Методическое пособие - ОБРАЗЕЦ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ для педиатричского и медико-профилактического факультетов

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ
АКАДЕМИКА Е.А. ВАГНЕРА ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО
ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
ОБРАЗЕЦ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В
ПРОПЕДЕВТИЧЕСКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
Методические рекомендации для студентов педиатрического и
медико-профилактического факультетов
Пермь 2018
1
Составители: заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней №2 ,
профессор Козиолова Н.А., доцент кафедры внутренних болезней
педиатрического и стоматологического факультетов Андриевский Б.Н.,
ассистент кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического
факультетов Чернявина А.И.ассистент кафедры внутренних болезней
педиатрического и стоматологического факультетов Иванько О.Ю.
2
Кафедра ппропедевтики
внутренних болезней №2
Зав. кафедрой _______________________
Преподаватель ______________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
больной Ф.И.О., 32 лет
Основной диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца.
Корригированный митральный стеноз (комиссуротомия, 2001 год).
Осложнения основного и сопутствующих заболеваний: ХСН IIБ ст., III ФК.
Сопутствующие заболевания: нет.
Студент-куратор __________________
Курс ________ Группа ___________
Начало курации ______________
Окончание курации ____________
3
I. ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
1. Фамилия, имя, отчество
2.
Возраст - 32 года.
3.
Пол – женский.
4.
Домашний адрес:
5.
Место работы: не работает, инвалид II группы.
6.
Профессия или должность: библиотекарь.
7.
Кем направлен: городской поликлиникой №2.
8.
Дата поступления в стационар: 6 февраля 2008 года.
4
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ И НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
Больная жалуется на одышку инспираторного характера, возникающую при незначительной
физической нагрузке (ходьба на расстояние до 100 метров), купируется самостоятельно в
покое. Иногда после физической нагрузки пациентку беспокоит кашель с отделением
небольшого количества слизистой мокроты с прожилками крови. Также больная отмечает
отеки стоп и нижней трети голеней, увеличивающиеся к вечеру. Пациентка предъявляет
жалобы на чувство тяжести, боли тупого, ноющего характера в области правого подреберья,
постоянные, усиливающиеся при изменении положения тела. Также пациентку беспокоят
быстрая утомляемость, общая слабость, значительное снижение работоспособности.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с 8 лет, когда через 12-15 дней после перенесенной ангины впервые
стали появляться боли в крупных суставах (коленных, голеностопных), повышение
температуры до фебрильных цифр. Боли в суставах сопровождались их отечностью,
покраснением и были мигрирующими. На фоне болей в суставах при физической нагрузке
возникали также «неприятные» ощущения в области сердца. При обращении к врачу по
поводу болей в суставах и в сердце после обследования был поставлен диагноз острой
ревматической лихорадки, а позднее через год - митральный порок сердца. Проведенные
методы обследования и их результаты больная не помнит. По поводу заболевания получала
лечение в стационаре в течение месяца. Из используемых препаратов упоминает аспирин и
какие-то антибиотики (название больная не помнит). После проведенного лечения отмечала
улучшения состояния: исчезли боли в суставах, нормализовалась температура тела, но при
чрезмерной физической нагрузке периодически возникала одышка. В течение 5 лет
больная получала амбулаторно бициллинопрофилактику с целью предупреждения
повторных атак ревматической лихорадки. В последующем больная периодически
находилась на стационарном лечении (один раз в 3-4 года) с прежним диагнозом.
Постоянного медикаментозного лечения не получала. Состояние больной стало
ухудшаться через 7-8 лет после постановки диагноза митрального порока: стали
беспокоить одышка при физической нагрузке, появлялись отеки стоп, слабость,
снизилась работоспособность. По этому поводу в 2001 году больная была направлена в
НИИ Кардиологии (г. Горький), где была выполнена операция: комиссуротомия
митрального клапана. После проведенной операции
на фоне постоянного лечения
эналаприлом в дозе 20 мг в сутки, бисопрололом 5 мг в сутки в течение нескольких лет
больная чувствовала себя хорошо: одышка уменьшилась, отеки исчезли, слабость не
беспокоила. Вновь ухудшение состояния больная отметила с начала февраля 2008 года,
когда усилились одышка и слабость, появились отеки, утомляемость. В связи с этим,
больная обратилась в поликлинику по месту жительства и была направлена в стационар для
дообследования и лечения.
IV. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
1. Общее состояние больной
Отмечает общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, снижение
работоспособности, общее похудание на 5 кг за последний год. Ознобов нет. Температура тела
нормальная. Ночных потов не бывает.
2. Состояние нервной системы и органов чувств
По характеру пациентка считает себя спокойной, сдержанной, общительной. Интерес к жизни
сохранен. Настроение обычно спокойное, но в настоящее время несколько тревожное в связи
с ухудшением состояния. Сон периодически нарушен из-за одышки в горизонтальном
5
положении. Эпизодически беспокоят диффузные головные боли, неинтенсивные, возникают
после психоэмоционального перенапряжения, проходят самостоятельно в покое. Отмечает
также некоторое снижение памяти на настоящие события, ослабление внимания, трудность
концентрации. Повышенной мнительности и внушаемости нет. Кожный зуд отрицает.
