введение - Дагестанская государственная медицинская академия
advertisement
ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФГУП НПО «Питательные среды» М.М. Меджидов, М.С. Саидов ВРОЖДЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ Махачкала 2001 3 ВВЕДЕНИЕ Токсоплазмоз – паразитарное заболевание, которое является одной из важных причин инфекционной перинатальной патологии. Установлено, что при токсоплазмозе опасность для плода представляет острая свежеприобретенная инфекция матери. На каждую 1000 новорожденных приходится от 1 до 8 детей с врожденной токсоплазмозной инфекцией. По частоте врожденный токсоплазмоз занимает 2-ое место среди внутриутробных инфекций, после ЦМВИ (7,32). При хроническом токсоплазмозе матери внутриутробное заражение плода, как правило, не происходит. И это положение считалось незыблемым до наступления эры СПИДа, которая внесла в него существенные поправки. А именно, что у беременных женщин, инфицированных ВИЧ, латентная токсоплазмозная инфекция, приобретенная до беременности, нередко реактивируется и может передаваться плоду, что в конечном итоге приведет к увеличению частоты врожденного токсоплазмоза (142, 143, 40). Результатом внутриутробно перенесенной токсоплазмозной инфекции могут быть самопроизвольные выкидыши, мертворожденные, рождение больных врожденным токсоплазмозом детей с гепатоспленомегалией, желтухой, с тяжелыми поражениями ЦНС и глаз. Изучение клинических аспектов врожденного токсоплазмоза начато в 1937 году, когда Wolf A., Cowen D. и Paige B. описали гракуломатозный энцефалит у одномесячного ребенка, вызванного простейшими. Через 2 года этим же исследователям удалось выделить Toxoplasma gondii из трупа ребенка с врожденным энцефаломислитом и хорифетинитом, погибшего на 31-й день жизни. Вслед за этим появилась целая серия подобных сообщений (10, 100, 102, 155+ и др.). В последующем, в результате проведенных исследований были получены новые данные по эпидемиологии, диагностики и профилактики врожденного токсоплазмоза. В последние годы благодаря внедрению новых методов лабораторной диагностики, как иммуноферментный анализ, полимеразно – цепная реакция, а также вспомогательных функциональных методов, как УЗИ, КТ, ЯМР и др. улучшилась диагностика врожденного токсоплазмоза. Получают распространенные методы пренатальной диагностики врожденного токсоплазмоза с исследованием материала полученного путем кордоалениоцеитеза (124,122). В качестве одной из первоочередных задач охраны материнства и детства ВОЗ предусматривает меры по профилактике внутриутробных инфекций в т.ч. токсоплазмоза. В ряде европейский стран, как Австрия, Франция введена система профилактики врожденного 4 токсоплазмоза, которая заключается в выявлении и превентивном лечении женщин, заразившихся токсоплазмозом во время беременности (72). Ученые других стран, как США, Англия, Голландия рекомендуют меры первичной профилактики, т.е. меры направленные на предупреждение заражения во время беременности (165,72,132). Обе системы профилактики оправданы для соответствующих стран и должны привести в конечном итоге к снижению случаев врожденного токсоплазмоза. Проведенные в России единичные проспективные исследования также подтвердили необходимость проведения профилактических мер врожденного токсоплазмоза (53, 5). Изучение токсоплазмоза в Дагестане имеет как клинические, так и эпидемиологические предпосылки. В некоторых районах нашей республики остаются весьма высокими показатели перинатальной смертности. Изучение их этиологической структуры и, в частности, возможной роли токсоплазмоза представляется актуальным. Как известно, основным источником заражения людей токсоплазмозом являются домашние и сельскохозяйственные животные. Республика Дагестан – республика развитого животноводства, что может создавать повышенный риск заражения токсоплазмозом населения, и, в частности, для беременных. Изучение токсоплазмоза в Дагестане начато с 1965 г по инициативе профессора Джанполадовой В.П. на кафедре микробиологии Дагестанского Государственного медицинского института. При кафедре была создана научная лаборатория, сотрудниками которой были выполнены научные работы по эпидемиологии, экологии, диагностике, профилактике токсоплазмоза (Абакарова Э.Г., Керимова З.М., Саидов М.С., Царуева Т.В. и др.). Сотрудники лаборатории оказывают консультативную и методическую помощь органам здравоохранения Республики Дагестан. Большое внимание изучению токсоплазмоза в нашей республики уделяли и уделяют сотрудники лаборатории протозойных инфекций ИЭМ или Н.Ф. Гамалеи (проф. Д.Н. Засухин, Е.А. Шевкунова, Л.И. Грачева, Г.Т. Акиншина и др.). В данной работе авторами обобщены результаты многолетних исследований по врожденному токсоплазмозу проведенных на кафедре микробиологии с вирусологией и иммунологией Дагестанской Государственной медицинской академии. Книга предназначена для практических врачей – педиатров, акушеров-гинекологов, врачей-лаборантов и др. и целью помочь им в лабораторной диагностики и профилактике врожденного токсоплазмоза. 5 ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель токсоплазмоза Toxoplasma gondii одноклеточный организм, который относится к типу простейших. Открыт в 1908 году французскими учеными Николлем и Мансо в Тунисе у грызунов гонди, (Ctenodactylus gondii), откуда получил свое видовое название. Почти одновременно выделен у кроликов в Бразилии Сплендором. У человека возбудитель впервые был выделен в 1923 году чешским офтальмологом Янку у ребенка двух месяцев, погибшего от врожденного заболевания. В срезах сетчатки глаза этого ребенка он обнаружил простейших, которые в дальнейшем были идентифицированы как Toxoplasma gondii. Под обычным световым микроскопом токсоплазма имеет форму арки (toxon по гречески арка, plasma – форма), что определило родовое название возбудителя. некоторые исследователи сравнивают форму токсоплазмы с полумесяцем, другие с долькой апельсина. Один конец их заострен, другой закруглен. Такую форму имеют пролиферативные формы токсоплазм – эндозоиты (прежнее название трофозоиты). На препаратах, окрашенных по Романовскому – Гимзе цитоплазма эндозоитов голубого цвета, а ядро красно-фиолетового. Размеры эндозоитов 4-7 1,5 – 2 мкм. В окрашенном препарате ядро имеет диаметр 1-2 мкм, и расположено центрально или ближе к закругленному концу (рис. 1). Рис. 1 Токсоплазмы (эндозоиты) в крови. Изучение токсоплазм с помощью электронного микроскопа показало их сложное строение. Оболочка паразита – пелликула, имеет трехслойное строение. На концах паразита 6 внутренняя мембрана образует полярные кольца. Под внутренней мембраной расположены микротрубочки, которые начинаются от полярного кольца и простираются до ядра токсоплазм, функция их до сих пор не ясна. На переднем конце токсоплазмы обнаружен коноид – специфическая органелла, имеющая форму усеченного конуса. Считают, что коноид имеет значение для проникновения токсоплазм в клетку. Описаны также микронемы (токсонемы) полиморфные осмиофильные структуры, которые вероятно выполняют секреторную функцию (4). Ядро имеет двухмембранную оболочку, ядрышко расположено в задней части клетки. Впереди ядра расположен аппарат Гольджи. Эндоплазматическая сеть, в основном, гранулярного типа, содержит одно или несколько митохондрийт (рис. 2). Рис. 2 Токсоплазма внутриклеточный паразит, т.е. размножается только в живых клетках. При размножении большого количества токсоплазм (иногда более 100 паразитов в одной клетке) образуется так называемая «псевдоциста» (рис. 3). Токсоплазмы размножаются внутри клеток мозга, лимфатических узлов, печени, легких, сердечной мышцы путем продольного деления или внутреннего почкования. Внутреннее почкование (эндодиогения) особый способ размножения, когда внутри материнской клетки образуются две дочерние. Было установлено, что деление токсоплазм начинается через 5-10 часов после проникновения в клетку и в среднем продолжительность деления одной особи составляет 1,5-2 часа (4). 7 Рис. 3 После созревания паразитов и разрыва псевдоцисты вышедшие эндозоиты внедряются в соседние клетки, а также разносятся гематогенным и лимфогенным путем по всему организму, внедряются в новые клетки, размножаются в них, образуя новые псевдоцисты. Это обычно быстротечный процесс, характерный для острой инфекции. Псевдоцисты не имеют собственной оболочки, от клетки хозяина отграничены нежной оболочкой – мембраной паразитофорной вакуоли. Скопление токсоплазм в различных тканях при хроническом токсоплазмозе образуют истинные цисты, которые отличаются от псевдоцист наличием относительно толстой собственной оболочки, основу которой также составляет мембрана паразитофорной вакуоли. Цисты токсоплазм способны переживать длительное время (месяцы, годы) и локализуются в больших количествах в головном мозге, тканях глаза, матки, сердца и других органов промежуточных хозяев, т.е. животных и человека. Диаметр цист достигает 40-100 мкм. Размножение цистозоитов происходит также как и эндозоитов путем эндодиогении, но медленно, отсюда для их обозначения Френкель предложил термин «брадизоиты». Количество цистозоитов в цисте достигает многих сотен и тысяч (рис. 4). Клетка – хозяин, в которой находится циста, меняет свою форму, она увеличивается в размерах, приобретает округлую форму, иногда теряет ядро (4). Рис. 4 8 Цистные формы токсоплазм могут сохраняться в инфицированном организме в течение многих лет, а часто и пожизненно. До настоящего времени нет полной ясности в отношении роли всех факторов, способствующих образованию цист, хотя нельзя исключить роль факторов иммунитета и неспецифической резистентности во влиянии на паразита, а также свойств самого паразита. В 1966 году шотландский исследователь Хатчисон впервые высказал предложение о возможности передачи токсоплазм из фекалий кошки другому хозяину через гельминты Гохосача cafi. Вскоре эта гипотеза была отвергнута т.к. была доказана возможность передачи инфекции от кошек, свободных от гельминтов. В фекалиях этих кошек обнаруживали цистоподобные структуры, которые при детальном изучении оказались ооцистами кокцидийной природы. В последующем были проведены опыты на домашних кошках, свободных от протозойной инвазии, которым скармливали мозг мышей, содержащий цисты токсоплазм. Через 5-6 дней в эпителиальных клетках тонкого кишечника были обнаружены мерозоиты – внутри и внеклеточные формы бесполого размножения паразита (шизогонии). В результате нескольких бесполых генераций формируются макро и микрогаметы, при слиянии которых образуется зигота, и половой процесс завершается образованием ооцист, которые выводятся с фекалиями во внешнюю среду в неспорулированном состоянии (118,12). Выделенные из кишечника ооцисты становятся инвазионными для человека и животных после дозревания в течение 2-5 суток при благоприятных условиях внешней среды. Эти «зрелые» (спорулированные) ооцисты Toxoplasma gondii имеют размеры 11-13 мкм. Эта самая мелкая из кошачьих «изоспор» (9) (рис. 5). Рис. 5 Ооцисты токсоплазм 9 Спороцисты размером 6х8 мкм содержат по четыре спорозоита. Спорозоиты размером 2х6-8 мкм имеют почти такое же строение, как и эндозоит (157). Авторы отмечают наличие коноида, парных органелл, микронем, подпелликулярных микротрубочек, 1-2 митохондрий. Спорозоиты - инвазионная стадия, образующаяся в результате спорогонии внутри ооцисты вне организма основного хозяина. Систематическое положение Toxoplasma gondii долгое время оставалась неопределенным. Расшифровка жизненного цикла Toxoplasma gondii позволила уточнить таксономическое положение паразита. Согласно классификации Protozoa, разработанный Международным комитетом по систематике и эволюции, Toxoplasma gondii относится к типу Apicomplexa, классу Sporozoa, подклассу Coccidia, отряду Eucoccidia, семейству Eimeridae ( ). Уникальность возбудителя токсоплазмоза среди других кокцидий состоит в том, что представлен одним видом - Toxoplasma gondii. Окончательным хозяином его являются представители только одного семейства – кошачьих (Felidae). Круг промежуточных хозяев Toxoplasma gondii необычайно широк и насчитывает большое количество видов позвоночных включая человека. Различные штаммы токсоплазм отличаются по вирулентности. Высокой вирулентностью отличается штамм RH, который вызывает летальную инфекцию у лабораторных животных. В тоже время существует и маловирулентные и авирулентные штаммы, которые не вызывают манифестные инфекции. Более вирулентные штаммы быстро размножаются в тканях, вызывая небольшие повреждения в них, дают мало цист. Мало вирулентные штаммы размножаются медленно, вызывают небольшие повреждения, образуют много цист. Аналогичные результаты получены при выращивании штаммов токсоплазм различной вирулентности в культуре клеток. Вирулентность токсоплазм можно путем многократных пассажей на белых мышах. Изучение антигенной структуры токсоплазм с помощью иммуноэлектрофореза показало их антигенную неоднородность. При исследовании токсоплазмина, содержащего весь комплекс антигенов токсоплазм было установлено наличие 3-5 фракций антигена. Исследование антигена токсоплазм, обработанных ультразвуком с помощью электрофореза выявила наличие 7 фракций. Установлено, что токсоплазменный антиген состоит из белковой и белково-полисахаридной фракций (14). Устойчивость токсоплазм во внешней среде зависит от их стадии жизненного цикла. Наименее устойчивыми являются эндозоиты, которые быстро погибают во внешней среде под влиянием физических и химических факторов. В экскретах больных они сохраняются несколько часов, быстро погибают под действием УФ лучей, высушивания, 10 дезинфицирующих растворов. Эндозоиты также быстро погибают под действием антибиотиков и химиопрепаратов. Цисты токсоплазм более устойчивы во внешней среде, например в мясе в условиях холодильника при +4 С сохраняется до 24 дней, в тканях мозга свыше 2 месяцев (90). Цисты токсоплазм в течение 2-3 часов могут выжить в желудочном соке. Цисты устойчивы к воздействию химиопрепаратов, используемых при лечении больных токсоплазмозом, с этим связаны сложности лечения больных хроническим токсоплазмозом. Наиболее устойчивыми являются ооцисты, которые во влажной почве могут сохраняться до года и более (12, 90, 119). Эти факты имеют большое значение в эпидемиологии токсоплазмоза. 11 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источники инфекции. В различных природно-климатических зонах токсоплазмы циркулируют среди большого количества животных и птиц. Известно более 350 позвоночных, которые являются носителями токсоплазм (19). Значение диких животных и птиц в инфицировании человека н6е велико, большинство из них, за исключением диких представителей семейства кошачьих, являются тупиком инфекции, т.е. практически не выделяют паразитов в окружающую среду. Возможность заражения от диких животных может возникнуть при употреблении термически плохо обработанного мяса диких животных – кабанов, оленей, зайцев и др., содержащего цисты токсоплазм. Описаны единичные случаи заражения работников зоопарков при уходе за представителями семейства кошачьих (рысь, пума, бенгальский кот и др.), которые выделяют ооцисты в окружающую среду (26). В то же время полностью умалить роль природных очагов будет неверно, т.к. природные и антропургические очаги, находясь в тесной взаимосвязи, способствуют распространению возбудителя на тех или иных территориях. Основным источником инфекции для человека при токсоплазмозе являются домашние кошки. В их организме возбудитель проходит полный цикл развития и в виде ооцист выводится наружу. Именно домашним кошкам, как окончательному хозяину, принадлежит центральное место в поддержании циркуляции Toxoplasma gondii в населенных пунктах. Замечено, что там, где нет кошек и нет токсоплазмоза. (40, 161). В естественных условиях после поедания кошками зараженных грызунов – мышей, крыс, а также птиц ооцисты в кале появляются через 2-5 дней после заражения. Удельный вес кошек, выделяющих ооцисты более высок среди безнадзорных кошек до 3,3 %, и более, а в домашних условиях кошки, содержащиеся в квартирах, заражаются при кормлении сырым мясом, содержащим цисты токсоплазм и среди них доля кошек, выделяющих ооцисты достигает 1 % (38). Продолжительность выделения ооцист составляет 1-3 недели. Максимальное количество ооцист в фекалиях кошек при первичном заражении от 2 до 20 млн. в сутки, а за весь период до миллиарда ооцист. Ооцисты попадая в почву сохраняются до 1 1/2 лет (114,150). Несмотря на короткий период выделения ооцист, роль кошек, как источника инфекции велика, что связано с длительным сохранением ооцист в почве. Рассеиванию ооцист во внешней среде способствуют дождевые черви, насекомые в связи с чем 12 окружающая среда обсеменена инвазионными ооцистами. По некоторым данным обсемененность исследованных проб почвы может достигать 20-25 % (38). Наряду с внутрикишечным процессом, заканчивающимся выделением с фекалиями ооцист, у кошек проходит и внекишечный процесс, который через 1-3 недели приводит к образованию тканевых цист, главным образом в мозге. В результате внекишечной инвазии формируется иммунитет, выявляемый серологическими реакциями. Серопозитивные кошки редко повторно выделяют ооцисты токсоплазм. Зараженность кошек, выявляемая серологическими методами составляет от 14 до 60 % и более (104, 114, 103). В эпидемиологических исследованиях было обнаружено, что среди лиц, содержащих в доме кошек, зараженность токсоплазмозом выше, чем у лиц не содержащих кошек (84 53. 147 и др.). Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в РД представлены в таблице 1. Инфицированность жителей различных районов Дагестана в зависимости от контактов с домашними кошками Таблица 1 Территориальные районы Всего обследовано Махачкала Ахтынский р-н Сергокалинский р-н Унцукульский р-н 1185 368 311 240 Содержат кошек Не содержат кошек инфицированность в%m 40,01,6 37,82,7 17,44,1 11,62,1 65,42,8 34,97,3 36,03,2 25,52,8 Результат обследования 1185 женщин в г. Махачкале показал, что около 1/4 из них содержали кошек и среди них отмечена более высокая инфицированность (65,4 %) по сравнению с теми, которые не содержат животных (40,0 %). В Сергокалинском и Унцукульском районах Дагестана выявилась та же закономерность – достоверно более высокая зараженность токсоплазмозом лиц, имевших контакты с кошками (соответственно 36,03,2; 25,52,8 против 17,44,1 и 11,62,1 р0,01). Следует отметить, что такая закономерность распространялась не на обследованные территории. В частности, в Ахтынском районе Дагестана зараженность токсоплазмозом лиц, имевших контакты с кошками и не имевших таковых существенно не различались (84,53). Другие плотоядные домашние животные, в частности, собаки, по-видимому, существенного эпидемиологического значения не имеют, но невозможно исключить случаи заражения людей от больных острым токсоплазмозом собак, выделяющих эндозоиты с 13 экскретами (31,46,90). Авторы обосновывают свои доводы высокой зараженностью собак от 9 до 70 %, и выше, наличием клинически выраженных, манифесных форм токсоплазмоза, в том числе и острых, а также обнаружение возбудителей /эндозоитов/ в моче, слюне, кале и др. выделениях животных. Иммуноэпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах страны, не выявили различий в уровне зараженности токсоплазмозом людей, содержащих и не содержащих собак. Аналогичные исследования, проведенные в Дагестане, также подтвердили эти данные (84,53). В экспериментальных работах, когда собак заражали ооцистами и одновременно назначали иммунодепресанты, не удалось обнаружить у них токсоплазмы в кале и других выделениях. И.