиническими, морфологическими и иммунологическими признаками. • Ревматические болезни имеют хроническое волнообразное течение с чередованием периодов обострения и ремиссии. • Связаны с аутоиммунным механизмом повреждения(реакции ГНТ проявляются экссудативно-некротическими изменениями, реакции ГЗТ— образованием клеточных инфильтратов.) • В основе их лежит системная дезорганизация соединительной ткани(мукойдное набухание, фибринойдные изменения) с последующим гранулематозом и склерозом. • Наблюдаются генерализованные васкулиты вследствии повреждения циркулирующими иммунными комплексами. • Наличие хронического очага инфекции. Однако, наряду с признаками объединяющими эти болезни, имеются и такие, которые определяют их нозологическую самостоятельность. Ревматизм (болезнь Соколовского-Буйо) Это инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течением. Болеют преимущественно дети 7- 12 лет. Этиология связана с инфицированием β-гемолитическим стрептококком группы А. Имеет значение не острая инфекция, а длительный хронический инфекционный процесс, преимущественно в виде хронического тонзиллита, в результате которого возникает иммунная перестройка, являющаяся причиной повреждений тканей сердца. Стрептококк обладает М- субстанцией, определяющей его вирулентность и ферментами, которые повреждают соединительною ткань. Патогенез. Полностью не изучен. Расщепление ферментами стрептококка основного вещества соединительной ткани приводит к высвобождению аутоантигенов, которые способны вызвать аутоиммунный ответ. Большую роль играет перекрестная иммунная реакция из-за общности структуры антигенов стрептококка и антигенов тканей сердца( теория молекулярной мимикрии). Это приводит к циркуляции в крови иммунных комплексов с осаждением их в миокарде, м.ц.р., что вызывает развитие острой фазы процесса, реакциям ГНТ, появление сенсибилизированных клонов лимфоцитов сопровождается реакциями ГЗТ и поддерживает хроническое течение заболевания. Развивается дезорганизацию соединительной ткани, прежде всего сердца и сосудов. С вовлечением в процесс иммунных реакций связаны плазмоклеточная трансформация, гиперплазия лимфоидной ткани и полисерозиты. Заболевание принимает характер неприрывно рецидивирующий характер. 16 Морфогенез. Структурной основой ревматизма является системная, прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани и иммунопатологические процессы. Изменения соединительной ткани носят фазовый характер: 1) мукоидное набухание (обратимые изменения с накоплением гликозаминогликанов, гидратацией основного вещества, метахромазией) 2) фибриноидные изменения (необратимые изменения с деструкцией волокон и основного вещества, выходом грубодисперсных белков, в т. ч.фибриногена, фибриноидным некрозом); 3) образование гранулем в ответ на фибриноидный некроз в интерстиции, пристеночном, клапанном эндокарде, эпикарде; 4) склероз, носит системный характер, но больше выражен в оболочках сердца, серозных оболочках, стенках сосудов. В клинике ревматизма особое место занимают обострения (атаки) этого хронического заболевания, которые чередуются с ремиссиями. Ревматизм в активной фазе (атаке) или острая ревматическая лихорадка характеризуется артралгией (боли в суставах), мигрирующим полиартритом крупных суставов, кардитом, лихорадкой, эритемой кожи, неврологическими расстройствами (малая хорея).Исследовательская группа ВОЗ (1989) рекомендует использовать для диагностики ревматизма основные»большие» критерии:1 кардит,2 мигрирующий полиартрит,3 хорея Сиденгама, 4 подкожные узлы, 5кольцевидная эритема. В зависимости от преимущественного поражения той или иной системы различают клинико-анатомические формы: 1. Кардиоваскулярная. 2. Полиартритическая. 3. Нодозная. 4. Церебральная. Это деление является условным, т.к. основным органом, которое тяжело поражается при ревматизме, является сердце. Кардиоваскулярная форма. Сердце увеличено в объеме, миокард дряблый тусклый, полости расширены. Как правило, поражается только митральный клапан, у 25% больных – одновременно митральный и аортальный клапаны, редко трехстворчатый клапан или клапан легочной артерии. Поражение всех трех оболочек называется панкардитом, поражение эндокарда и миокарда - кардитом. В эндокарде поражения могут локализоваться в хордальных, пристеночных, клапанных участках. А.И. Абрикосов выделил 4 вида клапанных эндокардитов: 1. Диффузный (вальвулит) – без повреждения эндотелия. но с мукоидным набуханием и умеренными фибриноидными изменениями соединительной ткани клапанов 2. Острый бородавчатый с повреждением эндотелия, выраженными фибриноидными изменениями, с последующими пристеночными тромботическими наложениями, имеющими вид бородавок. 3. Фибропластический – является следствием двух указанных выше форм, характеризуется выраженным фиброзом ткани клапана, образованием фиброз17 ных спаек между створками, срастанием хордальных нитей. 4. Возвратно-бородавчатый – возникает при повторных атаках ревматизма, на фоне фибропластических изменений, дезорганизация соединительной ткани происходит как в пресуществующей строме, так и в уже склерозированных тромботических массах, повреждается эндотелий, и вновь образуются бородавки. В исходе развивается склероз и гиалиноз,формируется порок сердца либо с недостаточностью клапанов, либо стенозом, что ведет к тяжелым расстройствам кровообращения с развитием сердечно-сосудистой недостаточности. Основной её признак – хроническое общее венозное полнокровие, следствием которого является хроническая гипоксия, а затем и тяжелые, нередко необратимые изменения органов и тканей. Возникают отеки, кровоизлияния, дистрофические, некротические, склеротические изменения. Миокардит при ревматизме может быть межуточным экссудативным диффузным (чаще у детей) или очаговым, продуктивным гранулематозным (чаще у взрослых). Для продуктивного миокардита характерно образование гранулем Ашоффа – Талалаева. Гранулемы могут быть на разных стадиях развития.В зрелой стадии в центре гранулемы видна зона фибриноидного некроза, которая окружена лимфоцитами, гистиоцитами (макрофагами), клетками Аничкова, плазматическими клетками. Иногда встречаются крупные гистиоциты с несколькими ядрами – многоядерные клетки Ашоффа. («цветущая» гранулема) В «увядающей» гранулеме наблюдается резорбция фибриноида, появляются фибробласты. В итоге фибробласты вытесняют клетки гранулемы, в ней появляются аргирофильные, потом и коллагеновые волокна – рубцующаяся гранулема (все стадии-3-4 месяца). Диффузный межуточный экссудативный миокардит характеризуется формированием серозного экссудата в интерстициии, инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами, единичными лейкоцитами. Кардиомиоциты с признаками белковой или жировой дистрофии, вплоть до микронекрозов. Миокардит может привести к острой сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, в исходе развивается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Перикардит может быть серозным, фибринозным( « волосатое сердце»), серозно-фибринозным. В исходе образуются спайки, иногда происходит полная облитерация полости перикарда с обызвествлением – «панцирное» сердце. Активность процесса при ревматизме определяет не только стадия развития гранулемы, но и неспецифические экссудативно- продуктивная реакция, которая обнаруживается и в сердце и в интерстиции различных органов. К ним относят и васкулиты. Ревматические васкулиты имеют генерализованный характер, обнаруживаются очень часто. Характерно поражение в системе микроциркуляции с фибриноидным некрозом, тромбозом, пролиферацией эндотелиальных и адвентициальных клеток. В исходе развивается склероз. Полиартритическая форма. Поражаются преимущественно крупные суставы. В полости суставов возникает серозное или серозно-фибринозное воспаление. В синовиальной оболочке – мукоидное набухание, пролиферация синовиоцитов, отек. Суставной хрящ не вовлекается в процесс, деформации суставов не харак18 терны. Поражение суставов встречается у 10–15% больных, но с возрастом вероятность их вовлечения в процесс достигает 90%. Нодозная( узловатая) форма. Характеризуется появлением под кожей в периартикулярной ткани, крупных апоневрозах безболезненных узелков от 1мм до 1 см (узелки Ашоффа–Талалаева). На их месте образуются небольшие рубчики. Церебральная форма. Эта форма обусловлена развитием ревматического васкулита сосудов головного мозга, микроглиальными узелками, дистрофическими изменениями нервных клеток. Встречается у детей и называется малой хореей (проявляется непроизвольными мышечными движениями). Осложнения ревматизма. Возможно развитие инфекционного эндокардита, пневмонии, гломерулонефрита, полисерозитов с развитием спаечных процессов в полости перикарда, плевры, брюшины, дистрофических изменений эндокринных желез. Чаще всего связаны с развитием тромбоэмболического синдрома, сердечно-сосудистой недостаточностью. При сформировавшихся пороках сердца (либо стеноз, либо недостаточность клапанов) говорят о хронических ревматических болезнях сердца. Современная профилактика и терапия привели к снижению смертности при ревматизме от острой сердечной недостаточности, но увеличилось число латентно текущих форм, увеличилась выживаемость, что привело к более раннему формированию пороков сердца. Смерть от ревматизма может наступить во время очередной атаки от тромбоэмболических осложнений, но наиболее часто больные умирают от хронической прогрессирующей недостаточности кровообращения на фоне декомпенсированного порока сердца. В группе ревматических болезней имеется заболевание, при котором аутоиммунные феномены выражены особенно ярко - это так называемая системная красная волчанка. Достоверные данные о заболеваемости системной красной волчанкой (СКВ) отсутствуют, так как и в наши дни болезнь часто не распознают. Женщины болеют в 6-10 раз чаще, чем мужчины. Заболевание обычно начинается у лиц старше 20-30 лет, но может проявиться в любом возрасте. В основе этиологии и патогенезе СКВ лежат многочисленные процессы, в которых определенная роль принадлежит как экзогенным, так и генетическим факторам. Накопилось достаточно данных в пользу вирусной этиологии СКВ. В эндотелии, лимфоцитах и тромбоцитах больных СКВ обнаружены вирусоподобные включения. Действие вирусов на организм человека объясняют следующим образом: - лимфотропные вирусы могут оказывать непосредственное влияние на иммунную систему и нарушать механизм иммунорегуляции; - вирусная инфекция через процесс клеточной деструкции приводит к освобождению эндогенной ДНК, что может непосредственно стимулировать аутоиммунизацию; вирусы, содержащие ДНК, вследствие перекрестных реакций могут вызывать продукцию аутоантител к ДНК. Патогенез СКВ, таким образом, связывают с нарушением регуляции гумо19 рального и клеточного иммунитета, снижением Т-клеточного контроля за счет поражения Т-лимфоцитов вирусом. Характерных признаков, которые позволили бы поставить диагноз СКВ, насчитывается немного. К ним относятся структуры, окрашиваемые гематоксилином и эозином, так называемые НЕ-тельца (Gross), определенные морфологические изменения в почках (феномен проволочной петли) и сосудах селезенки (феномен луковичной шелухи или "луковичный" склероз). В целом картина поражения внутренних органов при СКВ может быть многообразной, но при остром течении иногда слабо выраженной. НЕ-тельца (гематоксилиновые). Прежде всего их обнаруживают в области очагов некроза. Они происходят из клеточных ядер так как содержат ДНК и Ig. По вариантам окраски in vitro они отличаются от LE-клеточных элементов (представляют как известно волчаночные клетки - микрофаги и макрофаги, фагировавшие клетки с поврежденными ядрами). Эти структуры чаще всего обнаруживают в области фибриноидных изменений: в почечных клубочках, коже и эндокарде, а также в серозных и синовиальных оболочках, в лимфоузлах и селезенке. Наиболее характерные изменения выявляются в почках и селезенке. В почках, как правило, обнаруживают типичные гранулярные отложения иммунных комплексов, содержащих IgG и IgM - антитела, иногда линейные. Капиллярные мембраны клубочков при этом утолщаются, принимают вид проволочных петель. Наряду с гематоксилиновыми тельцами и гиалиновыми тромбами, они служат патогномоничными признаками СКВ и волчаночного нефрита. При этом макроскопически почки увеличены, пестрые, с участками кровоизлияний. В селезенке большей частью обнаруживают фолликулярную гиперплазию с увеличением числа плазматических клеток. Особенно характерен феномен луковичной шелухи: периваскулярный фиброз вокруг центральных артерий, состоящий из концентрически расположенных нитей коллагена и фибробластов. Среди них локализуются Ig и комплемент. На боковых поверхностях лица макроскопически видны симметричные, красные, шелушашиеся участки, соединенные узкой красной полосой на переносице (фигура бабочки). В сердце типичен эндокардит, который поражает не столько края клапанов, сколько их поверхность, сухожильные нити и пристеночный эндокард (обозначается как эндокардит Либмана - Сакса). Бородавчатые структуры формируются в результате отложений фибрина в верхних слоях соединительной ткани и скоплений гранулоцитов, лимфоцитов, гистиоцитов, а так же крови, что и придает им своеобразный вид. В миокарде обнаруживают сосудистые изменения с периваскулярным склерозом. Уплотнение и фибриноидный некроз стенок сосудов при СКВ имеют большое патогенетическое значение, т.к. ведут к сужению просвета сосудов, образованию тромбов и полной закупорке. При поражении крупных сосудов может возникать, например некроз в головном мозге с гемиплегией. Морфологические изменения во внутренних органах, их клинические проявления и общеизвестные исходы (почечная недостаточность, склероз и т.д.) опре20 деляют прогноз СКВ. Средняя продолжительность болезни составляет 10 лет. Успешная терапия может способствовать улучшению прогноза, так приводятся данные о спонтанной ремиссии у 35% больных в группе из 520 пациентов. Около 40% больных СКВ умирают от уремии, около 20% - от поражений ЦНС, реже - от пневмонии и сепсиса, еще реже - от кровотечения и анафилактических реакций. 21 АТЕРОСКЛЕРОЗ. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Проф. Г.Г. Фрейнд Атеросклероз, гипертоническая болезнь и связанные с ними ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные болезни являются заболеваниями, в наибольшей степени поражающими современное человечество. Именно эти болезни «уносят» преждевременно миллионы жизней, мешают жить и работать людям в расцвете лет, ускоряют наступление старости. Атеросклероз Хроническое заболевание, проявляющееся очаговым утолщением интимы артерий эластического и мышечно-эластического типа за счёт отложения липидов, реактивного разрастания соединительной ткани и кальциноза. Термин «атеросклероз» происходит от греческих слов athero – кашица и sclerosys – уплотнение, ввёл в 1904 г. Ф. Маршан. Атеросклероз – частная, но важнейшая по своему распространению и клиническому значению форма склероза артерий. Артериосклероз – термин, отражающий основное изменение артерий – уплотнение, вне зависимости от причин и механизма его развития. Этиология. В настоящее время общепризнанно, что атеросклероз – полиэтиологическое заболевание, связанное с влиянием различных экзо- и эндогенных факторов, среди которых основное значение имеют наследственные, средовые и пищевые. Часто отмечается сочетание различных факторов. Выявлены факторы, влияющие на частоту атеросклероза, – факторы риска (около 240). Это – возраст, пол, семейная предрасположенность, гиперлипидемия (гиперхолестеринемия), гипертензия, курение, сахарный диабет, стресс, тучность и т.д. Гиперлипидемия признаётся как ведущий фактор риска. Увеличивается соотношение атерогенных (липопротеиды низкой и очень низкой плотности – ЛПНП, ЛПОНП) и антиатерогенных (липопротеиды высокой плотности – ЛПВП) липопротеидов, составляющее в норме 4:1. Патогенез. Ни одна из существующих теорий патогенеза атеросклероза не смогла полностью раскрыть механизма заболевания. Из низ наибольшего внимания заслуживают: 1. Инфильтрационная теория Н.И. Аничкова, указывающая на значение гиперхолестеринемиии и гиперлипидемии как на основное в развитии этого заболевания. 2. Нервно-метаболическая теория А.Л. Мясникова основную роль в развитии заболевания отводит повторяющимся стрессовым ситуациям, вызывающим нарушение нейроэндокринной регуляции жирового и белкового обмена и вазомоторные расстройства с повреждением интимы сосудов. 3. Иммунологическая теория А.Н. Климова и В.А. Нагорнева изменения в сосудистой стенке на ранних стадиях развития атеросклероза рассматривает как иммунное воспаление. Подтверждается этот механизм тем, что в крови и в сосудистой стенке выявляются иммунные комплексы (в их состав входят липо22 протеиды). Кроме того, отмечаются характерные изменения в органах иммунной системы и в стенке сосудов в зоне отложения липидов, прогрессирование заболевания при применении иммунодепрессантов. 4. Тромбогенная теория Дж. Дьюгеда объясняет образование атеросклеротической бляшки как следствие организации в сосудах пристеночных тромбов. 5. Рецепторная теория И. Голдстайна и М. Брауна связывает заболевание с качественным и количественным дефектом специфических липопротеидных рецепторов, что приводит к замедлению выведения ЛПНП из сыворотки крови, дислипопротеидемии. Также активизируется захват ЛПНП, что ведёт к накоплению их в интиме. 6. Вирусная теория объясняет деструкцию эндотелиоцитов воздействием герпетической, цитомегаловирусной, хламидийной инфекцией. 7. В настоящее время доминирует точка зрения, что атеросклероз развивается в ответ на повреждение эндотелия в результате воздействия различных факторов: гиперлипидемии, механического воздействия, стресса, иммунных механизмов, токсинов, инфекционных агентов, гемодинамических факторов и пр. Патологическая анатомия. Основным морфологическим выражением атеросклероза является бляшка, в центре которой находится жировой детрит, вокруг – разрастание соединительной ткани. Поражаются сосуды эластического, мышечного и мышечно-эластического типа, значительно реже в процесс вовлекаются мелкие артерии. Макроскопические изменения выражают динамику процесса в 3 стадиях: 1. Жировые пятна и полоски. Это бледно-жёлтые участки, которые иногда сливаются в полоски, но не возвышаются над поверхностью интимы. Раньше всего они появляются на задней стенке грудного отдела аорты. Стадия обратима. 2. Атероматозные бляшки. Это белесоватые, белесовато-жёлтые хаотично расположенные плотные образования, возвышающиеся над поверхностью интимы. 3. Осложнённые поражения. Проявляются изъязвлением, разрывом сосудистой стенки, образованием тромбов с развитием тромбоэмболии, кровоизлияниями, отложением солей кальция Микроскопические (морфогенетические) стадии 1. Долипидная – нарушение метаболизма, повышение проницаемости и повреждение интимы сосудов. Электронно-микросокпически субинтимально выявляют капли липидов, белков плазмы, фибриногена. Наблюдается пролиферация гладкомышечных клеток, макрофагов. 2. Липоидоз – очаговая инфильтрация поверхностных слоёв интимы липидами, липопротеидами, белками, появление ксантомных клеток (накопление в цитоплазме макрофагов липидов). 3. Липосклероз – прогрессирующее накопление липидов, гибель клеток, перегруженных липидами, увеличивается число сначала аргирофильных, затем коллагенновых волокон. Образуется фиброзная бляшка. 23 4. Атероматоз – в центре бляшки – распад с образованием белковожирового детрита, по краям – многочисленны сосуды, ксантомные клетки, лимфоциты, плазматические клетки, снаружи формируется «покрышка» из гиалинизированной соединительной ткани. 5. Изъязвление – разрушение «покрышки» с выкрашиванием атероматозных масс в просвет сосуда, появлением тромботических наложений. 6. Атерокальциноз – выпадение солей кальция в атероматозные массы. Основные изменения при атеросклерозе развиваются в интиме сосудов, средний слой вовлекается в процесс вторично, мышечная оболочка атрофируется, эластин разрушается, развивается фиброз. Течение атеросклероза волнообразное и гистологически проявляются многослойностью бляшек. Клинико-морфологические формы атеросклероза. В зависимости от преимущественной локализации выделяют: атеросклероз аорты, венечных артерий сердца, артерий головного мозга, почечных артерий, артерий кишечника, артерий конечностей. Последствия атеросклероза. Стенозирование артерий ведёт к ишемии органов, дистрофии и атрофии паренхимы, диффузному склерозу стромы. Острая окклюзия питающей артерии приводит к инфаркту, гангрене. Наиболее тяжело атеросклероз протекает у больных, страдающих гипертонической болезнью, сахарным диабетом, у лиц старше 50 лет. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) Хроническое заболевание, основным клиническим проявлением которого является повышение артериального давления с характерными субъективными ощущениями и объективными признаками со стороны сердечно-сосудистой системы. У 25 % жителей Земли отмечается гипертензия – устойчивое повышение артериального давления. Это патологическое состояние может быть первичным (идиоматическим) – гипертоническая болезнь (90–95% всех артериальных гипертензий) и вторичным – симптоматические гипертензии при заболевания почек, надпочечников, ЦНС. Как самостоятельное заболевание неврогенной природы гипертоническая болезнь была описана Г.Ф. Лангом (1922 г.) и наблюдается главным образом у лиц старше 40 лет, чаще у мужчин, жителей города. В последнее время гипертензии чаще встречаются у 20-30-летних пациентов, при этом имеют тяжёлый, быстропрогрессирующий характер. Факторы риска: наследственная предрасположенность, длительное психоэмоциональное перенапряжение, избыточное употребление соли, курение, тучность, гиподинамия, профессиональные вредности. Патогенез. Предложено несколько теорий, которые по-разному трактуют сущность пускового патогенетического звена. Теория вазоконстрикции Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова. Инициальный фактор – психоэмоциональное перенапряжение со сниженным затормаживающим влиянием коры головного мозга, что вызывает стойкое перевозбуждение подкорковых вегетативных центров и ведёт к спазму артериол и таким образом к повышению АД. Согласно мембранной теории Ю.В. Постнова и С.Н. Орлова инициаль24 ным фактором является наследственный дефект мембранных ионных насосов клетки, включая гладкомышечные клетки стенок артериол, что приводит к снижению активности кальциевого насоса, что свою очередь вызывает накопление ионов Ca и Na в цитоплазме миоцитов, а также их повышенную чувствительность к прессорным факторам. Всё это приводит к спазму сосудов, повышению давления. Теория первичного повышения минутного объёма крови рассматривает повышение артериального давления как нарушение соотношения между общим объёмом циркулирующей крови и общим артериолярным сопротивлением. Это может быть связано с повышением минутного объёма крови, зависящего от экскреции почками ионов натрия. Развивающаяся задержка жидкости ведёт к увеличению объёма циркулирующей крови. Гиперволемия вызывает повышение сосудистого тонуса, большую чувствительность сосудов к воздействию вазопрессорных гормонов и меньшую – к вазодепрессорных. При этом увеличивается и периферическое сосудистое сопротивление, вследствие этого растёт АД. Компенсация происходит за счёт усиления кровотока, но затем развиваются необратимые изменения артериол, формируется своеобразный порочный круг гипертензии. Необходимо отметить, что эти теории не исключают, а дополняют друг друга. Характер течения ГБ может быть доброкачественным и злокачественным. Патологическая анатомия. Морфологические изменения отличаются большим разнообразием, отражающим характер и длительность течения. При доброкачественном течении ГБ выделяют 3 стадии (Н.И. Аничков, М.А. Захарьевская). 1- я стадия – транзиторная (доклиническая, функциональная) проявляется эпизодами повышения артериального давления. Макроскопически отмечается гипертрофия стенки левого желудочка сердца, микроскопически – увеличение в размере миокардиоцитов, гипертрофия мышечного слоя и эластических структур в мелких артериях и артериолах, их плазматическое пропитывание. 2- я стадия – распространенных изменений артерий. Характеризуется стойким повышением АД. В результате длительного плазматического пропитывания развивается гиалиноз артериол и мелких артерий, часто это сопровождается склеротическими изменениями с развитием артериолосклероза. Всё это приводит к резкому утолщению стенок сосудов, сужению их просвета, а иногда и к полному закрытию их. В ответ на длительную гемодинамическую нагрузку изменяются стенки крупных и средних артерий. В них наблюдается гиперэластоз (гиперплазия внутренней эластической мембраны за счёт разрастания и расщепления эластических волокон) и эластофиброз (присоединяется фиброзирование). Наряду с этим отмечается и гипертрофия мышечного слоя. Эти изменения обуславливают повреждение эндотелиоцитов и формирование атеросклероза, который носит генерализованный и тяжёлый характер (бляшки расположены циркулярно, а не сегментарно). В сердце возрастает степень гипертрофии миокарда левого желудочка, а затем и правого, но в меньшей степени. Масса сердца увеличивается в 2-3 раза, достигая 500 и более грамм. Выявляется жировая дистрофия миокардиоцитов, выявляются очаги микроин25 фарктов, увеличивается объём стромы, сначала за счёт аргирофильных, затем коллагенновых волокон. Происходит расширении полостей сердца, развивается сердечная недостаточность. 3- я стадия вторичных органных нарушений обусловлена поражением сосудов с нарушением внутриорганного кровообращения. При медленном развитии происходит атрофия паренхимы и склероз стромы, при присоединении тромбоза, спазма, фибриноидного некроза стенки сосуда (во время криза) возникают острые изменения – кровоизлияния, инфаркты. В почках развивается нефросклероз (артериолосклеротический) или первично-сморщенная почка. Почки симметрично уменьшены в размерах, с мелкозернистой поверхностью. Микроскопически стенки артериол значительно утолщены, просвет их сужен, многие клубочки склерозированы, гиалинизированы. Другие – компенсаторно гипертрофированы. Канальцы атрофированы, строма органа склерозирована. При гипертонической болезни часто поражается головной мозг, глаза, поджелудочная железа и другие органы. Для злокачественного течения характерны фибриноидный некроз и тромбоз артериол, что приводит к инфарктам и кровоизлияниям. Клинико-морфологические формы. На основании преобладания изменений в органах выделяют следующие формы: сердечную, мозговую, почечную. Летальность при гипертонической болезни составляет 4–5%. Основные причины смерти. При доброкачественном течении летальный исход связан с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью, кровоизлияниями в головной мозг, хронической почечной недостаточностью. При злокачественном течении: хроническая и острая почечная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, мозговой инсульт. 26 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. ЦВБ Доц. Т.Б. Пономарёва Это группа заболеваний, возникающих вследствие ишемии, миокарда, вызванных относительной или абсолютной недостаточностью снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция в 90-95% случаев связана с патологическим процессом в коронарных артериях (син. коронарная болезнь). В 1965 г. ВОЗ выделила ИБС в самостоятельное заболевание, в связи с большой социальной значимостью. В настоящее время, в индустриальных странах, на разные формы ИБС и их осложнения приходится до 53% смертельных исходов, вызываемых сердечной патологией. ИБС чаще встречается у лиц умственного труда, горожан, мужчин, в возрасте 40-60 лет. 1) ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Заболевание этио- и патогенетически связано с атеросклерозом и гипертонической болезнью. Факторы риска многочисленны и делятся на 1го и 2го порядка: Первого порядка: вредные привычки, гипертония, гиперлипидемия, ожирение, нерациональное питание, сахарный диабет, гиподинамия, эмоциональный стресс и др. Второго порядка: пожилой возраст, нарушение содержания микроэлементов, повышенная жёсткость воды и др. Непосредственные причины: длительный спазм коронарных артерий с повреждением атеросклеротической бляшки, тромбозом, тромбоз и тромбоэмболия коронарных артерий, функциональное перенапряжение миокарда с условиях атеросклеротического перекрытия артерий. Сужение просвета на 1/3 снижает кровоток в 5 раз, на ½ - в 16 раз, что не может обеспечить потребности миокарда в кислороде, даже при небольшой нагрузке. Острые ишемические процессы в миокарде у большинства больных являются следствием, не только стеноза, но и разрушением атеросклеротической бляшки с присоелинением тромбоза (концепция атеротромбоза). Отмечается стадийное повреждение миокарда и регенерационных процессов, механизм повреждения миокарда связаны с прекращением поступления кислорода в миокардиоциты, нарушению окислительного фосфолирирования, что ведёт к дефициту АТФ и других макроэргов, избыточному поступлению в клетку натрия и воды, выходу калия, а следственно отёку, набуханию митохондрия и других органелл клеток. Поступающий в избытке кальций усиливает анаэробный гликолиз, гликоген расщепляется, развивается ацидоз. Мембраны (в первую очередь митохондрий) разрушаются. Ишемические повреждения миокарда могут быть обратимыми и необратимыми. Необратимые ишемические повреждения кардиомиоцитов начинаются спустя 20-30 мин. после ишемии. Течение ИБС хроническое с эпизодами острой коронарной недостаточности. 2) КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС Острая ИБС: • внезапная коронарная смерть, 27 • острая очаговая дистрофия миокарда, • инфаркт миокарда. Хроническая ИБС: • постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз, • диффузный атеросклеротический кардиосклероз, • хроническая аневризма сердца. Стенокардия – клиническое проявление различных форм ИБС. Характеризуется наличием давящих болей за грудиной, обусловленных кратковременной ишемией миокарда. Морфологически отмечается отёк миокарда, дистрофия миокардиоцитов со снижением содержанием гликогена, гипертрофия миокардиоцитов. Изменения обратимы. Однако частые и повторные атаки приводят к развитию диффузного мелкоочагового кардиосклероза. Внезапная коронарная смерть – наиболее частая разновидность внезапной сердечной смерти. Последняя не является самостоятельной нозологической единицей – это групповое понятие, в основе которой лежит ряд самостоятельных заболеваний (миокардиты, кардиомиопатии, пороки развития венечных артерий, врождённые пороки сердца и др.). Внезапная коронарная смерть – ненасильственная смерть человека, находящегося до этого в удовлетворительном состоянии и наступившая в результате первичной остановки сердца в срок до 1 часов с момента появления симптомов стенокардии. Наиболее часто причиной является фибрилляция желудочков, реже – асистолия. Фибрилляция вызывается нарушением электролитного баланса (увеличение внутриклеточного содержания калия) и метаболическими нарушениями, что приводит к накоплению аритмогенных субстанций и вызывает электрическую нестабильность сердца. Макроскопически ткань сердца не изменена, но чаще ранние ишемические повреждения развиваются на фоне кардиосклероза или предшествующего инфаркта миокарда. Микроскопически отмечается неравномерное кровенаполнение, волнообразность мышечных волокон. В поляризационном микроскопе выявляется гиперрелаксация (перерастяжение саркомеров). При окраске железным гематоксилином по Перо выявляются контрактурные повреждения. На ультраструктурном уровне отмечается набухание саркоплазматического ретикулума, отёк и деструкция митохондрий, отложение солей кальция, маргинация хроматина. Гистохимически выявляется исчезновение гликогена, снижение активности дегидрогеназ. Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда. Развивается в первые 18 часов после начала ишемии миокарда. В крови отмечается незначительное повышение концентрации ферментов повреждённого миокарда. Макроскопически отмечается дряблость, отёчность миокарда. При использовании солей тетразолия и теллурита калия зона повреждения не окрашивается, т.к. снижается активность ферментов окислительного фосфалирирования и восстановления солей не происходит. Микроскопически выявляется отёк интерстиция, набухание миокардиоцитов, смазанность поперечной исчерченности, некробиотические изменения, которые выявляются при окраске ГОФПК (гематоксилин, основной фуксин, пикриновая кислота), при которой сарколемма миокардиоцитов 28 окрашивается в красновато-коричневый цвет на жёлтом фоне. При окраске акридиновым оранжевым в люминисцентном микроскопе отмечается оранжевое, а не зелёное свечение. Электронномикроскопические изменения аналогичны таковым при внезапной смерти, но более выражены. Гистохимически отмечается снижение или исчезновение гликогена при ШИК-реакции, снижение активности окислительно-восстановительных ферментов, снижение концентрации калия при плазменной фотометрии. Основная причина смерти – острая сердечная недостаточность и фибрилляция желудочков. 3) ИНФАРКТ МИОКАРДА Наиболее тяжёлое проявление ИБС, характеризующееся развитием ишемического некроза миокарда через 18-24 часа от начала ишемии. Около 5% больных с инфарктом миокарда – это люди в возрасте до сорока лет. Клинически характерны боли, изменения на ЭКГ, повышение активности ферментов. Классификация. В зависимости от времени возникновения выделяют: • первичный (острый) инфаркт миокарда, • рецидивирующий (развивающийся в течение 4 недель после острого), • повторный (развивающийся после 4 недель после острого). По локализации: передний, задний, боковой межжелудочковой перегородки, обширный. По отношению к оболочкам сердца: судэндокарлиальный, субэпикардиальный, интрамуральный, трансмуральный. Размеры инфаркта зависят от: 1. степени стеноза коронарных артерий. 2. возможности коллатерального кровообращения. 3. уровня закрытия сосуда. 4. функционального состояния миокарда. Стадии инфаркта миокарда. Некротическая стадия. Макроскопически – белый инфаркт с геморрагическим венчиком неправильной формы. Микроскопически выявляется участок некроза с лизисом ядер, глыбчатым распадом цитоплазмы с зоной демаркационного воспаления по периферии. Стадия рубцевания начинается с развития демаркации, лейкоциты выделяют протеолитические ферменты, тем самым, способствуя лизису погибших миокардиоцитов. На 3-4 день выявляются макрофаги осуществляющие фагоцитоз, появляются фибробласты, на 7-10 день формируется грануляционная ткань, которая развивается в течение 1-2 недель. Эта стадия продолжается около 2 месяцев с формированием рубца (крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз). ХИБС обычно развивается у пожилых пациентов, иногда сопровождается хронической сердечной недостаточностью разной степени тяжести. Морфологическими признаками являются: стенозирующий коронарный атеросклероз, крупно- и мелкоочаговый кардиосклероз, гипертрофия миокарда, очаги повреждения разной степени тяжести. При мелкоочаговом кардиосклерозе определяются мелкие (до 1-2 мм) очаги соединительной ткани, при крупноочаговом кардиосклерозе - постинфарктные рубцы. Хроническая аневризма сердца отражает 29 заживлении и рубцевание зоны некроза с выпячиванием истончённой стенки. В области аневризмы выявляется соединительная ткань различной степени зрелости, остатки некротизированной ткани, сохранившиеся мышечные волокна. В полости аневризмы нередко образуется пристеночный тромб. Причиной смерти при ХИБС является хроническая сердечная недостаточность и тромбоэмболический синдром. ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРИЧИНЫ СМЕРТИ: Кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, острая сердечно-сосудистая недостаточность, миомаляция и разрыв сердца с развитием гемотампонады, острая аневризма, тромбоэмболии, фибринозный перикардит. Смертность при инфаркте миокарда достигает до 35%. Тромболическая терапия восстанавливает в 70% случаев кровообращение поражённых сосудах. В зоне «незавершённого инфаркта» происходит геморрагическое пропитывание с формированием геморрагического инфаркта, который протекает особенно тяжело. Реперфузия не только «спасает» миокардиоциты с обратимыми изменениями, но и создаёт контрактурные полосы в уже погибших волокнах. Возобновление циркуляции крови в ишемизированном участке миокарда индуцирует фибрилляцию желудочков за счёт вымывания из зоны ишемии аритмогенных субстанций (продукты катаболизма клеточных мембран). Таким образом, прерывается переход в некротическую стадию инфаркта, но возникает опасность развития внезапной коронарной смерти с фибрилляцией желудочков. Цереброваскулярные заболевания (ЦВБ) Выделены в самостоятельную группу в 1977 году ВОЗ. Занимают третье место среди основных причин смерти взрослого населения. Среди выживших около 15% нетрудоспособны. Основные группы: 1.заболевания головного мозга, связанные с ишемическими повреждениями (инфаркты головного мозга, ишемическая энцефалопатия), 2.внутричерепные кровоизлияния, 3.гипертензионные цереброваскулярные заболевания. В клинике используется термин ИНСУЛЬТ или мозговой удар - возникающее остро локальное расстройство мозгового кровообращения, сопровождающееся повреждением вещества мозга и нарушением его функции. Инсульты занимают 1 место среди всех причин первичной инвалидности. Инсульт представлен разными процессами: геморрагическим инсультом (гематомой, геморрагическим пропитыванием) и инфарктом. Факторы риска: атеросклеротические бляшки в мозговых артериях, нарушения в содержании липидов плазмы, сахарный диабет, сердечная недостаточность, алкоголизм, ожирение, многолетние курение и пр. Инфаркт – может быть ишемическим и геморрагическим Причины: - тромбоз и атеросклеротические изменения сосудов( 53%) -тромбоэмболия сосудов головного мозга( 31%) -поражение сосудов мозга воспалительного или системного характера (узелковым периартериитом, гигантоклеточным артериитом и пр.), 30 вследствие разрыва аневризмы сосудов, наркомания, послеродовый период и др. Ишемический инфаркт наиболее тесно связан с атеросклерозом, чаще поражается область бифуркации общей сонной артерии и синус внутренней сонной артерии. Определяется через 6-12 часов. Это колликвационный некроз неправидьной формы. Исход - киста, редко глиальный рубчик. Геморрагический инфаркт. Чаще развивается в связи с эмболиями артерий головного мозга. Первично развивается ишемия ткани мозга, вторично - кровоизлияние в ишемизированную ткань. Чаще встречается в коре мозга, реже - подкорковых узлах. Морфогенез. Выделяют три стадии:1. развитие некроза, 2. разжижение или резорбция (начало организации), 3.формирование глиомезодермального рубца с полостью или без неё . Внутричерепные кровоизлияния 1. Внутримозговые (гипертензионные, вследствие разрыва микроаневризм, реже при опухолях мозга , васкулитах ) 2.Субарахноидальные ( разрыв мешотчатой аневризмы -65% , 5% разрыв сосудистых мальформаций ,5%-заболевания крови и 25%-причина не определена) 3.Смешанные Внутримозговые кровоизлияния чаще локализуются в зонах базальных ядер и внутренней капсулы, моста мозга и мозжечка. Различают два их типа: кровоизлияния типа гематомы и типа геморрагического пропитывания. Увеличивающаяся гематома приводит к внезапному повышению внутричерепного давления, быстрой деформации мозга. Мешотчатые аневризмы встречаются в артериях основания мозга у 1-2% здоровых людей. У 10-15% больных встречаются множественные аневризмы, чаще у женщин. В основе развития лежит дефект мышечной стенки артерии, предпосылкой - служит дегенерация внутренней эластической мембраны. Диаметр большинства -5-10 мм. До 10% больных погибают при первом кровоизлиянии у 35% лиц в течение года развивается повторное кровоизлияние. Осложнения внутримозговых кровоизлияний: отек мозга, прорыв крови в желудочки мозга с развитием гемоцефалии и острой обструктивной гидроцефалии, прорыв крови в субарохноидальное пространство, ДВС - синдром с нарушениями микроциркуляции в мозге и в других органах, смерть мозга. Ишемическая энцефалопатия. Развивается при хронической ишемии (стенозирующий атеросклероз), чаще на границе бассейнов передней и среднемозговой артерий. Характерны: коагуляция цитоплазмы, пикноз ядер, глиоз, при длительном процессе – атрофия коры. 31 ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ Доц. А.А. Галактионов Пневмонии – воспалительные процессы в легких, возникающие самостоятельно или как осложнение других болезней. По характеру течения выделяют острую и затяжную пневмонии. Несмотря на успехи медицинской науки и здравоохранения в борьбе с острыми пневмониями, они в настоящее время занимают одно из важных мест в структуре заболеваемости и смертности. Все пневмонии подразделяются на 3 группы. Первая группа включает пневмонии, развивающиеся в качестве первичного самостоятельного заболевания (крупозная пневмония). Наиболее многочисленную группу составляют пневмонии как проявление или как осложнение ОРВИ и других инфекционных болезней, поражающих преимущественно дыхательные пути. Ко второй группе относятся пневмонии, осложняющие течение различных нереспираторных заболеваний инфекционной и неинфекционной природы. Третья группа – особые формы пневмоний, в частности аспирационные пневмонии. К заболеванию бактериальными и вирусно-бактериальными пневмониями предрасполагают врожденные пороки развития бронхов и легких, наследственные и приобретенные дефекты элиминации возбудителей (нарушения мукоцилиарного клиренса, фагоцитарной функции альвеолярных макрофагов и лейкоцитов, общего и местного иммунитета, сурфактантной системы легких), несовершенство регуляторных систем и обусловленные им гемодинамические и нейротрофические расстройства в легких и бронхах, воспалительные заболевания придаточных пазух носа и другие факторы. Защитные механизмы бронхиального дерева часто оказываются недостаточными вследствие предварительного повреждения слизистой оболочки и особенно покрывающего ее эпителия вирусами и микоплазмами. Возможны три пути проникновения в легкие микроорганизмов: бронхогенный, гематогенный и лимфогенный. Наиболее частым является бронхогенный путь, который оказывается основным и для распространения воспалительного процесса в легких, нередко сочетаясь с контактным распространением, чему способствует наличие пор в межальвеолярных перегородках. Воспаление, как правило, начинается в дистальных отделах дыхательных путей (в мелких бронхах, бронхиолах, альвеолярных ходах), затем в процесс вовлекаются альвеолы. Поражаются также крупные бронхи (субсегментарные и сегментарные). Участие бронхов характерно для большинства пневмоний, обусловивших другое название очаговой пневмонии «бронхопневмония». Несмотря на определенные различия в зависимости от причины, вызвавшей пневмонию, морфологические изменения при пневмониях разной этиологии имеют ряд общих признаков. По преимущественной локализации воспалительного процесса различают альвеолярные и интерстициальные пневмонии, а в зависимости от распространения его в респираторных отделах – очаговые, сегментарные (моно- и полисегментарные) и лобарные пневмонии. К очаговым относятся ацинозная, лобу32 лярная и сливная лобулярная (субсегментарная) пневмонии; первые две соответствуют мелкоочаговой, а сливная лобулярная-крупноочаговой пневмонии. Острые бактериальные пневмонии. Эти часто встречающиеся заболевания могут быть вызваны многочисленными бактериями, попавшими в организм человека преимущественно воздушно-капельным путем. Реже они являются аутофлорой самого человека, обитающей в его верхних дыхательных путях. Для того чтобы бактерии попали в дистальные участки бронхиального дерева, они должны преодолеть его мощные защитные механизмы. В связи с этим бактериальные пневмонии возникают, как правило, на фоне различных нарушений этих механизмов, чаще всего в результате вирусного поражения слизистой оболочки дыхательных путей. Наиболее характерной чертой бактериальной пневмонии любой этиологии является размножение возбудителя в полостях альвеол и дыхательных путей. Возможно размножение бактерий в интерстициальной ткани и изредка в клетках, однако неполноценных, например, в результате наследственных заболеваний (при синдроме Чедиака–Хигаси и др.) или при повреждении токсинами бактерий и вирусами. Воспалительный процесс при любой бактериальной пневмонии протекает принципиально одинаково. Он начинается в респираторных бронхиолах и альвеолярных ходах, а затем и в альвеолах. Вначале возникает полнокровие стенок тех структурных образований легкого, в полостях которых размножаются бактерии. Вскоре сюда поступает серозный экссудат. К нему примешивается все возрастающее количество нейтрофильных лейкоцитов, а при выпотевании в полости альвеол плазмы крови, богатой грубодисперсными белками, здесь образуется и фибрин. Если пневмония заканчивается выздоровлением, то первым признаком этого является исчезновение возбудителей, обусловленное их фагоцитозом нейтрофильными лейкоцитами и макрофагами. В дальнейшем происходит рассасывание экссудата – сначала серозной жидкости, а затем и клеток. Фибрин, в основном, рассасывается макрофагами, но эту роль могут сыграть и протеолитические ферменты. В дальнейшем эти компоненты удаляются из легких так же, как и остальные составные экссудата. Большое влияние на морфологические проявления болезни оказывает образование бактериями токсинов. Встречающиеся иногда некрозы имеют сосудистое происхождение. Противоположным типом являются пневмонии, вызванные стафилококками, стрептококками, псевдомонадами и некоторыми другими. В этом случае изза резкого токсического действия происходит некроз клеток экссудата и даже самой легочной ткани. Кроме того, отмечается резкое усиление проницаемости кровеносных сосудов. Макроскопически очаги бактериальной пневмонии легко обнаруживаются, их вид зависит от характера экссудата. Острые бактериальные пневмонии могут протекать с генерализацией. До внедрения в практику лечения антибиотиками помимо воспаления серозных полостей нередко описывалось возникновение гнойных менингитов, артритов, эндокардитов и других поражений. В последние годы, как правило, это не отме33 чается. Исключением является лишь развитие, в основном у детей, сепсиса или гнойного менингита. В ряде случаев, особенно при развитии деструктивных процессов в легких, воспалительный процесс может принять хроническое течение. Пневмококковая пневмония Возбудителями крупозной пневмонии в большинстве случаев являются пневмококки I–III типов. Очаговая пневмококковая пневмония вызывается преимущественно пневмококками IV типа. Обычно она носит вторичный характер, осложняя течение различных инфекционных заболеваний, в первую очередь ОРВИ, хронических бронхолегочных заболеваний, болезней крови и обмена. Начальные изменения в этом случае заключаются в резком нарушении проницаемости кровеносных сосудов в тех местах, где происходит размножение пневмококков (стадия прилива). В результате возникает небольшой очаг серозного воспаления, располагающийся в задних или заднебоковых отделах легких, в дальнейшем он может распространиться на передние отделы. Поражение новых участков легких осуществляется путем контактного распространения процесса и бронхогенным путем. Серозная жидкость с размножающимися в ней пневмококками быстро проникает через отверстия в межальвеолярных перегородках в соседние альвеолы, захватывая значительную часть легкого. Следует отметить, что такое распространение процесса невозможно у детей раннего возраста из-за наличия широких межсегментарных прослоек. Ткань легких с участками уплотнения, на разрезе пестрая за счет чередования очагов воспаления серого и красного цвета, участков ателектаза темнокрасного цвета и светло-розовых очагов эмфиземы (стадии красного и серого опеченения). Пневмонические очаги слегка возвышаются над окружающей их тканью, имеют гладкую или мелкозернистую поверхность разреза. Вначале очаги мелкие, четко очерченные, затем они могут сливаться, порой захватывая большие участки сегмента или доли легкого. Макроскопически отмечается очень характерный вид пораженных легких. Измененная доля легкого, а иногда и несколько долей почти на всем протяжении резко увеличены в размерах и равномерно уплотнены. Вокруг участка уплотнения довольно часто определяется зона отека тестоватой консистенции. Пневмококки распространяются преимущественно лимфогенно в плевру. Здесь возникает фибринозно-гнойный или гнойный плеврит. Возможна диссеминация пневмококков и за пределы органов грудной клетки. Изменения органов дыхания при очаговой пневмококковой пневмонии принципиально сходны с вышеописанными, хотя и выражены значительно слабее. Такие пневмонии чаще всего развиваются в задненижних отделах легких и лишь затем распространяются кпереди. В период выздоровления пневмококки исчезают, серозная жидкость рассасывается, экссудат из-за распада лейкоцитов в сочетании с накоплением макрофагов становится лейкоцитарно-макрофагальным, а затем макрофагальным. Одновременно, в основном с помощью макрофагов, рассасывается фибрин. В дальнейшем удаляются и макрофаги (стадия разрешения). Организация фибри34 нозного экссудата в альвеолах приводит к карнификации. Бронхопневмонии Стрептококковая пневмония. Заболевание вызывают патогенные стрептококки. Оно редко бывает первичным, в большинстве случаев возникает после ОРВИ, кори, коклюша. Клинические симптомы малохарактерны. Летальные исходы в настоящее время относительно редки. Поражаются главным образом нижние доли легких. Легкие увеличены в объеме, уплотнены; в плевральных полостях – серозно-геморрагический выпот. На разрезе в легких видны очаги серовато-красного и серого цвета на фоне расстройств кровообращения. С поверхности разреза стекает кровянистая, иногда мутная жидкость. Микроскопические изменения заключаются в накоплении в респираторных отделах полиморфноядерных лейкоцитов, фибрина, отечной жидкости вместе с большим количеством грамположительных кокков. Характерен отек междольковых фиброзных прослоек с расширением лимфатических сосудов и развитием гнойного лимфангита, который обнаруживается и в плевре. Стенки бронхов и бронхиол инфильтрированы полиморфноядерными лейкоцитами и мононуклеарными клетками. При тяжелой форме стрептококковой пневмонии очаги воспаления имеют сходное строение с очагами при абсцедирующей стафилококковой пневмонии. В центре очага выявляется участок некроза ткани с большим количеством стрептококков, окруженный лейкоцитарным валом; по периферии – зона безмикробного перифокального серозно-фибринозного воспаления. Иногда в очаге имеется несколько некротизированных участков. В дальнейшем участки некроза могут подвергаться расплавлению с образованием абсцессов. Наблюдаются тромбоз вен и артерий легких, различные формы бронхита (катаральный, гнойный, гнойно-некротический), иногда бронхоэктазы, обычно развивается серозный или серозно-гнойный плеврит. Осложнения: абсцесс легкого, пневмофиброз, эмпиема плевры, гнойный лимфаденит, флегмона средостения, тромбофлебит, гнойный отит. Стафилококковая пневмония. Возбудителями являются различные штаммы стафилококка, чаще золотистый стафилококк, реже эпидермальный. В большинстве случаев развивается на фоне других инфекционных заболеваний, в первую очередь ОРВИ. Морфологические изменения в легких при стафилококковой пневмонии отличаются большим разнообразием. Следует отметить, что разделение пневмонии на отдельные морфологические формы в известной степени условно, так как морфологические проявления по ходу развития воспаления могут меняться, отражая динамику инфекционного процесса. В острой стадии болезни в области скоплений стафилококков обнаруживается серозный или серозно-геморрагический экссудат, к которому примешиваются вначале единичные, а затем все возрастающие в числе лейкоциты. В дальнейшем очаги воспаления нередко приобретают типичную зональность строения. В центральных участках пневмонических очагов содержится много стафилококков. В области их скоплений наблюдаются в разной степени выраженные альтеративные изменения. Полиморфно-ядерных лейкоцитов вначале мало, по 35 мере развития воспаления число их увеличивается. Участок некроза окружен валом разной ширины из полиморфно-ядерных лейкоцитов, дальше располагается зона, где альвеолы заполнены фибринозным, серозным или серозногеморрагическим экссудатом, не содержащим бактерий. Характерно гнойное расплавление легочной ткани с образованием абсцессов. Чаще всего некрозу подвергаются лишь отдельные клетки экссудата вблизи скоплений микробов. В других случаях некротические изменения захватывают не только эти клетки, но и альвеолярные перегородки и стенки бронхов. В окружности участка некроза образуется разной ширины вал из пенистых лейкоцитов, которые фагоцитируют стафилококки. В самых периферических участках пневмонического очага нередко располагаются альвеолы, выполненные преимущественно фибринозным и серозным экссудатом. Благодаря этим периферическим зонам процесс ограничивается, из-за чего его распространение по легкому происходит в основном бронхогенно. При прогрессировании абсцедирующей пневмонии процесс захватывает обширные участки легочной ткани (стафилококковая деструктивная пневмония). Этим изменениям нередко сопутствует фибринозно-гнойный или гнойнонекротический бронхит. Макроскопически при абсцедирующей пневмонии отмечаются множественные разной величины (ацинозные, лобулярные, сливные лобулярные) очаги серого или красного цвета с участками расплавления в центре, позднее выявляются полости, заполненные гноем. При острейшей форме преобладают кровоизлияния на фоне отека легких. Макроскопически видны мелкие, часто множественные, иногда сливающиеся очаги уплотнения. Они красного или темно-красного цвета с сероватожелтыми участками в центре. При наиболее тяжелом течении болезни могут обнаруживаться довольно крупные очаги некроза, располагающиеся подплеврально, обычно в задних отделах легких. Часто абсцедирующая пневмония сопровождается гнойным или фибринозно-гнойным плевритом, а при возникновении бронхоплеврального свища осложняется пиопневмотораксом. Для стафилококковой деструктивной пневмонии у детей раннего возраста особенно характерны обнаруживаемые при рентгенологическом обследовании легких воздушные полости (буллы, пневматоцеле), которые могут быстро увеличиваться в количестве и размерах. Наиболее вероятным представляется их возникновение в результате проникновения воздуха в межуточную ткань через дефект в стенке бронха в очаге деструкции, чему способствует клапанный механизм; роль клапана может выполнять, например, слизистая пробка. При разрыве буллы развивается пневмоторакс. Иногда некротические и перифокальные токсические изменения выражены слабее и могут даже отсутствовать. Нередко наблюдается развитие эмпиемы плевры. Чаще всего она возникает в результате прорыва абсцесса легкого в плевральную полость. Внелегочные осложнения: эмфизема средостения, гнойный лимфаденит, гнойный перикардит, гнойный отит, гнойный менингит, остеомиелит, сепсис. 36 37 ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ Доц. Ф.А. Шилова ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ. РАК ЛЕГКОГО. ПНЕВМОКОНИОЗЫ. СИЛИКОЗ. СИЛИКОТУБЕРКУЛЕЗ Хроническая обструктивная болезнь легких ( ХОБЛ )- это хронические заболевания, которые характеризуются необратимой или частичной обратимой бронхиальной обструкцией , когда вдох возможен, а выдох затруднен(от лат. obstructio-помеха, преграда) от трахеи до бронхиол.Как нозологическая формаэто конечная стадия хронического обструктивного бронхита(ХОБ),эмфиземы легких(ЭЛ),бронхоэктатической болезни(БЭ),облитерирующего бронхиолита(ОБ).В клинике нарастают дыхательная недостаточность , легочная гипертензия, развивается хроническое легочное сердце, ведущие к нарушению вентиляции и газообмена в легких. В клинике прогрессируют одышка, кашель с мокротой. Эпидемиология. Отмечается рост заболеваемости ХОБЛ для городского населения 6-7 % в год, для сельского- 2-3%, поражается каждый десятый житель РФ.Наблюдается удвоение количества больных каждые 10 лет.К 2020 году ХОБЛ выйдут по поражению населения с 12 на 5 место, а по причине смерти с 6 на 3. Этиология. Ведущими причинами развития ХОБЛ является ухудшение экологии, острые и хронические инфекции дыхательных путей,снижение защитных свойств иммунной системы. Факторы риска: установленные-курение, профессиональные летучие вредности: кремний, кадмий; высоковероятные- загрязнения производственной атмосферы пылями; бытовые вредности – кухонный чад, низкий социальный уровень ;возможно вероятные – ОРВИ; эндогенные причины – дефицит альфа 1 – антитрипсина, недоношенность, группа крови «А», отсутствие имуноглабулина А. Патогенез: при действии табачного дыма, протеолитической деятельности вирусов и т.д. происходит замещение реснитчатых клеток респираторного тракта бокаловидными. Деструкция их и межальвеолярных перегородок, разрушение эластического каркаса легких, формирование центроацинарной эмфиземы легких. Морфогенез. В развитии ХОБЛ отмечается нарушение дренажной функции легких и бронхиальной проходимости.Различают легкую,среднюю и тяжелую степени дыхательной недостаточности с учетом объема форсированного выдоха воздуха в 1 секунду-ОФВ 1-бронхитогенный механизм развития с преобладанием обструкции. Снижение объема легочной ткани развивается при рестриктивных заболеваниях в исходе крупозной пневмонии либо бронхопневмоний приводит к фиброзу интерстиция и уменьшению ЖЕЛ (жизненной емкости легких)пневмониогенный механизм . 38 Пневмонитогенный механизм нарастания дыхательной недостаточности развивается при интерстициальных болезнях легких. При длительном течении обструктивные и рестриктивные процессы в легких сочетаются. В морфогенезе развития ХОБЛ выделяют 5 фаз: 1.нарушение функции мерцательного эпителия. 2.колонизация бактерий и развитие хронического воспаления. 3.обратимая обструкция. 4. необратимая обструкция: клеточная воспалительная инфильтрация, воспалительные полипы, грануляционная ткань, склероз, атрофия мышечного слоя, гиперплазия слизистых желез стенок бронхов. 5. осложненные поражения: перестройка замыкательных артерий, сужение сосудов с гипертофией их мышечного слоя, ателектазы в легком, эмфизема, пневмофиброз, развитие хронического легочного сердца. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ До 90% ХОБЛ – это хронический бронхит: характеризуется избыточной продукцией слизи бронхиальными железами. У больного появляется продуктивный кашель до 3 месяцев ежегодно на протяжении 2 лет. Развивается катаральное воспаление и следующие формы: хронический обструктивный простой катаральный бронхит, хронический обструктивный слизисто-гнойный бронхит, хронический необструктивный простой катаральный бронхит, хронический необструктивный слизисто-гнойный бронхит. По распространенности хронический бронхит может быть локальным и диффузным. Патологическая анатомия Макроскопические изменения: стенки бронхов утолщены, на разрезах не спадаются, вокруг них разрастается соединительная ткань, просветы деформированы,могут формироваться бронхоэктазы.При микроскопическом исследовании выявляется избыток бокаловидных клеток, в норме соотношение реснитчатых и бокаловидных клеток 1:4-7, при ХБ-1:1.В эпителиальном пласте увеличивается число СД8, СД3, СД4-лимфоцитов,ПЯЛ. Просветы бронхов значительно суживаются вследствие гиперплазии слизистых желез, при этом соотношение толщины слизистых желез к стенке бронха равно 0,52( в норме 0,44 –индекс Рейда).Наблюдается плоскоклеточная метаплазия эпителия и потеря ресничек, появление атрофии и дисплазии эпителия.В период обострения развиваются мезо-или панбронхит. Снижается мукоцилиарный клиренс. Осложнениями являются: бронхопневмонии, очаги ателектазов и пневмосклероза, обструктивная эмфизема легких . ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ Заболевание характеризуется стойким деструктивным расширением воздухоносных путей дистальнее терминальной бронхиолы.Различают формы ЭЛ . 1.Центроацинарная(центролобулярная). 2.Панацинарная(панлобулярная). 3. Буллезная,иррегулярная(околорубцовая)- изменения ацинусов беспоря39 дочные. 4. Периацинарная(парасептальная),когда проксимальная часть нормальная , а дистальная расширена в верхних сегментах. В норме сохранность эластики перегородок осуществляется за счет равновесия протеаз и эластаз, и антипротеаз.При воспалении эластаза нейтрофилов ращепляет легкое, антагонистом является альфа-1-антитрипсин. Инактивация альфа-1-антитрипсина происходит при действии табачного дыма и радикалов О2,выделяемых при воспалении.Если выключена 1 /3 легкого ,то в клинике выявляются одышка,кашель,появляется свистящее дыхание,грудная клетка бочкообразная. Патологическая анатомия.Легкие увеличены ,бледно-розовые,пузыревидно вздуты,хрустят при ощупывании и на разрезах, прикрывают область переднего средостения .Гистологическое исследование:при расширении проксимальных отделов ацинусов в зоне респираторных бронхиол эмфизема носит название ценроацинарной, если расширен весь ацинус, то это панацинарная эмфизема.Альвеолярные ходы расширены,перегородки истончены,капилляры запустевшие.Капиллярная сеть редуцируется,разрастается соединительная ткань и формируется альвеолярно-капиллярный блок,возникает гипертензия малого круга кровообращения,гипертрофия правого желудочка сердца(хроническое легочное сердце). БРОНХОЭКТАЗЫ Бронхоэктатическая болезнь-заболевание характеризуется расширением просветов бронхов с наличием легочных и внелегочных симптомов. Редко-до 23% бронхоэктазы могут быть врожденными при нарушении внутриутробного развития бронхов. Приобретенные бронхоэктазы с деформацией просветов бронхов чаще встречаются в нижних долях легких, различают цилиндрические, мешотчатые(кистозные) и варикозные(веретенообразные). Этиология.Развитие бронхоэктазов чаще связано с неблагоприятным исходом хронического бронхита,фокусов неразрешившейся пневмонии с формированием ателектазов и обтурации бронхов. Морфогенез.Ведущим звеном в формировании бронхоэктазов является нарушение выделение секрета из бронхиального дерева, т.е. механизм обструкции бронхов,особенно на фоне воспаления. Чаще поражение бронхов наблюдается на уровне У1-Х порядка и носит локальный характер. Диффузные бронхоэктазы развиваются в исходе бронхопневмоний при осложненной кори, гриппе, ОРВИ у детей. Внелегочные признаки бронхоэктатической болезни обусловлены гипоксией и гипертонией малого круга кровообращения: выражены акроцианоз, одышка,пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол. Патологическая анатомия. Просветы бронхов расширены, в полостях бронхоэктазов содержится гнойный, либо слизисто-гнойный экссудат, вокруг в легочной паренхиме разрастание соединительной ткани, абсцессы,обструктивная эмфизема. При гистологическом исследовании в покровном эпителии выражена десквамация, обнажение базальной мембраны, ее гиалиноз, метаплазия мерцательного эпителия в многослойный плоский .В слизистой оболочке лимфоги40 стиоцитарная воспалительная инфильтрация со значительной примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов при обострении хронического обструктивного бронхита. В хрящевых пластинках стенок бронхоэктазов выражены дистрофические изменения, их разрушение и лизис. Выражены дистрофические и атрофические изменения эластических и мышечных волокон. В оружающей паренхиме легкого поля фиброза нередко с отложением угольной пыли, «пигментированными» макрофагами, эмфизема , а также воспалительная инфильтрация нередко гнойного характера. Осложнения бронхоэктатической болезни связаны с хронической легочносердечной недостаточностью при формировании хронического легочного сердца,обострением хронического обструктивного бронхита –развитием брон.хопневмоний, абсцессов,редко- легочного кровотечения , еще реже в настоящее время стал встречаться амилоидоз ( вторичный – АА-амилоидоз) БРОНХИОЛИТЫ Бронхиолиты занимают одно из ведущих мест среди хронических обструктивных болезней легких, они проявляются развитием экссудативного , продуктивного воспаления с исходом в склероз и приводят к их полной или частичной непроходимости. Бронхиолы представляют собой мелкие ветви бронхиального дерева, которые входят в конечную структурную единицу –дольку, диаметр их до 2 мм. В дольке находится от 3 до 7 бронхиол, а всего в легком их около 30 000 . В слизистой оболочке бронхиол нет желез; в эпителиальной выстилке 2 типа клеток: реснитчатые и секреторные( клетки Клара). Хрящевые пластинки отсутствуют.Опорную функцию выполняют мышечная и соединительнотканная оболочки, прикрепленные к эластической ткани альвеол и на вдохе бронхиолы не спадаются. Бронхиолиты возникают при действии газов, пылей, вирусов, в отдельных случаях причина остается невыясненной( идиопатические ). По течению выделяют острые и хронические бронхиолиты. После завершения экссудативного воспаления нередко происходит трансформация острого бронхиолита в хронический. Их разделяют на пролиферативные: .облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией(БООП) и констриктивные:облитерирующий бронхиолит(ОБ), констриктивный бронхиолит(КБ), фолликулярный бронхиолит(ФБ), респираторный бронхиолит(РБ). В основе патогенеза хронических бронхиолитов лежит повреждение эпителиальной выстилки бронхиол вирусами, газами,бактериями и т.д. с последующей клеточной пролиферацией, развитием фиброза и сужение или закрытие просветов бронхиол. Формируются обструктивные нарушения функции внешнего дыхания .Перифокально в легочной паренхиме появляются фокусы эмфиземы. При обострении воспалительного процесса в стенках бронхиол и их просветах выявляется значительная примесь ПЯЛ, эозинофилы, макрофаги, у курильщиков в просветах бронхиол и альвеолах значительное количество « пигментированных» макрофагов. В исходе хронического бронхиолита в клинике отмечается выявление и нарастание признаков основного клинического симптома- одышки , а также кашля и сухих свистящих хрипов. Патоморфологические исследования при бронхиолитах показывают различия их проявлений при 41 различных формах, в отдельных случаях их течение может быть последовательной сменой экссудативных , пролиферативных фаз воспалительного процесса с исходом в склероз. ПНЕВМОКОНИОЗЫ Пневмокониозы- пылевые болезни легких (pneumon- легкое,conia-пыль) ,развиваются при длительном вдыхании пыли и повышенной ее концентрации в воздухе . В легких развиваются склеротические процессы и вторичные изменения , нередко ведущие к инвалидности и в исходе возможно формирование хронического легочного сердца. Различают пневмокониозы : 1. пневмокониозы от высоко- и умереннофиброгенной пыли-силикоз,силикосидероз, антрако-силикоз, часто в сочетании с туберкулезом. 2. пневмокониозы от слабофиброгенной пыли- антракоз, силикатозы (двуокиси кремния менее 10% или отсутствует). 3. действие аэрозолей токсико-аллергического характера (бериллиоз, алюминоз, легкое фермера и т.д.). Воздействие на организм человека определяется продолжительностью аспирации пыли и эффективностью мукоцилиарного клиренса. В норме в легких есть пул макрофагов, фагоцитирующих пыль, пылевые частицы повреждают фаголизосомы макрофагов,повышается проницаемость мембран ЭС. При гибели клеток высвобождающиеся ФНО и IL-1 вызывают воспалительный ответ, что ведет к пролиферации фибробластов и образованию коллагена. Частицы пыли с макрофагами или лимфой проникают в лимфоузлы с развитием иммунного воспалительного ответа. Течение пневмокониоза утяжеляет курение, особенно вредно сочетание курения и асбестоза. В патогенезе пневмокониоза патоморфологически выделяют 4 стадии: .взаимодействие пылевых частиц и макрофагов с повреждением сурфактанта и появления пенистых макрофагов, . серозно-десквамативный альвеолит и катаральный эндобронхит, .кониотический лимфангит с возможным формированием гранулематозного воспаления с эпителиоидными клетками, .кониотический пневмосклероз с прогрессирующим склерозирующим эндобронхитом. В процессе формирования соединительной ткани воспалительнодистрофические изменения сменяются продуктивно-склеротическими. Самое распространенное профессиональное заболевание в мире-силикоз .Патологическая анатомия.В слизистой оболочке носа, гортани, трахеи развиваются атрофические и склеротические изменения. Легкие увеличены в объеме, плотные. Выделяют диффузно-склеротическую форму, при которой мало или не встречаются типичные силикотические узелки, они иногда встречаются в региональных лимфоузлах. В легких имеются тяжи соединительной ткани вокруг бронхов и сосудов, в альвеолярных перегородках, перифокально в паренхиме легкого картина эмфиземы, деформирующего бронхита с бронхоэктазами либо катарально-десквамативного, реже гнойного бронхиолита. При длительном вдыхании пыли , содержащей повышенное количество двуокиси кремния, развивается узелковая форма силикоза, когда в легком образуются милиарные ли42 бо крупные участки из плотной соединительной ткани неправильной овальной формы серого, либо серо-черного цвета. Типичные силикотические узелки образованы из концентрических гиалинизированных пучков соединительной ткани округлой формы, в нетипичных пучки соединительной ткани имеют вихреобразное расположение в различных направлениях без концентрических структур со значительным содержанием в узелках пыли и пылевых клеток. В легком выражен фиброз со сдавлением бронхиол и бронхов располагающийся в виде муфт по ходу сосудов , здесь на поперечных срезах нередко можно видеть формирование типичных силикотических узелков . В клеточно-пылевом и фиброгиалиновом узелке в центре обязательно выявляются сосуды или бронхиолы. Опухолевидная( туморозная ) форма последние десятилетия обозначается как прогрессирующий массивный фиброз ( ПМФ) , представляющий массивные узловые или конгломеративные проявления силикоза. До 70-80% при этой форме силикоза выявляются микобактерии туберкулеза, т.е. болезнь приобретает новое качество- силикотуберкулез. Силикотуберкулез - характеризуется формированием силикотуберкулезных узелков или конгломератов. Морфологические проявления при силикотуберкулезе представлены плотными серо-черными узелками ( 2-3 мм) , очагами (от 0,4-1 см), туберкулемами ( 1-5 см) и конгломератами из сливающихся узлов более 5 см- силикотуберкулезные очаги- макроскопически. При гистологическом исследовании в центре силикотических узелков выявляются очаги некроза с обрывками легочной ткани, имеются сливающиеся фибро-гиалиновые узелки , очаги или поля творожистого некроза, по периферии выявляются клеточные «пылевые « очажки. Лимфатические узлы- перибронхиальные , паратрахеальные черного цвета , в них выявляются фибро-гиалиновые очажки, бифуркационные лимфоузлы нередко образуют пакеты .Они очень плотные, нередко деревянистой консистенции, до 5 см величиной. Выделяют 7 форм силикотуберкулеза: изолированный силикотуберкулезный лимфаденит, силикотуберкулезный лимфаденит в сочетании с казеозной пневмонией, очаговым силикотуберкулезом, силикотуберкулемой, диссеминированным, конгломеративным и деструктивным силикотуберкулезом. По степени активности в фазе прогрессирования выявляются очаги экссудативно-некротического туберкулезного воспаления с выявлением микобактерий туберкулеза (МБТ) в фокусах казеозного некроза обилие полиморфно-ядерных лейкоцитов, а также формирование силикотуберкулезных каверн. При неактивной фазе слабо выражены клеточные реакции, отсутствуют осложнения со стороны перифокальных лимфоузлов. переход воспаления на окружающие ткани. Антракоз - форма пневмокониоза, которая развивается при длительном вдыхании угольной пыли, до 1976 г. называли карбокониозом или пневмокониозом угольщиков, степень склероза в легких зависит от содержания углерода. Наибольшее его количество в антрацитовой пыли- до 97%. Патологическая анатомия . У шахтеров м.б. 3 варианта изменений в легких. 1. Б е с с и м п т о м н ы й (скрытый) антракоз или п р о с т о й антракоз угольщиков. В легких наапливаются макрофаги, угольная пыль накапливается вокруг сосудов и бронхов в межальвеолярных перегородках с умеренным раз43 растанием соединительной ткани и формированием антракотических узелков без заметной воспалительной реакции. Функция легких нарушается незначительно. 2.Н еос л о ж н е н н ы й (интерстициальный) антракоз – появление в легких очажков черного цвета 1-2 мм в диаметре, реже более крупных также с умеренным разрастанием соединительной ткани, когда функция легких практически не снижается. 3.