РАК КОЖИ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В общей структуре заболеваемости составляет приблизительно 10 %. В 2007 г. абсолютное число больных с впервые установленным диагнозом составило 57 503 человека. Заболеваемость имеет тенденцию к росту - в 1997 г. интенсивный показатель был равен 30,5 на 100 тыс. населения, в 2007 г. - 40,4. Максимальные показатели заболеваемости были в Адыгее (49,5 на 100 тыс. мужчин и 46,4 - 100 тыс. женщин), Еврейской автономной области (соответственно 59,8 и 34,0), Чечне (46,4 на 100 тыс. мужчин) и Ставропольском крае (38,9 на 100 тыс. женщин), минимальные - в Карелии (7,1 на 100 тыс. мужчин и 4,9 - 100 тыс. женщин) и Тыве (5,8 на 100 тыс. мужчин). Встречается преимущественно в пожилом возрасте. Чаще болеют лица со светлой кожей, проживающие в южных странах и областях и проводящие много времени на открытом воздухе. Показатели смертности являются одними из самых низких среди злокачественных новообразований. ЭТИОЛОГИЯ Среди факторов, способствующих возникновению рака кожи, следует отметить продолжительное и интенсивное воздействие на кожу солнечного излучения. Этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что почти в 90% случаев рак кожи локализуется на открытых участках области головы и шеи, в наибольшей степени подвергающихся инсоляции. Местное воздействие химических соединений, обладающих канцерогенным влиянием (мышьяк, горюче-смазочные материалы, деготь), ионизирующее излучение относятся к факторам, способствующим возникновению рака кожи. Механические и термические травмы, приводящие к образованию рубцов, на фоне которых возможно развитие злокачественного процесса, можно отнести к факторам, повышающим риск новообразований кожи. ФАКУЛЬТАТИВНЫЙ И ОБЛИГАТНЫЙ ПРЕДРАК Облигатный предрак: • • • • пигментная ксеродерма; болезнь Боуэна; болезнь Педжета; эритроплазия Кейра. Факультативный предрак иногда может перейти в рак - при стечении определенных неблагоприятных факторов как внешней, так и внутренней среды: • • • • • • • • • старческий (солнечный, актинический) кератоз; кожный рог; кератоакантома; старческая (себорейная) кератома; поздние лучевые язвы; трофические язвы; мышьяковистый кератоз; рубцы; поражения кожи при туберкулезе, системной красной волчанке, сифилисе. Пигментная ксеродерма – заболевание с АуР-типом наследования. Первые проявления наблюдаются в раннем детском возрасте. Характерна патологическая чувствительность кожи к УФ-излучению. Периоды течения заболевания: • • • эритемы и пигментаций; атрофии и телеангиэктазий; новообразований. Открытые участки тела, подвергающиеся воздействию солнечного света, покрываются веснушками и красными пятнами. Даже кратковременное пребывание на солнце приводит к отечности и гиперемии кожи. В дальнейшем эритематозные пятна увеличиваются и темнеют. Появляются шелушение и атрофия кожи. Кожа приобретает пестрый вид за счет чередования красных и коричневых пятен, рубцовых изменений, атрофичных участков и телеангиэктазий. В последующем обнаруживаются папилломы и фибромы. Малигнизация в рак, меланому или саркому наступает в 100% случаев. Большинство больных умирает в возрасте 15-20 лет. Болезнь Боуэна. Чаще болеют мужчины пожилого возраста. Поражаются любые участки тела, но чаще туловище. Проявляется в виде одиночной бляшки бледно-розового или фиолетового цвета диаметром до 10 мм. Края опухоли четкие, немного возвышаются над уровнем кожи, поверхность покрыта корочками и шелушится, местами эрозирована и атрофична. Характерен медленный рост очага поражения. Болезнь в 100% случаев перерождается в плоскоклеточный рак и может сочетаться с раком внутренних органов. Болезнь Педжета чаще локализуется в области соска молочной железы, реже - в области гениталий, в промежности, подмышечных впадинах. Представляет собой бляшку красного или вишневого цвета овальной формы с четкими границами. Поверхность бляшки эрозирована, мокнет, местами покрыта корками. Больных беспокоит жжение и зуд. При поражении молочной железы характерны односторонность, втяжение соска и серознокровянистые выделения из него. Это особая разновидность рака. Раковые клетки (клетки Педжета) находятся в эпидермисе и протоках потовых или молочных желез. В дерме наблюдаются только признаки хронического воспаления. Эритроплазия Кейра – вариант болезни Боуэна с локализацией на слизистых оболочках. Чаще болеют мужчины, не подвергавшиеся циркумцизии. Заболевание встречается редко. Проявляется в виде бляшки ярко-красного цвета с четкими границами и слегка приподнятыми краями. При переходе в плоскоклеточный рак границы становятся неровными, появляются эрозия, затем - язва, покрытая фибринозной пленкой или геморрагическими корками. Старческий (солнечный, актинический) кератоз чаще встречается у мужчин старше 50 лет и локализуется на открытых участках тела. Изменения выглядят как скопление ороговевших чешуек желтокоричневого цвета, округлой формы, диаметром не более 1 см. Удаление чешуек затруднено, т.к. они спаяны с подлежащей кожей, и болезненно. При снятии чешуек обнажаются эрозивная поверхность или атрофичное пятно. О трансформации в плоскоклеточный рак свидетельствует появление зуда, болезненности, инфильтрации, изъязвления и кровоточивости в области очага поражения. Кожный рог рассматривают как вариант старческого кератоза. Чаще возникает в местах частого травмирования кожи. Представляет собой плотное цилиндрическое или конусовидное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, желто-коричневого или серого цвета, плотно спаянное с подлежащей кожей. Отличается медленным ростом, в длину может достигать 4-5 см. При малигнизации в области основания появляются краснота, уплотнение и болезненность. Старческая (себорейная) кератома часто встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Располагается на закрытых участках тела. Очаги поражения множественные, растут медленно, достигая диаметра 1-2 см. Представляет собой плоскую или бугристую бляшку, овальной или круглой формы, с четкими границами, коричневого или серо-черного цвета. Поверхность бляшки покрыта легко снимаемыми жирными корками, мелкобугристая, т.к. содержит роговые кисты (закупоренные волосяные фолликулы). Малигнизация наступает редко. Для малигнизации характерны появление эрозии на поверхности и уплотнение ее основания. ПРОФИЛАКТИКА • • • • • Своевременное лечение предраковых заболеваний. Исключение длительной и интенсивной инсоляции. Соблюдение техники безопасности при работе с источниками ионизирующего излучения. Соблюдение техники безопасности при производстве химических веществ (азотной кислоты, бензола, поливинилхлорида, пестицидов, пластмасс, фармацевтических препаратов). Соблюдение личной гигиены при работе с бытовой химией. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ • • • Базальноклеточный рак (базалиома) составляет до 75% раковых заболеваний кожи. Клетки имеют сходство с базальным слоем эпидермиса. Отличается медленным местно-деструирующим ростом, не метастазирует. Может прорастать и разрушать окружающие ткани. В 90% случаев располагается на лице. Могут наблюдаться первичномножественные базалиомы. Плоскоклеточный рак встречается значительно реже и часто развивается на фоне хронических заболеваний кожи. Клетки имеют сходство с шиповатым слоем эпидермиса. Может локализоваться на любых участках кожи. Обладает инфильтративным ростом и способна к метастазированию. Метастазирует в регионарные лимфатические узлы в 5-10% случаев. Гематогенными метастазами чаще поражаются легкие и кости. Реже встречаются аденокарциномы кожи, возникающие из потовых и сальных желез. МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM Применима для классификации рака кожи всей поверхности тела за исключением век, наружных женских половых органов и полового члена. Классификация неприменима для меланомы кожи, включая кожу век. Анатомические области • • • • • • • • • • • Кожа губ, включая красную кайму. Кожа век. Кожа уха и наружного слухового прохода. Кожа других отделов лица. Кожа волосистой части головы и шеи. Кожа туловища, включая перианальную область. Кожа верхней конечности, включая область плечевого пояса. Кожа нижней конечности, включая тазобедренную область. Кожа женских наружных половых органов. Кожа полового члена. Кожа мошонки. Регионарные лимфатические узлы Локализация регионарных лимфатических узлов зависит от первичной опухоли. Односторонние опухоли Голова и шея Грудная клетка Верхние конечности Живот, ягодицы и пах Нижние конечности Перианальная область Ипсилатеральные предушные, поднижнечелюстные, шейные и надключичные ЛУ Ипсилатеральные подмышечные ЛУ Ипсилатеральные локтевые и подмышечные ЛУ Ипсилатеральные паховые ЛУ Ипсилатеральные подколенные и паховые ЛУ Ипсилатеральные паховые ЛУ Опухоли пограничных зон Лимфатические узлы, примыкающие с обеих сторон к пограничной зоне, рассматривают как регионарные. Пограничная зона распространяется на 4 см от указанных ниже ориентиров: Смежные анатомические области Правая/левая сторона тела Голова и шея/грудь Грудь/верхняя конечность Грудь/живот Живот, пах, ягодицы/нижняя конечность Разделенные анатомические ориентиры Срединная линия Ключица - акромиальный отросток - верхний край лопатки Плечо - подмышечная впадина - плечо Спереди: середина между пупочной областью и реберной дугой. Сзади: нижняя граница грудных позвонков Область паха - область большого вертела ягодичная борозда Метастазы в иные лимфатические узлы следует расценивать как М1. Клиническая классификация TNM Т - первичная опухоль Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена. Tis - рак in situ. Т1 - опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении. Т2 - опухоль размером 2,1-5 см в наибольшем измерении. Т3 - опухоль размером более 5 см в наибольшем измерении. Т4 - опухоль с поражением глубоких структур - хрящей, мышц или костей. Обратите внимание! В случае множественных одновременных опухолей указывают максимальный показатель Т, а число опухолей указывается в скобках, например: Т2(5). N - регионарные лимфоузлы Nх - состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно. N0 - метастазов в регионарных лимфоузлах нет. N1 - метастазы в регионарных лимфоузлах имеются. М - отдаленные метастазы Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно. М0 - отдаленных метастазов нет. М1 - наличие отдаленных метастазов. Патоморфологическая классификация pTNM Критерии выделения категорий рТ, pN и рМ соответствуют таковым для категорий Т, N и М. С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление шести регионарных лимфатических узлов или более. Отсутствие характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов подтверждает pN0. G - гистопатологическая дифференцировка Gх - степень дифференцировки не может быть установлена. G1 - высокая степень дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень дифференцировки. G4 - недифференцированные опухоли. Группировка по стадиям Стадия Т 0 Tis I Т1 II Т2 Т3 III Т4 Любая Т IV Любая Т N M N0 М0 N0 М0 N0 М0 N0 М0 N0 М0 N1 М0 Любая N M1 БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК Клинические формы: Узловая; Поверхностная; Язвенная; Рубцовая. Клиническая картина зависит от расположения и формы опухоли. Больные жалуются на наличие язвы или опухоли, которые медленно увеличиваются в течение нескольких месяцев или лет, безболезненны, иногда сопровождаются зудом. Узловая форма является самой распространенной. Полушаровидной формы узел с гладкой поверхностью, розово-перламутрового цвета, плотной консистенции. В центре узла имеется углубление. Узел медленно увеличивается в размерах, достигая в диаметре 5-10 мм. На поверхности часто можно видеть телеангиэктазии. Узел внешне напоминает жемчужину. Остальные клинические формы развиваются из узловой формы. Поверхностная форма выглядит как бляшка с четкими, приподнятыми, плотными, восковидно-блестящими краями. Диаметр очага колеблется от 1 до 30 мм, очертания неправильные или округлые, цвет красно-коричневый. На поверхности видны телеангиэктазии, эрозии, коричневые корки. Характеризуется медленным ростом и доброкачественным течением. Рубцовая форма выглядит как плоский плотный рубец серо-розового цвета, расположенный ниже уровня окружающей кожи. Края четкие приподнятые с перламутровым оттенком. По периферии образования на границе с нормальной кожей имеются эрозии, покрытые корочками розовокоричневого цвета. Часть эрозий рубцуется, часть распространяется по поверхности на здоровые участки кожи. В развитии этой формы можно наблюдать периоды, когда в клинической картине превалируют рубцы, а эрозии бывают небольших размеров или отсутствуют. Можно наблюдать обширные плоские покрытые корочками эрозии с небольшими рубцами по периферии очага. На фоне узловой или поверхностной формы могут появляться язвы. Язвенная форма характеризуется деструирующим ростом с разрушением окружающих мягких тканей и костей. Язва имеет округлую или неправильную форму. Дно покрыто серо-черной коркой, сальное, бугристое, под коркой - красно-коричневого цвета. Края язвы приподнятые, валикообразные, розово-перламутрового цвета с телеангиэктазиями. Встречаются первично-множественные базалиомы. Описан синдром Горлина, характеризующийся сочетанием множества базалиом с эндокринными, психическими нарушениями и патологией костного скелета. ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК Больные жалуются на опухоль или язву кожных покровов, которые быстро увеличиваются в размерах. При обширном поражении кожи и глубжележащих тканей и присоединении воспалительного компонента вследствие инфицирования возникают боли. Развитие идет по пути формирования язвы, узла, бляшки. Язвенная форма характеризуется резко приподнятыми плотными краями, окружающими язву в виде валика. Края язвы опускаются круто вниз, придавая ей вид кратера. Дно язвы неровное. Из опухоли выделяется обильный серозно-кровянистый экссудат, который засыхает в виде корочек. От новообразования исходит неприятный запах. Раковая язва прогрессирующе увеличивается в размерах - как в ширину, так и в глубину. Раковый узел напоминает цветную капусту или гриб на широком основании, поверхность крупнобугристая. Цвет коричневый или яркокрасный. Консистенция плотная. На поверхности узла могут быть эрозии и язвы. Рост быстрый. Раковая опухоль в виде бляшки плотной консистенции с мелкобугристой поверхностью красного цвета кровоточит и быстро распространяется по поверхности, позднее - в подлежащие ткани. Рак на рубце характеризуется уплотнением, появлением на поверхности изъязвлений и трещин. Возможны бугристые разрастания. В зонах регионарного метастазирования могут появиться плотные безболезненные подвижные лимфатические узлы. Позднее они утрачивают подвижность, становятся болезненными, спаиваются с кожей и распадаются с образованием изъязвленных инфильтратов. ДИАГНОСТИКА Диагноз устанавливают на основании анамнеза, объективного осмотра и результатов дополнительных методов обследования. Необходимы тщательный осмотр не только зоны патологического процесса, но и всех кожных покровов, пальпация регионарных лимфатических узлов. При осмотре патологических участков следует применять увеличительную лупу. Цитологическое и гистологическое исследование - окончательный этап диагностики. Материал для цитологического исследования получают путем мазка-отпечатка, соскоба или пункции опухоли. Мазок или соскоб выполняют при язвенной форме. Предварительно с поверхности опухолевой язвы удаляют корки. Мазок-отпечаток получают, прикладывая к язве предметное стекло (с легким нажатием). Отпечатки делают на несколько предметных стекол с различных участков язвы. Для получения соскоба с помощью деревянного шпателя необходимо поскоблить поверхность язвы. Материал равномерно распределяют тонким слоем по поверхности стекла. Если целостность эпидермиса над опухолью не нарушена, выполняют пункцию. Пункционная биопсия проводится в условиях процедурной или перевязочной. Кожу в области пункции обрабатывают спиртом. Левой рукой фиксируют опухоль, правой вводят иглу. После попадания иглы в опухоль правой рукой начинают оттягивать поршень, левой вращательными движениями продвигают иглу то вглубь, то к поверхности опухоли. Обычно пунктат находится в игле, а не в шприце. Фиксируя иглу в опухоли, шприц снимают при максимально оттянутом поршне, после извлекают иглу. При оттянутом поршне вновь надевают иглу, быстрым толчком поршня выдувают содержимое на предметное стекло и готовят мазок. При небольших размерах опухоли ее иссекают в пределах здоровых тканей под местной анестезией. При больших новообразованиях клиновидно иссекают участок опухоли так, чтобы захватить часть неизмененных тканей на границе с опухолевым очагом. Иссечение проводят глубоко, т.к. на поверхности опухоли находится слой некротизированной ткани без опухолевых клеток. ЛЕЧЕНИЕ Методы лечения: • • • • • лучевой; хирургический; лекарственный; криодеструкция; лазерная коагуляция. Выбор метода зависит от гистологического строения опухоли, стадии заболевания, клинической формы и локализации. Лучевое лечение применяют при первичном опухолевом очаге и регионарных метастазах. Используют близкофокусную рентгенотерапию, дистанционную или внутритканевую гамма-терапию. Близкофокусную рентгенотерапию как самостоятельный метод применяют при поверхностных опухолях небольшого размера (Т1) в разовой очаговой дозе 3 Гр и суммарной очаговой дозе 50-75 Гр. При больших и инфильтративных опухолях (Т2, Т3, Т4) применяют сочетанное лечение (сначала дистанционную гамма-терапию, затем близкофокусную рентгенотерапию (СОД - 50-70 Гр) или дистанционную гамма-терапию как компонент комбинированного лечения. При лечении регионарных метастазов используют дистанционную гамма-терапию (СОД - 30-40 Гр) как этап комбинированного лечения. Хирургическое лечение применяют при первичном очаге и регионарных метастазах и используют как самостоятельный метод лечения первичной опухоли (Т1, Т2, Т3, Т4), при рецидивах после лучевой терапии, раке на фоне рубца, и как компонент комбинированного лечения при размерах первичной опухоли Т3, Т4. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей, отступая от края при базальноклеточном раке на 0,5-1 см, при плоскоклеточном раке - на 2-3 см. Разработан метод оценки радикальности операции с использованием коэффициента радикализма (отношение площади опухоли к площади иссечения кожи и фасции). Операция считается радикальной при коэффициенте > 2-3. При хирургическом лечении рака кожи области лица и шеи следует соблюдать принципы пластической хирургии (разрезы проводить по кожным линиям во избежание формирования грубых рубцов). При небольших дефектах кожи используют пластику местными тканями; большие дефекты закрывают свободным кожным лоскутом. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах выполняют лимфаденэктомию. Местная химиотерапия (0,5% омаиновая, проспидиновая, 5-фторурациловая мазь) применяется для лечения небольших опухолей и рецидивов базалиом. Лазерная деструкция и криотерапия эффективны при опухолях небольших размеров (Т1, Т2) и рецидивах. Им отдавают предпочтение при опухолях, расположенных вблизи костных и хрящевых тканей. При локализации небольших базалиом в области носа, века, внутреннего угла глаз возникают трудности в проведении лучевой терапии из-за близкого расположения критических органов (хрусталик, хрящи носа), и в хирургическом удалении опухолей из-за особенностей кровоснабжения и дефицита местных тканей для пластики. В этой ситуации положительные результаты могут быть получены при ФДТ. ПРОГНОЗ Определяется стадией заболевания и в значительной степени зависит от гистологического строения и степени дифференцировки опухоли, формы роста и размера, наличия метастазов. При I-II стадиях излечение наступает у 100% больных. МЕЛАНОМА ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Меланома – злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, развивающаяся из меланоцитов, расположенных преимущественно в коже. Отмечается тенденция к росту заболеваемости. С 1973 по 2005 г. заболевамость удвоилась и к настоящему времени составляет около 40-50 случаев на 100 тыс. человек среди европейцев. Наибольшая заболеваемость отмечается в развитых странах Северной Европы (Великобритания, Норвегия, Финляндия, Исландия, Дания, Швеции, Швейцария, Нидерланды и Германия). Наименьшие показатели заболеваемости в Европе отмечаются в Португалии, Болгарии, на Кипре, средние показатели характерны для Литвы, Латвии, Словакии, Украины, Польши. В России абсолютное число больных с впервые установленным диагнозом меланомы в 2007 г. составило 7732 человека. В структуре заболеваемости доля у мужчин составила 1%, у женщин - 1,6%. Отмечается рост заболеваемости: показатель впервые установленного диагноза в 1997 г. составил 3,89, в 2007 г. - 5,4. Среди злокачественных опухолей кожи меланома занимает особое место. Составляя не более 10% всех форм рака кожи, она ответственна за 80% смертей, приходящихся на группу злокачественных опухолей кожи. В отличие от рака кожи меланома является более злокачественной опухолью, для которой характерны не только местный рецидив или появление регионарных метастазов, но и гематогенное метастазирование с развитием отдаленных метастазов. Тенденция роста заболеваемости объясняется увеличением суммарного времени воздействия УФ-части спектра солнечного света на человека. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ МАЛИГНИЗАЦИИ ПИГМЕНТНЫХ НЕВУСОВ, ПРОФИЛАКТИКА ИХ ОЗЛОКАЧЕСТВЛЕНИЯ Заболеваемость выше среди европеоидов с 1-м и 2-м фототипами кожи кельтским и скандинавским, составляющих большую часть населения Северной Европы. Среди людей с 3-м и 4-м фототипами заболеваемость существенно ниже, при 5-м и 6-м фототипах (афроамериканцы) меланома кожи - крайне редкое заболевание. Таблица. Фототипы кожи по Д.Е. Фитцпатрику Тип кожи 1-й (кельтский фототип) Характеристика Белая кожа. Рыжие или светло-русые волосы. Голубые или зеленые глаза. Кожа не подвержена загару, легко возникают солнечные ожоги. 2-й (скандинавский Светлая кожа. фототип) Светло-русые или русые волосы. Голубые глаза. Кожа подвержена загару незначительно, солнечные ожоги возникают часто. 3-й Русые или темно-русые волосы. (среднеевропейский Зеленые или карие глаза. фототип) Солнечные ожоги возникают при значительном времени пребывания на солнце, кожа загорает легко. Популяции Европеоиды Европеоиды Европеоиды 4-й (южный фототип) 5-й 6-й Оливковая кожа. Темные волосы. Карие глаза. Кожа не подвержена солнечным ожогам, загар ложится легко. Коричневая кожа. Черные волосы. Карие глаза. Солнечных ожогов не бывает. Черная кожа. Черные волосы. Карие глаза. Солнечных ожогов не бывает. Жители Южной Европы, кавказцы, арабы, азиаты, индейцы Креолы, мулаты, самбо Афроамериканцы Значимыми факторами риска являются наличие 1-го и 2-го фототипов кожи у лиц, периодически или регулярно подвергающихся повышенной солнечной инсоляции в результате временного или постоянного проживания в регионах с жарким климатом. Другими факторами риска являются 3 эпизода солнечных ожогов и более в течение жизни, наличие веснушек и лентиго или трех атипичных меланоцитарных невусов и более. У части больных меланома развивается на месте пигментного невуса. Меланомоопасные невусы – в основном приобретенные меланоцитарные невусы, а не врожденные. Все пигментные невусы можно разделить на 3 клинико-гистологических типа: внутридермальные пограничные смешанные (сложные) Внутридермальные невусы характеризуются глубоким залеганием в толще дермы. Они приподнимают эпидермис и выглядят в виде горошины или узелка, чаще светло-коричневых оттенков. Внутридермальные невусы могут быть врожденными или появляться в раннем детском возрасте. Когда в процессе формирования внутридермального невуса клетки достигают базальной мембраны, которая отделяет дерму от эпидермиса, возникает смешанный (сложный) невус. Он имеет сходство с внутридермальным невусом, иногда вокруг основания может наблюдаться небольшая кайма пигментации, представляющая собой приграничный к дерме и эпидермису компонент. Смешанный невус может быть врожденным или сформироваться сразу после рождения. Ни внутридермальный, ни смешанный типы невусов не являются меланомоопасными, хотя часто привлекают внимание из-за не совсем эстетической формы (иногда наблюдается рост волосков на их приподнятой поверхности). Эти «родинки» имеют один доминирующий оттенок цвета от светло- до темно-коричневого. В последнем случае они ложно привлекают к себе внимание, хотя в действительности настораживать должна не интенсивность пигментации, а полихромия, т.е. разные оттенки. Настороженность следует проявлять в отношении пограничного невуса, который является меланомоопасным. Он формируется вдоль границы дермы и эпидермиса. Представляет собой плоское пигментное образование. Пограничные невусы почти всегда приобретенные. Чаще они появляются на разных участках тела в возрасте 15-25 лет. Долгое время их размеры не превышают 2-3 мм; это создает иллюзию у их носителя, что они существуют с рождения, хотя это не так. Большинство остается без изменений годами, некоторые могут иметь тенденцию к росту. Обычно это длительный процесс: за год образование может увеличиться на 1 мм и достигнуть размеров до 1 см за несколько лет. Если плоская приобретенная «родинка» увеличивается и достигает размера 5-6 мм, следует проконсультироваться у онколога. В случае роста пограничного невуса из него может сформироваться предшественник меланомы - диспластический невус, который характеризуется появлением легкой или выраженной ассиметрии, точечных участков депигментации, размером более 5 мм, со склонностью к росту за последние 1-2 года. Нередко эту склонность к росту можно связать с интенсивным воздействием солнечных УФ-лучей (вплоть до ожогов кожи). Данный процесс может иметь системный