ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ Непредставление или нарушение сроков представления информации, а также ее искажение влечет ответственность, установленную Законом Российской Федерации «Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности» от 13.05.92 г. № 2761-1 СВЕДЕНИЯ О ЧИСЛЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПРИЧИНАХ СМЕРТИ ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ ВКЛЮЧЕНИЮ В РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-ДОЗИМЕТРИЧЕСКИЙ РЕГИСТР В СВЯЗИ С АВАРИЕЙ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС за ___________ г. Представляют: амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения) системы Минздрава России, осуществляющие наблюдение и учет лиц, включенных в Российский Государственный медико-дозиметрический регистр - центральной районной (городской) больнице (рай(гор)здравотделу) центральная районная (городская) больница (рай(гор)здравотдел) отчет каждого подведомственного учреждения - органу управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа, города федерального значения органы управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа, города федерального значения: - органу государственной статистики по месту, установленному территориальным органом Госкомстата России в республике, крае, области, городе федерального значения; - Минздраву России Минздрав России годовой отчет в целом по России и в разрезе субъектов Российской Федерации - Госкомстату России Сроки представления 5 января в установленные последним сроки Форма № 16 Утверждена постановлением Госкомстата России от 29.06.99 № 49 Годовая в установленные последним сроки 25 марта Наименование отчитывающейся организации ______________________________________________________________________________________________ Почтовый адрес _________________________________________________________________________________________________________________________ Код формы по ОКУД 1 0609371 Код (проставляет отчитывающаяся организация) отчитывающейся организации по ОКПО вида деятельности по ОКДП отрасли по ОКОНХ территории по ОКАТО 2 3 4 5 министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ 6 7 Код по ОКЕИ: человек - 792 Подростки Дети (15 - 17 лет включительно) (0 - 14 лет включительно) Зарегистрировано Зарегистрировано больных с данным больных с данным заболеванием заболеванием (2000) Взрослые (18 лет и старше) Наименование классов и отдельных болезней № строки Код по МКБ Х пересмотра Зарегистрировано больных с данным заболеванием всего 1 Всего в том числе: некоторые инфекционные и паразитарные болезни из них: туберкулез вирусный гепатит новообразования из них: злокачественные новообразования - всего в том числе: органов пищеварения органов дыхания и грудной клетки костей и суставных хрящей глаза, головного мозга, спинного мозга и других отделов ЦНС щитовидной железы лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей из них лейкозы болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм из них: железодефицитная анемия 2 1.0 3 A00-T98 2.0 A00-B99 2.1 2.2 3.0 A15-A19 B15-B19 C00-D48 3.1 C00-C97 3.2 C15-C26 3.3 3.4 C30-C39 C40-C41 3.5 3.6 C69-C72 C73 3.7 3.8 C81-C96 C91-C95 4.0 D50-D89 4.1 D50 4 число из них 1 в том чисумерших группа ле с диагиз них 1 из них 1 по при- первичнозом, усгруппа группа чинам ного учета тановленпервичпервичным вперного учета ного учета вые в жизни 5 6 7 8 9 всего 10 в том чис- число ле с диаг- умерших нозом, ус- по притановлен- чинам ным впервые в жизни 11 12 всего 13 в том чис- число ле с диаг- умерших нозом, ус- по притановлен- чинам ным впервые в жизни 14 15 Взрослые (18 лет и старше) Наименование классов и отдельных болезней № строки Код по МКБ Х пересмотра Зарегистрировано больных с данным заболеванием всего 1 гемолитические анемии апластические анемии болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ в том числе: болезни щитовидной железы из них: синдром врожденной йодной недостаточности субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности другие формы гипотиреоза из них: врожденный гипотиреоз с диффузным зобом врожденный гипотиреоз без зоба другие формы нетоксического зоба из них: нетоксический одноузловой зоб нетоксический многоузловой зоб тиреотоксикоз (гипертиреоз) 2 4.2 4.3 3 D55-D59 D60-D61 5.0 E00-E90 5.1 E00-E07 5.2 E00 5.3 5.4 E02 E03 5.5 E03.0 5.6 E03.1 5.7 E04 5.8 E04.1 5.9 E04.2 5.10 E05 Подростки (15 - 17 лет включительно) Зарегистрировано больных с данным заболеванием 4 число из них 1 в том чисумерших группа ле с диагиз них 1 из них 1 по при- первичнозом, усгруппа группа чинам ного учета тановленпервичпервичным вперного учета ного учета вые в жизни 5 6 7 8 9 всего 10 в том чис- число ле с диаг- умерших нозом, ус- по притановлен- чинам ным впервые в жизни 11 12 Дети (0 - 14 лет включительно) Зарегистрировано больных с данным заболеванием всего 13 в том чис- число ле с диаг- умерших нозом, ус- по притановлен- чинам ным впервые в жизни 14 15 Взрослые (18 лет и старше) Наименование классов и отдельных болезней № строки Код по МКБ Х пересмотра Зарегистрировано больных с данным заболеванием всего 1 тиреоидит из них аутоиммунный тиреоидит сахарный диабет задержка полового развития