1 раздел 1. Виды терапевтической помощи в поликлинике 1. Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарногигиеническому просвещению населения. 2. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях 3. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием. 4. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами). 5. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачамиспециалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. 6. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. 7. В целях оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь в неотложной форме. 1. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. 2. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. 3. Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. 2. Принципы и формы первичной медико-санитарной помощи Основные принципы первичной медико-санитарной организации первичной медико-санитарной помощи. помощи. Медицинские Основные принципы первичной медико-санитарной помощи: а) профилактическая направленность - организация широкого спектра социальнопрофилактических мероприятий, направленных на сохранение здоровья обслуживаемого населения, изучение и по возможности вносения корректив в условия его труда и быта. б) доступность - обеспечивается путем приближения места работы врача к месту жительства обслуживаемого населения, обеспечения его надежной телефонной (пейджинговой) связью, автотранспортом, позволяющими оказывать прикрепленному населению первичную медицинскую помощь в любое время суток. в) непрерывность - в своей профессиональной деятельности врач не ограничивается рамками отдельного или частного эпизода болезни, а занимается охраной здоровья человека на протяжении значительных периодов его жизни. г) всеобщность - врач оказывает медицинскую помощь пациентам независимо от их возраста, пола, вероисповедания, социального, материального или служебного положения. д) комплексность - врач осуществляет не только лечебную помощь и реабилитацию, но также профилактику болезней и укрепление здоровья обслуживаемого населения. е) координация - в необходимых случаях врач принимает решения о направлении пациента к соответствующему специалисту, организует все виды квалифицированной медицинской помощи и имеет право участвовать в консультациях своих пациентов у специалистов различного профиля. Врач информирует население об имеющихся службах здравоохранения, видах оказываемой помощи и услуг, новых перспективных методах лечения и профилактики заболеваний, активно отстаивает интересы пациентов при их контактах с другими представителями медицинской помощи. ж) конфиденциальность - врач и все медицинские работники обязаны хранить не только врачебную тайну, но и любые другие сведения из жизни пациентов, что особенно важно в условиях их компактного проживания, а обслуживаемое население должно быть полностью уверено в конфиденциальности своих обращений (за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством РБ). Представителем ПМСП является врач общей практики - специалист, имеющий высшее базовое медицинское образование по специальности "лечебное дело", прошедший дополнительное профессиональное обучение, ориентированное на первичную медико- санитарную помощь, и допущенный к медицинской деятельности в порядке, установленном законодательством РБ. Формы оказания медицинской помощи Формами оказания медицинской помощи являются: Экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; Неотложная- медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; Плановая- медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Вопрос 3- Вопросы организации экспертизы нетрудоспособности. Показания для направления пациента на медико-социальную экспертизу На медико – социальную экспертизу направляются граждане, имеющие признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите: - при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не более 4 месяцев; - при благоприятном трудовом прогнозе в случае продолжающейся нетрудоспособности до 10 месяцев (в отдельных случаях: травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез – до 12 месяцев), для решения вопроса о продолжении лечения или установления группы инвалидности; - работающие инвалиды для изменения трудовой рекомендации в случае ухудшения клинического и трудового прогноза. 3.2. Право направлять граждан на медико – социальную экспертизу имеют лечащие врачи амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений различных уровней и форм собственности с утверждением направления на МСЭК клинико-экспертной комиссией учреждения <*>. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2007 N 77 утверждена форма N 088/у06 «Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь». <*> Форма направления на медико – социальную экспертизу утвердается Минздравмедпромом России по согласованию с Минсоцзащиты России. 3.3. При установлении группы инвалидности срок временной нетрудоспособности завершается датой регистрации направления на МСЭК медико – социальной экспертной комиссией. 3.4. Лицам, не признанным инвалидами, листок нетрудоспособности продлевается лечебно – профилактическим учреждением до восстановления трудоспособности или повторного направления на медико – социальную экспертизу. 3.5. При отказе больного от направления на медико – социальную экспертизу или несвоевременной явке его на экспертизу по неуважительной причине листок нетрудоспособности не продлевается со дня отказа или дня регистрации документов медико – социальной экспертной комиссией. Отказ или неявка указывается в листке нетрудоспособности. 4.Перечень медицинских мероприятий на II этапе диспансеризации Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) и включает в себя: 1) осмотр (консультацию) врачом-неврологом (при наличии впервые выявленных указаний или подозрений на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения для граждан, не находящихся по этому поводу под диспансерным наблюдением, а также в случаях выявления по результатам анкетирования нарушений двигательной функции, когнитивных нарушений и подозрений на депрессию у граждан в возрасте 75 лет и старше, не находящихся по этому поводу под диспансерным наблюдением); 2) дуплексное сканирование брахицефальных артерий (для мужчин в возрасте от 45 до 72 лет и женщин в возрасте от 54 до 72 лет при наличии комбинации трех факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний: повышенный уровень артериального давления, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела или ожирение, а также по направлению врачом-неврологом при впервые выявленном указании или подозрении на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения для граждан в возрасте 75-90 лет, не находящихся по этому поводу под диспансерным наблюдением); 3) осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-урологом (для мужчин в возрасте 45 лет и 51 года при повышении уровня простат-специфического антигена в крови более 1 нг/мл); 4) осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии (при положительном анализе кала на скрытую кровь, для граждан в возрасте от 49 лет и старше при отягощенной наследственности по семейному аденоматозу, онкологическим заболеваниям колоректальной области, при выявлении других медицинских показаний по результатам анкетирования, а также по назначению врача-терапевта, врача-уролога, врача-акушера-гинеколога в случаях выявления симптомов онкологических заболеваний колоректальной области); 5) колоноскопию (для граждан в случае подозрения на онкологическое заболевание толстой кишки по назначению врача-хирурга или врача- колопроктолога); 6) спирометрию (для граждан с подозрением на хроническое бронхолегочное заболевание по результатам анкетирования, курящих по направлению врача-терапевта); 7) осмотр (консультацию) врачом-акушером-гинекологом (для женщин в возрасте от 30 до 69 лет включительно с выявленными патологическими изменениями по результатам цитологического исследования мазка с шейки матки и (или) маммографии); 8) осмотр (консультацию) врачом-оториноларингологом (для граждан в возрасте 75 лет и старше при наличии медицинских показаний по результатам анкетирования или осмотра врача-терапевта); 9) осмотр (консультацию) врачом-офтальмологом (для граждан в возрасте 60 лет и старше, имеющих повышенное внутриглазное давление, и для граждан в возрасте 75 лет и старше, имеющих снижение остроты зрения, не поддающееся очковой коррекции, выявленное по результатам анкетирования); 10) проведение индивидуального или группового (школы для пациентов) углубленного профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья, фельдшерском здравпункте или фельдшерскоакушерском пункте) для граждан: а) в возрасте до 72 лет с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением; б) с выявленным по результатам опроса (анкетирования) риска пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача; в) для всех граждан в возрасте 75 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении; 11) прием (осмотр) врачом-терапевтом, по завершению исследований второго этапа диспансеризации, включающий установление (уточнение) диагноза, определение (уточнение) группы здоровья, определение группы диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов), а также направление граждан при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение. 5. Перечень мероприятий скрининга и методов исследований, направленных на выявление онкологических заболеваний во время диспансеризации взрослого населения Перечень мероприятий скрининга и методов исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний 1. В рамках профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации проводятся: а) скрининг на выявление злокачественных новообразований шейки матки (у женщин): в возрасте 18 лет и старше - осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушеромгинекологом 1 раз в год; в возрасте от 18 до 64 лет включительно - взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки 1 раз в 3 года17; б) скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (у женщин): в возрасте от 40 до 75 лет включительно - маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм18 1 раз в 2 года; в) скрининг на выявление злокачественных новообразований предстательной железы (у мужчин): в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет - определение простат-специфического антигена в крови; г) скрининг на выявление злокачественных новообразований толстого кишечника и прямой кишки: в возрасте от 40 до 64 лет включительно - исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом19 1 раз в 2 года; в возрасте от 65 до 75 лет включительно - исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом20 1 раз в год; д) осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов; е) скрининг на выявление злокачественных новообразований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: в возрасте 45 лет - эзофагогастродуоденоскопия (при необходимости может проводиться с применением анестезиологического пособия, в том числе в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в условиях дневного стационара). 2. На втором этапе диспансеризации с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) при наличии медицинских показаний в соответствии с клиническими рекомендациями по назначению врача-терапевта, врачахирурга или врача-колопроктолога проводятся: а) исследования на выявление злокачественных новообразований рентгенография легких или компьютерная томография легких; легкого: б) исследования на выявление злокачественных новообразований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: эзофагогастродуоденоскопия (при необходимости может проводиться с применением анестезиологического пособия, в том числе в медицинских организациях, специализированную медицинскую помощь, в условиях дневного стационара); кишки: в) исследования на выявление злокачественных новообразований толстого кишечника и прямой ректороманоскопия; колоноскопия (при необходимости может проводиться с применением анестезиологического пособия, в том числе в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в условиях дневного стационара). 6. Категории взрослых граждан, подлежащих вакцинации по национальному календарю прививок. Вакцинация против гриппа. Дети с 6 месяцев, учащиеся 1-11 классов; обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы и сферы предоставления услуг); лица, работающие вахтовым методом, сотрудники правоохранительных органов и государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу; работники организаций социального обслуживания и многофункциональных центров;, государственные гражданские и муниципальные служащие; беременные женщины; взрослые старше 60 лет; лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением 7. Организация диспансерного наблюдения пациентов с ишемической болезнью сердца: стабильной стенокардией I-II ФК, контролируемые показатели Регулярность профилактических посещений Не менее 2 раз в год Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений - опрос на наличие, выраженность и характер боли в грудной клетке в покое и при нагрузке, числа принимаемых таблеток нитроглицерина в сутки/неделю, одышки, перемежающейся хромоты, эпизодов кратковременной слабости в конечностях или онемения половины лица или конечностей - уточнение факта приема ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов, бета-адреноблокаторов, гиполипидемических, антиагрегантных, гипотензивных и гипогликемических препаратов при наличии показаний к их применению - опрос и краткое консультирование по поводу курения, характеру питания, физической активности - расчет индекса массы тела, измерение окружности талии - измерение АД и ЧСС - аускультация сонных, подключичных и бедренных артерий - пальпация пульса на периферических артериях - уровень ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ определяется дважды при взятии под ДН и начале гиполипидемической терапии, далее 1 раз в 6 месяцев в первые 1,5 года, затем 1 раз в 1-2 года и по показаниям - уровень АЛТ, АСТ, КФК через 1 месяц после начала приема статинов, затем 1 раз в год - уровень глюкозы крови натощак - уровень креатинина плазмы для расчета СКФ при взятии под ДН и по показаниям - у лиц, предъявляющих жалобы на симптомы миопатии на фоне приема статинов, определение активности креатинфосфокиназы крови - ЭКГ не реже 1 раза в год - ЭхоКГ при взятии под ДН и по показаниям - лодыжечно-плечевой индекс при подозрении на периферический атеросклероз по данным опроса и исследования пульсации на периферических артериях - нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест, стресс-ЭхоКГ) при промежуточном уровне (15-85%) претестовой вероятности ИБС, при взятии под диспансерное наблюдение или при увеличении ФК давностью более 1 месяца в целях стратификации риска - амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на сопутствующую пароксизмальную аритмию или вазоспастическую стенокардию -ультразвуковое исследование сонных артерий для выявления внекардиального атеросклероза (утолщение стенок, атеросклеротические бляшки) при взятии под ДН и по показаниям - оценка данных первичного обследования, расчет априорной вероятности ИБС и итоговая стратификация риска осложнений при каждом посещении - ежегодная вакцинация против гриппа - корректировка терапии (при необходимости) -объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая 9. Организация диспансерного наблюдения пациентов с сахарным диабетом 2 типа контролируемые показатели Сахарный диабет - хроническое пожизненное заболевание. Чтобы сохранить трудоспособность и предотвратить развитие инвалидизирующих осложнений, эти больные нуждаются в активной и систематической диспансеризации. Следует стремиться как к максимальному увеличению продолжительности жизни каждого больного сахарным диабетом (СД), так и к обеспечению хронически больного человека возможностью активно жить и трудиться. Диспансеризации подлежат больные СД всех степеней тяжести, и лица с факторами риска. Это может предотвратить хотя бы в части случаев развитие манифестных форм заболевания или переход к более тяжелым его формам. Работу эндокринологического кабинета городских и районных поликлиник обеспечивают врач-эндокринолог и медицинская сестра; во многих районных центрах и городских районах специально выделены и подготовлены к решению этих задач врачи-терапевты. В функции врача эндокринологического кабинета входит: прием первичных и диспансерных больных, проведение всех мероприятий по диспансеризации больных; осуществление госпитализации их при наличии экстренных показаний и в плановом порядке. С целью выявления и лечения осложнений сахарного диабета, возможных сопутствующих заболеваний врач эндокринологического кабинета работает в тесном содружестве со специалистами смежных профессий (окулистом, невропатологом, гинекологом, стоматологом, хирургом), работающими в том же или в других учреждениях (специализированные диспансеры и больницы). На больного с впервые выявленным сахарным диабетом оформляют амбулаторную карту (форма №30), которую хранят в кабинете. Основные задачи диспансеризации больных сахарным диабетом: 1. Помощь при создании больному режима дня, включающего все лечебные мероприятия и максимально соответствующего привычному укладу жизни семьи. 