О с л о ж н е н н ы й (узловой) антракоз характеризуется прогрессирующим массивным фиброзом с угрожающим снижением функции легких. Рубцы черного цвета могут быть значительными, до 2-10 см , в отдельных случаях в центре выявляются очаги некроза. Более значительно поражаются верхние доли легких и верхние отделы нижних долей. Альвеолы расширяются формируется центрилобулярная эмфизема. Форма развивается при длительной экспозиции пыли. Тяжелые проявления описаны еще в 1837 г. в Англии как « черная чахотка углекопов» с выраженным фиброзом легких, они становятся плотными, безвоздушными, серо-черного, аспидного цвета, сосуды запустевают, образуются полости с жидким черного цвета содержимым, в стенках плотная соединительная ткань либо паренхима легкого. Такие же изменения могут наблюдаться и в лимфатических узлах. Экзогенная пигментация угольной пылью наблюдается уже у грудных детей 1 года жизни и нарастает с возрастом, усиливаясь при курении дешевых сортов табака с повышенным содержанием смол, некондиционной папиросной бумаги. Определенное значение имеет ухудшение экологии, особенно в крупных городах. Легкие курильщика табака черно-серого цвета, угольная пыль откладывается в плевре, респираторной ткани, во внутригрудных лимфатических узлах. Чаще антракоз протекает доброкачественно, редко развивается осложненная форма с нарастающей дыхательной недостаточностью и развитием хронического легочного сердца. Асбестоз-форма пневмокониоза при вдыхании пыли, содержащей минералы:хризотил и амфиболы, наблюдается у рабочих асбестовых месторождений, крупнейшее из которых в России и в мире находится в соседней Свердловской области. В легких развивается хронический альвеолит(интерстициальная пневмония) с исходом в интерстициальный фиброз. На пальцах рук и ног- поражение подошв и голеней, появляются «асбестовые бородавки». выделяют м е л к о о ч а г о в у ю форму с поражением верхушек легких,выявлением «а с б е с т о в ы х т е л е ц» чаще от 30 до 50 мкм , могут встречаться от 0,1 до 300 мкм. Асбестовые волокна при контакте с протеинами и эритроцитами образуют тонкий светлый стержень с нанизанными бусинками темно-коричневого цвета, они находятся в макрофагах, гигантских клетках, оседают в плевре, дистальных отделах легкого. У рабочих асбестового производства при развитии асбестоза выявляют утолщение реберной, диафрагмальной плевры с пролиферацией мезотелия , разрастанием плотных пучков коллагеновых волокон , нередко пропитанных солями кальция, где отсутствуют асбестовые тельца – п л е в р а л ь н ы е б л я ш к и. В некоторых случаях развивается мезотелиома. Поэтому асбестовую 44 пыль рассматривают как канцероген. Они хорошо выявляются вминеральных остатках легкого. Д и ф ф у з н а я форма проявляется в виде хронического фиброзирующего альвеолита с отеком, лимфогистиоцитарной инфильтрацией, склерозом альвеолярных перегородок, пролиферацией альвеолярного эпителия и формированием «сотового легкого». При дифференциальной диагностике учитывают анамнез и необходимо подтверждение в виде выявления «асбестовых телец». Синдром Каплана - это сочетание ревматоидного артрита с антракозом, силикозом или асбестозом. В легких выявляются узелки с некрозом в центре, окруженного макрофагами, фибробластами, коллагеновыми волокнами. РАК ЛЕГКОГО Рак легкого занимает первое место в мире у мужчин и четвертое у женщин. В России среди онкозаболеваний занимает первое место. У мужчин наблюдается в 8-10 раз чаще, чем у женщин в связи с курением табака. Различают 1. центральный рак (прикорневой), главного, долевых и сегментарных бронхов, 2. периферический рак из бронхов меньшего калибра бронхиол и альвеол. 3. смешанный(массивный) рак. По характеру роста рак экзофитный и эндобронхиальный эндофитный и перибронхиальный. Макроскопически: узловатый, разветвленный ,узловато-разветвленный, полипозный, бляшковидный, диффузный эндобронхиальный, пневмониоподобный. Гистологические типы: 1. плоскоклеточный рак 2. аденокарцинома 3. мелкоклеточный рак (веретеноклеточный, овсяноклеточный) 4. крупноклеточный (гигантоклеточный, светлоклеточный) 5. железисто-плоскоклеточный. Предрак – это базальноклеточная пролиферация и дисплазия. Плоскоклеточная метаплазия не рассматривается как пренеопластический процесс. 73% периферического рака легкого развивается на фоне пневмосклероза. Патологическая анатомия. Центральный(прикорневой ) рак развивается в исходе дисплазии эпителия крупных бронхов чаще на фоне хронического бронхита. Рак может возникать из базальных, реснитчатых клеток, клеток Клара, альвеолоцитов П типа. Из периферических раков чаще выявляются железистые и бронхиоло-альвеолярная 45 карцинома. Осложнения рака легкого возникают при прорастании опухоли в полость плевры с развитием плеврита; в средостение, в перикард, пищевод, кровотечение , нагноение и распад опухоли, развитие ателектазов. Метастазы рака легкого преимущественно лимфогенные в регионарные лимфоузлы, медиастинальные и шейные лимфоузлы, канцероматоз легких, плевры, брюшины. Гематогенные метастазы выявляются в костях, надпочечниках, печени и головном мозге. 46 БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА Проф. Г.Г. Фрейнд Болезни органов пищеварительной системы занимают 3-е место в структуре заболеваемости после болезней сердечно-сосудистой системы и злокачественных опухолей. Более 30% всей гастроэнтерологической патологии составляют болезни желудка, среди которых наиболее распространенными являются хронический гастрит и язвенная болезнь (пептическая язва). Гастрит Гастрит – воспалительное заболевание тканей желудка. По течению различают острый и хронический. Причинами острого гастрита являются погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, воздействие кислот и щелочей, расстройства кровообращения. Выделяют катаральный, фибринозный, гнойный (флегмонозный) и некротический (коррозивный) варианты острого гастрита. При катаральном гастрите отмечается гиперемия складок слизистой оболочки с большим количеством слизи на поверхности. Фибринозный гастрит характеризуется наличием серовато-желтоватой плёнки на слизистой оболочке, состоящей из фибрина, клеток слущенного эпителия, лейкоцитов и макрофагов. Гнойный гастрит характеризуется диффузной инфильтрацией всех слоёв стенки желудка нейтрофильными гранулоцитами, иногда встречаются колонии микроорганизмов. Некротический гастрит развивается чаще всего при воздействии кислот и щелочей. Некроз при этом может быть поверхностным или глубоким, по характеру чаще всего коагуляционным, значительно реже встречается колликвационный некроз. Эрозивный гастрит характеризуется наличием поверхностных дефектов слизистой оболочки. В ряде случаев в дне дефектов обнаруживается пигмент бурого цвета (солянокислый гематин, или гемин). Хронический гастрит – заболевание желудка, в основе которого лежат нарушения процессов регенерации слизистой оболочки желудка, дистрофические изменения эпителиоцитов, а также воспалительные, склеротические и атрофические изменения. В 1990 г. гастоэнтерологами была принята классификация хронического гастрита, получившая название Сиднейской системы, учитывающая этиологию, патогенез, топографию и особенности морфологической картины. В 1994 г. F. Dixon и соавт. предложили шкалу гистологической визуализации для оценки изменений слизистой оболочки желудка. При этом оценивается активность гастрита по наличию нейтрофильных гранулоцитов в инфильтрате, выраженность инфильтрации лимфоцитами и плазмоцитами, степень атрофии 47 желёз и кишечной метаплазии, степень обсеменённости хеликобактерами. Различают гастрит типа А, В, С, а также особые формы гастрита (радиационный гастрит, гастрит при системных заболеваниях, эозинофильный, лимфоцитарный и другие формы). По патогенезу выделяют иммунный и неиммунный гастрит, по морфологической картине – атрофический и неатрофический. Гастрит типа А – аутоиммунный гастрит, составляет около 20% в структуре хронического гастрита. Как самостоятельное заболевание встречается у детей и пожилых людей. По топографии он является фундальным, по морфологии – атрофическим. В активной стадии выявляются признаки аутоиммунной реакции в слизистой оболочке желудка – наличие лимфоцитарной инфильтрации с разрушением лимфоцитами эпителия желёз. Гастрит типа В (бактериальный) обусловлен воздействием на слизистую оболочку желудка бактерий Helicobacter pylori (HР). НР – грамотрицательные Sобразные бактерии с 4-5 жгутиками на одном из полюсов. Обычно НР располагаются в антральном отделе под слоем слизи, могут прикрепляться к эпителиоцитам с помощью жгутиков. Они вырабатывают уреазу, расщепляющую мочевину до аммиака и углекислого газа. На этом основан ряд диагностических тестов для выявления НР. Установлена связь инфекции НР с хроническим гастритом, язвой ДПК (100%), желудка (85–90%), раком желудка (45–55%), лимфомой желудка. В качестве профилактики рака желудка в настоящее время рассматривается проблема эрадикации НР. После успешно проведенного лечения признаки атрофии желёз в слизистой оболочке исчезают. «Золотым стандартом» диагностики НР считается морфологическое исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки и гастробиоптатов. Гастрит типа С (рефлюкс-гастрит) развивается при рефлюксе дуоденального содержимого в желудок. Среди механизмов развития гастрита типа С ведущим звеном является цитотоксическое действие на слизистую оболочку желудка лизолецитина желчи. Наиболее часто он развивается после операций на желудке. Язвенная болезнь Язвенная болезнь – это хроническое циклически текущее заболевание, основным проявлением которого является хроническая рецидивирующая язва желудка или ДПК (первичная язва). Выделяют также вторичные (симптоматические) язвы при эндокринных заболеваниях, расстройствах кровообращения, хронических инфекциях (при туберкулёзе, сифилисе), при воздействии ряда лекарств (нестероидных противовоспалительных препаратов, стероидных гормонов). Образованию язвы предшествует эрозия – поверхностный дефект в пределах слизистой оболочки без разрушения мышечной пластинки. Микроскопически в дне эрозии обычно обнаруживается солянокислый гематин. Следующей стадией является формирование острой язвы, которая имеет неправильную форму, мягкие неровные края. Хроническая язва обычно единичная, имеет округлую или овальную форму и различные размеры – от нескольких миллиметров до 5-6 см. Глубина её может достигать серозной оболочки. Край, обращённый к пищеводу, обычно нависает, а противоположный (со стороны привратни48 ка) – пологий, имеет вид террасы. Это обусловлено смещением слизистой оболочки при перистальтике. Микроскопическая картина хронической язвы желудка зависит от стадии течения заболевания. В период обострения язвы в области дна дефекта определяются фибринозно-гнойный экссудат, широкая зона фибриноидного некроза, затем грануляционная ткань и грубоволокнистая соединительная ткань. Об обострении язвы свидетельствуют не только экссудативно-некротические изменения в дне язвы, но и признаки гастрита в краях дефекта, фибриноидные изменения стенок сосудов, нередко с тромбами в просвете, а также мукоидное и фибриноидное набухание соединительной ткани в дне язвы. В период ремиссии в дне язвы расположена рубцовая ткань, вытесняющая мышечную оболочку. При язвенной болезни желудка и ДПК могут развиться осложнения, наиболее частыми из которых являются перфорация с развитием перитонита, кровотечение, пенетрация, перигастрит и перидуоденит, рубцовый стеноз привратника и ДПК, а также малигнизация. Рак желудка Рак желудка занимает в России 3-е место у мужчин и 5-е место у женщин среди всех злокачественных новообразований. Предраковыми состояниями в желудке являются аденома (аденоматозный полип) желудка, хроническая язва желудка. В развитии рака желудка имеет значение также инфекция HP. В 1994 г. Международное агентство по изучению рака (IARC) причислило НР к канцерогенам I группы, т.е. к факторам с доказанной онкогенной активностью для человека. По современным представлениям рак желудка часто развивается на фоне хронического атрофического гастрита через стадию дисплазии (каскад Correa). Предраковыми изменениями являются дисплазия желёз слизистой оболочки желудка и кишечная метаплазия. Целесообразно выделение «раннего рака желудка». Он характеризуется ростом опухолевой ткани лишь в пределах слизистой оболочки. Пятилетняя выживаемость при своевременном выявлении раннего рака составляет 90–95%. В зависимости от локализации выделяют опухоли пилорического отдела, малой кривизны, кардиального отдела, большой кривизны, дна желудка. При поражении всех отделов желудка говорят о тотальном раке. 75% случаев карцином желудка приходится на пилорический отдел и малую кривизну. Опухоли преимущественно с экзофитным ростом: бляшковидный, полипозный грибовидный и все опухоли с изъязвлением (первично язвенные, блюдцеобразные и рак-язва). У диффузной и инфильтративно-язвенной форм рака характер роста преимущественно эндофитный. Кроме того, существуют формы рака со смешанным характером роста – экзо- и эндофитным. Самым распространенным гистологическим типом рака является аденокарцинома, которая может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированной. Выделяют также перстневидноклеточный, железисто-плоскоклеточный, мелкоклеточный и недефференцированный рак. Рак желудка даёт метастазы лимфогенным, гематогенным и имплантацион49 ным путями. Первые лимфогенные метастазы определяются в регионарных лимфатических узлах (лимфоузлах большой и малой кривизны желудка). В последующем развиваются отдалённые метастазы в лимфатические узлы ворот печени, в парааортальные, паховые и др. Рак желудка может также давать метастазы лимфогенным путём в оба яичника (рак Крукенберга), в параректальную клетчатку (шницлеровские метастазы), в надключичный лимфатический узел слева (метастаз Вирхова). Гематогенные метастазы рак желудка даёт в печень, реже в легкие, головной мозг, почки. Болезни кишечника Среди болезней кишечника наиболее часто встречаются ишемическая болезнь, воспалительные заболевания (энтериты, колиты), аппендицит и злокачественные опухоли. В последние годы большое внимание уделяется также изучению целиакии у детей и взрослых. Воспалительные заболевания кишечника – болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Заболеваемость в развитых странах составляет 60–80% случаев на 100 000 населения. Неспецифический язвенный колит начинается в прямой кишке. При остром колите складки слизистой оболочки утолщены, покрыты слизью и фибрином. Язвы и эрозии расположены беспорядочно, имеют различные размеры и неправильную форму. В микроскопической картине преобладают воспалительные изменения, формируются крипт-абсцессы, при вскрытии которых образуются язвенные дефекты. При хронической форме колита преобладают склеротические изменения, кишка резко деформирована. Болезнь Крона характеризуется поражением терминального отдела подвздошной кишки (терминальный илеит). Микроскопические изменения характеризуются развитием продуктивного воспаления, обнаруживаются гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток с примесью гигантских клеток типа Лангханса. Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки, имеющее характерную клиническую картину. Осложнения острой формы аппендицита играют ведущую роль в хирургической практике при состояниях, объединенных в понятие «острый живот». По течению различают острый и хронический аппендицит. Острый аппендицит. Причину его связывают с непроходимостью, обусловленной обтурацией отростка каловыми массами, реже – гельминтами или желчным камнем. Секреция слизи, продолжающаяся в закупоренном отростке, приводит к нарастанию давления содержимого. Выделяют четыре морфологические формы острого аппендицита: простой, поверхностный, флегмонозный и гангренозный. Флегмонозный и гангренозный являются деструктивными формами аппендицита. Простой аппендицит характеризуется выраженным полнокровием сосудов, стазами в капиллярах и венулах, отёком и диапедезными кровоизлияниями. Поверхностный аппендицит является результатом прогрессирования простого. При этом прогрессируют дисциркуляторные изменения, отросток макроскопически выглядит увеличенным, а серозная оболочка тусклая и полнокров50 ная. В слизистой оболочке дистального отдела появляются фокусы гнойного воспаления конусовидной формы, иногда с поверхностными очагами некроза. Флегмонозный аппендицит характеризуется ярко выраженной картиной: отросток увеличен. Серозная оболочка тусклая, покрыта плёнкой фибринозного экссудата. На разрезе просвет заполнен гноем, стенка утолщена. Иногда в толще стенки видны мелкие абсцессы (апостематозный аппендицит). Слизистая оболочка нередко изъязвлена (флегмонозно-язвенный аппендицит). При гистологическом исследовании отмечается диффузная инфильтрация всех слоев стенки отростка разрушающимися нейтрофильными гранулоцитами, полнокровие сосудов, кровоизлияния. Гангренозный аппендицит является следствием флегмонозного, когда присоединяется гнилостная флора, а воспаление с отростка переходит на его брыжеечку (мезентериолит) и её сосуды, прежде всего артерии. В этих условиях неизбежно возникает тромбоз аппендикулярной артерии. Макроскопически аппендикс еще более увеличен, серозная оболочка его тусклая, с багровосинюшными пятнами. При микроскопическом исследовании видны диффузная инфильтрация стенки лейкоцитами, обширные кровоизлияния, обширные очаги некроза слизистой оболочки. В некротическом детрите определяются колонии микроорганизмов. Острый аппендицит дает ряд осложнений, которые обычно развиваются при его деструктивных вариантах. Наиболее частым из них является перфорация стенки отростка с развитием в последующем разлитого или ограниченного перитонита. Гнойное расплавление стенки отростка может привести к самоампутации (мутиляция отростка) или к скоплению большого количества гнойного экссудата в просвете его (эмпиема). Переход воспаления на брыжеечку отростка (мезентериолит) неизбежно влечет поражение артерий и вен: в них развивается воспаление и тромбоз. Тромбоз артерии приводит к гангренозному аппендициту, а воспаление с аппендикулярной вены может перейти на воротную (пилефлебит). Иногда при этом развивается тромбобактериальная эмболия, что приводит к пилефлебитическим абсцессам печени. Колоректальный рак занимает 2-е место среди причин смертности от новообразований в США и Западной Европе. В 75% случаев колоректальный рак развивается из полипов. Их удаление является профилактикой развития рака. К предраковым состояниям относятся также идиопатические воспалительные заболевания кишечника – болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Колоректалкный рак на фоне неспецифического язвенного колита развивается в 9,5–16,5%, а на фоне болезни Крона в 0,4–0,8%. Рак толстой кишки может локализоваться в любом её отделе, но чаще в прямой и сигмовидной кишке, реже в слепой кишке, а также в печёночном и селезёночном углах ободочной кишки. По характеру роста выделяют экзофитные, эндофитные и переходные формы рака. К экзофитным ракам относят бляшковидный, полипозный и грибовидный, к эндофитным – язвенный и диффузно-инфильтративный, к переходным – блюдцеобразный рак. Опухоли проксимальных отделов чаще растут экзофитно, имеют полипозную и грибовидную форму и не вызывают непроходимости. Они часто осложняются кровотечением (мелена) и кишечной непрохо51 димостью. Среди гистологических типов рака толстой кишки выделяют аденокарциному, слизистый рак (муцинозную аденокарциному), перстневидноклеточный рак, плоскоклеточный рак, железисто-плоскоклеточный (аденосквамозный), недифференцированный и неклассифицируемый раки. Колоректальный рак метастазирует в регионарные (параректальные) и отдаленные лимфатические узлы. Гематогенное метастазирование чаще всего наблюдается в печень, реже в лёгкие и кости. Возможно также развитие карциноматоза брюшины. 52 БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ Проф. Г.Г. Фрейнд Печень активно участвует в метаболизме белков, жиров, углеводов, витаминов и ряда микроэлементов. Поражения печени могут быть обусловлены метаболическими, токсическими, инфекционными факторами, а также нарушениями кровообращения. Точный диагноз может быть поставлен только с помощью прижизненного морфологического исследования – биопсии печени. В печени при действии различных повреждающих факторов развиваются стереотипные морфологические изменения: дистрофии, некроз, воспаление, нарушения регенерации, фиброз. В зависимости от характера морфологических изменений различают следующие основные группы патологических процессов: гепатозы, гепатиты, цирроз и опухоли. Гепатозы – это состояния, в основе которых лежат альтеративные изменения наследственного или приобретенного характера. Различают острый и хронический гепатоз. Наследственные гепатозы представлены диспротеинозами, гликогенозами, липодистрофиями. Острый гепатоз – массивный некроз печени, проявляющийся клинически нарастающей печёночной недостаточностью. Причинами его развития являются интоксикации экзо- или эндогенного характера. Первый период (стадия желтой дистрофии) продолжается в течение 7-10 дней. Печень несколько увеличена, дряблой консистенции, серовато-жёлтого цвета. Микроскопически при этом преобладает жировая дистрофия. Второй период (стадия красной дистрофии) развивается на 2-3-ей неделе. Печень при этом уменьшается, приобретает оранжевый или серовато-красный цвет. Выявляются обширные некрозы, выраженное полнокровие синусоидов, обилие макрофагов, фагоцитирующих жиро-белковый детрит. Около 50% больных погибают от печеночной или печеночно-почечной недостаточности. Хронический жировой гепатоз (стеатоз печени) развивается при хроническом алкоголизме, сахарном диабете, ожирении, дефиците липотропных факторов в диете. Чаще всего в практике встречается стеатоз печени алкогольной этиологии. Фактором риска развития стеатоза является употребление алкоголя в дозе 40-60 г ежедневно для мужчин и 20 г для женщин в течение 5 дней. Различают пылевидное, мелко- и крупнокапельное ожирение гепатоцитов. Процесс является обратимым, и при прекращении употребления алкоголя резорбция жира осуществляется через 6-8 недель. Печень при этом увеличена в размерах, дряблой консистенции, с желтоватым оттенком окраски на разрезе («гусиная печень»). Гепатит. Термином «гепатит» обозначают воспаление ткани печени различной этиологии. Среди гепатитов различают первичные (самостоятельные нозологические формы) и вторичные (осложнения или проявления других заболеваний). По этиологии среди первичных гепатитов различают вирусный, токсиче53 ский (алкогольный, лекарственный) и аутоиммунный. По течению они могут быть острыми (до 6 мес.) и хроническими (более 6 мес.). Существует несколько клинико-морфологических форм гепатитов: 1) циклическая желтушная; 2) безжелтушная; 3) субклиническая (инаппарантная); 4) молниеносная, или фульминантная (с массивным прогрессирующим некрозом гепатоцитов); 5) холестатическая (с вовлечением и процесс мелких желчных протоков). Острые гепатиты. Среди острых гепатитов наибольшее значение имеют вирусный и алкогольный. Вирусные гепатиты. В настоящее время известно 5 основных гепатотропных вирусов, которые обозначаются буквами латинского алфавита от А до Е. Идентифицированы также вирусы F, G, ТТV, вызывающие парентеральный гепатит. В течении вирусных гепатитов выделяют четыре периода: 1) инкубационный; 2) продромальный; 3) период разгара и 4) реконвалесценции. Вирусный гепатит А. Заболевание характеризуется фекально-оральным механизмом инфицирования. Инкубационный период составляет 15-40 дней. Репликация вируса происходит в гепатоцитах, которые повреждаются вследствие цитопатического действия вируса, что лимитирует инфекционный процесс и обусловливает выздоровление большинства больных. Гепатиты В, С и D имеют парентеральный и половой механизмы инфицирования. Вирус гепатита В (НВV) содержит ряд вирусных антигенов: НBsAg – поверхностный («австралийский») антиген, HBcAg – сердцевинный антиген (cor-антиген), HBeAg – маркер репликации вируса, HBxAg наименее изучен, он, возможно, обусловливает злокачественную трансформацию клеток печени. Вирусный гепатит С вызывает вирус семейства Flaviviridae. Патогенез инфекции, вызванной НСV, изучен недостаточно. Имея тропизм к гепатоцитам, вирус оказывает на них прямое цитопатическое действие. Вирус может «ускользать» от действия клеток иммунной системы, способен длительно персистировать в организме человека и вызывать хронический гепатит. Вирусный гепатит С характеризуется субклиническим течением острых форм, заболевание клинически проявляется обычно в форме хронического гепатита или цирроза, что послужило поводом называть его «ласковым убийцей». Вирус гепатита D (дельта) самостоятельно не способен поражать гепатоциты; заболевание протекает в форме супер- или коинфекции при совместном параллельном или последовательном заражении вирусом гепатита В. Макроскопически печень увеличена в размерах, приобретает красноватый оттенок. Гистологически в ткани печени определяются некрозы гепатоцитов, которые могут быть пятнистыми, перипортальными, центрилобулярными, мостовидными, субмассивными и массивными. Гепатоциты находятся в состоянии гидропической и баллонной дистрофии. Часть гепатоцитов разрушается путём апоптоза с образованием телец Каунсильмена. В портальных трактах и в дольках выявляется обильная инфильтрация, представленная преимущественно 54 лимфоцитами и макрофагами, отмечаются гиперплазия и очаговая пролиферация купферовских клеток. Хронические гепатиты. Современная классификация хронического гепатита рекомендована Международным конгрессом гастроэнтерологов в ЛосАнджелесе (1994) и учитывает три категории оценки: этиологию, степень активности процесса и стадию заболевания. По этиологии выделяют вирусный, аутоиммунный, лекарственный и криптогенный (неустановленной этиологии) хронический гепатит. Внепеченочные (системные) проявления хронического гепатита, отражающие активность болезни, обусловлены как иммунокомплексными реакциями, так и сочетанием их с реакциями гиперчувствительности замедленного типа. У больных описаны узелковый периартериит, гломерулонефрит, артралгии, экзантема типа крапивницы, макулопапулезная сыпь. Порой такая разнообразная клиническая картина маскирует патологию печени. Гистологически хронический гепатит В характеризуется гидропической и баллонной дистрофией гепатоцитов, наличием телец Каунсильмена, некрозами гепатоцитов, лимфогистиоцитарной инфильтрацией, гиперплазией и пролиферацией купферовских клеток, а также фиброзом портальных трактов. Характерны также прямые маркеры НВV-инфекции (матовостекловидные гепатоциты и песочные ядра гепатоцитов). Гистологически хронический гепатит С характеризуется сочетанием жировой и белковой дистрофии гепатоцитов, наличием апоптозных телец, преобладанием перипортальных скоплений лимфоцитов и образованием лимфоидных фолликулов в портальных трактах, гиперплазией и пролиферацией купферовских клеток, расположением лимфоцитов в виде цепочек в синусоидах, поражением желчных протоков. Аутоиммунный гепатит имеет тяжёлое хроническое течение. Его этиология не установлена. Заболевание развивается в 70% случаев у молодых женщин. Серологические маркеры вирусных гепатитов при этом отрицательные. Морфологическая картина характеризуется наличием лимфогистиоцитарных инфильтратов с многочисленными плазматическими клетками, а также появлением в портальных трактах лимфоидных фолликулов, рядом с которыми могут формироваться макрофагальные гранулемы. Инфильтрат из портальных трактов может выходить в первую зону ацинуса, разрушая пограничную пластинку, образуя перипортальные или ступенчатые некрозы. Активное течение АИГ приводит к развитию мелкоузлового цирроза печени. Алкогольный гепатит развивается после 3-5 лет систематического употребления алкоголя. Одним из механизмов поражения печени является прямое цитопатическое действие ацетальдегида – основного метаболита этанола. Макроскопически печень имеет пестрый вид, размеры несколько увеличены. При гистологическом исследовании заболевание проявляется жировой и баллонной дистрофией гепатоцитов, появлением алкогольного гиалина (телец Маллори), преимущественно лейкоцитарной инфильтрацией (нейтрофилы накапливаются, главным образом, вокруг погибающих гепатоцитов, особенно с алкогольным гиалином), развитием соединительной ткани вокруг центральных вен (перивенулярный фиброз), отдельных гепатоцитов (перицеллюлярный фиброз) и в портальных трактах; иногда признаками холестаза. При частых эпизодах острой 55 алкогольной интоксикации алкогольный гепатит прогрессирует в мелкоузловой цирроз печени, что наблюдается у 30% больных алкогольным гепатитом. Неблагоприятными прогностическими факторами являются продолжающееся злоупотребление алкоголем, инфицирование вирусами гепатита В и/или С. Цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся диффузным фиброзом и деформацией органа, нарушением долькового строения паренхимы печени, образованием узлов-регенератов (ложных долек), дистрофией и некрозом гепатоцитов, воспалительной инфильтрацией в паренхиме и строме. В зависимости от этиологии различают наследственный и приобретенный цирроз. Среди приобретенных форм цирроза печени выделяют токсический, чаще алкогольный цирроз печени (30-35%), вирусный (15-20%), билиарный, обменно-алиментарный, дисциркуляторный. Наследственные формы цирроза развиваются при гемохроматозе, болезни Вильсона, недостаточности альфа-1-антитрипсина. По макроскопической картине выделяют крупноузловой, мелкоузловой и смешанный цирроз печени. Критерием являются размеры узлов-регенератов (при мелкоузловом они не превышают 3 мм, при крупноузловом могут достигать нескольких сантиметров). Гистологически различают монолобулярный, мультилобулярный и мономультилобулярный цирроз печени. По морфогенезу различают постнекротический, портальный и смешанный цирроз печени. Постнекротический цирроз печени развивается в результате массивных некрозов ткани печени. В участках некроза происходит коллапс стромы и разрастание соединительной ткани с образованием широких соединительнотканных прослоек и фиброзных полей. В результате коллапса стромы наблюдается сближение портальных триад и центральных вен. Постнекротический цирроз печени развивается быстро (иногда в течение нескольких месяцев), нередко в исходе фульминантной формы вирусного гепатита В, массивных некрозов печени при токсических повреждениях. При макроскопическом исследовании печень плотная, поверхность её крупноузловая. Гистологически определяются крупные ложные дольки, окруженные соединительной тканью, в которой обнаруживаются сближенные триады. Для постнекротического цирроза печени характерно развитие ранней печеночно-клеточной недостаточности, портальная гипертензия присоединяется позднее. Портальный цирроз печени формируется вследствие разрастания в дольках фиброзных септ из портальных трактов или центральных вен, что ведет к появлению мелких ложных долек. Портальный цирроз печени обычно развивается в финале хронического гепатита алкогольной или вирусной (чаще гепатит С) этиологии. Макроскопически на ранних стадиях болезни печень увеличена в размерах, плотной консистенции, поверхность мелкоузловая, размеры узлов не превышают 3 мм, узлы ярко-желтого цвета, разделены тонкими прослойками сероватой плотной соединительной ткани. Микроскопически выявляются мел56 кие ложные дольки, разделенные узкими прослойками соединительной ткани. Гепатоциты в состоянии жировой и баллонной дистрофии. В цитоплазме отдельных гепатоцитов определяется алкогольный гиалин. В септах обнаруживается инфильтрат, состоящий из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов, пролиферация желчных протоков. Портальный цирроз печени развивается медленно (в течение нескольких лет). Для него характерно раннее появление признаков портальной гипертензии и позднее развитие печеночноклеточной недостаточности. Характерным признаком цирроза печени является синдром портальной гипертензии, клинически проявляющийся асцитом, спленомегалией и гиперспленизмом, активно функционирующими порто-кавальными и каво-кавальными анастомозами («голова медузы», варикозное расширение вен пищевода и желудка, наличие геморроя). Осложнениями цирроза печени являются печеночная кома, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и/или желудка, асцит-перитонит, тромбоз воротной вены. На фоне цирроза у ряда больных развивается первичный рак печени. Опухоли печени. Различают первичные и вторичные опухоли печени. Доброкачественные опухоли печени встречаются редко (около 5%). Среди доброкачественных новообразований чаще всего встречается кавернозная гемангиома. Макроскопически она имеет вид красновато-синюшных губчатого узла, локализующегося под капсулой. Гистологически опухоль образована тонкостенными кровеносными сосудами с резко расширенным просветом, разделенными тонкими соединительнотканными перегородками. Гепатоцеллюлярная (печеночноклеточная) аденома (гепатома) – редкая опухоль, чаще всего развивающаяся у молодых женщин при применении оральных контрацептивов. Макроскопически опухоль имеет вид инкапсулированного узла. Гистологически опухоль состоит из крупных зрелых гепатоцитов, образующих трабекулы и тубулярные структуры. Первичные злокачественные опухоли печени в 85% случаев представлены гепатоцеллюлярной карциномой (печеночно-клеточным раком), в 5–10% случаев выявляется холангиоцеллюлярная аденокарцинома (рак из эпителия желчных протоков). Реже встречаются эмбриональные (гепатобластома) и мезенхимальные (ангиосаркома и др.) опухоли. Выделяют узловую, массивную и диффузноинфильтративную формы гепатоцеллюлярной карциномы. Макроскопически опухоль представлена узлом сероватого или зеленоватого цвета. При гистологическом исследовании опухоли выявляются крупные полиморфные гепатоциты, участки некроза, кровоизлияния, иногда холестаз. Опухоль характеризуется инвазивным ростом, особенно типична инвазия в вены, часто сопровождающаяся тромбозом воротной вены. Холангиоцеллюлярный рак макроскопически имеет вид плотного белесоватого или зеленоватого узла. Гистологически в опухоли определяются железистые, сосочковые и тубулярные структуры, выстланные атипичным кубическим или высоким цилиндрическим эпителием. Вторичные опухоли печени могут быть представлены инфильтрацией опухолевой тканью из соседних органов или метастатическим поражением. Чаще всего в печень метастазируют карциномы желудочно-кишечного тракта, легких, 57 молочной железы, почек. Встречаются также метастатические поражения печени при меланоме, саркомах различного генеза. 58 БОЛЕЗНИ ПОЧЕК Доц. Т.Б. Пономарёва Заболевания почек известны с древних времен. Начало их систематического изучения было положено в 1827 г. Ричардом Брайтом, установившим, что общая водянка, развивающаяся одновременно с выделением белка в моче, зависит от первичного поражения почек. Большое значение в современной нефрологии имеет использование биопсий почек с применением гистохимических, иммунологических методик, электронной микроскопии, что способствует пониманию существа заболеваний, их патогенеза, выбора адекватного лечения. Основная функция почек – выделительная, удаление из крови продуктов обмена; кроме того, они несут функцию регуляции постоянства состава плазмы крови, функцию регуляции артериального давления, обменную, эндокринную. Структурно-функциональная единица почек – нефрон (канальцы с петлей Генле, почечное тельце – клубочек). Клубочки являются главным фильтрационным органом. Клубочек построен из капилляров, расположенных среди мезангиума (волокнистые структуры и клетки-мезангиоциты). Стенка капилляров состоит из 1) эндотелия, 2) базальной мембраны (БМ), 3) подоцитов (эпителий с отростками «насасывающими» мочу в капсулу). Капсула клубочка представлена базальной мембраной и эпителием – нефротелием. Почечная реабсорбция – в дистальных и проксимальных отделах канальцев. При любой патологии базальной мембраны клубочков происходит повышенная фильтрация белка, а если эпителий канальцев не успевает их резорбировать, возникает протеинурия. Это свидетельствует о тесной связи клубочков и канальцев, также как и их общее кровоснабжение. Поэтому повреждение одной из структур почти всегда вторично вызывает поражение дугой. Классификация. В настоящее время единой классификации заболеваний почек не существует. Клиническая классификация – синдромологическая (гематурическая, гипертоническая, нефротическая, смешанная и др.). Наиболее широко используется структурно-функциональный принцип классификации заболеваний почек (В.В. Серов и соавт.). Согласно этому принципу выделены следующие группы: гломерулярные болезни (гломерулопатии), тубулопатии, стромальные заболевания, болезни связанные с поражением сосудов. Гломерулярные болезни – болезни с преимущественным первичным поражением клубочков почек различной этиологии и патогенеза. По этиологии они могут быть приобретенными и наследственными, по характеру патологической процесса – воспалительные и дистрофические (амилоидоз, диабетический гломерулосклероз). Приобретенные гломерулопатии представлены в основном гломерулонефритом, мембранозной нефропатией, фокальным сегментарным гломерулярным гиалинозом (ФСГГ), приобретенным амилоидозом почек и др. Наследственные гломерулопатии – синдром Альпорта (нефрит с тугоухостью и слепотой), «болезнью малых отростков подоцитов» (липоидный нефроз). 59 Гломерулонефрит Гломерулонефрит (ГН) это заболевание инфекционно-аллергической или неустановленной природы, в основе которого лежит двустороннее диффузное или очаговое негнойное воспаление клубочкового аппарата почек с характерными почечными (протеинурия, гематурия, цилиндрурия, олигурия) и внепочечными симптомами (артериальная гипертония, отеки, гипертрофия левого сердца, диспротеинемия, уремия). Клинически выделяют гематурическую, латентную, нефротическую, гипертоническую и смешанные формы гломерулонефритов. Классификация. По нозологическому критерию – первичный и вторичный. При первичном ГН почка является единственным или преимущественно поврежденным органом, при вторичном – почки повреждаются в результате какого-либо общего заболевания. По этиологии – на установленной (бактериальной, вирусной, абактериальной) и неустановленной этиологии. По патогенетическому критерию - иммунологически обусловленный (иммунокомплексный, антительный) и иммунологически необусловленный. По характеру течения – острый, подострый и хронический. По морфологическому критерию – интракапиллярный (развитие патологического процесса в сосудистом клубочке) и экстракапиллярный (патологический процесс развивается в полости капсулы клубочка). В процесс может вовлекаться целый клубочек – глобальное; и может только часть клубочка - сегментарное поражение. Кроме того, можно говорить о диффузном либо очаговом (фокальном) поражении клубочков. Характер воспаления может быть экссудативный, продуктивный, либо смешанный. Разные типы ГН характеризуются одной (или более) из 4 основных тканевых реакций: 1) многоклеточность клубочков – характеризуется увеличением количества клеток в клубочках – либо пролиферация мезангиальных, эндотелиальных клеток, либо инфильтрацией нейтрофилами, моноцитами, лимфоцитами; 2) утолщение базальной мембраны – из-за отложения белков, депозитов; 3) гиалиноз и склероз; 4) дополнительные повреждения вызывают осаждение фибрина, амилоида, липидов, интрагломерулярный тромбоз. ГН сопровождается поражением не только клубочков, ни и эпителия канальцев, сосудов, стромы почек. В клинике выделяют 4 правила, которые приемлемы для большинства случаев ГН: 1. структурные изменения базальной мембраны или накопления мезангиального матрикса приводят к развитию нефротического синдрома, 2. повреждения, обусловленные пролиферацией клеток (мезангиальных,эндотелиальных) связаны с нефротическим синдромом, 3. изменения базальной мембраны с клеточной пролиферацией связаны с смешанным синдромом, 4. при быстром и диффузном повреждении клубочков развивается ОПН. Острый гломерулонефрит – чаще бывает инфекционным (нефритогенные штаммы β-гемолитического стрептококка группы А-90%, реже стафилококки, 60 пневмококки, менингококки, вирусы гепатита В, свинки, ветрянки, инфекционного мононуклеоза, малярийный плазмодий),но наблюдается и при злоупотреблении алкоголем, воздействии ряда лекарств, укусах ядовитых насекомых и пр. Это острый диффузный процесс с иммунокомплексным механизмом поражения. Разрешающее значение имеет охлаждение. Длительность заболевания от 1,5 до 12 месячев. Преимущественно болеют дети.,но в последнее время увеличилась доля заболевших в пожилом и старческом возрасте.Встречается чаще у мужчин. Заболевание развивается через 2-3 недели после а\г воздействия и клинически проявляется остронефритическим синдромом. Морфологическая картина представлена увеличенными многоклеточными клубочками. В целом это интракапиллярный пролиферативный ГН, который в своем развитии проходит экссудативную, экссудативно-пролиферативную и пролиферативную фазы. При иммунофлюоресцентной микроскопии на базальной мембране, в мезангии обнаруживаю гранулярные депозиты IgG, IgM, C3 компонента комплемента, электронномикроскопически эти депозиты имеют вид «горбов». Макроскопически почки увеличены, дряблые, корковый слой расширен и под капсулой виден красный крап. Чаще заболевание заканчивается выздоровлением, иногда (510%) переходит в хроническую форму, в 3-8% переходит в быстропрогрессирующий ГН.У части больных заболевание рецидивирует.Летальные исходы редки. Подострый гломерулонефрит( Быстропрогрессирующий, злокачественный). Болезнь проявляется в быстром и прогрессирующем снижении функции почек нередко с тяжелой олигурией и анурией. Длительность заболевания небольшая: от нескольких недель до 1.5 лет. Клинически протекает с остронефритическим синдромом(гематурией,отеками,АГ, нередко с сердечной недостаточностью) и быстрым ухудьшением функции почек.Плохо поддается лечению и заканчивается либо острой, либо хронической почечной недостаточностью. Быстропрогрессирующий ГН подразделяют на 3 группы: 1) постинфекционный (постстрептококковый, при инфекционном эндокардите, вирусных заболеваниях), 2) при системных заболеваниях (ревматические заболевания, гранулематоз Вегенера), 3) идиопатический (первичный), синдром Гудпасчера (пневморенальный синдром). Единого патогенетического механизма нет. Может быть иммунокомплексным (чаще), или антительным. Базальная мембрана клубочков повреждается А\Т и иммунными комплексами,что приводит к формированию в ней дефектов,через которые в полость капсулы клубочка проникают фибрин, моноциты, выделяющие факторы, стимулирующие пролиферацию клеток нефротелия. Особенностью поражения клубочков при антительном механизме является более глубокая деструкция базальных мембран капилляров . По морфологической картине это экстракапиллярный пролиферативный ГН ,для которого характерно образование в просвете капсулы Шумлянского–Боумена -«полулуний», образующихся из пролиферирующих эпителиальных клеток (нефротелия), макрофагов, фибрина. «Полулуния» сдавливают клубочек снаружи, происходит спадение капиллярных петель. Процесс завершается фиброзированием клубочков. Для верификации данной формы ГН важно выявление «полулуний» не менее 61 чем в 50% клубочков. Макроскопически почки увеличены, дряблые, бледные с петехиальными кровоизлияниями на поверхности, пирамиды резко полнокровны – «большие пестрые почки».У 40% больных процесс прогрессирует в ХПН, у 25% приводит к летальному исходу. Хронический гломерулонефрит занимает в настоящее время центральное место в нефрологии. Заболевание характеризуется длительным течением (более 12 мес.). Ремиссии чередуются с обострениями. Для этой группы ГН характерно прогрессирующее поражение, прежде всего клубочков почек и при естественном течении неминуемо приводит к резкой убыли функционирующей почечной паренхимы и развитию хронической почечной недостаточности. Клинически подразделяется на латентную, гематурическую, гипертоническую, нефротическую, смешанную формы. Этиология чаще неизвестна. По патогенезу преимущественно иммунокомплексный, редко антительный. Единого морфологического эквивалента заболевания нет. Выделяют несколько типов хронического ГН, каждый из которых является относительно самостоятельным. Гистологически представлен мезангиопролиферативным, мезангиокапиллярным и фибропластическим ГН. Мезангиопролиферативный тип ГН характеризуется расширением мезангия за счет пролиферации мезангиальных клеток, инфильтрации моноцитами и очаговым расщеплением базальных мембран капилляров, на которой определяют различный характер иммунных депозитов, содержащих IgG, IgM, IgA, C3 фракцию комплемента. Отличается относительно доброкачественным течением, длительность заболевания – десятилетия, в 80% клинически протекает с гематурией, однако у 20% отмечают прогрессирование до ХПН в сроки от 5-25 лет. Это ряд заболеваний. Так болезнь Берже- IgА-нефропатия один из наиболее распространенных клинических вариантов, чаще развивается у молодых мужчин, характерна рецидивирующая макро- и микрогематурия, отложение в мезангии иммунных комплексов, содержащих IgА. В развитии её имеет значение нарушение регуляции синтеза или структуры IgА. Мезангиокапиллярный (мембранно-пролиферативный) ГН. Клинически характеризуется нефротическим синдромом. Течение неуклонно прогрессирующее, заканчивается ХПН. При этом отмечается наряду с выраженной пролиферацией мезангиоцитов неравномерные диффузные утолщения и расщепление стенки капилляров с феноменом «двуконтурности» (при окрашивании серебром и PAS-реакции). Этот эффект обусловлен проникновением отростков мезангиальных клеток на периферию капиллярных петель (интерпозиция мезангия) под эндотелием и синтезом ими компонентов внеклеточного матрикса. Пролиферация клеток мезангия обусловлена воздействием факторов роста: эпидермального фактора роста, тромбоцитарного роста, тромбоспондина. Клубочки крупные, многоклеточные (пролиферация мезангиальных клеток, во многих случаях с инфильтрацией лейкоцитами) имеют дольчатый вид. При электронной микроскопии определяют отложения депозитов иммунных комплексов либо субэндотелиально, либо итрамембранозно. При иммунофлюоресценции 1 типа обнаруживают гранулярные депозиты С3-комплемента, а также IgG, при 2 типе базальная мембрана представлена неприрывной электронно - плотной структурой («болезнь плотных депозитов»), С3-комплемент определяется как на любой 62 стороне базальной мембраны, так и в мезангии; IgG - отсутствует. Фибропластический ГН представляет собой собирательный тип, при котором склероз сосудистых петель завершает изменения многих типов ГН. Характеризуется выраженностью фибропластического компонента: образуются сращения сосудистых долек с капсулой, склероз капиллярных петель, гиалиноз, склероз капсулы клубочков. В клубочках выявляют иммунные депозиты разной локализации и состава. Выражен также склероз стромы и сосудов почки. В канальцах – дистрофические и атрофические изменения. Макроскопически почки несколько уменьшены в размерах, консистенция плотная, поверхность с мелкими западениями. Хронический ГН заканчивается, как правило, вторичным сморщиванием почек. Это сопровождается повышением АД, гипертрофией сердца, в артериях эластофиброз, атеросклероз, часто осложняется острой или хронической почечной недостаточностью, иногда кровоизлиянием в мозг, острой сердечнососудистой недостаточностью. Невоспалительные гломерулопатии Среди них мембранозная нефропатия, болезнь малых отростков подоцитов, ФСГГ. Они составляют сущность нефротического синдрома – массивная протеинурия(ежедневная потеря белка 3,5 г и более), гипоальбуминемия(уровень альбумина в плазме крови менее 3 г\100 мл), генерализованные отеки, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия. Все это является следствием увеличения проницаемости стенок капилляров клубочков для белков плазмы из-за потери отрицательного заряда гломерулярным фильтром. Для нефротического синдрома характерны также тромботические и тромбоэмболические осложнения (частичная потеря противосвертывающих факторов). Первичный нефротический синдром у взрослых чаще связан с мембранозной нефропатией, ФСГГ, у детей-с липоидным нефрозом. В развитии вторичного нефротического синдрома у взрослых наибольшее значение имеют: сахарный диабет, СКВ, амилоидоз, лекарственная нефропатия, ВИЧ-инфекция. Болезнь малых отростков подоциов (липоидный нефроз, «болезнь минимальных изменений»).Это в основном детская патология(пик заболеваемости на 2-6 год жизни),редко у взрослых. Мальчики болеют чаще.Является причиной нефротического синдрома у детей (85%),взрослых (20-30%).Заболевание характеризуется массивной протеинурией. Течение у взрослых менее доброкачественное. Микроскопически клубочки выглядят интактными. При электронной микроскопии находят слияние (сглаживание) малых отростков. Цитоплазма их набухшая, вакуолизирована и ножки сливаются. Строма почек отечна, нагружена липидами. Изменения обратимы. Лечение кортикостероидами. Больше данных за иммунологическую основу заболевания. Болезнь иногда развивается после респираторной инфекции или профилактической иммунизации. Повреждение клубочков связано с циркулирующими факторами проницаемости- лимфокинами, вследствие нарушенного Т-клеточного ответа. Мембранозная нефропатия.Заболевание взрослых,чаще в возрасте 30-40 лет.Наиболее характерным проявлением болезни является протеинурия,часто 63 осложняется развитием венозных тромбозов.Отмечается вариабельность течения. Характерен иммунокомплексный механизм поражения гломерул.Наиболее характерны отложения IgG ,реже Ig М,А,С3 Гистологически отмечается диффузное утолщение базальных мембран клубочков капилляров.При серебрении контуры базальной мембраны неровные с появлением многочисленных шипиков.Э\М с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов. Завершаются изменения склеротическими процессами. Макроскопически почки увеличены, дряблые, кора бело-желтого цвета – «большая белая почка». Мембранозная нефропатия сопровождает некоторые заболевания: раки, меланому, системную красную волчанку, отравления неорганическими солями, лекарствами и пр. Она служит основной причиной нефротического синдрома у взрослых, часто осложняется венозным тромбозом. Фокальный сегментарный гломерулярный склероз/гиалиноз (ФСГГ) характеризуется склерозом некоторых клубочков и в них лишь сегментарные уплотнения одной или нескольких долек клубочка, при отсутствии пролиферации и мембранных изменений стенки капилляров. В склерозированных сегментах наблюдается коллапс базальных мембран, увеличение мезангия и гиалиноз.При иммунофлюоресцентной микроскопии в склерозированных участках выявляются IgМ и С3 компонент комплемента. В П\Г заболевания придают значение гуморальным факторам проницаемости и молекулярным механизмам. Почти в 70% случаев проявляется персистирующим нефротическим синдромом, закономерно развитие хронической почечной недостаточности. Стромальные заболевания почек Как правило, это приобретенные заболевания, чаще, воспалительной природы. Пиелонефрит – одно из наиболее распространенных заболеваний почек, сопровождающееся поражением канальцев, интерстиция и почечных лоханок. Встречается в любом возрасте, чаще у женщин. Ведущий этиологический фактор – грам-отрицательные бактерии.У 22% больных выявляют ассоциации кишечной палочки с другими бактериями. Инфект попадает в почку либо гематогенным путем, либо восходящим. В патогенезе важную роль играет обструкция уретры, атония мочевого пузыря, везикоуретеральный рефлюкс. Пиелонефрит может быть первичным и вторичным (при других заболеваниях). По течению делится на острый и хронический. Острый пиелонефрит. Морфологические выделяют серозную, гнойную и смешанную формы. На ранних стадиях нейтрофильная инфильтрация ограничивается пределами интерстиция, но вскоре воспаление захватывает канальцы и приводит к образованию абсцессов с некрозом их. Осложнения: папиллярный некроз, пионефроз, перинефритический абсцесс. После острой фазы очаги воспаления замещаются рубцовой тканью. Хронический пиелонефрит представляет собой тубуло-интерстициальное заболевание почек с лимфогистиоцитарной инфильтрацией и склерозом стромы, вовлечением в процесс чашечек и лоханок. Определяется атрофия одних и 64 гипертрофия других канальцев, дилатация третьих. Расширенные канальцы могут быть заполнены плотными эозинофильными массами – «тиреоидизация». Отмечается неравномерный склероз и лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы. В финале образование грубых рубцов с деформацией чашечнолоханочной системы. В участках рубцевания, сосудах -артериосклероз, гиалиноз. Редкой формой хронического пиелонефрита является ксантогранулематозный пиелонефрит. Макроскопически узелки желто-оранжевого цвета, микроскопические накопление пенистых макрофагов, плазмоцитов, лимфоцитов, гигантских клеток. Тубулопатии Заболевания почек различной этиологии и патогенеза с преимущественным первичных поражением канальцев. Они подразделяются на наследственные (синдром де Тони–Дебре–Фанкони, синдром Олбрайта и др. - энзимопатии детского возраста) и приобретенные. Среди приобретенных наибольшее значение имеет некротический нефроз. Это наиболее частая причина острой почечной недостаточности (ОПН) – синдрома внезапного, выраженного снижения почечной функции,которое может иметь обратимый характер В развитии ее имеют значение шок, сопровождающийся шунтированием кровотока в почке и развитием ишемии коры, непосредственное действие токсинов на нефроциты.Особое место занимает краш-синдром(синдром длительного раздавливания)Госпитальная ОПН составляет 31-40%,в последние годы чаще стала встречается лекарственная ОПН ..По П\Г выделяют три варианта ОПН: 1. Преренальная(ишемическая)-обусловлена острым нарушением почечного кровотока-55%, 2. Ренальная(паренхиматозная)-связана с прямым повреждающим действием на структуру нефрона - 45%, 3. Постренальная(обструктивная) - развивается вследствие острого нарушения тока мочи между шейкой мочевого пузыря и наружным отверстием мочеиспускательного канала - 5%. При ишемическом некрозе развивается очаговый некроз канальцев, наиболее выражен в канальцах на границе коры и мозгового вещества, часто возникают разрывы базальных мембран, интерстициальный отек, лейкоцитарная инфильтрация. При токсическом некрозе - диффузный некроз эпителия. Стадии ОПН: 1) шоковая с расстройствами кровообращения,дистрофическими изменениями эпителия канальцев,продолжительностью около 36 часов, 2) олигоанурическая (2-9 сутки)– выражены некротические процессы канадьцев с деструкцией базальных мембран,отеком интерстиция; 3) восстановление диуреза (10–21 день), характерны процессы регенерации. Смерть может наступить от уремии или электролитных нарушений.Летальность до 60%(при хирургических вмешательствах,травме).При неосложненном течении ОПН вероятность восстановления функции почек составляет до 90%. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – синдром медленно наступающей недостаточности деятельности почек. Морфологической основой ее является нефросклероз.Терминальной стадией ХПН является уремия.. Это 65 патологическое состояние, при котором вещества, подлежащие почечной экскреции (мочевина, креатинин, мочевая кислота) накапливаются в крови, тканях и ведут к аутоинтоксикации, возникают метаболические, электролитные нарушения с характерным клинико-морфологическим комплексом. Уремия обычно заканчивется смертью больного. При вскрытии отмечается серо-землистый цвет и отрубевидный налет на коже, резко выраженное трупное окоченение. Характерными являются запах мочи, патология экстраренальной выделительной системы с развитием серозного, геморрагического или фибринозного воспаления (фибринозный перикардит – «волосатое сердце», фибринозный гастрит, энтерит, колит, эндометрит, ларингит, трахеит и пр.), развивается отек легких, фибринозная пневмония, уремический плеврит, перитонит, миокардит, в веществе мозга очаги кровоизлияний, размягчений, отек. В настоящее время регулярный гемодиализ продляет жизнь больного на многие годы. При этом экссудативно-некротические изменения отходят на второй план; а преобладают метаболические нарушения (некрозы миокарда), продуктивное воспаление (слипчивый перикардит), изменения костей (остеопороз, остеосклероз), эндокринной системы (гиперплазия околощитовидных желез). При этом атрофия и склероз почек достигают крайней степени. Уремия встречается не только при заболеваниях почек, но и при заболеваниях печени, крови, при диабетической коме, после тяжелой рвоты и поносов.В прошлом самой частой причиной ХПН был гломерулонефрит,сейчас на первый план вышли сахарный диабет,артериальная гипертония. Для студентов педиатрического факультета Синдром Альпорта. Наследственное заболевание, чаще и тяжелее болеют мужчины, у них раньше развивается почечная недостаточность, течение хроническое прогрессирующее, с гематурией. П\Г не ясен. Нарушается формирование базальной мембраны клубочков. Наблюдается пролиферативный сегментарный инра - экстракапиллярный гломерулонефрит, происходит увеличение мезангия, в интерстиции обнаруживают скопления пенистых клеток, содержащих липиды, атрофию эпителия канальцев. Э\М определяются участки утолщения БМ неправильной формы и истончения с выраженным расщеплением и расслоением. Часто присоединяется инфицирование почки и пиелонефрит. В исходе - гломерулосклероз, фиброз интерстиция, склероз сосудов, атрофия канальцев, ХПН Сочетание с глухотой (дистрофические изменения слухового нерва, кохлеарного аппарата), иногда поражением глаз (пигментный ретинит и патология хрусталика). Клинически заболевание проявляется в 3-5 лет, признаки почечной недостаточности в возрасте 20-50 лет. Наследуется по доминантному типу, частично связанному с Х-хромосомой. Болезнь (синдром) де Тони-Дебре-Фанкони. Хроническая наследственная тубулопатия, характеризуется нарушением функции проксимальных канальцев с изменением транспорта аминокислот, глюкозы, бикарбонатов, снижением реабсобции воды, натрия, калия. Течение тяжелое, с тяжелыми костными изменениями, резким отставанием в физическом развитии, сниженной сопротивляемостью к инфекциям. Проявляется чаще на 2 году жизни. П\Г связан с дефектом 66 структуры цитомембран эпителия канальцев. Морфология - выраженная дисплазия тубулярного аппарата нефрона. Отмечается сужение и укорочение проксимального отдела канальцев - т.н. «лебединая шея». Клубочки не изменены. Легко осложняется пиелонефритом. Больные погибают от интеркуррентных инфекций или от ХПН. 67 БОЛЕЗНИ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА Доц. А.Н. Крючков Основными патологическими изменениями женских половых органов являются (1) дисгормональные (сопровождающиеся гиперпластическими, дистрофическими и атрофическими процессами), (2) воспалительные поражения и (3) опухоли. Нередко диагноз заболевания может быть поставлен только на основании морфологического (гисто- или цитологического) исследования. Поэтому биопсия является одним из наиболее важных диагностических методов в гинекологии (соскоб из полости матки и цервикального канала, биопсия шейки матки, влагалища, вульвы, интраоперационная биопсия органов женской половой системы и молочных желёз). I. ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ Нормальная структура шейки матки. Шейка матки состоит из двух отделов: (1) эктоцервикса (вагинальной порции) и (2) эндоцервикса (цервикального канала). Эктоцервикс покрыт многослойным плоским неороговевающим (сквамозным) эпителием. Эндоцервикс выстлан однослойным цилиндрическим слизь-образующим эпителием. Одним из наиболее важных методов прижизненного изучения макроморфологической картины шейки матки является расширенная кольпоскопия – осмотр шейки матки при помощи специального увеличительного инструмента (кольпоскопа) с применением ряда химических веществ, которые во время процедуры наносят на поверхность эктоцервикса. Наиболее информативны проба Шиллера и ацетатная проба. Проба Шиллера – расширенная кольпоскопия с окраской эктоцервикса раствором Люголя. Зрелый многослойный плоский эпителий окрашивается при этом в тёмно-коричневый цвет. «Немые» (йод-негативные) зоны требуют морфологического исследования (биопсии). Ацетатная проба – расширенная кольпоскопия с обработкой поверхности эктоцервикса 3% водным раствором уксусной кислоты (ацетата). При этом формируется кратковременный отёк эпителия и сокращение субэпителиальных сосудов. За счёт ишемии эпителий меняет цвет, что является диагностически важным признаком. Реакция развивается в течение минуты. Даже минимальные изменения сквамозного эпителия проявляются в виде побеления различной интенсивности и длительности (так называемый ацетобелый эпителий). I. Дисгормональные процессы Основными дисгормональными заболеваниями эктоцервикса являются (1) псевдоэрозия шейки матки (эндоцервикоз) и (2) лейкоплакия, эндоцервикса – (3) полипы цервикального канала. Эндоцервикоз – появление на вагинальной порции шейки матки (гетерото68 пия) однослойного цилиндрического эпителия эндоцервикального типа. Участок эктоцервикса с гетеротопией цилиндрического эпителия называется зоной трансформации. В международных классификациях это заболевание отсутствует, однако целесообразно выделять эндоцервикоз в качестве самостоятельной нозологической формы. Аналоги эндоцервикоза – аденоз влагалища (появление эпителия эндоцервикального типа в стенке влагалища) и муцинозная метаплазия эндометрия (появление эпителия эндоцервикального типа в слизистой оболочке матки). В норме эктоцервикс покрыт многослойным плоским эпителием, эффективно защищающим ткань шейки матки от агрессивного (в микробиологическом отношении) содержимого влагалища. Однослойный эпителий на поверхности эктоцервикса (эндоцервикоз) не в состоянии защитить ткань шейки матки от микробной агрессии (даже нормальной условно-патогенной флоры влагалища), поэтому псевдоэрозия шейки матки всегда приводит к развитию хронического цервицита различной степени выраженности. Макроморфологическая картина. Участок псевдоэрозии шейки матки имеет ярко-красный цвет и блестящую влажную поверхность, что отличает его от серо-розовой матовой окружающей слизистой оболочки эктоцервикса. Микроморфологическая картина. Микроскопическое исследование позволяет не только выявить особенности гистологического строения зоны трансформации, но и определить стадию процесса. Поэтому с точки зрения микроморфологических изменений эндоцервикоз классифицируют по двум основным принципам: I. Гистологический принцип – (1) поверхностный (участок ровной поверхности эктоцервикса покрыт цилиндрическим эпителием), (2) железистый (образование «эрозионных желёз», выстланных цилиндрическим эпителием), (3) папиллярный (формирование крупных сосочковых структур в очаге эндоцервикоза), (4) железисто-папиллярный, (5) железисто-кистозный варианты эндоцервикоза. При железисто-кистозном варианте эрозивные железы трансформируются в ретенционные кисты, которые носят название наботовы узелки. II. Морфогенетический принцип (по И.А. Яковлевой) – (1) прогрессирующий (пролиферирующий), (2) стационарный (простой), (3) эпидермизирующийся (заживающий) эндоцервикоз. Ключевым признаком прогрессирующего эндоцервикоза является гиперплазия так называемых резервных клеток (резервноклеточная гиперплазия), расположенных непосредственно под слоем цилиндрического эпителия. Резервноклеточная гиперплазия развивается под влиянием гестагенов. Эпидермизирующийся эндоцервикоз характеризуется замещением однослойного эпителия сквамозным, что происходит под влиянием эстрогенов. При отсутствии признаков эпидермизации и резервноклеточной гиперплазии эндоцервикоз называют стационарным. Лейкоплакия – первичный кератоз слизистой оболочки эктоцервикса. В норме многослойный плоский эпителий эктоцервикса не ороговевает. Макроскопически участок лейкоплакии представляет собой белесоватую бляшку. Основным микроморфологическим признаком кератоза является появление в эпителиальном пласте зернистых клеток. Нередко отмечается ороговение по орто69 кератотическому типу. II. Воспалительные поражения Терминология. Для обозначения воспалительных изменений шейки матки используются следующие термины: 1. Цервицит (кольпит) – воспаление шейки матки в целом. 2. Эктоцервицит – воспаление эктоцервикса. 3. Эндоцервицит – воспаление цервикального канала. 4. Изолированный цервицит развивается редко, обычно формируется кольповагинит – сочетание воспалительного поражения шейки матки и влагалища. Условия развития кольповагинита. Основными условиями развития воспаления шейки матки и влагалища являются (1) бактериальный вагиноз (дисбиоз цервико-вагинального комплекса) и (2) атрофические изменения слизистых оболочек влагалища и шейки матки. Атрофия тканей шеечно-влагалищного комплекса особенно характерна для гипоэстрогении, прежде всего в постменопаузе. В норме микробиоценоз цервико-вагинального комплекса представлен (1) лактобациллами, (2) стафилококками, (3) стрептококками, (4), анаэробными кокками, (5) бактероидами и (6) коринебактериями. 95–98% всех микроорганизмов составляют лактобациллы, способные продуцировать пероксид водорода (пероксид-позитивные лактобактерии). За счёт продукции молочной кислоты лактобациллами в норме среда влагалища кислая (рН 3,8-4,5). При бактериальном вагинозе уменьшается количество лактобактерий, повышается рН и увеличивается число облигатных анаэробов (Prevotella spp., Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus spp.) и гарднерелл. Характерным морфологическим признаком бактериального вагиноза является наличие так называемых ключевых клеток – слущенных клеток сквамозного эпителия, покрытых многочисленными микроорганизмами. Возбудители инфекционного кольповульвовагинита: 1. Вирусы: вирус папилломы человека (известно более 60 типов), вирусы герпеса человека (1 и 2 типов). Особое значение в патологии нижних отделов полового тракта женщин имеет ДНК-содержащий вирус папилломы человека (ВПЧ) из семейства Papovaviridae. Все типы ВПЧ подразделяются на онкогенные и неонкогенные. Онкогенные типы способствуют развитию ряда злокачественных опухолей вульвы, влагалища и шейки матки, прежде всего 16 и 18 типы. ВПЧ является возбудителем остроконечных кондилом – разновидности вирусных бородавок. 2. Бактерии: Gardnerella vaginalis (гарднереллёз), энтеробактерии (особенно Escherichia coli), стафилококки, стрептококки, хламидии (хламидиоз), микоплазмы (микоплазмоз), возбудители гонореи и сифилиса. 3. Грибы: Candida spp. (кандидоз). 4. Простейшие: трихомонады (трихомоноз, или трихомониаз). III. Опухоли и предзлокачественные процессы Из доброкачественных опухолей шейки матки наиболее часто встречается 70 плоскоклеточная папиллома. Предзлокачественные поражения шейки матки обозначаются термином цервикальная интраэпителиальная неоплазия – CIN (I, II, III степени). Аналогичные процессы вульвы и влагалища обозначаются как вульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN) и вагинальная интраэпителиальная неоплазия – (VAIN). Основной формой злокачественного новообразования эктоцервикса, а также вульвы и влагалища, является инвазивная плоскоклеточная карцинома (высоко- и низкодифференцированная). Основная причина развития рака шейки матки – инфекция онкогенными типами вируса папилломы человека. Рак шейки матки также могут вызвать вирусы простого герпеса 2 типа. В цервикальном канале чаще встречается аденокарцинома. II. ЗАБОЛЕВАНИЯ ТЕЛА МАТКИ Нормальная строение тела матки. Стенка матки состоит из трёх оболочек: слизистой (эндометрий), мышечной (миометрий) и серозный (периметрий). Эндометрий выстлан однослойным цилиндрическим эпителием, содержит многочисленные трубчатые железы. У женщин репродуктивного возраста эндометрий представлен базальным (глубоким) и функциональным (поверхностным) слоями. Функциональный слой претерпевает циклические изменения в соответствии с овариально-менструальным циклом. Цикл в среднем продолжается 28 дней, начинается с первого дня менструального кровотечения и состоит из трёх фаз – (1) менструальной, (2) постменструальной и (3) предменструальной. Менструальная фаза, или фаза десквамации (1–4 дни цикла), характеризуется резким снижением в организме женщины содержания овариальных гормонов, вследствие чего наступает спазм спиралевидных артерий матки и развивается некроз функционального слоя эндометрия. Разрушенная ткань слизистой оболочки отторгается, кровеносные сосуды вскрываются, обусловливая маточное кровотечение. В постменструальной фазе, или фазе пролиферации (5–14 дни), в яичниках активируются процессы фолликулогенеза (рост фолликула стимулирует фоллитропин гипофиза), усиливается продукция эстрогенов. Под их влиянием за счёт сохранившегося базального слоя слизистой оболочки матки сначала происходит регенерация эндометрия, затем развиваются пролиферативные изменения (фаза пролиферации). Маточные железы быстро растут, но остаются узкими, прямыми и не секретируют. К 14 дню созревает фолликул в яичнике, происходит овуляция (выброс яйцеклетки в брюшную полость). На месте лопнувшего фолликула формируется жёлтое тело, клетки которого продуцируют прогестерон. Овуляцию и перестройку фолликулярного эпителия лопнувшего фолликула в эпителий жёлтого тела вызывает лютропин аденогипофиза. Выработка и секреция прогестерона желтым телом усиливается под действием пролактина (лактотропного гормона гипофиза). В предменструальной (секреторной) фазе (15–28 дни цикла) под влиянием прогестерона маточные железы начинают секретировать. Увеличиваясь в размерах, они приобретают извилистую форму. Толщина эндометрия увеличивается. В клетках стромы происходит накопление гликогена, часть из них трансформи71 руется в децидуальные клетки. В конце периода жёлтое тело начинает инволюционировать, прекращается продукция прогестерона, вновь развивается спазм спиралевидных артерий матки и наступает менструальная фаза цикла. I. Дисгормональные процессы К дисгормональным поражениям тела матки относятся (1) полипы эндометрия, (2) гиперплазия слизистой оболочки матки и (3) эндометриоз. Полипом эндометрия называется очаговая гиперплазия слизистой оболочки матки с формированием экзофитного узелка/узла на широком основании или на ножке. Термином гиперплазия эндометрия обозначают диффузные изменения слизистой оболочки матки, в основе которых лежит синхронная неопухолевая пролиферация клеток желёз и стромы. Обычно гиперплазия эндометрия развивается на фоне гиперэстрогении у женщин в постменопаузе. Слизистая оболочка матки при этом утолщена, серо-розовая, мягкоэластичной консистенции, с ровной, зернистой или складчатой поверхностью. Иногда заметны полости (кисты), заполненные прозрачным или кровянистым содержимым. При микроскопическом исследовании обнаруживаются пролиферативные изменения желёз и стромы. Основным признаком пролиферирующего эндометриального эпителия является псевдостратификация (расположение ядер клеток однослойного эпителия в несколько рядов, создающее впечатление многослойности эпителиальной выстилки). Ядра клеток желёз и стромы гиперхромны; ядерно-цитоплазматическое отношение высокое. Среди эпителиоцитов и клеток стромы видны фигуры митозов. При наличии желёз с резко расширенным просветом (кистозно-трансформированных желёз) говорят о железистокистозной гиперплазии эндометрия. Основными клиническими проявлениями полипов и гиперплазии эндометрия являются ациклические маточные кровотечения (метроррагия). В ряде случаев эти процессы могут стать фоном для развития предраковых изменений (эндометриальная интраэпителиальная неоплазия). Эндометриоз – гиперплазия эндометрия за пределами слизистой оболочки матки. Поражаться могут любые органы. Различают (1) генитальный и (2) экстрагенитальный эндометриоз. Формами генитального эндометриоза являются аденомиоз (внутренний эндометриоз матки), эндометриоз шейки матки, влагалища, вульвы, яичников, маточных связок и труб. Одна из характерных локализаций экстрагенитального эндометриоза – передняя брюшная стенка. Очаг эндометриоза в ней выглядит как плотный серый узел без чётких границ с участками кровоизлияний на разрезе. II. Воспалительные поражения Воспалительные процессы: (1) эндометрит (острый и хронический), (2) эндомиометрит, (3) периметрит, (4) параметрит. Особое значение имеет послеродовый эндомиометрит, который может привести к развитию сепсиса (септический эндометрит). III. Опухоли 72 Доброкачественные опухоли. Лейомиома матки является одним из наиболее часто встречающихся новообразований у человека. Основной причиной развития маточных лейомиом считается гиперэстрогения. В зависимости от локализации различают (1) интрамуральные (интерстициальные), (2) субмукозные и (3) субсерозные лейомиомы тела матки. В ряде случаев лейомиома матки метастазирует в регионарные лимфоузлы или в лёгкие, реже в другие органы (доброкачественная метастазирующая лейомиома). Макроморфологически лейомиома обычно представляет собой плотный белесоватый узел с чёткими границами. При микроскопическом исследовании выявляются пучки зрелых гладкомышечных клеток. В длительно существующих лейомиомах увеличивается объём фиброзной ткани в строме опухоли, поэтому лейомиомы с выраженной стромой иногда неточно обозначают фибромиомами. Злокачественные опухоли: (1) аденокарцинома эндометрия, (2) эндометриальная стромальная саркома, (3) лейомиосаркома. Аденокарцинома развивается из эндометриальных желёз, эндометриальная стромальная саркома – из цитогенной стромы эндометрия, а лейомиосаркома чаще всего является результатом малигнизации лейомиом матки. Все эти опухоли отличаются инвазивным ростом, за счёт чего границы опухоли нечёткие, и метастазированием. III. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧНИКОВ I. Дисгормональные процессы К основным дисгормональным поражениям яичников относятся кисты, часто встречающиеся в этих органах, особенно в постменопаузе. Киста представляет собой аномальную (отсутствующую в норме) полость, заполненную каким-либо содержимым (жидкостью, свернувшейся кровью, плотными массами). В зависимости от характера эпителиальной выстилки различают несколько типов кист (фолликулярные кисты, кисты жёлтого тела и др.). Нередко в длительно существующих кистах яичника эпителиальная выстилка внутренней поверхности атрофируется; такую кисту принято называть простой кистой. II. Воспалительные поражения Воспалительные поражения: (1) оофорит, (2) сальпингит, (3) аднексит (сальпингоофорит). В большинстве случаев воспалительные изменения придатков имеют инфекционную природу. Основными возбудителями аднексита являются бактерии, в том числе гифообразующие бактерии (актиномицеты). Чаще воспалительный процесс носит гнойный характер, придатки при этом увеличиваются, напоминая опухоль (воспалительная тубоовариальная «опухоль»). Гнойный процесс в трубе с накоплением в просвете гнойного экссудата носит название пиосальпинкс, в яичнике – пиовар. III. Опухоли Основные опухоли яичников: (1) поверхностные эпителиально-стромальные опухоли, (2) опухоли стромы и элементов полового тяжа, (3) герминогенные опухоли. Макроморфологически различают кистозные и солидные (некистоз73 ные) опухоли яичников. Поверхностные эпителиально-стромальные новообразования яичников в основном являются кистозными. Поверхностные эпителиально-стромальные опухоли. Принципы классификации: (1) клинико-морфологический (доброкачественные, пограничные и злокачественные), (2) гистологический (серозные, муцинозные, эндометриоидные и др.). Опухоли стромы и элементов полового тяжа. К ним относятся гранулёзоклеточная опухоль, текома и фиброма. Эти новообразования являются потенциально злокачественными, т.