1. Патофизиология как научная дисциплина. Предмет и задачи патофизиологии; ее место в системе медицинских знаний. История развития патофизиологии. Патофизиология - наука, изучающая жизнедеятельность больного организма, выяснение общих закономерностей возникновения, исхода и течения заболевания. Объект исследования: больной организм Предмет изучения: 1) выяснение общих и частных механизмов, лежащих в основе возникновения, развития и завершения патологических процессов. 2) Изучение типовых патологических процессов. 3) Выявление специфических для отдельных органов и систем типовых форм нарушения функций и их восстановления. Курс патологической физиологии делится на 3 части. 1 часть — нозология, общее учение о болезни. При анализе болезни встают два вопроса: почему возникла болезнь и каков механизм ее развития. 2 часть — т и п и ч е с к и е п а т о л о г и ч е с к и е п р о ц е с с ы — процессах, лежащих в основе многих заболеваний: воспалении, опухоли, лихорадке, гипоксии, типических нарушениях обмена веществ, голодании. 3 часть — ч а с т н а я п а т о л о г и ч е с к а я ф и з и о л о г и я — рассматривает нарушения в отдельных органах или системах: кровообращения, дыхания, эндокринной, нервной. Задачи: - Изучение основных закономерностей нарушения жизнедеятельности организма в условиях патологии - систематизация и синтетическая обработка фактического материала - создание экспериментальных моделей патологических процессов - разработка и внедрение методов ранней диагностики, лечения, профилактики. - расширение и углубление исследований по изучению причин возникновения сердечно-сосудистых, онкологических, психических. - дальнейшее развитие клинической патофизиологии в аспекте изучения состояния человека в конкурентных производственных условиях с учётом психоэмоциональных напряжений. СВЯЗЬ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ С МЕДИЦИНСКИМИ НАУКАМИ Патологическая физиология опирается на сведения, которые дают физиология и биохимия. Много общего у патологической физиологии с нормальной физиологией. Обе стремятся открыть законы, по которым живет и функционирует организм. Патологический процесс вызывает новое состояние организма, что обусловливает и отличие патологической физиологии от нормальной. Патологическая физиология связана с патологической анатомией. Широкое использование эксперимента является отличием патологической физиологии от патологической анатомии. Патологическая физиология органично связана с клиническими науками. История: Пашутин – проблемы голодания, обмена веществ, теплообмена, кислородной недостаточности. Фохт – заложил основы эксперимента кардиологии, моделирования заболеваний сердца. Подвысоцкий – изучал процессы регенерации железистой ткани, развитие опухолей. Воронин – нарушение микроциркуляции, воспаления, патология системы кровообращения. Чернух – занимался механизмами выздоровления Адо – патофизиология аллергии, воспаления, патология иммунитета. Зайко – проблемы проницаемости биологических барьеров, изучение неврогенной дистрофии Веселкин – патогенез лихорадки. В 1554 г. французский врач Ж. Фернель обозначил термином «патология» область медицины, изучающую причины болезней, анатомические и функциональные нарушения при них. Написанный им труд рассматривался как лучший учебник по патологии. В 1758 г. вышло в свет руководство по медицинской общей патологии И.Д. Гаубия, в котором для обозначения «общей о болезнях науки», рассматривающей сущность, различия, причины и последствия нарушения нормального состояния твердых и жидких частей организма применен термин «общая патология». В Западной Европе и России на протяжении XVIII в. и начала XIX в. патология преподавалась как неотъемлемая часть курса теоретической медицины. Большой вклад в развитие общей патологии в первой половине XIX в. внесли врач-философ И.Е. Дядьковский и его ученик К.В. Лебедев, читавшие курс общей патологии и терапии в Московском университете. Их общепатологические воззрения — «философия патологии» — легли в основу первого оригинального руководства по общей патологии на русском языке («Общая антропопатология»), изданного К.В. Лебедевым в 1835 г. Уставом Российских университетов 1835 г. введено преподавание общей патологии совместно с физиологией. Профессор кафедры физиологии и общей патологии Московского университета A.M. Филомафитский с 1835 по 1847 гг. впервые в России произвел ряд экспериментов по удалению почек у животных, перевязке мочеточников; в 1847—1848 гг. возглавил экспериментально-клинические исследования действия на организм эфира, хлороформа и других наркотических веществ. В 1868—1869 гг. в университетах России созданы самостоятельные кафедры общей патологии. Ю. Конгейм обогатил науку выдающимися экспериментальными исследованиями, посвященными эмболии, инфаркту, описал причины и механизм развития воспаления. В 1877—1880 гг. он издал двухтомное руководство по общей патологии, которое было переведено на русский язык в 1878—1881 гг. Основное внимание автор уделил патологической физиологии, которая учит, каким образом совершаются функции органов в болезненном их состоянии после того, как произошло нарушение нормального жизненного процесса. 2. Методы патологической физиологии. Значение эксперимента в развитии патофизиологии и клинической медицины. Патофизиология является главной экспериментальной дисциплиной в медицине, ее основным методом служит эксперимент или моделирование. Эксперимент на живых объектах осуществляется на различных видах животных, на отдельных органах, тканях, клетках и субклеточных структурах. Важное значение имеет правильный выбор животного, форма эксперимента (острый или хронический опыт), использование приборов и организация контрольных опытов. метод выключения – удаление или повреждение какого–либо органа (хирургическое, химическое, механическое) и сравнение появившихся симптомов с клинической картиной заболевания при предполагаемом поражении функции того же органа у человека; метод включения – введение в организм различных веществ, экстрактов из тканей, гормонов и сравнение этих результатов с результатами аналогичных воздействий при заболеваниях человека; метод раздражения – путем воздействий изменяют функции органа (при раздражении блуждающего нерва возникает брадикардия); метод изолированных органов (изолированное сердце, печень, легкие и т.д.) позволяет оценить истинный характер, глубину повреждения этого органа и его вклад в развитие недостаточности кровообращения, пищеварения, дыхания; метод парабиоза – соединение и совместное функционирование двух животных, позволяет выяснить ряд вопросов о гуморальной или нервной природе различных воздействий на организм; метод тканевых культур позволяет изучать процессы малигнизации и оценивать эффективность противоопухолевых препаратов; метод сравнительной патологии – изучение в сравнительном (эволюционном) аспекте лихорадки, воспаления, гипоксии. Эксперимент не воспроизводит полностью болезни человека. Законы развития заболеваний в человеческом обществе отличны от закономерностей развития процессов в животном мире: • в человеческом обществе отсутствует естественный отбор; • огромна роль социального строя; • ряд заболеваний (язвенная и гипертоническая болезнь, подагра, ИБС) лишь с приближением могут быть получены в эксперименте; • некоторые заболевания человека (корь, скарлатина) невозможно воспроизвести в эксперименте. Клиническая патофизиология - широкое использование биофизических, биохимических, электрофизиологических методов исследования непосредственно в клинике, что позволяет проводить безвредные целенаправленные функционально– диагностические исследования на больных и получать данные для углубленного понимания типовых форм патологии и отдельных заболеваний. Физического и математического моделирования - построение математических моделей когда имеется возможность связать математическими соотношениями основные параметры изучаемого объекта и условия, определяющие возможность его функционирования (модель работы головного мозга, сердца). При этом используется вычислительная техника, что позволяет воспроизводить в моделях различные патологические процессы, состояния, изучать их механизмы, прогнозировать течение и исход. 3. Понятие об экзогенных и эндогенных болезнетворных факторах. Роль окружающей среды в механизме возникновения болезни. Классификация болезнетворных факторов окружающей среды и их характеристика. Этиологический фактор – предмет или явление, которые, непосредственно воздействуя на организм, вызывают при определенных условиях болезнь и сообщают ей специфические черты. По происхождению все этиологические факторы делят на две группы: Внешние (экзогенные) этиологические факторы: 1. механические – воздействие явлений или предметов, обладающих запасом кинетической энергии, способных вызвать перелом, растяжение, размозжение; 2. физические – воздействие различных видов энергии: электрической (ожоги, электрошок, фибрилляция сердца), ионизирующего излучения (лучевые ожоги, лучевая болезнь), термических факторов (высокой и низкой температуры – ожоги, отморожения); 3. химические – воздействие кислот, щелочей, ядов органической и неорганической природы, солей тяжелых металлов, гормонов; 4. биологические – вирусы, бактерии, гельминты; 5. психогенные – действующие на кору ГМ, вызывают ятрогенные заболевания По интенсивности действия различают: • чрезвычайные, экстремальные этиологические факторы (большие дозы яда, воздействие молнии, электрического тока высокого напряжения, падение с большой высоты, вирулентные МО, ионизирующая радиация); • обычные, но действующие в необычных количествах и размерах, т.е. обычные по своей природе, но выходящие по интенсивности за пределы диапазона физиологических приспособительных возможностей организма (недостаточное содержание кислорода в воздухе, острые психоэмоциональные перегрузки, действие чрезмерно высоких или низких температур); • индифферентные – факторы, которые у большинства людей не вызывают заболеваний, но у некоторых при определенных условиях могут стать причиной заболевания (пыльца растений, цветов, домашняя и производственная пыль, некоторые антибиотики). 4. Механизм патогенного воздействия ионизирующих излучений, электрического тока. В отношении электрических свойств организм представляет собой неодинаковый и плохой проводник. Жидкие среды - хорошие проводники, а эпидермис, связки и кости являются диэлектриками.Тяжесть электротравмы зависит от поражения жизненно важных органов, расположенных на пути прохождения тока. Наиболее опасно прохождение через сердечную мышцу (развивается ФП и ФЖ, которая не проходит). Остановка дыхания отмечается после прохождения тока по трансбульбарной петле, после наступает паралич дыхательного центра. Спазм дыхательных мышц и голосовой щели прекращает или затрудняет дыхание. Пройдя через биологические среды, ток производит поляризацию атомов и молекул, изменяет ориентировку заряженных частиц и усиливает их движение. Электрическая энергия переходит в тепловую. Нарушение целостности ткани вплоть до разрывов и даже переломов костей – это механическое действие тока. Смещение ионов (электролиз) и изменение их концентрации у клеточных мембран нарушают в тканях биотоки действия, служат причиной появления биопотенциалов повреждения, которые вызывают патологическое раздражение возбудимых структур (нервных и мышечных волокон). Электрический ток изменяет состояние коллоидов. Действие ионизирующего излучения. Этиология. Общим свойством ионизирующего излучения является способность проникать в облучаемую среду и проводить ионизацию. Такой способностью обладают лучи высокой энергии и радионуклиды. Различают внешнее облучение, когда источник находится вне организма, и внутреннее - радиоактивные вещества попадают внутрь организма. Характер и степень радиационного поражения зависят от дозы облучения. Патогенез. Энергия ионизирующего излучения превышает энергию внутримолекулярных и внутриатомных связей (ионизация, возбуждение, разрыв связей, отрыв радикалов). Первичной мишенью могут белки, липиды, ферменты, нуклеиновые кислоты. Если мишенью оказывается молекула ДНК, то может быть нарушен генетический код. Наибольшее значение имеет ионизации воды, в результате образуются свободные радикалы, которые вступают во взаимодействие с возбужденной молекулой воды, кислородом тканей и образуют перекись водорода, радикал гидропероксида, атомарный кислород. Продукты радиолиза воды способны вызывать реакцию окисления по любым связям. Окислению подвергаются жирные кислоты и фенолы, в результате образуются липидные (липидные перекиси, альдегиды, кетоны) и хиноновые радиотоксины. Радиотоксины угнетают синтез НК, действуют на молекулу ДНК как химические мутагены, изменяют активность ферментов, реагируют с внутриклеточными белковыми мембранами. Нарушение биологических процессов в клетках. Наблюдаются хромосомные аберрации. Хромосомные мутации приводят к нарушению наследственных свойств клетки, угнетению синтеза ДНК и специфических белков. Деление клетки тормозится или протекает ненормально. В момент деления клетка может погибнуть. Повреждаются все органоиды клетки. Излучение повреждает внутриклеточные мембраны (ядра, митохондрий, лизосом, эндоплазматического ретикулума). Из поврежденных лизосом высвобождается рибонуклеаза, обладающая повреждающим действием на НК, цитоплазматические и ядерные белки. Самой высокой радиочувствительностью обладают те ткани, в которых процессы деления клеток выражены наиболее интенсивно и при облучении в малых дозах наблюдается их митотическая гибель (тимус, половые железы, лимфоидная и кроветворная ткань, где обновление клеток происходит постоянно). Следу стоит эпителиальная ткань, железистый эпителий половых и пищеварительных желез, также покровный эпителий кожи и эндотелий сосудов. Хрящевая, костная, мышечная, нервная ткань являются радиорезистентными. Нервные клетки не имеют способности деления и могут погибнуть только при действии больших доз радиации. Нарушение функций организма и основные симптомокомплексы. При облучении гибель клеток наступает в ближайшие минуты после облучения. При облучении средними дозами жизнь возможна, но в функциональных системах развиваются патологические изменения, выраженность которых зависит радиочувствительности тканей. Наиболее характерно нарушение кроветворения и системы крови. Отмечается уменьшение числа форменных элементов крови, и их функциональная неполноценность. Снижается иммунная реактивность. Активность фагоцитоза понижена, образование АТ угнетено или подавлено, поэтому инфекция наиболее раннее осложнение облучения. Характерным признаком лучевой болезни является геморрагический синдром (снижение количества тромбоцитов, содержащие факторы свертывания крови). Нарушается созревание тромбоцитов в КМ, нарушается процесс их склеивания. Эндотелий подвергается патологическим изменениям, слущивается, нарушается способность его клеток вырабатывать полисахаридно-белковые комплексы для построения базальной мембраны. Нарушается тонус и резистентность сосудов. Острая лучевая болезнь. КМ форма. Различают 4 клинических периода: Первый период (несколько часов до 1-2 дней) представляет собой реакции нервных и гормональных механизмов на облучение: возбуждение, головная боль, неустойчивость вегетативных функций, лабильность артериального давления и пульса, функциональные нарушения со стороны внутренних органов. Нарушение моторики пищевого канала проявляется поносом и рвотой. Температура тела может повышаться в результате расстройства терморегуляции. Отмечается перераспределительный лейкоцитоз, сопровождающийся лимфоцитопенией. В этой стадии возможен лучевой шок. Второй период – мнимого благополучия. Явления, связанные с перевозбуждением нервной системы, расстройства стула исчезают, но наблюдаются все же некоторые признаки болезни: неустойчивость АД, пульса, лейкопения. Третий период - выраженными признаками лучевой болезни. Со стороны крови – лейкопения, тромбоцитопения, анемия. Возникают инфекционные осложнения (развитие аутоинфекции полости рта (воспаление языка и десен, некротическая ангина)). Осложнением может стать развитие пневмонии, которая приводит к летальному исходу. Появляется кровь в моче, кале, мокроте. Признаками выздоровления являются улучшение самочувствия, нормализация картины крови, появление в крови молодых клеток крови. Токсемическая форма. Происходит прекращение митотического деления клеток эпителия, их гибель. Обнажается поверхность слизистой оболочки кишечника, что способствует проникновению инфекции. Возможно развитие шока при воздействии токсинов. Развивается непроходимость кишок, перитонит, в результате нарушения барьерной функции стенки кишки. Летальность 100%. Церебральная форма. Смерть может наступить в результате самого излучения или через несколько минут (часов) после него. Наблюдается гибель нервных клеток коры большого мозга и гипоталамуса, грубые повреждения эндотелия сосудов. 5. Механизм патогенного воздействия высоких и низких температур, сниженного и повышенного барометрического давления. Действие высокой температуры. В условиях повышения температуры и влажности воздуха отдача тепла из организма затруднена и может совершаться только при напряжении механизмов терморегуляции (расширение периферических сосудов, усиление потоотделения). При повышении температуры воздуха до 33°С отдача тепла путем проведения и излучения становится неэффективной и совершается только путем испарения, а при повышении влажности воздуха затрудняется и этот путь отдачи тепла. При таких обстоятельствах нарушается равновесие между образованием тепла в организме и его отдачей во внешнюю среду, приводит к задержке тепла и перегреванию. Тот период перегревания, который характеризуется сохранением нормальной температуры тела, называется стадией компенсации. Перенапряжение терморегуляции приводит к ее истощению, а наступающее вслед за этим повышение температуры тела свидетельствует о наступлении второго периода перегревания — стадии декомпенсации. Обильное потоотделение вызывает — обезвоживание, нарушение электролитного обмена (потеря хлоридов), сгущение крови и повышение ее вязкости, недостаточность сердца. Нарастающие явления кислородного голодания появляются судороги, наступает смерть. Острое перегревание с быстрым повышением температуры тела носит название теплового удара. Ожог возникает при местном воздействии высокой температуры и проявляется в виде местных деструктивных изменений, тяжесть которых разделяют на 4 степени: I — покраснение кожи (эритема), слабая воспалительная реакция без нарушения целостности кожи; II — острое экссудативное воспаление кожи, образование пузырей с отслоением эпидермиса; III—частичный некроз кожи и образование язв; IV — обугливание тканей, некроз, распространяющийся за пределы кожи. В клиническом течении ожоговой болезни различают следующие стадии: ожоговый шок, ожоговая токсемия, ожоговая инфекция, ожоговое истощение, исход. В развитии ожогового шока главную роль играет болевой фактор и афферентная импульсация в ЦНС. Перераздражение и последующее истощение нервных центров нарушают регуляцию сосудистого тонуса, дыхания и функции сердца. Развитию шока способствует интоксикация, которая при ожогах выражена сильно. Ожоговые токсины образуются на месте повреждения. Из поврежденных тканей в общий кровоток поступают денатурированный белок и токсические продукты его гидролиза. Тяжелым осложнением ожоговой болезни является обезвоживание. Потеря белков и жидкости происходит на месте поражения в результате повышения проницаемости стенки сосудов. Нарушается водно-электролитный обмен. В первые часы после ожога поврежденные ткани задерживают натрий, затем натрий и вода переходят в клеточное пространство, покидая плазму. Развивается клеточная гипергидратация. Перераспределение калия заключается в выходе его из клеточного пространства в плазму. Эффект гиперкалиемии состоит в нарушении сократительной способности миокарда и сердечного автоматизма. Под влиянием протеолитических ферментов, которые попадают в кровь из поврежденных клеток, могут меняться антигенные свойства тканей. Ожоговые антигены являются причиной аутоиммунизации организма. Инфекция — усиливает интоксикацию организма. Источниками инфицирования являются поврежденные ткани и содержимое кишок. Это осложнение объясняется частности гибелью кожи, нарушением функции системы фагоцитов, изменением защитных свойств слизистой оболочки пищевого канала. Выздоровление характеризуется полным отторжением некротических тканей, заполнением дефекта грануляциями, рубцеванием и эпителизацией. Действие низкой температуры. Может привести к снижению температуры тела и развитию — гипотермии. В развитии гипотермии различают 2 стадии. Несмотря на низкую температуру окружающей среды, температура тела не снижается, а поддерживается благодаря включению компенсаторных реакций - стадия компенсации (ограничение теплоотдачи: спазм сосудов кожи и уменьшению потоотделения). У животных важную роль играет шерсть (волоски поднимаются и образуется теплоизолирующий слой воздуха). У человека эта реакция сохранилась в виде "гусиной" кожи и не имеет значения в поддержании температуры тела. При интенсивном и продолжительном действии холода включаются механизмы химической терморегуляции, направленные на увеличение теплопродукции: мышечная дрожь, усиливается обмен веществ, увеличивается распад гликогена в печени и мышцах, повышается содержание глюкозы в крови. Потребление кислорода увеличивается, усиленно функционируют системы, обеспечивающие доставку кислорода к тканям. Перестройка в организме, обеспечивающая постоянство температуры тела в условиях холода, происходит при участии нейрогуморальных регуляторных механизмов: терморецепторы кожи воспринимают холодовое раздражение и по путям посылают импульсы в гипоталамус, где расположен центр терморегуляции, и в высшие отделы ЦНС. Отсюда в обратном направлении поступают сигналы к различным органам и системам, принимающим участие в поддержании температуры тела. По двигательным нервам импульсы поступают к мышцам, в которых развиваются терморегуляторный тонус и дрожь. По симпатическим нервам возбуждение достигает мозгового вещества надпочечников, усиливается секреция адреналина. Адреналин способствует сужению сосудов и стимулирует распад гликогена в печени и в мышцах. Важным фактором является включение в терморегуляцию гипофиза, а через его тропные гормоны — щитовидной железы и коры надпочечников. Гормон щитовидной железы повышает обмен веществ, увеличивает теплопродукцию, активизирует биогенез митохондрий. Гликокортикоиды стимулируют образование углеводов из белков. В условиях длительного или интенсивного действия холода возможно перенапряжение и истощение механизмов терморегуляции, после чего температура тела снижается и наступает вторая стадия охлаждения — стадия декомпенсации (гипотермия). В этом периоде отмечается снижение обменных процессов и потребления кислорода; жизненно важные функции угнетены. Нарушение дыхания и кровообращения приводит к кислородному голоданию, угнетению функций ЦНС, снижению иммунологической реактивности. В тяжелых случаях возможны изменения, приводящие к смерти, тесно переплетены явления патологические и приспособительные. Одни и те же сдвиги, являясь, патологическими, могут быть и приспособительные. Например, угнетение функций ЦНС можно назвать охранительным, так как понижается чувствительность нервных клеток к недостатку кислорода и дальнейшему снижению температуры тела. Снижение обмена веществ в свою очередь уменьшает потребность организма в кислороде. В состоянии гипотермии организм становится менее чувствительным к неблагоприятным воздействиям внешней среды — недостатку кислорода и пищи, интоксикации, инфекции, поражающему действию электрического тока, ионизирующей радиации. Действие пониженного атмосферного давления человек испытывает по мере подъема на высоту в самолете, в горах. В лабораторных условиях такое состояние моделируется в барокамере путем искусственного разрежения воздуха. Патологические изменения, возникающие при этом, обусловлены двумя основными факторами — уменьшением парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе и понижением атмосферного давления (декомпрессией). Недостаток кислорода во вдыхаемом воздухе вызывает состояние гипоксии. Комплекс явлений, связанных со снижением атмосферного давления, называется синдромом декомпрессии. От величины атмосферного давления зависят физические свойства газов и жидкостей (объем и растворимость газов в жидкостях, точка кипения жидкостей). При снижении атмосферного давления газы, находящиеся внутри организма, расширяются, понижается их растворимость в жидкой среде, точка кипения крови и других жидкостей понижается, они могут закипеть при температуре тела. Выраженность этих явлений зависит от скорости декомпрессии и ее степени. У летчиков, совершающих полет в негерметической кабине, может возникнуть ряд симптомов, связанных с декомпрессией, — расширение воздуха в кишках (высотный метеоризм), боль в ушах и лобных пазухах в результате расширения воздуха, заполняющего эти полости, кровотечение из носа из-за разрыва мелких сосудов. На высоту 19 000 м нельзя подниматься без надежно герметизированной кабины, так как именно на этой высоте жидкость закипает при температуре тела. При быстром перепаде атмосферного давления развивается синдром взрывной декомпрессии. В его развитии имеет значение баротравма легких, сердца и крупных сосудов вследствие резкого повышения внутрилегочного давления. Разрыв альвеол и сосудов легкого приводит к проникновению газовых пузырьков в кровеносную систему (газовая эмболия). В случае разгерметизации космического корабля или высотного самолета происходит мгновенная смерть вследствие закипания крови и других жидкостей организма, а также в результате молниеносной формы гипоксии. Действие повышенного атмосферного давления человек испытывает при погружении под воду во время водолазных и кессонных работ. В результате вдавления барабанных перепонок может появиться боль в ушах. При резком и очень быстром повышении атмосферного давления возможен разрыв легочных альвеол. Однако гораздо большее значение имеет то обстоятельство, что в условиях гипербарии человек дышит воздухом под повышенным давлением, в результате в крови и тканях организма растворяется дополнительное количество газов. При дыхании сжатым воздухом наибольшее значение имеет азот. Количество азота в организме может увеличиваться в несколько раз, более всего в органах, богатых жирами (нервная ткань), более всего поражается нервная система. Сначала это проявляется легким возбуждением ("глубинный восторг"). В дальнейшем наступают явления наркоза и интоксикации. Чтобы избежать этих явлений, в подводные устройства подают кислородно-гелиевые смеси. При повышенном давлении токсичен и кислород. Избыток кислорода (гипероксия) в самом начале оказывает благоприятный эффект, улучшая процессы тканевого дыхания. В дальнейшем кислород начинает действовать токсически. Сначала развиваются реакции организма, направленные на поддержание оптимального кислородного режима в ткани головного мозга и ограничение повышения концентрации кислорода в нем. В формировании реакций большое значение имеет снижение возбудимости хеморецепторов кровеносного русла, в результате урежаются дыхание и пульс, уменьшается объем циркулирующей крови, сужаются сосуды головного мозга. В дальнейшем может возникнуть своеобразное "удушение" тканей, связанное с тем, что молекула гемоглобина оказывается блокированной кислородом и теряет способность выводить углекислоту. Ткани в первую очередь используют кислород, который физически растворен в плазме; это способствует диссоциации оксигемоглобина. Под повышенным давлением увеличивается содержание растворимого в крови кислорода. При этом оксигемоглобин практически не диссоциирует и углекислота не выводится. Чувствительность организма к токсическому действию кислорода зависит от количества тканевых антиоксидантов (токоферолов, глутатиона, убихинона), которые подавляют свободнорадикальное окисление. Они же могут быть использованы с лечебной и профилактической целью при действии на организм кислорода под повышенным давлением. При возвращении человека в условия нормального атмосферного давления (декомпрессия) наблюдается десатурация — выведение избыточного количества растворенных газов через кровь и легкие. Декомпрессию следует проводить медленно, чтобы скорость образования газов не превышала возможности легких по их выведению. В противном случае пузырьки воздуха, задерживаясь в крови и тканях, могут закупоривать кровеносные сосуды (газовая эмболия). 6. Химические патогенные факторы. Общая характеристика механизмов их повреждающего действия. К ним относятся неорганические и органические соединения, среди которых наибольшую роль играют: а) алкоголь и курение; б) неадекватное применение лекарственных препаратов; в) тяжелые металлы и их соли; г) дефицит или избыточное поступление в организм витаминов, микроэлементов, белков, углеводов или жиров; д) пестициды (акарициды, инсектициды, гербициды); е) производственные пыли; ж) кислоты и щелочи; з) ароматические углеводороды. 7. Биологические патогенные факторы. Механизмы их болезнетворного воздействия на организм. Характеристика психогенных патогенных факторов среды. Социальные патогенные факторы. Биологические факторы – вирусы, бактерии, гельминты; они определяют «специфику» инфекционного заболевания, особенности клинических проявлений. Не каждый случай проникновения инфекционного возбудителя в организм заканчивается развитием болезни. В ответ на действие инфекционных патогенных факторов активируются специфические иммунологические механизмы защиты, неспецифические факторы резистентности, происходит выброс гормонов адаптации. В случае преобладания механизмов адаптации, компенсации над механизмами повреждения инфекционный процесс не развивается в полном объеме, возникает достаточно выраженный преиммунный и иммунный ответ, элиминация инфекционных патогенных агентов из организма или их трансформация в неактивные формы. Переход преиммунного ответа в болезнь определяется степенью патогенности, вирулентности, инвазивности, органотропности, токсигенности МО, а также исходным состоянием макроорганизма с его реактивностью и резистентностью. Психогенные факторы – точкой приложения этих факторов является кора головного мозга (ятрогенные заболевания). Эти заболевания развиваются вследствие неправильного поведения медицинских работников. 8. Понятие о болезни. Медицинское и философское определение болезни и здоровья. Исторические этапы развития представления о природе болезни. "Болезнь – это жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации нарушенных функций и при снижении трудоспособности». Здоровье – совокупность структурно-функциональных данных организма, адекватных окружающей среде и обеспечивающих организму оптимальную жизнедеятельность и полноценную трудовую жизнедеятельность. Древние представления о болезни включали три компонента: 1. Магический (колдовство). 2. Религиозный – это результат действия разгневанного божества. 3. Эмпирический - онтологическое представление о сущности болезни, которая вызывается проникшим в организм человека каким–то существом. По мере развития культуры появляется новое представление о болезни – гуморальное, основоположником которого явился Гиппократ (утверждал, что тело человека состоит из твердых частей и жидких влаг), выражающаяся в правильном смешивании жидких влаг организма, нарушение приводит к болезни. Появилось другое направление, представители которого происхождение болезни ставили в связь с изменением плотных составных частей человеческого тела. Его назвали солидарным (плотный) - возникло на основе атомистического учения Демокрита, по мнению которого, все тела состоят из атомов – мельчайших частиц. Болезнь же возникает как от изменения формы атомов, так и от неправильного расположения их. Известный врач Гален носителем жизни считал пневму – жизненное начало, поступающее в организм с воздухом и проявляющееся в виде трех пневм: психической, находящейся в мозгу, жизненной – в сердце и физической – в печени. Гален главное значение в возникновении болезни придавал изменениям крови. Он считал, что между структурой органа и его функциями имеется предустановленная гармония, которая и нарушается при болезни. Материалистические взгляды на болезнь в то время развивал выдающийся представитель медицины Востока АВИЦЕННА. Он утверждал, что причинами заболеваний являются мельчайшие невидимые существа. В эпоху Возрождения возникают два направления в медицине: ятрохимическое и ятрофизическое. Родоначальник ятрохимического направления Парацельс развивал учение о химических элементах, которые он считал основой всего органического мира. Организм человека – это смесь различных химических веществ. По мнению представителей ятрохимического направления, болезни возникают вследствие изменения химического состава соков организма, в первую очередь, пищеварительных соков и крови. Представители ятрофизического направления развивали механистические взгляды на болезнь. Они усматривали сходство в работе машин и органов и систем человека. Возникновение болезни они объясняли ограничением движения органов. Исследования Везалия в области анатомии, работы Гарвея по кровообращению и Мальпиги по капиллярному кровообращению оказали существенное влияние на развитие патологии и объяснение сущности болезни. Появилось анатомическое направление в изучении сущности болезни. На основании результатов анатомирования трупов людей, умерших от различных заболеваний, итальянский анатом Морганьи высказал мысль о связи болезней с анатомическими изменениями, обнаруженными в органах. Его учение продолжил Биша, достаточно подробно описавший патологоанатомические и микроскопические изменения органов людей, умерших от различных болезней. Дальнейшим развитием органолокалистического направления в медицине явились работы немецкого патолога Р.Вирхова. В середине XIX века он сформулировал теорию целлюлярной патологии. – организм – это сообщество клеток ("клеточная федерация"), в котором каждая отдельная клетка принципиально равнозначна организму; – клетка происходит только от клетки; – вне клетки нет жизни, клетка – носитель не только нормальной, но и патологической жизни; без патологических изменений нет болезни; – болезнь – это сумма изменений клеточных территорий, или болезнь – это местные изменения, а генерализация – это простая суммация поврежденных клеточных территорий. 9. Основные принципы современного представления о болезни. Болезнь – это жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации нарушенных функций и при снижении трудоспособности организма. Признаки болезни: I - Страдает весь организм, любая болезнь является общим поражением всего организма, но с преимущественной локализацией в определенном органе. Взаимодействия местных и общих изменений бывают различными: тяжелые общие проявления при слабой выраженности местных процессов, общие местные изменения, но общие изменения выражены слабо. II - Единство патологических и физиологических изменений. При воздействии любого болезнетворного фактора сначала возникает защитная реакция от данного болезнетворного фактора. Затем возникают приспособительные факторы, которые помогают приспособиться организму к существованию и действию болезнетворного фактора. Защитно-приспособительные реакции: специфические и неспецифические. Специфические –реакции, характер которых зависит от особенностей патологического действия раздражителей (образование АТ в ответ на действие патологического МО). Оборонительные рефлексы, защитные рефлексы: чихание, кашель, рвота. Неспецифические – возбуждение ЦНС, что активирует двигательный аппарат, вегетативные реакции, активизирует обменные процессы. Возбуждение НС усиливает активность эндокринных желез. Торможение ЦНС, нервные клетки не гибнут и не истощаются (стресс реакции, реакция Селье, выделяют 3 стадии) 1 стадия тревоги, мобилизации. А) шок Б) противошок Если вслед за действием повреждающего фактора не возникает гибель организма, то возникает стадия противошока. Вырабатывается АКТГ, он стимулирует кору надпочечников, вырабатываются глюкокортикоиды, минералкортикоиды, альдостерон в кровоток, которые обладают противоспалительным действием, происходит изменение клеточного состава крови. 2 стадия резистентности - возникает из-за максимальной секреции гормонов, происходит гипертрофия коры надпочечников. Глюкокортикоиды повышают уровень сахара в крови, питание органов улучшается, подавляется образование и действие АТ. Минералкортикоиды изменяют электролитный состав и возбудимость клетки. 3 стадия истощения или выздоровления. Если защитная реакция недостаточна, то происходит дистрофия и атрофия коры надпочечников, происходит нарушение углеводного и минерального обмена с изменением состава крови, что приводит к истощению и гибели. Если защитная реакция достаточна, то наступает выздоровление. III - Снижается приспособленность организма к внешней среде. Несмотря на мобилизацию приспособительных механизмов, способность организма приспосабливаться к меняющимся условиям окружающей среды понижено, т.к. физиологические резервы расходуются на противодействие болезнетворным изменениям в нашем организме. IV - Нарушается жизнедеятельность в результате патологических изменений: снижение функции печени, сердца. V - Снижение трудоспособности организма. Снижение социальной полезности организма. Болезнь включает в себя патологическую реакцию, патологический процесс, патологическое состояние. Патологическая реакция – реакция на какой-либо раздражитель, который обладает влиянием на наш организм (короткое повышение АД при эмоциях, сужение сосудов сердца в ответ на адреналин). Патологический процесс – представляет собой совокупность нескольких патологических реакций и структурных изменений. Они представляют собой картину определенной болезни. Сочетание патологических и защитных реакций называется типовыми патологическими процессами (воспаление, лихорадка). Патологическое состояние – медленно развивающийся патологический процесс. Он является следствием ранее перенесенного процесса или болезни (ампутация конечности). Стадии развития болезни: Начало болезни: от момента воздействия на организм болезнетворного агента, до появления первых признаков заболевания. Сюда включают защитные реакции. Продромальный период – стадия, связанная с появлением первых признаков заболевания с последующими клиническими проявлениями свойственными данному заболеванию. Стадия выраженных клинических проявлений Исход болезни 10. Болезнь как диалектическое единство повреждения и защитноприспособительных реакций организма. Взаимоотношение общих и местных нарушений при болезни. Болезнь - это жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации, нарушении функционирования и при снижении трудоспособности организма. Признаки болезни: 1. Каждая болезнь – это страдание всего организма, т.е. не существует изолированных болезней (местных), любая болезнь является общим поражением всего организма, но с преимущественной локализацией в определенном органе, при этом взаимоотношение местных и общих изменений бывает различным: а) тяжелые общие проявления при слабой выраженности местных процессов (сепсис); б) обширные местные проявления, а общие изменения выражены слабо (язвенная болезнь). 2. Единство патологических и физиологических изменений. При воздействии любых болезнетворных факторов, начинают возникать защитные реакции (физиологические), которые защищают организм от данных болезнетворных факторов, затем приспособительные реакции, которые помогают организму приспособиться к существованию и воздействию болезнетворного агента. Защитные и приспособительные реакции сложно разграничить, поэтому они называются защитно- приспособительными реакциями, которые делятся на: А) специфические- это такие реакции, характер которых зависит от особенности патогенных свойств раздражителя: -гипоксия=>дых.систма=>CCC; -образование АТ на действие патогенных м.о.; -оборонительные рефлексы, безусловные защитные рефлексы (чихание, кашель, рвота). Б) неспецифические – возбуждение ЦНС- активирует обменные процессы в тканях, двигательный аппарат и вегетативные функции, усиливает активность эндокринных желез; - торможение ЦНС – вслед за возбуждение по типу охранительного торможения – нервные клетки оказываются защищенными от болезнетворного фактора и сами предохраняются от истощения и гибели. Снижение приспосабливаемости организма к внешней среде. Несмотря на мобилизацию приспособительных сил организма, способность организма приспосабливаться к окружающим условиям понижена, т.к.физиологические резервы расходуются на противодействие болезнетворным изменениям, развивающимся в организме. 3. Нарушение жизнедеятельности в результате патологических изменений (снижение функции печени при гепатите). 4. Снижение трудоспособности организма (социальной полезности). Взаимосвязь местных и общих процессов в патогенезе болезни. 1. Процесс начинается с местного повреждения органов, тканей, которое включает адаптивные реакции (отграничение очага). 2. Местный процесс воздействует на рецепторы и поступление в кровь БАВ, которые вызывают генерализованность реакций организма, изменяя параметры гомеостаза, приспособительные реакции на предупреждение общих изменений в организме. 3. Генерализация местного процесса с ярко выраженными патологическими явлениями на уровне всего организма (интоксикация, сепсис). Параметры гомеостаза выходят за пределы, что несовместимо с жизнью. 12. Стадии болезни и ее исходы. Признаки болезни. Понятие о синдромах и симптомах. Признаки болезни: 1. КАЖДАЯ БОЛЕЗНЬ - СТРАДАНИЕ ВСЕГО ОРГАНИЗМА. Не существует изолированных болезней органов или так называемых местных болезней. Любая болезнь есть общее поражение организма, но с преимущественной локализацией изменений в том или ином органе. Взаимоотношение местных и общих изменений складываются различно. Могут быть тяжелые общие явлениями при слабой выраженности местных явлений или при обширных и выраженных местных изменениях общие явления выражены слабо. 2. ЕДИНСТВО ПАТОЛОГИЧЕСКИХ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ. При воздействии любого болезнетворного фактора возникают вначале защитные реакции (физиологические), которые защищают организм от действия болезнетворного фактора. Затем включаются приспособительные реакции, которые помогают организму приспособиться к существованию в новых условиях действия болезнетворного агента. Трудно разграничить защитные и приспособительные реакции, и потому часто говорят о защитно-приспособительных реакциях. Защитно-приспособительные реакции делятся на СПЕЦИФИЧЕСКИЕ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ - это реакции, характер которых зависит от особенностей патогенного раздражителя (недостаток кислорода в организме вызывает усиление дыхания и усиление работы сердечно-сосудистой системы, связанное с возбуждением дыхательного и СС-центра. Примером специфических защитных реакций более сложного характера может служить образование специфических антител в ответ на воздействие патогенного МО. К защитным реакциям относятся разнообразные простые и сложные оборонительные рефлексы, а также ряд безусловных рефлексов (кашлевой, чихание, рвота). К НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ защитно-приспособительным реакциям относится ВОЗБУЖДЕНИЕ ЦНС. Оно вызывается различными воздействиями. Сопровождается усилением обменных процессов в тканях, функции двигательного аппарата, разнообразных вегетативных реакций. С возбуждением НС связано также усиление деятельности эндокринных желез. При недостаточности "начальных" защитно-приспособительных механизмов, защищающих организм и ЦНС, вслед за возбуждением может наступать ТОРМОЖЕНИЕ ЦНС по типу охранительного торможения, которое относится также к защитным явлениям, как крайняя мера защиты. Благодаря торможению нервные клетки оказываются защищенными от болезнетворных факторов, тем самым предохраняются от быстрого истощения и гибели. неспецифическая адаптационная (приспособительная) стресс-реакция 1. СТАДИЯ ТРЕВОГИ (стадия МОБИЛИЗАЦИИ). Подстадии: ШОК и ПРОТИВОШОК. 2. СТАДИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ (наибольшей устойчивости). 3. СТАДИЯ ИСТОЩЕНИЯ. Если вслед за сильным повреждением (подстадия ШОК) не происходит гибели организма, то начинается вторая подстадия ПРОТИВОШОК. При этом резко увеличивается секреция АКТГ гипофиза, что стимулирует выброс гормонов коры надпочечников (глюкокортикоиды, минералкортикоиды, альдостерон), которые обладают противовоспалительным действием (Селье), снижают уровень эозинофилов в крови и лимфоцитов. Постепенно развивается стадия максимальной резистентности, которая обеспечивается максимально выраженной секрецией указанных гормонов надпочечников с одновременной гипертрофией коры надпочечников и гипоплазией лимфатических узлов и тимуса. Глюкокортикоиды вызывают увеличение уровня сахара в крови, улучшая питание органов, подавляют образование и ослабляют действие аллергических антител. Минералокортикоиды изменяют электролитный состав (соотношение К/Na), изменения возбудимость клеток. Если эта защитная реакция сказывается недостаточной, то наступает стадия истощения: дистрофия и атрофия коры надпочечников, кровоточащие язвы в желудке и 12-п.кишке, нарушение углеводного и минерального обмена, истощение и гибель организма. 3. СНИЖЕНИЕ ПРИСПОСОБЛЯЕМОСТИ ОРГАНИЗМА К ВНЕШНЕЙ СРЕДЕ. 4. НАРУШЕНИЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМНЕНЕНИЙ. 5. СНИЖЕНИЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ИЛИ СНИЖЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛЕЗНОСТИ ОРГАНИЗМА. Стадии болезни; 1. Начало болезни – от момента воздействия на организм болезнетворного агента до появления первых признаков заболевания. При этом включаются защитные организмы, направленные на удаление причины заболевания и компенсацию произведенных повреждений. 2. Продромальный период – появление первых признаков заболевания с последующими клиническими проявлениями, свойственных данному заболеванию. 3. Стадия выраженных клинических проявлений 4. Исход болезни : летальный исход, полное вздоровление ( в организме не остается признаков заболевания), неполное выздоровление (сохраняются различной степени выраженности нарушения функций отдельных органов и их регуляция) Симпто́м — один отдельный признак, частное проявление какоголибо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности, одна отдельная конкретная жалоба больного. В ряде случаев, когда причина появления у больного какого-либо симптома неизвестна и установить и классифицировать вызывающее этот симптом заболевание не представляется возможным, этот симптом называют «идиопатическим», или «эссенциальным», и выделяют в отдельное самостоятельное заболевание. Например, именно так выделяют «эссенциальный тремор» или «идиопатическую головную боль». Совокупность часто встречающихся вместе при нескольких определённых заболеваниях симптомов называется синдромом. Симптомы подразделяют на специфические — присущие только одному заболеванию, и неспецифические — сопровождающие целый ряд болезней. 13. Составные части болезни: патологическая реакция, патологический процесс, патологическое состояние. Патологическая реакция представляет собой реакцию на какой-либо раздражитель, и эта реакция имеет отрицательное значение для организма. а) резкий кратковременный подъем артериального давления при незначительных отрицательных эмоциях у больных гипертронической болезнью. б) сужение сосудов сердца - вместо расширения - в ответ на введение адреналина при некоторых острых поражениях миокарда, в) расширение капилляров и остановка в них кровотока при ожоге. г) спазм венечных артерий и приступ стенокардии или спазм бронхов, ведущий к приступу удушья при звуке телефонного звонка Патологический процесс представляет собой сочетание нескольких элементарных патологических реакций и структурных изменений, связанных с ними. Нередко не представляет собой картины определенной болезни, но часто является местным выражением той или иной болезни. Например, язвенный процесс в кишечнике при энтероколите, воспалительный процесс в гортани при скарлатине. Некоторые сочетания патологических и защитных физиологических реакций называют типовыми патологическими процессами (воспаление, лихорадка). Патологическое состояние - очень медленно развивающийся патологический процесс. Обычно оно является следствием ранее перенесенного другого патологического процесса или болезни (после ампутации конечности, слепота после травмы глаза, сморщенный клапан сердца после воспаления эндокарда). 14. Понятие о саногенезе. Выздоровление полное и неполное. Роль нервной и эндокринной систем в механизмах выздоровления. Ремиссии, рецидивы, осложнения. Саногенез - это динамический комплекс защитно-приспособительных механизмов физиологического и патофизиологического характера, развивающийся в результате воздействия на организм чрезвычайного раздражителя, функционирующий на протяжении всего патологического процесса (от предболезни до выздоровления) и направленный на восстановление нарушенной саморегуляции организма. Рецидивирующее течение заболевания. Рецидив – возобновление или усугубление проявлений болезни после их временного исчезновения, ослабления или приостановки болезненного процесса (ремиссии). Рецидивирующее течение характерно для инфекционных заболеваний: брюшной и возвратный тиф, малярия, бруцеллез, а также наблюдается и при таких соматических заболеваниях как подагра, ревматизм, язвенная болезнь желудка, шизофрения. Симптомы рецидива могут повторять первичную картину болезни, но могут и отличаться по своим проявлениям. Ремиссий – временное улучшение состояния больного, связанное с замедлением или прекращением прогрессирования болезни, частичным обратным развитием. Клинически это выражается временным ослаблением или исчезновением видимых проявлений болезни. Ремиссия является в ряде случаев характерным этапом болезни, но отнюдь не выздоровлением, так как вновь сменяется рецидивом, т.е. обострением патологии. Латентное течение – внешне не проявляющееся течение заболевания (малярия). Если к основному заболеванию присоединяется другой патологический процесс или другое заболевание, не обязательные для данной болезни, но возникшие в связи с ним, то говорят об осложнении (корь – воспаление легких). Выздоровление – один из исходов болезни, заключающийся в восстановлении нормальной жизнедеятельности организма после болезни. О выздоровлении судят по морфологическим, функциональным и социальным критериям. Ведущими являются функциональные и социальные критерии. Полное выздоровление характеризуется практически полным восстановлением нарушенных во время болезни функций организма, приспособительных возможностей и трудоспособности. Неполное выздоровление или переход в патологическое состояние – это исход патологического процесса или болезни, это устойчивый малодинамичный процесс. Неполное выздоровление характеризуется неполным восстановлением нарушенных во время болезни функций, с ограничением приспособительных возможностей организма и трудоспособности. 15. Умирание как стадийный процесс. Предагональное состояние, агония, клиническая смерть, биологическая смерть. Патофизиология терминальных состояний. Принципы оживления организма. Терминальное состояние – обратимое угасание функций организма, предшествующее биологической смерти, когда комплекс защитно - приспособительных механизмов оказывается недостаточным, чтобы устранить последствия патологического действия. Преагония – терминальное состояние, предшествующее агонии. Происходит торможение высших отделов ЦНС, которое имеет защитное значение, т.к. может на некоторый срок сохранить клетки от гибели. Агония – терминальное состояние, предшествующее клинической смерти. Происходит глубокое нарушение функций бульбарного отдела мозга, особенно коры полушарий БМ, с одновременным возбуждение продолговатого мозга, отсутствием сознания, реакции нет, сфинктеры расслаблены. Клиническая смерть – это терминальное состояние, после прекращения сердечной и дыхательной деятельности до наступления необратимых процессов в ЦНС. Признаки клинической смерти: 1. Остановка дыхания, прекращается оксигенация крови, развивается гипоксия и гиперкапния. 2. Асистолия или фибрилляция сердца. 3. Нарушение метаболизма, накопление продуктов обмена и развитие ацидоза. 4. Прекращение действия ЦНС. 5. Угасание функций органов. Биологическая смерть – необратимое состояние, прекращение жизнедеятельности организма, является неизбежной заключительной стадией. Признаки биологической смерти: 1. Трупное окоченение. 2. Появление трупных пятен. 3. Трупное охлаждение. 4. Трупное разложение. Реанимационные мероприятия: 1. Непрямой и прямой массаж сердца 2. Искусственная вентиляция легких 3. Внутриартериальное нагнетение крови с глюкозой и адреналином 4. Электрическая дефибрилляция. Критерии эффективности реанимации: 1. Появление пульса на сонных и лучевых артериях. 2. Уменьшение степени цианоза. 3. Повышение АД до 60-70 и выше 4. Наличие реакции зрачков на световой раздражитель. 16. Содержание этиологии. Единство причин и условий в процессе формирования болезни. Характеристика внешних и внутренних причин и условий. Этиология – учение о причинах и условиях возникновения и развития болезни и патологического процесса. Общая этиология изучает общие закономерности целых групп заболеваний. Частная этиология изучает причины возникновения отдельных заболеваний (диабета, пневмонии и др) Этиологический фактор (причина болезни) – предмет или явление, которое непосредственно воздействуя на организм вызывает при определённых условиях то или иное следствие, т.е. болезнь. Классификация этиологических факторов: 1) По происхождению: А) внешние: - механические: воздействие явлений или предметов, которые обладают большим запасом кинетической энергии, способные вызвать перелом, растяжение и т.д. - физические: влияние различных видов энергии – электрической (ожог, электрошок), ионизирующее излучение (лучевые ожоги, лучевая болезнь), термической (ожоги, отморожения) - химические: влияние кислот, щелочей, солей тяжелых металлов, различных ядов на организм - биологические: вирусы, бактерии и др м.о - психогенные: оказание влияние через кору головного мозга (ятрогенные заболевания) Б) внутренние: - наследственные -конституционные 2) По интенсивности действия: А) чрезвычайные экстремальные – влияние электрического тока, падение с высоты, яды, ионизирующая радиация Б) обычные факторы – вне больших количествах и размерах не оказывают патогенное действие, но могут вызвать возникновение приспособительных реакций (гипоксия активирует дыхательную систему и ССС) В) индифферентные – у большинства людей не вызывают заболевание, у некоторых при определённых условиях могут стать причиной заболевания (аллергены) Условие – это такой фактор, обстоятельство или их совокупность, которые, воздействуя на организм, сами не могут вызвать заболевание, но влияют на возникновение, развитие и течение болезни. По происхождению: - внешние (бытовые, социальные, природные) - внутренние (наследственная предрасположенность, конституция, возраст) По влиянию на организм: - благоприятные – разрывают причинно-следственные связи, препятствуя возникновению заболевания за счет увеличения резистентности организма (здоровый образ жизни, закаливание) - неблагоприятные – углубляют связь между причиной и следствием, способствует возникновению заболевания (утомление, недостаточное питание и т.п.) К внешним неблагоприятным условиям относятся: изменение температуры, неправильная организация режима дня. Роль причинного фактора во возникновении заболевания: - необходим, всякое заболевание имеет свою причину - незаменим, не может быть заменен неблагоприятными условиями - действует на организм, вызывает заболевание, патологический процесс, патологическое состояние. Однако, патологическое действие большинства причин реализуется не на прямую, а во взаимодействии с физиологическими свойствами организма, кот пытаются сохранить гомеостаз. - обуславливают специфические (клинические) проявления болезни Роль условий во возникновении заболевания: - необходимы для возникновения болезни, но не являются обязательными - взаимозаменяемы. Одни действуют непосредственно, другие – опосредованно Роль причин в развитии болезни: - в одних случаях причинный фактор имеет существенную роль в развитии заболевания и мало зависит от условий. Болезнь развивает пока в организме находится причинный фактор - действие этиологического фактора короткое. Болезнь развивается за счёт смены причинно-следственных связей Роль условий в развитии болезни: - если действует чрезвычайный этиологический фактор, роль условий незначительна - чаще всего условия оказывают существенное влияние на развитие болезни: благоприятное влияние – развитие болезни, неблагоприятное – условия облегчают течение заболевания или вызывают выздоровление - нейтральные причины заболевания – человек остаётся здоровым - условия окружающей и внутренней среды могут являться решающим фактором в развитии заболевания (активация инфекционных процессов) Роль причин в исходе заболевания: - в зависимости от количества и качества характеристики причинного фактора, он может играть как существенную, так и несущественную роль - если причина вызвает значительные сдвиги, подавляет защитные силы – причинный фактор обуславливает неблагоприятный исход (механическая травма, кровопотеря) - если незначительные, происходит мобилизация защитных сил организма, активация механизмов компенсации, что приводит к выздоровлению Роль условий в исходе заболевания: - благоприятные условия способствуют более быстрому выздоровлению - неблагоприятные – пролонгируют заболевание, переводят острую форму заболевания в хроническую, либо заболевание с рецидивирующим течением, либо обострение заболевания 17. Определение понятия "патогенез". Роль этиологического фактора в патогенезе болезни. Главное звено патогенеза, порочные круги патогенеза. Патогенез - механизм возникновения и течения болезни, т е взаимосвязь этиологических процессов, протекающих в огранизме с защитно-приспособительной реакцией на них. Патогенез бывает Общим- предполагает изучение механизмов,общие закономерности типовых процессов или отдельных категорий болезней(наследственные, опухолеваые) Частным: изучает механизм отдельных пат.реакций,процессов,состояний и заболеваний. Частный патогенез раскрывает механизмы конкретных заболеваний. Этиологические факторы и патогенез тесно взаимосвязаны. Этиологические факторы не только вызывают болезнь,но и определяют клиническую картину. Существует общее понятие – этипатогенез. Основные типы взаимоде этиологических факторов с организмом и патогенез. 1 тип: этиологич.факторы запускает процесс который развивается под влиянием патогенетических факторов . 2 тип. Этиолог.фактор действует на протяжении определенного времени болезни, но она не прекращается после удаления фактора. 3 тип ЭФ действует на всем протяжении болезни, и после его удаления болезнь проходит. 4 тип. ЭФ не прекращает своего действия, но болезнь проходит. Главное звено патогенеза- явление реакций которые определяют развитие процесса с характерными для него специфическими особенностями. Несвоевременное устранение этого звена приводит к нарушению гомеостазаи формированию порочных кругов патогенеза. Они возникают тогда, когда появившееся отклонение уровня функционирования органа или системы начинает поддерживать и усиливать себя в результате образования положительной обратной связи. Например, кровопотеря сопровождается патологическим депонированием крови – выходом ее жидкой части из сосудистого русла – дальнейшим нарастанием дефицита ОЦК – углублением артериальной гипотензии, которая через барорецепторы активирует симпатоадреналовую систему, что усиливает сужение сосудов и централизацию кровообращения – в конечном итоге, нарастает патологическое депонирование крови и дальнейшее уменьшение ОЦК; в результате этого патологический процесс прогрессирует. Образование порочных кругов утяжеляет течение заболевания. Своевременная диагностика начальных стадий образования порочных кругов, предупреждение их становления и устранение главного звена патогенеза – залог успешного лечения больного. 18. Повреждение как начальное звено патогенеза. Уровни повреждения. Первичные и вторичные механизмы повреждения. Пусковым механизмом (звеном) любого патологического процесса, заболевания является повреждение, возникающее под влиянием вредоносного фактора. Повреждения могут быть: – первичными; они обусловлены непосредственным действием патогенного фактора на организм. – вторичными; они являются следствием влияния первичных повреждений на ткани и органы, сопровождаются выделением биологически активных веществ (БАВ), протеолизом, ацидозом, гипоксией, нарушением микроциркуляции, микротромбозом и т.д. Уровни повреждений: 1) На молекулярном уровне – носят локальный характер, проявляются разрывом молекул, их перестройкой, что приводит к образованию новых ионов, -R, новых молекул, которые оказывают повреждение. 2) На клеточном уровне – появляются структурные и метаболические нарушения, сопровождающиеся секрецией БАВ, которые оказывают патогенное действие, повышая проницаемость сосудов МЦР,усиливая экстравазацию и как следствие – сгущение крови, нарастание ее вязкости, наклонность к сладжированию и микротромбозу. 3) На тканевом уровне – повреждение характеризуется нарушением функциональных свойств органов и систем, что сопровождается снижением функциональной подвижности и уменьшением функциональной лабильности (например, жировая дистрофия сердечной мышцы, печени, коллагенозы и др.). 4) На органном уровне – повреждения характеризуются снижением, изменением, потерей функции органа, что приводит к уменьшению его участия в различных реакциях организма.Например, при инфаркте миокарда, клапанных пороках сердца нарушается функция сердца и доля его участия в адекватном гемодинамическом обеспечении функционирующих органов и систем. 5) На системном уровне возникает генерализованное выпадение или ограничение той или иной функции, что особенно отчетливо наблюдается при заболеваниях ЦНС, эндокринных поражениях. При этом происходит сложная перестройка регуляторных процессов, обмена веществ, что в ряде случаев позволяет организму сохранить жизнь. 19. Понятие о реактивности организма. Классификация реактивности. Влияние реактивности организма на патогенез болезни. Реактивность - способность организма как целого, а также его органов и клеток, отвечать адекватными изменениям жизнедеятельности на воздействия окружающей среды. Реактивность является интегральной характеристикой целого организма, определяющей возможность и характер развития заболевания и претерпевающей изменения в процессе болезни. Классификация реактивности: Биологическая реактивность - изменения жизнедеятельности защитноприспособительного характера, которые возникают под влиянием обычных (адекватных) для каждого вида воздействий (раздражений) окружающей среды. Эту реактивность иногда называют первичной. Она направлена на сохранение как вида в целом, так и каждой особи в отдельности. Индивидуальная реактивность - зависит как от наследственности, возраста, пола, так и от питания, температуры, содержания кислорода, воды и других факторов среды, в которой обитает организм. Эта форма реактивности характерна для каждого отдельного индивида. Различают физиологическую и патологическую индивидуальную реактивность людей и животных. Физиологическая реактивность охватывает реакции здорового организма в относительно благоприятных условиях существования. К специфической физиологической реактивности относятся иммунологическая реактивность (т.е. система иммунитета) и резистентность или специфическая сопротивляемость действию конкретных факторов среды. К неспецифической физиологической реактивности относятся стресс-реакции, парабиоз, доминанта, запредельное торможение и др. Патологическая индивидуальная реактивность также зависит от указанных факторов и может проявляться в виде специфических и неспецифических форм реагирования. К специфической патологической реактивности можно отнести: 1) аллергию - состояние качественно измененной по сравнению с обычной реакцией организма по отношению к факторам внешней среды (пища, температура, лекарства) 2) патологию иммунитета в виде: - иммунодефицитных состояний (состояния, связанные с недостатком элементов иммунной системы, чаще всего лимфоцитов) - иммунодепрессивных состояний (состояний, связанных с торможением, депрессией иммунной системы). К неспецифической патологической реактивности можно отнести патологическую доминанту, киндлинг (формирование эпилептогенного очага), патологическую лабильность, дистресс, некробиоз и др. Возрастная реактивность – Выделяют 3 стадии изменений возрастной реактивности: а) пониженная реактивность в раннем детском возрасте (дети 1 - 2 года жизни): обусловлена неполным развитием нервной системы и высшей нервной деятельности, недоразвитием барьерных систем организма новорожденного и ребенка первого года жизни. б) увеличение реактивности в период полового созревания (14-20 лет): развитие и совершенствование нервной системы сопровождается развитием и совершенствованием барьерных систем организма (кожа, слизистые оболочки, лимфатические узлы и пр.), развитием способности вырабатывать антитела и появлением других защитных приспособлений. в) понижение реактивности в старческом возрасте (старше 70 лет): восприимчивость к инфекциям вновь повышается вследствие понижения реактивности нервной системы, ослабления функций барьерных систем, снижения способности к выработке антител и ослабления фагоцитарной активности соединительнотканных клеток. Отмечается большая восприимчивость в старческом возрасте к вирусным инфекциям (грипп, энцефалит и др.). Групповая реактивность – предрасположенность к заболеванию лиц с определенными группами крови. 20. Понятие о резистентности организма. Роль ЦНС и эндокринной системы в формировании резистентности и реактивности. Резистентность – это устойчивость организма к действию повреждающих факторов, которая обеспечивается неспецифическими механизмами защиты: 1. Естественные барьеры (кожа); 2. Секреторные процессы- обеспечивают бактерицидные свойства кожи и слизистых оболочек; 3. Лимфоузлы формируют барьеры у входных ворот инфекции; 4. Гуморальные механизмы – лизоцим, система копплимента, лактоферрин, трансферин, интерферон, В-лизин; 5. Фагоцитоз; 6. Рефлекторные реакциикашель, чихание; 7. Реакции физиологических систем- усиление антитоксической функции печени, перераспределение крови, активация гормонов; 8. Выброс гормонов – адаптация на действие стресса. Стресс – реакция (реакция Селье): 1. Стадия тревоги (мобилизация) – вслед за действием сильного повреждающего фактора гибель не происходит (шок), то начинается противошок. Увеличивается секреция АДКТ, начинается стимуляция коры надпочечников – глюкокортикоиды, минералокортикоиды и альдостероны поступают в кровь. Они обладают выраженным противовоспалительным действием и вызывают изменение клеточного состава крови. 2. Стадия резистентности – обеспечивается за счет максимальной секреции данных гормонов, при этом происходит гипертрофия коры надпочечников и гиперплазия тимуса. Глюкокортикоиды: повышают уровень сахара в крови, улучшают питание органов, подавляют образование и действие АТ. Катехоламины: активируют все обменные процессы. Минералокортикоиды: влияют на соотношение ионов натрия и калия, тем самым изменяя возбудимость клеток. 3. Стадия истощения – если защитная реакция недостаточна, то происходит дистрофия и атрофия коры надпочечников, нарушение углеводного и минерального обмена, изменение системы крови, возникают кровоточащие язвы, организм гибнет. Если защитная реакция достаточна- то наступает стадия выздоравления. 9. Нервная система. Это - комплексная система различных анализаторов: а) обеспечивают адекватность реакции и выделение гормонов, б) связь с внешней средой. Говоря о роли нервной системы, надо учитывать что, видовые особенности реактивности и резистентности человека обусловлены наличием 2-ой сигнальной системы и влиянием социальной среды. Слово, как мощный раздражитель, вызывает не только психические, но и вегетативные сдвиги. I. Психическая травма может быть причиной заболеваний (кортикофугальные, кортиковисцеральные болезни). II. Психическая травма может ухудшать течение заболеваний, особенно хронических. III. Слово может вызывать навязчивые состояния: 1) психозы и неврозы, особенно в состоянии торможения - извращенные реакции. 21. Концепция "стресс" Г.Селье. 1 стадия тревоги (мобилизации) – вслед за повреждающим фактором (шок) не происходит гибель (противошок), в это время резко увеличивается секреция АКТГ, который стимулирует кору надпочечников. Вследствии этого в кровоток выбрасываются глюкокортикоиды, минералокортикоиды, альдостерон, которые обладают противовоспалительным действием, вызывая изменение клеточного состава крови. 2 стадия резистентности. За счёт максимальной секреции данных гормонов происходит гипертрофия коры надпочечников, гипоплазия лимфатических узлов, тимуса. Глюкокортикоиды увеличивают уровень сахара в крови, вследствии чего улучшается питание органов, подавляется образование и действие антител. Минералокортикоиды изменяют электролитный состав. Изменяя возбуждение клетки Катехоламины активируют все обменные процессы. 3 стадия истощения/стадия выздоравления. Если защитная реакция недостаточна, происходит дистрофия и атрофия коры надпочечников, происходит нарушение углеводного и минерального обмена, изменение крови. Вследствие этого происходит истощение и гибель организма. Если защитная реакция достаточна – стадия выздоровления. 22. Определение понятия «саногенез». Механизмы выздоровления. Этиология и патогенез инфекционного процесса. Стадии инфекционного процесса. Саногенез - это динамический комплекс защитно-приспособительных механизмов физиологического и патофизиологического характера, развивающийся в результате воздействия на организм чрезвычайного раздражителя, функционирующий на протяжении всего патологического процесса (от предболезни до выздоровления) и направленный на восстановление нарушенной саморегуляции организма. ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ – это процесс восстановления нормальной жизнедеятельности организма после болезни, восстановление нарушенных функций больного организма и приспособление его к окружающей среде. Выздоровление может быть полным (в организме не остается следов тех расстройств, которые были при болезни) и неполным (сохраняются различной степени выраженности нарушения функций отдельных органов и их регуляция). Выражением неполного выздоровления является рецидив (возврат) болезни или переход в хроническое состояние. В процессе выздоровления выделяют следующие механизмы: - срочные (аварийные), возникающие в момент действия агента или первые минуты после воздействия. Они представлены защитными рефлексами (выделение катехоламинов и глюкокортикоидов при стрессе, рвота, кашель, чихание и др.) -относительно устойчивые механизмы, действующие в течение всей болезни. К ним относятся: А) включение резервных возможностей организма. В здоровом организме используется не весь потенциал многих органов и тканей – 20-25% дыхательной поверхности легких, 15-20% паренхиматозных элементов печени, 20-25% клубочкового аппарата почек и т.д. Б) включение регуляторных систем. Примером является переключение на более высокий уровень теплорегуляции, увеличение продукции эритроцитов и т.д. В) процессы нейтрализации токсических веществ: связывание их с белками крови, нейтрализации путем окисления, метилирования, ацетилирования и др. Г) реакция со стороны активированной соединительной ткани, играющие роль в механизмах воспаления, заживления ран. - продолжительно устойчивые механизмы. К ним относится компенсаторная гипертрофия, выработка антител, репаративная регенерация, выработка условных рефлексов и усиление безусловных. Инфекционный процесс – сложный многокомпонентный процесс динамического взаимодействия инфекционных патогенных агентов с макроорганизмом, характеризующийся развитием комплекса типовых патологиче-ских реакций, системных функциональных сдвигов, расстройств гормонального статуса, специфических иммунологических механизмов защиты и факторов неспецифической резистентности. Принципиально фазы инфекционного заболевания не отличаются от периодов болезни вообще, однако, они обладают своей спецификой, связанной с особенностями как микро, так и макроорганизма. Любая болезнь начинается с момента воздействия чрезвычайного раздражителя на организм. Для инфекционного заболевания этот момент определяется как инфицирование. Для того, чтобы инфицирование произошло, необходимо, чтобы инфект обладал определенными вирулентными свойствами, то есть, чтобы он был неадекватен для организма. С другой стороны, инфицирование произойдет лишь в том случае, если реактивные свойства организма находятся в таком состоянии, что они не могут воспрепятствовать агрессии возбудителя. Если соотнести сказанное с болезнью, как таковой, можно сказать, что для инфицирования организма необходимо, чтобы первичные защитные саногенетические механизмы макроорганизма оказались бы недостаточными. После инфицирования организма, наступает период, носящий название инкубационного ,в течение которого никаких внешних изменений здоровья и жизнедеятельности макроорганизма не происходит, однако, в это время микроб в организме размножается и проникает в чувствительные к нему органы и системы. Одновременно в инкубационный период в организме происходит изменение состояния первичных саногенетических механизмов (адаптационных и защитных), которые могут активироваться, вследствие чего уровень антиинфекционной защиты организма или повысится (и тогда инфекционный процесс может либо вообще не развиться, либо протекать по ослабленному варианту), или может наступить «полом» саногенетических механизмов, что сделает организм полностью или в значительной степени незащищенным перед микробом. Инкубационный период - это время перестройки саногенетических механизмов макроорганизма, в первую очередь - его иммунной системы, что в значительной мере определяет специфику динамики инфекционного заболевания, если оно разовьется. Длительность инкубационного периода может варьировать в очень широких пределах: от нескольких часов при гриппе, до десятилетий при проказе. Если защита организма к концу инкубационного периода оказалась преодоленной, а возбудитель приобрел необходимые для его дальнейшего взаимодействия с макроорганизмом качественные и количественные особенности, наступает период, получивший название продромального. Он характеризуется появлением признаков нездоровья, которые, как правило, не носят характера, специфичного для данного, конкретного заболевания. Обычно в это время появляются симптомы общего недомогания, повышение температуры тела, явления возбуждения или угнетения функции ЦНС. Однако определенная специфика конкретного инфекционного заболевания может проявляться и в продромальном периоде. По окончании продромального периода наступает разгар инфекционного процесса . Он характеризуется манифестацией симптомов, определяемых особенностями возбудителя (степень выраженности которых зависит и от противостояния этому возбудителю механизмов саногенеза). В период разгара болезни может наступить развитие осложнений, смерть, или произойдет переход в период выздоровления. Выздоровление после окончания острой фазы инфекционного процесса может развиваться в нескольких направлениях. -полное выздоровление -выздоровление с дефектом -в периоде выздоровления, как и во время разгара болезни, могут возникать различные осложнения, как, например, осложнением скарлатины может быть гломерулонефрит. Таким образом, выздоровление после инфекционного процесса принципиально не отличается от аналогичной фазы любой болезни. Однако при выздоровлении от инфекционного заболевания имеются и некоторые специфические особенности. При выздоровлении от неинфекционного заболевания организм может практически вернуться к тому статусу, который был до начала болезни и не приобрести каких-то выраженных новых качеств. После выздоровления от инфекции эти новые качества всегда есть, поскольку в подавляющем большинстве случаев организм приобретает иммунитет против данного возбудителя (первая особенность). Более того, активация иммунной системы может быть настолько сильной, что в результате перенесенного процесса повысится не только неспецифическая, но и специфическая резистентность организма по отношению к другому инфекционному фактору. Известно, например, что в случае введения в организм другого антигена, нежели тот, к которому он уже был сенсибилизирован, повышается титр антител и к первому антигену. Второй особенностью выздоровления организма после инфекции является то, что организм может превратиться в потенциальный источник заражения других индивидуумов в том случае, если он стал бактерионосителем. Третья особенность заключается в том, что острый инфекционный процесс может перейти в хронический. При неинфекционных болезнях острое или хроническое течение заболевания чаще всего определяется с начала процесса (как, например, острая или хроническая сердечная недостаточность), а при инфекциях переход острого процесса в хроническую форму может развиться в тот момент, когда должен был бы начаться период выздоровления, однако, вследствие слабости защитных сил организма наступает не выздоровление, а хронизация процесса. 23. Артериальная гиперемия. Механизм развития постишемической, коллатеральной, вакатной, нейропаралитической гиперемии. Местные проявления и особенности микроциркуляции. Патогенетическое значение. Артериальная гиперемия - увеличение количества крови, протекающей через периферические сосуды и сосуды микроциркуляторного русла, вследствие расширения приносящих артерий и артериол. Причины артериальной гиперемии: 1. Физический фактор – изменение температуры, механические травмы 2. Химический фактор – действие кислот, щелочей 3. Биологический фактор – влияние БАВ, гормонов, продуктов жизнедеятельности бактерий. Физиологическая: рабочая – при увеличении функциональной активности органа; реактивная – увеличение кровотока органа после кратковременного ограничения. Виды патологической: 1. Ангионевротическая (нейротоническая, нейропаралитическая). 2. Постишемическая. 3. Коллатеральная. 4. Вакатная. 5. Воспалительная. 6. Метаболическая. 7. Гиперемия на почве артерио-венозного свища. Механизмы развития патологической артериальной гиперемии: 1. Нейропаралитическая гиперемия – развивается при параличе, блокаде симпатических влияний. Нейропаралитическую гиперемию можно наблюдать в клинике и в эксперименте на животных при перерезке симпатических волокон и нервов, при нарушении целостности смешанных нервов, при действии симпатолитиков и ганглиоблокаторов. 2. Нейротоническая гиперемия – развивается при усилении парасимпатических влияний. Впервые воспроизведена К. Бернаром путем раздражения chordatimpani – ветви n.facialis, состоящей из парасимпатических волокон. В результате раздражения возникала гиперемия и усиление секреции поднижнечелюстной слюнной железы. Холинэргические механизмы развития АГ возможны в органах и тканях (язык, наружные половые органы и т.д.), сосуды которых иннервируются парасимпатическими нервными волокнами. 3. Коллатеральная АГ. Возникает в результате затруднения кровотока по магистральному артериальному стволу, закрытому тромбом или эмболом. В этих случаях кровь устремляется по коллатеральным сосудам, просвет их рефлекторно расширяется и ткань получает необходимое количество крови. Коллатеральная АГ развивается в том случае, если общий диаметр просвета коллатеральных сосудов превышает диаметр закупоренного магистрального сосуда. 4. Постишемическая АГ. Развивается, когда фактор, ведущий к сдавлению артерии и малокровию ткани, быстро устраняется. К таким факторам относятся: опухоль, лигатура, скопление жидкости в плевральной и других полостях. В таких случаях обескровленные сосуды быстро расширяются и переполняются кровью, что может привести к разрыву сосуда, кровоизлияниям и малокровию других органов вследствие перераспределения крови. Механизм постишемической АГ: в ишемизированной ткани в связи с недостатком кислорода происходит смена аэробного способа распада глюкозы на анаэробный. Накапливаются продукты анаэробного гликолиза: молочная кислота, ПВК, трикарбоновые кислоты цикла Кребса. Орг. Кислоты и водород являются гуморальными вазодилататорами. 5. Вакатная АГ. Развивается в связи с уменьшением барометрического давления. Общая вакатная АГ – при быстром снижении барометрического давления. Пример: у водолазов и кессонных рабочих при быстром подъеме из области повышенного давления. В этом случае вакатная АГ сочетается с газовой эмболией, тромбозом сосудов и кровоизлияниями. Местная вакатная АГ – при постановке медицинских банок. 6. Метаболическая АГ. Обусловлена действием метаболитов на неисчерченные мышечные элементы сосудов. При этом расширение сосудов не зависит от иннервационных влияний. 7. АГ на почве артерио-венозного свища. В том случае, когда образуется соустье между артерией и веной и артериальная кровь устремляется в вену. Состояние микроциркуляции при артериальной гиперемии. В состоянии артериальной гиперемии приводящие артериолы расширены, в них увеличено количество крови. 1. Артерио-венозная разность давлений увеличена за счет повышения гидростатического давления в артериальной части русла. 2. Сопротивление кровотоку в артериальной части русла снижено за счет расширения приводящих артериол. 3. Объемная скорость кровотока повышена за счет увеличения артерио-венозной разности давлений и снижения сопротивления кровотоку. 4. Линейная скорость кровотока повышена за счет увеличения артерио-венозной разности давлений и снижения сопротивления кровотоку. 5. Общая площадь поперечного сечения капиллярного русла увеличена за счет открытия ранее не функционирующих капилляров и артерио-венозных шунтов. Когда открываются ранее не функционирующие капилляры, то сначала они содержат только плазму и функционируют как плазматические. Затем в них проникают форменные элементы крови и по вновь открывшимся капиллярам начинает циркулировать цельная кровь. Признаки артериальной гиперемии: 1. Покраснение органа или ткани. Связано с повышением притока артериальной крови и «артериализации» венозной крови (в венозной крови содержится больше, чем обычно оксигемоглобина). 2. Повышение температуры органа или ткани. Связано с повышенным притоком более теплой артериальной крови и повышением интенсивности в тканях обмена веществ. 3. Увеличение лимфообразования и лимфооттока. При артериальной гиперемии в артериальной части русла увеличивается гидростатическое давление. Отсюда, увеличивается количество выпотевающей в ткани плазмы. Эта жидкость поступает в лимфатические сосуды (увеличение лимфообразования) и удаляется из ткани (повышение лимфооттока). Таким образом, благодаря явлению увеличения лимфообразования и лимфооттока в гиперемированном органе не образуется отека. Отек для артериальной гиперемии не характерен. 4. Увеличение объема органа и тургора тканей. Связано с возрастанием крове- и лимфонаполнения. Последствия и значение физиологической артериальной гиперемии: 1. Активация специфической функции органа или ткани. 2. Потенцирование неспецифической функции – например, повышение местного иммунитета, т.к. при артериальной гиперемии повышается приток иммуноглобулинов, лимфоцитов, фагоцитов. 3. Гипертрофия и гиперплазия структурных элементов клеток и тканей – это явление используется в медицине. Усиление гипертрофии и регенерации достигается такими методами, как: компрессы, банки, горчичники. Артериальная гиперемия, которая развивается в таких случаях, называется индуцированной и применяется при ишемии органов, нарушении трофики, снижении активности местного иммунитета. Последствия и значение патологической артериальной гиперемии: 1. Перерастяжение и микроразрывыстенок сосудов микроциркуляторного русла. 1. Микро- и макрокровоизлиянияв окружающие сосуд ткани. 2. Кровотечения наружные и внутренние. 24.Значение нарушений лимфодинамики в патологии. Механическая, динамическая и функциональная резорбционная недостаточность лимфатических сосудов. Различают механическую, динамическую, резорбционную недостаточность лимфатической системы. Механическая недостаточность возникает в связи с воздействием факторов, которые препятствуют току лимфы и ведут к ее застою. К ним относят сдавление или закупорка лимфатических сосудов, блокада лимфатических узлов, например раковыми клетками, недостаточность клапанов лимфатических сосудов. Динамическая недостаточность появляется вследствие усиленной фильтрации в капиллярах. В этих случаях лимфатические сосуды не в состоянии удалить отечную жидкость из интерстиция. Резорбционная недостаточность лимфатической системы развивается в результате изменений биохимических и дисперсных свойств тканевых белков или уменьшения проницаемости лимфатических капилляров, что ведет к застою жидкости в тканях. Морфологические проявления недостаточности лимфатической системы независимо от ее формы. К ним относятся: застой лимфы и расширение лимфатических сосудов; развитие коллатерального лимфообращения и перестройка лимфатических капилляров и сосудов; развитие лимфедемы (распухание), образование тромбов, лимфорея. ТИПОВЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ 25. Венозная гиперемия. Причины возникновения венозной гиперемии. Нарушение гемодинамики. Местные проявления венозной гиперемии, ее значение в патологии. Венозная гиперемия — увеличение кровенаполнения органа или ткани вследствие уменьшения оттока крови по венам, при замедлении скорости кровотока. Этот процесс называют также пассивной гиперемией или венозным застоем. Этиология венозной гиперемии сводится к механическому препятствию оттоку крови по венозным сосудам (тромб, эмбол) или внешнему сдавлению вен (лигатура, опухоль, беременная матка, спайка). Если в венах повышается давление вследствие нарушения насосной функции сердца, это ведет к венозному застою сразу во многих венозных сосудистых сетях. Так, венозная гиперемия может одновременно развиться в сосудах большого круга кровообращения — при правожелудочковой сердечной недостаточности (легочное сердце), в малом круге кровообращения — при недостаточности левого желудочка (сердечная астма), в системе v. porta — при тромбозе и стенозе воротной вены, циррозе печени, синдроме Бадд-Киари (тромбоз и облитерация печеночной вены). В любом случае, длительная венозная гиперемия возможна только при недостаточности коллатерального венозного кровообращения, которое всегда компенсаторно активизируется при повышении давления в магистральной вене. Условием, способствующим венозному застою, является длительное нефизиологическое положение той или иной части тела, неблагоприятное для местного оттока крови. При этом может формироваться гравитационная венозная гиперемия — гипостаз. Так, в церебральных венах гипостаз легко возникает при продолжительном зависании вниз головой, в венах ног — при стоячей малоподвижной работе, в венах задних отделов лёгких — у ослабленных постельных больных. Гемодинамика при венозной гиперемии характеризуется уменьшением оттока крови при неизменном её притоке . Вследствие этого переполняются кровью и растягиваются венулы и капилляры, преимущественно, их венозные концы. Давление в венулах растет, артериоло-венулярный градиент давления понижается и, как следствие, уменьшается объёмная и, особенно, линейная скорость кровотока. При турбулентном характере потока крови утрачивается деление на осевой и плазматический кровоток. При прогрессирующем застое крови кровоток утрачивает равномерность. Появляется толчкообразное движение крови с пропульсией в систолу и остановкой в диастолу. Это отражает момент уравнивания давления в венулах с диастолическим артериальным. При маятникообразном движении крови ортоградный ток в систолу сменяется ретроградным — в диастолу. Это связано с отражением крови от тромба или иного механического препятствия. И толчкообразный, и маятникообразный кровоток возможны только на фоне значительного перерастяжения капилляров и венул и утраты их эластическидемпфирующих свойств. Из-за повышения гидростатического давления в обменных сосудах, точка околоравновесного состояния старлинговских сил сдвигается к венозному концу капилляра и транссудация плазмы идет почти по всей его длине. Так как прирост фильтрующего давления и площади фильтрации нивелирует противоотёчный буферный запас ткани, несмотря на активизацию лимфообразования, формируется отёк. Умерено понижается парциальное напряжение кислорода в ткани и её рН, растет местное рСО2. При более или менее длительной венозной гиперемии поверхностные ткани охлаждаются. Артериоло-венулярная разница по кислороду увеличивается, так как каждый миллилитр медленно протекающей по сосудам крови теряет значительно больший процент кислорода, чем в норме. Поэтому содержание восстановленного гемоглобина в венозной крови растёт, а когда она превышает 5-6%, возникает цианоз — синюшная окраска кожи, слизистых или поверхности застойного органа (от греческого χυανοσ — тёмно-синий). В начальной стадии венозной гиперемии какой-либо части тела цианотическая окраска кожи наблюдается только в её дистальных отделах (например, на кончиках пальцев), что именуют акроцианозом. Однако, по мере прогрессирования венозного застоя, цианоз охватывает всё большие площади кожи и становится разлитым. Вовлечённые в венозную гиперемию области внешне характеризуются увеличением объёма, припуханием. Венозные сосуды при длительном застое не просто расширяются, а приобретают извитой характер (так называемые вариксы). Защитное значение венозной гиперемии усматривают в том, что замедление кровотока препятствует распространению медиаторов воспаления и патогенов из очага воспаления и облегчает эмиграцию лейкоцитов. В условиях умеренной циркуляторной гипоксии при венозном застое активизируются макрофаги и фибропластический процесс, что способствует формированию соединительной ткани. Искусственная венозная гиперемия, полученная в лёгком путём ятрогенного пневмоторакса, применялась для ускорения рубцевания каверн при туберкулёзе. В то же время, непосредственными результатами венозной гиперемии могут быть отёки, водянки и застойный стаз . Хроническая венозная гиперемия сопровождается диапедезными кровоизлияниями в органах и тканях, атрофией и даже некрозами тех паренхиматозных клеток, которые наиболее аэробны и переживанием и пролиферацией стромальных элементов органа, что приводит к органосклерозу. Склерозу способствует отложение железосодержащих пигментов в результате диапедезных кровоизлияний, так как железо стимулирует выработку коллагена, а фагоцитоз эритроцитов может активировать макрофаги с их способностью производить фиброгенные медиаторы. Некоторые частные виды хронической органной венозной гиперемии хорошо известны в патологии из-за того, что они порождают типовые морфологические изменения тех или иных внутренних органов. Хроническая венозная гиперемия формирует и картину «мускатной печени». При этом увеличенная цианотичная печень обильно кровоточит при разрезах. Венозная гиперемия селезёнки при портальной гипертензии и болезни Банти проявляется спленомегалией, фиброзом и гемосидерозом органа, иногда с формированием особых сидерофибротических узлов. При прекращении венозного оттока по сосуду, не имеющему коллатералей, происходит прогрессирующее повышение венозного и капиллярного давления, вплоть до разрывов сосудов, кровоизлияний и вторичного сдавливания артериальных ветвей, питающих орган, что заканчивается некрозом участков ткани (венозным геморрагическим инфарктом). Это может происходить при тромбозах почечной, верхнебрыжеечной вен и верхнесаггитального синуса, а также при ущемлении грыж, перекруте придатка тестикулы или яичника и т.