характер, в этом случае речь идет о синдроме множественных диспластических невусов, ассоциированном с меланомой, - FAMMM (Familial atypical multiple mole melanoma syndrome). Этот синдром служит наиболее значимым фактором риска; основное его проявление - наличие множества диспластических невусов. Встречаются редкие пигментные образования кожи, также являющиеся меланомоопасными, - меланоз Дюбрея, невус Ота, гиганский врожденный меланоцитарный невус, голубой невус. ОСОБЕННОСТИ РОСТА И МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ Клинически меланома кожи представлена четырьмя формами с учетом клинических симптомови гистологических характеристик: • • • • поверхностнораспространяющаяся; акрально-лентигинозная; типа злокачественного лентиго; узловая. Первые 3 типа можно рассматривать вместе, поскольку в развитии они проходят 2 фазы роста. Опухолевый процесс начинается с распространения в горизонтальном направлении по поверхности кожи. Микроскопически определяется как фаза радиального роста. Постепенно в горизонтально распространяющейся опухоли начинают развиваться узловые компоненты – наступает вертикальная фаза роста. Поверхностнораспространяющаяся меланома - наиболее часто встречающаяся форма (70%); возникает преимущественно на фоне пигментного невуса; может находиться на любом участке кожи, у женщин чаще встречается на ногах, у мужчин - в области верхней половины спины; средний возраст начала заболевания - 30-50 лет. Характеризуется относительно благоприятным прогнозом, связанным с наличием 2 фаз развития - радиального и вертикального роста. В фазе радиального роста, которая может длиться несколько лет, опухоль обладает низким потенциалом для развития; в последующем фаза переходит в фазу вертикального роста, которая характеризуется проникновением в глубокие слои кожи и подкожную жировую клетчатку. Акрально-лентигинозная меланома локализуется на коже ладоней, подошв и в области ногтевой пластины. Этот тип опухоли европеоидов встречается в 10% случаев и более распространен среди представителей негроидной расы (до 70%). Характеризуется наличием двух фаз роста. Локализация затрудняет раннюю диагностику, что ухудшает прогноз. Меланома типа злокачественного лентиго (лентиго-меланома) встречается редко (5%) и выделена в особую группу вследствие клинических особенностей - позднего возраста начала заболевания (около 70 лет), локализации (преимущественно на коже лица), медленного роста и относительно благоприятного течения. Развивается на фоне злокачественного лентиго, которое характеризуется появлением различных по форме и окраске пигментных пятен, похожих на крупные веснушки, длительным хроническим течением и отсутствием способности к инвазии. Эта форма проходит 2 фазы роста, причем фаза радиального роста продолжается до 10-20 лет, фаза вертикального роста может длиться несколько лет, а не месяцев, как при меланоме поверхностнораспространяющегося типа. Такие особенности развития объясняют отсутствие резких скачков в течении опухоли и низкий риск развития метастазов. Прогноз при этой форме более благоприятный. Узловая меланома - 2-я по частоте встречаемости форма (15%); может возникать в любом возрасте, чаще развивается на неизмененной коже в области туловища, головы и шеи. Характеризуется быстрым ростом (в течение нескольких месяцев) и менее благоприятным прогнозом в связи с отсутствием фазы радиального роста. Узловой тип с начала развития не имеет горизонтального компонента и сразу представляет собой инвазивный узел в фазе вертикального роста. К редким типам опухоли относят амеланотическую (беспигментную) меланому, клетки которой лишены пигмента, поэтому опухоль не имеет характерной окраски, и десмопластический или нейротропный вариант меланомы. МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM Регионарные лимфатические узлы Локализация регионарных лимфатических узлов зависит от первичной опухоли. Односторонние опухоли Голова, шея Грудная клетка Верхние конечности Живот, ягодицы и пах Нижние конечности Перианальная область Ипсилатеральные предушные, поднижнечелюстные шейные и надключичные ЛУ Ипсилатеральные подмышечные ЛУ Ипсилатеральные локтевые и подмышечные ЛУ Ипсилатеральные паховые ЛУ Ипсилатеральные подколенные и паховые ЛУ Ипсилатеральные паховые ЛУ Опухоли пограничных зон Лимфатические узлы, примыкающие с обеих сторон к пограничной зоне, рассматривают как регионарные. Пограничная зона распространяется на 4 см от указанных ниже ориентиров: Смежные анатомические области Правая/левая сторона тела Голова и шея/грудь Грудь/верхняя конечность Грудь/живот Живот, пах, ягодицы/ нижняя конечность Разделенные анатомические ориентиры Срединная линия Ключица - акромиальный отросток - верхний край лопатки Плечо - подмышечная впадина - плечо Спереди: середина между пупочной областью и реберной дугой. Сзади: нижняя граница грудных позвонков Область паха - область большого вертела ягодичная борозда Метастазы в иные лимфатические узлы расценивают как М1. Клиническая классификация TNM Т - первичная опухоль Размеры опухоли оценивают после ее иссечения (см. рТ). N - регионарные лимфатические узлы Nх - состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно. N0 - метастазов в регионарных лимфоузлах нет. N1 - метастазы в одном регионарном лимфоузле: N1a - скрытые (микроскопические) метастазы. N1b - макроскопические метастазы. N2 - метастазы в двух или трех регионарных лимфатических узлах, а также сателлитные или транзитные метастазы: N2a - скрытые (микроскопические) метастазы. N2b - макроскопические метастазы. N2c - сателлитные или транзитные метастазы без поражения регионарных лимфатических узлов. N3 - метастазы в четырех или более регионарных лимфатических узлах, сливающиеся метастазы, или сателлитные (транзитные) метастазы с поражением регионарных лимфатических узлов. Обратите внимание! К внутрилимфатическим регионарным метастазам относят сателлитные метастазы (расположенные на расстоянии менее 2 см от первичного очага меланомы) и транзитные метастазы (расположенные на расстоянии более 2 см от первичного очага меланомы, но ближе, чем регионарные узлы 1-го порядка). М - отдаленные метастазы Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно. М0 - отдаленных метастазов нет. М1 - наличие отдаленных метастазов: М1а - метастазы в коже, подкожной жировой клетчатке или отдаленных лимфатических узлах. М1b - метастазы в легкие. М1с - метастазы во внутренние органы либо отдаленные метастазы