Ортопедия тема 1 Болезни пародонта. Определение нозологических форт заболеваний пародонта- очагового пародонтита (травматический узел) и генерализованного пародонтита. Этиология, патогенез, основные симптомы пародонтитов. Методы исследования состояния пародонта и их диагностическая значимость: зондирование, определение подвижности зубов ( пародонтометрия), проведение пробы Шиллера-Писарева, окклюзиография, изучение пародонтограммы (панорамных рентгеновских снимков), заполнение одонтопародонтограммы и ее анализ. Формулировка диагноза. Дифференциальный диагноз. Пародонт– комплекс тканей, имеющих генетическую и функциональную общность, включающий десну, надкостницу, кость альвеолы, периодонт, цемент корня. Классификация заболеваний пародонта. В основе 4 основных критерия: - клиническая форма; - форма течения заболевания; - степень тяжести; - распространенность. Гингивит – воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, протекающее без нарушения целостности зубодесневого соединения. Форма: катаральный, гипертрофический, язвенно-некротический. Распространенность:локализованный, генерализованный. Течение:острое [К05.0], хроническое [К05.1], обострение, ремиссия. Пародонтит – воспалительно-деструктивное заболевание тканей пародонта с нарушением целостности зубодесневого соединения. Степень тяжести:легкая, средняя, тяжелая. Течение:острое [К05.0] (в настоящее время агрессивное), хроническое [К05.1], обострение, ремиссия. Распространенность:локализованный [К05.30], генерализованный [К05.31] . Пародонтоз[К05.04] – дистрофическое поражение пародонта. Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая. Течение:хроническое. Другие болезни пародонта[К05.5]. Идеопатические заболевания – заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (пародонтолиз). Пародонтомы – опухоли и опухолеподобные заболевания. Местные факторы пародонтита – над- и поддесневые зубные отложения, придесневые кариозные полости, нарушение межзубных контактов, мелкое преддверие полости рта, мощные тяжи слизистой оболочки, аномалии прикрепления уздечек, аномалии прикуса, нерациональные ортопедические конструкции. Общие факторы пародонтита: гипо- и авитаминозы (С, В, А, Е), атеросклеротические изменения сосудов пародонта, снижение реактивности макроорганизма, эндокринные нарушения, заболевания ЖКТ, болезни крови (анемия, лейкемия, нейтропения), психосоматические расстройства (депрессии, стрессы), прием лекарственных препаратов (транквилизаторы, иммунодепрессанты и др.), генетическая предрасположенность, функциональные состояния (беременность, пубертатный период). Травматический узел – отдельный зуб или группа зубов, находящихся под функциональной перегрузкой. Прямой травматический узел возникает в месте действия этиологического фактора, отраженный – в других участках зубочелюстной системы. Первичная травматическая окклюзия развивается на фоне интактного пародонта в результате действия чрезмерной по величине и/или направлению окклюзионной нагрузки: повышение прикуса на пломбах, вкладках, коронках, нерациональное расположение кламмеров, нерациональное ортодонтическое лечение, зубочелюстные аномалии и деформации, повышенная стираемость твердых тканей зубов, дефектов зубных рядов. Особе нностью первичной травматической окклюзии является ограниченность зоны поражения зубного ряда. Патологические изменения в тканях пародонта возникают в области ограниченного числа зубов. При вторичной травматической окклюзии первично поражается пародонт, чаще в области всех зубов, хотя степень выраженности патологических изменений может быть различной на отдельных участках зубов. Основные симптомы пародонтита: - симптоматический гингивит; - пародонтальные карманы; - прогрессирующая резорбция альвеолярной кости; - травматическая окклюзия; - подвижность зубов; - над- и поддесневые зубные отложения. Легкая степень: - катаральное воспаление сосочков и краевой десны; - пародонтальные карманы до 3-3,5 мм; - обильный мягкий зубодесневой налет, над- и поддесневой камень; - на рентгенограмме деструкция кортикальной пластинки верхушек межальвеолярных перегородок. Средняя степень: - катаральный, гипертрофический или язвенный гингивит; - пародонтальные карманы до 5 мм; - выделение серозно-гнойного экссудата; - подвижность зубов 1-2 степени; - оголение шеек зубов; - изменения в строении губчатого вещества, образование