ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 1 Н.И. Пирогов – как основоположник топографической анатомии и оперативной хирургии. Топография внутренней поверхности передней брюшной стенки. Обнажение и перевязка сонных артерий. Показания, техника, коллатеральное кровообращение. Ответ: Н.И. Пирогов (1810-1881). Окончил медицинский факультет при Московском университете, Дерптский университет. Ученик Мудрова М.Я., А.Ф.Мерзлякова, Н.Н. Надеждина, И.И. Давыдова, Мойера. Работал: профессор хирургии Дерптского университета, возглавил кафедру Петербургской военно-медико-хирургической Академии. Основные труды: «Анналы хирургической клиники» «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». «О перерезывании Ахиллесовой жилы». «Военный курс прикладной анатомии человеческого тела, с рисунками». «Топографическая анатомия распилов через замороженные трупы». «Патологическая анатомия азиатской холеры». «Анатомическое изображение наружного вида и положения органов, заключающихся в трех главных полостях человеческого тела». «Операция вылущения стопы». «Клиническая хирургия». Экспериментальные работы над животными: а) о скручивание артерий; б) о ранах кишок; в) о пересаживании животных тканей в серозные полости; г) об ушибах и ранах головы. Применил эфирный наркоз (метод эфирно-масленого прямокишечного обезболивания). Учение о травмах и об общей реакции организма на травму; о ранениях, об их течении и осложнениях, о повязках при ранении мягких частей; о неподвижных гипсовых повязках, о борьбе с болью путем анестезирования. 2.Передняя бр. стенка. Особенности; Это место через которое проводятся оперативные доступы ко многим внутренним органам. Много слабых мест. Место пальпации внутренних органов. Границы: Верхняя — мечевидный отросток, реберная дуга; Нижняя — паховая складка, гребень подвздошной кости; Латеральная — линия Лесгафта (продолжение средней подмышечной линии). Слои: • кожа; • подкожная жировая клетчатка (хорошо развита); • поверхностная фасция (имеет два листка, между ними клетчатка и поверхностные сосуды, глубокий листок — Томпсонова пластинка переходит в паховую связку); • собственная фасция (прикрепляется к паховой связке); • мышцы (наружная и внутренняя косая, поперечная, прямая); • внутренняя фасция; • клетчатка; • брюшина. Кровоснабжение: две системы поверхностная и глубокая. из a. epigastrica inferior, отходящей от a. iliaca externa на уровне входа в паховый канал. А. epigastrica inferior идёт медиально и вверх, образуя дугу, расположенную выпуклостью книзу, проходит по задней стенке влагалища прямой мышцы живота в области его середины и на уровне пупка анастомозирует с a. epigastrica superior из системы a. mammalia interna. Иннервация: надчревье (8-9 межреберные нервы), мезогастрий (10-11 межреберные нервы), гипогастрий (12-й межреберный, ileohypogastricus, ileoinguinalis, pudentus). Слабые места (ворота выхода грыж): - паховый канал; - бедренный канал; - пупочное кольцо; - белая линия живота; - спигелева линия – переход сухожильной части поперечной мышцы живота в мышечную. Область пупка: кожа, рубцовая ткань, пупочная фасция, брюшина. Пупочная фасция лучше выражена в нижней части, ее также укрепляют облитерированные пупочные артерии. Поэтому грыжи выходят т.о. через верхнюю полуокружность. Белая линия живота – это переплетение апоневрозов наружной, внутренней косой и поперечной мышц. 3.ПЕРЕВЯЗКА СОННОЙ артерии Производят по жизненным показаниям при повреждении стенки сосуда или его крупных ветвей – язычной, лицевой. Производят разрез длиной 5-6 см по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти вниз. Рассекается кожа, клетчатка, поверхностная и собственная фасции шеи. Смещается в сторону грудино-ключично-сосцевидная мышца, подъязычный нерв, наружная ярёмная вена. На уровне щитовидного хряща ориентируясь на пульсацию сосуда под пальцами, обнаруживают бифуркацию и отходящие от неё стволы внутренней и наружной сонной артерий. Наружная сонная артерия отличается от внутренней наличием отходящих от нее ветвей. Ствол наружной сонной артерии отделяют от внутренней ярёмной вены и блуждающего нерва, с помощью иглы Дешана подводят лигатуру под сосуд и перевязывают её между первой ветвью верхней щитовидной и язычной артерией. Рану послойно ушивают, оставляя в ней дренаж. Под коллатеральным кровообращением понимается боковой, окольный ток крови, осуществляющийся по боковым сосудам. Он совершается в физиологических условиях при временных затруднениях кровотока (например, при сдавлении сосудов в местах движения, в суставах). Он может возникнуть и в патологических условиях при закупорке, ранениях, перевязке сосудов при операциях и т. п. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 2 Отечественные научные школы топографической анатомии и оперативной хирургии. Фасции и клеточные пространства шеи, их клиническое значение. Холецистэктомия: показания, доступы, способы, техника. Ответ: 1. Топографическая анатомия есть прикладная наука, изучающая взаимное расположение органов в различных областях человеческого тела. Синтезируя анатомические знания, она дает четкое представление о взаимоотношениях органов и связях одних органов с другими, соседними и отдаленными, а следовательно, является тем фундаментом, который позволяет практически решать сложные задачи диагностики и лечения различных заболеваний. Как самостоятельная дисциплина топографическая анатомия получила свое развитие значительно позднее нормальной, или описательной, анатомии, так как изучение деталей взаимоотношений органов требовало, естественно, более точных знаний их строения. Первоначально топографическая анатомия именовалась хирургической. Появление сочинений по хирургической анатомии явилось ответом на запросы практических врачей и в первую очередь хирургов, нуждавшихся в таких анатомических сведениях, которые помогали бы им в их практической деятельности. В развитии анатомии в России выдающуюся роль сыграл ученый лекарь Мартын Ильич Шеин (1712—1762), которого по праву можно считать создателем русской анатомической и медицинской терминологии. Он составил первый в России атлас по анатомии и ввел некоторые термины В начале XIX столетия представителями русской анатомической школы были крупные ученые. В Москве анатомию преподавал Е. О. Мухин, составивший оригинальное руководство по этой дисциплине. В Петербургской медико-хирургической академии в то время преподавал анатомию профессор Петр Андреевич Загорский, создавший первую русскую анатомическую школу. Он написал первое русское руководство по анатомии в двух книгах, которое выдержало пять изданий и служило основным пособием для многих поколений врачей Уже в первой трети прошлого столетия русская медицинская наука обогатилась серьезными исследованиями в области топографической анатомии. Это тем более знаменательно, что в России в те времена было особенно сильно влияние иностранцев, преимущественно немцев, возглавлявших, как правило, медицинские учреждения и часто, несмотря на свою бездарность, занимавших кафедры в русских университетах. Пользуясь покровительством царской власти, эти иностранцы всячески препятствовали развитию русской медицинской науки, проявлению высоких самобытных качеств русских ученых, не допускали их на кафедры и создали даже в Петербурге свое высшее медицинское учебное заведение (Медико-хирургический калинкинский институт), куда принимались только иностранцы, готовившие себя к врачебной деятельности в России. В то же время хирургия на Западе была далека от подлинной науки, как это убедительно показал Н. И. Пирогов в предисловии к своему труду «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Он писал: «Кто, например, из моих соотечественников поверит мне, если я расскажу, что в такой просвещенной стране, как Германия, можно встретить знаменитых профессоров, которые с кафедры говорят о бесполезности анатомических знаний для хирурга?» Передовым представителям русской медицины приходилось вести жестокую борьбу с консервативными направлениями в медицинской науке, но русские врачи сумели выбиться на широкую дорогу научного творчества. В 1828 г. появился труд выдающегося русского хирурга и анатома Ильи Васильевича Буяльского (1789—1866), получившего серьезную анатомическую подготовку у П. А. Загорского. Труд этот, написанный одновременно на русском и латинском языке, назывался «Анатомико-хирургические таблицы, объясняющие производство операций перевязывания больших артерий, рисованные с натуры и выгравированные на меди, с кратким анатомическим описанием оных и объяснением производства операций». Эти таблицы имели большой успех не только в России, но и за границей. Позднее, в 1852 г, вышел в свет второй труд И. В. Буяльского («Анатомико-хирургические таблицы, объясняющие производство операций вырезывания и разбивания мочевых камней»); Буяльский пользовался известностью как специалист по хирургическому удалению камней мочевого пузыря. Важнейшей заслугой И. В Буяльского является то, что его произведения и практическая деятельность подчеркнули огромное значение нового — анатомического — направления в хирургии, того направления, которое так блестяще было развито Н И. Пироговым и составляет характерную особенность русской хирургической науки. 2. схема В. Н. Шевкуненко, согласно которой на шее следует различать 5 листков фасций. Первый листок – поверхностная фасция шеи (fascia superficialis colli) – является частью общей поверхностной фасции тела, но на шее она образует влагалище для тонкой подкожной мышцы (platysma). Второй листок – поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) – охватывает всю шею. В области поперечных отростков позвонков с одной и другой стороны от нее отходят пластинки, разобщающие клетчатку фасциальных пространств передних отделов шеи от задних. Фасция на своем пути несколько раз разделяется на 2 пластинки, образуя влагалище для трапециевидной, грудино-ключичнососцевидной мышц и поднижнечелюстной слюнной железы. В верхнем отделе фасция прикрепляется к сосцевидному отростку и краю нижней челюсти, переходя на лице в fascia parotideomasseterica. Внизу она прикрепляется к переднему краю грудины и ключиц. Третий листок – глубокий листок собственной фасции (lamina profunda fasciae colli propria, или aponeurosis omoclavicularis) – занимает пространство между подъязычной костью и рукояткой грудины и ключицы, прикрепляясь к их заднему краю. В боковых отделах эта фасция заканчивается в области лопаточно-подъязычных мышц. Она образует влагалища для мышц, расположенных ниже подъязычной кости: mm. sternohyoideus, sternothyreoideus, omohyoideus. По средней линии шеи вторая и третья фасции срастаются между собой, образуя так называемую белую линию шеи. Над грудиной между вторым листком, прикрепляющимся к переднему краю грудины, и третьим, прикрепляющимся к заднему ее краю, имеется пространство spatium interaponeuroticum suprasternale, заполненное клетчаткой. Четвертый листок – lamina endocervicalis – охватывает органы шеи (гортань, глотку, пищевод, трахею, щитовидную железу). В ней различают 2 пластинки – висцеральную и париетальную. Висцеральная пластинка покрывает снаружи органы шеи, прилегая спереди к третьему листку, т. е. к задней стенке влагалища отмеченных выше мышц. Париетальный листок покрывает изнутри органы шеи, образуя влагалище сосудистонервного пучка. Это влагалище спускается в переднее средостение. Пятый листок – lamina praevertebralis – располагается непосредственно впереди позвоночника, покрывает ствол симпатического нерва, образует влагалище лестничных мышц, подключичной артерии и вены, плечевого сплетения, спускается вниз и уходит в заднее средостение. Значение: в каждой из них проециются важные в хирургическом отношении сосуды связки нервы 3.Холицистэктомия показанием к операции является подтвержденный диагноз калькулезного холецистита. Кроме этого, к показаниям относят обострение хронического холецистита, хронический холецистит, не поддающийся консервативной терапии, холестероз. Техника выполнения операции. Холецистэктомия всегда выполняется под общим обезболиванием, длительность вмешательства не зависит от техники - открытая или лапароскопическая - и обычно составляет от 30 минут до 1,5 часов. При открытом способе вмешательства выполняется разрез 15-30 см под правой реберной дугой или по срединной линии живота от грудины до пупка. Желчный пузырь выделяется из толщи жировых тканей, спаек и т.п., лигатурой (нитью) перевязываются или металлическими клипсами клипируются (пережимаются) кровеносные сосуды и желчные протоки, подходящие к пузырю. Последний отсепаровывается (отсоединяется) от печени и удаляется. Ложе печени для остановки кровотечения ушивается кетгутом или применяются другие методы - коагуляция, ультразвук, лазер. Операционная рана ушивается шовным материалом.При лапароскопическом способе выполнения вмешательства суть его остается той же: накладываются титановые клипсы на сосуды и проток, ведущие к пузырю, последний отделяется от печени и извлекается из брюшной полости. Ложе печени обрабатывается коагуляцией, лазером или ультразвуком. Брюшная стенка в ее верхнем отделе и в области пупка прокалывается четырьмя (реже, тремя) троакарами - два диаметром 5 мм и два - 10 мм. Через один троакар вводится лапароскоп с видеокамерой для наблюдения на экране монитора за ходом операции, через три других лапароскопические зажимы, ножницы, клип-аппликатор (инструмент для наложения клипс).Отсеченный от печени пузырь извлекается через один из троакаров. Если пузырь больше диаметра этого троакара (10 мм) то либо первоначально отсасывается его содержимое, по очереди вынимаются желчные камни, и тогда он извлекается в спавшемся состоянии, либо инструментами незначительно (на 1-2 см) расширяется отверстие в брюшной стенке. Троакарные раны 5 мм заклеивают пластырем, 10 мм - ушивают рассасывающимися нитями, швы не снимают. Существует также еще более косметичная методика - vикро-лапароскопия. При ней применяются инструменты и лапароскоп диаметром 2 мм и тогда на коже остаются точечные, практически незаметные рубцы, а пузырь извлекается через единственный 10 мм троакар, введенный через пупок. Рубец в пупке также практически незаметен. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 3 Топографическая анатомия задней области плеча. Операции при гнойных процессах на лице: виды разрезов, топографо – анатомическое обоснование. Гастроэнтеростомия: показания, виды, этапы и техника операций. Ответ: 1. Задняя область плеча (regio brachii posterior) Область покрыта кожей, более толстой, чем на передней поверхности. В подкожной клетчатке разветвляется задний кожный нерв плеча (ветвь лучевого нерва). За поверхностной фасцией следует собственная фасция, образующая задний фасциальный футляр, в котором находится лишь одна мышца — трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii), которая иннервируется лучевым нервом. Между плечевой костью в области sulcus n. radialis и трехглавой мышцей формируется канал — canalis humero-muscularis. В нем проходит n. radialis вместе с глубокой артерией плеча. Нерв, спирально обогнув кость сзади и снаружи, появляется в зоне локтевой ямки. Он проникает между плечевой и плечелучевой мышцей, разделяясь на глубокую и, поверхностную ветви. Здесь же появляется концевая ветвь глубокой артерии плеча — a. collateralis media. Разрезы на лице при гнойных процессах производятся, учитывая месторасположение основных ветвей лицевого нерва. Это разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти по краю ее. Флегмоны в ретромандибулярной области разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникают тупо (пальцем). Флегмоны щеки в области m. massetes (осложнение паротита) - поперечный разрез от мочки уха к углу рта. В височной области типичный разрез идет позади лобного отростка скуловой кости. Разрезы на лице при гнойных процессах. Для производства разрезов на лице необходимо строго руководствоваться анатомическими ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого нерва, влекущих за собой функциональные расстройства и деформацию Исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лицевого нерва, необходимо избрать для разрезов наиболее «нейтральные» пространства между ними. Этому требованию соответствуют радиальные разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю ее. В.Ф. Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в ретромандибулярной области (паротиты, парафарингеальные флегмоны) рекомендует производить разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым способом (лучше пальцем). При таком разрезе пересекается n.colli, что не вызывает существенных расстройств; иногда может быть повреждена n.marginalis mandibu1ае (иннервирует мышцы подбородка), Флегмоны щеки в области m.masseter, являющиеся чаще всего распространением паротита, вскрывают поперечным разрезом, идущим от нижнего края мочки уха (на 2 см впереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями лицевого нерва; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях. Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка (corpus adiposum buccae) рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2-3 см кнаружи от крыла носа и продолжающимся по направлению мочки уха на 4-5 см. Разрез не следует делать глубоким, т.к. здесь можно повредить v.facialis и стенонов проток. Ветви лицевого нерва при таком разрезе повреждаются редко. При околочелюстных флегмонах лучше производить разрез через слизистую оболочку преддверия рта на щечно-челюстной складке. В височной области основным типичным разрезом должен быть разрез позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва. Гастроэнтеростомия — это хирургическая операция наложения анастомоза между желудком и тонкой (как правило, тощей) кишкой. Такая операция показана: 1) при тяжелом общем состоянии больного, 2) у глубоких истощенных стариков, 3) при технической невозможности резекции желудка, 4) при неоперабильном раке со стенозированием в области пилорического отдела. Брауна гастроэнтеростомия — это хирургическая операция наложения анастомоза между желудком и тощей кишкой, при которой задний серо-серозный и серозно-мышечные швы накладывают до вскрытия желудка и кишки, что предохраняет операционное поле от загрязнения. Бельфлера гастроэнтеростомия — это хирургическая операция наложения анастомоза \"бок в бок» между передней стенкой желудка и тощей кишкой кпереди от поперечной ободочной кишки. гастроэнтеростомия вертикальная это Г. «бок в бок» с расположением кишечной петли в направле­нии от малой кривизны желудка к большой. Гаккера гастроэнтеростомия — это хирургическая операция наложения заднего горизонтального га­строэнтероанастомоза с проведением длинной петли тощей кишки позади поперечной ободочной киш­ки. Гастроэнтеростомия задняя — это Г., при которой анастомоз с тощей кишкой накладывается на зад­ней стенке желудка позади поперечной ободочной кишки, через отверстие в его брыжейке. Кохера гастроэнтеростомия — это задняя вертикальная гастроэнтеростомия с поперечным дугообраз­ным рассечением тонкой кишки. Гастроэнтеростомия передняя — это Г., при которой анастомоз с тощей кишкой накладывается на пе­редней стенке желудка, кпереди от поперечной ободочной кишки. Петерсена гастроэнтеростомия — это вертикальная задняя гастроэнтеростомия, при которой приво­дящую петлю кишки фиксируют ближе к малой кривизне, а отводящую — к большой кривизне Ру гастроэнтеростомия — это модификация резекции желудка по способу Бильрот-II, при которой про­изводят поперечное рассечение тощей кишки, ее отводящий конец вшивают в заднюю стенку культи желудка и образуют анастомоз \"конец в бок» между приводящей и отводящей петлями кишки. Техника операции по Петерсену. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят большой сальник с поперечноободочной кишкой и откидывают кверху. На петлю накладывают эластический кишечный жом так, чтобы ручка его была обращена к дистальному концу петли. При этом следует остерегаться повредить у края ободочной кишки сосудистую аркаду, а внизу — ветвь верхней брыжеечной артерии. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают заднюю его стенку через отверстие, сделанное в mesocolon. На заднюю стенку желудка в поперечном к его оси направлении накладывают кишечный жом так, чтобы его ручка была направлена кверху, к большой кривизне, а бранши — вниз, к малой. Захваченная складка имеет длину 10 см. Теперь оба жома — на кишке и желудке — располагают рядом и начинают накладывать анастомоз. Обращенные друг к другу стенки желудка и кишки соединяют на протяжении 10 см узловыми шелковыми серозномышечными швами. Концы крайних швов оставляют в качестве держалок, захватив их зажимами Бильрота. Стенку желудка, а затем кишки на расстоянии 0,75 см от линии узловых швов разрезают через все слои. Края отверстий кишки и желудка соединяют непрерывным кетгутовым швом через все слои на всем протяжении, как это описано при резекции кишки. После закрытия просвета жомы снимают и накладывают наружные узловые серозномышечные швы. Отверстие в mesocolon фиксируют к месту анастомоза. Для этого на расстоянии 5 см от линии соустья накладывают "узловые" шелковые швы, соединяющие края рассеченной брыжейки со стенкой желудка (см. рис. 487, в). С каждой стороны накладывают по 4 шва и один шов в области переднего конца соустья. Это устраняет опасность проникновения петель кишок в сальниковую сумку и их ущемления. Сальник с поперечноободочной кишкой и желудок укладывают на свое место. Таким образом, соустье оказывается в нижнем этаже брюшной полости. Брюшную стенку зашивают по общим правилам. Положительной стороной метода Петерсена является то, что он обеспечивает беспрепятственную эвакуацию желудочного содержимого благодаря вертикальному направлению анастомоза и более высокому положению приводящей петли по отношению к отводящей. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 4 1. Топографическая анатомия передней области голени. Хирургическая анатомия диафрагмы. Операции на почках: показания, виды операций, основные этапы. Ответ:1. передняя область голени. Отделяется от задней области снаружи линией, идущей от головки малоберцовой кости до наружной лодыжки, а изнутри — линией от медиального надмыщелка большеберцовой кости до внутренней лодыжки. Сверху она отграничена горизонтальной линией, проведенной через бугристость большеберцовой кости: снизу — линией, проходящей у основания обеих лодыжек. В подкожной клетчатке расположены медиально ветви v. saphenae magnae и n. saphenus, латерально — v. saphenae parvae и n. cutaneus surae lateralis. Далее следует собственная фасция голени, которая отличается прочностью и приобретает характер апоневроза. От фасции отщепляются передняя и задняя межмышечные перегородки, идущие к малоберцовой кости, вследствие чего в переднем отделе голени образуется два фасциальных ложа — переднее и наружное. Переднее ложе ограничено спереди f. cruris, сзади — межкостной мембраной, изнутри — большеберцовой костью, снаружи — передней фасциальной межмышечной перегородкой. Оно содержит мышцы, разгибающие стопу и пальцы: m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus. В нижней половине голени между этими мышцами, появляется m. extensor hallucis longus. В переднем фасциальном ложе на межкостной мембране располагается a. tibialis anterior. Образовавшись в подколенной ямке после разделения a. poplitea, она проникает на переднюю поверхность голени через отверстие в межкостной мембране. В верхней половине голени передняя большеберцовая артерия вместе с двумя сопровождающими венами и n. fibularis profundus (ветвь n. fibularis communis) залегает между m. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus, а ниже последнюю мышцу заменяет m. extensor hallucis longus. В наружном фасциальном ложе находится m. fibularis longus и под ней m. fibularis brevis. Между двумя ножками длинной малоберцовой мышцы под эту мышцу проникает n. fibularis superficialis (ветвь n. fibularis communis). Он иннервирует оба малоберцовых мускула и, прободая фасцию голени, выходит в подкожную клетчатку, а затем продолжается на тыл стопы. Кровоснабжаются мышцы от ветвей a. fibularis (ветвь задней большеберцовой артерии). 2. Диафрагма (diaphragma, по-гречески «перегородка») представляет собой сложный орган, строение и функции которого связаны с жизнедеятельностью органов грудной и брюшной полостей. Поражение органов грудной полости через диафрагмы может вызвать заболевания органов живота и наоборот. Сухожильная и мышечная часть диафрагмы Диафрагма представляет собой тонкую, широкую мышечную пластину (m. phrenicus). В центре ее располагается сухожильная часть, а по периферии — мышечная. Сухожильная часть диафрагмы напоминает своими очертаниями трилистник, в котором выделяют передний листок и два боковых — правый и левый. Сухожильная часть диафрагмы обладает большой прочностью и малой эластичностью. Поэтому при тяжелых травмах с повреждениями диафрагмы разрыв диафрагмы начинается с сухожильного центра. Мышечная часть диафрагмы в свою очередь подразделяется на три части: грудинную, реберную и поясничную. Грудинная часть диафрагмы самая маленькая из всех ее мышечных частей — она состоит из одного мышечного пучка, отходящего от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины. Реберная часть диафрагмы начинается от внутренней поверхности хрящей нижних шести ребер. Это самая широкая мышечная часть диафрагмы. Поясничная часть диафрагмы отличается наибольшей длиной и состоит на каждой стороне диафрагмы из трех ножек — внутренних (медиальных), задних (промежуточных) и наружных (латеральных). Мышечные щели диафрагмы — это щелевидные промежутки, расположенные между отдельными мышечными частями диафрагмы. Отсутствие на этих участках мышечных волокон делает их наиболее слабыми участками и здесь могут возникать грыжи. Межмышечные щели обычно имеют форму треугольников, вершины которых обращены к сухожильному центру. Грудино-реберный треугольник — треугольник Ларрея (trigonum Larrei) — находится между гру-динной и реберной частями диафрагмы. Пояснич-нореберный треугольник — треугольник Бохдалека (trigonum Bochdaleki) — располагается между поясничной частью (латеральной ножкой) и реберной частью диафрагмы. В пределах диафрагмы находится несколько отверстий. Наибольшие размеры имеют отверстия нижней полой вены, аортальное и пищеводное. Отверстие нижней полой вены находится в сухожильном центре диафрагмы. Оно имеет овальную форму и своими стенками соединено со стенкой вены. Аортальное отверстие находится левее срединной линии и образовано сухожильными краями правой и левой ножек диафрагмы. Через аортальное отверстие проходит аорта и начальный отдел грудного лимфатического протока. Пищеводное отверстие диафрагмы, в связи с особенностями его строения, связано с образованием грыж в этой области. Пищеводное отверстие ограничено мышечными пучками, принадлежащими правой медиальной ножке диафрагмы. Через пищеводное отверстие проходят пищевод и блуждающие нервы. Кровоснабжение Источниками артериального кровоснабжения диафрагмы являются: парные нижние диафрагмальные артерии; парные мышечно-диафрагмальные артерии; нижние шесть пар межреберных артерий; парные верхние диафрагмальные артерии и парные перикардиально-диафрагмальные артерии. Основным источником кровоснабжения диафрагмы являются нижние диафрагмальные артерии, которые наиболее часто отходят от верхнего отдела брюшной аорты. Пути оттока венозной крови от диафрагмы представлены многочисленными венами, среди которых наиболее развиты нижние диафрагмальные вены. Редко в нижние диафрагмальные вены впадают печеночные вены. Отток венозной крови из диафрагмы происходит одновременно в систему верхней и нижней полых вен, между которыми в диафрагме выявляются многочисленные анастомозы. Иннервация диафрагмы Источниками иннервации диафрагмы являются диафрагмальные нервы, диафрагмальные сплетения и межреберные нервы. Диафрагмальные нервы являются основными нервами, осуществляющими двигательную иннервациюдиафрагмы. Пересечение одного из них вызывает паралич соответствующей половины диафрагмы. Диафраг-мальные нервы берут начало из нижней части шейного сплетения. Пройдя переднее средостение, nn. phrenici достигают верхней поверхности диафрагмы, где распадаются на ветви второго порядка. Диафрагмальные сплетения представляют собой ветви, отходящие от солнечного сплетения и расположенные в pars lumbalis диафрагмы. Диафрагмальные сплетения играют важную роль в регуляции тонуса диафрагмальной мышцы. В иннервации диафрагмы принимают участие также шесть пар нижних межреберных нервов. Их ветви являются чувствительными и вазомоторными 3.операции на почках Операции на почках Оперативные вмешательства на почке осуществляют различными доступами: внебрюшинным, чрезбрюшинным или чрезгрудным. Наиболее часто используют внебрюшинный доступ через обнажение забрюшинного пространства— люмботомию. Разрез при люмботомии производят в поясничной области. Больного укладывают на операционный стол на здоровую сторону. Характер операции диктуется заболеванием и состоянием больного. При паранефрите производят вскрытие забрюшинного пространства и гнойного очага с последующим дренированием его резиновым дренажем и марлевыми тампонами. При остром пиелонефрите, апостематозном нефрите производят декапсуляцию почки. Часто эта операция сопровождается другой операцией — нефростомией (см.) или пиелостомией. При множественных камнях почек или при коралловидных камнях производят нефротомию, сочетая ее с пиелолитотомией (операция рассечения лоханки для удаления камней). Чаще производят разрез по задней или нижней поверхности почечной лоханки, к которым доступ свободнее и безопаснее. При задней пиелотомии рассечение ее производят в продольном направлении, после чего специальным инструментом удаляют из разреза лоханки камень. Если камень почки был инфицированным, то операцию заканчивают дренированием лоханки резиновым дренажем — пиелостомия, если вторичного пиелонефрита не было, то на разрез лоханки можно наложить несколько кетгутовых швов и дренировать околопочечное пространство. При опухолях почек, при больших дегенеративных изменениях в ней производят удаление почки — нефрэктомию. При патологической подвижности почки производят фиксацию ее в почечном ложе — нефропексию, при гидронефрозе часто производят пластические операции на почечной лоханке и лоханочно-мочеточниковом соустье. При туберкулезе почки, при травматическом ее повреждении, при камнях почек производят удаление части почки, обычно одного из полюсов — резекцию почки. При поликистозе почки больным производят операцию, которая сочетает опорожнение кист почки с улучшением кровоснабжения ее за счет вшивания в почечную паренхиму сальника — оменторенопексия. При гипертонии, обусловленной сужением почечной артерии, производят на ней пластические операции. Нефротомию — разрез почечной паренхимы — производят с целью удаления из почки камней, инородных тел, для выполнения нефростомии, а иногда и с диагностической целью. Продольную секционную нефротомию применяют для удаления больших коралловидных камней. Разрез почечной паренхимы производят продольно по линии Цондека, отступя на 0,5 см кзади от выпуклого края почки. Нефростомия — наложение почечного свища; обеспечивает дренирование чашечнолоханочной системы, выполняется при острых гнойно-воспалительных процессах почек, гидронефрозе, калькулезной анурии и др. В случае истонченной почечной паренхимы достаточно бывает произвести нефротомию длиной 2 см и через почечную рану ввести в лоханку резиновый дренаж. При наличии большого количества почечной паренхимы для правильной установки почечного дренажа необходимо произвести рассечение лоханки (пиелотомию), затем через одну из почечных чашечек перфорировать паренхиму зажимом Федорова и, захватив им дренажную трубку, ввести ее в лоханку. Дренаж следует фиксировать к фиброзной капсуле почек кетгутовым швом (рис. 38). Пиелостомия — наложение свища на почечную лоханку. Эту операцию производят реже, чем нефростомию. По рассечении почечной лоханки в нее вводят резиновую дренажную трубку, которую фиксируют кетгутовым швом к краям лоханочной раны (рис. 39). Нефростомия кольцевидным дренажем, заключающаяся в проведении дренажной трубки через раны лоханки и почки, не оправдала себя, так как вызывает тяжелые осложнения вплоть до прорезывания дренажной трубки через всю почечную паренхиму. Пиелотомия — рассечение почечной лоханки. Эту операцию обычно применяют для извлечения камней из лоханки и чашечек. В зависимости от места разреза лоханки различают переднюю, нижнюю, заднюю и верхнюю пиелотомию. Передняя пиелотомия опасна вследствие возможного повреждения почечных сосудов; ее применяют при наличии большой внепочечной лоханки, а чаще на аномальных почках (подковообразная, дистопированная почка), у которых лоханка располагается спереди, в стороне от крупных сосудов. Много чаще приходится производить заднюю пиелотомию (рис. 40). Резекцию почки — удаление части почки — производят при туберкулезе, травматических повреждениях, гидрокаликозе, нефролитиазе, солитарной кисте, форникально-чашечном канале, проявляющемся кровотечением, изредка при опухоли единственной П. Чаще резецируют один из полюсов почек, реже среднюю ее часть. Предварительно необходимо произвести мобилизацию сосудистой ножки, чтобы в случае необходимости наложить на сосуды мягкий зажим и тем самым выполнить операцию бескровно. Иногда этого можно добиться сдавлением самой почки пальцами или мягким зажимом, наложенным центральнее резецируемого почечного сегмента. Если имеется отдельно идущий артериальный сосуд к полюсу П., подлежащему резекции, то его перевязывают, что значительно облегчает выполнение операции. После иссечения полюса П. производят перевязку и ушивание почечной чашечки и лоханки (рис. 42). Нефрэктомию — удаление почки — производят при злокачественных опухолях, гидронефрозе, больших повреждениях почки, в далеко зашедших стадиях воспалительных (гнойных) заболеваний П., при нефрогенной гипертонии и др. Почку выделяют из окружающих тканей, мобилизуют сосудистую ножку, на которую накладывают кетгутовые лигатуры. Сосудистую ножку перевязывают ближе к магистральным сосудам. Нефропексия — операция фиксации почки — показана при нефроптозе. Множество предложенных операций для лечения нефроптоза производят с использованием гомо- или аллопластических материалов. Различные методы нефропексии с использованием синтетических материалов не оправдали себя. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 5 Обнажение и перевязка подмышечной артерии, коллатеральное кровообращение. Топография брюшины верхнего этажа брюшной полости: сумки, связки, сальники. Сальниковая сумка и сальниковое отверстие, их клиническое значение. Резекция щитовидной железы по Николаеву: показания, основные этапы и общая техника, возможные осложнения и их профилактика. Ответ 1.Подмышечная артерия Руку больного отводят от туловища под углом, большим прямого, и устанавливают в положение, среднее между пронацией и супинацией. Нащупывают напрягающуюся при этом клювовидно-плечевую мышцу (m.coracobrachialis), которая может служить проводником, так как подмышечная артерия лежит как раз под этой мышцей. Медиальный край этой мышцы соответствует передней границе волосистой части подмышечной впадины. Проводят продольный разрез по границе средней и передней трети подмышечной впадины, обнажают медиальный край клювовидно-плечевой мышцы и рассекают еe фасцию. Обнажается толстая подмышечная вена, которая занимает все поле операции. Под ней легко удается обнаружить толстый лучевой нерв (n. radialis), исчезающий в глубине. При отыскивании артерии нужно помнить, что к медиальному краю клювовидно-плечевой мышцы близко прилежит срединный нерв (n. medianus). Чтобы отличить нерв от артерии, нужно проследить его кверху; тогда будет видно, как он образуется из медиального и латерального стволов плечевого сплетения. Позади латерального края этого нерва идет более тонкий мышечнокожный нерв ( n. musculocutaneus.). Локтевой нерв ( n. ulnaris ) обнаруживают, оттянув срединный нерв кнаружи. Если одновременно оттянуть локтевой нерв кнутри, то обнажится подмышечная артерия (рис 10 ). Коллатеральное кровообращение при перевязке подмышечной артерии в верхнем ее отделе, т.е. центральнее места отхождения a. subscapularis, а также aa. circumflexae humeri anterior et posterior, восстанавливается через отдаленные коллатеральные дуги, из которых главнейшее: 1) r. descendens a. transversae colli – a. subscapularis (через ее ветвь – a. circumflexa scapulae); 2) a. transversa scapulae (из a. subclavia) – aa. circumflesae scapulae и humeri postеrior; 3) межреберные ветви a. thoracica interna – a. thoracica lateralis, иногда a. thoraco-acromialis, а также через местные дуги, заключенные в прилежащих мышцах. При перевязке подмышечной артерии к периферии от названных выше главных ее ветвей шансов на полное восстановление кровообращения меньше, так как включаются лишь коллатерали между a. profunda brachii и aa. circumflexae humeri ant. и post. и местные мышечные коллатерали, относительно менее развитые. 2. Верхний этаж брюшины брюшина (peritoneum) представляет замкнутый серозный мешок. Вся полость брюшины подразделяется на три этажа: верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой mesocolon transversum. Он распадается на 3 сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica, bursa omentalis. Bursa hepatica охватывает правую долю печени и отделяется от bursa pregastrica посредством lig.falciforme hepatis, сзади она ограничена lig.coronarium heaptis. Bursa pregastrica охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку. Bursa omentalis представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника. Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени. Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю pancreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocolon transversum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки. Левую стенку составляют связки селезенки lig.gastrolienale и lig.phrenicosplenicum. В области ворот печени встречаются два листка брюшины: один – идущий к воротам с передней части висцеральной поверхности печени, а второй с задней ее части. Lig. hepatoduodenale и lig.hepatogastricum, являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник, omentum minus. На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой – заднюю. 3.Показания к субфасциальной субтотальной резекции щитовидной железы по О.В. Николаеву: диффузный токсический зоб, который не поддается консервативному лечению. Положение больного: лежа на спине с подложенным под лопатки валиком, голова немного запрокинута назад. Техника операции субфасциальной субтотальной резекции щитовидной железы по О.В. Николаеву: поперечный разрез Кохера проводят над яремной вырезкой грудины между внутренними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц . Разрезают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. Поверхностные вены перевязывают. Продольно разрезают собственную фасцию шеи. Грудино-подъязычную и груди но-шитовидную мышцы разводят, при необходимости пересекают между зажимами или лигатурами и после этого отводят в сторону. Под внешнюю капсулу железы вводят раствор новокаина для блокирования нервных сплетений и гидравлического препарирования, затем от заднесредней поверхности латеральных долек железы отодвигают расположенный экстракапсулярно возвратный гортанный нерв и околошитовидные железы, находящиеся под капсулой. Отделяют внешнюю капсулу от железы и отводят наружу к границе резекции. Сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами. Отсечение доли железы начинают от перешейка, который осторожно отделяют от передней поверхности трахеи и перерезают между двумя зажимами. Внутреннюю поверхность доли органа готовят для резекции так же, как и другие поверхности. В течение операции пальцем определяют заднюю поверхность щитовидной железы, прикрывающую нижние глоточные нервы и околощитовидные железы. Эта часть железы должна прочно связываться с заднелатеральной поверхностью трахеи. Отсечение ткани железы, которую нужно удалить, начинается со стороны лрахеи и по возможности выполняется клиновидно. В случае субтотальной резекции щитовидной железы оставляют небольшую пластинку ткани органа массой 2—6 г в области расположения возвратного гортанного нерва и околощитовидных желез (сбоку от трахеи) и покрывают их внешней капсулой, которую зашивают кетгутовыми швами. Тщательно перевязывают все сосуды, которые были зажаты. Так же резецируют противоположную долю железы. Рану перед послойным зашиванием промывают раствором новокаина. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 6 Топографическая анатомия сосцевидной области. Треугольник Шипо. Обнажение и перевязка подколенной артерии, коллатеральное кровообращение. Торакотомия: показания, виды. Торакотомия с резекцией ребра: этапы, техника операции, инструменты. Ответы: 1.Трепанационный треугольник Шипо Треугольник Шипо Трепанацио́нный треуго́льник Шипо́ (фр. Chipault) — гладкая треугольная площадка на сосцевидном отростке височной кости, в пределах которой выполняют трепанацию при мастоидитах. Границы треугольника Шипо Спереди — задний край наружного слухового прохода; Сзади — сосцевидный гребень (лат. crista mastoidea); Сверху — горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пределах треугольника Шипо находится резонирующая полость — сосцевидная пещера (лат. antrum mastoideum), сообщающаяся посредством входа в пещеру (лат. aditus ad antrum) с барабанной полостью. Сосцевидная пещера длиной в среднем 12 мм, шириной 7 мм находится на глубине 1,5-2,0 см костного вещества сосцевидного отростка. Величина пещеры варьирует в зависимости от строения сосцевидного отростка (пневматического, склеротического или диплоического). Верхняя стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки; на ее медиальной стенке кроме aditus ad antrum, имеются два возвышения, содержащие латеральный полукружный канал и канал лицевого нерва. К задней стенке пещеры, особенно у брахицефалов, при слабом развитии сосцевидного отростка близко подходит сигмовидный венозный синус. Обычно же этот синус отделен от пещеры довольно толстой костной пластинкой. 2. Перевязка подколенной артерии (a. poplitea). Перевязку подколенной артерии производят выполняя оперативный доступ в области подколенной ямки или через жоберову ямку. Перевязка поколенной артерии в подколенной ямке (fossa poplitea). Уложив больного на живот, при вытянутой ноге пальпируют костные и мышечные очертания задней окружности колена и подколенную ямку. Через середину подколенной ямки проводят вертикальный разрез так, чтобы не ранить малую подкожную вену (v. saphena parva). После рассечения кожи и подкожно-жирового слоя видна подколенная фасция, сильно натянутая при разогнутом положении ноги. Фасцию рассекают в направлении кожного разреза, после чего тотчас под фасцией виден лежащий несколько ближе к латеральному краю большеберцовый нерв (n. tibialis), его отодвигают еще больше кнаружи. Под нервом легко находят подколенную вену и лежащую в общем с ней влагалище артерию, но глубже. Артерию выделяют из-под вены с медиальной стороны и, тщательно отделив, перевязывают (рис. 29). Коллатеральное кровообращение восстанавливается через rete articularae genu. Обнажение подколенной артерии в жоберовой ямке. Разрез проводят по краю сухожилия большой приводящей мышцы (m. adductor magnus) от мыщелка бедра на 7-8 см кверху. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Обнаженное от фасции сухожилие большой приводящей мышцы оттягивают кпереди, а сухожилия полусухожильной , полуперепончатой и тонкой мышц (mm. semitendinosus, semimembranosus, gracilis) - кзади. В верхнем углу видна портняжная мыщца. Через рыхлую клетчатку образованной ямки проникают в подколенную ямку, где находят артерию близ самой кости. Вена и нерв располагаются сзади. 3. Торакотоми́я (от др.-греч. θώραξ — грудь и τομή — разрез, рассечение) — хирургическая операция, заключающаяся во вскрытии грудной клетки через грудную стенку для обследования содержимого плевральной полости или выполнения хирургических вмешательств на легких, сердце или других органах, расположенных в грудной клетке (рис. 1). Входит в число торакальных доступов в торакальной хирургии, предусматривающих проникновение к органам грудной клетки через грудную стенку (в отличие от внеторакальных и комбинированных доступов). Разновидности торакотомии Переднебоковая торакотомия Удобна широким доступом к передней поверхности лёгкого и сосудам корня лёгкого. Применение: Правосторонняя и левосторонняя пневмонэктомия, удаление верхней и средней доли правого лёгкого[1]. Преимущества: Малая травматичность, удобство положения тела больного для проведения наркоза и оперативного вмешательства, предупреждение попадания бронхиального содержимого в противоположное лёгкое, удобство выделения главного бронха и удаления трахеобронхиальных лимфоузлов. Недостатки: Доступно только переднее средостение, трудности при ушивании и герметизации раны. Заднебоковая торакотомия Применяется редко Положение больного на столе: На животе. Применение: Открытый артериальный (боталлов) проток (при хирургическом лечении). Резекция задних участков лёгкого, мобилизация нижнего отдела трахеи и её бифуркации, включая контрлатеральный главный бронх, пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи[1]. Преимущества: Удобна для вмешательства на бронхиальном дереве, имеется возможность соединения обширной резекции] грудной стенки с торакопластикой без изменения положения тела больного. Недостатки: Высокая травматичность. Боковая торакотомия[править исходный текст] Является наиболее распространённой. Положение больного на столе: На здоровом боку, под который подложен валик на уровне большой грудной мышцы (на уровне молочной железы у женщин). Рука на стороне выполнения операции согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного. Тазовый пояс находится в боковом положении (рис. 2)[1]. Техника выполнения: Разрез кожи по ходу V ребра от угла лопатки или задней подмышечной линии, ниже и на 2-3 см кнутри от соска (у женщин — огибая молочную железу снизу) до среднеключичной линии (рис. 3). Широчайшая мышца спины рассекается лишь на 3-4 см. Тупым путём расслаиваются мышечные волокна передней зубчатой мышцы. Межрёберные мышцы рассекаются по передней поверхности грудной клетки, а кзади от передней подмышечной линии пальцем разрываются до головок рёбер (возможно такое разделение и по передней поверхности до грудины). Плевральная полость вскрывается в V межреберье (рис. 4). Применение: Различные по объёму операции на лёгких независимо от локализации патологического процесса, а также операции на органах средостения и диафрагме. Преимущества: Малотравматична. Позволяет подойти к любому анатомическому образованию плевральной полости и средостения. Создаёт хорошие условия для манипуляций во всех отделах плевральной полости. Недостатки: Опасность попадания бронхиального содержимого в противоположное лёгкое при отсутствии раздельной интубации. Аксиллярная торакотомия[править исходный текст] Относится к малоинвазивным доступам. Положение больного на столе: На боку. Рука на стороне выполнения операции согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного таким образом, чтобы подмышечная область была хорошо доступна[2]. Техника выполнения: Рарез от края широчайшей мышцы спины сверху вниз в косом направлении к боковому краю большой грудной мышцы. Рассекается или расслаивается передняя зубчатая мышца. Вскрытие плевральной полости производится в IV или V межреберье. Применение: Небольшие оперативные вмешательства на поверхности лёгкого. Преимущества: Отсутствие в зоне разреза большого мышечного массива, малозаметность послеоперационного рубца. Недостатки: Невозможность подхода к корню лёгкого[2]. Парастернальная торакотомия[править исходный текст] ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 7 Топографическая анатомия боковой области лица( щёчной и околоушно-жевательной областей). Операция при паховой грыже по Бассини: показания, этапы, техника, возможные осложнения. Конусно-круговая 3-х-моментная ампутация бедра по Пирогову: этапы, техника Ответы: Топографическая анатомия околоушно-жевательной области Границы области верхняя - нижний край скуловой дуги и скуловой кости; нижняя - нижний край тела нижней челюсти; передняя - передний край жевательной мышцы; задняя - наружный слуховой проход и ветвь нижней челюсти; Смежные области: - подчелюстное пространство; - позадичелюстное пространство; - щечное пространство; - подвисочное пространство; Содержимое - клетчатка; - околоушная слюнная железа; - ветви лицевого нерва; - лимфоузлы, собственные сосуды; Щечная область ограничена сверху нижним краем глазницы, снизу нижним краем нижней челюсти, спереди носогубной бороздкой и сзади передним краем жевательной мышцы. Кожа тонкая, легко смещается. Подкожная клетчатка достаточно выражена. В клетчатке области проходит лицевая артерия (a. facialis). Артерия, перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, следует к углу рта, а затем направляется к внутреннему углу глазной щели. На пути сосуд соответственно уровню губ отдает аа. labiales superiores et inferiores, анастомозирует с a. transversa faciei, a. buccinatoria, a. infraorbitalis. Артерию сопровождает v. facialis. Эта вена собирает кровь из области носа, губ, боковой области лица. Она анастомозирует с крылонебным венозным сплетением, расположенным в глубокой области лица, через v. angularis — с венами глазницы, а через эту систему — с sinus cavernosus. Наличие указанных анастомозов делает опасным развитие воспалительного процесса в клетчатке, сопровождающей лицевую вену, и в тяжелых случаях заставляет рекомендовать перевязку вен, идущих на соединение с венами глазницы и крылонебной ямки. Лимфатические сосуды области проходят совместно с v. facialis. Они несут лимфу в подчелюстные, околоушные, глубокие шейные лимфатические узлы. Кожная иннервация осуществляется за счет ветвей n. infraorbitalis (вторая ветвь тройничного нерва), n. buccinatorius и n. mentalis (третья ветвь тройничного нерва). В поверхностном тканевом слое расположен фасциальный листок, под которым заложен значительный комок жировой ткани (corpus adiposus Buccae), соответствующий положению щечной мышцы и заходящий в прилежащие области. Относительно бедная васкуляризация комка объясняет сохранность его при общем похудании организма. Щечную область пересекают ветви лицевого нерва. Под жировым комком на щечной мышце располагаются своими ветвями a. buccinatoria (из челюстной артерии), одноименные вены и нерв. Здесь же встречаются лимфатические узлы с отводящими лимфу путями в подчелюстные и околоушные узлы. Под жировым комком расположена fascia buccopharyngea, выстилающая щечную мышцу и кзади от нее переходящая на боковую стенку глотки. Далее расположена щечная мышца. Она с внутренней стороны выстлана слизистой оболочкой преддверия рта. На слизистой оболочке против 1—2-го верхних коренных зубов наблюдается небольшое возвышение, соответствующее устью протока околоушной железы. Из поверхностных слоев проток попадает сюда, пройдя через жировой мешок щеки и щечную мышцу. Щечная мышца при своих сокращениях пережимает проток околоушной железы и тем регулирует поступление слюны в преддверие полости рта. 2. Операции при бедренной грыже. Принципы операций при бедренной грыже. Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал. Бедренный способ операций при бедренной грыже. Разрез кожи длиной 10—12 см ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок бедренной грыжи и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрытие грыжевого мешка при бедренной грыже, ревизию и погружение его содержимого, перевязку шейки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах. Грыжевые ворота при бедренной грыже закрывают путем подшивания паховой связки к гребенчатой. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребенчатую связку и соединить ее с паховой. Обычно накладывают 2—3 таких шва. Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную шель, hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции гребенчатой мышцы (способ Бассини при бедренной грыже). 3. Показания к ампутации делят на абсолютные (безусловные) и относительные (условные). К абсолютным показаниям относятся: а) полные или частичные отрывы конечностей при невозможности реплантации; б) открытые повреждения конечностей с разрывом главных сосудов и нервов, раздроблением костей и обширным размозжением мышц; в) обширные повреждения мягких тканей, исключающие функциональную пригодность конечности даже при использовании пластических операций; г) гангрена различного происхождения (ишемический некроз при травмах, облитерирующие эндартериит и атеросклероз, тромбоэмболии, отморожения, ожоги, электротравма и др.); д) анаэробная инфекция, бурно прогрессирующая или с обширными повреждениями мягких тканей и переломами костей; е) сепсис с обширными нагноениями при переломах и безуспешном консервативном лечении; ж) злокачественные опухоли конечностей; з) хронический остеомиелит с угрозой амилоидного перерождения внутренних органов; и) выраженные деформации конечностей Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову: вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются поверхностные мышцы (2-й момент), далее по краю сократившихся поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы (3-й момент), после чего мягкие ткани сдвигают проксимально ретрактором и перепиливают кость. Два последних способа ампутации позволяют укрыть опил кости мягкими тканями, образующими «конус». ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 8 Топографическая анатомия тыльной поверхности кисти. Хирургическая анатомия плевры и лёгких. Синтопия коря лёгкого. Анатомическая и атипичная резекция печени. Показания, способы, этапы, общая техника. Ответы: Границы кисти Топографическая анатомия тыльной поверхности В области запястья у лучевого края кисти при отведении I пальца видна ямка анатомическая табакерка. В ней проецируется лучевая артерия и ладьевидная кость. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется ветвь локтевого нерва, иннервирующего кожу V,IV и локтевой стороны III пальца. У верхушки шиловидного отростка луча проецируется ветви лучевого нерва, иннервирующие I,II и лучевую сторону III пальца. Проекция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на 1см. выше линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2-3мм. ниже выпуклостей головок фаланг. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8-10мм. ниже головок пястных костей. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, в ней - поверхностные сосуды и нервы. Фасция на уровне лучезапястного сустава утолщена и образует удерживатель разгибателей. Под ним располагается 6 костно-фиброзных каналов. В каналах располагаются сухожилия разгибателей кисти и пальцев. В области пястья между собственной и глубокой фасцией находится подапоневротическое пространство, где расположены сухожилия разгибателей пальцев. На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей, средняя крепится к основанию средней, а две боковые - к основанию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками. 2. Плевра. Топография плевры. Полость плевры. Висцеральная плевра. Париетальная плевра. Каждое легкое располагается в изолированной плевральной полости. Полость плевры, cavitas pleuralis, в виде щелевидного пространства образована серозной оболочкой — плеврой, pleura, состоящей из висцеральной плевры, pleura visceralis, и париетальной плевры, pleura parietalis. Висцеральная плевра плотно сращена с тканью легкого и не может быть снята без нарушения целости легкого. Она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. Охватывая легкое со всех сторон, висцеральная плевра по корню легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме. Париетальная плевра своей наружной поверхностью срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и смочена небольшим количеством серозной жидкости, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками во время дыхательных движений. Между париетальной плеврой и внутренней поверхностью грудной стенки, представленной внутригрудной фасцией, fascia endothoracica, располагается небольшое количество клетчатки, называемой подплевральной. Купол плевры. Складки плевры. Границы купола плевры. Границы плевры. Верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры вместе с входящей в него верхушкой соответствующего легкого выходит через верхнюю апертуру в области шеи на 3—4 см выше переднего конца I ребра или на 2—3 см выше ключицы. Сзади проекция купола плевры соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а сам купол прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, нижнему шейному узлу симпатического ствола. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. scaleni anterior et medius, из промежутка между которыми выходят стволы плечевого сплетения. Непосредственно на куполе плевры располагаются подключичные артерии. Купол плевры связан клетчаткой с membrana suprapleuralis (часть внутригрудной фасции), отделяющей полость плевры от органов шеи. В зависимости от отделов полости груди, к которым прилежит париетальная плевра, в ней различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) части (pars costalis, diaphrag-matica и mediastinalis). Pars costalis плевры самая обширная часть париетальной плевры, тесно связана с покрывающей изнутри ребра и межреберья внутригрудной фасцией. Pars diaphragmatica плевры покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pars mediastinalis плевры расположена в переднезаднем направлении (сагиттально): проходит от задней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночника и прилежит медиально к органам средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная часть плевры переходит непосредственно в реберную часть, внизу у основания перикарда — в диафрагмальную, а на корне легкого — в висцеральную плевру. При переходе одной части париетальной плевры в другую образуются переходные складки плевры, которые определяют границы париетальной плевры и, следовательно, полости плевры. Передние границы плевры, соответствующие линии перехода реберной части плевры в средостенную, на правой и левой стороне расположены несимметрично, так как сердце оттесняет левую плевральную складку. Справа передняя граница плевры от купола плевры спускается к грудино-ключичному сочленению и направляется вниз позади рукоятки грудины к середине ее соединения с телом грудины (на уровне хряща II ребра). Далее она спускается вниз левее средней линии до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу полости плевры. Слева передняя граница плевры также проходит позади грудино-ключичного сочленения, затем косо и вниз к средней линии. На уровне IV ребра она отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница париетальной плевры спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу. Топография легких. Легкие. Синтопия легких. Легочные ворота. Легкие — парные органы, располагающиеся в полостях плевры. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: реберную, диафрагмальную и средостенную. Размеры правого и левого легкого неодинаковы вследствие более высокого стояния правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево. Синтопия легких. Легочные ворота Правое легкое спереди от ворот своей средостенной поверхностью прилегает к правому предсердию, а выше него — к верхней полой вене. Позади ворот легкое прилегает к непарной вене, телам грудных позвонков и пищеводу, в результате чего на нем образуется пищеводное вдавление. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед v. azygos. Левое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше него — к дуге аорты. Позади ворот средостенная поверхность левого легкого прилегает к грудной аорте, образующей на легком аортальную бороздку. Корень левого легкого в направлении спереди назад огибает дуга аорты. На средостенной поверхности каждого легкого располагаются легочные ворота, hilum pulmonis, представляющие собой воронкообразное, неправильной овальной формы углубление (1,5—2 см). Через ворота в легкое и из него проникают бронхи, сосуды и нервы, составляющие корень легкого, radix pulmonis. В воротах располагаются также рыхлая клетчатка и лимфатические узлы, а главные бронхи и сосуды отдают здесь долевые ветви. 3.Различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени. Краевая и клиновидная -удаление периферических участков печени. Печень сдавливают пальцами по линии предполагаемого разреза, прошивают через всю толщу печеночным швов и иссекают. Перевязку сосудов и желчных протоков производят непосредственно в ране. Клиновидная резекция выполняется двумя способами - с предварительной перевязкой сосудов и без нее. В первом случае - край печени, подлежащий резекции, прошивают по границе предполагаемого пересечения ткани (в форме клина), после чего отсекают, а края раны сшивают рядом матрацных швов. При резекции без предварительной перевязки сосудов печень временно сдавливают пальцами в пределах намеченной резекции и клиновидно иссекают. Зияющие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Края сближают и сшивают узловыми кетгутовыми швами с одновременной фиксацией по линии швов сальника на ноже. Атипичные резекции выполняются с учетом внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков печени. При атипичных резекциях основным моментом является шов печени, который накладывают параллельно междолевой щели, отступя на 1-1,5 см в сторону от удаляемой части. Типичные резекции производятся с учетом внутриорганной структуры печени. При этом предварительно перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части. Различают сегментарные резекции, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомии). ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 9 Группы и виды хирургического инструментария, правила пользования хирургическими инструментами. Топографическая анатомия латерального треугольника шеи. Ваготомия: анатомо–физиологические обоснования, показания, виды, этапы, общая техника. Ответы: Латеральная область шеи. Лопаточно-трапециевидный треугольник шеи. Границы лопаточно-трапециевидного треутольника. Лопаточно-ключичный треугольник. Границы лопаточно-ключичного треугольника. Задняя область шеи. Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы ограничена ее медиальным (передним) и латеральным (задним) краями. Латеральная область шеи Латеральная область шеи ограничена спереди латеральным (задним) краем m. sternocleidomastoideus, сзади — передним краем трапециевидной мышцы, снизу — ключицей. Нижнее брюшко m. omohyoideus делит латеральную область на лопаточнотрапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники. Лопаточно-трапециевидный треугольник шеи. Границы лопаточно-трапециевидного треутольника Лопаточно-трапециевидный треугольник: снизу ограничивает m. omohyoideus, спереди — задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади — передний край трапециевидной мышцы. Лопаточно-ключичный треугольник. Границы лопаточно-ключичного треугольника В лопаточно-ключичном треугольнике: нижней границей является ключица, передней — задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхнезадняя граница — проекционная линия нижнего брюшка m. omohyoideus. Задняя область шеи располагается позади передних краев трапециевидной мышцы. 3. Ваготоми́я — хирургическая процедура, заключающаяся в рассечении основного ствола или ветви блуждающего нерва. Номенклатура медицинских услуг Применение После рассечения вагусного (блуждающего) нерва прекращается стимуляция продуцирующих соляную кислоту обкладочных (париетальных) клеток желудка. Таким образом, кислотность желудочного содержимого резко уменьшается, что способствует заживлению язв в желудке и двенадцатиперстной кишке.[7] Кроме лечения язвенной болезни ваготомию, часто в качестве дополнительной операции, применяют при лечении заболеваний пищевода в тех ситуациях, когда необходимо уменьшить воздействие кислоты на пищевод (рефлюкс-эзофагит, осложнённое течение ГЭРБ, сочетание эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и т. п.).[8] Осложнения[править исходный текст] Наблюдение за больными, перенесшими ваготомию, показало, что она далеко не всегда позволяет решить ту проблему, ради которой она делается — уменьшение кислотопродукции обкладочными клетками желудка. Частота рецидивов язвенной болезни (за большой временной период после операции) возрастает до 50 %.