Профессор кафедры внутренней болезней №3 Байдурин С.А. Острый диффузный гломерулонефрит ( ОГН ) • Острый диффузный гломерулонефритострое иммуновоспалительное заболевание почек с первоначальным преимущественным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и внепочечными симптомами • В связи с ростом больных с почечной патологией в Казахстане (заболеваемость по органам мочеполовой системы среди взрослого населения занимает третье место после болезней органов дыхания и сердечно-сосудистой системы). В Казахстане преобладают больные от 21 до 50 лет (73%), 5% (26 пациентов) составляют больные до 20 лет, включая детей, 17% (79 пациентов) – в возрасте 51–60 лет и 6% (28 больных) – старше 60 лет. • Распространенность гломерулярных заболеваний, в среднем по Республике – 167,4 на 1 млн населения. • Основными этиологическим фактором является перенесенная стрептококковая инфекция (ангина, фарингит, обострение хронического тонзиллита, скарлатина, рожистое воспаление кожи).Чаще всего острый гломерулонефрит вызывается 12 и 49 штаммами гемолитического стрептококка группы А (постстрептококковый гломерулонефрит). • Вирус гепатита В (вызывает преимущественно мембранозный нефрит),вирусы краснухи, инфекционного мононуклеоза, герпеса, аденовирусы . • Наряду с этим возможно развитие острого гломерулонефрит после введения (особенно повторно) вакцин, сывороток, а также вследствие индивидуальной непереносимости и гиперчувствительности к определенным лекарственным веществам ,к пыльце растений, яду насекомых. • Вследствие алкогольной интоксикации. • Генетическая предрасположенность к острому диффузному гломерулонефриту. 1 Инфекционные болезни 1.1 Постстрептококковый гломерулонефрит (ПСГН) 1.2 Непостстрептококковый гломерулонефрит • Вызванный стаф,пневм,энторок, палочкой Фриндлендера,бруцел,брюшнотифозной палочкой, менингококками. • Обусловленный вирусом гепатита В, инфекционного мононуклеоза, эпидемического паротита, ветряной оспы, вирусами Коксаки, ЕСНО • Вызванный простейшими ( токсоплазмой, малярийным плазмодием) 2 Полисистемные заболевания: СКВ, васкулит, болезнь Шенлейн-Геноха, и др. 3 Применение вакцин 4 Воздействие алкоголя Инфекция АГ+АТ- в циркулирующей крови Отложение ИК на базальной мембране капилляров клубочков в мезангии Фагоцитоз ИК мезангиоцитами нейтрофилами, макрофилами Активация комплемента Лизис клеток, выделение лизосомальных протеолитических ферментов Мембраноатакующий комплекс С5b-C9 Поступление АГ в почку Формирование ИК в почках Активация Т-лимфоцитов Активация тромбоцитов, прокоагулянтной активности крови Активация С3а, С5а, С5-С7 Поражение базальной мембраны капилляров клубочков и других структур нефрона Дополнительное образование антигенов ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Приток нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов Образование инфильтратов Продукция противовоспалительных, пролиферативных и склерозирующих цитокинов Пролиферация мезангиоцитов, продукция цитокинов Активация апоптоза Растворимые комплексы антиген-антитело Агрегация тромбоцитов Активация комплемента Активация фактора XII Освобождение факторов III и IV Лейкотаксис (полинуклеары) Плазмин Кинины Коагуляция Воспаление Повреждение клубочков (обратимое и необратимое) ОДП-онкотическое давление плазмы; РААС-рение-ангиотензинальдостероновая система. ГН-гломерулонефрит; АII-ангиотензин II Классификация МКБ - 10 Класс XIV. Болезни мочеполовой системы. Гломерулярные болезни (N00 – N08) N00 Острый нефритический синдром N01 Быстро прогрессирующий нефритический синдром N05 Нефротический синдром неуточненный N08 Гломерулярные поражения при болезнях, классифицированных в других рубриках Классификация острого гломерулонефрита (С.И. Рябов 1982 г, В.В. Серов 1987 г) 1. Этиопатогенез: 1.1. Инфекционно - иммунный 1.2. Неинфекционно – иммунный 2. Морфологические формы(типы): 2.1. Пролиферативный эндокапиллярный 2.2. Пролиферативный экстракапиллярный 2.3. Мезангио – пролиферативный 2.4. мезангио – капиллярный (мембранозно пролиферативный) 2.5. Склерозирующий (фибропластический) - 3. Клинические формы: 3.1. Классическая триадная развернутая форма(мочевой синдром, отеки, артериальная гипертензия) 3.2. Биссиндромная форма (мочевой синдром в сочетании с нефротичесим синдромом или с артериальной гипертензией) 3.3. Моносиндромная форма (изолированный мочевой синдром) 3.4. Нефротическая форма 4. Осложнения: 4.1. Острая почечная недостаточность 4.2. Острая почечная гипертензивная энцефалопатия (преэклампсия, эклампсия) 4.3. Острая сердечная недостаточность: 4.3.1. Левожелудочковая с приступами сердечной астмы (отеком легких) 4.3.2. Тотальная 5. Характер исхода (через 12 мес. после начала заболевания): 5.1. Выздоровление 5.2. Выздоровление с «дефектом» - «малый мочевой синдром» с преобладанием протеинурии или микрогематурии 5.3. Переход в ссответствующую форму хронического гломерулонефрита 5.4. Смертельный исход Клиническая картина и лабораторные данные • Заболевание характерно преимущественно для детей и молодых людей. • Острый диффузный гломерулонефрит развивается через 2-3 (иногда 1—2) недели после перенесенной инфекции, чаще всего стрептококковой (ангина, тонзиллит, скарлатина, пиодермия, импетиго). Клинические и лабораторные проявления острого гломерулонефрита можно сгруппировать в четыре основных синдрома 1.