к. рецидивируют и иногда метастазируют. Герминогенные опухоли. Герминогенные опухоли подразделяются на два типа: (1) опухоли высокой степени злокачественности (дисгерминома, эмбриональная карцинома, опухоль желточного мешка, полиэмбриома, экстрагравидарная хориокарцинома) и (2) тератомы (зрелые и незрелые). Среди тератом в яичниках наиболее часто встречаются дермоидная киста и струма (зоб яичника). IV. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ Нормальное строение молочных желёз. Молочные железы являются видоизменёнными кожными потовыми железами. Каждая молочная железа состоит из 15–20 долек сложно-альвеолярного строения. Полного развития молочная железа достигает во время беременности. Выработка молока происходит в альвеолах (ацинусах), образованных железистыми клетками (лактоцитами), секретирующими по апокриновому типу. Снаружи от альвеолы располагаются миоэпителиоциты (корзинчатые клетки), способствующие выведению секрета. Секрет выводится по многочисленным млечным протокам (внутридольковым, междольковым). Протоки расширяются в молочные синусы (резервуары, в которых накапливается молоко), синусы открываются на поверхности соска – пигментированного выступа кожи. Вокруг соска область кожи молочной железы в виде окружности также интенсивно пигментирована (околососковая окружность, или ареола). Нелактирующая молочная железа представляет собой систему выводных протоков. Самые мелкие из них, слепо заканчивающиеся внутридольковые протоки, или альвеолярные молочные ходы, собраны в небольшую группу (дольку). Они расположены в рыхлой волокнистой соединительной ткани (внутридольковой строме). Дольки разделяют прослойки плотной неоформленной волокнистой ткани (междольковая строма) с междольковыми протоками, а также белая жировая ткань. С возрастом происходит уменьшение числа протоков в дольках (атрофия долек), внутридольковая и междольковая строма замещаются жировой тканью (липоматоз). I. Дисгормональные процессы Дисгормональные поражения молочной железы в целом обозначаются термином доброкачественная дисплазия (МКБ Х). Основными формами доброкачественной дисплазии молочной железы являются (1) протоковая/дольковая гиперплазия, (2) аденоз, (3) радиальный рубец и (4) очаговый фиброз. Макро74 морфологически доброкачественная дисплазия представляет собой очаговое, реже диффузное, уплотнение в молочной железе без чётких границ. Консистенция изменённой ткани, как правило, эластичная или плотно-эластичная, однако может быть очень плотной (радиальный рубец). Несмотря на то, что окончательный диагноз исключительно гистологический (патологоанатомический), большое значение в диагностике различных форм патологии молочной железы имеет рентгенологическое исследование – маммография. Ранее выделяли непролиферативную и пролиферативную формы доброкачественной дисплазии: в настоящее время эти термины применять не рекомендуется, т.к. при доброкачественной дисплазии в ткани молочной железы всегда развиваются пролиферативные изменения: в одних случаях отмечается гиперплазия стромы (очаговый фиброз), в других – эпителия протоков (протоковая гиперплазия), в третьих – сочетанная эпителиально-стромальная гиперплазия (аденоз и его вариант радиальный рубец). Доброкачественная дисплазия молочной железы – процесс неопухолевый, но являющийся фоном для развития предраковых изменений. Основное предраковое значение среди форм доброкачественной гиперплазии имеет выраженная гиперплазия эпителия протоков и долек. II. Воспалительные поражения К воспалительным поражениям молочной железы относятся (1) мастит и (2) воспалительная псевдоопухоль (например, липогранулёма, силиконовые и тальковые гранулёмы). Различают (1) острый (прежде всего гнойный) и (2) хронический, (1) неспецифический (вызванный кокковой гноеродной флорой) и (2) специфический (например, туберкулёзный) мастит. Особенно часто острый мастит встречается после родов и в периоде лактации. Наиболее часто встречающейся формой воспалительной псевдоопухоли молочной железы является липогранулёма – воспаление в участке некроза жировой ткани, обычно развивающейся в месте механической травмы вблизи кожи. Липогранулёма замещается грубоволокнистой тканью и может быть очень плотной, что напоминает рак. III. Опухоли Наиболее часто в молочной железе встречаются следующие доброкачественные опухоли: (1) фиброаденома, (2) аденома, (3) доброкачественная листовидная опухоль, (4) внутрипротоковые папилломы. Фиброаденома, аденома и листовидная опухоль представляют собой плотно-эластичные или плотные узлы с чёткими границами, окружённые фиброзной капсулой. Внутрипротоковая папиллома – вырост стенки выводного протока, заполняющий его просвет. Основными формами карциномы (эпителиальной злокачественной опухоли) молочной железы являются (1) карцинома in situ (протоковая и дольковая), (2) инвазивная карцинома (протоковая, дольковая и др.), (3) болезнь Педжета. Карцинома молочных желёз является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью у женщин в развитых странах. Неинвазивные формы рака обозначаются терминами протоковая и дольковая карцинома in situ. Ткань молочной железы при этом внешне может быть не изменена. Нередко карцинома 75 in situ развивается на фоне доброкачественной дисплазии, прежде всего гиперплазии эпителия долек и протоков. Различают два макроморфологических варианта инвазивной опухоли: (1) узловая и (2) диффузная формы. Узел рака молочной железы чаще располагается в верхне-наружном квадранте, очень плотный, на разрезе белесовато-серого цвета, без чётких границ. При расположении узла под кожей или при распространении опухоли на кожу происходит изъязвление поверхности молочной железы над опухолевым узлом (инфильтративно-язвенная форма). Выделяют до 20 различных гистологических вариантов инвазивного рака молочных желёз, из которых ведущее значение имеют инвазивная протоковая и инвазивная дольковая карцинома. Диффузная форма представляет собой запущенную стадию болезни, когда опухолью поражена вся молочная железа. Выделяют два клиникоморфологических варианта диффузной карциномы: (1) воспалительная карцинома и (2) панцирный рак. Воспалительная карцинома характеризуется покраснением, кожи молочной железы, резкой болезненностью и увеличением органа. Эта форма рака внешне напоминает мастит (маститоподобная карцинома). При микроскопическом исследовании выявляется диссеминация опухоли по лимфатическим сосудам молочной железы (лимфогенное распространение опухолевых клеток). Панцирный рак характеризуется уменьшением и уплотнением всей молочной железы, её поверхность становится бугристой. Болезнь Педжета кожи соска и околососковой окружности макроскопически характеризуется появлением эрозий (участок поражения при этом напоминает экзему – экзематоидный вид), микроскопически – наличием в эпидермисе атипичных клеток со слизистыми веществами в цитоплазме (клеток Педжета). V. ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ К основным формам патологии беременности относятся токсикозы беременности, эктопическая беременность, плацентарный полип, гестационная трофобластическая болезнь и родовая инфекция матки (см выше). Токсикозы беременных. Гестоз (узкое значение термина) – поздний токсикоз беременных. В широком значении (используется реже) гестозом называют все токсикозы беременных. Различают (1) ранние (первой половины беременности) и (2) поздние (второй половины) токсикозы. Этиология токсикозов беременности – влияние на организм матери антигенов плодного яйца. Поздний токсикоз беременных имеет общий патогенез – иммунопатологический. При нормальном течении беременности у женщины формируется иммунодефицитное состояние (физиологический гравидарный иммунодефицит). Это состояние ограничивает иммунный ответ на плодное яйцо, структуры которого являются чужеродными для материнского организма. Становление физиологического иммунодефицита беременности происходит под влиянием гормона хорионического гонадотропина, который начинает продуцироваться клетками трофобласта с 8 дня гестации (первый день второй недели беременности). Хорионический гонадотропин активирует супрессорное звено иммунитета, прежде всего Т-лимфоциты-супрессоры. Физиологический иммунодефицит при беременности выражен умеренно, но тем не менее способствует 76 развитию инфекционных заболеваний и опухолей. При недостаточности гравидарного иммунодефицита иммунная система в полной мере реагирует на плодное яйцо. Иммунный ответ при этом называется реакцией отторжения плодного яйца. Различают две формы реакции отторжения плодного яйца: (1) острое и (2) пролонгированное отторжение. Острое отторжение развивается в том случае, когда одинаково активны оба звена иммунитета – клеточное и гуморальное. Острое отторжение завершается прерыванием беременности: спонтанным выкидышем или преждевременными родами. Пролонгированное отторжение характеризуется преимущественной активацией гуморального звена иммунитета. При этом к антигенам плодного яйца в организме матери вырабатываются антитела и образуются иммунные комплексы. Избыток циркулирующих иммунных комплексов вызывает повреждение почечных клубочков (иммунокомплексная гломерулопатия беременных). Формирующийся при этом синдром носит название поздний токсикоз беременных (гестоз). В зависимости от выраженности изменений различают четыре формы гестоза: (1) водянка беременных (hydrops gravidarum), (2) нефропатия беременных, (3) преэклапсия и (4) эклампсия беременных. Водянка беременных характеризуется развитием нефротического синдрома. При присоединении к нефротическому гипертензивного синдрома говорят о нефропатии беременных. Наконец, поражение головного мозга, сопровождающееся судорожным синдромом и нередко смертью беременной или роженицы, носит название эклампсия. Поражение головного мозга развивается на фоне гипертензивной ангиоспастической энцефалопатии. При патологоанатомическом исследовании умерших обычно выявляется ДВС-синдром с типичными изменениями печени («пёстрая печень»). Эктопическая (внематочная) беременность. Эктопическая беременность развивается (1) в трубе (трубная беременность), (2) в яичнике (овариальная беременность) и (3) в брюшной полости (брюшинная беременность). В подавляющем большинстве случаев встречается трубная беременность, при которой маточная труба увеличивается за счёт расположенного в просвете плодного яйца. Прерывание трубной беременности происходит двумя путями: (1) без разрыва стенки трубы (трубный аборт), при котором плодное яйцо выталкивается из трубы в брюшную полость, и (2) разрыв трубы увеличивающимся плодным яйцом. При трубном аборте плодное яйцо иногда остаётся жизнеспособным и имплантируется на поверхности серозного покрова, в том числе яичника (вторичная яичниковая или вторичная брюшинная беременность). Наличие эктопической беременности требует хирургического вмешательства, т.к. развивающееся кровотечение может привести к смерти. Плацентарным полипом называют остатки плаценты в полости матки после родов или аборта. Они не позволяют матке инволюционировать, способствуя развитию метроррагии. Макроморфологически плацентарный полип (если он достаточно крупный, видимый невооружённым глазом) представляет собой губчатую ткань, пропитанную кровью. При микроскопическом исследовании обнаруживаются альтеративные изменения ворсин хориона, кровоизлияния и 77 фиброз. Трофобластическая болезнь беременности (гестационная трофобластическая болезнь). Трофобластической болезнью беременности называют патологические процессы, связанные с аномальной пролиферацией трофобластического эпителия, покрывающего ворсины хориона. Различают опухолевые и неопухолевые формы заболевания. Основными из них являются (1) пузырный занос (mola hydatidosa), (2) гравидарная хориокарцинома и (3) трофобластическая опухоль плацентарной площадки. Хориокарцинома является злокачественной опухолью, нередко метастазирующей в лёгкие и другие органы. Пузырный занос (кистозная трансформация ворсин хориона) – доброкачественная форма трофобластической болезни, но способная трансформироваться в хориокарциному. Пузырный занос подразделяют на полный и частичный, инвазивный (деструирующий) и метастазирующий (в основном в лёгкие). При полном заносе, когда кистозным изменениям подвергаются все ворсины хориона, плод погибает. В ряде случаев ворсины при заносе оказываются в просвете вен матки, вызывают нарушение кровообращения в стенке матки и её некроз (деструирующий пузырный занос). 78 ПАТОЛОГИЯ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЁЗ Доц. А.Н. Крючков Ведущее значение среди заболеваний эндокринных желёз имеют изменения аденогипофиза, щитовидной железы и надпочечников. Особое место в эндокринной патологии занимает сахарный диабет – одно из наиболее распространённых заболеваний человека. ПАТОЛОГИЯ АДЕНОГИПОФИЗА I. Гипопитуитаризм (недостаточность гипофиза): 1. пангипопитуитаризм (дефицит всех гормонов аденогипофиза) 2. парциальный (частичный) гипопитуитаризм II. Гиперпитуитаризм (гиперфункция гипофиза). Формы пангипопитуитаризма Синдром Симмондса (гипоталамо-гипофизарная кахексия). Заболевание обусловлено некрозом гипофиза или атрофией его паренхиматозных элементов, вследствие чего резко снижается или полностью прекращается продукция гипофизарных гормонов. Наиболее характерные для синдрома Симмондса атрофические процессы в различных органах и тканях и преждевременное старение во многом связаны с недостаточностью СТГ. В типичных случаях у больных формируется истощение (кахексия). Синдром Шихана (послеродовый гипопитуитаризм) является вариантом синдрома Симмондса, развивающимся после родов. Некроз ткани гипофиза при этом возникает вследствие ишемии на фоне кровопотери в родах. Формы частичного гипопитуитаризма Гипофизарная микросомия (гипофизарный нанизм). Термин нанизм происходит от греч. nanos – карлик. Синдром характеризуется недостаточностью эффектов СТГ. Все органы при этом заболевании недоразвиты (врождённая гипоплазия), больные низкорослы. Адипозогенитальная дистрофия (синдром Фрёлиха). В основе болезни лежит недостаточность гонадотропинов гипофиза. Их дефицит приводит к недостаточности синтеза и секреции половых гормонов (вторичный гипогонадизм). Заболевание проявляется в препубертатном или пубертатном возрасте и характеризуется двумя основными синдромами, обусловленными гипогонадизмом: гипогенитализмом (недоразвитием половых органов и вторичных половых признаков) и ожирением. Болезнь Лоуренса–Муна–Бидля – врождённый вариант адипозогенитальной дистрофии. Формы гиперпитуитаризма Синдромы гиперпродукции СТГ. Избыточное образование СТГ обуслов79 лено гиперплазией или аденомой гипофиза. Изредка повышенный синтез СТГ происходит в опухолях других локализаций («эктопический СТГ-синдром»). При этом формируется гипертрофия всех органов, больные высокого роста (обычно выше 200 см у мужчин и 190 см у женщин). Синдром может развиться в детском возрасте (гигантизм) или у взрослого (акромегалия). Гигантизм характеризуется пропорциональной гипертрофией частей скелета и внутренних органов, при акромегалии органы увеличены в различной степени (диспропорциональная гипертрофия). Изменение внешности при акромегалии связано с огрубением черт лица, увеличением надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти. Гигантизм при взрослении больного трансформируется в акромегалию. Синдромы гиперпродукции СТГ у 20% больных проявляются развитием вторичного сахарного диабета, так как СТГ является контринсулярным гормоном. При гиперплазии соматотропоцитов заболевание протекает, как правило, доброкачественно, больные даже без лечения живут несколько десятилетий, при наличии опухоли гипофиза продолжительность жизни больных без адекватной терапии составляет 3-4 года. Акромегалия, возникшая на фоне опухоли гипофиза, завершается кахексией. Следует обратить внимание на то, что гигантизм и акромегалия в 5-10% случаев формируются без гиперпродукции СТГ: при чрезмерной чувствительности периферических тканей к нормальной концентрации СТГ или при усилении синтеза негормональных факторов роста (соматомединов). Болезнь Кушинга – результат усиленного синтеза АКТГ, вследствие чего развивается гиперфункция пучковой зоны коры надпочечников (вторичный гиперкортицизм). Гиперпродукция гормона связана с аденомой или гиперплазией кортикотропоцитов. Заболевание проявляется следующими признаками: 1. вторичный иммунодефицит (глюкокортикоиды обладают иммунодепрессивным эффектом); 2. вторичный сахарный диабет на фоне высокого уровня глюкокортикоидов; 3. вторичная артериальная гипертензия, также обусловленная высоким уровнем глюкокортикоидов; 4. стероидный остеопороз – снижение степени минерализации костной ткани, вследствие чего нередко возникают патологические переломы; 5. ожирение по типу Кушинга – отложение жира преимущественно на лице («лунообразное лицо») и туловище, конечности при этом остаются худыми. Смерть больных наступает чаще всего от инфекционных осложнений (пневмония, сепсис) или диабетической нефропатии. ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Основными патологическими изменениями щитовидной железы являются струма (зоб) и тиреоидиты. Струма (зоб) Определение. Струма (зоб) – макроскопически выраженная гиперплазия 80 тиреоидной ткани, не связанная с воспалением. Эволюция понятия «зоб». Термин зоб до середины XIX века использовался для обозначения всех объёмных процессов в передней и боковой частях шеи. Р. Вирхов первым стал применять этот термин только по отношению к увеличению щитовидной железы. К началу ХХ века из группы зоба исключили опухоли, а к середине века тиреоидиты. Классификация: I. Клинико-морфологический принцип: 1. Эндемический зоб 2. Спорадический зоб 3. Дисгормоногенетический зоб 4. Диффузный токсический зоб. II. Макроморфологический принцип: 1. Диффузный зоб – равномерное увеличение всего органа без образования узелковых структур (развивается при болезни Грейвса). 2. Узловой зоб – очаговое или тотальное увеличение железы за счёт образования множественных, тесно расположенных узелков. Понятие «узловой зоб» является неточным переводом термина, принятого в международных классификациях заболеваний щитовидной железы nodular goiter (узелковый зоб, т.е. характеризующийся образованием множественных узелков). В форме узлового проявляется эндемический, спорадический и дисгормоногенетический зоб. III. Морфогенетический принцип: 1. Паренхиматозный зоб образован мелкими фолликулами, коллоид в которых при обычной свето-оптической микроскопии не обнаруживается (начальная фаза процесса). 2. Коллоидный зоб (макро-, нормо-, микрофолликулярный) образован фолликулами различного размера с наличием коллоида, определяемого при обычном гистологическом исследовании материала. IV. Функциональное состояние железы: 1. Эутиреоидный зоб – зоб с нормальной продукцией тиреоидных гормонов. 2. Гипотиреоидный зоб – зоб с недостаточностью тиреоидных гормонов. 3. Зоб с признаками кретинизма – гипотиреоидный зоб, развивающийся в детском возрасте или внутриутробно и приводящий к физическому и психическому недоразвитию (кретинизму). 4. Гипертиреоидный зоб – форма зоба, сопровождающаяся повышенной продукцией тиреоидных гормонов (в основном, диффузный токсический зоб). Эндемический зоб – зоб у жителей йод-дефицитных районов. Возникающий при этом дефицит тиреоидных гормонов приводит к активации тиреотропоцитов гипофиза. Повышенное образование тиреотропного гормона ведёт к гиперплазии тиреоидной ткани. Спорадический зоб – приобретённая йод-независимая форма зоба, встречающаяся повсеместно. В основе болезни лежит недостаточность ферментов синтеза тиреоидных гормонов, а также первичная гиперпродукция тиреотропного гормона гипофиза. Пища, богатая соединениями кальция и фтора, препятствует всасыванию йода, что способствует развитию спорадического зоба. 81 Дисгормоногенетический зоб – йод-независимая форма зоба, связанная с наследственной недостаточностью ферментов синтеза тиреоидных гормонов. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) – гипертиреоидный зоб аутоиммунной природы. В основе заболевания лежит аллергическая реакция V типа (появление стимулирующих аутоантител к фолликулярным клеткам щитовидной железы). Диффузный токсический зоб проявляется следующими синдромами: 1. Тиреотоксическая миопатия, в том числе тиреотоксическая кардиопатия (тиреотоксический миокардит),– изменения мышечной ткани; в тяжёлых случаях при явлениях сердечной недостаточности на фоне диффузного кардиосклероза или вследствие слабости дыхательной мускулатуры может наступить смерть. 2. Тиреотоксический гепатит может привести к развитию цирроза. 3. Вторичная артериальная гипертензия. 4. Увеличение в размере щитовидной железы (вплоть до выраженного, называемого тиреомегалией). 5. Характерный внешний вид больных: общая атрофия (похудание) вследствие преобладания катаболизма биополимеров над синтетическими процессами (тиреоидные гормоны – гормоны с катаболическим эффектом), что приводит к атрофии жировой ткани и скелетных мышц; 6. Тиреогенная (аутоиммунная) офтальмопатия (экзофтальм и офтальмоплегия). Экзофтальм развивается вследствие разрастания фиброзной ткани в ретробульбарной клетчатке (ретробульбарный фиброз). Офтальмоплегия – неподвижность глазных яблок в результате сдавления глазодвигательных мышц и их атрофии. Тиреоидит Тиреоидит – воспалительное поражение щитовидной железы. Выделяют острые, подострые и хронические формы тиреоидита. Острый тиреоидит протекает в виде серозного и гнойного вариантов. Гнойный тиреоидит характеризуется формированием абсцесса (абсцессов) или флегмоны щитовидной железы. Возникает в результате гематогенного/лимфогенного попадания гноеродной флоры в ткань щитовидной железы, а также при распространении гнойного процесса с паратиреоидных тканей при флегмонах шеи и восходящем гнойном медиастините. Острый серозный тиреоидит возникает как осложнение некоторых вирусных инфекций, например, эпидемического паротита. Подострый гранулематозный тиреоидит де Кервена. Причиной заболевания считаются вирусы, прежде всего парамиксовирусы (вирусы кори и эпидемического паротита). Подострый тиреоидит длится от нескольких недель до 2 лет (в среднем 5-6 мес) и, обычно, заканчивается выздоровлением. В некоторых случаях заболевание продолжается годами, периодически рецидивируя. Макроскопически отмечается увеличение щитовидной железы, развивающееся довольно быстро, что напоминает рост злокачественной опухоли. Микроморфологически выявляются очаги некроза фолликулов, наличие свободного коллоида в 82 ткани, вокруг которого образуются гигантоклеточные гранулёмы. Хронический фиброзный тиреоидит Риделя – разрастание в щитовидной железе грубоволокнистой ткани в виде плотного узла без чётких границ. Макроскопически и клинически такой узел напоминает злокачественную опухоль. Хронический аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хасимото) – хроническое аутоиммунное поражение щитовидной железы (следует отличать от подострого послеродового аутоиммунного тиреоидита). Заболевание в основном встречается у женщин. В течении болезни Хасимото выделяют две основные стадии: гиперпластическую (гипертрофическую) и атрофическую. Гипертрофическая (начальная) стадия характеризуется увеличением железы за счёт лимфоидной гиперплазии (образования факультативных лимфоидных структур) и нодулярной гиперплазии тиреоидной ткани в участках аутоиммунной деструкции паренхимы органа. Железа при этом несколько увеличена, бугристая с поверхности и дольчатая на разрезе. Атрофическая (финальная) стадия сопровождается выраженной аутоиммунной деструкцией тиреоидной ткани. В этой стадии хронический лимфоцитарный тиреоидит проявляется признаками гипотиреоза вплоть до микседемы. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Определение. Сахарный диабет – патологический процесс, в основе которого лежит недостаточность эффектов инсулина. Классификация. Основной принцип классификации форм сахарного диабета – по нозологической самостоятельности: 1. Первичный сахарный диабет – сахарный диабет как самостоятельное заболевание. 2. Вторичный сахарный диабет – сахарный диабет как осложнение или проявление других заболеваний или состояний. Формы первичного сахарного диабета: 1. Инсулин-зависимый сахарный диабет (сахарный диабет I типа) – первичный сахарный диабет, характеризующийся абсолютной недостаточностью инсулина (снижением продукции гормона). Основные причины сахарного диабета I типа – вирусный и аутоиммунный инсулит (воспаление островков Лангерганса). Среди вирусов наибольшим диабетогенным потенциалом обладают парамиксовирусы (вирусы кори и эпидемического паротита), пикорнавирусы (вирусы Коксаки), вирусы коревой краснухи и гепатита В. Диабет I типа развивается преимущественно в детском возрасте и у молодых взрослых и протекает тяжелее диабета II типа. 2. Инсулин-независимый сахарный диабет (сахарный диабет II типа) – первичный сахарный диабет, характеризующийся относительной недостаточностью инсулина (снижением чувствительности инсулиновых рецепторов, продукция инсулина может быть даже несколько повышена). Диабет II типа в основном развивается у пожилых лиц, страдающих ожирением («диабет тучных»). 3. Диабет беременных (гравидарный сахарный диабет) – сахарный диабет начинающийся и завершающийся в период беременности или после родов. Ес83 ли диабет начинается при беременности, но не завершается после родов или прерывания беременности, его классифицируют как диабет I или II типа. Ранее выделяли латентный (скрытый) сахарный диабет. В настоящее время этот процесс обозначается термином нарушение толерантности к глюкозе. Его можно рассматривать как преддиабетическое состояние, однако оно не всегда трансформируется в диабет. Формы вторичного сахарного диабета: 1. Синдромы гиперпродукции контринсулярных гормонов (болезнь и синдром Кушинга, феохромоцитома, синдром Маллинсона, ингибиторный синдром, синдромы гиперпродукции СТГ). 2. Лекарственный диабет (например, при длительном применении в больших дозах препаратов глюкокортикоидных гормонов). 3. Панкреопривный диабет – сахарный диабет при хроническом панкреатите, сопровождающемся атрофией ткани поджелудочной железы, в том числе островков Лангерганса. Панкреопривным называется также диабет, развившийся на фоне хирургического удаления поджелудочной железы. 4. При ряде наследственных заболеваний (например, при атаксиителеангиэктазии Луи-Бар). Основные проявления: 1. Вторичный иммунодефицит, на фоне которого формируются различные инфекционные осложнения вплоть до сепсиса. Иммунодефицит развивается вследствие выраженных нарушений углеводного обмена, который играет важную роль в нормальной функции иммунокомпетентных клеток. Инфекционные осложнения сахарного диабета являются одной из основных причин смерти больных (сепсис, пневмония, пиелонефрит и др.). 2. Диабетическая ангиопатия (макро- и микроангиопатия). Диабетическая макроангиопатия (атеросклероз) приводит к развитию гангрены конечностей, инфарктов миокарда, головного мозга и другим осложнениям атеросклероза. Диабетическая микроангиопатия характеризуется гиалинозом мелких артерий и артериол, что вызывает нарушения метаболизма тканей и атрофические изменения паренхимы. Ангиогиалин при этом отличается высоким содержанием липидов (липогиалин). 3. Диабетическая нефропатия (специфическая форма диабетической нефропатии называется синдромом Киммелстила–Уилсона). Поражение почек затрагивает как клубочки (диабетическая гломерулопатия вплоть до гломерулосклероза), так и канальцы (гликогеновая инфильтрация канальцев – образование многочисленных гранул гликогена в клетках эпителия канальцев). 4. Стеатоз печени (жировой гепатоз) – жировая паренхиматозная дистрофия печени, является закономерной висцеропатией при сахарном диабете. ПАТОЛОГИЯ КЛУБОЧКОВОЙ ЗОНЫ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ Патология клубочковой зоны коры надпочечников проявляется усилением (гиперальдостеронизм) или снижением (гипоальдостеронизм) продукции минералокортикоидов. Гиперальдостеронизм подразделяют на первичный (синдром Конна) и вторичный. 84 Классификация: I. Гиперальдостеронизм – гиперпродукция минералокортикоидов. 1. Первичный гиперальдостеронизм Конна – самостоятельное заболевание, обусловленное гиперплазией или гормонально-активной опухолью клубочковой зоны (альдостерома). 2. Вторичный гиперальдостеронизм – проявление или осложнение других заболеваний и патологических состояний, прежде всего нефрогенной артериальной гипертензии. II. Гипоальдостеронизм (соль-теряющий синдром) – недостаточность минералокортикоидов. Гиперальдостеронизм проявляется следующими основными признаками: 1. Гипокалиемическая миопатия – нарушение функции скелетных мышц и миокарда на фоне дефицита калия (мышечная слабость, параличи и парезы скелетных мышц, недостаточность сократительной функции миокарда, метаболические некрозы миокарда). 2. Вторичная артериальная гипертензия. Гипоальдостеронизм сопровождается эксикозом (дегидратацией) вследствие потери с мочой натрия и воды. ПАТОЛОГИЯ ПУЧКОВОЙ ЗОНЫ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ Выделяют две формы патологических изменений в пучковой зоне коры надпочечников: усиление (гиперкортицизм) и ослабление (гипокортицизм) продукции глюкокортикоидных гормонов. Гипер- и гипокортицизм подразделяются на два варианта – первичный и вторичный. Классификация: I. Гиперкортицизм – гиперпродукция глюкокортикоидных гормонов (эндогенных глюкокортикоидов). 1. Первичный гиперкортицизм (синдром Кушинга) – обусловлен гиперплазией или опухолью (кортикостерома) пучковой зоны, а также при длительном применении препаратов глюкокортикоидных гормонов в высоких дозах (ятрогенный первичный гиперкортицизм); первичный гиперкортицизм – гиперкортицизм без гиперпродукции АКТГ. 2. Вторичный гиперкортицизм (болезнь Кушинга) – гиперкортицизмна фоне гиперпродукции АКТГ. II. Гипокортицизм – недостаточность эндогенных глюкокортикоидов. 1. Первичный гипокортицизм – обусловлен гипоплазией, некрозом или атрофией пучковой зоны (его острая форма, развивающаяся чаще всего при кровоизлиянии в оба надпочечника, называется синдромом Уотерхауса– Фридериксена; тяжёлые хронические проявления – болезнью Аддисона). 2. Вторичный гипокортицизм – гипокортицизм, развивающийся на фоне недостаточности АКТГ, в частности, при синдроме отмены длительно применявшихся препаратов глюкокортикоидных гормонов (ятрогенный вторичный гипокортицизм). Синдром Кушинга проявляется аналогично болезни Кушинга (см выше). Болезнь Аддисона (бронзовая болезнь) – выраженная форма хронической 85 недостаточности коры надпочечников. Основные проявления болезни: 1. Вторичный иммунодефицит – развивается в результате недостаточности глюкокортикоидов, необходимых для созревания лимфоцитов (дисгормональная гиперплазия лимфоидной ткани), и проявляется различными инфекционными процессами вплоть до сепсиса. 2. Вторичная артериальная гипотония. 3. Миопатия – атрофия скелетных мышц и миокарда (наиболее характерным клиническим проявлением болезни является быстрая утомляемость). 4. Генерализованный гипермеланоз – гипермеланоз кожи и слизистых оболочек в результате гиперпродукции гипофизом меланотропинов. ПАТОЛОГИЯ СЕТЧАТОЙ ЗОНЫ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ Наиболее частыми формами патологии сетчатой зоны коры надпочечников являются опухоли андростерома и кортикоэстрома, а также наследственное заболевание адреногенитальный синдром. 1. Андростерома – опухоль сетчатой зоны, секретирующая андрогенные гормоны. У женщин андростерома проявляется признаками вирилизации (маскулинизации): увеличивается масса скелетных мышц, рост волос по мужскому типу, происходит огрубение голоса. 2. Кортикоэстрома – опухоль сетчатой зоны, продуцирующая эстрогенные гормоны. У мужчин она сопровождается развитием признаков феминизации: гинекомастия, перераспределение жира по женскому типу, прекращение роста волос на лице, повышение тембра голоса. 3. Адреногенитальный синдром – наследственная недостаточность ферментов синтеза глюкокортикоидов. При этом вырабатывается избыточное количество надпочечниковых (эпиренальных) андрогенов. У мальчиков этот синдром проявляется преждевременным половым созреванием (надпочечниковая форма преждевременного полового созревания), у девочек – признаками вирилизации с развитием так называемого женского псевдогермафродитизма (за счёт гипертрофии клитора, симулирующего наличие полового члена). ПАТОЛОГИЯ ПАРАГАНГЛИЕВ Катехоламин-продуцирующая ткань расположена в виде островков рядом с вегетативными ганглиями. Эти островки называются параганглиями. За исключением мозгового вещества надпочечников параганглии имеют шаровидную форму, поэтому их нередко называют гломусами. Наиболее крупными параганглиями являются мозговое вещество надпочечников, каротидный гломус и поясничный аортальный параганглий (орган Цукеркандля). Выделяют симпатические и парасимпатические параганглии. Также параганглии делят на хромаффинные (окрашивающиеся солями хромовой кислоты) и нехромаффинные (не окрашивающиеся этими реактивами). К хромаффинным параганглиям относится мозговое вещество надпочечников. Классификация форм патологии параганглиев: I. Гиперплазия параганглиев. 86 II. Параганглиомы – опухоли параганглиев. 1. Феохромоцитома (хромаффинная, или симпатическая, параганглиома), 2. Хемодектома (нехромаффинная, или парасимпатическая, параганглиома). 1. Гиперплазия каротидных гломусов. Хроническая гипоксия при заболеваниях лёгких, сердца, при анемиях, а также у жителей высокогорных районов сопровождается гиперплазией сонных (каротидных) гломусов. 2. Феохромоцитома – опухоль хромаффинных параганглиев (80% феохромоцитом локализуется в мозговом веществе надпочечников), сопровождается гиперпродукцией адреналина. Основными проявлениями болезни являются артериальная гипертензия и вторичный сахарный диабет (адреналин – контринсулярный гормон). 87 ИНФЕКЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ Доц. А.А. Галактионов Инфекционный процесс — комплекс взаимных приспособительных реакций в ответ на внедрение и размножение патогенного или условно патогенного микроорганизма в макроорганизме, направленный на восстановление структурно-функциональной целостности и элиминации возбудителя. Одним из вариантов инфекционного процесса является инфекционная болезнь, которая в большинстве случаев заканчивается выздоровлением и полным освобождением макроорганизма от возбудителя. Отличительной чертой инфекционных болезней является их заразительность, т.е. больной может быть источником возбудителей для здорового человека. В соответствии с динамикой инфекционного процесса выделяют начальные этапы (заражение), его распространение за пределы первичного очага (колонизация). В конце инкубационного периода происходит генерализация инфекционного процесса и его переход в период продромы, в период острых проявлений. После окончания периода острых проявлений болезни начинается постепенное или, наоборот, кризисное ее завершение - период реконвалесценции, выздоровление и период реабилитации. Помимо острого циклического течения, есть: • субклиническое короткое течение, • ациклические инфекционные болезни (сепсис), • хронический инфекционный процесс, • латентные и медленные вирусные инфекции, • персистирующие инфекции; • оппортунистические инфекции; • носительство возбудителей инфекции и инвазии; • микст-инфекции. ФАКТОРЫ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА Возбудитель. В течение всей своей жизни высшие организмы контактируют с миром микроорганизмов, однако вызвать инфекционный процесс способна лишь ничтожная часть микроорганизмов. На основании этого все микроорганизмы подразделяют на • патогенные, • условно-патогенные • сапрофиты (неспособны вызывать инфекционный процесс). Патогенность складывается из ряда факторов: • вирулентности — меры патогенности, присущей определенному штамму; • токсичности — способности к выработке и выделению экзо- и эндо токсинов; • инвазивности — способности к преодолению баръеров и распростране88 нию в тканях макроорганизма. Возбудители инфекционных болезней оказывают самое разнообразное воздействие на системы хозяина: • стимуляция защитных механизмов, • повреждающее действие на иммунную систему, • повреждение сосудов, • аллергические реакции, • прямой цитотоксический эффект на клетки и ткани, • развитие опухолей. Защитными факторами возбудителей болезни является антигенная мимикрия и внутриклеточное расположение возбудителя. Механизмы защиты макроорганизма: • индигенная микрофлора, • генетические факторы, • антитела, • морфологическая целостность, • экскреторная функция, • фагоцитоз, естественные клетки-киллеы. Основными механизмами защитного действия микрофлоры считают: • "соревнование" продукты питания (интерференция), • за рецепторы на клетках хозяина (тропизм); • продукты бактериолизинов, токсичные для иных микроорганизмов; • продукцию метаболитов; постоянно стимулирующих иммунную систему. Наиболее эффективным средством защиты макроорганизма от возбудителя является морфологическая целостность поверхности. Интактные кожные покровы для большенства микроорганизмов являются непреодолимым баръером, лишь очень немногие возбудители способны проникнуть сквозь кожные покровы, поэтому, чтобы открыть дорогу микроорганизмам необходима как травма, хирургическое повреждение, наличие внутреннего катетера и т.д. Антимикробные свойствами слизистых оболочек включают в себя: • лизоцим, • специфические иммуноглобулины (IgG и секреторный IgA), • сиситему комплимента • фибронектин — белок с высокой молекулярной массой, который покрывает рецепторы и блокирует прилипание к ним многих микроорганизмов. • фагоцитирующие клетки, (полиморфно-ядерные лейкоциты и моноциты, РЭС-система). Микроорганизмы вызывают развитие инфекционного заболевания и повреждение тканей тремя путями. При контакте или проникновении в клетки хозяина, вызывая их гибель, этот путь характерен прежде для вирусов. Выделяют несколько механизмов уничтожения клеток макроорганизма вирусами: 1) вирусы могут вызывать торможение синтеза ДНК, РНК или белка клетками; 89 2) вирусный белок может внедряться в клеточную мембрану, приводя к ее повреждению; 3) в процессе репликации вирусов возможен лизис клетки; 4) клетки хозяина, содержащие на своей поверхности вирусные белки, могут быть распознаны иммунной системой и уничтожены с помощью лимфоцитов; 5) клетки хозяина могут быть повреждены в результате вторичной инфекции, развивающейся вслед за вирусной; 6) уничтожение вирусом клеток одного типа может привести к гибели связанных с ним клеток; 7) вирусы могут вызывать опухолевую трансформацию клеток. 8) эндо- и экзотоксины убивают клетки на расстоянии. Бактериальные повреждения клеток зависят от: • способности бактерий прилипать к клетке хозяина • проникать в нее, • выделять токсины. Прилипание бактерий к клеткам хозяина обусловлено наличием на их поверхности гидрофобных кислот, многие бактерии атакуют интегрины клеток хозяина, некоторые бактерии проникают в эпителиальные клетки и макрофаги с помощью эндоцитоза. Бактерии секретируют различные токсины и ферменты (лейкоцидины, гемолизины, гиалуронидазы, коагулазы, фибринолизины), направленные на разрушение клеток организма хозяина. ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ХОЗЯИНА, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ОТВЕТ НА ИНФЕКЦИЮ Различают пять основных разновидностей тканевой реакции. Воспаление, среди форм которого превалирует гнойное. Бактерии привлекают нейтрофилы опосредованно, выделяя эндотоксин, который вызывает выброс макрофагами интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей. Размеры экссудативных повреждений ткани варьируют от микроабсцессов, расположенных в разных органах при сепсисе, до диффузного поражения долей легкого при пневмококковой инфекции. Мононуклеарная интерстициальная инфильтрация возникает в ответ на проникновение в организм вирусов, внутриклеточных паразитов или гельминтов. Гранулематозное воспаление возникает при крупных или медленно делящихся. При вирусной инфекции отсутствует выраженная воспалительная реакция, но некоторые вирусы, размножаясь внутри клеток хозяина, образуют агрегаты или вызывают слияние клеток и образование поликарионов. Кроме того, вирусы могут также вызывать пролиферацию эпителиальных клеток с образованием кондило. Некоторые микроорганизмы и паразиты, выделяющие сильные токсины (Clostridium perfringens, Entamoeba histolytica), вызывают развитие некроза ткани. При этом наблюдаются не только массивный некроз ткани, но и незначительное количество клеток в инфильтрате. ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 90 Наибольшее распространение получила классификация, в основу которой положен механизм передачи возбудителя инфекции и его локализации в организме. Существует 4 типа механизмов передачи: 1. фекально-оральный (при кишечных инфекциях); 2. аспирационный (при инфекциях дыхательных путей); 3. трансмиссивный (при кровяных инфекциях); 4. контактный (при инфекциях наружных покровов). Механизм передачи определяет преимущественную локализацию возбудителя в организме: • при кишечных инфекциях возбудитель локализуется в основном в кишечнике; • при инфекциях дыхательных путей — в слизистых оболочках дыхательных путей; • при кровяных инфекциях — циркулирует в крови и лимфе, • при инфекциях наружных покровов в первую очередь поражаются кожа и слизистые оболочки. В зависимости от основного источника возбудителя инфекционные болезни подразделяют на: • антропонозы (источник возбудителей человек); • зоонозы (источник возбудителей животные). • антропозоонозы ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ ВИЧ-инфекция— это длительно (пожизненно) текущее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), имеющее полиморфную клиническую и морфологическую картину с развитием в финале синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающимся развитием оппортунистических инфекций и опухолей. Заболевание всегда заканчивается летально, в настоящее время неизлечимо. Эпидемиология. Первые случаи его стали появляться в США с 1979 г. Описана вспышка пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши у молодых гомосексуалистов. В 1981 г. официально заболевание было зарегистрировано как СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита (AIDS). В дальнейшем оно было переименовано в ВИЧ-инфекцию, а название "СПИД" оставлено только за финальной стадией болезни. В последующие годы распространение ВИЧ-инфекции получило характер пандемии, охватив все страны мира. С 1991 г. более 90 % заболевших уже умерли. Катастрофическое положение создалось в Центральной Африке, где в отдельных районах инфицировано до 20 % взрослого населения. Среди заболевших преобладают лица в возрасте 20—50 лет (пик заболевания приходится на возраст 30—40 лет). Источником заражения являются инфицированный человек в любой стадии заболевания (с момента заражения). Наибольшая концентрация вируса обнаруживается в крови, сперме, цереброспинальной жидкости, в меньших коли91 чествах вирус обнаруживается в слезах, слюне, цервикальном и вагинальном секретах больных. В настоящее время доказаны только три пути передачи вируса: • половой (при гомосексуальных и гетеросексуальных контактах); • посредством парентерального введения вируса с препаратами крови или инфицированными инструментами; • от матери ребенку (трансплацентарный, с молоком). Другие теоретически допустимые пути, убедительных доказательств не получили. Исходя из путей инфицирования существуют группы риска по ВИЧинфекции: 1) гомосексуалисты; 2) наркоманы, пользующиеся внутривенным введением наркотиков; 3) больные гемофилией и реципиенты крови; 4) гетеросексуальные партнеры больных ВИЧ-инфекцией, 5) дети родителей из групп риска. В глобальном масштабе были выделены 3 модели (варианта). В промышленно развитых странах основными путями распространения вируса были гомосексуализм и внутривенное применение наркотиков, причем среди больных примерно в 10—15 раз было больше мужчин. При втором механизме эпидемии ВИЧ-инфекция распространяется преимущественно гетеросексуальным путем, при этом соотношение заболевших мужчин и женщин равно единице. С 2007 г. в России произошла смена с внутривенного на половой путь. Этиология. Вирус заболевания впервые выделили в 1983 г. независимо друг от друга Р.Галло (США) и Л. Монтанье (Франция). Им оказался вирус из семейства Т-лимфотропных ретровирусов (ВИЧ-1), обнаружен второй вирус (вирус "африканского СПИДа") — ВИЧ-2, который обнаруживается у жителей Западной Африки. Биологические свойства ВИЧ-2 принципиально подобны свойствам ВИЧ-1, но есть и различия. Заболевание у людей, инфицированных ВИЧ-2, имеет замедленную динамику, т.е. протекает более медленно, что и обуславливает большую поражённость населения (выживаемость инфицированных). Очень неприятным свойством вируса является тот факт, что при каждой репликации есть хотя бы одна генетическая ошибка, т.е. ни один дочерний вирион не воспроизводит родительский клон в точности. С этим связана невозможность разработать вакцину, а ВИЧ существует как множество квазивидов. Происхождение вируса до конца не изучено. Наиболее популярной является теория африканского происхождения, согласно которой ВИЧ уже в течение длительного времени существовал в Центральной Африке. А заражение произошло от обезьян, у которых ВИО не вызывает СПИДА при мутации вируса. В середине 70-х годов в связи с изменением социально-экономической ситуации и усиленной миграцией населения из Центральной Африки ВИЧ был завезен в США и Западную Европе, где «дремал» десять лет. Диаметр зрелых вирусных частиц составляет 100—120 нм. Нуклеоид содержит 2 молекулы РНК (геном вируса) и обратную транскриптазу. Капсид содержит 2 вирусных гликопротеида (оболочечные белки) — gp41 и gpl20, который отрывается от вирусных частиц и попадает в кровь, что вносит су92 щественный вклад в патогенез ВИЧ-инфекции и обеспечивает специфическое связывание вируса с клетками, несущими на своей поверхности антиген CD4. ВИЧ нестоек во внешней среде и гибнет при температуре 56 °С в течение 30 мин, при 70—80 °С через 10 мин, быстро инактивируется этиловым спиртом, ацетоном, эфиром, 1 % раствором глютаральдегида и др., но относительно устойчив к действию ионизирующей радиации и ультрафиолетовому облучению, что делает малоэффективной радиационную стерилизацию препаратов крови. Патогенез. При заражении ВИЧ попадает в кровь и связывается с клетками, CD4, — это прежде всего Т4-лимфоциты (хелперы), моноциты, макрофаги, клетки РЭС-системы, микроглия, нейроны, другие клетки крови, клетки трофобласта плаценты и сперматозоиды. Поэтому ВИЧ-инфекцию нельзя считать локализованной в иммунной системе человека. При взаимодействии вируса с клеткой-мишенью его оболочка сливается с клеточной мембраной и содержимое вирусной частицы, включая генетический материал, оказывается внутри клетки (пенетрация). Далее происходит высвобождение геномной РНК вируса. Из РНК вируса при помощи обратной транскриптазы снимается ДНК-копия, которая встраивается в хромосомную ДНК клетки-мишени. Вирусный генетический материал остается в клетке пожизненно, а при делении клетки передается потомству, с этим связана неизлечимость ВИЧ. В Т4-хелперах вирус может находиться в латентном состоянии неопределенно долго, скрытый от иммунной системы организма (этим объясняется возможность длительного латентного вирусоносительства при ВИЧ-инфекции). Активация Т4-лимфоцитов, например, при инфицировании другим агентом может спровоцировать бурную репликацию вируса, в результате которой образуется множество вирионов, отпочковывающихся от клеточной мембраны: при этом реализуется цитопатический эффект вируса. В моноцитах и макрофагах репликация происходит постоянно, но очень медленно, не оказывая выраженного цитопатического действия, но изменяя функциональное состояние клетки. Макрофаги из-за этого выполняют роль "троянского коня", переносящего ВИЧ в различные ткани, и прежде всего — в ЦНС, где ВИЧ обнаруживается у 90 % инфицированных. Хотя ВИЧ-инфекция многолика, первичным, основным и постоянным проявлением ее является нарастающий иммунодефицит, который объясняется вовлечением в процесс всех звеньев иммунной системы. Ведущим звеном в развитии иммунодефицита считают поражение Т4-лимфоцитов (хелперов). Механизм лимфопении состоит не только из цитопатического действия вируса. Большое значение имеет образование нежизнеспособных многоядерных симпластов при взаимодействии оболочечного gpl20 вируса. Кроме того, экспрессируемые на поверхности инфицированных клеток gpl20 вируса стимулируют иммунный ответ в виде продукции анти-ВИЧ-антител и цитотоксических лимфоцитов, которые обусловливают цитолиз поврежденных клеток. С этим механизмом и связаны отличия ВИЧ-1 и ВИЧ-2, у которого этот белок находиться в меньшем количестве и плотно связаны с телом вируса. В настоящее время полагают, что у всех инфицированных ВИЧ рано или поздно возникнет заболевание. ВИЧ-инфекция развивается в течение длитель93 ного срока (от 1 до 15 лет), медленно прогрессирует, проходя несколько периодов (стадий), имеющих определенное клиническое и морфологическое выражение. 1. Инкубационный период. Длительность этого периода зависит от путей и характера заражения, величины инфицирующей дозы, а также от первоначального состояния иммунной системы и может длиться от нескольких недель до 10—15 лет (в среднем — 28 нед). Через с 6-8-й недель заболевания в крови появляются анти-ВИЧ-антитела (период сероконверсии). Вирусная нагрузка в крови сначала резко увеличивается, но затем по мере развития иммунного ответа начинает уменьшаться вплоть до полного исчезновения (3— 17 нед). В период сероконверсии отмечается синдром, получивший название острой ВИЧинфекции, который проявляется увеличением периферических лимфатических узлов, развитием гриппоподобного или мононуклеозоподобного заболевания. Длительность острого периода инфекции, как правило, варьирует от 1—2 до 6 нед. Трудность диагностики острого периода заболевания обусловлена отсутствием в большинстве случаев характерных для ВИЧ-инфекции клинических проявлений иммунодефицита. 2. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Характеризуется стойким (больше 3 мес) увеличением групп лимфатических узлов в основе которой лежит фолликулярная гиперплазия с увеличением лимфоидных фолликулов за счет резкого увеличения светлых центров. Длительность стадии составляет 3—5 лет. 3. ПреСПИД, или СПИД-ассоциированный комплекс (САК) характеризуются явлениями умеренного иммунодефицита. Для него характерны лимфаденопатия, лихорадка, диарея, потеря массы тела (обычно до 10 %) и склонность к развитию вторичных «банальных» инфекций — ОРВИ, опоясывающего лишая, пиодермии и т.д. Эта стадия длится также несколько лет. 4. Синдром приобретенного иммунодефицита — СПИД. Это четвертая стадия заболевания, которая характеризуется развитием развернутой картиной СПИДа с характерными для него оппортунистическими инфекциями и опухолями, который в среднем продолжается до 2 лет. В этом периоде, как правило, снижается количество анти-ВИЧ-антител (в финале они вообще могут не определяться) и нарастает вирусная нагрузка. 5. Финальная стадия всегда заканчивается смертью. Классификация. Течение ВИЧ-инфекции, длительность стадий и клиникоморфологические проявления чрезвычайно вариабельны, в связи с чем создано несколько классификаций ВИЧ-инфекции. Наибольшее распространение получили классификации стадий заболевания по CDC (Center for Disease Control, Атланта). Согласно классификации по CDC, выделены 4 стадии ВИЧ-инфекции: I. Острый преходящий гриппомононуклеозоподобный синдром в ранние сроки после заражения (лихорадка, недомогание, лимфаденопатия, фарингит). Продолжительность 2—4 нед. II. Клинически бессимптомная стадия. Продолжительность от 1 мес до 10 лет и более. 94 III. Генерализованная лимфаденопатия — единственный клинический синдром. IV. Складывается из следующих проявлений: а) общее недомогание, продолжительная лихорадка, продолжительная диарея; б) превалирует неврологическая симптоматика (нейро-СПИД); в) оппортунистические инфекции (пневмония Pneumocystis carinii, кандидоз полости рта, пищевода и пр.); г) саркома Капоши и В-клеточные лимфомы; д) другие индикаторные, ассоциированные со СПИД болезни (интерстициальная пневмония и пр.). Классификация стадий ВИЧ-инфекции по WR включает в себя, кроме физикальных данных, три показателя лабораторных анализов, без которых трудно поставить точный диагноз (табл. 8): 1) наличие анти-ВИЧ-антител или вирусных антигенов; 2) концентрация Т4-лимфоцитов в крови; 3) кожный тест ГЗТ. К сожалению, ни одна из существующих ныне классификаций не удовлетворяет всем требованиям клиницистов. Это явилось причиной создания в нашей стране классификации [Покровский В.И., 1989], согласно которой в течении заболевания выделены 4 стадии: 1. Стадия инкубации. 2. Стадия первичных проявлений (острая инфекция, бессимптомная инфекция, генерализованная лимфаденопатия). 3. Стадия вторичных заболеваний: А — потеря менее 10 % массы тела; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы; Б — потеря более 10 % массы тела, необъяснимая диарея или лихорадка продолжительностью более 1 мес, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши; В — генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, внелегочный туберкулез, ати-пичные микобактериозы, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии. 4. Терминальная стадия. Патологическая анатомия. Морфология ВИЧ-инфекции складывается из изменений лимфатических узлов, характерных поражений ЦНС и морфологии оппортунистических инфекций и опухолей. В стадии СПИДа фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов сменяется истощением лимфоидной ткани. Лимфатические узлы резко уменьшаются, определяются с трудом. К специфическим проявлениям СПИДа относят В И Ч - энцефаломиелит с поражением преимущественно белого вещества и подкорковых узлов. Микроскопически характерно образование глиальных узелков, многоядерных симплатов, характерны очаги размягчения и вакуолизация белого вещества, особенно боковых и задних 95 рогов спинного мозга. Для оппортунистических инфекций при СПИДе характерны тяжелое рецидивирующее течение часто с генерализацией процесса и устойчивость к проводимой терапии, однако главным признаком является «небанальность» инфекций (низко патогенные виды и штаммы). Одна из самых характерных оппортунистических инфекций — пневмоцистная (Pneumocystis carinii) пневмония, являющаяся основной причиной смерти у 65—85 % больных ВИЧ-инфекцией в США и странах Европы. P.carinii — одноклеточный микроорганизм, который является нормальным обитателем просвета легочных альвеол в виде цист. В случае активации возбудителя и усиленном его размножении происходят отек и десквамация клеток альвеолярного эпителия и заполнение альвеол пенистой жидкостью. При этом развивается гипоксия, а при быстром прогрессировании болезни возможно нарастание дыхательной недостаточности с развитием отека легких, как проявление интерстициальной пневмонии, со всеми вытекающими физикальными и рентгенологическими данными. У больных ВИЧ-инфекцией морфологические изменения часто отражают рецидивирующее течение болезни, однако всегда можно обнаружить характерные пенисто-ячеистые массы в альвеолах, где содержатся пневмоцисты, а также полнокровие и клеточную инфильтрацию межальвеолярных перегородок с возможной деструкцией их. Токсоплазменная инфекция прежде всего поражает ЦНС: возникает токсоплазменный энцефалит на подобие внутриутробного токсоплазмоза, для которого характерны фокусы некроза и абсцедирования. При криптоспоридиозе поражается кишечник, развиваются колиты и энтериты, проявляющиеся длительной профузной диареей. Среди поражений грибами часто отмечаются кандидоз с вовлечением пищевода, трахеи, бронхов, легких, а также криптококкоз, склонный к диссеминации процесса. Из вирусных инфекций наиболее типична цитомегаловирусная с развитием ретинита, эзофагита, гастрита, колита, пневмонита, гепатита, энцефалита, напоминающая внутриутробную ЦМВИ, как и герпетическая инфекция, для которой свойственно генерализованное поражение слизистых оболочек и кожи. Среди бактериальных инфекций наиболее типична мик-бактериальная инфекция, вызванная низко патогенными M-avium intracellulare, которая приводит к развитию диссеминированного процесса с поражением лимфатических узлов и внутренних органов. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией может возникнуть задолго до развития оппортунистических инфекций. У большинства ВИЧинфицированных туберкулезный процесс связан с реактивацией ранее перенесённгой инфекции. Внелегочный туберкулез составляет половину всех случаев туберкулеза.. Злокачественные опухоли при ВИЧ-инфекции встречаются в 40 % случаев. Наиболее характерными являются саркома Катюши (у 30 % больных) и злокачественные В-клеточные лимфомы. Саркома Капоши (множественная идиопатическая геморрагическая саркома) — редкое заболевание, возникающее обычно у мужчин старше 60 лет, характеризуется медленным довольно доброкачественным течением и самоизле96 чением без изъязвления и метастазирования. Проявляется опухоль багровыми пятнами, бляшками, узлами, расположенными обычно на коже дистальных отделов конечностей. Микроскопически опухоль состоит из множества новообразованных хаотично расположенных тонкостенных сосудов и пучков веретенообразных клеток. Однако у больных ВИЧ-инфекцией саркома Капоши имеет злокачественный характер и отличается от классического варианта генерализацией процесса с первичным поражением лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, легких и других внутренних органов, чего не бывает вне СПМДА. Злокачественные лимфомы при ВИЧ-инфекции преимущественно Вклеточные (высоко злокачественные). Часто встречается лимфома Беркитта, эндемичная для Африки, что обусловлено эпидособенностями ВИЧ. Нередко наблюдаются первичные лимфомы ЦНС, желудочно-кишечного тракта (особенно ректоанальной зоны). Оппортунистические инфекции и злокачественные опухоли настолько типичны для ВИЧ-инфекции (особенно заключительной ее стадии), что получили название индикаторных болезней, или указателей ВИЧ-инфекции. Наличие этих заболеваний позволяет заподозрить и диагностировать ВИЧ-инфекцию. В 1993 г. ВОЗ (европейская версия ) пересмотрел критерии постановки диагноза СПИДа для взрослых больных ВИЧ-инфекцией. Согласно этим критериям, диагноз может быть поставлен взрослому больному при положительной реакции сыворотки с антигенами ВИЧ в иммунном блоттинге и при выявлении индикаторных заболеваний. Частота разных оппортунистических инфекций существенно различается в зависимости от географических, социальных и других особенностей. В России среди оппортунистических инфекций зарегистрированы туберкулёз, грибковые и герпетические поражения, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз. Широкое распространение на территории страны криптоспоридий и изоспор позволяет предположить, что в будущем эти возбудители могут стать причиной тяжелых диарей. Гистоплазмоз характерен для Центральной Африки и Юго-Востока США. В Африке на первом месте среди причин летальных исходов стоят оппортунистические инфекции с тяжелой диареей, вызванные паразитами семейства кокцидий — криптоспоридиями и изоспо-рами. Клинические варианты. Многообразие оппортунистических инфекций, часто сочетающихся между собой, а также с опухолями, делает клиническую картину ВИЧ-инфекции чрезвычайно разнообразной. В связи с этим выделяют несколько наиболее типичных клинических вариантов ВИЧ-инфекции: легочный, синдром поражения центральной нервной системы, желудочно-ки-шечный синдром, лихорадку неясного генеза. Легочный вариант — самый частый (у 80 % больных). Он представлен сочетанием пневмоцистной пневмонии, цитоме-галовирусной и атипичной микобактериальной инфекции и саркомы Калоши. Синдром поражения центральной нервной системы включает ВИЧэнцефалит, поражения, связанные с токсоплазмозом, криптококкозом и цитомегаловирусной инфекцией, а также лимфому; приводит к развитию деменции. 97 Желудочно - кишечный синдром — это сочетание кандидоза, цитомегаловирусной инфекции, криптоспоридио-за и атипичной микобактериальной инфекции; сопровождается диареей и развитием в финале кахексии. Лихорадка неясного генеза: в ряде случаев удается обнаружить атипичную микобактериальную инфекцию или злокачественную лимфому. Причины смерти. Смерть наступает чаще от оппортунистических инфекций и генерализации опухолей. В развитых странах 50 % больных умирают в течение 18 мес со дня постановки диагноза (СПИД) и 80 % — в течение 36 мес. Летальность при СПИДе достигает 100 %. 98 ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ. РИККЕТСИОЗЫ Проф. Г.Г. Фрейнд А. А. 99 КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ Доц. Т.Б. Пономарёва Ежегодно в мире острыми кишечными инфекциями заболевает около 1 млрд. человек. Удельный вес кишечных инфекций в инфекционной патологии человека составляет ~32%. Эти заболевания объединены общими признаками: 1.Механизм передачи - фекально-оральный(водный, пищевой, контактно- бытовой) 2. Локализация возбудителя в организме - кишечник 3. Ведущее клиническое проявление – диарея ВОЗ рекомендует называть эту группу- диарейными болезнями. Классификация: По этиологии 1.Вирусные - около 70 серотипов вирусов 2.Бактериальные 3.Грибковые 4.Протозойные (лямблии, амебы, балантидии) По П\Г и клинико-морфологическим проявлениям: 1. Болезни, имеющее циклическое течение, с выраженными общими и местными изменениями, генерализацией микроорганизмов. 2. Болезнь носит местный характер, возбудитель не покидает кишечник. Для возникновения инфекционного заболевания необходимо: 1. Инфицирование 2. Преодоление барьерных механизмов БРЮШНОЙ ТИФ. Острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, преимущественным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки, циклическим течением, лихорадкой, явлениями общей интоксикации. Болеет только человек. Встречается в виде спорадических вспышек и эпидемий. Регистрируется почти во всех странах мира. Заболеваемость широко варьирует от 0,5-0,6 до 30-70 случаев на 100 тыс. населения. Этиология. Брюшнотифозная палочка была открыта в 1880 г. К.Эбертом, в чистой культуре Г.Гаффки. Впервые как самостоятельное заболевание описан в 1820 г. Бретоно. Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек и бактерионоситель, заражение происходит алиментарным путем. Максимум заболеваемости – летнее -осенний период. Патогенез.Возбудитель попадает в тонкую кишку, размножается --- групповые лимфатические и солитарные фолликулы---регионарные л/у---кровь (можно выделить сальмонеллу из крови). Возбудитель частично гибнет, высвобождается эндотоксин (действие на нервную, сердечно-сосудистую системы). Со 2 не100 дели - элиминация возбудителя с потом, мочой, калом, желчью---в просвет тонкой кишки---вызывают гиперергическую реакцию в сенсибилизированных лимфатических образованиях кишки. Инкубационный период в среднем 12-14 дней. Клиническая картина и морфология отличаются цикличностью. Клинические проявления характеризуются недомоганием, слабостью, головными болями, стул сначала задержан, затем сменяется поносом, типична лихорадка. Патанатомия Изменения складываются из местных и общих. Местные- изменения кишечника. Могут поражаться все отделы жкт, но наиболее тяжелые изменения развиваются в тонкой кишке, терминальном отделе подвздошной (илеотиф), иногда в толстой кишке(колотиф). Характерны 5 стадий (каждая занимает около недели). Первая стадия-- мозговидного набухания. Катаральное воспаление слизистой. оболочки и изменения лимфоидных фолликулов кишки( они набухшие, сочные, серо-розовые и выступают в просвет кишки как пуговицы). Микро- пролиферация моноцитов, гистиоцитов, вытесняющие лимфоциты, которые затем трансформируются в крупные клетки«брюшнотифозные», макрофаги, которые образуют скопления- гранулемы. К концу 1 недели- «брюшнотифозные гранулемы» определяются также в селезенке, лимфатических узлах, печени, костном мозге. Вторая стадия- некроза Пейеровые бляшки разрыхлены и подвергаются некрозу, приобретают желтоватый цвет. На коже туловища появляется не обильная розеолезно-папулезная сыпь. В крови—лейкопения , анэозинофиия. Третья стадия—образования язв. Происходит отторжение некротических масс с образованием язв ладьевидной формы, продольным расположением. Края в пораженных бляшках и фолликулах не подвергаются некрозу и в дальнейшем служат источником для регенерации. Четвертая стадия—стадия чистых язв. Пятая стадия-- заживления. Образуются нежные рубчики, восстановление бляшек в течение 2 лет. Общие изменения: миокардит, токсический гепатит, пиелит и цистит, флебит, артериит, менингит, менингоэнцефалит. Селезенка увеличена в 3-4 раза, вишневого цвета. дает обильный соскоб пульпы, иногда с инфарктами. Осложнения. 1.Кишечные: кровотечение, прободение язв, перитонит. 2.Внекишечные: пневмония, гнойный перихондрит гортани, восковидный некроз прямых мышц живота, гнойный остеомиелит и внутримышечные абсцессы, сепсис. Летальность 1-3% от осложнений. Бактерионосительство до 3%. В последние годы чаще наблюдаются абортивные формы, учащение рецидивов, глубина морфологических изменений в кишечнике не всегда соответствует тяжести болезни, чаще встречается миокардит, пневмония. САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ. 101 Это разнообразные по клиническому проявлению заболевания человека и животных, возбудителями которых являются бактерии рода сальмонелл. Сальмонеллы - грамотричательные палочки, выделяют свыше 2,5 тыс. видов. Наибольшее значение имеют S.typhimurium, S. enteridis, реже S. paratyphi A, S. paratyphi B Эпидемиология. Источником заболевания являются больные люди и носители, однако резервуаром инфекции, помимо человека, является множество домашних и диких животных, птиц, грызуны, а также некоторые холоднокровные и насекомые. Основной путь передачи - алиментарный, пищевой, у детей контактно-бытовой. Сезонный подъем заболеваемости- летние месяцы. Сальмонеллез составляет от 20 до 50% среди острых кишечных инфекций. Патогенез. Всегда поражается тонкая и довольно часто толстая кишка, но основной патологический процесс развивается в тонком кишечнике. Проникая в тонкий кишечник, сальмонеллы адгезируют к энтероцитам, повреждают их, далее с помощью макрофагов проникают в собственную пластинку слизистой, затем размножаются в макрофагах, выделяют энтеротоксин , хемотоксический фактор. Возбудитель может заноситься в регионарные лимфоузлы , возможен прорыв в кровь. Инкубационный период от нескольких часов до 3 суток, чаще 12-24 часа. Для клинической картины характерны синдром общей интоксикации и синдром поражения ж.к.т. (болезненный живот, рвота ,частый жидкий стул и пр.). Классификация. 1.Гастроинтестинальная форма А) гастрический вариант (протекает легко) Б) гастроэнтеритический (средней тяжести) В) гастроэнтероколитический (тяжелый вариант) 2.Генерализованная форма А) септикопиемический вариант Б) брюшнотифозный вариант Отмечается катаральный, катарально-геморрагический характер воспаления ж.к.т. Желудок и особенно тонкая кишка резко расширены, заполнены большим количеством полужидких масс с примесью слизи. Слизистая оболочка отечна, полнокровна с мелкими кровоизлияниями, эрозиями, отмечаются дистрофические изменения эпителия, воспалительная инфильтрация собственного слоя слизистой. При септическом варианте изменения в ж.к.т. минимальны ,но имеется гематогенная генерализация возбудителя с образованием во многих органах метастатических гнойничков и выраженная гиперплазия лимфоидной ткани вне кишечника. При брюшнотифозном варианте основным морфологическим отличием является значительная выраженность изменений лимфатического аппарата кишечника, приближающаяся к картине брюшного тифа. Осложнения имеют характер гнойного воспаления, возможно развитие токсикоинфекционного шока, острой почечной недостаточности, отека мозга, мезентериального тромбоза, дисбактериоза. ДИЗЕНТЕРИЯ (ШИГЕЛЛЕЗ). 102 Острое антропонозное инфекционное заболевание, сопровождающееся воспалительными и деструктивными изменениями преимущественно толстого кишечника. Клинически характеризуется симптомами интоксикации, болями в животе, частым жидким стулом с примесью слизи и крови, тенезмами, лихорадкой . Название болезни дано Гиппократом. Этиология. Возбудителями являются 4 вида шигелл (S.dysenteriae, S.flexneri, S. boydii, S. sonnei). Эпидемиология. Источником инфицирования является больной человек или носитель. Пути заражения: пищевой (особенно молочный- S.sonnei), водный, контактно- бытовой. Пик заболеваемости приходится на конец лета - осень. Патогенез. Проникая в кишечник шигеллы выделяют эндотоксин (повышает секрецию энтероцитов, оказывает нейротоксическое действие) и экзотоксин (цитопатическое действие с повреждением клеток), происходит сначала адгезия шигелл к колоноцитам, а затем проникновение в клетку, размножение и разрушение их. Токсин обладает и вазопаралитическим эффектом, повышается сосудистая проницаемость, начинается экссудация с развитием фибринозного воспаления. Инкубационный период 1-7 дней. Патологическая анатомия. Классическая патологоанатомическая картина дизентерии описана М.А.Скворцовым. Наблюдаются изменения местного и общего характера. Местные изменения представлены поражением желудочно-кишечного тракта, наиболее выражены они в дистальном отделе толстой кишки и степень выраженности их убывает по направлению к слепой кишке. Различают четыре стадии колита: 1. Катаральный колит -2-3 дня Слизистая набухшая, полнокровная с наложениями слизи, зрозиями. Микроскопически - гиперемия слизистой, подслизистой, мелкие крово- излияния, воспалительная инфильтрация, на поверхности небольшие очаги некроза. Иногда, чаще у детей, катаральный процесс наслаивается на гиперплазированные фолликулы (фолликулярная форма), иногда приобретает катаральногнойный или катарально-геморрагический характер. 2. Фибринозный колит 5-10 дней. Стенка кишки резко утолщена, отечна, инфильтрирована клеточными элементами. На слизистой определяются либо нежные хлопьевидные наложения легко отделяемые от поверхности (крупозное воспаление), либо плотные шероховатые серовато-зеленоватые пленки фиксированные к стенке (дифтеритическое воспаление). Микроскопически виден некроз на различную глубину слизистой, подслизистой, некротизированные массы содержат фибрин, лейкоциты, тромбокиназу с формированием пленки. 3. Образования язв( язвенный колит) 10-12 день болезни. При дифтеритическом воспалении в связи с отторжением фибринозных пленок образуются язвы причудливой формы, разной глубины. 103 4. Стадия заживления язв -3 -4 неделя заболевания. Если поражение ограничивается катаральным воспалением, то с 3-4 дня болезни начинается регенерация покровного эпителия, которая закан- чивается через несколько дней. При поверхностных повреждениях слизистая восстанавливается через 1-2 недели (полная регенерация). При обширных и глубоких язвах репарация происходит медленно, восстановление достигается через 5-6 месяцев с рубцеванием и деформа- цией кишки. К местным изменениям относят и регионарный лимфаденит с явлениями миелоидной метаплазии. Более тяжелые изменения развиваются при дизентерии, вызванной S. dysenteriae. Сейчас преобладают S.sonnei и S. flexneri для которых характерен катаральный характер воспаления, но часто наслаивается вторичная (стафилококковая) инфекция с развитием нагноительных и деструктивных изменений, образованием язв, могут быть и абортивные формы, чаще на фоне антибактериальной терапии, возможны и тяжелые геморрагические некрозы. Общие изменения имеют неспецифический характер, в виде расстройств кровообращения, дистрофических процессов, мелких некрозов в печени, почках. Часто возникают нарушения минерального обмена с появлением известковых метастазов. Осложнения. Кишечные: 1. перфорация с развитием парапроктита или перитонита 2. флегмона кишки 3.внутрикишечное кровотечение. 4.рубцовые стенозы Внекишечные:1.бронхопневмония 2.пиелит и пиелонефрит 3.серозные артриты 4. отит 5. амилоидоз, истощение (при хр. течении). Летальность от 0 до 1,3%. Иногда дизентерия приобретает затяжной или хронический характер течения, у 50% переболевших выявляют затяжной воспалительный процесс толстой кишки, у 23,8% - хр. атрофический колит. АМЕБИАЗ( амебная дизентерия). Хроническое паразитарное заболевание, в основе которого лежит рецидивирующий язвенный колит. По данным ВОЗ амебиазом болеет около 10% населения земного шара. Заболевание встречается главным образом в странах Африки, Южной Америке и Индии , у нас –в южных районах. Только 10% зараженных людей заболевают амебной дизентерией. Этиология. Возбудитель Entamoeba histolytica. В кишечном содержимом амебы встречаются в двух формах: вегетативной и в форме цист. Вегетативные формы обнаруживаются в слизи кишечного содержимого, кишечной стенке быстро погибают. Цисты остаются жизнеспособными в течение нескольких недель, их находят в испражнениях. Эпидемиология. Заражение происходит алиментарным путем (чаще через воду) 104 инцистированными амебами. Патогенез. Возбудитель благодаря способности выделять протеолитические ферменты вызывает повреждения эпителия и проникновение в подслизистый слой кишки. Дальнейшее распространение простейшего определяется выделением фактора проникновения. Образуются изъязвления различных размеров и глубины. Инкубационный период от 7 дней до 3-4 недель. Во время обострений отмечаются частый жидкий стул с примесью слизи и крови, тенезмы. Болезнь может длиться годами. Встречаются стертые и бессимптомные формы. Патологическая анатомия. Основные изменения локализуются в слепой и восходящей части толстой кишки, а также в сигмовидной и прямой. Макроскопически слизистая оболочка неравномерно полнокровна, с участками кровоизлияний, складки её утолщены, определяются гноящиеся язвы с желто-зеленым некротическим дном. Края язв нависающие, под ними резко выражены явления расплавления ткани до подслизистой основы. На поперечном срезе язвы имеют колбообразную форму. В дне их определяется бесструктурный детрит, плазматические клетки, эозинофилы. Амебы располагаются на границе между некротизированной и сохранившейся тканью. Клеточная реакция в стенке кишки незначительная, преимущественно лимфоцитами, моноцитами, но при присоединении вторичной инфекции появляются лейкоциты. По ходу развития заболевания язвы рубцуются, но наряду с этим возникают новые язвы. Регионарные Л\У увеличены. Осложнения. Кишечные:1 прободение язв 2. кровотечение 3.