[6] Осложнения, возникающие после ваготомии, во многом определяются самой схемой операции, при которой, при рассечении вагусного нерва, нарушается парасимпатическая иннервация не только кислотопродуцирующей зоны желудка, но и других его частей и других органов брюшной полости. У многих больных, перенёсших ваготомию, развивался так называемый «постваготомический синдром», который проявляется в развивающемся нарушении эвакуации содержимого желудка, что приводит к тяжелым, последствиям, вплоть до летальных.[6] С целью уменьшить вероятность осложнений после ваготомии были разработано значительное количество её модификаций. Различают три основных варианта ваготомий:[5] стволовая селективная селективная проксимальная. При стволовой ваготомии происходит пересечение всего ствола вагустного нерва (обоих стволов). Она проще технически, однако чревата большим число осложнений, так как прерывает парасимпатическую иннервацию большего числа органов. «Селективная» означает, что пресекаются избранные ветви. При селективной проксимальной ваготомии пресекаются только ветви вагуса, идущие к телу и дну желудка — отделам, в которых расположены кислотопродуцирующие обкладочные клетки таким образом, чтобы вагусный нерв нормально функционировал в отношении других областей желудка (за счёт сохранённых ветвей Летарже) и других органов.[5][7] техника Пресечение вагуса может производится как механическим способом, так и химическим, с использованием коагуляции или комбинированным. Операция ваготомии может выполняться как с открытым доступом, так и с использованием лапароскопии.[8] Наиболее часто используемый для стволовой ваготомии доступ —трансумбиликальныи разрез. У большинства пациентов этот разрез необходимо расширить на 4-6 см ниже пупка. Если операционное поле все же недостаточно широкое, можно резецировать мечевидный отросток, стараясь при этом не повредить перикард и плевру. Когда брюшина вскрыта, вводят большой постоянный ретрактор Balfour или подобный ему. Чтобы поднять передненижнюю часть грудной клетки для лучшего обзора пищеводнодиафрагмальной зоны, необходим также верхний ручной ретрактор. Перед ревизией брюшной полости для выявления сопутствующей патологии необходимо найти имеющиеся сращения большого сальника, чтобы разъединить их и избежать тракции, которая может привести к кровотечению из капсулы селезенки. Затем производят ревизию желудка и двенадцатиперстной кишки, чтобы установить локализацию язвы, ее размеры, степень пенетрации в поджелудочную железу, наличие фиброзной деформации двенадцатиперстной кишки и возможность выполнения пилоропластики. Второй ассистент захватывает желудок обеими руками и осуществляет легкую тракцию вниз и влево, как показано на рисунке. Для того чтобы сделать эту тракцию равномерной, удобно по большой кривизне разместить назогастральный зонд Levine, чтобы ассистент мог захватить его одновременно с желудком. Затем рассекают брюшину над пищеводно-желудочным переходом и методом тупого разделения тканей освобождают абдоминальный отдел пищевода. Тракция, осуществляемая вторым ассистентом, часто позволяет визуализировать передний блуждающий нерв и его печеночную ветвь до рассечения пищеводно-диафрагмальной брюшины. После вскрытия брюшины нерв не только лучше виден, его можно пропальпировать. Абдоминальный отдел пищевода пальцами освобожден от периэзофагеальных тканей, и оба ствола блуждающего нерва, передний и задний, определены с помощью пальпации. Передний ствол уже найден. Идентифицируют задний ствол. Задний ствол относительно часто отделяется от стенки пищевода, прилегая к правой ножке диафрагмы. При обнаружении этого нерва нужно быть очень внимательным, чтобы не пропустить его, что иногда случается. Считают, что степень вероятности нахождения заднего блуждающего нерва зависит от опыта хирурга. Задний ствол блуждающего нерва, похожий на скрипичную струну, более толстый, чем передний, определен пальпаторно. Хирург сдвигает его вправо указательным пальцем, как показано на иллюстрации, чтобы можно было захватить его крючком для ретракции нерва. Передний блуждающий нерв иногда делится, а в некоторых случаях имеет вид сплетения. Оба ствола блуждающего нерва сдвигают крючками: передний - влево, задний - вправо для лучшей экспозиции. Задний ствол перевязан двумя отдельными лигатурами на расстоянии 3-4 см одна от другой. Некоторые хирурги полагают, что эти лигатуры не нужны, однако после пересечения без предварительного лигирования может наблюдаться кровотечение из сопровождающих нервы кровеносных сосудов. Пищевод в нижней своей части оттянут вниз и влево резиновой петлей. Сегмент заднего блуждающего нереа длиной 3-4 см, разошедшиеся культи которого на рисунке не видны, резецирован. Сегмент переднего блуждающего нерва, длиной 3-4 см, концы которого видны на иллюстрации, также иссечен между лигатурами. После того как стволы блуждающего нерва пересечены, необходимо найти имеющиеся ветви этих стволов, направленные кжелудку. Эти ветви могут быть причиной неполной ваготомии, приводя к неудаче операции. Ветвь переднего ствола может иннервировать переднюю стенку фундального отдела желудка (передний криминальный нерв Grassi). Сзади может быть еще один нерв, а иногда две ветви заднего блуждающего нерва (задний криминальный нерв Grassi). Если, если не найти и не пересечь эти ветви, стволовая ваготомия может оказаться неэффективной. Необходимо также найти тонкие веточки блуждающего нерва, которые могут соприкасаться с продольным мышечным слоем пищевода. Эти небольшие веточки следует выделить мягкими крючками для ретракции нерва таким образом, чтобы их можно было пересечь, как показано на рисунке. Селективная ваготомия На иллюстрации темной полосой показан уровень пересечения блуждающих нервов при селективной ваготомии. Нервы пересекают после того, как передний блуждающий нерв отдает печеночную ветвь (иногда—две печеночные ветви), а задний—чревную ветвь. Пересечение блуждающих нервов на этом уровне предупреждает развитие функциональных нарушений других органов брюшной полости, получающих парасимпатическую иннервацию: развитие диареи, образование желчных камней и т.д. С другой стороны, селективная ваготомия приводит к выраженным изменениям моторики, что делает дренирующую операцию обязательной. Для выполнения этой операции применяют такой же разрез, как при стволовой ваготомии, с предосторожностями, описанными ранее. Второй ассистент осуществляет тракцию желудка вместе с зондом Levine, расположенным по внутренней стороне большой кривизны, вниз и влево. Тракцию следует осуществлять нежно, во избежание разрыва сосудов желудочно-печеночной и желудочно-селезеночной связок, особенно, если последняя короткая, так как можно разорвать капсулу селезенки и тогда потребуется произвести спленэктомию. Следует избегать выполнения спленэктомии, так как в случае рецидива язвы и необходимости повторной операции (резекции желудка) перевязка коротких сосудов может привести к недостаточности кровоснабжения культи желудка. Такой вариант развития событий наиболее вероятен в случае отхождения нижней диафрагмальнои артерии от левой желудочной, или венечной, артерии. При тракции желудка, осуществляемой ассистентом, можно увидеть передний ствол блуждающего нерва и его печеночную ветвь. Пищеводно-диафрагмальную брюшину рассекают, и передний ствол блуждающего нерва, захваченный крючком для ретракции нерва, сдвигают влево, как показано на иллюстрации. Затем находят печеночную ветвь или ветви и оттягивают их вверх крючками'для ретракции нерва во избежание пересечения. Сегмент переднего ствола блуждающего нерва длиной 3-4 см удален между лигатурами ниже печеночной ветви. Ветвь переднего ствола блуждающего нерва, идущая к передней стенке фундального отдела (передний криминальный нерв Grassi) также может быть видна. Затем пересекают все ткани, расположенные между передним стволом блуждающего нерва и малой кривизной желудка. Находят задний ствол блуждающего нерза после отхождения чревной ветви. Иногда при осуществлении тракции заднего блуждающего нерва чрезная ветзь может ощущаться как струна гитары или банджо. Передний блуждащии нерв пересечен ниже печеночных ветвей. Чтобы стало возможным резецировать сегмент заднего ствола блуждающего нерва ниже чревного нерва, необходимо перевязать левую желудочную артерию на ее изгибе. Затем резецируют сегмент заднего ствола блуждающего нерва длиной 3 см. С помощью тракции крючком для ретракции нерва задний криминальный нерв Grassi выведен так, чтобы его можно было пересечь. После того, как пересечены блуждающие нервы ниже печеночной и чревной ветвей, а также передний и задний криминальные нервы, освобождают около 5-6 см дистального отдела пищевода в поисках очень тонких ветвей блуждающего нерва, которые иногда очень плотно прилегают к продольному мышечному слою пищевода. Эти небольшие нервы поднимают тонким крючком так, чтобы их можно было пересечь. Не следует использовать электроскальпель, так как это может привести к некрозу или даже перфорации стенки пищевода. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 10 Топографическая анатомия передне-медиальной области бедра. Хирургическая анатомия глотки и шейного отдела пищевода. Кишечный шов: анатомо-физиологические обоснования, классификация, виды, техника по Ламберу, Альберту, Шмидену. Ответ: 1. Передняя область бедра. Regio femoris anterior. Внешние ориентиры передней области бедра. Границы передней поверхности бедра. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней поверхности бедра. Внешние ориентиры передней области бедра. Симфиз, лобковый бугорок, передняя верхняя подвздошная ость, большой вертел бедренной кости, надмы-щелки бедренной кости, надколенник, портняжная мышца. Границы передней области бедра Верхняя граница передней области бедра — линия, соединяющая spina iliaca anterior superior и лобковый бугорок (проекция паховой связки); латеральная граница передней области бедра — линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; медиальная граница передней области бедра — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; нижняя граница передней области бедра — поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней поверхности бедра. Паховая, или пупартова связка, lig. inguinale [Poupart], проецируется по линии, соединяющей spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum. Бедренная артерия, a. femoralis, проецируется по линии, проведенной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном суставе и отведенной кнаружи конечности (линия Кена) (рис. 4.1). Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный нерв — кнаружи от нее. Выход передних кожных нервов бедра — по линии, соответствующей направлению портняжной мышцы. В передней области бедра выделяют важные в практическом отношении образования: бедренный (скарповский) треугольник, бедренный канал, запирательный и приводящий каналы. 2. Пищевод Рис. 1. Топография пищевода: 1 — шейная часть пищевода; 2 — левый бронх; 3 — грудная аорта; 4 — желудок; 5 — брюшная часть пищевода; 6—позвоночник; 7 — грудная часть пищевода; 8 — правый бронх; 9— дуга аорты; 10 — трахея. Пищевод — отдел пищеварительного тракта между глоткой и желудком длиной в среднем 22—26 см. Начинается пищевод на уровне нижнего края VI шейного позвонка (шейная часть), спускается через заднее средостение вдоль позвоночника в грудную полость (грудная часть), через пищеводное отверстие диафрагмы проникает в полость живота (брюшная часть) и переходит в кардиальный отдел желудка. Спереди от пищевода расположены гортань, трахея и дуга аорты (рис. 1). Пищевод имеет три сужения: при отхождении от глотки, в месте деления трахеи на бронхи и при прохождении через диафрагму. Стенка пищевода состоит из наружного слоя, представляющего рыхлую соединительную ткань; расположенного под ним мышечного слоя, состоящего из наружных расположенных продольно волокон и внутренних — циркулярных; подслизистого слоя и слизистой оболочки, выстланной многослойным плоским эпителием. Шейная часть П. получает кровь от нижних щитовидных и частично подключичных артерий; грудная — через пищеводные ветви грудной аорты, брюшная — от левой желудочной артерии. Отток крови от пищевода происходит по венам, соответствующим артериям. В грудном отделе главными венозными магистралями являются непарная и полунепарная вены, в брюшной части — система воротной вены. Отток лимфы направлен в лимфатические узлы глотки, средостения, желудка. Иннервируется П. блуждающими нервами, образующими на его стенке сплетение, получающее ветви от симпатического ствола и чревных нервов. Для исследования пищевода имеют значение: анамнез, выявляющий боли, дисфагию (см.); эзофагоскопия (см.), рентгеноскопия и рентгенография, позволяющие определить уровень и степень сужения пищевода, локализацию, форму и размеры возможного дивертикула (см.), инородного тела (см.) или опухоли. К врожденным порокам развития относятся: атрезия (см.), трахео-пищеводные и бронхопищеводные свищи. С ними нередко сочетаются такие пороки развития, как атрезия заднего прохода, эктопия мочевого пузыря (см. Мочевой пузырь). Атрезия пищевода обнаруживается с первых же минут жизни новорожденного вытеканием слизи и слюны изо рта и носа, срыгиванием молока при попытках кормления. При наличии свища между пищеводом и трахеей или бронхом слюна и пищевое содержимое при кормлении затекают в дыхательные пути ребенка. Возникают кашель, цианоз, в легких появляются хрипы, быстро развивается аспирационная пневмония, что может привести к гибели новорожденного. Решающее диагностическое значение в этих случаях имеет рентгеноскопия и рентгенография с применением контрастных веществ (йодолипол). В редких случаях применяют эзофагоскопию. Ранняя диагностика и раннее оперативное лечение могут спасти жизнь новорожденного. Пищевод (oesophagus) — участок пищеварительного тракта между глоткой и желудком; мышечный канал, начинающийся на уровне нижнего края VI шейного позвонка и заканчивающийся переходом в кардиальную часть желудка на уровне XI грудного позвонка. Глотка представляет собой анатомо-функциональную систему, включающую эпителиальные, железистые, соединительнотканные лимфоидные, мышечные и нервные структуры, обеспечивающие дыхательную, глотательную, защитную, иммунобиологическую, голосовую, резонаторную и артикуляционную функции. Глотка начинается от основания черепа и простирается до нижнего края VI шейного позвонка, где воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Она имеет форму желоба, открытого кпереди: вверху — в сторону хоан, в средней части — в сторону зева, в нижней части — к входу в гортань. Книзу глотка сужается, переходя в пищевод на уровне верхнего пищеводного сфинктера. Этот сфинктер находится на расстоянии от резцов верхней челюсти в 17-18 см и имеет протяженность 25-30 мм. Позади глотки находятся тела шейных позвонков с покрывающими их глубокими мышцами шеи и предпозвоночной фасцией. Глотка делится на верхнюю, среднюю и нижнюю части. Верхняя часть, или носоглотка (рис. 2), распространяется от основания черепа до уровня мягкого неба (17). Свод ее граничит с основной (7, 8) и частично с затылочной костью, задняя стенка — с I и II шейными позвонками (14, 16). Кпереди посредством хоан носоглотка открывается в полость носа. На задней и задневерхней поверхности носоглотки имеется скопление лимфаденоидной ткани, образующей глоточную миндалину (11). Ha боковых стенках глотки на уровне задних концов нижних носовых раковин находятся носоглоточные отверстия слуховых труб (15), которые сверху и сзади окружены трубными валиками (13), выступающими в просвет носоглотки. Носоглоточные отверстия слуховых труб связаны с рядом анатомических образований, оказывающих на них механическое воздействие и способствующих их открытию или закрытию при акте глотания и дыхании через нос. К этим образованиям относятся: узкая трубно-небная складка слизистой и трубно-глоточная складка, в которых залегают пучки мышечных волокон от верхнего констриктора глотки. Позади трубно-глоточной складки у устья слуховой трубы находится углубление глотки, в слизистой оболочке которого находятся скопления лимфаденоидной ткани (глоточное возвышение слуховой трубы, 13), при гиперплазии которой образуется трубная миндалина. Средняя часть глотки, или ротоглотка, спереди граничит с зевом (рис. 1, 4), который сверху ограничен мягким небом (небная занавеска. 13), с боков задней небной дужкой (10), снизу — корнем языка. Между передними и задними дужками располагаются небные миндалины (9). Мягкое небо является продолжением твердого неба и представляет собой чрезвычайно подвижную мышечную пластинку, посредине которой находится язычок (uvula,12). В покое мягкое небо свободно свисает к корню языка, оставляя свободным сообщение между носоглоткой и ротоглоткой. Во время акта глотания или при произношении звуков «к» или «х» небная занавеска плотно прижимается к задней стенке глотки и герметически разобщает ее с носоглоткой. Боковая стенка глотки и область небных миндалин имеет большое клиническое значение. Латеральнее находится сосудисто-нервный пучок. Ближе всего к небной миндалине располагается внутренняя сонная артерия, расстояние которой от верхнего полюса миндалины составляет в среднем 1,5-2 см. Однако в некоторых случаях она находится в непосредственной близости к миндалине или же сразу под ее капсулой, что следует учитывать при оперативных вмешательствах в этой области. Нижний полюс миндалины находится на уровне наружной сонной артерии, которая отстоит от него на расстоянии 11,5 см. На этом уровне от наружной сонной артерии отходят такие крупные артерии, как лицевая, язычная, восходящая небная, которые направляются кпереди. Здесь же отходит и тонзиллярная артерия. Нижняя часть глотки, или гортаноглотка, — наиболее важный в функциональном отношении отдел глотки, поскольку именно здесь перекрещиваются воздухопроводный и пищепроводный пути и завершается произвольная фаза акта глотания. Гортаноглотка начинается на уровне верхнего края надгортанника (см. рис. 2, 20) и, суживаясь книзу в виде воронки, располагается позади тел IV, V и VI шейных позвонков. В просвет нижней ее части снизу и спереди вдается образованный хрящами и связками гортани вход в последнюю — преддверие гортани (26). По бокам преддверия имеются глубокие, уходящие книзу щелевидные полости (грушевидные карманы), которые на уровне пластинки перстневидного хряща (22) и позади нее соединяются в общий ход, переходящий в пищевод (21). В покое полость этого хода находится в спавшемся состоянии. На передней стенке нижней части глотки, образованной корнем языка, располагается язычная миндалина (37). Основу глотки составляет фиброзный слой, располагающийся под слизистой оболочкой, с помощью которого глотка фиксирована к основанию черепа. В слизистой оболочке глотки содержится множество слизистых желез. Подслизистый слой, непосредственно прилегающий к фиброзному слою, содержит лимфоидные узелки, из которых лимфа поступает по отдельным лимфатическим сосудам во внешние подчелюстные лимфатические узлы. Мышечный слой глотки образован двумя группами поперечно-полосатых мышц — сжимателями и поднимателями глотки. Сжиматели группируются в три циркулярно расположенные группы волокон, образующих верхний, средний и нижний констрикторы. Мышцы, поднимающие глотку, проходят продольно; вверху они прикрепляются к костям основания черепа; спускаясь вниз, они вплетаются в стенки глотки на разном уровне и таким образом обеспечивают ее перистальтическую подвижность в целом. Важнейшими продольными мышцами глотки являются глоточно-небная, шило-поточная, нижняя и наружная крыловидные, шилоязычная, подбородочно-язычная, подбородочноподъязычная и др. Мышцы, поднимающие глотку, функционируют в тесном взаимодействии с наружными мышцами гортани и вместе с ними участвуют в акте глотания. Кровоснабжение и лимфоотток Система кровоснабжения и лимфооттока глотки имеет большое клиническое значение, поскольку с этой системой связаны функция трофического и иммунного обеспечения глотки и многие патологические процессы, возникающие с этой области. Основным источником кровоснабжения глотки является наружная сонная артерия, отдающая крупные стволы, питающие органы полости рта и глотки (внутренняя верхнечелюстная, язычная и внутренняя лицевая артерии). Конечными ветвями этих артерий являются: верхняя глоточная артерия, снабжающая кровью верхние отделы глотки; восходящая небная, которая снабжает кровью небную занавеску, миндалину и слуховую трубу; нисходящая небная артерия, снабжающая кровью свод полости рта; крылонебные артерии и артерии крылонебного узла, снабжающие стенки глотки и слуховую трубу; задняя язычная, питает слизистую оболочку, язычную миндалину, надгортанник и переднюю небную дужку. Небные миндалины снабжаются кровью из четырех источников: язычной, верхней глоточной и двух небных артерий. Нередко питающие небные миндалины сосуды входят в ее паренхиму через псевдокапсулу не в виде мелких быстро тромбирующихся при разрыве веточек, а одним или несколькими более крупными стволиками, разветвляющимися в миндалине уже после проникновения в нее. Такие ветви при тонзиллэктомии тромбируются с трудом и требуют для остановки кровотечения специальных приемов. Нижний отдел глотки снабжается ветвями верхней щитовидной артерии. Вены глотки образуют два сплетения, собирающих кровь практически из всех ее отделов. Наружное, или периферическое, сплетение располагается преимущественно на наружной поверхности задней и боковых стенок глотки. Многочисленными анастомозами оно соединяется со вторым венозным сплетением — подслизистым — и анастомозирует с венами неба, глубоких мышц шеи и с позвоночным венозным сплетением. Глоточные вены, спускаясь по латеральным стенкам глотки, сопровождают нисходящие глоточные артерии и вливаются одним или несколькими стволиками во внутреннюю яремную вену или впадают в одну из ее ветвей (язычные, верхние щитовидные, лицевые). Лимфатическая система глотки отличается чрезвычайно сложным строением, что обусловлено, с одной стороны, обильным кровоснабжением этого органа, с другой — тем фактом, что глотка и пищевод находятся на пути агентов внешней среды, требующих биологического контроля для исключения или купирования вредных факторов. В этом отношении важнейшая роль принадлежит солитарным лимфоидным скоплениям глотки, образующим два «кольца» Иннервация глотки Иннервация глотки осуществляется глоточным нервным сплетением, которое образуется многочисленными анастомозами между ветвями блуждающего, языкоглоточного, добавочного и симпатического нервов. Кроме того, в иннервации отдельных анатомических образований глоточно-пищеводной системы принимают участие тройничный, подъязычный, верхнегортанный нервы, парасимпатические (секреторные), симпатические (трофические) и чувствительные (вкусовые) волокна лицевого нерва. Такая обильная иннервация глотки обусловлена чрезвычайной сложностью и многообразием ее функций. Вегетативная иннервация имеет большое значение для обеспечения функций глотки, эта иннервация фактически составляет одно целое с вегетативной иннервацией пищевода. Симпатическая иннервация глотки и пищевода осуществляется за счет шейной части пограничных симатических стволов. 3. Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву. В основе большинства операций на желудочно-кишечном тракте лежит кишечный шов. Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (жёлчный и мочевой пузырь). Главные требования к кишечному шву: — кишечный шов должен быть прочным, т.е. после наложения шва края сшитых органов не должны расходиться; — кишечный шов должен быть герметичным. При этом следует иметь в виду герметичность механическую, не допускающую вытекания из просвета органа ни капли его содержимого, и герметичность биологическую, не допускающую выхода микрофлоры из полости органа, — кишечный шов должен обеспечивать хороший гемостаз; — кишечный шов не должен суживать просвет полого органа; — кишечный шов не должен препятствовать перистальтике. Выполнение этих требований возможно только с учётом анатомо-физиологических свойств полых органов брюшинной полости. Первое из них — способность брюшины склеиваться и в последующем срастаться в месте повреждения или при плотном прижатии двух листков друг к другу. Второе — футлярное строение стенки желудочно-кишечного тракта. Различают 4 основных слоя стенки желудочно-кишечного тракта: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную). Первые два слоя отделены от следующих рыхлой соединительной тканью, в результате чего они могут скользить по отношению друг к другу. Это очень заметно при вскрытии просвета полого органа: слизистый и подслизистый слои выворачиваются кнаружи под тягой мышечного слоя. В связи с этим, а также из-за красного цвета слизистой оболочки, вывернутые края разреза кишки называют «губами». Образование «губ» иногда затрудняет чёткую визуализацию каждого слоя при наложении кишечного шва. Самым прочным является подслизистый слой. Остальные слои, включая мышечный, легко прорезаются даже при небольшом натяжении. Для обеспечения прочности и механической герметичности кишечный шов обязательно должен проходить через подслизистый слой. В подслизистом слое располагается большинство кровеносных сосудов органа, из-за чего при его рассечении возникает кровотечение. Шов, проходящий через подслизистый слой, должен обеспечивать гемостаз. Из-за тесной связи подслизистого и слизистого слоев очень трудно при наложении кишечного шва пройти, не задев слизистую оболочку, и, следовательно, не инфицировав шовный материал. Кишечный шов, захватывающий подслизистый и слизистый слои, называется сквозным (шов Черни), он может обеспечить прочность и механическую герметичность, но не обеспечивает герметичности биологической, так как через прокол стенки и вдоль шовной нити микроорганизмы могут выходить из просвета кишки на поверхность брюшины. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №11 Хирургическая анатомия грыж живота: классификация, анатомические части, места выхождения грыж. Особенности операций в области шеи, хирургические доступы к органам шеи. Разрезы при флегмонах шеи. Операции на нервах: невролиз, шов нерва, перемещение. Пластика нервов: анатомофизиологические обоснования, виды. Понятие о хирургической боли. Ответы: 1. ГРЫЖИ ЖИВОТА мед. Грыжи живота делят на наружные и внутренние. • Наружная грыжа живота — хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоне-вротическом слое брюшных стенок и тазового дна происходит выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов. • Внутренняя грыжа живота образуется внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникает в грудную полость через естественные или приобретённые отверстия и щели диафрагмы. Частота Наблюдают в любом возрасте. Пики заболеваемости -дошкольный возраст и возраст после 50 лет. У мужчин регистрируют чаще. Этиология • Врождённые дефекты брюшной стенки (например, врождённые косые паховые грыжи) • Расширение отверстий брюшной стенки. Существующие в норме, но патологически расширенные отверстия в брюшной стенке могут стать причиной выхождения внутренних органов (например, выхождение желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы при грыже её пищеводного отверстия) • Истончение и утрата эластичности тканей (особенно на фоне общего старения организма или истощения) приводят к образованию паховых, пупочных грыж и грыж белой линии живота • Травма или рана (особенно послеоперационная), когда в нормальных тканях развиваются дегенеративные изменения по линии разреза, что нередко приводит к образованию послеоперационных вентральных грыж. Нагноение послеоперационной раны увеличивает риск образования грыжи • Повышение внутрибрюшного давления. Факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления: тяжёлый физический труд, кашель при хронических заболеваниях лёгких, затруднённое мочеиспускание, продолжительные запоры, беременность, асцит, опухоли брюшной полости, метеоризм, ожирение. Основные понятия. Вид грыжи может быть установлен при объективном исследовании или во время операции. • Полная грыжа. Грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке (например, полная паховая грыжа, когда грыжевой мешок с содержимым находится в мошонке [пахово-мошоночная грыжа]). • Неполная грыжа. В брюшной стенке имеется дефект, но грыжевой мешок с содержимым пока ещё не вышел за пределы брюшной стенки (например, неполная паховая грыжа, когда грыжевой мешок с содержимым не выходит за пределы наружного пахового кольца). • Вправимая грыжа. Содержимое грыжевого мешка легко перемещается через грыжевые ворота из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. • Невправимая грыжа. Содержимое грыжевого мешка не может быть вправлено через грыжевые ворота в связи с образовавшимися сращениями или большими размерами грыжи. • Ущемлённая грыжа — сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. • Врождённая грыжа связана с аномалиями развития. • Скользящая грыжа содержит органы, частично не покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), грыжевой мешок может отсутствовать. • Рихтера грыжа — ущемлённая грыжа живота. Её особенность: ущемление лишь части стенки кишки (без брыжейки). Кишечной непроходимости нет (либо она частичная). • Литтрёгрыжа — грыжа передней брюшной стенки, содержащая врождённый дивертикул подвздошной кишки. Осложнения в основном возникают при несвоевременном обращении за медицинской помощью и поздней диагностике. • Обтурационная кишечная непроходимость развивается при выхождении петли кишки через дефект, брюшной стенки с возникновением механического препятствия для пассажа кишечного содержимого в результате сдавления или перегиба кишки (т.н. каловое ущемление). • Странгуляционная кишечная непроходимость с некрозом и перфорацией петли кишки развивается в результате сдавления сосудов брыжейки с нарушением кровотока в стенке ущемлённой кишки (т.н. эластическое ущемление). • Изолированный некроз с перфорацией ущемлённого участка стенки кишки при грыже Рихтера. Паховые грыжи • Косая паховая грыжа. • Проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал. В некоторых случаях может спускаться в мошонку (полная грыжа, пахово-мошоночная грыжа). • При врождённых паховых грыжах влагалищный листок брюшины остаётся полностью незаращённым и сообщает брюшную полость, паховый канал и мошонку. Частично облитерированный влагалищный отросток брюшины может стать причиной водянки семенного канатика. • Распространённость. 80-90% всех видов грыж живота -паховые. Среди больных с паховыми грыжами — 90-97% мужчин в возрасте 50-60 лет. В целом, возникает у 5% мужчин. • У детей отмечают значительную склонность к ущемлению. В 75% случаев наблюдают правостороннюю грыжу. • Может сочетаться с неопущением яичка в мошонку, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка или влагалищной оболочки семенного канатика. • Двустороннее незаращение влагалищного отростка брюшины наблюдают более чем у 10% пациентов с косой паховой грыжей. • Прямая паховая грыжа. Нижние надчревные артерия и вена служат.анатомическим ориентиром для распознавания косой и прямой паховых грыж. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости кнутри от латеральной пупочной складки. • Выходит в области дна пахового канала через треугольник Хёссельбаха в результате истончения и утраты эластичности тканей. • Прямая паховая грыжа — прямое выхождение внутренних органов через заднюю стенку пахового канала кзади и кнутри от семенного канатика; грыжа лежит вне элементов семенного канатика (в отличие от косой паховой грыжи) и, как правило, не спускается в мошонку. Грыжевые ворота редко бывают узкими, поэтому прямая паховая грыжа (в отличие от косой) реже ущемляется. • Грыжа не бывает врождённой, её чаще наблюдают в пожилом возрасте. У пожилых часто бывает двусторонней. • Рецидивы грыж чаще возникают у пациентов с прямыми паховыми грыжами, чем при косых паховых грыжах. Хирургическое лечение направлено на укрепление задней стенки пахового канала. • Комбинированные паховые грыжи относят к сложным формам паховых грыж. У больного на одной стороне отмечают 2 или 3 отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой, с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость. • Бедренная грыжа выходит через бедренный канал вдоль бедренной фасции. • Распространённость — 5-8% всех грыж живота. Большинство больных (80%) — женщины в возрасте 30-60 лет. • Редко бывают большими, склонны к ущемлению. Содержимое грыжевого мешка — петля тонкой кишки, сальник. • Появление грыж обычно связано с большими физическими нагрузками, хроническими запорами и беременностью. • Диагностика • Жалобы больного на опухолевидное выпячивание в паховой области и боли различной интенсивности (особенно при физическом напряжении). • Объективное обследование. • Осмотр. Обращают внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях больного. • Пальпация. Определяют размеры грыжевого выпячивания, степень вправимости, размеры внутреннего отверстия пахового канала, форму и величину яичек. • Симптом кашлевого толчка — толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введённого в пахо-вый канал, при покашливании пациента. • Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания. Проводят для выявления перистальтических шумов и тимпанического звука (если в грыжевом мешке находится петля кишечника). • Дифференциальный диагноз: липома, паховый лимфаденит, абсцесс, орхиэпидидимит, водянка оболочек яичка, варикоцеле, крипторхизм. 2. Операции при абсцессах и флегмонах шеи. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Техника дренирования поднижнечелюстной флегмоны. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны: разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно её нижнему краю и на 2-3 см ниже него. Длина разреза 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, г. marginalis mandibulans n. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной. При гнойном поражении самой железы её удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. 3.Операции на нервах В 1836 г. Bodeus соединил концы пересеченного нерва, сближая расположенные вокруг него ткани. Такой шов получил название параневротического, или непрямого нервного шва. Принцип операции сшивания концов поврежденного нерва состоит в том. чтобы сблизить имеющие нормальную структуру его центральный и периферический отрезки. При этом растущие с центрального конца нерва аксоны проникают в оболочки его периферического конца. При этом в периферическом конце нерва аксоны и их миелиновые оболочки постепенно подвергаются валлеровскому перерождению. При первичной хирургической обработке раны с наличием в ней поврежденного нерва имеются показания для наложения первичного нервного шва. Техника наложения первичного шва нерва. В свежей ране без признаков инфицирования находят концы пересеченного нерва. Лезвием безопасной бритвы или острым скальпелем освежают его концы. На расстоянии 2—4 мм от края нерва атравматической иглой прошивают наружную оболочку нерва (эпиневрий) сначала на одном, затем на другом конце. Концы нитей провизорно связывают одним узлом и берут на зажим. В зависимости от поперечника нерва накладывают 2-4 тонких шва, затем хирург и его ассистент, одновременно потягивая нить, сближают концы нерва оставляя между ними расстояние в 1—2 мм, и связывают узлом. Если швы прорезываются, можно наложить не продольные, а П-образные эпиневральные швы Нажотта. Однако при их выполнении существует опасность захватить в шов пучки нервных волокон. Для предупреждения вовлечения нерва в рубцовую ткань место шва нерва окутывают фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой, а затем этот участок нерва перемещают в неповрежденные ткани (тубаж нерва). Ранний отсроченный шов нерва накладывают через 3—4 нед. после повреждения в том случае, когда при первичной обработке раны не было условий для наложения первичного шва. Вторичный шов нерва применяют в различные сроки после ранения — от 4-6 нед. до нескольких лет. Операцию на нерве в зажившей ране начинают с - иссечения рубцов и нахождения ствола нерва выше и ниже места травмы в пределах здоровых тканей. Взяв выделенные части нерва на резиновые или марлевые держалки, начинают невролиз — отделение нерва от рубцовых сращений. В области центрального конца бывает видна центральная неврома. Перед иссечением центральной невромы с нее снимают эниневрий, заворачивая вверх в виде манжетки. На периферический отрезок нерва (после его освежения) накладывают 3 П-образных узловых шва. которые проходят через основание манжетки. При завязывании нитей периферический отрезок нерва входит в манжетку центрального отрезка, при этом создается хороший контакт нервных волокон. Края манжетки переводят на периферический конец нерва и подшивают отдельными узловыми швами к его эпиневрию. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 12 Общие принципы первичной хирургической обработки ран. Топография внутренней поверхности основания черепа. Операции при геморрое, парапроктитах. Показания, сущность операций, общая техника. Ответ: Первичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. В зависимости от сроков проведения, первичная хирургическая обработка называется ранней, если выполняется в первые сутки после ранения; отсроченной, если выполняется в течение вторых суток; поздней, если выполняется на третьи сутки и позднее. Первый этап — рассечение раны (рис. 1) — производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области. Направление разреза соответствует топографоанатомичееким принципам (вдоль сосудов, нервов, кожных линий Лангера и т. д.). Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция На конечностях фасция рассекается (рис. 2) и за пределами операционной раны на протяжении всего сегмента в проксимальном и остальном направлениях Z-образно для декомпрессии фасциальных футляров (широкая фасциотомия). Ориентируясь на направление раневого канала, рассекаются мышцы вдоль хода их волокон. В случаях, когда масштабы повреждения мышц превышают длину кожного разреза, последний расширяется до границ поврежденных мышечных тканей. Рис. 1. Методика первичной хирургической обработки огнестрельной раны: рассечение раны Рис. 2. Методика первичной хирургической обработки огнестрельной раны: широкая фасциотомия Второй этап — удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для этого эффективно промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей. Отдельные инородные тела располагаются глубоко в тканях и для их удаления требуются специальные доступы и методы, использование которых возможно только на этапе оказания специализированной помощи. Третий этап — иссечение нежизнеспособных тканей (рис. 3), то есть иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза (где ткани имеют сомнительную жизнеспособность). Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц — сократимость в ответ на раздражение пинцетом. Рис. 3. Методика первичной хирургической обработки огнестрельной раны: иссечение жизнеспособных тканей Иссечение нежизнеспособных тканей осуществляется послойно с учетом различной реакции тканей на повреждение. Кожа является наиболее устойчивой к повреждению, поэтому иссекается скальпелем экономно. Следует избегать выкраивания больших круглых отверстий («пятаков») вокруг входного (выходного) отверстия раневого канала. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и поэтому иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому иссекаются только те ее участки, которые утратили связь с подлежащими тканями. Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс и в которой прогрессирует, либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышиы: бурого цвета, не сокращающиеся, не кровоточащие при удалении поверхностных слоев. По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз. Следует помнить, что зона жизнеспособных мыши имеет мозаичный характер. Участки мышц, где отчетливо преобладают жизнеспособные ткани, хотя и встречаются мелкие кровоизлияния, очаги пониженной жизнеспособности — не удаляются. Эти ткани составляют зону "молекулярного сотрясения" и образования вторичного некроза. Именно от характера операции и последующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне: прогрессирование, либо регресс вторичного некроза. Четвертый этап — операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах, сухожилиях и т. п. Пятый эпап — дренирование раны (рис. 4) — создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование раны осуществляется путем установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведения их через контрапертуры в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области местах. При сложном раневом канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой. Рис. 4. Методика первичной хирургической обработки огнестрельной раны: дренирование раны Возможны три варианта дренирования огнестрельной раны. Самый простой — пассивное дренирование через толстую однопросветную трубку (трубки). Более сложный — пассивное дренирование через двухпросветную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее постоянное функционирование. Оба эти метода используются при лечении неушитых ран и являются методом выбора на этапах оказания квалифицированной хирургической помощи. Третий способ — приточно-отливное дренирование — используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5–6 мм) и выходной (одной, либо нескольких) силиконовой или полихлорвиниловой трубки большего диаметра (10 мм). В ране трубки устанавливаются таким образом, чтобы жидкость через входную трубку омывала раневую полость, а через выходную трубку свободно оттекала. Наилучший эффект достигается при активном приточно-отливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней сознается слабое отрицательное давление в 30–50 см вод ст. Шестой этап — закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки огнестрельной раны не накладывают. Исключение составляют поверхностные раны волосистой части головы, раны мошонки, полового члена. Ушиванию подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия дефекта без натяжения после полноценной первичной хирургический обработки раны; в противном случае предпочтение следует отдать мазевым повязкам. При лапаротомии, со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстия раневого канала, а сами раны входного и выходного отверстии не ушиваются. Первичный шов накладывается также на операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после дополнительных доступов к раневому каналу — лапаротомии, торакотомии, цистостомии доступа к магистральным сосудам на протяжении, к крупным инородным телам и т. п. После первичной хирургической обработки образуется одна, либо несколько больших зияющих ран, которые должны быть заполнены материалами, обладающими дренажной функцией помимо установленных дренажных трубок. Самым простым способом является введение в рану марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами или водорастворимыми мазями в виде «фитилей». Более эффективный метод — это заполнение раны угольными сорбентами, ускоряющими процесс очищения раны (применяется на этапе оказания специализированной медицинской помощи). Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6–8 часов, а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться выпускники - полихлорвиниловые или силиконовые "полутрубки", т. е. трубки диаметром 10–12 мм, разрезанные вдоль на две половины. При отсутствии инфекционных осложнений через 2~3 суток рана ушивается отсроченным первичным швом. После первичной хирургической обработки, как после любого оперативного вмешательства, в ране развивается защитно-приспособительная воспалительная реакция, проявляющаяся полнокровием, отеком, экссудацией. Однако поскольку в огнестрельной ране могут быть оставлены ткани с пониженной жизнеспособностью, воспалительный отек, нарушая кровообращение в измененных тканях, способствует прогрессированию вторичного некроза. В таких условиях воздействие на раневой процесс заключается в подавлении воспалительной реакции. С этой целью сразу же после первичной хирургической обработки раны и при первой перевязке производится противовоспалительная блокада (по И. И. Дерябину - А. С. Рожкову) путем введения в окружность раны раствора следующего состава (расчет ингредиентов осуществляется на 100 мл раствора новокаина, а общий обьем раствора определяется размерами и характером раны) 0,25% раствор новокаина 100 мл глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (130 000 ЕД контрикала) антибиотик широкого спектра действия — аминогликозид, цефалоспорин или их сочетание в двойной разовой дозе. Показания к повторному выполнению блокад определяются степенью выраженности воспалительною процесса. Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессировать вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции). Цель операции состоит в удалении некроза диатостике и устранении причины его развития. При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы — в случаях некрактомии носят обширный характер, но обязательно проводятся мероприятия по восстановлению, либо улучшению, магистрального кровотока. Причиной развития вторичного некроза часто бывают ошибки в методике предыдущего вмешательства (неадекватное рассечение и иссечение раны, невыполнение фасциотомии, плохой гемостаз и дренирование раны, наложение первичною шва и др). 2. Внутреннее основание черепа. Внутренняя поверхность основания черепа. Передняя черепная ямка. Средняя черепная ямка. Отверстия основания черепа. Внутренняя поверхность основания черепа, basis cranii interna, разделяется на три ямки, из которых в передней и средней помещается большой мозг, а в задней — мозжечок. Границей между передней и средней ямками служат задние края малых крыльев клиновидной кости, между средней и задней — верхняя грань пирамид височных костей. Передняя черепная ямка, fossa cranii anterior, образована глазничными частями лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости, лежащей в углублении, малыми крыльями и частью тела клиновидной кости. В передней черепной ямке располагаются лобные доли полушарий мозга. По бокам от crista galli располагаются laminae cribrosae, через которые проходят обонятельные нервы, nn. olfactorii (I пара) из полости носа и a. ethmoidalis anterior (из a. ophthalmica) в сопровождении одноименных вены и нерва (из I ветви тройничного нерва). Средняя черепная ямка, fossa cranii media, глубже передней. В ней выделяют среднюю часть, образованную верхней поверхностью тела клиновидной кости (область турецкого седла), и две боковые. Они образованы большими крыльями клиновидной кости, передними поверхностями пирамид и отчасти чешуями височных костей. Центральная часть средней ямки занята гипофизом, а боковые — височными долями полушарий. Клереди от турецкого седла, в sulcus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов, chiasma opticum. По бокам от турецкого седла лежат важнейшие в практическом отношении синусы твердой мозговой оболочки — пещеристые, sinus cavernosus, в которые впадают верхняя и нижняя глазные вены. Средняя черепная ямка сообщается с глазницей через зрительный канал, canalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior. Через канал проходит зрительный нерв, n. opticus (II пара), и глазная артерия, a. ophthalmica (из внутренней сонной артерии), а через щель — глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара), блоковый, n. trochlearis (IV пара), отводящий, n. abducens (VI пара) и глазной, n. ophthalmicus, нервы и глазные вены. Средняя черепная ямка сообщается через круглое отверстие, foramen rotundum, где проходит верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), с крыловиднонебной ямкой. С подвисочной ямкой она связана через овальное отверстие, foramen ovale, где проходит нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), и остистое, foramen spinosum, где проходит средняя менингеальная артерия, a. meningea media. У вершины пирамиды располагается неправильной формы отверстие — foramen lacerum, в области которого находится внутреннее отверстие сонного канала, откуда в полость черепа вступает внутренняя сонная артерия, a. carotis interna. 3. Операции при геморрое. Перевязка геморроидальных узлов. Операции при трещине заднего прохода. При геморрое заболевании расширены вены подслизистого венозного сплетения прямой кишки и анального канала. Расширенные вены образуют геморроидальные узлы, которые кровоточат, вызывая анемию, в них иногда образуются тромбы. Геморроидальные узлы могут выпадать через заднепроходное отверстие. Узлы бывают внутренними, т.е. образованными в верхних двух третях анального канала, или наружными, располагающимися в нижней трети канала или в самом заднепроходном отверстии. Границей между ними является гребенчатая линия. Большинство внутренних геморроидальных узлов располагаются на участках, соответствующих 3, 7 и 11 ч условного циферблата. В этих местах находятся кавернозные тельца венозного сплетения, в которые впадают артериальные ветви. При безуспешности консервативной терапии проводят оперативное лечение. Чаще всего геморроидальные узлы перевязывают и иссекают. Перевязка геморроидальных узлов Положение больного при перевязке геморроидальных узлов такое же, как для промежностной операции. После обезболивания наружный сфинктер прямой кишки растягивают пальцами или специальными расширителями. Окончатыми зажимами захватывают геморроидальные узлы и на границе с ними надсекают слизистую оболочку. Основание каждого узла под зажимом прошивают толстым шелком и крепко перевязывают на обе стороны. Зажимы снимают, лигатурные нити срезают. Омертвевшие геморроидальные узлы отторгаются на 6 — 7-й день. Иссечение внутренних геморроидальных узлов (геморроидэктомия) После растягивания заднего прохода на ножку каждого узла (выше гребенчатой линии) накладывают зажим Бильрота. Слизистую оболочку вокруг узла рассекают, не заходя на кожу промежности, узел отсекают ножницами над зажимом. Ножку узла прошивают и перевязывают. После обработки раны I % раствором йода в прямую кишку вводят тампон с мазью Вишневского и трубку для отведения газов. Операции при трещине заднего прохода Трещина заднего прохода в 90% случаев расположена на задней стенке анального канала и лишь в 10% — на передней стенке. Можно добиться заживления острых поверхностных трещин, существующих недолгое время, если обеспечить им покой на несколько дней. Его создают под общим обезболиванием путём пальцевого перерастяжения наружного сфинктера заднего прохода. Задний проход несколько дней не может сокращаться, и за это время трещина заживает. Длительно существующую трещину (от 4 мес до нескольких лет) приходится иссекать. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 13 Топографическая анатомия задней области сердца. Общий обзор органов, сосудов и нервов заднего средостения. Топография пищевода. Аппендэктомия. Варианты расположения червеобразного отростка, показания, доступы, способы операции, этапы, техника. Ответы: 1. Топография сердца. Сердце располагается в переднем средостении асимметрично. Большая часть его находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Длинная ось сердца расположена косо сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью всего тела угол приблизительно в 40°. Сердце при этом как бы повернуто таким образом, что правый венозный отдел его лежит больше кпереди, левый артериальный — кзади. Сердце. Топография сердца. Строение сердца. Синтопия сердца. В сердце различают основание и верхушку. Основание сердца, basis cordis, обращено вверх, назад и направо. Сзади оно образуется предсердиями, а спереди — аортой и легочным стволом. Закругленная верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, вперед и влево, достигая пятого межреберья на расстоянии 8—9 см влево от срединной линии; верхушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка. Края сердца неодинаковой конфигурации: правый край сердца более острый; левый — более тупой, закругленный вследствие большей толщины стенки левого желудочка. Оба края сердца и часть его задне-нижней поверхности прилежат к средостенной плевре и легким. Считают, что величина сердца соответствует величине кулака человека. Средние размеры сердца: длинник — 12—13 см, наибольший поперечник — 9—10,5 см, переднезадний размер — 6—7 см. В сердце, как и в перикарде, различают пять поверхностей: грудино-реберную (переднюю), facies sternocostalis (anterior), диафрагмальную (нижнюю), facies diaphragmatica (inferior), две легочные (боковые), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra, и заднюю, facies vertebralis (posterior). 2. Средостение. Mediastinum. Границы средостения. Определение средостения. Комплекс органов (сердце с перикардом и большими сосудами, а также другие органы), которые заполняют пространство между медиастинальньши частями париетальной плевры, называется средостением, mediastinum. Органы средостения окружены клетчаткой. Спереди средостение ограничено грудиной и внутригрудной фасцией. Сзади средостение ограничено грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковыми стенками средостения являются идущие в сагиттальном направлении листки внутригрудной фасции и прилежащие к ним средостенные части париетальной плевры (рис.7.16). Нижнюю стенку средостения образуют диафрагма и диафраг-мальная фасция. Следует подчеркнуть, что все перечисленные фасции являются отдельными частями внутригрудной фасции, fascia endothoracica. Верхнюю стенку средостения составляют отдельные фасциаль-ные тяжи и листки, расположенные между органами и сосудами и верхней частью париетальной фасции груди — membrana suprapleuralis — на уровне верхней апертуры грудной клетки. В связи с тем, что переходные складки плевры спереди и сзади значительно приближаются друг к другу, средостение на поперечном разрезе имеет почти круглую форму. Топография средостения. Верхнее средостение. Нижнее средостение. Переднее средостение. Среднее средостение. Заднее средостение. Средостение делят на верхнее и нижнее. Границей между ними является условная горизонтальная плоскость, проведенная на уровне верхнего края корней легких (бифуркации трахеи), что соответствует IV—V грудным позвонкам сзади и 2—3-му межреберью спереди. Верхнее средостение, mediastinum superius, включает все образования, расположенные выше этой границы. Нижнее средостение, mediastinum inferius, расположенное ниже этой плоскости, делится, в свою очередь, на переднее, среднее и заднее. Переднее средостение, mediastinum anterius, в виде узкой щели располагается между телом грудины и примыкающими отделами межреберий и передней стенкой перикарда; содержит клетчатку, внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы. Среднее средостение, mediastinum medium, содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы. Заднее средостение, mediastinum posterius, ограничено спереди бифуркацией трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней стенкой перикарда, сзади — телами IV—XII грудных позвонков, покрытых предпозвоночной фасцией. В заднем средостении расположены нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, грудной проток и лимфатические узлы. 3. Аппендэктомия. Операции при аппендиците. Как удаляется червеобразный отросток? Доступ при аппендэктомии. Как правило, используется косой переменный доступ Волковича—Дьяконова. Реже применяют параректальный разрез Леннандера. Косым разрезом длиной 9—10 см в правой паховой области послойно вскрывают переднюю стенку живота. Середина разреза должна проходить на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка Мак Барни). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножницами отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной раны по направлению к верхнему, а затем к нижнему ее углу (в верхнем углу раны рассекают мышцу). С помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. При этом края мышечной раны располагаются почти перпендикулярно краям кожного разреза. Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом, проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны. Этапы аппендэктомии. I — выведение слепой кишки и червеобразного отростка; II — перевязка брыжейки; III — отсечение отростка от брыжейки; IV — наложение кисетного шва вокруг основания отростка; V — перевязка червеобразного отростка кетгутовой лигатурой; VI — отсечение отростка, обработка его культи; VII — погружение культи отростка в кисетный шов; VIII — наложение Z-образного шва. Выведение слепой кишки при аппендэктомии. Отыскивают слепую кишку, ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков со стороны правой боковой борозды. Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят ее вместе с червеобразным отростком из разреза, обкладывают марлевыми салфетками и приступают к той части операции, которая проводится вне брюшной полости (рис. 8.63). Отсечение брыжейки отростка при аппендэктомии. Захватывают зажимом брыжейку червеобразного отростка у его верхушки (в брыжейку можно ввести 15-20 мл 0,25% раствора новокаина). На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают. Удаление отростка при аппендэктомии. Подтягивая мобилизованный отросток вверх с помощью зажима, наложенного на брыжейку у его верхушки, накладывают на стенку слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов шелком или капроном вокруг основания червеобразного отростка Шов не затягивают. В этом месте отросток пережимают кровоостанавливающим зажимом, затем зажим снимают и по образовавшейся бороздке перевязывают отросток кетгутом. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем и удаляют. Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают концы кетгутовой нити и с помощью ранее наложенного кисетного шва погружают культю в стенку слепой кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают Z-образный шов и затягивают его после отсечения концов нити кисетного шва. Затем отсекают концы нитей Z-образного шва. Слепую кишку при аппендэктомии осторожно погружают в брюшную полость. Полость живота послойно закрывают. Париетальную брюшину зашивают непрерывным швом. Края мышц сближают 2—3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота, а также кожу сшивают узловыми шелковыми швами. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 14 Серозные оболочки: анатомо-физиологические особенности и свойства, взаимоотношения с органами, значение в хирургии. Топографическая анатомия забрюшинного пространства: фасции и клетчаточные пространства, сосуды, нервные сплетения. Операции при панарициях: показания, обезболивание, виды разрезов. Ответ: 1. Серозная оболочка — тонкая плотная соединительнотканная мембрана толщиной около 1 мм, выстилающая внутреннюю поверхность полостей тела человека и животных. К серозным оболочкам относятся брюшина, плевра, перикард и др. Покрыта однослойным плоским эпителием (мезотелием). Серозная оболочка вырабатывает и поглощает специфическую серозную жидкость, которая поддерживает динамические качества внутренних органов. Также она выполняет защитную функцию. При воспалении обычно гладкая, эластичная и прозрачная ткань становится шероховатой, мутной и плотной. В патологических случаях серозная оболочка разрастается вплоть до слипания. Серозные оболочки покрывают вторичную полость тела и находящиеся в ней органы. Из вторичной полости формируются две плевральные, перикардиальная, брюшинная и две полости около яичек. Как правило, полости всегда ограничены париетальным и висцеральным листками. Между этими листками оформляется серозная полость. Между серозными листками имеется тончайший слой серозной жидкости, что облегчает смещение органов не только при изменении положения тела, но главным образом при дыхании, сердцебиении и пищеварении. При сращении париетального и висцерального листков возникают тяжелые функциональные нарушения органов. Серозная оболочка различных полостей отличается лишь толщиной и некоторыми мелкими, несущественными особенностями. Серозная оболочка покрыта мезотелием, имеющим плоскую многоугольную форму, крупные ядра и четкие межклеточные границы. Соединительнотканная основа серозной оболочки состоит из эластических и коллагеновых слоев, ориентированных в различных направлениях. Под базальной мембраной располагается слой эластических волокон, поверхностных коллагеновых, коллагеново-эластических и глубокий коллагеновый слои. Чередование и толщина каждого слоя брюшины различны в зависимости от функциональной нагрузки данного участка брюшины. Слоистое строение соединительнотканной основы серозных оболочек обеспечивает их высокую прочность. 2. Забрюшинное пространство. Стенки забрюшинного пространства. Границы забрюшинного пространства. Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живота — между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спереди). В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов, лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно. Вместе с ними идут нервы и лимфатические сосуды и цепочки лимфатических узлов. Забрюшинное пространство выходит за границы поясничной области в результате перехода его клетчатки в подреберья и подвздошные ямки. Стенки забрюшинного пространства Верхняя стенка забрюшинного пространства — поясничная и реберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и lig. phrenicosplenicum слева. Задняя и боковые стенки забрюшинного пространства — позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis). Передняя стенка забрюшинного пространства — париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки. Нижней стенка забрюшинного пространства как таковой нет. Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза. Забрюшинная фасция. Границы забрюшинной фасции. Позадипочечная фасция. Фасция Тольдта. Пространство между этими стенками делится на передний и задний отделы забрюшинной фасцией, fascia extrapentonealis abdominis, расположенной во фронтальной плоскости (параллельно париетальной фасции и париетальной брюшине). Она начинается на уровне задних подмышечных линий, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. В этом месте брюшина и париетальная фасция срастаются и образуют фасциальный узел, от которого и начинается забрюшинная фасция, направляющаяся затем в медиальную сторону. На своем пути к срединной линии fascia extrapentonealis у наружных краев почек делится на два хорошо выраженных листка, охватывающих почки спереди и сзади. Передний листок называется «предпочечная фасция», fascia prerenalis, а задний — «позадипочечная фасция», fascia retrorenalis. У медиальной поверхности почки оба листка забрюшинной фасции снова соединяются и направляются еще более медиально, участвуя в образовании фасциальных футляров аорты и ее ветвей и нижней полой вены. Вверху футляр аорты прочно связан с фасцией диафрагмы, футляр вены — с tunica fibrosa печени. Внизу фасциальный футляр нижней полой вены прочно сращен с надкостницей тела V поясничного позвонка. Кроме почек, для которых предпочечная и позадипочечная фасции образуют фасциальную капсулу, fascia renalis [Gerota—Zuckerkanal] (ее часто называют наружной капсулой почки), эти листки вверху образуют фасциальный футляр для надпочечников. Ниже почек fascia prerenalis и fascia retrorenalis проходят соответственно спереди и позади мочеточников, окружая их в виде футляра вплоть до linea terminalis, где мочеточники переходят в полость малого таза. Кпереди от забрюшинной фасции располагаются задний листок париетальной брюшины и участки органов, лежащих мезо- или экстраперитонеально (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки и поджелудочная железа). Заднюю поверхность этих органов покрывают висцеральные фасциальные листки, лучше выраженные позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки. Эти листки называются позадиободочной фасцией, fascia retrocolica, или фасцией Тольдта. Снаружи fascia retrocolica справа и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки брюшинной полости на восходящую и нисходящую части ободочной кишки (боковые борозды (каналы) нижнего этажа брюшной полости). С медиальной стороны позадиободочная фасция связана с фасциальными футлярами сосудов забрюшинного пространства и с фасциальными листками, покрывающими поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. 3.Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца руки или реже ноги. На ладонной поверхности пальца кожа соединена с ладонным апоневрозом плотными сухожильными тяжами, между которыми имеется скопление жировой ткани. При воспалительных поражениях кожи или травмах воспаление быстро распространяется походу соединительнотканных тяжей на глубокие ткани: сухожилия, костные образования, суставы. Кроме того, скопление экссудата в замкнутых полостях между соединительнотканными перемычками приводит к нарушению кровообращения за счет сдавления питающих сосудов и быстрому развитию некрозов тканей. Панариций чаще возникает в результате мелких травм ладонной поверхности пальцев в быту, на производстве, реже он является результатом срывания заусениц или микротравм при маникюре. Предрасполагают к возникновению и затяжному течению панариция сахарный диабет, хронические нарушения кровообращения. Панариций кожный - скопление гноя под эпидермисом ножи в виде ограниченного пузыря. Иссечение участка кожи быстро приводит к излечению, это можно выполнить без обезболивания, приподняв эпидермис пинцетом. Иногда после иссечения кожи определяется тонкий свищевой ход, при надавливании на окружающие ткани из него выделяется гной. В этом случае речь идет о подкожном панариции с прорывом под эпидермис («панариций в виде запонки»), лечить который необходимо как подкожный панариций. Паронихий - воспаление околоногтевого валика с покраснением и отеком, болевым синдромом различной интенсивности. Диагноз нетруден. В начальных стадиях лечение консервативное - ванночки с раствором перманганата калия, повязки с антисептиками (диоксидиновая мазь, левосин, ле-вомиколь) после поднимания околоногтевого валика и подведения под него марлевой полоски. Паронихий может привести кподногтевому панарицию. Панариций подногтевой чаще обусловлен инородными телами, попавшими под ноготь, нагноением подногтевых гематом. Диагноз несложен, основывается на болевом синдроме, болезненности при пальпации и типичном скоплении гноя под ногтем. Лечение оперативное, может быть выполнено в амбулаторных условиях под проводниковой анестезией по Оберсту-Лукашевичу. Обычно нет необходимости в удалении всей ногтевой пластины. Показанием к такому вмешательству является симптом «плавающей ногтевой пластины», т. е. скопление гноя под всей плоскостью ногтя с его отслойкой. Чаще производят частичное иссечение ногтя с удалением инородного тела. Панариций подкожный - наиболее частая форма гнойного поражения пальца. Характерные симптомы - боль, покраснение кожи, отек, инфильтрация, резкое усиление боли при сгибании пальца. Чаще воспалительный процесс локализован на ногтевой фаланге. При пальпации зондом болезненности по ходу сухожилий или периартикулярных тканей нет. Консервативное лечение возможно в начальной стадии до гнойного расплавления тканей, лимфангита или резкого ограничения функции пальца. Значительное нарастание боли, особенно первая бессонная ночь из-за выраженного болевого синдрома, является показанием к операции. Консервативное лечение: покой в функциональном положении, возвышенное положение конечности, ежедневный контроль за распространением гиперемии и отека, поэтому нежелательно использовать ванночки и мази, которые могут изменить цвет кожи. При ежедневных сменах повязок используют ванночки с дезинфицирующими средствами (гибитан.хлоргексидин), после чего накладывают повязку с диоксидином. Антибиотико-терапия может проводиться при распространении инфекции, но до гнойного расплавления тканей? Лучше использовать пенициллин, цефалоспорины. Анальгетики показаны только в исключительных случаях. При прогрессировании болевого синдрома показано оперативное лечение. При локализации панариция на ногтевой фаланге можно использовать обезболивание по Оберсту-Лукашевичу. На ногтевой фаланге чаще применяют клюшкообразный разрез (с переходом на боковую поверхность пальца). Подобное вмешательство может быть выполнено в амбулаторных условиях. Больного с панарицием основной или средней фаланги необходимо госпитализировать. Операцию выполняют под проводниковым или внутривенным обезболиванием с обескровливанием конечности (наложение жгута на плечо). В ходе операции обязательно иссечение некротизированных тканей. Чаще используют разрезы по боковой поверхности фаланги ближе к ладони без пересечения межфаланговой складки. После снятия жгута производят остановку кровотечения, для чего обычно достаточно временного прижатия пальцем. Накладывают повязку с диоксидиновой мазью, левосином, левомиколем. В ходе операции обязательно проводят посев гноя на флору и чувствительность к антибиотикам. Обычно через 3-5 дней полностью стихает боль, исчезает гиперемия и отек, однако перевязки необходимо производить ежедневно до полного заживления раны, поскольку возможен рецидив заболевания. Панариций сухожильный - результат плохого лечения подкожного панариция или позднего обращения больного к врачу. Выражен болевой синдром, палец резко отечен, болезнен, находится в состоянии ладонного сгибания, разгибание пальца резко болезненно. Температура высокая. При пальпации зондом максимальная болезненность по ходу сухожильного влагалища. Необходима экстренная госпитализация для оперативного лечения. Промедление с операцией быстро приводит к некрозу сухожилия с потерей функции пальца. Особенно опасны панариции I и V пальцев из-за возможности развития флегмоны кисти с затеком гноя через карпальный канал на предплечье. Операцию проводят под наркозом с обескровливанием конечности. Разрезы обычно производят на боковых поверхностях пальца с вскрытием сухожильного влагалища. При жизнеспособности сухожилия возможно дренирование влагалища микроирригаторами, при нежизнеспособности- иссечение некротизированных участков. После операции иммобилизация в функциональном положении кисти и предплечья. Ежедневно контролируют состояние раны (возможно распространение инфекции). Панариций суставной - нагноение суставной сумки межфалангового сустава. Характерны резкий болевой синдром, высокая температура. Палец колбообразно вздут, резко болезнен, выраженная болезненность при постукивании по оси пальца. При исследовании зондом болезненность не только в зоне сухожильного влагалища на уровне сустава, но и других параартикулярных тканей. Обязательная экстренная госпитализация. Необходимо рентгенологическое исследование для исключения деструкции костной ткани. Лечение консервативное только в самой начальной стадии - пункции сустава с введением антибиотиков широкого спектра действия, иммобилизация кисти и пальца в функциональном положении. При запущенном панариции и неэффективности консервативного лечения - операция (артротомия, дренирование полости сустава). Прогноз серьезный, функция пальца часто нарушена. Панариций костный чаще локализуется на ногтевой фаланге, обычно является результатом плохого лечения подкожного панариция. Длительное течение подкожного панариция, гнойное отделяемое из раны и свищей должно направить врача на поиск признаков костного панариция. Выраженный болевой синдром, значительное утолщение пальца, боль при пальпации или функциональной нагрузке. Рентгенологическое исследование указывает на деструкцию костной ткани, однако деструктивные изменения, выявляемые рентгенологически, определяются обычно не ранее 10-14-го дня. Лечение оперативное (удаление нежизнеспособных костных фрагментов, санация и дренирование раны). После операции иммобилизация кисти в функциональном положении, ежедневные перевязки, периодическое рентгенологическое исследование (прогрессирование деструкции кости). Прогноз серь-езный, функция пальца обычно страдает, что особенно важно при поражении I пальца кисти. Операции при гнойных заболеваниях кисти и пальцев. Панариций. Виды панарициев. Лечение панарициев. Вскрытие подкожного панариция по Клаппу. Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца. Виды панарициев называются по тому слою пальца, в котором развилось воспаление. По В.К. Гостищеву выделяется 12 видов панарициев (рис. 3.50): 1 — подногтевой панариций; 2 — паронихия; 3, 4 — паронихии с прорывом гноя под ноготь; 5 — кожный панариций; 6 — подкожный панариций; 7 — подкожный панариций в виде «запонки»; 8 — сухожильный панариций; 9 — суставной панариций; 10 — костный панариций (секвестрация диафиза средней фаланги пальца); 11 — секвестрация концевой фаланги; 12 — пандактилит. Лечение панарициев, как и других гнойных заболеваний, хирургическое. Задачей хирурга является создание оттока гнойного отделяемого, в результате чего снимаются напряжение, боли и отёчность воспалённых тканей, улучшается поступление антибактериальных препаратов к гнойному очагу. При подкожном панариции ногтевой фаланги хорошего оттока гнойного экссудата достигают с помощью клюшкообразного разреза (рис. 3.51). Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги (крючок клюшки) и ведут по направлению к межфаланговому суставу во фронтальной плоскости, рассекая таким образом соединительнотканные тяжи, идущие от кожи к кости. В результате все ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает. На боковой поверхности фаланги остаётся разрез (ручка клюшки), который после ликвидации гнойного процесса заживает с образованием тонкого эластичного рубца. Из рис. 3.51 понятно, что проведение срединного разреза не может быть эффективным, так как вскроется только ограниченное число гнойных ячеек. Кроме того, разрез на ладонной поверхности ограничивает функцию пальца. Подкожные панариции 2-й и 3-й фаланг вскрывают по Клаппу переднебоковыми разрезами, также рассекая скальпелем подкожную клетчатку ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 16 Топографическая анатомия лопаточной области, лопаточный артериальный круг. Топографическая анатомия височной области. Энтеростомия: показания, виды, техника операции. Ответы: 1. Лопаточная область. Внешние ориентиры лопаточной области. Границы лопаточной области. Проекция сосудисто-нервных образований лопаточной области. Внешние ориентиры. Верхний край лопатки располагается на уровне II ребра (медиальный угол достигает уровня I ребра), нижний угол — на уровне VIII ребра. Ость лопатки соответствует примерно III ребру. Наиболее доступными для пальпации и, следовательно, наиболее надежными внешними ориентирами лопаточной области являются медиальный край лопатки, ее нижний угол, ость лопатки и акромион. Линия, соединяющая латеральную часть акромиона и нижний угол лопатки, соответствует латеральному краю лопатки, который часто не удается пальпировать из-за прикрывающих его мышц. Границы лопаточной области. Верхняя граница лопаточной области — линия, проведенная от акромиально-ключичного сочленения перпендикулярно позвоночнику; Нижняя граница лопаточной области — горизонтальная линия, идущая через нижний угол лопатки; Медиальная граница лопаточной области — по внутреннему краю лопатки до пересечения с верхней и нижней границами; Латеральная граница лопаточной области — от латерального конца акро-миона вертикально вниз до нижней границы. Проекция сосудисто-нервных образований лопаточной области. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона, то есть границе наружной и средней трети ости лопатки. Проекционная линия r. profundus a. transversae colli (a. scapularis dorsalis, PNA) идет вдоль внутреннего края лопатки на 0,5—1 см кнутри от нее. Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на середину проекции латерального края лопатки. Слои лопаточной области. Структура лопаточной области. Надостное пространство. Топография надостного пространства лопаточной области. Кожа лопаточной области толстая, малоподвижная, ее с трудом можно собрать в складку. Иногда у мужчин кожа покрыта волосами. При загрязнении кожи, в местах трения одеждой, у престарелых и истощенных людей, у больных сахарным диабетом в этой области могут возникать фурункулы (фурункулёз). В коже множество сальных желез; при их закупорке в этой области часто возникают кисты сальных желез — атеромы, требующие хирургического удаления. Подкожная жировая клетчатка лопаточной области однослойная, плотная, ячеистая из-за соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину, к собственной фасции. Поверхностная фасция лопаточной области может быть представлена несколькими листками различной плотности. Надфасциальных образований практически нет, тонкие подкожные нервы являются ветвями подмышечного и надключичных нервов (рис. 3.5). Собственная фасция поверхностных мышц лопаточной области (m. trapezius, т. deltoideus, m. latissimus dorsi) образует для них футляры. Fascia supraspinata et fascia infraspinata — собственные фасции глубоких мышц лопатки, начинающихся от ее задней поверхности. Эти фасции плотны, имеют апоневротическое строение. В результате их прикрепления к краям лопатки и ости образованы два костнофиброзных пространства — надостное и подостное. Рис. 3.5. Поверхностные слои лопаточной области. 1 — m. trapezius; 2 — кожная ветвь a. suprascapularis; 3 — spina scapulae; 4 — m. deltoideus; 5 — m. infraspinatus et fascia infraspinata; 6 — m. teres major; 7 — кожная ветвь a. circuniflexa scapulae; 8 — rami cutanei lat. (nn. intercostales); 9 — m. latissimus dorsi; 10 — rami cutanei (or rami post. nn. cervicalium); 11 — кожная ветвь a. transversa colli. Надостное пространство. Топография надостного пространства лопаточной области. Надостное пространство лопаточной области соответствует fossa supraspinata лопатки. Сверху оно замкнуто в результате прикрепления f. supraspinata к верхнему краю лопатки, к фасциальному футляру подключичной мышцы и к lig. coracoclaviculare. Снизу надостное пространство замкнуто лопаточной остью. Снаружи, у основания акромиона и под акромиально-ключичным сочленением, надостное пространство открыто в подостное и в поддельтовидное клетчаточные пространства. Содержимым надостного пространства (ложа) является m. supraspinatus, a., v. et п. suprascapulares. 2. Височно-крыловидное пространство. Топография височно-крыловидного пространства. Венозное крыловидное сплетение. Крыловидное сплетение. В височно-крыловидном пространстве расположены a. maxillaris и венозное крыловидное сплетение, plexus pterygoideus. Для лучшего запоминания можно считать, что в этом пространстве располагаются в основном сосуды. Венозное крыловидное сплетение располагается преимущественно на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, хотя своими мелкими ветвями переходит и на медиальную крыловидную мышцу, и к отверстию слуховой трубы. Крыловидное сплетение представлено или в виде петлистой сети, или в виде нескольких крупных венозных стволов, окруженных мелкими венами. Более крупные ветви крыловидного сплетения прилежат к латеральной крыловидной мышце. Plexus pterygoideus принимает кровь из v. alveolaris inferior, v. meningea media, vv. parotidei, v. temporalis profunda. С практической точки зрения важно, что крыловидное сплетение связано с пещеристым синусом твердой оболочки головного мозга через w. emissarii foraminis laceri anterioris et rete foraminis ovalis. Через нижнюю глазничную щель оно связано с v. ophthalmica inferior. С поверхностными венами лица крыловидное сплетение связано посредством ветвей глубокой вены лица. Описанные венозные связи имеют большое клиническое значение, так как являются путями переноса инфекции. Отток крови от крыловидного сплетения осуществляется через v. retromandibularis, которая проходит в ложе околоушной железы и на шее сливается с лицевой веной. Имеется также анастомоз, соединяющий эту вену с наружной яремной веной. Еще раз подчеркнем, что в норме отток венозной крови осуществляется в направлении книзу, то есть кровь в крыловидное сплетение попадает из пещеристого синуса, а не наоборот. 3. Энтеростомия. Цекостомия. Аппендэктомия. Кишечный свищ чаще всего накладывается в дистальном отделе тонкой кишки (илеостомия) для отведения кишечного содержимого и газов, например при паралитической непроходимости, развивающейся у больных с разлитым гнойным перитонитом и являющейся основной причиной их гибели. Наиболее целесообразной является техника энтеростомии по способу И. Д. Житнюка (1965, рис. 182). В рану брюшной стенки выводят намеченную для энтеростомии петлю подвздошной кишки (обычно терминального ее отдела) — на расстоянии 40—60 см от илеоцекального угла. На свободный (противобрыжеечный) край участка кишки накладывается шелковый кисетный шов, в центре которого делается небольшой (в 0,5 см) разрез. Через отверстие в просвет кишки в проксимальном направлении на протяжении 120—150 см вводится длинная резиновая трубка диаметром 0,7—0,8 см с 6—8 боковыми отверстиями. После погружения трубки на необходимое расстояние ее фиксируют к стенке кишки путем затягивания и завязывания ранее наложенного кисетного шва. В правой или левой подвздошной области делается небольшой сквозной разрез (или прокол троакаром) брюшной стенки, через который и выводится наружный конец трубки, погруженной в просвет кишки. Необходимо, чтобы в области кисетного шва стенка кишки была подтянута до соприкосновения с париетальной брюшиной. На выведенный конец трубки надевается резиновая манжетка (резиновое кольцо от дренажа такого же диаметра), которая продвигается до соприкосновения с кожей, к которой фиксируется шелковым швом. Резиновая трубка укрепляется на коже полосками липкого пластыря. Аппендэктомия.а — наложение лигатуры на брыжейку отростка: б — пересечение брыжейки отростка над зажимом Цекостомия Свиш толстой кишки (колостомия) чаше всего накладывается для отведения кишечного содержимого (кала и газов) при кишечной непроходимости, неоперабельных злокачественных опухолях, повреждениях толстой кишки, а также как первый (предварительный) этап резекции толстой кишки. Наиболее часто прибегают к наложению свища на слепую кишку (цекостомия). Цекостомия, так же как и энтеростомия, чаше накладывается по типу трубчатого свища. Такой свищ обычно после извлечения трубки закрывается самостоятельно и не требует повторного оперативного вмешательства для его закрытия. Цекостомию обычно выполняют из косого разреза в правой подвздошной области, ках при типичной аппендэктомии. Слепая кишка выводится в операционную рану, содержимое ее отжимается пальцами, после чего накладывается мягкий кишечный жом. На отграниченный таким образом участок передней стенки слепой кишки, в области свободной ленты ее, накладывается серозно-мышечный кисетный шов, в центре которого рассекается стенка кишки; в образовавшийся просвет вводится толстая (диаметром около 1 см) эластичная резиновая трубка с боковыми отверстиями на конце. Кисетный шов затягивается и завязывается, а выступающая часть трубки укладывается вдоль кишки по ходу свободной ленты и погружается серозно-мышечными швами на протяжении 4—5 см в желоб, образованный даумя складками стенки кишки. Жом снимается, а серозная оболочка кишки подшивается к париетальной брюшине; рана брюшной стенки послойно ушивается. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 17 Учение Н.И. Пирогова о сосудистых влагалищах и футлярном строении конечностей. Фасциальные ложа, перегородки, клетчаточные пространства, их клиническое значение. Хирургическая анатомия желчного пузыря и внепечёночных желчных протоков, синтопия элементов печёночно-12-перстной связки. Шов сухожилия: показания, требования, способы, анатомо-физиологические обоснования. Ответы: Работы Н. И. Пирогова (Строение фасциальных футляров конечности) На большое практическое значение фасциальных футляров мышц и сосудистых влагалищ указывал Н. И. Пирогов. Он установил, что количество и строение фасциальных футляров конечности может меняться на разных уровнях конечности в зависимости от топографии области. Основные законы строения сосудистых влагалищ им даны в классическом труде «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», сохранившем свое значение и до настоящего времени. В этом труде, впервые вышедшем в 1837 г. На немецком и латинском языках, дана классическая характеристика фасциальных футляров и их прикладное значение в хирургии. В нем четко и ясно сформулированы основные законы строения сосудистых влагалищ, непревзойденные по своей точности и ясности Н. И. Пирогов дает три основных закона строения сосудистых влагалищ. Первый закон говорит о том, что все сосудистые влагалища образованы плотной соединительной тканью, причем эти влагалища на конечностях сливаются с задней стенкой мышечных влагалищ, в силу чего их можно рассматривать как удвоение этих глубоких фасциальных листков. Второй закон говорит о форме сосудистого влагалища. Н. И. Пирогов указывает, что при напряжении мышц сосудистые влагалища имеют трехгранную форму, причем одна грань обращена кпереди, одна — кнаружи и одна — кнутри. Переднюю грань призмы Н. И. Пирогов считал ее основанием. Третий закон касается отношения сосудистого влагалища к подлежащим тканям. Вершина влагалища «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащей костью», т. Е. Вершина влагалища может в одних случаях, по Пирогову, прямо срастаться с надкостницей рядом находящейся кости, в других случаях соединение с костью происходит посредством особого тяжа или межмышечной перегородки. В некоторых местах конечности прямая или посредственная связь устанавливается с капсулой близлежащего сустава. Так, например, в области скарповского треугольника сосудистое влагалище бедренных артерий и вены связано посредством отрога фасции с сумкой тазобедренного сустава, а в подколенной ямке влагалище подколенной артерии и вены прямо связано с капсулой коленного сустава. «Хирургическая анатомия нижних конечнос 2.Желчный пузырь. Топография желчного пузыря. Проекции желчного пузыря. Синтопия желчного пузыря. Желчный пузырь, vesica biliaris (fellea), грушевидной формы, располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени, между ее правой и квадратной долями. Желчный пузырь подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Длина желчного пузыря — 7—8 см, диаметр в области дна — 2—3 см, вместимость пузыря достигает 40—60 см3. В желчном пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость. Проекции желчного пузыря Желчный пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области. Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IХ—X ребер. Чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии. Другим способом проекцию дна желчного пузыря находят в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей вершину правой подмышечной ямки с пупком. Синтопия желчного пузыря Сверху (и спереди) от желчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается изпод передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печеночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом двенадцатиперстной кишки, слева — с пилорическим отделом желудка. При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки. Желчные протоки. Топография желчных протоков. Общий печеночный проток. Пузырный проток. Общий желчный проток. Выходящие из печени правый и левый печеночные протоки в воротах печени соединяются, образуя общий печеночный проток, ductus hepaticus communis. Между листками печеночно-дуоденальной связки проток спускается на 2—3 см вниз, до места соединения с пузырным протоком. Позади него проходят правая ветвь собственной печеночной артерии (иногда она проходит впереди протока) и правая ветвь воротной вены. Пузырный проток, ductus cysticus, диаметром 3—4 мм и длиной от 2,5 до 5 см, выйдя из шейки желчного пузыря, направляясь влево, впадает в общий печеночный проток. Угол впадения и расстояние от шейки желчного пузыря могут быть самыми разными. На слизистой оболочке протока выделяют спиральную складку, plica spiralis [Heister], играющую определенную роль в регулировании оттока желчи из желчного пузыря. Общий желчный проток, ductus choledochus, образуется в результате соединения общего печеночного и пузырного протоков. Он располагается сначала в свободном правом крае печеночно-дуоденальной связки. Слева и несколько кзади от него располагается воротная вена. Общий желчный проток отводит желчь в двенадцатиперстную кишку. Его длина составляет в среднем 6—8 см. На протяжении общего желчного протока выделяют 4 части: 1) супрадуоденальная часть общего желчного протока идет до двенадцатиперстной кишки в правом крае lig. hepatoduodenale и имеет протяженность 1—3 см; 2) ретродуоденальная часть общего желчного протока длиной около 2 см располагается позади верхней горизонтальной части duodenum примерно на 3—4 см правее привратника желудка. Выше и слева от него проходит воротная вена, ниже и справа — a. gastroduodenalis; 3) панкреатическая часть общего желчного протока длиной до 3 см проходит в толще головки поджелудочной железы или позади нее. В этом случае проток прилегает к правому краю нижней полой вены. Воротная вена лежит глубже и пересекает панкреатическую часть общего желчного протока в косом направлении слева; 4) интерстициальная, конечная, часть общего желчного протока имеет длину до 1,5 см. Проток прободает заднемедиальную стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направлении и открывается на вершине большого (фатерова) сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major [Vater]. Сосочек расположен в области продольной складки слизистой оболочки кишки. Чаще всего конечная часть ductus choledochus сливается с протоком поджелудочной железы, образуя при вхождении в кишку печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica [Vater]. В толще стенки большого дуоденального сосочка ампулу окружают гладкие кольцевые мышечные волокна, образующие сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, m. sphincter ampullae hepatopancreaticae. 3. Шов сухожилий. Показания к наложению шва на сухожилие. Техника наложения шва сухожилия. Показанием к наложению шва на сухожилия чаще всего является травма. Первичный шов накладывают в первые 6 ч после травмы, под защитой антибиотиков этот срок может быть продлён до 24 ч. При сильно загрязнённых ранах и значительных дефектах сухожилия первичный шов накладывать нельзя. Вторичный шов может быть ранним (до 2 мес после травмы) или поздним (более 2 мес). Рис. 2.31. Виды внутриствольных адаптирующих швов сухожилия: 1 — по Кюнео; 2 — по Казакову; 3 — по Блоху—Бонне—Розову; 4 — по Ланге. Техника наложения шва сухожилия Техника шва сухожилия, расположенного вне синовиального влагалища, более проста. Концы пересечённого сухожилия подтягивают и заводят друг за друга, после чего сшивают насквозь или боковыми швами (внахлёст). Раненую конечность иммобилизуют. Если повреждено сухожилие, расположенное внутри синовиального влагалища, задача хирурга усложняется, так как на поверхности сухожилия не должно быть узлов. В связи с этим было предложено довольно много способов, при которых узлы остаются между соединяемыми концами сухожилия, — внутриствольные адаптирующие швы (рис. 2.31). ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 18 Топографическая анатомия подошвенной поверхности стопы, локализация и пути распространения гнойников. Хирургическая анатомия мочевого пузыря и предстательной железы. Колостомия, наложение противоестественного заднего прохода. Показания, этапы, техника операций. Ответы: 1.Слои подошвенной поверхности стопы. Кожа подошвы. Подошвенный апоневроз. Фасциальные ложа подошвы. Среднее фасциальное ложе подошвы. Кожа подошвы малоподвижна, утолщена, особенно на пяточном бугре, головках плюсневых костей и по латеральному краю стопы. Она прочно связана соединительнотканными перегородками с подошвенным апоневрозом. Иннервация кожи показана на рис. 4.45. Подкожная клетчатка подошвы плотная и имеет ячеистое строение. Этот слой особенно развит над пяточной костью и над плюснефаланговыми суставами: его толщина здесь достигает 1,0—1,5 см. Поверхностной фасции подошвенной поверхности стопы нет. Подошвенный апоневроз. Фасциальные ложа подошвы. Подошвенный апоневроз, aponeurosis plantaris, в среднем отделе подошвы представляет собой утолщенную собственную фасцию. По сторонам от него фасция становится тоньше и прикрепляется к костям предплюсны, а дистальнее — к I и V плюсневым костям. Подошвенный апоневроз имеет особенно плотное строение в области предплюсны, где от него начинается часть волокон короткого сгибателя пальцев. В области плюсны апоневроз расщепляется на 4—5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибателей пальцев. Как и на ладони, в дистальном отделе эти ножки связаны между собой поперечными пучками, fasciculi transversi, ограничивающими комиссуральные отверстия. Комиссуральные отверстия заполнены жировой клетчаткой, здесь расположены сухожилия червеобразных мышц и выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn. digitales plantares communes. Через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со средним фасциальным ложем подошвы. Медиальная и латеральная фасциальные межмышечные перегородки, отходящие от краев подошвенного апоневроза, разделяют подапоневротическое пространство подошвы на три фасииальных ложа: медиальное (ложе мышц I пальца), среднее и латеральное (ложе мышц V пальца). Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям, латеральная — к длинной связке подошвы и к V плюсневой кости (рис. 4.46). Среднее фасциальное ложе подошвы Нижняя стенка среднего фасциального ложа образована подошвенным апоневрозом. Верхняя стенка среднего фасциального ложа в предплюсневой области образована длинной связкой подошвы и костями предплюсны, в плюсневой области — глубокой фасцией, покрывающей подошвенные межкостные мышцы. Боковыми стенками среднего фасциального ложа являются медиальная и латеральная межмышечные перегородки. 2. Топография мочевого пузыря. Мочевой пузырь. Строение мочевого пузыря. Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза, позади лобковых костей и симфиза. Лишь при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости малого таза, поднимаясь выше лобковых костей. В нем различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). Стенка мочевого пузыря имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, слизистая оболочка срастается с мышечной оболочкой. Здесь образуется треугольная площадка, называемая мочепузырным треугольником, trigonum vesicae, или треугольником Льета [Lieu-taud]. Его вершина направлена вперед и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется межмочеточниковая складка, plica interureterica, соединяющая устья обоих мочеточников. Слой мышц, охватывая шейку пузыря и начало мочеиспускательного канала, образует внутренний, непроизвольный сфинктер, m. sphincter vesicae. Брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, образует поперечную складку и покрывает очень небольшую часть передней стенки, верхнюю и заднюю стенки. Переходя с задней стенки на прямую кишку, брюшина образует пузырнопрямокишечную складку и пузырно-прямокишечное углубление, ехсаvatio rectovesicale. В нем могут скапливаться кровь или экссудат. На передней поверхности пузыря при его наполнении поперечная складка брюшины отходит кверху. В подбрюшинном отделе мочевой пузырь имеет выраженную собственную висцеральную фасцию. Между стенкой пузыря и фасцией в околопузырном пространстве в хорошо выраженном слое рыхлой клетчатки располагается венозная сеть мочевого пузыря. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, переднемедиальных отделов m. levator ani, mm. (Kgg.) pubovesical, puboprostatica, lig. umbilicales mediana et mediale. - Читать далее "Синтопия мочевого пузыря. Кровоснабжение мочевого пузыря. Иннервация мочевого пузыря." топография простаты. Простата. Кровоснабжение простаты. Иннервация простаты. Отток лимфы от простаты. Простата состоит из 30—50 железок, образующих substantia glandularis, и мышечного вещества, substantia muscularis, представляющего строму железы. Железки посредством ductuli prostatici открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала. Поскольку железистая часть занимает только около 2/3 тканей, заключенных в капсуле, по новой терминологии не используется термин «предстательная железа». Простата расположена в среднем, подбрюшинном этаже малого таза. Она имеет конусовидную форму и направлена вершиной книзу, к мочеполовой диафрагме. Основание простаты расположено выше, сразу под дном мочевого пузыря. В простате различают две доли и перешеек. Долями она охватывает начальную часть мочеиспускательного канала, выходящего из мочевого пузыря. Простата имеет хорошо выраженную со всех сторон, кроме основания, висцеральную фасциальную капсулу, capsula prostatica (Пирогова—Ретция), от которой к лобковым костям идут mm. (ligg.) puboprostatica. Синтопия простаты Над простатой находятся дно мочевого пузыря, семенные железы и ампулы семявыносящих протоков. Снизу находится мочеполовая диафрагма, спереди — задняя поверхность лобкового симфиза, сзади — fascia rectoprostatica Де-нонвиллье—Салищева и ампула прямой кишки. Простату легко прощупать через прямую кишку. Кровоснабжение простаты Кровоснабжение простаты осуществляется ветвями из аа. vesicales inferiores и аа. rectales mediae (из a. iliaca interna). Вены образуют венозное сплетение, plexus prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis; далее кровь оттекает в v. iliaca interna. Иннервация простаты Простату иннервируют ветви нижнего подчревного сплетения. Отток лимфы от простаты Отток лимфы от простаты осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna, a. iliaca externa и на тазовой поверхности крестца. Лимфатическая система простаты связана с лимфатической системой мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и прямой кишки. 3. Колостомия (наложение противоестественного заднего прохода) — выведение части ободочной (толстой) кишки на переднюю брюшную стенку с формированием противоестественного заднего прохода. Как правило, колостома накладывается на сигмовидную или поперечную ободочную кишку, реже — слепую. Показанием к выполнению этих операций является рак ободочной (толстой)кишки с явлениями кишечной непроходимости, значительно реже эти операции производятся при других заболеваниях (травма прямой кишки, дивертикулез, неспецифический язвенный колит). Операция выполняется под общим обезболиванием, иногда — под местной анестезией. Подвижная часть ободочной кишки складывается в виде двустволки, выводится на переднюю брюшную стенку и подшивается к коже двуствольная колостома). Через несколько дней просвет кишки вскрывается, после чего каловые массы беспрепятственно выделяются наружу. При экстирпации прямой кишки на брюшную стенку выводится концевая часть сигмовидной кишки в виде одноствольной колостомы. Колостомия может производиться как окончательная операция или временно как подготовка к радикальному хирургическому вмешательству. Возможные осложнения: Наиболее частым осложнением при этой операции является нагноение операционных ран. В послеоперационном периоде необходимо использование калоприемников. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 19 Топографическая анатомия ладонной поверхности кисти, локализация и пути распространения флегмон Топографическая анатомия грудинно– ключично-сосцевидной области. Ушивание перфоративной язвы желудка: показания, способы, техника. Ответ: 1. Пальцы. Ладонная поверхность пальцев кисти. Слои ладонной поверхности пальцев. Костно-фиброзные каналы пальцев. Синовиальные влагалища сухожилий на пальцах руки. Внешние ориентиры ладонной поверхности пальцев. На коже ладонной поверхности пальцев хорошо видны пястно-фаланговые и межфаланговые складки. Они находятся ниже соответствующих суставов. Проекции. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8—10 мм ниже головок пястных костей. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2—3 мм ниже выпуклостей головок фаланг. Кожа ладонной поверхности пальцев плотная, малоподвижная. Подкожная клетчатка ладонной поверхности пальцев ячеистая из-за множества соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину. На концевых (ногтевых) фалангах эти перегородки соединяют кожу и кость (надкостницу), на остальных — кожу и фиброзные влагалища сухожилий мышц-сгибателей. В связи с этим при панарициях (гнойном воспалении того или иного слоя пальца) гнойный процесс распространяется с поверхности в глубину. На ногтевой фаланге это может приводить к быстрому возникновению костного панариция (рис. 3.46). В подкожной клетчатке ладонной поверхности пальцев по боковым поверхностям пальцев, чуть ниже середины, проходят сосудисто-нервные пучки, состоящие из ладонных собственных пальцевых сосудов и нервов. Кожу 1, II, III и лучевой стороны IV пальца иннервируют нервы, отходящие от срединного нерва. Локтевую сторону IV и обе стороны V пальцев иннервируют ветви локтевого нерва. Следующим ладонной поверхности пальцев слоем на основной (проксимальной) и средней фалангах пальцев являются костно-фиброзные каналы, которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфалан-говых суставов. На участках кольцевых связок фиброзные каналы сужены, а в области крестовидных — расширены. Между связками и костью расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожилие. Самая проксимальная кольцевая связка находится на уровне пястнофалангового сочленения. На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к боковым поверхностям средней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибателя, прикрепляющееся к основанию концевой (дистальной) фаланги. Синовиальные влагалища сухожилий II, III и IV пальцев изолированные. Синовиальное влагалище состоит из париетального листка, прилежащего к внутренней поверхности фиброзного влагалища, и внутреннего, покрывающего само сухожилие (рис. 3.47). В месте перехода одного листка в другой образуется сухожильная брыжейка, mesotendineum. В ее толще располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. В области межфаланговых суставов ее нет. Повреждение брыжейки, в том числе во время операции, может привести к некрозу соответствующей части сухожилия. 2. Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sternocleidomastoideus) Область соответствует контурам одноименной мышцы. Кожа области тонкая, подвижная. Поверхностная фасция содержит волокна m. platysma. Под фасцией расположены нервы шейного сплетения, выходящие из-за заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы: n. cutaneus colli, n. auricularis magnus, n. occipitalis minor, nn. supraclaviculares. Среднюю треть протяжения мышцы пересекает сверху вниз наружная яремная вена. Собственная фасция шеи образует футляр для грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В нижней части мышцы сзади нее наслаивается третья фасция шеи с образованием слепых мешков. Между листками четвертой фасции расположен основной сосудисто-нервный пучок шеи. При этом фасция не только облегает пучок по периферии, но и отделяет друг от друга составляющие его элементы: общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв. Поверх фасциального футляра по передней стенке общей сонной артерии проходит в косом направлении ramus superior ansae cervicalis, соединяющийся с ветвями I—III шейных нервов. Общая сонная артерия (a. carotis communis) справа начинается от плече-головной артерии, а слева — от дуги аорты. Не отдавая ветвей, она поднимается до уровня верхнего края щитовидного хряща, а иногда до подъязычной кости. Здесь сосуд делится на наружную и внутреннюю ветви. В области бифуркации артерии располагается важная рефлексогенная зона, механическое раздражение которой (наложение лигатуры, зажимов приводит к падению кровяного давления и расстройству сердечной деятельности. Рефлексогенная зона складывается из сонного клубка (glomus caroticum), выбухающего начального участка внутренней сонной артерии (sinus caroticum) и подходящих к ним ветвей симпатического, блуждающего и языкоглоточного нервов. Проекция общей сонной артерии на кожу соответствует линии, следующей от середины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка до грудино-ключичного сочленения (слева нижняя точка проекции выносится на один поперечный палец кнаружи от сустава). Сосуд проходит вблизи поперечных отростков позвонков. Это позволяет пальцем прижимать общую сонную артерию к поперечному отростку VI шейного позвонка (сонному бугорку) для остановки кровотечения. Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) расположена кнаружи и несколько спереди от общей сонной артерии. Она, являясь продолжением сигмовидной венозной пазухи, покинув полость черепа через яремное отверстие, образует верхнее луковичное расширение. Второе расширение сосуда находится перед слиянием с подключичной веной. Обычно яремная вена принимает в себя лицевую, язычную, щитовидную вены. Будучи связанной с фасциями, яремная вена при ранениях оказывается зияющей, способной всасывать воздух в просвет. По наружной, или передней, поверхности внутренней яремной вены проходит яремный лимфатический проток, имеющий на своем пути значительное число лимфатических узлов (nodi lymphatici cervicalis profundi). Блуждающий нерв (n. vagus) выходит из полости черепа через яремное отверстие вместе с яремной веной. Здесь он имеет верхний узел (ganglion superius) и на высоте I—II шейных позвонков — нижний, веретенообразный, узел (ganglion inferius). На шее блуждающий нерв расположен позади и между общей сонной артерией и внутренней яремной веной. От нерва отходит большое число мелких ветвей к внутренним органам, связей с черепномозговыми нервами и симпатической нервной системой. К крупным ветвям блуждающего нерва относятся верхний гортанный и возвратный нервы. Первый начинается от веретенообразного узла и направляется к гортани (m. laryngeUs superior). Возвратный нерв справа отходит на уровне подключичной артерии, обходит ее снизу и сзади, поднимается к гортани по sulcus tracheo-oesophageus. Левый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на высоте дуги аорты. Сам ствол нерва расположен впереди дуги сосуда, а его ветвь обходит дугу снизу и сзади, на шее следует по стенке пищевода в sulcus tracheooesophageus. Возвратный нерв отдает ветви к трахее, пищеводу. Его конечная ветвь (n. laryngeus inferior) иннервирует мышцы гортани и слизистую оболочку ее ниже голосовых связок. За сосудисто-нервным пучком, соответственно поперечным отросткам позвонков, в толще предпозвоночной фасции расположен симпатический ствол (truncus sympathicus cervicalis) (рис. 106). Нерв на протяжении шеи чаще имеет три узла: верхний, средний и нижний. Последний узел нередко сливается с первым грудным узлом в звездчатый (ganglion stellatum). Симпатический ствол через rami communicantes связан с анимальной нервной системой. Он имеет много ветвей, идущих к внутренним органам и к блуждающему, диафрагмальному, языкоглоточному и другим нервам, к шейному и плечевому сплетениям, к сосудам головы и шеи. От каждого узла отходит по крупной ветви, которые направляются в грудную полость принимают участие в образовании сердечного нервного сплетения (nn. cardiacus superior, media et inferior). 3. Выбор метода оперативного вмешательства и его технические особенности Вид и объём пособия определяют строго индивидуально в зависимости от характера язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии, технических возможностей оперирующей бригады. Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы) и радикальные (резекцию желудка, иссечение язвы с ваготомией и др.). Выбирая способ хирургического вмешательства, следует иметь в виду, что главная цель операции заключается в спасении жизни больного. Именно поэтому большинству пациентов показано ушивание перфоративной язвы. Эта операция под силу любому хирургу, в крайнем случае её можно выполнить под местной анестезией. Ушивание перфоративной язвы показано при разлитом перитоните (обычно при давности прободения более 6 ч), высокой степени операционного риска (тяжёлые сопутствующие заболевания, старческий возраст), у молодых больных со свежей язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв. «Юношеские» язвы после их ушивания и противоязвенного медикаментозного лечения склонны к заживлению и безрецидивному течению в 90% наблюдений. Определяя объём операции при перфорации язвы желудка, следует учитывать, что они, особенно у пожилых пациентов, могут быть малигнизированы. Именно поэтому, по возможности, желательно выполнение резекции желудка. Если это невыполнимо, необходимо взять биопсию. Перфорацию в стенке желудка закрывают двумя рядами узловых серозно-мышечных швов. Каждый из них накладывают в продольном к оси желудка (кишки) направлении. Перфорацию при этом ушивают в поперечном направлении, что позволяет избежать сужения просвета органа (рис. 51-3а-б). Рис. 51-3. Ушивание прободной язвы наложением ряда швов в поперечном к оси желудка (кишки) направлении: а - первый ряд швов; б - второй ряд швов; в - дополнительная перитонизация места ушитой перфорации подшиванием пряди большого сальника. Прободные язвы пилородуоденальной зоны предпочтительно зашивать однорядным синтетическим швом без захвата слизистой в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просвета. Если стенки язвы в окружности перфорации неподвижные и рыхлые, а наложенные швы при завязывании начинают прорезаться, можно подкрепить их подшиванием пряди сальника или желудочно-ободочной связки (рис. 51-3в). Иногда при прорезывании швов используют метод Поликарпова, предложившего не стягивать края язвы швами, а свободно тампонировать прободную язву прядью сальника на ножке. Эту прядь с помощью длинной нити вводят внутрь просвета желудка через перфорацию, а затем фиксируют этой же нитью, выведенной сквозь стенку желудка обратно на серозную поверхность. При завязывании концов нити сальник плотно тампонирует отверстие. После этого в окружности язвы и несколько отступя от неё сальник дополнительно фиксируют снаружи отдельными швами (рис. 51-4). Рис. 51-4. Ушивание прободной язвы по Поликарпову: а, б - тампонада перфорации прядью большого сальника; в - фиксация сальника в окружности язвы отдельными швами приводит к герметизации ушитой язвы. Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и пропитывания жёлчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания прободной язвы клетчатку дренируют через люмботомию. Если прободение язвы у ослабленного больного возникло на фоне стеноза привратника, ушивание прободного отверстия необходимо дополнять задним гастроэнтероанастомозом. Как показал многолетний опыт, при этом необходимо также выполнять ваготомию. Из этого видно, что подобное вмешательство нельзя считать оптимальным, в таких ситуациях лучше предпринять иссечение язвы с пилоропластикой. Заключительным этапом операции по поводу прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки должен быть тщательный туалет брюшной полости. Чем тщательнее было проведено удаление остатков желудочно-дуоденального содержимого и экссудата, тем легче протекает послеоперационный период и меньше возможностей для образования гнойников в брюшной полости. Если к моменту операции в брюшной полости присутствовало большое количество содержимого, то, несмотря на тщательный туалет, брюшную полость целесообразно дренировать. Эндовидеохирургическое (лапароскопическое) ушивание перфоративной язвы возможно при соответствующих оснащении и квалификации врачей. Выявление разлитого перитонита, воспалительного инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса служит показанием для перехода на лапаротомию. Резекция желудка показана в случаях хронических, каллёзных желудочных язв (тем более если заподозрена их малигнизация), а также при декомпенсированном пилородуоденальном стенозе. Эта операция возможна при следующих условиях: отсутствии разлитого фибринозно-гнойного перитонита, который развивается спустя 6-12 ч после прободения; возрасте больного менее 60-65 лет и отсутствии тяжёлых сопутствующих заболеваний; достаточной квалификации хирурга и наличии условий для проведения этой технически сложной операции. Резекцию проводят, как правило, по методу Бильрот-II в модификации ГофмейстераФинстерера (рис. 51-5), а в особо благоприятных условиях - по методу Бильрот-I. При низких дуоденальных язвах, технических трудностях обработки дуоденальной культи целесообразно выполнение анастомоза по Ру (рис. 51-6). Рис. 51-5. Резекция желудка по методу Бильрот-II в модификации ГофмейстераФинстерера. Культя двенадцатиперстной кишки ушита кисетным швом. Накладывается анастомоз между культёй желудка и петлёй тощей кишки, проведённой позади поперечной ободочной кишки через «окно» в брыжейке ободочной кишки. Рис. 51-6. Резекция желудка по Ру: приводящая кишка (А) анастомозирована «конец в бок» с отводящей от культи желудка кишкой (Б). Беспрепятственная эвакуация содержимого двенадцатиперстной кишки позволяет избежать несостоятельности её культи. Техника резекции желудка детально изложена в специальных руководствах и монографиях. Предпочтительнее накладывать гастроэнтероанастомоз однорядным серозно-мышечным внутриузелковым швом для хорошего сопоставления и регенерации тканей. Это позволяет избежать развития анастомозита. Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией выполняют при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки без значительного воспалительного инфильтрата. Операцию проводят в тех же условиях, что и резекцию желудка. Оперативное вмешательство заключается в следующем. На края язвы двенадцатиперстной кишки накладывают 2 держалки так, чтобы ими можно было растянуть кишку в поперечном направлении. Язву иссекают в пределах здоровых тканей вместе с привратником в виде ромба, длинник которого направлен по оси желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 51-7а). Потягивая за держалки, дефект в двенадцатиперстной кишке ушивают в поперечном направлении одно- или двухэтажным швом, проводя, таким образом, пилоропластику по Гейнеке-Микуличу (рис. 51-76). При сочетании перфорации со стенозом выходного отдела желудка наиболее адекватное дренирование обеспечивает пилоропластика по Финнею. Рис. 51-7. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу: а - иссечение прободной язвы элекроножом; б - ушивание дефекта в стенке органа отдельными швами в поперечном направлении. После санации брюшной полости выполняют ваготомию. В условиях экстренной операции предпочтение отдают самому технически простому методу - стволовой ваготомии (рис. 51-8). При сочетании перфорации с кровотечением более надежное средство - удаление кровоточащей язвы путём выполнения резекции желудка. Рис. 51-8. Стволовая ваготомия: а - мобилизация абдоминального отдела пищевода после рассечения пищеводно-диафрагмальной связки; б - передний (левый) блуждающий нерв пересечён, правый выведен из клетчатки позади пищевода. При сочетании перфорации с кровотечением более надежное средство - удаление кровоточащей язвы путём выполнения резекции желудка. Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией показана больным дуоденостазом (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или в случае сочетанной формы язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка. Селективная проксимальная ваготомия с ушиванием перфоративной язвы может быть выполнена у больных молодого и среднего возраста при отсутствии перитонита и грубой рубцовой деформации привратника и двенадцатиперстной кишки. Эту операцию ограниченно используют в экстренной хирургии. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 20 Топографическая анатомия ягодичной области, локализация и пути распространения флегм. Хирургическая анатомия селезёнки. Операция при внематочной беременности: доступы, этапы, техника. Ответ:1. Топография сосудисто-нервных образований ягодичной области. Верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Половой сосудисто-нервный пучок. Канал Олькока. Все артерии и нервы ягодичной области выходят из полости таза через большое седалищное отверстие, через над- и подгрушевидное отверстия (см. рис. 4.11, 4.12). Из надгрушевидного отверстия (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной) выходит верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Верхняя ягодичная артерия, a. glutea superior, отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии в полости малого таза. После выхода из надгрушевидного отверстия она кровоснабжает грушевидную мышцу, большую, среднюю и малую ягодичные мышцы. Одноименные вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, а верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам и иннервирует перечисленные выше мышцы. Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем грушевидной мышцы и верхней близнецовой мышцей) в подъягодичное пространство выходят седалищный нерв, нижний ягодичный и половой сосудисто-нервные пучки. Наиболее латерально в этом отверстии располагается n. ischiadicus, самый крупный нерв человеческого тела. Седалищный нерв самый заметный, поэтому его можно рассматривать как внутренний ориентир для поиска подгрушевидного отверстия и других сосудисто-нервных пучков. Медиально от седалищного нерва идут задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии. Далее седалищный нерв направляется книзу, при этом спереди от него сверху вниз располагаются верхняя близнецовая мышца, сухожилие внутренней запирательной, нижняя близнецовая мышца и квадратная мышца бедра. Сзади от нерва лежит большая ягодичная мышца. Выйдя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв располагается поверхностно и прикрыт только широкой фасцией. Здесь, в точке пересечения ягодичной складки и контура нижнего края т. gluteus maximus, можно выполнить проводниковую анестезию седалищного нерва. Для нахождения точки введения иглы можно воспользоваться и проекцией нерва на кожу, представленной выше. Нижняя ягодичная артерия, a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной артерии в 2—3 раза. Артерия окружена одноименными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва, п. gluteus inferior. В подгрушевидном отверстии этот пучок лежит кнутри от седалищного нерва и заднего кожного нерва бедра. По выходе из подгрушевидного отверстия артерия и нерв распадаются на ветви, проникающие в толщу большой ягодичной мышцы и в грушевидную мышцу, где нижняя и верхняя ягодичные артерии анастомозируют. Половой сосудисто-нервный пучок Половой сосудисто-нервный пучок (a. et v. pudendae internae и n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии наиболее медиально. По выходе из подгрушевидного отверстия половой сосудисто-нервный пучок ложится на крестцово-остистую связку, lig. sacrospinal, и ость седалищной кости, образующие верхний край малого седалищного отверстия (см. рис. 4.11). Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бу-горную связку, lig. sacrotuberale, на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Последний входит в состав латеральной стенки седалищно-анальной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так называемый канал Олькока [Alcock], в котором и проходит половой сосудисто-нервный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу и медиально от сосудов. 2. Селезенка — непарный паренхиматозный орган кроветворной и лимфатической систем. Селезенка располагается в верхнем этаже полости живота, глубоко в заднем отделе левого подреберья. Селезенка имеет продолговатую, уплощенно-овальную форму. В селезенке различают две поверхности (fades diaphragmatica и fades visceralis), два края (margo superior и margo inferior) и два конца (extremitas anterior и extremitas posterior). На висцеральной поверхности селезенки, обращенной к желудку, в центральной части по продольной оси находятся ворота селезенки, hilum splenicum (lienis), длиной 5—6 см и шириной 2—3 см. Размеры селезенки непостоянны. Ее длина чаще 12—14 см, ширина — 8—10 см и толщина — 3—А см. Селезенка обладает соединительнотканной оболочкой, tunica fibrosa [Malpighian], тесно сращенной с покрывающей селезенку висцеральной брюшиной. Фиброзная капсула селезенки достаточно прочна, эластична и растяжима, что позволяет селезенке значительно изменять свой объем. При значительном увеличении селезенки (спленомегалия) прочность капсулы оказывается недостаточной: в таких случаях ушибы могут привести к разрывам селезенки. Топография селезенки. Проекции селезенки На заднебоковую поверхность левой половины грудной клетки селезенка проецируется между IX и XI ребром так, что ее задний конец располагается сверху и сзади и подходит близко к позвоночнику, а нижний конец направлен вперед, вниз и достигает средней или передней подмышечной линии. При положении лежа на спине длинная ось селезенки совпадает с направлением X ребра. По отношению к позвоночнику селезенка расположена между телом X грудного позвонка и нижним краем тела I поясничного позвонка. Зона проекции селезенки соответствует левому реберно-диафрагмаль-ному синусу. 3. Операция при внематочной беременности. Этапы операции по поводу нарушенной внематочной беременности. Внематочная (эктопическая) беременность развивается вне физиологического плодовместилища — в маточной трубе и значительно реже — в рудиментарном маточном роге, в яичнике, в брюшной полости. На 5—7-й неделе (а нередко и раньше) развитие эктопической беременности нарушается, результатом чего становится сильное внутрибрюшин-ное кровотечение. Значительную помощь диагностике оказывает УЗИ внутренних половых органов. С его помощью можно установить локализацию эктопической беременности, особенности ее течения (прогрессирует, нарушена), появление свободной жидкости в брюшной полости (внутрибрюшинное кровотечение). Единственным методом лечения внематочной беременности является срочная операция, поэтому больную немедленно госпитализируют в гинекологическое отделение и оперируют. После проведения нижней срединной лапаротомии в малый таз вводят руку и отыскивают матку. Щипцами Мюзо или проведёнными через толщу дна лигатурами-держалками матку вместе с беременной трубой и яичником выводят в рану. Один зажим накладывают на маточный конец трубы, другой - на подвешивающую связку яичника параллельно трубе. У первого зажима трубу пересекают, перевязывают и начинают отделять её от мезосальпинкса, накладывая на него параллельно трубе кровоостанавливающие зажимы (как при мобилизации кишки при её резекции). У второго зажима перевязывают и пересекают связку. Участки мезосальпинкса, захваченные зажимами, лигируют с прошиванием. Этапы операции по поводу нарушенной внематочной беременности. I — наложение зажимов на маточный конец трубы и её брыжейку; II — подготовка к отсечению трубы над зажимом; III — перевязанная культя трубы перитонизирована круглой связкой, подшитой к углу матки; IV — пфитонизация культи брыжейки трубы круглой связкой и кисетным швом. Серо-серозным швом на передний и задний листки мезосальпинкса осуществляют перитонизацию раневой поверхности. Лигированные участки при этом погружают внутрь, между листками мезосальпинкса. Для перитони-зации угла матки используют её круглую связку. Трубу удаляют. Применявшееся ранее при трубной беременности клиновидное иссечение интрамуралъного отдела трубы в настоящее время, как правило, не производят, так как образовавшийся рубец может способствовать разрыву матки при последующей маточной беременности. После удаления сгустков и жидкой крови и осмотра придатков с другой стороны брюшную рану послойно зашивают наглухо. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 21 Обнажение и перевязка бедренной артерии. Коллатеральное кровообращение. "Этажи"малого таза. Топография брюшинного "этажа" малого таза. Резекция желудка: показания, виды, основные этапы, техника, сравнительная оценка. Ответы: 1 Обнажение бедренной артерии под пупартовой связкой. Положение: на спине, бедро слегка отведено и ротировано кнаружи. Разрез по линии проекции, выше пупарковой связки на 1-2 см, длина разреза 10-12 см. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную фасцию. От клетчатки освобождают область овального отверстия (fascia cribrosa), где видна n. saphena magna. По зонду разрезают поверхностную пластинку fascia lata книзу, выделяют сосуды из клетчатки сосудистого лона. Артерия лежит латерально, вена - медиально. Перевязку производят ниже отхождения a. profunda fenuris. Коллатеральное кровообращение при перевязке осуществляется через анастомозы между a. glutea inferior, a. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda interna; a. pudenda externa и a. obturatoria, a circumblexa femoris medialis. Обнажение бедренной артерии в бедренно-подколенном канале. Положение: на спине, нога согнута в кишечном суставе и ротирована кнаружи. Разрез 6-8 см по медиальной поверхности нижней трети бедра по проекционной линии сосудов. Рассекают кожу, поверхностную фасцию, в сторону отводят v. suphena magna. Обнажают широкую фасцию бедра, рассекают поверхностную пластинку широкой фасции бедра, обнажают m. sartorius. Открывается сухожилие m. adductor magnus. Растягивают рану, обнажают m. vastus medialis, m. adductor magnus. M. vastus medialis плотно связан с lamina vastoadductoria, эта пластинка является передней стенкой гунтерова канала. Находят передние отверстия гунтерова канала (через него выходят n. saphenus, a. genus descendeus). В отверстие гунтерова канала вводят зону и рассекают важна vastoadductoria и подходят к a. gemoralis. Спереди артерии расположен n. saphenus, сзади - v. femoralis. Перевязку производят ниже отхождения a. genus descendeus. Калатеральное кровообращение образуется за счет ветвей a. profunda femoris. 2. Этажи полости малого таза. Брюшинный отдел таза. Ход брюшины в мужском тазу. Полость малого таза делят на три отдела (этажа): верхний — брюшинный, cavum pelvis peritoneale, средний — подбрюшинный, cavum pelvis subperitoneale, нижний — подкожный, или промежностный, cavum pelvis subcutaneum s. perineale. Это деление полости малого таза проводят по отношению к m. levator ani: ниже нее располагается подкожный этаж, сразу над ней — подбрюшинный, и еще выше — брюшинный. В состав брюшинного этажа входят участки стенок таза и органов, покрытые брюшиной. Брюшинный отдел таза, cavum pelvis peritoneale В мужском тазу брюшина с передней стенки живота переходит на мочевой пузырь, покрывая верхнюю стенку, частично — боковые и заднюю. По бокам от мочевого пузыря брюшина образует околопузырные ямки, fossae paravesicales. На уровне симфиза брюшина образует поперечную пузырную складку, plica vesi-calis transversa. Наполненный мочевой пузырь отодвигает брюшину кверху, сглаживая складку. Это дает возможность пунктировать мочевой пузырь и осуществлять внебрюшинный доступ через переднюю брюшную стенку живота. Спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина покрывает медиальные края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных желез, glandulae vesiculosae (семенных пузырьков, ve-siculae seminalis, PNA), и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio recto vesicalis. Дно углубления в подбрюшинном этаже фиксировано к центру промежности прямокишечно-простатической фасцией, fascia rectoprostatica [Denonvillier] (прямокишечно-пузырная перегородка, septum rectovesicale), или брюшиннопромежностным апоневрозом Денонвиллье—Салищева. Эта фасция отделяет прямую кишку от мочеполовых органов. По бокам excavatio rectovesicalis ограничено складками брюшины, покрывающей m. rectovesicalis. Между прямой кишкой и этими складками образуются глубокие fossae pararectales. От excavatio rectovesicalis брюшина переходит на переднюю стенку ампулы прямой кишки, покрывая сначала (внизу) лишь ее узкий участок. По направлению кверху брюшина все больше заходит на боковые стенки прямой кишки, на уровне Ш крестцового позвонка брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжейку. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и тазовым отделом сигмовидной кишки. Поскольку прямокишечно-пузырное углубление является самым низким участком брюшинной полости, в нем может скапливаться экссудат при остром аппендиците, прободных язвах, кровь при травмах паренхиматозных органов. Выпот, ограничиваясь спайками, может образовывать гнойники, изолированные от свободной брюшной полости. 3. Резекция желудка. Резекция желудка по Бильрот. Резекция желудка по Гофмейстеру— Финстереру Резекцию, или частичное удаление желудка, выполняют при язвах, обширных ранениях и опухолях органа. Среди множества модификаций резекций желудка наибольшее распространение получили операции, предложенные Бильротом (варианты I и II), и усовершенствованный вариант операции Бильрот II Гофмейстера — Финстерера. При первом варианте резекции желудка (Бильрот I) после удаления части желудка проксимальную культю, имеющую значительный просвет, частично ушивают со стороны малой кривизны, но оставляют незаши-тым участок со стороны большой кривизны, соответствующий по размерам диаметру двенадцатиперстной кишки. Между культёй желудка и двенадцатиперстной кишкой накладывают анастомоз по типу конец в конец. Метод физиологичен, так как создает условия для нормального продвижения пищи, а слизистая оболочка желудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, как и в норме. Последнее обстоятельство исключает образование пептических язв соустья. Однако далеко не всегда удается подвести культю желудка к двенадцатиперстной кишке. Натяжение концов при создании анастомоза недопустимо, так как ведет к прорезыванию швов и несостоятельности анастомоза. При втором варианте резекции желудка (Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum. Модификация этого способа по Гофмейстеру — Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении. Ширина просвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3 швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза. При этой методике устраняются недостатки способа Бильрот I, указанные выше, но происходит одностороннее выключение из функции желудочно-кишечного тракта двенадцатиперстной кишки, что нефизиологично. Кроме того, пища через приводящий конец кишки может попадать в двенадцатиперстную кишку, где застаивается и подвергается гниению. Чтобы избежать этого, Браун предложил накладывать энтероэнтероанастомоз между приводящим и отводящим концами тонкой кишки. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 22 Хирургическая анатомия бедренного канала. Общий обзор переднего средостения. Топография важнейших сосудов и нервов переднего средостения. Этапы ампутаций, общая техника. 1. Бедренный канал ( canalis femoralis ). Топография бедренного канала. Отверстия бедренного канала. Бедренное кольцо. Стенки бедренного канала. Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции. Бедренный канал имеет два отверстия — глубокое и поверхностное, и три стенки. Глубокое отверстие бедренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки. Поверхностное отверстие бедренного канала, или подкожная щель, hiatus saphenus, проецируется на 1—2 см книзу от этой части паховой связки. Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал через глубокое отверстие — бедренное кольцо, anulus femoralis. Оно располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и имеет четыре края. Спереди бедренное кольцо ограничивает паховая связка, сзади — гребенчатая связка, lig. pectineale, или связка Купера [Cooper], располагающаяся на гребне лобковой кости (pecten ossis pubis), медиально — лакунарная связка, lig. lacunare [Gimbernat], располагающаяся в углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости. С латеральной стороны оно ограничено бедренной веной. Бедренное кольцо обращено в полость таза и на внутренней поверхности брюшной стенки прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид тонкой пластинки, septum femorale. В пределах кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел Пирогова— Розенмюллера [Rosenmuller]. Поверхностным кольцом бедренного канала (отверстием) является подкожная щель, hiatus saphenus, дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa (рис. 4.8). Рис 4.8. Бедренный канал и бедренная грыжа. 1 — m. iliacus; 2 — m. psoas major, 3 — spina iliaca anterior superior; 4 — n. femoralis; 5 — arcus ilio-pectineus; 6 — lig. inguinale; 7 — margo falciformis et cornu superior, 8 — a, v. femoralis; 9 — os pubis; 10 — saccus herniae (грыжевой мешок); 11 — v. saphena magna. Стенки бедренного канала Стенки бедренного канала представляют собой трехгранную пирамиду. Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели — cornu superius. Латеральная стенка бедренного канала — медиальной полуокружностью бедренной вены. Задняя стенка бедренного канала — глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea. Медиальной стенка бедренного канала нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются. Длина бедренного канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога hiatus saphenus) колеблется от 1 до 3 см. 2. Переднее средостение. Топография переднего средостения. Границы переднего средостения. Органы переднего средостения. Передней стенкой переднего средостения является грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней — передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой. Переднее средостение, простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клет-чаточным пространством. Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. А.et v. thoracicae intemae до уровня II реберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди. На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний межплевральный треугольник. На нижней (диафрагмальной) стенке переднего средостения можно увидеть два грудинореберных треугольника [Morgagni] между pars stemalis и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции. От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca. В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы 3. С учетом требований к культе рассмотрим технику ампутации. Операция ампутации состоит из 4 этапов. Рассечение мягких тканей Распил и обработка кости Перевязка сосудов и повторное усечение нервов Ушивание раны. I этап ампутации По виду рассечения мягких тканей ампутации бывают круговые и лоскутные. ожно-костным лоскутом, называются костно-пластическими. При костно-пластической ампутации голени по Пирогову опил большеберцовой кости закрывается лоскутом пяточной кости; при костно-пластической ампутации бедра по Гритти-Шимановскому опил бедренной кости закрывается надколенником. Благодаря увеличению площади торцовой костной поверхности культи становятся частично опорными, что улучшает их выносливость и «чувство земли». II этап ампутации Распил и обработка кости. Перед перепиливанием кости надкостница отслаивается. Нельзя перепиливать кость вместе с надкостницей, т.к. пила разволокняет надкостницу. Из ее обрывков образуются костные разрастания в виде шипов остеофиты, которые травмируют мягкие ткани при ходьбе и делают культю болезненной. III этап ампутации Туалет культи. До снятия жгута перевязываются крупные сосуды. После снятия жгута прошиваются и перевязываются кровоточащие участки мышечной ткани, перевязываются вены подкожной клетчатки. Повторно усекаются нервы, уже на несколько сантиметров выше культи, чтобы они не были в дальнейшем сдавлены рубцовой тканью, которая всегда формируется у вершины культи. IV этап ампутации Ушивание раны. Мягкие ткани ушиваются послойно: мышцы и собственная фасция кетгутом, кожа - шелком. На 48 часов к костному опилу подводится резиновый или стеклянный дренаж. Особенности растущего ребенка накладывают отпечаток на особенности ампутации у детей. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 23 Основы учения о коллатеральном кровообращении: виды анастомозов, их значение при выполнении оперативных вмешательств. Кава-кавальные и порто-кавальные анастомозы. Топографическая анатомия надподъязычной области. Гастростомия: показания, виды и способы, техника. ОТВЕТЫ: 1. Портокавальные и каво-кавальные анастомозы. "Голова медузы." Корни воротной вены анастомозируют с корнями вен, относящихся к системам верхней и нижней полых вен, образуя так называемые портокавальные анастомозы, имеющие практическое значение (рис. 246). Если сравнить брюшную полость с кубом, то эти анастомозы будут находиться на всех его сторонах, а именно: 1. Наверху, в pars abdominalis пищевода, между корнями v. gastricae sinistrae, впадающей в воротную вену, и vv. esophageae, впадающими в vv. azygos et hemyazygos и далее в v. cava superior. 2. Внизу, в нижней части прямой кишки, между v. rectalis superior, впадающей через v. mesenteria inferior в воротную вену, и vv. rectales media (приток v. iliaca interna) et inferior (приток v. pudenda interna), впадающих в v. iliaca interna, и далее v. iliaca communis — из системы v. cava inferior. 3. Спереди, в области пупка, где своими притоками анастомозируют vv. paraumbilicales, идущие в толще lig. teres hepatis к воротной вене, v. epigastrica superior из системы v. cava superior (v. thoracica interna, v. brachiocephalica) и v. epigastrica inferior из системы v. cava inferior (v. iliaca externa, v. iliaca communis). Получаются портокавальный и каво-кавальный анастомозы, имеющие значение окольного пути оттока крови из системы воротной вены при возникновении препятствий для нее в печени (цирроз). В этих случаях вены вокруг пупка расширяются и приобретают характерный вид («голова медузы»). 4. Сзади, в поясничной области, между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки (из системы воротной вены) и пристеночных vv. lumbales (из системы v. cava inferior). 5. Кроме того, на задней брюшной стенке имеется каво-кавальный анастомоз между корнями vv. lumbales (из системы v. cava inferior), которые связаны с парной v. lumbalis ascendens, являющейся началом vv. azygos (справа) et hemiazygos (слева) (из системы v. cava superior). 6. Каво-кавальный анастомоз между vv. lumbales и межпозвоночными венами, которые в области шеи являются корнями верхней полой вены. 2. Надподъязычная область Надподъязычная область (regio suprahyoidea) расположена между краем нижней челюсти и подъязычной костью. Она становится доступной для обозрения при запрокинутой назад голове и образуется из подподбородочного и парных подчелюстных треугольников. Покрыта тонкой кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной и собственной фасциями шеи. Подподбородочный треугольник (trigonum submentale) ограничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости. Дном являются mm. mylohyoidei с соединяющим их швом. В клетчатке на дне треугольника расположено 2— 3-небольших лимфатических узла, собирающих лимфу от подбородка, средней части нижней губы и кончика языка. Подчелюстной треугольник (trigonum submandibulare) ограничен передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и краем нижней челюсти (рис. 101). Собственная фасция в пределах треугольника расщепляется и своим глубоким листком фиксируется к линии прикрепления m. mylohyoideus к нижней челюсти. В результате образуется замкнутое фасциальное пространство (saccus hyomandibularis), содержащее подчелюстную слюнную железу и окружающую ее рыхлую клетчатку. Эта железа (glandula submandibularis) заполняет не только данное пространство, но нередко продолжается крючковидным отростком вместе с протоком в подъязычную клетчатку, проникая в щель между m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Эта особенность делает возможным распространение воспалительного процесса из одного клетчаточного пространства в другое. Через щель между упомянутыми мышцами следуют также язычная вена и подъязычный нерв. Через задний отдел подъязычно-челюстного фасциального мешка проходят поверхностнее подчелюстной железы лицевая вена и глубже нее лицевая артерия со своими ветвями, следующими вдоль края нижней челюсти. В клетчатке мешка находится 5—10 лимфатических узлов, собирающих лимфу от носа, зубов, нижней челюсти, верхней губы, боковых участков нижней губы, от боковых частей языка и подчелюстной области. Некоторые из узлов залегают в толще подчелюстной слюнной железы. Их воспаление иногда ошибочно определяется как заболевание слюнной железы. Рис. 101. Надподъязычная область. 1 — m. digastricus; 2 — a. carotis communis; 3 — m. mylohyoideus; 4 — nodi lymphatici submentalis; 5 — os hyoideum; 6 — glandula submandibularis. Под глубоким листком подъязычного фасциального мешка расположен пироговский треугольник, образованный спереди задним краем m. mylohyoideus, сзади— сухожильной частью заднего брюшка m. digastricus и сверху — подъязычным нервом с веной языка. Дно треугольника составляет m. hyoglossus, волокна которой следуют параллельно средней линии тела. Под этой мышцей в пределах треугольника проходит язычная артерия (рис. 102). Для перевязки ее Н. И. Пирогов рекомендовал ориентироваться на описанный треугольник. 3. Гастростомия — одна из старейших операций, выполняемых на органах брюшной полости. Ее выполняют, чтобы установить сообщение полости желудка с внешней средой через брюшную стенку для его декомпрессии. Декомпрессивная гастростомия показана пожилым больным с послеоперационными бронхолегочными осложнениями, больным с неврологическими расстройствами, которые не переносят назогастральную интубацию, или другим пациентам, нуждающимся в длительной декомпрессии желудка. Хорошо известно, что больные с рефлюкс-эзофагигом обычно плохо переносят назогастральную интубацию. Описаны случаи развития тяжелых стриктур пищевода у таких больных, и о них следует помнить. Некоторые хирурги предпочитают декомпрессив-ную гастростомию назогастральной интубации в послеоперационном периоде. Мы считаем, что назогастральную интубацию не следует заменять гастростомией, за исключением вышеупомянутых случаев. Гастростома для питания больного может быть временной или постоянной. Временную гастростому для питания больного создают по той же методике, что и разгрузочную (декомпрессивную), разница лишь в диаметре катетера, который должен быть больше при гастростомии для питания больного. Для декомпрессии используют катетер 18F, а для питания больного необходим катетер от 18 до 22 F. Формирование гастростомы для питания показано больным с нарушением глотания, заболеваниями полости рта, пищевода, неврологическими расстройствами и т.д. Постоянную гастростому для питания больного формируют в виде трубки из лоскута стенки желудка. Внешняя поверхность этой трубки оказывается покрытой серозной оболочкой, в то время как внутренняя ее поверхность остается выстланной слизистой оболочкой желудка. Трубку выводят наружу и подшивают к передней брюшной стенке. Больные с этим типом гастростомы не нуждаются в постоянном применении катетера, который вводят в желудок через созданную желудочную трубку только на время кормления. Катетер удаляют после каждого приема пищи и вводят снова во время следующего кормления. Знание истории развития гастростомии с момента выполнения первой операции до наших дней представляет интерес для изучения усилий хирургов многих стран по разработке оригинальной методики в целях снижения смертности и уменьшения количества осложнений. Неблагоприятные исходы, наблюдавшиеся вначале, были результатом неправильной методики, в частности, — выведения желудка прямо на кожу брюшной стенки. Это облегчало введение пищи, но в то же время делало возможным попадание на кожу желудочного сока, что приводило к формированию язв, приносивших больным мучительные страдания. Эти серьезные осложнения заставили хирургов усовершенствовать оперативную технику так, чтобы, не усложняя процедуру введения пищи, загруднить выход наружу желудочного содержимого. Гастростомия впервые была предложена Норвежским военным хирургом Egeberg в 1841 г. для лечения больного со стриктурой пищевода. Egeberg, тем не менее, никогда не выполнял эту операцию. Первым хирургом, осуществившим гастростомию 13 ноября 1849 г., был Sedillot, французский хирург из Страсбурга. Больной умер через несколько часов после операции. Хирург решил, что причиной смерти было одномоментное выполнение операции. 21 января 1853 г. Sedillot выполнил еще одну гастростомию, на этот раз в два этапа. На первом этапе он фиксировал желудок к передней брюшной стенке, чтобы вызвать спаечный процесс, и открыл желудок несколько позже — вторым этапом. Несмотря на эти предосторожности, второй больной также умер. Первая гастростомия, при которой больной выжил после операции, была выполнена Sydney Jones в госпитале святого Томаса в Лондоне в 1875 г. (16). Больной умер спустя 40 дней. В 1876 г. француз Vemeuil, используя частично модифицированную технику Sedillot, получил выживание в I год и 4 месяца. В конце XLX века и в начале 1900-х годов было предложено множество методик выполнения гастростомии, и все же результаты оставляли желать лучшего. В 1891г. Витцель (Witzel) в Германии предложил методику, существенно изменившую будущее больных после гастростомии. Операция Witzel заключалась в формировании из серозной оболочки желудка туннеля, через который проводился катетер. что предотвращало попадание желудочного сока прямо во внешнюю среду. Туннель, создаваемый по Witzel, проходит поперечно, так же, как и по Marwedel. При этой операции, предложенной позднее, туннель формировали в под слизистом слое, а не из серозной оболочки. Другие хирурги (Stamm, Senn, Kader. Fontan идр.1 также создавали туннель, но. в отличие от Witzel и Marwedel, располагали его вертикально. Эти и подобные им операции применялись с целью создания временных гастростом для декомпрессии и питания больных. Чаще всего постоянную гастростому для питания больного формируют по Depage—Janeway. Эта операция была неоднократно модифицирована в целях создания клапаноподобного механизма для максимально возможного предотвращения попадания желудочного сока на кожу, но эти модификации используются редко. Операция Beck—Jianu является разновидностью операции Depage— Janeway. В медицинской литературе она также известна как операция Beck—Carrel—Jianu, так как Beck и Carrel первыми описали эту операцию в 1905 г. и выполнили ее в эксперименте на собаках. Jianu, однако, опубликовал данные о ней в 1912 г. Другой разновидностью операции Depage—Janeway является методика Riitkowsky. Будут описаны следующие способы создания гастростом: 1. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного; операция Stamm. Будет упомянута также эндоскопическая чрескожная гастростомия со ссылками на литературные источники. 2. Создание постоянной гастростомы для питания больного. Будут описаны следующие операции, которые можно применять в различных ситуациях. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 24 Остановка кровотечения: виды и способы. Показания и правила перевязки сосудов на протяжении. Хирургическая анатомия почек и мочеточников. Операции при нагноительных заболеваниях лёгких и плевры: виды операций, доступы, основные этапы, общая техника, инструментарий. ОТВЕТЫ: 1. Окончательная остановка кровотечения. Методы окончательной остановки кровотечения можно разделить на 4 группы: 1) механические; 2) термические; 3) медикаментозные (химические); 4) биологические, Механические методы остановки кровотечения. Наиболее распространенными из них являются тампонада ран, скручивание сосуда, зажатие сосуда кровоостанавливающими зажимами, перевязка сосуда в ране и на протяжении, обкалывание сосуда и наложение сосудистого шва. Скручивание сосуда (торзирование) наиболее часто применяют при остановке кровотечения из небольших сосудов. При этом чаще пользуются кровоостанавливающими зажимами Кохера и Пеана. Культю кровоточащего сосуда захватывают зажимом и скручивают вокруг продольной оси до тех пор, пока он не отделится. В результате указанных приемов сосуд сдавливается, внутренняя его оболочка скручивается, заворачивается в просвет сосуда и облегчает образование тромба. Лигирование (перевязка) сосуда – наиболее распространенный и надежный метод остановки кровотечения. Он состоит в перевязывании ниткой кровоточащего сосуда. Сначала сосуд захватывают в ране пинцетом и слегка его подтягивают, а затем ниже пинцета накладывают лигатуру, завязывая ее хирургическим узлом. Концы ниток оставляют (длиной 0,5 см). Если сосуд невозможно выделить из тканей, то для удобства и надежности наложения лигатуры его обкалывают иглой с ниткой, захватывая часть окружающих тканей. Термические методы остановки кровотечения основаны на применении холода или тепла. Низкие температуры вызывают кратковременное сужение сосудов (1–2 ч), а высокие обладают свойством свертывать кровь и тканевые белки (коагуляция). Холод в виде обливаний, примочек и орошений холодной водой, наложения резинового пузыря со льдом, холодной глины, охлаждающих компрессов применяют при кровотечениях в толщу тканей, полости. Для воздействия на кровоточащую ткань теплом поверхность раны или стенку анатомической полости орошают горячими (50–60 °С) растворами антисептических средств (при кровотечениях из паренхиматозных органов, матки и др.), прикладывают к кровоточащей поверхности салфетки, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия, или прижигают раскаленным металлом (термокаутеры Пакелена, Дешери и др.). Химические методы остановки кровотечения основаны на свойстве химических (медикаментозных) препаратов суживать просвет сосудов или повышать свертываемость крови. Из кровоостанавливающих средств местного действия применяют антипирин (20%-ный раствор), перекись водорода (3%-ный раствор), скипидар, йодоформ. Их применяют для смачивания тампонов, орошений или присыпки. Из кровоостанавливающих средств общего действия чаще используют следующие препараты. Адреналин (1:1000) применяют при внутренних и наружных кровотечениях, кроме легочных (расширяет сосуды легких). Его вводят лошадям и крупному рогатому скоту внутривенно в дозе 1-3 мл, под кожу - 2–5 мл; мелкому рогатому скоту, свиньям и собакам внутривенно – 0,2–0,5 мл. Топография почек. Скелетотопия почек. Верхний конец левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, правой — на уровне одиннадцатого межреберья. Ворота левой почки лежат на уровне ХП ребра, правой — ниже XII ребра. Передняя проекция почечных ворот, «передняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем прямой мышцы живота и реберной дугой, то есть справа совпадает с проекционной точкой желчного пузыря. Нижний конец левой почки располагается по линии, соединяющей нижние точки X ребер, правой — на 1,5—2 см ниже. Со стороны поясничной области почки проецируются на уровне XII грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков, причем наружный край почек отстоит от срединной линии примерно на 10 см (рис. 9.9). Ворота почки проецируются на уровне тела I поясничного позвонка (или хряща между I и II поясничными позвонками). Задняя проекция почечных ворот, «задняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром. Давление в передней и задней точках при пальпации в случаях поражения почечной лоханки обычно вызывает резкую боль. В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку. В почечной ножке наиболее переднее и верхнее положение занимает почечная вена, несколько ниже и кзади располагается почечная артерия, наиболее низко и кзади лежит почечная лоханка с началом мочеточника. Иначе говоря, и спереди назад, и сверху вниз элементы почечной ножки располагаются в одинаковом порядке (для запоминания: Вена, Артерия, Лоханка — ВАЛя). Кальция хлорид используют в виде 10%-ного водного раствора. Его вводят внутривенно по 150–200 мл лошади и крупному рогатому скоту. Эрготин (10%-ный раствор экстракта спорыньи) инъецируют подкожно в дозе для лошадей 5–10 мл, для собаки - 0,5-1 мл. Эфедрин назначают подкожно для лошади и крупного рогатого скота по 0,05–0,5 г, для собаки – по 0,01–0,05 г. Натрия хлорид применяют в виде 10%-ного раствора в дозе 100–150 мл для крупных животных. Выраженное кровоостанавливающее действие наступает через 30–45 мин после вливания раствора в вену. Гидрохлорид эпсилон – аминокапроновую кислоту применяют внутривенно в виде 5– 10%-ного раствора крупному рогатому скоту, лошадям, собакам в дозе 0,03–0,05 г/кг массы животного за 15 мин до операции. Ихтиол в виде 3–5%-ного раствора вводят подкожно по 1,5–2,5 мл на 10 кг массы животного за 15 мин до операции. Биологические методы остановки кровотечения. Они оказывают в первую очередь общее действие, повышая свертываемость крови. Для этого используют переливание небольших количеств совместимой крови: 400–500 мл – лошади и крупному рогатому скоту. Для остановки носовых, маточных кровотечений, кровотечений паренхиматозных органов назначают викасол (витамин К). Местно применяют лошадиную сыворотку, пропитывая ею тампоны. Также используют гемостатические губки, прижимая их к кровоточащей поверхности. Мочеточник. Топография мочеточников. Проекции мочеточников. Мочеточник (ureter) представляет собой гладкомышечную полую несколько сплющенную трубку длиной 26—31 см, соединяющую почечную лоханку с мочевым пузырем. Он состоит из трех частей: одна расположена в забрюшинном пространстве, pars abdominalis, вторая — в подбрюшинной клетчатке малого таза, pars pelvina, и третья, самая небольшая, лежит в стенке мочевого пузыря, pars intramuralis. Мочеточник имеет три сужения. Верхнее находится у его начала, у выхода из лоханки. Здесь его диаметр составляет 2—4 мм. Среднее сужение (до 4—6 мм) располагается в месте пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии. Нижнее (до 2,5—4 мм) — непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря. В местах сужений чаще всего происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней. Между сужениями расположены расширения: верхнее до 8—12 мм в поперечнике, нижнее — до 6 мм. Проекции мочеточников. На переднюю брюшную стенку мочеточник проецируется в пупочной и лобковой областях, по наружному краю прямой мышцы живота. Задняя проекция мочеточника, то есть проекция его на поясничную область, соответствует вертикальной линии, соединяющей концы поперечных отростков поясничных позвонков. Мочеточник, как и почка, окружен листками забрюшинной фасции, fascia extraperitonealis, и клетчаткой, paraureterium, расположенной между ними. На всем протяжении мочеточник лежит забрюшинно. Идя вниз, в направлении снаружи внутрь, мочеточник пересекает большую поясничную мышцу и n. genitofemoralis. Этой близостью мочеточника к нерву объясняется иррадиация болей в паховую область, мошонку и половой члену мужчин и в большие половые губы у женщин при прохождении камня через мочеточник. Правый мочеточник располагается между нижней полой веной изнутри и caecum и colon ascendens снаружи, а левый — между брюшной аортой изнутри и colon descendens снаружи. Спереди от правого мочеточника располагаются: pars descendens duodeni, париетальная брюшина правого брыжеечного синуса, а. и v. testicularis (ovarica), а и v. ileocolicae и radix mesenterii с расположенными около них лимфатическими узлами. Спереди от левого мочеточника лежат многочисленные ветви а. и v. mesentericae inferiores, а. и v. testicularis (ovarica), брыжейка сигмовидной кишки, а выше нее — париетальная брюшина левого брыжеечного синуса. Мочеточники связаны с париетальной брюшиной довольно прочно, в результате чего при отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на ее задней поверхности. При переходе в малый таз правый мочеточник обычно пересекает а и v. iliacae externae, левый — а. и v. iliacae communes. Контуры мочеточника на этом его отрезке иногда хорошо видны через брюшину. Мочеточник в верхней трети кровоснабжают ветви почечной артерии, в средней — ветви a. testicularis (ovarica). Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам. Отток лимфы от мочеточников направлен к регионарным лимфатическим узлам почки и далее к аортальным и кавальным узлам. Иннервация брюшного отдела мочеточников осуществляется от plexus renalis, тазового — от plexus hypogastricus. 3. Доступ при повторных операциях на легком. Осложнения повторных операций на легком Наилучшим доступом при повторных вмешательствах является передне-боковой разрез с пересечением 2—3 рёбер у грудины, в нашей модификации (Б. М.. Костюченок, 1967), т. к. по передней поверхности легкого сращений обычно бывает меньше, что позволяет легче «войти» в плевральную полость и выделить сосуды легкого. Оперативное вмешательство в большинстве случаев носило характер удаления оставшейся части легкого, поскольку при рецидиве нагноительный процесс поражал обычно всю оставшуюся часть легкого, а мощные сращения редко позволяли выделить долю или сегмент. Наиболее травматичным и трудоемким этапом операции при рецидивах является разделение сращений. Для снижения кровопотери применяли гидравлическую препаровку тканей 0,25% раствором новокаина и управляемую гипотензию. При особенно мощных сращениях целесообразно экстраплевральное выделение легкого. Обработка элементов корня легкого, несмотря на большие трудности, производилась раздельно. При наличии особенно выраженных сращений в области корня легкого легочные сосуды целесообразно перевязывать интраперикардиально. После прекращения управляемой гипотензии, в связи с подъемом артериального давления, иногда возможно кровотечение из сосудов в спайках. Поэтому перед зашиванием грудной клетки необходимо производить окончательную останозку кровотечения. Для профилактики гнойных осложнений в плевральную полость вливаем 200—300 мл 0,1% раствора фурагина калия и обязательно ее дренируем. В связи с большой травматичностью повторных вмешательств у 24,5% оперированных во время операции возникли различные осложнения: кровотечения из сосудов корня легкого, резкое падение артериального давления или остановка сердца. Осложнения в послеоперационном периоде развились у 48,7% оперированных. Чаще всего это была эмпиема плевры и бронхиальный свищ (19 человек), затем сердечнолегочная недостаточность (5 больных), пневмония оставшегося легкого (3 больных) и тромбоэмболия легочной артерии (1 больной). Госпитальная летальность составила 22,4%, что объясняется тяжелым контингентом больных с рецидивами нагноительного процесса в легких и травматичностью оперативного вмешательства. Таким образом повторные операции при рецидивах хронических нагноительных заболеваний легких являются тяжелыми травматичными вмешательствами и могут быть оправданы только при выраженном процессе, после безуспешного медикаме ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 25 Топографическая анатомия подколенной ямки и коленного сустава. Жоберова ямка. Топография лицевого и тройничного нерва. Операция на мочевом пузыре: пункция, цистотомия, цистостомия. Показания, этапы, техника. Ответ: 1. На задней поверхности колена после удаления подколенной фасции выявляется углубление ромбовидной формы – подколенная ямка. Границы подколенной ямки следующие: -сверху и латерально – сухожилие двуглавой мышцы бедра; -сверху и медиально – сухожилия полуперепончатой мышцы и лежащей более поверхностно полусухожильной мышцы; -снизу и латерально – латеральная головка икроножной мышцы с располагающейся под ней подошвенной мышцей; - снизу и медиально – медиальная головка икроножной мышцы. Дно подколенной ямки образуют: planum popliteum – треугольная площадка на бедренной кости, ограниченная расходящимися губами шероховатой линии; задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее косой дугообразной связкой (lig. popliteum obliquum); подколенная мышца (m. popliteus). Подколенная ямка заполнена жировой клетчаткой, в которой проходят сосуды, нервы и лимфатические узлы. Основной сосудисто-нервный пучок представлен подколенными артерией и веной (попадают в ямку через приводящую щель из канала Грубера), большеберцовый нерв (является одной из двух конечных ветвей седалищного нерва). Топография СНП: наиболее поверхностно, по срединной линии, проходит n. tibialis, глубже и медиально от него лежит v. poplitea, а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости a. poplitea. Ветви подколенной артерии, отходящие в пределах подколенной ямки: верхние медиальная и латеральная коленные, средняя коленная, нижние медиальная и латеральная коленные артерии (участвуют в формировании артериальной коленной суставной сети). Проекция сосудисто-нервного пучка: по линии, соединяющей верхний и нижний углы подколенной ямки. В ямке выделяют 3 группы лимфатических узлов: 1) Глубокая группа (прилежат сзади к капсуле коленного сустава. 2) Средняя группа (узлы, лежащие по ходу подколенных сосудов). 3) Поверхностная группа (лежат непосредственно под собственной (подколенной) фасцией. Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление, называемое жоберовой ямкой (через эту ямку нередко осуществляется оперативный доступ к сосудам подколенной ямки). Ямку ограничивают следующие образования: спереди – сухожилие большой приводящей мышцы, сзади – сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц, сверху – край портняжной мышцы, снизу – медиальная головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедренной кости. Пути распространения гнойных затеков из подколенной ямки: 1) В заднее фасциальное ложе бедра по ходу седалищного нерва, далее сообщается с клетчаткой ягодичной области и малого таза. 2) На переднемедиальную поверхность бедра в приводящий канал и далее в клетчатку в области бедренного треугольника по ходу бедренных сосудов. 3) На заднюю поверхность голени в канал Грубера по ходу основного СНП подколенной ямки. 4) В переднее фасциальное ложе голени по ходу передней большеберцовой артерии через отверстие в межкостной мембране. 5) В наружное фасциальное ложе голени по ходу общего малоберцового нерва. Коленный сустав.Колено (genu) ограничено двумя горизонтальными линиями, проведенными на 2 поперечных пальца выше и ниже надколенника, а двумя вертикальными линиями, проходящими через надмыщелки бедра, делится на переднюю и заднюю области. Кожа умеренной толщины, малоподвижная на костных выступах и более подвижная между ними. Подкожная клетчатка рыхлая, слабо развитая спереди и лучше - сзади. По медиальной поверхности колена проходит v. saphena magna с n. saphenus, а по задней - v. saphena parva, которая в пределах области прободает собственную фасцию и впадает в подколенную вену. Собственная фасция является продолжением широкой фасции бедра, спереди и с боков она сливается с сухожилиями и связками сустава, а сзади переходит в апоневроз голени. Под собственной фасцией спереди располагается сухожилие четырехглавой мышцы бедра, охватывающее надколенник и прикрепляющееся уже как собственная связка надколенника в области бугристости большеберцовой кости. При удалении собственной фасции сзади обнажается подколенная ямка (fossa poplitea), имеющая форму ромба и ограниченная следующими мышцами: сверху и снаружи сухожилием двуглавой мышцы бедра, сверху и изнутри - полусухожильной и полуперепончатой мышцами, снизу - двумя головками икроножной мышцы. Дном подколенной ямки являются подколенная поверхность бедренной кости, капсула коленного сустава и расположенная на них подколенная мышца (m. popliteus). Содержимым подколенной ямки являются жировая клетчатка, в которой расположены подколенные лимфати- ческие узлы, и сосудисто-нервный пучок, состоящий из подколенной артерии, вены и конечного отдела седалищного нерва.Наиболее поверхностно располагается седалищный нерв, который в верхней части подколенной ямки делится на общий малоберцовый (n. peroneus communis) и большеберцовый (n. tibialis) нервы. Общий малоберцовый нерв отклоняется кнаружи под сухожилие двуглавой мышцы по направлению к головке малоберцовой кости, где входит в верхний мышечномалоберцовый канал. Большеберцовый нерв направляется к нижнему углу подколенной ямки в составе основного пучка. От каждого из этих нервов на уровне середины подколенной ямки отходит по кожному нерву икры (nn. cutaneus surae lateralis et medialis). Кпереди и изнутри от большеберцового нерва располагается подколенная вена, и самое глубокое положение занимает a. poplitea. От подколенной артерии отходят 5 ветвей к коленному суставу: aa. genus superior lateralis et medialis, aa. genus inferior lateralis et nadialis и a. genus media, которые вместе с возвратными большеберцовыми артериями и ветвями бедренной артерии образуют артериальную сеть сустава. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ Коленный сустав (articulatio genus) образован суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей и задней поверхностью надколенника. Суставные поверхности мыщелков неконгруэнтны, поэтому их выравнивают внутрисуставные хрящи -а б. Латеральный мениск имеет форму буквы О, медиальный - буквы С. Спереди они своими смежными краями соединены при помо- щи поперечной связки (lig. trausversum), а наружные их края вплетаются в капсулу сустава. Особенностью сустава является наличие внутрисуставных связок (lig. cruciatum anterior et posterior), начинающихся в межмыщелковой ямке бедра и прикрепляющихся к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Второй особенностью сустава является наличие большого количества заворотов, образующихся в силу разного уровня прикрепления фиброзной и синовиальной. Синовиальные сумки коленного сустава частей капсулы сустава и обеспечивающих больший объем сгибаний (рис. 17.17). Различают 9 основных заворотов: один непарный (recessus superior; часто сообщается с наднадколенниковой сумкой), 4 парных передних (2 верхних и 2 нижних) и 4 задних (2 верхних и 2 нижних). Капсулу сустава укрепляют спереди сухожильные растяжения четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника, сзади - косая и дугообразная подколенные связки (lig. popliteum obliquum et arcuatum), снаружи - малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare), изнутри - большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale). Иннервируется сустав ветвями общего малоберцового, большеберцового и подкожного (n. saphenus) нервов. Кровоснабжается коленный сустав за счет многочисленных артерий, формирующих rete articulare genus, описанную в предыдущем разделе. Жоберова ямка. Жобера ямка — ямка на медиальной поверхности области коленного сустава, ограниченная спереди сухожилием большой приводящей мышцы, сзади — сухожилиями полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц, снизу — верхней поверхностью медиального мыщелка бедренной кости, сверху — краем портняжной мышцы; через ямку осуществляется доступ к подколенной артерии. 2. Лицевой нерв после выхода из мозга проходит во внутренний слуховой проход, затем в канал лицевого нерва (фаллопиев), имеющий горизонтальное и вертикальное колена. Участок горизонтального колена выступает барабанную полость на внутренней (лабиринтной) стенке в виде валика. Нерв выходит па основание черепа через шилососцевидное отверстие и образует боль-шуго гусиную лапку. Па своем протяжении лицевой нерв отдает ряд ветвей, иннервирующих слезную железу, мышцу стремени, мимическую мускулатуру лица, подчелюстнуго и подъязычную слюнные железы; обеспечивает вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка. Топическая диагностика поражений лицевого нерва • Повреждение лицевого нерва в пределах внутреннего слухового прохода до узла коленца (при переломах основания черепа, неври-номе слухового нерва). Выявляется: 1. Паралич всех трех ветвей лицевого нерва - смещен угол рта, не выражена носогубная складка, невозможно наморщить кожу лба на стороне поражения. 2. Сухость глаза. 3. Нарушение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка. 4. Гиперакузия - восприятие ухом на пораженной стороне звуков более громко (если патологический процесс не затронул орган слуха). • Повреждение слухового нерва в горизонтальном колене (лабиринтная стенка барабанной полости) от узла коленца до уровня от-хождения n.stapedius и в нисходящем колене (сосцевидная стенка барабанной полости) до отхождения chorda tympani Наблюдаются все признаки, перечисленные выше, но вместо сухости глаза наблюдается слезотечение. • Повреждение лицевого нерва после его выхода из шилососце-видного отверстия (уровень околоушной железы). Выявляются признаки повреждения всех или одной из ветвей лицевого нерва. Не отмечается нарушения вкуса и гиперакузии. • Паралич лицевого нерва центрального генеза Сохранена способность наморщивать кожу лба на стороне паралича. Остальные функции нарушены. Это связано с тем, что верхняя ветвь лицевого нерва связана с ядром и своей, и противоположной стороны (двухсторонняя иннервация). Тройничный нерв (n. trigeminus), выходит двумя корешками на поверхность мозга между мостом и средней ножкой мозжечка. Большой корешок, чувствительный, состоит из аксонов узла тройничного нерва, расположенного на передней поверхности пирамиды височной кости. Войдя в мозг, волокна, проводящие тактильную чувствительность, заканчиваются в ядре, лежащем в покрышке моста (варолиева), а волокна, проводящие болевую и температурную чувствительность,— в ядре спинномозгового тракта. От клеток чувствительных ядер начинается второй нейрон, идущий в составе петли тройничного нерва к зрительному бугру. Далее чувствительный путь тройничного нерва идет к коре задней центральной извилины, где и заканчивается. Дендриты клеток узла тройничного нерва образуют три периферических ветви: глазничный, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы, иннервирующие кожу лба и лица, зубы, слизистую оболочку полости носа и рта (рис. 2). Малый корешок, двигательный, образуется волокнами, выходящими из ядер, лежащих в покрышке моста. Выходя из моста, он располагается сверху и кнутри от чувствительного пути, входит в состав нижнечелюстного нерва и иннервирует все жевательные мышцы. При поражении чувствительной части тройничного нерва возникают краткие приступы очень резких болей (невралгические боли) в соответствующих областях лица, сопровождающиеся покраснением лица, слезотечением (см. Невралгия). Повреждение двигательной части тройничного нерва делает невозможным смещение нижней челюсти в здоровую сторону вследствие ослабления жевательной и височной мышц. VI пара, отводящий нерв (n. abducens), состоит из волокон, отходящих от клеток ядра этого нерва, лежащего в покрышке моста. Отсюда волокна отводящего нерва проходят через толщу моста и выходят на основание мозга между пирамидой продолговатого мозга и мостом. Затем проникают в глазницу и иннервируют наружную прямую мышцу глаза. При поражении отводящего нерва нарушается отведение глазного яблока кнаружи, что приводит к сходящемуся косоглазию, может быть двоение в глазах. 3.Пункция. Показания. Прокол мочевого пузыря производят при его переполнении и невозможности опорожнить естественным путем или катетеризацией. Положение больного: на спине. Производят обработку кожи над лобком с бритьем волос. Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25— 0,5% раствором новокаина по ходу предполагаемой пункции пузыря. Техника операции. Пункция иглой. В месте проекции растянутого мочевого пузыря над лобковым симфизом по средней линии производят пункцию мочевого пузыря иглой диаметром 1,2-1,5 мм с резиновой трубкой, надетой на павильон иглы. После опорожнения пузыря иглу удаляют. Пункцию можно повторять 2—3 раза в день. Прокол мочевого пузыря Возможно выполнение центеза мочевого пузыря троакаром. Производят обезболивание места пункции. Над лобковым симфизом по средней линии остроконечным скальпелем производят прокол кожи. Затем через прокол кожи вводят мини-троакар и делают прокол брюшной стенки и мочевого пузыря. Стилет удаляют. К павильону гильзы троакара подсоединяют трубку для отвода мочи. После опорожнения пузыря и его промывания дезинфицирующим раствором гильзу удаляют. На рану иногда накладывают шов и повязку. Цистотомия. Высокое сечение мочевого пузыря подчёркивает, что доступ осуществляется через переднюю брюшную стенку, над лобком, а не со стороны промежности. Перед проведением операции в мочевой пузырь через катетер вводят 150-200 мл изотонического раствора хлорида натрия, в результате чего пузырь отодвигает переходную складку брюшины вверх. Этим облегчается внебрюшинный доступ к пузырю. Так же, как и при цистостомии, обнажают стенку пузыря и прошивают её двумя лигатурами ближе к вершине на расстоянии 2-3 см одна от другой. Мочевой пузырь опорожняют через катетер. Между лигатурами или пинцетами скальпелем рассекают стенку мочевого пузыря продольно сверху вниз. Дальнейшие манипуляции в полости пузыря зависят от цели операции (удаление камня, доступ к простате). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Переднюю брюшную стенку ушивают послойно наглухо. Операции на простате. При аденоме простаты гипертрофированный участок удаляют позадилобковым (через переднюю брюшную стенку) либо промежностным способом. В обоих случаях в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят катетер, который помогает ориентироваться в ране и манипулировать с простатой. После осуществления доступа к простате аденому вылущивают пальцем. Как правило, после удаления аденомы нарушается целостность простатической части уретры, поэтому в уретре на несколько дней оставляют катетер, вокруг которого происходит заживление стенки уретры. При злокачественных опухолях доступ к простате такой же: позадилобковый или промежностный, но удаляют всю простату (простатэктомия) и лимфатические узлы таза (лимфодиссекция). В последнее время накоплен уже довольно большой опыт успешной радикальной простатэктомии лапароскопическим методом. Все эти сложные операции производятся в специализированных урологических или онкологических отделениях. Цистостомия. Эта процедура заключается в создании оттока мочи из мочевого пузыря с помощью «цистостомы» - трубочки, которую вводят в мочевой пузырь через стенку живота в надлобковой области. Показания к цистостомии Данная процедура показана при острой задержке мочеиспускания, в частности, при аденоме простаты, когда выполнить катетеризацию мочевого пузыря через уретру невозможно. Обычно данная процедура проводится как первый этап открытой аденомэктомии. Целью ее является восстановление оттока мочи и одновременно уменьшение отека простаты. Противопоказания Данная процедура противопоказана в основном при имеющихся нарушениях свертывания крови. Подготовка к процедуре Подготовка к троакарной цистостомии заключается в основном в сбривании волос в области лобка и надлонной области. Кроме того, как и перед всеми другими хирургическими вмешательствами, перед этой процедурой проводятся общие анализы крови и мочи, анализ крови на сахар и на свертываемость. При троакарной цистостомии применяется в основном местная анестезия. Для этого область введения троакара иглой со шприцем «пропитывается» 0,5%-ным раствором новокаина или лидокаина. Методика троакарной цистостомии Во время процедуры больной лежит на спине на операционном столе. В уретру вводится катетер и мочевой пузырь до предела заполняется фурациллином. Это делается с целью облегчения определения мочевого пузыря для введения троакара и избежания травматизации других органов (например, кишечника). После того, как мочевой пузырь заполнен, после обезболивания области цистостомии, проводится маленький разрез кожи. Это делается с целью облегчения введения троакара. Далее через эту ранку в стенке живота в мочевой пузырь хирург резким и коротким движением вводит троакар. После этого из троакара выводится стилет, а в место него в просвет быстро вводится катетер Фоли. Затем троакар удаляется, а в мочевом пузыре остается катетер. Баллончик катетера заполняется фурациллином, таким образом, он не может самостоятельно выйти из мочевого пузыря. Катетер подшивается к коже с целью соблюдения герметичности мочевого пузыря. Осложнения во время троакарной цистостомии Обычно осложнениями во время проведения данной процедуры могут быть повреждения кровеносных сосудов, которые иногда могут проходить в стенке живота. Очень редко может быть повреждение внутренних органов (например, кишечника). В этом случае требуется проведение операции. К счастью, такие осложнения встречаются крайне редко, так как наполненный мочевой пузырь не позволяет «промахнуться мимо». Течение послеоперационного периода Обычно после такой процедуры больной может сразу же идти домой. Единственное, что от него требуется – это уход за цистостомной раной. Это обработка ее фурациллином и сохранение в чистоте. Обычно такую цистостому удаляют через некоторое время, когда проводят второй этап лечения аденомы. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 26 Топографическая анатомия задней области голени. Топографическая анатомия поясничной области. Хирургическая анатомия позвоночника. Операции при проникающих ранениях грудной стенки: этапы и операции, ушивание ран сердца и лёгких, особенности операции в зависимости от вида пневмоторакса. Ответы: 1. Внешние ориентиры задней области голени. Головка малоберцовой кости, мыщелок большеберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки, ахиллово сухожилие, выпуклости головок икроножной мышцы. Границы задней поверхности голени Верхняя граница задней поверхности голени — циркулярная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя граница задней поверхности голени — линия, проведенная у основания лодыжек. Проекции сосудов и нервов задней поверхности голени на кожу Большеберцовый сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проведенной от середины подколенной ямки вверху к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Кожа задней области голени более подвижная, чем кожа передней. Подкожная клетчатка выражена. Имеется поверхностная фасция. Собственная фасция. Под поверхностным листком собственной фасции лежит слой поверхностных сгибателей: икроножная мышца, длинное тонкое сухожилие подошвенной мышцы; камбаловидная мышца. Все три мышцы поверхностного слоя в нижней трети голени образуют общее мощное сухожилие – пяточное (ахиллово). Самый глубокий слой задней области голени составляет группа глубоких сгибателей. Она заключена в глубоком ложе голени, которое образуют: спереди – межкостной мембраной, с боков большеберцовая и малоберцовая кости, сзади – глубокий листок фасции голени. Под этим листком лежат 3 мышцы: (m. flexor digitorum longus, m.flexor hallucis longus, m. tibialis posterior). 2. Границы поясничной области: верхняя - XII ребро; нижняя - подвздошный гребень; медиальная линия, соединяющая остистые отростки позвонков; латеральная - линия Лесгафта (средняя подмышечная линия) - от конца XI ребра до подвздошного гребня. Особенности покровных слоев: в нижнем отделе области и между поверхностной и собственной фасциями расположен глубокий слой клетчатки - пояснично-ягодичная жировая подушка. Под собственной фасцией спины расположены широкая мышца спины m. latissinus dorsi и наружная косая мышца живота m. obliguses abdominis externus. Мышцы медиального отдела m. erector spinae, m. guadratus lumborum, m. psoas major. Мышцы латерального отдела располагаются в несколько слоев: 1 слой - m. latiddinus dorsi et m. obligiis externus abolominis, вблизи подвздошного гребня край этих мышц расходятся, образуя trigonum lumbale (треугольник пти) - сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки. Следующий слой составляют m. serratus posteriorinferior и m. obliguus internus abolomiuis между ними образуется spatium lumbale (ромб Лесгафта-Грюнфельда) - сюда могут выходить гнойники забрюшинной клетчатки, поясничные грыжи (т7 к. в апоневрозе поперечной мышцы, который образует дно spatium lumbale, есть отверстие, через которое проходят n. subcostalu a. et v. subcostalia. И через это отверстие забрюшинная клетчатка связана с межмышлечной и подкожной клетчаткой). Третий слой - медиально представлен глубоким листком fageta thracolumbaris, латерально-поперечной мышцей живота с ее апоневрозом. Глубже перечисленных мышц расположена поперечная фасция - fascia transversales, которая является частью общей круговой фасции живота - fascta enolobolonitnales. В латеральном отделе области эта фасция покрывает m. guaolroctus lumborum и называется jascua guadrata; ближе к позвоночнику gascta enoloabdonesles переходит на n. psoas major и называется jascia hsraxis. Клетчатка, находящаяся во влагалище m. guaolratus и m. psaas major, часто служит путем распространения натечных абсцессов при туберкулезе поясничного отдела позвоночника. Выше сухожильных дуг, образованных jascia guadrato и jascia psoatis; между поясничным и реберной частями диафрагмы имеется треугольный промежуток, где мышечные пучки диафрагмы выражены слабо, фасции разрыхлены - trigonum lumbocostale - отверстие Бахдалка - самое слабое место диафрагмы. Здесь образуются диафрагиальные грыжи. Здесь же забрюшинная клетка почти вплотную прилегает к плевре и плевральной клетчатке и гнойный процесс может переходить из забрюшинной клетчатки на плевру. Хирургическая анатомия позвоночника. Позвоночник состоит из 24 маленьких костей, которые называются позвонками. Позвонки расположены один над другим, образуя позвоночный столб. Между двумя соседними позвонками расположен межпозвонковый диск, который представляет собой круглую плоскую соединительнотканную прокладку, имеющую сложное морфологическое строение. Основной функцией дисков является амортизация статических и динамических нагрузок, которые неизбежно возникают во время физической активности. Диски служат также для соединения тел позвонков друг с другом. Кроме того, позвонки соединяются друг с другом при помощи связок. Связки - это образования, которые соединяют кости друг с другом. Сухожилия же соединяют мышцы с костями. Между позвонками есть также суставы, строение которых схоже со строением коленного или, например, локтевого сустава. Они носят название дугоотросчатых или фасеточных суставов. Благодаря наличию фасеточных суставов, возможны движения между позвонками. Каждый позвонок имеет отверстие в центральной части, называемое позвоночным отверстием. Эти отверстия в позвоночном столбе расположены друг над другом, образуя вместилище для спинного мозга. Спинной мозг представляет собой отдел центральной нервной системы, в котором расположены многочисленные проводящие нервные пути, передающие импульсы от органов нашего тела в головной мозг и от головного мозга к органам. От спинного мозга отходит 31 пара нервных корешков. Из позвоночного канала нервные корешки выходят через межпозвоночные (фораминарные) отверстия, которые образуются ножками и суставными отростками соседних позвонков. Корешки из позвоночного канала не выходят вообще. И из твёрдой оболочки не выходят. В межпозвонковом отверстии ( иногда именуемом фораминальным) проходят спинномозговые нервы. Разница радикальная. Она определяет симптоматику и тактику лечения. В позвоночнике выделяют четыре отдела: шейный, грудной, поясничный и копчиковый. Шейный отдел позвоночника состоит из 7 позвонков, грудной - из 12 позвонков, а поясничный отдел - из 5 позвонков. В своей нижней части поясничный отдел соединен с крестцом. Крестец является отделом позвоночника, который состоит из 5 сросшихся между собой позвонков. Крестец соединяет позвоночник с тазовыми костями. Нервные корешки, которые выходят через крестцовые отверстия иннервируют нижние конечности, промежность и тазовые органы (мочевой пузырь и прямую кишку). В норме, если смотреть сбоку, позвоночный столб имеет S-образную форму. Такая форма обеспечивает позвоночнику дополнительную амортизирующую функцию. При этом шейный и поясничный отделы позвоночника представляют собой дугу, обращенную выпуклой стороной вперед, а грудной отдел - дугу, обращенную назад. 3. Проникающими ранами грудной стенки называются раны с повреждением париетальной плевры. Эти ранения сопровождаются пневмотораксом (проникновением в полость плевры атмосферного воздуха, сдавливающего лёгкое). Пневмоторакс может быть открытым — с прямым сообщением полости плевры с внешней средой; закрытым — с попаданием воздуха в полость плевры в момент самого ранения, которое далее оказалось закрытым; клапанным — при поступлении воздуха в полость плевры через раневой канал или повреждённое лёгкое без выхода обратно. Почти всегда пневмоторакс сопровождается гемотораксом — излитием крови в плевральную полость. Кроме обычных целей первичной хирургической обработки, при проникающих ранениях грудной клетки нужно обеспечить герметизацию раны. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов. Края раны иссекают. При необходимости ревизии органов грудной полости рану рассекают по межреберью до необходимых размеров. Из плевральной полости удаляют инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз, накладывая швы на повреждённый участок лёгкого. Для удаления накапливающегося экссудата в плевральную полость через восьмое-девятое межреберье помещают дренажную трубку (ее нижний конец помещают в сосуд с жидкостью, чтобы воздух не попадал в плевральную полость). После этого производят ушивание раны грудной стенки наглухо, строго соблюдая послойность. Первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Перед завязыванием последнего узла через эндотрахеальную трубку раздувают лёгкое, чтобы вытеснить воздух из полости плевры. Разошедшиеся ребра сближают специальными швами, после чего сшивают поверхностные мышцы и собственную фасцию, а затем кожу с подкожной клетчаткой. Резекция ребра чаще всего производится для дренирования плевральной полости при её эмпиеме. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностных мышц длиной 8—10 см проводят над VIII-IX ребром. При поднадкостничной резекции делают продольный разрез надкостницы по средине ребра длиной 4—5 см. Соответственно границам резекции делают два поперечных разреза. Все три разреза напоминают растянутую букву Н. Распатором Фа-рабефа отделяют надкостницу от передней поверхности верхнего и нижнего краев ребра. От задней поверхности ребра надкостницу отделяют распатором Дуайена. Ребро перекусывают по краям освобождённого от надкостницы участка рёберными кусачками (ножницами). После этого задний листок надкостницы и париетальную плевру рассекают и производят эвакуацию гноя. В этом месте оставляют дренажную трубку. Пневмоторакс – это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция. Открытый пневмоторакс возникает при ранениях грудной клетки. Его отличительным признаком является наличие сообщения между плевральной полостью и внешней средой. Во время вдоха воздух проникает через рану, во время выдоха – выходит из нее. Легкое постепенно спадается. Необходимо ушивание раны и пункция или дренирование плевральной полости. При нарастающем (клапанном) пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость, но затем не выходит из нее. Состояние пациента быстро ухудшается. Отмечается нарастающее расстройство дыхания, одышка, удушье, тахикардия, цианоз слизистых и кожи. Требуется немедленное дренирование плевральной полости. Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения – маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента. Все пациенты с пневмотораксом госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии или рентгенографии. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 27 Топографическая анатомия тыльной поверхности стопы. Хирургическая анатомия печени. Ляминэктомия: показания, основные этапы и общая техника. Ответы: 1. Тыльная поверхность стопы. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая. Многочисленные поверхностные вены тыла стопы вливаются с медиальной стороны в v. saphena magna, а с латеральной — в v. saphena parva. Между ними имеется дугообразный анастомоз. Здесь же проходят кожные нервы: nn. cutanei dorsalis medialis et intermedius (из n. fibularis superficialis) и n. cutaneus dorsalis pedis lateralis (из n. suralis). Апоневроз тыла стопы является продолжением собственной фасции голени и укреплен в проксимальном отделе retinaculum mm. extensorum superius et inferius. Мышцы на тыле стопы располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен сухожилием m. tibialis anterior, которое лежит наиболее медиально. Кнаружи находится сухожилие m. extensor hallucis longus. Еще латеральнее проходят сухожилия m. extensor digitorum longus. Второй слой мышц состоит из m. extensor hallucis brevis и m. extensor digitorum brevis. Обе мышцы начинаются от наружной и верхней поверхностей пяточной кости; их сухожилия сливаются с сухожилиями длинных разгибателей пальцев. В третьем слое залегают четыре ram. interossei dorsales. Основной артерией тыла стопы является a. dorsalis pedis, являющаяся продолжением передней большеберцовой артерии. Артерия проходит между сухожилиями m. extensor hallucis longus и m. extensor digitorum longus в сопровождении вен и m. fibularis profundus, который иннервирует на тыле стопы короткий общий разгибатель пальцев и короткий разгибатель большого пальца. От артерии ответвляются на уровне ладьевидной кости аа. tarseae medialis et lateralis, а на уровне плюсневых костей — a. arcuata, от которой отходят три аа. metatarseae dorsales. Последние отдают ветви аа. digitales для II—V пальцев. В области I межпальцевого промежутка ствол a. dorsalis pedis образует свои конечные ветви: r. plantaris profundus, проникающую на подошву, где она принимает участие в образовании латеральной дуги подошвенной артерии, и a. metatarsea dorsalis prima, направляющуюся к первому межпальцевому промежутку. Подошвенная поверхность стопы. Кожа области очень толстая и плотная. Подкожная клетчатка хорошо развита и пролизана фиброзными перемычками, идущими от кожи к апоневрозу. В клетчатке проходят кожные нервные ветви из nn. plantaris medialis et lateralis и n. suralis. Подошвенный апоневроз, распространяющийся от пяточного бугра до головок плюсневых костей, очень прочен. От апоневроза в глубину идут две продольные фасциальные пластинки, которые образуют на подошве три костно-фиброзных ложа: медиальное, среднее и латеральное. Медиальная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям. Латеральная фасциальная пластинка прикрепляется к V плюсневой кости. Медиальное ложе подошвы содержит мышцы, образующие возвышение большого пальца и ведающие ©го функцией. Поверхностно расположена m. abductor hallucis. Под ней залегает m. flexor hallucis brevis, между двумя головками которой проходит сухожилие m. flexor hallucis longus. Мышца прикрепляется своим сухожилием к основанию первой фаланги большого пальца. Еще глубже располагается m. adductor hallucis, две головки которой прикрепляются к основанию I фаланги пальца. Латеральное фасциальное ложе заполнено m. abductor digiti minimi, под ней располагается m. flexor digiti minimi brevis и m. opponens digiti minimi. В среднем фасциальном ложе мышцы располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен m. flexor digitorum brevis. Во втором слое находятся сухожилия mm. fl. digitorum longus, quadratus plantae. От сухожилий общего длинного сгибателя пальцев отходят mm. lumbricales, достигающие дорсального апоневроза II—V пальцев. В третьем слое проходит через подошву снаружи кнутри сухожилие m. fibularis longus. Еще глубже следует глубокий листок подошвенной фасции, за которым между плюсневыми «остями находятся mm, interossei. Среднее фасциальное ложе сообщается с задним глубоким фасциальным ложем голени, откуда на подошву приходят сухожилия глубоких сгибателей; с тыльной поверхностью стопы — по ходу a. plantaris profunda и сухожилий червеобразных мышц; с подкожным слоем подошвы через отверстия в апоневрозе для сосудов и нервов, а также с медиальным и латеральным фасциальными вместилищами подошвы. Кровоснабжение подошвы осуществляется от ветвей а. tibialis posterior, которая чаще на уровне верхушки медиальной лодыжки разделяется на аа. plantaris medialis et lateralis. A. plantaris medialis проходит вдоль медиальной фасциальной перегородки. A. plantaris lateralis крупнее предыдущей, направляется через подошву в латеральную сторону, а на уровне основания V плюсневой кости поворачивает медиально, образуя arcus plantaris, идущую до первого межплюсневого промежутка, где она соединяется с r. plantaris profundus из тыльной артерии стопы. От дуги отходят четыре аа. metatarseae plantares, из которых возникают ветви для II—V пальцев. Nn. plantaris medialis et lateralis являются ветвями n. tibialis и сопровождают одноименные артерии, иннервируя кожу и мышцы подошвы. 