костных карманов на 1/3-1/2 длины корней зубов. Тяжелая степень: - глубина пародонтальных карманов более 5 мм; - разрастание из пародонтальных карманов грануляций; - смещение зубов; - подвижность зубов 2-3 степени; - пародонтальные карманы достигают верхушек корней, резорбция кости от 2/3-3/4 до полной деструкции; - резорбция костной ткани в горизонтальном и вертикальном направлении. Этапы действия Средства и условия действия Критерии и формы самоконтроля 1.1. Кровоточивость десны при чистке зубов, еде, спонтанная При гингивите и пародонтите 1. Проведите опрос: 1) выявите жалобы 1.2. боль в деснах, чувство дискомфорта, затруднение жевания При гингивите и пародонтите 1.3. подвижность зубов, их смещение, появление промежутков между зубами При пародонтите, тяжелой форме пародонтоза 1.4. неприятный запах изо рта При язвенно-некротическом гингивите, пародонтите 1.5. зуд, жжение в деснах При пародонтите и пародонтозе 1.6. повышенная чувствительность к температурным и химическим раздражителям твердых тканей зубов При пародонтозе, пародонтите 1.7. повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль При язвенно-некротическом гингивите, обострении хронического пародонтита 1.8. повышенная саливация 1.9. частичное отсутствие зубов 1.10. болезненность в области ВНЧС, хруст, щелканье при открывании рта При артритах, артрозах 1.11. Перенесенные и сопутствующие заболевания Для постановки диагноза и выбора плана лечения 2) соберите анамнез а) анамнез жизни 1.12. вредные привычки 1.13. характер питания, регулярность 1.14. наличие профессиональных вредностей 1.15. аллергологический статус б) анамнез болезни 1.16. время обнаружения первых признаков болезни 1.17. характер развития заболевания 1.18. появление новых симптомов 1.19. проводилось ли лечение, его результаты Для правильной постановки диагноза 1.20. возможные причины заболевания 2. Внешний осмотр: 2.1. Психоэмоциональный настрой, тип телосложения, осанка, походка 2.2. цвет кожных покровов, наличие рубцов, элементов поражения, асимметрии лица за счет припухлости, пареза лицевого нерва Для выявления сопутствующей патологии 2.3. цвет и состояние красной каймы губ 2.4. пальпация поднижнечелюстных, подбородочных, шейных лимфатических узлов, ВНЧС 3. Осмотр полости рта: 1) осмотрите преддверие полости рта Определите степень увлажнения, цвет слизистой оболочки, наличие морфологических элементов поражения. Обратите внимание на глубину преддверия полости рта (> 1 см), уровень прикрепления уздечки губ (при прикреплении уздечки в области межзубного сосочка между 11 и 21, 31 и 41 происходит перегрузка пародонта), на наличие и выраженность тяжей слизистой оболочки Для выявления факторов риска патологии пародонта 2) осмотрите собственно полость рта 3.1. Оцените состояние зубов: наличие придесневых кариозных полостей, отсутствие контактных пунктов, некариозные поражения (повышенная стертость твердых тканей зубов, эрозии эмали, клиновидные дефекты). Оцените прикус: (глубокий прикус, глубокое резцовое перекрытие являются фактором риска развития патологии пародонта), скученность зубов, дефекты протезирования и ортодонтического лечения, наличие над- и поддесневых зубных отложений, степень патологической подвижности зубов (для этого используйте пинцет или стоматологический зонд, введенный в фиссуру премоляров и моляров). 4 степени патологической подвижности зубов: 1 степень – зуб смещается в вестибуло-оральном направлении; 2 степень – зуб смещается в вестибуло-оральном и мезио-дистальном направлениях; 3 степень – присоединяется смещение в вертикальном направлении; 4 степень – зуб подвижен во всех направлениях Для формулировки диагноза, определения степени тяжести поражения и выбора метода лечения 3.2. Оцените цвет, степень увлажненности десны, (десневого сосочка, маргинальной и альвеолярной десны), наличие болезненности, наличие патологических элементов. Индекс ПМА: 0 – воспаление отсутствует, 1 – Для определения распространенности воспаления Для воспаление десневого сосочка, 2 – воспаление маргинальной десны, 3 – воспаление альвеолярной десны. сумма инд. кажд. зуба ПМА =----------------------- х 100 3 х количество зубов Определите зондом (лучше с насечками) глубину пародонтального кармана с четырех поверхностей зуба. Зондированием определите наличие или отсутствие симптома кровоточивости (введите зонд в десневую борозду на несколько секунд), либо оцените кровоточивость по анамнестической пробе (Кечке): 1 степень – кровоточивость появляется редко, 2 степень – кровоточивость во время чистки зубов, 3 степень – спонтанная кровоточивость 4. Проведите дополнительное обследование 4.1. Определите гигиеническое состояние полости рта: 1) упрощенный индекс гигиены по Greene, Wermillion (1964) (исследуют вестибулярные поверхности 11, 16, 26, 31 и оральные поверхности 36, 46). 