образование стенозирующих рубцов 4.развитие воспалительных инфильтратов вокруг пораженной кишки. Внекишечные: метастатические абсцессы. Наиболее опасны абсцессы в печени (при гематогенном распространении по воротной вене у 40% больных), размеры их могут быть значительными, воспалительный процесс может перейти на диафрагму, плевру, легкое. Метастатические гнойники могут быть в мочевом пузыре, яичках, коже, суставах. В не леченных случаях летальность от 18 до 40%. ХОЛЕРА. Это острое общее инфекционное заболевание, протекающее в виде эпидемических или пандемических вспышек, характеризуется развитием острого или острейшего серозного, серозно-геморрагического гастроэнтерита, общей интоксикацией и обезвоживанием организма. Холера относится к числу древнейших болезней человека. До начала 19 века была эндемична для районов долины Ганга. Распространение заболевания связано с колониальной экспансией Англии на Среднем Востоке. С 1816 г. было 7 пандемий холеры. Этиология. Возбудителями являются вибрион Vibrio cholera classica открытый 105 Р.Кохом в 1883 г. и вибрион Эль-Тор, выделенным в 1906 г. Готшлихом. Только в 1962 г. ВОЗ утвердила вибрион Эль-Тор возбудителем холеры во время последней пандемии. Он по сравнению с вибрионом азиатской холеры более устойчив и дольше переживает во внешней среде. Эпидемиология. Источник - больной человек или вибриононоситель, резервуаром возбудителя - вода. Заражение происходит чаще через питье инфицированной воды, реже пищевых продуктов. Заболевание относится к группе особо опасных (карантинных) инфекций. Седьмая пандемия началась в 1961 г. в Индонезии охватила 40 стран, более 50% общей заболеваемости холерой в мире приходится на африканский континент. По данным ВОЗ 1,7 млн. человек переболело современной холерой. Патогенез. Холерные вибрионы проникают в организм человека алиментарным путем, преодолев «кислотный» барьер желудка, находят оптимальную среду обитания в тонком кишечнике, где размножаются не внедряясь в эпителий и выделяют экзотоксин – холероген. Он активирует аденилатциклазную систему энтероцитов, приводит к секреции в просвет кишки ионов натрия, хлора, воды; развивается профузная диарея. Блокируется «натриевый насос» - обратное всасывание натрия из кишечника. Это приводит к быстрой потере воды и электролитов, далее к гиповолемическому шоку и метаболическому ацидозу, сгущению крови и гипоксии, нарастающей олигурии, падению температуры тела. Икубационный период 2-6 дней. Патологическая анатомия Патанатомическая картина классической азиатской холеры (описана А.И.Полуниным, Н.И.Пироговым) складывается из двух периодов: 1. алгидный, т.е. холодный от нескольких часов до 3 дней. 2.тифоидный. Стадии современной холеры: 1. холерный энтерит-развитие серозного или серозно- геморрагического воспаления 2. холерный гастроэнтерит 3. алгидая. Холерный энтерит проявляется обильным водянистым стулом не менее 10 раз в сутки. Морфологически выявляется отек ворсин тонкой кишки, набухание энтероцитов, полнокровие сосудов, диапедезные кровоизлияния, умеренная инфильтрация лимфоцитами и единичными лейкоцитами собственной пластинки слизистой. На стадии холерного гастроэнтерита к диарее присоединяется рвота, усиливается дегидротация. Морфологически нарастает тяжесть энтерита с десквамацией эпителия ворсин, присоединяется поражение желудка( катаральный или катарально-геморрагический характер). В алгидный период развивается картина эксикоза( обезвоживания) с характерными внешними проявлениями- «маска Гиппократа», поза «гладиатора»,сгущение крови(«смородиновое желе»), снижается АД, падает температура 106 тела(algos- холодный), больной истощен, тургор кожи снижен-« рука прачки».Мышцы сухие, темно-красного цвета; петли тонкой кишки растянуты большим количеством бесцветной жидкости с хлопьями белого цвета - вид «рисового отвара»;в желчном пузыре светлая прозрачная желчь-« белая»;селезенка уменьшена, плотная; во внутренних органах выражены дистрофические изменения. Трупное окоченение наступает быстро и держится в течение нескольких дней. В стенке тонкой кишки выражено полнокровие, отек, вакуолизация и слущивание эпителиальных клеток, инфильтрация слизистой лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами. Осложнения - холерный тифойд - постхолерная уремия - присоединение вторичной инфекции (абсцессы, флегмона, пневмония, рожа, сепсис) Летальность около 1% ( раньше 50-80%). Патоморфоз: - более легкое течение - редкое развитие осложнений - резкое снижение летальности - частое вибриононосительство (на 1больного -50-100 носителей). СТАФИЛОКОККОВАЯ КИШЕЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ. Это острое инфекционное заболевание с воспалительными изменениями толстой и тонкой кишки и общим токсикозом. Этиология. Эпидемиология Заболевание чаще вызывает золотистый и белый стафилококк, реже другие его патогенные виды. Заражение происходит контактным или алиментарным путем от здоровых носителей. Особенно опасны больные с стертыми, легкими формами ,носители из медперсонала. Часто наблюдается при массивном применении антибиотиков, создающих условия для возникновения дисбактериоза. Возможна аутоинфекция. Нередко сочетается с другими кишечными инфекциями. Благодаря своим ферментам (коагулазе, фибринолизину, гиалуронидазе) стафилококки не погибают ,размножаются и проникают в ткани с развитием некротических и гнойных процессов Протекает по типу -пищевой токсикоинфекции -стафилококковых энтероколитов Пищевая токсикоинфекция Возникает в результате массивного заражения инфицированными продуктами. Более тяжело протекает в раннем детском возрасте. Течение острое. Инкубационный период короткий, в среднем 2-4 часа. Развивается острый гастроэнтерит с расстройствами кровообращения, некрозом, воспалительной инфильтрацией преимущественно лейкоцитами. Стафилококковый энтероколит. Болеют преимущественно дети раннего возраста. Начало заболевания постепенное, течение длительное. Различают первичный и вторичный энтероколиты. Первичный - развивается на фоне полного здоровья, после контактов с больными гнойными заболеваниями или пищевым отравлением. Вторичный - чаще развивается на фоне различных заболеваний в результате эк107 зогенной или эндогенной стафилококковой инфекции. Патологическая анатомия. Изменения могут быть распространенными или ограниченными; по характеру воспаления—серозно-десквамативный, фибринозно-гнойный или некротический. Некроз стенки может быть разной глубины достигать серозной оболочки с образованием глубоких язв. Осложнения:- перфорация кишки -фибринозно-гнойный перитонит - сепсис. Летальные исходы редки и наступают от осложнений или токсикоза. КИШЕЧНАЯ КОЛИ—ИНФЕКЦИЯ Острое инфекционное заболевание с локализацией воспалительного процесса преимущественно в тонкой кишке, наблюдается как правило у детей грудного и раннего возраста. Удельный вес инфекции в общей структуре острых кишечных заболеваний у детей 1 года жизни составляет от 20-60%. Этиология. Патогенез. Возбудителями являются энтеропатогенные штаммы кишечной палочки E .coli ,способные выделять два вида токсинов: термолабильный –обладает тропизмом к нервной ткани и капиллярам, и термостабильный- обуславливает дистрофические изменения в слизистой оболочке кишечника. В результате развивается диарея. Считается ,что основным условием развития заболевания является переселение кишечной палочки в верхние отделы ж.к.т., где в норме она не обитает .Большое значение придают дисбактериозу. Эпидемиология. Заражение происходит с пищей (прежде всего молоко) или контактно-бытовым (руки персонала, предметы обихода) путем от больных или взрослых носителей. Инкубационный период в среднем 3-6 дня. Клинические проявления развиваются по типу диспепсии, энтерита или энтероколита. Течение может быть волнообразным, рецидивирующим. Патологическая анатомия. Местные изменения имеют очаговый или распространенный характер. В части случаев возникают только дистрофические изменения эпителия на фоне отека, полнокровия, кровоизлияний. В других случаях развиваются катаральнодесквамативный и геморрагический энтерит или энтероколит. При затянувшемся течении болезни развиваются язвы тонкого, реже толстого кишечника. Язвы 0,2- 2,0 см, неглубокие, располагаются вблизи крепления брыжейки. Общие изменения связаны с потерей большого количества жидкости, токсикозом, возникают дистрофические изменения, расстройства кровообращения. Осложнения. –1.развитие пневматоза в слизистой оболочке, подслизистом слое и иногда под серозным покровом, в последующем воздушные кисты могут приводить к отслоению слизистой, механической непроходимости, перфорации стенки кишки. -2.очаговая пневмония -3. менингит -4.коли- сепсис. 108 ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ Доц. А.Н. Крючков Детскими инфекциями называют инфекционные заболевания, встречающиеся преимущественно в детском возрасте. Однако они могут развиваться и у взрослых, протекать тяжело и даже приводить к летальному исходу. Основными заболеваниями этой группы являются корь, полиомиелит, дифтерия, менингококковая инфекция и скарлатина. Распространение многих детских инфекций предупреждается проведением обязательных (декретированных) прививок. Вакцинация детского населения против дифтерии, коклюша, полиомиелита, кори и эпидемического паротита, позволившая значительно снизить заболеваемость и смертность от детских инфекций, является одним из выдающихся достижений медицины XX века. КОРЬ Корь (лат. morbilli, англ. measles) – острое инфекционное заболевание, вызываемое РНК-вирусом из семейства Paramyxoviridae (род Morbillivirus). Вирус кори содержит F-протеин («фактор слияния»), типичный для всех парамиксовирусов, благодаря которому происходит слияние инфицированных клеток с образованием гигантских многоядерных структур (синцития). Особенно характерны гигантские многоядерные макрофаги в лимфоидных органах и в лёгочных альвеолах. Вирус кори обладает выраженным иммунодепрессивным действием, поэтому основные осложнения кори связаны с присоединением вторичной инфекции или реактивацией имеющихся очагов инфекции (например, туберкулёза). Вследствие этого корь особенно опасна для ослабленных детей. Эпидемиология. Источником инфекции является только больной человек. Основной механизм заражения – аэрогенный, путь передачи возбудителя воздушно-капельный. Классификация. Все проявления кори целесообразно разделить на две группы: неосложнённая корь (ОРВИ с сыпью на коже и слизистых оболочках) и осложнённая корь (осложнения кори). Наибольшее значение среди осложнений кори имеет коревая бронхопневмония. Кроме того, могут развиваться энтероколит, нома, деструктивный стоматит, некротическая ангина, ложный круп. Патогенез и патологическая анатомия. В течении кори выделяют четыре периода: 1. Инкубационный период (клинические проявления заболевания в этот период отсутствуют) обычно продолжается 9-11 дней, но может удлиняться до 28 суток. Входными воротами для вируса являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктива. Далее вирус проникает в кровь (первичная виремия) и фиксируется в лимфоидных органах. Первичная виремия возникает уже в первый день инкубационного периода. При морфологическом исследовании лимфоидных органов отмечается гиперплазия их ткани, лимфоузлы, а иногда селезёнка, увеличиваются. Характерным для кори признаком поражения 109 лимфоидных органов являются многоядерные гигантские клетки в лимфоидных фолликулах. В цитоплазме и в ядрах этих клеток обнаруживаются эозинофильные тельца. Из лимфоидных органов в конце продромального периода происходит дальнейшее гематогенное распространение вируса (вторичная виремия). 2. Продромальный (катаральный) период сопровождается развитием острого катара верхних дыхательных путей и появлением сыпи на слизистой оболочке щёк и дёснах (коревой энантемы продромального периода). Слизистые оболочки зева, глотки, гортани, трахеи, бронхов и конъюнктивы отёчны, гиперемированы, секреция слизи повышена. При микроскопическом исследовании выявляются дистрофические изменения респираторного эпителия, его десквамация, гибель инфицированных вирусом клеток. В подлежащей ткани слизистых оболочек развивается гиперемия, отёк и умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация. Сыпь на слизистой оболочке щёк и дёснах появляется через 2-3 дня от начала болезни и носит название пятен Коплика (Бельского–Филатова–Коплика) и представлена немногочисленными мелкими пятнами белесовато-серого цвета. 3. Период разгара (период кожных высыпаний) характеризуется появлением обильной ярко-красной пятнисто-папулёзной сыпи на коже (коревая экзантема периода разгара) вследствие вторичной виремии. Элементы сыпи мелкие, но, сливаясь между собой, они образуют обширные очаги покраснения кожи. В типичных случаях высыпание происходит в течение трёх дней: в первый день элементы сыпи покрывают кожу головы и шеи, во второй – туловища и верхних конечностей, в третий день – нижних конечностей. В этот период развивается выраженная общая реакция интоксикации. 4. В периоде реконвалесценции (периоде пигментации) элементы сыпи, исчезая, оставляют после себя малозаметную транзиторную пигментацию и отрубевидное шелушение кожи. Пигментация обусловлена образованием гемосидерина в очагах эритродиапедеза и полностью исчезает примерно через неделю. Поражение лёгких при кори. Пневмония при кори может протекать в двух формах: гигантоклеточной интерстициальной пневмонии и бронхопневмонии. Интерстициальная пневмония (ранняя коревая пневмония) протекает легко, вызвана вирусом кори. Бронхопневмония (поздняя коревая пневмония) протекает тяжело и вызвана прежде всего бактериальной флорой. На разрезе в таком лёгком обнаруживаются многочисленные мелкие желтовато-серые очаги без чётких границ, соответствующие поражённым мелким бронхам и бронхиолам. Характерным микроморфологическим признаком коревой бронхопневмонии является деструктивный панбронхит (некротические изменения развиваются во всех слоях стенок поражённых бронхов) с последующим формированием бронхоэктазов. Просветы окружающих поражённые бронхи альвеол заполнены гнойным или гнойно-фибринозным экссудатом. Сосуды межальвеолярных перегородок расширены и полнокровны. ПОЛИОМИЕЛИТ Полиомиелит – инфекционное заболевание, вызываемое диким полиовирусом – РНК-вирусом из семейства Picornaviridae (род Enterovirus). 110 Эпидемиология. Источники инфекции – вирусоносители и больные люди. Основные механизмы заражения – фекально-оральный и аэрозольный (воздушно-капельный путь передачи возбудителя). Основную опасность представляют носители и больные непаралитическими формами, которых в сотни раз больше, чем случаев паралитического полиомиелита. Наиболее заразен больной в инкубационном периоде. Классификация. Различают три основные формы заболевания: 1. Висцеральная форма (проявляется чаще всего острым энтеритом с диарейным синдромом и острым катаром верхних дыхательных путей по типу ОРВИ). 2. Менингеальная форма – поражение мозговых оболочек без клинически выраженного вовлечения в процесс вещества головного и спинного мозга. 3. Паралитическая форма возникает при проникновении вируса из крови через гематоэнцефалический барьер в ткань спинного и головного мозга и сопровождается развитием параличей, прежде всего мышц нижних конечностей. Патологическая анатомия паралитического полиомиелита. Инкубационный период составляет 3-35 суток, в среднем 8-12 дней. Входными воротами являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей и тонкой кишки. Первичная репликация вируса происходит в клетках MALT-структур. Далее вирус проникает в регионарные лимфоузлы и в кровь. С током крови в период виремии он попадает в головной и спинной мозг. Точка зрения, согласно которой вирус достигает центральной нервной системы по периферическим нервам, признана не соответствующей действительности. В течение паралитического полиомиелита различают четыре периода: 1. Предпаралитический период характеризуется изменениями, типичными для висцеральной и менингеальной форм, длится 1-6 дней, иногда бывает выражен слабо. 2. Паралитический период – период формирования параличей. Наиболее частой формой паралитического полиомиелита (80%) является спинальная форма – поражение передних рогов спинного мозга; наиболее тяжёлой, нередко фатальной – бульбарная форма – поражение продолговатого мозга. Патологоанатомические изменения наиболее выражены на 4-й день болезни. Макроморфологическое исследование позволяет выявить умеренную гиперемию мягких мозговых оболочек, ткани головного и спинного мозга в первые дни болезни. Позже в мозговой ткани могут появиться мелкие кровоизлияния и желтоватые участки некроза. Через несколько недель граница передних рогов спинного мозга становится нечёткой, ткань передних рогов на разрезе западает. В дальнейшем на месте некрозов в головном и спинном мозге образуются мелкие кисты. При микроскопическом исследовании поражённой нервной ткани обнаруживается гибель инфицированных вирусом нейронов. В первые двое суток на месте погибших нейронов концентрируются нейтрофильные гранулоциты, расплавляющие детрит, затем его фагоцитируют микроглиоциты (макрофаги центральной нервной системы). В конечном итоге на месте разрушенных нейронов образуется очаговое скопление макроглиоцитов (глиальный, или нейронофаги111 ческий, узелок). В острой фазе болезни микрососуды спинного и головного мозга умеренно расширены, полнокровны, встречаются диапедезные кровоизлияния. В пространствах Робена–Вирхова происходит накопление лимфоцитов (периваскулярные лимфоцитарные гранулёмы). Мягкие мозговые оболочки отёчны, сосуды их полнокровны, клеточный инфильтрат сначала представлен немногочисленными нейтрофильными гранулоцитами, которые сменяет более выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация. 3. Восстановительный период – период репарации возникших повреждений ткани ЦНС. Репарация может сопровождаться полным или частичным восстановлением двигательной активности. Однако восстановительные процессы при полиомиелите обычно протекают медленно (месяцы – годы). 4. Период резидуальных (остаточных) изменений (стойкие параличи, атрофия скелетных мышц). ДИФТЕРИЯ Дифтерия – инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами Corynebacterium diphtheriae. Основным фактором агрессии этого микроорганизма является экзотоксин белковой природы. При дифтерии возбудитель обычно находится во входных воротах (поражённая кожа или слизистые оболочки), поэтому дифтерию называют «местной инфекцией». Эпидемиология. Источники инфекции – бактерионосители и больные люди. Основной механизм заражения – аэрогенный, путь передачи возбудителя воздушно-капельный. Классификация. Формы дифтерии классифицируют по локализации входных ворот инфекции: дифтерия ротоглотки (зева), гортани, носа, глаз, ран, половых органов и т.п. Основное значение имеют дифтерия зева и дифтерия гортани, трахеи, бронхов. Токсические проявления в основном развиваются при дифтерии зева. Инкубационный период при дифтерии составляет от 2 до 10 дней, в среднем 3-5 дней. Дифтерия зева (ротоглотки) Дифтерия зева – форма дифтерии, при которой входными воротами инфекции является слизистая оболочка зева. Патологическая анатомия. Различают следующие формы дифтерии зева: 1. Катаральная форма, при которой в зеве отсутствуют типичные для дифтерии плёнки. Проявляется катаральной ангиной: нёбные миндалины увеличены, гиперемированы. Диагноз дифтерии при этом можно поставить только на основании бактериологического исследования. При отсутствии лечения катаральная форма может прогрессировать. 2. Локализованная (лёгкая) форма – дифтероидное воспаление, не выходящее за пределы нёбных миндалин. При этом образуется плотная, кожистая, голубовато-белая или светло-серая плёнка. Плёнка состоит из некротизированного эпителиального пласта, фибринозного экссудата, коринебактерий и клетокфагоцитов (нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов). Плёнка окружена гиперемированной слизистой оболочкой, прочно связана с подлежащими тканями 112 и самопроизвольно не отделяется, что способствует всасыванию экзотоксина. При удалении плёнки на её месте остаётся кровоточащая поверхность (эрозия). Характерным признаком дифтерии является развитие регионарного лимфаденита. 3. Распространённая (среднетяжёлая) форма – форма дифтерии зева, при которой плёнки покрывают не только нёбные миндалины, но и соседние участки слизистой оболочки глотки и полости рта. 4. Токсическая (злокачественная) форма – тяжело протекающая дифтерия, основным признаком которой является отёк мягких тканей глотки, зева, полости рта, кожи лица, шеи («бычья шея») и верхней части туловища. Висцеропатии при дифтерии зева. При дифтерии зева, прежде всего токсических формах, возникают различные висцеропатии (поражения внутренних органов). Основными органами-мишенями при этом являются сердце (миокардит) и структуры периферической нервной системы (неврит, ганглионит, радикулит). В поражённых нервах отмечается распад миелиновой оболочки и дистрофические изменения в аксоне. В большей степени страдают двигательные волокна. Обычно неврит формируется на 2-6-й неделе заболевания. В типичных случаях отмечается поражение черепных нервов, прежде всего III, VI, VII, IX и X. Вместе с тем возможно поражение любого нерва с параличом мышц конечностей, диафрагмы, межрёберных мышц. Паралич дыхательной мускулатуры может привести к смерти. Миокардит протекает в двух формах: интерстициальной (менее тяжёлой, без некроза кардиомиоцитов) и альтеративной (более тяжёлой, с развитием некроза кардиомиоцитов). Поражение сердца при токсической дифтерии сопровождается развитием острой сердечной недостаточности. Различают два патогенетических варианта этого синдрома: ранний и поздний паралич сердца. Ранним параличом сердца называют сердечную недостаточность, развившуюся на фоне миокардита, особенно альтеративного. Поздний паралич сердца – острая недостаточность сердечной деятельности в результате поражения нервов сердца. Патологоанатомическое исследование выявляет характерные изменения сердца. Сердце увеличено за счёт расширения (дилатации) полостей, верхушка его закруглена, вследствие чего орган приобретает форму, близкую к сферической («шаровидное сердце»). Стенки желудочков истончены, миокард желтовато-серый, дряблый (жёлтоватый оттенок является результатом развития жировой паренхиматозной дистрофии миокарда). Перечисленные признаки характеризуют декомпенсацию сердечной деятельности. При микроскопическом исследовании строма миокарда отёчна, микрососуды расширены и полнокровны, в периваскулярной ткани обнаруживаются элементы клеточного воспалительного инфильтрата (макрофаги и лимфоциты). В цитоплазме кардиомиоцитов выявляются гранулы липофусцина, мелкие жировые капли ацилглицеролов. При альтеративном варианте токсического миокардита встречаются разрушенные кардиомиоциты (в них отсутствуют ядра, не видна поперечная и продольная исчерченность). У выживших больных в миокарде формируется фиброз (миокардитический кардиосклероз). 113 Дифтерия гортани Дифтерия гортани сопровождается развитием дифтеритического воспаления верхних дыхательных путей и образованием спонтанно отслаивающихся фибринозно-некротических плёнок, которые могут перекрывать просвет дыхательных путей и вызывать асфиксию (истинный круп). Как изолированное поражение встречается редко, обычно сочетается с токсической дифтерией ротоглотки (комбинированная форма). При локализованной форме в процесс вовлекается только гортань, при распространённой – гортань и трахея. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ Менингококковая инфекция – инфекционное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis. Эти микроорганизмы (грам-негативные диплококки) вызывают образование гнойного экссудата серовато-белого цвета. Эпидемиология. Источники инфекции – бактерионосители и больные люди. Механизм заражения – аэрозольный, путь передачи возбудителя воздушнокапельный. До применения антибиотиков такие формы менингококковой инфекции, как менингит и сепсис, почти неизбежно заканчивались смертью больных. Уровень летальности при молниеносной форме инфекции продолжает оставаться высоким. Классификация. Формы менингококковой инфекции подразделяются на две группы (В.И. Покровский, 1976): первично-локализованные и гематогенногенерализованные. К локализованной менингококковой инфекции относятся бактерионосительство, острый назофарингит и первичная пневмония, к генерализованным – менингит/менингоэнцефалит, сепсис, эндокардит, артрит, вторичная пневмония, увеит (поражение сосудистого тракта глаза), конъюнктивит, синуит, остеомиелит. Генерализованным формам обычно предшествует назофарингит. Патогенез и патологическая анатомия. Большинство людей устойчиво к менингококкам. У бактерионосителей инфекционный процесс протекает субклинически. Инкубационный период длится от 12 часов до 20 дней, в среднем 6-7 дней. Генерализованные формы развиваются вследствие гематогенного распространения бактерий из входных ворот (носоглотки) в различные органы. Наличие возбудителя в кровотоке при генерализованных формах инфекции приводит к поражению сосудистых стенок (инфекционный васкулит). Наиболее часто менингококковая инфекция проявляется назофарингитом, менингитом/менингоэнцефалитом и сепсисом. Острый катаральный назофарингит можно рассматривать как первичный аффект (первичный очаг) инфекции. Менингококковый назофарингит является формой ОРБИ (острой респираторной бактериальной инфекции). При этом развивается острый катар верхних дыхательных путей с преимущественным поражением слизистой оболочки носоглотки. К характерным для менингококкового назофарингита изменениям относятся зернистость задней стенки глотки (результат гиперплазии лимфоидных фолликулов) и наличие слизисто-гнойного экссудата серовато-белого цвета, покрывающего заднюю стенку глотки. 114 Менингококковый менингит и менингоэнцефалит Менингококковый менингит характеризуется развитием, как правило, гнойного лептоменингита. При организации экссудата разрастающаяся в мягкой оболочке волокнистая соединительная ткань может вызвать облитерацию путей оттока ликвора (отверстий Мажанди и Лушки) и привести к развитию гидроцефалии. При микроскопическом исследовании сосуды мягкой мозговой оболочки резко расширены и полнокровны, в периваскулярной ткани выявляются многочисленные нейтрофильные гранулоциты с признаками распада («гнойные тельца»). Цереброспинальная жидкость, полученная при пункции, густая и мутная за счёт гнойного экссудата, в ряде случаев в ликворе обнаруживается примесь крови за счёт кровоизлияния в субарахноидальное пространство. Менингококковый сепсис Менингококковый сепсис (менингококкемия, менингококцемия) характеризуется острым бурным началом и поражением прежде всего стенок сосудов (васкулит) под влиянием находящегося в крови возбудителя. Повреждение сосудистых стенок приводит к развитию геморрагического синдрома, основным проявлением которого является геморрагическая сыпь на коже (различные по размеру пятна тёмно-красного цвета звёздчатой формы, преимущественно локализованные на ягодицах и бёдрах). В центральных участках крупных элементов сыпи определяется зона некроза чёрного цвета. Сыпь появляется уже через несколько часов после начала болезни. При микроскопическом исследовании выявляются тромбы в сосудах различного калибра, включая сосуды микроциркуляторного русла. Кроме того, развиваются наружные, внутренние кровотечения и кровоизлияния в различные органы, в том числе двустороннее кровоизлияние в надпочечники с развитием сосудистого коллапса и шока (синдром Уотерхауса–Фридериксена). СКАРЛАТИНА Скарлатина – одна из форм инфекции Streptococcus pyogenes (βгемолитического стрептококка группы А), протекающая с поражением зева и появлением характерной сыпи на коже. Яркая гиперемия зева и сыпь обусловлены действием эритрогенного токсина (пирогенного экзотоксина) стрептококка. Эпидемиология. Источники инфекции – бактерионосители и больные скарлатиной или стрептококковой ангиной. Основной механизм заражения – аэрогенный (воздушно-капельный путь передачи возбудителя). Входными воротами инфекции чаще всего является зев; при другой локализации входных ворот (повреждённая кожа, эндометрий, лёгкие) скарлатину называют экстрабуккальной (экстратонзиллярной). Патологическая анатомия. Инкубационный период продолжается от 1 до 11 дней, в среднем 4-7 дней. Изменения во входных воротах (первичный скарлатинозный аффект), лимфангит и регионарный лимфаденит в целом обозначаются как первичный скарлатинозный комплекс. В зеве отмечается яркая гипе115 ремия («пылающий зев»), развивается ангина (острый тонзиллит) в виде катаральной, гнойной или некротической. В первые три дня болезни язык покрыт густым белым налётом, из-под которого проступают гипертрофированные сосочки в виде красных островков. С 4-ого дня он очищается и становится красно-малиновым с увеличенными сосочками («малиновый язык»). Одновременно за счёт реактивной гиперплазии увеличиваются регионарные лимфоузлы. Скарлатинозная экзантема появляется уже в конце 1-ого дня болезни (или на 2-ой день, редко позже), представляет собой многочисленные ярко-красные розеолы диаметром 1-2 мм. Характерен вид лица: ярко-красные щёки, бледный носогубный треугольник и скудная розеолёзная сыпь в области лба и висков. Сыпь держится в среднем 3 дня и постепенно исчезает. К концу 1-ой недели заболевания начинается шелушение кожи: отрубевидное на лице и шее, пластинчатое – на туловище и конечностях. К осложнениям скарлатины относятся гнойные (вплоть до септикопиемии) и аллергические (гломерулонефрит, артрит, миокардит) процессы. Аллергические поражения являются осложнениями позднего («второго») периода скарлатины. ВЕТРЯНАЯ ОСПА Этиология. ДНК-вирус из семейства герпетических вирусов (варицелля/зостер). Помимо ветряной оспы, вирус вызывает опоясывающий лишай (herpes zoster). Вирус тропен к сквамозным эпителиям (ветряная оспа) или нейронам спинальных ганглиев (опоясывающий лишай). При микроскопическом исследовании инфицированных клеток в ядрах выявляются эозинофильные и базофильные вирусные включения (вирионы иногда называют тельцами Араго). Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек. Ведущий механизм инфицирования – аэрозольный с воздушно-капельным путём передачи. Большинство людей переносит заболевание в течение первого десятилетия жизни. Патологическая анатомия. На коже и слизистых оболочках появляется сыпь в виде пятнисто-папулёзных элементов, в течение нескольких часов трансформирующихся в везикулы до 5 мм в диаметре. Через 1-2 дня пузырьки подсыхают в тонкие буроватые корочки. Корочки отпадают, не оставляя следа. На слизистых оболочках везикулы вскрываются с образованием эрозий. Сыпь появляется неодновременно (асинхронно), в результате чего по соседству друг с другом оказываются различные элементы (пятна, папулы, везикулы, крусты). Такое разнообразие элементов сыпи, возникшее из-за неодновременного появления их первичных форм, называют ложным полиморфизмом сыпи. При микроскопическом исследовании формирующейся везикулы выявляется выраженный отёк (баллонная дистрофия) клеток шиповатого слоя эпидермиса или промежуточного слоя многослойного плоского эпителия слизистых оболочек. Характерным микроскопическим признаком изменения сквамозного эпителия также является образование многоядерных гигатских эпителиоцитов. Везикула образуется при гибели инфицированных клеток и располагается только в пределах эпителиального пласта. 116 ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ Этиология. ДНК-вирус из семейства герпетических вирусов (вирус Эпштейна–Барр). Помимо инфекционного мононуклеоза, вирус вызывает две злокачественные опухоли, в основном в тропических и экваториальных странах (лимфому/лейкемию Беркитта и назофарингеальную карциному). Вирус тропен к лимфоидным клеткам. Эпидемиология. Источники инфекции – вирусоноситель и больной человек. Механизмы инфицирования – контактный (предметы, поцелуи) и аэрозольный с воздушно-капельным путём передачи. Болеют дети и лица молодого возраста (особенно военнослужащие) в закрытых коллективах. Патологическая анатомия. Вирус проникает в организм через лимфоэпителиальное глоточное кольцо, репродуцируется в лимфоидной ткани. Развиваются изменения в воротах инфекции (ангина, фарингит и язвеннонекротический стоматит), а также шейный лимфаденит (характерно расположение увеличенных задне-шейных лимфоузлов в виде цепочки по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы). В некоторых случаях нёбные миндалины резко увеличены, смыкаются между собой. Могут быть поражены любые группы лимфоузлов (полиаденит) и селезёнка. Типичны изменения крови: лейкоцитоз до 20 тыс клеток в мкл крови, тромбоцитопения до 40 тыс пластинок в мкл, нейтропения, в лейкоформуле – до 70% атипичных мононуклеаров («широкопротоплазменных лимфоцитов» – трансформированных вирусом лимфоцитов), которые ранее расценивались как моноциты. В основном заболевание продолжается 1-6 нед, но может затягиваться до 3 мес и даже до 1-2 лет. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ Этиология. РНК-вирус из семейства парамиксовирусов. Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек. Механизм инфицирования – аэрозольный, путь передачи возбудителя воздушно-капельный. Патологическая анатомия. Наиболее характерно для инфекции поражение слюнных желёз. Чаще формируется двусторонний паротит (воспаление околоушных желёз). В 25% случаев развивается субмаксиллит (воспаление поднижнечелюстной железы), в 5% – сублингвит (воспаление подъязычной железы). Развиваются также микросиалоадениты (поражение малых слюнных желёз). Слюнные железы увеличиваются, что связано с воспалительными изменениями: отёком, полнокровием сосудов и клеточной инфильтрацией (интерстициальный сиалоаденит). Из других аденитов чаще возникает поражение половых желёз, особенно яичек (орхит) и поджелудочной железы (острый серозный панкреатит). Орхит может привести к мужскому бесплодию. Тяжёлым осложнением эпидемического паротита является поражение вирусом нервной системы. КОКЛЮШ Этиология. Возбудитель – бактерия Bordetella pertussis. Эпидемиология. Источники инфекции – бактерионоситель и больной чело117 век. Механизм инфицирования – аэрозольный с воздушно-капельным путём передачи. Наиболее заразны больные в катаральном периоде. Патологическая анатомия. Коклюшный токсин вызывает раздражение рецепторов гортани и развитие стойкого очага возбуждения ЦНС с возникновением приступов спастического кашля («респираторный невроз»). Приступы кашля вызывают венозный застой в верхней половине тела и состояние гипоксии. Длительность болезни 1,5-3 месяца. При смерти во время приступа лицо отёчное, синюшное, характерен акроцианоз, на конъюнктиве, слизистой оболочке полости рта, на коже лица, на плевре и перикарде выявляются кровоизлияния. Слизистые оболочки дыхательных путей полнокровны, покрыты слизью. Лёгкие вздуты, характерна субплевральная интерстициальная эмфизема, иногда развивается спонтанный пневмоторакс. Ткань лёгких полнокровна, с участками ателектазов. У грудных детей обнаруживается мелкоочаговая коклюшная пневмония с серозным или фибринозным экссудатом в просвете альвеол. В головном мозге выявляются отёк, полнокровие сосудов и кровоизлияния, иногда обширные, вторичные дистрофические изменения и гибель нейронов. Типичным для коклюша является образование разрывов и язвочек на уздечке языка, обусловленное трением её о передние зубы во время приступов кашля. При присоединении вторичной бактериальной инфекции может развиться панбронхит и перибронхиальная пневмония. 118 ТУБЕРКУЛЁЗ. СИФИЛИС Доц. Ф.А. Шилова Туберкулёз – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, при котором поражаются все органы и ткани человека, но чаще легкие. Эпидемиология. Туберкулёзом поражено до 20 млн. человек в мире, а умирают до 3 млн. ежегодно. Вакцинация новорожденных при помощи БЦЖ, открытие новых антибиотиков снизило заболеваемость в развитых странах, но в РФ за последние 10 лет заболеваемость среди взрослых возросла на 42%, а детей на 62%, в Пермском крае Этиология и патогенез. Возбудителями туберкулёза являются М. tuberculosis и M. bovis (палочки Коха). В настоящее время диссеминированные формы туберкулёза вызываются М. avium и M. intracellulare у 15-24% больных СПИДом, они невирулентны для обычных людей. У микобактерий туберкулёза не выявлено эндо- и экзотоксинов, гистолитических ферментов. Патогенность обеспечивается 5 свойствами клеточной стенки: – корд – фактор в эксперименте вызывает формирование туберкулезных гранулём, – сульфатиды предупреждают слияние фагосом макрофагов с лизосомам, – фактор, подавляющий активацию макрофагов (LAM),обеспечивает выработку Мф ФНО-а, IL-10, тормозит пролиферацию Т-лимфоцитов, вызывает лихорадку, похудание, – белок теплового шока с массой 65 кD с развитием аутоиммунных реакций, – комплемент опсонизирует возбудителей и облегчает их поглощение при помощи рецептора CR3. В начале развития туберкулёза воспалительная реакция неспецифического характера. Через 2-3 недели по мере становления иммунитета воспалительная реакция становится гранулематозной.В центре гранулемы подвергаются творожистому некрозу, по периферии некроза располагаются активированные макрофаги-эпителиоидные клетки, при слиянии которых образуются гигантские клетки Пирогова – Лангханса, по периферии –зона из активированных Тлимфоцитов. При обострении туберкулезного процесса зона казеозного некроза расширяется, а при заживлении очагов туберкулеза она подвергается обызвествлению(петрификации) и фиброз. Клинико-морфологические проявления после заражения различны: это может быть бессимптомное носительство или состояние инфицирования без специфических проявлений, когда связать проявления болезни с туберкулезом весьма затруднительно, первичный, гематогенный и вторичный туберкулез. Первичный туберкулёз развивается в период инфицирования в детском или юношеском возрасте в тканях, где произошло заражение, но чаще в лег119 ких, формируется первичный комплекс. В месте наилучшей аэрации – субплеврально в Ш, УШ, 1Х, Х сегментах возникает очаг пневмонии – первичный аффект, захватывающий ацинус, дольку, редко-сегмент, в течение 2-4 недель пневмония носит неспецифический характер( серозная, фибринозная, «серозно-клеточная» по А.И.Струкову), по мере становления иммунитета воспалительная реакция становится специфической. В центре экссудат подвергается творожистому некрозу, а по периферии возникает специфическое гранулематозное воспаление. По ходу лимфатических сосудов к корню легкого возникает продуктивное воспаление с вовлечением регионарных лимфатических узлов – лимфангит и лимфаденит. Через 6-8 месяцев в зоне первичного аффекта образуется рубчик,либо обызвествленный инкапсулированный очаг Гона (А. Ghon), где можно выявить неактивных возбудителей туберкулеза. При снижении иммунитета возможно прогрессирование первичного туберкулеза или развивается вторичный туберкулез. Прогрессирование первичного туберкулеза возможно в виде 4 форм. Ранняя гематогенная генерализация возникает из незажившего первичного аффекта или казеозно измененных лимфоузлов первичного комплекса, чаще проявляется в виде крупноочагового , реже острого милиарного туберкулеза. На фоне относительно выраженного иммунитета развивается хронический милиарный туберкулез - поздняя гематогенная генерализация. Отсевы в верхушки легких(очаги Симона) могут стать началом развития вторичного туберкулеза. Наиболее опасны отсевы в оболочки и ткань головного мозгатуберкулезный лептоменингит. Лимфогенная (лимфожелезистая) форма проявляется распространением воспалительного процесса в другие группы лимфоузлов: туберкулезный бронхоаденит , мезаденит (при прогрессировании первичного кишечного туберкулеза). Рост первичного аффекта проявляется перифокальным экссудативным воспалением с последующим казеозным некрозом в виде казеозной лобулярной,сегментарной, реже лобарной пневмонии( «скоротечная чахотка»), при расплавлении некроза обра-зуется первичная легочная каверна , которая отличается от хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза при вторичном туберкулезе сочетанием с творожистым лимфаденитом. Возможна смешанная форма прогрессирования первичного туберкулеза. Хронически текущий первичный туберкулез развивается при зажившем первичном аффекте, но в лимфоузлах возможно волнообразное течение. На этом фоне выражены кожные туберкулиновые пробы, а в тканях неспецифические воспалительные процессы: в кроветворной ткани. в суставах (ревматизм Понсе) и др., обозначаемые как параспецифические реакции или «маски»туберкулеза:нейродистрофическая,сердечно-сосудистая, полисерозитная, кроветворная. Редко протекает как первичная легочная чахотка. Обычно первичный туберкулез протекает бессимптомно, заживление первичного комплекса происходит самостоятельно . В первичном аффекте при метаплазии соединительнотканной капсулы выявляются фрагменты не только костной ткани, но и костномозговой. Гематогенный туберкулёз развивается у людей из очагов-отсевов при 120 развитии первичного туберкулеза, что происходит нередко через значительный промежуток времени и называется послепервичный туберкулез, как правило, при неблагоприятных условиях жизни .Особенностью проявлений этой формы является продуктивное гранулематозное воспаление с поражением различных органов. Проявления могут быть в виде: 1) гематогенного генерализованного туберкулеза, 2) гематогенного туберкулеза с преимущественным поражением легких и 3) гематогенного туберкулеза с преимущественно внелегочными поражениями из очагов-отсевов в кости скелета (костносуставной) , мочеполовую систему и др. При отсутствии продуктивной и слабой экссудативной реакциях, когда в органах имеются множественные некротические очажки болезнь протекает как острейший туберкулёзный сепсис Ландузи–Покровского. Вторичным туберкулёзом чаще болеют взрослые люди при реактивации незажившего туберкулезного комплекса ,либо при повторном заражении, имеющие иммунитет к микобактерии туберкулеза. Заболевание развивается в легких, поражая преимущественно верхушки легких, распространяясь интраканаликулярно, в процессе прогрессирования формы нередко сменяют друг друга. В начале заболевания процесс начинается в 1 или 2 сегментах в виде очагов (острый очаг Абрикосова) до 1 см с эндо-,мезо- и панбронхита с переходом на ткань легкого и развитием творожистой пневмонии с перифокальным специфическим продуктивным воспалением из эпителиоидных,лимфоидных клеток и макрофагов Пирогова-Лангханса. В лимфатических узлах воспалительный процесс в виде реактивной гиперплазии неспецифического характера. Спонтанно либо при лечении происходит инкапсуляция очагов с уплотнением и обызвествлением некроза (очаги Ашоффа-Пуля). Возможно хроническое течение очагового туберкулеза либо прогрессирование, когда перифокальное экссудативное воспаление преобладает над некрозом , часто в 3 сегменте и носит название « подключичный инфильтрат» - инфильтративно- пневмоническая форма( очаг-инфильтрат Ассмана-Редекера). При рассасывании экссудата очаг снова инкапсулируется и наступает клиническое выздоровление. При прогрессировании процесса воспаление захватывает значительные участки легкого, с казеозным некрозом: казеозная пневмония. Лобарная казеозная пневмония носит название «скоротечная чахотка». Если инфильтрат подвергается казеозному некрозу и окружается капсулой, а окружающее перифокальное воспаление рассасывается, то возникает форма, называемая туберкулёмой. Размеры туберкулем чаще равны 2-5 см, они могут быть одиночные- солитарные и множественные. Одномоментно образовавшиеся- гомогенные и увеличивающиеся за счет расширения зоны некроза при прогрессировании – слоистые, когда новый слой казеоза сохраняет угольную пыль. Туберкулемы чаще располагаются в верхушках легких в 1 или 11 сегментах. В клинике нередко проводится дифференциальная дифференцировка с периферическим раком легкого. При инфильтративном туберкулезе, либо казеозной пневмонии или туберкулеме гнойное расплавление некротических масс и выделение их с мокротой, приводит к формированию полостей- каверн, чаще в 1 или 11 сегментах, которые сообщаются с бронхом. Внутренний 121 слой каверны состоит из некротических творожистых масс, наружный- из уплотненной ткани легкого с воспалением – острый кавернозный туберуклёз. Если процесс принимает хроническое течение, а стенка имеет 3 слоявнутренний - некротический, средний из специфической грануляционной ткани и наружный - фиброзный, возникает фиброзно-кавернозный туберкулёз. Наиболее часто поражается правое легкое, его 1 или 2 сегменты. Размеры полостей определяются как малые-диаметром 3-5 см, средние- 6-8 см и крупные до 11 см и более в диаметре. Нередко полость каверны пересекают бронхи и сосуды с облитерацией их просветов- так называемые «балчатые каверны». Перифокально в измененной ткани легкого выявляются туберкулезные очаги, причем более свежие очаги располагаются на периферии, нередко туберкулезное воспаление распространяется бронхогенным путем на другое легкое, интраканаликулярным путем при выделении мокроты происходит заражение тканей гортани, полости рта, либо кишечника. Эта форма наиболее опасна для заражения окружающих здоровых людей. Цирротический туберкулёз развивается в исходе форм кавернозного туберкулеза с массивным разрастанием соединительной ткани, формированием рубцов, межплевральных спаек, нередко с гиалинозом и очень прочных, обозначаемых швартами,а также с наличием бронхоэктазов. Осложнения вторичного туберкулеза могут быть связаны как с прогрессированием туберкулеза в легких,развитием интраканаликулярных форм с поражением бронхов,образованием бронхонодальных свищей с вовлечением бронхопульмональных лимфоузлов,гортани, полости рта, кишечника. При развитии кавернозных форм нередки кровотечения,осложняющиеся гемоаспирацией, возникновение эмпиемы плевры, пиопневмоторакса. Деструктивные формы с хроническим течением могут осложниться вторичным амилоидозом. Наиболее грозное осложнение гематогенного туберкулеза или первичного с гематогенным прогрессированием-развитие туберкулезного менингита. Причины смерти больных туберкулёзом связаны как с прогрессированием основного процесса, так и вследствие легочно-сердечной недостаточности, особенно при формировании хронического легочного сердца. Туберкулез и ВИЧ-инфекция в настоящее время не только сочетаются, но непосредственной причиной смерти при ВИЧ-инфекции в 1/3 случаев является туберкулез. Течение туберкулеза в начальной стадии развития ВИЧинфекции отличается слабо выраженной специфичностью с уменьшением количества эпителиоидных клеток и клеток Пирогова-Лангганса и выраженной наклонностью к казеозному распаду, а в терминальной стадии расплавление ткани может быть значительным, с обширными полостями распада и перифокальным неспецифическим воспалением, когда диагноз ставится при наличии остаточных специфических изменений и всегда при выявлении МБТ. Особое значение туберкулез имеет как ятрогенное заболевание и нозокомиальная инфекция. Заражение может происходить при нарушении показаний к вакцинации, реже вакцинация активной, агрессивной вакциной (Любекская трагедия), а также при переливании крови от бациллярного больного, трансплантации тканей, повреждение рук персонала. Среди профессий медицин122 ских работников наиболее уязвимая группа по риску заражения-это работники патологоанатомических отделений, которые поражаются в 11 раз чаще. Заражение в пенитенциарных учреждениях(местах заключения) характерно как для подследственных,так и для обслуживающего персонала. Развитие стероидного туберкулёза возникает в случаях недостаточной защиты противотуберкулезными препаратами пациентов, имеющих неактивные формы туберкулеза, либо при назначении стероидной терапии в течении 2 месяцев и более при недостаточном обследовании больного и отсутствии настороженности в отношении активации туберкулеза. Нередко смерть больного наступает от прогрессирования туберкулеза, а не от болезни, по поводу которой назначалась гормональная терапия. Туберкулез может прогрессировать у онкологических больных, на фоне лимфопролиферативных заболеваний. За последние 15 лет наблюдается ухудшение показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в прослойке людей «без определенного места жительства» и алкоголиков-до 100%, в группах наркоманов, где целесообразно проводить обследование комплексно: на туберкулез и ВИЧ-инфекцию. 123 СЕПСИС Ст.преп. С.П. Лаптев 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Сепсис (от гр. sepsis - гниение) - особая форма тяжелой генерализованной инфекции, при которой макроорганизм неспособен инфекционный процесс (В.Л. Белянин, М.Г. Рыбакова, 2004). Клиническое определение: Сепсис – патологическое состояние, при котором имеется инфекционный очаг и системная воспалительная реакция (Согласительнаяконференция АCCP/SCCM, Чикаго 1991 г). Сепсис развивается из местных очагов инфекции и его чаще рассматривают как осложнение заболеваний, приведших к возникновению инфекционных очагов, которые служат источником генерализации инфекции. При нетяжелых травмах и поверхностных ожогах 1-2 степени, ссадинах, занозах, небольших порезах, потертостях, удалении зуба может рассматриваться как основное заболевание. Летальность от сепсиса составляет от 30% до 50% и к концу ХХ века составила 40% (Гринев, 2001г.), что ставит сепсис на 13 место среди причин смерти населения. В США ежегодно регистрируется 500 000 случаев сепсиса. Во Франции его частота составляет 6 случаев на 1 000 больных в обычных отделениях и 119 случаев в отделениях интенсивной терапии. Сепсис обладает особенностями отличающих его от других инфекций: он полиэтиологичен, может быть вызван многими микроорганизмами при сепсисе клинические проявления болезни трафаретны, неспецефичны и независят от характера возбудителя Характерны полиорганные поражения сепсис незаразен и не воспроизводится в эксперименте в течение сепсиса отсутствует цикличность, нет четких сроков инкубационного периода при сепсисе иммунитет не вырабатывается морфологические изменения при сепсисе неспецифичны, независимо от возбудителя Морфологические проявления сепсиса складываются из изменений во входных воротах инфекции (местные изменения) и во внутренних органах (общие изменения). Уровень бактериальной обсемененности раны 105-106 на 1 г. ткани взятой из глубины раны является критическим для развития сепсиса (Кузин М.И. 1981), что подтверждают микробиологическую теорию Шотмюллера (H. Schotmuller 1925г). Первым проблему сепсиса как макробиологическую раскрыл И.В. Давыдовский, такую теорию А.П. Авцин назвал реактологической. Согласно макробиологической теории для развития сепсиса необходима, совершенно необычная реактивность, когда организм не может отграничить срав124 нительно небольшой очаг гнойного воспаления. В настоящее время сепсис рассматривается как особая форма взаимодействия микро - и макроорганизма, при этом каждому из них придается равное значение. Это представление согласуется с понятием SIRS “System Inflamatory Responce Syndrom” принятым Чикагской согласительной комиссией в 1991г. и трактуемого академиком Д.С. Саркисовым и профессором А.Н. Пальциным как синдром системного ответа или системной реакции на значительное воспаление (ССОВ или ССРВ). После попадания инфекции в организм больного развивается генерализация инфекции с особыми взаимоотношениями между микро - и макроорганизмом. Такое патогенное взаимодействие является основным звеном в патогенезе сепсиса. Новизна патогенеза сепсиса заключается в органно-системных поражениях связаны с неконтролируемым распространением провоспалительных медиаторов из первичного очага инфекционного воспаления с последующей активацией их в органах и тканях. Некоторые авторы считают, что диссеминация микроорганизмов может отсутствовать или быть кратковременной. Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, и формируют SIRS. В его течении принято выделять три стадии: 1. Локальная продукция цитокинов в ответ на травму или инфекцию. 2. Выброс малого количества цитокинов в кровоток. 3. Генерализация воспалительной реакции. Если регуляторные системы не способны потдерживать гомеостаз, деструктивные эффекты медиаторов начинают доминировать. Возникает «медиаторная буря» с участием про- и противовоспалительных медиаторов. Провоспалительные медиаторы: - ИЛ-1 - ИЛ-6 - ИЛ-8 -ФНОα -ТФРβ -ИФγ Противовоспалительные медиаторы: - ИЛ-4 - ИЛ-10 - ИЛ-13 При сепсисе в условиях повреждения механизмов, ограничивающих воспаление, местный синтез ИЛ-6 в очаге инфекции трансформируется в SIRS. На этой стадии SIRS выделяют два периода: 1. Период гипервоспаления характеризующийся выбросом цитокинов, окиси азота. Интерлейкин-6 при чрезмерной продукции в ситуации «неконтролируемого» воспаления превращается в фактор, усиливающий повреждение тканей и способствует нарушению проницаемости и функции эндотелия капил125 2. 1. 2. 3. 4. ляров с развитию множественные органные дисфункций (МОД). Возможно развитие септического шока. Компенсаторный антивоспалительный ответ - CARS (синдром компенсаторного противовоспалительного ответа) Противовоспалительные цитокины подавляют функцию моноцитов и ингибируют лейкоцитарную активность. Чрезмерный синтез противовоспалительных медиаторов клинически проявляется анергией и склонностью к суперинфекции. При септическом шоке повышается концентрация ИЛ-10 в плазме в большей степени, чем при сепсисе без шока. ИЛ-10 играет ключевую роль в патогенезе «иммунного паралича». В связи с развитием «медиаторной бури» выделяют понятия: МARS (синдром смешанного антогонистического ответа), характеризуется преобладанием, то SIRS, то CARS. И CAHOS (равновесие SIRS и CARS, так называемый кардиоваскулярныйSIRS). В 1995г. R. Bone et al. выделил 4 критерия SIRS: T> 38 или < 36; ЧСС > 90 уд/мин; ЧД > 20 в 1 мин. Или РаСо2 < 32 мм. рт. ст. Число лейкоцитов в периферической крови > 12х10 9/л. или < 4x10 9/л, или > 10% молодых форм (ПЯЛ, юные и др.). Согласно Чикагской согласительной конференции присутствие более одного критерия SIRS является достаточным для клинической диагностики сепсиса: Патологическая анатомия сепсиса неспецифична и складывается из трех основных процессов: воспалительных, дистрофических и гиперпластических. При сепсисе различают местные и общие изменения. Местные изменения развиваются во входных воротах, т.е. в очаге внедрения инфекции, реже вдали от входных ворот. Образуется септический очаг, который представлен, прежде всего, очагом гнойного воспаления и пораженными рядом с ним лимфатическими и кровеносными сосудами. В лимфатических сосудах развивается лимфангит, а в кровеносных (в венах), - флебит. При этом эндотелий сосуда повреждается, и образуются тромбы, т.е. возникает тромбофлебит. В тромботических массах нередко выявляются колонии микробов (септический тромб), при этом тромб расплавляется и возможно развитие тромбобактериальной эмболии. Последним элементом септического очага являются регионарные лимфатические узлы, в которых развивается лимфаденит. Общие изменения при сепсисе развиваются в паренхиматозных органах (печень, почки, миокард, ЦНС, легкие) и носят характер дистрофических и воспалительных изменений, нарушается гомеостаз вплоть до развития ДВС синдрома. Воспалительные процессы развиваются в сосудах (васкулиты), что приводит к повышению сосудистой проницаемости и развитию множества диапедез126 1) • • • • • • • 2) • • • • • • • • • 3) • • • • • • • ных кровоизлияний. В отдельных случаях развивается эндокардит. В органах кроветворной и лимфатической системы развиваются гиперпластические процессы вследствие миелоидной метаплазию. Характеризуются гиперплазия красного костного мозга. Желтый костный мозг становится красным и в периферической крови развивается лейкоцитоз. Анемия носит гемолитический характер. Гиперплазия лимфоидной ткани вследствие миелоидной метаплазии приводит к генерализованной лимфаденопатии. Лимфатические узлы мягкие, сочные, полнокровные с обилием лейкоцитов, в них выявляются атрофированные фолликулы с относительно небольшими светлыми центрами роста и скопления макрофагов. Характерна так называемая «большая септическая селезенка» - увеличена в 3-4 раза, дряблая, на разрезе рисунок строения стерт, пульпа малинового цвета, дает обильный соскоб пульпы. Классификация сепсиса: по этиологический стафилококковый стрептококковый пневмококковый гонококковый колибациллярный анаэробный смешанный и др. по локализацию септического очага (входные ворота инфекции): терапевтический (параинфекционный) хирургический, или раневой (также послеоперационный и ожоговый) маточный, или гинекологический пупочный сепсис тонзилогенный одонтогенный отогенный уросепсис криптогенный сепсис по клиникой картине (по течению сепсиса): острейший (молниеносный) 1-3 дня острый 2-3 недели подострый >3 недель рецидивирующий и хронический (месяцы и годы) 5) Клиническая классификация сепсиса (ACCP/SCCM, Чикаго 1991 г.): Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) Сепсис (Инфекция и не менее двух критерия SIRS) Тяжелый сепсис (Инфекция, не менее двух критерия SIRS, гипоперфузияиПОН) 127 • • • • • Септический шок (Инфекция, не менее двух критерия SIRS, Гипоперфузия, ПОН, гипотензия, и Гипоперфузия) 6) клинико-морфологические формы сепсиса: септицемию септикопиемию септический (бактериальный) эндокардит хрониосепсис Септицемия - форма сепсиса, для которой характерны резко выраженная интоксикация организма, отсутствие гнойных метастазов и быстрое, на протяжении нескольких дней, а иногда и молниеносное течение. При вскрытии умерших от септицемии местные проявления сепсиса выражены минимально: септический очаг иногда не удается обнаружить (криптогенный сепсис) или он выражен очень слабо. У плодов и детей первого года жизни септическим очагом обычно является пупочная артерия. Иногда по типу септицемии развивается сепсис у женщин после родов, а чаще - после криминальных абортов. В основном при септицемии выражены общие изменения. Кожа и склеры желтушные (гемолитическая желтуха), с множеством кровоизлияний. Возможно появление мелкоточечной сыпи, которая, сливаясь, образует пятна от бледно - розового до пурпурного цвета на туловище и конечностях. На этом фоне при некоторых формах сепсиса (пиоцианозе, менингококковом) могут образовываться пузыри. В дальнейшем развиваются изъязвления гангренозная эктима с вовлечением в процесс подкожной клетчатки. Причиной их развития являются аллергические васкулиты с развитием фибриноидного некроза стенок сосудов, обусловленные наличием многочисленных возбудителей. Кровоизлияния, помимо кожи, появляются в слизистых и серозных оболочках, а также в паренхиме органов, что является выражением геморрагического синдрома. Обычно больные погибают быстро и отчасти по этому не успевают развиться отчетливые гиперпластические процессы в лимфоидной и кроветворной ткани. Однако резко увеличивается селезенка, капсула морщинистая, на разрезе малиново-красного цвета, дает обильный соскоб пульпы. Происходит миелоидная метаплазия и реакция ретикулоэндотелиальной системы. У умерших часто обнаруживается ДВС-синдром, шоковые почки с тромботической микроангиопатией (TMAP), нередко наблюдается картина интерстициального гломерулонефрита, шоковые легкие со сливающимися множественными кровоизлияниями, как результат нередко развивающиеся у этих больных диффузных альвеолярных повреждений (DAD). Шоковая печень с грубыми микроциркуляторными расстройствами и распространенными некрозами паренхимы. В кардиомиоцитах выраженная жировая дистрофия и появляются мелкие 128 фокусы некробиоза и некроза. Строма паренхиматозных органов отечна, инфильтрирована лимфамакрофагальными элементами с примесью единичных нейтрофильных лейкоцитов. Одним из главных признаков септицемии, отличающих ее от септикопиемии, является отсутствие гнойных метастазов. Септикопиемия - форма сепсиса, при которой ведущими являются гнойные процессы в воротах инфекции и бактериальная эмболия с образованием гнойников во многих органах и тканях. В отличие от септицемии, при септикопиемии реактивные возможности организма позволяют почти адекватно отреагировать на инфекцию в виде гнойного воспаления, заболевание протекает менее бурно и более продолжительно в течение нескольких недель. Главная роль в развитии септикопиемии принадлежит стафилококку и синегнойной палочке, а еще чаще - их симбиозу. Однако лишь в ¼ случаев возбудители определяются в посевах крови. Патанатомия. Имеется хорошо выраженный септический очаг, который располагается всегда в области входных ворот инфекции и представлен очагом гнойного воспаления, гнойным лимфангитом и гнойным лимфаденитом, а также пораженными прилежащими венами, где развивается гнойный тромбофлебит. Просветы вен обтурированы тромбами, инфицированы колониями бактерий, именно эти тромбы и являются источником тромбобактериальной эмболии. В связи с тем, что источником последней являются, как правило, вены большого круга кровообращания, первые метастатические гнойники появляются в легких (60-70%). Затем при вовлечении в процесс легочных вен гнойники появляются в органах системы большого круга кровообращения - возникают абсцессы в почках (40-50%) (эмболический гнойный нефрит), печени, подкожной клетчатке, синовиальных оболочках (гнойный артрит), костном мозге (гнойный остеомиелит). Гнойные абсцессы очень долго не образуют капсулы. Иногда колонии микроорганизма “оседают” на клапанах сердца, и развивается острый полипозно - язвенный эндокардит, с наличием гноя на эндокарде клапанов сердца. Именно гной отличает острый септический эндокардит от бактериального септического эндокардита, как самостоятельной клиникоморфологической формы сепсиса. В лимфатической (иммунокомпетентной) и кроветворной ткани при септикопиемии выявляются гиперпластические процессы. Селезенка увеличена в несколько раз, вес селезенки достигает 500-600г и даже 1500г, капсула напряжена, в пульпе обнаруживается большое количество лейкоцитов - “септический лейкоцитоз”, отмечаются септические инфаркты. Лимфатические узлы увеличены незначительно, отмечается миелоидная метаплазия. Развивается гиперплазия костного мозга плоских и трубчатых костей. Развиваются системные васкулиты с геморрагическим синдромом и нередко межуточное воспаление в строме паренхиматозных органов. 129 Осложнения обусловлены прорывом гнойников в близлежащие полости и ткани, с развитием эмпиемы плевры, гнойного плеврита и перитонита, флегмоны кожи, гнойного пара- и перинефрита. Острый септический эндокардит осложняется развитием тромбоэмболии, с развитием инфарктов органов, с быстрым гнойным расплавлением. Септический (бактериальный) эндокардит (СЭ) - особая форма сепсиса, для которой характерно наличие септического очага на клапанах сердца и клапанный аппарат является входными воротами сепсиса. Чаще возбудителями являются - белый и золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк (его L-формы и мутанты), энтерококки, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клипсиеллы, патогенные грибы. В ответ на возбудителя образуются антитела, и в кровь поступают циркулирующие иммунные комплексы. Классификация. По характеру течения: • острый (2нед) • подострый (до 3х мес.) • затяжной или хронический (несколько мес. и даже лет) Острая форма СЭ встречается редко, преобладают подострая и затяжная форма, которые Абрикосов называл - sepsis lenta. В зависимости от наличия или отсутствия фонового заболевания клапанов сердца, выделяют: 1. Первичный септический эндокардит, или болезнь Черногубова (Черногубов описал в 1949г.). Характеризуется развитием септического очага на неизмененных клапанах (20-25%). 2. Вторичный СЭ (70-75%) развивается на фоне порока сердца (ревматизм, атеросклероз, сифилис) и реже на фоне врожденного порока. 3. Особая форма – СЭ на протезированных клапанах. Патанатомия: • Местные изменения - в септическом очаге, т.е. на клапанах. Обычно поражены клапаны аорты (в 40-45%), реже – митральный и аортальный (20-25%) изолированное поражение митрального клапана (10-15%), изолированное поражение трикуспидального (10%), другие сочетания встречаются в (3-5%). На неизмененных клапанах - полипозно-язвенный эндокардит проявляется обширными изъязвлениями. На язвенных дефектах клапанов образуются массивные тромботические наложения в виде полипов, легко крошащиеся и пропитывающиеся известью, и довольно быстро организуются, что приводит к формированию пороков сердца при первичном септическом эндокардите. Прогрессирующие язвенные дефекты створок клапанов вызывают образование их аневризм, створка клапана может отрываться, могут образовываться феннестры. Иногда некротические очаги и тромботические наложения откладываются на хордах и папиллярных мышцах и на внутренней оболочке аорты. Микроскопически в створках клапанов выявляются обширные очаги некроза, вокруг которых наблюдается лимфогистиоцитарная и макрофагальная инфильт130 рация, но нейтрофильные лейкоциты отсутствуют, при этом среди клеток инфильтрата видны колонии микробов. В участках некроза выявляются старые организованные тромбы, иногда с отложением извести. При развитии эндокардита на измененных клапанах - ярко выражены склероз, гиалиноз, обызвествление и выраженная деформация створок клапана. Общие изменения характеризуются поражением внутренних органов. При этом в легких, селезенке, почках, кишечнике, головном мозге образуются инфаркты, однако, несмотря на наличие в тромбоэмболах микроорганизмов, эти инфаркты не нагнаиваются. Селезенка при септическом эндокардите увеличена, с резко напряженной капсулой. Пульпа ее малинового цвета, дает обильный соскоб, часто обнаруживаются инфаркты и рубцы после них. Гистологически выявляется выраженная гиперплазия лимфоидной ткани и полнокровие красной пульпы - септическая селезенка. Отмечается генерализованное поражение сосудов - альтеративноэкссудативных изменений. Возможно, развитие аневризм в сосудах мелкого и среднего калибра, разрыв которых может быть смертельным. В стенках сосудах нередко развивается фибриноидный некроз. Повышенная сосудистая проницаемость приводит к петехиальным кровоизлияниям в коже и подкожной клетчатке (пятна Джейнуэя). Нередко с последующим развитием некроза в слизистых и серозных оболочках, конъюнктиве глаза (пятна Лукина-Либмана). В почках - иммунокомплексный диффузный ГН, сопровождающийся инфарктами и рубцами после них. Развивается тромбоэмболический синдром, результатом микроэмболии сосудов ладонной поверхности кистей, с последующим продуктивным воспалением и склерозом являются узелки Ослера, характерные для подострого и затяжного септического эндокардита. Развиваются артриты, в связи с отложением иммунных комплексов на синовиальных оболочках. Возможно утолщение ногтевых фаланг пальцев рук – «барабанные палочки». В паренхиматозных органах развивается жировая и белковая дистрофия. Хрониосепсис - Характеризуется длительным, как правило, многолетним течением, наличием долго незаживающего септического очага, обширных нагноений и резко сниженной реактивностью организма. Возможность существования данной формы сепсиса до сих пор обсуждается. Считается, что септические очаги могут располагаться в кариозных зубах, миндалинах, чаще в обширных нагноениях после ранения. При этом гной и продукты распада всасываются, что приводит к выраженной интоксикации организма и истощению. Во время ВОВ И.В. Давыдовский, работал в эвакогоспиталях, описал необычное и катастрофическое течение осколчатых ранений крупных костей, осложнившихся нагноением. При этом молодые солдаты умирали через 9-10 мес. после ранения от интоксикации или присоединившегося амилоидоза, несмотря на интенсивное лечение. 131 Развивается травматическое истощение, атрофия внутренних органов, в том числе и желез эндокринной системы, межуточное воспаление печени почек, кишечника, нередко двусторонняя пневмония и развивается бурая атрофия миокарда. Селезенка обычно была маленькая, дряблая, с морщинистой капсулой, на разрезе бурая за счет гемосидероза. Развивалась кахексия, приводящая к смерти. И.В. Давыдовский расценивал подобное состояние как гнойнорезорбтивную лихорадку, а не как сепсис. В настоящее время большинство хирургов и инфекционистов считают, что гнойно-резорбтивная лихорадка самостоятельное заболевание, но может быть этапом на пути развития хирургического сепсиса. Таким образом, хронически течет лишь sepsis lenta, тоесть бактериальный септический эндокардит. Патоморфоз сепсиса. На фоне массивной антибиотикотерапии успешно ликвидируется септический очаг на клапанах сердца, в связи, с чем резко снизилась летальность. Практически исчезли острые формы течения бактериального эндокардита. Однако усиливается вегетация на створках клапана приводящая к склерозу и деформации клапанов. Увеличивается количество пороков приводящих к инвалидизации. Расширилась и этиология СЭ (раньше только зеленящий стептокок). Артериальные тромбы стали встречаться в 2 раза реже, чаще венозные. Участилась тромбоэмболия легочной артерии, инфаркты легкого, реже селезенки, головного мозга, почек, сердца. В настоящее время изменился спектр флоры вызывающей сепсис от Гр”-” к анеробной и условно патогенной на фоне иммунодефицитов различной этиологии. Чаще стал отмечаться полимикробный сепсис, вызываемый устойчивой к антибиотикам внутрибольничной флорой. Септикопиемия приобретает пролонгированное волнообразное течение, при рецидивах процесса уменьшается количество гнойных метастазов, вокруг абсцессов образуется соединительнотканная капсула, а затем они подвергаются организации. Уменьшается количество гнойных метастатических очагов, нехарактерная их динамика (разные стадии развития). Метастатические абсцессы обычно невелики (от 0,2 до 0,6 см). Отмечается меньшая степень дистрофических изменений в паренхиматозных органах. Меняется вид септических васкулитов, чаще васкулиты приобретают пролиферативный характер, что сравнительно быстро ведет к склерозу и облитерации просветов сосудов. В целом: 1. Возрастание частоты ятрогенного сепсиса 2. Изменение характера возбудителей (нозокомиальная, полимикробная флора, полирезистентность микроорганизмов) Причина патоморфоза селекция резистентных микроорганизмов под влиянием антибиотиков широкого спектра, расширение инвазивных методов 132 диагностики и лечения, воздействие различных факторов вызывающих иммунодепрессию. 133 ОСОБО ОПАСНЫЕ ИНФЕКЦИИ Ст.преп. С.П. Лаптев КАРАНТИННЫЕ ИНФЕКЦИИ (ОСОБО ОПАСНЫЕ ИНФЕКЦИИ; КОНВЕНЦИОННЫЕ ИНФЕКЦИИ) Карантинные инфекции (КИ) - характеризуются тяжелым течением, высокой летальностью, наклонностью к эпидемическому и пандемическому распространению и попадают под условия обсервации или карантина. Карантин (от ит. quaranta giorni - 40 дней) - система противоэпидемических и режимных мероприятий, направленных на полную изоляцию очага и ликвидацию заболеваемости в нем. Карантин в отличие от обсервации сопровождается вооруженной охраной зоны очага. Впервые карантин введен в Италии в 14 веке в виде 40-дневной задержки кораблей на рейде, прибывших из районов неблагоприятных по чуме. Первое международное соглашение по карантинным мероприятиям состоялась в 1851 г. и была принята международная конвенция о совместной ликвидации и предупреждении КИ, таких как чума, натуральная оспа, сибирская язва, холера, туляремия заболеваний характерных для стран с умеренным климатом. В 1970 г. 23 ассамблея ВОЗ исключила из списка КИ возвратный и сыпной тифы. В странах Африки периодически отмечаются вспышки контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, таких как лихорадка Ласса, Марбурга, Эбола с летальностью не менее 95%. В конце 80-х годов прошлого века натуральная оспа исключена из списка карантинных инфекций в связи с ликвидацией ее на земном шаре (однако, вирус сохраняется в лабораториях некоторых стран и может быть использован как бактериологическое оружие). Чума (pestis). Чума - острая природно-очаговая КИ, характеризующаяся тяжелейшей интоксикацией, лихорадкой, поражением кожи, лимфатических узлов, легких и других органов с развитием геморрагически-некротических процессов и способностью принимать септическое течение. Название болезни произошло от арабского слова “джумма”, что означает “боб”. Оно обусловлено увеличением лимфатических узлов в связи с воспалением в них, лимфатические узлы напоминают по внешнему виду “бобы”. Впервые Чума описана в 224 г. до нашей эры в Китае и стала причиной 3х величайших пандемий. Первая пандемия охватила Египет и Византию в 6 веке нашей эры, погибло около 100 млн. человек. Вторая - возникла в Китае и получила название “черной смерти” и на рубеже 14 - 15 веков унесла жизни 25% населения Европы и захватила Россию, погибло около 50 млн. человек. Третья - развилась в начале 20 века, привела к смерти 12 млн. человек в Индии, Бирме и Китае. Последняя эпидемия Чумы зарегистрирована в России в 1911 - 1912 гг. 134 1. 2. 3. 4. Эту эпидемию самоотверженно исследовали русские ученые Самойлович Д.С., Минх Г.Н., Высокович Е.