Апикальная микрохирургия Автор: Enrique M. Merino Вебинары, статьи, книги - https://t.me/fde_gng Для моляров, не поддающихся консервативному лечению, довольно перспективным решением является проведение апикальной хирургии. Такое направление лечения подразумевает использование операционного микроскопа, ультразвукового оборудования, а также наличия определенных знаний и навыков в сфере микрохирургии и техник направленной костной регенерации. Общий план лечения включает в себя тщательную диагностику и планирование, включая использование конусно лучевой компьютерной томографии. В руках хорошо оперирующего врача апикальная хирургия даёт хорошие клинические результаты. Как говорилось в предыдущих статьях, неудачей эндодонтического лечения является просачивание бактерий или продуктов их жизнедеятельности из пространства корневого канала в ткани периодонта, где происходит их взаимодействие с иммунной системой организма. Поэтому успех лечения во многом зависит от клинических методов и используемых материалов, направленных на предотвращения данной ситуации. Терапевтические методики являются достаточно успешными, но только в случаях, если клиницист сможет избежать ошибок во время лечения и обеспечить достаточную дезинфекцию канала. К эндодонтической хирургии прибегают как к последней мере, благодаря которой можно спасти зуб и только в случае, если терапевтические методики не эффективны и их проведение не целесообразно. Главной целью эндодонтической хирургии является восстановление периапикальных тканей и регенерация костных дефектов; клинический результат данной методики будет более эффективен, по сравнению с традиционными апикальными методиками. Целесообразность методик эндодонтической микрохирургии Данное лечение обеспечивает заживление тканей в тех случаях, когда пространство корневого канала хорошо визуализируется, может быть хорошо обработано, и заполнено биосовместимым материалом. С этой целью создаётся оперативный доступ к верхушкам корней причинного зуба и выполняется резекция 3 мм верхушки корня под увеличением, затем удаляются грануляционные ткани. Далее каждый канал обрабатывается ретроградно на 3 мм и пломбируется биосовместимым материалом. Необходимость выполнения направленной костной регенерации оценивается перед зашиванием раны. Диагностические этапы перед эндодонтической микрохирургии Необходимо произвести зондирование пародонтального кармана, с помощью которого можно понять профиль и уровень костной ткани в области вокруг моляров, а также прерывистость или однородность костных структур (Рис 10.1). Рис 10.1 Предоперационная рентгенограмма (слева) На первый взгляд, ситуация кажется очевидной, но полный объём костного дефекта становится понятен только после отслойки лоскута (справа) . Классическая прицельная дентальная рентгенография позволяет визуализировать только ограниченное пространство костной ткани в области нескольких зубов. Конусно-лучевая компьютерная томография на сегодняшний день является стандартом диагностики . Эндодонтическая хирургия «шаг за шагом» Дизайн Лоскута Принципы, по которым формируется доступ в апикальной хирургии, схожи с терапевтическими. Необходимо обеспечить достаточную визуализацию, пространство для работы, а также крайне важно сохранить достаточное кровоснабжение лоскуту. Перед выполнением первого разреза, необходимо учесть возможные сложности, с которыми можно столкнуться входе операции. Поэтому необходимо проводить достаточно большой разрез в случае апикально- маргинального расположения дефекта для получения донорской костной зоны и, кроме того, для того, чтобы укрыть костный графт без натяжения лоскута. Изменение конфигурации лоскута после проведения разрезов может отрицательно повлиять на конечный результат. Прямоугольные и треугольные лоскуты являются основными в области моляров. Первый лоскут образуется выполнением одного горизонтального сулькулярного разреза и двух вертикальных, а треугольный - на один вертикальный разрез меньше. "Золотые правила формирования лоскута." Решающие факторы, про которые всегда надо помнить, для того чтобы обеспечить скорейшие заживление в послеоперационный период и снизить риск развития осложнений. Разрезы никогда не должны пересекать границ костного дефекта. Послабляющие разрезы между костными возвышениями должны быть над вогнутой частью