Судорог не было. Приливов крови, ощущения жара пациентка отрицает. Зрение и слух
хорошие, обоняние и вкус сохранены.
3. Опорно-двигательный аппарат
Болей в костях конечностей, суставах, позвоночнике, в плоских костях отрицает. Припухлости
суставов, покраснения кожи над ними нет. Утренней «скованности» в суставах не отмечает.
Болей и затруднения при движениях в позвоночнике нет. Болей, «хруста», ограничения
подвижности в суставах не отмечает.
4. Система дыхания
Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.
Периодически беспокоит ощущение сухости и «першения» в горле. Охриплости голоса нет.
Кашель незначительный, с небольшим количеством слизистой мокротой, особенно по
утрам, иногда с прожилками крови, особенно после физических нагрузок. Болей в
грудной клетке, связанных с актом дыхания, не отмечает. Одышка инспираторная при ходьбе
до 100 метров. Приступов удушья не отмечает.
4. Сердечно-сосудистая система
Отмечает сердцебиения и «ощущения» перебоев в работе сердца, связанные с физической
или эмоциональной нагрузкой. Беспокоят также чувство тяжести, боли в области правого
подреберья, отеки стоп и нижней трети голеней.
5. Система пищеварения
Аппетит в настоящее время несколько снижен. Отвращения к какой-либо пище нет.
Насыщаемость нормальная. Жажды нет, за сутки выпивает примерно 1-1,5 литра жидкости.
Вкус во рту обычный. Болей и жжения языка не отмечает. Жевание хорошее. Глотание,
прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Отрыжки, изжоги, тошноты,
рвоты не отмечает. Отмечает чувство тяжести и боли тупого характера в области правого
подреберья. Боли другой локализации отрицает. Стул самостоятельный, регулярный,
1 раз в сутки. Кал оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Болей при
акте дефекации не отмечает. Зуд, жжение в области заднего прохода отрицает. Геморрой
отсутствует.
6. Печень и желчевыводящие пути
Отмечает чувство тяжести, боли в правом подреберье. Тошноту, рвоту отрицает. Кожного
зуда, наличия желтухи, темной мочи, обесцвеченного кала не наблюдалось. Кровотечений,
увеличения живота, лихорадки не было.
7. Система мочеотделения
Боли в поясничной области, в области крестца, лобка отрицает. Мочеиспускание
свободное, безболезненное, 4-6 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый. Задержки мочи,
непроизвольного мочеотделения не наблюдалось. Отмечает отеки стоп и нижней трети
голеней.
8. Эндокринная система
Жажды, повышенного аппетита, кожного зуда нет. Нарушения роста и телосложения не
6
наблюдалось. Ожирения, истощения, чрезмерной сухости кожи, появления на ней багровых
линейных рубцов, пигментации, повышенной потливости нет. Нарушения роста волос,
выпадения их не отмечает.
9. Система крови
Зуд кожи, профузные поты отсутствуют. Повышенной кровоточивости не наблюдалось.
Увеличения лимфатических узлов не отмечает. Головокружений и обмороков нет.
V. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
1. Краткие биографические данные
Родилась в 1975 году в г.Перми, в семье рабочих. Воспитывалась у родителей. Родители (отец
- 24 года, мать – 20 лет) на период рождения ребенка были здоровы. Условия быта и
питания в детстве были удовлетворительные. Росла и развивалась соответственно возрасту,
в физическом развитии несколько отставала от сверстников. Учебу начала в возрасте 7 лет,
училась хорошо, окончила 10 классов. Затем окончила библиотечный техникум, имеет
среднее техническое образование. С 1996 года работала библиотекарем. Из производственных
вредностей отмечает - запыленность бумажной пылью. В настоящее время не работает инвалид II группы по заболеванию сердечно-сосудистой системы. Военную службу не
проходила.
Живет с мужем и сыном в 3-комнатной благоустроенной квартире. Бытовые условия
удовлетворительные. Питание полноценное, достаточное, регулярное. Режим труда и отдыха
соблюдает.
2. Семейно-половой анамнез
Менструации с 14 лет, необильные, безболезненные, по 4-5 дней, нарушений менструального
цикла не было. Беременностей - 2, роды - 1, аборт - 1. Беременность и роды протекали
обычно. Имеет одного сына 12 лет. Сын здоров.
3. Вредные привычки
Не курит. Употребление алкоголя, наркотиков отрицает.
4. Перенесенные заболевания
С 5-летнего возраста отмечает частые ангины с высокой температурой, до 3-4 раз в год,
преимущественно, в весенний и осенний периоды года. В 15- летнем возрасте гальванокаустика миндалин. В возрасте 23-х лет оперативное лечение по поводу
порока митрального клапана (коммисуротомия). Венерические, психические заболевания,
туберкулез, сахарный диабет, инфекционный гепатит, ВИЧ-инфекцию у себя отрицает. Травм
не было.
5. Наследственность
Бабушка по материнской линии страдала подобным заболеванием. Венерические заболевания,
психические заболевания, туберкулез, сахарный диабет, инфекционный гепатит, ВИЧинфекцию у родственников отрицает.