0 – нет налета, 1 – налет покрывает не более 1/3 поверхности коронки, 2 – налет покрывает до 2/3 поверхности коронки, 3 – налет покрывает более 2/3 поверхности коронки. 2) индекс гигиены по Федорову-Володкиной: (окрашивают вестибулярные поверхности 31, 32, 33, 41, 42, 43 зубов): 1 – отсутствие окрашивания, 2 – окрашивание ¼ поверхности коронки, 3 – окрашивание 1/2, 4 – окрашивание 3/4 поверхности коронки, 5 – окрашивание всей поверхности. 4.2. Проведите рентгенологическое исследование: 1) при гингивите отсутствует резорбция костной ткани; 2) при пародонтите выделяют 4 степени резорбции костной ткани: а) начальная – отсутствие компактной пластинки вершины межзубных перегородок; б) 1 степень – резорбция межальвеолярной перегородки до 1/3; в) 2 степень – резорбция межзубных перегородок на 1/2; г) 3 степень – резорбция охватывает 2/3 и более. 3) при пародонтозе равномерное снижение высоты межзубных перегородок, сочетающееся с явлениями остеопороза и остеосклероза. 4.3. Проведите функциональные методы исследования: 1) метод дозированного вакуума по Кулаженко (1967) (в норме во фронтальном отделе челюстей гематома образуется за 50-60 секунд); 2) биомикроскопия позволяет оценить ангиоархитектонику и функциональное состояние сосудов; 3) метод реопародонтографии позволяет оценить кровоснабжение пародонта; 4) полярография (в норме парциальное давление равно 37-42 мм ртутного столба); 5) фазовая контрастная микроскопия позволяет обнаружить спирохеты и воспалительные клетки; 6) РСК – высокочувствительный метод, направлен на определения тяжести поражения пародонта Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения Для дифференциальной диагностики и определения степени тяжести выявление специфических микроорганизмов; 7) иммуноблотинг – метод, в основе которого лежит выявление специфических белков маркеров и глиальных клеток в тканях десны, позволяет не только судить о наличии нейродеструктивного процесса в пародонте, но и служит его ранним диагностическим критерием. 4.4. Проведите лабораторные методы исследования: 1) микробиологическое и цитологическое исследование десневой жидкости; 2) общий и биохимический анализ крови 5. Поставьте диагноз 5.1. Гингивит 1) форма, 2) течение, 3) распространенность. 5.2. Пародонтит. 1) Степень тяжести: а) легкая степень – глубина пародонтального кармана до 3,5 мм, подвижность отсутствует, резорбция костной ткани на 1/3; б) средняя степень тяжести – глубина пародонтального кармана до 5 мм, подвижность зубов 1-2 степени, степень резорбции до 1/2; в) тяжелая степень – глубина пародонтального кармана более 5-6 мм, степень резорбции более 1/2, подвижность зубов 2-3 степени. 2) По течению: острое (агрессивное), хроническое, обострение хронического, стадия ремиссии. 3) По распространенности: локализованный, генерализованный 5.3. Пародонтоз. 1) Степень тяжести. Например: пародонтит хронический генерализованный средней тяжести, стадия ремиссии; - пародонтоз легкой степени тяжести Очаговый пародонтит– воспалительно-деструктивный процесс тканей пародонта (острый или хронический) в области отдельных зубов или групп зубов. Факторыразвитияочагового пародонтита: частичное отсутствие зубов, аномалии развития челюстей, прикуса, неравномерная повышенная стираемость твердых тканей зубов, ошибки при выборе конструкций протезов, не выверенные окклюзионные контакты при протезировании или лечении зубов В патогенезе очагового пародонтита основное значение имеет микротравма пародонта, повышенная нагрузка на пародонт отдельных групп зубов при жевании. Это ведет к изменению гемодинамики пародонта и поражению костной ткани. Основной особенностью патологической перестройки костной ткани альвеолярного отростка является склонность к распространению очагов резорбции вдоль стенок альвеол, непосредственно в месте действия травмирующего фактора. Воспалительные явления краевого пародонта и дистрофические процессы обусловливают появление патологической подвижности зубов. Воспаление, болевые ощущения, подвижность зубов ведут к перемещению функционального центра на определенную группу зубов с непораженным пародонтом. Возникновение функционального центра «обусловлено условно-рефлекторной адаптацией, в основе которой лежит наличие раздражения (воспаление, потеря зуба) в других участках зубного ряда» (В.