ЗССС и беременность Бауыржанова Жибек Патология сердечно-сосудистой системы в структуре экстрагенитальной патологии при беременности -10% ● ● ● ● ● ● ● ● ● Врожденные пороки сердца – 75-80% Ревматические пороки сердца – 60-89% Нарушение ритма сердца – 15% Артериальная гипертензия – 8% Кардиомиопатии (в том числе перипортальная кардиомиопатия) Ишемическая болезнь сердца (в том числе острый коронарный синдром) Эмболия легочной артерии Венозные тромбозы Разрывы аневризм, инфаркты головного мозга. ВПС • Врожденные пороки сердца (ВПС) — это дефекты в структурах сердца и крупных сосудов • Гемодинамические нарушения и клиническая картина различны в зависимости от размера дефекта, локализации, характера и длительности существования поражения сердца. Основные жалобы при пороках сердца у беременных неспецифичны: быстрая утомляемость, мышечная слабость, тяжесть в ногах, сонливость, сердцебиение и одышка, возникающие при физической нагрузке; по мере прогрессирования порока одышка наблюдается и в покое, нарастают отеки, возможны нарушения ритма Диагностика пороков сердца • • • • • • • Анамнез. В анамнезе есть указания на врожденный порок сердца и наличие шумов в сердце с детского возраста. Физикальное исследование включает пальпацию области сердца, перкуссию сердца и сосудистого пучка, аускультацию тонов сердца. Лабораторные исследования проводят на этапе прегравидарной подготовки, при беременности (на сроках 10—11, 26—28 и 32 нед) и после родов, в том числе для оценки состояния свертывающей системы крови. Инструментальные исследования: Электрокардиография (ЭКГ) выполняется как первичный этап обследования, Эхокардиография (ЭхоКГ) и допплерэхокардиография в большинстве случаев позволяют обнаружить патогномоничные признаки порока, объективно оценить его степень, выраженность нарушений внутрисердечной гемодинамики и функциональное состояние различных отделов сердца. Группы риска • • • Высокий относят пациенток с сердечной недостаточностью III—IV функционального класса вне зависимости от причины заболевания. В группу высокого риска входят также пациентки с тяжелой степенью стеноза аорты и аортального клапана. Беременность у пациенток с высоким риском не рекомендуется. В случае наступления беременности показано ее прерывание, так как риск для матери высокий • • • Низкий Беременные без легочной гипертензии, а также с незначительной или умеренно выраженной недостаточностью клапана. При таких пороках сердца во время беременности декомпенсация сердечной деятельности не происходит Пациентки с незначительной или средней степенью стеноза аорты также хорошо переносят беременность. Даже среднетяжелая степень стеноза легочной артерии хорошо переносится и лишь изредка требует вмешательства во время беременности • Все беременные с пороками нуждаются в постоянном наблюдении кардиолога (терапевта), акушера-гинеколога. • Им необходимо 1 раз в месяц выполнять ЭхоКС, трижды за время беременности их госпитализируют в многопрофильный стационар, имеющий кардиологическое и акушерское отделения. • Первая госпитализация до 12 нед беременности. Для уточнения диагноза, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности. • Вторая госпитализация в 27—32 нед — период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение плацентарной недостаточности. • Третья госпитализация в 35—37 нед (за 2—3 нед до предполагаемых родов) для подготовки женщин к родоразрешению, выработки тактики ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии Немедикаментозное лечение • включает соблюдение режима труда и отдыха, диеты (стол № 10 по Певзнеру) с ограничением поваренной соли и жидкости, при нарушениях венозного возврата — ношение эластических чулок. Медикаментозная терапия • При левожелудочковой сердечной недостаточности (одышка, ортопноэ, кашель и другие симптомы) показано назначение диуретиков (гидрохлоротиазид по 50—100 мг/ сут, фуросемид по 40–60 мг/сут) или нитратов, способствующих депонированию крови в венах большого круга кровообращения и уменьшению преднагрузки на сердце (изосорбида