2. Помощь в профессиональной ориентации, рекомендации по трудоустройству пациентов и, по показаниям, - проведение трудовой экспертизы, то есть оформление необходимой документации и направление больного на МСЭК. 3. Предупреждение острых неотложных состояний. 4. Профилактика и лечение сосудистых осложнений сахарного диабета -позднего диабетического синдрома. Решение этих задач во многом определяет: 1) систематическое обеспечение в поликлинике больных сахарным диабетом всеми необходимыми терапевтическими средствами (таблетированные сахарснижающие средства, достаточный набор различных видов инсулина); 2) адекватный контроль за течением болезни (контроль за состоянием компенсации обменных процессов) и своевременное выявление возможных осложнений сахарного диабета (специальные методы обследования и консультации специалистов); 3) разработка индивидуальных рекомендаций по выполнению больными дозированной физической нагрузки; 4) своевременное стационарное лечение при неотложных ситуациях, декомпенсации болезни, выявлении осложнений сахарного диабета; при 5) обучение больных методам контроля за течением болезни и самостоятельной коррекции лечения. Частота амбулаторного обследования больных зависит от типа сахарного диабета, степени тяжести и особенностей течения заболевания. Периодичность плановой госпитализации больных также обусловлена этими параметрами. 11. Этапы диспансеризации взрослого населения (нормативные документы) Нормативные документы по диспансеризации Порядок проведения диспансеризации утверждён здравоохранения Российской Федерации от 13 марта УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ" приказом Министерства 2019 года № 124н "ОБ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 сентября 2019 г. №716н "О внесении изменений в порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 г. № 124н" Порядок проведения диспансерного наблюдения за взрослыми утверждён приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 марта 2019 года № 173н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ВЗРОСЛЫМИ" Диспансеризация проводится в два этапа. Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития, риска пагубного употребления алкоголя, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, определения группы здоровья, медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания на втором этапе диспансеризации. I этап диспансеризации 1. Для граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно 1 раз в 3 года: 1. Проведение профилактического медицинского осмотра в объёме: a) Анкетирование б) Расчет на основании антропометрии в) Измерение артериального давления г) Исследование уровня общего холестерина в крови д) Определение уровня глюкозы в крови натощак е) Определение относительного сердечно-сосудистого ж) Флюорографию легких или рентгенографию легких 1 раз в 2 года (18, 24, 30, 36 лет) з) Электрокардиографию в покое при первом прохождении профилактического медицинского осмотра (36, 39 лет) 2. Проведение мероприятий скрининга, направленного на раннее выявление онкологических заболеваний: Скрининг на выявление злокачественных новообразований шейки матки (у женщин): осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки (методом Папаниколау) 3. Проведение краткого индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья) врачомтерапевтом 4. Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпация щитовидной железы, лимфатических узлов, с целью установления диагноза, определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консультаций) и обследований в рамках второго этапа диспансеризации 2. Для граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно 1 раз в год: 1. Проведение профилактического медицинского осмотра в объёме: a) Анкетирование б) Расчет на основании антропометрии в) Измерение артериального давления г) Исследование уровня общего холестерина в крови д) Определение уровня глюкозы в крови натощак е) Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска ж) Флюорографию легких или рентгенографию легких 1 раз в 2 года (40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64 лет) з) Электрокардиографию в покое и) Измерение внутриглазного давления 2. Проведение мероприятий скрининга, направленного на раннее выявление онкологических заболеваний: a) скрининг на выявление злокачественных новообразований шейки матки (у женщин): осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки (методом Папаниколау) 1 раз в 3 года (42, 45, 48, 51, 54, 57, 60, 63 лет) б) скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (у женщин): маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм 1 раз в 2 года (40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64 лет) в) скрининг на выявление злокачественных новообразований предстательной железы (у мужчин): в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет - определение простат-специфического антигена в крови г) скрининг на выявление злокачественных новообразований толстого кишечника и прямой кишки: исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом 1 раз в 2 года (40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64 лет) д) скрининг на выявление злокачественных новообразований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: в возрасте 45 лет - эзофагогастродуоденоскопия (при необходимости может проводиться с применением анестезиологического пособия, в том числе в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в условиях дневного стационара). 3. Общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ) 4. Проведение краткого индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья) 5. Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, с целью установления диагноза, определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консультаций) и обследований в рамках второго этапа диспансеризации 3. Для граждан в возрасте 65 лет и старше 1 раз в год: 1. Проведение профилактического медицинского осмотра в объеме: a) Анкетирование б) Расчет на основании антропометрии в) Измерение артериального давления г) Исследование уровня общего холестерина в крови д) Определение уровня глюкозы в крови е) Флюорографию легких или рентгенографию легких 1 раз в 2 года (66, 68, 70, 72, 74, 76, 78, 80, 82, 84, 86, 88, 90, 92, 94, 96, 98 лет) ж) Электрокардиографию в покое з) Измерение внутриглазного давления 2. Проведение мероприятий скрининга, направленного на раннее выявление онкологических заболеваний: a) скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (у женщин): в возрасте до 75 лет включительно - маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм 1 раз в 2 года (66, 68, 70, 72, 74 лет) б) скрининг на выявление злокачественных новообразований толстого кишечника и прямой кишки: в возрасте от 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75 лет - исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом 3. Общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ) 4. Проведение краткого индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья) 5. Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, с целью установления диагноза, определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консультаций) и обследований в рамках второго этапа диспансеризации II этап диспансеризации Проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) и включает в себя: 1. осмотр (консультацию) врачом-неврологом при наличии показаний; 2. дуплексное сканирование брахицефальных артерий при наличии показаний; 3. осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-урологом при наличии показаний; 4. осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом при наличии показаний; 5. колоноскопию по назначению врача-хирурга или врача-колопроктолога; 6. эзофагогастродуоденоскопию при наличии показаний; 7. рентгенография легких, компьютерная томография легких при наличии показаний; 8. спирометрию при наличии показаний; 9. осмотр (консультацию) врачом акушером-гинекологом при наличии показаний; 10. осмотр (консультацию) врачом-оториноларингологом при наличии показаний; 11. осмотр (консультацию) врачом-офтальмологом при наличии показаний; 12. проведение индивидуального или группового углубленного профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики, центре здоровья; 13. прием врачом-терапевтом по результатам 12. Порядок проведения профилактического медицинского осмотра Профилактический осмотр и диспансеризация взрослого населения С 1 мая 2019 года утвержден новый порядок проведения профилактического осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. № 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" - профилактическому медицинскому осмотру и диспансеризации подлежат группы взрослого населения (в возрасте от 18 лет и старше): 1) работающие граждане; 2) неработающие граждане; 3) обучающиеся в образовательных организациях по очной форме - Профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно: 1) в качестве самостоятельного мероприятия; 2) в рамках диспансеризации; 3) в рамках диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации). - Диспансеризация проводится2: 1) 1 раз в три года в возрасте от 18 до 39 лет включительно; 2) ежегодно в возрасте 40 лет и старше, а также в отношении отдельных категорий граждан, включая: а) инвалидов Великой Отечественной войны и инвалидов боевых действий, а также участников Великой Отечественной войны, ставших инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)3; б) лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)4; в) бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны, признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (за исключением лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)5; г) работающих граждан, не достигших возраста, дающего право на назначение пенсии по старости, в том числе досрочно, в течение пяти лет до наступления такого возраста и работающих граждан, являющихся получателями пенсии по старости или пенсии за выслугу лет6. - Профилактический медицинский осмотр и диспансеризация проводятся в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. . Гражданин проходит профилактический медицинский осмотр и диспансеризацию в медицинской организации, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. № 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" 26 апреля 2019 В соответствии со статьей 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2016, № 27, ст. 4219) приказываю: 1. Утвердить порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения согласно приложению. 2. Признать утратившими силу: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 г. № 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный № 26511); приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 октября 2017 г. № 869н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 декабря 2017 г., регистрационный № 49214). Министр В.И. Скворцова Зарегистрировано в Минюсте РФ 24 апреля 2019 г. Регистрационный № 54495 Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2019 г. № 124н Порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения 1. Настоящий порядок регулирует вопросы, связанные с проведением в медицинских организациях профилактического медицинского осмотра и диспансеризации следующих групп взрослого населения (в возрасте от 18 лет и старше): 1) работающие граждане; 2) неработающие граждане; 3) обучающиеся в образовательных организациях по очной форме. Настоящий порядок не применяется в случаях, когда законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации установлен иной порядок проведения профилактического медицинского осмотра или диспансеризации отдельных категорий граждан. 2. Профилактический медицинский осмотр проводится в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов. Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации1. 3. Медицинские мероприятия, проводимые в рамках настоящего порядка, направлены на: 1) профилактику и раннее выявление (скрининг) хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные заболевания), факторов риска их развития, включающих повышенный уровень артериального давления, гиперхолестеринемию, повышенный уровень глюкозы в крови натощак, курение табака, риск пагубного потребления алкоголя, нерациональное питание, низкую физическую активность, избыточную массу тела или ожирение (далее - факторы риска), а также риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача; 2) определение группы здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития, а также для здоровых граждан; 3) проведение профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития; 4) определение группы диспансерного наблюдения граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и иными заболеваниями (состояниями), включая граждан с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском. 4. Профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно: 1) в качестве самостоятельного мероприятия; 2) в рамках диспансеризации; 3) в рамках диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации). 5. Диспансеризация проводится: 1) 1 раз в три года в возрасте от 18 до 39 лет включительно; 2) ежегодно в возрасте 40 лет и старше, а также в отношении отдельных категорий граждан, включая: а) инвалидов Великой Отечественной войны и инвалидов боевых действий, а также участников Великой Отечественной войны, ставших инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)3; б) лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)4; в) бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны, признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (за исключением лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)5; г) работающих граждан, не достигших возраста, дающего право на назначение пенсии по старости, в том числе досрочно, в течение пяти лет до наступления такого возраста и работающих граждан, являющихся получателями пенсии по старости или пенсии за выслугу лет6. 