Малярия Малярия – собирательное название четырёх различных по этиологии, нозогеографии, патогенезу, клинике и исходам протозойных заболеваний, общими для которых являются лихорадка, паразитемия, анемия и гепатоспленомегалия. Этиология. Эпидемиология. Возбудители малярии – плазмодии, относятся к типу простейших (Protozoae), роду Plasmodium. У человека малярию вызывают 4 вида плазмодиев: 1. Plasmodium vivax – возбудитель трёхдневной малярии вивакс, 2. Plasmodium ovale - возбудитель трёхдневной малярии овале, 3. Plasmodium malariae – возбудитель четырёхдневной малярии, 4. Plasmodium falciparum – возбудитель тропической малярии. Зона распространения малярии определяется наличием нескольких факторов: переносчика - комара рода Anopheles, температурой окружающей среды благоприятной для спорогонии (не ниже +16ºС и не выше +33ºС, с достаточной её продолжительностью), а также наличием источника инфекции и восприимчивого организма. Основной путь передачи малярии – трансмиссивный. Однако возможны парентеральный и трансплацентарный механизмы инфицирования – шизонтная малярия. При гемотрансфузиях или через инфицированные кровью больного шприцы и другие инструменты. Для возбудителей малярии характерен сложный цикл биологического развития со сменой хозяев. Половой цикл развития плазмодия – спорогония происходит в организме самки комара рода Anopheles, после того как в её желудок вместе с кровью попадают микро- и макрогаметоциты (мужские и женские половые клетки). Оканчивается спорогония образованием большого количества спорозоитов, которые скапливаются в слюнных железах комара. Бесполый цикл развития плазмодиев - шизогония происходит в организме человека, куда спорозоиты проникают со слюной комара при кровососании, и уже через 15-25 минут попадают в клетки печени, давая начало тканевой шизогонии. Однако спорозоиты неоднородны. Они различаются сроками своего развития в клетках печени. Тахиспорозоиты проходят весь цикл развития в клетках печени за несколько дней, а брадиспорозоиты за 6 месяцев, что объясняет в дальнейшем развитие поздних рецидивов (о которых мы поговорим позже). P.vivax и Р.ovale имеют тахи- и брадиспорозоиты, а плазмодии четырёхдневной и тропической малярии только тахиспоразоиты. Тканевая шизогония клинически не проявляется, соответствует инкубационному периоду и продолжается 8-15 дней. Оканчивается тканевая шизогония разрушением поражённых гепатоцитов и выходом сотен и даже тысяч тканевых мерозоитов, которые попав в кровяное русло внедряются в эритроциты, где происходит - эритроцитарная шизогония. Эритроцитарная шизогония определяет болезнь, так как пройдя стадии юного трофозоита, зрелого трофозоита, незрелого шизонта, зрелого шизонта завершается разрушением эритроцита с освобождением нового поколения эритроцитарных мерозоитов и их последующим внедрением в неинвазированные эритроциты. Эритроцитарная шизогония циклически повторяется. Выброс в кровь, при разрушении эритроцитов, продуктов жизнедеятельности, плазмодиев, обломков разрушенных эритроцитов и других токсических субстанций, действующих на центр терморегуляции, обусловливает развитие малярийных пароксизмов в виде озноба, лихорадки с чувством жара, потливости при снижении температуры и других патофизиологических и патоморфологических процессов, имеющих неспецифический характер и определяющих клинику малярии. На определённом этапе начинают появляться половые формы – гаметоциты, и только тогда человек становится заразен для комара. Клиническая картина. Патогенез. Для всех типов малярии свойственны общие клинические закономерности. Характерно циклическое течение со сменой периодов болезни: - Инкубационный период. Его длительность зависит от количества спорозоитов, попавших в организм, вида малярии, состояния иммунной системы у инфицированного. В его течении выделяют 2 стадии: препатентная и субпатентная. Первичная малярия. Начало заболевания в большинстве случаев острое, внезапное. Однако возможен продром в течение нескольких дней в виде слабости, боли в