Г. Галузо считает собак тупиком токсоплазмозной инфекции, так как они ооцисты не выделяют, а цисты находятся в тканях и во внешнюю среду не выделяются (12). Сельскохозяйственные животные – коровы, овцы, козы, свиньи и др. являются промежуточными хозяевами паразита. Эти животные заражаются, поедая фураж, загрязненный ооцистами, выделенных с фекалиями кошек. У зараженных животных в тканях, мышцах образуются цисты токсоплазм, которые персистируют почти пожизненно и могут заразить человека при употреблении термически плохо обработанного мяса. В нашей стране, по данным Шевкуновой Е.А. (1961), зараженность крупного рогатого скота колебалась в разных регионах от 2,9 до 21 %, овец – от 20 до 27,5 %, свиней – от 2,9 до 21 %, лошадей – от 17 до 33,3 %. В других странах зараженность сельскохозяйственных животных оказалось еще выше. Так, максимальная зараженность крупного рогатого скота в Аргентине и Италии составляет 44-66 %, овец в Новой Зеландии, Голландии – 72-96 %, свиней в Китае, ФРГ– 70-80 % (38). В нашей лаборатории Т.В. Царуевой были проведены исследования сывороток крови 1940 голов крупного рогатого скота и 825 голов мелкого рогатого скота, поступавших из различных по высотным поясам районов республики. Результаты этих исследований показали, что инфицированность крупного рогатого скота в РСК – 11,1%, мелкого рогатого скота – 7,15 (79). Было установлено, что зараженность токсоплазмозом сельскохозяйственных животных из равнинных районов в 2-3,5 раза больше, чем горных и высокогорных районов (14,9 % против 7,8 и 4,8 %). Аналогичные данные получил Маккаев М.Х. (1972), который обследовал 8964 домашних и диких животных в Дагестане. По его данным инфицированность крупного рогатого скота по РСК составляет 8,8%, овец-10,2% (41). 14 Клинически манифестные формы токсоплазмоза у сельскохозяйственных животных относительно редкое явление. Больные животные выделяют эндозоиты токсоплазм в окружающую среду со слюной, мочой, испражнениями, молоком, но в этих выделениях токсоплазмы обнаруживаются только в острый период болезни, который длится несколько дней. Человек, как источник инфекции. Роль зараженного или больного токсоплазмозом человека как источника токсоплазмозной инфекции подтверждается трансплацентарной передачей инфекции возбудителя от зараженной беременной женщины плоду – существованием врожденного токсоплазмоза. Накоплены определенные факты о роли человека в постнатальном заражении токсоплазмозом. Имеются данные об обнаружении токсоплазм в различных выделениях больных людей, в частности, токсоплазмы были найдены в слюне, в слизи носоглотки, во влагалищном секрете, лохиях, околоплодных водах, менструальной крови, сперме (33,134,162 и др.). Во всех этих случаях мы имеем дело с острым токсоплазмозом, при котором возможно кратковременное выделение токсоплазм (эндозоитов) во внешнюю среду. Учитывая кратковременность паразитемии эпидемиологическое значение человека – больного с острым токсоплазмозом практического значения, по-видимому, не имеет. Тем не менее, в литературе описаны ряд примеров заболевания лиц, ухаживающих за больными с острым токсоплазмозом (30,90). Факт наличия токсоплазм в крови, т.е. паразитемии при остром, свежеприобретенном токсоплазмозе, а также описаны в литературе, хотя и единичные случаи выделения токсоплазм у больных с хроническим токсоплазмозом (82,141,97) теоретически не исключают возможности заражения при переливаниях крови. Реципиенты до гемотрансфузии негативные на токсоплазмоз и получившие кровь от доноров, отрицательно реагирующие с положительной ВП, при обследовании через 3-6 месяцев оказались инфицированными достоверно чаще, чем реципиенты крови доноров, свободных от токсоплазмозной инфекции (65). Редкость случаев острого токсоплазмоза, кратковременность в паразитемии при них, практически осуществил паразитемии при хроническом токсоплазмозе сводят эпидемиологическое значение передачи токсоплазм при гемотрансфузиях к нулю. Показателен пример, который цитирует А.Я. Лысенко (1984), когда 43 больным с талассемией было сделано в общей сложности 4805 переливаний эритроцитной массы, хранившейся в холодильнике несколько дней. Частота инфицированности у них была меньшей таковой у здоровых лиц того же возраста т.е. не могла быть отнесена к 15 последствиям гемотрансфузией. Достоверные случаи передачи токсоплам были описаны только при переливании лейкоцитарной массы и трансплантации органов больным, подвергавшимся длительной иммуносупрессии (цит. 38). Обнаружение токсоплазм во влагалищном секрете, а также в сперме предусматривает возможность половой передачи токсоплазм. В трех различных регионах России: в Московской области, Карелии и в Дагестане на материалах обследования 1140 человек обнаружено, что супруги (мужья и жены) лиц больных или инфицированных токсоплазмозом, заражены токсоплазмами достоверно чаще, чем супруги (мужья и жены) лиц, свободных от токсоплазмозной инфекции. Установлено, что ВП была положительной у 57 % мужчин, женщины которых инфицированы токсоплазмозом и только у 28,7 % мужчин, жены которых свободны от токсоплазмозной инвазии, причем супруги лиц больных токсоплазмозом, оказались инфицированы в 76,5 %, а супруги лиц с латентным токсоплазмозом – 48,9 %. На основании полученных результатов авторы допускают возможность заражения токсоплазмозом человека от человека, т.е. супруга, в том числе и половым путем (85). Ряд исследователей возражают, считая, что проще этот факт объяснить равными возможностями супругов заразится в семье, в том числе и алиментарным путем. Казанцев А.П. (1985) считает, что при оценке роли человека как источника инфекции необходимо учесть не только факты выделения токсоплазм с теми или иными экскретами, нахождения их в крови, но необходимо учитывать общие закономерности передачи зоонозных инфекций. При многих зоонозах как бруцеллез, лептоспироз, орнитоз и другие удается выделить возбудителя из крови, мочи, но при этом больные никакой опасности для окружающих не представляют. Человек является биологическим тупиком для многих зоонозов, к этой группе можно отнести и токсоплазмоз. Бесспорным является роль человека – матери в трансплацентарном заражении плода. Источником инфекции для плода служит беременная свежеприобретенным токсоплазмозом. Для выявления женщина с острым, свежей (первичной) инфекции необходимо проводить проспективные исследования беременных. С этой целью проводят 23х кратное серологическое обследование в начале беременности на 20-24 неделе и при сроке беременности 32-36 недель. Переход отрицательной (при предыдущем исследовании) серологической реакции в положительную – так называемая положительная сероконверсия, а также высокие и нарастающие титры специфических антител, с преобладанием Jдм, указывают, что женщина заразилась в период между двумя исследованиями. 16 Частота свежего инфицирования беременных женщин, разные для различных стран и даже для различных регионов одних и тех же стран. Это и понятно, т.к. на этот показатель влияют конкретные эпидемиологические условия того или иного региона. Наиболее высокие цифры первичного инфицирования во время беременности приводят исследователи из таких стран, как Австрия, Франция, ФРГ. Частота свежего инфицирования беременных в этих странах 5-10 на 1000 обследованных и более (133,112,160,135 и др.). Для таких стран как Англия, Голландия, США эти цифры ниже и составляют 0,4-3,4 на 1000 на беременных (130,132,164 и др.). В России проспективных исследований было проведено всего 2. По данным наших предыдущих исследований, проведенных в Москве и в Махачкале частота свежего инфицирования 11 случаев на 827 обследованных или 12-13 на 1000 беременных (53). По данным другого исследования, проведенного в Москве частота свежего инфицирования составляет 5 на 1000 обследованных (5). В последующем, в 80-90-х гг. нами были продолжены проспективные обследования беременных. Было обследовано 2-3-х кратно в течение беременности 2664 женщины. По результатам этих исследований свежеприобретенный токосплазмоз был установлен у 23 женщин, что составляет частоту свежего инфицирования 8-9 на 1000 обследованных. Хроническая токсоплазмозная инфекция была установлена у 917 женщин. Результаты наших проспективных исследований – наблюдение за течением и исходом беременностей у этих женщин показали отсутствие передачи токсоплазм плоду. При клиническом обследовании детей, родившихся от женщин с хронической токсоплазмозной инфекцией, признаков врожденного токсоплазмоза обнаружено не было. У 142 детей, родившихся от этих женщин, была исследована пуповинная кровь с помощью ривамоловой пробы. Ни в одном случае не обнаружено Jg M, т.е. признака внутриутробного заражения (86). Аналогичные результаты получили французские исследователи которые проследили за повторными беременностями более чем 800 женщин, родивших ранее инфицированных детей и не обнаружили среди них ни одного случая детей с ВТ (149). Полную безопасность хронического токсоплазмоза мы брали под сомнение и ранее (86), учитывая факты обострения хронического токсоплазмоза под влиянием иммунодеспрессантов, а так же отдельные случаи вторичной паразитемии при хроническом токсоплазмозе (82,97,141 и др.). Но, в последние годы в связи с проблемой СПИДа получены новые данные, указывающие, что у беременных женщин с ВИЧ инфекцией, происходит обострение латентной токсоплазмозной инфекции, приобретенной до беременности. 17 Эти женщины имеют риск родить ребенка, инфицированного как токсоплазмами, так и ВИЧ (142,143,40 и др.). Проспективные исследования по выявлению женщин заразившихся во время беременности трудоемки и дорогостоящи. Поэтому в практику здравоохранения России несмотря на имеющиеся директивные документы не были внедрены. Лоймопотенциал – число актов передачи инфекции, приходящийся на одного жителя очага за бесконечно малый момент и приведенный к единице времени (зарубежной литературе – force of infection-сила инфекции). Ряд исследователей (34,39) предлагают математическое моделирование интенсивности передачи токсоплазмоза по лоймопотенциалу. Вычисление лоймопотенциала производится по формуле или графическим путем (34,39). Для этого необходимо иметь инфицированность беременных женщин по возрастным группам. Исследования, проведенные в Сырдарьинской и Хорезмской областях Узбекистана показали серопораженность жителей соответственно 24,6 и 14,6%. Вычисленные на основе по возрастной серопораженности токсоплазмозом показатели лоймопотенциала составили 0,87 и 0,62%. Ожидаемая частота свежего заражения беременных токсоплазмами в этих очагах в расчете на 1000 беременных составила соответственно 4,9 и 3,9 (6). Используя, модель предложенный ( ) Лысенко с соавт. (1988 г) нами были определены показатели свежего инфицирования беременных для женщин из различных климатогеографических районов Дагестана. Полученные результаты представлены в таблице 2. Расчетная частота свежего заражения во время беременности для женщин из различных климатогеографических районов Дагестана Таблица 2 Климатогеографические районы Северный равнинный Приморский Предгорный Горный Населенный пункт г. Хасавюрт г. Махачкала г. Буйнакск Хунзахский Унцукульский районы Количество обследованных 364 2751 456 432 Р J 0,019 0,015 0,02 0,011 8,4 7,6 8,2 6,8 Таким образом, расчетная частота свежего заражения беременных составляет в низменном Дагестане 7,6-8,4; в горных районах этот показатель ниже и составляет 6,8 на 1000 беременных. 18 Пути заражения. Основной путь заражения токсоплазмозом людей – пероральный. Заражение происходит при употреблении в пищу продуктов животного происхождения, и в первую очередь мяса, содержащего цисты токсоплазм. Цисты токсоплазм сохраняются в мясе при хранении в холодильнике (t=1-50C) в течение 2-3 недель, но паразиты быстро погибают при кипячении. Поэтому при употреблении в пищу хорошо проваренного или прожаренного мяса больных животных заболевание человека не наступает. Имеется достаточно большое количество работ, доказывающих роль употребления в пищу сырого или полусырого мяса в заражении токсоплазмозом людей (65,16,110,101,131 и др.). В различных регионах инфицированность животных различна, следовательно, эпидемиологическое значение употребления сырого мяса этих животных также различна. Наибольшую опасность для заражения токсоплазмозом представляют мясо свиней и баранов, а мясо крупного рогатого скота и лошадей представляют меньшую опасность (103,150). В США свинина является главным источником заражения для человека. Говядина представляет меньшую опасность, так как содержание цист в ней незначительно. У взрослых овец токсоплазмы также широко распространены, но баранина в США редко употребляется населением. В таких странах Центральной Европы как Франция, ФРГ, Чехословакия и др., где привычка употреблять полусырое мясо (кровавые бифштексы и пр.) распространена, инфицированность женщин детородного возраста достигает 70-80 % (150,132). Основная часть жительниц нашей республики в силу религиозных убеждений и традиций не употребляют в пищу свинину и наибольшую опасность заражения токсоплазмозом представляет баранина, которая традиционно применяется для приготовления шашлыков, и других блюд. Исследованиями, проведенными в нашей лаборатории, показано, что привычка пробовать сырой мясной фарш у женщин нашей республики широко распространена. Путем опроса установлено, что 42,6% обследованных нами женщин имеют привычку пробовать на вкус сырой мясной фарш. Это в 2 раза чаще, чем у жительниц Москвы (53). Значительно чаще у женщин Махачкалы отмечалась привычка употреблять в пищу полусырые мясные блюда (шашлыки и т.д.). Инфицированность токсоплазмозом обследованных женщин в зависимости от привычки пробовать мясной фарш и употреблять термически плохо обработанное мясо, представлена на таблице 3. 19 Инфицированность токсоплазмозом обследованных женщин в зависимости от привычки пробовать сырой мясной фарш и употреблять в пищу полусырые мясные блюда. Таблица 3 Группы обследованных женщин Пробуют сырой мясной фарш Не пробуют сырой мясной фарш Употребляют в пищу полусырые мясные блюда Не употребляют в пищу полусырые мясные блюда Количество обследованных 505 680 98 Из них инфицированных, в %. 56,2 38,2 63,3 1087 44,3 Из таблицы видно, что инфицированность женщин, пробующих мясной фарш и употребляющих термически плохо обработанное мясо выше, чем у тех, кто не имеет такой привычки. Разница в инфицированности статистически достоверна. Хотя птицы могут быть заражены и в их тканях цисты персистируют на протяжении всей жизни, они, по-видимому, не являются важным источником заражения, так как их мясо подвергается достаточной термической обработке перед употреблением. Из других продуктов животного происхождения – молока, куриных яиц, хотя и были выделены токсоплазмы, но существенного эпидемиологического значения они не имеют. Реализация перорального пути заражения происходит двумя механизмами: алиментарным (ксенотрофным), описанным выше и геооральным, когда заражение происходит ооцистами токсоплазм. Ооцисты токсоплазм попадают в рот через грязные руки, немытые или плохо вымытые овощи, зелень. Этот путь заражения является основным для некоторых групп населения, в частности для вегетарианцев (38). Относительное значение алиментарного (с помощью тканевых цист) или геоорального (с помощью ооцист) способов заражения остается неопределенным. В различных очагах токсоплазмоза эпидемиологическое значение этих способов заражения варьирует, в зависимости от роли кошек как ооцистовыделителей, особенностей национальной кухни, уровня санитарной культуры и т.д. Факты обнаружения ооцист в почве дают основание предполагать заражение через почву. По данным Frenkee с соавторами (1973) в 13-15 мг почвы, которые попадают в подногтевые пространства играющих во дворе детей или работающих в огороде взрослых содержатся от 10 до 100 инвазионных ооцист. Нами проверялось влияние контактов с почвой на уровень зараженности людей токсоплазмозом. Было обследовано 517 женщин детородного возраста из городов и районов 20 Дагестана. При опросе обследованных женщин контакт с почвой (занятие огородничеством, садоводством и т.д.) установлено, у 48,9 % из них. Относительно высокая частота контактов с почвой в Махачкале объясняется тем, что многие женщины и в условиях города имеют приусадебные участки, огороды, а значительная часть женщин в недавнем прошлом – жительницы сельских районов. Инфицированность токсоплазмозом обследованных женщин в зависимости от контактов с почвой Таблица 4 Обследованные группы Количество обследованных Из них инфицированных абс. число %m Имели контакт с почвой 253 146 57,73,1 Не имели контакт с почвой 264 77 29,12,3 t 7,3 Как видно из таблицы у женщин, имевших контакт с почвой, было инфицировано токсоплазмозом – 57,7 %, а у женщин, которые не имели контакт с почвой, инфицированность была достоверно ниже и составляла 29,1 % (р0,001). Аналогичные результаты были получены в исследованиях, проведенных в Москве (87). Видимо почва, как фактор передачи токсоплазмоза даже в условиях города играет важную эпидемиологическую роль в распространении токсоплазмозной инфекции среди людей. При оральном заражении ооцистами токсоплазм, содержащимися в почве, очевидна общность механизма заражения токсопазмозом с бактериальными кишечными инфекциями и геогельминтозами (87,2). Контаминационный (перкутанный) путь передачи, т.е. через решающей роли. Наличие этого пути было установлено в 60-х годах, когда выявлена более высокая инфицированность работников мясокомбинатов, скотобоен, по сравнению с другими группами, не имеющими тесного контакта с животным сырьем (79,30,63,21). Перкутанным путем заражается, по-видимому, очень небольшая часть инфицированных (около – 1%), главным образом тех, кто постоянно контактирует с интенсивно пораженными органами и тканями, т.е. для кого эта инвазия представляет профессиональную вредность (38). Механизм перкутанного заражения остается невыясненным. Предполагается, что эндозоиты токсоплазм проникают через микротравмы на коже и слизистых. Этим путем, 21 очевидно, происходит заражение рабочих мясокомбинатов, редко домашних хозяек при приготовлении пищи, некоторых медицинских работников – хирургов, акушеров гинекологов, клинических лаборантов, медицинских работников и т.