Ю. Курляндский). Функциональный центр не стабилен, он может перемещаться, если в нем возникают какие-либо поражения. В функциональном центре создается ситуация концентрации функциональных нагрузок, которые носят характер пороговых, мобилизируют резервные возможности пародонта группы зубов. В этом участке действуют однообразные по направлению, растянутые во времени, ритмично повторяющиеся, повышенные нагрузки. При использовании всех компенсаторных возможностей наступает срыв адаптационно-компенсаторных реакций и развитие воспаления, патологической перестройки тканей Клиника: 1) воспаление, кровоточивость в области одного или группы зубов; 2) образование пародонтальных карманов; 3) тремы, диастемы, повороты и наклоны зубов; 4) подвижность зубов; 5) на рентгенограмме – резорбция костной ткани. Лечение очагового пародонтита комплексное: терапевтические методы, устранение этиологического фактора, рациональное распределение функциональной нагрузки – шинирование. Различают временное и постоянное шинирование. Ортопедические лечебные мероприятия направлены на: 1) устранение причин, вызвавших очаговый пародонтит; 2) шинирование зубов, пораженных очаговым пародонтитом; 3) предупреждение функциональной перегрузки пародонта здоровых зубов. Лечебные аппараты: а) снимают травмирующее действие на пародонт; б) равномерно распределяют давление на пародонт пораженных зубов, а в случае отсутствия резервных сил объединяют их вединый блок с зубами, пародонт которых имеет резервные силы; в) создают равновесие функциональных возможностей пародонта пораженного участка и пародонта антагонирующих зубов. Клинические основы выбора лечебного аппарата: вид прикуса, состояние органов полости рта, зубочелюстной системы, твердых тканей зубов, локализация и протяженность дефектов зубных рядов, степень деструкции костной ткани Биологические основы – учет резервных сил пародонта опорных зубов и антагонистов, участвующих в жевании. Пародонтограмма – запись состояния костной ткани пародонта зубов верхней и нижней челюсти в условных коэффициентах. Значение пародонтограммы: дает представление о состоянии опорного аппарата функционально ориентированных групп зубов, а также всех зубов верхней и нижней челюстей; дает возможность оценить соотношение выносливости пародонта к нагрузке антагонирующих групп зубов, определить локализацию травматических узлов, функциональных центров; позволяет выбрать протяженность шинирующего аппарата, протеза с учетом состояния пародонта; позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием пародонта; позволяет составить прогноз развития заболевания пародонта. Следует руководствоваться следующими правилами: сумма коэффициентов функциональной значимости зубов с непораженным пародонтом, включаемых в шину, должна в 1,5-2 раза превышатьсумму коэффициентов зубов с пораженным пародонтом и быть приравнена к сумме коэффициентов зубовантагонистов, принимающих участие в откусывании или разжевывании пищи с учетом максимального размещениякомка пищи между 3-4 зубами. Схема ориентировочной основы действий анализа одонтопародонтограммы Этапы действия Средства и условия действия Критерии и формы самоконтроля 1. Заполните пародонтограмму 1.1. Запишите коэффициенты остаточной выносливости пародонта зубов верхней и нижней челюстей в зависимости от степени деструкции тканей пародонта. Например: н н н н н н н н н н н н н н н н 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 н 1/2 3/4 1/4 н н н н н ннннннн Для представления о состоянии опорного аппарата функционально ориентированных групп зубов 2. Проанализируйте паро-донтограмму 2.1. У 46 определяется атрофия на 3/4, что характеризует значительную функциональную недостаточность, его следует удалить. У 47 отсутствуют резервные силы пародонта из-за атрофии на 1/2. 45 имеет атрофию на 1/4, значит, его резервные силы снижены на 50 % Для правильного выбора шинирующего аппарата и количества зубов, включенных в него 3. Произведите математические подсчеты 3.1. Определите сумму коэффициентов отсутствующих зубов или зубов с пораженным пародонтом ® 3,0. 