д. Острая венозная гиперемия общего характера при сердечной недостаточности, тромбозе воротной вены, сопровождается грубыми нарушениями системной гемодинамики: падением венозного возврата, сердечного выброса, артериального давления, и может повлечь за собой смерть. 26. Кровотечения: этиология, классификация. Патологические и защитноприспособительные реакции при кровотечениях. Последствия острой и хронической кровопотери. Кровотечение - потеря крови из кровеносной системы. Кровь может истекать из кровеносных сосудов внутрь организма или наружу, либо из естественных отверстий, таких как влагалище, рот, нос, анальное отверстие, либо через повреждение кожи. Этиология. Нарушение целости сосудов при ранении или поражении патологическим процессом (опухоль, туберкулез); повышение проницаемости сосудистой стенки (острая лучевая болезнь); понижение свертывания крови (геморрагический синдром). Классификация: По характеру повреждённого сосуда: артериальное, венозное, капиллярное, смешанное. По механизму нарушения целостности сосуда: В результате разрыва стенки (некроз), вследствие разъедания стенки сосуда, выход эритроцитов через сосудистую стенку без видимых повреждений из-за увеличения проницаемости сосудов. Патогенез. Условно выделяют три стадии: начальную, компенсаторную и терминальную. Начальная стадия характеризуется уменьшением объема циркулирующей крови — простой гиповолемией, снижением сердечного выброса, падением артериального давления, гипоксией преимущественно циркуляторного типа. Компенсаторная стадия обусловлена включением мощного комплекса защитноприспособительных реакций, направленных на восстановление объема крови, нормализацию гемодинамики, кислородного обеспечения организма. Срочные механизмы компенсации следующие: 1) рефлекторный спазм кровеносных сосудов, приводящий к повышению сопротивления в сосудах внутренних органов (за исключением головного мозга и сердца) и кожи, выходу крови из депо в кровеносное русло, в результате чего повышается артериальное давление, в определенной мере восстанавливаются объем циркулирующей крови и кровоснабжение жизненно важных органов; 2) рефлекторное учащение и усиление сердечных сокращений; 3) поступление межтканевой жидкости в сосуды; 4) рефлекторное учащение и углубление дыхания, способствующее устранению дефицита кислорода в организме; 5) повышение способности гемоглобина отдавать кислород тканям (усиление диссоциации оксигемоглобина при ацидозе); 6) повышение свертывания крови, прекращающее кровотечение. Несрочные механизмы компенсации проявляются в более поздние сроки в виде усиленного кроветворения и восстановления белкового состава крови. На пятые сутки возрастает количество ретикулоцитов в крови, связанное с повышением гемопоэтической активности костного мозга под влиянием увеличенной продукции эритропоэтинов и внутреннего фактора Касла. Белковый состав крови нормализуется через 8 — 10 дней после кровопотери вследствие увеличения синтеза белков в печени, тогда как в первые 2 — 3 дня — за счет мобилизации тканевых ресурсов белка. В компенсаторных реакциях организма при кровопотере участвуют нервная система (рефлексы с рецепторных зон аорты, каротидного синуса, возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы), эндокринная система (антидиуретический гормон, катехоламины, глико- и минералокортикоиды), ренин-ангиотензиновая система почек, которые и обеспечивают частичную или полную нормализацию объема крови, сосудистого тонуса и других показателей гемодинамики. При недостаточной выраженности компенсаторных реакций, что определяется реактивностью организма, а также при обильной и быстрой кровопотере (в зависимости от вида поврежденного сосуда, количества потерянной крови) и на фоне действия неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов (охлаждение, обширная травма, заболевания сердечно-сосудистой системы), при отсутствии лечебных мероприятий может наступить терминальная стадия. При этом патологические изменения в организме нарастают вплоть до смертельного исхода. Серьезную опасность для жизни человека представляет потеря 50% объема циркулирующей крови, а смертельной является потеря крови свыше 60%. Патологические нарушения при кровопотере проявляются уменьшением объема циркулирующей крови и развитием постгеморрагической анемии (гиповолемия олигоцитемическая); расстройством гемодинамики (снижение венозного притока к сердцу, объема венечного кровотока, сердечного выброса, артериального давления, появление аритмий, нарушение микроциркуляции в тканях); недостаточностью внешнего и тканевого дыхания; развитием циркуляторной, гемической и тканевой гипоксии; нарушением тканевого метаболизма и сдвигом кислотно-основного равновесия (негазовый ацидоз); расстройством нейрогуморальной регуляции важнейших функций организма; понижением свертывания крови. 27. Тромбогенные факторы и механизмы тромбообразования. Виды тромбов. Тромбоз- процесс прижизненного образования на внутренней поверхности стенки сосуда сгустков крови, состоящих из ее элементов. Тромбогенные факторы (триада Вирхова): 1.повреждение сосудистой стенки под действием физических, химических и биологических факторов. Тромбы чаще всего образуются на поврежденном участке: из поврежденного участка выделяются факторы свертывания и локально снижается активность фибринолиза ,уменьшается содержание простогландина I и его эндоперекисей, кот оказываю антиагрегационное действие. Поврежденный эндотелий синтезирует фактор активации тромбоцитов, который взывает агрегацию и дегрануляцию тромбоцитов, высвобождение из них вазоактивных аминов ( гистамин, серотонин), АТФ, активацию фосфолипазы А2 и усиление синтеза тромбоксана А2. 2.Нарушение активности свертывающей и противосвертывающей системы. Повышение активности свертывающей системы за счет повышения концентрации в крови тромбина и тромбопластина и понижение активности противосвертывающей системы изза уменьшения содержания антикоагулянтов (или их ингибирования) и фибринолоитической системы приводит к внутрисосудистому свертыванию и тромбозу. 3.Замедление кровотока и его нарушение. Механизм тромбообразования: 1)фаза адгезии, агрегации ,агглютинации тромбоцитов(клеточная фаза) Изменяется электрический потенцал стенки,заряд тромбоцитов и других клеток крови. Повышается агрегационная и адгезивная способности тромбоцитов ,они оседают на поврежденной поверхности сосудов (адгезия) и прилипание друг к другу (агрегация). Основные механизм агрегации и адгезии: понижение отрицательного заряда тромбоцитов из-за снижения содержания атф и увеличения адф в поврежденных участках сосуда и тромбоцитах., торможение антиагрегационной способности стенки сосуда изза снижения синтеза простогландина I(простоциклина) на фоне повышения синтеза в тромбоцитах простогландина Д2 и Н2, тромбоксана А2, фактора агрегации тромбоцитов простогландины д2 и н2 и тромбоксан а2 являются мощными факторами агрегации. Их действие реализуется через высвобождение из тромбоцитов адф. «Синтез простогландинов: на фосфолипазу а2,которая высвобождает из фосфолипидов мембраны тромбоцитов арахидоновую кислоту(субстрат для и синтеза простогландинов) и циклооксигеназу действуют стимуляторы агрегации (серотонин, тромбин,коллаген, адреналин,норадреналин).» Происходит распад тромбоцитов. фаза коагуляции( плазматическая фаза). 1 этап: из активация тромбопластина ткани и крови.. тканевой образуется при взаимодействии тканевых и плазменных компонентов свертывающей системы , кровяной образуется из протромбопластина тромбоцитов при взаимодействии плазменных факторов 2 этап. Образование активного тромбина. Под действием тромбопластина от протромбина отщепляются пептиды с обоих концов – образуется тромбин. 3. этап – превращение фибриногена в фибрин с образованием сгустка. Фибрин откладывается в ячейках между агрегированными тромбоцитами, лейкоцитами, эритроцитами (компонентами крови) 4 этап под действием тромбостенина, который выделяется из интактных тромбоцитов, происходит сокращение фибриновых волокон, расположенных в тромбоцитах, сжатие и уплотнение сгустка. 28. Ишемия: этиология, классификация. Микроциркуляции при ишемии. Симптомы и последствия ишемии. Ишемия – уменьшение кровенаполнения органа или ткани в результате затруднения притока крови по приносящим сосудам. Причины увеличения сопротивления току крови в артериях: 1. Компрессия (сдавление извне) приносящих сосудов (опухоль, рубец, лигатура, инородное тело). Такая ишемия называется компрессионной. 2. Обтурация приносящих сосудов – в результате полного или частичного закрытия изнутри просвета артерии тромбом или эмболом. 3. Ангиоспазм приносящих артерий – в результате вазоконстрикции сосудистых гладких мышц. Механизмы спазма артерий: а) внеклеточный – связан с длительной циркуляцией в крови вазоконстрикторных веществ. Это: катехоламины, серотонин; б) мембранный – связан с нарушением процесса реполяризации мембран гладкомышечных клеток; в) внутриклеточный - нарушен внутриклеточный перенос ионов кальция, отсюда нерасслабляющееся сокращение гладкомышечных клеток. Микроциркуляция при ишемии: 1. Артерио-венозная разность давлений снижена за счет уменьшения гидростатического давления в артериальной части русла. 2. Сопротивление кровотоку в артериальной части русла увеличено за счет препятствия кровотоку в приводящих артериях. 3. Объемная скорость кровотока снижена за счет уменьшения артерио-венозной разницы давлений и увеличения сопротивления кровотоку. 4. Линейная скорость кровотока уменьшена за счет уменьшения артерио-венозной разности давлений и возросшего сопротивления кровотоку. 5. Общая площадь поперечного сечения капиллярного русла уменьшена за счет закрытия части функционирующих капилляров. Симптомы ишемии: 1. Уменьшение диаметра и количества видимых артериальных сосудов в связи с их сужением и уменьшением кровенаполнения. 2. Побледнение тканей или органов в связи со снижением кровенаполнения и уменьшением числа функционирующих капилляров. 3. Снижение величины пульсации артерий в результате наполнения их кровью. 4. Понижение температуры ишемизированной ткани или органа следствие уменьшения притока теплой артериальной крови, в дальнейшем уменьшение метаболизма. 5. Снижение лимфообразованияв результате понижения перфузионного давления в тканевых микрососудах. 6. Уменьшение объема и тургора тканей и органов вследствие недостаточности их крове- и лимфонаполнения. Последствия ишемии: 1. Снижение специфических функций. 2. Понижение неспецифических функций и процессов: местных защитных реакций, лимфообразования, пластических процессов. 3. Развитие дистрофических процессов, гипотрофии и атрофии тканей. 4. Некрозы и инфаркты. Значение уровня функционирования ткани и органа, шунтирования и коллатерального кровообращения в исходе ишемии. Инфаркт как следствие ишемии. 29. Эмболии: этиология, классификация по виду эмболов, последствия. Эмболия большого и малого кругов кровообращения. Парадоксальная и ретроградная эмболия. Эмболия – патологический процесс, который обусловлен циркулирующими в крови/лимфе различных субстратов (эмболов), которые не встречаются в норме, но способны вызывать острую окклюзию с нарушением кровоснабжения органа/ткани. Перемещение эмболов: 1. Из венозной системы большого круга кровообращения и правых отделов сердца в малый круг. 2. Из малого в большой круг кровообращения 3. Из портальной системы в воротную вену Виды: Тромбоэмболия – закупорка тромбом, оторвавщегося от места своего образования и попавшего в циркулирующую кровь, вследствие этого развивается ишемия, некроз. Жировая – перенос с кровью и окклюзия мелких сосудов Тканевая – окклюзия сосудов продуктами распада собственных тканей Микробная – окклюзия сосудов МОми или фрагментами инфицированного тромбоэмбола, подвергающегося гнойному воспалению Воздушная – поступление в кровоток пузырьков воздуха Газовая – высвобождение растворенных в крови газов (чаще азота) Эмболия инородными телами: дробь, пуля, осколки Эмболия малого круга кровообращения. Эмболы закрывают просвет легочных артерий. В легочные артерии инородные частицы поступают из венозных сосудов большого круга кровообращения и правой половины сердца. Последствия зависят от состава, размеров эмболов, их общей массы. Особенно опасна множественная эмболия мелких легочных артерий. Нарушается кровоток. Повышается давление крови в сосудах малого круга кровообращения, поступление крови в левое предсердие и желудочек ограничено, уменьшается ударный и минутный объемы сердца, резко снижается артериальное давление. Гипотензия — характерный признак массивной эмболии сосудов малого круга кровообращения. Снижение артериального давления негативно сказывается на функциональной активности самого сердца вследствие гипоксии миокарда. Падение артериального давления сочетается со значительным повышением системного венозного давления с развитием острой правожелудочковой недостаточности (синдром острого легочного сердца). Эмболия легочных сосудов сопровождается изменениями газового состава крови. Возникает одышка как рефлекторная реакция на раздражение хеморецепторов рефлексогенных зон большого круга кровообращения и как реакция с рецепторных полей системы малого круга кровообращения. Одышка способствует усилению оксигенации крови и освобождению ее от СО2. Эмболия большого круга кровообращения. Эмболы поступают в сосуды большого круга кровообращения различными путями. Один из них — прохождение пузырьков воздуха через легочную сеть капилляров. Они вытягиваются, принимают форму сосуда и из малого круга кровообращения поступают в большой. Аналогичным путем в ток крови большого круга кровообращения могут проникать капли жира. Поражения левой половины сердца, его клапанного аппарата способны порождать тромбоэмболию, тканевую эмболию. Образование тромбов в артериях большого круга кровообращения, возникающих у животных после внедрения личинок паразитов, служит причиной тромбоэмболии. Артерии большого круга кровообращения могут быть местом локализации опухолевых клеток. Наиболее часто эмболии подвергаются брыжеечные артерии, артерии почек, селезенки, головного мозга, сердечной мышцы. Ретроградная эмболия, при которой движение эмбола происходит против естественного тока крови. Как правило, это характерно для вертикально ориентированных венозных сосудов, эмбол в которых обладает большей, чем плазма крови, плотностью, и его движение подчиняется силе тяжести в большей степени, чем гемодинамике. Также ретроградная эмболия из дистальных отделов артерии может быть обусловлена патологическим градиентом артериального давления. Известна также парадоксальная эмболия. При парадоксальной эмболии частица свободно проникает из венозной системы большого круга в артериальную, минуя малый круг, вследствие существующего порока сердца. Такое бывает при дефекте межжелудочковой или межпредсердной перегородки или при ином пороке с праволевым шунтом. 30. Стаз: виды, механизм развития, последствия. Стаз — значительное замедление или прекращение тока крови и/или лимфы в сосудах органа или ткани. Причины стаза • Ишемия и венозная гиперемия. Они приводят к стазу вследствие существенного замедления кровотока (при ишемии в связи со снижением притока артериальной крови, при венозной гиперемии в результате замедления или прекращения её оттока) и создания условий для образования и/или активации веществ, обусловливающих склеивание форменных элементов крови, формирования из них агрегатов и тромбов. • Проагреганты — факторы, вызывающие агрегацию и агглютинацию форменных элементов крови. Патогенез стаза На финальном этапе стаза всегда происходит процесс агрегации и/или агглютинации форменных элементов крови, что приводит к сгущению крови и снижению её текучести. Этот процесс активируют проагреганты, катионы и высокомолекулярные белки. • Проагреганты (тромбоксан А2, аденозиндифосфат, ПгF, ПгЕ, катехоламины, AT к форменным элементам крови) вызывают адгезию, агрегацию, агглютинацию форменных элементов крови с последующим их лизисом и высвобождением из них БАВ (в том числе проагрегантов, потенцирующих реакции агрегации и агглютинации). • Катионы. К+, Са2+, Na+, Mg2+ высвобождаются из клеток крови, повреждённых стенок сосудов и тканей. Адсорбируясь на цитолемме форменных элементов крови, избыток катионов нейтрализует их отрицательный поверхностный заряд или даже меняет его на обратный. И если неповреждённые клетки (благодаря отрицательному заряду) «отталкиваются» друг от друга, то повреждённые клетки («нейтрализованные») образуют агрегаты. Ещё более активно агрегируют «перезаряженные» клетки крови. Имея положительный поверхностный заряд, они сближаются с «нейтрализованными» клетками и особенно с повреждёнными (имеющими отрицательный заряд), формируя агрегаты, адгезирующие на интиме сосудов. • Высокомолекулярные белки (например, глобулины, фибриноген) снимают поверхностный заряд неповреждённых клеток (соединяясь с отрицательно заряженной поверхностью клеток с помощью аминогрупп, имеющих положительный заряд) и потенцируют агрегацию форменных элементов крови и адгезию их конгломератов к стенке сосуда (достигается в результате фиксации большого числа белковых мицелл, обладающих адгезивными свойствами, на поверхности форменных элементов крови). Все разновидности стаза подразделяют на первичные и вторичные. • Первичный (истинный) стаз. Формирование стаза первично начинается с активации форменных элементов крови и выделения ими большого количества проагрегантов и/или прокоагулянтов. На следующем этапе форменные элементы агрегируют, агглютинируют и прикрепляются к стенке микрососуда. Это и вызывает замедление или остановку кровотока в сосудах. • Вторичный стаз (ишемический и застойный). + Ишемический стаз развивается как исход тяжёлой ишемии в связи со снижением притока артериальной крови, замедлением скорости её тока, турбулентным его характером. Это и приводит к агрегации и адгезии клеток крови. + Застойный (венозно-застойный) вариант стаза является результатом замедления оттока венозной крови, сгущения её, изменения физико-химических свойств, повреждения форменных элементов крови (в частности, в связи с гипоксией). В последующем клетки крови адгезируют друг с другом и со стенкой микрососудов. Проявления стаза При стазе происходят характерные изменения в сосудах микроциркуляторного русла: • уменьшение внутреннего диаметра микрососудов при ишемическом стазе, • увеличение просвета сосудов микроциркуляторного русла при застойном варианте стаза, • большое количество агрегатов форменных элементов крови в просвете сосудов и на их стенках, • микрокровоизлияния (чаще при застойном стазе). В то же время проявления ишемии или венозной гиперемии могут перекрывать проявления стаза. Последствия стаза При быстром устранении причины стаза ток крови в сосудах микроциркуляторного русла восстанавливается и в тканях не развивается каких-либо существенных изменений. Длительный стаз приводит к развитию дистрофических изменений в тканях, нередко — к гибели участка ткани или органа (инфаркт). 31. Воспаление этиология, стадии, патогенетическое значение. Воспаление — типический патологический процесс, который развивается при повреждении тканей и проявляется нарушением кровообращения, изменением крови и соединительной ткани в виде альтерации, экссудации и пролиферации. В этот, преимущественно местный, процесс в той или иной мере вовлекается весь организм и прежде всего такие системы, как иммунная, эндокринная и нервная. Этиология Любой повреждающий агент, который по силе и длительности превосходит адаптационные возможности ткани, может вызвать воспаление. Все флогогенные факторы принято делить на внешние и внутренние (эндогенные). К внешним относятся МО (бактерии, вирусы, грибы); животные организмы (простейшие, черви, насекомые), химические вещества (кислоты, щелочи), механические (инородные тела, давление, разрыв) и термические воздействия (холод, тепло), лучевая энергия (рентгеновские, радиоактивные, ультрафиолетовые лучи). К эндогенным относят факторы, возникающие в самом организме в результате другого заболевания. Например, воспаление может возникнуть как реакция на опухоль, желчные или мочевые камни, образовавшийся в сосудах тромб. Причиной воспаления могут стать комплексы антиген— антитело, если они фиксируются в каком-либо органе. ПАТОГЕНЕЗ 1) повреждение от действия флогогенного агента (первичная альтерация); 2) выброс из клеток и образование биологически активных веществ — медиаторов воспаления, освобождение и активация лизосомальных ферментов, действие их на биологические макромолекулы (вторичная альтерация); 3) нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости стенки сосудов, экссудация; 4) размножение клеток (пролиферация); 5) ликвидация дефекта. СТАДИИ ВОСПАЛЕНИЯ I. Стадия альтерации (повреждения): А. Первичная альтерация Б. Вторичная альтерация II. Стадия экссудации и эмиграции III. Стадия пролиферации и репарации: А. Пролиферация Б. Завершение воспаления 32. Стадия альтерации. Механизмы первичного и вторичного повреждения. Стадия альтерации- комплексные ибширные физико-химические и структурнофункциональные изменения в очаге воспаления.: Первичная альтерация- повреждение от действия фактора вызывающего воспаление. Вторичная альтерация- выброс из клеток и образование биологически активных веществ – медиаторов воспаления и активация лизосомальных ферментов- и их действие на биологические маркомолекулы. Обратимые повреждения клеток: при этоим клетки способны адаптироваться и восстанвоить свою функцию. При данном повреждении в клетки снижается парциальное давление кислорода, снижается уровень клеточного дыхания,уменьшаются запасы атф, адф, повышается уровень клеточного гликолиза, накапливаются кислые продукт, рН сдвигается в кислую сторону.. снижается запас энергии-снижается функция ионных каналов- выход калия из клеток. Необратимые повреждения: 2 мех-ма 1) нарушение транспортных систем 2) повреждение биоэнергетических систем клетки. Начинается с повышения проницаемости клет мембран и лизосом- ион К входятионы натрия выходят- активируются протеолитические ферменты,которые изменяют структуру клеточных белков-дезорганизация клеток- выделение активаторов, ферментов,физиологически активных веществ,т е медиаторов воспаления. Роль лизосом: Повреждаются мембраны лизосом,выходят ферменты, разрушают клеточные органеллы, гибнут клетки. Изменения в очаге воспаления: при остром воспалениив очаге повышается потребление кислорода, повышается потребление глюкозы, снижается дыхательный коэффициент, повышается анаэробный гликолиз, происходит неполное окисление углеводов, накапливается молочная кислота- ацидоз. Жировой обмен: окисление жиров происходит не до конца, накапливаются ацетоновые и кетоновые тела. Белковый обмен: лизосомальные ферменты активируют расщепление белков, в очаге воспаления накапливаются продукты гидролиза белков. Ионный баланс: накапливаются ионы водорода, РН сдвигается в кислую стороу ( 6,0- 5,2). Первоначально ацидоз компенсируется- кислые продукты оттекают по кровеносной системе + активация щелочных резервов межклеточной жидкости. Затем щелочные резерв истощаются (декомпенсированный ацидоз). Изменяется ионный баланс- повышается осмотическое давление в очаге (связанно с накоплением электролитов)- сдвигается РН в кислую сторону- белки выходят в межклеточную жидкость-повышается онкотическое двление. Проявления альтерации: • структурные нарушения • нарушения обмена веществ • изменение физикохмических процессов • освобождение БАВ 33. Медиаторы воспаления: классификация, происхождение, механизм действия. Медиаторами воспаления называют биологически активные вещества, которые образуются в крови в результате первичного повреждения. По происхождению: 1. Клеточные: гистамин, серотонин, лизосомные ферменты, простагландины, лимфокины. 2. Медиаторы, образующиеся в жидких средах организма (калликреин-кининовая система, свертывающая система крови, комплемент-связывающая система). По направлению действия: 1. Вещества, увеличивающие проницаемость сосудов. 2. Вещества, обладающие хемотоксическим действием на лейкоциты. 3. Вещества, активирующие фагоцитоз. По биохимической природе: 1. Биогенные амины – гистамин вызывает сокращение гладких мышц, расширение сосудов МЦР, стимулирует секрецию некоторых желез; серотонин стимулирует тромбообразование, возникновение боли, сужение венул, увеличивает проницаемость сосудистой стенки. Увеличение проницаемости сосудистой стенки связано с сокращением эндотелиальных клеток, в результате чего межклеточное пространство между ними увеличивается, т.е. увеличивается проницаемость. 2. Активные полипептиды и белки: a) Кинины (брадикинин, каллидин) – повышают проницаемость сосудистой стенки, вызывают боль, зуд, обладают активностью в отношении тромбообразования, т.к. являются активаторами XII фактора (Хагемана), который запускает тромбообразование. b) Компоненты системы комплемента – вызывают выброс гистамина (увеличивают проницаемость сосудистой стенки). c) Ферменты (преимущественно лизосомного происхождения) – вызывают разрыхление и разрушение всех структурных элементов вокруг микрососудов, расширение сосудов, увеличивают проницаемость сосудистой стенки, развитие отека и тромбообразование. d) Лейкоцитарные факторы белковой природы и катионные белки – увеличивают проницаемость сосудистой стенки, высвобождая гистамин из лейкоцитов, обладают пирогенной активностью, вызывают адгезию лейкоцитов к эндотелию. + ИЛ-1 – увеличивает синтез простагландинов сосудистой стенки, увеличивает адгезивность эндотелия, активирует процесс свертывания крови, обладает пирогенной активностью. + монокины – представлены ИФ, фактором хемотаксиса лимфоцитов, цитолитическим фактором (бактерицидным). +лимфокины – ИЛ-2 координирует взаимодействие нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, регулирует воспалительную реакцию в целом. 3. Производные полинасыщенных жирных кислот: a) Простагландины (простагландин Е обладает способностью расширять сосуды, вызывать раздражение болевых рецепторов, увеличивать проницаемость сосудистой стенки) b) Простациклины – вызывают расширение сосудов, препятствуют тромбообразованию, обладают слабым фибринолитическим действием. Тромбоксаны – стимулируют тромбообразование, вызывают вазоконстрикцию, способствуют агрегации клеток крови. c) Лейкотриены – оказывают выраженное стимулирующие действие на миграцию лейкоцитов, увеличивают проницаемость клеточной мембраны. d) Продукты перикисного окисления жиров – влияют на активность клеточных ферментов, вызывая дестабилизацию клеточной мембраны, влияют на фагоцитарную реакцию. 34. Характеристика стадии экссудации: а) нарушения гемодинамики в очаге воспаления; б) механизм развития воспалительного отека, виды экссудатов; в) причины и стадии эмиграции лейкоцитов. Экссудация – этот компонент воспаления включает триаду: Сосудистые реакции и угнетение кровообращения в очаге воспаления Выход жидкой части крови из сосудов – собственно экссудация Эмиграция – выход лейкоцитов в очаге воспаления из развивающейся фагоцитарной реакции Динамика сосудистых реакций и изменение кровообращения: 1. Кратковременный рефлекторный спазм артериол (вазоконстрикция) 2. Артериальная гиперемия (вазодилятация) за счет увеличения концентрации моноамидоксидазы, которую разрушает норадреналин; связано с выделением БАВ – серотонин, гистамин, брадикинин. 3. Венозная гиперемия обусловлена: возникает паралич нервно-мышечного аппарата сосудистой стенки, увеличивается чувствительность венул, вазоконстрикция стимулирует механическим препятствием оттоку крови по венам, развивается отек, такжн происходит сгущение крови в очаге воспаления и образование тромбов. 4. Престаз: толчкообразный кровоток, затем маятникообразное движение крови 5. Стаз: остановка кровотока в сосудах МЦР в очаге воспаления. Возникновение стаза приводит к тому, что резко усиливается фильтрация сосудистой стенки. БАВ увеличивают проницаемость сосудистой стенки, что приводит к экссудации мягких тканей. Помимо экссудата есть транссудат. А) экссудат – образуется в условиях повышенной проницаемости. Содержит большое количество белка, ферментов, клеток крови, остатки таких элементов. Б) транссудат – образуется в условиях нормальной проницаемости. Благодаря экссудации происходит ограничение очага воспаления, разбавление токсинов, продуктов распада. Помимо экссудации есть эмиграция лейкоцитов. Она начинается с краевого стояния в сосудах МЦР, затем лейкоциты проходят через сосудистую стенку и двигаются в очаг воспаления за счет амебного движения. 35. Стадия пролиферации. Механизмы репаративных процессов при заживлении по типу первичного и вторичного натяжения. Пролиферация – в очаге воспаления созревают элементы соединительнотканного происхождения, которые защищают поврежденный участок. Заключительный этап – лизис коллагеновых структур, инволюция рубца. На пролиферацию оказывают влияние: 1. Фибробласты, которые синтезируют проколлаген и коллагеназу. 2. Фибробласты образуют фибронектин, который способствует стимуляции миграции, пролиферации и адгезии клеток соединительной ткани. 3. Макрофаги секретируют PGE, который способен активировать рост регенерирующей ткани. 4. Нейтрофилы – вырабатывают ксилоны, антиксилоны, которые влияют на процесс пролиферации. 5. Кортикостероиды – глюкокортикоиды тормозят регенерацию и снижают синтез коллагена. Минералокортикоиды стимулируют процесс регенерации. 6. цАМФ оказывает ингибирующее влияние на пролиферацию. цГМФ стимулирует процесс пролиферации. Механизмы заживления ран. 1. Первичное - первоначально формируются тромбы, сгустки фибрина, которые закрывают дефект, затем под действием тромбостенина происходит сближение краев раны, затем миграция нейтрофилов- на краях раны происходит размножение базофилов. К 3 дню происходит образование гранул. С 4 дня- пролиферация фибробластов. К 5 дню – формирование грануляционной ткани, волокна коллагена закрывают дефект, к концу месяца дефект полностью закрывается эпидермисом 2. Вторичное- возникает в ряде случаев, если рана нагноится, если имеются инородные тела- происходит более длительно и сильнее. В строме паренхимы не восстанавливается грануляционная ткань, гранул образуется мало, но при этом происходит метаплазия фибробластов, происходит сокращение миофибрилл, которое обеспечивает натяжение и сокращение дефекта, тем самым дефект уменьшается в 5-6 раз. 36. Классификация воспалений. Специфическое воспаление: этиология, особенности течения. Неспецифическое воспаление и его виды. В зависимости от характера доминирующего местного процесса (альтерация, экссудация или пролиферация) различают три вида воспаления. При альтернативном воспалении преобладают повреждение, дистрофия, некроз. Оно наблюдается чаще всего в паренхиматозных органах при инфекционных заболеваниях, протекающих с выраженной интоксикацией (творожистый распад надпочечных желез или легких при туберкулезе). Экссудативное воспаление характеризуется выраженным нарушением кровообращения с явлениями экссудации и эмиграции лейкоцитов. По характеру экссудата различают серозное, гнойное, геморрагическое, фибринозное, смешанное воспаление. Распространение воспаления на слизистые оболочки, например дыхательных путей или пищевого канала, и большое содержание слизи в экссудате свидетельствуют о катаральном воспалении. Пролиферативное, или продуктивное, воспаление характеризуется доминирующим размножением клеток гематогенного и гистогенного происхождения. В воспаленной зоне возникают клеточные инфильтраты, которые в зависимости от характера скопившихся клеток подразделяют на круглоклеточные (лимфоциты, гистиоциты), плазмоклеточные, эозинофильно-клеточные, эпителиоидно-клеточные, макрофагальные инфильтраты. При воспалении клетки с законченным циклом развития (зрелые) погибают, мезенхимальные же клетки претерпевают трансформацию и дифференциацию, в результате которых образуется молодая соединительная ткань. Она проходит все стадии созревания, вследствие чего орган или часть его пронизывается соединительно-тканными тяжами, что на поздних стадиях воспаления может привести к циррозу. По течению: острое, подострое, хроническое Специфическое воспаление вызывается несколькими видами бактерий; туберкулезной микобактерией, бледной трепонемой (сифилис), микобактерией лепры, бациллой сапа, бациллой Волковича — Фриша (склерома). признаки: каждое специфическое воспаление имеет своего возбудителя; по ходу специфического воспаления происходит смена тканевых реакций, что определяется иммунологической перестройкой организма; специфическое воспаление имеет хроническое волнообразное течение, при котором периоды затихания процесса сменяются периодами обострения; при специфическом воспалении преобладает продуктивная тканевая реакция и происходит развитие гранулемы — наиболее яркого морфологического признака специфичности; по ходу развития специфического воспаления закономерно наблюдается некроз экссудата, пролиферата и предсуществующей ткани, причем различают: первичный некроз, возникающий при преобладании альтеративной тканевой реакции и без предшествующих клеточных реакций, вторичный некроз, возникающий на фоне предшествующей экссудативной или продуктивной тканевой реакции. Все эти признаки специфического воспаления придают ему особые черты, среди которых важное значение имеют развитие гранулемы, хроническое, волнообразное течение и образование по ходу воспаления некроза. Эти черты как бы объединяют все виды специфического воспаления, но в то же время позволяют различать их по строению гранулем и темпам развития воспалительного процесса. 37. Соотношение местных и общих проявлений воспалительного процесса. Биологическое значение воспаления. Патофизиологические принципы противовоспалительной терапии. Острая воспалительная реакция оказывает выраженное влияние на весь организм: Влияние на обменные процессы: 1) углеводный обмен: усиливается процесс гликолиза, в крови накапливаются промежуточные продукты обмена 2) белковый обмен: повышение содержания глобулинов и фибриногена при одновременном снижении содержания альбуминов 3) лейкоцитоз обусловлен рефлекторным выбросом лейкоцитов из депо и активацие процессов лейкопоэза 4) лихорадка –в лейкоцитах образуются лейкоцитарные пирогенные вещества ,кот высвобождаются при их разрушении, проникают в кровь,действуют на центр терморегуляции 5) влияние на иммунологические процессы- активация фагоцитоза, образование антител,сенсибилизация организма к антигенным веществам белковой природы. Если в очаге воспаления есть рецепторы то формируется висцеро-висцеральный рефлекс (например при воспалении органов брюшной полости может возникунть спазм коронарных артерий. Организм влияет на очаг: 1) влияние вегетативной нервной системы: симпатический отдел уменьшает продолжительность воспалительного процесса и его интенсивность 2) гормональная регуляция: продукция гормонов щитовидной железы повышает обмен веществ- усиливает воспалительную реакцию. Глюкокортикостероиды понижают воспалительную реакцию. Адреналин, норадреналин, паратгормон подавляют воспаление. Согласно современному учению, воспаление является патологическим процессом, в котором имеются элементы как повреждений, так и защиты. Развиваясь филогенетически как приспособительно-защитная реакция, она сохраняет эти свойства в целостном организме. Защитной реакцикцей при воспалении является фагоцитозом, а также активация ретикулоэндотелиальной системы, в частности плазматических клеток, которые являются продуцентами антител. Блокирование кровеносных и лимфатических путей также имеет защитное значение, так как из очага воспаления ограничивается всасывание токсинов и продуктов распада тканей. Важное значение также имеет возниконовение демаркации воспаления на границе с омертвевшими тканями. Это приводит либо к изоляции омертвевшего очага с помощью грануляционной ткани, либо к отторжению его от живой части органа. Защитное значение имеют некоторые биохиимческие сдвиги как в самом воспалительном очаге, так и в целостном организме. Однако, воспаление, являсь филогенетическим защитно-приспособительной реакцией, включает и элементы повреждения, наносящее ущерб организму. Причем то, что должно иметь защитный характер, может приобрести и противоположное, вредное значение. Например, экссудация с одной стороны приводит к ускорению завершения воспалительного процесса, так как с экссудатом к очагу повреждения подходят лейкоциты, ферменты, но с другой стороны этот экссудат может распространиться и на другие ткани и вызвать там развитие воспалительного процесса. При гиперэргии, т.е. чрезмерной реакции тканей на болезнетворный фактор, может развиться некроз значительной территории органа, что приведет к состоянию, несовместимому с деятельностью этого органа, системы и организма в целом. Таким образом, воспаление является единством противоположностей, скрывая в себе две стороны одного и того же процесса. Дело науки и таланта врача разделить, что есть результат повреждения, а что - противодействие организма данному повреждению. 38. Лихорадка: определение, этиология и биологическая значимость. Лихорадка – типовой патологический процесс, одним из признаков которого является изменение теплорегуляции и повышение температуры тела. В норме терморегуляция осуществляется рефлекторно. На периферии (кожа, внутренние органы) имеются холодовые и тепловые рецепторы, которые воспринимают температурные колебания внешней и внутренней среды и с которых поступает информация в центр теплорегуляции, расположенный в гипоталамусе. Находящиеся здесь нейроны обладают и непосредственной чувствительностью как к теплу, так и к холоду. Интеграция температурных сигналов и температуры самого гипоталамуса формирует эффекторные импульсы, проходящие преимущественно по симпатическим нервам и определяющие состояние обмена веществ, интенсивность периферического кровообращения, дрожь, одышку. Этиология. Различают инфекционные и неинфекционные причины лихорадки. В процессе эволюции лихорадочная реакция выработалась, прежде всего, как ответ на проникновение в организм МО и их токсинов. В то же время известно, что она может возникнуть и при попадании в организм веществ, не имеющих отношения к инфекции, например, при переливании крови, при введении белков и липидов с целью парентерального питания. Пирогенные вещества. Пирогенными (жаронесущими) веществами называются такие вещества, которые, попадая в организм извне или образуясь внутри него, вызывают лихорадку. По происхождению пирогенные вещества разделяются на экзогенные (бактериальные, небактериальные) и эндогенные (лейкоцитарные), а по механизму действия на п е р в и ч н ы е и в т о р и ч н ы е . Первичные пирогены, проникая в организм, еще не вызывают лихорадки, а только инициируют этот процесс, побуждая собственные клетки к выработке специальных белковых веществ (вторичные пирогены), которые в свою очередь воздействуют на механизмы терморегуляции и приводят к лихорадке. Значимость лихорадки. При лихорадке, как и при других типических патологических процессах, вредные и полезные факторы находятся в неразрывной связи. Повышенная температура препятствует размножению многих возбудителей — кокков, спирохет, вирусов. Репродукция вируса полиомиелита при 40°С резко угнетается. Многие МО способны размножаться при температуре 40°С, но при этом теряют устойчивость к лекарственным препаратам. Так, чувствительность туберкулезной палочки к действию стрептомицина при 42°С примерно в 100 раз выше, чем при 37°С. Лихорадка положительно влияет на целый ряд функций организма: возрастает интенсивность фагоцитоза, стимулируется выработка антител, увеличивается выработка интерферона. Искусственное подавление лихорадки приводит к снижению в крови количества нейтрофильных лейкоцитов, к понижению функций макрофагальных элементов. Обращает на себя внимание связь между лихорадкой и воспалением. Макрофагоциты не только поглощают и обезвреживают бактерии, но и синтезируют пирогены (ИЛ-1). Если еще учесть, что макрофагоциты вместе с лимфоцитами участвуют в процессе выработки антител (клеточная кооперация), то связь между лихорадкой, иммунитетом и воспалением становится более очевидной. В положительном влиянии лихорадки на течение основного заболевания большое значение принадлежит стрессу (активизация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы), повышающему неспецифическую резистентность организма. Защитно-приспособительные реакции организма, мобилизующиеся при лихорадке, сопровождающей инфекционное заболевание, могут быть в значительной степени обесценены развитием интоксикации и повреждением жизненно важных органов. В этих случаях повышение температуры может привести к отрицательным последствиям, так как при лихорадке ряд органов функционируют с дополнительной нагрузкой, в первую очередь сердце и сосуды. При недостаточности кровообращения повышение температуры может вызвать тяжелые состояния, которые следует устранить. 39. Пирогенные вещества, их природа и источники образования, механическое действие. Пирогенные вещества по происхождению: экзогенные (бактериальные и небактериальные), эндогенные. По механизму действия: первичные: инфекционные (бактерии, вирусы, грибы, парпзиты), неинфекционные (белки, белкоподобные вещества, нуклеопротеиды, стероидные вещества, липиды, жиросодержащие вещества). Первичные пирогенные вещества сами по себе не вызывают механизм за счет перестройки системы терморегуляции. Первоначально первичные пирогенны взаимодействуют с гранулоцитами, лимфоцитами, а также макрофагами, подвергаются фагоцитозу в клетках крови (лейкоциты), стимулируют синтез БАВ – лейкоцитарных пирогенов, а лимфоциты, которые реагируют на первичные пирогены, вторичных пирогенов не вырабатывают, но вырабатывают лимфокины. Высокой пирогенной активностью обладают ИЛ1, фактор опухолевого роста, некроза, ИЛ6, интерфероны, катионные белки и коллонистимулирующий фактор. ИЛ1 участвует в иммунном ответе, способствует лейкоцитозу, вызывает миалгию, сонливость, заторможенность. В последующем пирогенны стимулируют синтез клеток гипоталамуса, простогландинаЕ, который является медиатором лихорадки. Помимо него на изменение функции терморегуляторного центра оказывает влияние цАМФ. Она накапливается в термочувствительных нейронах и изменяет порог чувствительности холодных и тепловых нейронов. 40. Центральные механизмы регуляции лихорадочной реакции. Центр терморегуляции функционально подразделяется на термочувствительную область, термоустановочную область, а также центры теплопродукции и теплоотдачи. Нейроны термочувствительной области регистрируют температуру артериальной крови и получают импульс от периферической терморегуляции. На основании этих импульсов появляется информация о температуре тела в термочувствительной области, которая поступает в термоустановочную область, которая производит регуляцию центров теплопродукции и теплоотдачи, поддерживая температуру тела на определенном уровне. Если теплоустановочная область определяет, что температура ниже эталона, то она активирует центр теплопродукции и подавляет центр теплоотдачи. Центр терморегуляции гипоталамуса оказывает влияние на теплообразование через ВНС и эндокринные железы (щитовидная, надпочечники). При возбуждении симпатического отдела ВНС происходит спазм сосудов кожи, уменьшение потоотделения, повышается выброс в кровь адреналина, а также гормонов щитовидной железы, которые способствуют теплообразованию и уменьшению теплоотдачи. ПНС стимулирует теплоотдачу, усиливает потоотделение, способность расширения сосудов кожи и слизистых оболочек. В терморегуляции принимают участите спинальные центры. При нарушении целостности СМ снижается потоотделение. Влияние коры БП: условно-рефлекторным путем или при эмоциональном возбуждении. Нейромедиаторы терморегуляции: синаптическимим медиаторами для термочувствительных нейронов являются серотонин, норадреналин и АХ. Нейроны термочувствительного отдела чувствительны к изменению концентрации ионов натрия и кальция. Увеличение натрия вызывает повышение температуры, кальцияпонижение температуры. На термоустановочную точку оказывают влияние простогландины 1и2. Сущность нейрогенного механизма лихорадки сводится к следующему: под действием эндогенных пирогенов установочная точка центра терморегуляции настраивается на более высокий уровень, чем в норме (восприятие нормальной температуры как пониженной). В результате чего импульсы направляются в центры теплопродукции и теплоотдачи. Активность центра теплоотдачи повышается, что приводит к увеличению теплообразования, а активность центра теплопродукции снижается. 41. Терморегуляция на разных стадиях лихорадки. Типы лихорадочных кривых. Изменение обмена веществ и физиологических функций при лихорадке. I. Стадия повышения температуры. Подъем температуры на этой стадии отражает перестройку терморегуляции в том смысле, что теплопродукция превышает теплоотдачу. Изменяется и та, и другая, но главное значение при этом имеет ограничение теплоотдачи, что не только эффективнее относительно скорости разогревания тела, но и экономнее для организма, так как не требует дополнительных энергетических затрат. Теплоотдача уменьшается в результате сужения периферических сосудов и снижения притока теплой крови к тканям, торможения потоотделения и угнетения испарения, сокращения у животных мышц волосяных луковиц и взъерошивания шерсти, увеличивающей теплоизоляцию. Эквивалентом этой реакции у человека служит появление "гусиной кожи". Увеличение теплопродукции достигается в результате активизации обмена веществ в мышцах (сократительный термогенез) на фоне повышенного тонуса мышц и мышечной дрожи. Мышечная дрожь связана со спазмом периферических сосудов. Из-за уменьшения притока крови температура кожи снижается иногда на несколько градусов. Терморецепторы возбуждаются, возникает ощущение холода — озноб. В ответ на это центр терморегуляции посылает эфферентные импульсы к двигательным нейронам — возникает дрожь. Одновременно с этим усиливается и несократительный термогенез, т. е. образование тепла в органах, таких как печень, легкие, мозг. Это является результатом трофического действия нервов на ткань, вследствие которого активируются ферменты, увеличиваются потребление кислорода и выработка тепла. В разбалансировании теплового гомеостаза определенную роль могут играть также гуморальные факторы. Известно, что некоторые бактериальные токсины обладают способностью разобщать окисление и окислительное фосфорилирование и тем самым способствовать образованию тепла. Этот дополнительный термогенез может ускорить повышение температуры в I стадии лихорадки. II. Стадия удержания повышенной те м п е р ат у р ы. После того как в I стадии лихорадки температура повысилась до определенного уровня, она удерживается на нем в течение некоторого времени (дни, часы). Так как при этом повышается теплоотдача, то дальнейшего возрастания температуры не происходит. Включение теплоотдачи осуществляется благодаря расширению периферических сосудов; бледность кожи сменяется гиперемией. Кожа становится горячей на ощупь. Возникает ощущение жара. Поддержание температуры на повышенном уровне объясняется тем, что под влиянием лейкоцитарного пирогена меняется установочная точка центра терморегуляции. На этом уровне возобновляется механизм поддержания постоянства температуры с характерными колебаниями утром и вечером, амплитуда которых значительно превышает таковую в норме. По степени повышения температуры во II стадии лихорадки различают следующие ее виды: субфебрильная — до 38°С; умеренная — 38 — 39°С; высокая — 39 — 41°С; ги п е р п и р е т ич е с к а я — выше 4ГС. III. Стадия снижения температуры. После прекращения действия пирогенов центр терморегуляции приходит в прежнее состояние, установочная точка температуры опускается до нормального уровня. Накопившееся в организме тепло выводится в результате расширения кожных сосудов, появления обильного пота и частого дыхания. Снижение температуры может быть постепенным, л и т и ч е с к и м (в течение нескольких суток) или быстрым, критическим. В последнем случае может произойти слишком резкое расширение сосудов, а при сочетании с интоксикацией может наступить опасный для жизни коллапс. Типы температурных кривых. Гиперпиретическая лихорадка может представлять угрозу для жизни больного, особенно если лихорадочный процесс сопровождается интоксикацией и нарушением функций жизненно важных органов. Уровень подъема температуры тела при лихорадочном состоянии определяется совокупностью факторов: типом пирогенов, интенсивностью процессов их образования и поступления в кровоток, функпиональным состоянием терморегуляторных структур, их чувствительностью к температуре и действию пирогенов, чувствительностью эффекторных органов и систем терморегуляции к нервным влияниям, поступающим из центров терморегуляши. У детей наиболее часто отмечается высокая и быстро развивающаяся лихорадка. У лиц преклонного возраста и истощенных температура тела повышается постепенно, до невысоких значений, или вовсе не повышается. При лихорадочных заболеваниях колебания высокой температуры подчиняются суточному ритму колебаний температуры тела: максимум подъема температуры в 5-7 час. вечера, минимум - в 4-6 час. утра. В некоторых случаях, температура тела лихорадочного больного, достигнув определенного уровня, держится в этих пределах длительное время и колеблется в течение дня незначительно; в других случаях это колебание превышает один градус, в иных - колебание между вечерней и утренней температурой значительно больше одного градуса. На основании характера колебания температуры во второй стадии выделяют следующие основные типы лихорадки: -Постоянный тип лихорадки ( febris continuа ) наблюдается при многих инфекционных заболеваниях, как, например: крупозной пневмонии, брюшном и сыпном тифе. Постоянный тип лихорадки характеризуется длительным повышением температуры тела, которая держится довольно устойчиво и колебание между утренним и вечерним измерением не превышает одного градуса. Такой тип лихорадки зависит от массо-вого поступления пирогенных веществ в кровь, которые циркулируют в крови весь период повышенной температуры. -Послабляющий тип лихорадки (febris remittens) наблюдается при катаральных воспалениях легких и бронхов, при туберкулезе легких, гнойных заболеваниях и т.п. Послабляющий тип лихорадки характеризуется значительными суточными колебаниями температуры (1-2°С). Эти колебания не доходят до нормы. Колебания температуры при гнойных заболеваниях, туберкулезе и т.п. зависят от поступления пирогенных веществ в кровоток. При поступлении значительных количеств пирогенных веществ температура повышается, а после уменьшения поступления снижается. -Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens ) встречается при различных формах малярии, болезнях печени, септических состояниях. Характеризуется правильным чередованием кратковременных приступов лихорадки с безлихорадочными периодами - периодами нормальной температуры (апирексии). Перемежающая лихорадка характеризуется быстрым, значительным повышением температуры, которое держится несколько часов, а также быстрым ее падением до нормальных значений. Период апирексии держится около двух (для трехдневной лихорадки) или трех суток (для четырехдневной лихорадки). Затем, через 2-е или 3-ое суток наблюдается снова повышение температуры с такой же закономерностью. -Изнуряющая лихорадка.(febris heсtica) характеризуется большими подъемами температуры с быстрым ее снижением, иногда повторяющимися два или три раза в течение суток. Встречается при сепсисе, тяжелой форме туберкулеза, при наличии каверн и распаде легочной ткани. Подъем температуры связывают с обильным всасыванием пирогенных веществ: продуктов микробного происхождения и распада тканей. -Возвратная лихорадка (febriы reccurens ) характеризуется чередованием периодов повышения температуры (пирексии) с периодами нормальной температуры (апирексии), которые длятся по несколько суток. В период приступа, повышения температуры, колебания между вечерним подъемом и утренним падением не превышает 1°С. Такая температурная кривая характерна для возвратного тифа. Повышение температуры при данном типе лихорадки зависит от поступления спирохет в кровь, а период апирексии связан с исчезновением их из крови. -Извращенная лихорадка ( febris inversa) характеризуется извращением суточного ритма с более высокими подъемами температуры' по утрам. Имеет место при септических процессах, туберкулезе. -Атипичная лихорадка (febris atypica ) встречается при сепсисе и характеризуется отсутствием определенных закономерностей в колебаниях температуры тела в течение суток. Указанными типами температурных кривых не исчерпывается их разнообразие. Типы температурных кривых при лихорадке 42. Гипертермия: этиология, отличия от лихорадки. Эндо- и экзогенные гипертермии. Применение пиротерапии и гипотермии в медицине. Гипертермия- это умеренное (в пределах верхних границ нормы ) приходящее повышение температуры тела. Характеризуется временным преобладанием теплопродукции над теплоотдачей,но при этом сохраняется функция механизмов терморегуляции. Развивается под влиянием не пирогенных факторов: внешнее воздействие ,ограничивающее теплоотдачу или первичного нарушения работы гипоталамуса. Перегревание в рез-те задержки тепла происходит на производствах с высокой температурой окр. среды и в районах с жарким климатом(экзогенные факторы). В этих случаях перегреванию способствует повышение теплопродукции за счет мышечной работы. Температура может повышаться без воздействия средовых факторов при поражении центра терморегуляции – патологии головного мозга, опухоли,травмы, кровоизлияния.(эндогенные фактор) Лечебное применение лихорадки получило распространение благодаря случайным наблюдениям. Одесский врач А. С. Розенблюм (1876) заметил, что состояние больных сифилисом улучшалось, когда они заболевали возвратным тифом. В дальнейшем заражение возвратным тифом, а чаще малярией, стали применять для лечения поздних стадий сифилиса [Вагнер—Яурегг, 1917]. В настоящее время с этой целью используют высокоочищенные препараты пирогенов — пирогенал, пирифер и др. Пиротерапия при лечении сифилиса эффективна вследствие того, что на поздних стадиях этой болезни возбудитель находится в головном мозге, доступ в который закрыт для лекарственных препаратов и антител, так как они не обладают способностью проникать сквозь гематоэнцефалический барьер. При повышении температуры тела проницаемость его увеличивается, повышается общая и иммунная реактивность организма, облегчающая лечение больного. Состояние лихорадки используют не только при лечении сифилиса, но и при других инфекционных заболеваниях. Хороший результат был получен при лечении костносуставного туберкулеза, в случае когда пиротерапию применяли в сочетании со специфическими антимикробными средствами. Пиротерапия эффективна и при гипертонической болезни почечного генеза, так как возникающее при ее использовании расширение сосудов органов брюшной полости вызывает повышение кровотока в почках и снижение общего артериального давления. В настоящее время с той же целью в клинике применяют интерлейкин-1. Преимущество последнего по сравнению с пирогенами микробного происхождения состоит в том, что он не оказывает токсического действия, как пирогены, а способствует развитию лихорадки, стимулируя его из внешних источников, так как сам он не вырабатывается в организме. 43. Этиология нарушений белкового обмена в организме. Алиментарная недостаточность, нарушения усвоения белков пищи. Положительный и отрицательный азотистый баланс. Построенные из аминокислотных остатков молекулы пептидов и полипептидов, а также макромолекулы белка и их комплексы выполняют в организме такие важные функции, как информационная (например, в качестве гормонов), рецепторная (необходимый компонент рецепторных структур), каталитическая (ферменты), структурная и др. Отсюда следует, что нарушения обмена аминокислот и белка приводят к существенным расстройствам функций органов, их систем и организма в целом. Белок в организме не депонируется. При его дефиците мобилизуются белки мышц, кожи, костей, а при более тяжёлых состояниях — паренхиматозных органов (мозга — в последнюю очередь). Обмен белка отличается высокой интенсивностью. Время полужизни многих белковых молекул колеблется от нескольких часов до нескольких суток. За 24 ч обновляется около 1 г/кг белка организма. Цикл полной замены молекул белка в организме взрослого человека составляет 130—160 сут. Интегральный показатель общего уровня белкового обмена — азотистый баланс: суточная разница между поступающим в организм азотом, и количеством азота, выделяемого из организма (в том числе с мочой и калом в составе мочевины, мочевой кислоты, креатина, солей аммония, аминокислот и т.д.). Виды азотистого баланса • Нулевой азотистый балланс (количество поступающего и выводящегося азота совпадает). • Положительный азотистый балланс (количество азота, поступающего в организм, выше, чем выводящегося). Наблюдается как в норме (например, при регенерации тканей или беременности), так и при патологии (например, при гиперпродукции соматотропного гормона или полицитемии). • Отрицательный азотистый балланс (количество азота, поступающего в организм, меньше, чем выводящегося). Наблюдается, например, при голодании, стресс-реакциях, тяжёлом течении СД, гиперкортицизме. Оптимальное общее количество белка, которое должно поступить в организм, колеблется в диапазоне 1,5—2,5 г на 1 кг массы тела в сутки. Белок, поступающий в организм, должен восполнять как общий его расход, так и потребность в незаменимых аминокислотах, которые не синтезируются в организме и поступают только с пищей. Следовательно, в организм должно вводиться такое количество белоксодержащих продуктов, которое обеспечивает необходимое количество каждой из незаменимых аминокислот. Основная причина недостаточного поступления белка в организм (алиментарная недостаточность белка, белково-калорическая недостаточность) — голодание. Виды голодания. Различают несколько видов голодания • Абсолютное (прекращение поступления в организм пищи и воды). • Полное (прекращение поступления в организм пищи, но не воды). • Неполное (недостаточное количество принимаемой пищи, в том числе белка). • Частичное (недостаток в пище отдельных её компонентов — белков, липидов, углеводов, химических элементов, витаминов). Тяжёлые расстройства жизнедеятельности организма в связи с недостатком белка развиваются при абсолютном и полном голодании. Проявления белкового голодания Примерами белкового голодания могут быть квашиоркор и алиментарная дистрофия. • Квашиоркор — несбалансированная алиментарная недостаточность белка. Для этого заболевания характерны множественные расстройства. - Сниженная масса тела (в связи с дефицитом белка и других компонентов пищи). - Значительная гипопротеинемия (преимущественно за счёт гитюальбуминемии). - Гиполипопротеинемия (в результате дефицита белка и липидов в пище, нарушений их образования в организме). - Отрицательный азотистый баланс (на 20-30% ниже нормального). - Тотальные отёки, асцит (в результате гипоонкии крови). - Иммунодефициты (часто комбинированные — Т- и В-зависимые). - Гиперальдостеронизм (в значительной мере в результате гиповолемии). - Гипернатриемия, гипокалиемия (в связи с гиперальдостеронизмом), гипо-фосфатемия, гипомагниемия. - Апатия, гиподинамия. - Задержка физического и умственного развития. Прогноз при квашиоркоре неблагоприятный (в связи со значительной атрофией тонкой кишки и ахилией), а смертность высокая (в основном от инфекций в связи с выраженным иммунодефицитом). • Алиментарная дистрофия — сбалансированная белково-калорическая недостаточность. Полное или частичное белковое голодание приводит к мобилизации белка костей, мышц, кожи, в значительно меньшей мере — из внутренних органов. Проявления: - Снижение массы тела. - Содержание белка крови на нижней границе нормы, нередко — гипопротеинемия и гиполипопротеинемия. - Отрицательный азотистый баланс (на 15—25% ниже нормы). - Гипогликемия (в связи с дефицитом в пище углеводов). - Кетонемия, кетоацидоз (в результате интенсивного катаболизма липидов). - Гиперкортицизм (в основном за счёт глюкокортикоидов). - Повышенные уровни глюкагона и соматостатина. - Гиперкалиемия (при тяжёлом течении). - Иммунодефицит (в основном Т-клеточный). - Задержка физического и умственного развития. Для алиментарного маразма не характерны выраженные гипопротеинемия, отёки, расстройства электролитного обмена. Прогноз при своевременном и правильном лечении, как правило, благоприятный. Причины избыточного поступления белка: • Переедание. • Несбалансированная диета (длительный приём пищи с высоким содержанием белка). • Активация протеосинтеза (например, при СД или гиперпродукции СТГ). Проявления • Положительный азотистый баланс. • Повышенное (нередко — до верхней границы нормы) содержание белка в крови. • Диспепсические расстройства (поносы, запоры). • Дисбактериоз с развитием кишечной аутоинфекции и аутоинтоксикации. • Отвращение к пище, особенно богатой белком. 44. Нарушение всасывания углеводов пищи, процессов синтеза, депонирования, расщепления гликогена (на примере печеночной недостаточности). Нарушение углеводного обмена при поражениях печени заключается в приобретенных и наследственных изменениях: 1) распада и синтеза гликогена; 2) окисления глюкозы; 3) гликонеогенеза; 4) превращение галактозы и фруктозы в глюкозу; 5) образование глюкуроновой кислоты. Основным механизмом возникновения этих нарушения является понижение активности ферментов, катализирующие различные звенья углеводного обмена в результате уменьшения их синтеза при белковом голодании, дефиците энергии при гипоксии, повреждении митохондрий гепатоцитов, наследственных энзимопатиях, нарушении нейрогуморальной регуляции углеводного обмена. Нарушение углеводного обмена проявляется в развитии гепатогенной гипогликемии, наследственных заболеваниях – гликогенозов, галактоземии, фруктозурии. Гипогликемия при поражении печени обусловлена уменьшением содержания гликогена в печени, снижением гликогенолиза и гликонеогенеза. Снижение в патологически измененной печени содержания гликогена приводит к ослаблению ее обезвреживающей функции, в которой гликоген участвует, превращаясь в глюкуроновую кислоту. 45. Сахарный диабет: этиология, патогенез. Механизм развития основных клинических синдромов сахарного диабета. Са́харный диабе́т — группа эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие абсолютной или относительной (нарушение взаимодействия с клетками-мишенями) недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия — стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. Заболевание характеризуется хроническим течением и нарушением всех видов обмена веществ:углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого. Классификация I. Сахарный диабет 1-го типа Основная причина и эндемизм детского диабета (деструкция β-клеток приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности) Аутоиммунный Идиопатический II. Сахарный диабет 2-го типа (дефектная секреция инсулина на фоне инсулинорезистентность) Этиопатогенез В патогенезе сахарного диабета выделяют два основных звена: -недостаточное производство инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы; -нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма (инсулинорезистентность) как следствие изменения структуры или уменьшения количества специфических рецепторов для инсулина, изменения структуры самого инсулина или нарушения внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецепторов органеллам клетки. Существует наследственная предрасположенность к сахарному диабету. Если болен один из родителей, то вероятность унаследовать диабет первого типа равна 10%, а диабет второго типа — 80%. Панкреатическая недостаточность (1-й тип диабета) Первый тип нарушений характерен для диабета 1-го типа (устаревшее название — инсулинозависимый диабет). Отправным моментом в развитии этого типа диабета является массивное разрушение эндокринных клеток поджелудочной железы (островков Лангерганса) и, как следствие, критическое снижение уровня инсулина в крови. Массовая гибель эндокринных клеток поджелудочной железы может иметь место в случае вирусных инфекций, онкологических заболеваний, панкреатита, токсических поражений поджелудочной железы, стрессовых состояний, различных аутоиммунных заболеваний, при которых клетки иммунной системы вырабатывают антитела против βклеток поджелудочной железы, разрушая их. Этот тип диабета, в подавляющем большинстве случаев, характерен для детей и лиц молодого возраста (до 40 лет). Также провоцирующими факторами могут являться длительная гипоксия клеток поджелудочной железы и высокоуглеводистая, богатая жирами и бедная белками диета, что приводит к снижению секреторной активности островковых клеток и в перспективе к их гибели. После начала массивной гибели клеток запускается механизм их аутоиммунного поражения. Внепанкреатическая недостаточность (2-й тип диабета) Для диабета 2-го типа (устаревшее название — инсулинонезависимый диабет) При этом типе диабета инсулин производится в нормальных или даже в повышенных количествах, однако нарушается механизм взаимодействия инсулина с клетками организма (инсулинорезистентность). Главной причиной инсулинрезистентности является нарушение функций мембранных рецепторов инсулина при ожирении (основной фактор риска, 80% больных диабетом имеют избыточную массу тела) — рецепторы становятся неспособными взаимодействовать с гормоном в силу изменения их структуры или количества. Также при некоторых видах диабета 2-го типа может нарушаться структура самого инсулина (генетические дефекты). Наряду с ожирением, пожилой возраст, курение, употребление алкоголя, артериальная гипертония, хроническое переедание, малоподвижный образ жизни также являются факторами риска для сахарного диабета 2-го типа. В целом этот вид диабета наиболее часто поражает людей старше 40 лет. В результате этого развиваются первичные и вторичные нарушения. Первичные. -Замедление синтеза гликогена -Замедление скорости глюконидазной реакции -Ускорение глюконеогенеза в печени -Глюкозурия -Гипергликемия Вторичные -Снижение толерантности к глюкозе -Замедление синтеза белка -Замедление синтеза жирных кислот -Ускорение высвобождение белка и жирных кислот из депо -Нарушается фаза быстрой секреции инсулина в β-клетках при гипергликемии. -В результате нарушений углеводного обмена в клетках поджелудочной железы нарушается механизм экзоцитоза, что, в свою очередь, приводит к усугублению нарушений углеводного обмена. Вслед за нарушением углеводного обмена закономерно начинают развиваться нарушения жирового и белкового обмена. Клинические признаки диабета В клинической картине диабета принято различать две группы симптомов: основные и второстепенные. К основным симптомам относятся: Полиурия — усиленное выделение мочи, вызванное повышением осмотического давления мочи за счёт растворённой в ней глюкозы (в норме глюкоза в моче отсутствует). Проявляется учащённым обильным мочеиспусканием, в том числе и в ночное время. Полидипсия (постоянная неутолимая жажда) — обусловлена значительными потерями воды с мочой и повышением осмотического давления крови. Полифагия — постоянный неутолимый голод. Этот симптом вызван нарушением обмена веществ при диабете, а именно неспособностью клеток поглощать и перерабатывать глюкозу в отсутствие инсулина (голод среди изобилия). Похудание (особенно характерно для диабета первого типа) — частый симптом диабета, который развивается несмотря на повышенный аппетит больных. Похудание (и даже истощение) обусловлено повышенным катаболизмом белков и жиров из-за выключения глюкозы из энергетического обмена клеток. Основные симптомы наиболее характерны для диабета 1-го типа. Они развиваются остро. Пациенты, как правило, могут точно назвать дату или период их появления. К вторичным симптомам относятся малоспецифичные клинические знаки, развивающиеся медленно на протяжении долгого времени. Эти симптомы характерны для диабета как 1-го, так и 2-го типа: -зуд кожи и слизистых оболочек (вагинальный зуд), -сухость во рту, -общая мышечная слабость, -головная боль, -воспалительные поражения кожи, трудно поддающиеся лечению, -нарушение зрения, -наличие ацетона в моче при диабете 1-го типа. Ацетон является результатом сжигания жировых запасов. 46. Механизм обезвоживания. Понятие об изо-, гипо- и гиперосмолярной дегидратации. Нарушения функций при обезвоживании. Принципы лечения дегидротации. Обезвоживание развивается в тех случаях, когда выделение воды превышает ее поступление в организм (отрицательный водный баланс). Это может быть при нарушении поступления воды в организм (водное голодание, нарушение глотания, атрезия пищевода, коматозное состояние и др.) или при повышенной ее потере (понос, рвота, кровопотеря, потеря жидкости с экссудатом — ожог и др.), а также при сочетании этих состояний. При обезвоживании теряется в первую очередь внеклеточная жидкость и ионы натрия, а при более тяжелой его степени — калий и внутриклеточная жидкость. Обезвоживание влечет за собой тяжелые последствия, связанные с уменьшением объема циркулирующей крови (гиповолемия) и повышением ее вязкости, что может вызвать тяжелое нарушение кровообращения и микроциркуляции, коллапс. Нарушение кровообращения приводит к развитию гипоксии тканей, от которой в первую очередь страдает ЦНС. Это может проявляться помрачением сознания, галлюцинациями, развитием коматозного состояния. При этом также нарушаются функции нервных центров, ритм дыхания, повышается температура тела. Выраженное снижение артериального давления может сопровождаться нарушением фильтрации в клубочках нефронов, олигурией, гиперазотемией и негазовым ацидозом. В ответ на развивающиеся нарушения возникают компенсаторные реакции. Так, гиповолемия и снижение почечного кровотока способствуют гиперпродукции вазопрессина и альдостерона. Под действием этих гормонов усиливается реабсорбция воды и натрия в канальцах нефронов. Снижение фильтрационного давления также обусловливает уменьшение диуреза. О большом значении почек при этом свидетельствует то, что уменьшение диуреза в пять раз (до уровня "обязательного количества мочи") не вызывает еще нарушения выведения азотистых шлаков. Особенно тяжело переносит обезвоживание детский организм. Это обусловлено высоким содержанием у детей экстрацеллюлярной жидкости, низкой концентрационной способностью почек, высокой относительной поверхностью кожи, большой частотой дыхания и несовершенством регуляции водно-электролитного гомеостаза. Вследствие этого обезвоживание у детей первых двух лет жизни (при кишечном токсикозе, гипервентиляции и др.) наступает чаще, чем у взрослых и является грозным осложнением, нередко ведущим к смерти. Изоосмолярная гипогидратация развивается в случаях эквивалентной потери воды и электролитов. Это наблюдается иногда при полиурии, кишечном токсикозе, а также в первое время после острой кровопотери. При этом уменьшается объем экстрацеллюлярной жидкости без изменения ее осмолярности (рис. 14.12, а). Гипоосмолярная гипогидратация наблюдается в случае преимущественной потери солей. Она развивается прежде всего при потере секретов желудка и кишок (понос, рвота), а также при повышенном потоотделении, если потеря воды возмещается питьем без соли. При этом снижение осмотического давления во внеклеточной среде приводит к переходу воды в клетки (рис. 14.12, б), вследствие чего гиповолемия, сгущение крови и нарушение кровообращения особенно выражены. Обезвоживание и потеря электролитов нередко ведут к нарушению кислотноосновного состояния. Так, обезвоживание при потере желудочного сока, сопровождаясь утратой хлоридов и ионов Н", приводит к алкалозу. Потеря панкреатического или кишечного соков, содержащих больше натрия и гидрокарбонатов, наоборот, ведет к ацидозу. Гиперосмолярная гипогидратация развивается в тех случаях, когда потеря воды превышает потерю электролитов (прежде всего натрия), при гипервентиляции, профузном потоотделении, потере слюны (пот и слюна гипотоничны по отношению к крови), а также при поносе, рвоте и полиурии, когда возмещение потери поступлением воды в организм недостаточно. При этом наступает уменьшение объема к внеклеточной жидкости и нарастает ее осмотическая концентрация. Вступает в действие компенсаторный механизм организма — усиленная продукция вазопрессина, которая ограничивает потерю воды ренальным и экстраренальным путями. Иногда в результате увеличения секреции альдостерона происходит задержка натрия и еще большее нарастание гиперосмолярности. Увеличение осмотического давления внеклеточной жидкости ведет к перемещению в нее воды из клеток. Обезвоживание клеток вызывает мучительное чувство жажды, усиление распада белков, повышение температуры, а иногда — помрачение сознания, кому. Для восстановления водно-электролитного равновесия при гиперосмолярном эксикозе целесообразно вводить 5 % раствор глюкозы или гипотонические солевые растворы. 47. Задержка воды в организме (изо-, гипо- и гиперосмолярная гипергидратация). Понятие об отеках и водянках. Основные патогенетические факторы отеков. Положительный водный баланс (гипергидратация, гипергидрия) наблюдается при избыточном введении воды в организм, а также при нарушении выделительной функции почек и кожи, обмена воды между кровью и тканями, регуляции водно-электролитного обмена. При водном отравлении увеличивается количество воды и снижается осмотическое давление как вне, так и внутри клеток но самое большое значение при этом имеет повышенное поступление воды внутрь клеток, возникающее в результате сдвига нормального соотношения между концентрациями ионов натрия и калия по обе стороны клеточной мембраны, что является следствием снижения уровня натрия в плазме крови. У больных водное отравление возможно при рефлекторной анурии, а также во второй стадии острой недостаточности почек. При этом наблюдается головная боль, тошнота, рвота, судороги и при явлениях комы может наступить смерть. Гиперосмолярная гипергидратация может развиваться при употреблении для питья соленой (морской) воды. В результате осмотическое давление в экстрацеллюлярной среде повышается и жидкость перемещается из клеток во внеклеточное пространство. Развиваются тяжелые нарушения, обусловленные дегидратацией клеток и сходные с таковыми при гиперосмолярном обезвоживании .Однако при строгом ограничении в питье постепенно развивается адаптация к соленой воде и серьезных нарушений водно-электролитного обмена может не быть. Изоосмолярная (изотоническая) гипергидратация встречается редко. Может наблюдаться в течение некоторого времени после введения избыточных количеств изотонических растворов Задержка воды, связанная с нарушением регуляции водно-электролитного обмена, наблюдается при снижении продукции АНФ и гормонов щитовидной железы (микседема); увеличении выработки вазопрессина, инсулина, повышающего гидрофильность тканевых коллоидов, а также при вторичном гиперальдостеронизме (например, при недостаточности сердца, нефротическом синдроме). Избыточное количество жидкости обычно не задерживается в крови, а переходит в ткани, прежде всего во внеклеточную среду, что выражается в развитии скрытых или явных отеков. Отек — скопление избыточного количества жидкости в тканях. Скопление внеклеточной жидкости в полостях тела называют водянкой. Водянка брюшной полости получила название асцита ,плевральной полости — hydrothorax, желудочков мозга — hydrocephalus, околосердечной сумки — hydropericardium. Скопившаяся невоспалительная жидкость называется транссудатом. Отек — типический патологический процесс, встречающийся при многих заболеваниях. Обмен жидкости между кровью и тканями происходит в микроциркуляторном русле через стенку капиллярных сосудов и венул. В артериальном капиллярном сосуде жидкая часть крови поступает в межтканевое пространство, а в венозном и в посткапиллярной венуле — возвращается в кровь. Это движение жидкости в том и другом направлении осуществляется в соответствии с уравнением Старлинга. Следовательно, развитие отека по Старлингу может быть обусловлено прежде всего повышением гидростатического давления крови или снижением ее онкотического давления . В механизме развития отека, кроме того, играют роль нарушения водного баланса (особенно сдвиг его в сторону накопления воды в организме), микроциркуляции, изменения гидростатического и коллоидно-осмотического (онкотического) давления ткани, повышение проницаемости капиллярных сосудов, нарушения лимфооттока, а также нервной и гуморальной регуляции водно-электролитного обмена. Факторы патогенеза отека приведены ниже: 1. Положительный водный баланс (нарушение функции почек, прием большого количества осмотически активных веществ и др.). 2. Повышение гидростатического давления преимущественно в венозном отделе сосудистого русла (венозная гиперемия местная или при сердечной недостаточности, а также воспаление). 3. Понижение коллоидно-осмотического давления крови (гипопротеинемия при голодании, нефротическом синдроме, недостаточности печени и др.). 4. Повышение коллоидно-осмотического давления в ткани в результате накопления осмотически активных веществ: электролитов, белков, продуктов метаболизма (при воспалении, аллергии, гипоксии). 5. Повышение проницаемости капиллярных сосудов: а) под действием гуморальных факторов (гистамин, серотонин, кинины, простагландины и др.); б) при нарушении трофики стенки капиллярных сосудов (расстройство нервнотрофического обеспечения, голодание, гипоксия и др.). 6. Нарушение оттока лимфы [механическая или динамическая лимфатическая недостаточность]. 7. Нарушение нервной и гуморальной регуляции водно-электролитного обмена ("ошибочное" включение антидиуретической и антинатрийуретической систем, нарушение чувствительности волюмо- и осморецепторов, вторичный альдостеронизм, гипотиреоз и др.). Фильтрационное давление возрастает также при резко отрицательном давлении в межклеточном пространстве. Так, при ожоге кожи отрицательное давление межклеточной жидкости может достигать -30 мм рт. ст. (-4,0 кПа) вследствие испарения воды с поверхности и изменений коллоидов, ведущих к появлению разжимных сил. Этот механизм считают главным в развитии отека при ожоге кожи. Обычно усиление фильтрации по типу обратной связи вызывает компенсаторное повышение лимфооттока и снижение онкотического давления межтканевой жидкости вследствие удаления белков с лимфой (лимфа содержит в среднем 20 г/л белка). Поэтому онкотическое давление межтканевой жидкости наиболее заметно повышается при блокаде лимфооттока. Следует иметь в виду, что гидрофильность тканевых коллоидов зависит от концентрации Н+. Так, при сдвигах рН в кислую сторону происходит набухание паренхиматозных элементов и дегидратация соединительной ткани; при смещении рН в щелочную сторону гидратируется соединительная ткань. Накопление ионов натрия в межтканевом пространстве наблюдается при избыточном приеме натрия хлорида и при нарушении функций почек. Однако в патогенезе отека большее значение, чем избыточное потребление натрия хлорида, имеет активная задержка натрия в организме, которая является результатом срабатывания патологически измененных механизмов регуляции водно-электролитного обмена, усугубляющих процесс отека. Задержка натрия является одной из самых "сильных" приспособительных реакций организма, сложившихся в процессе эволюции животных, защищающих их от тяжелых последствий кровопотери. Как только от потери крови уменьшается ее общий объем в сосудах, чтобы удержать в организме натрий, воду и тем самым увеличить массу крови, рефлекторно включаются гипофиз, кора надпочечных желез и почки. Происходит это не только при кровотечении или дефиците натрия, но и тогда, когда артериальное давление снижается или количество циркулирующей крови уменьшается по другим причинам. Такая ситуация складывается, например, при декомпенсации сердца (застой крови), имитирующей дефицит крови, при склерозе сосудов почек (активация ренин — ангиотензин — альдостероновой системы) и других патологических состояниях. Так, возникает "ошибка регуляции", которая способствует развитию отека. Г. Селье называет такое явление "болезнями адаптации". Важная роль в развитии отека принадлежит повышению проницаемости сосудов, сопровождающемуся выходом белков из крови в интерстициальную среду, повышением онкотического давления в межклеточном пространстве. Со степенью проницаемости стенки капиллярных сосудов тесно связана интенсивность лимфообразования. Повышение лимфообразования и ускорение оттока лимфы играют важную компенсаторную роль при развившемся отеке: по лимфатическим сосудам возвращается в русло крови не только межтканевая жидкость, но и профильтровавшийся белок. Затруднение оттока лимфы, наоборот, способствует развитию отека. . Установлено, что венозный застой, сопровождающийся повышением давления в верхней полой вене (так же как и местный венозный застой, например, при тромбофлебите), вызывает рефлекторный спазм лимфатических сосудов. Кроме того, накапливающаяся при отеках -межтканевая жидкость сдавливает лимфатические сосуды, замыкая "порочный круг", способствующий прогрессированию отека. Гормональные факторы в регуляции нарушений водно-электролитного обмена выступают в тесной связи с нейрогенными. Эта взаимосвязь отчетливо видна в гипофизарно-адреналовом механизме, играющем важную роль в развитии сердечных и других видов отека. Перечисленные выше факторы принимают участие в механизме развития всех форм отека, однако роль их при отеках различного происхождения неодинакова. В зависимости от причин и механизма возникновения различают отек сердечный, почечный, печеночный, кахектический, воспалительный, токсический, нейрогенный, аллергический, лимфогенный и др. 48. Патогенез сердечных и воспалительных отеков. Сердечный отек. Этот вид отека возникает при сердечной недостаточности, то есть при состоянии, характеризующимся снижением резервных возможностей сердечной мышцы, при котором нагрузка, падающая на сердце, превышает его способность совершать работу (другими словами, - в том случае, когда сердце выбрасывает в артерии меньше крови, чем к нему притекает по венам). Ослабление силы сердечных сокращений ведет к уменьшению минутного объема крови (сердечного выброса), что включает четыре механизма. Во-первых, наступает снижение интенсивности кровотока в почках, в результате чего клетки юкстагломерулярного аппарата начинают вырабатывать повышенное количество ренина. Последний через сложную систему метаболических реакций активирует секрецию надпочечниками альдостерона, что, в свою очередь, приводит к усилению реабсорбции натрия в почечных канальцах. Следует подчеркнуть, что избыточная секреция альдостерона сама по себе не может вызвать длительную задержку натрия в организме, так как через несколько дней почки «ускользают» от его действия. Однако избыточная секреция альдостерона в данном случае играет роль «пускового» механизма задержки натрия, которая усиливается далее посредством включения других реакций. Во-вторых, уменьшение сердечного выброса ведет к возбуждению волюмрецепторов крупных кровеносных сосудов, в результате чего происходит рефлекторное сужение почечных артерий, причем суживаются сосуды только коркового вещества почек, а сосуды мозгового вещества не спазмируются. В результате этого в почках происходит «сброс» крови в медуллярные нефроны, канальцы которых имеют гораздо большую длину, нежели в нефронах коркового вещества. Поэтому при таком перераспределении почечного кровотока возрастает реабсорбция, в том числе и реабсорбция натрия, а на фоне избыточной секреции альдостерона она усиливается длительно. Таким образом, сочетание указанных двух механизмов вызывает значительную и продолжительную задержку натрия в организме. Это приводит к возникновению внеклеточной гиперосмии, вследствие чего возбуждаются осморецепторы тканей и рефлекторно усиливается секреция АДГ, который увеличивает реабсорбцию воды в почках, что и способствует ее задержке в организме и развитию отека. В-третьих, в результате уменьшения минутного объема крови возникает циркуляторная гипоксия, то есть кислородное голодание тканей, связанное с нарушением обращения крови в сосудистой системе. В результате этого повышается проницаемость капиллярных стенок, и плазма крови начинает идти в ткани, что усиливает отек. В четвертых, если сердце выбрасывает в артерии меньше крови, чем к нему ее притекает по венам, повысится венозное давление, то есть разовьется венозная гиперемия. Последняя вызовет нарушение оттока лимфы от тканей, приведет к усилению фильтрации воды из сосудов и, наконец, явится причиной застоя крови в печени. В «застойной» печени уменьшится синтез альбуминов, в результате чего возникнет гипоонкия плазмы. Вследствие этого онкотическое давление в тканях по сравнению с сосудистым руслом окажется повышенным, и вода из сосудов начнет усиленно фильтроваться в ткани. Таким образом, этот механизм, приводящий к нарушению тканевого лимфооттока, усилению фильтрации воды в ткани из-за возросшего венозного давления и вызывающий снижение белковосинтезирующей функции печени, вызовет дальнейшее усиление отека. В развитии сердечного отека играют роль осмотический, мембранный, гидродинамический, лимфатический и онкотический факторы. Уменьшение минутного обьема сердца, венозный застой => Гипоксия тканей => Раздражение волюморецепторов => Стимуляция секреции альдостерона, вторичный альдостеронизм => Повышение реабсорбции Na в почках и задержка воды => Гипернатриемия => Раздражения осморецепторов => Усиление выработки АДГ=>Увеличение реабсорбции воды=>Накопление воды в тквнях (полостях) => Уменьшение почечного кровотока => Усиление выработки ренина => Капиллярная гипертензия => Ацидоз => Отек, водянка. Воспалительный отек возникает следующим путем. В результате альтерации тканей и повреждения стенок вен при воспалении возникает венозная гиперемия, вследствие чего давление внутри венозного сосуда начинает преобладать над давлением жидкости в ткани. Вследствие накопления в воспаленных тканях биологически активных веществ происходит повышение проницаемости сосудистой стенки. Затем повышается осмотическое и онкотическое давления, поэтому жидкая часть крови устремляется в ткани. Возникший отек сдавливает лимфатические сосуды и нарушает отток лимфы от очага воспаления. Таким образом, в патогенезе воспалительного отека играют роль гидродинамический, мембранный, осмотический, онкотический и лимфатический факторы. 