динитрат), однако следует помнить о возможном снижении сердечного выброса под действием названных препаратов • При снижении систолической функции левого желудочка возможно применение сердечных гликозидов. При правожелудочковой сердечной недостаточности также назначают диуретики и сердечные гликозиды. • блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента противопоказаны во все сроки беременности, а применение спиронолактона не показано в I триместре! • При синусовой тахикардии, способствующей росту давления в левом предсердии и застою крови в малом круге кровообращения, назначают селективные βадреноблокаторы (бисопролол по 5—10 мг/сут). • При возникновении тахисистолической формы фибрилляции предсердий назначают сердечные гликозиды (дигоксин в дозе 0,25—0,375 мг/ сут), что позволяет контролировать чатоту сердечных сокращений в пределах 60—70 в мин. При необходимости дигоксин можно комбинировать с β-адреноблокаторами. • • • • • Для профилактики тромбоэмболических осложнений показаны препараты, влияющие на реологические свойства крови (нефракционированный или низкомолекулярный гепарины). Терапию проводят в течение всей беременности под контролем свертывания крови. С началом родовой деятельности введение гепарина натрия следует прекратить и возобновить его через 4—6 ч после родов при отсутствии кровотечения. Если роды наступили на фоне приема непрямых антикоагулянтов (варфарин), то действие последних устраняется переливанием двух доз свежезамороженной плазмы (500 мл). Терапию непрямыми антикоагулянтами возобновляют через 24 ч после родов. В этот период они безопасны для плода, так как не проникают в молоко При плановой операции кесарева сечения за 7—10 дней больных, получающих непрямые антикоагулянты, переводят на низкомолекулярные гепарины (НМГ) и один из антиагрегантов. Гепарин прекращают вводить за 8 ч до операции и возобновляют через 3 дня На фоне медикаментозной терапии осуществляют динамическое наблюдение и контроль систолической функции левого желудочка и давления в легочной артерии (ЭхоКГ). Для профилактики снижения систолической функции левого желудочка назначают нифедипин. При необходимости хирургической коррекции пороков сердца тактику ведения пациенток определяет кардиохирург Профилактика осложнений беременности при пороках сердца • • диета с достаточным количеством белков, витаминов и микроэлементов; • • ограничение потребления поваренной соли и жидкости; • • профилактика инфекционных заболеваний дыхательных и мочевыводящих путей; • • нормализация режима труда и отдыха, ограничение физических нагрузок; • • назначение фитопрепаратов, оказывающих седативное действие Кесарево сечение проводят при • • сочетании порока с акушерскими осложнениями (узкий таз, неправильное положение плода в матке, предлежание плаценты); • • недостаточности митрального клапана со значительными нарушениями кровообращения (резко выраженной регургитацией); • • митральном стенозе, не поддающемся хирургической коррекции; • • пороках аортального клапана с нарушением кровообращения. Дефект межжелудочковой перегородки Низкий ДМЖП располагается в мышечной части межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова — Роже), сброс крови слева направо при таком пороке незначительный, гемодинамические нарушения практически отсутствуют, этот порок имеет благоприятное течение. Высокий ДМЖП характеризуется значительным сбросом крови слева направо, что приводит к переполнению сначала правого желудочка, системы легочной артерии, а затем левого предсердия и левого желудочка. Перегрузка объемом сопровождается увеличением правых и левых отделов сердца. Ког а давление в правом желудочке сравнивается с давлением в левом, возникает переменный сброс, а при превышении давления в правом желудочке возникает сброс справа налево, появляется цианоз, усиливается одышка, развивается синдром Эйзенменгера, который не поддается хирургической коррекции Тактика ведения • При болезни Толочинова — Роже (низкий ДМЖП) вынашивание беременности и роды через естественные родовые пути не