и не должны проходить по выпуклым поверхностям кости. Конец вертикального разреза по десневой борозде должен заканчиваться под углом, по отношению к зубу (черная линия рис 10.2а), Рис 10.2 (а) Линия разреза (черная линия) не должна заканчиваться на тонких тканях щеки или в центре десневого сосочка, это может нарушить кровоснабжение, привести к некрозу и неудовлетворительному эстетическому результату. Разрез может иметь небольшой изгиб (голубая линия), но, не должен заходить в зону соседних зубов и располагаться в зоне прикрепленной десны. Также важно держать границы разреза в зоне прикрепленной десны и на расстоянии 1-2 мм от слизистой щёк или губ. перпендикулярно десневому краю (рис 10.2b). Рис 10.2 (b) Располагая разрез перпендикулярно к основанию десневого сосочка, создаётся пространство для размещения узла, что создаст стабильность десневого края при заживлении. Другой конец разреза не должен доходить до переходной складки, поэтому более целесообразно делать небольшой изгиб (голубая линия на рис. 10.2а). Основание лоскута должно быть шире свободного конца. Вертикальные послабляющие разрезы должны выполняться по ходу сосудистой сети, ход которой имеет перпендикулярное направление, по отношению к окклюзионной плоскости зубов. Достаточное кровоснабжение лоскута сохраняется, когда соотношение длины и ширины лоскута составляет 2 к 1. В идеале, чем короче вертикальные разрезы, тем длиннее должны быть горизонтальные, и аналогично, чем длиннее вертикальные разрезы, тем короче горизонтальные. Надкостница должна быть отслоена вместе с лоскутом. Это позволяет ускорить ушивание раны, а также снизить послеоперационную боль и воспаление. Ретрактор должен опираться на кость и никогда на мягкие ткани. При зашивании тканей игла сначала проходит через верхнюю поверхность подвижных тканей, а после через нижнюю поверхность неподвижных тканей. Разрез Стандартные лезвия #15 или #15C или микрохирургические лезвия удерживаются в руке как «писчее перо» (рис 10.3а, b). Рис 10.3 (а) Разрез выполняется стандартным скальпелем, располагающимся под прямым углом к кости. Можно использовать микроскальпель (b) при работе с микроскопом. Разрезы должны быть выполнены четким непрерывным движением, лезвие должно располагаться под углом 90 градусов к кости. Отслаивание лоскута Целью данного этапа является отслойка имеющегося лоскута для визуализации кости. Лоскут должен быть отслоен таким образом, чтобы при его возвращении в обратную позицию, он пассивно ложился на своё прежнее место. Небольшой острый прямой или изогнутый элеватор, например Molt 9, или похожий (Рис 10.3с), Рис 10.3 (с) Кюреты типа Prichard или Molt используют для формирования лоскута. устанавливается в место соединения горизонтального и вертикального разрезов, своей вогнутой поверхностью к кости (Рис 10.3d). Рис 10.3 (d) Отслойка лоскута начинается с установки элеватора в место соединения вертикального и горизонтального разрезов. Далее медленно и аккуратно, контролируя силу нажатия, следуя по контору кости, выполняются отслаивающие движения до полного обнажения области дефекта. Ретракция Выполняется с целью визуализации операционного поля и обеспечения к нему хорошего доступа, недопустив одновременно травматизации лоскута и окружабщих тканей. Правильная ретракция тканей улучшает эргономику и сокращает время операции, а также снижает послеоперационные боли и воспаление. Во время операции бывает, что мало внимания уделяется выполнению ретракции мягких тканей, и в основном все доктора сконцентрированы непосредственно на дефекте (рис 10.4a, b). Рис 10.4 (a) Если ретрактор давит на мягкие ткани, это провоцирует развитие ишемии и увеличение послеоперационных болей и воспаления. (b) Также стоит уделять внимание натяжению лоскута, которое контролируется ретрактором, ведь в случае чрезмерного натяжения может появиться перфорация лоскута. Устранять натяжение нужно сразу, например, создав «зазубрину» (показано стрелками) на кости для лучшей фиксации ретрактора на ней. Ретракторы — одни из самых главных инструментов в апикальной хирургии. Они должны отвечать следующим требованиям: Быть достаточно широкими для того, чтобы полностью удерживать лоскут (15 мм) Достаточно небольшими по толщине Иметь зубчатую рабочую часть для предотвращения соскальзывания Иметь матовую поверхность, чтобы инструмент