Н., Эилер П.Ф., Гамалеи Н.Ф., Заболотнова Д.К., Мечникова И.И. и др. Возбудителем чумы является Yersinia pestis (Pasteurella pestis) - грамотрицательная бактерия, являющаяся факультативным внутриклеточным паразитом, выделена в 1894 г. независимо друг от друга французским ученым Иерсеном и японским - Китасато. Высокая вирулентность Y. pestis обусловлена V и W - антигенами, которые обеспечивают незавершенный фагоцитоз. Фракция 1 (капсульный антиген) близок по свойствам к антигенам человека и частично защищает микроб от фагоцитоза ПЯЛ, что способствует развитию геморрагической септицемии. Возбудитель чумы вырабатывает протеазу, способствующую распространению возбудителя от входных ворот до кровяного русла, выделяет фибринолизин и гиалуронидазу, активирует плазминоген и расщепляет С3 - компонент комплемента. Резервуаром инфекции являются различные виды грызунов (крысы, суслики, мышевидные грызуны, трабаганы и др.) и зайцеобразные разных видов. Хищники, уничтожающие грызунов (кошки, лисы, собаки), а также верблюды, сайгаки. Переносчик инфекции - блоха. Инфицирование происходит при укусе, во время которого блоха срыгивает содержимое желудка вместе с большим количеством возбудителя. Реже возможно заражение при обработке шкур убитых животных, употреблении мяса убитых верблюдов болеющих чумой. Возможно, заражение от человека воздушно - капельным путем при легочной форме заболевания. Отмечены случаи первичной чумной пневмонией при заражении от кошек с пневмонической формой чумы. Различают следующие формы чумы у человека: бубонную кожную первично легочную первично-септическую Инкубационный период от нескольких часов до 6 суток, чаще 3 дня. Начало заболевания внезапное, быстро развивается картина тяжелой интоксикации: многократные ознобы, t 39 и выше, сильная головная боль, боли в мышцах, гиперемия лица и конъюнктив, часто рвота. Язык покрывается белым налетом (“натертый мелом”) и припухает. Выражение лица страдальческое (facies pestica). При бубонной форме ранними признаками является: боль и затруднение движения рукой, в месте образования бубона. Первичные бубоны 1 порядка обычно развиваются в самые первые дни болезни. При легочной форме - отделение мокроты от нескольких миллилитров (сухая чумная пневмония), до громадных количеств (отдел. “тазами”) при “обильной влажной” форме. Мокрота вначале пенистая, потом стекловидно-прозрачная, затем кровянистая и, наконец, часто кровавая. В мокроте обилие возбудителя. 135 Для первично септической чумы характерны многочисленные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из почек, кишок, кровавая рвота. Бубонная чума (наиболее частая форма). Первичные проявления заболевания определяются в лимфатических узлах. У взрослых чаще поражаются паховые лимфатические узлы, затем подмышечные, реже шейные. У детей чаще шейные лимфатические узлы. Развивается острейший геморрагически-некротический лимфаденит. Первичные бубоны 1 порядка. Лимфатические узлы увеличиваются в размерах, достигая иногда величины кулака взрослого человека, тестоватые, образуют пакет - бубон. Кожа над бубоном напряжена, темно - красная или синюшная с кровоизлияниями. Иногда на коже возникают вторичные пустулы и участки некроза и изъявления (5-10 день болезни). Подкожная клетчатка, окружающая лимфатические узлы и мягкие ткани пропитаны серозно-кровянистой жидкостью, с многочисленными кровоизлияниями. Лимфатические узлы на разрезе серо - красного, темно-красного цвета, иногда с гноевидным размягчением. Микроскопически: сначала выражена пролиферация ретикулярных клеток синусов и лимфоцитов с большим количеством чумных палочек. Затем возбудитель фагоцитируется макрофагами, появляется инфильтрация лейкоцитами. Характерны кровоизлияния, очаги некрозов с кариорексисом. В стенках сосудов фибриноидный некроз, тромбозы, в просветах сосудов обилие палочек чумы. Лейкоциты инфильтрируют капсулу лимфатических узлов и окружающую клетчатку. Исход бубонов - фиброзное уплотнение лимфатических узлов и массивные деформирующие рубцы. Лимфагенно инфильтрация распространяется на другие лимфатические узлы, в которых развиваются те же изменения, но слабее выраженные. Так возникают первичные бубоны второго, третьего и последующих порядков. Если возбудитель прорывает лимфатический барьер и проникает в кровь, а с ней в лимфатические узлы, то образуются вторичные бубоны. Они характеризуются отсутствием периаденита и значительно слабее выраженной воспалительно-некротической реакцией. Возбудитель в них обнаруживается в небольшом количестве и только в сосудах. Селезенка при бубонной чуме увеличена в 1,5-3 раза, септического характера, иногда с многочисленными очагами некрозов, с гиперемией, гиперплазией ретикуло - эндотелия, лейкоцитарной инфильтрация и обилие чумных палочек. В костном мозге, на 3-5 день, полнокровие с очаги кровоизлияний, гиперемией, кровоизлияниями, некрозом миелоидных клеток. Эозинофилия, мегакариоцитоз. Фагоцитоз возбудителя ретикулярными клетками. В сердце - гиперемия сердечной мышцы, кровоизлияния в эпикарде и под эндокардом, тяжелая дистрофия с отеком и кровоизлияниями. При бубонной чуме нередко обнаруживается гиперемия зева и глотки с очаговыми кровоизлияниями. Небные миндалины, фолликулы языка и задней 136 стенки глотки увеличены. Если миндалины поражаются первично (чумная ангина), то в них возникают изменения, сходные с первичными бубонами в виде кровянистого пропитывания ткани, некротического, некротически-фибринозного поражения с огромным количеством чумных палочек и распадом тканей, которое начинается с крипт. В лимфатических узлах шеи изменения сходные с первичными бубонами. В слизистой желудка часто очаговые кровоизлияния. В лимфатических узлах брюшной полости - изменения, характерные для вторичных бубонов. В печени - дистрофия, очаговые некрозы с воспалительной инфильтрацией по периферии дольки и в междольковой ткани. В почках: полнокровие, и дистрофия. В канальцах гиалиновые и зернистые цилиндры. При затяжном течении - очаговый межуточный нефрит. Отек, гиперемия и кровоизлияния в мозговых оболочках и субдуральные. В затянувшихся случаях может быть гнойный лептоменингит, часто с ограниченным энцефалитом и некрозами в коре. При бубонной чуме больные умирают от септицемии или кахексии (чумной маразм). Возможны благоприятные исходы. Кожная форма (встречается в 3-4% случаев). В месте проникновения возбудителя в коже возникает инфильтрат, в центре которого затем образуется пузырек с серозно-геморрагическим содержимым, содержащий огромное количество чумных палочек. Пузырек вскрывается и на его месте образуется корочка (носит название “чумная фликтина”). Следом могут возникать новые пузырьки, и возникает гнойно-некротический процесс - чумной карбункул. Карбункул вскрывается, образуется язва с кровянисто - серым дном, которая длительно не заживает. В исходе рубцевание. В регионарных лимфатических узлах изменения по типу вторичных бубонов (дисциркуляторные процессы, некроз и воспалительная инфильтрация выражены слабо, нет периаденита). В тяжелых случаях наблюдается лимфангит, идущий от карбункула к регионарным лимфатическим узлам. При бубонной и кожной формах может быть вторичная чумная пневмония: двусторонняя серозно-геморрагическая очагово-сливная бронхопневмония с большим количеством возбудителей в экссудате. Участки пневмонии серо-жолтого цвета, плотноватые, на разрезе с гладкой красноватой поверхностью и участками кровоизлияний с последующим нагноением и некрозом тканей. Часто сочетается с серозно-геморрагическим или гнойным плевритом. Вторичная чумная пневмония возникает в каждом 10 наблюдении бубонной формы. Первично легочная чума. Возникает при воздушно - капельном пути заражения. Длительность заболевания 3-4 дня. Летальность 100%. Выделяют лобулярную пневмонию с тенденцией очагов к слиянию; лобар137 ную и т.н. пульмонарную. При легочной чуме поражаются преимущественно верхние или нижние доли. В начале серозно-геморрагическое воспаление, затем гнойное с некрозом тканей и обилием чумных бацилл. Некротизированная ткань и сосуды пропитываются кровью. Часто пневмония осложняется фибринозно-гнойным плевритом. В просветах кровеносных и лимфатических сосудов, периваскулярно - огромное количество чумных бацилл. В бронхах и трахее острое катаральное воспаление. Перибронхиальные и парабронхиальные лимфатические узлы с изменениями по типу первичных бубонов, но без периаденита. Септическая чума. Протекает по типу септицемии, летальнось 100%. На коже, особенно на лице, волосистой части головы нередко сыпь с некротическим компонентом и образованием язв: папулы, эритема, пустулы. Кровоизлияния в слизистых оболочках, очаговые некрозы в органах, дистрофические изменения. Характерно генерализованное увеличение лимфатических узлов по типу вторичных бубонов. Часто возникают мелкие фокусы вторичной чумной пневмонии, они носят эмболический характер, располагаются под плеврой. Отмечается отек, тромбоз сосудов и обилием чумных бацилл в них. Диагностика чумы на трупах нуждается в бактериоскопическом и бактериологическом подтверждении. Туляремия (Tularemia). Туляремия - инфекционное природно-очаговое заболевание, которое может иметь острое, затяжное и рецидивирующее течение. Морфологически характеризуется образованием регионарных бубонов (лимфаденитов) и рассеянным гранулематозным воспалением во многих лимфатических узлах и органах. Заболевание сопровождается лихорадкой. Возбудитель Francisella tularensis - гамотрицательная, мелкая коккоподобная палочка, открыта Mc Coy и Chapin в 1911 г. в Калифорнии (местность озеро Туляре). Туляремия встречается в Северной Америке, Европе и Азии. На территории России туляремия впервые выявлена у людей врачами Астраханской противочумной станции в дельте волги в 1926 г. Природные очаги туляремии существуют во всех регионах нашей страны. Возбудитель туляремии выделен более чем от 80 видов диких и домашних животных (водяные крысы, ондатры, мышевидные грызуны, зайцы, кролики, белки, бобры и др.). Заражение человека может наступить при непосредственном контакте с дикими или домашними животными, возбудитель проникает через микротравмы кожи и через слизистые оболочки. Возможно заражение при употреблении загрязненной грызунами воды или продуктов питания, а также при вдыхании инфицированной пыли и транс138 миссивно при укусах насекомых (мухи, блохи, клещи). В отличие от чумы передача туляремийной инфекции непосредственно от больного человека не происходит. Люди, перенесшие туляремию, приобретают стойкий иммунитет. Патогенез. Возбудитель туляремии проникает в организм через кожу (даже неповрежденную), слизистые оболочки глаз, дыхательные пути, ЖКТ. В начальном периоде заболевания преобладает лимфагенное распространения инфекции. Микробы по лимфатическим путям заносятся в регионарные лимфатические узлы, где размножаются, вызывая лимфаденит. При гибели микробов, выделяется эндотоксин, поступающий в кровь, вызывающий интоксикацию. Лимфаденит дает образование бубона. Если в дальнейшем микробы проникают в кровь, возникает генерализация со специфическим гранулематозным процессом в органах и аллергизация организма. В регионарных лимфатических узлах возникают первичные бубоны первого, второго, третьего и т.д. порядка. Во вторичных бубонах, возникающих гематогенно, нагноения не бывает. В 1945 г. Г.П Руднев предложил клинико-анатомическую классификацию туляремии, сохраняет свое значение и по сей день. Классификация: 1. Бубонная форма; 2. язвенно-бубонная (кожно-бубонная) форма; 3.глазобубонная форма; 4.ангинозно-бубонная форма; 5.абдоминальная или кишечная форма; 6.легочная (бронхитический и пневмонический варианты) форма; 7.генерализованная (септическая или тифоидная) форма. Летальность у людей 1-2%, при переходе в рецидивирующие и затяжные формы, дает значительный контингент инвалидов. Клиника. Инкубационный период от 3 до 7 дней. Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 38-40 С. Длительность лихорадки без антибиотикотерапии 14-21 день. Характерны упорные головные боли, слабость, мышечные боли. Длительность заболевания от 3 недель до 1 месяца, при бубонных формах до 2-3 и более месяцев. Патологическая анатомия. В самом начале болезни на фоне общих явлений отмечается увеличение лимфатических узлов с образованием бубонов (сходство с чумой). Поражаются регионарные лимфатические узлы. А так как наиболее часто воротами инфекции являются пальцы рук (особенно правой), то и бубоны возникают чаще в правой подмышечной области. Иногда на месте внедрения возбудителя возникает первичный аффект, имеющий вид небольшой пустулы, которая затем изъязвляется и подсыхает. Гистологически: некроз эпидермиса, в дерме гранулемы, состоящие из эпителиоидных, лимфоидных, гигантских клеток и лейкоцитов. В центре гра139 нулемы некроз. Васкулиты и гиалиноз сосудов. Между первичным аффектом и бубоном возможно развитие лимфангита, который определяется в виде четкообразных вздутий или пальпируются по ходу лимфатического сосуда (первичный туляремический комплекс). Гистологически: тромбоз лимфатических сосудов, деструкция их стенок и отек окружающей клетчатки. При заражении через нижние конечности бубон возникает в паховой области, а через конъюнктиву в околоушной в околоушной области. В конъюнктиве катарально-гнойный, иногда язвенный конъюнктивит. При легочной форме лимфаденит в воротах легких, средостении. В лимфатических узлах (бубонах) возникают участки некроза и гранулемы. Гранулемы имеют вид белесоватых или белесовато - желтых узелков. Очаги некроза могут быть крупными, охватывать весь лимфатический узел и переходить на окружающую клетчатку. Очаги некроза в дальнейшем подсыхают, инкапсулируются и могут симулировать старые творожистые очаги при туберкулезе. Возможно нагноение первичных бубонов, прорыв гноя на поверхность, образование свищей (по данным ряда авторов нагноение в 50% случаев). Наблюдается образование вторичных бубонов (отдаленных лимфаденитов). Нагноения в них нет. Гистологически: гранулемы характеризуются зональностью строения: в центре расположены эпителиоидные клетки, затем лимфоидные, плазматические и лейкоциты, потом фибробласты и эозинофилы. Некроз в центре гранулем представлен крошковатой оксифильной массой с обилием глыбок хроматина (кариорексис). Постепенно нарастает количество фибробластов, аргирофильных и коллагеновых волокон и гранулема рубцуется. Иногда в гранулеме встречаются гигантские клетки Пирогова - Лангханса и тогда трудно дифференцировать с бугорком (отличие лейкоциты и нагноение). Взаимоотношение между гранулемами и некрозом двоякое: возможны первичные некрозы, потом гранулема и наоборот - сначала гранулема, потом некроз. Изменения внутренних органов представлено дистрофическими процессами в миокарде, печени, почках, или в виде очаговых некрозов и гранулем. В острых случаях гранулемы бывают мелкие милиарные, окруженные красной демаркационной линией. Хронические очаги размером с горошину (крупные). Наибольшее количество гранулем развивается в селезенке (она немного увеличена), в печени, в легких, почках, надпочечниках, костном мозге. Легочная форма. Может быть в двух вариантах: 1. бронхитическом (исход выздоровление); 2. пневмоническом (осложняется бронхоэктазами, абсцессами, гангреной, исход может быть летальным). Процесс двусторонний с лимфаденитом регионарных узлов. 140 Макроскопически: пневмония имеет вид мелких и крупноочаговых поражений, похожих на очаги творожистого некроза при туберкулезе. Гистологически: серозно-фибринозный экссудат с геморрагическим компонентом. Выражен кариорексис, немногочисленные клетки экссудата и структур легочной ткани, могут быть гранулемы. Абдоминальная форма (кишечная). Характеризуется изъявлением пейеровых бляшек и типичным лимфаденитом брыжейки. Генерализованная форма (тифоидная). Не сопровождается лимфаденитом и вся болезнь проходит под видом септицемии с очаговыми некрозами. Редко встречаются туляремийные менингиты, перитониты. Некоторое сходство с туляремией имеет болезнь “кошачьих царапин” доброкачественный лимфоретикулез, болезнь известна с 1932 г., однако возбудитель открыт только в 1983 г. в институте патологии вооруженных сил США D. Wear et al, это грамотрицательная палочка - Afipia felis. Сибирская язва [СЯ] (Anthrax). (синонимы: злокачественный карбункул, pustula maliqna; anthrax - англ.; milzbrand - нем.; carbon, anthrax carbon - франц.). Острое инфекционное заболевание из группы антропозоонозов, возбудитель - Bacillus anthracis, встречается главным образом у рогатого скота. Протекает с тяжелой интоксикацией, лихорадкой в виде кожной и висцеральной форм. В организме человека в anthracsis формирует оболочку, которая препятствует фагоцитозу и развитию гуморального иммунитета. Токсины вызывают серозно-геморрагическое воспаление. Заболевание человека происходит при контакте с больным животным или его продуктами, что чаще связано с профессией (мясники, меховщики, кожное производство, сортировка шерсти и т.д.) Bacillus anthracis, обнаружен путем микроскопии в 1849г. Поллендером, в чистой культуре возбудитель выделен Р. Кохом в 1876г. Заболевание регистрируется в большинстве стран мира, благодаря профилактическим мероприятиям и лечению летальность снизилась во всех странах. Споры возбудителя устойчивы: в почве сохраняются десятки лет, в воде и шкурах животных - несколько лет. Человек заражается при уходе за больными животными, снятии шкур, разделке туш, соприкосновении с животным сырьем (использование меховой одежды, чулок, одеял, кистей для бритья и т.д.), употреблении в пищу мяса и мясных изделий; заражение может произойти трансмиссивным путем и при вдыхании инфицированного воздуха. Патогенез. Входные ворота у человека - кожа и слизистые (конъюнктива, ЖКТ, дыхательные пути). В зависимости от пути заражения СЯ может протекать в следующих формах: кожной, конъюнктивальной, кишечной, септической, легочной. 141 Клиническое течение СЯ отличается выраженным полиморфизмом проявлений, что зависит от пути проникновения возбудителя в организм. Инкубационный период от нескольких часов до 8 дней. Наиболее часто местом внедрения возбудителя является кожа открытых частей тела. Не пораженные участки кожи с обилием жировой смазкой (кожа носа), кончики пальцев. Самым частым местом поражения при кожной форме являются верхние конечности (56,4%). Кожная форма составляет 95% всех случаев заболевания и характеризуется образованием сибиреязвенного карбункула. Макроскопически: на коже, чаще лица, рук, шеи, голеней появляется участок резко отграниченной красноты (пятно) с инфильтратом. Вскоре приподнимает центр красного пятна (папула) в виде тупого конуса. На вершине конуса происходит отслойка эпидермиса с образованием пузырька, содержащего слегка мутноватую жидкость (серозногеморрагическую). Затем пузырек и окружающие его ткани некротизируются, темнеют, подсыхают, образуют черный струп, напоминающий уголь - anthrax (углевик). Карбункулов может быть несколько. Микроскопически: в коже острейшее серозно-геморрагическое воспаление с вовлечением подкожной клетчатки. Экссудат обильно пропитывает ткани, вызывая разволокнение ее структур. В тканевых щелях и лимфатических сосудах вблизи пустулы много грамположительных бацилл СЯ. Кровеносные сосуды зияют, некоторые некротизированы и затромбированы. В регионарных лимфатических узлах серозно-геморрагическое воспаление (лимфаденит), с обилием возбудителя в ткани. В большинстве случаев кожная форма заканчивается выздоровлением. На месте сибиреязвенного карбункула особого дефекта не остается. Может развиться сибиреязвенный сепсис. Разновидностью кожной формы являются и случаи, когда карбункул не образуется, а картина напоминает острый воспалительный отек кожи (подобный злокачественному отеку, вызываемому бактериями - perfringens и oedematiens). Конъюнктивальная форма развивается при втирании спор в глаз. Развивается офтальмит с тромбофлебитом сосудов глаз, может быть тромбофлебит циркулярного синуса основания мозга с развитием геморрагического менингита. При кишечной форме входными воротами являются верхний отдел пищеварительного тракта (рот, глотка, пищевод). В кишечник возбудитель проникает через кровь. В 90% случаев кишечная форма сопровождается более ранними специфическими очагами в коже и дыхательных органах. Кишечная форма дает смертность в 100% (в течение 1-4 дней). В кишечнике - очаги геморрагического воспаления: они четко отграниченные, напоминают кожные карбункулы, или диффузное воспаление. Иногда возникают язвы с геморрагиями в окружности. Большинство очагов располагается в тонкой кишке, реже поражается слепая, ободочная и желудок. В брыжейке - геморрагический лимфаденит и геморрагический выпот в брюшину. Гематогенное поражение кишок является основным в 142 патогенезе кишечной формы, “гематогенное поражение кишок является скорее правилом, чем исключением” (И.В. Давыдовский). Септическая форма, может быть первичной и вторичной. Первичная пневмония развивается при проникновении возбудителя через миндалины или дыхательные пути без реакции в воротах инфекции и регионарного лимфаденита. В крови и спинномозговой жидкости обнаруживается большое количество палочек СЯ. Вторичная септическая форма может развиться из кожной, кишечной, легочной форм. Морфологические проявления первичного и вторичного сибиреязвенного сепсиса однотипны, форма смертельна. Селезенка большая, дряблая, темно-красного или черно - бурого цвета с обильным соскобом пульпы и крови (“антонов огонь селезенки”). В мазках - огромное число сибиреязвенных бацилл. Гистологически: поражение стенок сосудов, часто некрозы интимы и медии, обилие бацилл. Кровь не свертывается. Легкие отечны с очагами вторичной серозно-геморрагической пневмонии. В кишечнике очаги геморрагического воспаления. Особенно характерно поражение головного мозга в виде геморрагического менингоэнцефалита. При вскрытии твердой мозговой оболочки вытекает кровянистая, реже прозрачная жидкость. Мягкие оболочки на выпуклой части мозга (полушария) утолщены, темнокрасного цвета, производит впечатление кровяных свертков, как бы “красный чепчик” покрывающий головной мозг - “шапочка кардинала”. Вещество мозга отечно, полнокровно, кора с малиновым оттенком окраски: множественные точечные кровоизлияния в веществе головного мозга. Особенно их много в подкорковых узлах, где они образуют крупные очаги. Микроскопически: острый геморрагический лептоменингит и энцефалит. Палочки СЯ располагаются, как правило, вокруг некротизированных сосудов, оплетая их стенку густой сетчатой массой. Муфты из лейкоцитов, плазматических клеток и лимфоцитов. Пахименингит и лептоменингит на вскрытии симулируют травматические случаи кровоизлияний, т.к. основная масса геморрагического экссудата располагается на выпуклых частях полушарий. Подозрение возникает и по тому, что менингоэнцефалиты нередко протекают молниеносно (больной умирает на улице, работе). Дифференциальную диагностику решает бактериоскопическое исследование. Все органы трупа богаты бациллами СЯ. Легочная форма встречается только у человека. В развитии этой формы имеет значение вдыхание не только спор, но и массы колющих частичек шерсти, которые способствуют внедрению возбудителя и тем самым облегчают возникновение заболевания. Сибиреязвенная пневмония может развиться при кожной форме путем гематогенного проникновения инфекции в легкие (вторичная пневмония). Проявлялеться геморрагическим трахеитом, бронхитом, пневмонией с геморрагическим пропитыванием бронхиальных и медиастинальных ЛУ. Летальность 100% (на 2-3 сутки). В апреле-мае 1979 г. в Свердловске (ныне - Екатеринбург) имела место 143 эпидемическая вспышка СЯ ингаляционной природы (техногенного происхождения). Заболевание, внезапно начавшись, унесла 64 человеческие жизни, чему небыло аналогов в истории ХХ века. Патологическую анатомию ингаляционной СЯ изучили А.А Абрамова и Л.М. Гринберг. Длительность заболевания в подавляющем большинстве случаев не превышала 5 суток. Во всех наблюдениях обнаружен распространенный геморрагический интраторакальный лимфаденит, серозно-геморрагический медиастинит, двусторонний серозный или серозно-геморрагический плеврит. Крупные одиночные фокусы первичной геморрагической и геморрагически-некротической пневмонии были обнаружены в 11 случаях, преимущественно в верхних долях, легких. Отмечались типичные для СЯ очаговые, диффузные и диффузно - очаговые поражения ЖКТ (10 случаев). Геморрагический мезаденит, острый гепатит, серозно-геморрагический и геморрагический лептоменингит (21 случай), геморрагический энцефалит (9 случаев). В начале XXI веке, в США споры СЯ были использованы террористами и распространялись в почтовых конвертах. Геморрагические лихорадки. В странах Африки периодически отмечаются вспышки контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, таких как лихорадка Ласса, Эбола. Во Франфуркте-на-Майне 1967 г. вспышка лихорадки Марбурга, источником послужили ткани африканских зеленых мартышек. Геморрагические лихорадки вызываются филовирусами, начинаются остро и сопровождаются головной болью и миальгией. Затем присоединяются тошнота, рвота, боли в животе, понос, боли в груди, кашель и фарингит, светобоязнь, лимфаденопатия, желтуха и панкреатит. Позже развивается делирий и кома. При прогрессировании заболевания появляются петехии, кровоизлияния под кожей и в слизистых оболочках. Смерть наступает при явлениях ДВС синдрома и печеночной недостаточности. В связи с высокой контагиозностью вскрытия не проводятся, летальностью 25-95%. Осенью 2002 г. выявлена вспышка атипичной пневмонии (SARS - тяжелый инфекционный респираторный синдром) в Гонконге, свое распространение получил из Китая. Возбудитель SARS РНК-содержащий вирус относится к семейству Coronaviridae. Происхождение возбудителя: мутация вируса животных, персистировавшего в тропических лесах Юго-Восточной Азии. Первым вирус выделил в Ханое Карло Урбани, умерший от SARS 29 марта 2003 г в Бангкоке. Путь передачи воздушно-капельный и контактно-бытовой, в отличие от ранее известных вирусов, коронавирус устойчив во внешней среде. Вирус чувствителен ко всем широко используемым дезинфектантам и антисептикам, включая хлорсодержащие средства и 75% этанол. Инкубационный период от 2 до 10 дней, на 10 день появляется кашель и признаки респираторной инфекции. У 50% заболевших протекает тяжело, у 10% с 144 развитием тяжелого респираторного синдрома. Изменения в лёгких при фатальном SARS соответствуютдиффузному альвеолярному повреждению (DAD). Морфологической особенностью SARS-ассоциированного DAD являются характерные изменения пневмоцитов II типа: 1. пневмоциты II типа становятся многоядерными 2. клетки и их ядра резко увеличиваются 3. оптически пустая нуклеоплазма 4. заметны ядрышки. Показатель смертности – 8,9% (WHO), по данным на 27 мая 2003, из 8221 случая вероятного SARS (в 28 странах) умерли 735 человек. Во всем мире принимались обсервационные и карантинные мероприятия. Правительство РФ выделяло 50 млн. р. на профилактику атипичной пневмонии. 145 ТЕЗАУРИСМОЗЫ Доц. А.А. Галактионов Так называемые болезни накопления, или тезаурисмозы (от греч. thesauriso—поглощение, накопление) - наследственно обусловленный дефект ферментов, преимущественно лизосом, осуществляющих в норме катаболизм тех или иных веществ в организме, в результате чего в клетках и тканях накапливаются эндогенные продукты неполного расщепления. Заболевание чаще наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявляется, как правило, в детском возрасте. У гомозиготных (больных) носителей либо отсутствует ген, ответственный за синтез фермента (структурный ген), либо отсутствует генрегулятор. Варианты одной и той же болезни накопления в свою очередь зависят от частичного или тотального дефекта фермента Тезаурисмозы чаще проявляются у детей уже в первый год жизни, сопровождаютсянарастающими симптомами поражения ЦНС, отсталостью общего физического развития, гепато- и спленомегалией. Прогноз неблагоприятный, однако обнаружение ряда определенных ферментных дефектов, позволяет при некоторых формах тезаурисомозов проводить эффективную каузальную терапию, что изменяет прогноз этих болезней. Одной из особенностей течения тезаурисмозов у детей является очень высокая восприимчивость к инфекционным заболеваниям с поражением органов и систем, соприкасающихся с внешней средой. Продукты неполного расщепления при болезнях накопления откладываются в нервных, мышечных, эпителиальных клетках, поглощаются микро- и макрофагами или накапливаются в межуточном веществе. Методы диагностики: гистохимическое, ультраструктурное исследование и точный биохимический анализ ферментной недостаточности. Возможно антенатальное выявление тяжелых обменных дефектов у плода с рекомендацией прервать беременность для предотвращения передачи потомству этого заболевания. Липидозы Нарушения внутриклеточного липидного обмена—липидозы — протекают с преимущественным поражением нервной системы, и поэтому их вполне оправданно называют нейролиппдозами Ганглиозидозы При ганглиозидозах имеет место накопление в тканях преимущественно кислых ганглиозидов, выделяют 5 типов этих тезаурисмозов. I тип ганглиозидоза (болезнь Тея—Сакса, инфантильная амавротическая идиотия). Заболевание обусловлено полным отсутствием гексозаминидазы, наследуется по аутосомно-рецессивному типу, встречается у новорожденных евреев в 60 раз чаще, чем у новорожденных других национальностей Заболевание начинается в грудном возрасте (с 3—6 мес). Сенсорное и мо146 торное развитие останавливается в 6-месячном возрасте. Во втором полугодии жизни прогрессирует деменция, генерализованная гипотония, быстро развивается слепота, на глазном дне определяется вишнево-красное пятно, характерны судороги, отмечается увеличение размеров головы, прогрессирует кахексия. Смерть наступает к 2—5 годам жизни, чаще от аспирационной пневмонии при явлениях полной слепоты, обездвиженности и общего резкого истощения. Патологоанатомические изменения локализуются преимущественно в ЦНС. Макроскопически отмечается белое вещество резиновой плотности, граница между серым и белым веществом стерта, желудочки мозга расширены. В начальных стадиях мозг увеличен в объеме, в конечной стадии — атрофичный Микроскопически ганглиозные клетки головного, спинного мозга, сетчатки глаза, периферических интрамуральных ганглиев увеличены в объеме, цитоплазма и отростки их вздуты, заполнены липидами, ядро сдвинута на периферию. Отмечается пролиферация астроцитарной глии на месте погибших нейронов. Гистохимическое исследование дает указание на наличие липидов, включения ШИК-позитивны, дают с крезиловым фиолетовым красное окрашивание, слабопозитивны при окрашивании Суданом черным. Морфологически диагноз может быть поставлен на основании биопсии прямой кишки и в пренатальном периоде на основании данных анализа клеток амниона и амниотической жидкости. II тип ганглиозидоза (болезнь Сандхоффа). Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, обусловлено полным блоком во всех тканях и жидкостях. Клиническое течение и симптомы не отличаются от болезни Тея— Сакса. Морфологическим отличием является обнаружение клеток накопления не только в нервной системе, но и в макрофагах внутренних органов и нефротелии с выраженной висцеромегалией. III тип ганглиозидоза (ювенильный ганглиозидоз). Этот тип заболевания развивается вследствие неполного блока гексозаминидазы. Начинается в возрасте 2—6 лет с нарушения речи, атаксии и деменции. К 5—15 годам выражены генерализованный гипертонус, гиперрефлексия, атаксия, но зрение в норме. Остальные изменения те же, что и при болезни Тея—Сакса. Нейровисцеральный ганглиозидоз. Ферментный дефект неизвестен. Характеризуется длительным течением, прогрессирующим снижением зрения, спленомегалией и лимфаденопатией. При гистологическом исследовании во внутренних органах обнаруживают «пенистые» клетки, похожие на клетки Ниманна— Пика, но отсутствует макулярное вишнево-красное пятно. Конгенитальная амавротическая идиотия. Встречается исключительно редко. Ферментный дефект не выяснен. Симптомы болезни констатируются сразу после рождения (аритмичное дыхание, цианоз, отсутствие рефлекса сосания и дисфагия. Вишнево-красное пятно на глазном дне отсутствует, отмечается атрофия зрительного нерва. Смерть наступает в первые месяцы жизни. Макроскопически напоминает финал болезни Тея-Сакса. Цереброзидозы Глюкоцереброзидоз (болезнь Гоше). Проявляется снижением активности 147 глюкозидазы. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, носит генерализованный характер с накоплением глюкоцереброзидов в макрофагах селезенки, костного мозга, лимфатических узлов, тимуса, печени, легких, эндокринных желез, нейронах головного мозга и вегетативных узлов. Различают три типа глюкоцереброзидозов. Острый церебральный (инфантильный) тип развивается у детей в грудном возрасте и быстро прогрессирует с тяжелыми нарушениями психомоторного развития, сплено- и гепатомегалией, панцнтопенией. В костно-мозговом пупктате и при ректальной биопсии определяются клетки Гоше. Заболевание быстро (не более чем через 2 года) приводит к летальному исходу. Селезенка на разрезе темно-красного цвета с черноватыми участками, напоминающими по виду кавернозную ангиому. Отмечается увеличение лимфатических узлов, уплотнение и увеличение массы легких, миндалин, вилочковой железы, эндокринных желез. Гистологически определяются клетки накопления - клетки Гоше, часто многоядерные с сетчатой сферической цитоплазмой. Цитоплазма содержит липиды, дающие слабоположительную реакцию с суданом III и выраженную ШИК-реакцию. В селезенке отмечаются резко выраженные явления кроворазрушения с отложением железа преимущественно в эндотелии синусов. Тяжелые поражения головного мозга локализуются подкорковых ядрах в виде дистрофических изменений ганглнозных клеток, отека и гомогенизации цитоплазмы с последующим пнкнозом, кариорексисом и некрозом. При болезни Гоше отмечается диффузная коричневая или желто-коричневая гиперпигментация кожи, выражен геморрагический синдром и желтуха. Ювенильный тип болезни Гоше. Симптомы заболевания возникают после первого года жизни. Кроме спленомегалии отмечаются изменения костей скелета в виде кифосколиоза, деформация бедренных костей с возникновением переломов и колбовидной деформацией костей. Постепенно развиваются прогрессирующие психические и моторные нарушения. Патологоанатомические изменения в органах те же, что и при инфантильном типе, но типичные клетки Гоше отсутствуют. Хронический висцеральный (взрослый) тип развивается в детстве и очень медленно прогрессирует, сопровождаясь выраженными явлениями гиперспленизма: анемией, тромбоцитопенией. Отмечаются деформации голеней. Больные умирают в возрасте 20—50 лет от папмиелофтиза и интеркуррентпых заболеваний. Гликосфинголипидоз (гексозидцерамидоз), болезнь Фабри, angiokeratoma corporis diffusum. Характеризуется генерализованным накоплением тексозидцерамида под эндотелием и в средней оболочке сосудов в миокарде, эпителии и клубочках почек, ЦНС. Ферментный дефект – дефицит галактозидазы. Заболевание наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. Заболевание начинается в 7—10 лет, течет длительно. На коже живота бедер, мошонки и слизистых оболочках губ, конъюнктиве глаз появляются темно-красные узелки, отмечаются телеангиэктазии, гиперкератоз и акантоз. Наблюдаются подъемы температуры, боли в суставах кистей и стоп. Позднее развиваются отеки, альбуминурия, развиваются почечная сердечно-сосудистая недостаточ148 ность. Характерно помутнение роговицы. Гликолипиды дают положительную ШИК-реакцию, окрашиваются Суданом. Галактозилцерамидоз (глобоидно-клеточная лейкодистрофия, болезнь Крабе). Заболевание характеризуется снижением активности галактозидазы. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание начинается с рождения или в первые месяцы жизни. Развиваются опистотонус, гиперпирексия, приступы миоклонических судорог. Возникает атрофия зрительных нервов со слепотой.Дети перестают сосать и умирают либо от бульбарного паралича, либо от интеркуррептных заболеваний. Средняя продолжительность жизни 13 мес. Диагноз при жизни может быть поставлен на основании результатов биопсии периферических нервов. У плода диагноз может быть поставлен по активности фермента в культуре клеток амниона (14—18 нед беременности). При патологоанатомическом исследовании выявляется атрофия головного мозга с расширением желудочков, церебральный склероз и желеобразные очаги размягчения серого вещества. Типично наличие глобоидных клеток круглой или овальной формы с гиперхромными ядрами, в количестве 2—5, цитоплазма клеток гомогенная. Продукты накопления ШИК-позитивны. Сульфатидозы Метахроматическая лейкодистрофия Шольца. При этой форме происходит накопление сульфатидов в белом веществе с явлениями дегенерации миелина. Сульфатиды при окраске крезиловым фиолетовым дают метахромазию (коричневая окраска вместо фиолетовой), что дало название болезни. Кроме того, поражается ПНС, желчные пути и канальцы почек. Соответственно степени активности фермента различают инфантильную форму (с полным отсутствием активности фермента), ювенильную, или позднеинфантильную, и взрослую форму (с частичным дефектом активности фермента). Клинические варианты отличаются в зависимости от темпов прогрессирования болезни, начала заболевания и некоторых особенностей течения. Начало заболевания характеризуется гипотонией и мышечной слабостью, прогрессируют изменения психики вплоть до полной деменции. Нарушается зрение, развивается слепота. Длительность заболевания варьирует от нескольких лет (2—5 лет) до нескольких десятков лет (взрослая форма). При патологоанатомическом исследовании на первый план выступает атрофия головного мозга с явлениями уплотнения его вещества. Микроскопически метахромазия определяется белом веществе, в клетках глии. Кроме нервной системы, сульфатиды накапливаются в печени, в канальцах почек, в желчных путях. Ювенильный сульфатидоз (тип Оустина). У детей, кроме нарушений, характерных для метахроматической лейкодистрофии, отмечаются изменения костей лицевого скелета, грудной клетки и длинных трубчатых костей, типичные для синдрома Гурлер. Сфингомиелиноз (болезнь Ниманна—Пика) Заболевание характеризуется дефектом активности сфингомиелиназы. Различают 6 типов болезни Ниманна—Пика: 1—классический инфантильный ней149 ровисцеральный; II—висцеральный вариант с наличием «голубых гистноцитов» в костном мозге; III— нейровисцеральный вариант с вертикальной надъядерной офтальмоплегией и поражением селезенки; IV—с макулярной дегенерацией и поражением селезенки; V—хронический взрослый тип; VI — взрослый висцеральный. Классическим вариантом болезни Нимаипа—Пика является острый инфантильный нейровисцеральный тип (тип А). Наблюдается преимущественно в еврейских семьях, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Болезнь начинается у новорожденных в возрасте 2—5 мес с увеличения живота, отставания общего развития, появления желтовато-коричневого цвета кожи, особенно открытых частей тела. На глазном дне — вишнево-красное пятно. Развивается гипотония, прогрессирует деменция. Смерть наступает на втором году жизни в результате печеночной, легочной недостаточности или гиперспленизма. Диагноз основывается на данных биопсии печени и анализе пунктата костного мозга. В печени — обилие суданофильных пенистых клеток, перипортальный фиброз, холестазы. В костном мозге определяются клетки Пика — крупные клетки с пенистой цитоплазмой, среди которых могут встречаться многоядерные. При окраске по Романовскому-Гимзе выявляются голубые гистиоциты. В периферической крови отмечается увеличение количества триглицеридов, фосфолипидов, холестерина. Возможна дородовая диагностика болезни плода по определению активности сфингомиелиназы в культуре клеток амниона. При патологоанатомическом исследовании отмечается желтоватокоричневый оттенок кожи, общее истощение и обезвоживание. Селезенка увеличена, плотная, кирпично-красного цвета, на разрезе пестрая, мраморного вида. Печень значительно увеличена, охряного цвета, на разрезе глинистого вида, плотноватая. Надпочечники увеличены, более светлые, чем в норме. В легких — мелкие очажки, напоминающие миллиарные туберкулезные бугорки. Почки увеличены менее значительно, с очень бледной корой. При световой микроскопии клетки Пика определяются в большом количестве в клетках макрофагально-гистиоцитарной системы и в эпителии. Самые значительные изменения наблюдаются в головном мозге: резко изменяются ганглиозные клетки, превращаясь вследствие накопления фосфолипидов в сильно увеличенные клеточные элементы баллонного характера с пикнотичным ядром и исчезновением тигроида. Хронический взрослый тип (тип В) характеризуется поражением только внутренних органов без вовлечения нервной системы. Мукополисахаридозы Мукополисахаридозы представляют собой группу наследственных болезней накопления, характеризующуюся преимущественно нарушением обмена гликозамипогликанов. Название гаргоилизм (от франц. gargouille—рыльце водосточной трубы в виде гротескной человеческой фигуры) заболевание получило из-за поражения опорных тканей с характерным изменением внешнего вида - чертами гаргоилизма, которые проявляются массивным черепом, западающим переносьем, гипертелоризмом, толстыми губами, высоким небом, большим языком, сросшимися бровями, короткой шеей. Постепенно развива150 ются кифосколиоз, укорочение туловища, согнутого вперед, воронкообразная грудная клетка с широкими и плоскими ребрами, укорочение конечностей с утолщением и деформацией, крупными кистями рук, напоминающими лапы, общая задержка роста. Живот увеличен, свисает, часто наблюдается пупочная или паховая грыжа. Кожа отличается грубой складчатостью. Нарастает умственная отсталость, глухота, помутнение роговицы. Мукополисахаридозы диагностируются по типичным клиническим симптомам, а также на основании биохимического определения ГАГ в моче и наличия метахроматических гранул в лимфоцитах крови. Гликогенозы - группа наследственных заболеваний с нарушением обмена углеводов, сопровождающимися накоплением гликогена в клетках различных тканей и органов. В настоящее время в зависимости от ферментного дефекта, приводящего к нарушению в обмене гликогена, установлено 11 типов гликогенозов. В зависимоси от того, затрагивает ли ферментный дефект печень, мышцы или одновременно многие органы, различают печеночную, мышечную и генерализованную формы гликогенозов. Гликогеноз I типа (болезнь Гирке) — печеночная форма, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу заболевание, возникающее вследствие дефицита глюкозо-6-фосфатазы в печени. Заболевание проявляется в раннем грудном возрасте, характеризуется отставанием нарастания массы тела, рвотой, анорексией. Характерны гипогликемия и кетонемические кризы. Отмечается пропорционально малый рост по гипофизарному типу, лицо имеет характерный кукольный вид и бледно-желтая окраска кожи. Прогноз неблагоприятный, смерть наступает от ацидотической комы или инфекционных заболеваний. Макроскопически печень увеличена в 3—4 раза, поверхность ее гладкая, капсула напряжена, консистенция плотно-эластическая, край печени закруглен. Поверхность разреза с подчеркнутым дольчатым рисунком. При световой микроскопии выявляются резко увеличенные, вздутые печеночные клетки с водянистой цитоплазмой, имеющей отчетливо контурирующиеся границы, и хорошо различимым пузырьковидным ядром. Реакция на гликоген резко положительная, определяется нерезко выраженное мелкокапельное ожирение. Почки увеличены, набухшие, бледные, желтовато-красные с широкой корковой зоной. В проксимальных канальцах почек эпителий светлый, с подчеркнутыми границами, содержит большое количество гликогена. Гликогенез II типа (болезнь Помпе) — генерализованная форма. В основе заболевания — дефицит кислой мальтазы с накоплением гликогена в клетках попе-речно-полосатой и гладкой мускулатуры, а также клеток печени, легких, селезенки, стенок сосудов, головного мозга, кожи. Клиническое течение неблагоприятное. Болезнь проявляется уже в первые дни в виде нарушений глотания и способности сосать. Развиваются симптомы сердечной и дыхательной недостаточности, приступы асфиксии в результате поражения дыхательной мускулатуры. Смерть. наступает на 1-м году жизни в результате сердечной или дыхательной недостаточности, часто — вследствие аспирационной пневмонии. При патологоанатомическом исследовании обнаруживается кардиомегалия, 151 макроглоссия, поражение скелетных мышц и гладкой мускулатуры пищевода и пилорического отдела желудка. Гистологически мышечные волокна похожи на растительные клетки. Диагноз при жизни подтверждается на основании ферментного дефекта в культуре кожных фибробластов. Гликогеноз III типа, лимитдекстриноз (болезнь Кори) — заболевание, обусловленное накоплением аномального гликогена (лимитдекстрин) с короткими внешними цепями в печени, в скелетной мускулатуре и в миокарде. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клинические и патологоанатомические изменения сходны с таковыми при гликогенозе I типа, но не так резко выражены. При жизни дефект фермента обнаруживается в лейкоцитах крови, аномальный гликоген — в эритроцитах. Гликогеноз IV типа, амилопектиноз (болезнь Андерсена) — редкий тип гликогеноза, обусловленный дефектом ветвящего фермента, проявляется к концу грудного возраста или в раннем детском возрасте. Ведущие симптомы: цирроз печени, гепато- и спленомегалия, асцит, желтуха, кровоточивость. Прогноз неблагоприятный. В печени— мелкоузелковый цирроз с накоплением труднорастворимого гликогена, который воспринимается организмом как инородное тело и вызывает реактивное разрастание соединительной ткани. Гликоген накапливается также в гкстиоцитах селезенки, лимфатических узлов,. Гликогеноз V типа (болезнь Мак-Ардла) является классическим мышечным гликогенозом, связанным с дефектом мышечной фосфорилазы. Заболевание характеризуется миалгиями после мышечного напряжения. В покое и после приема глюкозы боли исчезают. Вследствие присутствия в моче миоглобина она приобретает темный цвет. Болезнь развивается в школьном возрасте (как правило, после 10 лет). Патологоанатомические изменения определяются только в скелетной мускулатуре. В свежих криостатных срезах мышц отсутствует мышечная фосфорилаза. Гликогеноз VI типа (болезнь Херса) характеризуется небольшой задержкой роста и гепатомегалией на первом году жизни без нарушения функции печени. Это самый легкий вариант болезни накопления гликогена, обусловленный частичной недостаточностью печеночного фосфорилазного комплекса. Патологоанатомически — накопление гликогена и жира в печени. Цирроз не развивается. Гликогеноз VII типа (болезнь Томсона) характеризуется накоплением фруктозо-6-фосфата и глюкозы в мышцах. Клинические и морфологические изменения соответствуют мышечному гликогенозу V типа.. Гликогеноз VIII типа (болезнь Таруи)—мышечный гликогеноз, связанный с дефицитом фосфофруктокиназы. Клинически и морфологически сходен с гликогенозами V и VII типов. Гликогеноз IX типа (болезнь Хага) — заболевание, обусловленное отсутствием или резким снижением активности киназы фосфорилазы в печени [. Клинически и морфологически сходен с гликогенозом VI типа. Гликогеноз Х типа вызван недостаточностью протеинкиназы с развитием гепатомегалии. 152 Гликогеноз XI типа обусловлен отсутствием фосфогексоизомеразы в различных тканях. Заболевание характеризуется развитием гепатомегалии, несфероцитарной анемии и гемолитических кризов. Галактоземия — наследственная непереносимость галактозы. Механизм повреждения связан с накоплением галактозо-1-фосфата, обладающего токсическим влиянием на ткани. Прием молока вызывает рвоту, понос, увеличение печени, желтуху. Характерно помутнение хрусталик. Антенатальпый диагноз может быть поставлен на основании дефекта фермента в культуре клеток амниона. Патологоанатомически обнаруживается цирроз печени с асцитом, анасаркой, желтухой, кровоизлияниями в слизистые оболочки и внутренние органы.. Тезаурисмозы при нарушениях обмена аминокислот Большинство болезней обмена аминокислот не имеет характерной морфологии, что чрезвычайно затрудняет их патологоанатомическую характеристику. В первый год жизни отмечаются наиболее интенсивные процессы миелинизации ЦНС, поэтому при любых изменениях обмена именно они нарушаются в первую очередь. Гипераминацидемия сопровождается поражением тубулярного и интерстициального компонента почек с ренальной остеопатией. Гиперфенилаланинемия, фенилкетонурия, фенилПВКурия (ФКУ, ФПВКУ) самый частый из тезаурисмозов, наследуемый по аутосомнорецессивному тип, связанный с дефектом фермента фенилаланингидроксилазы,. Вследствие этого дефекта в организме происходит накопление фенилаланина и фенилПВК. ФКУ встречается в с частотой 1 случай на 25 000 новорожденных, а среди умственно отсталых она составляет 1%. Доказано тератогенное воздействие на плод с развитием эмбриофетопатии. Клинические симптомы классической ФКУ проявляются уже с 4-го месяца жизни. Характерна нервная и двигательная гиперактивность, гиперрефлексия в сочетании с повышенной потливостью. Пот и моча имеют характерный запах плесени (мышиный запах). Дети имеют белую кожу, светлые волосы, голубые глаза, быстро развивается слабоумие. Дети умирают в результате интеркуррентных заболеваний, чаще вследствие респираторных инфекций, но могут доживать до 20—30 лет. При патологоанатомическом исследовании отмечается микроцефалия, часто в с брахицефалией: широкие и далекостоящие друг от друга резцы. В печени — явления жировой инфильтрации. Обязательная диагностика проводится в роддоме путём выявления метаболитов в моче (пелёнке). Диетотерапия с исключением из пищи фенилаланина существенно меняет прогноз классической ФКУ. Гипертирозинемия (тирозиноз) — редкое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, при котором нарушен метаболизм не только тирозина и метионина. Первые симптомы проявляются уже в первом полугодии жизни, появляется рвота, понос, гепато- и спленомегалия, развиваются гипотрофия, задержка психомоторного развития, симптомы почечной и печеночной недостаточности, в результате которых дети умирают в возрасте 3—8 мес. Алкаптонурия (от греч. Kaptein — «хватать») или «охроноз» из-за корич153 невато-черной окраски мочи стоявшей на воздухе. - заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Кроме пигментации мочи может наблюдаться коричневатая окраска кожи подмышечных впадин, гениталий, области носа, конъюнктивы и склер, слизистых оболочек полости рта. У взрослых развиваются тяжелые артрозы коленных суставов с черно-коричневой окраской хрящей, отложение пигмента в тубулярном аппарате почек, эндокринных железах, гонадах. Цистиноз (болезнь Абдергальдена — Лигмак — Кауфмана). Ферментный дефект неустановлен, наследование по аутосомно-рецессивному типу, встречается с частотой 1 случай на 40000 рождений. Болезнь проявляется фотофобией, головными болями и слезотечением. Ведущими являются симптомы поражения почек, симптомы почечной остеопатии. Нарастает почечная недостаточность. Кристаллы цистина можно обнаружить в роговице при офтальмологическом исследовании. При патологоанатомическом исследовании кристаллы цистина обнаруживаются в макрофагах селезенки, лимфатических узлов, костного мозга, миндалин, вилочковой железы и внутренних органов, в нервной и мышечной ткани, в эпидермисе. Кристаллы цистина имеют полигональную форму, лежат в цитоплазме и лизосомах. Разработан метод с использованием радиоактивного цистина, с помощью которого можно поставить антенатальный диагноз Гомоцистинурия — наследственный (по аутосомно-рецессивному типу) дефицит фермента печени, занимает по частоте второе место после фенилкетонурии. Клинически характерен высокий рост, узкие длинные конечности (арахнодактилия), кифосколиоз, Х-образные голени, эктопия хрусталика с катарактой и атрофией зрительного нерва. У больных светлые тонкие волосы, белая кожа, голубые глаза. Характерна тенденция к гипертензии и тромбообразованию Диагноз ставят на основании совокупности клинических, биохимических и морфологических данных. Нарушения пуринового обмена. Врожденная гиперурикемия—синдром Леша—Найяна — болезнь, наследуемая по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. В организме накапливается в больших количествах мочевая кислота, которая оказывает токсическое действие на головной мозг. Первые клинические симптомы в виде задержки развития появляются в возрасте 4—6 мес, затем быстро нарастает мышечный гипертонус, непроизвольные движения, нарастает отставание в умственном и физическом развитии. На 2—3-м году жизни отчетливо проявляется аутоагрессивность, приводящая к самоповреждению лица, языка, пальцев рук и ног. В почках обнаруживают желтого цвета камни, в мозжечке — очаги размягчения. 154 АЛКОГОЛИЗМ. НАРКОМАНИИ Проф. Г.Г. Фрейнд А. А. 155 ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЁМ Доц. А.А. Галактионов В последние десятилетия сформировалась проблема так называемых "оппортунистических инфекций", развивающихся на фоне нарушений иммунной системы. Уникальность этих инфекций заключается как в частоте распространения, так и в особенностях клинического течения, различного ответа на используемую терапию. Из этой группы инфекций наиболее важная роль отводится цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ), токсоплазмозу, герпетической и хламидийной инфекциям. Особенностью современных инфекционных заболеваний, связанных с поражением генитального тракта, является сочетанная (комбинированная) или микст инфекция, характеризующаяся увеличением патогенности каждого из возбудителей. Наиболее частыми ассоциантами являются вирусы, хламидии, микоплазмы, гарднерелл. Известно, что сочетание даже двух инфекций потенцирует клеточную иммунологическую недостаточность, является ее индикатором и характеризуется полиорганными поражениями.. Инфекционное поражение репродуктивной системы занимает видное место среди причин невынашивания беременности, а среди перинатальной и неонатальной патологии отмечается значительное увеличение удельного веса внутриутробных инфекций с опасностью генерализации процесса и развития сепсиса. Это относится к так называемому TORCH-комплексу (включает Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus и другие инфекции), характеризующемуся наклонностью к субклиническому течению инфекции у взрослых, возможностью активации латентно текущей инфекции, выраженным тропизмом возбудителя к определенным органам и системам плода, трудностью клинической диагностики и необходимостью использования лабораторных методов. В соответствии с периодом развития клинических симптомов ВУИ подразделяют на две группы: врожденные, при которых инфицирование и развитие болезни происходит внутриутробно, и перинатальные, при которых инфицирование плода происходит незадолго до родов или во время родов при наличии нарушенного микробиоценоза половых путей матери. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ЦМВИ) По данным ВОЗ, ЦМВИ относится к наиболее распространенным инфекциям человека. Источником ЦМВ является больной человек (острой или латентно протекающей формой). Возбудитель цитомегалии обнаруживается в слюне, крови, женском молоке, сперме, цервикальном секрете и секрете влагалища, в испражнениях и моче, что определяет механизмы и пути передачи: воздушнокапельный, контаминационный, половой, трансплацентарный и трансплантационный. Особую значимость приобретает данная инфекция в связи с распространением в мире ВИЧ-инфекции, хотя ЦМВ сам по себе индуцирует развитие иммунодефицитных состояний и рассматривается в настоящее время как один из 156 ведущих кофакторов ВИЧ-инфекции. ЦМВИ относится к инфекциям, при которых доказана длительная персистенция возбудителя в организме хозяина, вирусы. могут сохраняться в организме пожизненно в латентном состоянии. Вирусная персистенция может проявляться в трех формах: латентной, хронической и медленной, активация персистирующего вируса способна привести к развитию острой или хронической инфекции. Инкубационный период при заражении ЦМВ длится от 15 дней до 3 месяцев. Несмотря на специфичность морфологической картины (клетки цитомегалии), ЦМВИ характеризуется чрезвычайным многообразием клинических проявлений. Выделяют врожденную и приобретенную ЦМВИ. Врожденная острая ЦМВИ характеризуется геморрагиями на коже и слизистых оболочках, во внутренних органах, в головном мозге (тромбоцитопения или ДВС-синдромом. Отмечается значительная гемолитическая анемия, желтуха, сплено- и гепатомегалией. Часто развивается специфический энцефалит, поражение легких, желудочно-кишечного тракта, Хроническая форма врожденной цитомегалии имеет волнообразное течение, часто формируются пороки развития. Наблюдается выраженный фиброз органов, интерстициальная клеточная инфильтрация и цитомегаловирусный метаморфоз клеток. Поражения ЦНС выражается в развитии гидроцефалии, микроцефалии, увеита с помутнением кристаллика, стекловидного тела, задними синехиями и субатрофией радужки.Поражения печени протекает по типу хронического гепатита Приобретенная ЦМВИ. Выделяют острую, генерализованную и хроническую формы. Заболевание может протекать с изолированным поражением слюнных желез (чаще околоушных, реже подчелюстных и подъязычной) или с поражением висцеральных органов. Процесс редко принимает генерализованный характер, проявляясь обычно преимущественным поражением того или иного органа. Чаще поражаются легкие и почки, реже — ЦНС, желудочно-кишечный тракт и печень. Острая форма ЦМВИ напоминает инфекционный мононуклеоз и чаще всего возникает после гемотрансфузий. Начинается остро с появления симптомов интоксикации, повышения температуры, увеличиваются шейные и подчелюстные лимфоузлы. Выявляется болезненность при пальпации околоушной области. Печень мягкая, слегка болезненная, край ее определяется на 2—3 см ниже реберной дуги. Легочная форма проявляется упорным кашлем, постепенным развитием пневмонии. При рентгенологическом исследовании, кроме измененного сосудистого рисунка, иногда обнаруживаются кисты легких. Церебральная форма может проявляться в виде менингоэнцефалита с кальцификатами в перивентрикулярных зонах головного мозга. Почечная форма проявляется нефритом с появлением цитомегалических клеток в осадке мочи. Желудочно-кишечная форма характеризуется поражением поджелудочной железы по типу поликистозного перерождения и энтеритом. 157 Печеночная форма проявляется картиной подостро протекающего холестатического гепатита. В препаратах окрашенных азур-эозином или гематоксилин-эозином, выявляются специфически измененные клетки, которые представляют собой трансформированные по гигантскому типу клетки с крупным ядром и узкой каймой цитоплазмы ("совиный глаз", "птичий глаз"). Наличие цитомегалических клеток в биоптате пораженного органа или в патологанатомическом материале является окончательным доказательством ЦМВИ. При гистологическом исследовании последов обнаруживаются очаговые ишемические инфаркты, кровоизлияния в межворсинчатом пространстве, фибриноидный некроз базальной пластинки и в строме крупных ворсин, признаки гиперплазии плаценты, продуктивнопролиферативный виллузит и очаговый базальный децидуит, тромбоз сосудов и наличие в тканях плаценты цитомегалических клеток типа "совиный глаз". ТОКСОПЛАЗМОЗ Токсоплазмоз относится к группе паразитарных инвазий - зоонозов. У пациентов с иммунодефицитами при первичном инфицировании или обострении латентно протекающей инфекции могут возникать тяжелые формы заболевания с летальным исходом. Наибольшее эпидемиологическое значение придается кошкам, у которых происходит половой путь передачи. Источником заражения животных и человека являются домашняя кошка и дикие кошачьи, выделяющие в окружающую среду зрелые ооцисты. Заражение людей происходит: — пероральным путем (при употреблении в пищу блюд из недостаточно термически обработанного мяса, воды, загрязненных ооцистами токсоплазм, через грязные руки); — контаминационным путем (через поврежденную кожу рук при попадании трофозоитов токсоплазм, которые могут находиться в тканях и выделениях животных и больных людей в острой стадии инфекции); — трансплацентарным путем (заражение плода токсоплазма-ми происходит гематогенным путем, причем передача возбудителя плоду при остром токсоплазмозе осуществляется в 40—50% случаев); — трансплантационным путем (возможность передачи возбудителя при пересадке органов была доказана в 80-е годы). В зависимости от механизма инфицирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз. Токсоплазмоз вызывает прерывание беременности в ранние сроки, мертворождение, рождение детей с аномалиями развития, поражением ЦНС и других органов. Характерна для врожденного токсоплазмоза триада (гидроцефалия, хориоретинит и внутричерепные кальцификаты). Приобретенный токсоплазмоз. Инкубационный период длится от 3 до 21 дня, но может удлиняться до нескольких месяцев. Длительность инкубационного периода зависит от вирулентности токсоплазм, массивности инфицирования и состояния преморбидного фона. Заболевание обычно начинается остро, с высыпаний на коже, обычно имеющие пятнисто-папулезный характер; иногда они сливаются, образуя пятна с 158 фестончатыми краями. Сыпь располагается равномерно по всему телу, однако щадит волосистую часть головы, ладони и подошвы. Характерно увеличение лимфатических узлов, преимущественно шейных, подмышечных и паховых, реже увеличиваются лимфатические узлы брюшной полости и средостения. Обычно лимфатические узлы умеренной плотности, подвижные, чувствительные при пальпации. На высоте клинических проявлений увеличены размеры печени и селезенки, иногда возникает острый миокардит с нарушением ритма и проводимости, расширением границ сердца. Поражение ЦНС протекает по типу энцефалита, энцефаломиелита или менингоэнцефалита с поражением черепных нервов, мозжечка. Для хронического токсоплазмоза особенно характерны лимфаденопатия, явления мезаденита, поражение мышц и суставов, увеличение размеров печени с поражением желчевыводящих путей. Весьма характерны изменения со стороны вегетативной нервной системы: акроцианоз, мраморный рисунок кожных покровов, сухость и шелушение кожи, гипергидроз ладоней, трофические изменения ногтей. Частым проявлением хронического токсоплазмоза является поражение глаз (хориоретинит, увеит, прогрессирующая близорукость с атрофией зрительного нерва. Врожденный токсоплазмоз — проявляется обильной пятнисто-папулезной или геморрагической сыпью, реже бывают кровоизлияния в слизистые оболочки и склеры. Характерно увеличение печени и селезенки, всех групп лимфатических узлов, возможны пневмония, миокардит. В особо тяжелых случаях болезнь сопровождается энцефалитом или менингоэнцефалитом, формируются гидроцефалия или микроцефалия, микроофтальмия, хориоретинитс атрофией зрительного нерва. ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ Хламидийные инфекции — это группа этиологически родственных инфекций антропонозной и зоонозной природы, вызываемых патогенными облигатными внутриклеточными бактериями рода Chlamydia - уникальной группой мелких грамотрицательных неподвижных бактерий, которые могут существовать в виде двух основных форм — элементарных телец (инфицирующая форма) и ретикулярных телец. Из известных видов хламидий наибольший интерес вызывают 2 вида, обусловливающие наиболее частое формирование патологических процессов: 1. С. trachomatis (открыта в 1907 г.). Является основным возбудителем урогенитальных хламидиозов, венерической лимфогранулемы, трахомы, конъюнктивитов и пневмоний новорожденных. 2. С. pneumoniae (открыта в 1965 г). Обладает выраженным тропизмом к эпителию дыхательных путей. Вызывает преимущественно бронхиты и пневмонии, является повсеместным возбудителем острых респираторных заболеваний. Спектр хламидийной инфекции распространяется на атеросклероз и его клинические проявления с поражением коронарных и сонных артерий, инфарктом миокарда. Урогенитальный хламидиоз является самым частым заболеванием, пере159 дающимся преимущественно половым путем. При этой инфекции поражаются не только мочеполовые органы, выстланные цилиндрическим и переходным эпителием, но и прямая кишка, задняя стенка глотки, конъюнктива, а также эпителиальные и эпителиоидные клетки различных органов, клетки ретикулоэндотелиальной системы, лейкоциты, моноциты, макрофаги (при генерализованных хламидиозах). Важная роль принадлежит хламидиям в формировании патологии плода и новорожденного. Инкубационный период составляет 20—30 дней. Пути передачи: половой (Chlamydia trachomatis); воздушно-капельный (Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae); трансплацентарный (через плаценту, преимущественно Chlamydia trachomatis); контактный (при прохождении через родовые пути — Chlamydia trachomatis). Различают следующие клинические формы внутриутробной хламидийной инфекции: генерализованная инфекция, менингоэнцефалит, внутриутробная пневмония (в 20%), синдром дыхательных расстройств, гастроэнтеропатия, конъюнктивит (40—45%), вульвовагинит у девочек; возможны локальные проявления инфекции (везикулез, омфалит, ринит). При хламидийной инфекции не срабатывает такое важное звено неспецифической резистентности как фагоцитоз. Взаимодействие хламидии с лимфоцитами и макрофагами не всегда завершается лизисом. Это способствует циркуляции возбудителя с крово- и лимфотоком, а также его персистенции, нередко приводящей к многоочаговости с преобладанием подострых и хронических форм. ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Герпетическая инфекция имеет широкое распространение, имеет большое значение в развитии акушерской патологии (нарушение эмбриогенеза, спонтанные аборты, преждевременные роды, врожденная патология новорожденных и др.). Возбудителем являются вирусы простого герпеса (ВПГ) 1- и 2-го типов. ВПГ-1 клинически проявляется в виде поражения кожи лица, слизистых оболочек полости рта, глаз, гениталий, может вызывать неонатальный герпес. ВПГ-2 вызывает генитальный герпес, генерализованный герпес новорожденных, менингоэнцефалит. Инфицирование одним типом вируса не препятствует инфицированию другими вирусами. Генитальный герпес относится к пожизненно персистирующим инфекциям, существует несколько видов клинических течений (типичное, атипичное и бессимптомное). Воротами инфекции служат слизистые оболочки и кожа. После инфицирования ВПГ восходит по периферическим нервам до ганглиев, где и сохраняется пожизненно. При латентной форме ВПГ-1 персистирует в ганглиях тройничного нерва, ВПГ-2 — в ганглиях крестцового сплетения. При активации вирус распространяется по нерву к первоначальному очагу поражения. Основными путями передачи вируса являются: воздушно-капельный; половой (является основным в передаче ВПГ-2, однако в последнее время увеличивается число пациентов, у которых при поражении гениталий выделяется ВПГ1); трансплацентарный; контактный (чаще при поцелуе). Не исключена возможность передачи вируса бытовым путем, при лечении зубов и выполнении 160 медицинских процедур. Заболевания, вызванные ВПГ, подразделяют на первичную и вторичную (рецидивирующую) инфекцию. Первичный герпес возникает при первом контакте человека с вирусом. Инкубационный период длится от 2 до 14 дней. Заболевание наблюдается преимущественно в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, реже — у взрослых. Первичное поражение сопровождается репликацией вируса в месте инвазии с развитием острого респираторного заболевания, афтозного стоматита. Рецидивирующая (вторичная) герпетическая инфекция регистрируется в любом возрасте у лиц, которые ранее перенесли бессимптомную или клинически выраженную форма герпеса и является очень частым СПИД-индикаторным заболеванием. Выделяют следующие клинические формы герпетической инфекции. 1. Локализованные формы, которые дифференцируют прежде всего по локализации очагов поражения (кожа, слизистые оболочки, глаза и т.д.). Поражение кожи — наиболее распространенная форма герпетической инфекции. Пузырьковые высыпания имеют фиксированный характер и при первичной инфекции располагаются в месте внедрения вируса, а при вторичной — в зоне иннервации. ВПГ может персистировать у женщин в канале шейки матки (чаще), во влагалище и уретре. Сыпь, как правило, обильная и сопровождается региональным лимфаденитом. Рецидивы герпеса могут сопровождаться тяжелыми местными проявлениями эрозивно-язвенного характера, распространением процесса на ближайшие участки кожи. Иногда язвы могут сопровождаться некротическими изменениями, а на месте их разрешения остаются рубцы. Репликация ВПГ в сенсорных ганглиях может вызывать невриты, являющиеся причиной сильных болей. Может иметь место болезненное мочеиспускание или его задержка в результате инфекции уретры и слизистой оболочки мочевого пузыря. 2. Распространенная форма. При этой форме заболевания высыпания из места первичного очага распространяются на другие участки кожи и слизистых оболочек, напоминают ветряную оспу. Язвенно-эрозивная форма расценивается как СПИД-индикаторное заболевание. Иногда такой герпес — площадка для присоединения стафилококковой или стрептококковой микрофлоры. Вовлекаются в процесс слизистые полости рта. Герпетические поражения кожи и слизистых оболочек имеют фиксированный характер, при очередном поражении появляются на прежнем месте. Иногда элементы мигрируют, реже приобретают диссеминированный характер. Миграция и диссеминация простого герпеса расценивается как признак нарастающего иммунодефицита. 3. Генерализованные формы (чаще регистрируются у новорожденных), подразделяются на висцеральные и диссеминированные. Висцеральные: а) серозный менингит; 6) энцефалит; в) хроническими диффузный энцефалит; г) герпетические гепатиты; д) пневмонии (интерстициальные), е) поражение надпочечников. УРЕАПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ Широко распространенные урогенитальные микоплазмы (Mycoplasma 161 hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealiticum) и относят к факультативным патогенам урогенитального тракта, способным в определенных условиях (стресс, беременность, иммунодефицит) вызывать инфекционновоспалительные процессы мочеполовых органов, чаще в ассоциации с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Факторами, обусловливающими патогенность микоплазм, являются их большая подвижность и способность прикрепляться к различным клеткам (эпителию, лейкоцитам, сперматозоидам), оказывая токсическое и деструктивное воздействие. Структурное сходство мембран клеток человека и мембран микоплазм, их тесное соседство способствуют обмену антигенами, что ведет к "маскировке" антигенов микоплазм, слабому распознаванию их как чужеродных агентов. В связи с этим существует возможность аутоиммунизации организма; при этом все реакции антиген-антитело происходят в непосредственной близости к поверхности клеток эпителия, что ведет к их повреждению. Наибольшую опасность уреаплазменая и микоплазменная инфекция представляют для беременных. Клинические проявления уреамикоплазменной инфекции у новорожденного — генерализованная форма, проявляющаяся поражением глаз, печени, почек, кожных покровов, лимфатических узлов. При поражении ЦНС возникают энцефалопатии. Возможно развитие внутриутробной пневмонии, геморрагического синдрома, гепато-спленомегалии и остеомиелита. Микоплазмы способны оказывать тератогенное влияние на плод, вызывая необратимые изменения в хромосомном аппарате клеток. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ По своей сути является разновидностью, формой или стадией дисбактериоза, но в отличие от него имеет клиническую картину, напоминающую кольпит. Женщина при этом предъявляет жалобы на зуд, неприятные ощущения в области половых органов, выделения, отёк и покраснение слизистой оболочки. Цитоморфологически данное состояние характеризуется дисбактериозом и наличием патогномоничных «ключевых», «приперчённых» клеток - эпителиоцитов с адгезированной на них флорой, или так называемого "бактериального песка", что следует рассматривать как показатель несостоятельности местных протективных факторов. Причём адгезия может носить диффузный или очаговый характер и различную степень выраженности (слабая, умеренная или выраженая), которую определяют путём подсчёта процентного содержания ключевых клеток (критерий Nugent) . В тяжёлых случаях в эксфолиативном материале обнаруживаются явления цитолиза, однако в отличие от настоящего кольпита практически отсутствует экссудативная воспалительная реакция. На последний момент стоит обращать внимание в силу того, что лечебная тактика при этих двух заболеваниях совершенно различна (в одном случае назначение местных дезинфицирующих средств, антибиотиков, в другом случае меры направленные на восстановление нормальной флоры, коррекция гигиенического ухода и др.). Некоторые авторы как особую форму бактериального вагиноза выделяют гарднереллёз. Эта инфекция занимает особое место в урогенитальной патологии женщин в связи с особенностями агента и местных воспалительно162 экссудативных реакций, развивающихся, в основном в области вульвы и влагалища. Грамвариабельные бациллы Gardnerella Vaginalis ("гемофильная палочка"), часто группируются в эксфолиативном материала в виде так называемых "китайских иероглифов", очень плохо растёт на обычных средах, может быть компонентом смешанной флоры, вызывать бактериальный вагиноз или гнойный кольпит. Но отличительной особенностью данного микроорганизма является чрезвычайно выраженная способность к адгезии к эпителиальным клеткам и хорошо выраженные альтеративные свойства бактерий, проявляющиеся в повреждении эпителиоцитов, с их десквамацией и образованием эрозий, и как следствие - отчётливая экссудативно-лейкоцитарная реакция. Причём в отличие от других бактерий (за исключением рода Mobilincus: M.curtisii at M. mulieri) Gardnerella Vaginalis способна адгезировать не только к клеткам поверхностного слоя эпителия, но и к промежуточным и даже парабазальным клеткам. Диагностика гарднереллёза имеет большое клиническое значение, особенно для беременных в силу высокой вероятности сочетания этой инфекции с другими урогенитальными инфекциями (хламидиоз, гонорея, вирусные инфекции, микоплазмоз и т.