пояснице, познабливания, субфебрилитета. Иногда в продроме появляется, так называемая, инициальная лихорадка - это неправильно ремитирующего или субконтинуального характера лихорадка без выраженных ознобов, продолжительность её может составлять 3-5 дней. Клиника первичной малярии складывается из типичных малярийных пароксизмов, которые патогенетически обусловлены действием различных пирогенов, выделяющихся при распаде инвазированных эритроцитов (в том числе фактор некроза опухоли). Пароксизмы проходят 3 стадии: озноб, жар, пот. Длительность всего пароксизма зависит от вида возбудителя. За пароксизмом следует период апирексии. В первые часы после приступа больной ощущает резкую слабость, головокружение, тремор в ногах, сохраняется тахикардия. Однако ещё через несколько часов самочувствие значительно улучшается, больной погружается в сон, после чего может чувствовать себя вполне удовлетворительно вплоть до очередного приступа. На фоне первичной атаки уже с конца первой недели болезни отчётливо определяют увеличенные печень и особенно селезёнку. Возникает анемия – один из наиболее постоянных признаков малярии, появляется желтуха, часто выявляется herpes labialis. Через 12-14 приступов наступает период ремиссии который длится от 1-2 недель до 2-3 месяцев. В это время человек чувствует себя вполне здоровым, температура тела нормальная. Лишь при внимательном обследовании можно выявить гепатоспленомегалию, а в крови обнаружить паразитов. Далее следуют – ранние рецидивы которые возникают в результате усиления эритроцитарной шизогонии за счёт снижения иммунитета. Ранних рецидивов может быть один или несколько. Между собой они разделены периодами апирексии. В пределах каждого рецидива возникают такие же пароксизмы, как при первичной атаке. При тропической малярии ранние рецидивы завершаются полным освобождением организма от паразитов. При других видах малярии заболевание переходит в очередной период. Латентный период который длится от 6 до 11 месяцев при вивакс и овале малярии и до нескольких лет при четырёхдневной малярии. При вивакс и овале малярии в это время в крови паразитов уже нет, так как эритроцитарные формы уже уничтожены, однако в печени находятся дремлющие формы – бради- или гипноспорозоиты. При четырёхдневной малярии печень интактна, а паразиты в незначительном количестве содержатся в эритроцитах. И наконец -поздние рецидивы которые возникают при малярии вивакс и овале возникают в результате активации брадиспорозоитов, находящихся в печени. А при четырёхдневной малярии - вследствии активации эритроцитарной шизогонии. Однако малярия вызванная различными видами плазмодия имеет свои особенности: Малярия вивакс (синоним трёхдневная малярия vivax). Возбудитель Plasmodium vivax. Заболевание регистрируется в странах с умеренным, субтропическим и тропическим климатом. Особенности патогенеза. В процессе укуса инфицированный комар впрыскивает человеку различные по биологической активности спорозоиты: тахиспорозоиты, обеспечивающие короткий до 10-20 дней инкубационный период и (или) брадиспорозоиты, которые определяют длительный от 3-х месяцев до 1-го года и более инкубационный период, а также развитие истинных ранних и поздних рецидивов болезни. Эритроцитарная шизогония у плазмодия малярии vivax продолжается 48 часов. Умеренная паразитемия и, соответственно, интоксикация объясняет тот факт, что малярия вивакс практически всегда протекает в лёгкой и среднетяжёлой форме. Первичная малярия vivax характеризуется острым началом, ознобами. Между приступами период апирексии в одни сутки, реже приступы возникают ежедневно, при формировании двух доминирующих генераций плазмодиев. Характерно наступление приступов в утренние и дневные часы. Характерны симптомы общей интоксикации сочитающиеся с головной болью, болями в пояснице и левом подреберье. К 3-5 дню болезни увеличивается селезёнка, появляются симптомы гемолитической анемии. В дальнейшем через 12-14 приступов клеточный и гуморальный иммунитет даже в нелечённых случаях обеспечивает прекращение малярийных приступов и