Контрольная работа. Тема занятия: Узкий таз. Классификация. Диагностика. Ведение родов. Риски для плода и новорожденного. Задание 1 Определение УТ, частота, актуальность. Классификации УТ. Понятие анатомически (АУТ) и клинически узкого таза (КУТ). Этиология УТ. Задание 2 Диагностика АУТ. Особенности механизма родов при различных формах АУТ. Ведение родов при АУТ. Понятие функциональной оценки таза в родах. Задание 3 Клинически узкий таз. Классификация КУТ. Этиология КУТ. Диагностика КУТ. Ведение родов при КУТ. Возможные осложнения. Задание 4 Составить 2 клинические задачи : 1. Ситуация, связанная с АУТ. 2. Ситуация, связанная с КУТ Критерии: описание клинической ситуации, включая данные наружнего осмотра ( рост, размеры таза ,форма живота, ромб Михаэлиса, индекс Соловьева)) , анамнестические данные и данные влагалищного исследования. Вопросы к задаче: Диагноз? Тактика ведения (включая способ родоразрешения)? Какова причина АУТ или КУТ в задаче? Задание 5 Описать риски для плода и новорожденного при УТ. Выполнил: Барков Л.М. 10 группа 5 курс, педиатрический факультет Задание 1. 1. Узким принято считать таз, костный скелет которого настолько изменен, что создает препятствия механического порядка для прохождения доношенного плода, особенно его головки. Анатомически узким считают такой таз, один или несколько размеров которого уменьшены на 2 см и более по сравнению с принятой в акушерстве нормой; он формируется в процессе развития женского организма. Клинически или функционально узким является такой таз, который затрудняет рождение плода (головки) в данных конкретных родах. Частота анатомически узкого таза колеблется в широких пределах (от 2,6 до 15-20%), а в последнее десятилетие остается достаточно стабильной: 3,6- 4,7%. Анатомическое сужение таза не всегда препятствует рождению плода, в то время как несоответствие между размерами таза и головкой плода может наблюдаться при нормальных размерах таза. 2. Этиология. • Наследственность. • В антенатальном периоде имеют значение повреждающие факторы (курение, алкоголь, интоксикации во время беременности,инфекции) • В детском возрасте - плохое питание, туберкулез, рахит • Новообразований костей, остеомаляции, травмы и деформация таза у взрослых • В период полового созревания у больных с избыточной продукцией андрогенов можно выделить следующие аномалии формы входа в таз: продольно-овальная, круглая, поперечено-овальная с нормальными или увеличенными прямыми размерами таза. Характерной особенностью этих форм таза является узкая лонная дуга • Акселерация - формирование поперечносуженного таза: за счет бурного роста тела в длину увеличение поперечных размеров происходит недостаточно быстро. • Профессиональный спорт. Чрезмерно интенсивная длительная физическая нагрузка на определенные группы мышц в период развития организма девочки при систематическом занятии одним и тем же видом спорта приводит к изменению нормальных пропорций тела. Частота анатомически узкого таза среди спортсменок составляет 64,1%, она наибольшая у гимнасток (78,3%), лыжниц (71,4%), пловчих (44,4%). КЛАССИФИКАЦИЯ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА (ПО ФОРМЕ СУЖЕНИЯ) А. Часто встречающиеся формы таза. • 1. Общеравномерносуженый таз (40-50%) • 2. Поперечносуженый таз. • 3. Плоский: простой плоский таз (37%), плоскорахитический таз, таз с уменьшением широкой части полости. КЛАССИФИКАЦИЯ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА (ПО ФОРМЕ СУЖЕНИЯ) Б. Редко встречающиеся формы таза. • 1. Кососмещенный (асимметрический). • 2. Таз, суженный экзостозами, опухолями. • 3. Общесуженный плоский таз. • 4. Другие формы узкого таза. КЛАССИФИКАЦИЯ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА (ПО СТЕПЕНИ СУЖЕНИЯ) • 0 степени сужения таза, как правило, судят по величине истинной конъюгаты. • 1 степень - c.vera не менее 9 см. • II степень - c.vera от 9 до 7 см. • III степень - c.vera от 7 до 5 см. • IV степень - c.vera 5 см и менее. КЛАССИФИКАЦИЯ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА (ПО СТЕПЕНИ СУЖЕНИЯ) • При поперечносуженном тазе: • I степень - поперечный размер входа 12,4-11,5 см; • II степень - поперечный размер входа 11,5-10,5 см; • III степень - поперечный размер входа менее 10,5 см. Сужение I степени наблюдается в 90-91%, II степени - в 8-9%, III степени - в 0,2-0,3% Задание 2. ДИАГНОСТИКА АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА • данные анамнеза, в первую очередь – информация об инфекционных заболеваниях, способствующих задержке развития организма девочки, возникновению инфантилизма и формированию узкого таза. Следует выяснить, не перенесла ли беременная в детстве рахит, туберкулез костей таза и суставов, травму костей таза и нижних конечностей с последующей хромотой. • сведения о предшествующих родах (длительность родов, слабость родовой деятельности, оперативные вмешательства, травмы плода и матери, масса тела новорожденных, состояние здоровья детей в дальнейшем). ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ • При осмотре оценивают общее физическое развитие беременной, определяют ее рост и массу тела, изменения со стороны скелета. Обращают внимание на форму живота: при узком тазе он имеет остроконечную форму у первородящих и становится отвислым у повторнородящих. Основным методом диагностики узкого таза в практическом акушерстве является наружная пельвиометрия: • - d. spinarum- (25-26 см норма) • - d. cristarum (28-29 см) • - d. trochanterica (30-31 см) • - conjugata externa (21 см) • Описание толщины костей, устанавливают путём измерения индекса Соловьёва. Ориентироваться в данном случае предлагается на норму показателя в 14 см. Предполагается, что таз у женщины, по индексу Соловьёва, у которой превышает 14 см., скорее всего, окажется узок. ИСТИННАЯ КОНЪЮГАТА РАССЧИТЫВАЕТСЯ: • по диагональной конъюгате (-1,5-2 см); • по наружной конъюгате (-10 см); • по вертикальному размеру ромба Михаэлиса; • по размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки); • с помощью рентгенопельвиометрии; • по данным УЗИ БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ • 1. 1-й момент - сгибание головки происходит в плоскости входа в таз, ибо она для головки уже является первым препятствием. Малый родничок становится ниже большого. • 2. 2-й момент - максимальное сгибание происходит при переходе из широкой части полости таза в узкую (там, где в норме проходит сгибание). • 3. Как мера приспособления головки к суженному тазу в родах происходит резкая конфигурация головки - образуется долихоцефалическая головка (огурцевидной формы). • 4. 3-й момент биомеханизма родов - внутренний поворот головки начинается в плоскости узкой части и завершается в выходе таза врезыванием головки; ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА ПРИ ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ • Асинклитическое вставление головки в один из косых размеров плоскости входа малого таза, а при увеличенных прямых размерах таза головка вставляется стреловидным швом в прямой размер входа в малый таз, что называют высоким прямым стоянием стреловидного шва. • Далее головка сгибается и проходит все плоскости таза без ротации и рождается в переднем виде затылочного предлежания. • При сочетании поперечного сужения таза с увеличением истинной конъюгаты нередко образуется высокое прямое стояние головки, что является мерой приспособления головки к тазу. При наличии соответствия головки и таза биомеханизм родов складывается из следующих моментов: 1) сгибание головки во входе в таз; 2) разгибание головки в выходе таза, т.е. нет внутреннего по ворота; 3) внутренний поворот плечиков, рождение плода. • При несоответствии головки определяют клинически узкий таз. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ПРОСТОМ ПЛОСКОМ ТАЗЕ • Длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа малого таза в состоянии умеренного разгибания, стреловидный шов может располагаться асинклитически. Чаще наблюдается переднетеменной асинклитизм. • В полости малого таза из-за уменьшенных прямых размеров его плоскостей ротация головки не происходит и может возникнуть так называемое низкое поперечное стояние стреловидного шва. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ПЛОСКОРАХИТИЧНОМ ТАЗЕ • Долгое высокое поперечное стояние стреловидного шва • Опускание большого родничка (разгибание головки) • Переднеголовное вставление (асинклитизм негеле) • могут наблюдаться «штурмовые», стремительные роды • Ввиду длительного стояния головки и наличия препятствий происходит резкая конфигурация головки с образованием родовой опухоли в области большого родничка (брахицефалическая, или башенная, головка), а при асинклитизме - на одной из теменных костей ВАРИАНТЫ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ ПРИ ПЛОСКОРАХИТИЧНОМ ТАЗЕ. • 1. Синклитическое вставление головки. • 2. Асинклитическое вставление головки. • А. Переднетеменной (негелевский) асинклитизм - сагиттальный шов расположен ближе к мысу, вставляется переднетеменная кость • Б. Заднетеменной (лицмановский) асинклитизм - сагиттальный шов расположен ближе к симфизу ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С УЗКИМ ТАЗОМ • Беременные с узким тазом должны находиться на специальном учете в женской консультации, • за 1-2 нед до предполагаемого срока родов их следует госпитализировать в отделение патологии беременных для уточнения массы плода, размеров таза. Вырабатывается план ведения родов, уточняются возможные пути родоразрешения. Крайне нежелательным является перенашивание беременности. При наличии узкого таза у беременной и других осложнений (возраст, перенашивание беременности, тазовое предлежание плода и др.) может быть произведено родоразрешение путем планового кесарева сечения. ТЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ I ПЕРИОДА РОДОВ • В I периоде родов основным осложнением является слабость родовой деятельности (в 10-37,7% случаев). • Второе довольно частое осложнение - раннее излитие вод, которое может повлечь за собой выпадение пуповины, мелких частей плода. • При затяжном течении родов с длительным безводным промежутком значительно возрастает опасность развития эндометрита, хориоамнионита, восходящего инфицирования плода. ВЕДЕНИЕ РОДОВ • По какому варианту будут протекать роды, часто можно решить лишь в ходе самих родов, т.