Tom 1 Obschie voprosy voenno-polevoy khirurgii rany otmorozhenia ozhogi

ОГЛАВЛЕНИЕ
П Р Е Д И С Л О В И Е ...............................................................................................................VII
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ
ГЛАВА
I. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ
Действительный член АМН СССР генерал-лейтенант меди­
цинской службы С. С. Г и р г о л а в
Общее понятие....................................
45
Общая характеристика огнестрельных ра пений.................
10
Строешго огнестрельной раны ..................................................................
33
Флора рапы......................................................................................
43
Г Л А В А II. КЛИНИКА РАНЕНИЙ
Действительный член АМН СССР генерал-лейтенант меди­
цинской службы С. С. Г и р г о л а в
Диагностика и со р ти р о вк а......................................................................
64
Д о к у м е н т а ц и я ...................................................................................
Изменения в общем состояния р а н е н о г о .........................................
73
Подразделение р а н ен и й .............................................................................
74
70
Г Л А В А III, ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН
Действительный член АМН СССР зенсрал-лейтенант меди­
цинской службы С . С, Г и р г о л а в
I I Исторический обзор. Действительный член АМН СССР
1
генерал-лейтенант медицинской службы С. С. Г и рИ в о л а в ...........................................................................................................
78
Первая помощь в лечение раненого. Действительный член
АМН СССР венерал-лейтенант медицинской службы
С. С. Г и р в о л а в и подполковник медицинской службы
Л. Л. Л и б о е .....................................................................................
61
Характеристика этапов эпакуацип н их лечебной функции.
Подполковник медицинской службы Л. Л. Л и 6 о в . . . .
98
Дополнительные мероприятия при хирургической обработке
рапы. Действительный член АМН СССР генерал-лвйтенашп медицинской службы С, С.Г и р в о л а в ..................
120
Оглавление
Г Л А В А IV . ОСЛОЖНЕНИЯ В ТЕЧЕНИИ РАНЕНИЙ
Гнойная инфекция pan. Действителтый член АМН СССР
генерал-лейтенант медицинской службы С. С. Г и р в о*
и подполковник медицинской службы Л. Л . Л и б о в
128
Заживление ран при неполноценном питании. Подполковник
медшрлнской службы Л . Л. Л и б о в .........................................
лав
132
Проявления цыпгп в ране. Подполковник медицинской службы
Л. Л. Л и б о в .....................................................................................
137
Г Л А В А V. ЛЕЧ ЕН И Е ОСЛОЖНЕНИЙ ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН
Общие положении, Действительный клен АМН СССР генераллейтенант медицинской службы С. С. Г и р г о л а в . . . .
Вторичная обработка ран. Доцент полковник медицинской
службы Т. Я . А р ъ е е ............................. .....................
Вторичные швы. Доцент полковник медицинской службы
Т. Я . А р ь е в ....................................................................................
139
141
145
Лекарственная терапия. Подполковник медицинской службы
Л . Л. Л и б о в ....................................................................................
168
Г Л А В А VI. ИСХОДЫ И ЗАКЛЮ ЧЕНИЕ
Действительный, член АМ Н СССР генерал-лейтенант меди­
цинской службы С. С. Г и р г о л а в ..........................................
182
ОТМОРОЖЕНИЯ
ВВЕДЕНИЕ
Доцент полковник медицинской службы Т. Я . А р ъ е в
и полковник медицинской службы В. С. Г а м о в ..................
191
Г Л А В А I. ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫ Е
Полковник медицинской службы В. С. Г а м о в ............................
194
Г Л А В А II. СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫ Е
Полковник медицинской службы В. С. Г а м о в ............................
196
Локализация и частота отморожения............................................
109
Распределение отморожений по степени....................................... 205
Радения и отморожения............................................................. 207
Замерзание................................................................................... 208
Г Л А В А I II . ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОТМОРОЖЕНИЙ
Действительный член АМН СССР генерал-лейтенант ме­
дицинской службы С. С. Г и р е о л а в , доцент полковник
медицинской службы Т. Я . А р ь в в, полковник медицин­
ской службы В. С. Г а м о в ................................................................ 211
Теория патогенеза отморожений; диссеминированный некроз
215
Условия возникновении о т м о р о ж ен и й .................................................222
Факторы, способствующие отморожению.............................................226
Факторы, механически затрудняющие кровообращение . . .
229
Факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей
230
Факторы, понижающие общую сопротивляемость организма
233
Влияние тактической обстановки........................................................... 235
Оглавление
Г Л А В А IV. НЕКОТОРЫЕ Д АН НЫ Е ОБ ИЗМЕНЕНИЯХ В ТКАНЯХ
ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ
Доцент полковник медицинской службы
ГЛАВА
Т. Я . А р ь е в
238
V. ДИАГНОСТИКА
Доцент полковник медицинской службы Т. Я . А р ь в в
и профессор Д . Г . Рохлин
................................................... 241
Г Л А В А VI. КЛАССИФИКАЦИЯ И СИМПТОМАТОЛОГИЯ ОТМОРО­
Ж ЕНИЙ
Доцент полковник медицинской службы Т. Я . А р ье в
252
Г Л А В А VJJ, ОСЛОЖНЕНИЯ
Полковник медицинской службы В. С. Г а м о в .......................
2(>0
Местные о с л о ж н е н и я .............................................................................. 263
Общие осложнения............... •....................................................................272
Поздние осложнения и последствия о т м о р о ж е н и и ...................
277
Г Л А В А Г И Г ЛЕЧЕНИЕ
Доцент полковник медицинской службы
Т. Я . А р ъ е в ............................
281
Консервативное лечение. Полковник медицинской службы
В. С. Г а м о в .....................................................................................
283
лечение.
Полковник медицинской службы
В. С, Г а м о в ....................................................................................
295
Первая помощь.
Оперативное
Этаппое лечение. Доцент полковник медицинской службы
Т. Я . А р ъ е в и полковник мсд 1щинской службы В. С. Г а м о в 316
Г Л А В А IX . ПРОФИЛАКТИКА
Доцент полковник медицинской службы
Т. Я . А р ь е в 322
Г Л А В А X. ИСХОДЫ И ЗАКЛЮ ЧЕНИЕ
Действительный член АМН СССР генерал-лейтенант мв'
диципской службы С. С. Г и р в о л а в ..................................... 326
ожоги
ВВЕДЕНИЕ
Действительный член АМ Н СССР генерал-лейтенант
медицинской службы | /&. ю 7 “д
н е л и д ве ^
ц
В. Н. П о с т н и к о в ...................... ............................................
ГЛАВА
332
I. ОБЩИЕ Д АН НЫ Е ОБ ОЖОГАХ
Статистические данные.............................
335
Классификация.................................................................................................337
Измерение поверхности о ж о г о в ...........................................................
338
Г Л А В А II. ПАТОГЕНЕЗ ОЖОГОВ
Местные изменения ори о ж о г а х ........................................................ 342
Общие изменения при обширных о ж о г а х ..........................................3'i4
Оглавление
Изменения в гем одпнам ине...............................................................
Физико-бпохямическне и з м е н е н и я ................................................
Роль инфекция при о ж о г а х ....................................................... . •
345
349
353
Г Л А В А I II. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ
Местные клиничеснио я в л е н и я ...........................................................Зо4
Обшие клинические я в л ен и я ...............................................................356
Распознавание о ж о г о в ............................
301
Г Л А В А I V.
ГЛАВА
ГЛАВА
ГЛАВА
ГЛАВА
ЛЕЧЕН И Е ОЖОГОВ
Организация л е ч е в в я .........................................................................
363
Общие м ероприятия.............................................................................
Местное лечение ож огов, , . , . ...................................................
364
377
Оперативное лечение ожогов ..................................................
'^97
V. ОСЛОЖНЕНИЯ . / ....................................................................................... 403
VI, ПРЕДСКАЗАНИЕ
...................................................................................
414
VI I . Л ЕТ А Л Ь Н О С Т Ь .............................................................................................. 416
VIII. ИСХОДЫ И З А К Л Ю Ч Е Н И Е ...........................................................
422
ПРЕДМЕТНЫЙ У К А ЗА Т Е Л Ь ...............................................................................................
426
ПРЕДИСЛОВИЕ
Блестящая победа, одержанная Советским Союзом в единоборстве
с германским фашизмом и его вассалами, и последовавший за пей молние­
носный разгром отборных сил японского империализма явились неоспо­
римым свидетельством величайшего превосходства советского обществен­
ного и государственного строя и показали всему миру несокрушимую
мощь нашей социалистической родины, морально-политическое единство
и пламенный патриотизм ее пародов, неразрывную связь фронта я тыла.
Любимый учитель п мудрый вождь советского народа И. В. Сталин
л своем выступлении 9 февраля 1946 г. на собрании избирателей Сталин­
ского райопа г. Москвы указал на то, что победа Советского Союза озна­
чает, «...что советский общественный строй является подлинно па родным
строем, выросшим из недр народа и пользующимся его могучей поддерж­
кой, что советский общественный строй является вполне жизнеспособ­
ной п устойчивой формой организации общества». Победа означает также
и то, что «... победил наш советский государственный строй, что наше
многонациональное советское государство выдержало все испытания
войны п доказало свою жизнеспособность».
Во время Великой Отечественной войны во всем своем величин рас­
крылся благородный гуманизм Советской Армии, армпи-освободптелышцы,
спасшей человечество от фашистского порабощения. Советская Армия
сражалась за правое дело; война, которую она пела, была войной спра­
ведливой, войной освободительной. войной отечественной.
Созданная гением величайшего из полководцев — генералиссимуса
11.1■*. Сталина—- лопая иоенигЙ! наука служила незыблемой основой широких
оперативно-тактических планов л блистательных решений, приводивших
советские поиска от победы к победе. Сталинская лосиная наука пред­
определила совершен по повью принципы организации отдельных родов
войск и служб, их функции и задачи в различных условиях боевой обста­
новки, создала отчетливые представления об их взаимосвязи и назна­
чении и сложной структуре современных вооруженных сил.
Медицинская служба Советских Вооруженных Сил в этом отношения
не была исключением.
Подобно тому, как Советская Армия по самой сущности и назначению
коренным образом отличается от армии любого капиталистического
государства, медицинская служба Советской Армии по содержанию и
объему возлагаемых на пес задач резко отличается от медицинской службы
любой буржуазной армии. В основе этого различия лежит отношение
к чел опеку, к солдату, чьим тяжелым ратным трудом, самоотвержен­
ностью н доблестью, а нередко кровью и самой жизнью добывается победа.
В самой сущности Советского социалистического государства заложена
неослабная, постоянная п всеобъемлющая забота о благосостоянии каж=>
V IJI
Предисловие
дого советского человека, о его здоровье и тем более о его жпзпи. R усло­
виях советской действительности война не только не ослабила этой заботы,
во, наоборот, повысила ответственность органов здравоохранения за
охрану здоровья населения, увеличила их обязанностп п побудила изы­
скивать наиболее активные и вместе с тем наиболее доступные в трудной
обстановке военного времени формы и методы профилактической и лечеб­
ной работы. Органы здравоохранения должны были обеспечить исполь­
зование в армии всех современных ’средств профилактики, диагностики
и лечения, должны были м об и л и зо в а т ь все сплы, энергию и знания меди­
цинских работников для борьбы за скорейшее и наиболее полное восста­
новление здоровья больных и раненых воинов.
В армиях капиталистических стран организация помощи больным
и раненым диктуется соображениями, совершенно чуждыми подлинпой
заботе о человеке. Содержание и объем помощи больным и раненым в капи­
талистических государствах подчинены таким факторам, как численность
, людскиздедеркшц длительность, сложность и стоимость лечения, раеоI вая пли национальная принадлежность больного.
Советская медицина, стремясь при оказании помощи больным и
раненым наиболее полно и быстро восстановить их здоровье, использует
все возможности, все то методы и средства, которыми располагает совре­
менная медицинская наука. Это является выражением незыблемого мораль­
ного закона советского человека, закона, гласящего, что самым цепным
капиталом Советского государства являются его люди.
Великий кормчий Советского государства 11. В. Сталин в своей исто­
рической речи, произнесенной им по радио 3 июля 1941 г., говоря о важ­
нейших задачах по обеспечению нужд фронта, прпзвал советский парод
организовать широкую помощь раненым. Этот призыв любимого вождя
нашел горячий отклик в сердцах советских людей. Органам здравоохране­
ния прп повседневной и широкой помощи всего советского парода удалось
предотвратить возникновение инфекций и массовых заболеваний в тылу
страны и на фронте и, наряду с этим, полностью разрешить задачу медикосанитарного обеспечения гражданского населения и лечения раненых
и больных воинов. Медицинские работники Советской страны на всем
протяжении Великой Отечественной войны вели напряженную, упорную
и еамоотверженйую борьбу за спасение жизни я восстановление здоровья
каждого больного и раненого воина. Их доблестныщтруд был вознаграж­
ден замечательными результатами: процент инвалидности и летальности
среди раненых и больных оказался весьма незначительным, а число
больных н раненых, возврашенпых в строй, — невиданно высоким,
беспримерным п истории войн.
Эти достижения советской медицины становятся особенно показа­
тельными, если обратиться к санитарным отчетам русской армии за время
первой мировой войны 1914—1918 гг. Несмотря на то, что в эту войну
возможности возвращения раненых в строй в силу самого характера
и тяжести ранений были шире, чем в Великую Отечественную войну,
число раненых, возвращенных в строй в русской армии, колебалось
в пределах 40-^45% и во всяком случае не превышало 50%. В Советской
|же Армии за годьГВеликбй Отечественной войны было возвращено в строй
|более 72% раненых.
Объясняется это коренным различием общественно-политического
строя Советского Союза и дореволюционной Россия, глубоким прин­
ципиальным отличном организации и деятельности советских учрежде­
ний здравоохранения от структуры и деятельности тех немногочислен-
Предисмнме
IX
аых и разрозненных учреждений царской России, которые ведали охра­
ной здоровья населения.
Советска^ военная медицина составляет неотделимую часть единой
системы советского здравоохранения, неразрывно связанную с пим. Дея­
тельность медицинской службы Советской Армии всегда и но всех отноше­
ниях направлялась партией и правительством. Лечебно-эвакуационное
обеспечение в Советской Армии осуществлялось не только ее медицинской
службой, — в нем принимали участие все органы здравоохранения и весь
советский парод. Одной из наиболее распространенных форм такого
участия являлась работа трудящихся, преимущественно женщин, в
лечебных учреждениях, а также шефство над госпиталями промышлен­
ных предприятий, советских учреждений, профсоюзов и других обществен­
ных организаций. Эта всенародная помощь играла большую роль в
улучшении организации лечения больных и раненых воинов, в частности,
ухода за ннмл, и, следовательно, в конечном итоге приводила к увели­
чению числа благоприятных исходов прп ранениях и заболеваниях.
Ни одного из этих условий, способствовавших повышению эффектив­
ности лечебло-эпакуадионной помощи в Советской Армии, в армии до­
революционной России не было и не могло быть. Общественная помощь
больным и раненым в царской России несравнима со всенародной заботой
о больных и раненых воинах в Советском Союзе. Это различие не только
количественное. Для советских людей непосредственное личное участие
в помощи больным н раненым воинам являлось естественным выра­
жением патриотического долга п любви к своей армии. R дореволюцион­
ной России участие общественных сил п лечебно-профилактическом
обеспечении армии было продиктовано ирежде всего стремлением
определенных общественных кругов торгово-промышленной буржуазии
и некоторой части интеллигенции предотвратить катастрофическую
убыль личного состава армии, — убыль, в значительной мере обуслов­
ленную неспособностью царского правительства должным образом нала­
дить профилактическое обеспечение армии и организовать лечение боль­
ных и ранепых.
В Советской Армии забота о больные и раненых является долгом
яе только работников медицинской службы, но и всего личного состава
армии и ее командования. Повседневное внимание всего личпого состава
армии к нуждам медицинской елдекбм явилось в годы Великой Отечествен­
ной войны одним из важнейших факторов, благодаря которым лечебноэвакуапионная помощь — организация выноса раненых с поля боя, до­
ставка их на соответствующие этапы эвакуации и условия лечения —
достигла в Советской Армии несравненно более высокого уровня, чем
в армиях всех иных государств, принимавших участив в первой и второй
мировой войне. Особенно следует подчеркнуть высокое совершенство орга­
низации выноса раненых с поля боя, который осуществлялся медицинской
службой в любых условиях и в любое время, неваирая на огонь про­
тивника.
При осуществлении всех мероприятии по лечебно-эвакуационному
обесценению больных и раненых медицинская служба всегда встречала
помощь иартии п правительства, всегда ощущала чуткое внимание вели­
кого Сталина. Одним из замечательных выражений беспредельной ста­
линской заботы о человеке явился приказ Верховного главнокомандуюшего от 2£ двгустд
г п проттяплрттпп вое иных санитаров в носиль­
щиков к правительственным наградам за выпос с поля боя раненых вместе
с их оружием. Этим приказом спасение раненого воина впервые в истории
X
Предисловие
\ войн было приравнено к проявлениям воинской доблести, достойным
I почетной награды.
Великая Отечественная война породила массовый героизм совет­
ских людей. В приказе от 23 февраля 1942 г. Верховный главно­
командующий И. В. Сталин писал: «У Красной Армии есть своя благо­
родная и возвышенная цель войны, вдохновляющая ее па подвиги.
Этим собственно и объясняется, что Отечественная война рождает у нас
тысячи героев и героинь, готовых иттн иа смерть ради свободы своей
Родиныо.
Личным составом медицинской службы Советской Армии владели
те же чаяния, те же думы и чувства, которые обусловливали массовый
героизм в войсках действующей армии, па фронте и побуждали к герои‘i вескому труду миллионы людей в тылу. Естественно поэтому, что среди
1работников медицинской службы армии и более всего среди тех из них,
кто по характеру своего служебного долга больше и чаше других подвер­
гался всем опасностям боя, среди носильщиков и санитаров, выносивших
раненых с поля боя, было немало тех подлптгпых героев, о которых гово­
рит приказ Верховного главнокомандующего.
Благодаря героическому труду санитаров, представляющему началь­
ное звено в системе лечебно-эвакуационного обеспечения, раненые
в кратчайший срок после ранения выносились с поля боя и доставля­
лись на тот этап эвакуации, где они могла получить квалифицирован­
ную помощь.
Таквм образом, уже на этом этапе лечебно-эвакуационной помощи
обнаруживалась характерная для всей деятельности медицинской службы
Советской Армии черта: сочетание высокой организации с личной доб­
лестью персонала. Самоотверженная, напряженная работа всею личного
состава медицинской службы па последующих этапах лечебно-эвакуациоипого обеспечения, четкая и целесообразная организация системы
лечебно-профилактической иомощп явились частью т е х решающих фак­
торов, благодаря которым медицинская служба Советской Армии с честью
разрешила бесиримерпо сложпые задачи, поставленные перед,ней Вели­
кой Отечественной войной.
Разумеется, и среди личного состава медицинской службы царской
армии были люди, всемерно стремившиеся улучшить профилактическое
обеспечение армии и горячо преданные служению больцым и раненым.
Одиако в противоположность тому, что имеет место в Советской Армии,
пх деятельность протекала в условиях порочной организации медикосанитарной службы, а их усилии, направленные на улучшение лечебнопрофплактический помощи в армии, но могли сколько-нибудь существенно
изменять положение вещей, так как не встречали сочувствия правитель­
ства и командования армии.
В услопипх советской действительности творческое искания медицииских работников, направленные на улучшение лечебпо-профилактпческого обеспечения армии, всегда получали иоддержку партии, сойот­
ского правительства и командования армии.
Непрестанно совершенствуя методы и средства помощи больным и
раненым, советские врачи достигли значительных успехов в лечения
таких боевых травм, которые -врачами армий капиталистических госу­
дарств рассматривались как* безнадежные.
Приводимые и настоящем «Труде» многочисленные фактические
.материалы, например, характеризующие помощь при ранениях цен­
тральной и периферической перпиой системы, лица, челюстей, глаз, орга-
Предисловие
XI
hod грудной и брюшной полости, кровеносных сосудов и др., свидетель­
ствуют об исключительных достижениях советской медицины.
Насколько можно судить по сведениям, опубликованным в иностран­
ной печати, медицинская, в частности, хирургическая помощь, которая
. оказывалась раненым в Советской Армии во время второй мировой воины
uupn различных повреждениях и заболеваниях, была во всех отношениях
\юолее совершенной, чем в армиях капиталистических государств. Советские
врачи на всем иротяженяп Великой Отечественной войны, наряду с уже
известными и повсеместно применяемыми методами п средствами хирурги­
ческого лечения, широко пользовались1разработанными советскими уче­
ными новыми методами диагностики п тсранян, в частности, новыми мето­
дами хирургической помощи при различных боевых травмах и новыми
модификациями ранее производившихся оперативных вмешательств. Все
эффективные, дававшие благойриятные результаты, повые методы диагно­
стики и терапии немедленно становились достоянном всех лечебных
учро?кденнй армии. Такое широкое и незамедлительное внедрение совре­
менных достижений медицинской науки в практику, наряду с обязатель­
ностью их применения ирн соответствующих ионизациях, является отличи­
тельной чертой системы здравоохранения в Советском государстве, где
назначение науки — служить народу, удовлетворять его нужды* В бур­
жуазных государствах паука вообще и медицина в частности поставлены
на службу требованиям господствующей кликп капиталистов п их прислужпнков. Открытия и усовершенствования в области диагностики и
терашш используются в буржуазных странах в целях коммерческого
предпринимательства и личного обогащения; их нередко окружают тайной,
и широкому практическому применению их искусственно создаются раз­
личные препятствия. Поэтому, если достижения медицшш в армиях
капиталистических государств во время второй мировой войны и исполь­
зовались, то лишь эпизодически или только для экспериментальной про­
верки н были ограничены условиями, глубоко чуждыми подлинному
назначению медицинской науки.
В Советской. Армии организация лечебно-профилактической помощи
раненым и больным строилась на основе передовой советской ноешюй
и медицинской науки. При этом предусматривалась такая структура
медицинских учреждений, методы их работы п система управления ими,
которые обеспечивали оказание первоначальной квалифицированном
медицинской помощи, в частнц^ти, хирургической, в непосредственной
близости от поля боя — в районе боевых действий полка и дивпзлл,
а также дальнейшее специализированное лечение соответственно характеру
ранения или заболевания. Советская Армия располагала для этой цели
широкой сетью специализированных полевых и эвакуационных госпиталей
с квалифицировашшми кадрами и необходимым медицинским оснащением.
Материалы по организации медицинской службы в армиях капита­
листических государств во время второй мировой войны свидетельствуют
о том, что квдл1гфнпппова.гт«?я хирургическая, помощь _у них оказиВАлась только в значительном отдалоппи от поля_боя, и что эвакуация |
ранепых и больных по назначению и лечение" их в специализированных'
госпиталях носили весьма ограниченный характер.
Организация специализированного лечения раненых и больных
возможна только при наличии хорошо подготовленных кадров и,
в частности, достаточного количества высококвалифицированных врвчейспепиалнстов, обладающих теоретическими знаниями и практическим
опытом.
1
X II
Предисловие
Для осуществления этапного лечения с эвакуацией по назначению
.необходим железнодорожный, автомобильный и авиационным транспорт,
специально приспособленный для эвакуации раненых и больных, нужно
значительно больше полевых и эвакуационных госпиталей, чем при развозпой системе лечения раненых и больных.
Советская медицина на протяжении Великой Отечественной войны
располагала и кадрами, п необходимыми средствами для организации
лечения раненых л больных, а также для противоэпидемической зашиты
войск и населения.
Одним из условий планомерного проведения в жизнь системы этап­
ного лечении с эвакуацией но пазначепию является эпидемическое благополучие войск. В войсках действующих армий кашггйдиетических
государств инфекционные заболевания были широко распространены
и нередко принимали характер эпидемий. Массовые инфекционные забо­
левания поражали и гражданское население, и личный состав войск,
в том числе раненых солдат и офицеров. В войсках Советской Армии
в период Великой Отечественной войны не было эпидемий, заболевае­
мость инфекционными болезнями поспла спорадический характер; число
инфекционных заболеваний как й абсолютных цифрах, так и относи­
тельно других заболеваний и ранений было весьма незначительным.
Поэтому эвакуация раненых и лечение ях в специализированных гос­
питалях осуществлялись па протяжении всей Великой Отечественной
войны в строгом соответствии с характером ранения, без каких бы то
ни было ограничений, связанных с соображениями эпидемиологического
характера.
Для предупреждения возникновения и развития инфекционных
болезней одинаково важны как хорошо поставленная санитарно-гигиени­
ческая. противоэпидемическая служба и безукоризненно четкое осу­
ществление научно обоснованных противоэпидемических мероприятий,
так и правильно организованная, опирающаяся на высокую клиническую
культуру лечебно-профилактическая номощь. Одним из основных источ­
ников распространения инфекционных заболеваний является больной
человек; своевременное выявление больных эпидемическими инфекцион­
ными заболеваниями, немедленная госпитализация их в лечебные учреж­
дения п санитарная обработка очага представляют собой поэтому важ­
нейшие элементы противоэпидемической защиты. Оба это фактора —
санитарно-гигиенические мероприятия и своевременная диагностика и
лечение были организационно координированы при проведении проти­
воэпидемической борьбы в Советской Армии.
Из изложенного очевидно, что профилактика эпидемических забо­
леваний может быть успешной только при том условии, если в пей при­
нимают систематическое и действенное совместное участие лечебно-про­
филактические и санитарно-гигиенические учреждения здравоохранения,
если лечебное дело не является объектом частного предпринимательства,
и больные не служат источником существования и материального благо­
получия врачей, как это имеет место во всех капиталистических госу­
дарствах, а когда, наоборот, вся система здравоохранения является
государственным делом, имеет централизованное управление п подчи­
нена интересам трудящихся. Эти условия, присущие только советской
социалистической системе здравоохранения, предопределили достиже­
ния советской медицины в области профилактики эпидемических забо­
леваний как в предвоенные годы, так и во время Великой Отечествен-
Предисловие
*
♦
X III
*
Коммунистическая партия всегда придавала огромное значение охране
народного здоровья. Социалистическим принципам построения госу­
дарственной системы народного здравоохранения большевистская партия
уделяла много внимания еще задолго до Великой Октябрьской социали­
стической революции. В частности, эги вопросы подвергались обсуждению
на II съезде РСДРП в 1903 г. и на в-й Пражской партийной конференции
в~1 Й1Т г. “"Основные положения, определяющие деятельность органов
’ здравоохранения, были сформулированы в программе, утвержденной4
VIII съездом партии. Конкретное претворение в жизнь этих положений
началось тотчас же после победы Великой Октябрьской социалистической
революции. Под руководством и по непосредственным указапиям пеликих вождей революция В. И. Ленина л И. В. Сталина создавалась и
строилась на социалистических пачалах самая совершенная в миро госу­
дарственная система охраны здоровья народа. Успехи советской медицины
в годы Великой Отечественной! воины были обусловлены всем предшествую­
щим периодом строительства народного здравоохранения; записанные
в программе партии основные пришиты его были закреплены п великой
хартии Советского государства — в Сталинской конституции.
Создатель и организатор Советского государства В. И. Ленин
iI в июлю 1918 г. подписал исторический декрет об образовании Народll него комиссариата здравоохранения.
'
Впервые в истории был создан центр по руководству здравоохранением,
объединивший псю работу' по медицинскому обслуживанию граждапского
населения п Красной Армян, Главное воетшо-санитарное угтравлепие,
во главе которого стоял крупный организатор советского здравоохране­
ния 3. П. Соловьев, перпопачалыю входило в состав Народного комис­
сариата здравоохранения. Тесная связь с Народным комиссариатом
здравоохранения сохранилась у Военно-санитарного управления Красной
Армии и н дальнейшем, когда оно было включено в состав Народного
комиссариата военных п морских дел.
В годы иностранной военной интервенции и гражданской войны
В. И. Лепин о И. В. Сталин повседневно занимались вопросами военной
медицины и проявляли отеческую заботу о больных и раненых воинах Крас­
ной Армии. Это нашло отражение, в частности, в со‘здашш некоторых спе­
циальных организаций, предназначенных для улучшения помощи боль­
ным и раненым красноармейцам м командирам.
Товарищ Сталии, непосредственно руководя боевыми действиями
па фронтах гражданской войны, уделял особое внимание санитарпому
обеспечению войск и организации эвакуации ц лечения раненых.
В тяжелых условиях гражданской войны, блокады н интервенции
помощь партии и содействие широких масс трудящихся дали возмож­
ность советскому здравоохранению, несмотря иа недостаточность меди­
цинских кадров и необеспеченность лечебными и профилактическими
средствами, преодолеть угрожавший самому существованию молодой
Советской республики разлад в организации лечебно-профилактической
помощи населению и заложить основы санитарного благополучия и
побороть эпидемии и другие массовые заболевания.
Развитие советского здравоохранения п улучшение лечебно-про­
филактического обеспечении трудящихся шли параллельно росту хозяй­
ственной мощи Советского Союза и совершенствованию деятельности
всего его государственного аппарата. Общеизвестно, какое невиданное
|
xrv
Предисловие
по своим темпам п размерам строительство развернулось л годы пред­
военных сталинских пятилеток, как неузнаваемо изменилось за эти годы
лицо страны, развилась ее индустрия, преобразилось и окрепло сельское
хозяйство.
Эти обстоятельства послужили важнейшими предпосылками для
строительства советского здравоохранения н вместе с тем предопредег
лили условия, благодаря которым Советский Союз с первых же дней
Великой Отечественной войны оказался способным к активной оборот»,
а советское здравоохранение — к обеспечению армии и населения лечебноэвакуяцнонной помощью. Именно благодаря такой предварительной и
длительпой подготовке страны, а вместе со всей страпой и пародного
здравоохранения, Советский Союз смог добиться победы. Как указал
И. В. Сталин в своей предвыборной речи 9 февраля 1946 г., было бы оши­
бочно думать, что можпо добиться такой исторической иобеды, какая
пила одержана Советским Союзом в Великой Отечественной войне,
«... без предварительной подготовки всей страны к активной обороне. Не
менее ошибочно было бы полагать, что такую подготовку можно провести
в короткий срок, в течение каких-либо трех-четырех лет».
Указанные выше положения делают понятным, что в годы предвоен­
ных сталинских пятилеток, превративших Советский Союз в могучую
индустриальную державу с самым передовым п мире механизированным
сельским хозяйством, в городах, рабочих поселках и сельских местностях
было развернуто беспримерное по масштабам строительство различного
рода учреждений народного здравоохранения. Необъятная территория
Советского государства покрылась густой сетью амбулаторий, диспан­
серов, больниц и клиник, санаториев, детских и женских консультаций;
и в центре страны, и на периферии были созданы многочисленные оапитарно-эпидемиологмческне, лечебно-диагностические, санитарно-пищевые
и другие лаборатории и станции. Ряд городов по только в Европейской
части Советского Союза, но и в Сибири, и в национальных республиках и
областях обогатился новыми медицинскими высшими учебными заведе­
ниями, средними медиципскнми школами, научно-исследовательскими
институтами, институтами по повышению квалификации и по пере­
квалификации различных категорий медицинских работников, домами
еапптариой культуры и т. п. В столице Советского Союза, в Mgckbc,
было создано централизованное издательство медицинской литературы.
Одной из самых первоочередных, центральных задач советского
здравоохранения в годы предвоенных сталинских пятилеток являлось
увеличение больничного (стационарного) фонда, крайне недостаточного
в царской России и совершенно пс удовлетворявшего нужды населения.
В соответствии с этим было осуществлено грандиозное строительство
больниц и клиник как смешанного типа, так и специализированных.
К 1941 г. количество-больничных коек по сравнениям; 1913 г. возроело
более чем в д ^ть раз. В числе создаппых иа протяжении еталийСкпх
гПпттЛёток стационаров было немало такпх, какие в дореволюционной
России вовсе не существовали или же насчитывались лишь едини­
цами; некоторые из них вообще не имели себе подобных ни о каком
другом государстве. Все организованные советским здравоохранением
лечебные учреждения были оснащены современными средствами диагно­
стики и терапии.
Еще больше возросла сеть амбулаторий, поликлиник, диспансеров;
число их по сравнению с 1913 г. увеличилось более чем в 10 раз.
Предисловие
XV
Станцди скорой помощи в дореволюционной России имелись только
в 9 крупных, городах; персопал их обычно состоял из 1—2 фельдшеров
и нескольких санитаров; никакой связи с научно-клиническими учрежде­
ниями они не имели. В Советском Союзе к началу Великой Отечественной
\ф о войны насчитывалось около тысячи стандий скорой помощи, причем многие
из них были созданы при ппучно-исследоватёльских Травматологических
институтах, институтах неотложной помощи и крупных клинических
стационарах, под руководством которых оии пели свою работу. Это
сыграло крупную роль в дни Великой Отечественной войны, так как
некоторые проблемы травматологии еще в мирное время получили научнопрактическое разрешение, расширился круг медицинских работников,
прошедших специальную подготовку в этой области.
В связи с развитием санитарной авиации возможность срочного
оказания высококвалифицированной помощи стала почти повсеместной.
В дореволюционной России в 1913 г. был о 367 сельских врач.ебпых
участков, в Советском Союзе к началу 1941 г. число их дошло до 14.431.
Наряду с этим, в сельских местностях неуклонно росла сеть районных
и участковых больниц, родильных домов, фельдшерских п акушерских
пунктов. Многие лечебно-профилактические сельские учреждения были
обеспечены постоянным научно-практическим руководством и консульта­
тивной помощью со стороны медицинских институтов, крупных городских
больппц, различных научно-исследовательских институтов и клиник.
В полуколониальных окраинах Российской империи, ставших в
Советском Союзе цветущими национальными советскими соцпалистическнмн республиками, пся сеть лечебпих и профилактических учрежде­
ний была создана по существу только после Великой Октябрьской социа­
листической революции; при царизме местное население было почти
полностью лишено медицинской помощи.
Специальным декретом, подписанным В. И. Лениным, санатории
, и курорты были признаны собственностью государства и превращены
)и пародные здравницы. За годы предвоенных сталинских пятилеток
^одновременно с расширением и реконструкцией уже имевшихся курортов
в Европейской н Азиатской части Советского Союза был создан ряд новых
курортов, часть которых по своим климатическим и бальнеологическим
качествам пе уступает давно известным и прославленным курортам Кав­
каза и Крыма. К пачалу 1941 г. в СССР имелось свыше^-ЬШ-еанаториоI курортных учреждений и 13 курортологических институтов; были пмяву леиы сотни новых минеральных источников и залежей лечебно» грязи.
Наряду с созданием ряда новых курортов н климатических станций,
на всей территории Советского Союза, где этому благоприятствовали
природные условия, было построено множество отлично оборудован­
ных санаториев и домов о т д ^ а . Помимо органов народного здравоохра­
нения, в строительстве новых домов отдыха и санаториев деятельное
участие принимали профессиональные союзы, различные государствен­
ные учреждения п общественные организации, фабрики, заводы н кол­
хозы.
Многие из лучших санаториев п домов отдыха предназначались
специально дли обслуживания личного состава Советской Армии и ВоенноМорского Флота.
Разветвленная сеть лечебно-профилактических учреждений, в частно­
сти, общих (смешанных) и специализированных стационаров, облег­
чили в дни Вел икон Отечественной войны развертывание эвакогоспиталей
и создание достаточной госпитальной базы в тылу страны, а обилие домов
XVI
Предисловие
отдыха и санаторной позволило обеспечить специальную помощь больным
н раненым, завершавшим госпитальное лечение, а также плицам, нуждав­
шимся только в отдыхе или в лечении в санаторно-курортных условиях.
В дореволюционной России недостаточность коечного фонда для
лечения больных сочеталась с крайней ограниченностью производства ле­
чебных и диагностических средств; медицинской, промышленности почти
не существовало н бблыпую часть медикаментов, медицинской аппара­
туры и инструментов приходилось ввозить из-за границы.
Созданные » годы сталинских пятилеток отечественные химикофармацевтические и медико-инструментальные заводы почти полностью
освободили страну от иностранного импорта н обеспечили потребность
населения и лечебных учреждении в медикаментах, предметах ухода
за больными, хирургическом инструментарии и медицппской аппаратуре.
Единство советского здравоохранения обеспечило неразрывную связь
гражданских органов и учреждений здравоохранения с военно-меди­
цинской службой в деле оказания лечебной помощи раненым п больным
воинам Советской Армии и п осуществлении государственного плана
санитарных и противоэпидемических мероприятии. Это же единство
позволило свободно маневрировать медицинскими кадрами и материальнотехническими средствами, в зависимости от сложившихся условий, и
повсеместно применять научно обоснованные методы профилактики и
лечения. При этом работники практической медицины руководствова­
лись указаниями, которые были разработаны научно-исследователь­
скими учреждениями страны с учетом различных условий практической
деятельности.
Решающим фактором успехов и достижений советской медицины,
ставших ее достоянием п мирное время и особенно в годы Великой
Отечественной войны, яц д ш ^ ^ П р о ф и л ^ т и ч е с к ^ направление, лежащее
в основе научной и практической деятельности бргггтяГ гражданского
и военного здравоохранения.
Профилактическое направление в медицине возможно только в усло­
вии х социалистического строя. Для подлинно научной материалистической
медицины является безусловным положение, что источники заболевании
заключены во внешней среде, окружающей человека. Преобразование этой
среды п интересах трудящихся, активное систематическое устранение
неблагоприятных бытовых, производственных, климатических и дру­
гих факторов, вызывающих заболевания, представляет собой в сущ­
ности основную задачу—вдра воохрдйеййя. Г аз решение этой задачи пред­
определяет- предупреждение заболеваний.
Партия и правительство всегда направляли свою деятельность на
активное преобразование окружающей советского человека среды, чтобы
создать наиболее благоприятные условия для 040 всестороннего физи­
ческого и духовного развития, для повышения его материального благо­
получия и охраны его здоровья.
Однако успешное разрешение задачи укрепления здоровья населе­
ния оказалось бы невозможным, если бы в деле пародного здравоохране­
ния не прпннмали активного участия сами трудящиеся. Через всю деятель­
ность органов советского здравоохранения красной нитью проходит постоян­
ная связь с широкими массами населения. Все профилактические и лечебные
мероприятия органов здравоохранения осуществляются при деятельном
участии советской общественности, самих трудящихся, что является
одной из отличительных особенностей советской социалистической системы
охраны народного здоровья. Ж ивая‘ и действенная помощь населения
Прсдися-оте
X V II
d дело улучшения санитарно-гигиенических условий в быту и на производ­
стве, физического воспитания подрастающего поколения, охраны мате­
ринства и детства, повышения санитарной культуры, а также в осуще­
ствлении важнейших профилактических мероприятий послужила одной
из важнейших предпосылок успехов советского здравоохранения в пред­
военные годы и способствовала преодолеппю тех трудпостей лечебвопрофи.пактичеокого обеспечения армии и населения, которые возникли
во время Великой Отечественной войны.
Помощь населения органам советского здравоохранения выражается
в разнообразных организационных формах. Большую роль в годы пред­
военных сталинских пятилеток сыграли комиссия здравоохранения
местных советов депутатов трудящихся, советы содействия при лечебных
учреждениях и общественные санитарные уполномоченные.
Уже в первые годы мирного строительства на заводах и фабриках,
в колхозах и совхозах, в жилых домах, в высших учебных заведениях
и школах, в советских учреждениях и т. д. были созданы ячейки Общества
Красного креста и Красного полумесяца, ставшие школой массового
обучения периой медицинской помощи и санитарно-гигиенического воспи­
тания населения; в дальнейшем число таких ячеек резко увеличилось.
Многие тысячи советских людей полностью освоили знания, входящие
в комплекс «Готов к санптарной обороне» I и 11 ступени. Подготовленные
в довоенное время десятки тысяч санитарных дружинниц и санитаров
оказывали в годы войны помощь больным и раненым воинам, работало
в госпиталях н больницах н заменяли в тылу медиштнеких работников,
призванных в армию. Тысячи людей, пришедших во время войны в Совет­
скую Армию, умели оказывать первую доврачебную помощь, знали,
как уберечься от. заболеваний, как вести себя в условиях полевой обста­
новки и предупредить распространение инфекции.
Если одним из важнейших условий, обеспечивших достижения совет­
ской медицины и п предвоенные годы, и во время Великой Отечественной
войны, явилось содействие населения органам здравоохранения и про­
ведении санитарно-гигиенических мероприятий н прогрессивно возра­
ставшая санитарная культура масс трудящихся, то столь же решающее
значение имела подготовка высококвалифицированных и безгранично
преданных своему делу кадров медицинских работников.
С первых же дней строительства советской меди пины перед оргапами
здравоохранения возникла задача подготовить значительное число меди­
цинских работников различных категорий и специальностей, притом не
только широко осведомленных в своей области, но п отчетливо представ­
ляющих себе задачи и цели советской медицины и способных осуществлять
их и своей практической деятельности. Подготовка такого рода работни­
ков требовала не только увед^пчения числа медицинских учебных заве­
дений и их расширения, по я коренной реорганизации всей системы меди­
цинского образования.
Естественно поэтому, что партия и правительство на протяжении
всех предвоенных лет н в годы войны уделяли исключительное внимание
подготовке кадров врачей и среднего медицинского персонала, потреб­
ность ы которых неуклонно возрастала. На Х-УИ-съездедаартиц товарищ
11.Стаднн о своем-докладе указал на недопустимое отставание подготовки
I [медицинских кадров. Это указанно нашего великого вождя п учителя
\'повлекло за собой ряд организационных мероприятий, в результате
^которых быстро возросла сеть медицинских учебных занедетш н улуч­
шилась постановка медицинского образования.
JJ сб. Oi.bil сов. медиишш, Т. 1
X V 111
Предисловие
В начале первой мировой войны в Росени было 15 высших модиципских учебных заведений, ежегодно выпускавших нс более 1 500 врачей.
К началу Великой Отечественной войны в СССР существовало ^ г о с у ­
дарственных медицинских института, в которых обучалось 115 OWjtijfe.
дентов.
В дореволюционной Россия все высшие медицинские учебные заве­
дении сосредоточивались в нескольких крупных городах Европейской
части страны, на всей же территории Азиатской части империи медицин­
ский факультет имелся только в Томском университете. ГТрн советской
власти новые медицинские вузы были организованы но только в. крупных
центрах Российской федерации, но и в столицах и других городах союз­
ных и автономных республик, что обеспечило подготовку национальных
врачебных кадров.
В 1913 г. и царской России было 24 000 врачей; в Советском жо
Союзе накануне Великой Отечественной войны число их превышало
140 000.
Много внимания советская власть уделяла подготовке н средних
медицинских работников; в 1913 г. число их было 47 000, а в 1941 г.
это число увеличилось до 473 000.
Наряду с осуществлением мероприятий по количественному росту
врачебных кадров и повышению их квалификации, партия и правитель­
ство из года в год бережно воспитывали новый тип врача — врача сойот­
ского, идейный и моральный облик которого немыслим ни в каких других
социально-политических условиях, помимо условий советского социа­
листического государства. Неотъемлемыми чертами духовного облика
советского врача, сложившегося еще в довоенные годы, являются без­
заветная преданность социалистической отчизне и делу Ленина — Сталина,
высокая гуманность, постоянное стремление к расширению специальных
знаний и идейного кругозора, целеустремленность, самоотверженность и
умение преодолевать любые трудности в осуществлении высокого долга
врача по охраие здоровья населения и по лечебной помощи больным. Эти
качества сочетаются с отчетливым представлением о назначении советской
медицины и с умением использовать в практической деятельности все
современные достижения пауки н в свою очередь оплодотворять теорию
практикой.
Победа социализма в СССР привела к небывалому расцвету пауки
вообще и медицинской в частности п открыла безграничные возможности
для развития научно-исследовательской деятельности. Коммунисти­
ческая партия, советское правительство и лично товарищ Сталин прояв­
ляли п проявляют неустанную заботу о развитии отечественной науки
и о виедревин ее достижений в практику для поднятия уровня материаль­
ного благосостояния, культуры и здоровья советского народа. Сбылись
слова великого Ленина: «Раньше весь человеческий ум, весь его гений
творил только для того, чтобы дать одним все блага текинки и культуры,
а других лишить самого необходимого просвещения и развития. Теперь
же все чудеса техники, все завоевания культуры станут общенародным
достой ином».
В дореволюционной Р оссии, за исключением основанного в 1890 г.
в Петербурге Института экспериментальной медицины, по существу
вовсе не было научнодсследовательских институтов, занимавшихся
изучением проблем медицины. Научно-исследовательская работа про­
водилась почти исключительно па кафедрах медицинских факуль­
тетов, причем оборудование, необходимое «для научных псследова-
Предисловий
X IX
пий. было весьма скудным, а персонал количественно совершенно не­
достаточным,
В СССР еще задолго до Великой Отечественной воЙ1гы были создапы
научно-исследовательские институты по самым различным отраслям
теоретической, лечебпой и профилактической медицины. Многие из них
имели своим назначением разработку новых отраслей медицинской науки
или исследования таких ее областей, изучение которых в условиях
капиталистических государств затруднительно или даже невозможно.
В результате исследований, проводишпихсн еще в предвоенные
годы в ряде научно-исследовательских институтов, например, в инсти­
тутах нейрохирургии, травматологии, гематологии и переливания кропи
и т. п., советские врачи приобрели знания, благодаря которым они с пер­
вых же дней войны имели возможность оказывать ранепым такую помощь,
какую медицинская служба армий капиталистических государств научи­
лась оказывать только в результате опыта, накопленного непосредственно
во время войны.
BLJ.932 г. был создан Всесоюзный институт экспериментальной меди­
цины, а в годы Великой Отечественной войны, в 1944 г., была органи- /
зована Академия медицинских наук СССР, призванная служить центром
научной медицинской мысли в стране.
К началу Великой Отечественной войны п Советском Союзе насчитипглоеь более 200 медицинских научно-исследовательских институтов,
в которых работало свыше 20 000 научных сотрудников.
Окруженная вниманием партии и правительства и постоянно руко- 1
водимая ими, советская медицина еще задолго до Великой Отечественной
войпы была признана самой передовой и прогрессивной. Основываясь
и своих творческих псканнях на учении Маркса — Энгельса — Ленина —
Сталина, на единственно научном мировоззрении — диалектическом мате­
риализме, советские ученые по-новому разрешали проблемы, имевшно
актуальное значение для советского народа. Учепые-мсдикл создавали
научные основы для построения советской медицины и обогащали кадры
ее работников знаниями, которые были более всего необходимы в повсе­
дневной практической деятельности. Эта связь советской науки с практи­
кой сочеталась с высокой идейностью научных исканий, большевистской
партийностью, непримиримостью ко всяким проявлениям идеализма н
лженаучным теориям буржуазной ваукп.
*
*
*
Из всего изложенного выше видно, что после Великой Октябрьской
социалистической революции медицинская служба армии строилась на
принципиально новых началах,
В армии дореволюционной ^России было немало талантливых врачей,
внесших крупный вклад в военно-медицинскую науку « в организацию
военно-медицинской службы и лечебной помощи раненым.
Один из основоположников русской терапевтической школыМ-Л^Муд‘ipo.B был в то же время и первым русским профессором, создавшим курс
роенной медицины. Гениальный русский хирург Н. II. Пирогов утвердил
приоритет русской военно-полевой хирургии в мировой науке. Огромное
значение Н. И. Пирогова в военной медицине определяется не только
его работами, непосредственно касающимися вопросоп иоенио-полевой
хирургии, но и тем, что им были впервые четко сформулированы органи­
зационные принципы деятельности военно-медицинской службы, ука­
заны основы построения системы лечебно-эвакуационного обеспечения
U сб,*
XX
Предисловие
раненых и больных, их сортировка, транспортировка, объем помощи
на различных этапах эвакуационного пути и т. п.
Крупнейшие представители различных отраслей медицинской науки —
С. П. Боткин, Н. В. Склифосовский, Н. А. Вельяминов, А. П. Доброслапнн, Ф. Ф. Эрисман, Г. В. Хлопни, В. А. Оппель, С. П. Федоров и многие
другие — принимали непосредственное участие в о рга низ а пик помощи
больным п раненым и в лечебно-профилактическом обеспечении войск. Все
они, затрачивая для этого огромные усилия, всемерно добивались реорга­
низации медицинской службы царской армии, и, несомнеппо, их деятель­
ность вносила тс пли иные улучшении в оказание помощи больпым н
раненым воинам. Однако эти улучшения имели только частный и вре­
менный характер, ибо попытки осуществить сколько-нибудь значитель­
ные коренные нововведения наталкивались на сопротивление или в луч­
шем случае па равнодушие реакционного верховного командования армия
н безразличного к судьбам народа правительства. Только после победы
Великой. Октябрьской социалистической революции были сметены псе
препятствия, мешавшие коренной реорганизации медицинской службы
армии, и открылись возможности обеспечить строгое соответствие ее тре­
бованиям сопремеЦной пауки и установить неразрывную связь с общей
государственной системой народного здравоохранения.
Советские ученые критически изучали научное паследио прошлого и,
развил его, внесли много нового в понимание основных проблем физио­
логии и патологии, в представление о генезе, течении и предупреждении
ряда заболеваний н о патогенетическом механизме травматических по­
вреждений, в частности, ранений. Эти новые представления позволили
советской науке обогатить практическую медицину эффективными методами
я средствами диагностики и терапии.
Исключительно важное значение для правильного истолкования
сущности различных патологических процессов и, следовательно, для
выбора наиболее целесообразных способов терапии при заболеваниях
и травмах имело идецдре содержание советской медицины. Освоив и
развив научные поза рения И. М. Сеченова, С. П. Боткина и особенно
И. Л. Павлова, создавшего на основе учения II. М. Сеченова и С. П. Бот­
кина новую, подлинно научную материалистическую физиологию, совет­
ская научная медицинская мысль пришла к глубокому диалектиче­
скому пониманию процессов, протекающих в организме как в нормальных,
так и в патологических условиях.
Для советской медицины является непреложным призвание того
факта, что всякий местный, ограниченный процесс в организме есть в то жо
время процесс общий. Столь же незыблемо представление о том, что
организм в его неразрывном взаимодействии с внешней средой является
еаивым целым и что центральной нервной системе принадлежит веду­
щая и регулирующая роль во всех функциях организма.
Павлов создал, творчески разработал и широко внедрил в практику
естественно-научный объективный метод изучения жизненных функции
целостного организма в естественных условиях его существования. Поль­
зуясь этим методом. И. П. Павлов обогатил пауку своими замечатель­
ными исследованиями но физиологии высшей нервной деятельности, по
трофической иннервации, физиологии кровообращения, пищеварения и
по другим разделам физиологии.
В результате экспериментального и клинического изучения реакций
организма при воздействии на него факторов внешней среды стала совер­
шенно неоспоримой постоянная и ведущая роль центральной нервной
(
Предисловие
XXI
системы во всех процессах жизнедеятельности организма и во всех его
функциях как в норме, так и в патологии.
Развивая нсврогепную теорию И. М. Сеченова и С. П. Боткина,
И, П. Павлов на основанип замечательных но своей оригинальности, точ­
ности п научной доказательности экспериментальных и клинических наблю­
дении пришел к выводу, что «... нервная система... есть невыразимо слож­
ный и тончайший инструмент сношений, связи многочисленных частей орга­
низма между собой и организма как сложнейшей системы, с бесконечным
«шелом внешних влияний».
Преемственность учепия Павлова п связь его с различными клини­
ческими дисциплинами облегчили и расширили возможности дальней­
шего творческого развития его идей. Так, советские ученые применили
их для истолкования некоторых патологических процессов, в частности,
таких, которые о значительной степени актуальны в условиях военного
времени {шок, контузпонно-коммоционяый синдром и др.), а также для
разработки новых методов и средств терапии (например, лечение сном,
лечение путем искусственного выключения отдельных звеньев нервной
системы и др.).
Значение исследований Павлова для советской медицины определяется
также н тем, что их высокое идейное содержание сочетается с практиче­
ской деятельностью врача. Постоянно стремясь связать нойдоппые им фи­
зиологические закономерности с клиническими явлениями, ибо «понимае­
мые в глубоком смысле физиология и медицина неотделимы», И. II. Пав­
лов рассматривал болезнь как столкновение организма с какими-то особыми,
необычными условиями среды, влекущими парутспис равновесия между
организмом и средой, — равновесия, регулируемого нервной системой,
главным образом корой головного мозга. Любые нарушения жизнедеятель­
ности оргапизма норазрывпо и постоянно связи им с нормальными физио­
логическими процессами. Следовательно, для того, чтобы понять болезпь
и составить представление об ее возникновении п развития, необхо­
димо учитывать физиологические закономерности, управляющие функ­
циями организма.
Эти положения учения И. П. Павлова соответствуют представлениям
советских врачей о болезни как о сложном процессе, в той или иной сте­
пени захватывающем все органы и системы организма, весь оргапизм
в целом. Такое понимание болезни является безусловным отрицанием
владеющей еще и поныне умами буржуазных ученых механистической,
реакционной по своему существу впрховской клеточной патологии,
расчленяющей целостный организм на сумму клеточных территорий
п отрывающей патологию от физиологии.
Ов за денно методом диалектического материализма, творческое развит не
идей И. П. Павлова и выбор том, актуальных для советского здравоохра­
нения, позволили многим советским ученым еще в предвоенные годы
осуществить ряд исследований, по-новому освещающих практически
важные цроблемы клинической п профилактической медицины. В годы
В еткой Отечественной войны принципы физиологического учепия
И. П. Павлова были применены для разрешения некоторых задач поен­
ной патологии.
Наиболее широко учение И. II, Павлова могло быть исполь­
зовано при исследовании различных заболеваний нервной системы,
в частности, психонспрозов. В военной патологии проблема психонев­
розов, как показывает опыт войн, является одной пз наиболее актуаль­
ных. В армиях капиталистических государств такого рода больные,
XX л
Предисловия
как правило, всегда составляли значительный процепт. В русской армии
в годы первой мировой воциш^по весьма неполным данным ряда эвако­
пунктов, ctfr З Г д Г 44°/£ раненый к больных страдали психоневрозами
и неврозами. Имеются сведения о значительном распространении этого
рода заболеваний в годы второй мировой воины в английских, немецких
н особенно в американских войсках.
В Советской Армии в период Великой Отечественной войны общее
число больных психоневрозами и неврозами, включая даже самые легкие
их формы, было весьма незначительным.
Большое число нервно-психических больных в дореволюционной
[ русской армии красноречиво говорит о низком уровне состояния адоровья
, населении в царской России и, следовательно, о тех социально-бытовых
н политических условиях, в которые оно было поставлено п которые
в настоящее время с еще большей остротой выражены в современных
капиталистических государствах. Ничтожный процент нервио-психическнх больных в Советской Армии является свидетельством достигну­
того еще в предвоенные годы благополучия в состоянии здоровья совет­
ского народа к ярко характеризует высокое политико-моральное состоя­
ние советских воинов.
Для лечения тех немногочисленных больных неврозами п психонев­
розами, которые все же встречались в Советской Армии, успешно применя­
лись новые методы и формы терапии, разработанные советскими учеными
на основе творческого развития научных представлений И. Г1. Павлова
в этой области. Раздел «Труда», посвященный характеристике нервных
, I болезней, излагаетдо_иовое5_уто было внесено советской наукой в истолкоVi ванне генсда психоневрозов, механизма их развития и их клинического
' выражения, и показывает,'как это понимапие послужило обоснованием
для разработки терапевтических мероприятий, эффективность которых
и дальнейшем подтвердила практика.
Освоение советскими учеными в их научно-практпческой деятель­
ности идей И. II. Павлова, как и дальнейшее их развитие, полностью отве­
чало существу советской медицины, ее требованиям. Вместе с тем оно
было ярким выражением основных ириишшов советской науки — ее
внпмаиия к актуальным нуждам народа, высокой большевистской идей­
ности, духа новаторства, непримиримости к реакционной косности и
идеализму.
Одним из характерных свойств советской науки является многообразие
творческих исканий, широта ях_диапазона. Благодаря тому, что наше
государство всегда создавало все необходимые условия для развития лю­
бых отраслей науки и в том числе для развития медицинских дисциплин,
советские ученые могли проводить исследования в самых различных обла­
стях медицинских знаний. Закономерно поэтому, что внимание советских
ученых прежде всего привлекли проблемы, имешипе непосредственное
значение для нового, советского здравоохранения с его основным напра­
влением — предупреждать болезнь. В годы предвоенных сталинских
пятилеток широкое развитие получили такие дисциплины, как эпиде­
миология, бактериология, микробиология, паразитология, гельминто­
логия и смежные с ними разделы медицинских знаний.
Исследования советских ученых в этих областях завершились зна­
чительными достижениями. Так, удалось установить природу некоторых
I инфекция н изучить биологию их возбудителей; были уточнены пути
I
Предисловия
X X III
заражения при ряде инфекций п инвазий и найдены новые средства терапии
и профилактики или же улучшспы ранее известные.
Научпые исследования в области эпидемиологии и в родственных
ей разделах профилактической медицины сочетались с научно обосно­
ванными, планомерными и широкими по масштабу практическими меро­
приятиями, проводимыми органами здравоохранения. Наряду с этим,
:и ото главное, неуклонно повышалось благосостояние населения: у л у ч ­
шались жилищные условия и питание, расширялся круг общеоздоровителъпых мероприятий и лечебная помощь, в частности, улучшалась
помощь больным на дому, увеличивалось число мест в больницах и сапаториях, возрастала пропускпая способность амбулаторий, диспансеров,
домов отдыха, профилакториев, диететических столовых и т. п. Огромное
значение для закаливания организма и повышения его сопротивляемости
инфекциям имели занятия физической культурой и спортом, в которые
все больше и больше вовлекались широкие массы населения.
В результате воздействия всех этих факторов санитарное благо­
получие насслопня пеизменно повышалось; общее число ипфскцпопиых
заболеваний по всей территории Советского Союза резко снизилось,
а некоторые инфекции совершенно исчезли. Так, еще задолго до Великой
Отечественной войны были полностью ликвидированы такие заболевания,
как оспа, холера, чума. В дореволюционной России эти инфекции почти
всегда теплились в отдельных очагах и нередко давали эпидемические
вспышки, особенно на юге п юго-востоке страны.
Из года в год сокращалось число и других ннфокштй. Заболеваемость
брюшным тифом в последние предвоенные годы по сравнению с 1913— f
1914 гг. уменьшилась п 4 '/> раза (в армии — более чем в 10 раз), ааболо^
ваемость-парат1Гфами — 1в 5 раз, дизентерией — в 4 раза и т. д. Возврат­
ный тиф и Советском Союзе в 1939—1940 гг. встречался крайне редко,
а заболевания сыпным тпфом наблюдались л п ть в единичных, эпизо­
дически возникавших случаях. Течей не инфекционных заболеваний стало
более легким. Резко снизилась смертность от некоторых детских инфекций,
от брюшного тифа, паратифов п особеипо от дизентерии.
Эпидемии было неизбежным спутппком всех прошлых войн, поражая
и граждапское население, н армию. В армии они нередко вызывали боль­
шие потерн, чем боевыо травмы; многие раненые погибали не от ранения,
а от инфекций.
В первую мировую войну инфекционнью заболевания, временами
принимавшие характер значительных эпидемических вспышек, наблю­
дались во всех воюющих армиях. В русской армян эпидемия в сущности
ие прекращались; из армии эпидемии заносилось в тыл страны, чему
немало способствовала нелепая система эвакуация инфекционных боль­
ных (в госпитали глубокого тыла) и недостаточность профплактичсских
мероприятий на транспорте.
Хотя ян одна из иностранных армий, принимавших участие во второй
мировой войне, по опубликовала сведений об инфекционных заболе­
ваниях, однако есть основания считать, что в армпях всех капиталисти­
ческих государств эпидемические заболевапия были весьма распро­
странены.
Советская Армия и гражданское население па всем протяжении
Великой Отечественной войны совсем пе зиалп эпидемий, инфекционные
заболевания если и возникали, то только в единичных случаях; общее
их число было незначительным. Предупредить возникновение и распро­
странение пнфекцповиых заболевании оказалось возможным потому,
X X IV
Предисловии
что уже в предвоенные годы был достигнут высокий? уровень санитарногигиенического благополучия страны. Профилактические мероприятия,
построенные на строго научных осповах, неукоснительно проводились
до войны и особенно во время войны как среди населения, так и в армии
и на транспорте. Правильная организация лечебно-эвакуационной помощи
в армии, тщательно продуманная и твердо проводимая система профи­
лактических мероприятий и ранняя госпитализация инфекционных боль­
ных и специальных госпиталях обеспечивали локализацию инфекции
и пресекали возможность ее распространения среди личного состава
войск и среди гражданского населения. Между тем ни одна другая
страна не находилась п таких сложных и трудных условиях борьбы с
инфекциями, в каких оказался Советский Союз в связи с временной окку­
пацией противником обширпон территории п движением вглубь страны
множества беженцев.
Как уже было упомянуто выше, достигнутый советским здравоохра­
нением высокий уровень санитарно-гигиенического благополучия насе­
ления и армии в мирпоо время п на всем протяжении войны в значительной
мере был обусловлен вниманием советской науки к проблемам про­
фила ктпкл.
В царской России почти не было государственных учреждений,
занимавшихся научной разработкой вопросов гигиепы. В Советском
Союзе она осуществляется в государственном масштабе многочисленными
хорошо оснащенными научно-исследовательскими институтами п лабо­
раториями. Нет буквально ни одного раздела санитарии и гигиены,
нп одной проблемы шгтанпя или защиты организма от раалйчных произ­
водственных плп климатических вредностей, которые не являлись бы
предметом исследования советских научных учреждений. На основе этих
исследований были разработаны нормативы и санитарно-гигиенические
требования, обязательные при проектировании и строительстве промыш­
ленных предприятий, коммунальных учреждений, транспортных путей,
новых городов и рабочих поселков. Особое вппманне уделялось в научных
исследованиях профилактике профессиональных заболеваний, а также
вопросам питапия и водоснабжения населения. Широко изучались также
методы очистки населенных мест от нечистот п вопросы дезинсекции,
дезинфекции и дератизации.
Великая Отечественная война предъявила высокие требования к
органам я учреждениям здравоохранения в отношении санитарно-гигиени­
ческого обеспечения войск и населения, особенно занятого на работах
оборонного значения. Эти требования касались в первую очередь вопро­
сов питания и водоснабжения, которые в резко изменившихся вследствие
воины условиях приобрели исключительно большое практическое значение.
Повседневный медпципекпн контроль за питанием поиск, за качеством
пищевых продуктов п готовой пнщн, предупреждение авитаминозов
и пищевых токсикоинфекций, проведение мероприятий но очистке о обез­
зараживанию воды в боевых условиях, а также соблюдение ряда других
санитарно-гигиенических требований осуществлялись специальной гигие­
нической службой, укомплектованной кадрами специалистов-гигиенпстов. Это в значительной мере способствовало обеспечению санитарногигиенического благосостояния войск п населения во время Великой
Отечественной войны.
Наряду с широкой разработкой вопросов профилактической меди­
цины, советская наука неустанно занималась изучением проблем кли­
нической медицины, в частности, хирургии.
П fu'duc-ioeuti
XXV
Русская хирургическая школа еще в конце прошлого н в начало
настоящего века была признала мировой наукой как одна из самых про­
грессивных и самобытных. Имена таких ученых, как И. В. Еуяльский;
Ф. И. Буш, Н. И. Пирогов, Н. В. Склифосовский, С. П. Федоров,
В. Л. Оппель и др., были известны далеко за пределами России,
а их исследования и практическая деятельность служили образцом и
иредметом изучения и подражания для многих хирургов зарубежных
стран.
После Великой Октябрьской социалистической революции хирургия,
подобно другим паукам, получила широкие возможности для творческого
роста.
Еще в предвоенные годы советскими хирургами разрабатывались
\\ актуальные проблемы военио-цолевой хирургии и травматологии. Из• учением различных вопросов травматологии и, в частпости, разработкой
наиболее совершенных методов и средств помощи при различного рода
травмах занимались но только специальные паучно-исследовательские
институты травматологии, но также институты неотложной помощи п соот­
ветствующие клипикп и отделения крупных больниц. ,*>гому изучению не­
мало способствовало широкое развитие станции скорой помощи, которые
обычно работали под руководством упомянутых лечобпых учреждений
и таким образом и сами принимали участие в научных исследованиях,
о чем уже упоминалось выше. В тех же стационарах, которые занимались
изучепием неотложной помощи при травмах, передко проводились также
п научные наблюдения над ожогами о отморожениями.
Не меньшее значение, чем опыт, приобретенный советской травмато­
логией в мирное время, имели научные исследования в области пейрохпру р\ гии и переливания крови. Нейрохирургия, проблемы переливания крови,
•а также болезни крови и кроветворных органов ни в одной стране мира
не изучались так широко, как в Советском Союзе, и ни одна страна не
имеет такого количества специальных учреждений, институтов и стан­
ций, ведущих научные исследования в этих областях н оказывающих
соответствующую лечебпую помощь, как Советский Союз. Научно-прак­
тические знания по вопросам пейрохирургип п переливания крови, на­
копленные до пачала Великой Отечественной войны, в значительной
степени определили многообразие и успешность нейрохирургической
помощи раненым и широту применения во время войны переливания
крови п кровозамещающих жидкостей.
В успешном лечепшт ранений и пх осложнений массовое переливание
крови и кровозамешающнх жидкостей сыграло поистине огромную роль.
Большой заслугой советской медицины является расширение показаний
к гемотрансфузии как способу возмещения кровопотерь, а также как
гемостатическому средству и методу стимулирующей терапии при раз­
личных осложнениях ранений п при ряде заболеваний. Весьма ценным
было то, что переливащге крови оказалось возможным производить па
войсковых этапах эвакуации (на полковых п дивизионных пунктах меди­
цинской помощи).
Предпосылки для широкого внедрения перелпвапля крови в практику
лечения раненых в условиях войны были создапы советскими учеными
еще в мирное время. Ими же были разработаны методы длительной консер­
вации и храпения крови, а также установлены условия ее транспорти­
ровки п методика переливания.
Столь широкое применение гемотрансфузии на протяжении Великой
Отечественной воины потребовало, естественно, огромного количества
XX VI
ПреВислоше
крови. Проблема бесперебойного снабжения медицинской службы армии
jкровью дли не рели ваиия была разрешена самим народом. Охваченные
высоким патриотическим порывом десятки тысяч советских людей, преиму­
щественно женщин, становились донорами и с готовностью отдавали,
многие по нескольку раз, свою кровь для больных и раненых воинов.
Созданная еще до Великой Отечественной войны школа советских
нейрохирургов, возглавлявшаяся выдающимися советскими ученымихирургами А. Л. Поленовым и_ Ц . Н. Бурденко, разработала методы
лечения ранекИЙ и пипрейщений первной системы, в частности, головногон спинного мозга. К началу войны советская нейрохирургия располагала
'хорошо подготовленными кадрами, способными осуществлять научнометодическое руководство практической деятельностью нейрохирургов.
Это позволило медицинской службе Советской Армии в дни Великой
Отечественной войны организовать разветвленную специализированную
нейрохирургическую помощь, по масштабам, многообразию, а в ряде слу­
чаев п по сложности оперативных вмешательств не имевшую себе рапной
и истории войн. Можно с уверенностью сказать, что при многих ра­
нениях и повреждениях черепа, головного и спайного мозга, прн
которых врачи в армиях капиталистических стран вообще отказывались
от оперативного хирургического лечения, считая ого невозможным, пли
прибегали к нему и порядке эксперимента, советские медики неуклонно
и успешно црпменялм оперативное вмешательство, как и другие методы
лечения. Обобщенный в «Труде» опыт советских нейрохирургов пред­
ставляет собой неоспоримое свидетельство того, скольким воинам с череп­
но-мозговыми ранениями и ранениями других отделов первной системы
была спасена жизнь, скольким из тех, кого ожидала тяжелая инва­
лидность, были в большей или меньшей степени сохранены нормальные
функции оргапизма.
Не менее яркой иллюстрацией достижений советской медицины
является хирургия огнестрельных ранении груди, многие методы которой
были разработаны на основе вмешательств, изученных в мирное время при
различных заболеваниях и травмах. Настойчивая комплексная борьба
с шоком, в которой ваго-симпатическая блокада по А, В. Вишневскому
занимала ведущее место, ранняя аспирация при гемотораксе, ушивание
открытого пневмоторакса, борьба с гнойными осложнениями при помощи
активном аспирации и оперативных методов, оригинальные приемы ликви­
дации бронхиальных свищей — все это дало весьма благоприятные
результаты, сказавшиеся в значительном снижении летальности и ослож­
нений, а также в максимально возможном восстановлении здоровья
раненых.
В дореволюционной русской армии хирургическая помощь при ране­
ниях челюстей и лица была малоэффективной: среди этих раненых был
иелик процент смертности н инвалидности. Благодаря вниманию, которое
советское здравоохранение уделяло в предво#ииые годы профилактике
и лечению заболеваний и повреждений челюстей, лица п полости рта,
а также заботе о подготовке кадров стоматологов, в Советской Армии во
время Великой Отечественной войпы была широко организована специали­
зированная стоматологическая помощь. В результате этого процент
смертности и инвалидности при ранениях лица и челюстей стал ничтож­
ным, а тяжелые обезображивания ллца у этой категории раненых были
иочти полностью устранены.
Таких же благоприятных результатов советская медицина добилась
п в леченян огнестрельных повреждений глаз. Научные исследования по
f
Предисловие
X X V II
офталмологии и Советском Союзе увенчались значительными успехами.
Особого упоминаняр здишуцейтнот работы В. П. Филатова, обогатившего
передовую медицинскую науку эффективными методами лечения не только
некоторых тяжелых глазных, но также хирургических п внутренних
болезней. Располагая достаточным количеством офталмологов, рабо­
тавших в разветвленной сети научных и практических лечебных глазных
учреждений, советская медиципа во время Великой Отечественной войны
организовала для раненых с повреждениями глаз специализированную
помощь, начиная от армейского района н кончая глубоким тылом.
Следует также упомянуть о весьма благоприятных результатах
лечения ранений уха, горла н носа; терапия травм этих органов в значи­
тельном- мере была"ТШзработана- в предвоенные годы в многочисленных
институтах и клиниках, занимавшихся изучением проблем ото-риноларингологии. В частности, много нового было внесено в методику пласти­
ческих операций. Наличие достаточного количества кадров, подготовлен­
ных в предвоенные годы, обеспечивало возможность организации спе­
циализированных стационаров и оказание в них квалифицированной
домощи.
Во всех армиях капиталистических государств, принимавших участие
п первой и второй мпроиой войне, эвакуации п лечеиию раненых с повре­
ждением мягких тканей и костей кисти п стопы (если только эти поврежде­
ния но сочетались с ранением внутренних органов, больших трубчатых
костей, нервов и сосудов) не уделялось должного внимания. Таких ране­
ных эвакуировали в общем потоке и лечили наравне с ранеными, полу­
чившими более тяжелые ранения и нуждавшимися в длительном лечении.
В Советской Армии в период Великой Отечественной войны организация
эвакуации и лечения упомянутой категория ранепых впервые в истории войн
была построена иа основе достижений травматологии и законов физиоло­
гия органов движения. Наряду с этим, учитывались особенности течения
ранений мягких тканей, среди которых ранения конечностей запимают
первое место. Такие раненые оставались в пределах войскового, армей­
ского и фронтового района. Для их лечения были созданы специальные
госпитали, в которых применялась комплексная терапия, включавшая
хирургические и физиотерапевтические методы лечения, лечебную физ­
культуру и трудовые процессы.
Трудно перечислить все успехи, которых достигла хирургия в лечении
различного рода ранепнй п повреждении во время Великой Отечествен­
ной войны и которые были обусловлены работами советских ученых еще
в предвоенные годы. Все же нельзя не упомянуть хотя бы о таких дости­
жениях:, как полное е широкое разрешение проблем ранней транспортной и
лечебной иммобилизации, применение предложенной еще Н. И. Пироговым
гипсовой повязки, наложение вторичного шва, применение антисептик
ческих средств при местной обработке рапы и профилактика раневой
инфекции путем сочетания хирургической обработки раны и введения
сывороток.
'
Установленное еще в мирное время положение о первичной инфици­
рована ости всякой огнестрельной рапы и о зависимости течения ране­
вого процесса от своевременного оказания первой и квалифицированной
помощи послужило важнейшей предпосылкой для организации всей
системы лечебно-эвакуационного обеспечения раненых.
Небывалых в истории войн успехов советская медицина достигла
в лечении внутренних болезней. Из числа солдат и офицеров, госпита­
лизированных по поводу заболеваний внутренних органов, было возвра-
X X V III
Предисловие
щеяо и строй 90,6%. Такие успехи явились результатом достижений
советского здравоохранения п области подготовки кадров клиницнетовтерапевтов, а также широкого развития научных исследований по внутрен­
ним болезням, особенно касающихся равней диагностики и методов лечения
тех заболепаний, развитие или возникновение которых можно поставить
в связь с условиями военного времени. Весьма важное значение имела
также основанная на достижениях внутреппен медицины система эва­
куации и лечения заболевших солдат и офицеров, разработанная во
время Великой Отечественной войны.
Ученпе о природе я клинике виутроппих болезней развивалось па
основах, созданных русской терапевтической школой, основоположник
I нами которой были М. Я. Мудров, С. П. Боткин, Г. А. Захарьин,
I А. А. Остроумов'н др.
Получив после Великой Октябрьской социалистической революции
неограниченные возможности для творческой работы, советские ученыетерапепты обогатили науку о внутренних болезнях многочисленными
исследованиями, получившими признание всей передовой мсдпцииской
мысли. Научные пскавия советских терапевтов, в частности, профес­
соров В. П. Образцова, М. В. Яновского, Н. Д. Стражеско, G. С. Зпмн и иного, Г, Ф, Ланга, М. П. Кончаловского, М. И. Аринкина н др.,
были направлены на разрешение вопросов патогенеза, клиники, диагно­
стики и терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы, пищеваритель­
ного и дыхательного аппарата, болезней крови п кроветворных органов,
^извенной и гипертопической болезни и др.; большое число исследований
было посвящено также проблемам туберкулеза, дисфункций желез внут­
ренней секреции и ревматизма. Характерной чертой многих научных
работ являлось стремление дать практическому врачу точные и доступные
в амбулаторно-поликлинической обстановке методы и средстпа раппеи
диагностики и эффективной тераинп различных заболеваний.
Это направление научно-исследовательской деятельности и дости­
жения d области ранней диагностики заболеваний и этнологической и
иатогенетической терапии их позволили создать в годы Великой Отече­
ственной воины целесообразную систему эвакуации и лечения больных
в зависимости от характера заболевания. Больных солдат и офицеров
лечили, как правило, на дивизионных медицинских пунктах, в армей­
ских и фронтовых терапевтических госпиталях. В армейских терапевти­
ческих госпиталях, укомплектованных специалистами-терапевтами и осна­
щенных всеми необходимыми диагностическими и лечебными средствами,
ставился окончательный клинический диагноз и определялись пример­
ные сроки и место лечения. При наличии показаний к стационироваппю больные поступали п эти госпитали в перпые же дни заболе­
вания. Больных с тяжелыми хропическими заболеваниями, нуждав­
шихся в длительном лечении, эвакуировали в госпитали . глубокого
тыла.
При инфекционных болезнях лечение проводилась на месте, в районе
заболевапия, куда прибывали инфекционные полевые подвижные госпи­
тали. Эвакуировать инфекционных болышх разрешалось только в тех
случаях, когда этого требовала боевая обстановка.
Исходя пз учения о целостности организма, о роли нервной системы
в регуляции жизненных функций организма и в развитии и течении пато­
логических процессов, советская медицина уделяла особое внимание
наблюдению за возникновением и течением заболеваний внутренних
органов у рапеных. В результате этих наблюдений, осуществленных
Предисловии
X X IX
в годы Великой Отечественной войны, были получены новые данные об
особенностях возникновения и течения заболевании внутренних орга­
нов у раненых. Этому вопросу в настоящем «Труде» посвящен особый
раздел.
Активное изучение различных проблем терапии продолжалось на
протяжении всей Великой Отечественной войны, при этом, естественно,
наибольшее внимание уделялось тем особенностям возникновения и тече­
ния заболеваний, которые можно связать с условиями боепой обстановки.
Маши прогрессивные ученые — терапевты и физиологи, создавшие основы
для организация в армии специализированной терапевтической службы,
получили, благодаря наличию такой службы, широкие возможности вести
научные наблюдения во время Великой Отечественной войны. В итоге этих
наблюдений были добыты некоторые новые дапиые об этиологии, патогенезе,
диагностике, клинике н терапен болезней внутренних органов у солдат
н офицеров действующей армии, а также о возникновении и течении внут­
ренних болезней у рапеных. Результаты научных исследований, осуще­
ствленных советскими терапевтами во время воины, имели серьезное
теоретическое и практическое значение для внутренней медицины и
в особенности дли военио-иолевой терапии. Многие заболевання вообще
были впервые изучены в условиях войны (гипертоническая болезнь,
язвенная болезнь, некоторые болезни печени и др.), причем было полу­
чено много новых фактов.
Разлитие клинических дисциплин в Советском Союзе шло псе время
параллельно с развитием теоретических разделов медицины и основы­
валось на достижениях последних. Клинические дисциплины и дисцип­
лины теоретические — физиология, патологическая физиология и патоло­
гическая анатомия — развивались в тесном содружество, что является
необходимым условием для научного прогресса этих разделов медицин­
ских знаний.
Ьо многих капиталистических странах до настоящего времени возмож­
ности патологоанатомических наблюдений ограничены ввиду того, что
вскрытие там необязательно даже в тех случаях, когда скончавшийся нахо­
дился на излечении в государственном или муниципальном лечебном
учреждении. В ряде армий капиталистических государств патологоана­
томической службы вообще не имеется. В советских условиях патоло­
гическая анатомия может развиваться так же, как и всякая другая наука.
| ^ Советские патологоапатомы на основании изучения большого числа слуI | паев уточнили и расширили представления о связях между характером
' I и особенностями клинического течения заболеваний или травм с поражениямп органов и систем, установленными на вскрытии. Часто используе­
мый в практике советских лечебных учреждений метод биопсии позволяет
уточнять диагноз заболевания и проводить эффективную терапию. Весьма
важное значение в этом смысле имеет также проверка первоначальных
предположений путем патологогпетолотческого исследования органов и
тканей, удаленных при операции. Такая проверка прочно вошла в прак­
тику советских стационаров.
Научные достижения патологической апатомпи, с одной стороны,
и подготовка кадров патологоанатомов в предвоенные годы — с другой,
создали возможность организовать патологоанатомическую службу во
время ’ Великой Отечественной войны. Патологоанатомическая служба
сыграла большую роль, так как се наблюдения помогали устранить
дефекты в лечебно-эвакуационном обеспечении раненых и больпых и
способствовали совершенствованию его при боевых действиях войск.
XXX
Прздисловис
Советские патологоанатомы в период Великой Отечественной войны,
наряду с большой оперативной работой, провели ряд патологоанатоми­
ческих и патологогистопогических исследований, касающихся раневого
процесса, раневого сепсиса, шока, травматического (огнестрельного) остео­
миелита, костно-суставных ранений, ранений сосудов, боевых травм
органов грудной клетки, брюшной полости п т. п. Чрезвычайно большое
значение имело систематическое исследование причин смертности на
г>та пах эвакуации, начиная от самых близких к полю боя. Результаты
этих исследований освещены в специальной части «Труда».
Итак, советское здравоохранение, как это уже отмечалось выше,
встретило Великую Отечественную войну подготовленным о способным
обеспечить население и армию всесторонней, целесообразно организован­
ной и научно обоснованной лечебной н профилактической помощью. Эта
подготовленность была обусловлена тем, что за время сталинских пяти­
леток Советским Союзом был сделан скачок, при помощи которого наша
родина, по словам товарища Сталина, превратилась из отсталой страпы —
в цередовую, из аграрной — в индустриальную. 13 распоряжении органов
здравоохранения находилась разветвленная сеть лечебно-диагностических
н профилактических учреждений, оснащенных всеми необходимыми сред­
ствами терапии в диагностики, а также научно-исследовательских инсти­
тутов и лабораторий по всем разделам медицинских знаний. Этим научноисследовательским учреждениям была обеспечена возможность разработки
тех или иных актуальных проблем. Самым же деппым из всего, чем рас­
полагала советская медицина, являлись ее кадры. Все лечебные и профи­
лактические учреждения фронта п тыла, в том число и нуждавшиеся
в квалифицированных специалистах, были укомплектованы всеми кате­
гориями медицинских работников, подготовленных к несению своих обя­
занностей п безгранично преданных родлые и своему долгу. Самоотвер­
женный, слаженный, целеустремленный труд персонала медицинской
службы армии по ираву обеспечил ой достойное место в ряду других
служб н прпнес ей признательность и уважение личного состава армии
и всего советского народа.
Приветствуя в мае 1943 г. главного хирурга Советской Армпп Н, Н. Бур­
денко в связи с получением нм высокой правительственной награды,
М. И. Калении в своем_выступленин сказал: «... эго награждение озна­
чает, что медпппнское обслуживание пашей Красной Армии стоит в одном
ряду с авиационным, артиллерийским обслуживанием, что медицинские
работники в рядах армии столь же нужны, как бойцы п командиры».
Достигнутые советским здравоохранением во время Великой Отече­
ственной войны успехи не породили у его работников, в частности, у вра­
чей, самоудовлетворенности и успокоенности. Как в все советские люди,
советские врачи всегда настойчиво добивались всемерного повышения
качества своей работы. Стремясь улучшить лечебмо*профилактическую
помощь больным и раненым, они неустанно искали новых путей п средств
диагностики л тералип, старались углубить понимание различных проблем
патологии, п часгпости, военной, и тем самым установить наиболее совер­
шенные формы организации медицнпской службы в армии н лечебной
помощи при ранениях п заболеваниях.
Партия и правительство требовали постоянного совершенствования
помощи раненым и больным и обеспечения сапптарно-гпгиенического
благополучии армии. С первых же недель иопны внимание работников
здравоохранения было обращено на важность научно-исследовательской
работы и армии и в тылу, на необходимость постоянно использовать
Предислоеив
XXXf
в практической деятельности все наиболее ценные достижения медицин­
ской науки. Врачебный состав медицинской службы армии на всем протя­
жении Великой Отечественной войны в сложной боевой обстановке показал
умение не только использовать достижения медицины и анализировать
и обобщать свой практический опыт, но также и пролегать новые, еще
не проторенные пути для научно обоснованной, эффективной профилакти­
ческой и лечебно-эвакуационной помощи. Не только научные работники,
специально занимавшиеся изучением тех или иных проблем поенной
патологии, но и рядовые врачи лечебпых учреждений, исходя из систе­
матических наблюдений н критической .оценки применявшихся методов
помощи больным и раненым, неустанно изыскивали новые, более совер­
шенные срсдетца диагностики, терапии п профилактики. Постоянно
паблюдая в специализированных госпиталях более или мепее тождествен­
ные заболевания вли ранения, врачи нередко подмечали мало известные
или совсем неизвестные особенности течения патологического процесса,
уточняя уже существовавшие представления о нем.
Систематическим отражением активной практической и научноисследовательской деятельности врачебного состава явились медицин­
ские конференции- Эти конференции, проходившие передко ы условиях
бпсвшГобстаыовкн, созывались регулярно п привлекали к себе внимание
не только медицинских работников армии, но н командования. На них
обсуждались актуальнейшие вопросы лечебно-профилактического обеспе­
чения армии, отвергалось все малоцепнос и спорное и принималось к
неуклонному применению все научно обоснованное и эффективное. Мате­
риалы конференций и наблюдения отдельных лечебно-профилактических
учреждении обобщались в специальных сборниках и становились достоя­
нием всей армии, всего советского здравоохранения.
Опыт, приобретенный советской медициной в Великой Отечестнсн! пой пойне, не знает равного в истории. Веестороппсс изучение его имеет
> исключительное значенне для дальнейшего развития медицинской науки
в практики здравоохранения.
♦
*
*
Велпкий вождь я учитель советского народа генералиссимус
И. В. Сталин 23 февраля 1946 г. предложил подвергнуть паучной раз­
работке материалы по профилактике заболеваний в иойсках и лечению
раненых и больных и на этой основе обобщить опыт десятков тысяч врачей
и многочисленных лечебных учреждений фронта и тыла. В соответствии
с этим предложением Совет министров СССР 26 марта 1946 г. прян ид
постановление «О научной разработке и обобщении опыта советской
медицины но время Великой Отечественной войны 1941—1945 гг.». Это
историческое постановление, ярко отразившее заботу партии, советского
правительства п лично товарища Сталина о дальнейшем процветании
советской медицинской науки, о совершенствовании медицинских кадров
и об улучшении деятельности советского здравоохранения, поставило
перед работниками советской медицины ответственнейшую задачу —
обобщит!» опыт военных лет и приступить к созданию настоящего «Труда».
Принятое Советом министров СССР постановление об издании много­
томного труда «Опыт советской медицины в Великой Отечественной
войне 1941—1945 гг.» встретило живой отклик всей медицинской обще­
ственности, особенно же непосредственных участников войны — врачей,
работавших п лечебно-профилактических учреждениях фронта и тыла.
XXXII
П/Х
“г)м1?ЛЛТН*
Тот фактический материал, который необходимо было изучить,
проанализировать, а затем обобщить, чтобы положить его и основу «Труду»,
был чрезвычайно разнообразен по содержанию и беспримерно велик
количественно. Этот материал не исчерпывался картами передового района,
историями болезни, операционными журналами, протоколами патологоанатомических и гистологических исследований, постановлениями прачебных комиссий, протоколами научных конференций, разнообразными
по форме и по значению отчетами п объяснительными записками к ним,
актами эпидемиологических и санитарно-гигиенических обследований
и т. д. Помимо этих документов, у ряда врачей за годы войны накопилось
множество личных наблюдений. Большое число научно-исследовательских
работ но военной патологии и по санитарно-гигиеническому и эпидемиоло­
гическому обеспечению армии, а также описаний поучительных случаев
ранений it заболеваний уже было опубликоиаяо. Огромное количество
натологоанатомических и иатологогистологических препаратов, фотогра­
фий, микрофотограмм, рентгенограмм и электрокардиограмм, а также
образцов различного рода приборов, аинаратов, инструментов, диагно­
стических, лечебных и профилактических средств, моделей разнообразных
санитарно-гигиенических установок п т. п., созданных во время войны и
получивших практическое применение, находилось в Воеино-меднцннском музее, и научно-исследовательских учреждениях, занимавшихся
лечением раненых и больных воинов Советской Армии, и в некоторых
крупных госпиталях.
Постановление Совета министров СССР об издании «Труда» имело
|место 26 марта 1946 г., т. е. всего через 10 месяцев после окончания воины
1с фашистской Германией. Огромный по объему фактический материал,
^характеризующий опыт советской медицины п Великой Отечественной
во пре, к моменту издания постановления Совета министров еще не мог
быть сколько-нибудь подробно учтен я изучен. Это обстоятельство пред­
определило две стадии составления «Труда». Каждая из этих стадий
имела самостоятельное научное зпачение и потребопала больших усилий,
энергии и настойчивости множества научных работников различных спе­
циальностей.
Ццрвая^сдадия научно-исследовательской работы ио обобщению
опыта советской медицины в Великой Отечественной войне предусматри­
вала подбор и всестороннее изучение фактического материала — стати­
стическую его обработку, классификацию по номенклатуре, нозологии
и содержанию, систематизацию фактов но их принадлежности к различным
разделам поенной патологии и профилактики, оценку изученных материа­
лов с точки зрения их идентичности другим, сходным с. ними по характеру.
Вторая стадия работы представляла собой непосредственное обобщение
опыта советской медицины на основе произведенной разработки иервичыых
■документов па раиеиых н больных и изучения отчетов медицинских учре­
ждении, личного опыта врачей и других материалов, характеризующих
Постановку профилактического обеспечения войск и лечения раненых н
больных. Авторы и редакторы томов «Труда» должны были дать крити­
ческую оценку существовавшим представлениям о военной патологии,
методам лечения раненых и профилактике осложнений н заболеваний,
причем надлежало особо остановиться на изложении тех методов лечения
раненых и больных, которые во время войны оказались наиболее эффектив­
ными, которые могут быть внедрены и широкую практику советского
здравоохранения. Вместе с тем необходимо было точно указать те про­
блемы, которые нуждались в дальнейшем научении.
Продиммив
X X X III
Составители «Труда* должны были выиолвпть научно-исследователь­
скую работу, беспримерную по своим масштабам, сложности и назначению.
Задачи такого рода не ставились н не могли ставиться ии в одном
из вышедших ранее отчетов о деятельности военной медицины. Все суще­
ствующие характеристики деятельности медицинской службы ио время
воин и царской и иностранных армиях не могли служить даже отдаленных!
прообразом для изучения опыта советской медицины в Великой Отече­
ственной войне. Во всех известных отчетах дается документация отдельных
фактов, но отнюдь не научное обобщение опыта, накопленною во время
войны. Более того, в условиях армий капиталистических государств
сколько-нибудь правдивый анализ деятельности медицинской службы
во время воины невозможен и неосуществим, ибо он ыешшуемо был бы
суровым осуждением самого капиталистического строя, ограничивающего
н извращающего функции и назначение учреждений и органон здраво­
охранения.
Деятельность медицинской службы в царской России, США, Англин,
Франции и Гермапнн во время некоторых войн XIX н XX столетий п атл а
отра7кенне только в весьма немногочисленных отчетах, статистических
обзорах и монографиях.
Что же представляют собой эти отчеты и на основании каких-источни­
ков они составлялись?
>ская Россия в XIX и в начале XX века вела несколько войн.
ДеятельШТС'ПГ'Медици!Iской службы за этот период отражена н отчетах,
касающихся только русско-турецкой волны. 1877—1878 гг, и русскояпонской войны 1904—1905 гг. Вбенно-мсдпнпнгкин отчет подунайскон
и кавказской армии за rieprto# войны с Турцией в 1877—1878 гг. был
издай полностью через 9 лет после окончания войны. Три тома этого
отчета посвящены деятельности медицинской службы дунайской армии
и два тома — кавказской армии. В отчете приводятся различные приказы,
циркуляры п дпрсктппы начальников санитарной службы войсковых
соединений и других официальных лиц, а также руководящих органов
санитарией службы, описывается деятельность госпиталей и лазаретов,
сообщаются официальные статистические данные о заболеваемости и
смертности среди солдат и офицеров и, наконец, дается характеристика
санитарного состояния русских войск и войск противника.
Медицинской характеристики отдельных форм и видов ранений и
нозологических групп заболепапий, хота бы таких, которые могут быть
связаны с условиями войны, отчет по содержит. Б отчете по приводится
описания методов и форм лечебно-эвакуационной помощи и профилактики
в тех или иных конкретных случаях, а ллшь упоминается об осуществлен­
ных мероприятиях без всякой их оценки и анализа. Такая неполнота
и ограниченность типичны не только для этого отчета.
В 1914 г., т. е, спустя почти 10 лет после русско-японской войны,
Главное военио-сапитарпое управление выпустило отчет в одном томе
под названием «Война <■Японией 1904—1905 гг. Сйпитарно-статнстическмн
очерк*. Нсточиикамя для составления этого очерка послужили отчеты
врачей войсковых частей и соединений п начальников медицинских учре­
ждений и управлений, а также именные списки солдат н офицеров, умерших
и лечебных учреждениях, и другие документы подобного рода. Все эти
документы страдают неполнотой, так как медицинский статистический
учет был поставлен плохо, не охватывал всей армии и был организован
не в начале воины, а с опозданием. Таким образом, «Санитарио-статистичеекий очерк*, касающийся войны с Японией, еще меньше хараьтсШ е в .1/»
O nw r con . к еая ц п п ы , т. 1
XXXIV
Предисловие
рпзует деятельность медицинской службы и лечебно-эвакуационное
и профилактическое обеспечение армии, чем отчет о войне с Турцией
1877-1878 гг.
На протяжении первой мировой войны 1914—1918 гг. общественные
организации, принимавшие участие в помощи больным и раненым и в про­
филактическом обеспечении армии, эпизодически иубликовалл краткие
отчеты, касавшиеся какой-либо определенной стороны деятельности
этих организаций (Всероссийского союза земств, Союза городов). Такие
отчеты издавались в ничтожном количестве экземпляров и предназна­
чались преимущественно для узкого круга либерально настроенных
общественных деятелей.
В_СШАи. 1888 г., т. е. спустя 23 года после окончания гражданской
войны, вышло шесть томов труда «История медицины а хирургии во
i время гражданской войны между Северными п Южными штатами Америки
\ 1861 —1865 гг.*. Три тома посвящены ппутреннпм болезням и три —
(частным и общим вопросам военно-полевой хирургии. Прп составлении
этого труда также были использованы лпшь отчеты командиров и печаль­
ников медицинских (санитарных) служб войсковых подразделений, частей
к соединений, начальников военных н военно-санитарных учреждений.
Важнейшие документы медицинского характера — истории болезни,
операционные журналы и т. п. — рассмотрению не подвергались и не
обобщались.
В период с 1921 по 1929 г. издавался официальный отчет «Медицин­
ская служба армян США во время мировой войны», состоящий на пятна­
дцати томов. В восьми томах отчета приводится описание структуры
Центрального военно-медицинского управления армии США и медицин­
ского управления экспедиционных сил, организации медицинской службы
. в пунктах формирования армии, а также структуры п организации военных
госпиталей. Помимо того, излагаются общие и частные вопросы модицппского снабжения и системы специальной подготовки личного состава
медицинской службы, а также дается описание медицинского обеспечения
некоторых боевых операций. Семь томов иосвящены различным боевым
поражениям и болезням, встречавшимся в армии США во время войны,
и медицинской статистике и документации, причем общие и частные
вопросы военно-полевой хирургии изложены только в одпом томе. Основ­
ными материалами, послужившими для составления этого отчета, были
офицпальные указания, отчеты начальников медицинских учреждений
и статистические донесения.
В этом отчете, хотя он и отличается в известной степени от отчетов,
упомянутых выше, также обращает на себя внимание несоответствие
между объемом сведений, касающихся вопросов организации и снабжения
медицинской службы, с одной стороны, и оиисапии боевых травм и
помощи прп uux — с другой. Это несоответствие становится понятным,
если учесть, что при составлении этого отчета, как и всех, о которых
говорилось выше, не изучались и не анализировались истории болезни,
акты патологоанатомических вскрытий, операционные журналы и иные
документы, которые могут дать конкретное представление об отдельных
видах боевых травм и заболеваний, их проявлении н течении, помощи при
них и исходах.
В Англии освещена деятельность медицинской службы только во
время крымской кампании 1854—1856 гг. и первой мировой войны 1914—
1918 гг. Отчет «Медицинская и хирургическая история британской армии
во время крымской кампании 1854—1856 гг.» вышел в свет в двух томах
Предисловие
xxxv
вскоре же после окончания войны; характеристики отдельных форм и
видов заболеваний н боевых травь отчет не содержит. Отчет под названием
«История великой войны (1914—1918)», основанный на официальных
документах, начал выходить с 1921 г. Четыре тома этого труда посвящены
общим вопросам медицинской службы, два — заболеваниях! военного
времени, два — военно-полевой хирургии и два — вопросам гигиены и
санитарии. Основными источниками при составлении этих отчетов послу­
жили не столько первичные документы на раненых н больпых, сколько
отчеты лечебных учреждений и руководящих органов, официальные ста­
тистические данные, патологоанатомлческие записи, различные госпи­
тальные журналы, инструкции и другое материалы подобного рода.
Во Франции ни одного официального отчета, характеризующего
деятельность медицинской службы во время войны, выпущено не было.
Имеются лишь принадлежащие отдельным авторам монографические опи­
сания, не лишенные интереса, но не дающие сколько-нибудь исчерпываю­
щей научной разработки принципиальных вопросов медпципского обеспе­
чения л представления об его состоянии во время войны. Некоторые
сведения о профилактическом и особенно о лечебно-эвакуационном
обеспечении армии можно наши в различного рода сборниках, которые
издавались крупными госпиталями, работающими и в мирное, и п военное
время, но эти сведения ни в какой мере не могу т восполнить отсутствие
обобщенного отчета о медико-санитарном обеспечении войск на протя­
жен ип войны.
Из опубликованных в Германия отчетов о деятельности медицинской
службы во время войны заслуживают упоминания: «Отчет военно-меди-_
цннекой службы во время войны 1870—1871 гг.» (закончен изданием
в 1890 г.), «Руководство но врачебной помощи во время моровой воины
1914 —1918 гг.» в девяти томах, вышедшее в свет в 1921 —1922 гг. и пред­
ставляющее собой сборник статей по различным вопросам боевых травм,
заболеваний военного времени, поражений БОВ и пр., п, наконец, «Отчет
о медицинской службе гермапской армии в мировую войну 1914—1918 гг.»
в трех томах, изданный в период с 1934 по 1938 г. Из двух последних
изданий, посвящепных войне 1914—1918 гг., первое — «Руководство» —
не дает представления о лечебно-профилактическом обеспечении армии
во всем его многообразии, ибо оно несистематично и непоследовательно
я касается не всей лечебно-профилактической помощи, а только отдельных
ее элементов. Второе же издапие — «Отчет» — насыщено официальными
документами, содержит много статистических данных н сведений относи­
тельно организации и структуры медицинской службы, но весьма мало
касается характеристики отдельных видов боевых травм и за бол оканий и
помощи при них.
,
Как уже частично отмечалось, все без псключенпя отчеты о ра­
боте медицинской службы армии во время войны, опубликованные в р аз­
ных странах и касающиеся различных войн, содержат сводки и раз­
бор отчетных данных я статистических донесений начальников мединипских учреждений, а также частные или сводные статистические таб­
лицы. Однако все эти статистические сведения, если даже и имеют сводный
характер, не представляют собой научно-статистического обобщения:
во-первых, они не охватывают всех тождественных качественных пока­
зателей,'а касаются только большей или меньшей их части, во-вторых, оно
не подчинены единому принципу, а построены на самых различных осно­
ваниях и признаках в изложены вне связи с той конкретной боевой обста­
новкой, в которой были получены исходные данные. Ни один отчет не
Шсб.*
XXXVI
Предисловие
основывается 11а материалах научной разработки первичных документов
на рапстгых л больных, т. е. историй болезни, эвакуационных документов,
операционных и перевязочных журналов, протоколов патологоапатомнчсских вскрытий н пр. Между тем только всестороннее м тщательное
изучение этих материалов может дать объективное научное отражение
постановки лечения раненых н больных и его особенностей, а также
течения тех или иных боевых травм и заболевании н нх исходов.
Соответственно с этим составителям отчетов не удалось установить
нстншше иричины дефектов п организация лечебно-экакуациоиного
обеспечения войск во время войны, а также научно обобщить и обосновать
приобретенный положительный опыт. Даже те немногочисленные дости­
жения, которые имелись в различных областях лечебно-профилактиче­
ского обеспечения, не фиксировались, не внедрялись в практику меди­
цинской службы и не были должным образом использованы для улучшения
качества медицинской работы в дальнейшем. Этим обстоятельством в изве­
стной мере обусловливалось повторение от войны к войне тождественных
ошибок как организационною характера, так и возникавших непосред­
ственно при лечении больных н раненых.
Редакционная коллегия труда «Опыт советской медицины в Великов
Отечественной войне 194! — 1945 гг.#, приступая к выполнению своей
задачи, ые могла воспользоваться принципами и методами составлении
отчетов и разработан материалов по медицинскому обеспечению армии,
применявшимися составителями всех изданных раньше отчетоп.
Редакционная коллегия «Груда» избрала самостоятельный путь н
создала собственный метод разработки и обобщения материалов, характе­
ризующих деятельность советской медицины в Великой Отечественной
войне. К этому обязывали не только характер и содержание исходных
данных, но и само назначение «Труда#.
Совет министров СССР в своем решении предусмотрел издание много­
томного труда «Опыт советской медицины и Великой Отечественной
войне 1941— 1916 гг.# в четырех частях: ласть 1 — «Хирургии», часть II —
«Терапия#, часть 111 - «Эпидемиология н гигиена» и часть IV— ШатологитГ"огнестрельной травмы». В постановлении правительства были
указаны принципы, которыми-надлежало руководствоваться при разра­
ботке материала, и предусмотрены исключительно благоприятные условия,
открывавшие широкие возможности для развертывания научно-исследо­
вательской работы и успешного осуществления издания «Труда», Были
отпущолы значительные средства, позволившие обеспечить собирание,
систематизацию и разработку огромного количества первичных доку­
ментов на раненых и больных (медицинские карточки передового района,
истории болезни и пр.) и других основных материалов; редакционной
коллегией была создана стройная организация, на которую возлагалась
всесторонняя обработка изученных документов н подготовка их к печати.
Министерством здравоохранении СССР и Главным восппо-медициискнм
управлением были осуществлены мероприятия, обеспечивавшие редак­
ционной коллегии и составителям «Труда» все необходимые условия для
плодотворной работы.
Решение правительства обязывало к глубокому и всестороннему
изучению огромною опыта, накопленного со в ет ск и м и врачами, к исполь­
зованию его для дальнейшего развития теоретической и практической
медицины. В целях выполнения этого требования постановление Сопота
министров СССР указывало на необходимость «привлечь к разработке
материалов по обобщению опыта воины крупнейших ученых, сиециали-
Предисловие
X X X VII
стов и рядовых врачей, принимавших участие в охране здоровья войск
и в лечении раненых и больных бойцов и офицеров как на фронте, так и
в тылу». В этих же целях был объявлен конкурс на научные работы,
обобщающие опыт Великой Отечественной войны, и отпущены средства
для премирования лучших работ.
*
*
*
В соответствии с постановлением правительства структура издавае­
мого «Труда» предусматривает деление частей на разделы.
Первая часть — «Хирургия» — состоит из 15 разделов, отражающих
млогогрянш.!ЙПэтг№ТТШ)ТСТГЯУ хорургов в области лечения раненых и про­
филактики осложнений ранений.
В первом разделе изложены общие вопросы военно-полевой хирургии.
В остальных разделах описаны клинические проявления ранений и повре­
ждений различной локализации и особенности этих проявлений в зависи­
мости от поражения тех или иных частей тела, органов и систем. В соот­
ветствии с этим раздельно охарактеризованы ранения черепа н головного
мозга, челюстей и лица, глаз, уха, горла я носа, груди, позвоночника
и спинного мозга, живота, таза и забрюшинного пространства, мягких
тканей л костей конечностей, суставов, кисти и стопы, сосудов, перифе­
рических нервов.
Все разделы построены по единому плану с незначительными изме­
нениями, обусловленными локализацией ранения пли повреждения.
В соответствии с планом и первых главах каждого из хирургических
разделов рассматриваются вопросы общего характера: частота, значение
и исходы описываемых в разделе ранений и повреждений в прошлые
войны;эволюция клинико-анатомических и терапевтических представлений
0 ралеииях и повреждениях и оценка этих представлений; классификация
исследуемых травм и частота их в различные периоды Великой Отсчественной войны и в зависимости от характера боевых операций.
В последующих главах приводится описание ыатологоанатомичеекдх
изменений и их особенности, обусловленные характером травмы и ее
локализацией; подробно излагается клиника, течение, осложнения, диа­
гностика (в частности, возможности и методы ее на различных этапах
эвакуации), принципы п формы эвакуации. Много места отводится харак­
теристике терапии ранений п пх осложнений—объему и содержанию ле­
чебных и профилактических мероприятий па этапах эвакуации, методам
и средствам оперативного и консервативного лечения, применявшимся
во время войны, особвндо тем дз них, которые были предложены д внед­
рены в практику непосредственно в военный период, и, наконец, оценке
эффективности каждого на этих методов я средств, а также технике их
применения в различных условиях.
Заключительные главы посвящены описанию исходов н иоелодствнй
ранений и повреждений, а также характеристике частоты отдельных
видов исходов, зависимости их от качества и своевременности лечения
и особенно от хирургических мероприятий на ранних (передовых) этапах
эвакуации п, наконец, анализу исходов, а в некоторых разделах, в част­
ности , инвалидности.
В выводах приводятся то проблемы, которые выдвинула война в отно­
шении описываемых в разделе травм, указываются полнота и успешность
разрешения этих проблем п направление дальнейших исследований.
В некоторых разделах содержание глав несколько иное, чем указано
1
Оиит сов. медицины, т . I
XXXVIII
Предисловие
выше, но общий план остается неизмененным, п вопросы, не вошедшие
в одну из глав, находят место в другой, если только вообще они должны
быть освешены по единому для разделов плану.
Принцштальпыо положения пли характеристики, касающиеся
патологии, клинических проявлении, методов лечения, исходоп, эвакуации
и т. и., иллюстрируются выписками из историй болезни, патологоанатом
мическимп протоколами, описанием электрокардиограмм, рентгеноло­
гических и лабораторных исследований, а также многочисленными фото­
снимками л рентгенограммами. Материалы, дающие основание для обоб­
щения, приведены в форме статистических таблиц, схем и диаграмм.
Вторатг часть «Труда*.— «Терапия» — состоит из одиннадцати раз­
делов, включающих характеристику тех заболеваний внутренних органов
н нервной системы, а также кожных н инфекционных болезней, которые
нмелп место среди личного состава армии па протяжении войны.
\
Особое место занимает раздел, посвященный заболеваппям внутрен­
них органов у раненых. Проблема взаимосвязей между заболеваниями
внутренних органов и ранениями да впо привлекала внимание клиницистов
и специалистов в области патологической физиологии, но по существу она
совершенно не была изучена; немногочисленные наблюдения касались
обычно отдельных больных. Ввиду новых представлений, которые созда­
лись у советских врачей в результате изучепия этой проблемы, стало
несомнешшм наличие взаимосвязей между ранением и присоединив­
шимся к нему заболеванием л между заболеванием и ранением, нане­
сенным больному человеку. Вместе с тем эти же представления делали
понятным, что такие связи являются весьма топкими и уловить их
удается только при тщательном, постоянном наблюдении над лицами,
у которых сочетается ранение и болезнь.
Постоянное и непосредственное общение, которое установилось
между хирургами и терапевтами с первых же дней Великой Отечественной
войны, обязательность участия врача-терапевта в работе хирургических
госпиталей, твердо укоренившееся в повседневной практике обследование
раненых врачом-терапевтом, рщулярный обмен опытом между хирургами
и терапевтами на различного рода научных конференциях п совещаниях, —
все это облегчило возможность указанных выше наблюдений, позво­
лило накопить большой фактический материал и собрать важные
сведения о проявлении и течении внутренних болезней йри сочетании их
с ранением.
Обобщенный в «Опыте советской медицины в Великой Отечественной
войне 1941—1945 гг.» материал служит основанием для разрешения ряда
вопросов, касающихся взаимосвязи заболеваний внутрепппх органов и
ранейий, и позволяет вышить те особенности возникновения я течения
заболеваний внутренних органов, которые в ряде случаев, повидимоыу,
обусловлены ранениями. Следует отметить, что эти же проблемы в той
или иной мере рассматриваются и в некоторых на разделов части «Хирур­
гия* и «Терапия» соответственно тем ранениям и заболеваниям, которым
посвящен данный раздел.
Б разделах части «Терапия» описывается ряд заболеваний оргапов
дыхания, сердечно-сосудистой системы, печени, желудка н мочевых
органов, п гберкулез легких я болезни, связанпые с нарушением общего
питания. В соответствии с этим детально исследуется патогенез заболева­
ний, рассматриваются существовавшие ранее представления о происхо­
ждении и патогенетическом механизме того или иного заболевания и
современные воззрения на нею , а также излагаются те особенности атио-
П реВие.човие
XXXIX
логин я патогенеза, которые были отмечены во время войны и которые
можно поставит!» в связь с условиями боевой обстановки.
Во всем остальном, помимо охарактеризованных выше отличий
в построении терапевтических разделов сравнительно с разделами части
«Хирургия», плап н порядок изложения и основные элементы содержания
разделов этих двух частей идентичны.
Третья часть «Труда» — «Эпидемиология п гигиена» — содержит
обобщение опыта~Шгнаиболее -существенным,, вопросам противоэпидеми­
ческого и гигиенического обеспечения войск на фронте и в тылу. В этой
части говорится об эпидемическом состоянии войск в различные периоды
Великой Отечественной войны, об организации противоэпидемической
защиты войск, о профилактике особых инфекций, о гигиене питания,
водоснабжении и полевом расположении войск. Помимо того, освещается
методика и техника противоэпидемической и гигиенической работы и вой­
сках в различные периоды войны п в различных санитарно-тактических
условиях и характеризуются особенности эпидемиологии важнейших
инфекционных заболеваний, а также мероприятий, применяемых в целях
профилактики этих заболеваний и борьбы с ними.
В четвертой части «Труда» — «Патология огнестрельной травмы» —
освещены мехапГтзмГ действия1 ранящего снаряда Ч сущность рапев'ого
процесса и патология осложнений, развивающихся на разлпчиых этапах
эвакуации. В этой части дал также анализ осложнений и заболеваний,
возникших в результате ранений, подвергнуты рассмотрению исходы их
в зависимости от тяжести повреждений, от сроков выноса с поля боя,
оказания доврачебной, врачебной, хирургической и специализированной
помощи, от сроков установления диагноза п времени госпитализации
раненых, от характера боовых операций, санитарно-тактической обеталовки, проведения предупредительных мер и, наконец, от времени года
м климатических условий.
Из этой краткой характеристики структуры «Труда» и содержания
его частей и разделов видно, какой обширный круг вопросов он включает,
какой большой материал нашел в нем отражение и какой вклад внесли
в медицинскую науку советские врачи ыа основе научного обобщения
Iопыта работы в годы Великой Отечественной войны. Существенно важно
также и то, что в настоящем «Труде» обобщен весьма цеппый личный опыт,
участников войны. Последнее было обеспечено тем, что редакционная
коллегия «Труда» в соответствии с постановлением правительства объявила
10 апреля 1946 г, конкурс на лучшие научные работы по обобщению
опыта Великой Отечественной войны и оказывала авторам, рапее не зани­
мавшимся научно-литературной работой, всемерную: помощь.
Советская медицинская общественность активно откликнулась на
постановление правительства о подготовке «Труда». На конкурс посту­
пило 4&4 работыт из них 344 на хирургические темы. Конкурсная комиссия t
присудила авторам лучших работ 147 первых, вторых и третьих премий;
кроме того, 158 работ было принято для использования про составлении
«Труда». Статьи, поступившие на конкурс, отражали деятельность меди­
цинской службы армии во всей полноте — начиная от медицинской
службы полка и кончая лечебными учреждениями глубокого тыла. В 12%
поступивших работ была отражена деятельность медицинской службы
войскового района, в 21% — армейского и в 29% — фронтового. Конкуре,
1 В известной мере этот Donpoc рассматривается также п в некоторых разделах
части «Хирургия».
I*
XL
Предисловие
позволил собрать н использовать материалы и наблюдении, принадлежав­
шие по только крупным ученым н руководящим деятелям военной и гра­
жданской медицины, но также и рядовым врачам. Вместе с тем, благодаря
характеру и содержанию представленных работ, конкурс дал возможность
выявить проблемы,требовавшие особенно тщательного*освещения в «Труде».
Научной разработке опыта советской медицины и годы воины пред­
шествовала многостородияя подготовительная работа, выполненная
большим коллективом врачей — сотрудников Воеино-медиципского
музея, а также авторами и редакторами «Труда». Она состояла в система­
тизации, изучении и анализе историй болезни и различных официальных
документов, отражающих организацию медицинского обоспечен л я и
методы лечебно-звакуацноииой и противоэпидемической работы и различ­
ные периоды Великой Отечественной войны.
При участии специалистов-статистиков был установлен порядок и
единая система обработки историй болезни, собранных из всех лечебных
учреждений фронта и тыла, определено необходимое для разработки коли­
чество историй болезпи по каждому разделу, приняты показатели для
изучения отдельных патологических форм и выработаны методы правиль­
ного исчисления этих показателей.
Система разработки историй болезни предусматривала отбор и систе­
матизацию историй болезни по лочебным учреждениям, перенос данных,
полученных при изучении историй болезни, на специально разработан­
ные карточки обшей и углубленной характеристики, а также последую­
щую обработку собранных сведений машинно-счетным методом.
Статистические данные, полученные в результате разработки карточки
общей характеристики, позволили определить среднеарифметические
величины по отдельным видам ранений и исследовать их соотношение
между собой, отношение к отдельным видам санитарных потерь по годам
войны, а также по характеру ранящего оружия. Аналогичные индексы
были получены и в отношении заболеваний.
Разработка данных карточки углубленной характеристики послужила
основой для определения особенностей течения, частоты осложнений,
успеха лечения и исходов по отдельным видам ранений и заболеваний.
Всего было изучено около 200 отдельных видов боевых травм и забо1!леваний. После соответствующей статистической разработки было состав­
лен о свыше 14 000 таблиц, содержащих около 4 млн. показателей, характе­
ризующих ранения и заболевания по различным признакам.
Для того чтобы обесиечить достоверность результатов разработки
историй болезни, был установлеп повседневный контроль, который осу­
ществлялся на всех этапах работы. Кроме того, каждый редактор пользо­
вался консультацией спецналпста-статистпка, совместно с которым следил
за точностью исчпслеиия показателей и правильным их использованием.
Каждый раздел после повторной статистической проверки и редакти­
рования редактором раздела и редактором части рецензировался всеми
членами редакционной коллегии «Труди», а затем обсуждался на заседа­
нии коллегии.
Огромной сокровищницей опыта советской медицины, накопленного
в годы Великой Отечественной войны, явилась военно-медицинская
литература. Издание такой литературы, благодаря пеограничейной помощи
партии и правительства, широко осуществлялось и непосредственно во
время войны, и после се окончания.
Редакционной коллегией «Труда» эта литература собрана и приведена
в библиографическом указателе.
Предисмвия
хи
Некоторое представление о том, какими богатыми материалами распо­
лагает советская медицина для обобщения опыта войны, может дать
сопоставление сведений о военно-медицинской литературе, изданной за
годы первой мировой войны н за время Великой Отечественной войны.
Так, по общим вопросам организации н санитарной тактики в 1914—
1918 гг. было издано 53 работы, а в 1941—'1945 тт. (по неполным данпым) — 890, по вопросам военно-полевой хирургии — соответственно
859 и 9 544. По военно-полевой терапии в 1914—1918 гг. были опублико­
ваны лишь единичные статьи (точных данных не имеется), а в 1941—
1945 гг. этого рода литература представлена 1 523 названиями. По вопро­
сам военной гпгнены и противоэпидемической защиты войск насчитывается
соответственно 95 и 495 названий. В общем в 1914—1918 тт. было опубли­
ковано 1 007 работ, а в 1941—1945 гг. — 12 452 работы.
Редакционная коллегия «Труда» нря разработке исследуемых
в «Труде» вопросов широко пользовалась обширными и разнообразными
материалами Военно-медицинского музея. Редакционная коллегия распо­
лагала не только историями болезни, отчетами, донесениями, данными
учета и отчетности и другими медицинскими документами, но также
систематизированной фототекой, содержащей свыше 30 000 негативов,
коллекцией патологоанатомических препаратов, насчитывающей свыше
6 500 экземпляров, среди которых много сотен уникальных, и огромным
количеством экспонатов (больше 30 000), собранных на фронтах войны.
Столь богатые коллекции позволили снабдить «Труд» чрезвычайно ярким
иллюстративным материалом.
В составлении многотомного «Труда» приняло участие около
1 700 человек, в том числе крупнейшие ученые страны, видные деятели
гражданского и военного здравоохранения и, наряду е ппмп, многие
сотни молодых научных работников и практических врачей различных
специальностей, работавших во время войны в госпиталях и других
лечебных и диагностических учреждениях армии. Среди авторов «Труда*
около 50 действительных членов и члеяов-корреспондентов Академии
наук СССР, Академии медицинских наук СССР и Академии наук союзных
республик; 43% авторов и редакторов «Труда» имеют ученую степень
доктора медицинских наук, 27% — кандидата медицинских наук.
Составители «Труда» обладают опытом работы в медицинских учре­
ждениях войскового, армейского и фронтового района, в лечебных учрежде­
ниях тыла страны и в руководящем аппарате военно-медицинской службы.
Так, из общего числа составителей томов части «Хирургия* п центральном
аппарате работало 7,2%, в лечебных учреждениях действующей армии
(войсковых, армейских, фронтовых)—60,7% и в военно-медицинских и
гражданских лечебных учреждениях тыла страны — 32,1%; для авторов
и редакторов частя «Терапия» эти цифры составляют соответственно
7,0%, 51,6% и 41,4%.
Эти данные говорят о том, что в «Труде» отражоп многогранный опыт
как крупных ученых, так и рядовых врачей.
В основу научной разработки материала было положено изучение
первичных документов на раненых и больных п таком количестве, которое
в соответствии с требованиями медицинской науки и статистики позволяет
сделать полноценные н обоснованные обобщения в отношении всех из­
учаемых вопросов. Все цифры и положения основываются на изучеппи
историй болезни, карточек передового района, актов и протоколов различ­
ного рода исследований и других первичных документов на раненых и
больных. При составлении «Труда» тщательно изучались также отчеты
XUJ
Предисловие
и донесения с целью уяснения боевой, санитарно-тактической а меди­
цинской обстановки, что было необходимо для анализа н правильного
истолкования полученных данных. Это позволило установить влияние
различных факторов на течение и исходы ранений или заболевании, про­
следить развитие в ходе войны методов лечебно-эвакуационного и противо­
эпидемического обеспечения и установить некоторые закономерности,
представляющие исключительную важность как для теоретической меди­
цины, так и для медицинского обеспечения боевых действий войск.
Редакционная коллегии, авторы в редакторы труда «Опыт советской
медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.» выполняли
поставленную перед ними партиен, правительством и великим вождем
советского народа товарищем Сталиным задачу с полным сознанием ответ­
ственности п своего долга. Они надеются, что их работа явится скромным
вкладом в теоретическую н практическую советскую медицину в будет
способствовать дальнейшему развитию медицинской науки.
Редакционная коллегия
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ
ГЛАВА
I
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ
Общее понятие
I
В современных войнах подавляющее большинство санитарных по|терь составляют раненные огнестрельным оружием. Снаряды, употреб­
ляемые для поражения живой силы и защитных сооружений, весьма разно­
образны, причем это разнообразие и сила поражения имеют неуклонную
тенденцию к росту. Точно так же разнообразны л способы направления
снарядов в намеченную цель. Наряду с простым метанием рукой, приме­
няются сложнейшие прицельные приспособления и механизмы. Неуклонно
увеличивается и дальность действия современных средств поражения.
Кроме того, в последние десятилетия все большое распространение полу­
чают снаряды, перемещающиеся в воздухе или воде при помощи особых
механизмов, заключенных в самом снаряде. Таковы морские торпеды,
мины с ракетными двигателями п применявшиеся немцами самолетыснаряды.
Повре?кдающее действие всех применяемых видов огнестрельного
оружия зависит от живой силы, которой обладает ранящее тело в момент
соприкосновения с тканями.
Ранения холодным оружием (саблей, пикой, даже штыком) в противо­
положность прежним войнам численно невелики и практического значения
не имеют. Холодное оружие играло важную роль в рукопашных боях вре­
мен Суворова и Кутузова, не говоря уже о войнах древних времен. Но уже ,
Н. И. Пирогов отмечал, что «вообще в крымскую войну приходилось редко-'1
видеть значительные раны от холодного оружия». В войнах нынешнег о сто­
летия частота ранений, причиненных холодным оружием, продолжала
уменьшаться. В русско-японскую войну 1904—Ш15 гг. частота ранений
холодным оружием в японской армии доетпгла(ЗД)%>. В первую мировую
войну 1914—1918 гг. частота ранений холодным оружием в немецкой армии
снизилась до 0,6% , а во вторую мировую в о й н у , за 1939—1941 гг.. — до
0,02%.
В Советской Армии вДЗелпкую Отечественную войну эти ранения
также имели место лишь ^ 0 /)2 % .) Частота их во время различных боевых
операций варинровала от тысячных долей до 0,2%. Так, процент ранений
холодным оружием по отношению ко всем ранениям во время Сталинград­
ской битвы был равен нулю 1, вовремя Орловско-Курской операции —0,1,
1 Эти данпие приведены только для периода ликвидации окруженной в Сталин­
граде 6-й немецкой армии.
С. G.
16
Гирголае
Белорусской операции — 0,02, операции на Висле—Одере — 0,07, Бер­
линской операции — 0 ,2.
Процент пулевых ранений уменьшается, артиллерийских — увели­
чивается. Появляются ранения осколками мин и ручных гранат, что
видно из табл. 1.
Та б л и ц а 1
Распределение ранений по виду ранящего оружнн в различные
войны
Артилле-
Р уж е й ­
ные пули
РИЙСНИ*
снаряды
Мины
Ручны е
гранаты
Вторич­
ные сн а­
ряды
процент ранений
1
Русская армия,
1904— 1905 гг. . . .
Французская армия,
1917 г. (ооаицнонг
ная война) .............
Францувская армия,
1918 г. (маневрен­
ная война) .............
78,6 »
21,4'
11,6
55,9
53,9
14,7
1
0,9
10,3
21,3
0,3
6,7
24,4
1
Объясняется это изменением характера боя при непосредственном
соприкосновении с противником, а именно широким использованием руч­
ных гранат и стрельбой в упор, так как автоматическое оружие не тре­
бует времени для перезарядки и всегда готово к действию.
Вместе с тем с хирургической точки зрения ранения холодным ору­
жием при прочих равных условиях обычно бывают более легкими, чем огне­
стрельные. Еще Н. И. Пирогов писал: «Но все эти раны (т. е. от холодного
оружия) исчезали перед множеством повреждений, наносившихся во время
осады огромными, прежде неслыханными огнестрельными снарядами».
Все трудности хирургической обработки и лечения связаны как раз
с огнестрельными ранениями, а не с ранениями холодным оружием.
Ранения так называемыми вторичными снарядами, т. е. камнями,
комьями мерзлой земли, обломками металла, дерева, стекла и пр. при
взрывах артиллерийских снарядов, мин, авиабомб и т . д. почти не отли­
чаются от огнестрельных и с хирургической точки зрения могут быть объ­
единены с ними (рис. 1).
Таким образом, в центре внимания современного врача во время войны
находятся огнестрельные рапы. Как по своим свойствам о особенностям,
■так и по частоте они занимают первоо место в современной военно-полевой
хирургии.
Если учесть все средства поражения, которыми пользовались в Вели­
кую Отечественную войну немецкие вооруженные силы и их сателлиты,
а также баллистические свойства применявшихся разнообразнейших сна­
рядов, то станет понятной тяжесть их воздействия на ткани человеческого
тела,
Со времени введения в боевую практику огнестрельного оружия про­
шло болео-5ЭД_лет; за этот период техника огнестрельного оружия сделала1
1 По Каминскому и Новосельскому.
Рис. 1. Ранение вторичным снарядом. Камень в легком
Препарат ВММ Ns 3531/388.
(Художник С. А. Моисеева.)
Рис. 2. Рваная рана правой кисти с отрывом I пальца. Ранение при
взрыве в руке гранаты.
П репарат ВММ 3MV 2921/66.
(Художник С. Л. Моисеева.)
ч
Рис. 3. Размозжение стопы. Ранение противопехотной миной.
Препарат В ММ № 6945/68.
(Художник М. И. Скуляри.)
Огнестрельные раны
17
огромные успехи. Врачи уже с самого первого знакомства с огнестрельными
ранами старались изучить их особенности, исходя из клинического тече­
ния ран и наклонности их к осложнениям в ходе заживления.
Первое упоминание об огнестрельной рапе, точнее, об извлечении пули, ||
принадлежит перу летописца и
2 августе ,1445 г. [Б руннер|1
(Brunner)], а по другим данным —С1444 iL первое же описание особого!
инструмента для ощупывания пули в ране дано хирургом Пфольспеундом|
(Pfolapeund) в 1460 г.
Очевидно, факт наличия инородного тела в ране вначале обратил
на себя наибольшее внимание и служил основой для характеристики но­
вого вида ранений. Затем, однако, нрнвлекло еще большее внимание и дру­
гое свойство огнестрельных ран: течение огнестрельного ранения было не­
сравненно тяжелее, чем обычных ранений, причем эта наклонность к ослож­
нениям наблюдалась не только тогда, когда пули или осколок оставались
в ране, но и при сквозных рапеиыях. Понадобилось много времени и труда
для того, чтобы выяснить причины повреждений тканей при огнестрель­
ных ранениях. Понятно, что их изучение стало давать ценные результаты,
когда исследователи, наряду с клиническими наблюдениями, вступили
на путь эксперимента. Указанным вопросам было посвящено мпого работ
как у нас, так н за рубежом. Из работ русских авторов следует ука­
зать на исследования К*.
Рейера, М^М.^Розднола, Е, В. Павлова,
В^._Ах_Тило, И. Н. ЛСцчетова, А. А. Глебовича, А. А. Одокина и др.
Первые эксперименты над прохождением пуль (круглых) через раз­
ные СреДЫ 6 Ы Л Н Произведены В 183 Э Г Д ш т и с т т р р и п м -
Череа^48-лет-(1848 г.) Н. И. Пирогов проверил данные Дюпюнтрена на
моделях и на трупах и опроверг его утверждение, что при прохождении
цули через среду выходное отверстие всегда становится больше входного н
что имеется определенная закономерность при ударе пули в вогнутую или
выпуклую поверхность. На основании своих опытов, а также последующих
наблюдений в Севастополе, касающихся как круглых, так и конических
пуль, Н. И. Пирогов считает неправильным использование данных, полу­
ченных на деревянных или войлочных моделях, в применении к человеку.
Наибольшее значение для понимания характера повреждения тканей
приобрели современные исследования, при которых были использованы
все возможности современной техники, а именно фотография и рентгено­
графия испытуемого снаряда в полете, при прохождении через эксперимен­
тальную среду (воду, раствор желатины и др.) или через ткани экспе­
риментального животного. Съемка одиночных кадров производилась
в одну миллионную секунды, кинематографические снимки — от 2000
до 7030 кадров в секунду при скорости полета снаряда от 338 до 1300
и более метров в секунду, что соответствует начальным скоростям нули
современного оружия. Давно было известно, что по ходу раневого
канала при огнестрельных ранениях происходит значительный ушиб ткапей, по теперь удалось сфотографировать действие проходящего сквозь
ткани металлического тела (шарика или пули) и точно вычислить силу
УДара*
Стальной шарик весом в 0,439 г, летящий со скоростью 1157,8 м
в секунду, развивает энергию удара, равную 29,02 X Ю4 эргов. Поскольку
разрушения, происходящие в тканях, зависят, с одной стороны, от ско­
рости, формы и массы ранящего снаряда, а с другой — от физических
свойств поражаемых тканей, сочетанно этих многообразных факторов
и условий их воздействия влечет за собой огромное разнообразие
ранений.
2 Опыт соо. медицины, т. I
IS-
С. С. Гирео.шв
При всех сквозных ранениях, как и при слепых, проникающих хотя
бы в мышечные слои, сила удара и скорость продвижения снаряда весьма
неликн, чем и обусловливаются характерные свойства огнестрельной
раны.
Живая сила, с которой ранящее тело проникает в ткани, вследствие
сопротивления последних при слепых ранениях падает до нуля, при сквоз­
ных ранениях она расходуется лишь частично и остаток сч? выносит раня­
щее тело паружу.
Наблюдения над действием снаряда при выстреле производились со
стальным шариком, пулями и неправильной формы осколками, причем
полет снарядов, помимо опытов над наркотизированными животными,
изучался также на моделях разлей формы с твердыми и эластическими стен­
ками, наполненных водой или раствором желатипы. Оказалось, что под
влиянием удара в момент проникновения инородного тела в среду возни­
кает сильная волна от сжатия тканей (или раствора) впереди снаряда, что
резко деформирует модель. Одновременно позади инородного тела создается
как бы полость, перемещающаяся затем по ходу раневого канала. Однако
эти деформации весьма кратковременпы, длятся тысячные доли секунды,
нарастая и исчезая волнообразно.
За короткое время прохождения пули через тело экспериментального
животного наблюдается две-три волны.
Еще II. И. Пирогов упоминает, что кровоизлияние и другие следы
повреждения могут быть обнаружены вдали от раневого канала; тем более
следовало ожидать этого при ранениях современными пулями и оскол­
ками, обладающими гораздо большими скоростями полета, чем во вре­
мена Н. И. Пирогова.
Препараты патологоанатомов, в частности, исследования А. В. Смольящгцшоива на ампутированных конечностях и трупах, обнаруживают на­
личие мельчайших осколков поврежденной бедренной кости на всем про­
тяжении костномозгового канала, а также мельчайшие кровоизлияния
в результате такого разбрызгивания костных осколков.
Изучая результаты упомянутых выше экспериментов, приходится
копегатировать ужо на основании морфологических данных, что при огне­
стрельном ранении травма вызывает заметные изменения далеко за преде­
лами зопы пепосредствеппого соприкосновения ранящего сиаряда с тка­
нями. Однако морфологически определяемых последствий ранения наблю­
дается в сущности меньше, чем можно было бы предполагать на основании
экспериментальных данных. Очевидно, здесь имеет значение кратковре­
менность воздействия, измеряемая ничтожными долями секунды. Гораздо
труднее установить те изменения тканей, которые морфологически не про­
являются, но несомненно существуют и вызывают функциональные па ру­
шения. О них мы можем судить, лишь изучая последующее течепие рано­
ного процесса, общие реакции организма, а также на основании осло7кнений, столь нередких после огнестрельных ранений. Весь этот комплекс
местных и общих явлений следует рассматривать в целом как поражающий
не только определенную область, нс» п весь организм.
Но удивительно поэтому, что в XV столетии, па заре хирургических
^наблюдений над течением огнестрельных ранений, пекотефью ученые
юшибочно признавали раны отравленными, прячем отбавляющее действие
приписывалось пороху.
I Огнестрельные раны и их окружность действительно являются пора­
женными, но не «ядом» от пороха, а в результате резких и быстрых
колебаний давления; эти колебапия возникают при прохождении через
Огнестрельные рани
19
ткани ранящего снаряда вследствие его высокой скорости, источником
которой является взрывчатое вещество.