13. Группы здоровья по результатам диспансеризации (критерии) Группы здоровья граждан по результатам диспансеризации I группа здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем абсолютном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний). Таким гражданам в рамках первого этапа диспансеризации проводится краткое профилактическое консультирование врачом-терапевтом, включающее рекомендации по здоровому питанию, уровню физической активности, отказу от курения табака и пагубного потребления алкоголя, а лицам с высоким относительным сердечно-сосудистым риском дополнительно в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья, фельдшерском здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте) проводится индивидуальное профилактическое консультирование. II группа здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, но имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком абсолютном сердечнососудистом риске, а также граждане, у которых выявлено ожирение и (или) гиперхолестеринемия с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, и (или) лица, курящие более 20 сигарет в день, и (или) лица с выявленным риском пагубного потребления алкоголя и (или) риском потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний). Таким гражданам в рамках первого этапа диспансеризации проводится краткое профилактическое консультирование врачом-терапевтом. Лицам с высоким или очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском, и (или) курящим более 20 сигарет в день, и (или) у которых выявлено ожирение, и (или) гиперхолестеринемия, с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, проводится индивидуальное профилактическое консультирование в отделении (кабинете) медицинской профилактики, центре здоровья, фельдшерском здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте. Гражданам с выявленным риском пагубного потребления алкоголя и (или) риском потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача на втором этапе диспансеризации проводится углубленное (индивидуальное или групповое) профилактическое консультирование. Гражданам II группы здоровья при наличии медицинских показаний врачом-терапевтом назначаются лекарственные препараты для медицинского применения в целях фармакологической коррекции выявленных факторов риска. Граждане II группы здоровья с высоким или очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском подлежат диспансерному наблюдению врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, а также фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, за исключением пациентов с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, которые подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом. IIIa группа здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании IIIб группа здоровья - граждане, не имеющие хронические неинфекционные заболевания, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании. Граждане с IIIа и IIIб группами здоровья подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом, врачами-специалистами с проведением лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий. Гражданам IIIа и IIIб группы здоровья, имеющим факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, в рамках первого этапа диспансеризации проводится краткое профилактическое консультирование врачом-терапевтом. В рамках второго этапа диспансеризации гражданам в возрасте до 72 лет с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, и всем гражданам в возрасте 75 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении проводится углубленное (индивидуальное или групповое) профилактическое консультирование в отделении (кабинете) медицинской профилактики, центре здоровья, фельдшерском здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте. При наличии медицинских показаний врачом-терапевтом назначаются лекарственные препараты для медицинского применения в целях фармакологической коррекции выявленных факторов риска. 14. Перечень мероприятий, проводимых для граждан 65 лет и старше на I этапе диспансеризации ПЕРВЫЙ ЭТАП диспансеризации для граждан в возрасте 65 лет и старше 1 раз в год (за исключением приемов (осмотров), медицинских исследований и иных медицинских вмешательств, входящих в объем первого этапа диспансеризации, с иной периодичностью): а) проведение профилактического медицинского осмотра: 1) анкетирование граждан в целях: · сбора анамнеза, выявления отягощенной наследственности, жалоб, симптомов, характерных для следующих неинфекционных заболеваний и состояний: · стенокардии, перенесенной транзиторной ишемической атаки или острого нарушения мозгового кровообращения, хронической обструктивной болезни легких, · заболеваний желудочно-кишечного тракта; · определения факторов риска и других патологических состояний и заболеваний, повышающих вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний: курения, риска пагубного потребления алкоголя, риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, характера питания, физической активности; · выявления у граждан в возрасте 65 лет и старше риска падений, жалоб, характерных для остеопороза, депрессии, сердечной недостаточности, некоррегированных нарушений слуха и зрения; 2) расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела 3) измерение артериального давления на периферических артериях 4) исследование уровня общего холестерина в крови (допускается использование экспресс-метода) 5) определение уровня глюкозы в крови натощак (допускается использование экспрессметода) 6) флюорографию легких или рентгенографию легких 1 раз в 2 года; 7) электрокардиографию в покое при первом прохождении профилактического медицинского осмотра 8) измерение внутриглазного давления б) проведение мероприятий скрининга, направленного на раннее выявление онкологических заболеваний · скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (у женщин): в возрасте до 75 лет включительно — маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм 1 раз в 2 года, · скрининг на выявление злокачественных новообразований толстого кишечника и прямой кишки до 75 лет включительно - исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом 1 раз в год · осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов; в) общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ); г) проведения краткого индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья); д) прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, с целью установления диагноза, определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консультаций) и обследований в рамках второго этапа диспансеризации. 15. Перечень мероприятий, проводимых для граждан от 40 до 64 лет на I этапе диспансеризации Для граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно 1 раз в год: 1. Проведение профилактического медицинского осмотра в объёме: 2. a) Анкетирование 3. б) Расчет на основании антропометрии 4. в) Измерение артериального давления 5. г) Исследование уровня общего холестерина в крови 6. д) Определение уровня глюкозы в крови натощак 7. е) Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска 8. ж) Флюорографию легких или рентгенографию легких 1 раз в 2 года (40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64 лет) 9. з) Электрокардиографию в покое 10. и) Измерение внутриглазного давления 11. Проведение мероприятий скрининга, направленного на раннее выявление онкологических заболеваний: 12. a) скрининг на выявление злокачественных новообразований шейки матки (у женщин): осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки (методом Папаниколау) 1 раз в 3 года (42, 45, 48, 51, 54, 57, 60, 63 лет) 13. б) скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (у женщин): маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм 1 раз в 2 года (40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64 лет) 14. в) скрининг на выявление злокачественных новообразований предстательной железы (у мужчин): в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет - определение простатспецифического антигена в крови 15. г) скрининг на выявление злокачественных новообразований толстого кишечника и прямой кишки: исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом 1 раз в 2 года (40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64 лет) 16. д) скрининг на выявление злокачественных новообразований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: в возрасте 45 лет - эзофагогастродуоденоскопия (при необходимости может проводиться с применением анестезиологического пособия, в том числе в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в условиях дневного стационара). 17. Общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ) 18. Проведение краткого индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья) 19. Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, с целью установления диагноза, определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консульта 16. Функциональные обязанности участкового терапевта. Паспорт участка. Функциональные обязанности участкового врача-терапевта: o o o o o o o o o o o o o o o o формирует врачебный (терапевтический) участок из прикрепленного к нему населения; осуществляет санитарно-гигиеническое образование, консультирует по вопросам формирования здорового образа жизни; осуществляет профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявлению ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска, организует и ведет школы здоровья; изучает потребности обслуживаемого им населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатывает программу проведения этих мероприятий; осуществляет диспансерное наблюдение пациентов, в том числе имеющих право на получение набора социальных услуг, в установленном порядке; организует и проводит диагностику и лечение различных заболеваний и состояний, в том числе восстановительное лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому; оказывает неотложную медицинскую помощь пациентам при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому; направляет пациентов на консультации к специалистам, в том числе для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям; организует и проводит противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику в установленном порядке; проводит экспертизу временной нетрудоспособности в установленном порядке и оформляет документы для направления на медико-социальную экспертизу; выдает заключение о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение; взаимодействует с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями; организует совместно с органами социальной защиты населения медикосоциальную помощь отдельным категориям граждан: одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, нуждающимся в уходе; руководит деятельностью среднего медицинского персонала, осуществляющего первичную медико-санитарную помощь; ведет медицинскую документацию в установленном порядке, анализирует состояние здоровья прикрепленного населения и деятельность врачебного участка; систематически повышает свою квалификацию и уровень медицинских знаний участковой медицинской сестры. Участковый врач-терапевт имеет право: - вносить предложения администрации поликлиники по вопросам улучшения организации лечебно-профилактической помощи населению, организации и условий своего труда и труда медицинской сестры участковой; - участвовать в совещаниях по вопросам организации терапевтической помощи населению; - назначать и отменять любые лечебно-профилактические мероприятия, исходя из состояния больного; - получать информацию, необходимую для выполнения должностных обязанностей; - представлять участковую медицинскую сестру к поощрениям и вносить предложения о наложении взысканий при нарушении ею трудовой дисциплины и неудовлетворительном выполнении должностных обязанностей. На каждые 8 терапевтических участков выделяется должность зав. отделением. Оценка работы участкового врача-терапевта проводится заведующим терапевтическим отделением по итогам работы за квартал (год) на основании учета качественных и количественных показателей его работы, соблюдения им требований нормативноправовых документов, правил трудовой дисциплины, морально-этических норм, общественной активности. Участковый терапевт несет ответственность как за некачественную работу и ошибочные действия, так и за бездействие и непринятие решений, которые входят в сферу его обязанностей и компетенции, в соответствии с действующим законодательством. По участковому принципу могут работать и врачи узких специальностей: хирурги, окулисты, невропатологи, отоларингологи, стоматологи и др. Это метод бригадной участковости. При этом врач узкой специальности может быть вызван на дом к больному, можно получить талон на приём к узкому специалисту, минуя терапевта. Увеличивается объем помощи на дому, врач узкой специальности наблюдает больных в динамике. Руководит бригадой участковый терапевт. Основным методом работы амбулаторно-поликлинических учреждений - является диспансерный метод. Диспансерный метод подразумевает активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения и комплексного лечения заболевших. Диспансеризация предусматривает, прежде всего, сохранение здоровья у здоровых, активное выявление больных с ранними стадиями заболеваний и предупреждение случаев нетрудоспособности; конечной ее целью является сохранение и укрепление здоровья состоящих под диспансерным наблюдением. Паспорт участка Министерство здравоохранения Медицинская документация и социального развития Учетная форма N 030/у-тер Российской Федерации _______________________________________ (наименование медицинского учреждения) Утверждена Приказом _______________________________________ Минздравсоцразвития России _______________________________________ от 7 декабря 2005 г. N 765 (адрес) _______________________________________ ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА (ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО) I. Характеристика врачебного терапевтического участка: численность прикрепленного населения _____________________ человек местонахождение: сельская местность _______________________________________________ (название населенного пункта) городская местность ______________________________________________ (название населенного пункта) II. Характеристика прикрепленного к врачебному (терапевтическому) участку населения Т. 1000 ---------------------------T-----T---------T------------------------------------------T-----------------------¬ ¦ Состав прикрепленного к ¦N ¦ Всего ¦ Из них ¦ Место работы по видам ¦ ¦ врачебному ¦стро-¦(человек)¦ ¦ экономической ¦ ¦ (терапевтическому) ¦ки ¦ ¦ ¦ деятельности (ОКВЭД) ¦ ¦ участку населения по ¦ ¦ +-------------------T----------------------+----T----T----T---T----+ ¦ возрасту, полу ¦ ¦ ¦ имеют льготную ¦ инвалиды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ категорию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----T-------T-----+----T-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦феде-¦субъек-¦муни-¦все-¦ из них ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раль-¦та Рос-¦ци- ¦го +-----T-----T-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ную ¦сийской¦паль-¦ ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федера-¦ную ¦ ¦груп-¦груп-¦груп-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции ¦ ¦ ¦пы ¦пы ¦пы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦Взрослое население ¦ 1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(18 лет и старше) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ мужчины ¦ 2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ женщины ¦ 3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦в том числе: ¦ 4. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ трудоспособного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ возраста ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ мужчины ¦ 5. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ женщины ¦ 6. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ 60 лет и старше - всего ¦ 7. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ мужчины ¦ 8. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ женщины ¦ 9. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ работающее - всего ¦ 10. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ мужчины ¦ 11. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ женщины ¦ 12. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ неработающее - всего ¦ 13. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ мужчины ¦ 14. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ женщины ¦ 15. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ пенсионеры - всего ¦ 16. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ мужчины ¦ 17. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ женщины ¦ 18. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦Число лиц, имеющих ¦ 19. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦производственную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вредность - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ мужчины ¦ 20. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ женщины ¦ 21. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦относятся к группам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦риска и злоупотребляют: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ алкоголем - всего ¦ 22. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ мужчины ¦ 23. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ женщины ¦ 24. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ курением - всего ¦ 25. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ мужчины ¦ 26. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ женщины ¦ 27. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ наркотиками - всего ¦ 28. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ мужчины ¦ 29. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ женщины ¦ 30. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦Число лиц, имеющих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ туберкулез - всего ¦ 31. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ мужчины ¦ 32. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ женщины ¦ 33. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ злокачественное ¦ 34. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ новообразование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ мужчины ¦ 35. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ женщины ¦ 36. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ сахарный диабет - всего ¦ 37. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ мужчины ¦ 38. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ женщины ¦ 39. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ сердечно-сосудистой ¦ 40. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ системы - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ мужчины ¦ 41. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ женщины ¦ 42. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ опорно¦ 43. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ двигательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ аппарата - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ мужчины ¦ 44. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----+ ¦ женщины ¦ 45. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------+-----+---------+-----+-------+-----+----+-----+-----+-----+----+----+---+----+----- III. Состояние здоровья и результаты лечения прикрепленного к врачебному (терапевтическому) участку населения Т. 1100 ---------------------------T-----T--------------T-----------------------------T----------------------------¬ ¦ Возрастной состав ¦N ¦ Состоит под ¦Нуждались в лечении на начало¦ Из числа нуждающихся ¦ ¦ прикрепленного к ¦стро-¦ диспансерным ¦ отчетного года (человек) ¦ получили лечение (человек) ¦ ¦ врачебному ¦ки ¦ наблюдением +-----T----T------T-----T-----+----T----T------T----T-----+ ¦(терапевтическому) участку¦ ¦ (человек) ¦амбу-¦ста-¦высо- ¦в ¦са- ¦ам- ¦ста-¦высо- ¦в ¦са- ¦ ¦ населения ¦ +-----T--------+ла- ¦цио-¦котех-¦днев-¦на- ¦бу- ¦цио-¦котех-¦днев¦на- ¦ ¦ ¦ ¦всего¦ в т.ч. ¦тор- ¦нар-¦ноло- ¦ном ¦тор- ¦ла- ¦нар-¦ноло- ¦ном ¦тор- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦взято на¦ном ¦ном ¦гиче- ¦ста- ¦но- ¦тор-¦ное ¦гиче- ¦ста- ¦но- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ учет в ¦ ¦ ¦ской ¦цио- ¦ку- ¦ное ¦ ¦скую ¦цио- ¦ку- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчетном¦ ¦ ¦меди- ¦наре ¦рорт-¦ ¦ ¦меди- ¦наре ¦рорт-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ году ¦ ¦ ¦цин- ¦ ¦ном ¦ ¦ ¦цин- ¦ ¦ное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(ВТМП)¦ ¦ ¦ ¦ ¦(ВТМП)¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+-----+--------+-----+----+------+-----+-----+----+----+------+----+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ +--------------------------+-----+-----+--------+-----+----+------+-----+-----+----+----+------+----+-----+ ¦ВСЕГО ¦ 1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+-----+--------+-----+----+------+-----+-----+----+----+------+----+-----+ ¦в том числе: ¦ 2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трудоспособного возраста ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+-----+--------+-----+----+------+-----+-----+----+----+------+----+-----+ ¦ мужчины ¦ 3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+-----+--------+-----+----+------+-----+-----+----+----+------+----+-----+ ¦ женщины ¦ 4. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+-----+--------+-----+----+------+-----+-----+----+----+------+----+-----+ ¦нетрудоспособного возраста¦ 5. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+-----+--------+-----+----+------+-----+-----+----+----+------+----+-----+ ¦ мужчины ¦ 6. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+-----+--------+-----+----+------+-----+-----+----+----+------+----+-----+ ¦ женщины ¦ 7. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------+-----+-----+--------+-----+----+------+-----+-----+----+----+------+----+------ Т.1200 ---------------------------T-----T------------------------------------T-----------T-------T--------------T------------¬ ¦ Возрастной состав ¦N ¦ Число проведенных мероприятий ¦Число лиц, ¦в т.ч. ¦ Выход на ¦ Число ¦ ¦ прикрепленного к ¦стро-¦ (ед.) ¦ которым ¦направ-¦ инвалидность ¦ умерших ¦ ¦ врачебному ¦ки +------T------T-------T------T-------+ оказана ¦лено в ¦ (человек) ¦ (человек) ¦ ¦(терапевтическому) участку¦ ¦приви-¦анали-¦иссле- ¦проце-¦кон- ¦ скорая ¦стацио-+----T--------+-----T-------+ ¦ населения ¦ ¦вок ¦зов ¦дований¦дур ¦сульта-¦медицинская¦нар ¦всего¦в т.ч. в¦всего¦в т.ч. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ций ¦помощь при ¦ ¦ ¦отчетном¦ ¦на дому¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выездах ¦ ¦ ¦ году ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (человек) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+------+------+-------+------+-------+-----------+-------+-----+-------+-----+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ +--------------------------+-----+------+------+-------+------+-------+-----------+-------+-----+-------+-----+-------+ ¦ВСЕГО ¦ 1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+------+------+-------+------+-------+-----------+-------+-----+-------+-----+-------+ ¦в том числе: ¦ 2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трудоспособного возраста ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+------+------+-------+------+-------+-----------+-------+-----+-------+-----+-------+ ¦ мужчины ¦ 3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+------+------+-------+------+-------+-----------+-------+-----+-------+-----+-------+ ¦ женщины ¦ 4. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+------+------+-------+------+-------+-----------+-------+-----+-------+-----+-------+ ¦нетрудоспособного возраста¦ 5. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+------+------+-------+------+-------+-----------+-------+-----+-------+-----+-------+ ¦ мужчины ¦ 6. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-----+------+------+-------+------+-------+-----------+-------+-----+-------+-----+-------+ ¦ женщины ¦ 7. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------+-----+------+------+-------+------+-------+-----------+-------+-----+-------+-----+-------- 17. Санитарно-просветительская деятельность участкового терапевта. Здоровый образ жизни Важнейшей составной частью всех профилактических мероприятий является формирование у населения медико-социальной активности и установок на здоровый образ жизни Пропаганда ЗОЖ:методы пропаганды. устной, печатной, наглядной и комбинированной Метод устной пропаганды является наиболее эффективным. Он включает: лекции, беседы, дискуссии, конференции, кружковые занятия, викторины 1. Первая помощь при 2 раздел возникновении гипертонического криза Неосложнённый гипертензивный криз: · положение больного – лежа с приподнятым головным концом; · контроль ЧСС, АД каждые 15 минут; · снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤160\110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов; · применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства (начинают с одного препарата): нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол); · снижение и стабилизация периферического сопротивления сосудистого русла головного мозга – винкамин 30 мг. При сочетании повышенного систолического артериального давления и тахикардии: · пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутрь 10-40 мг [А]; · клонидин (препарат центрального действия) – под язык 0,075-0,150 мг. При преимущественном повышении диастолического артериального давления или равномерным повышением систолического артериального давления и диастолического артериального давления: · каптоприл (ингибитор АПФ) – сублингвально 25 мг [В]; · нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) – сублингвально 10-20 мг [А] [3]. Осложненный гипертензивный криз: · санация дыхательных путей; · оксигенотерапия; · венозный доступ; · лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов; · антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами; · снижение АД быстрое (на15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 часов до 160 и 100 мм рт.ст.(возможен переход на пероральные лекарственные средства). Гипертензивный криз, осложненный острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом: · нитроглицерин 0,5 мг сублингвально (0,4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5-10 минут, или внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) под контролем АД и ЧСС[В]; · пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутривенно струйно медленно вводят 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг; [А] В случае сохранения высоких цифр АД: · эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625- 1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида [В]; · морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5–15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты)[А]; · варфарин 2,5 мг, или ацетилсалициловая кислота – разжевать 160-325 мг с целью улучшения прогноза[А]. Гипертензивный криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью: · эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида [B]; · фуросемид внутривенно 20-100 мг[А]. Гипертензивный криз, осложненный острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты: · пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутривенно медленно вводят в начальной дозе 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг; [А] · нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (1-2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного [В]; · если β-адерноблокаторы противопоказаны, то верапамил внутривенно болюсно за 2-4 мин 2,5 – 5 мг (0,25% - 1-2 мл) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин. · для купирования болевого синдрома – морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты) [А]. Гипертензивный криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией: · эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида; [В]; · при судорожном синдроме – диазепам внутривенно в начальной дозе 10-20 мг, в последующем, при необходимости – 20 мг внутримышечно или внутривенно капельно. Гипертензивный криз, осложненный острым нарушением мозгового кровообращения или субарахноидальным кровотечением: · эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. [В]. Гипертензивный криз, осложненный преэклампсией или эклампсией: · магния сульфат внутривенно при помощи инфузионного насоса должна быть введена ударная доза лекарства в количестве 4 г за 5–10 минут, а в дальнейшем – по 1 г/час в течение 24 часов после последнего приступа. Рецидивирующие приступы следует лечить либо болюсом в 2г сульфата магния, либо путем увеличения темпа вливания до 1.5 или 2.0 г/час [С]; · нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) - сублингвально 10-20 мг [А]. Гипертензивный криз, осложненный острым гломерулонефритом: · нифедипин 10-40 мг внутрь [А]; · фуросемид 80-100 мг [А] [1, 2, 3]. Немедикаментозное лечение: · придать больному положение с приподнятым головным концом; · санация дыхательных путей; · при потере сознания – стабильное положение на боку и обеспечить доступ в вену; · контроль ЧСС, АД каждые 15 мин (измерение АД на обеих руках (в норме разница менее 15 мм.рт. ст.)) [3]. Медикаментозное лечение Перечень основных лекарственных средств: · нифедипин 10 мг; · эналаприл 1,25 мг 1 мл; · варфарин 2,5 мг; · натрия хлорид 0,9% - 400,0 мл; · морфин 1% - 1,0 мл; · каптоприл 12,5 мг; · пропранол 0,1% - 10 мл; · нитроглицерин 0,0005 г; · · · · · · нитроглицерин 0,1% 10 мл; фуросемид 40 мг; верапамил гидрохлорида 80 мг – 2,0 мл; диазепам 10 мг 2,0 мл; магния сульфат 25% 5,0 мл; винкамин 30 мг. Перечень дополнительных лекарственных средств: · эналаприл 10 мг; · кислота ацетилсалициловая 500 мг; · натрия хлорид 0,9% - 5,0 мл; · бисопрололфуморат 5 мг; · клонидин 75 мкг; · метоклопрамид; · дроперидол; · мелдоний дигидрат 500мг. Алгоритм действий при неотложных ситуациях: при остановке дыхания и кровообращения приступить к сердечно-легочной реанимации. Другие виды лечения: не существует. Показания для консультации специалистов: Неосложненный гипертензивный криз, не купирующийся на этапе скорой медицинской помощи, осложненный гипертензивный криз(кардиолог, невропатолог, эндокринолог, нефролог, окулист). Другие специалисты по показаниям [1, 4]. Профилактические мероприятия: · исключение работы, связанной с нервными перегрузками; · отказ от курения и приема алкогольных напитков; · регулярный прием лекарственных препаратов, предписанных лечащим врачом; · регулярный самостоятельный контроль артериального давления (суточноемониторирование АД). · периодические консультации (раз в полгода) у врача-кардиолога [2]. Мониторинг состояния пациента**: карта наблюдения за пациентом; индивидуальная карта наблюдения пациента; индивидуальный план действий. Индикаторы эффективности лечения: · стабилизация гемодинамических показателей; · жизненно-важных функций организма. 