Классификация, патогенез, клиника, интенсивная терапия. (лекция) Тюм.Г.М.А. Кафедра детской хирургии 2015г. Определение № 1 Острое патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не в состоянии обеспечить адекватное кровообращение, или подобное обеспечение достигается временно, за счет потребления истощаемых компенсаторных механизмов Определение № 2 • тяжелое, остpо pазвивающееся и угpожающее жизни состояние, котоpое наступает в pезультате какого-либо чpемеpного повpеждающего воздействия, хаpактеpизующееся пpогpессиpующими наpушениями деятельности всех систем жизнеобеспечения оpганизма и тpебует экстpенной помощи. ( Неотложные состояния: диагностика, тактика, лечение. Спpавочник для вpачей. Минск. 1995 г.) ШОК История. Терминология. Слово шок (“choc” по-французски и “shock” поанглийски) переводится как удар, потрясение. Этим термином во времена средневековья обозначалось состояние закованных в доспехи рыцарей, оглушенных при столкновении, либо выбитых из седла копьем . Впервые, как медицинский термин, его применил французский военный хирург Ле Дран в 1741 году, а широко внедрил в практику Джеймс Латта в 1743 г. В основном, шок рассматривается как гемодинамический синдром, то есть снижение системного АД, нарушение микроциркуляции. Определение № 3 типовой, фазовый патологический процесс развиваюшийся вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных экстремальными воздействиями (механическая травма, ожог, электротравма и др.), и характеризуется резким уменьшением кровоснабжения тканей, непропорциональным уровню обменных процессов, гипоксией и угнетением функций организма. Классификация шока по первичному механизму развития • • • • • Травматический Геморрагический или гиповолемический Кардиогенный Анафилактический Септический или токсикоинфекционный Классификация по этиологии • Шок вследствие воздействия повpеждающих фактоpов окpужающей сpеды (болевой экзогенный): тpавматический шок пpи механической тpавме, ожоговый шок пpи теpмической тpавме, шок пpи электpотpавме. • Шок в pезультате избыточной аффеpентной импульсации пpи заболеваниях внутpенних оpганов (болевой эндогенный): каpдиогенный шок пpи инфаpкте миокаpда, нефpогенный шок пpи болезнях почек, абдоминальный шок пpи непpоходимости кишечника, почечной колике. • Шок, вызванный гумоpальными фактоpами (близкий по механизму к коллапсу), называемый иногда гумоpальным: гемотpансфузионный, анафилактический, инсулиновый, токсический (бактеpиальный, инфекционно-токсический) и шок пpи тpавматическом токсикозе. Классификация №2 Травматический шок 1. Механическая травма: а) большие раны; б)переломы костей; в) сдавление тканей 2. Ожоговая травма: а) термическая; б)химическая 3. Холодовой шок продолжение 4. Электротравма ( шок) 5. Лучевая травма (шок) Геморрагический или гиповолемический шок: 1. Острая кровопотеря 2. Обезвоживание продолжение Кардиогенный шок 1. Инфаркт миокарда 2. Острая сердечная недостаточность Гемотрансфузионный шок продолжение Септический = = Бактериально-токсический или =Токсикосептический Анафилактический шок Клинические фазы развития шока Эректильная • • • • • возбуждение, учащение пульса, кратковременный подъем АД, нарушение микроциркуляции, одышка Клинические фазы развития шока Торпидная • торможение центральной нервной системы (больные становятся адинамичными, сонливыми), • падение АД, • снижение ОЦК, • пульс слабый и нитевидный, • рефлексы угнетены. Клинические фазы развития шока Терминальная • срыв компенсаторных возможностей организма, • падение АД ниже критического уровня, • пульсация периферических сосудов не определяется, • кожные покровы приобретают мраморный цвет По тяжести течения (взрослые) • шок 1 степени: состояни средней тяжести, пульс 80100 ударов в минуту, систолическое давление выше 100 мм.рт.ст. • шок 2 степени: состояние тяжелое, пульс 100-110 ударов в минуту, систолическое давление 80-100 мм.