Таким образом, в современном понимании генез огнестрельной раны
обусловливается в первую очередь «взрывными*)..резкими колебаниями
Давления в тканях, причем инорощ1оё_толо играет прежде всегсг роль
[роснтеля живой силы, а скорость его обусловливает «внутритканевой
взрыв». Бесспорно, что присутствие инородного тела в тканях отражается
на дальнейшем течении раны, однако в Веллкую Отечественную войну
имелось достаточно таких повреждений, когда рапа возникала в результате
воздействия только взрывной волны. Если же в подобных ранах и встре­
чались мелкие частицы металла, обрывки одежды, кусочки мха, земли или
торфа, оно являлись лишь случайными инородными телами, занесенными
в рану силой взрыва. Таковы раны, вызываемые, например, противо­
пехотной миной; как известно, последняя могла пе иметь металлического
корпуса: взрывчатое вещество заключалось в деревянную, даже бумаж­
ную оболочку.
Разрушения тканей, производившиеся взрывной волной, иногда дости­
гали значительных размеров (рис. 2 и 3). Такого рода ранения приходилось
наблюдать и после разрыва в руке капсюля гранаты. Раньт были импрегииронаны массой мелких металлических осколков, но причиной разруше­
ний являлись не эти осколки, а сила взрывной-волны.
Характер изменений зависит и от силы удара, обусловливаемого,
в частности, расстоянием, отделяющим бойца от ранящего орудия, пключая сюда и место разрыва артиллерийского снаряда или авиабомбы.
Как уже указывалось, в расчет должны приниматься и возникающие
в организме изменения, не имеющие морфологического отображения.
Часть пх выявляется в последующем течении раневого процесса, часть
может быть обнаружена путем сравнения с течением иеогнестрельных ра-:
пений. Наконец, дело осложняется еще и тем, что различные ткани челове­
ческого тела реагируют на удар или «взрыв» неодинаково. Особенно это
сказывается при ранениях с повреждениями тканей различного строения
и разной плотности, в частности, кости. Условия распространения взрыв­
ной волны в тканях разного строения видоизменяют характер повреждения.
Так, при прохождении снаряда через головной мозг, заключенный в плот­
ной черепиой коробке, разрушение тканей носит совершенно иной харак­
тер, чем при прохо7кдении снаряда через содержащую воздух ткань лег­
кого; иные условия существуют ири прохождении снаряда через массив­
ные мышечные ткани, окруженную ими кость и т. д. Ввиду этого еше
Н. И. Пирогов пришел к заключению, что «действие на органические ткани
бывает до бесконе^шост1Г7ЦГзлйч1То>Г. 'Пойятяо. что главнойшей особенности
огнестрельной раны — внутритканевого «взрыва» и связанных с ним коле­
баний — нет и но может быть при ранении холодным оружием. Поэтому
повреждения при у ти х ранах имеют гораздо более локализованный харак­
тер: при резаной ране повреждения почти полностью ограничиваются
самой раной, при ушибленной, рваной и размозженной ране — в той или
иной степени захватывают ролевые края, по в гораздо меньших масштабах,
чем при ранениях огнестрельным оружием.
Общая характеристика огнестрельные ранений
Поражения огнестрельным оружием в Великую Отечественную пойму
достигли наибольшей степени но сравнению со всеми предшествующими
войнами. Если вычесть число ранений холодным оружием пз числа всех?
2*
20
С. С .
Гиреолм
ранений, тс<099,98%)приходится на ранения огнестрельным оружием,
включая поражения вторичными снарядами.
Огнестрельные раны, подразделяются на нулевые и осколочные. Такое
деление в большинстве случаев удается установить с достаточной достовер­
ностью. Что же касается осколочных ранений различного происхождении,
то здесь документальные данные позволяют судить лишь приближенно,
так как часть записей основана только на словах раненого.
При сквозных ранениях судить о ранящем снаряде можно лишь на
основании характера раны. Правильно же установить характер раны не
всегда удается, а после хирургической обработки часто становится невоз­
можным.
При слепых ранениях нетрудно определить нулевое ранение по рент­
генограммам, но при осколочных ранениях далеко не всегда можно
суверенностью заключить, чем они причинены: осколками артиллерийского
снаряда, мины или авиабомбы, если ire знать условий боевой обстановки,
в которой произошло ранение.
Этот вопрос не всегда разрешался правильно даже в случае извлече­
ния осколка, так как форма, внешний вид и состав осколков чрезвычайно
разнообразны, а оценка давалась врачами, иногда малознакомыми с раня­
щими снарядами.
Таким образом, точная диференцировка оеколочпых ранений в массе
не всегда возможна. Точное заключение о происхождении осколка, а равно
0 разрывном характере пули может быть сделано лишь после тщательного
и многостороннего исследования.
Соотношение осколочных и пулевых ранений за всю войну выражалось
къу/% 1 ; 43 (56,8 : 43 ^
Такое соотношение соответствует наблюдавше­
муся" в каждой из предыдущих войн увеличению частоты осколочных
ранений по сравнению с пулевыми вследствие возрастания роли артил­
лерии, укрупнепия калибров орудий, широкого использования минометов
и авиации. Однако это преобладание осколочных ранений уравновеши­
валось весьма широким применением в немецкой армии автоматов и
пулеметов.
Преобладание ранений артиллерийскими снарядами в первую миро­
вую войну было большим, что видно на примере американской армии, всту­
пившей в эту войну в период наибольшего развития всех средств разру­
шения. Так, 72,0% ранений точно выясненного происхождения была
нанесены артиллерийскими снарядами и лишь 28,0% ранений было
пулевыми.
1
Однако при этом следует учесть, что к числу артиллерийских отне­
сены также шратюльпые ранения. В Советской Армии в Великую Отече­
ственную Бойну шрапнельных ранений почти не было.
Сравнительная частота нулевых и осколочных ранений по годам войны
представлена на следующей диаграмме (рис. 4).
Как видно из этой диаграммы, наиболее часто нулевые ранения
имели место в течение первого года войны. На второй год войны отме­
чается учащение осколочных ранений и соответственно падение пуле­
вых. Третий год войны дал такое же увеличение частоты осколочных
рапений, а следовательно, такое же падоние частоты пулевых, как и
второй год. На четвертый год частота осколочных ранений еще возросла
несколько больше по сравнению с предыдущим годом. Таким образом,
частота осколочных ранений с каждым годом войны увеличивалась,
а стало быть, возрастала и тяжесть ранений, наклонность их к ослож­
нениям.
Огнлстрельны* рапы
21
Колебания частоты осколочных и пулевых рапений во время отдель­
ных боевых операций были весьма значительными в зависимости от об­
становки боя. Обращает на себя внимание огромное преобладание пулевых
ранспнй при расчленении и уничтожении окруженных группировок про­
тивника, когда число пулевых ранений превышало иногда 80,0% по дан­
ным фронта, проводившего эту операцию.
Здесь же необходимо отметить весьма высокий процент множествен­
ных ранений. Так, па пулевых ранений мно7кественные были в одной I
трети случаев, причем это соотношение сохранялось в течение всех четы-1
'рех лет войны, и лишь две трети пулевых ранений были одиночными.
Столь же стойким было соотношение
одиночных п множественных осколоч­
ных ранений, причем число этих ране­
ний и по годам, и за всю войну было
почти одинаковым, с небольшим пре­
обладанием (1,0—2,0 %) множественных
ранений.
Таким образом, все ранения в целом
также сохраняли постоянное соотно­
шение по годам войны, а именно почти
ранений были одиночными и не­
сколько больше */в ранений приходи­
лось на множественные. Такого высо­
кого процента множественных ранений
во время минувших войн не наблю­
далось.
Пулеие
^ Осколочные
Локализация боевых поражений,
как известно, зависит от сравнительных Р ис, 4 . Сравнительная частота пуле­
размеров различных частей тола и того вых и осколочных ранений по го­
дам НОННЫ»
положения, которое оно занимает в мо­
мент ранения. Уже в прежних войнах
была установлена некоторая закономерность поражения отдельных обла­
стей тола.
Однако в отдельных боевых операциях встречаются довольно значи­
тельные колебания. Поэтому при оценке данных большое значение
имеют размеры этих колебаний, чем средние цифры. Последние гке исполь­
зуются лишь для того, чтобы показать динамику частоты ранений данной
локализации по годам войны.
Если отбросить редкие случаи, вызванные особыми условиями, то j
границы колебаний при разных локализациях ранений выразятся в слеI дующих цифрах: ранения головы — 7.0—13,0%. шеи — 0,5—1,5%, груди —
7,0—12.0%, живота — 1,9—570%, таза, поясницы и ягодиц — 5,0—7,0%,
\ позвоночника— 0,3—1,5%, верхних конечностей — 29,0—45,0%, ншк- I
‘них конечностей — 30,0—40,0%.
Приведенные цифры относятся к различным фронтам, крупным бое­
вых! операциям, а также участкам фронта при относительном затишье
между большими боевыми операциями. Из этих цифр видно, что основная
закономерность локализации ранений все же сохраняется, т. е. что наи­
большее количество раненнй приходится на копечности. Однако практи­
чески важчгыо тенденции в отношении частоты локализации ранений за
время Великой Отечественной войны можно определить, если учесть
данные по годам войны. Для этой цели были вычерчены приводимые ниже
кривые, где частота ранений данной локализации за первый год войны
22
С. С Гирголав
принималась как исходная, а частота тех же ранений в три последующих
года располагалась на кривой соответственно выше или ни?ке; масшта­
бы кривых взяты различные для более нагдядпого изображения частоты
данной локализации. Особым значком (о) указана средняя частота ранении
данной локализации за всю войну; при этом также легко сулить, какому
периоду войны соответствует средняя частота ранений.
Рис. Г>. Сравнительная частота ра­
нении головы по годам войны.
Рис. 6. Сравнительная частота ра­
неной т е п по 1 ч>дам войны.
Кривая ранений г о л о в ы (рис. 5) показывает равномерное повыше­
ние частоты этих ранетшй на второй и третий год войны и еще более эпачителъное повышение на четвер­
тый.
Кривая частоты повреждений
ш е и (рис. 6) обнаруживает тен­
денцию к повышению, но оно нич­
тожно и в сущности частота ране­
ный шеи в точение всей войны была
стойкой. Понятно, что при этом
средняя цифра ранений распола­
гается по середине кривой.
Иную картину дает кривая по­
ражений г р у д и по годам войны
(рис. 7). Частота поражений на
Рис. 7. Сравнительная частота ра­
втором и третьем году войны дер­
нении груди по годам воины.
жится на одном уровне, соответ­
ствующем также среднему уров­
ню за всю войну; что же касается первого и четвертого года, то они
взаимно уравновешиваются: первый — в сторону понижения от среднего
уровня, последний — в сторону повышения.
Совершенно равномерно повышается частота ранепнй области ж ив о т а (рис. 8 ); сродняя цифра рапений лежит между вторым и третьим
годом войны.
Частота ранений позвоночника (рис, 9), как видно, сохраняется по­
стоянной в течение всей войны. Тенденция к повышению частоты этих
ранений весьма невелика.
Впервые кривая принимает дугообразный характер при ранениях
т а з а , п о я с н и ц ы и я г о д и ц (рис. 10). Некоторый рост частоты
этих ранений наблюдается на второй год врйны, несколько меньший рост —
Огнестрвлъпые раны
’ 23
иа третий и ясное падение — на четвертый; однако частота ранений этих
областей на четвертый год все же выше, чем на первый. Средняя цифра ра­
нений ниже, чем на второй год войны.
Кривая частоты ранений н и ж н и х к о н е ч н о с т е й (рис. 11)
идет кверху с каждым годом войны. Средняя цифра частоты их прибли­
жается к уровню второго года, несколько все же превышая его.
Рис. 8. Сравнительная частот А ринений живота по годам войиы.
Рис. 9. Сравнительная частота ра­
ненки позвоночника по годам войны.
Кривая частоты ранений в е р х н и х к о н е ч н о с т е й (рис. 12)
в отличие от прежде приведенных кривых обнаруживает редкое снижение
ко второму году войны п значительное падение с каждым последующим
годом. По середине кривой лежат цифры
средней частоты итих ранений за нею
войну.
Таким образом, частота ранений
головы, груди, живота и нижних ко­
нечностей значительно повышалась из
года в год, кривые ранений шеи, по­
звоночника почти не изменились, кри­
вая ранений таза, поясницы и ягодиц
дала снижение на четвертом году войны,
кривая же ранений верхних конечно­
стей неукоснительно и значительно сни­
жалась.
Для выяснения причин такого явле- Рис. 10. Сравнительная частота ра­
пия необходимо уточнить характер ра­ нений таза, понсницы и ягодиц во
годам войны.
нений, т. е. учесть ранящее оружие,
подразделив ранения на пулевые и оско­
лочные. Вышо было показано (рис. 4), что частота осколочных ранений
из года в год увеличивалась, а пулевых
падала. Ниже приводятся
диаграммы, характеризующие частоту осколочных и пулевых ранений по
локализации.
Ранения головы осколками (рис. 13) наблюдались значительно чаще,
чем пулевые, причем частота осколочных ранений из года в год возрастала,
а частота пулевых — падала.
и
С. С. Гирголав
Рис. И . Сравнительная частота ра­
нения нижних копечностен по годам
войпы.
Рис. 12, Сравнительная частота ра­
нений верхних коиечпостей по годам
войны.
1
2
Голы
Пулевые
Р ве. 13. Соотношение между пулевыми и осколочными ранениями головы по годам войны.
в о Я а ы
Осколочные
Рис. 14. Соотношепио между пуле­
выми и осколочными ранениями шеи
по годам войны.
Тот же характер столбиков был и при поражениях шеи (рис. 14
однако общее количество пулевых ранений ближе к общему числу оско­
лочных.
25
Огнестрельные раны
Столбики, отображающие ранении груди (рис. 15), указывают на
рост частоты осколочных ранений на протяжении первых трех лет
войны, на четвертый же год войны' частота осколочных ранений несколько
упала по сравнению с третьим годом войны, а частота пулевых ранений
возросла.
На второй год войны число осколочных ранений живота (рис. 16)
несколько увеличилось по сравнению с первым годом, нк третий
год оно опять возросло. На четвертый 1Ч)д войны отмечается некоторое
снижение.
Частота ранений позвоночника (рис. 17), как обычно, отличается по­
стоянством и подвержена несущественным колобапиям. Однако преобла­
дали осколочные ранения позвоночника.
I Пулевые
Осколочные
Рис. 15. Соотношение между пуле­
выми п осколочными раненными гру­
ды но гЬдам воины.
I Пулевые
Осколочные
Р ис. 16. Соотношение между пуле­
выми и осколочными ранениями ж и­
вота во годам войны.
Частота осколочных ранений нижних конечпостей (рис. 18) неуклонно
возрастала; столь лее неуклонно падала из года в год частота пулевых
ранений.
Совершенно иную картину предсталляют диаграммы ранений верхней
конечности (рис. 19). Прежде всего в течение первых трех лет войны отме­
чается преобладание пулевых ранений, а не осколочных, как при других
локализациях. Однако частота осколочных ранений с каждым годом войны
возрастает, а частота пулевых падает, н ужо на четвертый год преобладают
осколочные ранеыля этой локализации.
Если вычертить диаграммы поражений верхних и нижних конеч­
ностей, т. е. преобладающего большинства, всех военных ранепий, то
можно видеть, что частота пулевых ранений с каждым годом снижается,
а осколочных — неуклонно растет; уже на второй год войны частота
пулевых п осколочных ранений становится одинаковой (1 : 1) (рис. 20).
Длл’праоильной оценки соотношений раненпй по локализации пора­
жения необходимо принять во внимание два наиболее существенных
обстоятельства. Прежде всего нужпо учесть характер боев первого и отчасти
второго года войны, когда из-за отхода ваших войск не представлялось
С , С . Гиргплаа
жным вынести с поля боя часть тяжело раненных в нижние i
, особенно в лесисто-болотистых местностях, в то время как ран
Г о д »
Пулевые
в о й н ы
^
Осколочные
. 17. Соотношение между пулеIH и осколочными ранениями* поаиопочивка по годам войны.
j ^ | Пулевые
Осколочные
Ряс. 18. Соотпошопно между пу,
вымн п осколочными равеннямини
них конечностей по годам в о й т
шие конечности могли сами своевременно выйти с поля боя и да>
кенпл. Начиная со второй половины второго года войны, когда
^
Пулевые
^
Осколочные
. 19. Соотношение между пулен и осколочными ранениями верхх коиочлостей во годам войиы.
Ш Пулевые
Щ Осколочные
Р ис. 20. Соотношение между' пу
вымяв осколочными рапеяиями вс]
пих и ножпнх конечностей по гор
войны.
угавалось ва нашими войсками, вынос раненых осуществлялся
о и приходилось лишь преодолевать трудности в зависимое!
тера местности (см. стр. 96). В результате соотношение ранений
нижних конечностей выровнялось.
Огнестрельные рапы
Однако одно это обстоятельство не может целиком служить объясне­
нием, так как частота ранений верхней конечности продолжала падать из
года в год до конца войны. Необходимо принять во внимание, что выучка
войск постоянно повышалась, солдаты и офицеры более умело использо­
вали все возможности укрытия и маскировки, в совершенстве овладели
боевым оружием. Тем не менее упорно защшцавпшйся противник вынуж­
дал итти на сближение и вести тяжелые бои, особенно при прорыве его
оборонительных рубежей. В силу этого ранения становились из года в год
тяжелее п за счет этих тяжелых ранений падало число более легких
ранений.
Из приведенных данных можпо сделать вывод о постоянном повы­
шении тяжести ранений. Этот вывод находит себе подтверждение и в даль­
нейшем.
За всю войну
ИНН Ранения мягких тканей
Ш Ранения с нарушение* целости костей
Рис. 21. Ра сиро деление ранения по годам войны.
Одной локализации ранений, хотя бы и с учетом ранящего снаряда,
недостаточно для общей характеристики раиепий.
Одним из существенных показателей характера ранений являются:
1^соотношение ранений только мягких тканей и мягких тканей и костей;
одновременно следует учесть ранения с наличием инородных тел и без
них; 2) проникающий или непронпкающнй характер ранения в полости
черепа, груди и живота.
При изучении ранений с повреждением в без повреждения костей речь
идет преимущественно о конечностях, при анализе полостных ранений —
исключительно о ранениях головы и туловища.
Как известно, на войне первая группа ранений является количественно
преобладающей. Понятно, она не ограничивается одними конечностями,
ибо при ранениях голов!,i весьма существенным является повреждение
костей черепа, так же как при ранениях груди пе может быть исключено
повреждение скелета.
На рис. 21 предотавлепы все виды ранений: первые четыре столбца
по годам войны п пятый — в течение всей войны.
Диаграмма показывает преобладание раиепий без повреждения костей
как по годам войны, так и в течение пеей войны. В первый год войны это
преобладание выражено сильнее; нужно думать, что оно связано с уелопиями боев, общей тактической обстановкой и выучкой войск. В течение
трех последующих лет войны наблюдается незначительный рост ранений
98
С. С. Гирголаа
только мягких тканей « соответствующим падением относительной частоты
повреэкдения костей.
Приводимые ниже диаграммы показывают те же соотношения по
отдельным локализациям.
За всю войну отмечено некоторое преобладание ранений только мягких
тканей головы (рис. 22) над ранениями мягких тканей и костей. Эти соот­
ношения остаются стойкими и по годам войны, за исключением первого
Рис. 22. Распределение ранений головы по годом войны.
года, когда преобладание ранений только мягких тканей выражено до­
вольно резко. Весьма вероятно, что падение частоты ранений мягких тка­
ней головы находится в связи с более широким использованием каски л
более совершенной выучкой войск. Целый ряд попаданий более слабых или
мелких осколков, благодаря защитному действию каски, вовсе не давал
ранений.
Рве. 23. Распределение ранений грудп по годам войны.
Колебания частоты повреждения мягких тканей и мягких тканей и
костей груди (рис. 23) по годам войны невелики. Однако преобладание ран
только м я г к и х тканей при этой локализации отнюдь не свидетельствует
о легкости ранения.
В дополнение к диаграмме необходимо указать, что при проникающих
ранениях груди с повреждением внутренних органов упоминаний о пере­
ломах ребер в ряде историй болезни пе было, хотя по описанию ранений их
следовало бы предполагать; поэтому скорее приходится думать, что число
ранений с повреждением костей занижено. Впрочем, это обстоятельство
существенного значения не имеет, так как тяжесть ранений груди опреде­
ляется главным образом поражением внутренпих органов.
29
Огнестрельные рамы
При повреждениях пвжннх конечностей (рис. 24) отмечается значитель­
ное преобладание ранений только мягких тканой. В первые три года войны
частота повреждений костей возрастает, на четвертый же год отмечается
незначительное снижение. По сравнению с нпжними конечностями соот­
ношение ранений верхней конечности (рис. 25) с повреждением и без по­
вреждения костей было обратным, т. о. кости верхних конечностей повре-
1
2
Г о д
и
ШИ Рдлския мягких тканей
А
3
в
о
й
н
За всю войну
ы
{Ц Ранения с нарушением целости костей
Рве. 24. Распределение ранений инжних конечностей по годам войны.
ждаются чаше, чем мягкие ткани. Это легко объясняется анатомическими
особенностями верхних конечностей. Колебания ранений по годам войны
несущественны.
При изучении повреждений обеих копечпостей (рис. 26) отмеченные
выше различия сглаживаются, и число ранений мягких тканей без'повреждония костей лишь очень не на много превосходит число повреждений
Рис, 25, Распределение ранении верхппх конечностей по годам цойиы.
костей. Соотношение этих повреждений составляет почти 1 :1 как за всю
войну, так и отделъпо по годам войны. Существенных колебаний по годам
войпы не отмечается.
Принципиального различия в соотношениях поражаемости при пуле­
вых и осколочных ранениях как в целом, так и по отдельным локализациям
нет, но нельзя пе отметить, что при осколочных ранениях чаще повре­
ждаются только мягкие ткапи.
С . С. Гирлолан
so
При анализе соотношений пулевых и осколочных ранений необходимо
учесть, что ружейный и пулеметный огонь велся обычно на близких рас­
стояниях. Огонь из автоматов также велся при ближнем бое в.отличие от
прежних войн, когда стремились использовать всю да-тыгость полета
ружейной пули.
В то же время осколки различных снарядов, в частности, мин и руч­
ных гранат, часто не обладали достаточной силой для глубокого внедрения
и поражения костей.
Г о д ы
(Ц Ранения мягких тканей
о
о
Л
и
ы
Щ] Ранения с нарушением целости костей
Рнс. 26. Распределение ранений верхппх и нижних коночностей по годам
войны.
Соотношение слепых и сквозных ранений подробно приведено как
п главе «Ипородные тела», так и в разделах 2—15 части «Хирургия». Ни
приводимой же ниже диаграмме (рис. 27) показаны соотношения слепых п
сквозных ранений отдельных сегментов конечностей. Легко убедиться,
что характер ранения находится в явной связи с массивностью тканей пора­
жаемой области; так, максимальное число слепых ранений дает бедро,
Рлс. 27. Соотношение между слепыми и сквозными ранениями различных
отделов коиечпостеЙ.
на втором месте стоит голень, па третьем — плечо и на последнем —
предплечье. При сквозных ранениях эти же локализации следуют в обрат­
ном порядке.
Особого внимания заслуживает вой рос. о частоте поражения правой
и левой стороны тела огнестрельными снарядами. Наиболее подходящим
объектом для изучения являются ранения конечностей, так как при по-
31
Огнестрельные рана
рожепиях головы и туловища эти соотношения искажаются за счет того,
что тяжесть ранения, а следовательно, и летальность в известной мере
зависят от стороны ранения, в то время как при ранениях копечностей
сторона ранения не определяет его тяжести.
Преимущественное п о р а ж е н и е лоной стороны g различных войнах —
факт общеизвестный. Этот вопрос неоднократно возникал во время войны
и подвергался обсуждению с различных точек зрения. Ларрей (Larrey), как
известно, изучал этот вопрос но требованию Наполеона и доказал, что левая
сторона поражается закономерно гораздо чаще. В Советской .Армии в Ве­
ликую Отечественную войну гоже выявилась эта закономерность. На
факте большей частоты ранений левой половины тела остановился в своем
докладе Е. II. Смирнов еще в 1942 г. Убедительным доказательством зако­
номерности этого явления служат также приводимые Е. И. Смирновым]
соотношения ранений левой и правой стороны в боях на озере Хасан/
которые, как известно, продолжались всего несколько дней и начались
внезапно. Соотношение поражепий правой и левой верхней конечности вы­
ражалось, как 1 : 1,5, нижних правой и левой, как 1 :1,15; кисти и паль­
цев, как 1 : 2^4. Причинами, обусловливающими такую неравномер­
ность, являются некоторые особенности положения бойца в моменты вы­
хода из укрытия, стрельбы из винтовки и автомата; во время продвижения
вперед туловище бойца обращено левой стороной вперед, так что правая
сторона оказывается как бы укрытой от противника телом бойца.
В табл. 2 приводятся данные о локализации ранений на той или ипой
сторон© (в процентах).
Таблица 2
Распределите рааешШ правой я левой стороны
' ОГривая
сторона
Верхняя конечность
Н нж ш ш
»
Обо конечности . . .
3!,9
34,6
33,4
Ливня
сторона
63,3
56,5
59.8
Обо сто- J
1 Всего
роиы
!_________
4,8
8,9
6,8
100,0
100.0
100,0
Эти данные показывают резкое преобладание поражений левой стороны.
Ранения левой верхней конечности наблюдаются вдвое чаще, чем правой;
на нижних конечностях это отношение равно 1,5 : 1. При одновременных
ранениях руки и ноги сохраняется преобладание левой стороны а той же
степени, а на долю перекрестных ранений руки и ноги приходится всего
6 ,8 % из числа одновременных ранений руки и ноги.
Полостные ранения, как уже указывалось, необходимо рассмотреть
отдельно в отношении их главнейшей особенности — поражения внутрен­
них органов, расположенных в черепе, груди и животе. Ранения полости
живота могут рассматриваться как ранения собственно органов брюшной
полости и органов, расположенных в тазу. Такое деление но соответствует
анатомо-физиологическому делению по системам органов или но их отно­
шению к брюшине и вызывается чисто топографическими условиями. При­
чудливость пулевого хода общеизвестна: наблюдаются входные отверстия
па бедре или на шео с последующими повреждениями тем же осколком или
пулей желудочно-кишечного канала и нр., но все же подавляющее боль­
шинство полостных ранений происходит при проникновении ранящего
«'наряда через стенки, непосредственно покрывающие данную полость.
При этом к ранениям живота отнесены такие ранепия, когда снаряд
С . С . Гиргомв
32
поразил мягкие части спереди и с боков без повреждения костей,
а к ранениям таза — такие, когда пулевой ход прошел через тазовые кости
пли поразил внутренние органы со стороны промежности. Таким образом,
I полостные ранения разбиты на четыре группы: первую составляют ране|ния головы, вторую — груди^ третью — живота и четвертую — таза.
Каждая из этих групп подразделяется на проникающие и непроникаю-
Г о л ы
в о й н ы
войну
] Непроннклюшме ранения
Непроникающие ранения
В Проникающие ранения
Рве. 28. Соотношение между Пронина toЩНЫ11 в иепронвкаюшпми рапе и д я ми
черепа по годам войны.
Проникающие ранения
Рис. 29. Соотношение между проникающимл и пепротш ающ нин ранениями
грудп ло годам войны.
\
щпе ранения. Нодробпому анализу каждой из этих групп посвящены
особые разделы, где эти ранения рассматриваются всесторонне, приводи­
мые же ниже диаграммы имеют целью дать лишь общий обзор, характе­
ризующий ранения, главным образом в отношении их тяжести (рис. 28,
29 . 30 и 31).
И Непроиикающпе
ранения
Ш Проникающие ранения
Рис. 30. Соотношение между проникающимл п попронпкаюпшмп ранениями
живота по годам войпы.
ее сопровождающиеся наруше­
нием целости тазовых органов
D Ранения,
■
Ранения, сопровождающиеся нарушение»*
целости тазовых органон
Рис. 31. Соотношение между ранениями,
сопровождающимися нарушением целостн тазовых органов, и ранениями без на­
рушения целости тазовых органов.
При сопоставлении данных приведенных четырех диаграмм видно,
что при ранениях головы, груди и таза преобладают непроникающие ра­
нения, а при ранениях живота — проникающие. Больше всего нопронлкаю-
2
Рис. 32. Разрез через раневой канал на предплечье.
1 —центральный участок раненого канала,
2 — периферический участок раненого канала.
Препарат ВММ Nt 1457/32U*
(ХуДОНШИК С. Л. Моисеева.)
Рис, 33. Множественное осколочное ранение. Участок кожи с внедрившимися в него
мелкими осколками.
Препарат ВММ № 3073/1593.
(Художник С. А. Моисеева.)
Рис. 34. Пороховое закапчивание коней при ранении
на близком расстоянии.
Препарат ВММ № 5044/1099.
(Художник С. Л. Моисеева.)
Рис. 35. Слепое пулевое ранение. Пуля застряла под кожей.
Препарат EMM JM? 2009/2791.
(Художник С. А. Моисеева.)
Рис. 36. Участок кожя с множественными осколочными ранениями.
Препарат ВММ М 3191/2818.
fХудожник С. А. Моисеева.)
Рис. 37. Разрез через раневой канал предплечья.
Препарат ВММ Kt 2952/233.
(Художник С. А. Моисеева.)
Рис. 38. Схема раневого канала (к рис. 37).
Огнестрельные раны
33
щих ранений приходится на повреждения таза; на втором месте стоит го­
лова и на третьем — грудь. Проникающие ранения дают., понятно, обрат­
ную картину.
Объяснить этот факт с большой степенью вероятности можно анатомотопографическими особенностями каждой па этих областей. Тазовые органы
защищены мощным слоем мышечной ткани н костями таза, поэтому стенки
этой области больше в е е т способны задерживать ранящий снаряд. На
голове мягкие ткани тонки, но зато там имеется замкнутая костная ко­
робка, для разрушения которой требуется значительная сила; определен­
ное влияние имело н ношение стального шлема. Стенки груди на отдельных
участках имеют костные образования, живот же имеет стейку, состоящую
только из мягких тканей.
Обращает внимание, что колебания ранений по годам войны невелики
и соотношение проникающих н нопротгакающих ранений каждой локали­
зации остается стойким. В частности, колебания частоты ранений области
таза по годам войны ничтожны; то же имеет место, за исключением первою
года войны (о чем уже была речь выше), и в отношении ранений юловы.
Частота проникающих ранений груди и живота из года в год возра­
стала.
Таким образом, из приведенных данных с, полной достоверностью сле­
дует, что тяжесть ранений с каждым годом возрастала. Если учесть при­
веденные выше даиные, что частота ранений всех локализаций увеличива­
лась за счет падения числа ранений верхних конечностей и что количество
осколочных ранений также возрастало по годам, то приходится сделать
первый и основной вывод: т я ж е с т ь р а н е н и й в Во л п к у ю
Отечественную
в ой н у и е т о л ь к о б ы л а в е с ь м а
высокой
п о с р а в н е н и ю со вс с ми п р е д и д у щ и м и
в о й н а м и , н о о н а и з г о д а в г о д в с е у в е л и ч и в ал а с ь.
Детальное изучение ранений всех локализаций по разделам полностью
подтверждает это положение.
Строение огнестрельной раны
При огнестрельном ранении различают входное отверстие, раневой
канал или полость раны (рис. 32) (в зависимости от конфигурации послед­
ней), а при сквозных ранах — выходное отверстие. Эта схема подвержена
существенным колебаниям в зависимости от локализации ранения,
характера и размеров повреждений и внешнею вида огнестрельной
раны.
Входное отвер сти е может быть точечное, легко спадающееся, но может
представлять собой дефект кожи круглой, звездчатой или неправильной
формы (рос. 33, 34, 35 и 36). Отверстия в коже в таких случаях обычно прак­
тически нс существует, так как после ранения оно быстро закупоривается
сгустком крови. В тех.случаях, когда ранение нанесено крушгым осколком,
входное отверстие представляет собой различной величины дефект покро­
вов, причем сквозь него пидны подлежащие ткани, иногда внутренности,
кости, суставные поверхности. Наконец, при отрыве участков конечностей
образуется сплошная ранопая поверхность, состоящая из поврежденных
и кровоточащих, трудно диференцируемых тканей.
Обычно при сквозных ранениях пулей или мелким осколком выходное
отверстие бывает больше входного. Края выходного отверстия разворо­
чены, в кровоизлияние в подкожной клетчатке распространяется на
3
Опыт соо. медвишш, т. 1
34
С. С. Гирголаа
большей площади, чем около входного отверстия. Внешний вид входного
отверстия паходптся в соответствии с формой, размерами, живой силой и
углом попадания ранящею снаряда. От этих факторов зависит форма и
размеры входного отверстия: от точечного, закупоренного кровяным
сгустком, до неправильной формы огромного дефекта покровов, совер­
шенно обнажающего всю раневую полость. Выходное отверстие часто уве­
личивается вследствие вторичного разрушения ткани выносимыми нарузку
костными отломками.
Однако не так редки и раны с узкими точечными отверстиями как
на месте входного, так и выходного отверстия, в то время как вся внут­
ренняя часть раны, ее раневой канал, образует несоразмерно большую
полость с огромным разрушением (размозжением) мягких тканей п костей,
заполненную скопившейся кровью. На конечности раневая полость
представляет собой как бы мешок, наполненный смесью разрушенных
тканей п крови. Все ото вместе взятое убедительно говорит о том, что
огнестрельная рана должна оцениваться целиком, а не только по виду
входного и выходного отверстия.
Конечно, при исследовании раны раневые отверстия более доступны
для осмотра, но исследованию, изучению подлежит вся рана в целом.
Только такое последование имеет ценность, и лишь на нем может быть осно­
вана топическая диагностика раны, а следовательно, н лечебные меро­
приятия.
Отдельно следует отметить тангенциальные раны, получающиеся при
очень малом угле поражения, образуемом линией полета снаряда и поверх­
ностью поражаемого участка. В результате ранящий снаряд при поверх­
ностных повреждениях как бы рассекает покровы на всем протяжении
раневого канала. Такая рана имеет жолобообразную или уплощенную
форму, раневой канал открыт по всей длине, и его глубина зависит от
формы и размеров ранящего тела. Иногда такой «жолоба местами чуть
прикрыт пострадавшей, но не целиком разрушенной кожей, образуя как
бы поверхностный тунпель.
Рапы, возникшие только от взрывной волны, без внедрения инородных
тел, не имеют раневого канала. В таких случаях наблюдается либо дефект
покровов п подлежащих тканей с более или менее выражеплой раневой
полостью, либо отрыв части конечности. Этим ранам свойственны все осо­
бенности огнестрельных ран (рис. 2 и 3).
Ко какова бы ни была форма огнестрельной раны, ей присущи следую­
щие характерные особенности: 1) дефект тканей как следствие разрушения
их инородным телом и взрывной волной; 2) нарушение жизнеспособности
тканей в окружности раневого канала (или полости) различной степени;
3) микробное загрязнение, иеизменпо сопровождающее ранение.
Эти особенности огнестрельных ран сближают все их разновидности
между собой и дают возможность рассмотреть сущность раневой травмы
на примере сквозной огнестрельной раны.
Большое разнообразие огнестрельных ран зависит от количественного
и качественного колебания каждого из приведенных выше факторов и со­
четаний их, обусловливающих симптоматологию, течение и исход ранения
с учетом функциональных расстройств.
Функциональные расстройства тесно связаны с локализацией ранения.
Очевидно, картина этих расстройств в значительной мере зависит от того,
пронизывает ли раневой канал подкожную клетчатку или мозговую ткань,
перебита ли крупная артериальная магистраль или нервный ствол. Все
вто настолько усложняет* клиническую картину, что заставляет рассматри­
Оенеетрельмш раны
35
вать огнестрельные ранения соответственно их анатомо-физиологическим
особенностям. Этому вопросу посвящены все последующие разделы хирур­
гической части данного труда.
Однако для изучения огнестрельной раны достаточно взять как схему
шчюлостлое ранение, например, конечности, ибо основная клиническая
картина ранения не осложнена в этом случае выпадением функции или
поражением жизнепно важных внутренних органов, зрения, слуха и т. п.
В качество такого примера может служить рана предплечья; разрез
по раневому каналу ее представлен на рис. 37, а схема этого канала —
на рис. 38. Препарат получен от погибшего па поле боя, одновременно
раненного в плечо и в голову, и дает картину свежей раны непосредственно
после ранения.
Продольное сечение раневого канала показывает, что инородное тело
вошло слева, пройдя мягкие ткани, разбило обе кости п вышло через
выходное отверстие, унеся с собой часть костных отломков, а также, ве­
роятно, обрывки мягких тканей. Рвапо-ушибленный характер повреждения
определяется по всему каналу. Следует обратить нпиматше на то, что канал
отнюдь не представляет собой прямой линии между входным и выходным
отверстием. Если пуля, осколок находятся на излете и обладают, следова­
тельно, слабой пробивной силой, то они причиняют обычно слепое ранение,
причем ход ранящего снаряда внутри ткапей может отклоняться из-за
сопротивления твердых тканей, например, кости. При этих условиях ране­
вой канал уже в момент своего образования не совпадает с прямой лнпией.
В тех же случаях, когда ранящий снаряд сохраняет большую пробивную
силу, он пронизывает ткани, как показали эксперименты, в ничтожные доли
секунды; при этом раневой канал в момент образования является пря­
молинейным от центра входного до центра выходного отверстия так, как
это показано красной линией на схеме (рис. 38). Деформация раневого
канала происходит и в этих случаях, но она является вторичной и возни­
кает после вылета ранящего тола наружу вследствие поражения тканей
различной структуры. У входного отверстия подкожная клетчатка пропи­
тывается кровыо, причем имеющийся в ней дефект иногда увеличивается
вследствие кровоизлияния, пораженные пучки мышечных волокон явно
неспособны к сокращению; часть фасции и надкостницы вырвана, обрывки
этих тканей нежизнеспособны. Оба костных отломка перебитой лучевой
кости перекошены в сторону выходного отверстия, концы их обнажены
от надкостницы; часть мелких отломков располагается в окружности раны,
часть выносится наружу. Калибр раневого канала у выходного отверстия,
в наиболее широкой своей части, оказывается в 5—6 раз больше, чем в наи­
более узкой. По другим наблюдениям эта разница была еще более зна­
чительной, достигая величины в 10—15 раз большей.
Весьма демонстративно значение повреждений кости: мышца, распо­
ложенная по ходу канала до костей, повреждена в меньшей степени, чем
мышечная ткань, лежащая по другую сторону поврежденной кости. Весь
канал наполнен кашицеобразной массой, состоящей из разрушенных
тканей, смешанных с кровью.
Пропитывание кровью зависит от расположения по отношению к ране­
вому каналу неповрежденных фасциальных листков: там, где они повре­
ждены, кровоизлияние проникает далеко в межмышечную клетчатку,
неповрежденная же фасция препятствует такому распространению.
Кожа у выходного отверстия на значительном пространстве отслоена
от фасций силой удара изнутри, п кровь не только пропитывает под­
кожную клетчатку, но и скапливается между поверхностной фасцией и
з*
36
(7. с.
Гирголай
отслоенной кожей. Таким образом, окружность выходного отверстия суще­
ственно отличается от входного.
Таковы макроскопические морфологические изменения на месте непо­
средственного воздействия травмы при огнестрельном ранении. Однако
этим далеко не ограничиваются все изменения в рапе. А. В. Смольянников
в упомянутой выше работе описал мелкие частицы кости, разбрызганные
по костному мозгу пораженной бедренной кости; невидимому, ото воз­
можно в в любой другой костп. Наряду с костными «брызгами», в костном
мозгу обнаруживаются мелкие кровоизлияния. Последние обусловли­
ваются не только повреждением сосудов костными частицами, но и разры­
вом мелких сосудов при общей деформации тканей от взрывной волны.
Эксперименты показали, насколько далеко распространяется действие
пзрмвиой волны от раневого канала. Аппарат, помещенный в желудок
экспериментального животного, почти не регистрирует взрывной волны при
лрострелпвпнин животному бедра. Коли сопоставить данные эксперимента
и клиники, то следует признать, что непосредственные морфологические
изменения, вызываемые травмой при огнестрельной ране, ограничиваются
на конечности двумя соседними крупными суставами, на туловище — груд­
ной и брюшной полостью, гга голове — полостью черепа. Конечно, сте­
пень и распространенность изменений в кагкдом случае ранения весьма
различны н зависят пт силы взрмнной полны и других приведенных выше
факторов.
Все сказанное, однако, касается лишь основных наменеппй, вызван­
ных травмой тканей л м о м о и т р а п е н и я. От этих изменений зави­
сит развивающийся затем процесс заживления раны и возможные ослож­
нения. Кроме того, следует учесть функциональное значение нарушений
целости тканей и общее влияние травмы на весь организм раненого в целом.
Строение огнестрельной раны, характер изменений пораженных тка­
ней п процессы, развивающиеся в них в дальнейшем, подробно изло­
жены в части «Патология огнестрельных рапенпй и повреждений». Однако
некоторые из этих процессов имеют и с к л ю ч и т е л ь н о важное значение при
проведении лечебных мероприятий, и на них необходимо остановиться здесь.
На месте ранении известное количество различных тканей погибает
сразу: часть их может быть вынесена снарядом или взрывной волной на­
ружу, но часть остается в области раны. К ним принадлежит также излив­
шаяся в ткани кровь. Кроме этих нежизнеспособных тканей, в рапе имеется
значительное количество ткапей, гибель которых неизбежна в ближайшие
часы поело ранения. Причиной этого являются повреждения сосудистой
системы в виде ушибов, полных разрывов и тромбов сосудов. Уже к концу
первых суток при обработке раны можно постоянно наблюдать тромбированпые сосуды. Одновременное поражение периферических нервов, несо­
мненно, также понижает жизнеспособность тканей. Таким образом, в огнеI |:трельной ране следует различать п е р в и ч н ы й н е к р о з тканей и
I г о с л е д у ю щ и й . Предпочтительнее назвать этот некроз последую1, цим, а но вторичным, так как данный термин подчеркивает неодновремен­
ен ость его наступления, а именно то, что различные ткани способны «пере­
живать» неблагоприятные условия обмена и питании разное по продолжительности время.
Гибнут ли непосредственно клетки и ткани от тех сотрясений, которые
производит взрывная волна? На этот вопрос точного ответа дать нельзя,
но во всяком случае эти сотрясения, повидимому, не вызывают более иля
менее распространенного некроза. По некроз — это крайняя степень пора­
жения тканей, возникающая в результате ранения. Некоторые ткани,
Огнестрельные ртш
37
сохраняя жизнеспособность, теряют нормальную реактивность и, будучп
неполноценными, недостаточно участвуют в последующих репаративных
процессах в ране; в случае дальнейшего развития неблагоприятных усло­
вий, например, инфекции, эти ткани гибнут п первую очередь. Возможно,
что при благоприятных условиях присущая данному виду ткани реактив­
ность восстанавливается. К числу факторов, понижающих жизнеспособ­
ность ткапей, в первую очередь относится сотрясение их от взрывной волны.
Следовательно, наряду с погибшими некротическими тканями, в рано
имеются ткани, погибающие не сразу, а на протяжении первых часов после
ранения.
Некротические участки ткани сами по себе являются факторами, вы­
зывающими реакцию окружающих жизнеспособных тканей. Таким обра­
зом, весь последующий процесс заживления раны, представляющий весьма
сложный комплекс биологических явлений, проходит при наличии в ране
повышенного количества некротических тканей и при пониженной жизне­
способности тканей пораженной травмой области.
Процесс заживления раны давно привлекал внимание исследователей,
однако понадобилось много веков для того, чтобы дойти до понимания сущ­
ности происходящих в ране нзменепий.
Первым трудом по вопросу об огнестрельных ранах явилась книга
Гу н т е р «Учение о крови, поспалеини в огнестрельных ранах»1. В основе
учения Гунтера лежат не только наблюдения над больными, но и
первые экспериментальные исследования на животных с использованием
микроскопа.
Гунтер, разработал классификацию процесса заживления раны, выделиЗГв особую форму заживление под струпом, что указывает на значе­
ние кровяного сгустка и грануляционной ткани; он считал па гноение
неизбежным, если края раны долго остаются разъединенными. Им же уста­
новлено, что новая кожа «нарастает» из старой, окружающей рану.
В дальнейшем почти три четверти века существенным препятствие**!
для развития учения о ранах являлась невозможность отделить от про­
цесса заживления рапы процесс инфекционных осложнений, хотя еще
Ларреи 2, наблюдавший во время наполеоновских войн различные формы
'нагноения огнестрельных ран, не считал его обязательным этапом зазкинления раны. Классическими по форме и содержанию явились положения
н взгляды Н. И. Пирогова, основоположника современной воешш=долевой
хирургии. Он выделяет раневые осложнения как особые нозологические
формы, говорит о «миазмах», о заразительности, о значении гигиенических
условий для течения раневого процесса. Н. И. Пирогов подошел вплотную
к открытию возбудителей инфекционных заболеваний.
В ряде последующшг^рабет русских и зарубежных авторов конца
прошлого столетия незаслуженно осталось в тени имя одного из крупных
русских исследователей — М. С. Субботина, изучавшего воспалительпый
травматический процесс независимо от его инфекционных осложнений.
||В дальнейшем А. А^ Максимов дал осиопные положения о генезо соединп[рльноткашпГзГ'элемоитпв, играющих главнейшую роль в заживлепии
раны.
Необходимо вспомнить о значении, которое II. II. Пирогов придавал
кровяным сгусткам в тканях заживающей раны, о тех «стимуляторах»
заживления, которые содержатся в излившейся кропи.
1 Hunter's treatise on the blood iiiflum mation gunshot wounds, Tendon, J794.
* L i i r r e y , Mtfmoires du chirurgie m ilitaire, 1812.
98
С. С. Гирголав
Как упомянуто выше, русско-японская война 1904—1905 гг. опровергла
пресловутую «гуманность» мелкокалиберной оболочечной пули. Обобщая
опыт этой войны, Р . Р. Вреден подтвердил тяжесть огнестрельных ранений
по сравнению со всеми другими видами ран.
Во время первой мировой войны 1914—1918 гг. внимание хирур­
гов вновь привлекло необычайное число и тяжесть раневых осложнений, на
борьбу с которыми и были направлены основные усилия. Самый же про­
цесс заживления раны стал объектом изучения уже после войны, на
основе данных морфологии, биохимии и коллоидной химии, получивших
значительное развитие.
Опубликованные к этому времени материалы указывают на обширный
опыт по лечению огнестрельных ран различных локализаций. Одпэко
объоктом изучения экспериментальных исследований являлась не сложная
огнестрельная рана, полученная в военных условиях, а простейшая опе­
рационная рана. Тем не менее в изучении процесса заживления раны в пе­
риод 1920—1930 гг. было достигнуто довольно много.
Прежде всего было установлено, что реакция среды воспаленных ткаII ней резко меняется, причем исходным пунктом для образования новых хи\| мических тел являются поврежденные при травме ткани. Общая реакция
среды, по данным Шаде (Schade) и его сотрудников, при гнойном воспале­
нии становится кислой. В 1924 г. С. С. Гирш лаву удалось показать то же
самое п в отношении небгнестрельных, асептически заживающих ран.
Рядом исследований советских и зарубежных авторов установлено суще­
ствование раневых гормонов и других веществ ферментативного характера,
имеющих стимулирующее значение при репаративных процессах. К этой
же категории исследований относятся работы, изучающие влияние клеточ­
ного распада на течение раневого процесса (С. С. Гирголав, Ю. Ю. Джане­
лидзе, А. М. Жолондзь, Е. А. Сельков, А. А. Васильев и др.). Все ото при­
вело позднее к практическому использованию продуктов умирающих кле­
ток для стимуляции регенеративных процессов у человека. Т а к , Д . Фила­
тов стал применять с этой целью подсадку консервированных на холоду
тканей, В. В. Ковальский, Л. И. Палладина н др. — водные экстракты
трупной конш кролика, Н. И. Краузе — подсадку консервированных
плодных оболочек человека, Г. Ф. Скосогоренко— отмирающий ауто­
трансплантат. Несколько особняком стоят, несомненно, стимулирующие
регенерацию эмбриональные экстракты (Д. И. Гольдберг, Г. Е. Влади­
миров, А. И. Говоров, И. А. Пелшценко и 3. А. Райко и др.). Далее,
особому изучению подверглись трефоиы из лейкоцитов, необходимые
для пролиферативных процессов (Г. К. Хрущев). Р. И. Белкиным было
предложено усилить трефонообразованпе путем применения малых доз
тиреоидина. Для стимуляции заживления раны была использована и
анти ретикулярная цитотоксическая сыворотка (АЦС) А. А. Богомольца.
Все эти эксперименты проводились еще до Великой Отечественной войны.
На основании полученною во время Великой Отечественной войны
патологоанатомического материала была пересмотрена морфология про­
цесса заживления раны. Весьма важные работы в этом направлении про­
ведены И. В. Давыдопским, А. В. Смольянниковым, А. ГГ. Апцыным,
В. Г. Гаршиным, А. Г. Смирновым, Г. П. Сахаровым и др. Об этих
работах говорится в соответствующей части «Патология огнестрельных
ранений и повреждений».
Схематизируя процесс заживления ран, С. С. Гирголав разделил
его на три периода, руководствуясь как морфологией, ток и биохимией
(физиологией) раневого процесса. И. Г. Руфанов еше более упростил эту
Огнестрельные раны
39
схему, объединив первый п второй период заживления и установив, таким
образом, двуфазность процессов. Характерной особенностью первой фазы
он считает гидратацию тканей, их обогащение водой п кислую реакцию,
а особенностью второй фазы — дегидратацию, т. е. освобогкдепие тканей от
воды и возвращение к нормальной, слабо щелочной, реакции среды. Позд­
нее был предложен ряд других схем, например, схемы А. А. Васильева,
М. П. Соколовского, В. И. Сазонтова и др., в сущности видоизменивших
в той или иной мере приведенные выше схемы п стремившихся их уточнить.
Закономерность и последовательность процесса заживления находятся
п тесной зависимости от тех условий, которые создаются в рапе, причем
эти условия в одной и той же ране бывают весьма различными. Лишь
наглухо зашитая операционная рана заживает равномерно на всем про­
тяжении, да и то наличие инородного тела в виде лигатуры или значитель­
ного сгустка крови уже видоизменяет процесс заживления.
Чем детальнее изучается процесс заживления ран, тем яснее стано­
вится его динамичпость; биологические процессы, ведущие в конечном
исходе к заживлению раны, идут непрерывной цепыо. Каждое звено этой
цепи вытекает одно из другого и видоизменяет общий ход заживления дан­
ной раны на данном участке, соответственно создающимся здесь условиям,
а также факторам, зависящим от состояния всего организма и от внешних
воздействий, в частности, лечения раны.
Для клинициста тот пли другой вид заживления весьма существенно
отличается по своему конечному исходу: в одном случае рана через
7—10 дней закрывается узким рубцом, покрытым эннтелиом, и раненый мо­
жет считаться выздоровевшим, в другом — рана выполняется грануля­
циями в течение гораздо большего срока, рубец будет массивнее, иногда
с наклонностью к изъязвлению, так что может потребоваться дополнитель­
ное хирургическое в.чегаательсттю.
Приведенные выше особенности огнестрельной раны значительно
усложняют процесс ее заживления и заставляют хирурга путем активных
вмешательств видоизменять условия в заживающей ране в наиболее благо­
приятную сторону.
Все огнестрельные раны имеют рвано-ушибленный характер. Резуль­
татом этого является постоянное наличие в ране большого количества мерт­
вых тканой. Но, как указывалось выше, кроме мертвых тканей, пра­
вильнее, нежизнеспособных, в огнестрельной ране имеются еще ткани, так
сказать, «оброчениые на умирание» и некротизирующиеся в дальнейшем.
К первым относится излившаяся в тканп кровь, размозженные участки
тканей о органов, лишенные кровообращения, а часто и всякой связи
с организмом, пли висящие па нежизнеспособных ножках, как лохмотья.
О нежизнеспособности этих тканей хирург может судить на глаз, и распо­
знавание их в ране не вызывает затруднений.
Жизнеспособность тканей, окружающих рапевой канал, является
в той или иной степени пониженной, местами настолько значительно, что
часть тканей находится на пороге некроза, который и наступает через не­
сколько часов после ранения. При первичной обработке такие ткапи по
внешнему виду кажутся мало или вовсе не измененными. Именно в этих
тканях и развивается упомянутый выше п о с л е д у ю щ и й н е к р о з .
Оценка их жизнеспособности на глаз при обработке раны нередко связана
с большими затруднениями. Последующий некроз иногда настолько об­
ширен, что может повлечь за собой роковые последствия. Например, при
ранепии конечностей с повреждением основного питающего сосуда по­
следующий некроз может захватить часть или даже всю конечность, ари
40
.
С, С Гирео.тв
повреждении одной из ветвей печеночной артерии иногда омертвевает зна­
чительная часть печени и т. д. Следует также учитывать, что огнестрельная
рана на войне загрязнена микроорганизмами и последующий некроз яв«
ляется тем очагом, откуда наиболее часто распространяется инфекционный
процесс.
Надо отметить, что на практике чаще всего встречаются разрывы от­
носительно небольших сосудов или их тромбоз, что тем не менее влечет за
собой некроз тканей, первоначально казавшихся вовсе пе измененными
или мало поврежденными, Эти последующие некрозы, усложняются и
усиливаются вследствие частого наличия в огнестрельных ралах инород­
ных тел. Не говоря уже о значительных кусках металла, которые сами
способны вызывать сдавление и изменение соседних ткапей, небезразлич­
ными оказываются и мельчайшие осколки. Реакция тканей на наличие
всякого рода инородных тел сама по себе осложпяет течение раневого
процесса (см. «Инородные тела о).
Таким образом, в огнестрельной ране всегда имеется значительное
количество некротических тканей разного строения, остающихся даже при
самой тщательной хирургической обработке; часть их возникает в рапе
вследствие обработки; такие же некротические ткани имеются в каждой
операционной ране, несмотря на всю бережность обращения с тканями при
напесешш операционной раны хирургом.
Этим далеко не исчерпывается зпачение некроза в огнестрельной ране.
Вопросу о развитии некроза в раневом канале ц его значении посвящен
ряд исследований И. В. Давыдовского.
Изучение раневого процесса показывает, что наличие некротических
тканей является необходимым условием заживления рапы. Для развития
ропаратнштых процессов достаточно паличия п ране весьма незначитель­
ного количества некротических тканей; новые химические соединения и
вещества, возникающие из распада тканей, обладают свойствами катали­
заторов, ферментов и гормонов и действуют уже вносима небольших коли­
чествах. В тканях начинает развиваться местный ацидоз, степень которого
находится в связи с характером распада; при наличии нагноения оп дости­
гает паивысшей степени. Расщепление белковой частицы в кислой среди
происходит иначе, чем п щелочной, поэтому клеточный и м^«клеточный
обмен изменяется, происходит набухание, гидратация тканей и отек.
Б пограничных с некрозом зонах начинается образование экссудата,
выселение подвижных элементов, которые частично также гибнут, но
частично идут на построение новой ткани.
В практическом отношении особенно важное зпачение имеет раненая
поверхность, граничащая с внешней средой, и в первую очередь ее бактери­
цидные функции. Морфологически в самом начало процесса заживления
ткани покрываются слоем волокон фибрина и происходит тромбоз
лимфатических сосудов. Однако этот барьер еще очень слаб, и раненая
поверхность недостаточно отграничивает глубокие ткани от влиянии внеш­
них факторов.
В дальнейшем п пограничной с некрозом зоне весьма быстро происхг»дит
разрастание сосудов, соединительнотканных волокон и скопление подвил гных соединительных элементов. Все это вместе взятое образует так называе­
мую грануляционную ткапь. Детали ее строения и ход последовательного
развития приведены в части «Патология огнестрельных ранений и повре­
ждений»).
Грануляции представляют собой прочную барьерную ткань, отделяю­
щую некротический участок от жизнеспособного. Отсутствие лимфатиче­
Огнестрельные раны
41
ских сосудов в грануляциях мешает всасыванию и как бы изолирует организм от очагов некроза; покрывающую дефект тканей грапуляцпонтгую
поверхность следует, таким образом, рассматривать как провизорную
кожу — настолько она защищает подлежащие ткани, например, от ин­
фекции. Однако грануляционная ткань — ткань активная, которая на­
ходится в состоянии роста и нзмепяет свою структуру; химически оиа, повпдпмому, весьма активна, по крайней мере очаги некроза расплавляются
и рассасываются. Этому в значительной степепп способствует кислая реак­
ция среды. Грануляционная ткань легко ранима, п па рушение ее целости
приводит к известному расстройству ее барьерных функций.
Формирование грануляционной ткани начинается очень рано: оно
соответствует появлению фибробластов и первых отпрысков сосудов. Весь
процесс развивается тем скорее, чем жизнеспособнее ткани в окружности
раны. Первые грануляции появляются уже на 3—4-й день после ранения.
При нарушении жизнеспособности тканей, целости сосудов и недостаточ­
ности кровоснабжения, при наличии вирулентной инфекции и образовании
активных токсинов рост грануляций замедляется иногда до полной ею
остановки. Так же действует и обильная кровопоторя, авитаминоз, али­
ментарная дистрофия и пр.
Но в первую очередь препятствует заживлению раны наличие в ней
значительного количества некротических тканей, что характерно для
раны огнестрельною происхождения. Поэтому судьба некротических
участков имеет большое значепие: они могут подвергаться полному или
частичному рассасыванию г замещением рубцовой тканью, инкапсулнронаться или отторгаться наружу частью в расплавленном виде, частью в виде
плотных некротических масс — секвестров. Первые две возможности
имеют место преимущественно в асептических ранах. Отторжение некро­
тических масс происходит при гнойном воспалении, обусловленном почти
всегда микроорганизмами.
Первая возможность, т. е. полное рассасывание некротических участ­
ков, наблюдается обычно в операционной ране, заживающей первичным
натяжением: это же происходит и в огнестрельных ранах, относимых хи­
рургами к тому виду огнестрельных ран, которые не требуют хирургиче­
ского вмешательства и заживают при консервативном лечении. Поскольку
эта категория огнестрельных ран составляет около 7 э всех ранений, прак­
тическое значение рассасывания некротических участков весьма велико.
Вторая возможность состоит в так называемом приживлении нежизне­
способного участка ткани с ею полной перестройкой. В соответствии с этим
иногда наблюдается приживление костпых, первоначально полностью
отделенных участков ткано. Эта же возможность используется в хирургия
при аутотрансплантации. Такой участок ткани (а равно и трансплантат)
подвергается прорастанию сосудами, перестраивается и уже в таком виде
приживает. Этот процесс возможен и при огнестрельных ранах; он очень
демонстративен при вживлении костных отломков (см. «Оетеомнэлит»).
Возможно прткивленне некоторых тканей соединительнотканного про­
исхождения, покровного эпителия п т. д. Изолированные же участки
мышечной, железистой ткани паренхиматозных органов, центральной
нервной системы гибнут и замещаются рубцовой тканью.
Если к процессу рассасывания или вживления изолированных тканей
присоединяется инфекция, происходит обычное нагноение раны и оттор­
жение некротическою участка наружу. Опыт последнего года войны п
особенно послевоенных лет показал, что количество заживающих без
нагноения ран, несомненно, увеличивается прп одновременном профила к-
42
С. С. Гирзолав
тическом применении антибиотиков, в частности, пенициллина. Поэтому
возможность вживления и рассасывания некротических участков увели­
чилась в наблюдается чаще.
Наиболее частый вид освобождения огнестрельной раны от некроти­
ческих тканей — их отторжение и удаление вместе с гноем наружу.
Детальнее этот вопрос разбирается в части «Патология огнестрельных
ранений и повреждений».
Наконец, возможно также инкапсулирование пекротических участков
по типу инкапсуляции инородных тел.
Одновременно с рассасыванием, вживлением, или инкапсуляцией,
и отгоржепием омертвевших тканей происходит и выполнение раневого
канала или полости раны грануляциями, которые, сливаясь, целиком
вамещают все погибшие ткани и, таким образом, устраняют дефект. Этим
заканчивается весьма важный этап заживления раны. Но грануляционная
ткапь постепенно претерпевает дальнейшие превращения, причем перво­
начально в тех участках, которые образовались раньше, т. е. расположены
непосредственно на оставшихся жизнеспособными тканях раневой поверх­
ности, а затем изменения распространяются на более поздно развившиеся
грануляции. Благодаря созреванию грануляций начинается заключитель­
ный период заживления раны. Образуется соединительнотканный рубец.
Все ткани сморщиваются, часть сосудов запустевает, число подвижных
элементов резко уменьшается. Всо это ведет к умепьшеппю размеров всей
раны в целом.
Выше уже было упомянуто, что в ранах этот процесс вдет неравно­
мерно. В то время как полость рапы още заполняется свежими грануля­
циями, старые грануляции по краям раны уже претерпевают сморщивание
н тем уменьшают размеры раны, в том числе и ее полость, ускоряя, таким
образом, срок заживления.
По море выполнения полости раны грануляциями, наряду с их созре­
ванием на местах соприкосновения с кожным покровом, происходит эпнтелизация; эпителий нарастает пластами из кожного эпителия окруж­
ности раны. Поверхностно расположенный эпителий ороговевает, п тогда
по внешнему виду рана представляется зажившей. Однако процесс транс­
формации этой новой ткани к моменту замещения дефекта отнюдь не за­
канчивается. Он продолжается очепь долго и завершается лишь тогда,
когда все ткани, образовавшиеся на месте дефекта, приобретают закон­
ченную структуру. Если в рану входят такие ткани, как костная, то тре­
буются недели и месяцы для того, чтобы попал костная ткань стала пол­
ноценной и морфологически, и функционально.
В каких бы тканях и органах ни образовался дефект или даже простое
нарушение их целости, как бы безупречно ни протекал процесс заживле­
ния раны, он закапчивается образованием рубца. Регенеративные способ­
ности тканей человеческого организма ограничены. Полное восстановление
возможно лпшь после самых поверхностных ранений, а также при поверх­
ностном повреждении кожных покровов, пызпанном высокой температурой
или воздействием холода (ожоги и отморожения второй степени), хотя бы
п на значительном протяжении. При всех более глубоких повреждениях
образуется рубец. Развитие рубцовой тканп на месте ранения служит
в ряде случаев причиной неполного восстановления функции, а иногда
п полного выпадения се.
В пораженном участке после заживления раны, кроме рубцовой
ткани, имеются новообразованные сосуды, нервные волокна и их оконча­
ния, а такжо покровный, отчасти железистый, эпителий. Весьма важна н
Огнестрельные рани
43
возможность метаплазии волокнистой соединительной ткани в костную и
хрящевую. Ткань паренхиматозных органов, мышечная ткань не лишены
регенеративных способностей, но у человека регенерация этих тканей прак­
тического значения не имеет. Ткапъ центральной нервной системы не реге­
нерирует вовсе.
В итоге, несмотря на то, что в результате регенерации соединительной
ткапи выполняется раневой дефект и образуется столь важная для опоры
костная ц хрящевая ткань, функция поврежденного участка после за­
живления раны нарушается в той или иной степени. При расположении руб­
цов на многих участках тела, по сравнительно небольшой протяженности
этих рубцов трудоспособность и боеспособность не нарушаются. Известно,
что рубцы в легком, печени, даже в сердце и в других органах могут не
отражаться заметно на их функции.
Таким исходом заживления огнестрельпых ран л обусловлен высокий
процент возвращения раненых в строй. Однако наличие рубца на месте
высокоорганизованной и функционально важной ткани в некоторых
случаях вызывает инвалидность: таковы рубцы в мозговой ткани, зритель­
ном нерве и т. д.
В рубцах зажившей раны нередко остаются в инкапсулированном виде
различные инородные тела, части одежды и пр. Нпогда в рубцах сохра­
няются микроорганизмы и их споры. Таким образом, рубцы могут явиться
очагами латентной инфекции в течение весьма длительных сроков. Но я
независимо от наличия инородных тол в рубцах нередко обнаруживаются
патогенные микроорганизмы.
Детали раневого процесса излагаются в разделе «Патология огне­
стрельных ранений и повреждений». Существенную роль играет локали­
зация ран и свойственные ей особенности.
Следует подчеркнуть значение для заживления рапы последствий
обильного кровотечения, нарушения общего питания и т. д. При изу­
чении клиники огнестрельной раны эта связь ее со всем организмом
становится еще более очевидной. Однако необходимо учесть еще один
фактор, отмеченный выше, который в силу особой его важности должен
быть рассмотрен отдельно, — микробное загрязнепио огнестрельной раны
на войне.
Флора раны
Флора огнестрельной раны подвергалась тщательному изучению во
время первой мировой войны. Значительное число осколочных артиллерий­
ских ранений уже тогда дало большое количество тяжелых инфекционных
осложнений. Профилактика и лечение этих осложнений оказались мало
эффективными, вследствие чего пришлось детально изучать эти ослож­
нения, а попутно флору огнестрельных ран. Раневыо осложнения, развив­
шиеся в результате анаэробной инфекции, сопровождались высокой легаль­
ностью, поэтому ошт подвергались бактериологическому изучению в первую
очередь.
За период, протекший от первой мировой войпы до Великой Отече­
ственной войны, и микробиология, и иммунология заметно продвинулись
вперед. Оказало влияние на развитие военно-полевой хирургии также то,
что пзучепие раневой инфекции проводилось на травматологическом ма­
териале в межвоенный период. Боевые столкновения на Халхин-Голе и
особепно во время войны с белофиннами в 1939—1940 гг. заставили резко
разграничить раны мирного времени и огнестрельные военные'раны. Боль­
4i
С. С.
Гирзолаз
шая научно-исследовательская работа, проведенная во время Великой
Отечественной войны, привела к современному пониманию значения флоры
раны и инфекции ран в военное время.
До русско-японской войны 1904—1905 гг., главным образом на осно­
вании суждений Бергмана (Bergman), пулевые огнестрельные раны счи­
тали практически^непнфицироваянымп. Однако уже в русско-японскую
войну исследования ран показали их бактериальную загрязненность. Это
было окончательно доказано на матернале первой мировой войны.
Д. А. Опоюлидосал, что на долю авторов, изучавших флору ран, выпала
тя?::елая задача подвести итоги изучения бесчисленной микробной флоры,
с которой они встречались. Конечно, доказать наличие микробной флоры
в только что нанесенной ране технически юрнздо труднее, чем в ране по
прошествии нескольких часов и в особенности дней: в первом случае необ­
ходимо определить первичное микробное загрязнение, а во втором — обна­
ружить уже размножившихся микробов.
Павловский и Н. И. Кочетов в первую мировую войну провелнесистематические наблюдения надфлорой ран в разные периоды их
заживления и определили в сущности все виды гноеродных микробов, ряд
гнилостных микробов и анаэробов, а ташке большое число сапрофитов.
Тогда же и у нас, и на Западе было установлено, что рана, несмотря на
наличие в ней патогенной микробной флоры, может заживать без к лилическнх признаков инфекции, даже в тех случаях, когда п рапе были най­
дены Cl. perfringens или палочка столбняка.
Особое внимание привлекла во время войны почти забытая в мирное
время анаэробная инфекция, дававшая высокую смертность. Микробиоло­
гия этою раневого осложпенпя была изучена главным образом Сегедом
I. (Seguin) п М, В. Вейпбсргом,нашим соотечественником, работавшим вместе»
м с II. И. Мечниковым в Пастеровском институте в Париже. Были выделены
\все четыре классических возбудителя апазробной инфекции, изучена их
микробиология и получена специфическая цротипотоксичеекая сыворотка;
хотя ведущая роль в развитии этой инфекции и признавалась за Cl. per­
fringens, однако было установлено важное значение полпмикробной ассо­
циации, в частности, роль гпилостттых микробов, повышающих тяжесть
инфекции при их развитии в ране.
Источниками загрязнения ран считались как огнестрельные снаряды,
так и белье п обмундирование бойцов. Н. К. Розепборг выделил возбуди­
телей анаэробной инфекции из смазочных материалов, применяемых при
уходе за огнестрельным оружием, а также из самих снарядов. Кроме того,
признавалась доказанной возможность попадания инфекции в рану с окру­
жающей ее кожи.
После первой мировой войны установился взгляд, что огнестрельная
рана является не только бактериально загрязненной, но и инфицирован­
ной. В сущности большинство авторов не видело различия между этими
двумя понятиями. Условия, создаваемые травмой в ране, учитывались
мало, Пожалуй, лишь п отношении анаэробной инфекции (см. «'Анаэробная
инфекция»),
В послевоенные годы появилось большое число исследований бакте­
риологов и хирургов по вопросам о флоре ран и со значении. Бич первой
мировой войны — анаэробная инфекция оказалась, естественно, в центре
внимания. Вскоре было установлено, что возбудители газовой анаэробной
инфекции обнаруживаются передко и п рапах мирного времени. Эти ми­
кробы попадают на кожу человека из почвы, причем особенно часто обна­
руживается Cl. perfringens. В. А. Крестовникова и ряд других авторов по­
(
Ойн*стрельмле раны
святили своп исследования анаэробной инфекции, ее профилактике и се­
ротерапии. Наличие анаэробов в свежей ране без признаков инфекции,
а такзке пребывание ее в латентном состоянии в течение длительного вре­
мени подтверждаются рядом клинических наблюдений (В. А. Оппель,
С. С. Гирголцв, И. И. Греков).
Значение характера рапы для развития инфекции, вызванной флорой,
загрязняющей рану, обратило на себя внимание прежде всего при анаэроб­
ной инфекции. Наблюдения показали, что раны нижних конечностей пора­
жаются чаще всего этим видом инфекции, особенно раны с размозжением
больших массивов мышечной ткани.
Изучение полимикробного загрязнения раны привело к исследованиям
о влиянии микробных ассоциаций на развитие инфекции (работы Н. К. Гло­
товой, А. М. Островской и Т. Т. Поэывой, А. И, Эльяшева и А. А. Синпцкого).
В микробиологической лаборатории Центрального государственного
травматологического института Т. А. Колпаковой проводились системати­
ческие исследования микрофлоры всех случайных свежих ран у раненых,
доставлявшихся транспортом скорой помощи. Почти во всех ранах была
обнаружена микробная флора, в том числе патогенная, среди которой не­
редко находились и Cl. perfringens. Хирургическая обработка ран приво­
дила к уменьшению микробной флоры, но далеко не часто освобождала от
нее рану.
И результате проведенной работы установлено, что па 203 раны, за-«
грязненные патогенной микрофлорой, нагноение после обработки имело»
место лишь в 11 ранах (Г>,0%). Зашитые раны ночти в 90,0% заживали без,
всяких инфекционных осложнений.
*
Аналогичные данные были приведете в зарубежной литературе. Раз­
витие учения о микробном загрязнении ран привело к тому, что хирурги
всех стран перестали считаться с первичной раневой микрофлорой, на­
деясь на хирургическую обработку. Ц&дор, один из видных западноевро­
пейских травматологов, нашел даже возможным заявить в печати, что
хирургическая обработка раны делает излишним профилактическое вве­
дение противостолбнячной сыворотки.
Тем временем произошли боевые столкновения на озоре Хасан, на
реке Халхип-Гол и война с белофиннами.
Боевые действия на _озере Хасан продолжались несколько дней и
разыгрались и относительно небольшом районе, поэтому в результате хи­
рургического опыта этих боев можно было судить лишь о характере огне­
стрельной рапы, влияние же боевой обстановки на условия хирургической
работы оставалось далеко не выяснештым. События на Халхин-Голе
позволили уже сделать два основных вывода: 1) огнестрельная рана по
I своим структурным свойствам резко отличается от ран мирного времени;
2 ) хирургическая обработка в той форме и объеме, которые были приняты
для ран мирного премени, непригодна для огнестрельных ран как вслед­
ствие их особенностей, так и в силу условий боевой обстановки. Отсюда
следует, что флора раны сама но себе не обусловливает ннфекцпи, а я в ­
ляется лишь ее компонентом.
Эти оба положения не только подтвердились но время вон пЫ с бело­
финнами в 1939 —1910 и ., но п получили дальнейшее развитие. Время по
позволило* ос поить полностью весь материал этой войны. Установленные
Фридрихом сроки распространения и развития инфекции, т,_е. 6—12 часов,
ограничивали действия хирургов. В этом сказывалось влияние на учение
и флоре раны воззрений конца первой мировой войны.
46
С. С. Гирголав
С начала Великой Отечественной войны изучение флоры раны, осо­
бенно в связи с развитием инфекции, продолжалось весьма интенсивно,
однако условия для этого были крайпе неблагоприятны. Для исследова­
тельской работы микробиологов были необходимы лабораторные условия,
а для хирургов — длительные клинические наблюдения. И то, и другое
было связано в первые месяцы войны с большими затруднениями. Лишь
к тому времени, когда фронт стабилизировался, эти работы развернулись
достаточно широко и не прекращались до конца войны, а затем и в после­
военное время. Поэтому естественно, что вначале весьма интенсивная
исследовательская работа по вопросам флоры pan проводилась в Ленин­
граде, где концентрировались с сонтября 1941 г. в течение 900 дней ране­
ные как в ранние, так в значительной мере и в поздние сроки после
ранений.
Сходные с ленинградскими условия создались в Москве к октябрю
1941 г. и продолжались около трех месяцев. Однако значительная часть
специальных учреждений была в этот период свернута, а к началу возоб­
новления их деятельности фропт переместился далеко на запад, эвакуация
же раненых из Москвы за период октябрь 1941 г. — январь 1942 г. но
прерывалась. Этим объясняется тот факт, что для характеристики микро­
флоры ран используются главным образом наблюдения, сделанные в
Ленинграде.
Т. А. Колпакова на основании своих работ пришла к следующим за­
ключениям : флора огнестрельной раны п о л и м и к р о б п а и в е с ь м а
и з м е н ч и в а ; результаты исследования зависят от сроков исследова­
ния, давности раиепия. вида поврежденных тканей, локализации раны и
от общего состояния организма.
Большое количество работ, трактующих о влиянии флоры на клини­
ческое течение и на лечебные мероприятия, было посвящено Исследованию
флоры инфицированных ран (Я. М. Крнницкий, Н. Н. Воробьева,
Р. М. Шапиро, Т. Л. Симакова, В. И. Колесов и др.) на разных этапах
эвакуации. Все эти исследователи подтверждают и полимикробностъ,
и изменчивость флоры. Среди этих исследований необходимо отметить
работы Н. И. Гращенкова и Г. П. Сахарова п их сотрудников, основан­
ные на изучении свежих ран и на наблюдениях за темп же ранеными,
эвакуированными в Москву. Эти авторы установили полнмикробное за­
грязнение ран мозга, выделяли из них возбудителей анаэробной инфек­
ции и, помимо своеобразного течения этой инфекции в головном мозгу,
отметили ^бессимптомное течение с благоприятным исходом», т. е. в сущ­
ности не нифекциоппое осложнение раны, а микробное ее загрязнение.
Авторы называют последнее латентной формой инфекции раны. Надо
полагать, что «латентность» эквивалентна отсутствию подходящих усло­
вий для развития микробов. С этой же точки зрения крайне интересна
работа Т. Л. Симаковой, которая, изучая микрофлору огнестрельных
ран различных суставов, установила преобладание в пих аэробных групп;
особенно интересно, что для каждого сустава характерна своя ассоциация
аэробных микробов. Трудно привести лучшее доказательство того, что
микробное загрязнение обусловливает инфекцию только при наличии под­
ходящих условий, среди которых имеет значение строение загрязненных
тканей, даже если временно (и, конечно, неправильно) упустить из виду,
что эти ткани повреждены, йритом в разных случаях различно.
С,_ С. Речменский считает, что бывают два вида обсеменения раны ми­
кробами: первоначальное — в момент ранения и последующее — во время
пребывания в лечебном учреждении. Он приводит схему Николя, считаю­
Огнестрельные рапы
щего, что микрофлора раны состоит из трех групп: 1) сапрофитов
(из почвы). 2) условно патогенных микробов кожи и слизистых оболочек ра­
неного и 3) резко вирулентных гноеродных микробов группы гемолити­
ческих стрептококков* В 95,0% свежих ран можно найти микробов первой
группы, в 65.0% — микробов второй группы и только в 13,4% — микро­
бов третьей группы. При псследованиях в госпитале преобладающей ока­
зывается третья группа.
Таким образом, если согласиться с этими выводами авторов, как наших
советских, так и зарубежных, то мы недалеко ушли от пироговских вре­
мен, когда госпитали считались местом, где чаще всего происходит зара­
жение ран. Несомненно, это не так. Мы знаем, что многократные исследо­
вания в госпиталях п больницах действительно показывают высокое ми­
кробное загрязнение предметов ухода и других предметов госпитального
обихода, не приходящих, однако, в соприкосновение с поверхностью ран;
факт такого загрязнения общеизвестен, и при правильной организации
работы проводится ряд мероприятий, парализующих его действие. Внутригоспитальное заражони© раны, конечно, возможно, но течение ран в лечеб­
ных учреждениях как мирного, так и военного времени не дает оснований
считать его широко распространенным. Дело объясняется проще. Про­
извести однократное микробиологическое исследование раны, т. е* полу­
чить соответствующий раневой материал, технически просто — он н
попадает к микробиологу в большом количестве. Другое дело — подверг­
нуть рану систематическому бактериологическому исследованию. Как раз
из ран с благоприятным течением невозможно взять достаточный материал
для исследования, но говоря уже о том, что кусочки ткани из такой раиы
получить нельзя, а в мазке далеко не всегда достаточно отображается флора
раны и т. д.
При исследовании же инфицированных ран получить материал легко,
поэтому эти раны и фигурируют у большияства микробиологов как
объект исследований. Во всяком случае для приведенных выше выводов
о значении внутригоспитальной инфекции необходим более убедительный
материал.
Болес правильные сведения о развитии бактериальной флоры можно
получить путем систематического изучения влияния состояния раны на
микрофлору.
В этом отношеппи определенный интерес представляет работа
Т. Л. Симаковой, которая, используя микробиологическую лабораторию
Института экспериментальной медицины, проводила п одном из эвакогоспи­
талей Ленинграда систематическое обследование флоры ран. Ею было
обследовано за всю войну 11 826 раненых, число же исследований достигло
13457.
Приведенные данные имеют лишь относительное значение. Дело шло
главным образом о раненных в конечности, у которых были поражены пре­
имущественно крупные суставы. Лешо раненых среди них совсем нет, так
как они, как известно, концентрировались в госпиталях для легко раненых.
При обследовании 262 раненных в нижние конечности 123 раза был
обнаружен Cl. perfringens; клинически инфекция развилась у 33 человек.
У 77 был определен Cl. perfringens вместе с патогенными анаэробами, при­
чем у 43 человек возникла клиническая картина инфекции. Наконец,
у 62 раненых одновременно с Cl. perfringens был выделен и Cl. oedematien s; из числа этих раненых 59 заболели и только у 3 не было клинически
установлено осложнений. Всего, таким образом, на 262 раненых с тяже­
лыми о с к о д о ч п ы м и
ранениями нижних конечностей, главным
С. С. Гирго.гай
образом бедра н голени, клиническая картина газовой инфекции разви­
лась у 135. Здесь намеренно эти цифры не переводятся в проценты, так как
они но могут итти для каких-либо сравнений в силу того, что эти исследо­
вания производились у заведомо тяжелых раненых с подозрением на
анаэробную инфекцию. Эти цифры показательны лишь в одном отношении:
при высевании анаэробной флоры из тяжелых осколочных рая нижних
конечностей только у половины раненых развивается клиническая кар­
тина анаэробной инфекции.
На материале того жеаптора мы видим такую зависимость: у 91 ране­
ного анаэробная флора была обнаружена на первой неделе после ранения,
клинически же заболевание проявилось у 66; из 45 раненых,'у которых
эти микроорганизмы были обнаруже­
SCO
ны только на второй неделе после
ранения, заболело 15, т. е. заболе­
вание наблюдалось вдвое реже. Это
стоит в полном соответствии г. тем,
что из старых ран, особенно при по­
вреждении костей, весьма часто вы
севалнсь анаэробы при полном отсут­
ствии клинических признаков ана­
эробной инфекции.
ИИ Ранения мягких тканей
Анаэробная флора была обнару­
жена Т, Л. Симаковой преимуще­
с в*рушением
■ Ранения
целости костСй
ственно при ранениях нджнпх конеч­
ностей я при ранах с повреждением
Рве. 39, Чистота заселенности ран
анаэробной флорой.
костей (рис. 39).
Интересно, что на всем боль­
шом материале Т. Л. Симаковой Cl. histolyticu^ был обнаружен лишь
4 раза.
Весьма существенное различие в количественном отношении анаэроб­
ной флоры получается при сравнении осколочных н пулевых ранении
(рис. 40).
Таким образом, при изучении материала одного и того же госпиталя
осколочные раны оказались значительно чаще заселены анаэробами, чем
нулевые.
Как и следовало ожидать, чаще всего анаэробная флора обнаружи­
валась при осколочных ранениях нижних конечностей о повреждением
костей.
Анаэробная флора при осложнениях ранений имеет особенно важноо
значение, но это не уменьшает значения других видов микроорганизмов.
В частности, в огнестрельной ране при обилии в ней некротических масс
гнилостная флора, присоединяясь к другим патогенным микробам, об­
условливает распад некротических масс и, несомненно, влияет на ход за­
живления раны. Клинически определить гнилостную инфекцию в военных
ус ловиях весьма трудпо; обычно в историях болезни можно иайти указа­
ния на характер инфекции лишь при микробиологических исследованиях,
которые, конечно, не могли быть поставлены в массовом масштабе. Кроме
спорогевпых и аопорогенных микроорганизмов, к этому типу микробов
следует отнести и В. coli, так как и ей свойственна способность протеолиза.
К со7калению, найти сравнительные данные о гнилостных микробах и
В. coli не удается. В работе Т. Л. Симаковой таких данных также не оказа­
лось, но зато она приводит в своей докторской диссертации (1948) следу­
ющие сопоставления (рис. 41).
49
Огнестрельные раны
Сравнивая рис. 40 и 41, можно убедиться, что закономерность, ха­
рактерная для патогенных анаэробов, остается в силе и для апатогенных,
т. е. микрофлора находит лучшие условия для развития ири осколочных
ранениях.
Равенне икжннх конечностей
Щ Пулевые ранения
Ранения верхних конечностей
Осколочные ранения
Рис. 40. Частота эаселеилостп pan анаэробной флорой в зависимости
от вида и характера раисиня.
Из рис. 42 видно, что, независимо от локализации ранения и от рода
ранящего оружия, первое место в бактериальном пейзаже занимают гни­
лостные споровые бактерии, затем следуют патогенные аиаэробы и, нако­
нец, апатогенные анаэробы.
15,7
14,4
7Д
2,3
Ранения
мягких тканей
2,9
Раненая с марушеине*
целости костей
Ранения вкяинх конечностей
Щ Пулевые ранения
Й
1
Ранения с наруше­
Рансома
нием целости
мягких тканей
костей
Равенна верхних конечностей
Осколочные ранений
Рис. 4t. Частота заселенности раны uuTomiuuii флорой в зависи­
мости от вида и характера ранения.
Как показывает рис, 43, заселенность pan гпилостпыми споровыми
бактериями чрезвычайно велика; вместе с тем здесь убедительно показано,
что для всех четырех приведенных групп микроорганизмов существует
общая закономерность; характер повреждения тканей, наличие некроза
в ране являются основными условиями, определяющими заселенность
рапы.
Существует строгий параллелизм между обширностью разрушений
тканей и степенью их заселенности патогенными и алатогеннымн микро­
организмами.
Чтобы получить полное представление о раневой флоре, необходимо
произвести анализ гноеродной флоры.
Р ис. 43 и 44 подтверждают основное положение: флора осколочных
ран обильнее, чем пулевых. Это различие менее ярко для гноеродных ми­
кробов.
4 Опыт сов.
I. Т 1
so
С. С. Гиреолае
Наблюдается преобладание белого стафилококка. Если сравнить все
виды флоры при осколочных и пулевых ранениях, то можно отметить опре­
деленную закономерность в соотношении аэробной и анаэробной флоры.
ШГнилостные
бактерии
споровые
е ?я
Анаэробы патогенные
г«а
Ш Анаэробы апа-гогенные
Рис. 42. Частота заселенности ран нижних конечностей различными группами
MHKpoopi-amcjMGB.
Как видно, гноеродные микробы и анаэробы лают как бы обратные
взаимоотношения, т. е. одни рапы содержат преимущественно анаэробов,
другие — аэробов, следовательно, условия, имеющиеся в ране, влияют па
вид микробов (рис. 45).
64.7
35,8
4.3
4..'
Staph.
St. hвето- St.anhacnmIjttcus
lyticus
aureus
Рвиснпя мягких тканей
St sph.
iilbus
Ш Пулевые ранения
Ранения с нарушением целости костей
| Осколочные ранения
Рве. 43. Загрязненность ран ннжквх конечностей гноеродной флорой.
Данные Т. Л. Симаковой о загрязнении ран микробами по временам
года дают определенную закономерность с учетом условий Ленинграда.
Аналогичные данные, относящиеся к болотам Белоруссии, степям При­
волжья или к Померании, могут резко различаться как от ленинградских,
так и друг от друга.
Огнестрельные раны
ы
В параллель к этом данным могут быть приведены кривые, явившиеся
результатом разработки карточок углублеппой характеристики: если при­
нять число пулевых ранений, заживших без осложнений, за 100, то число
осколочпых ранений составит 92,8. Если число осложнений пулевых ра­
нений гнойной инфекцией, потребовавших дополнительных оперативных
вмешательств, принять за единицу, то число осложнений при осколочных
Si- haemo- St. anhaemo'
tyticua
IjtKUS
Ранения мягких тканей
Щ Пулеяые ранения
St. haemo St- anliscnw- Stuph.
Staph.
Ijlicus
Мни»
aureus
nlbus
Рангнмр с нарушением целости костей
Щ Осколочные ранения
Рос. 44. Загрязненность ран верхней конечности гноеродной флорой.
ранениях пришлось бы обозначить 1,5. Отношение пулевых ранений.,
осложнившихся анаэробной инфекцией, к числу таких же осложнений при
осколочных ранениях равняется 1 : 1,6 ; число осложнений общей инфек­
цией (сепсисом) при-осколочных ранениях на 0,2% больше, чем при пуле­
вых ранениях.
Ранения мягких
Ранения с нарушением
тканей
целости костей
Ранения нижних конечностей
I Гноеродная микрофлора
Ранения мм кик Ранения с нарушение»
тканей
целости костей
Ранения верхних конечностей
^Гемолитический стрептококк Щ Анаэробная микрофлор*
Рис. 45. Соотношение между загрязненностью рай аэробными и анаэробными
микроорганизмами.
Все эти данные, а также изучение большого количества историй бо­
лезни позволяют сформулировать основные взгляды, подтвержденные
или установленные на фактическом материале Великой Отечественной
войпы.
52
С,
С. Гирооллв
Загрязнение микробной флорой происходит прежде всего с непосред­
ственной окружности рапы как в момент ранения, так и я любой после­
дующий момент, впредь до первичной хирургической обработки или до
правильно выполненного туалета раны. Вееьма трудно диференцировать
загрязнение рапы, происшедшее в момент ранения, от занесения микроб­
ной флоры вместе со снарядом и частицами белья и одежды раненого,
загрязнепня из почвы, если раненый, получив ранение, тотчас же упал
ва землю и раневая поверхпость пришла в соприкосновение с почвой.
Даже правильно наложенная при оказании первой помощи повязка
ие гарантирует раны от загрязнения флорой с окружающей рану кожи.
1Повязка предохраняет от грубого загрязнения и значительно уменьшает
его, но, несмотря па свою высокую целесообразность, все же волной
гараптии от проникания микробов дать не может. В условиях боевой
обстановки имеется слишком много возможностей для последующего за­
грязнения раны в первые минуты и часы после ранения. При этом проис­
ходит п е р в и ч н о е обсеменение раны, независимо от того, попал
ли микроб в рану в момент ранения или спустя несколько минут. Конечно,
после ранения микробы чаще попадают на поверхностные участки раны.
Микробиологические исследования различных участков свежих ран пока
аали, что наиболее загрязнены края раны, граничащие с кожей. Понятно,
что при прочих равных условиях чем больше площадь раневой поверх­
ности, тем легче загрязпяется рана. Загрязнение всегда полимикробно —
в нем имеются и патогенные микробы, и сапрофиты. Такпм образом, веду­
щею значение в загрязнении раны имеет п о л п м и к р о б п а я микро­
флора поверхности раны. При этих условиях естественно, что локали­
зация рапы приобретает большое значение: при ранении рта и верхних
воздухоносных путей их флора явится в первую очередь источником
загрязнения, при ранах окружности заднего прохода — соответствующая
флора; так же обстоит дело и при всех других локализациях. Нечего
говорить, что обычная житейская чистота тела и одежды играет при этом
определенную роль, хотя она и не совпадает с бактериологической чисто­
той; так, руки у металлистов могут казаться грязными, но, по данным
мирного времени, патогенной флоры на них меньше, чем, например,
на руках рабочих деревообделочной промышленности. Такие же различия
наблюдаются у солдат различных родов войск.
Загрязнение микробами любой огнестрельной рапы — явление по­
стоянное, как, впрочем, и рай мирного времени, включая даже и опера­
ционные раны.
Помимо микрофлоры поверхности рапы, источником первичной инфек­
ции раны является также и почва. Многократные исследования почвы
указывают на наличие патогенной флоры кок на возделанных нолях, так
и в пыли улиц. Особенно легко загрязняется почва вокруг помещений,
в которых скучено много людей, чго как раз и имеет место в условиях
войны.
Опасность заселения раны микробами не исключается и после пер­
вичной хирургической обработки или туалета раны. Только когда по всем
протяжении раневой поверхности образуется раневой барьер, микробное
загрязнение становится малоопасным, но оно все же возможно при нару­
шении целости этого барьера.
' Все повторные исследонття флоры рапы показывают, что виды мик­
робов в ней изменяются с «возрастом» раны. Однако дело здесь не в «воз­
расте», а в изменении условий в рано, то более, то менее подходящих для
развития тех или иных микробов. Некоторые из таких условий в настоя-
Оаиестрс.кьн&б раны
63
щое время вполне выяснены, некоторые установлены в результате опыта
Великой Отечественной войны, а некоторые еще нуждаются в выяс­
нении.
Легче установить значение условий при развитии таких групп мпкробов, для роста которых требуются противоположные свойства среды:
таковы анаэробы л аэробы.
Приведенные выше кривые с полной очевидностью показывают, что
если условия в ране благоприятствуют развитию анаэробов, то в них разпитие аэробов задерживается, н наоборот. Патогенные и анатогенные
аэробы развиваются параллельно, а гиидостные — только при наличии
обильных некротических участков.
Во время Великой Отечественной войны многочисленные исследова­
нии были произведены И. В. Давыдовским и его сотрудниками. Эти иссле­
дования показывают весьма важное, иногда решающее значение раневой
среды для развития инфекционных осложнений.
Прошло то время, когда думали, что попадание микробов в рану
обязательно влечет за собой развитие соответствующей инфекции. Если
даже в искусственно созданных лабораторных условиях необходимо под­
бирать наиболее подходящую среду для культуры желаемого вида микроба,
то тем более соответствующие предпосылки должны иметь место в ране,
особенно при непрерывно изменяющихся в ней условиях.
Целая цепь реакций, возникающих в результате взаимодействия мик­
роорганизмов и тканей человеческого организма, ш^раничивает их вред­
ное действие и может в конечном счете привести к иммунитету. Как из­
вестно, такой иммунитет возникает под воздействием как веществ, обычно
содержащихся в организме, так и специфических антител, возникающих
в организме в форме отлетной реакции па специфические антигены.
Выше указывалось, что загрязнение раны весьма часто бывает полимпкробным и в дальнейшем течении в ране развивается определенная
микробная ассоциация, в которой один из микроорганизмов играет веду­
щую роль. Если затем происходит переход к монолнфекцша, то при дли­
тельном зажпвленип микроорганизмы могут сменяться или вновь образопылать ассоциацию. Резкое влияние на микробное население раны ока­
зывает характер раны, оперативное вмешательство и ряд других лечеб­
ных факторов, как-то: покой раны, гиперемия, общее и местное действие
антисептиков и антибиотиков, физические факторы: тепло, холод,
свет и пр.
Если смысл листеровокой антисептики заключался в том, чтобы убить
микробов в ране, а принцип асептики в том, чтобы не допустить микроба
в рапу, то в дальнейшем задача хнрурга могла быть разрешена только
созданием такого течения реактивных процессов в рапе, которые были бы
максимально благоприятными для регенеративных процессов и макси­
мально неблагоприятными для развития микроорганизмов. Это положение
стало общепринятым в хирургии после первой мировой войны, оно под­
твердилось и на материале «малых войн», но лишь Великая Отечественная
война внесла полную ясность в это положение, закрепив его. Ключ к раз­
решению вопроса профилактики и лечения раневой инфекции лежит
и воздействии на раненого и рану, а не только на микроорганизмы. Во
всяком случае воздействия только на микроорганизмы меиее эффективны
и облегчают решение основной задачи, не разрешая ее полностью.
Таким образом, значение неизбежного в воетто-полевых условиях
обильного и разнообразного заселения раны микробами изучалось трояко:
1) изучался ход заживления раны, 2) изучалось развитие о жизнедеятедь
54
€ : С: Тирболпь
пость микроорганизмов и их ассоциации как в рано/так и вне оо и 3) по­
учалась эффективность врачебно-хирургических меропринтий при лече­
нии инфицированных ран.
Важлейпгам условием развития микробов является наличие в рапо
некротических тканей. Огнестрельная рана как раз и отличается обилием
тканей, подвергающихся как первичному, так и последующему некрозу.
Развитие последующего некроза повышает возможность размножения
микробов даже там, где первичпый некроз был ликвидирован оператив­
ным путем. В отношении значения некроза огнестрельная рана близка
к рвано-ушибленной. Однако ни один вид раны но обладает свойством так
сильно задерживать нормальные биологические процессы в жизнеспособ­
ных тканях, как огнестрелъпая рана, в силу последствий того внутритка­
невого «взрыва», о котором речь шла выше. Взрывная волна, как мы
видели, распространяется далеко за пределы раневого канала, она воспри­
нимается всеми элементами тканей, в том числе и нервной системой; к ее
проявлениям относится то состояние, которое раньше определялось как
«местный шока, ступор Н. И. Пирогова. Как долго он продолжается, какие
элементы ткани освобождаются от его влияния раньше п какие позже, —
это дело будущих исследователей, но во всяком случае реактивность
тканей задерживается на сроки, достаточные для размножения микробов.
В течение первых часов после ранения даже в ране, закрытой повязкой,
если исключить врачебное воздействие (например, введение пенициллина),
количество микроорганизмов постоянно возрастает. Чем благоприятнее
для развития микроорганизмов условия в ране, тем быстрее опи размно­
жаются. Самое важное, однако, что не только количество, но и качество,
иными словами, вид, наиболее размножающихся микробов соответствуют
условиям в ране. Это показали с очевидностью данные, полученные на
войне Т. Л. Симаковой, Т. А. Колпаковой и др., а также и послевоенный
эксперименты Н. Н. Аничкова. В конечном итоге этиологическое значе­
ние микроорганизмов в развитии инфекции раны следует сформулировать
так: условия, существующие в каждый данный момепт с рапе, облегчают
размножение определенного вида микроба или их ассоциации и переход
микробной инвазии в инфекцию; изменение условий в ране влечет за собой
изменение флоры в количественном и качественном отношении. Попада­
ние микробов в рану на войне неизбежно, но размпожеиие пх, и в особен­
ности переход инвазии в инфекцию, обусловливается главным образом
наличием для этого благоприятных условий в ране. Вследствие этого
наши взгляды на способы борьбы с микробами и па инфекцию раны как
на нечто роковое и неизбежное меняются.
Микрофлора инфицированной огнестрельной раны развивается из
микробного загрязнения свежей раны и зависит главным образом от
условий, которые создаются в рапе и способствуют развитию той пли иной
ассоциации микробов или отдельного их вида.
Приведенные в табл. 3 цифры, заимствованные из исследований
Т. А. Колпаковой, дают представление о частоте находок различных
видов микробов, высеянных из ран в различные сроки.
Из табл. 3 видно, что п первые 5 дней чаще всего высевается 3 и 2 вида
микробов; 4 вида — в 2—3 раза реже, а 1 и 5 видов высеваются
в небольшом проценте. В дальнейшем в ранах более длительных сроков
эти числа изменяются; лишь два ряда цифр имеют выраженную тенден­
цию к нарастанию — это цифры, показывающие процент высевания двух
видов микробов п одного вида. К концу первого месяца высевается пре­
имущественно 2 вида микробов, что сохраняется и в последующем. При
55
Огнестрельные раны
язвах и остеомиэлнтах это явление становится почти типичным. Моноопфекция в теченио первых месяцев занимает весьма скромное место,
но затем делает резкий скачок вверх и до года включительно занимает
второе место, в то время как все остальные варианты либо затухают, либо
близки к затуханию.
Т а б л 11 ц а 3
Соотношение различных видов бактерий и огнестрельных
ранах лрк разных сроках посева
(а процентах по отношению к каждой группе}
Сронпосева
1—5 дням...............
6—10 » ...............
11—15 » ...............
16—20 » ...............
21»—
30 * ...............
1—2 мссяцд ............|
3—4 * ............|
4—6 » ............
6-—
12 месяцев............
1ВИД 2вида 3вида 4вида ЬВИДОВ
8
14
180
11
35
34
35
35
25
30
38
57
45
54
48
45
40
35
50
37
19
30
6
15
14
14
25
9
6
14
14
5
3
6
3
1
7
—
—
—
—
_
—
Этим данным соответствует табл. 4 того же автора, где приведены
сравнительные данные но микробиологии свежих инфицированные ран,
ран, вяло гранулирующих, изъязвившихся рубцов, остоомиэлитических
очагов, заживших рубцов, ко содержащих тем но менте самые разнообраз­
ные виды микробов. Кроме того, в таблицу внесены данные о флоре, полу­
ченные при посевах о металлических осколков (табл. 5). Вся таблица
составлена на основании изучения флоры инфицированных ран конечно­
стей, проценты вычислены к общ0 я у количеству обследованных ран.
Обращает иа себя внимание большой удельный вес гнилостных ми­
кробов, а также и анаэробов. Последние отнюдь не соответствуют коли­
честву осложнений анаэробпой инфекцией. Выше уже приводились соот­
ветствующие данные (стр. 46). Во флоре свежих ран до^обработки их и
после нес имелось много анаэробов. Совершенно то же наблюдается п
при свежих ранах с гнойным отделяемым, однако без клинических симпто­
мов распространения инфекции за пределы раны. Объясняется этот факт
особеппостъю огнестрельной раны, содержащей большое количество участ­
ков некроза, остающихся и носле хирургической обработки и являющихся
очагами размножения анаэробов и гнилостных микроорганизмов. В иолном соответствии с втим находятся данные относительно флоры остеомие­
литических очагов, откуда высеваются микроорганизмы, отнюдь не вызы­
вающие воспалительного процесса, а лишь населяющие костные некроти­
ческие очаги. Флора, высеваемая с поверхности инородных тел, состоит
почти исключительно из анаэробных и гнилостных микробов.
В вяло гранулирующих, длнтельпо существующих ранах преобладает
также главным образом гнилостная флора. Изъязвившиеся рубцы отли­
чаются от них наличием гноеродной флоры, появляющейся, повидимому,
в связи с изъязвлением.
Весьма важно в практическом отношении наличие микробной флоры,
как оказывается, довольно долго удерживающейся в рубцах. В этом,
следовательно, приходится искать объяснение того факта, что ряд пла­
стических оперативных вмешательств, предпринимаемых с различными
56
С. С. Гиреолаш
Таблица k
Микрофлора при различных состояниях раневого процесса на конечностях
Паапанне возбудителя
Cl. perfringens . ................
Cl. o e d e m a t ie n s ...................
Cl. eep licu m ............................
Cl. sporo^cnes.........................
Cl. p u t r if ic u m ......................
Cl. t e r l l u m ............................
Streptococcus anacrobicus .
»
putridns . . .
*
parvulus . . .
Staphylococcus pyogenes . .
»
auaerobicus
»
aureus . . .
i»
aureus pyo­
genes ....................................
Staphylococcus albus . . . .
Proteus v u l g a r is ...................
ASrobacter аёгсgenes . . . . j1
Споровые а э р о б ы ................ .
Pseudomon is aeruginosum . l
Corynebacter pyogenes . . .
Свежие
рани
Вяло гра­
нулирую|цна раны
1’уОпы
78,1
43,1
0,4
7.2
17,3
3,0
29,0
13,9
0,6
4,3
2,4
—
8,0
—
9,0
4,0
—
48,7
0,3
0,5
13,1
1,8
—
15,5
3,6
14,5 50,6
9,8
—
2,4
—
30,0
—
5,0
-—
—
—
—
—
2,8
4,0
3,0
3,6
20,8
15,0
2,1
18,0
—
12,5
0,5
—
8,0
12,3
3,5
71,0
23.0
2.0
3,0
—
—
5,7
0,9
2,0
55,0
15.7
~
1.9
0.9
37,0
—
—
2.1
1,0
4,0
23,0
8,0
10,6
1
Наличие
Иэъязвни- Остео­
металли­
шиссл
миелиты ческих
рупцы
осколков
11,0
2,8
3.4
8,5
5,1
0.9
15,5
26,2
5,0
—
26,0
2,0
3,0
2,0
7.0
55,0
4,0
—
6,0
14,0
21,0
52.0
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
целями на свежих рубцовых ткднях, дает инфекционные осложнения. Это
заставляет либо испытывать предварительно провокационными мерами
активность инфекционного начала, либо иссекать рубцы и заменять их пол­
ноценным кожным покровом. В прежнее время, в частности, после войны
1914—^918 гт.т рекомендовалось продолжительное время (6 месяцев —
1 год) выжидать раньше, чем приступать к реставрационным операциям.
Менее подробные дашше по микробиологии инфицированных ран
дает Р. Б. Крук. Его данные представляют интерес в том отношении, что
опи получены одним и тем же автором, но на разных этапах эвакуации.
Так, на основании исследований в армейском районе Западного фронта
(1942 г.) было установлено следующей?:
0
Т а л и ца
Соотношение различной микрофлоры нпфпциропавиых ран
5
\Количество определений
аСс. число 1 процент
Один вид анаэробов ...............................................
Анаэробы в ассоциации с другими микробами
Один вид аэробов.....................................................
Аэробы в ассоциации с другими микробами
Посевы но дали р о с т а ............................................
Всего
.. .
79
35
54
67
6
241
1
Г
1
(
47,3
50,4
2.3
100,0
Проценты исчислены к общему количеству раненых данной группы.
67
Огнестрельные раны
Роста ие дали посевы с хорошо гранулирующих и эпителизирующпхся ран. Посевы брали из ран с клинически ясно выраженными инфек­
ционными осложнениями, чем и объясняется, что во многих случаях
превалировал один вид микроба.
В табл. 6 приведены данные фронтового района Западного фронта
в глубокого тыла.
Та б л и ц а 6
Соотяошеяя* различной микрофлоры инфицированных ран
(фронтовой район и глубокий тыл)
Количество опреде­
ленна
абс. число | пропейт
Ф р о н т о в о й район
Один вид анаэроба . : ................................
Анаэробная ассоциация .............................
Один вид аэроба .........................................
Аэробная ассоциация ................................
Г л у б о к и й тыл
Один вид ан аэр оба......................................
Анаэробная ассоциация .............................
Один вид аэроба ..........................................
Аэробная а с с о ц и а ц и я ................................
Посевы не дали роста (контроль) . . .
145
48'.
4Л5
241
1
5
128
66
10
)
Г
i
Г
47.8
52,2
2,7
7,4
Приведенные данные вполне соответствуют контингенту обследован­
ных автором раненых, в то время как в таблицах Т . А, Колпаковой обсле­
довалась флора ран без симптомов остро текущей инфекции. Как бы то
ни было, но и Р. В. Крук в своих выводах отмечает,что в 70,0% огнестрель­
ных ран н стадии остро текущего воспаления флора является смешанной.
Если эти данные представить в виде диаграммы, то станет ясным, что
по мере увеличения ерошь прошедшего с момента рапения, частота на хо­
д о к а на а робной флоры резко сокращается, а удельный вес гноеродной
флоры резко возрастает. Аэробная гноеродная флора высевается весьма
часто вплоть до полной эттителпзации раны. Как видно из рис. 46, даже
в тыловых госпиталях посевы из pan оставались стерильными только
У 7,4% всех обследованных автором раненых, а в 89,9% они дали рост
аэробной флоры.
Приведенные выше данные касаются ранений конечностей, однако
локализация ранения влияет на развивающуюся в ране флору. Рис. 47
иллюстрирует это.
Подробный анализ особенностей ранений по областям приведен в соот
ветствуюгцих разделах, для нас же имеет принципиальное значение ти
обстоятельство, что при полостных ранэх гнилостные формы микроорга­
низмов встречаются весьма часто. Рис. 47 демонстрирует зависимость
флоры раны от локализации ранения. Здесь все конечности объединены
вместе.
Одпатсо данные табл. 7 покааывают, что имеет значение локализа­
ция даже на сегментах одной и той же конечности. Для клиницистов это
отнюдь не является неожиданным, но в табл. 7 оно подтверждается и
с точки зрения микробиологии рапы.
58
С. С. Гирьола*
Хотя во время первой мировой войпы микробиология огквстрельяой
раны изучалась довольпо подробно, однако наибольшее внимание пра­
во.у
Рис. 46. Микробиологические находки а инфицированных ранах на различ­
ных этапах эвакуации {в процентах по отношению ко нсом обследованный
раненым).
влекала так называемая газовая инфекция. Этот
раневой инфекции
но утратил своего значения и в годы Великой Отечественной войны. Од­
нако с течением времени взгляд на ин­
фекционные осл07кнения огнестрель­
ной раны как микробиологов, так в
особенности хирургов значительно из­
менился. Эволюция взглядов на ра­
невую иыфеАциго была сформулиро­
вана, в частности, на конференции
по раневой инфекции, созванной в
Москве.
Нужно признать, что значеиио гпялостных микроорганизмов так мало учи­
тывалось клиницистами, что клиниче­
ская характеристика гнилостпых ос­
ложнений ряттевого процесса не нашла
отражения в широкой хирургической
практике.
На упомянутой выше конференции
3 Ранении конечностей
с основными докладами «Морфология
| Черепно-мозговые ранения
раневого процесса п основные законо­
мерности его развития» и «Рановая ин­
| Челюстно-лицевые ранения
фекция, рапевая интоксикация и ране­
вое истощение» выступил И. В. Д а­
| Ранения грудной м е т и
выдовский. Эти исследования легли
Рис. 47. Связь между частотой бакте­
в основу взглядов автора и подробно
риальных находок и локализацией
приведены в разделе «Патология огне­
ранений (в процентах ко всем обслестрельной травмы».
довапиым раненым даииой группы).
59
Огнестрельные раны
II. И. Гращенков п П. II. Сахаров различают в рано возбудителей
раневой инфекции и не образующую токсинов флору, в составе кото­
рой важную роль играют гнилостные микроорганизмы. Впрулептность
возбудителей раневой инфекции возрастает при ассоциации микробов,
в частности, с гнилостными. Авторы считают, что внедрение инфекции,
которая имеет наибольшее значение в перпый период раневого про­
цесса, когда устанавливается стропя зависимость тяжести заболевания
от вирулентности микробов в райе.
В организме имеют место активные иммунологические реакции;
п обычпыо для иммунизации сроки образуются антитела, которые посту­
пают в рапу и могут быть том обнаружены. Защитные реакции являются
показателями активности организма раненого в полном соответствии
с клиническим течением инфекции.
Обширный материал, собранный в результате большого количества
лично проведенных исследований флоры ран, дал возможность Т. Л. Си­
маковой составить представление о динамике микробных ассоциаций
в ранах, содержащих с самого начала гноеродную флору. Как весьма
показательная приводится сравнительная таблица данных по ан&эробпой флоре при ранениях бедра, голени и стопы (табл. 7).
^
Таблица 7
Частота заселенаттн ран гноеродной, шнлоггяой н анаэробной флорой
""
Рапы бедра
ClMjkU 1» 1ШЯХ
Микробы
...
Гноеродны е......................
Гноеродные н гнилостные
Гное родные и анаэробы . .
Гноеродные, гнилостные и
а н а э р о б ы ............................
1 -3
'.—7
|1
Раны
tWHtita
U
9— п 1 , - ,
‘ 1
21,0
16.2
42,4
23.0 ,! зо /,
46,3
33.0
6.0 1 3,1
1
8,2
33,0
Раны ctunu
t—3 1 4—7 8—It
39,0
34,0
U
29,7 •И, 3
31,3 45,2
2.5
14,7
0
50,0
21,3
25.3
2'.,3
12,2
11.0
10,0 If ,4
61.0 80,0
14,8
и
6.2
7,5
Нельзя не обратить внимс^ше на многообразие и обилие бактериаль­
ной флоры. По своему характеру она, однако, однородна, так как общий
характер этих ранений тоже близок. Совершенно очевидно, что это про­
изошло потому, что условия в этих ранах были наиболее благоприятными
именно для этого вида флоры. Однако раны были огнестрельные, и по­
этому наличие в них некротических участков тканей, а также тканей с по­
ниженной жизнеспособностью и реактивностью поизбежпо. Таким обраном, даже несмотря на хирургическую обработку раны, эти участки яви­
лись очагами гнилостной флоры. Характерно, что количество анаэробпой
флоры с течением времени резко падает, что служит доказательством зави­
симости флоры от условий, создающихся в ране. Частота находок гноероднойфлоры при ранениях бедра я голени до 14-го для продолжает воз­
растать. При ранениях стопы чистая гноеродпая флора в первые 3 дня
вовсе не была обнаружена. Гноеродные микробы появляются во второй
половине первой недели, а на второй неделе количество их уменьшается.
Гноеродные микробы в сочетании с анаэробами представляют собой в на­
чальном периоде самую малочисленную группу, в дальнейшем к концу
второй недели почти исчезающую, только в ранах голени к концу первой
недели отмечено некоторое увеличение количества их, которое затем
С. С. Гарголае
внопь снижается в соответствии с другими локализациями на нижней
конечности. Главное значение имеют ассоциации с гнилостными микро­
бами, причем количество групп, в которых содержатся анаэробы, с тече­
нием времени неизменно падает. Поэтому наибольшее значение приобре­
тает флора, состоящая из гноеродных микробов в сочетании с гнилостными.
Эта флора, невидимому, и соответствует более в е е т процессу заживления
ран в период ее «очищения» (И. В. Давыдовский), т. е. отторжения некро­
тических ткапой. На стопе наблюдается наибольшее обсеменение раны
гнилостными микробами, возможно, еще и нотому, что при этой лока­
лизации ранений встречаются большие трудности во время хирургиче­
ской обработки раны ввиду анатомических условий данной области.
Г Л А В А II
КЛИНИКА РАНЕНИЯ
Поражение огнестрельным оружием влечет за собой внезагпое раз­
рушение тканей человеческого тела на определенном его участке. Совет­
ская медицина рассматривает рану и ранение как сложное нарушение
жизненных функций всего человеческого организма, стоящее в зависи­
мости от характера полученных повреждений, от выпадения функций
поврежденных тканей и органов и от общих расстройств жизнедеятель­
ности организма, вызванных ранением в целом.
Все ито вместе взятое влечет за собой более или менее длительно
текущее различной тяжести заболевание с участием в восстановитель­
ных процессах всего организма и его нервной системы как регулятора
атпх гроцерсоцг
Таким образом, клиника ранения создается из последовательно
развипагощяхся симптомов, складывающихся из общих явлений, при­
сущих всякой ране, и специальных симптомов, характерных для пора­
жений тех или иных областей человеческого тела.
О б щ а я с и м п т о м а т о л о г и я . .Клиника ранений складывается
из симптомов, иепосродственно следующих за ранепием, и симптомов,
развивающихся в дальнейшем его течении.
Непосредственными следствиями ранения являются: 1) зияние по­
кровов, 2) кровотечение, 3) боль, 4). выпадение или нарушение функции
поврежденных тканей или органов.
З и я н и е п о к р о в о в . При огнестрельной ране речь по суще­
ству идет не столько о зиянии покровов (кожи или слизистой оболочки)
вследствие расхождения раневых краев, сколько о дефекте покровов.
Рвано-ушибленный характер повреждения обусловливает нарушение
эластичности покровов, поэтому они меньше сокращаются, чем, например,
при резаной ране; однако под влиянием воздействия инородного тела
или взрывной волны часть покровов гибнет, и, таким образом, образуется
дефект; последний, понятно, может захватывать не только покровы, но
и глубоко лежащие ткапи. Характерным свойством раны, четко отделяю­
щим ее от закрытого повреждения, является именно нарушение целости
покровов. Дефект покровов может значительно вариировать по своим
размерам; от точечного до сплошного отрыва на неопределенно большом
протяжении.
Надо помнить, что, когда раневое отверстие находится в складке
кожи, например, в пупке, возле заднего прохода, оно может оказаться
незамеченным, особенно при множественном ранении.
Отсутствие покровов, обнажая глубжележащие ткани, ведет к тому,
что они начинают подвергаться воздействию внешних фактороп; нто нару­
шает нормальное течение жизненных процессов. Наиболее существенными
.
С. С Гиргол&а
Последствиями такого дефекта является высыхание и загрязнение тканей.
Даже кратковременное высыхание гибельно сказывается на тканях. Осо­
бенно чувствительными к высыханию являются брюшина, плевра, сухо­
ж илия, синовиальная оболочка суставов и др.
Загрязнение раневой поверхности возможно твердыми и жпдкимл
Телами и одновременно микроорганизмами.
Необходимо указать, что кожа человека отнюдь не является чисто
механической защитой для глубоких тканей, ей свойственны и активные
барьерные функции, в частности, бактерицидностъ. Бактерицидное дей­
ствие объясняется кислой реакцией ее секрета. Эти свойства кожи не пре­
пятствуют, однако, тому, что на ее поверхности вегетирует некоторое
количество тех видов микроорганизмов, которые приспособились к имею­
щимся условиям, причем различным участкам тела присуща характер­
ная для них флора. *
Загрязнение раны твердыми телами происходит весьма часто. В рану
может попасть земля, частицы металла, дерева, камня, куски одежды,
вооружения и снаряжения я т. я. Еще Н. И. Пирогов писал: «Целую
кунсткамеру можно было бы собрать из посторонних тел, занесенных
в рану огнестрельными снарядами)».
Рана может быть загрязнена также жидкими и полужидкими вы­
д ел ениям и человека: слюной, мочой, желудочным, кишечным содержи­
мым и пр.
Одним из важнейших и “неизбежных последствий ранения яв­
ляется кровотечение. Кровотечению
борьб© с ним посвящена отдель­
ная глава. Здесь рассматривается главным образом кровотечение, воз­
никающее в полости раны и распространяющееся оттуда по межткане­
вым щелям.
При полостных ранениях, например, черепа, груди, живота, кровь,
скапливаясь в полостях, оказывает существенное влияние на клиническое
течение. При каждом из этих ранений кровотечение может обусловить
смертельный исход, наступающий, правда, от различных причин (см. со­
ответствующие главы). При внутритканевом кровотечении происходит
скопление жидкой крови в каком-либо участке (при ранениях крупных
сосудов) или опа пропитывает рыхлые ткани, скапливаясь в карманах
раны, ее полости или раневом канале и распространяясь по мвжтканевым
щелям. Как уже упоминалось, небольшие кровотечения наблюдаются
и вдали от раневого канала. Излившаяся в ткани кровь, подобно некро­
тическим участкам, подвергается в дальнейшем рассасыванию, выделению
наружу или, в редких случаях, инкапсуляции (инкапсулированная ге­
матома). Она служит благоприятной средой для развития микробов и, сле­
довательно, увеличивает опасность инфекции. Однако сгустки крови одно­
временно являются благоприятной средой н для разрастания клеточных
элементов при заживлении раны, и для эмиграции близлежащих подвиж­
ных клеток, что способствует процессу регенерации.
Следует учесть, что проводимые в порядке доврачебной, помощи меро­
приятия для остановка кровотечения далеко но безразличны для течения
раненая. Во время Великой Отечественной войны иногда приходилось
бороться с необоснованным наложением жгута на конечности для оста­
новки кровотечения, так как прекращение кровообращения во всей конеч­
ности резко понижает реактивность тканей и тем самым делает раневую
область более предрасположенной к развитию в ней инфекции. Столь же
вредное действие оказывала и тугая тампонада раны, применявшаяся
с целью остановки кровотечения.
ГС.нитка ранений
На рпс. 48 приведены сравнительные данные, характеризующие
частоту осложнений гнойной, анаэробной инфекцией и общей гнойной
инфекцией (сепсис) при ранениях, сопровождавшихся незначительной
(заштрихованные столбики) и значительной (незагатриховаиные стол­
бики) кровопотерей (по данным карточек углубленной характери­
стики).
Как видно из рисунка, упомянутые осложнения чаще встречаются
при наличии явлений анемии, причем наиболее тяжелые виды осложне­
ний — анаэробная инфекция и сепсис — развиваются значительно чаще
при ранениях, сопровождавшихся значительной кровопотерей.
Из данных разработки карт углубленной характеристики следует,
что при ранениях с обильным кровотечением осложнения встречались
на 22,3 % чаще; эти ранения на 6,6 % чаще осложнялись анаэробной ин­
фекцией, чем пулевые ранения, и на 5,6 % чаще, чем осколочные ранения.
Сепсис развивался в 3 раза чаще,
чем при ранениях без обильных
кровопотерь. Летальность при них
более чем в 4 раза превосходила
общую летальность у раненых.
Б о л ь . В силу свойств огне­
стрельной рапы и условий ее воз­
никновения раздражение чувстви­
тельных нервов отличается боль­
шой силой и чрезвычайной кратко­
временностью непосредственного
воздействия. Понятно, что анатомо­
физиологические особенности об­
ласти рапепия также играют суще­
ственную роль в возппкповении
боли. Однако ряд раневых, обы­
} Ранения, не сопровождавшиеся нровопотереЦ
кновенно при пулевом или мелко­
И
Щ
Ранения, сопровождавшиеся кровопотерей
осколочном ранении, не замечает П
вовсе момента ранения. Нередко Рис. ^8. Чистота осложнений при ране
лишь истечение крови •обращает
пнях, сопровождавшихся кровопотерей
внимание самого раненого или (:*а 100 принята средняя частота данцогп
осложнения у всех раненых}.
окружающих на рану, и лишь
после этого он осознает факт ране­
ния и местоположение раны. Нужно думать, что сила удара и внутритка­
невого взрыва парализует на некоторое время способность восприятия
раздражения и, лишь когда возвращается проводимость нервов, возникает,
и воспринимается болевое ощущение. Следует добавить, что болевое ощу­
щение при ранении отсутствует не только у солдат, активно участвующих
в бою и находящихся в состоянии первного возбуждения, но и у бойцов,
находящихся в укрытии и не занятых непосредственно выполнением
боевого задания. Раненые часто характеризуют свое ощущение в момент
ранения, как «удар», вызывающий нередко падение на землю. Удар вос­
принимается как воздействие тупого массивного тела, реже раненые
характеризуют его, как удар плетью. Болевые ощущения появляются
в области раны обыкновенно через несколько минут после ранения.
В дальнейшем боли уже полностью зависят от локализации раны, харак­
тера поражения, оказываемой помощи н т. д. Полное отсутствие болевых
ощущений возможно лишь при ранениях нервной системы с разруше­
нием или полным перерывом путей, проводящих боль.
64
С. С. Гирголав
При своевременно п рационально оказанной первой помощи боль,
как правило, ослабевает и обычно через 10—12 часов заменяется болез­
ненностью, появляющейся при смене положения, иногда при кашле,
чихании и пр., в зависимости от локализации раны. Воли при ране­
нии конечностей в значительной мере зависят от степени иммобилизации.
Каждый, кто принимал транспорты с ранеными, знает, что жалобы па
боли в ране либо вызываются несовершенной иммобилизацией, либо
служат признаком начинающегося инфекционного осложнения раны.
В свежих ранах боли возникают при пульсирующих гематомах и
формирующихся травматических аневризмах. Эти болевые ощущения
иногда отличаются большим упорством, не дают покоя больпым ни
днем, ни ночью и пмнуждают к оперативному вмешательству; (обо всех
этих болях и борьбе с ними см. раздел XV).
Совершенно особое место занимают поздние болевые ощущения, воз­
никающие в ранах при rib ражен ни первое, так называемые коузалгии,
а также боли в культях, проицирующиеся в отдаленные участки конеч­
ности, — фантомные боли.
Говоря о поражениях периферических нервов, нельзя пе коснуться
состояния центральной нервной системы у раненых и, в частности, их
психики. Несмотря па крайне тяжелые условия войны, особенно в первые
годы, хирурги не отмечали каких-либо особенностей, связанных с рас­
стройством психики раненых.
Наибольшие ф у н к ц и о н а л ь н ы е
р а с с т р о й с т в а на­
блюдались вскоре после ранения. Первоначальное отсутствие болевых
ощущений, высокое сознание воинского долго, настойчивое желание
выполнить боевое задание в большом числе случаев объясняли те, каза­
лось бы, невероятные по напряжению действия, которые выполняли мно­
гие раненые непосредственно после^ранения.
Анализ функциональных нарушений является наиболее точным ме­
тодом диагностики рапенип. При сквозных ранениях взаиморасположе­
ние входного и выходного отверстия давало основание для заключения
о повреждении тех или иных анатомичеоких образований. Определение
нарушения функции, таким образом, тесно связано с определением
клинического состояния и диагностики ранения.
Диагностика и сортировка
Диагностика ранения заключается в возможно точном определении
тех разрушений, которые вызвала в организме раненого трапма. В воепных условиях это определяот направление раненого на соответствующий
этап эвакуации, в зависимости от объема помощи, в котором нуждается
раненый и который может быть ему оказан при данной боевой обстановке.
Поэтому понятно, что первоначальная диагностика теспо связана с сор­
тировкой и преследует скорее цели подразделения раненых па группы,
чем индивидуальную диагностику. Последняя возможна лишь о уче
том локализации ранения и поэтому детально освещается в соответствую­
щих разделах хирургической части. Упоминается о ней лишь потому, что
почти в 25,0% случаев полостных ранений сама рана играет второстепен­
ную роль, так как клиническая картипа ранения определяется поврежде­
нием головного мозга, легких? сердца, кшлочппка и пр.
Выпадение функции центральной нервной системы дает основание
для довольно точной диагностики при повреждениях головного о спин
него мозга.
Клиника ранений
65
Однако весьма часто правильный диагноз можно было поставить
лишь спустя некоторое врем^ поэтому заключения об этих ранениях
в войсковом райоие имели ориентировочное значение. Важно было лишь
выявить показания для неотложного вмешательства при состояниях сдав­
ления мозга, угрожающих жизни. Ориентировочный дпагпоз во всех
остальных случаях, основанный на наличии неврологических симптомов,
был необходим для проведения специализированного лечения с эваку­
ацией по назначению.
При ранении в грудь и живот первоначальное исследование имело
целью прежде всего определить, является ли оно проникающим или непронпкающим; при повреждениях живота этим разрешался вопрос о вме­
шательстве. При рапениях груди требовалось уже распознать наличие
пневмоторакса и других расстройств, а также их характер.
Основная задача хирургического вмешательства — лечение поврежден­
ных органов, сама же рана либо обрабатывается попутно, либо иногда вовсе
не требует обработки. Следует учесть, что ничтожное повреждение вагкных участков м<&га, сердца или крупных сосудов приводит в ряде случаев
к смерти, несмотря на благоприятное состояние самой раны как таковой.
Таким образом, изучать на материале этих ранений клинику огне­
стрельной раны нецелесообразно. С этой целью правильнее анализировать
ранения конечностей, клиника которых в значительно большей степени
отражает изменении, происходящие в самой ране.
При первоначальном исследовании раны хирургу приходится решать
одновременно вопросы лечебного н организационного порядна. Он дол­
жен выяснить характер и тяжесть ранения, а также определить этап,
на который следует направить раненого. При разрешении этих вопросов
как в отношении раненных в конечности, так и в отношении раненых с по­
вреждением внутренних органов следует обязательно учитывать боевую
обстановку. Указанные особенности отличают военно-полевую хирургию
от хирургии мирного времени.
В зависимости от боевой обстановки, при аналогичных ранениях при­
нимались различные решения в строгом соответствии, однако, с основ­
ными принципами медицинской службы Советской Армии.
Диагностика раны начинается с индивидуальной оценки состояния
раненого и производится с помощью доступных на данном этапе средств.
Значительные раздробления костей легко распознавались и без
рентгенологического исследования, но зато переломы, не сопровождав­
шиеся деформацией, представляли большие трудности для диагностики,
особенно в условиях МСБ. Ошибки в этом отношении быстро ликвидиро­
вались армейскими хирургами, уделявшими, особенно в боевой период,
войсковому району наибольшее внимание. Дырчатые и неполные переломы
распознавались обыкновенно в армейском районе с помощью рентгеноло­
гического исследования. Наблюдались случаи, когда нераспознанные
неполные переломы при неосторожной транспортировке раненого и не­
удовлетворительной иммобилизации превращались в полные. Вообще про­
ведение правильной иммобилизации требовало большого внимания и труда
со стороны руководящих хирургов. Следует отметить, что в противопо­
ложность войне 1914—1918 гг. в Великую Отечественную воину была
полностью удовлетворена потребность в шинах и прибегать к самодельным
шинам не приходилось. Имевшие место попытки «импровизации» в этом
отношении преследовали лишь цель улучшить стандартные образцы.
Диагностика ранений тесно связана с сортировкой раненых. Если
■Н. И. Пирогов понимал под сортировкой подразделение раненых на группы
O u v r COD. медицины, т. 1
66
С. С. Гириолаа
+
в соответствии с предположительными действиями хирурга на данном
этапе при данной боевой обстановке, то в Великую Отечественную войну
под словом «сортировка» имелись в виду значительно более широкие по
масштабу и характеру диагностические приемы врачей.
Без правильного распределения раненых на группы, в зависимости
| от диагностики, вся система специализированного лечения с эвакуацией
|ио назначению была бы неосуществима.
Сортировка раненых осуществлялась даже до вмешательства врача,
начиная от момента оказаппя первой помощи раненому. Конечно, она
была примитивна и разрешала лишь вопрос, может ли данный ране­
ный без посторонней помощи покинуть поле боя пли он нуждается в по­
мощи и в какой степени. Ввиду важности обеспечения возможно ранней
хирургической помощью вынос раненых производился и во время боя,
но, понятно, с учетом боевой обстановки, условий местности и пр.
Первая врачебная помощь, пак известно, подавалась на ПМП, здесь
же происходила и первая медицинская сортировка. Объем медицинской
помощи на ПМП и, следовательно, характер сортировки раненых на этом
этапе определялись в зависимости от боевой обстановки. Объем медицин­
ской помощи и при самой благоприятной обстановке невелик, но все же
он требует внутрипунктовой и эвакуационной сортировки. Выделялась
группа легко раненых, остающихся на ПМП, раненых, требующих исправ­
ления повязки л временного отдыха, а также нетранспортабельных ране­
ных и эвакуируемых без задержки. Соответственно этому на ПМП имелось
приемно-сортировочное отделение, перевязочная и эвакуационное отделе­
ние; первое из этих подразделений выделяло сортировочный пост.
Гораздо более сложная сортировка происходила на ДМП. Боевая
обстановка, оказывая решающее влияние на объем помощи на ДМП,
влияет, понятно, и на сортировку. В течение войны в этом отношении от­
мечались значительные колебания, как предусмотренные лечебно-эвакуа­
ционным планом, так и применяемые в зависимости от создавшихся
условий. Кроме того, по мере улучшения специализированного лечения
изменялись медицинские показания к оперативным вмешательствам, что
влияло на внутрипунктовую и межэталную сортировку. Сортировка начи­
налась сразу же по прибытии раненых на ДМП. Все прибывавшие раз­
делялись на три потока (с 1942 г.): 1 | легко раненые, т. е. подлежащие
лечению в ГЛР, 2) остальные раневые и 3) больные. Выделением группы
больных достигалось, помимо лечебных целей, полное разобщение их
с этого этапа с ранеными. Каждая группа направлялась в отдельные
приемно-сортировочные палаты, где происходила более детальная меди­
цинская сортировка в соответствии с диагнозом. Легко раненых отправ­
ляли в перевязочную, где уточнялся диагноз н где они снова подразделя­
лись на группы. Часть раненых, требующая наиболее коротких сроков
лечения, оставалась на ДМП, другая часть направлялась в АГЛР или
ФГЛР, в зависимости от сроков лечения. Эти сроки в различные периоды
войны и при различных боевых операциях колебались. В МСБ раненые
чаше всего задерживались в течение 10 дней, в армейском районе —
до 3—4 недель и во фронтовом — от одного до 2 месяцев.
В приемно-сортировочной палате, где концентрировались «осталь­
ные# раненые, в том числе и тяжелые, от проводящего сортировку требо­
вался большой опыт, нередко для уточнения диагноза возникала не­
обходимость в направлении раненого в перевязочную. Для удобства
последующего направления раненых применялись сортировочные марки.
Сортировочные марки обычно отличались цветом: красного цвета марка
Клиника ранений
G7
с цифрой 1 обозначала направление в операционную в первую очередь,
с цифрой 2 — во вторую очередь, синяя — направление в перевязочную
также соответственно очередности; белая с буквой О обозначала остав­
ление на данном пункте и ?келтая — необходимость изоляции. Ранение,
направляемые па дальнейшую эвакуацию, получали белые марки с обо­
значениями Э-1 иЭ-2, соответственно очередности. Снабжение сортировоч­
ными марками производилось в централизованном порядке. В дополнение
к ним в учреждениях войскового района применялась марка, обозна­
чавшая необходимость направления в шоковую палату.
В тех случаях, когда, наряду с ДМП, в войсковой район выдвигался
ХППГ нервом линии, в некоторых случаях выставлялся общий сорти­
ровочный пост для распределения раненых по заранее намеченному плану.