2. Неотложная помощь при крапивнице и отеке Квинке Первая помощь при крапивнице Самым важным в лечении крапивницы является полное прекращение контакта с раздражителем, который спровоцировал приступ. Для этого необходимо: · при тепловой или солнечной крапивнице поместить пациента в прохладное затененное помещение; · при укусах насекомых немедленно удалить жало; · при лекарственной или пищевой уртикарии спровоцировать рвоту и промыть желудок; · при дерматографической – снять все давящие предметы одежды – ремни, пояса, лямки и т п. В случае, когда источник появления крапивницы неизвестен, нужно максимально избавить человека от возможных аллергенов: убрать из комнаты ковры, мягкие игрушки и другие источники бытовой пыли, вынести комнатные цветы, заменить перьевые и пуховые подушки на гипоаллергенные. Для облегчения состояния и избавления от симптомов уртикарии пациенту необходимо принять антигистаминный препарат. Самыми эффективными для взрослых являются фармацевтические средства II и III поколения. К ним относятся: · Цетрин; · Зиртек; · Эриус; · Кларитин; · Рупафин; · Аллергостоп; · Гисманал. В отличие от лекарств I поколения (Тавегил, Супрастин, Димедрол), они не оказывают седативного действия. Кроме того, эти медикаменты являются пролонгированными, поэтому достаточно принимать одну таблетку в течение суток. Неотложная помощь при отеке Квинке Отек Квинке или гигантская крапивница – это мощная аллергическая реакция на раздражитель. Стремительно развиваясь, он поражает не только внешние, но и внутренние органы человека. Самым опасным проявлением его является отек гортани, который может привести к асфиксии (удушью) и смерти. Первая помощь, которую нужно оказать пострадавшему до приезда врачей, заключается в следующем: · избавить от контакта с аллергеном; · уложить пациента на кровать, сняв все давящие предметы одежды – галстук, пояс, бюстгальтер и т п. Расстегнуть верхние пуговицы на рубашке; · обеспечить приток в помещение свежего воздуха; · положить на место поражения ледяной компресс; · вызвать у больного рвоту (при пищевой или лекарственной крапивнице); · дать активированный уголь или другой энтеросорбент; · закапать в нос Називин для снятия заложенности; · дать больному таблетку антигистаминного препарата. Замедлить распространение отека на слизистые оболочки гортани можно при помощи горячих ножных ванночек. К мерам врачебной помощи, которые должны приниматься при отеке Квинке, относятся: · введение внутримышечно 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина; · введение внутривенно или внутримышечно 80-100 мл Преднизолона; · внутримышечно Димедрол 5% 2мл или Пипольфен 2,5% 2 мл; · ингаляции Сальбутамола или Алупента. Даже если проведенные мероприятия улучшили состояние больного, его необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии или ЛОР-отделение в зависимости тяжести заболевания. В любой момент может возникнуть необходимость в проведении трахеостомии, которую можно выполнить только в условиях стационара. При остром приступе крапивницы, отеке Квинке и анафилактическом шоке категорически запрещается: · предлагать больному еду и сладкое питье; · давать жаропонижающие препараты; · подкладывать подушки под голову; · оставлять пациента без присмотра. Если тяжелое состояние вызвано инъекцией лекарственного препарата, нельзя извлекать из тела иглу, поскольку через нее удобнее будет вводить противоаллергические медикаменты. Немедикаментозное лечение Режим антигенного щажения, гиппоаллергенная диета. Обильное щелочное питье для улучшения микроциркуляции и выведения аллергена из организма. Медикаментозное лечение В остром периоде лечение начинается с внутривенного введения антигистаминного препарата старого поколения –хлоропирамин. Внутримышечно или внутривенно, взрослые 20-40 мг в сутки. Дети от 1 месяца до 1 года 5 мг в сутки; от 1 года до 6 лет: 10 мг в сутки; от 6 лет до 14 лет 10-20 мг в сутки. Суточная доза для детей не более 2 мг/кг/сутки. Внутрь, взрослые: 25 мг 3-4 раза в сутки, при необходимости увеличивают до 100 мг. [В] Дети от 1 года до 6 лет: 6,25 мг 3 раза в сутки или 12,5 мг 2 раза в сутки (в растертом виде до порошка); от 6 до 14 лет: 12,5 мг 2-3 раза в сутки. Глюкокортикостероиды системного действия (обладают противовоспалительным эффектом, снижают проницаемость сосудов): преднизолон от 0,5 до 1 мг/кг/ день перорально вводить в 1-2 разделенных дозах в течение 5-7 дней [В]. Необходимо обильное щелочное питье для улучшения микроциркуляции и выведения с организма аллергена – активированный уголь. Активированный уголь - взрослым по 3-6 капсул, 3-4 раза в сутки за 1-2 часа до или после пищи или лекарственных средств. [С] Показано применение антигистаминных препаратов старого поколения при легкой степени: Хифенадин 25-50 мг 3-4 раза в день. Максимальная суточная доза составляет 200 мг. Длительность курса лечения 10-12 дней. При необходимости курс повторяют. [С] На 4-й день больной остается на поддерживающих дозах пролонгированных антигистаминных препаратов 2 поколения лоратадин, цетиризин - 10 мг внутрь один раз в день; дезлоратадин – 5 мг внутрь один раз в день. [А] Для стабилизации аллергического процесса показано применение стабилизатора клеточных мембран: Кетотифен взрослым, лицам пожилого возраста и детям старше 8 лет, по 1 капле 2 раза в сутки в нижний конъюнктивальный мешок каждые 12 часов.Курс лечения не менее 6 недель. [В] Ферментные препараты (панкреатин) – для уменьшения сенсибилизации к пищевым аллергенам. Детям Первоначально 100 мг, которые должны быть приняты перед каждым приемом пищи. Взрослым. Первоначально 100 мг, которые должны быть приняты перед каждым приемом пищи. [В] При нарастании отеков по показаниям – мочегонные препараты (фуросемид первоначально 40мг утром, поддерживание в дозе 20-40 мг в день) [В]. При значительной выраженности отека, локализации его в верхних дыхательных путях, ЖКТ, гипотонии необходимо введение 0.1% раствора адреналина 0.01 мг\кг подкожно, возможно повторное ведение адреналина через 20 минут. Другие виды лечения: Промывание желудка и очистительная клизма: для выведения остатков аллергена из ЖКТ. 3. Неотложная помощь при пароксизмальных нарушениях ритма Алгоритм оказания помощи при ФП на догоспитальном этапе Шаг 1. Диагностика (ЭКГ-диагностика). Шаг 2. Анамнез (форма, фон). Шаг 3. Есть или нет нарушений гемодинамики? Оценка клинических симптомов (шкала EHRA). Электроимпульсную терапию проводят после предварительного введения пациента в наркоз (кратковременный и неглубокий) чаще с помощью седации диазепамом 0,5% - 2-4 мл в сочетании с фентанилом 0,005% - 2 мл. Показания к электрической кардиоверсии (100-200 Дж): тахисистолическая ФП, которая сопровождается ишемией миокарда, артериальной гипотензией, стенокардией или острой сердечной недостаточностью; ФП и синдромом преждевременного возбуждения желудочков при наличии выраженной тахикардии и нестабильной гемодинамики. Шаг 4. Коррекция частоты желудочковых сокращений. Уменьшение ЧЖС (до 80-100 в минуту) необходимо для улучшения самочувствия пациента, снижения угрозы осложнений (нарастания коронарной симптоматики, острой сердечной недостаточности, аритмогенного шока), подготовки пациента к возможному дальнейшему использованию антиаритмических препаратов и профилактики их проаритмогенного действия. У 40-50% пациентов (при пароксизмальной форме ФП) синусовый ритм может восстанавливаться самостоятельно уже на этом этапе. В качестве препаратов, замедляющих атриовентрикулярное проведение, используются: β-блокаторы, верапамил, дигоксин, в редких случаях – амиодарон. При отсутствии сердечной недостаточности приоритет отдают βблокаторам: метопролол – 25-50 мг сублингвально или 2,5-5 мг болюсно в течение 2 минут; пропранолол – 20-40 мг сублингвально или 0,15 мг/кг внутривенно (в/в) в течение 1 минуты; эсмолол – 0,5-1,0 мг/кг в течение 1 минуты с последующей инфузией со скоростью 50 мкг/кг в минуту. При наличии противопоказаний к назначению β-блокаторов используют: верапамил – 0,0375-0,15 мг/кг в/в в течение 2 минут (не используют у беременных и у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью, а также в комбинации с β-блокаторами); дигоксин – 0,25-0,5 мг (0,025% раствор 1-2 мл) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в медленно (показан пациентам старшего возраста с сердечной недостаточностью и артериальной гипотензией, он же является препаратом выбора при синдроме тахи-брадикардии); амиодарон (препарат резерва) – 5 мг/кг в/в в течение 1 часа (назначается для замедления ритма при наличии противопоказаний к применению предыдущих препаратов или в случае их неэффективности). При ФП с расширенным комплексом QRS, если нельзя исключить наличия синдрома WPW, применение верапамила, β-блокаторов и дигоксина противопоказано! Шаг 5. Оценка риска тромбоэмболий (антикоагулянтная терапия). Пациентам с продолжительностью пароксизма ФП < 48 часов до проведения кардиоверсии назначают гепарин 5000 ед. в/в. Пациентам с продолжительностью пароксизма ФП > 48 часов показаны госпитализация, 3 недели полноценной антикоагулянтной терапии с помощью варфарина (контроль МНО) до кардиоверсии и 4 недели – после кардиоверсии. Шаг 6. Решение вопроса о восстановлении ритма. Противопоказания к восстановлению синусового ритма: пароксизм более 48 часов; тромбоэмболические осложнения в анамнезе; активный воспалительный процесс (миокардит, перикардит, эндокардит), гипертиреоз; синдром тахи-брадикардии; непереносимость антиаритмических средств; фоновое применение антиаритмических средств в сочетании с частыми пароксизмами; кардиомегалия. Больным этой категории после замедления ритма показана госпитализация в кардиологическое отделение для дальнейшего обследования и решения вопроса о необходимости восстановления синусового ритма и проведения медикаментозной или электрической кардиоверсии на фоне антикоагулянтной терапии. Пароксизмальная тахикардия - это приступ резко учащенного сердцебиения с частотой сердечных сокращений от 130 до 200 и более в минуту. Обычно приступ начинается внезапно и также внезапно заканчивается. Длительность приступа от нескольких секунд до нескольких часов и суток. При пароксизмальной тахикардии, в каком-либо из отделов проводящей системы сердца возникает очаг возбуждения, генерирующий электрические импульсы большой частоты. Такой очаг может возникнуть в клетках проводящей системы предсердий или желудочков. Помощью назначаемых внутрь антиаритмических препаратов. Среди последних в первую очередь можно назвать пропафенон в дозе 450–600 мг однократно и хинидин по 200 мг через 4 часа в суммарной дозе до 1,2 г. Восстановлению синусового ритма могут способствовать также пропранолол (20 мг на прием), Магнерот (1000 мг 3 раза в сутки). У больных с выраженной органической патологией сердца, с клиническими признаками сердечной недостаточности или артериальной гипотензией хинидин, пропафенон и пропранолол не показаны. В таких случаях можно использовать амиодарон в дозе 1,2–1,8 г в сутки или дигоксин в сочетании с препаратами калия и магния (Магнерот). При плохо субъективно переносимой тахисистолической форме аритмии со стабильной гемодинамикой могут быть целесообразны попытки восстановить синусовый ритм с помощью внутривенного введения антиаритмиков. В нашей стране для этой цели чаще всего используют новокаинамид в дозе до 1,0 г, вводимый в течение 10–20 минут. Большей эффективностью обладает аймалин, который вводится внутривенно в течение 10–15 минут в дозе до 100 мг. В зарубежной литературе имеются указания на высокую купирующую эффективность препарата класса IC флекаинида, а также препаратов III–го класса дофетилида и ибутилида [8]. Представителем последнего класса является отечественный препарат нибентан, купирующая эффективность которого при данной аритмии составляет около 80% [9]. При приступах, сопровождающихся критическими нарушениями гемодинамики, а также при пароксизмах с резко выраженной тахикардией и широкими комплексами QRS у больных с синдромом WPW показана экстренная ЭИТ, однако такие случаи встречаются нечасто. При менее выраженных нарушениях гемодинамики может быть использован амиодарон внутривенно струйно и капельно в дозе до 1,5 г в сутки или дигоксин с последующей (при необходимости) плановой антиаритмической терапией или ЭИТ. 4. Неотложная помощь при вегетативных кризах Вегетативные кризы, или панические атаки, — пароксизмальные эмоциональноаффективные состояния с полисистемными вегетативными симптомами, отличающиеся доброкачественным течением. ■ Необходимо успокоить пациента: беседа, седативные средства из домашней аптечки (валериана, пустырник и др.). ■ Для купирование панической атаки применяют бензодиазепины (транквилизаторы). Диазепам вводят в/м или в/в болюсно в начальной дозе 10—20 мг (2—4 мл 0,5% р-ра).Оказывает анксиолитическое, седативно-снотворное, антипаническое и противосудорожноедействие. Эффект оценивают через 1 ч. Запретить одновременный приём алкогольных напитков. ■ При симпатико-адреналовом кризе препаратами выбора служат неселективные (βадреноблокаторы, которые снижают АД и ослабляют соматические проявления тревоги (анксиолитическое действие). Пропранолол назначают сублингвально по 10—40 мг/сут. Противопоказан при артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.),острой сердечной недостаточности, кардиогенном шоке, облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, АВ-блокаде II—III степени, синусовой брадикардии (ЧСС менее 55 в минуту). При панических атаках необходимы консультация и наблюдение у невролога с назначением антидепрессантов (трициклических, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина). Ахуенная ссылка по этому заболеванию вдруг дополнительно что спросит http://ambulance-russia.blogspot.com/2011/09/blog-post_6145.html 5. Неотложная помощь при возникновении гипогликемической комы НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЕ (АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ) Так как основная причины такого состояния заключается в дефиците сахара, то при оказании первой помощи необходимо: 1. Уложить человека набок Чтобы язык не запал, человек не подавился, хорошо дышал и т.д. 2. Освободить полость рта от остатков пищи Если во рту имеется вставная челюсть, то стоит вынуть и ее. 3. При сохранении сознания и глотательных функций стоит дать человеку выпить сладкий напиток Чай с сахаром, сладкую воду, например, приготовить 10% раствор глюкозы и поить человека им столовыми ложками. Можно дать выпить любой сладкий напиток, но не густой. При этом нельзя давать человеку рассасывать, есть сладкую конфету, так как усваиваться будет она намного дольше водного раствора. Кроме того, пока человек есть, скажем, шоколадный батончик, то в процессе поедания такой конфеты он попросту может потерять сознание или подавиться ею, так как его состояние стремительно ухудшается, а потребленные углеводы не могут так быстро пройти сквозь стенки желудка и обогатить кровь. Если человек потерял сознание, то не стоит самостоятельно поить его сладкой водой. Это опасно, ибо вода может попасть не в то горло и человек попросту подавится, захлебнется. 4. При отсутствии сознания и наличия шприца с глюкагоном ввести его в объеме не более 1 мл подкожно или внутривенно ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ В условиях специализированного медицинского учреждения пациенту введут следующие препараты: В случае развития коматозного состояния: внутривенно и струйно вводят 40 — 60 мл 40% раствора глюкозы. Бывает и такое, что предпринятых мер оказывается недостаточно, тогда внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы до восстановления сознания. При глубокой коме рекомендуется внутривенно или внутримышечно вводить 150 — 200мг гидрокортизона. Полезно также подкожное введение адреналина (1мл 0,1% раствора) или эфедрина хлорида (1мл 5% раствора). При плохих венах глюкозу следует вводить капельно подкожно или в виде клизмы (в объеме 500мл 5% раствора). Чтобы улучшить сердечную деятельность, вводят кофеин, камфору и аналогичные препараты. 6. Неотложная помощь при кетоацидотической коме Клиническая картина Полиурия, жажда, признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго- и анурия), слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания – от сонливости, заторможенности до комы. Часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея. 7. Тактика при остром коронарном синдроме Тактика ведения пациентов с ОКС При первичном контакте пациента с терапевтом или кардиологом наличие подозрения на ОКС диктует следующий алгоритм действий: 1) оценка состояния пациента; 2) вызов скорой медицинской помощи и экстренная госпитализация; 3) применение ацетилсалициловой кислоты (250–500 мг препарата, не покрытого оболочкой, если больной не принял его ранее); 4) при продолжающейся загрудинной боли и отсутствии гипотензии – нитроглицерин под язык; 5) применение β-адреноблокаторов короткого действия (пропранолол) при отсутствии явных противопоказаний, таких как значимая гипотония, брадикардия, застойная сердечная недостаточность; 6) постельный режим; 7) устранение факторов, способствующих усугублению ишемии, таких как артериальная гипертония, сердечная недостаточность, аритмия. При сохраняющейся ангинозной боли необходимо провести обезболивание опиатами – морфин болюсно. Помимо обезболивания морфин способствует уменьшению страха, возбуждения, снижает симпатическую активность, уменьшает работу дыхания, вызывает периферическую вазодилатацию. Перед использованием 10 мг морфина гидрохлорида или сульфата разводят в 10 мл 0,9% изотонического раствора. Первоначально вводят внутривенно медленно 2–4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5–15 мин по 2–4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу. Во время транспортировки пациента с ОКСпST в стационар может быть введен нефракционированный гепарин в дозе 70 ЕД/кг болюсно (при отсутствии явных противопоказаний к его назначению). При депрессии сегмента ST или изменениях зубца Т при уверенности в отсутствии некардиальных причин развившегося состояния и противопоказаний к применению гепарина можно начать введение низкомолекулярных гепаринов подкожно. Госпитализация и выбор метода реперфузии Все больные с ОКС должны быть незамедлительно госпитализированы в специализированные отделения кардиореанимации стационаров, имеющих возможность круглосуточного проведения коронароангиографии и ЧКВ. Исключение могут составлять пациенты с ОКСбпST, отнесенные к группам низкого или промежуточного