противопоказаны • • • Зависит от степени легочной гипертензии и стадии сердечной недостаточности. При незначительной легочной гипертензии и сердечной недостаточности I степени беременность не противопоказана, роды проводят через естественные родовые пути. При умеренной и высокой легочной гипертензии, а также при наличии симптомов недостаточности кровообращения, соответствующих III—IV степени, вынашивание беременности противопоказано ОАП • Открытый артериальный проток (ОАП, боталлов проток) — сосуд, соединяющий аорту и легочную артерию. • Кровь из аорты попадает в легочную артерию через незаросший проток, приводя к гиперволемии в малом круге кровообращения с постепенным развитием гипертрофии левых отделов сердца. • Течение порока может быть различным: от бессимптомного до выраженных клинических проявлений. При небольших дефектах клиническая симптоматика может впервые появиться при беременности Тактика ведения беременных с открытым артериальным протоком • При неосложненном открытом артериальном протоке (ОАП) беременность и роды не противопоказаны. При осложненном ОАП (присоединение легочной гипертензии) беременность противопоказана. Дефект межпредсердной перегородки • Различают 3 типа дефекта межпредсердной перегородки: • первичный (20%) локализуется у основания перегородки и часто сочетается с ДМЖП. • Вторичный (70%) локализуется в центре перегородки (в области овальной ямки), его дифференцируют с открытым овальным окном, которое вскоре после рождения закрывается. • Дефект sinus venosus (10%) располагается вблизи впадения верхней полой вены. • Гемодинамика при ДМПП определяется размерами дефекта, величиной и направлением сброса крови, состоянием сосудов малого круга кровообращения, возрастом пациентов. При небольшом дефекте сброс крови идет слева направо и в детском возрасте не влияет на гемодинамику, но к 30—40 годам сброс становится двунаправленным, затем справа налево, появляются жалобы на одышку, нарушения ритма, развитие сердечной недостаточности Тактика ведения • При больших размерах дефектов беременность противопоказана в связи с наличием высокой легочной гипертензии, кардиомегалии и ранним развитием сердечной недостаточности. В ранние сроки беременности (до 12 нед) производят искусственный аборт, в более поздние сроки — абдоминальное родоразрешение. В случае пролонгирования беременности практически на весь гестационный период показана госпитализация в многопрофильный стационар, медикаментозная терапия сердечной недостаточности. • При небольших размерах ДМПП беременность и роды не противопоказаны. Коарктация аорты • Коарктация аорты может быть в любом месте, но чаще наблюдается в области перешейка, как правило, дистальнее отхождения левой подключичной артерии. • При измерении артериального давления на верхних конечностях уровень его выше, чем на нижних конечностях. В результате препятствия току крови в систолу возникает перегрузка и гипертрофия левого желудочка с последующей его дилатацией и сердечная недостаточность • Возможные осложнения беременности при коарктации аорты: • • кровоизлияние в мозг; • • расслоение и разрыв аорты; • • инфекционный эндокардит; • • самопроизвольное прерывание беременности; • • задержка роста плода. Тактика ведения беременных с коарктацией аорты • При нерезко выраженной коарктации аорты и артериальном давлении не более 160/90 мм рт.ст. возможно вынашивание беременности и роды через естественные родовые пути • При беременности рекомендуется медикаментозный контроль АГ (назначают кардиоселективные β-адреноблокаторы: метопролол, бисопролол, бетаксолол). При стойком высоком артериальном давлении, сердечной недостаточности тяжелой степени, при нарушении мозгового кровообращения беременность абсолютно противопоказана Диагностика ВПС Физикальные данные ЭКГ ДЖМП Сердечный горб (грудь Дэвиса) Пальцы в виде барабанных палочек Ногти в виде часовых стекол Цианоз (при синдроме Эйзенменгера) гипертрофия сначала левых, затем правых отделов сердца ДМПП Пальцы в виде барабанных палочек Ногти в виде часовых стекол Цианоз гипертрофия