рт.ст. • шок 3 степени: состояние крайне тяжелое, пульс 110в120 ударов в минуту, систолическое давление 60и80 мм.рт.ст. • шок 4 степени: состояние агональное, пульс нитевидный более 120 ударов в минуту или не определяется на периферических артериях, АД менее 60 мм.рт.ст. или не определяется. Особенности шока у детей Отсутствуют различия между эректильной и торпидной фазами что обусловлено: 1. большой лабильностью процессов возбуждения и торможения 2. преобладанием возбуждения над торможением Характерной чертой травматического шока в раннем возрасте является способность длительно поддерживать нормальный уровень артериального давления даже после тяжелой травмы. Физиологическая симпатотония обусловливает стойкую централизацию кровообращения, что способствует компенсации гиповолемии в отличие от взрослого. Этот процесс усиливается более выраженной у детей реакцией на боль. Длительная и стойкая централизация кровообращения при отсутствии соответствующего лечения внезапно сменяется декомпенсацией гемодинамики, которая у детей значительно труднее поддается терапии, чем у взрослых. Поэтому, чем младше ребенок, тем более неблагоприятным прогностическим признаком при шоке является артериальная гипотензия. Гиповолемический шок Патофизиология • Острая потеря более 20% внутрисосудистой жидкости вследствие кровотечения или обезвоживания. • Один из возможных механизмов развития - окклюзия вен: тромбозы и эмболии магистральных вен, сдавление нижней полой вены ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ШОКА ПО КРОВОПОТЕРЕ (по Неговскому) • • • I ст. - 0,5 л или 7 мл/кг массы II ст. - 0,8 – 1,2 л или 11-17 мл/кг массы • III ст.- 1,5 - 2 л или 21,4 - 28,6 мл/кг массы • IV ст. - 2,5 - 3 л и более или 30мл/кг массы Шоковый индекс (индекс Алговеpа - Буppи, 1967) - отношение ЧСС к АД сист. Шок I ст.- индекс от 0,8 до 0,9; кровопотеря-10% ОЦК Шок II ст.-0,9-1,2;кровопотеря-20% ОЦК Шок III ст.-1,3 и выше;кровопотеря30% ОЦК По данным: спpавочник для вpачей, Минск. 1995 г.( о шоке у взрослых свидетельствует индекс более 1, а у детей до 5 лет - индекс более 1,5) Примеры • • • • • • Желудочно-кишечное кровотечение, Диабетический кетоацидоз, Панкреатит, Тяжелая, многократная рвота, Профузная диарея, Плазмопотеря с ожоговой поверхности Гемодинамика и данные физикального исследования • • • • • • Низкое ЦВД Низкий ударный объем и СВ Высокое ОПСС Набухания шейных вен нет Холодный пот Замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа (капилярное время или симптом белого пятна больше 5 секунд) Общие противошоковые мероприятия Остановка кровотечения Заместительная терапия В основе лечения гиповолемического шока лежит инфузионная терапия, то есть восполнение ОЦК. Подкожное и в.м. введение лекарств на фоне шока применятся не должно. Внутривенное введение - основной путь инфузионной терапии. Необходимо катетеризировать одну или несколько периферических вен катетерами максимально возможного размера. Эффективное лечение шока при пункции вены иглою невозможно. Как вариант внутрикостный доступ. В начале лечения необходимо выполнить принцип “трех или более катетеров” – 1)катетер в вену,2) кислородные назальные катетеры либо кислородная маска, 3)катетер в мочевой пузырь. Целесообразным является также введение назогастрального зонда. Темп инфузии зависит от тяжести шока и показателей гемодинамики. Тяжёлый шок требует скорости инфузии 20-25 мл/кг/мин. до момента повышения АД, после чего темп инфузии снижают под контролем АД, ЧСС, диуреза. Начинаем инфузию с растворов кристаллоидов или коллоидов. Если быстрая инфузия не приводит к повышению АД, целесообразно начинать введение симпатомиметиков, дофамина в средних дозах (5-10 мкг/кг/мин.). Контроль лечения проводится на основе динамического наблюдения за уровнем АД, ЦВД, ЧСС, диуреза. Эти показатели наиболее адекватно отражают достаточность инфузии Обезболивание проводится наркотическими или ненаркотическими аналгетиками, разными видами местной анестезии. Кардиогенный шок «Кардиогенный шок клинический синдром, характеризующийся гипоперфузией тканей из-за СН, которая сохраняется после коррекции преднагрузки». Cardiogenic shock (low output syndromes) Патофизиология • Снижение ударного объема при поражении сердца, включая: - нарушения сократимости, - недостаточность или обструкция клапанов, - внутрисердечный сброс слева направо, - аритмии Классификация кардиогенного шока Е. И. Чазов (1969 г.) 1. 