Синдром острого воспаления клубочков. • Для синдрома острого воспаления клубочков характерны боли в поясничной области с обеих сторон; • повышение температуры тела; • олигурия, моча красноватая или цвета ≪мясных помоев≫; • протеинурия, микрогематурия (реже макрогематурия), появление в моче цилиндров (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные), эпителиальных клеток; • снижение клубочковой фильтрации; • лейкоцитоз, увеличение СОЭ; • повышение содержания в крови а и γ-глобулинов. 2 1.Синдром острого воспаления клубочков. Иммунологический анализ крови выявляет повышение содержания IgG, IgM, редко IgA (нормализация этих показателей происходит в течение первых 2 месяцев от начала болезни), циркулирующие иммунные комплексы, преходящую криоглобулинемию, комплексы фибриногена с высокой молекулярной массой, высокие титры антител к антигенам стрептококка, снижение СЗ, С5-фракций комплемента. 1.Синдром острого воспаления клубочков. Характерны также нарушения системы свертывания крови — наблюдается гиперкоагуляция (укорочение тромбопластинового времени, повышение протромбинового индекса, снижение антитромбина III, угнетение фибринолитической активности крови), а по мере нарастания тяжести острого гломерулонефрита постепенно повышается антикоагулянтная активность, появляются продукты деградации фибрина и фибриногена в крови и моче (маркеры ДВСсиндрома). 2.Сердечно-сосудистый синдром. Основные проявления сердечнососудистого синдрома: одышка (является отражением сердечной недостаточности и в ряде случаев — нефрогенного отека легких разной степени выраженности); редко — кровохарканье (обычно при синдроме Гудпасчера); артериальная гипертензия (иногда эфемерная); возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности с появлением картины сердечной астмы и отека легких; наклонность к брадикардии; изменения глазного дна — сужение артериол, феномен перекреста, иногда отек соска зрительного нерва, точечные кровоизлияния. 2.Сердечно-сосудистый синдром. На ЭКГ определяются диффузные изменения миокарда (снижение амплитуды зубца Т в нескольких отведениях). Артериальная гипертензия обусловлена активацией системы ренинангиотензин-альдостерон, увеличением объема циркулирующей крови. 3.Отечный синдром. Для отечного синдрома характерны ≪бледные≫ отеки преимущественно в области лица, век (появляются утром), в тяжелых случаях возможны анасарка, гидроторакс, гидроперикард, асцит. У некоторых больных нет явных отеков, но отмечается ежедневная прибавка массы тела, что указывает на задержку жидкости в организме. Отечный синдром у пациентов с острым гломерулонефритом 3.Отечный синдром. Отеки обусловлены снижением клубочковой фильтрации, усилением канальцевой реабсорбции натрия и воды, развитием гипоальбуминемии и снижением онкотического давления крови, усилением секреции альдостерона и антидиуретического гормона, повышением капиллярной и тканевой проницаемости вследствие повышения активности гиалуронидазы,приводящей к деполимеризации гиалуроновой кислотой основноговещества соединительной ткани. Отечный синдром у детей с острым гломерулонефритом 4.Церебральный синдром. Церебральный синдром обусловлен отеком головного мозга, его характерные проявления: головная боль, тошнота, рвота, туман перед глазами, снижение зрения, повышенная мышечная и психическая возбудимость, двигательное беспокойство; понижение слуха, бессонница. 4.Церебральный синдром. Крайнее проявление церебрального синдрома — ангиоспастическая энцефалопатия (эклампсия). Основные симптомы эклампсии: после вскрикивания или шумного глубокого вдоха появляются вначале тонические, затем клонические судороги мышц конечностей, дыхательной мускулатуры и диафрагмы; полная потеря сознания; цианоз лица и шеи; набухание шейных вен; зрачки широкие; изо рта вытекает пена, окрашенная кровью (прикус языка); дыхание шумное, храпящее; пульс редкий, напряжен, артериальное давление высокое; ригидность мышц; патологические рефлексы. Клинические формы Для острого диффузного гломерулонефрита характерны следующие клинические формы: 1. Острая циклическая: с бурным началом, выраженными почечными и внепочечными симптомами — чаще встречается у детей и подростков, обычно заканчивается выздоровлением. 2. Затяжная (ациклическая): постепенное развитие симптоматики, медленное нарастание отеков, малая выраженность артериальной гипертензии и других симптомов, продолжительность заболевания 6-12 мес. 3. Развернутая (с триадой симптомов: отеки, гипертензия, мочевой синдром) или триадная классическая форма. Клинические формы 4. Биссиндромная (мочевой синдром в сочетании с артериальной гипертензией или нефротическим синдромом). 5. Моносимптомная: • моносимптомная отечная (отеки без выраженных изменений в моче); •моносимптомная гипертоническая (преимущественно артериальная гипертензия без отеков и выраженных изменений в моче); • гематурическая (в клинике преобладает гематурия); • с изолированным мочевым синдромом (без внепочечных проявлений, т.е. без отеков и артериальной гипертензии). 