наступает ремиссия. Однако, сохраняющиеся в паренхиматозных клетках печени брадиспорозоиты через 3-6 месяцев, а затем и через 1-2 года активируются и обусловливают ранние и поздние истинные рецидивы. Таким образом, общая продолжительность болезни может составлять 2-3 года. Рецидивы малярии vivax проявляются развитием типичных малярийных пароксизмов в сочетании с синдромом интоксикации, увеличением селезёнки и печени, анемией, но без периода инициальной (начальной, неправильной) лихорадки. Малярия ovale. Возбудитель - Plasmodium ovale. Распространена преимущественно в странах Западной и Центральной Африки, регистрируется на островах Новой Гвинеи, в Филиппинах, в Таиланде. Патогенез малярии ovale схож с патогенезом малярии vivax. Так же, как и при малярии vivax при ovale-малярии после окончания фазы первичных проявлений эритроцитарная шизогония прекращается, однако через 2-3 месяца, а затем и позже, в результате активации брадиспорозоитов происходит развитие ранних и поздних истинных рецидивов. Общая продолжительность малярии ovale составляет от 1,5 до 4 лет. Плазмодий-ovale способен поражать только молодые эритроциты и характеризуется слабой репродуктивной способностью. Поэтому при малярии-ovale паразитемия, обычно, не превышает 1%. Характерно наступление приступов в ночное время. Нарушение микроциркуляции, интоксикация, гипоксия и другие патофизиологические изменения выражены умеренно, что объясняет относительную «доброкачественность» этой болезни и склонность к её самоизлечению при отсутствии условий для реинфицирования. Клинически малярия-ovale сходна с трёхдневной малярией- vivax. Четырёхдневная малярия. Возбудитель – plasmodium malariae. Заболевание регистрируется повсеместно в тропиках, а также в относительно устойчивых эндемичных очагах Азии и Латинской Америки,. После инкубационного периода который продолжается от 24 до 45 дней и более печень инфицированного человека полностью освобождается от возбудителя. Плазмодий способен поражать только старые эритроциты. Эритроцитарная шизогония у плазмодия четырёхдневной малярии продолжается 72 часа (в отличие от 48 часов при тропической малярии, малярии vivax и ovale). Клинически четырёхдневная малярия характеризуется относительно доброкачественным течением с длительностью инфекционного процесса до 2-4 лет, однако возможно формирование так называемого хронического паразитоносительства, в действительности представляющего собой хронически протекающую субклиническую форму болезни с субпатентной эритроцитарной шизогонией. У переболевшего первичной четырёхдневной малярией реально развитие ранних и поздних ложных рецидивов. В результате длительной паразитемии у больных возможно развитие нефротического синдрома (иммунные комплексы откладываются на базальной мембране почечных канальцев), а также гиперспленизма. Тропическая малярия. В отличие от так называемых «доброкачественных» клинических форм малярии, вызванных Pl.vivax, Pl.ovale и Pl.malariae, тропическая малярия считается потенциально смертельной инфекцией и, поэтому, почти всегда требует экстренной медицинской помощи, особенно при осложнённых, т.е. злокачественных вариантах. Летальность при тяжёлой тропической малярии колеблется от 10 до 40% и зависит от оснащённости клиники, времени начала лечения, и его адекватности. В патогенезе тропической малярии существенное значение имеют следующие факторы: - высокая репродуктивная способность спорозоитов и эритроцитарный полипаразитизм; - мерозоиты Pl. falciparum поражают эритроциты всех возрастных групп, в том числе физиологически наиболее нагруженные зрелые эритроциты; - массивное разрушение инвазированных и неинвазированных эритроцитов обусловливает быстрое развитие анемии и гемической гипоксии; - потеря инвазированными эритроцитами эластичности мембраны, изменение их поверхностного электрического потенциала, изменение антигенной структуры рецепторов оболочки приводят к склеиванию эритроцитов, образованию микроконгломератов – «сладж» синдрому; - при тропической малярии все эти изменения