3.2. Определите сумму коэффициентов опорных зубов, включенных в шинирующую конструкцию с учетом резервных сил пародонта. Примечание: сумма коэффициентов функциональной значимости зубов с непораженным пародонтом, включаемых в шину, должна в 1,5-2 раза превышать суму коэффициентов зубов с пораженным пародонтом. Разница в суммах коэффициентов выносливости пародонта опорных и удаленных зубов не должна превышать 1,5-2 единицы. 7 + 5 ® 1,5 (резервные силы отсутствуют) + 1,3 (резервные силы снижены на 1/4) ® 2,8; 3,0: 2,8 Уравновесить силовые отношения в этом участке можно путем подсоединения к блоку 8 и 4 , т. е. 2,8 + 2,0 + 1,75 ® 6,55; 3,0 : 6,55 3.3. Определите сумму коэффициентов антагонирующих зубов с учетом того, что в откусывании или разжевывании пищи принимают участие 3 зуба 765 ® 7,75; 7,75 : 6,55 Примечание:сумма коэффициентов зубовантагонистов должна быть приравнена к сумме коэффициентов зубов, включенных в шину Для выбора протяженности шинирующего аппарата Для оценки выносливости пародонта к нагрузке опорных зубов 4. Выберите шинирующий аппарат 4.1. Наиболее целесообразной конструкцией в этом случае является шинирующий мостовидный протез, 8 7 6 5 4 к к и к к обеспечивающий сагиттальный вид стабилизации. Примечание: существуют и другие виды стабилизации: парасагиттальная, фронтальная, фронтосагиттальная, стабилизация по дуге Генерализованный пародонтит – это деструктивно-воспалительный процесс, поражающий одновременно обе челюсти и характеризующийся воспалительным процессом в пародонте и резорбцией в костной ткани альвеолярного отростка. Факторы риска: микроорганизмы, сосудисто-нервные нарушения в тканях пародонта, травматическая перегрузка тканей пародонта. При неосложненной форме увеличивается экстраальвеолярная часть зуба. Рентгенологически отмечается генерализованная резорбция разной степени преимущественно горизонтальной формы, крупно-петлистая структура костной ткани. Течение процесса осложняется при отсутствии стирания или при неравномерном стирании зубов, при ошибках в конструкции ортопедических аппаратов, при аномалийных видах прикуса. Клиника: 1) воспаление, кровоточивость десны; 2) образование пародонтальных карманов; 3) гнойное отделяемое из пародонтальных карманов; 4) тремы, диастемы, повороты и наклоны зубов; 5) резорбция костной ткани; 6) подвижность зубов. Для диагностики степени поражения пародонта применяют рентгенографию, зондирование десневых и костных карманов, перкуссию, определение подвижности зуба, анализ пародонтограммы, реопародонтографию и другие методы. Лечениегенерализованного пародонтита комплексное: медикаментозное, физиотерапевтическое, хирургическое и ортопедическое. Ортопедическое лечение заключается в стабилизации зубных рядов по дуге или сочетании стабилизации по дуге с парасагиттальной стабилизацией. План ведения больного: - временное шинирование; - ортодонтическое лечение; - непосредственное протезирование и шинирование; - постоянное шинирование. Ортопедическое лечение производится в зависимости от стадии пародонтита. В начальных стадиях рекомендуется выравнивание окклюзионных поверхностей зубов с целью создания множественного равномерного контакта (динамическая окклюзия). Для достижения множественных контактов зубов применяют избирательное сошлифовывание – важное мероприятие в лечении заболеваний пародонта, а также парафункциональных состояний, патологии жевательных мышц и височнонижнечелюстного сустава. В других стадиях при наличии дефектов зубных рядов показаны как временные, так и постоянные шиныпротезы (мостовидные, бюгельные с различными видами стабилизации). ИЛИ ДОПОЛНИТЕЛЬНО Этапы действия .Усадите больного в кресло. 2.Проведите гигиениче- скую обработку зубов. 3.