любой локализации с повышением уровня лактатдегидрогеназы сыворотки крови. Патоморфологическая классификация pTNM рТ - первичная опухоль Патоморфологическая классификация рТNМ основана на трех гистологических критериях: • • • толщина опухоли (метод Бреслоу [Breslow]) - наибольший вертикальный диаметр опухоли (мм); глубина инвазии опухоли (метод Кларка [Clark]); наличие или отсутствие язвенного поражения первичной опухоли. рТ - первичная опухоль рТх - оценка первичной опухоли невозможна (тонкий срез выполнен скальпелем или имеет место регрессирующая меланома). рТ0 - первичная опухоль не обнаружена. pTis - меланома in situ - атипичная меланоцитарная гиперплазия, неинвазивная опухоль. рТ1 - меланома толщиной до 1 мм с наличием или отсутствием изъязвления: рТ1а - меланома толщиной до 1 мм с уровнем инвазии II-III и отсутствием изъязвления; рТ1b - меланома толщиной до 1 мм с уровнем инвазии IV-V или с изъязвлением. рТ2 - меланома толщиной 1,01-2 мм с наличием или отсутствием изъязвления: рТ2а - меланома толщиной 1,01-2 мм без изъязвления; рТ2b - меланома толщиной 1,01-2 мм с изъязвлением. рТ3 - меланома толщиной 2,01-4 мм с наличием или отсутствием изъязвления: рТ3а - меланома толщиной 2,01-4 мм без изъязвления; рТ3b - меланома толщиной 2,01-4 мм с изъязвлением. рТ4 - меланома толщиной более 4 мм с наличием или отсутствием изъязвления: рТ4а - меланома толщиной более 4 мм без изъязвления; рТ4b - меланома толщиной более 4 мм с изъязвлением. pN - регионарные лимфатические узлы Критерии выделения категории pN соответствуют таковым для категории N. С целью оценки показателя N проводят удаление 6 регионарных лимфатических узлов или более. Отсутствие изменений при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pNO. Оценка показателя pN, по данным биопсии сторожевого лимфатического узла, сопровождается указанием дополнительных индексов sn (например, pNlsn). рМ - отдаленные метастазы Критерии выделения категории рМ соответствуют таковым для категории М. 10-летняя выживаемость больных, у которых иссечение меланомы кожи было осуществлено на стадии IA, составляет до 90%, при стадии IIc - 32,3%. Обе стадии характеризуются наличием первичной опухоли при отсутствии регионарных или отдаленных метастазов, различие в выживаемости обусловлено стадией самой опухоли - рТ. Стадию устанавливают на основании данных морфологического исследования, в ходе которого измеряют толщину и уровень инвазии по Breslow и Clark, определяют наличие изъязвления. Таблица. Стадирование меланомы кожи по AJCC и 10-летний прогноз при различных стадиях заболевания Стадия IA IB IIA TNM Критерии стадирования T1a - меланома кожи толщиной менее 1 мм по Breslow, уровень инвазии по Clark менее III, без изъязвления T1bN0M0 T1b - меланома кожи толщиной менее 1 мм по Breslow, с изъязвлением или уровнем инвазии по Clark более IV T2aN0M0 T2a - меланома кожи толщиной от 1,01 до 2,0 мм по Breslow, без изъязвления T2bN0M0 T2b - меланома кожи толщиной 1,01-2,0 мм по Breslow, с изъязвлением Т3аN0M0 Т3а - меланома кожи толщиной 2,01-4 мм по Breslow, без изъязвления T1aN0M0 10-летняя выживаемость, % 87,9 83,1 79,2 64,4 63,8 IIB IIC IIIA IIIB IIIC IV a, b, с T3bN0M0 T3b - меланома кожи толщиной 2,01-4 мм по Breslow, с изъязвлением T4aN0M0 T4a - меланома кожи более 4 мм толщиной по Breslow, с изъязвлением T4bN0M0 T4b - меланома кожи более 4 мм толщиной по Breslow, с изъязвлением ТаN1аМ0 Любая меланома кожи без изъязвления, микрометастазы в одном лимфатическом узле TaN2аM0 Любая меланома кожи без изъязвления, микрометастазы в 2-3 лимфатических узлах TbN1aM0 Любая меланома кожи с изъязвлением, микрометастазы в 1 лимфатическом узле TbN2aM0 Любая меланома кожи с изъязвлением, микрометастазы в 23 лимфатических узлах TbN1bM0 Любая меланома кожи с изъязвлением, макрометастазы в 1 лимфатическом узле TbN2bM0 Любая меланома кожи с изъязвлением, макрометастазы в 23 лимфатических узлах Т N3M0 Любая меланома кожи, с метастазами в 4 лимфатических узлах и более, либо сателлитные, транзиторные метастазы M1a,b,c M1a - кожные, подкожные метастазы при нормальном уровне ЛДГ сыворотки M1b - метастазы в легкие при нормальном уровне ЛДГ сыворотки M1c - повышенный уровень ЛДГ и (или) внелегочные висцеральные метастазы 53,9 50,8 32,3 63 56,9 47,7 35,9 24,4 15,0 18,4 15,7 2,5 6,0 До развития клинически и инструментально определяемых регионарных или отдаленных метастазов прогноз существенно различается в зависимости от стадии первичной опухоли. Это обусловлено агрессивным течением и ранним лимфогенным и гематогенным метастазированием, возможным наличием неопределяемых микрометастазов на ранних стадиях, при толщине меланомы > 1 мм. Метастазирование происходит лимфогенным путем в кожу, лимфатические узлы и гематогенным путем – в печень, легкие, головной мозг, кости, почки, надпочечники. Встречаются формы, которые метастазируют в течение длительного времени только лимфогенно в регионарные лимфатические узлы. Существуют меланомы со склонностью к раннему гематогенному метастазированию. Особо следует выделить такие формы кожных метастазов, как сателлитная, узловая, рожеподобная, тромбофлебитоподобная. Сателлиты - мелкие множественные высыпания около первичного очага или на некотором расстоянии от него в виде пятен, сохранивших окраску первичной опухоли. Узловая форма кожных метастазов проявляется множественными подкожными узлами, которые могут располагаться на любом расстоянии от первичной опухоли. Рожеподобная форма кожных метастазов выглядит как участок отечной кожи синевато-красного цвета, окружающей опухоль. Тромбофлебитоподобная форма кожных метастазов проявляется радиально распространяющимися болезненными уплотнениями, расширенными поверхностными венами и гиперемией кожи. ДИАГНОСТИКА Диагностика первоначально основывается на визуальных признаках. Диагностический алгоритм визуальной оценки включает в себя оценку размеров, симметрии, краев, цвета и динамики эволюционных изменений образования. Алгоритм описывается правилом ABCDE: • A - asymmetry: оценивается симметричность; характерна асимметрия, выражающаяся в геометрическом несоответствии одной половины образования другой. • • • • B - boundary: характерен неровный, изъеденный край. С - color: характерны неоднородность окраски, вариабельность цветовой гаммы - от черного до белого и голубого. D - dimension: характерен диаметр > 6 мм, данная характеристика не является обязательной. E - evolution или elevation: изменения