происходят в эритроцитах микроциркуляторного русла внутренних органов и ЦНС; - формируются «шоковые» органы: почки, лёгкие, печень, кишечник, надпочечники, сердце, мозг. Манифестные формы обычно с первого дня болезни характеризуются развитием типичных малярийных пароксизмов. После стрессов, иммунодепрессии у жителей эндемичных очагов, у беременных тропическая малярия может протекать крайне тяжело с развитием злокачественных форм. Тропическая малярия у неиммунных характеризуется сочетанием лихорадки, анемии, увеличения селезёнки и печени, выраженной интоксикации и симптомов поражения других органов, прогрессивным нарастанием тяжести без склонности к самовыздоровлению. Инкубационный период у больных первичной тропической малярией обычно продолжается до 10-14 дней. Уже в начальном периоде болезни выражены симптомы интоксикации в виде, озноба, значительной головной боли, миалгий и артралгии. Внезапно возникшая лихорадка приобретает постоянный или ремиттирующий характер и только через 2-5 дней у части больных она становится типичной интермитирующей с периодами апирексии или субфебрилитета в один день. У некоторых больных классические малярийные приступы могут быть ежедневно как проявление полипаразитизма. У части больных типичные приступы болезни отсутствуют, температура постоянно высокая, колебания её незначительные. Это объясняется тем, что период жара в характерной триаде озноб-жар-пот у больного тропической малярией очень продолжительный и температура не успевает снизиться, как на неё уже наслаивается следующий параксизм. Симптомы общей интоксикации резко выражены. Больные беспокойны, возбуждены, иногда со спутанным сознанием. Рано появляется герпетическая сыпь, болезненность в левом подреберье и боль в пояснице, увеличивается селезёнка и позже печень, появляется желтуха, развивается анемия, синдром токсической почки, кома. У части больных тропической малярий наблюдается кашель с признаками бронхита, бронхопневмонии или скрытого отёка лёгких. Может быть абдоминальный синдром с анорексией, болью в животе, тошнотой, рвотой и диареей. При отсутствии адекватной терапии уже на второй-третий день болезни тропическая малярия у неиммунных может приобретать злокачественное течение. Осложнения. 98% всех случаев летальности от малярии приходится на долю тропической малярии. У больных малярией кроме комы (церебральная малярия) возможны острые психозы, ранний и поздний разрыв селезёнки, острый нефрит, гемоглобинурийная лихорадка, иммунодепрессия, провокация латентно протекающих капилляропатий, психических нарушений, метамалярийная гемолитическая желтуха с гиперспленизмом. Малярийная кома - является наиболее частым осложнением тропической малярии. Её развитие происходит за счёт резкого нарушения кровообращения в ЦНС вследствие обтурации просвета сосудов. Остра почечная недостаточность - является самостоятельной формой злокачественной малярии, но может сопутствовать и другим осложнениям тропической малярии. Выраженные изменения в почках, иногда с некрозом канальцев, приводят к развитию олигурии и анурии. Острый гемолиз - или гемоглобинурийная лихорадка при тропической малярии возникает в результате массивного спонтанного разрушения инвазированных и неинвазтрованных эритроцитов при высокой паразитемии вследствие резкого усиления активности ретикулоэндотелиальной системы и иммунопатологических сдвигов. Малярийный алгид бывает только при тропической малярии. Он характеризуется коллаптоидным состоянием, снижением температуры до субнормальных цифр, возможна значительная дегидратация. Острый отек легких – одно из тяжелейших осложнений тропической малярии, часто ведущее к летальному исходу. Отёк лёгких развивается вследствие секвестрации лейкоцитов в лёгочных капиллярах и повышения проницаемости последних за счёт выделения эндотоксинов Гипогликемия – является важным компонентом патофизиологии злокачественной малярии. Гипогликемия при тропической малярии развивается вследствие снижения гликогенеза в печени, увеличения потребления глюкозы паразитами и стимуляции