2. 3. Истинный кардиогенный шок — в его основе лежит гибель значительной мышечной массы сердца. Рефлекторный шок (болевой коллапс) — в его основе лежит болевой синдром. Ареактивный шок — на фоне небольшого по объему поражения миокарда левого желудочка. Аритмический шок — в его основе лежат нарушения ритма и проводимости, что вызывает снижение АД и появление признаков шока Лечение нарушений ритма сердца, как правило, купирует признаки шока. Привести к аритмическому кардиогенному шоку могут: пароксизмальные тахиаритмии, желудочковая тахикардия, атриовентрикулярные блокады II—III степени, синоатриальные блокады, синдром слабости синусового узла. Клинические критерии диагностики кардиогенного шока: Нарушение сознания Снижение систолического артериального давления ниже 80-90 мм рт.ст. более 30 минут Снижение пульсового давления до 20 мм рт.ст. и менее Нарушение микроциркуляции «периферические» симптомы шока: бледно-цианотичная «мраморная» - серый цианоз, влажная кожа, спавшиеся периферические вены снижение температуры кожи кистей и стоп Гемодинамика и данные физикального исследования • • • • • • Высокое ЦВД Низкий ударный объем и СВ Высокое ОПСС Набухание шейных вен Холодный пот Замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа • Возможны отек легких, боль в груди и шум в сердце Брадикардия (менее 60 ударов в минуту) или тахикардия (более 120 в минуту). Олигурия или анурия - менее 20 мл/ч в течение часа. Прочие критерии: выраженность метаболических нарушений выраженность проявлений «шоковой» почки уровень АД Примеры • • • • • • • • Инфаркт миокарда, Тяжелый миокардит, Острая митральная или аортальная недостаточность, Тяжелый аортальный стеноз, Тромбоз протезированного клапана, Разрыв межжелудочковой перегородки, свободной стенки левого желудочка, Тампонада сердца, Миокардиальная недостаточность после кардиохирургической операции. Кардиогенный шок — наиболее тяжелое осложнение инфаркта миокарда, при возникновении которого летальность достигает 90%. Частота этого осложнения в настоящее время составляет 5– 10% от всех случаев инфаркта миокарда. Принципы лечения кардиогенного шока 1. Общие мероприятия. 1.1. Обезболивание. 1.2. Оксигенотерапия. 1.3. Тромболитическая терапия. 1.4. Гемодинамический мониторинг. 2. Внутривенное введение жидкости (по показаниям). 3. Снижение периферического сосудистого сопротивления. 4. Повышение сократимости миокарда. 5. Внутриаортальная баллонная контрпульсация. 6. Хирургическое лечение. Анафилактический шок Анафилактический шок - системная генерализованная аллергическая реакция немедленного типа на повторное введение аллергена в результате быстрого массивного выделения медиаторов из тканевых базофилов (тучных клеток) и базофилов периферической крови АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК – это остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс при введении в организм аллергена, характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности ЦНС. Скорость возникновения анафилактического шока — от нескольких секунд или минут до 2 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Этиология и патогенез Анафилактический шок может развиться при введении в организм лекарственных и профилактических препаратов и очень редко — при пищевой аллергии. Почти любой