д. Этим же путем, повидимому, происходит внутри лабораторное заражение сотрудников при работе с вирулентными штаммами токсоплазм, которым взвесь токсоплазм случайно попала на кожу, коньюктиву глаз и пр. (90,26 и др.). Воздушно – капельный путь передачи подозревался ранее на основании наличия легочных поражений при острых формах заболевания, а также обнаружения токсоплазм в отделяемом верхних дыхательных путей. Но проведенные в последующем эксперименты и эпидемиологические наблюдения не подтвердили эти предположения (89). Вертикальный путь передачи. Передача токсоплазм от инфицированной беременной женщины происходит при наличии у нее паразитемии. Заражение плода происходит трансплацентарно, т.е. токсоплазмы с током крови могут быть занесены в материнскую плаценту и при нарушении ее трофобластного слоя хориона в кровоток плода. Этот механизм реализации вертикального пути передачи в настоящее время не оспаривается. Обсуждался и второй – контактный путь распространения возбудителя из места расположения цисты в эндо- миометрии плоду, предложенный Лангером и Вернером (134,162), что допускает возможность заражения плода от женщин с хроническим токсоплазмозом. Несмотря на случаи выделения токсоплазм из плацент менструальной крови, от женщин с хроническим токсоплазмозом, в перспективных исследованиях эта гипотеза не была подтверждена (24,53,112,160 и др.). У женщины, заразившейся в течение данной беременности наблюдается кратковременная паразитемия и токсоплазмы с током крови попадают в материнскую плаценту, откуда при нарушении ее барьерной функции в кровоток плода. Но не каждая беременная женщина даже с острым, свежеприобретенном токсоплазмозом, передает инфекцию плоду. Различные исследователи приводят различную частоту передачи токсоплазм к плоду. Обладающие наибольшим опытом французские исследователи Desmonts и Cоuvreur (1974) показали, что токсоплазмозную инфекцию передают в плод около половины (40-50 %) беременных со свежей инфекцией. Аналогичные цифры приводят и другие исследователи Kraubig; (1966) – 44,4%; Kimballil, Kean, Fuchs, (1974) – 50%, Kolloffel, Kaan (1995) – 40%. От чего зависит частота передачи токсоплазм от беременной женщины с паразитемией в плоду? Однозначного ответа на этот вопрос нет. 22 По данным одних авторов заражение плода от инфицированной беременной женщины и от активности и концентрации материнских антител и неспецифических иммунных субстанций (комплемента и др.), передаваемых плоду через плаценту или образуемых самим плодом (Лысенко А.Я. 1986). Но большинство исследователей считают в качестве основной причины срок инфицирования беременной (112,158,160 и др.). По данным французских исследователей (112) передача инфекции плоду происходит с 3-го месяца беременности и частота передачи к концу беременности возрастает. Так в I-ом триместре частота передачи токсоплазм плоду – 17,2 %, во II-ом и III-ем триместрах 25,3 % и 64,9 % соответственно. Такая раличная частота инфицирования плода в разные сроки беременности, объясняется тем что барьерную функцию плацента выполняет более эффективно в ранние сроки беременности. При заражении в первом триместре беременности, плод либо погибает, либо рождается с клиническим манифестным врожденным токсоплазмозом. При заражении во втором триместре беременности 2/3 новорожденных имеют клинические проявления врожденного токсоплазмоза. А при заражении в III-ем триместре беременности только 10% новорожденных имеют признаки врожденного токсоплазмоза, а 90% случаев бессимптонной токосплазменной инфекции (149). Распространение токсоплазмоза. Токсоплазмоз является повсеместно распространенным заболеванием. В разных странах мира от 6 до 90% населения имеют антитела к токсоплазмам. По данным Европейского регионального бюро ВОЗ в странах Центральной Европы 50% женщин в возрасте от 15 до 45 лет имеют положительные сорологические реакции на токосплазмоз. В таких странах, как Австрия, Голландия, Чехословакия средняя инфицированность этих женщин составляет 45-50% а во Франции достигает 80% (160,112,132 и др.). В различных регионах России антитела к токсоплазмам имеют от 5 до 50% и более населения (90,26 и др.). Более высокая инфицированность наблюдается в странах с жарким климатом, а более низкая – в северных странах. Так в Исландии инфицировано 4-10 % населения, а в странах Африки, Центральной и Южной Америки инфицированность доходит до 80-90 % (90). Влияние климатогеографических условий на уровень зараженности токсопламозом людей установлено в исследованиях различных авторов Обнаружена зависимость зараженности населения от высоты над уровнем моря, в долинах уровень зараженности 23 высок, в предгорных районах значительно ниже, а в высокогорных районах очень низкий (73,79 и др.). Дагестан характеризуется выраженной вертикальной поясностью и наиболее характерные природные комплексы можно выделить по высотным поясам: равнинному, низменному, предгорному, горному и высокогорному. Равнинный или низменный Дагестан занимает почти половину территории республики. На севере низменность делится рекой Терек на две части – Терско-кумскую и Терско-сулакскую низменности. Южнее города Махачкала расположена Приморская низменность, которая узкой полосой вдоль Каспийского моря тянется до дельты реки Самур. Низменная часть отличается сухим и теплым полупустынным климатом. Из-за большой засушливости северная часть низменного Дагестана представляет собой сухие, безводные полупустыни. Для приморской зоны характерны теплое сухое лето и умеренно мягкая зима. Близость Каспийского моря смягчает летнюю температуру и повышает влажность климата. Среднегодовая температура в низменном поясе 10-130С. Годовая сумма осадков 200-400 мм. Количество часов солнечного сияния 2000-2100, число солнечных дней – 260-275. Здесь расположены крупные промышленные центры Дагестана – Махачкала, Каспийск, Избербаш, Дагестанские Огни, Дербент. На орошаемых землях развито садоводство, овощеводство, виноградарство, зерноводство и скотоводство. Предгорный Дагестан не является сплошной возвышенностью, а характеризуется складчатой структурой с наличием множества хребтов. Площадь территории 15,8 % с высотой над уровнем моря от 200 до 1000 м. Климат предгорного Дагестана умеренно континентальный с умеренно холодной зимой и влажным теплым летом. Среднегодовая температура +9-100С. В долинах рек развито овцеводство, бахчеводство, садоводство. Характерной особенностью животноводства является разведение крупного рогатого скота. Горный или внутренний горный Дагестан площадью 17,7 % занимает западные и центральные части республики на высоте 1000-2500 м. над уровнем моря, с цепью высоких хребтов, а также возвышенностей – плато, имеются глубокие и узкие долины, ущелья. Климат межгорных котловин континентальный, умеренно холодный зимой и умеренно теплый летом, а климат водораздельных хребтов и плато имеет резко континентальный климат с холодной зимой и прохладным летом. Население долины горных рек – Аварского, Андийского, Казикумухского Койсу – занимается садоводством. Этот район является районом древнего террасного земледелия. 24 Хунзахское плато расположено в центральной части Дагестана. Высота над уровнем океана 1700-2000 м. Хунзахское плато является одним из густо населенных районов Дагестана. Население в основном занимается животноводством. Среднегодовая температура в горном поясе 4-90С. Количество часов солнечного сияния увеличивается до 2500, число дней – до 325-330. В высокогорном Дагестане расположены горные вершины, покрытые вечными снегами. Имеются котловины, горные долины, где расположены альпийские и субальпийские луга. Климат высокогорного Дагестана отличается холодной и длительной зимой и коротким летом. Высокогорный Дагестан составляет 22,2 % территории республики. Республика Дагестан многонациональная республика, на ее территории проживают представители 102 национальностей и народностей. Население большинства народностей Дагестана компактно на отдельных административно районированных территориях. Средняя плотность населения 42 человека на 1 кв км. На территории Дагестана расположены 10 городов, 18 поселков городского типа, 1594 сельских населенных пунктов ( ). В горных районах следует различать два типа расселения: скученный (компактный) старый тип и свободно разбросанный (современный) тип, где экосоциальные и эпидемиологические особенности и соответственно уровень зараженности населения неодинаковый (1). Старые населенные пункты располагаются на горных склонах мало пригодных в хозяйственном отношении. На первых этажах многих домов содержится скот, но при этом нет приусадебных огородов. Современные же, в основном горных долинах, имеют добротные дома с обязательными приусадебными огородами, где выращивают все виды овощей, зелени, фруктов. Нами была изучена инфицированность токсоплазмозом женщин детородного возраста из различных климатогеографических регионов Дагестана. С этой целью были выбраны населенные пункты характерные для тех или иных климатогеографических регионов, и провести безвыборочное обследование женщин детородного возраста. Полученные данные представлены в таблице 5. 25 Инфицированность токсоплазмозом женщин детородного возраста в различных климатогеографических регионах Дагестана (данные проспективного обследования) Таблица 5 Климатогеографические регионы Количество обследованных Из них инфицировано абс. число в% Северный Равнинный Приморский 364 100 27,5 2751 964 35,0 Предгорный 496 130 26,2 Внутригорный 432 66 15,3 Результаты этих проспективных исследований показывают, что частота инфицированности токсоплазмозом женщин детородного возраста горных районов ниже инфицированности женщин проживающих в равнинных районах. Следует отметить, что на равнине (северный, равнинный, приморский регионы) в наших исследованиях не получил подтверждение тезис, что жительницы городов инфицированы реже, нежели женщины, проживающие в сельской местности. При изучении инфицированности женщин детородного возраста, проживающих во внутригорном Дагестане, нами проанализирована частота инфицированности женщин, проживающих в административном расположенном в долине реки Унцукульском районе, преимущественно Аварское Койсу, где население в основном занимается террасным земледелием, садоводством и проживающих в административном Хунзахском районе, расположенном на Хунзахском плато, население которого в основном занимается животноводством. Результаты перспективных исследований проведенных в выше-указанных районах показали, что инфицированность женщин детородного возраста из Унцукульского района составляла 17,5 %, а из Хунзахского – 12,5 %. Разница инфицированности женщин из Хунзахского и Унцукульского районов статически недостоверна. Нивелирование показателей инфицированности жительниц преимущественно животноводческого (Хунзахского) и садоводческого (Унцукульского) районов, по-видимому, связано с повышенной возможностью заражения последних при контакте с почвой. Следует также учесть, что жительницы из садоводческих районов, также содержат в приусадебном хозяйстве сельскохозяйственных и домашних животных, являющихся источником токсоплазмозной инфекции. Нами была проанализирована инфицированность женщин детородного возраста из Унцукульского района, проживающих в домах старого и современного типов (24 чел.). Полученные результаты представлены в таблице 2. 26 Полученные результаты показывают, что инфицированность женщин детородного возраста, проживающих в домах старого типа (18,8%) существенно не отличается от инфицированности женщин, проживающих в домах современного типа (16,1%). Нивелирование показателей инфицированности этих женщин можно объяснить тем, что женщины, проживающие в домах старого типа с такой же чистотой держат дома кошек, употребляют (пробуют) сырой мясной фарш, а также употребляют зелень, овощи, выращенных на приусадебных огородах. Частота инфицированности с возрастом увеличивается, на что указывают и другие исследователи (90,26,132 и др.). Так, по данным Казанцева /1985/ отмечается плавное нарастание инфицированности с возрастом: дети в возрасте до 10 лет оказались инфицированными в 15 % случаев, лица 11-20 лет – в 19,4 %, 21-30 лет – в 24,6 %, лица 3140 лет – в 26 % случаев. Увеличение частоты токсоплазмозной инфекции с возрастом объясняется увеличением возможности контактов с источниками инфекции. Нами была проанализирована инфицированность женщин детородного возраста обследованных проспективно (безвыборочно). Возраст обследованных женщин колебался от 18 до 44 лет, причем 73,1 % обследованных приходился на возраст от 20 до 29 лет. Инфицированность токсоплазмозом женщин детородного возраста в зависимости от возраста (данные проспективного обследования) Таблица 6 Возрастные группы Количество обследованных Из них инфицировано абс. число в% до 20 лет 212 49 23,1 20 – 24 1234 387 31,4 25 – 29 778 296 38,0 30 – 34 318 134 42,1 35 – 39 177 82 46,3 40 – 44 32 16 50,0 Как видно из данных, представленных в таблице, в наших материалах четко выявилось отмеченное многими другими авторами, как указывалось выше нарастание инфицированности токсоплазмозом с возрастом. Токсоплазмозом чаще заражаются женщины, чем мужчины. По данным Казанцева А.П. (1985) инфицированность женщин старше 20 лет в 1,5-2 раза выше инфицированности мужчин. Аналогичные данные получены и в наших материалах. Это может быть объяснено 27 большим участием женщин в приготовлении пищи, дегустации мясного фарша, а также при уходе за домашними животными. Некоторые профессиональные группы людей подвержены повышенному риску заражения. Так ветеринарные работники, животноводы, работники птицефабрик, мясокомбинатов, некоторые категории медицинских работников (акушер гинекологи, хирурги, стоматологи, лаборанты и др.), а также домашние хозяйки имеют по данным ряда исследований повышенную зараженность токсоплазмозом (30,90). Изучение инфицированности токсоплазмозом женщин детородного возраста в зависимости от профессии было проведено нами и ранее (53). В этих исследованиях нами статистически значимых различий в инфицированности обследуемых лиц в зависимости от профессии не было выявлено. Причиной такого нивелирования в уровне зараженности лиц различного профессионального состава токсоплазмозом объясняется возможностью их заражения в быту – при употреблении термически плохо обработанного мяса, опробование сырого мясного фарша, употребление овощей, зелени с приусадебных огородов, загрязненных ооцистами токсоплазм и т.д. Аналогичные результаты получены и другими исследователями. В частности, Казанцев А.П. (1985) отмечает, что при обследовании более 3000 человек им не выявлено достоверной зависимости инфицированности токсоплазмозом от профессий обследуемых. Учитывая, что большинством исследователей (11,21 и др.) признается роль профессионального заражения токсоплазмозом работников мясокомбината и боен, нами (70) была проанализирована инфицированность токсоплазмозом работников различных цехов Махачкалинского и Буйнакского мясокомбинатов. Полученные результаты представлены в таблице 7. Инфицированность работников мясокомбинатов г. Махачкалы и г. Буйнакска токсоплазмозом Таблица 7 Название цехов Количество обследованных Из них инфицировано абс. число в% Убойный 137 72 51,4 Колбасный 38 16 42,1 Кишечный 35 12 34,3 Кулинарный 34 10 29,4 Холодильный 16 4 25,0 Вспомогательный персонал (конторские служащие) Всего: 47 13 27,6 226 88 38,9 28 Полученные результаты свидетельствуют о том, что большему риску профессионального заражения подвержены работники убойного, колбасного цехов, которые имеют контакт со свежеразделанной тушей животного, с мясом, фаршем, содержащими цисты токсоплазм. Аналогичные результаты при обследовании работников мясокомбинатов г. Махачкалы и Дербента РД были получены и в других исследованиях (79). Фактором, влияющим на показатели инфицированности токсоплазмозом, является и стаж работы в соответствующем цеху, обуславливающий длительность и степень контакта с цистами токсоплазм. 29 Патогенез и патанатомия врожденного токсоплазмоза. Как и при большинстве врожденных инфекций (сифилис, краснуха, ЦМВ инфекция и др.) внутриутробное заражение плода токсоплазмами происходит трансплацентарно, т.е. через плаценту от больной токсоплазмозом матери. Необходимым условием для трансплацентарной передачи токсоплазм является наличие паразитемии у матери, которая отмечается только при острой, свежеприобретенной инфекции. При хронической токсоплазмозной инфекции плод не может заразиться по причине отсутствия токсоплазм в крови беременной. Но на фоне СПИДа возможно обострение хронического токсоплазмоза у беременной, который приводит к паразитемии с последующей передачей токсоплазм плоду (142,143). Первичный очаг инфекции образуется в плаценте, откуда гематогенным путем токсоплазмы попадают в организм плода, не защищенного от паразитов. Внутриутробное инфицирование плода возможно при нарушении барьерной функции плаценты для возбудителя. При гематогенном пути распространения возбудитель попадает в плаценту через сосуды отпадающей децидуальной оболочки и вызывает воспаление последней, а также межворсинчатого пространства ворсин хориона (виллузит). Свободно лежащие токсоплазмы имеются в децидуальной оболочке и в очагах некроза внутри ворсин. В очагах некроза могут содержаться глыбки извести, а в строме ворсин – скопление плазмоцитов. При врожденном токсоплазмозе возникают кровоизлияния в строму ворсин и межворсинчатое пространство. Чтобы попасть из крови матери в кровь плода, возбудитель должен преодолеть ряд перегородок: синтинций и эпителиальный слой ворсин, а также строму ворсин и эндотелий сосудов ворсин (76). В результате гематогенной дисссеминации токсоплазм из первичного очага процесс в организме плода приобретает генерализованный характер. Развитие и исход процесса зависит от степени иммунологической зрелости плода, т.е. от его возраста (срока беременности). Если плод не гибнет от острого токсоплазмоза, то процесс стихает постепенно, в начале во внутренних органах и намного позднее в головном мозге. Поэтому после стадии генерализации ведущими становятся признаки поражения центральной нервной системы и глаз. При более позднем инфицировании органогенез проходит нормально, но воспалительные процессы в организме уже сформированного плода могут вызвать более или менее выраженные дефекты (фетопатии), особенно в головном мозгу и глазах. 30 Экспериментальные исследования А.