секреции инсулина, а также может быть следствием гиперинсулинемии после назначения хинина. Лабораторная диагностика. Все категории для обследования на малярию: · температурящие лица, прибывшие из эндемичных регионов · температурящие с неустановленным диагнозом в течение 5 дней вне эпидсезона и 3 дня в эпидсезон · при заболеваниях с продолжающимися периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое в соответствии с установленным диагнозом лечение · реципиенты крови при повышении температуры, развившемся в течение ближайших 3 месяцев после переливания · лица, имеющие в анамнезе заболевание малярией в течение последних 3 лет, при любом повышении температуры · граждане, прибывшие из эндемичных стран · лица с увеличенными печенью и селезенкой, желтушностью склер и кожных покровов, анемией неясной этиологии Малярия относится к числу заболеваний, при которых требуется обязательное паразитологическое подтверждение диагноза. К паразитологическим методам исследования относят исследование толстой капли и тонкого мазка крови. Исследование толстой капли только помогает выявить наличие у больного возбудителей малярии и подтвердить диагноз, но не позволяет установить их видовую принадлежность. Идентифицировать возбудителя можно при исследовании тонких мазков крови. Повторные исследования толстых капель и тонких мазков крови используются используются не только для диагностики заболевания, а и для контроля эффективности лечения по интенсивности паразитемии. Однократный отрицательный результат паразитологического исследования не исключает диагноз малярии. В таких случаях необходимо повторное исследование крови через 8-12 часов с просмотром не менее 100 полей зрения в каждом препарате. Возможна серологическая диагностика с помощью РНИФ, РИФ, РНГА, РЭМА и других реакций. Периферическая кровь: анемия, лейкопения и относительный лимфомоноцитоз, однако при тропической малярии может быть лейкоцитоз с токсической токсичностью нейтрофилов. Лечение По механизму действия все противомалярийные препараты можно разделить на 3 группы: - гематошизотропные – действующие на эритроцитарные формы паразитов, в результате чего достигается купирование приступов (делагил, хинин, мефлохин, хлорохин, фанзидар, сульфаниламиды, тетрациклин); - гистошизотропные – оказывают действие на тканевые формы (брадиспорозоиты и тахиспорозоиты), они препятствуют возникновению первичных приступов и поздних рецидивов (примахин, хиноцид); - гаметоцидные – они действуют на половые стадии (микро- и макро-гаметоциты), препятствуя таким образом, заражению комаров и распространению малярии (пириметамин, примахин, хиноцид). В странах, где имеются остаточные очаги или регистрируются только завозные случаи малярии, проводится купирующее и противорецидивное лечение. В настоящее время используется терапия Артемизином. Он может быть использован в качестве монотерапии, но это приводит к высокой вероятности рецидива заболевания. ВОЗ рекомендует использовать артемизинин -комбинированные препараты в качестве приоритетной терапии при лечении тропической малярии во всем мире. Второй компонент, имеет длительный период полувыведения: мефлохин, люмефантрин, амодиахин, пиперахин и пиронаридин Объём патогенетической терапии определяется тяжестью течения болезни. В зависимости от доминирующего синдрома используют средства детоксикации, дегидратации, коррекции ацидоза, оксигенотерапию, производится люмбальная пункция, заменное переливание крови, гемодиализ, гемосорбция, трансфузии свежей донорской крови (после снижения температуры и прекращения паразитемии). Профилактика Индивидуальная профилактика включает защиту от укусов комаров и химиопрофилактику гематошизотропным препаратом. Химиопрофилактика выезжающим в эндемичные регионы проводится фанзидаром или мефлохином 1 раз в неделю, за 2 недели до выезда и всё время пребывания в этом регионе. Массовая профилактика должна включать: выявление и лечение инфицированных, ликвидацию мест выплода комаров, использование инсектицидов, массовую химиопрофилактику.
