Гиперосмолярная кома Группа: МЛ-504 Малышев Олег Гиперосмолярная кома острая декомпенсация сахарного диабета с резко выраженной гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза. Код по МКБ: Е10.0 Инсулинзависимый сахарный диабет с комой (гиперосмолярной). Гиперосмолярная кома диагностируется редко, примерно у 0,04-0,06% пациентов с диабетом. В 90-95% случаев она обнаруживается у больных с СД 2 типа и на фоне почечной недостаточности. Так же ее называют Гиперосмолярная некетоновая кома Название данного осложнения описывает его основные характеристики – высокая осмолярность плазмы (высокий уровень глюкозы), количество инсулина достаточно для остановки кетоногенеза, но не предотвращает гипергликемию. Причины ГК развивается на базе сильного обезвоживания. Частыми предшествующими состояниями являются полидипсия и полиурия – усиленное выведение мочи и жажда на протяжении нескольких недель либо дней до проявления синдрома. Неадекватная терапия диабета. К возникновению осложнения приводит недостаточная доза инсулина, пропуск очередной инъекции препарата, пропуск приема пероральных гипогликемических средств, самопроизвольная отмена терапии, ошибки процедуры введения инсулина. Сопутствующие заболевания. Присоединение других тяжелых патологий увеличивает вероятность гиперосмолярной комы. Симптомы развиваются у инфекционных больных, а также при остром декомпенсированном панкреатите, травмах, шоковых состояниях, инфаркте миокарда, инсульте. У женщин опасным периодом является беременность. Изменение питания. Причиной осложнения может стать увеличение количества углеводов в рационе. Зачастую это происходит постепенно и не расценивается пациентами как нарушение лечебной диеты. Потеря жидкости. Обезвоживание возникает при приеме диуретиков, ожогах, переохлаждении, рвоте и диарее. Кроме этого, ГК провоцируется систематической ситуационной невозможностью утоления жажды (невозможностью отвлечься от рабочего места и восполнить потерю жидкости, дефицитом питьевой воды в местности). Прием лекарств. Появление симптомов может быть спровоцировано приемом диуретиков или слабительных средств, выводящих жидкость из организма. К «опасным» препаратам также относятся кортикостероиды, бетаадреноблокаторы и некоторые другие лекарства, нарушающие толерантность к глюкозе. Симптомы Развиваются постепенно. Прекоматозное состояние (от 5 до 14 дней) характеризуется симптоматикой прогрессирующей декомпенсации углеводного обмена (на фоне дегидратации появляются и с каждым днём усиливаются полидипсия, полиурия, иногда полифагия, адинамия), однако при этом обычно не возникает диспептических явлений, характерных для кетоацидоза Пациентов беспокоят: слабость, сухость во рту, жажда, полиурия, сонливость. Симптомы дегидратации нарастают быстро — кожный покров, слизистые оболочки, язык сухие, тургор тканей понижен, глазные яблоки мягкие, запавшие, черты лица заострены. Появляется одышка, однако дыхание Куссмауля и запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствуют 1. Выраженная полиурия, жажда, полиморфная неврологическая симптоматика: (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.). 2. Крайне высокая гипергликемия, без кетонемии. 3. Высокая осмолярность плазмы: > 320 мосмоль/л 4. Повышение креатинина, Na+ повышен, К+ нормальный, реже снижен. 5. Ацидоза нет: рН > 7,3, бикарбонат > 15 ммоль/л, анионная разница < 12 ммоль/л. Клиническая картина Диагностика Сбор клинико-анамнестических данных. В пользу ГК свидетельствует наличие диагноза «сахарный диабет II типа», нарушение работы почек, несоблюдение предписаний врача относительно терапии СД, сопутствующие органные и инфекционные болезни. Осмотр. При физикальном обследовании определяются признаки дегидратации – снижен тургор ткани, тонус глазных яблок, изменен мышечный тонус и сухожильные физиологические рефлексы, снижено артериальное давление и температура тела. Типичные проявления кетоацидоза – одышка, тахикардия, ацетоновый запах изо рта – отсутствуют. Лабораторные данные. Ключевые признаки – уровень глюкозы выше 1000 мг/дл (кровь), осмолярность плазмы обычно превышает 350 мосм/л, уровень кетонов в моче и крови нормальный или незначительно повышенный. Уровень калия в сыворотке обычно нормален, но содержание натрия бывает сниженным или повышенным в зависимости от степени снижения объема жидкости Значительно увеличивается уровень АМК и креатинина в сыворотке крови. рН артериальной крови обычно >7,3, но иногда из-за накопления лактата обнаруживается легкий метаболический ацидоз. По уровню глюкозы мочи, его соотношению с концентрацией соединения в кровяном русле оценивается сохранность функции почек, компенсаторные возможности организма. Терапевтические мероприятия Регидратация как при ДКА, со следующими особенностями (слишком быстрое уменьшение осмолярности грозит отеком мозга): - При скорректированном уровне Na+ >165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 5 % раствора глюкозы; - При скорректированном уровне Na+ 145–165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45 % (гипотоническим) раствором NaCl; - При снижении скорректированного уровня Na+ до < 145 ммоль/л переходят на 0,9 % раствор NaCl. 2. При гиповолемическом шоке вначале вводят 0,9 % раствора NaCl или коллоидные растворы. 3. Особенности инсулинотерапии: - Инсулин вводят в очень малых дозах – 0,5–2 ед/ч, (максимум 4 ед/ч) внутривенно. - Если через 4–5 ч от начала инфузии инсулина сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА. - Уровень глюкозы плазмы не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/ч, а осмолярность сыворотки – не более, чем на 3–5 мосмоль/л/ч. Восполнение дефицита калия: при уровне калия в сыворотке < 3,3 мЭкв/л (3,3 ммоль/л) вводят 40 мЭкв/ч, при уровне 3,3–4,9 мЭкв/л (3,3–4,9 ммоль/л) – 20–30 мЭкв/ч, а при уровне ≥ 5 мЭкв/л (5 ммоль/л) калий вообще не вводят. 4. Антикоагулянты из-за высокой вероятности тромбозов Инсулинотерапия не является первоочередным патогенетическим мероприятием и должна следовать за регидратационной терапией и коррекцией электролитов. Нет необходимости в коррекции КЩС Осложнения При отсутствии адекватной терапии дефицит жидкости постоянно нарастает. Нарушения водно-солевого баланса способствуют развитию гипокалиемии и гипонатриемии. Возникают дыхательные и сердечно-сосудистые осложнения – аспирационная пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, тромбозы и тромбоэмболии, кровотечения вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Патология циркуляции жидкости приводит к отеку легких и головного мозга. Причиной смертельного исхода становится обезвоживание и острая недостаточность кровообращения. Прогноз Гиперосмолярная кома сопряжена с риском летального исхода, при своевременной медицинской помощи показатель смертности снижается до 20.%