49. Патогенез почечных, токсических, голодных и лимфатических отеков. Почечные отеки - отеки, развивающиеся за счет нарушения проницаемости капилляров и повышенной продукции альдостерона корой надпочечников. Кроме того, важное значение в возникновении отеков имеет понижение онкотического давления белков плазмы крови (за счет их усиленного выведения с мочой) и повышение внутрикапиллярного давления, которое способствует усиленной фильтрации жидкости в ткани и понижает ее обратную реабсорбцию. Нарушение регулирующего действия альдостерона и антидиуретического гормона приводит к расстройству выделения почками натрия и воды, что также имеет значение в патогенезе почечных отеков. Почечные отеки вначале появляются на лице, под глазами, далее могут охватывать все туловище и конечности. Относительно редко отечная жидкость может скапливаться в перикарде, брюшной и плевральной полостях. Токсические отеки - возникает при отравлениях организма. Чаше всего он развивается в легких при вдыхании хлора или паров соляной кислоты. Ион хлора резко повышает проницаемость альвеолярных мембран, вследствие чего жидкость накапливается в просвете альвеол. Как и при аллергическом отеке, при токсическом главным механизмом развития является мембранный фактор. Голодные отеки - в его основе лежит снижение онкотического давления крови по сравнению с онкотическим давлением в тканях. Такой отек может развиваться при голодании, когда в организме начинается распад и утилизация собственных белков, в первую очередь - белков плазмы крови. В результате этого онкотическое давление в крови падает и вода начинает идти в сторону более высокого уровня онкотического давления - в ткани. Аналогичная ситуация возникает при гипопротеинемических состояниях другой этиологии, в частности, при раковой кахексии (истощении). Лимфатические отеки - развивается при застое лимфы, который может наступать при сдавлении лимфатических коллекторов извне (рубцом, опухолью, воспалительным отеком) или при закупорке лимфатических сосудов изнутри (как, например, при филляриозе). В результате повышения гидростатического давления в лимфатических сосудах жидкая часть лимфы начинает интенсивно переходить из лимфатических капилляров в ткани. 50. Нарушения кислотно-щелочного равновесия. Буферные системы крови. Газовый и негазовый ацидоз. Газовый и негазовый алкалоз. Компенсаторные механизмы при алкалозе и алкалозе. Нарушение кислотно-основного состояния Постоянство рН внутренней среды является необходимым условием существования высших организмов. Оно обеспечивается определенным соотношением кислот и оснований (кислотно-основное состояние — КОС) в биологических средах, при нарушении которого (выход рН за пределы 6,8 — 7,8) организм погибает. Нарушения КОС наблюдаются при многих заболеваниях, отягощают их течение и подлежат коррекции (рис. 14.10). В зависимости от направления сдвига рН (водородного показателя) крови, нарушения кислотно-основного состояния подразделяются на ацидоз и алкалоз. Если рН крови не выходит за пределы нормы (7,35 — 7,45), ацидоз или алкалоз называется компенсированным. Если же регуляторные механизмы недостаточны и отклонения рН становятся выраженными, то такие состояния называются декомпенсированными. По механизму развития ацидоз или алкалоз бывает газовым (респираторным), развивающимся при нарушении обмена и транспорта СО2, и негазовым (метаболическим), который возникает при накоплении в организме нелетучих продуктов кислого и основного характера. Ацидоз. Газовый ацидоз развивается при избытке в организме углекислоты вследствие нарушения ее выведения легкими. Причиной этого чаще всего является снижение альвеолярной вентиляции при заболеваниях легких или угнетении дыхательного центра наркотиками, барбитуратами. Кроме того, газовый ацидоз возникает при вдыхании газовых смесей с высоким содержанием СО2 Избыток СО2 в крови обусловливает повышение концентрации Н2СО3, которая образуется в эритроцитах. Соотношение H2CO3/NaHCO3становится более 1/19. Компенсация в данном случае будет заключаться в восстановлении этого соотношения вследствие уменьшения содержания угольной кислоты и увеличения содержания гидрокарбонатов. Решающая роль в компенсации газового ацидоза принадлежит гемоглобиновому (в меньшей степени белковому) буферу и почкам. Избыток Н- -ионов, образующихся при диссоциации угольной кислоты, в значительной степени удерживается в эритроцитах восстановленным гемоглобином, выполняющим роль основания. Освободившийся анион НСО3- частично связывается с К+ гемоглобина, а в основном, отчасти в обмен на Сl-, поступает в плазму, где соединяется с ионами натрия (из NaCl, белков и фосфатов). В результате этого повышается содержание гидрокарбоната. Некоторое количество ионов водорода при газовом ацидозе связывается белками,- которые ведут себя в данном случае как основания. Таким образом, большая часть избытка СО2 в крови преобразуется в гидрокарбонат вследствие действия угольной ангидразы эритроцитов и гемоглобинового буфера (в меньшей степени белкового). Роль почек в компенсации газового ацидоза заключается в усилении секреции Н-ионов. Кислотность мочи повышается. Аммониогенез может быть несколько увеличен. Если газовый ацидоз долго не ликвидируется, выраженная гиперкапния может привести к вторичным явлениям повреждения. Так, возникающий в периферических тканях спазм артериол вызывает повышение артериального давления и тем самым затрудняет работу сердца. Спазм почечных сосудов снижает образование мочи. Сосуды головного мозга под влиянием СО2, напротив, расширяются, вследствие чего увеличивается внутричерепное давление. Значительная концентрация СО2 в крови повышает возбудимость блуждающего нерва, а это в свою очередь может привести к остановке сердца, а также спазму бронхиол и усилению секреции слизи в них, что дополнительно затрудняет дыхание. Иногда газовый ацидоз осложняется негазовым, так как нарушение дыхания обычно приводит к недостаточному поступлению кислорода в организм и накоплению в тканях недоокисленных продуктов обмена. Негазовый ацидоз является самой грозной и наиболее часто встречающейся формой нарушений кислотно-основного равновесия. Развивается он при накоплении в крови нелетучих кислых продуктов обмена вследствие избыточного образования, недостаточного выведения или избыточного введения их в организм (глубокая гипоксия, сахарный диабет, голодание, тяжелые поражения печени и почек и др.). Причиной негазового ацидоза может быть также значительная потеря гидрокарбонатов в составе щелочного кишечного сока. Наиболее быстро и тяжело развивается негазовый ацидоз при кислородном голодании вследствие глубоких нарушений кровообращения (остановка сердца, шок, коллапс и др). Неизбежным осложнением при этом является ослабление выведения из крови СО2 и присоединение газового ацидоза. Нейтрализация высокой концентрации Н- -ионов, имеющая компенсаторное значение при негазовом ацидозе, осуществляется прежде всего путем связывания их NaHCO3 — основным компонентом гидрокарбонатного буфера. В результате реакции наблюдается уменьшение количества вступающего в реакцию NaHCO3, образование угольной кислоты и натриевой соли нейтрализованной кислоты. При этом изменяется соотношение между числителем и знаменателем в формуле гидрокарбонатного буфера в сторону преобладания числителя. Восстановление их нормального соотношения в результате увеличения концентрации NaHCO3 и уменьшения Н2СО3 происходит по мере дальнейшего включения компенсаторных реакций. Недостаток гидрокарбоната в плазме, являющийся главным показателем негазового ацидоза, компенсируется в значительной степени за счет обмена ионов между эритроцитами и плазмой: избыток угольной кислоты реагирует с NaCl и образует NaHCO3, H- и Сl-; анионы хлора уходят в эритроциты. Восстановление гидрокарбоната происходит отчасти за счет взаимодействия угольной кислоты с основаниями других буферных систем (белковой, фосфатной), а также "реабсорбции" его в почках. Главным механизмом ликвидации избытка угольной кислоты в организме является гипервентиляция легких. Будучи нестойкой, угольная кислота под влиянием карбоангидразы эритроцитов распадается на СО2 и Н2О. Высокая концентрация СО2 (как и снижение рН) возбуждает дыхательный центр, вызывая гипервентиляцию легких. Этому механизму, как и гидрокарбонатному буферу, принадлежит решающая роль в компенсации негазового ацидоза. В связывании избытка ионов водорода, вызвавших ацидоз, кроме гидрокарбонатного буфера, определенную роль играет и белковый. Частично излишки Н--ионов в обмен на К+перемещаются из плазмы в эритроциты и клетки тканей, что приводит к гиперкалиемии. Ионы водорода уходят также в костную ткань, обмениваясь на Na и Са2+. В плазме крови увеличивается концентрация катионов К+, Na+, Ca2+. Выделительная функция почек при негазовом ацидозе имеет меньшее значение, чем гипервентиляция легких. Поскольку рСО2 в крови при этом понижено, снижается и активность зависимых от этого процессов в эпителии канальцев нефрона — секреции Н-ионов и сопряженной с ней реабсорбции гидрокарбоната. Значительно повышается титрационная кислотность вследствие выделения фильтрацией нелетучих органических кислот, вызвавших, ацидоз (кетоновые тела, молочная кислота и др.); возрастает выделение аммиачных солей. Поддержание кислотно-основного равновесия при негазовом ацидозе достигается ценой изменения показателей других систем. Так, уменьшение в крови напряжения СО2может вызвать нарушение дыхания, а также снижение тонуса сосудов, приводящее к уменьшению почечного кровотока, а следовательно, и мочеобразования. Выделение в плазму ионов К+, Na+ и Са2+ из клеток и костной ткани в обмен на Н-может явиться причиной аритмии сердца, угнетения нервно-мышечной возбудимости, декальцинации костей и т. д. Алкалоз. Газовый алкалоз развивается при снижении напряжения СО2 в крови вследствие гипервентиляции легких. Причинами этого могут быть вдыхание разреженного воздуха при подъеме на высоту, поражения мозга, сопровождающиеся возбуждением дыхательного центра, чрезмерная искусственная вентиляция легких с помощью аппарата. Компенсаторные реакции при газовом алкалозе направлены на снижение концентрации гидрокарбонатов в крови и восстановление содержания угольной кислоты. Это обеспечивается за счет белков, которые в обмен на катионы натрия (из NaHCO3) отдают свои ионы водорода. Пополнение плазмы Н-ионами происходит также за счет ионов водорода из клеток крови и костной ткани в обмен на К+, Na+ и Са2+. Освободившиеся из депо ионы водорода, присоединяя НСО3- в плазме, восполняют утраченное при гипервентиляции легких количество Н2СО3-. Однако решающая роль в компенсации газового алкалоза принадлежит почкам. Вследствие снижения рСО2 при этой форме алкалоза в почках уменьшается секреция Н--ионов и реабсорбция гидрокарбонатов. Поэтому профильтровавшиеся гидрокарбонаты в значительном количестве появляются во вторичной моче. Реакция мочи щелочная, содержание титруемых кислот и аммиачных солей незначительно. Ионное равновесие в плазме при потере анионов НСО3- отчасти восстанавливается за счет ионов Сl-, поступающих из клеток и способствующих увеличению содержания хлоридов в плазме. Если при этом гипокапния резко выражена, может наблюдаться снижение тонуса сосудов и соответственно артериального давления. Выделение с мочой большого количества натрия гидрокарбоната способствует обезвоживанию организма. Снижение в крови концентрации ионизированного кальция вследствие ионообмена может привести к тетании. Негазовый алкалоз (метаболический) встречается реже ацидоза, хотя и не является редким патологическим состоянием. Причинами его могут быть избыточное поступление щелочей в организм (введение содовых растворов), рвота, когда вместе с желудочным соком теряется Сl- — слабое основание. Так как сумма оснований в организме имеет определенную величину и представлена в основном НСО3- и Сl-, то восстановление ионного равновесия при потере С1- происходит за счет НСО3- (сильное основание). Это вызывает сдвиг реакции в щелочную сторону. Негазовый алкалоз может развиться также при повышении секреции или избыточном введении в организм минералокортикоидов, которые вызывают потерю калия с мочой вследствие угнетения его реабсорбции в почках. Снижение концентрации К+ в клетках возмещается поступлением ионов натрия и водорода из плазмы крови. Концентрация Н- -ионов в плазме уменьшается, рН ее возрастает. Основным показателем негазового алкалоза является увеличение содержания гидрокарбонатов в крови. Компенсация, направленная на восстановление соотношения между компонентами гидрокарбонатного буфера, как и при негазовом ацидозе, осуществляется в определенной степени вследствие изменения функции дыхательной системы. Низкая концентрация Н--ионов вызывает угнетение дыхательного центра, что ведет к гиповентиляции легких (насколько это вообще возможно). Накопление вследствие этого в крови СО2частично компенсирует первичное увеличение содержания NaHCO3. В компенсации негазового алкалоза принимает участие белковый и фосфатный буферы, которые отдают в плазму свои Н--ионы, связывая при этом катионы Na+ из NaHCO3. Освобожденные анионы НСО3-, соединяясь с ионами водорода, частично восполняют дефицит угольной кислоты, а частично переходят в эритроциты в обмен на Сl-, что снижает щелочность плазмы. Плазменные белки, кальций — связывающие свойства которых при алкалозе усиливаются, могут также отдавать свои Н--ионы в обмен на Са2+ плазмы. Кроме того, количество Н--ионов в плазме может увеличиваться в результате поступления из костной ткани и эритроцитов в обмен на ионы Na+, К+, Са2+. Участие почек в компенсации негазового алкалоза выражается в выведении избытка гидрокарбонатов. В моче повышен уровень NaHCO3, реакция ее щелочная, титрационная кислотность снижена. Нарушения при негазовом алкалозе могут быть связаны прежде всего с выделением из организма большого количества Na+ в составе NaHCO3, способствующим снижению осмотического давления внеклеточной жидкости и потере большого количества воды. Потеря К+ может вызвать нарушение функции миокарда. При уменьшении в крови ионизированного Са2+ вследствие ионообмена повышается нервно-мышечная возбудимость, ведущая к развитию судорог. Принципы коррекции нарушений КОС заключаются в ликвидации сдвига рН внутренней среды организма путем нормализации состава буферных систем и устранения сопутствующих нарушений водно-электролитного обмена, ликвидации осложнений, а также лечении патологических процессов, вызывающих нарушения КОС или поддерживающих их. 51. Определений понятий "иммунологическая реактивность" и "иммунитет", функции иммунитета, формы иммунопатологических процессов. Иммунологическая реактивность - способность организма к развитию специфических и неспецифических иммунол. реакций в ответ на действие паразитов или веществ антигенной природы. Иммунитет — невосприимчивость, сопротивляемость организма к инфекциям и инвазиям чужеродных организмов, а также воздействию чужеродных веществ, обладающих антигенными свойствами. формы иммунопатологических процессов: 1. Изменения, отражающие функциональное напряжение иммунной системы при поддержании антигенного гомеостаза. Они являются сущностью иммунной реактивности при иммунизации и иммунных реакциях. 2. Изменения, выражающие нарушение структуры и функции иммунокомпетентной ткани, что чаще всего ведет к недостаточности или дисфункции иммунной системы в Виде иммунодефицитных и иммунодепрессивных заболеваний. 3. Нарушения, обусловленные образованием иммунных комплексов и представляющие собой вид патологического процесса — аллергию (см. раздел VII — "Аллергия"). 4. Изменения иммунных реакций, в частности их недостаточность, возникающие при нарушении систем, сопряженных с иммунной, — системы фагоцитоза, комплемента й др. 5. АнтигенассоЦиированные заболевания. 6. Нарушения функции иммунной системы могут проявляться в виде гиперфункции, дисфункции й гипофункции, в изменениях толерантности к антигенам. 52. Классификация механизмов иммунологической реактивности, естественные факторы резистентности. Виды иммунологическрй реактивности: Врожденная : неспецифическая резистентность и видовой иммунитет Адаптивная: специфический иммунитет Видовой иммунитет: состояние устойчивости к пат.действию м.о. ,которое обусловлено строением организма Признаки: генетически детерминирован и передается по наследству. Обладает специфичностью (устойчивость к определенным инфекциям и чувствительность к другим). В основе лежат принципы молекулярной некомплементарности: отсутствие рецепторов на поверхности клетки для адгезии и колонизации антигенов, отсутствие мишеней на которые воздействуют м.о.,наличие специфических ферментов,разрушающих м.о. Неспецифическая резистентность: анатомо-физиологические мех-мы(барьерная выделительная функция, воспаление, температурная реакция, защитная функция кожи) нормальная микрофлора гуморальные факторы неспецифической резистентности( лизоцим, секреты кожи и слизистых оболочек,комплемент, интерфероны,нормальные киллеры, система комплемента и т д) фагоцитоз функции норм микрофлоры: колонизационная резистентность иммуномоделирующая функция детоксикационная функция витамиобразующая функция переваривание и всасывание пищи регуляция моторной деятельности кишечника 53. Понятие об иммунокомпетентной системе. Первичные и вторичные лимфоидные органы. Понятие о специфических механизмах иммунитета. Иммунная система — комплекс органов и тканей, содержащих иммунокомпетентные клетки и обеспечивающая антигенную индивидуальность и однородность организма путём обнаружения и, как правило, деструкции и элиминации из него чужеродного Аг. Иммунная система состоит из центральных и периферических органов. • К центральным (первичным) органам относят костный мозг и вилочковую железу. В них происходит антигеннезависимое деление и созревание лимфоцитов, которые впоследствии мигрируют в периферические органы иммунной системы. • К периферическим (вторичным) органам относят селезёнку, лимфатические узлы, миндалины, лимфоидные элементы ряда слизистых оболочек. В этих органах происходят как антигеннезависимая, так и антигензависимая пролиферация и дифференцировка лимфоцитов. Как правило, зрелые лимфоциты впервые контактируют с Аг именно в периферических лимфоидных органах. Во всех реакциях приобретенного иммунитета ведущая роль принадлежит лимфоцитам, поскольку они специфически распознают конкретный возбудитель, где бы он ни находился, внутри или вне клеток, в тканевой жидкости или в крови. Существуют разные типы лимфоцитов, но основные популяции две: Tлимфоциты (или T-клетки ) и B-лимфоциты (или B-клетки ). Специфичность ответа B-лимфоцитов реализуется через синтез антител , молекулы которых способны специфически распознавать определенные молекулы-мишени ( антигены ), и формирование клонов лимфоцитов , способных взаимодействовать только с одной из множества антигенных детерминант, чужеродных для данного организма. Упрощенная формула иммунологической специфичности: один антиген - одно антитело , один клон предсуществующих лимфоцитов. Антигенами могут служить молекулы на поверхности клеток МО либо образуемые ими токсины. T-лимфоциты, точнее разные их субпопуляции вместе, обладают широким набором активностей. Одни T-клетки участвуют в регуляции дифференцировки B-лимфоцитов и образования антител. Другие взаимодействуют с фагоцитами , помогая им в разрушении поглощенных ими микробных клеток. Третья группа T-лимфоцитов распознает и разрушает клетки, инфицированные вирусами. Второй характерной особенностью приобретенного иммунитета является его индуцибельность . В условиях нормы выраженность и функциональная активность клона лимфоцитов незначительны. Специфические антитела либо полностью отсутствуют, либо их количество крайне мало. В то же время контакт организма с антигеном провоцирует как усиленную продукцию соответствующих антител, так и нарастание и функциональное созревание специфического клона клеток. Третий существенный признак иммунной системы связан со способностью сохранять память о первой встрече с антигеном. Именно это свойство специфического иммунитета лежит в основе вакцинации. 54. Характеристика Т-лимфоцитов и их функции в иммунном ответе Т-киллеры (убийцы) – непосредственно уничтожают АГ или МО, являются основными эффекторными клетками, оказывают цитотоксическое действие на клеткимишени. После контакта они разрушаются. Т-хелперы – являются помощниками Т-киллеров и В-лимфоцитов. Хелперы Т-В, которые воздействуют на В-лимфоциты. Хелперы Т-Т, которые воздействуют на активность Т-киллеров, а также на Тлимфоциты гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Т-хелперы выделяют интерлекин, который усиливает цитотоксическое действие Т-киллеров и противоопухолевую активность макрофагов. Т-супрессоры – ограничивают пролиферацию, подавляют образование АТ и дифференцировку Т-киллеров, а также способствуют угнетению аллергических реакций. Антигенреактивные Т-лимфоциты – они первыми реагируют на поступление в организм АГ, выделяют ИЛ2, который стимулирует дифференцировку всех Тлимфоцитов, активирует натуральные киллеры. Клетки иммунологической памяти Т-лимфоцитов: играют роль в фазу вторичного ответа, при повторном контакте с АГ. Т-эффекторы гиперчувствительности замедленного типа – секреция лимфокинов, которые осуществляют взаимодействие различных видов клеток иммунной системы и вовлекает их в иммунную реакцию. Т-дифференцирующие лимфоциты – влияют на стволовые и коллонеобразующие клетки, влияют на их дифференцировку, воздействие стимулирующее. Т-контрсупрессоры – препятствуют действию Т-супрессоров, усиливают иммунный ответ. 55. Характеристика В-лимфоцитов и их функции в иммунном ответе. Основные сведения о природе и механизмах образования антител. Классификация иммуноглобулинов. Иммунная реактивность представляет собой способность организма отвечать на действие антигена клеточными и гуморальными реакциями, специфичными по отношению к антигену. Эта способность обусловлена двумя видами иммуноцитов — Тлимфоцитов (тимусзависимых) и В-лимфоцитов (зависимых от сумки Фабриция у птиц и ее аналога у человека). Т-лимфоциты реагируют с антигеном непосредственно и осуществляют клеточные иммунные реакции. В-лимфоциты, превращающиеся под действием антигена в плазматические клетки, вырабатывающие иммуноглобулины, ответственны за гуморальные иммунные реакции. Генез Т- и В-лимфоцитов. Лимфоциты развиваются из кроветворной частично дифференцированной полипотентной клетки-предшественника, общей для Т- и Влимфоцитов. Т-лимфоциты образуются из этой клетки в вилочковой железе (рис. 6.1), Влимфоциты (рис. 6.2) — у птиц в сумке Фабриция, аналогом которой у человека является, вероятно, эмбриональная печень. Формируются субпопуляции лимфоцитов, способных к различным взаимодействиям с антигеном и другими лимфоцитами: это — антигенреактивные клетки (АРК); Т-киллеры, разрушающие клетки с антигеном; Тхелперы, помогающие другим Т- и В-лимфоцитам реагировать на антиген; Т-супрессоры — лимфоциты, тормозящие реакцию других лимфоцитов; субпопуляция Т-лимфоцитов — медиаторов гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) (см. раздел VII — "Аллергия"). У каждой субпопуляции имеется только ей свойственное вещество — маркерный антиген. В современную иммунологию введены следующие обозначения субпопуляций Т-лимфоцитов по численному обозначению маркерных антигенов, которыми каждая субпопуляция располагает: Т-4-регулятор — Т-хелпер, Т-4-хелперы в свою очередь могут быть индукторами, заставляющими Т- и В-лимфоциты вступать в иммунный ответ, и амплифаерами (умножителями), которые индуцируют увеличение количества Т- и В-лимфоцитовэффекторов, в частности Т-киллеров, причем это увеличение эффекторов происходит уже в процессе начавшегося иммунного ответа. Т-4-эффектор — субпопуляция Т-лимфоцитов — медиаторов гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), активирующих другие лимфоциты, макрофаги и гранулоциты на разрушение антигенов. Т-8-регулятор — Т-супрессор. Т-8-эффектор — иммунный киллер. Следует учитывать, что, кроме Т-8 киллеров, образующихся из клона лимфоцитов, несущих специфические детерминанты антител к данному антигену, имеются естественные киллеры, обозначаемые NK (от англ. "natural Killer"), которые для распознавания антигенов используют в качестве рецепторов свои антигены главного локуса гистосовместимости МНС. В антигензависимый период В-лимфоциты крови и периферических органов иммунной системы стимулируются антигеном и оседают в В-зонах селезенки и лимфатических узлов (в фолликулах и центрах размножения), где претерпевают бласттрансформацию — из малых лимфоцитов превращаются в большие размножающиеся, а затем — плазматические клетки. В плазмоцитах происходит синтез иммуноглобулинов, которые поступают в кровь. У человека образуется пять классов иммуноглобулинов: IgA, IgD, IgE, IgG, IgM. Строение иммуноглобулинов. Иммуноглобулины G, D и E состоят из двух легких (L) и двух тяжелых (Н) полипептидов, связанных дисульфидными мостиками. Свободные NH2-концы аминокислотных остатков на концах легкой и тяжелой цепочек иммуноглобулинов совпадают. Установлено, что именно здесь находится активный центр антитела, посредством которого оно реагирует с детерминантой антигена (эпитопом). IgA подобен IgG, но при секреции слизистой оболочкой превращается в сдвоенную молекулу — димер. IgM представляет собой пентамер, в который входит 10 пар легких и тяжелых цепочек. Во всех иммуноглобулинах имеется только два типа легких цепочек а и λ. Тяжелые полипептиды у каждого класса иммуноглобулинов свои: μ, δ, ε, α, γ. 56. Антигены: классификация. Судьба антигена, попавшего в организм. Антигены — это вещества (чаще всего белки или полисахариды), генетически чужеродные для конкретного организма и способные вызвать в нем иммунный ответ — реакцию, направленную на удаление антигена из внутренней среды организма. Основные свойства антигенов — специфичность, иммуногенность и чужеродность. Специфичность антигенов определяется небольшими химическими группами, обладающими химической индивидуальностью. Их называют антигенными детерминантами, или эпитопами. Обычно эти структуры отсутствуют в реагирующем организме; это и означает, что антиген для него чужероден. Именно эпитопы распознаются специфическими рецепторами лимфоцитов. Для обеспечения иммунного ответа на антиген, помимо присутствия в его молекуле эпитопов, необходимы дополнительные свойства, обеспечивающие иммуногенность молекулы (наличие нескольких эпитопов, гибкость и стабильность структуры, некоторые особенности метаболизма и т.д.). Для обозначения антигенов, к которым в организме формируется повышенная чувствительность, т.е. развивается иммунный ответ аллергического типа, используют термин аллерген. Аллерген может не обладать всеми атрибутами антигенов. Так, нередко аллергенами служат низкомолекулярные соединения, которые определяют специфичность аллергической реакции, но лишены иммуногенности; они приобретают ее, соединяясь с белками организма. Чтобы развился иммунный ответ, внешние антигены сначала должны распознаться иммунной системой. Механизмы распознавания недостаточно изучены, они зависят от характера (типа) антигена, пути проникновения его в организм и т.д. Оптимальный иммунный ответ на наибольшее количество антигенов возникает только после взаимодействия антигена с макрофагами, T- и B-лимфоцитами.Макрофаги при этом играют роль клетки, «обрабатывающей» антиген. Дендритические ретикулярные клетки в лимфоидных фолликулах и интердигитирующие ретикулярные клетки в паракортикальной зоне лимфатических узлов, как предполагается, также являются специализированными макрофагами, приспособленными для “обработки” антигенов для B-лимфоциты и T-лимфоцитысоответственно (см. ниже). «Обработка» заключается в том, что поглощенный макрофагом антиген вновь выводится на его поверхность в комплексе с молекулой MHC (Major Histocompatibility Complex — главного комплекса гистосовместимости). Рецепторы для антигенов на T-клетках распознают комбинацию “антиген-молекула МНС” на макрофаге, что приводит к активации Т-клетки и высвобождению различных лимфокинов. T-хелперы распознают антиген в комплексе с молекулой MHC II класса, а T-супрессоры — с молекулой MHC I класса. Типичная форма активации В-клетки (Tклеточнозависимая) включает в себя взаимодействие ее и с макрофагами, и с T-клетками. B-клетки распознают некоторые поливалентные антигены непосредственно (Tклеточнонезависимые антигены). 57. Гуморальные и клеточные механизмы иммунологической реакции. гуморальные мех-мы: лизоцим-способен подавлять жизнедеятельность м.о. за счет разрушения клеточной мембраны путем своего воздействия на муроминовую кислоту. Норм антитела В-лизин Система интерферона, система комплемента. Система итерферона: альфа-ИФ- продуцируется макрофагами и в-лимфоцитами, бета-ИФ- продуцируется фибробластами, гамма- ИФ продуцируется нормальными киллерами, активир.макрофагами. Особенности ИФ: Универсальность действия, видовая специфичность, наличие эффекта последействия, отсутствие токсичности, высокая эффективность. Эффекты действия Противовирусный, антибактериальный, иммуномоделирующий, противоопухолевй эффект, радиопротективный. Система комплемента: Сложная эффекторная система белков плазмы крови. Функциираспознование,лизис,элимиация генетически чужеродного материала из организма. Клеточные факторы неспецифической рез-ти. Фагоцитоз-процесс активного поглощения клетками организма различных чужеродных структурс последующим их разрушением. Фагоциты: 1 группа: микрофаги-нейтрофилы,бызофилы,эозинофилы 2 группа: макрофаги: моноциты крови , тканевые макрофаги. По подвижности: свободные подвижные фагоцит, фиксированные (тканевые макрофаги) Стадии фагоцитоза: 1-хемотаксис-аправленное движение фагоцитов к объекту фагоцитоза. На процесс оказывают влияния хемокины и компоненты комплемента. Под их дейстиве ослабевают связи между молекулами ЦПМ фагоцитов-образуются псевдоподии- наблюдается движение фагоциты к объекту. 2 ст – адсорбция чужеродных клеток а поверхности фагоцита. Осуществляется в результате: электростатического взаимодействия ЦПМ с гидрофобными частицами или положительно заряженными поверхностями чужеродных клеток., рецепторное взаимодействие фагоцита с чужеродной клеткой. Этот процесс происходит при участии опсонинов- веществ, облегчающих адсорбцию и поглощение ( иммуноглобулины G, М , компонеты комплемента. Чужеродные клтеки за счет опсонинов взаимодействуют с мембраной фагоцита по принципу замка-молнии, активируется метаболический процесс в фагоците. 3 ст- поглощение чужеродных клеток-образуется фаголизосома: ЦПМ обтекает чужеродную клетку-образуется фагосома-фагосома соединяется с мембраной лизосомыобразуется фаголизосома. 4 ст- внутриклеточное разрушение. (цитотоксичность фагоцитов) Виды фагоцитоза: завершенный- поглощенеи заканчивается полным разрушением чужеродной клетки. Незавершенный- поглощенные частицы сохраняются в фагосомах. Персистирование связанно с тремя механизмами: Блокада фагосомального влияния ( вирусы, микобактрии, простейшие) Резистентность к лизосомальным ферментам (гонококки, стафилококки) Способность МО покидать фагосомы после поглощения и сохранения в цитоплазме (риккетсии) 58. Первичные иммунодефициты: этиология, патогенез, клиника. Первичные ИДС – это генетически обусловленная особенность организма реализовать то или иное звено иммунного ответа. Они обусловлены генетическим блоком на различных уровнях преобразования стволовых клеток в Т– и В-лимфоциты или на последующих этапах их дифференцировки. От уровня дефекта зависит проявление ИДС. ИДС с преимущественным нарушением клеточного звена иммунитета Синдром Ди-Джорджи – возникает при гипо– и аплазии вилочковой железы. Синтез гуморальных антител не нарушен, но отмечается дефект в дифференцировке стволовых клеток в Т-клетки. Характерны частые инфекции дыхательных и мочевыводящих путей, упорные расстройства пищеварения. Лимфоцитарная дисгенезия (синдром Незелофа) – количественная и качественная недостаточность Т-системы в результате атрофии тимуса и лимфатических узлов. Характеризуется гнойно-воспалительными очагами во внутренних органах и в коже. Дети чаще погибают в первые месяцы жизни от сепсиса. ИДС с преимущественным повреждением В-системы Болезнь Брутона – возникает при дефекте созревания предшественников В-клеток в В-лимфоциты. Болеют только мальчики. Содержание γ-глобулинов в сыворотке крови составляет менее 1 %. Резко снижена резистентность к условно-патогенным бактериям, грибам. Часто возникают воспалительные заболевания слизистых оболочек, кожных покровов и паренхиматозных органов, в то время как резистентность к вирусам не нарушена. Антигенная стимуляция не приводит к усилению синтеза антител. Содержание лимфоцитов в периферической крови соответствует норме, однако в лимфоидных органах не обнаруживаются плазматические клетки. Селективные проявления иммунодефицита Возможно развитие ИДС с селективным нарушением синтеза IgG, IgA или IgM. В основе их формирования могут лежать как блокада развития отдельных субпопуляций Влимфоцитов, так и повышение активности супрессорных Т-лимфоцитов (что бывает чаще). У больных с селективным иммунодефицитом наблюдаются рецидивирующие инфекции слизистых оболочек верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Дефицит секреторных IgA в слизистых оболочках пищевого канала проявляется как рецидивирующий герпетический стоматит, хронический гастрит, кишечные инфекции. Комбинированные ИДС характеризуются нарушением дифференцировки стволовых клеток, блоком созревания Т– и В-лимфоцитов и их дефицитом. Синдром ретикулярной дисгенезии характеризуется уменьшением в костном мозге количества стволовых клеток. Характерна внутриутробная гибель плода, или дети гибнут вскоре после рождения. Швейцарский тип иммунодефицита – характеризуется поражением Т– и В-систем и, следовательно, отсутствием клеточных и гуморальных реакций иммунологической защиты. В его основе лежит дефект на уровне фермента аденозиндезаминазы, что ведет к нарушению метаболизма аденозина, блокаде синтеза гипоксантина, накоплению в тканях АТФ и в результате этого блокаде созревания Тклеток. Проявляется на 2 – 3-м месяце жизни и характеризуется злокачественным течением. В периферической крови отмечаются лимфопения, снижеие всех классов иммуноглобулинов, возникает неспособность проявлять реакции гиперчувствительности замедленного типа. Дети редко доживают до 2-летнего возраста. Синдром Луи-Бар обусловлен дефектом созревания, снижением функции Тлимфоцитов, уменьшением их числа в крови (особенно Т-хелперов), дефицитом иммуноглобулинов (особенно IgA, IgE, реже IgG). Наблюдаются атаксия, телеангиэктазия склер и кожи, поражение ЦНС и хронические воспалительные процессы в верхних дыхательных путях и легких, злокачественные новообразования. Синдром Вискотта – Олдрича характеризуется дефицитом периферических Тлимфоцитов, нарушением их структуры и физико-химических свойств мембран, уменьшением клеточного иммунитета при отсутствии изменений в морфологическом строении тимуса. Продукция IgM часто снижена. Характерно снижение продукции антител к антигенам-полисахаридам, но эти больные нормально реагируют на белковые антигены. Дети страдают частыми вирусными и бактериальными инфекциями. 59. Вторичные иммунодефициты: классификация, этиология, патогенез. Вторичные иммунодефициты (ВИД) встречаются гораздо чаще, чем первичные и формируются у лиц с исходно нормальной функцией иммунной системы. При вторичной иммунологической недостаточности могут поражаться Т-, В- системы иммунитета, а также факторы естественной резистентности (фагоцитоз, комплемент, интерфероны и др.), возможно сочетанное их поражение, что приводит к снижению защитных функций иммунной системы, нарушению регуляторных взаимоотношений между системами иммунитета. Причиной развития вторичных (приобретенных) форм ИД могут быть различные факторы, наиболее часто эти формы ИД связаны: с вирусными инфекциями (ВИЧ-инфекция, грипп, эпидемический паротит, ветряная оспа, корь, краснуха, гепатиты острые и хронические, и др.; с бактериальными инфекциями (стафилококковые, стрептококковые, менингококковые, пневмококковые, сифилис, туберкулез и др.); с глистными и протозойными болезнями: (лейшманиоз, малярия, трихинеллез, токсоплазмоз и др.); злокачественным новообразованиям; с хроническими, длительно текущими заболеваниями инфекционной и неинфекционной природы (хронические заболевания легких, мочевыводящей системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, системные заболевания соединительной ткани, дисбактериозы и др.); нарушениями питания (истощение, ожирение, микроэлементная и белковая недостаточность, авитаминозы, гиповитаминозы, нарушения всасывания и расщепления питательных веществ, длительное соблюдение строгих диет, несбалансированность питания по количественным и качественным составляющим и др.); влиянием химиопрепаратов, средств, оказывающих иммунодепрессивное воздействие (цитотстатики, стероидные гормоны, антибиотики, нитрофураны и т.д.); действием ионизирующей радиации и иммунотоксинов (в том числе ксенобиотиков); с продолжительными стрессорными воздействиями, переутомлением; с патологией обмена веществ (сахарный диабет, дефицит микроэлементов, гипербилирубинемия, недостаточность карбоксилазы и др.); с эндокринными нарушениями (заболевания щитовидной железы, надпочечников, заболевания, связанные с нарушением центральных механизмов регуляции эндокринных функций и др.); травмами, операциями, ожогами и др.; возрастом (дети раннего возраста в связи с незрелостью иммунной системы; пожилые люди в связи с угнетением клеточных иммунных реакций, падением активности антител и др.) По своей форме ВИД могут быть: Компенсированными. Для этой формы ВИД характерна повышенная восприимчивость к возбудителям инфекций, что выражается в виде частых ОРВИ, пневмоний, пиодермий и т.д. Субкомпенсированными. Для этой формы характерна склонность к хронизации инфекционных процессов, что клинически выражается в развитии хронических бронхитов, пневмоний, пиелонефритов, дуоденитов, панкреатитов, холециститов и др. Декомпенсированными, проявляющимися в виде развития генерализованных инфекций, этиологическим фактором развития которых является условно-патогенная микрофлора, злокачественных новообразований. Ярким примером декомпенсированной формы ВИД является СПИД. Клинические проявления ВИД чрезвычайно разнообразны и проявляются четырьмя основными синдромами: инфекционным, аллергическим, аутоиммунным и иммунопролиферативным. Инфекционный синдром проявляется рецидивирующим характером течения острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной этиологии и локализации, гнойно-воспалительными инфекциями, вызываемыми условнопатогенными микробами. Аллергический синдром - аллергическими реакциями и заболеваниями. Аутоиммунный синдром самостоятельными аутоиммунными нозологическими формами, либо аутоиммунным компонентом на фоне длительного течения патологического процесса (поражение внутренних органов и систем организма). Иммунопролиферативный синдром - развитием опухолевого процесса, то есть злокачественных опухолей в различных органах и системах. 60. Определение аллергии. Сущность аллергических реакций. Понятие об аллергенах. Классификация эндо- и экзоаллергенов. Аллергия— качественно измененная реакция организма на действие веществ антигенной природы, которая приводит к разнообразным нарушениям в организме — воспалению, спазму бронхиальной мышцы, некрозу, шоку и другим изменениям. Следовательно, аллергия — это комплекс нарушений, возникающих в организме при гуморальных и клеточных иммунных реакциях. Этиология. Причиной аллергии могут быть самые различные вещества с антигенными свойствами (аллергены), которые вызывают в организме иммунный ответ гуморального или клеточного типа. Аллергены разделяют на экзо- и эндогенные (рис. 7.1). Аллергенами могут быть полные антигены и неполные —гаптены. Неполные антигены вызывают аллергию несколькими путями: 1) соединяясь с макромолекулами организма, индуцируют выработку антител, специфичность которых направлена против гаптена, а не претив его носителя; 2) формируя антигенные комплексы с молекулами организма. При этом образовавшиеся антитела реагируют только с комплексом, а не с его компонентами. Аллергия может развиваться при воздействии на организм физических факторов и веществ, которые не являются антигенами, а только факторами, вызывающими появление антигенов. В данном случае физические факторы (тепло, холод, радиация) и химические вещества индуцируют в организме образование аллергенов из молекул организма путем демаскирования скрытых антигенных детерминант или образования новых антигенных детерминант в результате денатурации молекул. С выработанными антителами демаскирующий или денатурирующий агент не реагирует. 61. Виды аллергических реакций, их классификация. Стадии аллергических реакций. аллергические реакции разделяются на две большие группы: реакции немедленного и реакции замедленного типа. К реакциям немедленного типа относятся: анафилактический шок, феномен Овери, аллергическая крапивница, сывороточная болезнь, аллергические формы астмы, поллиноз, аигиоиевротический отек, узелковый периартериит, острый гломерулоиефрит, острый ревматизм, ревматоидный артрит и др. Отчасти промежуточное положение между реакциями немедленного и замедленного типа занимает феномен Артюса, который в начальных стадиях развития стоит ближе к реакциям немедленного типа. Последующее развитие феномена Артюса сближает его с реакциями замедленного типа. Реакции немедленного типа развиваются быстро, в их механизме участвует как основное звено реакция антиген — антитело в тканях и в жидких тканевых средах, а в качестве промежуточного звена — процессы возбуждения центральной и вегетативной нервной системы антигенами и различными биологическими продуктами, среди которых видное место занимает гистамии. Важнейшим различием в патогенезе отдельных реакций этой группы является степень участия в них гистамина. Так, если в развитии феномена Артюса гистамии не участвует, то в механизме аллергической крапивницы и феномена Овери ведущим моментом является освобождение гистамина. В механизме анафилактического шока наряду с освобождением гистамина существенное значение имеют процессы возбуждения антигеном различных отделов центральной (кора мозга, гипоталамус и др.) и вегетативной нервной системы вне связи с гистамииорезисом и гистаминергией. аллергические реакции Немедленного типа делят на три группы. К первой группе они относят аллергические реакции типа анафилактического шока, ко второй — цитотоксические реакции (явления «обратной анафилаксии») и к третьей — аллергические реакции типа феномена Артюса, к которой они причисляют также сывороточную болезнь. Реакции замедленного типа в отличие от реакций немедленного типа развиваются в течение многих часов и иногда суток. В гистологической картине аллергических реакций замедленного типа преобладают черты пролиферации гистиомоноцитарных элементов, создающих структуры туберкулоидного типа. На реакции замедленного типа не оказывают влияние антигистаминные препараты. Они подавляются кортизоном и адренокортикотропным гормоном, передаются пассивно только-клетками (лимфоцитами); иммунологическая реактивность реализуется в значительной части этими клетками. В свете этих данных становится понятным давно известный факт увеличения содержания лимфоцитов в крови при различных видах бактериальной аллергии. Аллергические реакции замедленного типа возникают при туберкулезе, дифтерии, бруцеллезе, вызываются гемолитическим стрептококком и пневмококком, вирусом вакцины и др. К реакциям замедленного типа относятся также реакции на растительные (примула, плющ и др.), промышленные (урсолы), лекарственные (пенициллин и др.) аллергены при так называемых контактных дерматитах. Стадии: Иммунная стадия аллергических реакций. Иммунная стадия начинается при первой встрече организма с аллергеном и заканчивается взаимодействием антитела с антигеном. В этот период происходит сенсибилизация организма, т. е. повышение чувствительности и приобретение способности реагировать на повторное введение антигена аллергической реакцией. Первое введение аллергена называется сенсибилизирующим, повторное же, которое непосредственно вызывает проявление аллергии, разрешающим. Сенсибилизация бывает активной и пассивной. Активная сенсибилизация развивается при иммунизации антигеном, когда в ответ включается собственная иммунная система. Механизмы активной сенсибилизации следующие: 1. Распознавание антигена, кооперация макрофагов с Т- и В-лимфоцитами, выработка плазматическими клетками гуморальных антител (иммуноглобулинов) или образование сенсибилизированных лимфоцитов (Т-эффекторов) и размножение лимфоцитов всех популяций. 2. Распределение антител (IgE, IgG) в организме и фиксация их на клетках-мишенях, которые сами антител не вырабатывают, в частности, на тканевых базофилах (тучных клетках), базофильных гранулоцитах, моноцитах, эозинофилах, а также на тромбоцитах, или взаимодействие иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) либо Т-эффекторов с антигенами, если к моменту развития сенсибилизации они еще присутствуют в организме. На 7 — 14-й день после введения аллергена в сенсибилизирующей дозе организм приобретает к нему повышенную чувствительность. Пассивная сенсибилизация осуществляется в неиммунизированном организме при введении ему сыворотки крови, содержащей антитела, или клеточной взвеси с сенсибилизированными лимфоцитами, полученными от активно сенсибилизированного данным антигеном донора. При этом состояние повышенной чувствительности развивается через 18 — 24 ч. Это время необходимо для распределения антител в организме и фиксации их на клетках. Патохимическая стадия аллергических реакций. Сущность биохимической стадии заключается в образовании или активации биологически активных веществ (БАВ), которое начинается уже с момента соединения антигена с антителом. При этом происходят следующие процессы. 1. Активация системы комплемента (кроме I типа). Активный комплемент обладает ферментной активностью, способностью разрушать мембраны МО и тканевых клеток , вызывая при этом освобождение новых БАВ, способностью активировать фагоцитоз, протеолитические ферменты крови, фактор Хагемана, дегрануляцию тканевых базофилов. Часть фракций комплемента СЗа и С5а не включаются в общий комплекс, а действуют как самостоятельные биологически активные вещества, которые вызывают: дегрануляцию базофилов крови и тканевых базофилов; у нейтрофилов — хемотаксис, адгезию к эндотелиоцитам сосудов, образование и освобождение лейкотриенов; у макрофагов — хемотаксис, секрецию гликолитических и протеолитических ферментов, продукцию интерлейкина 1; у лимфоцитов — различное селективное действие на разные субпопуляции лимфоцитов, модулируют рециркуляцию, пролиферацию и дифференцировку лимфоцитов, обработку лимфоцитами антигенов. Компоненты СЗа и С5а являются анафилотоксином, существование которого как медиатора анафилаксии предполагали ранее. СЗа и С5а вызывают увеличение проницаемости сосудов и сокращение гладкой мускулатуры. 2. Активация фактора Хагемана — XII фактора свертывания крови. Активированный фактор Хагемана в свою очередь активирует свертывающую систему крови, систему комплемента и протеолитические ферменты крови. 3. Активация протеолитических ферментов крови — трипсиногена, профибринолизина, калликреиногена. Биологическая активность этих ферментов проявляется в расщеплении белков на полипептиды, во взаимоактивации друг друга, в активации фактора Хагемана, системы комплемента, тканевых базофилов, в способности повреждать клетки тканей, разрушать с помощью фибринолизина фибрин. Калликреин, являясь ведущим звеном в кининовой системе крови, отщепляет от глобулина крови — кининогена — полипептиды, которые называются кининами. К ним относятся брадикинин — нонапептид (Н2 — Apr — Про — Про — Гли — Фе — Сер — Про — Фе — Apr — СООН) и каллидин — декапептид, который под действием трипсина превращается в брадикинин. Брадикинин вызывает повышение проницаемости сосудов, снижение тонуса и их расширение, спазм неисчерченной мышечной ткани некоторых органов, является медиатором боли. Каллидин менее активен, чем брадикинин. 4. Выделение в ткань из окончаний чувствительных нервов полипептида Р, являющегося одним из самых сильных медиаторов воспаления. Полипептид Р резко увеличивает проницаемость сосудов, активирует другие системы БАВ: вызывает дегрануляцию тканевых базофилов, активирует кининовую систему др. 5. Активация и освобождение протеолитических ферментов тканей — катепсинов и тканевой гиалуронидазы. 6. Дегрануляция тканевых базофилов, на которых сорбированы IgE, IgG 4, происходит при присоединении к иммуноглобулинам антигена. При этом выделяются две группы биологически активных веществ: 1) синтезируемые заранее (преформированные), связанные с гранулами — гистамин, гепарин, серотонин, фактор хемотаксиса эозинофилов, высокомолекулярный фактор хемотаксиса нейтрофилов, воспалительный фактор анафилаксии, различные ферменты (протеазы, кислые гидролазы и др.); 2) образуемые в процессе дегрануляции из компонентов мембраны — лейкотриены: С4 и D4 — медленно реагирующая субстанция МРС-А, лейкотриен В4, известный также как фактор хемотаксиса эозинофилов; простагландины, разнообразные по действию — активирующие и ингибирующие; фактор активации тромбоцитов (образующиеся при активации калликреин-кининовой системы — каллидин, брадикинин). Гистамин через рецепторы Н1 и серотонин, подобно брадикинину, повышают проницаемость сосудов, вызывают сокращение бронхиальной мышцы, кишок, матки; боль, зуд, жжение, шок и некроз, действуют на другие нервные рецепторы. В то же время действие гистамина на рецепторы типа Н2 вызывает противоположный эффект. Гепарин препятствует свертыванию крови, тормозит выработку антител, хемотаксис. Медленно реагирующая субстанция А вызывает постепенное, но длительное сокращение бронхиальной мышцы, что имеет важное значение в патогенезе бронхиальной астмы. Освобождение гистамина и серотонина происходит при распаде тромбоцитов и базофильных гранулоцитов. Липидные биологически активные вещества и перекисное окисление липидов. Известны 2 группы липидных БАВ, участвующих в аллергии: 1) производные фосфолипидов. К ним относятся производные 1-алкил-2ацетилфосфатидилхолина, в частности фактор активации тромбоцитов; 2) продукты перекисного окисления производных арахидоновой кислоты — эйкозатетраеновой кислоты — эйкозаноиды. Перекисное окисление арахидоновой кислоты может идти двумя путями: липооксигеназным — под действием ферментов липооксигеназ образуются лейкотриены, сюда входят две группы: 1 — лейкотриены В; 2 — сульфолейкотриены, обозначаемые как лейкотриены С, D, Е. Сульфолейкотриены образуются при переносе цистеиновой сульфогруппы от глутатиона. Спазм бронхиол при бронхиальной астме вызывает медленно реагирующая субстанция А (МРС-А), которая является лейкотриеном D4. Второй путь окисления арахидоновой кислоты — циклооксигеназный — под действием ферментов циклооксигеназ образуются простагландины и тромбоксаны. Простагландины являются эндопероксидами, это ПГГ2, ПГН2, ПГФ2, ПГЕ2, ПГД2. Из тромбоксанов известен ТхА2. Эйкозаноиды обладают разнообразным биологическим действием: ПГФ2вызывает снижение тонуса сосудов, спазм неисчерченной мышечной ткани матки, бронхов, лизис тканевых базофилов и др. В то же время ПГ способствует накоплению цАМФ в клетках, тем самым вызывая расслабление бронхиальной мышцы снижение выделения из тканевых базофилов биологически активных веществ. Фактор активации тромбоцитов (ФАТ) вызывает бронхоспазм и в то же время расширяет сосуды с падением артериального давления, снижает коронарный кровоток. 7. Накопление продуктов разрушения клеток крови и тканей. 8. Распад лейкоцитов и освобождение лизосомальных факторов (см. раздел XII — "Воспаление"); изменение активности холинэстеразы и увеличение освобождения ацетилхолина; изменение содержания электролитов. Наблюдается повышение концентрации ионов калия и кальция, что приводит к изменению возбудимости тканей. Все системы БАВ связаны между собою прежде всего механизмами взаимоактивации, но имеются и тормозные пути. При развитии аллергических реакций могут приобретать особое значение отдельные системы БАВ: 1. заболевания, зависимые от тканевых базофилов: анафилаксия, бронхиальная астма, крапивница; 2. зависимые от комплемента: васкулиты, пневмониты; 3. реакции цитотоксического типа, при которых особое значение имеет прямое повреждающее действие антител с активацией комплемента: васкулиты, пурпура (мелкие кровоизлияния), аутоиммунная гемолитическая анемия и др. Патохимическая стадия аллергических реакций замедленного типа. Реакция замедленной гиперчувствительности (IV тип) осуществляется при непосредственном контакте лимфоцита с антигеном. Если антиген является компонентом какой-нибудь клетки, то прикрепленные к этой клетке Т- или В-киллеры приводят к. гибели клеткимишени. Киллер выделяет перфорин, который, подобно компонентам комплемента (см. рис. 6), встраивается в мембрану клетки или МО и полимеризуется, образуя в мембране сквозные каналы, что приводит к быстрой гибели клетки-мишени. При контакте с антигеном Т-лимфоциты вырабатывают лимфокины, которые представляют собой биологически активнее вещества. С помощью лимфокинов Тлимфоциты управляют функцией других лейкоцитов. Лимфокины бывают стимулирующие и тормозящие, в зависимости от того, на какие клетки они действуют, выделяют 5 групп лимфокинов. 1. Группа А — лимфокины, влияющие на макрофагоциты: фактор ингибирования миграции макрофагоцитов (МИФ); фактор агрегации макрофагоцитов (МАФ), хемотаксический фактор для макрофагоцитов (ХФ), фактор резистентности макрофагоцитов. Хф усиливает, а МИФ ингибирует миграцию макрофагоцитов в ткани, что приводит к накоплению их и очаге реакции. 2. Группа Б — лимфокины, влияющие на лимфоциты: фактор бласттрансформации, фактор помощи (фактор хелперов), фактор усиления, фактор супрессии, фактор переноса (Лоуренса) и др. фактор хелперов способствует вовлечению в иммунный ответ В- и Тлимфоцитов других субпопуляций, фактор супрессии, наоборот, затормаживает или предупреждает иммунный ответ. Фактор бласттрансформации вызывает бласттрансформацию в других лимфоцитах, активируя при этом синтез нуклеиновых кислот. Особый интерес представляет фактор переноса (Лоуренса). Этот фактор выделяют из лимфоцитов сенсибилизированного антигеном организма. При введении его в несенсибилизированный организм появляются лимфоциты, способные специфически реагировать с антигеном. Фактор переноса (Лоуренса) может найти широкое применение при лечении иммунодефицитных заболеваний. 3. Группа В — лимфокины, влияющие на гранулоциты: хемотаксический фактор, факторы ингибиции. Хемотаксический фактор вызывает, а фактор ингибиции подавляет эмиграцию лейкоцитов, что, как и при МИФ, может способствовать накоплению лейкоцитов в очаге реакции. 4. Группа Г — лимфокины, влияющие на клеточные культуры: интерферон, ингибирующий синтез нуклеиновых кислот и защищающий клетку от вирусных инфекций; фактор, ингибирующий пролиферацию клеток культуры ткани и др. 5. Группа Д —лимфокины, действующие в целостном организме: фактор, вызывающий кожную реакцию и способствующий повышению проницаемости сосудов, развитию отека, выхождению лейкоцитов в Ткань. Под действием лимфокинов в месте расположения антигена на протяжении нескольких часов накапливаются лейкоциты — макрофагоциты, лимфоциты, гранулоциты, изменяется проницаемость сосудов и развивается воспалительный процесс. В иммунокомпетентной ткани (лимфатические узлы, селезенка и др.) наблюдается бласттрансформация, активация синтеза антител и образования Т-лимфоцитов. Из факторов, вырабатываемых лимфоцитами и другими лейкоцитами, выделяют группу интерлейкинов 1—6. Патофизиологическая стадия или стадия функциональных и структурных нарушений. Структурные и функциональные нарушения в органах при аллергии могут развиваться в результате прямого повреждения клеток лимфоцитами-киллерами и гуморальными антителами; в результате действия биологически активных веществ, индуцированных комплексом антиген—антитело; вторично как реакция на первичные аллергические изменения в каком-либо другом органе. Нарушения, различные по форме и степени тяжести, вызванные комплексом антиген—антитело, в системах организма проявляются по-разному. 62. Сенсибилизация. Механизм активной и пассивной сенсибилизации. сенсибилизация организма, т. е. повышение чувствительности и приобретение способности реагировать на повторное введение антигена аллергической реакцией. Первое введение аллергена называется сенсибилизирующим, повторное же, которое непосредственно вызывает проявление аллергии, разрешающим. Сенсибилизация бывает активной и пассивной. Активная сенсибилизация развивается при иммунизации антигеном, когда в ответ включается собственная иммунная система. Механизмы активной сенсибилизации следующие: 1. Распознавание антигена, кооперация макрофагов с Т- и В-лимфоцитами, выработка плазматическими клетками гуморальных антител (иммуноглобулинов) или образование сенсибилизированных лимфоцитов (Т-эффекторов) и размножение лимфоцитов всех популяций. 2. Распределение антител (IgE, IgG) в организме и фиксация их на клетках-мишенях, которые сами антител не вырабатывают, в частности, на тканевых базофилах (тучных клетках), базофильных гранулоцитах, моноцитах, эозинофилах, а также на тромбоцитах, или взаимодействие иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) либо Т-эффекторов с антигенами, если к моменту развития сенсибилизации они еще присутствуют в организме. На 7 — 14-й день после введения аллергена в сенсибилизирующей дозе организм приобретает к нему повышенную чувствительность. Пассивная сенсибилизация осуществляется в неиммунизированном организме при введении ему сыворотки крови, содержащей антитела, или клеточной взвеси с сенсибилизированными лимфоцитами, полученными от активно сенсибилизированного данным антигеном донора. При этом состояние повышенной чувствительности развивается через 18 — 24 ч. Это время необходимо для распределения антител в организме и фиксации их на клетках. 63. Патогенез анафилактического шока. В его основе лежит массивный выброс в кровоток гистамина, серотонина и прочих биологически активных веществ на фоне повторного попадания в организм аллергена. Данные вещества оказывают паралитическое влияние на прекапиллярный сфинктер в системе микроциркуляции, в результате периферическое сосудистое сопротивление резко уменьшается и имеющийся объем крови становится слишком малым по отношению к сосудистому руслу. Иначе этот процесс условно можно оценить как децентрализацию кровообращения, т. е. фактически возникает внезапная гиповолемия без потери ОЦК. Под влиянием биологически активных веществ быстро повышается проницаемость клеточных мембран, в результате этого возникают интерстициальные отеки, прежде всего, в головном мозге и легких, а переход жидкой части крови в интерстиций способствует ее сгущению и еще большему уменьшению ОЦК. Все это происходит на фоне практически мгновенно развивающегося полного или частичного ларинго- и бронхиолоспазма, что клинически проявляется возникновением признаков ОДН. Появляются спастические сокращения кишечника, мочевого пузыря и матки с соответствующей клинической картиной. Защитная симпатоадреналовая реакция, характерная для многих других видов шока, здесь не проявляется, т. к. сама реакция на симпатическое раздражение нарушена. 64. Крапивница, бронхиальная астма, отек Квинке, сывороточная болезнь. Крапивница — заболевание, характеризующееся быстрым появлением на коже более или менее распространенных зудящих высыпаний, как правило, волдырей. Они возникают вследствие ограниченного острого воспалительного отека сосочкового слоя дермы. Общим патогенетическим звеном всех видов крапивницы является повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и быстрое развитие отека. Медиаторы, вызывающие повышение сосудистой проницаемости, могут быть в каждом случае различными, но практически все они относятся к медиаторам разных типов аллергических реакций. Аналогичные медиаторы участвуют и в развитии псевдоаллергических реакций. В связи с этим можно выделить две патогенетические формы крапивницы — аллергическую и псевдоаллергическую. Аллергическую крапивницу вызывают аллергены; она имеет иммунный механизм, главным образом реагиновый. Псевдоаллергической является крапивница, медиаторы которой образуются без участия иммунного механизма. При псевдоаллергической крапивнице действующими факторами служат лекарственные препараты (антибиотики, рентгеноконтрастные вещества и др.), сыворотки, гамма-глобулины, бактериальные полисахариды, пищевые продукты и содержащиеся в них ксенобиотики, физические факторы (холод, солнечная радиация и др.). Ведущим патогенетическим звеном развития этой формы крапивницы являются заболевания органов пищеварения и, в первую очередь, нарушения функций гепатобилиарной системы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА По течению различают острую, хроническую. Острая крапивница характеризуется мономорфной сыпью, первичный элемент которой — волдырь (urtica). Заболевание начинается внезапно с сильного зуда кожи различных участков тела, иногда всей его поверхности. Может сопровождаться недомоганием, головной болью, нередко подъемом температуры тела до 38—39°. Вскоре на зудящих участках появляются гиперемированные высыпания, выступающие над поверхностью кожи. По мере нарастания отека капилляры сдавливаются и волдырь бледнеет. При значительной экссудации в центре отека возможно образование пузырька с отслойкой эпидермиса. Экссудат может приобретать геморрагический характер за счет выхода из сосудистого русла форменных элементов крови. В дальнейшем в результате распада эритроцитов образуются пигментные пятна, которые не следует путать с пигментной крапивницей (мастоцитозом). Элементы сыпи могут иметь различную величину — от мелких (величиной с булавочную головку) до гигантских. Они располагаются отдельно или сливаются, образуя фигуры причудливых очертаний с фестончатыми краями. В процессе обратного развития элементы сыпи могут приобретать кольцевидную форму. Длительность острого периода крапивницы — от нескольких часов до нескольких суток, после чего говорят о подострой ее форме. Если общая продолжительность крапивницы превышает 5—6 нед., то заболевание переходит в хроническую форму. Крапивница может рецидивировать. Хроническая рецидивирующая крапивница характеризуется волнообразным течением, иногда на протяжении очень длительного времени (до 20—30 лет) с периодами ремиссий. Довольно часто она сопровождается отеком Квинке. Эта форма крапивницы сопровождается особенно мучительным зудом. Больные расчесывают кожу до крови. В результате инфицирования расчесов появляются гнойнички и другие элементы. Бронхиа́льная а́стма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов. Ключевым звеном является бронхиальная обструкция (сужение просвета бронхов), обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, проявляющаяся повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля. Бронхиальная обструкция обратима частично или полностью, спонтанно или под влиянием лечения. Факторы развития заболевания Существует целый ряд факторов риска, способствующих возникновению и развитию бронхиальной астмы у определённых лиц. Наследственность. Генетическому фактору уделяется большое внимание. Часто в клинической практике встречаются случаи астмы у детей, матери которых больны астмой; или случаи в нескольких поколениях одной и той же семьи. Существует термин атопическая бронхиальная астма — аллергическая (экзогенная) бронхиальная астма, имеющая наследственный характер. Профессиональные факторы. Влияние биологической и минеральной пыли, вредных газов и испарений на возникновение респираторных заболеваний. С течением времени неспецифическая гиперреактивность бронхов у лиц с профессиональной астмой не исчезает, даже при уменьшении контакта с вредным профессиональным фактором. Экологические факторы: воздействие ряда неблагоприятных факторов (выхлопные газы, дым, повышенная влажность, вредные испарения). Питание. Лица, употребляющие продукты растительного происхождения, соки, богатые витаминами, клетчаткой, антиоксидантами, имеют незначительную тенденцию к более благоприятному течению бронхиальной астмы, в то время как употребление продуктов животного происхождения, богатых жирами, белками и рафинированными легкоусвояемыми углеводами, связано с тяжёлым течением заболевания и частыми обострениями. Моющие средства. Моющие средства для пола и чистящие аэрозоли содержат вещества, провоцирующие астму у взрослых МО. Долгое время существовало представление о существовании астмы инфекционно-аллергической природы. Патогенез Ключевое звено бронхиальной астмы любого генеза — повышенная реактивность бронхиального дерева. Она обусловлена нарушением вегетативной регуляции тонуса гладких мышц и действием медиаторов воспаления и приводит к периодической обратимой обструкции бронхов, которая проявляется повышением сопротивления дыхательных путей, перерастяжением лёгких, гипоксемией, вызванной очаговой гиповентиляцией и несоответствием между вентиляцией и перфузией лёгких, гипервентиляцией. Клиническая картина Основными симптомами бронхиальной астмы являются эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Существенное значение имеет появление симптомов после контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие родственников с бронхиальной астмой или другими атопическими заболеваниями. При сочетании с ринитом симптомы астмы могут либо появляться только в определённое время года, либо присутствовать постоянно с сезонными ухудшениями. Отек Квинке - это острая, опасная для жизни аллергическая реакция, проявляющаяся внезапным появлением обширного отека кожи, подкожной клетчатки, фасций, мышц. Такое состояние может развиться в любом возрасте. Около 10% людей хотя бы раз в жизни перенесли подобное состояние. Причины отека В основе отека Квинке лежит аллергическая реакция немедленного типа. Отечность тканей связана с повышенной сосудистой проницаемостью, вызванной высвобождением медиаторов (гистамина, простагландинов, лейкотриенов, цитокинов и др.) из сенсибилизированных тучных клеток, базофилов при их контакте с аллергеном. В качестве такого аллергена могут выступать пищевые продукты (арахис, шоколад, молоко, экзотические фрукты и др.), вдыхаемые пыльцевые или пылевые аллергены, а также лекарственные препараты. Кроме того, причиной отека Квинке может стать воздействие различных физических факторов, таких как холод, яркий солнечный свет и др. Симптомы отека Квинке Отек Квинке, как правило, наблюдается в областях с рыхлой клетчаткой - губы, веки, щеки, слизистые оболочки полости рта, мошонки. Он имеет плотный (поверхность кожи не продавливается при нажатии на нее) характер в связи с высоким содержанием белка в отечной жидкости. Продержавшись от нескольких часов до 2-3 суток, отек затем бесследно проходит. Особенно опасным является отек Квинке в области гортани (возникает в 30% случаев отека Квинке). При этом сначала отмечается охриплость голоса, "лающий" кашель, затем нарастает затруднение дыхания с одышкой. Цвет лица приобретает синюшный оттенок, затем резко бледнеет. При отсутствии рациональной терапии больные могут погибнуть от удушья. Сывороточная болезнь. Как правило, заболевание развивается в ответ на введение определенных лекарственных средств или антисывороток (к примеру, введенных после укуса змеи или для защиты от столбняка). Данное заболевание по механизму напоминает аллергию. Организм ошибочно принимает белки антисыворотки или лекарственных препаратов как аллергены и запускает иммунный ответ для борьбы с ними. В наши дни самой распространенной причиной сывороточной болезни является применение пенициллиновых антибиотиков. Развивается заболевание через 7-10 дней после первого влияния вещества. Иногда для появления симптомов должно пройти до 3 недель. При повторном влиянии одного и того же вещества сывороточная болезнь развивается значительно быстрее (за 1-4 дня). Очень небольшое количество антисыворотки или лекарственного препарата может вызвать сильный иммунный ответ только в редчайших случаях. Первыми признаками сывороточной болезни являются покраснение и зуд в месте инъекции. К ключевым симптомам относят: Кожная сыпь, крапивница Боль в суставах Повышение температуры тела Недомогание (больной плохо себя чувствует) Увеличение лимфатических узлов Зуд кожи Одышка Гиперемия кожи Диарея, тошнота, кишечные колики Этиология. Отдельные белки воспринимаются организмом как вредоносные, активируется иммунный ответ для выработки антител и очистки от «чужеродных» веществ. Антитела и антигены соединяются вместе и откладываются на стенках сердца, кровеносных сосудов, лимфатических капиллярах, других поверхностях тела. Данный процесс ведет к развитию воспаления и сывороточной болезни. Самой распространенной причиной является пенициллин. 65. Методы диагностики, профилактики и лечения аллергических заболеваний. Специфическая и неспецифическая десенсибилизация. Эффективность профилактики и лечения определяют: 1. Сбор анамнеза. 2. Диагностика аллергических заболеваний (скарификационные, контактные кожные тесты, определение общего и специфических IgE, антиген стимулирующий клеточный тест, клеточный тест высвобождения медиаторов, тест дозированной физической нагрузки для диагностики крапивницы физического напряжения). 3. Диспансерное наблюдение в медицинском учреждении, включая наличие медицинской карты.или истории болезни, паспорт больного аллергическим заболеванием. 4. Элиминация аллергенов: а) воздухочистители, специальные пылесосы; б) средства борьбы с микроклещами (акаросан, милбиол, акарил, акарекс-тест); в) замена подушек, одеял, матрасов на синтетические, специальные наматрасники, наволочки, пододеяльники, предотвращающие контакт с микроклещами; г) изменение места жительства на период воздействия аллергенов (пыльцевые аллергены); д) диета (элиминация пищевых аллергенов). Квалифицированная диагностика позволяет поставить диагноз аллергического заболевания уже на ранних этапах, что способствует профилактике и дальнейшему эффективному лечению данной патологии. Традиционно сложились 6 основных принципов лечения аллергических заболеваний: • устранение аллергена из организма больного; • использование средств, неспецифически подавляющих аллергические реакции без учета характеристики аллергена (Антимедиаторные препараты. Общий механизм их действия связан с большим сродством указанных медикаментов к гистаминовым рецепторам клеток в различных органах. В основном они блокируют HI-рецепторы гистамина в «шоковом» органе, в результате чего формируется нечувствительность клеток к медиаторам аллергического воспаления); • нелекарственные методы лечения аллергий (Гемосорбция и иммуносорбция является методом выбора терапии тяжёлых форм аллергозов с полисенсибилизацией, когда невозможно проведение специфического лечения. ); • иммуносупрессорная терапия (Этот метод лечения включает в первую очередь применение глюкокортикостероидов. Их способность подавлять местнуювоспалительную реакцию, уменьшать эксудацию и пролиферацию, снижать проницаемость капилляров, серозных оболочек, угнетать пролиферацию лейкоцитов и секрецию медиаторов приводит к подавлению различных фаз иммунных и аллергических реакций с высоким терапевтическим эффектом); • специфическая гипосенсибилизация или специфическая иммунотерапия (Этот вид лечения обычно проводится после того, как традиционные (неспецифические) методы лечения оказались неэффективными. Суть такого подхода заключается в том, что больным вводят причинный аллерген, начиная с малых доз, затем средние и большие дозы для выработки AT, блокирующих процесс связывания аллергенов с реагинами и супрессирующих образование последних. В качестве иммунизирующих агентов используют водно-солевые экстракты аллергенов и аллергоиды — аллергены, химически модифицированные формальдегидом или глутаровым альдегидом.); • адресная иммунокоррекция (Поскольку аллергические реакции практически всегда развиваются при угнетении Т-супрессорного звена иммунитета, следует назначать препараты, увеличивающие количество или потенцирующие активность соответствующей субпопуляции Т-лимфоцитов (декарис, тимусные препараты, нуклеинат натрия, ликопид)). В реальной действительности редко используется какой-либо один принцип лечения, применяются их сочетания. Реализуется также терапия с использованием симптоматических средств, выбор которых зависит от клинического проявления заболевания и состояния пациента. Например, при бронхоспазме применяются препараты, расширяющие бронхи. Тактика лечения больных существенно зависит от стадии болезни. Так, в периоде обострения терапия направлена прежде всего на ликвидацию острых клинических проявлений аллергической реакции, на предотвращение её прогрессирования. В периоде ремиссии основной задачей является предупреждение рецидива за счет изменения реактивности организма. 66. Болезни иммунных комплексов. В патогенезе болезней иммунных комплексов главным звеном является образование комплекса антигена с антителом. Этот обычный (нормальный) механизм выведения из организма антигена в некоторых случаях может стать причиной заболевания. Патогенное действие аутоиммунных комплексов усиливается, их выведение затруднено из-за дефектов в системе активации комплемента по классическому пути. Активация комплемента вследствие образования иммунных комплексов in vivo является возможной причиной повреждения тканей (тканевой деструкции). Различают несколько видов иммунных комплексов: 1. С малой молекулярной массой: выводятся из организма с мочой; 2. Со средней молекулярной массой: могут связываться с комплементом, обусловливая этим повреждение органа; 3. Высокомолекулярные: захватываются фагоцитами и разрушаются, иногда этот процесс приводит к выбросу из фагоцитов протеолитических ферментов, которые повреждают ткани. Для ряда заболеваний патогенетическая роль иммунных комплексов абсолютно доказана. Так, при гломерулонефрите иммунные комплексы откладываются в почках вдоль базальных мембран клубочков, при ревматизме - в ткани сердца, при атеросклерозе - на внутренней стенке сосудов и т.д. Если аутоантитела образуются к растворимым аутоантигенам, поступающим в кровоток, то возникающие иммунные комплексы способны вызывать поражения, напоминающие сывороточную болезнь. Так, причиной геморрагической сыпи могут быть заболевания, обусловленные иммунными комплексами. А у больных СКВ иммунные комплексы, как правило, связывающие комплемент, обнаруживаются в почках, коже и суставах, что сопровождается поражением соответствующих тканей. 67. Аутоиммунные процессы. Этиология, патогенез, клинические проявления. Классификация аутоантигенов. Аутоаллергические (аутоиммунные) заболевания развиваются в результате выработки антител, которые могут взаимодействовать с антигенами собственного организма. Это может происходить при демаскировании антигенов, при снятии толерантности и при соматических мутациях. Демаскирование антигенов наблюдается в высокодифференцированных органах при нарушении гистогематических барьеров (в головном мозге, хрусталике, яичке, щитовидной железе и др.). В этих органах имеются вещества, которые являются аутоантигенами, поскольку в период формирования иммунной толерантности и в последующем они были изолированы от иммунной ткани гистогематическими барьерами. При нарушении барьеров происходят демаскирование этих аутоантигенов и выработка против них аутоантител. Демаскирование аутоантигенов, скрытых внутри биологических макромолекул, отмечается в органах, в которых специализированные барьеры отсутствуют. Под действием физических, химических и биологических факторов возможно обнаружение потенциально аутоантигенных детерминант и возникновение аутоаллергической реакции. Снятие иммунной толерантности к нормальным компонентам тканей возможно, например к гаптенам своего организма, при замене носителя гаптенов. Известно, что к большому числу антигенов своего организма В-лимфоциты не толерантны. Объясняется это различиями в условиях формирования иммунной толерантности у Т- и Влимфоцитов. Однако в норме В-лимфоциты не вырабатывают аутоантитела к компонентам собственного организма, так как к ним толерантны Т-лимфоциты. При встрече с этими антигенами Т-лимфоциты не вступают в кооперацию с В-лимфоцитами, без чего нетолерантные В-лимфоциты не вовлекаются в иммунный ответ. Если в организм попадают макромолекулярные антигены, к которым присоединяются собственные, то Т-лимфоциты начинают реагировать на антигенные носители и кооперироваться с В-лимфоцитами, а последние в свою очередь начинают реагировать на гаптены своего организма, вошедшие в антигенный комплекс с чужеродным носителем. По-видимому, по такому механизму МО и макромолекулярные вещества, выполняющие в организме функции носителей гаптенов, способны индуцировать аутоиммунные заболевания. Ко многим веществам в организме поддерживается иммунная толерантность, в основе которой лежит активация антигенами Т-супрессоров. Неблагоприятные влияния на организм, а также наследственные нарушения могут вызвать снижение функции Тсупрессоров и развитие иммунного ответа против нормального компонента организма. Снятие иммунной толерантности возможно при иммунизации близкородственными антигенами. Этот феномен может развиться за счет микрогетерогенности клона иммуноцитов и отмены активности супрессоров. Соматические мутации в различных органах могут привести к появлению клеток, обладающих антигенными свойствами по отношению к своему организму. В большинстве случаев это завершается быстрой элиминацией мутировавшего клона соматических клеток. Мутация иммуноцитов может стать причиной аутоиммунных заболеваний в связи с тем, что приводит к появлению "запретных" клонов, воспринимающих нормальные компоненты организма в качестве антигенов. Появление запретных клонов может происходить и другим путем. Поскольку в нормальном организме у В-лимфоцитов не формируется иммунная толерантность к антигенам своего организма, то мутации первично могут приводить к отмене функции супрессоров или появлению запретного клона хелперов. В результате нетолерантные Влимфоциты начинают реагировать на нормальные компоненты тканей своего организма. К аутоиммунным заболеваниям, возникающим по этому типу, относят ревматоидный артрит, системную красную волчанку, аутоиммунную гемолитическую анемию и лейкопению. При ревматоидном артрите наблюдается выработка антител к собственному гамма-глобулину крови. В патогенезе системной красной волчанки ведущее значение имеют противоядерные аутоантитела, реагирующие с компонентами ядер клеток крови и тканей.Аутоиммунная патология чаще наблюдается у женщин. Это связано, как полагают, с размещением генов, отвечающих за формирование иммунокомпетентной ткани, в Х-хромосоме. Поскольку у женщин две Х-хромосомы, то и мутации этих генов могут встречаться чаще, чем у мужчин. 68. Этиология и патогенез опухолей. Канцерогены – это этиологические факторы опухолевого процесса. В зависимости от природы канцерогены подразделяются на физические, химические и биологические. К физическим канцерогенам относятся различные виды ионизирующей радиации (рентгеновские, γ-лучи, элементарные частицы – протоны, нейтроны, α-, β-частицы), а также ультрафиолетовое излучение. Чаще всего под влиянием радиации возникают лейкозы, опухоли легких, кожи и костей, а также эндокриннозависимые опухоли (молочной железы, репродуктивной системы, щитовидной железы). Введение в организм радиоактивных изотопов может вызвать развитие опухолей в различных органах, в первую очередь в тех, где накапливаются радиоактивные вещества. Имеются наблюдения, свидетельствующие о возможности развития опухолей в местах хронического термического повреждения и длительной механической травматизации тканей под влиянием инородных тел. Химические канцерогены представляют собой обширную группу различных по структуре соединений органической и неорганической природы. Они широко распространены в окружающей среде. Полагают, что 80 – 90 % всех злокачественных опухолей человека могут быть обусловлены химическими веществами. Принято различать следующие группы химических канцерогенов. 1. Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) – гетероциклические соединения, содержащие активные участки, способные взаимодействовать с молекулой ДНК (бензопирен, метилхолантрен и др.). ПАУ находятся в смоле и дыме (в том числе и в табачном), в выхлопных газах автомобилей, в пережаренных и копченых продуктах. 2. Ароматические амины и аминоазосоединения. Классическими представителями этой группы являются бензидиновые красители, а также анилин и его производные, используемые в лакокрасочной промышленности. Эти вещества являются примером канцерогенов резорбтивного действия. Нитросоединения (НС) используются в народном хозяйстве в качестве консервантов пищевых продуктов, при синтезе красителей, лекарств, полимерных материалов, пестицидов и др. Нитрозамины входят в группу канцерогенов «одной дозы», поскольку предполагается, что они способны вызывать опухолевую трансформацию клетки даже при однократном воздействии. Металлы и металлоиды. Канцерогенным эффектом обладают некоторые минеральные вещества – никель, хром, мышьяк, кобальт, свинец и др. В эксперименте они вызывают опухоли на месте инъекции. Некоторые вещества, используемые в качестве лекарственных средств, обладают канцерогенными свойствами. Это – фенацетин, фенобарбитал, диэтилстилбэстрол, эстрон, циклофосфамид, имуран, гидразид изопикотиновой кислоты и др. Химические канцерогены биологического происхождения. К этой группе относятся афлатоксины – канцерогены «одной дозы». Эндогенные бластомогенные вещества. К этой группе относятся канцерогены, образующиеся в самом организме в результате нарушения нормального метаболизма. Так, при нарушении метаболизма гормонов (эстрогенов, тироксина) образуются вещества, обладающие ко-канцерогенным эффектом. Доказаны бластомогенные свойства некоторых стероидов – метаболитов холестерина и желчных кислот. Молекулярно-генетические механизмы опухолевой трансформации клетки Современная концепция канцерогенеза получила название концепции онкогена. Основополагающие положения ее были сформулированы еще в 1981-1985 гг. Этому предшествовали сложные поиски ведущего патогенетического звена в механизме опухолевой трансформации клетки. Все исследователи второй половины 20-го столетия считали, что данный процесс осуществляется на молекулярно-генетическом уровне, но суть его трактовали по-разному. Мутационная концепция канцерогенеза Нормальная клетка превращается в опухолевую в результате структурных изменений в генетическом материале, т.е. мутаций. В этом заключается суть мутационной концепции. Различают три ее варианта. Первый вариант концепции (Т. Bovery, 1914) касается хромосомных аббераций и геномных мутаций, затрагивающих значительную часть генома. Второй вариант (Н.Н. Петров, К.Н. Bayer, 1924) учитывает еще и точечные или генные мутации. Третий вариант касается возможности участия в канцерогенезе мутации регуляторных генов. О возможной роли мутационных механизмов в канцерогенезе свидетельствуют следующие факты: Мутагенность подавляющей части (90 %) известных канцерогенов и канцерогенность большинства (у 85-87 % исследованных образцов) мутагенов. Обнаружение в клетках ряда опухолей человека и животных так называемых маркерных хромосом (например, филадельфийской хромосомы примиелоцитарном лейкозе человека). Резкое увеличение заболеваемости лейкозом и опухолевой болезнью людей с различного рода генетическими дефектами (при болезни Дауна, синдромах Клайнфельтера, Шерешевского-Тернера и др). Эпигеномная концепция канцерогенеза Согласно этой концепции (Ю.М. Оленов, А.Ю. Броновицкий, B.C. Ша-пот), в основе превращения нормальной клетки в злокачественную лежат стойкие нарушения регуляции генной активности, а не изменения структуры генетического материала. Под влиянием химических и физических канцерогенов, а также онкогенных вирусов происходит сдвиг в строго специфичной для каждой ткани регуляции генной активности: дерепрессируются группы генов, которые в данной ткани должны быть зарепрессированы и (или) блокируются активные гены. В результате клетка в значительной мере утрачивает присущую ей специфику, становится нечувствительной или малочувствительной к регуляторным влияниям целостного организма, неуправляемой. С точки зрения эпигеномной концепции канцерогенеза можно объяснить ряд особенностей неоплазмы: изоферментное упрощение, антигенную реверсию, выработку некоторыми опухолями гормонов, не присущих клеткам гомологичной ткани и др. Вирусо-генетическая концепция канцерогенеза Данную концепцию предложил Л.А. Зильбер (1948). Она заключается в следующем. Опухолевая трансформация клетки происходит в результате привнесения в ее генетический материал новой генетической информации онкогенными вирусами. Главным свойством последних является их способность разрывать цепочку ДНК и объединяться с ее обрывками, т.е. с клеточным геномом. Проникнув в клетку, вирус, освободившись от белковой оболочки, под влиянием содержащихся в нем ферментов встраивает свою ДНК в генетический аппарат клетки. Привнесенная вирусом новая генетическая информация, меняя характер роста и «поведение» клетки, превращает ее в злокачественную. G. Temin (1963) открыл явление обратной транскрипций: списывание генетической информации возможно не только в одном направлении (ДНК-РНК-белок), но и в обратном (от РНК к ДНК). Обнаружение в РНК-содержащих вирусах фермента ревертазы, или обратной транскриптазы, обеспечивающего процесс обратной транскрипции, позволило понять механизм действия и РНК-вирусов. Они синтезируют ДНК-овую копию своей РНК, которая и встраивается затем в геном клетки. В процессе обратной транскрипции на концах ДНК-вой копии формируются одинаковые последовательности — большие терминальные повторы (LTR), играющие роль в трансформации нормальной клетки в опухолевую. Современная концепция онкогена Альтернативные точки зрения относительно природы неопластической трансформации в 70-е годы значительно сблизились, поскольку появились неопровержимые факты участия в канцерогенезе и мутационных, и эпигеномных, и вирусно-генетических механизмов, последовательно включающихся в процесс опухолевой трансформации. Стало аксиомой представление о многоэтапности процесса канцерогенеза, решающей предпосылкой которого является нерегулируемая экспрессия трансформирующего гена - онкогена, предсущест-вующего и геноме. Впервые онкогены были обнаружены с помощью трансфекции («переноса генов») в вирусах, вызывающих опухоли у животных. Затем с помощью данного метода было установлено, что в организме животных и человека содерпотенциальные онкогены – протоонкогены, экспрессия которых и обуславливает трансформацию нормальной клетки в опухолевую. Согласно современной концепции онкогена мишенью для изменений, обусловливающих начаяо опухолевого роста, являются протоонкогены, или потенциальные онкогены, существующие в геноме нормальных клеток и обеспечивающие yсловия для нормальной жизнедеятельности организма. В эмбриональный период они обеспечивают условия для интенсивного размножения клеток и нормального развития организма. В постэмбриональном периоде функциональная их активность в значительной степени снижается — большая часть их оказывается в репрессированном состоянии, а остальные обеспечивают лишь периодическое обновление клеток. Механизмы превращения протоонкогена в онкоген Превращение протоонкогена в активно действующий онкоген обеспечивается следующими механизмами. 1. Присоединение к протоонокгену промотора — участка ДНК, с которым связывается РНК-полимераза, инициирующая транскрипцию гена, в том числе и онкогена, располагающегося непосредственно за ним (рис.1). Такого рода участки (промоторы) содержатся в больших терминальных повторах (LTR) ДНК-копий РНКсодержащих вирусов. Роль промотора могут выполнять и транспозирующие элементы генома — мобильные генетические элементы, способные перемещаться по геному и встраиваться в различные его участки. 