е. при проведении функциональной оценки таза. Поэтому роды ведутся выжидательно до тех пор, пока не выявятся признаки клинически узкого таза. • О степени несоответствия головки и таза матери судят по следующему признаку: отсутствие поступательного движения плода по родовым путям (вставления головки в таз) при хорошей родовой деятельности. Несоответствие головки плода и таза матери может быть выявлено с помощью метода Вастена Функциональная оценка таза в родах - своевременное выявление признаков несоответствия таза роженицы и головки плода. Для этого необходимо: Анатомическая оценка таза при беременности и в родах Определение предполагаемого веса плода Оценка состояния роженицы, ее поведения в родах Оценка особенностей вставления головки плода и ее продвижение Оценка состояния плода Оценка характера родовой деятельности Оценка скорости раскрытия маточного зева Оценка своевременности появления потуг Оценка состояния функции мочевого пузыря Задание 3. КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ - К клинически узкому тазу следует относить все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы независимо от его размеров. Если в последние годы отмечено снижение частоты встречаемости анатомически узкого таза, особенно выраженных степеней сужения, то частота клинически узкого таза довольно стабильна и составляет 1,3-1,7% случаев. Это связано с увеличением числа родов крупным плодом. КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА. Относительное несоответствие (I степень). При первой степени клинически узкого таза признаками клинического несоответствия считают: вставление головки плода, характерное для данной формы узкого таза, её умеренная конфигурация. У первородящих, кроме того, наблюдается слабость родовой деятельности в конце первого периода родов. Абсолютное несоответствие (II степень). Диагноз клинически узкого таза второй - третьей степени несоответствия включает следующие диагностические признаки: особенности вставления головки не соответствуют форме таза, имеет место выраженная конфигурация головки, выраженная родовая опухоль на головке плода, появляются потуги при высоко стоящей головке, женщина беспокойна, шейка матки свисает в виде рукава во влагалище, нижний сегмент матки резко болезненный, шейка матки отечна, отсутствует продвижение головки во время схватки при полном раскрытии шейки матки, появляются аномалии родовой деятельности, сукровичные выделения из родовых путей, имеет место гипоксия плода, нарушение мочеиспускания, признак Вастена положительный. ЭТИОЛОГИЯ Причинами образования клинически узкого таза могут быть следующие сочетания: анатомическое сужение таза небольшой степени и крупный плод, нормальные размеры таза и крупный плод, неблагоприятные предлежания и вставления головки плода (задний вид затылочного предлежания, переднетеменное, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва, асинклитические вставления, разгибание головки при тазовом предлежании) при небольших степенях сужения таза или нормальных его размерах ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА. Диагноз клинически узкого таза ставится только в родах при хорошей родовой деятельности, после отхождения околоплодных вод, при открытии маточного зева не менее 6-7 см по совокупности признаков, позволяющих выявить степень диспропорции таза и головки плода. Признаками, указывающими на возможное формирование клинически узкого таза, будут отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарушение сократительной деятельности матки, беспокойное поведение роженицы, затяжное течение родов. Основными признаками клинически узкого таза являются: выраженная конфигурация головки плода и раннее образование родовой опухоли; наличие болезненных безрезультатных схваток; нарушение синхронизации процессов открытия шейки матки и продвижения плода; появление потуг при высоко стоящей головке; отсутствие или реже замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки; отек и свисание шейки матки; отечность наружных половых органов; затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания; высокое расположение контракционного кольца, что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки; болезненность при пальпации нижнего сегмента матки; появление признаков острой гипоксии плода. ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОМ ТАЗЕ. У беременных с анатомически узким тазом (I степень), а также при нормальных размерах таза, но, заднем виде затылочного предлежания, крупном плоде роды следует вести с функциональной оценкой таза, то есть в процессе родов необходимо следить за возможным появлением признаков клинически узкого таза, чтобы своевременно решить вопрос об оперативном родоразрешении. При выраженном заднем асинклитизме, передне-теменном, лобном вставлении, высоком прямом стоянии стреловидного шва (за исключением возникновения данного состояния при поперечносуженном тазе), разгибании головки при тазовом предлежании роды необходимо закончить путем операции кесарево сечение. При выявлении относительного клинического несоответствия роды допустимо вести консервативно через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем за состоянием плода, характером родовой деятельности, динамикой раскрытия шейки матки, вставлением и продвижением предлежащей части плода. При выявлении абсолютного клинического несоответствия необходимо экстренное кесарево сечение ОСЛОЖНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА: 1) У роженицы могут быть тяжелые повреждения родовых путей (разрыв матки, разрыв лонного сочленения), кровотечения. 2) У плода — родовая травма, вероятность развития острой гипоксии плода. 3) Технические трудности при выполнении экстренного кесарева сечения в родах при полном открытии маточного зева Задание 4 Первобеременная 24 лет поступила в родильный дом с доношенной беременностью и регулярной родовой деятельностью, которая началась 3 часа назад. Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, рост пациентки 158 см, вес 67 кг. Живот имеет остроконечную форму, окружность живота 98см, высота стояния дна матки над лоном – 34 см., индекс Соловьева 14 см, горизонтальный размер ромба Михаэлиса – 9 см. Размеры таза: 23-26-29- 18,5 см. Положение плода продольное, предлежит головка плода, подвижная над входом в малый таз. Предполагаемая масса плода 2900- 3000г. Схватки при поступлении через 3-4 мин, по 35-40 сек., средней силы, умеренно болезненные. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края ее тонкие, открытие 3 см., плодный пузырь цел, предлежит подвижная над входом в малый таз головка плода. Мыс достигается диагональнаяконьюгата 11,5 см. Диагноз: Беременность 40 недель, продольное положение плода, головное предлежание, I-й период родов, общеравномерносуженный таз I степени сужения. План ведения: Учитывая I степень сужения таза, средние размеры плода, роды на данном этапе вести выжидательно с функциональной оценкой таза. Для предупреждения несвоевременного излития вод пациентке рекомендовано назначить постельный режим. Естественные роды. Причина узкого таза: общеравномерносуженный встречается у женщин правильного миниатюрного строения. Кости таза у них, как и кости всего скелета, обычно тонкие, в связи с чем полость таза может быть достаточной и не оказывать препятствий для прохождения плода. Роженица М., 25 лет поступила в родильный дом со схватками при доношенной беременности. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Рост 160 см, масса тела 76 кг. Размеры таза:25, 28, 31, 18,5 см. Размеры крестцового ромба: вертикальный 8 см, поперечный 11 см. Окружность живота 90 см, высота стояния матки 36 см. Родовая деятельность прогрессивно нарастала. Схватки через 2-3 минуты, по 40-45 сек, сильные, болезненные, сопровождаются потугами. В паузах между схватками матка расслабляется. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Размер Цангеймейстера 19 и 21 см. Контракционное кольцо определяется на уровне пупка, расположено косо. Роженица самостоятельно не мочилась 2 часа. Моча, выпущенная катетером, светлая. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка сглажена, открытие полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Малый родничок слева спереди ниже большого. Стреловидный шов в правом косом размере. Мыс достигается. Диагональная конъюгата – 11,5 см. Диагноз: Беременность 40 недель. Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид. II период родов. Простой плоский таз I степени сужения. Клинически узкий таз. Угрожающий разрыв матки. План ведения. Экстренное кесарево сечение. Причина узкого таза: Причина образования простого плоского таза не выяснена, у женщин с этим видом узкого таза – телосложение правильное. Причины клинически узкого таза - механизм вставления головки несвойственный данной форме анатомически узкого таза. Задание 5 Риски для плода и новорожденного. Клиническое течение первого периода родов при анатомически узких тазах имеет следующие особенности. Головка плода длительное время остается подвижной над входом в таз и более длительно приспосабливается, прежде чем вставиться. Это приводит к раннему отхождение вод, при котором возможно выпадение пуповины или мелких частей плода. Впоследствии может развиться первичная или вторичная слабость родовых сил, хориоамнионит. Наблюдается выраженная конфигурация головки, формируется большая родовая опухоль. Могут наблюдаться разрывы мягких родовых путей, расхождение лонного сочленения и травматизация плода. В последовом и раннем послеродовом периодах нередко наблюдаются гипотонические кровотечен