лекарственный или профилактический препарат может сенсибилизировать организм и вызвать шоковую реакцию. Одни препараты вызывают эту реакцию чаще, другие реже, что зависит от свойств препарата, частоты его применения и путей введения в организм. ПРИЧИНЫ: Чаще развивается на введение ЛП (пенициллин, рентгеноконтрастные вещества, сыворотки, вакцины, белковые препараты и др.) Пищевые аллергены На частоту и время развития анафилактического шока влияет путь введения аллергена в организм. Особенно опасно внутривенное введение препарата. Анафилактические реакции при парентеральном пути введения аллергена развиваются в течение часа (иногда немедленно, "на кончике иглы"). В результате освобождения медиаторов падает сосудистый тонус и развивается коллапс. Повышается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, что способствует выходу жидкой части крови в ткани и сгущению крови. Объем циркулирующей крови снижается. Сердце вовлекается в процесс вторично. Клиническая картина Клинические проявления анафилактического шока обусловлены сложным комплексом симптомов и синдромов со стороны ряда органов и систем организма. Шок характеризуется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий. Вид аллергена не влияет на клиническую картину и тяжесть течения анафилактического шока. В зависимости от скорости развития выделяют следующие формы анафилактического шока: молниеносная — шок развивается течение 10 мин; немедленная — до шоковый период длится до 30–40 мин; замедленная — шок проявляется через несколько часов. Молниеносная форма Развивается через 1–2 мин после поступления аллергена. Иногда больной не успевает даже предъявить жалобы. Молниеносный шок может возникать без предвестников или с их наличием (чувство жара, пульсация в голове, потеря сознания). При осмотре отмечается бледность или резкий цианоз кожи, судорожные подергивания, расширение зрачков, отсутствие реакции их на свет. Пульс на периферических сосудах не определяется. Тоны сердца резко ослаблены или не выслушиваются. Дыхание затруднено или отсутствует. Кардиогенный вариант — наиболее распространенный. На первый план выступают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности (тахикардия, нитевидный пульс, снижение артериального давления, глухие тоны сердца). Иногда — выраженная резкая бледность кожи (причина — спазм периферических сосудов), в других случаях отмечается мраморность кожи (причина — нарушение микроциркуляции). На электрокардиограмме — признаки ишемии сердца. Нарушение дыхательной функции не наблюдается. Астмоидный, или асфиктический вариант. Дыхательная недостаточность проявляется бронхоспазмом. Может развиться отек альвеолокапиллярной мембраны, блокируется газообмен. Иногда удушье обусловлено отеком гортани, трахеи с частичным или полным закрытием их просвета. Церебральный вариант. Наблюдаются: психомоторное возбуждение, чувство страха, сильная головная боль, потеря сознания, тоникоклонические судороги, сопровождающиеся непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. В момент судорог может наступить остановка дыхания и сердца. Абдоминальный вариант. Появляются резкая боль в верхней части брюшной полости, симптомы раздражения брюшины. Картина напоминает перфоративную язву или кишечную непроходимость. ИЗМЕНЕНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК: Зачастую они – первый признак сопровождающий более 80 % анафилактических реакций. · Возможна эритема - очаговая или генерализованная красная сыпь. Возможна крапивница (также называемая сыпью или папулами), которая может появиться на теле где угодно. Высыпания могут быть бледными, розовыми или красными, а также могут быть похожими на укусы насекомых или ожоги крапивой. Они могут быть различных форм и размеров, и часто сопровождаются гиперемией лица и зудом. Отек Квинке сходен с крапивницей, но сопровождается отеком глубжележащих