2. Хирургическая анатомия печени. Печень — непарный орган, занимающий область правого поддиафрагмального пространства. Левым краем она заходит частично и в левое поддиафрагмальное пространство. Масса печени взрослого человека — примерно 1 500 г. Эта величина может значительно варьировать при различных патологических процессах, как в сторону увеличения (опухоли, паразитарные заболевания), так и в сторону уменьшения (атрофический цирроз). Занимая зону правого поддиафрагмального пространства, печень соприкасается с рядом важных образований этой области — диафрагмой, желудком, двенадцатиперстной кишкой, головкой поджелудочной железы, поперечно-ободочной кишкой, правым надпочечником и почкой. Топография печени При развитии патологических процессов они могут вовлекать соседние органы (гнойные заболевания, опухоли, альвеококкоз), а при поражении этих органов печень может вторично вовлекаться в патологический процесс. Печень почти полностью покрыта брюшинным листком. Последний отсутствует по ходу связок, прикрепляющих орган к диафрагме, в зоне вхождения в нее сосудов и выхода желчных путей (глиссоновы ворота) и на небольшом трапециевидном участке задних отделов, где она непосредственно соприкасается с забрюшинной клетчаткой. В этой зоне через ложе резецированного XII ребра или через подреберный разрез справа возможно осуществить внебрюшинный доступ к задним отделам органа, в частности для вскрытия и дренирования гнойников задней локализации. На нижней поверхности органа, примерно в центре, находится место вхождения в печень крупных сосудов и выхода желчных путей — глиссоновы ворота. Артериальная кровь поступает в печень по собственной печеночной артерии (a. hepaticapropria) и по воротной вене (v. portae). Количественное соотношение крови, поступившей в печень через эти сосуды, примерно таково, что около 25% протекает по печеночной артерии и 75% — по воротной вене. По данным большинства исследователей, только в 2/3 случаев печеночная артерия и воротная вена делятся в воротах на правую и левую ветви. Иногда встречаются другие варианты, частота которых колеблется. По данным B.C. Шапкина, бифуркация воротной вены встречается в 86%, трифуркация — в 6,55%, а квадрифуркация — в 1,58% наблюдений. Бифуркация печеночной артерии встречается в 66%. Отток крови от печени происходит через систему трех печеночных вен, которые, сближаясь между собой на задней поверхности печени, впадают в нижнюю полую вену, проходящую в одноименной борозде на границе правой и левой половин печени. Проходящие вне печени участки тонкостенных печеночных вен очень короткие (2-8 мм), что весьма осложняет их изолированную лигатуру и часто ведет к повреждению стенок сосудов при попытках их изолированной перевязки. Удобнее лигировать их через ткань печени. Правый и левый желчные протоки, дренирующие соответствующие половины органа, в 75% сливаются в печеночный проток в воротах. С практической точки зрения следует учитывать факт расположения крупных сосудистопротоковых структур печени ближе к ее нижней поверхности. Эти образования лежат на глубине 1,5—2 см от поверхности, что следует учитывать при оперативных вмешательствах. С диафрагмальной же поверхности печени на значительной глубине встречаются лишь сосуды и протоки 3-4-го порядка. Лимфоотток от печени осуществляется через лимфатические узлы ворот, печеночнодвенадцатиперстной связки и забрюшинного пространства. Иннервация печени происходит за счет печеночных сплетений брюшной полости с участием нерва Латарже от переднего ствола блуждающею нерва. Дупликатуры брюшины, переходящие на печень с диафрагмы и органов брюшной полости, образуют связочный аппарат, фиксирующий орган к диафрагме, задней брюшной стенке и связывающий печень с желудком и двенадцатиперстной кишкой. К диафрагме печень прикрепляется с помощью серповидной, полулунной и треугольной связок, которые не соответствуют структурным элементам органа и выполняют только функции его фиксации. От ворот к области двенадцатиперстной кишки проходит имеющая большое практическое значение печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepato-duodenale), свободный край которой ограничивает спереди отверстие, ведущее в полость малого сальника (foramen Winzlomi), а в толще ее проходят жизненно важные образования глиссоновых ворот (печеночная артерия, воротная вена и общий желчный проток). Влево печеночно-двенадцатиперстная связка переходит в печеночно-желудочную, составляющую значительную часть малого сальника. От внутренней поверхности пупка к области глиссоновых ворот тянется шнуровидная связка — круглая связка печени (lig. teres hepatis). В толще ее залегает пупочная вена (v. umbilicalis), впадающая в основной ствол или левую ветвь воротной вены. В связи с тем, что этот сосуд после рождения облитерируется только на 1-2 см от пупка, возможно его бужирование и прямое проникновение в воротную систему с целью контрастного исследования, манометрии или инфузии лекарственных веществ. Особое значение в хирургической анатомии печени имеют исследования по ее сегментарному строению. Отечественными и зарубежными исследователями четко доказано, что печень состоит из отдельных сегментов, каждый из которых имеет свое автономное кровоснабжение из систем печеночной артерии и воротной вены. От этих сегментов также изолированно осуществляется отток венозной крови и желчи. Сосуды отдельных сегментов, по мнению большинства авторов, не имеют широких анастомозов, но, как показали анатомические исследования А.С. Ялынского (1975), такие сообщения имеются, хотя, может быть, недостаточно мощные. По кровоснабжению печень можно разделить на две большие части. Границей между ними является гипотетическая плоскость, проходящая через верхушку желчного пузыря и нижнюю полую вену. Эта плоскость несколько наклонена влево и проходит через такую же гипотетическую линию Rex—Cantle. Каждая половина органа имеет автономное кровоснабжение и отток крови и желчи. В свою очередь, правая и левая половины печени делятся на четыре сегмента каждая. С небольшими деталями эти схемы повторяют друг друга. Нельзя обойти факт значительной вариабельности трубчатых структур печени, отмеченный многими исследователями, а также того, что они подвергаются существенным изменениям под влиянием патологических процессов (опухоли, паразитарные заболевания, цирроз). Исследование этих образований при раке, альвеококкозе и циррозе А.С. Ялынским (1975) было, пожалуй, одним из первых. Проведенные им исследования с наливкой и последующим контрастированием сосудистопротоковых структур печени при очаговых поражениях и циррозе показали значительную вариабельность этих образований. Топография сосудов и протоков сегментов печени по R. Bourgeon, М. Guntz, 1975 Необходимо подчеркнуть перспективность подобных исследований для целей практической хирургии. Вместе с тем отличное знание внутриорганных образований печени совершенно необходимо для осуществления современных вмешательств на этом органе по любой методике. Существенно также знание проекции сосудисто-протоковых структур печени на ее поверхность, что особенно важно для осуществления вмешательств по отведению желчи. 3.Ляминэктомия: показания, основные этапы и общая техника Показания к оперативному лечению Позвоночный столб представляет собой цепь из 33 костяных колец. Позвонки начинаются от шеи и заканчиваются хвостовой костью. Каждый позвонок состоит из круглой передней части и задней дуги (Lamina). Соединение всех позвонков и дуг создает спинномозговой канал, в котором расположен спинной мозг. В случае различных патологий возникает давление на позвоночный столб или на корешки нервных волокон, выходящих из него. Эти случаи включают выпадение диска (межпозвоночный диск выдается наружу и зажимает корни нервов, а в редких случаях и сам спинной мозг), сужение спинномозгового канала – Spinal Stenosis (в результате врожденного дефекта, ревматической болезни суставов, травм, возрастного атрофического изменения позвонков и опухолей позвоночного столба и прилегающих тканей). Сужение канала создает давление на спинной мозг и на вырастающие из него корни нервов. Симптомы, на которые жалуется больной, зависят от места возникшего давления: если возникает давление на сам спинной мозг (сужение позвоночного канала нередкий тому пример), пациент будет жаловаться на онемение конечностей, слабость, судороги или боли в ногах, особенно после продолжительного сидения. Симптомы, в основном, проявляются симметрично по обе стороны тела. Люди с более тяжелым сужением могут страдать от сбоев работы кишечника и недержания мочевого пузыря, а иногда от проблем половой функции. В редких случаях происходит полный или частичный паралич конечностей. В случае давления на корни нервов, в основном при выпадении диска, вероятны боли, отдающие в конечности, нарушение чувствительности конечностей, мышечная слабость, а в более тяжелых случаях нарушения в работе кишечника, мочеиспускании и половой функции. Лечение, как правило, начинается как консервативное (неоперационное), включающее противовоспалительные лекарства, болеутоляющие, инъекции стероидов, которые снижают воспалительную реакцию и острые боли, отдающие в поясницу или ноги; назначают также ограничение физической активности, физиотерапию и поддерживающий пояс. В особо тяжелых случаях, таких как нарушение мочеиспускания и дефекации, паралич, или в случаях, когда консервативное лечение не помогает, можно предложить операцию. Наиболее часто применяются операции по удалению диска или его части, зажимающей корень нерва (дисктомия, отсос диска, выжигание диска), и операция по удалению дуги позвонка. В любом случае, прежде чем принять решение об операции, важно посоветоваться с ортопедом-специалистом в области проблем позвоночника и обсудить с ним различные способы лечения, их плюсы и минусы, а также и операбельность пациента. Подробное описание операции Операция по удалению дуги позвонка (ламинэктомия) – это операция, при которой дуга позвонка (lamina) отрезается и удаляется, что снимает давление с позвоночного столба и выходящих из него корешков нервов, и возвращает нормальное функционирование позвоночника. Удаление дуги позвонка позволяет также подобраться к спинному мозгу в случае, если на него давит масса или опухоль самого спинного мозга или его оболочек. В некоторых случаях для удаления межпозвоночного диска требуется и ламинэктомия, чтобы обеспечить более удобный подход для его удаления. Иногда ламинэктомия проводится и для исправления структурной кривизны позвоночника без зажатия нервов (например, кифоз – искривление или горб). Разрез при ламинэктомии производится в задней части (дуге) одного или нескольких позвонков. Особо распространенные места операций это шейный и поясничный отделы позвоночника. Операция обычно проводится под общим наркозом. Во время операции выполняется надрез на спине или на шее соответственно месту операции. Открывается позвонок/позвонки, из которых нужно удалить дуги. Хирург отпиливает дугу одного или более позвонков и вынимает отделившиеся кусочки кости или диска. Можно сочетать с этой операцией также удаление диска и/или соединение нескольких позвонков – Spinal Fusion (если нарушилась устойчивость участка позвоночника, с которого удалены несколько дуг). В конце операции разрез зашивается и перевязывается. Операционные риски Как любое хирургическое вмешательство, операция по удалению позвонковой дуги не лишена риска и осложнений, о которых необходимо знать до принятия решения об операции. Чтобы свести их к минимуму, следует сообщить хирургу и анестезиологу максимум медицинской и личной информации о пациенте – тогда они смогут подобрать ему наилучшее лечение и обратить внимание на сложные и чувствительные аспекты у него. Риски при операции включают заражение, кровотечение, поражение нервов, истечение спинномозговой жидкости в результате повреждения оболочек спинного мозга, недержание сфинктеров и обострение болей в спине. Среди опасностей анестезии – закрытие дыхательных путей в результате удушья, падение давления и пульса и повреждение зубов или голосовых связок при введении трубки в трахею. В самых редких случаях возможна аллергическая реакция на наркоз, этой опасности не подвержены те, кто уже перенес операции под общим наркозом. Анестезия, наркоз и обезболивание Операция по удалению дуги позвонка проводится под общим наркозом. Это означает, что в течение всей операции пациент не чувствует боли, а профессиональный анестезиолог отслеживает его состояние в каждый момент, чтобы убедиться, что больной погружен в глубокий сон, его мышцы расслаблены и он ничего не чувствует. Наркотизирующий препарат обычно вводится в виде инфузии. Спустя несколько десятков секунд больной чувствует, как его сознание затуманивается, а после погружается в сон. Когда завершается хирургическая часть операции и врач зашивает разрез, анестезиолог будит пациента, прекращая подавать наркоз. Проснувшийся пациент переводится в послеоперационную палату. Подготовка к операции Перед операцией следует выполнить анализ крови, включая общий подсчет, химию, электролиты (в том числе кальций, магний и фосфор), функции печени и свертываемость. Кроме того, нужно сделать ЭКГ и снимок груди. Для постановки диагноза, из-за которого назначается операция, проводятся различные томографические анализы – рентген, карта костей, КТ (компьютерная томография), MRI (магнитно-резонансная томография). Назначение конкретных анализов зависит от жалоб больного. Перед встречей с хирургом важно подготовить медицинские документы и посвятить и хирурга и анестезиолога в историю болезни в подробностях. Особенно важно рассказать о прежних операциях и госпитализациях, хронических болезнях пациента, выписываемых ему лекарствах, принимаемых пищевых добавках и наличии аллергий, от которых он страдает. Пациентам с сопутствующими болезнями требуется перед операцией консультация специалиста в соответствующей области. За неделю до операции следует прекратить прием антикоагулянтов (таких как аспирин или комадин). Очень важно проконсультироваться с семейным врачом или с хирургом по поводу необходимости замены. В сам день операции нельзя есть, и пить за 6 часов до начала. Перед операцией следует снять вставные зубы, украшения и одежду, нежелательно жевать жвачку и курить (или уменьшить количество сигарет, насколько возможно). Непосредственно перед операцией больной будет подключен к капельнице, через которую анестезиолог введет успокоительные препараты, чтобы понизить тревожность. Послеоперационный период и реабилитация По окончании операции больной лежит часа два в послеоперационной палате для контроля за постепенным и безопасным выходом из наркоза. Потом он переводится в отделение. Возможно, пациента подключат к катетеру для оттока мочи во время операции и на ближайшие сутки. Назавтра уже можно вставать с постели. Выписка из больницы возможна в большинстве случаев через два-три дня после операции. Возвращение на работу, которая не требует больших усилий, как правило, разрешается спустя неделю-две после операции. Возвращение на физическую работу разрешается через два-четыре месяца со дня операции. Время реабилитации и возвращения к активной жизни зависит от объема операции и от общего медицинского состояния больного перед операцией. Вероятность успеха операции в облегчении симптомов составляет 70-80%. Через неделю-две после операции пациент приглашается на проверку у хирурга. Важно рассказать ему о своих ощущениях, о новых появившихся жалобах и об общем самочувствии. Если у больного поднимается температура до 38 и выше, или появляются другие внезапные и тревожные симптомы, следует срочно и безотлагательно сообщить об этом хирургу или дежурной медсестре. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 28 Разъединение и соединение тканей: правила и способы, инструментарий, шовный материал. Первичный, вторичный и отсроченный швы. Топографическая анатомия мужской и женской промежности, топография мошонки. Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей по Троянову – Тренделенбургу, Маделунгу, Бэбкоку. Ответы: 1. РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ Общий принцип разъединения тканей заключается в строго послойном разрезе. Направление разрезов должно но возможности соответствовать ходу крупных кровеносных сосудов и нервов во избежании их повреждения. Необходимо отметить, что рассечение кожных покровов следует производить также с учетом расположения так называемых линий Лангера. Так обозначаются заметные на коже линии, характеризующие основное направление соединительнотканных волокон глубокого слоя кожи — сетчатого. Каждый участок кожи имеет характерное для него направление волокон. Разрезать кожу следует по возможности параллельно линиям Лангера (рис. 26). Разрезы кожи, производимые в перпендикулярном к лангеровским линиям направлении, дают худшие в косметическом отношении результаты, так как ведут к большему знанию раны и образованию более грубых рубцов. Перед рассечением кожи ее фиксируют двумя пальцами левой руки. Кожу и подкожную клетчатку (до собственной фасции) рассекают сразу одним движением ножа, что обеспечивает правильный линейный послеоперационный рубец. Затем рассекают собственную фасцию в том же направлении. Если под фасцией расположены кровеносные сосуды и нервы, рекомендуется приподнять ее двумя пинцетами, сделать в фасции небольшое отверстие и ввести в него желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают фасцильный листок: этот прием устраняет опасность повреждения подлежащих сосудов и нервов. Разъединяют мышцы либо расслаиванием при помощи тупого инструмента, либо рассечением их. В онкологической практике для проведения операционных разрезов мягких тканей нередко пользуются специальными аппаратами, обеспечивающими разрушение тканей посредством тока высокой частоты (1700 гц). Аппарат приспособлен для моноактивной и биактивной коагуляции. Для моноактивной коагуляции используют игольчатые, прямые и кривые ножи (электроды). Элекгрокоагуляпия достигается в результате сильного нагревания прилегающей ткани и сваривания ее. Глубина коагуляции зависит от силы и напряжения тока, а также от сопротивления тканей электрическому току. Рассечение тканей (электротомия) осуществляется проведением тонкого наконечника (электрода), расположенного перпендикулярно к рассекаемой ткани. При быстром проведении электроножа по линии разреза остается тончайший слой коагулированной ткани, который не нарушает процессов заживления после наложения швов. Электротомия имеет те преимущества, что кровотечение при ней отсутствует или бывает незначительным. Кроме того, при использовании электроножа раковые клетки в области разреза гибнут под действием высокой температуры, что способствует абластичности выполнения операции. СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ Соединение тканей производят либо кровавым способом (наложением швов), либо некровавым (например, с помощью липкого пластыря или металлических скобок). Наложение швов — самый частый способ соединения тканей. Материалом для швов являются шелк, кетгут, капроновые нити и пр. Швы накладывают с помощью иглы и иглодержателя, о пользовании которыми сказано на стр. 28. Швы бывают разных видов. Наиболее употребительны узловой и непрерывный швы. Узловой (или узловатый шов) состоит из отдельных стежков, каждый из которых накладывают отдельно. Нить завязывают сначала хирургическим узлом, а после этого простым. Хирургический узел получается путем двукратного перекрещивания концов нити (рис. 30), а простой — путем однократного перекрещивания, причем простой узел может быть двух видов: женский и морской, различие между которыми ясно из рис. 30. Наиболее прочен хирургический узел: он особенно показан при перевязке крупных сосудов При наложении узлового шва на кожу следует соблюдать некоторые правила: вкол и выкол производить на одинаковом расстоянии от краев разреза и на одинаковую глубину, затягивать края нужно только до соприкосновения их, следить за тем, чтобы края не подверты вались внутрь и чтобы узлы располагались не на линии разреза, а сбоку от нее, с одной стороны. Швы накладывают на расстоянии 1—2 см один от другого. Эти правила применимы в основном и для наложения узловых швов на глубокие ткани. Непрерывный шов может быть разных видов: обычный непрерывный, или скорняжный, матрацный шов, шов Мультановского и др. Швы. Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением. Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны. Снятие швов осуществляется после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определенные сроки. Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает по типу первичного натяжения). Их применяют в тех случаях, когда имеется определенный риск развития инфекции. Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают первично-отсроченные швы. Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные швы: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны таким образом не сводятся. Нити завязывают на 1-5 сутки при стихании воспалительного процесса. Отличие от обычных первично-отсроченных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краев раны. Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов — уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объема раневого дефекта ведет к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые велись открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, на его размерах, прочности и эластичности. Сближение краев раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции. Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого — при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы. Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6-21 сутки) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21 суток). Принципиальное различие между ними в том, что к трем неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити. Для ускорения заживления гранулирующей раны кроме наложения швов можно использовать стягивание краев раны полосками лейкопластыря. Метод не настолько полно и надежно ликвидирует раневую полость, но зато его можно использовать еще до абсолютно полного стихания воспаления. Стягивание краев раны лейкопластырем широко применяется для ускорения заживления гнойных ран. 2. Топографическая анатомия мужской и женской промежности .Кости, связки, мышцы таза Кости таза: 2 тазовые кости (подвздошная) седалищная, лобковая - тазовая кость), крестец, ZV и копчик крестцово-подвздошные соединения - малоподвижны; соединения лобковых костей - symphysis asis pubis - это неподвижное сочленение, посредством вертлужных впадин кости таза сочленяются с бедренными костями - тазобедренные суставы. Связки: lig. sacrospinale lig. sacrotuberale - соединяют крестцовую кость с подвздошной и седалищной соответственно. Вместе с седалищной костью эти связки образуют большое и малое седалищное отверстия (здесь проходят мышцы, сосуды, нервы). Пристеночные мышцы. Грушевидная (m. pirifernus), внутривенная запирательная мышца (m. obturatorius internus). Висцеральная группа мышц. Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие (m. levator ani), наружный жом заднего прохода (m. sphinvtes ani externus). Диафрагма таза. Это мышцы, составляющие дно полости таза, вместе с их фасциями. Это m. levatos ani (состоит из m. pubococcygles u m. iliococcygeus) и копчиковые мышцы (m. coccygeus). Мочеполовая диафрагма: плотная мышечно-фасциальная пластинка, состоящая из глубокой поперечной мышцы промежности и 2-х фасциальным листком над и под этой мышцей. Через диафрагму таза проходит прямая кишка, через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин - еще и влагалище. 2. Фасции таза Стенки и внутренние органы, расположенные в малом тазу покрыты fascia pelvis, состоящий из парентального (выстилает стенки и дно), висцемального покрывает органы листков. На середине m. obturatoriumternus fascia pelvis образует сухожильную дугу, от которой начинается m. levator an). Между симфизом и простатой у мужчин (мочевым пузырем у женщин) fascia pelvis образует lig. Puboprostatica (pubovesicalia). Клетчаточные пространства таза: 1) клетчатка пристеночного пространства - расположена в боковых отделах таза по обе стороны от паритального листка fascia pelus. В этом пространстве расположены крупные нервные стволы и сосуды. Эта клетчатка сопровождает сосуды и нервы к внутренним органам таза и в соседние области; 2) между симфизом и мочевым пузырем расположены предпузырное (spatium prevesicale) и предбрюшинное клетчаточные пространства, разделенные предпузырной фасцией, покрывающий передиально поверхность мочевого пузыря. 3) околопузырное пространство (spatium paravesicale). 4) позади прямокишечное пространство (spatium cetrorectale). Границы спереди - ампула прямой кишки, сзади - крестцовая кость, снизу - m. levatorani. Сверху переходит в забрюшинное пространство полости живота; 5) параметральное (околоматочное), пространство - у женщин - расположена по бокам от шейки матки. Сообщается с интралигаментарной клетчаткой (между листками широкой маточной связки), с клетчаткой ягодичной области, с клетчаткой подвздошной ямки. Гнойные процессы из этой области могут распространяться в сторону подвздошной ямки, забрюшинной клетчатки - к почкам, или к внутреннему отверстию пахового канала и оттуда на переднюю брюшную стенку. 6) седалищно-прямокишечная ямка (gossa ischiorecialis). IV. Отделы полости таза: 1) Cavum pelvis peritoneale - нижняя часть брюшной полости, расположенной ниже плоскости входа в таз. Здесь расположены: у мужчин - покрытая брюшной часть прямая кишка и мочевого пузыря. У женщин - еще и большая часть матки, яичники, маточные тубы, широкие маточные связки, 1-2 см влагалища. 2) Cavum pelvis subperitoneale - расположен между брюшной и листком fascia pelvis, покрывающим m. levatos ani. Здесь расположены: внебрюшинные отделы мочевого пузыря, прямой кишки, простата, семенные пузырьки, тазовые отделы мочеточников и семявыводящих протоков. У женщин: те же отделы мочевого пузыря, прямой кишки, мочеточников, что и у мужчин: шейка матки, начальный отдел влагалища. Все эти органы окружены футлярами, образованными fasia pelvis. Здесь же расположены кровеносные сосуды, нервы, лимфатические узлы. 3) Cavum pelvis subcutaneum - между диафрагмой таза и покровами. Сюда относится и fossa ishiorectale (см. клетчаточные пространства). Расположены кишечный отдел прямой кишки и части органов мочеполовой системы. 3. Сосуды, нервы, лимфатические узлы таза: 1) A. iliaca interno - начинается от a. bliaca communis на уровне крестцово-подвздошного сочленения, на уровне верхнего края большого седалищного отверстия делится на переднюю заднюю ветви. Из этих ветвей возникают паристальные (к стенкам таза) и висцеральные (к тазовым органам и наружным половым органам) артерии. 2) Паристальные вены - сопровождают артерии в виде парных сосудов. Висцеральные вены - образуют вокруг органов сплетения, кровь из которых оттекает во внутреннюю подвздошную вену и, частично, в систему воротной вены. 3) Крестцовое нервное сплетение (plexus sacralis) расположено на m. piriforenus, образовано передними ветвями IV-V поясничных и I-II крестцовых нервов. 4) Plexus pudendus - лежит на нижнем краю piritormis, образовано I-IV крестцовыми нервами; 5) N. obturatorories (из поясничного сплетения) - расположен на боковой стенке; вместе с одноименными сосудами проходит в одноименный канал и оттуда - в ложе приводящих мышц бедра. 6) крестцовый отдел симпатического ствола расположен по внутреннему краю переднего крестцовых отверстий. 7) Лимфатические узлы - 3 группы: а) вдоль a. iliaca communis et a. iliaca exyerna; б) вдоль a. iiliaca inxerna; в) на передней поверхности крестца. Лимфа от ног поверхностных сосудов ягодичной области,нижней половины стенок живота, наружных половых органов: - лимфа от большинства тазовых органов; - лимфа от задней стенки таза и прямой кишки. Топография мошонки. Мошонка представляет собой кожный мешок, разделенный перегородкой, в каждой половине которого располагаются яичко, его придаток и мошоночный отдел семенного канатика, окруженные оболочками. Кожа собрана в складки и покрыта редкими волосами. По срединной линии имеется raphe scroti. Если вспомнить процесс опускания яичка, легко представить, что мошонка — это часть выпяченной яичком передней стенки живота. Соответственно, и слои мошонки (сюда входят и оболочки яичка) такие же. Кровоснабжение мошонки осуществляется за счет rr. scrotales anteriores (из аа. pudendae externae), сзади — rr. scrotales posteriores (из a. pudenda interna), а также артерии мышцы, подвешивающей яичко, a. cremasterica (из a. epigastrica inferior). Венозная кровь от мошонки оттекает по одноименным венам. Иннервируют мошонку спереди nn. scrotales anteriores (от п. ilioinguinalis), сзади — nn. scrotales posteriores (от nn. perinealea, ветвей n. pudendus). Лимфоотток от мошонки происходит в поверхностные паховые лимфатические узлы. 3.Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей по Троянову – Тренделенбургу. из минимального разреза выделяется лодыжечная вена. Она берется на держалки, вскрывается. Катетер проводится в проксимальном направлении до уровня верхней трети бедра, вводится препарат и обеспечивается немедленная компрессия вены. Рана ушивается и производится эластическое бинтование конечности. Постоянная компрессия склерозированного сосуда продолжается 5-7 суток после операции. Также с целью снижения локальной венозной гипертензии и устранения ведущего звена патогенеза трофических язв в зоне трофических нарушений кожи мы осуществляем склерозирование недостаточных перфорантных вен. Для данных процедур мы используем 3% фибро-вейн или этоксисклерол в концентрации 1-2% в объеме от 2 до 6 мл. Под контролем дуплексного ангиосканирования на экран монитора выводится недостаточная перфорантная вена, оцениваются ее длина, диаметр, глубина залегания. Под контролем датчика производится пункция перфорантной вены. На экране монитора игла при ее попадании в полость ультразвукового луча легко визуализируется, и можно проконтролировать ее местоположение относительно сосуда. Появление в канюле венозной крови также подтверждает нахождение иглы в просвете вены. Для лучшего контроля нужно использовать иглу калибром 18-23G. Используем шприц объемом 2 мл. Препарат вводится максимально быстро, при этом на мониторе в режиме цветного картирования кровоток в недостаточной перфорантной вене меняет цвет. Немедленно обеспечиваются локальная компрессия и эластическое бинтование бинтом высокой степени растяжимости. Маделунгу. операция Маделунга – применяется при варикозном расширении вен крайне редко из-за длинных “лампасных” разрезов по ходу вены, этим способом в настоящее время пользуются для забора вены для бедренно-подколенного или аорто-коронарного шунтирования. Бэбкока — подкожное вытягивание вен при помощи зонда. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 29 Уровни и симптомы повреждения нервов нижней конечности. Топографическая анатомия передне-боковой стенки живота: медиальный и латеральный отделы. Белая линия живота. Пупочное кольцо. Операции на поджелудочной железе: показания, доступы, виды операций, общая техника. Ответы: 1. Повреждения бедренного нерва Повреждения бедренного нерва возникают при переломах таза и бедра. Повреждение бедренного нерва вызывает паралич четырёхглавой и портняжной мышц; разгибание голени становится невозможным. Исчезает коленный рефлекс. Чувствительность нарушается по передней поверхности бедра (передний кожный бедренный нерв) и передневнутренней поверхности голени (подкожный нерв). Повреждения седалищного нерва (L4-S3) Повреждение этого самого крупного нервного ствола возможно при разнообразных травмах на уровне таза и бедра. Это огнестрельные ранения, колотые раны, переломы, вывихи, растяжения и сдавления. Клиническая картина повреждения складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов, причём поражение последнего имеет более яркие проявления и всегда выступает на первый план. Выявление одновременно признаков нарушения функций боль-шеберцового нерва указывает на травму седалищного нерва. Повреждения малоберцового нерва (L4-S2) Наиболее частая причина изолированного повреждения малоберцового нерва - травма в области головки малоберцовой кости, где он наиболее близко прилежит к кости. Основные признаки -.отвисание стопы и её наружного края («конская стопа»); активное тыльное сгибание и пронация стопы невозможны из-за пареза малоберцовых мышц. Кожная чувствительность отсутствует по передненаружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы. Повреждения большеберцового нерва Встречают при переломах большеберцовой кости и других механических травмах в зоне прохождения нерва. Выключение иннервации приводит к выпадению функции сгибания стопы и пальцев, её супинации. Ходьба на носках становится невозможной. Исчезает ахиллов рефлекс. Чувствительность нарушается на задне-наружной поверхности голени, наружном крае и всей подошвенной поверхности стопы и пальцев. Общие принципы лечения повреждений нервов конечностей Лечение повреждений нервов конечностей должно быть комплексным, его следует начинать с момента установки диагноза. Различают консервативное и оперативное лечение. Это деление условно, так как после оперативного вмешательства используют весь арсенал консервативных средств, способствующих восстановлению иннервации. Консервативное лечение повреждения нервов конечностей Начинают с иммобилизации конечности в функционально выгодном положении с максимально возможным исключением воздействия силы тяжести на повреждённую, если повреждение нервного ствола расположено в проксимальном отделе конечности (надплечье, плечо, бедро). Иммобилизация служит средством профилактики контрактур в порочном положении. Применение её обязательно, поскольку при закрытых травмах прогноз и сроки лечения предсказать чрезвычайно трудно. Иммобилизация же в виде гипсовых и мягкотканных (повязка-змейка или косыночная) повязок предупреждает и отвисание конечности. Оставленная без фиксации верхняя конечность в результате действия силы тяжести отвисает книзу, перерастягивает парализованные мышцы, сосуды и нервы, вызывая в них вторичные изменения. От избыточной тракции могут возникать невриты ранее не повреждённых нервов. Назначают медикаментозную стимуляцию нервно-мышечного аппарата по следующей схеме: инъекции монофостиамина по 1 мл подкожно и бендазол по 0,008 внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней; затем в течение 10 дней больной получает инъекции 0,06% раствора неостиг-мина метилсульфата по 1 мл внутримышечно; потом вновь повторяют 10-дневный курс монофостиамина и микродоз бенда-зола. Параллельно назначают физиофункциональное лечение. Начинают его с УВЧ на область травмы, затем применяют обезболивающие физиопроцедуры (электрофорез прокаина, ДДТ, «Луч», лазер). В последующем переходят на лечение, направленное на профилактику и рассасывание рубцово-спаечного процесса: электрофорез калия йодида, фонофорез гиалуронидазы, парафин, озокерит, грязи. Очень полезны продольная гальванизация нервных стволов и электростимуляция мышц, находящихся в состоянии пареза. Эти процедуры предупреждают перерождение нервов и мышц, контрактуры, уменьшают отёки. Обязательно применение активной и пассивной лечебной гимнастики, массажа, водных процедур, гипербарической оксигенации. Известно, что регенерация нерва и его рост не превышает 1 мм в сутки, поэтому процесс лечения растягивается на месяцы и требует настойчивости и терпения как больного, так и врача. Если в течение 4-6 мес лечения нет клинических и электрофизиологических признаков улучшения, следует перейти к оперативному лечению. Если же консервативное лечение не даёт результата в течение 12-18, максимум 24 мес, надежды на восстановление функций повреждённого нерва нет. Необходимо переходить на ортопедические способы лечения: пересадку мышц, артродезы в функционально выгодном положении, артроризы и т.д. Оперативное лечение повреждения нервов конечностей Оперативное лечение повреждения нервов конечностей показано в следующих случаях. При открытых повреждениях, позволяющих выполнить первичный шов нерва. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, проводимого в течение 4-6 мес. При развитии паралича через 3-4 нед после перелома. При открытых повреждениях конечностей первичный шов нерва можно выполнить в тех случаях, когда после первичной хирургической обработки предполагают ушивание раны наглухо. В противном случае оперативное лечение должно быть отсрочено до 3 нед или до 3 мес и более. В первом случае речь идёт о раннем отсроченном вмешательстве, во втором - о позднем. Если выявлено повреждение костей, сосудов, то сначала необходимо выполнить остеосинтез, затем сшивание сосудов, а потом нейрорафию. Первичный шов нерва производят после его мобилизации, усечения повреждённых концов бритвой, подготовки ложа, сближения и контакта «освежённых» поверхностей. Атравматичными иглами с тонкими нитями (№ 00) накладывают 4-6 узловатых швов за эпиневрий, стараясь избегать сдавлений нерва и его скручивания по оси. После ушивания раны накладывают гипсовую иммобилизацию (лонгету) в положении, способствующем сближению концов нерва, на 3 нед. Оперированному больному проводят весь комплекс консервативного лечения повреждения нервов конечностей. 2.Топографическая анатомия передне-боковой стенки живота: медиальный и латеральный отделы. Передняя брюшная стенка ограничена рёберной дугой сверху, нижним краем симфиза, паховыми складками и гребнем подвздошных костей снизу. Боковые границы передней брюшной стенки проходят по средним подмышечным линиям. Различают следующие слои передней брюшной стенки: 1. Поверхностный слой: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. 2. Средний слой: брюшная мускулатура с соответствующими фасциями. 3. Глубокий слой: поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина. Кожа живота — тонкая, подвижная и эластичная ткань. Подкожная жировая клетчатка может быть выражена в большей или меньшей степени во всех отделах, за исключением области пупка, где жировой ткани практически нет. Далее располагается тонкая поверхностная фасция живота. В толще поверхностного и глубокого листков поверхностной фасции идут поверхностные кровеносные сосуды передней брюшной стенки (аа. epigastricae superfacialies, отходящие от aa.femoralis по направлению к пупку). Брюшная мускулатура образована спереди парными прямыми мышцами живота, а латеральнее — тремя слоями мышц: наружной косой, внутренней косой и поперечной. Прямая мышца живота сверху прикрепляется к рёберной дуге, а снизу — к лобковым костям между лобковым бугорком и лобковым сплетением. Парные пирамидальные мышцы, располагаясь кпереди от прямых, начинаются от лобковых костей и направляются вверх, вплетаясь в белую линию живота. Обе мышцы находятся в фасциальном влагалище, образованном апоневрозами косых и поперечных мышц живота. При этом в верхней трети брюшной стенки волокна апоневроза наружной косой мышцы живота и часть волокон внутренней косой мышцы образуют переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Задняя стенка образована частью волокон апоневроза внутренней косой мышцы и волокнами апоневроза поперечной мышцы. В нижней трети живота (приблизительно на 5 см ниже пупка) волокна апоневрозов поверхностной и глубокой косой мышц и поперечной мышцы проходят спереди от прямых мышц живота. Задняя стенка их влагалища образована поперечной фасцией и брюшиной. Латеральная граница прямой мышцы живота (так называемая полулунная линия) образована фасциями боковых мышц. По средней линии живота волокна фасциальных влагалищ перекрещиваются, образуя белую линию живота, проходящую от симфиза до мечевидного отростка и отделяющую прямые мышцы живота друг от друга. Примерно посередине между мечевидным отростком и лобком (что соответствует хрящу между III и IV поясничными позвонками) расположено отверстие — пупочное кольцо. Края его образованы волокнами апоневроза, а дно (пупочная пластинка) — малоэластичной соединительной тканью, покрытой со стороны брюшной полости поперечной фасцией, с которой вокруг пупочного кольца на расстоянии 2—2,5 см от его краёв тесно сращена брюшина передней брюшной стенки. Следует также отметить, что в области пупка белая линия шире, чем в других отделах. Кровоснабжение прямых мышц живота осуществляется в основном из a. epigastrica inferior, отходящей от a. iliaca externa на уровне входа в паховый канал. А. epigastrica inferior идёт медиально и вверх, образуя дугу, расположенную выпуклостью книзу, проходит по задней стенке влагалища прямой мышцы живота в области его середины и на уровне пупка анастомозирует с a. epigastrica superior из системы a. mammalia interna. Сразу после отхождения от a. iliaca externa a. epigastrica inferior перекрещивается с круглой связкой, входящей в паховый канал. Внутренний ориентир a. epigastrica inferior — pl. umbilicalis lat., в которой эта артерия проходит в сопровождении одноимённых вен. Изнутри мышечный слой передней брюшной стенки выстлан поперечной фасцией, переходящей сверху на диафрагму, затем на m. iliopsoas, переднюю сторону поясничного отдела позвоночного столба и спускается дальше в малый таз. Поперечную фасцию рассматривают как часть соединительнотканного слоя, служащего основанием для брюшины. Между поперечной фасцией и брюшиной располагается предбрюшинная клетчатка, слой которой нарастает книзу и переходит в пристеночную клетчатку таза. Таким образом, париетальная брюшина, покрывающая изнутри переднюю брюшную стенку, слабо связана с подлежащими слоями, за исключением области пупочного кольца, где она на площади диаметром 3—4 см тесно сращена с поперечной фасцией и фасцией белой линии живота. Белая линия живота — волокнистая структура передней брюшной стенки, расположенная по срединной линии у человека и других позвоночных. Цвет структуры обусловлен тем, что она образована преимущественно коллагеном соединительной ткани. Белая линия живота разделяет правую и левую прямые мышцы живота и сформирована слиянием апоневрозов мышц передней брюшной стенки (см. рисунок). В связи с тем, что белая линия живота состоит из соединительной ткани и практически лишена нервных окончаний и сосудов, её продольное рассечение является распространённой хирургической манипуляцией. Пупочное кольцо, anulus umbilicalis, — отверстие в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери. В этом отверстии по нижней полуокружности располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности — пупочная вена. У взрослых эти образования запустевают. Рядом с пупком располагаются околопупочные вены, w. paraumbilical [Sappey], связывающие поверхностные вены брюшной стенки с системой воротной вены. В состав пупка входят следующие слои: кожа, рубцовая ткань, поперечная фасция и париетальная брюшина, плотно сращенные между собой. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Из-за отсутствия мышечного прикрытия пупок является еще одним «слабым местом» стенки живота, где часто возникают пупочные грыжи. Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, образует висцеральные фасции органов живота, забрюшинный листок и париетальный листок. Fascia abdominis parietalis выстилает брюшную стенку изнутри. В зависимости от мышцы, которую она покрывает, она имеет различные названия: f. diaphragmatica, f. psoatica и т.д. Та часть париетальной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота, называется поперечной фасцией, fascia transversalis. В верхнем отделе живота поперечная фасция тонкая, внизу, особенно ближе к паховой связке, утолщается, превращаясь в фиброзную пластинку. Это утолщение называется подвздошно-лобковым трактом, tractus iliopubicus. Он прикрепляется, также, как и паховая связка, lig. inguinale, к лобковому бугорку и передневерхней подвздошной ости и идет параллельно паховой связке кзади от нее. Их разделяет только очень узкая щель, поэтому в хирургии комплекс этих двух связочных образований чаще называют одним термином: паховой связкой. Примерно на середине протяжения подвздошно-лобкового тракта и паховой связки сразу над ними поперечная фасция образует воронкообразное выпячивание, идущее между широкими мышцами живота, в паховом канале. Начало этого выпячивания представляет собой глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, а продолжение, идущее внутри пахового канала, называется внутренней семенной фасцией, fascia spermatica interna. У мужчин эта фасция образует оболочку семенного канатика. Заканчивая обзор строения переднебоковой стенки полости живота, следует еще раз подчеркнуть существование так называемых слабых мест, через которые возможен выход из брюшной полости наружных грыж живота. 3.Операции на поджелудочной железе: показания, доступы, виды операций, общая техника. Виды операций Ушивание повреждения ПЖ производят при небольших краевых повреждениях железы, не нарушающих целость ГПП. Накладывают узловые или П-образные швы из нсрассасывающегося кетгута. К месту ушивания ПЖ подводят дренаж. Некрэктомия. Некрэктомию ПЖ производят при панкреонекрозе, гнойном панкреатите в тех случаях, когда имеется обширное парапанкреатическое гнойное воспаление с вовлечением желудка, поперечной OK и когда тяжелое общее состояние больного не позволяет выполнить радикальную операцию (резекцию ПЖ). При свежих панкреонекрозах некротизированный участок железы тестоватой консистенции, тусклый, сосуды не кровоточат. В более поздние сроки четко отграничены некротизированные и неизмененные (здоровые) ткани. Некрэктомия ПЖ требует высокой оперативной техники, четкой ориентации в топографоанатомических изменениях. При несоблюдении этих условий возможна травма магистральных сосудов панкреатодуоденальной зоны с массивным интраоперационным кровотечением, оставление некротизированных участков ПЖ с последующим их нагноением, аррозией сосудов, некрозом стенки желудка и кишки . Цистоэнтеростомия. Показана при псевдокистах ПЖ с хорошо сформированными стенками и отсутствием нагноения содержимого. При наличии в полости кисты карманов, перегородок их ликвидируют, превращая в единую полость. Некротические ткани из полости кисты удаляют. Для анастомоза с кистой используют выключенную по Ру петлю тощей кишки длиной 20-25 см или брауновским соустьем. Марсуниализация кисти ПЖ. Показана при тонких, несформированных стенках кисты, а также в случаях нагноения ее содержимого. Кисту вскрывают, содержимое ее эвакуируют, устраняют все имеющиеся в полости кисты карманы и перегородки, формируя единую полость. Стенки кисты подшивают к париетальной брюшине и в полость кисты вводят дренажные трубки. Через дренажи в послеоперационном периоде промывают полость кисты. После этой операции обычно формируется стойкий наружный панкреатический свищ. Трансдуоденальная сфинктеровирсунгопластика.Выполняется при стенозе БДС со стенозом устья протока ПЖ. Вначале выполняют папиллосфинктеротомию. На медиальной стенке рассеченного БДС находят устье вирсунгова протока. Переднюю стенку последнего рассекают по ходу панкреатического протока на длину 3 мм. Рассеченные стенки вирсунгова протока и БДС сшивают отдельными швами атравматической иглой. В ДПК ниже фатерова сосочка проводят трансназально зонд, который держат до появления активной перистальтики кишечника. Вирсунгодуоденостомия. Выполняют при непроходимости ГПП в области головки ПЖ на протяжении 1,5-3 см. После выполнения трансдуоденальной сфинктеропластики рассекают ГПП вместе с паренхимой ПЖ и стенкой ДПК. Рассечение стенки ПЖ и ДПК сшивают двухрядным швом. Папиллотомия. Выполняют при доброкачественных опухолях БДС и при небольших злокачественных опухолях у больных, которые по общему состоянию не могут перенести панкреатодуоденальную резекцию. ДПК и головку ПЖ при этом мобилизуют по Кохеру. Производят продольную дуоденотомию на уровне фатерова сосочка. Окаймляющим разрезом в пределах здоровых тканей иссекают опухоль. ОЖП и ГПП вшивают в стенку ДПК узловыми швами. Оставшийся дефект задней стенки ДПК ушивают двухрядным швом. Дуоденотомическое отверстие ушивают двухрядным швом в поперечном направлении. Продольная панкреатоеюностомия. Эту операцию производят при хроническом ицдуративном панкреатите с нарушением проходимости ГПП. После рассечения ГПП на всем протяжении его суженной части формируют двухрядный анастомоз между рассеченными стенками протока и петлей ТК. Петлю кишки, предназначенную для панкреатоеюноанастомоза (длиной 20-25 см), выключают из пассажа пищи по Ру или брауновским соустьем (рисунок 7). Левосторонняя резекция ПЖ. Выполняют при очаговых поражениях тела и хвоста ПЖ, повреждении железы с нарушением целости ГПП. Для благоприятного исхода операции рекомендуется [АЛ. Шалимов, 1988; М.В. Данилов и соавт, 1995]: а) пересечение ПЖ производить в пределах здоровых тканей в хорошо снабжаемых кровью участках железы — местах впадения артериальных веточек от селезеночной артерии, непосредственно справа или слева от ВВ; б) обеспечить свободный отток ПС через БДС; в) ГПП перевязать отдельной лигатурой, а культю железы тщательно перитонизировать за счет окружающих тканей, в основном из связочного аппарата или брыжейки поперечной ОК. Панкреатодуоденальная резекция. Производят при опухолях и значительных деструктивных изменениях головки ПЖ, не распростраияющихся на перешеек и тело железы. Выделяют следующие этапы операции: 1. Мобилизация ДПК и головки ПЖ по Кохеру, отделение тупым и острым путем перешейка железы от ВВ. При выполнении этого приема проверяют отсутствие прорастания опухоли в нижнюю полую и воротную вены и устанавливают возможность выполнения радикальной операции при раке ПЖ. 2. Мобилизация панкреатодуоденального комплекса: желудок пересекают на уровне 1/2 холедох — на уровне впадания ПП, ДПК — у места перехода ее в тощую слева от ВВ; желудочно-двенадцатиперстную артерию пересекают между зажимами и лигируют. Крючховидный отросток вместе с сосудами, связывающими головку ПЖ и верхнебрыжеечные сосуды, пересекают после прошивания их аппаратом УКЛ или отдельными швами. При выделении перешейка и тела железы селезеночные сосуды сохраняют, а пересекают лишь ветви, идущие в ткани железы. 3. Восстановительный этап операции: последовательное наложение панкреатоеюно-, холедохоеюно- и гастроэнтероанастомоз на одну петлю ТК с расстоянием 25-30 см между анастомозами. При опухолях головки ПЖ, распространяющихся на перешеек и тело, пересечение последней производят на уровне хвоста железы — субтотальная панкреатодуоденальная резекция. После этого считается допустимым [АА. Шалимов, 1988] не накладывать панкреатоеюноанастомоз, если в культе железы имеются значительные фиброзные изменения с резким угнетением внешнесекреторной функции. В таких случаях в ГПП хвоста ПЖ вводят тонкий катетер для обследования оттока ПС в раннем послеоперационном периоде, раневую поверхность культи железы ушивают. Через 7-10 дней после операции катетер удаляют, панкреатический свищ закрывается самостоятельно. Возможно введение в ГПП культи ПЖ 1-1,5 мл неопрена, при этом все панкреатические протоки обтурируются и свищ не возникает. Тотальная дуоденопанкреатэктомия. Выполняется при повреждениях ПЖ с размозжением значительной ее части и множественных разрывах ДПК, тотальном панкреатонекрозе с некрозом стенки ДПК: опухолях, поражающих всю ПЖ, при отсутствии метастазов. Мобилизацию панкреатодуоденального комплекса производят так же, как и при панкреатодуоденальной резекции, с той лишь разницей, что ПЖ не пересекают, а мобилизуют вместе с селезенкой. В восстановительном этапе операции последовательно накладывают холедохоеюно- и гастроэнтероанастомоз на одну петлю ТК. В послеоперационном периоде считается необходимой тщательная коррекция углеводного обмена. Левосторонняя спланхникэктомия (рисунок 9) с резекцией левого узла солнечного сплетения. Применяется при ХП с выраженным фиброзом железы и болевым синдромом. При этом рассекают желудочноободочную связку или малый сальник и широко обнажают верхний край ПЖ. По пульсации находят и выделяют чревный ствол, слева непосредственно возле чревного ствола и аорты находится левый узел солнечного сплетения. Его выделяют и приподнимают, подтягивая и приподнимая узел, выделяют большой и малый чревные нервы, расположенные между медиальной и срединной ножкой диафрагмы. У места выхода из диафрагмы чревные большие и малые нервы отсекают и удаляют вместе с узлом солнечного сплетения. При этой операции прерывается основной путь нервной передачи болевых импульсов от тела и хвоста ПЖ Правосторонняя спланхникэктомия. Цель этой операции — прервать пути передачи болевого импульса от желчных путей и головки ПЖ. Чревные нервы и узел пограничного ствола выделяют между О ПА, чревным стволом и аортой и удаляют. Постганглионарная невротомия (операция Иошиока—Вакабаяши). При этой операции рассекают постганглионарные нервные волокна, поступающие в ПЖ у медиального края крючковидного отростка железы. Маргинальная невротомия ПЖ по Напалкову—Трунину. При этом пересекают нервные стволы по периметру ПЖ. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 30 Обнажение и перевязка плечевой артерии. Хирургическая анатомия прямой кишки. Костно-пластическая и декомпрессионная трепанация черепа: показания, этапы, техника, инструментарий. Ответы: 1. Обножение-Проекция проходит от вершины подмышечной впадины по внутреннему желобу плеча на середину расстояния между внутренним подмыщелком плечевой кожи и сухожилием двухглавой мышцы плеча. Положение больного: рука отведена в сторону. Разрез 6-8 см по выпуклости брюшка двухглавой мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии, по медиальному краю мышцы рассекают переднюю стенку фасциального влагалища мышцы. Оттягивают мышцу латерально и по зонду рассекают заднюю стенку фасциального влагалища двухглавой мышцы плеча, которая является передней стенкой сосудистого влагалища. Поверхностно расположен n. medianus, под ним a. brachialis. Конглатеральное кровообращение осуществляется через анастамзы между a. profunda braclii и a. collateralis ulnaris superior c aa. recurrens radialis et ulnaris при перевязке плечевой артерии выше места отхождения a. profonda brachii в 3-5 случаев возможна гангрена конечности. Перевязка- Проекционная линия артерии соответствует медиальной бороздке плеча, но для подхода к сосуду рекомендуется пользоваться окольным доступом, чтобы исключить ранение или вовлечение в рубец срединного нерва. Рука находится в положении отведения. Разрез длиной 5—6 см ведут по медиальному краю двуглавой мышцы плеча, на 1—1,5 см кнаружи и кпереди от проекционной линии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Показавшуюся в ране двуглавую мышцу крючком отводят кнаружи. После рассечения задней стенки влагалища двуглавой мышцы, находящейся над артерией, срединный нерв тупым крючком отодвигают кнутри, изолируют плечевую артерию от сопровождающих ее вен и перевязывают. Коллатеральное кровообращение осуществляется ветвями глубокой артерии плеча с возвратными ветвями локтевой и лучевой артерий. 2. Хирургическая анатомия прямой кишки. Прямая кишка (rectum) — является конечным, шестым, отделом толстой кишки, целиком располагается в полости малого таза, лежит на задней его стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом тазового дна и в области промежности (regio analis). Начинается прямая кишка от конца тазового отдела сигмовидной кишки, чаще на уровне III крестцового позвонка. Прямая кишка расположена во всех трех этажах таза: В брюшинном этаже лежат надампульный отдел и небольшой участок ампулы прямой кишки; в под-брюшинном - большая часть ампулы. Два отдела прямой кишки, лежащие в полости таза (над диафрагмой таза), относятся к тазовой части прямой кишки, дистальный отдел прямой кишки - к промежностной части, соответствующей анальному каналу — третьему отделу, заканчивающемуся в области промежности анальным отверстием. Длина прямой кишки подвержена индивидуальным колебаниям в зависимости от возраста и роста человека. Расстояние от верхнего края 3го крестцового позвонка до заднего прохода составляет 15-20 см. По длине прямую кишку делят на 3 отдела: надампулярный (с учетом colon pelvinum) ректосигмовидный - 5-6 см; ампулярный отдел 10-12 см; промежностный (pars analis) или зона сфинктеров от 2 до 4 см. (A.M. Аминев) Прямая кишка на своем протяжении делает два изгиба во фронтальной и два изгиба в сагиттальной плоскостях. Надампулярный отдел и ампула прилежат к крестцу и в сагиттальной плоскости образуют верхне-крестцовый изгиб (100-110 градусов), открытый кпереди; между тазовой и промежностной частями на уровне и иже копчика образуется нижний, копчиковый, промежностный изгиб, открытый кзади и книзу. Во фронтальной плоскости прямая кишка имеет: нижний изгиб выпуклостью влево, образованный надампулярным отделом и ампулой; и верхний изгиб, направленный вправо. Величины радиусов изгибов прямой кишки необходимо учитывать при проведении тубуса ректороманоскопа. С началом развития проктологии прямую кишку в отечественной литературе подразделяют на пять отделов: надампулярный (ректосигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный, промежностный отделы (С.Холдин). Общепринято на протяжении прямой кишки выделять два отдела, разделенных диафрагмой таза: тазовый и промежностный отделы (canalis analis). Тазовый отдел прямой кишки подразделяется на надампулярную часть и ампулу прямой кишки. Стенка прямой кишки состоит из четырех оболочек: серозной, мышечной, надслизистой и слизистой. Слизистая оболочка покрывает проксимальную половину прямой кишки по передней и боковым стенкам. Дистальная половина кишки не имеет брюшины, а мышечная стенка окружена висцеральной фасцией. Мышечная оболочка состоит из двух слоев — наружного продольного и внутреннего циркулярного, более толстого. Продольный слой является продолжением мышечных лент сигмовидной кишки, которые на прямой кишке расширяются и охватывают кишку со всех сторон. Часть мышечных волокон продолговатого слоя вплетается в мышцу, поднимающую задний проход, и часть достигает кожи заднего прохода. Циркулярный мышечный слой в дистальном отделе кишки и в области заднепроходного канала постепенно утолщается, образуя внутренний сфинктер заднего прохода, который без участия наружного не обладает способностью удерживать кал и газы. Наружный сфинктер заднего прохода, образованный поперечно полосатыми мышцами, имеет преобладающее значение в запирательной функции. Топографо-анатомически он относится к области промежности, но функционально связан с внутренним сфинктером. Наружный сфинктер состоит из трех мышечных пуков: подкожного, поверхностного и глубокого. Любой из этих пучков способен самостоятельно обеспечить удержание плотных каловых масс, но неэффективен для удержания жидкого стула и газов, для этого требуется участие всех трех пучков. Несмотря на отсутствие четкой анатомической границы между пучками наружного сфинктера дается описание каждого в отдельности. Волокна подкожного пучка охватывает полуовалом задний проход и прикрепляется к коже впереди заднего прохода. Поверхностный пучок охватывает задним полуовалом и прикрепляется к заднепроходнокопчиковой связке, которая соединяется с копчиком. В результате за задним проходом, между правой и левой частями пучка остается небольшое треугольное пространство. Впереди часть поверхностных волокон вплетается в поперечные мышцы промежности у сухожильного центра, и между ними также может образоваться пространство, в которое открываются передние, срединные свищи прямой кишки. Глубокий пучок прилежит к лобково-прямокишечной мышце. Третья, или глубокая часть наружного сфинктера состоит из круговых волокон, образующих широкое кольцо вокруг заднепроходного канала — эта наиболее мощная его часть. Сфинктер охватывает задний проход не вертикальной трубкой, а как бы конусом, который суживается книзу в сторону заднепроходного отверстия. Подкожная часть наружного сфинктера прилежит теснее к стенке заднепроходного канала, чем поверхностная часть и тем более глубокая, которая отстоит от стенки кишки на 2 см. Высота наружного сфинктера 26 мм, а толщина 10 мм. Это позволяет безопасно рассекать стенку прямой кишки на глубину до 1 см. Между тремя частями наружного сфинктера проходят и прикрепляются к коже мышечные волокна мышцы, поднимающей задний проход. Кроме наружного сфинктера из мышц, имеющих непосредственное отношение к прямой кишке важное значение имеет мышца, поднимающая задний проход - или диафрагма таза. Мышца, поднимающая задний проход подразделяется на три части — подвздошнокопчиковая мышца, которая начинается от подвздошной кости, от фасции запирательной мышцы и от задней части сухожильной дуги и прикрепляется к крестцу и копчику; лоннокопчиковая мышца берет начало от сухожильной дуги и лонной кости и прикрепляется к копчику и к подвздошно-заднепроходной связке, волокна этой мышцы вплетаются в стенку прямой кишки и оканчиваются в коже заднего прохода; лонно-прямокишечная мышца начинается у переднего отдела лонной кости рядом с лонно-копчиковой. Обе половины этой мышцы образуют петлю, которая огибает сзади прямую кишку. При пальцевом исследовании эта «петля» прощупывается в виде тяжа, отделяющего промежностный отдел прямой кишки от ее ампулы. На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия кольцевой мышцы образуют еще одно утолщение - m. sphincter ani tertias (непроизвольное) -мышца Гепнера (Гепфнера). 3. Костно-пластическая и декомпрессионная трепанация черепа: показания, этапы, техника, инструментарий. Костно-пластическая трепанация черепа выполняется с целью доступа в полость черепа. Показаниями для костно-пластической трепанации черепа неё являются операции по поводу опухолей и инсультов мозга, ранений сосудов твёрдой мозговой оболочки, вдавленных переломов костей черепа. Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место. После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанации. Костно-пластическая трепанация черепа в височной области. I — выкраивание кожноапоневротического лоскута; II — в кости после отслоения надкостницы распатором фрезами сделано три отверстия; III — промежутки между отверстиями пропиливаются пилкой Джильи с использованием проводника Поленова; IV - надкостнично-костный лоскут отвернут, разрезана твердая мозговая оболочка; V — отвернут лоскут твердой мозговой оболочки, обнажено вещество мозга; VI — после выполнения оперативного приёма накладывается непрерывный шов на твердую мозговую оболочку. Подковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчетом, чтобы основание лоскута было внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается. Длина основания лоскута не менее 6-7 см. После остановки кровотечения кожно-мышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или 3 % раствором перекиси водорода. Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив на 1 см кнутри от краев кожного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5-7 отверстий с помощью ручного или электрического трепана. Сначала используется копьевидная фреза, а при появлении костных опилок, окрашенных кровью, что свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости, копьевидную фрезу заменяют конусовидной или шаровидной фрезой, чтобы не «провалиться» в полость черепа. Участки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи. Из одного отверстия в другое пилу проводят с помощью тонкой стальной пластинки — проводника Поленова. Распил ведут под углом 45° к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости оказывается больше внутренней: при возвращении лоскута на место он не проваливается в дефект, созданный при трепанации. Так распиливают все перемычки между отверстиями, кроме одной, лежащей сбоку или снизу по отношению к основанию лоскута мягких тканей. Эту перемычку надламывают, в результате чего весь костный лоскут остаётся связанным с неповреждёнными участками костей только надкостницей. Костный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, отворачивают. Далее выполняется запланированный оперативный приём. Завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 31 Топографическая анатомия паховой области. Операции на суставах: пункция, артротомия, резекция, артродез, артрориз, артропластика. Показания, виды, основные этапы. Первичная хирургическая обработка ран головы. Остановка кровотечения из мозговых и оболочных артерий, синусов. Ответы: 1. Паховая область. Границы паховой области. Паховый треугольник. Границы пахового треугольника. Паховый промежуток. Парная паховая область рассматривается особо, поскольку нижнемедиальный участок передней брюшной стенки является одним из наиболее выраженных «слабых мест», в результате чего здесь часто возникают паховые грыжи. Границами паховой области сверху является межостистая линия, снизу и латерально это проекция паховой связки, медиальную границу составляет проекция латерального края прямой мышцы живота. В пределах паховой области выделяют паховый треугольник и паховый промежуток. Паховый треугольник имеет постоянные границы. Верхней является горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки до пересечения с латеральным краем прямой мышцы живота. Нижнелатеральной границей пахового треугольника является паховая связка. Медиальная граница пахового треугольника — латеральный край прямой мышцы живота. В зоне пахового треугольника располагаются паховый промежуток и паховый канал. Паховый промежуток Паховый промежуток — это пространство между париетальной брюшиной и поперечной фасцией, заполненное клетчаткой. Его называют также позадипаховым пространством, spatium retroinguinale. Он ограничен паховой связкой внизу, нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально. Этот участок пахового треугольника лишен полноценного мышечного прикрытия и потому является «слабым местом» передней брюшной стенки. Расстояние между верхней и нижней стенками пахового промежутка называется его высотой. Чем она больше, тем больше площадь «слабого участка» и больше вероятность возникновения паховой грыжи, потому что паховый промежуток соответствует задней стенке пахового канала, в которой расположено глубокое паховое кольцо. Если нижний край внутренней косой мышцы живота расположен низко по отношению к паховой связке, то он хорошо прикрывает глубокое паховое кольцо. Такую форму промежутка называют щелеобразно-овальной. Если нижний край внутренней косой мышцы проходит высоко и горизонтально, промежуток имеет треугольную форму, а мышечная защита задней стенки пахового канала меньше. 