пигментного образования в течение последних 6-12 мес или образование, возвышающееся над поверхностью кожи (узловой компонент). Подозрение, основанное клинических признаках, является показанием к проведению эксцизионной (тотальной) биопсии. Окончательным методом диагностики и стадирования является морфологическое исследование образования, иссеченного в пределах здоровых тканей. Стандартом при выявлении подозрительного образования является эксцизионная биопсия с отступом 2-10 мм от края образования. Методы специального обследования Несмотря на кажущуюся простоту диагностического алгоритма, оценка образования может быть затруднительной. Это связано с распространением среди европеоидов других образований кожи, внешние характеристики которых могут напоминать меланому кожи: меланоцитарных, сложных и пограничных невусов, возрастного лентиго, гемангиом. Сложности в визуальной оценке образования возникают именно на ранних стадиях, в фазе горизонтального роста, когда узлового компонента еще нет. Сложность в диагностике представляют пациенты с синдромом множественных диспластических невусов, у которых могут быть подозрительными несколько десятков или сотен невусов. В этих условиях проведение эксцизионной биопсии всех образований не представляется возможным и требуется более точная предварительная диагностика с учетом того, что синдром является значимым фактором риска меланомы кожи. Ведется поиск более эффективных неинвазивных методов диагностики, одним из которых является эпилюминесцентная дерматоскопия, позволяющая оценить как «классические» ABCDE-симптомы при 10-60кратном увеличении, так и наличие специфических дерматоскопических симптомов. Сегодня в дерматоскопической диагностике общеприняты 2 алгоритма, учитывающих: алгоритм Штольца, оценивающий образование по ABCDE-системе; алгоритм Аргезиано, суммирующий баллы, полученные при оценке дерматоскопических характеристик. При использовании эпилюминесцентной дерматоскопии в большинстве случаев удается дифференцировать меланому кожи от доброкачественных образований, выделить образования, требующие эксцизионной биопсии и динамического наблюдения. У пациентов с FAMMM-синдромом динамический контроль с помощью данного метода является адекватным способом оценки изменений в диспластическом невусе и диагностики меланомы на ранней стадии. При выявлении меланомы кожи для исключения диссеминации процесса рекомендуется выполнять: • • • общий анализ крови, определять уровень ЛДГ и ЩФ; РГ ОГК; УЗИ ОБП, забрюшинного пространства, регионарных лимфатических узлов - при толщине опухоли > 1 мм или подозрительных клинических находках. Другие исследования (КТ, ПЭТ, радиоизотопные исследования) проводятся по показаниям, при подозрении на наличие метастазов в конкретном органе или области. ЛЕЧЕНИЕ Методы лечения: Хирургическое; Лучевое; Лекарственное; Комбинированное. Хирургическое лечение Необходимо иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с краями резекции от границы опухоли: • • • 0,5 см для стадии IA; 1,0 см для стадии IB-IIA; 2,0 см при толщине опухоли >2 мм. Увеличение границ отступа не предотвращает прогрессирования заболевания: особенностью является раннее метастазирование, а не локальный рецидив. Исключениями служат десмопластический вариант и меланома кожи особых локализаций. Для десмопластического (нейротропного) варианта характерно развитие местных рецидивов, в связи с этим целесообразно выполнять резекцию с отступом от края опухоли > 3 см. Особой локализацией считается кожа пальцев, подногтевого ложа, стопы; при таком расположении соблюдение отступа не всегда возможно. С учетом особенностей меланомы допускается уменьшение отступа при условии адекватного динамического наблюдения в последующем. Выполнение профилактической регионарной лимфаденэктомии или проведение лучевой терапии на регионарные лимфатические узлы не рекомендуется, т.к. они не влияют на выживаемость. Может быть рекомендована биопсия сторожевого лимфатического узла, позволяющая определить наличие микрометастазов непосредственно в лимфатическом узле, к которому идет лимфооток от области удаленного новообразования. Методика подразумевает введение в область первичной опухоли радионуклида и определение его накопления в конкретных лимфатических узлах с последующей тотальной биопсией последних. При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы, выявленные перед иссечением первичной опухоли или после ее иссечения (т.е. являющиеся дальнейшим развитием опухолевой болезни), всем больным, способным перенести хирургическое вмешательство, показана регионарная лимфаденэктомия. При этом должно проводиться иссечение всех групп поверхностных и глубоких лимфатических узлов данной области. При отдаленных метастазах хирургическое лечение (метастазэктомия) показано в следующих случаях: • • • • наличие единичных резектабельных метастазов, т.к. это может улучшить прогноз; наличие резектабельных метастазов, угрожающих жизни или существенно ухудшающих прогноз вследствие локализации (например, метастазов в головной мозг); с целью уменьшения опухолевой массы перед предполагаемым лекарственным лечением (циторедуктивные операции); с целью получения опухолевого материала для приготовления вакцин в рамках исследований или с иными научными целями. Меланома кожи не является радиочувствительной опухолью, возможности лучевого лечения ограничены. Лучевая терапия может использоваться при наличии множественных транзиторных метастазов конечности, при наличии неоперабельных метастазов в головном мозге - как самостоятельный или комбинированный метод. Паллиативная лучевая терапия может быть целесообразна при метастатическом поражении костей, т.