тканей, обычно век и губ, и иногда, рта и глотки. Диагноз и дифференциальный диагноз непосредственная связь бурной реакции с инъекцией лекарственного препарата или укусом насекомым, характерные клинические проявления без труда позволяют поставить диагноз анафилактического шока. • • • В постановке правильного диагноза одно из главных мест отводится аллергологическому анамнезу. Как правило, развитию шока в анамнезе предшествуют более легкие проявления аллергической реакции на медикамент, пищевой продукт, укус насекомым или симптомы холодовой аллергии. При развитии молниеносных форм шока, когда больной не успевает сказать окружающим о контакте с аллергеном, диагноз может быть поставлен только ретроспективно. • • • Лечение Обязательные противошоковые меры на месте возникновения анафилактического шока. Все инъекции выполняются внутримышечно, чтобы не терять время на поиск вен. Если шок возник при внутривенном введении лекарства-аллергена, иглу оставляют в вене и через нее вводят лекарства. Вводят: адренергические препараты в место введения лекарственного аллергена (адреналин 0,1 мл на год - 0,1% раствора), глюкокортикоиды (преднизолон из расчета 1-2 мг/кг веса больного или дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг, гидрокортизон 10 мг/кг), антигистаминные препараты 0,5 мг/кг Одновременно готовится венозный доступ. продолжение... • • ксантины при бронхоспазме и затруднении дыхания (аминофиллин 0,1-0,2 мл на год 24% раствор), ингаляционные адреномиметики сердечные гликозиды (коргликон -0,1 мл на год в 10 мл физиологического раствора внутривенно) высокоактивные диуретики (фуросемид по 1 мг/кг внутривенно или внутримышечно) при отеке легких • • При отсутствии терапевтического эффекта через 10-15 минут введение указанных лекарственных средств повторяют внутривенно. При пероральном приеме лекарства-аллергена промывают желудок, если позволяет состояние больного и дают сорбенты Поддержание проходимости дыхательных путей • Интубация трахеи. • Показания: - нарушение транспорта кислорода, - высокий риск аспирации желудочного содержимого. Если нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника, накладывают воротниковую шину и выполняют назотрахеальную интубацию; разгибать шею в подобных случаях нельзя, так как это может вызвать повреждение спинного мозга. ИВЛ • Показания к ИВЛ: частота дыхания > 30 в мин. у взрослых, более 60 у детей • Участие в дыхательном акте дополнительной мускулатуры, • При pO2 в арт. < 40 мм рт. ст., сатурация менее 90% • Тяжелый респираторный ацидоз • • При кардиогенном шоке ИВЛ показана даже в отсутствие перечисленных нарушений: снижение затрат энергии на работу дыхательных мышц (а, следовательно, увеличение потребления миокардом кислорода), что может привести к значительному улучшению функции левого желудочка Поддержание кровообращения • Установка центрального венозного доступа • При отсутствии аускультативных признаков отека легких, вводят инфузионные растворы (солевые и коллоидные) и препараты крови • Вазопрессоры (дофамин, до 10 мкг/кг/мин, или адреналин или норадреналин 0,01-0,1 мкг/кг/мин). • При отеке легких характер противошоковых мероприятий зависит от причин шока и параметров гемодинамики Цель ИТ (признаки выхода из шока) 1. 2. 3. 4. SаO2 > 90%. САД > 60 мм рт. ст. Диурез > 20 мл/ч. (>1 мл/кг в час ) Психический статус: ясное сознание, ориентация в обстановке и во времени. 5. Устранение лактацидоза и кетоацидоза, pH крови 7,3—7,5. 6. Температура тела > 35°C. Мониторинг состояния больного • • • • • АД, САД Диурез ЦВД, давление в легочной артерии, ДЗЛА Сердечный выброс Легочное сосудистое сопротивление (объем внесосудистой жидкости в легких) • ОПСС • Насыщение смешанной венозной и артериальной крови кислородом – SpaO2, SpvO2 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ Обезболивание (наркотические анальгетики внутривенно)