6. Нефротическая (с клинико-лабораторньши признаками нефротил, ческого синдрома). Триадная классическая (развернутая) форма острого гломерулонефрита сопровождается отечным, гипертензивным и мочевым синдромами. • Начало заболевания острое, иногда с явлений сердечной недостаточности или судорожного синдрома (≪церебральный дебют≫). Обычно наблюдаются слабость, жажда, олигурия, моча цвета ≪мясных помоев≫, боли в пояснице, иногда интенсивные, головная боль, тошнота, рвота, эклампсия. Триадная классическая (развернутая) форма Артериальное давление в пределах 140—160/90— 110, иногда выше 180/120 мм рт.ст., но снижается сравнительно быстро. Высокая и стабильная артериальная гипертензия может свидетельствовать о возможности экстракапиллярного подострого гломерулонефрита или о переходе в хроническую форму. • Быстро появляются отеки на лице, веках, туловише, которые сопровождаются бледностью и сухостью кожи. Редко возникают асцит, гидроторакс, гидроперикард. Могут быть ≪скрытые≫ отеки, определяемые при взвешивании больного. • Мочевой синдром проявляется падением диуреза, протеинурией и гематурией. • • Моносимптомная форма характеризуется наличием в клинической картине какого-либо одного признака (мочевого синдрома, гематурии, отеков или артериальной гипертензии), более спокойным течением и сравнительно благоприятным прогнозом. Однако следует подчеркнуть, что длительное существование артериальной гипертензии имеет неблагоприятное прогностическое значение, указывая на возможную хронизацию воспалительного процесса в почках. • Нефротическая форма острого гломерулонефрита проявляется значительными отеками, вплоть до анасарки, малой выраженностью артериальной гипертензии и гематурии, преобладанием клинико-лабораторных признаков нефротического синдрома (массивная протеинурия, гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперлипидемия). Течение болезни обычно длительное (6—12 мес.), нередко с переходом в хронический гломерулонефрит. Клинико-лабораторные особенности патогенетических вариантов острого диффузного гломерулонефрита (острого нефритического синдрома) 1. Острый пролиферативный постстрептококковый иммунокомплексный гломерулонефрит 2. Малоиммунный (пауцииммунный) гломерулонефрит 3. Антительный (анти-БМК)гломерулонефрит 1.Острый пролиферативный постстрептококковый иммунокомплексный гломерулонефрит Является наиболее частой формой острого гломерулонефрита, развивается через 10 дней после перенесенной острой стрептококковой носоглоточной инфекции (фарингита, ангины) или через 14 дней после стрептококковой инфекции кожи. Заболевание вызывается нефрогенными штаммами β-гемолитического стрептококка группы А. Клиническая картина и патоморфология соответствуют вышеописанной клиниколабораторной симптоматике и патоморфологической картине иммунокомплексного гломерулонефрита. 1.Острый пролиферативный постстрептококковый иммунокомплексный гломерулонефрит Верификация постстрептококкового гломерулонефрита базируется на следующих основных положениях: высокие титры антистрептококковых антител в крови больных; низкий уровень комплемента в крови; отсутствие в крови антинейтрофильных цитоплазматических антител; 1.Острый пролиферативный постстрептококковый иммунокомплексный гломерулонефрит гранулярные отложения иммуноглобулинов и СЗ-компонента комплемента в виде ≪звездного неба≫, а при тяжелом течении — в виде ≪гирлянд≫ (выявляются при иммунофлюоресцентной микроскопии биоптатов почек); обнаружение в крови циркулирующих иммунных комплексов. 2.Малоиммунный (пауцииммунный) гломерулонефрит Этот патогенетический вариант гломерудонефрита может быть идиопатическим (ренально-лимитированный гломерулонефрит с полулуниями) или вторичным при грануломатозе Вегенера и микроскопическом узелковом полиартериите. Основной патоморфологический признак— некротизирующий гломерулонефрит с полулуниями, поражающий более 50% клубочков почек. Идиопатический вариант наиболее характерен для лиц среднего и пожилого возраста. Клиническая картина обычно соответствует клинической и лабораторной симптоматике быстропрогрессирующего гломерулонефрита. 2.Малоиммунный (пауцииммунный) гломерулонефрит Диагноз малоиммунного гломерулонефрита верифицируется на основании следующих признаков: a. • обнаружение в крови антинейтрофильных цитоплазматических антител; b. • обнаружение в биоптатах почек некротизирующего гломерулонефрита с полулуниями; 2.Малоиммунный (пауцииммунный) гломерулонефрит c. отсутствие или небольшое отложение иммуноглобулинов и СЗ-компонента комплемента при иммунофлюоресцентной микроскопии биоптатов почек; d. • нормальное содержание в крови комплемента и его СЗ-компонента; e. • отсутствие в крови циркулирующих иммунных комплексов; f. • отсутствие в сыворотке крови антител к базальной мембране капилляров клубочков. 3.