К. Йыгисте (1973) для выяснения патогенеза врожденного токсоплазмоза показали, что эмбриональное развитие хозяина значительно влияет на течение токсоплазмозного процесса в организме плода. Например, устойчивость эмбрионов кур к заражению токсоплазмами в разные сроки инкубации выражаются по разному. При заражении эмбрионов на ранних этапах развития возникает острый генерализованный процесс, в то время как на поздних этапах развития патологические изменения либо не развиваются, либо выражены слабо. На ранних этапах развития фагоцитоз незавершенного типа, способствует внутриклеточному размножению токсоплазм и возникновению сильных альтеративных изменений. На поздних этапах развития организм отвечает на заражение токсоплазмами выраженной продуктивной клеточной реакцией, что связано с совершенствованием фагоцитарной воспалительной реакции (24). По мнению большинства исследователей, внутриутробное заражение плода возможно в любом периоде беременности. При инфицировании в первые три месяца беременности, когда отсутствуют четкие иммунологические реакции, могут наступать тяжелые поражения с нарушениями эмбриогенеза и беременность, по-видимому, может закончиться абортом. О возможности передачи инфекции на ранних сроках беременности свидетельствуют случаи обнаружения токсоплазм в абортивном материале при выкидышах в ранние сроки беременности (Langer 1964, Вернер 1971 и др.). Внутриутробное заражение плода происходит, как правило, с третьего месяца беременности, частота передачи токсоплазм плоду нарастает к 3 триместру. Если заражение происходит в третьем триместре, то внутриутробно инфицируется 60-80 % детей, но клинически манифестные формы среди них почти не встречаются. При заражении же беременных во втором триместре, передача инфекции плоду происходит в 40 % случаев, и у одной четверти инфицированных детей клинически манифестный врожденный токсоплазмоз (112,158). На основании анализа клинических и патологоанатомических данных у детей с врожденным токсоплазмозом сложилось представление о патогенезе заболевания, как о последовательной смене острой, подострой и хронической стадий токсоплазмозного процесса: начальная острая стадия – генерализованный токсоплазмоз, подострая – энцефалит, хориоретинит, хроническая – последствия и остаточные явления – гидроцефалия, кальцификаты и др. Наиболее часто поражается при врожденном токсоплазмозе вещество головного мозга, глаз. В ткани головного мозга вследствие заноса токсоплазм с током крови развивается продуктивное воспаление, которое выражается в развитии многочисленных 31 очажков – «миллиарных гранулем» по Эссбаху. Эти гранулемы состоят из размножающихся клеток микроглии с примесью плазмоцитов, лимфоцитов с единичными сегментоядерными лейкоцитами. Инфекционные гранулемы при токсоплазмозе не отличаются от гранулем при других инфекциях. Поэтому специфическими изменениями считают не воспалительные гранулемы, а очаги некроза и обызвествления с наличием в таких участках эндозоитов, псевдоцист и цист (25). Очаги некроза могут быть мельчайшими – микронекрозы. Они развиваются в результате прямого повреждающего действия токсоплазм и располагаются в коре головного мозга. В ряде случаев очаги некроза носят обширный характер, и располагаются в больших полушариях в коре и в белом веществе, а также, вокруг боковых желудочков (22,74). Очаг некроза окружает перифокальное воспаление лимфоидно – гистиоцитарно – плазмоцитарного характера. Характерным признаком токсоплазмозного процесса является выпадение солей извести в очагах некроза. Кальцификаты, обычно, по величине очень мелких размеров и соответствуют нервным клеткам, макрофагам и псевдоцистам, которые подвергаются обызвествлению. Иногда кальцификаты сливаются, имеют неправильную форму, повторяя конфигурацию лентовидных некротических очагов в извилинах или же в мягкой мозговой оболочке, могут образовывать длинные полосы. Подобные кальцификаты могут выявляться и рентгенологически (50). Возникновение некрозов и продуктивного воспаления с последующим склерозом в стенке сильвиева водопровода, а также воспалительные и склеротические изменения сосудистых сплетений желудочков и мягкой мозговой оболочки приводят к нарушению оттока ликвора и развитию внутренней гидроцефалии (23,74). Патологоанатомическая картина при врожденном токсоплазмозе различна и зависит от срока внутриутробного заражения. На основании этого Эссбах (1966) выделяет 3 стадии врожденного токсоплазмоза: острую, подострую и хроническую. Для острой стадии характерно образование мельчайших некрозов и миллиарных гранулем в головном мозге. Эти воспалительные и некротические изменения располагаются вокруг мелких сосудов – артерий и вен. Такие же изменения могут быть и в других органах, в частности, наблюдается гепатоспленомегалия, поражение кишечника, миокарда легких. Во внутренних органах наблюдаются очаги некроза, признаки специфического воспаления. Эти проявления при экспериментальном токсоплазмозе описывается как паразитарный сепсис (74,90). 32 В подострой стадии в головном мозге возникают более обширные некрозы с выпадением солей извести, с перифокальным воспалением вокруг. Воспалительные очаги состоят из элементов глии и мононуклеаров. В процесс вовлекаются и мозговые оболочки – картина менингоэнцефалита. Поражение глаз характеризуется очаговыми некрозами сетчатки и воспалением и сосудистой оболочек. При микроскопическом исследовании в тканях мозга и глаз могут быть обнаружены токсоплазмы в виде псевдоцист или свободнолежащих трофозоитов. Скопления токсоплазм в виде цист или псевдоцист, которые также склонны к обызвествлению, могут быть обнаружены в мышечной ткани сердца, скелетных мышцах, поджелудочной железе, надпочечника. Вокруг них признаки воспаления могут отсутствовать. В хронической стадии могут быть обширные некрозы с обильным выпадением известковых солей. В этих случаях большие полушария уменьшены, извилины недоразвиты, за счет чего вес мозга уменьшается в 2 и более раз – псевдомикроцефалия. Воспалительный процесс, образуя спайки между оболочками мозга приводят к развитию внутренней гидроцефалии в результате нарушения оттока спинномозговой жидкости. Гидроцефалия иногда может достигать таких степеней, что большие полушария представляют тонкую оболочку, заполненную мутноватой жидкостью желтоватого цвета (25,74). Микроскопически определяются многочисленные кисты в виде полос вдоль коры полушарий, заполненные зернистыми шарами, встречаются многоядерные гигантские макрофаги. В сохранившейся мозговой ткани обнаруживаются ганглиозные клетки, пылевидные очаги обызвествления, обызвествленные цисты. Часто при токсоплазмозе поражается глаз, вероятно, потому, что имеет тесную анатомическую связь с центральной нервной системой. В сетчатой оболочке глаза появляются очаги некротического воспаления, лимфоидно – плазмоцитарная реакция развивается в сетчатке, сосудистой оболочке, цилиарном теле. 33 Клиника врожденного токсоплазмоза. Врожденный токсоплазмоз, как правило, генерализованная инфекция, так как заражение происходит через кровь. Клинические проявления врожденного токсоплазмоза многообразны и зависят в первую очередь от времени заражения, а также от дозы инфекта и состояния иммунной системы у матери и плода. Врожденный токсоплазмоз у большинства новорожденных может протекать бессимптомно и только у 25-30% детей отмечается клинически манифестная форма уже при рождении (75,29). В настоящее время общепринятой является клиническая классификация врожденного токсоплазмоза, предложенная в 1957 году Тальхаммером. Согласно этой классификации различают острую, подострую и хроническую формы врожденного токсоплазмоза. По данным этого же автора указанные формы встречаются в соотношении 1:10:100, т.е. наиболее часто встречается хроническая форма, а наиболее редко острая (160). 1. Острая форма врожденного токсоплазмоза – результат заражения плода в поздние сроки беременности и протекает как тяжелое генерализованное заболевание. У этих детей наблюдается повышение температуры от субфебрильной до высокой, желтуха различной интенсивности, продолжительностью в среднем две недели, гепатоспленомегалия. Печень выступает из-под реберной дуги на 2-4 см, в первые дни заболевания ее размеры могут нарастать. Отмечается также увеличение периферических лимфатических узлов. На коже отмечается сыпь, отеки. Сыпь на теле в виде пятен или слегка возвышающихся над уровнем кожи макуло-папулезных образований. Количество элементов сыпи больше в нижних отделах живота, на нижних конечностях. Иногда могут быть кровоизлияния от петехий до более крупных кровоизлияний. Кровоизлияния в виде петехий напоминают таковые при менингококкцемии. Могут наблюдаться также кровоизлияния в склеры, слизистые оболочки. Заболевание протекает тяжело с явлениями интоксикации. У таких больных встречаются также поражение кишечника, легких, миокарда. Заболевание представляет собой паразитарный сепсис и часто имеет летальный исход в первые недели после рождения. Диагностика этой стадии заболевания представляет значительные трудности, так как многие внутриутробные инфекции, а также гемолитическая болезнь новорожденных могут дать подобную клиническую картину. Таким больным обычно ставят гемолитической болезни, врожденной атрезии желчных протоков, сепсиса и т.д. диагноз 34 Нами были обследованы дети с симптомами, характерными для врожденного генерализованного токсоплазмоза, которые проходили лечение в различных лечебных учреждениях города Махачкалы. (Таблица №8) Частота положительных серологических реакций у детей с симптомокомплексом, характерным для врожденного генерализованного токсоплазмоза. Таблица 8 № Обследованные группы 1 2 Всего обследовано Из них положит. р-ции в % РИФ Jg M С желтухой, гепатоспленомегалией 53 13,24,6 7,67,3 С сепсисом, септическим состоянием 32 9,45,2 6,254,8 Результаты этих ограниченных исследований показали, что из 4-х детей (7,6%) первой группы и у 2-х детей (6,25%) второй группы можно предположить острый генерализованный врожденный токсоплазмоз, о чем свидетельствовали относительно высокие титры антител, наличие специфических Jg M, а также результаты обследования матерей. Следует отметить, что эти дети были обследованы не одномоментно и не безвыборочно (подряд), и в эти группы вошли, в основном, дети с «неясными диагнозами», направленные врачами для исключения диагноза врожденного токсоплазмоза. Эти результаты свидетельствуют о необходимости обследования на токсоплазмоз детей с желтухой, гепатоспленомегалией, сепсисом, не установленной этиологии (77,69,71,151 и др.). В качестве иллюстрации можно привести следующий пример: (54) больная М., 2,5 мес., поступила в детскую инфекционную клинику ДМА с подозрением на вирусный гепатит. Ребенок от первой беременности, протекавшей без осложнений. Девочка родилась в срок, приложена к груди в первые сутки, сосала активно. Родители ребенка считают себя здоровыми, проживают в сельской местности, при приготовлении пищи в семье пробуют на вкус сырой мясной фарш. Когда девочке было 1,5 мес., родители заметили у нее желтушность кожи и склер, темный цвет мочи и обесцвеченный кал. Девочка находилась на грудном вскармливании, но плохо нарастала в весе. При поступлении состояние ребенка тяжелое, отстает в развитии. Масса тела в возрасте 2,5 мес. – 3960 г голову не держит, плохо фиксирует взгляд, за блестящими предметами не следит. Кожные покровы интенсивно желтушной окраски с шафрановозеленоватым оттенком, склеры желтушны. Подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует, тонус мышц снижен. Голова несколько увеличена. Большой родничок размером 45 см, края его податливы; малый родничок не закрыт, костные швы не заросли. 35 Органы дыхания без изменений. Пульс 120-130ударов в минуту, ритмичный, среднего наполнения. Границы сердца в пределах возрастной нормы, сердечные тоны приглушены, на верхушке выслушивается нежный систолический шум, проводящийся на область основания сердца и крупные сосуды. Живот увеличен, подкожная венозная сеть расширена. Размеры печени увеличены: верхняя граница на уровне V ребра, нижний край выступает из подреберья на 6-7 см, плотный, ровный, закругленный, чувствительный при пальпации. Нижний полюс селезенки на 4,5-5 см ниже реберной дуги, плоский, край ровный, гладкий. Моча интенсивно темного цвета, кал светло-серого цвета, кашицеобразный. Группа крови А (II), резус-факторы крови матери и ребенка положительные. Общий анализ крови: эр. 3 700 000, Hb 10 г% (60 ед.), ретикулоц. 0,6%, тромбоц. 204 600, л. 7700, э. 3%, п. 3%, с. 24%, лимф. 63%, мон. 7%, СОЭ 7 мм/ч. плазматические клетки 2:100, токсическая зернистость нейтрофилов (++). Свертываемость крови: начало 5 мин и 5 сек, конец 6 мин и 25 сек. Минимальная резистентность эритроцитов 0,44%, максимальная – 0,3%. Осмотическая резистентность эритроцитов по Яновскому изменена. Сыворотка желтушна, общий билирубин 5,4 мг% (прямой 1,2 мг%, непрямой 4,2 мг%), АЛТ 40 ед. Анализ мочи без изменений. Реакция Вассермана отрицательная. Результаты обследования на токсоплазмоз: РСК ++++ (1:40), РИФ ++++ (1:80), проба на Jg M положительная. У матери внутрикожная аллергическая проба с токсоплазмозом отрицательная, РСК ++++ (1:80), РИФ ++++ (1:160). На рентгенограмме черепа ребенка кальцификаты не обнаружены. Глазное дно: застойные соски зрительных нервов, диски серого цвета, с расширенными венами и смазанными границами. Диагноз: врожденный токсоплазмоз, генерализованная форма, гепатолиенальный синдром; гипотрофия II-III степени; гипохромная анемия. Лечение: хлоридина по 3 мг 2 р./сут., сульфадимезин по 0,3 г 3 р./сут в течение 10 дней. Через 12 дней курс лечения повторили. Всего ребенок получил 120 мг хлоридина. Одновременно проводилась дезинтоксикационная, общеукрепляющая терапия и витаминотерапия. Этиотропная химиотерапия дала хороший лечебный эффект – состояние ребенка значительно улучшилось, исчезла желтушность, заметно сократились размеры печени, стала набирать вес. Данные повторного серологического исследования через 35 дней от начала заболевания: РСК ++++ (1:10), РИФ +++ (1:40). Ребенок выписан со значительным улучшением, с рекомендацией продолжить курс специфического лечения по месту жительства. 36 Некоторые исследователи описывают моносимптомные только желтушные формы заболевания, дающие в последующем развернутую картину заболевания. Авторы приводят характерные признаки для распознавания желтушной формы врожденного токсоплазмоза: появление желтухи у новорожденного менее стремительное, чем при резус конфликте, но все же довольное раннее в первые дни жизни; желтуха стойкая, билирубин непрямой, положительная реакция на токсоплазмоз у ребенка и матери (77,151 и др.). В крови: анемия, тромбоцитопения, выраженная эозинофилия. Следует отметить, что анемия и тромбоцитопения встречаются не только при врожденном токсоплазмозе, нередко наблюдаются у недоношенных и новорожденных и при других тяжелых заболеваниях. В моче – гематурия, цилиндурия. 2. Подострая форма врожденного токсоплазмоза в виде выраженного энцефалита или менингоэнцефалита может наблюдаться при рождении, если плод был инфицирован ранее, т.е. когда стадия генерализации прошла внутриутробно, или же энцефалит или менингоэнцефалит может присоединиться к картине генерализованного острого токсоплазмоза с явлениями интоксикации. Начавшийся внутриутробно энцефалит проявляет себя тяжелой клинической картиной: срыгивание, рвота, беспокойство или наоборот вялость, сонливость, температура, судороги, ригидность мышц затылка, напряженность родничка, парезы, параличи, нарастание водянки из-за нарушения оттока спинномозговой жидкости. Спинномозговая жидкость – прозрачная, ксантохромная, содержание белка повышено, лимфоцитоз, цитоз (100-120)106/л (77,145,106). Симптоматика врожденного токсоплазмозного менингоэнцефалита сходна с таковой при менингоэнцефалитах другой этиологии, в ряде случаев напоминает проявления родовой травмы. В связи с этим невропатологам трудно решить вопрос об этиологии заболевания без консультации инфекциониста и результатов лабораторного исследования (26). 3. Ребенок может родиться с хронической формой токсоплазмоза, когда обе предыдущие стадии – генерализация и энцефалит – прошли внутриутробно. Эта форма наиболее часто встречается. У новорожденных отмечаются тяжелые, нередко необратимые изменения со стороны центральной нервной системы: выраженная водянка головного мозга или микроцефалия. Поражение сетчатки (хориоретинит), внутримозговые кальцификаты или пороки развития глаз – микрофтальм, анофтальм, как последствия воспалительного процесса. Характерной патологией со стороны глаз является псевдоколбома желтого пятна, т.е. атрофический очаг в результате внутриутробного перенесенного хориоретинита. На периферии глазного дна нередко встречаются единичные или множественные 37 хориоретинальные очаги, иногда отмечается атрофия зрительного нерва, как результат воспалительного процесса – внутриутробного энцефаломиелита. Водянка головного мозга, хориоретинит и внутримозговые кальцификаты описаны как «классическая триада» симптомов врожденного токсоплазмоза, хотя такая же симптоматика может наблюдаться и при ЦМВИ. Гидроцефалия при врожденном токсоплазмозе не является истинным пороком развития, т.е. эмбриопатией, а это результат перенесенного внутриутробного менингоэнцефалита и нарушения продукции и оттока ликвора (25.77.160). Частота гидроцефалии у детей с врожденным токсоплазмозом по данным Эйхенвальда составляет 14% (115). По данным патологоанатомических и рентгенологических исследований диагноз врожденной гидроцефалии, при врожденном токсоплазмозе, устанавливается чаще, т.к. при этом выявляется так называемая «внутренняя гидроцефалия». Так по данным одного из патологоанатомических отделений г. Москвы диагноз врожденной гидроцефалии был установлен у 29 из 80 детей с врожденным токсоплазмозом (36,2%), причем у 27 из них выявлена внутренняя гидроцефалия при патологоанатомическом вскрытии (62). Признаки гидроцефалии были обнаружены у 51,4 % детей с ВТ обследованных рентгенологически (50). Нет также единого мнения относительно удельного веса токсоплазмоза среди этиологических факторов врожденных гидроцефалий. По данным одних исследователей (52,115,140) токсоплазмоз является причиной гидроцефалий до 45%, другие уделяют значительно меньше внимания роли токсоплазмоза в этиологии гидроцефалий (48,28 и др.). Нами (60) были проанализированы результаты обследования 98 женщин, родивших детей с гидроцефалией и в качестве контроля 300 женщин с нормально протекавшими беременностями. (Таблица №9). Инфицированность женщин, родивших детей с гидроцефалией Таблица 9 № 1. 