не создавал бликов В каждом отдельном случае ретрактор подбирается индивидуально, в зависимости от дефекта и его расположения. Формирование окна доступа Костное окно 5 мм в диаметре выполняется для создания удобного доступа и инструментальной обработки апекса. Круглый вольфрамовый 5 мм бор можно использовать для создания окна доступа в области моляров. Хирург на данном этапе может столкнуться со следующими возможными клиническими ситуациями: Интактная кортикальная пластинка Перфорация кортикальной пластинки без надкостницы Перфорация кортикальной пластинки вместе с надкостницей Кюретаж Для удаления патологических тканей, инородных тел и костной ткани из периапикальной области используются кюреты, обеспечивающие достаточный доступ и обработку апекса или латерального канала. Обработка должна проводиться тщательно и как можно скорее, так как гемостаз напрямую связан с проведением кюретажа. Язычные и нёбные костные стенки наиболее сложно обработать. Костная кюрета Lucas, кюретажная ложка 33 L и кюрета типа Molt могут быть использованы для среднего и крупного типа дефектов. Для небольших дефектов можно использовать Columbia #13/14, Molt, или кюреты Jaquette 34/35 (рис 10.5). Рис 10.5 (а) Часто, удаления грануляционной ткани с помощью кюреты Lucas (с острыми рабочими поверхностями), бывает достаточно для обеспечения хорошего доступа к апексу корня без дополнительного удаления костной ткани. (b,c) Кюрета типа Jaquette 34/35 специально предназначена для удаления грануляционной ткани из пространства между корнем и небнойязычной стенкой костного окна. Гемостаз Качественный гемостаз является необходимым условием для выполнения манипуляции, обеспечивая хороший обзор операционного поля, а также снижает контаминацию корневого канала. Анестезия в данной ситуации имеет важное значение, предпочтительно использовать анестетики, при отсутствии противопоказаний с концентрацией адреналина 1:50,000. Для эффективного гемостаза, инъекции выполняются как с вестибулярной, так и с нёбной/язычной стороны. Добавление анестетика во время манипуляции, как правило, малоэффективно. Местный гемостаз можно обеспечить хлопковыми шариками без или с пропиткой эпинефрином (рис 10.6). Рис 10.6 Гемостаз в области костного окна можно обеспечить тампонадой эпинефриновыми шариками. (a) Первый шарик располагается между костными стенками дефекта (b) Затем размещается несколько следующих шариков до полного заполнения полости на 4 минуты. (c) Затем все шарики удаляются, за исключением первого, который остается там вплоть до финальной ирригации. Он выполняет сразу несколько функций: предотвращает кровотечение из сосудов, а также защищает нёбную/язычную костные стенки от загрязнения тканевым распадом. Шарики, пропитанные сульфатом железа, могут быть использованы для гемостаза вне костного окна. Апикоэктомия Часть корня в апикальных 3 мм имеет наиболее сложную анатомию (рис 10.7), что было доказано на удаленных зубах, входе микроскопических и гистологических исследований, которая и удаляется в ходе резекции. Рис. 10.7 (а) «Правило троек»: Проводится резекция трёх миллиметров каждого вовлеченного корня и обработка с пломбировкой следующих трех миллиметров. Последние 6 мм канала пролечиваются для того, чтобы устранить связь апикальной трети канала корня и тканей периодонта. (b) Рендеринг компьютерной томографии медиально щечного апекса верхнего моляра с множественными апикальными ответвлениями показывает насколько сложной может быть анатомия в апикальной части любого моляра. Предпочтительно формировать плоскую площадку без наклона на апексе, с использованием карбидного бора или фрезы Линдемана с обильной ирригацией. Такие инструменты, как микрозеркала и ультразвуковые насадки позволяют работать в таком ограниченном пространстве. После резекции верхушки выполняется окрашивание корня метиленовой синью, для того чтобы убедиться в полноценности резекции и проверки наличия перешейка (рис 10.8). Рис. 10.8 Окрашивая поверхность корня, можно выявить остатки соединительной ткани и убедиться в полноценной резекцией корня. Будет видна 360 градусная непрерывная окрашенная линия, а при неполной резекции корня – прерывистая линия. Этот этап очень важен, так как с его помощью мы можем проконтролировать полноценность резекции корня, наличие невыявленных каналов, перешейков, апикальных