2. Вставка в геном клетки энхансера (enchancer — усилитель) — участка ДНК, способного активизировать работу структурного гена, находящегося не только в непосредственной близости от него, но и на расстоянии многих тысяч пар нуклеотидов или даже встроенного в хромосому после него. Свойствами усилителя обладают подвижные гены, LTR ДНК-копий. В случае, проиллюстрированном рис. 2, LTR провируса не может работать как промотор (см. рис. 1, Б) и выступает в роли энхансера, в результате чего ген туе активизируется и транскрибируется. 3. Хромосомные абберации с явлениями транслокации, роль которых в механизмах опухолевой трансформации клетки можно проиллюстрировать следующим примером. При лимфоме Беркитта конец (q-плеча хромосомы 8, отделившись от нее, переходит к хромосоме 14: гомологичный фрагмент последней перемещается к хромосоме 8; а неактивный ген туе (протоонкоген), находившийся в том ее сегменте, который попадает на хромосому 14, встраивается вслед за активными генами, кодирующими тяжелые цепи молекул иммуноглобулинов, и активизируется (рис. 3, 4). Явления реципрокной транслокации между 9-й и 22-й хромосомами имеют место в 95 % случаев миелоцитарного лейкоза. Хромосома 22 с укороченным в результате такой транслокации одним плечом получила название Филадельфийской. Точечные мутации протоонкогена, к примеру, C-H-raS, согласно имеющимся сведениям, отличается от нормального гена (C-H-raS) всего одной аминокислотой, но тем не менее обусловливает снижение гуанозинтрифосфатазной активности в клетке, что может вызвать рак мочевого пузыря у человека. Амплификация (умножение) прогоонкогенов, обладающих в норме небольшой следовой активностью, обусловливает увеличение их общей актив ности до уровня, достаточного для инициации опухолевой трансформации. Известно, что в икринке шпорцевой лягушки около 5 млн копий гена туc. После оплодотворения и дальнейшего деления яйцеклетки число их прогрессирующе уменьшается. В каждой клетке будущего головастика в эмбриональный период развития содержится не более 20—50 копий тусгена, обеспечивающих быстрое деление клеток и рост эмбриона. В клетках же взрослой лягушки выявляются лишь единичные гены туc, в то время как в раковых клетках той же лягушки число их вновь достигает 20-50. 6. Трансдукция неактивных клеточных генов (протоонкогенов) в геном ретровируса и последующее их возвращение в клетку: считается, что онкоген опухолеродного вируса клеточного происхождения; при инфицировании животных или человека таким вирусом «похищенный» им ген попадает в иной участок генома, что и обеспечивает активизацию некогда «молчавшего» гена. Факторы, способствующие канцерогенезу: I. Наследственная предрасположенность. Наличие семейных форм рака, когда среди членов одной семьи в нескольких поколениях выявляется рак одной и той же локализации. Так, наличие у матери рака молочной железы повышает риск обнаружения рака этой локализации у пробанда в 5 раз, а наличие у матери и сестры – в 10 – 15 раз. II. Иммунодепрессия. Защита организма от растущей опухоли обеспечивается механизмами клеточного и – в меньшей степени – гуморального иммунитета. Иммунная система распознает раковые клетки, вызывает их разрушение либо сдерживает размножение, ингибируя фазу промоции. Моноциты и макрофаги осуществляют специфический киллинг раковых клеток после их распознавания Т-лимфоцитами. К-клетки (нулевые лимфоциты и особые клетки моноцитарного ряда) уничтожают опухолевые клетки, нагруженные цитотоксическими антителами (IgM). Любая иммунодепрессия способствует опухолевому росту. Иммунодефицитные состояния различного генеза (особенно с дефектом Т-системы) предрасполагают к возникновению опухолей. Так, наиболее часто наблюдается развитие рака молочной железы на фоне снижения и клеточного, и гуморального звеньев иммунной защиты. III. Определенный эндокринный фон. В процессе канцерогенеза важную роль играют гормоны, способные стимулировать рост клеток. Это – соматолиберин и СТГ, пролактолиберин и пролактин, тиролиберин и ТТГ, меланолиберин и меланотропный гормон, гонадолиберины, эстрогены. Избыток этих гормонов, как и нарушение баланса между ними, создает условия, способствующие развитию опухолей. Примером могут служить рак молочной железы, возникающий на фоне избытка эстрогенов, рак щитовидной железы при избытке ТТГ и т. п. IV. Хронические воспалительные и вялотекущие пролиферативные процессы. При названных патологических состояниях создается благоприятный фон для действия канцерогенных факторов. V. Пожилой возраст. Опухоли – это заболевания в основном пожилых людей. Если принять во внимание, что развитие опухоли – это многостадийный процесс возникновения, накопления и реализации генетических изменений и отбора измененных клеток, становится понятным, что с возрастом повышается вероятность «накопить» необходимое количество мутаций. 69. Злокачественные и доброкачественные опухоли. Свойства малигнизированной клетки. Злокачественная опухоль — это опухоль, свойства которой чаще всего (в отличие от свойств доброкачественной опухоли) делают её крайне опасной для жизни организма, что и дало основание называть её «злокачественной». Злокачественная опухоль состоит из злокачественных клеток. Часто любую злокачественную опухоль неправильно называют раком (который является лишь частным случаем злокачественной опухоли). Злокачественные опухоли возникают в результате злокачественной трансформации (малигнизации) нормальных клеток, которые начинают бесконтрольно размножаться, теряя способность к апоптозу. Злокачественная трансформация вызывается одной или несколькими мутациями, заставляющими клетки неограниченно делиться и нарушающими механизмы апоптоза. Если иммунная система организма не распознаёт вовремя такую трансформацию, опухоль начинает разрастаться, и со временем метастазирует. Метастазы могут образовываться во всех без исключения органах и тканях. Наиболее часто метастазы образуются в костях, печени, мозге и легких. 1. Состоят из недифференцированных или частично дифференцированных клеток. Морфологически соответствуют незрелым, гетеротипическим опухолям. Характеризуются выраженной катаплазией. 2. Рост опухоли быстрый: инфильтративный и инвазивный. 3. Способны к метастазированию. 4. Способны к рецидивированию. Симптомы Симптомы варьируют в зависимости от местоположения опухоли. Боль обычно возникает только на поздних стадиях. На ранних стадиях опухоль часто не вызывает никаких неприятных ощущений. Некоторые часто встречающиеся симптомы включают в себя: Местные симптомы: необычная припухлость или уплотнение (часто наиболее ранний симптом); кровотечение; воспаление; желтуха. Симптомы метастазов: увеличение лимфатических узлов; кашель, возможно с кровью; увеличение печени; боль в костях, переломы костей; неврологические симптомы. Общие симптомы: кахексия (потеря веса, потеря аппетита, истощение), иммунопатологические состояния, гипергидроз, анемия. Виды злокачественных опухолей Злокачественные опухоли различаются по типу клеток, из которых они возникают. Карцинома, или собственно рак — из эпителиальных клеток (например, рак предстательной железы, лёгких, молочной железы, прямой кишки). Меланома — из меланоцитов Саркома — из соединительной ткани, костей и мышц (мезенхима) Лейкоз — из стволовых клеток костного мозга Лимфома — из лимфатической ткани Тератома — из зародышевых клеток Глиома — из глиальных клеток Хориокарцинома — из ткани плаценты Доброкачественная опухоль - патологические образования, возникающие вследствие нарушения механизмов контроля деления, роста и дифференцировки клеток. Клетки доброкачественных опухолей в процессе опухолевой (неопластической) трансформации утрачивают способность контроля клеточного деления, но сохраняют способность (частично или почти полностью) к дифференцировке. По своей структуре доброкачественные опухоли напоминают ткань, из которой они происходят (эпителий, мышцы, соединительная ткань). Характерно также и частичное сохранение специфической функции ткани. Клинически доброкачественные опухоли проявляются как медленно растущие новообразования различной локализации. Доброкачественные опухоли растут медленно, постепенно сдавливая прилежащие структуры и ткани, но никогда не проникают в них. Они, как правило, хорошо поддаются хирургическому лечению и редко рецидивируют. 1. Зрелые дифференцированные клетки с незначительной степенью атипии. 2. Рост опухоли сравнительно медленный, экспансивный (тип роста - опухоль "сама в себе"). Растут, раздвигая ткани, иногда сдавливая их, но обычно не повреждая. 3. Не дает метастазов. 4. Отсутствуют рецидивы после удаления. Исключение составляют опухоли, локализация которых становится фактором, угрожающим жизнедеятельности организма (опухоли головного мозга, сдавливающая нервные центры). 70. Механизм опухолевой трансформации клеток. Опухолевая прогрессия. В патогенезе опухолевого роста различают три этапа: трансформацию здоровой клетки в опухолевую (инициация), промоцию («подстрекательство») и прогрессию опухоли. Трансформация заключается в приобретении исходной здоровой клеткой способности беспредельно размножаться и передаче ее дочерним клеткам по наследству. Трансформация может происходить, по-видимому, двумя путями — мутационным и эпигеномным. Оба пути представляют механизм нарушения регуляции клеточного деления. Поэтому понимание механизмов канцерогенеза прямо связано с центральной проблемой современной биологии клетки - сущностью клеточного деления и регуляции этого процесса. Ведущим биохимическим процессом, обеспечивающим клеточное деление, является репликация ДНК всего генома клетки в фазе s митотического цикла. Появление в клетке инициатора и начало клеточного деления является результатом дерепрессии гена, кодирующего этот инициатор. Следовательно, обеспечение регуляции функции генаинициатора клеточного деления дает возможность регулировать включение и выключение размножения данной клетки. Ограничение нормальной клетки в числе и скорости делений объясняется тем, что в каждой клетке существует своя собственная система регуляции деления, состоящая из специальных регуляторных генов. Выше был описан механизм промоции, заключающийся в прямом встраивании промоторного гена в геном клетки, например, онкогена туе. Прогрессия — третий этап механизма канцерогенеза. Под прогрессией понимают стойкие качественные изменения свойств опухоли, преимущественно в сторону малигнизации, возникающие под действием нескольких факторов: 1. В первичный канцерогенез, как правило, вовлекается не одна клетка, а несколько, что способствует формированию в развивающейся опухоли нескольких сублиний клеток. В растущей опухоли под воздействием изменяющихся условий (питание, кровоснабжение, иннервация) ее роста постоянно совершается отбор наиболее жизнеспособных клеток. Определенные клетки получают преимущество. При росте опухолевой ткани в организме изменяется гормональная регуляция, наконец, возможна выработка антител против клеток, имеющихся в какой-либо сублинии. В результате с течением времени получает преимущество какая-нибудь из сублиний опухолевых клеток, которая вначале составляла меньшинство. 2. Изменение генотипа и фенотипа клеток, приводящее к прогрессии, может быть связано с продолжением действия на геном опухолевых клеток канцерогенного фактора. 3. Спонтанные мутации опухолевых клеток при снижении в них активности репаративных ферментов. 4. Приобретение опухолевыми клетками новых свойств, связанных с суперинфекцией опухолеродными и неопухолеродными вирусами, облегченной в опухолевых клетках. С практической точки зрения важно, что прогрессия в большинстве случаев приводит к увеличению скорости роста опухоли. Вследствие гетерогенности опухолевых клеток при химиотерапии опухолей наблюдается отбор клеток, устойчивых к действию лекарствен¬ных средств. 71. Опухолевая болезнь. Патогенное действие опухолей на организм. ВЛИЯНИЕ ОПУХОЛИ НА ОРГАНИЗМ В зависимости от локализации опухоли и ее метастазов могут возникать разнообразные патологические явления в организме. Так, опухоли органов пищеварительной системы вызывают тяжелые нарушения пищеварения и питания. Рак желудка сопровождается угнетением секреторной функции этого органа. В результате недостаточного поступления и усвоения пищи при этом развивается голодание. Кроме прямого поражения органов опухолью и ее метастазами, существуют и другие пути воздействия злокачественных опухолей на организм, например токсическими веществами, вызывающими нарушение общего обмена веществ, ведущее нередко к глубокому истощению организма — раковой кахексии. Известно, что в организме при опухолевом процессе снижена активность каталазы, фермента, катализирующего реакцию разложения перекиси водорода: Изучая причины этого явления, Накахара и Фукуока выделили из опухоли человека фракцию, которая при введении мышам вызывала снижение уровня каталазы в печени. Это вещество было названо токсогормоном. В дальнейшем был выделен высокоактивный кристаллический полипептид с относительной молекулярной массой 4000. Очищенный препарат токсогормона вызывает у больных опухолями снижение содержания каталазы в печени и почках; снижение содержания железа в крови, на которое токсогормон влияет в 200 — 500 раз сильнее, чем на активность каталазы; развитие анемии путем угнетения эритропоэза; гипертрофию надпочечных желез и инволюцию вилочковой железы; увеличение селезенки и печени. Из опухоли в организм поступают недоокисленные продукты обмена. В нейтрализованном виде они выводятся почками. В норме в моче соотношение количества углерода к азоту (C/N) составляет 0,7, при опухолевом процессе — 0,9 и выше. Это свидетельствует об увеличенном выделении с мочой недоокисленных продуктов и называется дизоксидативной карбонурией. Часть ферментов опухоли переходит в окружающую среду благодаря повышенной проницаемости клеточных мембран, а также вследствие некроза опухолевой ткани. При этом в крови или в других жидкостях организма появляются синтезируемые опухолью ферменты, а также другие белки, в том числе эмбриональные. Так, содержание щелочной фосфатазы в крови при остеогенной саркоме возрастает в 20 — 40 раз; повышение активности ее отмечается также при росте гепатомы. Увеличение уровня в крови кислой фосфатазы наблюдается при опухолях предстательной железы, а повышение активности глюкозофосфатизомеразы — при раке молочной железы. При различных опухолях увеличивается содержание в крови альдолазы, некоторых изоформ лактатдегидрогеназы, снижается активность холинэстеразы и рибонуклеазы. Следует подчеркнуть, что изменения ферментов крови не всегда специфичны тому или иному виду опухоли. Особые изменения в организме наблюдаются при опухолях, в которых происходит бесконтрольный синтез гормонов или других биологически активных веществ. При синдроме Золлингера—Эллисона в опухоли поджелудочной железы отмечается интенсивный синтез гастрина (гормона слизистой оболочки желудка, сильного стимулятора секреции желудочного сока). Синтез гастрина, несвойственный поджелудочной железе, является следствием аномальной функции соответствующего гена, функционирующего бесконтрольно, вне связи с естественными механизмами регуляции синтеза желудочного гастрина. Беспрерывная стимуляция желудочной секреции опухолевым гормоном приводит к развитию язвенной болезни. Аналогичным образом в феохромоцитоме секретируется адреналин, что в итоге приводит к гипертонической болезни. 72. Антибластомная резистентность. Понятие о предраке Антибластомная резистентность — свойство организма препятствовать проникновению канцерогенных агентов в клетку, ее ядро и/или их действию на геном, обнаруживать и устранять онкогены или подавлять их экспрессию, обнаруживать и разрушать опухолевые клетки, тормозить их рост. Различают следующие механизмы противоопухолевой защиты: 1. Антиканцерогенные: • препятствие проникновению канцерогенов в организм, клетку, ядро; • препятствие действию канцерогенов на геном клетки. 2. Антимутационные: • подавление экспрессии онкогена; • обнаружение и устранение онкогена. 3. Антицеллюлярные: • обнаружение и устранение опухолевой клетки; • обнаружение и торможение роста опухолевой клетки. 4. Неиммунные механизмы (осуществляют надзор за сохранением клеточного состава организма с помощью клеток и гуморальных факторов):. 5. Иммунные механизмы, которые реализуют клеточное и гуморальное звенья иммунитета. К ним относят: ♦ Цитотоксические Т-лимфоциты, активированные опухолевыми антигенами. Т-киллеры оказывают двоякое действие: • при непосредственном контакте с опухолевой клеткой; • опосредованно (дистантно) путем выделения в биологические жидкости организма различных цитотоксических агентов. ♦ Специфические антитела, вырабатываемые плазматическими клетками в связи с появлением в организме опухолевых антигенов. Цитотоксическое действие их эффективно в основном в отношении отдельных бластомных клеток (например, лейкозных). Это объясняется возможностью контакта антигенных детерминант опухолевой клетки и молекулами антигена. Клетки, находящиеся в составе опухолевого узла, мало доступны для иммуноглобулина. Предрак- патологические процессы, обязательно предшествующие злокачественной опухоли, но не постоянно переходящие в неё. 1)Неравномерная диффузная гиперплазия, извращённая морфологически и функционально. 2)Очаговые разрастания на фоне диффузной гиперплазии из мультицентрических зачатков. 3)Признаки незрелости, атипии. Сливаясь, очаговые пролифераты образуют участок, отграниченный от окружающих тканей (высококачественная опухоль). 4)МалигнизацияФактически перечисленные стадии переходят одна в другую без чётких границ. Возможно образование злокачественной С клинической точки зрения к предраковым состояниям относят любые хронические заболевания, сопровождающиеся образованием в тканях очагов избыточной пролиферации клеток, на фоне тот или другой может развиться рак. 73. Патофизиологические обоснования принципов профилактики и терапии опухолевого роста. Принципы профилактики: Раннее выявление и лечение предраковых состояний. Ранее выявление и лечение дисгормональных состояний. Борьба за чистоту окружающей среды. Борьба с вредными привычками. Лечение: Основные принципы: хирургическое удаление опухоли Химиотерапия Гормональная терапия, иммунотерапия Использование лучевой терапии, т.к. опухолевые клетки имеют высокую чувствительность к ионизирующему излучению ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ. 74. Общая этиология и патогенез расстройств внешнего дыхания. Недостаточность дыхания – это патологический процесс, развивающийся вследствие нарушении внешнего дыхания, при котором не обеспечивается поддержание адекватным потребностям организма газового состава артериальной крови в состоянии покоя/при физической нагрузке. Патогенез В основе патогенеза большинства случаев ДН лежит альвеолярная гиповентиляция. При всех видах ДН из-за недостатка кислорода в крови и гипоксии развиваются компенсаторные реакции органов и тканей. Наиболее часто развивается эритроцитоз, гипергемоглобинемия и увеличение минутного объёма кровообращения. В начальной стадии заболевания эти реакции компенсируют симптомы гипоксии. При значительных нарушениях газообмена эти реакции уже не могут компенсировать гипоксию и сами становятся причинами развития лёгочного сердца. Основные механизмы развития недостаточности дыхания: Нарушение процессов альвеолярной вентеляции Перфузии Дисфузии Их количественного соотношения (этих 3х процессов) Типовые формы расстройств газообменной функции легких: 1. Расстройство вентиляции легких ( нарушение внешнего дыхания) 2. Нарушение перфузии легких 3. Нарушение вентиляционно-перфузионного соответствия 4. Нарушение перфузии газов через альвеолярно-капиллярные мембраны (аэрогематические мембраны). Внелёгочные (экстрапульмональные) причины. - Расстройства механизмов нейрогенной регуляции внешнего дыхания (например, при травмах, инсультах, опухолях мозга). - Нарушения реализации эфферентных регуляторных воздействий в нервномышечных синапсах межрёберных мышц и диафрагмы (например, при полиомиелите, миастениях, полиневритах). - Расстройства функции дыхательной мускулатуры (например, при миалгиях и миодистрофиях межрёберных мышц). - Нарушения дыхательных экскурсий грудной клетки (например, при травмах рёбер или позвоночника, анкилозе суставов рёбер). - Системная недостаточность кровообращения в лёгких (например, при сердечной недостаточности или анемиях). 75. Экстрапульмональные механизмы нарушений альвеолярной вентиляции. НАРУШЕНИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ Альвеолярная вентиляция заключается в регулярном обновлении альвеолярных газов в соответствии с потребностями организма. Каждую минуту в альвеолярное пространство у человека в состоянии покоя входит 4,5 — 5 л воздуха, благодаря чему и обновляется газовый состав альвеол. В осуществлении этого процесса принимают участие ЦНС (дыхательный центр головного мозга и мононейроны спинного мозга), периферические нервы (двигательные и чувствительные), верхние дыхательные пути, грудная клетка и легкие. Расстройство функции одного из перечисленных звеньев может привести к нарушению альвеолярной вентиляции. Нарушение функции дыхательного центра. Вентиляция альвеол регулируется нейронами дыхательного центра, расположенного в продолговатом мозге и мосту. Благодаря работе дыхательного центра устанавливается определенный ритм, глубина и частота дыхания, что обеспечивает нормальный газообмен в соответствии с потребностями организма. Функция дыхательного центра может быть нарушена вследствие прямого действия на ЦНС различных патогенных факторов или рефлекторно (влияния на хемо-, барорецепторы и т. д.). Недостаточность дыхания возникает при уменьшении глубины, частоты дыхания, различных видах периодического дыхания. Более подробно причины и механизмы нарушения деятельности дыхательного центра будут рассмотрены ниже. Нарушение функции мотонейронов спинного мозга. Функция мотонейронов спинного мозга, иннервирующих дыхательные мышцы, может быть нарушена при развитии опухоли в спинном мозге, при сирингомиелии, полиомиелите. Характер и степень нарушения внешнего дыхания при этом зависят от места повреждения спинного мозга (например, при поражении патологическим процессом верхней шейной части спинного мозга нарушается работа диафрагмы) и от количества пораженных мотонейронов. Нарушение функции нервно-мышечного аппарата. Нарушение вентиляции может возникать при поражении нервов, иннервирующих дыхательные мышцы (воспаление, авитаминоз, травма), при затруднении передачи мышцам нервного импульса (при миастении, ботулизме, столбняке), при нарушении функции самих дыхательных мышц (миозит, дистрофия). Из мышц, принимающих участие в акте дыхания, большое значение имеет диафрагма. Нарушение работы диафрагмы может привести к значительному расстройству дыхания, что бывает, в частности, при поражении n.frenicus. При поражении этого нерва возникают парадоксальные движения диафрагмы: вверх — при вдохе, вниз — при выдохе (диссоциированное дыхание). Нарушение подвижности грудной клетки. Все патологические процессы, ограничивающие подвижность грудной клетки, ограничивают растяжение легких и, следовательно, влияют на альвеолярную вентиляцию. К ним относятся врожденная или приобретенная деформация ребер и позвоночного столба, окостенение реберных хрящей, плевральные шварты, асцит, метеоризм, большая тучность. Экскурсии грудной клетки могут ограничиваться также резкими болевыми ощущениями, возникающими во время дыхания, например при межреберной невралгии, воспалении плевры и т. д. 76. Этиопатогенез нарушений вентиляции легких по обструктивному и рестриктивному типам. В сущности обструктивных нарушений лежит сужение суммарного просвета бронхов в результате: 1)повышения тонуса гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм); 2)отека слизистой бронхов (воспалительного, аллергического или застойного); 3)гиперсекреции слизи бронхиальными железами. При этом имеет значение не только гиперкриния, но и дискриния, повышение вязкости секрета, который может закупоривать бронхи и обусловливать синдром тотальной бронхиальной обструкции; 4)рубцовой деформации бронхов (сужения и расширения просвета бронхов, увеличивающих аэродинамическое сопротивление); 5)клапанной обструкции бронхов. РЕСТРИКТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В сущности рестриктивных нарушений лежит ограничение их расправления в результате действия внутрилегочных и внелегочных причин. Внутрилегочными причинами рестриктивных нарушений вентиляции легких являются: 1) диффузные фиброзы различного происхождения (альвеолиты, грануломатозы, гематогенно - диссеминированный туберкулез легких, пневмокониозы,коллагенозы и др.); 2) отек легких различного генеза (кардиогенный, гиперволемический, воспалительный, застойный, токсический, аллергический), 3) повышение давления в сосудах малого круга кровообращения; 4) очаговые изменения в легких (доброкачественные и злокачественные опухоли, ателектазы различного происхождения, кисты, инфильтраты различнойприроды). К внелегочным причинам рестриктивных нарушений вентиляции легких относятся: 1) изменения и плевре и средостении (экссудативные плевриты, пневмоторакс, плевральные нашвартования, опухоли плевры и средостения, увеличение сердца); 2) изменение грудной клетки и дыхательной мускулатуры (деформация грудной клетки, окостенение реберных хрящей, ограничение подвижности позвоночника, реберных суставов, поражение диафрагмы и других дыхательных мышц, в т. ч. при поражении нервной системы, ожирение, истощение и др.); 3) изменение органов брюшной полости (увеличение печени, метеоризм, асцит, ожирение, воспалительные заболевания органов брюшной полости и др.). 77. Виды дыхательной недостаточности по этиологии, течению, степени компенсации, патогенезу. Изменения вентиляционных показателей, газового состава крови и кислотно-основного состава крови в стадии компенсации и декомпенсации. Дыхательная недостатчность по типам делится на: • обструктивый тип • рестриктивный тип • смешанный тип В зависимости от характера течения болезни различают следующие типы ДН: • острая дыхательная недостаточность; • хроническая дыхательная недостаточность. В зависимости от этиопатогенетических факторов (с учётом причины дыхательных расстройств), различают следующие типы ДН: • бронхолёгочная ДН, которая подразделяется на обструктивную, рестриктивную и диффузионную ДН. • нервно-мышечная ДН, • центрогенная ДН, • торакодиафрагмальная ДН. В зависимости от патогенеза также различают следующие типы ДН: • вентиляционная ДН, • диффузионная ДН, • ДН, возникшая в результате нарушения вентиляционно-перфузийных отношений в лёгких. В зависимости от степени тяжести различают следующие типы хронической ДН: I степень — появление одышки при повышенной нагрузке, II степень — появление одышки при обычной нагрузке, III степень — появление одышки в состоянии покоя. По характеру расстройств газообмена: • гипоксемическая • гиперкапническая 78. Гипервентиляция. Причины и механизмы основных нарушений при гипервентиляции. Гипервентиляция лёгких (альвеолярная гипервентиляция) — типовая форма нарушения внешнего дыхания, характеризующаяся превышением реальной вентиляции лёгких за единицу времени в сравнении с необходимой организму в данных условиях. • Причины альвеолярной гипервентиляции. - Неадекватный режим ИВЛ (например, при проведении наркоза, переводе пациента на искусственное дыхание при травме мозга или коме). Развивающуюся при этом гипервентиляцию называют пассивной. - Стресс-реакции, невротические состояния (например, истерии или фобии). - Органические повреждения мозга (например, в результате кровоизлияния, ишемии, при внутричерепных опухолях, ушибе и сотрясении мозга). - Гипертермические состояния (лихорадка, тепловой удар и др.). - Экзогенная гипоксия. • Проявления альвеолярной гипервентиляции. - Гипокапния (потенцирует торможение утилизации 02 тканями, снижает коронарный и мозговой кровоток за счёт уменьшения тонуса стенок артериол и развития артериальной гипотензии). - Дыхательный алкалоз (как следствие альвеолярной гипервентиляции). - Снижение потребления кислорода тканями и органами (что может привести к тканевой гипоксии). - Дисбаланс ионов в плазме крови и интерстициальной жидкости (характеризуется гипернатриемией, гипокалиемией, гипокальциемией, гипомагниемией). - Мышечные судороги (в связи с гипокальциемией и другими проявлениями ионного дисбаланса). - Парестезии (как следствие ишемии мозга и ионного дисбаланса). 79. Этиопатогенез нарушений альвеолярно-капиллярной диффузии газов. Для того, чтобы молекулярный кислород соединился с гемоглобином ему необходимо преодолеть тонкий слой жидкость на поверхности альвеолярных клеток, альвеолокапиллярную мембрану, представленную слоем альвеолярных и эндотелиальных клеток и находящимся между ними слоем волокнистых элементов и межуточного вещества соединительной ткани, слой плазмы крови и мембрану эритроцитов. Диффузионная способность легких зависит от толщины указанных слоев, а также от степени их проницаемости для газов. Причины нарушений: 1. Увеличение толщины аэрогематической мембраны за счет: Увеличения в размерах клеток эндотелия и эпителия мембран За счет отека межмембранного пространства Увеличение количества жидкости на поверхности эпителия альвеол 2. Увеличение плотности мембраны за счет: Кальцификации Увеличение количества коллагеновых и эластических волокон, микрофибрилл, фибробластов Увеличение вязкости интерстициальной жидкости 80. Этиопатогенез нарушений легочного кровотока. В норме величина общего кровотока в легких равна минутному объему крови сердца (МО) и составляет 4,5 — 5 л/мин. К нарушению перфузии легких могут привести следующие патологические процессы: 1) макро- и микроэмболии тромботическими массами, жиром, околоплодными водами, газом, вызывающие ишемию легкого; рефлекторные реакции в малом и большом круге кровообращения, бронхоспазм, выделение БАВ; 2) легочные васкулиты, в том числе аллергические, септические и др.; 3) легочная артериальная гипертензия, которая может быть следствием врожденных или приобретенных пороков сердца, левожелудочковой сердечной недостаточности, тромбоэмболии, гипоксии; 4) кардиогенный, анафилактический, гиповолемический шок и другие его виды. Первичное или вторичное поражение легочного кровотока не только вызывает дыхательную недостаточность вследствие вентиляционно-перфузионных расстройств (см. ниже), но и ведет к рестриктивному механизму нарушения дыхания из-за ишемии альвеолярной ткани, выделения БАВ, повышения проницаемости сосудов, интерстициального отека, уменьшения образования сурфактанта, ателектаза и т. п. НАРУШЕНИЯ ДИФФУЗИИ ГАЗОВ В ЛЕГКИХ Проникновение кислорода из альвеолярного пространства в кровь и углекислоты из крови в альвеолярное пространство происходит, как известно, по законам диффузии. Установлено, что для того, чтобы молекулярный кислород соединился с гемоглобином, ему необходимо преодолеть тонкий слой жидкости на поверхности альвеолярных клеток, альвеолокапиллярную мембрану, представленную слоем альвеолярных и эндотелиальных клеток и находящимся между ними слоем волокнистых элементов и межуточного вещества соединительной ткани, слой плазмы крови и мембрану эритроцитов. Углекислота проходит тот же путь, но в обратном направлении. Диффузионная способность легких зависит, главным образом, от толщины указанных слоев, а также от степени их проницаемости для газов. Кроме того, для нормального течения диффузии имеет значение общая площадь мембран, через которые проходят O2 и СO2, и время контакта крови с альвеолярным воздухом. Изменение одного из этих факторов может привести к развитию недостаточности дыхания. Нарушение структуры альвеолокапиллярной мембраны. В легких могут развиваться патологические процессы, сопровождающиеся утолщением стенки альвеол и капиллярных сосудов, увеличением количества соединительной ткани между ними. При этом увеличивается путь для диффузии газов, понижается проницаемость мембран — развивается альвеолокапиллярный блок. К возникновению альвеолокапиллярного блока ведут многие диффузные поражения легких — саркоидоз, пневмокониоз различной этиологии, фиброз, склеродермия, пневмония (хроническая или острая), эмфизема, отек легкого. Следует отметить, что при таких заболеваниях, как пневмония или недостаточность сердца в стадии декомпенсации, путь прохождения газов удлиняется вследствие увеличения количества жидкости в просвете легочных артериол, а также в тканях легкого. Уменьшение площади мембран, через которые осуществляется диффузия, может наблюдаться при резекции доли легкого, при деструкции обширных участков легкого (кавернозный туберкулез, абсцесс), при полном прекращении вентиляции легочных альвеол (ателектаз) или при уменьшении поверхности капиллярной сети (эмфизема, легочный васкулит). Уменьшение времени контакта крови с альвеолярным воздухом. Время прохождения крови по капиллярным сосудам легочных альвеол составляет 0,6 — 0,7 с, а для полной диффузии газов достаточно всего 0,2 с. Однако такое время диффузии характерно для нормальной альвеолокапиллярной мембраны. Если же она изменена (о чем было сказано выше), то при значительном ускорении кровотока (при физической нагрузке, анемии, горной болезни и др.) газы не успевают в достаточном количестве диффундировать через альвеолокапиллярную мембрану, и тогда меньшее количество гемоглобина связывается с кислородом. Следует отметить, что если в легких возникают процессы, затрудняющие диффузию, то они приводят к нарушению в первую очередь диффузии кислорода, поскольку углекислый газ диффундирует в 20 — 25 раз легче. Поэтому такие процессы часто сопровождаются гипоксемией без гиперкапнии. 81. Одышка: характеристика понятий, виды, патогенетическое значение. Механизмы легочной, плевральной, сердечной, метаболической одышек. Оды́шка (диспно́э) — нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха. При заболеваниях сердца одышка появляется при физической нагрузке, а затем и в покое, особенно в горизонтальном положении, вынуждая больных сидеть (ортопно́е). Приступы резкой одышки (чаще ночные) при заболеваниях сердца — проявление сердечной астмы; одышка в этих случаях инспираторная (затруднён вдох). Экспираторная одышка (затруднён выдох) возникает при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол (например, при астме бронхиальной) или при потере эластичности лёгочной ткани (например, при хронической эмфиземе лёгких). Мозговая одышка возникает при непосредственном раздражении дыхательного центра (опухоли, кровоизлияния и т. д.). Механизм легочной одышки: —уменьшении легочной поверхности или наличии препятствий для дыхательных движений — повышение сопротивления воздушному потоку — нарушения альвеолярно-капиллярной проницаемости; — редукция легочного кровотока — нарушения связывающей способности гемоглобина и различные виды анемий; Механизм сердечной одышки: связана с повышением давления в лёгочных капиллярах, обусловленным, в свою очередь, увеличением давления в левом предсердии. Последнее возникает в результате: недостаточной сократительной активности левого желудочка. Повышение давления в капиллярах лёгкого вызывает транссудацию жидкости в интерстициальное пространство и приводит к активации расположенных там рецепторов. Активация этих рецепторов стимулирует дыхательный центр. При прогрессировании сердечной недостаточности стимуляция дыхательного центра происходит вследствие уменьшения дыхательного объёма в результате застои и накопления крови в лёгких. На последних стадиях сердечной недостаточности одышка может быть связана с малым сердечным выбросом и централизацией кровообращения. Важная характеристика сердечной одышки — её возникновение при физических нагрузках различной интенсивности, на чём основаны классификации сердечной недостаточности. 82. Патологические формы дыхания. При патологии под влиянием рефлекторных, гуморальных или других воздействий на дыхательный центр может изменяться ритм дыхания, его глубина и частота, нередко сопровождающиеся одышкой. Эти изменения могут быть проявлением компенсаторных реакций организма, направленных на поддержание постоянства газового состава крови, или проявлением нарушений нормальной регуляции дыхания, ведущих к уменьшению альвеолярной вентиляции, к недостаточности дыхания. Брадипноэ — это редкое дыхание. Механизм развития редкого дыхания заключается в изменении характера нервной импульсации, идущей от различных рецепторов к дыхательному центру, или в первичном нарушении деятельности самих дыхательных нейронов. Рефлекторное уменьшение частоты дыхания может наблюдаться при повышенном артериальном давлении (рефлекс с барорецепторов дуги аорты и сонной пазухи), при гипероксии (вследствие выключения "гипоксического драйва" — периодического возбуждения хеморецепторов, чувствительных к понижению напряжения молекулярного кислорода в артериальной крови). Глубокое редкое дыхание может появиться при повышении сопротивления движению воздуха в верхних дыхательных путях — стенотическое дыхание. В этом случае вдох и выдох совершаются медленнее, чем обычно. В установлении такого типа дыхания определенную роль играют импульсы, поступающие в дыхательный центр от межреберных мышц, работающих с повышенной нагрузкой. Брадипноэ может развиваться в результате непосредственного воздействия патогенных факторов на дыхательный центр, снижающего возбудимость дыхательных нейронов. Полипноэ (или тахипноэ) — частое поверхностное дыхание. В основе развития полипноэ лежит рефлекторная перестройка работы дыхательного центра У человека полипноэ может наблюдаться при лихорадке, при функциональных нарушениях ЦНС (истерия), при поражении легких (ателектаз, пневмония, застойные явления). По-видимому, в отдельных случаях полипноэ возникает тогда, когда имеется, с одной стороны, большая, чем обычно, стимуляция центра вдоха, а с другой — чрезмерная активация во время вдоха факторов, тормозящих его. Например, при ателектазе центр вдоха возбуждается импульсами от рецепторов, раздражающихся чрезмерным спадением легочных альвеол. Но во время вдоха непораженные альвеолы растягиваются в большей, чем обычно, степени, что вызывает сильный поток импульсов со стороны тормозящих вдох рецепторов, которые и обрывают вдох раньше времени. Кроме того, к развитию полипноэ может привести боль, локализующаяся в областях тела, участвующих в дыхательном акте (грудная клетка, брюшная стенка, плевра). Боль приводит к ограничению глубины дыхания и увеличению его частоты (щадящее дыхание). Полипноэ снижает эффективность дыхания, так как при этом значительно уменьшается эффективный дыхательный объем и вентилируется в основном мертвое пространство. Гиперпноэ, или глубокое частое дыхание, в физиологических условиях возникает как реакция дыхательной системы, направленная на приведение вентиляции легких в соответствие с потребностями усилившегося обмена веществ, например, во время мышечной работы. При этом улучшается оксигенация крови и поддерживается кислотно-основное равновесие в организме выведением избыточного количества СО2. При патологических условиях гиперпноэ развивается вследствие интенсивной рефлекторной или гуморальной стимуляции дыхательного центра, например при снижении парциального давления молекулярного кислорода во вдыхаемом воздухе или при повышении в нем концентрации CO2, при анемии, ацидозе и т. д. Крайняя степень возбуждения дыхательного центра проявляется в виде дыхания Куссмауля, которое чаще всего наблюдается у больных в состоянии диабетической комы. Оно представляет собой глубокое шумное учащенное дыхание, при котором после глубокого вдоха следует усиленный выдох с активным участием экспираторных мышц. Апноэ дословно переводится как отсутствие дыхания, но обычно этим словом обозначают временную остановку дыхания. Апноэ может привести к нарушению газообмена в организме, тяжесть которого зависит от частоты возникновения и продолжительности апноэ, что в свою очередь определяется его причинами. Экспериментальные исследования показали, что временная остановка дыхания может быть связана с уменьшением рефлекторной или непосредственной стимуляции дыхательного центра. Например, апноэ возникает после пассивной гипервентиляции у животного или человека под наркозом вследствие уменьшения в артериальной крови напряжения СО2и прекращается тотчас же, как только содержание СO2нормализуется. Кашель и чиханье относятся к рефлекторным актам, возникающим в ответ на раздражение определенных рецепторных зон, главным образом верхних дыхательных путей, и сопровождающимся кратковременным изменением ритма и глубины дыхания. Кашель чаще всего возникает при раздражении нервных окончаний языкоглоточного и блуждающего нервов в слизистой оболочке глотки, гортани, трахеи (наиболее чувствительна область ее раздвоения) и бронхов. Кроме того, он может быть вызван раздражением чувствительных окончаний плевры. Кашель состоит из короткого вдоха, после которого немедленно смыкается голосовая щель и одновременно развивается экспираторное усилие дыхательных мышц. Вследствие этого резко повышается давление в дыхательных путях, легочных альвеолах и плевральной полости. Голосовая щель затем внезапно раскрывается, и воздух с большой силой и скоростью выходит из дыхательных путей, увлекая за собой частицы, расположенные на поверхности слизистой оболочки. Чиханье возникает в ответ на раздражение нервных окончаний тройничного нерва, находящихся в слизистой оболочке носа (особенно средней носовой раковины и перегородки). В отличие от кашля при чиханье форсированный выдох,. возникающий после открытия голосовой щели, происходит не через рот, а через нос. И кашель, и чиханье являются защитными реакциями, направленными на очищение дыхательных путей от слизи, мокроты, различных химических веществ и механических частиц. Возникая эпизодически, они не оказывают влияния на газообмен в легких. Однако длительные приступы кашля приводят к продолжительному повышению внутригрудного давления, что ухудшает вентиляцию альвеол и нарушает кровообращение, особенно в сосудах малого круга кровообращения. Периодическим дыханием называется такое нарушение ритма дыхания, при котором периоды дыхания чередуются с периодами апноэ. Существует два типа периодического дыхания — дыхание Чейна — Стокса и дыхание Биота. Дыхание Чейна — Стокса характеризуется нарастанием амплитуды дыхания до выраженного гиперпноэ, а затем уменьшением ее до апноэ, после которого опять наступает цикл дыхательных движений, заканчивающихся также апноэ . Циклические изменения дыхания у человека могут сопровождаться помрачением сознания в период апноэ и нормализацией его в период увеличения вентиляции. Артериальное давление при этом также колеблется, как правило, повышаясь в фазе усиления дыхания и понижаясь в фазе его ослабления. Полагают, что в большинстве случаев дыхание Чейна — Стокса является признаком гипоксии головного мозга. Оно может возникать при недостаточности сердца, заболеваниях мозга и его оболочек, уремии. Некоторые лекарственные препараты (например, морфин) также могут вызывать дыхание Чейна — Стокса. Патогенез дыхания Чейна — Стокса не вполне ясен. Некоторые исследователи объясняют его механизм следующим образом. Клетки коры большого мозга и подкорковых образований вследствие гипоксии угнетаются — дыхание останавливается, сознание исчезает, угнетается деятельность сосудодвигательного центра. Однако хеморецепторы при этом все еще способны реагировать на происходящие изменения содержания газов в крови. Резкое усиление импульсации с хеморецепторов наряду с прямым действием на центры высокой концентрации углекислоты и стимулами с барорецепторов вследствие снижения артериального давления оказывается достаточным, чтобы возбудить дыхательный центр — дыхание возобновляется. Восстановление дыхания ведет к оксигенации крови, уменьшающей гипоксию головного мозга и улучшающей функцию нейронов сосудодвигательного центра. Дыхание становится глубже, сознание проясняется, повышается артериальное давление, улучшается наполнение сердца. Увеличивающаяся вентиляция ведет к повышению напряжения кислорода и понижению напряжения углекислоты в артериальной крови. Это в свою очередь приводит к ослаблению рефлекторной и химической стимуляции дыхательного центра, деятельность которого начинает угасать, — наступает апноэ. Следует отметить, что опыты по воспроизведению периодического дыхания у животных путем перерезки мозгового ствола на различных уровнях позволяют некоторым исследователям утверждать, что дыхание Чейна — Стокса возникает вследствие инактивации тормозящей системы сетчатого образования или изменения ее равновесия с облегчающей системой. Нарушение тормозящей системы может быть вызвано не только перерезкой, но и введением фармакологических средств, гипоксией й др. Дыхание Биота отличается от дыхания Чейна — Стокса тем, что дыхательные движения, характеризующиеся постоянной амплитудой, внезапно прекращаются так же, как и внезапно начинаются Чаще всего дыхание Биота наблюдается при менингите, энцефалите и других заболеваниях, сопровождающихся повреждением ЦНС, особенно продолговатого мозга. Терминальное дыхание. Апнейстическое дыхание характеризуется судорожным непрекращающимся усилием вдохнуть, изредка прерываемым выдохом. Апнейстическое дыхание в эксперименте наблюдается после перерезки у животного обоих блуждающих нервов и мозгового ствола между пневмотаксическим (в ростральной части моста) и апнейстическим центрами (в средней и каудальной части моста). Полагают, что апнейстический центр обладает способностью возбуждать инспираторные нейроны, которые периодически тормозятся импульсами с блуждающего нерва и пневмотаксического центра. Перерезка указанных структур приводит к постоянной инспираторной активности апнейстического центра. Гаспинг-дыхание — это единичные, редкие, убывающие по силе "вздохи", которые наблюдаются при агонии, например, в заключительной стадии асфиксии. Такое дыхание называется также терминальным или агональным. Обычно "вздохи" возникают после временной остановки дыхания (претерминальной паузы). Появление их, возможно, связано с возбуждением клеток, находящихся в каудальной части продолговатого мозга после выключения функции вышерасположенных отделов мозга. 83. Особенности течения хронической патологии дыхательной системы. Механизмы формирования легочно-сердечной недостаточности. Легочное сердце. Дыхательная недостаточность – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. Клинические проявления хронической дыхательной недостаточности зависят от этиологии и типа хронической дыхательной недостаточности, ее тяжести. Наиболее универсальными симптомами хронической дыхательной недостаточности являются: диспноэ, признаки и симптомы гипоксемии, гиперкапнии, дисфункции дыхательной мускулатуры. Одним из наиболее универсальных симптомов дыхательной недостаточности является диспноэ, т.е. некомфортное или неприятное ощущение собственного дыхания. Диспноэ при хронической дыхательной недостаточности чаще всего определяется больным как “ощущение дыхательного усилия” и очень тесно связано с активностью инспираторных мышц и дыхательного центра. Гипоксемия и гиперкапния также вносят важный вклад в развитие диспноэ, однако корреляционные связи между значениями РаO2, РаСO2 и выраженностью диспноэ довольно слабые. В подтверждение этому можно привести хорошо известный пример с больными ХОБЛ: “синие отечники” имеют выраженные нарушения газообмена, но одышка у них выражена меньше по сравнению с “розовыми пыхтельщиками”, у которых газообмен относительно сохранен. Поэтому диагностика, оценка тяжести и классификация хронической дыхательной недостаточности не могут быть основаны на градациях диспноэ! Клинические проявления гипоксемии (РаО2 менее 60 мм рт.ст.) трудно отграничить от других проявлений хронической дыхательной недостаточности (например, гиперкапнии). Наиболее чувствительным органом-мишенью для гипоксемии является головной мозг, поражение которого наступает раньше других органов. При снижении РаО2 до 55 мм рт. ст. у нормального индивидуума нарушается память на текущие события, а при уменьшении РаО2 до 30 мм рт. ст. происходит потеря сознания. Важным клиническим признаком гипоксемии является цианоз. Цианоз отражает тяжесть гипоксемии, независимо от ее причины, и появляется при повышении концентрации восстановленного гемоглобина в капиллярной крови более 5 г/дл, т.е. обычно при РаО2 < 60 мм рт.ст. (при нормальном уровне гемоглобина). Характерными гемодинамическими эффектами гипоксемии являются тахикардия и умеренная артериальная гипотензия. Маркерами хронической гипоксемии являются вторичная полицитемия и легочная артериальная гипертензия. Клинические эффекты гиперкапнии (РаСО2 более 45 мм рт.ст.) могут быть результатом как повышенной активности симпатической нервной системы, так и прямого действия избытка СО2 на ткани. Основными проявлениями повышения РаСО2 являются гемодинамические эффекты (тахикардия, повышение сердечного выброса, системная вазодилатация) и эффекты со стороны ЦНС (хлопающий тремор, бессонница, частые пробуждения ночью и сонливость в дневное время, утренние головные боли, тошнота). При быстром повышении РаСО2 возможно развитие гиперкапнической комы, что связано с повышением мозгового кровотока, внутричерепного давления и развитием отека мозга. К физикальным признакам, характеризующим дисфункцию дыхательной мускулатуры, относятся тахипное и изменение дыхательного паттерна (стереотипа). Тахипное – частый признак легочных и сердечных заболеваний.Брадипное (частота дыхания менее 12) является более серьезным прогностическим признаком, чем тахипное, так как может быть предвестником остановки дыхания. “Новый” паттерн дыхания характеризуется вовлечением дополнительных групп дыхательных мышц и, возможно, является отражением попытки дыхательного центра выработать оптимальную стратегию во время стрессовых условий. Могут вовлекаться мышцы верхних дыхательных путей в виде активных раздуваний крыльев носа. При осмотре и пальпации надключичных областей может быть обнаружено синхронное с дыханием напряжение мышц шеи и активное сокращение брюшных мышц во время выдоха. При высокой нагрузке на аппарат дыхания теряется мягкая и синхронная инспираторная экскурсия кнаружи груди и живота, что приводит к так называемойторакоабдоминальной асинхронии. В крайних случаях утомления и слабости дыхательных мышц может выявляться явное парадоксальное дыхание: во время вдоха живот втягивается вовнутрь, а грудная клетка движется кнаружи. “Золотым стандартом” оценки хронической дыхательной недостаточности является газовый анализ артериальной крови. Важнейшими показателями являются РаО2, РаСО2, рН и уровень бикарбонатов (НСО3-) артериальной крови. Обязательным критерием хронической дыхательной недостаточности является гипоксемия. В зависимости от формы хронической дыхательной недостаточности возможно развитие как гиперкапнии (РаСО2 > 45 мм рт.ст), так и гипокапнии (РаСО2 < 35 мм рт.ст.). Повышенный уровень бикарбонатов (НСО3- более 26 ммоль/л) говорит о предшествующей хронической гиперкапнии, так как метаболическая компенсация респираторного ацидоза требует определенного времени – не менее 3 сут. Большое практическое значение имеет оценка альвеолярно-артериального градиента по кислороду - Р(А-а)О2. В норме Р(А-а)О2= 8–15 мм рт. ст. При Р(А-а)О2 > 15 мм рт. ст. предполагаются следующие причины нарушения газообмена: дисбаланс VА/Q, снижение диффузионной способности, увеличение истинного шунта. Насыщение крови кислородом (SpO2) может быть измерено неинвазивно при помощи пульсоксиметра. Достоинством метода является неограниченное число измерений в любых условиях (дома, в поликлинике, в стационаре и т.д.), пульсоксиметрия используется для длительного мониторинга оксигенации больных. Наряду с показателями газового состава крови основные тесты функции внешнего дыхания (ФВД) позволяют не только оценивать тяжесть хронической дыхательной недостаточности и вести наблюдение за состоянием больного, но и определять возможные механизмы развития хронической дыхательной недостаточности, оценивать ответ больных на проводимую терапию. Различные тесты ФВД позволяют охарактеризовать проходимость верхних и нижних дыхательных путей, состояние легочной паренхимы, сосудистой системы легких и дыхательных мышц. Использование простых показателей ФВД – оценки пикового экспираторного потока (PEF), спирографии может быть полезным для первичной оценки тяжести функциональных нарушений и динамического наблюдения за больными. В более сложных случаях используются бодиплетизмография, диффузионный тест, оценка статического и динамического комплаенса легких и респираторной системы, эргоспирометрия. Большое значение в настоящее время придается оценке функции дыхательных мышц. Наиболее простыми методами является оценка максимального инспираторного и экспираторного давлений в полости рта. Недостатками метода является его зависимость от кооперации с больным и “нефизиологичность” дыхательного маневра. Оценка активности дыхательного центра (центрального драйва) довольно сложна, наиболее доступными и практичными являются тесты ротового окклюзионного давления и VT/TI (инспираторный поток). «Легочное сердце» (лёгочно-сердечная недостаточность) – патологический процесс, в основе которого лежит резкое ↑ сопротивления сердечному выбросу в сосудах МКК с явлениями декомпенсации правого желудочка. Лёгочное сердце бывает: острое (быстрое ↑ сопротивления в системе лёгочной артерии: эмболия или тромбоэмболия → возникает острая перегрузка правого желудочка, относительная коронарная недостаточность с явлениями фибрилляции и частыми летальными исходами) хроническое (постепенное ↑ сопротивления в системе лёгочной артерии: все хронические обструктивные заболевания лёгких (ХОБЛ); постепенно развивается гипертрофия правого желудочка с дальнейшей его перегрузкой) 84. Гипоксия. Роль гипоксии в патогенезе различных патологических процессов и болезней. Устойчивость отдельных органов и тканей к кислородному голоданию. Гипоксия или кислородное голодание – типический патологический процесс, развивающийся в результате недостаточного снабжения тканей кислородом или нарушения использования его тканями. Виды гипоксии: Гипоксическая или экзогенная гипоксия развивается при снижении парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе. Наиболее типичным примером гипоксической гипоксии может служить горная болезнь. Ее проявления находятся в зависимости от высоты подъема. Дыхательная, или респираторная, гипоксия возникает в результате нарушения внешнего дыхания, в частности нарушения легочной вентиляции, кровоснабжения легких или диффузии в них кислорода, при которых нарушается оксигенация артериальной крови. Кровяная, или гемическая, гипоксия возникает в связи с нарушениями в системе крови, в частности с уменьшением ее кислородной емкости. Гемическая гипоксия подразделяется на анемическую и гипоксию вследствие инактивации гемоглобина. Циркуляторная гипоксия развивается при местных и общих нарушениях кровообращения, причем в ней можно выделить ишемическую и застойную формы. Циркуляторная гипоксия может быть вызвана не только абсолютной, но и относительной недостаточностью кровообращения, когда потребность тканей в кислороде превышает его доставку. Такое состояние может возникнуть, например, в сердечной мышце при эмоциональных напряжениях, сопровождающихся выделением адреналина, действие которого хотя и вызывает расширение венечных артерий, но в то же время значительно повышает потребность миокарда в кислороде. К этому виду гипоксии относится кислородное голодание тканей в результате нарушения микроциркуляции, которая, как известно, представляет собой капиллярный крово- и лимфоток, а также транспорт через капиллярную сеть и мембраны клеток. Тканевая гипоксия — нарушения в системе утилизации кислорода. При этом виде гипоксии страдает биологическое окисление на фоне достаточного снабжения тканей кислородом. Причинами тканевой гипоксии являются снижение количества или активности дыхательных ферментов, разобщение окисления и фосфорилирования. Смешанная гипоксия – комбинации различных видов гипоксий. Например, хроническая гипоксия любого генеза обычно осложняется поражением дыхательных ферментов и присоединением кислородной недостаточности тканевого характера. Выделяют еще гипоксию нагрузки, которая развивается на фоне достаточного или даже повышенного снабжения тканей кислородом. Однако повышенное функционирование органа и значительно возросшая потребность в кислороде могут привести к неадекватному кислородному снабжению и развитию метаболических нарушений, характерных для истинной кислородной недостаточности. Примером могут служить чрезмерные нагрузки в спорте, интенсивная мышечная работа. Этот вид гипоксии является пусковым механизмом развития утомления. Патологические нарушения при гипоксии. При недостатке О2 происходит нарушение обмена веществ и накопление продуктов неполного окисления, многие из которых являются токсическими. В печени и мышцах, например, уменьшается количество гликогена, а образующаяся глюкоза не окисляется до конца. Молочная кислота, которая при этом накапливается, может изменять кислотноосновное состояние в сторону ацидоза. Обмен жиров также происходит с накоплением промежуточных продуктов — ацетона, ацетоуксусной и β-оксимасляной кислот (кетоновых тел). Появление продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) — один из важнейших факторов гипоксического повреждения клетки. Нейтрализация их происходит средствами естественной антиоксидантной защиты, механизмы которой мы стремимся воспроизвести искусственно с целью коррекции гипоксических состояний на тканевом уровне. Накапливаются промежуточные продукты белкового обмена. Увеличивается содержание аммиака, снижается содержание глутамина, нарушается обмен фосфопротеидов и фосфолипидов, устанавливается отрицательный азотистый баланс. Синтетические процессы снижены. Изменения электролитного обмена заключаются в нарушении активного транспорта ионов через биологические мембраны, снижении количества внутриклеточного калия. Важная роль ионов кальция, накопление которых в цитоплазме клеток считается одним из основных звеньев гипоксического повреждения клетки, доказана положительным влиянием блокаторов кальциевых каналов. К метаболическим нарушениям при гипоксии следует отнести и нарушение синтеза медиаторов нервной системы. Чувствительность различных тканей к недостатку кислорода неодинакова и находится в зависимости от следующих факторов: интенсивности обмена веществ, т.е. потребности ткани в кислороде; мощности ее гликолитической системы, т. е. способности вырабатывать энергию без участия кислорода; запасов энергии в виде макроэргических соединений; потенциальной возможности генетического аппарата обеспечивать пластическое закрепление гиперфункции. Нарушения в органах и физиологических системах. Первыми признаками кислородного голодания являются нарушения нервной деятельности. Еще до появления грозных симптомов кислородного голодания возникает эйфория. Это состояние характеризуется эмоциональным и двигательным возбуждением, ощущением собственной силы или, наоборот, потерей интереса к окружающему, неадекватностью поведения. Причина этих явлений лежит в нарушении процессов внутреннего торможения. При длительной гипоксии наблюдаются более тяжелые обменные и функциональные нарушения в нервной системе. Развивается торможение, нарушается рефлекторная деятельность, расстраивается регуляция дыхания и кровообращения. Потеря сознания и судороги являются грозными симптомами тяжелого течения кислородного голодания. По чувствительности к кислородному голоданию второе место после нервной системы занимает сердечная мышца. Проводящая система сердца более устойчива, чем сократительные элементы. Нарушения возбудимости, проводимости и сократимости миокарда клинически проявляются тахикардией и аритмией. Недостаточность сердца, а также снижение тонуса сосудов в результате нарушения деятельности вазомоторного центра приводят к гипотензии и общему нарушению кровообращения. Последнее обстоятельство сильно осложняет течение патологического процесса, какой бы ни была первоначальная причина гипоксии. Нарушение внешнего дыхания заключается в нарушении легочной вентиляции. Изменение ритма дыхания часто приобретает характер периодического дыхания Чейна — Стокса. Особое значение имеет развитие застойных явлений в легких. При этом альвеолярно-капиллярная мембрана утолщается, в ней развивается фиброзная ткань, ухудшается диффузия кислорода из альвеолярного воздуха в кровь. В пищеварительной системе наблюдается угнетение моторики, снижение секреции пищеварительных соков желудка, кишок и поджелудочной железы. Первоначальная полиурия сменяется нарушением фильтрационной способности почек. В тяжелых случаях гипоксии снижается температура тела, что объясняется понижением обмена веществ и нарушением терморегуляции. В коре надпочечных желез первоначальные признаки активации сменяются истощением. Устойчивость к гипоксии зависит от многих причин, в том числе от возраста. Известно, что существуют индивидуальные различия чувствительности к гипоксии. В основе этого, по-видимому, лежит много факторов, но один из них интересно привести. Ключевой фермент антиокислительной защиты эритроцитов — супероксиддисмутаза — обладает разной активностью у индивидуумов с различным уровнем устойчивости к гипоксии. У лиц с пониженной устойчивостью к гипоксии наблюдается снижение фонда этого эндогенного антиоксиданта и высокий уровень перекисного метаболизма. Некоторые состояния, характеризующиеся глубоким торможением ЦНС и снижением обмена веществ (сон, наркоз, гипотермия, зимняя спячка) способствуют снижению чувствительности организма к недостатку кислорода. Устойчивость к гипоксии можно повысить искусственно. Первый способ заключается в снижении реактивности организма и его потребности в кислороде (наркоз, гипотермия), второй — в тренировке, укреплении и более полном развитии приспособительных реакций в условиях барокамеры или высокогорья. 85. Принципы классификации гипоксических состояний. Механизмы формирования гемодинамического (циркуляторного) типа гипоксии. Гипоксия, или кислородное голодание — типический патологический процесс, развивающийся в результате недостаточного снабжения тканей кислородом или нарушения использования его тканями. Виды гипоксии В основу классификации, которая приводится ниже, положены причины и механизмы развития кислородного голодания. Различают следующие виды гипоксии: гипоксическую, дыхательную, гемическую, циркуляторную, тканевую и смешанную. Гипоксическая, или экзогенная, гипоксия развивается при снижении парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе. Наиболее типичным примером гипоксической гипоксии может служить горная болезнь. Ее проявления находятся в зависимости от высоты подъема. В эксперименте гипоксическая гипоксия моделируется при помощи барокамеры, а также с использованием дыхательных смесей, бедных кислородом. Дыхательная, или респираторная, гипоксия возникает в результате нарушения внешнего дыхания, в частности нарушения легочной вентиляции, кровоснабжения легких или диффузии в них кислорода, при которых нарушается оксигенация артериальной крови (см. раздел XX — "Патологическая физиология внешнего дыхания"). Кровяная, или гемическая, гипоксия возникает в связи с нарушениями в системе крови, в частности с уменьшением ее кислородной емкости. Гемическая гипоксия подразделяется наанемическую и гипоксию вследствие инактивации гемоглобина. Анемия как причина гипоксии описана в разделе XVIII ("Патологическая физиология системы крови"). В патологических условиях возможно образование таких соединений гемоглобина, которые не могут выполнять дыхательную функцию. Таким является карбоксигемоглобин — соединение гемоглобина с окисью углерода (СО). Сродство гемоглобина к СО в 300 раз выше, чем к кислороду, что обусловливает высокую ядовитость угарного газа: отравление наступает при ничтожных концентрациях СО в воздухе. При этом инактивируются не только гемоглобин, но и железосодержащие дыхательные ферменты. При отравлении нитратами, анилином образуется метгемоглобин, в котором трехвалентное железо не присоединяет кислород. Циркуляторная гипоксия развивается при местных и общих нарушениях кровообращения, причем в ней можно выделитьишемическую и застойную формы. Если нарушения гемодинамики развиваются в сосудах большого круга кровообращения, насыщение крови кислородом в легких может быть нормальным, однако при этом может страдать доставка его тканям. При нарушениях гемодинамики в системе малого круга страдает оксигенация артериальной крови. Циркуляторная гипоксия может быть вызвана не только абсолютной, но и относительной недостаточностью кровообращения, когда потребность тканей в кислороде превышает его доставку. Такое состояние может возникнуть, например, в сердечной мышце при эмоциональных напряжениях, сопровождающихся выделением адреналина, действие которого хотя и вызывает расширение венечных артерий, но в то же время значительно повышает потребность миокарда в кислороде. К этому виду гипоксии относится кислородное голодание тканей в результате нарушения микроциркуляции, которая, как известно, представляет собой капиллярный крово- и лимфоток, а также транспорт через капиллярную сеть и мембраны клеток. 86. Этиология и патогенез респираторного, гемического, тканевого типов гипоксии. Показатели газового состава артериальной и венозной крови при отдельных типах гипоксии. 1) Респираторная гипоксия (дыхательная) - является следствием механи- ческих препятствий для попадания воздуха в легкие человека. Этот тип гипоксии встречается в виде: закрытия дыхательных путей на том или ином уровне посторонними предметами или жидкостями, например при утоплении в воде, при аспирации рвотных масс, при закрытии отверстий рта и носа; сужения или полного перекрытия дыхательных путей вследствие за- болеваний, например при дифтерии. Основные показатели: РО2 и HbO2 ¯ и в артериальной, и в венозной крови; РСО2; КЕК (кислородная емкость крови) и МОС(минутный объем сердца) в норме или компенсаторно повышены. 2) Гемическая гипоксия (кровяная) - как следствие уменьшения кислородной емкости крови. Причины: массивная кровопотеря при механических повреждениях органов и тканей человека; устойчивая блокада гемоглобина крови за счет поступления в организм большого количества окиси углерода (образование карбоксигемоглобина); при блокировании гемоглобина некоторыми химически- ми веществами (например, нитросоединениями) путем необратимого преобра- зования гемоглобина в метгемоглобин. Основные показатели. Отличительной особенностью гемической гипоксии является снижение КЕК и в артериальной, и в венозной крови. РО2 в артериальной крови остается нормальным, в венозной – снижается. АВР (Активированное время рекальцификации плазмЫ) по кислороду увеличивается. Развивается метаболический ацидоз. 3) Тканевая гипоксия - следствие нарушения процессов использования кислорода непосредственно в тканях и клетках организма человека. Наибо- лее известно проявление клеточной кислородной недостаточности при воз- действии ядов цианидов. Основные показатели. Поскольку клетки плохо утилизируют кислород, РО2 и HbO2 и КЕК в венозной крови практически не отличаются от таковых в артериальной крови, то есть значительно выше нормы, а в артериальной эти показатели в норме. АВР по кислороду резко уменьшается. В тяжелых случаях кровь, какая притекает к тканям, такая и оттекает. Развивается метаболический ацидоз. 87. Нарушения обмена веществ, структуры и функции клеток при острой и хронической гипоксии. Экстренные и долговременные адаптивные реакции при гипоксии; их механизмы. Компенсаторно-приспособительные реакции при гипоксии развиваются в системах транспорта и в системе утилизации кислорода. Кроме того, выделяют механизмы "борьбы за кислород" и механизмы приспособления к условиям пониженного тканевого дыхания. Экстренные адаптивные реакции: Увеличение легочной вентиляции происходит в результате рефлекторного возбуждения дыхательного центра импульсами с хеморецепторов сосудистого русла, главным образом синокаротидной и аортальной зон, которые обычно реагируют на изменение химического состава крови и в первую очередь на накопление углекислоты (гиперкапния) и ионов водорода. Усиление кровообращения направлено на мобилизацию средств доставки кислорода тканям (гиперфункция сердца, увеличение скорости кровотока, раскрытие нефункционирующих капиллярных сосудов). Не менее важной характеристикой кровообращения в условиях гипоксии является перераспределение крови в сторону преимущественного кровоснабжения жизненно важных органов и поддержание оптимального кровотока в легких, сердце, головном мозге вследствие уменьшения кровоснабжения кожи, селезенки, мышц, кишок. Наличие в организме своеобразной оксигенотопографии и ее динамических колебаний — важный приспособительный механизм при гипоксии. Перечисленные изменения кровообращения регулируются рефлекторными и гормональными механизмами, а также тканевыми продуктами измененного обмена, которые обладают сосудорасширяющим действием. Повышение количества эритроцитов и гемоглобина увеличивает кислородную емкость крови. Выброс крови из депо может обеспечить экстренное, но непродолжительное приспособление к гипоксии. При более длительной гипоксии усиливается эритропоэз в костном мозге, о чем свидетельствует появление ретикулоцитов в крови, увеличение количества митозов в эритро- нормобластах и гиперплазия костного мозга. Стимуляторами гемопоэза являются эритропоэтины почек, а также продукты распада эритроцитов, который имеет место при гипоксии. Изменения кривой диссоциации оксигемоглобина . При гипоксии повышается способность молекулы гемоглобина А присоединять кислород в легких и отдавать его тканям. Несколько возможных вариантов этого приспособления приведены на.. Сдвиг кривой диссоциации в области верхней инфлексии влево свидетельствует о повышении способности Нв поглощать кислород при более низком парциальном давлении его во вдыхаемом воздухе. Артериальная кровь может быть насыщена кислородом больше, чем обычно, что способствует увеличению артериовенозной разницы. Сдвиг вправо в области нижней инфлексии указывает на снижение сродства Нв к кислороду при низких величинах рО2, т. е. в тканях. При этом ткани могут получать больше кислорода из крови. Механизмы долговременной адаптации к гипоксии. Установлено, что в системах, ответственных за транспорт кислорода, развиваются явления гипертрофии и гиперплазии — увеличивается масса дыхательных мышц, легочных альвеол, миокарда, нейронов дыхательного центра; усиливается кровоснабжение этих органов за счет увеличения количества функционирующих капиллярных сосудов и их гипертрофии (увеличения диаметра и длины). Это приводит к нормализации интенсивности функционирования структур (ИФС). Гиперплазию костного мозга тоже можно рассматривать как пластическое обеспечение гиперфункции системы крови. При длительной акклиматизации к высотной гипоксии улучшаются условия диффузии кислорода из альвеолярного воздуха в кровь благодаря повышению проницаемости легочно-капиллярных мембран, увеличивается содержание миоглобина, который представляет собой не только дополнительную кислородную емкость, но и обладает способностью стимулировать процесс диффузии О2 в клетку. адаптационные изменения в системе утилизации кислорода. усиление способности тканевых ферментов утилизировать кислород, поддерживать достаточно высокий уровень окислительных процессов и осуществлять нормальный синтез АТФ вопреки гипоксемии; • более эффективное использование энергии окислительных процессов (в частности, в ткани головного мозга установлено повышение интенсивности окислительного фосфорилирования вследствие большего сопряжения этого процесса с окислением); • усиление процессов бескислородного освобождения энергии при помощи гликолиза (последний активизируется продуктами распада АТФ, а также вследствие ослабления ингибирующего влияния АТФ на ключевые ферменты гликолиза). Существует предположение, что в процессе длительной адаптации к гипоксии происходят качественные изменения конечного фермента дыхательной цепи — цитохромоксидазы, а возможно, и других дыхательных ферментов, в результате чего повышается их сродство к кислороду. Появились данные о возможности ускорения самого процесса окисления в митохондриях. Другой механизм адаптации к гипоксии заключается в увеличении количества дыхательных ферментов и мощности системы митохондрий путем увеличения количества митохондрий. Описанные процессы происходят главным образом в органах с наиболее интенсивной адаптационной гиперфункцией при гипоксии, т. е. ответственных за транспорт кислорода (легкие, сердце, дыхательные мышцы, эритробластический росток костного мозга), а также наиболее страдающих от недостатка кислорода (кора большого мозга, нейроны дыхательного центра). В этих же органах увеличивается синтез структурных белков, приводящий к явлениям гиперплазии и гипертрофии. Таким образом, длительная гиперфункция систем транспорта и утилизации кислорода получает пластическое и энергетическое обеспечение (Ф. 3. Меерсон). Эта фундаментальная перемена на клеточном уровне меняет характер адаптационного процесса при гипоксии. Расточительная гиперфункция внешнего дыхания, сердца и кроветворения становится излишней. Развивается устойчивая и экономная адаптация. Повышению устойчивости тканей к гипоксии способствует активизация гипоталамо-гипофизарной системы и коры надпочечных желез. Гликокортикоиды активизируют некоторые ферменты дыхательной цепи, стабилизируют мембраны лизосом. При разных видах гипоксии соотношение между описанными приспособительными реакциями может быть различным. Так, например, при дыхательной и циркуляторной гипоксии ограничены возможности приспособления в системе внешнего дыхания и кровообращения. При тканевой гипоксии неэффективны приспособительные явления в системе транспорта кислорода. Патологические нарушения при гипоксии. Нарушения, характерные для гипоксии, развиваются при недостаточности или истощении приспособительных механизмов. Окислительно-восстановительные процессы являются механизмом получения энергии, необходимой для всех процессов жизнедеятельности. Сохранение этой энергии происходит в фосфорных соединениях, содержащих макроэргические связи. Биохимические исследования при гипоксии выявили уменьшение содержания этих соединений в тканях. Таким образом, недостаток кислорода приводит к энергетическому голоданию тканей, что лежит в основе всех нарушений при гипоксии. При недостатке О2 происходит нарушение обмена веществ и накопление продуктов неполного окисления, многие из которых являются токсическими. В печени и мышцах, например, уменьшается количество гликогена, а образующаяся глюкоза не окисляется до конца. Молочная кислота, которая при этом накапливается, может изменять кислотноосновное состояние в сторону ацидоза. Обмен жиров также происходит с накоплением промежуточных продуктов — ацетона, ацетоуксусной и β-оксимасляной кислот (кетоновых тел). Появление продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) — один из важнейших факторов гипоксического повреждения клетки. Нейтрализация их происходит средствами естественной антиоксидантной защиты, механизмы которой мы стремимся воспроизвести искусственно с целью коррекции гипоксических состояний на тканевом уровне. Накапливаются промежуточные продукты белкового обмена. Увеличивается содержание аммиака, снижается содержание глутамина, нарушается обмен фосфопротеидов и фосфолипидов, устанавливается отрицательный азотистый баланс. Синтетические процессы снижены. Изменения электролитного обмена заключаются в нарушении активного транспорта ионов через биологические мембраны, снижении количества внутриклеточного калия. Важная роль ионов кальция, накопление которых в цитоплазме клеток считается одним из основных звеньев гипоксического повреждения клетки, доказана положительным влиянием блокаторов кальциевых каналов. К метаболическим нарушениям при гипоксии следует отнести и нарушение синтеза медиаторов нервной системы. Структурные нарушения в клетке при гипоксии возникают в результате описанных выше биохимических изменений. Так, сдвиг рН в кислую сторону и другие нарушения обмена повреждают мембраны лизосом, откуда выходят активные протеолитические ферменты. Их разрушительное действие на клетку, в частности на митохондрии, усиливается на фоне дефицита макроэргов, который делает клеточные структуры еще более уязвимыми. Ультраструктурные нарушения выражаются в гиперхроматозе и распаде ядра, набухании и деградации митохондрий, сохранность которых предопределяет обратимость гипоксического повреждения клетки. Выше было указано, что основу долговременного приспособления к гипоксии составляет структурно обеспеченная гиперфункция систем Транспорта и утилизации кислорода, а это в свою очередь обусловлено активизацией генетического аппарата. В дифференцированных клетках, особенно коры головного мозга и нейронов дыхательного центра, этот процесс может закончиться истощением. Чувствительность различных тканей к недостатку кислорода неодинакова и находится в зависимости от следующих факторов: • интенсивности обмена веществ, т.е. потребности ткани в кислороде; • мощности ее гликолитической системы, т. е. способности вырабатывать энергию без участия кислорода; • запасов энергии в виде макроэргических соединений; • потенциальной возможности генетического аппарата обеспечивать пластическое закрепление гиперфункции. 88. Общая этиология и патогенез расстройств функций системы кровообращения. Понятие о недостаточности кровообращения; ее формы, основные гемодинамические показатели и проявления. Недостаточность кровообращения – такое нарушение гемодинамики, при котором органы и ткани организма не обеспечиваются достаточным кровоснабжением. Классификация: Компенсированная (признаки появляются при физ. нагрузке) Некомпенсированная (признаки появляются в состоянии покоя) Общая Регионарная o Печёночного кровообращения o Почечного кровообращения o Мозгового кровообращения o Коронарного кровообращения Недостаточность сердца Недостаточность сосудов Сердечно-сосудистая Острая (острая сердечная недостаточность, недостаточность→обморок, коллапс, шок) Хроническая острая сосудистая І По Василенко-Сторожевскому: 1. компенсированная: одышка, тахикардия в покое отсутствуют; появляются при значительной физической нагрузке 2. субкомпенсированная 2а. имеется застой в 1 круге кровообращения: одышка и тахикардия более выражены и появляются при незначительной нагрузке, в покое проходят (признаки в малом круге: влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитации в лёгких; в большом круге: отёки нижних конечностей, ↑ печени, свободная жидкость в полости брюшины, плевры и перикарда) 2б. застой в 2 кругах: одышка и тахикардия имеются постоянно и значительно усиливаются при нагрузке 3. декомпенсированная: тяжёлые нарушения гемодинамики и дистрофические нарушения во всех органах и тканях. ІІ Нью-Йоркская (4 функциональных класса: каждый класс соотв стадии по Василенко-Сторожевскому) 1. одышка при значительной физ нагрузке 2. одышка и слабость при обычной физической нагрузке 3. одышка и слабость при минимальной физ нагрузке 4. одышка в покое и все изменения в органах и тканях Сердечная недостаточность – типовая форма патологии, при которой нагрузка на сердце превышает его способность совершать работу: ↓ сердечного выброса и циркуляторная гипоксия Классификация: 1. по происхождению a. миокардиальная (повреждение мышцы сердца ИБС, инфекциями, эндокринопатиями и т.д.) b. перегрузочная перегрузка давлением (стенозы клапанов и гипертензия) перегрузка объёмом (недостаточность клапанов и эритремия) комбинированная 2. по сердечному циклу a. систолическая дисфункция (↓ сократимость миокарда) b. диастолическая дисфункция (нарушение диастолы) c. смешанная 3. по локализации a. преимущественно левожелудочковая b. преимущественно правожелудочковая c. тотальная 4. по течению a. острая (разв в течение минут, часов) b. хроническая (в течение месяцев, лет) По первичности нарушений сокращения миокарда или ↓ венозного возврата сердечная недостаточность бывает: первичная (сократительная функция миокарда ↓, МОК ↓, ОЦК в N, ОПСС в N) вторичная (сократительная функция миокарда в N, МОК ↓ в результате ↓ венозного возврата (гиповолемия, шок, тромбоз воротной вены)) 89. Сердечная недостаточность, ее виды. Этиопатогенез миокардиальной и перегрузочной форм сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность (СН) – это клинический синдром, возникающий по причине снижения сократительной функции сердца, и как следствие заболеваний, протекающих с перегрузкой отделов сердца или с нарушениями процессов метаболизма миокарда. Это патологическое состояние характеризуется несоответствием сердечного выброса и потребностей организма, и возникает при таких заболеваниях, как инфаркт миокарда, миокардит, аневризма сердца, пороки сердца, гипертоническая болезнь и других. Виды сердечной недостаточности по происхождению По этому критерию выделены миокардиальная, перегрузочная и смешанные формы сердечной недостаточности. • Миокардиальная форма развивается преимущественно в результате непосредственного повреждения миокарда. Данная форма сердечной недостаточности появляется в результате непосредственного поражения стенок сердца. Данная форма связана с нарушением энергетического обмена сердечной мышцы. Миокардиальная сердечная недостаточность приводит к нарушению, как систолы (сокращения), так и диастолы (расслабления) сердца. • Перегрузочная форма сердечной недостаточности возникает преимущественно в результате перегрузки сердца (увеличения пред- или постнагрузки). Данная форма может развиться при пороках сердца и таких заболеваниях, которые связаны с нарушением нормального тока крови. • Смешанная форма сердечной недостаточности — результат сочетания прямого повреждения миокарда и его перегрузки. Виды сердечной недостаточности по скорости развития По быстроте развития симптомов сердечной недостаточности выделены острая и хроническая формы. • Острая (развивается за несколько минут и часов). Является результатом инфаркта миокарда, острой недостаточности митрального и аортального клапанов, разрыва стенок левого желудочка. • Хроническая (формируется постепенно, в течение недель, месяцев, годами). Является следствием артериальной гипертензии, хронической дыхательной недостаточности, длительной анемии, пороков сердца. Течение хронической сердечной недостаточности может осложнять острая сердечная недостаточность. Виды сердечной недостаточности по первичности механизма развития По снижению сократительной функции миокарда или уменьшению притока венозной крови к сердцу выделены первичная (кардиогенная) и вторичная (некардиогенная) формы сердечной недостаточности. • Первичная (кардиогенная). Развивается в результате преимущественного снижения сократительной функции сердца при близкой к нормальной величине притока венозной крови к нему. Наиболее часто наблюдается при ИБС (может сопровождаться инфарктом миокарда, кардиосклерозом, дистрофией миокарда), миокардитах (например, при воспалительных поражениях мышцы сердца или выраженных и длительных эндотоксинемиях), кардиомиопатиях. • Вторичная (некардиогенная). Возникает вследствие первичного преимущественного уменьшения венозного притока к сердцу при близкой к нормальной величине сократительной функции миокарда. Наиболее часто встречается при острой массивной кровопотере, нарушении диастолического расслабления сердца и заполнения его камер кровью (например, при сдавлении сердца жидкостью, накапливающейся в полости перикарда кровью, экссудатом), эпизодах пароксизмальной тахикардии (что приводит к снижению сердечного выброса и возврату венозной крови к сердцу), коллапсе (например, вазодилатационном или гиповолемическом). Виды сердечной недостаточности по преимущественно поражённому отделу сердца В зависимости от преимущественного поражения левого или правого отдела сердца различают левожелудочковую и правожелудочковую сердечную недостаточность. • Левожелудочковая сердечная недостаточность. Может быть вызвана перегрузкой левого желудочка (например, при стенозе устья аорты) или снижением его сократительной функции (например, при инфаркте миокарда), т.е. состояниями, приводящими к уменьшению выброса крови в большой круг кровообращения, перерастяжению левого предсердия и застою крови в малом круге кровообращения. • Правожелудочковая сердечная недостаточность. Возникает при механической перегрузке правого желудочка (например, при сужении отверстия клапана лёгочной артерии) или высоком давлении в лёгочной артерии (при лёгочной гипертензии), т.е. состояниях, сопровождающихся уменьшением выброса крови в малый круг кровообращения, перерастяжением правого предсердия и застоем крови в большом круге кровообращения. • Тотальная. При этой форме выражена и левожелудочковая, и правожелудочковая сердечная недостаточность. Виды сердечной недостаточности по преимущественной недостаточности фазы сердечного цикла В зависимости от вида нарушения функций миокарда левого желудочка (снижение силы и скорости его сокращения или нарушение скорости расслабления) левожелудочковую сердечную недостаточность подразделяют на систолическую и диастолическую. • Диастолическая сердечная недостаточность — нарушение расслабления и наполнения левого желудочка. Обусловлена его гипертрофией, фиброзом или инфильтрацией и приводит к увеличению конечного диастолического давления и развитию сердечной недостаточности. • Систолическая сердечная недостаточность (хроническая) осложняет течение ряда заболеваний. При ней нарушается насосная (нагнетающая) функция сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса. 90. Нарушения функции сердца при патологии перикарда; острая тампонада сердца. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ НАРУШЕНИИ ПРИТОКА КРОВИ К СЕРДЦУ Этот вид недостаточности развивается в тех случаях, когда к сердцу притекает мало крови по венам или когда оно не в состоянии принять всю притекающую кровь. Первое наблюдается при гиповолемии (кровопотеря) или резком расширении сосудов (коллапс), второе — при накоплении жидкости в полости перикарда, что ведет к затруднению расширения полостей во время диастолы. Накопление жидкости в полости перикарда может происходить быстро и медленно. Быстрое накопление возникает вследствие кровоизлияния при ранении или разрыве сердца или при быстро развивающемся перикардите. Из-за плохой растяжимости перикарда в полости повышается давление, препятствующее диастолическому расширению сердца, возникает острая тампонада сердца. Прежде всего уменьшается кровенаполнение полостей сердца, снижается ударный объем, и артериальное давление. Между этими показателями и внутриперикардиальным давлением имеется четкая обратная зависимость: чем больше внутриперикардиальное давление, тем ниже артериальное. Венозное давление при этом повышается. Включение компенсаторных механизмов при перикардите происходит рефлекторно с участием сигналов, поступающих из трех рецепторных полей: 1) отверстий полых и легочных вен — повышенным давлением на путях притока; 2) аорты и сонных синусов (синокаротидные зоны) — снижением давления на путях оттока и последующим уменьшением депрессорного эффекта; 3) перикарда, раздражаемого повышенным интраперикардиальным давлением. При перерезке блуждающих и депрессорных нервов, а также при выключении рецепторных полей с помощью новокаина приспособительные механизмы не включаются и нарушения кровообращения протекают намного тяжелее. При тампонаде сердца мобилизация мощных механизмов компенсации, которые ведут к усилению сокращений сердца (гомео- и гетерометрические механизмы, инотропный эффект катехоламинов), малоэффективна и невозможна. Поэтому работает только сравнительно маломощный и энергетически расточительный механизм компенсации и поддержания артериального давления — учащение сокращений сердца, к которому затем подключается сужение периферических сосудов. Этим и объясняется тяжелое клиническое течение острой тампонады сердца. При более медленном накоплении жидкости в перикарде работа компенсаторных механизмов оказывается более эффективной; повышение внутриперикардиального давления в течение некоторого времени может компенсироваться. Медленное накопление жидкости, которое наблюдается при хроническом экссудативном перикардите и гидроперикарде, сопровождается постепенным растяжением перикарда и увеличением объема околосердечной сумки. Вследствие этого внутриперикардиальное давление изменяется сравнительно мало, а нарушение кровообращения не возникает долгое время. Тампонада сердца - скопление в околосердечной сумке жидкости ( выпота при перикардите , крови при ранении или разрыве сердца), препятствующей достаточному наполнению камер сердца во время диастолы с развитием острой сердечной недостаточности . Без своевременной диагностики и лечения тампонада может привести к смерти. Основные причины тампонады - опухолевый, уремический и идиопатический перикардиты . Главные проявления - рост диастолического давления в предсердиях и желудочках, нарушение их наполнения и падение сердечного выброса. Если жидкость накапливается быстро, то для возникновения тампонады достаточно 200 мл, а если медленно, то перикард растягивается и может вместить более 2 л. Критический объем тем больше, чем толще стенки желудочков, и тем меньше, чем толще перикард. Классическая триада ( триада Бека ) - падение АД, рост центрального венозного давления и глухие тоны сердца - возникает только при тяжелой острой тампонаде, вызванной, например, разрывом миокарда. При постепенном развитии тампонады клиническая картина напоминает сердечную недостаточность : одышка , ортопноэ , гепатомегалия, набухание шейных вен . При артериальной гипотонии , набухании шейных вен и выраженном Х-спаде венозного пульса надо заподозрить тампонаду, даже если нет явной ее причины. В отличие от констриктивного перикардита при тампонаде Y-спад венозного пульса часто уменьшен или отсутствует. 