В войсковом районе, как правило, задерживались для оперативного
вмешательства раненые, нуждавшиеся в первичной обработке ран, ранен;ные в живот, нуждавшиеся в остановке кровотечения, некоторые раненные
I ^в грудь, нетранспортабельные раненые, раненые с осложнениями анаэробI Цой инфекцией и легко раненые, требовавшие непродолжительного лече- I
I йвя. Как уже указывалось, распределение раненых в значительной степени
\ зависело от боевой обстановки. Так, перед крупными наступательными
\ операциями, иногда в первый период боев, ранепые прямо направлялись
' в подтянутые вплотную к войсковому району эвакогоспиталя, в то время
как лечебные учреждения армейского, а частично и войскового района
оставались свернутыми в ожидании перемещения вперед за наступаю­
щими армиями. Во время блокады Ленинграда МСБ и фронтовые эва­
когоспитали располагались нередко в непосредственной близости друг
к другу на улицах города. В организации медицинской службы приходи­
лось учитывать эти особенности, однако в большинстве боевых опе­
раций ДМП, особенно подкрепленпые ХППГ первой линии, являлись
основным этапом подачи хирургической помощи и местом основной сор­
тировки раненых с эвакуацией по назначению дли осуществления спе­
циализированного лечения.
В армейском районе с усовершенствованием специализированного
лечения, т. е. с 4942 г., сортировка производилась в специальном эвако­
приемнике, иногда с приданием ему госпиталя, который, таким образом,
являлся сортировочным эвакуационным госпиталем СЭГ. Сюда направ­
лялся весь транспорт из войскового района и происходила межгоспитальная сортировка, т. е. распределение раненых для специализиро­
ванного лечения. Эта сортировка также зависела от боевой обстановки, от
характера боевой операции, от дислокации медицинских учреждений ГБА.
Однако при всех обстоятельствах легко раненые выделялись особо,
сосредоточиваясь в ГЛР.
В группу легко раненых относились раненые, нуждавшиеся в амбула­
торном лечении. Одной из причин создания госпиталей для легко ране­
ных было избежать перевозки лишних контингентов в тыл и совме­
стить лечение раненых с повышением профессиональных знаний и навыков
солдата.
Характерной для ГЛР являлась, как, впрочем, и для всей системы
специализированного лечения, комплексность лечения, т. е. применение
, одновременно с хирургическим лечением рапы физиотерапевтических
' методов,- лечебной физкультуры и трудотерапии. Попутно с ранеными,
объединенными в подразделения соответственно состоянию их здоровья,
проводились занятия по боевой и политической подготовке. Лишь
в первом отделении госпиталя раненые находились на госпитальном
ь*
I
68
С. С.
Гирголаа
положении. Во втором и третьем отделении они находились на казармен­
ном положении, были обмундированы, и распорядок дня их строился так
же, как в стрбевых частях.
ГЛР были оснащены соответствующей аппаратурой для лечения и
учебных занятий. Приборы же для лечебной физкультуры непрерывно
улучшались в госпитальных мастерских и неоднократно демонстрировав
лись на выставках во время армейских и фронтовых конференций.
Если принять во внимание не только масштаб войны, но п передвиже­
ние армий на сотни и тысячи километров, то значение госпиталей для легко
раненых трудно переоценить. Лишь на основе опыта работы ГЛР ртало ясно,
что полностью восстановить функцию поврежденной конечности у легко
раненого bodco не так легко. Это требует подчас больше знания и умения,
чем лечение раненых с более обширными л сложными поврегкдениями.
Одними из первых специализированных госпиталей (кроме ГЛР)
были организованы путем придания группы усиления из ОРМУ и Х11ПГ
госпитали для лечения нейрохирургических раненых, в особенности когда
ГБА стали основным этапом хирургической обработки раненных в череп.
В этих госпиталях, наряду с раненными в череп, нередко находились
также раненные в челюсть, глаз, ухо и нос. Кроме того, сортировка в эва­
коприемниках и СЭГ ГБА предусматривала госпитали для лечения ране­
ных с повреждением длинных трубчатых костей (в первую очередь бедра)
и крупных суставов, затем для раненных в грудь, мочеполовые органы.
Раненых с анаэробной инфекцией, столбпяком, если их обнаруживали
при общей сортировке, обычно оставляли в специальных отделениях СЭГ.
Таким образом, для так называемых общехирургических госпиталей с течепием времени в сущности почти не оставалось контингентов.
Сроки пребывания раненых в ГБА, сортировка их и дальнейшая эва­
куация зависели от боевых заданий армии и боевой обстановки. Нередко
планирование новой наступательной боевой операции настоятельно тре­
бовало освобождения коечной сети армейской базы и эвакуации раненых
п госпитали ФЭП.
Таким образом, в задачу ГБА входило проведение спецнализироваппого лечения раненых, эвакуированных из войскового района, причем
задерживались в госпиталях ГБА те из них, которые должны были закон­
чить леченио в течение 30—45 дней. Кроме того, в задачу ГБА входила
также подготовка всех остальных раненых для эвакуации в госпитали
ГБФ для дальнейшего лечения и эвакуации в тыл. Необходимо отметить,
что количество коек в госпиталях ГБА увеличивалось в течепие всей
войны; таким образом, в последний период весьма обширный контингент
раненых лечился в условиях максимального приближения к месту бое­
вых операций.
ГБФ развертывались во фронтовом тылу и соединялись с ГБА желез­
нодорожными и водными путями. Сортировка прибывающих раненых
осуществлялась в прирельсовых прнемпиках и более детально в СЭГ, кото­
рые отличались большой емкостью. Здесь проводилась одновременно и
внутригоспитальная, и межгоепитальная сортировка. В соответствии
с этим происходило и распределение раненых по специализированным
эвакогоспиталям.
Задачей госпиталей ГБФ являлось лечение раненых до полного вос­
становления боеспособности, причем п сроки, обычно не превышавшие
2—3 месяцев. Кроме того, в госпиталях ГБФ оставляли до появления воз­
можности транспортировки тех раненых, которые должны были продол­
жать леченио в тыловых лечебных учреждениях.
Клиника ранений
т
Сортировка при доставке раненых в госпиталях ГБФ отнюдь не исклю­
чала внутри госпитальной сортировки. Наоборот, здесь сортировка про­
исходила как в момент приема раненого, так н по мере уточнения диа­
гноза и хода лечения. В зависимости от этого разрешался окончательно
noupob о дальнейшей эвакуации раненого п тыловые учреждения.
Фронтовая база госпиталей в силу своей обширности располагалась,
как правило, в нескольких населенных пупктах, обычно в городах. Эвакуа­
ционная сортировка в ГБФ должна была проводиться особенно тщательно,
учитывая огромные расстояния нашей страны и связанную с этим необ­
ходимость длительной транспортировки при эвакуации в госпитали глу­
бокого тыла. Наблюдение за сортировкой и контроль осуществлялись
контрольно-эвакуационными госпиталями (КЭГ), имевшимися лишь при
очень крупных фронтовых госпитальных базах.
Сортировка раненых, являясь необходимой предпосылкой специали­
зированного лечения, проводилась также по прибытии военно-санитар­
ного поезда на пункты эвакуации в тыл страны. Раненый, прибывший
в тыл, попадал на последний этап эвакуации, где его лечение должно было
быть закончено. Сортировка раненых, прибывших в военио-саннтариом
поезде, происходила в прирельсовом приемнике и СЭГ, а окончательная
сортировка — в госпитале назначения^—
По мере углубления в тыл специализированное лечение видоизменя­
лось в зависимости от контингента раненых. Согласно принятой системе
сортировки и распределения раненых, п тыловых госпиталях сосредото­
чивались исключительно раненые, нуждавшиеся в длительных сроках
лечения, а также увольнявшиеся по окончании лечения с военной службы.
Сюда эвакуировались раненые с ампутированными конечностями, с остеомиелитами, неправильно сросшимися переломами, с укорочениями ко­
нечностей и деформациями их, с ложными суставами, анкилозами, контр­
актурами, незаживающими язвами и пр. Одпако у части таких раненых
после различных операций восстанавливалась не только трудоспособность,
но а боеспособность.
В целом вся система специализированного лечения получила закон­
ченное развитие во время Великой Отечественной войны и может с полным
правом считаться крупным достижением советской медицины. Она обес­
печила условия для квалифицированного ухода за ранеными, способ­
ствовала широкому использованию медицинской аппаратуры, довела тех­
нику лечебных приемов до виртуозности. Эта система представляла собой
дальнейшее развитие пироговской сортировки раненых. Основываясь па
этапном лечения с эвакуацией по назначению, она явилась предпосылкой
для успешной хирургической работы во время войны. Только эвакуация
по назначению о рассортированием раненых на каждом этапе по группам,
объединенным однородными лечебными мероприятиями, обеспечивает
этапное лечение по специальности.
Н. И, Пирогов оцепил значение общого предварительного обследования
раленых и распределения их на группы. При сортировке раненых, указы­
вал он, достигается определенный порядок подачи помощи в соответствии
с показаниями и возможностями рациональной хирургической работы на
данном этапе. В конечном итоге эта «сортировка)» привела к специализи­
рованному лечению. Путь от внутриэтапной сортировки до специализи­
рованного лечепия и эвакуации по назначению, долгий п трудный, законI чен был лишь во время Великой Отечественной войны.
I
Кто из старых врачей не помнит, как во время первой мировой войны
в военных госпиталях на фронте на стоящих рядом кроватях лежали ма-
70
С. С. Гиргояав
дярийпый больной, раненный в грудь, больной поело операции по поводу
аппендицита, раненный в прямую кишку, раненый с ампутацией пальца,
раненый с ампутацией бедра и т, д.? Некоторые находили даже суще­
ственные преимущества в таком расположении раненых и больных, имея
в виду, что выздоравливающий или легко раненый сможет помочь в уходе
за тяжело раненым, накормить его, принять участие в уборке палаты о
других хозяйственных мероприятиях.
Попытки группировать раненых с однородными ранениями, напри­
мер, лица и челюсти, отчасти с проникающими ранениями черепа делались
еще в первую мировую войну. Такие же попытки имели место и в зарубежI ыых армиях. Но нигде это не было системой. Во время военных действий
I на озеро Хасан и реке Халхнн-Гол эти попытки начали проводиться более
настойчиво, однако до системы было еще очень далеко.
До Великой Отечественной войны специализированное лечепие наиболь­
шего развития достигло в Ленинграде вовремя войны с белофиннами в 1939—
1940 гг. Объясняется это тем, что весь фронт обслуживался таким огром­
ным городом, как Ленинград, с его многочисленными клиниками, инсти­
тутами, образцовыми больницами, руководимыми высококвалифицирован­
ными специалистами. Но и здесь нельзя еще говорить о системе, так как
использовались уже существующие лечебные учреждения. Было совер­
шенно естественно направлять раненых с повреждешюм центральной
п периферической нервной системы в нейрохирургический институт, а
раненых с огнестрельными переломами бедра в травматологический
институт.
Лишь в Великую Отечественную войну полностью проводилась си­
стема специализированного лечения, начиная с войскового района до
глубокого тыла.
Одпако организация системы специализированного лечепия раненых
пе являлась чисто медицинским мероприятием. Хотя она и диктовалась
состоянием современной хирургической науки и была тесно связана
с успехами хирургического лечения на этапах эвакуации, но в тож е время
зависела от боевой и санитарно-тактической обстановки.
В условиях современной войны далеко но всегда можно требовать
выполнения на каждом этапе всех хирургических мероприятий. Требова­
ния эти должны быть ограничены выполнением лишь наиболее целесооб­
разных мероприятий в данных условиях при даниом ранении и в той ста­
дии, в которой оно находится, причем необходимо учесть все то, что было
сделано на предыдущем этапе, п то, что явится задачей последующего
этапа. Это значит, что не абстрактная хирургическая наука диктовала
объем помощи на каждом этапе, а боевая обстановка, определяющая ле­
чебно-эвакуационный план, разработанный для данной боевой операции
и изменяющийся на ее протяжении для всей системы лечебно-эвакуацион­
ных учреждений войскового, армейского н фронтового района.
Документация
С момента исследования рапепого в МСБ (или ХЛПГ первой линии)
ставился возможно точный диагноз и проводилась документация в форм©
истории болезни, own раненый только не следовал в армейский район
без задержки в войсковом. Говоря о течении ранения, нельзя не остано­
виться на документации клинических наблюдений. Этапное леченио рапеного без надле?кэщей документации невозможно, поэтому ей придается
в военно-полевой хирургии первостепенное значение, Если в условиях
ОТЧЕСТВО
ими
Рялкоей.
пленный
мл. командир,
начсистаг.
(подчеркнуть)
Ранен:
голова, грудь, живот, конечность;
контужен,
обморожен,
обожжен,
поражен ВОВ,
отчество
Рядовой, мл. командир, начальствующий состав,
какой части
больной {подчеркнуть)
пленный (подчеркнуть) ....
какой части
ДИАГНОЗ (подчеркнуть!
I A. РАНЕНИЕ:
Г. С ПОВРЕЖ ДЕНИЕМ
пулевое,
КОСГЕЙ,
осколочное,
без повреждения
холодя. оруж.
костей.
Б. СЛЕПОЕ,
сквозное,
Д, РАНЕНИЕ:
касательное,
черева,
примнхяницы,
лица,
непронн кающее,
челюсти,
миожественпое.
глаза.
В, РАНА РВАНАЯ
шеи,
ко рваная.
груд и,
ж ивота,
таза.
ПОЭВОНОЧНИИа,
сустава,
конечности,
правой.
левой,
верхней,
нижней,
Куде опаку«ровен:
точно обозначить анатомическую область
диагноз заболевания, поражение Б О В , контузия, ОЖОГ,
обморожение
дата заполнения
СПЕЦИАЛЬНАЯ
ПОМ ОЩ Ь П О Р А Ж Е Н Н О М У
Риг. 49, Карточки передового района.
OB 1
З А П И С И
Дата и чае
прибытия
С Л Е Д У Ю Щ И Х
Наименование этапа
3 Т А Л О Н
Дата и час
Прибытки
Дата и час
выбытия
Оказа!зная помощь (название операции)
Э В А К У А Ц И И ]
ОСОБЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ ВРАЧА:
Дата н час
выбытия
Наименование этапа
С Г И Б А
Оказан1наЯ помощь (название операции)
Куда направляется
Куда направляется
Фамилия врача:
Фамилия врача:
наименование печ. учреждения, где наступил исход
Умер « ------ —
..................... ~..1W.... г»
о т -------- — w — -г— ................. .................. ................—
Исход:
нозврашен в
часть
направлен
батальон
в
строевым,
нестроевым,
выздоравливающих,
уволен в отпуск, уволен вовсе (подчеркнуть)
Погребен ...— ....... ................................ .......
Фамилия врача:
........................
Рнс. 5). Оборотная сторона карточки передового района.
Клиника ранений
71
мирного времени при лечении больного одним и тем же врачом и при уходе
одного и того же среднего медицинского персонала документация играет
очень важную роль, то при транспортировке раненого из одного меди­
цинского учреждения в другое выявить клиническое течение рапения без
надлежащей документации совершенно иемыслимо. Равным обрааом не­
мыслимо п обобщение итогов лечения.
В настоящей главе рассматриваются только те документы, которые
леглн в основу изучения клиники и лечения раны.
1. М е д и ц и п с к а я
карточка
передового
рай­
о н а (рис. 49 и 50) заполняется при оказании первой врачебной помощи.
Она представляет собой по существу кратную историю болезни. Это
весьма важный документ, дающий возможность судить о времени ранения,
времени и характере доврачебной и первоначальной врачебной помощи,
тяжести ранения и эффективности проведенных мероприятий. Оценка
начального периода ранения основывается на атом документе, сопровож­
дающем раненого в течение всего времени лечения.
2. И с т о р и я
б о л е з н и . История болезни является основ­
ным документом. Она сопровождает раненого всюду, куда бы он пи эва­
куировался и в скольких бы лечебных заведениях он ни был. История
болезни составляется на раненого о д н а . Она отражает течение ране­
вого процесса от момента его возникновения до исхода лечения. То, что
во время войны в каждом госпитале, куда поступал раненый, заводился
новый бланк истории болезни, пе меняет существа дела: это была лишь
новая обложка, в которую вкладывалась история болезни, прибывшая
вместо е раненым.
3. Д о п о л н и т е л ь н а я д о к у м е н т а ц и я — уюнтгеп ограм­
мы, листки лабораторных исследований и п р .— составляет часть исто­
рии болезни. Коиверт-эвакуацнонная карточка (рис. 51) служит не только
для улакоикп, но включает транспортную характеристику ранепого.
4. О п е р а ц и о н н ы й
ж у р н а л . Он заключает не только
детальное описание оперативного вмешательства, именосго участников, но
и сведення о ближайшем исходе в пределах дапного лечебного заведения.
5. К н и г а » а п п с о й х и р у р г а . В ней ведется регистра­
ция особенностей ранений, оперативных вмешательств п краткий анализ
рапеиий, закончившихся леталъпо. Кроме того, ежедневные записи в книге
являлись и с т о ч н и к о м сведений при составлении месячных отчетов.
6. К а р т о ч к а
с е к ц н й. Этот докумепт заполняется па умер­
ших на любом этапе и имеет весьма важное значение для оценки харак­
тера ранения и лечебных мероприятий.
Кроме этих документов, для изучения ранений иногда встречалась
необходимость в использовании и ряда других, главным образом для конт­
роля и сравнительной оценки данных, — это книга учета раненых, ал­
фавитная книга раненых, перевязочный журнал, журнал переливания
крови, ведомости на эвакуированных и т. д. К документам относились
также упомяпутые выше сортировочные марки.
Весьма важным документом являются отчеты хирургов. В первые
годы войны эти отчеты составлялись по календарным датам, и лишь во
вторую половину войны выявилась потребность по только выделять кален­
дарные сроки отдельных боевых операций, но и составлять их примени­
тельно к данной боевой операции. Следует отмстить, что отчеты но только
фронтовых ы армейских хирургов, но и ведущих хирургов отдельных гос­
питальных баз и госпиталей представляли большой интерес п требовали
серьезного изучения.
С. С.
72
Гарго.га»
КОНВЕРТ-ЭВАКУАНИОННАЯ КАРТОЧКА
в. Фамилии
Ф орм а № 6
Имя
Отчество
Boomtoo звание
2. Диагноз------------ .----------- (писан.
----------------—,------------------------па-руосюз)
3. Направляется в
(наименование госпиталя п атздленил)
4. Как и каким транспортом эвакуировать —-------------------------
(наименование госпиталя)
---------------1^4 г.
Подпись
(пишется четко фамшшя врача)
Оборотила сторона
Наименование учреждения
Да т а
при* I вы­
бытия | бытия
Наименование лечебного учреждалия,
куда направляется эвакуируемый
1
1
г
1
1
____ 1____
1
1
1
_ _ | ____
• 1
Рис. 51, Коаверт-эве куацнопиая картown.
Клиника ранений
73
Отчетные дапнме в большинстве случаев не были чисто статистиче­
скими; они содержали анализ полученных материалов и служили основой
для докладов на конференциях армий, фронтов или тыловых бая. Эти
отчеты оказали также большую помощь в изучении хирургического опыта
Великой Отечественной войны.
Такие отчеты были использованы при составлении большинства ра­
бот, опубликованных в хирургических журналах и сборниках во время
войны.
Во время войны был накоплеп также большой иллюстративный мате­
риал: фотографии, рисунки, нрепараты и документальные фильмы.
Трудности при собирании этих документов в войсковом районе были
подчас весьма велики, но оно были оправданы тем, что накопленные мате­
риалы дали возможность отразить со всей объективностью опыт Великой
Отечественной войны. Сказанное делает понятными те требования, которые
предъявляла военно-медищшская служба Вооруженных Сил к заполнению
этих документов: пезаполненле их приравнивалось к неоказанию надле­
жащей помощи раненому.
Изменении в общем состоянии раненого
Общее состояние я самочувствие раненого резко изменяются в пер­
вые часы и дни после ранения при обильной кровонотере, шоке, асфиксии
(открытый пневмоторакс), раздражении брюшины, при редких молние­
носно протекающих формах анаэробной инфекции и вообще при тяжелых
ранениях.
При отсутствии этих явлений подавляющее большинство раненых
в первые дни после рапенпя и хирургической помощи большую часть вромоии проводило в состоянии сип. Эта наклонность ко сну, несомненно,
является реакцией организма на переход из состояния напряжения, ис­
пытанного в связи с выполнением боевых заданий, в состояние относитель­
ного покоя в условиях лечебного учреждения.
В первое время после ранения раненые больше всего страдают от
жажды, которая, впрочем, при небольших кровопотерях утоляется легко.
Повышенный аппетит при благополучном течении раневого процесса по­
является на 3—4-й день после ранения.
Лишь очень легкие ранения протекают без общей температурной
реакции я без соответствующих измононий со сторопы сердечной деятель­
ности и состава кроны. Как правило, при всех ранах о повреждением под­
кожных слоеп и тем более глубоких уже через несколько часов повышается
температура. При пеполостиых рапах первый подъем температуры отме­
чается либо в день ранения, либо на следующий день. Далее, в следующие
3—4 дня температура продолжает повышаться, давая типичную кривую
с утренними понижениями и вечерними подъемами. Однако при отсутствии
тяжелых инфекционных осложнений температура не превышает обычно
38,5°. Начиная с 4—5-го дня, температурная кривая обнаруживает наклон­
ность к поныжешию; к концу первой недели, редко позже 10—12-го дня,
температура достигает нормального уровня и при отсутствии новых
осложнений более не повышается. Эвакуация раненых с повышенной тем­
пературой нередко удлиняла указанные сроки даже при удовлетвори­
тельной иммобилизации и щадящем транспорте.
Вопрос о причинах лихорадки у раненых, включая и послеонорациопных больных, возник после введения методоп антисептики и асептики,
так как до этого времени послерапевая лихорадка считалась неизбежным
следствием ранения. Было отмечено, что при заживлении раны даже без
и
С, С. Гиргма*
клинически выраженной местной воспалительной реакция температура
в течение нескольких дней может быть повышенной. Рядом исследований
было установлено, что всасывание продуктов белкового распада, аутолиза,
в частности, рассасывание гематом и крови, пропитывающей ткани, влечет за собой повышение температуры у раненых и послеоперационных
больных. Однако с. течением времени, убедившись, что стерильных ран
почти не существует, большинство исследователей пришло к заключе­
нию, что находящиеся в ране микроорганизмы, своей жизнедеятельностью
вызывая повышенный распад тканей и сами образуя «пирогенные» продук­
ты, являются этиологическим фактором, вызывающим резорбтпвную ли­
хорадку при клинически гладком течении раневого процесса.
Наблюдения показали, что безлихорадочное точение послеоперацион­
ного периода поело небольших асептических операций встречается весьма
нередко; огнестрельные же раны редко протекают без температуры.
СоЕершеппо очевидно, что травматнзацию тканей при оперативном вме­
шательстве нельзя сравнивать с травмой при огнестрельном ранении.
]j последнее время в связи с примененном пенициллина послеоперацион­
ный период у больных стал чаще протекать безлихорадочно или с не­
значительными и кратковременными повышениями температуры. ПенпцплЛ1Й1 не влияет на рассасывание продуктов распада, но явно задерживает
жизнедеятельность микробов; это лишний раз подтверждает, что раневая
микрофлора принадлежит к факторам, играющим существенную роль
в повышении температуры у раненых.
Если исключить обильпые кровопотери и явления шока, то заметного
нарушения функций со стороны сердечно-сосудистой системы при огне­
стрельных ранениях не наблюдалось: частота пульса обыкновенно соот­
ветствовала температуре. Массовое измерение кровяного давления, про­
водившееся во время войны в ряде ДМП с целью выявления признаков
шока, показало, что неосложненное ранение не вызывает падения кровя­
ного давления или оно в общем соответствует кровопоторе и быстро вырав­
нивается. Ранение не проходит бесследно для организма о, несомненно,
отражается на функциях внутренних органов раненого. Впервые в истории
войн эти изменения изучались столь подробно, и в настоящее время
они положены в осНЪву разработки общего режима раненого, который до
этого проводился в сущности эмпирически. Следует, однако, отметить, что
И. И. Пирогов еще в севастопольскую кампанию проводил лечение ране­
ных как внимательный и чуткий врач и как ученый, учитывавший все
функции организма. Он указал тем самым основную линию поведения
в отношении раненых и работников военно-медицинской службы.
Сведения, касающиеся реакции крови, обмена веществ и т. д., приве­
дены в специальных разделах.
Клиническое течение но осложненного тяжелой инфекцией ранения
зависит от степени нанесенных травмой повреждений, от их локализации
и характера. Бесьма важную роль в течении ранений имеет характер и вид
хирургического вмешательства при подаче первой помощи. Последняя
же в свою очередь зависит от диагностики ранения а классификации ран.
Подразделение ранений
Ранения подразделяются на группы по их локализации, а также в соот­
ветствии с их особенностями.
Из числа'пораженных в боях следует выделить группу контуженных,
т. е. получивших повреждения без нарушения целости покровов.
Клиника ранений
75
Раненые, т. е, имеющие открытые повреждения, подразделяются на
получавших единичные и множественные ранения. Б последнем случае
одна или несколько областей тела поражены двумя или несколькими
пулями, двумя или несколькими осколками.
Комбинированными, или сочетанными, ранен ними называются те,
при которых одпа и та же пуля или один и тот же осколок поражает дво
разные области тела, например, грудь и живот, бедро и живот, руку и грудь
и т. д.
Вид ранения определяется ранящем оружием, причем различают ра­
нение холодным оружием, ранения пулевые, осколочпые, минные и т. д.
Далее ранения подразделяются пн ранения мягких тканей бея повре­
ждения костей и с повреждением костей, проникающие в полости п
пепроникающие.
Тяжесть ранения имеет весьма важное значение для дальнейшего
направления раненого в условиях военно-полевой обстановки. Раненых
по тяжести полученного ими ранения делят на тяжелых, средней тяжести
и легких. О последней группе уже говорилось выше. Для этой группы
раненых характерна возможность самообслуживания, отсутствие опа­
сности для жизни, благоприятный прогноз и возможность эвакуации
в сидячем положении на любом транспорте, в том число и обратным
порожняком.
К тяжело раненым относятся все получившие полостные ранения
с повреждением внутренних органоп, огнестрельные переломы бедра, ра­
нения тазобедренного сустава, большинство получивших ранения колен­
ного сустава, раненые с отрывом конечностей, повреждениями крупных
сосудов, находящиеся в бессознательном состояли!!, в состоянии шока нпр.
Бее остальные раненые относятся к числу раненых средней тяжести.
В ату группу входит получившие огнестрельные переломы плеча, пред­
плечья, голенп, раненные в лицо с повреждением костей, часть раненых
с множественными поражениями, со значительными поражениями мягких
тканей. Решающее значение дли дальнейшего течения ранения имеют
показания к хирургическому вмешательству. Уже при первом исследо­
вании пораженной области и раненого следует решить основной вопрос:
нужно Ли при даппом ранении оперативное вмешательство или перво­
начально надо проводить консервативное лечение.
Огнестрельные раны, согласно практике Великой Отечественной войны,
подразделяются на две группы: подлежащие оперативному вмешатель­
ству уже в порядке первой хирургической помощи п не подлежащие
таковому.
В начале Великой Отечественной войны в формах медицинской от­
четности оперативные вмешательства подразделялось па операции, про­
изводимые с целью устранить повреждения внутренних органов, и на
первичпую хирургическую обработку. Однако такое деление окааалось
не только ненужным, но и не осуществимым па практике, так как пе всегда
вти вмешательства можло было разграничить. Так, например, оператив­
ное вмешательство при открытом пневмотораксе является по существу
одновременно и хирургической обработкой раны грудной стенки, плевры
и легкого; первичная ампутация при отрыве части конечности точно
так же н по цел и, п по принципам техники совпадает с первичной обра­
боткой раны и т. п.
В силу этого первичная хирургическая обработка была включена
в понятие оперативного вмешательства, и классификация огнестрельных
ран приобрела свою окончательную форму, т. е. различали огнестрельные
76
С. С. Гирзолао
раны, ив нуждающиеся в оперативном вмешательстве, и огнестрельные
раны, нуждающиеся в оперативном вмешательстве.
Насколько это деление оказалось практически осуществимым при
массовой работе, показывают следующие данные.
К ранам первой категории (нуждающимся в оперативном вмеша­
тельстве) относились все ранения, при которых последствия внутритка­
невого «взрыва» и рвано-ушибленный характер повреждения проявля­
лись уже в момонт первого исследования следующими клиническими
признаками: припухлостью, отеком, напряжением тканей, деформациями
н т. д. Понятно, что при проникающих ранах черепа, груди и живота было
показано оперативное вмешательство. Указанное подразделение сохра­
нилось в течение всей войны.
К ранам второй категории (не нуждающимся в оперативном вмеша­
тельстве) относились сквозные пулевые раны с узким входным п выход­
ным отверстием, без заметного утолщения конечности, т. е. боз гематомы
по ходу раневого канала, без деформаций конечности, зависящих от повреждения костей. Далее, к той же категории относились мелкие ранения,
нанесенные осколками мины или ручной гранаты, если они были поверх­
ностными, а осколки малы и не проникали глубже кожи. Наконец, сюда
же причислялись некоторые слепые пулевые (реже осколочпые) раны
с малым входным отверстием и узким пулевым ходом, без гематомы.
На основании разработки карт углубленной характеристики можно
привести следующие цифры, характеризующие практическое применение
этой классификации огнестрельных ран в Великую Отечественную войну
1941—1945 гг.
Из всех рал, пе подвергавшихся первичной хирургической обр&бопсе,
в какой бы форме она ни выражалась, зажило без nruyiжийций Я5.7 %. ттУ
во всех этих случаях диагноз ранения, определивший консервятпвноо его
I лечение, оказался правильным. В 5,3% последовало нагноение раны,
потребовавшее особого вмешательства, в 1,4% развилась анаэробная
ппфекцня, в 0,2% развился сепсис, и в 7,4% наступили другие осложнения.
Последняя категория осложнений в большинстве своем не зависела от
' метода лечения или относилась к таким случаям, в которых оперативное
вмешательство по тем или оным причинам было невыполнимо. Учтя это
обстоятельство, можно считать, что процент правильных распознаваний,
или даже просто процент случаев, в которых консервативное лечение
оказалось оправданным, доходит до 90,0.
Допустим, что из всех ранений, при которых оперативная обработка
не производилась, 10,0 % былл ошибочно отнесены к первой категории.
Если вспомнить, что распознавание ран на ДМП производилось в боевой
обстановке, нередко под обстрелом, при большой перегрузке и сильном
утомлении медицинского персонала, при недостаточном освещении, при
частых вынужденных переменах места МСБ и т. д., то надо признать, что
число ошибок было невелико п, следовательно, классификация оказалась
достаточно простой и пригодной для массового применения.
Общее количество раненых первой группы колебалось в значительных
пределах, а именно на большом сводном материале от 15,0 — 20,0 до
47,3%; оно увеличивалось параллельно с числом пулевых ранений, так
как значительная часть таких ран не нуждалась в обработке.
По характеру клинического течения раны первой группы близки к
закрытым повреждениям: нарушения общего состояния, температурная
реакция и реакция со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы
у них того же порядка.
Клиника ранений
77
В сущности гопоря, этп раны можно было вести до полного заживле­
ния под первично наложенной повязкой. Однако комплексное лечение
(см. «Лечение») требовало внимательного наблюдения за раной, и потому
п этп раны надо было перевязывать.
Если не имелось болевых ощущений, промокания попязкм п необыч­
ной температурной реакции, то перевязки производили весьма редко.
К 3—4 му дню раневой отек н всасывание жидкой части крови (при неиз­
бежном кровоизлиянии в рано и ее окружности) проявлялись меньшим на­
пряжением тканей в области раневого хода, если он был доступен ощупыва­
нию. Входное и выходное отверстия покрывались полузасохшей корочкой;
небольшое функциональное напряжение мышц становилось возможным
и мало болезненным. Кожные покровы у раневых отверстий либо остава­
лись неизмененными, либо были чуть покрасневшими п мало чувствитель­
ными. К концу первой недели раневые отверстия покрывались сухими,
плотно держащимися корочками, легкая припухлость, вызванная отеком,
спадала, и к 10—15-му дтпо корочки отпадали, после чего на месте бывшего
раневого отверстия обнаруживался розовый нежный эпителиальный по­
кров. Дальнейшее течение ранения всецело зависело от имевшихся повре­
ждений и от применявшегося комплексно го лечения.
При хирургически обработанной ране легче следить за ходом ее зажи­
вления. При отсутствии осложнений тяжелой инфекцией, о чем речь будет
итти в соответствующих главах, сущность процесса выражалась в оттор­
жении некротизированных тканей и в развитии грапуляцноппой ткани.
При отсутствии кровотечения первоначально отделяемое раны неве­
лико. Ткани под повязкой, несмотря по всасывающие ее свойства, остаются
влажными. Доступное обозрепию дно раны покрыто слоями марли, в пер­
вые дни обычно довольно плотно прилегающими к тканям. Кожные края
раны имеют нормальную окраску. О благоприятном течении раны м07кно
судить по незначительному количеству отделяемого и его характеру, по
отсутствию болей и болезненности в окружности раны, а равно и по об­
щему состоянию раненого в первые дпп после обработки. При наличии
ноказаций к смене повязки необходимый для раны покой обеспечивали
тем, что сменяли лишь поверхностные слои ее, а глубокие, интимно свя­
занные с тканями слои повязки не трогали. Чтобы оградить ткани от по­
вреждений при смене повязки, применяли жидкие мази. Через 4—5 дней
отделяемое раны приобретало характер гноя. При наличии отторгающихся
некротических участков трудпо было ожидать стерильного, т. е. безбактериалъного, течения раны, однако по мере образования грануляций зна­
чение микроорганизмов как возбудителей инфекции отходило на второй
план. Отсутствие болезненпости п постепенное падение температуры до
нормы, нормальная картина крова заставлял и предполагать, что микро­
организмы рапы живут лишь на ее поверхности. Поэтому раавитпе «здо­
ровых» гра!гуляций по псей поверхности раны являлось главнейшим эта­
пом ее заживления. Необходимо отметить, что у тяжелых и средней тя­
жести раненых, как правило, наблюдалось падение процента гемоглобина,
который возвращался к норме в конце первого месяца после ранения.
Г Л А В A III
ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН
Исторический обзор
Нельзя но отметить, что принципиальные взгляды Лицпократа
\ близки ы содременным-зоазишщям. Гиппократ четко различал заживление
*раыы без нагноения и с нагноением; он учитывал разницу в течении
заживления в зависимости от характера раны, требовал соблюдения
чистоты при лечении раны.
Он требовал, чтобы перевязочный материал был чистым, применял
вино для орошепия раны, Гиппократ отличался большой наблюдатель­
ностью: он обратил внимание на то, что рана не гноится, если к ней
не прикасаются пальцами. Конечно, все эти положения, столь близкие
к современной асептике, но отделенные от пее многими столетиями, осно­
вывались только на наблюдениях, не были научно обоснованы и не могли
получить дальнейшего развития. Череа 500 лет после Гиппократа это его
Uположения защищал Корнелий Цель а, К ним. однако, были добавлены п
'новы е активные методы хирургического вмешательства при лечении раны:
«остановка кровотечения давлением и наложением лигатуры, даже двойной,
с пересечением сосуда между лигатурами, наложение швов с целью
^уменьшить размер раны. Еще через 15.0 дет Клавдий Гален стал ужена путь
активного вмешательства в процесс заживлепия раны — он стремился
непосредственно сблизить края раны и знал о развитии костной мозоли.
Чтобы остановить кровотечение, Галеп применял торзню сосудов, давя­
щие повязки, раскаленное железо п лигатуры. ‘
Последним представителем классической греко-римской школы был
,iвизантиец Павел Эгтшский, который известен как первый врач, описав­
ший извлечение С^грелГи! раны и лигатуру сосудов, предупреждающую
кровотечение. Вообще хирургия сосудов разработана у Павла Эгинского
для современного ему уровня знаний весьма детально.
Важно отметить, что все представители греко-римской классической
школы при лечении раны не забывали о лечебных мероприятиях общего
характера, причем, судя по их высказываниям, оин были сторонника мл
того, чтобы как-то побудить к проявлению vis modicatrix naturae.
С.начала средних веков в медицину, в том числе и в хирургию, про­
никают характерные для средних веков суеверия, связанные с религиоз­
ными воззрениями и исканиями «чудесной» силы. В древнем мире лечение
раны и раненого, особенно последнего, покоилось на здравом смысле п
наблюдениях, а не на умозрительных заключениях. Греки и римляне при­
м е н я л и ^ приемы и средства, которые по их наблюдениям приносили
пользу, а средневековые медики — те, которые, по их мнению, в силу их
Лечение огиеетрелъпых рай
79
мистических воззрений должны были помогать. Отсутствие эффекта объяс­
нялось мистическими моментами, абсурдными с точки зрения современных
знаппй.
Накопление фактов и наблюдений в средние века шло крайне мед­
ленно. Как известно, было время, когда ведущая роль на некоторое промп
перешла ц_а_ра_бским ученым (Абулькаоо^). В дальнейшем в работах Тео- ||
дориха п в особенности Моидовщшд заметно частичное возврашенио
к 1ЦПШЦИП&М лечения ран, изложенным Гиппократом. Однако к ним доба­
вляются новые паблюдепия, из которых наиболее существенными явились
введение забытой к тому времени лигатуры кровоточащего сосуда (Амбруаз
Паре.) и попытки лечить раненых диэтой. Появившиеся в XV столетии опшстрелыше раны потребовали особого изучения. Однако вся история лече­
ния pan вплоть до XVIII пека содержит больше предпосылок для лечения
ран в поенпо-полевых условиях, чем самое лечение, так как для лечения ран
необходимы анатомические и физиологические сведения, а также знаком­
ство г основами патологии. Однако жизнь не могла ждать, непрерывные
войны требовали лечения раненых. Развитие военно-полевой хирургии
зависело не только от развития хирургии, но и от развития военной
медицины, поэтому по мере формирования военной медицины формируется
и военно-полевая хирургия. Врачи н хирурги всегда бывали участни­
ками войн.
Значение воеппого хирурге па войне высоко оценил еще Гомер в
Илиаде, говоря о Махаоне. Армия нуждается в медицинском обслуживании
не только во время боя,'но и повседневно для постоянного поддержания
ое боеспособности на должной высоте. Разрешить эту задачу может' только
ряд систематически проводимых мероприятий; эти мероприятия являются
жизненными только в том случае, если их осуществляют, учитывая всо
стороны и особенности военного дела, когда они организационно связаны
о выполнением военных заданий, т. е. когда дело идет не о работе отдель­
ных врачей, а о воеяно-медицииокой олужбо, осуществляющей медицин­
ские мероприятия на основе военной медицины, частью которой является
военно-полевая хирургия.
Пионерами военпо-полевой хирургии как комплекса специально
приспособленных к военным условиям хирургических мероприятий
можно считать организаторов-хирургов, участников войн конца XVIII
и начала X IX столетия, считавших основной задачей приближение органи­
зационно-хирургической помощи к раненому. Создателем военно-полевой
хирургии как науки н отрасли хирургии является Н. II. Пирогов, который
и должен быть по всей справедливости признан основоположником совре­
менной военно-полевой хирургии. Он впервые указал, как следует про­
водить лечение ран и раненых на войне. Характерно, что, уже имея опыт
кавказской экспедиции, а затем севастопольской кампании, ои только
через 10 лет написал и опубликовал свои «Начала общей военно-полевой
хирургии» и затем дополнял свои положения, исходя из опыта последую­
щих войн, во время которых он являлся уже только наблюдателем. Та­
ковы его «Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германн»,
Лотарингии и Эльзасе 1871 г.» и «Военно-врачебное дело и частная помощь
1878—1879 гг.». Особенно важна последняя работа Н. II. Пирогова.
В ней Н. И. Пирогов отмечает, что основные начала полевой хирур­
гии, изложенные нм на основании опыта первых двух войн, участником
которых он был, нашли себе подтверждение в последующих шести войнах.
Этих основных начал Н. И. Пирогов насчитывает двадцать. Ниже будут
рассмотрены лишь некоторые из них.
80
С. С. ГираоАпд
Основное положение Н. И. Пирогова, что война неизбежно сопровож{ дается «травматической эпидемией», показывает, что он смотрел на задачи
борьбы с этой эпидемией"как организатор, так как ни с одной эпидемией
нельзя бороться, если роль врача ограничится только лечением заболевших.
Во втором своем положении Н. И. Пирогов придает большое значение
особенностям ран и их зависимости от различных видов огнестрельного
оружия. Это положение заслуживает особого внимания, так как характер
ранений с течением времени менялся. Ранения холодным оружием, зани­
мавшие 1 0 0 лет назад видное место, с каждой последующей в о й п о й все
уменьшаются, и возрастает роль артиллерия. Но и артиллерийский огонь
изменяется: количество шрапнельных ранений в русско-японскую войну
1904—1905 гг. было весьма значительным, их было пемало и в первую ми­
ровую войну, а в Великую Отечественную войну эти ранения почти ис­
чезли и заменились осколочными. Резко увеличились по сравнению о пер­
вой мировой войной поражения осколками авиабомб и мин.
i Третье положение Н. И. Пирогова: «Без распорядительности и пра­
вильной администрации пет пользы и от большого числа врачей, а если их
к тому же еще мало, то большая часть раненых остается вовсе без помощи».
«Я убежден, — пишет Н. И. Пирогов, — на опыте, что к достижению благих
результатов в военно-полевых госпиталях необходима не столько научная
хирургия и врачебное искусство, сколько делытая и хорошо учрежденная
администрация». Современная военно-полевая хирургия основана па науч­
ной хирургии и врачебной организации. В этом сущность ее, вследствие
этою она занимает самостоятельное место среди других медицинских дис­
циплин. Для хирургической работы мирного времени организация лечения
также важна, но, будучи раз установлена, она остается неизменной.
В военно-полевых условиях организация лечения зависит прежде всего
от боевой обстановки, притом ее не всегда можно предусмотреть, решения
же в отношении лечения в военно-полевых условиях часто бывает необ­
ходимо принять немедленно.
Четвертое положение Н. И. Пирогова имеет в настоящее время принци­
пиальное значение. Провозглашая «сберегательное лечение», Н. И. Пирогов
предвосхитил основную задачу современной хирургии — бережное отно­
шение к тканям и органам и ограничение калечащих операций. Этот прин­
цип хирургического лечения Н. И. Пирогов переносит в военно-полевую
хирургию. Н. И. Пирогов отводит оперативному вмешательству надле­
жащее место в общем комплексе всех лечебных мероприятий, предпри­
нимаемых для восстановления здоровья раненого.
* * ' Пятое, шестое и седьмое положения Н. И. Пирогова говорят о сосредо­
точивании и рассредбтб^шгаянхгранёнъй. В результате дальнейшего разви­
тия хирургической науки, в частности, введения асептики и антисептики,
способы и средства борьбы с осложнениями ран значительно изменились,
а потому претерпели существенное изменение и мероприятия по борьбе
с этими осложнениями. Кроме того, ввиду развития этапного лечения
с эвакуацией по назначению соображения, на которых основывались
мероприятия, выдвигаемые Н. И. Пироговым, утратили свое значение.
Восьмое положение Н. И. Пирогова — сортировка раненых — вошло
в практику деятельности каждого военно-медицинского учреждалпя
Советской Армии. О ней говорилось выше, там жо и указать ее формы,
которые возникли пз пироговского положения.
с,
Положения Н. И. Пирогова с девятого по восемнадцатое относятся
к лечшшю ранений; из них следует, что Н. И. Пирогов при лечении
раненых стремился использовать все достижения хирургии его времепи.
Лечение огнест релъных ран
81
13Девятнадцатое положение трактует об отношении Н. И. Пирогова
к статистике и летальности раненых, двадцатое же (частная помощь ране­
ным па войне) совершенно отпадает при пашем строе.
Положения Н. И. Пирогова получили в Великую Отечественную войну
свое дальнейшее развитие, претерпели ряд изменений, но его пришиты ле­
жат в основе советской военно-полевой хирургии. Эти принципы были уста­
новлены почти 100 лет назад п стали широко известны 80 лет назад. Огш
получили развитие на основании опыта последующих войн, но осуществить
их полностью в условиях дворянско-помещичьей царской России было
невозможно в силу общих политических условий. В частности, этому пре­
пятствовало правовое положение врачей вармпп; организация и эвакуация
были изъяты из рук врачей, единая организация, осуществляющая меди­
цинское обслуживание раненых, отсутствовала.
Имя И. И. Пирогова, создателя современной военно-полевой хирур­
гии, стало гордостью нашего народа, это одно из тех имен, которые никогда
но забываются. Н. И. Пирогов жил и действовал на грани введения в хи­
рургию антисептики и асептики, его отношение к ране отражает дости­
жения медицинской науки доантисептвческого периода.
Хирургическая активность при лечении огнестрельных ран n XIX веко
стала очень велика. Так, Ларрей во время Бородинского боя сам произвел
'{ за одни сутки 200 ампутаций. Все оперативные вмешательства во время
войн, которые вел Наполеон, производились без обезболивания. Н. И. Пиро­
гов во время войн, участником которых он был, ввел парков, что еще больше
расширило масштаб действий хирургов. Однако смысл так называемого
«сберегательного») лечения, провозглашенного Н. И. Пироговым, заклю­
чался в отказе от ампутации во всех случаях, когда другой, пекалечащсй,
операцией можпо было сохранить (сберечь) копечность. «Сберегательное»
лечение И. И. Пирогова было противопоставлено лечению путем ампутаций,
повсеместно распространенному до И. И. Пирогова. Когда вопрос касался
ампутации, Н. И. Пирогов переносил центр тяжести лечения с «операции,
епшпно произведенной, па правильно организованный уход за ранеными и
сберегательное лечение..,». Можно понять Н. И. Пирогова, великолепного
хирурга-технпкв, знатока анатомии, если принять во внимание то резуль­
таты, которые были «правилом» в его времена. Можно попять трагедию
Н. И. Пирогова-хирурга, который знал, что хотя операция произведена
технически блестяще, анатомически правильно, результатом ее при мас­
совом применении является высокая, ужасающе высокая, смертность.
Причиной этого осложнения во времена Н. И. Пирогова являлось тяжелое
клиническое течение раны в послеоперационном периоде, сводившее
к пулю псе достижения хирургической техники. Методы борьбы с инфек­
ционными осложнениями, «миазмами», т. е. методы асептика и антисеп­
тики, были еще не известны. Ампутация бедра давала от 50^)_до 80т0%
I летальности, первичная экзартикуляция бедра — 9§j0%, вторичная —
1 83,0%, экзартикуляция плеча — 72,0%. Было от чего цритти в отчаяние!
Наряду с хирургией, развивалась и военная техника, которая ска•алась па характере огнестрельных ран. В копце прошлого столетия по­
явилось скорострельное оружие и малокалиберные папцырные пули.
Антисептическая и асептическая хирургия при ранениях этими пулями
давала лучшие конечные результаты лечения, поэтому новой пуле были
приписаны «гуманпые» свойства.
«Гуманность» пулевых ранений была развенчана во время русскояпонской войны 1904—1905 гг. Убедительные данные привели не только
отдельные хирурги, основывавшиеся на своем опыте, но я главный хирург
К Опыт сов. меляпвпы. т. 1
82
С. С- Гирамач
маньчжурских армий проф,_Р-*Р^ Вреден,выступавший с соответствующими
сообщениями в печати, а также в Хирургическом обществе Н. И Пирогова.
Тем не менее отношение хирургов к огнестрельной пулевой райе
продолжало оставаться консервативным: оперативные вмешательства
производились лишь по жизненным показаниям, в целях остановки крово­
течения, главным же образом по поводу осложнений.
Русско-японская война показала всю неудовлетворительность орга­
низации помощи раненым на войне, и опять возникли те же вопросы воен­
ной медицины, которые ставил за 50 лет до того Н. И. Пирогов и разреше­
ние которых в условиях царского режима было невозможно. Возникла
необходимость в общеорганизационных пормах медицинской службы. Все­
общее внимание привлекла диссертация П.П.ЛотнраловскогаиТюрензриВафангоу-Ляоян в санитарно-тактическом отношении» и ряд журнальных
статей. Была назначена правительственная комиссия под председатель­
ством генерал-лейтенанта Трепова, предло7кения которой, как скромны они
ни были, не встретили сочувствия правительства, особенно в обстановке
революционного подъема 1905 г. и последующей реакции. Военные врачи
оставались в стороне от той «администрации», которая, по мнению Пиро­
гова, решает дело помощи раненым на войне.
В результате опыта русско-японской войны был усовершенствован
транспорт для раненых, а также транспортные шины; впервые были исполь­
зованы для диагностики ранений рентгеновы лучи. Кроме того, был раз­
работан собранный в большем, чем в прошлые войны, объеме материал по
повреждениям сосудов (ложные аневризмы) и периферических нервов.
Несколько двинулся вперед вопрос о протезировании. Однако общие итоги
достижений во время атой войны в военно-медицинском отношении были
невелики.
При обозрении хирургического лечения огнестрельных ран в первую
мировую войну 1914—1918 гг. необходимо учесть общий уровень хирургии
во всех воюющих странах непосредственно и е р е д войной .
Асептика и антисептика открыли для хирургических вмешательств
новые области и новые горизонты. Полость живота, куда лишь временами
осмеливались заглядывать смельчаки, стала ареной ежедневных операций,
доступных каждому хирургу. Обширные вмешательства по поводу опухо­
лей органов брюшной полости стали реальностью. Летальность при опе­
ративных вмешательствах снижалась с каждым годом. Количество воспали­
тельных осложнений операционных ран было невелико. Нагноения, если
они имели место, лишь задерживали заживление, по не изменяли, как пра­
вило, существенно взаимоотношения тканей, достигнутого на операционном
столе. Наряду с развитием желудочно-кишечной хирургии, вошла в обыч­
ную хирургическую практику хирургия желчных путей и паренхиматозных
органов. Появились новые отрасли хирургии: нейрохирургия, оперативная
урология, онкология, которые получили контуры отдельных специально­
стей. Вся оперативная хирургия нуждалась в пересмотре. Травма конеч­
ностей, находившаяся прежде в центре внимания хирургов, отошла во
время расцвета полостной хирургии на задний план; из операций на ко­
нечностях внимание хирургов привлекали операции реставрационного
типа, трансплантации и пр. Обеспечение асептики операционных сделало
почти излишним применение антисептических веществ.
На помощь хирургии пришла развившаяся эндоскопия, рентгено­
скопия, рентгенография и лабораторные методы исследования.
И вот* в этот период значительных успехов хирургии грянула первая
мировая война — война невиданных дотоле масштабов. С первых же дней
Лечпт& б*н*гтр*льюах ран
войны хирурги всех воюющих стран перо?кили жестокое разочарование.
Вновь воскресла, но с еще большей силон трагедия, описанная Н. И. Пирого­
вым в Севастополе. Раневая инфекция получила огромное распространение,
о бактериологии ран никто ничего не знал, хирурги оказались бессильными
в борьбе с массой осложнений. Гнойные осложнения сопровождали все
тя7келые ранения. Ранения бедра, крупных суставов, даже голени стали
давать исключительно высокую летальность. Но еще болео поражало,
что инфекция во многих случаях осложняла ранения раньше, чем раненые
попадали к хирургу. Кроме того, как всегда па войне, преобладали по­
вреждения конечностей, а это была как раз та область хирургии, в которой
большинство хирурпзв, особенно молодых, вовсе не имело опыта. Проис­
ходившие во время войны съезды и совещания хирургов вынуждены была
констатировать крайнее неблагополучие в лечении ран.
Стало ясным, что необходимо:
1) изменить организацию помощи раненым, приблизив хирургическое
вмешательство к месту ранения;
2) изучить условия вознпкповения и развития инфекции в огне­
стрельной рапе и установить ее возбудителей;
3) пайти новые лечебные приемы или средства в целях как профилак­
тики инфекции, так и ее лечения.
На Западе условия ведения войны значительно облегчали разреше­
ние первого вопроса. Густая сеть шоссейных и железных дорог, обилие
жилого фонда и достаточный количественно автомобильный транспорт
способствовали этому. Авиация того времени мало мешала продвижению
войск и редко использовалась. Не удивительно, что там без большого
труда удалось организовать своевременную доставку раненых в лечебные
учреждения. Существенно при этом, что административпо-медиципская
помощь была уже объединена и находилась в руках врачей.
Совершенно иначе обстояло дело в царской армии. Железных и шос­
сейных дорог было мало, грунтовые дороги были очень плохи, автомобиль­
ного транспорта для эвакуации раненых было недостаточно. Но дело было
не только в этом. При наличии хорошей организации можно было бы пре­
одолеть эти трудности, главные то трудности заключались именно в недо­
статочной организации медицинской службы царской армии. Единой меди­
цинской службы не было. Кроме военпо-медицпнекой службы армии,
существовал независимо друг от друга ряд организаций, в частности:
медплппская служба Красного креста, Земского союза, Союза городов.
Зти организации были независимы не только от медицинской службы ар­
мий, но и друг от друга. 13о главе отдельных отрядов, госпиталей стояли
также недостаточно компетентные лица.
Поэтому маневренность медицинских учреждений была затруднена,
«отряды» и госпитали то были перегружены, то месяцами стояли без ра­
бота. Во всех организациях, включая и впенно-медиципскую службу ар­
мий, врачи были отстранены от административной и организационной
работы. Начальником отряда, поезда, госпиталя, пункта всегда был либо
офицер, негодный для военного дела или уклонявшийся от него, либо во
всех отношениях папоминавшнй ого «уполномоченный» соответственной
организации.
Ряд видных русских хирургов, чаще всего по собственному желанию,
участвовал в войне, но только в лечебпой работе. Часть их считалась кон­
сультантами. Так, при ставке верховного главнокомандующего находился
лроф. С. Л. Федоров. Н. А. Вельяминов долго не мог получить скольконибудь определённого объекта деятельности. Переезжал с фронта на фронт
в*
84
С. С. Гирголав
В. А. Оппель, стремившийся, используя силу своего авторитета, что-то
сделать; иногда это ему удавалось, а иногда, как на Кавказском фронте,
рее попытки были безуспешны. II. Н. Бурденко, С. Р. Миротворцев,
|Н . Н. Петров, А. П. Крымов, К. М. Сэпежко, В. Н. Щевкуненко (в Крас­
ном кресте), В. II. Томашевский, А. Л. Павловский и другие работали
разрозненно в различных учреждениях фронтов.
Каждый из них мог иметь и имел неплохие результаты собственной
работы, но это была «кайля в море». Большинство опытных хирургов ра­
ботало во фронтовом тылу. В передовых учреждениях пикто не руководил
хирургической службой.
Русские хирурги и русские врачи того времени обладали высокой
квалификацией и знанием своего дела, но их работа ие могла дать надле­
жащие результаты. Ведь даже II. И. Пирогов признавал, что при общих
порядках, царствовавших в Севастополе, он не мог дать того, на что был
способен. Порядки же в армии ко времени первой мировой войны в России
мало изменились. Единственным проблеском было то, что упомянутые
выше «консультанты» все же делали попытки, иногда успешные, руково­
дить хирургической работой. Особого внимания заслуживает деятель­
ность В. А. Оппеля и Н. А. Вельямипова, имена которых вошли в историю
военно-полевой хирургии, первого — как искателя этапного лечения,
второго — как хирурга-организатора, ясно сознававшего важность осу­
ществления принципов Н. И. Пирогова.
Следует учитывать, что маневр медицинскими средствами на войне
совсем не пр&ктиковался. Всякого рода перемещения медицинских учре­
ждений были вне власти и компетенции врачей. Если они и производились,
то лишь вследствие сложившейся боевой обстановки, вынужденно. При на­
ступлении армии медицинские учреждения следовали за пей; никакого про­
движения, концентрации их на заранее намеченных участках не было, рав­
ным образом никто не устанавливал и объема хирургической помощи на раз­
ных этапах в зависимости от боевой обстановки. Руководящие хирурги-кон­
сультанты объезжали свой участок, производя показательные операции
тем раненым, которых нм представляли, давали советы и обсуждали лече­
ние при тяжелых ранениях, оперировали и лечили «высоких начальников»
и т. д. Основной задачей медицинских организаторов была эвакуация,
т. е. вывоз раненых в тыловые учреждения.
Некоторым намеком на будущее специализированное лечение было
■лечение челюстно-лицевых раненых. Мри серьезных повреждениях рта и
челюстей раненый становился совершенно беспомощным: он был не в со­
стоянии ни говорить, ни есть; кроме того, оставались стойкими резкие
обезображивания лица, если ие применялись специальные виды лече­
ния. В то же время путем ряда специальных приемов при хирурги­
ческом лечении специалистам удавалось резко улучшить состояние ране­
ных и устранить обезображивание лица. К сожалению, много хирургов
не знали, как надо обращаться о такими ранеными, и вели их консер­
вативно. Результаты такого лечения были явно неудовлетворительными.
Вследствие этого и возникли, правда, в тылу, специализированные
госпитали для челюстно-лицевых раненых. Некоторые общие хирурги
овладели техникой помощи этим раненым, папример, Н. Н. Петров и др.
Как всегда бывает, с течением времени методы лечения челюстно-лицевых
раненых улучшались, совершенствовались. Некоторые современные школы
челюстно-лицевых хирургов возникли на основе этой работы.
К 1916 г. положение с помощью раненым и их лечением стало настолько
нетерпимым, что на XVI съезде хирургов в Москве профессор Н. А. Велья-
Леч*ни4>огн+стрелышх ран
85
мпнов выступил с докладом, в котором нарисовал безотрадную картину
постановке эвакуации и лечения раненых в стране, и требовал передать
дело помощи раненым в руки врачей, а также объединить все организации,
участвующие в этом. Одпако никаких реформ в медицинском деле не было
произведено вплоть до Великой Октябрьской социалистической револю­
ции, которая коренным образом изменила строй нашей страны. Вскоре
возникла Красная Армия и ее медицинская служба.
В соответствии с общей структурой Красной Армии как народной ар­
мии развивалось и дело помощи и лечения раненых во время войны.
Основной особенностью новой медицинской службы было объединение
в ее рамках всей медицинской помощи армии, причем и руководство,
и ответственность были возложены на врачей. В нашу задачу входит лишь
показать развитие помощи и лечения раненых на войне па основе новых
организационных форм, обусловливавших эффективность хирургических
мероприятий. В сущности дело шло о создании современной военно-поле­
вой хпрургаи, военно-медицинского дела.
Суммированный опыт в области лечения рай за время первой мировой
I войны мог быть сформулирован ^следующим образом:
I
1) огнестрельная рана инфицирована (авторы того времени не прово­
дили грани между микробным загрязнением и инфекцией), поэтому необ­
ходимо хирургическое вмешательство в первые6—12 часов; инфицирование
ран на войпс требовало особых новых мер для предупреждения и лечения;
2) подавляющее большинство ранений на войне — ранения конеч­
ностей, при которых, кроме оперативного вмешательства, весьма важна
иммобилизация;
3) ранения брюшной полости требуют немедленной операции;
4) ранения груди лечатся консервативно;
5) получившие челюстно-лицевые ранения и повреждения мозга ну­
ждаются в специальной помощи.
Прежнее консервативпое отношение к огнестрельной ране оказалось
несостоятельным. Особенно опасными в смысле развитая тяжелых инфек­
ций оказались осколочные ранения с повреждением костей. Вмошателъ
ства по поводу развившейся инфекции, иногда даже в форме ампу­
тации, явно запаздывали. Оказалось необходимым профилактически до­
статочно широко раскрывать рану о дренировать ее. Но опыт показал,
что и этого мало, — инфекция наступала в весьма тяжелых, часто смертель­
ных формах. Пришлось вернуться к антисептике, однако все имевшиеся
в распоряжении хирургов нзвестпые тогда антисептические средства ока­
зались недостаточными и мало помогали. 13 результате многочисленных
исследований и испытаний возникли следующие три основных пути борьбы
с инфекцией.
Первый ^меюд вылился в комбинации дрепировапия раны с воздей­
ствием антисептиков на раневую поверхность. Этот метод получил назва­
ние метода непрерывного орошения п был разработан Каррелем (Carrel),
i.a антисептическая жидкость была составлена Дакеном (Dakin). Метод
устал называться методом Каррель-Дакена. Однако еще Н. И. Пирогов
'применял и хлорную известь, и постоянное орошение.
Производилось рассечение рапы, вскрытие карманов, дренаж, в слу­
чае надобности — наложение контрапертур, что получило у французов
название debridemoat (буквально «разнуздывание»); здесь имелось в виду
устранение всяких препятствий свободному оттоку раневого отделяемого.
Этот термин перешел в английскую литературу; некоторые наши авторы
также долго им пользовались.
36
С. С. Гиргола»
После такой подготовки в рану вводили систему тонких резиновых
дренажей с боковыми отверстиями, соединенных со стеклянной маги­
стральной трубкой. Чтобы привести в действие всю систему, большой
сосуд с раствором помешают на подставке у постели больпого; из него
раствор поступает в магистральную трубку и через мелкие трубки оро­
шает всю поверхность раиы. Скорость истечения жидкости — 20 капель
в минуту. Рану рыхло выполняют марлей, непрерывно увлажняемой
жидкостью; края раны защищают от раздражающего действия жидкости,
смазывая их толстым слоем вазелина. Рана находится либо под постоян­
ным непрерывным воздействием жидкости, либо периодически (через
полчаса, час) орошается через ту жо систему трубок из шприца. Периоди­
ческое орошение показано, когда в силу каких-либо причин не может
быть осуществлено постоянное орошение.
В результате такого лечения в ране, по мнении» авторов, происходит
отторжение мертвых тканей, развивается хороший грануляционный по­
кров; бактериосколические пробы при исследовании отделяемого раны
(раневые отпечатки) показывают, что количество свободных микробов
уменьшается, а фагоцитированных — увеличивается. Как только коли­
чество микробов в ране становится - незначительным, т. е. если в поле
зрения определяются лишь отдельные микроорганизмы, можно приступать
к стягиванию раневых краев пли к наложению вторичного шва.
С введением в практику этого метода результаты лечения ран, по мнепию многих врачей, значительно улучшились. Этот метод нашел сторон­
ников и на нашем фронте. В дальнейшем вместо дакеновской жидкости
с тем же успехом стали применять более стойкое растворы хлорамина,
пантосепта и других антисептиков. У нас К. М. Сапежко проводил
«заливку», т. е. периодическое орошение, 0,25—0,5% раствором иода
я 30° спирте с 1% йодистого калия. В результате ряда предло»кений у нас
и на Западе видоизменялись и совершенствовались как методы орошения,
так и антисептические растворы.
^ w -Второй, принципиально отличающийся от первого, метод был пред­
ложен англичанином Райтом (Wright). Этот автор подробно изучал про­
цесс перехода мхскроорганнзмов из рапы в ткани п пришел к заключению,
что при высокой концентрации орошающего раствора, в силу разницы
осмотического давления, происходит обильное выделение лимфатической
жидкости в рану и как бы промывание лимфатической системы тканей;
при этом не только затрудняется всасывание микробов и продуктов их
жизнедеятельности, но и происходит даже выделение ох из тканей. Райт
предложил вводить в рану тампоны, смоченные 10% раствором хлористого
натрия. Из русских авторов этот метод использовали В. А. Оипель,
А. П. Губарев, В. М. Назаров, Н. Н. Самарин, А. А. Опокин и др.
Применение гипертонического раствора несомненно дает благоприят­
ные результаты. Метод получил широкое распространение, но приписы­
ваемой ему универсальностью он все же не обладает.
> ,)^Грв5Р»й_путь, идя по которому, стремились разрешить вопрос ле­
чения инфицированных ран, заключался в поисках новых антисептиче­
ских средств, которые обладали бы бактерипиднымп свойствами, но но по­
вреждали бы тканей раны. При этом предполагалась возможность не только
воздействия на поверхность раны, но и пропитывания тканей раствором,
чтобы уничтожить и те микроорганизмы, которые уже успели проникнуть
в ткани. Таким образом, дело шло о так называемой глубокой антисептике.
Моделью таких препаратов был хинин, который убивал в крови маля­
рийных плазмодиев, не повреждая пли во всяком случае мало повреждая
Лечение овнеетрелъных ран
S7
кровяные клетки. Первыми препаратами, предложенными для глубокой
антисептики, был оптохин, вуцип и др. Далее, в том же направлении
стали испытывать акридиновые соединения (анилиновые краски). Иа них
наиболее широкую известность приобрел риванол; он применяется и до
настоящего времени как антисептическое средство. Однако все эти средства
не разрешили проблемы глубокой антисептики, так как их действие на
ткани оказалось далеко не безразличным.
Количество различных средств, предложенных и применявшихся для
лечения ран, огромно. Большинство из них не имело принципиального
значения и если применение их сопровождалось в руках их авторов неко­
торым успехом, то это Объяснялось не столько действием испытуемого
средства, сколько тщательностью ухода за раной во время наблюдения
I& действием испытуемого препарата.
Заслуживает упоминания получившее распространение со времени
первой мировой войны црименепио бальзамических, маслообразных ве­
ществ, в том числе жидкого вазелина. Помимо того, что к ним можно было
добавлять те или другие антисептические вещества, опи сами по себе,
обволакивая ножные грапуляции, предохрапяли их от повреждений,
облегчали перевязки и обеспечивали тканям покой. Наконец, ко времени
первой мировой войны относятся а те начатки комбинированного при­
менения хирургического лечения и физиотерапевтических процедур,
которые в Великую Отечественную войну вылились у нао в систему ком­
плексного лечения раненых.
К концу первой мировой войны вспомнили экспериментальные исследо­
вания Фридриха (Friedrich), относящиеся к 1898 г. На основании их можно
было предположить, что инфицированная, загрязненная почвой рапа,
будучи иссечена по типу удаления злокачественной опухоли до исте­
чения первых 0 часов носле заражения, когда инфекция еще не успевает
распространиться за пределы раны, может быть даже наглухо зашита.
Глухой шов не является обязательным заключительным актом иссече­
ния — если имеется сомнение в стерильности рапы, она может быть зашита
частично или даже оставлена открытой. Конечно, при глухом зашивании
рила заживает в кратчайший срок, а это весьма важно.
Описанный метод иссечения во время первой мировой войны приме­
нялся редко.
После войны метод иссечения стал общепризнанным при лечении
производственных, бытовых и уличных ран; методика иссечения была
освоена многими хирургами. Успешные результаты, полученные при иссе­
чении ран мирного времени, побудили использовать этот метод и в воен­
ных условиях при боевых столкновениях на реке Халхин-Гол в 1939 г.,
причем обнару?1ШЛась его несостоятельность. Прежде всего очень редко
встречались раны, которые технически можно было бы иссечь. Там же,
где эти попытки делались, операция занимала столько времени, что боль­
шинство раненых оставалось вовсе без помощи. К тому же иссечение
дажо в подходящих случаях оказалось настолько несовершенным, что
о зашивании раны не могло быть и речи.
Однако практика мирного времени настолько вошла в привычку хи­
рургов, что они продолжали применять ее и в военных условиях, причем
в ряде случаев весьма несовершенного «иссечения» ран с последующим
зашиванием их возникли тяжелые инфекционные осложнения и явилась
необходимость в порядке приказа запретить иссечение ран с последующим
зашиванием их, кроме особо оговоренных случаен (например, шов после
лапаротомии, ушивание открытого пневмоторакса и др.).
88
С* С. Гирголал
С такими данными советские врачи подошли к тому периоду, когда
военные столкновения в различных частях мира стали разрастаться и
расширяться и в войну было вовлечено почти все человечество.
Итало-абиссинекая война 1937 г., агрессия японцев в Китае в меди­
цинском отношении пнчего нового не дали.
Более поучительной в этом отношении оказалась гражданская война
Испании 1930—1938 . гг. Наибольшее впечатление произвели дол!т>йремепные глухие гипсовые повязки, накладываемые без подстилки на
раны конечностей с повреждением костей. Наложение глухой гипсовой
повязки было воспринято как «новость», и со сторонник и пропагандист
Труэта, знакомый с «Началами» Н. И. Пирогова, тем не менее описал ее как
новый метод. В связи с этим уместно привести цитату' из известного труда
11. И. Пирогова «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны
в Болгарии п в тылу действующей армии в 1877—1878 гг.», С.-Петербург,
1879 г.:
«Замечу еще, что наложение м о е й (подчеркнуто автором главы)
гипсовой повязки, вошедшее в общее употребление в Германии так не­
давно, — во франко-прусскую войну — по своей, именно недавности,
как н я полагаю, не пользуется еще там заслуживаемым доверием. Из­
вестно, что покойный и высокоуважаемый Штромейер, действовавший
также в войне 70—71 гг., был ярым противником гипсовой повязки;
о французах а англичанах и говорить нечего, — они не любят чужого,
итальянские врача также не употребляли гипса в войну 59 г. Про листерову повязку тоже говорят, что она несовместима с гипсовой повязкой,
но это еще „vidibimus"» (увидим) (стр. 194).
Из этих слов вполне ясно, что гипсовая повязка предложена
Н. И. Пироговым, что наложение гипсовых повязок при огнестрельных
ранах на войне впервые применено Н. И. Пироговым.
Большое значение в отношении подготовки к лечению огнестрельных
ран на войне имели боевые столкновения ли озере Хэсли, еще большее
на реке Халхнн-Гол и в особенности война с белофиннами 1939—1940 гг.
Здесь подвергалась проверке прежде всего организация нашей военномедицинской службы, в которую был внесен ряд усовершенствований,
облегчавших медицинским начальникам армий и фронтов маневр меди­
цинскими средствами и предоставлявших в их распоряжение средства
усиления.
Первые попытки сформулировать принципы этапного лечения с эва^куацией по назначению относятся к 1939 г.
Для осуществления этой организации на практике выдвинуты сле­
дующие положения:
1. Необходима четко сформулированная единая советская воепномедицияская доктрина для всех медицинских учреждений войскового,
армейского и фронтового района действующих армий и в первую очередь
для помощи и лечения раненых.
2. Необходимо количественное и качественное обеспечение действуй^
щпх войск подвижными медицинскими учреждениями, где проводилась бы
вся хирургическая работа с обязательной госпитализацией тех раненых и
больных, которым она жизненно показана.
3. Необходимо организационно обеспечить госпитализацию, жиз­
ненно показанную раненому, на том этапе, где он был оперирован.
4. Необходимо организационно обеспечить маневр полевыми меди­
цинскими учреждениями и транспортом для медицинских начальников
армии и фронта.
Лечение огнестрельных ран
S9
5. Необходима специализация коечной corn, начиная от ППГ до
эвакогоспиталей тыла, в соответствии с распределением ранений по
областям тела и с учетом наличия врачсй-спецпалиетов и местных
средств.
6, Коечный фонд тыловых этапов санитарной эвакуации в численном
отношении необходимо привести в соответствие с потребностями каждого
этапа, согласно медицинским и оперативным показаниям.
Как мы видим, требования организации медиципской службы четки
и ясны, однако осуществление их на практике встречает значительные
препятствия. С одной стороны, организация должна отличаться большой
гибкостью и приспособляемостью к обстановке, с другой же стороны,
она должна покоиться на твердо усвоенных принципах., без чего не только
всякая преемственность лечения становится невозможной, но даже .на
одном п том же этапе проведение сю будет зависеть от взглядов врачей, их
школы, опыта и т. д.
Таким образом, одним из первых и основных условий является у ин­
фицированная система медиципских мероприятий, согласованно прово­
димая на всех этапах. В основу советской военно-медицинской доктрины
были положены следующие положеппя:
.fj Единое понимание происхождения и развития болезни, единое
понимание принципов хирургической и терапевтической работы в полевой
медицинской службе.
2. Основанная на едином понимании преемственность лечения боль­
ных и раненых на этапах эвакуации.
3. Необходимость четкой медицинской документации, обеспечиваю­
щей единую систему и преемственность лечения.
4. Наличие единой школы и единого взгляда на методы профилактики
и лечелия больных и раненых на эвакуационном направлении.
5. Использование сил и средств медицинской службы в зависимости
от конкретных условий боевой и медиципской обстановки.
Понятно, что принципы и методы профилактики и лечения отпгодь
по остаются незыблемыми; они меняются и меняются на протяжении
даже одной войны, однако всегда планомерно, всегда обдуманно, с постоян­
ным стремлением осуществлять у постели раненого наиболее эффективные
методы леченая, предварительно проверенные и испытанные в специально
избранных для этой цели медицинских учреждениях. Выработанная
методика подлежит обсуждению, прежде чем рекомендовать ее для мас­
сового применепия.
Единая советская военно-медицинская доктрина в области военнополевой хирургии основывалась на следующих положениях:
1. Все огнестрельные раны являются первично бактериально загряз­
ненными.
2. Единственным надежным методом предупреждения развития ин­
фекции является возможно ранняя хирургическая обработка.
3. В ранней хирургической обработке нуждается ббльшая часть ра­
невых.
4. Прогноз течения и исхода ранения является наилучшим, если
произведена ранняя хирургическая обработка.
5. Объем медицинской помощи, выбор лечебных мероприятий и по­
рядок эвакуации аависят не только от чисто хирургических показаний,
по главным образом от боевой и медицинской обстановки. Значение боевой
обстановки вполне понятно, под медиципской же обстановкой разумеется
количество поступающих на данный этап раненых и их состояние, коли­
90
С. С. Гиреоллв
чество хирургов, наличие транспортных средств и их вид, медицинское
оснащение л т. д.
В соответствии с этими подолжениями определяется и ряд частных
задач медицинской службы, а именно: выносить раненых с поля боя необ­
ходимо во время боя, не считаясь с огнем противника, необходима
возможно ранняя как общеврачебная, так и специальная хирургическая
помощь раненому, причем последняя должна быть максимально при­
ближена к линии боя. Специализированное лечение следует начинать
в армейских ХППГ, для чего используют средства усиления (группы
ОРМУ). Необходимо соблюдать преемственность хирургических меро­
приятий на этапах эвакуации, что без краткой, но четкой* документации
невозможно. Наконец, медицинское снабжение этапов эвакуации должно
быть бесперебойным и соответствовать качественно и количественно по­
требностям данного медицинского учреждения.
Как видно из приведенного выше, осуществить специализированное
лечение с эвакуацией по назначению и максимально приблизить хирурги­
ческую помощь к линии боя можно было, лишь обеспечив достаточную
коечную сеть. Для успешного лечения раненых Главное военно-медицин­
ское управление Вооруженных Сил принимало на протяжении войны все
меры к тому, чтобы коечная сеть в армиях и на фронтах действительно
обеспечивала успешное лечение раненых, чтобы эвакуировались в тыл
страны лишь нуждающиеся в этом раненые. Это существенно упорядочило
авакуацию и привело в полное соответствие контингенты раненых, лечив­
шихся в армейском и фронтовом районе, с контингентами, лечившимися
в глубоком тылу.
Значение этих мероприятий трудно переоценить во всех отношениях,
а цифровые показатели свидетельствуют о том, какие существенные изме­
нения претерпела коечная сеть за время войны.
В своем докладе на 4-м пленуме Госпитального совета Е. И. Смирнов
привел следующие данные:
Если принять всю коечную сеть за 100%, то на 1/V III 1941 г. в армей­
ском районе было 9,1%, во фронтовом—22,8%, т. е. всего 31,9% коечной
сети 'располагалось в армейских и фронтовых районах, вместе взятых,
в госпиталях же глубокое тыла концентрировалось 68,1%, т. е. более
Vi всех раненых.
На 1/1 1942 г. при армиях было 7,4% коечной сети, во фронтовом
районе — уже 28,4%, а в обоих районах вместе 35,8%, в глубоком же
тылу — 64,2%.
На 1/1 1943 г. количество коек в армейском районе резко возросло —
До 27,6%, во фронтовом оно равнялось 27,5%, а всего вместе 55,1%,
тогда как в глубоком тылу осталось лишь 44,9%. Таким образом, при
действующей армии располагалось больше половины коечной сети.
На 1/1 1944 г. коечная сеть армейского района достигла 30,1% , а
фр онто во 14) — 35,1%, т. е. в обоих районах вместе 65,2%, в глубоком жо
тылу — 34,8%. Таким образом, отношение передовой и тыловой коечной
сети стало обратным имевшемуся в 1941 г.
В последующем ходе войны это отношение не изменилось. Естественно,
что сроки лечения раненых в районах армий и фронтов увеличились,
а в отдельные периоды в глубокий тыл эвакуировали только раненых,
подлежащих по окончании лечения увольнению с военной службы.
Этим путем была разрешена задача медицинской службы по лечению
раненых в количественном отношении. Единство хирургических меро­
приятий и преемственность лечения требовали непрерывного руководства
Лечение овнеетрелышл ран
91
и паблюдепия за качеством хирургической помощи. Это потребовало
уже штатного оформления и организации хирургической службы, в задачи
которой входило обучение хирургической работе и контроль sa ней на эта­
пах эвакуации. Хирургическая служба к началу Великой Отечественной
войны возглавлялась главным хирургом Красной Армии, на фронтах —
главными хирургами фронта; далее, шли хирурги армий и хирурги круп­
ных объединений госпиталей (ФЭ11, МЭИ и др.). Как видно, эту органи­
зацию предстояло еще завершить низовыми руководителями до отдольных
госпиталей включительно, что было выполнено уже во время войны.
Наконец, при начальнике Главного военно-медицинского управления
был образован совещательный орган — Ученый медицинский совот, хи­
рургическая секция которого принимала участие в обсуждении практи­
чески необходимых мероприятий.
Война с белофиннами 1939—1940 гг. наглядно доказала целесообраз­
ность единого хирургического руководства, что и было осуществлено
уже с самого начала Великой Отечественной войны. К ее началу в 1941 г.
были изданы «Указания по военно-полевой хирургии». Таким образом,
уже в самом начало войны организовывалась служба, имевшая своей
задачей улучшение качества хирургической работы.
К началу Великой Отечественной войны в силу незначительного вре­
мени, протекшего после окончания войны с белофиннами, опыт последней
еще не был полностью освоен. Главный хирург Ленинградского фронта
проф. II. А. Куприянов написал ряд статей, базировавшихся на опыте
войны с белофиннами. Значение этого опыта учтено в учебнике военнополевой хирургии, составленном им совместно с проф. С. И. Банайтисом.
Отчет о войне с белофиннами был только начат, но не написан. Крупные
масштабы нерпой мировой войны все еще заставляли считаться с положе­
ниями, выдвинутыми этой войной, опыт же лечения ран мирного времени
не псегда дапал правильную ориентировку. Поэтому при дальнейшем
изложении приходится возвращаться к довоенным взглядам и делать
экскурсы в историю, правда, недавнюю.
Не подлежит сомнению, что такие исторические экскурсы способ­
ствуют лучшему пониманию оныта советской хирургии, столь обогативше­
гося в Великую Отечественную войну 1941—1945 гг.
Порвал помощь н лечение раненого
Лечение раненого начинается о момента подачи ему первой помощи,
кем бы она ни оказывалась. Нет никакой возможности организовать дело
так, чтобы первая помощь раненым оказывалась врачом. В атом и лет
необходимости, ибо на доле боя помощь может быть оказана лишь в огра­
ниченном объеме, что доступно любому человеку с весьма скромными
медицинскими знаниями.
В Красной Армян в свое время предусматривалось наличие в батальоне
врача, который и должен был находиться во время боя на БМП (батальон­
ном медицинском пункте). Однако уже боевые столкновения на Дальне*!
Востоке в 1938 и 1939 гг. показали, что на СМИ возможности оказания
помощи таковы, что она вполне может осуществляться фельдшером;
пребывание там врача не только бесполезно, но в то же время приводит
к уменьшению количества врачей на последующих этапах, где каждый
врач крайне необходим.
После того как был приобретен определенный опыт, должность врача
на БМП была упразднена. Таким образом, раненому впервые оказывалась
92
.
С С. Гиреолае и Л.
Л. Либм
врачебная помощь, как правило, на ПМП (полковом медицинском пункте).
Объем помощи на Г1МГ1 таков, что она может оказываться только врачом.
Одпако и доврачебная помощь находится под врачебным контролем а
руководством со стороны медицинской службы полка, тем более что от
своевременной в правильной помощи раненому за опоит очень многое.
В свое время было выдвинуто положение — «от первой повязки зависит
судьба раненого». С этим, конечно, согласиться нельзя. Судьба раненого
'.зависит от пеей совокупности и своевременности лечебных мероприятий,
поэтому каждое мероприятие, входящее в ату систему, должно быть выпол­
нено безукоризненно. Большую роль играет также ранний вынос раненых
с поля боя. Значение же отдельных мероприятий зависит от характера и
локализации ранения: для раненого с гювреждеппем магистрального
сосуда конечности и наружным кровотечением решающим явится нало­
жение жгута, для раненного в живот — ранняя операция и т. д.
Выносу раненых уделялось особое внимание: проводилось специальное
обучение и инструктаж санитаров-ноеплыциков. Весьма большую роль
в улучшении этого важного дола сыграл приказ Верховной) Главнокоман­
дующего товарища Сталина о награждении орденами за вынос раненых
с поля боя.
Однако как для улучшения организации выноса раненых с поля боя,
так и для усовершенствования других элементов системы лечения раненых
было необходимо определенное время. Медицинские начальники и главные
хирурги фронтов правильно оценили необходимость полной, своевремен­
ной и постоянной осведомленности о ходе выноса раненых с поля боя.
Входящие во фронт соединения каждые 24 часа должны были представлять
эти данные на протяжении всей боевой операции. При этом немедленно
Исправлялись обнаруженные недочеты.
Характер боевых действий во многом определял работу медицинских
учреждений, в частности, место оказания первой хирургической помощи
и ее объем. Особенно резко сказывалось это при оказании помощи на
поле боя.
Необычайное разнообразие условий, в которых протекала боевая
деятельность наших войск: маневренная и позиционная оборона, выход
из боя, наступление, проходившее часто в стремительном темпе, резкие
различия климата на колоссальном фронте от Баренцова до Черного моря,
различный рельеф местности — все это отражалось на сроке и характере
оказания первой помощи.
Чрезвычайная насыщенность огневыми средствами воюющих армий
создавала исключительные трудности на первом этапе оказания помощи.
Только самоотверженная работа санитаров и санитарных инструкто­
р о в рот могла привести к тому, что в итоге % раненых первая помощь была
Доказана в течение 30_минух_щ)Сде-цш1е1Дия,
Средняя цифра, конечно, не характеризует оказания помощи в раз­
ных условиях боя, при различных боевых операциях, но она позво­
ляет сделать вывод, что организация первой помощи в Советской Армии
была построена на правильных принципах и вполне себя оправдала в суро­
вом испытании на полях сражений.
Оказанию первой помощи на поле боя уделялось исключительное вни­
мание. Она осуществлялась специальным штатом санитаров в роте, воз­
главляемых санитарным инструктором. Основной задачей фельдшера
батальона была организация этой помощи и своевременного выноса ра­
неных. Помощь раненому в подавляющем большинстве случаев оказы­
валась, как только он был обнаружен, вне зависимости от фазы боя в
-Лечена*~о£нсопр*лъных
93
рпн
времени суток. Если подступы к отдельным раненым брались противником
под обстрел, санитарпый инструктор пля фельдшер обращался к строе­
вому командиру и огневые точки противника подавлялись всеми впдамп
огня наших войск.
Объем медицинских мероприятий на ротном участке невелик. Он
ограничивается наложением первичной повязки, для чего используется
индивидуальный пакет.
Роль первичной повязки, пакладываомой на рану, сводится к оста­
новке кровотечения, предохранению раны от последующего бактериаль­
ного загрязнения и защите ее от травматизации.
Отчеты старших врачей полков, относящиеся к различным видам
боевой деятельности войск, дают возможность остановиться на особенно­
стях организации первой помощи на поле боя.
Но требует доказательств факт, что в условиях манепренной обороны
оказание первой помощи па поле боя связано с большими трудностями.
Здесь решение задачи сводилось к скорейшему выносу тяжело раненых.
Повязка накладывалась тогда, когда раненый окааывался на достаточном
расстоянии от переднего края и опасность попадания его в руки противника
сводилась к минимуму. Поэтому при маневренной обороне сроки наложе­
ния первичной повязки удлппяются.
Иначе решалась эта задача в наступательном бою про прорыве укре­
пленной полосы противника, когда имеет место значительная концентра­
ция огня о потери особенно значительны; здесь оказанию помощи предше­
ствует укрытие раненых (иногда окапывание). Только поело укрытия ста­
новится возможным наложение повязки.
При стремительном продвижении войск, когда отступление протиппика превращается в бегство, потери среди личного состава невелики,
но раненые быстро оказывались оторванными от ротных санитаров и
санитарных инструкторов. В таких случаях первая помощь раненым ока­
зывалась медицинским персоналом полковых п дивизионных учреждений,
так как медиципский состав рот и батальонов но имел возможности отста­
вать от своих подразделений. В этих условиях наиболее высок процент
оказания первой помощи в порядке самопомощи п взаимопомощи.
Оказание первой помощи раненым в условиях позиционной обороны
осуществлялось, как правило, сапнтарамп п санитарными инструкторами.
Разбирая вопрос об оказании первой помощи, следует прежде всего
установить, где, когда и кем она оказывалась.
Иеходпым материалом для суждения можно принять следующие сред­
ние цифры.
Срок онвшшал нерпой помощи
Немедленно ........................................
В точение первых 30 минут...........
От 30 м и н у т до 3 часов ...................
От 3 до 6 часов................... ..
Поело 6 часе в ...................................
Нрсшсит
раненых
32,8
32.0
27, А
4.1
3,1
Быть может, для анализа важны колебания этих цифр в разпых бое­
вых операциях, но в данном случае средние цифры дают достаточное представленне об оказании первой помощи раненым.
Таким образом, немедленно после ранения помощь была оказана почти
*/а всех раненых, а по прошествии получаса — у?ке почти */» нуждаю-
&
С. С. Гпрюлл* и
J7. Л .
Либо*
пщхся в ней. При изучении приведенных в отчетах данных окапывается,
что это ияфра колеблется в пределах не более 10,0—15,0% в ту и дру­
гую сторону, в зависимости от условий боевой деятельности войск.
Так, по данным, относящимся к декабрю 1941 г. (N-ская дивизия),
в течение боевой операции первичная повязка накладывалась большинству
раненых через несколько минут после ранения.
В отчете Санитарного управления одного из фронтов приводятся дан­
ные специального обследования, которое было произведено во время насту­
пления наших войск. Согласно этим данным, первая помощь оказывалась
немедленно 40,6% раненых, а в течение первых 30 минут после ранения —
уже 53,5%. По данным отчета медицинской службы N-ской стрелковой
д и в и з и и , 85,5% раненых первая помощь была оказана в течение 30 минут
после ранения.
Значительный интерес представляет вопрос, кем оказывалась первая
помощь. Об этом можпо судить по следующим данным.
Процент
раневых
Кеи оказана первая помощь
С ам оп ом ощ ь.........................................................
Взаимопомощь......................................................
Санитар и санитарный инструктор роты
Фильршор батальона.........................................
Врач ч а с т и ....................... ...................................
5.9
32,3
53,0
2,6
6,2
Таким офаэом, санитарами и санитарными инструкторами рот первая
помощь была оказана более чем половине всех раненых.
Интересен тот факт, что фельдшерами была оказана первая помощь
всего 2,6 % раневых, а врачами — 6,2%.
Данные о месте оказания первой помощи приводятся ниже.
Место оказания первой
ПОМОЩИ
Процент
раненых
На поле б о я ................ ...
Б М П ...................................
84,4
4,0
ПМ П.............................
Д М П .............................
Другие лечебные учре­
ждения ..........................
8.2
2.8
0,9
Следовательно, на поле боя первую помощь получили 84,4% всех
раненых, остальные же 15,6%, т. е. почти '/# всех раненых, — в учрегкдепиях, более или менее отдаленных от переднего края.
Следует отметить, что между сроком оказания первой помощи и лицом,
которое эту помощь оказывает, имеется определенная зависимость.
Обычно первая помощь оказывалась немедленно после ранения в тех
случаях, когда она осуществлялась в порядке самопомощи (повязка накла­
дывалась самим раненым); число лиц этой группы превышает 90,0%.
Группа раненых, пользовавшихся взаимопомощью на поле боя, состав­
ляет 42,6%.
Оказание помощи санитаром и санитарным инструктором осуществляв
лось почти в те же сроки, что и оказание взаимопомощи.
Лечения овнестреяьнит ран
93
Учитывая, что взаимопомощь, как правило, оказыпалась бойцами,
находившимися в непосредственной близости от пострадавшей, в то время
как санитар нлп санитарный инструктор о этой целью должен был пре­
одолеть известное расстояние, часто простреливавшееся противником,
следует сделать вывод, что санитары и санитарные инструкторы со своими
обязанностями справлялись весьма успешно.
Врач окааыпал перпую помощь в подавляющем большинство случаев
на ПМП или в других медицинских учреждениях, расположенных ближе
к тылу. Более чем 60,0% раненых, которым первая повязка была нало­
жена врачом, были перевязаны в течение часа с момента ранения.
Говоря о сроке наложения первой повязки в сочетании с местом ока­
зания первой помощи, следует отметить общую закономерность: при поло­
жении первичной повязки на поле боя, на БПМ и ПМП количество рано
наложенных повязок на каждом последующем этапе на 10,0—15,0% меньше,
чем на предыдущем.
Следует отметить, что первая помощь на ПМП, ДМП и в других учре­
ждениях, отдаленных обычно от переднего края более чем на 4 км, в ряде
случаев оказывалась в течение 30 минут после ранения. Это возможно
только в том случае, если ранения получены не на переднем крае, а в вой­
сковом тылу — на территории ПМП я МСБ или вблизи них.
Оказывается, что до 2,0 % всех раненых (1,96%) получает ранения
не па переднем крае. Это заставляет сделать два организационных вывода:
1) индивидуальными пакетами должен быть снабжен весь личный
состав частей (в том числе и работники медико-санитарных учреждений);
2) все медицинские учреждения войскового и армейского тыла обя­
заны сообщить всем ближайшим подразделениям место своей дислокации
и проводить пикетаж не только по направлению к фронту.
Е сли вспомнить частоту артиллерийских обстрелов и авиациоптгых
палетов па так называемые «тылы», в том числе и на лечебные учрежде­
ния, рациональность этих мероприятий станет очевидной.
Выше говорилось о влиянии, которое оказывает первая повязка
па течение ранения. Это влияние иллюстрируется цифрами, полученными
при разработке карт углублеттой характеристики.
Рис. 52 наглядно показывает, что хотя частота осложнений в течение
раневого процесса отличается тенденцией к повышению, в зависимости от
сроков наложения первой повязки, по все же эти сроки не имеют того
решающего значения, которое им приписывалось.
Изучение данных, полученных при разработке карт углубленной
характеристики, обнаружило определенную зависимость между качеством
оказываемой помощи и течением рапоиия. Так, сравнивая частоту ослож­
нений у раненых, которым первая помощь была оказана немедленно
в различных условиях, можно убедиться, что паилучпше результаты
наблюдались при оказании первой помощи в медицинских учреждениях;
в эту группу входят раненые, получившие ранение на территории меди­
цинского учреждения или поблизости от него (рис. 53).
Резкое снижение числа ослояшений в зависимости от того, где ока­
зана первая помощь, становится совершенно понятным, если учесть ка­
чество накладываемой повязки. На ПМП и ДМП помощь всегда оказы­
вается более квалифицированным персоналом и сопровождается туалетом
окружности раны, причем используемый перевязочный материал соответ­
ствует раамерам ран. Конечно, следует учитывать и то, что эта группа ра­
неных несомненно значительно раньше подвергается первичной хирур­
гической обработке.
т
-
С С. Гирголав
м.Л.
Л. Лабой
При наложении первой повязки обычно используется так называе­
мый перевязочный пакет первой помощи (рис. 54 п 55).
Не располагая точными сведениями о числе случаев, когда первая
повязка накладывалась с помощью индивидуального пакета, так как пп
один вид отчетности военного времени пе предусматривает таких данных,
можно, однако, предположить, что ото число пе ниже 75,0%. Во всяком
случае при наложении повязки немедленно после рапения почти всегда
использовался индивидуальный пакет.
В первые годы Великой Отечественной войны на снабжении пашей
армии, кроме асептических, былп отчасти и антисептические индивидуаль­
ные пакеты; начиная о 1943 г,, все
чаще стали применяться асептиче­
ские пакеты.
Опыт Великой Отечественной
пойпы показал, что во многих слу-
Мссто наложения
первичной псаоки
Рве, 52. Зависимость между сроком
оказания первой помощн н частотой
осложнений.
Рис. 53. Частота осложнений
в связи с местом наложения
первичной повязки (в случаях,
когда повязка наложена нелгсдленио}.
чаях ранений, в том числе при множественных ранениях, пакеты оказались
недостаточными по размерам, так что нередко приходилось видеть раны,
забинтованные не одним, а двумя пакетами. Запас индивидуальных па­
кетов, имевшийся в сумке санитара и санитарного инструктора, позволял
пользоваться при перевязке одного раненого песколькими индивидуаль­
ными пакетами.
Ввиду того что кровотечение является симптомом ранения, обра­
щающим на себя наибольшее внимание, первая повязка при множествен­
ных ранениях, как правило, накладывалась на наиболее кровоточащую
рану. Если повязка была достаточно умело наложена, она вполне себя
оправдывала.
Правильное наложение повязки обеспечивало и механическую защиту
раны от трения одеждой. В первые месяцы войны иногда приходилось стал­
киваться с несовершенным наложением первичной повязка. Однако уже
в 1942 г. частота дефектов при оказании первой помощи резко уменьшилась.
Очень велико моральное значение первичной повязки. Неоднократно
приходилось наблюдать, как раненый успокаивался сразу после того,
как она была наложена.
Лгчении оенггтр&яъных pan
Рпс. 54. Перевязочной навет первой доношв.
Рис. 55. Переинзочдин пакет первой помощи без верхней обертки.
I
CJu m t COD. ИСДИЩИШ, I . 1
97
98
Л . Л. Либо*
Характеристика «галоп эвакуации и их лечебной
функции
Значительная часть раненых после наложения первой повязки,
а нередко и до того, попадала на БМЛ.
Данные отчетов показывают, что в соответствии с боевой обстановкой
была весьма разнообразна организационная деятельность БМП. Но в
отношении воздействия на рану она сводилась лишь к наложению по­
вязки.
Надо отметить, что первичная повязка на БМП накладывалась
даже реже, чем на ПМП. Фельдшера, руководившие БМП, гораздо чаще
занимались организацией эвакуации, исправлением повязок. Смена повя­
зок на БМП производилась сравнительно редко. Даже в случаях, когда
в силу боевой обстановки раненый задерживался на БМП (чаще до тем­
ноты), объем помощи сводился к улучшению шпнпзацпи и подбннтовыванию повязок, наложенных на поле боя.
БМП были чрезвычайно мобильны. Бо время наступательных дей­
ствий наших войск, иногда по бездорожью, БМП никогда не отставали
от своих батальонов, но зато часто они развертывались на двуколке,
телеге, в автомашине.
Следует отметить, что в условиях позиционной обороны на БМП,
укрытых в блиндажа^ в 800—900 м от передового края, производился
туалет окружности раны перед наложением повязки в тех случаях, когда
раненый попадал на БМП с незабинтованной раной. Количество раненых,
миновавших БМП и ПМП, возрастало в период активизации боевых
действий, когда часть легко раненых на попутном транспорте попадала
на ДМП и в ЛИГ, минуя предыдущие этапы. Все же можно считать, что
с момента прибытия на БМП рапепый вступает уже в зону, где обеспе­
чивается плановая медицинская помощь, насколько это, конечно, позво­
ляет боевая обстановка. Отсюда и сроки доставки раненого на БМП при­
обретают особо важное значение.
Однако гораздо более наглядны не абстрактные средние сроки,
а конкретные примеры. Если сравнить эти сроки в разные боевые опе­
рации, то получаются следующие данные.
1.
Сталинградская операция по расчленению и уничтожению окру­
женной группировки противника. Донокой фронт. С 10/1 по 8/II 1943 г.
Сроки прибытия раненых
на Е м п после ранение
Прошмгг
раненых
Д о 2 ч а с о в .....................................
80.0
2—Jf, часа
4— G часов
.........................................
......................................
б-- Я
&
........................... ...
Свыше
8 часов
...........................
00
1.0
5,0
5,0
Стопная, открытая местность, заснеженное поле значительно облег­
чали розыск раненых.
99
Лечение огнестрельных ран
2. Орловско-Курская операция. Июль 1943 г.
Срони прибытия раненых
иа БМП после раисиик •
До 2 ч а с о в ............................
2—4 часа ................................
к— 6 часов ............................
6—8
*
................................
Свыше 8 часов. . . . . . . .
Процент
раненых
13,0
26,9
15,3
9,4
5,4
Б ои происходили на полях, покрытых созревшими высокими зла­
ками, сильно затрудпявшимн розыск рапеных. В результате в срок до
2 часов после ранения на БМП прибыло, ловндимому, большей частью
самостоятельно только немного более половины количества раненых по
сравнению с тем, что было во время Сталинградской операции.
3. Белорусская операция1I. Январь — февраль-1944 г.
Сроки прибытия раненых
иа БМП после рмкятп
Процент
ршеиых
Д о 2 ч а с о в .............................
2—4 часа ................................
к—6 часов ............................
е—а »
.............................
Свыше 8 часов . ................
58,3
25,1
7,5
2,3
0.8
Боевая операция проходила в лесисто-болотистой местности. Розыск
рапеных был сильпо затруднен из-за плохой видимости, трудности пере­
движения и невозможности использования собачьих упряжек. Положение
напоминало Орловско-Курскую операцию. Но причипы были иные,
хотя они также зависели главным образом от характера местности. 4. Операция на Висло — Одере *. Зима и ранняя весна 1945 г.
Срока прибытия раненых
яа ВМП после ранения
Процент
раненых
До 2 ч а с о в ...................................
2— 4 ч а с а ............................
. .
4—6 часов ..............................
6 —8
»
.......................................
Свыше 8 часов........................
77,5
13,1
4,2
1,6
3,6
Операция отличалась стремительным наступлением и преследованием
сопротивлявшегося противника при большой активности его авиации.
Если суммировать количество раненых, доставленных на БМП в пер­
вые 4 часа после ранения, то получается, что с поля боя было вынесено
90,6% раненых. Это превосходит данные по Сталинградской операции,
где процент вынесенных с поля боя равнялся 89,0.
I Данные N-ского фронта.
II Данные N-ского фронта.
71
Л. Л.
10 0
Либоо
5. Берлинская операция *. Апрель — начало мая 1945 г.
Сроки прилыгал ряпемых
пи Б МП после рев?нш|
Процент
До 2 часов ...................................
2 — \ часа ..................................
4 — 6 часов ......................................
6— 8
*
.........................................
Свыше 8 ч а с о в ............................
61,7
29,3
6,4
1.2
1,4
раненых
Операция проводилась в крупнейшем населенном пункте при очень
сильном сопротивлении противника; бон шли на близком расстоянии,
но вынос и даже самостоятельный выход раненых с поля боя затрудня­
лись интенсивным огнем противника. Однако в срок до 4 часов после
ранения на БМН прибыло и было доставлено наиболее высокое число
раненых — 91*0%, а через 8 часов — наименьшее за все операции,
а именно 1,4%.
Совершенно ясно, что для эффективности выноса ранепых с поля
боя в различных условиях должна планироваться и осуществляться та
форма организации, которая применима в создавшейся боепой обстановке.
Помощь раненому на БМЛ была лишь предпосылкой к врачебной
помощи, которая оказывалась на ПМГ1 (полковой медицинский пункт).
Объом этой помощи в значительной меро зависел от боевой обстановки,
но лишь исключительно редко снижался до минимума.
Минимальный объем первой врачебной помощи на войне заклю­
чался в остановке кровотечения, временной или постоянной, наложении
на рану повязки с транспортной временной иммобилизацией (при пока­
заниях), введении профилактических сывороток и заполнении доку­
ментов.
Основная масса раненых, а при позиционной обороне почти все попа­
дали на Г1МП. Здесь производилась регистрация их, эвакуационная сор­
тировка, а следовательно, впервые документировался диагноз ранения.
На Л МП раненый получал неотложную врачебную помощь. ПМП —
первый э т б п , где перевязка раны может быть произведена согласно всем
требованиям хирургии. Это — одна нз причин, почему срокам доставки
раненых на ПМП придавалось такое большое значенне в дни Великой
Отечественной войны.
Необходимость подчинить организацию помощи раненым требова­
ниям конкретной боевой обстановки, являлась решающим условием при
организации работы на ИМИ.
Сроки доставки на Г1МП пе определяли сроков оказания хирурги­
ческой помощи раненым, если не было четкости в работе самого ПМП.
Эго побудило медицинских началъников вести строгий учет времени пре­
бывания раненого на данном этане. В тех случаях, когда такой учет был
достаточно оперативным, заметно сокращались сроки поступления ране­
ных на следующие этапы п сроки оказания квалифицированной помощи.
Боевые столкновения, предшествовавпшо Великой Отечественной
войне, главным образом война с белофиннами, в значительной мере опре
делили функции Г1МП, строго ограничив круг проводившихся там меро­
приятий.1
1 Данные N-ского фронта.
Лечение огнестрельных ран
101
К началу Великой Отечественной войны структура и объем работы
ИМИ оказались достаточно чотко очерчеппыми; изменения, происшед­
шие в течение войны, касались лишь отдельных технических приемов
при различной локализации ранений.
Характеризуя объем помощи на ИМИ, Н. Н. Еланский пишет: «Все
раненые должны быть первоначально осмотрены бея снятия повязки и
всем раненым должна быть введена противостолбнячная сыворотка.
Во время этого осмотра производится отбор требующих перевязки. При
ибгаирных и загрязненных ранах производится введение под кожу антнгапгренозной сыворотки и нанесение на рану во все ее углублении
порошкообразного белого стрептоцида в количестве 10—12 г». Однако
на следующей странице И. И. Еланский указывает, что «сужение объема
помощи на ИМИ возможно при массовом поступлении раненых и необ­
ходимости постоянного передвижения 11МП вместе с полком.*).
М. Н. Ахутии рекомендует для профилактики последующей инфек­
ции «наложение повязки после выбривания окружности раны (кроме го­
ловы), смазывание кожи йодной настойкой и, конечно, введение противо­
столбнячной и, когда надо, протпвогапгренозной сыворотки».
Чрезвычайно большое значение для профилактики инфекционных
осложнений раны, особенно анаэробной инфекции, имеет контроль пра­
вильности наложения жгута. П. А. Куприянов указывает, что «значи­
тельное количество кровоостанавливающих жгутов, наложенных без
достаточных показаний, постоянно имело место в прошлых войнах; до
известной степени это крайне нежелательное явление остается камнем
преткновения и в настоящее время».
Цитируемые выше указания по поводу объема хирургических меро­
приятий, имеющих целью профилактику глойных п анаэробных ослож­
нений раневого процесса, легли в основу хирургической деятельно­
сти НМД.
По время Великой Отечественной войны ПМП, как правило, разме­
щались в палатках, реже в домах и землянках. Расстояние от ПМП до
переднего края обороны колебалось в зависимости от условий местности
и характера боевых действий от 1,5—2 до 4 км. Отрыв ПМП от своих
полков да7ке при стремительном продвижении войск представлял весьма
редкое явление, хотя в отчетах п фигурируют указания о передислокации
ПМП до шести раз в сутки (Уманская операция, 1944).
Характер местности, где происходила боевые действия, очепь резко
влиял на сроки доставки раненых, пожалуй, да нее еще больше, чем ха­
рактер боевых действий.
Весной 1944 г. на подступах к так называемой «линии наптеры»
(река Велпкая — Исков — Остров) ПМП находились в 3—4 км от перед­
него края, но это расстояние, представлявшее сплошное болото, преодо­
левалось с большим трудом. Проходило 6—8 часов, пока раненого на
носилках удавалось доставить на ПМП.
Сроки доставки раненых па ИМИ в различные боевые операции при­
водятся в табл. 8.
По данным, отр а знающим средние цифры для всей войны, в точений
первых двух часов после ранения на ЩЛ1 дш ^гш ло до 50,0% .всех ране-1
ных, а спустя 4 часа эта цифра достигает уже 85,0%. Надо учесть, что,
в за впей мости от условий боевых действий, часть раненых удавалось |
выносить только с наступлением темноты.
Одтгако общие цифры, характеризующие сроки поступления ране­
ных на ИМИ, не отражают качества организации медицинской службы
102
Л. Л . Либов
Таблица 8
Сроки доставки раненых на ИМИ в различные боевые операции
Орлове шь
Белорусская
Операция па Бсрлииикан
операция
Срои доставки гашеных Курскал опе­
(Ней­ (1-И Белорус­ Висле —Одере
операция
ни ПМП поело раноикн рации
тральный
ский фронт)
фронт)
процент раневых
До 4 ч а с о в ..............
4— 8
л
.................
8 24 часа .....................
42.6
41,8
15,6
28.5
55,6
15,9
66,4
25,0
8,6
64,8
26,3
8,9
полка, ибо значительное количество рапепых доставлялось на попутном
транспорте или приходило пешком.
Гораздо большее значение имеют данные о сроках доставки тяжело
раненых, которые не могут передвигаться самостоятельно.
В 1943 г. был произведен тщательный анализ сроков поступления
раненых на ИМИ во время боевой операции, осуществлявшейся войсками
N-ской армии Ленинградского фронта. Оказалось, что из всех раненых,
прибывших на ПМП, пришло пешком 26,6%, прибыло в сопровождении
I товарищей 11,7%, доставлено санитарным транспортом 61,7%. Число
J ранепых, прибывших на ПМП в первые три часа, соответственно соста* пляло 37,2; 12,9; 49,9.
В отчете N-ской армии другого фронта за январь 1944 г. проанали­
зированы сроки поступления на ПМП раненых в зависимости от локали­
зации ранения. Сравнивая сроки прибытия раненных в верхнюю и ниж­
нюю конечность, можно отмстить более позднио сроки поступления ране­
ных последней группы.
Более позднее поступление на ПМП лежачих раненых является за­
кономерным, причем с увеличением потока раненых эта закономерность
становится более отчетливой.
С. И. Бзиайтис приводит цифры поступления раненых на ПМП
позже 4 часов после ранения по шести соединениям фронта во время
\ .восточно-прусской наступательной операции. Эти данные по различным
У^оедплениям колеблются от 3,3 до 21,4%. Автор подчеркивает реальную
возможность доставки основнбй-массы_ряпеных на ПМП в срок до 4 часов
после ранения. Если принять по внимание все трудности, которые встре­
чались на отрезке пути от переднего края до ПМП, то надо признать
сроки доставки раненых вполне удовлетворительными и считать, что су­
ществовавшие во время войны установки, которыми руководствовались
при выборе места для развертывания ПМП, себя оправдали.
В отношении объема помощи, оказываемой на ПМП, как указыва­
лось выше, существовали довольно строго очерченные рамки.
Объем медицинской помощи на ПМП весьма существенно изменялся
в зависимости от боевой обстановки, однако эта помощь включала вра­
чебные действия. Расширение объема помощи происходило Ьа счет более
совершенной подготовки ранепых к хирургической помощи на следую­
щем этапе. Всякого рода попытки увеличения объема п о м о щ и и подмены
работы ДМП не оправдывались и поэтому не поощрялись. Расширение же
работы ПМП с течением времени осуществлялось в следующих направле­
ниях; улучшение трапспортпой иммобилизации и применение противо­
шоковых мероприятий при огнестрельных переломах бедра, т. е. произ-
Лечение огнестрельных ран
103
водетво футлярной анестезии места ранения, и общие моры (морфин,
противошоковые жидкости, переливание крови), наложение совершенных
окклюзионных повязок при открытых пневмотораксах, а также проти­
вошоковые меры, в число которых входила и ваго-симпатическая бло­
када по А. В. Вишневскому. Очень важной функцией ПМН являлась
проверка наложенных кровоостанавливающих жгутов. В большинстве
случаев жгут снимался и кровотечение останавливалось путем перевязки
1ювре7кденнтчэ сосуда плп применялся кровоостанавливающий зажим
с оставлением его в ране или тампонада. Лишь в крайнем случае жгут
накладывали снова и раненого спешно эвакуировали.
Далее, важным разделом работы 11МП являлись противошоковые
мероприятия вообще.
Хирургические вмешательства на ПМП производились только в слу­
чае непосредственной угрозы жпани, например, трахеотомия, прошивание
я фиксация языка при его за падении; катетеризация или пункция моче­
вого пузыря при задержке мочи.
Смена повязок производилась лишь при полной их непригодности.
Профилактическое введение сывороток являлось обязательным. На ПМП
заполнялась в карточка передового района.
Минимальный объем помощи на ПМП состоял в остановке кровоте­
чения, введении сывороток и документации.
Таким образом, все раненые иа ПМП подготовлялись к эвакуации и эва­
куировались, кроме находившихся в агональном состоянии и раненых с са­
мыми легкими повреждениями, возвращаемых в строй в течение 2—3 дней.
Развертывание функциональных подразделений ПМ11 и внутренняя
организация их осуществлялись о расчетом на выполнение отмеченных
выше основных задач. К началу' Великой Отечественной войны орга­
низация ПМП была достаточно четко очерчена, и изменения, вносив­
шиеся на местах, как уже отмечено выше, не носили прнпципи&лыюго
характера, а касались главным образом ряда мелких деталей (располо­
жения отдельных помещепий по отношению друг к другу, расположения
ящиков и укладок внутри помещения) (рис. 56).
ПМП имел три основных помещения: сортировочное отделение, пере­
вязочное отделение п пвакоотделеиие. Оснащение ПМП позволяло про­
водит!» все хирургические мероприятия асептично даже при самой
напряженной работе.
Для наложения повязок использовались стерильные пакеты. Шприцы
и хирургические инструменты стерилизовались кипячением.
В связи с недостатком примусоп шприцы и инструменты кипятились
в зимнее время на железных печках в палатках, а в летнее время —
иа специально оборудованных очагах, причем этот способ отнимал меньше
времени, чем при пользовании примусами. Собственного автоклава ПМП
не имел; белье для стерилизации укладывалось в биксы или в две на­
волочки, вложенные одна в другую и направлялось па ДМ17, где произво­
дилась стерилизация в автоклаве.
На табельном снабжении 11МП был умывальник обычного подвесного
ттта и тазы для обработки рук по методу Спасокукоцкого-Кочергияа.
Работа в перевязочной ПМП производилась в перчатках. Стерилизация
перчаток производилась, как правило, «холодным способом», причем
часто применялся раствор сулемы 1 : 1 000.
Между двумя перевязками перчатки не сменялись, а обмывались
таким же раствором нашатырного спирта, какой применялся при обра­
ботке рук (0,25%); затем перчатки протирались ватой, омоченной 5% фор­
т
Л. Л . Либов
малиновым спиртом. Для обработки рук рекомендовалось применять метод
Спасокукоцко го-Кочергпна.
Походный умывальник использовался только для предварительного
мьпъя рук.
Лекарственные вещества, употреблявшиеся на ИМГ1, подучались в
стерильном виде в запаянных ампулах (кровезаменители, глюкоза, ново­
каин) или стерилизовались кипячением (гипертонический раствор). Кон­
троль асептичностп хирургической работы на ПМП вменялся в обязан­
ность руководящему хирургу ДМП.
□ ТЕ
•[
Прмемни-(^)с1
JU
Сортировочная
) Комплект
„амбулапфия"
2 Печь
3 Место для сидячих
4 Регистратор
5 Носилки
п и з
П>.,ре(Т)лязо’1ипя
Л
' 33
1
Ё ,я
Э в п к 7 - 0 отделе!
Ж
1
ГУ
ГЛ
L
Г51
Перевязочная
Печь
Стерилнзптор
Умывальник
Столы Емельянова
Шины
Стол для инструментов
Укладки
Запас перевязочных
средств
9 Место для сидячих
I
2
3
4
5
б
7
8
Г
2 Продукты и чай
3 Настил для ходячим
4 Место для носилочных
Рис. 56. Схема ПМП.
Сортировка на ПМП носила несложный характер и часто проводи­
лась без сортировочных талонов; выутрипупктовая сортировка тесно
переплеталась с эвакуационной. Прежде всего выделялась группа ране­
ных, которые отправлялись дальше, минуя перевязочную; среди раненых,
направленных в перевязочную, устанавливалась очередность. Показанием
к осмотру в первую очередь являлась тяжесть состояния л наличие жгутл.
Эвакуационная сортировка заключалась только в определении очеред­
ности эвакуации, направление же почти всегда было одно — ДМП. Значи­
тельно реже ПМП получал указания об эвакуации некоторых категорий
раненых в ХПГ1Г первой лшши.
В то время как объем помощи на ПМП был невелик и нс требовал
сложного оборудования, на ДМП и в ХППГ первой линии велась большая
хирургическая работа, для которой необходимы были соответствующие
условии, удовлетворяющие всем правилам асептики, и соответствующее
медицинское оборудование.
Как на ДМП, так и в ХГ1Г1Г первой линии работа велась то в приспо­
сабливаемых для этой цели жилых домах или иных постройках, то в пилатках, а нередко н в землянках. Объем хирургической деятельности
обусловливал необходимость развертывания целого ряда функциональ­
ных подразделений, расходовавших большое количество асептических
материалов и медикаментов. На снабжении МСБ находилось форменные
укладки и большое количество имущества, часто даже нетабельиого,
перевозившегося обычно в ящиках или матрацных наволочках.
Лечение огнестрельных рлн
103
Комплектное имущество предусматривало возможность деления MGB
на два эшелона, которые могли вести самостоятельную работу в полном
объеме. Условия войны иногда вынуждали делить МСВ на три эшелона
и более. Попятно, что такое дробление МСБ уменьшает возможности
полноценной работы.
Основными видами перевязочного материала, приходящими в сопри­
косновение с поверхностно раны, являются в современных условиях
марля, вата и лигнин. Различные заменители, предложенные во время
Великой Отечественной войны, получали значительно меньшее распро­
странение. Вата, марли и лигнин поступали в учреждения войскового
района в двух видах: стерильном и нестерильном.
Рис. 57, Стерильная повязка.
В первом случае это были готовые пакеты с ватой или марлевыми
салфетками трех размеров. Повязки отличались от индивидуальных паке­
тов лишь величиной (большие, средние и малые повязки).
В русской армии готовые повязки впервые были применены во флоте
в русско-японскую войну 1904— 1905 гг. В основу всех повязок положена
всасывающая -сисгсобиость материала, из которого они изготовлены, —
марли и ваты.
Следует отметитт», что фасованные изделия поступали в медицинские
учреждения стерильными и нестерильными. В начало войны было введено
штучное снабжение этими предметами (рис. 57),
Трудно переоценить роль, которую сыграл па войне стерилышй ма­
териал фабричной заготовки. Для БМП это был единственный вид сте­
рильного* перевязочного материала. Нельзя но отмстить, что способ
упаковки его оказался удачным со всех точек зрении. Стерильность мате­
риала сохранялась в течение неопределенно дол]юго срока (при условии
целости упаковки, состоявшей из двух слоев не пропускающей воды
т
Л. Л. Либо*
бумаги, с залитым парафипом торцом). При извлечении из обертки пере­
вязочного материала стерильность его не нарушалась: санитар несте­
рильными руками разрывал бумажную обертку, потягивая одной рукой
за нитку, а другой держась за утолщение на торце пакета (рис. 58). Разорпап обертку, санитар бросал нитку, освободившейся рукой снимал поло­
вину обертки, держа ее за утолщение второго торца, и подавал медицин­
ской сестре наполовину освобожденный от обертки пакет. Содержимое
пакета извлекалось стерильными руками так, что вторая часть обертки
оставалась в руках санитара (рис. 59). Даже если материал извлекался
из пакета нестерильными руками, можно было наложить повязку асептично, неподвижная ватно-марлевая подушечка была пришита ие па
самом конце бинта.
Принципиально новым мероприятием, проводимым, начиная с МСБ,
является стерилизация перевязочного материала и белья в автоклаве.
Наряду с использованием стерильного материала фабричной заготовки,
в условиях работы ДМП требуется большое количество стерильного белья
и перевязочного материала таких форматов, которых нет в стандартных
комплектах. Это вызвало необходимость оборудования специального поме­
щения — материально-стерилизационной.
В ХГШГ, как правило, имелись те же подразделения, что я на ДМП,
по иногда в них развертывались рентгеновский кабинет и лаборатория.
Наибольшие возможности для расположения помещений на трассе
создавались в тех случаях, когда ДМП или Х1ШГ развертывался в палат­
ках. Тогда достигалось наиболее удобное расположение отдельных функ­
циональных подразделений на площадке и обеспечивалось удобное рас­
положение подъездных путей. Это привело к тому, что, когда МСБ распо­
лагался в домах илп землянках, по мере возможности выдерживалась
привычная схема взаиморасположения функциональных подразделений
(рис. 60).
Не касаясь расположения на трассе всех функциональных подраз­
делений, следует обратить внимание лшпь иа расположение и устройство
помещений, имеющих непосредственное отношение к обслуживанию
раненых.
Прибывая на ДМП, раненый прежде всего попадал в приемно-сорти­
ровочное отделение. Оно по возможности развертывалось в двух палатках:
одна из них оборудовалась для лежачих, другая для ходячих раненых.
На расстоянии 15—20 м от палаток устраивался операционный блок. Это
название как нельзя лучше отражает имевшее место распределение поме­
щений.
Развертывание одной операционной в изолированно расположенной
палатке оказалось неправильным. Уже опыт первых боевых столкнове­
ний (Халхип-Гол) показал необходимость развертывания рядом двух по­
мещений: предоперационной и операционной, так как целый ряд меро­
приятий, связанных с операцией, не следует проводить в помещении самой
операционной. Это заставляло сдваивать палатки, устанавливая между
ними крытый тамбур.
Так возникла простейшая схема развертывания операционного
блока.
Долгое время шли споры о целесообразности соединения трех палаток
для приближения к операционной материально-стерилизационпой палат­
ки. Единственным аргументом против этого была опасность возникнове­
ния пожара, однако опыт войпы показал, что это имеет место исключи­
тельно редко. Внимательное наблюдение всех работающих в палатке за
Лечение огнестрельных ран
Рнс. 38. Вскрытие пакета. Первый момент.
Рпс. 59. Вскрытие пакета. Второй момент.
107
ж
Л . Л . Либое
печью, примусом, лампой дает почти полную гарантию безопасности.
Сдваивание и соединение палаток использовались на всех участках фронта
во все периоды боевых действий. В Великую Отечественную войну опе­
рационные блоки ДМП и ХПГ1Г разворачивались по следующим схемам
{рис. 61).
Первые четыре схемы имели весьма широкое распространение. Схема,
получившая название «Волховского креста», была широко распростра­
нена на Волховском фронте.
Каждая из приведенных схем имеет свои преимущества и свои
недостатки. Но все они удовлетворяли предъявляемым к ним требова­
ниям.
Опыт показал, что развертывать операционную для полостных опе­
раций можно и в палатке ПМП; размещаемые там столы вполне отвечают
требованиям ХППГ и ДМП. Что касается второй операционной, то тут
каждый литаний стол значительно ускоряет работу.
Большие удобства представляет развертывание палаток без мачтовых
кольев (когда палатки «подвешиваются» на находящихся снаружи перекла­
динах, имеющих форму буквы «II»). Печь следует ставить не по середино
палатки, а п углу (помещая ее, понятно, на достаточном расстоянии от
намета по избежание его воспламенения).
В течение войны личный состав МСБ и ХППГ достиг большого совер­
шенства в развертывании операционного блока. Отдельные технические
детали внутреннего устройства также все время совершенствовались.
О наиболее удачных технических нововведениях сообщалось в периоди­
чески издаваемых сборниках фронтов и армий.
При развертывашш ДМП или Х11ПГ в домах нередко в дополнение
к ним ставились палатки.
Когда фронт более и л и менее длительное время оставался стабильным,
часть подразделений, а иногда и все развертывались в специально устрап-
109
Лечение огнестрельных ран
1, Операционный стол
S . Стол операционной сестры
Запасной материал и шины
За. Инструментальные оголики
4. Тапи дни мытом рун
£». Стол дли регистратора
1 i^ C U *
[ * Г] □ □IJ с
6. Столы плп сндмойкп дли примупоп
и стерилиаатороц
7. Нос. ил пи с рлыеыымп
.S. Вяшл.тнл
0. Помещение дли приготовления чан и
бутербродом.
...J
U U U
l. И
„3C Z L 3 0 IZ Z 3Q .
:i CZZ3Q
п
аоа
Схема сисдииенця грех палаток.
J R
rzT
Стол опероц. сс а р ы
Рис. 01. Схемы операционных блоков.
110
Л. Л . Лйбов
ваемых землянках, причем соблюдался тот же принцип размещения, что
я при развертывании ДМП или ХППГ в палатках.
Важно отметить, что при трассировании функциональных подразде­
лений и размещении мебели и предметов ухода в палатках всегда учиты­
валась необходимость соблюдения асептических условий работы.
Для стерилизации материалов развертывалось отдельное помещение —
«материально-стерилизационная». Потребность в большом количестве сте­
рильного материала и белья обусловливала чрезвычайную напряжен­
ность работы материально-стерилизационной. Материал заготовляли опе­
рационные сестры. Стерилизацией ведала или старшая операционная
сестра, или одна из операционных сестер, специально выделенная для
этой цели. Автоклав чаще всего располагался не в самой палатке, а возле
нее — в шалаше, котловане или землянке. Трехгорелочный примус, пред­
усмотренный в табельном имущество, обычно не удовлетворял предъяв­
ляемым требованиям, и в большинство случаев автоклав вмазывался
в печь. Для подогрева использовались дрова, так как это было эконом­
нее и быстрее. Перевязочный материал заготовлялся из марли, получае­
мой с полевого аптечного склада.
Контроль работы автоклава осуществлялся обычными способами;
кроме того, работниками СЭЛ периодически производились бактериологи­
ческие пробы. Лигатурный материал, как правило, получался в ампулах
в стерильном виде; перед тем как подать ампулы на стол, их нередко
кипятили. Нитки, широко применявшиеся во время войны, стерилизо­
вались в автоклаве или одним из принятых общеизвестных способоп.
Перчатки для полостпых операций стерилизовались обычно в автоклаве,
редко кипячением.
В то время как в операционной для полостных операций в большин­
стве ДМП и ХППГ перчатки менялись после каждой операции, во второй
операционной, где один хирург в течение смены производил значительное
количество операций, перчатки между двумя операциями приводились
в стерильное состояние одним из «холодных способоп». Инструменты
стерилизовались кипячением. Скальпели и ампутационные ножи обра­
батывались спиртом. Стерилизация растворов (новокаин, гипертониче­
ский, физиологический) производилась в аптеке. Стрептоцид, засыпаемый
в раны, стерилизации не подвергался.
Во время войны проводилась проверка бактериальной загрязненно­
сти перевязочных и операционных ДМП и ХПГ1Г. Двукратная проверка
трех ДМП и двух ХППГ показала, что стерильность инструментария,
медикаментов и рук, обработанных по методу Спасокукоцкого-Кочергяна, обеспечивается полностью. Обследованные медицинские учрежде­
ния располагались в приспособленных крестьянских избах.
Была установлена большая обсемененность анаэробной палочкой
типа В. perfringens оборудования специальной перевязочной для ране­
ных с анаэробной инфекцией. Отсюда был сделан вывод о необходи­
мости выделения перевязочной для этой группы раненых. Обычная
уборка помещения, где находились раненые с анаэробной инфекцией,
недостаточна, необходимо променять в таких случаях бактерицидные
средства.
Повторные перевязки раненых на ДМП большей частью производи­
лись в специально отгороженном углу палатки, где стациопировались
эти раненые. Если же в силу ряда условий, что бывало не так уж редко,
ДМГ1 задерживали у себя раненых, то развертывалась отдельная гной­
ная перевязочная. Так как количество биксов дли стерилизации перевя­
Лечение огнестрельных ран
111
зочного материала и белья оказывалось всегда недостаточным и большая
часть их стерилизовалась в двойных наволочках, предпочтительно, чтобы
материал в биксах выдавался в перевязочные. В операционной, где рас­
ходуется гораздо больше материала, чем в перевязочной, наволочки бы­
стрее опорожняются и вповь поступают для стерилизации.
В Великую Отечественную войну руководящие хирурги выставили
категорическое требовадие оперировать в масках и устранять возмож­
ность возникновения пыли в операционных и перевязочных. Второе усло­
вие зависит от пола в помещении, где происходит работа. Брезентовые
полы изнашивались в два-три раза скорее самой палатки. Наилучшим
полом в палатке следует считать пол, сделанный из деревянных щитов.
К сожалению, перевозить такой пол очопъ трудно, а делать каждый раз
новый оказывалось часто невозможным из-за отсутствия материалов
и времени. При возможности пол делали из старых досок, кирпи­
ча и пр.
При развертывании ДМII или ХППГ в домах или земляпках
пространство над операционными столами и над столом со стериль­
ными инструментами запошивалось простылями, чтобы избежать по­
падания в операционную рану кусков штукатурки или засохшей
краски.
На ДАШ и в ХППГ первой лпшш существовал порядок, согласно
которому раненый поступал в операционную переодетым в чистые каль­
соны и рубашку. Во вторую операционную (перевязочную) раненый по­
ступал с обнаженным местом ранения: при ранениях верхней половины
туловища снималась гимнастерка и рубашка (в зимнее время года их было
обычно несколько), а при ранении нижней половины туловища и ног
брюки и кальсоны.
Опыт войны показал, что в полевых условиях даже при самых боль­
ших потоках раненых, если персонал медицинских учреждений достаточно
квалифицирован и требователен, хирургическая работа может прово­
диться с соблюдением всех правил асептики.
Если па 11МГТ раненый получал первую врачебную помощь, то ДМП
был местом, где оказывалась первая хирургическая помощь. На протя­
жении всей войны ДМП являлись «операционными войскового района»,
где, за исключением ранений черепа и отчасти крупных суставов, все
раны разделялись по клиническому принципу па две группы: нуждаю­
щиеся в оперативной обработке или п консервативном лечешш.
Опыт пойпы с белофиннами показал, что 75,0—80,0% раненых при
оказании им первой помощи нуждаются в оперативном вмешательстве.
Очевидно, что этот процент не может быть стабильпым, так как характер
ранепий меняется в связи с условиями местности а фазой боя (точно
так же, как не является стабильным соотношение пулевых и осколочпри самом поверхностном ознакомлении с вопросом о частоте
первичной обработки ран пришлось столкнуться со значительной пестро­
той дашшх в различные периоды войны, при различных боевых опера­
циях и дажо на различных ДМП одной п той же армии, в один и тот же
отрезок времени. Из отчетов не представляется возможным точпо уста­
новить, в каком проценте случаев применялось оперативное вмешатель­
ство в порядке оказания! первой помощи на том пли ином этапе. В основ­
ном первичная обработка производилась на двух этапах эвакуации —
ДМП и ХППГ, причем процент оперированных в ХППГ первой линии
складывался из двух категорий раненых: тех, кто по каким-либо и рычи*
112
Л. Л. Лобов
нам не был оперирован на ДМП, но подлежал первичной обработке, и тех,
кого доставили в ХППГ, минуя ДМП.
Поскольку ХППГ первой лилии стояли на линия ДМП и на всех фрон­
тах во все Периоды войны нередко несли одинаковые с ДМП функции, а пре­
бывание раненых на ДМП, особенно при больших поступлениях, могло и
но найти отражения в документации, уже в момент составления отчета не
всегда представлялось возможным отдяференцировать обе группы раненых.
Для сравнения приходилось пользоваться раздельно обоими отчетами.
Надо также номнить. что общий процент раненых, подвергнутых первич­
ной обработке, как это ясно следует из приведенных выше соображений,
всегда ниже, чем сумма процентов обработок, произведенных на ДМП и
в ХППГ.
Чтобы иллюстрировать значительные колебания частоты первнчпой
обработки, ниже приводятся сравнительные данные армий различных
фронтов и в различные годы войны.
Так, во время разгрома пемцев под Москвой число первичпых обра­
боток па ДМП различных армий (февраль 1942 г.) колебалось в значитель­
ных пределах, доходя иногда -да^93,2%
числу ранений. Но данным
Л. Я. Барабанова, оперируемость наГДМП во время боевых операций
выражалась в следующих цифрах: при уничтожении окруженной груп­
пировки немцев под Сталинградом — 42,8%, во время Орловско-Кур­
ской операции — 48,7%, Белорусской операции — 62.1%, операции на
Висле — Одере— 45,55%. На основании изучения карт углубленной
хецпщтеристикп установлено, что первичной обработке подвергнуто
<^>2,7%0всех раненых. Не подвергались первичной обработке, во-перпь1х7~рЗнеыые, у которых было безусловно смертельные ранения. Часть
раненых не подвергалась обработке из-за паличня очень большого коли­
чества мелких ран. В большинстве случаев первичная обработка не про­
изводилась, ввиду того что хирурги считали ее непоказанной (раны,
не подлежащие обработке). Небольшой части раненых (по ориентиро­
вочным подсчетам не болое 2,0 % раненых разбираемой группы) первич­
ная обработка не была произведена в силу сложившихся тактических
условий. Эти рапеные безусловно были оперированы несколько позд­
нее, как только появлялась возможность.
Несомненно также, что у незначительного числа раненых необхо­
димость в производстве отдельных элементов первичной хирургической
обработки выявлялась в дальнейшем. Эти мелкие оперативные вмеша­
тельства производились этапно, во время перевязок. Обычно они бывали
столь незначительны, что не нашли достаточного отражения в историях
болезни. Чаще всего эти мелкие операции сводились к удалению из раны
поверхностно лежащих инородных тел, отторгающихся участков омерт­
вевших мышц или клетчатки.
Насколько правильной была пронятая в войсках классификация
ран, можно заключить хотя бы на основании того, что из всего числа
раненых, не подвергавдпшл- оперативным вмешательствам в порядке
первичной обработки ^ 8 ^ 7 % /» © наблюдалось в дальнейшем каких-либо
осложнений, требовавотпГ'бперативного лечения.
Результаты лечения этой группы раненых следует признать весьма
удовлетворительными — у 83,0% рана зажила полностью, и они выписа­
лись из лечебного учреждения.
Разумеется, активность хирургов находилась в прямой зависимости
от характера самих ранений, в свою очередь зависевших от преобладания
того или иного вида огня со стороны противника.