левого предсердия и правых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гисса, нарушение сердечного ритма в виде наджелудочковой аритмии и фибрилляции предсердий +Перкуссия и аускультация ЭхоКГ + ДП состояние камер и патологический сброс крови Диагностика ВПС Физикальные данные ЭКГ Незаросший артериаль-ный проток Аускультативно непрерывный «машинный» систолодиастолический шум в проекции легочной артерии гипертрофия левых отделов сердца, при ЛГ – признаки гипертрофии правого желудочка Коарктация аорты Поздняя диагностика, впервые во время беременности. Диспропорция туловища. Холодные конечности. Пульсирующие межреберные артерии. Разница САД на руках и ногах более 10-20 мм.рт.ст. Сочетание с другими пороками сердца. ЭхоКГ + ДП состояние камер и патологический сброс крови Приобретенные пороки сердца (ППС) ● Повреждение клапанов сердца с нарушением их функции в виде стеноза отверстия между камерами сердца или недостаточности клапана, возникающие вследствие острого или хронического заболевания • Митральный стеноз — сужение левого предсердножелудочкового отверстия, приводящее к нарушению диастолического поступления крови из ЛП в ЛЖ • Митральный стеноз чаще всего связан с перенесенной ревматической лихорадкой, реже причиной порока являются системные заболевания соединительной ткани: СКВ, ревматоидный артрит. Врожденный митральный стеноз наблюдают редко, и он может сочетаться с ДМПП (синдром Лютембаше). • Беременность и роды у женщин с митральным стенозом могут протекать без осложнений. При критическом митральном стенозе (площадь митрального отверстия • При уровне давления в ЛА >50 мм рт.ст., даже в случае отсутствия симптомов НК, показаны кардиоселективные βАБ (метопролол, бисопролол), доза которых определяется уровнем давления в ЛА, ЧСС и уровнем системного АД. • При признаках застоя в малом круге кровообращения назначают диуретики (тиазидовые и/или петлевые). • Спиронолактоны противопоказаны из-за опасности феминизации плода мужского пола. • Если на фоне адекватной медикаментозной терапии сохраняются признаки НК и/или ЛГ, имеется высокий риск развития отека легких во время гестации, родов или раннем послеродовом периоде, показана хирургическая коррекция порока. • Недостаточность митрального клапана характеризуется неполным закрытием его створок во время систолы ЛЖ, в результате чего возникает обратный ток крови (регургитация) из ЛЖ в ЛП • Наиболее частая причина митральной недостаточности — ревматическая лихорадка, приводящая к сморщиванию створок клапана, реже пролапс митрального клапана (ПМК), ИЭ, ИМ, травмы, при которых происходит разрыв хорд и/или сосочковых мышц, значительное расширение митрального кольца и увеличение левых отделов сердца возможны при синдроме Марфана ( • При отсутствии клинических симптомов СН, даже при кардиомегалии, обнаруженной на рентгенограмме, но при нормальных размерах ЛЖ, беременность не увеличивает риск осложнений для матери и плода • При развитии СН, которая чаще возникает в III триместре, наряду с ограничением ФН, назначают диуретики (за исключением спиронолактонов) в сочетании с вазодилататорами (нитраты, дигидропиридиновые АК) под контролем АД. БРА и иАПФ противопоказаны во все сроки беременности, гидралазин — в I и II триместрах • Недостаточность аортального клапана характеризуется отсутствием полного смыкания створок аортального клапана в период диастолы, в результате чего возникает обратный кровоток (регургитация) из аорты в полость ЛЖ. • • Поражение самого клапана: ревматическая лихорадка (наиболее частая причина, при этом недостаточность чаще сочетается со стенозом устья аорты), ИЭ, врожденная деформация, разрывы створок клапана (например, вследствие травмы). • Поражения аорты: сифилис, расслаивающаяся аневризма аорты, кистозный медионекроз (болезнь Марфана — дилатация фиброзного кольца аортального клапана), АГ, воспалительные заболевания • При отсутствии клинической картины порока беременность и роды протекают без осложнений. В случае выраженной дилатации ЛЖ (по данным ЭхоКГ конечный диастолический