2. Группы обследованных женщин Родившие детей с врожденной гидроцефалией С нормально протекавшей беременностью Средний возраст Всего обследовано Из них инфицированных 26,7 98 абс. число 56 в% 57,1 4,9 25,1 300 76 25,3 2,5 38 Полученные результаты показали, что инфицированность женщин родивших детей с гидроцефалией более чем в 2 раза выше, чем у женщин контрольной группы (р 0,01). Из общего количества детей, родившихся мертвыми, умерших в родах или до семи суток после рождения (40) патологоанатомическое обследование было проведено в 18 случаях и в 3-х из них установлен патологоанатомический диагноз врожденный токсоплазмоз (7,5%). У 2 из 56 обследованных нами детей отмечались классическая триада симптомов и у одного ребенка гидроцефалия и хориоретинит, а также положительные серологические реакции у матери и ребенка в возрасте 1.5 года. Из 96 обследованных женщин, родивших детей с гидроцефалией, 23 были обследованы во время беременности или сразу после родов. У 5 из них (21,7%) была установлена острая, свежеприобретенная токсоплазменная инфекция – положительные РСК и РИФ в высоких титрах при отрицательной ВП, положительная риваноловая проба на специфические иммуноглобулины. Следует иметь в виду, что клиника острого токсоплазмоза у этих женщин отсутствовала. Как уже указывалось, ребенок с врожденным токсоплазмозом может родиться внешне здоровым или с явлениями менингоэнцефалита, но гидроцефалия может у них развиваться через несколько месяцев. В изученных нами случаях у одного ребенка размеры головы начали увеличиваться с 8 месячного возраста, у 2-х детей гидроцефалия развилась в возрасте 2 и 3 месяца соответственно. При установлении этиологии врожденных гидроцефалий следует также учесть, что повторные случаи врожденного токсоплазмоза у одной и той же матери, как правило, не отмечаются. Из обследованных нами женщин (98) повторные случаи врожденной гидроцефалии наблюдались у (6,1%) женщин. Из них только в одном случае серологические реакции на токсоплазмоз были положительными. Эта женщина была обследована на токсоплазмоз через 2 года после повторного случая гидроцефалии у ребенка, в связи, с чем решение вопроса о токсоплазмозной этиологии гидроцефалий у этих детей не представляется возможным. Таким образом, из 56 детей с врожденной гидроцефалией от матерей с положительными сероаллергическими реакциями на токсоплазмоз, этиологическая связь с токсоплазмозом может быть установлена в 11 случаях. Сюда входят 3 случая, подтвержденных патологоанатомически, два случая на основании наличия классической триады признаков и один случай ребенка с гидроцефалией и хориоретинитом и наличия положительных серологических реакций у ребенка в возрасте 1,5 лет, а также 5 случаев, когда у матерей, родивших детей с гидроцефалией на основании клинико-лабораторного 39 обследования был выявлен свежеприобритенный токсоплазмоз. Эти 5 (21,7 %) женщин из 23, были обследованы во время беременности или сразу после родов. Этот показатель 21,7 %, полученный на основании иммунологических исследований, более близок к фактическому. Глазная патология является одной из наиболее частой при врожденном токсоплазмозе. Установление этиологии врожденной патологии глаз имеет важное значение с точки зрения адекватной терапии в случаях рецидивирующих поражений сосудистой и сетчатой оболочки глаз. Учитывая это нами были проанализированы результаты обследования на токсоплазмоз 381 ребенка с различными поражениями органа зрения, из них 171 ребенок, обучающихся в спецшколе-интернате для слабовидящих детей г. Избербаш РД и 210 детей, направленных для обследования на токсоплазмоз врачами лечебно-профилактических учреждений Республики Дагестан (61). На основании проведенных исследований врожденный характер патологии органа зрения можно предположить у 112 детей. В качестве контрольной группы обследована группа практически здоровых детей – 80 человек, которые были обследованы на токсоплазмоз в связи с выявлением у матерей во время беременности хронического токсоплазмоза (Таблица №10). Установлено, что инфицированность токсоплазмозом детей с врожденной патологией органа зрения достоверно выше инфицированности детей контрольной группы (27,7 и 8,7 % соответственно; р 0,01), что подтверждает роль токсоплазмоза в этиологии этих заболеваний. 40 Частота инфицированности токсоплазмозом детей с различной врожденной патологией органов зрения Таблица 10 Характер патологии Всего обследовано 112 Из них инфицированы в% 29 31,0 16 18,7 21 33,3 8 25,0 8 25,0 Микрофтальм 10 20,1 Увеит 6 33,3 Колобома радужки и сосудистой оболочки 9 22,2 Контрольная группа 80 8,7+3,2 1. Врожденная патология зрения в том числе: органа Хориоретинит Врожденная атрофия зрительного нерва и дисченез Врожденный нистагм 27,74,2 Врожденная катаракта Анофтальм сторонний) Учитывая (в том числе равноценность двух обследованных групп, токсоплазмозную этиологию врожденной патологии органов зрения можно предположить в среднем в 19% случаев (27,7% – 8,7%). Эти данные согласуются результатами полученными и другими исследователями (92,115 и др.). Наиболее частой формой проявления врожденного токсоплазмоза глаза является хориоретинит. По данным исследователей эта патология встречается 70-80 % больных детей врожденным токсоплазмозом (115,108 и др.). Хориоретинальные очаги локализуются чаще всего в макулярных или парамакулярных зонах. Атрофический очаг, находящийся в центральной зоне глазного дна, который описывают в литературе как псевдоколобома, представляет собой исход перенесенного внутриутробного центрального хориоретинита (рис. ). Размеры очага варьируют от 1\2 диаметра соска зрительного нерва до нескольких его диаметров. 41 Выраженные хориоретиниты с центральным расположением выявляются сразу, но очаги могут локализоваться и на периферии и не вызывать снижения остроты зрения. Обычно их обнаруживают при профилактических осмотрах или при рецидивах с появлением новых очагов, расположенных в центральных участках глазного дна. При врожденном токсоплазмозе возможны рецидивы хориоретинита в любом возрасте и встречаются они довольно нередко, достигая до 30% случаев (92,27,145,108 и др.). При этом рядом со старыми атрофическими очагами появляются новые, в виде белосерого рыхлого фокуса с перифокальным отеком. Считают, что причиной рецидивов является разрыв цист в глазу, в условиях низкого содержания антител в этом органе. Относительно высокая инфицированность токсоплазмозом получена не только у детей с хориоретинитами и увеитами, но и у детей с микрофтальмом, анофтальмом, с атрофией зрительного нерва. Следует отметить, что пороки органа зрения в виде микрофтальма, анофтальма – не истинные эмбриопатии, а «ложные пороки» в результате внутриутробно перенесенного заднего или генерализованного увеита, на что на что указывают и другие исследователи (92,27, и др.). Внутримозговые кальцификаты по данным рентгенологических исследований встречаются при врожденном токсоплазмозе примерно в 1\3 случаев, чаще они могут быть обнаружены при патологоанатомических исследованиях, т.к. могут быть очень мелкими (92,26,115 и др.). Кальцификаты могут быть единичными и множественными, величина от микроскопических размеров до 1см и более. При рентгенологических исследованиях отмечаются также усиление пальцевых вдавлений (27). Как результат перенесенного врожденного токсоплазмоза могут отмечаться эпилептоформные судороги, спастические парезы, параличи. У детей с врожденным токсоплазмозом, как правило, развивается олигофрения, степень выраженности которой зависит от тяжести поражения ЦНС. Эпилепсия при врожденном токсоплазмозе является симптоматической, чаще протекает в виде приступов с преимущественной височной локализацией, несколько реже – в виде джексоновских (26). Эти эпилептоформные судороги ничем не отличаются от подобных судорог другой этиологии (туберкулез, сифилис и др.), поэтому для диагностики большое значение имеет выявление других клинических проявлений с использованием функциональных методов исследования (ЭЭГ, КТ, ЯМР, УЗИ и др.) (18,35,132 и др.). 42 Таким образом, наиболее частыми проявлениями врожденного токсоплазмоза являются симптомы поражения ЦНС и глаз. Paul (1962) на основании изучения 173 паразитологически подтвержденных случаев врожденного токсоплазмоза из мировой литературы, включая и собственные наблюдения, всю симптоматику этого заболевания делит на 4 большие группы: 1) Общие проявления, 2) висцеральные симптомы, 3) мозговые и 4) глазные симптомы. К симптомам общего характера отнесены цианоз (асфипсия), желтуха, отеки, низкая температура тела, скопление жидкости в различных полостях, петехиальные кровоизлияния. В группу вищеральной патологии автор включил пневмонию, миокардит, генато силеномегалию, нефрит, энтерит, чаще эти проявления наблюдаются в первые 6 месяцев жизни, а также симптомы как миокардит, энтерит могут наблюдаться и во второй половине жизни. Мозговые и глазные поражения, описанные выше, могут проявится у детей при рождении, первые месяцы жизни и через несколько лет. Эта схема симптомов врожденного токсоплазмоза не устарела и сейчас, хотя требует некоторого дополнения. В частности, в ней нет указаний на эндокринные поражения, не отмечены резидуальные – ностэнцефаоитические повреждения (77). Эндокринные поражения могут быть как следствие перенесенного энцефалита, так и повреждения эндокринного антарата. очаги некроза с наличием токсоплазмоза обнаружены рядом авторов в гипофизе, надпочечниках поджелудочной железы, яичниках, зобной железы (77,160,144 и др.). Однако клиническая картина врожденного токсоплазмоза многообразна, часто не соответствует описанной выше схеме, что нередко приводит к ошибкам в диагностике и несвоевременному началу лечения (25,44). В настоящее время предложена классификация врожденного токсоплазмоза, согласно которой различают: 1) неонатальный клинически манифестный токсоплазмоз; 2) манифестный токсоплазмоз различной тяжести детей первых месяцев жизни; 3) резидуальные явления у детей и подростков (у которых ранее токсоплазмоз не диагностирован); 4) бессимптомный врожденный токсоплазмоз. 43 Бессимптомные формы врожденного токсоплазмоза встречаются чаще манифестных. По данным Desmonts (1975) у детей, родившихся от женщин с приобретенным во время беременности токсоплазмозом, бессимптомные формы отмечались в 2 раза чаще, чем явные. Бессимптомный при рождении врожденный токсоплазмоз может проявится в дошкольном или в школьном возрасте или еще позже в виде, например, хориоретинита или поражения ЦНС (112,165,132 и др.). По данным Wilson, Renington, (1980) 85 % детей инфицированных внутриутробно и бессимптомных при рождении, в последующем имеют те или иные отклонения. Прогноз врожденного токсоплазмоза в большинстве случаев неблагоприятный. По данным ряда исследователей перинатально погибает 40% детей с врожденным токсоплазмозом, а если учитывать все случаи врожденного токсоплазмоза, включая бессмптомную форму, смертность составляет от 5 до 15 % (78,145,156 и др.). Как уже указывалось, тяжелые формы врожденного генерализованного токсоплазмоза, протекает как паразитарный сепсис и часто заканчивается летальным исходом в первые дни, недели после рождения. Но эта форма заболевания, также как и подострый врожденный токсоплазмоз с явлениями энцефалита и менингоэнцефалита поддаются специфической терапии в случае своевременно начатого лечения. Наиболее частыми проявлениями врожденного токсоплазмоза являются неврологические поражения, которые в большинстве случаев необратимы и приводят к инвалидности. По Тальхаммеру (1975) токосплазмоз является причиной 20% врожденной патологии ЦНС. По данным Мельник М.М., Ковалевой Е.П. и др. (1976) более половины детей (54,1%) с врожденным токсоплазмозом становятся инвалидами. При поздних проявлениях заболевания инвалидность наступает позже. Например, у больного с хориоретинитом в результате возникновения все новых очагов на сетчатке зрения может ухудшится вплоть до слепоты. В институте экспертизы трудоспособности (г. Москва) при обследовании 54 взрослых больных с врожденным токсоплазмозом 40 были признаны инвалидами в связи с олигофренией, эпилепсией, патологией глаз, поражения диэнцефальной системы (78) и количество этих больных увеличивается когда государственном масштабе. введена регистрация этих больных в 44 Американские исследователи (165) проследив течение врожденного токсоплазмоза у 13 детей, у 11 из них (85%) обнаружили поздние последствия инфекции. С учетом того, что в США частота рождения инфицированных детей составляет 3300, эти ученые подсчитали затраты на их лечение и реабилитацию в национальном масштабе. Они составили 221,9 млн. долларов ежегодно. Ведение в Финляндии национальной программы по скринингу беременных для определения вероятности рождения ребенка с врожденным токсоплазмозом позволит сэкономить до 2,1 млн. долларов ежегодно (35). 45 Диагностика врождённого токсоплазмоза Диагностика врождённого токсоплазмоза должна быть построена на выявлении свежего заражения (или реактивации хронической токсоплазмозной инфекции при иммунодефиците) у беременных женщин и выявлении врождённой токсоплазмозной инфекции у детей. Для достижения этой цели диагностика врождённого токсоплазмоза должна проводиться совместно с акушером-гинекологом и педиатром. Отсутствие клинических признаков и отрицательные результаты лабораторного исследования на токсоплазмоз у матери позволяют исключить врождённый токсоплазмоз. Определённое значение в диагностике токсоплазмоза у беременных имеет эпидемиологический анамнез. Нередко у больных с острым, свежеприобретённым токсоплазмозом при опросе удаётся выяснить такие обстоятельства, как наличие в доме больной кошки незадолго до данного обследования, уход за больными домашними животными, употребление в пищу полусырого мяса, опробование сырого фарша, контакт с почвой, загрязнённой ооцистами и т.д. Но эпидемиологический анамнез в диагностике токсоплазмоза не имеет решающего значения и “благополучный” эпиданамнез не исключает диагноза токсоплазмоза. При собирании акушерского анамнеза следует выяснить наличие самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, мертворождений, рождения детей с фетопатиями и т.д. Но это скорее будет иметь важное значение для установления диагноза хронического токсоплазмоза, а не острого, т.к. наблюдения клиницистов показывают, что для токсоплазмоза характерна однократная патология, т.е. у одной женщины, как правило, может быть только один ребёнок с врождённым токсоплазмозом. Необходимо обратить внимание на перенесённые во время беременности заболевания, особенно лихорадочные, невыясненной этиологии, которые протекали под диагнозом “грипп”, “острое респираторное заболевание ” и т.д. Из клинических признаков диагностическое значение имеют субфебрильная температура 37,5 – 380С, увеличение лимфатических узлов, чаще заднешейных, затылочных, подчелюстных, которые мало или вовсе безболезненны. Надо также обратить внимание на миокардиты невыясненной этиологии, поражение печени, кишечника, которые не поддаются обычному лечению, поражение сетчатки и сосудистой оболочки глаза – хориоретиниты, увеиты, иридоциклиты, а также изменения со 45 стороны нервной системы – энцефалиты, диэнцефальный синдром, со стороны крови – относительный лимфоцитоз. Во многих случаях острый токсоплазмоз у взрослых, в том числе и у беременных протекает с малой, стёртой симптоматикой или полностью бессимптомно. Количество бессимптомных форм острой токсоплазмозной инфекции у беременных составляет 80-90%. При легкой форме у беременных наблюдается субфебрильная температура, увеличение лимфоузлов, лёгкий скоро-проходящий энтерит – понос, который длится кратковременно (2-3 дня) и проходит. Дифференциальную диагностику приобретённого токсоплазмоза необходимо проводить с такими заболеваниями, как инфекционный мононуклеоз, доброкачественный лимфоретикулёз, туберкулёз, бруцеллёз, листериоз, микоплазмоз,хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция и с другими инфекциями. Следует также исключить онкологические и системные заболевания –лимфогранулематоз, ревматизм и т.д. (29). Ведущую роль в диагностике свежеприобретённой токсоплазмозной инфекции у беременных имеют лабораторные методы исследования. Поставить диагноз врождённого токсоплазмоза на основании только клинических признаков практически невозможно. Даже наличие типичной триады признаков: гидроцефалии, хориоретинита, кальцификатов в мозгу, не даёт основания для окончательного диагноза врождённого токсоплазмоза, так как подобная триада признаков может наблюдаться и при других внутриутробных инфекциях, в частности при ЦМВИ. Тем не менее необходимость тщательного клинического обследования новорождённого никем не оспаривается, так как у новорождённых или детей первых месяцев жизни серологические исследования не всегда дают желаемый результат. При клиническом обследовании новорождённого и ребёнка раннего возраста рекомендуется совместное наблюдение за ним педиатра, невропатолога, окулиста, кардиолога. При генерализованной форме врождённого токсоплазмоза функциональные методы исследования обычно малоинформативны. На рентгенограмме черепа, как правило, кальцификаты отсутствуют, при исследовании глазного дна изменения тоже могут отсутствовать. При постановке диагноза в этих случаях важное значение имеет иммунологическое обследование матери и ребёнка. Хотя эта форма заболевания представляет собой паразитарный сепсис, но к исследованию крови с целью выделения 46 токсоплазм прибегают редко, так как практически выделить токсоплазмы из крови не всегда представляется возможным из-за кратковременности паразитемии. Дифференциальную диагностику этой формы заболевания необходимо проводить с внутриутробными инфекциями как ЦМВИ, листериоз, а также с сепсисом, гемолитической болезнью новорождённых, вирусным гепатитом, с врождённой атрезией желчных путей и др. Особое внимание должны привлекать дети с подострой формой заболевания – энцефалитом или свежим хориоретинитом, так как своевременное их лечение, так же как и детей с генерализованным врождённым токсоплазмозом, даёт определённой положительный эффект. В диагностике этой формы заболевания определённую роль играют вспомогательные методы диагностики. При исследовании спинномозговой жидкости наблюдается изменение цвета в интенсивно жёлтый (ксантохромия), повышенное количество белка и клеток, иногда плеоцитоз. При помощи метода биопроб из спиномозговой жидкости можно выделить токсоплазмы, что является бесспорным подтверждением диагноза. При осмотре глазного дна нередко обнаруживаются специфические для врождённого токсоплазмоза изменения. Подострую форму врождённого токсоплазмоза необходимо дифференцировать с внутричерепной родовой травмой, опухолями мозга, ЦМВИ, менингоэнцефалитами другой этиологии (сифилис, листериоз, и др.). Наиболее часто встречается хроническая стадия заболевания с грубыми органическими нарушениями центральной нервной системы и глаза. Увеличение размеров головки у доношенного ребёнка (окружность свыше 36-37 см, размеры большого родничка 4х4 см и более, малого – 1,5х1,5см, стреловидного шва в 1см) с истончением костей черепа должны насторожить врача в отношении гидроцефалии. Из инструментальных методов используется рентгенологическое обследование больного, прежде всего для выявления внутримозговых кальцификатов. Размеры кальцификатов колеблются от 2 до 20 мм, чаще всего они единичные, редко множественные. Кальцификаты часто локализуются в теменной и лобных областях. Важным диагностическим методом является осмотр глазного дна, который надо проводить даже при отсутствии жалоб больного на расстройство зрения (26). При уточнении диагноза врожденного токсоплазмоза у больных с поражением ЦНС применяются УЗИ, ЭЭГ, КТ, ЯМР (40,18,138). Следует отметить, что диагностическая ценность функциональных методов, в частности, УЗИ возрастает тогда, когда морфологические изменения достаточно отчетливы. 47 Эффективность проводимой антенатальной химиопрофилактики в этих случаях существенно снижается (35,132). Ведущую роль при диагностике врождённого токсоплазмоза также играют лабораторные методы исследования. Показаниями для лабораторного обследования на врожденный токсоплазмоз являются: затяжная желтуха новорождённого с прямой гипербилирубинемией, особенно у недоношенных, гепатоспленомегалия новорождённых, сепсис, неподдающийся терапии, менингоэнцефалит неясной этиологии, гидроцефалия, микроцефалия, судорожный синдром, кальцификаты головного мозга, определяемые рентгенологически, признаки внутричерепной гипертензии, хориоретинит, микрофтальм, увеиты, а также клинико-иммунологические показатели матери, свидетельствующие о свежеприобретённой инфекции (29). 