трещин. Перешеек Одна маленькая деталь может поставить под угрозу успех всей операции. Микро ткани в области перешейка также важны, как и тканевые структуры в просвета основных корневых каналов. Также, перешеек является важной структурой в эндодонтической микрохирургии, хотя это образование игнорировалось в литературе вплоть до 1983 года. Оно представляет собой соединение между двумя каналами внутри одного корня (рис 10.9а) и обнаруживается при проведении резекции верхушки. Рис 10.9 (a) Клиническая фотография на высоком увеличении при обработке перешейка (показан стрелками) на медиальном корне моляра нижней челюсти. Только полная дентино-сохраняющая обработка перешейка обеспечивает адекватную дезинфекцию. В нем содержится пульповая ткань и он должен быть обработан, как и корневой канал зуба. Рис 10.9b иллюстрирует, как должен обрабатываться перешеек. Рис 10.9(b) После того, как основные каналы запломбированы ретроградно, перешеек обрабатывается круглой или лезвиеобразной ультразвуковой насадкой. Следует контролировать толщину дентинных стенок (показано стрелками), особенно в области перешейка, на зубах срез корней которых напоминает восьмерку, таких как медиально-щечные корни верхних моляров и медиальные корни на молярах нижней челюсти. Обработка апикальной части корневого канала Для того чтобы создать чистую и хорошо сформированную полость по первому классу на конце корня, на котором произвели резекцию, стенки должны быть параллельны оси зуба и не быть сильно ослабленными, для того чтобы удерживать биосовместимый материал для пломбировки (рис 10.10). Рис 10.10 Фото корня после апикоэктомии и препарирования под световым и электронным микроскопом. При ретроградном препарировании необходимо создать полость первого класса с допустимой толщиной стенок и достаточной глубины. Глубина данной полости для пломбировки должна составлять около трех миллиметров, исходя из «правила троек» (см.рис 10.7). Качество обработки этого пространства намного улучшилось с момента появления ультразвуковых насадок и микрозеркал. Низкий уровень увеличения (4х) используется для корректировки расположения инструментов относительно оси корня зуба (рис 10.11), некорректное направление инструмента может создать перфорацию корня. Рис 10.11 (а) Ультразвуковая насадка должна повторять траекторию канала корня зуба, для того чтобы не создать трещину или перфорацию корня. Правильный наклон и направление насадки, соответственно оси зуба ( b , c ). Неверное расположение и наклон может привести к перфорации. На среднем увеличении (10–16×) производится основная обработка полости, и на (20–25×) финальная проверка полости. Ультразвуковые насадки, в идеале – с абразивной поверхностью, нужно использовать с правильно подобранной мощностью и с достаточной ирригацией для того, чтобы не вызвать появления микротрещин в тканях зуба. Чтобы не слишком сильно истончить стенку корня, необходимо соблюдать соотношение между размером микронасадки и толщиной стенки, более тонкие насадки используются для щечных корней верхних моляров и медиальных корней нижних моляров и более крупные насадки используются для нёбных корней верхних зубов и дистальных корней моляров нижних зубов (Рис 10-12). Рис 10.12 В каждом случае насадки и боры должны подбираться индивидуально для правильной обработки и предотвращения чрезмерного истончения стенок и возможных осложнений, например вертикального перелома корня. Рис 10.12 (c, d) Круглые на срезе зубы передней группы верхней челюсти чаще требуют более крупных насадок. Сушка операционного поля Сформированная полость должна быть очищена и просушена перед пломбировкой. Воздух может подаваться из шприца Stropko, за исключением сквозных дефектов, когда есть вероятность занести некротические ткани в гайморовою пазуху. В таких случаях необходимо использовать бумажные штифты (Рис 10.13, Таблица 10.1). Рис 10.13 После обработки полость высушивается. Использование бумажных штифтов не очень подходящий вариант, так как кровь, тканевой распад и влага могут нарушить условия фиксация силера в полости корня и привести к неудаче. Но в таком случае, как в этом, с перфорацией щечной стенки и оболочки пазухи высушивание операционного поля потоком воздуха может вызвать попадание некротических тканей в гайморовую пазуху. Тип исследования Тип дефекта