психические расстройства и расстройства поведения болезни нервной системы болезни периферической нервной системы болезни глаза и его придаточного аппарата катаракта глаукома болезни уха и сосцевидного отростка болезни системы кровообращения из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением ишемическая болезнь сердца цереброваскулярные болезни атеросклероз другие болезни периферических сосудов 2 5.11 3 E06 5.12 5.13 5.14 E06.3 E10-E14 E30.0 6.0 7.0 F00-F99 G00-G99 7.1 G50-G72 8.0 8.1 8.2 H00-H59 H25, H26 H40 9.0 H60-H95 10.0 I00-I99 10.1 I10-I13 10.2 I20-I25 10.3 10.4 I60-I69 I70 10.5 I73 Подростки (15 - 17 лет включительно) Зарегистрировано больных с данным заболеванием 4 число из них 1 в том чисумерших группа ле с диагиз них 1 из них 1 по при- первичнозом, усгруппа группа чинам ного учета тановленпервичпервичным вперного учета ного учета вые в жизни 5 6 7 8 Х Х 9 всего 10 в том чис- число ле с диаг- умерших нозом, ус- по притановлен- чинам ным впервые в жизни 11 12 Дети (0 - 14 лет включительно) Зарегистрировано больных с данным заболеванием всего в том чис- число ле с диаг- умерших нозом, ус- по притановлен- чинам ным впервые в жизни 13 14 15 Х Х Х Х Х Х Взрослые (18 лет и старше) Наименование классов и отдельных болезней № строки Код по МКБ Х пересмотра Зарегистрировано больных с данным заболеванием всего 1 болезни органов дыхания из них: острые респираторные инфекции и грипп пневмонии хронический ринит, назофарингит, фарингит, хронический синусит хронические болезни миндалин и аденоидов хронический и неуточненный бронхит, эмфизема астма, астматический статус болезни органов пищеварения из них: язва желудка и двенадцатиперстной кишки болезни печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы болезни кожи и подкожной клетчатки болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 2 11.0 3 J00-J99 11.1 11.2 J00-J06, J10-J11 J12-J18 11.3 J31-J32 11.4 J35 11.5 11.6 J40-J43 J45-J46 12.0 K00-K93 12.1 K25-K27 12.2 K70-K86 13.0 L00-L99 14.0 M00-M99 Подростки (15 - 17 лет включительно) Зарегистрировано больных с данным заболеванием 4 число из них 1 в том чисумерших группа ле с диагиз них 1 из них 1 по при- первичнозом, усгруппа группа чинам ного учета тановленпервичпервичным вперного учета ного учета вые в жизни 5 6 7 8 9 всего 10 в том чис- число ле с диаг- умерших нозом, ус- по притановлен- чинам ным впервые в жизни 11 12 Дети (0 - 14 лет включительно) Зарегистрировано больных с данным заболеванием всего 13 в том чис- число ле с диаг- умерших нозом, ус- по притановлен- чинам ным впервые в жизни 14 15 Взрослые (18 лет и старше) Наименование классов и отдельных болезней № строки Код по МКБ Х пересмотра Зарегистрировано больных с данным заболеванием всего 1 болезни мочеполовой системы из них: гломерулярные, тубулоинтерстициальные болезни почек, почечная недостаточность другие болезни почки и мочеточника мужское бесплодие эндометриоз расстройства менструаций женское бесплодие беременость, роды и послеродовой период отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения из них: нервной системы врожденная катаракта системы кровообращения органов дыхания органов пищеварения половых органов костно-мышечной системы 2 3 15.0 N00-N99 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 N00-N07, N10-N15, N17-N19, N25-N28 N46 N80 N91-N93 N97 16.0 O00-O99 17.0 P00-P96 18.0 Q00-Q99 18.1 18.2 18.3 18.4 18.5 18.6 18.7 Q00-Q07 Q12.0 Q20-Q28 Q30-Q34 Q38-Q45 Q50-Q56 Q65-Q79 Подростки (15 - 17 лет включительно) Зарегистрировано больных с данным заболеванием 4 Х число из них 1 в том чисумерших группа ле с диагиз них 1 из них 1 по при- первичнозом, усгруппа группа чинам ного учета тановленпервичпервичным вперного учета ного учета вые в жизни 5 6 Х 7 8 Х 9 всего 10 Х в том чис- число ле с диаг- умерших нозом, ус- по притановлен- чинам ным впервые в жизни 11 12 Х Дети (0 - 14 лет включительно) Зарегистрировано больных с данным заболеванием всего 13 в том чис- число ле с диаг- умерших нозом, ус- по притановлен- чинам ным впервые в жизни 14 15 Взрослые (18 лет и старше) Наименование классов и отдельных болезней № строки Код по МКБ Х пересмотра Зарегистрировано больных с данным заболеванием всего 1 множественные врожденные аномалии синдром Дауна симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин из них лучевая болезнь Кроме того, гиперплазия щитовидной железы I - II степени Руководитель организации Должностное лицо, ответственное за составление формы 2 3 18.8 18.9 Q89.7 Q90 19.0 R00-R99 20.0 20.1 S00-T98 T66 Подростки (15 - 17 лет включительно) Зарегистрировано больных с данным заболеванием 4 число из них 1 в том чисумерших группа ле с диагиз них 1 из них 1 по при- первичнозом, усгруппа группа чинам ного учета тановленпервичпервичным вперного учета ного учета вые в жизни 5 6 7 8 21 (Ф.И.О.) (должность) (номер контактного телефона) (подпись) (Ф.И.О.) «____» _________19__ год (дата составления документа) (подпись) 9 всего 10 в том чис- число ле с диаг- умерших нозом, ус- по притановлен- чинам ным впервые в жизни 11 12 Дети (0 - 14 лет включительно) Зарегистрировано больных с данным заболеванием всего 13 в том чис- число ле с диаг- умерших нозом, ус- по притановлен- чинам ным впервые в жизни 14 15