Антительный (анти-БМК)гломерулонефрит Гломерулонефрит, вызванный антителами к базальной мембране капилляров клубочков (болезнь базальных мембран гломерулярных капилляров или антительный (анти-БМК) гломерулонефрит — аутоиммунное заболевание, обусловленное появлением антител к базальноймембране капилляров клубочков, а у 50-70% больных — также антител к базальной мембране альвеол (синдром Гудпасчера). Заболевание является редким, этиология неизвестна, встречается с частотой 0.5 случаев на 1 000 000 населения. Синдромом Гудпасчера болеют преимущественно молодые мужчины в возрасте до 40 лет, причем мужчины, по сравнению с женщинами, болеют в 6 раз чаще. Второй пик заболеваемости отмечается в возрасте около 60 лет, причем в этом возрасте мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой, и значительно реже наблюдается кровохаркание. Пациенты с легочными кровотечениями нередко являются заядлыми курильщиками. Критерии анти-БМКгломерулонефрита Критерии анти-БМК-гломерулонефрита 1) выраженный нефритический синдром; 2) гематурия; 3) характерный мочевой осадок (эритроциты, цилиндры гиалиновые, зернистые, реже — восковидные; значительное количество эпителиальных клеток); 4) выраженная протеинурия (субнефротическая); 5) быстро развивающаяся почечная недостаточность, иногда уже через несколько недель от начала заболевания; 6) кровохаркание или выраженное легочное кровотечение (у больных с синдромом Гудпасчера); 7) менее чем в 20% случаев развивается легочная гипертензия; Критерии анти-БМК-гломерулонефрита 8) обнаружение с помощью радиоиммунологического метода у 90% больных в сыворотке крови антител к базальной мембране капилляров гломерул, направленных против аЗ-цепи IV типа коллагена; при использовании метода непрямой иммунофлюоресценции сыворотки крови антитела выявляются в 60—80% случаев; 9) нормальный уровень комплемента и СЗкомпонента в сыворотке крови; Критерии анти-БМК-гломерулонефрита 10) отсутствие в сыворотке крови антинейтрофильных цитоплазматических антител, однако следует заметить, что у 20% больных они могут определяться в низких титрах, и обычно это перинуклеарные антитела, патофизиологическая роль которых в данной ситуации неясна; у отдельных больных определяются цитоплазматические антитела, которые могут свидетельствовать о существовании экстрагломерулярного васкулита; 11) наличие микроцитарной, железодефицитной анемии у альвеолярными геморрагиями; гипохромной, пациентов с Критерии анти-БМК-гломерулонефрита 12) характерная морфологическая картина биоптата почки — ≪золотой стандарт≫ диагностики анти-БМК-гломерулонефрита (определяется диффузный пролиферативный гломерулонефрит с фокальными некрозами и полулуниями более чем в 50% гломерул; при иммунофлюоресцентной микроскопии выявляется линейное, лентоподобное расположение IgG вдоль базальной мембраны капилляров, а у 70% больных выявляется также и СЗ-компонент комплемента; иногда IgG расположены также вдоль базальной мембраны канальцев, что сопровождается интерстициальным воспалением. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА острая сердечная недостаточность (левожелудочковая или тотальная) развивается у 3% больных и обусловлена острой перегрузкой левого желудочка в связи с артериальной гипертензией, гипергидратацией и дистрофией миокарда ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА острая почечная недостаточность у 1% больных ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА эклампсия кровоизлияние в головной мозг ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА •острые нарушения зрения (преходящая слепота вследствие спазма и отека сетчатки) ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, возможны эозинофилия, увеличение СОЭ, гипохромная анемия ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Общий анализ мочи: моча цвета ≪мясных помоев≫(макрогематурия), протеинурия, микрогематурия, цилиндры (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные), появление эпителиальных клеток ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Определение суточного диуреза: олигурия вплоть до анурии, никтурия. Определение суточной протеинурии: (незначительная – до 1 г/сут, умеренная – 1-3 г/сут, массивная – более 1 г/сут) ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Исследование мочи по Нечипоренко (если показатели общего анализа мочи в норме): гематурия (в норме 1 тыс. эритроцитов/мл), лейкоцитурия (в норме 2 тыс. лейкоцитов /мл), эритроцитарные цилиндры (в норме 20 ед./мл) ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Биохимический анализ крови: • общий белок и белковые фракции (гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия) •мочевина и креатинин (повышены при развитии ОПН) • титр антистрептолизина-О и антистептококковой гиалуронидазы (повышены в случае стрептококкового гломерулонефрита) • холестерин, β-липопротеин (повышены в случае нефротического синдрома) • белки острой фазы: сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, С-реактивный белок (повышены) ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Проба Реберга-Тареева: это метод определения эффективного почечного кровотока (клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции), с помощью которого оценивают очистительную способность почек. Метод основан на определения почечного клиренса экзогенного креатинина. Проба Реберга — Тареева относится к геморенальным пробам и используется для дифференциальной диагностики функционального и тканевого поражения почек. ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Проба Реберга-Тареева: Метод подсчета: СКФ=(Cm/Cp)хV, где СКФ- скорость клубочковой фильтрации, Cm- содержание креатинина в моче, Cp- содержание креатинина в плазме крови, V- объём мочи, выделенной за одну минуту в мл. Норма составляет 80 - 120 мл/мин. При остром гломерулонефрите наблюдается снижение скорости клубочковой фильтрации. ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Биохимический анализ крови: Повышение мочевины и креатинина ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Иммунологическое исследование крови: в зависимости от патогенетических вариантов могут обнаруживаться антитела к гломерулярной базальной мембране, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, циркулирующие иммунные комплексы, повышение содержания IgG, IgM, редко IgA, преходящую в криоглобулинемию, комплексы фибриногена с высокой молекулярной массой, высокие титры антител к антигенам стрептококка, снижение СЗ, С5-фракций комплемента. БИОПСИЯ ПОЧЕК Диффузный пролиферативный гломерулонефрит: • Инфильтрация клубочков нейтрофилами и моноцитами • Электроноплотные депозиты иммунных комплексов • Экстракапиллярная пролиферация в некоторых клубочках • Отложения в петлях капилляров и в мезангии IgG, компонента комплемента СЗ, реже — C1q и С4. БИОПСИЯ ПОЧЕК Гломерулонефрит с "полулуниями»: Большинство клубочков содержат участки фибриноидного некроза и полулуния в пространстве Боумена, состоящие из пролиферирующих эпителиальных клеток париетального листка, макрофагов и фибрина. В клубочках уменьшается количество клеток, они спадаются, часто развивается некроз клубочков. Диффузный интерстициальный отёк с воспалительной инфильтрацией клетками сменяется фиброзированием и уменьшением количества клеток воспаления. В канальцах образуются вакуоли, капельки гиалина, эритроцитарные и гиалиновые цилиндры. В конечных стадиях болезни почечная ткань атрофируется, базальная мембрана утолщается. БИОПСИЯ ПОЧЕК Мезангиопролиферативный гломерулонефрит: Диффузное увеличение числа мезангиальных клеток и мезангиального матрикса. Расширение мезангия связано с пролиферацией мезангиальных клеток. Она сопровождается очаговым накоплениям мезангиального матрикса, очаговым утолщением и удвоением базальной мембраны в участках капиллярной стенки, прилежащих кмезангию, выраженной пролиферацией клеток эндотелия. Иммуногистохимически в стенках капилляров и мезангии определяют отложения иммунных комплексов, содержащих IgG, IgA и реже — IgM. Эти отложения комковатые или очаговолинейные. Этот морфологический вариант подразделяют на 2 подгруппы: с отложением IgA и без отложений IgA. БИОПСИЯ ПОЧЕК Мембранозный гломерулонефрит: Диффузное утолщение стенок капилляров клубочков, их расщепление, удвоение. Различают 4 стадии мембранозного гломерулонефрита: 1 — нормальная картина при световой микроскопии. При электронной микроскопии вдоль базальной мембраны - слияния малых ножек подоцитов. 2 — депозиты иммунных комплексов диффузно выстилают базальную мембрану петель капилляров. При световой микроскопии базальная мембрана имеет зубчатый вид за счет шиловидных выступов. 3 — толстая базальная мембрана капиллярных клубочков, имеющая вид ≪изъеденной молью≫ вследствие окружения иммунных отложений зубчатой структурой нормальных базальных мембран. 4 —значительное диффузное утолщение базальной мембраны, она склерозируется, могут определяться участки сегментарного или глобального гломерулосклероза. БИОПСИЯ ПОЧЕК Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит: Тип /—нормальная базальная мембрана при световой микроскопии, подэндотелиальные и мезангиальные отложения, значительное набухание мезангия и выявление при иммунофлюоресцентной микроскопии отложений в виде гирлянд или лент IgG, IgM, IgA, компонентов комплемента С3, С4. Депозиты вызывают утолщение капиллярной стенкии создают эффект ≪двойного контура капиллярной стенки≫; Тип //—, наличие внутримембранозных и субэндотелиальных отложений формирующих лентообразный электронноплотный слой в базальных мембранах клубочков, умеренное набухание мезангия и выявлением при иммунофлюоресцентной микроскопии С3-компонента комплемента. Тип ///—признаки истинного мембранозного гломерулонефрита и мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита типа I. БИОПСИЯ ПОЧЕК Гломерулонефрит с минимальными изменениями: При электронной микроскопии выявляется деформация и слияние малых ножек подоцитов, оседание и слияние с базальной мембраной цитотрабекул и ядросодержащих частей этих клеток. Эти изменения служат причиной деформации и облитерации фильтрационных щелей между малыми ножками. Подоциты подвергаются дистрофии и могут десквамироваться в просвете почечного тельца, оставляя на поверхности базальной мембраны эрозированные фрагменты. При обычной световой микроскопии и иммунофлюоресцентном исследовании эти изменения не выявляются, почечные тельца выглядят нормальными. ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Исследование глазного дна Сужение артериол, феномен перекреста, иногда отек соска зрительного нерва, точечные кровоизлияния. ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ЭКГ определяются диффузные изменения миокарда (снижение амплитуды зубца Т в нескольких отведениях могут наблюдаться изменения зубцов R в стандартных отведениях, нередко глубокий зубец Q и несколько сниженный вольтаж комплекса ORS). ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА УЗИ почек: контуры гладкие , размеры почек не изменены или слегка увеличены при ОПН (в норме длина 75-120 мм, ширина 45-65 мм, толщина 35-50 мм), выявляют отёчность ткани почек. Чашечно-лоханочная система не изменена. эхогенность снижена. ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Иммунофлюоресцентное исследование биоптатов почек: определяется диффузный пролиферативный гломерулонефрит с фокальными некрозами и полулуниями более чем в 50% гломерул; • картина ≪звездного неба≫ — отложение IgG и СЗкомплемента в виде мелких гранул вдоль стенок капилляров клубочков; •≪мезангиальные≫ отложения — IgG и СЗ-комплемент откладываются в виде гранул в мезангии; • массивные отложения IgG и СЗ в стенках капилляров клубочков в виде гирлянд. Дифференциальный диагноз острого и обострения хронического гломерулонефрита Признак Острый гломерулонефрит Обострение хронического гломерулонефрита Хронологическая связь со стрептококковой инфекцией Развивается через 12-20 дней Развивается через 1-3 дня Сроки нарастания титров антистрептококковых антител До развития клинических проявлений После развития клинических проявлений Плотность мочи Соотношение и выраженность гематурии и протеинурии Изменение белковых фракций Нормальная Гематурия более выражена Как правило, снижена преобладает протеинурия Увеличение γ-глобулинов, гипоальбуминемия Гипоальбуминемия, Анемия Гипертрофия левого желудочка Мало характерна Не характерна Характерна Характерна Ангиоретинопатия Мало характерна Очень характерна Размеры почек при УЗИ Увеличены Уменьшены Азотемия Не характерна Характерна Дифференциальный диагноз острого гломерулонефрита и острого пиелонефрита Признак Острый гломерулонефрит Острый пиелонефрит Боли в области почек Двусторонние Дизурические явления Не характерны Преимущественно односторонние Очень характерны Ознобы Отеки Не характерны Характерны Характерны Не характерны Лейкоцитурия Не характерна Характерна Бактериурия Гематурия Не характерна Характерна Характерна Менее характерна Нефротический синдром Бывает часто Не характерен Патологические прявления в моче УЗИ почек Гематурия + протеинурия + Лейкоцитурия + Цилиндрурия бактериурия Асимметричное Двустороннее поражение почек Дифференциальный диагноз острого гломерулонефрита и «застойной почки». Признак Анамнез Острый гломерулонефрит «Застойная почка» Связь со стрептококковой инфекцией Бледность Недостаточность кровообращения любой этиологии Выраженный акроцианоз Характер отеков Отеки преимущественно на лице, чаще по утрам, к вечеру уменьшаются Пульс Чаще брадикардия Отеки преимущественно в области голеней, стоп. Появляются преимущественно к концу дня, за ночь становятся меньше. Тахикардия Особенности анализа мочи Небольшая протеинурия, Выраженная протеинурия, микрогематурия, почти цилиндрурия, гематурия не бывает цилиндрурии Цвет кожи и видимых слизистых оболочек Постановка диагноза «острый гломерулонефрит» производится на основании анамнеза (недавно перенесенное инфекционное заболевание), клинических проявлений (отеки, артериальная гипертензия) и данных лабораторных исследований. Формулировка диагноза При оформлении диагноза острого нефрита указывается его клиническая форма. Пример формулировки диагноза: 1. Острый гломерулонефрит, нефротическая форма. 2. Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом. Цель и задачи лечения ГН Цель: -добиться полного выздоровления. Задачи : -отсрочить или предотвратить развитие почечной недостаточности -добиться обратного развития поражений почек с восстановлением их функции -остановить прогрессирование нефрита ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГН • При всех формах (ОГН) показана своевременная госпитализация больного. • Постельный режим (в среднем 2 – 4 недели) • Диета. При этом обязательно ограничение употребления соли (не более 2 – 3 г в сутки в начале заболевания) и жидкости (в тяжелых случаях до полулитра в сутки). Кроме того, в случае развития острой почечной недостаточности также ограничивается употребление белка (до 50-60 г). • Этиологическое (противострептококковое) лечение (Пенициллин, Ампиокс); • Патогенетическое: • Лечение гормональными (Преднизолон) и негормональными иммунодепрессантами (Имуран, Циклофосфамид), противовоспалительными препаратами (Вольтарен), • Симптоматическое лечение • (антигипертензивное, диуретическое и.т.д.); • Лечение осложнений; • Санаторно-курортное лечение (в санаториях СатараиМахи-хаса: в 9км от Бухары; Янгантау:УФА; БайрамАли:Туркменистан; Южный берег Крыма:*Запорожье*, *Киев*); • Диспансеризация (наблюдение в течении 2 лет). • Режим при ОГН, включая больных с остронефритическим и нефротическим синдромами, постельный. Больным с остронефритическим синдромом полезно длительное нахождение в кресле с опущенными ногами, ночной сон в постели в полусидячем положении. При этом уменьшается приток крови к сердцу из нижней полой вены, благодаря чему меньше крови поступает в малый круг кровообращения и лучше происходит отток от головного мозга. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Антибиотикотерапия показана тем больным, у которых ОГН предшествовала стрептококковая инфекция, и тем больным, у которых есть очаг хронической инфекции. Особенно активной она должна быть при ОГН с нефротическим синдромом, при лечении глюкокортикостероидами. При назначении антибиотиков необходимо учитывать нефротоксичность многих из них. Обычно назначают пенициллин или полусинтетические пенициллины в обычных дозах 7-10 дней. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ • Преднизолон. Этот препарат является основным патогенетическим лечением гломерулонефрита, так как прерывает цепь иммунного воспаления в почках. Применяют в дозе 1 мг/кг в сутки в течение 1-1,5 мес. При развитии нефротического синдрома терапию глюкокортикоидами сочетают с применением гепарина (15 000-40 000 ЕД в сутки); в остальных случаях затянувшегося гломерулонефрита используют курантил (225-400 мг в сутки). • Для достижения эффективных концентраций ГК в областях тяжелого иммунного воспаления и отека в почечной ткани, где кровоток значительно снижен, используются два способа: в/в введение сверхвысоких доз (так называемых пульсов) ГК и длительное ежедневное введение умеренно высоких доз внутрь. ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ • Пульс-терапия заключается во внутривенном капельном введении в течение 20 мин 0,8-1,2 г метилпреднизолона, которое может повторяться еще 2 раза в последующие дни. • Поддерживающая доза 30 мг до 3 мес. не дает серьезных побочных эффектов. Для поддерживающей терапии в течение нескольких лет используется доза ГС в дозе до 10 мг/день. • Монотерапия преднизолоном или цитостатиками; сочетание кортикостероидной и цитостатической терапии; 4-х компонентная терапия (сочетание кортикостероидноцитостатического воздействия с антиагрегантным и антикоагулянтным). • При длительной значительной протеинурии (более 1 г/сут) более 1 месяца показано назначение преднизолона в высоких (12 мг/кг/сут) или умеренно высоких (0,6-0,8 мг/кг/сут) дозах, ежедневно в 2-3 приема или однократно утром, длительно (1-4 мес), с последующим медленным снижением. При развитии нефротического синдрома применяют преднизолон в сочетании с гепарином (1500030000 ЕД/сут). • При тяжелом нефротическом синдроме, рефрактерного к гормональной терапии, противопоказаниях для кортикостероидной терапии (высокая гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь и т. д.) - назначаются цитостатические средства. Чаще всего используются: азатиоприн (2-4 мг/кг/сутки), хлорбутин (до 0,3 мг/кг/сутки) и циклофосфамида (1,5-2 мг/кг в сутки). Для лечения больных волчаночным ГН можно применить пульс-терапию циклофосфамидом. Противопоказания к назначению ГКС: •при почечной недостаточности, •амилоидозе, диабетической нефропатии, •тромбозе почечных сосудов, •при язвенной болезни, высокой АГ, •паранеопластической нефропатии, а также при склеродермической почке. •При наличии АГ и отеков применяются антигипертензивные препараты и мочегонные препараты. ПОКАЗАНИЯ К ИММУННОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ: Иммуносупрессивную терапию следует назначать в первую очередь тем больным, у которых высок риск прогрессирования ГН и развития ХПН. •При назначении иммуносупрессивной терапии надо руководствоваться следующими положениями: •1. При высокой активности ГН всегда показана иммуносупрессивная терапия. •2. Впервые возникший НС, особенно без гематурии и гипертензии - всегда показание для лечения ГК. •3. При быстропрогрессирующих формах нефрита (с бысрым нарастанием уровня креатинина) •4. обязательно назначение иммунодепрессантов большие дозы ГК и цитостатиков внутрь и/или в виде «пульсов». Цитостатическая терапия проводится пероральными курсами циклофосфамида (по 2 мг/кг), хлорамбуцила (хлорбутина; по 0,2 мг/кг), менее эффективно назначение азатиоприна (1 мг/кг). •Монотерапия цитостатиками в течение 2-4 месяцев может быть успешной инициальной терапией, в частности при наличии противопоказаний для лечения кортикостероидами Антиагрегантная и антикаогулянтная терапия • Показания: Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия назначается с целью улучшения кровоснабжения почек, профилактики тромбоза. Из антикоагулянтов применяют гепарин в течение 6—8 недель, низкомолекулярные гепарины с учетом показаний и противопоказаний. • Антиагреганты (курантил, внутрь по 25-50 мг 3 раза в сутки, парентерально - в/м или в/в медленно, по 5-10 мг, скорость инфузии должна не превышать 200 мкг/мин. Суточная доза - 150-200 мг; также плавикс, ТомбоАСС ) •Антикаогулянты (гепарин, варфарин1. Показания для назначения гепарина: • ОГН с нефротическим синдромом; • ОГН, осложненный ОПН; • Затянувшееся течение ОГН. •Гепарин вводят в дозе 20000 ЕД сут. под кожу передней брюшной стенки дробно (34 раза) в сутки, в конце курса лечения при снижении дозы гепарина добавляют антикоагулянты непрямого действия. Для уменьшения агрегации тромбоцитов, улучшения микроциркуляции в почках целесообразно назначать антиагреганты (курантил, трентал, компламин). Симптоматическая терапия • Антигипертензивные препараты. Могут применяться как диуретики(фуросемид) так и ингибиторы АПФ(каптоприл, эналаприл), антогонисты Са (нифедипин, фенлодипин) • Диуретики (фуросемид, гипотиазид) • Антигистаминные препараты. Они назначаются с целью устранения иммунного воспаления. Лечение артериальной гипертензии •Если диастолическое АД не превышает 100 мм. рт. ст. и понижается при назначении постельного режима, то достаточно ограничения поваренной соли и жидкости и назначения диуретиков. При стойкой гипертензии добавляют антигипертензивные препараты - вазодилататоры: гидралазин (апрессин) - 10-12; 50-100-120 мг/сут, симпатолитики центрального действия: метилдофа (допегит в дозе 500-2000 мг), клофелин (гемитон, катапресан, клонидин), резерпин, менее показаны β-блокаторы. Лечение отеков • При нарастании отеков и артериальной гипертензии и их длительности более 1 нед. назначают мочегонные - фуросемид по 80120 мг/сут, эффективен гипотиазид по 50-100 мг/сут. Поскольку в этот период обычно наблюдается олигурия