Проведите окращивание десны р-ром ШилераПисарева Критерии самоконтроля Средства Стоматологическое кресло, больной. Голова больного расположена прямо. Ватные шарики,р-р3% перекиси водорода Очищение зубов от мягко- го зубного налета Ватные шарики,раствор: Iodi puri cristallisati - 1,0 К alii jodati pulv. 2.0 Ague destill. - 40,0. Выявляют симптом гин- гивита и определяют распространенность воспа- лительного процесса в тканях десны. Наиболее интенсивное окрашивание десны наблюдается в уча- стках хронического воспаления за счет прижизненной окраски гликогена, содержа- ние которого в десне увеличивается при воспали- тельных процессах. Целями обследования больного с патологией пародонта являются оценка общего состояния организма, клиническая характеристика пародонта, выявление общих и местных этиологических и патогенетических факторов, определение формы, стадии и характера течения болезни. Наиболее полная информация позволяет правильно диагностировать заболевание, эффективно планировать комплексное лечение и профилактику. Необходимый комплекс дифференциально-диагностических показателей врач получает при тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом осмотре, при использовании лабораторных методов и данных обследования специалистами другого медицинского профиля. Анамнез жизни: уточняются паспортные данные - профессия, наличие или отсутствие профессиональных вредностей, характер питания, перенесенные заболевания, стрессовые состояния, экологические, социальные, бытовые условия жизни, соблюдение гигиены рта и др. Необходимо выяснить и наследственную связь: не страдают ли подобными заболеваниями ближайшие родственники (родители, сестры, братья), были ли в прошлом или имеются в настоящее время вредные привычки. Уточняют, не склонен ли больной к аллергическим реакциям. Бели возникает необходимость, больной должен пройти обследование и получить заключение других специалистов. При болезнях пародонта наиболее часто нужны консультации терапевта, эндокринолога, невропатолога, аллерголога и других врачей. Анамнез болезни: выясняют жалобы, связанные с возникшими в полости рта процессами, время их появления, динамику развития, возможные причины их; были ли обострения, каковы их причины. Сведения, полученные при анамнезе, нередко имеют решающее значение для уточнения диагноза. При осмотре обращают внимание на общий вид, выражение лица, наличие патологии на видимых кожных покровах, в мягких тканях челюстно-лицевой области, наличие или отсутствие асимметрии, состояние губ, углов рта, характер дикции, степень открывания рта и др. При осмотре преддверия рта обращают внимание на его глубину. Для определения глубины измеряют расстояние от края десны до его дна градуированным инструментом Преддверие считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним - 8-10 мм. глубоким - более 10 мм. Десна. При осмотре оценивают состояние десны с вестибулярной и язычной сторон. Отмечают цвет, консистенцию, кровоточивость глубину десневой борозды, сохранность зубодесневого соединения, состояние и выраженность межзубных сосочков, наличие пародонтальных карманов и выделения из них. При оценке зубного ряда учитывают взаимоотношения зубов, наличие налета, зубных отложений, опенок эмали, форму коронок, степень их стираемоеTM и смещения, образование трем и диастем, наличие травматической окклюзии, подвижность и др. Пародонтальный карман образуется вследствие нарушения целостности зубодесневого соединения, под влиянием погружного роста эпителия, деструкции связочного аппарата, альвеолярной кости и цемента корня зуба. Выделяют внекостный пародонтальный карман (без деструкции кости альвеолы) и костный (при разрушении кости альвеолы). Наличие пародонтальных карманов, их глубина и протяженность при патологии пародонта во многом определяют клиническую картину заболевания, тактику врача при лечении той или иной нозологической формы, а также прогноз. 0 состоянии пародонтального кармана судят на основании определения его глубины, наличия экссудата и изъязвлений. При определении глубины следует учитывать его физиологические особенности Различают истинные и ложные пародонтальные карманы. При ложном паро- донтальном кармане целостность зубодесневого соединения не нарушена, а глубина кармана увеличена за счет отечности или гипертрофии десны. Глубину пародонтального кармана измеряют калиброванной гладилкой или тупым зондом с нанесенными на них миллиметровыми делениями. Для этих же целей применяют и специальный инструмент пародонтометр. Инструмент вводят в патологический карман и медленно продвигают до появления легкого ощущения упора. В зависимости от группы зубов рекомендуют проводить несколько замеров: в области больших коренных зубов по два с щечной и небно-язычной поверхностей и по одному с дистальной и медиальной. В области малых коренных зубов, резцов и клыков проводят 4 замера - по одному на каждой поверхности. Полученные данные записывают арабскими цифрами