91. Понятие о компенсаторной и декомпенсированной форме сердечной недостаточности. Нарушения гемодинамики при право- и левожелудочковой сердечной недостаточности. Компенсаторная форма: сердце обладает способностью быстро приспосабливаться к повышанной нагрузке. В зависимости от вида нагрузки включается тот или иной механизм компенсации: 1. При перегрузке объёмом крови – механизм Франка-Старлинга. Во время диастолы наблюдается повышенное кровенаполнение полостей сердца, что ведет к увеличенному растяжению мышечных волокон, поэтому сердце сильнее сокращается во время систолы. 2. При повышении сопротивления оттоку крови включается гомеометрический механизм компенсации. Мощность, развиваемая при сокращении сердца, линейно связана с величиной сопротивления оттоку. 3. Механизм обеспечивающий постоянный уровень минутного объема крови – тахикардия. При механической перегрузке левого желудочка (стеноз устья аорты) или его слабости (постинфарктные изменения миокарда), в результате застоя крови в легких развиваются одышка и ортопноэ. Это состояние получило название левожелудочковой сердечной недостаточности. Если прежде всего страдает правый желудочек (правожелудочковая сердечная недостаточность), как в случае клапанного стеноза легочного ствола или легочной гипертензии вследствие тромбоэмболии сосудов легких, более выражены такие клинические проявления сердечной недостаточности, как отеки, застойная гепатомегалия, расширение вен. 92. Кардиальные механизмы компенсации сердечной деятельности. Гиперфункция миокарда: причины, виды, патогенетическое значение. При перегрузке объемом крови срабатывает гетерометрический механизма компенсации: При этом во время диастолы повышается кровенаполнение полостей сердца, что ведет к увеличению растяжения мышечных волокон. Следствием такого растяжения является более сильное сокращение во время систолы. Однако если степень растяжения волокон превышает допустимые границы, то сила сокращения снижается. (при растяжении миокарда более 25%,полости сердца увеличиваются примерно на 100%). при допустимых перегрузках линейные размеры сердца увеличиваются не более чем на1520%. Расширение полостей сопровождается увеличением ударного объема- тоногенная дилятация. При перегрузке сопротивлением включается гомеометрический механизм компенсации. В этом случае длина волокна увеличивается не так резко, но повышается давление и напряжение при сокращении мышц в конце диастолы. Повышение силы сокращений происходит не сразу, а увеличивается с каждым последующим сокращением, пока не достигнет необходимого уровня для сохранения постоянного минутного объема сердца. В известных пределах мощность, развиваемая при сокращении сердца,линейно связана с величиной сопротивления оттоку. При входе за эти пределы сила сокращения будет снижаться Энергетически оба механизма неравноценны. При одинаковом увеличении внешней работы сердца, рассчитанном по произведению минутного объема на среднее систолическое давление в аорте, потребление кислорода сердцем изменяется по разному, в зависимости от того ,чем обусловлен рост работы- увеличением притока крови или увеличением аортального сопротивления. Если работа удвоилась вследсвтие увеличения в два раза конечного диастолического давления ,то потребление кислорода возрастет на 1\4, если же работа удвоилась в результате увеличения в два раза сопротивления оттоку, то потребность в кислороде возрастет на 200%.. это объясняется тем, что при гомеотметрическом мех-ме для преодоления повышенного сопротивления оттоку необходимо значительное увеличение систолического давления, которое может быть достигнуто путем повышения величины и скорости развития напряжения мышечных волокон. А именно фаза изометрического напряжения является наиболее энергоемкой,определяющей расход АТФ и потребление кислорода. Гетерометрический мех-м более экономный. Тахикардия. Может возникнуть как за счет прямого воздействия повышенного давления крови в полости правого предсердияна водитель ритма –синусно-предсердный узел, так и за счет нервных и гуморальных влияний. Это энергетически менее выгодный процесс, так как сопровождается значительным потреблением кислорода, зачительным укорочением диастолы. Изза того что в укороченный период диастолы желудочки не успевают наполниться кровью, систола становится менее полноценной. Кардиальные механизмы компенсации увеличивают интенсивность работы сердца. Увеличение интенсивности работы сердца называется гиперфункцией миокарда. Патогенетическая значимость гиперфункции - это универсальный механизм декомпенсации. М.б. гиперфункция: а) изометрическая (перегрузка давлением); б) изотоническая (перегрузка объемом). 93. Гипертрофия миокарда: стадии, механизмы. Причины декомпенсации гипертрофированного миокарда. Гипертрофия – это увеличение объема и массы миокарда. Возникает при реализации кардиальных механизмов компенсации. Кардиальные механизмы компенсации увеличивают интенсивность работы миокарда на фоне повышенного синтеза белков и нуклеиновых кислот. Поэтому объем и масса миокарда увеличивается. Биологическая значимость и особенности компенсированной гипертрофии: 1. При повышенной нагрузке орган выполняет необходимую работу за счет возросшей массы. 2. Гипертрофированный миокард имеет морфофункциональные особенности, в которых заложены возможности и предпосылки для дальнейшей декомпенсации: = Рост нервных волокон отстает от скорости увеличения массы кардиомиоцитов → в условиях повышенной нагрузки возможен дефицит нервных влияний на миокард. = Рост артерий и капилляров отстает от роста кардиомиоцитов. = Уменьшение клеточной поверхности на единицу массы клетки → ионный дисбаланс. = Рост митохондрий отстает от роста кардиомиоцитов → дефицит энергии. = нарушение кардиомиоцитарных пластических процессов вследствие вышеперечисленных причин. Аварийная стадия – сразу после повышения нагрузки. Характерено: 1. Повышенный синтез белков и утолщение мышечных волокон. 2. Мобилизация гликогена и исчезновение его глыбок из цитоплазмы кардиомиоцитов. 3. Уменьшение содержания креатинфосфата. 4. Дисбаланс ионов (K ↓, Na ↑). 5. Накопление лактата. Стадия завершившейся гипертрофии – масса и объем миокарда увеличены. Миокард полностью справляется с обычной и повышенной нагрузкой. Потребление О2 и образование энергии сбалансировано. Нарушения гемодинамики нормализованы. НО! Если повышенная нагрузка на сердце действует длительное время или появилось дополнительное повреждение миокарда, то гипертрофия переходит в 3-ю стадию. Стадия постепенного истощения и прогрессирующего кардиосклероза. а) рост н/волокон отстаёт от скорости увеличения массы кардиомиоцитов б) рост артерий и капилляров отстаёт от роста кардиомиоцитов в) уменьшение клеточной поверхности на единицу массы клетки и ионный дисбаланс г) рост митохондрий отстаёт от роста кардиомиоцитов дефицит Е д) нарушение кардиомиоцитарных пластических процессов вследствие вышеперечисленных причин. Механизм декомпенсации гипертрофированного миокарда: Дистрофия миокарда и уменьшение силы сокращений ↓ Миогенная дилатация ↓ Переполнение вен кровью и увеличение остаточного систолического объёма ↓ Рост давления в правом предсердии и устьях полых вен ↓ Действие на синаптический узел ↓ Тахикардия (рефлекс Бейн – Бриджа) ↓ Тахикардия (см. ее недостатки) + миогенная дилатация ↓ Декомпенсация гипертрофированного миокарда 94. Экстракардиальные механизмы компенсации недостаточной функции сердца и нарушенного кровообращения. По современным представлениям, основную роль как в процессах адаптации сердца к гемодинамическим перегрузкам или первичному повреждению сердечной мышцы, так и в формировании характерных для СН изменений гемодинамики играет активация нескольких нейроэндокринных систем, важнейшими из которых являются: -симпатико-адреналовая система (САС) и ее эффекторы (адреналин и норадреналин); - ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) (почки — надпочечники); - тканевые ренин-ангиотензиновые системы (РАС); -предсердный натрийуретический пептид; -эндотелиальная дисфункция и др. Гиперактивация симпатико-адреналовой системы Гиперактивация симпатико-адреналовой системы и повышение концентрации катехоламинов (А и На) является одним из наиболее ранних компенсаторных факторов при возникновении систолической или диастолической дисфункции сердца. Особенно важной оказывается активация САС в случаях развития острой СН. Эффекты такой активации реализуются прежде всего через a- и b-адренергические рецепторы клеточных мембран различных органов и тканей. Основными следствиями активации САС являются (рис. 2.4): - увеличение ЧСС (стимуляция b1-адренергических рецепторов) и, соответственно, МО (поскольку МО = УО х ЧСС); -повышение сократимости миокарда (стимуляция b1- и a1-рецепторов); - системная вазоконстрикция и повышение ОПСС и АД (стимуляция a1-рецепторов); - повышение тонуса вен (стимуляция a1-рецепторов), что сопровождается увеличением венозного возврата крови к сердцу и увеличением преднагрузки; -стимуляция развития компенсаторной гипертрофии миокарда; -активирование РААС (почечно-надпочечниковой) в результате стимуляции b1адренергических рецепторов юкстагломерулярных клеток и тканевых РАС за счет дисфункции эндотелия. Гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы Гиперактивация РААС играет особую роль в формировании СН. При этом имеет значение не только почечно-надпочечниковая РААС с циркулирующими в крови нейрогормонами (ренином, ангиотензином-II, ангиотензином-III и альдостероном), но и локальные тканевые (в том числе миокардиальная) ренин-ангиотензиновые системы. В целом активация РААС сопровождается следующими эффектами: -выраженной вазоконстрикцией, повышением АД; -задержкой в организме натрия и воды и увеличением ОЦК; - повышением сократимости миокарда (положительное инотропное действие); -инициированием развития гипертрофии и ремоделирования сердца; - активацией образования соединительной ткани (коллагена) в миокарде; -повышением чувствительности миокарда к токсическому влиянию катехоламинов. Система аргинин-вазопрессин (антидиуретический гормон) Антидиуретический гормон (АДГ), секретируемый задней долей гипофиза, участвует в регуляции проницаемости для воды дистальных отделов канальцев почек и собирательных трубок. Например, при недостатке в организме воды и дегидратации тканей происходит уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) и увеличение осмотического давления крови (ОДК). В результате раздражения осмо- и волюморецепторов усиливается секреция АДГ задней долей гипофиза. Под влиянием АДГ повышается проницаемость для воды дистальных отделов канальцев и собирательных трубок, и, соответственно, усиливается факультативная реабсорбция воды в этих отделах. В итоге выделяется мало мочи с высоким содержанием осмотически активных веществ и высокой удельной плотностью мочи. Наоборот, при избытке воды в организме и гипергидратации тканей в результате увеличения ОЦК и уменьшения ОДК происходит раздражение осмо- и волюморецепторов, и секреция АДГ резко снижается или даже прекращается. В результате реабсорбция воды в дистальных отделах канальцев и собирательных трубках снижается, тогда как Na+ продолжает реабсорбироваться в этих отделах. Поэтому выделяется много мочи с низкой концентрацией осмотически активных веществ и низкой удельной плотностью. Нарушение функционирования этого механизма при сердечной недостаточности может способствовать задержке воды в организме и формированию отечного синдрома. Чем меньше сердечный выброс, тем больше раздражение осмо- и волюморецепторов, что приводит к увеличению секреции АДГ и, соответственно, задержке жидкости. Предсердный натрийуретический пептид Предсердный натрийуретический пептид (ПНУП) является своеобразным антагонистом вазоконстрикторных систем организма (САС, РААС, АДГ и других). Он продуцируется миоцитами предсердий и выделяется в кровоток при их растяжении. ПНУП вызывает вазодилатирующий, натрийуретический и диуретический эффекты, угнетает секрецию ренина и альдостерона. Секреция ПНУП — это один из наиболее ранних компенсаторных механизмов, препятствующих чрезмерной вазоконстрикции, задержке Nа+ и воды в организме, а также увеличению пред- и постнагрузки. Нарушения эндотелиальной функции Дисфункция эндотелия, возникающая под действием различных повреждающих факторов (гипоксии, чрезмерной концентрации катехоламинов, ангиотензина II, серотонина, высокого уровня АД, ускорения кровотока и т.д.), характеризуется преобладанием вазоконстрикторных эндотелийзависимых влияний и закономерно сопровождается повышением тонуса сосудистой стенки, ускорением агрегации тромбоцитов и процессов пристеночного тромбообразования. Напомним, что к числу важнейших эндотелийзависимых вазоконстрикторных субстанций, повышающих сосудистый тонус, агрегацию тромбоцитов и свертываемость крови, относятся эндотелин-1 (ЭТ1), тромбоксан А2, простагландин PGH2, ангиотензин II (АII). Они оказывают существенное влияние не только на сосудистый тонус, приводя к выраженной и стойкой вазоконстрикции, но и на сократимость миокарда, величину преднагрузки и постнагрузки, агрегацию тромбоцитов и т.д. (подробнее см. главу 1). Важнейшим свойством эндотелина-1 является его способность “запускать” внутриклеточные механизмы, приводящие к усилению белкового синтеза и развитию гипертрофии сердечной мышцы. Последняя, как известно, является важнейшим фактором, так или иначе осложняющим течение СН. Кроме того, эндотелин-1 способствует образованию коллагена в сердечной мышце и развитию кардиофиброза. Существенную роль вазоконстрикторные субстанции играют в процессе пристеночного тромбообразования. 95. Коронарная недостаточность, абсолютная и относительная, обратимая и необратимая. Причины и механизмы развития относительной коронарной недостаточности. Корона́рная недоста́точность — понятие, означающее снижение или полное прекращение коронарного кровотока с неадекватным снабжением миокарда кислородом и питательными веществами. Различают острую и хроническую К. н. Острая К. н., обусловленная внезапным нарушением проходимости коронарной артерии, может привести к развитию инфаркта миокарда. Хроническая К. н. развивается при медленно прогрессирующем сужении просвета коронарной артерии и клинически проявляется приступами стенокардииили ее эквивалентами, которые вначале возникают только при существенном увеличении работы сердца, а по мере прогрессирования К. н. — при все меньших нагрузках вплоть до возникновения приступов в покое. Иногда выделяют так называемую относительную коронарную недостаточность, подразумевая под этим отставание развития сосудистой системы миокарда от увеличения его массы, связанного с гипертрофией (например, при артериальной гипертензии, при аортальном пороке сердца и т.д.). Принято выделять три основных клинических проявления К. н. — стенокардию (или ее эквиваленты), очаговую дистрофию миокарда и инфаркт миокарда, симптомы и диагностика которых хорошо изучены в основном при ишемической болезни сердца. Причины ИБС: - коронарогенные - возникает уменьшение доставки крови к миокарду вследствие атеросклероза, тромбоза, спазма коронарных сосудов и др. факторов, т.е. развивается абсолютная коронарная недостаточность. - некоронарогенные (функциональные) - отмечается увеличение потребности в кислороде и субстратах обмена, когда по венозном сосудам доставляется к сердцу нормальное (и даже увеличенное) количество крови, но которое не обеспечивает потребности миокарда, работающего в условиях повышенной нагрузки (относительная коронарная недостаточность) Отмечается а) при резком возрастании уровня катехоламинов в крови при стрессе, феохромоцитоме (кардиотоксический эффект), б) при резком возрастаний работы сердца у гипертоников во время гипертонического криза, при резком возрастании функциональной нагрузки у больных с пороками сердца; может быть при двусторонней пневмонии, выраженной эмфиземе легких, когда резко возрастает периферическое сопротивление в малом круге - правому желудочку приходится работать с перенапряжением, а коронарные сосуды даже максимально расширенные не могут обеспечить его достаточном количеством кислорода. 1. Обратимые (транзиторные) нарушения коронарного кровотока клинически проявляются различными формами стенокардии. • Стенокардия Стенокардия — типовая форма коронарной недостаточности, характеризующаяся в типичных случаях сильной сжимающей болью в области грудины слева вследствие ишемии миокарда. Боль часто иррадиирует в область левой лопатки, левого плеча, эпигастрия. Различают несколько разновидностей стенокардии. - Стенокардия стабильного (типичного) течения. Наиболее часто встречающаяся разновидность стенокардии. Обычно является следствием снижения коронарного кровотока до критического уровня. Эпизоды стенокардии развиваются в результате увеличения работы сердца. - Стенокардия нестабильного течения (нарастающая, нестабильная). Характеризуется нарастающими по частоте, длительности и тяжести эпизодами стенокардии, нередко даже в покое. Эти эпизоды являются обычно результатом разрушения атеросклеротической бляшки и развития тромба на месте дефекта, эмболии коронарной артерии, спазма ветви венечной артерии сердца. Нередко эти эпизоды пролонгированы во времени и завершаются инфарктом миокарда. В связи с этим такие эпизоды называют прединфарктными состояниями. - Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала). Является результатом длительного спазма коронарных артерий. Существенно, что повторные (даже кратковременные — до 3—8 мин) эпизоды стенокардии могут привести к формированию небольших участков некроза миокарда с последующим развитием мелкоочагового кардиосклероза. Необратимые нарушения коронарного кровотока 2. Необратимое прекращение или длительное значительное уменьшение притока крови по коронарной артерии в каком-либо регионе сердца завершается, как правило, инфарктом миокарда. Инфаркт миокарда — типовая форма коронарной недостаточности — очаговый некроз сердечной мышцы в результате остро возникшего и выраженного дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и субстратах метаболизма в сравнении с их доставкой. • Наиболее частая причина инфаркта миокарда — тромбоз венечной артерии, развившийся на фоне атеросклеротических изменений (до 90% всех случаев). • Клиническим диагностическим критерием инфаркта миокарда является сильный болевой синдром («кинжальная боль» за грудиной) продолжительностью более 15 мин, не купирующийся нитроглицерином. • ЭКГ - При развитии инфаркта миокарда наблюдается депрессия или подъём сегмента ST и инверсия зубца Т. Подъём сегмента ST — характерный признак инфаркта миокарда, свидетельствующий о повреждении миокарда. - Через 8—12 ч от начала боли на ЭКГ возникает важный признак инфаркта миокарда — патологический зубец Q (характеризующий наличие некроза миокарда). 96. Причины и механизмы развития абсолютной коронарной недостаточности. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Агрегация форменных элементов крови (главным образом эритроцитов и тромбоцитов) и образование тромбов в венечных артериях сердца. Этим процессам в значительной мере способствуют: - атеросклеротические изменения в стенках сосудов; - турбулентный характер кровотока в венечных сосудах; - повышение содержания и активности факторов свёртывающей системы крови, высвобождающихся из повреждённых клеток крови и сосудистой стенки. Спазм коронарных артерий. Решающее значение в развитии коронароспазма имеют катехоламины. Аргументы в пользу катехоламинового механизма спазма артериол при коронарной недостаточности: развитие эпизодов коронарной недостаточности при стрессовых ситуациях, частые приступы стенокардии при феохромоцитоме, развитие коронарной недостаточности при внутриартериальном введении адреналина, повышение содержания катехоламинов в крови до и на высоте эпизода коронарной недостаточности. Увеличение потребления миокардом кислорода - Чрезмерное повышение расхода 02 и субстратов метаболизма миокардом. Последнее связано с положительным хроно- и инотропным эффектами катехоламинов и значительным возрастанием в связи с этим функции сердца. - Снижение эффективности ресинтеза АТФ и в связи с этим расхода кислорода и субстратов окисления. Последнее вызвано повреждением мембранного аппарата кардиомиоцитов (прежде всего плазматической мембраны, митохондрий), инактивацией ферментов тканевого дыхания, гликолиза, пентозофосфатного шунта (при этом мембраны и ферменты альтерируются свободными радикалами, продуктами нарушенного метаболизма и перекисного окисления липидов. Образование их стимулируют катехоламины, а также активированные гидролазы лизосом) и разобщением окислительного фосфорилирования избытком ВЖК и ионов под влиянием катехоламинов. - Уменьшение (в сравнении с потребным) величины коронарного кровообращения. Это является результатом укорочения (в условиях катехоламиновой тахикардии) диастолы, в течение которой приток крови к миокарду максимален, повышения напряжения миокарда и сдавления в связи с этим коронарных сосудов, усиления агрегации клеток крови в просвете микрососудов. 97. Основные механизмы повреждения миокарда при ишемии 1)расстройство энергетического обеспечения кардиомиоцитов – Развитие ишемии резко меняет метаболизм кардиомиоцитов. Снижение их оксигенации вызывает угнетение аэробного синтеза АТФ. Компенсаторная активация быстрого метаболического кластера митохондрий сдерживается нарастающим торможением фермента сукцинатдегидрогеназы продуктом утилизации янтарной кислоты — оксалоацетатом. Падение запасов АТФ восполняется усилением захвата глюкозы и быстрым истощением запасов гликогена. На последующих этапах синтез АТФ происходит благодаря активации гликолиза. В результате накапливается лактат, разобщается окислительное фосфорилирование, развивается лактоацидоз и перегрузка кардиомиоцитов Са2+. Лактоацидоз активирует фосфолипазу А2, обусловливающую повреждение мембранных структур и инициирование процессов перекисного окисления липидов. В результате формируется гипоксический тип метаболизма. 2) основныемеханизмы повреждения мембранного аппарата кардиомиоцитов и ферментных систем крадиомиоцитов: повышение активности гидролитических ферментов, торможение процессов ресинтеза.,повреждение липидных и белковых компонентов мембран. 3)дисбаланс ионов и жидкости в очаге поражения Происходит нарушение общего содержания ионов в миокраде,их внутри- и внеклеточного соотношения. Дисбаланс ионов приводит к нарушения процессов возбуждения, сокращения, расслабления кардиомиоцитов. В оснвое дисбаланса лежат: дефицит АТФ, повышение проницаемости сарколеммы, торможение активности АТФазы,изменение концентрации калия,натрия вутри клетки и в межклеточном пространстве. 4)расстройство механизмов регуляции:на уровне взаимодействия БАВ с рецепторами, метаболических клеточных реакций, клеточных регуляторных влияний (цАМФ,цГМФ).. 98. Ишемическая болезнь сердца, ее формы, проявления, осложнения и исходы стенокардии и инфаркта миокарда. Коронарная недостаточность - это типовая форма патологии сердца, характеризующаяся превышением потребности миокарда в кислороде и субстратах метаболизма над их реальном притоком по коронарным артериям, а также нарушением оттока от миокарда метаболитов, ионов и биологически активных веществ. Факторы риска: первичные (несбалансированное питание, курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, стрессы и др.) вторичные – это заболевания или синдромы патологических расстройств, способствующие развитию ССЗ (гиперхолитеринемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ревматизм) Причины ИБС: коронарогенные - возникает уменьшение доставки крови к миокарду вследствие атеросклероза, тромбоза, спазма коронарных сосудов и др. факторов, т.е. развивается абсолютная коронарная недостаточность. некоронарогенные (функциональные) - отмечается увеличение потребности в кислороде и субстратах обмена, когда по венозном сосудам доставляется к сердцу нормальное (и даже увеличенное) количество крови, но которое не обеспечивает потребности миокарда, работающего в условиях повышенной нагрузки (относительная коронарная недостаточность) Отмечается а) при резком возрастании уровня катехоламинов в крови при стрессе, феохромоцитоме (кардиотоксический эффект), б) при резком возрастаний работы сердца у гипертоников во время гипертонического криза, при резком возрастании функциональной нагрузки у больных с пороками сердца; может быть при двусторонней пневмонии, выраженной эмфиземе легких, когда резко возрастает периферическое сопротивление в малом круге - правому желудочку приходится работать с перенапряжением, а коронарные сосуды даже максимально расширенные не могут обеспечить его достаточном количеством кислорода. Основными механизмами развития коронарной недостаточности является: 1) нарушение энергообеспечения кардиомиоцитов на этапах синтеза, транспорта и утилизации энергии АТФ; 2) повреждение мембранного аппарата и ферментативных систем; 3) дисбаланс ионов и жидкости; 4) расстройство механизмов регуляции функции сердца Клинические формы ИБС: 1. внезапная коронарная смерть 2. стенокардия напряжения (впервые возникшая, стабильная, прогрессирующая) и спонтанная (особая) 3. инфаркт миокарда (крупноочаговый, мелкоочаговый) – очаговая ишемия и некроз мышцы сердца, возникающие вследствие прекращения притока крови по одной из ветвей коронарных артерий или в результате поступления её в количестве, недостаточном для покрытия энергетических потребностей. 4. аритмия – нарушение частоты, ритма, согласованности или последовательности сокращений сердца 5. постинфарктный кардиосклероз 6. сердечная недостаточность - типовая форма патологии, при которой нагрузка на сердце превышает его способность совершать работу: ↓ сердечного выброса и циркуляторная гипоксия Осложнения инфаркта миокарда: 1. Аритмии. 2. Сердечная недостаточность. 3. Кардиогенный шок. 4. Эмболии в системе легочной артерии. 5. Митральная недостаточность. 6. Острая аневризма левого желудочка. 7. Постинфарктный синдром. Осложнения стенокардии: 1. Инфаркт миокарда. 2. ОСН. 3. Кардиосклероз. 4. Нарушение сердечного ритма. 5. ХСН. 99. Функциональные нарушения тонуса коронарных сосудов. Рефлекторные (условные и безусловные) спазмы; значение и причины извращенных реакций венечных сосудов на катехоламины. Спазм коронарных артерий это активное сужение просвета коронарных сосудов за счет сокращения гладкой мускулатуры сосуда на фоне повышенного тонуса сосудистой стенки. Причины нарушения тонуса коронарных сосудов: 1) нарушение симпатической регуляции; 2) нарушения парасимпатической регуляции; 3) одновременное возбуждение n. vagus и симпатической нервной системы; 4) извращенные реакции венечных сосудов на катехоламины; 5) патологические рефлексы. 1. Нарушение симпатической регуляции. Симпатическая нервная система влияет на тонус коронарных сосудов через катехоламины. Катехоламины – это медиаторы для адренорецепторов. В стенках коронарных сосудов есть 2 (два) вида адренорецепторов: α (альфа) и β (бета). При эмоциональной и физической нагрузке на организм в крови увеличивается концентрация катехоламинов, которые раздражают α - и β-адренорецепторы венечных сосудов. В ответ на действие катехоламинов венечные сосуды дают двухфазную реакцию: 1) кратковременное сужение коронарных сосудов; 2) стойкое расширение за счет действия на синапсы метаболитов. В конечном итоге наблюдается стойкое увеличение кровотока по коронарным артериям. Но это не единственная реакция миокарда на присутствие в крови катехоламинов. Одновременно наблюдаются следующие явления: 1) увеличение частоты и силы сердечных сокращений; 2) гистотоксическая гипоксия – т.е. действие катехоламинов на ферменты миокарда. Таким образом, при повышенной потребности в кислороде О2 активируется САС, освобождаются катехоламины и со стороны миокарда наблюдаются следующие явления: 1. Увеличение кровотока по коронарным артериям – это увеличивает доставку кислорода О2. 2. Увеличение частоты и силы сердечных сокращений. Это, с одной стороны, направлено на увеличение поставок кислорода О2, с другой – само по себе требует затрат энергии, укорачивает диастолу и ухудшает кровоснабжение миокарда. 3. Гистотоксическая гипоксия – прямое действие катехоламинов на ферменты миокарда. Ведет к повышенной потребности миокарда в кислороде О2. Итак, катехоламины не только расширяют коронарные сосуды и усиливают коронарный кровоток. Им свойственны и негативные эффекты: = резко увеличивается поглощение сердцем кислорода О2, гораздо в большей степени, чем это нужно для механической работы; = резко увеличивается потребность сердца в кислороде О2. Вывод: даже в норме, при раздражении САС сердце с трудом покрывает возросшие потребности миокарда в кислороде, несмотря на расширение коронарных сосудов и увеличение кровоснабжения миокарда. Но в норме эта экстренная ситуация оправдана тем, что в 1-ю (адреналовую) фазу стресса это позволяет резко повысить выполняемую работу. При патологии этот механизм становиться механизмом повреждения. Пример: атеросклероз. При стимуляции САС увеличивается потребность миокарда в кислороде О2, но это не дает одновременного расширения коронарных артерий и объем коронарного кровотока не увеличивается. Причина – пораженные атеросклерозом сосуды не могут адекватно расшириться. Возникают так называемые "ножницы" в потребности и доставке кислорода О2. 2. Влияние парасимпатической нервной системы. Раздражение n. vagus дает расширение коронарных сосудов и увеличение доставки кислорода О2 с одновременным снижением потребности миокарда в кислороде О2. Эта реакция небольшая по величине, но постоянная. 3. Одновременное возбуждение n. vagus и САС. Предполагают, что это лежит в основе стенокардии покоя. 4. Извращенные реакции венечных сосудов на катехоламины. Это пролонгирование действия катехоламинов на α-адренорецепторы. Фаза спазма удлиняется, а ожидаемое расширение не возникает вовсе. Ситуации: а) гипернатриемия; б) воспаление сосудистой стенки. 5. Патологические рефлексы. Различают: а) безусловные; б) условные. Безусловные рефлексы – висцеро-висцеральные и висцеро-кутанные. Пример: холецисто-кардиальный, тонзилло-кардиальный, гастро-кардиальный рефлексы. Условные рефлексы – неоднократное сочетание внешнего фактора с раздражением участка коры и внутренними патологическими изменениями. Пример: неприятное известие по телефону → приступ стенокардии → звук телефонного звонка провоцирует болевой приступ. 100. Некоронарогенные механизмы повреждения миокарда при общей гипоксии, гормональных, электролитных, метаболических нарушениях; иммуногенные повреждения сердца. Поражения миокарда этого типа возникают как результат нарушения обменных процессов в сердечной мышце в связи с действием электролитов, гормонов, токсических продуктов обмена. Виды -Электролитно-стероидные некрозы. -Катехоламиновые некрозы. -Токсические и воспалительные некрозы. Патогенез Элетролитно-стероидные некрозы Механизм развития электролитно-стероидных некрозов до настоящего времени окончательно не выяснен. Представляется он следующим образом: Кортикоиды повышают проницаемость миокардиальных клеток для натрия, и последний в избыточном количестве входит в клетку, нарушая ее гидратацию; происходит "осмотический взрыв” клетки, ее гибель и возникновение очага некроза. Катехоламиновые некрозы Катехоламиновые дистрофии миокарда наблюдаются при стрессе, патологическом климаксе, тиреотоксикозе, феохромоцитомах и др. Гиперкатехолемия стимулирует повышенное поступление внутрь миокардиальной клетки ионизированного кальция. При повышении внутриклеточной концентрации кальция происходит перегрузка кальций-зависимойАТФ-азы и повреждение функциональной способности митохондрий к синтезу энергоемких фосфатов. Избыточный кальций-индуцированный высокоэнергетический фосфат истощает сократительный миокард и может быть причиной так называемых «катехоламиновых» миокардиальных некрозов. Кроме того, гиперкатехолемия повышает АД, увеличивая постнагрузку на миокард, увеличивает ЧСС, повышая потребности миокарда в кислороде. Токсическое действие больших доз катехоламинов на миокард связывается и с изменением тонуса артериального русла. Гистологические и гистохимические исследования при адреналиновых повреждениях миокарда показывают картину воспалительного повреждения сердечной мышцы, выраженную в гиперемии, стазах в миокардиальных сосудах, диапедезных кровоизлияниях, накоплении отечной жидкости между миокардиоцитами и вокруг кровеносных сосудов. Токсические и воспалительные некрозы Дистрофические изменения миокарда возникают в условиях интоксикации или поражения миокарда воспалительным процессом. В первом случае токсический фактор разрушает миокардиальные волокна, вызывая их некроз. При воспалительных процессах (ревматический, дифтерийный миокардиты) часть волокон разрушается непосредственно самим патогенным агентом, а часть сдавливается воспалительным отеком и также гибнет. В обоих случаях (и при интоксикациях, и при воспалениях) наблюдаются мелкоочаговые некрозы миокарда, носящие диффузный характер. 101. Сердечные аритмии: виды, причины, методы выявления. В зависимости от нарушенной функции сердца выделяют следующие группы аритмий: 1) Нарушения автоматизма А) Номотопные (водитель ритма — в синусовом узле) синусовая тахикардия (СТ) синусовая брадикардия (СБ) синусовая аритмия (СА) синдром слабости синусового узла (СССУ) б) Гетеротопные (водитель ритма — вне синусового узла) нижнепредсердный ритм атриовентрикулярный ритм идиовентрикулярный ритм 2) Нарушения возбудимости А) Экстрасистолии По источнику: предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые По количеству источников: монотопные, политопные По времени возникновения: ранние, интерполированные, поздние По частоте: единичные (до 5 в минуту), множественные (более 5 в минуту), парные, групповые По упорядоченности: неупорядоченные, аллоаритмии (бигеминия, тригеминия, квадригеминия) Б) Пароксизмальные тахикардии (предсердная, АВ, желудочковая) 3) Нарушения проводимости Увеличение проводимости (WPW синдром) Уменьшение проводимости (блокады: синоаурикулярная, внутрипредсердная, АВ, блокада ножек пучка Гисса) 4) Смешанные (трепетание/мерцание предсердий/желудочков) Наиболее частые причины нарушений сердечного ритма и проводимости: 1. Кардиальные причины: ИБС, в том числе инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия Сердечная недостаточность Кардиомиопатия Приобретённые пороки сердца Врождённые пороки сердца Миокардиты 2. Лекарственные воздействия:Сердечные гликозиды, Антиаритмические препараты (проаритмическое действие), Диуретики, Симпатомиметики 3. Электролитные нарушения: Гипокалиемия, Гиперкалиемия, Гипомагниемия, Гиперкальциемия и другие 4. Токсические воздействия:Курение, Алкоголь,Тиреотоксикоз 5. Идиопатические аритмии Основным методом диагностики аритмий является ЭКГ. Для каждой аритмии выделяют свои ЭКГ-признаки. 102. Блокады: формы, патогенез, электрокардиографические признаки. Сердечная аритмия, обусловленная нарушением проведения импульса, называется блокадой. Причиной блокады может быть повреждение проводящих путей, которое ведет к удлинению рефрактерного периода, ухудшению других функциональных характеристик и сопровождается замедлением или полным прекращением проведения импульса. Нарушения проводимости могут возникать между синусно-предсердным узлом и предсердиями, внутри предсердий, между предсердиями и желудочками и в одной из ножек предсердно-желудочкового пучка. При внутрипредсердной и внутри желудочковой блокаде частота сердечных сокращений не изменяется, а нарушение проявляется в изменении формы электрокардиограммы. Предсердно-желудочковая же блокада может сопровождаться изменением ритма и частоты сердечных сокращений. Предсердно-желудочковая, или поперечная,блокада может быть полной и неполной Полная поперечная блокада еще называется блокадой III степени. В неполных атриовентрикулярных блокадах различают блокаду I и II степени. Предсердно-желудочковая блокада I степенихарактеризуется увеличением времени проведения импульса от предсердий к желудочкам, с удлинением интервала Р — Qболее чем на 0,2 с. При этом частота сокращений предсердий и желудочков равны. Блокада II степени сопровождается более выраженными нарушениями атриовентрикулярной проводимости, так что один или несколько импульсов из синусового узла не могут быть проведены к желудочкам: число сокращений предсердий больше, чем число сокращений желудочков. Существует несколько вариантов неполной предсердно-желудочковой блокады II степени, зависящих от степени нарушения проводимости: атриовентрикулярная блокада с ухудшающейся от сокращения к сокращению проводимостью, пока одно из сокращений не выпадает вовсе (периоды Венкебаха — Самойлова), блокада, при которой выпадает каждое 3 — 5-е сокращение желудочков (блокада типа Мобитца), каждое 2-е сокращение, или проводится только одно из 3 — 6 возбуждений предсердий. При полной предсердно-желудочковой блокаде предсердия и желудочки сокращаются каждый в своем ритме, независимо друг от друга: предсердия с частотой около 70 в 1 мин, желудочки — в зависимости от расположения нового водителя ритма; 20 — 40 в 1 мин при расположении водителя в атриовентрикулярной соединении, 15 — 30 в 1 мин при расположении в желудочке (идиовентрикулярный ритм). Особое значение имеет момент перехода неполной блокады в полную, когда к желудочкам не поступают импульсы от предсердий. Медленная диастолическая деполяризация в потенциальных водителях ритма возникает только через некоторое время после прекращения поступления импульсов от синусно-предсердного узла. Этот период носит название преавтоматической паузы, во время которой наблюдается асистолия желудочков. При этом вследствие прекращения поступления крови к головному мозгу возникает потеря сознания, судороги (синдром Морганьи — Адамса — Стокса). Возможна смерть, но обычно при возобновлении сокращений желудочков указанные явления проходят. Синдром может повторяться многократно. При нарушении проводимости по одной из ножек предсердно-желудочкового пучка частота сокращений не изменяется, но сокращение соответствующего желудочка запаздывает вследствие того, что волна возбуждения доходит к нему окольным путем. Комплекс QRS расширен и деформирован. 103. Экстрасистолии: механизмы возникновения, электрокардиографические признаки. Экстрасистола (ЭКС) – внеочередное сокращение сердца. При развитии в отдельных участках сердечной мышцы ишемии, дистрофии, некроза, кардиосклероза или значительных метаболических нарушений электрические свойства различных участков миокарда и проводящей системы сердца могут существенно отличаться друг от друга. Возникает так называемая электрическая негомогенность сердечной мышцы, которая нередка проявляется неодинаковой скоростью проведения электрического импульса в различных участках сердца и развитием однонаправленных блокад проведений. В этом случае возбуждение этого участка может повторно распространиться на рядом лежащие отделы сердца еще до того, как к ним подойдет вновь очередной импульс из СА—узла. Возникает повторный вход волны возбуждения в те отделы сердца, которые только что вышли из состояния рефрактерности, в результате чего наступает преждевременное внеочередное возбуждение сердца — экстрасистола. Экстрасистолия — одно из самых частых нарушений ритма сердца. У здоровых людей экстрасистолия носит функциональный характер и может провоцироваться различными вегетативными реакциями, эмоциональным напряжением, курением, злоупотреблением крепким чаем, кофе, алкоголем и т. д. Такая экстрасистолия, как правило, не требует применения специальных противоаритмических препаратов и проходит самостоятельно после устранения воздействия на пациента указанных провоцирующих факторов. Гораздо более серьезны в прогностическом отношении экстрасистолы органического происхождения. Их появление свидетельствует о достаточно глубоких изменениях в сердечной мышце в виде очагов ишемии, дистрофии, некроза или кардиосклероза, способствующих, как Вы уже знаете, формированию электрической нeгомогенности сердечной мышцы и возникновению экстрасистолии и ряда других аритмий. Чаще всего экстрасистолия наблюдается при остром инфаркте миокарда (в 80—100% случаев), хронической ишемической болезни сердца, артериальных гипертензиях, ревматических пороках сердца, миокардитах, застойной недостаточности кровообращения. Различные варианты стойкой желудочковой аллоритмии — бигеминии, тригеминии — характерны для передозировки дигиталиса. Расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла P—QRST основного ритма до экстрасистолы получило название интервала сцепления. При предсердной экстрасистолии интервал сцепления измеряется от начала зубца Р, предшествующего экстрасистоле цикла, до начала зубца Р экстрасистолы, при экстрасистолии желудочковой и из АВ-соединения — от начала комплекса QRS, предшествующего экстрасистоле, до начала комплекса QRSэкстрасистолы. Важное диагностическое и прогностическое значение имеет выделение ранних экстрасистол. Ранними экстрасистолическими комплексами называют такие, начальная часть которых наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасистоле цикла Р— QRST основного ритма или отстоит от конца зубца Т этого комплекса не более чем на 0,04 с. Расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла Р— QRST основного ритма (например, синусового) называется компенсаторной паузой. Различают неполные и полные компенсаторные паузы. Если экстрасистола возникает в предсердии или в АВсоединении, эктопический импульс распространяется не только на желудочки, но также ретроградно по предсердиям. Достигнув СА-узла, эктопический импульс «разряжает» его, т. е. прекращает процесс подготовки следующего очередного синусового импульса, который начинается вновь как бы с нуля только после такой «разрядки». Поэтому пауза, которая имеется после предсердной или атриовентрикулярной экстрасистолы, включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг СА-узла и «разрядил» его, а также время, которое требуется для подготовки в нем очередного синусового импульса. Такая компенсаторная пауза называется неполной. Она, как правило, чуть больше обычного интервала P-P(R-R). При желудочковой экстрасистолии (рис. 5.7, б) обычно не происходит «разрядки» СА—узла, поскольку эктопический импульс, возникающий в желудочках, как правило, не может ретроградно пройти через АВ—узел и достичь предсердий и СА—узла. В этом случае очередной синусовый импульс беспрепятственно возбуждает предсердия, проходит по АВ—узлу, но в большинстве случаев не может вызвать очередной деполяризации желудочков, так как после желудочковой экстрасистолы они находятся еще в состоянии рефрактерное™. Обычное нормальное возбуждение желудочков произойдет только за счет следующего (второго после экстрасистолы) синусового импульса. Поэтому продолжительность компенсаторной паузы при желудочковой экстрасистолии заметно больше продолжительности неполной компенсаторной паузы. Расстояние между нормальным (синусового происхождения) желудочковым комплексом QRS, предшествующим экстрасистоле, и первым нормальным синусовым комплексом QRS, регистрирующимся после экстрасистолы, равно удвоенному интервалу R— R и свидетельствует о полной компенсаторной паузе. Экстрасистолы могут быть единичными и парными, если подряд регистрируются две экстрасистолы. О групповой (залповой) экстрасистолии или коротком пароксизме тахикардии говорят в том случае, если подряд следуют три и более экстрасистолы. Экстрасистолы могут быть монотонными, исходящими из одного эктопического источника, и политопными (полифокусными), обусловленными функционированием нескольких эктопических очагов образования экстрасистолы. В последнем случае регистрируются отличающиеся друг от друга по форме экстрасистолические комплексы с разными интервалами сцепления. Правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми циклами Р— QRST свидетельствует об аллоритмической экстрасистолии, или об аллоритмии. Если экстрасистолы правильно повторяются после каждого нормального синусового комплекса, речь идет о бигеминии. Если за каждыми двумя нормальными циклами Р— QRSТ следует одна экстрасистола или после каждых двух экстрасистол, возникающих одна за другой, регистрируется один нормальный цикл P—QRST, говорят о тригеминии (рис. 5.8, б, в), если экстрасистолы возникают после каждого третьего нормального синусового цикла Р— QRST — о квадригеминии и т. д. Различают наджелудочковые (синоаурекулярная, предсердная, атриовентрикулярная) и желудочковые Главные признаки наджелудочковых ЭКС: 1. преждевременное возникновение 2. узкий, недеформированный к-с QRS 3. чаще неполная компенсаторная рауза (от зубца R ЭКС до зубца R нормального) 4. почти постоянное наличие P Наджелудочковые ЭКС по локализации: 1. синоаурекулярная (+ P перед к-сом QRS → преждевременное возникновение импульса в синусовом узле) 2. внутрипредсердная (выглядит примерно также, как синоаурекулярная, источник возбуждения в предсердиях; + P перед QRS) 3. нижепредсердная (источник возбуждения в ↓ части предсердий; из источника формируются 2 волны возбуждения: ↑ ретроградно на остальную часть миокарда предсердий, ↓ антероградно по ходу волны; - P перед к-сом QRS) 4. атриовентрикулярная (ЭКС из АВ-узла, бывают из ↑ части, из средней и из ↓) из ↑ трети (механизм такой же, как и в нижепредсердной) из средней трети (2 волны, идущие в разных направлениях одинаково претерпевают атриовентрикулярную задержку, предсердия и желудочки возб одновременно; к-с QRS подавляет зубец P) из ↑ трети (волна, идущая антероградно, возбуждает желудочки без АВ задержки, а ретроградная волна, идущая на предсердия, возбуждает их после задержки, поэтому вначале идёт к-с QRS, а затем отрицательный зубец P) 5. желудочковая (главнейшие признаки: - преждевременное возникновение - отсутствие P - уширение и деформация QRS - полная дискордантность к-са QRS и зубца T) Определение локализации желудочковой ЭКС производится по 2 правилам: 1. по отрицательной разности пот-лов 2. по времени внутреннего отклонения Если «-» разность пот-лов к-са QRS регистрируется в правых грудных отведениях V1V2, то ЭКС из правого желудочка. Время внутреннего отклонения – это время от начала зубца Q до точки пересечения перпендикуляра из вершины R на изоэлектрическую линию. Это время хар-зует начало возб желудочков. Если V1V2 время внутреннего отклонения меньше, чем в V5V6, то ЭКС из правого желудочка, т.к. этот желудочек возбуждается первым. 104. Расстройства общего и коронарного кровообращения при аритмиях. Сердечная недостаточность при аритмиях. Нарушениями ритма сердца, или аритмиями, называют: 1) изменение ЧСС выше или ниже нормального предела колебаний (60—90 в минуту); 2) нерегулярность ритма сердца (неправильный ритм) любого происхождения; 3) изменение локализации источника возбуждения (водителя ритма), т.е. любой несинусовый ритм; 4) нарушение проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца. I. Нарушение образования импульса А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии) 1. Синусовая тахикардия 2. Синусовая брадикардия 3. Синусовая аритмия 4. Синдром слабости синусового узла Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров 1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы: а) предсердные, б) из АВ-соединения, в) желудочковые 2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии): а) предсердные, б) из АВ-соединения, в) желудочковые 3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма (механизм повторного входа волны возбуждения и др.) 1. Экстрасистолия: а) предсердная, б) из АВ—соединения, в) желудочковая 2. Пароксизмальная тахикардия: а) предсердная, б) из АВ—соединения, в) желудочковая 3. Трепетание предсердий 4. Мерцание (фибрилляция) предсердий 5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков П. Нарушения проводимости 1. Синоатриальная блокада 2. Внутрипредсердная блокада 3. Атриовентрикулярная блокада: а) I степени, б) II степени, в) III степени (полная) 4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные), б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные), в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные) 5. Асистолия желудочков 6. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков: а) синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW), б) синдром укороченного интервала Р— Q (CLC) III. Комбинированные нарушения ритма 1. Парасистолия 2. Эктопические ритмы с блокадой выхода 3. Атриовентрикулярные диссоциации Синусовой тахикардией называется увеличение ЧСС от 90 до 150— 180 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Синусовая тахикардия обусловлена повышением автоматизма основного водителя ритма — синоатриального узла (СА—узла). У совершенно здоровых людей она возникает при физических нагрузках или эмоциональном напряжении. Она может развиваться в результате ишемии или дистрофических изменений в СА—узле, а также при различных инфекциях, токсическом воздействии на СА—узел, при повышении температуры, у больных с сердечной недостаточностью. Поскольку при синусовой тахикардии СА—узел регулярно вырабатывает электрические импульсы, которые обычным путем проводятся по предсердиям и желудочкам, ЭКГ мало отличается от нормы, за исключением учащения сердечных сокращений. На ЭКГ имеется правильное чередование зубцов Р и комплекса QRS— Т, характерное для синусового ритма. При выраженной тахикардии могут наблюдаться косовосходящая депрессия сегмента RS—Т не более 1 мм, некоторое увеличение амплитуды зубцов Т и Р, наслоение зубца Р на зубец Г предшествующего цикла. На рис. 5.1 представлена ЭКГ здорового человека, зарегистрированная в покое (а) и после физической нагрузки, сопровождавшейся синусовой тахикардией (б). Основными электрокардиографическими признаками синусовой тахикардии являются: 1) увеличение числа сердечных сокращений до 90—160 (180) в минуту (укорочение интервалов R—R); Синусовой брадикардией называется уменьшение ЧСС до 59—40 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Синусовая брадикардия обусловлена уменьшением автоматизма СА-узла. Нередко основной причиной синусовой брадикардии является повышение тонуса блуждающего нерва. Среди здоровых людей синусовая брадикардия особенно часто наблюдается у спортсменов. В патологии синусовая брадикардия встречается при некоторых инфекциях (грипп, брюшной тиф), при инфаркте миокарда (при угнетении автоматизма СА—узла вследствие ишемии), повышении внутричерепного давления (раздражение блуждающего нерва) и т. д. Так же как и при синусовой тахикардии, ЭКГ при синусовой брадикардии мало отличается от нормальной, за исключением более редкого ритма. На ЭКГ имеется правильное чередование зубца Р и комплекса QRS— Т во всех циклах, свойственное синусовому ритму. Иногда при выраженной брадикардии может уменьшаться амплитуда зубца Р и несколько увеличиваться продолжительность интервала P—Q(R) (до 0,21—0,22 с). Основными электрокардиографическими признаками синусовой брадикардии являются: 1) уменьшение числа сердечных сокращений в минуту до 59—40 (увеличение длительности интервалов R—R); 2) сохранение правильного синусового ритма. Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма. Чаще всего встречается синусовая дыхательная аритмия, при которой ЯСС увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе. Синусовая дыхательная аритмия обусловлена неравномерным и нерегулярным образованием импульсов в СА узле, что в свою очередь может быть связано с колебаниями тонуса блуждающего нерва и (или) изменением кровенаполнения сердца во время дыхания. Синусовая дыхательная аритмия чаще встречается у здоровых людей молодого возраста, а также в периоде выздоровления (реконвалесценции) при различных инфекционных заболеваниях. Очень часто синусовая дыхательная аритмия регистрируется у больных нейроциркуляторной дистонией. При синусовой аритмии проведение электрического импульса по предсердиям, АВ—узлу и желудочкам не нарушено. Поэтому на ЭКГ обычно не наблюдается изменений формы и продолжительности зубца Р и комплекса QRST, а также последовательности их возникновения: везде зубец Р предшествует комплексу QRST. Интервалы P—Q(T) постоянны, что характерно, как Вы помните, для синусового ритма при нормальной атриовентрикулярной проводимости. Единственным электрокардиографическим признаком, отличающим синусовую аритмию от регулярного синусового ритма, является периодическое постепенное укорочение интервалов R—R при учащении ритма и удлинение интервалов R—R при его урежении. Эти колебания продолжительности интервалов R—R обычно превышают 0,15 с и чаще связаны с фазами дыхания. Основными электрокардиографическими признаками синусовой (дыхательной) аритмии являются: 1) колебания продолжительности интервалов R—R, превышающие 0,15 с и связанные с фазами дыхания; 2) сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRST). В основе синдрома слабости СА—узла (СССУ) лежит снижение функции автоматизма С А—узла, возникающее под влиянием ряда патологических факторов. К ним относятся многочисленные заболевания сердца (острый инфаркт миокарда, миокардиты, хроническая ИБС, кардиомиопатии и др.), ведущие к развитию ишемии, дистрофии, некрозу или фиброзу в области СА-узла, а также интоксикация сердечными гликозидами, блокаторами β-адренорецепторов, хинидином. СССУ может возникнуть в результате гормонально—обменных нарушений, а также после купирования приступа пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии. У больных с СССУ, как правило, наблюдается стойкая синусовая брадикардия. Характерно, что при пробе с дозированной физической нагрузкой или после введения атропина, у них отсутствует адекватное учащение сердечных сокращений. В результате значительного снижения функции автоматизма основного водителя ритма — СА-узла — создаются условия для периодической замены синусового ритма на ритмы из центров автоматизма II и III порядка. При этом возникают различные несинусовые эктопические ритмы (чаще предсердные, из АВ-соединения, мерцание и трепетание предсердий и т.д.). Нередко при СССУ возникает также нарушение проведения электрического импульса из СА—узла к предсердиям — так называемая синоатриальная блокада. Наконец, весьма характерно для больных с синдромом слабости СА—узла чередование периодов выраженной брадикардии и тахикардии (так называемый синдром брадикардии—тахикардии) в виде периодического появления на фоне редкого синусового ритма приступов эктопической тахикардии, мерцания или трепетания предсердий. Наиболее характерными электрокардиографическими признаками синдрома слабости СА—узла являются: 1) стойкая синусовая брадикардия, 2) периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов; 3) наличие СА-блокады; 4) синдром брадикардии—тахикардии. 105. Фибрилляция и дефибрилляция сердца, понятие об искусственных водителях ритма. Фибрилля́ция предсе́рдий (ФП, синоним: мерцательная аритмия) — разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой импульсов 350—700 в минуту, что исключает возможность их координированного сокращения. Часто ФП может быть обнаружена при определении пульса и обнаружении, что сердцебиения происходят с нерегулярным интервалом. Однако окончательный диагноз выставляется по ЭКГ-признакам: отсутствие зубцов P, вместо них появляется множество волн f, которые характеризуют фибрилляцию (то есть мерцание, дрожание) предсердий. Частота сокращений желудочков при мерцательной аритмии зависит от электрофизиологических свойств предсердно-желудочкового узла, уровня активности симпатической и парасимпатической нервной системы, а также действия лекарственных препаратов. Риск возникновения ФП увеличивается с возрастом. Данная аритмия нередко связана с органическими заболеваниями сердца. Патогенез Органические заболевания сердца могут вызывать структурное ремоделирование предсердий и желудочков. В предсердиях этот процесс обусловлен пролиферацией и дифференцировкой фибробластов в миофибробласты, повышенным отложением соединительной ткани и фиброзом. Всё это приводит к электрической диссоциации мышечных пучков и неоднородности проведения, тем самым способствуя развитию и сохранению ФП. Существует множество гипотез механизмов развития ФП, но наиболее распространены теория очаговых механизмов и гипотеза множественных мелких волн. Согласно данной теории, ФП возникает в результате поступления множества импульсов из автономных очагов, которые чаще всего расположены в устьях лёгочных вен или по задней стенке левого предсердия около соединения с лёгочной веной. Ткани в этих зонах обладают более коротким рефрактерным периодом, что приближает их по свойствам к клеткам синусового узла. По мере прогрессирования пароксизмальной формы в постоянную очаги повышенной активности распределяются по всем предсердиям. Согласно гипотезе множественных мелких волн, ФП сохраняется в результате хаотичного проведения множества независимых мелких волн. Изменения в предсердиях происходят и после развития ФП. При этом укорачивается рефрактерный период предсердий за счёт подавления тока ионов кальция через каналы L-типа и усиления поступления ионов калия в клетки. Также снижается сократительная функция предсердий вследствие замедления поступления ионов кальция в клетки, нарушения выделения ионов кальция из внутриклеточных депо и нарушения обмена энергии в миофибриллах. Замедляется кровоток в предсердиях из-за нарушения их сокращения, что приводит к образованию тромбов преимущественно в ушке левого предсердия. Фибрилляция желудочков (ФЖ) — форма сердечной аритмии, характеризющаяся полной асинхронностью сокращения отдельных волокон миокарда желудочков, обусловливающей утрату эффективной систолы и сердечного выброса. ФЖ означает остановку кровообращения и равносильна смерти, если не проводить кардиореанимационные мероприятия. Эктопические (несинусовые) ритмы возникают приослаблении или прекращении деятельности синусового узла. Замещающий эктопический ритм регистрируется периодически или постоянно. Его частота обычно меньше частоты синусового ритма. Эктопические ритмы могут возникать при воспалительных, ишемических, склеротических изменениях в области синусового узла и в других отделах проводящей системы. Наджелудочковый эктопический ритм может быть связан с вегетативной дисфункцией, передозировкой сердечных гликозидов. Изредка эктопический ритм обусловлен повышением автоматизма эктопического центра; при этом частота сокращений выше, чем при замещающем эктопическом ритме (ускоренный эктопический ритм). Наличие эктопического ритма и его источник определяются только по ЭКГ. Предсердный ритм связывают с миграцией водителя ритма по предсердиям. Для замещающего предсердно-желудочкового ритма характерна частота 40 — 50 в минуту, для ускоренного — 60—100 в минуту. Если эктопический центр более активен, чем синусовый, а обратное проведение импульса блокировано, то возникают условия для неполной предсердно-желудочковой диссоциации. Желудочковый ритм обычно указывает на значительные изменения миокарда. Он может способствовать ишемии жизненно важных органов. При эктопических ритмах необходимо лечить основное заболевание. Предсердножелудочковый ритм, неполная предсердно-желудочковая диссоциация могут быть устранены атропином. При редком ритме возникает вопрос об имплантации искусственного водителя ритма сердца. 106. Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь): этиология, патогенез, формы, стадии; факторы стабилизации повышенного артериального давления. Первичную АГ называют эссенциальной, что указывает на неизвестность её происхождения. При первичной АГ повышение АД является основным проявлением болезни. Этиология. Определенное значение в возникновении гипертензии имеет перенапряжение высшей нервной деятельности под влиянием эмоциональных воздействий Определенную роль в возникновении первичной гипертензии играет наследственный фактор. В отдельных семьях заболевание встречается в несколько раз чаще, чем у остального населения. О влиянии генетических факторов свидетельствует и большая конкордантность по гипертонической болезни у однояйцевых близнецов, а также существование линий крыс, предрасположенных или резистентных к некоторым формам гипертензии. Установлена тесная связь между уровнем артериального давления и количеством потребляемой- соли. Патогенез. Согласно уравнению Пуазейля Р = QR, давление жидкости в системе трубок (Р) определяется величиной их наполнения (Q) и сопротивления току жидкости (R). Применительно к системе артериальных сосудов это должно означать, что давление в них определяется в основном двумя факторами: величиной минутного объема крови сердца (количеством крови, выбрасываемым левым желудочком за 1 мин — (Q)) и сопротивлением, которое кровоток встречает в сосудах (R). В свою очередь величина минутного объема крови сердца (Q) определяется массой циркулирующей фови (в норме 4 — 5 л), систолическим выбросом сердца (в норме 70 мл), частотой сердечных сокращений (в норме 70/мин), венозным возвратом крови к сердцу, а периферическое сопротивление кровотоку (R) зависит от диаметра сосудов (пассивные и активные изменения), вязкости крови, ее трения о стенки, наличия вихревых движений. В зависимости от того, увеличение какого из приведенных двух параметров (Q или R) определяет повышение артериального давления, различают следующие гемодинамические варианты артериальной гипертензии. I. Гиперкинетический тип — увеличенный минутный объем крови сердца (Q), неизмененное или слегка пониженное периферическое сопротивление кровотоку(R). II. Эукинетический тип — связан с увеличением как Q, так и R. III. Гипокинетический тип — величина Q не изменена или несколько уменьшена, зато резко увеличено R. В сущности гипокинетический тип артериальной гипертензии соответствует понятию "гипертоническая болезнь" (Г. Ф. Ланг, А. Л. Мясников). Что касается других гемодинамических вариантов артериальной гипертензии, то полагают, что увеличение сердечного выброса имеет место на ранних стадиях заболевания, после чего гиперкинетический вариант переходит в эукинетический и гипокинетический. Основные механизмы, определяющие становление гиперкинетического типа (или фазы) повышения артериального давления, сводятся или к усилению положительного хроно- и инотропного эффекта вследствие усиления нейрогуморальных влияний на сердце (активация p-адренорецепторов), или к повышению венозного возврата крови к сердцу из-за веноконстрикции (а-адренорецепторньш механизм) с перераспределением кровотока из периферии в крупные венозные коллекторы. Таким образом, представляется, что стресс, как один из основных этиологщееких факторов первичной артериальной гипертензии, вызывает активацию гипофизарнонадпочечниковой и симпатоадреналовой системы с последующим включением ренин- аигиотензин-альдостеронового прессорного механизма. Это приводит к увеличению минутного объема крови сердца при неизменной или слегка сниженной величине общего периферического сопротивления. На втором этапе патогенеза увеличение кровяного давления и местного кровотока приводит согласно закону Остроумова — Бейлиса к увеличению сосудистого тонуса и генерализованному спазму артерил, направленному на приведение в соответствие местного кровотока и потребности в нем тканей. В последующем длительное повышение сосудистого тонуса приводит к гипертрофии сосудистых гладких мышц, что в еще большей степени увеличивает общее периферическое сопротивление сосудов и выраженность артериальной гипертензии. Этому способствует и повышение содержания Na~ и воды в гладких мышцах, повышение их чувствительности в этих условиях к различным прессорным агентам. Следует думать, что первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия ни по этиологии, ни по патогенезу не является единым заболеванием. В каждом конкретном случае ее характер определяется характером и степенью нарушения прессорных и депрессорных механизмов, участием нервного, почечного и гормонального факторов в возникновении подобных нарушений. 107. Вторичные ("симптоматические") артериальные гипертензии. Классификация, механизмы развития. Вторичные артериальные гипертензии-когда повышение артериального давлеия является симптомом основного заболевания. Подразделяется на шесть основных форм. 1. Гемодинамическая артериальная гипертензия, т.е. обусловленная нарушениями условий гемодинамики вследствие органической патологии крупных сосудов (главным образом аорты) или сердца. Причинами этого вида артериальной гипертензии могут быть: коарктация аорты; склероз стенок аортальной камеры, чаще всего обусловленный атеросклерозом аорты; крупные артериовенозные фистулы; недостаточность клапана аорты; выраженная брадикардия при полной атриовентрикулярной блокаде. 2. Нейрогенная артериальная гипертензия: центрально-нервная артериальная гипертензия (при энцефалопатиях в исходе черепно-мозговых травм, энцефалита, при опухолях головного мозга); артериальная гипертензия вследствие ослабления депрессорных рефлексов с барорецепторов рефлексогенных зон аорты и сонных артерий (чаще при их атеросклерозе); артериальная гипертензия при болезнях периферической нервной системы (полиомиелит, отравление солями таллия). 3. Эндокринопатические артериальные гипертензии: при гормонально-активных опухолях гипофиза (болезнь Иценко—Кушинга), надпочечников (первичный гиперальдостеронизм, синдром Иценко—Кушинга, хромаффинома), а также рениноме — опухоли околоклубочкового (юкстагломерулярного) аппарата почек, вырабатывающего ренин; при диффузном токсическом зобе; при дискринии в период климакса. 4. Нефрогенная, или почечная, артериальная гипертензия: при диффузном воспалениипочек (нефрите, пиелонефрите), их сдавлении (при паранефрите, опухолях, травмах с образованием гематом и др.), при почечно-каменной болезни; реноваскулярная артериальная гипертензия — при нарушении артериальной васкуляризации почек, например стенозе или дисплазии почечных артерий. 5. Ренопривная артериальная гипертензия (при удалении обеих почек). 6. Лекарственная артериальная гипертензия, связанная с применением медикаментов, повышающих артериальное давление (эфедрин и другие адреномиметики) или влияющих на системы его регуляции (глюкокортикоиды и гормональные противозачаточные средства при длительном применении, фенацетин в больших дозах и др.). 108. Почечные артериальные гипертензии. Классификация, причины, механизмы развития. Почечная гипертензия – артериальная гипертензия, патогенетически связанная с патологией почек. Почечная гипертензия относится к вторичным (симптоматическим) гипертензиям, встречается в 5 -10 % всех случаев артериальной гипертензии. Характерными признаками заболевания помимо повышения артериального давления (выше 140/90 мм рт.ст.) является стойкое повышение диастолического давления, молодой возраст больных, высокая частота злокачественного течения гипертензии, низкая эффективность медикаментозного лечения. Ренопаренхиматозные гипертензии – возникают вследствие одностороннего или двустороннего диффузного поражения паренхимы (тканей) почек, в том числе при: хроническом пиелонефрите; поликистозе почек и других врожденных аномалиях почек; диабетическом гломерулосклерозе; хроническом гломерулонефрите; туберкулезном поражении почек; диффузных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, системной склеродермии). Помимо этого, паренхиматозная почечная гипертензия может возникнуть вследствие воспалительных стриктур мочеточников или уретры, при мочекаменной болезни, при механическом сдавлении мочевыводящих путей (опухоли, кисты, спайки). Реноваскулярные гипертензии – возникают вследствие поражения одной или обеих почечных артерий. Частота выявления данной патологии составляет 1% всех больных артериальной гипертензией. Возникает при: атеросклеротическом поражении почечных сосудов (2/3 всех случаев); фибромышечной гиперплазии почечных артерий; аномалиях развития почечных артерий; механическом сдавлении. Смешанные почечные гипертензии– возникают при сочетанном поражении ткани и сосудов почек (при нефроптозе, опухолях и кистах почек, врожденных аномалиях почек и их сосудов). Как и почему развивается почечная гипертензия Механизм развития почечной гипертензии связывают с тремя основными моментами: задержка ионов натрия и воды; активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС); угнетение депрессорной системы почек (почечные простагландины и калликреинкининовая система (ККС)). Пусковым моментом для развития почечной гипертензии является уменьшение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, как вследствие диффузных изменений паренхимы, так и при поражении сосудов почек. В ответ на снижение почечного кровотока в почках увеличивается реабсорбция натрия (а вслед за ним и воды). Задержка натрия и воды приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости и компенсаторной гиперволемии, что в свою очередь сопровождается повышением концентрации натрия в стенке сосудов. Избыток натрия вызывает набухание сосудистой стенки и повышение ее чувствительности к ангиотензину и катехоламинам (альдостерону). Активация РААС также является одним из значимых звеньев развития почечной гипертензии. Ренин – протеолитический фермент, выделяемый почками. Сам по себе ренин не оказывает прессорного действия, однако, соединяясь с а2-глобулином сыворотки крови, он превращается в высокоактивное вещество – ангиотензин-ll. Ангиотензин-llобладает способностью прямо повышать уровень артериального давления, а также усиливает выделение надпочечниками гормона альдостерона, который стимулирует реабсорбцию ионов натрия в почках. Одновременно с описанными выше механизмами компенсаторные возможности почек, направленные на понижение артериального давления (путем активации выделения простагландинов и ККС) постепенно истощаются. Таким образом, возникает порочный круг, в результате которого развивается стойкое повышение артериального давления. Симптомы почечной гипертензии Поскольку почечная гипертензия часто развивается на фоне поражения почек при пиелонефрите, гломерулонефрите, сахарном диабете, клинические проявления будут связаны с основным заболеванием. Наиболее частыми жалобами являются боли в области поясницы, дизурические проявления, кратковременное увеличение температуры тела, жажда, полиурия, общая слабость и повышенная утомляемость. При исследовании мочи часто выявляется бактериурия, протеинурия и микрогематурия. Клинические проявления почечной гипертензии определяются степенью повышения артериального давления, изначальным состоянием почек, наличием вторичных осложнений при гипертензии (поражение сердца, сосудов сетчатки, головного мозга). Для почечной гипертензии характерно постоянное увеличение уровня артериального давления, особенно выражено повышение диастолического давления. У некоторых больных развивается злокачественный гипертонический синдром, при котором наблюдается спазм артериол и повышение общего периферического сопротивления сосудов. 109. Эндокринные артериальные гипертензии. Классификация, причины, механизмы развития. В основе развития артериальной гипертензии при некоторых эндокринных заболеваниях лежит избыточная продукция и секреция гормонов, оказывающих прямое или косвенное прессорное влияние. Различают болезнь Иценко—Кушинга (первичное поражение гипофиза) и синдром — гиперплазию или опухоль коры надпочечников, 2 этих органа имеют тесную связь и в той или ной степени поражаются в любом из упомянутых случаев, однако реализация заболевания и, в частности, гипертензионного синдрома происходит всегда через гиперфункцию коры надпочечников. Гипертензия при этом отличается злокачественностью и носит стойкий характер. Отличительной особенностью этого заболевания является резкое нарушение гормонального статуса, что находит отражение в облике больных и развитии специфических изменений. Лунообразное лицо с багровым румянцем на щеках и выраженной монголоидностью, фолликулиты, ожирение верхней части туловища и шеи, полосы растяжения на груди, животе, бедрах на фоне высокой гипертензии должны насторожить врача в отношении данной патологии. Обычно больные жалуются на слабость, боли в костях, нарушение половой функции, плохое заживление ран. В 60—70% случаев артериальная гипертензия развивается у лиц, страдающих ожирением. Она протекает значительно тяжелее, чем при нормальной или низкой массе тела, и часто сопровождается теми или иными осложнениями. Патогенетической основой повышения артериального давления при алиментарно-конституциональном ожирении являются гормональные и электролитные нарушения, сопутствующие данному заболеванию. Ключевая роль в развитии артериальной гипертензии принадлежит вторичному гиперальденостеронизму, сопровождающемуся существенными нарушениями водно-электролитного обмена и задержкой натрия и жидкости в организме. Артериальная гипертония нередко развивается при первичном альдостеронизме (синдром Конна). Причиной этого состояния, характеризуемого высокой стойкой артериальной гипертензией в сочетании с гипокалиемией, является обычно небольшая по размерам опухоль клубочкового слоя надпочечника, продуцирующая альдостерон . Под его воздействием происходит усиленная реабсорбция в почках ионов натрия с задержкой в тканях воды, избыток которой в организме может достигать 2—2,5 л. При этом больные не выглядят отечными. Заподозрить синдром Конна можно у больных с высокой гипертензией, которые жалуются на резкую мышечную слабость, парестезии, даже парезы конечностей, часто возникающие судороги в различных группах мышц. Артериальная гипертензия может развиваться при феохромоцитоме — гормонально активной опухоли, развивающейся из клеток мозгового слоя надпочечниковых скоплений хромаффинной ткани в параганглиях симпатической нервной системы. Клетки опухоли в большом количестве вырабатывают вазопрессорные гормоны — адреналин и норадреналин, а поступление их в кровь — равномерное или порционное — определяет характер гипертензии. При феохромоцитоме возникают тяжелые симптоадреналовые кризы с головной болью, возбуждением, тахикардией, рвотой, болями в животе, учащенным мочеиспусканием. Артериальная гипертензия характерна также для синдрома пубертатного базофилизма (юношеский гиперкортицизм), нередко развивающегося в период полового созревания и проявляющегося триадой основных симптомов: ожирением алиментарноконституционального характера, артериальной гипертензией и кожными изменениями. Кроме того, отмечаются избыточная сальность кожи, угри, нарушения углеводного обмена, повышенная утомляемость, электролитные сдвиги. Артериальное давление чаще всего не выходит за рамки верхних уровней пограничной артериальной гипертензии. Для этого синдрома характерны функциональные изменения в системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников, сопровождающиеся транзиторной умеренной продукцией адренокортикотропного гормона и глюкокортикоидов. В некоторых случаях процесс приобретает патологическую направленность и в последующем трансформируется в болезнь Иценко—Кушинга. Диффузные болезни соединительной ткани и системные васкулиты также могут быть причиной гипертонии. Артериальная гипертония встречается при системной красной волчанке, системной склеродермии, ревматоидном артрите, узелковом периартериите. Каждая из этих болезней имеет характерные клинические признаки, которые позволяют поставить правильный диагноз. В группу симптоматических гипертоний входит также гипертония при бронхоспастическом синдроме. Лабильная «пульмогенная» гипертония характеризуется увеличением минутного объема крови, небольшим повышением общего периферического сопротивления. В механизмах развития «пульмонопочечных» гипертоний установлена роль нарушения метаболизма калликреинкининовой системы (относительное снижение концентрации брадикинина, кининогена с одновременным увеличением активности кининаз). 110. Нейрогенные артериальные гипертензии, виды, причины, механизмы развития. К нейрогенным артериальным гипертензиям относят случаи повышения артериального давления, связанные с повреждениями или заболеваниями головного и спинного мозга. Причиной развития нейрогенной гипертензии могут быть сосудистые заболевания и опухоли мозга, воспалительные заболевания ЦНС, посткоммоционный и контузионный синдром, полиневриты. Центрогенно-нервпые механизмы лежат в основе артериальной гипертензии, возникающей при хроническом дыхательном ацидозе, связанном с задержкой СО2 (обструктивная эмфизема легких и др.). Согласно классификации артериальной гипертензии, к числу артериальных гипертензий нейрогенной этиологии относят психогенную гипертензию, повышение артериального давления пи гипоталамическом синдроме, синдроме Райли-Дея (семейной вегетативной дисфункции), бульбарном полиомиелите, остром повышении внутричерепного давления, остром рассечении спинного мозга и полиневрите у больных с острой порфирией и отравлением оловом. Кроме того возможно развитие нейрогенных гипертоний вследствие перестройки диэнцефально-гипоталамических структур головного мозга. Закономерно развивается артериальная гипертензия при нарушениях мозговой ликвородинамики. Пи этом отмечаются различные формы повышения артериального давления от симпатоадреналовых пароксизмов, до стойкой гипертензии. В тех случаях, когда имеются четкие указания на наличие заболеваний или повреждений ЦНС, развитее гипертензии может быть связано с нарушениями: 1. афферентной нервной системы в виде повреждения или инактивации барорецепторов. Примером развития подобной нейрогенной гипертензии является гипертензия, развивающаяся у животных при перерезке нервов, идущих от барорецепторов каротидного синуса и дуги аорты. Инактивация барорецепторов у людей отмечается, например, при развитии гипертонического криза у больных с перемежающейся порфирией. При этом гипертензия закономерно сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений. 2. центров продолговатого мозга, ответственных за изменения артериального давления. Данное положение подтверждается хорошо известными сведениями, полученными в эксперименте на животных, о наличии на ограниченных участках продолговатого мозга большого числа ядер (прессорных зон), контролирующих деятельность сердечнососудистой системы и, в частности, артериального давления. Помимо прессорных, существует аналогичное количество депрессорных зон, повреждение которых также приводит к развитию гипертензии. -К развитию артериальной гипертензии приводят локальные разрушения ствола мозга. -В основе гипертензии может лежать внешняя локальная компрессия продолговатого мозга. -Повышение артериального давления может быть следствием общей компрессии продолговатого мозга. Известно, что рост артериального давления отмечается параллельно подъему внутричерепного давления с момента достижения им порогового значения. Этот ответ, очевидно, опосредуется через продолговатый мозг. 3. высших центров мозга. В эту группу следует отнести артериальные гипертензии, развивающиеся вследствие эмоциональных или стрессорных воздействий. Однако не существует доказательств того, что эмоциональный стресс приводит к стойкой гипертензии. 4. спинного мозга и эфферентного звена нервной системы. Так спинной мозг может вызывать некоторое повышение сосудистого тонуса независимо от вышерасположенных центров, а спинальные рефлексы у человека могут способствовать повышению артериального давления даже после полного пересечения спинного мозга. 111. Артериальные гипотензии, их виды, причины и механизмы развития. Гипотоническая болезнь. Коллапс, его виды. артериальная гипотензия представляет собой стойкое понижение артериального давления, обусловленное преимущественно понижением тонуса резистивных сосудов. Наблюдается она чаще у лиц астенической конституции, характеризуется понижением физического развития и питания, общей адинамией, быстрой утомляемостью, тахикардией, одышкой, головокружением, головной болью, обмороками. В настоящее время выделяют артериальную гипотензию физиологическую (не сопровождается болезненными симптомами) и патологическую (с характерным симптомокомплексом). Последняя бывает острой и хронической. Хроническая артериальная гипотензия подразделяется на симптоматическую (вторичную) и нейроциркуляторную дистонию гипотензивного типа (первичную гипотензию). Патогенетически, учитывая, что уровень артериального давления определяется величиной сердечного выброса, количеством циркулирующей крови и тонусом резистивных сосудов, возможны три гемодинамические формы артериальной гипотензии: связанная с недостаточностью сократительной функции сердца; вызванная уменьшением количества циркулирующей крови и возникающая вследствие понижения тонуса резистивных сосудов. Симптоматическая хроническая артериальная гипотензия (вторичная) является следствием ряда общих соматических острых и хронических заболеваний: сердца (пороки, миокардит, инфаркт миокарда); головного мозга (комоция), легких (крупозная пневмония), печени (гепатит, механическая желтуха), крови (анемия), эндокринных желез, а также экзогенных и эндогенных интоксикаций. Что касается происхождения нейроциркуляторной (первичной) артериальной гипотензии, то по аналогии с гипертонической болезнью считают, что основным этиологическим и патогенетическим фактором первичной артериальной гипотензии также является перенапряжение основных процессов коры большого мозга (возбуждения и торможения). Однако в отличие от первичной гипертензии наблюдается превалирование торможения и распространение его на подкорковые вегетативные образования, в частности на сосудодвигательный центр. Ослабление вследствие этого эффективных сосудосуживающих влияний на фоне свойственного астеническому типу конституции преобладания холинэргических влияний над адренэргическими является непосредственной причиной снижения тонуса резистивных сосудов, периферического сопротивления и артериального давления. Коллапс. Резкое падение АД, вследствие чего сосуды утрачивают устойчивость формы, спадаются. Коллапс характеризуется кратковременной потерей сознания, общим упадком сил, признаками общей сосудистой недостаточности кровообращения с нарушениями гемодинамики практически во всех органах и тканях и угнетением жизненных функций. В основе его развития лежит несоответствие между Оцжидкости и величиной просвета сосудов. Причины: внезапное уменьшение объема крови, внезапное расширение сосудов (при повышение тонуса блуждающего нерва). 112. Общая этиология заболеваний пищеварительной системы. Методы исследований пищеварительной системы в эксперименте и клинике. Причины нарушения функций пищеварения: 1)нарушение питания: недоброкачественая пища, несбалансированное питание, недостаточная механичсекая переработка пищи, нерегулярный прием пищи и т д 2)инфекционные факторы (действие патологичексих м.о) 3)повреждающие факторы физической и химической природы (механичсекие травмы, отравление солями тяж. Металлов, злоупотребление никотином\алкоголем. 4)патологии связанные с расстройством ЦНС- нарушение функционального состояния пищевого центра на фоне активации коры больших полушарий (стрессы,расстройства) Острые опыты. Острые опыты на наркотизированных животных продолжают применять для решения аналитических задач. Для этих же целей используют опыты на изолированных in vitro органах, тканях и клетках. Например, мембранное пищеварение было открыто и детально исследовано в острых опытах на изолированных отрезках тонкой кишки крыс, однако перенос результатов таких опытов на деятельность целого организма ограничен. Методы хронического эксперимента. Принцип хронического эксперимента заключается в хирургической (оперативной) подготовке животных, в ходе которой накладывают фистулу (отверстие, снабженное специальной трубкой, выходящей наружу) того или иного отдела пищеварительного тракта или выводных протоков пищеварительных желез. Фистульная методика позволяет в любое время наблюдать за функцией органа, который имеет нормальные кровоснабжение и иннервацию. Из фистулы собирают чистые пищеварительные соки, изучают их состав и свойства натощак, после кормления животных или иной стимуляции секреции. На фистульных животных изучают моторную и секреторную функции органов пищеварения, процессы гидролиза и всасывания питательных веществ в различных отделах пищеварительного тракта на практически здоровых животных в почти естественных условиях хронических экспериментов. С исследовательской целью фистулы человеку не накладывают. Иногда фистулы образуются при ранении, иной патологии, их делают с целью сохранения жизни человека, например для введения пищи в желудок при непроходимости пищевода. Основные методы исследования пищеварительных функций у человека ориентированы на их безвредность и безболезненность. Эти методы используют в функциональной диагностике здорового и больного человека. Исследование процессов секреции. Для изучения слюноотделения слюну получают при сплевывании после полоскания рта, но получаемая при этом ротовая жидкость является смесью слюны разных желез, остатков пищи и других компонентов полости рта; кроме того, нельзя точно определить ее объем. Чистую слюну крупных слюнных желез получают путем катетеризации их протоков и с помощью капсул Лешли— Красногорского, фиксируемых к слизистой оболочке рта над протоками околоушных, поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез (у них проток открывается единым сосочком). Для изучения секреторной деятельности желез желудка, поджелудочной железы, тонкой кишки, желчевыделения у человека используют зондовые и беззондовые методы. При зондовых исследованиях испытуемый проглатывает (или ее вводят через нос) эластичную трубку, которая проводится в желудок, двенадцатиперстную или тощую кишку. Применение эндоскопических управляемых зондов позволило вводить тонкий катетер в проток поджелудочной железы и получать ее секрет без примеси к нему других секретов, что неизбежно при аспирации содержимого двенадцатиперстной кишки. Зондовые методы позволяют определять объем секрета и содержание различных его компонентов: электролитов, ферментов, а также рН и др. Стимуляторы секреции вводят в пищеварительный тракт или парентерально. Знание механизмов их действия позволяет определить место, характер и причины нарушения секреции. Применение зондовых методов в ряде случаев противопоказано, поэтому разрабатываются и беззондовые, основанные на разных принципах методы исследования секреции пищеварительных желез. В одних методах учитывают содержание в крови и выделение с мочой веществ, освободившихся из принятых препаратов под действием на них пищеварительных секретов. В другой группе беззондовых методов функциональное состояние пищеварительных желез оценивают по активности их ферментов в крови и моче: она при прочих равных условиях тем выше, чем большее число гландулоцитов тех или иных желез синтезирует данные ферменты, которые покидают железы не только в составе секретов, но частично транспортируются в лимфу и кровь, откуда выводятся в составе мочи (и других экскретов). Косвенно оценить полноценность секреции пищеварительных желез можно по наличию в кале негидролизованных компонентов принятой пищи, а также определяя активность в кале ферментов поджелудочной железы и тонкой кишки. С развитием радиотелеметрии появилась возможность сконструировать приборы для эндорадиозондирования пищеварительного тракта. Проглоченная радиокапсула, передвигаясь по нему, может в виде радиосигналов передавать информацию о ряде параметров его содержимого, в том числе о pН. Исследование моторной функции.. Моторную активность желудка и кишечника, как и секрецию, изучают зондовыми и беззондовыми методами. Зондовые методы предполагают использование зондов с резиновыми баллончиками или свободных на конце зондов, наполненных изотоническим раствором натрия хлорида, через который передается давление в полости желудка и тонкой кишки на воспринимающие и регистрирующие устройства. Широкое распространение в клинике получили методы рентгенологического изучения моторики пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря и желчных путей, заполненных рентгеноконтрастным веществом. Моторную активность органов пищеварения оценивают также по скорости и динамике эвакуации из желудка его содержимого в кишечник и продвижению содержимого по нему. Для этого используют рентгенологические и радиологические методы, в том числе радиоизотопное сканирование. В этих методах к принимаемой пище добавляют безвредное количество изотопа с коротким периодом распада и с помощью специальной аппаратуры регистрируют ее продвижение по пищеварительному тракту. Радиоизотопные методы нашли также широкое применение в оценке желчевыделения, состояния печени, поджелудочной и слюнных желез. Исследование процессов гидролиза и всасывания питательных веществ. Конечный результат дает много сведений о процессах гидролиза и всасывания питательных веществ из пищеварительного тракта. О нарушении гидролиза можно судить по наличию в кале непереваренных компонентов пищи. Гидролиз и всасывание углеводов можно исследовать следующим образом: испытуемый натощак выпивает определенное количество раствора крахмала. Отсутствие увеличения содержания глюкозы в крови (по сравнению с эффектом перорального введения того же количества глюкозы) указывает на нарушение гидролиза полисахаридов. 