Эндо Объём дефекта Пародонтально е зондирование Рентгенографи я КЛК Т Рекомендуетс я направленная костная регенерация или мембрана Маленький Норма Да Да Нет Крупный Норма Да Да Нет Сквозной Норма Нет Да Да Апикомаргинальны й Глубокий Нет Да Да Крупный периапикальный Норма Да Да Да Комбинаци я Крупный периапикальный или латеральный и сквозной дефекты Норма Да Да Да Комбинаци я Апикомаргинальны й и сквозной дефект Глубокий Нет Да Да Эндо-перио Таблица 10.1 Диагностика костных дефектов. Ретроградная пломбировка Для обеспечения достаточной герметизации и защиты периапикальных тканей от попадания в них микроорганизмов или продуктов их жизнедеятельности из пространства корня, необходимо использовать биосовместимый материал. Минеральный триоксид агрегат, или MTA, является стандартом для ретроградной пломбировки из-за его биосовместимости, пломбировочной способности и пространственной устойчивости. (Рис 10.14). Рис 10.14 ( a ) Медиально-щечный корень верхнего моляра запломбирован МТА (Dentsply) с помощью микроплаггера. ( b ) Вид при среднем увеличении. Рис 10.14 ( c ) Вид дистального корня моляра верхней челюсти после пломбировки МТА. Также, возможно использование других биокерамических материалов, которые показывают сходные результаты заживления. У материала имеются следующие недостатки, например: для использования необходима влага, и при недостаточной изоляции, влага может вымыть материал из полости. Также, при использовании данного материала отсутствуют стадии шлифовки и полировки, дрвольно длинное рабочее время, не высокая рентгеноконтрастность. Более современные материалы имеют более короткое рабочее время. Классификация костных дефектов Класические исследования в области эндодонтической хирургии выявили, что некоторые неудачи лечения возникают не от ошибок в технике манипуляции, а связаны с размером очага воспаления и состояния кортикальной кости, через которую проводился доступ во время операции. И не смотря на то, что эндодонтическая микрохирургия значительно эволюционировала за последние несколько лет, мало внимания уделялось топографии костных дефектов и надлежащим мягким тканям. Дефекты, с которыми сталкивается клиницист во время практики, существенно различаются по форме, размерам и локализации. Много зависит от топографии костного дефекта, даже при всех идеально выполненных этапах лечения. В апикальной хирургии можно выделить два главных класса – апикальная эндо-зона (зеленый цвет) и цервикальная или зона периодонта (красный цвет) (рис 10.15). Рис 10.15 Апикомаргинальный дефект, распространяющийся на две зоны: «эндо-зону» (зеленый цвет) и «перио-зону» (красный цвет), которая проявляется оголением корня. Клинически их можно разделить на эндо-поражения, эндо-перио поражения и их комбинацию (см. таблицу 10.1). Примеры данных дефектов: Мелкие костные дефекты Расположены в периапикальной области у верхушки корня зуба. Относятся к основному апикальному отверстию или большим дополнительным каналам, локализованным в периапикальной области (рис 10.16) Рис. 10.16 ( a ) Небольшой костный дефект. Крупные костные дефекты Такие дефекты разрушают костную ткань вокруг корня, а также могут способствовать ирвагинации зубодесневого соединения в область фуркации корней (рис 10.16b) Рис. 10.16 ( b ) Крупный периапикальный дефект, распространяющийся на два корня и зону фуркации. Сквозные костные дефекты Верхушки корней моляров верхней челюсти близко расположены к верхнечелюстной пазухе. Поэтому воспаленная слизистая пазухи может являться рентгенологическим признаком наличия воспалительного процесса в периапикальной области (рис 10.16с). Рис. 10.16 ( c ) Воспаление в области медиально щечного корня верхнего левого моляра, с интактной кортикальной пластинкой (показана белой стрелкой). Верхнечелюстная пазуха уже воспалена (красная стрелка). И при пломбировании зубов, восстановление нормальной толщины слизистой пазухи является ранним признаком успешного лечения. Пространственное расположение щечных корней (и положение апикального отверстия относительно верхушки) верхних моляров и верхнечелюстной пазухи и количество бактерий и их токсинов, попадающих в периодонт, создают условия для возникновения воспаления, которое разрушив одну или две кортикальных стенки превращается в комплексный костный дефект (рис 10.16.d). Рис. 10.16 ( d ) Правый моляр верхней челюсти с крупным костным дефектом, который требует апикальной хирургии. Имеется крупный сквозной дефект с полным разрушением щечной и верхнечелюстной кортикальной пластинки (показано белыми стрелками). Обычно такие дефекты требуют особого подхода: 1) Если после перелечивания каналов улучшения не наблюдается, в таком случае требуется проведение стандартной эндодонтической микрохирургии (для снижения бактериальной нагрузки) и направленной костной регенерации (для восстановления костных структур). 