из
Лечение сенбстрелъпызс ран
Хотя гттлевие ранения встречались реже осколочных (43,2% пуле­
вых и 56,8% осколочных), среди ыеоперировапных раненых наблюдались
обратные соотношения (51,3% пулевых и 48,7% осколочных) (табл. У),
Таблица 9
Зависимость между пулевыми ■ осколочными ранениями
среди неоперлроозимых раненых
ПроДвят ко всем Процент среди
paiwmuui
uemic рпроыаииых
Ранения
ПУЛСЯЫО.........................................
Осколочные...................................
43,2
563
51.3
43.7
Всего. . .
100,0
100,0
Чтобы окончательно уточнить вопрос о роли пулевых и осколочных
ранений, приведем данные, касающиеся кооперированных раненных в ко­
нечности (табл. 10).
Т а б л и ц а 10
Распределение пеопериропаппых раненых в зависимости от характера
рапеннй конечностей
Склонные
Ранения
J|
Сл« иые
J
И»иго
upuiuiiT раненых
П у л с г к е ............................................... I
Осколочные.........................................
В с е г о . ..
1
93.3
44,9
71,4
1 0 0 ,0
1 0 0 .0
6,7
55,1
I
28.6
I
1 0 0 ,0
Из табл. 10 ясно видно, что среди неоперированных раневых резко
преобладают раненые со сквозными ранениями, слепые же ранения наблю­
дались лишь в 28,6%. Ранения конечностей взяты потому, что именно
при 8тмх ранениях наличие осколка или пули в ткаттях могло решать
в ряде случаев вопрос об активном или консервативном лечении. Когда
вопрос касался рвнений полостой, характер первичной обработки опре­
делялся на основании соответствующих показаний, а наличию инородного
тела не придавалось особого значения.
В табл. 11 приводятся данные о частоте пеосложнсппого течения
ранений.
Т а б л и ц а 11
Частота осложнений у яеопсрнроманных
раненых
Рансинп
П ул еоы о............................. I
Осколочиые....................... I
Всего. . .
g
О п и т гоп
м еп к ц и и м , Т. 1
Процент случаев, не п о т ­
бивавших лололлителмшх
н«Р, но всем раиинчым вин­
ным оружие и
50,1
32,6
40,3
| f~ _
i
114
Л , Л . Либо*
Оказывается, что 40.3% раненых не подвергались операциям в течение
всего периода лечения и выздоровели. Эти 40,3% раненых в большинстве
случаев также подверглись активному хирургическому воздействию,
однако открытая рана, в которой создались условия, не препятствовавшие
процессу репарации, позволяла в этих случаях провести весь период
лечения, не прибегая к оперативным вмешательствам, производя все
необходимые вмешательства дробно во время перевязок. Правда, как
уже упоминалось выше, первичная обработка, произведенная при после­
дующих перевязках, не находила достаточного отражения в историях
болезни. Это безусловно следует учитывать при толковании получен­
ных данных.
Совершенно ясно, что не подвергались оперативной обработке в массе
паиболее легко раневые (за исключением небольшой группы наиболее
тяжело раненых), поэтому число осложнений гнойной и анаэробной ин­
фекцией в этой группе отказывается ниже, чем у оперированных ране­
ных (табл. 12).
Т а б л и ц а 12
Частота ослогсвеинй у иеопернровавных раненых
в ваваснпости от рода ранящего оружпо
Ранящее оружие
в»
Гнойная
осложне­ пифснилп
... ,’™л
нии
НН^НЦИЯ
П у л я ......................
Осколки . . . . . .
87,7
83.9
Всего
ад,8
...
3,9
6.8
|
5,3
j
с
6
5
IS
2-5§
Р оа
0,9
1.9
0,2
0.2
7,3
7,2
1,4
0,2 |
7.3
В группе неоперированных раненых гнойная и апаэробная инфекция
(речь идет только об осложнениях, потребовавших оперативного вмеша­
тельства) встречалась при осколочных ранениях в два раза чаще, чем
при пулевых (табл. 12). Поздние осложнения — сепсис и остеомиэлит —
наблюдались одинаково часто как среди пулевых, так о среди осколочных
ранений. Такая же зависимость существует среди раненных пулями и
осколками и при любых оперативных вмешательствах, производимых при
обработке ран. Для рано развивающихся осложнений — вульгарной
гнойной и анаэробной инфекции — роль ранящего оружия очень велика.
Обилие разрушенных некротизирующихся тканей играет тут основную
роль. При поздно развивающихся осложнениях этот фактор теряет доми­
нирующее значение.
Не подвергались оперативной обработке ранения всех локализаций,
но совершенно естественно, что в этой группе превалируют локализации,
реже дающие гнойные и анаэробиые осложнения.
Так, при ранениях, например, головы консервативная тактика про­
водилась хирургами в два раза чаще, чем при ранениях таза: по дапнылс
карт углубленной разработки, в 66,7% при ранениях головы н 33,2% при
ранениях тазовой области; при ранениях верхних конечностей в 56,1%,
при ранениях нижних конечностей у 38,1% всех раненных в эту область.
Выше указывалось, что при определении показаний к производству
обработки срок, прошедший с момента ранения, не являлся решающим
фактором, хотя н играл определенную роль в дальнейшем течении ранений.
115
Лечение оанвстрсльных ран
Кроме того, срок производства первичной обработки характеризовал
качество организации всей санитарной службы данной д и в и з и и , а потому
всегда строго учитывался.
Первичная обработка ран производилась в следующие сроки после
ранении (табл. 13):
Таблица
13
Распределение сроков первичной обработки
раивиых
Процепт
р ат н ы х
Соон первичной oOpaOiTitH
21.9
24.2
24.3
29,6
До 6 часов . .
7—12 »
АЗ—24 часа . .
Поело 24 часов
В точение первых 12 часов после ранения была произведена первич­
ная обработка почти половины всех раненых; обработка 2/3 раненых про­
изводилась в течение первых суток.
Значительное количество (!/а) раненых, оперированных позже суток,
объясняется том, что. начиная с 1942г., многие из раненых подвергались
обработке в специализированных госпиталях (ранения черопа, суставов).
Именно на эти группы и приходится основная масса операций, произве­
денных в поздние сроки. Почти всегда первичная обработка производилась
в пределах армии. Так, на ПМП 1 было оперировано 0,5% раненых, на
ДМ Л — 72,6%, в Х П П Г— 18,8%. в ГБА - 7.0%. в ГБФ - 0,9% ,
в прочих учреждениях — 0,2% раненых. Таким образом, подавляющее
большинство раненых было оперировано на ДМП.
При сопоставлении сроков и места производства первичной обра­
ботки оказывается, что на ДМП в течение первых суток после радения
было подвергнуто обработке 83,6% всех раненых, оперированных на этом;
этапе. Более поздние сроки обработки раненых в ХППГ объясняются тем,
что в этой группе объединяются ХГГПГ первой п второй л и н и и (табл. 14).
Это совершенно понятно, так как по документам невозможно уста­
новить, выполнял ли данный ХППГ в момент обработки в нем раненого
функции ХППГ первой или второй л и н и и .
Т а б л и ц а 14
С оот нош ение
сроков, этапов и количества первичных
Српв ООраОоткп
после piiucuun
До 24 ч а с о в ......................
П о с л а 24 ч а с о в ................
ПМП
ДМП
| ХППГ
j
обработ ок
PDA
ГБФ
25.7
74,3
22,4
77,6
процент раненых
85,7
14,3
Ш
16,4
I
j
37.2
62.8
Кроме того, следует отметить, что хотя ХППГ и располагались часто
на линии МСБ, раненые направлялись сюда не в порядке очередности,|
а па основании определенного отбора. Чаще всего Х1ШГ принимали•
• Хирургическая обработка раневых на ПМП должна было иметь место только
а особых yivioHimx (невозможность эвакуации в тыл}. Случаи, когда оиа ироизиодилась
без достаточно веских иоказашш, резко осуждалось,
8*
lie
Л. Л. ЛиЛов
наиболее тяжелые контингенты раненых (ранения груди, живота, гологьт,
бедра, суставов), так как эти раненые требуют более длительных сроков
госпитализации после оперативной обработки.
Табл. 14 демонстрирует, насколько ДМП оправдали свое название
«операционной войскового района». Они и по срокам обработки, и по коли­
честву обработанных раненых справились с возлагавшейся иа них
задачей.
Число оперативных вмешательств тесно связано с количеством посту­
пивших раненых. Если суточное поступление раненых в МСБ. не уси­
ленный ОРМУ, препыгаало 150 человек, число операций начинало сни­
жаться, увеличивались сроки ожидания в сортировочном отделении.
В этом случае умелый своевременный маневр госпиталями и хирургиче­
скими группами усиления приводил к быстрой ликвидации «пробки'» и
значительному увеличению процента хирургических вмешательств. Как
пример такого маневра можно привести данные о работе МСБ и ХППГ
N -ской армии, когда из всех раненых через МСБ прошло лишь 50,1%,
остальные же были направлены из частей и ПМП прямо в ХППГ первой
ЛИНИИ.
Уже указывалось, что около '/« пулевых и V* осколочных ранений
I не было подвергнуто оперативной обработке. Из всех ранений, подвер­
гавш и хся оперативной обработке, пулевые составляли 30,3%, а осколоч­
н ы е — 03,7%. При ранениях туловища решающую роль играл вопрос,
проникает ли ранение в полость или не проникает. При установлении
показаний к первичной обработке ран конечностей многое зависело от
того, слепое ли ранение или сквозное. Так, при сквозных ранениях конечI костей первичной обработке было подвергнуто 58,0%, а при слепых —
Необходимо отметить, что отношение хирургов при обработке ран
конечиостей было более активным, чем при обработке пепроиикающих
ранений туловища. Сказывалась боязнь анаэробной инфекцли, возникно­
вение которой, по всяком случае в первые годы войны, у большинства
хирургов ассоциировалось с повреждением конечностей, особенно нижппх.
Первичная, обработка при непроникающих ранениях груди была
произведена js 48,6% ;:гри непроникающих ранениях живота — в 52,0%,
при ранениях мягких тканей конечностей — н_57,7%.
Известный интерес представляет зависимость между видом осколка
и частотой оперативной обработки ран. Так. при ранениях осколками
гранат первичная обработка применялась в 59,4%, артиллерийских сна­
рядов — в 61,5%, мин — в 61,7%, авиабомб — в 54,3%.
Выше всего процент оперативных вмешательств при ранениях оскол­
ками аргиллерпйских снарядов и минометных мин, ниже — при ранениях
осколками гранат и авиабомб. При разрыве гранаты образуется большое
количество очень маленьких осколков, застревающих обычно в мягких
тканях. Производить операции с целью удаления таких оскслков не целе­
сообразно, так как большинство их вживаот, а часть выделяется с гноем
при вскрытии образовавшихся в пх окружности абсцессов.
Ранения осколками авиабомб были обычно самыми тяжелыми. Раны
в таких случаях велики, размозженных тканей, подвергающихся некрозу,
очень много. Несмотря па то, что раны безусловно требовали обработки,
тяжесть состояния раненых часто исключала возможность какого бы то
ни было оперативного вмеша1ельства.
Дальнейшее течение ранений, подвергнутых оперативной обработке,
свидетельствует о том, что объем вмешательства в общем определялся
правильно, несмотря иа то, что подчас очень трудцо было определить
Л еченг$+огнестрельных рам
'U
7
границы некроза. Неосложненное течение ранений n atoft группе паблтог
далоеь в 76.4%, т. е. более ®/4 раненых подвергалось только первичной
обработке.
В первые месяцы Великой Отечественной войны встречались еще
попытки иссечения огыестрольпой раны с последующим наложением глу­
хих швов, но они быстро пресекались. В некоторых случаях хирург,
исс( кая кожу и часть мягких тканой вокруг раневого отверстия, убеждался
в полной невозможности «иссечения раны».
Очевидно, такая обработка была совершенно неприемлема. Понадо­
билась еще большая работа для успоеаия всеми хирургами как принципов
обработки pan, так и техники се.
Принципиальные установки, касающиеся методики обработки ран.,
были даны Главным военно-медицинским управлением Красной Армии.
Одновременно была пересмотрена также терминология. Под терми­
ном ^хирургическая обработка ра»п>г« стали понимать лишь те вмеша­
тельств.», которые производились с применением режущих инструментов
н были связаны с обезболиванием. В формах отчетности хпрургичЪская
обработка раны сначала регистрировалась в особой графе отдельно от
других хирургических операций по поводу ранения. На практике это
создавало затруднение, так как, с одной стороны, было недопустимо отно­
сить к хирургической обработке все манипуляции, не имеющие признаков
хирургического вмешательства (туалет раны), с другой стороны, необхо­
димо было определять оперативное вмешательство, имевшее типичные
признаки хирургической обработки pan, и операции по поводу ранения
полостей (при открытом пневмотораксе, при некоторых ранениях суста­
вов, черепа и т. д.). Все это привело к необходимости разработать новью
формы учета, где все оперативные вмешательства помещались в одну
графу. Новые формы учета, упростившие отчетность, давали правильное
представление о хирургической обработке раны как об оперативном вме­
шательство. Они были быстро усвоены хирургами во всех медицинских
учреждениях.
13 соответствии с принятым в Советской Армпн клиническим подраз­
делением ран при ранах первой группы, не нуждающихся в хирургиче­
ском оперативном вмешательстве, применяются действия, которые в обI щей совокупности получили наименование туалета раны. Они весьма про1сты п производятся тотчас за исследованием поврежденной области,
i Раненого укладывают на стол н широко обнажают раненую область;
путем обычного хирурга чес ко го исследования устанавливается, что пер­
вичной хирургической обработки не требуется. Констатируется, что рана
не кровоточит, пет изменений окраски кожи как у краев рапы, так
в на протяжении, область ранения не припухшая, в глубине не ощущается
цп скопления крови, пи отека, к периферии от места ранения прощупы­
вается пульсация артерии, соответственно здоровой стороне, особых
деформаций также не определяется, болезненность соответствует только
месту повреждения. Если рана находится на голове, груди и животе,
то в окружности раневых отверстий сбрпвпют волосы, кожу очищают
бензином или эфиром, обтирают спиртом и смазыпают 5% настойкой иода
или анилиновыми красками. При ранениях в области паховых складок,
мошонки, в области заднего прохода смазывание иодом можот быть при­
знано нзлишпнм, во избежание раздра?кения кожи этих областей. Самые
раневые отверстия, или, лучше сказать, дефекты ь*07кн па месте рннения
при их точечном характере, также могут быть смазаны иодом или припуд­
рены сульфаниламидным препаратом (белым стрептоцидом). Поверх раны
2J8
Л . Л. Либо»
■накладывается обычная повязка; конечность, если нужно, шинируется
в физиологически выгодном положении. Легкие поверхностные ранения
не требуют бинтовой повязки, перевязочный материал может быть с успе­
хом укреплен липким пластырем или клеолом.
Техника хирургической обработки раны принципиально отличалась
от ее туалета. Операция начиналась с подготовки операционного поля,
причем элементами ее являлись те же мероприятия, которые применя­
лись при туалете раны. Размер подготовляемого участка кожи соответство­
вал размерам предполагаемой операции. Самая рана на время подготовки
прикрывалась марлей. Кожа очищалась бензином, обрабатывалась спир­
том и чаще всего смазывалась иодом, реже красками. Прп надобности
предварительно сбривались волосы по общим правилам. Эта часть под-
А
б
Р ис. 62. Неправильная (а) и правильная (б) обработка раны.
готовки вызывала трудпостп лишь на волосистой части головы. Одно­
временно с подготовкой осуществлялось и обезболивание (наркоз); мест­
ную анестезию проводили тотчас за окончанием подготовки операционного
тюля. Раневая поверхность подвергалась дополнительному осмотру для
уточнения диагностики повреждения; с поверхности раны удалялись все
посторонние элементы (грязь, обрывки одежды и пр.). Далее следовало
разведение краев раны крючками и осмотр ее. Все обнаруживаемые при
этом перемычки тканой, образующие карманы и полузамкнутые полости,
рассекались. В очень большом числе случаев приходилось начинать обра­
ботку с рассечения кожи и апоневроза, чтобы увеличить длину раны п тем
самым сделать более доступным осмотр глубоких частей. Следует считать
ошибкой вырезание круглой формы дефектов на коже, затрудняющих
в последующем заживление раны. На рис. 62 представлено неправиль­
ное ( а) и правильное (6) рассечение раны. Рассечение должно быть таким,
чтобы раневая полость стала доступной для осмотра глазом.
Из раны удалялись сгустки крови и жидкая кровь, инородные тела
и совершенно свободные участки ткани, а также обрывки тканей, вися­
щие на ножках, явно нежизнеспособные. Особенно тщательно иссекались
размозженные в раздавленные мышцы; наличие фибриллярных сокраще­
ний при прикосновении к мышечным волокнам служило признаком их
жизнеспособности. Обработка раны производилась систематически и после­
довательно, начиная с поверхностных участков и до ее дна. Существенное
зп&ченпе имело рассечение апоневроза, так как иногда под ним обнару­
живались значительные участки поврежденных мышц. Кроме того, рас­
Леченое огнестрельных ран
119
сечение мощных апоневрозов облегчает в дальнейшем кровообращение в
подлежащих тканях в стадии воспалительного отека. При целости же
апоневроза глубокие ткани сдавливаются, кровообращение их ухудшается
в создаются благоприятные условия для развития инфекционных процес­
сов. При последовательно проводимом рассечении и иссечении раны
становятся вполпе доступными для осмотра, а вся раневая поверх­
ность оказывается состоящей из тканей, в большинстве своем жизнеспо­
собных.
Костпая ткань удалялась в тех случаях, когда отдельные осколки
теряли связь с мягкими тканями. Оценка жизнеспособности различных
тканей требовала большого опыта и внимания. При всех условиях опе­
рация заканчивалась тщательным дренированием раны.
В ряде случаев хирургическая обработка ран представлялась тех­
нически весьма сложной операцией, что неоднократно отмечали весьма
опытные хирурги с блестящей техникой. Кто из хирургов, даже с боль­
шим опытом в обработке ран, не пережил связанных с ней тяжелых разоча­
рований, когда при операции казалось, что все нежизнеспособные ткани
удалены из рапы, а при ревизии на 3—4-й день приходилось убеждаться,
что в ране образовались значительные очаги омертвения.
Выше обращалось внимание, что часть тканей н ране омертвевает
«о сразу, а через некоторое время. В момент обработки их питание еще
достаточно, но затем тромбоз еще одного сосуда или последующий отек
может настолько понизить кровоснабжение, что участок некротизируется.
Так, если рапа подвергается обработке очень рано, например, через
несколько минут после ранения, то почти все ткани, кроме непосред­
ственно раздавленных и размятых в результате поражения, выглядят
жизнеспособными и могут быть ошибочно оставлены в ране; их омертвение
следует лишь спустя несколько часов п требует дополнительного вме­
шательства..
Хирургическая обработка раны не имеет целью простерилпзовать ее,
удалить из раны инфекционное начало путем иссечения загрязненных
микробами тканей. Пи рассечением тканей, ни иссечением пх в том виде,
как это описано, этой цели достичь нельзя. Такая задача п не стоит перед
Бионно-полевым хирургом войскового района.
Путем последовательного рассечения и иссечения создаются паиболее
благоприятные условия для последующей регенерации. Минимальное
количество ткапей отторгнется, а при развитии воспалении раневое отде­
ляемое будет оттекать наружу, d повязку.
Встречаются такие огнестрельные раны, для успешного заживления
которых требуется только рассечение тканей, иссечение же не нужно
вовсе, ибо нет никаких подлежащих удалению участков, даже скопления
крови. Естественно, что раз иссекать нечего, то иссечение и не произво­
дится. Бывают также раны, вся полость которых вполне доступна осмотру,
не имеет замкнутых и полузамкпутых пространств, карманов и поэтому
не нуждается в рассечении, а только в иссечении. На этих примерах
ясно, что ни рассечение, ни иссечение не являются разными, чуть ли не
противопоставляемыми друг другу методами, а всего лишь техническими
приемами одного и того же метода, преследующими одни и те же цели.
Таким образом, в Советской Армии за премя войны был окончательно
разработан и вошел в практику единый метод хирургической обра­
ботки ран.
В заключение следует остановиться еще па вопросе о сроках первич­
ной обработки рая.
по
С. С. Гиргплаг
По Фридриху, для обработки раны методом иссечения срок имеет
рошаюшео значение. Путем экспериментальных исследований он устано­
вил. что первичная обработка раны должна быть произведено в пределах
в часов с момента ранения. В практике мирного времени в отдольных слу­
чаях этот срок доходил до 24 часов, но все же большинство авторов счи­
тало. что on не должен превышать 12 часов.
В военной обстановке никак нельзя гарантировать, что хирургиче­
ская помощь будет оказана каждому нуждающемуся в ней раненому обяза­
тельно в течение 12 часов, даже если в течение этого срока раненого эва­
куируют на ДМП. так как в первую очередь будут оперированы ранопыо
с показаниями к срочной операции. Опыт показал, что сроков, ограни^
чивающнх применение хирургической обработки рапы, пе существует и
весь требуемый объем оперативной помощи может и должен быть оказан
в любой срок. Понятно, что при поздней обработке, т. е. когда уже имеются
нэлипо признаки инфекции, характер операции может измениться, но
не из-за срока, а в силу наличия того или иного осложнения в ране. Прин­
цип же обработки раны оставался неизменным, и она всегда сводилась
к оппсаппым выше мероприятиям, причем учитывался характер данной
раны п ране пня в целом.
Дополнительные мероприятия при хирургической
обработке раны
Со времени первой мировой войны 1914—1918 гг. при лечении огне­
стрельной раны стало обязательным применение антисептических средств.
После этой войны появились новые антисептические средства. Наиболь­
шим распространением у нас стал пользоваться риванол, хлорамин и
гипертонические растворы.
При боевых столкновениях на реке Халхин-Гол и во время войны
с белофиннами 1939—1940 гг. широкое применение получила-мазь Виш­
невского. хотя ою пользовались главным образом для борьбы с инф екцией,
а не для ее предупреждения. Во время Великой Отечественной войны
масляно-бальзамические повязки были в большом ходу. Быстро получили
широкое применение препараты сульфаниламидной группы, в первую оче­
редь белый стрептоцид, а затем сульфидин и сульфазол. Значение этих
препаратов как для профилактики раыовой инфекции, так и для борьбы
с ней было установлено в самом начале второй мировой войны при напа­
дении Германии на Польшу, а затем на театрах войны в Норвегии, Голлан­
дии п Франции. Первые опыты применения сульфаниламидов п Советской
Армии в всеиио-полевых условиях были проведены во время войны с бело­
финнами. С началом Великой Отечественной войны внедрение в практику
сульфаниламидов ускорилось, чему в значительной мере способствовала ши­
рокая пропаганда пх применения, в том числе и в общой прессе (Н. Н. Бур­
денко), Уже в первом издании ««Указаний по военно-полевой хирургиш)
были рекомендованы.сульфаниламиды, и наша промышленность за корот­
кий срок обеспечила выпуск достаточного количества этих препаратов
как для хирургических, так и для иных потребностей.
Сначала предполагалось, что. используя бактериостатическое действие
сульфаниламидов, можно будет путем применения пх на свежую необра­
ботанную рану отсрочить время хирургической обработки. С этой целью
даже изготовлялись цилиндрические палочки пз стрептоцида, которые
предназначались для введения в узкие раневые каналы. Однако весьма
скоро было установлено, что засыпать необработанную рану порошком
Лечение огнестрельных pan
121
стрептоцида не только бесполезно, но даже врсдпо, так как под образо­
вавшейся на раневой поверхности коркой из смеси порошка с кровью
воспалительный процесс возникает и распространяется беспрепятственно.
Рапным образом нанесенный на мертвые ткани стрептоцид не всасывается
я не проявляет своего действия.
Таким образом, применение сульфаниламидов с самого начала их рас­
пространения на фронте приобрело характер дополнительной обработки
раневой поверхности, чаще всего порошком стрептоцида. Это мероприятие
было заключительным и применялось только после полного окончания
хирургической обработки, остановки кровотечения и тщательной реви­
зии раны. Сульфаниламиды наносились на раневую поверхность либо шпа­
телем, либо с помощью пнеуффлятора. Количество потребного стрепто­
цида зависело от величины раневой поверхности; иногда наблюдалось и
явно избыточное применение сульфаниламидов. Как показал последующий
опыт, в среднем на рану должно расходоваться не болсо 5—10 г стрепто­
цида.
Раневая поверхность или полость р ы х л о покрывалась марлей,
а затем накладывалась требующаяся при данном ранении повязка.
Из антисептических средств большим распространением пользовался
хлорамин, который получил признание во время войны с белофиннами
и имел много сторонников также в Великую Отечественную войну. Раство­
ром хлорамина увлажняли уже обработанные раны, а затем рыхло запол­
няли их влажными марлевыми тампонами. Естественно, что сульфанил­
амиды и хлорамин применялись преимущественно у более тяжело ране­
ных, причем на разных фронтах неравномерно.
Заслуживает особого упоминания форма применения сульфаниламидов,
впервые осуществленная на Западном фронте (главный хирург С. И. Банвйтис). Б. М. Соловьев изготовил при помощи ультразвуковых колеба­
ний особенно тонкую 5% эмульсию стрептоцида, где дисперсной средой
является рыбий жир и вода. Такая «реверзибольная» эмульсия весьма
стойка; она применяется как для пропитывания вводимой в рану марля,
так и непосредственно на хирургически обработанную раневую поверх­
ность. По эффективности эмульсия стрептоцида нисколько не уступает
порошку, но она экономнее н не выаывает образования корки, марля же
легко удаляется из раны.
На некоторых фронтах после первичной обработки применялось про­
мывание раны. Большим сторонником промывания мыльным раствором
раневой поверхности и полости, а также поверхности, окружающей рану,
был по время гражданской войны в Испании Труэтта. Б споем труде по
военной хирургии он приводит ряд исследований, показавших антисеп­
тическое зяэчепие .мыльного раствора. Однако эти свойства ашльпого
раствора при столь кратковременном воздействии его на микробов играют,
невидимому, совершенно второстепенную роль. Сам Труэтта признает,
что при употреблении мыльного раствора основное значение имеет удале­
ние грязи. Эго до item по мыльного раствора зависит от его адсорбтилпых
свойств по отношению к частицам грязи. Обращалось внимание па то,
что если после тщательной обработки раны н тщательной ее очнеткп влаж­
ными марлевыми тампонами промыть полость раны мыльным раствором,
то при игом из раны, казалось бы, совершенно чистой, удаляется множе­
ство мелких обрыпкон. сгусткоп и т. д. Таким образом, целесообразность
промывания раны мыльным раствором, понидимому, несомненна. Этот,
метод широко применялся еще в конце прошлого столетия проф. М. С. Суб-)
ботнным и был затем заменен другими способами лишь в силу своей греи
122
С. С, Гпреолла
моздкостп. В учреждениях войскового и армейского района при большом
наплыве раненых, когда персонал едва справлялся с работой, каждая
лишняя минута, потраченная на обработку, удлиняет ожидание следую­
щего раненого, а из этих минут складываются часы. Кроме того, при этом
методе неизбежно расходуется большое количество воды, что нередко
мало доступно в полевых условиях. Естественно, что метод промгдвашш
рал находил себе применение только в работе специальных бригад.
Следующим этапом, теснейшим образом евнзапиым с хирургической
обработкой раны, является обеспечение покоя раненой области. Чем тяже­
лее ранение, тем большее значение приобретает этот покой. Угке из опи­
сания тех изменений, которые имеют место в огнестрельной ране, сле­
дует, что после удаления нежизнеспособных тканей в ране все ?ко
остается значительное количество участков с нарушенным питанием и кро­
воснабжением. Всякая функциональная яагруака в этих случаях влечет
за собой недостаточность обмена и угрожает жизнеспособности тканей.
Для «выживания» таких тканей совершенно необходим покой. Далее,
в тканях возникает ряд биологических реакций, в частности, «защитного*
характера по отношешно к образующимся в ране токсическим продуктам
вследствие распада ткаией к жизнедеятельности оставшихся микробов.
Наконец, происшедший в момент ранения в тканях «взрыв», несомненно,
оставляет ряд вролных последствий. Клиницистам хорошо знакома кар­
тина начинающейся инфекции раны, которая гаснет после надлежащим
образом проведенной иммобилизации и в дальнейшем осложнений уже не
возникает Таким образом, покой и иммобилизация способствуют преду­
преждению раневых осложнений. При повреждениях костей и су­
ставов значение иммобилизации общеизвестно, и речь может нтти лишь
о форме ее применения. Почти всем раненым, кроме самых легких, при
оказании доврачебной или врачебной помощи впрыскивалось 1—2 см*
1% морфина. Кроме того, каждому раненому вводилась профилактическая
доза противостолбнячной сыворотки, а при ранениях нижних конечностей,
таза, промежности и областей с обширной мускулатурой при ее размоз­
жении — также противогангрепозная сыворотка.
Оказание хирургической помощи, как правило, начиналось с ДМП.
На этом этапе осуществлялась сортировка н документация. Здесь же
раненые получало горячий сладкий чай о пищу (кроме тех, у кого име­
лись противопоказания к этому по характеру ранепия). В зимнее время
все раненые получали по 100 г водки. Начиная с армейского района, про­
изводились гигиеническая обработка всех раненых, поступающих в гос­
питали.
Г л А В А IV
ОСЛОЖНЕНИЯ В ТЕЧЕПНП РАПЕПНН
Наклонность огнестрельных ранений к осложнениям всегда обращала
на себя особое внимание хирургов. Подавляющее большинство раневых
осложнений, наблюдавшихся во время Великой Отечественной войны,
может-бутъ разделено на следующие четыре группы:
;Ё__Ослож1[еипя, зависящие от тяжести травмы, ее локализации о
характера. Таковы обильные кровотечении, шок, расстройства, связан­
ные с выпадением функций различных систем или отдельных органов,
например, расстройства дыхания при поражениях дыхательных путей,
мочеотделения при поражении мочепых путей, параличи при пораже­
ниях нервной системы и т. д. Наличие в тканях инородного тела также
Может быть причиной осложнений.
2. Осложнения, обусловленные действием на раненого тех или иных
факторов: холода, утомления и т. п. (см. «(Отморожения»).
3. Осложнения, возникающие при наличии алиментарной дистрофии
п авитаминоза.
4. Осложнения раны инфекцией.
Исключительно важное значение пдгеет пнфекцпя ран. Осложнения
первой группы в сущности лпшь с пзпестной оговоркой могут рассматри­
ваться как ос.Ю7кнемия, ибо они тесно связаны с характером раны и ее
локализацией. Некоторые из них рассматриваются в отдельных главах
(«Кровотечения», «П1ок», «Инородные тела»), большинство же оппсано
в специальных разделах в соответствии с локализацией ранения.
Основное положение военно-полевой хирургии гласит, что всякаяj
огнестрельная рана считается инфицированной. Ото положение следует |
понимать так: огисстрельная рапа, полученная в условиях войны, всегда|
содержит инфекционное начало в виде смешанной микробной флорыг,'
а также некротические очаги, являющиеся благоприятной почвой для
развития инфекционного процесса. Многочисленные исследования флоры
свежих огнестрельных ран различной локализации и различного харак­
тера как до, так п во время Великой Отечественной войны обнаружили
Постоянное наличие в ранах патогенной микробной флоры и участков
некротических тканей. Часть тканей гибнет в момеят ранения, часть —
спустя некоторое время; кроме того, реактивность жизнеспособных тка­
ней в силу особенностей огнестрельной травмы ослабляется в той или
иной мере. Таким образом, условия для развития инфекции имеются
в каждой огнестрельной ране.
Всякое заживление ран сопровождается воспалительным процессом,
однако практика показывает, что клиническое течение довольно значи­
тельной части огнестрельных ранений благоприятное. Воспалительный
т
С. С. Гирг/мав и
Л. Л. Либол
процесс в этих случаях пе сопровождается явными симптомами осложне­
ния, и как бы сливается с процессом заживления раны. Инфекционное
осложнение огпестрельной раны регистрировалось в историях болезни
в следующих случаях: 1) если в рапе, не подвергшейся хирургической
обработке или зашитой в силу каких-либо причин, возникали острые
воспалительные явления с соответствующей общей реакцией, как пра­
вило, требовавшие оперативной) вмешательства; 2) если рана, оставленная
после обработки открытой, давала обильное гнойное отделяемое, содер­
жавшее жизнеспособных патогенных микробов, а также если инфекцион­
ный процесс распространялся за пределы рапы и требовал дополнитель­
ных оперативных вмешательств.
В остальных случаях, если рана заживает без указанных осложнений,
заживление происходит, несмотря на наличие в ране инфекционного
начала.
Огнестрельная рана поражается инфекцией, обусловленной той
флорой, которая находит в ране наиболее подходящие условия для своего
развития. Ипфекция проявляется в виде мономпкробной пли полимикробной. Клиническая картина такой инфекции при наличии различных
микроорганизмов или их ассоциации почти идентична и обнаруживает
характерные особенности лишь по отношению к отдельному виду микро­
бов. С югветственно этому рановзя инфекция может быть подразделена
на следующие виды:
1) гнойная инфекция, вызываемая группой аэробных гноеродных
микроорганизмов;
2) гнилостная инфекция, обусловленная микроорганизмами гниения
(часто пепатогенными), обычно сопутствующими аэробной или анаэроб­
ной инфекции;
3 ) анаэробная инфекция, вызываемая либо отдельными микробами
этой группы, либо их ассоциацией;
4 ) столбняк как особый вид анаэробной токсикоинфекции;
5) более редкие виды инфекции — раневая скарлатина, дифте­
рия и др.
К а ж д ы й из приведенных выше видов инфекции должен быть рассмо­
трен отдельно, так как он дает характерную клиническую картину. Гной­
ная аэробная ипфекция из-за своей частоты и различных форм клиниче­
ской картины, в зависимости от локализации и распространения, подле­
жит рассмотрению в соответствии с ее разновидностями.
Гнойная аэробная инфекция встречается в следующих формах:
1) очаговое поражение раны, хотя иногда и распространяющееся
на соседние неповрежденные участки, чаще всего по лимфатическим путям
и кровеносным сосудам, обычно по венам;
2) общее поражение всего организма тя7келой общей инфекцией, при­
чем рана является для нее лишь входными воротами и перестает играть
роль единственного и главного очага.
По клинической картине очаговая гнойная аэробная инфекция раз­
личается в зависимости от места поражения следующим образом:
1.
Инфекционный процесс сопровождает каждое открыто проводимое
огнестрельное ранение и, следовательно, сопутствует боль шипе т ву огне­
стрельных ран па войне. Он либо ликвидируется в результате обычного
лечения, либо дает осложнения так называемого местного характера по
типу затеков, гнойников, флегмонозных воспалений близлежащей клет­
чатки, лимфангоитов и лимфаденитов, тромбофлебитов. При этих осложне­
ниях могут понадобиться дополнительные оперативные вмешательства.
Осллжненил
9
течении ранений
125
2, При огнестрельных ранениях, связанных с повреждениями костей,
гнойная инфекция может раавиваться и в костной тканы, а тогда она
вызывает особую клштичеекую картипу огнестрельного остеомиелита.
3. При осложнениях полостных проникающих ранений гнойная ин­
фекция поражает серозные оболочки полостей и внутренние органы, давая
клиническую картину перитонита, гнойного плеврита, менингита, энце­
фалита и т. п.
Очаговая форма аэробной гнойной инфекции настолько неотъемлемо
связана с течением огнестрельных ран на войне, что должна разбираться
в неразрывной связи с патологией и терапией огнестрельной раны вообще.
Остальные же формы аэробной гнойной инфекции рассматриваются в связи
с локализацией ранения.
Приведенная выше классификация инфекций, осложняющих огне­
стрельную рану, диктуется не только различием клинической картины ра­
невого процесса в зависимости от вида инфекции и ее локализации, но и
особеппостями военно-полевой хирургии. Дело в том, что все очаговые гной­
ные поражения мягких тканей обычно развиваются вскоре после ранения и
лечение их осуществляется главным образом в армейском раГнвс. Ранопые с пораженлем костей по мппояаннн острого периода нагноения в рапе
подлежат эвакуации в тыл; большее число этих осложнений приобретает
хроническое течение и в послевоенное время является причиной инва­
лидности значительной части раненых. Те раненые, у которых дмагносцировапа общая гнойная инфекция (кроме случаев с острым течением),
направляются в госпитали ФЭП и в тыловые госпитали. Раненые с ин­
фекционными осложнениями ранений груди и живота концентрируются
в соответствующих госпиталях или отделениях (так называемых <«торакоабдомияальных»), с менингитами — в нейрохирургических отделениях.
Совершенно обособленно проводится лечение столбняка и анаэробной
инфекции на том этапе, где они обнаруживаются. Таким обраасм, ин­
фекционные раневые осложнения распределяются в военных условиях
в соответствии с их подразделением на группы и подвергаются лечению
на различных этапах и в различных звеньях системы специализирован­
ной хирургической исмсши.
В дальнейшем изложении в настоящей глаге имеется в виду лишь та
форма гнойной инфекции, которая осложняет непроникающ^ю рану мяг­
ких тканей независимо от ее локализации.
Однако, как было указано ранее, иж(екпионнсе начало, попадающее
в огнестрельную рану, весьма разнообразно. Частью это разнообразие было
представлено в таблицах ранепей флоры при изложении хода раневого
процесса. Уже тогда было видно, насколько гедика вере яти осп, инфек­
ции. Но изучение условий развития инфекции и опыт показывают, что но
только при операционных ранах и случайных ранах мирного времени,
но и при огнестрельных ранах па войне удается в весьма большом числе
случаев предотвратить инфекцию или ограничить ее развитие пределом
раневой полости настолько, что повторных оперативных вмешательств
в дальнейшем не требз'егся. Таком образо.м, борьба с инфекцией раны,
естественно, распадается на дпо рода мероприятий: профилактические и
лечебные. Как первые, так и вторые могут иметь целью борьбу либо
с инфекцией раны вообще, либо с ее особой формой, например, столбня­
ком. Ввиду смешанного характера флоры рамы первоначальные профи­
лактические мероприятия имеют универсальный характер: это прежде
всего хирургическая обработка раны, защитная повязка, иммобилизация
и ряд общих мер. Одновременно проводятся профилактический меры
126
С. С. Гиремао и 71. Л. Либо*
в отношении возможной анаэробной инфекции как гангренозной, так и
столбнячной.
Опасность раневых осложнений, в частности, инфекционных, зависит
от многих условий; некоторые из них уже были рассмотрены, остальные
подлежат рассмотрению в дальнейшем. Но имеется один источник зараже­
ния рапы, который подлежит устранению в первую очередь: это те
факторы, которые возникают при лечебных манипуляциях над раной.
Таким образом, в первую очередь необходимо создать условия, обеспечи­
вающие асептическую обстановку хирургической работы. В военно-поле­
вых условиях это связано со значительными трудностями как при орга­
низации хирургической работы, так и при проведении ее, особенно при
массовом поступлении раненых.
Частота раневых осложпопий вполне отражает и частоту раневой ин­
фекции. Трудность проведения профилактических мероприятий возра­
стает при массовом поступлении и обработке раненых. Общеизвестно, что
количество раневых осложнений во всех медицинских учреждениях фронта
резко падало в промежутки между боями, возрастало в период интен­
сивных наступательных боев и вновь снижалось при преследовании раз­
битого и слабо сопротивляющегося противника. Поэтому эффективной
мерой борьбы с раневыми осложнениями является умелый и своевремен­
ный маневр медицинскими средствами и учреждениями, а также сред­
ствами медицинского усиления с целью предотвратить перегрузку отдель­
ных учреждопий и правильно распределить работу по оказанию помощи
раненым.
Таким образом, необходимо признать, что все профилактические
мероприятия по отношепшо к раневым осложнениям, из которых важней­
шее место занимает инфекция ран, зависят прежде всего от организации
помощи раненым и лечения их. Только благодаря проведению организа­
ционных мер возможно было оказание всем пораженным в бою своевремен­
ной и надлежащей помощи. Этот принцип сочетания лечебно-профилакти­
ческих мероприятий с организационными, выдвинутый Н. И. Пироговым,
лежит в основе военно-полевой хирургии.
Гнойная инфекция ран
При рассмотрении уже цитированной работы Н. И. Гращенкова п
П. П. Сахарова обращалось внимание на то, что флора ран находится
в полном соответствии с клиническими проявлениями инфекционных
осложнений. Клиническая картина является решающей для диагностики
инфекции, и бактериологические находки лишь в той или иной степени
ее подтверждают или уточняют. Достаточно ясную клиническую кар­
тину дает столбпяк. анаэробная инфекция. Труднее распознать хрониче­
ски протекающие инфекции; при них бактериологические даниыо иногда
являются решающими. Гнилостная инфекция обычно сочетается с дру­
гими видами инфекции и приобретает ведущую роль при особо для нее
благоприятных условиях {см. главу аГнилостпап инфекция»). Что же ка­
сается гнойной инфекции и ее сочетания с г н и л о с т н о й , т о здесь прихо­
дится руководствоваться излагаемыми далее частью условными сооб­
ражениями, а именно под осложнением раны гнойной инфекцией на
основании историй болезпи приходится понимать те формы инфекции,
которые потребовали для лечения ссобого оперативного вмешательства.
Пулевые ранения осложнились гнойной инфекцией мягких тканей
— в 7,3%. Среди не потвергавшихся хирургической
Ос,и>жис*шя в течении ранений
127
обработке раненых ото осложнение наступило у 5,3%, среди подвергав­
шихся — у 7,1%.
Часть осложнений ран этой категории наблюдалась в случаях, когда
обработка не производилась либо в силу неправильной тактики хирурга,
либо из-за условий боевой обстановки. Лишь у 7,1% раненых, подвергну­
тых х и р у р г и ч е с к о й обработке, потребовалось пторичное вмеша­
тельство по поводу гнойной инфекции.
Более низкий процент осложнений среди кооперированных раненых,
как уже указывалось выше, зависел от того, что среди этой группы пре­
обладали более легкие ранения.
У относительно небольшого числа раненых частью па достаточных
основаниях, частью и ошибочно был наложен первичный шов: гнойная
пнфекцпя развилась у 7,8% этих раненых.
Преимущество дополнительной обработки рапы сульфаниламидами по
сравнению с другими антисептическими средствами сказывается доста­
точно отчетливо в том, что осложнения гнойной инфекцией при примене­
нии сульфаниламидов наблюдались в 6, 1%, а при пользовании осталь­
ными антисептиками — в 8 ,8 %. Следует учитывать еще и то, что сульф­
аниламиды применялись в более тяжелых случаях.
Наибольшее число осложнений гнойной инфекцией наблюдалось d тех
случаях, когда сразу же после первичной обработки накладывалась гип­
совая повязка (12,0%). Конечно, это были ранения с тяжелыми огнестрель­
ными переломами, и высокий процент гнойных осложнений отнюдь но
дискредитирует иммобилизации гипсом. Лучше всего это доказывается
тем фактом, что анаэробная ипфекцпя развилась лишь у 1,0 % таких ра­
неных. Развившаяся в той или иной форме гноеродная инфекция служила
показанием к поводу оперативному вмешательству.
Если обратиться к осложнениям ран у обескровленных раненых, то,
наряду с высоким процентом осложнений этих ран газовой инфекцией и
сепсисом, а также и других осложнений, частота гпоеродиой очаговой ин­
фекции не превышает числа осложнений, наблюдавшихся у раненпых оскол­
ками снарядов вообще. Таким образом, обескровливание отражается глав­
ным образом на общей сопротивляемости организма, очаговые ?ке формы
хотя и увеличиваются в числе, но не в столь значительной степени.
Тяжесть клинических проявлений гноеродной инфекции в ранах, но
проникающих в полости, зависит от аадержкы раневого отделяемого, от
образования затеков, абсцессов и от развития флегмонозного воспаления
клетчатки с поражением лимфатических и кровеносных сосудов, главным
образом поп.
Развитие гноеродной инфокцпн в начальном периоде заживления ран
может быть весьма бурным. Отсутствие грануляционного барьера при
большой вирулентности микробов создаот весьма благоприятные условия
для их распространения за пределы раны, п тогда заболевание протекает
как общее гнойное заражение (сепсис). Примером может служить частое
развитие сепсиса при дистрофии, когда, как известно, создание раневых
барьеров резко запаздывает. По данным П. А. Куприянова, относящимся
к периоду блокады Ленинграда в первом полугодии 1942 г., причиной
Смерти раненых в */8 случаев были септические осложнения. До раз­
вития грануляций барьерную функцию в известной мере несет фибриноз­
ный воспалительный экссудат и воспалительный отек тканей, весьма
'быстро развивающийся после травмы. Однако барьерная функция экссу­
дата и воспалительного отека весьма ограничена, так как одновременно
Происходят и процессы всасывания из раиевой полости, способствующие
12 8
С. С. Гирголав и Л. Л. Либо»
распространению бактерий и от? токсинов за пределы раны. В сооттютстптти
с изменившимися условиями изменяется также взаимодействие межтканевой жидкости, с одной стороны, и крови и лим (ш — с другой. Наряду
с появлением жидкого экссудата, весьма быстро (как было видно при опи­
сании заживления раны) появляются и эмигрировавшие лейкоциты, ко­
торые частью в силу фагоцитирующей способности, частью в силу выделе­
ния специфических антител парализуют и распространение, и токсическое
действие микробов. Однако возрастание осмотического давления в воспали­
тельном экссудате создает условия для всасывания его продуктов в кровь
и лим|>у. Наблюдения ряда авторов, в прошлом изучавших воспалитель­
ный процесс вообще (И. В. Давыдовский и др.), а также новейшие
наблюдения, в части ости, G. С. Рлрг олива, касающиеся состояния перифе­
рической нервной системы, показали, что лимфатические щели и сосуды при
гнойном воспалении расширены и переполнешл экссудатом. В результате
таких явлений часть инфекционного начала фиксируется на месте, но зна­
чительная часть поступает через капилляры, r.iaBFibiM образом через лим­
фатическую систему, в организм и обусловливает общую реакцию. Еще
А. Л. Павловским в 1909 г. было показано, что при усилении местного вос­
паления, вызванном добавочным химическим раздражением, удается за­
держать всасывание микробов из воспалительного очага в кровь. Но как
бы то ни было, все же приходится признать, что барьерная функция в ране
возрастает по мере развития грануляционного покрова. Следует также
учитывать, что способность различных микробов пропикать в лимфатиче­
ские и кровеносные пути различна: она зависит от вида микроба, от его
вирулентности и от условий в ране. Особенно благоприятствует всасыва­
нию токсинов травматизация раны, поэтому так велико значение иммоби­
лизации поврежденной области в военных условиях, когда транспорти­
ровка раненых является почти неизбежной.
Значение иммобилизация, т. е. покоя, вовсе не ограничивается влия­
нием па адсорбцию из рапы; значение иммобилизации возрастает при пе­
реходе воспалительного инфекционного процесса за пределы раны и при
распространении микробов по лимфатическим и кровеносным путям, когда
покой раны является непременным условием успешного лечения.
При развитии в рапс инфекционного осложнения в лимфатических
сосудах и регионарных лимфатических узлах весьма быстро появляются
микробы; они задерживаются там в значительном количестве ввиду фа­
гоцитарной способности ретикулярных клеток и эндотелиальных элемен­
тов, а также высокого содержания в лимфе антител. Если новые микробы
из раны не поступают, микроорганизмы, попавшие п лимфатические узлы,
гибнут, и инфекция дальше пе распространяется. Нередко воспалительный
процесс распространяется на соседние участки по ходу тромбированных
вон. в тех случаях, когда из раны поступают все новые количества микро­
бов, барьер регионарных лимфатических узлов прорывается, и микробы
и их токсины распространяются дальше, что может привести к генерали­
зации инфекции.
В е изложенное показывает, что главным очагом инфекции в течение
длительного времени остается рана, поэтому естественно, что для ликвида­
ции возникшей инфекции необходимо воздействовать прежде всего па
раневую полость.
Из рис. 47 следует, что существует связь между локализацией раны а
ее флорой; про развитии гнойного воспаления локализация раны также
имеет весьма существенное значение. Ряд исследований, в частности, не­
давняя работа М. В. Струкова, показал, что сопротивляемость различ-
Осложнения
в
течении ранений
129
пых тканей гнойной инфекции различна. Наиболее слабой сопротивляе­
мостью обладает клетчатка, поэтому как раз в ной чаще всего развивается
гнойный воспалительный процесс. Сопротивляемость поврежденной ткани,
очевидно, слабее, чем неповрежденной.
Весьма важное аначение для течения гноеродной инфекции имеет пора­
жение костной ткани. Если при поражениях мягких тканей некротический
участок, который является очагом инфекции, сравнительно легко опре­
деляется на глаз и удаляется при обработке или выделяется самостоя­
тельно, частью в расплавленном виде, то с некротическими очагами в
кости дело обстоит сложнее. Их границы в свежих ранах определить
на глаз крайне трудно, а следовательно, удаление их также связано
о затруднениями. Что же касается самостоятельного отторжопия или
рассасывания некротического костного участка, то зтн процессы дли­
тельны, вследствие чего костные очаги и становятся источниками хрони­
ческих раневых осложнений (см. главу «Остеомиелит»).
Наконец, необходимо еще отметить значительную резистентность пери­
ферических нервов по отношению к гнойной инфекции. Установлено, что
не только нервные стволы, но и отделипые порвные волокна и их окончания
морфологически не изменяются даже тогда, когда окружающая их ткапь
гибнет и подвергается гнойному расплавлению. Следствием этого является
пе только сохранение болевой чувствительности в воспаленной области,
по п болевые ощущения при воспалении, зависящие от раздражения пери­
ферических нервных волокон и их окончаний продуктами клеточпого рас­
пада и бактериальными токсинами. Понятно поэтому, что боль — один
из основных признаков воспаления.
Как правило, гнойная инфекция возникает в ране еще до образования
грануляций, т. е. в первые дни после ранения. Далеко не всегда рана цели­
ком и сразу подвергается гнойному воспалению. В ранах, достигающих
бот.ших размеров, или при наличии длиппых раневых каналов гпойпыо
осложнения в виде задержки гноя, затеков и абсцессов могут наблюдаться
лишь на некоторых участках раны, расположенных в глубине и клинически
трудно определимых.
В воспаленной ране, не подвергавшейся хирургической обработке и
имевшей либо одно входное, либо входное и выходное отверстия, наблюда­
лись типичные признаки воспаления: область ранения припухшая, стано­
вится болезненной, кожа у раневых отверстий отечная и покрасневшая;
при ощупывании определяется инфильтрат, из раневых отверстий при
надавливании выделяется мутная жидкость, а иногда и гной.
При наличии открытой раневой полости и после хирургической обра­
ботки раневые края также представлялись отечными и покрасневшими;
количество отделяемого увеличивалось, в начальном периоде воспаления
при свежей ране оно бывало кровянисто-мутным. Ткани отечны; при разве­
дении рапы крючками обнаруживалась задержка отделяемого в карманах;
если рана была туго тампонирована, то по удалении тампона гной выде­
лялся в значительном количестве. Ощупывая облисть раны, удавалось
иногда обнаружить особенно болезненные участки, при надавливании на
которые из глубины раны появлялся гной. Если рана уже гранулиро­
вала — грануляции покрывались палетами, па некоторых участках или же
всюду становились отечными, легко кровоточащими. Несмотря па про­
изведенную хирургическую обработку, могли быть обнаружены новые
очаги некроза.
Гнойная инфекция проявлялась также и в непосредственном соседстве
с раневыми краями; в глубине тканей определялись уплотиошши воспалиB Оиит cot), медицины, Т, 1
130
С. С. Гиргалае и Л. Л. Либов
тельпыс инфильтрата, иногда с очагами размягчения; если они били по­
верхностными, коша над ними краснела и становилась отечной. В ряде
случаев гнойная инфекция проявлялась типичной картиной лимфангоита,
иногда приобретающего сетчатый рисунок. Однако и при отсутствии лим­
фангоита регионарные лимфатические узлы увеличивались и прощупыва­
лись частью как отдельные уплотненные образования, частью ж е— при
периаденитах — сливались в бугристые конгломераты. Иногда имели
место последующие гнойные расплавления таких конгломератов.
Поражения регионарных лимфатических узлов без последующего
гнойного расплавления наблюдались, несомненно, гораздо чаще, чем это
отмечалось в историях болезни. Весьма часто эти формы гнойной инфекции
возникали при недостаточной иммобилизации во время транспортировки,
а затем ликвидировались после обычного лечения раны.
Осложнения ран типично протекающим рожистым воспалением встре­
чались в Великую Отечественную войну очень редко в отличие от того,
что наблюдалось во время прежних войн.
Типичное течение рожистого воспаления (erysipelas erythematosum,
bullcsuin, phlegmonc&um) нередко становилось атипичным и сопровожда­
лось иногда затекамн, что приходилось учитывать при лечении. Развитие
рожистого воспаления под глухой гипсовой повязкой отмечалось крайне
редко.
Соотгетстаепно местным проявлениям гнойной инфекции наблюдалась
и общая реакция. Повышение температуры тела оставалось стабильным
или прогрессировало, приобретало ремиттирующий характер; в ране по­
являлись боли, нарушался аппетит и сои. Отмечались изменения лей­
коцитарной формулы, нарастание лейкоцитоза; раневое отделяомоо. на­
ряду с погибшими и распадающимися белыми кровяпымп элементами,
содержало большое количество флоры, из которой легко высевались ми­
кробы нагноения; количество фагоцитированных микробов было невелико
или они вовсе отсутствовали. При повышении температуры нулт.с обычно
ей соответствовал, но при падении оказывался более частым и малого
наполнения; равным образом учащалось и дыхание. Интоксикация часто
проявлялась бессонницей; в далеко зашедших случаях отмечался бред и
затем неть сознания. Последнее свидетельствовало уже о генерализации
инфекции.
Гнойная инфекция гранулирующей раны может часто возникать при
повреждении грануляционного покрова. Одной иа причин повреждения
грануляций является грубая техника при перевязках: иногда дни перевя­
зок можпо определить по температурной кривой (по вечернему подъему
температуры). Однако иногда, несмотря на соблюдение осторожности при
перевязках, нельзя избегнуть повреждения грануляций из-за характера
раны, ее формы и прочих особенностей. Тогда возникает необходимость
применения несменяемой повязки (например, глухой гипсовой) или метода
орошения и т. п.
Часто трэлматизацпп стенок раны обусловливается транспортировкой
и неполной иммобилизацией. Далее, попреждепле грануляций происходит
нри тугой тампонаде и при задержке гноя в раневой полости под влиянием
токсических веществ микробного и тканевого происхождения. Наконец,
повреждение и гибель грануляций может вызвать применение концентри­
рованных антисептических средств. В свежих ранах часто образуются
абсцессы вокруг инородного тела некротизированного участка кости или
даже в мягких тканях. В гравулирЗ'ющей ране абсцессы образуются
иногда при частичном закрытии раневого канала.
Осложнение « течении ранений
m i
Как затеки, так и абсцессы сопровождаются некоторым повышением
температуры и болезненностью, причем по вскрытии абсцесса и ликвида­
ции затека общие явления быстро затихают. При глубоких абсцессах в слу­
чаях полостных ранений (например, при абсцессах мозга) па клинической
картине отражалась локализация воспалительного очага.
Более серьезным осложнением являлось флегмопоаное воспаление,
распространявшееся соответственно расположению клетчатки. Это осложпенио развивалось как в свежих ранах, так и в более поздних стадиях при
наличии грануляционного покропа, который нарушался в силу какихлибо причин. Клинически ото проявлялось значительным отеком поражен­
ного участка, болями, увеличением отделяемого в резким обострением об­
щих симптомов. При поражениях клетчатки по ходу сосудистого пучка
паблюдалось обнажение последнего, причем возникала реальная угроза
«разъеданино стенки сосуда с последующим обильным кровотечением.
Подобного рода осложнения иногда возникали по время эвакуации
ранопого.
Гнойный воспалительный процесс, локализующийся в непосредствен­
ном соседстве с крупными глубоко расположенными пенами, при переходе
па венозную стенку вызывал тромбофлебит, характеризующийся длительным течонием и нарушением кровообращения обширной области.
Значительно осложнялось течение ранений при переходе гпойвого
воспалительного процесса на кость. При неповрежденной кости это ослож­
нение было возможно лишь в виде исключения, при наличии же костной
раны оно встречалось нередко и, как видно из главы «Остеомиелит», рас­
сматривается в качестве осложнения костной раны.
Кроме всех перечисленных клинических признаков, указывающих на
ход зажнвлепил раны, большую роль играет систематическое научение
морфологического состава раневого отделяемого. Этот метод был разрабо­
тал М. П. Покровской о М. С. Макаровым и нашел довольно широкое рас­
пространение во время войны. Из числа клеток раневого экссудата весьма
важное значение имеют полнморфноядериыо нойтрофилыше лейкоциты.
Наличие и даже преобладание их в окрашенных по Романовскому-Гнмзл
отпечатках раневого отделяемого при яспо выраженной фагоцитарной спо­
собности со сторопы этих клеток свидетельствует об их пысокон актив­
ности и слугкит весьма благоприятным признаком. При таких условиях
нередко отмечается разрушение микроорганизмов внутри макрофагов, по­
степенное исчезновение или значительное уменьшение количества свобод­
ных микроорганизмов.
Наоборот, понижение фагоцитарной способности при наличии нейтро­
филов заставляет искать причины этого в отклонении процесса заживле­
ния раны от обычпого течения. Особенно неблагоприятным признаком
является наличие дегенеративных изменений иейтрофилыгых лейкоцитов
в виде пикноза ядер, гнперхроматоза и даже прямого разрушения их.
Показателем заживления раны являются также моноиуклоарные
клетки кровп и гистиоциты — элементы ретпкуло-эпдотслиальной системы
(полиблаеты А. А. Максимова). Эти клеточные элементы весьма разно­
образны по форме и способности воспринимать окраску. Наличие их сви­
детельствует о положительном ходе репаративных процессов. Как из­
вестно, путем превращений («созревания») эти элементы переходят в эле­
менты соединительной ткани, в частности, в фибробласты;чем больше таких
созревших элементов, тем энергичнее процессы регенерации (И. В. Давыдопский). Клетки ретикуло-эндотелиолъной системы, известные под различ­
ными названиями (('блуждающие клетки в покое» А. А. Максимова,
ь*
т
' Л , -7 Либо#
гистиоциты Ашофа и цр,), обладают способностью поглощать из крови и
лимфы коллоидные вещества. Эта способность, как известно, используется
в экспериментах для прижизненной окраски. Наличие таких клеток
в раневом экссудате говорит о благоприятной активной реакции на по*
глощение и разрушение токсических продуктов тканевого распада и мик­
робного происхождения. Эти клетки крупные и наполнены захваченными
ими частицами (фагоцитоз); помимо того, они образуют вещества, обуслов­
ливающие возникновение иммунитета.
Ряд других клеток раневого экссудата (клетки Уина, эозинофнлы,
гигантские многоядерные клетки) также позволяет в связи с клинической
картиной судить о ходе за?киплепия рапы.
Нередко выявить причины задержки заживления рапы оказывается
не менее трудным, чем их устранить, но в очень большом числе случаев
процесс заживления раны может быть ускорен. Полным выздоровлением
должно считаться состояние, при котором происходит не только заживле­
ние рапы, но и полностью восстанавливается функция области ранения.
Конечно, такое определение является чисто клиническим, так как уже одно
образование рубцовой ткани на месте раны всегда понижает функцию травматизированной кожи, мышц и прочих тканей. Однако такое понижение
может быть столь мало ощутимым, что клинически в этих случаях можно
говорить о полном выздоровлении. Второй исход ранений — это стойкие
изменения, уже не устранимые при лечении; в ряде случаев при дальней­
шем лочении образовавшиеся деформации могут быть устранены, а функ­
ция восстановлена путем последующего лечения уже не самой травмы,
а нового патологического состояния, хотя бы и возникшего как последствие
травмы.
Зажякленне ран при неполноценном питания
Вопрос о влиянии нарушений общего питания и авитаминозов на
•течение ран изучался главным образом во время войн.
Влияние недостаточного питания было хорошо изучено в эксперимен
тах, в частности, в Военно-медицинской академии (В. В. Пашутин и
др.); вопрос о влиянии авитаминозов на заживление ран изучен
в эксперименте значительно подробнее. Но по время войн играет роль не
только недостаточность питания.
Если в эксперименте воспроизводится недостаточное или неполноцен­
ное питание, то в боевых условиях на течение раневого процесса чаще
всего влияет еще ряд дополнительных условий, причем каждое из них
само по себе может резко ухудшить исход. Организм раненого должен
бороться с различными вредными факторами, не только трудно воспро­
изводимыми в эксперименте, но и подчас с трудом поддающимися
учету.
При взаимодействии патологических изменений в организме с боль­
шим количеством отрицательно влияющих факторов — течение раша при­
обретает ряд своеобразных особенностей, требующих подчас необычных
терапевтических воздействий.
Поэтому при лечении такого рода раненых экспериментальные дан­
ные имеют весьма относительное значение. Гораздо важнее те наблюдения,
которые проведо!ш врачами, изучавшими заживление pan у этих ранепых,
так как вся совокупность вредоносных факторов именно и характерна для
боевой обстановки. Еще Н. И. Пирогов отметил, что вовремя военных дей­
ствий редко приходится встречаться с изолированным воздействием вред-
Осложнения в течении ранений
т
них факторов на точение рапы. Так, говоря о раневой цыпге, он описывает
ее в таком виде, в каком наблюдал ее во 2-м сухопутном госпитале в Петер^
бурге, и отмечает: «В крымских гангренозных отделениях встречались яащо
переходные формы с различнейшими видоизменениями».
Во время военных действий нормальное снабжение пищевыми продук­
тами встречает ряд затруднений; иногда эти затруднения усугубляются
военными мероприятиями противника (блокада). Поэтому в связи с вой­
нами описывались особые расстройства иод названием «оконные отеки»,
«осадная болезнь», «алиментарная дистрофия».
Описания голода в осажденных городах сохранились, уже начиная
с древних времен. В последующем, когда блокада целых государств стала
целью их противников и васедепие длительное время находилось и усло­
виях понижеппого питания, в медицинской литературе появились описа­
ния клинического проявления этого патологического состояния. Так,
например, Маас (Maas) и Зондок (Zondek) в 1917 г. описали под паэваниом
«военного отека» массовые заболевания, развившиеся от недоедания в Ав­
стрии и Германии во время первой мировой войны 1914—1918 гг.
И. И. Греков сообщил свои наблюдения над течениелг послеоперацион­
ных ран в 1918—1919 гг. в Петрограде, когда ощущался недостаток про­
довольствия.
Но наиболее всесторонне и подробно изучена клиническая картина
патологического процесса, вызванного недостаточным пнтаипем, в .Ленин­
граде во время блокады 1941 —1943 гг. Наличие большого количества
научных работников всех отраслей медицины и биологии позволило все­
сторонне изучить состояние, которое получило название алиментарной
дистрофии.
Одновременно с этим в Ленинграде подверглось детальному изучению
течение раневого процесса у ленинградцев, пострадавших от бомбарди­
ровок.
В основе патологических изменений, возникших у подавляющего
большинства раненых раабираемой группы, лежала совокупность ряда
факторов.
Основным фактором яплялась количественная и качественная недо­
статочность питания. Такое положение имело место в апмние месяцы
1941—1942 гг. Недостаточная калорийность шшщ достигла максимума
в декабре 1941 г.
Следует оговориться, что очень существенное значение имел ряд фак­
торов, наслаивавшихся и усугублявших действие недостаточности питания.:
дефицит белка п качественная неполноценность его, а также дойствпо
холода. Как изностно, зима 1941/42 г. была суровой и лишь немногим усту­
пала зиме 1939/40 г. Начиная с середины декабря, морозы достигли
30—35°. Очень низкая температура упорно держалась до первых чисел
апреля. Постояппыо артиллерийские обстрелы привели к значительному
ухудшению жилищно-бытовых условий в зданиях Ленинграда: стекла
в большинстве окон былп выбиты и заменены фанерой или картоном.
Электрическое освещение и водопровод бездействовали, что выпело из
строя центральное отопление, канализацию, рентгеновские и физиотера­
певтические кабинеты большинства госпиталей.
Дефицит води, которую приходилось из-за недостатка горючего для
автотранспорта носить в ведрах, привел к резкому ухудшению гигиени­
ческих условий в лечебных заведениях.
Недостаток дров и отсутствие печей во многих лечебных заведениях,
построенных с расчетом исключительно па центральное отопление, привели
134
.
Л . Л Либов
к массовому использованию самодельных дымящих печен стремянок*.
Разница температуры в палатах н коридорах иногда превышала 30°.
Из-за низкой температуры п перевязочных и резких колебаний ее
при перевязках обнажались лишь поврежденные участки.
Об этом периоде П. А. Куприянов говорит: «Несомненно, что па зна­
чительной инфицированности ран, которая наблюдалась в эти месяцы,
отразились общие негигиенические условия в некоторых больницах и
иногда вынужденное отклонение от правил асептики в перевязочных хи­
рургических отделений, коль скоро раноиые, сохраняясь от холода, со­
держались в собственной одежде и сверх того ио собственной инициа­
тиве всемерно укутывались».
Затруднение эвакуации привело к значительной скученности. Все
это вместе взятое по могло не отразиться на раневом процессе.
Наблюдения, приводимые В. М. Когапом-Ясным (цит. по М. В. Черноруцкому), с убедительностью говорят о несомненном влиянии психоген­
ного фактора на развитие алиментарной дистрофии: тучные люди теряли
в весе 10—20 кг за 2—3 недели, часто при питании, которое ни в коем слу­
чае нельзя было назвать недостаточным и неполноценным.
В своей монографии В. А. Свешников часто подчеркивает специфику
условий, создавшихся в Ленинграде, для патогенеза данной дистрофии.
Ряд особенностей в течении раневого процесса у страдающих алимен­
тарной дистрофией выявился уже с первых моментов после ранения: эти
раненые редко жаловались на болевые ощущения в области раны. «Пора­
жающая ареактивностъ больного», о которой говорит 11. А. Куприянов,
была выражена уже в первые часы цоеле ранения. Некоторые начинали
требовать пищи, ранение как бы отступало в их сознании па второй план,
их не беспокоила плохо наложенная повязка, непшнированный перелом.
На вопрос врача о жалобах окв чаще всего указывали на голод.
Еще в декабре 15)41 г. врачи обратили внимание на то, что раненые
стали доставляться в промокших кровью повязках чаще, чем обычно.
Повышенная кровоточивость ран зависела не от пониженной сверты­
ваемости крови, которая при дистрофии встречается нечасто. Очевидно,
атрофированные мышцы и часто полностью отсутствовавшая подкожная
и межмышечная жировая клетчатка не способствовали образованию
внутритканоеых скоплений крови. Широко зиявшая рана кровото­
чила наружу в повязку. Раны имели такой вид, как будто они были
только что нанесены, хотя с момента ранения прошло уже более суток.
Такой необычно свежий вид эти раны сохраняли в течение длитель­
ного срока.
Потеря кожей эластических свойств обусловливала зияние раны
(И. А. Куприянов). У раненых с безотечной формой алиментарного истоще­
ния отсутствие травматического отека при разошедшихся кожных краях
придавало ране непривычный вид—под морщинистой кожей, часто отслоен­
ной при ранении, на некотором протяжении виднелись разбитые мышцы,
значительно более темного цвета, чем у неистощенных людей. Из-за отсут­
ствия жировой клетчатка в межмышечных пространствах рана уже в пер­
вые часы после раненая приобретала вид анатомического препарата. Р аз­
мозженные участки мышц умеренно кровоточили. Кровь скапливалась
в отлогих частях раны, доходила до кожпых краев и вытекала нз раны.
Только единичные сгустки можно было заметить в глубине рапы. Гематомы,
образующиеся в межмышечных пространствах про ранении крупных со­
судов, были отчетливо видны и резко очерчены под кожей вблизи раневого
отверстая.
Селожнения
«течении
ранений
т
Нарушение общего состояния у таких раневых было значительно
больше выражено, чем у раненых, не страдавших алиментарным истоще­
нием. Это привело к тому, что в ноябре и де7<абре 1941 г., пока не было
достаточного опыта в нх лечении, показания к хирургической обработке
ран ограничивались.
Начиная с декабря 1941 г., отмечался рост смертности среди раненых.
П. А. Кулрияноп и своем докладе отметил, что рост смертности обусловлен
цолым рядом причин, развитием анаэробной п гнойной инфекции. Однако
смерть также стала чаще отмечаться по мере развития алиментарного
ИСТ0Щ01ГИЯ.
Следует отметить, что летальность от осложнений раневого процесса
значительно снизилась уже к июню.
При обработке ран у страдающих алиментарной дистрофией обращали
на себя внимание следующие особенности: сон при хлорэтиловом опьяне­
нии или эфирном наркозе наступал значительно быстрее и длился в
2—3 раза дольше, чем у иеистощешшх раненых, при расходовании оди­
накового количества наркотического вещества (одной ампулы хлорэтила
было достаточно для 15—20-минутиого спа, 30—35 см3 эфира хватало для
производства лапаротомии в течение часа).
В это время в госпиталях ФЭП было установлено учащепие гнойной
н анаэробной инфекции. Было отмечено, что, наряду с ростом числа опера­
ций по поводу свежих ранений, увеличилось и число операций по поводу
осложнений.
Повторные вмешательства, имеющие целью борьбу с осложнениями
раневого процесса, стали основным видам операций, производимых в ле­
нинградских больницах раненым. Частота повторных вмешательств осо­
бенно уполичплась в феврале. И марте она составляла 79,6%, а в мао под­
нялась до 101,6 % по отношению ко всем лечившимся ратюным.
Следует отметить, что значительная часть раненых в момепт ранения
не страдала алиментарной дистрофией; она развилась после ранения.
Осложнения, при которых в дальнейшем не требовалось никаких
оперативных вмешательств, также протекали весьма своеобразно: некроз
тканей п ране прогрессировал, края кожной раны отслаивались от фасции
и нередко подвергались сухому некрозу. Ткани, которые обычно при рапениях оставались жизнеспособными, несмотря на нарушенное питание,
у страдавших алиментарной дистрофией неминуемо некротизировались.
Отторжение некротизированных масс происходило крайне медленно.
Аутолиз отсутствовал. Грнггуляции начинали формироваться обычно
только на второй неделе. Срок их появления записел от выраженности
явлений алиментарной дистрофии. Чем резче последние были выражены,
тем позже появлялись грануляции.
П. А. Куприянов указывает на отсутствие при алиментарной дистро­
фии таких неизбежных спутников воспаления, как местный стаз, гипере­
мия, экссудативная реакция. Несмотря иа очевидную инфицпрованностъ,
раны долго не гноились. При перевивке создавалось впечатление, будто
рана только что обработана. Чувствительность тканей как поврегкденных,
так и в окружности раны была понижена.
Если алиментарная дистрофия развивалась некоторое время спустя
после момента ранения, когда раненый ужо паходплея в госпитале, вид
раневой поверхности в значительной степени изменялся: сочные до того
грануляции становились бледными, вялыми, ииогда со стекловидной по­
верх лостью. Ж и д к и й экссудат исчезал. П р о парастаипи явлений алимен­
тарной дистрофии грануляции могла некротизироваться и отторгнуться.
т
Л. Л. Либов
П. А. Куприянов описывает случаи, в которых образовавшиеся рубцы
полностью отторгаются, а на их месте остается грязносерая рана, выпол­
ненная распадом тканей. После удаления этого распада на стенках раневой
полости образуются борозды, имеющие вид мозговых извилин.
Такие длительно пе заживающие раны приобретали характер трофи­
ческих язв.
С улучшением общего состояния раненых появлялся жидкий экссудат
п рана приобретала обычный вид.
Появление жидкого экссудата в некоторых случаях приводило к реци­
диву явлений алиментарной дистрофии, так как вместо с гноем выделялось
значительное количество белка. Если явления алиментарной дистрофии
прогрессировали, наступала смерть.
Наивмсптх цифр летальность от алиментарной дистрофии достигла
в марте 1942 г., а потом она резко снизилась. Так, если максимальную ле­
тальность (март 1942 г.) принять за 100, то в апреле соответствующая
цифра будет 33, а в мае 23.
В марте 1942 г. алиментарное истощение было зарегистрировано как
причина смерти 31,8% всех умерших, в апреле— 10,3%, в мае — 7,3%.
Выше уже указывалось, что осложнения в течении ранений значи­
тельно участились в период максимального распространения алиментар­
ной дистрофии.
Античность симптоматологии и сокращение диагностических воз­
можностей (прекращение работы многих рентгеновских кабинетов, клини­
ческих лабораторий и пр.) сыграли безусловную роль в увеличении про­
цента летальности, достигавшей максимальных цифр в марте 1942 г.,
т . е. в период, когда калорийность пищи уже значительно увели­
чилась.
Течение гнойной инфекции ран в этом периоде было весьма своеобраз­
ным. Резко участились ме7кмышечные флегмоны и затеки, клиническое
проявление которых напоминало течение «холодных» абсцессов: болевая
и температурная реакция очень часто отсутствовала, изменения кожи ввидо
гиперемии наблюдались редко. Сосудистая реакция чаще отсутствовала
или проявлялась в виде образования синюшных пятен над местом скопле­
ния гноя.
Общее состояние раненых изменялось мало. Если интоксикация орга­
низма увеличивалась, появлялась легкая эйфория, часто ошибочно трак­
товавшаяся иа фоне отсутствия местных симптомов как улучшение в со­
стоянии раненого, и только трагический копец и данные вскрытия проли­
вали свет па истинную причину этого «улучшения».
Одновременно с улучшением питания, увеличивалось количество
септических осложнений; оно возросло в апреле и мае 1942 г. Уто заставило
врачей припимать радикальные меры при лечении гнойных осложнений:
количество вторичных ампутаций в первом полугодии 1942 г. увеличилось
по сравнению со вторым полугодием 1941 г. в три раза.
Если учесть, что число первичных ампутаций также несколько воз­
росло, стапет понятной тяжесть осложнений ран конечностей.
Расширение показаний к ампутациям при лечении гнойных осложне­
ний ран конечностей находило себе оправдание в полном отсутствии
какого бы то но было отграничения гнойного процесса. Несмотря пи
широкие разрезы, производимые при обнаружении затеков, гной продол­
жал распространяться, расслаивая мышцы или отслаивая кожу на своем
пути. Понятно, что только своевременно предпринятая ампутация в преде­
лах здоровых тканей могла предотвратить летальный исход.
Осложнения в течении ранений
137
Наряду со значительным увеличением частоты гнойных осложнений,
следует отметить изменение их течения. Резкое замедление всех ткнэненпых процессов при алиментарпой дистрофии нашло свое отражение и
в атом случае — развитие и точение гнойного процесса (особепно ярко
это проявлялось при развитии генерализованных гнойных перитонитов)
растягивались на весьма длинные сроки.
Следует заметить, что обратное развитие явлений алиментарной
дистрофии у раненых в период улучшения питания протекало медленнее,
чем у больных, страдавших неосложненной формой алиментарной дистро­
фии и не имевших ранений. У людей, вышедших из состояния дистрофии,
характерные для лее явления нередко появлялись вновь при вторичном
ранении, несмотря на то, что питапие их не ухудшалось, а физическая
нагрузка резко сокращалась. Ранение как бы провоцировало рецидив
алиментарной дистрофии.
Проявление цыпгн в раке
Как неизбежный спутник количественной недостаточности пищевых
веществ стала отмечаться их качественная неполно ценность.
Недостаток витамина С и белковое голодание сопровождалась проявле­
ниями цыягп в ранах. Первые случаи цынги были диагностированы еще
в ноябре 1941 г., максимум же развития авитаминоза наблюдался в апреле
1942 г.
Уже в декабре 1941 г. ленинградские врачи обратили впимание на
усиленное промокание повязок кровью. В ранах длительно кровоточили
мельчайшие сосуды, которые в обычных условиях весьма скоро тромби­
руются; вследствие этого раны при обработке имели необычный вид, чго
и привлекло внимание хирургов.
В январе и феврале проявления цынги в ранах участились. В это время
врачи были уже осведомлены о появлении случаев этого авитаминоза и
поэтому стали более внимательно изучать и достаточно подробно докумен­
тировать связанные с ним явления.
В ранние сроки после ранения цьпгга я ранах проявлялась в виде
повышенной кровоточивости, и диагноз ставился главным образом при
наличии общеизвестных симптомов цынги (кровоточивость десон, разра­
стание сосочков их и т. п.); в более поздние сроки цынга выражалась
в целом ряде симптомов.
Наблюдения большой группы врачей былп обобщены П. А. Куприя­
новым.
Цынга проявлялась прежде всего в изменении внешнего вида ран.
Чаще всего отделяемое из ран по мере развития цинготных явлений стано­
вилось сукровичным или сукровично-гнойным. Сухие рапы (отсутствие
отделяемого), по данным П. А. Куприянова, имелись у —1/4 всех забо­
левших цыпгой раненых. Чем тяжелее протекало ваболевание, тем реже
наблюдались сухие раны.
Резко задерживалось развитие грануляций. Мышцы па дне раны при­
обретали нередко цианотичную окраску. Кровоизлияния, часто наблюдае­
мые у цинготных больных, иногда имели место л в рапе.
Следует отметить, что кровоизлияния в ранах, столь красочно опи­
санные И. И. Пироговым, наблюдались обычно в наиболее тяжелых слу­
чаях, количество которых было поволпко.
Развивавшиеся грануляции были вялыми, циаиотичными и кровото­
чивыми. Края ран выглядели изъеденными, иногда имели цианотичпую,
Ш
Л. Л,
Либо»
реже оранжевую окраску. Гнойные осложнения у этой группы раненых
наблюдались весьма часто.
Рациональное лечение давало быстрый эффект почти во всех случаях.
Наилучшим способом лечения, наиболее быстро приводящим к пол­
ной ликвидации проявлений цыпги в рано, оказалось пнутрнвениое вве­
дение аскорбиновой кислоты.
Попытки местного применения витамина С (повязки с аскорбиновой
кислотой, настои хвои, шиповника) вы раженного терапевтического эффекта
не давали.
ГЛАВА
V
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН
Общие положения
Ввиду того что веб хирургически обработанные раны оставлялись от­
крытыми, они заживали при величии болев или монев обильного гнойного
отделяемого. Таким образом, формально они могут рассматриваться как
осложненные гнойной инфекцией. В лечебных учреждениях в мирноо
время раны с таким точением относятся к гнойпым. Такое течение огне­
стрельной рапы пастолько сливается с процессом заживления, что выну­
ждает условно относить к осложненным гнойной инфекцией ранам только
те, которые требовали оперативных вмешательств для борьбы с гнойной
инфекцией при ее распространении за пределы рапы.
К таким вмешательствам относится порвпчиал поздняя хирургическая
обработка раны, частично вторичная обработка и операции с целью ли­
квидации затеков, абсцессов, флегмон, лимфангоитов, острого остеомие­
лита, вторичная ампутация и ряд оперативных вмешательств, особенности
которых зависят от локализации ранения. Последняя категория оператив­
ных вмешательств, а также оперативное лечение остеомиелита излагаются
в специальных разделах и главах.
1.
Первичной поздпей хирургической обработкой называется опера­
тивное вмешательство при наличии клппичоских признаков инфекции
в ране, ранее не подвергавшейся обработке. Обработка имеет целью пред­
упредить распространение ипфекции за пределы раны и состоит в рассе­
чении раневого канала, удалении (иссечении) некротизированных очагов
п обеспечении наиболее совершенного оттока отделяемого.
При описании современной первичной хирургической обработки раны
было указано, что сроки, прошедшие с момента ранения, не являются
противопоказанием к операции. Здесь играет роль состояние раны. По­
этому «поздняя» обработка раны называется так но потому, что она произ­
водится слишком поздно в смысле времени. Иногда ирн развитии инфек­
ции обработка становится поздней из-за соответствующей клинической
картины через 6 часов, а при повреждении, например, суставов она и
после 24 часов в большинство случаев еще не является поздней.
Техника поздней хирургической обработки принципиально ничем
не отличается от обычной первичной хирургической обработки раны.
Практически единственным отличием может быть иссечение пекротических тканей пе целиком в пределах здоровых тканей, а с учетом уже
образующейся демаркации, если последняя имеется в данной ране. Кроме
того, на размеры оперативного вмешательства влияет вид инфекции, сте­
пень и форма ее развития. Так, если в ране образовался гнойный очаг
140
С. С. Гирзмлл
в виде абсцесса или флегмоны, то его раскрытие диктуется не степенью
и характером разрушений, причиненных травмой, а расположением и раз­
мерами гнойного очага. Наконец, н все дополнительные к оперативному
вмешательству мероприятия теряют свой профилактический характер и
становятся уже лечебными.
2 . Вторичной хирургической обработкой раны называется повторная
операщвная ооработйЭ;~ттр<>ияБод»тая'Тгрп недостаточноЙТи-нервичной
обрабоптТ^ТйстБтогттсобходимоеть вторичной обработки определяется при
ревизии раны независимо от инфекционного осложнения, например, при
недостаточности раскрытия раневой полости, при уточнении диагностики
ранения путем рентгенологического исследования, при развитии после­
дующего некроза и пр. Частью же вторичная обработка раны вызывается
развитием гнойной инфекции и распространением ее за пределы раны.
Задачи вторичной обработки те же, что и первичной, техника также
не имеет принципиальных отличий и практически диктуется соетоипием
раны. Как и при первичной обработке, в качестве дополнительного меро­
приятия операция сопровождается применением сульфамидов или анти­
биотиков, а также антисептических средств.
3. Ряд осложнений аэробной гнойпой инфекцией не только не требует
оперативных вмешательств, но, как известно, лечится консервативно при
условии обработки раны и совершенного дренажа. К таким осложнениям
относятся лимфангоиты, тромбофлебиты, лимфадениты до образования
гнойников, рожистое воспаление (кроме флегмонозной формы).
Все эти осложнения, поскольку они имели исходным очагом рану,
прежде всего требовали тщательной ревизии ее и устранения всех дрепят
ствий для полного оттока отделяемого о повязку. При наличии этих усло­
вий лечение осуществлялось путем иммобилизации, применения антисеп­
тических, бактериостатических средств и отчасти физиотерапии.
Если ранения локализовались на голове .груди и животе, необходимый
покой обеспечивался постельным содержанием и задержкой на том этапо
эвакуации, где обнаружилось данное осложнение. В случае ранений конеч­
ностей можно было довольствоваться шинными п лонгетными повязками
лишь при целости скелета, при повреждении же костей и суставов строгая
иммобилизация достигалась путем применения круговой гипсовой повязки.
Так называемая глухая гипсовая повязка играла в Великую Отечественную
войну важную роль и заслужила того, чтобы о ней было упомянуто особо.
Ее лечебная роль проявилась наиболее ярко при аэробной гнойной инфек­
ции. Опыт войны с белофиннами в 1939—1940 гг. показал большое значение
глухой г и п с о в о й повязки при лечении ран копечностей с повреждением
костей и суставов, особенно при локализации раны на бедре, голени и
в области тазобедренного и коленного сустава. Однако глухая повязка
оказывала благотворное влияние только при безукоризненной обработке
раны. В противном случае закрытая глухой гипсовой повязкой недоста­
точно обработанная рана часто поражалась анаэробной инфекцией, началь­
ные признаки которой иногда ускользали! от внимания врачей. Кроме того,
глухая гипсовая повязка требовала безукоризненной техники, прежде
всего потому, что легко ломающаяся повязка не достигала цели, а при
транспортировке становилась' вредной. Все это заставляло руководство
медицинской службой в первое время относиться с большой осторожностью
к широкому применению глухой гипсовой повязки, особенно в войско­
вом и армейском районе. Оказалось необходимым проведение предвари­
тельных мер для широкого внедрения гипсовой техники в практику
войсковых врачей. Почти на всех фронтах были организованы центры,
ьмг ран
141
Лечение осложнений иифицироеапи
где с помощью наиболее опыт шах хирургов, ортопедов и травматологов
проводилось обучение большого количества врачей, а также среднего
медицинского персонала, главным образом сестер, наложению гипсовой
повязки. Была детально разработана техника наложения гипсовой по­
вязки, по многих госпиталях были вывешены в гипсовальных комнатах
правила наложения т и п и ч н ы х г и п с о в ы х п о в я з о к с пояснительными ри­
сунками. Слета 1942 г. ужо можно было без боязни настойчиво рекомен­
довать глухпо гипсовые повязки. Следует признать, что ни в одной из
предыдущих войн техника наложения гипсовых повязок не находилась
па такой высоте, как в Великую Отечественную войну. Гипсовые повязки,
наложенные в воентю-полових условиях, по своей прочности и внешнему
виду часто не уступало повязкам лучших ортопедических клиник.
Накладываемые на длительный срок повязки создавали для раны необ­
ходимый покой, обеспечивали кровоснабжение, всасывали отделяемое.
В этих свойствах гипсовой повязки заключалось ое лечебное значение.
Рост частоты применении гипсовой повязки может быть показал на
примере одного из наиболее подвижных фронтов в важнейших боевых
операциях во время Великой Отечественной войны (табл. 15).
Т а б л и ц а 15
Роет частоты применения гигичшоН поияакп в важнейших
боевых операциях но время Веянной Отечественной войны
Боевые операции
Иммобилизация
шинами
Гипсовал лоиланп
п ен | ГПФ
МСБ | н э п | ГБФ
17,8
22,6
20,0
0,6
6,8
10,8
21,4
26,7
25,7
0,1
0,7
22,8
27,3
37,3
36,6
0,1
18,6
31,8
25,9
21,2
39,4
34,3
34,0
33,0
0,2
1,1
13,7
16,3
283
32,6
MOD
1
Сталинградская опе­
рация ................ ... .
1
Орловско - Курская
операция ................
Белорусская опера­
ция .............................
Висла-Одерская опе­
рация .......................
Берлинская
о
Из таблицы видно, что до начала 1944 г. число иммобилизаций, про­
изведенных в МСБ, растет, но число гипсовых повязок ничтожно. Как и
следовало ожидать, большинство раненых с гицсовыми повязками кон­
центрировалось во фронтовом районе.
Вторичная обработка рая
Распространение во время Великой Отечественной войны как вторич­
ной, так и поздпей первичной обработки ран обусловлено двумя принци­
пиальными положениями: 1) проведением хирургической обработки рай
независимо от срока, прошедшего с момента ранения, 2 ) расширением
понимания так называемого раневого барьера. Что касается первого поло­
жения, то оно не нуждается в каких-либо дополнительных замечаниях
после всего сказанного. Краткого дополнения требует второе положение.
До Великой Отечественной войны считалось, что механическое по­
вреждение грануляций вызывает неизбежное распространение инфекции по
лимфатическим и кровеносным путям. Опыт, приобретенный в войпу,
т
Т Я. Лръее
показал, что понятие «раневой барьер» пе может быть сведено л и ть
к барьеру из грануляций. При условии правильного дренирования раны
в большинстве случаев удается избежать распространения инфекции
после разрушения грануляций, которым сопровождаются повторные опе­
ративные вмешательства по поводу инфекционных осложнений. Таким
образом, оказалось возможным оперировать в любые сроки после ранения,
используя опервциопные доступы и через грануляционные покровы.
В. Ф. Войно-Ясенецкий считает, что «решение вопроса о допустимости
смелого нарушения грануляционного вала в инфицированных и гноящихся
ранах надо считать важнейшим достижением военной хирургии в настоя­
щую войну». С этим еледует согласиться.
Во время Великой Отечественной войны многие хирурги стали широко
пользоваться методом вторичной обработки ран. Об этом свидетельствуют
данные о частоте применения вторичной обработки ран по годам войны.
Тан, вторичная обработка ран, по данным карт углубленной характе­
ристики, выразилась по отношению ко всем ранениям (1941 г. взят за 100)
в следующих цифрах:
m 2 г....................... 1бв
1943 »
.2 4 0
1944 * .......................... 600
1945 » .......................... 620
Эти цифры, а также изучение практического применения метода вто­
ричной обработки (см. разделы 2—15) показывают, что он прочно вошел
в хирургическую практику.
Как следует из определения этого понятия, показания к вторичной
обработке ран возникают тогда, когда устанавливается, что первичная
обработка была недостаточной. Последнее возможно в следующих слу­
чаях: 1) если при осмотре раны имеются прямые указания па неполноцен­
ность первичной обработки. Например, если при разведении раны крюч­
ками или без этого видны пеудаленньто омертвевшие ткани, инородные
тела или гематома, возникшая вследствие неостановленного кровотечения;
2 ) если на недостаточность первичной обработки указывают косвенные
местные и общие признаки реактивного воспалении (нарастающий отек и
болезненность области ранения, нарастающие боли, ухудшение общего
состояния, лихорадка и т. и.). Такое состояние часто обозначается как
гнойное осложнение ранения. Все эти признаки обусловливаются нали­
чием в ране элементов, препятствующих ее заживлению; весьма нередко
это так называемый последующий некроз.
При оценке производившихся операций трудно разграничить вто­
ричную обработку раны от операции по поводу гнойного осложнения
рапевого процесса.
Формирований гнойников и затеков паблюдается в меиыием. а не
в большем числе случаев, поэтому резкое разграничение между вторич­
ной обработкой раны и операцией, произведенной по поводу гнойного
осложнения, возможно лишь в сравнительно небольшом числе случаев.
Вот почему, произведи операцию через 1—2 недели после огпестрсльпого
ранения коленного сустава, осложненного инфекцией, п удаляя омерт­
вевшие куски поврежденной кости, покрытые гноем, хирург может назвать
такую операцию и вторичной обработкой раны коленного сустава, и опе­
рацией по поводу гнойного гонита, развившегося в результате прони­
кающего ранения коленного сустава.
Прн широком понимании вопроса все операции, производимые по
поводу осложнений ран после первичной обработки, могут быть условно
ш
Лечение осложнений инфицированных ран
названы вторичной обработкой, поскольку все они имеют целью скорейшее
заживление рапы и ликвидацию осложиепия. Сходным, если не общим,
является и характер этих операций, так как во всех случаях они паправлоны к удалению из раны элементов, препятствующих нормальному за­
живлению. С этой точки зрения операции по поводу острого и отчасти
хронического остеомиелита, по поводу анаэробной инфекции и даже гной­
ных затеков могут быть объединены и условно названы вторичной обра­
боткой рапы. Но практика отделило от вторичной обработки, во-первых,
операции по поводу гнойников в окружности раны, во-вторых, операции
по поводу анаэробной инфекции, в-третьих, операции, ироизводимыо
в отдаленные сроки после ранения. Вторичпую обработку ран приходится
определять кап операцию, производимую при недостаточности первичной
обработки и притом в ранние сроки после ранения.
Вторичная обработка ран применялась в следующие сроки после пер­
вичной (данпые авторской разработки материалов Военно-медицинского
музея):
Процент
В те же сутки
...................
9,0
На вторые с у т к и ............................. 13,0
о третьи ’*
» четвертые с у т к и ........................ 12,4
* питые
>
7,9
» шестые
*
Поаже шестых с у т о к ................... 32,2
15,'J
9,в
В первые шесть суток было произведено, таким образом, 67,8% всех
операций, т. о. большая часть. Что касается этапов, где производилась
вторичная обработка ран, то частоте ее применения была следующей
(в процентах ко всем случаям):
Процент
М С Б ........................................
4,2
Ш Т Г ............................ - . . .
52,8
Г Б А ............................................ 21,6
Г Б Ф ......................................... 20.3
Другие учреж дении. . . .
1,2
В 13,6% всех случаев вторичная обработка применялась в том же
учреждении, где и первичная. Таким образом, половина операций произ­
водилась в медицинских учреждениях войскового района, полопина —
и учреждениях армейского и фронтового тыла.
То обстоятельство, что в 9,0% вторичпая обработка (данные карт углубленпой характеристики) была осуществлена п те же сутки, что и первичная,
а в 13,6% — в одном учреждении, указывает в общем на небольшой удель­
ный лес вторнчной обработки, производимой при наличии прямых показа­
ний к ней, т. е. при обнаружении в рано элементов, заведомо препят­
ствующих ее заживлению. Вообще же эти показания записях главным
образом от характера раны и времеин. прошедшего с момента ранения.
ГТри всех услолнггх диагноз ставится с, большей точностью при ранении
только мягких тканей и с меньшей — при ранении костей и повреждении
сустппов; возможности диагностики возрастают с уволичсиптем срока, про­
шедшего с момента ранения.
Диагностика некроза ткани в первые дпп после ранения, как известно,
связана'со значительными трудностями. Для этой цели приходится поль­
зоваться главным образом клиническими признаками.
Чем мопъшее количество тканей подверглось разрушению, тем полнее
в совершеннее может быть произведена первичная обработка, а с ледова-
144
Т
Я
Ары*
тельно, реже явится необходимость во вторичной. Большие трудности
возникают при диагностике некроза, т. е. тканей, подлежащих удалению,
в случаях, когда имеет место повреждение костей, сосудов и т. д. Рентгено­
логическое исследование, которое могло бы помочь в атом случае, мало­
доступно в медицинских учреждениях, где производится первичная обра­
ботка ран (ДМП, ХППГ первой линии). Наконец, ряд ранений (мозга,
глаза, уха, горла, челюстей) требует для полноценной обработки наличия
соответствующих специалистов и специального оборудования.
В силу изложенного выше контингенты раненых, подвергшихся вто­
ричной обработке, и состоят главным образом не из раненных в мягкие
ткали, а включают более сложные группы ранений.
Так, по данным авторской разработки материалов Военно-медицин­
ского музея, среди раненых, подвергшихся вторичной хирургической
обработке, повреждения костей наблюдались в 58,6%, а в 42,4% они
отсутствовали. То же соотношение отражает характер обезболивания,
так как относительно велико число операций, произведенных под нар­
козом (41,6%). В 7д (80,6%) всех случаев вторичная обработка произво­
дилась при огнестрельных переломах, повреждениях суставов и т. п.,
что также подтверждает сказанное выше.
Возникает' предположение (11. Г. Корнев), что для определенных кон­
тингентов раненых вторичпая хирургическая обработка раны нередко
является неизбежной в силу объективных условий. Иначе говоря, слож­
ные раны с переломами костей и повреждениями суставов не всегда могут
быть подвергнуты полноценной первичной хирургической обработке.
Е сли высказанное положение справедливо, то естественен другой вопрос:
но будет ли логичнее отказаться от первичной обработки я эвакуиро­
вать таких раненых на этап, где возможна отсроченная, но радикальная
операция? Этот вопрос детально освещается в соответствующих разделах
(в частности, в разделах 11 и 12). Однако очевидпо, что принципиально
решение этого вопроса в столь категорической форме невозможно, так
как, несомненно, нередки случаи, когда даже не вполне радикальная
операция рассечении и дренирования раны позволяет избегнуть быстрого
возникновения грозных осложнений и тем самым создать возможность
для отсроченной радикальной операции.
Е сли подвергнуть анализу показания к вторичной обработке ран, то
получаются следующие данные (данные авторской разработки материалов
Военно-медицинского музея):
Процент
Налично ы рано некротических тк ан еП ...................
Признаки начавшегося гнойного воспаления. . ♦
Те же признаки, но определившиеся при деталь­
ном анализе сложного р а н е н и я ..............................
Вторичные кровотечения...................................................
Д ругие причины ...................................................................
Причина не установлена...................................................
31,8
26,7
30,6
8,0
0,6
2,3
Таким образом, приблизительно в */а случаев вторичная обработка
производилась из-за наличия последующего некроза, примерно в */3 —
из-за инфекции и в 1/3 случаев, когда и прямые, и косвенные признаки
некроза и инфекции обусловливались сложностью ранения.
Техника вторичной обработки ран принципиально не отличается ot
первичной обработки. Отдельные детали вторичной обработки, равно как
и показания и противопоказания к ней, имеют некоторые особенности,
которые рассматриваются в соответствующем месте (стр. 154, 160).
JIa4.fiH.nt осложнений инфицированных ран
145
Опыт Волиной Отечественной войны доказал целесообразность повтор­
ных оперативных вмешательств при огнестрельных ранах. Положитель­
ный эффект этих вмешательств, благодаря которым резко уменьшилось
число ампутаций и смертей от прогрессирующей инфекции, виден из ана­
лиза материалов ранений по локализации.
Вторичные швы
О
б Щ II е
н о л п Же
||
и Н
Как следует из раздела о первичном шве огнестрельной раны, отказ
от него был вынужденттым. Советские хирурги повсеместно воздержива­
лись от наложения первичного шва в Великую Отечественную войну
не потому, что оказалась неоправданной цель шва, а потому, что порвичтшй шов, как показал массовый опыт, не может быть наложен на подверг­
шуюся хирургической обработке огнестрельную рану без серьезной опас­
ности для здоровья и жизни раненого. I/дея произвести хирургическую
обработку раны с тем, чтобы о д н о в р е м е н н о создать условии для
напкратчайшего по времени, т. е. первичного, заживлении рапы, оказа­
лась еще неосуществимой.
Одной пз основных задач медицинской службы Советской Армии
было, как известно, возвращение в армию возможно большего коли­
чества раненых и больных и притом в кратчайшие сроки. Опыт показал, что
эти обе задачи разрешаются неодновременно. Хирург войскового района,
производящий порвпчную хирургическую обработку, стремится прежде
всего предупредить инфекцию и создать благоприятные условия дли за­
живления раны, причем сроки лечении имеют вначале второстепенное
значение. Однако, как только первая цель достигнута и жизнь раненого
впе опасности, возникает вторая задача — предельное сокращение сроков
лечении.
О т с ю д а с л е д у е т , что с о е д и н е н и е к р а е в раны,
п о д в е р г ш е й с я х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т к е , т. о.
ос е в и д ы т а к н а з ы в а е м ы х в т о р и ч н ы х шв о в , не
предст авляет собой самостоя тельного хирур­
г и ч е с к о г о в м е ш а т е л ь с т в а , а я в л я е т с я з аключи­
тельным актом
первичпой хирургической
о бработки,
отсроченным
на
некоторое
время,
к о г д а с о е д и н е н и е к р а е в р а н ы у ж о не у г р о ж а е т
осложнениями.
Другими словами, полная хирургическая обработка раны осуще­
ствляется не в один, а в два этапа.
Сказанное представляет пришшпиальвую особенность понимания
сущности вторичного шва, характерную для советской военно-полевой
хирургии.
В противовес этой точке зрения хирурги иностранных армий, в част­
ности французской, шшимаи положительное значение вторичного шва,
рассматривали первичную хирургическую обработку puma и вторич­
ный шов как самостоятельные и независимые друг от друга операции
(Кллвелеи (Clavelin), Шевассго (Chevassu), Дюваль (Duval) и ;jp.J.
Советские хирурги, не отделяя вторичный шов от первичной хирурги­
ческой обработки ран и рассматривая его как элемент данной операции,
внедряли этот метод в практику с ббльшим успехом, чем это делалось
в иностранных армиях.
10 Опыт еов. медицины, т. 1
146
Т Я, Ариел
Вторичные швы всех видов накладывались почти исключительно при
ранениях мягких тканей. Поэтому число случаев наложения вторичного
шва и его эффективность определяются удельным весом ранений мягких
тканей в общей сумме ранений. Имеющиеся данные о частоте ранений мяг­
ких тканей таковы:
Процент ранений мяг­
ких тнаней (к общему
числу раненых)
.
1й Прибалтийский фронт ( 1 9 4 4 )
60.0
2й Украинский фронт 119 4 4 ).
60,0
Северо-Западный фронт (1 9 4 4 )......................
48,8
Госпитали глубокого тыла (г. Кирок и
обласп», 1 9 4 4 )..................................................
18.5
Всо госпитали глубокого тыла к концу
койны (по данным С. И. Миловидова) .
40.0
Данные карт углубленной характеристики от 42,4 до 54,2 *
По данным одной из армий, в 1943 г. среди раненых, возвратившихся
по излечении в строй, у 67,2% имелись ранения мягких тканей.
По расчетам И. Л. Криворотова, п 40,0% всех ранений мягких тканей
(т. е. у 25,0% всех раненых) показано наложение вторичных швов. Прибли­
зительно эти же цифры получаются у Н. Н. Бурденко и Н. Н. Еланского.
Таким образом, в пределах армейского и фронтового тыла прибли­
зительно у ‘/ч,—*/5 всех раненых может быть наложен вторичный шов.
Что касается раненых, находящихся в глубоком тылу, то там число слу­
чаев наложения вторичного шва должно быть также весьма значитель­
ным, если учесть, что показания к наложению вторичного шва в поздние
сроки после ранений ставятся шире.
Приведенные данные говорят о крупнейшем значения вторичного шва.
Оно становится еще более очевидным, если учесть, что при наложении
вторичного шва весьма значительно укорачиваются сроки лечения. Таким
образом, крупные масштабы применения вторичного шва и высокая его
эффективность делают проблему вторичных швов одной из важнейших
в современной войне.
Как уже было указано, основное значение вторичных швов заклю­
чается в сокращении сроков лечения. Однако метод этот имеет также и
терапевтическое значение.
Исследования П. К. Поварынной показали, что в иссеченных в связи
с поздним вторичным швом рубцах, как правило, паходят лейкоцитарные
инфильтраты. Н. Н. Петров считает келомдный рубец, часто развиваю­
щийся прн консервативном лечении огнестрельных ран, истинной опу­
холью — фибромой. В рубцах могут инкапсулироваться микробы и ино­
родные тела.
Бесспорны н убедительны соответствующие данные С. С. Вайлн,
которые свидетельствуют о следующем: 1) замедленное заживление вяло
гранулирующих ран наблюдается при извращении процесса эволюции
грануляционной ткани; 2) вместо обычного замещения некротизирован­
ной и разрушенной ткани грануляциями (сначала богатыми клетками и
сосудами, а затем постепенно превращающимися в покрытый эпителием
рубец) при длительно но заживающих ранах может наблюдаться первич­
ный склероз соединительной ткани; 3) волокна соединительной ткани
склеиваются, их вещество разбухает, иногда подвергается некрозу и
превращается сразу в фиброзную, крайне бедную клетками и сосудами
ф Даны колебания процента в разные годы войны.
Лечение осложнений инфицирован ныл ран
147
плотную ткань; это задерживает дальнейшее заживление раны и п осо­
бенности эплтелиаацию смэ?; 4) п сосудах наблюдаются как анатомические
изменения (артериолосклероз, артериосклероз, эндартерпит), так и рас­
стройство кровообращения (стойкие стазы), что нарушает паскуляризацию
ткани н затрудняет регенерацию; 5) первичный склероз соединительной
ткани и сочетании с изменениями мелких сосудов и периферических нер­
вов затрудняет |югенерацпю и обусловливает длительное незаживанне
раневой поверхности.
Таким образом, патологоаиатомичоскно дашшо С. С. Вайли свиде­
тельствуют о том, что отказ от вторичного закрытия обработанной раны
не только увеличивает сроки лечения раненых, но и способствует тем
самым разлитию осложнений в течение раиспого процесса. Об этом же
говорят статистические данные. По материалам М. Д. Артемова, в группе
раненых, леченных консервативно по поводу изъязвияшихся п склонных
к изъязвлению рубцов, было в три раза больше неудачных исходов,
чем в группе аналогичных раненых, но лечеииых методом вторичного
шва. В обеих группах найми место ранения мягких тканей.
Таким образам, терапевтическое значение вторичного шва несо­
мненно.
Начиная с 1942 г., проблема вторичных швов п течение всей войны
и некоторое время после нее не выходила из поля зрения руководства
медицинской службы Советской Армии.
Терминология
□ литературе встречаются следующие термины: п е р в и ч н о з а ­
п о з д а л ы й или ц е р в и ч н о - в т о р и ч н ы й шов (М. М. Дитерихс).
Под этим имеется в виду шов, накладываемый через 1—5 дней после
хирургической обработки.
Французы называют такой шоп о т л о ш е й н ы м , пли о т с р оч е н н ы м. Н. Н. Петров называет и е р л и ч н о-о т о р о ч е н н ы м
шов. накладываемый на заключительном этапе хирургической обработки,
но завязываемый спустя несколько дней.
Лериш обозначает1 как п о з д н и й шов, наложенный на свежеобработаяную рану, после того, как в двух мазках, взятых с промежут­
ками в 1—2 дня, обнаруживается не более 1—2 микробов в поле зрения.
В немецкой литературе такой шов называют р а н н и м в т о р и ч н ы м.
Известно, что под этим названием в советской литературе имеют в виду
нечто иное (едь ниже). П советской же литературе можно встретить термины
п о з д н и п (И. Е. Слупский) и з а п о з д а л ы й (Я. П. Васина) швы.
иод которыми также имеются в виду различные п о н я т и и . Иногда говорят
о т р е т п ч п м х швах {А. В. Геймам).
Некоторые авторы избегают термина <<шов» или «ипты» для обозна­
чения оперативного сближения краев раны и называют его либо с б л иж о и и е м к jS а о в р а п ы ,
либо с и т у а ц и о н н ы м
швом
(Я. О. Петров), либо даже
ситу ациоиной иовя зкой
(В. Д. Добычип).
Иногда терминологические различия зависят от характера действий
хирурга. Так. Ф. Р. Богданов вторичный шов но считает операцией.
И. А. Куприянов предлагает отличать ьдействительные*/ швы, т. е. накла­
дываемые с помощью иглы и ниток, от соединения краев раяи иласты рем,
клеевыми повязками и т. п. В, В, Горнневская отпоент вторичный шоп
к вторичной обработке ран.
Ю»
148
Т . Я . Лръ?в
II. Н. Вурденко предлагал следующую терминологию: 1) п о р в п чп ы й ш о в , 2) п е р в и ч н ы й о т л о ж е н н ы й ш о в , 3) п е р ­
ли ч п и й шо в п р и п о з д н е й п е р в и ч н о й о б р а б о т к е
и п о з д н и й п е р в и ч н ы й шо в , 4) в т о р и ч н ы й
шо в :
я) р а н н и й , б) п о з д н и й (классический).
Легко понять, что хронологический принцип, положенный и основу
терминологии вторичных швов, стал причиной путаницы п о н я т и й и дей­
ствий. Естественно, что предложение II. А. Куприянова учитывать нали­
чие илп отсутствие в ране грануляций встретило общее одобрение. При
атом критерием состояния рапы считается развитие грануляций, а но
сроки, исчисляемые днями или неделями.
Не нашло применения другое предложение П. А. Куприянова отличать «действительные» швы от соединения краев раны пластырем,
кдеоловыми повязками и т. п. Это П|>едложение кладет1 в оспову клас­
сификации другой и притом второстепенный признак. Идея вторич­
ного шва заключается в том, чтобы из раны с большой полостью
путем сближения ее краев сделать рану с микрополостью. Иными
словами, речь идет о замене вторичного заживления первичным, что
сокращает срок заживления. Этим достигается главная цель вторичных
швов. Во время Великой Отечественной войны соединение краев раны
с помощью пластырной и ей подобных повязок получило массовое распро­
странение. Следуя предложению П. А. Куприянова, пришлось бы еще
более усложнить терминологию, осуществляя ее н по принципу наличия
или отсутствия грануляций, и по принципу техники шва. Очевидно, этот
последний принцип имеет несравнимо меньшее значение, чем первый,
ввиду чего может не применяться. Именно поэтому Н. И. Еланский
употребляет термин «вторичные активные вмешательства на первично
обработанных ранах», куда он относит в с ю сумму мероприятий,
способствующих сужению и заживлению огнестрельных ран мягких тка­
ней, т. е. клеоловыс и пластырные повязки, все виды швов и пластические
операции. Это расширенное понятие, безусловно, принципиально верно,
и лишь практические соображения заставляют исключить из группы
«вторичных швов» пластические или реконструктивные операции как
сложные по технике и по существу относящиеся к восстановительной
хирургии.
Приняв описанные выше принципы в основу характеристики хирурги­
ческих действий, предпринимаемых для уменьшения объема огнестрель­
ной раны после первичной хирургической обработки, 7-й пленум Ученого
медицинского сопета при начальнике ГВМУ принял следующую терми­
нологию, вошедшую затем в «Указания по военно-полевой хирургии».
•
П е р в и ч н о - о т с р о ч е н н ы м ш в о м н а з ы в а е т с я ш о в,
накладываемый
в течение
первых
(5—6) д н е й
1п о с л о р а н е н и я н а п р е д в а р и т е л ь н о
обработан­
н у ю р а п у до п о я в л е н и я г р а н у л я ц и й .
Р а и н и й в т о р и ч н ы й ш о в — э т о шо в , н а л о ж е н ­
н ы й н а г р а н у л и р у го,щ у ю р а н у
с подвижными
я е фи к с я р о в а н н ы м и к р а я м и , б е з н а л и ч и я р у б ц о в.
П о з д ц и к ят о р н ч ыым шв о м н а з ы в а е т с я
шо в ,
н а л о ж е н н ы й на г р а н у л и р у ю щ у ю р а п у с р а з в и ­
тием ру бцо во й ткани после и ссеч ения кожных
к р а е в и д н а раны.
Приведенные термины употребляются в дальнейшем изложении
соответственно данным выше определениям.
Лечение осложнений инфицированных ран
140
Под собирательным термином «вторичные швы» имеется в дальней­
шем в виду совокупность всех швов, накладываемых на рану, подверг­
шуюся ранее первичной хирургической обработке.
С р а в ir и т о л ь н а я о ц е н к а м е т о д а в т о р и ч н ы х ш и о н
в с о в е т с к о й и и и о с тр инпых а р м и я х
В литературе о вторичном шне неоднократно высказывался взгляд,
что массовым применением этот метод обязан работам Карреля. Однако
сейчас, когда после окончания Великой Отечественной войны прошло уж-е
несколько лет и стали возможны исторические параллели с другими
войнами, появляются законные сомнения в справедливости такого пред­
положения. Действительно ли работы Карреля повлекли за собой массо­
вое применение вторичного шва? Можно ли считать применение вторич­
ного шва французскими хирургами, подлинными последователями К ар ­
реля, в самом конце первой мировой войны массовым применением метода?
Можно ли считать действительно массовое применение этого метода в Совет­
ской Армия «обязанным» работам Карреля?
Знакомство с материя ламп Великой Отечественной войны заставляет
поставить вопрос по-пному: не развивались ли работы советских хирур­
гов вопреки указаниям Карреля?
Именно теперь, когда стало очевидным огромное значение вторичных
швов, необходимо подвергнуть пересмотру существующие в литературе
взгляды по этому вопросу не только с точки зрения клинической, но и
воояно-медицинской.
Не подлежит сомнению, что работы Карреля явились основными для
французских н русских авторов, писавших о вторичном шве в годы первой
мировой войны (здесь говорится только о французских и русских авторах,
так как номецкпе, английские о американские хирурги того времени
обошли вопрос о применении вторичных швов почти полным молчанием).
Ко, во-первых, основное значение работ Карреля заключается не столько
в идее соединения краев раны вторичным швом, сколько в предложенном
им методе создаппя условий для этого путем химической антисептики жид­
костью Каррсль-Дакепа. Недаром в России под методом Карреля имели
в виду гдаш тм образом последнее. Во-вторых, как отмечает Н. Н. Елан­
ский, еще за 30 лет до первой мировой войны Делорм (Delorm) в руко­
водстве по военно-полепой хирургии писал о вторичном соединении
краев гранулирующей раны. О вторичных швах в учебнике по опера­
тивной хирургии упоминал н Кохер (Кocher). Однако наиболее суще­
ственным следует признать не формальный приоритет, а приоритет
в области м а с с о в о г о применения вторпчпого шва иа в о й н е .
По данным В. Н. Шойписа, полученным на основе изучения мате­
риалов французской армии в войну 1914—1918 гг., французские хирурги
опубликовали лишь небольшое число наблюдений. Так, Тюфье и Саконе
(Tuffior) применяли вторичный шов 121 раз, Лерищ (Leriche) — 142.
В госпиталях .N* 5, 25 и госпитале в Аббевиле вторичный шов был при­
менен в 127 случаях. В гос питальном центре в Комньене при наступлении
иод Мольмежаном вторичный шов был наложен 231 раз.
Тгофье указывает, что в 1918 г. метод «стал наиболее употребитель­
ным». Сводные данные по всей французской армии в отчете Миньона
отсутствуют.
Существенно, что почтя все французские хирурги пользовались
так называемым методом Карреля, т. е. накладывали вторичный шов
750
TYЯ, Apieit
после воздействия на рану жидкостью Дакена в течение 4—20 дней и обя­
зательно и осле бактериологического контроля. По свидетельству Кланелепа, подсчет микробов производился каждые 2—3 дня, а нахождение
стрептококков являлось безусловным противопоказанием для шва. В допол­
нение к бактериологическому контролю применялись также цитологи­
ческий контроль по Поликару и метод пиокультур Дельбе. Можно пред­
положить, что при этих условиях применялся главным образом поздний
вторичный шов. Это предположение подтверждается тем, что среди боль­
ных Карреля имелись лица с переломами костей, когда ранний вторичный
шов не применим. Из опыта же Великой Отечественной войны известно,
что наиболее массовым и эффективным является именно рапний вторич­
ный шоп.
Таким образом, во французской армии метод вторичных швов полу­
чил сравнительно незначительное применение. Препятствовало его распро­
странению, в частности, категорическое требование Карреля относительно
бактериологического контроля.
Наибольшее число случаев применения вторичного шва относится
к 1918 г., т. е. к концу войны, когда, по свидетельству Н. Брэна, был
осуществлен «тесный контакт клиники и лабораторий» во французской
армии.
По окончании первой мировой войны метод был забыт, как об
атом свидетельствуют выступления Ленормана (Lcnormant) и Шевассю
на заседании французского национального хирургического общества
в Парижо в 1933 г.
Так обстояло дело во время первой мировой войны во французской
армии. Во второй мировой войне, как известно, французская армия почти
не участвовала, а потому сколько-нибудь существенных данных о приме­
нении вторичного шва за этот период не имеется.
Немногочисленные сведения по этому вопросу можно почерпнуть и
относительно армии США в первую мировую войну. По сводным данным
И. М. Тальмана, в американской армии «вопрос о применении вторичного
шва решался в зависимости от количественной и качественной оценки
бактериальной флоры по мазкам н бактериальным посовзм», причем нало­
жение гава производилось строго по методу, Каррель-Дакена (Пуль).
Этим, очевидпо, объясняется и ограниченность применения метода по
сравнению с армиями европейских стран. Небольшое число раненых
в армии США во вторую мировую войну также нс могло не отразиться
на применении метода вторичных швов.
В немецкой армии как ъ первую мировую войну, так и в войну
с Польшей в 1939 г. вторичный шов массового распространения но полу­
чил. Видимо, поэтому столь лаконичны ретроспективные обзоры Франца
и Пайра за 1940 г. (Н. Н. Бурденко).
Первые русские работы относятся к мировой войне 1914—1918 гг.,
когда вторичные швы накладывал ряд русских хирургов. Работы этих
хирургов не были опубликованы. II. Н. Бурденко при содействии бак
териолога применил во второй половине первой мировой войны вторич­
ные швы в 305 случаях. В Петроградо Н. Н. Бурденко продолжал
изучение метода вторичных швов в 32 случаях ранении.
В гражданскую войну этим методом пользовался А. Э. Рауэр (Красно­
ярский военный госпиталь).
На XVI съезде российских хирургов в 1924 г. были заслушаны до­
клады о стягивании ран липким пластырем и заключение А. М. Заблудовского.
Лечение осложнений инфицированных ран
151
Далее известны работы, относящиеся к 1930 и 1934 гг. В 1937 г.
о. Л. Ландерс, опубликовал диссертацию о вторичных швах. В 1939 г. во вре­
мя вооружешпах столкновений на Холхшг-Голе широко применил вторич­
ные швы в челюстно-лицевой хирургии Д. Л. Энтин, а во время войны с
белофиннами (194В) —Л. М. Валлон. В 1941 г. вторичные швы накладывали
А. Н. Бакулев, В. И. Сазонтов и Е.М. Шварцберг и др.
В 1942 г. на заседании Московского хирургического общества
Л. Н. Бакулев сообщил, что в руководимых нм госпиталях Москвы с 1941 г.
гнойные раньг после надлежащей обработки зашнвались, причем л большппстпо случаев наступило гладкое заживление.
Такой vice методике придерживался при ранениях черепа В. В. .'lew донко,
В Великую Отечественную войну метод вторичных швов получил
необычайно широкое распространение. II. Н. Бурденко располагал мате­
риалом в 9 520 случаев, Б. Д. Добычин — в 13 350 случаев. II. А. Криво­
ротов — в 12 163 случая и И. Н. Еланский — в 22 000 случаев.
17о данным карт углубленной характеристики, вторичный шов
документирован не А1енее чем в 8,0% всех ранений мягких тканей. Эта
цифра, несомненно, отражает- лишь меньшую часть наложенных швов,
так как многие из них в историях болезни не регистрировались.
Таких! образом, отиот на поставленный в начале главы вопрос о при­
оритете массового применения вторичного шва совершенно ясен. Приори­
тет этот полностью и безраздельно принадлежит медицинской службе
Советской Армии.
Очевидно также, что работы Карреля не повлекли за собой массового
применения метода вторичного шва ни в одной стране, в том числе и во
Франции, о чем свидетельствуют приведенные выше цифры по француз­
ской армии.
Наконец, опытом Великой Отечественной войны были отвергнуты оба
требования Карреля — подготовка раны методами химической антисеп­
тики п обязательный бактериологический контроль, что позволило сделать
метод вторичного шва действительно массовым.
Таким образом, можно с полным нравом утверждать, что работы
советских хирургов развивались в о п р е к и требованиям Карреля.
Одпако это не означает, что разработка и внедрение метода вторячпого шва не были связаны с трудностями.
Во время Великой Отечественной войны вторичные швы начали
применять в ряде медицинских учреждений армии и тыла страны:
и 1941 г. в Москве (А. Н. Бакулев), в 1942 г. в Молотове (в конце года,
Ф. А. Орленко), на Северо-Западном фронте (Н. Н. Еланской); в одной
из армий 2-го Украинского фронта (с конца октября, армейский хи­
рург Б. К. Бабич), в одном из госпиталей 7-й Отдельной армии (с сен­
тября, Л. Г. Шалыт), в Куйбышеве (с июля, Л. А. Солдатченков), в Во­
логде (М. И. Куслик), в Приволжском военном округе (Н. Т. Кашп);
в Уральском военном округе (Ф. Р. Богданов), па Ленинградском фронте
(П. А. Куприянов), в Горьком (Е. Л. Берозов), в Москве (Ф. М. Плоткин).
Но массовое применение к этому времени он получил не везде. Так,
Ф. Р. Богданов по Уральскому военному округу доложил только о J93
случаях, Е. Л. Березов по Горькому — только о 709 операциях;
П. А. Куприянов указывал, что вторичный шов применяется па Ленин­
градском фронте недостаточно.
Начиная с 1943 г., после 7-го пленума Ученого медицинского совета
при начальнике ГВМУ, метод вторичного шва начал применяться очень
т
Т. Я. Лрьев
широко и был взят под особое наблюдение армейских и фронтовых хи­
рургов.
Было пздапо специальное «Наставление» по применению швов на
гранулирующие раны.
Причиной известного сопротивления врачей массовому применению
вторичного шва, несомненно, явились требования Карреля об обязатель­
ности бактериологического контроля рапы перед наложением вторичных
швов. Дело даже не столько в том, что, найдя в ране стрептококков,
хирурги воздерживались вначале от вторичного шва, сколько в том, что
бактериологический контроль полностью неосуществим в условиях
работы на войпе п притом не только в армейском и фронтовом районе,
но и в глубоком тылу.
К середине 1943 г. ГВМУ располагало материалами Н. Н. Еланского,
И. А. Криворотовв и Б. Д. Добычина, охватывающими в общей слож­
ности большое количество случаев вторичпого шва, причем в подавляю­
щем большинстве из них бактериологический контроль не произ­
водился.
Таким образом, стало очевидным, что и без бактериологического
контроля достигается успех, причем без каких-либо осложнений, угро­
жающих здоровью или жизни раненых. В отличие от применения пер­
вичного шва здесь не было сообщений о случаях тяжелой пли анаэробной
инфекции, ампутациях или смерти, последовавших после наложения
вторичного шва.
После сказанного становится неудивительным, что многие рядовые
и даже армейские и фронтовые хирурги стали убежденными сторонниками
метода вторичных швов лишь на основе собственного широкого опыта его
применения, когда они освободились (приблизительно к 1943 г.) от
влияния методики Карреля.
Ошибка Карреля и следовавших за ним хирургов заключалась
в том. что они значительно преувеличили значение бактериологического
метода для диагноза и прогпоза раневой инфекции при наложении вторич­
ных швов. Сознательно или бессознательно ими, кроме того, проводилась
аналогия между первичным и вторичным швом. Другими словами, хирурги
не видели разницы в биологических условиях, существующих в све7кеи
и гранулирующей ране. Они упустили из виду, что со стороны свежей
раны можно ожидать развития несравненно большего количества
осложнений.
Наконец, вторичный шов накладывается почти исключительно на
рапы мягких тканей, т. е. наименее опасные в смысле возможных ослож­
нений.
На основании настоящего краткого обзора можно сделать следующее
заключение.
1. Приоритет массового применения метода вторичных швов при­
надлежит медицинской службе Советской Армии.
2. Не сравнимый по масштабам и глубине научного обоснования опыт
Советской Армии опровергает требование Карреля об обязательности
бактериологического контроля дли наложения вторичных швов. Клини­
ческие критерии н этих случаях являются таким образом достаточными
для установления показаний к шву.
3. Опыт Великой Отечественной войны свидетельствует также, что
предложения Карреля и pro последователей — французских хирургов —
оказали отрицательное влияние на развитие метода вторичных швов и
были, повидпмому, главной причиной поздпего и недостаточного приме-
Лечение оыожнетщй инфицид а н н ы х ран
Ж
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП
ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ОБРАБОТКИ РАИ
( С Х Е М А)
\
/
ПЕРВИЧНЫЙ
ОТСРОЧЕННЫЙ
ШОВ
Накладывается на ра­
ну без клинических
признаков инфекци­
онного вое иплепим, до
развития грануляций.
Обычный срок нало­
жения 5 — 7-й день.
\
ВТОРИЧНЫЙ
РАННИЙ
ШОВ
ВТОРИЧНЫЙ
ПОЗДНИЙ
Накладывает» я
пн
граиулируюшую ра­
ку без клинических
признаков
инфек­
ционного воспаления,
Гранулпцни не вс«•екаются, края рапы
ио мобилизуются.
Накладывается
на
рубцующуюся
рану
без клинических при­
знаков инфекционно­
го воспаления.
Грануляции и рубцы
него каюте н, края ра­
ны мобилизуются.
Обычный срок нало­
жения Я— 15-Й день.
Обычный срок нала| жения 20 — 30 П день.
шов
Ряс. 6^. Схема паложен ил отсроченного первичного шва и вторичных швов.
нения вторичных швов во французской армии n нерпую мировую войну.
Условия, выдвинутые Каррелем, были также одной из косвенных причин
недостаточно полного использования метода вторичных швов в Советской
Армии в Великую Отечественную войну 1941—1945 гг.
Группы
раненых, п о д в е р г ш и х с я лече нию
мет о до м в т о р и ч н ы х швов
Н. Н. Бурденко считал, что вторичный шов в основном показан
у раненых с повреждениями мягких тканей. В этой группе он различал:
1 ) 'раненых, которые по величине изъянов требуют иногда длительного
(в течение месяца) коечпого содержания; 2) легко рапеиых, которые нахо­
дятся много недель в ГЛР, и 3) раненых с вяло протекающими и меза-
ш
7*. Я .
Аръея
крывающпмися ранами. Очевидно, здесь речь идет лишь о вторичном
и о з д н о м шве. Х о т и И. Н. Бурденко признавал возможность исполь­
зования вторичных швов и при ранениях с переломами костей, он основы­
вался, одноко, на наблюдениях при ранении мягких тканей.
По данным авторской разработки материалов Военно-модиц1шского
музея, 80,0% вторичных швов были наложены при ранениях мягких тка­
ней и лишь 20,0% — при огнестрельных переломах костей.
Анализ сроков наложения швов по этим данным показывает, что
в сроки до одного месяца была наложено лишь половина всех вторичных
швов мягких тканей, а в группе раненых с переломами костей — лишь
'/5 этого количества. Отсюда видно, что приведенные расчеты основаны пре­
имущественно на материалах поздних вторичных швов, накладывавшихся
в полевых госпиталях, где иссекались рубцы п в сущности сама зажившая
или незажившая рана. Расчеты же фронтовых и армейских хирургов
построены главным образом на анализе швов, наложенных в ранние сроки
(до одного месяца), т. е. на изучении первично отсроченных и ранних
вторичных швов. Так, по материалам Н. Н. Еланского, 63,4% прихо­
дится на первый и 36,6% на второй эшелон; в том числе пластырные л
клеевые повязки, накладываемые лишь в ранние сроки, составляли
84,6%.
Общие статистические данные и работы отдельных авторов (Н. Н. Елан­
ский, И. А. Криворотое, Н. Е. Отупскип, 10. М. Орленко, AI. Д. Артемьев,
Е. И. Дымникова и др.) также свидетельствуют1, что основными груп­
пами раненых, которым накладывались вторичные швы. были раненые
с повреждениями мягких ткалей.
Учесть и подвергнуть анализу общее количество вторичных швов,
наложенных советскими хирургами во время Великой Отечественной
войны, невозможно, так как число их весьма велико.
Приведенные материалы дают лишь приблизительное представ­
ление о распространении метода вторичных швов в Советской Армии
в Великую Отечественную войну, тем не менее они не могут итти ни в какоо
сравнение с данными любой армии в прошлом и, в частности, с данными
французской армии в первую мировую войну.
Д о_Е а з а н и я и п р о т и в о п о к а з а н и я . Общие показания
для вторичного шва весьма широки. Подлежат вторичному закрытию
все раны мягких тканей (при отсутствии противопоказаний), не зажи­
вающие в средние сроки из-за значительных размеров или вялого тече­
ния раневого процесса.
Для первично-отсроченного шва показанием служит хорошее состоя­
ние раны и общее состояние раненого, позволяющее исключить местное
или общее гнойное воспаление.
Для раннего вторичного шва локазапия определяются состоянием
грануляций (удовлетворительное или хорошее), а также общим состоя­
нием раненого. Для позднего вторичного шва показаниями служат затя­
нувшийся процесс заживления рапы, а также изъязвившиеся или кело­
ид ные рубцы.
Для всех видов вторичного шва показания устанавливаются лишь
после соответствующей подготовки как самой раны, так и окружающей
ее кожи. Пупкт первый решения 7-го пленума Учепого медицинского
совета при начальнике ГВМУ по вопросу о вторичном шве гласит:
«Наложение указанных швов (первично-отсроченного, раннего и позднего
вторичного) считать показанным при отсутствии острых воспалительных
изменений в рапе, при наличии здорового, грануляционного покрова
Лечение осложнений инфицированных fan
155
се поверхности и при отсутствия общих противопоказаний со сто­
роны органиама раненого (упадок питания, повышенно температуры
и пр.)».
Основным противопоказанием для всех видов вторичных швов яв­
ляются клштические признаки острого гнойного восналения в ране и
тяжелое общее состояние раненого. Все остальные случаи противопоказа­
ний относятся к второстепенным и имеют относительное значение. К ним
относятся:
1) наличие инородных тел (до их удаления),
2) клинические н рентгенологические признаки остеомиелита,
3) экзематозное раздражение кожи вокруг раны (до его устранения),
•4) невозможность сблизить края раны без значительного натяжония,
5) невозможность осуществить иссеченпе рубцовой ткани вслед­
ствие близости сосудистых и нервных столов,
6) расположение раны над костными выступами,
7) дистрофия, распространенный туберкулез, выраженные формы
авитаминоза.
Наличие незначительного отделяемого не препятствует сближению
краев раны; его можно осуществить при первпчпо отсроченном и раннем
вторичном шве сначала но участке, освободившемся от гноя, а затем и на
всей рале.
Размеры раны не служат противопоказанием для наложения вторич­
ного шва. Ниже приводятся данные ряда авторов по атому вопросу.
А1Щ>р
11
Б,
Л.
А.
А.
О.
Б.
И.
К.
М.
1Т.
В.
Сл у иска»
Захаров .
Лзнзан . .
Джовадпн
Вырубок.
Н сидорф.
II, Д . Феофнлов.
Ф. К. Н азаров. .
Д . Г1. Ф едоров. .
Размер рани в г;м
6 ,6 x 3 4
2 ,5 x 2 0
5 ,3 x 3 9
3 хЗО
5 Х25
5 ХЮ (47.0%)
2 X 5 (34,4%)
10 X 15 (13,6%)
15 и выше (5.0%)
24X 5 (наибольший размер
от 5 ДО 20 СМ н длину и
от 2 до 8 см о ширкну
о ХЮ
10 Х22
Как упоминалось, опыт Великой Отечественной войны показал, что
главное противопоказание для наложения всех видов вторичного шва на
войне — острое гнойпое воспаление как в ране, так п за ее пределами —
устанавливается на основании клинических признаков. Выше уже при­
водились соответствующие данные, но, поскольку вопрос о значении
бактериологического анализа сыграл в развитии метода вторичного шва
весьма значительную роль, следует остановиться на нем более по­
дробно.
По мнению Карреля, все виды вторичного шва могут быть приме­
нены, если: 1) возможен неоднократный бактериологический контроль
с помощью посева; 2) если в результате бактериологического контроля
156
Т.
Я. Лрьав
но будет высеян стрептококк; 3) если другие микробы прогрессивно
уменьшаются в числе или не определяются в течение 2—3 дней.
Этот взгляд сохранился и к началу второй мировой войны. В 1940 г.
Лернш писал: «Следует методически прибегать к способу, которому
научил нас Каррель, — бактериологическому подсчету в пробах, взятых
из наименее чистых углов раны».
По материалам Н. Н. Бурденко, основанным на анализе 9 520 слу­
чаев вторичного шва, бактериологический контроль был произведен пе
более чем в 14,5% случаев. При атом большей частью производилась
бактериоскопия раневого отделяемого. Стерильные раны не были обнару­
жены пи разу. Раневая флора характеризовалась следующим образом:
Раневая флора
Стафилококки ................
Стрептококки ...................
Кишечная палочка . . .
Неопределенная флора
Другие микробы.............