д.), причём бктериальный вагиноз может смазывать и "маскировать" цитологическую картину при этих инфекциях. Этот факт является основанием для проведения обязательного контрольного цитологического исследования или назначения дополнительных методов исследования при бактериальном вагинозе, вызванным гарднереллами. ТРИХОМОНАДНАЯ ИНФЕКЦИЯ Трихомониаз - хорошо известное заболевание мочеполовой системы, вызываемое простейшими из рода жгутиковых. Нахождение в наружных отделах урогенитального тракта этих возбудителей может не сопровождаться клиническими проявлениями или протекать по типу вульвовагинита, с обильными пенистыми выделениями, цервицита, уретрита и т.д. Несмотря на кажущуюся лёгкостью диагностики и лечения трихомониаза, на практике возникают сложности при распозновании этой инфекции. Во-первых, обнаружение данного возбудителя в мочеполовых путях женщины является показателем крайне неблагополучного биологического и микроэкологического состояния. Во-вторых, в цитоплазме этих паразитов могут содержаться другие возбудители, в том числе гонококки, хламидии, микоплазмы и т.д., что делает их недоступными для действия большинства антибиотиков и способствует развитию антибиотикорезистентности штаммов. Благодаря способности к активному движению трихомонады могут переносить других возбудителей в вышележащие отделы урогенитального тракта, что приводит к возникновению тяжёлых сочетанных воспалительных процессов в матке и придатках. Кроме того, данные возбудители сами по себе обладают достаточно выраженными повреждающими свойствами. ГРИБКОВАЯ ИНФЕКЦИЯ (КАНДИДОМИКОЗ) Дрожжеподобные грибы рода Candida - широко распространённые условнопатогенные возбудители, обитающие кроме урогенитальной сферы на слизистых верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, коже. Наиболее часто встречаются Candida albicans. Само по себе обнаружение этих микроорганизмов в мазках является не по163 казателем заболевания, а скорее настораживающим моментом, требующим углублённого наблюдения за пациентом. При развитии истинного кандидомикоза развивается весьма характерная макроскопическая картина, известная под названием "молочница". Для патоцитологической картины характерно обнаружение большого количество клеточных и кокковидных форм, с адгезией, формированием псевдомицеллярных и "гландулярных", "крыловидных" форм и как следствие - более или менее выраженные альтеративные изменения и воспалительная реакция. Обнаружение такой цитологической картины, особенно у беременных, требует немедленных лечебных мероприятий. При лечении кандидоза данные грибы могут терять часть клеточной стенки, вследствие чего клетки гриба теряют свою форму и тинкториальные свойства. А если учесть способность возбудителя в формированию форм, устойчивых к химиопрепаратам особое значение приобретают бактериологические методы. ГОНОРЕЯ Гонорея - классическое венерическое заболевание, для которого характерно обнаружение грамотрицательных, располагающихся внутриклеточно (в первую очередь в цитоплазме лейкоцитов) и внеклеточно. Патогномонично обнаружение группирующихся в шахматном порядке диплококков с выраженной лейкоцитарной реакцией и распадом некоторых лейкоцитов. В связи с широким распространением и доступностью антибиотиков, в том числе и цефалоспоринового ряда резко возросло количество хронических, стёртых, атипических форм гонореи. Цитологическая картина в этих случаях также претерпевает существенные изменения. Появляются мелкие или крупные, ассиметричные, одиночно расположенные, часто внеклеточные формы диплококков с очень слабой воспалительной лейкоцитарной реакцией или её полным отсутствием и изменением тинкториальных свойств возбудителя (окрашиваются грамположительно, т.е. могут напоминать диплококки нормальной флоры кишечника и кожи).Если в мазке большое количество лейкоцитов, а флора (в том числе и гонококки) отсутствуют - мазок подозрителен на гонорею, если флора обильная (в том числе и диплококки), а лейкоцитарная реакция слабая - диагноз гонореи сомнителен. Всё это делает затруднительной цитологическую диагностику гонореи (хотя при внимательном изучении препарата всегда можно найти в мазках типичные морфологические признаки гонореи) и является показанием к более широкому использованию дополнительных (бактериологических) методов диагностики. ПАПИЛЛОМОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ В настоящее время выделяют 16 типов вируса папиломы, некоторые из которых могут поражать человека. Вирус папиломы человека (ВПЧ) по своим биологическим и патогенным свойствам схож с возбудителями контагиозного моллюска и вирусных бородавок. При инфицировании ВПЧ возможно возникновение на коже и слизистых оболочках плоскоклеточных кондилом ("остроконечные кондиломы", "половые бородавки"). Их аналогом в участках железистого эпителия являются очаги ороговения, дисплазии и рака. При распространённом процессе могут возникать множественные опухолеподобные образования в области заднего прохода, вульвы, уретры, влагалища и шейки матки. Цитоло164 гические изменения возникают на 14-21 день заболевания. При этом в мазке появляются характерно изменённые клетки - койлоциты. Койлоциты - клетки многослойного плоского эпителия (преимущественно поверхностных и промежуточных слоёв), иногда многоядерные, расположенные одиночно, или в виде небольших групп. При окраске гематоксилином-эозином и по РомановскомуГимзе отмечается увеличение, гиперхромия ядер, в ряде случаев ядра приобретают неправильную форму и "матовый" оттенок или становятся "комковатыми". Цитоплазма перинуклеарно просветляется, вакуолизируется (при электронномикроскопическом исследовании здесь обнаруживаются вирусные частицы), с формированием так называемого "гало", чётко отграниченного от цитоплазмы. При выраженном процессе эти изменения захватывают почти всю клетку, и цитоплазма сохраняется только по периферии эпителиоцита, в виде узкого венчика. Позднее может развиться кариорексис, кариолизис и цитолиз. Сходные изменения могут быть обнаружены при некоторых других инфекциях и прочих патологических состояниях, сопровождающихся альтеративными процессами в эпителии. Только обнаружение аналогичных изменений в клетках базальных и парабазальных слоёв является достоверным признаком папилломовирусной инфекции. Кроме койлоцитов в материале могут определяться клетки с гиперкератозом, паракератозом, дискератозом, в некоторых случаях диспластичные и атипичные клетки. Экссудативная реакция обычно умеренно выражена, представлена наряду с лейкоцитами лимфоцитами. При выборе диагностической и лечебной тактики необходимо помнить, что ВПЧ обладает выраженными канцерогенными свойствами. 165 ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД» Доц. А.А. Галактионов Система МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛЛОД – временная провизорная сложная система, обеспечивающая все жизненные функции плода во внутриутробном периоде, главным компонентом которой является послед. Последом называется совокупность всех частей плодного мешка, которые родятся после рождения плода. Послед состоит из плаценты, оболочек, пуповины и околополдных вод. Не следует смешивать понятия "послед" и "плацента". Плацента человека относится к наиболее сложному, гемохориальному типу, с максимально тесной связью между зародышем и организмом матери. Для жизнеобеспечения матери необходимы следующие функции последа: • функции ранней плаценты, способствующие имплантации бластоцисты (протеолитическая, фагоцитарная и т.д.); • синтез гормонов и других веществ, обеспечивающих гестационную доминанту, т.е. постепенную перестройку органов и систем беременной женщины; • иммунодепрессивная функция; • регулирующая гемостаз в МВП и в системе кровообращения матери, антитромботическая. Для жизнеобеспечения плода необходимы следующие функции: • трофическая и транспортная функции плаценты (аминокислоты, углеводы, жиры, микроэлементы, гормоны роста, вещества-полуфабрикаты для органов развивающегося плода); • газообменная функция (диффузия кислорода и углекислого газа); • защитная (барьерная, фагоцитарная, антиоксидантная и т.д.); • водно-солевой обмен; • влияние на развитие и функции отдельных органов плода: плацента — надпочечники, плацента — легкие, плацента — щитовидная железа, плацента — печень и т.д. АНАТОМИЯ Зрелая плацента имеет вид диска, достигающего 12—20 см в диаметре, 2— 4 см толщины, 500—600 г веса. Отношение веса плаценты к весу плода (плацентарноплодовый коэффициент — ППК) в норме составляет 0,1—0,18. Размеры и вес плаценты меняются в зависимости от сроков беременности и веса плода. Плацента состоит из материнской и плодной частей. Поверхность ее, обращенная к плоду (плодовая часть) образована хориалъной пластинкой, от которой отходят многократно ветвящееся ворсины. имеет вид тонкой сероватой пластинки, покрытой гладким амнионом. К ней прикрепляется пуповина с расходящимися от нее сосудами. Поверхность плаценты, обращенная к полости матки, образована базальной 166 пластинкой. Базальная пластинка имеет волокнистую аргирофильную строму, в петлях которой лежат децидуальные клетки, цитоплазма которых содержит большее или меньшее количество гликогена и липоидов. Материнская поверхность имеет дольчатое строение, дольки отделены друг от друга в рожденной плаценте бороздками. От края плаценты отходят оболочки. Между двумя пластинками - хориальной и базальной - заключено межворсинчатое пространство. В нем циркулирует материнская кровь, в которую погружены ворсинки. Пуповина - эластический тяж, прикрепляющийся одним концом к плоду в области пупочного кольца, другим — к плаценте. Длина пуповины в среднем равна 50 см, но может значительно варьировать (от 40 до 70 см), причем изменение длины в этих пределах не оказывает вредного влияния на плод. Толщина пупочного канатика 1—1,5 см. Пупочный канатик спирально извит, количество витков в среднем 25. Пуповина с момента своего возникновения является функционирующим органом, осуществляя вначале желточное питание и желточное кровообращение зародыша, а с третьего месяца — плацентарное кровообращение по пупочным сосудам. Замкнутая полость, образованная плодными оболочками и называемая плодным пузырем, содержит от 1 до 1,5 л околоплодных вод. Если их более 2 л, то речь идет о многоводии, если менее 500 мл - о маловодии. Физиологическое значение околоплодных вод полностью не выяснено. Они делают более равномерным по законам гидравлики давление матки на поверхность плода, облегчают его движения, препятствуют сращению поверхности плода с оболочками. Во время родов передние воды (находящиеся ниже головки) способствуют равномерному расширению шеечного канала матки, а задние препятствуют неравномерному сдавлению пуповины и плаценты. Доказана роль ОПВ в процессе дыхания и питании плода, выделении шлаков. Оболочки. В первые недели беременности плод, лежащий в мешке из оболочек, полностью заполняет его. На девятой-десятой неделе количество околоплодных вод увеличивается, соответственно увеличивается и объем плодовместилища, причем количество околоплодных вод превышает объем плода. Плодовместилище состоит из трех оболочек: 1) лежащего на плодовой поверхности амниона (водная оболочка); 2) гладкого хориона; 3) отпадающей оболочки, которая снаружи прилежит к хориону. ЭМБРИОЛОГИЯ Оплодотворенное яйцо попадает в полость матки в стадии морулы. Наружный слой клеток морулы выделяется из клеток эмбриобласта в слой клеток трофобласта, который идет для построения хориона. Слой трофобласта разрастается по всей поверхности плодного яйца и, посылая отростки в глубь децидуальной оболочки, образует первичные ворсины плаценты. Клетки трофобласта, образующие первичные ворсины плаценты, дифференцируются на два слоя: 1) внутренний — слой клеток Лангганса (цитотрофобласт), состоящий из кубических, светлых, иногда многоядерных клеток с хорошо различи167 мыми границами, 2) наружный — синцитиальный слой (синтрофобласт), без различимых границ между отдельными клетками, имеющий вид базофильной массы протоплазмы с погруженными в нее ядрами. Клетки синцития обладают способностью выделять протеолитический фермент и, растворяя подлежащие ткани, внедряться в глубь децидуальной оболочки. К концу второй недели после оплодотворения яйцеклетки между выростами трофобласта (первичными бесссудистыми ворсинками) образуются полости— лакуны, сообщающиеся между собой, в результате чего формируется МВП. В это же время вскрываются сосуды децидуальной оболочки и материнская кровь проникает в МВП. Свертывания крови не происходит, так как синцитий, покрывающий ворсины, препятствует этому, подобно эндотелию сосудов. К 12-14-му дню в ворсинах хориона появляется своя сосудистая сеть, образовавшаяся из плодовых сосудов, которые проникают в мезснхимальную часть плодовых оболочек и, разрастаясь по всей внутренней поверхности плодного яйца, дают ответвления в каждую отдельную ворсинку В течение первых трех месяцев беременности в строме ворсин обнаруживаются клетки, которые впервые описали Н.Ф. Кащенко и Гофбауэр. Эти крупные клетки с эксцентрически расположенным ядром имеют овоидную или неправильную круглую форму и вакуолизированную, слегка базофильную протоплазму. Эти клетки способны к фагоцитозу и расцениваются как макрофаги. Повидимому, они являются транспортными клетками и участвуют в обмене веществ в ворсинах до тех пор, пока в них не образуются капилляры. Ворсины, растущие вначале равномерно по всей поверхности хориона, позднее в области базальной пластинке разрастаются в ветвистый хорион, который вместе с тесно спаянной с ним базальной децидуальной оболочкой образует плаценту, или детское место. Как орган плацента возникает между девятой и двенадцатой неделями беременности. Пуповина состоит из вартонова студня, в котором лежат две пуповинные артерии и одна пуповинная вена. С поверхности пуповина покрыта амнионом, как и вся внутренняя поверхность плодного пузыря. Основой ее в эмбриогенезе является амниотическая ножка, которая к четырнадцатому дню развития представляет собой мезенхимный тяж, фиксирующий желточный мешок и амнион к внутренней поверхности трофобласта. В пуповине в период ее формирования имеются две артерии, две вены, проток аллантоиса и полость целома, содержащая петли кишечника, желточный ход. В процессе развития желточный ход рассасывается и в сформированной пуповине не виден, обе вены сливаются в одну. Полость целома вместе с кишечником при повороте брыжейки втягивается в брюшную полость к десятойодиннадцатой неделе развития, а аллантоисный ход начинает облитерироваться со второго месяца и полностью исчезает на пятом месяце. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОСЛЕДА. Сопоставление изменений последа с клиническими сведениями, морфологическими изменениями органов плодов, с учетом распространенности изменений последа, их соответствия сроку беременности, наличия и степени компен168 саторных процессов позволяет составить более полное представление об условиях внутриутробного существования плода и о причинах его гибели. Поэтому гистологическое исследование последа является необходимьм компонентом изучения перинатальной смертности. При исследовании плаценты в ней можно наблюдать в основном 6 типа морфологических изменений: 1. Посмертные изменения 2. Пороки 3. Опухоли 4. Инволютивные процессы, то есть "возрастные изменения" 5. Расстройства кровообращения 6. Воспалительные процессы 7. Компенсаторные процессы ПОСМЕРТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ С такими изменениями последа акушеру н патологоанатому приходится встречаться при исследовании при антенаталной смерти плода, которая составляет 27% всей перинатальной смертности. Изменения плаценты при антенатальной смерти плода являются следствием прекращения плодового кровообращения. Макроскопически: бледность, при длительном пребывании умершего плода в матке плацента становится тонкой, амнион отделяется от подлежащей хориальной пластинки, на материнской поверхности обильные отложения фибрина. РАННИЕ ПОСТМОРТАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ. Микроскопически: наиболее ранним признаком смерти плода является спадение сосудов ворсин (прекращение сердцебиения плода и сдавления их продолжающимся кровотоком в материнской части плаценты). Раньше всего некротизируется эпителиальный покров амниона и эндотелий капилляров ворсин, который питается за счет крови плода. В стенках более крупных сосудов - пролиферативные процессы, ведущие иногда к облитерации просвета сосудов. Тромбоз МВП с обызвествлением возникает посмертно. Клетки стромы ворсин в первые дни после смерти плода остаются живыми, а синтрофобласт вовсе не страдает. Строма ворсин иногда может подвергаться гиалинозу, отеку, обызвествлению. Иногда после антенатальной смерти плода и длительной его задержки в полости матки наступает кистозная гиперплазия ворсин плаценты. В пуповине при антенатальной смерти плода некротические изменения возникают раньше всего, так как питание ее осуществляется только за счет крови плода. При смерти плода за 3—4 дня до родов в пупочном канатике отмечается обильное пропитывание жидкостью и имбибиция кровь. При пребывании мертвого плода в матке 6 недель и больше пуповина тускла, уплощена, тонка. Продукция ОПВ прекращается и количество их уменьшается вплоть до полного исчезновения. ПОЗДНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ При более длительной (от многих месяцев до нескольких лет) задержке мертвого плодного яйца разной зрелости (чаще 3—4 месяцев) в полости матки 169 может наступить окаменение оболочек вследствие отложения в них солей извести (литокелифоз). Если окаменению подвергаются не только оболочки, но и плод, то говорят о литокелифопедионе. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ К порокам развития плаценты относятся: • изменения ее величины (большая и малая), • формы, • локализации • прикрепления (отделения). Далеко не все указанные изменения являются истинными пороками развития; некоторые из них возникают не в эмбриональном периоде, как это свойственно истинным порокам развития плода (эмбриопатиям), а позднее. Часть из них, возможно, связана с расстройствами кровообращения или воспалением. ПЛАЦЕНТА. АНОМАЛИИ ВЕСА (РАЗМЕРОВ) Вес плаценты колеблется в зависимости от срока беременности и веса плода, возраста матери, числа родов, веса матери. При доношенной беременности он составляет 480—880 г. Большое значение для кровоснабжения плода имеет отношение веса плаценты к весу плода — плацентарноплодовый коэффициент (ППК). Его обычно определяют его в виде простой дроби, при доношенной беременности равной 1/5—1/7, ИЛИ десятичной дроби от 0,1 до 0,19. Он уменьшается с увеличением срока беременности, у недоношенных плодов ППК, как правило, больше 0,2. Гипоплазия плаценты. При плаценте весом менее 500 г и ППК менее 0,13 могут наблюдаться случаи внутриутробной смерти плода от асфиксии или его гипоплазия вследствие недостаточной функции плаценты. Малый вес плаценты часто обусловливается недоношенностью, чем ниже вес плаценты и плода, тем меньше его жизнеспособность. При доношенной беременности гипоплазия может повести к ЗВУР, сочетающейся с МПР плода и пуповины. Иногда гипоплазия может быть частичной. Этиология гипоплазии плаценты в большинстве случаев остается неясной. Гиперплазия плаценты. Крупные плаценты сочетаются с краевым и оболочечным прикрепление пуповины. Значительное увеличение веса плаценты может быть обусловлено: • собственно гиперплазией (крупные размеры плода, многоплодная беременность); • длительным венозным застоем плодовой крови • отеком, чаще всего в результате гемолитической болезни; • опухолью плаценты, чаще гемангиомой; • пороком развития (двудолевая плацента, добавочные ее доли); • переношенной беременностью; • сифилисом; • диабетом матери • тяжелыми токсикозами беременности, ведущими к АГП • продолжающимся ростом плаценты после АГП. 170 Аномалии формы. Аномалии формы в зависимости от их значения для плода разделяются на две группы: 1) пороки развития, которые могут оказывать вредное влияние на плод в течение беременности и родового акта (плацента, окруженная валиком, окруженная ободком, пленчатая и поясная) 2) пороки развития, не оказывающие такого влияния (плацента окончатая, двудолевая, многодолевая и с добавочными дольками). Плацента, окруженная валиком и окруженная ободком. Макроскопически на плодовой поверхности плаценты обнаруживается беловатое кольцо или возвышающийся вал, которое частично или полностью окружает периферические ее отделы. Оболочки в таких плацентах отходят не от края ее, а от внутренней стороны кольца. Гистологически беловатый тяж (или кольцо) состоит из полос фибрина, между которыми располагаются отдельные некротизированные ворсины и децидуальные клетки. Плацента, окруженная валиком, нередко дает кровотечения во время беременности и преждевременные роды. Патогенез этих пороков окончательно не выяснен. Они могут возникнуть в результате эндометрита, когда увеличение полости матки отстает от роста плаценты, или вследствие круговой частичной отслойки плаценты. Поясная плацента встречается в 0,01—0,02% к общему числу родов. Плацента при ней имеет вид пояса, проходящего по внутренней поверхности полости матки, или в форме подковы. Такой вариант является нормой для плотоядных животных. Микроскопически широкая часть имеет обычное строение, в узкой части наблюдается атрофия ворсин. Иногда яблюдаются самопроизвольные аборты и разрывы идущих по оболочкам пуповинных сосудов. Пленчатая плацента. Эта аномалия встречается очень редко. Макроскопически такая плацента имеет вид тонкостенного мешка, занимающего большую часть внутренней поверхности матки. Во время беременности отмечаются кровотечения, которые приводят к преждевременным родам мертвым плодом. Окончатая плацента наблюдается редко. Под «окнами» понимают участки плаценты, в центре и по периферии плаценты, лишенные ворсин и представленные только оболочками. образуется в случаях давления на нее опухоли матки или гемангиомы плаценты. Ворсины попадают в неблагоприятные условия питания и не развиваются. Беременность протекает без осложнений. Двудолевая плацента характеризуется наличием двух хорошо развитых дисков, соединенных перешейком. Вес двудолевых плацент превышает нормальный на 100 г и больше. Гистологически они имеют обычное строение. Беременность и роды протекают без осложнений, а вес ребенка на 100—200 г превышает средний вес новорожденного. Вредного влияния на плод такая плацента обычно не оказывает. К редким аномалиям относятся плаценты трех- и многодолевая. В отличие от плаценты с добавочными дольками, многодолевая плацента состоит из большого числа небольших долек примерно равной величины. Основная плацента отсутствует. Плацента с добавочными дольками имеют обычно круглую форму, диаметр от 1,5 до 10—12 см. От основной массы плаценты они располагаются на 171 расстоянии 1—10 см. Питание добавочной дольки осуществляется за счет отхождения крупных сосудов, проходящих к ней по оболочкам. Микроскопически добавочные доли не отличаются от основной ткани плаценты. На развитие плода вредного влияния они не оказывают, однако возможен разрыв сосудов, проходящих в оболочках. АНОМАЛИИ ЛОКАЛИЗАЦИИ Если плацента располагается в области нижнего сегмента матки, в нижнем полюсе плодного яйца, ниже предлежащей части плода, то говорят о ее предлежании. Различают три вида предлежания плацент — краевое предлежание, когда к краю зева матки подходит только край плаценты; боковое предлежание, если только часть приоткрытого зева перекрывается плацентой и центральное предлежание, когда плацента полностью перекрывает внутренний зев, преимущественно своей центральной частью. Во время беременности предлежащая плацента обычно клинически не проявляется и не оказывает вредного влияния на плод, однако с началом родов она в большей или меньшей степени отслаивается от стенки матки, вследствие чего уменьшается ее «дыхательная» поверхность. Если плацента располагается вне полости матки, говорят о внематочной беременности, которая, как правило, прерывается в первые месяцы, что приводит гибели эмбриона. Внематочная беременность, которая заканчивается гибелью жизнеспособного или извлечением живого плода, представляет значительную редкость; такие новорожденные часто (10—50% случаев) оказываются порочно развитыми, и 60% из них гибнет в течение первого года жизни. АНОМАЛИИ ОТДЕЛЕНИЯ Плотное прикрепление. Приращение. Приращение плаценты характеризуется истончением децидуальной оболочки и ворсинки последа врастают в эндометрий. Атрофия миометрия в области приращения способствует разрыву матки, что может приводить к гибели плода. Имеются данные, что она сочетается с пороками развития плода. АНОМАЛИИ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПУПОВИНЫ Из всех видов прикрепления пуповины к плаценте (центрального, парацентральной, краевого, оболочечного), патологическим следует считать только оболочечное, когда пуповина прикрепляется к оболочкам на некотором расстоянии от плаценты. Иногда сосуды идут в оболочках до плаценты не делясь, но чаще они уже в оболочках ветвятся, и тогда в плаценту вступает большее число сосудов. Оболочечное прикрепление может оказать влияние на плод путем разрыва проходящих в оболочках сосудов, чаще всего в родах, и сдавления их частями плода или околоплодными водами. Это может вызвать острое малокровие плода, часто смертельное, его асфиксию, проходящую или заканчивающуюся смертью, и гипоплазию плода вследствие недостаточного кровоснабжения. Пуповинные сосуды в оболочках не защищены вартоновым студнем и могут легко сдавливаться, что влечет за собой его асфиксию. Редкой аномалией является раздельное прикрепление пуповины к плаценте двумя или тремя ветвями. Вилообразное разделение пупочного канатика проис172 ходит в некотором отдалении от плаценты. Каждая ветвь со скудным количеством вартонова студня, который не может предохранить сосуды от сдавления, нередко возникает разрыв изолированных сосудов в родах. АНОМАЛИИ ДЛИНЫ Критерием для определения абсолютной короткости пуповины служит длина канатика, необходимая для рождения плода при неотделившейся плаценте; она равна 35—30 см. При этом возникают разрывы и надрывы , или полный разрыв короткой пуповины. При коротких пуповинах чаще возникают поперечное положение, неправильные предлежания и членорасположение плода. Натяжение короткой пуповины от движений плода может приводить путем раздражения интерорецепторов матки к преждевременным родам, отслойка плаценты. Аплазия пуповины, т е полное отсутствие пупочного канатика—явление очень редкое. При этом плацента прикрепляется непосредственно к уродливо развитому телу плода в области прямой кишки, вульвы, бедер или живота. Иногда вместо пуповины имеются очень короткие пупочные сосуды, прямо из области пупочного кольца входящие в плаценту. При этом постоянно обнаруживаются тяжелые пороки развития плода, который обычно бывает нежизнеспособным и погибает антенатально или в первые часы внеутробной жизни. Удлинение пупочного канатика. Могут сочечаться очень длинные пуповины — 150 и даже 300 см. Границей между номальной и чрезмерной длиной пуповины, повидимому следует считать 70 см. Приводят таким осложнениям, как обвитие, узлообразование, чрезмерная извитость и выпадение. АНОМАЛИИ СОСУДОВ В норме в пуповине идут 2 артерии и одна вена. Из аномалий сосудов пуповины известны: • отсутствие одной из артерий не безразлична для плода, часто сопровождается пороками развития плода или последа • увеличение числа артерий до 3—4, • наличие дополнительной вены - не оказывают влияния на плод; • многочисленные капилляры вместо какого-либо сосуда могут стать причной внутриутробной смерти; • аневризмы проявляется очаговым багровосиним утолщением, напоминающим гематому, но на разрезе кровь оказывается внутри тонкостенной полости, сообщающейся с просветом сосуда. Гистологически в стенке аневризмы отмечается недоразвитие мышечного слоя и эластических элементов, Смерть наступает анте- или интранатально от асфиксии при разрыве аневризмы с образованием гематомы • сужение артерий или вены может быть следствием эндофлебита или перекручивания канатика, при котором отмечаются стриктуры пуповинных сосудов. Сужение пуповинных сосудов, чем бы оно ни было вызвано, препятствует нормальному развитию плода • так называемые изъязвления пуповины с перфорацией кровеносного сосуда встречается еще реже. по существу, представляет собой порок развития сосудистой стенки или недостаточное развитие Вартонова студня, ведущее к 173 травмированию сосуда. ГРЫЖИ Грыжей пупочного канатика называется порок развития передней брюшной стенки, при котором через дефект ее в области пупка, расслаивая ткани плодовой части пуповины, выходят внутренности. Анатомической основой такой грыжи является невозвращение кишечника из полости пуповины в брюшную полость. Грыжа пупочного канатика представляет собой опухолеподобное расширение пуповины. Эктопированные органы лежат в разрыхленной ткани пупочного канатика. Содержимым грыжи пупочного канатика практически могут быть все органы брюшной полости, за исключением прямой кишки, а при дефектах диафрагмы—также и органы грудной клетки. Даже при целости покровов грыжи ее оболочка в первые же часы после рождения высыхает и трескается. Последующее инфицирование ведет к смерти от перитонита. Брюшная полость гипоплазирована и не может вместить эктопированные органы, поэтому данный порк плохо поддаётся даже хирургическому лечению. Это тяжелое уродство не совместимо с жизнью, плод погибает внутриутробно либо в первые часы жизни. ОСТАТКИ ЖЕЛТОЧНОГО ПРОТОКА И УРАХУСА Киста желточного мешка. Нарушение процесса инволюции желточного мешка приводит к формированию кисты с прозрачным содержимым на плодовой поверхности плаценты вблизи прикрепления пуповины, между амнионом и хорионом. Вредного воздействия на плод такие кисты не оказывают. Нередко одновременно с персистированием желточного протока отмечается незаращение его внутрибрюшного отрезка, что ведет к образованию полного или неполного пупочнокишечного свища. Облитерация только периферической части желточного протока ведет к образованию меккелева дивертикула. Персистирующий аллантоис обнаруживается на поперечном срезе пуповины при осмотре даже невооруженным глазом. Он имеет вид канала с просветом, равным таковому пуповинных сосудов, выстланным уплощенным кубическим эпителием без признаков секреции. Одновременно с персистенцией аллантоиса может нарушаться инволюция внутрибрюшной части мочевого протока — урахуса, что ведет к образованию полного или неполного пупочномочевого свища или кисты урахуса. ИЗМЕНЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД. Многоводие (гидрамнион, полигидрамнион) — увеличение количества околоплодных вод (более 2 л). Его можно рассматривать как водянку плодовместилища. Различают хронический и гораздо реже острый полигидрамнион; последний обычно возникает в ранние фазы беременности. Часто сочетается с пороками развития центральной нервной системы и пищеварительного тракта (многоводие является следствием порока развития). Вследствие значительного объема плодовместилища при многоводии оно приводит к преждевременным родам в сроки 24—36 недель, аномалиям предлежания и положения. Допускается роль предшествующих инфекционных заболеваний матери, а также наследственных влияний. 174 Маловодие — это уменьшение количества околоплодных вод до 500 мл и меньше. Воды представляются более густыми, чем в норме, вязкими и часто окрашиваются меконием. Полное отсутствие околоплодных вод обозначается термином агидроамнион. Часто отмечаются гипоплазия плода при доношенной по сроку беременности. Нередки пороки развития позвоночника (искривление, укорочение) и конечностей (косолапость, ампутации), как следствие действия механических сил на плод, лишенный защиты околоплодными водами. Чаще всего сочетается с пороками развития мочеполовых органов, препятствующих выделению мочи плода в околоплодные воды. (агенезия и гипоплазия почек, аплазия мочеиспускательного канала, стриктуры его и мочеточников, АМНИОТИЧЕСКИЕ НИТИ (ПЕРЕТЯЖКИ, СРАЩЕНИЯ, ТЯЖИ СИМОНАРТА) Названы так по имени бельгийца, который впервые (1946) определил их амниогенную природу. Амниотические нити представляют собой тканевые тяжи, проходящие внутри плодовместилища. Они могут связывать между собой: • плодовую поверхность последа с поверхностью плода • разные точки плодовой поверхности последа • несколько точек поверхности плода. • иногда они, прикрепляясь одним концом к поверхности плода (последа), свободно заканчиваются другим в околоплодной полости. Эти сращения могут наблюдаться в виде тонких нитей или более толстых тяжей цилиндрической формы либо уплощенных полос. Амниотические тяжи, опоясывая ту или другую часть конечности, по мере роста последней сдавливают кровеносные и лимфатические сосуды и могут повести к застою, отеку, нарушению питания дистально расположенной части конечности с ее гипоплазией или даже омертвением с последующей самопроизвольной внутриутробной ампутацией. Чаще поражаются пальцы рук, ног, затем предплечье, голень, плечо, бедро. Реже тяжи Симонарта прикрепляются к туловищу. Возникновению тяжей Симонара, способствует маловодие, воспалительный процесс, механическая травма живота матери. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Частота многоплодной беременности определяется приблизительно 1 : 80 родам для двоен, 1 : 802—для троен, 1 :803—для родов четырьмя плодами. Рождение пяти и более близнецов у человека описано в единичных случаях. Многоплодие у разных народов встречается с различной частотой. Так, в США двойни наблюдаются в два раза чаще, чем в Японии, а у некоторых африканских племен — значительно чаще, чем в Северной Америке. Мальчики при многоплодии рождаются несколько реже. Виды двоен. Следует различать двойни разнояйцевые (двуяйцевые, полизиготные), которые составляют 66—75% всех двоен, и однояйцевые (монозиготные). Разнояйцевые двойни возникают вследствие оплодотворения двух одновременно созревших яйцеклеток, могут быть одного или разных полов, иногда похожи друг на друга, как братья и сестры. Однояйцевые двойни возникают из 175 одной яйцеклетки. Они являются следствием ненормального развития зиготы (оплодотворенной яйцеклетки). Образование таких двоен возникает в самые ранние фазы дробления зиготы, всегда одного пола, имеют одну и ту же группу крови и очень похожи друг на друга. Наблюдаются следующие виды последа у двоен: • Каждый из плодов обладает отдельными амнноном, оболочками, плацентой и пуповиной (бихориальный, биамниотический, бифуникулярный послед, наблюдается в 37% многоплодных родов), во всех случаях разнояйцевых двоен. • Плацента, оболочки общие, два раздельных амниона и пуповины (монохориальный, биамниотический, бифуникулярный послед, наблюдается в 30%) наблюдается только при однояйцевых двойнях. монохориальных близнецов можно рассматривать как своеобразный вид сращенных близнецов— плацентопагов. • Плацента, оболочки и амнион общие (монохориальный, моноамниотический послед, наблюдается в 1,5% всех двоен) Пуповины при этом могут быть две (бифуникулярный тип) или одна (монофуникулярный тип). Часто при многоплодной беременности встречается близнецовый синдром, когда один из плодов «обкрадывает» второго из-за наличия общей кровеносной системы. При многоплодии значительно чаще, чем при одноплодной беременности, наблюдаются: • пороки развития плаценты, пуповины, оболочек и плода • аномалии положения. • токсикозы беременности, • слабость родовой деятельности; • несвоевременное отхождение вод; • преждевременная отслойка плаценты. • недоношенности, • анте- и интранатальная гибель, чаще одного из плодов ОПУХОЛИ Опухоли плаценты встречаются редко. Они бывают доброкачественные и злокачественные. Наиболее часто встречается гемангиома. Опухоль представлена множественными узлами или одним узлом округлой формы, плотной консистенции, разных оттенков красного цвета. Узел чаще локализуется в центре плаценты, располагается у плодовой поверхности и покрыт амнионом. Реже встречаются фибромы плаценты, миксофибромы, эндотелиомы. Описаны единичные случаи доброкачественных тератом. Специфические опухоли плаценты объеденины в трофобластическую болезнь. Это групповое понятие, которое включает в себя пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарциному и трофобластическую опухоль плацентарного ложа. Пузырный занос. Он проявляется влагалищным кровотечением в I триместре беременности, что может сопровождаться выделением пузырьковидных ворсин. При этом наблюдают увеличение размеров матки и необычно высокий 176 уровень хорионического гонадотропина — гормона, секретируемого плацентой. При пузырном заносе макроскопически видны гроздевидные скопления, состоящие из многочисленных пузырьков, заполненных прозрачной жидкостью. Пузырьки могут свободно располагаться в полости матки и выделяться из влагалища. Микроскопически выявляют резкий отек ворсин, нередко с образованием в центре ворсин полостей (цистерн), заполненных жидкостью. Степень пролиферации трофобласта может быть различной. При полном пузырном заносе поражается вся плацента, плод обычно отсутствует. При частичном заносе, как правило нет увеличения объема плаценты, отёчные ворсины распределены среди морфологически нормальной плацентарной ткани. Плод обычно есть, но рано погибает. Полный зырный занос имеет тетраплоидный набор хромосом, и все они отцовского происхождения. При частичном пузырном заносе кариотип триплоидный, причем дополнительный третий набор хромосом имеет отцовское происхождение. Инвазивный пузырный занос. Он характеризуется прорастанием ворсин в миометрий. Макроскопически обнаруживают отечные ворсины в миометрий, чаще в сосудах. могут быть метастазы, чаще в легкие и влагалище. Эти метастазы регрессируют спонтанно или после однократного курса химиотерапии. Хориокарцинома. Это злокачественная опухоль из трофобластического эпителия, является одной из самых злокачественных опухолей, однако хорошо лечится. Хориокарцинома имеет вид сочного желтовато-белого или пестрого губчатого узла на широком основании. Микроскопически Хориокарцинома состоит из клеток цитотрофобласта и полиморфных гигантских элементов синцитиотрофобласта. В опухоли никогда не бывает истинных ворсин. Степень атипизма и митотическая активность в клетках опухоли могут значительно варьировать. Строма и сосуды в опухоли отсутствуют. Быстрый рост опухоли сопровождается множественными очагами некроза и кровоизлияниями Для хориокарциномы характерны обширные ранние гематогенные метастазы в легкие (80 %), влагалище (30 %), головной мозг, печень, почки. Основа диагностики – уровень ХГЧ. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа. Обычно это новообпазование развивается после нормальной беременности. Матка увеличена, в миометрии беложелтые или желтовато-коричневые массы, выступающие в полость в виде полипов. Микроскопически опухоль состоит главным образом из одноядерных клеток промежуточного трофобласта с примесью многоядерных клеток, напоминающих многоядерные клетки плацентарного ложа Клетки формируют островки и тяжи, проникающие между мышечными волокнами Кровоизлияния и некроз нехарактерны. Основа диагностики – уровень плацентарного лактогена. ИНВОЛЮТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ (СТАРЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ) Инволютивные процессы проявляются в наличии: • уменьшение диаметра ворсин • постепенном истончении выстилки трофобласта, сначала двуслойная непрерывная, затем прерывистая, затем однослойная, затем формируются син177 цитиокапилярные мебраны и синцитиальные почки затем в синцитии развиваются дистрофические процессы, • очагов фибриноидной дегенерации в ткани базальной пластинки и перегородок, в строме ворсин, иногда с отложением извести; • смещении сосудов в терминальных ворсинах на периферию ворсин, под трофобласт, превращение капилляров ворсин в синусоиды; • в постепенной облитерации артериальных сосудов в стволовых ворсинах, • в склерозе стромы ворсин, • исчезают клетки Кащенко-Гофбауэра • в постепенном запустевании капилляров части концевых ворсин • суживается МВП Инволютивные процессы имеют место в нормальной плаценте в связи с ее так называемым "старением" по мере прогрессирования беременности, считаются патологией, в том случае, когда интенсивность и распространенность этих процессов не соответствуют сроку беременности Если инволютивные процессы выражены сильнее, чем следует говорят о преждевременном "старении" плаценты, ухудшающем условия внутриутробного состояния плода, например при позднем токсикозе беременности, хроническом нефрите и др. Возможны и такие случаи, когда инволютивные процессы выражены слабее, плацента имеет "незрелый" вид, как, например, при гемолитической болезни. РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ Кровенаполнение плаценты после родов, когда она попадает в руки акушера или патологоанатома, зависит в основном от содержания крови в ворсинах. Из МВП кровь отделившейся плаценты выдавливается сокращениями матки, а поступление в него материнской крови после отделения плаценты не наблюдается. Микроскопическое исследование, как правило, показывает, что иптсрвиллешое пространство крови не содержит. Таким образом, в рожденной плаценте можно изучать кровенаполнение лишь плодовом ее части. Ишемия плаценты может быть диффузной, захватывая всю плаценту, и очаговой. Первая характеризуется значительным побледнением плаценты. При очаговой ишемии на материнской поверхности обнаруживаются разной величины (чаще занимая целый котиледон) бледные участки округлой формы. Диффузная ишемия плаценты является показателем общей анемизации плода и возникает: 1. при гемолитической болезни, часто сочетаясь с отеком 2. при отеке плаценты вызванном другими причинами, например сифилисом; 3. при «трансфузионном синдроме близнецов»; 4. при постгеморрагичсском общем малокровии, например при разрыве во время родов сосудов оболочечно прикрепленной пуповины или разрыве самой пуповина 5. как посмертное изменение при антенатальнои смерти плода. 178 Микроскопические изменения при диффузной ишемии плаценты выражаются спадением капилляров преимущественно терминальных ворсин, она является показателем общеи анемизации плода, иногда ведущей к его смерти. Очаговая ишемия плаценты микроскопически может не отличаться от диффузной, иногда же анемизированные участки состоят из близко расположенных друг к другу ворсин со спавшимися сосудами либо масс избыточного отложения фнбриноида, сдавливающего ворсины. Вредного влияния на плод очаговое малокровие, повидимому, не оказывает. Мы наблюдали его почти у 5% здоровых плодов Гиперемия. Различать активную (артериальную) и застойную (венозную) гиперемию в плаценте трудно. Вены ворсин несут артериальную кровь, а артерии — венозную. Гиперемия плодовой части плаценты, как и ишемия, может быть диффузной или очаговой Диффузная гиперемия возникает: • при гипоксических состояниях матери (заболевания сердечно сосудистой системы, диабет и др ), когда в плаценте капилляры ворсин расширяются, по видимому, компенсаторно и число их увеличивается—«ангиоматоз ворсин», аналогично активной гиперемии. • при затрудненном оттоке крови по пупочной вене, пассивная, при обвитие пуповины, истинных ее узлах и пр. • при наличии артериальных анастомозов в монохориальной плаценте двоен, когда приток крови по анастомозу не компенсируется оттоком по венам. Гиперемия относится к компенсаторныс процессам, ведущие к увеличению кровоснабжения ворсин, улучшают кислороднын обмен между матерью и плодом. Гиперемия плодовой части плаценты такого типа не оказывает вредного влияния на плод. Гиперемия плаценты (пассивная), возникающая при нарушении оттока крови по пуповине, может оказать вредное влияние на плод, а иногда явиться и непосредственной причиной его смерти. Очаговая гиперемия плаценты обычно проявляется в виде нечетко отграниченных, более плотных и менее губчатых участков темнокрасного цвета. Располагаются они чаще в центре плаценты, размер их обычно не превышает 1,5—2 см в диаметре. Вес плаценты несколько увеличивается. Гистологически обнаруживается резкое полнокровие ворсин. Просветы сосудов занимают большую их часть, приводя к значительному увеличению диаметра; соответствующий участок МВП суживается, что ведет к соприкосновению гиперемированных ворсин друг с другом. Синцитий их уплощается и вследствие выключения материнского кровотока в дальнейшем может некротизироваться. Эти изменения называют «красным инфарктом». КРОВОТЕЧЕНИЕ. По локализации различают следующие виды кровотечений: Из материнской части: 1. ретроплацентарные гематомы при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты; 2. кровоизлияния при предлежании плаценты, когда гематомы нет; 3. кровоизлияния в базальную пластинку другой природы, при переношен179 ной беременности, некоторых инфекционных заболеваниях матери (грипп, парагрипп, аденовирусные инфекции). Из плодовой части: 1. кровотечение в кровяное русло матери (в МВП), следует учитывать, что излитие разногруппной (у плода и матери) крови в МВП ведет к образованию тромба 2. в строму ворсин, при токсикозах, при переношенной беременности, изоантигенной несовмесгимости крови матери и плода, ведущей к аборту, токсоплазмозе, респираторных инфекциях родильниц, 3. в околоплодные воды (гемамииои), при разрыве сосудов плаценты и пуповины, травматическими повреждениями плаценты, 4. в хориальную пластинку при хориоамнионите и при асфиксии плода. Отек плаценты может возникать: • при ГБН, особенно отечной ее форме; • при симптоматическом эритробластозе с отеком плода, вызванном токсоплазмозом, инклюзионной цитомегалией, диабетом матери; • при переношенной беременности; • в случаях токсикозов отечного ряда (нефропатии); • при врожденных сифилисе и тяжелой малярии; • при врожденном нефротическом синдроме. Плацента при выраженном отеке имеет бледнокрасную или желтоватую окраску (ишемия), грубую дольчатость материнской поверхности, повышенный вес. При гистологическом исследовании отек определяется в строме ворсин, которые увеличиваются в объеме в 2—3 раза, приобретают неправильную фестончатую форму, тесно примыкают друг к другу, что приводит к сужению МВП. Сосуды ворсин в большинстве случаев спадаются. Тромбоз может возникнуть как в материнской части плаценты (МВП, сосуды базальной пластинки) при токсикозах беременности, при острых респираторных инфекциях, так и в системе плодовых сосудов при виллузитах инфекционного генеза (листериозе или туберкулезе), при тяжелых токсикозах матери, при длинных пуповинах. Чаще всего отмечается тромбоз МВП. Тромбы обычно имеют сферическую или овоидную форму, располагаются между базальной и хориальной пластинками. Свежие имеют темнокрасный цвет, блестящую поверхность разреза и четкие границы. Старые окрашены в желтоватый цвет, имеют слоистое строение. Микроскопически соответствуют обычному тромбу. Тромбоз плодовых сосудов выявляется только гистологически. Инфаркт плаценты - очаг некроза ворсин, возникающий на почве нарушения их питания вследствие местных расстройств кровообращения. Макроскопически белые инфаркты плаценты всегда хорошо отграничены, имеют беловатый, желтоватый или буроватый цвет и значительно плотнее окружающей ткани детского места. Они могут иметь овоидную, сферическую, конусообразную или неправильную форму. Они хорошо определяются при осмотре материнской поверхности или еще лучше — на разрезе плаценты. Микро180 скопически в области инфаркта обнаруживается свернувшаяся в МВП кровь, окружающая комплексы некротизированных ворсин. Некрозу подвергаются все ткани ворсин (синцитий, интерстиций, капилляры). Может подвергаться некрозу и прилежащая часть базальной пластинки. В ткани инфаркта нередко откладываются соли извести. Процессы организации, как правило, отсутствуют. Причины: • тромбоз спиральной артерии эндометрия при децидуальной васкулопатии, • разрыв этих сосудов при частичной преждевременной отслойке плаценты, • тромбоз МВП Крупные или множественные инфаркты приводят к ФПН. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Воспаление в тканях последа может быть вызвано инфекционным агентом или быть стерильным в последнем случае оно чаще всего вызывается действием мекония, изменением рН околоплодных вод и другими раздражителями Воспалительные изменения последа, чаще всего возникающие интранатально, при преждевременном отхождении ОПВ, когда в связи с длительным, безводным периодом, инфицируются плодные оболочки и плацента. При антенатальном воспалительном поражении той или другой части последа, вызванном инфекцией создаются большие возможности для поражения плода. Для того чтобы оценить влияние воспаления последа на плод необходимо знать: 1) вероятную причину воспаления, 2) локализацию воспалительных изменений 3) их характер и выраженность. Причину воспалительных изменений лишь в редких случаях можно определить при исследовании последа невооруженным глазом. Гораздо большее значение имеет бактериоскопическое исследование, исследование мазков, соскобов и отпечатков с различных участков последа, а также бактериологическое и вирусологическое исследование тканей последа. Нахождение флоры еще не доказывает ее этиологического значения. Большего внимания в этом отношении заслуживают тканевые реакции на инфект (фагоцитоз, воспаление), помогающие исключить случайное бактериальное загрязнение. Пути инфицирования. Самым частым путем является восходящий, когда возбудитель из влагалища через канал шейки матки проникает в амниотическую полость, чаще всего при раннем разрыве оболочек и отхождении вод. Однако и целые оболочки не являются непреодолимым препятствием. Такое инфицирование обычно наступает интранатально, но возможно и в последние часы антенатального периода. Реже оно возникает при эндометрите вне области маточного зева, трансмембранально. Для восходящего пути со стороны последа наиболее характерны: • воспалительные изменения оболочки, • хориальной пластинки плаценты, ее сосудов, 181 • МВП, прилежащего к ней, • гладкого хориона вне плаценты, • иногда — прилегающей отпадающей оболочки, а также пуповины. У плода при восходящем пути могут поражаться: любой участок кожи и слизистых, соприкасающихся с инфицированными водами непосредственно, дыхательные пути, альвеолярные ходы, альвеолы (путем аспирации), а также пищеварительный тракт (при заглатывании). При гематогенном инфицировании возбудитель заносится в плаценту из крови матери через спиральные артерии отпадающей оболочки плаценты или через сосуды эндометрия в истинной отпадающей оболочке. Такое инфицирование плаценты или оболочек чаще наступает антенатально. Для гематогенного пути инфицирования наиболее характерно воспаление: 1) МВП, диффузно; 2) ворсин и их сосудов; 3) базальной пластинки плаценты; 4) истинной отпадающей оболочки. Со стороны плода для гематогенного пути более характерно поражение органов, особенно богато снабжающихся кровью и не граничащих с внешней средой, — прежде всего печени, надпочечников, почек и др. Нисходящий путь инфицирования наблюдается очень редко. При нем инфекция проникает в ткани последа и плода через маточную трубу из воспалительного очага в брюшной полости (аппендицит, аднексит, перитонит). Может возникнуть: • воспаление базальной пластинки, • ее сосудов, • МВП • ворсин с поражением тканей плода. ХАРАКТЕР ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ И НОМЕНКЛАТУРА В последе чаще всего наблюдаются экссудативные формы воспаления, преимущественно серозногнойного характера, причем гнойное расплавление тканей наблюдается редко. Возможны фибринозное воспаление и серозногеморрагическое при некоторых вирусных инфекциях, в частности при гриппе и парагриппе. Чаще всего воспалительные изменения последа проявляются морфологически в виде лейкоцитарной инфильтрации. Продуктивное воспаление с формированием гранулем известно при некоторых инфекциях (листсриоз, цитомегалия, туберкулез, хламидиоз). Номенклатура. Термина плацентит (воспаление плаценты) без указания локализации воспалительных изменений в ней недостаточно, надо применять более конкретные наименования. По локализации в плаценте следует различать следующие формы воспаления. Интервиллузит — воспаление, локализующееся в МВП. Оно проявляется: 1) дистрофическими и некротическими изменениями синцитиального покрова ворсин или поверхности базальной или хориальной пластинок, обращен182 ной к МВП, 2) тромбозом соответствующего участка, 3) накоплением здесь значительного количества сегментоядерных лейкоцитов материнского происхождения, 4) позднее — пролиферацией со стороны синцития и стромы ворсин По локализации нужно различать следующие формы ингервиллезита 1) субхориальныи — расположенный под хориатьной пластинкой в виде полосы обильного скопления лейкоцитов и фибрина; 2) центральный — в отдалении от хориальной и базальной пластинок, 3) базальный— локализующийся непосредственно на базальной пластинке Виллузит — воспаление ворсины. Следует различать терминальный и стволовый виллузиты. Проявляется лейкоцитарными инфильтратами стромы ворсин, расширением просветов сосудов, краевым стоянием лейкоцитов, эмиграцией их через стенку капилляров или вен, реже—артерий. Иногда отмечаются и пролиферативные изменения стенок сосудов, вплоть до облитерирующего эндартериита, иногда в просвете сосудов ворсин обнаруживаются микробные эмболы. Базальный децидуит — воспаление базальной пластинки. Проявляется лейкоцитарной инфильтрацией, дистрофическими и некротическими изменениями децидуальных клеток и стенок спиральных артерии и соответствующих вен, пролиферативными изменениями стенок сосудов. Макроскопически децидуит (как плацентарный, так и париетальный) может определяться темносерыми или желтоватыми пятнами на материнской поверхности последа, обусловленными некрозом. Плацентарный хориоамнионит — воспаление хориальнои пластинки. Часто сочетается с субхориальным интервиллезитом и ангитами ветвей сосудов пуповины. Могут поражаться как вены, так и артерии. Легкие формы плацентарного хориоамнионита проявляются умеренной лейкоцитарной инфильтрацией, более тяжелые ведут к флегмоне или формированию абсцесса. Лейкоцитарные инфильтраты, возникающие в основном из МВП, как проявление материнской реакции. Плодовые реакции, сказывающиеся ангитами хориальной пластинки, обычно экссудативного характера, с лейкоцитарной инфильтрацией и серозным пропитыванием стенки сосуда и прилегающей части хориальной пластинки. Воспаление пуповины носит название фуникулита. Макроскопически, за редким исключением, фуникхлит не проявляется. Воспалительная гиперемия отсутствует, так как в пуповине нет мелких сосудов и капилляров, иногда пуповина становится необычно рыхлой. Микроскопически он сказывается чаще всего флебитом, артериитом (при чем последний наблюдается реже и только при наличии первого) и перпваскулитом. Для этих воспалительных изменений наиболее характерна инфильтрация стенок сосудов и прилежащего к ним вартонова студня сегментоядерными лейкоцитами с небольшой примесью лимфоцитов, часто сочетающаяся с краевым стоянием лейкоцитов, причем в большинстве случаев лейкоцитарная инфильтрация не достигает эпителиального покрова пуповины. В 1/3 случаев фуникулиты сочетаются с диапедезными кровоизлия183 ниями в Вартонов студень. Альтеративный компонент воспаления проявляется реже и может сказываться некротическими изменениями (и слущиванием) эпителия, студня и стенок сосудов. Пролиферативные изменения при остром фуникулите, кроме специфического воспаления, как правило, отсутствуют. Это, повидимому, объясняется особенностью строения пуповины, а именно— отсутствием адвентиции в ее сосудах и клеток в вартоновом студне, способных к быстрому размножению, а также отсутствием, даже в конце беременности, полного комплекса компонентов воспалительной реакции. Воспаление оболочек - мембранит (париетальным амниохориодецидуит), если в воспалительный процесс вовлечены все три слоя; париетальным хориоамнионитом (хориодецидуитом) — если поражены два слоя; париетальным амнионитом или децидуитом при поражении лишь одного слоя. Как и в других частях последа, воспаление оболочек чаще всего проявляется лейкоцитарной инфильтрацией из околоплодных вод либо из отпадающей оболочки. Возможна флегмона оболочек, которая чаще возникаетпри криминальных поздних абортах и преждевременных родах; могут возникать и абсцессы. Макроскопически воспалительно измененные участки оболочек становятся дряблыми, мутными, желтовато окрашенными и теряют свой зеркальный блеск. При геморрагическом воспалении, вызванном так называемыми вирусными респираторными инфекциями матери, в оболочках последа обнаруживаются темнокрасные пятна разной величины и формы. Преобладание воспалительных изменений в децидуа и незначительная выраженность или отсутствие их в амнионе и хорионе говорят об инфицировании от матери (при эндометрите или гематогенно). Изолированное же поражение париетального амниона, свидетельствуют о раздражителе, действующем со стороны плодовместилища. КОМПЕНСАТОРНЫЕ ПРОЦЕССЫ Наконец, 4-й тип изменений плаценты - компенсаторные процессы. К ним относятся увеличение числа концевых ворсин, их избыточное ветвление, ангиоматоз, гиперваскуляризация ворсин, появление в их строме многочисленных округлых клеток Кащенко-Гофбауера, гиперплазию синцития ворсин в виде появления многочисленных синцитиальных почек- узлов пролиферации синцития, обилие синцитиокапиллярных мембран. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ ПЛАЦЕНТЫ ОСТРАЯ АСФИКСИЯ Морфологические изменения в плаценте при острой асфиксии плода: • расстройства кровообращения в последе - расширение и полнокровие плодовых сосудов, стазы, кровоизлияния, отек ворсин, склероз их стромы с запустеванием сосудов, • дегенеративные изменения и отек базальной пластинки. • Если при внутрутробной асфиксии плода в околоплодные воды попадает большое количество мекония, он обусловливает окрашивание плодной поверхности в зеленоватый цвет. При обвитии, предлежании, выпадении пуповины, образовании истинного узла: 184 • полнокровие пуповинной вены, • отек вартонова студня, • очаговое кровянное пропитывание его. • выпавшие петли пуповины полностью или частично лишены эпителиального покрова. В случаях преждевременной отслойки плаценты: • на материнской поверхности имеются сгустки крови, или образованные ими вдавления. • При гистологическом исседовании видны распространенные отслаивающие кровоизлияния, иногда разрушающие ткань базальной пластинки. • плодовые сосуды бедны кровью, плод анемизирован. Смертельной для плода считается отслойка не менее 1/3 поверхности плаценты, однако недоношенный плод может погибнуть и при отслойке меньшей поверхности. При предлежании плаценты в ее предлежащих участках: • переполнение сосудов кровью, • встречаются многочисленные кровоизлияния в строму ворсин и в МВП. • коллагенизация стромы ворсин, • некроз трофобласта • ворсины окутаны фибриноидными массами, • ткань базальной пластинки здесь отечна, местами пропитана кровью. НЕДОНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Невынашивание—акушерская патология, которая характеризуется преждевременным прерыванием беременности и завершается рождением плода весом не более 2500 г и не менее 50 г. Рождение плода весом менее 500 г квалифицируется как выкидыш. Преждевременные роды — это роды между 22й и 38й неделями беременности. Причины недонашивания разделить на группы: 1) инфекционные заболевания матери; 2) осложнения, связанные с беременностью (токсикозы, патология последа, аномалии положения плода, многоплодная беременность); 3) травматические повреждения; 4) изосерологическая несовместимость крови матери и плода; 5) аномалии развития женской половой сферы; 6) неинфекционные заболевания матери. 7) недостаточное питание матери в течение беременности Вес и размеры ее при недоношенной беременности меньше, чем при нормальных родах, а ППК больше или равен 0,2. Часто наблюдается: • отслойка плаценты с кровоизлиянием в базальную пластинку и тромбозом МВП, • «преждевременное старение» плаценты, • разнообразные нарушения кровообращения в плаценте. • часто патологически изменена предлежащая часть оболочек, что обуслав185 ливает их разрыв. Расстройства кровообращения, дистрофические и воспалительные изменения в тканях плаценты могут привести к перинатальной смертность недоношенных детей ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Переношенной называют беременность, которая продолжается свыше 290— 294 дней после первого дня последней менструации. Частота перенашивания увеличивается: 1) с увеличением возраста матери; 2) после предшествующих беременностей, в том числе абортов; 3) при перенесенных гинекологических заболеваниях матери; 4) у крупных женщин; 5) при НОМЦ Какие изменения можно выявить: • увеличение веса плаценты. • белые инфаркты и участки обызвествления, чаще по краю плаценты • плацента с бледной окраской, толстая • хорион уплотнён, облитерация сосудов части стволовых ворсин • очаги фибриноидного некроза в ворсинах • явления застоя, тромбоз, резкое сужение МВП • нередко наблюдается исчезновение синцития ворсин — «голые ворсины» • «фиброз» канатика • воды часто окрашиваются меконием, повышается их щелочность Влияние переношенной беременности на плод неблагоприятно. Смерть наступает антенатально от асфиксии, в интранатальном периоде или после рождения от асфиксии, родовой травмы ПОЗДНИЙ ТОКСИКОЗ (ГЕСТОЗ) БЕРЕМЕННОСТИ Поздние гестозы представлены водянкой, нефропатией, преэклампсией и эклампсией. В настоящее время для обозначения поздних токсикозов чаще применяют термин «ЕРН-гестоз». Указанные в названии симптомы — отеки, протеннурия, повышение артериального давления — являются основными диагностическими признаками этого состояния. Поздние гестозы развиваются, начиная с 32—34 нед беременности, однако, начало их развития приходится на гораздо более ранние сроки, а в последнем триместре происходит лишь клиническая манифестация. Причина ЕРН-гестозов не установлена. Очевидно лишь заболевание связано с наличием в организме беременной плацентарной ткани, а рождение плаценты прекращает течение болезни. Существует множество теорий патогенеза гестозов ставящих во главу угла различные аспекты — наследственные иммунологические, эндокринные, реологические, сосудистые и др., ни одна из них не является исчерпывающей. Наиболее часто (в 60—70 % случаев) поражается печень. В ней появляются бледно-желтые очаги некроза и множественные кровоизлияния, иногда подкапсульный гематомы. Гистологически в сосудах портальных трактов определяют186 ся фибриновые тромбы, а также очаги некроза и кровоизлияния. Изменения почек варьируют. Постоянными признаками являются набухание эндотелия капилляров клубочков и отложение фибриновых депозитов на базальной мембране. Иногда наблюдается картина мезангиального гломерулонефрита. В более тяжелых случаях в капиллярах клубочков и стромы оркового слоя обнаруживают тромбы. Реже развивается острая очечная недостаточность (некротический нефроз). Головной мозг может иметь макро- или микроскопические очаги кровоизиянии в сочетании с тромбозом мелких сосудов. Кровоизлияния в головной мозг, особенно в подкорковые узлы, являют одной из основных причин смерти. Морфологические изменения в плаценте: • ишемия, белые и красные инфаркты, • компенсаторные процесы, • нарушение созревания плаценты (преждевременное старение или дискоординация), и фиброз стромы ворсин • кровоизлияния в строму ворсин, Распространенность и степень тяжести морфологических изменений плаценты параллельны степени тяжести позднего токсикоза и особенно его продолжительности. При 2-й и 3-й ст. гипертонической болезни выявляются: • расстройства кровообращения, • дистрофические процессы, • коллагенизация стромы ворсин • компенсаторные процессы • организации и васкуляризации фибриноидных масс, При гипотензивном синдроме беременных, который сейчас рассматривается как одна из форм позднего токсикоза беременности: • замедление скорости кровотока, • истончение синцития ворсинок, • гиалиноз стромы ворсин, • накопление гликогена и кислых МПС в синцитии При пороках сердца: • ангиоматоз сосудов, • компенсаторные процессы • вес значительно уменьшается, ППК становиться 1;3 - 1;10. • обширные инфаркты. • коллагеноз стромы ворсин и хориальной пластинки, • резко снижено содержание РНК в синцитии ворсин. При почечных заболеваниях матери: отек плаценты с резким полнокровием сосудов и изменения аналогичные при гипертонической болезни и позднем токсикозе. При наличии у беременной диабета: • большого количества цитотрофобласта (гиперсекреция ХГП) 187 • ворсины имеют незрелый вид; они очень крупные, нередко запустевшие • пролиферация эндотелия, гиперплазия медии ворсин • очаговая пролиферация синцития • инфаркты, анемических и красных. • большое количество гликогена в амнионе При наличии у беременной активной формы туберкулеза: в плаценте развивается сначала повреждение материнских сосудов в базальной пластинке, в них образуются гиалиновые тромбы. Вокруг таких сосудов возникает лейкоцитарная инфильтрация, а затем – туберкулы. Из МВП инфекция переходит на ворсины, в строме их появляются эпителиоидные клетки, а затем формируются туберкулы. Туберкулы возникают также в оболочках, откуда они прорываются в полость плодного пузыря. При сифилисе: • увеличение плаценты в размерах и весе ППК может достигать 1;4 - 1;3 • дольки плаценты крупные, ткань серовато-желтая • отек стромы ворсин, • наблюдаются эндоваскулиты с облитерацией просвета сосудов, • периваскуллярные воспалительные инфильтраты, ЭМК. При листериозе: • в базальной пластинке диффузные воспалительные инфильтраты и отдельные листериозные гранулемы. • в МВП выпадает фибрин, лейкостазы. • в строме ворсин, субэпителиально распологаются лейкоцитарногистиоцитарные инфильтраты, • очаги некробиоза, деструкция стенок вен, • гранулематозный эндоартереит и периартееит в стволовых ворсинах, При врожденной цитомегалии: • увеличение размеров и веса плаценты, • в строме ворсин плазмоклеточное гранулематозное воспаление с примесью гистиоцитов, ЭМК. • очаги некроза с обломками ядер • в синцитии встречаются дегенерированные цитомегалические включения. При токсоплазмозе: • отек стромы ворсин, инфильтрацию мононуклеарами и плазмацитами, • отдельные псевдоцисты, • очаговую дегенерацию синцития с кариорексисом, • некрозы стенок сосудов, распространенный тромбоз МВП • в базальной пластинке обширные лимфоцитарные инфильтраты с примесью сегментоядерных лейкоцитов и эозинофилов. Изменения последа при ГБН: • плацента увеличена, отечна, представляется анемичной, серо188 розоватой. • резкий отек ворсин и резкий фиброз их стромы • много клеток Кащенко-Гофбауера • сосуды распологаются только на периферии ворсин • стенки сосудов утолщены, гиализированы, облитерированы • вакуолизация эндотелия и слущивание его в просвет. • в сосудах и строме ядерные формы эритроцитов • обширные участки фибриноидного некроза • много анемических и красных инфарктов. 189 ПРЕНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ Доц. А.А. Галактионов В понятие «пренатальная (антенатальная) патология» включаются все патологические процессы и состояния человеческого зародыша, начиная с оплодотворения и кончая рождением ребенка. Пренатальный период человека исчисляется длительностью беременности — 280 днями, или 40 нед, по истечении которых наступают роды. В настоящее время пренатальная патология человека выросла в проблему, имеющую не меньшее значение в медицине, чем проблема сердечнососудистых заболеваний, опухолей и психических болезней. Все развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делят на два периода — период прогенеза и период киматогенеза. Периоду прогенеза соответствует созревание гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения. В этот период возможно возникновение патологии гамет — гаметопатии. В зависимости от того, в каких структурах наследственного аппарата гаметы произошла мутация, различают • генные» • хромосомные • и геномные мутации. Период киматогенеза исчисляется с момента оплодотворения и образования зиготы до родов и делится на три периода. Патология всего периода киматогенеза называется киматопати^й. Соответственно периодам киматогенеза различают: бластопатию, до 10 дня эмбриопатию 10-72 день, раннюю 72-180 и позднюю фетопатии 181-280. Этиология. Врожденные пороки привлекали внимание врачей с глубокой древности и, несмотря на многовековую историю, многие вопросы этиологии и патогенеза врожденных пороков у человека и в настоящее время изучены недостаточно. Это обусловлено главным образом методическими трудностями, которые приходится преодолевать исследователям в клинической тератологии. 20% пороков развития (основная патология периода киматогенеза) связаны с генными мутациями, 10% — с хромосомными аберрациями, около 3—4% — с влиянием экзогенных факторов и более 60% — невыясненной этиологией. Эндогенные причины 1. Изменения наследственных структур (мутации). Большинство исследователей полагают, что мутации являются одной из наиболее частых причин врожденных пороков. 190 Гаметопатии. Необходимо учитывать, что тяжелые повреждения ядра и цитоплазмы гаметы становятся источником гибели эмбриона с развитием стерильности и бесплодия или спонтанных абортов и выкидышей. Из этого следует, что гаме-топатии являются одним из факторов внутриутробной летальности, не поддающейся пока точной регистрации. При повреждении ядра гаметы могут происходить изменения генетического аппарата. Изменения генов, их мутации приводят к закреплению этих изменений последующих клеточных генерациях. Следует учитывать, что гаметы являются носителями генов, унаследованных ими от всех отдаленных предков. Поэтому понятие гаметопатии входит поражение не только гамет родителей, но и более отдаленных предков пробанда. Гамета с дефектом гена или генов может стать источником наследственных пороков развития или заболеваний, проявляющихся на разных этапах внутриутробного и внеутробного развития. Генные пороки и болезни могут наследоваться по аутосомнорецессивному, аутосомно-доминантному типам или мутантный ген может быть сцеплен с поло» вой Х-хромосомой. При аутосомно-рецессивном типе наследования у пробанда возникает порок только в том случае, если мутантный ген был получен и от отца, и от матери. Родители пробанда сами могут быть здоровы, являясь лишь гетерозиготными носителями мутантного гена. При аутосомно-доминантном типе наследования мутантный ген передается от отца или от матери, которые сами страдают аналогичным пороком. Пороки, гены которых локализованы в Х-хромосоме и в свою очередь могут наследоваться по рецессивному или доминантному типу. Пороки, сцепленные с X-хромосомой, передающиеся по рецессивному типу, наблюдаются, как правило, у мальчиков, так как единственная у них Х-хромосома является пораженной. Мутантный ген передает мать, не являющаяся больной. Очень редко носительницей порока может быть девочка. Это бывает в том случае, если отец являлся больным, а мать — носительницей мутантного гена. Мутации хромосом получили название хромосомных аберраций. Хромосомные аберрации возникают чаще всего в момент редукционного деления гамет. Их следствием являются хромосомные болезни, которые, однако, в большинстве случаев не наследуются, так как их носители чаще умирают в детстве или являются бесплодными. Типичными примерами хромосомных болезней являются болезнь Дауна трисомия по 21-й паре аутосом), синдром Патау (трисомия по 13—15-й паре ауто-ом), синдром Шерешевского—Тернера (моносомия половой хромосомы — 45 ХО) др. Мутации происходят на трех уровнях организации наследственных структур: генном, хромосомном и геномном. Исходя из этого различают генные, хромосомные, геномные мутации. Генные мутации связаны с изменением внутренней структуры отдельных генов и обусловливают превращение одних аллелей в другие. Они могут возникать за счет замены отдельных нуклеотидов в цепи ДНК на другие, выпадения или вставки отдельных нуклеотидов, их групп или генов. Врожденные пороки наследственного характера в подавляющем большинстве случаев обязаны сво191 им происхождением именно генным мутациям. В группе «хромосомные мутации» объединены все виды изменений структуры хромосом, различимые при помощи светового микроскопа (транслокации, делении, дупликации и ин» версии). Транслокации — это обмен сегментами между хромосомами. Различают транслокации реципрокные (когда две хромосомы взаимно обмениваются сегментами), нереципрокные (сегменты одной хромосомы переносятся в другую) и робертсоновские (две акроцентрические хромосомы соединяются своими цент-ромерными районами). Делеции (р—; q—) — «поломки» хромосом с утратой части хромосомного материала. Частной формой делеций являются кольцевые хромосомы (г), которые образуются в результате поломки в обоих плечах хромосомы с последующим замыканием оставшейся структуры в кольцо. Дупликация (dup) — это удвоение участка хромосомы. Инверсия (inv) — результат двух поломок в одной хромосоме с последующим поворотом участка между поломками на 180®. Известны комбинации в одной хромосоме двух структурных изменений — сочетание частичной моносомии по одному участку с частичной трисомией по другому, как это наблюдается в случаях изохромосом (1§о). Геномные мутации — изменение количества хромосом (анеуплоидия). Чаще всего наблюдаются трисомий (увеличение количества хромосом на одну) или моносомии (отсутствие одной из хромосом). К сравнительно редким формам анеуплоидии относятся триплоидия и тетраплоидия — наличие одного или двух добавочных гаплоидных наборов хромосом. Геномные мутации сопровождаются изменениями фенотипа и приводят к самопроизвольному аборту или хромосомной болезни. Причины стойких мутаций, с которыми связано развитие врожденных пороков у человека, окончательно не установлены, в частности^ недостаточно изучены причины и количественные характеристики мутаций в половых клетках и первых дроблениях зиготы, представляющие для тератологов наибольший интерес. Мутации у человека, как и у всех других организмов, возникают постоянно как в процессе обычных физиологических функций организма (спонтанный или естественный мутагенез), так и в результате дополнительных воздействий на наследственные структуры физических, химических и биологических факторов (индуцированный мутагенез). Спонтанные мутации обусловлены химическими веществами, возникающими в ходе метаболизма клеток, воздействием естественного радиоактивного фона или ошибками репликации. Частота только генных мутаций у человека составляет 1—2 случая на 100000 гамет и реже или до 20 новых мутаций на один диплоидный набор за поколение. Частота хромосомных и геномных мутаций много выше. Индуцированные мутации могут быть получены воздействием ионизирующей радиации, многими химическими веществами и вирусами. Доза, удваивающая уровень спонтанных мутаций по заключению Комитета ООН, состав192 ляет 0,46 Гр для мужчин и 1,25 Гр для женщин при остром облучении, а в условиях хронического облучения—1,38 и 10 Гр соответственно Из многих химических мутагенов, известных в экспериментальной генетике, определенное значение в клинической тератологии могут иметь применяемые в сельском хозяйстве инсектициды, фунгициды и гербициды, некоторые вещества, применяемые в промышленности (формальдегид, акролеин, эпоксиды, бензол, мышьяк и др.), пищевые добавки (цикломаты, ароматические углеводороды, тертра-зан и др.), противоопухолевые средства (милеран, уретан, сарколизин, эндоксан и др.). Химические мутагены, так же как и ионизирующая радиация, не имеют порога действия. Любое количество химического мутагена, введенного в организм, может оказать мутагенный эффект. Такой эффект, в частности, зависит от вида и индивидуальных особенностей животного (у млекопитающих чувствительность выше, чем у дрозофилы), от стадии развития клеток (например, сперматозоиды и сперматиды значительно менее устойчивы к мутагенному действию триэтиленами-на, чем сперматоциты), от химического строения вещества (алкилирующие соединения обладают более выраженной мутагенной активностью, чем антиметаболиты) и от дозы. Кроме перечисленных факторов, индуцирующих мутагенез, определенное значение имеет возраст родителей и семейное предрасположение. Болезнь Дауна наблюдающаяся у новорожденных в соотношении 1:600, 1:700, встречается наиболее часто. Клинически у детей с рождения отмечается выраженная задержка умственного и физического развития. Больные имеют типичный внешний вид: косой разрез глаз, западающая спинка носа, высокое небо, низкое расположение маленьких ушных раковин, выраженная гипотония мышц. Типичная дерматоглифика – сплошная продольная борозда на ладони. Дети умирают чаще от интеркуррентных заболеваний. У большинства из них обнаруживаются пороки развития сердца и магистральных сосудов (тетрада Фалло и др.), реже — пороки развития пищеварительной и мочеполовой систем. У этих детей отмечаются недоразвитие полушарий большого мозга, особенно лобных его долей с задержкой дифференцировки нейронов, нарушения процессов миелинизации, архитектоники кровеносных сосудов мозга. Типичная кистозное перерождение тимуса. Синдром Патау у новорожденных и мертворожденных встречается с частоте 1 на 5149 рождений. Характерны выраженная общая гипоплазия, аномалии черепа и лица: низкий скошенный лоб, узкие глазные щели, запавшее переносье, широкое основание носа, гипотелоризм, «дефекты скальпа», низко расположенные деформированные ушные раковины, типичные расщелины верхней губ и неба. Отмечаются полидактилия и флексорное положение кистей, микрофальмия, колобома и помутнение роговицы. Со стороны головного мозга отмечаются микроцефалия, аринэн-цефалия (отсутствие обонятельного мозга), аплазия или гипоплазия червя мозжечка и др. Отмечаются также врожденные роки сердца, органов пищеварения, мочевой системы и др. Дети нежизнеспособны. 