2) В случае, если перелечивания каналов окажется достаточно для остановки воспаления, то потребуется только проведение направленной костной регенерации для восстановления потерянных тканей пародонта. Апикомаргинальный костный дефект Образуется при слиянии двух очагов: дефекта периапикальной области и полной дегисценции корня. Вследствие структурных различий костной ткани верхней и нижней челюсти, более серьёзная степень дегисценции корня образуется на верхней челюсти. Диагностика апикомаргинального дефекта может быть выполнена при отслоении лоскута или при заранее проведенном рентгенологическом обследовании, что позволит нам проинформировать пациента об аспектах проведения операции, увеличении стоимости и времени проведения вмешательства. Прогноз успеха эндодонтической хирургии при пластике апикомаргинальных дефектов основан на: - Отношения длины корней к длине коронки - Ширине оголенного корня - Толщины проксимальных стенок костных краёв Не смотря на это, успешный прогноз зависит от контроля прорастания эпителия на уровне костного гребня (см.рис 10.15). Комбинированные апикомаргинальные и сквозные дефекты Такое сочетание часто можно встретить на молярах верхней челюсти (рис 10.17). Рис 10.17 ( a ) Апикальная хирургия медиально щечного корня верхнего моляра. Полное оголение медиально щечного корня было выявлено после отслоения лоскута и апикальная часть костного дефекта разрушила кортикальную стенку дна верхнечелюстной пазухи. ( b ) Для предотвращения попадания тканевого распада в верхнечелюстную пазуху во время ретроградной обработки и пломбировки, коллагеновая мембрана размещается между корнем и мембраной пазухи. ( c ) Канал ретроградно пломбируется цементом SuperEBA (Bosworth) и коллагеновая мембрана убирается. Рис 10.17 ( d ) Перед установкой мембраны, добавляется порция коллагена ( e ) нерезорбируемая мембрана Gore-Tex No. GT4, служащая в качестве барьера, фиксируется титановыми винтами. Костной стружкой заполняют дефект и мембрана фиксируется в своей окончательной позиции. ( f ) При снятии мембраны оголенных участков корня обнаружено не было. Рис 10.17 ( g ) Клинический статус и пародонтальное зондирование спустя 5 лет. Схематическая диагностика костных дефектов в таблице 10.1. Большинство дефектов требуют проведения направленной костной регенерации для их успешного восстановления. Материалы и методики, необходимые для устранения костных дефектов указаны в таблице 10.2. Материалы Объём дефекта Аугментация Мембрана Рекомендовано направленная костная регенерация/мембрана Апикальная треть Нет Да Нет Апикальная и средняя трети Костный ксенографт Да Резорбируемая, одна сторона Сквозной дефект Разнообразные Да Резорбируемая, две стороны Апикомаргинальный - внутрикостный: образующий полость - внекостный: необразующий полость Аутогенный костный графт Аутогенный костный графт (первый слой), ксенографт (второй слой) Резорбируемая Да Нерезорбируемая фиксируемая Таблица 10.2 Технологии лечения костных дефектов. Аутокость является единственным материалом, которой стимулирует регенерацию, в то время как ксенографт помогает сохранить целостность зоны дефекта, а мембрана предотвращает прорастание мягких тканей и способствует восстановлению костной ткани. И все эти материалы должны использоваться в случаях, когда происходит обнажение корня зуба. Преднамеренная реплантация Под этим термином понимается "возвращение зуба в его собственную альвеолу после предварительного удаления с целью выполнения лечения, напрмер пломбировки каналов или устранения перфорации". Это не магическая или экзотическая процедура, а вполне применяемая методика для зубов, не поддающихся лечению, с высоким процентом успеха. Относительные показания Сложный доступ, например вторые и третьи моляры нижней челюсти, для которых апикоэктомия обычно противопоказана. (Рис 10.18). Рис 10.18 (Слева и справа) Наружная косая линия осложняет доступ к апексу вторых и третьих моляров. Во многих случаях, расстояние до апекса слишком большое для щечного доступа. Также, например, нижний альвеолярный нерв может близко располагаться к язычной кортикальной стенке. Анатомические ограничения, например близость верхушек корней премоляров или моляров к нижнему альвеолярному нерву (см.