и гиперкалиемия, необходимости в дополнительном назначении препаратов калия при лечении мочегонными в сроки до 3 недель нет. Лечение отеков • Если период олигурии длится более 5 дней, дозу фуросемида повышают до 240-480 мг/сут. При резистентности отеков, при гипоальбуминемии, отсутствии артериальной гипертензии и сердечной недостаточности можно применять плазму, альбумин, реополиглюкин, маннитол, гемодез и др. Антигистаминная терапия • Димедрол 1% 0,1 мл/кг 2 раза в сутки (пипольфен - 0,025 г 2- 3 раза в день; супрастин - 0,025- 0,05 г 3 раза в день; диазолин - 0,05 г 3 раза в день; кальция глюконат - 1,0 г 3 раза в день ) Лечение осложнений Лечение эклампсии В случае развития эклампсии: 1. больную укладывают на ровную поверхность и поворачивают ее голову в сторону; 2. роторасширителем или шпателем осторожно открывают рот, вытягивают язык, освобождают верхние дыхательные пути от слюны и слизи; 3. начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят больную на искусственную вентиляцию легких; Лечение эклампсии 4. внутривенно вводят сибазон (седуксен) - 4 мл 0,5% раствора и повторяют введение через час в количестве 2 мл, дроперидол - 2 мл 0,25% раствора или дипразин (пипольфен) - 2 мл 2,5% раствора; 5. начинают капельное внутривенное введение магния сульфата. Первая доза магния сульфата должна быть ударной: из расчета 5 г сухого вещества на 200 мл реополиглюкина. Эту дозу вводят в течение 20-30 мин под контролем снижения АД. 6. Затем переходят на поддерживающую дозу 1-2 г/ч, тщательно наблюдая за АД, частотой дыхания, коленными рефлексами, количеством выделяемой мочи и концентрацией магния в крови (по возможности). Лечение гиповолемии • При выраженной гиповолемии, обусловленной острым развитием массивных отеков, целесообразно внутривенное вливание 400 мл полиглюкина, которое предпосылается введению лазикса (амп). Перед инфузией полиглюкина рекомендуется струйное внутривенное вливание 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Лечение отека легких • При угрозе отека легких показано внутривенное введение лазикса (амп.), который при отсутствии азотемии назначается в дозе 60-80 мг, а при повышении остаточного азота или мочевины сыворотки крови до 10 ммоль/л и более в дозе 200-400 мг. Оптимально внутривенное капельное введение препарата в течение часа. При отсутствии диуретического эффекта на протяжении ближайших 2-х часов таким же образом вводится удвоенная доза препарата. Лечение отека легких • Суточная доза лазикса может составлять около 2 г. Это, однако, бывает необходимо лишь при резко выраженной олигоанурической почечной недостаточности острого нефритического синдрома, при которой уровень креатинина сыворотки крови достигает 0,9 ммоль/л и более, а мочевины 33-60 ммоль/л, что сопровождается резко выраженным общим недомоганием, отвращением к пище, тошнотой и даже рвотой. Для борьбы с отеком легких, кроме того, можно применить сердечные гликозиды, мощные антигипертензивные средства и другие препараты. Лечение острой почечной недостаточности • При олигоанурической острой почечной недостаточности по истечении первых 1224 часов можно рекомендовать одновременное введение осмотических диуретиков (маннитола) и высоких доз лазикса (амп.). При отсутствии диуретического эффекта повторение этой терапии нецелесообразно. Дальнейшее лечение состоит, прежде всего, в тщательном контроле за водным балансом, уровнем электролитов и кислотно-щелочным состоянием крови и в коррекции возникающих нарушений. Возможно проведение гемодиализа. • Лечение острой почечной недостаточности • При неэффективности консервативной терапии в течение 5-7 суток и, в особенности, при рецидивировании угрожающей гиперкалиемии (до 6,5 ммоль/л и выше), ацидозе и бурном росте азотемии показано применение гемо- или перитонеального диализа. Профилактика гломерулонефрита 1. Своевременное выявление и устранение очагов хронической инфекции, адекватное лечение стафилококковых заболеваний, стрептококковой инфекции миндалин, зева, а также лечение придаточных пазух и кожи. 2. Наблюдение нефролога, периодические анализы мочи и измерение артериального давления. Профилактика гломерулонефрита 3. Укрепление и закаливание организма. Профилактика гломерулонефрита 4. Соблюдение режима дня, диеты с ограниченным содержанием натрия и белка, назначений доктора. При этом нельзя испытывать сильный голод и жажду. Общая калорийность пищи должна соответствовать возрастным потребностям за счет жиров и углеводов. Профилактика гломерулонефрита 5. Если человек страдает хроническим гломерулонефритом, ему запрещены ночные дежурства, длительные командировки, работа с вредными веществами. 6. Беременность и роды нежелательны в течение трех лет после перенесенного острого гломерулонефрита. 7. Профилактика гломерулонефрита при других инфекционных процессах совпадает с профилактикой соответствующих инфекционных заболеваний. Профилактика гломерулонефрита 8. При выраженных отеках и высокой гипертензии больному на 1–2 дня рекомендуют исключить пищу и ограничить потребление жидкости до 200 мл/сут. — режим «голода и жажды». Затем назначают фруктовоуглеводную диету на 5–7 дней и питьевой режим: количество потребляемой жидкости должно соответствовать количеству выделенной накануне мочи. Затем рекомендуют диету, соответствующую состоянию почек.