Про­
цент
36.0
12.0
18,0
12,0
22.0
Таким, образом, по крайней мере в 30,0% (стрептококки и кишечная
палочка) вторичный шов, по первоначальньш взглядам самого автора,
нельзя было накладывать. Тем не менее первичное заживление было
достигнуто им в 64,0%, а частичное — в 18,0%. Но самым существенным
является то обстоятельство, что Я. Н. Бурденко (как, впрочем, и другие
отечественные авторы) не сообщает ни об одном случае тяжелого осложне­
ния, закончившегося ампутацией конечности или смертью раненого. Но
зарегистрировано также пи одного случая анаэробной инфекции, явиншойся следствием наложения вторичного шва.
Ниже следуют данные о бактериологическом контроле, осуществлен­
ном перед наложением вторичных швов на фронтах и в тылу во время
Отечественной войны.
По материалам И. А. Криворотова, на 13 526 случаев наложения
вторичного шва бактериологический анализ был сделан 1 320 раз, т. с.
менее чем в 10,0%; только в 7,0% но было обнаружено микрофлоры.
Стрептококки найдены в 16,3%, стафилококки — в 44,0%, диплококки —
в 26,7%, сапрофиты— в 5,6%.
Г1о данным II. Я. Иванченко, бактериологический контроль осу­
ществлен в 25,0%, М. П. Макарова, — в 13,0%, О. Н. Нейдорф, —
в 20.0%, П. Д. Феофплова, — в 50,0%. Совершенно не производили
посевов Н. Д. Гарин, Е. И. Курзон, М. Г. Скунднна.
Авторы, производившие бактериологический контроль, как правило,
находили различную микрофлору, в том числе и стрептококков, притом
в значительном количестве. Однако это не отразилось па исходах опера­
ции и, главное, не вызвало осло7кнеипй. Так, Д. П. Феодорович наложил
вторичный шов в 600 случаях, независимо от результатов бактериологи­
ческого контроля, при котором было найдено 10,0% стрептококков, я
в 95,0% случаев получил полное или частичное заживление.
И. Л. Мнацаканов накладывал вторичные швы 109 раз и получил
в 93 случаях благоприятные результаты. 104 раза были обнаружены
палочки и кокки п"5 раз — стрептококк.
Лечение осложнении инфицированных рал
157
Н. Е. Слупекий наблюду л гладкое заживление в 88,0% случаев, где
бактериологический контроль производился, и в 85,0% случаев при отсут­
ствии последнего. В обеих группах осложнений не было.
На 420 случаев вторичного гава А. К. Азизан нашел в 12,0% стрепто­
кокки, в 10.6% — кишечную палочку, в 5,0% — анаэробы. В 70,0%
всех случаев наступило полное или частичное заживление рапы.
Н. В. Аителава, тщательно исследовавший флору раны, на 115 слу­
чаев в 71,0% имел гладкое заживление раны, а Товмасян, не производив­
ший бактериологического исследования рапы, па 124 случая получил
В75,0% гладкое зажипдеиие. Таким образом, в приведенных случаях как
при бактериальном контроле, так и без него результаты были в общем
одинаковы.
Из сказанного с очевидностью вытекает, что при решении проблемы
вторичного шва в Великую Отечественную войну нужно было отказаться
либо от требований' Карреля об обязательности бактериологического
контроля, либо от вторичного шва. И ужо в 1943 г. выявились противоре­
чия междут практикой хирургов о их взглядами, усвоенными до войны.
Характерно, что к 7-му пленуму Ученого медицинского совета при началь­
ники ГВСУ в суждениях о целесообразности требований Карреля зву­
чали и нотки сомнения. Так, Н. Н. Бурденко в своем докладе, между
прочим, сказал: «Никто пе требует поголовного лабораторного последо­
вания п каждом случае предполагаемого шва, по нужно пыработать кли­
ническую наблюдательность». К. ,Н- Еланский указывает: «Для нало­
жения вторичиого шва необходимо*,, отсутствие инфекции и воспали­
тельных явлений в ране. Бактерио$от*пчеекпй контроль желателен".
В клинике П. А. Куприянова в первый период войпы воздержива­
лись от наложения вторичных швов при обнаружении в ране стрепто­
кокков, но в дальнейшем зашивали раны при наличия в посенах даже
гемолитических стрептококков.
В 1944 г. С. С. Гврголав писал: «...неоднократно в ранах после иссе­
чения обнаруживали и определяли бактериологически Cl. porfringens,
однако глухой шов в этих случаях сопровождался гладким ааживлением
раны».
После решительных заявлений о необходимости бактериологического
контроля в духе требований Карреля М. И. Куслик сообщает: «...незна­
чительное гнойпое отделяемое не служило препятствием к отсроченному
шву. Бактериологическим контролем, как правило, не пользовались».
Таким образом, практика полностью опровергла положения К ар­
реля, и в решениях 7-го пленума Ученого медицинского совета при началь­
нике ГВСУ, состоявшемся в апреле 1943 г., было записано: «Невоз­
можность произвести бактериологическое исследование (при отсутствии
лаборатории или в случаях больших скоплений раненых) не служит
препятствием к наложению швов». Решение это сыграло огромную роль,
открыв перед хирургами возможность широкого использования метода
вторичного шва.
Все сказанное отнюдь не уменьшает значения микрофлоры в пато­
логии ран. Однако заключение о характере и влиянии микрофлоры на
течение раневого процесса основывается на войне пока главным образом
на клинических данных.
Бактериологическое исследование репового отделяемого и раневой
поверхности, бесспорно, дает полное представление о флоре раны. Зна­
чение этого фактора для течения раны очевидно, но в данном случае речь
идет о разрешении другого вопроса — возможности наложения вторич­
158
Т. Я. Аръе«
ного шва. Для этой цели бактериологическое исследование, проводимое
к тому же в упрощенной форме, дает не больше, чем клиническое. Наллчие активной инфекции обычно выявляется клинически; если же клини­
ческое течение по дает оснований предполагать ее, то и с помощью бакте­
риологического исследования установить инфекцию, как правило, не
удается. Лишь в очень небольшом проценте случаев результаты бактерио­
логического исследования но соответствуют клиническим данным. В по­
добных случаях вторичные швы пс достигают цели и могут разойтись.
Но эта неудача искупается многими тысячами случаев успешного нало­
жения вторичных швов на оспове только клинических данных,
Таким образом, опыт Великой Отечественной войны показал, что кли­
нические данные являются достаточными для решения вопроса о нало­
жении вторичных швов.
А н а т о м и ч е с к а я л о к а л и з а ц и я р а н , с р о к и и э т а пы
наложения
в т о р и ч н ы х швов
По данным карт углубленной характеристики, области тела, на кото­
рые накладывались вторичные швы, распределяются следующим образом:
нижняя конечность — 67,9%, верхняя конечность — 28,4%, остальные
области — 3 /i% . Соответствующие данные Н. И. Гарбера таковы: ниж­
няя конечность (бедро п голепь) — 64,1%, верхняя конечность (плечо
и предплечье) — 19,7%, спина, грудь — 14,0%.
Если по тому же типу построить материал Н. Н. Бурденко, то полу­
чатся следующие данные: нижняя копечность — 43,8%. верхняя конеч­
ность — 27,0%, остальные области — 24,2%.
Течение ранепий мягких тканей различных областей несколько
отличается друг от друга. Так, например, раны дистальных участков
нижней конечности заживают в общем хуже, чем проксимальных; раны
верхней конечности — лучше, чем раны нижних; еще более благоприятно
течение ран лица и мягких покровов черепа.
Анализ сроков наложения вторичных швов выявляет следующие дан­
ные (табл. 16).
Та бл и u Ш
Сроки наложении вторичного шва
Сроки наложения вторичного шва
(и процентах)
до i месяца |
Данные авторской разработки . . J
Данные Н. Н. Бурденко к апрелю
1SM3 г. (в круглых цифрах) . . . |
3S.0
55.0
i
1
<УГ 1 до 2
месяц*»
спчше 2
месяцев
2/»,Л
|
гм
|
31.0
В обеих группах первично-отсроченный шов вместе со вторичным
ранним составляет соответственно 63,0 и 69,0%.
Демонстративны данные И, А. Крнворотова по Калининскому фронту
к 1943 г. На этом фронте первично-отсроченных швов было наложено
10,0%, ранних вторичных — 16,0%, поздних вторичных, а также пласти­
ческих операций — 73,8%.
Соответствующие данные тыловых учреждений таковы: по Н. Д. Га­
рину (Свердловск, 1946), позже 3 месяцев шов был наложен в 71,0% слу­
Лечение осложнений инфицированных ран
ПО
чаев, по А. И. Курзану, — позже 11/а—2 месяцев - в 73,0%, ни
Е. И. Захарову, лз 125 операций 58 были осуществлены позже 60 дней.
А. В. Гейман па Западном фронте к 1942 г. в 83,5% if вклады вал
вторичные швы в срок до 10 дней. В одном из ИМИ (Горький) М. II. Мака­
ров зарегистрировал наложение вторичных швов в следующие сроки:
от 1 до 30 дней — 678 раз, т. о. в 41,1%; от 30 до 45 дней — 430 раз, т. е.
в 26,2%; свыше 45 дней — 532 раза, т. е. в 32,4%.
Материал II. II. Гарбера распределяется так: до I месяца — 48,8%. от
1 до 2 месяцев — 14,9%; от 2 месяцев и позже — 35,2%.
Согласно дапным карт углубленной разработки, не менее чем
л 30,0% случаев вторичный шов применялся в поздние сроки.
На материале И. А. Крипоротова более
вторичных швов наложены
в очень поздние сроки. Если принять, что в общем рана мягких тканей
к концу первого месяца очищается от некротических тканей и может
быть зашита, и отбросить некоторое количество случаев с различными
противопоказаниями, то псе же остается большое количество ранений
мягких тканей, при которых вторичные швы накладывались слишком
поздно.
Ути соображения кажутся тем более вероятными, что, согласно дан­
ным Д. В. Гейм а на. наложение вторичных швов в сроки от 1 до 10 дней
возможно у 83,0% псех контингентов раненых, подлежащих этой опера­
ции. Данные М. ГГ. Макарова и Н. И. Гарбера указывают, что и в ближай­
шем тылу можно значительно увеличить число рвпних вторичных швов.
Естественно предположить, что и здесь сказалось влияние требований
об обязательном бактериологическом контроле, в соответствии с которым
в первые 5—7 дней шов неосуществим даже при благоприятной бактериоло­
гической картине.
Данные об этапах эвакуации, где накладывались швы, приводимые
И. А. Криворотовым на его значительном материале, подтверждают
сдслашше выводы. В полевых армейских госпиталях вторичный шов был
наложен в 11,2%, в эвакуационных госпиталях ФЭП — в 36,2%, в эва­
куационных госпиталях МЭП — в 52,6%.
Приведенные материалы свидетельствуют, таким образом, что пер­
вично-отсроченные и ранние вторичные швы могли применяться чаще.
О преимущественном распространении поздипх вторичных швов
говорят также следующие цифры (по данным специальной разработки).
При операции вторичного шва грануляции иссекались в 86,0%, выскабли­
вались — в 7,0% и не иссекались — в 7,0%. Очевидно, в подавляющем
большинстве случаев имел место поздний вторичный шов к лишь в 14,0%
ранний вторичный и первично-отсроченный шов.
О том же говорят данные II. II. Бурденко, собранные к 1943 г.: пол­
ное иссечение с дном раны было произведено в 39,0%, освежение краев
раны и удаленно грануляций — в 46,0%, пластические операции —
в 2,0%. только освежение о только сближение краев раны — в 13,0%.
Естественно, что поздипй вторичный шов накладывался преиму­
щественно в тыловых госпиталях. Однако сообщения некоторых фронто­
вых хирургоп и даже хярургов тыла свидетельствуют о широкой воз­
можности наложения ранних вторичных швов, если этому уделялось
внимание со стороны соответствующих руководителей и хирургов и если
в практической деятельности руководствовались опытом войны, а поуста­
ревшими понятиями.
Так, по первому эшелону госпитальной базы Северо-Западного
фронта за март и две декады апреля было произведено 14064 вторичных.
т
Т. Я. Арье«
шва. Из них 84,0% составляли швы, наложенные при помощи пластыр­
ных в клеоловых повязок, в 3,0% был ранний и только в 5,6% поздний
вторичный шов; в 6.6% была наложена клеоловая повязка для вытяжения
культей.
Во втором эшелоне госпитальной базы на 8 452 операции в 40,0%
использовались суживающие раны повязки, в 40,0% п о з д н и й вторичный
шов и в 20,0% — пластические операции. Е. И. Дымникова в тылу из
489 вторичных шпов 263 наложила при помощи клеевых повязок.
П. Я. Ильяченко в 69,0% применил рапний и лишь и 31,0% поздний вто­
ричный шов.
Сообщения других авторов подтверждают общую тенденцию, оха­
рактеризованную пыше по Западному фронту. К 1943 г. в госпиталях
армейского тыла ранний вторичный шов был применеп в 50,0—80,0%,
а поздний — в 20,0—50,0%. В госпиталях фронтового тыла того же
фронта поздний вторичный шов составлял 92,0%. в то время как ранний
всего 8,0% (С. И. Банайтис). Поданным Е. Я. Выренкова (Калининский
фронт), поздний вторичный шов был наложен в 56,2%.
Техника
операции
Техника операций при вторичном шве определяется сроками, прошед­
шими со дня ранения. Чем меньше этот срок, тем менее сложна техника,
и, наоборот, — значительные сроки, прошедшие с моменте ранения, делают
пторичный шов технически более сложным.
Представление об удельном весе различных видов вторичного шва
в Великую Отечественную войну можно составить по следующим данным
специальной разработки: сближение краев раны производилось с помощью
швов в 88,0%, с помощью лейкопласта, клеоловых повязок и т. п, —
в 7.0%, с помощью других методов — в 5,0%.
П о д г о т о в к а к о п е р а ц и и . По мере накопления опыта
стала совершенно очевидной тенденция к расширению показаний ко вто­
ричному шву. Он допускается даже при наличии в ране гноя, лишь бы
гной пыдслялся <ше обильно» и не был «сильно мутен» (Н. Н. Еланский).
Такое определение было, несомненно, продиктовано опытом войны. Для
частичного сужеппя раны вовсе пе обязательно полное очищение ее от
гноя. Недаром на войне широко применялось этапное и частичное соеди­
нение краев раны.
Для подготовки краев раны ко вторичному шву предлагались весьма
различные медикаменты и методы — от желудочного сока (В. Л. Сазонтов и
Е.М. Шварцберг) до глины (Е. И. Захаров). М. Г. Таборисский предлагал
11 способов подготовки раны ко вторичному шву. Хотя количество меди­
каментозных средств, предложенных для подготовки ран, очень велико,
ни одно из них не обладало специфическим действием. Необходимые
мероприятия определились общими законами хирургии; обеспечивался
дренаж раны, защита краев ее от мацерации, удаление из раны всего
препятствующего нормальному процессу регенерации и по возможности
стимуляция роста здоровых грануляций.
Вод же медикаментозного средства и методика его применения играли
второстепенную роль.
Не располагая точными цифровыми данными о частоте удаления
грануляций в практике наложения вторичных швов во время Великой
Отечественной войны, можно утверждать, однако, что к удалению
прибегали нередко. В связи с этим И. Н. Бурденко и подчеркивал
Лечение осложнений инфицированных ран
16 1
свое отрицательное отношение к удалению грануляций при вторичных
швах.
Необходимо, однако, учитывать, что грануляции при огнестрельных
ранах весьма часто содержат металлические и неметаллические инород­
ные тела, мелкие секвестры, лейкоцитарные и лимфоидные инфильтраты,
а потому могут явиться причиной нагноения зашитой раны.
По сроку развития различают свежие грануляции, рубцующиеся
грануляции н рубцы. Точное разделение этих трех видов трудно про­
вести даже гистологически, так как они отличаются лишь по количеству
сосудов, пластических и коллагеновых волокон.
Соворотешш очевидно, что грануляции, содержащие инородные тела
и другие включения, могущие быть причиной пагноеиия, должны при опе­
рации вторичного шва удаляться. Точно так же должны удаляться обшир­
ные рубцы н массы рубцующихся грануляций, так как из опыта известно,
что швы, проведенные через рубцовые ткани, склонны к прорезыванию.
Отсюда вытекают и требования практики при наложении вторичного
шва — удалять патологические грануляции и рубцы, что является обяза­
тельным условием успеха операции.
Это отнюдь не означает, что подобной тактики следует придержи­
ваться в отношении здоровых и свежих грануляций. Удаление их по
только снижает вероятность успеха операции, но главное удлиняет сроки
лечения. Вот почему целесообразно сузить края раны хотя бы не пол­
ностью. Тем самым на участке рассечения раны при первичной хирурги­
ческой обработке создаются условия для скорейшего заживления. Надо
учитывать, что широкое рассечение раны при первичной хирургической
обработке диктуется соображениями, уже отсутствующими в момент надожения вторичного шва. Естественно поэтому и стремление закрыть операцпонную рану.
Критерии оценки состояния грануляций остаются прежними. Это —
клинические критерии. Возможности ошибок определяются здесь сте­
пенью точности клинических критериев вообще и опытом хирургов, поль­
зующихся методом вторичного шва.
Несколько замечаний о технике первично-отсроченного и раннего
вторичного шва.
Выше уже говорилось об отсутствии принципиальных различий
в методике соединения краев раны. Поэтому предпочтительны наиболее
простые методы, т. е. применение различных видов клеевых повязок
(рис. G4). Этот вид первичпо-отороченного и вторичного шва наиболее
предпочтителен и потому, что позволяет осуществить этапное сближе­
ние краев раны, не требует обезболивания, легко и быстро накладывается
и снимается. Таким образом, он н а и б о л е е п р и с п о с о б л е н
к у с л о в и я м в о й н ы . Н. Н. Еланский, изучавший метод вторич­
ного шва на большом материале, горячо пропагандировал применение на
войне клеевых повязок. Широкое внедрение их было рекомендовано также
на 7-м пленуме Ученого медицинского совета при начальнике Главного
воеино-меди цине кого у п ра влепи я.
О б е з б о л и в а н и е . В подавляющем большинстве случаев опера­
ция наложения швов производилась под местным обезболиванием. Лишь
в виде исключения применялся наркоз. Согласно дапиым специальной
разработки, 88,5% вторичных швов были наложены с применением мест­
ного обезболивания и 11,5% без обезболивания. Последняя цифра отно­
сится, повндимому, к швам, наложенным при помощи клеевых повязок,
и демонстрирует, с одной стороны, возможность вторичного шва без
11 Опыт сов. иедпцшга, т. 1
16 2
Т . Я. Ap-tree
обезболивания, а с другой — ешо раз подтверждает редкость применения
первично-отсроченного а раннего вторичного шва.
О с л о ж н е н и я , Ни в данных карт углубленной характеристики,
пн в данных II. Н. Бурденко по всем фронтам к 1943 г. не отмочено слу­
чаев смерти или ампутаций из-за обострения инфекции пли вообще какихлибо тяжелых осложнений после вторичного шва. Это соответствует
также наблюдениям Н. Н. Еланского, И. А. Крвворотова, Б. Д, Добычпна и др.
Специальное изучение литературы по вопросу об осложнениях,
наступивших после наложения вторичных швов, выявило следующие
данные. В. А. Лаядрес на 204 операции обнаружил один случай затека
и один случай омертвения краев раны; А. В. Гейман на 265 операций
Рис. €4, Клссваи повязка.
в 5 случаях наблюдал лихорадку в пределах 37,5—39° в течение i —2 су­
ток; М. Г, Скундина на 714 операций один раз отмечала обострение
инфекции п ухудшение общего состояния; И. А. Солдатенков — на
162 операции наблюдал один роз осложнение раны газовой флегмоной.
Больной выздоровел.
Подавляющее большинство авторов, опубликовавших результаты
своих наблюдений, совсем не упоминает об осложнениях пли подразу­
мевает под ними расхождение швов. Некоторые прямо указывают па отсут­
ствие сколько-нибудь серьезных осложнений при вторичных швах
(Е. К. Назаров, М. Г. Скундина).
Местное значение воспалительных процессов в рано, часто не тре­
бующих даже полного снятия швов, подтверждается работами А. Е. Лазько, А. Н. Вырубова и И, О. Петрова, Н. Н. Бурденко сообщает об обо­
стрении инфекции в 18,0% случаев. Не подлежит сомнению, что в ату
группу отнесены случаи с указанными выше незначительными ослож­
нениями.
Наконец, в пункте 22 «Наставления по применению швов на грану­
лирующие раны» ГВМУ прямо говорится, что «послеоперационный пе­
риод в большинстве случаев протекает без осложнений. Иногда после
операции бывают незначительные явления воспаления, слабые общие
явления в смысле повышения температуры (субфебрильная температура),
Лечение осложнений инфицированных ран
Ж
но это но влияет на последующее течение послеоперационного периода.
Такое состошшо не требует снятия швов».
Из всего изложенного очевидно глубокое раз л и«гае между первичным
а вторичным швом. Хотя тот и другой имеют целью сокращение срока
лечения, но опыт показал опасность и неприемлемость первого п в то же
время безопасность и возможность массового ирпмеыення второго. На
атом основано теоретическое обобщение советской хирургии о неразрыв­
ности первичной хирургической обработки раны и вторичного шва.
Недостающее звено хирургической обработки раны — шов ее, выпавший
из-за невозможности первичного шва, дополняется швом вторичным.
И с х о д ы и с р о к и з а ж и в л еи и я
наложения вторичного
ран после
in в а
Анализ исходов лечения демонстрирует разноречие в формулировках.
Так, говорят о первичном, полном и гладком заживлении, о расхожде­
нии и нагпоспии швов, полном и частичном. Учитывая сказанное выше об
осложнениях после наложепия вторичных швов и клиническую картину,
развивающуюся после этой операции, паиболсе целесообразно пользо­
ваться в дальнейшем терминами «порвичпое заживление», «полное»,
и «неполное» расхождение швов. Такие обозначения удобны для сравне­
ний о оправданы клиникой. Необходимо заметить, что первичное за­
живление, наступавшее после наложения вторичных швов, отличается
от первичного натяжения операционных ран рядом особенностей. Разу­
меется, что точечные грануляции, корочки, столь характерные даже для
лучших исходов, при вторичных швах не служат препятствием для уста­
новления первичного заживления.
Согласно данным специальной разработки но нсем фронтам, вторич­
ные швы обусловили первичное натяжение в 54,0% всех случаев и
в 46,0% швы были сняты из-за частичного или полного нагноения раны.
При атом только в 19,0% опи были сняты до 7 дией, а в 74,0% — в сроки
от 10 до 15 дней (в 7,0% сроки остались неизвестными). Таким образом,
примерно лишь в */а общего числа неудачных случаев швы были сняты
из-за полного расхождения краев рапы. Схематизируя, можно следую­
щим образом определить общие исходы наложения вторичных швоп
в Великую Отечественную войну: швы не разошлись в 54,0% случаев,
частичное расхождение швов наблюдалось в 37,0%, полное расхождение
швов — в 9,0%.
Сопоставление этих данных с данными по Северо-Западному
(Н. Н. Еланский), Калининскому (И. А. Криворотой) и Западному
фронту (С. И. Банайтис) к 19-43 г., а также с данными Н. Н. Бурденко
по всей армии за то же время выявляет следующую картину (табл. 17).
Если учесть, что сведения к апрелю 1943 г., по данным Н. Н. Елан­
ского (Северо-Западный фронт), изменились, и первичное заживление
составило ужо не 48,0%, а 67,0%, станет очевидным полное совпадение
данных, основанных на большом статистическом материале, касающемся
операции наложения вторичного шва. Не менее чем в 64,0% было достиг­
нуто первичное заживление, а процент полного расхождения раиы коле­
бался в пределах 9,0—18,0%.
Таковы общие данные по всей армии и по фронтам в 1943 г. К концу
войны они несколько изменились, но исключительно в отношении ча­
стоты первичного заживления раны (снижение с 64,0 до 54,0%); пол­
ное же расхождение швов стало наблюдаться реже (сииженивс 9,0-—18,0
до 9,0%).
11*
ш
Т. Я . Арьев
Т а б л и ц а 17
Исходи нвложетш пторлны х швов во время В е ш о к Отечественной
войны на розничных фронтах
Ф риит
Швы не
разо­
шлись
; Частичное
расхожде­
ние швов
Полное
расхож­
дение
швов
в процентах
Северо-Западный ф р он т...................................
а ли н ин ск и й ф р о н т .........................................
Западный фронт...................................................
В се фронты (Н. Н. Б ур д ен к о )...................... ;
К
47,8
07,8
71,3
64,0
9,5
42,3
25,2
14,8
18,0
14,0
16,0
Таблица
18
Исходы наложения вторичных швоп во время Велнвой Отечеотвениой
войны во данным различных авторов
Шам не
разо­
шлись
Полное
расхо­
ждение
швов
Частичное
расхожде­
ние швоп
ii процентах
И. Заз
Д . До)
М.
Ру<
11. Ма
Л. Mi
Б. Сл
Д. Га,
11. Ф,
О- п.
Д. Фе
М. Ди
Н . Ilpi DB (по М. Г. Скундиной)
И. А.
К. п
A, Со.
B. Ан
Л. Бе
Я. Bi
Илья*1
К. Азмэнн .
Е. Лазько*
Н. Вырубов
Г. Скундиш
К. Назаров
И. Гарбер
И. Курзои
М. Of
Р. Во'
В. Гей
Д . Ap-
1 Н е,установлено 4.0%.
1 Не установлено 15,0%.
; НО установлено 4,2%.
06,0
95,0
92,6
91,5
$2
4.0
1.0
1,9
2,5
1:8
11,0
7,0
9,0
86,0
85,0
82.0
80,8
80,0
15,0
19,2
20,0
80,0
79,0
76,9
74,7
73.0
71.7
71,2
71,0
70.0
68,4
67,7
63.0
60,0
57.3
54.0
36,5
31,6
30,0
17,5
20,0
21,0
23,1
25,3
22.0
18.0
18.1
5,0
30,0
20,4
22,7
27,0
40.0
32,6
20,0
31.5
44,0
64,0
57,5
4,2
5.0
5,0
3.0
ю ,о
-
_
—
—
—
5,0
10.0
10,7
9,0
■
7.0
9,6
—
9,3
16,0
23,0
24,4
6,0
24..Я
165
Лечение осложнений инфшщрованных ран
Данные отдельных госпиталей видны иа табл. 18 (приведены наблю­
дения с числом операций не менее 100).
Если отбросить крайние цифры (90,0% и более с одной сторота,
и 30,0—17,0% — с другой), стонет очевидным, что результаты отдель­
ных госпиталей в общем лучше, чем средние результаты фронтов и армии
в целом. Они колеблются чаще всего в пределах 70.0—85,0% пер личного
заживления. Очевидно также значительное преобладание числа случаев
частичного расхождения раны по сравнению с иол ним. Полное расхожде­
ние швов, как правило, составляло но более 10,0% случаев.
По мере накопления опыта, т. е. при правильных и своевременно
установленных показаниях к операции и приобретении технических
навыков, первичное заживление достигало у отдельных хирургов 86.0%
(данные Е. Л. Березова), 87,0% (данные И. И. Еланского), 88,0% (дан­
ные М. И. Куслика) и более (Е. И. Захаров, Б. Д. Добычин и др.). В этом
отношении весьма демонстративен пример, приводимый Ф. М. Плотин­
ным: на первые 50 случаев вторичного шва у одного из врачей московской
группы госпиталей неудачные исходы отмечены в 22,0%, а в последующих
50 случаях только в 10,0%.
Представляют также интерес исходы различных видов вторичного
шва. Ниже приводятся данные И. А. Крпворотова (табл. 19).
Таблица
10
Цсходы прннеиення различных иидоы пторвчиого шла
Вид шва
ШИН II.!
рппсШЛ11С1.
Первично-отсроченный.............
Рашшй вторнчпый . . . . . . .
Поздний вторичный ................
00,7
70,4
72,2
Частич­
ное рас­
хождение
ШЛОII
Полно.:
расхож­
дение!
твои
в процентах
29.0
22.6
18,0
10,3
7,0
9,8
В отношении раннего н позднего вторичного гава М. Г. Таборисский приводит следующие данные (табл. 20).
Исходы вторичных швов в зависимости от сроков их наложения, по
материалам Н. И. Гарбера, видны из табл. 21.
Сопоставление таблиц гопорит об отсутствии значительных различий
как в абсолютных, так и относительных исходах всех трех видов вто­
ричного шва. Случаи первичного заживления наблюдались в пределах
4 9 ,0 -6 0 ,0 % .
Т аблица
20
исходы применения раннего и позднего вторичного шоп
Вод шла
1
|
Швы не
рлэ'|-
тлись
Полно**
) Частич­
ное рас- | расхо*
хождение . ж ченян
шлов
швов
|
II| ироцептлх
Ранний вторичный
Поздний пторичный
59,2
40.2
21.2
50,3
19,6
9,5
ж
Т.
#,
Арьвв
Т а б л и ц а 21
исходы применения птврнчпых твои о зависимости
пт сроков их наложения
Время наложения uuta
1 Швы пе
I
разо­
шлись
|
Д о 1 м е с я ц а ............................... .
От 1 д о 2 м е с я ц е в .................
От 3 м есяц ев н п о зж е . . . .
Частич­
ное рвехождение
швов
Полное
расхо­
ждение
швов
и процентах
49,2
47,6
52,6
45,9
49,2
30,2
4,9
3,2‘
17,2
Повпдимому, успех операции зависит яе столько от времени, прошедшего с момента раненпя, сколько от правильного выбора показаний и пра­
вильно осуществленной техники операции. Следует учитывать, что сущ­
ность последней при всех трех видах вторичного шва в общем одинакова.
Она преследует цель сближения краев раны, способных к заживлению.
С этой точки зрения безразлично, соединяются ли края раны, покрытые
жизнеспособными грануляциями, иля освобожденные от рубцов и руб­
цу ющихся грануляций в пределах нормальных тканей. Важно определить
жизнеспособность соединенных тканей, т. е. установить правильные пока­
зания и технику операции. Отсюда следует, что необходимость возможно
более раннего паложения вторичных швов диктуется не улучшением непо­
средственных результатов операции, а экономией времени благодаря огра­
ничению сроков консервативного лечения ран подготовкой ко вторич­
ному шву.
Значение локализации раны для исхода вторичного шва иллюстри­
руется табл. 22, заимствованной у Н. И. Гарбера.
Т а б л и ц п 22
Исходы применения вторичных т в о и и зависимости
от локализации рапы
Локализация раны
_
1 иао
ЧасгнчПервпчрПС.
I хождение
жение | швоо
Полное
расхо­
ждение
швов
в процентах
Грудь, с п и л а ................................
П лечо...............................................
Бедро ...............................................
Голень ............. . .........................
11рсдплечы> ...............................
62.8
82,1
55.9
52,4
43.7
27,9
35,1
30,6
34,4
43.7
|
I
|
1
9,3
2,8
13.5
13.2
12.6
Хотя несомненно, что вторичные швы, наложенные в области, где
кожные покровы имеют меньшее количество подлежащих мышц и клет­
чатки, дают несколько худшие результаты, все же общие результаты лече­
ния отличаются незначительно. Таким образом, вторичные швы ран мяг­
ких тканей в основном дают успешный результат во всех областях тела.
Анализ исходов вторичного шва, примененного для лечения ран в Ве­
ликую Отечественную войну в Советской Армии, позволяет констатировать,
что более чем в половине случаев операция дала полный успех, т. е. позво­
лила сократить срок лечения ранений мягких тканей до минимума. Далее,
Лечение осложнений инфицированных ран
167
этот анализ дает основание считать, что при правильной организации пол­
ный успех может бить достигнут не менее чем в 60,0—70,0%, а у отдельных
хирургов — в 70,0—80,0%, Можно также считать, что успех вторичного шва
в общем обеспечен независимо от времени, прошедшего с момента ранения,
и в известной мере от локализации шю. Зиачепие этих выводов трудно
переоценить, учитывая, что они применимы приблизительно в отношении
24,0—25,0% всех раненых.
Средние сроки заживления ран мягких тканей при консервативном
лечении, по материалам Н, II. Бурденко, к 1943 г. продета влились в сле­
дующем виде: ПЭП А — от 56,4 до 71,2 дня, НЭП Б — от 47,3 до 89,4 дня,
ПЭП В — от 55 до 104,6 дня.
Средний срок консервативного лечения ранепий мягких тканей, по
данным И. А. Криворотова, равен 2 месяцам. Учитывая сводные данные
Н. Н. Бурденко, этот срок следует считать минимальным.
Какое же влияние оказывают вторичные швы на сокращение средних
сроков лечения ранений мягких тканей?
По материалам Н. Н. Бурденко к 1943 г,, при первичном заживлении
средпие сроки лечеппя составляют 10—15—20 дней, при частичном расхо­
ждении швов — 20—28 дней, при полном расхождении швов — 20—50—
60 дней.
Соответствующие данные Н. Н. Елапокого таковы:
Срок леченая в днях
Процент
10—1 5 ................................................
1 5 - 2 0 ................................................
20—3 0 ................................................
38,2
17,5
24,4
40—ВО.................................................
8,4
30—Ю.....................................
11,2
Я . Н. Еланский указывает, что при раннем вторичном и первичноотсроченном шве 85,0% ран загнивают в сроки до одного месяца.
Согласно наблюдениям Е. Я. Выренкова, в сроки от 15 до 20 дней
со дня ранения заживает 70,0% pan, от 20 до 30 дней — 19,0%, от 30 до
45 дней — 6,5% и свыше 45 дней — 4,5% ран.
По И. JL Мыацаканову, лечение при наложении швов сокращается
в среднем от 17 до 30 дней. По Б . Д. Добычину, излечение наступает при­
близительно к 4 неделям, по Е. И. Д ы м н и к о в о й — в 21,7 дня, по
И. О. Петрову — в 28 дней.
П. Н. Ильяченко счптает, что вторичный шов сокращает сроки лече­
ния ранения мягких тканей с 45—60 до 20—30 дней, К. Д. Артемов —
с 66 до 33 дней, т. е. вдвое. А. Е. Лазько также полагает, что при нало­
жении вторичпых швов средний срок лечения уменьшается вдвое.
Меньшее сокращение сроков заживлепия приводят В. А. Ландрес
(на 5—11 дней), А. В. Рейман (13,7 дня), Е. И. Захаров (10 дней).
Сопоставление приведенных данных показывает, что по крайней мере
в половине всех случаев вторичных швов удается сократить сроки лече­
ния с двух месяцев до одного, т. е. вдвое.
В общем не менее чем у 24,0% всех раненых может быть применен вто­
ричный шов, причем не менее половины из них могут быть возвращены
в строй в сроки меньше месяца.
Таковы весьма приблизительные цифры, взятые г большим преумень­
шением. Средний срок заживления ран мягких тканей — 2 месяца —
является, как видно из расчетов, наименьшим при этом. Б расчет принято
сокращение сроков лечения только при первичном заживлении, не учтены
№
Л . Л. Либов
большие контингенты раненых, раны которых заживают при частичном
расхождении швов, но также в значительно сокращенные сроки.
Поданным Н .Н . Еланского, основанным на весьма большом материале,
в сроки до одного месяца зажпвленпе наступает примерно у 80,0% всех
оперированных. Однако и приведенные преуменьшенные показатели харак­
теризуют высокую эффективность метода вторичных швов и его большое
значение.
Лекарственная терапия
Медикаментозное воздействие во время войны применялось в той или
иной форме при лечении всех раненых. Но значение его было далеко не
одинаково для различных их категорий. Лекарственные средства применя­
лись в порядке оказания помощи до хирургической обработки, во время
операции как для местного, так и для общего воздействия, а также и в даль­
нейшем лечении.
Для_32А% всех раненых лекарственная терапия была главным видом
лечения с момента ранения вплоть до выздоровления.
(
Из всех неоперированных раненых 85,7% лечились и в дальнейшем
(исключительно консервативно, а из всех раненых,подвергшихся первичной
^хирургической обработке, консервативному лечению в последующем под­
верглось более 3/4. Ряд патологических процессов, возникавших в течении
ран, точно так же поддавался воздействию антисептических и иных меди­
каментозных средств. За время войны в ношей отечественной литературе
появилось более 350 работ, посвященных исключительно вопросам медика­
ментозного лечения рая, и очень большое количество работ, в той или иной
мере затрагивающих разбираемый вопрос. Уже к началу войны было пред­
ложено более 100 препаратов, применявшихся для лечения ран. За время
войны количество их значительно возросло, хотя нельзя не отметить, что
большинство из них не получило широкого распространения и применялось
либо только автором, пропагандировавшим данный препарат, либо неболь­
шим кругом лиц, работавших совместно с автором (углегипс, талгинская
вода, вода Баренцева моря, толуидинблау п многие другие). Препаратами,
предложенными во время войны, лечилось поболее половины всех рэнепых.
При лечении остальных раненых использовались препараты, получившие
апробацию еще до начала войны.
Опыт войны подтвердил значение антисептических средств, но обя­
зательно при соответствующих показаниях в дополнение к оперативной
обработке раны. Создание новых противобактерийных средств, исполь­
зование препаратов, стимулирующих репаративные процессы, являются
блестящими завоеваниями современной хирургии. При рациональном со­
четании оперативного лечения с применением всех этих средств удалось
значительно сократить сроки лечения раненых и снизить летальность.
Рациональное медикаментозное лечение раны должно основываться на
строгом учете процессов, происходящих в рапе в момент применения того
пли ипого препарата. Далее, его задачей является устранение моментов,
препятствующих заживлепию раны. Соответственно этому в различные
периоды заживления раны показания к применению медикаментозных
средств различны и должны быть направлены на факторы, значение кото­
рых в данный момент преобладает.
Так, непосредственно после ранения и до первичной обработки основ­
ное внимание обращалось на профилактику дополнительного бактериаль­
ного загрязнения раны, что достигалось смазыванием окружности раны
5—10% спиртовой настойкой иода.
Лечение осложнений инфицированных ран
169
Метод фиксации микробов путем смазывания окружности раны клей­
ками веществами (клеол, мастизол) не получил распространения на пере­
довых этапах, хотя в отдельных историях болезни есть указания, что
клеол применялся на ПМП с целью дополнительной фиксации повязки.
В 1941 г. было предложено засыпать раны белым стрептоцидом
(11. Н. Бурденко), что, препятствуя росту бактерий, должно было задер­
жать их размножение в рапе и сделать более эффективной обработку ее
в более поздние сроки. Для этой же цели пропагандировались стрептоцидныо «штифты». Однако опп, получив незначительное распространение
в 1941 г., затем были оставлены как пе оправдавшие себя. Таким обрааом, единственным антисептическим сродством, применявшимся для про­
филактики инфицирования раны на протяжении всей войны, был иод, вве­
денный в медицинскую практику около полутора вена назад. Кроме
того, на протяжении всей войны с профилактической целью всем ране­
ным вводилась противостолбнячная сыворотка.
В дальнейшем антисептические средства использовались лишь для
завершения хирургической обработки раны, а в случаях, где оператив­
ная обработка не была показана, часто накладывалась антисептическая
повязка. Требования, которые предъявляются к препаратам, применяе­
мым в период, предшествующий развитию грануляций, когда инфекционное начало в ране еще не дает клинических проявлений, основываются
на наличии в ране некротических участков, способствующих развитию
нифекцпл.
Препараты, применяемые в этот период, должны обладать, с одной
стороны, антисептическими и некролитическимп свойствами и, с дру­
гой — стимулировать развитие грануляций. Такими препаратами, по­
лучившими широкое распространение во время войны, были сульфанил­
амиды и хлорамин.
Для лечения ран хлорсодержащие вещества, как указано выше, ши­
роко применялись еще во время первой мировой войны, а впервые на войне
использованы Н. И. Пироговым. Хлорамин был введен в медицинскую
практику в 1916 г. Дакеиом, хотя дихлораминм Т и Б были синтезированы
еще в 1896 г., а хлорамин Т и Б в 1905 г.
Синтезированные у нас препараты по содержанию активного хлора,
являющегося действующим началом ирепарата, превосходят зарубежные.
В СССР был синтезирован ряд хлорсодержащих соединений, которые
хотя и прошли достаточное испытание еще до войны (пантосопт, азохлорамид, неопантоцид и т. д.), но ire получили широкого распространения при
лечении ранений военного времени.
Дейотвпе хлорсодержащих веществ основывается на трех моментах:
1) вытеснение водорода из его соединений в бедках и образование
путем соединения с ним хлористоводородной кислоты;
2) соединение с водородом воды, причем происходит выделеппе кисло­
рода in 8t.alu nascendi;
8) образование с аминогруппами белков соединений типа хлораминов.
Хлорсодержащпе вещества, по данным ряда авторов, кроме своего
воздействия на бактерий, обладают свойством ускорять отторжение некро­
тизированных тканей и стимулируют развитие грануляций.
Хлорамин, употребляемый в 1—2% растворе для смачивании салфе­
ток п вводимых в рану тампонов, не повреждает тканей в ране. Во время
войны оп использовался весьма широко при лечении ранений. Истории
болезни, в которых отсутствуют указапия на примепеиие хлорамина в тот
или иной период лечения ранений, представляют собой исключение.
170
Л Л. Либов
Хлорамин как антисептическое средство, применяемое на свежеипфицированную рану, за время войны не подвергался сколько-нибудь
существенной критике на страницах печати. Использование, наряду с ним,
других антисептиков аргументировалось не отрицательными свойствами
хлорамина, а более ценными свойствами этих веществ. Сульфаниламиды,
употреблявшиеся в виде присыпки на рану, наоборот, встретили ряд суще­
ственных возражений. Как на основное отрицательное свойство порошко­
образной присыпки указывалось на образование корки из смоченного
кровью порошка (М. Н. Ахутин), которая, не имея достаточного контакта
с раневой поверхностью, не проявляла своего антисептического действия
п в то же время способствовала созданию в скапливающемся под ней
экссудате весьма благоприятных условий для развития бактерий.
Кроме того, возникли сомнения в том, можно ли путем местного при­
менения сульфаниламидов создать в ране достаточную концентрацию пре­
парата (Н. Н. Бурденко, С. И. Банайтис, С. Л. Либов и др.), Уже с пер­
вых дней войны местное применение препарата стали сочетать с введе­
нием его внутрь. В первые месяцы войны выявилась необходимость вести
борьбу за достаточные дозировки при внутреннем употреблении сульфанил­
амидов. Дозировки были оговорены в специальных инструкциях по при­
менению препаратов сульфаниламидного ряда. И, несмотря на то, что были
точно указаны схемы как профилактической (1,0, через час 0,5 и через
каждые 4 часа по 0,5), так и лечебной (2,0, через час 1,0 и через 4 часа по
1,0 днем и ночью при впеденин до 4 л воды в сутки) дозировки, в течение
ряда месяцев еще можно было встретить назначения сульфаниламидов по
0,3 три раза в день.
Чтобы избежать отрицательных свойств порошкообразных сульфанил­
амидов, были предложены для местного применения мази и эмульсии. Наибо­
лее совершенной из них оказалась реверзибельная, озвученная эмульсия,
предложенная 13..М.. Соловьевым и широко употреблявшаяся С. И. Банайтпсом.
В 1943 г. появился ряд работ (В. Н. Гейтшс, П. П. Сахаров, Е. И. Гуд­
кова, А. Н. Леонтьева), рекомендовавших применение присыпки, рас­
творов и дачу внутрь салицилового натрия. Этот препарат, кроме высокой
бактерицидности, обладает выраженными пекролитическими свойствами
п ускоряет образование грануляций.
Такими же свойствами, по данным С. Н. Колосовского, М. А. Сресели
и др., обладают препараты мочевины, перекиси металлов (Ц. С. Коган,
А. Б. Колоднер, А. В. Протаеевич и др.), гидроперит (П. Я. Яилъбер)
и ряд других веществ, применявшихся отдельными авторами для лечения
свежих рзн в период, предшествующий развитию грануляций.
Мазь А. В. Вишневского состояла сначала из Picis liquidi, Xeroformii
aa 3.0, 01. Ricini 100,0, однако уже в 1942 г. А. В. Вишневский рекомен­
довал добавлять к этой прописи 20,0 стрептоцида и 2,0 хлорамина.
Применение веществ, обладающих антибактерпйнмми и бактериоста­
тическими свойствами, диктуется необходимостью локализовать микробов
в ране в период, когда мобилизация защитных средств организма еще
только начинается, когда распространение инфекции в тканях ощ© не
встречает достаточно развитого барьера. Опыт Великой Отечественной
войны доказал целесообразность и оправданность такой тактики
(Н. Н. Бурденко, С. И. Банайтис и др.).
В табл. 23, составленной И. В. Лазаревым, приводится ряд наиболее
часто встречающихся возбудителей инфекции и рекомендуемые химиоте­
рапевтические средства.
171
Лечение осложнений инфицированных ран
Таблица
23
Наиболее чаето встречающиеся возбудители инфекций рол и рекомендуемые
химиотерапевтические средств
Возбудитель
XiiMHCiTeraneaTnaocKOi* средство
Стрептококк гемолитический:
группа D , .........................................
Стафилококк:
зо л о ти сты й .........................................
бел ы й ................ .... .................................
Pact, c o l l .................................................. |
Cl. W e k h i i ...............................................11
Cl sopticum ............................................
C l . sko tlein n iiH n s..............................................................
Cl h isto ly tlo u a .........................................
Вас. p y o c y a n e u s......................................
Сульфаниламидные препараты, пенициллин
Эффективных средств не найдено
Пенициллин, менее эффективны сул>фанилпмидные препараты (иэ них сильнее всего дей­
ствует еульфатявзол, по некоторым данным и
сульфацил)
Точных данных нет: пеннцпллпн не аффек­
тивен; при мочевых инфекциях хороший
результат дают сульфаниламидные препараты
Сульфаниламидные препараты
Пенициллин, сульфаниламидные препараты
<►
#
*
Пенициллин,
сульфаниламидные препараты
действуют слабо
Пеш 1 цнллш 1
Сульфаниламидные препараты
Табл. 23 иллюстрирует возможность специфического воздействия на
те виды микроорганизмов, которые являются возбудителями наиболее
тяжелых инфекционных процессов в ране. Следует подчеркнуть, что все
приводимые вещества впервые получили широкое распространение в те­
чение Великой Отечественной войны.
Л ек ар ст вен ная терапия п период остро
развивающегося воспаления в ране
Известно, что в ряде случаев развитие инфекционного процесса (ан­
аэробного, а иногда и аэробного) в ране принимает весьма бурный, а подчас
молниеносный характер.
Опыт показал, что в этих случаях дает успех только активное хирур­
гическое вмешательство (ампутация, широкие разрезы с иссечением пора­
женных тканей). Однако в подавляющем большинстве случаев, наряду
с хирургическими методами, широко применялось и медикаментозное
лечение. Достаточно указать, что после первичной обработки или туалета
рапы более 4/ в всех раненых подвергалось лекарственной терапии.
С момента появления первых признаков инфекции медикаментозное
лечение проводилось в двух направлениях: в виде общеукрепляющих
мероприятий (вливание глюкозы, дача витаминов, препаратов железа п
кальция, рыбьего жира и т. д.) и в виде применения антисептических
веществ как ыестно, так и путем введения их внутрь, подкожно, внутри­
венно, внутриартериально и т. п.
Наиболее широко попользовались при местном лечении в этой стадии
рапения хлорамин, гипертонический раствор поваренной соли, сульф­
аниламиды, мазь Вишневского и риванол.
Объективными показателями действенности применяемых препаратов
была температурная кривая, пульс и данные лабораторных исследований
крови.
172
Л. Л.
Л ибо»
Местное течение процесса оценивалось более субъективно, и правиль­
ная трактовка состояния раны и течения патологических процессов
в ней в значительной степени зависела от опытности лечащего врача.
Начиная с первых дней войны, проводилось всестороннее изучение
ряда новых лекарственных веществ.
Метод постоянного орошения хотя и не получил широкого распростра­
нения, но все же применялся в ряде госпиталей как ФЭП, так и армейских.
В качестве растворов для орошения применялись испытанный уже ранее
хлорамин, раствор белого стрептоцида, подогретый марганцовокислый
калий.
В некоторых ППГ и эвакогоспиталях часто пользовались, наряду
с постоянным орошением, более простым способом, предложенным еще
Н. Л. Пироговым, — периодическими инстилляциями через систему
заблаговременно введенных в рану трубок иля, чаще, путем периодиче­
ского смачивания салфеток, накладываемых по рану. Почти во всех
случаях повязки делались по типу влажно-высыхагощих.
Влажно-высыхающая повязка с хлорамином применялась чаще всего
в период острого развития воспалительных явлений (более 00,0% всех
раненых). Второе но частоте место занимают гипертонические растворы.
Кроме 8—10% растворов поваренпой соли, применялись гипертонические
растворы сахара (Я. И. Липский), вода Баренцова моря (ГГ. А. Кулъчияский), гипертонические растворы Magnesiae sulfurici 10—20% и Magnesiae citricae и др. В случаях, где осмотераппя применялась при достаточно
широко открытых ранах, она, как и в годы первой мировой войпы, пол­
ностью себя оправдала.
Значительное распространение получила и мазь Вишневского, кото­
рая оказалась весьма цепным средством.
П очти всеобщее признание получила в этот период сульфаниламидотсрапия. Помимо местного применения (в виде присыпок, орошения, мазей и
эмульсий), уже с первых дней войны рекомендовалась дача внутрь, под­
кожное введение 0,8% раствора белого стрептоцида, внутривенные и вну­
триартериальные вливания (Н. Н. Бурденко, В. В. Кованов, А. С. Че­
чулин, С. Л. Либов).
Наибольшим распространением среди сульфаниламидных препаратов
(существует более 200 названий препаратов) во время войны пользовался
белый стрептоцид и сульфидин. В 1944—1945 гг. широкое применение
получил сульфазол.
За годы войны накопилась значительная отечественная литература, по­
священная вопросу сульфапиламидотерапип ран. Более 100 работ появилось
в периодической печати и в сборниках отдельных учреждений, занимав­
шихся лечепием раненых. Наряду с восторженными отзывами, встречались
и весьма пессимистические высказывания (М. Н. Ахутин), однако к концу
войны подавляющее большинство врачей считало сульфаниламиды мощ­
ными аитибактерийнымп препаратами.
Одной из отрицательных сторон сульфаниламидов является необходи­
мость постоянного поддержания высокой концентрации их в крови — от 4
до 12 мг%. Такая концентрация может поддерживаться только при система­
тическом их применении. Между тем при изучении историй болезни выяви­
лись случаи весьма нерегулярной дачи сульфаниламидов, что, повядимому,
способствовало появлению сульфаниламидорезистентных форм микробов.
Чтобы избежать этого, па фронтах, где хирургическую работу возглавлял
С. И. Банайтис, дача сульфаниламидов больным и раненым производилась
в строго определенные часы суток (например, в 12 часов, 16 часовги т. д.),
Лечение осложнений инфицированных ран
173
что значительно повысило эффективность. Опыт войны показал, что не
только сульфаниламиды, но п другие медикаменты, действие которых в зна­
чительной степени зависит от своевременности дачи последующих доз,
должны применяться по строго продуманной системе; в противном случае эти
препараты не только не приносят пользы, по подчас становятся вредными.
Другим отрицательным свойством сульфаниламидов является пх то­
ксичность и вытекающая отсюда необходимость вести постоянный лабора­
торный контроль за состоянием кроветворных органов и почек.
Л. В, Русаков отмечает тормозящее действие сульфаниламидов па про­
цессы заживления ран мышечной ткани. На задержку пролиферативнорепаратпвных процессов в мозговой ткапн указывают в эксперимен­
тальной роботе В. Н. Могплытцкий и Л. В. Горячева.
Кроме того, следует учесть, что у ряда лиц вообще не удается получить
в крови достаточной концентрации препарата. Если к этому добавить, что
многие патогенные микроорганизмы являются сульфаниламндорезистент1шми, то становится вполне оправданным указание на необходимость
прекратить дачу препарата при отсутствии эффекта после 5—7-дневного
его применения.
Наилучшие результаты получены при комбинации местного примене­
ния сульфаниламидов с общим. В. М. Мыш, Н. Н. Бурденко, В. В. Кованов,
С. Л. Лпбов, А. И. Чечулин и др. указывают на весьма ободряющие резуль­
таты, полученные при впутриарторпальном введении этих препаратов.
В июне 1948 г. на сессии Академии медицинских наук СССР сульфанил­
амиды получили положительную оценку со стороны ряда присутствующих
(В. М. Карасик, С. И. Банайтис). С. И. Банайтис указал на положительное
профилактическое и лечебное действие их, В. М. Карасик — на наличие,
наряду с бактериостатическими, и антитоксических свойств. Кроме того,
была высказана мысль о синергическом дейстппи сульфаниламидов и пени­
циллина (С. И. Банайтис).
Положительный результат был получен и от применения в период
островоспалительных явлений бактериофага. Бактериофаг получил благо­
приятную оценку еще во время войпы с белофиннами (М. П. Покровская и
соавторы). Во время Великой Отечественной войны бактериофаг с успехом
использовал в виде повязок и инъекций в окружпости раны В. И. Колесов
в Ленинграде. В 1941, 1942, 1943 и 1945 гт. вышли инструкции по приме­
нению бактериофага, утвержденные начальником ГВМУ. Ряд сообщений
(Д. Л. Цулукидзе, И. В. Ерощенко, Л. С. Криницкий, М. Е. Кроль,
А. В. Попова и др.) подтверждает положительные результаты, получен­
ные при применении бактериофага в госпиталях и при экспериментальных
исследованиях.
Следует, однако, отметить, что фаготерапия широкого распространения
при лечении раненых во время Великой Отечественной войны не получила.
Причинами этого являлись трудность получения в достаточном коли­
честве эффективных препаратов и затруднения, возникавшие при их
хранении.
Как известно, выделенные из бактерий, плесени п растений вещества,
задерживающие развитие микроорганизмов и получившие название анти­
биотиков, практически начали применяться во время второй мировой
войны. На основе антагонистического действия .микробов, подмеченного
еще Пастером (Pasteur), И. И. Мечниковым и Н. Ф. Гамалеей, Флеминг
открыл новый агент, задерживающий развитие стафилококков и затем под­
вергающий их лизису. Этот агент содержался в зеленой плесени. Первые
наблюдения Флеминга относятся к 1928 г. Самый факт такого влияния был
174
Л. Л. Либов
отмечен еще в прошлом столетии А. Г. Полотебновыи и В. М. Манассеиным
и даже использовался в лечебных целях. Понадобилось, однако, много
времени, прежде чем пенициллин был получен в достаточном количестве,
изучен и испытан настолько, чтобы его можно было применить в военнополевых условиях для борьбы с инфекцией огнестрельных реи. В работах
Флори (Florey) и Абрагама было показано его лечебное? действио.
Первоначальные наблюдения оставили благоприятное впечатление,
и испытания из тыловых госпиталей были перенесены на фронт и на ко­
рабли, Изучение велось главным образом при ранениях конечностей с по­
вреждением костей.
Пенициллин применялся местно, а также в виде внутривенных и
внутримышечных инъекций. Для практических целей использовалась
кальциевая и натриевая соль пенициллина в растворе, в сухом виде и
в виде мазей. Уже эти первоначальные исследования и наблюдения пока­
зали, что местное применение пенициллина имеет меньшее значение, хотя
он легко всасывается через свежую рану. Было установлено, что хорошо
очищенный пенициллин безвреден, что оп действует не на всех микробов,
а главным образом па стафилококков, стрептококков, гонококков, пневмо­
кокков и слабее на анаэробную группу. Однако первичная хирургическая
обработка ран оставалась обязательной, и при тяжелых формах общего
заражения получен лишь относительный эффект от применения пеницил­
лина. При тяжелых огнестрельных переломах установлено весьма благо­
приятное действие пенициллина. Так, при лечении пенициллином 2/<, пе­
реломов зажили через 2 месяца и 4/s — через 3 месяца. Пенициллин
вводился в течение 5 дней через каждые 3 часа (или капельным способом
с глюкозой). При ранениях верхней конечности в течение всего курса вво­
дилось 500 000 единиц, при ранениях бедра и голени — в течение 10 дней
от 700 000 до 1 000 000 единиц. В Советском Союзе пенициллин перво­
начально получался из-за границы, но уже в октябре 1942 г. в лаборатории,
руководимой 3. В. Ерщ)йьевой,-приступили к выделению активных штам­
мов Penieillium. Наиболее активным оказался штамм Penicillium crustosum. Из него и был получен советский препарат пенициллин-крустозин.
Во время войны испытывался советский, английский, канадский и
американский пенициллин. Первоначальные наблюдения проводились
в клиниках Н. Н. Бурденко, Н. И. Гращенкова, И. Г. Руфанова,
В. С. Левита и в научно-исследовательском госпитале ГВМУ С. О. Португаловым и И. М. Белоусовой под руководством С. С. Гирголава. Первона­
чальные дозы вводимого внутримышечно пенициллина были малы, к вы­
соким употребляемым ныне дозам пришли постепенно. Испытать пеницил­
лин имелась возможность лишь на нескольких фронтах. Главный хирург
Советской Армии Н. Н. Бурденко лично возглавил бригаду для прове­
дения работы на одном из фронтов Прибалтики. Эта бригада сумела
в условиях фронта провести необходимые исследования и составить
инструкцию для военных хирургов. Одновременно Н. Н. Бурденко ввел
в практику внутриартериальное (в a. carolis) введение растворов пени­
циллина при гнойных осложнениях ранений головного мозга.
Выводы бригады сводятся в осповном к следующему:
1. Пенициллин не заменяет хирургической обработки раны, но весьма
существенно дополняет ее, способствуя предупреждению осложнений гной­
ной и анаэробной инфекцией.
2. В случае уже развившейся гнойной инфекции пенициллин, несо­
мненно, является эффективным средством, однако при одновременно про­
водимых оперативных вмешательствах, если к ним имелись показания.
Лечение осложнений инфицированных ран
175
3.
Рекомендуется как местное, так и общее применение пенициллина,
но паиболее эффективно сочетание того и другшю метода.
Испытание пенициллина показало, что он является мощным средством
борьбы с раневой инфекцией, но главное, что применение антибиотиков
дает возможность по-новому поставить проблему борьбы с инфекцией огне­
стрельной раны — самым тяжелым осложнением военной травмы. Антибио­
тики должны оказать влияние на ряд тяжелых осложнений ран, сократив
длительность их течения п увеличив процент возвращения полной трудо­
способности.
В настоящее время известно большое количество антибиотиков, но
во время Великой Отечественной войны, кроме пенициллина, применялся
в весьма скромных пределах ли1од_г|НШ1щият»;—
По химической структуре он представляет собой кристаллический
полипептид. В Советском Союзе грамицидин был получен в 1942 г. в Цен­
тральном институте малярии и паразитологии Г. Ф. Га узе и JV1. Г. Бражпиковой (грамицидин С), по своей бактерицидной силе превосходящий
американский препарат «тиротроции».
По своим свойствам грамицидин относится к бактерицидным препара­
там и предназначен только для местного дейс1вия на раневую поверхность;
в силу своих гемолитических свойств грамицидин непригоден для внутри­
венного и внутримышечного введения. Ввиду указанных особенностей гра­
мицидин показан как лечебный препарат при инфицированных ранах,
особенно в случае преобладания стафилококка. Но данным клиники
И. Г. Руфапова, грамицидин по своим бактерицидным свойствам пре­
восходит хлорацпд п 32 раза, хлорамин — в 16 раз и риванол —
в 4 раза.
R настоящее время грамицидин значительно отличается по своим свой­
ствам от первоначального препарата. При длительном применении на рану
он раньше тормозил развитие грануляционной ткани (наблюдения научноисследовательского госпиталя ГВМУ), чего но наблюдается теперь. Гра­
мицидин применялся ыестно для воздействия па раневую флору перед
вторичными швами, главным образом на флору мягких тканей.
Широкого распространения в Великую Отечественную войну грами­
цидин не получил. Применялся он главным образом в тыловых лечебных
учр07к дон иях.
Как видно из приведенного краткого обзора, антибиотики не успели
получить широкого распространения во время войны. Но после войны
применение антибиотиков и, в частности, пенициллина, прочно вошло
в обиход хирургической практики как для лечебных, так и для профилак­
тических целей.
Медикаментозное
лечение
после
стпхапня
острых явлеппй
Когда острые воспалительные явления в рапе стихали, температура
становилась нормальной и рана выполнялась грануляциями, отделяю­
щими обычно лишь небольшое количество гноя, перед хирургами вставало
задача добиться скорейшей эпптелизацип ее. Это достигалось двумя пу­
тями — пластическим закрытием раны или наложением вторичных швов
я путем стимуляции эпителизации. С помощью первого метода было до­
стигнуто излечение у V, всех раненых, у */7 консервативное лечение про­
водилось до окопч втельного заживления раны.
Вопрос о стимуляции заживления ран возник с первых же месяцев
войны. Особое значение он приобрел для ГЛР и госпиталей тыла. И дей-
176
Л. Л
Либо
*
ствнтельно, появившиеся в большом количестве во время войны работы,
посвященные данному вопросу, исходили главным образом из этих учре­
ждений.
Основной причиной неудач было неточное определение показаний
в случаях применения стимуляторов. Например, в некоторых случаях
делались попытки добиться рубцевания при наличии в ране секвестра или
инородного тела, поддерживающего нагноение. Далее, весьма нередко по
миновании острых явлений лечение сводилось к смене повязок с антисеп­
тиками — хлорамипом, риванолом или гипертоническим раствором. В этих
случаях эпителизация рапы часто замедлялась, а иногда и вовсе прекра­
щалась. На этом основании ставился диагноз длительно не заживающей
раны или язвы, в то время как необходимо было сменить лекарственное
вещество, употребляемое для лечения, и произвести несколько перевязок
с тщательным туалетом окружности раны.
Каждое вещество, применявшееся для лечения раны, являлось до
известной степени раздражителем, стимулировавшим репаративные про­
цессы, но при чрезмерно длительном применении оно теряло эти свойства
и приводило к замедлению процессов эпителизации.
Усилия биологов п медиков в течение многих лет были направлены
на изыскание способов, ускоряющих заживление ран. Еще в 1840 г.
Н. И. Пирогов указал на значение излившейся крови для заживленнл
ран. По мнению Н. И. Пирогова, кровь образует склеивающие вещества,
стимулирующие пластические функции.
В довоенные годы методика тканевого лечения была разработана
В. П. Филатовым (1935). Он предложил применять послойную частичную
гомопластику роговицы для просветления омертвевшего трансплантата.
Дальнейшие исследования привели В. П. Филатова к выводу, что введение
в оргапизм различных консервированных по холоду тканей или их дери­
ватов (экстрактов, кашиц) стимулирует его регенеративную способность.
Предложенный метод автор назвал «тканевым лечением».
В качестве рабочей гипотезы В. П. Филатов выдвигает следующие
соображения:
1. Из консервированной на холоду ткали в организм реципиента по­
ступают вещества, стимулирующие процессы регенерации и рассасывания,
что при наличии патологического процесса может повести к его ликви­
дации.
^ >2. Эти вещества, названные автором «факторами консервации», дей­
ствуют по принципу катализаторов.
^,3. Часть факторов консервации находится в свободном состоянии,
а часть химически или адсорбциопно связана с тканью трансплантата.
4. Факторы консервации стойка к теплу.
5. Введенная в организм консервированная ткань мобилизует системы
оздоровительных реакций, действуя на макроорпшизм как раздражитель
широкого диапазона.
6. Подвергнутый воздействию низкой температуры трансплантат пе
гибнет, а находится в состоянии «(переживания» — низкая температура
предохраняет его от распадц и сохраняет жизнеспособность. .
7. «Затруднительные условия заставляют живую ткань переходить
па другие стимуляторы ее жизненных процессов» (В. П. Филатов).
В* 1936 г. А. А. Богомолец предложил в качестве вещества, способ­
ствующего ликвидации ряда патологических процессов, антиретикулярную
цитотоксическую сыворотку (АЦС). Многочисленные наблюдения над дей­
ствием этой сыворотки говорят о том, что введение ее служит мощным
Лечение осложнений инфицированных ран
177
толчком для репаративных процессов, происходящих в организме
(А. Г. Иеншин и Л. Н. Чернышева f А. А. Богомолец, О. А. Богомолец).
Таким образом, уже к началу Великой Отечественной войны в распориженин наших врачей было достаточное количество отечественных средств
в методов для стимуляции заживления pan. Во время войны наблюдения
над действием этих веществ продолжались.
Н. И. Краузе (1943) изменил методику обработки тканей, предложен­
ную 13. П. Филатовым, введя химическую их обработку. Во время войны
для стимуляции заживления ран применялись различные ткани, консер­
вированные по методике Н. II. Краузе,, о благоприятным результатом.
Чаще всего в качество стимуляторов использовались АЦС А. А. Бого­
мольца, подсадка тканей по В. 1Т. Филатову, а также в модификации
Н. И. Краузе. Кроме того, был предложен ряд новых веществ, ускоряющих
эпителизацшо. Так, например, Д. И. Гольдберг предложил мазь с эмбрио­
нальным экстрактом. Наблюдения ряда авторов (главиым образом сотруд­
ников Д. И. Гольдберга — Н. Ф. Кочергипа, В. А. Ченурина и др.) под­
твердили данные Д. И. Гольдберга. К концу войны (1944) ма8ь Д. И. Гольд­
берга широко применялась в госпиталях Томска (Е. А. Громова,
В, П. Мпролюбов, П. М. Нагорский).
Наряду с АЦС, получил некоторое распространение осповатпшй
на том же принципе аутостимуляции гранулотоксип, предложенный
II. М. Нейманом. Р. П. Белкин наблюдал ускоряющее эпителизацию
действие малых доз тиреоидина (1945).
Было отмечено ускорение заживления ран под действием настоев
хпои (Д. Б. Бронштейн), шиповника (Р. К. Монгповпч), талгинской воды
(С. М. Некрасов), выжимок из куколок Diptera (II. 13. Рябнишга), ли­
стьев подорожиика (Р. К. Алиев) и многих других веществ.
Врачи, предлагавшие новые средства, старались использовать пре­
параты, не являвшиеся дефицитными в местности, где они работали;
коатому большинство пз предложенных веществ использовалось главным
образом в том месте, где onii были предложены.
Подводя итоги, следует отметить, что определенным этапам свой­
ственны определенные медикаментозные воздействия на огнестрельную
рану (табл. 24).
Т п б л л ц а 24
Цель медяяаиептоаного лечения, препараты я методики ях прпяенеяяя иа различ­
ных этапах эвакуации
Этап
Ц<У11. Mt'WHICJIMlUIxXllWI'O
БШТ
лс'кшш
niifiiap.m.) и могодикп нх
1Ц41МгЧ[1.‘0Ш1
Профилактика вторичной ин­
Смазывание окружности раны на­
фекции
п о й кой води
Профилактика pa aim п т ин­
То нее и засыпание (в некоторых
фекция (анаэробной п аэроб­ случаях) рая порошкообразными
сульфаниламидами. Введение проти­
ной)
востолбнячной , иротивог«нг 11еиозиай
сыворотки раненым с разрушением
мышц
МСБ я ХШ1Г
Местяо широкое использование
Профилактика разнит ид 1гаантисептических вешеств
фекцпи
X ППГ верной
Общее воздейстпне: сульфанилами­
Борьба с развившимися пнЛ1ШЯИ я АГЛР фекяаонными осложяевплмя ды, попицплллн, сыворотки, обще(главным образом оиаэробшш !укр*шлнющно сродства (.переливание
ипфекцпсП)
[крови, влиоаявя)
: i
ПМП
12 Опыт сов. мелнцнми, т . 1
17 8
Л. Л, Либоо
Продолжение
Этап
Госпитали
УГПЭП, ПЭП,
ГЛР и ФЭП
Госпитали
тыла
Цель мецвнамеатозиого
лечении
Препараты п методика их
Борьба с развившейся ныфекМ е ст о широкое применение аптнцией
септических средств
Стремление
локализовать
инфекцию в пределах первич­
но ннфицироиапяых тканей.
Подготовка ран к наложепню вторичных швов и прове­
дению пластических методов
закрытия ран. Стимуляция
заживления pan.
Борьба с ипфекцией в ране,
локализация инфекции в пре­
делах первично пораженных
тканей.
Стимуляция
заживления
Применение препаратов, ускоря­
ющих регенерацию тканей и винтелиэдцыю ран (стимуляторов). Общее
воздействие. Сульфаниламиды, анти­
биотики, АЦС’ сыворотки: иротивогангренозиая и протнвостолбпячная.
Общеукреплнющие препараты (вита­
мины, переливание крови и пр.)
То ж е, что и в госпиталях ФЭП,
по преобладающее апачеяне приоб­
ретают методы стимуляции зпгкивлеиия ран и подготовка их к наложе­
нию вторичных швов
Подготовка рапы к нало­
жению вторичных швов и пла­
стическим операциям
Опыт Великой Отечественной войны показал, что применение антисепI тпческих веществ является весьма целесообразным дополнением при обра­
ботке раны.
Применение их при лечении нагноившихся pan вполне себя оправдало.
Медикаментозное лечение будет успешным лишь в тех случаях,
где оно сочетается со своевременно проводимыми оперативными вме­
шательствами при наличии показаний (секвестры, инородные тела
и т. д.).
Рационально проводимое медикаментозное лечение раны предусматри­
вает строгую индивидуализацию при выборо соответствующих препаратов,
строгий учет состояния раны, характера инфекционного процесса, при­
стальное внимание к общему состоянию организма (характер температур­
ной кривой, картина крови, вес больного и т. д.).
Общим и местным применением антисептических препаратов удается
во многих случаях локализовать инфекцию в пределах первично пора­
женных тканей, препятствовать генерализации ее, снизить смертность.
Наиболее мощными антибактерийными препаратами в течение войны были
сульфаниламиды и пенициллин. Широкое применение пенициллина не дает
оснований сужать показания к использованию сульфаниламидов. Во многих
случаях одновременное воздействие сульфаниламидов и пенициллина, неви­
димому, дает нанлучший эффект.
Применение веществ, стимулирующих заживление ран, является рацио­
нальным. Однако в данный момент не существует универсального препа­
рата, который можно было бы применять во всех стадиях заживления
раны.
Длительное местное применение одного и того же вещества при лече­
нии ран ведет к снижению терапевтического эффекта, к замедлению,
а иногда и к остановке регенеративно-репарационных процессов. В этих
случаях показана смена препарата. В табл. 25 приведены препараты,
Противостолбнячная сы­
воротке .........................
Противога агропознан
сыворотка......................
Бактериофаги ...................
Антивирусы ......................
Хлорамин .........................
Глпертошмесний рас­
твор поваренной соли
+
Средства, получившие распространенно после
войны 191-4— 1918 гт.
Название вещества
Pit пй п о л ............................
Мазь Вишневского . . .
Н еош ш тоц нд...................
Хлорацид .........................
А вохлорам ин...................
Бактерицид . ................ •.
Аымарген ..........................
Апшшновыо крашш . .
Меловые повлеки . . . .
Гипертонический рас­
твор ЛЙУЯра . . . . . .
Гипертонический рас­
твор сернокислой ыагиевии................................
Пихтовый бальзам . . ,
Нафталановая м а зь . . .
Витамин G ......................
в
А ......................
»
D ......................
11а гранули­
рующую рану
Па свежую рану
+
1
-L
'
1
-
i
-L
I
179
Лечение осложнений инфицированных ран
применявшиеся во время Великой Отечественной войны при лечении
ран и нашедшие отражение в периодической печати.
Таблица
25
Препараты, применявшиеся при лечении ран во время
Великой Отечественной войиы
Средства, предложенные до 1914 г.
Наввание веществе
На свежую рапу
С пирт...................................
И о д ......................................
Й одоф ор м .........................
Марганцовокислый ка­
лий ...................................
Мазь М нк улн ча.............
Ш ар л ахр от......................
+
+
+
"t"
На гранули­
рующую рапу
•
'
_
—
—
_
+
+
Средства, прошедшие испытание по время войиы
191Л— 1918 гг. н в межвоенные годы
Название вещества
На свежую рану
Па гранули­
рующую рану
Средства, -нашедшие применение впервые во время
Великой Отечественной воины
Навванне вещества
Сульфаниламиды. . . . .
Антибиотики................
Салициловый натрий. .
Цинк пероксид..............
Соли надворной кислоты
Мочевина......................
Углегипс ......................
Водные растворы иода
Окуривание нарами иода
Фумигация древесным
дымом........................
Растворы соляной кнелоты...........................
Щ елок...........................
Толувдннблау .............
Ацидофильная пасте . .
Антиульцерип .............
На свежую рану
На гранули­
рующую рану
_
—
—
-К
+
+
+
+
+
4-
+
—
+
Арчевое масло . . .
Гемоповязкл . . . .
Тканевые повязки.
Хлорно-масляная по-
вязка ........................
А Ц С ......................................
Мааь Гольдберга...........
Консервированные тка­
ни (Филатов). . . . . .
Химически обработан­
ные ткани...................
Парафиновые повязки
i
+
4
Талпгаская в о д а .............
Растительные масла . .
Гормоны ........................
Животные жнры , t . . .
Отработанное картерное
масло...........................
Заканчивая рассмотрение вопроси о лекарственной терапии ран,
следует еще раз подчеркнуть, что лекарственная терапия яе является само­
стоятельным методом; она достигает цели только в сочетании со своевре­
менным оперативным вмешательством, часто как дополнение к нему. При­
менение лекарственных веществ предполагает знание врачом не только
механизма действия того или иного вещества, яо и глубокое знание процес­
сов, происходящих н ране. Лишь при этом условии можно умелым подбо­
ром лекарственного вещества направлять процессы в желательном напра­
влении, рационально бороться с теми местными и общими осложнениями,
которые возникают в течении раневого процесса.
Богатый ассортимент медикаментозных средств, находившихся в рас­
поряжении наших врачей в годы Великой Отечественной войны, предо­
ставлял все возможности рационального лечения раненых. Везде, где
отсутствовал стандарт, т. е. врачи не стремились использовать одну лекар­
ственную форму ftpu разнообразных патологических процессах, протека­
ющих в ранах, удавалось в подавляющем большинстве случаев добиться
ликвидации инфекционного процесса л заживления раны.
Лечение омо&снений инфицированных ран
181
Правда, далеко не все перечисленные выше лекарственные средства по­
лучили широкое распространение, но часть из них — хлорамин, сульфанил­
амиды, мазь Вишневского, гипертонический раствор — применялась повсе­
местно; некоторые средства, предложенные в виде заменителей дефицитных
веществ, использовались главным образом по месту их производства
(например, арчевое масло). Часть же веществ, предложенных для лечения
ран, еще не вышла за пределы экспериментальной проверки, и применение
их также ограничивалось предлагавшим их автором и его ближайшими
сотрудниками [углегипс, одымление, цинк пероксид, мочевина, щелок,
отработанное картерное масло (ОКМ) м т. д.].
Антисептические вещества широко применялись па всех этапах эва­
куации, в то время как вещества, стимулирующие заживление, в большей
степени использовались в госпиталях тыла и ГЛР.
ГЛАВА
ИСХОДЫ
VI
и ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Исходи
Исходом ранения может быть: 1) полное выздоровление, т. е. заживле­
ние раны рубцом и полное восстановление функции поврежденной области,
2) заживление раны с утратой трудоспособности и боеспособности в той
или иной степени до полной потери их включительно и 3) смерть раненого*
Практически, однако, приходится рассматривать как исход ранения со­
стояние здоровья раненого в тот момент, когда оп покидает последнее ле­
чебное учреждение. Выписка его может произойти и тогда, когда лечение
ранения или его ближайших последствий еще не вполне закончено. В даль­
нейшем, после выписки, раненые теряют уже связь с госпиталями, и поэтому
в «исходы» вынужденно попадают такие случаи ранений, лечение которых
по существу не закончено, а продолжается на курорте, в санатории пли
на дому, как, например, при хронически протекающих осложнениях ра­
нений, пе препятствующих, однако, нахождению раненого вне лечебного
учреждения и даже выполнению нм работы. Таким образом, не оконча­
тельно зажившие раны, покрытые струпом, оставшиеся на месте ранения
с в и щ и , развившиеся на месте ранения язвы также приходится условыо
считать исходами.
Учет сильно осложняется еще н тем, что с течением времени к основ­
ному страданию присоединяются другие заболевания и смертельные
исходы от них.
В хирургии военного времени различают два вида исходов ранений —
экспертные.и клинические.
Экспертные исходы определяются состоянием здоровья данного ра­
неного в функциональном отношении с учетом прежде всего его боеспособ­
ности и пригодности к продолжению военной службы. При наличии инва­
лидности определяется степень потери трудоспособности: временная или
постоянная, в соответствии с чем раненый зачисляется в ту или иную группу
инвалидов.
Экспертные исходы в известной мере являются условными, так как
они определяются в момент прохождения раненого через специальные
экспертные комиссии, дающие в ряде случаев лишь временное заклю­
чение с переосвидетельствованием через определенные сроки.
Экспертные исходы зависят от общих законоположений, связанных
е прохождением военной службы, и от специальных временных распоряясений. В зависимости от тяжести войны для данного государства или
данного времени, оценка здоровья призываемых в армию может суще­
ственно изменяться. Так, например, к концу войны в Германии все
Т а 0 л и ц а 26
Исходи по годам войны
Год
1941 | 19(2 } 1943 | 1944 j 19(5 За все годы
'
!
|
Заживление раны руб*
цом (в процентах) . . 81,0 | 7 9 ,1 181,9 ( 83,0 183,0
81,3
Как видно па табл. 26, полное заживление раны рубцом в среднем рав­
нялось £ 1 ,3 а/<) я из года в год нарастало (за исключение*! 1942 г.). В последниеДВГгода эта цифра достигла 83,0 %,Т. С. почти на 2,0% превзошла
среднюю цифру. Наполгапм, что толевые раны зажпвалп рубцом в 82,5%
(в среднем), а осколочные — в 80,3%.
В течение войны процент детальности обычно увеллчпвается. Это
наблюдалось в первые 4 года войны, однако 1945 г. дал снижение.
Весьма большое влияние на исходы ранения оказывает возраст ра­
неного. Так, среди лиц 1905 г. рождения и старше наблюдается наимень­
ший процент заживления рубцом и наибольший процент смертельных
исходов. В отношении остальных исходов различие несущественно. У лиц,
родившихся с 1906 по 1915 г., почти на 1,5% чаще наступало заживление
Исходы и вахлючеиис
183
оставшееся мужское население было взято на военные учет (тотальная
мобилизация).
Из экспертных исходов наибольшее значение во время войны имеют
возвращаемые в строй. Число раненых, возвращенных в строй во время
Вудшшй Отечественной войны, по официальным данным, превысило
У(Го%^сего количества ранепых.
Основными клиническими исходами ранении могут быть выздоровле­
ние и смерть. В рубрику исходов следует отнести, кроме случаев заживлепия рапы рубцом, таюке язвы, свищи и неполное рубцевание при
наличии струпа, т. е, все те состояния, о которыми раненые выписаны
из последнего лечебного учреждения. Струпы приходится расценивать
различно: у части раненых, выписанных со струпом, особенно если
это имеет место еще в пределах армии и фронта, наличие его часто
указывает на близость полного закрытия раны, и нередко происходит
полное восстановление боеспособности. При выписке из тыловых госпи­
талей струп может указывать либо на не вполне закрывшуюся язву на месте
ранения, либо на временно или постоянно закрывшийся свищ. Наличие
таких эпикризов в историях болезни у значительного количества раненых
заставляет рассматривать это состояние как исход. Все клинические исхода
ран в отлпчие от экспертных слабо отражают функциональное состояние
и подчас совершенно не совпадают с экспертными. Тая, например, если
в результате р а пеняя или его осложнения произведена ампутация бедра п
рана заживает рубцом, то в клиническом ясходо отмечается полное зажи­
вление раны, а в экспертном такого раненого относят к категории инвали­
дов войны, непригодных для несения военной службы. Рассматривая огне­
стрельное ранение как нозологическую единицу и рапу пак болезнь, при
разработке историй болознп в основном учитывались следующие исходы:
образование рубца, наличие при выписке свшца, язвы или струпа и смерть.
Расценивая образование рубца как благоприятный исход ранения, можно
отметить, что в течение войны, начиная с 1942 г., имел место неуклонный
рост процента благоприятных исходов.
ш
С . С . Гирголяв
рубцом и на 1,0% уменьшалась летальность. Среди лиц 1916 г. рождения
отмечен наивысший процент заживления рай рубцом и наименьшая
летальность, которая была на 1,2% меньше средней летальности раненых.
Нитке приводится зависимость исхода от возраста раненого.
Заяшрденне рапы рубцом в зависимости
от возраста
Год рш кдетт
З ожттялрешо раны руЛцоя
1905 г. п старше . . . .
1906— -1Д15 г . ...................
1916 г. и моложе . .
80,4
81.8
82.2
Далее приводится зависимость благоприятных исходов от осложнений
в течение ранения. Совершенно понятно, что заживление рубцом, т. е.
полная ликвидация раневого процесса, наблюдалось чаще всего при ране­
ниях, которые протекали без осложнений. В ату группу следует отнести
также большое количество случаев в ы п и с к и и з лечебного заведения со
струпом. Нужно думать, что во многих нз этих случаев при более поздней
выписке могло наступить заживление рапы рубцом.
При наличии гнойной инфекции, распространяющейся за пределы
раны, количество рай, заживших рубцом, падает до 77,6%. Резко увели­
чивается количество свищей н в числе исходов, обозначенных как «заиль
вление ран струпом». При анаэробной инфекции полное заживление ран
рубцом наблюдается немного больше чем в половине случаев. В этой
группе резко повышается детальность.
Наиболее тяжелым осложнением ранений ппттгтптсгт m i п н у Пр* раз­
витии сепсиса лишь V* ран заживает рубцом, а летальность достигает очень
высоких цифр. Необходимо, однако, отметить, что диагноз сепсиса, судя по
историям болезни, ставился скупо, чаото только при явно выраженной
клинической картине.
Группу прочих осложнений невозможно рассматривать без учета
локализации ранения, так как сюда входят такие осложнения, как пери­
тониты, менингиты и пр. Они могут быть учтены лишь при разборе ранения
в соответствии с его локализацией.
Зохивлепне раны рубцом в зависимости
от осложнений
„
Характер осложнения
]
Процент заживления для
л.гшдой группы
Без ослож нений...............
Гаойпия инфекция . . .
Анаэробная
$>..
50,6
С е п с и с ......................... ... . I
Прочие осложнения . .. |
84,5
77,6
25,1
69,2
В заключение рассматривается диаграмма, даюшая возможность оце­
нить стойкость выздоровлепия при возвращении раненых в строй. Она
показывает, насколько раненые с зажившими ранами, с наступившим
в лечебном учреждении восстановлением функции при ранениях различ-
Исходы
к заключена*
№
ной локализации оказываются способными преодолеть трудности, связан­
ные с несением военной службы в военный период.
Нет никаких сомнений, что комиссии, направлявшие раненых в строй,
былп вполне уверены в полном восстановлении боеспособности.
Однако выявилось, что иногда рубцы оказывались несостоятельными, и
таких раненых приходилось вповь госпитализировать ввиду изъязвления
рубцов, вспышки инфекции, гнездившейся в тканях, и т. д. На диаграмме
(рис. 65) горизопталъпая лилия изобра?кает среднюю частоту всех случаев
повторной госпитализации в связи с осложнениями, возпнкшпмп поело
возвращения в часть, независимо от локализации ранения.
Отдельные столбики диаграммы соответствуют проценту раненых
данной локализации, которые былп помещены в лечебпые учреждения для
повторного лечения. Таким образом, ранение каждой локализации можно
сравнить со средним уровнем всех ранений, потребовавших повторного
лечения.
Рве. 65. Количество частоты послсраневых заболеваний, вызвавших необхо­
димость повторной госпитализации, и зависимость от локализации ранения.
Из диаграммы прежде всего видно, что у раненных в голову и шею,
возвращенных в строй, возникла необходимость в повторном лечении лишь
в весьма незначительном проценте случаев, т, е. их пригодность к noennoii
службе могла быть установлена весьма точно. Несколько выше процент
раненных в грудь, потребовавших повторной госпитализации; у части из
них открылись свищи, были удалены инородные тела и пр., по п при
отой локализации процент нуждавшихся в повторной госпитализации
весьма невысок.
Совершенно иной была картина у рапеппых в живот я позвоночник.
Следует напомнить, что проверка отдаленных результатов после первой
мнровой войны па Западе, проведенная в 1935 г., выявила весьма невысо­
кую трудоспособность всех раненых с проникающими поражениями живота
и жалобы на периодические расстройства со стороны внутренних органов.
Таким образом, раненные в живот и позвоночник, признанные по оконча­
нии лечения боеспособными, очевидно, на самом деле плохо переносят
обстановку войны, и большой процент из них нуждается в повторной гос­
питализации. Процепт раненных в таз, поясницу и ягодицы, нуждавшихся
в госпитализации для дополнительного лечения, соответствовал среднему
проценту для всех раненых.
С. С. Гирволав
186
Крайне важные данные получены в отношении конечностей: в то
время как при повреждениях рук процент повторной госпитализации
ниже среднего, при поражениях нижней конечности он заметно превы­
шает его. Очевидно, функциональная нагрузка на нижнюю конечность
в условиях войны весьма высока н никак не может быть компенсирована
за счет большей нагрузки здоровой конечности. Сказывается также осо­
бенность функции рук: одна рука гораздо легче может заменить другую
с несколько пониженной функцией.
Переходя к анализу летальности, следует отметить, что среди умерших
раненых пулевые ранения имели место в 31,8%, а осколочные — в 68,2%.
Эти цифры должны оцениваться лишь в соответствии с общим количеством
пулевых и осколочных ранений. Тем не менее они дают основания сделать
вывод, что осколочные ранения оказались более тяжелыми, чем пулевые.
Число одиночных пулевых ранений среди умерших более чем вдвое пре­
восходит число множественных пулевых ранений. Одиночные осколочные
ранения также наблюдались среди умерших чаще, чем множественные
(табл. 27). Нужно думать, что среди убитых имеются обратные соотно­
шения.
Т а б л и ц а 27
Частот* пуховых п осколочных ранений среди
умерших от множественных и одиночных ранений
Ранении (и процентах)
Характер ранения
множествен­
ные
одиночные
П у л ев ы е.............................
Осколочные ......................
33.2
43.3
66,8
56,7
Всего.. .
40,1
1
59,9
Таблица
28
Срок наступления смерти ■ частота еиертодъвых неходок среди
олернронаштх и ноопернрованвых после пулевых н осколочных ранений
(в процентах)
Опорврооанпыо
Длительность жизни пооле
раковая
Д о 1 ч а с а .........................
t> 3 ч а с о в ........................
* 6
а
......................
*24
»
......................
» 3 су т о к ........................
»
5
»
........................
в 10
*
......................
* 30
ь
......................
■» 3 месяцев...................
П осл е 3 а
...................
Ие у с т а н о в л е н о .............
_
0,2
0,7
13,3
15,9
4,8
20,5
24,3
13,3
5,3
1,7
100,0
осколочные
ранения
24,4
17,1
6,1
19,5
17,1
8,5
3,7
1,2
1,5
0,5
2,4
28,7
22,0
3,4
13,2
12,5
9,8
2,4
3,6
0,3
0,1
0,9
17,5
17,4
5,7
17,3
20,8
13,6
4,5
1.9
100,0
100,0
100,0
1
2,4
I
1
1
|
|
Иеопернровадааде
пулевые
ранения
осколочные
ранения
нулевые
ранения
187
Исходи и заключение
Наибольшее число умерших приходится на учреждения, которые
обслуживали войсковой район (58,1%), тогда как в госпитальных базах
армий процент умерших равен 14,0 ко всем умершим. В госпитальной
базе фронта скончалось 17,6% общего числа умерших и в госпиталях
тыла — 9,3%. Обращает на себя внимание довольно высокий процент
умерших па транспорте — 0,4% всех умерших. Причины смерти на транс­
порте подверглись во время войны тщательному изучению. Часть этих
смертельных исходов может быть объяснена вынужденной эвакуацией,
часть была вызвана воздействием дальнобойной артиллерии противника
или налетами его авиации. Но, несомненно, имеются и смертельные ис­
ходы из-за неправильной диагностики ранений и недооценки степени
тяжести их. В табл. 28 приводятся сроки наступления смерти, отдельно
среди оперированных и неоперпровашшх, после пулевых и осколочных
ранений.
Независимо от характера ранения и вида оказанной помощи в 27,8%
смерть наступила до Зсуток с момента ранения. В подавляющем большинстве
это были случаи смерти после осколочных ранений. Очевидно, здесь имели
место непосредственные последствия тяжелых травм. После 3 месяцев коли­
чество умерших резко падает'. Данныо о причинах смерти приведены пижо.
Причина смерти
|
[Jpou WIT
умерших
Тяжесть р а н е н и я ............................
Ш ок ........................................................
К ровотечение.....................................
Гнойная инфекция ......................... . - 1 21,5 |
Aimsробuan
*
.........................
Сепсис ...................................................
Н а р к о з..................................................
Другие иричивы................ ...............
Не установлено ...............................
Всего .
1ио,о
И8 втих данных видно, что почти в 11,0% случаев причиной смерти
явилась тяжесть самого ранения, свыше чем в 60,0%, — инфекция рапы.
Таким образом, борьба с инфекцией раны остается еще основной задачей
при современных войнах и должна постоянно стоять в центре впнмаиня
медицинской службы.
Закаюченяо
Н. И. Пирогов иа основании своего личного опыта, подтвержденного
шестью последующими войнами, установил основные «начала» воеппополевои хирургии. Второе «начало» Н. И. Пирогова гласит; «Свойство ран,
смертность и успех лечения зависят преимущественно от различных
свойств оружия и в особенности от огнестрельных снарядов». Принять
целиком это положение в настоящее время нельзя, по учитывать разру­
шающую силу современного огнестрельного оружия необходимо.
Конёц первой мировой войны отделяется от начала второй всего двумя
десятилетиями. За эти двадцать с небольшим лет значительно развилась
военная техника и резко памепплся характер боевого оружия. Холодное
ору?кие отошло на второй план даже при непосредственных столкновениях.
188
С. С. Гирголав
Одновременно с ростом значения огневых средств поражения увели­
чивается удельный вес артиллерии. При распределении боевой травмы по
роду раняще!*о оружия в войнах начала XX столетия обращает на себя
внимание все возрастающая частота осколочных ранений.
Во вторую мировую войну еще больше возросло значение артиллерии,
мино- и бомбометания.
Несмотря на введение п широкое использование автоматического ору­
жия, осколочные ранения превосходили числом пулевые. Артиллерийские
ранения стали также чисто осколочными, так как шрапнель почти не при­
менялась. Значительно больше стали применяться всех видов мины и
авнацпопиое бомбометание. Сила поражения снарядов увеличилась во
много раз. В войну 1939—1945 гг. авиация принимала участие почти во
всех боях, она совершала налеты на города и промышленные центры, при­
чем применяла наиболее тяжелые бомбы, вес которых измерялся тоннами,
и при прямом попадании разрушались огромные сооружения. Ясно, что
при атом страдало и гражданское население. В прежних войнах отноше­
ние раненых к убитым составляло 4 : 1 , даже 5 : 1 (прусская армия
1870—1871 гг.); почти то же отношение сохранилось и в русско-японскую
войну. В первую мировую войну число убитых начинает возрастать, а во вто­
рую мировую войну Аяглия с 3/1V 1939 г. по 14/VI11 1945 г. потеряла уби­
тыми 357,110 человек и ранеными 369 267 человек, т. е. отношения составили
\почти 1 : 1 . Правда, в том числе было убито 60 058 человек мирных жите­
лей, из них 7 736 детей. Поэтому в современной войне, вычисляя отношение
убитых к раненым, никак нельзя исключить мирное паселенне (в Англии
убитые граждански© лица составляли */„ всех убитых). В своем выступлении
lB. М. Молотов, называя цифру погибших в Великой Отечественной войне,
W делает различия между армией и гражданским населением.
^
На основании всех этих данных можно установить, что в войну
1941—1945 гг. применялись наиболее разрушительные виды оружия по сра­
внению со всеми предыдущими войнами.
Следует указать еще на одну особенность этой войны: отравляющио
вещества, которые с боевой целью начали применяться в 1915 г. пемцамл и
затем были широко использованы всеми участниками первой мировой
войны, во вторую мировую войну не применялись.
Наконец, тяжесть ранений в Великую Отечественную войну усугубля­
лась большим числом множественных ранений не только осколочных, но
и пулевых.
Таким образом, огнестрельные ранения являлось основной формой
поражения войск.
Огнестрельные раны резко отличаются от всех остальных рая. Еще
И. И. Пирогов указывал, что те молекулярные сотрясения, которые испы­
тывает область рапепия и весь организм раненого, не проходят бесследно.
В настоящее время эти молекулярные сотрясения изучены более подробно.
Известно, что они либо вызываются непосредственно взрывной волной,
либо возникают при прохождении через ткани ранящего снаряда, движу­
щегося с большой скоростью. Деформации, вызываемые взрывной волной
в рапевой области, весьма значительны. Несомненно, что первичный не­
кроз в огиестрельной ране в значительной мере является следствием взрыв­
ной волны. Взрывная волна настолько сильно изменяет условия жизне­
деятельности тканей, что резко снижается реактивность даже сохранив^шихея клеточных элементов. Все это приводит к образованию обшир­
ных участков некроза, возникающего не только непосредственно вслед
за травмой, но п в последующие за ней часы и дни. Наличие некроза
Исходы и ааключвние
189
оказывает существенное влияние на дальнейшее течение ранения, способ­
ствуя развитию паиболее грозного осложнения огнестрельной раны —
инфекции.
Некротические ткани представляют собой как бы инородное тело.
Подобно инородному телу, они могут инкапсулироваться в тканях, могут
отторгаться и выделяться наружу; наконец, они обладают также способ­
ностью резорбироваться и замещаться новыми тканями. На указанных
свойствах некротических тканей основаны и проводимые в отношении их
лечебные мероприятия. Цель их — способствовать либо резорбции, либо
выделению, либо инкапсуляции их. Таким образом, при проведении лечеб­
ных мероприятий используется каждый из этих путей в том шшраплешш,
которое при данных обстоятельствах и у данного раненого является наи­
более целесообразным.
Опыт, приобретенный во время Великой Отечественной войны, изме­
лил взгляд хирургов на сущность возникновения инфекционных осложне­
ний в рапе. Для развития микробов, загрязняющих рану, а следовательно,
п для возникновения инфекции, необходимы определенные условия:
п первую очередь наличие в ране некротических тканей и тканей с пони­
женной реактивностью.
Лечебные мероприятия проследуют цель достигнуть не столько стери­
лизации раны, сколько создания в ней таких условии, при которых пато­
генные микроорганизмы не могли бы найти подходящих условий для своего
развития. Это, копечпо, не исключит средств, воздействующих на ми­
кробов. В этом заключается и профилактика раневых осложнений, и их
лечение. Сроки вмешательства в ране, естественно, имеют первостепенное
значение. На необходимость сочетания организационных и хирургических
мероприятий указывал еще И. И. Пирогов, считал эго наиболее существен­
ным условием обеспечения медицинской помощью во время войны. 13течение
Великой Отечественной войны этот взгляд не только получил подтверждеште, но и пащел наиболее полное выражение но сравнении) со всеми пре­
дыдущими войнами. Приведенные в различных старых работах строго опре­
деленные сроки воздействия на рану опытом Великой Отечественной войны
отвергнуты. В настоящее время имеются достаточное количество средств
и оперативных приемов, которые дают возможность направить раненой
процесс в желательную сторону при любых сроках. Большую роль в атом
играли первичная хирургическая обработка и применение ее в сочетании
с препаратами сульфаниламидной группы п антибиотиками. Последняя
группа препаратов, воздействуя па организм в целом и местно на раны,
создает в них такие условии, которые препятствуют дальнейшему развитию
микробов, а тем самым и развитию инфекции. Следует отметить, что ши­
рокое развитие в хирургии они получили лишь в иосдепоенный период.
Очень важным мероприятием оказалось обеспечение покоя раненой
области. Создание покоя, снятие всякой функциональной нагрузки с тка­
ней, отличающихся пониженной реактивностью, способствуют развитию
в них репаративных процессов. Отсюда понятно значоние правильной им­
мобилизации пораженных тканей, которая достигалась, в частности, с по­
мощью г и п с о в о й повязки. Этим объясняются те благоприятные результаты,
которые получались прп лечении ранений конечностей в глухих гипсовых
повязках.
Летальность раненых обусловливается в основном теми разрушениями,
которые вызывают в организме человека применяемые средства поражепия.
Современные хирурги в период Великой Отечественной войны убе­
дились на примере борьбы с кровотечениями, отморожениями, ожогами и
190
.
С. С Гирмлаб
электротравмой, что состояния, считавшиеся ранее необратимыми и смер­
тельными, теперь уже расцениваются иначе. Так, можно бороться о та­
кими кровопотерямн, которые ранее считались безусловно смертельными,
можно возвращать к жизни тех, кто, казалось, уже погиб от ранения,
холода или электротравмы. Но тем не менее имеются повреждения, кото­
рые и в настоящее время являются смертельными.
Летальность раненых в значительной степени зависит от осложнений
огнестрельной раны. Значительного снижения летальности удалось до­
стигнуть во время Великой Отечественной войны; открытия же послед­
них лет показала возможность беспредельного увеличения количества
средств, применяемых для борьбы о раневыми осложнениями. Это дает
право предполагать, что все раневые осложнения уже в ближайшем буду­
щем смогут быть предупреждены и д и излечены. Точно так жо успехи вос­
становительной хирургии и протезной техники открывают широкие пер­
спективы в восстановлении бое- и трудоспособности.
Во время Великой Отечественной войны хирургия достигла значитель­
ных успехов как в области теории, так и практики, и если теория напра­
вляла по правильному пути действия хирургов, то хирургическая прак­
тика в свою очередь облегчала понимание патологических процессов в огне­
стрельных ранах и заключала предпосылки для дальнейшего усовершен­
ствования методов лечения.
Практические достижения военно-полевой хирургии в разных разде­
лах различны, но понимание раневого процесса н принципы лечения ран
остаются едиными, так же как и пути развития советской военно-полевой
хирургии.
Потери личного состава воюющей армии неизбежны, н размеры этих
потерь стоят в прямой связн с выполняемыми боевыми задачами. Исходы
же ранений во многом зависят от совершенства организации медицинской
службы я уровня медицинской науки в данное время и в данном госу­
дарстве.
ОТМОРОЖЕНИЯ
ВВЕДЕНИЕ
Отморожения долгое время оставались недостаточно изученными, и
только в 30-х годах текущего столетии этот пробел был восполнен совет­
скими хирургами. Представление о сущности отморожений было пред­
взятым, их патогенез, клиника и семиотика были изучены недостаточно,
поскольку отморожения в вшрное время наблюдаются редко и в нетяже­
лых формах. Естественно, что и лечение отморожений не было научно
обосновано.
В современном лечении отморожений наиболее существенным и прин­
ципиально новым является лечение отморожений с изменениями костей
в результате действия холода. Этот вид отморожений лечат сейчас не кон­
сервативно, как раньше, а»путем радикальной операции после предвари­
тельной хирургической обработки. Подобпое лечение не могло быть осу­
ществлено во время войн доантисентнческого периода: весьма вероятно,
что именно тогда были заложены основы столь прочно укоренившегося
в последующем консервативного лечения отморожепий. Массовые отмо­
рожения во время наполеоповекпх походов в сочетании с тогдашним
уровнем хирургии давали достаточный материал именно для ультра­
консервативной терапии. Балканские войны и первая мировая война
4914—1918 гг., когда, как известно, также наблюдались массовые
отморожепия, происходили уже при другом уровне хирургической тех­
ники.
Во время этих войн, особенно в войну 1914—1918 гг ., предпринимались
Попытки активизировать лечение тяжелых отморожений с поражением
костей, тем более что ужо столп очевидными неблагоприяпше отдаленные
результаты сугубо консервативного лечепил. Однако эти попытки актив­
ного лечения окончились неудачно, поскольку хирурги, неправильно
оценивая состояние тканей, лежащих выше макроскопически определи­
мого некроза тканей, широко практиковали первичную ампутацию.
Только в самое последнее время, особенно в период войны с белофинпами, начали применять предварительное лечеппе отмороженных конеч­
ностей с последующей ранней ампутацией и протезированном. Это стало
возможным только в результате изучения отморожепий в эксперименте
и клинике, начатого в СССР в 1935 г. Наиболее существенным результа­
том этого изучения был анализ состояния тканей всей отмороженной
конечности, позволивший в свою очередь обосновать раннее радикальпое
оперативное лечение. Необходимо подчеркнуть еще раз, что речь идет
главным образом об отморожениях с повреждениями костей от действия
холода, поскольку современное лечение наиболее эффективно именпо
при атом виде поражений.
192
Т.
Я. Арьее и В - С.
Гамов
До самого последнего времени отморожения рассматривались многими
как оледенение тканей; при атом упускалось из виду, что массовое отмо­
рожение военного времени — «траншейная стопа» — возникало именно
при температуре, исключающей оледенение. В соответствии с этим оши­
бочным взглядом отморожение воспроизводилось и изучалось в экспери­
менте исключительно как оледенение тканей. Одним из прямых послед­
ствий этого явилось иедоотаточпое изучение патологической анатомии
отморожений, поскольку ото изучение было построено на экспериментах,
не воспроизводящих даже в некоторой степени большинство отморожений.
Широко распространенные в прошлом ошибочные суждения, основанные
на представлении об отморожении как об оледенении, частью сохранились
и в настоящее время. Сюда относятся, папример, ошибочные суждепня
о повышенной хрупкости отмороженных конечностей и о гемолизе при
отморожении и замерзании. Необоснованно классифицировались отморо­
жения по аналогии с ожогами, необоснованно осуществлялись лечебные
мероприятия, бывшие чрезвычайно многообразными, в особенности меро­
приятия первой помощи.
При лечении отморожений в прошлом характерными являлись: 1) сме­
шение форм отморожений, их степеней и стадий, в частности, игнориро­
вание или незнание так называемого «скрытого» периода; 2) ультра­
консервативное направление в лечении; 3) попытки во что бы то ни стало
найти и применить универсальные и специфические медикаментозные
средства; 4) боязнь чересчур быстро согреть больного с отморожением или
общим охлаждением.
С 1935 г., особенно в войну с белофиннами и после нее, проведоно боль­
шое количество теоретических и клинических работ, основным результа­
том которых следует считать :.Д4-4Дализ общего состояния проблемы; 2) кри­
тику старой и создание повой методики экспериментального отморожения;
3} анализ состояния тканей при отморожении (тканевая температура, тем­
пература, при которой определяется расстройство кровообращения и появ­
ление стаза, рентгенологическое исследование), который лег в основу со­
временного понимания патогенеза отморожения; 4) выделение так назы­
ваемого «скрытого» периода и теоретическое его изучение. На основании
дальнейшего изучения действия холода (А. Л. Избпнский, Т. А. Ачка­
сова, А. А. Калюхмая и др.) термин «скрытый» период в силу расшиф­
ровки некоторых функциональных изменений, установленных в этом
периоде в послевоенное время (аноксия, нарушение углеводного обмена
я регуляторной функции центральной нервной системы), следует заме­
нить термином, более отвечающим положению дола,— период местной
и общей гипотермии. Употребляемый в дальнейшем термин «скрытый»
иериод носит, таким образом, условный характер; 5) пересмотр прин­
ципов оказания первой помощи при отморожении; 6) пересмотр прин­
ципа ультраконсервативного лечения отморожений; 7) критическое из­
учение попытки пайти универсальные и специфические средства лечения
и профилактики отморожения; 8) разработку принципов хирургического
лечения отморожений с повреждением костей в результате действия холода.
Среди боевых потерь (военпых поражений) отморожения занимают
особое место.
Потери от холода в зоне боевых действий войск во много раз пре­
вышают потери в ближайшем'тылу, не подверженном прямому воздей­
ствию огня противника. Поврегкдения же, причиняемые воздействием
низкой температуры,--в мирное время занимают крайне незиачтелы ю е
место среди других повреждений и заболеваний.
Введение
193
Воздействие ни зко й температуры в обычных условиях может явиться
причипой отморожений только при наличии дополнительных и весьма
разнообразных факторов.
В боевой обстановке на фронте могут создаться условия для возиикновения отморожений, причем устранить или уменьшить их вредное воз­
действие не представляется возможным в громадном большинстве слу­
чаев.
Профилактические меры, имеющие целью повышение общей сопро­
тивляемости организма путем снижении теплоотдачи, играют большую роль
в предупреждении массовых отморожений, но они не могут оказать ре­
шающего влияния на тот комплекс неблагоприятных факторов, с которыми
приходится сталкиваться в боевой обстановке отдельным бойцам и мел­
ким подразделениям. Эти неблагоприятные факторы зависят от копкретной боевой обстановки, возникающей па том или дном небольшом участке
фронта, от характера боевых действий, мощности огня противника, метео­
рологических условий и т. д. и не поддаются активному регулированию.
Своевременно проведенные профилактически^ мероприятия, предупреж­
дающие возникновение отморожений в обычных условиях, оказываются
недействительными и недостаточными для отдельных бойцов.
Отморожения находятся в зависимости не только от общей боевой
обстановки, но и от конкретных боовых действий к активности против­
ника, и поэтому должны рассматриваться как особый вид боевых пора­
жений.
Легкие отморожения (I и II степени) в значительном числе случаев
лечились до конца на ПМП и в МСБ п история болезни на них не
заполнялись.
Настоящая глава основана на разработке достаточного числа историй
болезни, включающего отморожения, наблюдавшиеся на всех фронтах
за время Великой Отечественной войны. Эти истории болезни были
подвергнуты детальному изучению для додучепия сравнимых статисти­
ческих результатов.
Следует учесть/что в фондах Воеино-медицинского музея преобладает
материал об отморожениях, иаблиздавшихся па тыловых этапах. Таким
образом разработке подверглись преимущественно тяжелые отмороже­
ния, что ы принимается во внимание при обосновании выводов.
13 Опит ооа. медицины, т. 1
ГЛАВА
I
ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Потери от холода в войсках отмечаются на протяжении почти всей
истории войн. Иногда они достигают весьма внушительных цифр, к кото­
рым следует относиться критически по той причине, что в число потерь
от холода, повидимому, включаются и потери, вызванные в основном дру­
гими причинами. Так, во время наполеоновского похода 1812 г., по сви­
детельству Ларрея (Larrey), Мдельсона и др., у значительной части отсту­
павших были инфекционные заболевания (сыпной тиф). Аналогичные
данные приводит и Н. И. Пирогов в отношении потерь на Балканах
в 1877—1878 гг.
Статистика отморожений прежних войн страдает неточностью. Сум­
мированных данных о значительном большинстве военных кампаний не
имеется. Наиболее достоверные данные приводятся а табл. 29, но и они
не могут претендовать на полноту и относятся только к отдельным боевым
операциям, а но ко всей войне в целом.
Число отморожений, наблюдавшихся во время боевых действий
в отдельных частях и соединениях, отличается большой неравномерно­
стью. Эта неравномерность зависит от той конкретной боевой обстановки,
в которой приходилось вести боевые действия. В частности, неблагоприят­
ные климатические и метеорологические условия могут значительно уве­
личить потери от холода. Б качестве примера можно привести данные
Н. Корсупа, относящиеся к Саракамышской операции. За период с 9 де­
кабря 1914 г. по 5 января 1915 г. в русских войсках было всего 6 отмороже­
ний на 20 000 раненых и убитых при огромных потерях от отморожений
в турецкой армии, принимавшей участие в зтой операции. Во время Урзерумской боевой операции в декабре 1915 г. в одном из батальонов
47-го Туркестанского полка за три дня беев потери ранеными составили
99 человек, а от отморожений — 45, в том же батальоне во время боев
в гористой местности с 28 декабря 1915 г. по 31 январи 1916 г. на 100 ра­
неных было только 15 человек с отморожениями (II. Абрамов).
Несомненно, что процент отморожений (по отношению ко всем бое­
вым потерям) за всю войну значительно ниже, чем во время отдельных
операций или кампаний, проводившихся зимой.
Абсолютное число пострадавших от отморожений во время продол­
жительной войны весьма велико. Так, в первую мировую войну
4914—1918 гг. отморожения исчислялись сотнями тысяч. Достаточно
указать, что в итальянской армии было более300()00 отморожений (Касталлаиета), во Франции — 150 000 (Миньон, цит, по В. Н. Шейнису), в ан­
глийской армии — 84 000 (Грип)1
1 Хоти достоверность этих данных не вполне установлена, все же они дают общее
представление об отморожениях в войсках этих армий.
Таблица
29
Потеря от отморожений о различные nottim
Крымская uohiiu (1854—1855) Ф р а н ц у зск а я ...................... ...
То же
Франко-прусская война
(1870— 1871)
Р vcoko-tv рс-цка и война
(1877— 1878)
Руссьо-шшпская война
(1904— 1905)
Первая мировая войне
(1914—1918)
То же
»
»
*
*
► *
Война в Испания
(19^5— 19г. 8)
Гойпо с белофиннами
(1989—1940)
То же
Итало-грсческая война
(1940— 1941)
Чяпло
раненых
Армян
.
А н гли йская..................................
Ф р а н ц у зск а я ............
. . .
Прииск г
0TMU|JUlH441l)fi
Н Ч11П1У
раненых
Числа
отморошопий
Источили
39 870»
39870»
12 108'
10 000
5 215
5 2ьЧ)
2398
2632
13.0
13,2
18,7
16.4
Толоаан по Касталла пета
Зопноибург и Чмарке
Толоаяи по Касталлпнств
Н . 11, Пирогов
5403
12*4
Н. 11. Пирогов
Русская, дунайская ................
43 386'
Русская, маньчжурская . . . .
132322»
1 1008
1,12
Японская ......................................
Американская, экспедицпоп-
173 425 1
5 988 8
2,9
Ф. Г. Кроткой
22i OS9:
Английская ................................... i 2 161 134»
; зо ^ р .и о »
Немецкая (1914—1915) . . . . . : 500 ОХ»
И т а л ь я н ск а я ................... ... . . . 1 947 000»
Испанская республиканская I
(декабрь 19^7 г . ) ................... 1
С о п етск а я ...................
I
40 000
2 064 1*4
84 070
150 0i А)
12 843
300009
0,92
3,8
5.0
2,57
31.6
И. М. Тпльмап
И. М. Грин
Мппъон по В. Н. Шейнису
Шадс
Брупп по Касталлапета
Ф п н с к а я ............................ • • • >
Итальянская ............................... I
60 030
33 763
Отчет ВСУ
—
8,13*
500*
—
12,0
8 0*0
17 547
Дюкеп н д*Аркур
П. А. Куприянов
JtbHHLfJ JIK tX tS n d o U M ft
liauHGituiiaunc повпы
Коронеп
Сообшение ТАСС («Правда»,
2 /VI 1941 г.)
1
1 Число раненых прпведепо по Л . С. Каминскому п С. А. Повосельскому.
* Учтены только гос 1Шталнпнронаш1 ые пострадавшие.
1 Данные не точцы. По другим источникам число отморожений достигало 15 000.
У ч т р п в только траншейная стопа бея других форм отморожения.
4 Отморожения составили 0,42% к чпслу действовавших войск.
4 Приведои процент отморожений ко весы*соянтарным потерям, в числе которых 11,13% больных.
4
ц*
§|
Г Л A B A II
СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Среди боевых потерь личного состава Советской Армии во время
Великой Отечественной войны отморожения составили значительно
меньший процент, чем в прошлые войны.
К ак и в прошлые войны, можно было отметить влияние на частоту
отморожений интенсивности боевых действий, климатических и метеоро10Л
Рис. 66. Частота отморожений в
различные голы войны по данным
N-Choro фронта.
100
Рис. 67. Частота отморожений
по годам войны по данным МСБ
N -ского фронта.
логических особенностей. Однако тут же следует указать, что влияние
метеорологического фактора в значительной мере устранялось предупре­
дительными мероприятиями, получившими широкое распространение
уже с первого года Великой Отечественной войны.
Широкое црпменение предупредительных мероприятий и хорошее
интендантское снабжение Советской Армии имели своим следствием тот
факт, что, начиная со второго года войны, основным фактором, опреде­
лявшим частоту отморожений, являлись не метеорологические условия,
С т ат ист ические данны е
/а?
я характер боевых действий. Можно отметить-, что активизация боевых
действий каждый раз сопровождалась некоторым повышением частоты
отморожений, что нашло свое отражение как в отчетах отдельных меди­
цинских учреждений, так и в отчетах фронтов.
Приведены данные двух различных фронтов, причем рис. 06 отобра­
жает данные, относящиеся к фронту, на котором в январе — феврале
1943 г. боевые действия носили особенно ожесточенный характер. Как
видно из этого рисунка, соответственно
этому третий год войны характеризуется
некоторым учащением отморожений.
На рпс. 67 дапа сравнительная ча­
стота отморожений по данным МСБ N - c k o 14) фронта, где интенсивность боевых дей­
ствий в зимние месяцы была примерно
одинаковой во все годы войны.
Такое распределение отморожений
характерно и для всей Советской Армии.
Оно свидетельствует о том, что профилак­
тика отморожений стаповплась год от года
все более п более совершенной, так как
метеорологические условия второго п
третьего года войны были примерно одина­
ковы.
Метеорологические факторы, наиболее
Рис. 6Н. Соотношений числа отмо­
способствовавшие возникновенлю отморо­ рожений
на различных участках
жений, создались на наиболее северных фронта н ьоафнцпситах' наглилучастках фронта, где сильные дюрозы со­
Ho. rtl (г:ГО[МН год «<швы).
четались часто с резкими ветрами, а t — наиболее. пометы!* .участки фриита,
учлетьп Фрингл, расположенные »
также на на иболее южных: ^ уча сткя х £ —epoimtli
uojKiCC;
Фронта , где частые оттепели и распутицы Н — наиболее ИУ.ыше у п а с т и фронта.
сменялись морозами, доходившими также
до значительных цифр. Это также нашло свое отражение в ряспределе|нии отморожений по частоте на различных участках фронта (рис. 68).
Таким образом, становится понятным, что основным и решающим
фактором, влиявшим на частоту отморожений, была боевая деятельность
войск.
Климато-метеорологические условия при современном состояли!!
предупредительных мероприятий в Советской Армии имели второстепен­
ное значение.
Локализация я частота отморожений
Отморожениям могут подвергаться различные участки тело, но чаше
всего поражаются периферические части тела, панболе о подверженные
охлаждению: конечпостп, пос, уши и т. д. Значительную роль играют
пря этом условия кровоснабжения.
Статистические данные указывают па преобладать во время различных
войн поражений нижних конечностей. По Киршнеру (Kirsrhncr), в воен­
ное время на 100 отморожений нижних конечиостой приходится только
два отморожении верхних. К. Я. Яикпн (1941) паблюдял отмороже­
ния ног в 92,0%. П. Я. Мазаев (1942)— в 90,0%, A. II. Куликова —
в 77.5%.
Причина относительно частого поражения ннжылх конечностей ста­
198
В. С. Гамм
нет совершенно понятной, если учесть, что в патогенезе отморожений суще­
ственную роль играет длительность действия холода. В боевой обстановке
пелегко высушить или сменить промокшую обувь, просушить портянки,
в то время как принять меры к согреванию рук значительно доступнее,
даже в условиях вынужденной неподвижности.
Кроме того, нижние конечности постоянно находятся в близком кон­
такте с охлаждающей средой в виде снега, льда, холодной грязи, тогда
как остальные участки тела охлаждаются преимущественно через воздух.
В табл. 30 приводятся данные об отморожениях различных локализа­
ций в мирное время.
Т а б л и ц а 30
Распределение по локализации отморожений мирного времени
5
?
Автор
8
d
Брэнди .........................
Н. А. Б огораз.............
И. А. Криворотоо . .
Ф р ем ы орт...................
В. Загорянсний-Кнс е л ь .............................
Герасименко................
Локализация отморожение в процентах к числу
наблюдении
рпжлнв
конечно­
сти
верхние
верхние и шшшие
конечно­ HOHC4UOсти
_
274
77
96
494
15,1
53,2
59,4
Бо.О
41,2
42,9
19.8
21.2
11,5
?
7.3
?
531
555
65,2
78,1
25,8
13,4
4,5
8,5
3,4
—
—
иронии
ЛокалнВДЦИИ
ЛИЦО
_
> 43,7
—
|
1,3
2,0
?
0.1
—
Некоторые авторы не учитывают комбинированных отморожений
верхних и нижних конечностей (Брэнди). Трудно допустить, чтобы при
значительном числе отморожений не было таких случаев. Повидимому,
точному выяснению соотношений отморожений верхних и нижних конеч­
ностей препятствует неодинаковая методика распределения отморожений
но локализации, применяемая различными авторами.
Т а б л и ц а 31
Ловалнаацня отморожений, зарегистрированных в роде войн,
нредшествующнх Великой Отечественной войпе
Локализация отморожений в процентах
и числу иаОлшдеиий
Чнс-ло
Актор
наблю­
дений
ncpxillio
нижплс
KOHC4IIOCTU
коит.чно-
иш
1
Ц укеркяндл ь................................
К. И. П и к и н ................................
А. И. Куликова , ......................
В п т т е к ............................................
Б . Л . К аз в А. Ф. Луканов
П. С. Д елевский. . . . . . . . .
М. С. И о ф ф е ................................
100
273
434
—
—
—
У6,0
02,0
77,5
4.0
8.0
«
94,9
82,6
70,8
63,0
2.2
16,8
21,9
24,0
верхние
к нижние
конечно­ ЛИЦО
сти
—
—
—
—
2,7
0,2
0,6
7,3
13,0
—
““
Статистические данные
199
13 табл, 31 сделана попытка сопоставить некоторые наблюдения, учи­
тывая применявшуюся авторами методику распределения отморожений
по локализации. В таблицу включены данные о локализации отмороже­
ний, за регистраровапных в ряде войн, предшествующих Великой Оте­
чественной войне.
К нерпой группе отнесены данные авторов, но учптывавигнх комбини­
рованных отморожений верхних и нижних конечностей, Поэтому можно
считать, что распределение по локализации произведено ими на основании
учета количества участков поражения, а не пострадавших. Ко второй
группе отнесены данные авторов, распределявших отморожения по лока­
лизации, исходи из количества больных.
За период Великой Отечественной войны на материале отдельных
авторов такжо отмечено значительное преобладание отморожений нижних
конечностей.
П, Н. Ма заев, наблюдавший отморожения (1942). отмечает, что пора­
жения нижних конечностей имели место в 90,0%, верхних — в 4,75%,
комбинированные отморожения — в 5,25%.
В армейском госпитале Лесного фронта, по данным С. А. Грубпной
(1941), отморожения нижних конечностей наблюдались в 90,9%, верх­
них— в 9,1%. По данным В. И. Жарковой (1942), во фронтовом госпи­
тале того же фроггта отморожения нижних конечностей составляли
82,9%, верхних — 15,3%, комбинированные и прочие локализа­
ции — 1,8%.
В немецкой армии на ГЗосточпом фронте в 1941—1942 гг. такжо пре­
обладали отморожепия нижних копечностей: по Киллиану (Killian), оип
составляли 83,5% всех отморожений,по Келеру (Koeler), — 82,0%, но Фрею
(Frei), — 91.8% (цит. по Киллиану).
По данным Ф- Г. Шкрадюка, все отморожения распределяются по ло­
кализации следующим образом: иижпио конечности
9LL,.7%, верхние
конечности — 6,2%, верхние и нпжиие конечности — 2,8% г лицо — 0,2% ,
прочие участки — 0,1%.
По данным карт углубленной характеристики, 18,1% всех случаев
составляют одиночные отморожения. В ото число не включены случаи
одновременного поражения первого и других пальцев стоны, так как они
отнесены к лшожественяьш отморожениям.
Распределение всех одиночных, т. е. поражающих одну область
( к и с т ь , стопа и т. д.), отморожений по локалпзапил приведено в табл. 32,
из которой видно, что более половины всех случаев составляют отморо­
жения большого пальца стоны.
Второе место занимают пальцы кисти. Пальцы верхних и н и ж н и х
конечностей в сумме составляют 82,87%, т. е. основную массу поражении,
отморожения нижних конечностей — 75,04%. верхних — 22,26%. Если
к отому прибавить случаи одновременного поражения первого и других
пальцев одной стопы, то общее число одиночных отморожений, согласно
материалу карт углубленной характеристики, увеличится до 32,6% к
числу наблюдений, а изолированные поражения I пальца с его отмороже­
нием в сочетании с другими пальцами той же стопы составит 72,3%
к числу всех одпночпых отморожений.
Соотношения одиночных отморожений в этом случае следующие:
нижняя конечность — 85,4%, верхняя конечность — 13,0%, лицо — 0,4% ,
прочие участки тела — 1,2%. Необходимо отметить, что к прочим участ­
кам относятся отморожения необычной локализации, среди которых
значительное число приходится на конечности.
2 00
В, С, Гамоя
С т о р о н а о т м о р о ж о я в я . На материале карт углубленной
характеристики не отмечено значительного преобладания какой-либо
стороны. Худшие условия венозного оттока от левой нижней конечности,
на что указывает ряд авторов, не отражаются на распределении отморо­
жений но сторонам поражения. Левосторонние отморожения отмечаются
в 50,2%, правосторошгио — в 49.8%.
Д в у с т о р о н н о с т ь о т м о р о ж е н и й . Так так отмороже­
ния вызываются теми условиями боевой обстановки, в которую попа­
дают отдельные бойцы и подразделения в силу выполнения боевых
заданий, длящихся иногда значительное время, то двусторонние пора­
жения от холода встречаются нередко.
1.11 0.!)
П. С. Делевский (1941) отмечал
двусторонние отморожения в 14,0%,
Б. Л. Каз и А. Ф. Луканов (1940) —
в 71,0%. По данным М. С. Иоффе
(1941), двусторонние отморожения стоп
наблюдались в 33,0%, а такие же
отморожения кистей — в 9,0%. На
одном из северных фронтов за время
Великой Отечественной войны в 1941 —
1942 гг. было отмечепо 59,0% дву­
сторонних отморожений. По материалам
Ф. Г. Шкрадюка, такие отморожения
нижних конечностей составляют 53,0%,
верхних — 50,9%. По данным карт
углубленной характеристики двусто­
ронние отморожения нижних конечно­
стей наблюдались в 67,9%, верхних —
в 48,3%.
В немецкой армии на Восточном
фронте двусторонние
отморожения
встречались весьма часто. На 900 слу­
чаев отморожений Фрей отмечал дву­
ШИ 4 участка
В Не установлено сторонние поражения конечностей в
63,7%. При атом почти 90,0% состав­
Ряс. 69. Распределение отмороже­
лял}* отморожения стоп и пальцев ниж­
ний по числу участков поражения
них конечностей. 11арч (Partsch) наблю­
(и процентах к итогу).
дал двусторонние отморожения п 55,0%
(по Киллиану). Клллгпэп р 901-м немецком полевом лазарете видел дву­
сторонние отморожения стоп в 28,7%.
Частота двусторонних отморожений, особенно нижних конечностей,
объясняется тем, что в подавляющем большинстве случаев обе конеч­
ности находятся примерно в равных условиях охлаждения, причем
длительность воздействия последнего одинакова для обеих конеч­
ностей.
О т м о р о ж е н и я ч е т ы р е х к о н е ч н о с т е й представляют
наиболее тяжелые поражения. Частота их, по данным различных авто­
ров, варпнровала в довольно широких пределах. С. А. Грубипа наблюдала
отморожения четырех конечностей в 1,4% ,Н. А. Богораз (1940)— в 2.6%,
М. С. Иоффе (1942) — в 4,0%, а П. С. Делевский (1942) — даже в
7,3%. Изучение карт углубленной характеристики показало, что такие
отморожения встретились в 2,8% ; 16,0% этих поражений составили
отморожения IV степени на всех конечностях.
Cjnamnr.mu’ie&tur данные
Множественность поражепнй нередко вызываете* теми условиями
боя, в которые попадают отдельные бойцы и подразделения о силу боевой
обстановки. По данным карт углубленной характеристики, число подвергТ а б л и и л 32
Частот» одипочных н пяшвеетвеииых
отморожений по доиаляаацнп (п процентах)
Лонализлцкн
ишорожошй
Первый палец стопы. .
Прочие пальцы . . . . .
Передний отдел стопы
Область оятгш................
Вся стоп а, ................ ... .
Вся стопа и голою, . .
Пальцы к и с т и ................
К п еи ....................................
Л и ц о ...................................
Половые органы .............
Прочие участки тела . .
Всего...
Одипо'птые Мнпжестплнотмопоженил 1Шо отморо­
жения
54,28
6,83
8.57
2,75
2,34
0,27
21,76
0,50
0,61)
0.23
1,78
100,0
42,4
37,5
4,4
3,7
2,7
0,5
7,1
0,35
0,34
0.01
1.0
100,о
шпхея отморожению участков составляет н среднем 2,63 иа одного чело­
века (рис. 69).
Отморожению подвергся одна участок в 18,1% (к числу всех наблю­
дений), два участка,— в 33,0%, три — в 13,8%, четыре— n 27,0%,
Fnc. 70. Распределение отморожений но локализации при одлпачпых
и множественных поражениях (в процентах к итогу).
пять — в 3,6% , шесть — в 2,5% , семь — в 1,0%; количество участкон,
подвергшихся отморожению, пе было учтено в 1,0%.
202
.
В С. Гамов
В табл* 32 отражена относительная частота различных локализаций
отморожений.
Данные, суммированные в табл. 32, приводятся в графическом
изображении на рис. 70.
Относительная частота поражений пальцев по отношению к другим
участкам тех ?ке конечпостсй очень значительна. При сопоставлении дан­
ных карт углубленной характеристики и данных Ф. Г. Шкрадюка были
получены следующие цифры (табл. 33).
Т а б л и ц а 33
Частота отморожений польцеп ло отношению в числу всех
отморожоинй конечностей
,
Локализация обморожении
Процент отморожений сальце в
верхпей конечности к числу
всех отморожений верхних ко­
нечностей ................... .....................
Процент отморожений пальцев
пивших конечностей к числу
всех отморожений нпжпнх ко­
нечностей .........................................
Данные на pi
углубленной
хараиприСТНШ!
Даш ш е
Ф. Г, Шнраднжа
95,5
91,6
87,7
73,6
Отморожения лица, согласно табл. 32, составляют около 1,0%. Однако
этот процент не выражает истинной частоты поражения лица, ушных раковип и поса.
Несмотря на то, что кровоснабжение кожи лица значительно лучше,
чем кожи конечностей, и что терморегуляции этих областей более совер­
шенна, действительная частота отморожений отдельных участков лица
довольпо высока. Нужно сказать, что у амбулаторных больных отморо­
жения лица занимают более значительное место, чем у госпитализи­
рованных. Эти поражения, как правило, подвергаются амбулаторному
лечению и поэтому не включаются в отчетные сведения.
Кроме того, известно, что отморожения лица редко достигают высо­
ких степеней.
По данным карт углубленной характеристики, одиночные отмороже­
ния лица составили немногим более 0,5% всех отморожений. При одиноч­
ных отморо7кепиях отмечено 2 случая отморожения ушей, сопровождав­
шихся некрозом ушной раковины (IV стенеиь).
Изучение историй болезни показало, что при палнчии тяжелых
отморожений конечностей, а тем более при ранениях, отморожения
лица как наиболее легкие поражения ускользают от внимания лечащих
врачей и иередко вовсе не фиксируются в историях болезни. Во мно­
гих случаях первая запись об отморожении лица появляется в истории
болезни спустя 2—3 недели после момента отморожения. За этот срок
наиболее легкие случал отморожений лица нзлечиваются и остаются
незафиксированными в историях болезни.
В 1939—1940 гг. в госпитальной хирургической клинике Воогпгомедицинской академии им. С. М. Кирова на 100 случаев отморожений
было 9 случаев отморожений лица, в том число в 5 случаях в сочетании
с более тяжвлыми отморожениями и в 4 случаях у раненых.
Известны случаи омертвения носа (В. С. Гамов), повреждения век и
роговицы [А. И. Кравцов, Карроль (Carrol)J на почве отморожения.
Статистические данные
203
Е. Е. Шимановская наблюдала случай отморожения IV степотти носа
у рядового, пробившегося из окружения п сильный мороз. Через несколь­
ко дней после отморожения нос почернел н отпал еще до поступления боль­
ного в госпиталь. Тот же автор приводит закончившийся легально случай
отморожения роговицы у бойца с тяжелим отморожоыие.м всех конечно­
стей. Результаты секции подтвердили наличие отморожения роговицы.
Тяжелые отморожения ушей и носа, сопровождавшиеся иекрозом
хрящей (отморожения IV степени), отмечались в клинической практике.
О т м о р о ж е н и я п о л о в ы х о р г а н о в у мужчин встре­
чаются довольно редко и не превышают нескольких долей процента.
Отдельные случаи отморожения полового члена и мошонки описаны
11. А. Криворотовым. II. И. Герасименко и рядом иностранных авторов.
Во время Великой Отечественной войны, по данным Ф. I’. Шкрадюка,
отморожения половых оргапов наблюдались в 0,02%. По данным карт
углубленной характеристики, изолированные отморожения полового члена
встретились в 0,2%, множественные отморожения — в таком же проценте
случаев. Только в одном случае было отмечет) изолированное отмороже­
ние полового члена третьей степени, сопровождавшееся некрозом крайней
плоти. Обстоятельства, при которых произошли отморожения, в боль­
шинстве случаев оказались неуточнопными, за исключением двух слу­
чаев изолированного отморожепня, обусловленных увлажпепием одежды.
Отморожения
необычной
локализации.
К участкам тела, подвергающимся отморожениям, кроме дистальных
отделов конечностей и лица, относятся различные выступающие участки.
Они большей частью соответствуют мышелкам костей, обычно прикрытым
небольшим слоем мягких тканой, которые и отмораживаются, так как
легко подвергаются давлению, что отражается на их кровоснабжении.
Помимо выступающих участков, расположенных над мыщелками, могут
отмораживаться и мягкие части, например, ягодицы, если вследствие
длительного неподвижного положения они подвергаются сдавлению о
обескровливанию, особенно при соприкосновении с охлаждающей средой
(снегом и т. и.).