48 Микробиологическая диагностика токсоплазмоза. Микробиологическая диагностика токсоплазмоза состоит из паразитологического, серологического и аллергического методов диагностики. Правила взятия материала для микробиологических исследований: а) материалом для исследования при паразитологических исследованиях являются спинномозговая жидкость, кровь, соскобы из полости матки, плацента, органы абортированного плода и мертворождённых, биоптаты мозга, лимфоузлов, других органов и тканей. Для антенатальной паразитологической диагностики исследуется также амниотическая жидкость и кровь, взятые путём амнио- и кордоцентеза. Взятие материала производится с соблюдением мер асептики. Материал помещают в стерильную посуду: чашки Петри, флаконы, пробирки и доставляется в лабораторию в кратчайшие сроки (в течение 1-2 часов). б) материалом для серологических исследований является кровь, взятая с соблюдением мер асептики, в количестве 3-5 мл в сухую стерильную пробирку. Взятие крови лучше производить натощак. Для диагностики врождённого токсоплазмоза используется пуповинная кровь или кровь плода, полученную путём кордоцентеза. После отделения сыворотки, её переносят в стерильную пробирку. Допускается хранение сыворотки в течение нескольких дней (до 3-5) при температуре 2-40С. Определение антител производят не только в сыворотке крови, но и в других биологических жидкостях- ликворе, слюне и т.д. Для диагностики врождённого токсоплазмоза с поражением ЦНС важно исследовать ликвор с целью обнаружения антител к токсоплазмам. В связи с проблемой СПИДа, вирусного гепатита В некоторые исследователи предлагают использовать слюну вместо сыворотки крови для серологических исследований (Саидова Б. М.) 2001 г. Слюну собирают в центрифужные пробирки утром натощак или через 1,5-2 часа после еды в количестве 2-3 мл. До взятии слюны полость рта тщательно прополаскивают изотоническим раствором поваренной соли 2-3 раза. Собранную слюну для РЭМА готовят путём центрифугирования при 3000 об\ мин в течение 10 минут (для осаждения клеточных элементов). в) в качестве материала для исследования при ПЦР используют кровь, сыворотку, ликвор, амниотическую жидкость биоптаты органов и тканей. Для исключения контаминации проб забор материала производят только одноразовым инструментарием 49 (шприцы, зонды и пр.). Взятый материал помещают в одноразовые пробирки или тщательно вымытые хромовой смесью стеклянные флаконы. Каждый образец, для исключения взаимной контаминации хранят и транспортируют в отдельном полиэтиленовом пакете. До транспортировки в ПЦР – лабораторию отобранный биоматериал хранят при температуре 240С не более 48 часов. Для более длительного хранения (до 1 месяца) используют максимально низкую температуру. Выявление антигенов Toxoplasma gondii в амниотической жидкости с использованием ПЦР антепатальной диагностики достаточно широко применяется в странах Западной Европы и США (35,127,122). Неправильный забор образцов, некачественное хранение и транспортировка может привести к ложноположительным, так и ложноотрицательным результатам, несмотря на безупречно проведённую процедуру анализа (42). 1. Среди существующих методов лабораторной диагностики паразитологический метод является наиболее убедительным, подтверждающим диагноз. Для обнаружения токсоплазм при паразитологических исследованиях применяются: а) прямая микроскопия, мазков-отпечатков, биопсированных лимфоузлов, центрифугата ликвора и т. д.; б) гистологическое исследование органов или биопсированного материала; в) прямой иммунофлюоресцентный метод; г) метод биопроб. Материал для исследования: соскобы из полости матки, плацента, лохии, органы абортированного плода и мертворожденных, биоптаты лимфатических узлов, мозговой ткани, спинномозговая жидкость и т.д. а) Прямая микроскопия. Из исследуемого материала готовят мазки-отпечатки. В крови находки паразита редки. В биоптате лимфатических узлов идентификация токсоплазм затрудняется обилием других клеток. Легче обнаружить трофозоиты и цисты в мозговой ткани, осадке ликвора. Биоптат мозга может быть взят иглой (пункционная биопсия) или при открытой биопсии. Ликвор центрифугируют при 3000 об/мин в течение 15 минут и из осадка готовят мазки. Мазки фиксируют метанолом или смесью Никифорова и окрашивают по Романовскому-Гимза. Препараты смотрят с помощью иммерсионного объектива. В зависимости от стадии процесса в таких препаратах обнаруживаются трофозоиты или цисты токсоплазм. б) Для приготовления гистологических препаратов кусочки ткани фиксируют в формалине, срезы окрашивают гематоксилин-эозином. В срезах органов паразиты обычно 50 меньше размером и имеют вид округлых или овальных телец, что затрудняет идентификацию токсоплазм. Псевдоцисты и истинные цисты, имеющие характерный вид, можно определить в гистологических препаратах с большой достоверностью. При исследовании мозговой ткани находят разрушенные нейронные и глиальные структуры и скопления цист паразитов. Идентификация токсоплазм облегчается при применении прямой РИФ. в) Метод прямой люминесцентной микроскопии заключается в обработке мазковотпечатков и гистологических срезов мечеными сыворотками против токсоплазм. Специфическое свечение паразитов позволяет их идентифицировать. Метод нуждается в усовершенствовании, что значительно улучшит паразитологическую диагностику токсоплазмоза. Нередко в биоптате или в осадочной жидкости паразитов так мало, что их невозможно обнаружить путем микроскопии. Тогда прибегают к методу биопроб. Разрабатываются методы индикации возбудителя с помощью ПЦР (15,153). г) Метод биопроб заключается в заражении экспериментальных животных, чаще белых мышей. Отсутствие у белых мышей спонтанной токсоплазмозной инфекции при достаточно высокой их восприимчивости к токсоплазмам - причина того, что биопроба на белых мышах остается наиболее достоверным методом выявления токсоплазм в паразитологических лабораториях. В методике биологической пробы можно выделить два варианта. Первый основан на выявлении трофозоитов в перитонеальном экссудате или в мазках-отпечатках органов белых мышей в результате многократного (до 7-10 раз) пассирования через каждые 7-10 дней. Этим методом выделено много, как правило, вирулентных штаммов (14). Второй вариант имеет в основе одно- или двукратное пассирование. Мышей забивают через 3-6 недель, исследуют кровь в РСК или РИФ и при выявлении специфических антител микроскопируют отпечатки мозга на наличие цист токсоплазм. При первом заражении (пассаже) даже при тщательном исследовании токсоплазмы в перитонеальном экссудате можно не обнаружить. Тогда необходим второй пассаж на мышах-перитонеальную жидкость от мышей первого пассажа вводят таким же образом интактным мышам. При положительном результате через 6 недель после заражения в препаратах мозга мышей обнаруживают цисты паразита. При подозрении на врожденный токсоплазмоз паразитологическому исследованию подвергается ликвор, кровь (при генерализованной форме), а также плацента. 51 Изоляция возбудителя из плаценты трудоемка, но положительная инокуляция еще не означает, что ребенок инфицирован, хотя в большинстве случаев это так. Выделение возбудителя из крови чаще дает положительные результаты при генерализованных формах ВТ, а из ликвора при картине менингоэнцефалита. В настоящее время с целью пренатальной диагностики применяется исследование крови (после кордоцентеза) или амниотической жидкости, полученной с помощью амниоцентеза на наличие токсоплазм методом биопроб на белых мышах. Чаще всего цисты токсоплазм можно спутать со скоплением спор Encephalitozoon – паразита, которыми могут быть заражены лабораторные животные. Немалые трудности возникают и при дифференцировке от саркоцист, могущих находиться в тканях человека (14,40). При просмотре нативных препаратов и окрашенных мазков достоверность находки токсоплазм должна быть подтверждена только при обнаружении нескольких типичных паразитов. Паразитологические исследования применяются в некоторых специальных лабораториях, но не вошли еще в широкую практику обследования больных на токсоплазмоз. 2. Для практических целей, а также при массовых обследованиях чаще применяются серологические методы исследования. К серологическим реакциям, применяемым для диагностики токсоплазмоза, относятся: а) реакция с красителем; б) реакция связывания комплемента; в) реакция иммунофлюоресценции; г) реакция агглютинации; д) реакция пассивной гемагглютинации; е) реакция энзиммеченых антител и др. а) Реакция с красителем, или реакция Сэбина-Фельдмана (РСФ), предложенная этими авторами в 1948 году, представляет собой оригинальный метод, который заключается в том, что токсоплазмы под действием антител утрачивают характерную для них способность прижизненно окрашиваться метиленовой синькой. РСФ специфична и высоко чувствительна, однако ряд технических трудностей и, в первую очередь, необходимость работать с живой вирулентной культурой токсоплазм ограничивает ее применение (14 и др.). 52 В лаборатории живых вирулентных токсоплазм сохраняют при помощи регулярных пассажей на белых мышах. Для постановки РСФ токсоплазмы из перитонеального экссудата мышей необходимо использовать в течение часа. Другой сложностью этой реакции является необходимость присутствия специального активатора, содержащегося в свежей, нормальной сыворотке. Тем не менее, из всех серологических методов РСФ является наиболее чувствительным и эталонным методом, по которому проверяют все другие тесты, внедряемые для определения антител к токсоплазмам (14,148). Антитела в РСФ появляются через несколько дней после заражения. За несколько недель титры антител достигают максимальной величины, остаются на высоких цифрах несколько месяцев, затем в последующие годы титры снижаются до 1:64 или 1:16. На таких цифрах титры антител держатся многие годы, вернее, пожизненно. б) Реакция связывания комплемента (РСК) введена в диагностику токсоплазмоза Уорреном и Сэбином в 1942году. Эта реакция широко применяется в диагностике токсоплазмоза. Специфичность ее проверена параллельным исследованием сывороток при многих инфекционных заболеваниях. Эта реакция относительно проста, может быть поставлена в любой серологической лаборатории. Недостатком РСК является ее меньшая (по сравнению с РСФ) чувствительность. Исследования по повышению чувствительности РСК направлены: на повышение качества антигена, а также на совершенствование методики реакции. Антиген, применяемый для РСК, готовят для токсоплазм, полученных путем заражения лабораторных животных (белых мышей), куриного эмбриона, культуры тканей. Frenkel (1948) использовал для приготовления антигена экссудат белых мышей, зараженных токсоплазмами. В последующем были предложены многочисленные модификации получения антигена, которые различались между собой по способу получения экссудата (14,17). Культура тканей дает возможность получить токсоплазмы в чистом виде, что обеспечивает большую чувствительность антигена (14), но чаще для приготовления антигена используют перитонеальный экссудат зараженных белых мышей. Нами использовался антиген, полученный в лаборатории токсоплазмоза ИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи. Если использовать полный паразитарный антиген, содержащий все антигенные компоненты токсоплазм и чувствительную технику постановки РСК, можно значительно повысить чувствительность реакции (14,129 др.). В частности, было показано, что увеличение концентраций гемолизина и уменьшение концентраций эритроцитов в 53 гемолитической системе, приводя к уменьшению необходимой для реакции дозы комплемента, повышают чувствительность реакции в целом. Связывание комплемента должно происходить в условиях холодильника при температуре +4С в течение 16-18 часов. Постановка РСК в условиях термостата, хотя и сокращает время до 30-45 минут, но резко снижает чувствительность реакции. Использование различных антигенов и различных методик постановки РСК в лабораториях затрудняют оценку полученных данных и мешают унификации реакции. До последних лет в лабораториях нашей страны РСК применялась очень широко. При использовании РСК в основном определяются иммуноглобулины G. В нашей лаборатории было рекомендовано использовать РСК для определения IgM, используя в качестве ингибитора IgM риванол. РСК ставили параллельно с сыворотками, обработанными и необработанными риванолом. Снижение титров антител в сыворотке, обработанной риванолом, свидетельствует о наличии IgM (83). Антитела, определяемые в РСК, появляются через 2 недели (иногда позже) после заражения и сохраняются до 4-5 лет и больше, т.е. антитела в РСК появляются позже и исчезают позже, чем антитела, определяемые в РСФ. в) Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) предложена для диагностики токсоплазмоза J. Kramar в 1961г. Эта реакция получает все большее применение в диагностике токсоплазмоза. Эта реакция специфична и по чувствительности приближается к РСФ. Для определения антител применяется непрямой метод РИФ, который заключается в нанесении исследуемой сыворотки на мазок токсоплазм (антиген). При наличии в сыворотке специфических антител последние адсорбируются на поверхности токсоплазм. Чтобы выявить антитела, препарат обрабатывают меченной флюоресцирующей сывороткой, содержащей антитела к гамма-глобулинам человека. Эти меченные антитела адсорбируются на антителах исследуемой сыворотки, связанной с антигеном. Просмотр препарата под люминесцентным микроскопом выявляет вокруг тел токсоплазм яркие, светящиеся, желто-зеленоватым светом ободки (положительная реакция). Если специфические антитела отсутствуют в исследуемой сыворотки, свечение вокруг тел токсоплазм нет, они имеют тусклую сероватую окраску (отрицательная реакция). Основным преимуществом РИФ перед реакцией с красителем является применение убитого антигена, а перед РСК – значитель более высокая чувствительность. 54 РИФ выявляет антитела также рано, как и РСФ и почти в таких же титрах (129). Remington (1967) предложил тест для определения IgM в РИФ. Тест Ремингтона применяется для диагностики как острого, так, особенно, и врожденного токсоплазмоза. г) Реакция агглютинации (РА) для диагностики токсоплазмоза предложена в 1959 году. Исследователями была показана специфичность и высокая чувствительность РА. Но в практических лабораториях эта реакция не нашла широкого применения из-за трудности получения антигена. РА широко применяется в ряде европейских стран, в частности, во Франции (Maс et al., 1974). Desmonts применяет РА с сыворотками, обработанными 2-меркаптоэтанолом. В этом случае РА выявляет IgМ и служит дополнительным тестом для их выявления (113). РА технически проста, т.к. для постановки требуется только антиген и сыворотка больного, не требуется оборудование и аппаратура. д) Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) впервые предложена для диагностики токсоплазмоза Джекобс и Лунде в 1957 году. Реакция основана на том, что под влиянием специфических антител происходит агглютинация (склеивание) эритроцитов, нагруженных специфическим антигеном. Основная сложность заключается в приготовлении токсоплазмозного эритроцитарного диагностикума. Чувствительность реакции довольно высока и зависит от качества диагностикума и техники постановки реакции. В лаборатории формалинизированные, токсоплазмоза танизированные для постановки эритроциты реакции барана, РПГА применяли сенсибилизированные токсоплазменным антигеном. Анализ полученных данных показал, что титры сывороток в РПГА гораздо выше, чем В РСК, и в среднем на 2-3 разведения выше, чем в РИФ, что свидетельствует о высокой чувствительности РПГА. РПГА становится положительной позже, чем другие серологические реакции, в частности, РСФ, РСК, РИФ. В случае лабораторного заражения человека РПГА стала положительной в титре 1:10 лишь на 18-й день, РСФ – через неделю, РСК – через 10 дней в титре 1:40 (129). Исследователи описывают случаи врожденного токсоплазмоза, где РПГА оказалась отрицательной при положительных результатах РСФ в высоких титрах (14). Для массового обследования женщин на токсоплазмоз рекомендуют использовать сочетание двух методов: РПГА и прямую агглютинацию (РА). Эти авторы рекомендуют РА для обнаружения свежей инфекции у беременных; РПГА является лучшей для выявления инфицированности среди небеременных женщин. Обработка сывороток 2- 55 Меркаптоэтанолом, цистеином позволяет точнее определить стадии развития инфекции (93,139). Простота, экономичность и высокая специфичность позволяет рекомендовать РПГА для выявления антител при токсоплазмозе. е) В последние годы для серологической диагностики широко применяют реакцию энзиммеченных антител или иммуноферментный метод (ИФМ). Сущность реакции заключается в следующем: в сенсибилизированные полистироловые пластины, на которых адсорбирован антиген, добавляют различные разведения сывороток и после инкубации сыворотку удаляют путем повторных промываний. Затем в пластины добавляют энзиммеченый антииммуноглобулин. Фермент, остающийся на пластинке, после промывания служит мерой количества специфических антител в сыворотке и определяется спектрофотометрически. Для метки используют ферменты: щелочную фосфатазу и пероксидазу хрена. Учет реакции проводится в единицах оптической плотности (ОП), иммуноферментных (EIU) или международных (МЕ) единицах и в титрах антител. Положительными считаются результаты, если показатели соответственно ОП>1,5; EUI>60; ME>125, титры антител 1:1600 (29). 3.Метод ДНК диагностики – полимеразноцепная реакция (ПЦР). Метод ПЦР в последние годы получил широкое распространение в диагностике многих инфекционных заболеваний и в т.ч. токсоплазмоза (15,42). ПЦР основана на принципе естественной репликации ДНК. Суть метода заключается в многократном повторении циклов синтеза (амплификация) вирус специфической последовательности ДНК с помощью термостабильной ДНК- полимеразы и двух специфических затравок – праймеров. Каждый цикл состоит из трёх стадий с различным температурным режимом. В каждом цикле удваивается число копий синтезируемого участка. Вновь синтезированные фрагменты ДНК служат в качестве матрицы для синтеза новых нитей в следующем цикле амплификации, что позволяет за 25-35 циклов наработать достаточное число копий выбранного участка ДНК для его определения, как правило, с помощью электрофореза в агаровом геле. Метод высокоспецифичен и очень чувствителен, позволяет обнаружить несколько копий ДНК в исследуемом материале. В связи с высокой чувствительностью метода существует опасность получения ложноположительных результатов в силу контаминации 56 продуктами амплификации т.к. в процессе ПЦР диагностики ампликоны накапливаются в больших количествах и очень легко переносятся с аэрозолями и через приборы. Наибольшее диагностическое значение этот тест имеет у больных с иммуносупрессией, онкологических больных, ВИЧ - инфицированных, когда серологические методы, аллергическая проба и т.д. мало информативны. Получены данные успешной пренатальной диагностики врождённого токсоплазмоза с помощью ПЦР при исследовании амниотической жидкости (15,127,122). 