к. обладает выраженным противоболевым эффектом. Меланома не относится к химиочувствительным опухолям, возможности химиотерапии ограничены. Иссечение первичной опухоли обеспечивает хороший прогноз для жизни только на стадиях IA-IB, при толщине опухоли до 1-2 мм. При большей толщине или при наличии изъязвления удаление первичной меланомы кожи не гарантирует выздоровления. У 35% больных в дальнейшем развиваются регионарные и отдаленные метастазы уже на стадии IIA, при наличии на момент диагностики метастазов в регионарные лимфатические узлы прогноз еще хуже. Высокий риск метастазирования после иссечения первичной опухоли обусловлен способностью к раннему метастазированию с наличием клинически неопределяемых микрометастазов уже на ранних стадиях. Эта особенность меланомы и связанное с ней ухудшение прогноза на ранних стадиях обусловливают необходимость поисков режимов адъювантной терапии для стадий IIA и выше, которые могли бы снизить риск прогрессирования заболевания. Исследования эффективности адъювантной химиотерапии не подтвердили ее эффективности. Меланома кожи считается иммуногенной опухолью, предпринимались попытки разработать режимы адъювантной иммунотерапии. Из исследованных в адъювантном режиме препаратов некоторую эффективность продемонстировали препараты рекомбинантных αинтерферонов. α-интерфероны в высоких дозах способны уменьшить риск прогрессирования на 15%, что позволило FDA рекомендовать высокодозную интерферонотерапию для адъювантного лечения. Высокодозная адъювантная терапия α-интерферонами – лечение, сопровождающееся выраженной токсичностью, что обусловливает необходимость отмены примерно у половины больных. Соотношение рискпольза при применении такого лечения неоднозначно, поэтому высокодозная адъювантная иммунотерапия не получила распространения. Чаще применяются режимы интерферонотерапии с использованием среднемалых доз, но их эффективность при меньшей токсичности не подтверждена исследованиями. Поэтому до сих пор не признан стандарт адъювантной терапии в лечении меланомы кожи. Целесообразность проведения адъювантной иммунотерапии определяется общим состоянием, возрастом, переносимостью лечения. Альтернативой адъювантной иммунотерапии является наблюдение. В связи с низкой чувствительностью метастазов к химиотерапии эффективных методов лекарственного лечения не разработано. Применение химиотерапии при метастатической болезни в ряде случаев способно принести пользу: в 10-20% случаев отмечается определенный эффект, выражающийся в клиническом ответе на лечение: удается добиться частичного уменьшения метастазов (частичный эффект) или стабилизации болезни. Редко (менее чем в 5% случаев) отмечается полный эффект исчезновение метастазов на фоне лечения. Статистически наличие клинических ответов не связано с увеличением выживаемости, химиотерапия метастатической меланомы может быть целесообразна в качестве паллиативного лечения, с целью уменьшения симптомов заболевания, с возможностью проведения циторедуктивных операций на фоне стабилизации, что может быть связано с увеличением продолжительности и качества жизни. Рекомендовано проведение химиотерапии при метастатической меланоме пациентам с исходно хорошим соматическим статусом. «Классическим» препаратом в лечении метастатической меланомы является дакарбазин (диметилтриазеноимидазолкарбоксамид). Это алкилирующее соединение: препарат нарушает синтез ДНК и РНК за счет образования комплексов с карбониевыми ионами и останавливает митотический клеточный цикл. Частота клинических ответов при применении в монорежиме составляет 10-20%. Другим препаратом для лечения метастатической меланомы является темозоламид. Попадая в кровь, он при физиологических значениях рН подвергается быстрому превращению с образованием активного соединения монометилтриазеноимидазолкарбоксамида; последнее, являясь химическим аналогом ДТИК, обладает важным отличием - способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, что обусловливает возможность применения при метастазах в головной мозг. Он удобен в применении благодаря лекарственной форме (капсулы для приема внутрь). Еще одним препаратом, применяющимся в монорежиме при метастатической меланоме, является фотемустин. Представляя собой производное нитрозомочевины и обладая иным механизмам действия, фотемустин проникает через гематоэнцефалический барьер, что позволяет использовать его в качестве альтернативы темозоламиду. Существующие режимы полихимиотерапии повышают частоту ответов на лечение до 30-40%, но не ассоциированы с увеличением выживаемости. В связи с выраженной токсичностью режимы полихимиотерапии целесообразно применять при резистентности опухоли к препаратам, используемым в монорежимах. В лечении метастатической меланомы помимо химиотерапевтических могут применяться режимы биохимиотерапии. Аналогично ситуации с химиотерапией, нет доказательств того, что биохимиотерапия с использованием рекомбинантных цитокинов способна привести к увеличению продолжительности жизни, но лучшая переносимость при аналогичной клинической эффективности обусловили ее широкое распространение. В биохимиотерапии могут применяться различные комбинации химиопрепаратов с рекомбинантными цитокинами - как αинтерферонами, так и интерлейкином-2. Применение рекомбинантных цитокинов в монорежимах при метастатической меланоме редко сопровождается выраженным клиническим ответом, но в отдельных случаях монорежимы могут применяться в качестве альтернативы химиотерапии. НАБЛЮДЕНИЕ С учетом высокого риска прогрессирования заболевания на стадиях IIB и выше, а также того, что и на ранних стадиях возможно появление регионарных и отдаленных метастазов после иссечения первичной опухоли, всем больным с подтвержденным диагнозом показано наблюдение у онколога по определенному алгоритму. 1. В первые 2 года, когда риск прогрессирования заболевания наиболее высок, всех больных онколог должен осматривать 1 раз в 3 мес. С проведением: • • • осмотра кожных покровов, включая область послеоперационного рубца и его пальпации; пальпации периферических лимфатических узлов, по возможности - УЗрегионарных лимфатических узлов; по показаниям - исследования органов брюшной полости, грудной клетки (УЗИ, рентгенография, РКТ), головного мозга (МРТ или РКТ с контрастированием при появлении неврологической симптоматики). 2. В последующие 3 года, до достижения 5-летнего периода после операции, обследование проводится 1 раз в полгода; процедуры обследования аналогичны таковым в первые 2 года. По достижении 5-летнего срока больные с толщиной первичной опухоли < 1,5 мм могут дальше не проходить регулярных обследований, но должны быть информированы о возможном прогрессировании и необходимости самообследования кожных покровов и периферических лимфатических узлов, необходимости обращения к онкологу при появлении новых симптомов. 3. Больным с опухолью толщиной 1,5 мм и больше после 5 лет показано наблюдение 1 раз в полгода в течение еще 5 лет, до достижения 10-летнего периода от момента операции. Все пациенты с меланомой кожи, а также здоровые люди с синдромом множественных диспластических невусов должны быть информированы об опасности инсоляции, обучены методикам самообследования кожи и периферических лимфатических узлов.