Отморожения выступающих участков обычно возникают или при
неподвижном положении, часто вследствие ранения, пли при длительном
переползании по снегу, когда спег набивается в рукава или за голенища
сапог. Несколько таких случаев было отмечено еще во время войны
с белофиннами. При атом отморожения локализовались в следующих
участках: наружной лодыжке голени, мыщелке лучевой кости, внутрен­
нем мыщелке плеча, в области реберной дуги, лопаток, передне-верхней
ости таза, крестца, а также па ягодицах.
Область надколенника поражается чаще; на 300 отморожений
В. С. Гамов отметил эту локализацию в И случаях, причем в 8 случаях
отморожения были двусторонними. Эти отморожения обычно связаны
с переползанием на коленях. Е. Е. Шимановская приводит 3 случая отмо­
рожения в области надколенника на 900 отморожений.
Как отмечалось многими авторами, большой палец кисти в противо­
положность I пальцу стопы подвергается отморозкению значительно реже,
чем остальные пальцы кисти. Это объясняется не лучшим кровоснабжепием
большого пальца, и возможностью защиты его другими пальцами при их
сгибании.
Особое место занимают отморожения проксимальных межфаланговых
суставов рук. При сжимании руки в кулак с целью согревапия палыюв
ногтевые фаланги соприкасаются с ладонью, а область межфаланговых
№
В. С. Гамсй
суставов становится наиболее периферической и потому подвергается
наибольшему охлаждению. В. С. Гамовым описаны подобные отморожения,
достигавшие III степени и сопровождавшиеся некрозом капсулы сустава
с последующим поражением суставных концов фаланг шейно-воспалитель­
ным процессом.
Нередко встречается так называемая сандалевпдиая форма отморожения, при которой, вследствие промокания обуви, поражается подошвен­
ная поверхность стопы {рис. 71). Поверхность таких отморожений может
колебаться от 1—2 см в диаметре до обширных участков протяженностью
к 1 0 — 1 2 саг и более.
Глубина некроза тканей значительно уступает площади поражения
и редко достигает 1 см, ограничиваясь, как правило, поражением мягких
тканей; в отдельных случаях, повпднмому, может поражаться и подлежа­
щая кость, т. е. могут развиваться отморожения IV степени, однако таких
отмор07кений не приходилось наблюдать, за исключением пяточной обла­
сти, где отморожения IV степени нередки.
По данным карт углубленной характеристики, отморожения необыч­
ной локализагдии наблюдались преимущественно па нижних конечностях;
в 92,1% таких отА/орожений. Наиболее часто поражаются отдельные уча­
стки стопы: отморожепня на тыло стопы составляют более '/ц всех необыч­
ных локализаций. Одинаково часто отморожению подвергалась подошвен­
ная поверхность п латеральный край стопы; эти отморожения составляли
вместе почти V* отморожений необычных локализаций. Отморожения
медиального края стопы встречались в три раза рейте, чем на латеральной
поверхности; при этом никогда не страдал собственно свод стопы. Из вы­
ступающих мыщелков костей наиболее часто подвергалась отморожению
область лодыжек; их поражение отмечалось в 6.7% всех отморожений
необычной локализации. Отморожение области надколенника встречалось
столь же часто, как п лодыжек. Прочие выступающие участки тела отмора­
живались только в исключительных случаях, составляя в сумме 5,0—6,0%.
Отмечались также отморожения в области локтевого сустава (наружный
мыщелок плеча), лучезапястного сустава, над большим вертелом, в обла­
сти головок I и V плюсневой кости. В одном случае отморожение про­
изошло в области наибольшего выпячивания при искривленном большом
пальце (hallux valgus). Это случилось в Aiae 4945 г. у бойца, длитель­
ное время носившего сырую, но не тесную обувь.
Отдельные участки отморожений огмочалпсь и на голенях, бедрах
и предплечье. На голени отморожения составляли 10,0% всех отмороже­
ний необычной локализации, располагаясь преимущественно соответ­
ственно гребню большеберцовой кости. На бедре, ягодицах и предплечье
они отмечены в 7,5%. В одном случае отморожение ягодиц захватывало
обширную поверхность размером Ю X 15 см и сочеталось с другими тяже­
лыми отморожениями цджних конечностей.
Изолированные отморожения пяточной области встречаются не столь
редко, как это можно заключить из литературных данных. По Е. Е. Ши­
мановской, такая локализацпяогмечалась в 1,0% случаев. По данным карт
углубленной характеристики, отморожения пяточной области составили
2,75% всех одиночных отморожений.
Значительно чаще встречаются отморожения пяточной области в со­
четании с отморожениями пальцев или переднего отдела стопы.
О. А. Левин отмечает' особые условия сдавления пятки и ухудшение
кровообращения в этой области у больных, лежащих в постели. При не­
достаточно внимательном первичном осмотре, если легкая степень отморр-
Риг. 71, Сандаловидное отморожение III степени.
Препарат ВММ N 1327/1355.
(Художниц: Е. В. Тымняк.)
СтлтиапичАские длинна
20.5
ж'чгия пяточной области остается нераспознанной, в дальнейшем могут
развиться поражения но той же причине, по которой на пятке возникают
пролежни у тяжело больных.
Но данным Киллиана, в 901-м немецком полевом лазарете в 1941—
1942 гг. отморожения пяточной области, сочетавшиеся с другими отморо­
жениями, составили 9,8% всех отморожений.
Распределение отморожений но степени
Тяжесть отморожений определяется степенью пораисенпл, его рас­
пространенностью и характером клинического течения. Другие моменты —
общее состояние больного, наличие ранения или заболевания — также
влияют на тяжесть отморожении.
Характер клинического течения обычно связан с видом гангрены,
причем влажная гангрена всегда утяжеляет течение. До известной меры
предопределяют течение и размеры участков, подвергшихся отморожеиию, особенно при влажной Х'апгрене. Если омертвенно распространяется
выше голеностопного сустава, тяжесть поражения резко возрастает.
Здесь рассматривается тяжесть отморожений главным образом в связи
со степенью их, другие же обстоятельства, утяжеляющие процесс, будут
рассмотрены в соответствующих разделах.
Имеются основания предполагать, что отморожения 1 степени должны
составлять абсолютное большинство всех отморожений. Однако в стати­
стике военного времени отморожения 1 степени занимают крайне незна­
чительное место: часть пострадавших вовсе не обращается за медиципской
помощью ввиду незначительности анатомических повреждений п функцио­
нальных расстройств.
В мирное время даже у стационарных больных отморожения I степени
составляют значительное число. На материале петербургских больниц
за период с 1884 по 1895г. В, Загорянский-Кисель отмечал отморожения
I степени в 83,5%. Брэнди в 1933—1934 гг. на 388 случаев отморожений
п Нью-Йорке нашел 33,0% легких отморожений, ые повлекших ва собой
потери трудоспособности. Повидимому, большинство из них должно быть
отнесено к I степени.
Число легких отморожений является весьма значительным. На кон­
ференции санитарных служб союзников в 1918 г. было отмечено, что легкие
отморожения составляют 70,0—80,0%, средней тяжести — .13,0—20.0%
н тяжелые — 2,0%.
Установит!» действительное соотношение отморожений всех степеней
за время Великой Отечественной войны среди госпитализированных боль­
ных с отморожениями, т. е. той их части, которая пошла в статистику бое­
вых потерь, не представилось возможным.
В первый год войны делепие отморожений на четыре степепи еще но
получило широкого распространения. Формы медицинской отчетности
также не предусматривали выделения отморожений IV степени, поэтому
даже в тех случаях, когда эти отморожения диагносцировались, они меха­
нически относились к отморожениям III степени.
Главным препятствием к точному учету отморожений по степени,
однако, является то обстоятельство, что степень поражения выявляется
не сразу, а нередко только в течение ближайших 3—б дней. Вследствие
кратковременности пребывания таких больных на передовых этапах в от­
четные сведения включается меньшее число отморожений III и IV степени,
чем это имеет место в действительности, так как диагноз этих отмороже-
2-е полу- Четыре
1942годие
года 1943 гг.
19,43 г.
1 9 4 1 * 1 9 4 2 гг,
Данные Ж арков^ Груби но Л и др.
1
, 'Я степень
2-я степень
Рис. 72. Распределение отморожений по степени
§
О*
Все
этапы
ЭГ
гл тыла
МСБ
Г1ПГ
ГБА
АРЭП
ФЭП
Госпит.
глубокого Все
тыла
этапы
м5
О
Гамов
Данные
Шкрадкжа
Данные
Куликовой
3-я степень
Данные карт углубленной разработки по
определившимся исходам по этапам
□
4-я степень
различных этапах эвакуации (в процентах к итогу).
Статистические данные
207
ни Гг п большинство случаев может быть установлен л и ть но истечении
нескольких дней. За этот срок пострадавший обычно эвакуируется на
следующие этапы, где соответственно клинической картине устанавли­
вается степень отморожения и относительно увеличивается количество
отморожений более высоких степеней. Кроме того, некоторая часть
больных с отморожениями I и II степени задерживается до выздоровления
на ДМП, в ХПГ1Г, что также изменяет соотношение степеней отмороже­
нии на более удаленных этапах.
Насколько нелегка диагностика степени отморожения на передовых
этапах, свидетельствуют данные, проводимые Е. М. Залкипдсоном. Во
фронтовом госпитале при первичном осмотре 61 больного с отморожением
IV степени у двух было установлено отморожение I степени, у 20 — II сте­
пени и у 171— III степени. Только у 4 больных было сразу выявлено от­
морожение IV степени.
Подобные? же сведения приводит В. И. Жаркова относительно отморо­
жений IV степени, наблюдавшихся во фронтовом госпитале Карельского
фронта. На ПМП и в МСБ отморожение IV степени было установлено п
8,5%, в XIШГ — в 17,5%, п только в ГБА оно диагносцировалисъ в 44,6%.
Следует отметить, что нм данном фронте в составе ГБА имелись специали­
зированные отделения для лечения отморожений. На других фронтах отмо­
рожения IV степени выявлялись в основном только во фронтовом районе.
В приводимой диаграмме отражено соотношение степеней отмо­
рожения по этапам медицинской эвакуации на различных фронтах
в разные годы пойны. Число отморожений, наблюдавшихся на ка7кдом
этапе, принято за 100 (рис. 72).
Сопоставление отчетных материалов фронтов с даппыми, подучоннымп
при специальном изучении отморожений, позволило пригги к следующим
выводам:
1) изменение соотношения степеней отморожения происходит за счет
относительного увеличения поражепий 111 и IV степени па различных
этапах медицинской эвакуации по направлению от фронта к тылу;
2) при специально проводимом изучении относительное число отмо­
рожений III и IV степени на соответствующих этапах оказывается значи­
тельно больше, чем указываемое в медицинских отчетах.
Во второй группе диаграмм (рис. 72) приведены также данные карт
углублеппой характеристики, полученные как путем разбивки всех
изученных отморожепий по степени, так и путем подсчета определив­
шихся исходив на различных этапах.
Ранения и отморожепнл
В литературе не имеется достаточно достоверных данных, характе­
ризующих частоту отморожений при ранениях. Отдельные наблюдения
авторов основаны на случайном материале и не дают представления о ча­
стоте ранений, сочетающихся с отморожениями.
Данные патологоанатомов нельзя считать отражающими частоту
отморожении у раненых, так как они относятся к тяжело раненым, скон­
чавшимся на различных этапах эвакуации. Киллиан, например, отмечает,
что, по данным патологоанатомов за 1941—1942 гг., на Восточном фронте
у Уа погибших от ранений имелись отморожения.
Отморожения,являющиеся сопутствующими поражениями,составляют
около 1,0%, повышаясь до 2,0—3,0% в период сильных морозов п упор­
ных боев, как это имело место во время войны с белофиннами в феврале —
марте 1940 г. Однако на передовых этапах медицинской службы, включая
208
В. С, Гамов
ДМП, где в медицинских документах фиксируются только основные данные,
отморожении у раненых часто не учитываются. Во фронтовом районе и гос­
питалях глубокого тыла истории болезни, как правило, ведутся с надлежа­
щей полнотой, но к этому времени легкие отморожения уже излечиваются.
Поэтому в статистических сведениях получают отражение только
наиболее тяжелые отморожения, сопутствующие ранениям, что снижает
общий процент отморожений у раненых.
Согласно отчетным материалам фронтов, в Великую Отечественную
войну процент отморожений, сочетавшихся с ранениями, по отношепию
к числу боевых потерь был весьма незначительным и к последнему году
войны снизился по сравнению с первыми двумя годами более чем в 10 раз.
Однако, если учесть процент ранений среди отмороженных, т. е. число
-отморожений, сочетавшихся с ранениями, то эти цифры составят значи126
тельную величину.
На материале, относящемся к войне
с белофиннами, Б. Л. Каз и А. Ф. Лу­
канов установили сочетание ранепнй с
отморожениями в 6,5%, М. С. Иоффе —
в 7,5%, П. Н. Маааев — в 10,5%. Еще
больше процент ранений, сочетающихся
с отморожениями, по данным И. С. Делевского (19,5) и А. И. Куликовой (22,0).
В связи с указанными выше причи­
нами в отчетах медицинских учреждений
процент ранений, сочетавшихся с отморо­
жениями, в Великую Отечественную войну
несколько ниже действительного. По отчотГ о д ы
ПО Й II и
пым данным, на одном из фронтов этот
Рис. 73. Частота отморожений,
процент за три года войны равпялся 10,0.
сочетавшихся с ранениями, по от­
Данные об отморожепиях, сочетав­
ношению к общему числу отмо­
по отношению
рожений (в процентах) по годам шихся с ранениями,
к общему числу отморожений пред­
DOflllU.
ставлены на рис. 73 (в процентах).
В отдельных армиях эти колобания были весьма значительными, что
зависело от тактической обстановки и, в частности, от интенсивности боев.
На одном из фронтов за один и тот же период число ранений, сочетав­
шихся с отморожениями, по отношению к общему числу отморожений
в армии А равнялось 3,1%, а в армии В — 32,0%.
На материале Ф. Г. Шкрадюка ранения, сочетающиеся с отморо­
жениями, составили 14,1%. Поданным карт углубленной характеристики,
этот процент значительно ниже и равняется 4,8. th’o объясняется тем, что
разработке были подвергнуты истории болезни, в которых основным диа­
гнозом было отморожение. Отморожения, сопутствовавшие ранениям, в эту
цифру но вошли.
£реди зарегистрированных отморожений, сочетавшихся с ранениями,
щ 32,2% наблюдалось отморожение раненой конечности.
Замерзание
Случаи замерзания и общего охлаждения причисляются к холодовой
травме от холода, основную массу которых составляют местные пораже­
ния или собственно отморожения. Некоторое представление о соотноше­
нии этих видов поторь можно получить при ознакомлении с приводимыми
ниже данными о числе умерших от действия холода.
Статистические данные
209
Среди огромных потерь палолеоновской армии в 1812 г. число погиб­
ших от холода было весьма внушительным, но, к сожалению, мы не знаем,
какой процент составили случаи замерзания. Идельсоп, например, сооб­
щает, что доктор Русси (Reussy) видел под Смоленском у потухшего костра
300 замерзших солдат. В других олпсанинх упоминается о большом числе
уморших иа пути отступления, но каких-либо цифр не ирыводнтся.
Во время крымской войны в 1854—1855 гг. во французской армии
из 5 215 получивших отморожения уморло 1 178, или 22,7% |Золменбург
(Sonnenburg) и Чмарке (Tschmarke)].
В английской армии в эту vise войпу из 1 914 случаев отморожопия
закончились смертью 457, или 23,8% (Н, И. Пирогов). 11о Зонпенбургу и
Чмарке, отморожения за всю кампанию составили 2 898 случаев, смертель­
ный же исход наступил в 463, или в 16,0%.
Понятно, что нельзя все летальные случаи приписать замерзанию,
по несомненно, что в число умерших включено значительное число по­
гибших от замерзания.
В декабре 1877 г. при переходе через Балканы в русской армии было
зарегистрировано 69 случаев замерзании, что составляет 15,0% к числу
умерших от несчастных случаев (Л. С. Каминский и С. Л. Новосельский),
или почти 1,3% к числу учтенных случаев отморожений.
В 1887 г. в колонне генерала Гурко погори от отморожений составили
за 2 дня 813 человек, прочем 53 человека (6,1%) замерзли совсем (П. Аб­
рамов).
В русской армии по время русско-японской войны 1904—1905 гг.
отмечепо 15 случаев замерзания (Л. С, Камнпский и С. А. Новосельский),
что составляет 1,0% к числу зарегистрированных отморожений.
Известны огромные потери, понесенные турецкой армией в Саракамышскуто операцию в декабре 1914 г.: 9-й турецкий корпус потерял до
половины своего состава преимущественно вследствие замерзании и отмо­
рожений. В 10-м корпусо было зарегистрировано более 10 000 замерзших
за одну ночь.
В местностях с относительно теплым климатом также отмечаются
случаи общего замерзания. В декабре 1937 г. под Теру элем в испанской
республиканской армии было 5 случаев замерзания ыа 500 случаев отморожепий, что составляет 1.0% [Дюкеи (Ducui.ng), д’Аркур (tl’Harcourl)
и др.].
Во время боев за Москву в 1941 г., а так?ке и во время нашего
наступления в начало декабря 1941 г. было обнаружено, что число
погибших от замерзания немцев, как раненых, так и без ранений, было
чрезвычайно велико. Уборка трупов замерзших немцев по всему пути
наступления паших войск продолжалась вплоть до таяния сыега. Осо­
бенно большое количество трупов было в лесах на Можайском направ­
лении. Профилактические мероприятия немецкого командования, направ­
ленные к защите войск немецкой армии от холода, отсутствовали, а
потому разгромлепные и дезорганизоваыно отступающие группы, поте­
рявшие связь, гибли от холода.
В отчетах медицинских учреждений встречаются отдельные указания
яа смерть от данной причины, но эти цифры но составляют и сотых долей
процента к числу потерь вообще и отмороягеиий в частности.
Вне всякого учета остаются случаи замерзания, окончившиеся вы­
здоровлением.
П од
замерзанием следует
понимать
такое
п а т о ло г ич ес к о е состояние, которое обусловлено
14 Оных сов. иедищшы, т. 1
210
В. С. Гям-ов
п р о г р е с с и р у ю щ и м п а д е н и е м т е м п е р а т у р ы тола
п о д в л п я п л е м ох лая? д а ю щ е г о д е й с т в и я в н е ш н е й
с р е д ы, к о г д а з а щ и т н ы е т е р м о р е г у л и р у ю щ и е воз­
можности организма могут оказаться н ея ост
т о ч н ы м и . В ряде же случаев организму удается справиться с расстройством терморегуляции, и температура тела повышается до пределов,
обусловливающих возможность отправления жизненных функций. Однако
пти случаи с благополучным исходом обычно ошибочно относятся или
к шоковому состоянию, или к интоксикации и не учитываются как за­
мерзание.
Г .7 >1 # ,1 l и
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОТМОРОЖЕНПЯ
Наиболее распространенным видом отморожения мирного времена,
весьма часто встречающимся и на войне, являотся отморожение, возника­
ющее в результате действия сухого мороза, т. е. при температуре нижеО®.
Значительно распространено в условпях боевой деятельности войск также
отморожение, развивающееся при температуре выше пуля, так пааываемая
(■траншейная стопа». Третья форма отморожений возникает про контакте
обнаженной кожи с охлажденными металлическими предметами и, нако­
нец, четвертая — ознобление — представляет собой главным образом
хроническую форму отморожения. Последняя возникает весьма часто
в результате кратковременного воздействия холода и, как правило, при
условии предрасположения к описанному патологическому состоянию.
Существуют также редкие формы отморожений со своеобразным пато­
генезом, которые здесь не рассматриваются.
Отморожения, возникающие при воздействии сухого мороза, состав­
ляют подавляющее большинство отморожений мирного времени. Б воен­
ное время они часто наблюдаются у летчиков. Эти отморожения локализуются почти исключительно на наиболее периферических участках тела
(уши, нос, пядбровиые дуги, кончики пальцев рук и ног). П больптипство
случаев процесс ограничивается м я г к и м и тканями, если же захватывает
кости, то главным образом концевые фаланги. Современные исследования
не выяснили вопроса, какая температура возникает в тканях при отморожоппях этого вида. Постоянно наблюдаемое в таких случаях побелетте
кожи явилось, поводимому, оснопапиом для предположения, что ткане­
вая жидкость при отморожениях этой формы замерзает и, таким образом,
температура тканей падает ниже нуля. Эта точка зрения, кстати сказать,
не подтвержденная экспериментальными п клиническими наблюдениями,
встречает ряд возражений. Главные из них следующие:
1. Оледенение тканевой жидкости может наступить только п резуль­
тате полного прекращения биологических процессов в тканях, в частно­
сти, при полном прекращении кровообращения, иннервации, клеточного
обмена, т. е. в тех тяжелых случаях, когда ткани становятся не биологи­
ческим, а физическим объектом действия холода. Естественная тепло регу­
ляция в этих случаях исключается. Но все же препятствием для проник­
новения холода в ткани являются физические свойства кожи и подкожной
клетчатки (плохая теплопроводность их).
2. Капиллярность строения тпапей и высокое содержание минераль­
ных солей в тканевой жидкости являются причиной понижеппя темпера­
туры замерзания ткапей теплокровных по крайпей мере- до —5—10°.
Таким образом, замерзание тканей имеет место лишь при суровом морозе.
14*
I
I
I
212
С. С. Гирголов, Т. Я. Аръ?в и В. С. Гамеа
3. Длп повреждения тканей в результате замерзания тканевой ж и д ­
требуется длительный период, так как кратковременное оледепение
не вызывает гибели клеток. Известно, что при кратковременно*! замора­
живании с помощью хлорэтила кожа человека по омертвевает, что,
несмотря на оледенение сердца лягушки, после оттаивания появляется
сердцебиение, что проводимость нервов, подвергнутых оледенению на
короткое время, восстанавливается после оттаивания и т. д.
4. Как показали экспериментальные данные, расстройство обмена
веществ, кровообращения и клеточного питания начинается при темпера­
туре тканей гораздо выше пуля.
Если учесть, что падение температуры ткапей происходит очень
медленно и сопровождается биологическим «сопротивлением» тканей, то
моншо высказать предположение, что тяжелые патологические процессы
и смерть клеток наступают до оледенения п, таким образом, оледенению
подвергаются уже мертвые ткани. Для целого организма это во всяком
случае справедливо, так как смерть теплокровного наступает при темпе­
ратуре тела -{-220,
и оледенению подвергается ужо труп.
Во всяком случае вряд ли имеет место значптельпое распространение
оледенения в глубину ткапей, поскольку и статистические исследования
показывают, что отморожения при действии сухого мороза почти всегда
поверхностны.
Траншейная стопа — отморожение, развивающееся при температуре
флле пуля. Не подлежит сомнению, что температура тканей при этом
обморожении не спускается, ниже точки замерзания тканевой жидкости,
так как внешняя температура, при которой траншейная стопа особенно
распространена, всегда выше нуля. Обязательным условием возникно­
вения траншейной стопы является сырость, когда температура воздуха
исключает оледенение не только тканевой жидкости, но и атмосферных
осадков. Экспериментальные исследования (лаборатория, руководимая
проф. Г. Л. Френкелем) показали, что полное прекращение кровообраще­
ния в тканях наступает при-|-10о тканевой температуры, а значительное
его расстройство наблюдается уже при -}-19°. Если учесть одно из основ­
ных положений теоретической медицины, а именно, что расстройство
кровообращения ведет к некрозу и тканевой дегенерации, становятся
ясными многие стороны механизма возникновения траншейной стопы
в условиях, исключающих оледенение. Подлежит выяснению фактическая
температура ткапей при траншейной стопе, ее колебания и главное
гредпие сроки, при которых различная ненормально низкая температура
тканей ведет к патологическим явлениям.
Условия д л я образования трашнейпой стопы имеются не только при
постоянном действии умеренно низкой температуры (влажный холод),
но и во время морозов, когда при попытках согреть ноги увлажняется
обувь и начинается более или менее долгое воздействие влажного холода.
В условиях боевых действий зимой часто нет возможности должным обра­
зом согреть ноги и высушить обувь, п, таким образом, чередуется действие
сухого мороза я влажного холода. Последний хотя и вызывает меньшее
падение температуры ткапей, но способствует проникновению холода
вглубь, повышая теплопроводность кожи. Надо полагать, что такое чере­
дований условий способствовало тяжелым, глубоким отморожениям и
в сухую морозную погоду.
Чистая форма траншейной стопы возникает, как правило, при пози­
ционной войне, в осеннее и весеннее время. Однако ш разн ови д н ости воз­
можны н при сухом морозе, и во время маневренной войны, в частности,
кости
Этиология и пътоанея отморожения
213
во время разведок, при военных действиях на льду озер п рек. Руки а
открытые части тела при внешпей температуре выше нуля, как правило,
не отмораживаются.
Отморожение в результате действия критически низкой теагпературы
возможно, но соответствующая низкая критическая температура для ж и­
вого белка точно не установлена; известно, что белок не свертывается даже
при его замерзании. Не является смертельным и оледенение некоторых
простейших, а также кратковременное оледенение кожи жипотного и
человека. Однако все же существует низкая температура, которая вызы­
вает мгновенную гибель клеточных элементов. Как показывают наблю­
дения, эта температура находится в
пределах 45—50° ниже пуля. Необхо­
димым условием является, однако,
установление этой температуры не вис,
а внутри тканей, причем обычно про­
водником ое являются сильно охлаж­
денные металлические предметы. Пато­
логические процессы, развивающиеся
в тканях при этом виде отморожения,
по миновании «скрытого» периода сво­
дятся к некрозу я реактивному воспа­
лению.
О з н о б л е н и е — патологическое
состояние, несомпенло, связанное с
действием холода. В ряде случаев ознобheiiue наступает даже при незначитель­
ном понижении температуры, поэтому
описываемый клипический слидром При темпера- При морщи: При контакте
с металлом
объясняли п объясняют различными туре выше 0и
причинами, приписывая холоду второ­
степенную роль. Однако, поскольку
самые разнообразные формы дермато­
J 6-12 час.
I Более 12 часов
зов, объединяемые термином «озлоб­
ление», никогда не возникают без по­ Рпс. 74, Распределение отмороже­
нижения окружающей температуры, не­ ний, возникших нрп различных
обходимо считать, что ознобление, как условиях, п зависимости от продол­
жительности охлаждения.
и отморожение, представляет собой один
из видов повреждений, вызванных дей­
ствием холода. Наиболее часто озлобление является либо первой стадией
более тяжелого отморожеппн, либо последствием уже перенесенного отмо­
рожения. Одпако возможно и как бы первично хроническое ознобление
Основными клиническими признаками всех форм ознобления явля
гатсн отек, ппаноз н разнообразные парестезии.
Не подлежит сомнению, что ознобление есть патологическая реакция
развивающаяся вследствие ослабления естественной терморегуляции
Ознобления наиболее часто возникают у людей, перенесших отморожепия,
Если учесть, что уже при температуре тканей
резко нарушается их
жизнедеятельность, становятся понятными расстройства в тканях, воз­
никающие даже прп очень небольшом холоде. Наоборот, при нормаль­
ной терморегуляции человек, как известно, в состоянии переносить очень
сильные морозы.
Ознобление, как я траншейная стопа, возникает не только при морозе,
но также в холодные п сырые весенние и осенние дни. Подобно отморожо-
С. С. Гирголав, Т. Я. Арьев и В. Г . Гамов
214
нию, возникающему при действии сухого мороза и в результате действия
низкой критической температуры, ознобление локализуется на любом
участке тела, однако преимущественно на стопах, кистях, лице и ушах.
Ч’абл. 34 и 35, а также диаграмма (рис. 74) характеризуют зависи­
мость между сроком действия низкой температуры и наступлением отморо­
жений различных степеней. В пих суммированы данные карт углубленной
характеристики. Ознобления но .рассматриваются из-за легкости клини­
ческого течения, отражающегося в незначительной степени па боеспособ­
ности войск.
Таблица
3'»
Зависимость между сроком действия пнико& температуры н наступлением
отморожения IV степени при влажном и сухом холоде
Всего при темпера­
туре выше О3
1!родолжнтсльпость
действии холодя
1
|
Всего при
морозе
I
]
Всего при кештакте
с металлом
процент отморожсипа
Д ч 1 ч а с а .................
O r 1 до 3 часов . .
* 4 • 6 *
Д о 12 ч а с о в ..............
А 1 суток ..............
и
2
*
..............
ft
Л
ft
..............
»
Г» ft
..............
• 10
ft
..............
Колов 10 суток . . .
Вс е г о .
5.3
3,2,
1 11,6
12,6
' 9,5
' 12,6
1 13,7
18,9
I 12.6
I
"Г
67,3
I
8,3
I 4,7
5,6)
42,5 _
100,0
100,0
100,0
Таблица
35
Зависимость между сроним действии вилкой температуры и наступлением
отморожения 1—11—Ш степсип при идажиом и сухом холоде
111№ДШШ111Т<!ЛЬМй1Л'Ь
действия холода
Всего при температуре
выше (Г
Всего при морозе
процент о7морон«мшй
Д о 1 ч а с а .......................
Ог 1 до 3 часов ...........
» 4 * 6 ft ...........
* 7 » 12
» ..............
13 —24 ч а с а ....................
1— 2 с у т о к ....................
•2— 'Л
#
.................
4— 5
6—JO
а
ft
Б олее Ю »
....................
....................
........... .. . .
В сего
5.9 )
5.9 j
5.9
14.45
2 0 ,8
)
5.9
5.9 }
14.45
20,3 )
. . . I 100,0
11,8 )
> 17.7 1
)
} 32,15
!
67,95
0,6 )
6 .0 )
9.0
19.0
19.0
14.0 |
13.0
8.0 }
6,4
6.0 )
J
to,6 )
j
34,6 )
1 53,6
)
47,4
100,0
Из табл. 34 следует, что при IV степени отморожений различные фор­
мы патогенеза выявляются в разные сроки.Так, отморожения в результате
действия критической температуры в 100,0% случаев развиваются в тече-
Эми магия и плтоз*нл* омгмарлмсвния
215
ние суток, отморожения от действия сухого мороза за этот срок возникают
в 57,5%, а траншейная стопа — лишь в 32,7% всех случаев. Если взять
срок развития синдрома не за сутки, а н первые 6 часов, то соотношения
будут такими: 75,0%—17.5% — 8,5%. Детальный анализ табл. 34 демон­
стрирует ту же закономерность в степени, прямо пропорциональной вреыепд. Так, в 67,3% случаев траншейная стопа образовалась в срок от
одних до 10 суток и более; отморожения, развивающиеся при критической
температуре за этот срок, не регистрируются вовсе, а при действии сухого
мороза возникают в 42,5% всех случаев.
При действии сухого мороза 57.5% всех отморожений IV степени
возникают в течение одних суток, в то время как на остальные сроки при­
ходится дашь 42,5%. При этом число отморожений IV степени, возникающих при действии сухого мороза, прогрессивно уменьшается с течением
времени. Так, на первые 12 часов с люмен га действия холода приходится
36,2% всех случаев, па срок от 5 до 10 суток и более — лишь 18,6%.
Те же закономерности еще более отчетливо видны из анализа табл. 35
для отморожений I, II и 111 степени, возникающих при действии сухого
мороза и влажного холода.
Так, отморожение от действия сухого мороза развивается в срок до
одних суток в 53,6%, а при температуре выше нуля — в 32,15%. Наобо­
рот, в срок от одних до 10 суток и более отморожения в результате дейст­
вия cvxoro мороза возникают всего в 47,4%, а траншейная стопа —
в 67,85%.
Таким образом, опыт Великой Отечественной войпы подтвердил су­
ществование различных форм патогенеза отморожений и наличие законо
мерности, существующей между сроком развития клинического синдрома
и временом, протекшим с. момента начала действия холода.
Очень важпым, если не решающим, является действие фактора вре­
мени. Р ис. 74 демонстрирует это достаточно отчетливо. Решающее дей ­
ствие этого фактора находит свое объяснение в том, что низкая температура
л отличие от высокой обычно вызывает патологические изменения в тка­
нях но мгновенно, а в результате длительного воздействия п притом тем
большие, чем продолжительнее это воздействие.
Теория патогенеза отморожений; дпссемшпгроиациый некроз
Мнение, что отморожение возникает про охлаждении тканой до тем­
пературы ниже нуля в результате их промерзания или оледенения, было
широко распространено до недавнего времени. Однако рядом работ как
советских, так и иностранных авторов доказано, что хотя состояние оле­
денения тканей и может быть достигнуто в эксперименте (С. Т. Павлов и
К. К- Смирнов), но оно ночти не встречается на практике, а потому и но
играет роли в патогенезе отморо7кения. Т. Я. Арьев, а затем С. Т. Павлов
и К. К- Смирнов показали, что при замораживании ушей кролика в спе­
циальной камере промерзают весьма ограниченные н поверхностные уча­
стки. Яря этом явления отморожения наступают только в тех случаях,
когда продолжительность действия холода достигает нескольких часов.
Кратковременное замораживание, как это известно также из клинической
практики (замораживание хлорэтилом), отморожения не вызывает.
С другой стороны, в опытах К. А. Мильнера и др. отмечеио, что при
массивном промораживании периферических частей конечностей нередко
наступает столь выраженная гипотермия всего организма, что животные
погибают при явлениях расстройства терморегуляции.
216
С. С. Гирго.члв, Т
Я
Арьев и В. С. Глм*9
Многочисленные экспериментальные исследования с несомненностью
доказывают, что отморожения могут возникать уже при падении темпе­
ратуры тканей до точки, но вызывающей замерзании воды. Удавалось
получать экспериментально отморожения при температуре внешней среды
от 4-1° д о +2* (Смит) и даже 4-5° [Льюис. (Lewis)].
Ф. С. Белицкая з'становила, что у людей, получивших отмороженжг, в
момент прекращения действия холода температура ткапей в глубине постра­
давшей конечности колеблется от + 4° до 4-6° (цит. по Г. Л. Френкелю).
Опыт первой мпровой войны 1914—1918 гг. подтвердил возможность
возникновения массовых отморожений при пношией темпоратуро выше
нуля (бон во Фландрии в ноябре 1914 г.). Однако до последнего времени
число авторов, считавших возможным возникновение отморожений только
при температуре ниже нуля, было весьма значительным, особенно за
рубенгсм.
Опыт Великой Отечественной войны еще раз доказал возмоясность
появления отморожений при температуре выше нуля. Соответствующие
примеры приведены в разделе о факторах, способствующих отморожепию.
Существующие достткения в области изучения патогенеза отморо­
жений, полученные советскими учеными в годы Великой Отечественной
войны и после нее, позволяют утверждать, что патологоанатомпческие
изменения, наблюдающиеся при отморожении, являются следствием
глубокого и сложного нарушения жизнедеятельности тканей, вызванного
падением тканевой температуры, причем прямое повреждающее действие
низких температур на клетки и ткани организма ие имеет ведущего зна­
чения и к тому же встречается крайне редко.
При отморожениях, наблюдаемых обычно и составляющих свыше
99,0% всех поражений от холода, не приходится встречаться со столь
пизкими температурами, которые вызывают прямое термическое повреж­
дение тканей. Как правило, имеет место воздействие лишь умеренно
низких лнешнпх температур. Если продолжительность этого воздействия
незначительна, то обычно никаких патологических явлений, характер­
ных для отморожения, не возникает.
Только при удлинении срока воздействия холода до нескольких
часов, а иногда и суток, развиваются те патологические процессы, которые
определяют клиническую картину отморожений. Тяжесть поражения
при прочих равных условиях оказывается прямо пропорциональной
времени действия низких температур.
По вопросу о механизме возникновения отморожений до последнего
времени зарубежными авторами высказывались односторонние искус­
ственные и пе удовлетворяющие современному уровню знаний воззрения.
Среди них ведущее место запимала теория гибели тканей от оледенения,
которая, как уже упоминалось выше, утратила всякое научное зна­
чение.
Столь же неудовлетворительны взгляды, сводящие суть процесса
при отморожении к нарушению коллоидного равновесия тканей (Шаде),
первичному воспалению сосудистой стенки (Мартам) я т. д.
Точпо так 7ке неубедительны взгляды большинства новейших зару­
бежных авторов, которые, указывая на ведущую роль нервной системы
при отморожении, примитивно и механистичпо сводят ее к расстройствам
вазомоторной иннервации, обусловливающим развитие спазма и нару­
шение кровообращения, а следовательно, истолковывают отморожение
как простую ишемическую гангрену, совершенно не учитывая того обстоя­
тельства, что клиническая и патологоанатомическая картина отморожений
Зтиолотл и плтоегнгя птмпрпжяшя
217
по многообразию п специфичности процессов никак не можетбыть объяснена
столь упрощенно.
Наиболее существенным установленным в этом вопросе положением
следует считать факт вторичностп изменений, проявляющихся в орга­
низме уже по прекращении действия холода. Эти изменения не могут быть
расценены как некое внезапно его заменяющее н стабильное патологи­
ческое состояние, а должны рассматриваться как процесс, начавшийся
в организме с момента охлаждения тканей и заканчивающийся иногда
спустя весьма значительный отрезок времени, измеряемый месяцами,
а иногда о более.
«Скрытый»
период, период общей
тканевой гипотермии
и ме ст п о й
Отличительной особенностью так называемого «скрытого» периода
отморожении является то обстоятельство, что объем и характер повре­
ждений, вызванных холодом, определяются только по прекращении
действия последнего. Во время воздействия низкой тканевой темнеритуры
окраска кожи конечности меняется, но никаких обычных признаков
повреждений (некроза, дегенерации и т. п.) в этот период пе отмечается.
Жизнь теплокровного как целого прерывается на определенном уровне
температуры тела, когда становится невозможной осуществляемая цен­
тральной нервной системой корреляция функции внутренних оргапов,
однако обычных признаков смерти ткани и клоуки (разрушения ядра ,
помутнения протоплазмы) нельзя определить даже микроскопически.
Мпкропреляраты кожи замерзшего, если они взяты от пеоттаявшего
трупа, не обнаруживают признаков тканевой смерти.
Отсутствие выраженных внешних признаков гибели охлажденных
тканей и породило термпп «скрытый период».
Все же к признакам «скрытого периода» относится резкое побеление
кожи, ее похолодание и потеря чувствительности.
Совершенно очевидно, что в «скрытом периоде» происходит процесс
повреждения и разрушения клеток, ибо чем больше продолжается «скры­
тый период», тем значительнее разрушения, определяемые в периоде
после согревания. Однако сущность и природа этих изменений еще пе до­
статочно изучены.
Поскольку, однако, песомнеппым представляется, что суть отмо­
рожения определяется снижением тканевых температур, происходящим
в этом периоде, правильнее именовать этот период — периодом общей
и местной тканевой гипотермии.
Период общей и местной тканевой гипотермии наблюдается при всех
четырех формах отморожений, однако наиболее ярко он выражеп при
отморожении, вызываемом сухим морозом.
Период общей и местной тканевой гипотермии, период обычпо весьма
кратковременный, но со всеми характерными признаками, наблюдается
и при отморожениях, обусловленных действием критической низкой
температуры.
Наблюдается этот период и при трапшейпой стопе, и при ознобле­
ниях, но характерная дли этих с о с т о я н и й частая смена температуры
тканей как бы стирает границы обеих фаз отморожения. По море падения
температуры реактивный воспалительный процесс затихает или даже
прекращается, по с повышением температуры тканей вновь вспыхивает
воспаление. С последующим падением температуры тканей как бы вновь
218
С . С. Гирголп*; Т. Я . Лрьев и В. С. Гамов
фиксируются все процессы, в том числе воспалительный и дегенеративный.
Таким образом, в процессе формирования траншейной стопы чередуется
период общей и местной тканевой гипотермии и период после согревания
тканей, однако при этой смене внешние признаки реактивного воспа­
ления не подвергаются обратному развитию.
II только в условиях постоянного тепла, когда окончательно насту­
пает период согревания тканей, выявляются симптомы тяжелого омертве­
ния, дегенерации и воспаления.
Принципиально то же самое происходит и при озноблениях, однако,
поскольку ознобление возникает при несравненно более высоких темпе­
ратурах тканей, его симптомы не сравнимы по тяжести с симптомами
траншейной стопы.
Патологоанатомические изменения и функциональные расстройства,
выявленные во втором, так называемом периоде после согревания тканей
отличаются крайним разнообразием как в смысле топографии поражений,
так и существа наблюдаемых при этом процессов. Различная резистент­
ность тканей к вредным влияниям, в том числе и к действию холода,
неравномерность охлаждения тканей, зависящая от их теплопроводности
и глубины расположения, не могут в полной мере объяснить топографию
патологических изменений. Особенностью этих поражений является их
рассеянный характер. Это означает, что в участках, подвергшихся охлаж­
дению, наряду с дегенеративно и некротически измененными тканями,
встречаются ткани либо совсем не поврежденные, либо подвергшиеся
пезначитальным нзмененпям. Подчеркивающая этот факт теория диссв’
минированного некроза (G. С. Гиршлав) нашла подтверждение в целом
ряде наблюдении. При гистологических исследованиях тканей через
10—12 дней после отморожения Н. И. Гольдштейн находил в зоне демарка­
ции мелкие артерии со свободно проходимым просветом, наряду с пол­
ностью тромбированными артериями. В вепах были обнаружены очага
некроза. В зоне выше демаркации отмечались мелкие очаги некроза и
дегенерации в мышцах и соединительной ткани. Аналогичные данные
были получены при гистологическом исследования тканей И. А. Молдовановым, Т. И. Арьевым, В. С. Гамовым, В. А. М и л и ц и н ы м и Н. Ф. Л ю д вннской, а также Д. Г. Рохлиным при рентгенологическом исследовании.
Лерищ, Куплей (Kunlin), В. С. Гамов и др. наблюдали в зоне сплошного
некроза отдельные участки артерий, сохранивших отчетливую пульсацию.
Участки диссеминированного некроза варипруют в объеме от микронекроаов, распознающихся лишь на гистологических препаратах, до
крупных очагов, видных па рентгеновском снимке и во время хирурги­
ческой обработки при отморожении IV степени. Следует иметь в виду,
что в очагах, рассеянных в тканях области поражения, возможны р а з­
личные переходные формы от начальной стадии тканевой дегенерации
до некроза. Здесь имеет значение вид ткани, топографические особенности
гнезд некроза, фактор времени и другие обстоятельства, определяющие
течепне отморожения.
Суммируя результаты отдельных гистологических исследований,
производившихся в различных зонах отморожения, можно получить
довольно отчетливую картину. В самых периферических частях, под­
вергшихся некрозу, не встречается тканей, сохранивших жизнеспособ­
ность. Ближе к демаркационной л и н и и , н о все же в зоне некроза, встре­
чаются отдельные большей или меньшей величины участки тканей в
состоянии дегенерации, а в непосредственной близости к демаркационной
линии довольно часто обнаруживаются островки живой тканы. В полосе
Этиология и патогенез отмархмсвния
219
формирующейся демаркационной зоны, наряду с некротическими тканями,
имеются ткани, находящиеся в состоянии дегенерации, а также отдельные
вкрапления внешне не измененных тканей.
Все описанное, однако, характеризует лишь морфологические приз­
наки далеко зашедших изменений в пораженных тканях и не отражает
тех функциональных изменений п них, которые предваряют п обуслов­
ливают эти морфологические изменения.
Точно так же на основании этих морфологических изменений не
вскрываются подлинные механизмы их развития, связанные с пораже­
нием организма как целого при отморожении и заключающихся как в
опосредованном воздействии па ткани через центральную нервную систему,
гак и в обратном воздействии развивающихся в участие отморожения
процессов на организм в целом.
Следует иметь в виду, что воздействие холода на организм всегда
является и общим, н местным; в одних случаях общие явления прева­
лируют (замерзание), в других они отступают на задний план н нередко
просматриваются (отморожения).
В зоне некробиоза, расположенной проксимальнее демаркационной
полосы, количество клеточных элементов без видимых изменений нара­
стает по мере удаления от демаркационной полосы, а количество отдель­
ных некротических и дегенерировавших участков уменьшается, причем
они приобретают все более мелкий, иноща микроскопический характер.
Очаговым пекротическим изменениям подвергаются также сосуды
и нервы, поражения которых могут распространяться как в перифери­
ческом, так и в центральном направлении. А. Ф. Вербовым и С. Н. Давиденковым описаны гипо- и парестезии в зонах, расположенных значительно
центральнее участков отморо?кення, а также ослабления и выпадения
сухожильных рефлексов. Я . К. Браул и Д. И. Панченко отмечали изме­
нения в межпозвоночных ганглиях при различных степенях отморожений
нижних конечностей.
Зона с большим количеством очагов некроза и дегенеративными
изменениями характеризуется пониженной жизнедеятельностью, замедле­
нием регенеративных процессов и понижением резистентности тканей
к инфекции. Этом можно объяснить относительную частоту развития
дегенеративных и воспалительных процессов, носящих восходящий
характер.
Современные советские взгляды на патогенез отморо7кенпя отвергают
все теории, придающий исключительное значение поражению какойлибо одной ткани нлн функции организма или трактующие отморожение
как чисто местное поражение.
Считается, что механизм развития патологических явлений при
отморожении представляет сложный процесс, при котором под влиянием
охлаждеиин тканей па ступают расстройства нервпорофлекторной н гумо­
ральной регуляции, приводящие к нарушению тканевого обмена.
Эти многообразные функциональные расстройства, составляющие
предмет исследования советских авторов м составляющие подлинную
суть процесса отморожения, еще не изучены достаточно полно, однако
уже и сейчас можно говорить о том, что существенную роль средп них
играют регулируемые нервной системой нарушения ткинеЕОго обмена,
заключающиеся в развитии несоответствия между подвозом питательных
ресурсов и возможностями их усвоения, в нарушениях соотношения
между ассимиляцией и диссимиляцией и расстройством удаления мета­
болитов.
220
С. С. Гирео.гае, Т. Я. Аръе« и В. С. Гомм
Опытм Т А. Ачкасовой обнаружили резкие колебания углеводного
обмена, возникающие в «скрытом» периоде при местном охлаждении.
Работами сотрудников II. И. Быкова и Г. Л. Френкеля установлено,
что охлаждение конечности экспериментального животного сопровождается
замедлением, а затем п прекращением кровообращения. Это замедление
коп ста тируется у?ке с приближением температуры ткапей к 30° и совер­
шенно прекращается при температуре -J-40, —
(-11° (В. А. Черниговский,
II. Н. Курбатова). Спазм сосудов, вызывающий стаз, отмечается в ряде
опытов и на стороне, не подвергавшейся охлаждению (Г. Л. Фрепкель).
Однако на этой стороне никогда не отмечаются явления отморожения,
развивающиеся на стороне опыта. Следовательно, состояния ишемии еще
не достаточно, чтобы вызвать явления, характерные для отморожения.
Исследованиями А. Л. Избинского пад общим охлаждением кон­
статированы резкие нарушения кислородного спабткеппя охлаждаемых
тканей, что побудило его выдвинуть аноксию в качестве основной при­
чины расстройств ?ки зле деятельности при охлаждении. Однако следует
учитывал», что прп снижении тканевой температуры понижается не только
способность тканей к усвоению кислорода (как п сроки — при отдаче
его), но и потребность тканей в нем. Клиника еще не располагает доста­
точными данными для суждения о кислородном голодании тканей на
различных фазах процосса отморожения.
Раздражение симпатической нервной системы, возникающее в очагэ
охлаждения, вызывает сосудистый спазм в вышележащих сегментах
(Н. Н. Бурденко, М. Н. Сандомирский) и даже па противоположной
стороне (С. Н. Давидеиков, В. А. Черниговский и И. Н. Курбатова),
а также увеличивает выделение в кровь адреналина (Н. И. Панков).
В начальном периоде охлаждения отмечается чередование раздражения
симпатической и парасимпатической нервной системы (Б. Б. Койраиский,
М. А. Голощекппа, Л. Е. Дризина и др.), сказывающееся на тонусе сосу­
дов в очаго охлаждения, а также, вероятно, и на функции желез внутрен­
ней секреции. Нарушение в режиме выделения иикретов способствует
изменению соотношения ионов и коллоидного равновесия, которое в очаге,
подвергавшемся охлаждению, повыдимому, также нарушается под влия­
нием расстройств тканевого обмена и кислородной недостаточности.
Накопление в участке охлаждения различных метаболитов, среди которых
гистаминоподобные вещества занимают существенное место (Льюис и др.),
способствует парезу сети капилляров, увеличивает проницаемость их
стенок п приводит к развитию отечности.
Прп отморо?кении нарушается корреляция всего эндокринного аппа­
рата, а накопление инсулина, способного задерживать воду в организме,
усиливает гидрофильность тканей.
В результате сложного взаимодействия этих факторов, чаще всего
в участках, наиболее дпеталъно расположенных, а потому сильнее и дли­
тельнее охлаждающихся, возникают некротические изменения большей
или меньшей протяженности. Жизнеспособность тканей, находящихся
в непосредственной близости к этим участкам, значительно нарушается;
развивается клинически констатируемое воспаление с выраженными экс­
судативными явле1гиям11, очагами дегенерации и некроза. Это зона, в ко­
торой возникает демаркация.
Топография патологических изменений, развивающихся в результате
охлаждения, не поддается точному учету. Однако во всех случаях наиболее
выраженные изменения наступают в участках, наиболее поверхностно и
дистально расположенных, т. е. в тех местах, где наблюдалось самое дли­
Э/гр*олозпя и патогене* отморожения
221
тельное п максимальное понижение температуры тканей. Вследствие
этого пораженные участки располагаются в виде конуса, вершиной обра­
щенного дистально, или клина с раздвоенным основанием, если рассмат­
ривать этп изменения на иродольыом разрозе (рис, 81).
Наиболее типичны изменения при отморожении IV степени, когда
некрозу подвергаются ткани, находящиеся па большой глубине, в том
числе и кости.
Ткани, подверженные охлаждению, переживают два этапа, клинически
выражающиеся «скрытым» периодом и периодом согревания тканей. С на­
ступлением «скрытого» периода происходит постепенное снижение интен­
сивности, и качественное изменение всех процессов жизнедеятельности.
Эти процессы достигают минимального уровня и удерживаются но нем
в течение всего «скрытого» периода соответственно степени падения
температуры тканей. С прекращением охлаждения начинает повышаться
температура тканой; усиливаются процессы обмена, изменяются усло­
вия питания. Это соответствует началу периода согревания тканей.
Диспропорции в сфере тканевого обмена возникают с началом
охлаждения. Современный уровень наших знаний но позволяет точно
ответить на вопрос, п какой именно момент наступают этп диспропорции.
Вероятнее всего их возникновение на протяжении обоих рассматри­
ваемых периодов, lipu этом допустимо считать, что различного рода
диспропорции как количественного, так и качественного порядка воз­
никают не одномоментно. Одни из них возникают в «скрытом» периоде,
другие — позднее.
Отмечая, что начало развития процессов, приводящих к диспро­
порциям, относится именно к периоду тканевой гипотермии, необходимо
учитывать, что ага диспропорции имеют место и в более поздние стадии.
Увеличение зоны распространения некроза или, наоборот, восстановле­
ние жизнеспособности тех участков тканей, которые в начале периода
согревания тканей казались нежизнеспособными н обреченны.ми па гибель,
является клиническим выражением наличия этих диспропорций. Так
как начало нарушений в клеточном обмене относится к «скрытому’» пе­
риоду, то интенсивность и продолжительность охлаждения приобретают
решающее значение. Практические задачи, таким образом, состоят в
скорейшем согревании пострадавшего участка, чтобы сократить срок
охлаждения.
Учитывая, что этп нарушения могут возникать в период согревания,
основное внимание нужно уделять методике согревания, чтобы не только
сократить этот период, по и достигнуть по возможности одновременного
прогревания охлаждепного участка. Повидпмому, продолжительность
охлаждения имеет значение и в том смысле, что параллельно с удлине­
нием воздействия холода увеличивается размер участка, где нарушены
процессы обмена и кровообращения; поэтому на его последующее согре­
вание требуется более значительный срок, в течение которого и разви­
вается диспропорция.
Несомненным является наличие диспропорций в сфере тканевого
обмена, проявляющихся некротически дегенеративными процессами лишь
в периоде согревания тканей. Установлена зависимость отморожения
от продолжительности действия холода, так же как о благотворное дей­
ствие быстрого согревания.
Изучение процессов тканевого обмена в охлаждеппых и согреваемых
тканях, выяснение условий, при которых наступают те или иные коли­
чественные и качественные изменения в жизнедеятельности тканей и
т
.
В С. Гамоа
клеток, уточнение срока возникновения диспропорций и уточнение меха­
низмов развития этих расстройств (в первую очередь нервных) — таковы
задачи дальнейших исследований в области патогенеза отморожений.
Условия возникновения отморожений
Низкая температура при отсутствии добавочных факторов, усугубляю­
щих ее воздействие па организм, переносится человеком без вредных по­
следствий. Об этом говорит опыт жизни в высоких широтах и, в частности,
опыт полярных (и высокогорных) исследований.
Одежда, приспособленная для зпмы и отличающаяся малой теплопро­
водностью, служит человеку защитой от холода. Благодаря одежде под­
держивается более совершенное равновесие между теплопродукцией и
теплоотдачей.
В обычных мирных условиях уменьшение теплоотдачи достигается
сокращением времени пребывания на морозе, пользованием более теплой
одеждой. Теплопродукция увеличивается при активных движениях чело­
века и при введении в организм высококалорийных питательных веществ.
В боевой обстановке тепловое равновесие часто может нарушаться
вследствие того, что становится затрудненным как сокращение пребывания
па холоде, так и усиление теплообразования за счет активных движений
и питания. Человек часами остается на поле боя, сохраняя неподвижное
положение, не имея возможности согреться, часто будучи лишен теплой
одежды. В этих условиях длительность вынужденного пребывания на хо­
лоде начинает играть существенную роль. Чем дольше воздействие холода,
тем заметнее нарушается тепловое равновесие, тем больше подвергается
охлаждению весь организм и отдельные его части и в первую очередь ко­
нечности, имеющие относительно большую площадь поверхности и потому
теряющие больше тепла. Низкая температура в сочетании с фактором врс-^
мени может Иметь решающее значепие в этиологии отморожений военного
времени, даже при отсутствии так называемых способствующих факторов.
Убедительных критериев, позволяющих определять зависимость мас­
совых отморожений в войсках от температуры воздуха и длительности
ее воздействия, пе имеется, так как прп этом невозможно исключить вли­
яние и других факторов, усиливающих и ослабляющих действие холода.
По данным Киллиана, в 16-й йеменкой армии, действовавшей на участке
I Холм — озеро Ильмень — Шлиссельбург, количество отморожений за
I 1941/42 г. составило болоо 19 0(Х) и намного превысило потери от холода
\ во все последующие зимы. Как бы велика ни была зависимость отморо^ж епи й от способствующих факторов, несомненно, что низкая температура
п продолжительность ее воздействия являются осноппыми факторами, опре­
деляющими возможность возникновения массовых отморожений (рис. 75).
Распределение отморожений по месяцам подчиняется определен­
ной закономерности, которая может быть выявлена на большом матери­
але военного времени и при достаточно продолжительном сроке наблюде­
ния, включающем зимний период и охватывающем пе менее 9— 10 месяцев.
Изучение отморожений мирного времени даже за большой отрезок
времени не может выявить действительного распределения отморожений
по месяцам года ввиду существенного влияния ряда привходящих об­
стоятельств в каждом отдельном случае.
В литературе, вышедшей до Великой Отечественной войны, не осве­
щается вопрос о распределении отморожений по месяцам. Так, материалы
первой мировой войны 1914—1918 гг. не разработаны в атом отношении.
Этиология и патогенез отморожены?.
Рис. 75. Среднемесячные температуры в январе.
В . С. Гамов
224
Т а б л и ц а 36
Распределение по месяцам вое* случаев о ш р о а в п я ! по данным карт углубленной
характеристики (в процентах к числу отморожений за год)
Месяц
Ав­
Сен­
Ок­
Н о­
Де­
0.2
од
од
4.7
24,5 34,95 10,7
23,8 30,3 14,3
21,8 15,7 35,4
15,5 38Д 22.5
15,2
0.1
1,7
1,91
0,71
1.2
9.0
1,0
0
0
0
0
0
13,3
16.8
2,7
0,9
2,9
1,0
0
0
0,15
1,6
9,4
24,7 31,15 15,7
14,6
2,2
Ян­
Июль густ тябрь тябрь ябрь кабрь варь
Фев­
Ап­
раль Март рель май Ик>оь
Год войны
0
Первый...................
Второй ...................
Т р е т и й ...................
Четвертый.............
0
0
Зп все годы вои­
ны ......................
0,0
12,6
од
од
0,05
0
0
0
0,5
0,03
1,0
ОД
1
Статистики отдельных авторов основаны обычно па небольшом числе наблю­
дений, а если и охватывают значительное число случаев, то относятся
‘ ,Q
к небольшому периоду. Война с болофиннами также не может быть ис­
пользована для изучения отмороже­
ний в указанном выше направлении,
поскольку она продолжалась менее
4 месяцев.
Г1о даппым карт углубленной ха­
рактеристики, общее количество от­
морожений, наблюдавшихся во вре­
мя Великой Отечественной войны,
принятых за 100 для каждого года
войны, довольно закономерно рас­
пределяется по месяцам (табл. 36,
рис. 76 и 77).
1942-43 год
35.4
2J1.8
10,о /
15.7
(13.3
0.1 n j / l
IX X XI X1!
1 IV
1943—44 год
в
V-------
Г о д ы
Рнс. 76. Распределение по месяцам всех
слу чаев отморожений (в процентах к числу
отморожений за год).
в о й н ы
Рве. 77. Распределение по месяцам чи­
ела всех случаев отморожений в различные годы войны.
Э т и о ло ги я и п а т огенез о т м о р о ж ен и й
225
Как в отои таблице и диаграмме, так и в следующей процент отморожений, при*
ходящихся на каждый отдольний месяц, получен путем подсчета среднесуточного
числа отморожений и вычисления нл доли в процентах к сумме среднесуточных ве­
личин 8а псе месяцы, в которые были зарегистрированы отморожения в данном
году.
Отморожения, зарегистрированные не отдельных фронтах, в общем
повторяют эту закономерность, с той только разницей, что по мере
продвижения к югу число месяцев в году, в которые происходят отмороженпя, сокращается с десяти до шести, а относительное число от­
морожений за каждый месяц увеличивается.
Р а н е н а я
Рпс. 78. Среднесуточные потери от ранений и отморожений в различные месяцы
Количество отморожений по месяцам отличается некоторой неравно­
мерностью, причем наблюдаются более ид и менее выраженные подъемы
в те месяцы, когда на данном фронте происходили боевые операции зна­
чительного масштаба.
Кривая распределения всех случаев отморожений по месяцам года
(рис. 78) в основном соответствует общему числу ранепых, распределенному
по тому же принципу.
Отдельные повышения числа отмороигенпй, наблюдаемые в различные
зимние месяцы на протяжении всей войны как на суммированном мате­
риале, так п по данным некоторых фронтов (рпс. 76—77), объясняются
не только метеорологическими условиями, но могут быть поставлены
в связь с проводившимися на фронтах боевыми операциями.
В первом году войны наибольшее количество отморожений приходится
па декабрь 1941 г., январь и март 1942г. (рис. 76). Как известно, в декабре
15 Огыт сои. медкинпм, т. 1
В. С. Гаиоо
1941 г. п январе 1942 г. раавернулось мощное наступление Советской Ар­
мии, закончившееся разгромом немцев под Москвой. Это наступление
сопровождалось также и потерями, вызванными отморожениями.
Некоторое повышение количества отморо?кений в марте 1942 г. может
быть связано с боевыми операциями по окружению в районе Старой Руссы
16-й немецкой армии, а также с частичными операциями на северных
участках фронта.
Кестеньгская боевая операция одной из армий N-ского фронта, носив­
шая "местный характер, не отразилась на распределении отморожений,
характеризующих потери Советской Армии в целом, но непосредственно
на 14-ском фронте сопровождалась выраженным повышением числа отмо­
рожений в мае 1942 г.
На втором году войны основной боевой операцией было окружение
и ликвидация сталинградской группировки немецких войск (рис. 76—77).
Эта операция, по данным карт углубленной характеристики, отличалась
ростом числа отморожений, зарегистрированных в декабре 1942 г. и январе
1943 г., что находит свое отражение и в данных соответствующих фронтов.
В течение третьего года войны происходили упорные бои в декабре
1943 г. на Украине в районе Кременчуга, Черкасс и Коростепя, а также
бои за овладение Невелем, Городком на Витебском направлении во вто­
рой половине декабря.
В фоврале 1944 г. развернулось наступление частей Советской Армии,
завершившееся окружением и разгромом немецких войск в Корсунь-Шевченковском районе (рис. 76—78).
В 1945 г. наибольшие потерн, вызванные отморожениями, приходятся
па январь и февраль, что совпадает с наступлением Советской Армии в рай­
оне Висла— Одер (рис. 78).
Факторы, способствующие отморожению
К числу факторов, способствующих отморожению, должны быть отне­
сены те, которые усиливают теплоотдачу, вызывая охлаждение как от­
дельных частей тела, так и всего организма. Такими факторами являются
все условия, повышающие теплопроводность одежды, а также воздуха,
окружающего организм и являющегося теплоизолирующим слоем. К ним
же относятся условия, снижающие то рмо регу л иру ющу ю способность
организма.
Все многообразие условий, усиливающих действие холода и способ­
ствующих отморожению, может быть сведено к четырем группам. К пер­
вой группе относятся метеорологические факторы, ко второй группе —
факторы, механически затрудняющие кровообращение в конечностях,
к третьей группе — факторы, снижающие местную сопротивляемость
и местную терморегуляцию тканей, и к последней — факторы, понижаю­
щие общую сопротивляемость организма.
Изолированное воздействие на организм какого-либо фактора, отно­
симого к одной из групп, на практике встречается чрезвычайно редко. Как
правило, имеет место сочетание их действия. Поэтому разделение всех
способствующих отморожению факторов на четыре группы является в из­
вестной мере искусственным и допускается только в целях удобства изло­
жения.
Необходимо подчеркнуть, что все способствующие отморожению фак­
торы, действующие порознь иля в сочетании друг с другом в условиях
высокой температуры ткацей, даже при значительном удлинении их воз-
Э т и о ло ги я и пат огенез от м о р о ж ен и й
2 27
действия никогда не вызывают явлений отморожения. Сдавление-конеч­
ности значительной силы и продолжительности может привести к гангрене
ее, но никогда при этом не возникает характерных для отморожения
явлений.
Длительное пребывание конечности в сырости при высокой темпера­
туре может вызвать мацерацию кожи, при одновременном затруднении
оттока крови — также отечность, но в таких случаях не наступает явлений
некроза, как при траншейной стопе.
К метеорологическим факторам в этой группе должны быть отнесены:
влажность воздуха, ветер п резкая смена погоды.
При длительном воздействии влажного воздух и неизбежно повышаетсявлажность одежды и резко увеличивается ее теплопроводность. Усили­
вается потеря тепла организмом, нарушается терморегуляция, и насту­
пает переохлаждение, в первую очередь конечпостей. При низких тем­
пературах абсолютная влажность воздуха бывает незначительной, но при
температуре воздуха, приближающейся к нулю, она значительно возра­
стает. Уже при температуре всего лишь на несколько градусов ниже нули
возрастает возможность еще большего уилажиопия одежды и обуви ие;
только за счет влажности атмюсферпого воздуха, по также за счет снега,
легко тающего и пропиты дающего влагой одежду. Атмосферные осадкипри температуре, близкой к нулю, увлажняют одежду. Если непогода
удерживается п течение нескольких дней, воздух насыщается воднпымипарами, что препятствует просыханпю одежды и ведет к условиям, благо­
приятствующим повышению теплоотдачи. Теплопроводность влажного;
воздуха также является повышенной, а потому потери тепла организмом
при этих условиях значительно возрастают и могут доходить до преде­
лов, стойко снижающих температуру тканей и периферических частях
конечностей.
Ветер при пизкой температуре может явиться добавочным фактором,,
способствующим возникновению отморожений. В первую очередь при этом
страдают открытые части тела: ущи, нос и другие участки лица,поскольку •
теплый слой воздуха, окружающий поверхность тела в этих участках, силой ветра уносится в пространство и постоянно заменяется холодным
воздухом, .усиливающим поглощение тепла. При значительной сило ветра,
и длительности его воздействия другие участки тола, в первую очередь
периферически расположенные и недостаточно защищенные яетронепро-пицаомой'одеждой, оказываются б условиях, аналогичных с открытыми
частями. К ним относятся пальцы рук и половые органы. Последпсанередко поражаются у кавалеристов при задувании ветра в разрез брюк,чему способствует положение всадника. При сходных обстоятельствах
возникают отморожения половых органов у спортсменов, в частности,,
у лыжников, совершающих длительные переходы на открытой мест­
ности .
Сюда же могут быть отнесены отморожения пальцев рук, -возникаю­
щие при воздействии ветра во время работы без перчаток, если они гге свя-.
заны е охлаждением вследствие прямого контакта с металлическими пред­
метами, имеющими низкую температуру.
Резкое изменение температуры воздуха может быть отнесено к фокто-’
рам, способствующим отморожению, при условии, что под этим понимается
быстрый переход от низких температур к температурам выше нуля или
всего лишь на несколько градусов ниже нуля. Переходы обратного по-,
рядка — от высоких темлер;атур к низким — также должны бить отиесены,
к этим факторам.
15*
228
В. С. Гамов
В литературе не имеется указаний на вредные последствия даже
внезапного падения или повышения температуры в пределах значительно
ниже нуля.
На практике редко имеют место внезапные перемены температуры
без изменения других метеорологических факторов, в комплексе соста­
вляющих понятие погоды. Поэтому правильнее всегда учитывать ком­
бинированное действие метеорологических факторов, в то же время
имея в виду, что изолированное воздействие их также способствует воз­
никновению отморожения.
Внезапное повышение температуры до границ, близких к оттепели,
как правило, сопровождается падением атмосферного давления, усиле­
нием Платности, выпадением осадков и нарастанием силы ветра. При этом
в значительной мере возрастает влажность воздуха и в результате комплекс­
ного воздействия указанных факторов резко увеличиваются потери тепла
организмом, не успевающим, ввиду быстрого изменения условий, пере­
строить свою терморегуляцию. Действию этих факторов следует отчасти
приписать нарастание числа отморожений, систематически отмечаемое
в весенние месяцы (рис. 78).
Из литературы известен ряд примеров, когда внезапное изменение
погоды приводило к массовым отморожениям.
Ларрей упоминает о нескольких лицах, потерпевших кораблекруше­
ние в конце 1788 г ., которые на острове Belle-Ы е провели 9 дней при силь­
ных морозах, не вызвавших никаких явлений отморожения. Накануне
отъезда этих лиц с острова наступила оттепель; после этого двое умерли
от охлаждения, а несколько человек получили тяжелые отморожения.
Известны примеры массовых отморожений: под Прейсиш ЭЛлау 10 февраля
1807 г. (Ларрей), в Алжире в ноябре 1836 г., когда после сильного дождя
со снегом четыре раза поднимался снежный буран (Касталланета), и
многие другие.
В. С. Гамов описывает массовое отморожение, наступившее в ночь
на 10 января 1934 г. среди состава воинской части, заночевавшей в степи
в Казахстане в местности, называемой Джунгарским проходом. В тече­
ние дня бушевала нетель с мокрым снегом. К ночи температура упала,
одежда покрылась ледяной корой. Ветер огромной силы дул всю ночь.
На другой день оказалось, что около половины личного состава части
получило отморожения.
Массовое отморожение, описанное Д. Г. Гольманом и В. К. Лубо,
наблюдалось в феврале среди группы фиэкультурпиков-краснофлот|;ев, совершавших лыжный и пеший переход по Финскому заливу.
Эта группа подвергалась действию ветра скоростью от 3 до 5 м в
секунду и температуры, упавшей на протяжении суток с —8,4° д о —21,8°,
с одновременным увеличением влажности до 90% и образованием
тумана.
Резкая смена погоды как основной фактор при возникновении отмо­
рожений во время Великой Отечественной войны, по данным карт углу­
бленной характеристики, отмечена в 0,2% . Конечно, эта цифра не отражает
действительного положения, так как при смене погоды действуют и другие
факторы, а именно промокание обуви и одежды, на которые больше обра­
щается внимапня самими пострадавшими.
На одном из фронтов значительное число отморожений было связано
с резкими колебаниями метеорологической обстановки, в частности, с рез­
ким похолоданием п метелями в мае. Об этих случаях сообщалось на фрон­
товой конференции по отморожению.
Этиомеия и патогенез отморожений
223
Во время боевой операции, проводившейся с 28 апреля по 18 мая
1942 г., в N-ской армии наблюдалось большое количество отморожений.
В начале этого периода стояла теплая весенняя погода, но 5 и 6 мая
разыгралась сильная пурга, сопровождавшаяся резким снижением темпе­
ратуры воздуха. В связи с этим количество пострадавших с отмороже­
ниями, поступивших в армейский госпиталь в мае. превысило в 5 раз
число поступлений в апреле (С. А. Грубина).
В январе и марте 1942 г., по отчетным данным, па Брянском
фронте некоторое число отморожений было связано с резкой переменой
погоды.
Факторы, механически затрудняющие кровообращение
Значение в этиологии отморожений расстройств кровообращения,
вызываемых местным давлением, отмечалось почти всеми авторами, зани­
мавшимися этими вопросами.
При ношении тесной обуви создаются условия, нарушающие крово­
обращение в участках, подвергающихся наибольшему давлению. Нередко
отморожению подвергаются боковые отделы стопы и главным образом
1 п V палец, а также тыльная поверхность стопы (подъом). Мнение, что
чистота отморожений I п V пальца зависит от худших условий кровоснаб­
жения, отвергается П. И. Мазаевым, который при артериографии ко­
нечностей не отметил каких-либо особенностей их кровоснабжения.
Т. Я. Арьев наблюдал случай изолированного отморожения, наступившего
па месте выступа при hallux valgus. На материале карт углубленной
характеристики также отмечен один такой случай.
Нельзя игнорировать следующий момент в развитии отморожений:
у людей, долго не разувающихся, вынужденных отдыхать в обуви пли
проводить многие дни па ногах, в окопах п т. д., вследствие затрудненного
оттока кроли несколько увеличивается объем нижних конечностей и
обувь становится тесной.
Сушка обуви у костров и печей может вызвать нарушение ее эласти­
ческих свойств, образование неровностей п складок, которые оказывают
затем давление на отдельные участки стопы, способствуя возникновению
отморожения, поэтому особенно важно соблюдать установленные правила
сушки обувп.
Во время войны с белофиннами Т. Я. Лрьев отмечал, что из 40 постра­
давших, у которых удалось уточнить анамнез, 21 чоловек указал п качество
причины отморожения на тесную обувь и 11 человок — на сдавление стоп
лыжными креплениями. На 55 случаев В. С. Гамова тесная обувь
в И случаях была причиной отморожений. Б. Л . Каз и А. Ф. Луканов,
располагающие большим анкетным материалом, связывают отморожеипя
с тесной обувью в 8,5% . На 250 отморожений, наблюдавшихся Д. Т. Нрокопчуком, в 39,6% обувь была тесной и неисправной. По данным
Ф. Г. Шкрадюка, тесные сапоги были прпчипой отморожений в 16,6%,
а тесные валенки — в 7,0%. Согласно данным карт углубленной характе­
ристики, тесная обувь вызвала отморожение в 11,9%.
Такое же значение, как тесная обувь, имеют туго затянутые обмотки»
шнуровка ботинок, завязки кальеоп и пр,, на что указывали многие
авторы.
Одни случай отморожения IV степени с пекрозом половины стопи и
пятки описан С, А. Грубиной. Это отморожение связано со сдавлением
конечпостп и раногтем мягких тканей бедра.
230
В. С. Гамо»
Судорожное м продолжительно© сжимание пальцами рук каких-либо
предметов (лыжных палок, рычагов управления и т. п.) способствует
отморожению.
Различные предметы вооружения и обмундирования при неправиль­
ной подгонке могут вызывать затруднение кровообращения, что способ­
ствует отморожению.
Факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей
В ряде случаев отморожения приводят к трофическим расстройствам,
выражающимся в гипергидрозе, акроцианозе и т. д. Нарушения перифе­
рического кровообращения, являющиеся следствием перенесенного отмо­
рожения, сопровождаются вазомоторными расстройствами, в частности,
страдает местная терморегуляция. На этой почве относительно часто воз­
никают повторные отморожения.
Мплъон отметил, что среди получивших отморожение в 1914—1915 гг.
у 7* оно возникло вновь в следующую зиму.
По данным карт углубленной характеристики, повторные отмороже­
ния отмечены почти в 10,0% тех случаев, когда удалось выяснить анамнез.
Как указывает С. А. Грубина, новторные отморожения наблюда­
лись d 140 случаях (14.0%). Йа них первое отморожение возникло в том
же году в 21 случаях, за год — в 36, за 2 года — в 27 случаях. В остальных
случаях первое отморожение произошло в более ранние сроки.
Кроме того, у двух пострадавших наблюдалось троекратное отморожоние того же участка: у первого — отморожение III и IV степени пальцев
рук в 1941 г. после отморожений в 1938 и 1940 гг.; у второго — отморо­
жение IV степени I пальца стопы в 1942 г. после отморожений в 1937
п 1940 гг.
Нарушение движений конечности, вызванное поражением нервов,
а также наличием рубцов н контрактур, ухудшая условия кровообра­
щения, способствует отморожениям. Наблюдались отморожение при пара­
личах срединного нерва.
С. А. Грубина отметила отморожения на почве ранее перенесенных
ранений в 1,1%. Д. Т. Прокопчук (1944) установил связь отморожения
с ранее перенесенными ранениями в 1,6%. По данным карт углубленной
характеристики, в 6,3% отморожений конечности раньше имели место
рапеппя п повреждения этой копечпости.
Хронические воспалительные процессы на конечностях, по всем дан­
ным, также способствуют возникновению отморожений. Сюда же следует
отпестм местные проявления общих заболеваний. По данным П. С. Делевекого, п 2,4% отморожениям способствовали те илп иные местные заболе­
вания.
Почти все авторы, наблюдавшие значительное число отморожений,
отмечают, что им способствовала повышенная потливость ног. На мате­
риале М. С. Иоффе попышепная потливость дог наблюдалась у 53,0%
всех пострадавших. По данным Е. А. Мариевой (1941), потливость
ног зарегистрирована в 17,0% всех наблюдавшихся ею отморожений.
Д. Т. Прокопчук (1944) влияние этого фактора отметил только в 6,7%.
Неподвижное положение тела, столь частое в боевой обстановке,
вызывает понижение процессов- теплообразования и поэтому могло бы
рассматриваться как фактор, понижающий общую сопротивляемость
организма. Однако при неподвияшом положении в первую очередь
охлаждаются конечности и в пих нарушается кровообращение, поэтому
Э т иолоаия и ппт оет еа о т м орож ений
231
неподвижность правильнее отнести к факторам, понижающим местную со­
противляемость, если, конечно, исключается действие других факто­
ров, вызывающих сдавление пли механически затрудняющих кровообра­
щение.
Г1о данным одного из ИПГ, за время войны с белофиннами у 77 пострадавших от отморожений ранений не было, но около половины из них
пролежало на поло боя более суток, причем мпогио вынуждены были со­
хранять неподвижное положение (В. С. Гамов), Как отмечает П. G. ДелевcKiitt (1941), последнее было причиной отморожений в 22,4%.
Неподвижное положение как основной фактор, способствующий отморожетш , по данпым карт углублённой характеристики, отмечено
в 8,0% всех наблюдений. В '/ 6 этих случаев псподвткность была связана
с ранением; почти в 7,0% этих случаев не отмечено влияния других фак­
торов.
Условия, при которых происходит нарушение местной терморегуля­
ции, также должны быть отнесены к рассматриваемой группе факторов.
Мсстпая терморегулпдпя может нарушаться вследствие резкого повыше­
ния теплоотдачи на изолированном участке тела, чаще всего ни стопах
в результате промокания обуви, а также при утере перчаток и других
предметов обмундирования. В боевой обстановке нередко создаются усло­
вия, когда основной причиной отморожений является промокание обувп
и длительное действие низкой температуры. Таковы случаи нровалинатшя в мезаморзшее болото, примачивание обуви при переходе через ручьи,
при десантных операциях и переправах.
Вероятность промокания обуви значительно увеличивается при отно­
сительно высокой толшературе воздуха, когда попадаюппгй па обут,
влажный снег тает и обувь впитывает влагу; п результате теплоизолирую­
щие свойства ео резко страдают.
По этой же причине валенки, являющиеся наплучшой обувью во время
морозов, в период оттепелей п потеплений легко намокают и совер­
шенно утрачивают спои теплоизолирующие свойства. Согласие данным
Е. А. Марлевой, 63,0% всех получивших отморожения носили паленую
обувь и промочили ногн в связи с повышением температуры воздуха.
При температуре выше нуля и прямом контакте обуви с грязью или
тающим снегом создаются наиболее благоприятные условия для быстрого
охлажден ия конечностей.
Аналогичные условия возникают и для верхних конечностей при про­
мокании рукавиц плп перчаток, с той лишь разницей, что здесь обычно
не отмечается длительного контакта с охлаждающей средой. Однако при
вынужденном лежачем положении, при перенолзапни условия охлаждения
начинают приближаться к условиям, в которых находятся нижние конеч­
ности. Правда, здесь в ряде случаев имеется возможность согреть руки,
например, путем растирания, в результате чего усиливается местное крово­
обращение.
Трудно, а порой и невозможно выделить те случаи, когда промокание
обуви и одежды не связано с воздействием других способствующих фак­
торов. Промокание обуви как способствующий отморожеппю фактор легче
учитывается, поэтому па другие факторы по обращается достаточного
внимания. Оценивая данные рааличных авторов, необходимо помнить,
что приводимые ими цифры отражают лишь относительную частоту
промокапия обуви или одежды и что при этом по многих случаях
пмоло место параллельное воздействие и других способствующих
факторов.
232
В
.
С. Гам т
В литературе имеются многочисленные указания на исключительное
значение промокания обуви в этиологии отморожений.
М. С. Иоффе (1944) отмечал промокание обуви в 80,0% всех отморо­
жений, Б. Л. Каз и А. Ф. Лукапов (1941) связывают с этим обстоятельством
85,4% отморожений. Т. Я. Арьев проводит несколько случаев, в которых
увлажнение одной из стоп сыграло решающую роль в развитии тяжелого
отморожения.
На N-ском фронте, где заболоченность местности особенно велика,
/ в первый год Великой Отечественной войны промокание обуви имело
j первостепенное значение; по С. А. Трубиной, в момент отморожения сапоги
были сырыми в 81,0% случаев. Е, А. Мариева на том же фройте устано­
вила промокание обуви при отморожениях в 21,7% случаев. По данным
Ф. Г. Щкрадюка, увлажнение конечностей как способствующий отмо­
рожению фактор отмечено в 31,0—35,0% при отморожениях ног и в 15,8%
при отморожениях верхпих конечностей. По данным карт углубленной
характеристики, промокание одежды и обуви наблюдалось в 33,5% всех
отморожений. При этом в 85,8% отсутствовало воздействие каких-либо
других факторов; ранение и промокание обуви установлены лишь в 3,0%.
Отморожения, возпикающие при температуре выше нуля, связаны
в основном с двумя факторами: длительным воздействием сырости и огра­
ниченностью движений. Траншейная суопа развивается именно при этих
условиях, но основным здесь является длительное воздействие сырости
при низкой температуре. Делорм наблюдал в 1854—1855 гг. отморожения
при температуре выше нуля. В войну 1870—1871 гг. отмечались отморо­
жения, сопровождавшиеся гапгреной, возникшие при температуре от
*f 6,1° до + 7,9° (Киллиан). Большое число наблюдений относится
к войне на Балканах. Так, по данным Якобсона, среди болгарских войск
в 1912—1913 гг. на берегу Мраморного п Эгейского моря наблюда­
лись отморожения при температуре 4- 4°; Фольке и Щтифлер отмечали
развитие отморожений при температуре от + 4° до + 9° (по Киллиану).
Л. Каплан и М. Гольдшмидт наблюдали в мирное время в лагерях
весной и осенью при температуре воздуха от -f- 8° до -f 12° значительное
число озноблений ушных раковин, а также 3 случаи отморожений II сте­
пени стоп, кистей и ушных раковин.
Наибольшее количество отморожений при температуре выше нуля
отмечено в первую мировую войну во Франции. Хехт (Hecht) указывает,
что массовые отморожения происходили в октябре — ноябре 1914 г. по
время боев во Фландрии при температуре or -f 6° до + 8°. В 5-м француз­
ском корпусе, располагавшемся в сырой и болотистой местности, за зиму
1914/15 г. было зарегистрировано 4 258 отморожений, а в соседнем
15-м корпусе, занимавшем позиции в сухой и возвышенной местности,
за тот же период было всего 2 004 отморожения.
В период интенсивных авиационных налетов па Англию в
1940—1941 гг. Hairr (Knigt) наблюдал отморожения, протекавшие по типу
траншейной стопы. Они имели место у жителей Лондона, проводивших
ночи в шезлонгах в сырых и холодных убежищах. При этом к неподвиж­
ному положению присоединялось сдавление сосудов в подколенной
области, вызываемое поперечным бруском шезлонга. Характерно, что
у сторожей тех же убежищ, проводивших ночи на йогах, таких явлений
не было (циг, по Грину).
Т. Я. Арьев наблюдал отморожения среди группы английских моря­
ков, потерпевших кораблекрушение в июле 1942 г. и пробывших .в море
в мокрой одежде в течение 5 суток.
Этиология и патогены отморожений
233
За время Великой Отечественной войны возникновение отморожений
при температуре выше нуля паблюдадось неоднократно почти на всех
фронтах.
В сентябре 1941 г. части Советской Армии находились длительное
время в обороне на берегу одной из рек. Окопы был сырыми, и личный
состав не имел возможности просушивать обувь. За этот период отмечено
значительное количество случаев траншейной стопы и отморожений пре­
имущественно I и II степени; большинство лиц с отморожением I степени
лечилось амбулаторно, тем не менее 41,4% из поступивших на ДАШ были
эвакуированы дальше.
В аналогичных условиях возшшли отморожении в марте и апреле
1943 г. на некоторых других участках фронта, расположенных в болоти­
стой местности.
По данным карт углубленной характеристики, отморожепия при тем­
пературе выше куля установлены в 1,89% всех отморожений и в 1,5% от­
морожений IV степени.
Следует считать, что в действительности их значительно больше,
так как в 85,0% но нмолось сводопий, при какой внешней температуре
возникло отморожоиие.
В этиологии отморожений некоторое значение может иметь увлаж­
нение ног, наступающее не вследствие г и п е р г и д р о з а и л и других заболе­
ваний, а в результате воздухопепроницаемости обуви и скопления в ней
испарений. Поэтому резиновые сапога и ботинки, затрудняющие вентиля­
цию, способствуют отм оро7конию .
Приходилось также наблюдать, что при ношении валенок обуви с ка­
лонгами создаются более неблагоприятные условия для охлаждения ног,
чем при ношении одних валенок: после снятия калош поверхность
валенки оказывается влажной (В. С. Гамов).
При неисправности отдельных предметов обмундирования, в частно­
сти, обуви, иногда подвергается отморожению участок тела, расположен­
ный вблизи неисправного места.
Например, приходилось наблюдать изолированные отморожения
пяточной области при ношении разорванной в соответствующем месте
обуви. В других случаях при частичном промокании паленой обуви как
раз в месте наибольшего истончения ее, нередко в области пяток, воз­
никало отморожение.
Различные дефекты обмундирования при напряженной боевой дея­
тельности войск не всегда могли своевременно-устраняться п в некоторых
армиях в отдельные месяцы играли существенную роль среди других
способствующих отморожению факторов.
Более редки отморожения вследствие утери отдельных предметов
обмундирования. Известны случаи потери летчиками кислородных масок
во время высотных полетов, что приводило к тшкелым отморожениям носа
и других частей лица. Описаны случаи отморожения, наступившего у па­
рашютистов, утерявших в момент прыжка обувь с одной ноги. К такого
же рода обстоятельствам относится потеря перчаток во время выполнения
различных заданий при низкой температуре.
Факторы, понижающие общую сопротивляемость организма
Частота возникновения отморожений в войсках слизана с общим со­
стоянием организма бойцов, причем под общим состоянием следует пони­
мать не только физическое состояние, но также и моральное.
Ш
В. С. Гамов
Из истории войн известно, что массовые отморожения наблюдалось
главным образом при отступлении и отходе войск, когда ухудшалось их
физическое и моральное состояние.
Бегство наполеоновской армии из России в 1812 г. сопровождалось
массовыми замерзаниями и отморожениями. Значительные потери понесли
союзные армии в Крыму в 1854—1855 гг., когда стойкая оборона Севасто­
поля и отсутствие в течение длительного времени успехов подорвали мо­
ральное состояние войск, ведших осаду.
В первую мировую войну из всех союзных войск наибольшее число
потерь от холода наблюдалось в итальянской армии, не имевшей успехов.
Высокое политико-моральное состояние войск способствует уменьше­
нию всех видов боевых потерь, в том числе и потерь, причиняемых холодом.
II с т о щ е п п е и у т о м л е н и е . Длительпые боевые действия
требуют максимального напряжения всех физических п моральных сил.
Эго вызывает постепенное нарастание утомления и снижает сопротивляе­
мость холоду. Значение утомления в этиологии отморожений отмечалось
многими авторами в первую мировую войну.
В современной войне нередко имеют место затруднения с подвозом
продовольствия, связанные с конкретной боевой обстановкой, длитель­
ный отрыв от баз питания, глубокие рейды в тылы противника, а иногда
и полная оторванность от своих частей (действия партизан, окружение).
В связи с этим у части бойцов может появиться упадок питания, без­
условно способствующий возникновению отморожений.
Инфекционные и острые заболевания, понижая общую сопротивляе­
мость организма, снижают устойчивость к действию низких температур.
Прежние войны, вплоть до начала текущего столетия, сопровождались
значительным ростом эпидемических заболеваний, среди которых преоб­
ладал сыпной тиф и кишечные инфекции. Среди погибших от холода фран­
цузов в 1812 г., как отмечает Е. Б. Идельсоп, было значительное число
болевших сыпным тифом, о чем свидетельствуют данные секций и клпничоекап картипа. С. П. Боткин и II. И. Пирогов в русско-турецкую войну
обнаружили, что острые инфекции, в том числе холера, повышают пред­
расположение к отморожениям.
К. Ф. Гефтипг во время балканской войны 1912—1913 гт. описал под
названием «дистрофическое омертвение конечностей») массовые отморожония, возникавшие главным образом при желудочно-кишечных инфекциях.
По миенпю этого автора, «главоым этиологическим моментом является
расстройство литания вследствие истощения, безразлично, происходит ли
оно от холеры или других острых желудочно-кишечных заболеваний, или
от переутомления и голодания»), «Предрасполагающими же моментами
являются охлаждение вследствие долгого пребывания в сырой обуви,
затруднение кровообращения вследствие бинтования голеней и т. п.».
Расстройство периферического кровообращения при острых инфек­
циях на почве общего ослабления организма, а также вследствие пораже­
ния сосудистой системы создает условия для развития тяжелых отморо­
жений. Ряд авторов описал наблюдавшиеся ими за время первой миро­
вой войны случаи отморожений у лиц, болевшпх острыми эпидемическими
заболеваниями.
Во время Великой Отечественной войны инфекционные заболевания
в Советской Армии не имели распространения. Тем не менее в числе фак­
торов, способствовавших отморожепию, они иногда имели место.
При отморожениях, захватывающих всю стопу, а также и голень,
т. е. при наиболее тяжелых отморожениях, наличие инфекционных и
Этиология и патогены отморожений
235
острых заболеваний отмочено в 4,2% всех отморожений и в 4,7% отморо­
жений IV степени.
А в и т а м и н о з ы . За последние годы влиянию гипо- и ави­
таминозов в возникновении отморожений уделяется все большее вни­
мание.
Многие отечественные авторы предлагают для лечения отморожений
средства, содержащие различные витамины, в том числе А, В, С и D,
исходи нз их недостаточности при отморожепиях. Достаточно убедитель­
ных исследований в этом направлении в литературе не опубликовало.
По данным С. А. Трубиной, работавшей на севере, авитаминоз наблю­
дался при отморожениях в 0,9%. По даппым карт углубленной харак­
теристики, гшю- и авитаминоз отмечен в 2,0% всех изученных отморо­
жений.
Р а н е н н е и связанная с ним большая или мепьшая кровопотеря
по только оказывают ослабляющее влияние на организм, приводя в ряде
случаев к потере сознания и длительной неподвижности, но также усили­
вают мостпое действие холода вследствие ухудшения кровоснабжения
периферических частей. При этом сказывается не только обескровливание
конечности, но нередко п увлажнение ее кровью, пропитавшей одежду
и обувь. Состояние шока, наступающее как следствие ранения и сопрово­
ждающееся падением кровяного давлении, еще больше понижает сопроти­
вляемость организма. Ранение правильнее всего рассматривать как фак­
тор, способствующий отморожению и оказывающий по только общее,
но и местное действие.
Несмотря на большое значение п позппкнопепни отморожений фак­
торов, понижающих общую сопротивляемость организма, за время Ве­
ликой Отечественной войны в Советской Армии, по данным карт углублен­
ной характеристики, в 80,0% всех случаеп отморожений (в том числе н
при отморожениях IV степени) ие отмечалось влияния факторов, понижаю­
щих общую сопротивляемость. Это обстоятельство нельзя пе отметить,
так как оно свидетельствует о том, что Советская Армии сохраняла на
иротя7кенми всей войны хорошее физическое состояние и высокий мораль­
ный уровень.
Влияние тактической обстановки
Условия боевой обстановки, при которых возникают отморожения,
отличаются большим разнообразием, по, к сожалению, редко учитываются
как пострадавшими, так и врачами нри заполнении историй болезни.
В литературных источниках но приводится соответствующего анализа
тактической обстановки, который заслуживал бы внимания.
В отчетных материалах фронтов п армий также недостаточно уделено
внимания условиям возникновения отморонюпий в зависимости от боевой
обстановки. На конференции по отморожению в Архангельске С. Л. Абра­
мович дала анализ возникновения отморожений в 1941—1942 гг. в одной
из армий Карельского фронта. Так, во время боя отморожеппя наступили
в 4,2%, в разведке и дозорах — в 30,0% ; в тылу противника (рейды,
Окружение) — в 26,8%, в пути следования — в 0,1% , па посту — в 4,4%,
обстоятельства отморожения не установлены в 34,5%.
В одной пз частей Карельского фронга в январе 1942 г. был зареги­
стрирован 181 случай отморожений среди бойцов лыжной бригады, совер­
шившей 50-километровый переход; здесь фактором, способствовавшим
отморожению, явилось значительное утомление.
236
В . С. Гамов
С. А. Грубина, анализируя материал армейского госпиталя, отнечаот
следующие условия боевой обстановки, при которых произошли отморо­
жения в 1 000 случаев: в бою — в 40,1%, в том числе при наступле­
н и и — в 24,5%, при обороне— в 15,6%, в разведке— в 20,1%, на
м арте — в 8,4% , при эвакуации — в 0,6% , на посту — в 12,3%, на
работах — в 8,1% , при прочих обстоятельствах — в 8,3%, обстоятельства
пе установлены в 2,1%.
По материалам Т. Д. Прокопчука (1944), во время наступления воз­
никло 15,2% всех учтенных отморожений, а в разведке — 7,6%.
59.2
тельствах
Рис. 79. Условия воваикноветш отморожений {по данным карт
углубленной характеристики).
Согласно данным Ф. Г. Шкрадюка, при выполнении боевых заданий
на поле боя (наступление, оборона, караульная служба) отморожения
наступили в 60,0%. К этому следует добавить 14,2% отморожений, воз­
никших на поле боя в связп с ранениями. Во время марша и переоздов
отморожения наступили в 10,4%; 2,0% отморожений возппкли в разведке,
и 7,2% — при различных работах. На прочие обстоятельства приходится
6,2% отморожений.
При разработке карт углубленной характеристики условия, прн
которых возникали отморожения, установлены только в 42,6%,
Группы «на поле боя» составили отморожения, полученные при на­
ступлении, обороне и при выходе из окружения, причем более детальных
указаний па обстоятельства не имелось. В эту группу, составляющую
59,2% от числа случаев, в которых были учтены обстоятельства отморо­
жения, по существу следует включить отморожения, полученные в окопах
а траншеях, в разведке и частично яа посту (рис. 79).
Сравнивая условия, при которых возникали отморожения, следует
отметить, что на поле боя наступило относительно большее количество
симо рожен ий IV степени. Этот факт можно объяснить тем, что среди лиц
с отморожениями IV степени процент получивших ранение был почти
в два раза больше, чем при других степенях отморожения, так как
Этиология и патогепеа отморожений
237
само ранение и связанные с ним моменты (намокание кровью обуви и
одежды, неподвижность конечности, нередко ухудшение кровоспабжепия тканей, снижение общей сопротивляемости организма холоду) спо­
собствовали увеличению тяжести отморожепий.
Можно также отметить, что из получивших отморожения при пере­
правах и на посту подвергалось воздействию холода от одного до 6 часов
4(3,0%, тогда как число получивших отморожение при других обстоя­
тельствах за этот же срок ни в одной из групп не превышает 18,0%.
Отморожепия, возникающие при эвакуацин раненых и больных,
составляют небольшой процент к общему числу отморожений, но все же
должны считаться недопустимым явлением, так как в большинстве случаев
зависят от недосмотра или от недоучета обстановки. Наиболее частой при­
чиной подобных отморожений является влажная повязка п недостаточное
утепление конечности. В других случаях имеет место сдавление конеч­
ности, особенно у ослабленных раненых.
Распределение отморожений по категориям личного состава и роду
войск не дает каких-либо оснований для выводов о частоте отморожений
среди различных категорий.
С. А. Грубина отмечает значительное число отморожений в лыжных
частях, что, одпако, не может служить доказательством большей подвер­
женности лыжников отморожениям, ибо не известно, какой процент
лыжных частей по отношению ко всем войскам был на данном фронте
в данное время.
Г Л А В А IV
НЕКОТОРЫЕ ДАННЫЕ ОБ ИЗМЕНЕНИЯХ В ТКАНЯХ
ПРИ ОТМОРОЖЕНИИ
Обобщения, касающиеся патологической анатомии отморожений, со­
ставляют задачу морфологов. Однако о некоторых изменениях в тканях
при отморожениях можно судить и по данным клинических наблюдений.
Морфологические изменения, наблюдаемые в периоде после согре­
вания тканей, сводятся в основном к асептическому некрозу и воспа­
лению, наиболее выраженному
при Ш и IV степени отморожепия. Имеющиеся в литера­
туре описания патологоанато­
мических изменений основаны
главным образом на экспери­
менте, воспроизводящем отмо-рожоние путем оледенения тка­
ней, на изучении отмороженных
конечностей больных, погибших
от других причин (чаще всего
на войне), и конечностей, ампу ­
тированных вследствие гангре­
ны, вызванной отморожением.
Наиболее отражающим дей­
ствительность следует считать
1 — дона тотальяого яснрсва; 2 — вона необратимых
материал, взятый из отморо­
дегенеративных процессов; 3 — зона обратимых деге­
женных конечностей людей,
неративных процессов; i — вона восходящих пато­
логических процессов.
умерших от других причин.
Недостатком материала, полу­
ченного при экспериментальном отморожении, являются грубые механи­
ческие изменения в тканях, наступающие вследствие оледенения ткановой жидкости.
Недостатком данных патологической анатомии, основанных на изуче­
нии ампутированных копечностей, является неполноценность сведений,
так как ампутации при отморожениях чаще всего подвергаются полностью
омертвевшие конечности. Понятно, что картина конечного некроза мало
что прибавляет к нашим знаниям.
При тяжелом отморожении можно различать следующие зоны: 1)зона
тотального некроза, которая имеет типичную форму раздвоенного клина
и может быть более или менее обширной (рис. 80); 2) зона необратимых
дегенеративных процессов, непосредственно прилегающая к зоне тотальпого некроза. В этой зоне преобладают процессы некробиоза. Именно
Иамтпния а тканях при бtruuoрождениях
239
здесь при сугубо консервативном лечении развиваются после отпадения
некротических участков трофические язвы и изъязвляющиеся непрочные
рубцы; 3) зона обратимых дегенеративных процессов. Здесь в тканях
развиваются процессы реактивного воспаления, ликвидирующиеся впо­
следствии под влняттел! лечения. Помимо этих зон, о наличии которых
моясцо судить по прямым клиническим признакам, при отморожении
следует различать еще четвертую зону — восходящих патологических
процессов, о наличии которой мы судим лишь на основании косвенных
признаков. Отморожения весьма часто сопровождаются восходящим
андартсриитом, невритом, остеопорозом. Известпа также склонность
отморожений к рецндивированпю, что можно объяснить только наруше­
нием естественной терморегуляции, являющейся следствием отмороже­
ния. А это в свою очередь может быть обусловлено только наруше­
ниями нервной трофики в местах отморожений а также диссемипировашшм некрозом.
Приведенная выше схема
отра?кает лишь качественные
пзмеяеппя, п зоны патологи­
ческих процессов в коли­
чественном отношении могут
иметь самое разнообразное со­
отношение.
В этой схеме морфологиче­
ские элементы вышележащих
зон имеются и в нижележа­
щих (за исключением зоны то­
тального некроза). Бесспорно
также, что нельзя проводить
резкую границу между этими
Рис. 81. Схема некротических и вторичных
зонами. Таким образом, oim- дменеративио-иоспалитолыщх
процессов при'
сывая патодогоанатомпческие
отыорожешш (па В. С. Гамииу).
изменения при отморожении, 1 — иекропглеокне ткини; й — первичный нокуе:
отморожения; л — конус вторично рпаоивающпхея
надо иметь в виду степень дегенеративпо-восаалптельных
процессе»; 4 — здо­
ровые ткани.
отморожения, его уровень н
стадия.
Как показывает статистика, в подавляющем большинстве случаев,
отморожению подвергаются конечности, лицо и уши. Исходя из того не­
сомненного факта, что отморожение очень редко захватывает конечности
выше голеностопного и лучезапястного сустава (тотально), можно пред­
положить, что условия, способные вызвать более распространенные отмо­
рожения, приводят к смертельной гипотермии. Поэтому натологичоская
анатомия отморожений может практически рассматривать только изме­
нения в коже, костях, нервах, сосудах и мышцах, т. е. тканевых элемен­
тах конечностей. Отморожения внутренних органов п природе не возни­
кают, а потому рассмотрению не подлежат. Однако это не означает, что
отморожение не влияет па их состояние.
17овреждение тканей при отмороиюнии носит весьма закономерный
характер с точки зрения объема и формы. Измененные ткани располагаются
при этом, как уже упомипалось выше, в форме раздвоеппого клина, ос­
нованием своим направлеипого к цептру, а верхушкой — к периферии.
Таким образом, относительно поврежденные ткани конечности как бы
охватывают со всех сторон ткани, относительно сохранившиеся. Подобное
расположение повреждений и, в частности, омертвевших тканей в ряде
240
Т. Л
.
А рьеа
случаев является причиной неправильной диагностики, так как при ана­
лизе состояния поверхностно лежащих мертвых слоев делается непра­
вильное предположение об омертвении и глубжележащих слоев. Это же
типичное положение омертвевших тканей определяет так называемое ото­
двигание границы демаркации к периферии, часто наблюдаемое при отмо­
рожении. В действительности при этом отодвигании отторгаются поверх­
ностные некротические ткани и обнажается находящийся под струпом
молодой эпидермис. Надо, конечно, все время иметь в виду, что речь идет
о макроскопически определимых процессах (рис. 81).
На основании значительного числа клинических наблюдений, ряда
патологоанатомпческих исследований и анализа данных других авторов
В. С. Гамов пришел к заключению, что вторично возникающие дегенера­
тивно-воспалительные изменения имеют тенденцию распространяться
в глубоких тканях копечностей до более высокого уровпя, чем в поверх­
ностно расположенных тканях. Эти пзмепопия обычно локализуются
по ходу сосудисто-нервных пучков на весьма высоком уровне (Я. 3. Е>раул,
Д. В. Панченко). Изменения в костях также отмечаются значительно
выше демаркационной зоны и, как правило, в вышележащих сегментах
конечности. Очаги некроза, дегенеративные и воспалительные процессы
и мышцах, клетчатке, а тем более в коже по распространяются столь
высоко, как в более глубоких слоях.
Схематически представляя топографию дегенеративно-некротических,
а нередко и воспалительных изменений в конечности, подвергшейся отмо­
рожению, можно считать, что эти изменения имеют конусовидную форму,
причем вершина копуса обращена к корню конечности (рис. 81).
В противоположность первичному конусу отморожений, обращенному
вершиной дистально, образуется второй конус с вершиной, обращенной
проксимально.
Всякая схематизация влечот за собой известное отклонение от дей­
ствительного положения. Поэтому необходимо иметь в виду, что и в дан­
ном случае нет резко выраженных границ между зонами. Ткани, сохра­
нившие различную степень жизнеспособности, внедрены друг в друга,
образуя ме?кду зонами как бы переходные участки, в которых по напра­
влению к корню конечности начинают постепенно преобладать мало по­
врежденные или вовсе не пострадавшие участки. Это полностью соответ­
ствует теории диссеминированного некроза С. С. Гпрголава, согласно
которой в различных участках пораженных тканей всегда имеются гнезда
клеток с резко ослабленной жизнеспособностью.
ГЛАВА V
ДИАГНОСТИКА
Диагноз отморожения ставится на основаппп анамнеза и объективного
исследования. Если нри отморожении в результате действия сухого мороза
анамнез является решающим для диагностики, то для отморожений, воз­
никающих при температуре выше нуля (траншейная стона и ознобление),
он может быть нехарактерным. Дело в том, что при двух последних фор­
мах «скрытый» период многократно повторяется (траншейная стопа) и про­
текает на сложном фоне предрасположения к отморожению (озноблению).
В результате больные не могут определить ни начала, нп око!гчания дей­
ствия холода, и, таким образом, весьма трудно судить если не о самом
сроке действия холода, то во всяком случае о его интенсивности. В от­
дельных случаях указанное обстоятельство дает повод к смешению ган­
грены от действия холода с гангреной в результате поражении сосудов
после тифа и дизентерии и нр., а при диагностике озноблений— к смеше­
нию их с различными дерматитами и дерматозами. Такого рода смешения
неоднократно отмечались в литературе.
Объективное исследование в «скрытом» периоде отморожения позво­
ляет констатировать характерную картину. Она составляет триаду: 1) по­
бледнение покровов, 2) похолодание их, о) потерю или резкое понижение
чувствительности.
При соответствующем анамнезе и наличии указанной триады диагноз
отморожения в «скрытом» периоде становится несомненным. Чаще всего
подобная характерная картина наблюдается только при отморожениях
в результате действия сухого мороза и критической температуры, когда
«скрытый» период ясно выражен. При траншейной стопе диагностика
«скрытого» периода весьма затруднительна из-за неопределенности ана­
мнеза, а также из-за наслаивания на описанную выше объективную
картину дополнительных симптомов (сипюшность покровов, отек кожи
и подкожной клетчатки, признаки глубокого некроза). При озноблении
«скрытый» период, как правило, не может быть установлен из-за своеобра­
зия патогенеза этой формы отморожения. При диагностике отморонгания
в периоде после согревания тканей учитывается степень, стадия и зона
отморожения (см. классификацию).
Для отморожения 1 степени характерны: 1) диффузный характер по­
вреждения, 2) отсутствие пузырей, 3) пестрая окраска кожи (красные,
фиолетовые, синие пятна па бледном фоне), 4) отечность кожи. К описан­
ной картине следует прибавить разнообразные парестезии, характерные
для рассматриваемой степени отморожения. Вторую степень отморожения
характеризуют пузыри, содержащие светлый транссудат. Дно пузыря
представляет собой обнаженпый ростковый сдой кожи, весьма чувствитель­
на Опыт сов. медицины т, I
242
Т, Я. Аръе* и Д. Г. Рохлин
ный к прикосновению и раздражению различными веществами. Пузыри
при отморожении III и IV степени отличаются от пузырей при отмороже­
нии II степени характером транссудата и дна. Транссудат при отмороже­
ниях III и IV степени геморрагический, и дно пузыря составляет омертвев­
шая кожа,совершенно нечувствительная к прикосновению и раздражению.
В поздних стадиях при отморожениях II степени дно пузыря покрывается
вновь образованным эпидермисом, при отморожении 111 степепи — грану­
ляциями, а при отморожении IV степени дио пузыря мумифицируется или
подвергается влажному некрозу.
Из сказанного ясно, что основпые затруднения возникают при ранней
дпференциальной диагностике отморожений 111 и IV степени. В ряде слу­
чаев она весьма затруднительна, и только спустя 5—7 дней, по миновании
отека, при появлении первых признаков демаркации становится возмож­
ным выделить отморожение с повреждением костей, т. е. IV степень. Благо­
даря некоторым вспомогательным приемам можно определить демаркацию
еще до того, как она наметится в виде ясной полосы. Выяснив рано зону
будущей демаркации, можно установить объем повреждения и, руковод­
ствуясь схемой распространения отморожения, днференцировать III и
IV степень его.
Для раннего определения демаркации можно пользоваться приемом,
предложенным Бильротом. С этой целью следует установить границу пол­
ной апестезин. Если по миновании суток эта граница определяется в тех
же пределах и при этом из уколов в местах анестезии выделяется не кровь,
а гемолизированная жидкость, участки анестезии считаются омертвевшими,
а их граница — зоной будущей демаркации. Той же дели, но несколько
менее точно, можно достигнуть, измеряя кожным термометром температуру
пораженной области: участки с прерванным кровообращением принимают
температуру окружающей среды (комнатной температуры, т. е. 14—18°),
а температура кожи неповрежденных частей близка к нормальной
(30—32°). Перемещая термометр, можно обнаружить более или менее
широкую полосу кожи с температурой пнже 12—15°. Это и есть полоса
некроза у места будущей демаркации.
Диагностика стадии и зоны, имеющая особенно большое значение при
отморожении III и IV степени, не сложна и может быть рассмотрена
при описании клинической картины и лечения отморожений.
Из общей диагностики отморожепий следует выделить диагностику
траншейной стопы, которую определяют: а) анампез, б) большая распро­
страненность омертвения, в) влажный характер последнего, г) локализа­
ция и д) нарушение общего состояния. Для анамнеза при траншейной
стопе характерно длительное действие влажного холода. Кроме того,
в процессе формирования повреждения можно часто констатировать
повторное согревание отмороженных стоп, затем вновь подвергающихся
действию холода. Такие условия часто возникают в траншеях при пози­
ционной войне, что и обусловило название рассматриваемой формы отмо­
рожения.
В результате частой смены «скрытого» периода и периода после
согревания тканей, характерных для траншейной стопы, при очередном
охлаждении как бы фиксируются явления отека и другие явления воспа­
ления поврежденных тканей, на которые наслаиваются новые поврежде­
ния. При этом, вследствие понижения чувствительности, характерного
для «скрытого» периода, становятся мало заметными значительные рас­
стройства п тканевые повреждения. В результате при окончательном
согревании определяется очень большое распространение тотального
ffw/iJWftcnwKa
242
некроза и влажный характер гангрены. Обычно поражается вся ^топа или
ее передняя часть и пяточная область. Влажная гангрена обоих стоп
(страдание, как правило, спмметричпое) обусловливает значительную
интоксикацию, и поэтому у таких больных, как правило, наблюдается
высокая лихорадка; они легко подвергаются общей инфекции, а
из-за пониженной сопротивляемости организма — разнообразным ослоткнениям.
Условия для очень длительного падения температуры тканей, но
достигающей при этом большой степени (влажный холод), которые сме­
няются кратковременным согреванием,,по ряду причин создаются почти
исключительно для дистальных участков нижних конечностей. Поэтому
и локализация поражения при траншейной стопе в сочетании с описан-*
ны.ми выше признаками также служит диференцпально-диагиостическим
признаком формы отморожения. Трапптейная стопа — паи более тяжелая
форма отморожепия IV степени.
Некоторые формы отморожения не имеют описанных характерных
черт и проявляются в разнообразных клиппческих синдромах, имея,
однако, общую этиологию действия холода. Сюда относятся различные
артриты, невриты и поздние э яда рте р питы. Иногда единственным сим­
птомом страданий являются стойкие отеки. Очевидно, что отнесение этих
форм к отморожению основывается пока лишь на этиологическом факторе.
Их диагностика и семиотика разнообразны и могут быть рассмотрены
с большим основанием в главе о заболеваниях суставов, сосудов и нервов.
Рентгенодиагностика
Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е р а с п о з н а в а н и е характера па­
тологического процесса в костях и суставах, в особенности пачэлыгых иамопений, их локализации п протяженности, представляло несомненный
научный интерес и имело бесспорное значение для более ранней диагно­
стики и улучшения результатов лечебных мероприятий.
В лучших иностраииых (в частности, немецких и английских) пособиях
по рентгенологии о последствиях отморожений говорится несколько слов
и л и там вообще отсутствуют указания, помогающие хотя в какой-либо
мере распознавать поражения костно-суставного аппарата в результате
отморожения.
Немецкие и итальянские рентгенологические работы [цитируемые
Аллельротом (Appelrolli)], появившиеся по время последней войны, своим
количеством и содержанием свидетельствуют о том, каким неожиданным
бедствием оказались для нашпх врэгов многочисленные последствия отмо­
рожений. Лежащие в основе этих работ рентгенологические наблюдения
проводились с большим опозданием — через 2 месяца после отморожения
и позже. Обнаруженные при этом изменения в костях почти без исключе­
ния представляли уже нагноительные процессы, которые, как отметил
Аппсльрот, приводили к тому, что «вычеркивалась не только военная
единица, но даже рабочая сила немецкого народа?).
Не умея рентгенологически распознавать начальные поражения ко­
стей, представляющие, как это будет ниже указано, асептические про­
цессы, немецкие, а также цитируемые Аппельротом итальянские рентгено­
логи стремились лишь к установлению опорных пунктов, позволяющих
судить об уровне поражения. Они, следовательно, пытались помочь немоцким п итальянским хирургам избежать повторных операций в связи
с нарастаииом протяженности пекротызацнн костей и нагноительных про­
чь*
244
Т. Я. Лръев ы Д. Г. Рохлин
цессов. Однако частота повторных операций в связи с этими осложнениями
была все же значительной.
До В олиной Отечественной войны рентгенологический метод и у нас
использовался для определения тяжести отморожений недостаточно или
несвоевременно. Из более ранннх рентгенологически определяемых сим­
птомов отморожения внимание исследователей привлек лишь остеопороз,
или преимущественно остеопороз. Однако этот симптом встречается при
многих заболеваниях. Поэтому среди симптомов, наблюдаемых при отмо­
рожении, остеопороз имеет небольшое значение, тем более что он может
отсутствовать при очень значительных повреждениях костно-суставного
аппарата после отморожения. Заслуживает, однако, упоминания наличие
резко выраженного нарастающего, восходящего остеопороза. Этот симптом
свидетельствует о тяжести отморожения.
Рядом советских рентгенологов и хирургов, изучавших отмороже­
ния во время войны с белофиннами, были исследованы поздние и л и
относительно поздние рентгенологические симптомы поражения костно­
суставного аппарата — остеомиэлит и зона демаркации (Ф. Р. Богданов,
М, С. Шульман и др.).
В первые годы Великой Отечественной пойгш па основании система­
тического клшшко-рентгенологического исследования примерно 200 чело­
век с отморожениями III и IV степени, а также с длительно протекающими
отморожениями II степени оказалось возможным установить частоту и
последовательность не только поздних осложнений, по и относительно
рано наступающих асептических изменений в костно-суставном аппарате.
Сопоставление клинических и рентгенологических данных при отмо­
рожении показало, что ряд асептических трофоневротических изменений
в костях, а иногда п гнойные поражения костей и суставов обнаружи­
ваются рентгенологически, когда клинических енлштомоо, указывающих
на поражение костно-суставного аппарата, еще нет.
Рентгенологические симптомы поражения костно-суставного аппарата
при отморожении следующие: 1) остеопороз; 2) ряд асептических трофо­
невротических изменений, а именно: остеолиз. остеонекроз и патологиче­
ские переломы; 3) вяло протекающий остеомиэлит и гнойный артрит.
При отморожении можпо паблюдать бдшт, несколько, а иногда и все
указанные симптомы. Нередко наблюдается смена перечисленных симпто­
мов в том порядке, как указано выше. Следовательно, к остеопорозу в этих
случаях присоединяется то или иное проявление асептического трофоневротического повреждения, а в дальнейшем может обнаруживаться свое­
образный, вяло протекающий пагноптельный процесс в костях н суставах.
Остеопороз представляет более или менее распространенное измене­
ние в пострадавшей от отморожения области (чаще всего в костях стопы,
реже — в кисти). При наличии остеопороза, в частности, даже тогда,
когда в некоторых костях (стопы или кисти) он выражен резко, нельзя
сделать вывод о возможности наступления и о локализации дальнейших
поражений костей и суставов. Между тем, распознав наличие таких трофо­
невротических изменений, как асептический остеолиз и остеонекроз,
можно в то же время точно указать, где через некоторое время мотнет
развиться нагноптелъный процесс.
Все отмеченные рентгенологические симптомы возникают не раньше
конца второй недели, обычно же в течение третьей или четвертой недели
после отморожения, а нередко позже. Уже в силу этого обстоятельства
бесполезно рентгенологическое исследование по поводу отморожения па
ранпих этапах эвакуаднн,но в ГБА и ГБФ оно является своевременным.
Диагностика
245
Остеопороз обнаруживается раньше других рентгенологических сим­
птомов. В наличии начальных проявлений остеопороза можно убедиться
лишь при сравнении пораженных костей с костями симметричной конеч­
ности. Однако вследствие релвркусспп я на симметричной конечности рано
происходят изменения того же порядка (рис. 86); всо же остеопороз на
н©отмороженной конечности выражен слабее. Практически можно считать*
что остеопороз устанавливается рентгенологически, как уже упомянуто
выше, не раньше конца второй неделп после отморожения, а чаще —
позднее. Дальнейшее рентгенологическое наблюдение показывает то боль­
шее, то меньшое нарастанио выраженности и протяженности остеопо­
роза. Даже после клинически бесспорного выздоровления остеопороз
прослеживаотся в течение нескольких месяцев.
Остеопороз был обнаружен больше чем в половине всех случаев.
Обычно остеопороз вначале бывает очаговым и пятнистым, а в дальнейшем
становится распространенным п диффузным. Между наличием и характе­
ром остооиороза и наличием п выраженностью остальных симптомов нет
параллелизма; тяжелые изменения в костно-суставном аппарате наблю­
дались нередко и при слабой выраженности остеопороза. Г-)ти обстоятель­
ства позволяют считать, что остеопороз сам по себе имеет ограниченнее
диагностическое значение (за исключением ранее указанного прогресси­
рующего восходящего остеопороза).
Большое диагностическое и прогностическое значение приобретают
другпо рентгенологически определяемые симптомы, наблюдаемые часто
в такой последовательности; трофический остеолиэ» асептический остео­
некроз (с патологическими переломами) и гнойные поражепия костей и
суставов. Всо эти осложнения обнаруживаются не раньше 3—4-й неделп
после отморожения, а нередко позже, причем клинические симптомы рент­
генологически установленных поражений часто выявляются значительно
позже.
Одпако в настоящее время, опираясь на установленные Д. Г. Рохлипым рентгенологические симптомы поражения костей и суставов при отмо­
рожении, С. Н. Давиденков в А. Ф. Бербов показали, что во многих слу­
чаях ’ при отсутствии обычных клинических данных можно, исходя из
наличия невритов, сравнительно рано высказать обоснованное предполо­
жение о поражении костпо-суставиого аппарата (без уточнения характер а
»тих изменений). Все же остеолиз, асептический некроз п патологическио
переломы распознаются с достаточной убедительностью лишь рентгено­
логически, особенно в отношении их протяженности и интенсивности.
Особое значение приобретают рентгенологические данные для суждения
о дипамике процесса и для установления факта выздоровления.
А с е п т и ч е с к и й о с т е о л и з в виде рассасывания дистальных
отделов концевых фаланг, наблюдающийся при многих трофоыевротпчеекпх изменениях (при еирннгомиэлин, склеродермии, болезни Рейпо,
проказе), был обнаружен Д. Г. Рохлиным в каждом третьем случае отмо­
рожения. Трофический остеолиз представляет вначале асептический
микроскопически малый очаг некроза; макроскопически п, в частности,
рентгенологически мельчайшие некротические участки кости не обнару­
живаются. Однако вскоре рентгенологически устанавливается па опреде­
ленном протяжении разрежение костного вещества без замещеппя его
иной тканью.
Трофический остеолиз начинается в дистальном отделе концевых фа­
ланг с и с ч е з н о в е н и я з а м ы к а ю щ е й л л а с г и я к я по­
страдавшего участка кости, чаще всего в области ногтевой бугристости
246
Т. Я. Аръе* и Д. Г, Рохлин
концевой фаланги I пальца стопы. В норме замыкающая пластинка
ногтевой бугристости представлена или гладкой, или слегка в о л н и с т о й ,
и л и же зигзагообразной линией, но всегда четко выступающей, как бы
с легка подчеркнутой карандашом (рис. 82 и 83). При остеолизо отмечается
исчезновение замыкающей нластннки (рис. 84, 86, 86 и 87), обнажаются
костномозговые пространства дистальпого конца фаланги н становится
возможным их инфицирование.
Ввиду того что чаще всего поражается яри отморожении I палец
столы, патологические изменения обнаруживаются очень часто в ногтевой
бугристости концевой фаланги 1 пальца. Обращенная ко II пальцу поверх­
ность дистальпого конца ногтевой фаланги I пальца находится в лучших
условиях в отношении согревания, чем медиальная поверхность. Поэтому
поверхность ногтевой бзггрнстости I пальца, не согреваемая другими паль­
цами, страдает в первую очередь (рис. 84 и 85).
В силу тех же обстоятельств, если 11 палец на стопе длиннее 1 пальца,
патологические изменения обнаруживаются раньше всего в концевой
фаланге II пальца (рис. 86). Часто страдает u V налец, остальные же пальцы
стопы, находящиеся в середине п в известной мере согреваемые крайними,
поражаются реже.
Е сли в силу дефекта обуви, одежды и т. д. пострадали другие участки
скелета, то в соответствующих костях могут быть обнаружены анало­
гичные изменения — остео ли з н другие изменения, описываемые ниже.
Трофический остеолиз, начинаясь с исчезновения замыкающей пла­
стинки (рис. 84) и нарастая в своей выраженности и протяженности,
может привести к исчезновению половины фалапги (рис. 86 и 87). Фаланга
в состоянии выраженного остеолиза напоминает сахар, растворяющийся
в чае, с типичным рассасыванием и обнажением структуры; изредка вся
фаланга подвергается рассасыванию.
Другим асептическим процессом, возникающим в костях на почве
отморожения, является некроз, обычно сопровождающий остеолиз или
следующий за ним (рис. 88, 89 и 90). Некроз кости характеризуется усиле­
нием интенсивности тени соответствующего участка кости на фоне общего
пли местного остеопороза. Утот асептический некроз не сопровождается
периоститом (в отличие от секвестра, наблюдаемого при деструкции на
почве остеомнэлита).
Асептические некрозы наблюдались обычно не раньше 3—4-й не­
дели после отморожения. Почти в половине всех случаев асептические
некрозы сопровождались рентгенографически отчетливо прослеживае­
мыми патологическими переломами. Чаше всего оти переломы наблюдались
в некротизированной ногтевой бугристости, реже — в диафизе яогтовой
фаланги пальца. Плоскость перелома обычно располагалась перпенди­
кулярно к длинной оси кости пли под некоторым углом к ней (рис. 87).
Нередко некротизированный участок кости был представлен несколькими
мелкими отломками без периостальной реакции (рис. 89). Изредка пло­
скость перелома располагалась по длинной оси кости (рис. 88).
Среди асептических некротических изменений, возникших в резуль­
тате острого отморожения и л и п о с т о я н н о г о воздействия холода, следует
особо отметить своеобразные процессы (типа остеохондропатий), разви­
вающиеся в суставных концах коротких трубчатых костей, в тех случаях,
когда рост костей в длину еще не закончился. Уто встречается, несомненно,
очень редко и если наблюдается, то чаше в межфаланговых суставах
кисти, реже — в пястко-фалаиговых суставах, еще реже — в соответ­
ствующих суставах стопы. Рентгенологически процесс характеризуется
Диагностика
247
гшкроэом суставной головки и уменьшением ее размеров, фрагментацией,
увеличением высоты суставной щели, определяемой на рентгенограмме.
Спустя 1—3 года структура головки восстанавливается, однако она деформируется и размеры ее увеличиваются, притом неравномерно. Сустав­
ная впадина увеличивается и в известной степени приспосабливается к де­
формированной головке; высота суставной щели остается увеличенной.
Движения ограничены, но в общем безболезненны или мало болезненны
(при отсутствии большой нагрузки). Описанная картина вполне тожде­
ственна множественной остеохондропатии фаланг. Такие изменения
под влиянием отморожений Д. Г. Родлин наблюдал в одном случае,
а С. А. Грубиыа — в двух.
Г1рн обнажении костномозговых пространств в связи с исчезновением
залшкающей пластинки создаются условия для инфицирования кости.
Наличие некротической кости (и некробиоза) благоприятствует развитию
инфекции. Это наблюдается при консервативных методах лечения, при
длительном откладывании оперативного вмешательства.
Остеомиелит с секвестрацией и перпоетальпой реакцией описан
(рис. 84, 85, 86 и 87) п точение первого года Великой Отечественной
войны, когда рентгенологические симптомы костно-суставного аппа­
рата при отморожении были еще не достаточно известны, а применяв­
шиеся лечебные мероприятия являлись консервативными. Остеоми­
елит распознавался тогда слишком поздно, предрасполагающие к нему
асептические изменения, предшествующие остеомиелиту, вовсе не диагносцнровались. 13 силу этих обстоятельств в течение первого года Великой
Отечественной войны остеом иэлит, по данным Д. Г. Рохлина, наблюдался
при отморо?коштях с большой частотой (а именно при отморожениях III
и IV степени — в 47,0%), причем нередко сопровождался гнойным
артритом. О том же свидетельствуют данные С, А. Трубиной, подтвердив­
шиеся при оперативном вмешательстве и частично при гистологическом
последовании. На 71 случай отморожений Ш степени она в 26,8% не паб.тюдала изменений в костно-суставном аппарате, в 18,3% был обнаружен
лишь остеопороз, в 15,5% — асептический остеолиз, в 1,4% — асепти­
ческий некроз, в 38,0% — остеомиелит. Из 182 случаев отморожений
IV степени не отмечено изменений в костно-суставном аппарате в 19,7%,
остеопороз был обнаружен ею в 22,0%, асептический остеолиз — в 4,4%,
асептический некроз — в 1,7%, остеомиелит — в 52,2%.
Однако в течение второй половины Великой Отечественной войны
тяжелые поражения, в частности, нагнонтелыше процессы, стали редким
явлением. В немалой мере это обусловливалось своевременным примене­
нием рентгенографического исследования и правильным чтением снимков,
без чего не могло быть обеспечено рациональное хирургическое вмеша­
тельство.
Наблюдаемый при отморожениях остеомпэлит имеет свои клиниче­
ские и патологоанатомические особенности. Чаще всего это вяло проте­
кающий остеомпэлит: он напоминает нередко асептические процессы и
обличается в таких случаях отсутствием полостей и секвестров и харак­
тером периостальной реакции — наличием ассимилированных или быстро
ассимилируемых периостальных наслоений (остеопериостпты при отмо­
рожениях). Поэтому динамика рентгенологических изменений заслужи­
вает особого внимания.
Более бурно протекающий остеомпэлит (рпс. 91, 93, 95—101) с дли­
тельным наличием отслоенного или бахромчатого периоста и тем более
полостями и секвестрами встречается .редко.
2 48
Т. Я. Аръсв и Д. Г. Рохлчп
Иногда в гнойный процесс вовлекаются и суставы. Как и при других
артритах, обнаруживается остеопороз суставных кондов д исчезает физио­
логический склероз суставных впадин. Эти данные при отсутствии деструк­
ции суставных концов не позволяют еще с уверенностью говорить об арт­
рите. При артритах на почве отморожения пе наблюдается значительного
выпота в суставах.
Наоборот, в определенной фазе процесса в результате разрушения
суставного хряща (нередко при отсутствии клинических данных) на
рентгенограмме обнаруживается снижение высоты суставной щели, чаше
неравномерное.
Одновременно или несколько позднее обнаруживается деструкция
одной или обеих суставных поверхностей. В области диафизов костей,
участвующих в образовании пораженного гнойным процессом сустава,
часто наблюдаются периоститы, вначале отслоенные, позднее ассимилиро­
ванные (рис. 94). Иногда обнаруживаются подвывихи; это деструктивные
(а не днстензионные) подвывихи в результате значительного разрушения
суставного хряща н суставных концов.
Деструкция еуставных концов чаще всего происходит путем медлен­
ного их разъедания, воспалительного остеолиза.
Значительно реже наблюдаются рентгенологически отчетливо просле­
живаемые участки некротизацпи, подчас весьма крупные. Иногда они
тонкие, серповидные, захватывающие на значительном протяжении, но
на небольшой глубине субхондральный участок головки (рис. 91). Иногда
вто крупные клиновидные пекротические участки, отчетливо отграничен­
ные и являющиеся несомненными секвестрами (рис. 95). Наличие таких
отграниченных некротических участков кости всегда свидетельствует
о тяжелом течении процесса, даже вели клинические симптомы в течение
продолжительного срока скудны.
Спустя несколько месяцев после отморожения в тех случаях, когда
имелся остеомиелит, иногда можно было наблюдать массивные замуровы­
вающие периостальные футляры (рис. 97). Такие периостальные наслоения
в дальнейшем или рассасываются, или ассимилируются; в последнем
случае кость утолщается (рис. 98).
Исход остеомиелита на почве отморожения характеризуется нередко
наличием гиперостоза. Кость в втих случаях утолщается иногда вдвое
по сравнению с нормой. Структура ее изменяется; вся кость становится
губчатой, без утолщенпого кортикального слоя (рис. 99).
Оперативное вмешательство, сводящееся к выскабливанию и скусыванпю дистального отдела концевой фаланги, в которой возник остеоми­
елит, часто не приостанавливает процесса. Дальнейшее рентгенологиче­
ское наблюдение в этих случаях обнаруживает распространение некроза
на область оставлещтой части кости с дальнейннш ее инфицированием.
Поэтому правы те, кто настаивает в этих случаях на радикальном опера­
тивном вмешательстве в пределах неизмененной кости; следовательно,
в зависимости от протяженности процесса необходима ампутация или
да?ке экзартикуляция пораженной фаланги. После любого оперативного
вмешательства необходимы повторные рентгенологические исследования
с промежутками в 3—4 недели.
Наличие после оперативного вмешательства костной культи, не по­
крытой или недостаточно покрытой мягкими тканями (рис. 101), как пра­
вило, приводит к пекротпзаций дистального отдела костной культи.
В большинстве таких случаев можно обнаружить в дальнейшем возник­
новение лагноительного процесса.
Диатостика
249
Кроме указанных соотношений между мягкими ткапямп п покрывае­
мой ими костной культей, следует всегда внимательно изучать па снимках
область опила (ср. рис. 91 и рис. 93—100, рис. 101). Отсутствие четка
выраженной замыкающей пластинки через 4—6 недель после ампутации
позволяет предполагать, что в дистальном отделе костной культи возник­
нет асептическп-некротический или гнойно-некротический процесс. О на­
личии последнего можпо говорить, если имеется отслойка периоста
(и тем более бахромчатость его), разволокнение кортикального слон,
секвестрация.
Только в тех случаях, когда произведенное после оперативного вме­
шательства рентгенологическое исследование показывает, что в дисталь­
ном отделе костной культи возникла замыкающая пластинка (рис. 1U0)
и, следовательно, костномозговое пространство уже не обнажено и не под­
вергается опасности инфицирования, мы говорим об эффективной ампу­
тации части кости.
Помимо того, следует путем рентгенологического исследования убе­
диться, что костная культя прикрыта мягкими тканями (рис. 100).
При па личин сталактитообразных выступов после ампутации стопа
становится неполноценной, даже если замыкающая пластипка хорошо
выражена.
Описанные асептические и гнойные изменения встречаются не только
при отморожениях. При сирипгомиэлпн и проказе можно наблюдать
аналогичные трофоневротические изменения в костях с последующим
инфицированном.
Ряд авторов обнаружил через несколько недель после отморожения
деформирующие артрозы и экзостозы, которые они рассматривали как
осложнения после отморожепии. Однако это ошибочное толкование ранее
существовавших патологических изменений. Многие месяцы и даже годы
должны пройти для того, чтобы развились те краевые разрастания и де­
формации, которые характерны для деформирующих артритов и экзостозов.
Между прочим, в тех случаях* когда рентгенологически обнаружива­
лись лишь асептическво изменения (остеолиз, остеонекроз, патологические
переломы), РОЭ характеризовалась нормальными цифрами. При наличии
гнойных поражений РОЭ была высокой, при затихании же гиойттого про­
цесса она замедлялась.
Частота рентгенологически обнаруживаемых изменений в костно-су­
ставном аппарате является лишним доказательством, свидетельствующим
о необходимости различать четыре степени отморожения. Рентгонолот­
ческое выявление пзменепнй коетпо-.суставного аппарата (остеолиз. остео­
некроз. патологический перелом, остеомиелит, гпойный артрит) предста­
вляет необходимое и существенное дополнение к клиническому диагнозу.
В диагнозе необходимо указать как клинически установленную степепь и
стадию, так и ретгггенологпчески обнаруженные изменения.
Рентгенологически определяются и некоторые изменения в мягких
тканях — отечность, сглаженность складок, а также инфильтратпвпые
изменения в глубоко расположенных участках. Эти изменения обпаруживаются рано и сохраняются долго, будучи выражены в той или иной сте­
пени. Рентгенологически прослеживаемая инфильтрация впереди ахил­
лова сухожилия в надпяточной области заслуживает большего впимапип,
чем изменения в тех отделах мягких тканей, которые легко обнаружить
при клиническом исследовании.