риска, которые могут быть госпитализированы в отделения кардиореанимации, не имеющие возможности выполнения коронароангиографии. Госпитализация пациентов с ОКСпSТ в стационары, не имеющие такой возможности (при наличии в районе стационаров, оборудованных рентгенохирургическим оборудованием), недопустима! При развитии ОКСпST или ОКСбпST, относящегося к категории очень высокого или высокого риска, у пациента, находящегося в стационаре без возможностей проведения коронароангиографии, он должен быть переведен в соответствующее учреждение. При ОКСпST нужно оценить возможность транспортировки больного и проведения ЧКВ в течение 120 мин (предпочтительно 60 мин) в центр, имеющий возможность проведения ЧКВ. Такая тактика реперфузионного лечения носит название первичного ЧКВ и обеспечивает наилучший прогноз у больных с ОКС. Если времени потребуется больше 120 мин, необходимо начать тромболитическую терапию с учетом наличия противопоказаний и заняться транспортировкой пациента в стационар, который имеет возможность проведения ЧКВ. Следует помнить, что тромболизис обеспечивает равную эффективность с первичным ЧКВ только в том случае, если после него произведено ЧКВ. Такая тактика лечения называется фармакоинвазивной. В идеале промежуток времени после первого контакта пациента с врачом до введения проводника в инфарктсвязанную коронарную артерию и раздувания баллона не должен превышать 90 мин, а тромболитическая терапия, если ее решено проводить, должна быть начата в течение 30 мин. Позднее 12 ч от начала заболевания проведение как механической, так и фармакологической реперфузии (тромболизиса) представляется возможным в том случае, если у пациента сохраняются или рецидивируют боли и имеются соответствующие изменения на ЭКГ. Однако и в сроки от 12 до 24 ч предпочтительной также является механическая реперфузия (первичная ЧКВ). Проведение ЧКВ через 24 ч от начала симптомов у стабильных пациентов, не имеющих признаков сохраняющейся ишемии миокарда, не рекомендуется. Это объясняется риском эмболизации уже сформированных коллатералей фрагментами тромба и ухудшением прогноза. У этой категории больных целесообразно выполнение коронароангиографии с возможным ЧКВ в сроки до 28 дней от начала заболевания. Важность соблюдения представленного алгоритма принятия решения обусловлена тем, что основной целью лечения пациентов с ОКС является восстановление кровотока с целью спасения жизни пациента и максимального уменьшения объема поражения миокарда. 8. Неотложная помощь при анафилактическом шоке Немедикаментозное лечение [1,2]: • Прекратить поступление аллергена в организм (остановить введение лекарственного средства, удалить жало насекомого и т.д.). • Уложить больного с приподнятым ножным концом, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и доступ кислорода. • Выше места введения медикамента или ужаления по возможности наложить жгут. • Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород (по показаниям). Кислород поступает через маску, носовой катетер или через воздуховодную трубку, которую устанавливают при сохранении спонтанного дыхания и отсутствии сознания. • Сохранить или обеспечить венозный доступ. • Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 минут, контролировать уровень оксигенации. • Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при АШ. • Необходимо быть всегда готовым к проведению сердечно-легочной реанимации. При остановке дыхания и кровообращения проводить наружный массаж сердца, прием Сафара (в положении пациента лежа на спине разгибают голову больному, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот) и ИВЛ. • Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) проводить с частотой 100 в минуту на глубину 1/3 толщины грудной клетки; детям – 100 в минуту на глубину 4-5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки – 2:30. • У больных с нарушением проходимости дыхательных путей вследствие отека глотки и гортани необходимо интубировать трахею. В случаях невозможности или затруднений при интубации необходимо выполнить коникотомию (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами). После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо обеспечить дыхание чистым кислородом. Перевод больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) показан при отеке гортани и трахеи, некупируемой гипотонии, нарушении сознания, стойком бронхоспазме с развитием дыхательной недостаточности, не купирующемся отеке легких. • Срочно вызвать реанимационную бригаду или скорую медицинскую помощь (если помощь пострадавшему оказывается вне медицинского учреждения). Транспортировать больного в отделение реанимации. Медикаментозное лечение [1,2] Применение адрено-допаминостимуляторов: чем короче период развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от начала введения (или поступления в организм) аллергена, тем менее благоприятен прогноз лечения; • раствор адреналина гидрохлорида 0,1% (является препаратом выбора); • раствора эпинефрина 0,1%: в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра, 0,3-0,5 мл (0,01 мл/кг веса, максимум – 0,5 мл) (В), при необходимости введение эпинефрина можно повторить через 515 минут; при неэффективности проводимой терапии: - в/в струйно, дробно, в течение 5-10 минут: 1 мл 0,1% раствора разводят в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия); - и/или в/в капельное с начальной скоростью введения 30-100 мл/час (5-15 мкг/мин), титруя дозу в зависимости от клинического ответа или побочных эффектов эпинефрина: 0,1% - 1 мл в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия. при отсутствии периферических венозных доступов: - эндотрахеально через интубированную трубку; - в бедренную вену или другие центральные вены. Введение прессорных аминов с целью повышения АД (в/в капельно): • норэпинефрин, 2-4 мг (1-2 мл 0,2% раствора), разведя в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, со скоростью инфузии 4-8 мкг/мин до стабилизации АД. • Допамин (в/в капельно): - 400 мг растворяют в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы с начальной скоростью введения 2-20 мкг/кг/мин, титруя дозу, чтобы систолическое давление было более 90 мм рт.ст.; - при тяжелом течении анафилаксии доза может быть увеличена до 50 мкг/кг/мин и более; - суточная доза 400-800 мг (максимальная - 1500 мг). При стабилизации гемодинамических показателей рекомендовано постепенное снижение дозы. Длительность введения прессорных аминов определяется гемодинамическими показателями. Подбор препарата, скорости его введения осуществляется в каждой конкретной ситуации индивидуально. Отмена адреномиметиков производится после стойкой стабилизации АД. Инфузионная терапия в/в капельное (струйное) введение плазмозамещающих препаратов: • раствор натрия хлорида 0,9% (или другие изотонические растворы), 1-2 литра (5-10 мл/кг впервые 5-10 минут). Гормональная терапия: в начальной дозе: • дексаметазон 8-32 мг в/в капельно; или • преднизолон 90-120 мг в/в струйно; или • метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно; или • бетаметазон 8-32 мг в/в капельно; Длительность и доза ГКС подбирается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений. Пульс-терапия ГКС не целесообразна. Противоаллергическая терапия: Применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов возможно только на фоне полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний. Препараты выбора: • клемастин 0,1%-2 мл (2 мг), внутривенно или внутримышечно; или • хлоропирамина гидрохлорид 0,2%, внутривенно или внутримышечно1-2 мл; или • дифенгидрамин 25-50 мг, при внутримышечном введении разовая доза составляет 10-50 мг (1-5 мл), максимальная разовая доза – 50 мг (5 мл), высшая суточная доза – 150 мг (15 мл). в/в препарат вводить капельно в дозе 20-50 мг (2-5 мл) в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Применение бронходилятаторов: При сохраняющемся бронхообструктивном синдроме несмотря на введение эпинефрина: • аминофиллин - внутривенно струйно медленно 5-6 мг/кг 2,4% раствора в течение 20 мин; - внутривенно капельно 0,2-0,9 мг/кг в час (до устранения брохоспазма). Ингаляционная терапия: • раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл (через небулайзер); • увлажненный кислород (под контролем SpO2). Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: помощь оказывается как можно быстрее, не дожидаясь бригады скорой неотложной помощи, аллергологов, реаниматологов. В связи с этим перечень основных и дополнительных лекарственных средств на всех этапах оказания медицинской помощи равнозначен. Возможно применение других препаратов или методов лечения в зависимости от ситуации, клинического варианта и осложнений. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): • эпинефрин 0,18%-1,0 мл, ампула • норэпинефрин 0,2% - 1,0, ампула • преднизолон 30 мг, ампула • дексаметазон 4 мг – 1,0 мл, ампула • гидрокортизон 2,5% - 2 мл, ампула • натрия хлорид 0,9% - 400 мл, флакон Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): • дофамин 4% - 5,0 мл, ампула • калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид, 400 мл, флакон • натрия ацетат+Натрия хлорид+Калия хлорид, 400 мл, флакон • декстроза 5% – 500 мл, флакон • клемастин 0,1% - 2,0 мл, ампула • дифенгидрамин 1% -1,0 мл, ампула • хлоропирамин 2% - 1,0 мл, ампула • аминофиллин 2,4% - 5,0мл, ампула • сальбутамол 2,5 мг/2,5 мл ампула Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): • эпинефрин 0,18%-1,0 мл, ампула • норэпинефрин 0,2% - 1,0, ампула • преднизолон 30 мг, ампула • дексаметазон 4 мг – 1,0 мл, ампула • гидрокортизон 2,5% - 2 мл, ампула • дофамин 4% - 5,0 мл, ампула • натрия хлорид 0,9% - 400 мл, флакон Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): • калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид, 400 мл, флакон • натрия ацетат+Натрия хлорид+Калия хлорид, 400 мл, флакон • декстроза 5% – 500 мл, флакон • клемастин 0,1% - 2,0 мл, ампула • дифенгидрамин 1% -1,0 мл, ампула • хлоропирамин 2% - 1,0 мл, ампула • аминофиллин 2,4% - 5,0мл, ампула • сальбутамол 2,5 мг/2,5 мл ампула Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): • эпинефрин 0,18%-1,0 мл, ампула • норэпинефрин 0,2% - 1,0, ампула • преднизолон 30 мг, ампула • дексаметазон 4 мг – 1,0 мл, ампула • гидрокортизон 2,5% - 2 мл, ампула • натрия хлорид 0,9% - 400 мл, флакон • дофамин 4% - 5,0 мл, ампула • клемастин 0,1% - 2,0 мл, ампула • дифенгидрамин 1% -1,0 мл, ампула • хлоропирамин 2% - 1,0 мл, ампула Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): • калия хлорид + кальция хлорид+Натрия хлорид, 400 мл, флакон • натрия ацетат + натрия хлорид+Калия хлорид, 400 мл, флакон • декстроза 5% – 500 мл, флакон • аминофиллин 2,4% - 5,0мл, ампула • сальбутамол 2,5 мг/2,5 мл ампула • фуросемид 20 мг – 2,0 мл, ампула Другие виды лечения Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне Ингаляции: • раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл (через небулайзер); • увлажненный кислород (под контролем SpO2). Другие виды, оказываемые на стационарном уровне Ингаляции: • раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл (через небулайзер); • увлажненный кислород (под контролем SpO2). Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи Ингаляции: • раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл (через небулайзер); • увлажненный кислород (под контролем SpO2). 9. Неотложная помощь при приступе бронхиальной астме Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы: 1. Легкий приступ удушья (физическая активность сохранена, пациент возбужден, тахипное, свистящее дыхание в конце выдоха, умеренная тахикардия, ПСВ — 80%). - Ингаляция сальбутамола — 1-2 дозы или беротека 3-4 раза в течение часа (для пожилых — ипратропия бромид). - При невозможности использовать ингаляции показано медленное внутривенное введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. 2. Приступ удушья средней тяжести (ограничена физическая активность, пациент возбужден, выраженная экспираторная одышка, громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия, ПСВ — 60-70%). . - Сальбутамол по 1 дозе 3-4 раза в течение часа (или фенотерол, беродуал через небулайзер). - преднизолон перорально — по 3 таблетки каждые 2 часа (30-60 мг в сутки). Переход на ИГКС (ингаляционные кортикостероиды). - При невозможности использовать ингаляторы эуфиллин внутривенно. 3. Тяжелый приступ удушья (физическая активность резко ограничена, положение ортопное, дыхательная паника, резко выраженная экспираторная одышка, громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия, парадоксальный пульс, ПСВ < 60%). - В-агонисты (сальбутамол и другое) — ежечасно или постоянно через небулайзер, - эуфиллин — внутривенно, - преднизолон по 3 таблетки каждые 2 часа (30-60 мг в сутки) и внутривенно — 90 мг (не более 200 мг). Далее — ИГКС. 4. Астматический статус – это состояние удушья, обусловленной стойким и длительным нарушением бронхиальной проходимости, которое сохраняется достаточно долго (более 24 часов) и не устраняется применением симпатомиметиков (бета2адреномиметиков). В основе формирования статуса лежит глубокая блокада бетаадренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов. Лечение на догоспитальном этапе: 1) Астматический статус является противопоказанием к применению бета2-агонистов (адреномиметиков) вследствие утраты чувствительности бета2-рецепторов легких к этим препаратам. Острая тяжелая астма характеризуется частичной резистентностью к бета-миметикам, но однако эта утрата чувствительности может быть преодолена с помощью небулайзерной техники. 2) Ингаляция кислорода 3) Медикаментозная терапия основана на применении с помощью небулайзерной техники селективных бета2-агонистов - фенотерола в дозе 0,5-1,5 мг или сальбутамола в дозе 2,5-5,0 мг или комплексного препарата беродуала, содержащего фенотерол и антихолинергический препарат ипратропиум бромид. Дозировка беродуала - 1 -4 мл на ингаляцию. При отсутствии небулайзера эти препараты не применяют. 4) Эуфиллин применяется при отсутствии небулайзера или в особо тяжелых случаях при неэффективности небулайзерной терапии. Начальная доза - 5-6 мг/кг массы тела (10-15мл 2,4% раствора внутривенно медленно, в течение 5-7 мин); поддерживающая доза – 2-3,5 мл 2,4% раствора фракционно или капельно до улучшения клинического состояния пациента. 5) Глюкокортикоидные гормоны — в пересчете на метилпреднизолон 120-180 мг внутривенно струйно. 6) Кислородотерапия. Непрерывная инсуффляция (маска, носовые катетеры) кислородо-воздушной смеси с содержанием кислорода 40-50%. 7) Гепарин — 5-10 тыс. ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов; возможно применение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан и др.). 8) Транспортировка предпочтительна в положении сидя. Противопоказаны: - седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолёгочную обструкцию); - муколитические средства для разжижения мокроты, антибиотики, сульфаниламиды, новокаин (обладают высокой сенсибилизирующей активностью) - препараты кальция (углубляют исходную гипокалиемию); - диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию). Лечение на госпитальном этапе. 1 стадия (относительная компенсация): 1) Кислородная терапия - непрерывная инсуффляция кислородно-воздушной смеси (содержание кислорода 35-40%). 2) Инфузионная терапия: в первые сутки вводится 2,5 - 3,5 л жидкости (5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия), затем количество ее уменьшается до 2-2,5 л в сутки. При некомпенсированном метаболическом ацидозе - в вену капельно вводится 200-500 мл 4% р-ра бикарбоната натрия под контролем кислотно-основного состояния. Растворы гепаринизируют (2500 ед. гепарина на 500 мл жидкости). 3) Медикаментозная терапия: а) небулайзерная терапия селективными бета2-агонистами фенотеролом в дозе 0,5-1,5 мг или комплексным препаратом - беродуалом 1-4 мл на ингаляцию. б) эуфиллин 2,4% р-ра в начале вводится 10 мл в вену струйно, затем капельно. Суточная доза не должна превышать 70-80 мл; в) преднизолон 60 мг в/в струйно и 60 мг в/м. Затем по 30-60 мг в/в каждые 4 часа; г) гидрокортизон из расчета 1 мг на 1 кг массы тела в час в/м. 2 стадия (декомпенсация, «немое лёгкое»): Продолжение тех же мероприятий, что и при 1 стадии, но с увеличением дозы преднизолона до 60-120 мг через каждые 60-90 минут (до 1000 - 1500 мг преднизолона в сутки). Если в ближайшие 30 мин - 1,5 часа не ликвидирована картина "немого" легкого, то больной переводится в отделение реанимации. 