или специальными условными знаками в зубной формуле и одонтопародонтограмме. Иногда для уточнения локализации и глубины пародонтального кармана проводят рентгенографию после введения в него рентгеноконтрастных штифтов, турунд, пропитанных специальными растворами или взвесями рентгеноконтрастных веществ (сульфат бария,йодолипол, кардиотраст, верографин, уротраст и др.). Глубина пародонтального кармана оценивается с учетом возраста, степени прорезывания зуба. При измерении глубины, помимо расстояния от дешевого края до дна кармана, учитывают обнажение поверхности корня за счет ретракции десны (расстояние от эмалево-цементной границы до вершины десневого сосочка). Стоить подвижности зубов связана с тяжестью и глубиной разрушения связочного аппарата зуба и характером течения воспалительного процесса в пародонте. Наиболее выражена подвижность зубов при вертикальной форме резорбции альвеолярного отростка и обострившемся течении воспаления, устранение которого обычно сопровождается значительным снижением подвижности, стабилизацией зубов. Подвижность характеризуется направлением и степенью отклонения зуба от нормального положения и определяется пальпаторно, с помощью пинцета или специальных аппаратов. Выделяют три степени подвижности зубов; I~ зуб наклоняется в вестибулярно-оральном (лабиально-лингвальном) направлении в пределах ширины режущего края (1-2 мм); II- кроме указанной выше подвижности, есть подвижность в медио-дистальном направлении; III- кроме указанных перемещений, зуб визуально подвижен в вертикальном направлении. Проба Шилера-Писарева применяется для выявления воспалительного процесса в десне. Она основана на прижизненной окраске гликогена йодсодержащим раствором Люголя, количество которого увеличивается в эпителии при воспалении. При накоплении гликогена интенсивность окраски возрастает. Деснсвой край обрабатывают ватным тампоном, смоченным раствором следующего состава: йода 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл. Воспаленная часть десны моментально окрашивается в переходные тона от светло-бурого до темно-коричневого в зависимости от степени воспаления. Проба может быть использована для определения распространенности воспаления и объема (границ) оперативного вмешательства при гингивэктомии, палилломотомии, кюретаже пародонтальных карманов, для выявления лоддесневых зубных отложений, она может служить объективным тестом оценки эффективности лечения, для дифференциальной диагностики. Уточнение окклюзионных контактов можно провести с помощью окклюзиограмм и диагностических моделей. Окклюзиография - метод получения окклюзионных контактов на тонких пластинках воска (можно использовать бюгельный воск) при смыкании зубных рядов. В норме при ортогнатическом виде прикуса на полоске воска определяется линейный контакт в области фронтальных зубов и точечный - в области боковых, но на этих участках сохраняется тончайший слой воска. При наличии чрезмерных контактов на том или ином участке в воске образуются отверстия (при отсутствии контактов отпечатка в воске не образуется). Наложив пластинку воска на диагностическую модель, с помощью карандаша переносят участки чрезмерных контактов на модели зубов и определяют зоны сошлифовывания. Также для определения суперконтактов используют окклюзионную бумагу различной толщины (от 8 до 200 мкр). Вначале окклюзионные контакты изучают с помощью окклюзионной бумаги толщиной 200 мкр; после избиратель- ного пришлифовывания доводят до появления линейного контакта в области фронтальных зубов и множественного точечного контакта в области боковых зубов (с окклюзионной бумагой толщиной 8-12 мкр). При пародонтитах из-за значительной подвижности зубов получение окклюзиограмм и тем более их трактовка затруднены, поэтому ВН. Копейкин предлагал проводить избирательное пришлифовывание зубов в два этапа. На первом этапе необходимо провести предварительное пришлифовывание зубов в области ярко выраженных суперконтактов. Второй этап - необходимо проводить после иммобилизации зубов различными шинирующими лечебными конструкциями. Ортопаптомография (панорамная томография) позволяет получить изображение обеих челюстей на одной пленке. Исследование проводится на ортопантомографе. Рентгеновскую трубку и кассету с пленкой, имеющей форму полуцилиндра, располагают на противоположных концах одной оси строго напротив. Рентгеновская