При отморожении области пятки крайне редко обнаруживается вовле­
чение в процесс пяточной кости. В то же время на боковых снимках часто
ио
Т. Я Арьев и Д. Г. Рохлин
прослеживается затемнение отчетливо выступающего в норме прозрачного
треугольника, высоко поднимающегося над задним отделом пяточной
кости, впереди ахиллова сухожилия. Нроврачность этого треугольника
в норме объясняется скоплением в данном месте жировой клетчатки, легко
пропускающей рентгеновы лучи. Отморожение пяточной области связано
с инфильтрацией указанного скопления жировой клетчатки, что и обусло­
вливает затемнение этого треугольника. Излечение характеризуется вос­
становлением нормальной прозрачности данного треугольника при рент­
генологическом исследовании.
Следует также подчеркнуть, что иногда на рентгенограммах хорошо
прослеживается зона демаркации; она располагается или проксимальное
клинически определенной зоны демаркации, или на том же уровне. Зона
демаркации характеризуется не очень тонкой полоской остеолнза. Зона
демаркации в кости часто связана с зоной демаркации в глубоких мягких
тканях; в этих случаях обе зоны представляют одну общую полосу про­
светления (рис. 101). Участок кости, располагающийся проксимальнее
зоны демаркации, не имеет существенных структурных изменений; в част­
ности, периост в нем не отслоен. Дистальнее зоны демаркации структура
кости изменена, причем наблюдается как уменьшение, так и усиленно ин­
тенсивности тени, в последнем случае в результате некротнзоции на фоне
остеопороза (рис. 101). Зона демаркации представляет полосу разрежешщ, располагающуюся или перпендикулярно к длинной оси кости, или
под углом; она бывает п дугообразной.
Зону демаркации следует отличать от патологического перелома.
При патологическом перелом© плоскость перелома часто располагается не
перпендикулярно к длиннику кости, а под углом; она может быть и дуго­
образно изогнутой. Важно, что при патологическом переломе па значи­
тельном протяжении от плоскости его структура кости патологически из­
менена как в дистальном, так и в проксимальном направлении (рис. 87,
88 н 90). При наличии зоны демаркации в проксимально расположенном
отделе кости существенных изменений не отмечается. В случае патологи­
ческого перелома, как при любом переломе, линия просветления, соответ­
ствующая плоскости перелома, ограничивается костью н не заходит в мяг­
кие ткани; последнее характерно для зоны демаркацин (рис. 101).
Особого внимания заслуживают рано возникающие на почве наруше­
ния трофики н пнтанпя асептические изменения в костях—остеолиз (с исчез­
новением замыкающей пластинки) и некроз. Соответствующие изменения
в костях не могут возникнуть без повреждения сосудов, питающих кость.
Изменения в сосудистой сети могут зависеть и от нарушений первной
рефляции.
Асептические и гнойные изменения нередко наблюдаются в не­
скольких костях у одного и того же человека; иногда эти поражения
симметричны.
Симметричность асептических трофоповротических изменений в тех
случаях, когда пе было необходимых условий для отморожения, объяс­
няется сегментарной реперкуссней, т. е. иррадиацией раздражения в спин­
ном мозгу и отражением в симметричном отделе скелета на отморожен­
ной конечности. В атом отношении заслуживает внимания отмеченная
С. Н. Давидепковым и А . Ф. Вербовым частота концевых невритов и раз­
личных вегетативно-трофических изменений в мягких тканях на сим­
метричной стороне. Подчеркивая значение сегментарной реперкуссии,
не следует, однако, забывать частоту' первичного охлаждения и после­
дующих повреждений обеих конечностей.
Диагностика
251
При присоединении инфекции, особенно при развитии влажного не­
кроза, в участках, подвергшихся асептическим резорбтивно-некротическим
изменениям, развивается гнойно-некротический процесс, протекающий
хронически. Одпако остеомиелит и гнойный артрит как последствия отмо­
рожения в последние годы Великой Отечественной войны наблюдались
редко благодаря тому, что консервативные методы лечения отморожений
стали применяться значительно реже, уступив место принципу ранной
хирургической обработки.
Отморожения сопровождаются повреждениями костей, чаще всего
стопы, причем главным образом страдают концевые фаланги I, затем
V и 11 пальца, реже средняя и основная фалапгп и плюсневые кости,
крайне редко — пяточная кость. Костно-еуетапной иинарат кисти по­
ражается значительно реже, чем стопы. Как показывают наблюдения
Д. Г. Рохлина над последствиями отморожений при поражении костносуставного аппарата, 92,4% приходятся па стопу и только 7,6% —на кисть.
В кисти чаще всего поражаются концевые фаланги. Другие отделы
скелета повреждаются при отморожении крайне редко.
В. С. Рыбкина сопоставила клинические и рентгенологические данные
(причем остеопороз по учитывался) у 225 больных через 30—60 дней после
отморожения стопы. При клиническом диагнозе отморожений 1 степени
костные изменения (остеолиз, остеонекроа, ос-теомиалит) рентгенологи­
чески не были обнаружены ни разу. При клиническом диагнозе отмороже­
ний II степени костные изменения были установлены рентгенологически
в 40,0%,, при клпттческом диагнозе отморожений III степени — в 50,0%,
IV степени — в 90,0%. Эти данные показывают, какую большую роль
играет рентгенологическое исследование. Правая и левая стопы пора­
жаются одинаково часто, обе стопы — в половине всех случаев, в которых
рентгенологически была установлены изменения.
Роль рентгенодиагностики для установления повреждепий костпосуставпого аппарата, локализации и протяженности изменений их дина­
мики, а также эффективности лечебных мероприятий очевидна.
Таким образом, во время Великой Отечественной войны возникла
новая глава рентгенодиагностики — рентгенодиагностика отморожений.
ГЛАВА
VI
КЛАССИФИКАЦИЯ И СИШГГОМАТОЛОГШГ ОТМОРОЖЕНИИ
Опыт войны с белофиннами показал, что старая трехстепенная клас­
сификация отморожений, построенная на необоснованной аналогии ожогов
и отморожений, крайне неудобна. Четырехстепенная классификация отмо­
рожений показала свои преимущества, получила общее признание п во время
Великой Отечественной войны была введена в официальные документы.
В основе четырехстепенной классификации лежат два принципиаль­
ных положения: 1) классификация отморожений по степеням возможна
только после согревания тканей; 2) подавляющее большинство отмороже­
нии захватывает безмышечные участки тола, преимущественно пальцы
рук и пог.
Глубина повреждения определяет* степень отморожения (апатомический принцип), поскольку распространение повреждений при отмороже­
нии носит закономерный характер.
Как уже указывалось, клиническая пшятоматология «скрытого» пе­
риода крайне скудна. Врачи редко наблюдают больных в этом периоде,
и суждение о нем составляется главным образом на основании анамнеза,
собрать который весьма часто представляется затруднительным. Если
иметь в виду субъективные ощущения, то в анамнезе в большинстве слу­
чаев отмечаются боли, предшествующие полной потере чувствительности,
наступающей в «скрытом» периоде. Боли бывают то более, то менее интен­
сивными и разнообразными (покалывание, жжение, специфическое чувство
холода), но важным является тот несомненный факт, что у многих больпых боли и вообще субъективные неприятные ощущения бывают столь не­
значительными, что часто отморожение наступает незаметно. Этой особен­
ностью патогенеза отморожения и объясняется общеизвестное наблюдение
о возможности наступления отморожения незаметно для пострадавшего.
С момента исчезповепия чувствительности отмечается побледнепие и «око­
ченение» кожи пораженного участка, и это состояние остается неопреде­
ленно долго — до тех пор, пока не наступит согревание отмороженного
участка. Признаком перехода «скрытого» периода в период после согрева­
ния тканей является реактивный прогрессирующий отек. Следует особенно
подчеркнуть, что, если отмороженный участок вновь не охлаждается, отек
имеет склонность к увеличению, в то время как при траншейной стопе,
когда возможна «фиксация» начавшегося отека, он остается стабильным.
С момента появления прогрессирующего отека становится возмож­
ным, рассуждая теоретически, установить объем повреждения. Однако
опыт показывает, что в ряде случаев для этого требуется несколько дней.
На участках тела, подвергшихся отморожению, могут наступить
следующие повреждения: 1) расстройство кровообращения кожи без
Классификация и симптоматология опинорожепий
253
необратимых ее повреждений (некроза); 2) отек и десквамадпя поверхност­
я х слоев кожи до росткового слоя; 3) некроз всей кожи, включая ростко­
вый слой и подкожную клетчатку; 4) омертвение покровов п костей. В
соответствии с этим первый вид повреждения обозначается как I степень
отморожения, второй — как 11 степень, третий — как 111 степень, четвер­
тый— как IV степень.
Повреждение сухожилий и суставов происходит, как правило, при
отморожении IV степени, а потому эти повреждения как бы (‘Покрываются»
клинической картиной омертвения костей; в относительно редких случаях
поражения всей стопы или кисти наблюдающееся омертвение мышц также
не вносит принципиальных изменений в клиническую картину тотального
некроза стопы или кисти. Поэтому омертвение сухожилий и мышц, повре­
ждение суставов ио учитываются в отдельности и не выделяются в четы­
рехстепенной классификации.
При четырехстепептюй классификации для полноты представления
о поражении при установлении диагноза, помимо степени, отмечается также
локализация п стадия процесса.
Отморожения первой степени и ознобление
Клиническая симптоматология отморожения I степени отличается от
отморожепий всех остальных степеней двумя особенностями: 1) при отмо­
рожении 1 степени в воонпых условиях подавляющее большинство постра­
давших остается па боевом посту; таким образом, условия, вызывающие
повреждения, продолжаются уж е при наличии выраженной клинической
картины; 2) объективные симптомы в большинстве случаев не позволяют
решить, имеется ли налицо первая стадия более тяжелого процесса или
стабильное легкое отморожение I степени.
Несмотря на кажущуюся легкость отморожений I степени, субъек­
тивные ошущеыпя при нлх в ряде случаев бывают весьма тяжелыми. Надо
отметить нестерпимый зуд, заставляющий больных расчесывать кожу п
тем самым увеличивающий ях страдания, колющие я жгучие боли, ломоту
п суставах, чувство отека кожи (напряжение ее), различного вида пар­
естезии.
Объективные явления при отморожении 1 степени сводятся к измене­
нию окраски кожи и ее отеку. Цвет кожи при этом быпает весьма разнооб­
разным: чаще всего тсмносинлм, багровокрасным; иногда вся кожа имеет
мраморный вид из-за сочетания белого, синего и красного цвета на различ­
ных участках. В отличие от прогрессирующего отека в начальных стадиях
более тяжелого отморожения отек при отморожении 1 степени посит по­
стоянный характер.
Изменения внешнего вида кожи имеют обычно равномерный характер,
захватывая всю стопу или кисть или большую их часть. В этом заключается
еще одно отличие отморожепий 1 степени от остальных степеней, при ко­
торых тяжесть объективных изменений возрастает по направлению к пе­
риферии тела.
Клиническая картина классического ознобления, т. е. вызываемого
незначительным холодом при условии предрасположения к этому страда­
нию, в общем идентична клинической картине отморожений 1 степони.
Ознобление может рассматриваться, таким образом, как хроническое
отморожение 1 степени. При тяжелых озлоблениях в молодом возрасте
в ряде случаев наблюдается изъязвление кожи и развитие вследствие
этого различных вторичных дерматозов и дерматитов.
254
Т. Я.
Ары!й
Динамика развития и исчезновения отморожений 1 степени в отличие
от отморожений 11, 111 и IV степени не имеет ясно выраженных границ.
Изменения окраски кожи, отек появляются и исчезают весьма постепенно;
поэтому, если иметь в виду стадии заболевания, можно отметить только
стадию развития процесса, когда все явления перестают количественно, и
соответственно стадии затихания его.
В результате перенесенного отморожения I степени внешний вид
кожи не меняется и рубцы не образуются. Ипогда наблюдается незначи­
тельное шелушение эпидермиса. Не подлежит сомнению, однако, что рас­
стройства кровообращения и иннервации, наступающие при отморожении
1 степени, пе проходят бесследно, поскольку после этих отморожений возппкает повышенная чувствительность к холоду.
Неосложненные отморожения I степени проходят в течение 3—5—7
дпей по прекращении действия холода, в то время как ознобление может
принимать хроническое течение.
Отморожения второй степени
Субъективные ощущения (боли) при отморожении П степени до извест­
ных пределов закопомерны в смысле времени появления н исчезновения.
Эти ощущения качественно одни и те же, что и при отморожениях 1 сте­
пени, но они более интенсивны, появляются в промежуток времени, пред­
шествующий развитию «скрытого» периода, исчезают в скрытом периоде и,
как правило, возникают вновь при развитии отека. Обычно боли держатся
2 —3 дня, но в некоторых случаях и дольше. Неодинаковой является и
интенсивность болей. Чаще всего боли незначительны или даже отсут­
ствуют вовсе, по у некоторых больных они бывают очень интенсивными.
Объективную картину при отморожении II степени определяют пу­
зыри, которые появляются обычпо в течение первых двух дней, но могут
возникать дополнительно до 7—8*го дня включительно. Как правило,
наибольшее количество пузырей появляется на наиболее периферических
участках тела; число их невелико, так же как и размер. Возможны
одиночные пузырп, занимающие весь тыл кисти или стопы (рис. 103).
Такие пузыри наблюдаются особепно часто при сочетании отморожения
и огнестрельное перелома костей той же конечности,
На подошве и ладони пузыри возникают реже, одпако и здесь про­
исходит отслоение эпидермиса, Из-за большой толщины эпидермиса по­
дошвы это отслоение в ряде случаев удается диагпоецировать только
в поздние сроки.
Содержимое пузырей при отморожении TI стеиопи обычпо прозрачно,
в некоторых случаях имеет геморрагический характер; по консистенции
оно иногда желеобразное. Дно пузыря составляет розовый эпителиаль­
ный покров, обычно покрытый фибринозным налетом. Кожа в окруж­
ности пузырей изменена, причем эти изменения такие же, как при
отморожении 1 степени. Отек и краснота кожи простираются гораздо,
дальше области, покрытой пузырями. Ногти при отморожении II степени
обычно приподнимаются транссудатом полностью или частично. Весьма
часто под ногтями имеется долго держащееся кровоизлияние.
В результате отморожения II степени, при котором практически от­
сутствуют явления некроза, структура кожи существенно не меняется.
Грануляций и рубцов не возникает, ногти вырастают вновь.
Можно различать две стадии заболевания: стадию пузырей и стадию
регенерации кожи. На характер и сроки заживления влияет лечение.
Кллгсифпкаци.ч и
отморожений
2&5
В среднем срок излечения при отморожении II степени колеблется от 10
до 20—30 дней. Наличие ясно выраженной клинической картины (пузыря)
позволяет сразу же установить отморожение II степени и подвергнуть
больных стационарному лечению. После перенесенного отморожения II сте­
пени остается повышенная чувствительность отмороженных участков
к действию холода.
Рис. 103. Отморожение II— IT1 степени. Образование обширных пузырей па стоне
[на диссертации Грубвиой).
Отморожения третьей степени
Субъективные ощущения при отморожении IГТ <£гет?нн п общем анало­
гичны ощущениям при отыороженив II степени, но более интенсивны а
пр одол жптелъп i.1.
Объективную картину при отморожении III степени определяет не­
кроз кожи и подлежащих слоев. Развитие патологического процесса про­
ходит по крайней море три ясно определимые стадии: 1) стадия омертвения
и пузырей, 2) стадия рассасывания и отторжения некротических тканей я
развития грануляций, 3) стадия рубцевания и эпитедшзации.
Кожа области омертвения либо покрыта пузырями томного, почти
черного цвета, либо пузыри отсутствуют; в последнем случае она мертвенно
бледная, иногда синюшная, холодная иаотдупь. Содергкимое пузырей при
отморожении III степени, как правило, геморрагическое* Дно пузыря
носят яваые признаки омертвения, оно по чувствительно к уколам о раз­
дражающему действию спирта,
В течение ближайших 5—7 дней начинается рассасывание п отторже­
ние омертвевших тканей, весьма часто при явлениях нагноения и лишь
ш
Т. Я. Арьев
иногда под струпом. Гной чаще всего скапливается у основания ногтя,
поскольку отморожение III степени в чистой форме, а не как сопутствую­
щее отморожению IV степени обычно захватывает лишь область конце­
вых фаланг.
К этому же сроку начинает уменьшаться отечность, а к 9—10-му дню
становятся вполне видимыми грануляции, весьма часто вялые. После окон­
чательного рассасывания или отторжения пекротическнх тканой посте­
пенно очищается гранулирующая поверхность, эпителизация которой
в неосложненных случаях заканчивается, в зависимости от площади пора­
жения, в срок от одного до двух месяцев, считая от начала повреждения.
Рациональное лечение может способствовать сокращению стадии отморо­
жения. В этих случаях гранулирование идет под струпом, после отпадения
которого определяется эпителиэировапный молодой рубец. При отморо­
жении III степени, как правило, наблюдается субфебрильная темпера­
тура. Могут быть и общие простудные явления.
Типичной локализацией чистой формы отморожения III степени
является область концевых фаланг пальцев стоп и кистей. В исходе перенесеппого отморожения III степени обязательно развивается рубец. Если
отморожение III степени занимает все ложе ногтя, ноготь вновь не выра­
стает и на его месте образуется рубец. Весьма часто в результате частич­
ного рубцового повреждения матрикса ногтя растущий новый ноготь
резко деформируется, что приводит к развитию различных уродств,
в частности, вросшего ногтя.
Отморожения четвертой степени
Тяжесть субъективных ощущений при отморожениях IV степени
в общем является наибольшей и зависит от глубины и распростране­
ния повреждений. Очевидно, боли и прочие расстройства при тотальном
омертвении, например, всей стопы будут значительно больше, чем при
тотальном омертвении одного или нескольких пальцев. В ряде случаев
имеются боли в области омертвевшей конечпости, наблюдающиеся уже
после самопроизвольного ее отторжения или ампутации. Эти боли иногда
бывают столь сильными и продолжительными, что приходится системати­
чески прибегать к морфину. Больные в этих случаях, как правило,
пе спят много ночей. lice же нельзя отметить строгой закономерности
между интенсивностью болей и объемом омертвения: иногда интенсив­
ные боли бывают при относительно небольшом участке повреждения.
Несомненно, что здесь имеют значение и другие субъективные и объектив­
ные факторы, как, например, состояние нервной системы, присоединение
неврита, инфекции, развитие восходящего эндартериита и т. п.
В табл. 37 приводятся данные о болях при отморожениях различных
локализаций, согласно материалам карт углубленной характеристики за
весь период Великой Отечественной войны. Как следует из табл. 37, в
61,6% всех отморожений I, II и III степени и в 42,1% отморожений
IV степени болей не было вовсе. В ничтожном числе случаев (5,31 % и 6,45%)
они наблюдались до согревания отмороженных конечностей, прячем сопро­
вождали преимущественно отморожение IV степени (51,5%).
Объективные признаки тотального омертвения при отморожении
IV степени не имеют ничего специфического. Пораженная область бледна
• или синююна, холодиа наощупъ, весьма часто покрыта темными пузырями,
дно которых окрашено в багровый цвет и имеет типичный сосудистый ри­
сунок. Пузыри дряблые, число их невелико (рис. 164). Отмечено, что при
Рис. 82. Отморожение II степени.
Снимок сделан через 10 дней после отморожения. Нормальная структура
костей отсутствие остеонороаа. Замыкающая пластинка ногтевых бугристо­
стей вигзагообразна, но четка, как бы слегка подчеркнута карандашом
(норма). Больной через месяц выписан в часть (наблюдение Д. Г. Рохлина).
рис. 83. Схема к рис. 82.
Рис, 84. Отморожение Ш степени 1 пальца правой стопы.
Снимок сделан через 20 дней после отморожения. Остеолиз внутренней поверхности ногтевой буг­
ристости 1 пальца справа (обнажена спонгнозная структура). Остеопороз не отмороженной ногте­
вой бугристости I пальца слева в результате реперкуссии (наблюдение Д. Г. Рохлина).
Рис. 85. Схема к рис. 84,
Рис. 86. Отморожение 111—IV степени.
Снимок сделай через 16 дней после отморожения. Остеолиз боль­
шей полооины ногтевой бугристости И пальца (который длиннее
I пальца). Остеолиз дистального отдела ногтевой бугристости
III пальца, п пораженных фалангах обнажена спопгнозцая струк­
тура. Заметного остеопороза нет (наблюдение Д, Г. Рохлина).
Рис. 87. Отморожение IV степени.
Снимок сделан через 8 недель после отморожения. Некроз диафиза фалант
XII пальца с патологическим поперечным переломом ее; остеолиз замыкающей
пластинки ногтевой бугристости этой фаланги. Остеодиэ значительной части ногте­
вой бугристости II нальца. Остеопороз (наблюдение Д. Г. Рохлина).
Prrc. 88. Отморошепие IV степени.
Снимок сделан черев 2 месяца после отморожения и через 3 недели после
усечения III, IV и V пальца* Патологические переломы (продольный и
простой). В некротизированной основной фаланге III пальца отломанный
треугольный некротический участок сместился латеральыо. Культя основной
фаланги IV пальца уступообразна. Культя основной фаланги V пальца
подверглась остеолпзу. Остеопороз. На фоне остеопоротичной концевой фа­
ланги I пальца отчетливо выступает компактный островок (бессимптомная
находка). Культи основных фаланг III, IV и V пальца не прикрыты мяг­
кими тканями (наблюдение Д. Г. Рохлина).
Рис. 89. Схема к рис. 88
Рис. 90. Отморожение III степени I паль­
ца правой кисти.
Снимок сделан через 2 месяца после отмороже­
ния. Остеолиз ногтевой бугристости. Патологи­
ческие переломы и некротизированной дисталь­
ной половине диафиза концевой фалаш1и. Остео­
пороз (наблюдение Д. Г. Гохлина).
Рис. 91. Отморожеыпе III степени,
Снимои сделав через 8 недель после ошороженпя и через месяц после
оперативного вмешательства. Остеомиэлит культи основной фаланги
j пальца; невротизация в области усечения, изъеденноеть латеральной
поверхности. Остеолпз головок основных фаланг Л. III и IV пальца,
периостальные наслоения на основных фалангах III и IV пальца
(остеомиэлит). Невротизация и патологические переломы в головне
V плюсневой кости, периостит по медиальной поверхности ее диафиза
(остеомиэлпт). Умеренный остеопороз (наблюдение Д. Г. Рохлина).
Рис. 92. Схема к рис, *н .
Рис, 93. Отморожение IV степени.
Снимок сделан черев 7 недель после отморожения и черев 3 недели
после оперативного вмешательства. Остеолиз и периостит в области
нультей основных фаланг всех пяти пальцев (остеомизлит); на основ­
ной фаланге V нальца — секвестрация и отслоенный и бахромчатый
периостит. Резное снижение высоты суставной вдели в пятом плюснефаланговом суставе, остеолиз головни, отслойка периоста в области
диафиза; гнойный артрит и остеомиэлит, Остеопороз (наблюдение
Д. Г. Рохлина).
Рис. 94. Схема к рис. 93.
Рис. 95. Отморожение III—IV степени.
Снимок сделай через 55 дней после отморожения и через 1 месяц после опера­
тивного вмешательства. Оетеомиэлит I плюсневой кости (некроз головки, изъеденностъ и бахромчатый периостит по латеральной поверхности). Клиновидная
некротиэация и секвестрация в области головки II плюсневой кости. Оетеомиэлит
основной фаланги JV пальца и культи основной фаланги III пальца с гной­
ным артритом (наблюдение Д. Г. Рохлина).
Рис. 96. Схема к рис. 95.
Рис 97, Отморожение III—IV степени.
Снимок сделан через 4 месяца после отморожения н
2Vs месяца после оперативного влтешательсгва. Асси­
милирующиеся муфтообразные периостальные наслое­
ния на плюсневых костях (наблюдение Д. Г* Рох­
лина).
Рис. 9S. Отморожение III —IV степени.
Снимок сделан через год после отморо/кенин.
Хронический остеомиелит I плюсневой кости
с множественными мелкими секвестрами и
ассимилирующимися периостальными наслое­
ниями. Гиперостоз плюсневой кости, а также
в области культи основной фаланги II паль­
ца (наблюдение Д, Г. Рохлина).
Рис. 99. Излечение после ампутации по поводу отмо­
рожения.
В области культи основной фаланги I пальца четно выступает
замыкающая пластинка; костномозговое пространство замкнуто
(в отличие от того, что видно на рис. 88, 91 и 93). Мягкие ткани
в достаточном количестве прикрывают культю (наблюдшие
Д. Г. Рохлина).
Рис. 100. Схема к рис. 99
Ряс. 101. Отморожение IV степени.
Снимок сделан через 2 месяца после отморожения и череа 3 недели
после оперативного вмешательства. Зона демаркации в виде полосы про­
светления, проходящей через мягкие ткани п дистально-медиальную
часть головки I плюсневой кости; часть головки, отделенная зоной де­
маркации, подверглась частичному некрозу. Дистальные отделы основных
фаланг II, III, IV и У пальца не прикрыты мягкими тканями. Остеомиелит основной фаланги II пальца (иэъеденность латерального контура,
отслойка периоста с медиальной стороны), Множественные патологи­
ческие переломы основной фаланги IV пальца. Поперечный патологический
перелом основной фаланги V пальца. Остеопороз (наблюдение
Д . Г. Рохлина).
Ряс. 102. Схема к рис. 101
2*7
Классификация и шлттоматплогия отлю/южтиЛ
Таблица
37
Боли при отм ор ож ени ях р азл и ч и и * степ ен ей
Время помилеяия ОолиИ
IОтморожении
1. 1 1 II 111
попеяи
Отмороже­
нии ГУ сте­
пени
и при центах
Болей не б ы л о ............................................ (Н.6
1
П ояви лись до с о г р е ш и т » .................
5,3
П олнились d момент согрсш ш нл . . 0,7 \
П оявились иолдисч?.............................. •.; 0,8 1
,
П родолж ались в течен и е «сего сроки
[ '1
леч еп п я
................................................3J.0 J
В с е г о . . .
'
100.0
0,4
0,7
о.б
|
50,2
1
51Г|
и м
обширных отморожениях количество пузырей и их величина относительно
меньше и что при этом на 8—i l -й день образуются так называемые вторич­
ные пузыри, наполненные ихорозной жидкостью. Демаркационная бо­
розда намечается весьма постепенно и выражена нерезко, особенно в пачале реактивного периода. Отчетливая демаркационная борозда образуется
в сроки от 9-го до 17-го дня, в среднем на 12-й день. Несомненно, что для
суждения о границе омертвения в ряде случаев можно не ожидать полного
формирования демаркационной борозды, руководствуясь при атом личным
опытом в лечении отморожений. Большую помощь здесь оказывает иссле­
дование болевой, термической и глубокой мышечной чувствительности,
стойкое исчезновение которой в течение 3—5 дней в сочетании с другими
признаками указывает на омертвение тканей. Таким образом, граница
омертвения может быть определена и до формирования демаркационной
борозды в течение ближайших после отморожения 5—7 дней.
Концы пальцев ног п в особенности рук очень быстро чернеют п муми­
фицируются; мумификация остальных участков кистей и стоп происходит
гораздо медленнее и только на поверхности. В промежутках между плюс­
невыми костями омертвевшей стопы ткани находятся в состоянии влажного
некроза лаже спустя 2 месяца после наступления отморожения. Реактив­
ный отек, как правило, занимает гораздо большую площадь, чем площадь
омертвения. Так, при отморожениях пальпев стопы отек доходит до голеноетопнсич) сустава. При тотальном отморожении всей стопы граница отека
находится у коленного сустава.
Обратное развитие реактивного отека зависит от ряда факторов, прежде
всего опяж ести повреждений, лечения и осложнений, и обычно начинается
с 5—11-го дня. Первым признаком уменьшения отечности служит появле­
ние в области отека мелких морщинок.
Картина местных изменений при отморожении IV степени еще более
сложна.
Помимо только что описанной стадии омертвения, продол7кающойея
от начала согревании до образовании ясной демаркационной борозды,
ясно различается еще стадия отторжения омертвевших тканой, стадия
развития грануляций и стадия рубцевания и апнтелизации рубца.
Местные изменения в стадии отторжения некротических тканей в об­
щем разливаются следующим образом. Самые периферические участки
омертвевшей конечности мумифицируются. Мумификации подвергается
также кожа более центральных участков, в особенности если применялось
высушивающее лечение. Однако, если такому лечению не предшествовала
17 OiiUT сов. иедшшвы, г. I
258
Т. Я
Аргъеп
хирургическая обработка отмороженных тканей, мумификации подпоргаются только самые поверхностные слои.
С течением времени демаркационная борозда все более углубляется,
доходя до костей; при этом в области отграничения некротических тканей
возникает нагноение, обычно с большим отделением гноя. Характер и дли­
тельность стадии отторжения некротических тканей различны в зависи­
мости от того, проходила ли демаркационная борозда по липни суставов
или на уровне диафиза костей. В первом случае обычно уже к концу вто­
рого месяца происходит самопроизвольная экзартикуляция омертвевшего
участка (при консервативном лечении), обнажается суставная поверхность
проксимально расположенных костей, весьма часто уже частично покры­
тая грануляциями, и начинается третья стадия (развитие грануляций). Во
втором случае демаркационный ироцесс, разъединяя мягкие ткани и дойдя
до костей, длится очень долго и отпадение омертвевших костей затяги­
вается в ряде случаев на много недель. В таких случаях стадия отторжения
омертвевших тканей и стадия развития грануляций как бы наслаиваются
друг на друга, так как в то время, когда формируется демаркация костей,
параллельно в них развиваются грануляции.
Таким образом, третья стадия отморожеппй IV степени по срокам
бывает весьма разнообразной и длительной. Еще более длительной яв­
ляется четвертая стадия — рубцевания и эпителизации рубца. Если не
проводится лечегше, эта стадия продолжается месяцами; образующийся
в таких случаях рубец склонен к изъязвлениям. Большинство больных
в этой стадии подвергается корригирующим операциям, так как все виды
лечения, в том числе и курортное, обычно не приводят к выздоровлению.
Современное хирургическое лечение отморожений IV степени сокра­
щает стадии развития местных явлений. При успешных результатах лече­
ния наблюдается лишь стадия омертвения и стадия струпа. Стадия отторжепия омертвевших тканей и стадия развития грануляций про этом вы­
падают.
При значительном распространении отморожений IV степени, как
правило, развиваются общие явления: высокая лихорадка, продолжаю­
щаяся песколъко дней п сменяющаяся длительно держащейся субфебрпльной температурой, раздражение почек (белок в моче), лейкоцитоз,
простудные сопутствующие заболевания. Одпоко в большинстве случаев
общие явления стихают в течение первой недели. Исходом отморожения
IV степени во всех без исключения случаях является отторжение омерт­
вевших тканей п образование культи. При этом может быть утрачена часть
фаланги и л и фаланга полностью, две и л и три фалаппт, часть стопы пли
стопа полностью.
Культя образуется пли самопроизвольно, или в результате оператив­
ного вмешательства, но наличие ее является обязательным и характерным
для всех отморожений IV степени.
Особым видом отморожения IV степени является траншейная стопа.
Особенности патогенеза тралшейиой стопы, а главное, массовое распростра­
нение ео в военное время послужили причиной для многократного описа­
ния траншейной стопы как самостоятельного заболевания. Однако клини­
ческая картина траншейной стопы полностью укладывается в рамкп отмо­
рожения. Отличительной особенностью, кроме тяжести повреждения,
является стертость «скрытого» периода, а потому скоротечность разви­
тая некроза после согревания.
Помимо характерных объективных местпых измепепий, холод вызы­
вает в тканях конечностей ряд нетипичных нарушений. Так, во время зим-
Классификация и симпто.иатология лтморомсений
259
пих, весенних п осенних кампаний с наступлением холодов возникали мас­
совые заболевания, основным признаком которых являлись отеки нижних
конечностей, иногда почти до коленного сустава. После нескольких дней
постельного режима отек полностью исчезал, и больные внешне казались
выздоровевшими. Почки и сердцо при атом не страдали. Некроза кожи,
даже поверхностного, такжо не наблюдалось. Описанное заболевание можот рассматриваться как серозная форма отморожения.
В других случаях отек отсутствует и отмечаются лишь резчайшие
боли, особенпо ночью и вообще при горизонтальном положении, в то время
как днем при стоянии и ходьбе боли незначительны или совсем отсут­
ствуют. Боли имеют невралгический характер и нррадиируют от лодыжек
до коленного сустава. Суставы не страдают, и на бедро боли не распро­
страняются. Заболевание продолжается в большинстве случаев 2—3 не­
дели. Объективным подтверждением страдания является отсутствие
ахиллова рефлекса.
17*
ГЛАВА
Vl l
ОСЛОЖНЕНИЯ
Воспалительные процессы при отморожении развиваются в участках,
подвергавшихся охлаждению, в том числе и в непосредственной близости
к омертвевшим тканям (при Ш и IV степени отморожения). Распростра­
нение воспаления за пределы зоны обратимых дегенеративных процессов,
а также образование отграниченных гнойных очагов, локализующихся
в зонах, непосредственно прилегающих к демаркационной нолосо, должны
рассматриваться как осложнения отморожений. Эти осложнения входят
в группу местных воспалительных осложнений.
Помимо местных, необходимо различать общие осложнения, а также
осложнения трофического характера, которые развиваются преимуще­
ственно в более поздпем периоде и могут носить как местный, так и более
распространенный характер. Отморожения (за частичным исключением
отморожений 1 степени) сопровождаются нарушением целости эпителиаль­
ного покрова и образованием входных ворот для вифокцпп. Даже при
ненарушенной полости пузырей в случаях отморожений II степени, как
показали исследования А. Ф. Вербова и А. В. Кудпша, в содержимом пузы­
рей почти всегда обнаруживалась флора.
При отморожениях 111 и IV степени, как правило, отмечалось палпчпе
патогенных микроорганизмов в очагах некроза. Сухая гангрена не исклю­
чает возможности развития в зоне некроза патогенпой бактериальной
флоры. Только в 10,0% произведенных исследований не удавалось высеять
патогенных кокков (А. В. Кудиш).
Влажная гангрена еще более способствует развитию разнообразной
флоры. В зоне некротических тканей, лишенных иммунных свойств, при­
сущих живым тканям, создаются условия термостата, где к тому же имеется
достаточное количество питательных веществ для микроорганизмов.
Отграничение живых тканей от мертвых начинается с первых дней
после согревания и заканчивается образованием грануляционного вала.
Как показала клинические наблюдения, защитные свойства грануля­
ционного вала недостаточны. Отграничивающая полоса грануляций в зоне
демаркации образуется в различных тканях неодновременно. В более плот­
ных тканях, например, в костной, этот процесс затягивается на значитель­
ный срок. Вследствие неравномерного по времени развития грануляций
в некоторых участках демаркационной полосы создаются «-слабые» места.
Вместе с тем в некротической зоне, вследствие жизнедеятельности
микроорганизмов и выделения- газов при распаде тканей (что особенно за­
метно при влажной гангрене), повышается тканелоо да влепи©. Одновре­
менно с этим постепенная мумификация поверхности некротических тканей
вызывает образование корки па их поверхности, которая по мере дальней-
Осложнения
261
шого ее высыхании наподобие панциря все сильнее сдавливает ткани.
Неоднократно приходилось наблюдать, как возле демаркационной полосы
из-под норки некротических тканей выдавливаются пузырьки ихорозпой
жидкости п газа.
Чем дольше имеются в организме некротические ткани, том большей
опасности подвергается весь организм, так как возпикают условия, при
которых демаркационная полоса оказывается недостаточной. Через пее
пропинают микроорганизмы и продукты тканевого распада.
Дегенеративно-некротические ткани с пониженной жизнедеятель­
ностью, рассеянные то более компактно,, то отдельными участками в зоие
необратимых изменений, а также » меньшом числе в зоне обратимых изме­
нений, представляют собой анатомический субстрат для развития ослож­
нений. Реактивность этих тканей, питание н кровоснабжение нарушены.
В первые дни после отморожения они переживают период анабиоза, нахо­
дясь ме7кду жизнью н смертью. Коли п ату зону проникают пнрулептные
микроорганизмы, они встречают благоприятные услопил для своего раз­
вития; токсические продукты тканевого распада, поступающие из некро­
тического участка, усугубляют дегенеративные процессы, имеющиеся уже
налицо в этих тканях, и способствуют дальнейшему их изменению, доводя
процесс дегенерации до его предела и вызывая пскроз клеточных элементов.
Все этн процессы носят вторичный характер п имеют тенденцию
распространяться проксимально к корню конечности. Дегенератнвноиекротические изменения возникают ив более высоком уровне, чем в более
рвннем периоде. Прогрессивно-восходящий характер вторичных дегене­
ративно-воспалительных процессов как бы прокладывает путь инфекции,
носящей также восходящий характер.
Частота и интенсивность восходящих местных и общих оеложпепий,
по данным различных авторов, весьма париируют. Это паходится п связи
со многими факторами и зависит в первую очередь от характера и степени
отморожения, протяженности его участка, а также от характера гангрены
и методов лечения.
Чем больший сегмент конечности подвергся отморожению, чем выше
его степень, тем вероятнее развитие влажной гангрены. Чем консерватив­
нее лечение при наличии утяжеляющих процесс обстоятельств, тем реальлее опасность развития и распространения осложнений.
Осложнения отморожений за время Великой Отечественной пойны на
материале карт углубленной характеристики отмечены п небольшом про­
центе. Ввиду того что истории болезни относится преимущественно к тя­
желым отморожениям, вычисление процента осложнений на все количество
наблюдений не представляет интереса.
.
Но данным карт углубленной характеристики, отморожения IV сте­
пени сопровождаются осложнениями в 4 рааа чаще, чем отморожения I и
II степени, н п Н /в раза чаще, чем отморожения III степени (рис. 106),
Отморожения IV сгепепи сопровождались влаж'пой гангреной в 10,9%
случаев. При этом в случаях отморожений пальцев стой влажная гангрена
отмечена только в 8,9%, причем главным образом при поражении I пальца.
Отморожения, распространявшиеся ив более высокий уровень, сопрово­
ждались влажной гангреной в 25,5%. При отморожениях Ш степени влаж­
ная гангрена встречалась только в 2,0%.
При отморожениях IV степени, если омертвение распространяется
проксимальнее нястно- или плюсне-фалаш-овых суставов, почти всегда
наблюдаются явления влажной гангрены. Специальные лечебные меро­
приятия (хирургического и физиотерапевтического порядка) могут в пода-
262
JJ. С. Гамол
иляющем большинстве случаев предупредить развитие влажной гангрены
дли способствовать переводу ее в сухую.
При омертвении фаланг пальцев пли поверхностных участков, распо­
ложенных более проксимально, омертвение обычно сопровождается муми­
фикацией, а гангрена в этих случаях протекает по типу сухой, даже при
консервативном лечении или при отсутствии лечения.
оь/ч«оллтельные
*■
-------
' :------инфекция
ослож нения
Ш При плажиоА гангрене
Ш Без влажной гангрены
Рис. 106. Частота осложнений ври отморожениях с влажной гангреной и без влажной
гангрены (на 100 отморожений каждой группы}.
В зоне омертвения процессы влажного распада тканей возникают вслед
за гибелью отдельных групп клеток а участкоп ткапей. При этом вслед­
ствие диссеминированного характера некроза и неодновременной гибели
всех клеточных элементов в зоно омертвения тотальный некроз всего
участка паетулаот не сразу после охлаждения, а на протяжении несколь­
ких дней. Всасывание продуктов тканевого распада и поступление в орга­
низм патогенных микроорганизмов и их токсинов из зоны омертвения про­
исходит соответственно этому тоже не сразу, а на протяжении некоторого
отрезка времени, в большинстве случаев достаточного для развития иа
границе омертвения демаркационной защитной зоны.
При ряде условий, к числу которых относится быстро протекающий
влажный распад некротических тканей, защптпые свойства демаркацион­
ного вала могут оказаться недостаточными, и токсические продукты
Осложнения
263
тканевого распада, микробные токсины и вирулентные микроорганизмы,
проникая через зону демаркации, вызывают в ряде случаев локальные
пли более распространенные гнойно-воспалнтелыше осложнения.
При влажной гангрене воспалительные явления в зоне, прилегающей
к полосе демаркации, всегда более пыраженм, чем при сухой. Однако обра­
зованно отграниченных гнойников в згой зоне или распространение воспа­
ления на участки, лежащие более проксимально, наблюдаются далеко но
всегда. Поэтому влажную гангрену следует рассматривать не как ослож­
нение, а как тип течения отморожений, при котором создаются условия,
способствующие развитию осложнений.
На все число случаев влажной гаягрены при отморожениях IV сте­
пени, по данным карт углубленной характеристики, наблюдались ослож­
нения в 29,1 %, т. е. почти в 1/.л случаев, протекавших о влажной гангреной,
имелись различные осложнения. В случаях же без влажной гангрены
осложнения имелись в 11,4% (рис. НЮ). Влажная гангрена при отморо­
жениях 111 степени сопровождалась осложнениями в 20,0%,.
Местные осложнения
К числу местных осложнений в первую очередь должны быть отнесены
гнойно-воспалительные процессы, поражающие мягкие ткани, костносуставной аппарат п сос.удисто-нервиые пучки.
Второв место занимают осложнения о преобладанием явлений не вос­
палительного, а депшерн'щвно-трофического характера. Эти осложнения,
как правило, развиваются в более поздний период, по ликвидации острых
явлений п остаются длительное время после заживления раневых дефектов
на покровах. Некоторыми авторами они расцениваются как последствия
отморожений.
Клиническая оценка местных осложнений должна исходить из того
факта, что при. пеосложнонном течении отморожений всегда имеют место
воспалительные явления как закономерная реакция организма на перене­
сенное местное охлаждение. Степень атой реакции подвержена широким
индивидуальным колебаниям, но воспаление, как правило, ограничивается
серозно-инфильтративными формами и не сопровождается выраженной
общей реакцией организма.
Появление гнойно-воспалительных очагов как в аоно реактивного
отека, так и выше должно расцениваться как осложнение. К числу такого
рода осложнений следует относить отграниченные или более диффузные
инфильтраты, расположенные как в толщо кожи, так и в подкожной клет­
чатке и более глубоких тканях. При переходе этих процессов в на гноение
образуются флегмоны, абсцессы, что сопровождается общей реакцией
организма.
Ввиду Т01-0 что эти процессы нередко носат торппдный характер и мало
беспокоят больного, не вызывая выраженных болевых ощущений, особенно
на фоне наблюдающихся при отморожениях расстройств чувствительности,
диагностика ограниченных воспалительных осложнений представляот
известные трудности. Как местные, так и общие симптомы образования
гнойника могут быть недостаточно выражены.
Различные авторы, говоря о частоте местных осложнений, называют
резко расходящиеся мегкду собой цифры. Так, например, по даптшм Цукоркандля (Zuckerkandl), осложнения составляют 60,0% к числу ого наблю­
дений, К. И. Никин (1941) отмечает осложнения в 20,0%о, другие авторы —
еще в меньшем проценте. Поводимому, объяснение этому следует искать
ш
;
'В С. Гамов
не только в различной тяжести отморожений, но и в различной точке зре­
ния авторов на существо осложнений.
Местные осложнения на материале карт углубленной характеристики
при отморожениях IV степени наблюдались в 12,3%, при отморожениях
1 п 11 степени — в 2,8% к числу всех наблюдений. Местные осложнения
составили 72,0% всех осложнений.
Поражения
мягких
ткапей
Отморожения I степени редко осложняются воспалительными про­
цессами. При отморожениях II п Ш степени отслоенный от эпителиального
слоя эпидермис легко повреждается, что способствует инфицированию пу­
зырей. Патогенные микроорганизмы могут задерживаться в эпителиальном
слое, вызывая в нем нагноитольный процесс, обычно нетяжелый. При ви­
рулентной инфекции наблюдается табель эпителиальных элементов с по­
следующим развитием грануляций. В этих случаях как следствие перене­
сенного процесса могут развиваться поверхностные ко;кные рубцы и при
отморожениях II степени, чего но наблюдается при отморожении этой
степени, протекающем без осложнений.
На 56 случаев отморожений II степени, наблюдавшихся С. Л. Грубиной во время Великой Отечественной войны, в 11 случаях отмечалось на­
гноение пузырей, что сопровождалось более иитепсивпой гиперемией в
окружности пузырей, чем обычно бывает при неосложненных отмороже­
ниях. Со стороны лимфатического аппарата также были выра?кеиы воспа­
лительные явления. Срок лечения этих больных оказался значительно
ббльшнм, чем в неосложненных случаях отморожений II степени.
Помимо обычных патогенных микроорганизмов, встречающихся в со­
держимом пузырей в зоне демаркации (А. Ф. Вербов, А. В. Кудиш и др.),
Киллиан отмечал в ряде случаев наличие обильной ггсевдодифтерийной
флоры, не даюшей картины специфических осложнений, но значительно
замедляющей регенеративные процессы.
Рожистое воспаление может осложнять отморожения всех степеней.
Следует отметить, что рожа при отморожении имеет склоппость к вялому
течению и сопровождается невысокой температурой и незначительными
общими явлениями. Это осложнение встречается довольно редко, и п ли­
тературе о нем имеются только отдельные упоминания.
В зоне выше реактивного отека в первые дни отморожения могут паблюдаться явления тромбофлебита мелких подкожных вен п лимфангоита
в виде обычных для этого осложнения характерных красных тяжей и
полос с нерезкими контурами. Как при наличии, так и при отсутствии лим­
фангоита отмечается прилухание регионарных лимфатических узлов, не
представляющее каких-либо особенностей по сравнению с этими явлепиями
при других заболеваниях.
Эти явления на протяжении нескольких дней подвергаются обратному
развитию, и только в редких случаях возникает напгоепие.
На материале А. И. Куликовой (1910), охватывающем 273 случая от­
морожений, лимфангоит отмечен в 12,8%, а лимфаденит — в 8,8%.
Реакция со стороны лимфатического аппарата в более поздние срокп
обычно связана с добавочной инфекцией в области отморожения или с уси­
лением вирулентности ранее внедрившихся микроорганизмов.
Активизация инфекции может наблюдаться после оперативных вме­
шательств, произведенных на недостаточяо высоком уровне, или ори по­
грешностях в технике их.
Рис. 104. Стадия омертвения при отморожении IV степени.
П репарат ВММ № 4923/1852.
(Х удож ник Л . В. Орлова.)
Рис. 105* Стадия отторжения некротических тканей при
отморожении IV степени*
Препарат ВММ Кз 4277/184Л.
(Художник К. В. Тшгнлк.)
Осложнения
265
Флегмоны л .абсцессы отмечаются даже несколько чаще, чем лимфан­
гоиты и лимфаденит!,т. Возможно, что более частому их распознаванию
способствует большая тяжесть течения этих осложнений, чем рассмотрен­
ных выше.
На материале, относящемся к периоду войны с белофиннами, осло­
жнения были отмечены не более чем в 3,0—5,0% случаев.
Как уже отмечалось, флегмоны и абсцессы, развиваясь в области
реактивного отека, протекают без бурных общих яплений, представляя
вначале инфильтрат, плохо контурированньай из-за отечности окружаю­
щих тканой. Такого же характера осложнения, развивающиеся в зоне
здоровых тканей, обычно проявляются более остро, что способствует более
раннему п легкому их распознаванию. Эти воспалительные очаги могут
располагаться то в подкожной клетчатке, то в более глубоких тканях и
требуют хирургического лечения по общим правилам.
К этой же группе воспалительных осложнений относятся тромбофле­
биты, тендо вагиниты, встреча юншеся гораздо реже, чем отмеченные выше
осложнения. Но данным Л. II. Куликовой, тромбофлебиты крупных век
наблюдались у 4 больных, что составляет 1,4% к числу наблюдений.
Поспалительные осложнения со стороны мягких тканей, по даппым
карт углубленной характеристики, составили */$ всех осложнений; при
отморожениях 1 и 11 степени они отмечались болео чем в половине всех
осложпекий.
Не всегда имелась возможность учесть, как часто происходит па гное­
ние пузырей, ибо в историях болезни, как правило, не было соответствую­
щих записей. Ясно выраженное и упорное нагноение пузырей отнесено
к группе прочих осложнений. При отморожениях I я II степени прочно
осложнения составили 0,9% к числу отморожений этих степеней.
Лимфашчэит я воспаление реглопарпых лимфатических узлов встре­
тились при I степени отморожений в 0,2%, при IV степени — в 1,4%, соста­
вив 29,0% всех местных воспалительных осложнений. Это осложнение
отмечается одинаково часто как на верхних, так и на нижних копечпостях,
если учесть частоту их отморожений. Лимфангоит при отморожениях
IV степени с влажной гангреной наблюдался почти в два раза чаще, чем
при всех отморожениях IV степени.
Как правило, лимфангоит развивался довольно рано: к концу первой
пли к началу второй недели после отморожения. Только в 4,5% эти явле­
ния развились в поздний срок, после ампутаций.
В 5,0% всех осложнений лимфангоитом произошло нагноение регло­
парпых лимфатических узлов и потребовалось произвести разрезы. В одном
случае нагноение отмечено при отморожениях 11 степени, в остальных —
при отморогкепиях IV степени.
Одни случай отморожепил И степени всей левой гагстп, осложненный лимфан­
гоитом, в дальнейшем за кончился развитием слоновости предплечья п части плеча
вследствие лпмфостпза. Через 2 и 2'/„ месяца после отыо|и>женип этому Сольному
была дважды произведена циркулярная искокпшкшпл блокада, но давшая эффекта.
Поело к месяцев лечении у ииго осталось значительное ограничение движений луле­
ва шютпого сустава и пальцев кисти.
По тем же данным, 43,3% местных воспалительных осложнений
црнходптся на абсцессы- При отморожении I степени это осложнение
встретилось в 0,4%, а при отморожениях IV степени — в 1,6% к числу
отморожений соответствующей степени.
По даппым карт углубленной характеристики, при отморожениях верх­
них конечностей абсцессы наблюдались в два раза чаще, чем прп отморо­
266
В. С. Гамов
жениях ног, что можно поставить в связь с недостаточно частой и полно­
ценной обработкой при отморожениях рук.
Почти в V, всех случаев абсцессы лаблюдалнсь значительно выше зоны
отморожения. Абсцессы бедра и ягодиц составили 4,0% всех абсцессов;
ни в одпом из этих случаев отморожение не распространялось выше стопы.
Абсцессы на голени отмечались в два раза чаще, чем на бедре, также глав­
ным образом при отморожепиях пальцев; только у 2 больных были отмо­
рожены дистальные отделы стоп.
Восходящий характер этого осложнения подтверждается не только
локализацией абсцессов, но и клиническим течением. Нередко образова­
нию абсцесса предшествует воспалительное состояние лимфатических со­
судов, появление инфильтрата и затем гнойное его расплавление.
В одном случав при отморожопнв IV степени дистальной части столы спустя
болео чем 2 месяца после отморожения на тыле стопы вскрылся гнойпик На следую­
щий день па голенн той же ковечвостп был обнаружен п вскрыт абсцесс. Через 10 дней
на той же голени, выше вскрытого абсцесса, обнаружилось флегмонозное воспаление,
по поводу чего были произведены разрезы. Спустя *21 день па бедре образовался гной­
ник, который был опорожнен путем разреза.
Почти в половине всех случаев абсцессы развивались в области, при­
легающей к демаркационной зоне, в участках воспалительно измененных
тканей. По данным карт углубленной характеристики, отмечен ряд слу­
чаев самопроизвольного вскрытия таких абсцессов.
Более чем в 1/ь абсцессы развивались в поздний период, по преиму­
ществу на культях поело произведенных ампутаций.
Флегмоны при отморожениях составили, по данным карт углубленной
характеристики, 24,7% всех воспалительных осложнений, развившихся
в мягких тканях. При отморожениях I и 11 степени они наблюдались в 0,6%
к числу отморожений этих степеней, при отморожениях IV степени — в
J */з раза чаще. Отморожения, сопровождавшиеся влажной гангреной, ослож­
нялись флегмонами в 2V« раз» чаще, чем отморожения без влажной гангрены.
Среди отморожений, осложнившихся флегмоной, в значительном про­
центе случаев (60,0 на все число наблюдений) хирургическая обработка
не производилась.
Флегмоны, так же как и абсцессы, по данным карт углубленной ха­
рактеристики, локализовались главным образом в выше лежащих сегмен­
тах конечностей, проксимальнее места отморожения и зоны реактивного
воспаления. Иногда по поводу флегмон производились двукратттые и трое­
кратные разрезы, каждый раз на более высоком уровне. Все это подтвер­
ждает восходящий характер осложнений при отморожении.
Развитию флегмон в ряде случаев предшествовали тромбофлебиты и
лимфангоиты. Несколько более чем в половине случаев флегмоны развива­
лись в зоне воспалительно измененных тканей, что, как указывалось
выше, затрудняло своевременное их распознавание.
10,0% всех флегмонозных воспалений наблюдались на культях, глав­
ным образом после оперативных вмешательств, не всегда производившихся
безукоризненно.
Тромбофлебит крупных вен, являющийся наиболее редким из местных
воспалительных осложнений, составил, по данным карт углубленной ха­
рактеристики, 2,8% к числу этих осложнений. Встречаясь при различной
тяжести отморожепиях, тромбофлебит отмечается несколько чаще при
отморожениях IV степени, чем при более легких. В большинстве случаев
тромбофлебит развивался через 1—4 недели после отморожений, преимуще­
ственно у больных, не подвергавшихся хирургической обработке.
Осложнения
267
В одном случае воспалительный процесс распространился по венозтшм стволам поело самопроизвольного прорыва наружу гнойника, локали­
зовавшегося на голени.
Как правило, развитие тромбофлебита сопровождалось температурной
реакцией в пределах 38—39° и выраженным отеком копечности. В боль­
шинстве случаев применялось консервативное лечение. В течение 2—3 ме­
сяцев, во время которых нередко отмечались рецидивы, тромбофлебит
обычпо ликвидировался.
Из других осложнений этой группы следует отметить 3 случая
бурсита в области коленного сустава и 1 случай тендовагттпта по ходу
сухожилий 11 пальца при отморожении IV степени всех пальцев кисти.
По даштым карт углубленной характеристики, пи в одном из случаев
перечисленные местные воспалительные осложнения не явились непосред­
ственной причиной летального исхода, но иногда они влекли за собой сеп­
сис, который и приводил в ряде случаев к смерти.
Рожистое поспаление составило 0,2% к числу всех отморожений. При
отморожениях II степени был отмечен 1 случай ротки, остальные — при
отморожениях III и IV степени.
Во всех учтеппых случаях были отморожения пальцев стоп, а рожи­
стое воспаление развилось па голени или бедре. В некоторых случаях от­
мечался ползучий характер процесса с незначительной температурной и
общей реакцией. Ранее 2 недель после отмороткения осложнения рожей
но отмечались. Самый поздний срок развития рожи — 4 месяца после отмо­
рожения.
В 2 случаях рожи имела флегмонозный характер, что истребовало хирургиче­
ского вмешательства.
У одног о больного наблюдалось рожистое воспаление культи, явившееся ослож­
ненном произведенной на первом месяце после отморожения ампутации с палбжепиом швов на культю.
В другом случае рожа вспыхнула чороз день после иецрэктомми, осуществленной
с большим запозданием но третьем месяце после отморожения.
Летальных случаев при осложнениях отморожений рожей ее наблю­
далось.
Ослоткпеппя, возникающие в сосудах п нервах, почти никогда но
проявляются нагноением. Как явствует из патологоанатомической картппы, они составляют лишь одну из сторон развивающихся при отморожепии дегенеративно-трофических процессов и отличаются хроническим
течением.
Проявляясь сосудистыми расстройствами н нарушениями чувстви­
тельности, эти осложнения сопутствуют не только острой стадии отморо­
жении; оставаясь такжо в стадии рубцевания и зпптолизацпп, они пред­
ставляют собой по существу ноздвио осложнения или последствия отмо­
рожений.
Подострым характером отличаются поражения первов, возникающие
под влиянием местного охлаждения. Речь идет но о тех невритах, которые
связаны с охлаждением дистального отдела конечности, подвергшейся
отморожению, а о воспалительных состояниях нервных стволов, являю­
щихся следствием охлаждения нерва на его протяжении, или о восходящем
по ходу нервного ствола воспалительном процессе.
Осложнения первого порядка наблюдались Т. Я. Арьевым, а затем
и В. С. Гамовым. В 1940 г. у больного П., пролежавшего в снегу более
суток, развились характерные явления воспалеппя в области локтевого
нерва на той конечности, которая подверглась большому охлаждению.
268
В. С. Гамов
Два случая воспаления срединного и локтевого нерва описаны
И. Б. Кябелем (1941); А. И. Куликова (1940) упоминает о 2 случаях паре­
зов п параличей, пе указывая их локализации. В сообщеппо В. М. Агафо­
новой (1941) также приводятся случаи поражения локтевого нерва.
Восходящего порядка невриты отмечались неоднократно у больных
при наличии массивного участка некроза и длительном консервативном
лечении. В этих случаях по ходу первов отмечалась не только болезнен­
ность при исследовании, но п самопроизвольные болевые ощущения весьма
тягостного характера.
Поражения
суставов
и костей
Если демаркационная ливия проходит через сустав, развиваются
явления артрита, которые могут быть констатированы лишь при гистоло­
гическом исследовании. Однако клинически в этих случаях не удается
отметить картины артрита, так как, вследствие разрушения суставной
капсулы некротическим процессом, полость сустава начинает зиять, что
обычно не сопровождается ни выраженными воспалительными явлениями,
ни нарушением общего состояния. Такие случаи по существу не должны
относиться к осложнениям, ибо они представляют собой обычно протека­
ющий процесс демаркации.
В других случаях капсула суставов, расположенных вблизи демар­
кационной л и н и и , может подвергаться либо частичному и очень незначи­
тельному по размерам омертвению, либо, вследствие дегенеративных изме­
нений, может стать проходимой для микроорганизмов. При отсутствии
макроскопически видимого дефекта суставной капсулы, п случае развития
в суставе воспалительного процесса накапливается воспалительный экссу­
дат и развивается картина артрита.
Ввиду близости инфицированной зоны оти артриты обычно носят
гнойный характер и сопровождаются выраженной общей реакцией. По­
добного же характера артриты возникают при отморожениях III степени,
если некрозу подвергаются мягкие ткани, покрывающие сустав, что
нередко отмечается па верхпих конечлоетях.
Отдельную группу составляют артриты, возникающие проксимальнее
воны реактивного воспаления, иногда на значительном расстоянии от нее,
носящие как бы метастатический характер, например, гнойный артрит
колейного сустава при отморожении стоп IV степени.
Эти артриты, так же как и другие осложнения, носят восходящий
характер; они обусловливаются дегенеративными изменениями, создаю­
щими почву для возникновения инфекционно-воспалительных осложне­
ний. Однако ни разу но пришлось отметить развития подобных артритов
на стороне, противоположной отморожению, при односторонних поражепиях.
Артриты п синовиты, по дантшм карт углубленной характеристики,
при различных степенях отморожения составляли от 0,1 до 0,3% к числу
отморожений соответствующей степени. В значительной части они наблю­
дались при отморожениях пальцев рук и заканчивались ограничением дви­
жений в суставах пальцев.
Дегенеративно-трофические изменения в костной системе также со­
здают предпосылки для развития осложнений.
Процесс демаркации в костной ткани характеризуется асептическим
остеолизом по линии намечающегося отторжения некротических частей.
В MHiKiix тканях на этом уровне довольно часто возникает нагноение.
Осложпспил
Вполне естественно, что кость, находящаяся в зоне демаркации, подвер­
гается инфицированию и в этих случаях гистологически констатируется
картина, характерная для остеомиелита. Однако, если воспалительный
процесс в костной ткано посит местный характер и ие имеет тенденции
к распространению, клиническое течение остается благоприятным, без
нарушения общего состояния болъпого и без выраженных локальных вос­
палительных симптомов. Поэтому нет никаких оснолоппй относить к ослож­
нениям наппоепке в зоне демаркации, хотя бы в этот ироцесс п была вовле­
чена костная ткань.
Остеомиелитический процесс, возникший в зоне демаркации и распро­
странившийся проксимально, на ближайшие к этой зоне участки костной
ткани, обычно носит хронический характер с незначшслмю выраженными
клиническими симптомами. Ввиду близости очага сстеомиэлита к суще­
ствующей в зоне демаркации раневой погерхпссти редко отмечается обра­
зование снишсй. При этом количество гнойных вмдс ленгй из раны перио­
дически значительно угеличипается, грануляции грибовидно разра­
стаются. Процесс рубцевания и эпителизацпи замедляется и останавли­
вается вовсе. PeHTi енологнческсе исследование позволяет выявить те из­
менения, которые описаны в разделе о рентгенодиагностике. Диагноз
хронического остеомиелита устанавливается на основании совокупности
клинических и рентгенологических данных.
Остеомиелит, как показали гистологические исследования и кднническсе наблюдения ряда авторов, развивается не рапее 2 месяцев после
отморожения. В течение этого срока могут и должны быть проведены
мероприятия, уменьшающий опасность инфекции. К их числу относится
ранняя обработка, в том числе некрзктомия и подготовка культи к окон­
чательной операции. Во многих случаях на этот срок может быть произ­
ведена ампутация с формированием культи. Таким образом, предупреж­
дение развития остеомиэлита — вполне реальная задача при правильном
лечении отморожений.
Прогрессирующий и восходящий хронический остеомиэлит без­
условно имеет существенное значение для дальнейшего точения отмо­
рожений и в известной мере определяет методы лечения.
Развитие остеомиэлитического процесса проксимальнее демаркацион­
ной зоны сопровождается более острой как местной, так п общей реакцией.
В мягких тканях, окружающих пораженный участок кости, могут разви­
ваться инфильтраты и гнойники, а в дальнейшем образуются свищи.
Обычно после вскрытия свища интенсивность воспалительных явлений
спадает, и течение процесса приобретает хронический характер. Време­
нами могут наступать обострения, главным образом при задержке оттока
отделяемого. Как отмечено выше, при этом почти никогда не образуются
секвестры.
Остеомиэлит при отморожениях IV степени является наиболее тппичпым осло?кне»шем. Следует различать остеомиэлит, осложняющий течение
отморожений, от такого же процесса, развивающегося в послеоперацион­
ном периоде и связанного в значительном числе случаев с неправильным
выбором уровня ампутации пли с дефектами и технике самой операции.
Частота осложнений остеомиелитом отморожений IV степени довольно
высока. Однако до Великой Отечественной войны в литературе по имелось
данных по этому вопросу, основанных на большом и тщательно изученном
материале. Опубликованные сведения констатировали возможность раз­
вития остеомиелита при отморожениях IV степени, но не давали возмож­
ности судить о частоте его. Значительное число остеомиелитов, отмечав­
270
В С, Г
шееся Д. Л. Новожиловым среда больных, пользовавшихся курортным
лечением, не может характеризовать состояние данного вонроса, по­
скольку эти больные обращались за помощью именно по поводу
осложнений.
В Госпитальной хирургической клилике Военно-медицинской ака­
демии им. С. М. Кирова в 1940 г. на 46 больных с отморожениями IV сте­
пени было отмечено 3 случая остеомиелита.
На 191 случай отморожений IV степени, наблюдавшихся А. И. Кули­
ковой (1940—1941), отмечено 10 случаев остеомиэлпта, что составляет
около 5,0% к числу отморожений IV степени, или 3,66% к числу всех
отморожений.
Частоту осложнений остеомиэлитом следует поставить в прямую
связь с хирургической тактикой нри лечении отморожений. При консерва­
тивном лечении остеомиэлит наблюдается часто.
В одном из фронтовых госпиталей (1943), где придерживались консер­
вативной тактики и не применяли ранней обработки, на 69 случаев отмо­
рожений IV степени было отмечено 8 случаев остеомиэлита стоп, не счи­
тая 6 случаев остеомиэлита культей, развившегося после ампутацпн.
Д. Г. Рохлин отмечает, что частота осложнений остеомиелитом в Вели­
кую Отечественную войну значительно сократилась по сравнению с пер­
вым годом, когда современные методы хирургического лечения еще не
имели достаточного распространения.
В первый год Великой Отечественной войны, но данным специализи­
рованного госпиталя (С. А. Грубнна), остеомиэлит при отморожении
IV степени отмечен в 20,7%. В это число включены также случаи остеомиэ­
лита поело оперативных вмешательств. Столь высокий процент осложнений
остеомиэлитом не может быть объяснен тяжестью состояния больных, по­
ступивших в данный госпиталь, или применением консервативных методов
лечения. Скорее всего при этом учитывались и те случаи остеомиэлитов
в зоне демаркации, в которых гистологическая картина была характерной
для этого осложнения, но которые по изложенным выше соображениям не
могут быть отнесены к числу осложнений, так как представляют собой
процесс демаркации в костной ткани.
Почти Va всех осложнений, по данным карт углубленной характери­
стики, приходится на остеомиэлит. При отморожениях 1 и 11 степени слу­
чаев остеомиэлита не было.
Отморожения IV степени осложнились остеомиэлитом в 6,3%. Это
осложнение занимает первое место при отморожениях IV степени и встре­
чается несколько чаще при влажной гангрене, а именно в 7,6% против
5,0% при сухой гангрене.
Особый интерес представляют отморожения 111 степени, осложнив­
шиеся остеомиэлитом.
Для отморожений III степени характерен некроз только мягких тка­
ней. Исследования Д. Г. Рохлила показали, что даже в этих случаях,
вследствие нарушения трофики пострадавшей конечности, в костях не­
редко отмечается восходяший остеопороз, а ногтевая бугристость конце­
вых фаланг подвергается остеолизу с рассасыванием в первую очередь за^
мыкательной пластинки фаланги. Костномозговые каналы оказываются
открытыми, что благоприятствует проникновению инфекции. При палпчии по соседству инфицированных некротических мягких тканей со7
здается реальная опасность развития остеомиэлита.
Длительное отсутствие заживления при отморожениях III степени,
разрастание пышных грибовидных грануляций, иногда булавовидное
Осложнения
2 71
утолщепне пальца — все это симптомы, которые указывают на вероятность
хронического остеомиэлвтического процесса. Последующее образование
свищей облегчает диагноз, подтверждаемый рентгенографией.
В некоторых случаях отмечается острое начало остеомиелита, ослож­
няющего благополучное течение отморожений III степени при наличии
некротической корки или гранулирующей поверхности.
Характерным примером такого осложнения может явиться история болезни
больного К.„ получившего в феврале 1943 г. симметричное отморожение III степени
пальцев стоп. К началу апреля у него на пальцах оставались небольшие гранули­
рующие поверх ногти примерло одинаковой ееднчнн ы. 13/1V в области отморожения
I пальца правой стоны появились отечность, краснота и выражонпые болевые ощ у­
щения; отмечались также явления лимфангоита. Это обострение сопровождалось
повышением температуры (см. температурную кривую, рис. 107). С 20/1V темпера-
3
А\
А
п
р
е
л
ь
6 С; 7 {) 9 И о м с 2 1 3 1 4 1 5 1 б 1 7 II8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 1
/ '
Л
30 V
35
М
1 2 а1
/
\ Т
_ _ _ 1[ Л
h
1
L **
Ч
—
a
ft
4 f i 6 7 е1 9 1 0
J III
Л
7
г-
S
^ A 7i
А
к
ч
1/
-
- 1 }
Л
|
N.
_
Рис. 107.
Температурная кривая больного К. Огморожепне Ш станете.
Остсомиалпт.
тура упала до пормы, по со 2/V по 7/V вновь было отмечено обострение воспали­
тельных явлений, Сопровождавшееся новым подъемом температуры и образованием
свища па медиа,ньно-подошвеиной стороне пальца. На рентгенограмме от 31/V обна­
ружены резкие деструктивные изменения с периостальными напластованиями в
области основания ногтевой фаланги и середнпы основной фаланги, отсутствие зд.чыкательяой пластинки ногтевой бугристости, широкая суставная щель 'между фалан­
гами. 10/VI произведена акзаргикулпцня пальца. Исследования препарата подтвер­
дили оалнчпе остоомиэлита и гнойного межфалапгового артрита.
С. А. Грубина на материале специализированного госпиталя отметила
остео.миэлит в 7,0% всех отморожений 111 степени. Этот высокий процент
может быть объяснен концентрацией в данпоч госпитале пострадавших
с наиболее тяжелыми отморожениями, в частности, III степени с осложне­
ниями.
В отдельных случаях возможно развитие остеомпэлпта и в более
позднем периоде отморожения, уже после за рубцевания раневой поверх­
ности. Поскольку регенеративные процессы в костях завершаются через
4—6 месяцев со дня отморожения, до истечения этого срока имеется
реальная опасность проникновения инфекции в кость.
При наличии благоприятствующих моментов остеомиелит может
также возникнуть в более поздппе сроки.
В одном пз фронтовых госпиталей в 1943 г. находился больной Н. (история
болезни JY* 1823), перенесший в 19»0 г. отморожение III степени I пальца левой
стопы, которое зажило рубцом. Спустя год больной при ходьбе растер рубец,
272
В. С . Гамов
появилась припухлость, боли. Эти явления через 3 месяца ликвидировались.
Болес чем череэ I1/, года на том же пальце без индимой причины вновь появились
воспалительные явления и образовался свищ. В июле Ж З г. рентгенологически
установлен остеомиелит и произведена экэартпкуляцнл ногтевой фаланги.
В области небольших концевых дефектов мягких тканей пальцев
в преобладающем большинстве случаев отмечалось длительное отсутствие
эпнтелизации и рубцевания при спокойном клиническом течении. Спустя
несколько недель грануляции приобретали грибовидный характер, ног­
тевая фаланга утолщалась и при рентгенологическом исследовании уда­
валось обнаружить характерные изменения. Образование свищей наблю­
далось довольно редко. В .меньшей части случаев появлялись боли, повы­
шалась температура и возникали локальные воспалительные явления.
В этих случаях диагноз облегчался и окончательно подтверждался рент­
генографией.
Наиболеп типичпым является следующий случай. Больной Р. (история болезни
JW 22/8929) получил ошо^ожеиис 111 степени I пальца правой стопы о январе
<945 г, Раппяя хирургическая обработке пе была произведена, и на ногтевой
фаланге образовался участок влажного пекроза; субфебрпльная температура дер жа­
лась в течение 2 суток. Спустя 2 месяца гладкого клинического течения было
отмечено трехдновное повышение температуры до 38,: и появление болгй в ноге.
Через I1/* месяца температура поднялась до 4(Г, поягилпсь |сэкнп боли, краснота
и обильное отделяемое па раны, развился лимфангоит, и вскоре образовался спит,
чему предшествовало резкое увеличение объема пальца. На [ ентгепограмме были
обнаружены характерные явления остеомиелита и артрита. Экэартикуляции пальца.
Выздоровление,
Более чем в половине случаев остеомиелитов при отморожениях
III степени потребовалось произвести ампутации и экзартикуляции паль­
цев. Часть больных выписалась, не закончив лечения.
При отморожениях 111 степени остеомиелит занимает первое место
среди осложнений, составляя, по данным карт углубленной характери­
стики, 3,3% к числу отморожений этой степени.
Срок лечения больных, у которых отморожение осложнилось остеомполитом, значительно больше по сравнсикю с больными без указанного
осложнения: при отморожениях 111 степени — в 1,9 раза, при отморожениях
IV степени — в 1,3 раза.
Общие осложнения
Общие заболевания, как-то: пневмония, грипп и др., связанпые с об­
щим охлаждением организма и понижением его иммунных сил, имеют
косвенное отношение к осложнениям отмороженгй.
Наиболее частым осложнением отморожений следует считать сепсис.
Это осложнение находится в прямой связи с тяжестью пора7кения, т. е.
степенью отморожения, размерами подвергшихся омертвению сегментов
конечностей, а также зависит от течения процесса, встречаясь значительно
чаше при влажной гэнгрено. В некоторых случаях источником развития
сепсиса являлись местные гнойно-воспалительные осложнения. По литера­
туре, вышедшей в свет до Великой Отечественной войны, трудно судить
о частоте септических осложнений.
Потери от отморожений во время войн XIX столетия, по дошедшим
до нас сведениям |Н . И. Пирогов, Зоппенбург (Sonnenburg), Чмарке
(Techmarke) и др.], сопровождались весьма высокой летальностью, значи^ тельно превышавшей 20.0%. Есля считать, что причинами схерти в основ'<ном являлись замерзание и сепсис, то на долю последнего приходится
Осложнения
273
значительное число жертв. Естественно, что в доосептический период ча­
стота осложнений и соответственно летальность были значительно выше,
чем в настоящее время.
Отморожения мирного времени в конце прошлою столетня также со­
провождались высоким процентом общих осложнений. Фреммерт (1880)
паблюдал сепсис в 8,4%. В. И. Загорянский-Кисель (1896) — в 12,3% об­
щего числа отморожений всех степеней.
Во время войны с белофиннами А. И. Куликова отмечала развитие
сепсиса в 6,3% к числу отморожений IV степени и в 4,4% к общему числу
наблюдений.
На материале войны с белофиннами и Великой Отечественной войны
И. А. Шенк обнаружил сепсис в 6,4% на 115 отморожений IV степени.
В специализированном госпитале Карельского фронта в первый год
Великой Отечественной войны сепсис при отморожениях IV степени со­
ставил 5,2%. Однако С. А. Грубина выделяет из этого числа группу
больных, у которых не было, по ее мнению, сепсиса, а паблюдалаоь лишь
токсемия.
В одном из специализированных фронтовых госпиталей в 1941—1942 гг.
сепсис при отморожениях послужил причиной смерти в 85,0%. Среда
больных с отморожениями IV степени погибло от сепсиса 2,4% (В. И. Ж ар­
кова, 3. И. Рослякова).
В 1943 г. в одном из госпиталей другого фронта наблюдалось 6 случаев
сепсиса на 69 отморожений IV степени. У всех больных с сепсисом имелись
массивные отморожения нижних конечностей. У шести из них отмороже­
ния захватывали часть голени. Эта группа больных представляет исклю­
чение и может служить примером, иллюстрирующим тяжесть течения при
неправильном, сугубо консервативном лечении тяжелых отморожений.
Почти все больные (14 человек) подвергались действию влаги и низкой
температуры в среднем по 8 суток в условиях сырых окопов. У большин­
ства из них развилось отморожение, протекавшее до типу траншейной
стопы и сопровождавшееся влажной гангреной. Ранняя хирургическая
обработка не была произведена, за исключением поверхностных насечек,
у 10 человек, что, конечно, нельзя прианать полноценной обработкой. По
мере прогрессирования омертвения появилась интоксикация; в дальней­
шем все явления постепенно усиливались, и температура приобрела септи­
ческий характер.
В 5 случаях были произведены отсечения по линии демаркации и то
довольно поздно (в среднем на 24-е сутки отморожения). Вообще активные
вмешательства производились в среднем на 27-е сутки, и только в одном
случав ампутация предпринята на 4-е сутки.
Сроки, в которые производилось хирургическое вмешательство, го­
ворят о том, что имелась возможность произвести ого до развития сепсиса,
потому' что тяжелое состояние развивалось не сразу после отморожения.
Несмотря на предпринятые операции, 6 человек умерли; кроме того,
один больной погиб на 6-е сутки отморожения, не будучи оперированным.
На 5-40 отморожений IV степени в госпиталях той же госпитальной
базы было зарегистрировано всего лишь 7 случаев сепсиса, закончившихся
летально (летальность 1,3%). При этом у двух больных имелось тяжелое
ранение, которому сопутствовало отморожение.
Значительно меньшее чпсло случаев сепсиса за одно я то же время
в госпиталях этой базы по сравнению с упомянутым выше госпиталем
объясняется правильной хирургической тактикой в лечении отморожений
и представляется характерным для всех госпиталей Советской Армии.
18 Оиыт сов. иедшшвы, т. 1
274
В.
С.
Гамм
В специализированном армейском госпитале, благодаря правильному
лечению, даже при значительном числе случаев сепсиса летальность при
отморожениях IV степени составила всего 0,2% (С. А. Грубина), что также
представляет характерное явление.
В армии противников на Восточном фронте сепсис при отморожениях,
насколько можно судить по отдельным журнальным статьям, встречался
довольно часто и сопровождался высокой летальностью. Так, например,
Раймерс (Reimer*) указывает, что на 80 случаев отморожения, протекав­
ших с некрозом (но принятой у нас классификации IV степени), приходится
45 случаев оептпкопиемпп. В ото число не включены елучан сецтического
состояния, при которых не было отмечено гнойных метастазов.
В нашей армии сепсис, по данным карт углубленной характеристики,
при отморожении III степени наблюдался в 0,3%, а при IV степени —
в 1,6% к числу отморожений данной степени.
Сепсис связан главным образом с массивными п множественными
отморожениями. В 12,0% наблюдались отморожения всех четырех конеч­
ностей, в 7,7% — обеих голеней. Наиболее массивные отморожения отме­
чены у 25,0% больных с сепсисом.
При отморожениях Ш и IV степени, сопровождавшихся влажной ган­
греной, осложнения сепсисом составляли 8,3%, тогда как при сухой ган­
грене — только 0,83%, т. е. встречались в 10 раз реже.
Отсутствие хирургической обработки, а также проведение ее в позд­
ние сроки способствовали развитию общей гнойной инфекции. В 46,1%
случаев, осложнившихся сепсисом, обработки отмороженных участков
вообще не производилось, а в случаях, где она произведена, 65,5% при­
ходятся на срок позднее 10 суток со дня отморожения. Почти у половины
больных с сепсисом были произведены хирургическое вмешательства,
йо преимуществу высокие ампутации.
Сепсис явился основной причиной смерти при отморожениях.В 3,5%летальных исходов были отмечены гнойные метастазы в различных органах.
Четвертую часть составили метастазы в легких, проявлявшиеся преиму­
щественно абсцедирующей пневмонией. Несколько реже зарегистрированы
множественные гнойпые метастазы в легких, почках, мышцах, сердце
н других органах одновременно. Метастазы в почках занимали третье по
частоте место. Кроме того, на секции были отмечены флегмоны и абсцессы
в мышцах голени, бедра, плеча и в области грудино-ключичного сочле­
нения. В одном случае наблюдался гнойный коксит, по поводу чего была
произведена резекция тазобедренного сустава. В нескольких случаях
сепсис сопровождался гнойным менингитом и менинго-знцефалитом. У од­
ного больного на вскрытии были обнаружены абсцессы мозга.
Несмотря на то, что смерть у неоперированпых наступала в среднем
па 27-е сутки, две трети из умерших либо вовсе не подвергались хирурги­
ческой обработке, либо факт обработки установить по удалось.
Средний срок лечения выздоровевших от сепсиса больных составляет
242 дня.
С т о л б н я к . Во время войн прошлого столетия столбняк при отмо­
рожении, по данным Гютербаха (Guterhach), составил 4,0% к числу всех
случаев столбняка. За войну 1854—1855 гг. в армиях союзников отмечено
8 случаев столбняка при отморожении. Из 42 заболеваний столбняком во
время франко-прусской войны 2 случая приходятся на отморожения.
Во время балканской войны 1912—1913 гг. также наблюдался ряд
случаев осложнения столбняком. По материалам С. А. Новотельиова,
на 11 случаев столбняка 3 случая имели место при отморожении. В первую
Осложнения
276
мировую войну столбняк отмечался многими авторами. Люмье и Астье
(Lumier et Aslier) в 1914 г. наблюдали 5 случаев столбняка при отморо­
жении.
Согласно данным А. А. Кудринского (1936), собравшего в мировой
литературе 39 случаев столбняка при отморожениях, летальность соста­
вила 95,0%. А. II. Глаголев в 1938 г. доложил на Всесоюзном съезде
хирургов еще о 8 случаях столбняка.
Дюкен и д’Аркур упоминают о 3 случаях столбняка, из которых один
закончился смертью, при 500 отморожениях, наблюдавшихся в 1937 г..
в испанской республиканской армии.
В армии противника, по свидетельству Киллиана, все патологоанатомы
отмечали случаи столбняка при отморожениях: по мнению этого автора,
общее количество случаев столбняка при отморожении в немецкой армии
превышает 100.
Киллиан (1941—1942) наблюдал также поздние случаи медленно раз­
вивавшегося столбняка, имевшего восходящий характер. Исход в этих
случаях был более благоприятный.
На основании опубликованных материалов можно считать, что столб­
няк при отморожениях гротекает тяжело п дает весьма значительную ле­
тальность, превосходящую летальность при ранениях. Тяжесть течения
столбняка при отморожениях может быть поставлена в связь с наличием
на пути проникновения и распространения инфекции тканей с пониженной
жизнеспособностью и сопротивляемостью.
Поданным карт углубленной характеристики, среди 11 случаев столб-,
пяка при отморожении летальный исход зарегистрирован в 7 случаях.
Все случаи смерти приходятся на двусторонние и множественные отморо­
жения. В 5 случаях смерть наступила при отморожении IV степени; толь­
ко у однопэ больного были отморожены дистальные части стоп, во всех
же остальных случаях отморожения распространялись на всю стопу и
даже часть голени, В 2 случаях отморожепий III степени, закон­
чившихся смертью, также имелись множественные обширные пора-,
жени я.
г
У
большинства умерших диагноз столбняка был установлен за 1—2-дня:
до смерти. Смерть наступала на 5—18-е сутки после отморожения.
В 3 случаях столбняк развился во время эвакуации по железной,
дороге.
У выздоровевших при отморожении IV степени имелись только отмо­
рожения пальцев стоп. По одному случаю выздоровления приходится
на отморожения II и III степени.
Развитие симптомов столбняка у выздоровевших отмечалось на;
12—15-Й день отморожения; в этих случаях немедленно проводилось:
интенсивное специфическое и общее лечение.
j
Тяжесть течения и летальность при столбняке, по материалам карт
углубленной характеристики, пропорциональны распространенности i r
степени отморожения и обратно пропорциональны длительности инкуба-',
циоппого периода.
.
А н а э р о б н а я и н ф е к ц и я , осложняющая течение отмороже­
ний, встречается чаще, чем об этом имеются сведения в литературе, :3а:
исключением Шевалье, другие авторы упоминают об этом осложнении'
мимоходом. В отечественной литературе также не имеется достаточное
подробного описания анаэробной инфекции при отморожении. ОдКако.
почти все клиницисты сходятся в мнении о необходимости раннейлгныегь <
кой ампутации при осложнении этой инфекцией.
_. ..! ::::
18*
276
В. С. Гамм
Киллиан и Парч в немецкой армнв наблюдала несколько случаев
анаэробной инфекции при отморожении. Авторы указывают, что при
отморожении анаэробная инфекция протекает несколько нетипично: редко
отмечается газообразование, не всегда бывает выраженная температурная
реакция, изменения окраски покровов также отличаются от изменений,
наблюдающихся при развитии анаэробной ияфекцпп при ранениях.
Киллиан считает, что основным симптомом анаэробпой инфекции при
отморожении следует считать нарастающую интоксикацию, сопровождаю­
щуюся падением сердечной деятельности. С этим утверждением согласиться
нельзя, так как интоксикация наблюдается и при доброкачественно про­
текающих отморожениях и зависит в этих случаях от большой поверхности
всасывания.
Образование токсических продуктов в зоне некроза происходит глав­
ным образом под влияппем жизнедеятельности гнилостных микроорга­
низмов. Загрязнение анаэробными микроорганизмами, повидимому, имеет
место часто, но, как и при ранениях, оно не играет столь существен­
ной роли в развитии последующих осложнений. Л и ть развитие виру­
лентной анаэробной флоры в живых тканях может считаться осложне­
нием анаэробпой инфекцией. По литературным данным, такая инфекция
развивается бурпо, быстро прогрессирует и в короткие сроки приводит
больных к смерти.
Анаэробная инфекция, по данным карт углубленной характеристики,
наблюдалась всего в 3 случаях. Ни в одном из них не отмечалось типич­
ного газообразования.
В одном случае хирургическое вмешательство ограничилось разрезами на стопе,
произведенными в ДМП. Дальнейшее течение было благоприятным, в на следующих
этапах признаков анаэробной инфекции не отмечалось. Возможно, что в этом случае
пе было настоящей анаэробной плфе1щнн.
Из двух умерших оолыгых у одного имелось отморожение обеих стоп п пасти
голени, о также иальцен обеих кистей н одновременно ранение груди с открытым
пневмотораксом, ранение ягодицы и предплечья. Влажная гангрена стопы и нижней
части голени сопровождалась значительной интоксикацией, и на 19-й день после отморо/кеиип была произведена ампутация бедра. Через двое суток обнаружена анаэроб­
ная ипфекцин культи, сопровождавшаяся тяжелым кровотечением. Смерть на 23-в
сутки после отиорожелня от анаэробной инфекции.
У другого больного при отморожении стопы отмечалась анаэробная флогмона
голени и бедра со значительным скоплением гноя. На 21-й день отморожения была
предпринята ампутация бедра. Смерть наступила на 46-е сутки.
Как видно из приведенных фактов, сепсис, анаэробная инфекция и
столбняк являются самыми серьезными осложнениями, развивающимися
главным образом при тяжелых массивных отморожениях и дающими весьма
высокую летальность, особенно при недостаточном или аапоздалом хирур­
гическом вмешательстве.
Осложнение д и ф т е р и е й , развивающейся в месте отморожения,
невидимому, встречается редко. За время Великой Отечественной войны
подобных осложнений не приходилось наблюдать. Соответствующих
литературных данных также не имеется, за исключением упоминания
Кил Диана о нескольких случаях дифтерии при отморожении, наблюдав­
шихся некоторыми авторами в немецкой армии. Эти авторы видели истин­
ную дифтерию ран при отморожении, что сопровождалось токсическими
явлениями и параличами. Местно отмечалось изменение характера грану­
ляций, приобретавших сухость и покрывавшихся корочкой. Специфиче­
ское леченно (сывороткой) снижало интенсивность общих явлений и
.улучшало внешний вид раны.
Осложнения
277
Поздние осложнения и последствия отморожений
К группе поздних осложнений и последствий отморожений относятся
расстройства преимущественно трофического характера, остающиеся после
окончания’процессов эпителивации и рубцевания или вновь возникающие
в этот период.
Патогенез и клиническая картина этих поздних расстройств изучены
еще не достаточно. В основе их лежат те анатомические и функциональною
изменения., которые развиваются в результате охлаждения и связаны с на­
рушением кровообращения и функции симпатической нервной системы.
Н. Н. Бурденко, Т. Ё. Гнилорыбов, Лерипг и др. отмечают суще­
ственную роль симпатической иннервации как в патогенезе отморожений,
так и в развитии поздних осложнений. Возникающее под влиянием охла­
ждения нервных окончаний состояние раздражения симпатических нервов
проявляется спазмом сосудов н в дальнейшем поддерживается патологи­
ческими процессами в участках отморожения. Воспалительный процесс,
завершающийся при тяжелых отморожениях отторжением омертвевших
ткаяей и рубцеванием раневой поверхности, оказывает воздействие на иерпные окончания, поддерживая перераздражение симпатической нервной
системы.
Исследования А. М. Геселевича, С. Ф. Годунова, Т. Е. Гнидорыбова
и др. также показали, что в патогенезе трофических язв конечностей,
в частности, после перенесенных отморожений, значительную роль играет
постоянное раздражение нервных окончаний.
Местные отморожения, как правило, сопровождаются расстройствами
кожной чувствительности, на которые обращали внимание многие авторы.
В 1941 г. М. И. Сандомирский на 119 случаев отморожений показал,
что эти расстройства захватывают не только зону отморожений, ио и рас­
пространяются значительно выше. Их удавалось констатировать спустя
полтора-два месяца после практического выздоровления. С. Н. Давиденков
и А. Ф. Вербой на материале Великой Отечественной войны не только
подтвердили этот факт, но и указали па ряд особенностей в характере
расстройств и их топографии. С. Н. Давиденков отметил явления сегмен­
тарной реперкуссии на стороне, не подвергавшейся отморожению.
М. И. Сандомирский наблюдал возникновение расстройств чувстви­
тельности в тех легких случаях охлаждений, где не успели развиться
характерные для отморожения изменения в виде реактивного воспаления,
и назвал эти явления стертой формой отморожения.
По данным карт углубленной характеристики, невриты встречались
в 0,1—0,2% при всех степенях отморожения и протекали в общем добро­
качественно.
Среди указанных расстройств многие носили весьма устойчивый ха­
рактер, оставаясь длительное время после клинического излечения отморожепия.
К числу трофических расстройств после отморожений следует отнести
акроцианоз, эритроз кожи, гиперкератоз и гипертрихоз, изменения пиг­
ментации, нарушения в росте ногтей, ангидроз, а чаще гипергидроз конеч­
ностей. Сюда же относятся нарушения лнмфооттока, вызывающие явления
слоновости, а также склеротические процессы, которые могут развиваться
в коже и клетчатке, а иногда и в связочно-суставном аппарате.
Из больных, обследованных А. А. Сагалом, у 6,2% трофическое рас­
стройства появились в стадии рубцевания, у остальных — в более ранние
периоды. Гипертрихоз был отмечен более чем в половине случаев, часто
278
В. С. Галин
встречался также акроцпаноз. Гипергидроз отмечался в половине всех
наблюдений (по С. Н. Давиденкову).
На 49 случаев отморожений, наблюдавшихся И. В. Жердиным, в
3 случаях через 1—2 месяца были выражены явления стойкого цианоза,
а в 6 других случаях — гиперкератоз. Среди больных Д. А. Новожилова
часто отмечался гипергидроз.
Задержки в заживлении ран, если они не зависят от хронически про­
текающего остеомиелита, нередко остающегося долгое время нераспознан­
ным, следует рассматривать также как нарушение трофики. В некоторых
случаях отморожений III степени долгое время но происходит рубцевания
раневой поверхности, края дефекта приобретают каллезпый характер,
грануляции уплощаются и иногда совершенно исчезают; образуется ти­
пичная трофическая язва со скудным отделяемым и чрезвычайно торпидным течением.
При наличии остеомиелита раневая поверхность не имеет безжизнен­
ного вида, грануляции пышнее, даже со склонностью к грибовидному
разрастанию, количество отделяемого временами значительно возрастает.
Частота трофических язв, по данным С. А. Грубиной, при отмороже­
ниях III степени составила 3,9%. Рентгоиографил, проводившаяся у мно­
гих больных, позволила исключить остеомпэлитичсский процесс.
Отсутствие заживления ран может наблюдаться при отморожениях
IV степени, после самоотторжения некротических частей и после отсе­
чения их по демаркационной линии или вблизи нее, если при атом обра­
зуется дефект мягких тканей, не покрывающих культи, и рубцы оказы­
ваются спаянными с подлежащими тканями.
На материале М. С. Иоффе в 18,0% случаев после отсечения по демар­
кационной линии эти явления были связаны с остеомиелитом; в других
случаях отсутствие заживления пе могло быть объяснено воспалитель­
ным процессом в костях.
По наблюдениям А. Д. Постнова и Р. М. Рыскина, у больных, лечив­
шихся на курорте по поводу перенесенных отморожений, язвы каллезного типа были отмечены в 37,0%, среди 50 больных Д. А. Новожилова
у 6 имелись трофические язвы.
При наличии спаянного и неподвижного рубца уже при зажившей
раневой поверхности после выписки больного из госпиталя иногда начи­
нается изъязвление культи, упорно не поддающееся лечепию, пока боль­
ной но переходит на постельный режим.
Поздние трофические язвы после перенесенного отморожения описаны
и нашими, и иностранными авторами, Т. Я. Арьев наблюдал трофиче­
скую язву голени через 15 лет после отморожения.
Трофические расстройства на материале карт углубленной характе­
ристики отмечались в 0,7—‘1,8% к числу осложнений при различных сте­
пенях отморожения. Выражались они главным образом в задержке зажи­
вления и в других описанных выше расстройствах; часть больных была
выписана с язвенпымп поверхностями на месте отморожения.
Среда трофических расстройств первое место занимали язвы, локали­
зовавшиеся на участках отморожепия. Они составили 46,4% к числу всех
трофических расстройств и наиболее часто встречались при отморожениях
III степени. При отморожении II степени наблюдалось образование язвы
лишь в одном случае.
Почти в половине случаев больные выписывались из лечебных учре­
ждений с зажившими язвами. Срок пребывания в лечебных учреждениях
этой группы больных на 20,0% превышает средний срок пребывания
279
Осложнения
о лечебных учреждениях всех больных, с различными трофическими
расстройствами.
Отморожения играют определенную роль также в этиологии самопроизвольной гангрены или облитсрирующето эндартериита. Многие подоб­
ные больные указывают1на ранее перенесенные ими отморожения. В 1913 г.
С. С. Гирголав, приводя классификацию Цеге-Мантейфеля, рассматривал
термические повреждения как момент, предрасполагающий к развитию
самопроизвольной гангрепы. На связь овдартериита с отморожепиями
указывает В. А. Отдел* и другие авторы.
1,6
Ш
0,3 0.3
0 2т iiiL
оI
I РШ г°'2
— 1ш
Ш Остеомиелит Ш Местные воспалительные осложнения
Ш Прочие осложнения
Ш Трофические расстройства
Ш Сепсис и общая инфекция Q
■
Невриты
§
Артриты и синовиты
Рожа
Рис. 108. Частота осложнений при различных степенях отморожения (в процентах
к числу отморожений соответствующей степени).
В госпитальной хирургической клинике Военно-медицинской ака­
демии им. С. М. Кирова в послевоенные годы находилось на излечении
несколько больных с облитерирующим эидартеривтом, в анамнезе которых
отмечены отморожения.
Следует отметить, что трофические расстройства, в том числе и обли­
терирующий эндартеринт, нередко развиваются после отморожений
I и II степени.
Цианоз и стойко© похолодание конечностей отмечались в 9,2% к числу
всех трофических расстройств. Нарушения кровообращения и лимфооттока, нередко сопровождавшиеся отечностью, зарегистрированы в 7,3%.
Различные нервные расстройства типа «холодовых» невритов, болей в ко­
нечностях, расстройств чувствительности и пр. составили 3,3% всего
числа трофических расстройств. Третья часть трофических расстройств
приходилась на комбинированные расстройства с нарушением кровообра­
щения, потоотделения и изъязвления.
Средний срок лечения отморожений I степени, осложненных трофиче­
ским и расстройствами, составил 53, а отморожений II степени — 82 дня,
что значительно превышает средние сроки лечения отморожений соответ­
ствующих степеней, в том числе и протекавших с другими осложнениями.
По данным карт углубленной характеристики, из 29 больных, у кото­
рых удалось установить продолжительность действия холода, только
2S0
В. С. Гамов
четверо подвергались охлаждению менее суток. Все остальные находились
под воздействием холода значительно больший срок. На этом примере
совершенно отчетливо выявляется значение длительности охлаждения
для развития трофических расстройств. В целом по группе трофических
осложнений средний срок лечения превышает таковой для всех изученных
отморожений в 1% раза.
Из табл. 38 п рис. 108 видно, что частота осложнений при различных
степенях отморожения нарастает параллельно степени поражения. Зна­
чительно увеличивается частота осложнений при III и IV степени, особенно
за счет остеомиелита и сепсиса, которые при других степенях отмороже­
ния не встречались на материале карт углубленной характеристики.
Сравнение приведенных в табл. 38 показателей частоты осложнений
с литературными данвыми показывает, что, несмотря на значительную
тяжесть изученных случаев, количество осложнений как в целом, так и по
отдельным их видам значительно уступает опубликованным в разное время
и разными лицами данным. Это нельзя не поставить в связь с общими
достижениями советской медицины и, в частности, с разработкой новых
методов активного комплексного хирургического лечения отморол«ений,
о чем речь будет в соответствующем месте.
Таб
л
ицп
38
Частота осложнений при разднчпых степенях отморожения
и процентах к числу отморожений соответствующей
степени
Осложнения
Местные воспалительные
осложнения........................
Р о ж а .......................................
Артриты и скво виты ..............
Остеомиелит ...........................
-11 сте­
пень
2,2
—
0,1
Сепсис ............................................
—
—
Невриты ..................................
Трофические расстройства . .
Прочие осложнения.............
0,1
0,7
0,9
III <гл> 1 IV сте­
пень
пень
3.0
0,1
0,2
3,3
0,3
0,2
1.6
1,2
м
0,3
0,3
6.3
1,6
0,1
1,8
2.Р
Как видно из рис. 108, местные осложнения при всех степенях отморо­
жения составляют подавляющее большинство, особенно если учесть, что
к ним относится значительное число прочих осложнений, выделенных
в особую группу. При I и II степени отморожения эти осложнения разви­
ваются преимущественно в мягких тканях, при II! степени осложнения,
поражающие кости и суставы, приобретают уже существенное значение,
еще более возрастающее при отморожениях IV степени.
Общие осложнения при отморожепиях 1 и II степени занимают крайне
незначительное место, прогрессивно нарастая при III и IV степени.
Поздние осложнения и трофические расстройства играют существен­
ную роль при отморожениях 1 и II степени; при III и IV степени они имеют
еще большее значение.
ГЛАВА
VI I I
ЛЕЧЕНИЕ
Первая
иомощь
Оказание первой помощи при отморожении заключается в создании
условий для повышения температуры отмороженных участков тканей до
уровня, при котором становятся возможным нормальное течение биоло­
гических процессов. Особенно велико значение проводимых мероприятий
в «скрытом» периоде отморожения.
Характер вмешательства врача зависит всецело от того, в каком пе­
риоде отморожения находится больной. Они различны для скрытого пе­
риода и для периода после согревания. В первом случае необходимо
прежде всего восстановить нормальную тканевую температуру, во втором —
проводить лечение патологических процессов в зависимости от степени
распространения и стадии отморожения. В обоих случаях проводятся
общие мероприятия и прежде всего согревание больного.
Замерзший или получивший отморожение может быть помещен сразу
в отапливаемое помещение. Указания старых авторов о необходимости
промежуточных температурных этапов согревания замерзших я в особен­
ности ролучивщд^ огморРШвдя должны быть оставлены. К большому
числу экспериментальных работ и клинических наблюдений, подтвер­
ждающих сказанное, можно добавить, что даже самая высокая температура
отапливаемого помещения все же ниже, чем температура тела живого
человека, который погибает от гипотермии. Таким образом, переход
даже сильно охлажденного человека в очень натопленное помещение
при всех условиях не будет внезапным. Что касается больных с отмо­
рожениями, то у них, как правило, дело но доходят до резко выражен­
ной гипотермии, и боязнь принести вред быстрым согреванием не обо­
снована даже с точки зрения старых авторов. Во всяком случае во время
Великой Отечественной войны в отношении сильно ослабленных боль­
ных, находящихся в состоянии резного охлаждения, не применялись
рекомендуемые в старых учебниках промежуточные лечебные мероприятия
(растирание снегом, раздевание догола пн улице, в холодных сенях
и т. д.). При замерзании в ряде случаев приходится прибегать к искусствен­
ному дыханию, которое должно производиться по возможности в теплом
помещении. При этом яе следует опасаться повышенной хрупкости тканей
пострадавшего и уменьшать раамах и силу движений. Наряду с общим
согреванием больного, проводятся тонизирующие мероприятия: больному
дают горячий чай, кофе, алкоголь, сердечные, а также производят
активное согреванне отмороженных конечностей. Вряд ли имеется не­
обходимость подробно освещать вопрос о так называемом быстром и мед­
ленном согревании отмороженных конечностей. Достаточно указать на
282
Т. Я. Арьев и В. С. Гамо$
неосновательность традиционного требования медленного согревания
отмороженных конечностей. Ясно, что погружать отмороженные конеч­
ности, тканевая температура которых может быть относительно высокой
(10—15° выше нуля), в ледяные ванны — значит подвергать их дальней­
шему и дополнительному охлаждению. Именно поэтому, согласно дей­
ствующим в Советской Армии инструкциям, допускается снижать тем­
пературу начальных ванн при согревании отмороженных конечностей
не более 18°, поскольку именно при этой тканевой температуре уже на­
чинаются серьезные расстройства кровообращения. В течение 20—30 минут
водяная ванна нагревается до 37°, причем дальнейшее согревание воды
в ванне не производится. Водяпая ванна сопровождается мытьем ног
с мылом и легким массажем их. После появления признаков кровообра­
щения (порозовение кожи, потепление ее) согревание и массаж конечности
прекращают, кожу обрабатывают спиртом, на пострадавшую конечность
накладывают асептическую п обязательно утепляющую повязку' из серой
ваты и больной эвакуируется в тыл. Не следует производить смазывание
кожи жиром, вазелином, мазями и в особенности красками, потому что
это затрудняет последующее лечеипе отморожения. Как показал опыт,
применение теплых ванн для согревания отмороженных конечностей
возможно не всегда, хотя несомненно, что в ряде случаев, например,
при расположении ПМП в зданиях, в условиях устойчивого фронта они
вполне осуществимы. Если невозможно устройство теплых ванн, крово­
обращение восстанавливают с помощью массажа. Это мероприятие осу­
ществляется, конечно, только в «скрытом» периоде, так как после
согревания, когда налицо явления острого дерматита (пузыри) или омерт­
вение, массаж но производят. Известно, что против массажа при отмо­
рожении приводился ряд аргументов, сводящихся главным образом
к опасению внести инфекцию при растирании пораженной холодом
кожи.
Однако, несмотря на то, что все получившие отморожения так пли ипаче
растирают отмороженные участки тела, количество инфекционных ослож­
нений при отморожениях, как показывают данные статистики, невелико.
Поэтому в тех случаях, когда пет возможности применить теплые водяные
ванны и, следовательно, ростнрание является единственным способом
восстановления нарушенного кровообращения, следует применить мас­
саж. Поскольку мероприятия первой помощи в «скрытом» периоде
отморожения осуществляются на БМП, ПМП или даже в порядке самои взаимопомощи, техника этих мероприятий должна быть проста. Массаж
лучше всего производить чисто вымытыми руками, смоченными водкой или
спиртом, по общим правилам (в направлении от периферии к сердцу).
Рекомендуется при этом производить активные движения в суставах.
Растпрапие снегом не имеет преимуществ, поскольку действие снега при
отморожении не специфично. С другой стороны, снег может содержать
острые льдинки, которые при растирании кожи могут царапать се, откры­
вая тем самым входные ворота для инфекции. Снег часто бывает'загряз­
ненным, температура снега всегда ниже 0°, и частое прикладывание его
еще более охлаждает кожу, таким образом, применение снега для растира­
ния отмороженных копечпостей по целосообразно. Не целесообразно также
употребление с этой целью вазелина, мазей или жиров. Водка или спирт,
увлажняя кожу, одновременно дезинфицируют ее; кроме того, эти сред­
ства в условиях зимних боевых операций всегда имеются в распоряжении
медицинской службы войсковых частей. После окончания растирания
(после восстановления кровообращения) накладывается асептическая
Лечение
283
повязка, а также утепляющая повязка, конечности продается возвышенное
положение и больной эвакуируется в тыл. Принимаются меры к утеплению
больного на транспорт© "(опальные мешки, меховые одеяла, отеплепие
машин и т. д.).
Нужно учитывать, что в ряде случаев больных приходится транспор­
тировать без теплой обуви, надеть которую из-за большого объема повязки
не представляется возможным, поэтому следует особо позаботиться об
отеплении ног.
Первая помощь в периоде после согревания и, в частности, при тран­
шейной стопе сводится в значительной мере к применению общих средств,
укрепляющих организм, поскольку местно уже в сущности осущест­
вляются лечебные мероприятия. Снять обувь в этом периоде, в том
числе и валенки, бывает иногда затруднительным из-за отека. Отечные,
покрытые пузырями отмороженные конечности обрабатываются так,
как описывается ниже.
После согревания отмороженного участка проводится дальнейшее
лечение, независимо от того, достигнуто ли это согревание в порядке
оказания первой помощи или оно произошло самостоятельно, без специаль­
ных мероприятий.
Больные с отморожениями попадают к врачу, как правило, уже по
миновании «скрытого» периода, когда нет необходимости в специальных
мерах по согреванию охлажденных участков. Тем не менее расстройства
периферического кровообращения остаются, и первоочередной задачей
лечения является устранение этих расстройств и восстановление крово­
обращения. Следующая задача заключается в предупреждении развития
инфекции, в проведении мер, способствующих скорейшему освобождению
организма от некротических тканей, наличие которых характеризует
высокие степени отморожения. Наконец, в задачу лечения входит также
содействие регенеративным процессам.
На практике оказываотся, что то или другое из проводимых лечебных
мероприятий при отморожении способствует решению не одной, а одно­
временно нескольких из указанных выше задач. Таковы, в частности,
теплые ванны с дезинфицирующими средствами, смазывание отморожен­
ных участков растворами, содержащими сосудорасширяющие и антисеп­
тические вещества, применение физиотерапевтических процедур (соллюкс,
УВЧ, кварц и др.) и воздействие на симпатическую иннервацию.
Лечение отморожений 1 и II степени осуществляется консервативными
методами. Эти поражения не подлежат оперативному лечению, и приме­
няемые хирургические методы, как, например, удаление пузырей, не имеют
решающего значения.
При отморожениях III степенн оперативные способы лечения при­
обретают большее значение, ко и прочие консервативные мероприятия
играют важную роль в терапии этих повреждений.
Отморожения IY степени, сопровождающиеся некрозом ■сегментов
конечностей, подлежат в основном оперативному лечению, применяемому
в сочетании с другими терапевтическими мероприятиями.
Консервативное лечение
П р о с т е й ш и е ф и з и ч е с к и е м е т о д ы . Начиная со ста­
рейших работ, освещающих лечение отморожений, до сообщений, опубли­
кованных в последние годы, восстановлению кровообращения уделяется
чрезвычайно большое внимание. Но многие авторы не представляют себе
284
В, С. Гамов
ясно различил в целях мероприятий, проводимых в «скрытом» и после оте­
пления периоде отморожения. Вопросы оказания первой помощи и после­
дующего лечения пе получили поэтому четкого разграничения и некото­
рыми авторами рассматриваются как едипая по времени осуществления
задача. Эта ошибка зависит от отсутствия четкого представления о сущ­
ности «скрытого» периода.
Согревание отмороженных участков достигается при оказании первой
помощи. Следовательно, в периоде после согревания не может быть и речи
о дополнительном согревании. Однако полное восстановление кровообра­
щения при оказании первой помощи происходит далеко не во всех слу­
чаях. Достижение тканями нормальной температуры еще не оаначает,
что отпадает необходимость в мерах дальнейшего улучшения крово­
снабжения, которое во многих случаях остается недостаточным в течение
длительного времени.
Наиболее старым, доступным и распространенным методом лечения
является массаж конечностей. Учитывая наличие повреждения кожных
покровов при отморожениях, некоторые авторы рекомендуют соблюдать
особую осторожность при массировании.
Ритмический массаж сосудов при помощи аппарата с быстро изменяю­
щимся давлением но пашел широкого применения на практике. Большое
распространение получили активные движения конечностей, осуществляе­
мые непосредственно или при помощи специальных приспособлений.
Погружение отмороженных коночное гей попеременно в холодную
л горячую воду, так называемые сменные ванны, изменяя тонус сосудов,
способствуют улучшению кровообращения.
Для улучшения кровообращения, а также как средство, способствую­
щее мумификации, применялся сухой нагретый воздух.
Повсеместное распространение получили обычные электрические
суховоздушные ванны.
Современные авторы признают вполне целесообразным приподнятое
положен ие ко точностей.
М е с т н о е п р и м е н е н и е медикаментозных средств.
До Великой Отечественной войны и в годы, предшествующие
ей, повсеместное распространение имели консервативные методы ле­
чения отморожений. Раннее и радикальное оперативное лечение полу­
чило полное признание лщпь в годы дойны. Естественно поэтому, что
описано большое количество различных жидкостей и мазей, применен­
ных для лечения отморожений. Дать систематический обзор приме­
няемых при лечении отморожений медикаментозных средств или даже
простое перечисление ввиду их многочисленности не представляется
возможным.
При применении любого из них необходимо учитывать понижение
регенеративных способностей, расстройство кровообращения и др.
Следует отметить, что для лечения отморожений но существует такого
средства, которое оказывало бы специфическое лечебное действие, как
не существует ©го и для лечения ран. Лишь при правильной оценке ха­
рактера патологических процессов, происходящих в участках, подверг­
шихся отморожению, можно назначением тех или других медикаментоз­
ных средств влиять в желательном направлении на течение отморо­
жения.
Например, бесполезно применять антисептические и дубящие средства
в стадии рубцевания и эпителизации, как необоснованно пользоваться
средствами, ускоряющими эцитедизацню, в стадии омертвения.
Лечение
285
Широкое применение получили спиртовые растворы анилиновых
красок, в частности, бриллиантовая зелень, метиленовая синька, метилвиолет, генцианвиолет, риванол и др.
Не отрицая положительного лечебного действия указанных красок,
необходимо отметить, что они не имеют каких-либо преимуществ перед
бесцветными, аналогично действующими растворами, но зато обладают
крупным недостатком, заключающимся в том, что папоепмые на поражен­
ную поверхность краски затуптевыпают клиническую картину, затруд­
няют наблюдение и, следовательно, определение степени повреждения.
Практически вполне удовлетворительными антисептическими) дубя­
щими и сосудорасширяющими свойствами обладает этиловый спирт.
Поэтому его применение вместо перечисленных выше средств вполне
оправдано.
Удаление некротических участков при отморожении пропвводится
в настоящее время при первичпой обработке отмороженных участков
(некроктомия, некротомия). Поэтому медикаментозные средства применяв­
шиеся в прошлом для ускорения отторжения участков некроза, в настоя­
щее время в значительной мере утратили Свое значение. К средствам,
способствующим отторжению некротических тканей, относятся пепсин,
крозоловые ванны, трикрезолформалин, отчасти мазь Вишневского и
рыбий жир, а также растворы аммаргена, и однобромная вода и неко­
торые минеральные воды, например, мацестннского источника.
Ускорепие отторжения некротических тканей под влиянием систе­
матических подкожных инъекций антиретикулярной цитотоксической
сыворотки Боюмольца отмечал В. Э. Линберг.
К средствам, стимулирующим по преимуществу регенеративные
процессы п, в частности, ускоряющим эпптелизациго, могут быть отне­
сены различные мази, содержащие слабо раздражающие вещества, в их
числе мазь Вишневского, мааь Микулича, а также, например, ксероформ­
ная и другие слабо антисептические мазиТ
Начипая с 1934 г., одновременно с применением витаминок для лече­
ния ран некоторые авторы стали применять аналогичные средства и при
отморожениях.
Для лечения отморожений использовались также местно апельси­
новый и томатный соки, содержащие витамин С.
Для ускорения эпителизации и уменьшепия болей И. А. Криворотое
(1937) рекомендовал нафталан.
Упомянутые средства далеко не исчерпывают всего предложенного их
количества, но позволяют составить представление о том многообразии,
которое требует от практического врача рпциопального выбора их соответ­
ственно стадии процесса и задачам лечения.
Здесь совершенно пе рассматривается симптоматическое лечение, ко­
торое должно применяться при отморожениях;
В о з д е й с т в и я на с и м п а т и ч е с к у ю н е р в н у ю си­
с т е м у . Спастическое состояние сосудов при отморожении вызывается
соответствующими импульсами, поступающими по симпатическим нервным
волокнам. Как указывает И. Н. Бурденко, состояние пере раздражения
симпатической нервной системы, возникающее при охлаждении, удержи­
вается и в более позднем периоде, когда охлаждение уже миновало. По
мнению' многих авторов (Н. Н. Бурденко, А. В. Вишневский), причи­
нами, поддерживающими раздражение симпатической нервной системы,
являются те патологические процессы, которые развиваются в участках
отморожения (воспаление, дегенерация, омертвение).
286
В. С. Гамов
С целью перерыва рефлекторной дуги в снятля сосудистого спазма
А. В. Вишпевский, а затем п Лериш предложилп способы временного или
постоянного перерыва симпатической иннервации. Временное выключение
достигается введением анестезирующих растворов в какой-либо участок
рефлекторной дуги, что вызывает функциональный перерыв чувствитель­
ных волокон и устраняет причину, поддерживающую симпатическую нерв­
ную систему в состоянии перераздражения.
Метод Вишневского, известный под названием поясничной новокаи­
новой блокады, был применен при лечении отморожений в 1933—1934 гг.
и в 1940 г. проверен на значительном материале Г. П. Каменской, а
также в виде футлярной анестезии испытан А. С. Коровиным,
Д. Н. Федоровым, И. И. Куниным и др. ГГ. И. Чулков из клиники
А. В. Вишневского экспериментально показал положительное влияние
поясничного п короткого новокапнового блока на течеппе отморожений
как в скрытом периоде, так и в периоде после согревания.
Авторы, применявшие новокаиновую блокаду (И. И. Кунин, Д. Н. Фе­
доров, А. С. Каховский), отмечали, что после инъекции заметно улуч­
шалось кровоснабжение отмороженных участков, повышалась местная
температура, снижались тягостные болевые ощущения и наблюдалось
ускорение процессов отторжения и регенерации.
При более позднем применении новокаиновая блокада оказывала
в некоторых случаях благоприятное действие, значительно ускоряя про­
цессы отторжения и регенерации, но так же, как п при раннем приме­
нении, достигаемый эффект оказывался кратковременным.
При отморожениях верхних конечностей иногда прибегали к анесте­
зии звездчатого узла симпатической нервной системы.
С целью добиться более продолжительного перерыва рефлекторной
дуги производились хирургические вмешательства на симпатической нерв­
ной системе, заключавшиеся в периартериальной симпатэктомии, резекции
артерий (Дюкен и др.) и в экстирпации узлов пограничного ствола сим­
патического нерва. Наблюдения показали, что чем вышо произведено вме­
шательство, тем более длительным бывает эффект.
Во французской и английской печати было опубликовано несколько
десятков случаев, леченных указанными способами. П последующие годы
немецкие и итальянские хирурги также описали некоторое число случаев
отморожения, леченных путем инфильтрации анестетиков и при помощи
симпатэктомии. Достигнутые при этих способах успехи, выражавшиеся
в более благоприятном и несколько ускоренном течении процессов в от­
мороженных участках, отвлекли внимание иностранных хирургов от во­
просов оперативного лечения тяжелых отморожений и способствовали про­
ведению старых консервативных методов да?ке в тех случаях, где требо­
валось активное вмешательство. Лишь немногие хирурги оценили этот
метод как вспомогательный и основпое внимание уделили оперативному
лечению.
В Советской Армии в годы войны метод Вишневского при лечении
отморожений имел довольно ограниченное распространение. В ряде фрон­
товых госпиталей он применялся с целью ускорения репаративных про­
цессов и отторжения, а также как эффективное средство борьбы с болями,
В специализированном армейском госпитале С. А. Грубина пользовалась
повокаиновей блокадой почти в 8,0% всех случаев отморожений, отмечая
примерно в половине случаев аналгезию и ускорение заживления.
По данным карт углубленной характеристики, за все время войны
вмешательства на симпатической нервной системе были произведены
Лечение
287
в 2,5% всех отморожений. Из числа всех вмешательств этого рода только
6Д% были произведены до 6 суток с момента отморожения, т. е, в раннем
периоде. Основная масса приходится на более поздние сроки. Четвертая
часть вмешательств с целью воздействия на симпатическую нервную си­
стему относится к местной иовокаиновой блокаде, производимой в преде­
лах пораженных конечностей. Поясничная новокаиновая блокада приме­
нялась в 3 раза реже, чем местная блокада. Хирургические операции на
симпатической нервной системе занимают крайне незначительное место,
( оставляя 1,0% к числу всех вмешательств. В остальных случаях характер
о сроки вмешательств но установлены.
Метод А. В. Вишневского хотя и не получил значительного распро­
странения при лечении отморожений во время Великой Отечественной
войны, но с успехом применялся рядом авторов (Н. К. Блюм и М. Ф. Ку­
чин, Д. Н. Федоров и А. С. Коровин, В. М. Осиновский и др.) на сравни­
тельно небольшом числе больных.
Оценивая этот метод, необходимо отметить, что новокаиновая блокада,
ускоряющая процессы отторжения и улучшающая кровоснабжение пора­
женных участков, должна применяться как одно из эффективных лечеб­
ных средств при лечении отморожений в периоде после согревания.
Следует, однако, учитывать, что она не может заменить рациональные
хирургические методы лечения отморожений 111 и IV степени и потому
должна быть отнесена к числу дополнительных средств при лечении
тяжелых отморожений.
Ф и з и о т е р а п и я о т м о р о ж е н и й . Отечественные физио­
терапевты начали применять лечение отморожений физическими методами
в период Великой Отечественной войны, имея опыт, приобретенный во
время предшествовавшей войны с белофиннами (1939/40 г.). Опыт этой
войны, а затем Великой Отечественной со всей убедительностью показал,
что исход отморожения в значительной степепи зависит от характера пер­
вой помощи.
Основное значение имеет согревание больного в ранний, «скрытый»,
период отморожения. Согревание может быть произведено с помощью
ряда методов как аппаратной, так и неarm а ратной физиотерапии. Фи­
зиотерапевтические факторы активно влияют на тонус вегетативной нерв­
ной системы, контролирующей кровообращение, которое при отмороже­
ниях обычно значительно нарушается главным образом на периферии.
В «скрытом» периоде отморожений патологическое состояние кровообраще­
ния в значительной степени еще обратимо. Отсюда вытекает важность ран­
него активного применения физиотерапевтических методов.
Выбор физиотерапевтического метода лечения отморожений и соче­
тание физиотерапевтических методов между собой определяются клини­
ческой картиной отморожения. Особенности клинической картины опре­
деляют также индивидуальную дозу физиотерапевтического раздражи­
теля в кагкдом отдельном случае.
Активное физиотерапевтическое лечение отморожений обычно соче­
талось с хирургическим. Роль физиотерапевтических факторов в этом
комплексном лечебном процессе чрезвычайно велика, поскольку именно
они являются активными стимуляторами вегетативной нервной системы,
циркуляции крови и лимфы, уменьшают опасность инфицирования и
ускоряют регенерацию.
Восстановление температуры, циркуляции п обмена в «екрытом»
периоде отморожения, пока еще не успел развиться наступающий вслед
ва согреванием воспалительный процесс, достш-ается как простыми»
ш
В, С. Ганол
так в более сложными физиотерапевтическими методами: Для согревания
применяются методы свето-электро-водо-теплолеченин, наряду с механи­
ческим возбуждепием вазомоторной деятельности массажем. Массаж,
примененный с известными предосторожностями, является мощным тера­
певтическим средством в дореактивпом периоде. В атом периоде необ­
ходимо эпергпчное применение тепла в любом виде, доступном в условиях
фронтовой обстановки: мешки с горячим песком, грелки, местные теплые
водяные ванны, а также методы аппаратной физиотерапии в виде обогре­
вания с помощью лучистой энергии: лампы соллюкс и Минина, инфра­
красные лучи, местные световые ванны.
Передвижные физиотерапевтические кабинеты, сконструированные
уже в первые годы Великой Отечественной войны, позволили значительно
приблизить эти физиотерапевтические методы лечения к передовым эта­
пам и оказывать раннюю помощь в некоторых случаях в «скрытом»
периоде отморожения.
Электрическое поле УВЧ заняло ведущее место в физиотерапии отаюрожепий вследствие особенностей физического, действия поля, с одной сто­
роны, и характера развивающихся патологических изменений в отморо­
женных тканях — с другой.
Задача согревания в «скрытом» периоде состоит в том, чтобы про­
греть в с ю т о л щ у пораженной конечности. При применении перечис­
ленных выше методов свето-водо-теплолечення согревание происходит
в направлении с поверхности в глубину, т. е. снаружи внутрь. При попытке
быстрого глубокого согревания этими методами свето-теплолечения с при­
менением больших количеств лучистого тепла возникает опасность тер­
мического повреждения поверхностных тканей. При этом глубокие участки
согреваются медленно ввиду плохой теплопроводности тканей, через кото­
рые должен проникать тепловой поток, идущий с поверхности в глу­
бину.
Электрической поле УВЧ принадлежит к числу средств, обеспечиваю­
щих глубокое прогревание тканей. Этому методу электротерапии свойствен
«большой коэфициент глубинного действия» (Г. Л. Френкель). Для элек­
трического поля УВЧ омическое сопротивление кожных покровов не яв­
ляется препятствием, кожа для силовых линяй токов этого поля «про­
зрачна», поэтому поло УВЧ не оказывает обогревающего поверхностного
действия и весь термоэффект проявляется в прогрев© Глубоких тканей.
Последнее имеет весьма важное значение в терапии отморожений, особенно
в «скрытом» периоде, когда пеобходиАю восстановить температуру и крово­
обращение в глубоких участках всей пострадавшей конечности. Ввиду
такого действия поля УВЧ глубокий прогрев происходит в условиях
Щажения отмороженных тканей — без образования в них «крутых темпе­
ратурных градиентов». Опасность периферического перегревания отпадает.
В этом одно из больших преимуществ поля УВЧ, применяемого с целью
достижения быстрого согревания при отморожениях. Последнее осуще­
ствляется при воздействии поля через воздушный промежуток — зазор
между облучаемой поверхностью и электродом, что также является пре­
имуществом этого Агетода, дающим возможность пекоитактного воздей­
ствия на пораженные ткани.
Возможность глубокого прогревания отмороженных тканей имеется
и при применении диатермии, но в силу того, что при диатермических ча­
стотах еще сказывается омическое сопротивление кожных покровов, этот
метод по сравнению с полем УВЧ обладает меньшим коэфпциептом глу­
бинною действия.
Л ечение
т
Электрячеекое поле УВЧ создает в глубине облучаемого органа интен­
сивную стойкую гиперемию и восстанавливает, таким образом, приток
крови в подвергшихся воздействию поля отмороженных тканях. Сосудо­
расширяющий эффект достигается благодаря воздействию поля УВЧ
на симпатическую иннервацию*
При согревании отмороженной конечности в эксперименте темпера­
тура как самой конечности, так и оттекающей от нее крови быстро и стойко
повышается; при этом температура тканей, которая на высоте охлаждения
ниже, чем температура крови, повышается быстрее последпей. Одновре­
менно с прогреванием наблюдается быстрое восстановление нормального
тургора отмороженных тканей (Ф. С. Белицкая, Г. С. Шаталова).
Сосудорасширяющий эффект п глубине тканей развивается и при
дозах, не дающих субъективного ощущения тепла, так называемых олиготермл четких (около 0,5 W).
Поскольку при отморожении наиболее страдает сосудистая система,
всякое травмирование ее способно усилить патологические изменения
отмороженных тканей. Отсюда вытекает необходимость обоснованной
доапровки поля УВЧ, различной в «скрытом» и периоде после согреваппя. В этом периоде согревание уже наступило, и терапевтическая за­
дача, как при применении поля УВЧ, так и других физиотерапевтических
факторов, состоит в снижении или ликвидации воспалительно-дегене­
ративного и пекротпческого процессов, выраженных неодинаково в зави­
симости от степени отморожения.
В. А. Милицын на основапии личного опыта лечения отморожений
полем УВЧ подчеркивает, что малейшая передозировка ведет к усилению
болей, увеличению отека, а при отморожениях II степени к появлению
крови в пузырях и т. д. Усиление этих патологических симптомов при
передозировке наступает вследствие вторичного спазма сосудов от пере­
грева тканей после применения поля УВЧ. Возможно, здесь играет роль
также самостоятельно продолжающееся согревание тканей после приме­
нения поля УВЧ.
Этот феномен последующего повышения температуры глубоких тка­
ней после выключения ноля УВЧ установлен в эксперименте: если довести
температуру конечности до -(- 24*, -(- 27° и выключить поле, то происхо­
дит дальнейшее повышение глубокой температуры, что объясняется до­
статочно восстановленным током крови. Самостоятельное согревание
конечностей происходит и в теплой ванне, но эффект не стоек, носкольку
после прекращения ванны температура еще некоторое время продолжает
иовыдиаться, а затем снижается вповь. Выраженное и достаточно стой­
кое глубинное самостоятельное согревание наблюдается при воздействии
электрического поля УВЧ у лпц, подвергшихся отморожению.
На основании описанных особенностей действия поля УВЧ на тепло­
вое состояние тканей по сравнению с другими физиотерапевтическими
факторами становятся понятными благоприятные результаты применения
УВЧ при отморо;кениях, особенно в ранном периоде, когда патологиче­
ские изменения в тканях еще в значительной степени обратимы. Так, по
данным И. В. Жердина, у лиц, подвергавшихся лечепию полем УВЧ в пер­
вые два дня после отморожения, III степень отморожения не наступила
повое. То же подтверждает В. Ф. Ершова на материале применения поля
УВЧ во время войны с белофиннами, а именно: если облучение начина­
лось рано, то процепт I степени отморожения был высок, а процент
III степени низок; при поздних облучениях, наоборот, процент 1 степени
низок, а III степени высок. Это, конечно, не следует понимать так, что
19 Опыт сов. медацнии, т. 1
290
В. С. Гамов
если уж© III степень отморожения наступила, то ее можно превратить
в первую. Речь идет о возможности при раннем облучении полем УВЧ
в первые часы н сутки предотвратить в части случаев тяжелое течение
отморожения. И. В. Жердин имел возможность начинать облучение
электрическим полем УВЧ в первые сутки. По его наблюдениям, ((ран­
нее применение УВЧ видоизменяет течение отморожений в сторону
улучшения — процесс заканчивается с меньшей потерей тканей или даже
купируется».
При развившемся воспалительно-некротическом процессе после со­
гревания электрическое поле УВЧ значительно снижает или устраняет
ряд патологических симптомов и в первую очередь боль и отек. Однако
следует учитывать и отрицательную сторону воздействия УВЧ, заключаю­
щуюся в повышении кровоточивости тканей, разрушении грануляций и
нарушении барьерной функции демаркационного вала.
Физиотерапевты как советские, так и зарубежные, применявшие
втот метод лечения отморожений, единодушно отмечают болеутоляющее,
анти воспалительное н мумифицирующее действие поля УВЧ.
Чем раньше применепы физические методы лечения, тем благоприятнее
точение при всех четырех степенях отморожения.
Выбор метода и доза зависят от тяжести и распространенности пато­
логических изменений. При отморожениях 1 степени физиотерапевтиче­
ские методы применяются с целью уменьшения болей и борьбы с дисто­
нией сосудистой стенки, повышенной проницаемостью ее и стазами.
При отморожениях 1 степени макроскопически некроз тканей отсут­
ствует, микроскопически наблюдаются выраженные расстройства тонуса
сосудистой стенки п циркуляции. Капплляроскопически наблюдаются
явления так называемого снастико-атонического симптомокомплекса.
Видимые сосуды контурируютея неотчетливо, как бы погруженные
в пернкапиллярный отек. С целью устранения этих обратимых сосу­
дистых изменений показано ультрафиолетовое облучение в массивных
дозах — 10—20—-30 и даже до 60 биодоз. Первые два облучения обычно
проводятся каждый депь, последующие через день. При применении
такой массивной дозировки удается успокоить боли, ликвидировать
стазы, ускорить ток крови н уменьшить дистонию сосудистой стенки. Это
объясняется воздействием ультрафиолетовых лучей на капилляры
(по капиллярам, находившимся в спавшемся состоянии, начинает цирку­
лировать кровь). При этом ускоряется резорбция отечной жидкости, ткани
становятся более оласшчнымн, пропадает отек, улучшается функция.
Из других методов светолечения применяются местные световые ванны
и лампа соллюкс, теплые местные водяные ванны температуры 30—37°, а
также местные ванны контрастных температур — от 37° до Ю0 it от 22: до
18'\ При отморожениях I степени во время Великой Отечественной войны
широко проводилась местная дарсонвализация, нашедшая применение
при отморожениях еще в первые месяцы войны о белофиннами. Этот метод
также улучшает тонус сосудистой стенки, ускоряет ток крови, уменьшает
боли п отек.
Быстрый аффект достигается путем раннего применения электриче­
ского поля УВЧ в олиготермичсских дозах с небольшим зазором в 1 см
и продолжительностью в 5—10 минут ежедневно. Курс лечения весьма
короткий — 2—3 процедуры.
Коли в клинической картине преобладают сосудистые нарушения за­
стойного характера с развитием цианоза, наиболее показана местная
дарсонвализация; при резко выраженных явлениях воспаления н отека —
Лечение
292
электрическое поле УВЧ, при выраженном болевом синдроме — последо­
вательное применение УВЧ п ультрафиолетовой радиации. Если боли
зависят от сопутствующих, возникших вследствие охлаждения артритов
и миозитов, наиболее показатш названные методы теплолечения.
Рапняя лечебная физкультура способствует восстановлению функций
отмороженных конечностей (В. В. Гориневскэя и др.).
При отморожениях II степени физиотерапия применяется с целью
воздействия на воспалительную реакцию, развившуюся при гибели верхппх слоев эпидермиса и образовании пузырей, подвергающихся обычно
до физиотерапевтического воздействия удалению. Альтеративные изме­
нения периферического кровообращения выражены в виде венозных за­
стоев, очагов кровоизлияний, стазов, отечности.
На первый план здесь выступают противовоспалительные мероприя­
тия, имеющие целью предохранение тканей от ппфицлрованвя, ускорение
регенерации и уменьшение болей. Опыт показал целесообразность так
называемого открытого способа лечения отморожений, когда отморожен­
ная конечность находится под каркасом, снабженным одной-двумя лам­
почками накаливания в 40—60 W.
При отморожениях II степени применяются в основном те ж© методы
физиотерапии, что и при I степени, но в другой дозировке. С целью умень­
шения болей показано местное ультрафиолетовое облучение один раз
в 2—3 дня, 10—15 биодоз, а также внеочаговое облучение соответству­
ющих рефлексогенных зон одни раз в 4—5 дней.
Следует иметь в виду, что фоточувствителытость кожи при отморожепипх резко понижена, что свидетельствует о вовлечении в заболевание
вегетативной нервной системы.
После ультрафиолетовых облучений в указанной дозировке появляется
ответная реакция в виде более интенсивного размножения эпителиальных
клеток, что является одним из нряаиаков усиления регенеративно-репара­
тивного процесса. Внеочаговое облучение (4—6—8 биодоз), кроме умень­
шения болей, дает толчок к усилению регенерации, и его полезно один раз
в 4—5 дней чередовать о местным облучением ввиду того, что «очаговое
ультрафиолетовое облучение действует стимулирующе на регенеративный
процесс лишь в первые несколько сеансов» (И. А. Пиоитковский).