3 стадия (гипоксическая, гиперкапническая кома): Проводится определяемая реаниматологом интенсивная терапия больного, при необходимости - реанимационные мероприятия: 1) Лаваж бронхиального дерева в условиях бронхоскопии. Промывание бронхов большим количеством теплого изотонического раствора натрия хлорида с одновременной эвакуацией промывных вод. 2) Ингаляционный наркоз фторотаном (1,5-2% раствор фторотана). 3) ИВЛ - при прогрессирующих нарушениях легочной вентиляции с развитием гиперкапнической комы. 4) Ингаляция гелио (75%) – воздушной (25%) смеси. 5) Длительная перидуральная анестезия. +Возможные осложнения терапии при ИВЛ - разрыв легких, пневмоторакс, резкое вздутие легких, задержка жидкости, угнетение сердечной деятельности. При фторотановом наркозе - спазм сосудов малого круга, снижение сердечного выброса увеличение общего периферического сопротивления. 10. Неотложные состояния в нефрологии. Острый пиелонефрит Определение – неспецифическое инфекционное воспаление чашечно–лоханочной системы и паренхимы. Лечение. При подозрении или установке диагноза острый пиелонефрит больной должен быть экстренно госпитализирован в урологический стационар, особенно если речь идет об обструктивной форме заболевания. Это объясняется необходимостью в первую очередь нормализовать пассаж мочи из почки. Единственное, что может выполнить врач СМП до госпитализации – установить женщине катетер a’demeure в мочевой пузырь при основательных данных о пузырно–мочеточниковом рефлюксе. После госпитализации и устранения возможных причин заболевания назначаются антибиотики и ураносептики, активные в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Острый простатит Определение – неспецифическое острое воспаление предстательной железы. Лечение. Больной с острым простатитом должен быть срочно госпитализирован в урологический стационар. Это особенно важно, если клиническая картина сопровождается ознобом. Лечение начинается с применения антибиотиков широкого спектра действия. Если в течение 1–2 суток нет положительной динамики, абсолютным является троакарное отведение мочи из мочевого пузыря в виде цистостомии. В дальнейшем показано применение ураносептиков. Острый эпидидимит Определение – неспецифическое воспаление придатка яичка, которое может нередко захватывать и яичко – эпидидимоорхит. Причиной острого эпидидимита является инфекция, чаще всего попадающая ретроградно из уретры вследствие ее бужирования, катетеризации, эндоскопических манипуляций и т.п., из простаты, реже гематогенно. Лечение: антибиотики, лед, свечи с диклофенаком. Почечная колика Почечная колика (ПК) – один из наиболее сильных и мучительных видов боли, которая требует скорой диагностики и лечения. Риск возникновения ПК в течение жизни – 1– 10%. Наиболее частой причиной ПК является мочекаменная болезнь (МКБ) в виде камней мочеточника или, что бывает сравнительно редко, камня чашечки («чашечковая» колика). В любом случае ПК – следствие острого нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям (ВМП) (чашечно–лоханочная система и мочеточник). Отсюда многие болезни, как урологические, так и неурологические, могут вызывать ПК в результате внутренней окклюзии или внешнего сдавления ВМП: острый и хронический пиелонефрит (продукты воспаления – слизь, фибрин, эпителий, лейкоциты), опухоль почки (гематурия в виде сгустков), туберкулез почки (некротическая ткань сосочка), травма почки (за счет сгустков крови или внешнего сдавленна ВМП урогематомой), гинекологические или такие заболевания забрюшинного пространства, как ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда) и прочие. Лечение ПК выполняет две основные задачи: устранение боли и остановка или ликвидация обструкции. Если вспомнить этапы патогенеза ПК, станет ясно, что главным медикаментом скорой лечебной помощи для купирования болей при ПК является диклофенак натрия. Последний является антагонистом синтеза простагландинов, что способствует снижению фильтрации и, таким образом, внутрилоханочного давления. Кроме того, диклофенак натрия уменьшает воспаление и отек в зоне окклюзии, ингибирует стимуляцию гладкой мускулатуры мочеточника, что снижает или даже блокирует его перистальтику. Эти эффекты диклофенака натрия приводят к купированию боли при ПК, причем его анальгетический эффект одинаков с таковым у морфина при его внутривенном введении. Диклофенак натрия применяют сублингвально и ректально. внутримышечно, внутривенно, перорально, Кроме диклофенака натрия, используют индометацин, пироксикам и другие нестероидные противовоспалительные препараты. Парентеральная дозировка диклофенака натрия составляет 75 мг, ректальные свечи содержат 100 мг препарата как диклофенака натрия, так и индометацина (детские дозы – 50 мг). Следует помнить об отрицательном влиянии нестероидных противовоспалительных препаратов у лиц с заболеваниями желудочно–кишечного тракта (эрозии, язвы), особенно в период или тотчас после их обострения. В этом случае на первый план скорой помощи выходят атропин, платифиллин, антидиуретики – десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина). При уверенности в диагнозе ПК не следует забывать о теплой ванне. Гематурия Гематурия – патологический симптом, характеризующийся примесью крови в моче. Причины почечных кровотечений представлены в таблице 1. Лечение. При массивном кровотечении с образованием бесформенных сгустков возможна острая задержка мочи вследствие тампонады мочевого пузыря. Необходимо установить уретральный катетер и отмыть мочевой пузырь от сгустков с помощью шприца Жане или воспользоваться эвакуатором. Гемостатическая терапия состоит во внутривенном введении этамзилата, кислоты аминокапроновой и др. Этамзилат вводят внутривенно 2–4 мл одномоментно, либо можно вводить капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий. Аминокапроновая кислота назначается внутривенно и внутрь. Для быстрого эффекта вводят внутривенно стерильный 5%–ный раствор препарата на изотоническом растворе натрия хлорида капельно до 100 мл. Применение р-ра кислоты аминокапроновой можно сочетать с вливанием раствора глюкозы, гидролизатов, противошоковых растворов. При гематурии, связанной с применением гепарина, назначают протамина сульфат в/в струйно или капельно, 1 мг нейтрализует примерно 85 ЕД гепарина. Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) Это внезапно наступившее отсутствие акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре и болевом позыве. Лечение. Неотложным мероприятием является срочное опорожнение мочевого пузыря. На догоспитальном этапе это можно осуществить путем катетеризации мочевого пузыря эластичным катетером либо надлобковой пункцией. Если ОЗМ продолжается более двух суток, целесообразно оставить катетер в мочевых путях с назначением профилактической антибактериальной терапии. Противопоказанием к катетеризации мочевого пузыря являются: острый уретрит и эпидидимит (орхит), острый простатит и/или абсцесс простаты, травма уретры. В случае, если присутствует хотя бы один из перечисленных факторов, необходимо прибегнуть к капиллярной пункции мочевого пузыря. Вопрос о госпитализации больного каждый раз врач скорой помощи решает индивидуально. При имевшихся трудностях первой катетеризации, признаках уретроррагии, острого воспаления уретры, органов мошонки и предстательной железы, травме уретры, невозможности проведения катетера (больше двух попыток недопустимо) – показана срочная госпитализация в урологическое отделение. В случае ОЗМ после введения медикаментов или рефлекторного характера вопрос может быть решён в сторону поликлинического патронирования. Принципиальные правила катетеризации указаны в разделе «Анурия». От использования металлического катетера на догоспитальном этапе следует воздержаться. Капиллярную пункцию мочевого пузыря в мирное время выполняют только в стационаре – урологическом или хирургическом. Анурия Определение – отсутствие мочи в мочевом пузыре. Диагностика. Главное в успехе ликвидации анурии – ранняя диагностика, и хотя это условие для почти всех неотложных состояний, в данном случае это определяет – экстренную госпитализацию в профильное отделение больницы, экстренную необходимость в гемодиализе (этиленгликоль, тяжелые металлы) и многое другое, что позволяет предупредить деструктивные процессы в почках, тяжелые страдания больного и нередко – спасти его жизнь. Вот почему врач скорой помощи при малейших подозрениях на анурию должен немедленно госпитализировать больного. 11. Неотложная помощь при обмороке 1. Уложить его на ровную поверхность, желательно так, чтобы ноги были выше головы, это обеспечит приток крови к мозгу. 2. Обеспечить приток свежего воздуха (если в помещении душно, открыть окно). 3. Расстегнуть на пострадавшем стесняющую одежду (галстук, воротник, пояс). 4. Сбрызнуть лицо водой или протереть влажным полотенцем. 5. При наличии нашатырного спирта дать вдохнуть пары (смочить ватку и подержать на расстоянии пары сантиметров от носа). 6. Если обморок являлся результатом перегрева, нужно переместить человека в прохладное помещение, обтереть холодной водой, напоить холодным чаем или чуть подсоленной водой. 12. Неотложная помощь при коллапсе Коллапс (лат. сollabor, collapses – ослабевший, упавший) – остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и относительным уменьшением объема циркулирующей крови. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Советы позвонившему Первая помощь — перевод в горизонтальное положение с поднятыми ногами. Помогите больному свободно дышать — расстегните стесняющую одежду. Осторожно поднесите к ноздрям больного на 0,5—1 с небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака (нашатырным спиртом). При длительном отсутствии сознания — стабильное положение на боку. Если больной перестаёт дышать, начните сердечно-лёгочную реанимацию. Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады скорой медицинской помощи. Не оставляйте больного без присмотра. В качестве лекарственного препарата используют 10% водный раствор аммиака (нашатырный спирт). Осторожно подносят небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака, к ноздрям пациента на 0,5—1 с (можно использовать ампулу с оплёткой — при отламывании кончика ампулы ватно-марлевая оплётка пропитывается раствором). ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП) Диагностика 1. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях — выявление кардиогенных причин: тахикардия с ЧСС >150 в минуту; брадикардия с ЧСС <50 в минуту; фибрилляция или трепетание предсердий; желудочковая тахикардия или пароксизмальная наджелудочковая тахикардия; эпизоды полиморфной желудочковой тахикардии и удлиненный или короткий интервал Q; нарушения функции водителя ритма или дефибриллятора; укорочение PQ < 100 мс с дельта-волной или без неё; полная блокада ножки пучка Гиса (QRS >120 мс) или любая двухпучковая блокада; Q/QS, подъём Т на ЭКГ — возможный инфаркт миокарда; атриовентрикулярная блокада II—III степени, (Мобитц II, полная блокада); блокада правой ножки пучка Гиса с подъёмом ST в V, 3 (синдром Бругада); отрицательные Т в V, и наличие эпсилон-волны (поздние желудочковые спайки) — аритмогенная дисплазия правого желудочка. 2. Определение наличия психоактивных веществ в слюне и/или моче с помощью тестполосок. 3. Определение концентрации глюкозы крови: исключение гипогликемии. Консультация пациента врачом-неврологом: Исследование неврологического статуса — обратить внимание на наличие следующих признаков острого нарушения мозгового кровообращения: расстройство сознания; дефекты полей зрения (чаше всего наблюдают гомонимную гемианопсию, паралич взора); нарушения артикуляции; дисфагия; парезы, параличи; следы инъекций; гипестезии, гемигипестезии; атаксии, чаще мозжечковые; расстройства функции тазовых органов, чаще по периферическому типу-недержания мочи. Лечение Способ применения и дозы лекарственных средств: 1. Средства с рефлекторным стимулирующим действием на дыхательный и сосудодвигательный центр: 10% водный раствор аммиака (нашатырный спирт): осторожно подносят небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака, к ноздрям пациента на 0,5—1 с (можно использовать ампулу с оплёткой — при отламывании кончика ампулы ватно-марлевая оплётка пропитывается раствором). 2. При значительном снижении АД - Мидодрин (гутрон) перорально по 5 мг (в таблетках или 14 капель 1% р-ра), максимальная доза — 30 мг/сут. Начало действия через 10 мин, максимальный эффект через 1-2 ч, продолжительность 3 ч. Допустимо в/м или в/в введение в дозе 5 мг. Противопоказан при феохромоцитоме, облитерирующих заболеваниях артерий, закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы (с задержкой мочи), механической обструкции мочевыводящих путей, тиреотоксикозе. - Фенилэфрин (мезатон) в/в медленно 0,1-0,5 мл 1% р-ра в 40 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Действие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5—20 мин. Противопоказан при фибрилляции желудочков, инфаркте миокарда, гиповолемии, феохромоцитоме, беременности, у детей до 15 лет. 3. При брадикардии и остановке сердечной деятельности: атропин 0,5—1 мг в/в струйно, при необходимости через 5 мин введение повторяют до общей дозы 3 мг. Доза атропина менее 0,5 мг может парадоксально снизить ЧСС! При брадиаритмии по витальным показаниям противопоказаний нет. С осторожностью применяют при закрытоугольной глаукоме, тяжёлой сердечной недостаточности, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника, гиперплазии предстательной железы, почечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипертиреозе, миастении, беременности. 4. При гипогликемических обмороках (при обмороке более 20 сек exju-vantibus): 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного мозга). Предварительно следует ввести 2 мл 5% тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе—Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В 1, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании. 5. При кардиогенных и церебральных обмороках проводят лечение основного заболевания. 6. При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию. Часто встречающиеся ошибки: Назначение анальгетиков. Назначение спазмолитиков. Назначение антигистаминных средств Показания для госпитализации в кардиологическое отделение стационара: - Кардиогенный обморок. - Кардиоcтимуляция; - Пароксизмальная узловая реципрокная тахикардия или трепетания предсердий, ассоциирующаяся с обмороками – катетерная аблация; Показания для госпитализации в неврологическое отделение стационара: - Регистрация общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматики; - Выявление очагового поражения головного мозга при нейровизуализации; - При стенозирующих поражениях и/ или извитостях артерий головного мозга, необходима консультация сосудистого хирурга. Показания к лечению в амбулаторных условиях: - Наличие верифицированного диагноза сердечно-сосудистого заболевания является показанием для лечения в городском ангионеврологическом центре и/или наблюдение у врача-невролога в поликлинике по месту жительства. 13 Неотложная помощь при приступе стенокардии Стенокардия– это клинический синдром, характеризуемый загрудинным дискомфортом (либо дискомфортом в челюсти, плече, спине или руке). Стенокардия провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом и купируется состоянием покоя или нитроглицерином. Боль длится до 10 минут. При спонтанной стенокардии боль возникает в покое и может продолжаться до 45 минут. 1. При приступе стенокардии 1.1 Прекратить физическую нагрузку. Эмоциональный покой. Удобно усадить больного с опущенными ногами, что уменьшит венозный возврат крови к сердцу. 1.2. Нитроглицерин0,5 мгсублингвально или аэрозольнитроглицерина (нитроминт) 0,4 мг в одной дозе, распыление 1-2 порций под язык. При необходимости возможно повторное (3 раза с интервалом в 3 мин.) сублингвальное использование нитроглицерина. 