трубка и пленка, вращаясь, описывают концентрическую неполную окружность вокруг головы больного, которая фиксирована неподвижно. Кассета с пленкой, вращаясь вокруг головы больного, перемещается и вокруг своей вертикальной оси, при этом рентгеновское излучение последовательно засвечивает различные отделы челюстей, фиксирующиеся на пленке. Рентгеновской трубке можно придать вращение вокруг трех осей, что позволяет обеспечить перпендикулярное и орторадиальное направления лучей по отношению к снимаемой области. Панорамная томография способствует получению одномоментного изображения всей зубочелюстной системы как единого функционального комплекса. Недостатком метода является не очень четкое изображение структуры костной ткани, преимущественно в области передних зубов. При рентгенологическом исследовании у больных пародонтитом выявляют резорбтивные процессы периодонта различной степени выраженности. В начальной стадии в межзубных перегородках в некоторых случаях не обнаруживают никаких изменений. Иногда отмечаются "просветления" их вершин - начальный процесс остеопороза, деструкция кортикальной пластинки на вершине перегородки. В дальнейшем выявляют увеличение петлистости губчатой кости в области вершин, исчезновение вершин, расширение периодонтальной щели. Прогрессирование процесса приводит к постепенному исчезновению костной ткани перегородок на различном по отношению к корню уровне. Это позволяет, так же как и при использовании зондирования, выделить четыре степени деструкции костной ткани: I степень - начальная, без исчезновения костной ткани по протяженности; II степень - снижение высоты межзубных перегородок на 1/4 длины корня; III степень - снижение высоты на 1/2длины корня; 3 IVстепень - резорбция межзубных перегородок на протяжении /4 и более длины корня. Одновременно с усилением резорбции костной ткани увеличивается выраженность признаков остеопороза на сохранившихся участках межзубных и меж- корневых перегородок, расширяется периодонтальная щель. Для пародонтита характерно то, что деструкция костной ткани происходит лишь в альвеолярном отростке верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти. Структура костной ткани в других отделах не изменена. В зависимости от генеза заболевания деструктивные процессы в костной ткани разви- ваются на отдельных участках или на протяжении всего зубного ряда (очаговый, или локализованный; диффузный, или генерализованный, пародонтит). Панорамная рентгенография и ортопантомография позволяют получить лишь обзорное представление об уровне деструктивных процессов. С помощью внутриротовой рентгенографии удается получить более точные данные о структуре костной ткани и более детально определить протекающие в ней процессы. Одонтопародоитограмма по Курляндскому - это графическое изображение по- ражения зубных рядов и пародонта, которое дает наглядную картин)' состояния опорного аппарата сохранившихся зубов. Составление одонтопародонтограммы проводится с целью выявления состояния зубочелюстной системы, т.е. функциональной устойчивости опорного аппарата каждого зуба к нагрузке. Одонтопародонтограмьгу получают путем занесения сведений о каждом зубе и его опорном аппарате в специальный чертеж-таблицу. При различной степени атрофии лунки (по данным рентгенологического исследования) изменяется выносливость опорного зуба, которая исчисляется с помощью условных коэффициентов. Коэффициенты выносливости пародонта к нагрузке соответственно снижаются при увеличении атрофии лунки. При 1-й степени атрофии имеется резерв выносливости пародонта. При атрофии лунки 2-й степени резервные силы пародонта снижены, а при 3-й степени атрофии имеет место выраженная функциональная недостаточность. При атрофии 4-й степени зуб подлежит удалению. После исчезновения резервных сил патологический процесс протекает особенно остро. После заполнения соответствующих граф для зубов верхней и нижней челюстей вводится в цифрах фактическая степень сохранности опорного аппарата всего зубного ряда .Эти данные позволяют ориентироваться в силовых соотношениях между верхним и нижним зубными рядами, между отдельными группами зубов. Основная задача ортопедического лечения -выровнять силовые соотношения между зубными рядами верхней и нижней челюстей. Дальнейшая тактика врача направлена на устранение имеющихся травматических узлов в тех или иных участках зубных рядов.