2. Операции на суставах подразделяют на: Операции на суставах - виды Артротомия Артротомия – это вскрытие сустава. Показания к данной операции – эндопротезирование сустава, удаление его инородных тел, гнойные заболевания сустава. Разрезы при артротомиях имеют типичное направление, по возможности щадящее связки сустава. Например, артротомия коленного сустава проводится с целью имплантирования эндопротезов, удаление менисков, инородных тел коленного сустава, а также при гнойных его воспалениях. Для этого в области сустава делается подковообразный разрез. Резекция сустава Этот вид операции заключается в частичном или полном удалении пораженных патологическим процессом суставных поверхностей костей вместе с синовиальной оболочкой. Конечной целью этой операции в большинстве случаев является создание неподвижности в суставе (анкилоза), реже создаются условия для восстановления подвижности в суставе. Артропластика Артропластика – операция, направленная на восстановление подвижности сустава при контрактуре или анкилозе его. Артропластика не показана при острых и подострых воспалительных процессах в суставе. Она допустима не ранее чем через год после исчезновения признаков воспаления в суставе. Основные моменты артропластики – это: Разъединение суставных концов костей от сращений Обработка костных концов – на этом этапе им придают форму, близкую к нормальной конфигурации сустава Предохранение от сращения обработанных костных отломков прокладкой мягких тканей Артродез Артродез – это операция, направленная на создание анкилоза, то есть неподвижности сустава. Различают внутрисуставной и внесуставной артродез. При внутрисуставном артродезе удаляют хрящевые поверхности костей, образующих сустав, с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой в наиболее удобном положении. В некоторых случаях внутрисуставной артродез дополняют фиксацией костей с помощью металлического или костного штифта (стержня), особенно при операциях на плечевом и тазобедренном суставах. Внесуставной артродез заключается в создании неподвижного сустава без его вскрытия, путем введения костного трансплантата в околосуставные ткани. Артродез показан при деформирующем артрозе, иногда при туберкулезных артритах. Артрориз Артрориз – это операция, направленная на создание условий, ограничивающих подвижность сустава. Чаще всего к этой операции прибегают при паралитической отвисающей стопе, когда имеется паралич всех мышц голени, кроме трехглавой мышцы голени. Артрориз стопы осуществляют созданием распорки при помощи костной пластинки, взятой из большеберцовой кости. Один конец костного трансплантата вбивают в глубокую зарубку, сделанную долотом в пяточном бугре, другой укладывают на поверхность большеберцовой кости. Основные моменты артропластики: Разъединение суставных концов костей от сращений. Обработка костных концов – на этом этапе им придают форму, близкую к нормальной конфигурации сустава. Предохранение от сращения обработанных костных отломков прокладкой мягких тканей. 3. Раны свода черепа. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа. Операция при ране на голове. Проникающими ранами свода черепа называются раны мягких тканей, кости и твёрдой мозговой оболочки. Если мозговая оболочка не повреждена, даже обширные раны остальных слоев относятся к непроникающим. Цель операции при ране на голове — остановка кровотечения, удаление инородных тел и костных отломков, предупреждение развития инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвращение повреждения мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке. Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к периферии. Кожу обрабатывают настойкой йода. Скальпелем экономно иссекают размозженные края раны, отступая от краев раны на 0,5-1 см. Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление. В таком случае края раны легче свести без натяжения, а их кровоснабжение нарушается минимально. Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения пальцами прижимают края раны к кости, а затем, последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавливающими зажимами Бильрота или типа «москит» с последующей коагуляцией или прошиванием тонким кетгутом. Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место. Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа обеспечивает их последующее приживление. Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра скусывают края кости. Сначала скусывают наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия (рис. 5.35). Такое расширение отверстия костной раны или пробного фрезевого отверстия называют резекционной трепанацией черепа. После неё в кости черепа остаётся дефект, который в последующем необходимо закрыть. Для этого предложено множество способов краниопластики. Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу. После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяют до неповрежденной твердой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Напряжённая, непульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-синего цвета свидетельствует о субдуральной гематоме. Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Кровь отсасывают, разрушенную мозговую ткань, поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого изотонического раствора хлорида натрия, который затем отсасывают. Рис. 5.35. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа I — экономное иссечение мягких тканей; II — расширение костного отверстия кусачками Люэра; III — удаление повреждённых участков мозговой ткани струёй изотонического раствора хлорида натрия; IV — извлечение пинцетом костного отломка. Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки). Кровотечение из артерии и её ветвей останавливают, прошивая артерию вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Так же обрабатывают среднюю менингеальную вену. Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки — очень серьёзное и опасное осложнение. Оптимальным способом является сосудистый шов на линейную рану синуса или пластика его стенки наружным листком твёрдой мозговой оболочки с фиксацией сосудистым швом. Однако технически это сделать бывает трудно. Более просты, но и менее надёжны способы искусственного тромбирова-ния синуса кусочком мышцы или пучком коллагеновых волокон с расчётом на последующую реканализацию. Чаще, однако, тромб перекрывает кровоток, как и в случае прошивания синуса лигатурой, что ведёт к более или менее выраженному отёку мозга. Чем ближе к confluens sinuum произведена перевязка, тем хуже прогноз. После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассеченной твердой мозговой оболочки укладывают на поверхность раны мозга, но не зашивают ее для декомпрессии в случае отека мозга и повышения внутричерепного давления. На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы предотвратить ликворею. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 32 Топографическая анатомия дельтовидной области и плечевого сустава. Операции на костях: экстра- и интрамедуллярный остеосинтез, компрессионнодистракционный остеосинтез, сравнительная оценка. Линейная и сегментарная остеотомия. Операции при остеомиелите. Нефрэктомия: показания, доступы, этапы, техника операции. Ответ: 1. Дельтовидная область ( regio deltoidea ). Внешние ориентиры дельтовидной области. Границы дельтовидной области. Проекция сосудисто-нервного пучка в дельтовидной области. Дельтовидная область расположена кнаружи от лопаточной, соответствует контуру дельтовидной мышцы, покрывающей плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости. Внешние ориентиры дельтовидной области. Ключица, акромион и ость лопатки, выпуклость дельтовидной мышцы, ее передний и задний края, дельтовидно-грудная борозда. При вывихах в плечевом суставе эта выпуклость дельтовидной мышцы сглаживается, заменяется ямкой. Границы дельтовидной области. Верхняя граница дельтовидной области — наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости. Нижняя дельтовидной области — линия на наружной поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины. Передняя и задняя границы дельтовидной области соответствуют краям дельтовидной мышцы. Проекция сосудисто-нервного пучка в дельтовидной области. По ходу дельтовидно-грудной борозды проецируется латеральная подкожная вена руки, v. cephalica. По вертикальной линии, опущенной вниз от задненаружного угла акромиона до пересечения с задним краем m. deltoideus (в среднем 6 см; при отведении верхней конечности от туловища до прямого угла это расстояние будет равно 2,5—3,0 см), проецируется сосудисто-нервный пучок области — n. axillaris et aa. circumflexae humeri anterior et posterior. На этом же уровне находится хирургическая шейка плеча. Проекция recessus axillaris — нижнего выпячивания суставной сумки плечевого сустава, определяется точкой, расположенной на той же вертикальной линии на 4 см ниже заднего угла акромиона, то есть на 2 см выше проекции подмышечного нерва. Здесь при воспалении (артрите) плечевого сустава определяется болезненность при давлении. Эта точка расположена под задним краем дельтовидной мышцы. Плечевой сустав ( articulatio humeri ). Внешние ориентиры плечевого сустава. Проекция суставной щели плечевого сустава. Плечевой сустав располагается под выпуклостью дельтовидной мышцы. Он связывает плечевую кость, а через ее посредство — всю свободную верхнюю конечность с плечевым поясом, в частности с лопаткой. Внешние ориентиры плечевого сустава Прежде всего это дельтовидная мышца. Практически всегда можно определить sulcus deltopectoralis и пальпировать задний край мышцы. У всех людей независимо от развития подкожной жировой клетчатки можно пальпировать acromion, особенно его задний угол. Ниже наружной части ключицы, в глубине sulcus deltopectoralis, пальпируется processus coracoideus. Суставная щель плечевого сустава проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акро-мионом, в промежутке между акромиальнои и остистой частями дельтовидной мышцы. Сочленяющимися участками являются суставная впадина лопатки, cavitas glenoidalis, и головка плечевой кости, caput humeri. Над верхним краем впадины находится надсуставной бугорок, tuberculum supraglenoidale, место прикрепления сухожилия длинной головки, m. biceps brachii. У нижнего края суставной впадины имеется подсуставной бугорок, tuberculum infraglenoidale, от которого берет начало длинная головка, m. triceps brachii. От верхнего края лопатки поблизости от суставной впадины отходит клювовидный отросток, processus coracoideus. Этот отросток служит местом начала двух мышц: m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii. Кроме мышц, от отростка отходит связка, lig. coracoacromiale, натянутая между наружным концом клювовидного отростка и средней частью внутренней поверхности акро-миального отростка лопатки. Связка плотная, шириной 0,8—1 см, имеет белесоватый цвет. Находясь над суставом, эта связка вместе с акромиальным и клювовидным отростками образует свод плеча. Свод ограничивает отведение плеча вверх в плечевом суставе до горизонтального уровня. Выше конечность поднимается уже вместе с лопаткой. 2. Остеосинтез — хирургическое соединение костных отломков различными способами. Для оперативного лечения переломов существуют определенные показания и противопоказания, как и четкие показания к применению тех или иных материалов и аппаратов для остеосинтеза. В последнее время, кроме широко применяющихся средств фиксации костных отломков (стержни, пластинки Лена, Мюллера, шурупы, проволочные швы, болты и др.), все большее распространение получает метод стабильного остеосинтеза, в том числе компрессионными аппа­ратами. Предложение новых методов фиксации отломков костей вызвано неудовлетворительными результатами их фиксации пластинками или стержнями, когда трудно достигнуть прочного и плотного соприкосновения отломков. Стабильный остеосинтез получается от введения стержня диаметром на 1 мм больше, чем диаметр костномозгового канала кости; для этого необходимо специальным буром по диаметру стержня сформировать канал и плотно ввести стержень (рис. 1). Применение компрессионных аппаратов Сиваша, Калнберза, Гудушаури, Илизарова и др., помимо компрессии (плотное соприкосновение фрагментов кости), позволяет осуществлять репозицию отломков часто без вмешательства на месте перелома. Любой метод остеосинтеза, за исключением стабильного и компрессионного, не исключает внешней фиксации гипсовой повязкой. Для правильного выбора остеосинтеза надо руководствоваться определенными правилами: Брать металлические фиксаторы только проверенной марки стали. Для правильного применения фиксаторов учитывать уровень перелома, его характер и смещение отломков. При употреблении металлического стержня знать его соответствие как длине конечности, так и диаметру костномозгового канала трубчатой кости. Перед операцией остеосинтеза обращать внимание на общее состояние больного и подготовленность кожных покровов (инфицированные раны, гнойники и др.). Остеотомия — оперативное рассечение (пересечение) кости. Остеотомию производят обычно при различных искривлениях конечности с целью выпрямления ее, при операциях удлинения конечности, ряде ортопедических заболеваний, например врожденном вывихе бедра и др. (рис. 2). Трансплантация кости — пересадка различных костных тканей, применяемая для заполнения образовавшихся дефектов в костях (например, после удаления доброкачественных опухолей). Костные трансплантаты, заготовленные из кортикального слоя, применяются также с целью фиксации кости, как для внутрикостного (интрамедуллярного), так и для наружного (экстрамедуллярного) скрепления костей; для стимуляции процессов костеобразования как вспомогательных операциях. Чаще всего используют костную ткань, взятую у того же пациента, от трупа человека или, редко, от животного. По Международной анатомической номенклатуре пересадка любой, в том числе и костной, ткани от того же больного называется аутопластикой, от другого человека — аллопластикой, а пересадка ткани от животного человеку — ксенопластикой. При трансплантации могут быть использованы: «утильные» ткани — после резекции ребер, при ампутации; взятые у здоровых доноров; в) кости от трупов. Аутопластика кости в последнее время ввиду усовершенствования методов консервации трупной кости стала применяться значительно реже, так как является дополнительной травмой для больного. Для успешного «приживления» (ассимиляции) пересаженной костной ткани необходимы сохранение биологических свойств и снижение процессов распада в тканях трансплантата, уменьшение иммуногенных свойств чужеродного белка. При этом обязательным требованием является сохранение стерильности взятой костной ткани. Консервант не должен оказывать вредных влияний на окружающие ткани. В настоящее время имеется несколько способов консервирования костной ткани: хранение в химических средах и специальных растворах (формалин и др.); хранение при низких температурах; консервация в жидких питательных средах (глюкоза и др.); гконсервация в полимерах; консервация методом лиофилизации (замораживание и высушивание под вакуумом); вываривание и мацерирование костей. Аналогичным способом можно консервировать костные ткани, взятые от животных (свиньи, телята и др.). Морфологическими и биохимическими исследованиями с применением радиологических и электронно-микроскопических методов установлено, что, несмотря на значительную гибель остеоцитов, в некоторой степени сохраняется биологическая активность консервированной костной ткани, доказываемая присут­ствием в ней ферментов и белков. Возможность заготовлять костную ткань в больших количествах положила начало созданию так называемых костных банков, что в свою очередь расширило возможности использования при различных восстановительных операциях вспомо­гательного костного материала и значительно облегчило трансплантацию. 3. Нефрэктомия – это оперативное вмешательство на почке, которое заключается в ее удалении. Эта операция проводится строго под общим наркозом. Нефрэктомия бывает нескольких видов: Открытая нефрэктомия; Лапароскопическая нефрэктомия. Открытая нефрэктомия производится при положении больного лежа на здоровом боку. Хирург делает косой разрез на поясничной области пациента, рассекая послойно все слои. Дойдя до почки, она выделяется из своей жировой капсулы и выводится на поверхность раны. Далее перевязываются мочеточник и сосуды почки, после чего они разрезаются вместе с почечной ножкой. Почка освобождается от фиксирующих аппаратов и легко удаляется. После наложения соответствующих дренажей операционное поле послойно ушивается. Длительность операции составляет 2-3 часа. Лапароскопическая нефрэктомия производится без большого разреза на коже. По передней и боковой поверхности брюшной стенки врач делает 3-4 отверстия (не более 2 см каждое) для введения специального инструментария. Операция проводится под контролем камеры, которая располагается на конце трубки, введенной в полость тела. Хирург также удаляет почечную ножку (сперва мочеточник, а после чего сосуды). Операция является технически сложной, по сравнению с открытой. Неполная нефрэктомия почки называется резекцией. Она производится в тех случаях, когда часть почки еще можно спасти. Показания к нефрэктомии Нефрэктомия показана при следующих заболеваниях: Опухоль почки (более 7 см); Мочекаменная болезнь с крупными камнями и гнойными осложнениями; Травма почки, не поддающаяся консервативному лечению; Огнестрельное ранение в область почки с разрушением структуры органа; Почечная недостаточность; Неработающая почка; Аномалия развития почки с частыми осложнениями и рецидивами; Поликистоз почки. Противопоказания к нефрэктомии Операция нефрэктомия противопоказана в следующих случаях: Наличие единственной почки; Поражение второй почки серьезной патологией, которая приведет к ее не функциональности; Нарушение свертывающей функции крови; Прием препаратов, разжижающих кровь (варфарин, аспирин, гепарин). Операция возможна не раньше, чем через неделю после их отмены; Декомпенсация сердечных заболеваний (за исключением срочных операций); Декомпенсация сахарного диабета (за исключением срочных операций). Последствия нефрэктомии В течение восстановительного периода после перенесенной нефрэктомии пациенту показаны сильные обезболивающие препараты (например, промедол). Прием пищи разрешается на следующий день после операции. Каких-то особых ограничений в продуктах и блюдах не существует. На 2-3 день после нефрэктомии пациентам рекомендуется начинать легкую двигательную активность – ходить по коридору отделения. Дренажи удаляются на 5 день, а швы на 8 - 12 день после перенесения операции. После этого, в течение еще 1 месяца следует ограничивать физические нагрузки и носить специальный бандаж. После этого пациент может вернуться к прежнему ритму и темпу жизни. После лапароскопической операции пациента выписывают на 5 день. Обязательным условием жизни с единственной почкой, после проведения нефрэктомии в анамнезе, является соблюдение мер профилактики инфекции мочевыделительной системы. Это не допускать переохлаждений, не вести беспорядочную половую жизнь и своевременно обращаться к врачу при малейших подозрениях на воспаление в организме (в особенности в органах малого таза и забрюшинного пространства). ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 33 Топографическая анатомия молочной железы. Регионарные лимфоузлы. Операции при бедренных грыжах по Бассини, Руджи-Парлавеччио: этапы, доступы, техника, сравнительная оценка. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову: этапы, техника, критическая оценка. Ампутация бедра по Гритти-Шимановскому. Ответ:1. Молочная железа. Топография молочной железы. Строение молочной железы. Структура молочной железы. Молочная железа расположена в подкожном слое грудной клетки. Она занимает промежуток между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III—VI (VII) ребер, кпереди от большой грудной мышцы и частично передней зубчатой, покрытых собственной фасцией. Форма и размеры железы у женщин связаны с половым развитием и индивидуальными особенностями. Кожа молочной железы тонкая, по отношению к железе малоподвижная. Сдвигается только вместе с железой. Подкожная жировая клетчатка молочной железы пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и обусловливает малую подвижность кожи над железой. В области соска и околососкового кружка (ареолы) подкожной клетчатки нет. Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплением поверхностной фасции. Фасция между верхним краем железы и ключицей утолщена, в ней выделяют 1— 3 связки, подвешивающие молочную железу, ligg. suspensoria mammalia [Cooper]. От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные соединительнотканные отроги, которые окружают 15—20 долек собственно молочной железы, glandula mammaria, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2—3 мм. Протоки радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2—3, открываются на верхушке соска 8—15 точечными отверстиями. Радиально идущие отроги между дольками молочной железы способствуют отграничению гнойного экссудата при гнойно-воспалительных процессах в железе (маститах). Позади капсулы молочной железы, между ней и собственной фасцией, покрывающей большую грудную мышцу (fascia pectoralis), располагается слой рыхлой клетчатки, которую называют ретромаммарной. В ней могут развиваться ретромаммарные флегмоны, чаще всего как осложнение гнойного мастита. Рыхлость клетчатки обеспечивает подвижность молочной железы по отношению к грудной стенке. Уменьшение подвижности молочной железы может свидетельствовать о прорастании новообразования (опухоли) через капсулу железы, далее через клетчатку в фасцию большой грудной мышцы. Лимфоотток от молочной железы. Лимфатические сосуды молочной железы. Иннервация молочной железы. Кровоснабжение молочной железы. Сосуды молочной железы. Лимфатическая система молочной железы. Лимфатические узлы молочной железы. Кровоснабжение молочной железы осуществляется многочисленными ветвями a. thoracica interna, a. thoracica lateralis и аа. intercostales. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной и другими ветвями подкожной венозной сети. Цепочки лимфатических узлов сопровождают артерии, чем и объясняются главные пути лимфооттока от молочной железы: в подмышечную ямку (a. thoracica lateralis) и в грудную полость (аа. intercostales и далее вдоль a. thoracica interna). Лимфатическая система молочной железы хорошо развита и тесно связана с соседними лимфатическими бассейнами. Капиллярная лимфатическая сеть, расположенная непосредственно в коже и предмаммарной клетчатке, лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в области околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфатических сосудов. Внутриорганная лимфатическая система молочной железы представлена поверхностной и глубокой сетями лимфатических капилляров. Поверхностная сеть лимфатических капилляров связана с кожной лимфатической сетью; глубокая сеть начинается из внутридолько-вых и междольковых лимфатических капилляров и анастомозирует с поверхностными кожными лимфатическими сосудами (этим объясняется ранняя инфильтрация кожных сосудов приметастазирова-нии злокачественных опухолей — «кожная дорожка» метастазов). Из глубокой сети молочной железы образуются более крупные отводящие лимфатические сосуды, которые проходят вдоль наружного края и передней поверхности фасциального влагалища большой грудной мышцы или интрафасциально. Лимфа оттекает от молочной железы по нескольким направлениям. 1. Главное направление оттока лимфы — лимфатические узлы подмышечной ямки. В них оттекает до 4/5 всего объема лимфы от молочной железы. 20—40 лимфатических узлов подмышечной впадины составляют 5 групп (плечевые, подлопаточные, грудные, центральные и верхушечные). От верхненаружного и нижненаружного квадрантов молочной железы лимфа оттекает в грудные, центральные и верхушечные узлы. Первыми лимфатическими узлами грудной группы являются так называемые узлы Зоргиуса, расположенные на 2—3-м зубце m. serratus anterior (ypoвень III ребра), там, где прикрепляется под углом к грудной стенке передний край большой грудной мышцы (ориентир для поиска узлов). Эти узлы раньше всех увеличиваются при метастазировании опухоли молочной железы и поэтому называются «сторожевыми». Далее лимфа попадает в центральные узлы, служащие коллектором для всех сосудов, которые несут лимфу в подмышечную ямку, и чаще всего поражаемые при раке молочной железы. От центральных узлов лимфа оттекает в верхушечные, nodi apicales. От них лимфа направляется к надключичным и глубоким узлам шеи и далее собирается в яремные протоки, впадающие либо в грудной проток, либо непосредственно в венозный угол, образованный подключичной веной и внутренней яремной веной. 2. Второе направление лимфооттока — окологрудинные лимфатические узлы грудной полости, идущие вдоль a. thoracica interna. В них лимфа попадает через цепочки узлов, идущих рядом с ветвями межреберных артерий и внутренней грудной артерии через межреберья. Сюда лимфа направляется преимущественно из глубоких отделов медиальных квадрантов молочной железы. В случае нарушения оттока лимфы по двум основным направлениям (что может произойти в результате блокады лимфатических сосудов множественными метастазами) усиливается отток лимфы по дополнительным путям. 3. Часть лимфатических сосудов проходит через толщу большой грудной мышцы (транспекторально) в межгруцные узлы, nodi interpectorales, расположенные между большой и малой грудными мышцами. От межгрудных узлов лимфа оттекает в дельтовидногрудные, nodi deltopectorales (подключичные, infraclaviculares), узлы и далее в надключичные. Иногда лимфа попадает в надключичные узлы, минуя подключичные, чем объясняются случаи поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подмышечной области. Один из надключичных узлов, лежащий позади латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, является вторым «сторожевым» узлом в процессе метастазирования. Сравнительная частота отдаленных метастазов рака молочной железы, в частности в легкие и кости, объясняется ранним проникновением опухолевых элементов из лимфатического в кровеносное русло, еще до образования выраженных метастазов в регионарных лимфатических узлах. 4. От медиальных отделов молочной железы лимфа может оттекать в лимфатические узлы контралатеральной железы и далее — подмышечной ямки. 5. От нижнемедиальных отделов молочных желез возможен отток лимфы в направлении книзу, в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, а затем в предбрюшинную клетчатку. Иннервация молочной железы осуществляется преимущественно за счет передних и заднебоковых кожных ветвей 2—5 межреберных нервов, а также ветвей надключичных нервов, иннервиру-ющих кожу, покрывающую железу. Наибольшей густоты нервные сплетения достигают в зоне соска. 2. Операции при бедренной грыже. Принципы операций при бедренной грыже. Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал. Бедренный способ операций при бедренной грыже. Разрез кожи длиной 10—12 см ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок бедренной грыжи и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрытие грыжевого мешка при бедренной грыже, ревизию и погружение его содержимого, перевязку шейки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах. Грыжевые ворота при бедренной грыже закрывают путем подшивания паховой связки к гребенчатой. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребенчатую связку и соединить ее с паховой. Обычно накладывают 2—3 таких шва. Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную шель, hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции гребенчатой мышцы (способ Бассини при бедренной грыже). Паховый способ операций при бедренной грыже. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как при паховых грыжах. После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала — поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство и в нем отыскивают шейку грыжевого мешка. Бедренную грыжу выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки, 2-3 шелковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой (способ Руджи при бедренной грыже). В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшем. Во избежание этого к гребенчатой связке вместе с паховой связкой подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота впереди семенного канатика, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток (способ Парлавеччо при бедренной грыже). 3. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову Проводят разрез мягких тканей до пяточной кости через подошву под прямым углом к ней в виде стремени от верхушки одной лодыжки к верхушке другой (рис. 183). Разрезом на тыльной поверхности стопы, выпуклым кпереди, соединяют концы первого разреза. Через тыльный разрез вскрывают голеностопный сустав, пересекая его капсулу и боковые связки. Производят максимальное подошвенное сгибание стопы. Это позволяет вывести в рану таранную кость, поставить дуговую пилу позади этой кости на пяточную кость и перепилить ее по линии подошвенного разреза мягких тканей. Стопу удаляют. Оттягивая тыльный лоскут кожи крючками, обнажают суставные концы костей голени и отпиливают их над лодыжками. При этом нужно щадить заднюю большеберцовую артерию, ветви которой будут питать образованный пяточный лоскут. Перевязывают тыльную и обе подошвенные артерии стопы. Культю пяточной кости прикладывают к опилу костей голени и фиксируют швами за надкостницу. Шелком сшивают края кожных лоскутов. Вводят в углы раны выпускники. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой. Создается небольшое укорочение конечности и больной обходится без протеза. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 34 Трансплантация органов и тканей: способы консервации, виды трансплантации. Понятие о пересадке сердца, почки, печени, лёгких. Реплантация конечностей. Хирургическая анатомия толстой кишки, отличия от тонкой. Особенности ампутаций у детей и в военно-полевых условиях. Ответы: 1. Трансплантация органов и тканей составляет основное содержание бурно прогрессирующей медико-биологической науки — трансплантологии. Эта наука зародилась и долгое время плодотворно развивалась в рамках хирургии. В ее становлении и развитии в XIX веке важную роль сыграл Н. И. Пирогов. Ныне эта наука вышла далеко за пределы хирургии. Современная трансплантология объединяет ряд наиболее важных взаимосвязанных проблем — трансплантационную иммунологию, консервацию органов и тканей, клиническую и экспериментальную трансплантологию, искусственные органы. Многочисленными исследованиями твердо установлено, что трансплантация любых органов и тканей вызывает общебиологическую реакцию— тканевую несовместимость, причиной которой является обусловленный антигенными различиями иммунологический конфликт между организмом хозяина и трансплантатом (т. е. между реципиентом и донором). В зависимости от преобладания процессов, лежащих в основе иммунологического конфликта (реакции «хозяин против трансплантата» н «трансплантат против хозяина») возникают различные формы клинического проявления тканевой несовместимости; наибольшее значение среди них имеет реакция отторжения. Основную роль в трансплантационном иммунитете играют трансплантационные антигены, которые содержатся практически во всех ядросодержащих клетках организма. Однако количественное распределение их в разных тканях неодинаково. Ретикулоэндотелиальная ткань, кожа, лимфоидные клетки отличаются богатым содержанием трансплантационных антигенов; кость, хрящ, мышечная ткань сравнительно бедны ими. В зависимости от вида пересаживаемой ткани колеблется и интенсивность проявлений трансплантационного иммунитета. Например, при пересадке костей и хряща реакция отторжения выражена слабо, растянута во времени: гибель клеток трансплантата и замена их соединительной тканью хозяина происходят постепенно. В то же время пересадка кожи, а также таких органов, как почки, сердце, печень, легкие, поджелудочная железа, сопровождается более интенсивной реакцией отторжения, которая может привести к быстрой гибели трансплантата. Выяснено, что активностью трансплантационных антигенов обладают не только клетки в целом, но и все субклеточные структуры (митохондрии, микросомы, ядерные фракции), кроме цнтоплазматнческих белков. Исследования по иммуногематологии позволили установить наличие в лейкоцитах групповых антигенов. Эти групповые лейкоцитарные антигены определяются серологическим путем с помощью аитилейкоцитарных сывороток, полученных от людей, иммунизированных вследствие повторных переливаний крови или многократных беременностей. Первый групповой лейкоцитарный антиген был открыт Доссе в 1958 г. с помощью реакции лейкоагглютинацин. В дальнейшем исследователями различных стран было описано несколько десятков лейкоцитарных антигенов. Установлено, что вся система лейкоцитарных антигенов у человека (обозначаемая как система HLA) контролируется единым хромосомным локусом, присутствующим у всех обследованных популяций. Это открыло путь для повсеместного определения гистосовместимости и, следовательно, возможность обмена донорскими органами между различными трансплантационными центрами. Благодаря достижениям современной иммунологии представления о строении системы гистосовмести мости человека за последние годы в значительной степени углубились. По современным представлениям, система гистосовмести мости человека HLA состоит из 4 локусов: HLA — А, включающего 20 спсцифнчностсй, из которых 8 являются окончательно установленными и 12 — так называемыми рабочими антигенами; HLA — В, включающего 20 антигенов, из которых 8 установлены окончательно; HLA—С — 5 антигенов; HLA—D — 6 антигенов. Следует отметить, что если локусы HLA—А и HLA— В близки к заполнению, то HLA—С и HLA—D окончательно не изучены. Так, локус HLA — D заполнен только на 60%, т. с. 40% антигенов данного локуса еще не открыты. Помимо указанных 4 локусов, в систему HLA входит группа антигенов, включающая два антигена (4 и 6) и тесно связанная с HLA—В локусом. Номенклатура системы HLA утверждена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международным союзом иммунологических обществ. Важным этапом в развитии трансплантационной иммунологии и иммуногенетики явилось установление механизмов участия отдельных компонентов системы HLA в развитии реакций тканевой несовместимости. Основой для этого послужила разработка новых иммунологических тестов — реакции клеточно-опосредованного лимфолизнса (CML) н реакции премированной «вторичной» MLC. Прн этом было установлено, что иммунологическое распознавание чужеродных антигенов н «запуск» иммунного ответа детерминируются HLA—D локусом, а специфичность реакции (ее эффекториая фаза) осуществляется HLA—А и HLA—В локусами. Эти представления, сформированные на основе экспериментальных исследований, проверяются в настоящее время как в России, так и за рубежом. В типирующих иммунологических лабораториях трансплантационных центров при проведении селекции донора учитываются три показателя: совместимость по групповым факторам (система АВО), наличие или отсутствие предшествующих антител, совместимость по антигенам системы HLA. Определение трансплантационных антигенов системы HLA — обязательный элемент рациональной селекции донора, так как подбор донора лишь по эритроцитарным антигенам системы АВО не является решающим для судьбы трансплантата. Из ряда иммунологических методов селекции донора в клинической практике сейчас используют метод блаеттраисформацин в смешанной культуре лимфоцитов и серологическое определение трансплантационных антигенов — типирование. Тканевое типиронание дает представление о составе антигенного набора донора через 3— 4 ч от начала постановки реакции: этот метод позволяет количественно и качественно оценить расхождение в гистосовместимости между донором и реципиентом. В силу этого именно тканевое типирование является сейчас наиболее действенным и распространенным инструментом селекции донора. Однако поскольку подобрать идеального донора, совместимого с реципиентом по всем трансплантационным антигенам, чрезвычайно трудно, в клинической практике при пересадках, например, почки допускается расхождение по одному, а в ургентных случаях, при пересадке по жизненным показаниям — но 2—3 антигенам. Абсолютным противопоказанием к трансплантации является наличие у реципиента предсуществующих антител. Для подавления иммунобиологической активности организма реципиента и преодолении тканевой несовместимости используется иммуносупрессия (иммунодепрессия), которая, по мнению многих трансплантологов, не только подавляет выработку факторов трансплантационного иммунитета, но и изменяет функциональное состояние лимфоцитов и иммунные свойства антител. Существуют различные методы иммуносупрессии, в числе которых удаление селезенки и вилочковой железы, облучение рентгеновскими лучами с целью угнетения особо чувствительной к ним лимфоидной ткани, применение химических и биологических препаратов. Первый метод не нашел широкого применения. Второй и особенно третий методы повсеместно используются в клинической практике. Наиболее эффективны следующие иммуносупрессоры: 1) антиметаболиты пуринового, пиримидинового и белкового синтеза (имуран, 5-фторурацил, метотрексат и др.); 2) угнетающие лимфоидную ткань стероиды (кортизон, прединзолон и др.); 3) алкилирующие препараты (циклофосфамид и др.); 4) антибиотики актнномнципового ряда (актиномицин С или D, аурантии и др.); 5) препараты биологического происхождения (антилимфоцитарные сыворотки, антилимфоцитарные глобулины, некоторые мукополисахариды, ядерные белки и др.). Этим иммуносупрессоры лают возможность сохранить функцию пересаженного органа, например почки, в течение 10 лет и более. Наиболее эффективно комбинированное использование различных препаратов, позволившее осуществить так называемую управляемую иммуносупрессию. 2. Венозный отток от толстой кишки. Лимфоотток от толстой кишки. Иннервация толстой кишки. Венозный отток от толстой кишки происходит по одноименным с артериями венам в систему воротной вены через v. mesenterica inferior. Однако через верхнюю прямокишечную вену при повышении давления в системе v. portae кровь может сбрасываться в систему нижней полой вены через анастомоз со средней прямокишечной веной (пор-токавальный анастомоз). Лимфоотток от толстой кишки Лимфоотток от толстой кишки происходит в верхние прямокишечные, сигмовидные и ободочные (правые, средние и левые) узлы. Следующие группы узлов располагаются вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий. Далее лимфа оттекает в верхние брыжеечные узлы, а затем в околоаортальные и околокавальные лимфатические узлы. Иннервация толстой кишки Иннервируют толстую кишку верхнее, plexus mesentericus superior, и нижнее, plexus mesentericus inferior, брыжеечные сплетения и связывающее их межбрыжеечное сплетение, plexus intermesen-tericus, к которому подходят парасимпатические волокна от truncus vagalis posterior. Межбрыжеечное сплетение располагается слева от аорты от уровня flexura duodenojejunalis до нижней брыжеечной артерии. Слепая кишка и правая половина ободочной кишки ин-нервируются преимущественно из верхнего брыжеечного сплетения, левая половина — из нижнего брыжеечного сплетения. Наиболее богат рецепторными образованиями илеоцекальный отдел. ничего не нашла…кроме 3. Особенности выполнения[править исходный текст] У детей[править исходный текст] Кости растут быстрее мягких тканей, поэтому на заднем лоскуты нужно оставлять длиннее; Задние лоскуты сокращаются лучше передних, поэтому их нужно формировать длиннее; Непарные кости заживают с разной скоростью, поэтому малоберцовая кость отсекается выше большеберцовой, а лучевая выше локтевой; Обязательно сохранение надкостницы; Сохранять как можно более длинные сегменты конечностей; В военное время[править исходный текст] Ампутация выполняется в условиях массового поступления пострадавших, не всегда в оснащенной операционной, не всегда квалифицированными хирургами, может отсутствовать анестезиологическое пособие. Фактор времени играет первостепенное значение, соображения последующего протезирования отступают на второй план ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 35 Хирургическая операция: виды, этапы. Микрохирургические, эндоваскулярные, эндоскопические операции. Хирургическая анатомия сердца и перикарда. Операции при ранениях тазового и промежностного отделов прямой кишки. Доступы, виды, основные этапы. Ответы: 1. Хирургическая операция Хирурги́ческая опера́ция, хирурги́ческое вмеша́тельство или операти́вное вмеша́тельство (от др.-греч. χειρουργική, от др.-греч. χείρ — рука и ἔργον — действие, работа и лат. operatio — работа, действие) — комплекс воздействий на ткани или органы человека (или животного), проводимых врачом с целью лечения, диагностики, коррекции функций организма, выполняемый с помощью различных способов разъединения, перемещения и соединения тканей. Этапы и методы хирургической операции[править | править исходный текст] Хирургическая операция состоит из трёх основных этапов: оперативного доступа (обнажения органа или патологического очага), оперативного приёма (хирургических манипуляций на органе или патологическом очаге) и оперативного выхода (комплекса мероприятий по восстановлению целостности тканей, повреждённых во время осуществления оперативного доступа). Механическое воздействие инструментами в руках хирурга является основным в хирургической технике. Дополнительно для воздействия на ткани человека используется температурное воздействие (криохирургия, термокоагуляция и др.), электрический ток (напр., электрокоагуляция), радиочастотное воздействие (радиочастотная абляция аберрантных пучков проводящей системы сердца и др.), энергия лазерного излучения, ультразвук. Хирургический метод лечения отличается от другого основного метода лечения — консервативного — наличием соединения и разъединения тканей — двумя основными техническими приемами. Хирургический метод лечения отличается тем, что помимо основного — лечебного — эффекта, его применение всегда сопровождается выраженной в той ли иной степени операционной травмой. Классификация операций[править | править исходный текст] По характеру хирургического вмешательства[править | править исходный текст] Лечебные[править | править исходный текст] Радикальные. Цель — полностью устранить причину патологического процесса (гастрэктомия при раке желудка, холецистэктомия при холецистите). Радикальная операция не обязательно является операцией уносящей. Существует большое количество реконструктивно-восстановительных (пластических) радикальных операций, например, пластика пищевода при рубцовой стриктуре. Паллиативные. Цель — частично устранить причину патологического процесса, тем самым облегчая его течение. Выполняются, когда радикальная операция невозможна (например, операция Гартмана с удалением видимой части опухоли, созданием кармана и наложением одноствольной колостомы). В название операции иногда вводится поясняющий термин, характеризующий её цель. Паллиативная операция не всегда означает невозможность и бесперспективность излечения больного (напр. при тетраде Фалло («синий» порок сердца) после паллиативной операции в младенческом возрасте, есть возможность радикальной хирургической коррекции в последующем). Симптоматические. Цель — облегчить состояние пациента. Выполняются, когда радикальная или паллиативная операция по каким либо причинам невозможна. В название операции вводится поясняющий термин, характеризующий её цель (питательная гастростомия у инкурабельных больных с раком пищевода; дренирующая холецистотомия при общем тяжелом состоянии и приступе холецистита, санитарная мастэктомия при распадающемся раке молочной железы). Симптоматическая операция не всегда означает невозможность и бесперспективность излечения больного, нередко симптоматическая операция выполняется как этап или как дополнение радикального лечения. Диагностические[править | править исходный текст] К диагностическим операциям относятся: биопсия, пункции, лапароцентез, торакоцентез, торакоскопия, артроскопия; а также диагностические лапаротомия, торакотомия и др. Диагностические операции представляют определенную опасность для больного, поэтому должны быть применены на завершающем этапе диагностики, когда исчерпаны все возможности неинвазивных методов диагностики По срочности[править | править исходный текст] Экстренные Производятся немедленно после постановки диагноза. Цель — спасение жизни пациента. По экстренным показаниям должны выполняться коникотомия при острой непроходимости верхних дыхательных путей; пункция перикардиального мешка при острой тампонаде сердца. Аппендэктомия — операция удаления червеобразного отростка Срочные Производятся в первые часы поступления в стационар. Так, при постановке диагноза «острый аппендицит» больной должен быть прооперирован в первые 2 часа госпитализации [источник не указан 1690 дней]. Плановые операции выполняются после полной предоперационной подготовки в то время, которое удобно из организационных соображений. Это не означает, однако, что задерживать плановую операцию можно сколь угодно долго. Существующая до сих пор в некоторых поликлинических учреждениях порочная практика очереди на плановое оперативное лечение приводит к необоснованной задержке показанных операций и снижению их эффективности. По этапности[править | править исходный текст] Одномоментные Двухмоментные Многоэтапные Кроме того, существуют понятия повторной операции, симультанной операции (то есть во время одной операции выполняются несколько оперативных приемов на разных органах — например, аппендэктомия и ушивание кисты яичника, выполненные из аппендэктомического доступа при апоплексии кисты яичника, диагностированной интраоперационно). Схема характеристики хирургической операции[править | править исходный текст] Рассуждая, рассказывая об оперативном лечении, необходимо пользоваться четкой схемой, позволяющей методически верно характеризовать этот метод. Показания. Выделяют жизненные показания (абсолютные) и относительные. Указывая показания к операции, необходимо отразить порядок ее выполнения — экстренный, срочный или плановый. Так, аппендэктомия выполняется по жизненным показаниям в срочном порядке. Противопоказания. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к оперативному лечению. Круг абсолютных противопоказаний в настоящее время резко ограничен, к ним относится только агональное состояние больного. При наличии абсолютных противопоказаний операция не выполняется даже по абсолютным показаниям. Так, у больного с гемморрагическим шоком и внутренним кровотечением операция должна быть начата параллельно с противошоковыми мероприятиями — при продолжающемся кровотечении шок купировать не удастся, только гемостаз позволит вывести больного из состояния шока. Условия. Необходимо отметить организационные условия, необходимые для выполнения операции. Набор инструментов для операции. Набор инструментов на каждую конкретную операцию определяется не операционной сестрой, а исключительно врачом — в первую очередь оперирующим врачом, либо заведующим операционным блоком. Поэтому необходимо перечислить инструменты, требующиеся для выполнения операции. Необходимые мероприятия предоперационного периода. Необходимо отметить, какие мероприятия обязательно должны быть выполнены перед данной операцией. Например, перед операциями на органах брюшной полости, должен быть очищен кишечник. Укладка больного на операционном столе. Укладка больного на операционном столе также является элементом хирургического лечения. Поэтому укладывать больного на операционный стол должен оперирующий хирург или члены хирургической бригады. Традиционная укладка больного на спину в горизонтальном положении используется при большинстве общехирургических вмешательств. Для операций на органах таза придется приподнять ножной конец стола — придать больному положение Тренделенбурга. При операциях на промежности, прямой кишке больного укладывают в гинекологическое положение — с разведенными ногами, удерживаемыми на держателях. При операциях на органах шеи, на голове иногда поднимают головной конец стола — положение Фаулера (Fowler). При вмешательствах на органах забрюшинного пространства больного укладывают на бок либо наклоняют стол на бок (во избежание падения больного со стола, руку фиксируют к дуге стола, пользуются щитками- удерживателями ). Для придания нужного положения телу широко используют валики. Обезболивание. Обезболивание — этап хирургического лечения, поэтому выбор способа обезболивания (общее, проводниковое, местное) определяется хирургом или анастезиологом. Так как обезболивающие вещества фактически являются ядом для организма и в некоторых случаях могут оказывать тяжелое влияние на организм, выбор между местным и общим обезболиванием может быть принят пациентом. Хирургический доступ. На этом этапе повествования об операции необходимо сообщить доступ или классификацию доступов при данной операции. Оперативный прием или их классификация Выход из операции. Здесь необходимо отметить, ушивается ли послеоперационная рана (если да, то как), устанавливаются ли дренажи (если да, то куда и какие), проводится ли тампонада и проч. Необходимые мероприятия послеоперационного периода. Здесь указывается, на какие сутки снимаются швы, удаляются дренажи. Так, после большинства общехирургических вмешательств кожные швы снимаются на 7-8 сутки. Опасности и осложнения операции. Опасности и осложнения операции подразделяются на общие (свойственные всем операциям — кровотечение, нагноение, несостоятельность швов и т. п.) и частные (характерные только для данной операции), а также по времени 2. Анатомия сердца. Методы исследования сердца и перикарда Кровообращение обеспечивает обмен веществ в организме, доставляя с кровью питательные вещества, а также кислород тканям, и уносит отработанные продукты. 350 лет назад (1628) Гарвей впервые доказал, что кровь по венам направляется к правому отделу сердца, проходит малый круг кровообращения и далее устремляется в левое сердце. При этом сердце выполняет насосную функцию. В свою очередь Мальпиги обнаружил под микроскопом капилляры, соединяющие артерии и вены. Другими словами, было доказано, что кровообращение представляет собой замкнутую систему, в которой кровь движется постоянно благодаря сокращению сердца. Различают малый (легочный) и большой (телесный) круг кровообращения. Первый круг начинается в правом желудочке, куда через правое атриовентрикулярное отверстие поступает венозная кровь, направляющаяся затем в легочную артерию и ее разветвления. В капиллярных сетях, оплетающих легочные пузырьки, кровь отдаст углекислоту и получает взамен кислород. Обогащенная кислородом артериальная кровь поступает из капилляров и легочные вены, впадающие в левое предсердие. В леном предсердии заканчивается малый круг кровообращения. Из левого предсердия артериальная кровь через левое атриовентрикулярное (митральное) отверстие переходит в левый желудочек, где начинается большой круг кровообращения. Левый желудочек нагнетает кровь в аорту и ее разветвления, которые идут но всем органам и тканям тела, снабжая их таким путем питательными веществами н кислородом. Различают и третий (сердечный) круг кровообращения, обслуживающий само сердце. Он представлен кровообращением по венечным артериям и венам. Вены сердца сливаются в венечный синус, который впадает в правое предсердие. Малый и большой круг кровообращения строго обособлены, причем объем циркулирующей крови и малом круге равен объему крови большого круга. Кровообращение находится постоянно под воздействием нервной и гуморальной регуляции, и его режим зависит от ряда факторов. Так. при усиленной физической работе вследствие большого потребления кислорода к образования кислых продуктов обмена минутный объем крови повышается с 4 до 20 л и более, ударный (систолический) — с 60— 80 до 200 мл. При заболевании сердца и его недостаточности кровообращение изменяется в значительной степени согласно тем же закономерностям, которые имеют место при его усиленной работе в физиологических условиях. Другими словами, увеличивается масса циркулирующей крови, повышается венозное давление, увеличивается число сердечных сокращений, повышается артериовенозная разность, наконец, появляется одышка. Можно убедиться еще раз, что одышка имеет доминирующее значение в распознавании сердечной недостаточности. При обследовании больного и подозрении па порок сердца обязательно снимают электрокардиограмму (ЭКГ) и фонокардиограмму (ФКГ). При рентгенологическом исследовании необходимо делать как фасную рентгенограмму грудной клетки, так и рентгенограммы в первом (правой) и второй (левой) косых позициях. Бедренную вену пунктируют специальной иглой. Через просвет иглы в вену вводит металлический эластичный проводник, по которому в венозное русло проводят контрастный пластмассовый зонд. Зонд продвигают в правое предсердие, а оттуда в легочную артерию. В левое предсердие зонд можно ввести, пунктировав межпредсердную перегородку специальной иглой, проведенной через просвет зонда. Через митральный клапан зонд можно провести в левый желудочек. В этот желудочек зонд можно провести также путем пункции бедренной артерии. В таком случае зонд проводят по аорте до аортального клапана и через него попадают в желудочек. Используя метод зондирования в полостях сердца и в магистральных сосудах, записывают кривую давления крови. Степень оксигенации крови определяют в каждой пробе крови, взятой из различных отделов сердечно-сосудистой системы. Знание нормальных величин давления в миллиметрах ртутного столба и насыщения крови кислородом в процентах является ключом к пониманию патогенеза и клиники каждого порока сердца. Сердце. Топография сердца. Строение сердца. Синтопия сердца. В сердце различают основание и верхушку. Основание сердца, basis cordis, обращено вверх, назад и направо. Сзади оно образуется предсердиями, а спереди — аортой и легочным стволом. Закругленная верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, вперед и влево, достигая пятого межреберья на расстоянии 8—9 см влево от срединной линии; верхушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка. Края сердца неодинаковой конфигурации: правый край сердца более острый; левый — более тупой, закругленный вследствие большей толщины стенки левого желудочка. Оба края сердца и часть его задне-нижней поверхности прилежат к средостенной плевре и легким. Считают, что величина сердца соответствует величине кулака человека. Средние размеры сердца: длинник — 12—13 см, наибольший поперечник — 9—10,5 см, переднезадний размер — 6—7 см. В сердце, как и в перикарде, различают пять поверхностей: грудино-реберную (переднюю), facies sternocostalis (anterior), диафрагмальную (нижнюю), facies diaphragmatica (inferior), две легочные (боковые), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra, и заднюю, facies vertebralis (posterior). 3. Лечение ранений прямой кишки. Операции при ранениях прямой кишки. Лечение внебрюшинных ранений прямой кишки, по современным представлениям, должно быть оперативным. Лишь при касательных ранениях области заднего прохода, при полном зиянии раневого канала дополнительную хирургическую обработку раны можно считать излишней. Пока нет единодушия хирургов в вопросе о методах оперативного лечения ранений внебрюшинного отдела прямой кишки, расположеннога выше леваторов. Все в разное время сделанные по этому поводу многочисленные предложения можно, отбросив детали, варианты и комбинации, соединить в четыре основные группы: 1) наложение противоестественного заднего прохода, 2) рассечение сфинктера, 3) дренирование параректальной клетчатки путем рассечения раны или неповрежденных мягких тканей до места ранения кишки, 4) то же плюс зашивание раны кишки. Необходимо путем рассечения раны или парасакральным разрезом с удалением копчика обеспечить широкий доступ к месту ранения прямой кишки. Наиболее целесообразным мы считаем выделенный нами в четвертую группу метод первичного зашивания раны прямой кишки. При ранении любого отдела желудочнокишечного тракта правилом считается первичное зашивание раны. Совершенно необоснованно из общего правила исключена прямая кишка. Загрязненную калом клетчатку иссекают. Края раны кишки, как и всю операционную зону, обрабатывают антибиотиками. Раны кишки зашивают трехэтажным кетгутовым швом. В труднодоступных отделах достаточно наложить два этажа швов. После зашивания отверстия в кишке в рану вводят тампоны с мазью Вишневского. У 71% больных раны кишки не нагнаивались, заживали первичным натяжением, калового свища не получалось. Все эти раненые после заживления операционной раны могли быть возвращены в строй. Таким образом, при этом методе оказания помощи летальность от ранения прямой кишки с громадных цифр была у нас сведена к нулю. Необходимо отметить, что иногда метод первичного зашивания наглухо ран прямой кишки не может быть применен, например при обширных, рваных, размозженных ранах стенки кишки, при нагноившихся ранах с начавшимся септическим процессом в окружающей клетчатке, при комбинированных ранениях с повреждением мочевых органов, при позднем поступлении раненых в хирургическое учреждение. У подобных больных следует ограничиться широким вскрытием, дренированием ран и наложением противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области. Внутрибрюшинные ранения составляют, по Н. Н. Самарину, всего 4,6% к общему числу повреждений прямой кишки. Такой низкий процент, вероятно, зависит от того, что ввиду тяжести ранений значительное число раненых погибает на поле боя и на передовых этапах эвакуации. Основным, ведущим, симптомом внутрибрюшинных ранений прямой кишки является бурно развивающийся каловый перитонит, который при запоздании медицинской помощи через 1—2 суток кончается смертью раненого. Лишь при незначительном размере и глубоком расположении раневого отверстия явления перитонита могут развиваться медленно, в ограниченном пространстве и постепенно переходить в тазовый абсцесс. Картина цветущего разлитого или ограниченного перитонита заставляет немедленно произвести хирургическое вмешательство. Но и в случаях сомнительных, при одном лишь подозрении на внутрибрюшкнное ранение прямой кишки хирург правильнее поступит, если предпримет операцию. Делается широкая нижняя срединная лапаротомия. Раны прямой кишки зашивают в три этажа. Для большей прочности швов можно в них укрепить свободный лоскут сальника. При комбинированных ранениях прямой кишки, окружающих органов и тканей хирург должен подходить индивидуально. Как минимум должны быть проведены следующие мероприятия. Широкое дренирование тазовой клетчатки, загрязненной кишечным содержимым, и по возможности зашивание раны кишки, наложение противоестественного заднего прохода, хирургическая обработка сопутствующих повреждений: при ранении мочевого пузыря — надлобковая цистостомия, при повреждении тазобедренного сустава — дренирование его, а в последующем иногда резекция сустава и т. д. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 36 Топографическая анатомия подключичной области. Артротомия коленного сустава: показания, способы , техника. Операции при портальной гипертензии. Показания, классификация, анатомофизиологические обоснования, основные этапы. Ответы:1. Подключичная область ( regio infraclavicularis ). Внешние ориентиры подключичной области. Ямка Моренгейма. Границы подключичной области. Подключичная область относится как к груди, так и к верхней конечности. Однако слои подключичной области принимают участие в образовании подмышечной ямки, а непосредственно к ним прилежит главный сосудисто-нервный пучок верхней конечности — подмышечный. В связи с этим в топографической анатомии подключичная область рассматривается как часть надплечья, или плечевого пояса. Внешние ориентиры подключичной области. Ямка Моренгейма. Ключица, грудина, большая грудная мышца, передний край дельтовидной мышцы. Ниже ключицы, между ключичной порцией большой грудной мышцы и передним краем дельтовидной мышцы, на границе между наружной и средней третью ключицы, часто выявляется подключичная ямка, fossa infraclavicularis, или ямка Моренгейма ( Mohrenheim ), дистально переходящая в дельтовидно-грудную борозду, sulcus deltopectoralis, доходящую по переднему краю дельтовидной мышцы до латеральной борозды плеча (рис. 3.1). В глубине борозды на 1,5—2 см ниже ключицы можно пропальпировать клювовидный отросток лопатки, processus coracoideus. Границы подключичной области. Верхняя граница подключичной области — ключица; Медиальная граница подключичной области — наружный край грудины; Нижняя граница подключичной области — горизонтальная линия, соответствующая третьему межреберью; Латеральная граница подключичной области — передний край дельтовидной мышцы. 2. Артротомия Артротомия (синоним капсулотомия) — операция вскрытия или обнажения сустава. Производят для удаления содержимого полости сустава (гной, кровь), инородных тел, суставных мышей и др. или как один из этапов при более сложных операциях на суставах для создания доступа к внутрисуставным тканям. Артротомия (от греч. arthron — сустав и tome — разрез, рассечение; синоним капсулотомия)— операция вскрытия или обнажения сустава. Артротомию производят: а) для доступа в полость сустава с целью удаления инородных тел, смещенных менисков, суставных мышей, вправления невправимых врожденных застарелых вывихов; при первичной хирургической обработке проникающих в сустав ранений, артропластике или артроризе при анкилозах, резекции сустава по поводу опухолей, туберкулеза; б) при лечении нагноительного процесса в суставе —для эвакуации гноя или резекции по поводу инфекционных очагов, вызванных вульгарной гноеродной инфекцией. Разрезы при артротомии производят в типичном направлении, по возможности щадя связочный аппарат. Лишь при первичной хирургической обработке можно делать атипичные разрезы. В таких случаях рану иссекают или рассекают, полость сустава вскрывают, производят тщательную ревизию, удаляют сгустки крови, инородные тела и иссекают нежизнеспособные ткани. Если удается рано сделать первичную артротомию (до заметного инфицирования раны), то можно зашить наглухо синовиальную оболочку после предварительного введения в полость сустава антибиотиков. Мягкие ткани и кожу не зашивают. На конечность накладывают глухую бесподкладочную гипсовую повязку в положении, наиболее выгодном для функции конечности и работоспособности раненого в случае развития анкилоза в оперированном суставе (см. Иммобилизация). Если, несмотря на такую обработку, развивается гнойное воспаление сустава, то производят вторичную артротомию, широко проводившуюся во время Великой Отечественной войны, особенно при эмпиеме коленного сустава без значительного повреждения эпифизов. В этих случаях, широко раскрыв полость сустава, следует оставить в ней самые тонкие дренажи для орошения раствором пенициллина (см. Раны, ранения). При нагноении в тазобедренном, голеностопном суставах вторичная А. мало рациональна и ей следует предпочесть резекцию сустава. При А. по поводу нагноительных процессов применение тампонов исключается. Взамен их при артротомии коленного сустава было предложено сшивание края суставной сумки с кожным краем разреза (С. И. Спасокукоцкий, С. С. Юдин) и кетгутовые «подвески» для переднего лоскута при боковой двусторонней А. коленного сустава (В. А. Картавин). В Великую Отечественную войну А. составляли 8,6% по отношению ко всем произведенным на суставах хирургическим вмешательствам. Большинство артротомий производилось в армейском и фронтовом районах. Во время асептической операции на суставе в целях профилактики инфекционных осложнений в полость сустава также следует вводить антибиотики. Обезболивание: наркоз, внутрикостная анестезия, местная инфильтрационная анестезия при операциях на нижних конечностях или спинномозговая анестезия. А. коленного, лучезапястного и других суставов — см. статьи, посвященные соответствующим суставам. 