2. Эндокринные заболевания и метаболические дефекты. Различные гормональные расстройства и дефекты метаболизма у беремен193 ных нередко приводят к самопроизвольным абортам или нарушениям морфологической и функциональной дифференциации органов плода, определяющим высокую анте-на-тальную и раннюю детскую смертность. Тератогенный эффект в этой группе заболеваний женщин доказан для сахарного диабета, эндемического кретинизма, вирилизирующих опухолей, фенилкетонурии, галактоземии и гистидинемии. Наибольшее значение в клинической практике имеют поражения плода при инсулин-зависимом сахарном диабете и фенилкетонурии. Диабетическая эмбриопатия проявляется комплексом врожденных пороков, из которых 37% приходится на пороки костно-мышечной системы, 24%— на пороки сердца и сосудов и 14%—на пороки ЦНС. Наиболее характерна кау дальняя диспла-зия, проявляющаяся отсутствием или гипоплазией крестца и копчика, а иногда и поясничных позвонков и бедренных костей. Каудальная дисплазия у детей, рожденных женщинами, страдающими сахарным диабетом, наблюдается в 227 раз чаще, чем у новорожденных в безвыбэрочной популяции, для которых частота этого порока составляет 1 случай на 125000. Высокие формы каудальной дисплазии с изменениями спинного мозга сопровождаются различными деформациями нижних конечностей, гипоплазией мышц и нарушением подвижности в суставах. Среди пороков сердца преобладают дефекты перегородок, среди пороков ЦНС — микро- и гидроцефалия, микрофтальмия и колобомы. Врожденные пороки при диабете обычно развиваются в случаях манифестирующих форм заболевания, однако чаще у тех женщин, у которых первые признаки заболевания развились в препубертатный период и протекали с сосудистыми поражениями. Пороки развития у детей при сахарном диабете матери наблюдаются не более чем в 6% случаев и обычно сочетаются с диабетической микросомией и гипотрофией плода. Тиреотоксические фето- и эмбриопатии. При повышенной и пониженной функциях щитовидной железы наблюдается склонность к абортам и выкидышам. Среди пороков развития при тиреотоксикозах преобладают анэнцефалия, пороки сердца, гипотиреозы с умственной отсталостью — так нызываемые тиреотоксические эмбриофетопатии. Фенилаланиновая эмбриофетопатия развивается у плодов женщин, страдающих фенилкетонурией или у гетерозиготных носителей по гену ФКУ. Поражение плода происходит при содержании фенилаланина в крови матери выше 30 мг/л. Высокая концентрация фенилаланина в крови больных ФКУ происходит после прекращения специального диетического лечения и у некоторых гетерозигот по гену ФКУ. Наиболее частые проявления фенилаланиновой эмбриофетопатии - поражение головного мозга, а частотах зависит от концентрации фенилаланина в крови матерей. «Перезревание» половых клеток как одну из причин врожденных пороков у человека признают многие тератологи. Под этим термином понимают комплекс изменений в яйцеклетках и сперматозоидах, произошедших от момента их полного созревания до момента образования зиготы. Показано, что увеличение времени от момента овуляции до слияния спермия с яйцом приводит к снижению способности яйцеклетки к оплодотворению, увеличению количества абор194 тов и плодов с врожденными пороками. В основе «перезревания» лежат процессы, ведущие к десинхронизации процессов овуляции и оплодотворения, следовательно, «перезревание» может касаться как яйцеклеток, так и сперматозоидов. «Перезревание» сперматозоидов происходит в половых путях женщин в тех случаях, когда увеличивается время от эякуляции до слияния гамет. Такая ситуация, в частности, возможна в случаях полового сношения за 1—2 дня до овуляции в связи с недостаточной подвижностью сперматозоидов (например, при изменении рН среды в половых путях женщины), нарушенной проходимости труб и т. д. «Перезревание» яйцеклеток может быть интра- и экстрафолликулярным. Интрафолликулярное «перезревание» в основном связано с гормональными расстройствами, например с недостаточностью гипофизарных гонадотропинов, что особенно часто наблюдается у женщин в преклимактерическом возрасте. Интрафолликулярному «перезреванию» способствуют замедленные темпы дегенеративных изменений фолликулярного эпителия, малое количество фолликулярной жидкости и недостаточное истончение белочной оболочки яичника, затрудняющие разрыв фолликула. Экстрафолликулярное «перезревание» главным образом обусловлено теми же факторами, которые приводят к «перезреванию» сперматозоидов. Основным механизмом тератогенного эффекта «перезревания» яйцеклеток, является нерасхождение хромосом, что в дальнейшем проявляется анеуплоидией. 4. Возраст родителей. Зависимость состояния здоровья потомства от возраста родителей известна. Поскольку репродуктивной функции организма присущи общебиологические законы (развитие, зрелость, увядание), естественно ожидать более частого рождения неполноценного потомства как в периоде становления, так особенно в периоде увядания репродуктивной функции родителей. Известно, например, что врожденные пороки опорно-двигательной и дыхательной систем несколько чаще наблюдаются у детей юных матерей, чем у детей, родившихся от матерей в возрасте 22—35 лет. У матерей в возрасте старше 35 лет увеличивается число детей с множественными пороками и пороками развития ЦНС, особенно анэнцефалии у первородящих женщин. Установлена зависимость от возраста отца частоты расщелин губы и неба, ахондроплазии и практически для всех аутосомно-доминантно наследуемых синдромов. Причем степень повышения среднего возраста отцов примерно одна и та же при разных доминантных мутациях [1опе& К. е1 а1., 1975]. Учащение рождений детей с врожденными пороками у немолодых родителей обусловлено рядом эндогенных и экзогенных факторов. По-видимому, ведущее значение имеет старение половых клеток—предшественников яйцеклеток и сперматозоидов и «перезревание» гамет. Естественно, чем старше родители, тем больше вероятность иметь дополнительные мутации. Значительные же темпы увеличения числа детей с врожденными пороками, вызванными мутациями к концу репродуктивного периода можно объяснить тем, что именно в этом возрасте снижается активность различных ферментов, увеличивается повреждаемость яйцеклеток, снижается резистентность хромосом к химическим мутагенам. Гормональные расстройства, 195 наблюдаемые чаще у женщин в возрасте старше 35—40 лет, также способствуют «перезреванию» и нарушению плацентации. Кроме того, в таком возрасте увеличивается частота декомпенсированных форм сахарного диабета, тератогенное значение которого не вызывает сомнений. Экзогенные причины. Физические факторы: а) Радиационные воздействия. Тератогенный эффект ионизирующих излучений, в частности рентгеновских в эксперименте, известен давно. Порог чувствительности для человека не установлен, но общепринятым считается, что острое облучение в дозе 0,1 Гр в периоде преимплантации достаточно для прекращения развития зародыша, облучение в дозе 0,1 Гр и больше в периоде активного органогенеза может индуцировать развитие врожденного порока Специфического комплекса пороков ионизирующее излучение не дает, однако наиболее часто в таких случаях наблюдаются пороки преимущественно нервной системы (микроцефалия, гидроцефалия), глаз (катаракта, колобома) и черепа. б) Механические воздействия. Среди механических факторов, индуцирующих врожденные пороки развития, известны амниотические сращения, давление матки или опухоли на развивающийся плод. 2. Химические факторы. Все исследователи солидарны в том, что новые химические вещества, включая и медикаменты, прошедшие испытания на животных, до клинической апробации на тератогенность женщинам в I триместр беременности лучше не назначать. Способность химических веществ проникать через плаценту зависит от многих факторов, в частности от молекулярной массы, растворимости в липидах, связывания с протеинами сыворотки крови. Химические соединения с молекулярной массой более 1000 через неповрежденную плаценту не проникают, следовательно, в обычных дозах не могут быть тератогенами. Большое значение имеет доза вещества. Важно и то, как вводился медикамент: дробными дозами или неоднократно или за короткий отрезок времени получена «ударная» доза препарата. Имеют значение и пути введения препарата, поскольку при пероральном введении препарат может разрушаться или инактивироваться. а) Лекарственные вещества Из группы транквилизаторов тератогенная активность на эмбрионы человека доказана лишь для талидомида и диазепама. Тали-домид — малотоксичный для взрослого организма препарат — введенный в организм женщины на 4—10-й неделе беременности, приводит к развитию синдрома Видемана) - укорочение руки в целом или предплечья, аплазия и гипоплазия радиальной при нормальной ульнарнпй кости, аплазия I и II пальцев, гипоплазия I пальца, мышц тернара или трехфаланговый I палец и нижних конечностей - единая рудиментарная кость между тазом и стопой, гипоплазия бедренной кости, деформация больше- и малоберцовой костей, изолированная деформация стоп, вывих бедра. Эти дисмелии в 25% случаев сочетаются с аномалиями наружного уха (де196 формации, гипоплазии) и глаз (катаракта, колобома, микрофтальм). К тератогенам следует отнести и некоторые противосудорожные препараты -вызывают считают расщелину губы и неба, пороки сердца и гипоплазию терминальных фаланг пальцев кистей. Достоверных данных о тератогенном действии на эмбрион человека антибиотиков и антипаразитарных средств, принимаемых в терапевтических дозах, нет. Из группы гормональных препаратов наибольшее значение имеют стероидные гормоны как средства. Синтетические прогестогены приводят к маскулинизации плодов женского пола. Синтетические препараты желтого тела — прогестогены, увеличивают частоту рождения детей с пороками сердца б) Химические вещества, применяемые в быту и промышленности. Наибольший интерес исследователей привлекал алкоголь. В 1968 г. Был описан синдром алкогольных эмбриофетопатай. Для него характерна врожденная гипоплазия и постнатальный дефицит роста и массы тела, общая задержка физического и психического развития, умеренно выраженные микро- и гидроцефалия, короткие и узкие глазные щели, узкий скошенный лоб, эпикант, утолщенная с узкой красной каймой верхняя губа, гипоплазия нижней челюсти. Особенно выражены нарушения развития гистологических структур головного мозга в виде гетеротопии ганглиозных клеток и/или клеток глии в мягкую мозговую оболочку и в белое вещество полушарий, задержка миелинизации. Реже наблюдаются воронкообразная грудная клетка, брахидактилия и клино-дактилия мизинцев, ограниченная подвижность в суставах, крипторхизм и гипопла-зия мошонки. Часты неврологические нарушения: гиперрефлексия, тремор, изменчивый мышечный тонус. Нередки спонтанные клонические судороги, описто-тонус, недостаточный сосательный рефлекс. Известны пороки сердца и почек. Причинно-следственная связь курения с врожденными пороками установлена. Известно, что масса новорожденных у курящих женщин ниже, чем у некурящих, чаще разрывы плодных оболочек и преждевременная отслойка плаценты. Широко применяемые в промышленности и сельском хозяйстве бензин, бензол, фенолы, многие ядохимикаты, а также свинец и пары ртути обладают эмбрио-токсическими свойствами. Воздействие их может вызвать самопроизвольный аборт, внутриутробную смерть плода или рождение ослабленного ребенка. в) Гипоксия. Вопрос о гипоксии, как одной из возможных причин врожденных пороков, дискутируется в течение многих лет. Гипоксия в период органогенеза тормозит плацентацию, развитие зародыша и в ряде случаев приводит к развитию врожденных пороков или к гибели плода. Вследствие хронической гипоксии в плодный период также задерживается развитие и возникает пренатальная гипопла-зия. Изредка в таких случаях развивается умеренная гидроцефалия. Наиболее частыми заболеваниями беременных, ведущими к кислородному голоданию плода, являются декомпенсированные пороки сердца, анемии и маточные кровотечения. 197 3. Биологические факторы. Многочисленными исследованиями было показано, что возможность вирусного поражения внутриутробного плода сравнительно велика. Возможен тератогенный эффект вирусов простого герпеса, гриппа, кори, эпидемического паротита, инфекционного гепатита, полиомиелита, ветряной и натуральной оспы В заключение следует отметить, что причины развития врожденных пороков остаются не установленными не менее чем в 25% случаев, точно так же, как и не удается выявить в большинстве случаев ведущий средовой фактор в группе пороков мультифакториального происхождения. Патогенез. Первая закономерность, характерная для патологии внутриутробного периода при любом патогенном воздействии,— обязательное искажение нормального хода развития зародыша. Нарушение хода морфогенеза называется дизонтогенезом. Однако в разные периоды киматогенеза расстройства дизонтогенеза возникают на разных уровнях — от грубых нарушений развития зародыша, не совместимых с жизнью на ранних его этапах, до изменения тонких ультраструктур клеток и тканей на поздних этапах. Второй закономерностью, характерной для патологии поздних периодов киматогенеза, является сочетание нарушений морфогенеза с другими патологическими процессами, например пороков формирования сердца с гиперплазией мезенхималь-ных тканей, пороков формирования головного мозга с наличием некрозов, кровоизлияний и др. Третьей закономерностью, определяющей патогенез любого из периодов киматогенеза и имеющей большое значение в развитии того или иного патологического состояния зародыша, является время воздействия на него патогенного агента. Так, в период бластогенеза нарушается имплантация оплодотворенного яйца или развития эмбрио- и трофоласта. В период эмбриогенеза, почти любое повреждение приводит к развитию врожденного порока или к гибели эмбриона. В период фетогенеза, повреждение ведет к развитию пороков на тканевом уровне. Критические периоды. имплантация оплодотворенного яйца в слизистую оболочку матки, (14 дней), плацентация — начало формирования плаценты, (3—6-я неделя) Критические периоды совпадают с периодами наиболее интенсивного формирования органов Четвёртый принцип. Различные тератогенные агенты могут привести к одному и тому же пороку развития в зависимости от времени воздействия на эмбрион. Пятый принцип. Один и тот же тератогенный агент может вызвать разные пороки развития, воздействуя в различные сроки эмбриогенеза. Рубеолярная эм-бриопатия. 1-2 месяц - пороки развития глаз (катаракта, микрофтальмия и др.) — 2 месяц - пороки ЦНС 198 2-3 месяц - внутреннего уха. Тератогенный терминационный период • предельный срок, в течение которого тератогенный фактор может вызвать врожденный порок. Знание терминацион-ных периодов пороков в клинической тератологии имеет исключительное значение, поскольку может оказать помощь в определении причины развития врожденного порока. Созданы так называемые тератологические календари для пороков развития различных органов. Однако необходимо учитывать, что повреждающий агент может обладать большим или меньшим сродством к тем или иным тканевым зачаткам, что обусловливает иногда некоторые специфические черты, характерные для определенного патогенного агента. В заключение следует отметить, что как не существует периодов, когда эмбрион был бы одинаково чувствителен к различным агентам, так и нет стадий, когда эмбрион был бы стоек ко всем повреждающим воздействиям. Шестой принцип. Кроме нарушений морфогенеза у эмбриона могут наблюдаться резорбция его некротизированных тканей, отек тканей, кровоизлияния, а в конце эмбриогенеза даже неполная регенерация с образованием рубцов. Седьмой принцип. Морфология сложившегося порока развития неспецифична. Отличить по внешнему виду генотипический порок от фенокопии невозможно. Разграничение генотипических врожденных пороков с их фенокопиями возможно с помощью генеалогического метода изучения родословной, цитогенетического метода, с помощью близнецового метода, основанного на частоте выявления врожденных пороков у однояйцевых близнецов и метода дерматоглифики — изучения комплекса кожных узорор, расположенных на ладонях, подошвах и сгибательной поверхности пальцев, который используется для срочной диагностики хромосомных болезней Первый период — бластогенез — продолжается с момента оплодотворения до 15-го дня беременности, когда идет дробление яйца, заканчивающееся выделением эмбрио- и трофобласта. Бластопатия — патология бластоцисты, возникающая в период нидации и дробления в первые 15 дней от момента оплодотворения до момента завершения дифференциации зародышевых листков и начала маточно-плацентарного кровообращения). Основными вариантами патологии этого периода являются сросшиеся близнецы и организмоидные тератомы. в или двух симметрично или асимметрично развитых однояйцовых близнецов. Неразделившиеся двойни называют пагами, добавляя латинский термин, обозначающий место соединения. Например, близнецы, соединенные в области грудной клетки, — торакопаги, в области черепа — краниопаги и т. п. Второй период—эмбриогенез—охватывает отрезок времени с 16-го по 75й день беременности, когда осуществляется основной органогенез и образуются амнион и хорион. Эмбриональный гистогенез — возникновение специализированных тканей из малодифференцированных клеток эмбрионального зачатка и органогенез—развитие органов и систем организма. Эти процессы контролируются сложным взаимодействием генетических, эпигеномных и внешних факторов. Нарушение любого из вышеперечисленных механизмов влечет за собой 199 отклонение от нормального развития иможет реализоваться во врожденный порок. К основным механизмам тератогенеза относятся изменения размножения, миграции и дифференцировки. Эмбриопатия — патология эмбрионального периода с 16-го дня беременности до 75-го дня включительно, в течение которого заканчивается основной органогенез и формирование амниона и хориона. К основным видам эмбриопатий относят врожденные пороки развития. Врожденным пороком развития называют стойкое морфологическое изменение органа, части тела или всего организма, выходящее за пределы вариаций нормального строения определенного биологического вида, возникашее внутриутробно в результате нарушений морфогенеза. Так как органогенез завершается в основном в эмбриональный период, большинство пороков развития появляется именно на этом этапе внутриутробного существования. Однако, кроме врожденных пороков с нарушениями основного морфогенеза органов или частей тела, имеются врожденные пороки, при которых нарушения развития наблюдаются на уровне тканевой диффе-ренцировки. Они часто бывают системными, например пороки развития поперечно-полосатой мускулатуры (врожденная миатония Оппенгейма), соединительной ткани (болезнь Марфана), кожи (врожденный ихтиоз), костей хрящевого генеза (врожденная хондродисплазия) и др. По срокам возникновения эти пороки относятся к ранним фетопатиям. Ранние фетопатии часто сочетаются с эмбриопатиями; например, врожденный ихтиоз и хондродисплазия — с пороками развития лица, болезнь Марфана — с пороками развития лица и аорты и др. Частота врожденных пороков, по данным ВОЗ, составляет 1,3% от общего числа рождений. ЛЮБОЙ ВРОЖДЕННЫЙ ПОРОК МОЖЕТ ПРОЯВЛЯТЬСЯ В ВИДЕ: Агенезия — полное врожденное отсутствие органа. Аплазия — врожденное отсутствие органа с наличием его сосудистой ножки. Отсутствие отдельных частей органа в ряде случаев обозначается термином, состоящим из греческого слова olygo (малый) и названия пораженного органа. Например, олигодактилия— отсутствие одного или нескольких пальцев, олигогирия — отсутствие отдельных извилин головного мозга. Врожденная гипоплазия — недоразвитие органа, проявляющееся дефицитом относительной массы или размеров органа, превышающим отклонение в две сигмы от средних показателей для данного возраста. Различают простую и диспластическую форму гипоплазии. Простая гипоплазия в отличие от диспластической не сопровождается нарушением структуры органа. Термин «врожденная гипоплазия» иногда применяется по отношению к массе всего тела как синоним термина «врожденная гипотрофия». Врожденная гипотрофия (гипоплазия) — уменьшенная масса тела новорожденного или плода, отдельного органа. По отношению к детям более старшего возраста для обозначения уменьшенных размеров тела применяют термин «нанизм» (карликовость, микросомия, наносомия). Врожденная гипертрофия (гиперплазия) — увеличенная относительная масса (или размеры) органа за счет увеличения количества (гиперплазия) или объема (гипертрофия) клеток. Макросомия (гигантизм) — увеличенная длина 200 тела. Термины «макросомия»и «микросомия» нередко применяется для обозначения соответствующих изменений отдельных органов. В ряде случаев для обозначения увеличения органов или их частей применяют греческий термин «пахи» (толстый). Например, пахигирия—утолщенные извилины головного мозга, пахиакрия — утолщенные фаланги пальцев. Гетеротопия — наличие клеток, тканей или целых участков органа в другом органе или в тех зонах того же органа, где их быть не должно. Например, грушевидные невроциты (клетки Пуркинье) в зернистом слое коры мозжечка, островки хряща в легких вне стенки бронха, участки поджелудочной железы в дивертикуле Меккеля.Такие смещения клеток и тканей, как правило, обнаруживаются лишь под микроскопом. Их иногда называют хористиями в отличие от гамартий, под которыми понимают неправильное соотношение тканей, сопровождающееся опухолевидным разрастанием. К гамартиям многие исследователи относят невусы, врожденные липомы, экзостозы и энхондрозы. Гетероплазия — нарушение дифференцировки отдельных типов ткани. Например, наличие клеток плоского эпителия пищевода в дивертикуле Меккеля. Гетероплазию необходимо отличать от метаплазии — вторичного изменения дифференцировки тканей, связанного обычно с хроническим воспалением. Эктопия — смещение органа, т. е. расположение его в необычном месте. Например, расположение почки в тазу, расположение сердца вне грудной клетки. Удвоение, а также увеличение в числе того или другого органа или части его (удвоение матки, двойная дуга аорты). Название некоторых пороков, определяющих наличие дополнительных органов, начинается с приставки «поли-» — полигирия, полидактилия, полиспления. Атрезия — полное отсутствие канала или естественного отверстия. Стеноз—сужение канала или отверстия. Неразделение (слияние) органов. Название пороков, определяющих неразделение конечностей или их частей, начинается с греческой приставки «син, сим», — синдактилия, симподия (соответственно неразделение пальцев и нижних конечностей). Транспозиция – неправильное отхождение сосудов, полых органов. Персистирование — сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития (очаги метанефрогенной бластемы в почке новорожденного, артериальный проток или овальное окно у ребенка в возрасте старше трех месяцев). Одна из форм персистирования—дизрафия (арафия) — неза-ращение эмбриональной щели (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры). Дисхрония — нарушение темпов (ускорение или замедление) развития. Процесс может касаться клеток, тканей, органов или всего организма. Ускорение темпов развития проявляется преждевременной пренатальной инволюцией и в дальнейшем преждевременным старением соответствующего органа. Замедление темпов развития выражается персистированием эмбриональных структур или эмбриональным строением тканей их гистологической и функциональной незрелостью. 201 Врожденные пороки могут проявляться и другими изменениями органов. Например, нарушением лобуляции (увеличение или уменьшение долей легкого или печени), образованием врожденных ложных водянок (гидроцефалия, гидронефроз), инверсией — обратным (зеркальным) расположением органов. Третий период—фетогенез—продолжается с 6-го по 280-й день, когда идут дифференцировка и созревание тканей плода, а также образование плаценты, заканчивающиеся рождением плода. Период фетогенеза делят на ранний фетальный (с 76-го по 180-й день), к концу которого незрелый плод приобретает жизнеспособность, и поздний фетальный (со 181-го о 280-й день), когда завершается созревание плода с одновременным старением плаценты. К фетальному периоду основной органогенез заканчивается и происходят дальнейший рост и дифференцировка тканей плода. В этом периоде могут возникать пороки развития головного мозга и задержка созревания тканей тимуса, но чаще развиваются фетопатии ФЕТОПАТИИ — патология фетального периода с 76-го по 280-й день беременности, в течение которого заканчивается основная тканевая дифференцировка органов и формирование плаценты. Характерной особенностью фетопатии является сочетание поражений двух типов — нарушений тканевого морфогенеза с реактивными изменениями в виде расстройств кровообращения, дистрофии, некрозов, воспаления, иммунных реакций, компенсаторноприспособительных процессов, регенерации. При ранних фетопатиях преобладают нарушения тканевого морфогенеза, при поздних —реактивные процессы. ОСОБЕННОСТИ ФЕТОПАТИИ 1. Любая болезненная форма в плодном периоде сочетается с нарушением онтогенеза, но на тканевом уровне. При этом могут быть или неправильные соотношения тканей органов, или задержка их созревания. Например, при пе@ас1иос1епит, те§асо1оп имеется избыточное развитие мышечной ткани 5 стенке кишки при отсутствии в ней достаточно развитых нервных приборов; наблюдается задержка созревания почек с обилием зародышевого типа клубочков. 2. При инфекционных фетопатиях всегда отмечается генерализованное повреждение тканей и органов плода. Типично наличие множественных очагов преимущественно альтеративного воспаления в паренхиматозных органах или генера-лизованного гранулематоза (например, при врожденном сифилисе, листериозе). 3. Как правило, развивается выраженный геморрагический синдром с петехи-альными сыпями на коже, слизистых оболочках, с кровоизлияниями во внутренних органах. 4. Наблюдаются задержка инволюции и избыточная пролиферация клеток в очагах экстрамедуллярного кроветворения с появлением их вне факультативно кроветворных органов. У зрелого здорового плода к моменту родов очаги экстамедул-лярного кроветворения редуцируются. 5. Процессы гипертрофии и регенерации идут с преобладанием гиперплазии мезенхимальных тканей, что приводит к избыточному развитию соединительной кани (например, в мочевыводящих путях при те§аиге(ег с одновременной 202 былью мышечных волокон; при муковисцидозе — в поджелудочной железе; при фиброэла-стозе сердца — с избыточным развитием эластической и фиброз-ой тканей в эндокарде и т. д.). Инфекционные фетопатии. Этиология и патогенез. Инфекционные фетопа-тии могут быть связаны с воздействием вирусов, многих бактерий и других возбудителей. В плаценте при этом часто возникает воспаление. Патологическая анатомия. При всех инфекционных фетопатиях наблюдается генерализованный, а при бактериальных и грибковых септический тип изменений с образованием множественных очагов ареактивного некроза в паренхиматозных органах и головном мозге (при врожденной ветряной оспе, простом герпесе, цитомегалии, инфицировании вирусом Коксаки) или продуктивных диффузных воспалительных инфильтратов в сочетании с ареактивными некротическими очагами (врожденный сывороточный гепатит, цитомегалия, краснуха, токсоплазмоз), или с образованием гранулем во многих органах (врожденный сифилис, листериоз, туберкулез, поражение грибами). При этом на фоне генерализованных поражений могут преобладать изменения в определенных органах, например при токсоплазмозе — в головном мозге, при сывороточном гепатите — в печени, при инфекции вирусом Коксаки — в миокарде и головном мозге и др. Как правило, наблюдается выраженный геморрагический синдром в виде петехий на коже, слизистых и серозных оболочках, кровоизлияний во внутренних органах, склонность к которым при инфекционном процессе возрастает вследствие развития генерализованных васкули-тов. Иммунные реакции плода выражаются в задержке созревания вилочковой железы, в его атрофии с уменьшением его объема и массы, в наличии у доношенных плодов очагов экстрамедулярного кроветворения, а у недоношенных — в увеличении их объема, что сопровождается гепато- и спленомегалией. Часто наблюдаются конъюгационная желтуха, тканевая незрелость органов у доношенных или недоношенность и общая гипотрофия плода. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, смерть наступает в перше дни или в первые 3 мес жизни. При выздоровлении остаются стойкие изменения в органах, приводящие к инвалидности или к смерти от недостаточности жизненно важных органов в другие периоды жизни. Неинфекционные фетопатии К основным формам неинфекционных фетопатии относятс фетальный муковисцидоз, фиброэластоз эндокарда, диабетическая фетопатия и многие, преимущественно ранние, фетопатии. Ранте фетопатии проявляются в виде изолированных врожденных пороков (гипертрофический пилоростеноз, мегаколон, мегалоуретер, агенезия, гипоплазия и гипер-плазия желчных протоков, кистоз легких и др.), а также системных врожденных пороков костно-суставной и мышечной тканей, кожи и др. Фетальный муковисцидоз — перинатально возникающая форма муковисци-доза (кистозного фиброза поджелудочной железы). Заболевание сопровождается изменением характера слизи и других секретов, выделяемых эпителием эскретор-ных желез, что встречается, по данным вскрытий детей, в 0,1—0,2%. 203 1аиболее часто встречается легочно-кишечная форма, которой болеют дети первых месяцев жизни, реже отмечается изолированная легочная или кишечная форма, наблюдающаяся у детей в любом возрасте. Совсем редко обнаруживают формы с развитием билиарного цирроза печени (встречается у детей старшего возраста и у взрослых). Фетальный муковисцидоз развивается внутриутробно или в первые дни жизни. Этиология и патогенез. Болезнь наследуется по аутосомнорецесивному типу. В основе патогенеза лежит, вероятно, ферментопатия, характер которой не раскрыт, приводящая к нарушению структуры гликопротеидов мукоидов). Секрет многих желез становится густым, вязким, что приводит к задержке его эвакуации, развитию ретенционных кист и к нарушению проходимости по естественным каналам. Поражаются прежде всего экскреторный аппарат поджелудочной железы, слизистые железы дыхательного и пищеварительного трактов, желчные пути, слюнные, потовые и слезные железы. Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании поджелудочная железа может быть без изменений, в редких случаях ней отмечаются уплотнение, подчеркнутый рисунок долек, появление мелких кист. Микроскопически в кистозно расширенных протоках и в ацинусах наблюдается сгущение секрета. Железистая паренхима атрофична, островковый аппарат сохранен, в интерстиции отмечаются диффузный фиброз и лимфогистиоцитарные инфильтраты (рис. 300). Изменения могут колебаться от кистозного расширения единичных протоков и ацинусов до кистозного превращения сей экскреторной железистой паренхимы. В результате сгущения слизи бронхах возникают обтурационные ателектазы с неизбежным вторичным нфицированием и развитием хронического бронхита, пневмонии с бронхо-эктазами и абсцедированием. В кишечнике отмечается сгущение каловых масс развитием копростаза, перфорации и калового перитонита. Изменению свойств кала способствует не только сгущение слизи, но и недостаточность поджелудочной железы (отсутствие липазы, липокаина и трипсина). В п е ч е н и имеется жировая инфильтрация. Сгущение желчи ведет к холестазу и билиарному циррозу. Фетальный муковисцидоз проявляется в виде мекониалыюй ишечной непроходимости (мекониальный илеус). В поджелудочной железе выраженные кистозные изменения могут отсутствовать. Вся тонкая кишка до подвздошно-слепокишечной (баугиниевой) заслонки заполнена зеленовато-оливковым густым, вязким меконйем, толстая кишка спавшаяся, имеет вид так называемой микроколон. После перфорации между петлями кишки видны массы мекония и фибринозно-гнойные наложения на брюшине. При внутриутробном мекониалъном перитоните между петлями кишки образуются спайки с замурованными в них зеленоватыми комочками мекония. Такие бляшкообазные плотные наложения встречаются на париетальной брюшине, на капсуле селезенки и печени. Осложнения. Кроме осложнений, связанных непосредственно с основным заболеванием, у больных наблюдается прогрессирующее общее истощение, в результате нарастающей недостаточности поджелудочной железы. Смерть наступает от легочно-сердечной недостаточности, перитонита, печеночной комы. При мекониальном илеусе дети погибают в первые дни жизни. 204 Фиброэластоз эндокарда — врожденное заболевание, при котором в эндокарде и в субэндокардиальном слое миокарда наблюдается склероз с обилием эластических волокон. Встречается редко. Этиология и патогенез. Отмечается семейный характер заболевания, предполагают влияние вируса цитомегалии, белкового голодания матери, авитаминозов, гипоксии плода. Патогенез не ясен. Возможно, что ведущая роль принадлежит повреждению миокарда, в ответ на которое компенсаторно разрастаются эластическая и коллагеновая ткани эндокарда. Патологическая анатомия. Сердце увеличено в 2—4 раза по сравнению с нормой за счет значительной гипертрофии преимущественно левого желудочка, эндокард его резко утолщен, беловато-желтый. Возможно одновременное поражение эндокарда остальных отделов сердца. В половине случаев отмечаются утолщение и деформация митрального и аортальных клапанов, в 1 /з наблюдений — комбинация с врожденными пороками, чаще с сужением аорты. Значительный склероз эндокарда и кардиосклероз ведут к снижению сократительной способности миокарда. Смерть наступает от острой сердечной недостаточности (молниеносная форма) в первые дни жизни или от нарастающей недостаточности сердца при интеркур-рентных заболеваниях (пневмония) в первые месяцы жизни. Диабетическая фетопатия — заболевание плода, обусловленное предиабетом и диабетом матери. Этиология и патогенез. Основное значение имеют нарушения углеводного обмена плода под влиянием постоянного изменения уровня глюкозы в крови матери, особенно значительных при плохо леченном диабете беременных. В связи с попыткой компенсации уровня глюкозы в крови у плода развиваются гипертрофия ин-сулярного аппарата с последующим истощением его и дистрофией (3-клеток, а также синдром Иценко — Кушинга. После рождения, когда снижается влияние материнского диабета, могут наступить восстановление функции поджелудочной железы плода и нормализация обмена. Если этого не происходит, развивается тяжелое страдание — диабет новорожденного. Однако диабет новорожденного не всегда связан с диабетом матери, так как может зависеть от повреждений инсулярного аппарата плода другого происхождения. В противоположность этому диабетическая фетопатия связана только с диабетом и предиабетом матери. Патологическая анатомия. При этой фетопатии имеется склонность к рождению крупных плодов — с массой тела 4—6 кг, хотя это и необязательно. Тело плода покрыто обильной сыровидной смазкой, кожа багрово-синюшная с петехия-ми, шея короткая, лицо одутловатое, отечное, мягкие ткани туловища и конечностей пастозные (рис. 301), имеются признаки незрелости — отсутствие ядра окостенения бедра или уменьшение его размеров и др. Отмечается гепатои кардиомегалия. При микроскопическом исследовании в поджелудочной железе наблюдается гипертрофия островков поджелудочной железы с увеличением числа (3-клеток. Наряду с этим отмечаются дегрануляция, вакуолизация и пикноз ядер этих клеток, свидетельствующие об истощении их секреции. В печени имеются диффузная жировая инфильтрация, обширные очаги экстраме205 дуллярного кроветворения, иногда некрозы. В миокарде отмечаются вакуольная дистрофия, микронекрозы, в почках — отложение гликогена в извитых канальцах, в селезенке — экстрамедуллярное кроветворение. В сосудах микроциркуляторного русла почек, кожи, сетчатки глаза наблюдаются утолщение стенок за счет отложений ШИК-положительного материала, пролиферация эндотелия наряду со значительной извитостью и эктазией сосудистого русла. Из осложнений у плодов и новорожденных с диабетической фетопатией часто развивается гипоксия во время родов, образование гиалиновых мембран в легких, что зависит от дефицита антиателектатического фактора — сурфактанта, вещества фосфолипидной природы — в результате нарушений при диабетической фетопатии не только углеводного, но и липидного обмена. Смерть наступает от асфиксии плода или новорожденного, а также от гипогликемии, наступающей после родового стресса. 206 ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ Доц. Л.Ф. Дорофеева, доц. А.Н. Крючков ОБЩИЕ ВОПРОСЫ УЧЕНИЯ О ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЯХ Определение. Внутриутробные инфекции – инфекционные заболевания, возникающие вследствие анте- или интранатального инфицирования. Актуальность проблемы. Внутриутробные инфекции являются основной причиной перинатальной смертности. Так, 80% инфекционных фетопатий заканчиваются летально. У выживших детей обычно отмечаются тяжёлые поражения различных органов, прежде всего головного мозга и печени. Классификация. Классифицируют внутриутробные инфекции по следующим основным принципам: I. В зависимости от времени инфицирования: 1. Пренатальные (антенатальные) инфекции (синоним – инфекционные киматопатии) – внутриутробные инфекции, возникающие при инфицировании плода до наступления родов (в пренатальном, или антенатальном, периоде); 2. Интранатальные инфекции – внутриутробные инфекции, развивающиеся в результате инфицирования плода в процессе родов (в интранатальном периоде). Пренатальные инфекции делят на следующие четыре типа: 1. Инфекционные бластопатии – инфекционные киматопатии, возникающие в период бластогенеза (1–15 дни внутриутробной жизни). Большинство инфекционных бластопатий завершается гибелью плодного яйца и развитием спонтанного аборта. 2. Инфекционные эмбриопатии – инфекционные киматопатии, развивающиеся в период эмбриогенеза (16–75 дни). Инфекционные эмбриопатии приводят или к гибели зародыша, или к формированию врождённых пороков. 3. Ранние инфекционные фетопатии – инфекционные киматопатии, возникающие в ранний период фетогенеза (76–180 дни). Ранние инфекционные фетопатии, как правило, сопровождаются задержкой развития плода (характерна низкая масса тела при рождении); пороки развития органов в этот период формируются редко. 4. Поздние инфекционные фетопатии – инфекционные киматопатии, развивающиеся в поздний фетальный период (181–280 дни внутриутробной жизни). Поздние инфекционные фетопатии в основном проявляются генерализованными процессами, напоминающими сепсис; при этом преобладает поражение головного мозга. II. Этиологический принцип (возбудителями внутриутробных инфекций могут быть самые разнообразные патогены): 1. Вирусные внутриутробные инфекции. 2. Бактериальные внутриутробные инфекции. 3. Грибковые внутриутробные инфекции (внутриутробные микозы). 207 4. Внутриутробные протозоозы. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ Источник инфекции. Источником при внутриутробных инфекциях является мать: беременная в случае антенатальной инфекции или роженица при интранатальной инфекции. Механизмы инфицирования. Выделяют два механизма внутриутробного инфицирования: (I) антенатальный (пренатальный) и (II) интранатальный. Пути антенатального инфицирования: (1) трансплацентарный, (2) восходящий, (3) нисходящий. 1. Трансплацентарный путь (синонимы: вертикальный, гематогенный). Различают два варианта трансплацентарного инфицирования: 1а. С развитием плацентита. 1б. Без развития плацентита. При развитии плацентита вторично может произойти инфицирование экстраплацентарных оболочек и околоплодных вод с последующим заражением плода вследствие контакта инфицированных вод с его кожей или слизистыми оболочками (аспирация или заглатывание вод). 2. Восходящий путь – проникновение возбудителя из влагалища и цервикального канала в плодные оболочки, затем в околоплодные воды. Далее возможны три варианта распространения инфекции и заражения эмбриона/плода: 2а. Контактное поражение кожи (возбудитель проникает в организм эмбриона/плода через кожу). 2б. При заглатывании инфицированных вод возбудитель проникает в организм плода через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. 2в. При аспирации вод происходит первичное поражение слизистых оболочек дыхательного тракта. 3. Нисходящий путь – инфицирование плодного яйца при проникновении инфекции в полость матки через маточные трубы при сальпингите инфекционного происхождения или из брюшинной полости при наличии в ней очага инфекции. II. Интранатальное инфицирование – заражение во время родов при прохождении плода по инфицированным родовым путям. Интранатальный механизм заражения характерен для простого герпеса II типа, гонореи глаз (бленнореи), вирусного гепатита В, врождённого сифилиса. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ ФЕТОПАТИЙ Для инфекционных фетопатий характерны следующие тканевые изменения в организме плода: I. Специфические изменения: 1. Формирование тканевых дисплазий, прежде всего вследствие задержки дифференцировки (созревания) тканей. 2. Экстрамедуллярная пролиферация миелоидной ткани в интерстиции различных органов, являющаяся своеобразным аналогом иммунного ответа. Экстрамедуллярный гемопоэз как защитно-приспособительный процесс наблюдает208 ся в организме доношенного ребёнка обычно в возрасте до 3 месяцев внеутробной жизни. Начиная с 3 месячного возраста клеточные иммунные реакции проявляются формированием в ткани лимфогистиоцитарного инфильтрата (иммунное воспаление). 3. Мезенхимоз – избыточное разрастание соединительной ткани как проявление регенераторного процесса. II. Неспецифические изменения: 1. Альтеративные процессы в виде некроза (деструктивные изменения) или тяжёлой дистрофии. 2. Воспалительный ответ: экссудативное или продуктивное воспаление. 3. Геморрагический синдром в виде кровоизлияний в кожу, слизистые оболочки и внутренние органы (результат поражения стенок сосудов – инфекционного васкулита). ВНУТРИУТРОБНАЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ВНУТРИУТРОБНАЯ ЦМВ-ИНФЕКЦИЯ) Этиология. Цитомегаловирус (ЦМВ) – ДНК-вирус из семейства Herpesviridae (герпетических вирусов). Вирус способен поражать разные клетки человека, но обладает выраженным тропизмом к эпителию слюнных желёз. Эпидемиология. Источник инфекции: (1) больная цитомегаловирусной инфекцией мать (обычно в таких случаях инфекция протекает легко в виде ОРВИ) или (2) вирусоноситель (персистирующая форма цитомегаловирусной инфекции у матери, не проявляющаяся клинически). Механизмы заражения: (1) трансплацентарное заражение (антенатальная цитомегаловирусная инфекция), (2) при заглатывании или аспирации инфицированного содержимого половых путей в родах развивается интранатальная цитомегаловирусная инфекция. Классификация. Различают следующие варианты внутриутробной ЦМВинфекции: 1. Генерализованная форма, протекающая с поражением различных органов (встречается чаще). 2. Локализованная форма – цитомегаловирусный сиалоаденит (сиалоаденит – воспалительное поражение слюнных желёз). Патологическая анатомия. Инфицированные цитомегаловирусом клетки резко увеличиваются в размерах, прежде всего за счёт ядра, где концентрируются вирусные частицы. Центр ядра занимает крупное базофильное вирусное включение, гетерохроматин располагается у внутренней поверхности кариолеммы, между включением и хроматином выявляется светлая зона. Такой вид ядра называют «глазом совы» или «глазом быка». Распространённость процесса при цитомегаловирусной инфекции зависит прежде всего от зрелости иммунной системы плода/ребёнка. В 3-месячном возрасте его организм приобретает способность к полноценному иммунному ответу. В тканях при этом формируется лимфогистиоцитарный клеточный воспалительный инфильтрат. У плода и в возрасте до 3 месяцев в аналогичной ситуации возникает эритромиелоцитарная реакция, т.е. формируется очаг экстрамедул209 лярного кроветворения с недостаточным количеством иммунокомпетентных клеток. Поэтому в возрасте до 3 мес, как правило, развивается генерализованная форма цитомегаловирусной инфекции, у детей старше 3 месяцев доминирует локализованная форма. Генерализованная форма. При генерализованной форме внутриутробной цитомегаловирусной инфекции ведущим является поражение печени (цитомегаловирусный холангиогепатит). При этом желчные протоки блокируются инфицированными цитомегаловирусом клетками холангиоэпителия. Вследствие нарушения оттока желчи формируется механическая желтуха, появляется обесцвеченный кал и тёмная моча, увеличивается печень, может возникать геморрагическая сыпь. В ряде случаев на первый план выходит поражение лёгких (интерстициальная цитомегаловирусная пневмония) и ЦНС (цитомегаловирусный энцефаломиелит). Прогноз неблагоприятный; у выживших детей отмечаются признаки поражения внутренних органов и головного мозга в виде гидро- и микроцефалии. Локализованная форма. Цитомегаловирусный сиалоаденит обычно протекает хронически. При этом в строме слюнных желёз развивается фиброз, происходит атрофия паренхиматозных элементов и формируется функциональная недостаточность желёз в виде гипосиалии (уменьшение слюноотделения). Гипосаливация способствует различным инфекционным процессам в тканях полости рта (кариес, пародонтит, стоматит), поскольку одной из основных функций слюны является её биостатическое действие. ВНУТРИУТРОБНЫЙ ПРОСТОЙ ГЕРПЕС Этиология. Внутриутробный простой герпес чаще вызывается вирусом простого герпеса (симплексвирусом) II типа, реже вирусом I типа. Симплексвирус – ДНК-содержащий вирус из семейства Herpesviridae. Эпидемиология. Источник инфекции. Хроническая рецидивирующая герпетическая инфекция матери (генитальный герпес или бессимптомное носительство вируса). Во время беременности чаще происходит активация вируса при латентной форме инфекции. При обострении герпеса в последние месяцы беременности риск заражения плода достигает 40%. Механизмы заражения: (1) интранатальный (встречается чаще), (2) трансплацентарное инфицирование, (3) восходящий путь. Классификация. Классификацию внутриутробного простого герпеса проводят по двум основным принципам: I. Распространённость поражений: 1. Генерализованная форма 2. Менингоэнцефалит 3. Кожно-слизистая форма II. Период инфицирования: 1. Интранатальный простой герпес развивается при инфицировании плода во время родов (встречается наиболее часто), проявляется в течение 1–2 нед жизни. 2. Пренатальный (антенатальный) простой герпес, развивающийся при 210 инфицировании в пренатальном периоде (встречается реже), ребёнок рождается с признаками герпетической инфекции. Патологическая анатомия. Патогномоничным признаком простого герпеса является везикулярная (везикулёзная) сыпь на коже и слизистых оболочках, но появляется она не во всех случаях. 1. Генерализованная форма протекает чаще без везикулёзной сыпи на коже и слизистых оболочках. При этом развиваются множественные некрозы в различных органах, включая головной мозг. При поражении печени (герпетический гепатит) развивается паренхиматозная желтуха. При тяжёлом течении возможны геморрагические проявления в виде геморрагической сыпи на коже и желудочно-кишечного кровотечения. Летальность достигает 80%. 2. Герпетический менингоэнцефалит – острый деструктивный менингоэнцефалит с локализацией некрозов преимущественно под эпендимой желудочков и в лобных долях. Летальность составляет 50%. 3. Врождённая слизисто-кожная форма характеризуется везикулёзной сыпью по всему кожному покрову, включая ладони и подошвы, а также на слизистых оболочках. Везикулы постоянно подсыпают в течение 2 нед – 1,5 мес. Прогноз благоприятный, однако возможна генерализация инфекции и летальный исход. ВНУТРИУТРОБНЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В Этиология. Возбудителем заболевания является ДНК-вирус из семейства Hepadnaviridae. Эпидемиология. Источник инфекции. Мать может инфицировать ребёнка в том случае, если она является (1) больной вирусным гепатитом В, особенно в последнем триместре беременности, или (2) носительницей. В целом риск перинатального заражения составляет 40–50%. Механизм заражения. (1) Основным механизмом заражения является инфицирование во время родов, происходящее двумя путями: из кровь-содержащих околоплодных вод через мацерированные кожные покровы и слизистые оболочки плода, а также при прохождении по родовому каналу. (2) Трансплацентарная передача вируса происходит в 10% случаев вирусного гепатита В у детей, преимущественно в регионах с высокой распространённостью вирусоносительства. Риск инфицирования резко возрастает (до 95%) при обнаружении в крови матери НВе-антигена. (3) В редких случаях заражение ребёнка происходит сразу после рождения, но скорее всего не через молоко, а при попадании крови матери из трещин сосков на мацерированную слизистую оболочку полости рта ребёнка (парентеральный механизм заражения). Однако такое заболевание по формальным признакам не может быть отнесено к внутриутробной инфекции. Патологическая анатомия. В целом внутриутробный вирусный гепатит В протекает аналогично заболеванию взрослых. К особенностям этой инфекции в раннем детском возрасте относят следующие: 1. Чем короче преджелтушный период, тем тяжелее последующее течение заболевания (у более старших детей и взрослых наоборот). 211 2. В желтушный период, помимо увеличенной печени, более часто, чем в других возрастных группах, отмечается увеличение селезёнки (спленомегалия). 3. Период реконвалесценции обычно более длительный. 4. Значительно более часто формируются хронические формы заболевания (при инфицировании на первом году жизни хронический вирусный гепатит В возникает в 90% случаев, в то время как при инфицировании во взрослом состоянии – в 10%), а следовательно цирроз и первичный рак печени. 5. Первичный рак печени может развиться уже на первом году жизни ребёнка и даже внутриутробно, в отличие от первичного рака печени у взрослых, он менее связан с циррозом. 6. Гистологически в ткани поражённой печени часто встречаются многоядерные гигантские гепатоциты (гигантоклеточный гепатит), однако их нельзя считать патогномоничными для внутриутробного гепатита В (их можно обнаружить и при внутриутробном герпетическом гепатите, при внутриутробной кори и коревой краснухе). Кроме вирусного гепатита В внутриутробную инфекцию вызывают РНКвирусы гепатитов С и D (дельта). Особенно тяжело у детей первого года жизни протекает коинфекция вирусами гепатитов В и D, нередко в виде злокачественной некротической формы (прогрессирующий массивный некроз печени), при которой дети погибают обычно через 2–3 дня при явлениях острой печёночной недостаточности. ВНУТРИУТРОБНАЯ КРАСНУХА Этиология. Возбудитель краснухи (коревой краснухи) – РНК-вирус из семейства Togaviridae (род Rubivirus). Латинское название краснухи – rubeola. Эпидемиология. Источником инфекции является (1) больная краснухой мать или (2) вирусоноситель (при латентной вирусной инфекции). Заболевание у беременной протекает легко в виде катарального воспаления верхних дыхательных путей, шейного лимфаденита, пятнисто-папулёзной сыпи и умереновыраженных признаков общей реакции интоксикации. Заражение происходит во время инкубационного периода, при наиболее интенсивной виремии. Механизм заражения – антенатальный, путь передачи возбудителя трансплацентарный. Дети, перенёсшие внутриутробную краснуху, представляют большую эпидемиологическую опасность, т.к. в течение многих месяцев являются источниками инфекции. Основная заболеваемость краснухой регистрируется у детей первого десятилетия жизни. Заболевания подростков и взрослых чрезвычайно редки. Это объясняется тем, что большинство людей переносят краснушную инфекцию в первые годы жизни в субклинической (инаппарантной, латентной) форме. К 10 годам жизни более 50% населения инфицированы вирусом краснухи, а к 20 годам – 80–95%. Однако среди взрослых всегда остаются лица, не инфицированные вирусом и не имеющие иммунитета к краснухе. Среди женщин детородного возраста их от 1 до 30%. Во второй половине ХХ века в мире зарегистрировано две эпидемии коревой краснухи: в 1964–65 гг в США (переболело более 1,8 млн человек, из них 212 50 тыс беременных, родивших 20 тыс детей с врождёнными пороками) и в Японии в 1965 г (переболело около четверти населения страны). Характеристика приобретённой краснухи. Выделяют субклинические, стёртые и типичные формы инфекции. Типичная форма характеризуется появлением в продромальном периоде катарального воспаления верхних дыхательных путей (ОРВИ) и шейного лимфаденита (поражение заднешейных, затылочных и околоушных узлов). Лимфаденит развивается за 1–3 дня до появления сыпи и сохраняется до момента её разрешения. В периоде разгара появляется краснушная экзантема в виде пятнисто-папулёзных элементов расположенных по всему кожному покрову. Сыпь исчезает через 2–3 дня, не оставляя после себя никаких следов. У взрослых коревая краснуха может протекать в тяжёлой форме. Классификация. Выделяют три формы внутриутробной краснухи: 1. Рубеолярная эмбриопатия (синдром Грэгга) при инфицировании в первом триместре беременности. 2. Рубеолярная фетопатия, развивающаяся при заражении плода во втором–третьем триместрах. 3. Рубеолярная эмбриофетопатия. Поражённый плод или погибает внутриутробно, или рождается с признаками внутриутробной краснухи. Однако поражение плода происходит не во всех случаях заболевания матери, особенно после 8 нед беременности. При этом плацента поражается практически всегда (рубеолярный плацентит). Патологическая анатомия. Вирус угнетает митотическую активность клеток зародыша, в результате чего развивается гипоплазия зачатков органов и другие нарушения морфогенеза. Частота органных пороков зависит от гестационного возраста, в котором происходит заражение: при инфицировании в сроке до 4 нед пороки формируются в 60% случаев, 5–8 нед – в 25%, 9–12 нед – в 8% (данные Руководства по эпидемиологии инфекционных болезней.– М., 1993). При заражении краснухой после трёх мес беременности частота возникающих аномалий соответствует средней в популяции. Ребёнок рождается с признаками общей гипоплазии (дефицит массы тела обычно составляет 15–30%), анемии и тромбоцитопении, множественными кровоизлияниями и врождёнными пороками. Рубеолярная эмбриопатия описана в 1941 г австралийским офтальмологом Н.М. Грэггом и носит название синдрома Грэгга. Для синдрома Грэгга характерна триада (триада Грэгга) в виде поражения глаз, органа слуха и сердца. Однако поражение органа слуха встречается редко. 1. Поражение глазного яблока: чаще возникают микрофтальмия и потеря прозрачности хрусталиком (катаракта), реже – сужение венозного синуса склеры (шлеммов канал) с развитием глаукомы, помутнение роговицы и стекловидного тела, поражение сетчатки и атрофия зрительного нерва. 2. Поражение сердца: врождённые дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, пороки развития магистральных сосудов (открытый боталлов проток, стеноз дуги аорты). 3. Поражение органа слуха в виде стойкой глухоты вследствие нарушения 213 дифференцировки кортиева органа (вплоть до полного лизиса его закладки). Подобные же изменения развиваются в вестибулярном аппарате. Кроме того, часто развиваются пороки зубов (гипоплазия эмали, позднее прорезывание молочных зубов) и головного мозга (микроцефалия, реже гидроцефалия). Аномалии зубов встречаются в 50%, а головного мозга – в 10% случаев. Пороки других органов развиваются редко. Рубеолярная фетопатия может наблюдаться самостоятельно или сочетаться с эмбриопатией. Обычно ребёнок рождается недоношенным с сухой шелушащейся кожей, нередко с геморрагической сыпью. Рубеолярная фетопатия протекает в виде генерализованного процесса с вовлечением практически всех органов и тканей. Наиболее тяжёлым является поражение головного мозга (рубеолярный энцефалит), глаз (рубеолярный офтальмит) и поджелудочной железы (рубеолярный панкреатит). 1. Рубеолярный энцефалит. Выделяют две основные формы рубеолярного энцефалита: (1) Продуктивно-некротическая форма (деструктивнопродуктивный рубеолярный энцефалит), как правило, сочетающаяся с продуктивным лептоменингитом. (2) Поражение головного мозга в виде медленной инфекции (прогрессирующий рубеолярный панэнцефалит), манифестация которого происходит на втором десятилетии жизни и всегда завершается летально. 2. Рубеолярный офтальмит. В различных отделах глазного яблока формируются продуктивно-некротические изменения, приводящие к отслойке сетчатки, развитию катаракты и глаукомы. 3. Рубеолярный панкреатит. При развитии интерстициального панкреатита на фоне фиброза происходит атрофия островков Лангерганса с картиной инсулинзависимого сахарного диабета (вирус коревой краснухи является одним из наиболее активных диабетогенных вирусов). Перинатальная и ранняя детская смертность при рубеолярной эмбриопатии/фетопатии чрезвычайно высока. ВНУТРИУТРОБНЫЙ ЛИСТЕРИОЗ Этиология. Листериоз – инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Listeria, прежде всего L. monocytogenes. Иногда для обозначения этих микроорганизмов используют термин Listerella, а заболевание, соответственно, называют листереллёзом. Эпидемиология. Источник инфекции. При внутриутробном листериозе источником инфекции является инфицированная мать, листериоз у которой может проявляться по-разному (носительство, стёртая форма или форма с ярко выраженными проявлениями, прежде всего урогенитальный листериоз). При внеутробном заражении источником инфекции для человека прежде всего является внешняя среда и больные животные (сапрозооноз). В ряде случаев источником может быть другой человек (больной или носитель). Механизмы инфицирования. Внутриутробный листериоз развивается при трансплацентарном и восходящем путях антенатального инфицирования и при инфицировании в родах. Кроме того, может развиться внеутробный листериоз 214 новорождённых при заражении ребёнка в первые дни жизни от матери, медицинского персонала или инфицированных объектов внешней среды. При этом листерии попадают в организм новорождённого алиментарным, аэрогенным и контактным путями. Классификация. Выделяют две формы внутриутробного листериоза: 1. Генерализованный внутриутробный листериоз (гранулематозный сепсис новорождённых). 2. Изолированное поражение отдельных органов (желудочно-кишечного тракта, лёгких, печени, головного мозга и его оболочек). Патологическая анатомия. Нередко внутриутробный листериоз сочетается с асфиксией плода, поскольку состояние гипоксии является благоприятным для размножения этих микроорганизмов (листерии – факультативные анаэробы). Чаще листериоз протекает как генерализованная инфекция. В различных внутренних органах, на коже и слизистых оболочках при этом образуются гранулёмы (листериомы), поэтому генерализованный внутриутробный листериоз называют также гранулематозным сепсисом новорождённых. Макроскопически листериомы представляют собой мелкие желтоватые папулы (узелки), окружённые красным венчиком. При локализации на коже и слизистых оболочках они представляют собой элементы сыпи (папулёзная экзантема и энантема). Микроскопически в центре типичной листериомы располагается очаг некроза, по периферии – обычные гистиоциты, изредка встречаются эпителиоидные макрофаги. Вокруг гранулёмы отмечаются признаки резко выраженной гиперемии и мелкие диапедезные кровоизлияния (экстравазаты). Обычно новорождённые умирают в первые дни после рождения. Летальность при внутриутробном листериозе достигает 70%. ВНУТРИУТРОБНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ Этиология. В настоящее время туберкулёзом называют инфекционное заболевание, вызываемое тремя видами бактерий рода Mycobacterium: M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum. Эпидемиология. Источник инфекции. Источником инфекции является мать, больная туберкулёзным эндометритом, иногда другими формами туберкулёза. Заражение обычно происходит не ранее IV мес беременности. Механизм заражения. (1) Основной механизм заражения – трансплацентарный (при этом развивается туберкулёзный плацентит). (2) Реже реализуется восходящий путь. Патологическая анатомия. 1. При трансплацентарном механизме заражения первичный аффект отсутствует. В различных органах, прежде всего в печени и селезёнке, возникают очаги казеозного некроза. 2. При аспирации или заглатывании инфицированных вод в лёгких образуются множественные мелкие первичные аффекты. В стенке желудка или кишечника первичный аффект также представляет собой очаг казеозного некроза. В том и в другом случае развивается регионарный казеозный лимфаденит. Если дети с множественными первичными аффектами выживают, то развивается 215 вторичная гематогенная генерализация. Внутриутробный туберкулёз обычно завершается гибелью детей в первые годы жизни. ВРОЖДЁННЫЙ СИФИЛИС Этиология. Возбудитель – бактерия Treponema pallidum. Эпидемиология. Источником инфекции является мать, заболевшая сифилисом как до беременности, так и во время беременности. Поскольку вторичный сифилис протекает с явлениями спирохетемии, наиболее велик риск рождения больного ребенка у беременных во вторичном периоде сифилиса. Кроме того, инфицирование плода происходит в основном в первые годы после заражения матери, в последующем риск развития внутриутробного сифилиса резко снижается. Механизмы заражения. Выделяют два механизма заражения плода сифилисом: (1) антенатальный (трансплацентарный путь заражения) и (2) интранатальный, если мать заболела в последние месяцы беременности. Несмотря на раннее проникновение бледных трепонем в организм плода, патологические изменения в его органах и тканях развиваются только на V–VI месяцах беременности. Поэтому адекватная терапия в ранние сроки беременности может обеспечить рождение здорового ребёнка. Классификация. Различают четыре основные формы внутриутробного сифилиса: 1. Сифилис плода. 2. Ранний врождённый сифилис (от момента рождения ребёнка до 4 лет) [ранний врождённый сифилис также разделяют на сифилис детей грудного возраста и сифилис раннего детского возраста, т.е. от 1 до 4 лет]. 3. Поздний врождённый сифилис (у детей 4 лет и старше). 4. Скрытый врожденный сифилис, встречающийся у детей всех возрастов. В приведённой классификации, наиболее распространённой в настоящее время в России, возрастной границей для разделения врождённого сифилиса на ранний и поздний варианты является возраст 4 года. Однако в международных классификациях эта граница соответствует возрасту 2 лет. Патологическая анатомия. Изменения плаценты. Сифилитический плацентит сопровождается увеличением массы плаценты (в типичных случаях плодно-плацентарный коэффициент составляет 1:3). Микроскопически наиболее значимыми являются три типа изменений: (1) фиброплазия – разрастание волокнистой соединительной ткани в строме ворсин с их последующим утолщением, (2) лимфогистиоцитарная воспалительная инфильтрация ворсин, (3) продуктивные панваскулиты с рубцовой облитерацией просвета поражённых сосудов. Гиперконцентрации трепонем в ткани плаценты не происходит. 1. Сифилис плода Сифилитическая эмбриопатия не развивается. Характерны поздние выкидыши и рождение на VI–VII мес беременности мацерированного плода. Наибольшее количество бледных трепонем находят в печени, селезёнке и надпо216 чечниках. Основные изменения выявляются в костях, коже и внутренних органах. 1. Поражения костей. Наиболее частым и достоверным признаком сифилиса плода служит обнаружение на V–VI мес внутриутробного развития поражения костной системы в виде остеохондрита, реже остеопериостита. 2. Поражения кожи. Кожа мертворождённых плодов мацерирована, местами эрозирована, эпидермис отслаивается пластами вследствие аутолитического процесса. Из-за недоразвития подкожной жировой клетчатки кожа легко собирается в складки, морщинистая, особенно на лице, которое становится похоже на лицо старика. 3. Поражения внутренних органов. Среди сифилитических висцеритов наибольшее значение при сифилисе плода имеют поражение печени («кремневая печень»), селезёнки и лёгких («белая пневмония» Вирхова). Изменения в них соответствуют таковым при раннем врождённом сифилисе. 2. Ранний врождённый сифилис При раннем и позднем врождённом сифилисе возникают системные проявления заболевания вследствие активной спирохетемии. Различают два варианта раннего врождённого сифилиса: врождённый сифилис грудного возраста и врождённый сифилис раннего детского возраста. 2а. Врожденный сифилис грудного возраста Признаки болезни обнаруживаются либо сразу после рождения ребёнка, либо в течение первых 2 мес жизни. Высыпания содержат много бледных трепонем и поэтому очень контагиозны. Специфические гранулёмы отсутствуют, т.к. только к 6–7-месячному возрасту у детей развивается способность давать зрелый ответ на трепонему в виде формирования гранулём. Врождённый сифилис грудного возраста проявляется поражениями костей, кожи и слизистых оболочек (прежде всего носа, гортани и полости рта), а также ряда внутренних органов. 1. Поражение костей – самое частое проявление раннего врождённого сифилиса в настоящее время. Иногда оно является единственным признаком врождённого сифилиса. Различают следующие формы поражения костей при раннем врождённом сифилисе: (1) сифилитический остеохондрит, (2) сифилитический периостит или остеопериостит, (3) сифилитический дактилит, (4) очаговый фиброзирующий сифилитический остеомиелит. Сифилитический остеохондрит. Встречается практически во всех случаях раннего врождённого сифилиса. Патологический процесс локализуется в метафизе длинных трубчатых костей, чаще верхних конечностей, вовлекая как костную, так и хрящевую ткань (отсюда термин остеохондрит). Формируется с V месяца внутриутробной жизни и сохраняются до 12 месяца постнатального онтогенеза. В 85% случаев остеохондрит обнаруживается в первые 3 мес внеутробной жизни, значительно реже у детей старше 3 мес. После года проявления остеохондрита встречаются редко. На границе эпифиза и метафиза, т.е. на стыке губчатой костной ткани красного цвета и голубоватой ткани хряща, выявляется 217 желтоватая полоса обызвествлённой хрящевой ткани. Этот морфологический признак получил название полосы Вегенера. Границы её неровные, зубчатые. Ширина различна в зависимости от выраженности процесса. Между полосой Вегенера и костной ткань метафиза происходит разрастание грануляционной ткани. Некроз грануляционной ткани может привести к патологическому перелому в области метафиза. Такой патологический перелом называется болезнью Парро. Сифилитический периостит/остеопериостит наблюдается в 75% случаев раннего врождённого сифилиса. Может встречаться изолированно от остеохондрита. Чаще поражаются длинные трубчатые кости конечностей и плоские кости черепа. Кости утолщаются за счёт новообразования неравномерно обызвествлённой фиброзной ткани со стороны надкостницы (оссифицирующий периостит). Процесс в костях черепа может привести к его деформации. Наиболее частый вариант деформации черепа при сифилитическом периостите/остеопериостите – ягодицеобразный череп с резко увеличенными лобными и теменными буграми, разделёнными продольной впадиной. Сифилитический дактилит. Сифилитический дактилит – цилиндрическое или веретенообразное утолщение проксимальных, реже средних фаланг пальцев рук. Часто поражается несколько фаланг. Мягкие ткани кисти при этом не изменяются. Очаговый фиброзирующий сифилитический остеомиелит. Встречается крайне редко. Поражаются диафизы длинных трубчатых костей в виде разрастания грануляционной ткани, при созревании которой образуется грубоволокнистая (рубцовая) ткань. 2. Поражение кожи. Поражение кожи при раннем врождённом сифилисе проявляется в следующих формах: (1) сифилитический пемфигоид (сифилитическая пузырчатка), (2) инфильтрация Гохзингера и рубцы Робинсона–Фурнье, (3) розеолёзные, папулёзные и пустулёзные сифилиды. Сифилитический пемфигоид и инфильтрация Гохзингера – специфические проявления врождённого сифилиса. Они не встречаются при приобретённой форме этого заболевания. Сифилитический пемфигоид. Сифилитический пемфигоид – образование пузырей на ладонях и подошвах, сгибательных поверхностях предплечий и голеней, на лице, реже на туловище. Изредка буллёзные высыпания располагаются на всей поверхности кожи. Пузыри содержат серозный, гнойный или геморрагический экссудат с обилием трепонем. Такие элементы крайне контагиозны. После их вскрытия образуются эрозии. Сифилитическую пузырчатку необходимо отличать от пемфигоида новорождённых стафилококковой этиологии. Инфильтрация Гохзингера. Развивается обычно не сразу после рождения, а на 8–10 нед внеутробной жизни. Процесс локализуется на ладонях, подошвах, ягодицах, но особенно часто в области губ и подбородка. Начинается с возникновения эритемы, затем развивается инфильтрация (уплотнение), вследствие чего кожные складки сглаживаются, кожа утрачивает эластичность. Губы утолщены, желтовато-красного цвета, слизистая оболочка и красная кайма напряжены. Обычно поверхность поражения мацерирована и мокнет, на ней обнаруживается множество трепонем. При крике или механической травме губ образуют218 ся поверхностные и глубокие трещины, распространяющиеся на красную кайму. Трещины обычно располагаются перпендикулярно к овалу рта, кровоточат и быстро покрываются корками. Спустя 2–3 мес даже без лечения инфильтрация Гохзингера постепенно разрешается, но на месте глубоких трещин, особенно в углах рта, на всю жизнь остаются радиарные рубцы (рубцы Робинсона–Фурнье). Характерны радиальные трещины у входа в полость носа, вокруг анального отверстия, а также трещины кожи в межпальцевых промежутках. На коже подошв развивается диффузный отёк, уплотнение и покраснение, кожа при этом становится гладкой и блестящей («лоснящиеся пятки», или «лаковые подошвы»). На коже лица также характерна диффузная инфильтрация в области лба, где кожа напряжена, отличается сухостью, блеском и застойноэритематозной окраской с медным оттенком. Распространение процесса на надбровные дуги сопровождается поредением бровей. На волосистой части головы волосы редеют и выпадают. Розеолезные сифилиды на коже туловища встречаются редко, иногда они подвергаются шелушению или сливаются, что не характерно для розеолезной сыпи при приобретенной сифилитической инфекции. Папулёзные и пустулёзные сифилиды также образуются редко. 