Из методов электротерапии находит применение электрофорез ново­
каина и дионина с. целью как болеутоления, так и стимулирования крово­
обращения.
Противовоспалительное действие оказывает применение электриче­
ского поля УВЧ. Сначала боли ослабевают или исчезают лишь во время
сеанса либо отсутствуют еще в течение некоторого времени после негог
но затем светлые промежутки удлиняются и у громадного числа больных
через 5—6 сеансов боли полностью прекращаются. Во всех без исключе­
ния случаях наступает очепь быстрое снижение отека. Электрическое поло
УВЧ применяют ташке местно на очаги поражения, захватывая неболь­
шой участок окружающих здоровых ткапей, а также на соответствующие
рефлексогенные зоны. Опытным путам у с т а н о в л е н а целесообразность соче­
тания местного воздействия поля УВЧ с последующим ультрафиолетовым
облучением.
С целью болеутоления и главным образом стимулирования кровообра­
щения применяется диатермия по продольной и поперечной методике.
Подлегкат прогреванию более проксимальные части конечности.
Применяемые методы физиотерапии нередко позволяют от сеанса
i; сеансу наблюдать благоприятное олияпие па основные симптомы отморо19*
т
В. С. Гамов
женпя, что находит отраженно и в капилляроскопической картине. Прп
этом проясняется фон полей зрения, укрупняются и более правильно рас­
полагаются сосудистые петли, исчезают аневризматические вынячива1гпя
и более пело коптурируются петли, что является признаком исчезновения
отека; это происходит паряду с изменением темна, характера п ритма тока
крови. Согласно Е. А. Захаровой, цитологическое состояние сосудов,
однако, полностью не проходит, несмотря на клиническое выздоров­
ление.
При отморожении III степени, как известно, повреждается вся толща
кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей. Некротические ткатш
покрыты пузырями, имеется обнаженная гранулирующая поверхность.
Задача физиотерапевтического воздействия также состоит в ликвидации
болей, ускорении отторжения омертвевших тканей с образованием демар­
кационной линии, усилении п ускорении развития грануляционной ткапи
и предотвращении развития инфекции.
При отморожениях III и IV степени среди физиотерапевтических ме­
тодов первое место также занимает электрическое поле УВЧ.
После первых облучеппй боль п отек обычно пропадают. Дальнейшей
задачей является освобождение организма от очагов некроза. Применением
электрического иоля УВЧ подготовляется, таким образом, почва для
хирургического вмешательства. Олиготормические дозы стимулируют рост
и развитие молодой грануляционной ткани.
Развитие грануляционной ткани активизируется также путем ультрафиолетового облучения. Интенсивность облучения не должна превышать
2—3 биодоз местно, а внеочагово на рефлексогенные зоны пли на другие
неповрежденные поверхности тела —3—(5 биодоз с интервалами в 4—5 дней.
Стимулируют развитие грануляционной ткани и другие простейшие
методы светолечения, в частности, инфракрасное облучение. При вялых
грануляциях и недостаточной эпителпзации рекомендуется применять
парафиновые индикации на 12—24 часа (Обрапт). В целях борьбы с тугоподвижностью суставов большое значение приобретают методы лечебной
физкультуры.
При отморожениях IV степени физиотерапевтические процедуры обычно
назначают в виде электрического поля УВЧ в течение 3—5 дней и после
произведенной некротомии л некрактомии. После удаления пекротическлх
участков показаны массивные дозы ультрафиолетового облучения. Когда
процесс переходит в стадию гранулирования, вновь рекомендуется при­
менение поля УВЧ и гипоэритемные дозы ультра фиолетового облучения.
При применении поля УВЧ быстрое происходит мумификация и образова­
ние демаркационной линии.
Гнойно-септические осложнения, выявляющиеся в период приме­
нения физиотерапии, требуют срочных хирургических вмешательств, после
которых при наличии соответствующих показаний вновь продолжают фи­
зические методы лечения.
Лечение культей, образовавшихся после неправильно леченного от­
морожения, протекает успешно при комбинированном применении ультра­
фиолетового облучения с электрическим полем УВЧ. Но данным
И. II. Левипа, Е. А. Захаровой и др., серые, покрытые гнойным налетом
грануляции под влиянием массивных доз ультрафиолетовых лучей
(300—800 ультрафиолетовых единиц) совершенно изменяли свой вид,
становились розовыми, уменьшался рост грибовидных грануляций.
Г1р« явлениях резко выраженного отека и болей у больных с культями
после отморожеиия авторы применяли поперечно поле УВЧ в течение
Лечение
293
10 минут при зазоре 1—2 см и мощностью до 3 W. Через 4—5 сеансов
клиническая картина значительно изменялась.
При достаточной дозировке через 2—5 сеансов происходит очищение
инфицированных язв, после 3—5 сеансов исчезает отечность, и наступает
заживление.
Поело окончания формирования демаркационной зоны и поступления
мумификации рекомендуется виеочаговое облучение массивными дозами
ультрафиолетовых лучей — 100—I 000 ультрафиолетовых едипиц по Залькиндсону.
Целесообразность последовательное комбинированного лечения от­
морожений полем УВЧ и ультрафиолетовым облучением подтверждают и
другие авторы.
При такой комбинированной терапии отмечается быстрая ликвидация
отечпости, переход влажной гангрены в сухую, ускорение эпителизации
и рубцевания. Чередование этих методов вызвало следующими соображе­
ниями. Впачале каждый фактор дает благоприятный эффект, а затем этот
аффект снижается или исчезает’ вовсе, видимо, вследствие наступившего
привыкания тканей к серии однообразных раздражений. Опыт лечения
отморожений покааал, таким образом, что смена раздражителей является
более целесообразной, нежели длительпое использование одного и того же
метода.
Положительные результаты лечения отморожений I и II степени
при комбинированном применении электрического поля УВЧ и эрптемных
доз ультрафиолетовых лучей наблюдали Королев и Рокитанский.
Опыт проведения функциональной терапии в госпиталях путем соче­
тания методов физиотерапии и лечебной гимнастики показал целесообраз­
ность такого сочетания.
Из вышесказанного следует, что при лечении отморожений положи­
тельные результаты могут быть достигнуты с помощью как отдельных ме­
тодов физиотерапии, так и их комбинации.
Во время Великой Отечественной войны, а затем и в послевоенные
годы использовались также природные лечебные факторы в виде курорт­
ного лечения главным образом последствий отморожения. Применялись
газовыо воды, грязелечение, гелиотерапия, климатотерапия, нафталан.
Первая попытка лечения естественными сероводородными водами отмо­
рожений относится еще к 1940 г. (Л. Г. Першин). А. Г. Першин наблюдал
50 больных с отморожениями, полученными во время войны с бело­
финнами. Наиболее эффективные результаты были достигнуты при пяло
гранулирующих поверхностях. В этих случаях применялась комбиниро­
ванная терапия: мацестинекие ванны, солнцелечение, диета, богатая
витамином С и кальцием. Автор подчеркивает, что мацестинокпе ванны
оказывают болеутоляющее действие и улучшают пульсацию артерий
стопы. Анализ динамики вазомоторных расстройств позволил автору
предположить, что лечение мацестинскпми сероводородными водами спо­
собствует предотвращению андартериита.
Имеются наблюдения, что полезное действие при отморожении ока­
зывали железноводские углекисло-гидро-карбонатно-сульфатно-нагриевокальциевые воды (И. А. Валедннский, В. А. Друлепа). В. А. Друлева про­
водила лечение 100 больных ваннами железноводских источников. Боль­
шинство больных страдало отморожениями III и IV степепи. 79 больных
подвергались ранпему лечению — на 8—10-й день после отморожения.
Длительность лечения больных, страдавших отморожением Ш степени,
равнялась 3—4 неделям и в некоторых случаях 5—б. При IV степени
Ш
В. С. Гамов
отморожения через 2—3 дня после ампутации той или иной части пора­
женной конечности (48 случаев) назначалось лечение ваннами. Зажив­
ление рапевой поверхности протекало без осложнений (31 случай).
Отмечено также благоприятное влияние газовых вод «еосентукский
нарзан», примененных в 88 случаях отморожения III степени (А. С. Виш­
невский). Ванны из ессевтукского нарзана в сочетании с лечебной физ­
культурой и общеукрепляющими мероприятиями оказались у этих боль­
ных весьма эффективными.
Для лечения отморожений были использованы курорты всесоюзного
значения, в том числе и грязевые — Саки, Евпатория —. Майнаки.
В. А. Штурм наблюдал 188 случаев отморожений, из них в 71 случае имело
место ранение и отморожение. Автор склонен к применению грязевых
ванн умеренной температуры. Высокие температуры, по его наблюдениям,
не только не оказывали благоприятного влияния на заживление изъяз­
вленных культей, по вызывали увеличение изъязвления и в ряде случаев
рецидивы после заживления.
В. Г. Дик на основании опыта лечения отморожений грязью на Кав­
казских минеральных водах также считает целесообразным применение
пониженных температур при лечении последствий отморожений. Им же
разработан метод грязевых комнрессов для лечения отморожений.
В. А. Штурм и В. Г. Дик объясняют необходимость применения умерепных раздражений термического порядка наличием альтеративных и
трофических изменений при последствиях отморожений.
По Вишневскому, лечение открытым способом с применением ванн
из ессентукского нарзана и комплексной курортной терапии дает
прекрасный результат как анатомического, так п функционального
порядка.
Благоприятное воздействие мацестинских ванн на регенеративный
процесс можно объяснить улучшением состояния периферического крово­
обращения и тканевого обмена. Известную роль, возможно, играют актив­
ные гистампноподобныо вещества, освобождающиеся в коже. Положитель­
ные результаты применения сероводородных мацестинских вод можно
также объяснить стимулированием тканевого дыхания сероводородом.
Весьма сильное влияние мацестппских сероводородных вод па регене­
ративный процесс отмечает И. А. Валедшгский, С. С. Гирголав и его школа.
К . М. Быков, Г. Л. Френкель и др. обращают внимание на то, что местная
гипотермия, патологическое состояние кровообращения и обмена дисталь­
ных частой организма влекут за собой ряд последствий для всего организма
и в первую очередь для противоположной конечности. Это положение
приобретает существенное1 значение при лечении отморожений физиче­
скими факторами. Совершенно очевидной стала необходимость применять
физиотерапевтические мероприятии не только в качестве местных процедур
на пора7кенпые конечности, но и в порядке внеочагового и общего воздей­
ствия.
По этому пути, как следует из вышеизложенного, осуществлялась по
время Великой Отечественной войны фпзио-бальнсоторапия отморожений.
Полученные положительные результаты свидетельствуют о правильности
этого сложного лечебного процесса, предшествующего и завершающего
обычно оперативное вмешательство.
В связи с тем, что реактивные явления со стороны отмороженных
тканей обнаруживаются немедленно после согревания с помощью пере­
движных физиотерапевтических установок, представилось возможным
io.M, где позволяла военная обстановка, обеспечить раннее применение
Лечение
295
перечисленных методов физиотерапии отморожений-. При этом устанавли­
вались днфереыцированные показания для каждого метода в отдельности
п для сочетания их между собой в общем комплексе физиотерапевтиче­
ского и хирургического лечения отморожений.
О б щ и е м е т о д ы л е ч е н и я . Общее лечение при отмороже­
нии лреследует цель скорейшего восстановления сил организма и подня­
тия его регенеративных способностей. Проводится оно с первых дней отмо­
рожения. В последнее время значительное внимание уделяется витамин­
ному балансу организма и с этой целью назначается соответствующее
питание.
Общие заболевания, связанные с охлаждением и нередко сопутствую­
щие отморожениям, лечат по общим правилам, так же как и осложне­
ния, которые могут возникать в течении отморожений. Лечение осложне­
ний осуществляют в зависимости от характера их, учитывая склонность
большинства осложнений к вялому течению.
Оперативное лечение
Отморожения, сопровождающиеся гангреной большего или меньшего
сегмента конечности, по современной классификации относимые к IV сте­
пени, с давних пор являлись объектом хирургического лечения.
В XIX столетии и раньше большинство хирургов придерживалось
мнения о необходимости ранней ампутации конечностей, особенно при
отморожениях военного времени. Для этого имелись достаточно веские
основания, поскольку значительная часть отморожений протекала по типу
влажной гангрены с развитием септических осложнений и давала высокую
летальность.
Во французской армии-ввойну 1854—1855 гг. более 20,0% всех постра­
давших от холода умерло вследствие осложнений. Во время войны
1870—1871 гг. только в одной больнице умерло 200 человек от послед­
ствий отморожений. Брежневский в русско-турецкую войну 1877—1878 гг,
отметил 52 летальных всхода па 800 отморожений (6,5%).
По мере внедрения в хирургическую практику методов асептики и
антисептики сокращалось число осложнений при тяжелых отморожениях
и уменьшалась летальность.
Уже к концу прошлого столетия отдельные хирурги высказывались
в пользу консервативного лечения, рекомепдуя избегать ранних ампута­
ций и вьккидать появления ясной линии демаркации. Некоторые авторы
рекомендовали вовсе воздерживаться от ампутации, выжидая отторжения
некротических тканей. Тем не менее в начале первой мировой войны
1914—1918 гг., как и в предшествовавшие ей войны (1904—1905 гг.,
1912—1913 гг.), ранние ампутации при отморожениях применялись весьма
широко.
В. В. Горпневская отмечает, что незпакомство с «консервативным
методом лечения отморожений привело к тому, что опытные врачи широко
применяли первичную ампутацию при отморожениях конечностей, в ре­
зультате — большое количество инвалидов с ампутациями двух, трех,
а иногда и четырех конечностей».
Неудовлетворительные исходы при ранних ампутациях, большое
число нагноений, флегмон и других осложнений, с одной стороны, п отно­
сительно благоприятное течение с незначительным числом осложнений
при консервативном лечении — с другой, способствовали пересмотру
взглядов на лечение отморожений.
В . С , Гамов
Начиная с 1915 г., в печати появляется значительное число работ,
пропагандирующих применение консервативных методов лечения отмо­
роженных участков.
Подавляющее большинство французских и немецких авторов выска­
зывалось за консервативные методы лечения отморожений. В результате
опубликования их работ не только сократилось число ранних ампутаций,
но и резко снизилась хирургическая активность при лечении отморожений.
Во французской армии, по данным Жакоба (Jacob), число ампутаций при
траншейной стопо, составлявшее в январе — апреле 1914 г. 1,4% и числу
всех поражений, сократилось до 0,79% в декабре 1917 г. и в январе 1918 г.
I Такое же уменьшение числа ампутаций было отмечено в немецкой
армии.
Таким образом, большинство хирургов придерживалось консерва­
тивных методов лечения, выжидая самопроизвольного отторжения некро­
тических участков. Следует, однако, указать, что строго консервативное
лечение сопровождалось не только длительной задержкой больных в ле­
чебном учреждении, но в ряде случаев отмечалось развитие восходящих
воспалительных ослогкнений в виде флегмой, флебитов и нередко тяжелой
нарастающей интоксикации. В результате консервативного лечения раз­
вивались неполноценные культи с рубцами, спаянными с подлежащими
тканями, легко изъязвлявшимися. Нередко наблюдалось образование
трофических язв. Такое положение не могло удовлетворить ни хирургов,
ни больных и послужило стимулом к проявлению большей активности
в лечении отморожений.
Одиако эта активность в большинстве случаев ограничивалась меро­
приятиями, способствующими более быстрой мумификации некротических
тканей и их отторжению. С этой целью применялись различные методы
физиотерапии и медикаментозные препараты.
Большую активность проявили лишь немногие хирурги; ими удаля­
лись некротические участки, иногда по линии демаркации, иногда в пре­
делах некроза в ближайшем к л и н и и демаркации суставе, иногда про­
ксимальнее линии демаркации.
В отдельных случаях проводились разрезы на вою глубину некроза
с целью вызвать ускорение мумификации.
Однако эти оперативные вмешательства не имели того характера,
который был затем разработан и принят в Советской Армии как некрэктомия. В послевоенное время несколько работ было посвящено пластике
культей, образующихся в результате отморожения, что свидетельствует о
неудовлетворительности исходов при консервативном лечении отмороже­
ний. Среди этих работ заслуживает внимания сообщение Н. Н. Петрова
о 12 случаях пластики кожным лоскутом при незаживших язвах стопы
после отморожения.
Гражданская война в Испании (1930—1938), во время которой было
не малое число отморожений, не внесла пичего нового в методы опера­
тивного лечения отморожений, если не считать вмешательств на симпа­
тической нервной системе.
В целом по вопросу лечения отморожений, несмотря на отдельные
попытки проводить активное лечение, вплоть до второй мировой войны
продолжали господствовать консервативные взгляды.
В Советском Союзе в середине 30-х годов проблема отморожений была
подвергнута школой С. С. Гирголава коренному пересмотру и комплекс^ цо.му изучению. 'В^связп о Новыми- взглядами на сущность процессов при
Vотморожении были пересмотрены и вопросы лечения. В результате прак­
Лечение
297
тической работы в этой области, что совпало с войной с белофиннами
(1939—1940), был выработан л научно обоснован новый метод лечения
отморожений.
Усиление интереса к лечению отморожений можно отметить и в капи­
талистических странах, что связано с началом второй мировой войны и
появлением значительного числа отморожений. Однако в области опера­
тивного лечения нельзя отметить какого-либо прогресса, кроме довольно
широкого применения операций на симпатической нервной системе.
Общая тактика зарубежных хирургов может быть сведена к выжида­
нию отторнюния некротических тканей; лишь при затянувшемся процессе
отторжения некоторые из них допускают более ранпие ампутации с целью
ускорить формирование культи и добиться ее полноценности. Другие
авторы продолжают оставаться на строго консервативных позициях,
применяя оперативные вмешательства только с целью исправления куль­
тей после самоотторжения.
Война с белофиннами привлекла внимание советских хирургов к во­
просам лечения отморожений. Однако господствовавшие в этой области
консервативные взгляды и недостаточность практического опыта сказа­
лись на хирургической тактике при лечении высоких степеней отморо­
жения.
Большинство хирургов продолжало придерживаться консерватив­
ных методов лечения. Я. М. Лурье указывает, что среди хирургов господ­
ствовало выжидательно-консервативное направление, или что «почти все
больные лечились консервативно до точного определения демаркаци­
онной линии, на уровне которой отсекались нежизнеспособные части
стопы».
Сроки лечения отморожений IV степени, приводимые в работах
А. Ф. Луканова, О. Н. Бычковой, Я. А. Нафтольева и др.. основанные
на наблюдениях, относящихся к войне с белофиннами, в ряде случаев
превышали 120—150 дней. Следует учесть, что указанные сроки относи­
лись только к больным, закончившим лечение.
Вследствие неполноценности культей, образующихся при консерва­
тивных методах лечения, частого развития остеомиэлита, трофических
язв и других расстройств, часть больных повторно поступала в лечебные
учреждения (А. И. Куликова и др., 1940). Это шло вразрез с положениями
советской медицины, требовавшими окончательного излечения в короткие
сроки и возвращения к созидательному труду лиц, получивших повреж­
дения на войне и не могущих продолжать военную службу.
Неудовлетворительность исходов и длительность лечения побудили
к пересмотру старых взглядов. Отдельные хирурги становились на путь
более активного вмешательства при отморожениях IV степени, но, вслед­
ствие отсутствия достаточного опыта по лечению отморожений, выбор
уровня и срока операций в ряде случаев оказывался неудачным. Ампута­
ция иногда производилась до ликвидации острых воспалительных явле­
ний, что часто отражалось на общем состоянии больных и не могло спо­
собствовать ускорению заживления. В других случаях производились
отсечения по линии демаркации, что также нередко вызывало развитие
осложнений, затягивало лечение и не могло способствовать формированию
культи.
Отсечение по линии демаркации как метод оперативного лечения
отморожений получил довольно значительное распространение. На мате­
риале О. Н. Бычковой и Я. А. Нафтольева отсечения по линии демар­
кации составили а/з всех оперированных случаев. На 191 случай отмо­
298
В. С. Гамое
рожений IV степени А. И. Куликова произвела 94 отсечения по линии
демаркации и несколько выше ее.
Метод отсечений на первый взгляд представляется мало травматичяым и сулящим быстрое пзлечепие. Действительно, отсечение произво­
дится в том месте, где мягкие ткани уже отграничены грануляциями от
зоны некроза и где кости в известной мере подверглись резорбции. По­
этому такие вмешательства пе требуют много времени; обычно в этих слу­
чаях ограничиваются кратковременным эфирным или хлорэтиловым оглу­
шением. Рассечение тканей не сопровождается значительным кровотече­
нием, и необходимость в перевязке сосудов отсутствует. Однако на самом
деле эти преимущества лишь кажущиеся. Как непосредственные резуль­
таты, так и копочшлй исход получаются далеко не удовлетворительными
ввиду того, что оперативное вмешательство производится в зоне с резко
нарушенной трофикой тканей.
Наблюдения, относящиеся к 1940 г. и более позднему времени, пока­
зали, что это вмешательство пе проходит бесследпо для больного. Обычно
отмечается повышение температуры па протяжении 1—2 дней после опе­
рации, иногда удерживающееся в течение многих суток, что следует объяс­
нить нарушением грануляционного вала и усилением вследствие этого
интоксикации.
В одном из госпиталей в 1943 г. на 52 отсечения по линии демаркации
наблюдалось 3 случая тяжелой интоксикации, в 3 случаях развился сеп­
сис. У 16 больных отмечено резкое повышение температуры, бывшей до
этого нормальной и л и субфебрпльной, в развитие различных восходящих
осложнений, в числе которых отмечены лимфангоиты, остеомиэлиты, флег­
моны и др.
Из 12 больных, которым было произведено отсечение по линии демар­
кации (1940), только у двух раны зажили топким, спаянным с костями
рубцом в среднем на И 7-й день после отморожения. В 5 случаях больные
были эвакуированы с незажившими ранами, в среднем на 207-е сутки после
отморожения. В 5 случаях были произведены реампутации.
Н. Ф. Рупасов отмочает, что в 29,0% отморожений IV степени, лечен­
ных методом отсечения по линии демаркации, в дальнейшем потребовалось
произвести реампутации.
Из 682 человек о культями после отморожения, леченных указан­
ным способом, по сообщению Я. М. Лурье, более 40,0% было снабжено
протезами лишь по истечепии 5 месяцев после отморожения, ввиду
наличия различных дефектов культей, требовавших дополнительного
лечения.
А. Д. Постнов и Р. М. Рыскин констатировали у 60,0% больных после
отмороженил наличие грануляций с гнойными выделениями на культях
(курортный стационар). Д, А. Новожилов наблюдал у У3 курортных боль­
ных с в и щ и и трофические язвы.
Приведенная характеристика вмешательства по типу отсечения по
демаркационной линии показывает, что этот вид операции нерационален,
сопровождается значительным количеством осложнений, недостаточно
сокращает сроки лечения по сравнению с консервативным лечением и
не дает стойкого излечения. Главное же заключается в том, что отсе­
чение по линии демаркации не является окончательной операцией.
Опыт Великой Отечественной войны (см. ниже) позволяет со всей ка­
тегоричностью высказаться против метода отсечений по линии демар­
кации, как научно пе обоснованного и не дающего положительных
результатов.
Лечение
299
Во время войны с белофиннами некоторые хирурги, не удовлетворен­
ные результатом консервативного лечения, стали производить типичные
ноту та дни конечностей не только при развитии осложнений и угрозе
жизни больного, но и с целью сократить срок лечения и уменьшить
опасность осложнений.
Под руководством Ф. Д. Богданова в госпиталях глубокого тыла
О. Н. Бычковой и Я. А. Нафтольевым производились ампутации выше
демаркационной линии без наложения швов ш> рапу. На 191 случай отмо­
рожений IV степени А. II. Куликова сообщает о 9 ампутациях пальцев
и дистальных отделов стопы.
М. С. Юсевич и его сотрудники произвели несколько десятков ампу­
таций выше границы демаркации и в ряде случаев получили заживление
с хорошими подвижными рубцами, не препятствующими протезированию.
В других случаях по истечении 6—7 месяцев не удалось достигнуть за­
живления раны.
Современные
взгляды
на
оперативное
ле­
ч е н и е . Зимой 1939/40 г. в клинике госпитальной хирургии Военно­
медицинской академии им. С. М. Кирова был разработан метод оператив­
ного лечения отморожений, вытекающий из рассмотренных выше теоре­
тических работ кафедры, получивший в последующие годы широкое рас­
пространение и рекомендованный в официальных указаниях и наставле­
ниях. Этот метод предусматривает комплексное лечение, включающее
различные медикаментозные и физиотерапевтические мероприятия.
По существу с о в р е м е н н о е о п е р а т и в н о е л е ч е н и е
отморожений
слагается
из
двух
видов
вме­
ш а т е л ь с т в , о т д е л е н н ы х д р у г от д р у г а н е к о т о ­
рым п р о м е ж у т к о м времени.
г Ранняя
хирургическая
обработка
о т м о р ож е н и й. Первое вмешательство включает комплекс мероприятий, извест­
ных под названием ранней обработки. Заключается она в удалении пузы­
рей, проведении разрезов и отсечении омертвевших частей.
Ранняя обработка должна производиться, как только с несомненно­
стью определится необратимость некротических изменений, выявится
омертвение отдельных участков, даже до появления выраженной демарка­
ционной линии.
Практика показала, что через 5—6 дней о момента отморожения можно
без груда определить границы омертвения.
Признаком наступившего омертвения является отсутствие болевой
н температурной чувствительности, а также кровотечения при уколах и
разрезах. В сомнительных случаях можно прибегать к номощи кожного
термометра, о чем говорилось выше. При этом следует иметь в виду, вопервых, что некрозу часто подвергаются только поверхностно располо­
женные ткани и, во-вторых, что, вследствие спастического состояния сосу­
дов, в первый момент после укола или разреза кровотечения может и не
быть. Учитывая это, при ранней обработке следует соблюдать определен­
ную последовательность действия, рассечение производить послойно,
выжидая несколько минут перед проведением раарезов более глубоких
тканой. При некотором опыте опасность провести разрезы через живые
ткани минимальна. Поскольку все вмешательства осуществляются на
мертвых тканях, никакого обезболивания не тробуется. Это позволяет
контролировать правильность проводимых вмешательств. Следует только
учитывать, что анатомическая целость сухожильного аппарата в этот
период не нарушена и мышцами, расположенными вне зоны некроза,
300
. .
В С Гамов
воспринимаются различные движения, в частности, момент перерезки
сухожилий. В соответствии с существом производимых манипуляций рас­
сечение некротических тканей принято называть некротомией, а их удале­
ние — пекрэктомией.
При правильной обработке все вмешательства ограничиваются пре­
делами омертвевших тканей и не должны захватывать зону образовав­
шейся или образующейся демаркации (рис. 109—110).
Некрзктомия производится при наличии омертвения, захватывающего
по крайней мере целиком ногтевую фалангу какого-либо пальца. При рас­
пространении некроза более проксимально разрезы делаются па всем
протяжении несомпепно омертвевших тканей. В случае уверенности в том,
что рассечение произведено в пределах зоны омертвении, предпринимают
вычленение в ближайших к живым тканям суставах с таким расчетом,
чтобы на образуемой культе остался слой некротических тканей, не пре­
вышающий 0,5—1 см толщины (рис. 111).
При иекрэктомии не рекомендуется прибегать к перепиливанию или
перекусыванию костей во избежание вскрытия костномозговой полости,
что может способствовать ее инфицированию и распространению инфекции
вверх по кости.
Совершенно понятно, что ранняя обработка производится с соблюде­
нием всех правил асептики.
Ввиду того что ранняя обработка может быть предпринята до ясного
формирования демаркационной зоны, при очередном осмотре больного
нередко оказывается, что верхняя (проксимальная) граница разрезов
после некротомии не доходит до демаркационной зоны, если она к этому
моменту ясно обозначилась. В таких случаях рекомендуется повторная
обработка. Если некрэктомия не была раньше произведена или вычлене­
ния были сделапы на низком уровне, то при наличии показаний следует
увеличить разрезы и произвести вычленение (некрэктомию) в пределах,
определяемых уровнем распространения пекроза.
Таким образом, в ряде случаев ранняя обработка может быть двуи трехмоментной. Отдельные ее элементы, удаление пузырей, раз­
резы и вычленения, производятся последовательно, будучи разделены во
времени.
Правильно осуществленная ранняя обработка способствует мумифи­
кации, резко уменьшает всасывание из некротических тканей, еще не отгра­
ниченных зоной демаркации, и уменьшает связанную с этим опасность
интоксикации организма. Тем самым создаются неблагоприятные условия
для развития инфекции и для проявления воспалительно-дегенеративных
восходящих осложнений.
На протяжении первых 1—2 суток после обработки накладывают
спиртовые повязки, способствующие высушиванию, и конечности придают
возвышенное положение. В дальнейшем при наличии соответствующих
условий переходят к открытому лечению или к систематическому приме­
нению физиотерапевтических средств, усиливающих мумификацию и в
ряде случаев успокаивающих боли.
В результате произведенной ранней обработки и последующего высу­
шивающего лечения пекротпческпе участки мягких тканей, оставшиеся
неуду ленными при обработке, ссыхаются п превращаются в струп, под
которым развиваются грануляции. Иногда этот струп полностью покры­
вает культю, и грануляции остаются под ним, пе выступая наружу.
В других случаях кусочки струпа отторгаются, обнажая грануляции
(рис. 111).
Рис, 109, Некротомия при отморожении стопы IV степени,
Препарат ВММ ,Ns 4383/35%,
{Х удож ник Е . С. Т ъш няк,)
Ряс, МО. Некротомия при отморожении стопы IV степени
Препарат ВММ № 9/3636.
(Художник Л. В, Орлова.)
Рис. 111. Некрэктомия при отморожении стопы IV степени.
Некротические ткани удалены (вычленены).
Препарат ВММ № 59/1171.
(Художник В. С . Чумакова.)
Лечение
301
Воспалительный процесс в воне обратимых дегенеративных процессов
постепенно уменьшается, общее состояние больною улучшается, темпе­
ратура становится нормальной и по истечении 1—3 недель при отмороже­
ниях IV степени состояние тканей культи также постепенпо приближается
к норме; это позволяет в подавляющем большинстве случаев произвести
окончательную ампутацию без риска вызвать инфекцию. Это обстоятельство
дает основание накладывать на рану после ампутации первичные швы.
Последовательное проведение описанных мероприятий значительно
сокращает сроки лечения п, как показали дальнейшие наблюдения,
избавляет больных от многочисленных вторичных осложнений. Эти
осложнения, как правило, ноеят восходящий характер, и развитие их
в свою очередь может затянуть лечеппе п вынудить к ампутации на
более высоком уровне, чем это диктовалось уровнем омертвения конечности.
К началу Великой Отечественной войны было опубликовано несколько
работ (Т. Я. Арьев, В. С. Гамов и др.), показавших преимущества метода
ранней хирургической обработки.
Идея ранней хирургической активности получила признание со сто­
роны многих хирургов нашей страны, что сказалось, в частности, яа внед­
рении в госпитальную практику метода хирургической обработки при
отморожениях. Однако по сравнению с методом активной хирургической
обработки ранений, проверенным на практике во время войны с белофин­
нами 1939—1940 гг., обработка при отморожениях вподрялась значительно
медленнее, и потребовалось больше усилий для того, чтобы она заняла
подобающее ей место.
В первые годы Великой Отечественной войны больные с отмороже­
ниями поступали иногда в эвакогоспитали на 7—10-е сутки и позднее.
Пострадавшие участки конечности к этому времени оказывались покры­
тыми плотными шакцырями», образовавшимися из мумифицировавшихся
поверхностных тканей. Позднее поступление больных с отморожениями,
не подвергшихся обработке, было связало отчасти с недостаточным зна­
комством врачей передовых этапов с методом ранней обработки, отчасти
с большой перегруженностью их ранеными, нуждающимися в более сроч­
ной помощи по сравнению с отморожениями.
Вследствие этого характер обработки, производимой на последующих
этапах, уже несколько видоизменялся, так как нередко оказывалось прак­
тически невозможным произвести нс только отсечение мумифицировав­
шихся тканей, но даже простые разрезы их без опасности повредить зону
хорошо развившихся грануляций. Тем не менее и в этих случаях часто
удавалось рассечением тканей, удалением корок способствовать более
быстрому высушиванию глубоких участков, покрытых некротическими
ссохшимися тканями, уменьшить всасывание п интоксикацию и тем до­
стигнуть ослабления или полной ликвидации воспалительных явлений
в зоне выше демаркации. В конечном итоге это способствовало подготовке
конечности к болое ранней ампутации и уменьшало опасность ослож­
нений.
В дальнейшем изложении, оценивая качество хирургической помощи
при лечении отморожений, но не всегда имея возможность учесть срок
произведенной обработки, речь будет итти не о ранней обработке, а об
обработке вообще.
Ампутацпп
при
о т м о р о ж е н и я х . Вторым этапом
оперативного лечения, логически вытекающим из принципа и техники
ранней обработки при отморожениях IV степени, является ампутация,
преследующая цель создания опорной или работоспособной культи.
302
В. С. Гамол
Естественнее что окончательная операция не может быть произведена
непосредственно после ранней обработки, так как для подготовки культи
к оперативному вмешательству требуется известный срок, в течение
которого реактивные воспалительные явления в зоне обратимых дегене­
ративных процессов в значительной мере ослабевают и состояние тканей
культа приближается к нормальному.
Ликвидация или уменьшение воспалительных явлений достигается
систематическим применением физиотерапевтических процедур. Улучше­
нию состояния раны п кожной поверхности вокруг нее способствуют пери­
одически проводимые ванны с дезинфицирующими растворами, механи­
ческое удаление с поверхности грануляций гнойных корок, скоплений
шелушащегося эпидермиса, а также остатков поверхностных струпов на
месте поврежденного эпидермиса. Необходимо добиваться излечения тре­
щин, гнойничков и местных воспалительных процессов.
По мере уменьшения воспалительных явлений и образования струна
на культе отпадает необходимость в энергичном высушивающем лечении,
и па первый план выступают средства, способствующие росту и укрепле­
нию грануляций. С этой целью используются как физиотерапевтические,
так и медикаментозные средства и отчасти средства, ускоряющие отторже­
ние и улучшающие кровоснабжение, к которым можно отнести воздей­
ствие на симпатическую первпую систему.
Момент для окончательной ампутации определяется не временем,
протекшим со дня отморожения или хирургической обработки, а состоя­
нием тканей, на которых намечено произвести операцию. Выбор уровня
ампутации также имеет большое значение. При общем стремлении опери­
ровать как можно ближе к демаркационной линии приходится все же учи­
тывать, что чем ближе к зоне демаркации, тем больше изменены ткали,
тем более выражены в них воспалительные и дегенеративные процессы
(зона необратимых дегенеративных процессов) и тем хуже условия для
заживления операционной раны.
Необходимо, кроме того, учитывать состояние кровоснабжения и
изменения со стороны костной системы. Поэтому перед операцией совер­
шенно необходима оценка функции кровеносных сосудов п рентгенологи­
ческое исследование.
В большинстве случаев оказывается возможным производить ампу­
тации на таком уровпе, чтобы операционный разрез проходил через со­
хранившую свое нормальное строение кожу, не имеющую грубых рубцовых
изменений п выраженных воспалительных явлений. При этом опил костей
должен свободно, без натяжения, прикрываться мягкими тканями. Тре­
бование последующего протезирования заставляет учитывать расположе­
ние линии швов с тем, чтобы образующийся впоследствии рубец не прихо­
дился на опорную поверхность культи.
П случаях, когда ранняя обработка не была своевременно произведена
и развились восходящие дегенератипио-воспалитслыгые осложнения, уро­
вень ампутаций нередко приходится повышать, а иногда и вовсе отказы­
ваться от наложения швов на культю ввиду упорно держащихся воспали­
тельных процессов и опасности вспышки инфекции.
Обычно же при отсутствии выраженных воспалительных явлений,
при наличии струпа на культе-или здоровых на вид грануляций, при от­
сутствии очаговых воспалительно-дегенеративных изменений со стороны
костей, при общем удовлетворительном состоянии больного и картине
крови, приближающейся и норме, можно производить ампутацию со швами
и даже костнопластические операции типа Пирогова и Бира.
Лечение
303
При определении предполагаемого уровня ампутации всегда учиты­
вают не только состояние тканей, но и требования, предъявляемые к
культе, имея в виду ее опорность или работоспособность.
При ампутациях на верхних конечностях, когда даже доли санти­
метра имеют существенное значение для последующей функции, следует
производить экономные ампутации, стараясь сохранить возможно больше
тканей. Однако основное требование свободного покрытия костного опила
мягкими тканями должно неуклонно соблюдаться. Игнорирование этого
требования приводит к пеобходимости повторных вмешательств с целью
исправления дефектов культи.
На нижних конечностях, где сохранение тканей имеет почти такое
же значение, предпочтительнее производить ампутацию в типичных местах.
При этом приходится учитывать увеличение статической и динамической
нагрузки па укороченную вследствие ампутации столу; при неизбежности
более высокой ампутации ее следует позаботиться о том, чтобы культя
была образована за счет тканей, по возможности сохранивших свою жиз­
неспособность п практически здоровых. Для нижних конечностей типич­
ными являются вычленения в межфаланговых суставах, экзартикуляции
отдельных пальцев стопы и всех вместе. При необходимости ампутиро­
вать дистальный отдел стопы перепиливаете плюсневых костей предпо­
чтительнее производит!» ближе к их основанию, так как при ампутации
в дистальных отделах плюсны и сразу же выше головок этих костей
остающиеся диафиаы плюсневых костей склонны к веерообразному рас­
хождению, что впоследствии вызывает деформацию культи с потерей ее
опорности (М. С. Юсевич). Вычленение в лисфранковом суставе может
служить примером типичной операции при отморожении стоп.
Ампутации, производимые на уровне клиновидных, кубовидпой и
лядьевидпой костей, дают мепее полноценную культю, чем культя при вы­
членении в лисфранковом суставе, но все же допускающую пользование
конечностью в соответствующей ортопедической обуви. Вычленение
в суставе Шопара дает функционально непригодную культю и поэтому
не может быть рекомендовано. При более высоком уровне некроза, но при
сохранении пяточной области возможно бывает произвести высокую кост­
нопластическую операцию Пирогова. Если область пятки не имеет пол­
ноценного кожного покрова, измененного вследствие отморожения, то
наиболее радикальной следует признать ампутацию голени, если только
невозможна менее увечвшоя операция.
Чрезлодыжечпые ампутации типа Сайма, по литературным данным,
не получили распространения в Советском Союзе.
Послеоперационному периоду и вопросам формирования и воспита­
ния культи должно уделяться особое внимание.
При всех ампутациях, произведенных с наложением швов на культю,
необходимо обеспечить дренирование раны путем оставления на 1—2 су­
ток п углях разреза стеклянных или резиновых дренажей.
Любая культя после ампутации должна быть сразу же иммобили­
зована. Для этой цели виолне достаточно наложения гипсовой лонгеты,
охватывающей культю наподобие стремени сзади наперед, по положенной
таким образом, чтобы область операции не подвергалась сдавлению. Перед
иммобилизацией конечности придают средпефпзиологическое положение.
Необходимо также произвести некоторую коррекцию, имея в виду опас­
ность развития контрактур или конской стопы при высоких ампутациях
столы. Большое значение придается вопросам тренировки и воспитания
культи в послеоперационном периоде.
т
В. С. Гамов
Описанная методика оперативного лечения была впервые применена
во время войны с белофиннами- Наблюдению подверглось 45 больных с от­
морожениями IV степени, у которых было произведено 142 ампутации
(включая пальцы). Результаты лечения подробно описаны В. С. Гамовым.
Более чем в 48,0% всех операций были наложены швы, в 62,8% полу
чено заживление первичным натяжением. В группе больных, оперирован­
ных с наложением швов, сроки заживления послеоперационной раны ока­
зались в 4 раза меньше по сравнению с больными, у которых шов не на­
кладывался. Средний срок заживления в этой группе, исчисляемой со дня
отморожения, оказался на 23 дня меньше.
Реампутации у больных, оперированных с наложением швов, произ­
ведены только в 3,2%. В группе же больных без наложения швов в даль­
нейшем потребовалось произвести реампутации в 40,0%.
Опыт был распространен на ряд лечебных учреждений Ленинграда
и затем обобщен и популяризирован на конференциях и совещаниях
Дальнейшее внедрение метода ранней обработки и радикальных окончи
тельных ампутаций при отморожениях IV степени осуществлялось в соот­
ветствии с указаниями главного хирурга Советской Армии и его замести­
телей. Уже осенью 1941 г. в двух самых северных армиях были .арсапигепия при госпиталях для легко раненых, а также фропаль для лёченШ пптирг^тТпЯ'.~ГГ5рлллельно вырабатывалась
галактики и лечения отморожений в войсках и медицинских
войокового района.
Наблюдения над контингентами больных с. отморожениями позволили
уже в середине 1942 г. сделать необходимые обобщения, и в августе 1942 г.
в Архангельске была проведена фронтовая конференция по вопросам от­
морожения. Позднее в Москве была созвана всеармейская конференция,
материалы к которой представили врачи Карельского фронта, специа­
лизировавшиеся на лечении отморожений. На конференциях в Архан1ельск0 и Москве основные доклады были сделаны врачами Карель­
ского фронта.
Обобщенные наблюдения на Карельском фронте послужили основ­
ными материалами для издания в конце 1942 г. «Указаний к предупрежде­
нию и лечению отморожений» ГВСУ, хотя еще в июле 1941 г. в первом
издании «Указаний по военно-полевой хирургии» были сформулированы
наиболее важные положения и требования нового метода лечения отмо­
рожений.
На 2-м пленуме Госпитального совета Наркомэдрава СССР вопрос
о лечении отморожений был подвергнут специальному обсуждению. В ре­
зультате система лечения отморожений, принятая к этому времени в меди
цинеких уч|юждениях Красной Армии, была распространена и на учреж­
дения Наркомздрава СССР.
Во премя Великой Отечественной войны стало появляться значительное
количество работ практических хирургов, посвященных леченою отморо­
жений. Однако некоторые авторы продолжали оставаться на старых,
консервативных позициях и об оперативном лечении даже не упоми­
нали (Н. И. Панков, 1942; М. X. Гутиева, 1943; Д. Т. Прокопчук,
1944). Другие авторы, говоря об операциях, рекомендовали выжидать
с ампутациями до появления иеной зоны демаркации (М. О. Фридлапд,
1942) или даже до самопроизвольного отторжения, изредка ускоряя оттор­
жение тканей с помощью ножа (В. Д. Бантов, 1941; В. А. Друлев, 1943).
Наконец, ряд авторов, не получив удовлетворения от консерватив­
ных методов лечения, рекомендовал некоторые хирургические вмешатель­
305
Лечение
ства, имеющие целью сократить время лечепия и в отделышх случаях
улучшить исходы. Б. Н. Ходков (1944) советовал удалять пузыри и про­
водить некротомпю. Метода пекротомий с последующим отсечением по домаркациоппой линии придерживался Я. Б. Рывлнн (1943). П. Е. Трофимов
п Д. Г. Коваленко (1943) настаивали на удалении некротических участков
в пределах здоровых тканей еше до выявления демаркации, т. е. возвра­
щались к показавшему свою песостоятелыюсть методу ранних первичных
ампутаций. Поздние ампутации без швов на культю рекомепдовал применять
В. С Лепит (1941), г виде исключения допускавший наложение швов.
М. С. Юсевич (1942) производил ампутацию в области живых тканей после
образования ясной лини» демаркаций, иногда зашивая операционную
рану и получая при этом удовлетворявшие его с точки зрения пригодности
к протезированию культи. А. Н. Дружинина в 1Р43 г. оставила отсечение
по линии демаркации, практиковавшееся ею раньше, и перешла, по ее
выражению, к «радикальной некрэктомии», по существу производя ти­
пичную ампутацию выше зоны демаркации с наложением редких швов.
Ббльшая часть хирургов с первых месяцев Великой Отечественной
войны стала применять метод оперативного лечения, рекомендованный
в официальных указаниях. В 1942 г. были опубликованы работы О. А. Ле­
вина и А. Ф. Вербова, подтвердившие преимущества ранней обработки,
сочетаемой с физиотерапией и дополняемой ранними ампутациями с нало­
жением в показанных случаях швов. В том же году на фронтовой конфе­
ренции в Архангельске в докладах В. II. Жарковой, Е. Е. Шимаковской,
И. К. Птицына и др. был обобшеп опыт радикального лечения отморожений.
За 1943—1945 гг. в советской печати опубликовано более 15 работ,
суммировавших опыт рапних радикальных ампутаций с наложением швов,
производимых поело пекротомии и некрэктомии. Данные, характеризую­
щие этот метод оперативного лечения, приведены в табл. 39.
Т аблипа
39
Даппма, хдрастеризующие ранни* радикальные
аипутацнп с наложением шпон, производившиеся
после невротомии и ш>|цмктомпн
Аптор
Ж а р к о в а ........................
Спирндопов .................
К имрльмни .................
Д ан н ер ов ....................
М п р о ш и в к о й ..............
Б огданой . . . . . . . .
Гомои ..............................
М й к г с в м ........................
Д р у ж и н и н а .................
Год опу­
блике к».
НИИ
1П42
1943
1944
1944
1944
1944
1945
1945
Гдедннп
Пишснтла- ирилолгЬКН-'И-миЯ ЖНТ^ЛЬ.
ш-.-инчоии
ItUCfb
Н.1ТИ5«г>
:№Ч1!Онч
НИЙ.М
к дш-х
54.1
1С0.0
78.0
20.2
69,0
91.0
60 4
69,0
42,4
72
—
—
—
53
—
74
_
“
Распространение метода ранних радикальных операпий привело к
улучшению качества оперативного лечения в госпиталях Советской
Армии, что нашло отражение и рассматриваемол| ниже материале. Однако
20 Оиыт СОВ. кмдидоиы, г. I
306
В. С . Глмоа
ото имело и обратные последствия, так как некоторая, правда, незначи­
тельная, часть хирургов стзла производить слишком ранние ампутации,
когда воспалительные изменения в периоде после согревания еще не под­
верглись обратному развитию. Следствием этого и некоторых случаях
являлось бурное нагноепие операционной раны, полное расхождение
швов и развитие восходящего воспаления.
В результате такого преждевременного вмешательства происходила
задержка заживления раны, увеличивалась общая длительность лечения
и возрастала частота осложнений. Г. А. Русанов и К. М. Живилова отме­
чают, что срок заживления послеоперационной раны после ампутаций,
произведенных от 10 до 30 дней после отморожений, составляет' более
60 дней, сокращаясь до 34 суток после ампутаций в более поздние сроки.
У оперированных в чрезмерно ранние срокн, т. е. до истечения одного
месяца, более чем в 40,0% производились реампутации ввиду неполноцен­
ности культей. У оперированных с 40-го до 60-го дня реампутации потре­
бовались только в 11,0—15,0%.
Аналогичные данные получены при анализе данных карт углублен­
ной характеристики. Они еще раз подтверждают, что время ампутация
определяется нс сроком, протекшим со дня отморожения, а состоянием
тканей, на которых производится оперативное вмешательство, и что ран­
няя ампутация может способствовать сокращению сроков лечения и улуч­
шению исходов только при тщательном выборе уровня ампутации
с учетом состояния ткапей и всех особенностей предстоящей операции.
Изучение отчетных материалов эвакогоспиталей за различные годы
Великой Отечественной войны показало, что рациональное оперативное
лечение отморожений внедрялось в практику госпиталей постепенно н
неодновременно.
Оценка оперативного лечения отморожений
по м а т е р и а л а м В е л и к о й О т е ч е с т в е н н о й в о й н ы .
На протяжении Великой Отечественной войны метод хирургической
обработки получил большое распространение. Прп отморожениях IV сте­
пени только 18,5% больных не подвергались хирургической обработке.
Из числа хирургически обработанных 32,0% приходятся на обработку
ранее 10 суток, т. е. на раннюю обработку.
При отморожениях II и 111 степени хирургическая обработка произ­
водилась в 58,2% к числу всех отморожений этих степеней. Этот процент
следует признать вполне удовлетворительным, показывающим довольно
высокую активность.
Влажная гангрена при некрэктомии отмечалась в 4,9% к числу случаев
отморожений IV степени, подвергшихся некрэктомии, в то время как при
отсутствии всякой обработки влажная гангрена встречалась в 11,4%,
при вскрытии пузырей — в 11,3%, при удалеппп пузырей — в 12,3%
(рис. 112). Следовательно, влажная гангрена при отморожениях IV степени
развивается одинаково часто как при отсутствии обработки, так и при ее
неполпоценности; в случае некрэктомии влажная гангрена наблюдается
в 2'/* раза реже.
При отморожениях IV степени, протекавших с лихорадочной темпе­
ратурой, после хирургической обработки в ряде случаев отмечалось сни­
жение температуры до нормы. Это спижение наблюдалось в 13,1% к числу
соответствующих обработок после некротомии, в 6,5% при удалении
пузырей и только в 2,0% при простригании пузырей.
При отморожениях III и IV степени, по данпым карт углубленной
характеристики, только в 32,0% хирургическая обработка была лроиэ-
Лечение
307
ведена в срок до 10 дней; на ато число обработок приходится 28,2% всех
осложнений. В 68,0% обработка произведена после 10 суток с момепта
отморожения, и в этой группе осложнения наблюдались в 71,8%, что
превышает процент осложнений при ранней обработке.
При хирургической обработке, проводившейся с обезболиванием,
осложнения при тех же степенях отморожения отмечены в 23,6% к числу
всех хирургических обработок; при обработке, проведенной без обезболи­
вания,— в 13,7%, т. е. в 1,8 раза реже. Этот факт следует поставить в связь
в первую очередь со сроком хирургической обработки: среди обработок
с обезболиванием только 12,1%
произведено в первые 10 су­
ток, при обработке ж© без
11.3
обезболивания в этот срок
произведено 32,6% всех вмеша­
тельств.
Следует принять во вни­
мание также следующие обсто­
ятельства. Поскольку применя­
лось
обезболивание, можпо
предполагать, что здесь имели
место отморожения с массивны­
ми поражениями, и обработка,
4.9
повидимому, производилась не
только в пределах некротиче­
ских тканей, но захватывала и
часть живых тканой. Иными
словами, весьма вероятно, что
вмешательство производилось
пе дистальнее демаркационной
зоны, а в ее пределах. Это
обстоятельство могло повлиять
Прн
ГГри
ганнн удалении отсутствии
на частоту осложнений, так как искрэктомии простри
пузырей
пузырей обработки
установлено, что отсечение по Рис. 112. Частота влажной гангрены при
демаркационной линии часто отморожении IV степени в зависимости от
сопровождается
различными
характера хирургической обработки.
осложнениями.
На основании изложенного нужно считать, что частота осложнений
при отморожениях 111 и IV степени в значительной мере зависит от срока
хирургической обработки. Проведение ее в ранний период создает более
благоприятные условия для дальнейшего течения, чем проведение в позд­
ние сроки, когда могут иметь место осложнения.
Можно констатировать, что за время Великой Отечественной войны
метод хирургической обработки получил широкое распространение, что
сказалось на уменьшении числа осложнений и тяжести течения (влажная
гангрена, лихорадочное состояние). В то же время следует отметить, что
рапняя обработка псе еще применялась не достаточно и значительное число
отморожений обрабатывалось в поздние сроки, а часть их повсе пе подвер­
галась обработке.
К сожалению, нельзя считать, что терминология, принятая для обоз­
начения манипуляций при хирургической обработке, получила такое же
признание, какое получил сам метод.
Изучение историй болезни показало, что значительная часть хирур­
гов называет некрэктомией и даже некротомией ампутации, производи­
20*
308
В. С. Гамов
мые по линии демаркации, а в отдельных случаях и выше этой линии.
При изучении историй болезни и тех лечебных мероприятий, которым
подвергался больной, эти «неточности») в записях учитывались и вносились
соответствующие коррективы: произведенные вмешательства относились
к тому или иному типу операций в зависимости от их характера, а не по
ошибочным записям в историях болезни. В ряде статей (А. II. Дружинина
и др.), опубликованных за годы войны, отмечалось ошибочное понимание
авторами этих работ терминов, в содержание которых принято вкладывать
вполне определенные понятия.
Процент оперированных к числу всех отморожений в 1941—1942 гг.
составил 38,8, поднявшись на втором 14>ду войны до 46,7. На третьем и
четвертом году войны этот процент упал ниже исходного уровня. Изме­
нение процента оперированных не монют, однако, в полной мере отражать
хирургическую активность, поскольку тя?кесть отморожений, наблюдав­
шихся на протяжении войны, также снижалась из года в год.
Сопоставление по годам войны количества отморожений IV степени
(на которые в основном приходятся операции) с числом оперированных
и процента отморожений IV степени к числу случаев всех отморожений,
по данным карт углубленной характеристики, показывает относительное
уменьшение тяжести отморожений и возрастание хирургической актив­
ности (табл. 40).
Т а б л и ц а 40
Частота, операции при отморожениях
JV етсиепи
Пг^кдат о n«sрщчтанных
И ЧИСЛУ РГморожсниИ
IV степени
Год иоАяы
Первый...............................
82,0
Второй ............................
Трот и й ............................
Четвертый.......................
Ш
99,1
95,3
Чтобы судить о качестве оперативного лечения, необходимо учиты­
вать характер производимых ампутаций и в первую очередь ампутаций
с наложением швов на культю (рис. 113), Ниже приводится отношение
ампутаций с наложением швов к числу всех ампутаций при отморожениях
по годам войны (табл. 41).
Т а 0лица
41
Распределение емиутацнй
ео швами по годам пойиы
Год eoauu
Первый ...................
Второй ...................
Т р е т и й ...................
Четвертый.............
П роком''
амиугщпП
со иа>»мн
11,9
29,0
40.3
31,5
Значительное увеличение количества ампутаций с наложением шпов
на протяжении трех лет войны свидетельствует о внедрении метода ради­
кальных операций в практику лечебных учреждений.
Лечение
309
Некоторое уменьшение процонта ампутаций с наложением швов,
отмечаемое в последний год войны, можно объяснить быстрым продвиже­
нием линии фронта и частой передислокацией лечебных учреждений
зимой 1944/45 г., что несколько ограничивало возможность применения
операций о наложением швов, поскольку такие операции требуют госпи­
тализации больных на срок не менее 10 дней. Тем не менее и на четвертом
году процент операций со швами, несмотря на относительное его сниже­
ние, оставался более высоким, чем на втором году войны.
Нужно отметить, что операции с наложением швов получили распро­
странение преимущественно в тыловых госпиталях. Всего таких операций
произведено 21,8% к числу всех ампу­
таций. В большинстве случаев они про­
изводились па 2—4-м месяце отморожения. К третьему году войны сред­
ний срок, в который производились
эти вмешательства, сократился почти
на 25,0%. Средняя продол?кительность
лечения этой грунта больных за всю
войну сократилась на 13,0%, однако
это не является пределом.
Соответственно более широкому
внедрению в практику операций с нало­
женном швов увеличивалось количество
больных, подвергшихся таким операцняаг л полностью закончивших лече­
ние в течение 2 месяцев со дня отмо­
рожения. Одновременно уменьшилось
почти вдвое количество больных, под­
j
<
вергшихся ампутация с наложением
Годы
s o r t II и
швов и закончивших лечение по исте­
Оперировано
чении 6 месяцев.
Ш Кс оперировано
■
В
Так, из числа оперированных с
Без швин Со швами
наложением швов закончили лечепие
(в процента* к числу от­
после 6 месяцев: в первый год войта
морожений IV степени)
28,7%, на второй год — 26,9%, на тре­ Рис. 113. Оперируемисть прп отмо­
тий год — 16,9% и на четвертый год — рожениях IV степени, в том числе
частота операций с наложением
16,3%.
во годам войны (на 100 слу­
Заживление операционной раны швов,
чаев отморожения IV степени).
после ампутаций со швами первичным
натяткснием отмечено в 24,5% всех операций. В различные годы вой­
ны этот процент колебался от 14,1 до 24,7. Приведенные цифры в 2—27,
раза ниже литературных данных, опубликованных в отдельных работах.
Тем не менее полученпый результат нельзя признать неудовлетворитель­
ным, так как при разработке историй болезпи учитывались только слу­
чаи полного заживления без нагноения хотя бы в области одного шва.
Все остальные случаи, где было отмечено хотя бы частичное нагноение,
отпесены к группе с заживлением вторичным натяжением.
Средняя продолжительность пребывания в лечебных учреждениях
больных, подвергшихся ампутации с наложением швов, закончившихся
нагноением, лишь па 38,9% больше, чем больных с заживлением рапы пер­
вичным натяжением. Отсюда вытекает, что при частичном нагноении после­
операционной рапы все же достигается желательный результат в смысле
сокращения сроков лечения.
310
В. С. Гамов
Следует отметить, что не во всех случаях ампутации с наложением
швов производились с достаточным учетом показаний к ним. Безусловно
имели место несколько преждевременные операции п период, когда вос­
палительные явления на конечности еще не стихли. Э го подтверждается
изучением исходов тех оперативных вмешательств, которые произведены
в первый месяц после отморожения.
По данным карт углубленной характеристики, из нескольких десят­
ков ампутаций с наложением швов, произведенных в первый метши, подав­
ляющее большинство их закончилось нагноением, а средний срок пре­
бывании в лечебном учреждении оказался на 8 дней больше, чем у опери­
рованных тем же способом па втором месяце после отморожения. Даже
в тех немногих случаях, в которых заживление происходило первичным
натяжением, средняя длительность послеоперационного периода была на
17 дней больше, чем у оперированных на втором месяце. Мри нагноении
послеоперационной раны длительность послеоперационного периода пре­
вышала длительность такового у оперированных на втором месяце
на 34 дня.
У оперированных на втором и в последующие месяцы после отморо­
жения заживление первичным натяжением составило от 19,2 до 66,7%,
а длительность послеоперационного периода прогрессивно сокращалась
(табл. 42).
Таблица
42
Продолжительность послеоперационного периода и характер
наясивлеиии при ампутациях со шиамн и зависимости
от срока операции
Срок ампутации
с положением швов
Процент
элжпвлеяпя
первичным
натяжением
Первый месяц . . . . 1 Весьма не|аначителышй
10.2
Второй
»
....
Третий
»
....
26.6
25,9
Четвертый о
... .
Пятый
»
... .
41,0
Шестой
(*
.... 1
66,7
Более в м есяцев. . . |
59,1
Средняя продолжительность
послеоперационного периода
п днях
при заживле­
нии первич­ при нагное­
ным нагшнении
висм
80
122
63
54
48
38
40
—
88
81
65
50
66
—
Откладывать оперативное вмешательство более чем на 2—3 месяца
пс следует. Это не может быть оправдано желанием сократить длитель­
ность послеоперационного периода и уменьшить процент послеоперацион­
ных нагноений.
Процент заживления первичным натяжением увеличивается параллельпо нарастанию срока ампутации, но на четвертом месяце и позднее
шестого месяца отмечается некоторое его снижение, что объясняется
развитием к этому времени осложнений и среди ппх прежде всего хрони­
ческого остеомиэлпта. Наличие осложнений вынуждает к операциям
на более высоком уровне, что явно не в интересах больных. В то же
время изучение данных карт углубленной характеристики подтверждает,
что значительный процент высоких ампутаций был произведен в довольно
т
Лечении
поздние сроки и показаниями к тем служили в большинстве случаев те
или шшо осложнения. Помимо этого, поздние операции увеличивают об­
щий срок лечения.
На основании статистического анализа, а также наблюдений ряда
хирургов можно полагать, что наиболее благоприятным моментом для
ампутации является второй и начало третьего месяца после отморожения,
если этому не препятствует состояние тканей на месте предполагаемого
вмешательство.
Качество хирургического лечения при отморожениях высоких сте­
пеней в известной мере характеризует частота отсечепий, произведенных
по линии демаркации.
Выше было указано, что это вмешательство не имеет ни теоретиче­
ских, ни практических обоснований, дает совершенно неудовлетворитель­
ные результаты, а потому не может быть рекомендовано.
В первый год войны отсечения по литгии демаркации составили 66,1%
всех операций, снизившись в следующие годы до 45,2 и 36,9%. Умень­
шение почти вдвое количества необоснованных вмешательств, наряду
с увеличением процента операций, производимых с наложением швов,
говорит о том, что рациональные методы хирургического лечения тяже­
лых отморожений получили широкое признание.
Среди больных, у которых отсечение производилось по линии демар­
кации, на протяжении всей войны довольно устойчиво сохранялась сред­
няя продолжительность лечения и процент лечившихся больше 6 меся­
цев, а длительность послеоперационного периода даже несколько нара­
стала (табл. 43 и рис. 114 и 115).
Таблица
43
Цродоквнтедъпость лечения н послеоперационного периода при ампутациях
ео швами ■ без швов по годам войны
(за 100 принята продолжительность лечения за первый год войны)
' ■
— - __
Показатели
Год войны
~^— — _
Первый
Второй
Третий
Четвертый
i
в)
Средвля
продолжительность
лечения
(в процентах):
1) при ампутациях по демаркационной
линии . . ’............................................................
2) при ампутациях со швами, зажившими
с нагноением ......................................................
3) при ампутациях со швами, зажившими
первичным натяж ением ...............................
б) Средняя длительность послеоперационного
периода (в дпях):
1) при ампутациях по линии демаркации
2) ири ампутациях со швами, зажившими
с нагноением.....................................................
3) при ампутациях со швами, зажившими
первичным натяж ением ............................
в) Процент лечившихся более 6 месяцев к
числу всех лечившихся в данной группе:
1) при ампутациях по линии демаркации
2) при ампутациях выше линии демарка­
ции .........................................................................
3) при ампутациях со ш в а м и ......................
100,0
97,0
105,0
95,0
100,0
07,0
84,0
84,0
100,0
103,0
88,0
88.0
110,0
97,0
103,0
118,0
100,0
79,0
78,0
75,0
54,0
55,0
57,0
52,0
25,4
34,7
23,8
22,3
20.6
28,7
39,5
26,9
27,7
16,9
29.5
15,3
I
312
В. С. Гамов
Как указано выше, 11,2% больных с отморожениями IV стопени не
были оперированы. Этот процент был максимальным в первый i-од войны,
снизившись затем до 1,0—5,0* Среди больных, не подвергавшихся ампута­
ции, большинство выбыло из лечебных учреждений, не закончив лечения.
Весьма незначительная часть приходится на умерших.
Только в 0,7% к числу отморожений IV степени консервативное
лечение привело к самопроизвольному отторжению некротических уча-
■■■
Отсечения по линии демаркации
-----— Ампутации со ш&ами, заживле­
ние с нагноением
— — Ампутации со швами, заживле­
ние первичным натяжением
Рис. 114. Изменение средней дли­
тельности лечении в за внсл мости от
характеры оиерацнн.
(Данные первого года войны пцннлгы ей 100.)
_____ Отсечение по линии
демаркации
_ Ампутации со швами н заживленне с нагноением
_ Ампутаций со швани и зэжиаденис. первичным натйжснисм
Р ис. 115. Средняя продолжитель­
ность послеоперационной) периода
(в днях) в зависимости от характера
операции.
сткоп. В 2,0% поел© произведенной некрэктомли последующие ампутации
не были предприняты до заживления культи, которое наступало через
длительные сроки.
О качестве оперативного лечения можно в известной степени судить
по количеству произведенных реампутаций. Опыт показал, что после
отсечений по демаркационной липли, так же как и после самопроизволь­
ного отторжения некротических участков, образующиеся культи отли­
чались неполноценностью. Кожа на их поверхности обычно спаяна
с подлежащими тканями и рубцово перерождена, имеются признаки тро­
фических расстройств. Такие культи при нагрузке, ношении протезов и
ортопедической обувп нередко изъязвлялись, что лишало больных возмож­
ности пользоваться конечностью и требовало повторного вмешательства.
3 13
Лечение
На протяжении войны распределение реампутаций по годам предста влилось в следующем виде:
Год ЪПЙВМ
Процент
реампутаций
Первый............................
Второй ...............................
Т р ет и й ................................
Четвертый.........................
42,0
89,2
13,'.
5,4
Всего
. .
100,0
Это сылжение процента реампутаций соответствовало как уменьше­
нию общею количества отморожений по годам, так и снижению числа
отморожений IV степени и, следовательно, процента операций.
Однако по отношению к общему числу ампутаций нельзя отмотать
уменьшения частоты реампутаций, составлявших около 20,0% но все
годы войны, несмотря на значительное сокращение количества реампу­
таций после операций с наложением швов. В первый год войны реампу­
тации после операций с наложением швов составляли 19,4%, снизившись
к концу войны до 9,8%, т. с. почти в два раза. Однако после ампутаций
без наложения швов число их относительно увеличивалось, чем и объяс­
няется отсутствие снижения частоты реампутаций за все годы войны.
За последние два года, по данным карт углубленной характеристики,
не было отмечено ни одного случая реампутации после операций, произ­
веденных с иал07кенпем швов и закончившихся первичным натяжением,
тогда как за первый и второй год войны такие реампутации составляли
3,0% к числу соответствующих ампутаций.
Отсутствие снижения и даже некоторое нарастание частоты реам­
путаций после операций без наложения швов не характеризует с отрица­
тельной стороны качество оперативного лечения, поскольку, как это отме­
чено выше, процент такнх ампутаций на протяжении войны уменьшался.
В то же время возросшая требовательность к качеству посдеампутационных культей, необходимость обеспечения всех закончивших лечение
протезами или ортопедической обувью заставляли хирургов шире ставить
показания к реампутации.
На фопе уменьшающегося на протяжении войны абсолютного количе­
ства и процента отсечений но липни демаркации можно отметить нараста­
ние процента реампутаций после этих нерациональных вмешательств.
Так, в первый год войны процент реампутаций равнялся 19,8 к числу отсе­
чений по линии демаркации, на второй год — 29,0, на третий год — 31.2
и на четвертый год — 33,3.
При суммировании всего материала зависимость частоты реампута­
ций от характера первоначально произведенной операции выявляется
совершенно закономерно: реампутации при отсечениях по линии демар­
кации производились более чем в 10 раз чаще по сравнению с реампута­
циями после операций, закончившихся первичным заживлением (табл. 44).
Подавляющее большинство реампутаций (91,7%) произведено па
нижних конечностях. Реампутации, произведенные на двух конечностях
у одного больного, составляют 14,3% всех реампутаций. В 9,2% произ­
ведено последовательно две реампутации на одной и той же коиечлости
ввиду неудовлетворительного результата перпон операции.
314
В. С. Гамов
Т аблица
V»
Частота реампутаций в зависимости от характера
предшествовавших ампутаций
Характер пперяцнй
Операций со швами, закончившиеся
первичным натяж ением......................
Операции со швами, закончившиеся
н а т о е и и е м ...................................................
Операции без швов выше линии демар­
кации ................... ........................................
Отсечения по линии демаркации. , . ,
Процент реампутации к
числу смотястсгвующпх
ампутаций
2,3
13.2
20,1
215
Характеризуя оперативное лечение отморожений за весь период Beликой Отечественной войны, необходимо в первую очередь отметить воз­
росшую хирургическую активность.
Частота операций при отморожениях IV степени составляет 88,8.
Эта цифра сама по себе достаточно убедительно показывает, насколько
изменились взгляды советских хирургов.
Следствием возросшей активности явилось уменьшение количества
осложнений и, в частности, при отморожениях IV степени, сокращение
сроков лечения пак оперированных, так и неоперированыых больных
(на 13,7 и 14,5% к продолжительности лечения в первый год войны).
У 44,1 % оперированных была произведена одна ампутация, у 35,3%—
две ампутации и 20,6% были подвергнуты трем и более ампутациям. В сред­
нем на одного оперированного больного приходится 1,7 оперативного
вмешательства, не считая реампутаций.
При отморожениях III степени, осложнившихся остеомиелитом,
в половине случаев были произведены ампутации, что следует отнести
к безусловным достижениям, так как до Великой Отечественной войны
остеомиелит при отморожениях III степени вообще не диагпосцировался.
При оценке сказанного следует все время иметь в виду, что в по­
давляющем большинстве случаев речь идет об ампутации пальцев, стоп
и отчасти кистей (табл. 46).
В течение первого и второго 1>ода войны остеомиелит при отмороже­
ниях III степени был диагиосцирован в 3,0%, па третьем году — в 5,3%,
а в последний год — в 8,0%, что следует отнести за счет улучшения диа­
гностики, а не увеличения частоты остеомиелита. Из числа ампутаций по
поводу остеомиэлита при отморожениях III степени в '/в случаев были
произведены ампутации с наложением швов. В 0,2% к числу отмороже­
ний III степени были произведены также ампутации вследствие различ­
ных осложнений (сепсис, гнойная и анаэробная инфекция и трофические
расстройства).
Распределение операций по уровню ампутаций, соотношение опе­
раций с наложением швов и без швов, а также процент первичного зажив­
ления представлены в табл. 45 и 46.
Выбор уровня ампутации- в основном определялся локализацией
отморожения, хотя следует отметить, что процент ампутаций на стопе и
голени несколько выше, чем частота отморожений этих отделов нижней
конечности. Это можно объяснить тем, что в части случаев показанием
$15
Лечен ие
Т а б л и ц а 45
Распределение ампутаций по их уровню у выздоровевших
(учтено число ампутаппй, а не больных)
Проясяг ампутаций
Уровень ампутации
Фаланги ...................................... .
Плюснс-фалвшчжое сочленеп н е .................. ............................
П лю сна............................................
Операции Лнсфрапка................
ь
. Ill опара ...................
»
на пптке ...................
•о
Пи рогоиа -Сай мп , .
а
на голени и бедре , .
Верхняя конечность
Пальцы к и с т и ............................
Кисть, п р ед п л еч ь е...................
Итого
...
всего
со шпамп
Сев швов
56,5
59,7
58,6
17,7
11.4
3,8
0,3
18,7
9,1
0,9
18,5
9,9
1,4
0,2
0,2
0,1
—
0,4
2,5
0,4
0,1
1,4
7,3
0,4
8,9
0,6
8,7
0,6
100,0
100,0
100,0
0,1
1,6
к высоким ампутациям служил не уровень пек роза, возникшего как след­
ствие отморожения, а развитие осложнений и прежде всего сепсис, СоверТ а б л и ц а .46
Соотношение ампутаций н вычленений со швами и без швов я процент заживлении
первичным натяжением ■ зависимости от уровпя операция
Процент ампутаций к числу
оп^рщюваниых ив данном
уровне
Уровень эмлутапян
все швов
Н пжнля
ко не чно е Ть
Ампутации и вычленения на фплапгах
пальцев ...............................................................
Вычленения в плюсне-фаланговом сочле­
нении ......................... ...........................................
Операции на п л ю сн е.........................................
Вычленения в суставе ЛиСфралка.............
Вычленения в суставе Шопе p a ...................
Операции на пяточной кости ......................
»
П и р о г о в а .........................................
Ампутации па голени и б едр е......................
Верхняя
со швами
Заживление пер*
внчяыи натяженнсм н числу ©пвраипП со швом
в процентах
79,0
21,0
26,3
79,3
20.7
25.8
51,7
17.4
18,7
46.4
25,0
74.2
48.3
77.8
92.9
100.0
22,2
7,1
67,5
32,5
27.0
82,7
84.0
17,3
16,0
23,7
28,5
78,2
I
21,8
100,0
24,5
конечность
Операции па п а л ь ц а х ннстн ................
»
» кисти, предплечье . . .
Всего...
т
В. С. Гамов
Таблица
Ю
Распределение ампутациН п пычленепнй по уроиню у выздоровевших н умерших
Процент ампутаций
Уровень ампутации
в группе лиздоровевших
Н и жв я и к о н е ч н о с т ь
Ампутации и вычленении фаланг пальцев й ог. . . . .
Вычленении в плюсие-фаланговых сочленениях . . . .
Стопа (плюсна к предплю сна)...............................................
Вычленения в области голеиостоппого сус тава. . . . .
Ампутации голени и б е д р а ......................................... . . .
Верхняя
в группе
УЖ'РШШ
1
58,6
18,5
11,6
0,1
1,6
1
1
22,5
19,6
18,9
1,8
30,6
ко п е ч и о с г ь
Вычленения и ампутации пальцев клети...................... |
Вычленения н ампутации к и с т и ......................... ...............! 1
1
Всего. . .j
9,0
о,б
1,8
4.5
100,0
100,0
шепно отчетливо выявилось ото при сопоставлении уровня ампутации
у выздоровевши* и умерши* больных (табл. 47, рис. 116).
Несмотря на значительные успехи,
достигнутые медицинской службой Совет­
ской Армии в лечении отморожений во
время Великой Отечественной войны,
здесь далеко но исчерпаны псе возмоткности. При надлежащей организации лечеб­
ной помощи, при широком внедрении
метода ранней обработки и своевременной
эвакуации можно добиться еще более ши­
рокого применения радикальных опера­
ций с наложением швов. Это значительно
сокращает сроки лечения и увеличивает
количество больных, которые после за­
живления первичным натяжением, полу­
чив полноценные культи пальцев стопы и
кисти, в большом проценте возвращались
в армию. Примеры таких достижений
Л ) группо
в группе-----можно видеть в специализированном госвызд'фовевщих
умерших
питале и специализированных отделениях
госпиталей на Карельском фронте. Уже
в 1941—1942 гг. В. II. Жаркова (фрон­
Ш Кисть Щ Пальмы кисти
товой эвакогоспиталь) и С. А. Грубипа
(армейский эвакогоспиталь) на значитель­
ЕЯ Бедро, голень н голеностопный
КЯ сустаь
ном материале показали преимущества
радикального оперативного лечения отмо­
Лдюспе-фэлвнгоЦ§ Стопа
рожений IV степей if.
вое сочленение
| Фаланги пальцев ног
Рис. ИЬ. Распределение» ампута­
ции ш» уровню (в процентах и
итогу).
Этапное лечение
Отморожение любой степени может
представлять собой серьезные поражения
как по тяжести п глубине патологических
Лечения
317
изменений, возникающих под действием холода, так и ввиду осложнений,
которые в большинстве случаев возникают в результате неправильного
ухода и лечения. Поэтому степень отморожения без учета всей клиниче­
ской картины не может определять объем лечебной помощи и, следовательпо, место ее осуществления.
Отморожения
I с т е п е н и , наблюдающиеся после крат­
ковременного охлаждения, как правило, не требовали какого-либо дру­
гого лечения, кроме оказания первой помощи, осуществлявшейся на том
этапе, куда впервые обращался больной.
Отморожения I степени, возникавшие под влиянием более длитель­
ного охлаждения, как, например, при траншейной стопе и озноблениях,
сопровождались не только воспалительными явлениями в коже, но и
более глубокими нарушениями кровообращения в виде спастического
состояния сосудов, развитием отека и затруднением лимфооттока. В этих
случаях лечение пе могло ограничиваться подачей первой помощи и, в
зависимости от дальнейшего течения, могли потребоваться специальные
мероприятия для восстановления кровообращения в пострадавших ко­
нечностях.
В случае установления отморожений I степени в условиях войсковой
медицинской службы по фронте после оказания первой помощи необхо­
димо было предусмотреть возможность размещения пострадавших в жилых
отапливаемых помещениях до ликвидации воспалительных явлений, так
как при игнорировании этого требования возможны повторные и, веро­
ятно, более тяжелые отморожения.
Ввиду того что тяжесть отморожения выявляется не сразу и отморо­
жения более высоких степеней при первичном осмотре могли быть приняты
за отморожения I степени, необходимо было, учитывая анамнестические
данпые и, в частности, длительность охлаждения, оргапизовать па сле­
дующий день повторный осмотр всех лиц, у которых были установлены
отморожения I степени, с тем чтобы госпитализировать больных, полу­
чивших отморожения более высоких степеней.
Все болыгые с осложненными отморожениями I степени, в том числе
И протекающими без выраженных воспалительных явлений, но с развитием
сосудистых нарушений и отечности, со стойким понижением кожпой тем­
пературы и расстройствами периферического пульса, подлежали госпита­
лизации и эвакуировались с IIMI1 на ДМГ1 и дальше, в зависимости от
течения и необходимых лечебных мероприятий. При этом учитывались
также предполагаемые сроки лечения.
Лечение отморожений I степени па этапах эвакуации осуществлялось
с помощью физиотерапевтических средств, в зависимости от оснащенности
этапов, а также новокаиновой блокадой.
Изучение отчетов лечебных учреждений показало, что некоторая
часть больных с отморожениями 1 степени попадала в госпитали фрон­
товой базы и глубокого тыла. Если исключить из этого числа боль­
ных с отморожениями 1 степени, у которых отморожения возникли
в тылу и которые попали в указанные госпитали как на первый
этап эвакуации, то все же остается известное число отморожений
I степени, лечение которых заканчивается в отдаленных от фронта
госпиталях.
П о' отчету главного хирурга Брянского фронта, в 1942 г. отмороже­
ния I степени составляли 1 ,0—2,0% всех отмор07кений в госпиталях
фронтовой базы. С. А. Грубина в армейском госпитале также имела 1,9%
отморожений I степени.
318
В. С. Гамов
По материалам карт углубленной характеристики, исход (выздоров­
ление) при отморожениях 1 степени определился на следующих этапах
эвакуации:
(1шци|1ипеиших
I
МСБ .....................................................
Х П Н Г ..................................................
Армойскпо г о с п и т а л и ...................
Фроптовые
»
......................
Госпитали глубокого тыла . . . . ,
2,5
18.3
2л,7
38,1
15.4
Однако приведенное распределение исходов совершенно не харак­
терно для отморожений I степени, так как огромное большинство госпита­
лизированных больных страдало сопутствующими заболеваниями, кото­
рые и определили необходимость госпитализации и дальнейшей эвакуа­
ции. Как указывалось выше, подавляющее большинство отморожений
I степени не учитывалось медицинской статистикой, что резко изменяло
распределение исходов по этапам.
11о данным Г. Ф. Шкрадюка, исход отморожений I степени опреде­
лился на первом этапе эвакуации в 30,3%, на втором — в 33,0% и на тре­
тьем — в 21,1%. Следует учесть, что под первым этапом подразумевалось
то медицинское учреждение, куда поступил пострадавший, а отнюдь но
только ДМП.
Средний срок лечения госпитализироваппых больных с отмороженпямн 1 степени, по данным карт углубленной характеристики, составлял
35 суток, по Г. Ф. Шкрадюку, — 45,6 суток.
Как известно, о т м о р о ж е п и я
II с т е п е н и характери­
зуются наличием пузырей. Но и при отморожениях III и даже IV степени
образование пузырей представляет обычное явление.
Общее консервативное направление в лечении отморожений, распро­
страненное до недавнего времени, оказывалось и в отношении пузырей.
Удаление их считалось опасным ввиду возможности инфицирования экс­
кориированной поверхности. Ряд авторов предлагал только простригать
или пунктировать пузыри с целью освобождения их от жидкости. Лишь
некоторые авторы производили полное удаление пузырей, как при обра­
ботке ожогов.
Пузыри должпы удаляться полностью по мере их появления. Основапнем для этого служат следующие соображения:
1) в условиях военных действий лица, получившие отморожепия,
нередко вынуждены были проходить пешком значительное расстояние,
прежде чем они попадали на пункт медицинской помощи. Пузыри при этом
чисто повреждались и содержимое их инфицировалось. Нужно также учи­
тывать, что в содержимом неповрежденных пузырей обычно находятся
микроорганизмы;
2) удаление пузырей позволяет обнаружить поражения III степени,
которые в ряде случаев при наличии неповрежденных пузырой пе могли
быть днагносцированы;
3) время, необходимое для 'полной эпителизацпн, при удалении пузы­
рей значительно сокращалось;
4) удаление пузырей не сопровождалось развитием прогрессирующего
воспалительного процесса.
Лечение
3 19
Удаление пузырей производилось ла ПМП или чаще на ДМП. в за­
висимости от того, где опи обнаружились. На этом же эта но на основании
внешнего вида экскориированной поверхности устанавливалась предва­
рительно степень отморожения.
Удалению пузырей предшествовала дезинфекция кожи, что достига­
лось мытьем конечностей мыльной водой с последующим двукратным обтирапием спиртом.
После удаления пузырей и повторной обработки всей поверхности
спиртом накладывалась стерильная сухая или мазевая повязка. Ввиду
понижения болевой чувствительности в зоне отморожения больные при
этом не испытывали тягостных ощущений.
Дальнейшее лечение, осуществляемое на ДМП или вХППГ, заключа­
лось в смене и повторном наложении повязки, если она промокала. Целе­
сообразно применять облучение кварцем, чередующееся с суховоздушными
ваннами. Открытое лечение отморожений 1J п особенно III степени в ус­
ловиях полевых лечебных учреждений, как правило, было неосуществимо
ввиду трудности соблюдения асептики в опасности инфицирования. Нуж­
но учитывать также необходимость в ряде случаев дальнейшей эва­
куации.
При неосложненном течении отморожений II степени в дальнейшем"
обычно накладывались повязки с иядиферентными мазями, придающими
эластичность эпителиальной ткани.
Медикаментозное лечение должно обязательно сочетаться с физиоте­
рапевтическими процедурами.
Часть больных оставлялась в МСБ и ХППГ до излечения, в зависи­
мости от санитарно-тактической обстановки, или направлялась в АГЛР.
Больные с отморожениями II степени, осложнившимися выраженной
инфекцией или трофическими расстройствами, эвакуировались в шепитальную базу армии и фронта.
По материалам карт углубленной характеристик и, распределение
пострадавших с отморожениями II степени по этапам эвакуации, где они
закончили лечение, представляется в следующем виде:
Этап
МСБ.........................................................
Х П П Г ...................................................
Армейские г о с п и т а л и ................
Фронтовые
*
.......................
Госпитали глубокого тыла . . . .
Процент закон­
чивших лечение
1,3
10,8
10,2
40,6
28.1
Этапное
лечение
о т м о р о ж е н и й III и IV с т е ­
п е н и . Так как степень отморожения выявляется не сразу, на ПМН
точный диагноз поставить не удавалось, и всех больных с отморожениями
высоких степеней эвакуировали на ДМП или в ХППГ, где по мере выяв­
ления глубины и размеров поражения устанавливался диагноз.
Первые лечебные мероприятия являются общими для всех видов отмо­
рожений i l , III и IV степени. Проведение хирургической обработки (уда­
ление пузырей) и дальнейшие наблюдения позволяли определить степень
поражения о в зависимости от этого диференпировать лечебную помощь
и наметить этап, куда надлежало эвакуировать больных.
320
D. С Гамов
масса больных с отморожениями III степени подлежала
эвакуации в армейские и фронтовые госпитали, так как нуждалась в дли­
тельном лечении с применением медикаментозных о физиотерапевтиче­
ских средств, а также нередко в рентгенологических методах диагностики
и в оперативном лечении. Средние сроки лечения этих отморожений,
по данным карт углубленной характеристики, составили 88.5 суток.
При отморожениях IV степени в случае задержки больных на ДММ и
в ХП11Г, если несомненно имелось омертвение тканей, производилась
некротомия.
В армейских эвакогоспиталях, где больные обычно задерживались
иа несколько суток, IV степень поражения выявлялась в подавляющем
большинстве случаев. Здесь же производилась раппяя хирургическая
обработка, пключая некрэктомпю, а также применялись физиотерапевти­
ческие процедуры.
Открытый способ лечення, вообще вполне рациональный, в условиях
эвакогоспиталей мало применим ввиду затруднений с уходом, недоста­
точности оборудования, а также ввиду необходимости при эвакуации
накладывать повязки и тем нарушать принцип открытого лечения.
В армейских эвакогоспиталях могли производиться окончательные
ампутации при отморожениях отдельных пальцев, которые обычно про­
текали без влажной гангрепы (исключение I палец стопы). Отморожения,
протекавшие с влажной гапгреной, требовали более длительных сроков
лечения и относительно часто сонровогкдалпсь осложнениями. Поэтому
больные после мероприятий, направленных к переводу влажной гангрены
в сухую, через несколько дпей эвакуировались во фронтовые госпитали.
Туда же отправляли всех больных с более распространенными отмороже­
ниями IV степени.
Во фронтовых эвакогоспиталях оперировали и оставляли до изле­
чения всех больных с отморожениями IV степени, протекавшими без осло?кнений, поскольку при радикальном вмешательстве время, необходимое
для полного излечения, равнялось 2—3 месяцам. Больные с осложнен­
ными отморожениями IV степени подлежали эвакуации в тыловые
госпитали.
Распределение пострадавших с различными степенями отморожения
по этапам, где определился исход, представлено в табл. 48 (рис. 117).
О сновная
Таблица
48
Этап, па котором определился исход отморожения к зяппсимоетн
иг стенопа
MCB
Crenrvh
хппг
OTMOptrtKl'1ШЛ
ApMfпсине
во»поп «пи­
тали
Фронтпвыо
эва кор «пи­
тали
Тыловые
госпитали
Всего
15,4
28.1
40.2
82,5
100,0
100,0
tl ronrllit отмиртпшП
,
II
III
IV
2,5
1,3
0.2
—
18,3
10,8
5.2
1,3
25,7
10.2
14.2
2.4
28, t
40,6
31.2
13,8
UXJ.0
100,0
Приведенная таблица не совсем правильно отражает исходы по эта­
пам эвакуации при отморожениях l u l l степени, поскольку, как отмеча­
лось, в ыаприал карт углубленной характеристики не вошло аыачи-
Лечение
321
тельное количество больных с легкими отморожениями, лечившихся
амбулаторно, и в то же время включен некоторый процент больных
с отморожениями, полученными в тылу. Это не могло не сказаться
на некотором увеличении отморожений I и II степени, лечение которых
было закончено в тыловых госпиталях.
Рационально, на научной основе организованная система лечения
отморожений, как показал опыт, создает все предпосылки для дальней­
шего значительного сокращения сроков лечения. Наилучшим образом
это достигалось при создании в армиях и фронтах специализированных
госпиталей пли отделений для лечения отморожений. Специализирован­
ные госпитали организовывались в
госпитальной базе армии только при
достаточном для этого количестве
больных с отморожениями на базе од­
ного из госпиталей для легко ране­
ных. По миновании надобности спе­
циализированный госпиталь вновь
становился госпиталем для легко ра­
неных. Специализированные госпи­
тали для больных с отморожениями
госпитальной базы армии, фроптовой
госпитальной базы, глубокого тыла
имели ряд организационных особен­
ностей, определявшихся характером
их контингентов. В этих госпиталях
были физиотерапевтические отделе­
ния, оборудование для открытого ме­
тода лечепия, хорошо организованная
Степени отморожение
лечебная физкультура. В специали­
зированных госпиталях фронтовой ЦТылоеие госпитали ИИАрмеПскис госпиталя
базы и глубокого тыла обеспечива­
лась постоянная консультация орто­
| п .п г . И м с б .
педа, а в глубоком тылу при госпи­
талях для больных с отморожениями Рис. 117. Распределение определив­
организовывались протезные мастер­ шихся исходов по этапам эвакуации
степенях отморожений
ские. Некоторыми особенностями от­ при различных
(а процентах к итогу).
личалось снабжение и внутренняя
организация специализированных госпиталей, также определявшиеся
контингентом больных. Лечение распространенных отморожений II сте­
пени и всех отморожений 111 и IV степени проводилось в специализи­
рованных госпиталях или отделениях.
При соблюдении указанных условий средние сроки излечения боль­
ных с распространенными отморожениями II степени сокращались до
2—3 недель, больных с отморожениями III степени — от 1 до 11/ а—2
месяцев. Больные с отморожениями IV степени концевых фаланг и отмо­
рожениями III степени, эвакуированные из ГБА, подлежали оконча­
тельному лечению в специализированных госпиталях фронтовой базы
организуемых при необходимости также на базе госпиталей для легко ране
пых. Срок излечения этих категорий больных — от 1 до 21;*—3 месяцев
Больные' со значительно распространенными отморожениями IV степени
не подлежавшие после выздоровления возвращению в строй, эвакуиро­
вались в специализированные госпитали глубокого тыла. Средние сроки
лечения этих больных не должны были превышать 2—3 месяцев.
21 Опыт сап. медицины, т. 1
Г Л А В А IX
ПРОФИЛАКТИКА
Правильная и эффективная профилактика отморожений осущест­
вляется при совместной работе медицинской службы и командной) состава.
К этой работе привлекается младший командный состав.
Отморожения в действующей армии в северных районах Европы мо­
гут возникать, начиная с конца августа. Поэтому массовые профилакти­
ческие мероприятия и санитарно-просветительная работа начинались
в августе и продолжались до конца апреля — начала мая — срока окон­
чания массовых отморожений в северных районах Европы.
Для правильного распознавания п своевременной эвакуации в тыл
больных с теми формами отморожений I степени, которые подлежали лече­
нию в тылу, старшие врачи частей учитывали солдат и офицеров, склон­
ных к озноблениям, путем поголовного осмотра всего наличного состава
частей.
Средства, которыми осуществлялась в армии профилактика отморо­
жений, могут быть разделены на средства коллективной и индивидуаль­
ной профилактики. Однако в армейских условиях ряд средств индивиду­
альной профилактики из-за массовости их становится одновременно и
средством коллективной профилактики. Средства коллективной профи­
лактики рассматриваются подробно в части «Эпидемиология и гигиена».
В условиях Советской Армии исключительно эффективным средством
коллективной профилактики отморожений являлась санитарно-просвети­
тельная работа. Организованная медицинской службой войскового со­
единения, она включала многочисленные формы работы: беседы, демон­
страции таблиц, муляжей и других наглядных пособий, рисующих по­
следствия неправильной и недостаточной подготовки к зимним, весенним
и осенним походам, различные детали гигиены обуви и одежды. Санитарнопросветительная работа считалась стоящей на высоком уровне только
в том случае, если в сознание военнослужащих часто прочно внедрялась
мысль о возможности полностью избежать отморожений или во всяком
случае сократить их до минимума при знании современных средств кол­
лективной и индивидуальной профилактики.
Средства коллективной профилактики массовых отморожений нахо­
дили свое отражение и в приказах командования. Опыт показал, что фор­
мирование синдрома траншейной стопы требует для своего развития и
завершения приблизительно 4—5 суток. Исходя из этого, командование
\старалось предоставлять войскам, находящимся в траншеях, возможность
\согретьея, высушить обувь и т. д. через каждые 2^-Згдня. Однако подоб­
ные мероприятия командования были чрезвычайно затрудпены разно­
образными условиями тактического и стратегического характера.
Профилактика
323
По приказу командования проводились мероприятия, направленные
на устранение повышенной влажности и сырости траншей. С этой целью
проводилось дренирование траншей, настилка в окопах хвороста, веток,
устройство деревянного пола, решетчатых люков.
Там, где возможно, устраивалось в безопасном месте убежище, где
можно было переодеться, высушить обувь и платье, в крайнем случае
хотя бы у костра.
Для предохранения раненых, эвакуированных в тыл, от отмороже­
ний предпринималось отепление транспортных средств. Сильпое охлаж­
дение воздуха санитарных поездов в зимпюю стужу, особенно с под­
ветренной стороны во время движения, потребовало устройства в ваго­
нах санитарных поездов двойных стен и заполнения междустепного
пространства нетеплопроводными материалами. Рекомендовалось устрой­
ство дополнительных источников тепла в вагонах (спиртовые лампы,
передвижные печи и т. п.).
Отеплялись и другие виды транспорта при зимней, осенней и весенней
эвакуации. В автомобилях и с т о ч н и к о м тепла был сам мотор, при исполь­
зовании средств гужевого транспорта производилось окутывание ране-*
ных, снабжение их грелками, спальными мешками и одеялами.
Предусматривалась и защита эвакуируемых больных и раненых от
проникновения сырости (устраивались брезентовые навесы, покрывала,
проводилось снабжение непромокаемыми платами, обувью, соломенными
футлярами для ног и т. п.).
Наконец, возможно более ранняя эвакуация больных с отмороже­
ниями служит могучим средством профилактики инфекционных и прочих
осложнений, что, как было сказано выше, значительно улучшает прогноз.
Средства индивидуальной профилактики
Отморожения чаще наступают у людей, здоровье которых по какимлибо причинам ослаблено. Поэтому для предупреждения отморожений
необходимы мероприятия, направленные к укреплению всего организма
путем закаливания. Значение последнего для профилактики отморожения
и замерзания доказано не только массовым опытом народов северных об­
ластей, но и экспериментально.
Закаливание как профилактическое средство против отморожений н
замерзаний особенно важно для народов, постоянно живущих в страпах
с жарким климатом.
Рекомендовалось уже летом закаливать тело применением воздушных
ванн, гимнастики или массажа. В случае появления первых симптомов
хронического отморожения необходимо сразу же начинать массаж, смен­
ные ванны и т. п.
Отмочоно большое значение привычки к холоду, которая позволяет
полярникам спап, без вреда для организма на открытом воздухе в силь­
нейшие морозы.
Прекрасное профилактическое сродстп<г против отморожений — систе­
матические активные упражнения в движении рук и ног.
Большое значение для укрепления организма имеет общий гигиениче­
ский режим. Нет надобности особо подчеркивать то обстоятельство,.,
что обеспечение сна, отдыха, питания и т. п. не всегда зависит .от*
командования частей, а чаще всего от боевой обстановки. Однако знание
того, что это обеспечение может явиться, кроме всего, и фактором про-*,
фил^ктики отморожения, обязательно й для командования, и.для,врачей j
?1 *
т
Т. Я. Арьее
Как уже пеодпократно указывалось, на войне основное значение
имеет отморожение ног, потому естественно, что профилактическое меро­
приятия направлены главным образом к защите ног бойца от действия низ­
ких температур. Наиболее важным при этом является обеспечение рацио­
нальной обувью. Существует ряд рационализаторских предложений,
направленных к улучшению войсковой обуви.
Наилучшими при правильной носке являются высокие пехотные са­
поги и валенки. Для увеличения водонепроницаемости рекомендуется
смазывать сапоги салом.
В траншеях, где передвижение бойцов ограничено, весьма желательно
носить резиновые сапоги. Понятно, однако, что в походах и вообще при
более или менее длительной ходьбе резиновые сапоги непригодны. В сухие
морозные дни очень удобны валенки, однако при наступлении оттепели
они MOiyr способствовать отморожепию.
Для сушки обуви и портянок, являющейся весьма важным профилак­
тическим мероприятием, были ор^низованы специальные походные су­
шилки. Сушка обуви на йогах вела в дальнейшем к образованию закорузлой кожи сапога, к сдавлению ног складками ее и к местным отморожениям.
Кроме того, не сняв обуви с ног, нельзя ее хорошо высушить. Непосред­
ственно над огнем (костры) обувь сушить не рекомендуется, так как при
этом сапоги сморщиваются.
Очень важно чаще снимать обувь, портянки, чулки и т. п.
Следует категорически возражать против смазывания ног вазелином,
так как опыт войсковых частей показал, что вазелин не только не предот­
вращает, но способствует наступлению отморожения. Доказана нецеле­
сообразность применения так называемых профилактических мазей и жи­
ров, действующих против отморожения.
К числу народных профилактических средств против отморожения
относится обертывание йог нетеплопрсводными материалами, в частности,
бумагой. Само собой разумеется, что это может предохранить от отмороже­
ния лишь при сухой обуви.
С целью предохранения ног от потери тепла их укутывают портян­
ками, надевают несколько пар чулок и т. д. Однако подобные мероприятия
могут повести и к обратным результатам, так как обувь при этом часто
отаповится тесной, сдавливает ноги, т. е. создаются условия для возник­
новения отморожения.
Рекомендуются также картонные стельки. Снаружи следует оберты­
вать сапоги войлоком и надевать калоши из соломы; особенно важно
это для часовых.
Необходимо систематически бороться с потливостью ног, так как пот­
ливость ведет к отморожению; кроме того, она способствует загрязнению
ног и тем самым инфекционным осложнениям отморожения.
Широко применяется с этой целью смазывание ног 10% формалином,
посыпание их тальком. Хотя эти мероприятия носят паллиативный харак­
тер, они, песомиеино, имеют смысл, так как, временно задерживая пото­
отделение, они тем самым предохраняют от отморожения.
Способствует предотвращению инфекционных осложнений, а воз­
можно, н самих отморожений частое мытье ног. Horn бойцов должны перио­
дически осматривать младшие командиры и санитарные инструктора с тем,
чтобы своевременно устранять 'отмечаемые недостатки.
Гигиеническая одежда также является средством профилактики от­
морожения и поэтому подвергается экспериментальному изучению. Одежда
бойцов должна быть свободной, легкой и достаточно теплой, сверху по
Профилаптика
325
возможности должны быть непромокаемые ткани. В ветреную погоду и
мороз рекомендуется надевать вязаные шлемы.
Не следует затягивать походные ремни, так как это может повлечь
за собой отморожение участков тела, на которые давят ремни.
Медицинская служба осуществляла наблюдение за правильностью
ношения металлических касок о целью предупреждения отморожений
в местах соприкосновения края каски с кожей затылка н лица.
Кавалеристы, летчики и танкисты снабжались при первых же
холодах меховыми или шерстяными перчатками. Специальной одеждой
должны снабжаться снайперы. Завязки на белье всюду должны быть
заменены пуговицами. Очень желательны карманные грелки, особенно
в походах.
ГЛАВА
X
ИСХОДЫ
В соответствии с различными повреждениями, в частности, с основным
видом повреждения на войне — огнестрельной раной, исходы при отмо­
рожениях также делятся на экспертные и клинические.
При изучении исходов приходится сталкиваться с одним весьма ва?кным обстоятельством, отмеченным уже выше, а именно: отморожения 1 сте­
пени, число которых всегда бывает больше, чем отморожений других сте­
пеней, очень часто но учитываются вовсе. Пострадавшие лечатся при части,
пе покидая строя, и поэтому не регистрируются, по крайней мере в тех
документах, которые подвергаются изучению. Каждый раненый даже
с весьма легким ранением стремится к тому, чтобы оно было зарегистри­
ровано, ибо рассматривает его как отличие; иное дело — легкое отморо­
жение, если оно не препятствует несению службы. Таком образом, при
учете исходов приходится прежде всего считаться с тем, что процент отмо­
рожений II, III и IV степени оказывается завышенным, равным образом
как и летальность, а процент выздоровлений и возвращений в строй —
заниженным. Следовательно, приводимые ниже данные следует рассма­
тривать как исходы з а р е г и с т р и р о в а н н ы х отморожений.
Наконец, как показывает изучение материалов, у ряда отморожен­
ных имело место одновременно ранение или заболевание; поэтому исходы
часто стояли в связи не с отморожением, а с заболеванием или ранением.
Для оценки исходов приводятся основные цифровые данные, уже ци­
тированные выше (см. стр. 317 и дальше).
Если принять все отморожения за 100, то по годам войны мы полу­
чим следующие отношения (табл. 49).
Выше был лап анализ их взаимоотношений, но необходимо отметить,
что определенное влияние на снижение числа отморожений оказала широко
и рационально проводимая профилактика отморожений, как массовая, так
и индивидуальная.
Т а б л и ц а 49
Ч астота отморожеияй по годам войны
Гид
ВОЙНЫ
|
Частота отморожеинй |
в процентах............
Первый
Бгорий
51,3
30,6
| Третий
12,0
|Четвсртый
0,1
Для того чтобы%
установить зависимость исходов от непосредственного
действия холода, были подвергнуты изучению истории болезни, касаю­
щиеся по возможности однородных больных.
327
Исходи
Прежде всего следует отметить, что в up одолжение всей войны
летальность при отморожениях была весьма невысокой и снижалась из
года в год.
Причиной смерти у отмороженных в подавляющем большинстве
случаев было не само отморожение, а сопутствующее ему заболевание
или ранение. Если принять умерших от отморожений за всю войну
за 100, то по годам они распределяются так (табл, 50).
Т а б л и ц а 50
Распределение умерших от отморожений по годим войвы
Год воЯны
Летальность в про­
центах . . . . . . . . |
Первый | Второй
44, Л
43,1
Третий
8,4
|
Четвертый
Всего
4.0
100,0
Бее это стоит в зависимости от резкого падения числа отморожений,
уменьшения процента летальности, который за четвертый год войны сни­
зился вдвое по сравнению с начальным ее периодом.
Наконец, если принять за 100 всех умерших, у которых име­
лись отморожения, то оказывается, что 62,9% погибли не вследствие отмо­
рожений, а от других причин (заболевание или ранение). В частности,
вое смертельные исходы при наличии отморожений I и II степени не яви­
лись следствием отморожения. Более V4 летальных случаев при наличии
отморожений III и IV степени также не связано с отморожениями. Только
37,1% всех летальных исходов находится в причинной зависимости от
отморожений или их осложнений.
Среди закончивших лечение лиц, имевших один участок поражения,
заживление рубцом отмечено не менее чем у 92,3%, при двух участках
поражения — не менее чем у 90,1% и при трех и более — не менее чем
у 87,5%, а в целом заживление рубцом составляло около 90,0% (89,4%)
при наличии значительного числа неустановленных или иеойределивпшхея
исходов.
Из данных, приводимых в исторической части, видно, что в доасептический период летальность при отморожениях была очень велика. Про­
водить сравнения можно было бы лишь с первой мировой войной, но и нти
сравнения вряд ли можно считать убедительными, имея в виду разницу
в климате Западного и Восточного фронта и весьма существенные отличия
в характере боевых операций. Совершенно несравнимы Восточный и
Западный фронт в зиму 1944/45 г. Наиболее правильно было бы сравнивать
данные наших противников на Восточном фронте. Здесь местные климати­
ческие условия били аналогичны, и условия боевой обстановки могли до­
пускать сравнения, по крайней мере на ряде участков фронта. Точных
сведений об армиях противника не имеется, но воежона основании опуб­
ликованных в литературе данных и попавших к нам материалов можно
заключить, что в неприятельской армии число поражений от холода было
несравненно больше, летальность гораздо выше, сроки лечения я вообще
исходы намного хуже, чем в Советской Армии. За все время войны мы
не воспользовались ип методом лечения отморожений, ни медикаментами,
применявшимися как нашим противником, так и союзниками. Мы же
находили у противника нашу литературу, наши инструкции по профи­
лактике и лечению отморожений и имеем сведения, что им заимствована
также и наша методика лечения отморожений.
328
С. С,
Г и р гп л а *
Заключение
В вопросе об отморожениях произошел большой и прштциттпальный
сдвиг, касающийся как понимания этой) патологического состояния, так
и практических мероприятий.
Вредно© действие холода тесно связано с боевыми операциями,
поэтому полученные в военной обстановке отморожения можно отнести
к боевым поражениям. Вредное действие холода зависит от тех условий,
в которых оказываются солдаты, выполняя боевые задания. С прекра­
щением боевых действий холод перестает быть вредным фактором, коли­
чество отморожений резко снижается, и они приближаются по своему
характеру к отморожениям, возникающим в обычных условиях. Связь
этого фактора с выполнением боевых заданий настолько велика, что даже
маневры в холодное время года нередко влекли за собой значительное ко*
личество отморожений. Изучение условий, при которых холод становится
вредным фактором, способствовало правильному пониманию профилак­
тики отморожений и проведению соответствующих мероприятий, что в свою
очередь привело к уменьшению числа отморожений. Была показана бес­
полезность профилактического применения всякого рода мазей. Выяви­
лось исключительно важное зпачепне фактора времени, а следовательно,
возможность ослабить и в некоторых случаях избежать отморожения путем
сокращения срока воздействия холода. Большая роль отведена обеспече­
нию солдат соответствующей одеждой в зависимости от выполняемых ими
заданий (одежда летчика, снайпера и т. д.), т. е. тех лиц, которые подвер­
гаются действию холода более продолжительное время; ясно выявилось
значение рациональной обуви, ее состояния и подгонки. Все эти факторы
стали объектом внимания и заботы военного командования, что, песомненно,
имело положительные последствия. Большую роль сыграло отепление
транспортных средств для раненых, защита их меховыми одеялами, грел­
ками и пр.
Несмотря на особое предрасположение к отморожениям у ослабленпых
раненых со значительной потерей крови, отморожения у них являлись
редкостью п не осложняли течения ранений.
Перечисленные профилактические мероприятия не только уменьшали
число отморожений, но и ослабляли тяжесть поражений в тех случаях,
когда патологические явления все же развивались.
Для к л и н и к и отморожений имела значение новая четырехстепенная
классификация. Она была предложена за несколько лет до Великой Оте­
чественной войны, испытана на опыте войны с белофиннами н оконча­
тельно внедрена в повседневную практику уже в начале Великой Отече­
ственной войны. Эта классификация, уточнявшая тяжесть поражения,
была удобна для эвакуационной сортировки, так как, в зависимости
от локализации и степени поражения, определялась дальнейшая судьба
пострадавшего.
Изучение патогенеза отморожений привело к крушению всех старых
теорий о действии холода как местного, так и общего на человеческий орга­
низм. Прежде всего следует отметить выделение и описание так называе­
мого «скрытого» периода, зпачение которого выходит за рамки проблемы
отморожений и составляет предмет изучения общей патологии. Одновре­
менно появились основания для проведения ряда практических мероприя­
тий, главным образом лечебных.
О необоснованности взглядов, высказывавшихся по поводу отмороже­
ний, можно судить хотя бы по следующему факту. Весьма распространен
Исходы
329
был взгляд о необычайной хрупкости отмороженных тканей, о чем
иостояино встречались упоминания и в учебниках; на самом же деле
«отломанного» пальца или ушной раковины при отморожениях не наблю­
дал никто, а в эксперименте с большим трудом удавалось сломать палец
у замороженной жидкой углекислотой лягушки.
Столь же мало обоснованной оказалась и боязнь быстрого согревания
как отдельных отмороженных частей тела, так и всего пострадавшего.
Температура тела пострадавшего, если он жил, не может быть ниже
24—22*, и погружение его в ледяную ванну способствует не согреванию,
а дальнейшему охлаждению; тем менее обоснована была боязнь поместить
замерзшего в теплую комнату. Выдерживать замерзшего человека в потоп­
ленном помещении — значит продолжать замораживать его.
С легкой руки Ларрея сообщалось, что у французских солдат, согре­
вавших свои замерзшие конечности у костров, отморожения протекали
тяжелее, чем у не согревавших. Однако ни одного достоверного наблюде­
ния в доказательство но приводилось, и «факт» основывался исключи­
тельно на авторитете Ларрея.
Практика Великой Отечественной войны покааала, что в подавляющем
большинстве случаев согревание пораженной конечности происходило до
обращения к врачу. Быстрое согревание имело особо практическое зна­
чение при извлечении попавших в холодную воду при гибели судов. Весьма
существенную роль при этом играл фактор времени. Это явствует, напри­
мер, иа тою, что пловцы в жаркий июльский день при длительном пребы­
вании в воде температуры 20* и выше больше всего страдают от охлаж­
дения.
Нарушение терморегуляции после длительною охлаждения, по край­
ней мере в эксперименте на животных, остается п при согревании живот­
ного. Поэтому единственной реальной опасностью остается избыточное
перегрование. Может быть, такие перегревания и послужили основа­
нием для прежних взглядов на оказание помощи при воздействии
холода.
При местных поражениях от холода в случаях отморожения высоких
степеней в подавляющем большинстве случаев имеет место некроз, захва­
тывающий пальцы рук или ног, реже стопы и кисти. Когда дело доходит
до отморожения еще более высокой степени, часто к местному действию
холода присоединяется общее и наступает смерть от замерзания. Поэтому
отморожения I и II степени к смертельным исходам сами по себе не при­
водят. Равным образом и при поражениях III и IV степени непосредствен­
ных оснований для летального исхода нет: смерть наступает от осложнений,
в большей или меньшей степени связанных с поражением от холода, вер­
нее, от наличия некротического участка, таящего в себе опасность инфек­
ции. Иначе говоря, образующаяся в результате отморожения раневая
поверхность влечот за собой свойственные ей осложнения. Таким образом,
борьба за жизнь пострадавшего от отморожения сводится к борьбе с инфек­
цией, первоначально в виде предупреждения ее, а затем в виде ее ликви­
дации. При огнестрельной ране регенеративные и защитные функции тка­
ней оказываются подавленными вследствие сотрясения от удара и при
прохождении через ткани инородного тела и действия взрывной волны. При
отморожении же эти функции подавляются действием холода и тем силь­
нее, чем интенсивнее и длительнее было снижение тканевой температуры.
Патогенетические факторы в обоих случаях различны, по последствия
в отношении опасности инфекции сходны. И в том, и в другом случае чем
значительнее очаг некроза, тем больше опасность.
т
С- С. Гиреолав
При отморожениях I о И степени широко применялись физиотерапев­
тические методы. Это способствовало укорочению сроков лечения и умень­
шению последующих трофических расстройств, особенно при повторных
отморожонлях. Однако наиболее крупные успехи были достигнуты при
лечении отморожений III и IV степени.
В соответствии с господствовавшими до недавнего времени взглядами
хирургов отношение к омертвевшему участку при отморожении было особо
консервативным: омертвевший участок оберегали от инфекции путем вы­
сушивания, а затем выжидали самостоятельного отделения некротических
тканей по линии демаркации. Остающаяся грануляционная поверхность
консервативными методами доводилась до стадии эпителизации, и лишь
тогда в асептических условиях производилась ампутация. При самых благо­
приятных условиях этот процесс длился месяцы, и нередко бывали случаи,
когда лечение заканчивалось через год и позже. Многократные попытки
активно вмешаться в этот процесс отвергались из-за боязни инфекцион­
ных осложнений.
Действительно, ранняя ампутация в пределах здоровых тканей недо­
пустима, так как при этом в силу неясности демаркационной линии она
производится либо еще в области пораженных тканей и в дальнейшем
возникает необходимость в реампутации, либо слишком высоко, что совер­
шенно недопустимо. Ампутации по демаркационной линии также дают пло­
хие результаты, так как при этом повреждается грануляционный вал, что
почти неизбежно влечет за собой инфекцию; кроме того, получающаяся
культя лишь в очень редких случаях оказывается пригодной для выпол­
нения функции и ношения протеза.
Успешное разрешение вопроса было возможно при раннем удалении
некротических участков, но в пределах лишь мертвых тканей, т. е. при
некрэктомпп. Некрэктомия, а также и некротомня являются вмеша­
тельствами особого рода. По своему характеру они близки друг к другу,
и временами, начав некротомию, хирург может закончить вмешательство
яекрзктомией. Оба вмешательства производятся без обезболивания, так
как не заходят за пределы зоны некроза.
Некротомия облегчает высушивание глубоких частей и позволяет
уточнить границы некроза; при некрэктомии удаляются все омертвевшие
ткани, за исключением узкой полоски, непосредственно прилегающей
к демаркационной линии. Эта полоска быстро образует струп, плотно при­
крывающий грануляции. Опасность инфекции сводится к минимуму, и
через короткое время производится ампутация на том уровне, который
необходим для данного больного.
Опыт показал, что точные границы некроза выявляются через
4—6 дней после согревания, поэтому некрэктомию наиболее целесообразно
производить именно в этот период. Таким образом, через месяц-полтора
после отморожения уже может быть сделана окончательная ампутация, и
лечение при благоприятных условиях М07кет быть закончено в 2—3 месяца.
В наиболее тяжелых случаях при наличии осложнений лечение может
затянуться еще на 1—2 месяца. Эти сроки значительно короче прежних,
и потому большое число пострадавших заканчивало лечение не далее фрон­
тового района. Необходимо иметь в виду, что в большом числе случаев
имело место поражение одного-двух пальцев ноги, иногда лишь их ног­
тевых фаланг, так что после ампутации трудоспособность пострадавших
восстанавливалась полностью.
Следует указать, что новые методы лечения отморожений не сразу
были освоены хирургами, работавшими как на фронте, так и в тылу.
Исхода
331
Нередко, особенно в начале войны, некротоыия в некрэктомпя произво­
дились с опозданием.
Тем но менее за время Великой Отечественной войны были отмочены
значительные достижения в области изучения в лечения отморожений.
Советские хирурги подошли к всестороннему изучению действия холода
на ткани человеческого организма и на организм в целом. Начато изучение
так называемого скрытого периода действия холода. Исследуется про­
цесс общей реакции на холод, в частности, аппарат терморегуляции и те
ресурсы, которые используются организмом для борьбы с охлаждением.
На основе имеющихся в настоящее, время данных можно сделать
прежде всего тот практический вывод, что из мероприятий, рекомендуемых
как при общих, так и при местных поражениях холодом, наряду с алко­
голем в умеренных дозах, показано введение сахара внутрь (горячий слад­
кий чай) или в тяжелых случаях лпутривснные инъекции глюкозы. Далее,
большое значение имеет общий режим больного с отморожением (покой,
тепло и т. д.) и высококалорийное, богатое витаминами питание. Несо­
мненно, что в будущем для пострадавших от холода будет установлен
еще более научно обоснованный общий режим и, в частности, режим
питания.
Как видно из всего изложенного, наиболее опасным осложнением от­
морожений является инфекция, и в этом отношении подвергшийся отморо­
жению и раненый находятся приблизительно в одинаковых условиях.
Во время Великой Отечественной войны антибиотики только начали при­
меняться для лечения ран; аналогичного опыта с отморожениями не име­
лось. Бактериальная же флора как при отморожениях, так и при огне­
стрельных ранениях одинакова. Это дает основание применять антибиотики
и при отморожениях; при этом нет никакого сомнения, что они окажутся
столь же эффективными, как и при ранениях. В настоящее время можно
уже говорить о целесообразности проведения у больных с отморожениями
III и IV степени курса пенициллинотерапии в начальном периоде, в част­
ности, до некрэктомип, и затем вторично при производстве ампутации.
Помимо того, показания к применению пенициллина, равно как и других
антибиотиков, могут возникнуть в индивидуальном порядке, в зависи­
мости от места поражения и течения процесса.
Несомненно, что интенсивное изучение действия холода на челове­
ческий организм, начатое во время войны с белофиннами и продолжав­
шееся в Великую Отечественную войну, будет проводиться и в мнрное
время, особенно в связи с задачами освоения огромных областей
Заполярья, тем более что изучение этого фактора облегчит понимание
ряда других процессов, как физиологических, так и патологических.
о ж о г и
ВВЕДЕНИЕ
Применение огня на войне как средства поражения противника из­
вестно уже давно. Однако повреждения, вызываемые механическим наси­
лием, настолько преобладают в боевых условиях, что еще до настоящего
времепл ожоги занимают скромное место в числе боевых травм.
В немецком санитарном отчете о франко-прусской войне 1870—1871 гг.
упоминалось только о 29 случаях ожогов готовы, в большинстве случаев
вызванных взрывом пороха, "и только^у одного-нострадавшего имелся ожог
горячей водой.
Во время русско-японской войны 1904—1905 гг. ожоги в действующей
армии и тыловых районах составляли всего 0,15% по отношению к числен­
ному составу армий и 0,9% к числу всех повреждений; по отношению же
только к раненым за всю войну — 1,1%.
Несмотря на то, что «ведение войны огнем» особенно широко применя­
лось во время первой мировой войны 1914—1918 гг., Клавелен и Карийон
на 2 052 984 изученных ими историй болезни лиц, леченных в тыловых
госпиталях, зарегистрировали всего лишь 951 случай ожога «воспламенив­
шимися жидкостями» (около 0,04%); из этого числа 65,5% (623 случая)
приходились на ожоги головы. Действительное число ожогов во Франции
в первую мировую войну, конечно, было несравненно больше, чем ука­
зывал Клавелен, ибо в его данные не включены все пострадавшие в вой­
сковом районе и при несчастных случаях (авиация, автотранспорт
и т. д.).
В этот период число получивших ожоги в некоторых армиях (Фран­
ция, Англия) было так значительно, что военно-санитарное командование
организовало специальные госпитали для лечения пострадавших от
ожогов.
Во время военных действий на реке Халхин-Гол пострадавшие от
ожогов составляли 0,36% по отношению ко всем раненым, во время войны
с бслофпннамп (1939—1940) они составляли 0,79% всех санитарных по­
терь (П. А. Куприянов и С. И. Банайтпс, 1942). Во время этой войны
среди поступивших в госпитали глубокого тыла было^О,59% пострадав­
ших от ожогов.
'
Во вторую мировую войну на некоторых западных и африканских
фронтах наблюдалось значительное число ожогов. Так, при боях у ЭльАламейна в Африке 25,0% всех поступивших в апглийскве госпитали
составляли пострадавшие от ожогов. Во время налета на Пирл-Харбор
имелось много обширных ожогов преимущественно I и II степени, причем,
как правило, были поражены части тела, не защищенные одеждой.
О большом числе пострадавших от ожогов в период второй мировой
Введение
3 33
войны как па фронте, так и в тылу говорит многие западноевропейский
источники.
Е сли в
сухопутной армии ожоги только временами и в отдельных ме­
стах могут иметь известное значение, то на флоте поражения огнем всегда
играли существенную роль. Пожары на кораблях во время морского боя—
частое явление, и пострадавшие от ожогов составляют очень большой про­
цент по отношению к общему числу всех санитарных потерь. Так, во время
русско-японской войны на русских кораблях, принимавших участие в мор­
ских сражениях, ожоги составляли около 30,0% всех повреждений. На­
пример. в бою 14/1II 1904 г. на миноносце «Сальный» были одновременно
обожжены паром 15 человек, из них 8 человек погибли тотчас же, а трое
позднее.
Риг. 1JK. Обугливание туловища, нижних кол»члестей н правой кисти при поражения
из огдеА*ета. На правом "предплечье видны остатки обгорсвщеЙ одежды (из коллекции
проф. Ю. Ю. Джанелидзе).
В английском флоте после Ютландского боя из 584 человек, получив­
ших различного рода поражения, у 178, т. е. у 30,5% , имелись ожоги,
кроме того, 35 человек (6,0%) получили одновременно ожоги и ранения
(В. К. Лубо и Б. В, Лунин, 1942)/
В первую мировую войну значительная часть пораженных пострадала
от огнеметов; при действии на небольшом расстоянии они могут вызывать
тягчайшие ожоги и даже обугливание отдельных частей тела (рис. 118).
Во время битвы на Изере Кюттнер наблюдал значительное число полу­
чивших такие ожоги, вследствие которых пострадавшие находились
в коматозном или чрезвычайно возбужденном состоянии и быстро
погибали.
Огневая струя, выбрасываемая огнеметами, может^ проникать через
небольшие отверстия, поэтому их и стали применять для борьбы с тан­
ками; огонь легко проникает даже через смотровые щели и пулеметные
отверстия и поражает водителей танков.
334
Ю ТО. Джанелидзе и В. Я Постников
В современной войне ожоги также возникают при применении сна­
рядов, авиабомб, зажигательных бомб, горячих газов и паров (при артил­
лерийской стрельбе); ожоги получаются и при взрывах саперных мин, при
пожарах, при воспламенении бензина и керосина, которого так много тре­
буется для современной моторизованной армии.
Кроме того, на войне нередко наблюдаются и обычного типа ожоги,
например, от огня костров, особенно в зимнее время, или в результате
ошпаривания кипятком и другими жидкостями.
Наконец, ожоги могут возникать и вследствие воздействия на кожу
химических веществ: кислот, щелочей и некоторых солей металлов,
имеющих широкое техническое применение в армии.
ГЛАВА
1
ОБЩИЕ ДАННЫЕ ОБ ОЖОГАХ
Огатпстпчоскне данные
Ожоги наблюдались не только во время боев (37,4%), ио и во фронто­
вой или прифронтовой полосе. Часто ожоги получали во время враже­
ских бомбардировок в тылу на расстоянии мпогах километров от линии
фронта и т. п.
Поэтому, принимая во внимание трудность выявления чисто боевых
ожогов, в дальнейших исчислениях авторы исходят из общего числа обож­
женных, вно зависимости от обстоятельств получения ожога.
С о с т о я н и е о р г а н и з м а п е р е д о ж о г о м . До повре­
ждения 76,1% всех пострадавших были здоровыми, у 8,1% ожоги комби­
нировались с одновременным ранением, у 1,0% отмечено утомление, у
0,5% были расстройства питания; в 0,4% случаев имели место острые
инфекционные заболевания, а у 13,9% пострадавших — прочие временные
нарушения общего состояния организма.
Сочетание ожогов с ранениями.
При сочетании
ранений и ожогов последние в области ранения наблюдались у 3,9% общего
числа пострадавших, а вне области ранения — у 4,2% пострадавших.
По локализации ожогов эти ранения распределялись следующим обра­
зом (табл. 51).
Таблица
51
Л ош а к а ц п я олсогоп в сочетании с ранеинлмя
1
Процент о н ю т п
Локализация ожогов
в области
ранстгол
вне области
ранении
Голова . .............................
Т ул ов и щ е..........................
Т а з ......................................
Верхние конечности . .
Нвжиио
»
. .
Прочие области тела . ,
42,7
7,1
3,1
17,8
28,0
1,3
38,в
10,6
4,5
19,9
24.4
2,0
Всего...
100,0
100,0
Из табл. 51 следует, что при сочетании ожогов с ранениями преобла­
дало поражение головы, нижних и верхних конечностей, которые вообще
особенно часто подвергаются ожогам.
336
Ю. Ю. Джанелидзе и В. Н. Постникоя
Л о к а л и з а ц и я о ж о г о в видна из табл. 52. Наряду с еди­
ничными ожогами, в значительном числе случаев имели место и множе­
ственные.
Среди пострадавших с твердо установленной локализацией пораже­
ния лишь у 35,3% был поражен только один участок, у 25,9% было пора­
жено по два участка, у 18,0% — по три участка и у 20,8% — по четыре
и больше участков. Иными словами, изолированные (ограниченные) ожоги
наблюдались у трети, а множественные — у двух третей пострадавших.
Таблица
52
Распределение ожогов по локализации
Локализация ожогов
Голова ..................................................
Т у л о в и щ е ............................................
Т я а .................................................................
Верхние конечности ......................
Нижние
*
......................
Прочие области т е л а ......................
Процент
случи*;»
32,3
9,4
2.5
29,2
25,9
0.7
R основном преобладали поражения открытых частей тела, а именно
ожоги лица составляли 95,8% по отношению к поражению головы, кистей
п пальцев — 63,3% по отношению к поражению всей верхней конечности ;
наоборот, закрытые одеждой части тела (туловище, таз) реже всего под­
вергались ожогам. Области суставов редко страдали от ожогов: на
верхней конечности ожоги суставов составляли 2,8% всех ожогов верхней
конечности, а на нижней конечности — 8,8%; иными словами, области
суставов верхней конечности подвергались ожогам втрое реже, чем суставы
нижней конечности.
П р и ч и н ы о ж о г о в. Согласно материалам карт углубленной
характеристика, в огромном большинстве случаев (69,8%) имели место
ожоги пламенем, в 11,6% — кипятком или горячей пищей, в 5 ,1% — хими­
ческие ожоги, в 3,6% — ожоги раскаленным или расплавленным металлом,
почти так же часто (3,1%) горячим паром; 6,8% пострадавших получили
ожоги от прочих причин, в том числе и раскаленными газами.
Ожоги п л а м е н е м часто наблюдались при пожарах, при взрывах
фугасных или зажигательных бомб (температура при этом достигает
2 000— 3 000°), а также при воспламенении бензина на самолетах, в авто­
машинах и т. д. Это — наиболее тяжелые и глубоко проникающие
в ткани поражения.
По характеру воздействия на ткани близко к пламени стоят р а с к а ­
л е н н ы е г а з ы , особенно находящиеся под высоким давлением; в те­
чение нескольких секунд они могут вызвать обширные поражения тела
вплоть до обугливания тех участков, на которые воздействовали газы, на­
ходившиеся под особенно высоким давлением.
Воздействие на кожу человека г о р я ч е г о в о д я н о г о п а р а
под высоким давлением, например, при разрывах паровых котлов, может
также привести к тяжелым обширным ожогам, особенно открытых частей
тела; п а р п о д д а в л е н и е м может проникать в нос, рот и уши, под
веки, чем и объясняются одновременные ожоги этих областей.
Воздействие горячего пара без повышенного давления на кожные по­
кровы тола (например, в бане) характеризуется обширностью поражения,
Общие данные об ожогах
337
но значительно меньшей тяжестью; при этом чаще отмечались ожоги If сте­
пени, и только в виде исключения встречались более глубокие поражения
тканей.
Соприкосновение с кожей р а с к а л е н н о г о и л и р а с п л а в ­
л е н н о г о м е т а л л а обычно вызывало ограниченные ожоги III сте­
пени со всеми характерными особенностями поражения тканей; ожог,
приминемныи раскаленным металлическим предметом, в той или иной сте­
пени имел вид отпечатка этого предмета.
К и п я щ а я в о д а не обладает способностью глубоко проникать
в ткани, но, соприкасаясь с поверхностью кожных покровов, обусловли­
вает иногда обширные поражения, чаще II, реже III степени.
К и п я щ е е масло, молоко, бульон, ж идк ие каши
в пр. воздействуют на кожные покровы значительно сильнее, чем кипя­
ток, вследствие большей теплоемкости, более продолжительного прили­
пания к тканям и меньшей способности .испаряться. Действие этих
веществ зависит также и от их температуры кипения.
Классификация
Классификация ожогов имеет огромное практическое и теоретическое
значение.
Из многочисленных классификаций ожогов наиболее распространена
классификация Буайе (Воуег) с подразделением ожогов на три степени.
Однако и эта классификация не лишена недостатков п не вполне удо­
влетворяет хирурга; опа обобщает в III степень поражения и поверхност­
ный некроз, едпа доходящий до верхушек сосочкового слоя, и полное об­
угливание того или иного органа.
Поэтому Циглер (Ziegler, 1889) дополняет классификацию Буайе
IV степенью, к которой относится обугливание отдельных частей тела или
всего человека в целом.
Эти классификации отражают лишь патологоанатомические измене­
ния по степени проникновения ах вглубь тканей, совершенно оставляя
вне поля зрения площадь ожога. Между тем последняя имеет не меньшее
значение при определении тяжести ожога, так как между площадью по­
ражения и сроком наступления смерти при обшириых ожогах существует
прямая зависимость.
Отсюда вполне справедливым и обоснованным следует считать
стремление отдельных хирургов придать системе показателей ожогов
какую-либо общую легко обозреваемую форму, например, таблицы, и
таким образом, создать наиболее полноценную клаеепфикэт1Шо-вжогов.
Ю. Ю. Джанелидзе на XXIV Всесоюзном съезде хирургов/ц Щ ) предло­
жил обозначать глубину и раямерьГ ОЖО№ в видо дроби: в числителе он
ставит площадь ожога в процентах, а в знаменателе — степень глубины
17,0%
20,0%
, 7
„
поражения, например, —
♦ \ i л-jii И т* Д* считывая, что в первый
момент часто невозможно более или менее точно определить глубину пора­
жения, он предлагает впоследствии соответствующим образом исправлять
знаменатель этой дроби.
Рассматривая изучаемый материал с точки зрения глубины п о р аж е^ \
ния, можно презкде всего отметить, что в половине случаев имелись по­
ражения одной какой-либо степени и в половине же случаев — комбини­
рованные ожоги, т. е. одновременное сочетание двух или даже трех сте­
пеней. Учитывая значительную пестроту ожогов как одной степени, так
22 Опыт сов. ыедшгшш, т. 1
338
Ю. Ю. Джанелидее и В. Н. Постников
и различных степеней, в дальнейшем вое разновидности глубины поражс1шя были сведены н четырем степеням (табл. 53).
Таблица
53
Распределение ожогов в зависли ости от степени поражепия
Степень ожоги
Распределение
1 !»
III
IV
Ит.1го
44,7
0,6
100,0
ож орж
(п 11рпцгч! т л т ) .....................
0,6
54,1
Как впдтю из табл. 53, среди больных преобладали ожоги Л и 1П сте­
пени; поражения I и IV степени составляли ничтожный процент.
Измерение поверхности ожогов
Как известно, среди различных факторов, влияющих на течение и
исход обширных ожогов, важное место занимают размеры обожженной
поверхности. Все хирурги пришли к выводу, что площадь ожога имеет
большее прогностическое значение, чем его глубина.
Измерять поверхность ожогов удобнее всего по способу Б. Н. Пост­
никова. Для этого пользуются каким-либо прозрачным материалом (целло­
фан, отмытая от эмульсии о#бычная рентгеновская пленка и др.) и сеткой,
разделенной на квадратные сантиметры.
Листы прозрачного материала размером 18 X 24 см, 30 X 40 см
и 40 X Ь0 см обычно хранят в стеклянных цилиндрах с притертыми проб­
ками и стерилизуют в парах формалина.
М е т о д и к а . На обожженную поверхность накладывают лист целло­
фана несколько больших, чем обожженный участок, размеров. Благодаря
своей пластичности целлофан хорошо прилегает ко всем углублениям и вы­
пуклостям тела. Затем восковым карандашом или палочкой с ватой, смочен­
ной 1% водным или спиртовым раствором метиленовой синьки, осторожно
обводят границы обожженной поверхности. При множественных мелких
поражениях кожи, чтобы не перепутать в дальнейшем обожженные участки
с участками здоровой кожи, рекомендуется площадь ожога на целлофано
сразу заштриховать или отметить знаком -{-. Затем поверхность целлофана,
непосредственно соприкасающуюся с обожженной кожей, осторожно про­
тирают шариком марли, смоченным в теплой воде или спирте (для удале­
ния обрывков эпидермиса и серозного экссудата, приставших к целлофану),
и оставляют его на несколько минут для просушки; затем целлофан накла­
дывают на сетку (рис. 119) и отмечают в каждом участке ожога число квад­
ратных сантиметров. Рекомендуется сначала подсчитать количество круп­
ных квадратов (по 100 или 25 см2), имеющихся в пределах нанесенных
контуров ожога, а затем число отдельных квадратных сантиметров по пери­
ферии последних. Пользуясь таблицей, имеющейся на оборотной стороне
сетки (рис. 120), легко в дальнейшем установить процентное соотношение
к общей поверхности тела как площади каждого ожога в отдельности, так
п общей суммы ожогов.
При ожогах, целиком захватывающих отдельные анатомические об­
ласти, например, лицо, плечи или конечность, можно для упрощения вы­
числений процентного соотношения воспользоваться другой таблицей
(рис. 120), на которой отдельные сегмепты человеческого тела дашл как
Объцп* Япнны? об оэюгах
т
п квадратных сантиметрах, так п в процентном соотношении. При ожо­
гах, захватывающих тот или иной сегмент целиком, но с мелкими много­
численными участками поврежденной кожи, обычно измеряют площадь
ожогов и сумму их вычитают на площади всего сегмента, руководствуясь
при этом упомянутыми выше т