2. При сохраняющемся приступе стенокардии 2.1. Снять ЭКГ. 2.2. Проводить оксигенотерапию. 2.3. При вариантной стенокардии в дополнение к нитроглицерину назначают 10 мг нифедипина(коринфар) сублингвально. 2.4. При стенокардии напряжения для устранения тахикардии и артериальной гипертензии можно использовать b-адреноблокаторы, но с осторожностью, с учетом всех противопоказаний:анаприлин 20 -40 мгсублингвально илиметопролол (эгилок) 2550 мгвнутрь. 2.5. Эмоциональное напряжение может быть устранено приемом ди-азепама (седуксена) 5-10 мг внутрь, внутримышечно, внутривенно (ампула 2 мл содержит 10 мг препарата). +3. При затянувшемся приступе свыше 10 минут и неэффективности предыдущих мероприятий 3.1. Аспирин(разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если не дан раньше. 3.2. При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, - морфин 1% -1 мл (10мг)внутривенно илипромедол 2 % - 1 мл (20 мг) внутривенно струйно. 3.3. Для потенцирования действия наркотических анальгетиков или, если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, можно применить ненаркотические препараты: анальгин 50 % раствор 2-4 млс 5 мг дроперидола (0,25% раствор 2 мл) внутривенно медленно или50-100 мг трамадола(ампула 1 мл содержит 50 мг препарата, 2 мл – 100 мг) с 5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно. 3.4. При наличии изменений на ЭКГ ишемического характера (депрессии сегмента STили изменениях зубца Т) – может быть введен струйно нефракционированныйгепарин в дозе 70 ЕД/кг(примерно 5000 ЕД). При этом необходимо убедиться, что отсутствуют противопоказания к применению гепарина. Основные опасности и осложнения: · острый инфаркт миокарда; · острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти); · рецидив ангинозной боли; · артериальная гипотензия (в том числе лекарственная); · острая сердечная недостаточность; · нарушения дыхания при в 14. Неотложная помощь при осложнениях пневмонии ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В УСЛОВИЯХ ФАП · 1. При необходимости оказать неотложную помощь. · 2. Оценить эффективность проведенного лечения и определить дальнейшие тактические действия: · 2.1. Пациенты в стабильном состоянии с нетяжелой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение, вызвать врача на дом. · 2.2. Среднетяжелая пневмония, у лиц старше 60 лет и / или с факторами риска (сопутствующие заболевания), с социальными показаниями (невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях) требуют госпитализации в общетерапевтическое отделение. Вызвать «скорую помощь» для госпитализации в терапевтическое отделение многопрофильного стационара. · 2.3. Тяжелая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии. Вызвать «скорую помощь» для госпитализации Критерии тяжелой пневмонии: · • частота дыхания более 30 в минуту; · • АД менее 90/60 мм рт. ст.; · • частота сердечных сокращений 125 и более; · • температура тела 35 или выше 39° С; · • спутанность сознания; · • подозрение на аспирацию; · • осложнения. Факторы риска тяжелого течения пневмонии: · • возраст более 60 лет; · • сопутствующие заболевания (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм, истощение, цереброваскулярные заболевания). · 3. До прибытия «скорой помощи» вести динамическое наблюдение за состоянием пациента. Для раннего обнаружения ухудшения состояния пациента или появления признаков возможных осложнений необходимо контролировать: пульс, АД, ЧДД, состояние сознания, кожных покровов и видимых слизистых, температуру тела, аускультативные показатели сердца и легких. При необходимости корректировать лечение. · 4. Оформить медицинскую документацию (карта амбулаторного больного или журнал регистрации амбулаторных больных, направление на госпитализацию). · 5. Транспортировка осуществляется на носилках в положении полусидя или лежа на больном боку (при осложнении инфекционно-токсическим шоком или коллапсом на носилках без подушки). АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ помощи ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПНЕВМОНИИ · 1. При ОДН: оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин (содержание кислорода не более 30-40%); сульфокамфокаин 10% р-р 2 мл в/м. · 2. Жаропонижающие средства показаны при лихорадке выше 39°С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при их наличии — при температуре тела выше 38°С. Парацетамол внутрь по 0,5 г с большим количеством воды (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза до 4 г). · 3. Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики — анальгин 50% р-р 2 мл в/м, кеторолак в/в 30 мг (1 мл) вводить медленно не менее чем за 15 сек. · 4. При бронхоспастическом синдроме (свистящее дыхание) — сальбутомол ингаляционно 1-2 дозы аэрозоля или через нейбулайзер (2,5-5 мг), при выраженной бронхообструкции ввести эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в струйно на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в, при отсутствии эффекта применить системные глюкокортикоиды в/в. · 5. При инфекционно-токсическом шоке (АД < 90/60 мм рт. ст.): начать инфузионную терапию: 0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия; 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия, реополиглюкин 500 мл в/в ка- пельно, преднизолон 60-90 мг в/в капельно (под контролем подъема АД до 100-120 мм рт. ст. и аускультативной картины легких). При необходимости после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины (допамин в/в капельно — 200 мг в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2-11 капель в минуту). · 6. При острой артериальной гипотензии: o • придать пациенту горизонтальное положение (без подушки); o • вытереть насухо, переодеть, укрыть, приложить грелки к рукам и ногам; o • для повышения АД ввести: § - кордиамин 25% раствор 2,0-4,0 мл в/в или п/к, или § - мезатон 1% раствор 1,0 мл п/к, или § - кофеин 10% раствор 2 мл; o • преднизолон 30-60 мг в/в на изотоническом растворе; o • дать увлажненный кислород. Внимание! Не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии. · 7. При остром психозе: седуксен (аналоги) 0,5% р-р 2 мл в/в или в/м; возможно применение нейролептиков (аминазин 2,5% раствор 1 мл глубоко в/м или галоперидол 0,5% раствор 1 мл в/м) при условии стабильного АД. · 8. При отеке легких: оксигенотерапия (увлажненный кислород), сульфокамфокаин 10% — 2,0 мл в/м, лазикс 20-40 мг в/в, преднизолон 30-60 мг в/в, коргликон 0,06% — · 1,0 мл в/в на физ. р-ре хлорида натрия 15. Неотложная помощь при судорожном синдроме у взрослых На догоспитальном этапе: 1. Вызвать на себя скорую медицинскую помощь 2. Уложить больного на бок, на твердую, ровную поверхность, обеспечить проходимость дыхательных путей, предупредить травматизацию, западение языка, насильно размыкать челюсти не следует из-за опасности повреждения зубов. 3. Проводить одновременно противосудорожную и антипиретическую терапию 4. Седуксен (реланиум) 0,5% раствор (5мг в 1 мл) в дозе 0,1-0,2 мл/кг (0,35 – 0,5 мг/кг), в/в или в/м ; при отсутствии эффекта можно повторить через 15 минут в этой же дозе. 5. Конвулекс (вальпроевая кислота) При необходимости быстрого достижения и поддержания высокой концентрации в плазме рекомендуется следующий режим дозирования: в/в введение в дозе 15 мг/кг за 5 мин, через 30 минут начать инфузию со скоростью 1 мг/кг/ч при постоянном мониторировании концентрации до достижения уровня в плазме около 75 мкг/мл. Средние суточные дозы составляют 20 мг/кг у взрослых (в т.ч. пожилых больных). Жаропонижающая терапия – парацетамол ректально в свечах 15 мг/кг физические методы охлаждения (пузыри со льдом подвешиваются над головой на расстоянии 10 см, накладываются на крупные кровеносные сосуды; растирание кожи 40% спиртом) На госпитальном этапе: При сохраняющемся судорожном синдроме: 1. Оксигенотерапия 2. Повторно ввести седуксен (реланиум) в/м, в/в в дозе 0,1-0,2 мл/кг (0,35 – 0,5 мг/кг, при отсутствии эффекта можно повторить через 15 минут в этой же дозе),максимально 0,6 мг/кг за 8 часов. 3. 20% раствор ГОМКа -50-100 мг/кг (0,25-0,5 мл/кг) в/в струйно с последующим титрованием 20 мг/кг/час. 4. Дегидратация и борьба с отеком мозга: - маннит 15 – 20% раствор – 0,5 – 1 г/кг в/в струйно или быстро капельно или реоглюман 10 мл/кг на введение. - 20% раствор глюкозы - 20-40 мл внутривенно капельно - лазикс или фуросемид 1% - в разовой дозе 1-3 мг/кг. внутривенно струйно через 30 -40 мин после введения маннита. - Препараты улучшающие микроциркуляцию: Инфукол 6% - 10 мл/кг, ( при его отсутствии препараты замены : эуфиллин 2,4% раствор 4-6 мг/кг в/в капельно, или трентал или кавинтон 1-5 мг/кг/сутки в/в капельно ) – 1 - 2 раза в сутки. 5. Инфузионная терапия: 10% раствор глюкозы и физиологического раствора в соотношении 2:1, суточный объем 50 мл/кг. 6. Дексаметазон в разовой дозе 0,5 мг/кг или преднизолон – 1-3 мг/кг в/в струйно. 7. Антипиретики при необходимости: 50% раствор анальгина в/м 0,1 мл на 10 кг массы (одномоментно не более 1 мл). 8. При неэффективности антиконвульсантов – гексенал – 2% или тиопентал натрия – 1% - 1 мл/кг (5 мг/кг) в/в струйно, далее 5 мг/кг/час в течение 12 часов. 9. Перевод больного на ИВЛ 16. Неотложная помощь при лихорадке При «красной» лихорадке Обязательно необходимо пациента раздеть. Ни в коем случае не кутать. С ребенка необходимо снять подгузник. Это необходимо сделать для того, чтобы теплу было куда уходить. Постараться обеспечить прохладный свежий воздух в помещении, где находится пациент. Оптимальная температура воздуха для помещения 16-18 °С. Во-первых, это помогает терморегуляции, как было написано выше, во-вторых лишает многих вирусов и бактерий благоприятной среды для развития и снижает риск заражения других. Обеспечить обильное питьё. При высокой температуре происходит обильное потоотделение, которое помогает её снижать, а также не допускает сгущения крови. Чем активнее потоотделение, тем больше необходимо пить, т.е. восполнять объем потерянной жидкости. Лучше всего простая чистая вода, но с успехом можно пить компот из сухофруктов, морс, чай, минеральную воду, отвары трав, калину, шиповник, смородину и т. д. Можно применять малину с чаем, однако следует помнить, что малина усиливает потоотделение и поэтому до её приёма необходимо, что-то попить, например, той же воды. Нельзя применять малину детям до года. Температура жидкости, которую пациент пьёт, должна быть плюс минус 5 градусов от температуры его тела, т.к. жидкость не попадёт в кровь из желудка до тех пор, пока она не согреется или не остынет в желудке до температуры тела. Только после описанного выше можно приступать к медикаментозному лечению. Для взрослых и для детей препаратом первой линии выступают парацетамол и ибупрофен в возрастных дозировках. Они есть в свечах, таблетках и сиропе и выпускаются под разными коммерческими названиями. Они есть в любой аптеке и их необходимо иметь у себя в домашней аптечке. Применять препараты для снижения температуры необходимо не по расписанию, а до достижения эффекта, т.е. до снижения температуры. Таким образом, есть температура- даем лекарство, нет-не даём. Эффективность лечения оцениваем, перемеряя температуру тела не раньше, чем через 40 мин-час. Парацетамол и ибупрофен можно чередовать каждые 3-4 часа. Т.е., если температура есть, не снижается или снизилась, а потом опять поднялась можно дать, например, сначала парацетамол, а при следующем подъёме - ибупрофен. Помните нельзя давать парацетамол более 4-х раз в сутки и более 3-х суток подряд. По положительному или отрицательному эффекту от парацетамола можно судить имеем мы дело с гипертермией или лихорадкой. Выше уже было написано, что гипертермия не подлежит лечению жаропонижающими средствами. Вот и дифференциальная диагностика и тут уж нельзя откладывать на потом посещение специалистом. Препаратами второй линии можно выделить такие как анальгин (который кстати есть в свечах) и аспирин (ацетилсалициловая кислота). Тут нужно помнить, что их применяют, когда не помогает все выше описанное и, что анальгин не применяется у детей до 3-х лет, а аспирин до 10 лет. «Анальгин» и (или) «Аспирин» так же начинают действовать через 30-50 минут, продолжительность их действия составляет 4-6 часов. Анальгин и аспирин можно принимать по 3 раза в сутки. При необходимости, их можно давать по очереди (получается каждые 4 часа) или вместе (каждые 8 часов). Способ приёма зависит от частоты подъёма температуры. Стоит обратить внимание на то, что «Скорая помощь» для снижения температуры использует именно анальгин независимо от возраста в инъекционной форме. Об этом стоит помнить, когда вы пытаетесь вызвать бригаду именно для снижения температуры. Помощь при «белой» или «холодной» лихорадке будет такой же, как описано выше, за исключением одного важного момента, а именно, при «белой» лихорадке «закрыты» все периферические т.е. близкие к коже сосуды и как следствие не идёт теплоотдача. Организм сам себя «варит» как в скороварке. В виду этого организму нужно сначала помочь раскрыть периферические сосуды и уж потом сбивать температуру. Для этих целей нужно сделать следующее: Сделать все выше описанное, как для «красной» лихорадки, но необходимо согреть пациенту руки и ноги, а самого одеть в лёгкую одежду, одеть шерстяные носки. Можно приложить теплые грелки к конечностям. Грелки должны быть не горячими, чтоб не обжечь пациента, а именно теплыми и приложены через ткань. Если нет грелок, можно воспользоваться пластиковыми бутылками. После чего можно применить один из спазмолитиков такие как: папаверин или дибазол. После этого можно лечить уже как написано выше. Помощь при гипертермии оказывается так же как и в случае с лихорадкой «белой» или «красной», однако учитывая, что механизм развития этого состояния отличается от механизма развития лихорадки жаропонижающие средства в этом случае не применяются, а применяется сразу анальгин в возрастных дозировках. 17. Неотложная помощь на догоспитальном этапе при острой сердечной недостаточности 1. Необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи. 2. Человека с приступом острой сердечной недостаточности нужно усадить и успокоить. По возможности, опустить ноги и руки в теплую воду. Это позволит перераспределить кровоток к конечностям, ослабить перегрузку сердца. 3. С целью перераспределения кровотока можно применять массаж, растирание стоп и кистей рук делают круговыми движениями от кончиков пальцев по направлению к телу. Такие действия позволят улучшить кровообращение, снизить перенаполнение сердца. 4. Минимизировать стеснение дыхания: пуговицы на груди расстегнуть, галстуки, тугие воротники, украшения, часы, вставную челюсть – все снять. 5. Обеспечить проветривание помещения, что позволит немного снизить кислородное голодание мозга и сердечной мышцы. 6. При возможности измерить АД, при гипотонии (снижении артериального давления) – дать больному «Нитроглицерин» под язык (можно применить до 4 таблеток с интервалом в 5-10 минут), мочегонное средство («Лазикс», «Фуросемид»). 7. Через 10-15 минут после начала приступа стоит наложить жгут на бедро с целью депонирования крови в нижней конечности (менять через 20 минут). При остановке сердца начать реанимационные мероприятия. Медицинская помощь Первая помощь, оказываемая профессиональной командой: 1. Оксигенотерапия. При остром приступе сердечной недостаточности развивается гипоксия мозга, для устранения этого состояния подают кислород через маску или кислородные ингаляторы. Для купирования пенообразования применяют «Антифомсилан» или 70%-ный спирт одновременно с подачей кислорода. При отсутствии возможности кислородотерапии пеногасители вводят в/в. 2. Внутривенно струйно вводят 10 мл раствора «Эуфилина», это снимет спазм бронхов. 3. При высоких значениях давления вводят «Пентамин» (ганглиоблокатор) и «Фуросемид» (диуретик). 4. Если давление в норме, больному дают «Нитроглицерин» или «Нитроспрей». 5. Для восстановления правильного дыхания вводят «Морфин» в/м. 6. При легочном отеке обязательно введение «Преднизалона» в/м или в/в. После восстановления нормального дыхания и сердцебиения больной подлежит экстренной доставке в отделение интенсивной терапии с приподнятыми ногами. Необходимо ввести катетер в вену для оказания экстренной помощи в пути