3. Лечение портальной гипертензии. Показания и противопоказания к операции при портальной гипертензии На ранних стадиях заболевания возможно патогенетическое терапевтическое лечение, подробно описанное в курсе внутренних болезней. При хроническом течении заболевания, принявшем необратимый характер, с клиническими симптомами портальной гипертензни лечение приобретает характер лишь симптоматического. У больных с варикозно-расширенными венами пишевола и желудка, гиперспленизмом или асцитом наиболее эффективным, а иногда и единственным методом лечения является оперативное. Показания и выбор метода операции. При внутрипеченочной портальной гипертензни оперативное лечение показано при наличии варикозно-расширенных вен пищевода и рецидивов кровотечения из них. Цирроз печени, протекающий без расширения вен пищевода, но с выраженными явлениями гнперсплснизма или стойким асцитом, также является показанием к оперативному лечению при отсутствии активного процесса в печени. Выбор метода операции зависит от общего состояния больного, состояния печени и ее функций, высоты портального давления, степени расширения вен пищевода, изменений крови н операционной находки (состояние вен, предназначенных для анастомоза, степень васкуляризации опсрацконного поля). При удовлетворительном состоянии больного с относительно хорошими показателями функционального состояния печени, портальным давлением свыше 350 мм вод. ст., выраженным расширением вен пищевода и гиперспленизмом показано наложение спленоренального анастомоза. У больных с нерезко выраженным расширением вен пищевода и сравнительно невысоким портальным давлением (до 300 мм вод. ст.) можно ограничиться удалением селезенки в сочетании с оментопексней и перевязкой вен кардиального отдела желудка либо перевязкой селезеночной артерии и перемещением селезенки в за-брюшинное пространство. При циррозе печени в асцитической стадии, если давление в грудном лимфатическом протоке значительно выше, чем о вене, в которую он впадает, может быть наложен лимфовенозный анастомоз. Противопоказанием к оперативному лечению служит наличие прогрессирующей желтухи и явлений гепатита. Если при циррозе печени с варикозным расширением вен пищевода решение вопроса о выборе метода операции представляет известные трудности, то сше сложнее оно становится при кровотечении из вен пищевода: с одной стороны, массивная кровопотсря вследствие гипоксемии может привести к развитию печеночной комы, опасность которой увеличивается в зависимости от продолжительности кровотечения, с другой — тяжесть хирургического вмешательства на фоне кровопотери также может усугубить печеночную декомпенсацию. Существенное значение в решении вопроса об операции имеет время, прошедшее от начала кровотечения. Не менее сложен выбор метода операции при кровотечении из вен пищевода. Наиболее целесообразной по своей направленности операцией, по-видимому, является наложение мезентерико-кавального или спленоренального анастомоза, однако у больных с циррозом печени в период кровотечения это связано с большим риском из-за тяжести самой операции и исходного состояния больного. В этом отношении предпочтительнее гастротомия с непосредственным прошиванием вен пищевода и кардии желудка через покрывающую их слизистую оболочку в сочетании либо со сплснэктомией, либо с перевязкой селезеночной артерии. Хотя эти операции не являются радикальными в отношении предупреждения рецидивов кровотечения, в острый период кровотечения они могут сласти жизнь больного. Отсутствие выраженных изменений печени облегчает решение вопроса о хирургическом лечении больных с синдромом внепеченочной портальной гнпертензни. Единодушное мнение большинства авторов о целесообразности раннего оперативного лечения больных портальной гипертензией полностью применимо именно к этой ее форме. При синдроме внепеченочной портальной гнпертензии со спленомегалией и гилерспленизмом методом выбора является спленэктомия в сочетании с оментопексней. Показания к операции складываются из наличия спленомегалии, высокого портального давления, изменений кровн (лейкопения, тромбоцитопения). кровоточивости слизистой оболочки носа, матки. Сплеиэктомия при этом варианте наиболее оправдана, ибо при удалении селезенки снижается портальное давление и устраняется отрицательное влияние увеличенной селезенки на костномозговое кроветворение и эндокринную систему, а также, возможно, предотвращается развитие варикозного расширения вен пищевода. Абсолютным показанием к оперативному лечению больных с синдромом внепеченочной портальной гипертензии служит наличие варикозно-расширенных вен пищевода и рецидивов кровотечения из них. Операция показана как в холодный период, так и при остро возникшем кровотечении. D период кровотечения нет оснований опасаться развития печеночной комы, что наблюдается у больных с циррозом печени и ограничивает активные действия хирурга. Операция на высоте кровотечения может сочетаться с одновременным переливанием крови и гемостатических средств. Методом выбора у больных с рецидивами кровотечения является спленоренальный или мезентерикокавальный анастомоз. В случае невыполнимости сосудистого анастомоза производят спленэктомию в сочетании с гастротомией и прошиванием вен кардии и абдоминального отдела пищевода. Показанием к оперативному лечению при синдроме Бадда — Киари служат наличие симптомов портальной гнпертензин и нарушения кровообращения в системе нижнем полой вены, стойкий асцит с нарастающей кахексией. Оперативное лечение противопоказано при активном тромбофлебитическом процессе в нижней полой вене или печеночных венах, а также в стадии декомпенсации, когда имеются уже необратимые изменения центральной гемодинамики. Выбор метола операции зависит от локализации препятствия току крови из печени и нижней полой вены. При синдроме Бадда — Киари, обусловленном мембранозиым заращением нижней полой вены на уровне диафрагмы, показана чреспредсердиая мембранотомия нижней полой вены. В случаях продолженного стеноза нижней полой вены на уровне печеночных вен применяют обходное шунтирование. Один конец сосудистого протеза или аутовены анастомозируют с нижней полой веной ниже печени, другой — с правым предсердием. У больных с тотальным тромбозом нижней полой вены правую долю печени перемещают в плевральную полость. Операция рассчитана на образование сосудистых анастомозов между печенью и легким. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 37 Топографическая анатомия лобно-теменно-затылочной области. Операции при паховых грыжах по Мартынову, Жирару – Спасокукоцкому Кимбаровскому: показания, этапы, техника операций. Виды и способы ампутаций, требования к ампутационной культе. Ответы: 1. Лобно-теменно-затылочная область головы. Топография лобной, теменной, затылочной области головы. Границы лобно-теменно-затылочной области головы. Проекция сосудов и нервов на кожу. Внешние ориентиры лобно-теменно-затылочной области головы. Надглазничный край орбиты, затьглочный бугор, козелок уха, наружный слуховой проход. Границы лобно-теменно-затылочной области головы Передняя граница — надглазничный край, margo supraorbitalis, задняя граница — наружный затылочный бугор, protuberantia occipitalis externa, и верхняя выйная линия, linea nuchae superior, идущая в горизонтальном направлении по сторонам от бугра, по бокам граница — начальный отдел височной мышцы, m. temporalis, соответствующий на черепе верхней височной линии. Проекции сосудов и нервов на кожу лобно-теменно-затылочной области головы Надглазничные сосуды и нерв, a., v. et n. supraorbitals, проецируются на надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее сосудов. Надблоковые сосуды и нерв, a., v. et n. supratrochleares, проецируются в углу между верхним и внутренним краями глазницы. Основной ствол поверхностной височной артерии, a. temporalis superficialis, вместе с ушно-височным нервом, n. auriculotemporalis (из III ветви тройничного нерва), проецируются по вертикали кпереди от козелка (tragus). Затылочная артерия, a. occipitalis, и большой затылочный нерв, n. occipitalis major, на своде черепа проецируются на середину расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и protuberantia occipitalis externa. 2. Техника операций при косых паховых грыжах. Принципы операций при косых паховых грыжах. Этапы операции при косых паховых грыжах. Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10—12 см производят параллельно и на 2 см выше паховой складки от границы ее латеральной и средней трети до лобкового бугорка. Рассекают подкожную клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, между зажимами пересекают a. et v. epigastricae superficiales и достаточно широко обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо. Через поверхностное паховое кольцо или через отверстие, созданное путем рассечения складки апоневроза, в паховый канал вводят желобоватый зонд и по нему вдоль волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза берут на зажимы и разводят в стороны — обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота, утолщенный за счет грыжевого мешка семенной канатик, лежащий между мышцами и паховой связкой, а на его поверхности — n. ilioinguinalis. Тупфером очищают от клетчатки желоб паховой связки до места ее прикрепления к лобковой кости, оттягивая при этом вниз нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Выделение грыжевого мешка. Общую влагалищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m. cremaster, расположенными поверх нее, рассекают вдоль и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка, которую узнают по беловатому цвету. Найденный участок стенки грыжевого мешка захватывают зажимами и тупо, а частью остро постепенно выделяют весь грыжевой мешок. Выделение грыжевого мешка производят сначала в дистальном направлении, пока не обнаружится его дно, а затем в проксимальном, до шейки в области глубокого пахового кольца. Выделенный на всем протяжении грыжевой мешок вскрывают между двумя пинцетами ближе к дну, а затем разрез удлиняют вдоль мешка под контролем зрения. Если грыжевого содержимого нет, то необходимо убедиться в сообщении мешка с брюшной полостью, так как только это дает право считать, что выделен действительно грыжевой мешок. Внутренности, находящиеся в грыжевом мешке, подтягивают, расправляют, осматривают и, если они не изменены, вправляют в брюшную полость. Сращения с грыжевым мешком рассекают. Пустой грыжевой мешок несколько вытягивают, прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Убедившись, что культя грыжевого мешка не кровоточит, срезают свободные концы лигатур. Семенной канатик укладывают на место. Производят пластику пахового канала. 3. Классификация ампутаций[править исходный текст] 1. По времени выполнения (по П. А. Куприянову — Н. Н. Бурденко) Первичные (в порядке первичной хирургической обработки) Ранние Поздние Вторичные (по поводу осложнений) Повторные (реампутации) 2. По способу усечения мягких тканей Круговые — применяются на тех отделах конечностей, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Различают следующие виды круговых ампутаций: Гильотинные: все мягкие ткани и кость отсекаются в одной плоскости без оттягивания кожи. Обычно применяются при анаэробной инфекции, особенно при газовой гангрене, так как при таком способе культя хорошо аэрируется. Однако при таком способе удаления пораженных тканей образуется порочная культя, требующая реампутации. Одномоментные: кожа и подкожная жировая клетчатка оттягивается проксимально, затем весь слой мягких тканей пересекается ампутационным ножом, а кость перепиливается. Единственное преимущество заключается в быстроте исполнения — такая операция проводится в том случае, если ослабленный больной не может перенести более сложный способ ампутации. Двухмоментные: сначала рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются мышцы (2-й момент) и перепиливается кость. Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову: вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются поверхностные мышцы (2-й момент), далее по краю сократившихся поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы (3-й момент), после чего мягкие ткани сдвигают проксимально ретрактором и перепиливают кость. Два последних способа ампутации позволяют укрыть опил кости мягкими тканями, образующими «конус». Эллипсовидные Лоскутные — обычно производятся на голени и предплечье. Однолоскутные Двухлоскутные (с передне-задними и кособоковыми лоскутами) 3. По отношению к надкостнице Субпериостальные — пластический способ, при котором опил кости покрывается лоскутами надкостницы с удаляемой части; Апериостальные — способ ампутации у взрослых, при котором на протяжении 4 см остается оголенная кость. При этом способе надкостницу пересекают скальпелем и сдвигают распатором Фарабефа дистально на расстояние не менее 0,5 см, а распиливание кости ведут на расстоянии 2-3 мм дистальнее от ровного проксимального края надкостницы; Периостальные — надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и оттягивают проксимально, чтобы далее укрыть ею опил кости. Метод применим только в детской хирургии вследствие хорошей эластичности надкостницы у детей; подобная операция у взрослых приводит к повреждению надкостницы, ведущему к её окостенению с образованием остеофитов, которые становятся причиной формирования порочной культи. 4. По способу закрытия костного опила Костно-пластическая ампутация по методу Пирогова (1867) Костнопластические (применяются обычно при ампутации нижних конечностей — например, ампутация голени по Пирогову, по Биру, ампутация бедра по ГриттиШимановскому-Альбрехту). При этом способе опил укрывают костным лоскутом (например, при удалении голени по Пирогову — лоскутом пяточной кости), что позволяет сформировать полноценную опорную культю благодаря отсутствию травматизации мягких тканей опилом кости. Периостопластические Тенопластические (напр., ампутация бедра по Каллендеру) Миопластические (над опилом кости мышцы сшиваются практически всегда, кроме тяжелых огнестрельных ранений, анаэробной инфекции, сосудистой патологии) С пластикой кожно-подкожно-фасциальными лоскутами Без закрытия культи Ампутационная культя должна отвечать следующим требованиям: - она должна иметь правильные, ровные очертания (не иметь конусовидной формы); - быть безболезненной; - ткани культи должны быть минимально отечны и максимально уменьшены в объеме; - кожа культи должна быть хорошо натянута, с трудом захватываться в складку, не должна иметь выпячиваний; - конец культи должен быть закрыт более или менее толстым (но без избытка) слоем мягких тканей; - рубец на культе должен быть узким, гладким, располагаться в стороне от подвергающихся давлению точек; - культя должна быть вынослива, опороспособна; - функция культи должна быть полностью сохранена в отношении мышечной силы и амплитуды движений. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 38 Топографическая анатомия подмышечной области, локализация и пути распространения гнойников. Лапаротомия: виды, этапы, техника, сравнительная оценка. Ампутация и экзартикуляция: определение, классификация по времени и показания к ампутациям, инструментарий. Социальное значение операций. Ответ: 1. подмышечная область ( Regio axallaris ). Подмышечная ямка ( fossa axillaris ). Внешние ориентиры подмышечной ямки ( области ). Границы подмышечной области. Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка. Внешние ориентиры подмышечной ямки ( области ). Контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. При отведенной конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris. Границы подмышечной области (не путать со стенками подмышечной ямки, о них будет сказано ниже). Передняя граница подмышечной области — нижний край m. pectoralis major; Задняя граница подмышечной области — нижний край m. latissimus dorsi; Медиальная граница подмышечной области — линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; Латеральная граница подмышечной области — линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча. Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка (a. et v. axillares, пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы) — линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины 2. Раскрытие брюшной полости во время операций на ее органах называется чревосечением, или лапаротомией (от греч. lapara— живот, tomia— разрез). Разрезы, выполняемые для доступа к органам брюшной полости, должны быть малотравматичными (не пересекать мышцы, крупные сосуды и нервы), обеспечивать свободное манипулирование на оперируемом органе, формирование прочного рубца после операции и не вызывать ослабления передней стенки живота. Существует пять видов лапаротомий: Продольные Косые Поперечные Угловые Комбинированные Продольные лапаротомии Срединная лапаротомия (laparotomia mediana) проводят по белой линии живота в направлении от мечевидного отростка к лобковому симфизу. В зависимости от локализации разреза относительно пупка различают верхнюю, среднюю и нижнюю лапаротомию. При средней лапаротомии пупок необходимо обходить слева, чтобы предотвратить ранение круглой связки печени, направляющейся к висцеральной поверхности печени справа от пупка и являющейся облитерированной пупочной веной. При срединном разрезе не повреждаются мышцы, крупные сосуды и нервы, при необходимости его можно продолжить кверху или вниз. Поскольку этот разрез обеспечивает хороший доступ к органам брюшной полости, его чаще других применяют в хирургии. Недостатком срединного разреза является несколько замедленное заживление вследствие слабого кровоснабжения белой линии живота. Парамедианная лапаротомия проводят по внутреннему краю прямой мышцы живота, разрезая его влагалище. Мышцу отводят наружу и поэтапно рассекают другие слои передней стенки живота. В этом случае образуется прочный рубец, так как разрезы передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота не совпадают: их разделяет неповрежденная мышца. Трансректальная лапаротомия проводят через прямую мышцу живота. Рассекают переднюю стенку влагалища указанной мышцы, разъединяют по ходу волокон, после чего рассекают заднюю стенку. Разъединение волокон прямой мышцы живота может сопровождаться кровотечением, но хорошее кровоснабжение последней способствует быстрому заживлению. Этот доступ используют главным образом для наложения свищей. Отверстие свища располагают внутри прямой мышцы живота, за счет тонуса которой предотвращается выход содержимого желудка наружу. Параректальная лапаротомия (Леннандера) проводят по наружному краю прямой мышцы живота. После вскрытия передней стенки ее влагалища мыщцу отодвигают кнутри, рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Данный разрез иногда используют при аппендэктомии для уточнения диагноза, так как он может быть продолжен книзу для осмотра органов малого таза. Косые лапаротомии Косые разрезы в верхних отделах брюшной стенки проводят по краю реберных дуг, в нижних — параллельно паховым связкам. Эти разрезы применяются для обеспечения доступа к печени, желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку (в частности, косой разрез Волковича—Дьяконова). Разрез проводят на границе наружной и средней трети линии, которая соединяет верхнюю переднюю подвздошную ость с пупком (точка МакБурнея) почти параллельно паховой связке. Направления разреза изменяют, учитывая ход волокон широких мышц живота. Его называют переменным (кулисным) разрезом, который не вызывает ослабления боковой стенки живота. Недостатком разреза является ограниченность доступа к органам брюшной полости и возникновение затруднений во время их осмотра. Поперечные лапаротомии Поперечные разрезы проводят в горизонтальном направлении параллельно нервным стволам и сосудам, пересекая одну или обе прямые мышцы живота, которые обеспечивают широкий доступ к внутренним органам. Чаше всего такие лапаротомии применяются в нижних областях живота для доступа к органам малого таза. Серьезным недо­статком поперечных разрезов является ослабление переднебоковой стенки живота (расхождение поврежденных прямых мыши). Угловые лапаротомии Угловые разрезы выполняют при необходимости продолжить разрез в другом направлении, под углом. Например, для обеспечения доступа к печени и внепеченочным желчным путям продольный разрез по белой линии живота продолжают в косой, который ведут параллельно реберной дуге. омбинированные лапаротомии Комбинированные (торакоабдоминальные) разрезы выполняют во время больших операций на органах верхнего этажа брюшной полости, когда нужно раскрыть брюшную полость и одну из плевральных полостей или средостение. Общие правила лапаротомии При любом виде лапаротомии руководствуются определенными правилами и последовательностью выполнения технических приемов. Одним из них является правильное положение больного на операционном столе. При выполнении разрезов на переднебоковой стенке больного кладут на спину. Если операция проводится на органах, расположенных в надчревной области, под поясницу пациенту подкладывают валик или надувную подушку. Современные операционные столы имеют особые приспособления для изменения положения больного. Во время оперативного доступа к органам подчревной области рекомендуется обеспечить высокое положение тазового отдела тела больного. При выполнении лапаротомии в паховых и латеральных областях передней стенки живота у пациентов с избыточной массой тела операционный стол можно наклонять в правую или левую сторону. Выбирая операционный доступ, нужно учитывать тип строения тела больного, возможное расположение оперированного органа, предполагаемый объем операции. Для меньшего травмирования брюшной стенки и формирования крепкого послеоперационного рубца рекомендуют придерживаться следующих общих принципов проведения лапаротомии: пересекать мышцу, а не апоневроз; смешать линии рассечения анатомических слоев относительно друг друга по оси (переменный доступ) или в виде ступенек (лестничный доступ); сохранять сосуды и нервы. При вскрытии париетальной брюшины во время лапаротомии нужно путем обкладывания салфетками обезопасить операционную рану от возможного инфицирования, временного соединения краев кожи и брюшины. Выведенный в рану орган изолируется (ограждается) от брюшной полости с помощью больших влажных салфеток. Органы брюш­ной полости во время операции постоянно увлажняются теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Увлажнение мезотелия висцеральной брюшины органов препятствует его разрушению и уменьшает риск возникновения спаек в послеоперационный период. После лапаротомии обследуют содержимое брюшной полости. Если диагноз установлен, во время операции осматривают больной орган (для его подтверждения), а также место возможного затекания содержимого в случае перфорации полого органа и регионарные лимфатические узлы, если имеется подозрение на новообразование. При проникающих ранениях и тупых травмах живота все органы брюшной полости нужно обследовать в такой последовательности: пищеварительный канал на всем протяжении, печень и желчные пути, селезенку, поджелудочную железу, органы забрюшинного пространства. При кровотечении, истечении кишечного содержимого, желчи сначала останавливают кровотечение, накладывают кишечные жомы и проводят полную ревизию, после чего определяют последовательность хирургических манипуляций и их объем. В конце операции тщательно укрывают брюшиной все места, где был нарушен серозный слой, окончательно высушивают брюшную полость от крови, выпота, кишечного содержимого, желчи. При этом обращают внимание на изолированные участки брюшной полости: сумки, пазухи, карманы. Скрупулезность гемостаза проверяется с помощью тампона из марли, закрепленного на длинном зажиме в самых отлогих местах брюшной полости. Проверяют и подсчитывают количество инструментов и салфеток, чтобы предотвратить случайное оставление их в брюшной полости. Лапаротомные раны зашивают послойно наглухо или используя дренаж, который лучше выводить через отдельный небольшой разрез. Париетальную брюшину обычно зашивают непрерывным швом. На мышцы и апоневрозы накладывают узловые швы. Кожу зашивают узловыми швами с тщательным сопоставлением краев раны. Повторный разрез брюшной полости называется релапаротомией. В зависимости от периода, прошедшего от момента первой операции, различают раннюю и позднюю релапаротомию. При ранней релапаротомии для доступа в брюшную полость снимают швы. Поводом для повторной лапаротомии чаще всего являются кровотечение, непроходимость кишок, нагноение. Значительные затруднения возникают при закрытии раны после релапаротомии: в воспаленных тканях невозможно послойно зашить рану; накладываемые швы легко прорезываются. В этом случае через все слои стенки живота накладывают однорядный шов, нити которого завязывают на резиновых трубочках или марлевых валиках. Швы укрепляют широкими полосками пластыря и удаляют не ранее чем через 14 суток после операции. 3. Ампутации и экзартикуляции на верхней конечности Ампутация фаланг Операцию производят, стремясь сохранить возможно больше тканей, в том числе обязательно кости. Удалять можно только явно нежизнеспособные ткани. При наличии скальпированной раны кожи и мягких тканей и целости кости следует применить кожную пластику свободным лоскутом или лоскутом на ножке. На кисти, которая находится в положении пронации, скальпелем выкраивают два закругленных лоскута — ладонный и тыльный. Ладонный лоскут по возможности должен быть большей длины с тем, чтобы рубец располагался на тыльной поверхности пальца. Оба лоскута включают в себя всю толщу мягких тканей до кости. Дистальную часть фаланги, подлежащую удалению, перепиливают пилкой или откусывают костными кусачками. Кусачками нужно пользоваться осторожно, чтобы не расколоть оставшуюся часть фаланги. Сглаживают костные выступы. Рану зашивают 2—3 шелковыми швами. Накладывают давящую повязку. Вычленение (экзартикуляция) фаланг Операцию начинают с определения проекции линии межфалангового сустава при максимальном сгибании пальца (рис. 181). Линия сустава находится для концевой фаланги на 2 мм, для средней — на 4 мм и для основной на 8 мм дистальнее угла, образуемого на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги. Кроме того, проекция сустава при согнутом в суставах пальце соответствует линии, проводимой продольно через середину ширины боковой поверхности оставляемой фаланги. На тыле пальца по проекции межфалангового сустава проводят разрез мягких тканей и проникают ножом в полость сустава. Пересекают его боковые связки и проводят скальпель за фалангу, стараясь не удалять его от кости. Следуя ножом по ладонной поверхности фаланги, выкраивают закругленный ладонный лоскут. Активно кровоточащие пальцевые артерий, особенно лучше развитые ладонные, перевязывают. Суставной хрящ удалять не следует (С. Ф. Годунов), так как после этого возможно развитие остеомиелита. Кожный лоскут пришивают шелковыми швами. Вычленение (экзартикуляция) пальцев кисти Операция осуществляется с образованием лоскутов, которыми укрывают головки пястных костей. Кожные лоскуты выкраивают с таким расчетом, чтобы рубцы не располагались на рабочей поверхности. Для I, III и IV пальцев рабочей поверхностью является, ладонная, для II пальца — лучевая и ладонная, для V пальца — локтевая и ладонная (рис. 182). Рис. 181. 1 — экзартикуляция ногтевой фаланги; А — схема показывает проекции линии суставов; Б — тыльный разрез мягких тканей для экзартикуляции ногтевой фаланги (пунктир показывает разрез на ладонной, поверхности пальца): В — выкраивание ладонного лоскута; Г — положение лоскута после экзартикуляции. II — этапы ампутации пальца; А — направление разрезов мягких тканей; Б — образование короткого тыльного и длинного ладонного лоскутов; В — образование культи после сшивания лоскутов. Рис. 182. Экзартикуляция пальцев кисти. А — линии разрезов при экзартикуляции: I пальца по Мальгеню, II и V пальцев по Фарабефу, III пальца по Люппи, IV пальца по Фарабефу; Б — момент рассечения связок сустава при экзартикуляции IV пальца кисти. Вычленение III и IV пальцев по Люппи. Проводят круговой разрез до кости на уровне ладонно-пальцевой складки. На тыльной поверхности основной фаланги производят дополнительный срединный продольный разрез, который начинают от головки пястной кости и соединяют с круговым. Образовавшиеся лоскуты отсепаровывают в стороны. Проникают скальпелем в пястно-фалангеальный сустав и, рассекая суставную капсулу с боковыми связками, удаляют палец. Перевязывают пальцевые артерии. Можно сшивать над головкой пястной кости сухожилия сгибателей и разгибателей. Вычленение II и V пальцев по Фарабефу. На II пальце разрез ведут по тыльной поверхности от линии пястно-фалангового сустава дугообразно к середине длины лучевой поверхности основной фаланги. Отсюда разрез направляют через ладонную поверхность основной фаланги к локтевому краю пальца, не доходя 2 мм до межпальцевой складки. Начальную и конечную точки разреза соединяют дополнительным разрезом. Образованный ладонно-лучевой кожный лоскут отделяют. Удаляют палец, пересекая скальпелем боковые связки и капсулу сустава. Перевязывают пальцевые артерии. Выкроенный лоскут пришивают шелковыми швами к оставленной кромке кожи на локтевой поверхности удаленного пальца. При удалении V пальца выкраивают лоскут на ладонно-локтевой поверхности основной фаланги мизинца. Вычленение большого пальца по Мальгеню. Разрез на ладонной стороне пальца проводят на 0,5 см проксимальнее межфаланговой складки, а на тыле пальца следуют на 0,3 см дистальнее пястно-фалангового сустава. После рассечения мягких тканей по линии эллипса образовавшийся на ладонной поверхности лоскут кожи отсепаровывают. Удаляют палец теми же приемами, стараясь сохранить переднюю стенку суставной сумки с сесамовидными косточками, к которым прикрепляются мышцы, способные в дальнейшем управлять движениями оставшейся метакарпальной кости. После перевязки сосудов накладывают швы на кожную рану. Ампутация предплечья Ампутация предплечья выполняется с использованием лоскутов, выкраиваемых со стороны сгибателей и разгибателей. Иногда применяют манжетный метод, когда для закрытия культи выкраивают кожный лоскут в виде манжетки длиной в половину диаметра (1/6 окружности предплечья на уровне усечения) с добавлением 4 см на сократимость кожи. Ампутация плеча Ампутация плеча производится по конусо-круговому трехмо-ментному способу Н. И. Пирогова или чаще двухлоскутным методом, когда длинный кожно-фасциальный лоскут выкраивают с передней поверхности плеча, а короткий — с задней. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 39 Хирургическая анатомия локтевой ямки и локтевого сустава. Особенности кровоснабжения мягких покровов черепа. Кровоснабжение головного мозга. Черепно-мозговая топография. Операции при проникающих ранениях живота: доступы, ревизия органов брюшной полости, техника ушивания ран желудка, кишки. Ответ:1. Передняя локтевая область. Внешние ориентиры передней локтевой области. Границы передней локтевой области. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней локтевой области. Внешние ориентиры передней локтевой области. Epicondyli medialis et lateralis, сухожилие m. biceps brachii, m. brachioradialis, поперечная складка локтевого сгиба. Три возвышения — латеральное (за счет m. brachioradialis), среднее (т. biceps brachii) и медиальное (за счет мышц-сгибателей, начинающихся от медиального надмыщелка) — ограничивают углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti. Между ними видны передние латеральная и медиальная локтевые борозды, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, являющиеся продолжением соответствующих борозд плеча. У нижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую борозду, sulcus radialis. Границы передней локтевой области Горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба), отделяют переднюю локтевую область от передней области плеча вверху и от передней области предплечья внизу. Двумя вертикальными линиями, проведенными через оба надмыщелка, передняя локтевая область отделяется от задней локтевой области. Линия локтевого сгиба (поперечная кожная складка) делит область на две части — верхнюю и нижнюю. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней локтевой области. A. brachialis проецируется у медиального края m. biceps brachii, а n. medianus на 0,5—1,0 см медиальнее артерии. (Здесь уместно напомнить, что термины «медиальный» и «латеральный» обозначают положение анатомического образования относительно средней оси всего тела, а не конечности. Таким образом, артерия лежит ближе к сухожилию, а срединный нерв — ближе к медиальному надмыщелку.) На уровне медиального надмыщелка у внутреннего края m. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis. Это место служит также и для аускультации ее тонов при измерении артериального давления. Место деления плечевой артерии на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris, артерии проецируется на 1—2 см ниже локтевого сгиба. N. radialis проецируется в верхней половине области вдоль медиального края m. brachioradialis. Собственная фасция передней локтевой области. Мышца Пирогова. Фасциальные ложа передней локтевой области. Собственная фасция локтевой области над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как здесь фасция укреплена отходящими поверхностно от сухожилия двуглавой мышцы волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis, или апоневроз двуглавой мышцы плеча Пирогова [Pirogoff]). У медиального края локтевой области фасция срастается с локтевой костью. От собственной фасции локтевой области по линии борозд отходят вглубь медиальная и латеральная межмышечные перегородки. Медиальная прикрепляется к плечевой кости и медиальному надмыщелку, латеральная — к капсуле локтевого сустава и фасции m. supinator. У нижней границы области эти перегородки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья. Фасциальные ложа передней локтевой области Собственная фасция и перегородки локтевой области образуют три фасциальных ложа: медиальное, среднее и латеральное. В медиальном ложе передней локтевой области располагаются мышцы, начинающиеся от медиального надмыщелка: в первом слое наиболее медиально (ближе к локтевому краю области) располагается локтевой сгибатель запястья, т. flexor carpi ulnaris, латеральнее от нее — длинная ладонная мышца, m. palmaris longus, затем лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, и наиболее латерально, ближе к центру области, — круглый пронатор, m. pronator teres, прикрепляющийся к лучевой кости. Глубже лежит поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis. Надо заметить, что в локтевой области разделить эти мышцы бывает трудно; проследить их ход можно уже дистальнее, в передней области предплечья. В среднем ложе передней локтевой области поверхностно располагается m. biceps brachii, прикрепляющийся к лучевой кости, и глубже — m. brachialis, прикрепляющийся к локтевой кости. Плечевая мышца прикрывает самый глубокий слой области — локтевой сустав с его капсулой. В латеральном ложе передней локтевой области располагается плечелучевая мышца, m. brachioradialis, а под ней супинатор, m. supinator. 2. Кровоснабжение головного мозга. Артерии мозга. Внутренния сонная артерия. Arteria carotis interna. Топография сосудов головы. Топография сонной артерии. Головной мозг кровоснабжают четыре артерии — две внутренние сонные из системы обшей сонной артерии и две позвоночные из системы подключичной артерии. Внутренния сонная артерия. Arteria carotis interna. Топография сосудов головы. Топография сонной артерии. A. carotis interna, пройдя своей шейной частью через окологлоточное пространство, подходит к наружному основанию черепа и входит в наружную апертуру сонного канала, apertura externa canalis carotici. Внутренния сонная артерия выходит в полость черепа через внутреннюю апертуру сонного канала у верхушки пирамиды височной кости и поднимается по sulcus caroticus клиновидной кости. Около турецкого седла внутренняя сонная артерия направляется кпереди, проходит сквозь толщу пещеристого синуса и по выходе из него отдает а. ophthalmica, направляющуюся через зрительный канал в полость глазницы. После этого a. carotis interna прободает твердую и паутинную оболочки мозга и отдает заднюю соединительную артерию, a. communicans posterior, которая анастомозирует с задней мозговой артерией, a. cerebri posterior, отходящей от a. basilaris. Конечными ветвями внутренней сонной артерии являются передняя и средняя мозговые артерии, аа. cerebri anterior et media. У переднего края турецкого седла левая и правая передние мозговые артерии сближаются и соединяются друг с другом посредством передней соединительной артерии, a. communicans anterior. Передние мозговые артерии кровоснабжают медиальные поверхности лобной, теменной и частично затылочной долей полушарий головного мозга. Более крупная a. cerebri media, или сильвиева [Sylvian], кровоснаб-жает латеральные поверхности тех же долей мозга. 3. Осмотр брюшной полости при ранениях. Ревизия брюшинной полости при проникающих ранениях живота. Ревизия брюшинной полости производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, для выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота. При неясном диагнозе операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. В ходе обследования брюшинной полости руководствуются предоперационными предположениями, но первым определяющим признаком может стать присутствие патологического содержимого брюшной полости, т. е. газа, крови, содержимого желудка или кишок, жёлчи, мочи или перитонеального экссудата. Если в брюшинной полости есть кровь, то в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу. Во время ревизии печени осматривают ее передний край и нижнюю поверхность, оттянув поперечную ободочную кишку книзу. Определяют состояние жёлчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы. Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки — книзу. Этому может помешать диафрагмаль-но-ободочная связка, на которой нижним концом лежит селезёнка. Рукой, заведенной под селезёнку, а затем в левое подреберье, пальпаторно определяют повреждения. Для обнаружения повреждения поджелудочной железы надо рассечь желудочноободочную связку. Другие доступы к поджелудочной железе при ее ревизии не дают широкого обзора органа. Для временной остановки кровотечения из трещин паренхиматозных органов иногда применяют тампонирование или сжимают сосудистую ножку. При обнаружении в брюшинной полости содержимого желудочно-кишечного тракта сначала осматривают переднюю стенку желудка, его пилорическии отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, а затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки рассекают париетальный листок брюшины по её наружному краю (по Кохеру) и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку, тщательно осматривают всю её поверхность. К задней поверхности кишки прилежат нижняя полая вена и конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной железы, поэтому необходима особая осторожность. Для осмотра тонкой кишки поднимают сальник и поперечную ободочную кишку вместе с её брыжейкой (прием Губарева) и находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Далее тщательно и последовательно осматривают каждую петлю тонкой кишки по ее свободному и брыжеечному краям. Найденные повреждения кишки до окончания ревизии не ушивают, так как при множественных повреждениях может потребоваться резекция этих участков. Кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, по сторонам от повреждения накладывают эластичные кишечные зажимы и продолжают ревизию. Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекально-го угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки к образовавшейся гематоме (как правило, инфицированной) можно подойти через заднюю стенку живота — поясничную область, подводя дренаж к поврежденной кишке. Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром органов брюшинного этажа малого таза. Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей в зависимости от показаний. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 40 Топографическая анатомия грудной стенки. Топография межрёберного промежутка. Особенности операций при врождённых, скользящих и ущемлённых паховых грыжах. Ампутация и экзартикуляция фаланг и пальцев кисти: способы, техника. Ответ: 1. Грудь. Границы груди. Границы грудной клетки. Отверстия грудной клетки. Отверстия груди. Грудь, thorax, составляет верхнюю часть туловища. Она состоит из скелета грудной клетки, cavea thoracis (грудина, ребра, грудные позвонки, ключицы), с покрывающими его мягкими тканями и полости груди, cavitas thoracis. Верхняя граница груди проходит от яремной вырезки грудины по грудино-ключичным сочленениям и ключицам до ключично-акромиальных сочленений, откуда проводятся прямые линии к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница грудной клетки проводится от основания мечевидного отростка по краям реберных дуг до X ребер, далее — через концы XI—XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. Скелет грудной клетки состоит из грудного отдела позвоночника, 12 пар ребер и грудины. Отверстия грудной клетки. Отверстия груди Верхнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis superior, образовано верхним краем яремной вырезки грудины, первыми ребрами и телом I грудного позвонка. Через верхнее отверстие грудной клетки в надключичную область выступают куполы правой и левой плевры и верхушки легких, проходят трахея, пищевод, сосуды и нервы, фасциально-клетчаточные образования. Нижнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis inferior, закрыто диафрагмой, отделяющей полость груди от полости живота. Через отверстия диафрагмы проходят пищевод, сосуды и нервы. опография межреберий грудной стенки. Наружные межреберные мышцы. Внутренние межреберные мышцы. Межреберный сосудисто-нервный пучок. В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки. Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц. Рис 7.4. Топография межреберного сосудисто-нервного пучка на задней и передней поверхности грудной клетки (схема). I — межпу средней подмышечной и паравертебральной линиями; II — между средней подмышечной и среднеключичной линиями. 1 — fascia m. latissimus dorsi; 2 — m. latissimus dorsi; 3 — fascia thoracica; 4 — v. intercostalis; 5 — a. intercostalis; 6 — n. intercostalis; 7 — m. intercostalis externus; 8 — m. intercostalis internus; 9 — fascia endothoracica; 10 — предплевральная клетчатка; 11 — pleura parietalis; 12 — fascia pectoralis; 13 — m. pectoralis major. Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna. Пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами, называется межреберьем, spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: вена, ниже нее — артерия, а еще ниже — нерв (для простоты запоминания: Вена, Артерия, Нерв — ВАНя). Межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра. Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защищены ребрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра. 2. Операции при грыже белой линии живота. Принципы операций при скользящих грыжах. Разрез кожи, обработку грыжевого мешка и грыжевых ворот при грыже белой линии живота ведут, как при пупочных грыжах. Края освобожденных грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольном направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят пластику по Сапежко— Дьяконову, т. е. создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Принципы операций при скользящих грыжах. Особенность оперативной техники при скользящих грыжах состоит не в отсечении грыжевого мешка, а в ушивании отверстия в брюшине и возвращении органа на место. С этой целью грыжевой мешок широко вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку. Грыжевое содержимое вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов отступая от края органа на 2—3 см. Избыток грыжевого мешка при скользящих грыжах дистальнее кисетного шва отсекают. Затягивая кисетный шов, хирург или ассистент одновременно пальцами погружает грыжевое содержимое, осторожно возвращая вышедший орган или часть сальника на место, в полость живота. После этого шов окончательно завязывают. Пластику грыжевых ворот при скользящих грыжах производят одним из указанных ранее способов в зависимости от локализации грыжи. Операции при врожденной паховой грыже. Принципы операций при врожденной паховой грыже. Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым. В этих случаях основная цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью. Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи вскрывают продольно. Края грыжевого мешка разводят, взяв на зажимы. Грыжевое содержимое врожденной паховой грыжи вправляют в брюшную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликвидируют либо наложением изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо его обычным перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают поперечно и берут на зажимы. Слегка потягивая семенной канатик и пользуясь инфильтрацией тканей раствором новокаина, марлевым тупфером тупо, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее прошивают и перевязывают. Указанным способом изолировать шейку грыжевого мешка врожденной паховой грыжи удается не всегда, так как элементы семенного канатика спаяны с тонким брюшинным мешком, который при выделении легко рвется. На шейку грыжевого мешка можно изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих сторон и оставляя канатик вне шва. Отступя 1,5—2,0 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку грыжевого мешка врожденной паховой грыжи осторожно рассекают в поперечном направлении. Дистальный край разреза несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшной полостью ликвидировано. Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко осторожно погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала при врожденной паховой грыже производят одним из способов, позволяющих укрепить его переднюю стенку. 3.Смотри билет 38. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 41 Хирургическая анатомия тазобедренного сустава. Топография подбрюшинного и подкожного этажей малого таза: фасции, клетчаточные пространства, сосуды, нервы. Резекция тонкой кишки: показания, этапы, техника. Виды энтероанастомозов, техника, критическая оценка. Ответ:1. Внешние ориентиры А передней поверхности бедра положение сустава определяет подвздошнопоясничная мышца. При хорошо развитой мускулатуре и слабо развитой подкожной клетчатке мышцу можно прощупать в пределах скарповского треугольника под средней третью паховой связки. Кроме того, на положение головки бедренной кости может дать указание паховая складка. Начальный ее отдел пересекает внутренний край головки. Определение паховой связки также помогает выяснить положение внутреннего края головки; последний находится тотчас ниже средней трети связки. К. 3. Яцута считает, что высшая точка головки бедренной кости находится на середине расстояния между spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum. Снаружи для определения положения тазобедренного сустава в качестве ориентира можно использовать большой вертел. В ягодичной области середина задней поверхности головки бедренной кости находится на расстоянии 5 — 6 см от большого вертела, а спереди — в области бедра — на расстоянии 6 — 7 см от него (при выпрямленной конечности). Седалищный бугор также может служить ориентиром для определения положения головки бедренной кости. Середина задней поверхности головки находится выше нижнего края седалищного бугра на 6 — 7 см. Большое седалищное отверстие находится на 4 — 5 см кнутри от края вертлужной впадины. Нижняя конечность ротирована кнаружи и несколько отведена. По удалении широкой фасции смещены мышцы: Mm. Pectineus и adductor longus кнутри, mm. Sartorius и rectus femoris — кнаружи. Капсула тазобедренного сустава рассечена и частично удалена. М. Iliopsoas вместе с капсулой тазобедренного сустава смещены кнаружи. М. Vastus medialis надсечена и часть ее смещена. Часть ветвей бедренного нерва удалена. 2. Этажи полости малого таза. Брюшинный отдел таза. Ход брюшины в мужском тазу. Полость малого таза делят на три отдела (этажа): верхний — брюшинный, cavum pelvis peritoneale, средний — подбрюшинный, cavum pelvis subperitoneale, нижний — подкожный, или промежностный, cavum pelvis subcutaneum s. perineale. Это деление полости малого таза проводят по отношению к m. levator ani: ниже нее располагается подкожный этаж, сразу над ней — подбрюшинный, и еще выше — брюшинный. В состав брюшинного этажа входят участки стенок таза и органов, покрытые брюшиной. Брюшинный отдел таза, cavum pelvis peritoneale В мужском тазу брюшина с передней стенки живота переходит на мочевой пузырь, покрывая верхнюю стенку, частично — боковые и заднюю. По бокам от мочевого пузыря брюшина образует околопузырные ямки, fossae paravesicales. На уровне симфиза брюшина образует поперечную пузырную складку, plica vesi-calis transversa. Наполненный мочевой пузырь отодвигает брюшину кверху, сглаживая складку. Это дает возможность пунктировать мочевой пузырь и осуществлять внебрюшинный доступ через переднюю брюшную стенку живота. Спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина покрывает медиальные края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных желез, glandulae vesiculosae (семенных пузырьков, ve-siculae seminalis, PNA), и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio recto vesicalis. Дно углубления в подбрюшинном этаже фиксировано к центру промежности прямокишечно-простатической фасцией, fascia rectoprostatica [Denonvillier] (прямокишечно-пузырная перегородка, septum rectovesicale), или брюшиннопромежностным апоневрозом Денонвиллье—Салищева. Эта фасция отделяет прямую кишку от мочеполовых органов. По бокам excavatio rectovesicalis ограничено складками брюшины, покрывающей m. rectovesicalis. Между прямой кишкой и этими складками образуются глубокие fossae pararectales. От excavatio rectovesicalis брюшина переходит на переднюю стенку ампулы прямой кишки, покрывая сначала (внизу) лишь ее узкий участок. По направлению кверху брюшина все больше заходит на боковые стенки прямой кишки, на уровне Ш крестцового позвонка брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжейку. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и тазовым отделом сигмовидной кишки. Поскольку прямокишечно-пузырное углубление является самым низким участком брюшинной полости, в нем может скапливаться экссудат при остром аппендиците, прободных язвах, кровь при травмах паренхиматозных органов. Выпот, ограничиваясь спайками, может образовывать гнойники, изолированные от свободной брюшной полости. 3. Резекция тонкой кишки Резекцию или иссечение участка тонкой кишки выполняют при ее ранениях, омертвениях в случаях ущемления и тромбоза сосудов, при опухолях. Техника операции. Участок кишки, подлежащий удалению, выводят в рану и обкладывают марлевыми салфетками. Границы резекции должны быть в пределах кишки, не вовлеченной в патологический процесс. Удаляемый участок кишки отсекают от брыжейки. При резекции небольшого участка отделение его от брыжейки производят вблизи края кишки. С удалением значительного участка кишки следует убирать и принадлежащую ему часть брыжейки, иссекая ее под углом к корню брыжейки. Рассечение брыжейки выполняют между наложенными на ее сосуды зажимами или завязанными нитями, подведенными под сосуды с помощью иглы Дешана. Участок кишки, подлежащей удалению, пережимают кишечными зажимами. Дальнейшая техника хирурга зависит от выбора создаваемого анастомоза. Анастомоз или соустье конец в конец (end-to-end). Мягкие кишечные зажимы накладывают косо к длиннику органа, за пределами пораженного участка кишки. При этом с каждой стороны резецируемого сегмента кишки устанавливают по 2 зажима с промежутками в 1,5—2 см. По центральным зажимам отсекают участок кишки. Косое положение клемм делает диаметр кишки в месте сечения шире, что в дальнейшем предупреждает сужение пищеварительной трубки, возникающее от наслоения швов анастомоза. Периферические зажимы с концами кишки подводят друг к другу, предупреждая перекручивание кишки. Держалками — узловыми швами, подхватывающими стенку того и другого концов кишки через брыжеечный и свободные края кишки, укрепляют положение анастомоза. Накладывают от держалки до держалки серозно-мышечный шов, захватывающий стенки концов кишки на 3 мм ниже краев внутренних губ анастомоза. Затем накладывают непрерывный шов через всю толщу стенки внутренних губ анастомоза, который дальше переходит в вворачивающий шов Шмидена для наружных губ соустья. Снимают клеммы с кишки, проверяют проходимость соустья, меняют стерильные салфетки, хирург перемывает руки. Продолжением серозномышечного шва, закрывающего вворачивающийся шов, заканчивают создание анастомоза. Редкими узловыми швами ушивают дефект в брыжейке. Рану брюшной стенки зашивают послойно. Рис. 152. Резекция тонкой кишки. Техника перевязки сосудов брыжейки. I — пережатие участка брыжейки и ее пересечение; II — наложение лигатуры на участок с пересеченными сосудами; III — этапы иссечения участка кишки. Погружение культи кишки в кисетный шов. Анастомоз бок в бок (рис. 153) (side-to-side). За пределами пораженного участка кишку пережимают раздавливающими Клеммами под прямым углом к ее длиннику. На место снятых зажимов накладывают лигатуры, которые при завязывании перекрывают просвет кишки. Отступя 1,5 см к периферии от этих лигатур, накладывают серозно-мышечный кисетный шов. Кнутри от завязанной нити накладывают мягкий зажим и по нему пересекают кишку. Образовавшуюся культю кишки смазывают йодной настойкой и погружают кисетным швом, который над ней затягивают. Поверх накладывают узловые серозно-мышечные швы. Подобным же образом обрабатывают и другой конец кишки. На центральный и периферический слепые концы кишки по свободному их краю накладывают кривые мягкие зажимы и подводят друг к другу изоперистальтически, т. е. по ходу перистальтики. Культи кишки сближают держалками с интервалом 8—9 см. От одной держалки до другой накладывают серозно-мышечный шов. На обоих концах кишки проводят вскрывающие просвет кишки разрезы, следующие на 0,5—0,75 см отступя и параллельно серозно-мышечному шву. Эти разрезы должны заканчиваться, не достигая начала и конца выполненного шва на 1 см. Внутренние губы анастомоза сшивают швом Альберта, наружные его губы — швом Шмидена. Сменив салфетки и вымыв руки, снимают зажимы и проводят заключительный серозно-мышечный шов. Несколькими швами зашивают отверстие в брыжейке. Рану брюшной стенки зашивают послойно. Анастомоз бок в бок несколько проще для исполнения, чем конец в конец, и реже приводит к сужению просвета кишки. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 42 Хирургическая анатомия оболочек головного мозга и венозных синусов. Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота по Лексеру, Сапежко, Мейо: этапы, техника. Фасциопластическая лоскутная ампутация плеча, предплечья, голени. Этапы, техника операций. Ответы: 1. . Оболочки головного мозга Твердая мозговая оболочка (dura mater encepnali) состоит из двух листков и рыхлой клетчатки между ними. На своде черепа dura mater связана с костями рыхло, между ними находится щелевидное эпидуральное пространство. На основании черепа связь между dura mater и костями очень прочная. В сагиттальном направлении от crista gali к protuberantia occipitalis interna тянется верхний серповидный отросток dura mater, отделяющий большие полушария друг от друга. В заднем отделе мозговой серп соединяется с другим отростком dura mater - палаткой мозжечка, отделяющим мозжечок от больших полушарий мозга. Серповидный отросток dura mater содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (sinus sagittalis superior), которая прилежит к костям черепа. Нижний свободный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху (sinus sagittalis inferior). По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка расположена прямая пазуха (sinus rectus). В толще серпа мозжечка содержится затылочная пазуха (sinus occipitalis). В средней черепной ямке по бокам от турецкого седла расположена парная пещеристая пазуха (sinus cavernosus). По линии прикрепления палатки мозжечка расположена пещеристая пазуха (sinus transversus), которая продолжается в сигмовидную пазуху, расположенную на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости. Паутинная и мягкая оболочка. Между паутинной оболочкой (arachnoidea encephali) и dura mater находится субарахноидальное пространство. Паутинная оболочка тонкая, не содержит сосудов, не заходит в борозды, ограничивающие мозговые извилины. Паутинная оболочка образует пахионовы грануляции (ворсинки), прободающие dura mater и проникающие в венозные пазухи. Мягкая мозговая оболочка (pia mater encephali) богата сосудами, заходит во все борозды, проникая в мозговые желудочки, где ее складки вместе с сосудами образуют сосудистые сплетения. Оболочки мозга. Оболочки головного мозга. Твердая оболочка головного мозга. Твердая оболочка мозга. Артерии твердой оболочки. Следующим слоем после костей свода черепа является твердая оболочка головного мозга, dura mater cranialis (encephali). Она рыхло связана с костями свода и плотно сращена с внутренним основанием черепа. В норме никакого естественного пространства между костями и твердой мозговой оболочкой нет. Однако при скоплении здесь крови (гематоме) выявляется пространство, называемое эпидуральным. Твердая оболочка головного мозга продолжается в твердую оболочку спинного мозга. Твердая оболочка головного мозга отдает внутрь черепа три отростка. Один из них — серп большого мозга, falx cerebri, — располагается посредине, в сагиттальном направлении, и разделяет полушария большого мозга. Второй — серп мозжечка, falx cerebelli. — разделяет полушария мозжечка и третий — намет мозжечка, tentorium cerebelli, — отделяет большой мозг от мозжечка. Задний отдел fak cerebri соединяется с наметом мозжечка. Tentorium cerebelli сзади прикрепляется вдоль поперечной борозды, по сторонам — к верхним краям каменистых частей височных костей. Твердая оболочка мозга состоит из двух листков. В местах ее прикрепления к костям черепа листки расходятся и образуют каналы треугольной формы, выстланные эндотелием, — синусы твердой оболочки головного мозга. Артерии твердой оболочки мозга Большую часть твердой оболочки головного мозга кровоснабжает средняя менингеальная артерия, а. meningea media, — ветвь a. maxillaris. Она проникает в полость черепа через остистое отверстие, foramen spinosum. В полости черепа артерия делится на лобную и теменную ветви. Ствол средней менингеальной артерии и ее ветви довольно плотно соединены с dura mater, а на костях образуют бороздки — sulci meningei. В связи с этим артерия часто повреждается при переломе височной кости. Лобная ветвь a. meningea media довольно часто проходит на небольшом протяжении в костном канале — это наблюдается в месте схождения четырех костей: лобной, теменной, височной и клиновидной. Артерию сопровождают две w. meningeae mediae, проходящие в отличие от артерии в толще твердой мозговой оболочки. Передняя менингеальная артерия твердой оболочки мозга, a. meningea anterior, является ветвью передней решетчатой артерии, a. ethmoidalis anterior (из глазной артерии системы внутренней сонной артерии). Задняя менингеальная артерия твердой мозговой оболочки, a. meningea posterior, отходит от восходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens (из наружной сонной артерии). Обе они образуют многочисленные анастомозы с а. meningea media. Нервы твердой мозговой оболочки Нервы твердой мозговой оболочки, rr. meningei, отходят от ветвей тройничного нерва: глазного, верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов. 2. Операции при пупочной грыже. Пластика по Мейо. Пластика по Сапежко. Пластика по Лексеру. Разрез кожи при пупочной грыже продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже. У тучных больных при пупочной грыже чаще делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка пупочной грыжи. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка пупочной грыжи и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом. Пластика по Мейо при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов). Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки. Пластика по Лексеру при пупочной грыже чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы. Операции при грыже белой линии живота. Принципы операций при скользящих грыжах. Разрез кожи, обработку грыжевого мешка и грыжевых ворот при грыже белой линии живота ведут, как при пупочных грыжах. Края освобожденных грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольном направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят пластику по Сапежко— Дьяконову, т. е. создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. 3. Лоскутные способы ампутации. Лоскутные ампутации. Способы укрытия культи кости при ампутации. Укрытие культи кости при ампутации. Лоскутные способы ампутации в настоящее время более распространены. Чаще их используют при ампутации голени и предплечья. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической. В большинстве случаев длинный лоскут должен быть равен по длине 2/3, а по ширине — полному диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет 1/3 диаметра, т. е. половину длины длинного лоскута. Благодаря этому кожный рубец культи смещается с торца на неопорную часть культи, что облегчает последующее протезирование. Оптимальным считается такое выкраивание лоскутов, которое позволяет добиться расположения рубца по задней поверхности на культях голени и бедра. Рис. 4.53. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. I — схема операции (заштрихованы удаляемые участки костей); II — линии разрезов мягких тканей; III — перепиливание пяточной кости; IV — участок пяточного бугра, подготовленный для укрытия опила костей голени; пунктиром показана линия опила костей голени. Способы укрытия культи кости при ампутации. Укрытие культи кости при ампутации По способу укрытия опила кости различают фасциопластические ампутации, миопластические ампутации и костно-пластические ампутации. Для верхней конечности наиболее приемлем фасциопластический метод, для нижней конечности — костнопластический. Начало костно-плас-тическим ампутациям положил Н.И. Пирогов, который впервые сформировал опорную культю голени за счет лоскута пяточной кости (рис. 4.53). Позднее этот принцип был использован при ампутации голени (Бир), бедра (Гритти). Однако эти способы достаточно технически сложны, непременным условием для их использования является хорошее кровоснабжение всех тканей конечности. На практике их применяют относительно редко. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 43 Оперативный доступ и оперативный приём: требования к оперативным доступам, критерии их оценки. Виды оперативных приёмов. Индивидуализация оперативного доступа и приёма. Хирургическая анатомия тонкой кишки(12-перстной, тощей, подвздошной). Трахеостомия: показания, виды, этапы, техника, возможные осложнения и их профилактика, инструментарий. Коникотомия. Ответ: 1. Этапы хирургической операции. Оперативный доступ. Что такое оперативный доступ? Хирургическая операция состоит из трех основных этапов: оперативного доступа, оперативного приема и завершающего. Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема. Оперативный доступ должен обеспечить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно широкое обнажение измененного органа и быть малотравматичным, т.е. сопровождаться минимальным повреждением тканей. Некоторые доступы имеют специальные названия — лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа и пр. Обоснование оперативных доступов — одна из основных задач оперативной хирургии. В настоящее время опытные хирурги все чаще выполняют операции из так называемых мини-доступов (длиной 3-4 см) с использованием специального инструментария и системы освещения. Совсем малые разрезы делают при проведении операций с помощью лапароскопической техники. Фактически при этом делают всего 3 или 4 разреза на передней брюшной стенке длиной по 1 см для введения троакаров, т.е. широких трубок, через которые в оперируемую область, чаще всего брюшную полость или полость малого таза, нагнетают газ под определенным давлением, а также вводят оптическую технику и микроинструменты. Современные лапароскопы выводят изображение на экран монитора. В настоящее время с помощью этой техники возможны выполнение аппендэктомии, холецистэктомии, удаление кисты яичника и др. Пациенты, которым были произведены подобные операции, встают с постели уже на 2-й день, а через 1 -2 нед возвращаются к работе. Такие же видеоэндоскопические операции выполняются в грудной полости. Однако операции из очень маленьких доступов могут позволить себе только действительно опытные хирурги, хорошо знакомые с топографией оперируемых областей. Начинающим хирургам следует все-таки предпочесть широкие доступы, которые позволят им оперировать более безопасно, поскольку хороший обзор операционной раны уменьшает риск ошибок. 