3. Поражение слизистых оболочек. У детей грудного возраста сифилитический ринит может быть самым ранним проявлением врождённого сифилиса. Слизистая оболочка носа с признаками отека, гиперемии, иногда эрозированная, со значительным количеством слизи, примесью гноя и крови. Отделяемое ссыхается в массивные корки, иногда полностью закрывающие носовые ходы. Длительно существующий процесс может привести к разрушению костнохрящевой части носа и его деформации (седловидный нос). В ряде случаев нос имеет седловидную форму уже при рождении. Поражение слизистой оболочки гортани проявляется диффузной инфильтрацией и протекает нередко в виде язвенного ларингита с осиплостью голоса. При переходе процесса на хрящ возможны перихондрит и разрушение хряща с последующим формированием стеноза. 4. Сифилитические висцериты. Печень увеличена в 1,5–2 раза, на разрезе мелкие желтоватые очажки, иногда разрастание фиброзной ткани (кремнёвая печень). Интересно, что выраженной паренхиматозной желтухи при сифилитическом гепатите не описано. Селезёнка резко увеличена. Лёгкие увеличены в объёме, плотноватые [катарально-десквамативная пневмония с гепатизацией («белая пневмония» Вирхова) и интерстициальный процесс]. 2б. Врождённый сифилис раннего детского возраста Специфическими для врождённого сифилиса детей раннего возраста являются (1) поражения нервной системы и (2) органа зрения. Поражение нервной системы. Различают три формы поражений головного мозга и его оболочек при данном варианте врождённого сифилиса: (1) лептоменингит, (2) менингоэнцефалит, (3) гидроцефалия. Гидроцефалия является осложнением лептоменингита, часто обнаруживается уже при рождении или развивается на 3-м мес жизни, протекает остро или хронически. Для нее характер219 ны увеличение размеров черепа, напряжение родничков, расхождение черепных швов, выпячивание глазных яблок. Поражение органа зрения. Поражается орган зрения в виде развития катаракты, увеита, ретинита и атрофии зрительного нерва. Атрофия зрительного нерва приводит к потере зрения. Новорождённые и грудные дети при раннем внутриутробном сифилисе, как правило, погибают от вторичных инфекционных заболеваний (пневмония, кишечные инфекции, сепсис). 3. Поздний врождённый сифилис Поздний врождённый сифилис чаще проявляется в возрасте 14–15 лет, а иногда в более старших возрастах. Его расценивают как рецидив сифилиса, перенесённого в раннем детском или грудном возрасте, а также как проявление длительно и бессимптомно протекающего процесса. Признаки позднего врожденного сифилиса идентичны таковым при третичном приобретённом сифилисе. К достоверным признакам позднего врожденного сифилиса относят триаду (или тетраду) Хатчинсона: паренхиматозный (интерстициальный) кератит, сифилитический лабиринтит и зубы Хатчинсона–Фурнье. Перечисленные признаки триады Хатчинсона одновременно встречаются редко. Обычно выявляется один из них. Ряд авторов в этот симптомокомплекс включает сифилитический гонит, расширяя тем самым триаду до тетрады. 1. Паренхиматозный кератит проявляется диффузным или очаговым помутнением роговицы, более интенсивным в центре. 2. Сифилитический лабиринтит (сифилитическая глухота) обусловлен двусторонним поражением слуховых нервов и внутреннего уха. Если глухота возникает раньше (до 4 лет), то она сочетается с затрудненностью речи вплоть до немоты. Паренхиматозный кератит и сифилитический лабиринтит представляют собой аллергическую реакцию и не связаны с прямым влиянием инфекта. 3. Зубы Хатчинсона – изменение постоянных верхних центральных резцов. По свободному (режущему) краю образуются полулунные серповидные выемки, вследствие чего несколько сужается режущая поверхность резцов. Шейки зубов становятся шире, зубы приобретают бочкообразную форму или форму отвёртки. В последнем случае их называют зубами Фурнье. Разница в ширине шейки и режущей поверхности должна быть не менее 2 мм, иначе этот симптом не может считаться достоверным. Лечение матери в последние месяцы беременности или ребенка в первые 3 мес жизни может предотвратить формирование зубов Хатчинсона–Фурнье. 4. Сифилитический гонит представляет собой хронический синовит коленного сустава, протекающий без поражения хрящей и эпифизов. При этом функция сустава не нарушается. Сустав увеличен в объёме, периартикулярные мягкие ткани слегка отёчны. Процесс может быть симметричным. К характерным признакам позднего врождённого сифилиса относятся также истинные саблевидные голени (следствие перенесённого в грудном возрасте остеохондрита). Они характеризуются серповидным изгибом большеберцовой кости кпереди. 220 4. Скрытый врождённый сифилис Скрытым врождённым сифилисом называется сифилис без признаков кожной симптоматики с единственными проявлениями в виде гепатоспленомегалии с поражениями костной системы или только костная патология. ВНУТРИУТРОБНЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ Этиология. Возбудитель – внутриклеточный простейший организм Toxoplasma gondii. Клетки, заполненные дочерними особями паразита, называются псевдоцистами. Они встречаются в острой стадии заболевания наряду с внеклеточно расположенными паразитами. Токсоплазмы образуют и истинные цисты с собственной двуслойной оболочкой (они обнаруживаются при хроническом и латентном течении). В цистах возбудитель может оставаться жизнеспособным многие годы. Половое размножение токсоплазм может происходить в кишечнике кошек; при этом образуются ооцисты, выделяющиеся с фекалиями во внешнюю среду, где могут длительно сохраняться и становится источником заражения людей. Эпидемиология. Заболевание широко распространено. Инфицированы в разных регионах страны от 5 до 50% людей, однако врождённый токсоплазмоз встречается не более чем у 0,5% детей, родившихся от инфицированных матерей. Вероятность заражения плода резко возрастает, если мать инфицируется во время беременности. Источник инфекции. Токсоплазмоз является антропозоонозом. Источник инфекции для человека – сельскохозяйственные и домашние животные, особенно кошки. Механизм заражения антенатальный, трансплацентарный путь передачи возбудителя. Попадая в организм токсоплазмы захватываются макрофагами, переносятся в лимфатические узлы, там размножаются и проникают в кровеносное русло, распространяясь по разным органам и тканям, фиксируются в них и вызывают альтеративно-продуктивные изменения. Экссудативное воспаление, особенно гнойное, не характерно. Классификация. Выделяют три формы врождённого токсоплазмоза (токсоплазмозных фетопатий): 1. При инфицировании от начала девятой до 28 нед ребёнок рождается с остаточными явлениями внутриутробно протекавшего менингоэнцефалита и признаками гипоплазии головного мозга. 2. С 29-й недели и почти до родов ребёнок рождается с развёрнутой картиной менингоэнцефалита. 3. Инфицирование незадолго до родов или в родах приводит к развитию генерализованного токсоплазмоза. Патологическая анатомия. Врождённый токсоплазмоз возникает только в случаях заражения женщины во время беременности, в фазе паразитемии (она длится 7–10 дней). Наиболее опасен период между 10-й и 24-й неделями беременности. В этот период риск инфицирования плода сочетается с тяжёлыми поражениями внутренних органов, особенно головного мозга. При хронической или латентной форме инфекции у женщины заражения плода не происходит, т.к. он защищён материнскими антителами. Однако часто развиваются выкидыши. 221 ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ Доц. Л.Ф. Дорофеева, доц. А.Н. Крючков Определение. Перинатальная патология – раздел медицины, изучающий патологические процессы перинатального периода. Перинатальный период – период с 22 полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода [в это время в норме масса тела составляет 500 г] по 7-ой включительно день (168 часов) внеутробной жизни. Перинатальный период подразделяется на три подпериода: 1. Антенатальный (пренатальный) – до родов. 2. Интранатальный – во время родов (периоды раскрытия и изгнания плода). 3. Постнатальный – после родов. Постнатальный подпериод включает в себя только ранний период новорождённости (ранний неонатальный период), т.е. первую неделю внеутробной жизни. Неонатальный период начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения. Период новорождённости подразделяется на два подпериода: ранний (первые 7 дней) и поздний (8–28 дни внеутробной жизни). Приведённые определения включены в МКБ Х (международная статистическая классификация болезней и причин, связанных со здоровьем X пересмотра, 1988 г), приняты в соответствии со статьёй 23 Устава ВОЗ и являются обязательными для выполнения в клинической и патологоанатомической практике. К основным формам перинатальной патологии относятся следующие патологические процессы: 1. Недоношенность. 2. Переношенность. 3. Гипоксия (асфиксия) плода и новорождённого. 4. Родовая травма. 5. Пневмопатии. 6. Перинатальные нарушения мозгового кровообращения. 7. Геморрагическая болезнь плода и новорождённого. 8. Гемолитическая болезнь плода и новорождённого. НЕДОНОШЕННОСТЬ Определение. Недоношенные – дети, родившиеся в сроке до 37 полных недель внутриутробного развития (менее 259 дней). В России среди всех родившихся недоношенные составляют 5–10%. В различных странах частота преждевременных родов колеблется в широких пределах (3–16%). Среди преждевременно родившихся детей отмечается самая высокая заболеваемость и смертность. До 75% всех умерших новорождённых составляют недоношенные дети. На их долю приходится до 50% младенческой смертности. 222 Основным критерием недоношенности является срок гестации (продолжительность беременности). Продолжительность беременности определяется с первого дня последнего нормального менструального периода. Срок беременности выражается в полных днях или в полных неделях. Например, события, происходившие в период между 280 и 286 днями после начала последнего нормального менструального периода, считаются имевшими место при сроке беременности 40 недель. В записи о смерти ребёнка в первый день жизни (день 0) должна быть точно указана продолжительность жизни (полных минут или часов). В случае смерти ребёнка на вторые сутки (день 1), третьи сутки (день 2) и в последующие 27 полных дней жизни возраст указывается в днях. Антропометрические показатели недоношенности. К антропометрическим показателям недоношенности относятся масса и длина тела ребёнка. 1. Масса тела недоношенного ребёнка белой расы обычно менее 2500 г. Однако масса тела недоношенного может превышать 2500 г, и наоборот, у доношенных масса может быть сниженной в результате задержки внутриутробного развития. Различают четыре степени недоношенности: I – масса ребёнка 2001–2500 г. II – масса ребёнка 1501–2000 г. III – масса ребёнка 1001–1500 г. IV – масса ребёнка 1000 г и менее. 2. Длина тела недоношенного, как правило, не превышает 45 см. Длина тела плода в норме определяется по формуле Гааза: начиная с пятого лунного месяца беременности число месяцев умножают на 5, получая длину в сантиметрах: 5 мес – 5×5=25 см 6 мес – 6×5=30 см 7 мес – 7×5=35 см 8 мес – 8×5=40 см 9 мес – 9×5=45 см 10 мес – 10×5=50 см Морфологические признаки недоношенности III–IV степени (глубокая недоношенность): 1. Глубоконедоношенный ребёнок лежит с вытянутыми конечностями вследствие мышечной гипотонии. 2. Кожа тонкая, морщинистая тёмно-красного цвета, обильно покрытая пушком (lanugo). Подкожный жировой слой не выражен. 3. Ушные раковины плоские, бесформенные, мягкие, прижаты к голове. 4. Соски и околососковые окружности едва видны. 5. Ногтевые пластинки не всегда доходят до краёв ногтевого ложа. 6. Пупок расположен в нижней трети живота. 7. Голова относительно большая, составляет треть от длины всего тела. Швы черепа и роднички открыты. 8. У мальчиков яички не опущены в мошонку; у девочек большие половые губы не прикрывают малые и половая щель зияет. 223 9. Отсутствие ядра Беклара (ядро окостенения дистального эпифиза бедра, у доношенных диаметром не менее 5 мм). Морфологические признаки недоношенности I–II степени: 1. При рождении после 30-й нед у недоношенных отмечается частичное сгибание в коленных и тазобедренных суставах. У родившихся на 36–37-й нед сгибание конечностей полное, но неустойчивое. 2. Кожа розового цвета. При рождении в сроке 33 нед пушковые волосы на лице отсутствуют. При рождении в сроке 35–37 нед пушок отсутствует и на туловище. 3. В этом же сроке появляются первые изгибы на ушных раковинах. 4. Более заметны соски и околососковые окружности. 5. Ногтевые пластинки, как правило, доходят до краёв ногтевого ложа. 6. Пупок располагается в средней трети живота, но не в центре. 7. Голова составляет примерно четверть от длины тела. 8. У мальчиков яички находятся в верхней половине мошонки; у девочек половая щель почти закрыта. 9. Малые размеры ядра Беклара (менее 5 мм). Изменения со стороны внутренних органов. В целом у недоношенных отмечается незрелость ткани внутренних органов. Органы дыхания. При рождении до 35-ой нед у недоношенных отмечается недостаточность сурфактанта, поэтому легче и чаще развиваются пневмопатии в виде ателектазов. Сердечно-сосудистая система. Мышечная гипотония отмечается не только со стороны поперечно-полосатой, но и гладкой мускулатуры. Так, систолическое артериальное давление у недоношенных не превышает 60–70 мм рт. ст. (у доношенных детей – достигает 80). Для недоношенных характерна более высокая проницаемость сосудистых стенок, поэтому у них чаще развивается и тяжее протекает геморрагическая болезнь, в том числе с кровоизлияниями в головной мозг. Транзиторная желтуха новорождённых у недоношенных длится 3–4 нед (у доношенных – до 2 нед). Билирубиновая энцефалопатия может развиться даже при относительно низком уровне билирубина в крови. Кровь. В печени, селезёнке и лимфатических узлах недоношенных детей обнаруживаются очаги экстрамедуллярного кроветворения. У недоношенных в крови больше ядерных форм эритроцитов (нормобластов) и выше содержание фетального гемоглобина [HbF] (более 90%), вследстве чего развивается гемолиз и на 1–2-ом мес внеутробной жизни более чем у половины недоношенных формируется гемолитическая анемия (ранняя анемия недоношенных). На 3–5 мес в результате дефицита железа развивается поздняя анемия недоношенных. Поздняя железодефицитная анемия недоношенных возникает вследствие того, что неонатальные запасы железа в организме ребёнка исчерпываются к 3–4 мес внеутробной жизни (у доношенных это происходит к 5–6 мес). Отложение материнского железа в депо происходит в основном на двух последних мес беременности. Среди лейкоцитов много незрелых форм вплоть до промиелоцитов. Первый 224 гранулоцитарно-лимфоцитарный перекрёст (одинаковая доля нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов в лейкоформуле) у недоношенных происходит тем позже, чем выше степень недоношенности (у доношенных первый перекрёст отмечается в возрасте 5 дней, второй – в возрасте 5 лет). ПЕРЕНОШЕННОСТЬ Определение. Переношенность – рождение ребёнка в сроке гестации 42 полные недели (294 дня) и более. Морфологические признаки. Переношенные дети обычно крупнее родившихся в срок. Характерно маловодие. Кожа новорождённого сухая, с признаками шелушения и частичной мацерации. Кости черепа плохо смещаются или не смещаются, роднички могут быть закрыты. В проксимальных эпифизах плечевой и большеберцовой костей обнаруживаются ядра окостенения, отсутствующие у доношенного новорождённого (в отличие от ядра Беклара). В плаценте выявляются выраженные инволютивные изменения, способствующие развитию плацентарной недостаточности. ГИПОКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО Определение. Гипоксия плода и новорождённого – состояние, характеризующееся недостаточным содержанием кислорода в крови и тканях плода и новорождённого. Это состояние также обозначается терминами аноксия и асфиксия плода и новорождённого. Классификация. Гипоксию плода и новорождённого классифицируют по двум основным принципам: I. В зависимости от периода онтогенеза, в котором развивается синдром: 1. Гипоксия плода (внутриутробная гипоксия): а. антенатальная, или пренатальная гипоксия. б. интранатальная гипоксия. В основе внутриутробной гипоксии лежит прежде всего острая или хроническая плацентарная недостаточность. 2. Гипоксия новорождённого (неонатальная гипоксия). Неонатальная гипоксия развивается, как правило, вследствие поражения лёгких (пневмопатия, аспирационная пневмония) или головного мозга (нарушение дыхания центрального происхождения, например, в результате кровоизлияния в мозг) новорождённого. II. В зависимости от продолжительности гипоксического состояния: 1. Острая гипоксия. 2. Хроническая гипоксия. Патологическая анатомия. Острая гипоксия проявляется только резко выраженным венозным полнокровием органов и тканей. С поверхности разрезов обильно стекает тёмная венозная кровь. При микроскопическом исследовании выявляются паралитически расширенные и полнокровные сосуды (гипоксия способствует расслаблению гладкомышечных клеток сосудов, расширению их просвета и истончению сосудистой стенки). Хроническая гипоксия проявляется двумя морфологическими синдромами: 225 1. Дисциркуляторные изменения: а) венозная гиперемия, б) застойные отёки, водянки, в) геморрагии (в ряде наблюдений развивается ДВС-синдром). 2. Альтеративные изменения (дистрофические и некротические). Кроме того, характерным признаком внутриутробной гипоксии является зеленоватое прокрашивание плодных оболочек, пуповины и околоплодных вод меконием («внутриутробная диарея»). ПНЕВМОПАТИИ НОВОРОЖДЁННЫХ Определение. Пневмопатии новорождённых – невоспалительные поражения лёгких новорождённого. Пневмопатии ведут к развитию неонатальной гипоксии. У новорождённых в лёгких также может развиться воспалительный процесс (пневмония) при наличии внутриутробной инфекции, чаще кокковой флоры. Кроме того, причиной синдрома дыхательных расстройств (СДР) может быть поражение структур ЦНС, ответственных за спонтанное дыхание. Классификация. Различают следующие виды пневмопатий новорождённых: 1. Неонатальные ателектазы. 2. Респираторный дистресс-синдром новорождённых («болезнь гиалиновых мембран лёгких»). 3. Отёчно-геморрагический синдром. 4. Массивные кровоизлияния в лёгочную ткань. 5. Аспирация околоплодных вод. 6. Пороки (аномалии) развития лёгких (прежде всего бронхолёгочная дисплазия). 7. Незрелость лёгких, проявляющаяся прежде всего недостаточностью сурфактанта. 8. Спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум. Патологическая анатомия. Неонатальные ателектазы. Ателектазами называют безвоздушные участки лёгочной ткани. Всвязи с незрелостью лёгочной ткани у родившихся до 35-й нед беременности недостаточен синтез сурфактанта, поэтому у таких недоношенных характерно развитие ателектазов. Выделяют первичные и вторичные ателектазы. Первичные ателектазы – участки лёгкого, не расправившиеся после рождения. Вторичные ателектазы – ателектазы, развивающиеся в дышавшем лёгком новорождённого, развивающиеся в результате уменьшения объёма альвеол (появление «спавшихся» альвеол). Респираторный дистресс-синдром новорождённых. Значительное истончение стенок сосудов межальвеолярных перегородок способствует проникновению в просвет альвеол высокомолекулярного белка фибриногена, коагуляция которого приводит к образованию фибрина. Слой фибрина при этом выстилает внутреннюю поверхность альвеол и блокирует газообмен. При микроскопическом исследовании фибриновый слой окрашивается однородно кислыми красителями, т.е. имеет тинкториальные свойства гиалина. Поэтому массы фибрина 226 на внутренней поверхности альвеол в патологической анатомии принято обозначать термином «гиалиновые мембраны лёгких». Подтверждает наличие фибрина в таких мембранах окраска генциановым фиолетовым по Граму–Вейгерту (фибрин окрашивается в лиловый цвет). Данная форма пневмопатии характеризуется высокой смертностью детей. Отёчно-геморрагический синдром. Отёк лёгких в сочетании с множественными кровоизлияниями в лёгочную ткань встречается как самостоятельно, так и в комбинации с респираторным дистресс-синдромом новорождённых. Аспирация околоплодных вод. При аспирации околоплодных вод в просвете бронхов, бронхиол и альвеол обнаруживаются плотные частицы аспирированных вод. РОДОВАЯ ТРАВМА Определение. Родовая травма – механическое повреждение органов и тканей плода, развивающееся во время родов. Родовой травме способствуют незрелость тканей плода (характерно для организма недоношенных), их отёк и венозное полнокровие при гипоксии, несоответствие размеров родовых путей величине плода, а также нарушения динамики родов (стремительные или, наоборот, затянувшиеся роды). Классификация. Различают следующие основные виды родовой травмы: 1. Травмы кожи, подкожной клетчатки и подлежащих мягких тканей: родовая опухоль, кровоизлияния в кожу и подлежащие ткани, разрывы кожи, некрозы подкожной жировой клетчатки. Открытые травмы кожи могут инфицироваться. 2. Травмы скелетных мышц: параличи и парезы скелетных мышц, их разрывы, кровоизлияния в мышцы. 3. Повреждения костей: кефалогематома, деформации, трещины, переломы. 4. Травмы мозговых оболочек: кровоизлияния, разрывы. 5. Травматические повреждения головного и спинного мозга. 6. Травмы внутренних органов: разрывы ткани, кровоизлияния. Патологическая анатомия. Родовая опухоль – отёк мягких тканей в предлежащей части (pars praevia) тела плода: затылочной, теменной, лобной, лицевой областей при головном предлежании, ягодиц, нижних конечностей, промежности, половых органов при тазовом предлежании. Предлежащая часть первой проходит родовые пути. В ближайшие 2–3 дня после рождения родовая опухоль исчезает по мере рассасывания отёка. Большая родовая опухоль нуждается в лечении. Травмы скелетных мышц. Параличи мышц конечностей и диафрагмы могут быть вызваны травмой нервных сплетений, повреждением двигательных центров спинного мозга. Разрыв и кровоизлияние в грудино-ключичнососцевидную мышцу может завершиться формированием кривошеи. Показано, что нарушения созревания ткани скелетных мышц (фиброзная дисплазия, гипоплазия и др.) способствуют механическим повреждениям этих органов во время родов. 227 Повреждения костей. Из переломов костей наиболее часто встречается перелом ключицы плода. Кефалогематома (от греч. kephalon – голова) – кровоизлияние под надкостницу костей черепа со скоплением свернувшейся крови в образовавшемся субпериостальном пространстве. Различают наружную (под апоневрозом) и внутреннюю (в полости черепа) кефалогематомы. Внутренняя кефалогематома также называется эпидуральным кровоизлиянием. Границы наружной кефалогематомы соответствуют границам кости. В ряде случаев происходит инфицирование, которое может привести даже к развитию гнойного менингита. Рассасывание субпериостального кровоизлияния происходит длительно, репарация сопровождается организацией и оссификацией гематомы. Травмы мозговых оболочек. Среди разрывов мозговых оболочек наибольшее значение имеет разрыв намёта мозжечка, сопровождающийся массивным субдуральным кровоизлиянием в области височных и затылочных долей мозга. Затруднение пассажа ликвора приводит к сдавлению, отёку и набуханию продолговатого мозга. При этом развивается бульбарный синдром, приводящий к смерти. Помимо эпидуральных, могут развиваться субдуральные кровоизлияния и кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки. Травмы головного и спинного мозга. Травмы центральной нервной системы наиболее часто сопровождаются кровоизлияниями в вещество мозга (см раздел Перинатальные нарушения мозгового кровообращения). Изредка могут возникать разрывы спинного мозга. Травмы внутренних органов. Наиболее часто встречаются родовые травмы печени, яичек и надпочечников. Разрыв ткани печени и кровотечение в брюшинную полость приводит к смерти новорождённого. Кровоизлияния в ткань печени могут располагаться как поверхностно (субкапсулярные гематомы), так и в глубоких отделах органа. Травма яичек возникает при ягодичном предлежании. Скопление крови в серозной полости яичка (гематоцеле) нередко сопровождается инфицированием и развитием гнойного воспаления. Кровоизлияние в ткань одного надпочечника при родовой травме обычно не приводит к тяжёлым последствиям, но повреждение обоих надпочечников смертельно. ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Классификация. Перинатальные нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) подразделяются на геморрагические и ишемические формы. ПНМК являются одной из ведущих причин перинатальной смертности, у выживших детей они приводят к различным неврологическим и психическим нарушениям. Одним из тяжёлых исходов ПНМК является детский церебральный паралич (ДЦП). Патологическая анатомия. Геморрагические формы ПНМК характеризуются кровоизлияниями в оболочки (эпи- и субдуральные, лептоменингеальные), в вещество мозга (в частности, субэпендимальные, интрацеребеллярные и внутристволовые) и кровотечением в желудочки (гемоцефалия). Ишемические формы ПНМК проявляются развитием инфарктов и мелкоочаговой лейкомаляции. 1. Инфаркты, как правило, развиваются при внутриутробных инфекциях, сопровождающихся тромбозом артерий мозга. Они обычно 228 располагаются в коре и субкортикальных отделах больших полушарий. 2. Мелкоочаговая перивентрикулярная лейкомаляция представляет собой множественные небольшие плотноватые участки коагуляционного некроза белого вещества стенок боковых желудочков мозга. Определение. Геморрагическая болезнь новорождённых – кровотечения, развивающиеся в первые дни жизни ребёнка, родившегося без признаков геморрагического синдрома. Классификация. В зависимости от причины кровотечения различают три формы заболевания: 1. Коагулопатия – дефицит одного или нескольких ключевых факторов плазмокоагуляции, в частности из-за гиповитаминоза К. 2. Тромбоцитопатия / тромбоцитопения. 3. Ангиопатия – несостоятельность стенок сосудов (прежде всего, в результате инфекционного васкулита). Патологическая анатомия. Геморрагическая болезнь новорождённых может проявляться разнообразными кровотечениями: наружными, внутренними, кровоизлияниями в покровные ткани и во внутренние органы (лёгкие, печень, надпочечники). Однако наиболее часто отмечаются развивающиеся внезапно, без видимых причин мелена (melena) и кровавая рвота (haematemesis). От истинной мелены (melena vera) необходимо отличать ложную (melena spuria), возникающую при заглатывании ребёнком крови матери во время родов или из трещин сосков при комлении. Тяжёлые кровотечения могут угрожать жизни новорождённого. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО Определение. Гемолитическая болезнь плода и новорождённого – заболевание, в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорождённого, обусловленный несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам. Гемолитическая болезнь встречается у 0,5% новорождённых. В структуре перинатальной смертности на её долю приходится около 5% летальных случаев. Классификация. Выделяют три основных принципа классификации гемолитической болезни: I. В зависимости от периода онтогенеза, в котором обнаруживается заболевание: 1. Гемолитическая болезнь плода (фетопатия). 2. Гемолитическая болезнь новорождённого. II. По этиологическому принципу различают следующие формы гемолитической болезни: 1. Несовместимость по Ph-фактору [резус-фактору] (более 90% случаев заболевания). 2. Несовместимость по антигенам системы АВ0 (до 10%). 3. Несовместимость по другим групповым антигенам (до 1%). 4. Смешанные формы несовместимости (по двум и более антигенам). III. Клинико-морфологическая классификация гемолитической болезни: 229 1. Внутриутробная смерть с мацерацией (фетопатия без отёка и желтухи). 2. Отёчная форма. 3. Желтушная форма. 4. Анемическая форма. Патогенез. Резус-конфликт возникает у резус-отрицательных матерей, беременных резус-положительным плодом. АВ0-конфликт развивается при I группе крови у матери и II или III у плода (в 70% случаев АВ0-конфликта у плода обнаруживается II группа крови, однако при наличии у плода III группы АВ0-конфликт протекает, как правило, тяжелее). Для рождения больного ребёнка необходима предшествующая сенсибилизация матери, которая происходит во время первой беременности (в том числе прервавшейся), при переливаниях или внутримышечном введении крови (даже в раннем детском возрасте). Ph-фактор начинает синтезироваться у плода на 5–6 нед внутриутробной жизни, достигая к 10–14 нед максимальной концентрации. Поэтому в 90% случаев первая беременность завершается рождением здорового ребёнка, а следующие беременности сопровождаются развитием гемолитической болезни, которая протекает тем тяжелее, чем больше порядковый номер беременности. При развитии АВ0-конфликта порядковый номер берменности не имеет значения, т.к. сенсибилизация А- и В-антигенами в повседневной жизни происходит достаточно рано, например, при вакцинации. Однако возможна врождённая резистентность к Ph-фактору, если Phотрицательная женщина родилась от Ph-положительной матери и её организм встретился с Ph-антигеном ещё в эмбриональном периоде. В таком случае к Phфактору формируется иммунная толерантность. Аналогичная устойчивость характерна и к другим групповым антигенам крови. При врождённой резистентности к развитию гемолитической болезни не только первый ребёнок, но и последующие дети рождаются здоровыми. Патологическая анатомия. В основе гемолитической болезни плода и новорождённого лежит разрушение эритроцитов, развивающееся под действием антител матери (иммунный гемолиз). Непосредственное разрушение мембраны эритроцитов происходит под влиянием комплемента. Гемолиз приводит к развитию анемии (гемолитическая анемия), распространённого гемосидероза и гипербилирубинемии. Гемолитическая анемия сопровождается стимуляцией гемопоэза: в различных органах (прежде всего в печени, селезёнке, тимусе и лимфатических узлах) выявляются очаги экстрамедуллярного кроветворения. В периферической крови увеличивается количество ядерных форм эритроцитов (эритробластов), поэтому ранее это заболевание назвалось эритробластозом. Билирубиновая интоксикация. Гипербилирубинемия, достигая определённых значений, сопровождается развитием гемолитической желтухи (обычно 35 мкМ/л и выше). В различных органах и тканях происходит отложение неконъюгированного билирубина. Такое состояние получило название билирубиновой интоксикации. В ряде случаев, прежде всего у недоношенных, билирубиновая интоксикация может не сопровождаться желтухой. При этом возникают два типа изменений: 230 1. Обратимые дистрофические изменения (без некроза). Типичным примером таких изменений является билирубиновый инфаркт почек. Термин инфаркт здесь не означает некроза ткани (как и в случае мочекислого инфаркта). Билирубиновый инфаркт почек макроскопически представляет собой прокрашивание в янтарно-жёлтый цвет мозгового вещества. Однако изредка в области сосочков пирамид могут развиться некрозы. 2. Необратимые дистрофические изменения с формированием множественных мелких некрозов паренхимы органа. Такие изменения встречаются в печени, миокарде, гиподерме, других органах. Однако наиболее тяжёлые изменения формируются в головном мозге (билирубиновая энцефалопатия). При повышении уровня неконъюгированного билирубина более 300 мкМ/л у доношенных и 200 мкМ/л у недоношенных детей, это вещество проникая через гематоэнцефалический барьер вызывает повреждение нейронов коры большого мозга и подкорковых ядер (базальных ганглиев). Макроскопически у большинства детей с признаками билирубиновой интоксикации, проживших не менее 36 чс, многие подкорковые ядра окрашиваются в жёлтый цвет, поэтому билирубиновая энцефалопатия у них называется также ядерной желтухой. Масса мозга увеличена прежде всего за счёт отёка. Микроскопически выявляется разрушение нейронов. На месте погибших нейронов происходит пролиферация глиоцитов (реактивный глиоз). Изменения в печени. В печени обнаруживается усиление экстрамедуллярного гемопоэза, множественные мелкие очаги некроза и холестаз с последующим формированием реативного гепатита. 1. Внутриутробная смерть с мацерацией (фетопатия без отёка и желтухи). Развивается обычно на 5–7 мес беременности. Макроскопически выявляются признаки мацерации («размачивания») тканей плода, прежде всего его кожных покровов. Несколько увеличены печень и селезёнка. Микроскопически в различных органах обнаруживаются умеренно выраженные эритробластоз и гемосидероз. 2. Отёчная форма. Наиболее тяжёлая форма гемолитической болезни. Выраженный внутрисосудистый гемолиз приводит к тяжёлой анемии, гипопротеинемии, онкотически отёкам и водянкам. Тяжёлая анемия ведёт к развитию внутриутробной гипоксии и/или гипоксии новорождённого. Нередко плод погибает внутриутробно. Желтушность выражена слабо, поскольку билирубин метаболизируется печенью матери. Печень и селезёнка у таких новорождённых резко увеличены. 3. Желтушная форма. Наиболее частая и обычно среднетяжёлая форма заболевания. Может протекать тяжело. Проявляется анемией, гепатоспленомегалией и ранней (с 1–2 дня жизни) желтухой. Если ребёнок рождается с желтушным окрашиваем кожных покровов, говорят о врождённой желтушной форме. При возникновении билирубиновой энцефалопатии (на 3–4 сут) клинически характерен судорожный синдром. К концу первой недели могут появиться признаки холестатической желтухи: зеленоватый оттенок жёлтых кожных покровов, обесцвечивание кала и потемнение мочи. 4. Анемическая форма. Протекает, как правило, легко. Выявляются анемия 231 и гепатоспленомегалия. Вследствие анемии отмечается некоторая бледность органов и тканей. Увеличение печени и селезёнки обычно умеренно выраженное. 232 ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ Доц. А.Н. Крючков К основным факторам физической природы, вызывающими острые и хронические заболевания у человека, относятся перенапряжение, механические колебания среды, барометрическое давление, перегрузки (ускорения), низкие и высокие температуры, ионизирующее излучение и электромагнитное поле. Перенапряжение сопровождается развитием патологических изменений в опорно-двигательном аппарате (миозит, миофасциит, тендовагинит, стилоидит, хронический артрит, артроз, остеохондроз, синдром запястного канала, «синдром защёлкивающегося пальца» и др.), структурах периферической нервной системы (неврит, плексит, радикулит), в венах нижних конечностей (варикозное расширение, тромбофлебит), а также в голосовом аппарате (хронический ларингит, контактные язвы и узелки голосовых складок). Механические колебания среды лежат в основе шумовой и вибрационной болезней, инфразвукового синдрома. Ионизирующее излучение может привести к лучевой болезни, воздействие крайних температур – к переохлаждению и перегреву. Перегрузки имеют важное значение у лётчиков и космонавтов. Изменение барометрического давления определяет развитие болезни декомпрессии, эффектов невесомости, играет роль в патогенезе высотной болезни. Электромагнитные излучения приводят к возникновению разнообразных заболеваний от широко распространённых синдромов воздействия ультрафиолета на кожу и орган зрения до таких экзотических проявлений, как полярный психоз. Наибольшее значение из перечисленных заболеваний имеют шумовая, вибрационная и лучевая болезни. ШУМОВАЯ БОЛЕЗНЬ Определение. Шумовая болезнь – заболевание, развивающееся под воздействием шума. Шум – один из наиболее распространённых неблагоприятных физических факторов окружающей среды, представляет собой беспорядочное сочетание различных по силе и частоте звуков. В санитарно-гигиенической практике шумом принято называть любые нежелательные звуки, оказывающие неблагоприятное воздействие на организм, мешающие работе и отдыху. Помимо производственного шума в звуковое «загрязнение» среды вносят вклад бытовой шум, арт-шумы (некоторые направления современной музыки), а также уличный техногенный шум, вызванный прежде всего автотранспортом. Шум имеет определённую частоту (спектр), выражаемый в герцах (Гц), и интенсивность – уровень звукового давления, измеряемый в децибелах (дб). Так, при запуске реактивных двигателей самолётов уровень шума колеблется от 120 до 140 дб; бытовой шум, связанный с жизнедеятельностью людей, составляет 45-60 дб. Уровень шума на рабочем месте не должен превышать 80 дб (эквивалентный по энергии уровень звука). 233 Наиболее важной для патологии является классификация видов шума по спектральному составу, согласно которой различают низко-, средне- и высокочастотный шум. Если максимум звуковой энергии приходится на частоты ниже 400 Гц, шум относят к низкочастотному, при частоте более 1000 Гц – к высокочастотному, 400-1000 Гц – к среднечастотному. Слуховой анализатор человека наиболее чувствителен к восприятию звуков частотой 1000-3000 Гц. Влияние шума на организм человека. Различают неспецифические и специфические биологические эффекты шума. 1. К неспецифическим эффектам шума относятся преждевременное утомление и снижение вследствие этого работоспособности, развитие неврозов и вегетативной дисфункции. Вегетативная дисфункция прежде всего отражается на состоянии сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Наиболее характерными являются спазм мелких артерий и артериол с развитием артериальной гипертензии и повышение кислотности желудочного сока. Со временем может развиться стойкое повышение сосудистого тонуса. Повышение кислотности желудочного сока способствует развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Изредка нарушение иннервации сосудов приводит к гипотензивному синдрому. 2. Специфическим проявлением шумовой болезни является поражение органа слуха в виде дистрофических изменений в кохлеарных (улитковых) нервах, рецепторных клетках кортиева органа и развития тугоухости (выраженного снижения слуха) или глухоты. Профессиональное снижение слуха бывает обычно двусторонним. Стойкие изменения слуха вследствие воздействия шума, как правило, развиваются медленно. Им предшествует адаптация к шуму, характеризующаяся обратимым снижением слуха. В начальной стадии поражения органа слуха развивается повышение порога восприятия высоких звуковых частот (4000-8000 Гц). По мере прогрессирования процесса повышается порог восприятия на средние, а затем и на низкие частоты. Профессиональная тугоухость чаще встречается у лиц со стажем работы в условиях шума около 5 лет. Патогенез. Неблагоприятному влиянию шума способствуют различные факторы: 1. Физические параметры шума (интенсивность, спектральный состав). 2. Длительность воздействия шума (стаж работы в условиях воздействия производственного шума, длительность его в течение рабочего дня, длительность воздействия бытового шума). 3. Индивидуальная чувствительность организма. Индивидуальная чувствительность организма к шуму обусловлена следующими факторами: 1. Анатомо-физиологическими особенностями органа слуха. 2. Состоянием нервной системы. 3. Достаточной концентрацией в организме витаминов группы В, прежде всего В1. На фоне гиповитаминоза В1 шумовая болезнь развивается быстрее и протекает тяжелее, поэтому в качестве профилактического мероприятия на шумовых производствах показано применение препаратов витамина В1. 234 Дистрофические и атрофические процессы в кортиевом органе могут быть первичными и вторичными. Первичные изменения развиваются при сохранной васкуляризации внутреннего уха в случае воздействия интенсивного шума. Перевозбуждение рецепторных клеток может привести к их гибели. Вторичные изменения обусловлены нарушением кровоснабжения внутреннего уха. Они возникают при длительном воздействии менее интенсивного шума. Нарушение кровообращения, прежде всего в сосудистой полоске, в виде спазма микрососудов приводит к ишемии кортиева органа и снижению продукции эндолимфы. Патологическая анатомия. Наиболее грубые изменения, регистрируемые при морфологическом исследовании, развиваются в кохлеарных (улитковых) нервах, спиральном узле (спиральном ганглии) и в кортиевом (спиральном) органе. Изменения носят дистрофический (невоспалительный) характер, поэтому использование термина кохлеарный неврит для обозначения поражения улиткового нерва при шумовой болезни неточное. Правильнее пприменять термин кохлеарная невропатия. Потеря слуха (глухота) обусловлена атрофией рецепторных клеток кортиева органа на всём протяжении улиткового канала. На месте спирального органа формируется плоский тяж, выстланный кубическим эпителием (оставшиеся опорные клетки). Вторично при этом развивается атрофия спирального ганглия, в котором остаются единичные нейроны. Атрофия спирального ганглия является дисфункциональной (атрофией от бездействия). Кроме клеток кортиева органа атрофические процессы развиваются в сосудистой полоске, ответственной за продукцию эндолимфы. Прекращение секреции эндолимфы приводит к запустеванию улиткового канала перепончатого лабиринта (перепончатого канала улитки), базилярная и вестибулярная мембраны сближаются и сливаются друг с другом. В верхних завитках улитки часть нервных волокон может сохраняться. Дистрофические изменения в слуховом нерве также могут отсутствовать. Тугоухость. Характерным для тугоухости при шумовой болезни являются изменения в суставах слуховых косточек, обусловливающие контрактуры и анкилоз. Контрактурой называется ограничение подвижности костей в суставе, анкилозом – их неподвижность. Влияние сверхсильного шума и звука. Воздействие сверхсильных шумов и звуков приводит к травме (баротравме) тканей органа слуха: разрыву барабанных перепонок, сопровождающемуся кровотечением из ушей, грубым дистрофическим изменениям и некрозу рецепторных клеток кортиева органа. Наиболее часто такая баротравма встречается при мощных взрывах. ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ Определение. Вибрационная болезнь – профессиональное заболевание, развивающееся при длительном воздействии на организм производственной вибрации. Вибрация – механическое движение, повторяющееся через определённые временные интервалы, то есть механическое колебательное движение. Вибрация характеризуется прежде всего частотой колебаний, измеряемой в герцах (Гц), и виброскоростью, измеряемой в м/с. Виброскорость и её произ235 водное виброускорение (м/с2) указывают на силу воздействия вибрации на организм. Порогом восприятия вибрации считается виброскорость 0,0001 м/с, порогом болевого ощущения – 1 м/с. Классификация видов вибрации. Вибрацию прежде всего классифицируют по частитоте и способу контакта организма человека с источником вибрации. I. По способу контакта с источником вибрации: 1. Локальная (местная) вибрация – вибрация, воздействующая на верхние конечности при работе с ручным механическим инструментом. 2. Общая вибрация (вибрация рабочих мест) – сотрясение всего тела сидящего или стоящего человека. II. По частоте колебаний: 1. Низкочастотная вибрация – локальная вибрация с преобладанием максимальных уровней в октавных полосах 8 и 16 Гц; общая вибрация с частотой 1 и 4 Гц. 2. Среднечастотная вибрация – локальная вибрация с частотой 32 и 64 Гц; общая вибрация с частотой 8 и 16 Гц. 3. Высокочастотная вибрация – локальная вибрация с частотой 128, 256, 512 и 1024 Гц; общая вибрация с частотой 32 и 64 Гц. Патогенез. Вибрация относится к факторам, обладающим значительной биологической активностью. Работа с ручным инструментом, генерирующим преимущественно низкочастотную вибрацию (формовщики, бурильщики) сопровождается поражением нервно-мышечного и опорно-двигального аппарата и менее выраженными сосудистыми нарушениями. Заболевание возникает обычно через 8-10 лет работы. Работа с инструментами ударного действия (клёпка, обрубка), генерирующими средне- и высокочастотную вибрацию (32128 Гц), приводит к развитию поражения как периферических сосудов, так и нервно-мышечного и опорно-двигального аппарата. Заболевание развивается, как правило, через 3-8 лет работы в условиях вредности. Воздействие преимущественно высокочастотной вибрации (например, при работе со шлифовальными инструментами) вызывает развитие в основном сосудистого синдрома. При этом происходит прежде всего нарушение иннервации сосудов (вибрационный ангиотрофоневроз), вследствие чего развиваются нарушения кинетики сосудистой стенки, чаще в виде спазма, реже по типу атонии. К производственным факторам, усугубляющим действие вибрации, относятся мышечное напряжение, шум и неблагоприятные метеорологические условия. Мышечное напряжение необходимо для удержания довольно тяжёлого вибрирующего инструмента и развития необходимого рабочего усилия, поэтому вибрационная болезнь нередко сочетается с поражениями опорнодвигательного апарата, вызванными перенапряжением. Патологическая анатомия. Основными изменениями при вибрационной болезни являются изменения сосудов. Изменения сосудов (сосудистый синдром). В мелких сосудах и сосудах среднего калибра, преимущественно в артериолах и артериях, возникают изменения, сходные с облитерирующим эндартериитом, но без признаков воспале236 ния. При этом в интиме происходит избыточное разрастание волокнистой соединительной ткани, вследствие чего просвет сосуда суживается (стеноз) или полностью исчезает (облитерация). Вторично развиваются альтеративные (дистрофические и некротические) изменения тканей, особенно кожи и скелетных мышц. Выраженность альтеративных изменений различная, от незначительных обратимых изменений до гангрены. Классификация форм вибрационной болезни. Выделяют две основные формы вибрационной болезни: от локальной и от общей вибрации. Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации. Сосудистый синдром. Наиболее характерным признаком вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации является акроспазм – сужение мелких сосудов периферических отделов тела, прежде всего кистей. Кроме того, в некоторых случаях может сформироваться артериальная гипертензия, изредка – гипотензия. Сосудистые поражения вызывают многообразные изменения в организме, из которых наиболее значимыми являются следующие: 1. Изменения кожи и мягких тканей кистей. Внезапно возникающее побеление пальцев рук, чаще при воздействии холодной воды или при общем охлаждении тела. Кожные покровы кистей бледные или багрово-синюшные, ткани их отёчны. Нередко пальцы приобретают вид «барабанных палочек». Характерен гиперкератоз кожи. Ногтевые пластинки утолщены или, наоборот, истончены, деформированы, с белесоватыми пятнами. 2. Поражение периферических нервных стволов. Дистрофические изменения в периферических нервах (полиневропатии верхних конечностей) являются причиной нарушений чувствительности, прежде всего вибрационной. 3. Изменения костей и суставов. В ткани костей развиваются различные изменения: остеопороз или остеосклероз. Остеопороз может быть выраженным (остеомаляция). Значительный остеопороз может явиться причиной патологического перелома кости. Чаще изменяются кости запястья (полулунная, головчатая и ладьевидная) и дистальные эпифизы костей предплечья. Возможно развитие деформирующего артроза. 4. Изменения скелетных мышц и сухожилий. Скелетная мышечная ткань подвергается атрофии. В сухожилиях откладываются соли кальция и иногда происходит оссификация. Кроме того, нередко возникают травмы сухожилий, мышц, суставных капсул, связок и эпифизов костей. Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации. Эта форма вибрационной болезни встречается у водителей транспорта и операторов транспортно-технологических агрегатов. Характерными изменениями при вибрационной болезни от воздействия общей вибрации являются вестибулопатия, висцероптоз и поражение позвоночника. Наиболее часто развивается вестибулопатия, проявляющаяся прежде всего головокружением и приступами головной боли с типичной лобной локализацией. Нарушение функции органов пищеварительного тракта, особенно желудка, связаны с развитием висцероптоза – смещением внутренних органов в каудальном направлении. Смещение желудка 237 обозначается термином гастроптоз. Нередко формируется спондилопатия в виде деформирующего остеоартроза или остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. У женщин, кроме того, закономерно развиваются поражения половых органов, что проявляется нарушениями цикла и более частым развитием обострений существующих воспалительных процессов в матке и придатках. БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ Актуальность проблемы. Ионизирующие излучения являются неотъемлемой частью окружающей человека внешней среды. Живые организмы Земли адаптированы к действию радиации и для нормальной жизнедеятельности им необходимо постоянное облучение в малых дозах. Учитывая важную роль ионизирующих излучений в жизни человека, врач должен знать основные закономерности влияния радиации на биологические структуры и правильно оценивать возможные негативные последствия облучения. Сложившееся на протяжении ХХ столетия однозначно отрицательное отношение общества к ионизирующей радиации приводит к нежелательным последствиям. Так, гипертрофирована опасность атомных электростанций, предприятий по переработке радиоактивных отходов атомных производств, преувеличены масштабы аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 г., выделяются значительные бюджетные средства на реализацию программ помощи «пострадавшим» от ионизирующих излучений. Современное общественное мнение страдает радиофобией, которую необходимо оценивать как реальную угрозу дальнейшему техническому прогрессу цивилизации. Нередко общество, вопреки утверждениям специалистов, навязывает свою точку зрения правительствам различных стран, которые, принимая популистские решения, закрывают атомные электростанции, свёртывают другие проекты в атомных отраслях промышленности. Биологические эффекты ионизирующих излучений различны, что зависит прежде всего от интенсивности облучения. Помимо повреждающего действия, которое само по себе используется при лечении различных заболеваний, прежде всего злокачественных опухолей, существует стимулирующий эффект естественного (природного) фона и малых доз. Последние не только не оказывают отрицательного влияния на здоровье человека, но и способствуют его укреплению. Единицы измерения. Радиоактивность измеряется в беккерелях (Бк) – 1 распад/сек и кюри (Ku) – 37 млрд Бк. Экспозиционная доза рентгеновского и γ-излучения, определяемая по эффекту ионизации воздуха, измеряется в кулонах на кг (Кл/кг) – возникающие в 1 кг сухого воздуха ионы несут суммарный заряд в 1 Кл. Внесистемной единицей является рентген (Р): 1 Р = 0,285 Кл/кг. Поглощённая доза измеряется в грэях (Дж/кг) – доза излучения, измеряемая энергией в 1 Дж, переданной массе облучённого вещества в 1 кг. Внесистемной единицей является рад. 100 рад = 1 Грэй (Гр, или Гй). Единицами измерения эквивалентных доз ионизирующих излучений явля238 ются бэр (биологический эквивалент рентгена) и зиверт (Зв). 1 Зв = 100 бэр. Бэр – поглощённая доза любого вида ионизирующего излучения, аналогичная по биологической активности 1 рад рентгеновского излучения со средней удельной ионизацией 100 пар ионов на 1 мкм пути в воде. Классификация биологических эффектов ионизирующего излучения: I. Эффект естественного радиационного фона II. Эффект малых доз III. Эффект больших доз: 1. Лучевая болезнь при тотальном или субтотальном облучении 2. Эффект больших доз при локальном облучении, в частности, при радиотерапии различных заболеваний. Эффект больших доз сопровождается радиогенным повреждением различных органов и тканей. Поражения одних органов более тяжелые, других – выражены в меньшей степени. Облучение организма не сопровождается какимилибо ощущениями. Радиочувствительность тканей определяется законом Бергонье–Трибондо: она прямо пропорциональная пролиферативной активности клеток и обратно пропорциональна степени их дифференцировки. Кроме того, эффекты больших доз подразделяют на ранние и поздние. К ранним эффектам относятся гибель людей вследствие острой лучевой болезни (например, 28 погибших из 134 заболевших при аварии на Чернобыльской АЭС), разрушение тканей при локальном облучении, к поздним – развитие онкологических и наследственных заболеваний. Максимальная частота так называемых дополнительных (избыточных) смертей от индуцированных облучением лейкозов приходится на 3-5-й годы после воздействия большой дозы радиации, а радиогенных солидных опухолей – на 9-11-й годы после воздействия. Для объяснения влияния ионизирующей радиации на живые организмы до настоящего времени используется линейная беспороговая концепция. Эта гипотеза предполагает, что любая сколь угодно малая доза опасна для здоровья. Однако эффекты естественного фона и малых доз не укладываются в рамки положений линейной беспороговой концепции. ЭФФЕКТ ЕСТЕСТВЕННОГО РАДИАЦИОННОГО ФОНА Основным источником естественного (природного) радиационного фона является инертный газ радон (Rn-222). Радон и его дочерние продукты вносят 50%-ный вклад в фоновое облучение живых организмов. К другим источникам фона относятся различные природные радионуклиды (уран, радий, калий-40), а также γ-излучение Земли и космическое излучение. Понятие о синдроме дефицита облучения. Природный фон радиации оказывает значительное влияние на живые организмы. Эксперименты, проведённые с лабораторными животными, растениями и микроорганизмами, длительное время находившимися в условиях пониженного в несколько раз радиационного фона, показали тесную связь процессов жизнедеятельности и влияющего на них ионизирующего излучения. При этом замедлялся рост животных, они теряли в весе, становились менее активными и менее сообразительными. Отмечались признаки анемии и выраженного иммунодефицита, который сопровож239 дался развитием инфекционных процессов и злокачественных опухолей. Морфологически в их тканях обнаруживались атрофические изменения, аналогичные ускоренному старению. Продолжительность жизни сокращалась. Комплекс подобных признаков получил название синдрома дефицита облучения. В его основе лежит угнетение процессов клеточной пролиферации. Радиационный фон, таким образом, является стимулятором деления клеток, и, следовательно, процессов роста, обновления и восстановления тканей, одним из механизмов поддержания структурного гомеостаза. ЭФФЕКТ МАЛЫХ ДОЗ Понятие о радиационном гормезисе. В диапазоне дозы в пределах до 10- и даже 100-кратного превышения над фоном (в среднем 5-10 раз) повреждающее влияние радиации на организм человека не прослеживается. Напротив, отмечается выраженное биостимулирующее действие. Такой эффект получил название радиационного гормезиса – повышения жизнеспособности организма под влиянием малых доз ионизирующей радиации. Радиационный гормезис был установлен в ряде мест на Земле, где γ-фон превышает в 2–10 раз средний по планете. В этих районах смертность от злокачественных новообразований соответствует среднему уровню в популяции. Проявлением радиационного гормезиса является также эффект радонотерапии. Для различных живых организмов малые дозы не одинаковы. Для человека малые дозы – 4-5 рад (эту дозу человек получает за всю жизнь с естественным фоном). Малая доза тем выше, чем более радиорезистентны организмы. Значительной радиорезистентностью обладают обитатели степей и пустынь, например, песчанки (грызуны) и скорпионы. Растения очень высокоустойчивы к радиации (полулетальная доза для них измеряется сотнями и тысячами Гр), в особенности это относится к сухим семенам растений, спорам бактерий, некоторым водорослям и грибам, переносящим без заметного вреда до 10.000 Гр и более. Другими словами, малая доза радиации для растений является абсолютно смертельной для всех животных и человека. У млекопитающих и человека малые дозы радиации стимулируют антибластомные и противоинфекционные защитные механизмы, увеличивают долголетие и плодовитость. Установлено, что малая доза ионизирующего излучения способствует репарации повреждений ДНК, поэтому эффект малых доз обеспечивает выбраковку мутантных, в том числе предзлокачественных, клеток. Обнаружены гены, ответственные за этот процесс. В некоторых районах Земли естественный радиационный фон в десятки раз превышает средний планетарный уровень. В таких зонах с высокой природной радиоактивностью вредных последствий для здоровья населения не обнаружено. Наоборот, жители этих районов имеют более высокую среднюю продолжительность жизни и меньше болеют раком. Кроме того известно, что у тех жителей Хиросимы и Нагасаки, которые получили во время атомной бомбардировки малую дозу радиации, не отмечено роста заболеваемости злокачественными опухолями. 240 ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ Определение. Лучевая болезнь – заболевание, развивающееся при тотальном или субтотальном облучении организма в больших суммарных дозах. Классификация. Различают следующие основные формы лучевой болезни: 1. Острая лучевая болезнь – заболевание, развивающееся при тотальном или субтотальном облучении организма в больших дозах, как правило, 1 Гр и более. 2. Хроническая лучевая болезнь развивается в результате длительного, часто многократного облучения в относительно низких дозах, однако заметно превышающих предельно допустимые. I. Клинико-морфологическая классификация. Основой данной классификации является величина поглощённой дозы. Острая лучевая болезнь может протекать в виде следующих четырёх клинико-морфологических форм [по А.К. Гуськовой]: 1. Костномозговая форма – развивается при воздействии радиации в дозе 110 Гр (прогноз различный). 2. Кишечная форма – развивается при воздействии радиации в дозе 10-20 Гр (прогноз абсолютно неблагоприятный). Изменения в кишечнике приводят к смерти в течение нескольких дней (обычно на 10-14-е сутки), до развития глубоких нарушений в органах кроветворения. 3. Токсемическая (сосудистая) форма – развивается при воздействии радиации в дозе 20-80 Гр (прогноз абсолютно неблагоприятный). 4. Церебральная форма – развивается при воздействии радиации в дозе более 80 Гр (прогноз также абсолютно неблагоприятный). Кишечную, токсемическую и церебральную формы лучевой болезни объединяют понятием острейшая лучевая болезнь. При токсемической и церебральной форме летальный исход наступает через несколько часов или суток. Костномозговая форма подразделяется по степени тяжести на 4 варианта: 1. Лёгкая форма (I степень) – обычно развивается при облучении в дозе 1-2 Гр (прогноз абсолютно благоприятный). 2. Форма средней тяжести (II степень) – обычно при облучении в дозе 2-4 Гр (прогноз относительно благоприятный). 3. Тяжёлая форма (III степень) – обычно при облучении в дозе 4-6 Гр (прогноз сомнительный). 4. Крайне тяжёлая (смертельная) форма (IV степень) – обычно при облучении в дозе 6-10 Гр (прогноз неблагоприятный). II. В зависимости от особенностей облучения выделяют следующие формы острой и хронической лучевой болезни. Острая лучевая болезнь: 1. Вследствие внешнего равномерного облучения (влияние внешнего импульсного общего гамма-нейтронного облучения). 2. Вследствие внешнего равномерного пролонгированного облучения (внешнее общее гамма-нейтронное облучение длительностью от нескольких часов до 10 суток). 3. Вследствие неравномерного облучения (внешнее импульсное субтоталь241 ное облучение или облучение преимущественно одного из сегментов тела). Хроническая лучевая болезнь: 1. Вследствие внешнего равномерного облучения (длительное внешнее общее облучение в низких дозах). 2. Вследствие преимущественно местного облучения (длительное частичное облучение в низких дозах или внутреннее облучение при инкорпорировании радионуклидов). Картина болезни при этом зависит от преимущественного поражения критического органа. 3. Вследствие сочетанного общего и местного облучения. Патологическая анатомия лучевой болезни Костномозговая форма проявляется преимущественным поражением кроветворной ткани (красного костного мозга) и лимфоидных органов (лимфоузлы, селезёнка, MALT-структуры, тимус). В течении заболевания выделяют 4 периода. 1. Период первичной реакции на облучение. В зависимости от величины дозы первичные реакции возникают непосредственно после облучения или через несколько часов. Длительность периода зависит от тяжести поражения: при I степени отсутствует или слабо выражен, при II продолжается 1-2 суток, при III – от нескольких часов до 3-4 суток, при IV степени тяжёлая первичная реакция развивается через несколько десятков минут или в первые два часа после облучения. Первичная реакция сопровождается общей слабостью, изменением центральной нервной системы (возбуждение или сонливость, головная боль, головокружение), сердечной сосудистой системы (сердцебиение, боли в области сердца) и желудочно-кишечного тракта (рвота, тошнота). При облучении в дозе свыше 6 Гр могут развиться менингеальный синдром и очаговые неврологические проявления. При тяжёлом течении костномозговой формы первичная реакция включает радиогенную гиперемию кожи и конъюнктивы. В костном мозге непосредственно после облучения уменьшается количество ядросодержащих кроветворных клеток. В клетках обнаруживаются дистрофические изменения, угнетается их пролиферативная активность. В периферической крови наиболее важным признаком является лимфопения (лимфоциты наиболее радиочувствительны среди форменных элементов крови). 2. Период мнимого благополучия («скрытый» период) характеризуется улучшением состояния больных. Гиперемия кожи (эритема) и конъюнктивы («инъекция склер») исчезают. Однако в периферической крови сохраняется и прогрессирует лимфопения, в костном мозге нарастают гипопластические изменения. Длительность периода зависит от тяжести поражения: в крайне тяжёлых случаях он отсутствует, при тяжёлой форме продолжается 1-2 недели, при I–II степени тяжести – 4-5 недель и более. 3. Период разгара заболевания (выраженных проявлений болезни) характеризуется резким ухудшением состояния больных (кроме крайне тяжёлой формы, при которой первичная реакция без скрытого периода трансформируется в период разгара) и продолжается 1-3 недели. Основным признаком разгара болезни является гипопластическая анемия: в лёгких случаях она проявлятся 242 умеренно выраженной лейкотромбоцитопенией, в тяжёлых – панцитопенией с агранулоцитозом и значительной тромбоцитопенией. Гипопластичекая анемия приводит к развитию иммунодефицита и инфекционных осложнений, вплоть до сепсиса. Инфекционные поражения обусловлены как экзогенными факторами, так и условно-патогенными аутоинфекционными агентами (деструктивный стоматит, некротическая ангина, пневмония, гнойный отит, некротический энтероколит, пиелонефрит, пиодермии). Нередко возникает геморрагический синдром в виде кротечений и кровоизлияний в различные органы и ткани. Характерными признаками тяжёлого течения костномозговой формы являются выпадение волос, лучевой гастроэнтерит, менингеальный синдром и очаговые поражения головного мозга. Кишечный синдром (лучевой гастроэнтерит), проявляющийся диареей, развивается на второй неделе заболевания (с 10-14-го дня). В ряде случаев отмечается язвенный энтерит с перфорацией стенки и развитием перитонита. Крайне тяжёлое течение костномозговой формы характеризуется быстрым угнетением кроветворения. В первые дни болезни развиваются геморрагический синдром и инфекционные осложнения, обычно в виде сепсиса, поражения кишечника и головного мозга. Смерть наступает обычно на второй неделе болезни. 4. Восстановительный период длительный, регенерация поражённых тканей происходит медленно (месяцы, годы). Прежде всего нормализуются показатели кроветворения. В костном мозге увеличивается количество кроветворных элементов, усиливается их пролиферативная активность. Сохраняющиеся при этом нарушения функции различных органов обозначаются как ближайшие последствия острой лучевой болезни. Изменения в головном и спинном мозге обозначаются термином лучевой энцефаломиелоз. Через многие годы могут развиться так называемые отдалённые последствия облучения: злокачественные опухоли, катаракта, наследственные дефекты у потомства. Чем выше доза облучения, тем тяжелее ближайшие и отдалённые последствия у выживших больных. Кишечная форма характеризуется развитием острого радиационного гастроэнтерита. Поражение желудка и кишечника проявляется диареей и неукротимой рвотой, вследствие чего наступает эксикоз. Слизистая оболочка желудка и кишечника изъязвляется. Язвы нередко глубокие, осложняются кровотечением, перфорацией и перитонитом. При церебральной форме в процесс могут вовлекаться любые отделы головного мозга: кора больших полушарий, базальные ганглии, мозжечок и ствол мозга. Характерен судорожный синдром. При поражении продолговатого мозга смерть наступает от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров (бульбарный синдром). Острая лучевая болезнь при внешнем общем неравномерном облучении. Неравномерное (преимущественно сегментарное) облучение может быть вследствие экранирования части тела человека различными сооружениями или техникой. В клинико-морфологической картине доминируют поражения преимущественно облучаемых критических органов: особенности заболевания зависят от «геометрии облучения» – от распределения по телу лучевой энергии. 243 Особенностью этой формы лучевой болезни является минимальная выраженность изменений костного мозга. Морфологические признаки угнетения кроветворной ткани обнаруживаются только в тех костях, которые были облучены, однако за счёт нормального кроветворения в других костях выраженного костномозгового синдрома, как правило, не формируется. При облучении преимущественно головы и шеи наблюдается выраженная первичная реакция. Если доза облучения превышает 4-5 Гр возникает гиперемия и отёчность кожи лица, в дальнейшем выпадают брови и ресницы. При облучении в дозе 10 Гр и более развивается отёк головного мозга и язвеннонекротические поражения полости рта и глотки (орофарингеальный синдром). Облучение грудного сегмента тела протекает с минимальными проявлениями первичной реакции, в основном сердечного происхождения (боли, аритмия). Облучение брюшного сегмента тела проявляется выраженной первичной реакцией и клиникой поражения органов брюшной полости, прежде всего кишечника (сегментарный лучевой энтероколит). Сочетанные лучевые поражения. Сочетанными называют совместное воздействие внешнего гамма-облучения и радионуклидов, попадающих на кожу или внутрь организма. Основными путями проникновения радиоактивных изотопов внутрь организма являются органы дыхания и пищеварения, а также раневые и ожоговые поверхности. При острой лучевой болезни, вызванной сочетанными поражениями, более выражены воспалительные изменения покровных тканей, на которые попадают радионуклиды, менее продолжителен латентный период и существенное удлинение периода выздоровления, развивается более выраженное угнетение кроветворения. Кроме того, инкорпорированные радионуклиды проявляют тропность к определённым органам: почкам (уран), щитовидной железе (йод), костям (стронций, иттрий, цирконий), печени (церий, лантан). Остеотропные элементы приводят к лучевому некрозу кости, развитию злокачественных опухолей, особенно остеосарком и лейкемий. Во внутренних органах с депонированными радионуклидами постепенно нарастают фибропластические изменения и атрофия паренхимы с последующим развитием функциональной недостаточности поражённого органа. Комбинированные лучевые поражения. Комбинированными называют поражения, вызванные облучением и травмой (механическое воздействие, ожоги, огнестрельное ранение). При этом травматическое и лучевое поражения отягощают друг друга («синдром взаимного отягощения»). Нейтронные поражения. Острая лучевая болезнь, вызванная нейтронным облучением, в целом проявляется также, как и вследствие воздействия гаммалучей, тем более, что в патогенезе нейтронного поражения велика роль вторичного гамма-излучения. Однако нейтронное облучение характеризуется значительной неравномерностью. В картине заболевания более выражены поражения желудка и кишечника, в то же время они не всегда являются неблагоприятным признаком прогноза. В тяжёлых случаях наблюдается геморрагическая инфильтрация стенки кишки, ткани брыжейки и мезентериальных лимфатических узлов, развивается эксикоз. Выраженность первичной реакции обычно не соответствует тяжести пора244 жения: тяжёлые первичные поражения, включая изменения кожи и слизистых оболочек, наблюдаются в относительно благоприятных случаях. Латентный период обычно короче, чем при типичной острой лучевой болезни. Раньше развивается агранулоцитоз и признаки разгара заболевания, включая инфекционные осложнения. В неосложнённых случаях восстановление костного мозга происходит быстро вследствие неравномерности облучения тела нейтронами, поэтому в одних костях развивается выраженное поражение костного мозга, в других оно минимальное. Инфекционные осложнения являются одной из основных причин смерти при нейтронном облучении, но в отличие от типичной острой лучевой болезни они развиваются в основном на фоне тяжёлых местных поражений кожи и слизистых оболочек. Хроническая лучевая болезнь вследствие равномерного внешнего облучения. Заболевание обычно развивается через 2-5 лет от начала облучения. Клинико-морфологические проявления развиваются медленно и постепенно прогрессируют. При суммарной дозе до 1,0-1,5 Гр заболевание не развивается, при облучении в дозе от 1,0-1,5 до 4-5 Гр возникают лёгкие и среднетяжёлые формы болезни. Суммарная доза более 4-5 Гр ассоциирована с тяжёлым течением заболевания. По степени тяжести различают лёгкую, среднетяжёлую и тяжелую формы хронической лучевой болезни. Выделяют три стадии заболевания: 1. Период формирования болезни. Основными синдромами хронической лучевой болезни являются кожный (дистрофические изменения кожи, выпадение волос), неврологический, гематологический (апластическая анемия) и геморрагический. Характерна гипофункция половых желёз. 2. Восстановительный период. 3. Период отдалённых осложнений и последствий. Некоторые авторы добавляют к этим стадиям начальную, характеризующуюся функциональными нарушениями головного мозга. Лёгкая форма протекает с незначительными изменениями костного мозга и других органов, выздоровление обычно наступает через 7-8 недель после прекращения облучения. При форме средней тяжести ведущим является геморрагический синдром (чаще на коже живота, груди и внутренней поверхности бёдер), гипопластическая анемия, а также атрофические изменения кожи и слизистых оболочек, особенно носоглотки и верхних дыхательных путей. Заболевание протекает длительно, годами, обострения провоцируют неспецифические факторы (инфекция, переутомление). Полное выздоровление после прекращения облучения обычно не наступает. При тяжёлой форме болезни основное значение имеет костномозговой синдром (апластическая анемия), заболевание отличается неуклонно прогрессирующим течением и завершается смертью в результате геморрагических или инфекционных осложнений. Причины смерти острой лучевой болезнью (на примере «чернобыльских» больных): 1. Лучевая и ожоговая интоксикация (смерть на 11-30 сут) вследствие обширного некроза тканей. 2. Инфекционные осложнения (прежде всего, пневмония и сепсис, часто 245 встречаются микст-инфекции). Смерть наступает после 2-3 нед болезни, особенно фатальны вирусные и микотические инфекции. Причиной инфекционных осложнений является фактическая гибель иммунокомпетентной ткани. 3. Острый респираторный дистресс-синдром (диффузное альвеолярное повреждение) вследствие радиогенного поражения стенок мелких сосудов лёгких и резкого повышения их проницаемости. 4. Геморрагический синдром вследствие радиогенной деструкции стенок кровеносных сосудов и тромбоцитопении (самостоятельного танатогенетического значения, как правило, не имел). При попытке трансплантации костного мозга больные умирали при явлениях РТПХ (гомологичной болезни) или от генерализованной цитомегаловирусной инфекции, развивавшейся в посттрансплантационном периоде. 246 СОДЕРЖАНИЕ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Опухоли детского возраста (доц. А.Н. Крючков) Введение в нозологию. Ревматические болезни (доц. Т.Б. Пономарёва) Атеросклероз. Артериальная гипертензия (проф. Г.Г. Фрейнд) ИБС. ЦВБ (доц. Т.Б. Пономарёва) Острые пневмонии (доц. А.А. Галактионов) Острые пневмонии (доц. А.А. Галактионов) Хронические заболевания лёгких (доц. Ф.А. Шилова) Болезни желудка и кишечника (проф. Г.Г. Фрейнд) Болезни печени (проф. Г.Г. Фрейнд) Болезни почек (доц. Т.Б. Пономарёва) Болезни женского организма (доц. А.Н. Крючков) Патология эндокринных желёз (доц. А.Н. Крючков) Инфекционный процесс. ВИЧ-инфекция (доц. А.А. Галактионов) Вирусные инфекции. Риккетсиозы (проф. Г.Г. Фрейнд) Кишечные инфекции (доц. Т.Б. Пономарёва) Детские инфекции (доц. А.Н. Крючков) Туберкулёз. Сифилис (доц. Ф.А. Шилова) Сепсис (ст.преп. С.П. Лаптев) Особо опасные инфекции (ст.преп. С.П. Лаптев) Тезаурисмозы (доц. А.А. Галактионов) Алкоголизм. Наркомании (проф. Г.Г. Фрейнд) Инфекции, передающиеся половым путём (доц. А.А. Галактионов) Патология системы «мать-плацента-плод» (доц. А.А. Галактионов) Пренатальная патология (доц. А.А. Галактионов) Внутриутробные инфекции (доц. Л.Ф. Дорофеева, доц. А.Н. Крючков) Перинатальная патология (доц. Л.Ф. Дорофеева, доц. А.Н. Крючков) Заболевания, вызванные физическими факторами внешней среды (доц. А.Н. Крючков) 247 Учебное издание ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Авторы: Фрейнд Генриетта Герхардовна Дорофеева Людмила Францевна Крючков Андрей Николаевич Пономарёва Татьяна Будимировна Шилова Фаина Алексеевна Галактионов Александр Анатольевич Лаптев Сергей Павлович 248