размер >5,5 см) беременность противопоказана. СРОКИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПЛАНОВАЯ: ● до 12 недель ● в 28-32 недели ● в 37-38 недель ЭКСТРЕННАЯ ● При обострении ревматизма ● При развитии недостаточности кровообращения ● При проявлении аритмий, тромбоэмболических осложнений Модифицированная классификация риска сердечно-сосудистых осложнений при беременности (ВОЗ) Риск I нет нарушения ритма и СН II СН 0 Диагноз (сердечно-сосудистая патология) Стеноз легочной артерии без легочной гипертензии Открытый артериальный проток ПМК Успешно оперированные пороки: ДМПП, ДМЖП, ОАП Осложнения и риски Риск смерти не высокий, риск осложнений не высокий Неоперированный ДМПП или ДМЖП Незначительное Оперированная тетрада Фалло увеличение Большинство аритмий материнской смертности и риска осложнений Риск II-III III Специализи рован-ное наблюде-ние Диагноз (сердечно-сосудистая патология) Осложнения и риски Легкое нарушение ф-ции ЛЖ Гипертрофическая кардиомиопатия С-ом Марфана без дилатации аорты Диаметр аорты < 45 мм у пациенток с 2-х створчатым клапаном Оперированная коарктация аорты Пограничные состояния Искусственный клапан сердца Неоперированный синий порок сердца Кровообращение Фонтена (ПП – роль насоса) Др. сложные ВПС При с-ме Марфана дилатация аорты до 4045 мм Дилатация аорты при 2-х створчатом клапане до 45-50 мм Значительный риск материнской смертности или развития осложнений, обязательная консультация специалиста! Риск Диагноз (сердечно-сосудистая патология) Осложнения и риски IV Легочная гипертензия любой этиологии Тяжелая ЛЖ-недостаточность (выброс < 30%) Перипартальная КМП с нарушением фции ЛЖ в анамнезе Тяжелый митриальный стеноз Тяжелый аортальный стеноз С-ом Марфана с дилатацией аорты > 45 мм Дилатация аорты > 50 мм при 2-х створчатом аортальном клапане Тяжелая коарктация аорты Крайне высокий риск материнской смертности и развития тяжелых осложнений. Беременность противопоказана! В случае ее наступления – прерывание. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА ● ● Меры профилактики инфекционного эндокардита у беременных соответствуют таковым вне беременности. Родоразрешение в большинстве случаев через естественные родовые пути. ● Кесарево сечение по акушерским показаниям. ● Декомпенсация порока и неэффективность проводимой терапии Дилатации восходящей аорты > 45 мм Тяжелом аортальном стенозе Недостаточность митрального клапана со значительными нарушениями кровообращения Митральный стеноз, не поддающийся хирургической коррекции С-ме Эйзенменгера Тяжелой сердечной недостоачности При наличии активного ревматического процесса Профилактическая антибактериальная терапия не рекомендуется ● ● ● ● ● ● ● Артериальная гипертония • состояние, при котором у беременных регистрируется САД ≥140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышение уровня АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 15 мин на той же руке. О наличии АГ при самостоятельном измерении АД беременной в домашних условиях или при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) свидетельствует уровень АД ≥135/85 мм рт.ст. • АГ регистрируется у 5-10% беременных • На протяжении последнего десятилетия АГ и ассоциированные с ней осложнения занимают 4е место в структуре причин материнской смертности с максимальным показателем у женщин в возрасте старше 35 лет. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), гипертензивные состояния при беременности в 2014г занимали 2-е место в структуре материнской смертности и являлись причиной не менее 76 тыс. случаев материнской и 500 тыс. случаев младенческой смертности ежегодно • • • • • • • • • • • • • • Наиболее значимыми осложнениями беременности у женщин с АГ являются: — плацентарная недостаточность; — синдром задержки роста плода (СЗРП); — антенатальная гибель плода; — перинатальная смертность; — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; — акушерские кровотечения; — эклампсия; — HELLP-синдром (гематома или разрыв печени); — ДВС-синдром; — острое почечное повреждение; — отек