2. К тонкой кишке (intestimim tenue) относятся тощая кишка (jejunum) и подвздошная кишка (ileum), составляющие брыжеечный отдел тонкой кишки, который занимает большую часть нижнего этажа брюшной полости и частично — полость малого таза. В дальнейшем изложении эта совокупность будет именоваться тонкой кишкой. Длина тонкой кишки составляет примерно 5—6 м, причем верхние 2/5 ее приходятся на тощую кишку, а нижние 3/5 — на подвздошную. Начинается тонкая кишка чаще всего на уровне II поясничного позвонка, слева от позвоночника; расположенный здесь перегиб на месте перехода двенадцатиперстной кишки в тощую называется flexura duodenojejunalis. Заканчивается тонкая кишка в правой подвздошной области впадением в толстую кишку. Спереди тонкая кишка прилежит к большому сальнику, который обычно отделяет ее от передней брюшной стенки; сзади — к париетальной брюшине, покрывающей забрюшинно расположенные органы; сверху и с боков—к слепой и восходящей ободочной (справа), поперечной ободочной кишке с ее брыжейкой (сверху), нисходящей ободочной и сигмовидной кишке (слева); внизу петли тонкой кишки спускаются в область малого таза и располагаются обычно между мочевым пузырем и маткой (спереди) и прямой кишкой (сзади). Брюшина покрывает всю тонкую кишку, за исключением места прикрепления брыжейки (mesenterium); последняя представляет собой дупликатуру брюшины с расположенными между ее листками клетчаткой, кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами. Длина корня брыжейки колеблется от 10 до 18 см, составляя в среднем около 15 см. Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжеечной артерией (a. mesenterica superior), отходящей от аорты. От левой, выпуклой стороны артерии отходят 12—16—20 тонкокишечных артерий (аа. intestinales), широко анастомозирующих между собой и образующих аркады, расположенные в 4—5 рядов. От последнего ряда аркад к стенке кишки отходят прямые сосуды (vasa recta). Анатомические данные о притоках верхней брыжеечной вены, приводимые в некоторых учебниках, далеко не всегда бывают точны. Если количество ветвей верхней брыжеечной артерии действительно 12—16—20, то число ветвей верхней брыжеечной вены, как правило, значительно меньше (В. И. Варламов, 1963; И. Л. Серапинас, 1967). Лимфоотток от тонкой кишки осуществляется через лимфатические (млечные) сосуды, проходящие в радиальном направлении в брыжейке к ее корню, прерываясь по пути многочисленными (до 200 и более) лимфатическими брыжеечными узлами (nodi lymphatici mesenteric!). Различают периферические лимфатические узлы (расположенные в области периферических артериальных дуг) и средние брыжеечные (лежат в несколько рядов в толще брыжейки). Иннервация тонкой кишки осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения, которые сопровождают верхнюю брыжеечную артерию. Двенадцатиперстная кишка. Топография двенадцатиперстной кишки. Проекция двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки. Она лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосредственно не примыкает. По положению часть кишки относится к верхнему этажу брюшной полости, часть — к нижнему, поэтому двенадцатиперстная кишка находится в пределах собственно надчревной и пупочной областей. Двенадцатиперстная кишка расположена большей своей частью в забрюшинном пространстве и, огибая головку поджелудочной железы, чаще всего имеет кольцевидную форму. Кроме того, встречаются U-образная, V-образная, С-об-разная и складчатая формы; эти отклонения не следует рассматривать как патологические. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую, pars ascendens. Выделяют также два изгиба: верхний, flexura duodeni superior, и нижний, flexura duodeni inferior. Топография двенадцатиперстной кишки. Проекция двенадцатиперстной кишки Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю стенку живота в пределах квадрата, образованного двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние концы VIII ребер, и нижней, проведенной через пупок. Левая вертикальная линия проходит на 4 см влево от срединной линии, а правая — на 6—8 см вправо от нее. По отношению к позвонкам верхний уровень двенадцатиперстной кишки соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний — III— IV поясничному позвонку. 3. Трахеостоми́я (лат. tracheostomia (от др.-греч. τραχεῖα — дыхательное горло и στóμα — отверстие, проход)) — хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой (стома — свищ), осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже. Трахеостомия выполняется чаще всего по жизненным показаниям, в плановом или срочном порядке. В экстренных случаях должна быть выполнена коникотомия, которую должен уметь сделать врач в любых условиях, любыми инструментами (иногда ими могут служить кухонный нож и носик от фарфорового чайника). 1. Состоявшаяся или угрожающая непроходимость верхних дыхательных путей Острейшая (молниеносная). Развивается за секунды. Как правило, это — обтурация инородными телами Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация пленками), отеки Квинке, реже — подсвязочный ларингит Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отёк при химических ожогах пищевода и пр. Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения трахеи, рак гортани Наиболее часто к непроходимости верхних дыхательных путей приводят следующие состояния: Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии); Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи; Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа); Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.); Острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп); Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко); Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи; Стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.; Аллергический стеноз (острый аллергический отек); 2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких Необходима при тяжелой черепно-мозговой травме, при отравлении барбитуратами, при ожоговой болезни и др. КлассификацияПо уровню рассечения трахеи относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. По направлению разреза трахеи — продольную, поперечную, П-образную (по Бьерку) трахеостомии. Взрослым производят верхнюю трахеотомию, детям нижнюю, так как у них щитовидная железа расположена выше. Среднюю трахеотомию производят крайне редко, если невозможно произвести верхнюю или нижнюю, например, при особом анатомическом варианте расположения щитовидной железы или при опухоли щитовидной железы. Больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используется эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5—1 % раствором новокаина или 0,5 % раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии. Техника верхней трахеостомии. Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз, после чего обнажают грудинощитовидную мышцу(m. sternothyroideus) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (f. endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку трахеи вскрывает третий, а иногда и четвертый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляют трахеорасширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки. Техника нижней трахеостомии. Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупым способом разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают глубокий листок собственной фасции шеи (лопаточно-ключичную фасцию) и обнажают мышцы (грудиноподъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции (f. endocervicalis) и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указанно выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приемы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии. Техника крикоконикотомии. Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку; В разрез вводим зажим и раздвигаем бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути; После исчезновения асфиксии крикоконикотомию заменяем трахеостомией. Ошибки и осложнения Как любая серьёзная операция, трахеотомия имеет свои осложнения. Их тяжесть варьируется от косметических дефектов до летального исхода. Причем, чем больше времени прошло после операции, тем меньше вероятность возникновения тяжелых осложнений. Осложнения, возникновение которых возможно в процессе выполнения операции: Разрез, проведенный не по срединной линии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен). Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии. Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли. Ранение задней стенки пищевода. Перед введением канюли следует убедиться, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет ее вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведет к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии. Осложнения, возникновение которых возможно сразу после выполнения операции: существует угроза гипоксии, перфорации задней стенки трахеи, перелома кольца трахеи, ранения пищевода, подкожной эмфиземы, пневмоторакса. В более позднем послеоперационном периоде может возникать гнойный трахеобронхит, стеноз трахеи, трахеальная фистула, изменение голоса, а из косметических осложнений — грубые шрамы на коже в области трахеостомы. Большое число осложнений после трахеостомии возникает в результате закупорки трубки, несоответствия ее размеров и трахеи, неправильного положения трубки в трахее, ее смещения и выпадения. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 44 Хирургическая анатомия щитовидной железы. Операции при паховых грыжах: основные принципы, этапы, возможные осложнения и их профилактика. Спленэктомия: показания, доступы, этапы, техника. Ответы:1. Щитовидная железа. Топография щитовидной железы. Границы щитовидной железы. Строение щитовидной железы. Капсула щитовидной железы. Доли щитовидной железы. Щитовидная железа расположена ниже подъязычной кости и тесно связана с щитовидным и перстневидным хрящами. Она состоит из двух долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи. Спереди щитовидную железу прикрывают следующие слои: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция и platysma, поверхностная пластинка (2-я фасция) и предтрахеальная пластинка (3-я фасция) фасции шеи с подподъязычными мышцами. Из них поверхностнее лежит m. sternohyoideus, под ней располагается m. sternothyroideus. Верхние полюса боковых долей прикрыты верхними брюшками m. omohyoideus. Утолщение предтрахеальной пластинки фасции шеи (3-й фасции), фиксирующее железу к щитовидному, перстневидному хрящам и трахее, называется связкой, поддерживающей щитовидную железу, lig. suspensorium glandulae thyroideae [Berry]. Вслед за мышцами и 3-й фасцией располагается сращенная с ней париетальная пластинка 4-й фасции. По срединной линии шеи с этими фасциями срастается и 2-я, в результате чего образуется белая линия шеи, через которую можно подойти к щитовидной железе, не рассекая подподъязычных мышц. За париетальным листком 4-й фасции лежит spatium previscerale, ограниченное сзади висцеральным листком 4-й фасции. Висцеральный листок образует фасциальную, или наружную, капсулу щитовидной железы, окружая ее со всех сторон. Под фасциальной капсулой щитовидной железы находится слой рыхлой клетчатки, окружающей железу, через которую к ней подходят сосуды и нервы. Фасциальная капсула не имеет тесной связи с железой, поэтому после ее рассечения можно перемещать (вывихивать) доли щитовидной железы. Щитовидная железа имеет еще одну капсулу — фиброзную, capsula fibrosa, или внутреннюю. Эта капсула тесно связана с паренхимой железы, отдавая внутрь перегородки. Между фасциальной и фиброзной капсулами на задней поверхности щитовидной железы располагаются околощитовидные железы. Верхние полюса боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса боковых долей щитовидной железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня пятого-шестого кольца, не доходя на 2— 2,5 см до вырезки грудины. В 1/3 случаев имеется пирамидальная доля щитовидной железы, lobus pyramidalis [Lallouette], а иногда и добавочные доли щитовидной железы. Пирамидальная доля поднимается кверху от перешейка или от одной из боковых долей. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хряща). По отношению к перешейку определяется название трахеотомии (рассечения трахеи): если она производится выше перешейка, то называется верхней, если ниже — нижней. Иногда перешеек щитовидной железы отсутствует. 2.п одготовка к операции при ущемленной грыже брюшной стенки. Операция при паховой грыже. Как мы указывали, некоторые пациенты нуждаются в определенной восстановительной терапии уже при поступлении в больницу. Операция по поводу ущемленной паховой грыжи должна быть выполнена без промедления, но все же после тщательной оценки состояния больного и предоперационной подготовки. Аналгезия очень важна в ведении таких пациентов. Опиатная аналгезия в сочетании с легким наклоном Тренделенбурга может помочь вправлению «обструктивной» грыжи при небольшом по длительности каловом ущемлении. Мягкие попытки вправить такую грыжу оправданы после обеспечения (обезболивающего эффекта анальгетиком. Успешное вправление грыжи позволяет перевести экстренную операцию в разряд полуплановых («на утро») в интересах обеих сторон — и хирурга, и пациента. Заметим, что попытка мануального вправления ущемленной грыжи может быть предпринята только при отсутствии симптомов кишечной странгуляции. Манипуляцию осуществляют мягко, чтобы избежать вправления грыжи en masse вместе с оторванным ущемляющим кольцом, т.е. фактически с перемещением странгулированной кишки в брюшную полость. Операция при паховой грыже. Разрез в паховой области достаточен для обнажения грыжевого выпячивания. Даже если требуется резекция кишки, вполне возможно извлечь ее через паховый канал на достаточную для выполнения вмешательства длину. Главное отличие экстренной операции от планового грыжесечения состоит в способе вскрытия грыжевого мешка. В экстренной ситуации содержимое грыжи может ускользнуть в брюшную полость тотчас после рассечения ущемляющего кольца; в частности, при рассечении апоневроза наружной косой мышцы, если грыжа ущемлена в области наружного кольца пахового канала. В этих случаях рекомендуется прежде всего вскрыть грыжевой мешок и захватить его содержимое, а лишь затем рассечь грыжевое кольцо и произвести ревизию освобожденных органов. Если грыжа вправилась до осмотра ее содержимого, важно все участки ревизовать вправившиеся органы для того, чтобы не оставить в животе нежизнеспособную петлю кишки. Ревизия ускользнувших через внутреннее кольцо пахового канала органов — трудное дело, иногда для тщательной оценке ситуации может потребоваться даже лапаротомия. Именно поэтому при экстренном грыжесечении первостепенное внимание следует уделить ревизии грыжевого содержимого. Если таким содержимым является только большой сальник, иссекают его некротизированную или сомнительно жизнеспособную часть при самом тщательном контроле гемостаза. Если же вовлечена кишка, любую ее часть, выглядящую сомнительно жизнеспособной, на несколько минут обертывают мокрыми салфетками с теплым физиологическим раствором. Кишка, подвергшаяся необратимой ишемии, должна быть резецирована. Если возник небольшой участок некроза, не захватывающий полностью окружность кишки, допустима инвагинация этого участка вместо резекции кишки. В этой ситуации пораженную часть кишечной стенки инвагинируют серозно-мышечными швами с вовлечением небольших участков жизнеспособной зоны с каждой стороны от дефекта кишки. В редких случаях, особенно после резекции отечной кишки, погружение ее в живот затруднено. Помогают использование положения Тренделенбурга и мягкая компрессия эвисцерированной кишки через влажную салфетку. Указанные проявления будут выражены меньше, если при резекции кишки удерживать ее в наружном положении не больше, чем это абсолютно необходимо. Очень редко органы из грыжевого мешка не удается возвратить в живот без тянущего воздействия на них изнутри. В таких случаях полезен прием Ла Рока: продлите кожный разрез вверх и латерально, затем разделите апоневроз наружной косой мышцы и далее внутреннюю косую и поперечную мышцы выше внутреннего кольца. Через этот разрез вы войдете в брюшную полость и вправите грыжевое содержимое простым потягиванием его изнутри. Выбор способа пластики грыжи относится к компетенции хирурга. В наши дни увлечения пластикой паховых грыж «без натяжения тканей» все же неблагоразумно помещать большие лоскуты сетки в зону резекции некротизированной кишки. Какой-либо другой способ пластики позволит избежать несчастий, связанных с инфицированием сетки. 3. Спленэктомия Спленэктомия — операция удаления селезенки. Производят спленэктомию при разрывах и ранениях, опухолях и кистах, некоторых сосудистых заболеваниях селезенки (тромбоз вен, аневризма), тромбофлебитической спленомегалии и ряде других заболеваний (см. Селезенка). Доступ осуществляется из верхней срединной лапаротомии (см.), при наличии сращений и спленомегалии — из разреза, идущего косо, параллельно левой реберной дуге или торако-абдоминальным доступом в VIII межреберье слева с переходом на переднюю брюшную стенку. При спленэктомии пересекают между двумя лигатурами связки селезенки и селезеночные сосуды (артерию и вену), идущие в селезеночной «ножке». При разрыве селезенки кровь, излившуюся в брюшную полость, вычерпывают, фильтруют через 4—6 слоев марли и переливают больному. Уход за больным после спленэктомии — см. Послеоперационный период. После удаления селезенки деятельность ее вполне компенсируется лимфатическими узлами. Иногда отмечается увеличение количества эритроцитов и лейкоцитов крови, лимфоцитоз, набухание лимфатических узлов на шее, в подмышечных областях, паховых сгибах. Показания] Экстренные открытые и закрытые повреждения селезёнки; тромбоцитопеническая пурпура при угрозе внутричерепного кровоизлияния; гемобластозы с разрывом селезёнки как этап расширенной гастрэктомии при раке желудка Плановые киста селезёнки абсцесс селезёнки инфаркт селезёнки туберкулёзное поражение селезёнки портальная гипертензия заболевания системы крови: идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения аутоиммунная гемолитическая анемия наследственный микросфероцитоз талассемия, протекающая со спленомегалией и явлениями гиперспленизма[1] Классификация хирургических доступов к селезёнке[править исходный текст] Спленэктомия из лапаротомного доступа: посредством верхней срединной лапаротомии; является самым распространённым[2] Трансторакальная спленэктомия: посредством левосторонней торакотомии с последующей диафрагмотомией[2] Лапароскопическая спленэктомия: с использованием лапароскопической техники; является наименее травматичным[2] Косой разрез, параллельный левой рёберной дуге[3] Торакоабдоминальный доступ: с одновременным вскрытием брюшной и левой плевральной полостей посредством тораколапаротомии[3 ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 45 Топографическая анатомия передней области плеча. Топографическая анатомия глубокой области лица. Операции при гнойном мастите и ретромаммарной флегмоне. Радикальная мастэктомия: показания, основные этапы и общая техника. Ответ: 1. Передняя область плеча. Внешние ориентиры передней области плеча. Границы передней области плеча. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области плеча. Внешние ориентиры передней области плеча. Места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и латеральная борозды у соответствующих краев двуглавой мышцы плеча. Латеральная борозда проксимально переходит в дельтовидногрудную борозду. Дистально обе борозды переходят в переднюю локтевую область. По ходу медиальной борозды можно пальпировать плечевую кость и здесь же прижать к ней плечевую артерию при кровотечении. По этой же причине наложение жгута наиболее эффективно именно в области плеча. Границы передней области плеча. Верхняя граница передней области плеча проходит по линии, соединяющей точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины; нижняя граница передней области плеча проводится через точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча; две боковые границы передней области плеча соответствуют вертикальным линиям, проведенным от надмыщелков. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области плеча Проекция a. brachialis и n. medianus проводится от точки на границе передней и средней трети линии, определяющей верхнюю границу области, до середины локтевого сгиба или, точнее, на 1 см медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча. Если sulcus bicipitalis medialis хорошо выражена, то проекционная линия плечевого сосудисто-нервного пучка с ней совпадает. По этой же линии проецируется v. basilica. Проекция n. ulnaris в верхней трети плеча соответствует проекции основного сосудистонервного пучка, а от точки между верхней и средней третью уклоняется в медиальную сторону до точки, расположенной на 1 см латеральнее верхушки медиального надмыщелка (у основания надмыщелка). N. radialis проецируется на кожу передней поверхности в нижней трети плеча по ходу латеральной борозды. (Часто латеральная борозда плеча при осмотре выявляется плохо из-за чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки. В таких случаях в качестве проекционной линии используют латеральную боковую границу передней области плеча.) 2. Глубокая область лица. Глубокий отдел околоушно-жевательной области. Топография глубокой области лица. Пространства глубокой области лица. Глубокий отдел околоушно-жевательной области, который часто называют глубокой областью лица, расположен между задней поверхностью верхней челюсти и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти. Существует и другое название — межчелюстная область. Он ограничен: снаружи — ветвью нижней челюсти и внутренней поверхностью височной мышцы, спереди — бугром верхней челюсти, медиально — боковой поверхностью глотки, сверху — той частью наружного основания черепа, которая соответствует средней черепной ямке. В ямке находится большинство отверстий, связывающих наружное и внутреннее основание черепа: овальное, остистое, переднее рваное, нижняя глазничная щель, круглое. Задней стенкой области является околоушная железа с ее капсулой. Пространства глубокой области лица В глубоком отделе околоушно-жевательной области различают два пространства: височно-крыловидное пространство, spatium temporopterygoideum, располагающееся между внутренней поверхностью нижней половины височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей; межкрыловидное пространство, spatium interpterygoideum, заключенное между обеими крыловидными мышцами (mm. pterygoideus lateralis et medialis). В обоих пространствах, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой: a. maxillaris и ее ветви, ветви n. mandibularis, венозное крыловидное сплетение, plexus pterygoideus. Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного пространств непосредственно и по ходу сосудов и нервов достигает отверстий на основании черепа, крыловидно-небной ямки, глазницы и дна полости рта. 3. Мастит. Операции при гнойных маститах. Локализация гнойников в молочной железе. Мастит — гнойное заболевание молочной железы. По локализации маститы делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные. Наиболее часто встречается интрамаммарная форма мастита. Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общее обезболивание. Подкожные гнойники вскрывают линейными разрезами, не заходящими на область околососкового кружка. Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи. Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы молочной железы вскрывают гнойник. Рис. 7.33. Локализация гнойников в молочной железе (по В.К Гостищеву). 1 — субареолярный абсцесс; 2 — интрамаммарный абсцесс; 3 — ретромаммарный абсцесс; 4 — галактофорит; 5 — поверхностная фасция (капсула железы). Удалив гной, края раны разводят острозубыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника. Если при этом выявляются некротизированные ткани, то их иссекают. Полость гнойника промывают антисептическим раствором. Операцию заканчивают ушиванием раны и обязательным дренированием. Инт-рамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы, можно вскрыть и из дугообразного разреза Барденгейера, проводимого по нижней переходной складке молочной железы. После разреза кожи и подкожной клетчатки железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы. Гнойник вскрывают со стороны задней поверхности капсулы молочной железы радиальным разрезом. Такой доступ даёт возможность так же хорошо дренировать гнойник, как и при доступе спереди, и в то же время несравнимо лучше с косметической точки зрения (рис. 7.34). После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза можно сблизить швами. Таким же способом пользуются для вскрытия ретромаммарных абсцессов, расположенных между железой и фасцией большой грудной мышцы. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 46 Общие принципы операций при гнойных заболеваниях мягких тканей. Топография брюшины нижнего "этажа" брюшной полости: каналы, синусы, брыжейки, их клиническое значение. Сосудистый шов: показания, требования, виды и способы, техника шва по Каррелю. Ответ: 1. Поверхностные гнойные очаги можно вскрывать под местной анестезией. При глубоких гнойных процессах прибегают к наркозу, внутрикостному обезболиванию, а также к футлярной анестезии по А. В. Вишневскому. Гнойные очаги на пальцах можно вскрывать, пользуясь проводниковой анестезией по Лукашевичу—Оберсту. Поверхностно расположенные гнойники вскрывают в области наиболее выраженной флюктуации или инфильтрата. Для вскрытия глубоких флегмон оперативный доступ выбирают в соответствии с расположением фасциально-мышечных футляров данной области и мышечных клетчаточных промежутков (рис. 189). Чаще глубокие флегмоны распространяются в пределах лишь одного фасциально-мышечного вместилища или межмышечного пространства. Разрезы на конечностях, как правило, проводят вдоль или параллельно длинной оси конечности. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции края раны раздвигают крючками. В более глубокие слои проникают тупым путем, пользуясь сомкнутым анатомическим пинцетом, зажимом Пеана и т. п. Достигнув нужного слоя, бранши пинцета или зажим раскрывают, расширяя тем самым выход для гноя. Затем раздвигают края раны и обследуют гнойную полость с целью ликвидации всех карманов. В большинстве случаев для вскрытия гнойного очага достаточно одного разреза в месте наибольшей выраженности воспалительного процесса. Когда такой разрез не может обеспечить достаточно полного оттока гноя, производят дополнительный разрез (контрапертуру) в наиболее низко расположенной части гнойной полости с противоположной стороны или сбоку от основного разреза. При наличии активного кровотечения из раны поврежденные кровеносные сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами и перевязывают кетгутом или шелком. Для лучшего оттока гноя гнойную полость дренируют марлевыми полосками, смоченными гипертоническим раствором (5—10% раствор поваренной соли или 10—15% раствор сернокислой магнезии). Такие растворы способствуют оттоку гноя в повязку. С целью предупреждения склеивания краев раны при лечении поверхностных гнойных очагов можно использовать резиновые полоски. При более глубоких гнойных полостях целесообразнее применять тонкие резиновые или хлорвиниловые трубки, через которые удобно промывать полость гнойника растворами антибиотиков. Нужно только помнить, что дренаж не должен прилегать к крупным сосудам и давить на них, так как возможно появление пролежня сосудистой стенки и возникновение опасного кровотечения. После вскрытия гнойного очага накладывают гипсовую лонгету. 2. Нижний этаж брюшной полости. Нижний этаж полости живота. Брыжейка тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки. Нижний этаж полости живота отделен от верхнего брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum. Внизу он доходит до полости малого таза. В нижнем этаже находятся тонкая кишка (начиная с flexura duodenojejunalis), переходящая в правой подвздошной ямке в толстую кишку. Отделы толстой кишки — восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная ободочные кишки — как ободом (отсюда название) окружают петли тонкой кишки по бокам и сверху. Вся тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное положение) и имеет общую брыжейку, mesenterium. Полностью покрыты брюшиной слепая, поперечная и сигмовидная ободочные кишки. С трех сторон брюшина покрывает восходящую и нисходящую ободочные кишки (мезоперитонеальное положение). Как и в верхнем этаже, к органам нижнего этажа брюшной полости (тонкому и толстому кишечнику) из забрюшинного пространства непосредственно или через дупликатуры брюшины (брыжейки) подходят артерии и нервы, выходят вены и лимфатические сосуды. Корень брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, фиксирующий ее к задней стенке живота, начинается у левого края тела II поясничного позвонка и идет в косом направлении сверху вниз, слева направо, к правому крестцово-подвздошному сочленению, где расположено место перехода тонкой кишки в толстую — илеоцекальный угол. Начальный отдел брыжейки фиксирован у flexura duodenojejunalis. Дальше высота (расстояние от задней стенки полости живота до стенки кишки) брыжейки постепенно нарастает, достигая максимума (20—25 см) примерно у места перехода тощей кишки в подвздошную, а у илеоцекального угла становится минимальной. В среднем высота брыжейки составляет 14—15 см. Проекционная линия корня брыжейки на передней стенке живота строится таким образом: верхняя точка располагается на 8—10 см выше пупка левее срединной линии тела на 2,5— 3 см, нижняя — на 8—10 см выше середины проекции правой паховой связки. Длина корня брыжейки по линии прикрепления его к задней стенке живота колеблется от 15 до 23 см. Позади корня брыжейки в забрюшинном пространстве располагаются горизонтальная часть duodenum, брюшная аорта, нижняя полая вена, правый мочеточник и m. psoas. Между листками брюшины в клетчатке mesenterium проходят а. mesenterica superior со своими ветвями, одноименные вены, нервы и лимфатические узлы и сосуды. 3. Сосудистый шов. Шов по Каррелю. Сосудистый шов Карреля в модификации Морозовой. Этапы выполнения сосудистого шва. Циркулярный обвивной шов по Каррелю является прототипом всех многочисленных модификаций сосудистого шва. При повреждении артерии, если есть возможность сблизить её концы, накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. После иссечения поврежденных участков и удаления адвентиции (2—3 мм с каждой стороны) концы артерии сближают и накладывают на них 3 П-образных шва-держалки с помощью атравматических игл. При этом края сосуда выворачиваются, и здесь интима плотно прилежит к интиме. Участок сосуда между двумя ближайшими держалками сшивают обвивным швом, проводя иглу снаружи внутрь. Обычно шьют сверху вниз, то есть «на себя». Закончив сшивать одну грань, связывают лигатуру с одним из концов держалки, следя, чтобы при этом не был стянут или гофрирован наложенный непрерывный шов. Затем таким же образом сшивают две другие грани. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрываю! дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальпый сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают пальцем на несколько минут, после чего кровотечение, как правило, останавливается. Если кровотечение не прекращается, накладывают дополнительные узловые швы (рис. 2.30). В настоящее время хирурги чаще используют сосудистый шов Карреля в модификации Морозовой. По этой модификации накладывают два шва-держалки, используя в качестве третьего лигатуру с иглой, которой начинают сшивать сосуд. Если сблизить края повреждённой артерии не удаётся, прибегают к её протезированию с помощью либо аутовены, либо синтетического протеза. Техника соединения артерии с трансплантатом остаётся такой же. При ранении части окружности артерии накладывают боковой сосудистый шов, непрерывный или узловой. Рис. 2.30. Этапы выполнения сосудистого шва по Каррелю. I — 3 шва-держалки, наложенных на сшиваемые концы сосуда; II — наложение обвивного шва между двумя держалками; Ш — окончательный вид сосудистого анастомоза. Механический шов сосудосшивающим аппаратом Гудова, довольно популярный в 60-е годы XX века, в настоящее время не применяется в связи с трудностями подготовки к сшиванию краёв артерий. В заключение следует отметить, что сосудистый шов является основой всей реконструктивной сердечно-сосудистой хирургии. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 47 Дисциплина: Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Специальность: 060101 – лечебное дело. Семестр 6 – 7 Кафедра: Общая хирургия, топографическая анатомия и оперативная хирургия Топографическая анатомия передней области предплечья. Хирургическая анатомия гортани и трахеи. Операции при окклюзиях и аневризмах сосудов: виды и способы. Понятие об эндоваскулярной хирургии. Ответ:1. Передняя область плеча. Внешние ориентиры передней области плеча. Границы передней области плеча. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области плеча. Внешние ориентиры передней области плеча. Места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и латеральная борозды у соответствующих краев двуглавой мышцы плеча. Латеральная борозда проксимально переходит в дельтовидногрудную борозду. Дистально обе борозды переходят в переднюю локтевую область. По ходу медиальной борозды можно пальпировать плечевую кость и здесь же прижать к ней плечевую артерию при кровотечении. По этой же причине наложение жгута наиболее эффективно именно в области плеча. Границы передней области плеча. Верхняя граница передней области плеча проходит по линии, соединяющей точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины; нижняя граница передней области плеча проводится через точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча; две боковые границы передней области плеча соответствуют вертикальным линиям, проведенным от надмыщелков. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области плеча Проекция a. brachialis и n. medianus проводится от точки на границе передней и средней трети линии, определяющей верхнюю границу области, до середины локтевого сгиба или, точнее, на 1 см медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча. Если sulcus bicipitalis medialis хорошо выражена, то проекционная линия плечевого сосудисто-нервного пучка с ней совпадает. По этой же линии проецируется v. basilica. Проекция n. ulnaris в верхней трети плеча соответствует проекции основного сосудистонервного пучка, а от точки между верхней и средней третью уклоняется в медиальную сторону до точки, расположенной на 1 см латеральнее верхушки медиального надмыщелка (у основания надмыщелка). N. radialis проецируется на кожу передней поверхности в нижней трети плеча по ходу латеральной борозды. (Часто латеральная борозда плеча при осмотре выявляется плохо из-за чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки. В таких случаях в качестве проекционной линии используют латеральную боковую границу передней области плеча.) 2. Анатомия трахеи и бронхов. Физиология гортани, трахеи и бронхов Трахея и бронхи представляют собою различного диаметра трубки, образованные из хрящевых колец, в задней части которых, на протяжении 1/5—1/4 окружности, имеется перерыв, затянутый соединительнотканной перепонкой, содержащей мышечные волокна. Хрящевые кольца трахеи и бронхов соединены между собою при помощи соединительнотканных связок. Трахея начинается на уровне 6—7-го шейного позвонка, где она соединяется с пертстневидным хрящом при помощи membrana crico-trachealis, и спускается позади грудины до уровня 4 — 5-го грудного позвонка, где происходит деление ее на 2 бронха. Правый является как бы продолжением трахеи, так как он отходит под меньшим углом, чем левый. Соответственно числу легочных долей правый бронх делится на 3, а левый на 2 долевых бронха, причем бронх нижней доли сохраняет направление главного бронха (стволовой бронх). Длина, ширина и направление дыхательного горла и бронхов находятся в тесной зависимости от возраста, роста и особенностей анатомического сложения каждого индивида. Смещение всего бронхиального дерева происходит при изменении положения головы и при всех связанных с глотанием и дыханием активных перемещениях (Шевкуненко) благодаря тому, что трахея весьма подвижна в окружающей ее клетчатке. Трахея в начальной своей части лежит более поверхностно, чем в нижних отделах. В пределах шеи трахея, на уровне 2 — 4 колец, покрыта перешейком щитовидной железы, который прикрепляется к трахее и перстневидному хрящу при помощи особой связки. Во время производства верхней трахеотомии необходимо поперечным разрезом в пределах перстневидного хряща разделить эту связку, после чего уже не трудно отодвинуть перешеек железы книзу. Сзади на всем протяжении трахеи расположен пищевод, несколько смещенный влево. По бокам трахеи расположены дольки щитовидной железы, шейные «осудистые пучки и возвратные нервы. В грудной клетке трахея расположена в переднем средостении, в верхней части прикрыта зобной железой. Далее бронхиальное дерево находится в тесном контакте с аортой и отходящими от нее артериями, с верхней полой веной, vena azygos, артериями и лимфатическими узлами средостения. На уровне бифуркации трахея соответствует сердечной сорочке и ушкам предсердий. Кровеносные сосуды дыхательного горла происходят главным образом из нижней щитовидной и бронхиальных артерий. Отводящие кровь вены впадают в нижние щитовидные и другие прилежащие вены. Лимфатические сосуды бронхиального дерева отводят лимфу в подключичные, глубокие шейные и претрахеальные узлы. Иннервация происходит за счет обоих блуждающих нервов, веточки которых образуют трахеальное сплетение. Физиология гортани, трахеи и бронхов Гортани присущи 3 функции: дыхательная, голосовая и защитная. Возможность дыхания обеспечивается сокращением расширяющих голосовую щель задних перстнечерпаловидных мышц. При глубоком вдохе происходит максимальное отведение голосовых связок, при спокойном дыхании голосовая щель открыта умеренно. Регулирование просвета гортани осуществляется автоматическим путем. Во время фонации голосовые связки сближаются между собою и, благодаря сокращению голосовых и передних перстнещитовидных мышц, напрягаются. Голос образуется в результате вибрации голосовых связок под давлением выдыхаемой струи воздуха. Высота получаемого тона зависит ог степени напряжения голосовых связок, сила звука — от мощности выдоха, а тембр или окраска звука определяется количеством обертонов, образующихся в надставной трубе человеческого голосового аппарата, которая состоит из глотки,. рта, носоглотки, носа и придаточных полостей его. Речь образуется исключительно в полости рта, причем различные гласные требуют определенной формы ротового отверстия. Можно петь с закрытым ртом, но нельзя при этом произнести ни одного слова. Напротив, речь возможна при отсутствии гортани, как это наблюдается у оперированных по поводу рака гортани больных, которые владеют вполне отчетливой речью. Движущей силой, вызывающей у них. звуковые волны, является воздух, выталкиваемый сокращением глоточной мускулатуры. Защитная функция гортани обусловливается способностью ее замыкаться в момент сокращения приводящих мыщц. В физиологических условиях такое замыкание происходит при глотании и отхаркивании. Чрезвычайная чувствительность входа в гортань объясняет рефлекторный спазм ее мускулатуры при всяком раздражении химического, механического или какого либо другого характера. Такого рода защитное замыкание ее просвета наблюдается при попадании инородных тел, которые с помощью рефлекторного кашля иногда выбрасываются обратно, при вдыхании раздражающих газов, непригодного для дыхания воздуха и т. п. Расстройство чувствительных или двигательных нервов гортани, в форме анестезии или параличей, нарушает защитную функцию ее, что выражается попаданием в дыхательные пути пищи во время еды. Функция трахеи и бронхов сводится к различного рода движениям. К пассивным — относятся смещения во время дыхания, изменение просвета трахеи и бронхов под влиянием колебаний плеврального давления, пульсаторные движения, как результат пульсации сердца и крупных сосудов, и укорочения и удлинения под действием эластической силы тканей. К активным движениям относятся увеличение и уменьшение просвета бронхиального дерева в результате активного действия мышечных волокон. 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМ Хирургическое вмешательство - единственный эффективный метод лечения артериальных аневризм головного мозга. Цель операции Цель операции - выключение аневризмы и з кровотока для предотвращения повторных кровоизлияний. В настоящее время существуют прямые и эндовазальные методы выключения аневризмы. Выбор способа операции зависит от ряда условий: размеров и анатомических особенностей аневризмы, состояния коллатерального кровотока, периода, прошедшего после кровоизлияния, состояния больного и др. Несмотря на то что эндоваскулярный метод постоянно совершенствуется и его результаты улучшаются, наиболее надёжным методом выключения аневризмы до настоящего времени остаётся прямое хирургическое вмешательство. Прямые операции Метод выбора при прямых хирургических вмешательствах - клипирование аневризмы. Клипирование аневризмы - операция. в ходе которой аневризму выключают из кровотока. накладывая на её шейку или тело одну или нескольких специально изготовленных клипс. Другие варианты прямых операций (треппинг, укрепление стенок аневризмы хирургической марлей, выключение несущей артерии) выполняют, если невозможно клипировать аневризму. Реконструктивные операции на сосудах. Методы реконструктивных операций на артериях История реконструктивной хирургии окклюзионных поражений артерий сравнительно невелика. В 1947 г. португальский хирург Дос Сантос сообщил о первой выполненной им эндартерэктомии из бедренной артерии. В настоящее время оперативные вмешательства при облитерируютих заболеваниях артериальных стволов получили распространение почти во всех странах мира. Операции на сосудах отличаются определенным своеобразием и специфичностью. Для их выполнения требуются специальные инструменты и различного размера атравматические иглы. Шовным материалом является пластмассовая нить, составляющая одно целое с иглой. Для восстановления магистрального кровотока при окклюзионных поражениях артерий используют в основном три вида реконструкций: 1) эндартерэктомию — удаление организованного тромба или атероскле-ротической бляшки вместе с патологически измененной ннтнмой сосуда; 2) протезирование — резекцию окклюзированного сосуда и замещение его тем или иным трансплантатом; 3) шунтирование — восстановление магистрального кровотока с помощью трансплантата в обход пораженного сосуда. Выбор реконструктивной операции при окклюзионных поражениях сосудов зависит от многих факторов. Основными из них являются: локализация и распространенность закупорки, травматичность и длительность операции, общее состояние больного, а также опыт оперирующего хирурга в выполнении того или иного вмешательства. При выборе операции обязательно учитывают этиологию окклюзионного заболевания. Так, при эндартериите (артериите) методом выбора всегда является протезирование или шунтирование, так как результаты эндартерэктомии при этой форме патологии весьма неблагоприятны. В биологическом отношении наиболее приемлема эидартерэктомия, ибо при таком типе реконструкции сохраняются естественные артериальные магистрали и используется только аутогенная ткань. Эта операция наиболее оправдана при сегментарных стенозах и сравнительно небольших по протяжению (5—10 см) окклюзиях артерий. Существует «открытый» метод эндартерэктомии, при котором операцию производят на глаз, для чего рассекают иа всем протяжении стенку сосуда над пораженным его отделом. Большее распространение получила «полузакрытая» эидартерэктомия, которая проводится из нескольких продольных или поперечных разрезов реконструируемого сосуда. В этих случаях для удаления патологически измененной интимы применяют различные инструменты и приспособления: лопаточки, кольца, петли, специальные баллонные катетеры. Некоторые хирурги с целью уменьшения травматизации стенки артерии используют для эндартерэктомии поток углекислого газа под давлением, который подастся через специальный инструмент между средней и внутренней оболочками сосуда, тем самым разделяя их. Во Всесоюзном научном центре хирургии разработан и впервые применен в клинической практике метод ультразвуковой эндартерэктомии. Сущность метода заключается в том, что эндартерэктомию производят с помощью специальных волноводов с рабочей частью в виде колец или лопаточек, на которые подаются ультразвуковые колебания, значительно облегчающие удаление патологически измененной интимы. Наиболее радикальным является эверсионный вариант эндартерэктомни, при котором всю измененную интиму под контролем зрения удаляют при выворачивании резецированного сосуда (рис. 1С7). Наиболее травматичной при распространенных окклюзиях, а в техническом отношении наиболее простой операцией считается шунтирование. Проксимальный и дистальиый анастомозы используемого для шунтирования трансплантата накладывают с артериальной магистралью конец в бок. Принципиально важное значение имеет тот факт, что при этой операции сохраняется кровоток в системе коллатералей пораженных сосудов, в обход которых накладывают шунт. Операция протезирования по сравнению с эндартерэктомией и шунтированием получила более ограниченное распространение. Это вмешательство наиболее оправдано при небольших по протяжению (5—7 см) закупорках сосудов на почве эндартериита (артериита) или при гипоплазии окклюзированных сосудов. При операциях шунтирования н протезирования в настоящее время в качестве трансплантатов используют в основном синтетические протезы или аутовены. Сосудистые протезы из полимеров вполне себя оправдывают при пластике артериальных стволов диаметром более 7—8 мм (аорта, подвздошные артерии, плечеголов-ной ствол, сонные и подключичные артерии). За рубежом, в частности в США, чаще используют вязаные дакроновые трансплантаты, в СССР-отечественные тканые или плетеные протезы из лавсана или фторлон-лавсана. Основные требования к протезам заключаются в следующем: материал пластмассы по отношению к тканям организма должен быть интактным, стенки протеза должны быть достаточно пористыми, а протез — гофрированным, эластичным и неперегибающимся. Кроме лавсановых протезов, во Всесоюзном научном центре хирургии используются и другие виды оригинальных отечественных синтетических трансплантатов, в частности полубиологические. Преимущество таких комбинированных протезов заключается в том, что после имплантации пропитывающий стенку крупнопористого трансплантата коллаген рассасывается. По мере его рассасывания окружающие ткани быстро прорастают протез через освобождающиеся поры. Это обеспечивает сравнительно высокую скорость образования неоинтимы трансплантата. Синтетические протезы непригодны для замещения сосудов диаметром менее 6—7 мм. В этих случаях, как правило, быстро наступает тромбоз. Лучшим пластическим материалом в подобной ситуации является аутовена — большая подкожная вена бедра. Применяемые для протезирования артерий конечностей отдельными хирургами лнофилизированные артерии, взятые у трупа, себя не оправдали, а использование специально обработанных с целью ликвидации антигенных свойств ксенотрансплантатов (гетероартернн) еще не вышло за рамки клинического эксперимента и не может быть рекомендовано для широкого использования. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 48 Хирургическая анатомия желудка. Пересадка кожи: показания, виды. Операции при недостаточности коронарного кровообращения: показания, виды операций, общая техника. Ответы:1. Желудок. Топография желудка. Ventriculus (gaster), желудок, представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь. В желудке различают переднюю стенку, paries anterior, и заднюю, paries posterior. Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной, curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обращенный вниз и влево, — большой кривизной, curvatura ventriculi major. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, incisura angularis, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, angulus ventriculi. В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum (от греч. cardia — сердце; входное отверстие желудка расположено^ ближе к сердцу, чем выходное); прилежащая часть желудка — pars cardiaca; место выхода — pylorus, привратник, его отверстие — ostium pyloricum, прилежащая часть желудка — pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium, cardiacum называется дном, fundus, или сводом, fornix. Тело, corpus ventriculi, простирается от свода желудка до pars pylorica. Pars pylorica разделяется в свою очередь на antrum pyloricum — ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus — более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus. Рентгеноанатомически corpus ventriculi обозначается как saccus digestorius (пищеварительный мешок), a pars pylorica — как canalis egestorius (выводной канал). Границей между ними служит физиологический сфинктер, sphincter antri. Топография желудка. Желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в regio umbilicalis. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом ostium cardiacum располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5 — 3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. mamillaris sin. Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка. При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади — с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу — с mesocolon и colon transversum, спереди — с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева. Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освобождающееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21 — 25 см. Емкость желудка в значительной степени зависит от диетических привычек субъекта и может колебаться от одного до нескольких литров. Размеры желудка новорожденного очень невелики (длина равна 5 см). 2. Пересадка кожи В среднем от 1,5 до 4% ограниченных ран и от 30 до 50% обширных повреждений и разрушений кисти осложняются дефектом тканей, которые нельзя закрыть без пересадки кожи. Поэтому хирург должен владеть различными методами пластики кожи. В период с 1933 по 1943 год мы произвели 1616 операций свободной пересадки кожи, из которых 1370, т. е. 84,5%, были выполнены при ранах кисти (Ю. Ю. Джанелидзе, 1952; Е. В. Усольцева, 1961). Сейчас число их возросло во много раз. Пересадку кожи, как и шов раны, можно произвести после первичной обработки раны кисти и в более поздние сроки, в процессе заживления раны, на гранулирующую ткань. С. П. Вилесов и соавт. (1973) указывают на преимущества отсроченной первичной кожной пластики в течение 1—6 дней после комплекса подготовительных мероприятий. Из многочисленных способов авторы отдают предпочтение полнослойному, перфорированному лоскуту во всю толщу кожи по Б. В. Парину. Выбор метода пересадки кожи зависит-от характера раны, от подготовки хирурга и условий операции. При случайных ранах кисти, подавляющее большинство которых невелико по размерам и обрабатывается в амбулаториях, прежде всего используются отторгнутые кожные лоскуты (способ В. К. Красовитова, 1947). Пересадка кожи расщепленными и малыми полнослойными трансплантатами производится чаще, чем пластика на ножке. Пересадка кожи по методу Янович-Чайнского, Девиса Для пересадки обезболивается участок кожи в верхней части плеча, бедра или на животе. Предварительно синькой намечаются границы участка, которые инфильтрируются 0,5% новокаином. Зона, намеченная для взятия саженцев, не инфильтрируется, так как наводненный кожный лоскут хуже впитывает лимфу и питательные вещества из воспринимающей материнской почвы; он неплотно прилегает к раневой поверхности и позже васкуляризируется. По наступлении обезболивания скальпелем проводятся два овальных, сходящихся у концов, разреза кожи на расстоянии 0,5—1,5 см друг от друга. В зависимости от размеров дефекта и длина кожного лоскута очерчивается различно. Обезболенный участок кожи может быть использован и как полнослойный трансплантат. По методу Янович-Чайнского на этой площадке иглой от шприца, взятой в зажиме Кохера, приподнимается участок кожи и лезвием безопасной бритвы (взятым в зажим Пеана) или скальпелем срезаются округлые кусочки. Маленькие кожные трансплантаты переносятся на раневую или гранулирующую поверхность и с помощью второй иглы плотно прикладываются к поверхности изъяна. Заполненная трансплантатами раневая поверхность закрывается черепицеобразно наложенными слоями марлевых полосок, пропитанных стерильным облепиховым, персиковым, оливковым или вазелиновым маслом. Поверх кладется тонкий слой марлевых салфеток для равномерного давления на лоскуты. Повязка укрепляется бинтом, рука фиксируется шиной или гипсовой лонгетой. Рана на месте взятия трансплантатов выравнивается и зашивается наглухо. После пересадки кожи по этому методу формирование рубца происходит за несколько недель. Пересадка кожи по способу Б. В. Ларина (1943). Предварительно методом отпечатка на пропущенную через автоклав писчую или станиолевую бумагу или кусочек резиновой перчатки делают выкройку с изъяна кожи. После инфильтрационного обезболивания в верхней трети плеча, бедра или на животе скальпелем очерчивают трансплантат во всю толщу кожи по размеру и форме выкройки. Края трансплантата прошивают тонкими шелковыми держалками, концы которых захватывают зажимами Пеана. На очерченный трансплантат накладывается ватномарлевый валик. Постепенно потягивая за держалки, пилящими движениями скальпеля трансплантат отсепаровывают от подкожной клетчатки, накручивают его на валик и отделяют. Оставшиеся на трансплантате кусочки жировой ткани тщательно иссекаются, трансплантат растягивается за держалки на ватном валике, и кончиком узкого скальпеля на нем наносятся отверстия в шахматном порядке. На рану накладывается черепицеобразная, давящая марлевая повязка, рука фиксируется гипсовой лонгетой и укладывается на косынку. Первая перевязка по показаниям — на 3—7-й день. Когда трансплантат приподнят отделяемым, производится пункция с отсасыванием транссудата. При некрозе участок омертвения иссекается и заменяется новым трансплантатом. Первичная кожная пластика на ножке и филатовским стеблем производится в стационаре при скальпированных ранах, отрывах части кисти. Замещение дефекта кожи кисти полноценным лоскутом при изъянах на пальцах и ладони приобретает большое значение. При этом предпочитается перекрестная пластика местным лоскутом, взятым вместе с нервно-сосудистой ножкой, так называемым «островковым» трансплантатом с учетом хода нервных волокон. Исследование восстановления чувствительности после приживления трансплантата и лоскута показало, что чувствительность восстанавливается в среднем через 1—1V8 года (С. П. Вилесов с соавт., 1973). Восстановлению стереогноза и дискриминационной чувствительности способствует пересадка островкового лоскута на сосудисто-нервной питающей ножке. В. Г. Вайнштейн и М. И. Лыткин (1965) рекомендуют схему для выбора того или иного вида кожной пластики. В настоящее время многие хирурги приобрели значительный опыт применения кожной пластики, изучили этот вопрос, уточнили показания к различным видам пересадки в зависимости от характера повреждения кисти, интересов пострадавшего и условий оказания помощи (В. Н. Блохин, 1975; 3. Ф. Нельзина, 1975; Л. Н. Брянцева с соавт., 1976; Р. Д. Харитонов, 1976). Несмотря на простоту и доступность различных методов свободной пересадки кожи, эта операция еще не занимает должного места в повседневной практике хирургов. 3. Лечение недостаточности кровообращения. Профилактика недостаточности кровообращения Для выявления степени гиповолемии необходимо точное представление об ОЦК. Инфузия крови и плазмозаменителей не показана при дефиците ОЦК в пределах 10—12%. Наоборот, не вызывает сомнений необходимость своевременного возмещения ОЦК при дефиците, превышающем 20—30%. У больных, оперированных на сердце, учитываются и показатели внутрисердечного давления. При давлении в левом предсердии ниже 12 мм рт. ст., независимо от величины сердечного индекса (СИ), производится ннфузня крови или ллазмозаменителей. В интервале давления в левом предсердии от 1,6 до 2,0 кПа и СИ 2.5 л/(мин*м2) и выше активная терапия не проводится. При величине СИ ниже 2,5 л/(мин*м5) назначается кардиальная терапия и при необходимости на этом фоне производятся трансфузии. При давлении в левом предсердии выше 2,0 кПа и СИ меньше 2,5 л/(мин*м3) назначается кардиальная терапия, включающая сердечные гликозиды. При давлении в левом предсердии выше 2,0 кПа и явлениях периферической вазоконстрикции (среднее артериальное давление выше 12,5 кПа) целесообразно использовать умеренную и легкоуправляемую вазоплегию с целью снижения нагрузки на левый желудочек. В проблеме лечения послеоперационной гиповолемии важную роль играют темп и характер инфузируемой жидкости. Переливание консервированной крови имеет ряд недостатков, к числу которых относятся: изменения качества крови, возникающие при хранении ее, возможность эмболии микросгусткамн из фибрина, форменных элементов крови, токсическое влияние стабилизирующих растворов при массивных инфузиях крови, опасность заражения вирусным гепатитом, опасность развития гемотрансфузнонных конфликтов и др. Инфузня крови с длительным сроком хранения приводит к развитию внутрнпеченочного холестаза, нарушению функции печени, почек. В связи с этим в настоящее время при дефиците ОЦК все шире используются различные плазмозамещаюшис растворы. Это обусловлено также тем, что гораздо большее значение в развитии циркуляторных нарушений имеет дефицит виутрисосудистого объема крови как таковой, а не дефицит глобулярной части крови. Известно, что кислородно-транспортная функция обеспечивается у больных при гематокрите 30%. Именно эти цифры гематокрита и являются тем пределом, после которого инфузируется кровь, а не плазмозаменители. У больных, страдающих ишемической болезнью сердца, недостаточностью функции дыхания и кровообращения, уровень гематокрита должен поддерживаться на более высоких цифрах. При развитии кровотечения для начального восполнения могут быть использованы любые коллоидные или кристаллоидные плазмозаменители. При больших кровопотерях отношение объема крови к объему ллазмозаменителей должно быть 1:2, 1:3. В связи с необходимостью восполнения интерстициального объема жидкости инфузирусмый объем должен превышать кро-вопотерю; обязательна также иифузня электролитов. Все большее значение в клинической практике приобретает дифференцированный подход к использованию тех или иных компонентов крови (эритроциты, белковые препараты, тромбоциты и др.) в зависимости от дефицита тех или иных в организме. В комплекс мероприятий по ликвидации гиповолемии и ее последствий должны быть включены пособия по остановке продолжающейся кровопотери. К ним относятся и повторные операции с целью гемостаза. Вопрос о повторной операции решается с учетом темпа и объема кровопотери. При потере крови по дренажам из плевральной полости до 100— 150 мл в час в течение 4—5 ч существуют показания к реторакотомии. Своевременное использование повторных операций дает лучшие результаты послеоперационного течения и неходои хирургических вмешательств по сравнению с таковыми при консервативном лечении. При лечении сердечной недостаточности мы придаем большое значение комплексному использованию препаратов с положительным миотропным действием (сердечные гликозиды, бета-адренергические вещества), препаратов, влияющих па метаболические процессы в миокарде, а также сосудорасширяющих средств. Неотъемлемой частью в арсенале средств борьбы с послеоперационной сердечной недостаточностью является управляемая искусственная вентиляция легких (ИВЛ). При резко сниженных резервах кровообращения и дыхания после операций с высокой степенью риска целесообразно ставить широкие показания к продленной управляемой ИВЛ. При этом ИВЛ должна проводиться до тех пор, пока не будет достигнута стабилизация кровообращении и дыхания. У больных с низким сердечным выбросом, высокой легочной гнпертензией, резко сниженными резервами дыхания ло операции, симптомами сохраняющейся недостаточности кровообращения после окончания операции, у больных пожилого возраста, подвергнутых большим по объему хирургическим вмешательствам (резекция аорты, аневризмы сердца и т. п.), ИВЛ в системе лечебных мероприятий является одним из ведущих методов. Она значительно снижает энергетическую стоимость дыхания. При проведении се в условиях высокой легочной гнпертеизнн достигается четкий эффект снижения давления в легочной артерии и в левом предсердии. Применение ИВЛ способствует улучшению инутрнлегочного распределения газов и тем самым является серьезным вкладом в борьбу с нарушением вентпляшюнно-перфузнонных соотношений. Снижение потребления кислорода дыхательной мускулатурой при проведении ИВЛ, уменьшение гипоксемии н гипоксии миокарда приводят к положительному гемодинамическому эффекту, выражающемуся в увеличении сердечного выброса. В связи с этим длительная управляемая ИВЛ находит применение в первую очередь у больных, оперированных на сердце и особенно в условиях искусственного кровообращения. Для поддержания кровообращения у больных с кардиогенным шоком может быть использовано вспомогательное кровообращение. В клинической практике нашло применение использование внутриаортального насоса — баллончика. Метод преследует цель улучшить условия кровоснабжения миокарда и уменьшить механическую работу левого желудочка путем снижения пресистолпчсского и повышения лнастолического давления в аорте. Это достигается созданием давления или разрежения в эластическом баллончике-катетере в определенной фазе сердечного цикла, реже применяется вспомогательное кровообращение в обход левого желудочка, искусственный левый желудочек. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 49 Топографическая анатомия задней области предплечья. Топографическая анатомия сонного треугольника шеи. Пластика пищевода: показания, виды, основные этапы, общая техника. Ответ: 1. Задняя область предплечья. Внешние ориентиры задней области предплечья. Границы задней области предплечья. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней области предплечья. Внешние ориентиры задней области предплечья. Латеральный и медиальный надмыщелки плеча, край локтевой кости, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. Границы задней области предплечья. Верхняя граница проходит по линии, отстоящей на 4 см от линии, соединяющей надмыщелки плеча. Нижняя граница — по поперечной линии, проведенной на 2 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Задняя область отделена от передней области вертикальными линиями от надмыщелков плеча до шиловидных отростков костей предплечья. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней области предплечья Ramus profundus n. radialis проецируется по линии, проходящей от точки у латерального края сухожилия m. biceps brachii в передней локтевой области до точки, расположенной на границе верхней и средней трети срединной линии задней поверхности предплечья. Далее но этой линии проецируется весь сосудисто-нервный пучок: задняя межкостная артерия и глубокая ветвь лучевого нерва. 2. Сонный треугольник. Топография сонного треугольника. Границы сонного треугольника. Проекции сосудов и нервов в области сонного треугольника на кожу. Внешние ориентиры сонного треугольника. Подъязычная кость, щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Границы сонного треугольника. Верхняя граница сонного треугольника — проекция заднего брюшка m. digastricus, передняя граница сонного треугольника — проекция верхнего брюшка m. omohyoideus, задняя граница сонного треугольника — передний край т. sternocleidomastoideus. Проекции сосудов и нервов в области сонного треугольника на кожу Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточноподъязычной мышцы. 3. Методы пластики пищевода А. Предгрудинные методы пластики 1. Кожная пластика. 2. Пластика с использованием петли тонкой кишки. 3. Пластика с использованием части толстой кишки. 4. Пластика с использованием всего желудка. 5. Пластика с использованием части желудка. 6. Смешанные пластики с использованием тонкой кишки и кожи. Б. Внутригрудные методы лечения 1. Загрудинные внеплевральные пластики. 2. Чресплевральные пластики в средостении. Схема загрудинной предфасциальной внеплевральиой пластики пищевода толстым кишечником 3. Сегментарная резекция пищевода с анастомозом без замещения. 4. Анастомоз пищевода с желудком. 5. Резекции пищевода с замещением дефекта желудком, тонкой или толстой кишкой, кожей. В настоящее время, с развитием анестезиологии и с ее внедрением в практику детской хирургии, преимущества на стороне внутригрудных пластик. Нами применяется загрудинная предфасциальная пластика пищевода. Выбор петли кишки для трансплантата решается в зависимости от характера и расположения сосудов брыжейки, от развития аркад и от особенностей кровоснабжения. В большинстве случаев предпочтение следует отдать петле толстого кишечника. В сомнительных для кровоснабжения случаях целесообразно использовать продольную стернотомию. Она обеспечивает максимальный контроль жизнеспособности трансплантата