113. Расстройство аппетита: гипорексия, анорексия, парорексия, булимия, полифагия. Нарушение слюноотделения, жевания, глотания, функционирования пищевода. Расстройство аппетита – дисбаланс между потребностью организма в органических и пластических веществах и возможностью их поступления. Гипорексия – снижение аппетита, приводит к нейропсихологическим расстройствам. Анорексия – отсутствие аппетита, вызывает истощение организма. Гиперрексия – увеличение аппетита, сопровождающееся полифагией, снижением чувства насыщения; возникает при некоторых эндокринных заболеваниях, а также функциональных и органических поражениях ЦНС. Крайней степенью гиперрексии является булимия. Парорексия – извращение аппетита, выражается в стремлении употреблять в пищу несъедобные вещества. Может быть обусловленно нарушением ЦНС. Быстрая насыщаемость – характеризуется быстрым исчезновением аппетита после приема пищи, наблюдается после операций на кишечнике, при неврологических состояниях, интоксикациях. Полифагия – чрезмерное потребление пищи. Различают полифагию физиологическую – при усиленном росте организма в детском и подростковом возрасте, в период реконвалесценции после тяжёлых заболеваний, и полифагию патологическую, развивающуюся при булимии, когда вследствие патологического процесса нарушается функциональной система, формирующая чувство голода и насыщения, что может быть следствием нарушений метаболических процессов (быстрая утилизация питательных веществ тканями), афферентной импульсации со стороны желудочно-кишечного тракта или чувствительности пищевого центра. Наиболее частая причина – поражения ЦНС органического (опухоли задней черепной ямки, энцефалиты) или функционального характера (истерия, неврастения, олигофрения). Полифагия может быть симптомом некоторых эндокринопатий (диабет сахарный, зоб диффузный токсический) и гормонально-активной опухоли - инсуломы. Расстройства функции слюнных желез: Гиперсаливация – возникает при воспалительных процессах в слизистой оболочке рта, при интоксикации, при токсикозе беременных, побочный эффект лекарственных препаратов, повышает тонус блуждающего нерва, приводит к ощелачиванию желудочного сока, что приводит к расстройству процесса пищеварения в желудке, проявляющееся ускорением эвакуации пищеварительных масс из желудка, снижению бактерицидных свойств желудочного сока, инфицированию в ЖКТ. Может приводить к гипогидратации (обезвоживанию). Гипосаливация – наблюдается при хронических заболеваниях слюнных желез, при нарушении проходимости по путям слюнных желез, при атрофии желез в старческом возрасте, при интоксикации, при действии некоторых лекарственных препаратов, при тиреотоксикозах. Нарушение жевания: Механическая обработка пищи осуществляется при помощи жевания. Жевание – это процесс механического измельчения кусков пищи, в результате чего повышается их общая площадь поверхности для последующей химической обработки пищи. Причины нарушения жевания: патология твердых тканей зуба, адонтия, патология пародонта (парадонтит), воспалительные процессы в полости рта, нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава (артриты, артрозы), контрактура жевательных мышц. Нарушенное жевание влияет на аппетит. Организм не получает сенсорного насыщения, поэтому для насыщения требуется большее количество пищи, в результате чего повышается аппетит (чем медленнее мы пережевываем, тем больше насыщаемся); происходит механическое повреждение слизистой оболочки нижележащих отделов ЖКТ грубой, необработанной пищей. Нарушение глотания: Дисфагия (нарушение глотания) – дискомфорт или наличие затруднений при акте глотания. Боль, возникающая при глотании, получила наименование одинофагии. В норме акт глотания происходит без каких-либо неприятных ощущений. Различают следующие виды дисфагии: 1. Орофарингеальная — дисфагия, возникающая при первых глотательных движениях; сопровождается назальной регургитацией, аспирацией в гортань, возможен кашель, удушье. 2. Эзофагеальная — дисфагия, возникающая после нескольких последовательных глотательных актов; ощущения локализованы ретростернально или у мечевидного отростка. Двигательные нарушения деятельности пищевода приводят либо к задержке или замедлению антероградного движения пищевого комка, либо к появлению ретроградного движения или рефлюкса желудочного содержимого. При поражении ЦНС, инфарктах в стволе мозга, где расположены структуры, отвечающие за иннервацию глоточной части пищевода, возникают тяжелые нарушения либо полная потеря способности к глотанию. Результатом могут быть аспирационная пневмония, дегидратация, потеря веса, смерть. Полиомиелит, вызывающий поражение ядер и аксонов ствола мозга, а также амиотрофический латеральный склероз (дегенерация мотонейронов) приводят к дизартрии и дисфагии. Причинами тяжелых дисфагий могут быть мышечные нарушения. При мышечной дистрофии, миастении gravis, дерматомиозите, склеродермии наблюдается носоглоточная регургитация и носовое звучание. К органической дисфагии приводят рак пищевода, рубцовые структуры пищевода и нижний стеноз пищевода, а также закупорка пищевым комком большого размера или инородным телом. Функциональная дисфагия возникает при нарушениях начальной фазы глотательного рефлекса (сухость во рту, поражения ствола мозга, волокон блуждающего и языкоглоточного нервов и др.); заболеваниях поперечно-полосатых мышц глотки и пищевода (бульбарные парезы, полинейропатия, миастения, дерматомиозит и др.); поражениях гладких мышц пищевода (системная склеродермия, миотония, миопатия, ахалазия кардии, эзофагоспазм и др.). Патология пищевода, сопровождающаяся эзофагеальной дисфагией. К основным двигательным расстройствам с поражением тела пищевода относится ахалазия. Ахалазия – это нарушения способности расслабления сфинктеров ЖКТ с полной утратой перистальтики. Причинами развития ахалазии пищевода являются поражения ствола мозга, блуждающего нерва, интрамуральных ганглиев и гладких мышц пищевода. Механизмы ахалазии: дефицит нейротрансмиттеров, необходимых для расслабления гладких мышц – ВИП (вазоинтестинального пептида), монооксида азота. При таких поражениях наблюдается медленно прогрессирующая дисфагия, регургитация, изжога, боли в грудной клетке и кашель. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Основным проявлением дисфункции нижнего пищеводного сфинктера является гастроэзофагеальный рефлюкс – первичное нарушение пищеводной моторно-эвакуаторной функции. При снижении базального давления в нижнем пищеводном сфинктере абдоминальное давление начинает преобладать, и происходит забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод. Для кислого рефлюкса характерен эзофагит с образованием эрозий и язв, кишечно-желудочной метаплазией (пищевод Баррета). 114. Нарушение экскреторной, резервуарной и моторной функций желудка. Гипо- и гиперкинетические состояния. Количественные и качественные нарушения секреторной функции желудка Связь секреторных и моторных нарушений. Основными функциями желудка являются секреторная и моторная, обеспечивающие химическую и физическую обработку пищи, депонирование химуса и транспортировку его в кишки. Желудок выполняет также инкреторную, всасывательную и экскреторную функции. Нарушение секреторной функции желудка возникает при органических поражениях (изменение числа, гипертрофии или атрофии клеток) желудочных желез, а также при изменении их функциональной активности. Функциональная активность желез желудка (собственно желудочных, кардиальных и пилорических) определяется тонусом блуждающих нервов, стимулирующих выработку секрета с увеличенным содержанием соляной кислоты и протеаз. Главным и наиболее мощным стимулятором желудочной фазы секреции (особенно выработки соляной кислоты) является гастрин, вырабатываемый G-клетками слизистой оболочки. Выработка гастрина активируется раздражением блуждающего нерва, а также путем химической и механической стимуляции привратниковой пещеры пищей и продуктами ее переваривания. Стимулировать желудочную секрецию может также холецистокинин, вырабатывающийся в слизистой оболочке тонкой кишки и сходный по строению с гастрином. Однако большие концентрации холецистокинина тормозят ее, конкурируя с гастрином. Физиологическая активность главных и париетальных клеток желудочных желез повышается также под влиянием гормонов гипофиза (кортикотропина, соматотропина), надпочечных (гликокортикоиды), щитовидной и околощитовидных желез, инсулина. Фактором, тормозящим желудочную секрецию, является гастроингибирующий пептид (ГИП), выделенный из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. ГИП активирует освобождение инсулина. Он угнетает секрецию соляной кислоты и моторику желудка, активирует кишечную секрецию. Выделяется ГИП под влиянием повышения уровня глюкозы в крови и поступления триглицеридов в тонкую кишку. Предполагают, что избыточное образование гастроингибирующего пептида у людей с удаленным желудком играет важную роль в развитии у них демпинг-синдрома (слабость, гипогликемия и другие расстройства после приема пищи). Избыточная продукция ГИП установлена при ожирении. Подобное ГИП антисекреторное действие оказывают близкие к нему по химическому строению секретин, глюкагон ивазоактивный интестинальный полипептид (ВИП). Тормозят желудочную секрецию также калликреин и фактор роста эпидермиса (урогастрон), вырабатывающиеся в слюнных железах. Нарушение отделения желудочного сока (в нормальных условиях вырабатывается около 2 л желудочного сока за сутки) может выражаться в виде гипер- и гипосекреции его. Гиперсекреция желудочного сока характеризуется обычно не только увеличением количества секрета, но и повышением выработки соляной кислоты (гиперхлоргидрия). Гиперсекреция наблюдается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, при антральном гастрите, пилороспазме и пилоростенозе, под влиянием охлаждения, алкоголя, горячей пищи и некоторых лекарственных препаратов (салицилаты, инсулин, бутадион, кортизон и др.). Сопровождаясь повышением кислотности и переваривающей способности желудочного сока, гиперсекреция может вызвать повреждение слизистой оболочки желудка (от легких диффузных изменений до острых эрозивных поражений). Гипосекреция желудочного сока обычно сочетается с понижением кислотности желудочного содержимого . Понижение секреции желудочного сока наблюдается при остром и хроническом гастрите, опухолях желудка, обезвоживании организма. Об анацидном состоянии говорят тогда, когда в желудочном соке отсутствует свободная соляная кислота (ахлоргидрия). Если железы желудка утрачивают способность выделять соляную кислоту и ферменты, то говорят об ахилии(отсутствие сока). Гипосекреция, сочетаясь с гипоацидным состоянием, ведет к снижению переваривающей способности желудочного сока. Вследствие снижения бактерицидного действия соляной кислоты возможно развитие процессор брожения и гниения. Нарушение двигательной функции желудка выражается изменениями перистальтики (гипер- и гипокинез) и мышечного тонуса (гипер- и гипотония) ,нарушением эвакуации пищевых масс из желудка, рвотой. Усиление перистальтики (гиперкинез) обычно обусловлено увеличением числа импульсов, поступающих к мышечной оболочке желудка по волокнам блуждающего нерва, или повышением его раздражимости. В механизме нарушения двигательной функции желудка важную роль играют расстройства гуморальной регуляции. Установлено, что моторика желудка активируется мотилином вырабатывающимся энтерохромаффинными клетками тонкой кишки. Повышению перистальтики способствуют грубая пища, алкоголь, холиновые вещества, гистамин, а также тревога, гнев. Повышение двигательной функции желудка может наблюдаться при гастрите и язвенном поражении желудка, а также при почечной или печеночной колике. Оно может вести к спастическим сокращениям отдельных групп мышечных волокон, которые являются главным источником желудочной боли. Усиление перистальтики желудка обычно сопровождает повышение кислотности желудочного сока. При этом кислые пищевые массы, попадая в двенадцатиперстную кишку, вызывают длительное закрытие привратника и замедление эвакуации желудочного содержимого (энтерогастральный рефлекс). Тормозят двигательную активность желудка гастроингибирующий и вазоактивный интестинальный пептиды, секретин, которые также вырабатываются в тонкой кишке. Раздражение симпатических нервов, а также катехоламины снижают силу и ритм сокращений неисчерченной мышечной ткани желудка. Снижение двигательной функции желудка (гипокинез) чаще всего наблюдается при гастрите, а также при спланхно- и гастроптозе, похудании и ослаблении общего тонуса организма. Особо следует отметить ослабление функции желудочно-пищеводного соединени, которое приводит к рефлюксу желудочного содержимого в пищевод и возникновению изжоги — чувства жжения в надчревной области и за грудиной. Тяжелым расстройством моторики, ведущим к нарушению эвакуации пищевых масс из желудка, является пилороспазм. Наблюдается он при язвенной болезни, некоторых видах гастрита и пилородуоденита, полипозе желудка и других заболеваниях органов брюшной полости и сопровождается компенсаторным усилением перистальтики и гипертрофией мышечной оболочки желудка. К нарушениям двигательной функции желудка относятся также рвота и отрыжка. Рвота — сложный рефлекторный акт, в результате которого содержимое желудка (и кишок) извергается наружу через рот. Рвоте обычно предшествуют тошнота , саливация, учащенное дыхание и сердцебиение. Начало рвотных движений сопровождается чувством слабости, бледностью, потоотделением, брадикардией и снижением артериального давления. Происходит глубокий вдох, опускается надгортанник и поднимается гортань, что предохраняет дыхательные пути от попадания в них рвотных масс. В акте рвоты важную роль играет сокращение диафрагмы и мышц передней стенки живота, которое сопровождается антиперистальтическими сокращениями мышц желудка при закрытом привратнике. После рвоты артериальное давление восстанавливается и наблюдается тахикардия. Рвотный центр расположен в продолговатом мозге, вблизи чувствительного ядра блуждающего нерва. Он может возбуждаться импульсами из желудка и кишок (растяжение, недоброкачественная пища, токсические вещества), печени, почек, матки (неукротимая рвота беременных), вестибулярного лабиринта (кинетоз), а также высших нервных центров (в ответ на неприятные запахи, зрительные и словесные образы). Возможно прямое механическое (повышение внутричерепного давления) или химическое (недостаточность почек, алкалоз, дигиталис, апоморфин и др.) раздражение рвотного центра. Основным афферентным путем рвотного рефлекса служат желудочные ветви блуждающего нерва и органов брюшной полости, эфферентным — диафрагмальный и блуждающий нервы. Рвота часто имеет защитное значение, освобождая желудок от недоброкачественной пищи или токсических веществ. Вместе с тем, длительная неукротимая рвота ведет к потере организмом воды, хлоридов и ионов водорода, в результате чего развивается обезвоживание и ахлоридная кома с явлениями алкалоза, а в хронических случаях — истощение организма. Отрыжка возникает вследствие выхода из желудка проглоченного воздуха или газов, образовавшихся в результате бродильных или гнилостных процессов . 115. Нарушение пищеварения в кишечнике. Расстройство секреторной функции, пристеночного пищеварения и всасывания питательных веществ. Нарушения пищеварения в кишечнике: 1. Изменение секреции желчи (ахолия)- снижение или отсутствие желчи в 12Пк, которое возникает при недостаточности образования или нарушения желчеотделения. Вызывает нарушение кишечного пищеварения, т.к.желчь в норме усиливает активность панкреатического сока, особенно липазу, также участвует в процессе всасывания жирных кислот, жирорастворимых витаминов, повышает тонус и перистальтику кишечника. Характеризуется: снижением переваривания и всасывания жиров, нарушением гидролиза белков и углеводов, ослабленная перистальтика приводит к нарушению темпа эвакуации химуса. Возможно развитие инфекции, т.к.желчь бактерицидна. 2. Патология поджелудочной железы-при снижении панкреатической секреции происходит закупорка протоков поджелудочной железы, затем расстройство нейрогуморальной регуляции, что приводит к диспептическим расстройствам, снижению аппетита, увеличению слюноотделения, тошноте ,рвоте, поносам и к истощению организма. 3. Изменение секреции кишечного сока Нарушение пристеночного пищеварения. Отличительные особенности: - высокая сопряженность ферментного гидролиза и всасывания - высокая скорость переваривания пищевых масс, что обусловлено структурой ферментных систем на мембранах. Основа нарушений: 1. Структурные изменения щеточной каймы, гликокаликса или нарушение структуры ворсинок. 2. Недостаточность энтеральных ферментов, снижение их синтеза, доставки и изменение свойств мембран. 3. Двигательные расстройства тонкого кишечника и микроворсинок. Пищевые массы не усваиваются организмом, включается бактериальный метаболизм с образованием токсических продуктов, что приводит к истощению организма, развитию кишечной аутоинфекции. Нарушение всасывания. 1. ЗамедлениеА)может быть врожденным, связанным с дефицитом ферментов- недостаточность переносчиков ферментов отдельных мономеров-глюкоза, аминокислоты, фруктоза. Б)может быть приобретенной (вторичной) – недостаток расщепления питательных веществ в желужке, 12ПК.Причины : - нарушение пристеночного пищеварения - застойная гиперемия в стенке кишечника - ишемия кишечной стенки - воспаление тонкого кишечника - резекция тонкой кишки - кишечная непроходимость - атрофия слизистой оболочки кишечника - ускорение перистальтики—понос. Нарушение двигательной функции кишечника. 1. Повышение перистальтики при: - воспалительных заболеваниях под влиянием плохо переваренной пищи, бактериальных токсинов - расстройства нейрогуморальной регуляции Ускорение перемещения пищевых масс приводит к снижению процесса гидролиза, снижению всасывания, поносу, обезвоживанию организма, потере натрия и калия, гиповолемии. 2. Ослабление перистальтики происходит при: - приеме малого количества пищи с недостаточным содержанием клетчатки, солей кальция, калия. - повышении гидролитической активности желудочного сока, кишечного сока в проксимальных отделах, приводит к атоническим запорам в дистальных отделах. Спастические запоры при: - отравлении солями тяжелых металлов - передозировке препаратов железа, кальция, транквилизаторов, ганглиоблокаторов - психологическом перенапряжении - висце- висцеральных рефлексах Застойные явления вызывают развитие гнилостной микрофлоры, с последующей интоксикацией, скоплением газа, метеоризме. 116. Нарушение моторики кишечника. Поносы, запоры, кишечная непроходимость. Нарушение двигательной функции кишок может выражаться усилением или ослаблением перистальтических и локальных (сегментирующих и маятникообразных) движений. Повышение двигательной функции кишок возникает при воспалительных процессах (энтерит, колит), под влиянием механических или химических раздражений плохо переваренной пищей, в результате действия бактериальных токсинов, при расстройстве нервной и гуморальной регуляции. Сокращение мышечной оболочки кишок усиливается и тормозится при стимуляции блуждающего нерва. Серотонин, вещество Р, гастрин, мотилин активируют перистальтику кишок, а вазоактивный интестинальный пептид и глюкагон тормозят ее. Усиление перистальтики обычно ведет к ускорению перемещения пищевых масс в кишках, ухудшению их переваривания и всасывания, развитию поноса. Способствуя освобождению организма от токсических веществ (при пищевых интоксикациях) или избытка непереваренной пищи, понос может играть защитную роль. Однако длительный понос, особенно в детском возрасте, ведет к обезвоживанию организма и потере электролитов (Na~, К"), развивается гиповолемия и в тяжелых случаях — кардиоваскулярный коллапс. Запорами называются состояния, характеризующиеся задержкой стула (но не в случае кишечной непроходимости). Причиной запора может быть длительное употребление легко перевариваемой пищи, которая не содержит достаточного количества клетчатки, являющейся раздражителем стенки кишечника. Вследствие этого сокращения кишечной стенки могут ослабнуть и разовьется запор. Запоры могут также возникать при спазме кишечника или, наоборот, - при его атонии, что приводит к задержке пищевого комка в просвете кишечника. Стойкие запоры отрицательно влияют на организм, так как при этом происходит бурное развитие микрофлоры кишечника с образованием ряда вредных для организма веществ. Поскольку в условиях атонии кишечника и развития бродильных процессов его стенка подвергается патологическим изменениям, весьма резко нарушается барьерная функция кишечника, то есть происходит полное всасывание всех накопившихся в его просвете токсических веществ, и может развиться кишечная аутоинтоксикация, то есть отравление организма эндогенно образовавшимися ядовитыми для организма субстратами. Непроходимость кишок. Острая непроходимость кишок (бывает механической (при сдавленни, завороте, закупорке каловыми массами) и динамической (вследствие спазма или паралича мышечной оболочки кишок). Непроходимость возникает вследствие врожденной аномалии, гельминтоза, как послеоперационное осложнение, при недоедании и употреблении недоброкачественной пищи. Начальные звенья патогенеза непроходимости во многом определяются вызывающими ее причинами. Так, паралитическая непроходимость (послеоперационная и при перитоните) часто бывает обусловлена мощным разрядом симпатоадреналовой системы и активизацией а- и |3- адренэргических рецепторов, тормозящих сокращение мышечной оболочки кишок. Спастическая непроходимость при карциноиде (серотонинпродуцирующая опухоль из аргентаффиноцитов тонкой кишки) может быть связана с повышенной активностью мышечной оболочки кишок под влиянием избытка серотонина. Дальнейшее развитие нарушений в организме, вызванных непроходимостью, имеет много общего при непроходимости разной этиологии. Решающую роль при этом играют нарушения водно-электролитного обмена, обусловленные нарушениями секреции (обычно, повышение) и обратного всасывания пищеварительных соков. Возникает рвота, обезвоживание (за сутки может теряться до 5 — 7 л пищеварительных секретов), потеря ионов натрия, калия, водорода, гидрокарбонатов и хлоридов. Развивается гиповолемия, гипотензия и гемоконцентрация, в результате чего нарушается кровообращение и возникает картина, напоминающая шок. Потеря ионов калия способствует развитию атонии кишок. При непроходимости возникают также нарушения кислотно-основного равновесия. Часто выведение гидрокарбонатов (панкреатический и кишечный соки) превышает утечку ионов водорода (желудочный сок), в результате чего развивается негазовый ацидоз. Развитию ацидоза также способствует ухудшение кровоснабжения и нарушение функции почек. Если преобладает выведение кислого желудочного содержимого, возникает н е га з о в ы й алкалоз. Известную роль в патогенезе илеуса играют нарушения переваривания пищи, развитие процессов брожения и гниения, образование токсических веществ и всасывание их в кровь (аутоинтоксикация). Большое значение при этом имеет образование повышенного количества биологически активных веществ, особенно кининов, которые возникают вследствие преждевременной активации панкреатических ферментов (попадание кишечного содержимого из раздутой и переполненной кишки в проток поджелудочной железы). В развитии всех описанных выше изменений важное место занимают расстройства нейрогуморальной регуляции, возникающие под влиянием рефлекторных раздражителей (растяжение кишок, боль и др.), импульсов с рецепторов пораженной кишки. Они особенно значительны при странгуляционной непроходимости (заворот, грыжа), сопровождающейся пережатием брыжейки и нарушением кровоснабжения пораженного участка кишки. 117. Кишечная аутоинтоксикация, дисбактериозы. В кишках человека, особенно в толстой и нижней части подвздошной кишки, обильная микрофлора, представленная в основном облигатно анаэробными бесспоровыми палочками Bacteroides и Bifidobacterium. Факультативно анаэробные кишечная палочка, молочнокислые бактерии, стрептококки и др. составляют около 10 % микрофлоры. Нормальная микрофлора кишок играет определенную защитную роль, тормозя развитие патогенных МО и способствуя выработке естественного иммунитета, что отчетливо показали опыты на гнотобионтах (безмикробных животных). Микрофлора кишок синтезирует витамины. Вместе с тем содержимое кишок может оказывать токсическое действие, которое обусловлено наличием продуктов гниения (индол, скатол, протеиногенные амины и др.), образующихся в небольших количествах и в нормальных условиях. Однако заметного токсического действия на организм, благодаря барьерной функции кишечной стенки и печени, они не оказывают. Усиление гнилостных процессов при воспалении толстой кишки (колит), запоре, непроходимости кишок и дисбактериозе сопровождается нарушением барьерных функций и интоксикацией организма. И. И. Мечников впервые предложил использовать микробный антагонизм для борьбы с кишечной аутоинтоксикацией. Идеи Мечникова получили плодотворное развитие в плане борьбы с кишечным дисбактериозом (патологическое изменение состава и распределения микрофлоры в кишках), развивающимся в экстремальных условиях, при ослаблении организма, а иногда под влиянием антибактериальных препаратов. 118. Механизмы трофических нарушений функционирования желудка и кишечника. Язвенная болезнь и симптоматические язвы желудка и 12п кишки. Патогенез язвы — это сложный патологический процесс, в основе которого лежит воспалительная реакция организма с формированием локального повреждения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта как результат нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Резистентность слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки к действию соляной кислоты, пепсина и желчных кислот зависит от комплекса взаимосвязанных защитных факторов. Факторы защиты слизистой оболочки желудка. К таким факторам относят: 1. Слизисто-бикарбонатный барьер. При язве может снижаться общая продукция слизи или меняться качественный ее состав. Часто причиной развития язвы желудка являются генетически детерминированные особенности фукогликопротеидов, затрудняющие их секрецию. Бикарбонаты, секретируемые поверхностными эпителиальными клетками желудка и кишечника, играют роль буфера, поддерживающего нейтральный рН у поверхности эпителия. 2. Регенерация эпителия. От целостности и непрерывной обновляемости апикальной мембраны энтероцитов во многом зависит устойчивость слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Репарации слизистой оболочки желудка путем деления эпителиальных клеток способствуют простогландины, эпидермальный фактор роста (ЭФР) и α-трансформирую-щий фактор роста (α-ТФР). 3. Адекватный (нормальный) кровоток. Выдвинутая еще Р. Вирховом в 1853 г. сосудистая теория патогенеза язвообразования не потеряла своей актуальности. Как доказательство важной роли сосудистого компонента в развитии гастродуоденальных язв приводятся следующие факты: изменения кровеносных сосудов в зоне язвы (склеротические поражения терминальных артериол и их облитерация, расширение вен и капилляров расстройство микроциркуляции); увеличение частоты язвообразования у лиц с выраженным стенозом чревного ствола и со специфическими изменениями сосудов подслизистого слоя, характерными для артериальной гипертензии и сахарного диабета; ишемия, которая оказывает влияние на состояние защитного слизистого барьера; заживление язвы при гипербарической оксигенации. Однако самостоятельное значение этот фактор приобретает только при некоторых видах симптоматических гастродуоденальных язв: стрессовых язвах, старческих язвах, язвах при артериальной гипертензии. 4. Иммунная защита. Обнаружен дефицит секреторного иммуно-глобулина А, выполняющего защитную функцию слизистых оболочек у больных язвой желудка. Пораженная ткань в области язвенного дефекта приобретает со временем свойства аутоантигена, что является источником аутоагрессии и приводит к прогрессированию заболевания. 5. Простогландины (цитопротекторы). Слизистая желудка продуцирует собственные простогландины, особенно типы Е2 и Е12, которые обладают противоязвенным действием, ингибируют секрецию НС1, повышают секрецию слизи и могут предотвратить развитие гастродуоденальных язв при воздействии алкоголя, салицилатов, глюкокортикоидных препаратов. Механизм протективного действия простогландинов до конца не выяснен. Считается, что простогландины Е2 и Е12 обеспечивают устойчивость гастродуоденальной слизистой оболочки благодаря их способности ингибировать выработку соляной кислоты, стимулировать слизеобразование и продукцию щелочного компонента желудочного сока, повышать уровень кровотока в слизистой оболочке и ее регенераторной потенции. Однако роль простогландинов в ульцерогенезе нуждается в дальнейшем изучении. Факторы, повреждающие слизистую оболочку желудка. К данным факторам относят: 1. Кислотно-пептический фактор играет наибольшую роль в механизмах образования гастродуоденальных язв. Секрецию соляной кислоты стимулируют гастрин, вырабатываемый G-клетками, ацетилхолин через блуждающий нерв, а также гистамин, вырабатываемый энтерохромаффиноподобными клетками слизистой оболочки желудка. Гастрин и ацетилхолин активируют специфические рецепторы, связанные с системой кальцийзависимой протеинкиназы II, что приводит к стимуляции водородно-калиевых насосов (протонной помпы) и выделению ионов Н+ в просвет желудка. Гистамин стимулирует выделение соляной кислоты через систему цАМФ. Другим компонентом кислотно-пептического фактора, кроме соляной кислоты, является протеолитический фермент — пепсин, вырабатываемый главными клетками, преимущественно находящимися в слизистой оболочке дна желудка в виде неактивного профермента — пепсиногена. Значение протеолитической активности пепсина в генезе язвообразования неоднозначно. Предполагают, что пепсин не является первично повреждающим агентом, а оказывает свое действие на предварительно поврежденную соляной кислотой слизистую оболочку. Язве 12-перстной кишки присуща склонность к гиперхлоргидрии и гиперсекреции, носящей непрерывный характер. Так, средние значения кислотной продукции у страдающих дуоденальной язвой превышают норму: ночной секреции — в 3,5 раза, базальной — в 2–3 раза, максимальной — в 1,5–1,8 раза. Эти сдвиги зависят как от избыточной нейрогуморальной стимуляции, так и от увеличения массы обкладочных клеток. Секреторные показатели при язве тела желудка отличаются вариабельностью. В среднем же они не выходят за пределы нормы и лишь в отдельных случаях умеренно повышены. Чем ближе к кардии расположена язва, тем в среднем ниже уровень кислотообразования. Выявление ахлоргидрии у больного с язвой желудка может расцениваться как возможное указание на малигнизацию. 2. Неlicobacter pylori. К причинам формирования язвы также относят бактериальную инфекцию. Особую роль в патогенезе язвенной болезни отводят хеликобактеру пилори. Данный возбудитель выявляют и у здоровых людей, однако, гораздо чаще (> 95 %) он обнаруживается при наличии хеликобактер-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, к которым относятся: дуоденальная язва, язва желудка, рак желудка, злокачественная лимфома желудка, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, функциональная желудочная диспепсия. К факторам колонизации и персистенции в слизистой оболочке желудка относятся: микроаэрофилия; подвижность; способность вызывать локальное повышение рН среды, которое в виде облачка окружает микроорганизм и защищает Н. pylori от бактерицидного действия кислой среды желудка, адгезия к базальной мембране, мимикрия под антигены системы крови Lewisxy и ускользание от иммунной системы, способность к образованию кокковых форм, устойчивых к колебаниям рН и антибиотикам, способность подавлять фагоцитоз. Факторы ульцерогенеза. Их связывают с тем, что HP может выделять протеазу, фосфолипазы и цитотоксины, повреждать поверхностный эпителий и, разрушая слизистый барьер, создавать условия для протеолиза стенки желудка. Что касается развития дуоденальных язв, то участие HP в их развитии остается неясным. С. S. Goodwin и соавт. (1990) предлагают следующий патогенетический каскад. ЛПС, Саg A-протеин вызывают миграцию лейкоцитов и развитие местной воспалительной реакции. Активное воспаление антрального отдела приводит к усилению моторной функции желудка и сбросу кислого желудочного содержимого в 12-перстную кишку. Гиперпродукция НС1 связывается с уреазной активностью HP через стимуляцию G-клеток, продуцирующих гастрин. Закисление среды дуоденальной зоны сопровождается появлением в ней островков желудочной метаплазии, в которых могут колонизироваться HP. Затем развивается активное воспаление в желудке и 12-перстной кишке; эти участки быстро подвергаются разрушению и язвообразованию. Пути передачи HP: фекально-оральный: — через зараженную питьевую воду (HP выживает до 2 недель в холодной воде), а также при употреблении в пищу сырых овощей, для поливки которых используется загрязненная вода; орально-оральный — при поцелуях, редко — гастро- оральногастральный при гастродуоденоскопии, ятрогенный путь передачи. 3. Нарушение гастродуоденальной моторики приводит к формированию язвы в следующих случаях: Дуоденогастральный рефлюкс — попадание в желудок содержимого 12перстной кишки (панкреатических ферментов, желчных кислот и их солей) приводит к разрушению слизи и бикарбонатов в пилорическом отделе желудка с формированием язвы. Кроме того, защелачивание среды желудка повышает выработку гистамина, что приводит к его отеку и нарушению кровотока в нем. Ускоренный сброс кислого содержимого в 12-перстную кишку — язвенный дефект формируется в начальных отделах 12-перстной кишки в результате относительной недостаточности кислотонейтрализующих механизмов. Спазм пилорического сфинктера и стаз желудочного содержимого вызывает избыточное выделение гастрина, ацетилхолина, усиление секреции желудочного сока и повышение его кислотности, способствует уменьшению защитных свойств слизистой желудка с формированием язвы тела желудка. 4. Лекарственные средства — потенциально ульцерогенные препараты могут являться самостоятельным фактором ульцерогенеза либо смещать баланс факторов агрессии и защиты в сторону образования язвы. Факторы риска ульцерогенеза. К факторам риска ульцерогенеза относятся экзогенные, эндогенные факторы, а также факторы генетической предрасположенности к дуоденальной язве. Экзогенные факторы: нарушения питания, вредные лекарственные воздействия, хронический стресс, вредные привычки. Эндогенные факторы: генетическая предрасположенность, молодой возраст и мужской пол, нарушения гастродуоденальной моторики, Н. pylori, гиперпродукция НСl и пепсина. Факторы генетической предрасположенности к дуоденальной язве: увеличение количества париетальных клеток; повышение секреции гастрина; повышение уровня пепсиногена I в крови; дефицит ингибитора трипсина; дефицит фукомукопротеинов слизи; уменьшение выработки Ig A; группа крови 0 (I), RH +; наличие HLA антигенов В5, В15, В35. Равновесие между факторами агрессии желудочного сока и защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки в различные фазы пищеварения при изменении условий внешней и внутренней среды организма поддерживается согласованным взаимодействием нейроэндокринной системы. Нарушение интеграционной и координационной функций этой системы могут играть важную роль в патогенезе язвенной болезни. Нейроэндокринные факторы патогенеза. При психо-эмо-циональном стрессе вследствие активации гипоталамо-гипофизарно-над-почечниковой системы происходит повышение выработки АКТГ с последующим увеличением продукции кортикостероидов в корковом веществе надпочечников, которые уменьшают продукцию желудочной слизи и ухудшают ее качественный состав (снижают содержание сиаловых кислот). Происходят выраженные изменения в системе защиты. Кортикостероиды вместе с катехоламинами ухудшают процессы микроциркуляции, вызывают ишемию слизистой оболочки желудка. Повышение функциональной активности гипоталамуса сопровождается повышением тонуса блуждающего нерва, что ведет к усилению кислотно-пептического фактора язвообразования. Увеличение выработки гистамина и катехоламинов, стимулирующих выработку гастрина, способствует возрастанию кислотной продукции. Симптоматические язвы. Симптоматические язвы этиологически связаны с другими заболеваниями и представляют гетерогенную группу, объединенную подобными механизмами развития. Симптоматические язвы могут возникать при: заболеваниях ЖКТ (гепатогенная, панкреатогенная), других органов и систем (заболевания сердечно-сосудистой системы, хроническая почечная надостаточность, хронические обструктивные заболевания легких); применении потенциально ульцерогенных лекарственных препаратов, к которым относят: ацетилсалициловую кислоту (аспирин), индометацин, бутадион, бруфен, ибупрофен (и другие препараты из группы НПВС), кортикостероидные гормоны, резерпин, кофеин и многие другие. Возможность ульцерогенного действия отмечалась при применении антикоагулянтов, хлорида калия, препаратов наперстянки, производных нитрофуранового ряда, инсулина, толбутамида, этакриновой кислоты, верошпирона и др. НПВС угнетают защитные свойства ЖКТ: уменьшается слизеобразование и ухудшается его качественный состав, снижается содержание сиаловых кислот, усиливается десквамация и замедляется регенерация эпителиальных клеток, увеличивается интенсивность обратной диффузии ионов водорода, подавляется синтез эндогенных простогландинов, обладающих цитопротективными свойствами, вызываются расстройства микроциркуляции. К эндокринным язвам относятся язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки, возникающие при гастринпродуцирующей опухоли — гастриноме, которая локализуется в поджелудочной железе (реже в желудке и нисходящей части 12перстной кишки) и приводит к резкой гиперпродукции соляной кислоты за счет повышенной выработки гастрина (синдром Золлингера–Эллисона). Экстремальная гиперхлоргидрия вызывает изъязвления неизмененной гастродуоденальной слизистой оболочки. Эндокринными являются также гастродуоденальные язвы у больных гиперпаратиреозом, образующиеся в результате неблагоприятного действия паратгормона на слизистую оболочку и гиперкальциемии, способствующей увеличению секреции соляной кислоты. 119. Общая этиология и патогенез заболеваний печени. Методы исследования функций печени в эксперименте и клинике. Печень выполняет в организме целый ряд функций, среди которых важнейшие — защитная функция, участие в пищеварении, обмене веществ, гемодинамике. В основе различных заболеваний печени чаще всего лежат такие патологические процессы, как воспаление, нарушения периферического кровообращения, обмена веществ, опухоли. Воспалительные поражения печени называются гепатитами, первичное изменение обмена веществ гепатоцитов с развитием дистрофии — гепатозами и обменными заболеваниями печени (например, жировой гепатоз или жировая дистрофия печени; гликогеноз), а диффузное разрастание соединительной ткани на фоне дистрофии, некроза паренхимы и перестройки структуры органа —циррозом печени. Этиология. По этиологии все поражения печени подразделяются на приобретенные и наследственные. К этиологическим факторам, вызывающим болезни печени и синдромы, относятся следующие: 1) инфекционные 2) токсические вещества — экзогенного (алкоголь; лекарственные препараты — ПАСК-натрий, сульфаниламиды, биомицин, тетрациклин, цитостатики) и эндогенного происхождения (продукты распада тканей при ожоге, некрозе; токсикоз беременности); 3) физические факторы — ионизирующая радиация (лучевой гепатит), механическая травма; 4) алиментарные факторы — белковое, витаминное голодание, жирная пища; 5) аллергические реакции — при введении вакцин, сывороток, пищевых и лекарственных аллергенов; 6) нарушение кровообращения в печени местного (ишемия, венозная гиперемия, тромбоз, эмболия) и общего характера (при сердечно-сосудистой недостаточности); 7) эндокринные и обменные нарушения в организме (сахарный диабет, гипертиреоз, ожирение); 8) опухоли — первичные (гепатокарцинома) и метастатические (при раке желудка, легких, молочной железы, лейкозные инфильтраты); 9) генетические дефекты обмена (наследственные ферментопатии), врожденные пороки анатомического положения и структуры печени вследствие нарушения внутриутробного развития. Патогенез. В патогенезе поражений печени различной этиологии следует отметить две разновидности патологических реакций: 1) прямое повреждение печени этиологическим фактором (вирусы, химические вещества, нарушение кровотока), проявляющееся дистрофическими изменениями в ней вплоть до некроза; 2) аутоиммунное повреждение печени вследствие появления аутоантигенов (патологически измененные компоненты гепатоцитов, образовавшиеся при прямом поражении печени) и развития аутоаллергических реакций гуморального и клеточного типа. Последние углубляют повреждение печени в результате микроциркуляторных нарушений (под влиянием БАВ, активированных при реакции антиген — антитело) и иммунного цитолиза при участии Т-киллеров. Следует отметить определенную взаимосвязь патологических процессов в печени: как правило, воспалительные (гепатиты) и обменно-дистрофические (гепатозы) поражения печени завершаются развитием цирроза. Однако для патологии печени характерны не только патологические структурные и функциональные нарушения, но и компенсаторные реакции, направленные на ограничение и полную ликвидацию патологических изменений в органе. К таким компенсаторным реакциям относятся усиление метаболических процессов в печени, фагоцитоза, увеличение экскреции токсических веществ, перераспределение крови, развитие анастомозов. Кроме того, печень обладает выраженной способностью к регенерации, что проявляется как при резекции, так и диффузном поражении печеночной ткани (регенерационная гипертрофия печени). При этом происходит пролиферация гепатоцитов с полным или частичным восстановлением структуры печени. Экспериментальное моделирование. Печеночно- клеточная недостаточность моделируется хирургическим удалением печени (полным или частичным), токсическим повреждением печени гепатотропными ядами. Полное удаление печени производят в несколько этапов: I — накладывают обратную фистулу Экка — Павлова (анастомоз между воротной и нижней полой венами и перевязка последней выше соустья ) для того, чтобы переполнение печени кровью от всей нижней половины туловища привело к развитию мощных коллатералей, отводящих кровь, минуя печень, в верхнюю полую вену (через v. thoracicae internae); II — через 4 — 6 нед перевязывают воротную вену выше анастомоза; III — удаляют печень. Через 3 — 8 ч после операции собаки погибают от гипогликемической комы. Введение глюкозы удлиняет им продолжительность жизни до 40 ч; смерть наступает при симптомах недостаточности кровообращения и дыхания. На основании обнаруженных при этом изменений биохимического состава крови было установлено участие печени в обмене веществ, свертывании крови и дезинтоксикационных процессах. Частичное удаление печени позволяет изучить особенности регенерации этого органа. Экстирпация даже 75 % массы печени не вызывает функциональной недостаточности ее, и в течение 4 — 8 нед она полностью восстанавливает свою массу за счет гиперплазии оставшихся частей. Токсическое повреждение печени достигается введением гепатотропных ядов (четыреххлористый углерод, хлороформ, фосфор, тринитротолуол), вызывающих центрилобулярный некроз печени. Экскреторная (холестатическая) форм а печеночной недостаточности моделируется перевязкой желчевыводящих протоков. Так, подпеченочная (механическая) желтуха, сопровождающаяся холестазом, воспроизводится путем перевязки общего желчного протока. Сосудистая форма печеночной недостаточности моделируется при нарушении печеночного кровообращения путем наложения фистулы Экка и Экка— Павлова , перевязки печеночной артерии, воротной и печеночной вен, одномоментной деваскуляризации печени. Прямая фистула Экка заключается в наложении соустья между воротной и нижней полой венами и перевязке воротной вены выше анастомоза.В результате этого прекращается поступление крови из сосудов пищевого канала в печень, кровоток в ней уменьшается в 2 раза, нарушаются метаболическая (особенно белковый обмен), обезвреживающая (в том числе образование мочевины из аммиака) и другие функции печени. Развитие печеночной комы у оперированных собак ускоряется при кормлении их мясом . Перевязка печеночной артерии может привести собак к гибели, так как вследствие ишемии печень вторично инфицируется анаэробной микрофлорой кишок и развивается массивный некроз ее. Введение антибиотиков предотвращает возникновение некроза. Через 10 дней после перевязки артериальные коллатерали становятся настолько мощными, что кровообращение в печени восстанавливается, приток кислорода становится достаточным, чтобы воспрепятствовать развитию инфекции. Перевязка воротной вены или печеночных вен, одномоментная деваскуляризация печени (перевязка всех афферентных сосудов) у собак вызывает резкое нарушение кровообращения, быстро приводящее животных к гибели. Для экспериментального моделирования портальной гипертензии — синдрома, сопровождающего сосудистую форму печеночной недостаточности, производят частичное сужение печеночных вен или же нижней полой вены выше впадения в нее печеночных вен, а также сужение воротной вены. Следствием этих сосудистых нарушений является повышение давления в системе воротной вены, развитие портокавальных анастомозов, асцита, гипоксического повреждения гепатоцитов и цирроза печени. В условиях хронического эксперимента для изучения функциональной недостаточности печени (метаболической, барьерной и др.) используется метод ангиостомии. При этом к стенкам воротной и печеночной вен подшиваются металлические канюли, свободный конец которых выводится наружу через переднюю стенку живота, и в хроническом опыте производится забор крови, притекающей к печени и оттекающей от нее. Кроме того, применяется метод перфузии изолированной печени и ряд клинических методов исследования: пункционная биопсия печени, радиоизотопное сканирование, биохимические и иммунологические методы. 120. Печеночная недостаточность. Нарушение метаболизма, барьерной и дезинтоксикационной функции печени. Печеночная кома. Недостаточность функций печени в организме проявляется в нарушении обмена веществ, расстройстве желчеобразования, понижении барьерной функции печени, изменении состава и свойств крови, изменении функции нервной системы, нарушении водного обмена. Причины недостаточности печени: -бактерии (стрептококк, стафилококк, брюшнотифозная палочка и др.), вирусы (вирусы гепатитов А, В, С, Д, Е, энтеровирусы, вирус инфекционного мононуклеоза и др.), спирохеты; -промышленные яды (фосфор, ртуть, свинец, марганец, бензол и др.); -лекарственные вещества (барбитураты, сульфаниламиды, антибиотики и др.); -растительные яды (например, мускарин, афалотоксин, и др.) -как следствие при лучевой болезни; -длительное употребление алкоголя и др. Дистрофия печени - это количественные и качественные структурные изменения в клетках и/или межклеточном веществе печени, обусловленные нарушением обменных процессов. При дистрофиях в результате нарушения трофики в клетках или в межклеточном веществе накапливаются различные продукты обмена (белки, жиры, углеводы, минералы, вода). Морфологическая сущность дистрофий выражается в: - увеличении или уменьшении количества каких-либо веществ, содержащихся в организме в норме; - изменении качества, т. е. физико-химических свойств веществ, присущих организму в норме; - появлении обычных веществ в необычном месте; - появлении и накоплении новых веществ, которые не присущи для него в норме. Паренхиматозная жировая дистрофия - это структурные проявления нарушения обмена цитоплазматических липидов, которые могут выражаться в накоплении жира в свободном состоянии в клетках, где он не обнаруживается в норме. Жировая дистрофия печени проявляется резким увеличением содержания и изменением состава жиров в гепатоцитах. Причина жировой дистрофии печени накопление триглицеридов в цитоплазме клеток печени - возникает в результате нарушения метаболизма при следующих условиях: - когда увеличивается мобилизация жиров в жировой ткани; - когда скорость преобразования жирных кислот в триглицериды в клетке печени увеличена из-за повышенной активности соответствующих ферментных систем; - когда уменьшено окисление триглицеридов до ацетил-КоА и кетоновых тел в органах; - когда синтез белков - акцепторов жиров недостаточен. Гепатозы – группа заболеваний печени, сопровождающаяся дистрофией паренхимы без выраженной мезенхимально-клеточной реакции. Острый гепатоз Жировой Пигментные гепатозы Гепатоз беременных Цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью в связи с дистрофией печеночных клеток, рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой печени. Нарушение барьерной и дезинтоксикационной функций печени. Эти функции печени достигаются благодаря совершающимся в ней химическим процессам. Наиболее важные из них следующие: -ацетилирование – процесс происходит при помощи коэнзима А с участием АТФ; -окисление – при недостаточности печени этот процесс понижен, не происходит окисление аминогрупп при помощи аминооксидаз до альдегидов и соответствующих кислот; -метилирование – резко изменяется при недостаточности функции печени, в частности образование адреналина, креатина, метилникотинамида из метильных групп, донорами которых являются метионин, холин, бетаин; -образование парных соединений – понижено образование соединений с глюкуроной кислотой, гликоколом, цистеином и серной кислотой; уменьшается также образование ароматических кислот и спиртов (фенол, бензойная и салициловая кислоты, фенолфталеин, ментол, камфора) в соединении с глюкуроновой кислотой. Поражение клеток ретикулоэндотелиальной системы печени приводит к нарушению задержки, переваривания и нейтрализации многих МО, их токсинов и различных коллоидных соединений. Печеночная кома – токсическое повреждение мозга вследствие тяжелых повреждений печени. Характеризуется расстройствами психики, сознания, нервной регуляции движений. Обусловлена накоплением в крови токсических веществ, образующихся в кишечнике в результате разложения белка ферментами бактерий. У здоровых людей эти вещества, к числу которых принадлежат аммиак, амины, фенолы, всасываясь в кровь, обезвреживаются в печени. В случае повреждения печени их концентрация в крови сильно возрастает. В развитии печеночной комы выделяют стадии прекомы, угрожающей комы и собственно комы. Различают также печеночно-клеточную (эндогенную) кому, возникающую вследствие массивного некроза паренхимы; портокавальную (обходную, шунтовую, экзогенную) кому, обусловленную существенным исключением печени из обменных процессов вследствие наличия выраженных портокавальных анастомозов, и смешанную кому, встречающуюся главным образом при циррозах печени. В прекоматозный период обычно отмечается прогрессирующая анорексия, тошнота, уменьшение размеров печени, нарастание желтухи, гипербилирубинемия, увеличение содержания желчных кислот в крови. В дальнейшем нарастает нервно-психические нарушения, замедление мышления, депрессия, иногда и некоторая эйфория. Характерна неустойчивость настроения, раздражительность, нарушается память, сон, повышаются сухожильные рефлексы, характерен мелкий тремор конечностей. Развивается азотемия. При тяжелых необратимых изменениях печени наступает собственно кома. В период комы возбуждение сменяется угнетением (ступор) и прогрессирующим нарушением сознания вплоть до полной потери его. Развиваются менигеальные явления, патологические рефлексы, двигательное беспокойство, судороги. Нарушается дыхание (типа Куссмауля, Чейна-Стокса); пульс малого наполнения, аритмичный, имеет место гипотермия тела. Лицо больного осунувшееся, конечности холодные, изо рта и от кожи исходит характерный сладковатый печеночный запах, усиливаются геморрагические явления. Повышается СОЭ, уровень остаточного азота и аммиак в сыворотке кроаи, имеют место гипокалиемия и гипонатриемия, метаболический ацидоз. В терминальной фазе кривая ЭЭГ уплощается. 121. Желтухи: классификация, основные проявления. Этиология и патогенез желтух. Нарушение обмена желчных пигментов при паренхиматозной, механической и гемолитической желтухах. Желтуха (icterus) — синдром, возникающий при увеличении содержания в крови билирубина и характеризующийся желтой окраской кожи, слизистых оболочек, склер в результате отложения в них желчных пигментов при нарушении желчеобразования и желчевыделения. Классификация. В зависимости от первичной локализации патологического процесса, приводящего к развитию желтухи, и механизма возникновения выделяют такие виды желтухи: 1) надпеченочную, вызванную повышенной продукцией билирубина, главным образом в связи с усилением распада эритроцитов (гемолитическая желтуха) и реже при нарушении плазменного транспорта билирубина; 2) печеночную желтуху, обусловленную нарушением захвата, конъюгации и экскреции билирубина гепатоцитами вследствие их повреждения при различных патологических процессах, а также приобретенных и наследственных дефектах структуры гепатоцитов и ферментов, участвующих в метаболизме и транспорте билирубина в клетках печени; 3) подпеченочную желтуху (механическую), возникающую при затруднении оттока желчи по внепеченочным желчевыводящим путям. Надпеченочная желтуха. К этой группе относятся: 1) гемолитическая желтуха, которая развивается в результате повышенного распада эритроцитов; 2) шунтовая гипербилирубинемия — при возрастании образования так называемого шунтового билирубина из гемоглобина незрелых форм эритроцитов (например, нормобластов костного мозга в результате неэффективного эритропоэза при В12-дефицитной анемии) или же из гема таких протеидов, как миоглобин, цитохромы, каталаза, при обширных гематомах, инфарктах; 3) желтуха при нарушении плазменного транспорта билирубина — при разрыве связи между билирубином и альбумином некоторыми медикаментами или же нарушении образования билирубин-альбуминового комплекса вследствие резкого уменьшения содержания альбумина в крови. Этиология. Причины возникновения гемолитической желтухи — это те этиологические факторы, которые приводят к развитию гемолиза эритроцитов и гемолитической анемии. Патогене з. При усиленном гемолизе эритроцитов в звездчатых эндотелиоцитах печени, макрофагах селезенки, костного мозга образуется столь большое количество свободного (непрямого, неконъюгированного) билирубина, что гепатоциты печени оказываются не в состоянии полностью извлечь его из крови и связать с уридиндифосфоглкжуроновой кислотой (относительная печеночная недостаточность). Кроме того, гемолитические яды часто являются гепатотоксическими веществами, а поражение гепатоцитов затрудняет метаболизм и транспорт билирубина в них. В крови увеличивается содержание неконъюгированного билирубина (непрямая гипербилирубинемия), который не выводится с мочой из-за своей связи с альбумином. Может возрасти уровень конъюгированного (прямого) билирубина, что обусловлено его обратной диффузией в кровь после того, как способность гепатоцита экскретировать связанный билирубин в желчь оказалась исчерпанной. При очень высокой непрямой гипербилирубинемии (260 — 550 мкмоль/л), когда не весь свободный билирубин включается в билирубин- альбуминовый комплекс, развивается так называемая ядерная желтуха (окрашивание ядер головного мозга) с поражением ядер ЦНС и неврологической симптоматикой (энцефалопатия), что особенно характерно для гемолитической болезни (анемии) новорожденных при резуснесовместимости эритроцитов матери и плода. Токсическое действие свободного билирубина на нервную систему может проявиться и при незначительном повышении билирубина в крови, но наличии гипоальбуминемии, повышении проницаемости гематоэнцефалического барьера, мембран нервных клеток (при нарушении обмена липидов, гипоксии). При гемолитической желтухе в печени, желчевыводящих путях и кишечнике синтезируется избыточное количество глюкуронидов билирубина, уробилиногена, стеркобилиногена (гиперхолия — увеличенная экскреция желчи в кишечник), что приводит к повышенному выделению стеркобилина и уробилина с калом и мочой. Однако при этом отсутствуют холемический синдром (желчные кислоты в кровь не поступают) и расстройство кишечного пищеварения (нет ахолического синдрома, как при других желтухах). К гемолитической желтухе могут присоединиться печеночная желтуха, если одновременно с гемолизом будут поражены гепатоциты, и механическая желтуха вследствие закупорки желчевыводящих путей желчными тромбами и камнями из билирубина, холестерина и кальция. Печеночная желтуха. Этиология. Причиной возникновения печеночной желтухи является прежде всего действие этиологических факторов, вызывающих повреждение гепатоцитов (инфекция, токсические, в том числе лекарственные, вещества, внутрипеченочный холестаз), а также наследственный дефект захвата, конъюгации и выведения билирубина из гепатоцита. Патогенез. Выделяют следующие патогенетические разновидности печеночных желтух: 1 . Печеночная желтуха вследствие нарушения захвата билирубина гепатоцитом может возникнуть: а) в результате уменьшения в печеночной клетке содержания белков Y (лигандина) и Z, обеспечивающих перенос билирубина через цитоплазматическую мембрану из крови в клетку (при белковом голодании); б) из-за конкурентного торможения захвата билирубина (рентгеноконтрастными веществами, некоторыми медикаментами, например антигельминтными препаратами); в) вследствие генетически детерминированного нарушения структуры мембраны васкулярного полюса гепатоцитов (это ведет к изменению проницаемости мембраны), отщепления в ней свободного билирубина от связи с альбумином и переноса билирубина в гепатоцит (при наследственном синдроме Жильбера — Мейленграхта). При этом уже вторично не происходит конъюгация билирубина и возникает непрямая гипер- билирубинемия (увеличивается количество свободного билирубина). В моче и кале снижается содержание стеркобилина из-за нарушения образования глюкуронидов билирубина в гепатоцитах и, следовательно, их производных в желчных канальцах и кишечнике. 2 . Печеночная желтуха вследствие нарушения экскреции билирубина из гепатоцита в желчевыводящие пути развивается при изменении проницаемости билиарной части цитоплазматичес- кой мембраны печеночной клетки, цитолизе гепатоцитов, разрыве желчных канальцев, сгущении желчи и закупорке внутрипеченочных путей (внутрипеченочный холестаз). Изолированное нарушение выведения конъюгированного билирубина нмеет место при наследственных синдромах Дубина — Джонсона (с выраженной пигментацией печени в результате накопления в ней субстратов типа меланина как последствие сниженной экскреторной функции гепатоцита) и Ротора, когда в крови увеличивается содержание связанного билирубина — прямая гипербилирубинемия, отмечается б и л и р у б ин у р и я и в то же время пониженное выделение стеркобилина с калом и мочой. Значительно чаще уменьшение выделения билирубина в той или иной мере сочетается с нарушением его захвата, внутриклеточного транспорта, конъюгации гепатоцитом. Таков механизм возникновения печеночной желтухи при повреждении клеток печени (гепатоцеллюлярная желтуха) и внутрипечеиочном холестазе (холестатическая желтуха), что наблюдается при вирусных, инфекционных, токсических (в том числе медикаментозных) гепатитах, обменных гепатозах, циррозе печени (например, первичном билиарном циррозе), диффузной инфильтрации печени при лейкозах, гемохроматозе. При повреждении печеночных клеток возникает сообщение между желчными путями, кровеносными и лимфатическими сосудами, через которое желчь поступает в кровь и частично в желчевыводящие пути. Отек перипортального пространства также может способствовать обратному всасыванию желчи из желчных ходов в кровь. Набухшие клетки сдавливают желчные протоки, создавая механическое затруднение оттоку желчи. Метаболизм и функции печеночных клеток нарушаются. При гепатоцеллюлярной и холестатической разновидности печеночной желтухи резко снижается экскреция конъюгированного билирубина в желчь, и он поступает из патологически измененных гепатоцитов в кровь, возникает прямая гипербилирубинеми я. В то же время в крови повышается уровень свободного билирубина — непрямая гипербилирубинеми я, что связано со снижением таких функций гепатоцита, как захват, внутриклеточный транспорт свободного билирубина и его связывание в глюкурониды. Попадание в кровь вместе с желчью желчных кислот обусловливает развитие холемического синдрома. Уменьшение поступления желчи в кишечник (гипохолия, ахолия) ведет к понижению образования метаболитов билирубина и их выделения с калом и мочой (следы стеркобилина), а также появлению симптомов ахолического синдрома. Насыщенный желтый цвет мочи объясняется повышенным содержанием в ней прямого билирубина (билирубинурия)и уробилина, который недостаточно разрушается в печени после поступления в нее благодаря печеночно-кишечному кругообороту, попадает в общий кровоток и выводится почками (у робилинури я). Повреждение печеночных клеток воспалительно-дистрофическим процессом при гепатоцеллюлярной и холестатической формах печеночной желтухи сопровождается развитием не только экскреторной, но и пече- ночно-клеточной разновидности печеночной недостаточности с н а р у ш е - нием всех функций п е ч е н и , в том числе метаболической и защитной. При этом нередко понижается свертывание крови. Подпеченочная желтуха (механическая, обтурационная). Этиология желтухи изложена в подразделе "Нарушение желчевыделения". Патогенез. Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою (внепеченочный вторичный холестаз)и повышению давления желчи выше 2,7 кПа (270 мм вод. ст.), расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи прямо в кровь или через лимфатические пути. Появление желчи в крови обусловливает прямую гипербилирубинемию (увеличивается содержание конъюгирован- ного билирубина), гиперхолестеринемию, развитие холемического синдрома в связи с циркуляцией в крови желчных кислот, билирубинурию (отсюда тёмная окраска мочи — "цвета пива") и наличие желчных кислот в моче. Непоступление желчи в кишечник из-за механического препятствия в желчевыводящих путях приводит к тому, что не образуется и, следовательно, не выделяется стеркобилин с калом (обесцвеченный, ахо- личный кал) и мочой. Таков же механизм развития ахолического синдрома, наиболее выраженного при механической желтухе при полной обтура- ции желчевыводящих путей. 122. Желчнокаменная болезнь. Виды желчных камней, механизм их образования. Жёлчнокаменная болезнь Это образование камней (конкрементов) в жёлчном пузыре, жёлчных протоках. Камни в жёлчном пузыре приводят к развитию холецистита. Патогенез Начальным процессом образования желчных камней является образование замазкообразной желчи (билиарного сладжа). В 80-85% случаев билиарный сладж исчезает, но чаще всего вновь возвращается. Причиной появления билиарного сладжа являются: беременность, прием гормональных препаратов, резкое снижение массы тела и др. Но при некоторых ситуациях необходим прием препаратов, что решается индивидуально в каждом случае. Жёлчные камни формируются из основных элементов жёлчи. Сухой остаток жёлчи состоит, прежде всего, из солей жёлчных кислот, которые обеспечивают стабильность коллоидного состояния жёлчи, играют регулирующую роль в секреции других её элементов, в частности холестерина, и почти полностью всасываются в кишечнике в процессе энтерогепатической циркуляции. Различают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные камни. Конкременты, состоящие из одного компонента, относительно редки. Подавляющее число камней имеют смешанный состав с преобладанием холестерина. Камни с преобладанием пигментов часто содержат значительную примесь известковых солей, и их называют пигментно-известковыми. Структура камней может быть кристаллической, волокнистой, слоистой или аморфной. Нередко у одного больного в жёлчных путях содержатся конкременты различного химического состава и структуры. Размеры камней сильно варьируют. В известной мере условно различают два типа камнеобразования в жёлчных путях: • первичный • вторичный Первичные холестериновые камни Наиболее изученным является процесс образования первичных холестериновых камней, которые в чистом виде или с небольшими примесями жёлчных пигментов и кальциевых солей встречаются наиболее часто, составляя более 75-80 % всех конкрементов. Синтезируемый гепатоцитами холестерин нерастворим в воде и жидких средах организма, поэтому в состав жёлчи он поступает в виде мицеллы, состоящие из солей жёлчных кислот и отчасти лецитина, молекулы которых ориентированы таким образом, что гидрофильные их группы обращены наружу, что обеспечивает устойчивость коллоидного геля (раствора), а гидрофобные внутрь — к нерастворимым гидрофобным молекулам холестерина Если по тем или иным причинам, например, в результате нарушения синтеза жёлчных кислот, наблюдающемся при избытке эстрогенов, связанном с беременностью или использованием эстрогенных контрацептивов, жёлчные кислоты оказываются не в состоянии обеспечить формирование стабильных мицелл, жёлчь становится литогенной и холестерин выпадает в осадок, что обусловливает возникновение и рост камней соответствующего состава. При нормальном содержании жёлчных солей нестабильность мицелл и литогенность жёлчи может определяться и избыточным синтезом, и выделением в жёлчь холестерина, по-видимому, наблюдающемся при ожирении: возникает относительная недостаточность жёлчных солей. Причиной первичных пигментных камней являются нарушения пигментного обмена при различных формах гемолитических анемий. Часто пигментные камни образуются вторично при наличии в жёлчных путях инфекционного процесса, в том числе связанного с холелитиазом. Вторичные холестериновые камни Вторичное обызвествление преимущественно пигментных и в меньшей степени холестериновых камней обычно происходит в инфицированных жёлчных путях, причём источником кальциевых солей является в основном секрет слизистых желёз выходного отдела жёлчного пузыря и воспалительный экссудат. 123. Гепатиты: этиология, патогенез и основные проявления. Гепатит – общее название острых и хронических диффузных воспалительных заболеваний печени различной этиологии. Выделяют две основные формы клинического течения гепатитов: острую и хроническую. Острая форма течения наиболее характерна для гепатитов вирусной природы, а также для гепатитов, вызванных отравлениями сильными ядами. При острой форме развития гепатита наблюдается заметное ухудшение общего состояния больного, развития признаков общей интоксикации организма и нарушения функции печени (повышение температуры тела, в ряде случаев развитие желтухи и др.), а также повышение уровня трансаминаз и общего билирубина крови. Острый гепатит, как правило, заканчивается полным выздоровлением больного, однако в некоторых случаях наблюдается переход острого течения болезни в хроническое. Хроническая форма может развиваться самостоятельно (например при хроническом отравлении этиловым спиртом), или продолжать развитие острого гепатита (вирусный гепатит В, D). Клиническая картина при хроническом гепатите бедная, заболевание долгое время протекает бессимптомно. Отмечают стойкое увеличение размеров печени, тупые боли в правом подреберье, непереносимость жирной пищи и др. При хроническом гепатите клетки печени постепенно замещаются соединительной тканью, так что в большинстве случаев не леченный хронический гепатит ведёт к развитию цирроза печени. Этиотропная классификация гепатитов включает: 1. Инфекционный (вирусный) гепатит: Гепатит A – вызывается РНК-вирусом семейства Picornaviridae. Заболевание передаётся алиментарным путём. Вирус попадает в организм человека с загрязненными продуктами питания, водой, предметами обихода. Основным источником инфекции служат больные с безжелтушными формами болезни (протекают без желтухи). Вирус выделяется с калом больного в инкубационный период и в начале болезни. Основными симптомами являются: общее недомогание, лихорадка, боли в мышцах, рвота, диарея, тупые боли в правом подреберье, увеличение печени, тёмная окраска мочи. Может быть желтушная окраска кожи и слизистых оболочек, однако это встречается не всегда. Гепатит B – вирус относится к семейству Hepadnaviridae, и провоцирует как острые, так и хронические формы гепатита. Хронический гепатит развивается у 10 % взрослых больных, перенёсших гепатит B. Источниками инфекции служат больные с острыми и хроническими формами гепатита, а также вирусоносители. Передача вируса осуществляется парентерально естественными и искусственными путями. Из естественных путей наиболее распространён половой путь передачи инфекции. Также возможна передача инфекции во время родов от больной матери ребёнку или трансплацентарное заражение плода во время беременности. Искусственный путь передачи инфекции осуществляется при переливании заражённой крови или её компонентов, при использовании нестерилизованных хирургических или стоматологических инструментов, шприцов и т. п. Клинические проявления гепатита В во многом схожи с таковыми при гепатите А. Чаще всего развивается желтушная форма. Больные жалуются на расстройство пищеварения, боли в суставах, слабость. В некоторых случаях на коже появляются зудящие высыпания. Желтуха нарастает параллельно с ухудшением самочувствия больного. Наиболее часто регистрируются среднетяжёлые и тяжёлые формыболезни. По сравнению с гепатитом А, при гепатите В чаще нарушение функций печени носит более выраженный характер. Чаще развивается холестатический синдром, обострение, затяжное течение, а также рецидивы болезни и развитие печёночной комы. Гепатит C (ранее назывался «гепатит ни А ни В», а в настоящее время описывается как системная HCV-инфекция) – передается при контакте с зараженной кровью. Гепатит С может приводить к развитию хронического гепатита, завершающегося циррозом печени и раком печени. В клинической картине хронического гепатита С наиболее характерен астенический синдром: слабость, быстрая утомляемость, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна. Гепатит D – провоцируется вирусом гепатита D и характеризуется острым развитием с массивным поражением печени. Дельта вирус способен размножаться в клетках печени только в присутствии вируса гепатита В, так как для выхода из клетки частицы дельта вируса используют белки вируса гепатита В. Гепатит D распространён повсеместно. Источником вируса служит больной человек или вирусоноситель. Заражение вирусом D происходит при попадании вируса непосредственно в кровь. Пути передачи схожи с таковыми при гепатитах В или С. Клиническая картина напоминает клинику вирусного гепатита В, однако течение заболевания как правило более тяжёлое. Гепатит E – провоцирует симптомы схожие с симптомами гепатита А, хотя иногда может принимать фульминантное развитие, в особенности у беременных женщин. По способам передачи гепатит Е близок к гепатиту А. Он может передаваться через зараженную вирусом воду, пищу, а кроме того — через кровь. Гепатит F – еще один тип вирусного гепатита человека, существование которого предполагается на основании эпидемиологических данных и предварительного изучения в опытах на обезьянах отдельных изолятов вируса от больных посттрансфузионным гепатитом. Гепатит G – пути передачи с кровью и через половой контакт, но пока ещё не совсем ясно вызывает ли он гепатит сам или ассоциируется с гепатитом другой этиологии. Бактериальные гепатиты: при лептоспирозе, сифилисе и др. 2. Токсический гепатит: Алкогольный гепатит Лекарственный гепатит Гепатиты при отравлении различными химическими веществами (белый фосфор, промышленные яды) 3. Лучевой гепатит (компонент лучевой болезни) 4. Гепатиты как следствие аутоиммунных заболеваний (врождённый дефект мембранных рецепторов). 124. Циррозы: этиология, патогенез, последствия развития Цирроз печени (ЦП) – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа с некрозом и дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением архитектоники органа и развитием той или иной степени недостаточности функции печени. Этиология и патогенез Наиболее частыми причинами развития цирроза печени признаются хроническая интоксикация алкоголем (по разным данным, от 40–50% до 70–80%) и вирусные гепатиты В, С и D (30–40%). Важнейшие этапы в возникновении алкогольного цирроза печени – острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. Особенно тяжелым течением отличаются алкогольно– вирусные ЦП с быстропрогрессирующей динамикой заболевания. Они же наиболее часто трансформируются в гепатоцеллюлярную карциному. Существенно реже в развитии цирроза печени играют роль болезни желчных путей (внутри– и внепеченочных), застойная недостаточность сердца, различные химические и лекарственные интоксикации. Редкие формы цирроза печени связаны с генетическими факторами, приводящими к нарушению обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность a1–трипсина), и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Неясной остается причина первичного билиарного цирроза печени. Приблизительно у 10–35% больных этиологию цирроза установить не удается. Такие наблюдения относят к криптогенным циррозам, причины которых пока неизвестны. Формирование цирроза печени происходит в течение многих месяцев или лет. За это время меняется генный аппарат гепатоцитов и создаются поколения патологически измененных клеток. Этот процесс в печени можно охарактеризовать, как иммуновоспалительный. Важнейший фактор в генезе алкогольного цирроза печени – повреждение (некроз) гепатоци тов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя, а также аутоиммунными процессами. Сенсибилизация иммуноцитов к собственным тканям организма – важный фактор патогенеза и при циррозе, развивающемся у больных вирусными гепатитами В, С и D. Основной мишенью аутоиммунной реакции представляется здесь печеночный липопротеид. Доминирующий фактор патогенеза застойного цирроза печени – некроз гепатоцитов, связанный с гипоксией и венозным застоем. Дальнейший этап развития патологического процесса: портальная гипертензия – повышение давления в системе портальной вены, обусловленное обструкцией внутри– или внепеченочных портальных сосудов. Портальная гипертензия, в свою очередь, приводит к появлению портокавального шунтирования крови, спленомегалии и асцита. Со спленомегалией связаны тромбоцитопения (усиленное депонирование кровяных пластинок в селезенке), лейкопения, анемия (повышенный гемолиз эритроцитов). Асцит приводит к ограничению подвижности диафрагмы (риск легочных ателектазов, пневмоний), гастроэзофагальному рефлюксу с пептическими эрозиями, язвами и кровотечениями из варикозно–расширенных вен пищевода, брюшным грыжам, бактериальному перитониту, гепаторенальному синдрому. У больных циррозом печени часто наблюдаются гепатогенные энцефалопатии. Ведущее место в происхождении первичного билиарного цирроза печени принадлежит генетическим нарушениям иммунорегуляции. К начальным изменениям относят деструкцию билиарного эпителия с последующим некрозом сегментов канальцев и в более позднюю стадию болезни – их пролиферацию, что сопровождается нарушениями экскреции желчи, эпителий инфильтрирован лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами. В эволюции болезни прослеживаются 4 стадии: хронического негнойного деструктивного холангита, дуктулярной пролиферации с деструкцией желчных канальцев, рубцевания с уменьшением желчных канальцев и развития крупноузлового цирроза и холестазом. 125. Портальная гипертония, ее причины и последствия. Синдром портальной гипертензии – не является самостоятельным заболеванием, встречается при некоторых внутренних болезнях. Основные изменения в организме происходят из-за повышения давления в системе воротной вены. Различают четыре формы синдрома: надпеченочную, внутрипеченочную, предпеченочную и смешанную. Для надпеченочной формы характерен затрудненный отток крови из печеночных вен. Причиной может служить частичная или полная непроходимость вен. Предпеченочная форма синдрома связана с врожденными аномалиями развития воротной вены, тромбозом. Тромбоз может быть вызван септическими процессами в органах брюшной полости. Внутрипеченочная форма обычно связана с циррозом печени, реже причиной являются рубцовые процессы в ткани печени. Данная форма является наиболее распространенной, она встречается в 80% случаев. Причиной возникновения смешанной формы синдрома портальной гипертензии является тромбоз при циррозе печени. В группу риска попадают пациенты с циррозом печени. Доказано, что у 60% со временем развивается и синдром портальной гипертензии. Больные с синдром портальной гипертензии на ранней стадии обычно имеют ряд жалоб, основными из которых являются: боли в надчревной области, вздутие живота, дисфункция кишечника. Симптомы Симптомы синдрома полностью зависят от того заболевания, которое привело к его возникновению. Для портальной гипертензии характерны следующие явления: тошнота, запоры, плохой аппетит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, нарушение свертываемости крови. Кроме этого, больные часто жалуются на неустойчивый стул, чувство переполнения желудка, метеоризм. Предпеченочная форма синдрома характерна в основном для детского возраста. В данном случае прогноз на выздоровление вполне благоприятен. Наиболее частыми симптомами являются кровотечения из вен пищевода, тромбоз вены. У больных с внутнрипеченочной формой синдрома симптомы идентичны тем, которые бывают при циррозе печени. Течение заболевания зависит от активности процесса и того насколько компенсируются нарушенные функции печени. Надпеченочная форма синдрома обуславливается болезнью Киари, характеризуется болью в правом подреберье. При диагностировании надпеченочной формы прогноз неблагоприятен, смерть больных наступает либо от печеночно-почечной недостаточности, либо от кровотечения из вен пищевода. При позднем выявлении синдрома характерны следующие проявления: асцит, расширение вен, пищеводно-желудочные кровотечения, которые достаточно часто являются основной причиной летального исхода. Выделяют четыре стадии портальной гипертензии. Первая стадия доклиническая может сопровождаться незначительными жалобами на ухудшение самочувствия. Последняя стадия болезни характеризуется развитием осложнений. Последствия Согласно данным статистики смертельный исход синдрома портальной гипертензии после первого кровотечения отмечается в 40-70% случаев. Выжившие больные погибают в 30% в результате рецидива. Критическими считаются первые 6 месяцев после первого эпизода. 126. Этиология и патогенез острой почечной недостаточности. ОПН связана с действием 3 групп факторов: преренальных, ренальных и постренальных. Преренальные факторы: 1) кровопотеря, ожоги, неукротимая рвота, профузные поносы, использование диуретиков. 2) сосудистые формы шока (септический, анафилактический), коллапс 3)острая и хроническая недостаточность сердца. Ренальные факторы ОНП: 1) местные нарушения кровообращения в почках (тромбоз, эмболия почечной артерии, тромбоз почечных вен; ишемия, обусловленная преренальными факторами; синдром внутри- сосудистого свертывания крови); 2) острые заболевания почек воспалительной природы — острый интерстициальный нефрит, острый гломерулонефрит, васкулит; 3) нефротоксические влияния (антибиотики, соли тяжелых металлов, органические растворители, рентгеноконтрастные вещества, токсикоз беременных, диабетическая кома, интоксикация грибным и змеиным ядом; анаэробная инфекция, сепсис и перитонит, печеночная недостаточность; 4) повреждающее действие пигментов (гемоглобина — при массивном внутрисосудистом гемолизе, миоглобина — при массивном травматическом и нетравматическом рабдомиолизе). Постренальные факторы ОНП: 1) обструкция мочеточников (камни, опухоли, сгустки, некротические массы — изнутри; опухоли, увеличенные лимфатические узлы, спайки — извне); 2) задержка выделения мочи на уровне выхода из мочевого пузыря (аденома, опухоль простаты). Патогене з. Основным механизмом развития ОНП является временная ишемия почек, преимущественно коркового вещества, обусловленная гиповолемией, спазмом афферентных артериол, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови с микротромбообразованием или непосредственным поражением почечных сосудов. Следствием этого является выраженное снижение фильтрационного давления и клубочко- вой фильтрации, выключение деятельности определенного количества нефронов. Если нарушение почечного кровотока непродолжительно, то ОНП является обратимым состоянием (функциональная фаза ОНП). Затяжная ишемия вызывает необратимые структурные изменения клубочков и канальцев, что соответствует структурной фазе ОНП. При действии нефротоксических факторов (токсических, инфекционных) наряду с нарушением кортикального кровотока важное значение приобретает прямое повреждение структур клубочков и канальцев. При этом скорость клубочковой фильтрации может уменьшаться и вторично — в связи с обструкцией просвета канальцев некротическими массами или в связи с утечкой фильтрата через стенку поврежденных канальцев в интерстиций. Повышение давления в капсуле Шумлянского — Боумена или в интерстиции приводит к падению эффективного фильтрационного давления. Допускается возможность вторичного снижения скорости клубочковой фильтрации по механизму клубочково-канальцевой обратной связи. В условиях повреждения клеток проксимальных канальцев нарушается реабсорбция Na\ Повышенная концентрация последнего в дистальных канальцах воспринимается macula densa, что приводит к активации ренинангиотензиновой системы, спазму афферентных артериол, уменьшению кровотока и скорости клубочковой фильтрации. При обструктивных состояниях мочевыводящих путей причиной уменьшения скорости клубочковой фильтрации является повышение давления в капсуле Шумлянского — Боумена (в ранние сроки ОНП — до 12 ч). Позже снижается и интенсивность почечного кровотока (под действием ангиотензина и тромбоксана А,). В клиническом течении ОНП выделяют четыре стадии: 1) начальную; 2) олигоанурии; 3) полиурии; 4) выздоровления. Наиболее характерные и выраженные нарушения наблюдаются в стадии олигоанурии. Наряду с резким снижением диуреза вплоть до полного его прекращения наблюдаются гиперазотемия, нарушение водно- электролитного гомеостаза и кислотноосновного равновесия. Основные клинические проявления этой стадии: отек головного мозга, интерстициальный отек легких, в целом клиническая картина водного отравления организма; тяжелые нарушения деятельности системы кровообращения — понижение сократительной функции сердца, нарушения ритма в виде экстрасистолии, брадикардии, блокады; гипотензия с последующим переходом в гипергензию, расстройство дыхания по типу Куссмауля (признак ацидоза), тяжелые расстройства функций нервной системы — головная боль, рвота, арефлексия, крушение сознания, судороги, кома, прогрессирующая анемия и др. Все эти явления обусловлены сдвигами в состоянии гомеостаза. Большая часть больных, страдающих острой недостаточностью почек, погибает на высоте этой стадии. При более благоприятном течении заболевания, а главное, при проведении эффективных терапевтических мероприятий спустя 5 — 10 дней наступает переход в стадию восстановления диуреза и полиурии. Повышение клубочковой фильтрации обусловлено как восстановлением этого процесса в действующих нефронах (в начальном периоде полиурии), так и последующим (по истечении нескольких месяцев) увеличением МДН. Позднее восстанавливаются и другие почечные функции (способность к концентрированию мочи, аммонио- и ацидогенез и др.). 127. Этиология и патогенез хронической почечной недостаточности. Уремия, ее механизмы и проявления. Этиологическими факторами хронической недостаточности почек (ХНП) являются хронические прогрессирующие заболевания почек воспалительной (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит и др.), сосудистой (гипертоническая болезнь, стеноз почечной артерии) и метаболической (диабетический гломерулосклероз, амилоидоз, подагра) природы. Патогенез. ХНП развивается в результате одновременного или последовательного уменьшения массы действующих нефронов и соответственно снижения почечных функций. Начальные признаки ХНП появляются при снижении массы действующих нефронов (МДН) до 50 — 30% исходного количества нефронов, клинически выраженная картина развивается при снижении МДН до 30 — 10 % и величины клубочковой фильтрации ниже 20%. Дальнейшее снижение МДН и клубочковой фильтрации (ниже 10% от нормы) приводит к развитию терминальной стадии недостаточности почек — уремии. Основные проявления ХНП обусловлены прежде всего азотемией вследствие понижения экскреции конечных продуктов азотистого обмена. Степень азотемии отражает степень уменьшения МДН. Обнаружено свыше 200 токсических веществ (уремических токсинов), накопление которых в крови при ХНП определяет интоксикацию организма и связанные с ней анорексию (отсутствие аппетита), диспепсические явления (рвота, понос), снижение массы тела, общую слабость, головную боль, апатию, нарушения вкуса, слуха, мучительный зуд, полиневрит, нарушение дыхания, прогрессирующую анемию, уремический перикардит, миокардит, плеврит, артрит, судороги, кому. В начальной стадии ХНП диурез сохранен и несколько усилен (полиурия), что обусловлено резким ограничением реабсорбции воды в дистальной части канальцев нефронов и собирательных трубочках, понижением концентрационной способности почек (гипо-, изостенурия). Олигурия характерна лишь для терминальной стадии ХНП — уремии. Нарушения осмотического и объемного гомеостаза, а также азотемия в значительной степени определяются снижением МДН. При полиурии возможны также гиповолемия, внутри- и внеклеточная дегидратация, гипонатриемия, более постоянны гипокалиемия, гипокальциемия, гипермагниемия. В олигоанурической (уремической) стадии ХНП наблюдаются гиперволемия, гипергидратация вне- и внутриклеточного пространства, клиническая картина водного отравления, проявляющаяся в виде отека головного мозга, легких, гипонатриемией, гиперкалиемией, гипокальциемией, с которой связывают развитие остеодистрофии и остеомаляции. Существенное значение имеют также нарушения кислотно-основного равновесия в виде ренального (азотемического) ацидоза. 128. Нарушение основных процессов в почках: фильтрации, экскреции, реабсорбции, секреции и инкреции. Основные механизмы нарушения клубочковой фильтрации. Снижение объема и скорости клубочковой фильтрации плазмы крови вплоть до полного прекращения мочеобразования наблюдается при следующих нарушениях: 1. Снижение гидростатического давления крови на стенку капилляров клубочков менее 35—40 мм рт. ст. при падении системного артериального давления крови ниже 80 мм.рт.ст (вследствие шока, коллапса, сердечной недостаточности, уменьшения объема циркулирующей крови при кровопотерях). При этом нарушается почечная ауторегуляция и скорость клубочковой фильтрации уменьшается пропорционально снижению АД. 2. Повышение онкотического давления плазмы крови выше 25-30 мм рт. ст. вследствие гемоконцентрации при дегидратации, инфузии коллоидных растворов, заболеваниях, сопровождающихся гиперпротеинемией. 3. Спазм приносящих почечных артериол или органические изменения почечных артерий и внутрипочечных сосудов (атеросклероз, неспецифический аортоартериит, фибромускулярная дисплазия). 4. Повышение давления первичной мочи в капсуле Шумлянского — Боумена свыше 10—20 мм рт. ст. при замедлении реабсорбции жидкости в проксимальных канальцах, закупорке просвета канальцев некротизированным эпителием, обструкции мочевыводящих путей (сгустки, камни, опухоли). 5. Уменьшение площади фильтрующей поверхности клубочков при различной патологии почек из-за снижение количества функционирующих нефронов. 