4. Аллергодиагностика токсоплазмоза Внутрикожная аллергическая проба (ВП) предложена Frenkel в 1948 году и нашла широкое применение в медицинской практике. Аллергеном служит токсоплазмин – экссудат из брюшной полости зараженных белых мышей, подвергнутый специальной обработке. Было показано, что ВП становится положительной через 4-6 недель после заражения, но ряд исследователей наблюдали более поздние появления реакции через полгода и даже год. Внутрикожная проба с токсоплазмином достаточно специфична, это подтверждают и результаты многочисленных исследований лиц с различными заболеваниями, такими, как туберкулез, сифилис, малярия, трихомониаз и пр. как показали эти исследования, положительная ВП встречается среди них с такой же частотой, как и среди практически здорового населения (14). ВП широко применяется в эпидемиологических исследованиях. По данным различных исследователей частота положительных реакций колеблется в странах СНГ от 7 до 50%. Частота ВП среди жителей республики Дагестан колеблется от 10 до 50% (68). ВП дает хорошую корреляцию с результатами серологических реакций. При РСФ отмечается наибольшее совпадение результатов – от 90 до 96%. В наших исследованиях при положительной ВП РСК положительна в 45% случаев, РИФ – 85% (68). В клинических исследованиях ВП имеет вспомогательное значение, т.к. не дает врачу информации о стадии токсоплазмозной инфекции. ВП не рекомендуется ставить детям первых 2-3 лет жизни, а также лицам старше 60 лет, т.к. из-за возрастной реактивности может дать недостоверные результаты. После практически перенесенной пожизненно. инфекции ВП Положительная остается ВП в положительной сочетании с многие годы, положительными серологическими реакциями в низких титрах свидетельствуют о перенесенной инфекции. Отрицательная проба свидетельствует о полном отсутствии инфекции или начальной ее стадии (до 4-х недель). У больных СПИДом, даже инфицированных токсоплазмами ВП практически отрицательна из-за полной анергии клеточного иммунитета. 57 Аллерген готовят из перитонеального экссудата белых мышей, где кроме токсоплазм могут содержаться и другие клетки из организма мышей. 0,1 мл аллергена содержит продукты распада 150-200 тыс. токсоплазм. Сотрудниками лаборатории токсоплазмоза ИЭМ им. Гамалеи был разработан принципиально новый метод получения аллергена, который готовят не из тел токсоплазм, а из продуктов их метаболизма. Этот аллерген является более чувствительным. Трудности, связанные со стандартизацией препарата привели к тому, что аллерген не выпускается в некоторых странах – США, Франции. На введение антигена кроме местной реакции в виде покраснения или инфильтрата может быть и общая реакция. Больные отмечают слабость, головные боли, недомогание, ухудшение сна, повышение температуры до субфебрильных цифр. Важное диагностическое значение имеют так называемые «очаговые» реакции после введения токсоплазмина. Так, например, после введения токсоплазмина наблюдается активизация процесса на глазном дне в ответ на внутрикожное введение токсоплазмина (92,26). При токсоплазмозных миозитах на введение токсоплазмина усиливаются боли в пораженных участках, усиливается болезненность мышц при пальпации. Использование титрационной пробы с различными разведениями токсоплазмина может быть использовано для дифференциации латентного и активного хронического токсоплазмоза. По данным Казанцева А.П. (1985) при латентном токсоплазмозе, даже при выраженной ВП на введение цельного токсоплазмина, разведения препаратов 1:10 и 1:100 уже могут не дать реакции, в то время как у больных с активным хроническим токсоплазмозом нередко наблюдаются реакции и на разведения 1:10000 и 1:100000. Но такие корреляции автор отмечает не во всех случаях, что еще раз подчеркивает вспомогательное значение реакции. Для выявления сенсибилизации организма при токсоплазмозе применяются и так называемые цитотоксические тесты, такие как метод специфического повреждения нейтрофилов (ППН), специфического лейкоцитолиза, специфического повреждения лимфоцитов, лейкергии и др. В частности ППН, предложенный Фрадкиным В.А. (1965) для аллергодиагностики туберкулеза использовали ряд исследователей для диагностики токсоплазмоза (64,56,51 и др.) Указанный метод прост технически, может быть применен в любой серологической лаборатории. Преимуществом метода является и то, что он не связан с введением в организм соответствующих аллергенов. 58 В нашей лаборатории метод специфического повреждения нейтрофилов применяется для аллергодиагностики токсоплазмоза, а также для дифференциальной диагностики токсоплазмоза, листериоза, бруцеллеза с использованием соответствующих аллергенов. Выраженные колебания значений ППН у больных с хроническим приобретенным токсоплазмозом, полученных различными исследователями (64,56,51 и др.) свидетельствуют о наличии «субъективного фактора» при учете результатов реакции. Объективным, менее трудоемким является реакция специфического лейкоцитолиза РЛ, который был применен нами для аллергодиагностики токсоплазмоза. РЛ заключается в следующем: в стерильную пробирку наливают 0,1 мл 5% лимоннокислого натрия и 0,3 мл крови, взятой в микропипетку из пальца обследуемого (следует отметить, что количество лимоннокислого натрия и крови зависит от числа аллергенов, к которым необходимо определить сенсибилизацию). Кровь осторожно смешивают и разливают по 0,1 мл в 3 пробирки (или в 3 лунки планшета для титрования). В первую пробирку (лунку) добавляют по 0,05 токсоплазмина, во вторую –0,05 бруцеллина, в третью (контрольную)-0,05 мл физиологического раствора. Из каждой пробирки в смеситель для лейкоцитов набирают кровь до метки 0,5 и насасывают 3% раствор уксусной кислоты до метки 11 (для подсчета числа лейкоцитов в камере Горяева), а пробирки помещают в термостат на 60 минут при 37С. После инкубации вновь подсчитывают число лейкоцитов. Степень сенсибилизации (повреждения лейкоцитов в процессе инкубации) можно рассчитать в двух вариантах: а) по проценту уменьшения количества клеток в процессе инкубации; б) по величине индекса сенсибилизирования по формуле: Н1-Н2 R = ----------, 100 где Н1-количество клеток до инкубации, Н2-количество клеток после инкубации. На основании значительного количества контрольных исследований за нормальные величины были приняты – индекс лейкоцитолиза до 0,3, а процент убыли клеток после инкубации – 10,0. Параллельно с ППН, этим методом было обследовано 106 больных, из них 72- с хроническим токсоплазмозом и 34 с хроническим бруцеллезом, свободных от токсоплазмозной инфекции. Полученные результаты показали, что инкубация крови больных токсоплазмозом с токсоплазмином приводит к достоверному снижению числа лейкоцитов в пробах: до 59 инкубации – 5, 0 0,03x109/л, после инкубации 3,8 ± 0,03×109 /л, (R=12; р<0,001). Количество лейкоцитов у этих больных после инкубации с бруцеллином существенно не изменялось – до инкубации 4,85 ± 0,13× 10 9/л, после инкубации 4,7 ± 0,12×10 9/л (R=1,5). В контроле (физиологический раствор) – соответственно 4,75 ± 0,05×10 9/л и 4,6 ± 0,05×10 9/л (R=1,5). Разница статистически достоверна. У 34 больных с хроническим бруцеллезом (свободных от токсоплазмозной инфекции) количество лейкоцитов до инкубации с токсоплазмином составило 4,9±0,01×10 9\л, после инкубации - 4,6±0,06×10 9/л (R=3,0), с физиологическим раствором соответственно 4,8 ± 0,02×10 9/л и 4,6 ± 0,4×10 9/л (R=2,0), а с бруцеллином соответственно 5,3±0,04×10 9/л и 3,9±0,01×10 9/л ( R=14,0; р<0,01). Таким образом, полученные результаты и их сравнение с данными ППН свидетельствуют о возможности выявления специфической сенсибилизации лейкоцитов при токсоплазмозе и бруцеллезе и возможности использования данного теста для аллергодиагностики токсоплазмоза и бруцеллеза, отличающийся своей простотой и быстротой выполнения, а также высокой информативностью. Предлагаемый метод может быть рекомендован для дифференциальной диагностики токсоплазмоза и бруцеллеза, особенно при массовых обследованиях лиц, занятых в животноводстве. 60 Интерпретация результатов лабораторных исследований Как уже указывалось, врожденный токсоплазмоз является результатом передачи токсоплазм от матери, заразившейся во время беременности. Целью серологического обследования беременных является выявление у них первичной, свежей инфекции. При заражении токсоплазмами первые антитела, возникающие в ответ на антигенный раздражитель, представлены IgM, титр которых достигает максимума на 2-4 неделе, затем их синтез сменяется синтезом IgG. В 70% случаев IgM исчезают в течение 3-4 месяцев (35,133 и др.). IgG достигают максимума через 1,5-2 (до 5-6) месяца, титры держатся на относительно высоких цифрах, в последующем титры антител снижаются, но остаются на низком уровне длительное время (14,129). Возможны отклонения от такой закономерности динамики антител. В некоторых случаях образование IgM происходит быстро, так же быстро происходит их смена иммуноглобулинами L, в других антитела IgM образуются в течение нескольких месяцев и так же медленно происходит образование IgG (113). Возможно также длительное, годами существование низких титров IgM и низких титрах IgY (14,113,123). Для выявления свежего заражения беременных необходимо повторное – 2-3 раза в течение беременности серологическое обследование. Если первое обследование проведено в ранние сроки (до 10-12 недель), то это облегчает определение срока инфицирования «Позднее обследование заметно ухудшает обоснованность точной оценки давности инфицирования» (35). Большинство исследователей считают, что высокие титры антител в серологических реакциях при первом обследовании указывают на свежее заражение. Но ряд ученых (Desmonts,1975; Remington 1974 и др.) описывают случаи обнаружения высоких титров антител в течение нескольких лет. Более достоверно о свежем заражении свидетельствуют положительные серологические реакции нарастающие при повторных обследованиях при отрицательной ВП. Повторное серологическое обследование не рекомендуется ранее 2-3 недель, т.к. нарастание антител при токсоплазмозе более медленное, чем при бактериальных инфекциях (14). Достоверно о нарастании титров антител можно говорить лишь в том случае, если они в двух последовательно исследуемых пробах сывороток различаются на 3-4 и более разведения. Рост или падение титров антител на 1 разведение может быть следствием технической погрешности, поэтому и не учитывается. 61 Более убедительно в пользу острой свежеприобретенной инфекции свидетельствует положительная сероконверсия, т. е. когда ранее отрицательные серологические реакции становятся положительными. Как уже указывалось, нами для выявления свежих случаев заражения применялось обследование беременных с помощью ВП, РСК и РИФ (54,86). Все три теста применялись при первом обследовании, которое проводилось при взятии на учет по беременности (в основном до 12 недель), второе обследование проводилось при сроке беременности 20-24 недель и третье – при сроке 32-36 недель с помощью только серологических реакций. Вне этих сроков повторное серологическое обследование проводилось в тех случаях, когда нужно дифференцировать свежее заражение. Это повторное обследование проводили через 2-3 недели. Результаты сероаллергического обследования оценивались следующим образом. Если кожная проба и серологические реакции при первом обследовании отрицательные, то женщина не заражена токсоплазмозом. Однако такая беременная должна быть инструктирована о мерах личной профилактики токсоплазмоза; она подлежит повторному серологическому контролю на токсоплазмоз. При положительной ВП и одной или двух серологических реакциях в низких или средних титрах (до 1:80) инфекция оценивается как хроническая. В этих случаях риск заражения плода отсутствует. Положительные серологические реакции (РСК, РСК, ИФМ) в высоких титрах при отрицательной кожной пробе дают основание подозревать первичное заражение в 1-м триместре беременности. Обнаружение специфических IgM в крови беременной или 3-4-х кратное нарастание титров в РСК и РИФ подтверждает первичное заражение токсоплазмозом. Содержание IgM выше 200% в ИФА или нарастание их количества свидетельствует в пользу «свежего» заражения (35). Отрицательная кожная проба и положительные серологические реакции в средних и высоких титрах могут быть и у больных с хроническим токсоплазмозом на фоне СПИДа. Гуморальный иммунитет у больных СПИДом, как правило, не угнетен, поэтому серологические реакции, выявляющие противотоксоплазменные антитела, могут быть полезными для диагностики (128,138). Второе обследование на токсоплазмоз проводится тем женщинам, у которых при первом обследовании кожная проба и серологические реакции были отрицательными. Если результаты серологических реакций отрицательные, то женщина по-прежнему свободна от токсоплазмозной инфекции. Положительные серологические реакции, обычно в высоких 62 титрах (положительная сероконверсия) свидетельствуют о том, что первичное заражение токсоплазмозом произошло в период между вторым и третьим обследованием. Женщины, заразившиеся токсоплазмозом во время данной беременности, как с первично бессимптомной инфекцией, так и с клинически выраженной, подлежат срочному этиотропному лечению. Интерпретация результатов иммуннологического обследования ребенка и матери на токсоплазмоз Результаты обследования ребенка Результаты обследования матери Заключение реакции а) ВП отрицательна, серологические реакции отрицательны; б) ВП положительна, РСК и РИФ отрицательны Ребенок свободен от токсоплазмозной инфекции Серологические реакции положительны в низких и средних титрах. Тесты на IgM отрицательны ВП положительна, серологические реакции (РСК, РИФ, ИФМ и др.) положительны в низких и средних титрах. свежеприобретенный, инаппартный или манифестный токсоплазмоз. а) положительная сероконверсия во время беременности б) отрицательная ВП. Высокие титры серологических реакций, наличие IgM при первом обследовании У ребенка пассивно переданные материнские антитела. В лечении не нуждается. Серологические отрицательны Серологические реакции положительны в относительно высоких титрах, тесты на IgM положительны. а) клинических признаков нет б) имеются клинические признаки врожденного токсоплазмоза а) диспансерное наблюдение, профилактическое лечение; б) лечение Интерпретация результатов серологического обследования детей и их матерей представлена на таблице. Отрицательные серологические реакции ребенка и матери свидетельствуют о том, что ребенок свободен от токсоплазмозной инфекции. Положительные серологические реакции в низких титрах с обнаружением IgM при исследовании сывороток новорожденных и грудных детей первых 3-х месяцев жизни могут быть результатом пассивной передачи антител от матери. При повторных серологических реакций титры антител не нарастают, а у некоторых детей даже снижаются. Пассивно переданные материнские антитела сохраняются у детей, как правило, не более 6 месяцев. Высокие титры антител в серологических реакциях, при положительных тестах на IgM у ребенка, родившегося от женщины с первичной токсопазмозной инфекцией во время 63 беременности и при наличии клинических признаков, характерных для внутриутробной инфекции диагноз врожденного токосплазмоза не вызывает сомнения. IgM, обладая крупной молекулой через плаценту не проходят и обнаружение их в пуповинной сыворотке новорожденных указывает на внутриутробное заражение плода. Поэтому, для диагностики врожденного токосплазмоза важное значение имеет определение специфических IgM в пуповинной крови с использованием РИФ, ИФМ и др. При интерпретации результатов серологических реакций у детей, инфицированных внутриутробно необходимо учесть и состояние иммунной системы т.ч. низкие уровни антител, отсутствие IgM могут быть признаком незрелости иммунной защиты. Отрицательные результаты серологических реакций у ребенка при наличии первичной, свежей инфекции у матери не исключает его внутриутробного инфицирования. В этих случаях необходимо дальнейшее наблюдение за клиническим состоянием ребенка и динамикой серологических реакций. Описаны внутриутробного случаи, когда инфицирования у недоношенных детей с явными – гидроцефалия, хориоретинит, признаками кальцификаты – серологические методы (ИФМ) дали отрицательные результаты и токсоплазмоз был подтвержден при патологоанатомическом исследовании (81). 64 Особенности лабораторной диагностики токсоплазмоза у больных с иммунодефицитом. Гуморальный иммунитет у больных СПИДом не угнетён и определение антитоксоплазменных антител может иметь диагностическое значение. Но у больных СПИДом наиболее частыми проявлениями токсоплазмоза являются энцефалит, хориоретинит, при которых серологические методы мало информативны (98,146,128). Специфические иммуноглобулины М, свидетельствующие о свежей инфекции и имеющие более весомое значение для диагностики, у этих больных обнаруживаются примерно в 20 % случаев. Иммуноглобулины L обнаруживаются у больных с токсоплазмозным энцефалитом и хориоретинитом в низких и средних титрах, но в таких же титрах антитела могут быть и у инфицированных лиц без токсоплазмозного энцефалита. С диагностической точки зрения более важное значение имеет определение противотоксоплазменных антител у больных СПИДом в ликворе (98). Достоверно диагноз подтвердить может биопсия поражённых участков мозга. Биоптат для исследования может быть взят иглой (при пункции) или при открытой биопсии (138). При гистологическом исследовании в биоптате находят трофозоиты и цисты токсоплазм, паразиты иногда обнаруживаются в осадке ликвора. При отрицательных результатах прямой микроскопии выделение возбудителя проводят путём пассажей на белых мышах. При положительном результате, через 6 недель после заражения, в гистологических препаратах мозга белых мышей обнаруживаются цисты токсоплазм. В последние годы разработан метод выделения возбудителя в культуре клеток, однако, в широкую практику ещё не внедрен. Важную помощь в диагностике токсоплазмозных энцефалитов оказывает компьютерная томография. Практически у всех больных отчётливо виден отёк мозга, в 8095% случаев отмечается наличие контрастного усиления некротических поражений. В тех случаях, когда вспомогательные и лабораторные методы невозможны или не дают достаточной информации для постановки диагноза, проводят терапию ex juvantibus специфическими препаратами. Положительный эффект лечения через 1-2 недели является основанием для подтверждения диагноза (136). 