легких; — нарушения мозгового кровообращения (ОНМК); — кровоизлияние и отслойка сетчатки. Классификация АГ • АГ, имевшаяся до беременности • хроническая АГ (ХАГ) • гипертоническая болезнь (ГБ) или симптоматическая АГ; • гестационная артериальная гипертония (ГАГ); • ХАГ, осложненная преэклампсией (ПЭ); • ПЭ/эклампсия • • ПЭ — системный специфичный для беременности синдром, вызывающий изменения в организме как матери, так и плода, развивающийся после 20-й нед. беременности и характеризующийся повышением АД, протеинурией, в ряде случаев проявлениями полиорганной недостаточности. ПЭ рассматривают в настоящее время как острый эндотелиоз мелких артериальных сосудов, в результате которого изменяется баланс между тромбогенными и тромборезистентными свойствами сосудистой стенки в сторону увеличения тромбогенного потенциала, нарушаются реологические и коагуляционные свойства крови, что приводит к нарушениям микроциркуляции и микроангиопатиям • • Показаниями к экстренному родоразрешению (минуты) являются: • — кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты; • — острая гипоксия плода в сроке беременности более 22 нед. • Показания к срочному родоразрешению (часы): • — постоянная головная боль и зрительные проявления; • — постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота; • — прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек; • — эклампсия; • — АГ, не поддающаяся медикаментозной коррекции; • — количество тромбоцитов менее 100x109 /л и прогрессирующее его снижение. Медикаментозная терапия ПЭ • 1. Профилактика и лечение судорог • На догоспитальном этапе необходимо: оценить тяжесть ПЭ, обеспечить венозный доступ (катетеризация периферической вены), начать введение сульфата магния 25% 16 мл внутривенно (в/в) медленно в течение 10-15 мин, затем 100 мл через шприцевой насос со скоростью 4 мл/ч (1 г/ч в пересчете на сухое вещество), с продолжением введения сульфата магния в условиях отделения интенсивной терапии. • 2. АГТ проводится препаратами, рекомендованными к применению у беременных. Лечение АГ • Немедикаментозные методы • Лекарственная терапия Допегит • «Допегит» является венгерским лекарством из группы гипотензивных средств, у которых имеется центральное действие. Оно выпускается в форме таблеток, которые продаются в коричневых стеклянных флаконах по 50 штук. • Действие таких таблеток на организм человека обусловлено ингредиентом под названием «метилдопа». Его дозировка в одной таблетке – 250 мг. Дополнительно в состав средства включены вещества, которые создают плотную текстуру. Это этилцеллюлоза, стеариновая кислота, кукурузный крахмал и некоторые другие соединения • У метилдопы имеется влияние на адренорецепторы типа «альфа2», расположенные в головном мозге. Благодаря этому «Допегит» уменьшает симпатический тонус, что приводит к понижению артериального давления, но не ухудшает работу сердца. • Еще одним механизмом гипотензивного действия такого лекарства является уменьшение активности ренина – важного для регуляции параметров давления крови фермента. • Помимо этого, метилдопа угнетает фермент под названием «допадекарбоксилаза», в результате чего концентрации таких биологически активных соединений, как адреналин, серотонин и норадре • Как правило, лечение начинают с 1 таблетки, которую принимают дважды или трижды в сутки.налин, начинают понижаться. • Максимальной суточной дозой такого лекарства считают 12 таблеток, что соответствует 3 граммам активного вещества. • Побочные действия и противопоказания • При приеме препараты возможны следующие побочные действия. • Слабость тела, сонливость, головная боль. • Брадикардия. • Отечность. • Противопоказания • высокая чувствительность к основным компонентам Допегита; • гепатит; • цирроз печени (нарушение функций печени); • депрессивное состояние; • миокардия; • повышенное разрушение эритроцитов, другими словами, гемолитическая анемия. • Среди антигипертензивных препарато в можно назвать «Моксарел», «Эгилок», «Верапамил», «Гипотиазид», «Нифедипин», «Амлодипин», «Доксазозин», «Бисопролол»