6. Снижение проницаемости мембраны клубочков из-за ее утолщения и уменьшение числа диаметра ее пор при воспалительных заболеваниях почек с поражением клубочков (хроническом гломерулонефрите, сахарном диабете). Увеличение клубочковой фильтрации и интенсивности диуреза наблюдается при: 1.Повышении гидростатического давления крови в клубочковых капиллярах, наблюдаемое при гипергидратации, гиперволемии, расширении приносящих артериол клубочков под влиянием различных вазодилататоров; при повышении тонуса отводящих артериол клубочков в связи с нервно-рефлекторыми и гуморальными влияниями (под влияниям катехоламинов, ангиотензина II, вазопрессина); 2. Понижении онкотического давления крови (гипопротеинемия и диспротеинемия при печеночной недостаточности); 3. Увеличение проницаемости мембраны капилляров клубочков под влиянием медиаторов воспаления и аллергии - гистамина, брадикинина. 4. Повышенное содержание в моче фильтруемых клубочками осмотически активных веществ; примером является полиурия при сахарном диабете, а также полиурия при использовании осмотически активных веществ. Основные механизмы нарушения канальцевой реабсорбции. Нарушения экскреторной функции почек имеет место в случае расстройства пассивных (диффузия и осмос) или активных (ферментные системы эпителия или специфические переносчики веществ) механизмов реабсорбции. Активные и пассивные механизмы реабсорбции могут нарушаться вследствие поражения эпителия канальцев при воспалении, аллергических реакциях, дистрофических процессах, интоксикациях. Причинами нарушения активных механизмов реабсорбции часто являются генетические энзимопатии. Тубулопатии - повреждения клеток канальцев нефрона, характеризующиеся различными дефектами тубулярного транспорта определенных веществ и его регуляции наследственного (первичные) или приобретенного характера, сопровождающиеся изменением гомеостаза (тубулярный синдром, тубулярная недостаточность). Основными причинами тубулярной недостаточности являются: 1.Структурные изменения в канальцах нефрона воспалительной или дистрофической природы. Некроз канальцевого эпителия (тубулонекроз, тубулорексис) сопровождается десквамацией эпителиальных клеток и закупоркой просвета канальцев, при этом нарушается отток первичной мочи с проникновением ее в интерстициальную ткань почки. 2.Генетически обусловленный дефект ферментных систем, ответственных за реабсорбцию определенных веществ (наследственная аминоацидурия, цистинурия и др.). 3.Перенапряжение процессов реабсорбции вследствие избытка реабсорбируемых веществ в первичной моче (сахарный диабет). 4.Нарушение гормональной регуляции механизмов канальцевого транспорта (почечный несахарный диабет, почечный псевдогипоальдостеронизм). 129. Нарушение диуреза: анурия, олигурия, полиурия, механизмы развития. Олигурия -уменьшение количества мочи, выделяемой за сутки, до 500 мл и ниже . Основные причины: нарушение клубочковой фильтрации (при гломерулонефрите: комплекс антиген-антитело повреждает базальную мембрану капилляров клубочков, капсула переполняется кровью –клубочек перестает функционировать), Повышение канальцевой реабсорбции (при мочекаменной болезни, опухолях мочевыводящих путей). Потеря организмом жидкости ( рвота, диарея, кровотечения). Полиурия - состояние когда длительное время суточный диурез превышает 2 л. Возникает при повышении клубочковой фильтрации (при повышении АД, при снижении онкотического давления крови); при патологии в канальцах:при снижении канальцевой реабсорбции (отравления нефротоксическими ядами),несахарный диабет (снижение выработки вазопрессина), при снижении удельного веса, СД сопровождается гиперстенурией, полиурию могут вызвать ЛС(фурасемид, манит). Анурия- полное прекращение мочеобразования. Виды: преренальная- при нарушении кровообращения почек (тромбоз, эмболия, окклюзия, шок, коллапс, дегидратация.) Постренальня – вследствие нарушения оттока мочи (камни в мочевыводящих путях) Ренальная – при повреждении канальцев и клубочков почек. 130. Патологические составные части мочи и их диагностическое значение. Белок - Отклонением от нормы считается присутствие белка в моче в концентрации более 0,033 г/л — протеинурия. Вообще же в утренней порции мочи концентрация белка обычно не превышает 0,002 г/л, а в суточной моче содержится не более 50—150 мг белка. Протеинурия наблюдается при нарушении проницаемости клубочкового фильтра — гломерулярная протеинурия, при нарушении реабсорбции низкомолекулярных белков эпителием канальцев — тубулярная протеинурия при остром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе почек, диабетической нефропатии, системных заболеваниях соединительной ткани. Тубулярная протеинурия может быть обусловлена интерстициальными нефритом, токсическим повреждением канальцевого эпителия, а также возникать при наследственно обусловленных тубулопатиях. Кроме того, появление белка в моче может происходить при гнойных воспалительных процессах мочевыводящих путей, тяжёлой недостаточности кровообращения, нефропатии беременных, лихорадке. Также кратковременные эпизоды незначительной протеинурии могут проявляться при интенсивной физической нагрузке, быстрой перемене положения тела, при перегревании или переохлаждении организма и после приёма значительного количества богатой неденатурированными белками пищи. Эпителий. В моче может обнаруживаться: плоский эпителий (клетки верхнего слоя мочевого пузыря) в норме единичный в поле зрения, если же его количество увеличено — это может говорить о цистите, дисметаболической нефропатии, лекарственной нефропатии. Цилиндрический, или кубический эпителий (клетки мочевых канальцев, лоханки, мочеточника). В норме — не обнаруживается, появляется при воспалительных заболеваниях. Так же переходный эпителий — выстилает мочевыводящие пути, мочевой пузырь. Наблюдается при циститах, уретритах и других воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы. Эритроциты. Повышенное содержание эритроцитов в моче, называемое микрогематурией в случае небольшого количества эритроцитов и макрогематурией в случае их значительного содержания, является патологией, указывающей на заболевание почек или мочевого пузыря, либо на кровотечение в какойто части мочевыделительной системы. В норме у женщин — единично в препарате, у мужчин — нет. Эритроциты могут быть неизмененные, т.е. содержащие гемоглобин, и измененные, свободные от гемоглобина, бесцветные, в виде одноконтурных или двухконтурных колец. Такие эритроциты встречаются в моче низкой относительной плотности. В моче высокой относительной плотности эритроциты сморщиваются. Лейкоциты. Повышенное содержание лейкоцитов в моче называется лейкоцитурией. Оно указывает на воспалительный процесс. Лейкоцитурия — до 20 в поле зрения, макроскопически моча не изменена. Пиурия — более 60 в поле зрения, при этом макроскопически моча мутная, желтозелёная с гнилостным запахом. Цилиндрурия Гиалиновые цилиндры — мукопротеин Тамма — Хорсфалла, продуцируемый клетками канальцев и свернувшийся в их просвете. В норме — единичные. Появляются при физической нагрузке, лихорадке, ортостатической протеинурии, нефротическом синдроме, различных заболеваниях почек. Зернистые цилиндры — перерожденные и разрушенные клетки почечных канальцев на гиалиновых цилиндрах или агрегированных сывороточных белках. Появляются при тяжелых дегенеративных поражениях канальцев. Восковые цилиндры — белок, свернувшийся в канальцах с широким просветом. Появляются при поражении эпителия канальцев, чаще хронических, нефротическом синдроме. Эпителиальные цилиндры — слущенный эпителий почечных канальцев. Появляются при тяжелых дегенеративных изменениях канальцев при гломерулонефрите, нефротическом синдроме. Эритроцитарные цилиндры — эритроциты, наслоившиеся на цилиндры, чаще гиалиновые. Появляются при почечном генезе гематурии. Лейкоцитарные цилиндры — лейкоциты, наслоившиеся на цилиндры или удлиненные конгломераты из лейкоцитов с фибрином и слизью. Появляются при почечном генезе лейкоцитурии. Кетоновые тела – кетонурия – их содержание превышает норму (0,01 г/сут.) при сахарном диабете, длительном углеводном голодании, при заболеваниях, связанных с усиленным расходом углеводов (тиреотоксикозе, черепно-мозговых травмах). Билирубин – билирубинурия – её определяют по уровню прямого билирубина (непрямой через почечный фильтр не проходит); развивается при обтурационных желтухах. Уробилин появляется в моче при гемолитических и печеночных желтухах. Порфирины (норма – 300мкг/сут) резко возрастают при заболеваниях печени и при пернициозной анемии. 131. Диффузный гломерулонефрит: этиология и патогенез. Возникает при/после какой-либо инфекции, чаще стрептококковой природы. Также определённую роль играет переохлаждение, диффузные поражения соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит. Узелковый периартериит), предшествующая вакцинация или использование с лечебной целью гетерологических сывороток, ожоговой болезни. Петогенез. Выделяют два основных механизма поражения клубочков: 1) поражение базальной мембраны клубочков нефронов антителами против её агентов – нефротоксический гломерулонефрит (протекает быстро с прогрессирующим течением) 2) развитие воспалительного процесса в клубочках вследствие фиксации на базальной мембране и интрамембранно иммунных комплексов – иммуннокомплексный гломерулонефрит. Классическое течение заболевания характеризуется бурным началом, олигурией, протеинурией, гематурией, азотемией, АГ, отёками, которые развиваются вследствии задержки натрия, гипопротеинемии, гиперволемии, повышения проницаемости капиллярных сосудов, нарушения со стороны ЦНС. 132. Методы оценки функционального состояния почек. Понятие об экстракорпоральном и перитонеальном гемодиализе. Функциональное исследование почек Основным функциональным тестом является определение концентрационной функции почек. Чаще всего для этих целей применяется проба Зимницкого. Помимо колебаний относительной плотности мочи в пробе Зимницкого определяют соотношение дневного и ночного диуреза. Проба Зимницкого включает в себя сбор 8 трехчасовых порций мочи в течение суток при произвольном мочеиспускании и водном режиме, не более 1500 мл за сутки. Оценка пробы Зимницкого проводится по соотношению дневного и ночного диуреза. К дневному диурезу относят порции, полученные с 9.00 до 21.00 ч, к ночному - с 21.00 до 9.00 ч. В норме дневной диурез значительно превышает ночной и составляет 2/3-3/4 от общего количества суточной мочи. Увеличение ночных порций мочи (тенденция к никтурии) характерно для заболеваний почек. Преобладание ночных порций над дневными (никтурия) свидетельствует о хронической почечной недостаточности. Определение относительной плотности мочи в каждой из 8 порций позволяет установить концентрационную способность почек. Если в пробе Зимницкого максимальное значение относительной плотности мочи составляет 1,012 и менее или имеется ограничение колебаний относительной плотности в пределах 1,008-1,010, то это свидетельствует о выраженном нарушении концентрационной функции почек или изостенурии (потере почками способности выделять мочу иной осмолярности, кроме как равной осмолярности безбелкового фильтрата плазмы). Более тонкие методы оценки функционального состояния почек основаны на использовании принципа клиренса. Клиренс (очищение) - условное понятие, характеризующееся скоростью очищения крови. Он определяется объемом плазмы, который целиком очищается почками от того или иного вещества за 1 мин, и расчитывается по формуле: СК = U x V / Px, где СК - клиренс; U и Px - концентрации тест-вещества (х - вещество соответственно в моче и плазме); V - величина минутного диуреза. Определение клиренса в современной нефрологии является ведущим методом для получения количественной характеристики деятельности почек - величины клубочковой фильтрации. Для этих целей в клинической практике используют различные вещества (инулин и др.), но наибольшее распространение имеет метод определения эндогенного креатинина (проба Реберга), который не требует дополнительного введения в организм вещества- маркера. Определение клубочковой фильтрации имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение при его динамическом использовании. О функциональном состоянии почек можно также судить по определению почечного плазмотока, исследованию функции проксимальных и дистальных канальцев, проведению функциональных нагрузочных проб. Выявить и определить степень почечной недостаточности можно, изучая концентрацию в крови мочевины, индикана, остаточного азота, креатинина, калия, натрия, магния и фосфатов. экстракорпоральный гемодиализ: кровь из артерии больного пропускают через систему искусственных полупроницаемых мембран и направляют в вену. В противоположном направлении снаружи от мембраны течет раствор, содержащий важнейшие электролиты сыворотки в тех концентрациях, в которых они должны присутствовать в крови здорового человека. По градиенту концентраций между кровью и диализным раствором "ненужные" вещества переходят в диализат до тех пор, пока этот градиент не исчезнет. Перитонеальный диализ метод очищения крови от эндогенных и экзогенных токсинов с одновременной коррекцией водно-солевого баланса путем диффузии и фильтрации растворов веществ через брюшину как естественную полупроницаемую мембрану. Перитонеальный диализ относится к интракорпоральным методам очищения крови. Он основан на принципе уравновешивания концентраций веществ в растворах, разделенных полупроницаемой мембраной: при введении в брюшную полость изотонического раствора солей и глюкозы вещества, концентрация которых в крови выше, чем в растворе, диффундируют из крови и межклеточной жидкости в раствор до тех пор, пока их концентрация по обе стороны мембраны не станет одинаковой, после чего они вместе с раствором могут быть удалены из организма 133. Полицитемия: определение, механизмы развития, проявления. Полицитемия характеризуется увеличением числа эритроцитов, уровня гемоглобина и общего объема эритроцитов (ООЭ). Существует две основные формы полицитемии — истинная и относительная. Масса эритроцитов увеличивается только при истинных полицитемиях. Это явление наблюдается в двух ситуациях: при первичной истинной полицитемии и при вторичной полицитемии. Последняя обычно возникает в результате повышения активности эритропоэтина, что может быть следствием как соответствующей физиологической реакции на сниженное насыщение крови кислородом, так и неадекватной продукции гормонов. При относительной полицитемии масса эритроцитов не превышает нормальный уровень, а увеличение ООЭ является следствием аномального снижения объема плазмы или же увеличения числа эритроцитов и снижения объема плазмы в пределах нормальных значений этих параметров. Истинная полицитемия — хроническое прогрессирующее миелопролиферативное заболевание, которое характеризуется абсолютным увеличением массы эритроцитов; у 2/3 больных наблюдается также увеличение числа лейкоцитов и тромбоцитов. Этиология Заболевание возникает в результате мутации полипотентной стволовой клетки. Исследования костного мозга in vitro, а также изучение вариантов глюкозо-6фосфатдегидрогеназы у женщин, больных истинной полицитемией, указывают на присутствие при этом заболевании двух популяций эритроидных клетокпредшественников. Клетки одной из популяций автономны и пролиферируют даже в отсутствие эритропоэтина, тогда как другая популяция ведет себя нормально, оставаясь эритропоэтинзависимой. Уровни эритропоэтина в моче и плазме больных истинной полицитемией колеблются от нормальных величин до нуля, увеличиваясь соответствующим образом после кровопускания. Низкие уровни эритропоэтина обусловлены ингибицией его выработки по типу обратной связи вследствие увеличения эритроцитарной массы. Болезнь поражает людей среднего и пожилого возраста, пик заболеваемости приходится на возрастную группу 50—60 лет. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины (1,5: 1). Влияние расовых факторов спорно. Клинические проявления Симптомы этой болезни обусловлены отчасти избыточной продукцией эритроцитов и тромбоцитов, что приводит к увеличению вязкости крови и сосудистым тромбозам, а отчасти увеличением объема циркулирующей крови, которое приводит к повышению кровенаполнения различных органов. Болезнь развивается исподволь, причем настолько медленно, что диагноз может быть поставлен случайно при обследовании пациента по поводу совсем другой болезни. Симптомы часто неспецифичны, например головная боль, головокружения, шум в ушах, рассеянность, раздражительность, ухудшение зрения, их легко можно объяснить преклонным возрастом или другими, чаще встречающимися у пожилых заболеваниями. Однако полицитемия может быть заподозрена по внешнему виду пациента — красный цвет кожи и слизистых оболочек с цианотичным оттенком в холодную погоду, телеангиэктазии на лице, гиперемия склер и сетчатки. Селезенка в большинстве случаев умеренно увеличена, печень, как правило, увеличена незначительно. Иногда отмечается болезненность в области грудины. Лабораторные данные Число эритроцитов увеличено до 6,5—7,5•1012/л. Уровень гемоглобина повышен до 180—240 г/л. ООЭ обычно выше 0,52. Поскольку на основании измерения гемоглобина, ООЭ и числа эритроцитов точно рассчитать массу эритроцитов невозможно, ее следует измерять прямым способом с применением радионуклидной метки. Масса эритроцитов, превышающая 36 мл/кг у мужчин и 32 мл/кг у женщин указывает на наличие полицитемии. В мазке периферической крови эритроциты имеют нормальную морфологию, однако из-за часто встречающегося дефицита железа, обусловленного повторными кровопусканиями или кровоточивостью, может наблюдаться микроцитоз. Число лейкоцитов увеличено до 12—30•109/л примерно у 2/3 больных, более высокий лейкоцитоз встречается на поздних стадиях болезни. Иногда наблюдается незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, изредка в периферической крови обнаруживаются метамиелоциты, миелоциты или даже клетки более ранних стадий. 134.Анемии: характеристика по этиологии и патогенезу, типу кроветворения, цветовому показателю, регенераторной способности костного мозга, размеру и форме эритроцитов Анемия — гематологический синдром или самостоятельное заболевание, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина (или же только гемоглобина) в единице объема крови и изменениями качественного состава эритроцитов. По этиологии: наследственная приобретенная по патогенезу: анемия вследствие кровопотери (постгеморрагическая) анемия вследствие разрушения эритроцитов (гемолитическая) анемия вследствие нарушения эритропоэза. По типу кроветворения анемия с эритробластическим типом кроветворения анемия с мегалобластическим типом кроветворения по цветовому показателю гипохромная (меньше 0,85) нормохромная(0,85-1,15) гиперхромная (0, по регенераторной способности регенераторная гипорегенераторная гиперрегенераторная арегенераторная по размеру клеток нормоцитарная (средний диаметр 7,2 мкм), микроцитарная (<6,5 мкм), макроцитарная (>8 мкм); 135. Острая и хроническая постгеморрагическая анемия: этиология, патогенез. Картина крови на различных этапах развития болезни. ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ Постгеморрагическая анемия — анемия, развивающаяся в результате острой и хронической кровопотери. Классификация. Различают острую и хроническую постгеморрагическую анемию. Этиология. Острая постгеморрагическая анемия возникает после быстрой массивной кровопотери при ранении сосудов или их повреждении патологическим процессом. Хроническая постгеморрагическая анемия развивается вследствие повторных кровопотерь, вызванных поражением кровеносных сосудов, при ряде заболеваний (язвенная болезнь желудка, геморрой и др.) и нарушением тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза (геморрагический синдром). Патогенез. Острая постгеморрагическая анемия в первые часы после острой кровопотери проявляется относительно равномерным снижением количества эритроцитов и гемоглобина и сохранением нормального цветового показателя (нормохромная анемия); в мазке крови отсутствуют какие-либо характерные изменения эритроцитов. Через 2—3 дня после остановки кровотечения количество эритроцитов несколько уменьшается вследствие поступления тканевой жидкости в сосуды (относительная эритропения) и разрушения эритроцитов в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (абсолютная эритропения). На 4—5-й день после кровопотери усиливается пролиферация клеток эритроцитарного ростка костного мозга под влиянием возросшей при гипоксии продукции эритропоэтина. В крови увеличивается число полихроматофильных эритроцитов, ретикулоцитов, появляются единичные нормобласты (регенераторная анемия). Цветовой показатель снижается (гипохромная анемия), так как ускоренная регенерация опережает созревание клеток, которые не успевают потерять признаки своей незрелости (ядро, гранулы) и насытиться гемоглобином. Кроме того, массивная острая кровопотеря может привести к дефициту железа и снижению синтеза гемоглобина. Хроническая постгеморрагическая анемия сопровождается уменьшением запасов железа в организме при повторных кровопотерях и, таким образом, возникновением железодефицитной анемии с гипохромней и микроцитозом эритроцитов. При угнетении кроветворения такая анемия может стать гипо- и арегенераторной с резким уменьшением регенеративных форм эритроцитов в мазке крови. 1 В норме число эритроцитов у мужчин составляет 4,5—5,5•1012/л [4,5—5,5 Т/л; по Международной системе единиц (СИ) Т — Тера=1012], у женщин — 3,5—4,5 Т/л; количество гемоглобина у мужчин — 130—160 г/л (8,1—9,9 ммоль/л), у женщин — 120—140 г/л (7,4—8,7 ммоль/л). назад 2 Эритропоэтин (ЭП) — основной регулятор эритропоэза. Этот гликопротеид вырабатывается в постнатальном периоде в эпителиальных и мезангиальных клетках клубочков почек, у плода и при патологии почек — в печени и селезенке. Стимулятором продукции ЭП служит снижение содержания кислорода в почечной ткани и повышение уровня молочной кислоты. ЭП индуцирует эритроидную дифференцировку эритропоэтинчувствительных клеток костного мозга, взаимодействуя с их мембранными рецепторами и вызывая дерепрессию генов с последующим синтезом РНК и ДНК, железотранспортных систем и гемоглобина. При возрастании уровня ЭП в плазме он ускоряет пролиферацию и созревание эритроцитарных клеток. назад 3 Катехоламины, кортикотропин, тиреоидные гормоны, гликокортикоиды, андрогены усиливают утилизацию кислорода, способствуя тем самым развитию гипоксии и образованию ЭП в почках. Кроме того, эти гормоны повышают чувствительность эритропоэтинчувствительных клеток постного мозга к ЭП и тем самым оказывают активирующее влияние на эритропоэз. назад 4 Эритрон — совокупность незрелых и зрелых, неподвижных и циркулирующих, расположенных интра- и экстравазально клеток эритроцитарного ряда, находящихся на всех стадиях развития — образования (резервный, пролиферирующий, созревающий пул в кроветворной ткани), функционирования (циркулирующий пул в крови) и гибели (в макрофагоцитах органов кроворазрушения). 136. Железодефицитная анемия: этиология, патогенез, картина крови. Железодефицитная анемия — анемия, вызванная недостатком железа в организме в результате нарушения баланса между его поступлением, использованием и потерей. Это самый распространенный вид анемии (80% всей заболеваемости анемиями). Этиология. Наиболее частой причиной развития железодефицитной анемии (ЖДА) являются повторные и длительные, иногда массивные однократные кровотечения, приводящие к потере железа вместе с эритроцитами. Чаще всего это наблюдается при маточных, реже — желудочно-кишечных, почечных, легочных кровотечениях, при геморрагическом синдроме ЖДА может возникать при нарушении поступления железа с пищей (при кормлении детей только коровьим или козьим молоком) и повышенном расходе железа в период роста, созревания организма, при беременности, лактации. Кроме того, причиной развития ЖДА служит снижение всасывания железа при заболеваниях пищевого канала (гипоацидный гастрит, хронический энтерит) или резекции его отделов, а также нарушение транспорта железа (гипотрансферринемия при поражении печени, наследственная атрансферринемия1), его утилизации из резервов2 (при инфекции, интоксикации, глистной инвазии) и депонировании (при гепатитах, циррозе печени). Патогенез. Экзогенный или эндогенный дефицит железа в организме характеризуется уменьшением и постепенным истощением резервов железа, что проявляется исчезновением гемосидерина в макрофагоцитах печени и селезенки, снижением до 2—5% в костном мозге количества сидеробластов (клетки, содержащие железо в виде гранул ферритина; их число в норме — 20—40%). В крови понижается концентрация сывороточного железа (ги п о си де р е м и я достигает 1,8— 2,7 мкм/л вместо 12,5 — 30,4 мкм/л в норме) и степень насыщения им трансферрина, что приводит к уменьшению транспорта железа в костный мозг. Нарушается включение железа в эритроцитарные клетки, снижается синтез гема в гемоглобине и некоторых железосодержащих и железозависимых ферментов (каталазы, глутатионпероксидазы) в эритроцитах, что повышает их чувствительность к гемолизирующему действию окислителей. Увеличивается неэффективный эритропоэз вследствие возросшего гемолиза эритрокариоцитов в костном мозге и эритроцитов в крови. Продолжительность жизни эритроцитов уменьшается. В организме при железодефицитной анемии возникают компенсаторные реакции — усиление абсорбции железа в пищевом канале, повышение концентрации трансферрина, гиперплазия эритроцитарного ростка, увеличение интенсивности гликолиза и активности 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, способствующее лучшей отдаче кислорода тканям. Однако эти реакции оказываются недостаточными, чтобы восполнить дефицит железа в организме и улучшить кислородтранспортную функцию крови при уменьшении общего количества эритроцитов и содержания в них гемоглобина. Возникают морфологические изменения в эритроцитарных клетках костного мозга: гипохромия, связанная с недостаточной гемоглобинизацией, преобладание базофильных нормобластов над ацидофильными в костном мозге, микроцитоз, деструкция ядерных клеток (нарушение митоза, кариорексис, вакуолизация цитоплазмы эритробластов и нормобластов). Наряду с патологическими изменениями эритропоэза дефицит железа в организме приводит к уменьшению миоглобина и активности железосодержащих ферментов тканевого дыхания. Следствием гемической и тканевой гипоксии при железодефицитной анемии являются атрофические и дистрофические процессы в тканях и органах, особенно выраженные в пищевом канале (глоссит, гингивит, кариес зубов, поражение слизистой оболочки пищевода, атрофический гастрит с ахилией) и сердце (дистрофия миокарда). Картина крови. Железодефицитная анемия — это анемия с эритробластическим типом кроветворения, гипохромная с низким цветовым показателем (0,6 и меньше). Количество гемоглобина снижается в большей степени, чем число эритроцитов. Для мазка крови характерны гипохромия, "тени" эритроцитов, анулоциты, микроцитоз, пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов зависит от регенераторной способности эритроцитарного ростка (регенераторная или чаще гипорегенераторная анемия). 137. В-12 - дефицитная анемия: этиология, патогенез, картина крови. В12- и фолиеводефицитная анемия — анемия, связанная с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой эритробластического типа кроветворения мегалобластическим вследствие недостатка в организме цианокобаламина (витамина В12) и фолиевой кислоты (мегалобластная анемия). Этиология. По этиологии эти анемии могут быть приобретенными и наследственными. Причины, общие для В12- и фолиеводефицитной анемий, следующие: -недостаток этих витаминов в пище (вскармливание грудных детей козьим молоком, сухими молочными смесями); -нарушение всасывания витаминов в тонкой кишке (при резекции тощей кишки или поражении ее опухолью, множественными дивертикулами, при тропическом спру, дифиллоботриозе, алкоголизме); -повышенное расходование витаминов при беременности нарушение депонирования -витаминов при диффузном поражении печени (гепатит, цирроз). Кроме того, дефицит цианокобаламина возникает в результате нарушения образования внутреннего фактора Касла — мукопротеида (транскоррина) — при наследственном дефекте выработки его клетками желез желудка, при поражении слизистой оболочки желудка опухолью, сифилитической гуммой, большими дозами алкоголя, при резекции желудка, разрушений мукопротеида аутоантителами. Причиной возникновения пернициозной анемии (злокачественной, анемии Аддисона — Бирмера), являющейся разновидностью В12-дефицитной анемии, могут быть генетически детерминированный дефицит транскоррина (наследуется по аутосомно-рецессивному типу) или же аутоиммунный процесс, о чем свидетельствует обнаружение у больных в сыворотке и желудочном соке антител (IgG, IgA) к антигенам цитоплазмы париетальных клеток, реже — к внутреннему фактору. Патогенез. При дефиците цианокобаламина (его кофермента — метилкобаламина) не происходит превращения фолиевой кислоты в ее коферментную форму — тетрагидрофолиевую кислоту, без которой невозможен синтез тимидинмонофосфата, входящего в состав ДНК. Нарушается клеточное деление и прежде всего страдают активно размножающиеся клетки кроветворной ткани. В костном мозге задерживается размножение и созревание эритрокариоцитов., эритробластический тип кроветворения заменяется мегалобластическим, возрастает неэффективный эритропоэз, укорачивается продолжительность жизни эритроцитов. Вследствие нарушения кроветворения и гемолиза эритроцитов развивается анемия, при которой клетки патологической регенерации и эритроциты с признаками дегенерации появляются не только в костном мозге, но и в крови. Изменение лейко- и тромбоцитопоэза проявляется уменьшением числа лейкоцитов и тромбоцитов, выраженной атипией клеток. Возникновение атипичного митоза и гигантских клеток эпителия пищевого канала приводит к развитию воспалительно-атрофических процессов в слизистой оболочке его отделов (глоссит, стоматит, эзофагит, ахилический гастрит, энтерит). Это усугубляет первичное нарушение секреции и всасывания внутреннего фактора и, следовательно, усиливает дефицит витаминов (порочный круг). В результате недостатка цианокобаламина (его кофермент дезоксиаденозилкобаламин участвует в образовании янтарной кислоты из метилмалоновой кислоты) в организме накапливается метилмалоновая кислота, токсичная для нервных клеток, а в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что отражается на образовании миелина и ведет к повреждению аксона. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепные и периферические нервы с развитием многообразной неврологической симптоматики. Картина крови. В12- и фолиеводефицитные анемии — это анемии с мегалобластическим типом кроветворения, гиперхромные, макроцитарные. Содержание эритроцитов и гемоглобина в крови при этих анемиях может резко снижаться, однако цветовой показатель выше 1 (1,4—1,8) в связи с наличием в крови больших по объему мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином. В мазке крови появляются клетки патологической регенерации костного мозга — мегалоциты (интенсивно окрашенные клетки, не имеющие центрального просветления, несколько овальной формы) и единичные мегалобласты (крупные клетки размером с базофильной, полихроматофильной или ацидофильной цитоплазмой и нежносетчатым, обычно эксцентрично расположенным ядром). В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз, гиперхромные мегало- и макроциты, мегалоциты с включениями в виде телец Жолли, колец Кебота, эритроциты с базофильной зернистостью. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), так как в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического эритропоэза на фоне угнетения эритробластического кроветворения. Наблюдается лейко- и тромбоцитопения с атипическими клетками . 138. Гемолитические анемии: классификация, патогенез, картина крови. Гемолитическая анемия — анемия, возникающая, когда разрушение эритроцитов преобладает над их образованием. Классификация. По этиологии гемолитические анемии подразделяются на п р и о б р е т е н н ы е и н а с л е д с т в е н н ы е . В свою очередь в зависимости от этиологических факторов, вызвавших гемолиз эритроцитов, приобретенные гемолитические анемии делятся на т о к с и ч е с к и е , обусловленные действием экзогенных и эндогенных гемолитических ядов; иммунные (гетеро-, изо-, аутоиммунные), когда гемолиз происходит под влиянием комплекса антиген — антиэритроцитарное антитело; м е х а н и ч е с к и е — при механическом повреждении эритроцитов; м е м б р а н о п а т и и , связанные с соматической мутацией пролиферирующих клеток эритроцитарного ряда и образованием популяции эритроцитов с дефектом структуры мембраны. На основании того, какие генетические нарушения привели к усилению гемолиза эритроцитов, наследственные гемолитические анемии подразделяют на наследственные мембранопатии, ферментопатии и г е м о г л о б и н о п а т и и , вызванные генетическими дефектами структуры мембраны, активности ферментов эритроцитов и синтеза гемоглобина. Имеется две разновидности наследственных гемоглобинопатий: анемии, связанные с нарушением синтеза цепей глобина, и анемии, обусловленные наследственным дефектом первичной структуры цепей глобина. Этиология приобретенных гемолитических анемий. Т о к с и ч е с к а я г е м о л и т и ч е с к а я анем и я может развиться под влиянием гемолитических ядов (соединения мышьяка, свинца, нитробензол, фенилгидразин; алкоголь, желчные кислоты, токсические продукты азотистого обмена; змеиный, грибной, пчелиный яды и др.), а также при действии возбудителей инфекционных и паразитарных заболеваний (гемолитический стрептококк, анаэробная инфекция, малярийный плазмодий, лейшмания). Иммунная (гетеро-, изо-, аутоиммунная) гемолитическая а н е м и я развивается при переливании несовместимой крови; резус-несовместимости матери и плода; образовании аутоантител против собственных эритроцитов при изменении их антигенных свойств под влиянием лекарственных препаратов, вирусов, МО или в результате соматической мутации иммуноцитов, когда возникает "запретный" клон лимфоцитов, продуцирующих антитела к нормальным антигенам эритроцитов (при лейкозе, системной красной волчанке и др.). М е х а н и ч е с к о е п о в р е ж д е н и е э р и т р о ц и т о в может возникнуть при протезировании кровеносных сосудов и клапанов сердца, длительном марше или беге по твердому грунту (маршевая гемоглобинурия), спленомегалии. Причиной п р и о б р е т е н н о й м е м б р а н о п а т и и может стать соматическая мутация эритробластов под действием вирусов, МО, лекарственных препаратов с образованием патологической популяции эритроцитов, у которых нарушается структура мембраны и повышается чувствительность к комплементу (паро- ксизмальная ночная гемоглобинурия). Патогенез. Механизм гемолиза при п р и о б р е т е н н о й г е м о л и т и ч е с к о й а н е м и и заключается в повреждении структуры мембран эритроцитов. Одни гемолитические факторы (например, механические) оказывают прямое повреждающее действие, другие (мышьяковистый водород, нитриты), являясь сильными окислителями, вызывают сначала метаболические, а затем функциональные и структурные изменения в мембране и строме эритроцитов, приводящие к их гемолизу. Многие гемолитические яды биологического происхождения обладают ферментной активностью (лецитиназная активность стрепто-, стафилолизинов, яда насекомых и змей), разрушая лецитин мембран. При иммунных гемолитических анемиях IgG и IgM присоединяют к эритроцитарной мембране комплемент, который при этом активируется и вызывает ее ферментативный лизис. Под влиянием гемолитических агентов в мембранах эритроцитов образуются поры, через которые из клетки выходят ионы калия, фосфаты, а ионы натрия поступают в клетку. Вследствие сдвигов ионного баланса вода проникает в эритроцит, который при этом набухает, приобретает сферическую форму, его клеточная поверхность уменьшается, снижается способность к деформации. Такие сфероциты не могут пройти через межэндотелиальные поры синусов селезенки и фагоцитируются селезеночными макрофагоцитами. Когда объем эритроцита достигает критического (146 % первоначального), а размер пор мембраны превышает 6 нм, наступает гемолиз с выходом гемоглобина в плазму. Гемолиз эритроцитов при приобретенных гемолитических анемиях происходит преимущественно в кровеносном русле. Однако при резус- конфликте (гемолитическая болезнь новорожденных) антирезусные агглютинины, образовавшиеся в организме резус-отрицательной матери, вызывают гемолиз резус-положительных эритроцитов плода или новорожденного не только внутри сосудов, но и в печени и селезенке (внутриклеточный гемолиз). При н а с л е д с т в е н н о й г е м о л и т и ч е с к о й анемии гемолиз обусловлен снижением осмотической и механической резистентности эритроцитов с генетически детерминированными нарушениями структуры мембраны, метаболизма, синтеза гемоглобина. Так, при н а с л е д с т в е н н о й м е м б р а н о п а т и и ( м и к р о с ф е р о цитарная гемолитическая анемия или болезнь Минковского—Шоффара с аутосомно-доминантным наследованием) генетический дефицит в мембране эритроцитов Сап-зависимой АТФазы и фосфолипидов приводит к повышению проницаемости мембраны. В клетки поступают ионы натрия и вода, эритроциты превращаются в с ф е р о ц и т ы с резко пониженной способностью деформироваться при прохождении через синусы селезенки. Отрыв части оболочки у таких эритроцитов ведет к образованию микросфероцитов с укороченной продолжительностью жизни (8 — 14 дней вместо 120 дней в норме) в связи с захватом их макрофагоцитами селезенки и печени (внутриклеточный гемолиз). При н а с л е д с т в е н н о й ф е р м е н т о п а т и и , например глюкозо-6фосфатдегидрогеназодефицитной анемии (доминантное, сцепленное с X- хромосомой наследование), острый внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, возникающий при приеме лекарств с высокой окислительной способностью (противомалярийные препараты, фтивазид и др.), обусловлен повреждением клеточных мембран перекисями, так как в эритроцитах с дефицитом Г-6-ФДГ понижено содержание восстановленного глутатиона (антиоксиданта). Внутриклеточный гемолиз эритроцитов при н а с л е д с т в е н н о й г е м о г л о б и н о п а т и и связан с синтезом аномального или не свойственного данному возрасту гемоглобина. Так, при серповидно- клеточной анемии образуется HbS (в (3цепи глобина глутаминовая кислота заменена валином), который в восстановленном состоянии выпадает в кристаллы и вызывает деформацию эритроцитов (серповидная форма); гипоксия способствует усилению гемолиза таких эритроцитов. Следствием массивного гемолиза эритроцитов является анемия с нарушением дыхательной функции крови и развитием г и п о к с и и . Образовавшийся при распаде эритроцитов гемоглобин циркулирует в крови (гемоглобинемия) и соединяется с гаптоглобином в крупномолекулярный комплекс, не проходящий через почечный фильтр. Если же содержание свободного гемоглобина в плазме превышает 20,9 ммоль/л (337 г/л) или исходный уровень гаптоглобина низкий, тогда не связанный с последним гемоглобин начинает выделяться с мочой (гемоглобинурия). Частично гемоглобин поглощается клетками макрофагоцитарной системы и расщепляется в них до гемосидерина. Г е м о с и д е р о з селезенки, почек, печени, костного мозга сопровождается реактивным разрастанием соединительной ткани и нарушением функций этих органов. Повышенное образование из гемоглобина желчных пигментов обусловливает развитие г е м о л и т и ч е с к о й ж е л т у х и . Кроме того, внутрисосудистый распад эритроцитов может привести к появлению тромбов и нарушению кровоснабжения тканей, отсюда — трофические язвы конечностей, дистрофические изменения в селезенке, печени, почках. В результате поступления в сосудистое русло большого количества эритроцитарного тромбопластина возможно развитие ДВС-синдрома. Картина крови. Приобретенная гемолитическая анемия по типу кроветворения является эритробластической, по степени регенерации костного мозга — регенераторной, по цветовому показателю — нормо- или гипохромной, реже — ложногиперхромной (вследствие абсорбции гемоглобина на эритроцитах). Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживаются клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз; разорванные, фрагментированные эритроциты, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных. При наследственной гемолитической анемии отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка часто с н е э ф ф е к т и в н ы м э р и т р о п о э з о м , когда в костнбм мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов. В мазке крови наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные ядерные формы эритроцитов) находятся дегенеративно измененные клетки (микросфероциты при болезни Минковского — Шоффара, серповидные при S- гемоглобинопатии, мишеневидные, базофильно пунктированные — при талассемии). При частых гемолитических кризах может возникнуть гипорегенераторная анемия. 139. Лейкоцитозы, их классификация. Физиологический лейкоцитоз. Лейкоцитоз — увеличение общего количества лейкоцитов в крови свыше 9 Г/л (9×109/л). Классификация. Лейкоцитоз делится на абсолютный и относительный. Абсолютный лейкоцитоз — повышение количества лейкоцитов в крови вследствие усиления лейкопоэза реактивного или опухолевого характера в кроветворных органах или же увеличенного их поступления из костномозгового депо в кровеносные сосуды. Относительный лейкоцитоз — увеличение числа лейкоцитов в крови в результате перераспределения лейкоцитов из пристеночного пула в циркулирующий или же их скопления в очаге воспаления. Кроме того, в связи с тем, что возрастание общего числа лейкоцитов обычно сочетается с преимущественным увеличением количества отдельных видов лейкоцитов, лейкоцитоз подразделяется на нейтрофилез, эозинофилию, базофилию, лимфоцитоз и моноцитоз. Причины физилогоческого лейкоцитоза: прием пищи (при этом число лейкоцитов не превышает 10—12·109/л) физическая работа, прием горячих и холодных ванн беременность, роды, предменструальный период По этой причине кровь нужно сдавать натощак, перед «походом в больницу» не стоит заниматься тяжелой физической работой. Для беременных, рожениц и родильниц установлены свои нормы. То же самое относится и к детям. 140. Патологические лейкоцитозы: механизмы, патогенетическая значимость. Лейкоцитоз — увеличение общего количества лейкоцитов в крови свыше 9 Г/л (9×109/л). Классификация. Лейкоцитоз делится на абсолютный и относительный. Абсолютный лейкоцитоз — повышение количества лейкоцитов в крови вследствие усиления лейкопоэза реактивного или опухолевого характера в кроветворных органах или же увеличенного их поступления из костномозгового депо в кровеносные сосуды. Относительный лейкоцитоз — увеличение числа лейкоцитов в крови в результате перераспределения лейкоцитов из пристеночного пула в циркулирующий или же их скопления в очаге воспаления. Кроме того, в связи с тем, что возрастание общего числа лейкоцитов обычно сочетается с преимущественным увеличением количества отдельных видов лейкоцитов, лейкоцитоз подразделяется на нейтрофилез, эозинофилию, базофилию, лимфоцитоз и моноцитоз. Этиология. Причины возникновения нейтрофилеза разнообразны. Это инфекционные факторы (стрепто-, стафилококки, грибы), продукты тканевого распада (при инфаркте миокарда, остром гемолизе, злокачественных опухолях), токсические метаболиты (при уремии, печеночной коме), физические (холод, тепло) и психические (страх, ярость) факторы, хронический миелолейкоз. Эозинофилия наблюдается при аллергических и паразитарных заболеваниях (гельминтозы, амебиаз), хроническом миелолейкозе. Базофилия отмечается при микседеме, язвенном колите, хроническом миелолейкозе, после удаления селезенки. Лимфоцитоз вызывают некоторые вирусы (инфекционного мононуклеоза, гепатита, кори), МО (возбудители коклюша, туберкулеза, сифилиса); высокий лимфоцитоз наблюдается при хроническом лимфолейкозе. Моноцитоз развивается при действии вирусов, МО, простейших (при инфекционном мононуклеозе, краснухе, туберкулезе, малярии), септическом эндокардите, коллагенозах. Патогенез. Можно выделить следующие механизмы возникновения лейкоцитоза: повышение продукции лейкоцитов в кроветворных органах (усиление лейкопоэза реактивного характера или при опухолевой гиперплазии лейкопоэтической ткани), когда возрастает митотический, созревающий и резервный пул лейкоцитов в костном мозге; ускорение выхода лейкоцитов из костного мозга в кровь вследствие повышения проницаемости костномозгового барьера под действием гликокортикоидов, а также при усилении протеолиза оболочки, окружающей островок гранулопоэза при септических состояниях; перераспределение лейкоцитов в результате их мобилизации из пристеночного (краевого, маргинального) пула в циркулирующий (после введения адреналина, при эмоциональном напряжении, под влиянием эндотоксинов МО), вследствие перераспределения крови (при шоке, коллапсе) или же повышенной миграции лейкоцитов в очаг воспаления (при аппендиците, флегмоне). Лейкоцитоз очень часто сочетается с нарушением созревания клеток лейкоцитарного ряда в костном мозге и продукцией патологически измененных лейкоцитов. При лейкоцитозе, возникшем вследствие реактивной гиперплазии лейкопоэтической ткани, как правило, повышается функциональная активность лейкоцитов, что приводит к усилению защитных реакций организма. Нейтрофильный лейкоцитоз, и моноцитоз протекают с параллельным увеличением фагоцитарной активности лейкоцитов. Эозинофильный лейкоцитоз благодаря антигистаминной функции эозинофильных гранулоцитов играет компенсаторную роль при аллергических реакциях. В то же время лейкоцитоз при лейкозе может сочетаться с понижением защитных свойств клеток лейкопоэтического ряда, что обусловливает иммунологическую гипореактивность, при которой организм страдает от ауто- и вторичных инфекций. Картина крови. Увеличение общего числа лейкоцитов при лейкоцитозе сопровождается изменением лейкоцитарной формулы5 (процентного содержания отдельных форм лейкоцитов, рассчитанного при подсчете 200 клеток в окрашенном мазке крови). Абсолютный или относительный характер этих изменений устанавливается при вычислении абсолютного содержания различных форм грануло- и агранулоцитов в 1 л. Расчет проводится на основании знания общего числа лейкоцитов в 1 л крови и лейкоцитарной формулы. Так, абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз при гнойных воспалительных заболеваниях сопровождается уменьшением процентного содержания лимфоцитов в лейкоцитарной формуле (относительная лимфопения). Однако расчет абсолютного количества лимфоцитов на фоне высокого общего лейкоцитоза позволяет установить отсутствие угнетения лимфоцитарного ростка. При лейкоцитозе, особенно нейтрофильном, в крови нередко появляются незрелые клетки (ядерный сдвиг влево — см. с. 383). Большое количество дегенеративно измененных лейкоцитов при лейкоцитозе отмечается в крови при сепсисе, гнойных процессах, инфекционных заболеваниях, распаде злокачественной опухоли. 141. Нейтрофильный лейкоцитоз. Ядерный сдвиг: его виды и характеристика. Причины: инфекционные факторы, продукты тканевого распада, токсические метаболиты, физические и психические факторы, хронический миелолейкоз. Эозинофилия – при аллергических и паразитарных заболеваниях, хроническом миелолейкозе. Важное практическое значение имеет определение степени ядерного сдвига в лейкоцитарной формуле. По данному критерию выделяют шесть видов нейтрофильного лейкоцитоза: 1. без ядерного сдвига — увеличение количества зрелых сегментоядерных нейтрофилов на фоне общего лейкоцитоза; 2. с гипорегенеративным ядерным сдвигом влево — увеличение содержания палочкоядерных форм нейтрофилов (свыше 5 %) на фоне нейтрофилии; характерен для легкого течения ряда инфекций и воспалений; 3. с регенеративным ядерным сдвигом влево — на фоне нейтрофилии и увеличенного содержания палочкоядерных форм обнаруживаются метамиелоциты; общее количество лейкоцитов, как правило, увеличено; характерен для гнойносептических процессов; 4. с гиперрегенеративным ядерным сдвигом влево — характеризуется появлением в гемограмме ещё более молодых форм лейкоцитов (миелоциты и даже отдельные промиелоциты и миелобласты), при этом эозинофилы часто вообще отсутствуют (анэозинофилия). Подобная картина является тревожным показателем, указывающим на неблагоприятное течение инфекционных и гнойно-септических заболеваний; 5. с дегенеративным ядерным сдвигом влево — повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов сопровождается появлением значительного числа деструктивно измененных сегментоядерных форм (пикноз ядер, токсогенная зернистость и вакуолизация цитоплазмы и т. д.). Дегенеративный ядерный сдвиг влево является показателем угнетения функциональной активности костного мозга и может иметь место при тяжелом течении инфекционных заболеваний, при эндогенной интоксикации и т. д.; 6. с дегенеративным ядерным сдвигом вправо — характеризуется появлением в гемограмме гиперсегментированных (свыше 5 сегментов) нейтрофилов; отмечается при лучевой болезни, злокачественной анемии Аддисона-Бирмера, но в ряде случаев может обнаруживаться и у практически здоровых людей. 142. Лимфоцитоз: абсолютный и относительный. Моноцитоз, эозинофилия и базофилия. Увеличение лимфоцитов в периферической крови у взрослых более 3,6*109/л расценивается как лимфоцитоз. Начиная с 6 лет количество лимфоцитов постепенно снижается и к 18 годам колеблется в пределах 1,0-4,0. Относительный и абсолютный лимфоцитоз. Относительным лимфоцитозом называется увеличение процентного содержания лимфоцитов в лейкоцитарной формуле при нормальном абсолютном их значении в крови. Пример: Имеется в организме массивный гнойно-воспалительный процесс, или умеренный на фоне истощения организма, при этом уровень лейкоцитов в общем клиническом анализе крови будет низким, к примеру 3,5*109/л. За счет чего снизились лейкоциты? В данном случае за счет нейтрофилов, т.к. гнойный процесс, а количество лимфоцитов остается на прежнем уровне. Так вот, в лейкоформуле процент лимфоцитов будет повышен, т.к. количество нейтрофилов уменьшилось, т.е. изменилось соотношение разновидностей лейкоцитов (эозинофилы, базофилы, нейтрофилы, лимфоциты, моноциты). Вот именно такое повышение процентного содержания лимфоцитов в лейкоформуле и называется относительным лимфоцитозом. Абсолютный лимфоцитоз, в отличие от относительного, связан с увеличением общего количества лимфоцитов в крови и встречается при заболеваниях и патологических состояниях, сопровождающихся усиленной стимуляцией лимфопоэза. Увеличение лимфоцитов чаще всего носит абсолютный характер и встречается при следующих заболеваниях и патологических состояниях: Вирусные инфекции: ветряная оспа, краснуха, корь, острый вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция, ОРВИ и др. Туберкулез легких и внелегочной туберкулез Острый и хронический лимфолейкоз Лимфосаркома Гипертиреоз Эозинофилия(более 1500 в 1 мкл) наблюдается при аллергических и паразитарных заболеваниях (гельминтозы, амебиаз), хроническом миелолейкозе. Базофилия ( больше 150 в 1 мкл) отмечается при микседеме, язвенном колите, хроническом миелолейкозе, после удаления селезенки. Моноцитоз (более 1000 в 1 мкл) развивается при действии вирусов, МО, простейших (при инфекционном мононуклеозе, краснухе, туберкулезе, малярии), септическом эндокардите, коллагенозах. Лимфоцитоз вызывают некоторые вирусы (инфекционного мононуклеоза, гепатита, кори), МО (возбудители коклюша, туберкулеза, сифилиса); высокий лимфоцитоз наблюдается при хроническом лимфолейкозе. 143. Лейкопении: причины, механизмы. Лекарственная лейкопения. Агранулоцитоз, картина крови, клинические проявления. Лейкопения — это уменьшение общего количества лейкоцитов в крови. (В норме – 4-9*109/л). Классификация. Лейкопения, как и лейкоцитоз, может быть а б с о л ю т н о й и о т н о с и т е л ь н ой (перераспределительной). При преимущественном снижении отдельных форм лейкоцитов выделяют нейтро-, эозино-, лимфо-, моноцитопению. Этиология. Причиной возникновения н е й т р о п е н и и может быть действие инфекционных факторов (вирусы гриппа, кори, брюшнотифозный токсин, риккетсии сыпного тифа), физических факторов (ионизирующая радиация), лекарственных препаратов (сульфаниламиды, барбитураты, цитостатики), бензола, дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, анафилактический шок, гиперспленизм, а также генетический дефект пролиферации и дифференцировки нейтрофильных гранулоцитов (наследственная нейтропения). Э о з и н о п е н и я наблюдается при повышении продукции кортикостероидов (стресс, болезнь Иценко — Кушинга), введении кортикотропина и кортизона, острых инфекционных заболеваниях. Л и м ф о п е н и я развивается при наследственных и приобретенных иммунодефицитных состояниях, стрессах. Лимфопения характерна для лучевой болезни, милиарного туберкулеза, микседемы. М о н о ц и т о п е н и я отмечается при всех тех синдромах и заболеваниях, при которых имеет место депрессия миелоидного ростка костномозгового кроветворения (например, при лучевой болезни, тяжелых септических состояниях, агранулоцитозе). Патогенез. В основе развития лейкопении лежат следующие механизмы: 1) уменьшение продукции лейкоцитов в гемопоэтической ткани; 2) нарушение выхода зрелых лейкоцитов из костного мозга в кровь; 3) разрушение лейкоцитов в кроветворных органах и крови; 4) перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле; 5) повышенное выделение лейкоцитов из организма. Замедление выхода гранулоцитов из костного мозга в кровь наблюдается при синдроме "ленивых лейкоцитов" вследствие резкого понижения их двигательной активности, обусловленного дефектом клеточной мембраны. Разрушение лейкоцитов в крови может быть связано с действием тех же патогенных факторов, которые вызывают лизис клеток лейко- поэтического ряда в кроветворных органах, а также с изменением физико- химических свойств и проницаемости мембран самих лейкоцитов как следствие неэффективного лейкопоэза, что и приводит к повышенному лизису лейкоцитов, в том числе в макрофагах селезенки. Перераспределительный механизм лейкопении заключается в том, что изменяется соотношение между циркулирующим и пристеночным пулом лейкоцитов, что бывает при гемотрансфузионном шоке, воспалительных заболеваниях и др. В редких случаях лейкопения может быть вызвана повышенным выделением лейкоцитов из организма (при гнойном эндометрите, холецистоангиохолите). Главным с л е д с т в и е м л е й к о п е н и и я в л я е т с я ослабление реактивности организма, вызванное понижением фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов и антителообразовательной функции лимфоцитов не только в результате уменьшения их общего количества, но и возможного сочетания лейкопении с продукцией функционально неполноценных лейкоцитов. Это приводит к увеличению частоты инфекционных и опухолевых заболеваний у таких больных, особенно при наследственных нейтропениях, дефиците Т- и В-лимфоцитов. Ярким примером тяжелой ареактивности является синдром приобретенного иммунодефицита вирусного (СПИД) и радиационного происхождения, а также агранулоцитоз и алиментарно-токсическая алейкия. Агранулоцитоз — клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением или даже исчезновением из крови гранулоцитов, лейкопенией и появлением инфекционных осложнений («агранулоцитарная ангина», стоматиты, некротическая энтеропатия, уросепсис и др.). Поскольку агранулоцитоз чётко не отличается от гранулоцитопении, клинически протекающей бессимптомно, условно за агранулоцитоз принимают состояние, при котором содержание в крови гранулоцитов менее 0,75·109/л, а общего числа лейкоцитов — менее 1,0·109/л. Основными формами агранулоцитоза являются миелотоксический и иммунный (гаптеновый) агранулоцитозы. Причинами развития миелотоксического агранулоцитоза являются цитостатические препараты, алиментарные факторы (употребление в пищу перезимовавших на полях злаков), а также все виды ионизирующего излучения, подавляющего клеткипредшественницы миелопоэза вплоть до стволовой клетки, в связи с чем в крови уменьшается число не только гранулоцитов, но и эритроцитов, агранулоцитов, тромбоцитов. Причинами возникновения иммунного агранулоцитоза может быть необычная чувствительность организма к некоторым лекарствам (сульфаниламидам, амидопирину и его производным, барбитуратам и др.). При этом образуются антилейкоцитарные антитела. Они, фиксируясь на поверхности лейкоцитов, разрушают главным образом зрелые гранулоциты (иногда и ранние стадии гранулопоэза). Как правило, при иммунном агранулоцитозе снижается содержание только лейкоцитов. 144. Лейкозы. Принципы классификации. Этиология. Патогенез важнейших нарушений при лейкозах. Острый миелолейкоз: особенности течения, картина крови. Лейкоз – заболевание крови, характеризующееся безудержной пролиферацией и омоложением кроветворных элементов без их созревания и метаплазией кроветворных тканей. Частота заболеваемости 3-10 на 100 тыс.населения. максимум заболеваемости острыми лейкозами приходится на возраст до 10-18 лет, хроническими – старше 50 лет. Этиология лейкозов: -ионизирующее излучение -химические канцерогены -вирусы(онкогены) -генетическая предрасположенность при синдроме Дауна, Клайнфельтера, Шершевского-Тернера -лекарственные препараты (бутадион, цитостатики) Классификация: I. По морфофункциональной особенности лейкозных клеток -острые – основной субстрат опухоли – низко-дифференцированные незрелые клетки (бласты) - хронические – субстрат опухоли – созревающие и зрелые элементы. II. По типу лейкозных клеток - миелобластный -лимфобластный -монобластный -эритромиелобластный -промиелоцитарный -недиференцированный III. По количеству клеток в периферической крови -лейкемический вариант – количество лейкоцитов более 100 -сублейкемический – лейкоцитоз 20-50-80 -алейкемический – количество лейкоцитов в пределах нормы -лейкопенический – снижение лейкоцитов в крови ниже нормы Патогенез лейкозов: Канцерогенный фактор вызывает мутацию одной из клеток-предшественниц гемопоэза. Нарушается информация деления и дифференцировки, регуляция деления кроветворных клеток. Деление лейкозной клетки – формирование патологического клона – моноклональная стадия. Формирование множества различных клонов (из за нестабильности хромосомного аппарата лейкозных клеток) – поликлональная стадия. Дальнейшее разрастание клонов – замещение нормальных кроветворных элементов КМ, распространение его по организму с током крови, метастазирование в органах и тканях. Клинические проявления лейкозов: лейкозная гиперплазия и инфильтрация КМ приводят к замещению нормальных очагов кроветворения лейкозными элементами, угнетению нормального кроветворения, в результате чего развивается анемия и тромбоцитопения. Геморрагический синдром – геморрагии могут быть мелкоточечными и мелкопятнистыми высыпаниями на коже и слизистых, а могут проявляться в виде обширных кровоизлияний и профузных кровотечений. Острый миелолейкоз, иначе называемый как острая миелоидная лейкемия, или ОМЛ,– злокачественное заболевание, возникающее в результате злокачественной транформации и нарушения дифференцировки гемопоэтических клеток на уровне миелоидных клеток-предшественниц. Острый миелолейкоз чаще всего клинически проявляется повышением температуры, кровотечениями, анемией, увеличением размеров печени и селезенки. Несколько реже наблюдается лимфаденопатия, суставной синдром, поражение ЦНС. Симптомы Начало острого миелолейкоза носит, как правило, гриппоподобный характер. Эти симптомы нередко остаются без внимания или просто «заглушаются» симптоматическими средствами. Однако в крови продолжается бластный процесс, и болезнь переходит в отрытую, яркую фазу. Теперь больные жалуются на утомляемость, боли в суставах, кровоточивость. Если в этот момент провести анализ крови, то можно увидеть признаки поражения лейкоцитарного ростка, но, как правило, и в этом случае не «срабатывает» лейкозная настороженность, и врачи пропускают заболевание, списывая клинические и лабораторные данные на воспалительный процесс. Тем временем болезнь переходит в генерализованную форму, при которой у больного развивается стойкая анемия, одышка, нарушения деятельности сердца, практически отсутствует иммунитет, спонтанно и легко развиваются кровотечения, в том числе подкожные и внутренние. Развиваются саркомы различных органов, в крови – типичные лабораторные признаки острого миелолейкоза. Диагноз и лечение Острый миелолейкоз на первых стадиях трудно увидеть даже лабораторными методами. Лишь когда болезнь манифестирует, в анализах крови видно, что лейкоцитарная формула состоит из незрелых и атипичных клеток, а количественное содержание других клеток существенно ниже нормы. Но анализ крови не имеет определяющего значения, поскольку он характерен только на последней стадии, а обнаружение его в этом время — практически смертный приговор. Потому, при малейшем подозрении на апластические процессы кроветворения проводится пункция костного мозга с микроскопическим и цитогенетическим исследованиями. Диагноз острого миелолейкоза устанавливается при наличии более 30% нелимфоидных бластных клеток. Лечение направлено на нормализацию показателей формулы крови, а также предотвращение рецидивов. Прогноз У 85% заболевших в течение 5 лет наблюдается рецидив заболевания. Если нет возможности (или имеются противопоказания) пересадить клетки костного мозга, то средняя продолжительность жизни после рецидива – 3,5— 4 года. 145. Хронические лейкозы. Картина крови. Патогенез анемии, геморрагического синдрома при лейкозах. Причины смерти больных лейкозами. Лейкоз — заболевание опухолевой природы, возникающее из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга. Классификация. Лейкозы входят в группу опухолевых заболеваний кроветворной ткани, называемую гемобластозами1. Лейкоз подразделяют на острый и хронический в зависимости от того, что служит субстратом опухолевого роста и насколько лейкозные клетки сохранили способность дифференцироваться до зрелых. При остром лейкозеосновным субстратом опухоли являются бластные клетки II, III, IV классов гемопоэза, утратившие способность к созреванию, при хроническом — созревающие и зрелые клетки, так как основная масса лейкозных клеток дифференцируется до зрелых клеток. Патогенез. Под влиянием онкогенных вирусов, ионизирующей радиации, химических веществ происходит мутация генов или эпигеномное нарушение регуляции процесса размножения и созревания кроветворных клеток II — III классов. Лейкозные вирусы могут вызвать такую хромосомную перестройку, в результате которой локализованные в хромосомах онкогены переносятся в участок генома, где возможна их активация. Внедряясь в геном клетки, вирусы могут активировать протоонкогены, кодирующие различные онкопротеины, — одни из них оказывают такое же действие на клетку, как факторы роста (тромбоцитарный, эпидермальный, Тклеточный или интерлейкин-2, инсулин и др.), другие являются рецепторами к фактору роста, третьи — протеинкиназами, катализирующими фосфорилирование тирозина. Однако общей для всех этих онкопротеинов оказалась их способность трансформировать нормальную кроветворную клетку в опухолевую (лейкозную). При этом в костном мозге образуется клон опухолевых клеток, для которых характерен беспредельный рост и пониженная способность к дифференцировке. Быстрый рост лейкозных клеток клона приводит к распространению (метастазированию) их по всей системе крови, включая кроветворные органы и кровь. В образовавшихся клетках, циркулирующих в крови, обнаруживаются одинаковые хромосомные маркеры. Нестабильность генома лейкозных клеток приводит к возникновению новых мутаций, как спонтанных, так и обусловленных продолжающимся воздействием канцерогенных факторов, в результате чего образуются новые опухолевые клоны. Таким образом, лейкоз проходит две стадии своего развития — моноклоновую (относительно более доброкачественную) и поликлоновую (злокачественную, терминальную). Переход из одной стадии в другую является показателем опухолевой прогрессии — лейкозные клетки приобретают большую злокачественность (см. раздел XIII "Опухоли"). Они становятся морфологически и цитохимически недифференцируемыми, в кроветворных органах и крови увеличивается количество бластных клеток с дегенеративными изменениями ядра и цитоплазмы. Лейкозные клетки распространяются за пределы кроветворных органов, образуя лейкозные инфильтраты в самых различных органах. Вследствие отбора уничтожаются клетки тех клонов, на которые действовала иммунная система и гормоны организма, цитостатические средства (химические, гормональные, лучевые). Доминируют клоны опухолевых клеток, наиболее устойчивых к этим воздействиям. При лейкозе нарушается нормальный гемопоэз прежде всего того ростка клеток, в котором возникла опухолевая трансформация. Лейкозные клетки вытесняют и замещают кроветворную паренхиму костного мозга и ее нормальное микроокружение. Кроме того, они могут тормозить дифференцировку клеток-предшественниц различных ростков крови. Угнетение нормального эритро- и тромбоцитопоэза приводит к развитию анемии и тромбоцитопении с геморрагическими проявлениями. Депрессия нормального грануло-, моноцито- и лимфоцитопоэза обусловливает нарушение иммунных реакций организма при лейкозе, так как угнетаются гуморальные и клеточные реакции иммунитета (антителообразование). Это ведет к присоединению вторичной инфекции и активизации аутоинфекции. Ослабление у лейкозных лимфоцитов функции иммунного надзора может привести к образованию запретных клонов, которые способны синтезировать антитела к собственным тканям, — развиваются аутоиммунные процессы. Картина крови. Общее количество лейкоцитов в крови зависит не столько от вида, сколько от стадии лейкоза (доброкачественная моноклоновая или терминальная поликлоновая) и особенностей течения заболевания. При лейкозе в крови может отмечаться нормальное содержание лейкоцитов, умеренное (20—50•109/л) или очень высокое увеличение их числа (200—500•109/л и выше) и лейкопения. В лейкограмме отмечается ядерный сдвиг влево за счет увеличения незрелых форм лейкоцитов. Наблюдаются разнообразные дегенеративные изменения лейкозных клеток, их морфологический и цитохимический атипизм, затрудняющий идентификацию клеток, а также анемия и тромбоцитопения. При хроническом миелолейкозе в лейкограмме увеличивается количество нейтрофильных гранулоцитов — метамиелоцитов, палочкоядерных, сегментоядерных — со сдвигом влево до миелоцитов и единичных миелобластов (см. форзац II, рис. V). Может быть повышено число эозинофильных и базофильных гранулоцитов (эозинофильный и базофильный лейкоцитоз). Наблюдается миелоидная метаплазия лимфоидной ткани. В терминальной стадии наступает бластный криз, при котором в крови резко возрастает содержание бластных клеток— миелобластов, затем недифференцируемых бластов. Хронический лимфолейкоз характеризуется лимфоцитозом — 80—98%. Лимфоциты в крови преимущественно зрелые (чаще встречается В-лимфоцитарный вариант лейкоза), но имеются единичные пролимфоциты и лимфобласты, а также тени Боткина — Гумпрехта (разрушенные лимфоциты) (см. форзац II, рис. VI). Снижено количество гранулоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Это обусловлено тем, что в костном мозге происходит почти тотальное замещение лимфоцитами других гемопоэтических ростков (лимфоидная метаплазия миелоидной ткани). Бластный криз возникает при этой форме лейкоза в редких случаях (3—4%). 146. Общая этиология и патогенез расстройств функции нервной системы. Роль биологических и социальных факторов в возникновении различных форм патологии нервной системы. Этиологические факторы: экзо и эндогенные. 1. Экзогенные факторы: 1) специфические нейротропные (цнс); 2) неспецифические, поражающие как ЦНС, так и другие органы и системы. Это: а) вирусы; б) МО; в) растительные токсины; г) микробные токсины; д) химические вещества; е) словестное воздействие; ж) условные рефлексы. 2. Эндогенные факторы - различают первичные и вторичные: 1) первичные, среди них травма, ишемия, отек мозговой ткани, отягощенная наследственность и пр.; 2) вторичные, т.е. те, которые возникают в нервной системе под действием первичных и сами в дальнейшем становятся источником повреждения. Среди них: а) изменения нейронов; б) изменения нейромедиаторов; в) изменения нейрона генома; г) изменения межнейронной передачи; д) изменения нервной трофики; е) гиперактивность нейронов; ж) патологическая детерминантность; и) патологическая система; к) антитела к мозговой ткани патогенез: утрата нервной клеткой способности поддерживать определенную величину мембранного потенциала, генерировать потенциалы действия и проводить их по отросткам, передавать возбуждение с одной нервной клетки на другую. Уменьшение количества межнейрональных контактов нарушение образования, выделения и распада медиаторов. появление в нервных центрах группы нейронов, которые работают с той или иной степенью автономности и продуцируют избыточное возбуждение. В норме активность нейронов или нервных центров контролируется и ограничивается соответствующими механизмами торможения. При повреждении этих механизмов и возникает генератор патологически усиленного возбуждения, который в зависимости от его локализации может быть причиной чувствительных, двигательных и вегетативных расстройств, а также нарушений высшей нервной деятельности. БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ: генетическая предрасположенность к этим заболеваниям. Особенности конституции (преимущественно возникают у гиперстеников и астеников, а не у людей нормостенического склада), пола (больше страдают женщины) и возраста (у детей и стариков чаще). СОЦИАЛЬНЫЕ факторы. Большое значение имеет воспитание детей (избалованность или же наоборот диспатическое отношение. Место человека в социуме (его работа, отношение к нему и т.д) 147. Нарушения функций нейронов. Нарушения мембранных процессов, их причины и механизмы. Расстройства синаптических процессов и метаболизма медиаторов. Важнейшими функциями нервной клетки являются генерирование ПД и проводить их по отросткам, передача возбуждения по нервным волокнам и друг другу – эти ф-ии обеспечиваются обменными процессами в нейроне. Назначение метаболизма в нейроне – создание ассиметричного распределения ионов на поверхности и внутри клетки, что определяет потенциал покоя и ПД. Все вещества и процессы, которые нарушают метаболизм и ведут к уменьшению выработки энергии в нейроне, резко угнетают возбудимость нейронов. Ф-ия нейрона нарушается - при изменении содержания одно- и двухвалентных ионов в окружающей среде. Без Na нейрон полностью утрачивает способность к возбуждению. Повышение Са в среде ведет к их гиперполяризации, а его частичное или полное удаление – к деполяризации. - при дистрофических изменениях в миелиновой оболочке, при сдавлении нерва, его охлаждении, при развитии воспаления, гипоксии, действии ядов и токсинов. Нарушение функций синапсов Синапс – специализированные контакты, через которые осуществляется предача возбуждающих и тормозящих влияний с нейрона на нейрон или другую клетку. Нарушение синтеза медиаторов –1) в результате снижения активности ферментов, участвующих в его образовании; 2) блокада метаболических процессов в митохондриях и снижение содержания макроэргов в нейроне вследствие гипоксии, действия ядов. Нарушение транспорта медиатора. В механизме транспорта большую роль играют цитоплазматические микротрубочки. По микротрубочкам к нервному окончанию проходят медиаторы, ферменты, участвующие в обмене медиаторов, и т.д. Микротрубочки легко распадаются под воздействием анестетиков, повышенной температуры, протеолитических ферментов, веществ типа колхицина и др., что может приводить к уменьшению количества медиатора в пресинаптических элементах. Нарушение депонирования медиатора в нервных окончаниях. Медиаторы хранятся в пресинаптических пузырьках, в которых находится смесь молекул медиатора, АТФ и специфических белков. Предполагают, что пузырьки формируются в цитоплазме нейроцита, а затем транспортируются по аксону к синапсу. Некоторые вещества могут нарушать процесс депонирования медиатора. Так, например, резерпин препятствует накоплению в пресинаптических пузырьках норадреналина и серотонина. Нарушение секреции медиатора в синаптическую щель. Процесс выхода медиатора в синаптическую щель может нарушаться под действием некоторых фармакологических препаратов и токсинов, в частности столбнячного токсина, препятствующего выходу медиатора торможения глицина. Ботулинический токсин блокирует выброс ацетилхолина. По-видимому, в механизме секреции медиатора имеет значение сократительный белок тубулин, входящий в состав пресинаптической мембраны. Блокада этого белка колхицином угнетает выделение ацетилхолина. Кроме того, на секрецию медиатора нервным окончанием оказывают влияние ионы кальция и магния, простагландины. Нарушение взаимодействия медиатора с рецептором. Имеется большое количество веществ, влияющих на связь медиаторов со специфическими рецепторными белками, расположенными на постсинаптической мембране. Главным образом это вещества, обладающие конкурентным типом действия, т.е. легко вступающие в связь с рецептором. В их числе можно назвать тубокурарин, блокирующий Н-холинорецепторы, стрихнин, блокирующий рецепторы, чувствительные к глицину, и др. Эти вещества блокируют действие медиатора на эффекторную клетку. Нарушение удаления медиатора из синаптической щели. Для того чтобы синапс функционировал нормально, медиатор после его взаимодействия с рецептором должен удаляться из синаптической щели. Существует два механизма удаления: 1) разрушение медиаторов ферментами, локализованными на постсинаптической мембране; 2) обратный захват медиаторов нервным окончанием. В адренэргических синапсах прекращение действия медиатора происходит главным образом за счет обратного захвата его симпатическим нервным окончанием. При воздействии токсических веществ может нарушаться транспорт медиатора из синаптической щели в пресинаптические пузырьки. 148. Расстройство межнейронных связей. Генераторы патологически усиленного возбуждения. Анатомический или химический перерыв нервных влияний на возбудимую ткань сопровождается повышением ее чувствительности к медиатору нарушенного нервного влияния, а также к другим биологически активным веществам. Это называют денервационным синдромом межнейронных связей. Расстройство нормальной деятельности нервной системы может быть вызвано деафферентацией нервных структур. Нейроны, лишенные притока афферентных импульсов, лишаются обратной связи. Деятельность их при этом утрачивает должный тормозной контроль, который поддерживается афферентной импульсацией. Расторможенные нейроны становятся более возбудимыми и активными. Перевозбуждаемые деафферентированные нейроны могут стать источником длительно поддерживаемого патологически усиленного возбуждения. Такие популяции нейронов, порождающие чрезмерный, не соответствующий требованиям момента поток импульсации, названы акад. Г.Н.Крыжановским генераторами патологически усиленного возбуждения. Необходимым условием образования и деятельности генератора является недостаточность тормозных механизмов в определенной группе нейронов какого-либо ядра ЦНС. Помимо деафферентации нейрона сделать его генератором патологически усиленного возбуждения может активирующее влияние на нейрон различных чрезмерно сильных агентов, которые вызывают деполяризацию мембраны нейрона. Установлено, что генераторы патологически усиленного возбуждения могут быть образованы во всех отделах ЦНС. Их возникновение признают универсальным патогенетическим механизмом нарушения нервной функции. В то же время функциональная и нейрохимическая природа генераторов, возникающих в разных отделах ЦНС, различна. Например, существенным свойством генератора является то, что он может работать, не нуждаясь в подкрепляющей стимуляции. В основе этого явления лежит то, что в генераторе имеется группа нейронов, которые утратили нормальные тормозные механизмы, а потому чрезмерно возбуждающиеся от разных притекающих к ним импульсов. 149. Системные патологические феномены. Патологическая доминанта, патологические рефлексы, запредельное торможение, истериозис. Патологический очаг – резко усиленный очаг возбуждения в ЦНС, вызваннй болезнетворным воздействием эндогенного и экзогенного происхождения Доминанта – очаг возбуждения в ЦНС, который в норме координирует и подчиняет работу НС и рефлекторного аппарата в целом Доминантный очаг представляет совокупность нейронов, обладающих свойствами: -низкий порог возбуждения -высокий уровень возбуждения -способность к суммации -способность притягивать возбуждение с рецепторных полей, не свойственных данному центру -доминанта тормозит окружающие центры по типу обратной индукции -инертность Доминанта двигательная(травмы, контузии, грипп) Захватывает подкорку, стволовую часть мозга -> Тремор мышц конечностей, шеи, туловища. Тремор имеет боьшую амплитуду, резко усиливается при произвольных движениях, при учащенном дыхании ->невозможность целенапрвленных движений Доминанта сенсорная – вследствие ранения нервных стволов, длительное раздражение импульсами из ЦНС из областей травмированных нервов, болевые импулься создают в подкорке и соответствующих зонах коры очаг застойного возбуждения, передающегося на периферию в виде сильных болей – каузалгия. По такому же принципу возникают фантомные боли. Феномен «станции универсального отправления» Афферентный импульс прежде чем поступить в ЦНС проходит промежуточный центр, где он может измениться – увеличиться и уменьшиться – за счет обратных связей. В тех случаях когда угнетаются тормозные механизмы промежуточных центров происходит растормаживание аппарата усиления Нарушение интеграционных процессов 150. Сенсорные нарушения, их виды и механизмы. Боль. НАРУШЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ Патологические процессы и связанные с ними нарушения чувствительности могут локализоваться на любом участке сенсорного пути. При повреждении периферических нервов (перерезка, воспаление, авитаминоз) в соответствующей зоне нарушаются все виды чувствительности. Потеря чувствительности называется анестезией, понижение — гипестезией, повышение — гиперестезией. В зависимости от характера утраченной чувствительности различают анестезию тактильную (собственно анестезию), болевую (аналгезию), термическую (термоанестезию), а также потерю глубокой, или проприоцептивной, чувствительности. Если патологический процесс локализуется в спинном или головном мозге, нарушение чувствительности зависит от того, какие именно восходящие пути поражены. Существует две центростремительные системы чувствительности. Одна из них называется лемнисковой и содержит нервные волокна большого диаметра, которые проводят импульсы от проприорецепторов мышц, сухожилий, суставов и частично от кожных рецепторов прикосновения и давления (тактильных рецепторов). Волокна этой системы входят в спинной мозг и идут в составе задних столбов в продолговатый мозг. От ядер продолговатого мозга начинается медиальная петля (лемнисковый путь), которая переходит на противоположную сторону и заканчивается в заднебоковых вентральных ядрах таламуса, нейроны которых передают полученную информацию в соматосенсорную зону коры большого мозга. Вторая восходящая система — это спиноталамический (передний и боковой) путь, несущий болевую, температурную и частично тактильную чувствительность. Волокна его идут вверх в составе передних и боковых канатиков спинного мозга и оканчиваются в клетках ядер таламуса (антеролатеральная система). Весьма характерные изменения чувствительности наблюдаются при перерезке правой или левой половины спинного мозга (синдром Броун-Секара): на стороне перерезки ниже ее исчезает глубокая чувствительность, в то время как температурная и болевая исчезают на противоположной стороне, поскольку проводящие пути, относящиеся к антеролатеральной системе, перекрещиваются в спинном мозге. Тактильная чувствительность частично нарушена с обеих сторон. Нарушение лемнисковой системы возможно при повреждении периферических нервов (толстых миелиновых волокон), а также при различных патологических процессах в спинном мозге (нарушение кровообращения, травма, воспаление). Изолированное поражение задних канатиков спинного мозга встречается редко, но наряду с другими проводящими путями они могут быть повреждены опухолью или во время травмы. Нарушение проводимости в волокнах медиальной петли вызывает различные нарушения чувствительности, выраженность которых зависит от степени повреждения системы. При этом может теряться способность определять скорость и направление движения конечностей. Значительно нарушается чувство раздельного восприятия прикосновений одновременно в двух местах, а также способность ощущать вибрацию и оценивать тяжесть поднимаемого груза. Испытуемый не может на ощупь определить форму предметов и идентифицировать буквы и числа, если написать их на коже: он ощущает только механическое прикосновение и не может точно судить о месте и силе тактильного ощущения. Ощущение боли и температурная чувствительность при этом сохраняются. Повреждение постцентральной извилины коры большого мозга. У обезьян удаление постцентральной извилины вызывает расстройство чувствительности на противоположной стороне тела. В известной степени о характере этих расстройств можно судить исходя из того, что нам известно о функциях лемнисковой системы и что такая операция вызывает лемнисковую денервацию на противоположной стороне, на которой, однако, сохраняются элементы антеролатеральной системы. Расстройство при этом заключается, очевидно, в том, что утрачивается мышечно-суставная чувствительность. Животное часто прекращает движение, оставаясь в неудобной позе в течение длительного времени. В то же время тактильная, болевая и температурная чувствительность на этой стороне сохраняются, хотя порог их может повышаться. У человека изолированное поражение постцентральной извилины бывает очень редко. Например, хирурги иногда удаляют часть этой извилины для лечения эпилепсии коркового происхождения. В этом случае возникают уже описанные расстройства: утрачивается ощущение положения конечностей в пространстве, способность на ощупь определять форму предметов, их размеры, массу, характер поверхности (гладкая, шероховатая и т.д.), теряется дискриминационная чувствительность. БОЛЬ В понятие боли включается, во-первых, своеобразное ощущение и, во-вторых, реакция на болевое ощущение, которая характеризуется определенной эмоциональной окраской, рефлекторными изменениями функций внутренних органов, двигательными безусловными рефлексами и волевыми усилиями, направленными на избавление от болевого фактора. Эта реакция по своему характеру близка чувству страдания, которое испытывает человек при существовании угрозы для его жизни, и чрезвычайно индивидуальна, так как зависит от влияния факторов, среди которых основное значение имеют следующие: место, степень повреждения тканей, конституциональные особенности нервной системы, воспитание, эмоциональное состояние в момент нанесения болевого раздражения. Наблюдения показывают, что при действии повреждающего фактора человек может ощущать две разновидности боли. Если, например, горячим угольком спички коснуться кожи, то сначала возникает ощущение, подобное уколу, — "первая"боль. Эта боль четко локализована и быстро стихает. Затем, спустя небольшой промежуток времени, появляется диффузная жгучая "вторая" боль, которая может длиться довольно долго. Такой двойственный характер боли наблюдается при повреждении кожи и слизистой оболочки некоторых органов. Значительное место в симптоматике различных болезней занимает висцеральная боль, т.е. локализующаяся во внутренних органах. Эта боль с трудом поддается четкой локализации, носит разлитой характер, сопровождается тягостными переживаниями, угнетением, подавленностью, изменением деятельности вегетативной нервной системы.Висцеральная боль очень сходна со "второй" болью. Исследования, проведенные в основном на людях во время оперативных вмешательств, показали, что не все анатомические образования могут быть источником болевых ощущений. Органы брюшной полости нечувствительны к обычным хирургическим воздействиям (разрез, сшивание), болезненны только брыжейка и париетальная брюшина. Но все внутренние органы с неисчерченной мышечной тканью болезненно реагируют на растяжение, спазм или судорожное сокращение. Очень чувствительны к боли артерии. Сужение артерий или их внезапное расширение вызывает острую боль. Ткань легких и висцеральная плевра нечувствительны к болевому раздражению, однако очень чувствительной в этом отношении является париетальная плевра. Результаты операций на людях и животных показали, что сердечная мышца, повидимому, нечувствительна к механической травме (укол, разрез). Если же у животного потянуть одну из венечных артерий, возникает болевая реакция. Очень чувствительна к боли сердечная сумка. Согласно другой точке зрения, которая в настоящее время получила широкое распространение (теория специфичности), существуют специальные болевые рецепторы, специальные афферентные пути, передающие болевое раздражение, и специальные структуры в головном мозге, которые перерабатывают болевую информацию. Исследования показывают, что рецепторы кожи и видимых слизистых, реагирующие на болевые стимулы, принадлежат к двум типам чувствительных волокон антеролатеральной системы — тонким миелиновым АД-волокнам со скоростью проведения возбуждения 5 — 50 м/с и немиелиновым С-волокнам со скоростью проведения 0,6 — 2 м/с. Активность в тонких миелиновых АА-волокнах вызывает у человека ощущение острой колющей боли, тогда как возбуждение медленно проводящих С-волокон вызывает ощущение жжения. Вопрос о механизмах активации болевых рецепторов пока еще окончательно не выяснен. Есть предположение, что сама по себе сильная деформация свободных нервных окончаний (вызванная, например, сжатием или растяжением ткани), служит адекватным стимулом для рецепторов боли, влияет на проницаемость клеточной мембраны в них и приводит к возникновению потенциала действия. В соответствии с другой гипотезой, свободные нервные окончания, относящиеся к АД- или С-волокнам, содержат одно или несколько специфических веществ, которые выделяются под действием механических, термических и других факторов, взаимодействуют с рецепторами наружной поверхности мембраны нервных окончаний и вызывают их возбуждение. В дальнейшем эти вещества разрушаются соответствующими ферментами, окружающими нервные окончания, и ощущение боли исчезает. В качестве активаторов ноцицептивных рецепторов предложены гистамин, серотонин, брадикинин, соматостатин, субстанция Р, простагландины, ионы К+. Однако следует сказать, что не все из названных веществ обнаруживаются в нервных окончаниях. В то же время известно, что многие из них образуются в тканях при повреждении клеток и развитии воспаления, и с их накоплением связывают возникновение боли. Полагают также, что образование эндогенных биологически активных веществ в небольших (подпороговых) количествах снижает порог реакции болевых рецепторов на адекватные стимулы (механические, термические и др.), что является физиологической основой для состояния повышенной болевой чувствительности (гипералгезии, гиперпатии), которое сопровождает некоторые патологические процессы. В механизмах активации болевых рецепторов может иметь значение и повышение концентрации ионов Н+. Вопрос о том, какие центральные механизмы участвуют в формировании болевого ощущения и сложных реакций организма в ответ на болевую стимуляцию, не является окончательно выясненным и продолжает изучаться. Из современных теорий боли наиболее разработанной и признанной является теория "входных ворот", предложенная Р. Мелзаком и П. Уоллом. Теория входных ворот позволяет объяснить природу фантомных болей и каузалгии. Фантомная боль возникает у людей после ампутации конечностей. В течение длительного времени больной может ощущать ампутированную конечность и сильную, подчас невыносимую боль в ней. При ампутации обычно перерезаются крупные нервные стволы с обилием толстых нервных волокон, прерываются каналы для поступления импульсации с периферии. Нейроны спинного мозга становятся менее управляемыми и могут давать вспышки на самые неожиданные стимулы. Каузалгия — жестокая, мучительная боль, наблюдающаяся при повреждении какого-либо крупного соматического нерва. Всякое, даже самое незначительное воздействие на больную конечность вызывает резкое усиление боли. Каузалгия возникает чаще в случае неполной перерезки нерва, когда повреждается большая часть толстых миелиновых волокон. При этом увеличивается поток импульсов к нейронам задних рогов спинного мозга — "ворота открываются". Таким образом, и при фантомных болях, и при каузалгии в спинном мозге или выше появляется генератор патологически усиленного возбуждения, образование которого обусловлено растормаживанием группы нейронов в связи с нарушением внешнего аппарата контроля, который локализован в поврежденной структуре. Следует еще отметить, что предложенная теория позволяет объяснить и тот давно известный в лечебной практике факт, что боль заметно стихает, если применять отвлекающие процедуры — согревание, растирание, холод, горчичники и т.