рис 10.18) или к верхнечелюстной пазухе. В таких случаях, менее опытный специалист может выбрать преднамеренную реплантацию. Сложный доступ для формирования костного окна или неудачное расположение костного дефекта. Внутрикорневой штифт, который не может быть удален ни терапевтическими, ни хирургическими методами. Неудачные попытки перелечивания. Неудачно выполненная апикоэктомия. Серьёзные пародонтальные проблемы и/или утрата костной ткани при попытке врача улучшить доступ, что привело к появлению неисправимой периодонтальной патологии. Ограничения пациента: Общие медицинские противопоказания или пожилой возраст пациента. Противопоказания Проблемы со свертываемостью крови в истории болезни. Зуб, не подлежащий восстановлению. Крупные апикальные поражения, которые компромитируют стабильность зуба. Сложности при удалении и высокий риск повреждения кортикальной пластинки. Перелом корня во время удаления Отбор клинических случаев Кроме техники самой процедуры, выбор подходящего случая – самый важный фактор, определяющий успех проведения реплантации. В клиническом случае, показанном на рис 10.19, невозможно было пролечить зуб ортоградно, а верхушка корня была слишком близка к каналу нижнечелюстного нерва. Рис. 10.19 ( a ) После проведенного пломбирования со значительным выведением пломбировочного материала за верхушку, пациент жаловался на постоянные болевые ощущения. ( b ) Во время реплантации, зуб был аккуратно удален из лунки и ретроградно запломбирован. Периодонтальная связка поддерживалась увлажненной и каналы были запломбированы ретроградно с помощью Root Repair Material (Brasseler). ( c , d ) Клинический и рентенологический статус сразу после реплантации. Послеоперационный период прошел без осложнений. Техника выполнения Методика реплантации основывается на сохранении жизнеспособности клеток и волокон периодонта вне лунки зуба. Ранее утверждалось, что если зуб покинул альвеолу, то после реплантации он подвергнется анкилозу или резорбции, но современные данные говорят о том, что чем дольше зуб находился вне лунки, тем больше шансов на возникновение анкилоза или его резорбции. По этой причине, перед удалением вся клиническая команда, выполняющая операцию должна, быть готова к эффективной и максимально быстрой работе. Рекомендации Реплантация является последним шансом сохранения зуба, правильный выдбор клинического случая при такой методике является крайне важной составляющей. Всегда существует риск перелома коронки или корня зуба во время реплантации, поэтому пациент должен быть проинформирован и подписано информированное согласие на процедуру. Успешный результат напрямую зависит от быстроты выполнения манипуляции, поэтому «эргономика – наше всё» Ручки щипцов для удаления зубов должны иметь резиновые вставки для лучшего захвата Осмотр корня необходимо проводить под максимальным увеличением, обработку и обтурацию – на средних значениях. Зуб должен постоянно орошаться физраствором, сывороткой или какой-либо культурной средой. Не проводить кюретаж лунки и не аспирировать кровяной сгусток Зуб должен находится вне лунки зуба не более 5-10 минут, чем меньше по времени он будет находиться вне альвеолы, тем лучше Зуб следует адаптировать в лунке без излишнего давления, так как это нарушит кровоснабжение периодонтальных связок и вызовет резорбцию. Шинирование зуба обычно не требуется, при необходимости – на срок не более недели. Как видно, апикальная микрохирургия не ограничивается одной только апикоэктомией. Сегодня такие методики, как гемисекция и ампутация корня теперь совсем не берутся в счет, так как процент успешного прогноза при таком лечении не может сравниться с таковым при имплантации. Однако, не смотря ни на что, процент успешного лечения методиками эндодонтической микрохирургии вполне сравним с терапевтическими методиками лечения каналов. Вебинары, статьи, книги - https://t.me/fde_gng