65 Лечение врожденного токсоплазмоза. Лечение врожденного токсоплазмоза должно быть комплексным и включать этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию. Лечение несомненно, более эффективно при остром, генерализованном врожденном токсоплазмозе и направлено на ликвидацию эндозоитов токсоплазм в пораженных органах и тканях. Терапия менее эффективна при хроническом врожденном токсоплазмозе, после внутриутробно перенесенного энцефалита, менингоэнцефалита, так как возбудитель находится внутри цист и менее доступен действию химиотерапевтических препаратов. Согласно действующих методических рекомендаций МЗ СССР (1990 г) показаниями к назначению этиотропной противотоксоплазмозной терапии у детей с ВТ является острый и подострый токсоплазмоз, независимо от преобладающей патологии. Относительным показанием является хронический токсоплазмоз. Лечение также назначается детям матерей которые перенесли во время беременности острую (свежеприобретенную) токсоплазмозную инфекцию. Лечение проводят теми же препаратами, что и приобретенный токсоплазмоз. В качестве основного лечебного препарата до настоящего времени остается дараприм, препарат пиримидинового ряда, аналог отечественного производства – хлоридин, (синонимы: тиндурин, пириметамин). Хлоридин назначают в комбинации с сульфанило мидными препаратами. Учеными, которые предложили, хлоридин для лечения токсоплазмоза, было установлено, что при совместном применении хлоридина и сульфадимезина суммарный эффект влияния на токсоплазмы увеличивается примерно в 6 раз (116). Суточная доза для детей 1 мг/кг веса в сутки. Рекомендуемые суточные дозы для детей: от 1 до 3 лет – 0,01 от 12 до 15 лет – 0,04 от 4 до 7 лет – 0,02 от 16 лет и старше – 0,05 от 8 до 11 лет – 0,03 Суточная доза хлоридина назначается в два приема, утром и вечером, желательно после приема пищи. Хлоридин при длительном применении оказывает токсическое действие на кроветворение: наблюдается снижение уровня гемоглобина, лейкопения, тромбоцитонемия. В результате побочного действия тиндурина могут быть и кожные высыпания. Лечение нужно проводить под контролем общего анализа крови и мочи. 66 Для профилактики токсического действия хлоридина на кроветворную систему назначают фолиновую кислоту. Фолиновая кислота назначается в виде кальция фолината (лейковорина) в дозе 1 мг в сутки. Фолиновую кислоту содержат и пивные (хлебопекарские дрожжи), которые назначаются детям в суточной дозе 100 мг. Из сульфаниломидных препаратов наиболее широкое применение нашли сульфадиазин, сульфадимезин, сульфапиразин (сульфаметопиразин), сульфамеразин и др. Сульфаниламиды назначаются из расчета 50-100 мг/кг в сутки. Детям с острым и подострым токсоплазмозом с поражением внутренних органов, лимфатических желез лечение хлоридином проводится циклами по 5-10 дней. При глазных и церебральных формах заболевания, учитывая действия гематоэнцефалитического и гематоофтальмического барьеров курсы лечения хлоридином с сульфаниломидами проводятся в течение 21-28 дней. Лукьянова Т.Л. с соавторами (1981) для лечения детей с врожденным токсоплазмозом наряду с хлоридином применяли аминохинол, делагил с сульфаниламидами, в сочетании с витаминотерапией. Назначают делагил в суточной дозе 5 мг на кг массы тела ребенка в 2-3 приема, а аминохинол через 20-30 минут после еды в возрастных дозировках (от 0,025 до 0,25 в сутки) в 2-3 приема. Положительные результаты этиотропного лечения получены у 87,3 % больных детей. Французские ученные (107) рекомендуют для лечения врожденного токсоплазмоза трехнедельный прием пириметамина (1 мг/кг веса) и сульфадиазина (20-100 мг/кг в сутки), а затем в течение месяца антибиотик спирамицин (ровамицин). Такие курсы должны быть повторены на 1 году жизни ребенка не менее 3-х раз (107,108,132). Спирамицин несколько уступает по эффективности хлоридину, но его преимуществом является меньшая токсичность. Спирамицин накапливается в мышцах, чем вероятно, обусловлена его эффективность по сравнению с другими макролидами. Некоторые исследователи рекомендуют для лечения токсоплазмозной инфекции антибиотики – эритромицин, олеандомицин в возрастных дозировках (36). Другие считают действие эритромицина не исследованным, в то же время не отрицают эффективность рулида, азитромицина при токсоплазмозе (132,154). Некоторой активностью в отношении токсоплазм обладают антибиотики метациклина – гидрохлорид и линкомицина гидрохлорид. Линкомицин в начале лечения в течение 10 дней назначают внутримышечно, затем в капсулах за 1-2 часа до или через 2-3 часа после еды. Метациклин детям старше 5 лет 7,5 – 10 мг/кг массы тела в 2-3 приема 7 дней. 67 Одновременно с этиотропным лечением назначают патогенетическое и симптоматическое лечение. Учитывая, что в патогенезе токсоплазмоза важную роль играет инфекционная аллергия, назначают антигистаминные препараты – димедрол, фенкарол, диазолин, пипольфен, супрастин и др. Назначают также кортикостероиды с целью уменьшения воспалительной реакции и увеличения проницаемости обязательно надо назначать гематоэнцефалитического барьера. Кортикостероиды с антипротозойными препаратами, так как, обладая иммунносупрессивным действием, кортикостероиды могут привести к обострению, генерализации токсоплазмозной инфекции (26,29). Симптоматическое лечение проводится в зависимости от формы заболевания, характера органной патологии. Клинические наблюдения показывают, что хронические формы врожденного токсоплазмоза вопреки существующему мнению о бесполезности лечения, не являются полностью резистентными к специфической химиотерапии. Очевидно, это связано с тем, что токсоплазмозный процесс, как правило, незаконченный, а текущий процесс с ремиссиями и рецидивами, сменой периодов пролиферации и инцистирования паразитов, гибелью одних цист и возникновением других. Как уже указывалось, врожденный токсоплазмоз может быть при рождении ребенка бессимптомным, но проявления его возможны в более позднем возрасте. В связи с чем, новорожденные дети, инфицированные внутриутробно токсоплазмами, но без признаков врожденного токсоплазмоза, по нашему мнению, должны быть подвергнуты профилактическому лечению, для профилактики поздних проявлений ВТ. Рекомендуется диспансерное наблюдение за этими детьми до 10-ти летнего возраста. 68 ПРОФИЛАКТИКА ВРОЖДЕННОГО ТОКСОПЛАЗМОЗА Профилактика врожденного токсоплазмоза представляет собой актуальную задачу здравоохранения. Врожденный токсоплазмоз – результат передачи токсоплазм плоду от матери с острой (свежеприобретенной) инфекцией, и с учетом этого профилактика врожденного токсоплазмоза заключается: 1) в антенальной профилактике врожденного токсоплазмоза путем лечения матери как источника инфекции и носит название химиопрофилактики или вторичной профилактики врожденного токсоплазмоза. 2) в проведении мероприятий по предупреждению заражения женщин во время беременности. Такая профилактика носит название первичной. Вторичная или химиопрофилактика врожденного токсоплазмоза - метод профилактики врожденного токсоплазмоза путем превентивного лечения беременных. Этот метод предложил в 1957 году Thalhammer и дополнили Desmonts и Couvreur. Сущность этого метода состоит в выявлении женщин, заразившихся во время беременности и проведении им этиотропного лечения с тем, чтобы предотвратить передачу токсоплазм плоду. Имеющиеся в литературе наблюдения показали, что у большинства женщин, родивших детей с врожденным токсоплазмозом, во время беременности не было явных признаков заболевания, т.е. первичная инфекция у них протекала бессимптомно. Токсоплазмозная инфекция у 90% заразившихся во время беременности женщин протекает бессимптомно и только у 10% проявляется лимфаденитом с лихорадкой или без нее (86,165 и др.). На фоне иммунодефицита (СПИД) отмечается увеличение количества женщин с манифестными формами инфекции. Однако передача возбудителей инфекций к плоду может происходить как от явно больных, так и от женщин с первичной бессимптомной инфекцией. Поэтому, чтобы выявить всех первично заразившихся, беременных следует обследовать иммунологическими методами на токсоплазмоз по крайней мере, дважды во время беременности. Переход отрицательной серологической реакции в положительную (положительная сероконверсия) свидетельствует о том, что произошло заражение. Такие беременные подлежат срочному лечению для профилактики заражения плода. Метод вторичной химиопрофилактики врожденного токсоплазмоза введен в практику здравоохранения ряда европейских стран, в частности Австрии, Франции. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности этого метода для профилактики врожденного токсоплазмоза (72). 69 В нашей стране были проведены исследования, проведенном нами, с целью профилактики врожденного токосплазмоза включали проспективные 2-3 кратные обследования на токсоплазмоз с помощью ВП и 2-х серологических методов исследования. С помощью этого обследования выявились женщины с первичной инфекцией, т.е. те у которых ранее отрицательные серологические реакции стали положительными (положительная сероконверсия). Для подтверждения первичной инфекции проводили повторные серологические исследования, определение IgM. Как первичную инфекцию мы расценивали и высокие титры серологических реакций с обнаружением IgM при первом обследовании. Но однократное обнаружение IgM свидетельствует о том, что заражение произошло в пределах последних 12 месяцев. Диагноз «свежеприобретенный, острый токосплазмоз» у беременных предполагает срочное этиотропное лечение с целью профилактики врожденного токосплазмоза. Этот диагноз должен быть установлен акушером-гинекологом с участием паразитолога, иммунолога. Женщины, заразившиеся токсоплазмозом во время данной беременности, как спервичной бессимптомной инфекцией, так и с клинически выраженной подлежат срочному этиотропному лечению. Дети, родившиеся от этих женщин подлежат обязательному клиническому и серологическому обследованию на токосплазм и, при наличии показаний, специфическому лечению. За этими детьми устанавливается диспансерное наблюдение до 10-летнего возраста с целью выявления поздних симптомов врожденного токсоплазмоза, который при рождении может протекать бессимптомно. Для лечения беременных с первичной токосплазмозной инфекцией используют хлоридин (син. тиндурин, дараприм, пириметамин). Превентивное лечение беременных преследует цель уничтожить эндозоиты в крови и тем самым предотвратить трансплацентарную передачу их плоду. Специфическую противотоксоплазмозную терапию назначают сразу же после обнаружения свежей инфекции у беременных, но не ранее 12 недель беременности. Это связано с тем, что, по некоторым экспериментальным данным, при использовании больших доз, хлоридин обладает тератогенными свойствами (20,94). Но в клинических наблюдениях ряда исследователей (49,46 и др.) которые назначали хлоридин беременным с хроническим токсоплазмозом с самого начала беременности, подтверждения этот факт не получил. Тем не менее, согласно ныне действующих Методических рекомендаций, специфическое лечение беременных женщин с целью химиопрофилактики врожденного токсоплазмоза следует проводить не ранее 12 недель беременности (26,86 и др.). 70 Хлоридин назначается в комбинации с сульфадимезином (сульфадиметоксином, сульфапиридазином). Хлоридин по 0,025 2 раза в день 7 дней сульфадимезин по 0,5 3-4 раза в сутки. Через 10 дней перерыва это лечение повторяется. Во время беременности проводятся 2-3 таких двойных курса специфического лечения, в зависимости от срока беременности к началу первого курса. Хороший эффект отмечают клиницисты при назначении 3-5 семидневных циклов во время беременности, в то время как один цикл в конце беременности считается недостаточным. Поэтому во время лечения необходимо контролировать картину крови. С целью уменьшения токсического действия препарата на гемопоэз назначается фолиновая (не фолиевая!) кислота в виде кальция фолината (лейковорина) – 2-10 мг в сутки или пивные дрожжи в дозе 100 мг в сутки. Некоторые беременные плохо переносят лечение хлоридином, предъявляют жалобы на головные боли, головокружение, тошноту, потерю аппетита, реже рвоту. Для уменьшения этих явлений хлоридин следует принимать после еды, запивая минеральной водой (Боржоми) или содовой водой (0,5 чайной ложки питьевой соды на стакан воды). Ощелачивание мочи также препятствует развитию кристаллурии, возможной при приеме сульфаниламидов. В случае плохой переносимости хлоридина можно назначить также димедрол по 0,03 2 раза в сутки. Не рекомендуется прием сульфаниламидных препаратов в конце беременности, т.к. эти препараты обладают способностью связываться с белком плазмы плода, что может привести к высокому уровню билирубина в сыворотке крови новорожденного (132). Для профилактики врожденного токсоплазмоза французские исследователи назначают спирамицин (ровамицин) 2-4 раза в сутки продолжительностью 4 недели. Эффективность этого препарата несколько ниже, чем у хлоридина, зато он обладает меньшей токсичностью (106,107). При непереносимости хлоридина можно рекомендовать лечение отечественным антипротозойным препаратом аминохинолом. Аминохинол назначается по 0,15 2 раза в сутки, также в сочетании с сульфаниламидными препаратами в течение 7 дней. Проводится 3-4 цикл с перерывами 10-12 дней. Е.М. Шитова с соавт. (1971) которые применяли этот препарат в сочетании с сульфадимезином для лечения беременных женщин, зараженных токсоплазмозом, отмечают эффект от лечения более высокий, чем от хлоридина. Но, поскольку лечение аминохинолом подвергались женщины с хроническим токсоплазмозом, в данном случае вряд ли можно говорить об эффективности аминохинола, т.к. не исключено, что эти женщины и без лечения родили бы здоровых детей (91). 71 У женщин, заразившихся во время беременности токсоплазмозом, могут развиваться явления угрозы прерывания беременности. Для сохранения беременности обычная гормоновитаминотерапия дополняется специфической, противотоксоплазмозной терапией хлоридином и сульфаниламидами; такие женщины после лечения, обычно, донашивают беременность, и ребенок родится здоровым. По данным клинических наблюдений лечение хлоридином беременных со свежеприобретенным токсоплазмозом снижает частоту врожденного токсоплазмоза у новорожденных на 70%. Терапия спирамицином защищает от заражения 50% плодов ( ). Перед акушером-гинекологом может возникнуть вопрос, не является ли обнаружение токсоплазмоза у беременной показанием для искусственного прерывания беременности. Необходимо отметить, что искусственный аборт может быть показан лишь в отдельных случаях заражения в ранние сроки беременности, когда имеется риск заражения ребенка с тяжелым органическими поражениями нервной системы и глаз. Французскими исследователями получены данные, свидетельствующие о том, что аборт в 1 и 2 триместре беременности не нужен и они высказываются в пользу сохранения беременности под контролем ультразвукового медикаментозного лечения ( исследования и продолжительного этиотропного ). Женщины, заразившиеся во 2-3 триместрах беременности, подлежат специфическому лечению, и беременность у них не прерывают. Первичная профилактика врожденного токсоплазмоза сводится к соблюдению мер личной профилактики токосоплазмоза. Соблюдение этих мер особенно необходимо иммуннонегативным беременным, относящимся к группе «риска». Для избежания заражения во время беременности необходимо соблюдать следующее: а) избегать контактов с домашними животными, особенно с кошками. Во время беременности необходимо удалить кошек из квартиры. Если это, по каким-либо причинам невозможно, кошку необходимо санировать, т.е. подвергать специфическому лечению (67). Необходимо ежедневно удалять кошачьи испражнения, т.к. ооцисты не формируют спор в течение 24 часов. б) учитывая, что зараженные кошки инфицируют почву ооцистами токосплазм, необходимо тщательно мыть руки после работы с землей (на приусадебном участке, огороде); необходимо также тщательно мыть овощи, фрукты, зелень, ягоды, употребляемые в сыром виде. в) не следует пробовать на вкус сырой мясной фарш и употреблять термически плохо обработанное мясо (шашлыки и пр.). 72 Соблюдение этих санитарно-гигиенических правил должно предупредить заражение беременной женщины. И ожидаемая эффективность при условии соблюдения этих условий будет выше до 100 %, т.е. теоретически предупреждаться плохо обработанное мясо (шашлыки и пр.). Выбор метода профилактики первичной или вторичной зависит от ряда факторов. Применение вторичной профилактики выгодно для стран, регионов, где высокая инфицированность населения. Так как при наличии антител беременность защищена, повторное обследование таким женщинам не рекомендуется. Например, во Франции инфицированность женщин детородного возраста составляет 70-80%, следовательно, повторному серологическому обследованию подлежат только 20-30%, что делает эту программу экономически выгодной. Обоснованность такого подхода подкрепляется еще тем, что частота заражения женщин во время беременности в указанных странах относительно высока, следовательно, высока и частота врожденного токсоплазмоза. Первичную систему профилактики поддерживают в США, в ряде европейских стран – Англии, Польше, Швейцарии, Голландии и др., т.е. в тех странах, где инфицированность женщин детородного возраста невысока – 15%. Например, в некоторых регионах США этот показатель составляет 10%, и повторному серологическому обследованию должны подвергаться остальные 85-90% женщин, что делает эту программу экономически невыгодной (165,152,121,99 и др.). Дифференцированно проводить системы мер первичной и вторичной профилактики рекомендуют и отечественные исследователи (8,88). Общественная профилактика В плане общественной профилактики должны быть предусмотрены мероприятия, предупреждающие возможность заражения некоторых профессиональных групп людей, имеющих повышенный риск заражения токсоплазмозом: животноводов и ветеринарных работников, персонала боен, мясокомбинатов, птицефабрик и т.д. В животноводческих хозяйствах, мясокомбинатах, птицефабриках должен осуществляться комплекс мероприятий, направленных на предохранение работников от заражения токсоплазмозом путем проведения: а) системы дезинфекционных мероприятий б) мер индивидуальной защиты персонала (халаты, фартуки, резиновые перчатки и др.) 73 в) Персонал научно-исследовательских лабораторий – биологического, медицинского и ветеринарного профиля, в которых ведутся экспериментальные исследования с возбудителем токсоплазмоза на лабораторных животных, также имеют повышенный риск заражения токсоплазмозом, чем необходимо соблюдать меры безопасности, регламентированные соответствующими документами. Для медицинского персонала, особенно родовспомогательных, хирургических отделений, клинических лабораторий и других рекомендуется защита рук от непосредственного соприкосновения с кровью, выделениями, раневой поверхностью. Таким путем заражение возможно от больных с острым токсоплазмозом с паразитемией; что наблюдается относительно редко. Санитарно-просветительная работа с целью профилактики заражения токсоплазмозом беременных, должна проводится как в условиях женских консультаций, так и специально среди женщин с повышенным «риском» профессионального заражения. Ветеринарно-санитарные мероприятия предусматривают ветеринарно-санитарный надзор за сельскохозяйственными животными, кошками и собаками, больными острым токсоплазмозом: уничтожение бродячих кошек, недопущения кошек к складам пищевых продуктов. Кошки, охотясь на синантропных грызунов – мышей, крыс, заражаются токсоплазмозом, которые в свою очередь выделяют ооцисты токсоплазм, заражая почву, фураж. Домашним кошкам также не рекомендуется давать сырое мясо.