д. Все эти приемы усиливают импульсацию в толстых миелиновых волокнах, что уменьшает возбуждение нейронов антеролатеральной системы. При развитии в некоторых внутренних органах патологических процессов может возникать отраженная боль. Например, при заболеваниях сердца появляется боль в левой лопатке и в зоне иннервации локтевого нерва левой руки; при растяжении желчного пузыря боль локализуется между лопатками; при прохождении камня по мочеточнику боль из области поясницы иррадирует в паховую область. Отраженная боль объясняется тем, что повреждение внутренних органов вызывает возбуждение, которое по афферентным волокнам вегетативных нервов достигает тех же нейронов задних рогов спинного мозга, на которых оканчиваются афферентные волокна от кожи. Усиленная афферентная импульсация от внутренних органов понижает порог возбудимости нейронов таким образом, что раздражение соответствующего участка кожи воспринимается как боль. Экспериментальные и клинические наблюдения указывают на то, что в формировании болевого ощущения и реакции организма на боль участвуют многие отделы ЦНС. Через спинной мозг реализуются моторные и симпатические рефлексы, там же происходит первичная обработка болевых сигналов. Многообразные функции по переработке болевой информации выполняет ретикулярная формация. К этим функциям относятся подготовка и передача болевой информации в высшие соматические и вегетативные отделы головного мозга (таламус, гипоталамус, лимбическую систему, кору), облегчение защитных сегментарных рефлексов спинного мозга и ствола мозга, вовлечение в рефлекторный ответ на болевые стимулы вегетативной нервной системы, дыхательного и гемодинамического центров. Зрительный бугор обеспечивает анализ качества болевого ощущения (его интенсивность, локализацию и др.). Болевая информация активирует нейрогенные и нейрогормональные структуры гипоталамуса. Это сопровождается развитием комплекса вегетативных, эндокринных и эмоциональных реакций, направленных на перестройку всех систем организма в условиях действия болевых стимулов. Болевое раздражение, идущее с поверхностных покровов, а также от некоторых других органов при их травме, сопровождается общим возбуждением и симпатическими эффектами — усилением дыхания, повышением артериального давления, тахикардией, гипергликемией и т.д. Активируется гипофизарно-надпочечниковая система, наблюдаются все компоненты стресса. Чрезмерное болевое воздействие может привести к развитию шока. Боль, исходящая из внутренних органов и по своему характеру сходная со "второй болью", чаще всего сопровождается общим угнетением и вагусными эффектами — снижением артериального давления, гипогликемией и т.д. Лимбическая система играет важную роль в создании эмоциональной окраски поведения организма в ответ на болевую стимуляцию. Мозжечок, пирамидная и экстрапирамидная системы осуществляют программирование двигательных компонентов поведенческих реакций при возникновении болевого ощущения. При участии коры реализуются сознательные компоненты болевого поведения. Антиноцицептивные (анальгетические) системы мозга.Экспериментальные исследования последних лет позволили выяснить, что в нервной системе имеются не только болевые центры, возбуждение которых ведет к формированию болевого ощущения, но и структуры, активизация которых способна изменить болевую реакцию у животных вплоть до ее полного исчезновения. Показано, например, что электрическая стимуляция или химическое раздражение некоторых зон центрального серого вещества, покрышки моста, миндалевидного тела, гиппокампа, ядер мозжечка, сетчатого образования среднего мозга вызывает отчетливую аналгезию. Общеизвестно также большое значение эмоциональной настроенности человека для развития ответной реакции на болевое воздействие; страх усиливает реакцию на боль, снижает порог болевой чувствительности, агрессивность и ярость, напротив, резко уменьшают реакцию на действие болевых факторов. Эти и другие наблюдения привели к формированию представления о том, что в организме естьантиноцицептивные системы, которые могут подавлять восприятие боли. Имеются доказательства того, что таких систем в мозге четыре: 1) нейронная опиатная; 2) гормональная опиатная; 3) нейронная неопиатная; 4) гормональная неопиатная. Нейронная опиатная система локализована в среднем, продолговатом и спинном мозге. Найдено, что центральное серое вещество, ядра шва и ретикулярная формация содержат тела и окончания энкефалинэргических нейронов. Часть из этих нейронов посылает свои аксоны к нейронам спинного мозга. В задних рогах спинного мозга также обнаружены энкефалинэргические нейроны, которые распределяют свои окончания на нервных проводниках болевой чувствительности. Выделяющийся энкефалин тормозит передачу боли через синапсы к нейронам спинного мозга. Показано в эксперименте, что эта система активируется при болевой стимуляции животного. Функция гормональной опиатной анальгезирующей системы заключается в том, что афферентная импульсация из спинного мозга достигает также гипоталамуса и гипофиза, вызывая выделение кортиколиберина, кортикотропина и β-липотропина, из которого образуется мощный анальгезирующий полипептид β-эндорфин. Последний, попав в кровеносное русло, тормозит активность нейронов болевой чувствительности в спинном мозге и таламусе и возбуждает тормозящие боль нейроны центрального серого вещества. Нейронная неопиатная анальгетическая система представлена серотонинэргическими, норадренэргическими и дофаминэргическими нейронами, которые образуют ядра в стволе мозга. Обнаружено, что стимуляция важнейших моноаминэргических структур ствола мозга (ядер шва, голубого пятна черной субстанции, центрального серого вещества) приводит к возникновению выраженной аналгезии. Все эти образования имеют прямой выход на нейроны болевой чувствительности спинного мозга и выделяющиеся серотонини норадреналин вызывают существенное угнетение болевых рефлекторных реакций. Гормональную неопиатную анальгетическую систему связывают главным образом с функцией гипоталамуса и гипофиза и их гормоном вазопрессином. Известно, что у крыс с генетически нарушенным синтезом вазопрессина повышена чувствительность к болевым стимулам. Введение же вазопрессина в кровь или в полости желудочков мозга вызывает у животных глубокое и продолжительное состояние аналгезии. Кроме того, вазопрессинэргические нейроны гипоталамуса посылают свои аксоны к различным структурам головного и спинного мозга, в том числе и к нейронам желатиновой субстанции, и могут влиять на функцию спинального воротного механизма и других анальгетических систем. Возможно также, что в гормональной неопиатной анальгетической системе участвуют и другие гормоны гипоталамо-гипофизарной системы. Имеются сведения о выраженном антиноцицептивном действии соматостатина и некоторых других пептидов. Все анальгетические системы взаимодействуют друг с другом и позволяют организму управлять болевыми реакциями и подавлять отрицательные последствия, вызванные болевыми стимулами. При нарушении функции этих систем могут возникать различные болевые синдромы. С другой стороны, одним из эффективных путей борьбы с болью является разработка способов активации антиноцицептивных систем (акупунктура, внушение, применение фармакологических препаратов и др.). Значение боли для организма. Боль так часто встречается в повседневной жизни людей, что вошла в их сознание как неизбежный спутник человеческого существования. Однако следует помнить о том, что это влияние является не физиологическим, а патологическим. Боль вызывается различными факторами, единственным общим свойством которых является способность повреждать ткани организма. Она относится к категории патологических процессов и как любой патологический процесс противоречива по своему содержанию. Боль имеет как защитно-приспособительное, так и патологическое значение. В зависимости от характера боли, причины, времени и места ее возникновения могут преобладать либо защитные, либо собственно патологические элементы. Значение защитных свойств боли поистине огромно для жизни человека и животных: они являются сигналом опасности, информируют о развитии патологического процесса. Однако, сыграв роль информатора, боль в дальнейшем сама становится компонентом патологического процесса, порой весьма грозным. 151. Нарушение вегетативной нервной системы. Повреждение гипоталамуса, симпатической и парасимпатической иннервации. Большинство органов иннервируется как симпатическими, так и парасимпатическими нервами, оказывающими на них противоположное влияние. Центры вегетативной нервной системы находятся постоянно в состоянии тонуса, вследствие чего внутренние органы непрерывно получают от них тормозящие или возбуждающие импульсы. Поэтому, если орган по какой-либо причине лишается иннервации, например симпатической, все функциональные изменения в нем определяются преобладающим влиянием парасимпатических нервов. При парасимпатической денервации наблюдается обратная картина. Дуги вегетативных рефлексов замыкаются в спинном, продолговатом и среднем мозге. Поражение этих отделов ЦНС может привести к нарушениям функций внутренних органов. Например, при спинальном шоке, помимо двигательных расстройств, резко снижается артериальное давление, нарушаются терморегуляция, потовыделение, рефлекторные акты дефекации и мочеиспускания. При поражении спинного мозга на уровне последнего шейного и двух верхних грудных сегментов отмечаются сужение зрачка (миоз), глазной щели и западение глазного яблока (энофтальм). Симпатикотония характеризуется: блестящими, выпуклыми, с широкими зрачками глазами; бледной, сухой, с наклонносгью к пилоаррекции кожей; тахикардией, повышенным кровяным давлением, свободным дыханием; сухостью во рту, ахилией, расширением желудка, атоническими запорами; оживленным обменом веществ, наклонностью к исхуданию. Тонус симпатической нервной системы повышается, например, при аффектах страха и гнева и т.п. Наоборот, ваготония характеризовалась узкими зрачками, влажной, синюшной кожей, брадикардией, пониженным кровяным давлением, стесненным («астматическим») дыханием, обильным слюноотделением, повышенной кислотностью желудочного сока, наклонностью к спазмам пищевода, желудка, спастическим запорам, сменяющимся поносами, иногда colitis membranacea; пониженным обменом веществ, преобладанием процессов ассимиляции, наклонностью к ожирению. 152. Нарушение высшей нервной деятельности. Неврозы. Эмоции всегда сопровождаются вегетативными и эндокринными реакциями. Это объясняется тем, что любое эмоциональное возбуждение прежде всего связано с гипоталамусом. Как известно, гипоталамус — это, во-первых, высший вегетативный центр, организующий все вегетативные компоненты эмоций (изменение артериального давления, частоту сердечных сокращений, функции органов пищеварительной системы и т.д.), а во-вторых, самостоятельно и через гипофиз управляющий многими эндокринными железами, что и обусловливает возникновение эндокринного компонента эмоций (выброс кортикотропина, соматотропина, половых гормонов, кортикостероидов и др.). Смысл этих реакций заключается в том, чтобы подготовить организм к предстоящей мышечной работе, связанной с добыванием пищи, бегством от врага и т.д. В норме все эмоциональные реакции имеют определенную степень выраженности, всегда адекватную жизненной ситуации, в которой находится организм. Процессы возбуждения в эмоциональных центрах характеризуются определенной силой и длительностью. Они контролируются и своевременно угнетаются соответствующими тормозящими структурами. Если же в силу каких-либо причин наступает чрезмерное возбуждение эмоциональных центров, что называется эмоциональным стрессом, может возникнуть стойкое нарушение деятельности ЦНС, которое клинически проявляется в виде невроза. Экспериментальные приемы получения эмоционального стресса и невроза были разработаны еще в лаборатории И. П. Павлова. Сущность их заключается в том, чтобы создать трудные условия для деятельности головного мозга, при которых происходит перенапряжение процессов торможения и возбуждения в нервных центрах. Перенапряжение раздражительного процесса достигается применением сверхсильных раздражителей (световых, звуковых, болевых и др.), одновременным применением множества сильных раздражителей, продолжительным действием сильных раздражителей, применением необычных — устрашающих — раздражителей. Резкое усиление процессов возбуждения наблюдается и при моделировании "невроза отчаяния", когда животное в процессе эксперимента лишают возможности избегать повторных ударов электрического тока. Перенапряжение тормозного процесса вызывается выработкой очень тонких и сложных дифференцировок, применением большого числа дифференцировок в одном стереотипе. Сюда же нужно отнести и модель "невроза ожидания", когда животному наносятся болевые воздействия (например, ударами тока) с различными временными интервалами. Классическим приемом невротизации животного является "сшибка", один из вариантов которой заключается в неожиданной подаче электрического тока на кормушку в момент подкрепления пищевого рефлекса. При многократном повторении такой ситуации истощаются тормозные процессы, выключающие работу пищевого центра при действии болевого раздражителя, что приводит к стойкому неуправляемому возбуждению оборонительного центра и нарушению высшей нервной деятельности. У животных можно получить невроз, если их поставить в условия одновременного влияния трех факторов, которые часто встречаются и в жизни человека: 1) большого объема информации, подлежащей обработке и усвоению (включая принятие решения); 2) хронического дефицита времени, отведенного на такую работу мозга; 3) высокого уровня мотивации в достижении положительного результата. Очень часто причиной развития эмоционального стресса является "конфликтная ситуация", при которой человек или животное под влиянием различных ограничивающих факторов не может удовлетворить своих ведущих биологических и социальных потребностей. Например, выраженный эмоциональный стресс можно получить при стимуляции эмоциогенных центров в условиях иммобилизации, при ограничении времени удовлетворения потребностей и т.д. В конфликтной ситуации, особенно в длительно существующей или часто повторяющейся, нарастает эмоциональное напряжение, которое вследствие недостаточности процессов торможения может перейти в стойкое возбуждение определенных нервных центров. Надо сказать, что большинство патогенных факторов, влияющих на нервную систему, повреждают прежде всего функции тех структур в ней, которые ответственны за процессы торможения. Поэтому голодание, интоксикация, инфекции, гипоксия, действие ионизирующей радиации, травмы головного мозга, эндокринные расстройства и др. способствуют развитию невроза. Неврозы проявляются различными соматическими расстройствами. Функционирование неуправляемого очага в ЦНС через вегетативную нервную систему и гипоталамо-гипофизарный аппарат приводит к нарушению деятельности внутренних органов и эндокринных желез; формированию устойчивой гипертензии, ишемической болезни сердца, язвенным поражениям пищевого канала, сахарному диабету, тиреотоксикозу, нарушению менструального цикла и т.д. Эмоциональный стресс может привести к нарушениям высшей нервной деятельности, характер которых зависит от типа нервной системы, способа воспроизведения эмоционального стресса, функции эндокринных желез и других факторов. Исследования показали, что расстройства высшей нервной деятельности у экспериментальных животных протекают с преобладанием либо процессов возбуждения, либо торможения. В первом случае характерно двигательное возбуждение, агрессивное поведение, потеря ранее выработанной дифференцировки и способности вырабатывать новую. Такой характер расстройств наблюдается преимущественно у животных с сильным типом нервной системы. У животных со слабым типом нервной системы очень быстро истощаются процессы возбуждения и развивается торможение. Животные становятся вялыми, малоподвижными. У них угасают все условные рефлексы, а в некоторых случаях исчезают и безусловные — животное отказывается от пищи и т.д. У человека при неврозе развиваются нарушения эмоциональной сферы. Отмечается эмоциональная неустойчивость, быстрая смена настроения, иногда длительные периоды угнетенного состояния. Могут возникать и необычные, неадекватные эмоциональные состояния в виде фобии (страха) и т.д. Часто нарушается память, способность к концентрации внимания, сон. Могут наблюдаться и различные двигательные расстройства (заикание, гиперкинезы и др.). 153. Общая этиология и патогенез эндокринопатий. Нарушение корковогипоталамо-гипофизарной функции желез внутренней секреции. Различают центрогенный, железистый и постжелезистый варианты инициальных звеньев патогенеза эндокринных расстройств. Центрогенное инициальное звено эндокринных расстройств. Обусловлено нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции желёз внутренней секреции со стороны нейронов коры большого мозга и/или гипоталамо-гипофизарной системы. Как правило, является следствием расстройств функций коры головного мозга, гипоталамуса, аденогипофиза, нейрогипофиза. Причины эндокринных расстройств. + На уровне коры большого мозга. - Дефекты развития и органические повреждения головного мозга (чаще в результате кровоизлияния, роста опухолей, образования гранулём, травм). - Действие токсинов и инфекционных агентов (например, этанола, наркотиков, микробных эндо- и экзотоксинов). - Нарушения ВНД (как правило, невротические состояния, затянувшиеся стрессреакции, психозы). + На уровне гипоталамуса и гипофиза. - Генные дефекты (мутации генов либеринов, статинов, адено- и нейрогипофизарных гормонов, а также ферментов синтеза этих БАВ ). - Прямое повреждение (например, при росте и/или распаде опухоли, кровоизлияниях, сотрясении, сдавлении). - Воздействие токсичных веществ экзо- и/или эндогенного происхождения инфекционной либо неинфекционной природы (например, этанола, столбнячного токсина, нейротропных ЛС). Расстройства функций коры головного мозга и гипоталамо-гипофизарной системы приводят к нарушениям образования нейрогормонов гипоталамуса (либеринов, статинов, АДГ), а также тропных гормонов аденогипофиза. Эти нарушения в свою очередь вызывает расстройства функций желёз и клеток внутренней секреции, регулируемых тройными гормонами аденогипофиза. Железистые расстройства эндокринных расстройств. Вызваны расстройствами синтеза и/или инкреции гормонов эндокринными железами и отдельными эндокринными клетками. Постжелезистые эндокринопатии. Обусловлены различными нарушениями транспорта гормона, его рецепции и пострецепторными событиями в клетке - мишени. Наиболее клинически значимые варианты постжелезистых эндокринопатии приведены на рисунке. + Транспортный. Заключается в чрезмерном снижении или повышении связывания гормонов с их транспортными белками. В результате уменьшается или возрастает уровень свободного, активного гормона (например, инсулина, кортизола, йодсодержащих гормонов щитовидной железы). + «Контргормональный». Этот механизм включает несколько вариантов, приводящих к снижению или устранению эффектов гормонов. - Транспортные белки. Не связанные с ними гормоны быстро инактивируются в крови. - AT. Найдены, например, по отношению к инсулину, АКТГ, СТГ. - Ферменты. Увеличение активности инсулиназы, глутатионредуктазы или глутатионтрансферазы приводит к разрушению инсулина, а моноаминоксидазы и/или катехол-о-метилрансферазы — адреналина. - Изменение конформации молекул гормонов. Наблюдается в условиях выраженного ацидоза в клетках и интерстициальной жидкости или взаимодействия с гормонами токсинов, солей тяжёлых металлов, свободных радикалов. - Гормоны-антагонисты. Избыток в крови катехоламинов, кортизола, глюкагона, СТГ, тиреоидных гормонов противодействует реализации эффектов инсулина. + Рецепторный (реактивный). Связан с нарушением взаимодействия гормона с его рецептором. Выделяют несколько разновидностей этого механизма. - Изменение числа рецепторов гормона (их увеличение или уменьшение), а также отклонение от нормального соотношения высоко- и низкоаффинных рецепторов. - Образование противорецепторных AT (например, к рецепторам инсулина или ТТГ). - Блокада рецепторов негормональными лигандами, имеющими структуры, сходные с фрагментом молекулы гормона. Описана в отношении, например, рецепторов инсулина, инсулиноподобных факторов роста, тиреоидных гормонов. - Перекрестный эффект гормона (например, СТГ может активировать рецепторы пролактина, в результате развивается галакторея). + Метаболический. Этот механизм заключается в нарушениях метаболизма гормонов. Например: - расстройства деградации в гепатоцитах инсулина и стероидных гормонов (при этом торможение катаболизма глюкокортикоидов приводит к подавлению синтеза АКТГ); + чрезмерное дейодирование тироксина. - Дейодирование наружного кольца тироксина, частично происходящее в щитовидной железе, осуществляется преимущественно в печени и приводит к образованию гормонально более активного Т3. - Дейодирование внутреннего кольца тироксина происходит в щитовидной железе, преимущественно в печени и частично в почке, в результате образуется реверсивный (обратный) Т3 (3,3,5-трийодтиронин, rТ3 [от англ. reverse]), имеющий незначительную физиологическую активность. Таким образом, в основе большинства эндокринопатий находится дефицит конкретного гормона. Это определяет один из основных принципов лечения таких заболеваний — заместительную терапию. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ СИСТЕМЫ. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ГИПОФИЗА Пангипопитуитаризм. У человека полная недостаточность функции гипофиза бывает врожденной и приобретенной. Наиболее частые причины заболевания — опухоль, послеродовой некроз гипофиза, травма основания черепа, воспаление, тромбоз, вирусная инфекция. Поражение железы в эмбриональном или препубертатном периоде ведет к карликовости, половому недоразвитию, ослаблению функций щитовидной железы, эндокринообменным нарушениям, снижению реактивности. При разрушении более 95% массы железы у взрослых людей развивается гипофизарная кахексия, или болезнь Симмондса, характеризующаяся сильнейшим истощением, атрофией щитовидной, надпочечных и половых желез, мышечной ткани, висцеральных органов, разрушением костной ткани, выпадением зубов и волос, расстройством функций вегетативной нервной системы, гипогликемией, повышением чувствительности к инсулину. Большинство нарушений связано с прекращением выработки соматотропина и кортикотропина. Гипофункция аденогипофиза. Патогенез и симптомы гипофункции аденогипофиза в основном совпадают с таковыми при пангипопитуитаризме. Для парциальной недостаточности аденогипофиза характерно уменьшение продукции какого-нибудь одного гормона. Например, раннее выпадение или угнетение соматотропной функции влечет за собой развитие карликовости, или гипофизарного нанизма. Генерализованное уменьшение скорости синтеза белков ведет к атрофии мышечной и соединительной тканей, которая внешне проявляется общим постарением, дряблостью кожи. Половые органы остаются в инфантильном состоянии. Парциальная гонадотропная недостаточность приводит к инфантилизму: у девочек — к отсутствию менструаций, бесплодию, у мальчиков — к гипоплазии яичек, физическому и половому недоразвитию. Гиперфункция аденогипофиза. Большинство патологических изменений, наблюдающихся у человека при гиперфункции аденогипофиза, можно воспроизвести в эксперименте введением экстрактов гипофиза или отдельных гормонов. Гиперпродукция соматотропина у человека проявляется в виде гипофизарного гигантизма или акромегалии, в зависимости от того, в каком возрасте возникла патология. Гипофизарный гигантизм развивается при избыточной секреции соматотропина в молодом возрасте, до закрытия эпифизарных хрящей. Аналогичные гормональные сдвиги в более позднем возрастном периоде, после закрытия эпифизарных швов и завершения роста, являются причиной акромегалии. Источником повышенной секреции соматотропина при акромегалии является эозинофильная аденома гипофиза. Отдельные части тела при этом непропорционально увеличиваются, черты лица резко укрупняются. Одновременно развивается спланхномегалия (увеличение печени, селезенки, сердца и др.). Эти изменения обусловлены усилением периостального роста и разрастанием мягких тканей. При акромегалии концентрация соматотропина в крови может превышать нормальные показатели в 100 раз и более. Патологическое влияние избытка соматотропина на организм определяется способностью гормона повышать проницаемость клеточных оболочек для аминокислот, ускорять их включение в синтезируемый белок, тормозить распад белков. В результате усиления липолиза и торможения образования жира из углеводов увеличивается мобилизация жира из депо, содержание неэстерифицированных жирных кислот в крови, их окисление в печени и образование кетоновых тел. Благодаря воздействию соматотропина на различные звенья регуляции углеводного обмена при акромегалии часто наблюдается гипергликемия, снижение толерантности к углеводам, уменьшение чувствительности к инсулину. Патологическое воздействие соматотропина на соединительную, костную и хрящевую ткани при акромегалии обусловлено, в частности, способностью гормона стимулировать образование оксипролина (важнейшего компонента коллагена) и хондроитинсульфата. Эти и ряд других эффектов соматотропина опосредуются особым белковым фактором — соматомедином, который образуется в печени под его влиянием. Другая распространенная форма гиперфункции аденогипофиза — болезнь ИценкоКушинга, характеризующаяся увеличением выработки кортикотропина и как следствие — чрезмерной секреции кортизола и других гликокортикоидов надпочечными железами. Гиперпролактинемия, источником которой чаще всего является доброкачественная опухоль, происходящая из лактотропоцитов аденогипофиза, вызывает у женщин синдром галактореи — аменореи. Основу его патогенеза составляют стимуляция образования и выделения молозива, а также нарушение созревания фолликулов в яичниках и подавление овуляции. У мужчин повышенная секреция пролактина может служить причиной угнетения сперматогенеза и бесплодия. Эффекты повышения секреции кортикотропина, тиротропина и гонадотропинов сводятся главным образом к гиперфункции надпочечных, щитовидной и половых желез и будут рассмотрены в соответствующих разделах. Нарушения функций нейрогипофиза. Повышение секреции вазопрессина способствует накоплению жидкости в организме. Оно играет важную роль в патогенезе рефлекторной анурии (например, при болевом шоке) и отеков, в частности при циррозе печени, когда нарушается инактивация гормона. Результатом чрезмерной секреции вазопрессина или введения его лабораторным животным является также повышение тонуса периферических сосудов. Недостаточность вазопрессина возникает при удалении нейрогипофиза, при поражении супраоптического, паравентрикулярного ядер гипоталамуса или гипоталамонейрогипофизарного нервно-проводникового пути. В результате развивается несахарный диабет, или несахарное мочеизнурение. У некоторых больных несахарный диабет развивается на фоне нормального или даже повышенного содержания вазопрессина в крови. По-видимому, в этих случаях патогенез заболевания связан с повышенной инактивацией гормона или, что более вероятно, с недостаточной чувствительностью к нему дистальных частей канальцев нефронов, в которых происходит обратное всасывание воды. И абсолютная, и относительная недостаточность вазопрессина нарушают реабсорбцию воды в канальцах нефронов, что ведет к полиурии, полидипсии и гипотензии. Больные выделяют за сутки 3 — 8 л, мочи с низкой относительной плотностью. Нередко диурез составляет 10 — 12 л, а в отдельных случаях доходит до 40 — 43 л. Некоторые патологические изменения, наблюдаемые после удаления нейрогипофиза, связаны, вероятно, с дефицитом окситоцина. Предполагают, что изменение секреции окситоцина играет роль в патогенезе нарушения родовой деятельности и лактации, дискинезии желчных путей. 154. Роль дисбаланса либеринов и статинов межуточного мозга и изменение обратных связей в нарушении механизмов саморегуляции. Продукция гормонов аденогипофиза зависит от либеринов и статинов - гормонов гипоталамуса , поступающих в воротную систему гипофиза Рилизинг-факторы, или либерины, стимулирующт синтез и выделение гормонов клетками передней доли гипофиза . Секреция либеринов и статинов контролируется адренергическими , холинергическими и дофаминергическими нейронами высших нервных центров . Кроме того, секреция некоторых гормонов аденогипофиза и либеринов тормозится гормонами периферических эндокринных желез по принципу отрицательной обратной связи. Таким образом, в регуляции роста участвуют гормоны гипоталамуса , аденогипофиза и периферических эндокринных желез - мишеней аденогипофизарных гормонов . Семейство рилизинг-факторов (гипофизарных либеринов и статинов ) включает небольшие пептиды, образующиеся в нейронах мелкоклеточных ядер медиобазального и отчасти заднего гипоталамуса и хранящиеся в срединном возвышении нейрогипофиза . Рилизинг-факторы, по-видимому, образуются и накапливаются в различных отделах мозга . К настоящему времени известны 10 рилизинг-факторов, участвующих в регуляции секреции гормонов аденогипофиза. В 1970-1972 гг группами Гиллемина и Шэлли впервые была расшифрована первичная структура и впервые осуществлен полный химический синтез этих факторов. В настоящее время осуществлен молекулярно-биологический синтез мРНК соматостатина и его гена. Синтезированный ген удалось ввести в бактериальную плазмиду и с ее помощью создать штамм соматостатинпродуцирующих бактерий. Названные рилизинг-факторы состоят из небольшого количества аминокислотных остатков. Так, Тиролиберин является трипептидом, ЛГ/ФСГ-РФ - декапептид, соматостатин - тетрапептид. Их структуры, по-видимому, не обладают видовой специфичностью, в то время как для факторов, контролирующих секрецию МСГ , видовые особенности структуры исключить нельзя. Предполагают, что у млекопитающих МРФ и МИФ могут быть производными окситоцина: МИФ - боковой цепью, МРФ - лишенными кольцевой структуры и одного остатка цистеина его N-кольцевого фрагмента. Рилизинг-факторы не всегда обладают строго специфической направленностью действия. Так, ТРФ - стимулятор секреции не только тиреотропного гормона ( ТТГ ), но и пролактина . ЛГ-РФ стимулирует продукцию лютеинизирующего гормона ( ЛГ ) и фолликулостимулирующего гормона ( ФСГ ). Соматостатин обладает довольно широким спектром ингибирующих эффектов на эндокринные функции: он тормозит секрецию соматотропина ( СТГ ), индуцированную секрецию ТТГ и пролактина передней долей гипофиза , секрецию инсулина и особенно глюкагона поджелудочной железой , а также гормонов желудочно-кишечного тракта . Интересно, что соматостатин образуется не только в гипоталамусе , но и в островковом аппарате поджелудочной железы . МИФ не только тормозит секрецию МСГ средней доли гипофиза , но и оказывает влияние на корковые и подкорковые структуры головного мозга . ТРФ - антидепрессант . 155. Железистые и внежелезистые формы эндокринных расстройств. Железистые (гландулярные) нарушения – причины в зависимости от локализации нарушений: А) Первичные: - гипофункциональные- повреждение соответствующей железы. Характерно для желез, не подверженных влиянию тропных гормонов (поджелудочная, паращитовидная). - гиперфункциональные – ведут к повышению уровня гормонов периферической железы. Б) Вторичные- развиваются вследствие процессов, первично поражающих гипоталамус. Эти нарушения протекают локально в виде дефицита тропных гормонов, либо целиком изменен синтез всех тропных гормонов: - гипофункциональные – наблюдается дефицит тропных гормонов и гормонов соответствующих желез. - гиперфункциональные – проявляются увеличением уровня тропных гормонов и гормонов соответствующих периферических желез. В) Третичные – центральные нарушения на уровне гипоталамуса. При этом чаще всего нарушения наблюдаются в выработке гонадотропинов, следовательно эмоциональная аминорея- преждевременное половое созревание. Тканевые (нежелезистые) нарушения. -Гипофункциональные: а) дефицит\дефект клеточных рецепторов- гормон не в состоянии индуцировать клетки рецепторов (СД 2 типа); б) блокада рецепторов гормоноподобными веществами; в) нарушение образования интермедиарных факторов (соматомедин является инсулиноподобным фактором роста, вырабатывается в печени, это посредники действия соматотропнина на органы и ткани); г) нарушение тканевого метаболизма гормонов; д) увеличение функциональной активности антагонистов. - Гиперфункциональные – а) увеличение количества тканевых рецепторов; б) активный переход прогормона в гормон; в) нарушение инактивации гормонов. 156. Патология гипоталамо-гипофизарной системы. Порциальная и тотальная гипофункция доли гипофиза. Гиперфункция передней доли гипофиза. У человека полная недостаточность функции гипофиза бывает врожденной и приобретенной. Наиболее частые причины заболевания — опухоль, послеродовой некроз гипофиза, травма основания черепа, воспаление, тромбоз, вирусная инфекция. Поражение железы в эмбриональном или препубертатном периоде ведет к карликовости, половому недоразвитию, ослаблению функций щитовидной железы, эндокринообменным нарушениям, снижению реактивности. При разрушении более 95 % массы железы у взрослых людей развивается гипофизарная кахексия, или болезнь Симмондса, характеризующаяся сильнейшим истощением, атрофией щитовидной, надпочечных и половых желез, мышечной ткани, висцеральных органов, разрушением костной ткани, выпадением зубов и волос, расстройством функций вегетативной нервной системы, гипогликемией, повышением чувствительности к инсулину. Большинство нарушений связано с прекращением выработки соматотропина и кортикотропина. Гипофункция аденогипофиза. Патогенез и симптомы гипофункции аденогипофиза в основном совпадают с таковыми при пангипопитуитаризме. Для парциальной недостаточности аденогипофиза характерно уменьшение продукции какого-нибудь одного гормона. Например, раннее выпадение или угнетение соматотропной функции влечет за собой развитие карликовости, или гипофизарного нанизма. Генерализованное уменьшение скорости синтеза белков ведет к атрофии мышечной и соединительной тканей, которая внешне проявляется общим постарением, дряблостью кожи. Половые органы остаются в инфантильном состоянии. Парциальная гонадотропная недостаточность приводит к инфантилизм у: у девочек — к отсутствию менструаций, бесплодию, у мальчиков — к гипоплазии яичек, физическому и половому недоразвитию. Гиперфункция аденогипофиза. Большинство патологических изменений, наблюдающихся у человека при гиперфункции аденогипофиза, можно воспроизвести в эксперименте введением экстрактов гипофиза или отдельных гормонов. Гиперпродукция соматотропина у человека проявляется в виде г ипофизарно г о гигантизма или акромегалии, в зависимости от того, в каком возрасте возникла патология. Гипофизарный гигантизм развивается при избыточной секреции соматотропина в молодом возрасте, до закрытия эпифизарных хрящей. Аналогичные гормональные сдвиги в более позднем возрастном периоде, после закрытия эпифизарных швов и завершения роста, являются причиной акромегалии. Источником повышенной секреции соматотропина при акромегалии является эозинофильная аденома гипофиза. Отдельные части тела при этом непропорционально увеличиваются, черты лица резко укрупняются. Одновременно развивается спланхномегалия (увеличение печени, селезенки, сердца и др.). Эти изменения обусловлены усилением периостального роста и разрастанием мягких тканей. При акромегалии концентрация соматотропина в крови может превышать нормальные показатели в 100 раз и более. Патологическое влияние избытка соматотропина на организм определяется способностью гормона повышать проницаемость клеточных оболочек для аминокислот, ускорять их включение в синтезируемый белок, тормозить распад белков. В результате усиления липолиза и торможения образования жира из углеводов увеличивается мобилизация жира из депо, содержание неэстерифицирован- ных жирных кислот в крови, их окисление в печени и образование кетоновых тел. Благодаря воздействию соматотропина на различные звенья регуляции углеводного обмена при акромегалии часто наблюдается гипергликемия, снижение толерантности к углеводам, уменьшение чувствительности к инсулину. Патологическое воздействие соматотропина на соединительную, костную и хрящевую ткани при акромегалии обусловлено, в частности, способностью гормона стимулировать образование оксипролина (важнейшего компонента коллагена) и хондроитинсульфата. Эти и ряд других эффектов соматотропина опосредуются особым белковым фактором — сомато- медином, который образуется в печени под его влиянием. Другая распространенная форма гиперфункции аденогипофиза — болезнь ИценкоКушинга, характеризующаяся увеличением выработки кортикотропина и как следствие – чрезмерной секреции кортизола и других глюкокортикоидов надпочечниками. Гиперпролактенимия, источником которой чаще всего является доброкачественная опухоль, происходящая из лактотропоцитов аденогипофиза, вызывает у женщин синдром галактореи – аменореи. Основу его патогенеза составляют стимуляция образования и выделения молозива, а также нарушение созревания фолликулов в яичниках и подавление овуляции. У мужчин повышенная секреция пролактиа может служить причиной угнетения сперматогенеза и есплодия. 157. Патология надпочечников. Недостаточность и гиперфункция надпочечников. Гипофункция коркового вещества надпочечных желез. В генезе острой недостаточности надпочечных желез важнейшую роль играют нарушения водно-электролитного обмена. В физиологических условиях альдостерон поддерживает работу натриевого "насоса", обеспечивает реабсорбцию ионов натрия в дистальных частях канальцев нефронов, а гликокортикоиды повышают клубочковую фильтрацию. После удаления надпочечных желез в результате потери ионов натрия с мочой понижается его содержание в плазме крови. Вначале отмечается полиурия, а затем олигурия и анурия. Одновременно развивается "водное отравление", т. е. усиленная гидратация клеток. Это объясняется тем, что вследствие нарушения работы натриевого "насоса" увеличивается внутриклеточная концентрация ионов натрия и повышается осмотическое давление. Резкое повышение концентрации ионов калия в плазме крови является причиной нарушения биоэлектрических процессов, силы и ритма сердечных сокращений (вплоть до мерцательной аритмии), ослабления сократительной способности исчерченной мышечной ткани. В терминальной стадии острой недостаточности надпочечных желез полностью прекращается мочеотделение, замедляется пульс, дыхание. Животно; впадает в коматозное состояние и погабает. Срок жизни адреналэктомированных собак и кошек колеблется от 2 — 3 до 9 — 11 сут. Отсутствие мозгового вещества надпочечных желез и отрицательные последствия операционной травмы затрудняют патофизиологический анализ изменений, вызванных у адреналэктомированных животных выпадением функции коркового вещества. Новый метод экспериментального моделирования гипофункции коркового вещества надпочечных желез основан на применении химических веществ (ингибиторов), которые при введении в организм избирательно выключают секрецию кортикостероидов. Наиболее эффективным является введение собакам хлодитана. Острая адренокортикальная недостаточность у человека может возникнуть в результате кровоизлияния в надпочечные железы. Хроническая недостаточность коркового вещества надпочечных желез у человека известна под названием болезни Аддисона, или бронзовой болезни . Она возникает чаще всего при туберкулезе надпочечных желез, а также атрофии коркового вещества после перенесенных тяжелых инфекционных заболеваний или продолжительного лечения кортикостероидными препаратами. Для хронического гипоадренокортицизма характерны исхудание, быстрая физическая и психическая утомляемость, плохой аппетит, дисфункция пищевого канала, артериальная гипотензия, прогрессирующая гиперпигментация кожи. Механизм гиперпигментации связан с усилением мелано-цитстимулирующей активности гипофиза, которая сопутствует возникающему при гипоадренокортицизме увеличению секреции кортикотропина. Разнообразные патогенные воздействия — травма, инфекция, кровопоте ря и даже экстракция зуба — у больного аддисоновой болезнью могут привести к острой недостаточности коркового вещества надпочечных желез. Гиперфункция и дисфункция коркового вещества надпочечных желез. Ведущими патогенетическими звеньями, определяющими клиническую картину гиперфункции и дисфункции коркового вещества надпочечных желез, являются избыточная секреция кортизола (болезнь и синдром Иценко — Кушинга), альдостерона (гиперальдостеронизм), андрогенов (адреногенитальный синдром, андростерома) или эстрогенов (кортикоэстрома). Этиология болезни и синдрома Иценко — Кушинга различна, но клинические симптомы и патогенез нарушений весьма сходны. Болезнь возникает вследствие чрезмерной секреции кортикотропина при опухоли аденогипофиза или нарушении диэнцефальной регуляции, синдром — в результате первичного поражения коркового веществa надпочечных желез опухолью. Под влиянием избыточного количества гликокортикоидов возникают тяжелые эндокринно-обменные нарушения. Развивается ожирение с преимущественным отложением жира на туловище, лицо становится лунообразным, гиперемированным, на коже живота появляются сине-багровые полосы растяжения. Отрицательный азотистый баланс свидетельствует о преобладании катаболических процессов. Повышение распада белков приводит к дистрофическим изменениям в мышцах, костях и суставах. Остеопороз может достигать такой степени, при которой возникают спонтанные компрессионные переломы позвонков. Под действием гликокортикоидов в печени повышается содержание гликогена, развивается стойкая гипергликемия (стероидный диабет ). Последняя является результатом интенсификации гликонеогенеза и повышения активности глюкозо-6фосфатазы в печени. Вследствие увеличения объема крови и повышения чувствительности сосудистой стенки к действию катехоламинов повышается артериальное давление. В лимфоидной ткани происходит усиленный распад нуклеопротеидов. Избыток гликокортикоидов вызывает лимфоцитопению и эозинопению, угнетает продукцию антител и реакции клеточного иммунитета. Нередко возникают язвенные поражения слизистой оболочки желудка и кишок, множественные кровоизлияния. Аденома, происходящая из клеток клубочковой зоны коркового вещества надпочечных желез, может стать источником образования избыточного количества альдостерона. В результате развивается первичный гиперальдостеронизм , или болезнь Конна . Секреция гликокортикоидов при болезни Конна не нарушена. Под влиянием избытка альдостерона в организме задерживаются ионы натрия и вода. Повышенная концентрация ионов натрия в клетках, в частности сосудистой стенки, повышает их чувствительность к симпатическим медиаторам. В результате развивается артериальная гипертензия. Потеря значительного количества ионов калия и хлора является причиной миастении и парезов, приступов судорог скелетных мышц, нарушения сократительной функции миокарда, негазового алкалоза. Канальцы нефронов подвергаются дистрофическим изменениям и теряют способность реагировать на вазопрессин. Так возникает полиурия, объясняющая отсутствие отеков при первичном гиперальдостеронизме. При многих патологических состояниях (сердечная недостаточность, цирроз печени, заболевания почек, сопровождающиеся нарушением почечного кровотока и др.) наблюдается избыточная продукция альдостерона — вторичный гиперальдостеронизм . В механизме его развития ведущую роль могут играть снижение артериального давления, гиповолемия, недостаточность депрессорных систем почек и повышение секреции ренина юкстагломерулярными клетками с последующим образованием ангиотензина II и III (рис. 24.6). Известно, что клетки клубочковой зоны коры надпочечников усиливают продукцию альдостерона под влиянием ангиотензина II и III, АКТГ (пермиссивное действие), избытка К и дефицита Na- в плазме крови. Подавляют секрецию альдостерона предсердный натрийуретический гормон (антагонист ангиотензина II), дофамин, высокая внеклеточная концентрация Na-. Вторичный гиперальдостеронизм способствует задержке натрия и воды в организме, потере калия и хлора, развитию отеков, повышению артериального давления. Адреногенитальный синдром у детей является клиническим проявлением врожденной гиперплазии коркового вещества надпочечных желез. Возникновение синдрома связывают с генетически обусловленной блокадой синтеза кортизола. При этом растормаживается секреция кортикотропина, который в свою очередь стимулирует выработку андрогенов надпочечных желез. Последние оказывают вирилизирующее действие (появление и усиление признаков мужского пола) уже во внутриутробном периоде. Последствия гормональных нарушений бывают различными — от легкой маскулинизации до грубых анатомических аномалий физического и полового развития. У мальчиков данная патология обусловливает преждевременное развитие вторичных половых признаков, девочки часто рождаются с явлениями псевдогермафродитизма. Один из вариантов адреногенитального синдрома у детей характеризуется более глубоким повреждением ферментов биосинтеза стероидных гормонов и сопровождается тяжелыми нарушениями водно электролитного обмена (синдром потери соли). Без заместительной терапии кортикостероидами дети погибают в раннем возрасте. Если синтез гормонов блокирован на завершающей стадии. катализируемой 11гидроксилазой, образуется избыток дезоксикортикостерона — стероида с минералокортикоидными свойствами. В результате развивается тяжелая артериальная гипертензия. Гиперандрогенизация и гиперэстрогенизация организма могут наблюдаться у детей и взрослых при опухолевом перерождении сетчатой (внутренней) зоны коркового вещества надпочечных желез. В зависимости от соответствия характера гормональной секреции полу больного развиваются вирилизация у женщин, феминизация у мужчин (гетеросексуальный синдром) или преждевременное половое развитие у лиц обоего пола (изосексуальный синдром). Нарушение функций мозгового вещества надпочечных желез. Чрезмерная секреция катехоламинов наблюдается при феохромоцитоме — опухоли, происходящей из мозгового вещества надпочечных желез. Она сопровождается пароксизмальной или стойкой артериальной гипертензией или приступами, во время которых возникает тахикардия, повышается артериальное давление, появляется резкая боль в надчревной области, обильное потоотделение. Приступы объясняются массивным выбросом в кровь адреналина и норадреналина под влиянием психической или физической нагрузки и других провоцирующих воздействий. 158. Патология паращитовидных желез. ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ - заболевание, связанное с относительным или абсолютным избытком паратгормона и повышением в связи с этим содержания кальция в сыворотке крови. Первичный гиперпаратиреоз - гиперпродукция паратгормона солитарной аденомой паращитовидной железы или гиперплазией клеток паращитовидных желез, или раком. Вторичный гиперпаратиреоз - результат длительной гипокальциемии вследствие нарушения клубочковой фильтрации почек, нарушения всасывания кальция в кишечнике. Известен эктопированный гиперпаратиреозный синдром при злокачественных опухолях различной локализации (бронхогенный рак, рак панкреас). Клиника. Ранние симптомы: мышечная слабость, утомляемость, рассеянные ноющие боли в костях (особенно в стопах), расшатывание и выпадение здоровых зубов. Характерны полиурия с низкой относительной плотностью мочи и полидипсия. В лицевом черепе появляются кисты эпулидов. При развернутой клинике характерная внешность: резкое истощение, землистосерый цвет кожи, страдальческое лицо. Из-за декальцинации скелета происходит деформация тел позвонков, конечностей. Уменьшается рост. Раскачивающаяся походка. Мышечная слабость. Боли в костях. Скелетные проявления: -остеодистрофия за счет резорбции кости остеокластами (проявляется болями в костях, переломами, деформацией пораженных костей); -деминерализация скелета с формированием “кист”; -генерализованный остеопороз (с деминерализацией черепа и др. областей) и субпериостальная резорбция (кости в фалангах и в дистальных отделах ключиц). Клинические формы: почечная (у 50% больных с гиперпаратиреозом имеется нефролитиаз), костная, пищеварительная (язва желудка, холециститы, панкреатиты), сердечно-сосудистая (артериальная гипертензия), смешанная. Превалируют первые две. Желудочно-кишечные проявления: анорексия, похудание, запоры, тошнота, рвота, боли в животе. Часты язва желудка и панкреатит. Неврологические проявления: эмоциональная неустойчивость, быстрая утомляемость, мышечная слабость. Гиперкальциемический криз развивается у 5-10% больных. Проявляется стремительным ухудшением самочувствия, увеличением уровня кальция и снижения калия в крови. Опасность криза реальна при уровне кальция выше 3,5 ммоль\л. Факторами риска являются свежие переломы, ультрафиолетовое облучение, интраоперационная травма аденомы и вообще операции, возраст более 40 лет, хроническая почечная недостаточность (Н. Н. Голохвостов, 1995). Может вести к панкреатиту. ГИПОПАРАТИРЕОЗ вызывается дефицитом паратгормона или нарушением чувствительности к нему. Причины: операционная травма или удаление паращитовидных желез, массивная кровопотеря, амилоидоз, туберкулез, врожденное отсутствие паращитовидных желез. Клиника и диагноз определяются нарушением фосфорно-кальциевого обмена. В результате повышается нервно-мышечная возбудимость и развивается тетанический синдром. При легкой гипокальциемии выявляются мышечная утомляемость, слабость, онемение, парестезии, покалывание вокруг рта, в кистях, стопах, положителен симптом Хвостека (перкуссия места выхода лицевого нерва около наружного слухового прохода вызывает сокращение лицевых мышц) и симптом Труссо (накладывание жгута на плечо вызывает тонические судороги по типу “рука акушера”). При выраженной гипокальциемии - подергивание, судороги мышц, спазм кистей и стоп. Возможен стридор гортани и судорожные припадки. Возникают изменения в ЦНС (головная боль, депрессия, эпилептиформные приступы). Отдаленные проявления - атрофия, ломкость ногтей, сухость и шелушение кожи, гипоплазия зубов. 159. Патология половых желез. Гипо- и гиперфункция желез у женщин и мужчин. Гипофункция половых желез. Недостаточность эндокринной функции половых желез может быть обусловлена удалением их хирургическим путем (кастрация), разрушением воспалительным процессом, токсинами, . ионизирующей радиацией, расстройствами гипоталамо-гипофизарной регуляции. Отдельную группу составляют врожденные нарушения полового развития, вызванные хромосомными аномалиями или мутацией генов. Неопущение яичек в мошонку (крипторхизм), гипоплазия яичек и яичников, врожденное отсутствие половых желез, псевдогермафродитизм — все эти аномалии развития сопровождаются гипогонадизмом. Последствия кастрации наиболее демонстративны у тех видов животных, у которых отчетливо выражен половой диморфизм. Кастрация растущих животных приводит к удлинению и истончению костей, уменьшению массы мышечной ткани, избыточному отложению жира. У самцов отмечается недоразвитие полового члена, семенных пузырьков и предстательной железы; у самок — недоразвитие матки и ее придатков, отсутствие циклических изменений. Описанные изменения обусловлены выпадением морфогенетического, анаболического и специфического (андрогенного и эстрогенного) действия половых стероидов. Кастрация после полового созревания отражается главным образом на обмене веществ и функции половых желез, вызывая их атрофию, исчезновение половых инстинктов, прекращение циклических процессов в матке, влагалище и маточных трубах, инволюцию вторичных половых признаков. Рано появляются признаки атеросклероза, изменяется соотношение возбудительного и тормозного процессов в коре большого мозга. Изменения, вызываемые кастрацией или гипогонадизмом у людей до наступления половой зрелости, очень сходны с наблюдаемыми в эксперименте. Соответствующий клинический синдром называется евнухоидизмом. Уменьшение выработки прогестерона вследствие гормональной недостаточности желтого тела может быть причиной спонтанных абортов, поскольку прогестерон необходим для осуществления секреторных процессов в эндометрии и расслабления миометрия. Введение в этих случаях препаратов прогестерона позволяет сохранить беременность. Возрастное угасание гормональной активности половых желез лежит в основе климакса у женщин и мужчин. Климактерический синдром иногда принимает патологическое течение и требует лечения. Гиперфункция половых желез. Усиление гонадотропной функции гипофиза или гормонально-активная опухоль семенников и яичников в раннем возрасте обусловливают преждевременное половое созревание. Под влиянием избыточного количества андрогенов мальчики превращаются в "маленьких геркулесов" с короткими конечностями и сильными мышцами. При увеличенной секреции гонадотропинов в семенных канальцах яичка находят зрелые сперматозоиды. Наружные половые органы гипертрофированы, в том числе яички, что позволяет отличить эту патологию от адреногенитального синдрома. Гиперандрогенизация вызывает раннее появление вторичных половых признаков — низкий голос, оволосение лобка, лица, подмышечных впадин и др. У девочек под влиянием избытка эстрогенов очень рано появляются менструации, наблюдаются рост молочных желез, оволосение лобка, отложение жира в области таза и бедер. Повышенная секреция гормонов яичника у взрослых женщин вызывает нарушения менструального цикла и другие сдвиги. Так, например, чрезмерное поступление в кровь эстрогенов при персистенции фолликула (состояние, при котором фолликул не достигает полного созревания и не наступает овуляция) служит частой причиной маточных кровотечений. Повышенная секреция прогестерона сопровождается аменореей, увеличением объема матки и молочных желез. 160. Патология щитовидной железы. Гипотериоз. Гипертиреоз. Тиреоидный зоб. Гипотиреоз воспроизводят у животных полным или частичным удалением железы, разрушением ее с помощью радиоактивного йода, который избирательно накапливается в паренхиме железы, а также введением тиреостатических препаратов, препятствующих синтезу и выделению тиреоидных гормонов (метилтиоурацил, мерказолил, бетазин, калия перхлорат). Состояние, возникающее после тиреоидэктомии, обозначают как тиреопривную кахексию. Последствия тиреоидэктомии тем тяжелее, чем раньше произведена операция. У молодых собак, крыс, кроликов и других животных отмечают резкую задержку роста (рис. 24.5), половое недоразвитие, расстройство всех видов обмена веществ, трофические нарушения. В результате снижения уровня окислительных процессов уменьшается на 25 — 40% основной обмен, снижается температура тела, имеется склонность к гипогликемии и повышение толерантности к глюкозе. Из-за уменьшения распада холестерина и утилизации его в тканях в 2 — 3 раза повышается концентрация холестерина в крови. На этом фоне усиливается действие атерогенных факторов. Результаты радиологических исследований свидетельствуют о торможении включения меченых аминокислот в белки. Наблюдается задержка воды в тканях. Тиреоидэктомированные животные малоподвижны. Изменения высшей нервной деятельности проявляются в отсутствии выработки условных рефлексов, преобладании тормозных процессов, нарушениях дифференцировки. Этиологическими факторами развития гипотиреоза у людей являются врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов, врожденная гипоплазия или аплазия щитовидной железы, аутоиммунные и инфекционные воспалительные процессы в железе, удаление большого количества железистого эпителия при хирургических вмешательствах, повреждение железы тиреостатическими препаратами, радиоактивным йодом вследствие превышения допустимых лечебных доз, радиоактивного заражения местности и др. Наиболее частой причиной гипотиреоза является недостаточное поступление в организм йода и, возможно, кобальта. При тяжелой степени недостаточности щитовидной железы, врожденной или возникшей в раннем детстве, развиваетсякретинизм, у взрослых людей — микседема (гипотиреоз, сопровождающийся слизистым отеком). Характерные для гипотиреоза нарушения высшей нервной деятельности, трофики, водно-электролитного, белкового и жирового обменов, роста и полового развития, терморегуляции и других функций жизнедеятельности организма при кретинизме достигают крайней степени. Для микседемы типичны снижение обмена веществ, ожирение, малоподвижность, снижение температуры тела. В результате усиленной гидратации кожи и подкожной клетчатки и избыточного накопления в них гидрофильных слизистых веществ лицо становится одутловатым, с бедной мимикой, утолщенным носом и губами. Отмечаются ломкость ногтей, выпадение волос и другие трофические нарушения. Половая функция постепенно угасает, снижается интеллект, притупляется память, появляются апатия, сонливость, а в позднем периоде болезни — слабоумие. Увеличение щитовидной железы при недостаточности йода известно под названием эндемический зоб. Это заболевание распространено в Альпах, Карпатах, Гималаях, Андах и других горных районах земного шара, где в почве и воде недостаточное содержание йода. Дефицит йода обусловливает снижение синтеза тироксина и трийодтиронина, вследствие чего в гипофизе усиливается выработка тиротропина. Это в свою очередь вызывает гиперплазию щитовидной железы, масса которой иногда достигает нескольких килограммов. Гиперфункция щитовидной железы. Повышение продукции тиреоидных гормонов (гипертиреоз), ослабление прочности связи тироксина с тироксинсвязывающим глобулином, нарушение метаболизма гормонов щитовидной железы или повышение чувствительности тканей-мишеней к их действию ведут к развитию тиреотоксикоза. Наиболее частым проявлением его является диффузный токсический зоб (базедова болезнь, болезнь Гревса). Базедова болезнь характеризуется типичным симптомокомплексом: увеличением щитовидной железы, пучеглазием, повышением основного обмена, усилением теплопродукции, тахикардией, дрожанием пальцев рук, повышением психической возбудимости. Эти и многие другие патологические явления обусловлены токсическим действием избыточного количества тироксина и трийодтиронина. Важнейшим этиологическим фактором тиреотоксикоза у человека является психическая травма. Предрасполагающими факторами служат инфекция, переохлаждение, а также физиологические колебания функциональной активности железы, связанные с менструальным циклом. Представления о гиперпродукции тиротропина как ведущем патогенетическом звене базедовой болезни в настоящее время подвергнуты пересмотру. Основное значение придают нарушению иммунологических процессов и увеличению чувствительности адренорецепторов к катехоламинам. В крови больных присутствует длительно действующий стимулятор щитовидной железы (LATS)[1] — иммуноглобулин типа IgG (см. раздел VII — "Аллергия"). Доказана патогенная роль простагландинов щитовидной железы в нарушениях ее функции. В патогенезе тиреотоксикоза и его осложнений имеют значение также циркулирующие с кровью антитела к белкам головного мозга, рецепторам тиреотропина и другим антигенам. Пучеглазие вызывается экзофтальмическим фактором, который имеет гипофизарное происхождение и сходен по ряду признаков с тиротропином. Эти факторы продолжают действовать и после хирургического лечения базедовой болезни и могут стать причиной посттиреотоксической энцефалоофтальмопатии или гипертонии. При избытке тироксина и трийодтиронина происходит увеличение числа митохондрий в клетке, их набухание ("болезнь митохондрий"), повышение активности окислительных ферментов (сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы, осглицерофосфатдегидрогеназы), Na+, К+-АТФазы и др. Точка зрения, что повышение температуры тела у больных с тиреотоксикозом является следствием разобщения окислительного фосфорилирования, не получила подтверждения [Теппермен Дж., 1989]. Глубокая перестройка метаболизма клетки делает ее более чувствительной к βмиметическим эффектам катехоламинов. Отрицательный азотистый баланс при тиреотоксикозе свидетельствует о преобладании катаболизма белков. Вследствие усиленного распада гликогена в печени и мышечной ткани отмечается гипергликемия. Утилизация глюкозы тканями ускорена, активность гексокиназы повышена. Избыток тиреоидных гормонов тормозит переход углеводов в жиры, ускоряет распад холестерина и его утилизацию в тканях, интенсифицирует окисление жиров в печени, а также повышает чувствительность жировой ткани к липолитическому действию адреналина. Следствием перечисленных изменений являются усиленная мобилизация жира из депо, объясняющая похудание больных тиреотоксикозом, гипохолестеринемия и гиперкетонемия. Тиреоидные гормоны нарушают метаболизм сердечной мышцы. Обнаруживаются дистрофические изменения в миокарде, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, перегрузка левого желудочка. Нарушается энергетическое и пластическое обеспечение сердечной деятельности. "Тиреотоксическое" сердце неадекватно реагирует на холинэргические и адренэргические воздействия. Нарушение секреции кальцитонина. Некоторые последствия тиреоидэктомии, повидимому, обусловлены выпадением секреции белкового гормона щитовидной железы — кальцитонина. Образование кальцитонина нарушается также при гипофункции щитовидной железы, вызванной тиреостатическими веществами, и гипертиреозе эндогенного и экзогенного происхождения. Некоторые случаи избыточной секреции кальцитонина связаны с опухолями, происходящими из интерфолликулярных С-клеток щитовидной железы, в которых синтезируется этот гормон. О нарушении секреции кальцитонина у человека известно очень мало. Возможно, с ее увеличением связано происхождение ложного гипопаратиреоза — заболевания, при котором, несмотря на нормальное функционирование околощитовидных желез, наблюдаются гипокальциемия и другие сдвиги фосфорно-кальциевого обмена. Основная причина развития эндемического зоба — недостаточное поступление йода в организм. Механизм, посредством которого щитовидная железа адаптируется к йоддефициту, состоит в повышении захвата йода из крови и последующему синтезу и секреции трийодтиронина (Т3). Эти процессы поддерживаются повышенной секрецией тиреотропина (ТТГ), который обладает зобогенным эффектом, особенно среди детей. Зобогенный эффект является сопутствующим нежелательным проявлением процесса адаптации к йодной недостаточности в период роста. Патогенез 1. Компенсаторная гиперплазия щитовидной железы как ответная реакция на низкое поступление йода в организм и, следовательно, низкую интратиреоидную концентрацию йода, недостаточную для нормальной секреции тиреоидных гормонов. Нередко увеличение щитовидной железы в объёме не обеспечивает оптимальный уровень тиреоидных гормонов и развивается гипотиреоз. В ответ на снижение уровня тиреоидных гормонов в крови наблюдается повышение секреции тиреотропина, что приводит вначале к диффузной гиперплазии железы, а затем и к развитию узловых форм зоба. Увеличением массы ткани щитовидная железа пытается увеличить синтез гормонов в условиях недостаточного поступления йода в организм. Однако концентрация йода в щитовидной железе снижена (в норме в щитовидной железе содержится 500 мкг йода в 1 г ткани). Отражением адаптационных механизмов, развивающихся в условиях зобной эндемии, является также повышение образования Т3 из Т4. При длительной йодной недостаточности развивается не только гиперплазия и гипертрофия тиреоцитов, но также их очаговая дистрофия, некробиоз, склероз. В крови больных появляются гормонально неактивные соединения (тиреоальбумин и др.), что способствует снижению синтеза тироксина, повышению уровня тиреотропина и дальнейшему росту щитовидной железы и образованию в ней узлов. 2. Большое значение в развитии зоба имеет также недостаточный синтез тиреоглобулина в эндемичной местности, что приводит к недостаточному образованию тироксина. 3. Аутоиммунные факторы, по современным представлениям, играют большую роль в развитии эндемического зоба. У больных с эндемическим зобом имеются нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Ферментные дефекты синтеза гормонов сопровождаются выделением в кровь аномальных йодированных белков, что способствует развитию аутоиммунных процессов, аутоиммунной агрессии и дегенеративным процессам в щитовидной железе. В ответ на повреждающее действие аутоиммунных процессов развивается гиперплазия щитовидной железы, поддерживающая состояние эутиреоза. Однако длительно существующий аутоиммунный процесс в щитовидной железе приводит к постепенному снижению функциональной активности железы — гипотиреозу. Установлено, что уже в начальных стадиях эндемического зоба имеется скрытый или субклинический («химический») гипотиреоз, способствующий дальнейшему росту зоба и формированию узловых форм. 161. Наследственные формы патологии. Отличие и сходство наследственных, врожденных, приобретенных и семейных форм патологии. Понятие о фенокопии. Все наследственные болезни характеризуются двумя особенностями: возникают в результате изменения генетического кода, передаются от родителей потомкам. Исключение составляют так называемые летальные наследственные болезни. Эти болезни не передаются потомству потому что: 1.заканчиваются смертью во внутриутробной стадии развития плода или вскоре после рождения 2.сочетаются с бесплодием ("гипогенитальные). Возникают эти формы наследственных болезней у потомков здоровых родителей в связи с появлением у последних мутагенных гамет, которые впоследствии подвергаются оплодотворению и образуют зиготу, несущую "патогенный" ген. С наследственными болезнями сходны по клиническим проявлениям ненаследственные врожденные или приобретенные в раннем детском возрасте болезни (фенокопии). Отличительный признак врожденных болезней - появление их к моменту рождения. Если наследственные болезни возникают в результате гаметных мутаций, то врожденные - в результате воздействия патогенных факторов на эмбрион - плод,и следовательно, являются приобретенными внутриутробно во время беременности или при прохождении через родовые пути во время родов. Примерами наследственных болезней и их фенокопий являются следующие. Гипотиреоз наследуется как аутосомный рецессивный признак, встречается как фенокопия в районах, где питьевая вода бедна йодом. Ранняя глухота наследуется как рецессивный или доминантный признак, встречается как фенокопия у детей, рожденных женщинами, во время беременности переболевшими краснухой. Катаракта наследуется как доминантный аутосомный признак, встречается как фенокопия (врожденная болезнь) у детей рожденнных женщинами переболевших краснухой или подвергшихся во время беременности облучению. И т.д. 162. Мутации, их разновидности. Мутагенные факторы. Понятие об экспрессивности и пенетрантности генов. Мутации - изменения на уровне гена (в этом случае изменения хромосом обозначают термином «аберрация»). Причинами мутаций могут быть различные факторы. Их обозначают как мутагены, а изменения, приводящие к возникновению мутаций, называют мутационным процессом. В результате мутационного процесса возникают разные виды мутаций. Изменения генетического материала разнообразны (делеции, вставки и т.д.), что позволяет подразделить мутации по механизму дефекта генетического материала (типы мутаций). Виды мутаций. Классификация мутаций. Спонтанные мутации возникают под влиянием естественных мутагенов экзо-или эндогенного происхождения, без специального (целенаправленного) вмешательства человека. Спонтанные мутации возникают, например, в результате действия химических веществ, образующихся в процессе метаболизма; воздействия естественного фона радиации или УФ-излучения; ошибок репликации и т.д. Индуцированные мутации вызваны направленным воздействием факторов внешней или внутренней среды. Индуцированный мутационный процесс может быть контролируемым и неконтролируемым. - Контролируемые мутации возникают, например, в эксперименте с целью изучения механизмов мутагенеза и/или его последствий. - Неконтролируемые мутации, например при случайном выбросе радиоактивных элементов в среду обитания. Классификация 1. По причинам: -спонтанные-возникают в условиях естественного фона окружающей и внутренней среды организма, без специальных воздействий. -индуцированные-вызываются целенаправленным воздействием(эксперимент). 2. По виду клеток, поврежденных мутацией: -соматические, возникающие в клетках тела, -гаметные мутации–в половых клетках. 3. По исходу на организм: а)отрицательные: -летальные(несовместимые с жизнью) -полулетальные(снижают жизнеспособность организма) -нейтральные(не влияют на процессы жизнедеятельности) б)положительные-повышают жизнеспособность. 4. По объему генетического материала: -генные/точечные(изменения в пределах одного гена, нарушается последовательность или состав нуклеотидов) -хромосомные абберации или перестройки, изменяющие структуру отдельных хромосом . а) делеция (нехватка) – выпадают отдельные участки и соответствующие им гены хромосомы(с-м«кошачьего крика») б) дупликация – участок хромосомы и соответствующий блок генов удваивается. в) инверсия –участок хромосомы поворачивается на 180° г) транслокация –перемещение участка хромосомы на другое место той же или др хромосомы(лимфома Беркитта,миелоцитарный лейкоз) -геномные мутации, характеризующиеся изменением числа хромосом. Мутагены. Классификация мутагенов. Мутагены (равно и вызываемые ими мутации) классифицируют по происхождению (источнику) на эндогенные и экзогенные, а по природе на физические, химические и биологические. Экзогенные мутагены. Их большинство, к ним относятся различные и многочисленные факторы внешней среды (например, радиационное излучение, алкилирующие агенты, окислители, многие вирусы). Эндогенные мутагены образуются в процессе жизнедеятельности организма (например, мутации могут возникать под влиянием свободных радикалов, продуктов липопероксидации). Физические мутагены — ионизирующее излучение и температурный фактор: - ионизирующее излучение (например, а-, (3-, у-лучи, рентгеновское излучение, нейтроны); - радиоактивные элементы (например, радий, радон, изотопы калия, углерода и т.д. — источники ионизирующего излучения); - УФ-излучение; - чрезмерно высокая или низкая температура. Химические мутагены — самая многочисленная группа мутагенов. К химическим мутагенам относятся: - сильные окислители или восстановители (например, нитраты, нитриты, активные формы кислорода); - алкилирующие агенты (например, йодацетамид); - пестициды (например, гербициды, фунгициды); - некоторые пищевые добавки (например, ароматические углеводороды, цикламаты); - продукты переработки нефти; - органические растворители; - Л С (например, цитостатики, содержащие ртуть средства, иммунодеп-рессанты); - другие химические соединения. Биологические мутагены: - вирусы (например, кори, краснухи, гриппа); - Аг некоторых МО. Проявление патологического гена определяется:пенетрантностью и экспрессивностью. Пенетрантность-вероятность фенотипического проявления гена,кот выражается в процентах(отношение больных особей к числу носителей гена). Экспрессивность-степень клинического проявления гена,кот может быть слабой или сильной. 163. Классификация наследственных форм патологии. Хромосомные болезни (синдромы Шерешевского - Тернера, Кляйнфельтера, Эдварса, Дауна и др.) их проявления и патогенетические особенности. Классификация наследственных болезней: 1) болезни, обусловленные мутацией в одном гене, наследование которых подчиняется менделевским закономерностям (так называемые, моногенные менделирующие заболевания); 2) хромосомные синдромы, являющиеся следствием структурных или количественных перестроек хромосом; 3) мультифакториальные заболевания, для возникновения которых необходимо сочетанное действие генетических и средовых факторов, в том числе и болезни соматических клеток, к которым относятся ряд опухолей и заболевания, возникающие в связи с процессами старения организма; 4) моногенные заболевания с нетрадиционным типом наследования. В рамках этих четырех групп болезней выделяют различные подгруппы, объединенные на основании органного принципа (например, наследственные болезни нервной системы, скелета, глаз и др.), типа наследования (аутосомно-доминантные, аутосомно-рецессивные, Х-сцепленные доминантные и Х-сцепленные рецессивные заболевания), сходства патогенетических механизмов и других критериев. В рамках такой классификационной структуры, в свою очередь, выделяют подклассы в зависимости от преимущественной топографии пораженного отдела, особенностей клинических проявлений или преимущественной локализации ферментов, функции которых нарушаются при мутациях. Так, например, в структуре наследственных нейродегенеративных заболеваний выделяют нервно-мышечные, экстрапирамидные болезни, спастические параплегии, атаксии и т.д., характеризующиеся преимущественным поражением различных отделов нервной системы. В ряде случаев при классификации используют, так называемый, функциональный подход, при котором заболевания группируются на основе общности патогенетических механизмов. Например, выделяют каналопатии, возникающие при нарушении функционирования ионных каналов в различных клетках организма, болезни обмена, болезни обусловленные нарушением сигнальной транедукции, мембранопатии, коллагенопатии, болезни нарушения репарации ДНК и др. При классификации наследственных болезней обмена в одну группу часто объединяют болезни, связанные с недостаточностью ферментов, локализованных в тех или иных клеточных органеллах, например, выделяют лизосомные, пероксисомные, митохондриальные болезни. Хромосомные мутации. В отличие от генных хромосомные мутации в половой клетке обычно резко нарушают ее жизнеспособность и она гибнет. В случае если жизнеспособность половой клетки сохранена, и она участвует в оплодотворении, плод может погибнуть на разных этапах своего развития. Если, однако, хромосомный дисбаланс совместим с постнатальным существованием, то у такого ребенка обычно нарушено соматическое и психическое развитие, а способность воспроизводить потомство отсутствует. В тех редких случаях, когда репродуктивная функция все же сохраняется (3 — 5 %), потомство наследует ту же хромосомную аномалию. Описано около 300 хромосомных синдромов. Некоторые из них изучены довольно подробно. Синдром Дауна. Изучение кариотипа показало наличие трисомии по 21-й хромосоме. Общее число хромосом 47. Но может быть и 46, что означает, что лишняя 21я хромосома слилась с одной из крупных, например 15-й. При этом наблюдаются: умственная отсталость, характерная внешность — низкий рост, короткопалые руки и ноги, монголоидный разрез глаз, задержка физического развития, аномалии внутренних органов, особенно сердца. Женщины с болезнью Дауна иногда имеют детей. Поскольку это доминантный признак, 50 % детей, родившихся от таких матерей, здоровы, а 50 % страдают той же болезнью. Синдром Клайнфелтера. Заболевание встречается у мужчин, частота его 1: 1000. Общее число хромосом 47 (кариотип XXY), но встречается 48 (кариотип XXXY) и 49 хромосом (кариотип XXXXY) (рис. 4.1, а). Наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Характерны высокий рост, астеническое телосложение, длинные ноги, снижение сперматогенеза. Как и для других хромосомных болезней, свойственна умственная отсталость. В соматических клетках обнаруживается половой хроматин (тельца Барра) в количестве, равном числу Х-хромосом минус 1. Синдром Шерешевского—Тернера. Синдром развивается тогда, когда в женском организме вместо двух половых хромосом (XX) имеется одна Х-хромосома. Общее число хромосом 45 (кариотип 45, ХО). Наружные половые органы сформированы по женскому типу. Характерны низкий рост, широкая щитоподобная грудная клетка, недостаточное физическое и половое развитие. Внутренние половые органы недоразвиты, яичники представлены фиброзными тяжами. В клетках слизистой оболочки рта отсутствует половой хроматин, что помогает поставить диагноз. Синдром Эдвардса (трисомия 18). Причины преобладания больных девочек пока неясны. При синдроме Эдвардса отмечается выраженная задержка пренатального развития при полной продолжительности беременности (роды в срок). Самые частые пороки развития, характерные для синдрома Эдвардса - это множественные врождённые пороки развития лицевой части черепа, сердца, костной системы, половых органов. Череп долихоцефалической формы; нижняя челюсть и отверстие рта маленькие; глазные щели узкие и короткие; ушные раковины деформированные и низко расположенные. Из других внешних признаков отмечаются флексорное положение кистей, аномально развитая стопа (пятка выступает, свод провисает), I палец стоп короче II. Спинномозговая грыжа и расщелина губы встречаются редко (5% случаев синдрома Эдвардса). 164. Генные болезни: моногенные и полигенные. Примеры заболеваний, передающихся по аутосомно-доминантному типу, аутосомно-рецессивному. Болезни, сцепленные с полом. Генные болезни-обусловлены генными мутациями. По фенотипическому проявлению: • связанные с нарушением обменов - аминокислотного -углеводного -липидного -минерального -нуклеиновых кислот •нарушения свертывания крови •гемоглобинопатии Основные механизмы развития наследственной патологии связаны с: 1) мутациями(инициальное звено), в результате кот возникает а) выпадение нормальной наследственной информации, б) увеличение объема нормальной наследственной информации, в) замена нормальной наследственной информации на патологическую; 2) нарушением репарации поврежденной ДНК; 3) стойкими изменениями регуляции генной активности. Заключительное звено-реализация действия аномального гена (генов). Основные ее варианты: 1. Если аномальный ген утратил код программы синтеза структурного или функционально важного белка нарушается синтез соответствующих и-РНК и белка.(гемофилия) 2. Утрата мутантным геном кода программы синтеза того или иного фермента завершается уменьшением или прекращением его синтеза, дефицитом его в крови и тк и нарушением катализируемых им процессов(ряд болезней аминокислотного, углеводного обмена и др.) 3. Формирование гена с патологическим кодом,вследствие синтезируется аномальная РНК и аномальный белок с измененными свойствами(серповидно-клеточная анемия) • Фенилкетонурия-дефект ферментов фенилаланингидроксилазы (фенилаланин→тирозин)и тирозиназы(тирозин→меланин). «Мышиный запах» от больных.Повышенная возбудимость и тонус мышц,тремор,эпилептиформные припадки.Позже-нарушения ВНД,умственная отсталость,микроцефалия.Нарушение синтеза меланина. • Алкаптонурия-генетический дефект оксидазы,катализирующей превращение гомогентизиновой к-ты в малеилацетоуксусную.Первая откладывается в соединительной тк.→пигментация цвета охры.Потемнение мочи при стоянии на воздухе.Поражение суставов конечностей и позвоночника. • Галактоземия-недостаточность фермента галактозо-1-фосфата,переводящей галактозо-1-фосфат в уридиндифосфогалактозу.Происходит накопление галактозы и галактоза-1-фосфата в крови и др.тк.Желтуха новорожденных,рвота и понос,приводящие к обезвоживанию организма,умственная отсталость,увеличение печени и селезенки,общая дистрофия,катаракта. • Гепато-церебральная дистрофия 165. Методы изучения наследственных болезней; принципы их профилактики и возможные методы лечения. ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Значение. Выявление роли наследственности в происхождении заболевания имеет большое значение для выбора метода лечения данного больного, для прогноза потомства у него и у его родителей. Например, у женщины, носительницы гена гемофилии, в браке со здоровым мужчиной половина сыновей будет больна гемофилией, а все дочери будут здоровы (половина из них будет носительницами патологического гена). При выяснении таких обстоятельств женщине можно дать совет сохранять только ту беременность, при которой установлен женский пол плода. У человека с брахидактилией (доминантный признак) вероятность появления этого дефекта у детей равна 50%. У гомозиготного обладателя этого гена все дети будут рождаться с этим же уродством. Если мутация возникла во время беременности, то повторение такой же мутации при очередной беременности маловероятно. Если установлено, что причина рождения больного ребенка заключается в акушерской патологии, то повторения этого можно полностью избежать при следующей беременности. Проявление мультифакториальных болезней, как уже говорилось, зависит от условий внешней среды. При этом большое значение приобретают средства гигиенической профилактики. Имеется множество болезней, развитие которых обусловлено факторами внешней среды, а клиническая картина напоминает таковую при наследственных болезнях. Эти болезни называются фенокопиями. Наследственная передача их полностью исключена. Здесь следует уточнить термин "врожденные заболевания". Он означает только то, что заболевание обнаружено сразу после рождения, а роль генетических факторов в его возникновении еще следует уточнять. Например, врожденный сифилис у ребенка является результатом инфицирования от больной матери в родах и не является наследственным. Наследственные болезни могут быть врожденными (определяются сразу после рождения), но могут проявляться значительно позже. Все эти вопросы решает медико-генетическая консультация с помощью методов генетического обследования. Методы. Установление наследственной природы заболевания проводится с помощью демографо-статистического метода, который заключается в сравнении частоты возникновения заболевания в семье больного с частотой этого заболевания в популяции по данным медицинской статистики. Небольшое число членов семьи обычно затрудняет применение этого метода. При подсчетах, однако, можно условно считать больными тех членов семьи, которые клинически здоровы, но лабораторные анализы или функциональные пробы обнаруживают неблагоприятные показатели. После установления наследственной природы заболевания необходимо изучить тип наследования, чтобы определить вероятность повторения его в потомстве. Это решается с помощью генеалогического метода, т. е. составления родословной. Близнецовый метод дает возможность разграничить роль наследственных факторов и факторов внешней среды. Однояйцовые близнецы, как известно, генетически абсолютно одинаковы и различие между ними определяется только факторами внешней среды. Двуяйцовые близнецы генетически не более сходны, чем братья и сестры, рожденные в разное время, поэтому анализ их заболеваемости отражает влияние сходных условий на различные генотипы (табл. 1). Из табл. 1, например, видно, что в развитии слабоумия и некоторых психических заболеваний генетические факторы играют более важную роль, чем при аномалиях развития скелета и мягких тканей. Цитологические методы. Исследование кариотипа в ядрах делящихся клеток. В стадии профазы хромосомы становятся видимыми под микроскопом, а в стадии метафазы отчетливо выявляются их число и морфологические особенности. Кариотип, как правило, исследуют в делящихся клетках костного мозга, но более подходящими для этой цели являются специально приготовленные культуры из лейкоцитов. На рис. 4.1 представлены патологические кариотипы. Исследование полового хроматина. Половой хроматин в интерфазных ядрах (тельца Барра) представляет собой Х-хромосому в том случае, если в хромосомном наборе их две. Естественно, что в норме половой хроматин можно обнаружить только у особей женского пола. При наличии в клетке нескольких Х-хромосом количество полового хроматина равно их числу минус единица. Не каждая соматическая клетка женщины содержит половой хроматин. Процент хроматинположительных ядер обычно отражает функциональное состояние организма и уменьшается при болезнях. Исследование "барабанных палочек" в ядрах сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов. В норме у женщин около 3% нейтрофильных гранулоцитов имеют эти характерные выросты в ядре. Иногда их число в клетке может быть более одного; оно равно количеству Х-хромосом минус единица. Биохимические методы. По мере изучения наследственных заболеваний появляются новые методы их биохимической идентификации. Ферментопатии устанавливаются путем определения активности фермента или продуктов реакции, катализируемой этим ферментом. В настоящее время разработано несколько экспресс-методов диагностики наследственных аномалий обмена веществ при помощи исследования мочи младенца или капли крови, взятой из пятки. Например, фенилкетонурию обнаруживают при помощи реактивного карандаша, которым проводят по мокрой пеленке младенца. Исследование эритроцитов младенца на наличие фермента, необходимого для обмена галактозы, помогает раннему обнаружению галактоземии. Экспериментальное моделирование наследственных болезней у животных. С этой целью выводят мутантные линии животных, имеющих наследственные дефекты, аналогичные таковым у человека (гемофилия у собак, дефекты губы и неба у мышей, атеросклероз у голубей, мышечная дистрофия у хомяков и кур). В связи с тем, что клиницистов не удовлетворяет диагностика наследственной патологии после рождения, разрабатываются методы диагностики в период внутриутробного развития. Так, при исследовании амниотической жидкости (амниоцентез), в которой определяют содержание различных продуктов обмена и активность ферментов, а в клеточных элементах — половой хроматин и кариотип, можно установить около 70 наследственных заболеваний. При обнаружении опасной наследственной патологии беременность можно прервать. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Этиологическое лечение наследственной патологии (генная инженерия) в настоящее время находится в стадии экспериментального изучения. Наиболее разработаны методы патогенетической и симптоматической терапии, принципы которой заключаются в следующем. 1. Исключение из рациона больных тех компонентов пищи, которые превращаются в токсические вещества. Например, фенилкетонурия до недавнего времени считалась неизлечимой. Перевод младенца на диету, почти лишенную фенилаланина, предотвращает развитие слабоумия. Подобным образом поступают при рецессивной фруктозурии и галактоземии. 2. Добавление необходимых компонентов в пищевой рацион. Принципиально это возможно в тех случаях, когда установлен дефицит синтеза определенного вещества в организме больного и введение его с пищей компенсирует этот недостаток. 3. Исключение из употребления тех лекарственных препаратов, к которым обнаружена — наследственно обусловленная непереносимость. 4. Возмещение недостающего продукта деятельности отсутствующего гена, например антигемофильного глобулина при гемофилии, γ-глобулина при агаммаглобулинемии, гормона щитовидной железы при некоторых формах наследственного нарушения его синтеза (заместительная терапия). 5. Применение различных видов хирургического лечения при уродствах скелета, раздвоении губы и т. д. Удаление пораженных органов, например, ободочной кишки в случае наследственного полипоза ее с тенденцией к малигнизации. Борьба с мутагенными факторами, строгий токсико-гигиенический контроль за выпуском каждого нового лекарственного препарата является истинной профилактикой наследственных болезней. Научные представления о многофакторной природе таких широко распространенных хронических заболеваний, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет и др., позволяют широко и эффективно использовать гигиенические мероприятия с профилактической целью. Предупреждение людей с отягощенной наследственностью о возможности рождения у них больного потомства и определение степени этого риска являются основанием для разумного решения вопроса о деторождении. При рождении ребенка с наследственной патологией ранняя диагностика позволит установить оптимальный режим его жизни и лечение. В развитии некоторых наследственных заболеваний имеются критические возрастные периоды наибольшей вероятности их проявления. Вопрос о деторождении в этом случае можно решать после наступления этого срока. Прерывание беременности на ранних ее стадиях после выявления генетического дефекта при помощи амниоцентеза тоже можно рассматривать как средство профилактики наследственных болезней. Возможна лекарственная коррекция генетических нарушений обмена веществ с целью предупреждения развития морфологических и функциональных проявлений наследственной болезни. Большое значение в предупреждении наследственных заболеваний имеют некоторые социальные факторы (ограничение браков между близкими родственниками, борьба с предрассудками, приводящими к образованию расовых и религиозных изолятов). Не лишен основания совет врача-генетика иметь детей в более молодом возрасте.