6. Аллергологический анамнез
Медикаменты, пищевые продукты, запахи растений переносит хорошо. Наличия ранее
аллергических реакций, высыпаний на коже, отека Квинке, удушья, анафилактического шока,
бронхиальной астмы у больной и родственников не было. Непереносимость лекарственных
препаратов не наблюдалось. Аллергических реакций на введение вакцин, сывороток не было.
7
7. Переливания крови и ее препаратов
Больной не проводилось.
VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ (Status praesens)
1. Общий осмотр
Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение
активное. Выражение лица - напряженное, мимика снижена. «Митральное» лицо. Внешний
вид больной меньше паспортного возраста (митральный нанизм). Тип телосложения нормостенический. Осанка прямая, походка устойчивая. Рост – 165см, вес - 52кг. Индекс
массы тела - 19 кг/м 2. В выдыхаемом воздухе и от тела больного специфических запахов нет.
Форма головы нормоцефалическая. Шея прямая. Рот без особенностей. Форма носа не
изменена.
2. Кожные покровы и видимые слизистые
Окраска кожи бледно-розовая. Цианоз носогубного треугольника, мочек ушей, акроцианоз.
Губы цианотичные. Слизистые конъюнктив, полости рта розовые. Склеры бледные. Сухости
слизистых оболочек нет. Высыпаний, рубцов, язв, расчесов, пролежней, шелушения,
«сосудистых звездочек», ксантом, липом, геморрагических высыпаний не обнаружено. Лицо
симметричное. Кожные покровы сухие, пониженной влажности. Тургор кожи несколько
снижен.
Тип оволосения женский, облысения нет. Выпадения волос, ломкости, хрупкости их не
определяется. Гирсутизма нет. Форма ногтей правильная, поперечной исчерченности не
отмечается. Ногти цианотичные, мутные. Определяется небольшая ломкость ногтей.
3. Подкожно-жировая клетчатка
Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Толщина кожно-жировой складки у края
реберных дуг - 1 см, у нижнего угла лопаток - 0,5 см. Распределение подкожно-жировой
клетчатки равномерное.
4.
Отеки
Определяются отеки стоп, нижней трети
голеней.
Отеки
оставляют
ямку при
надавливании, слегка цианотичной окраски, прохладные на ощупь.
5.
Лимфатические узлы
Затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, задние и передние шейные, над- и
подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Кожные
покровы над ними не изменены.
6.
Мышцы
Мышцы развиты недостаточно. Тонус мышц сохранен, сила их несколько снижена.
8
Болезненности при пальпации мышц не определяется. Дрожание, судороги отсутствуют.
7.
Опорно-двигательный аппарат
Части скелета развиты пропорционально. Деформаций костей, суставов нет. Движения в
суставах (активные и пассивные) безболезненные, объем движений сохранен, форма суставов
не изменена. Изменений местной температуры кожи, узелков вокруг суставов, болезненности
при пальпации не определяется. Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых
костей, позвоночника не наблюдается. Утолщения концевых фаланг по типу «барабанных
палочек» нет.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
1. Верхние дыхательные пути
Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Голос, данные осмотра и
ощупывания гортани без особенностей. Нарушения дыхания нет.
2. Осмотр грудной клетки
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная. Обе ее половины
равномерно участвуют в акте дыхания. Выбуханий, западений грудной клетки нет. Над- и
подключичные ямки выражены умеренно, ключицы и лопатки находятся на одном уровне,
асимметрии нет. Межреберные промежутки без особенностей. Эпигастральный угол – 900.
Позвоночник имеет только физиологические изгибы.
Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное, 16 дыхательных движений в одну минуту,
умеренной глубины (в покое). Одышки в покое нет.
3. Пальпация грудной клетки
Мышцы, ребра, межреберные промежутки безболезненные. Резистентность грудной клетки
умеренная, одинаковая с обеих сторон. Шум трения плевры пальпаторно не определяется.
Голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон. Окружность грудной клетки при
спокойном дыхании – 94 см, при глубоком вдохе – 100 см, при полном выдохе – 90 см.
4. Перкуссия легких
а) сравнительная перкуссия
Над поверхностью легких определяется ясный легочной звук, одинаковый с обеих сторон
над симметричными участками.
б) топографическая перкуссия
Верхние границы легких:
ПРАВАЯ
ЛЕВАЯ
3 см выше ключицы
на уровне остистого
отростка VII шейного
позвонка
4 см выше ключицы
на уровне остистого
отростка VII шейного
позвонка
Высота стояния
верхушек
спереди:
сзади:
9
Ширина полей Кренига:
5 см
5 см
Нижние границы легких:
парастернальная линия
среднеключичная линия
передняя подмышечная
линия
верхний край VI ребра
VI ребро
VII ребро
VII ребро
средняя подмышечная
линия
VII ребро
VII ребро
задняя подмышечная линия
лопаточная линия
околопозвоночная линия
IX ребро
X ребро
остистый отросток XI
грудного позвонка
IX ребро
X ребро
остистый отросток XI
грудного позвонка
4-6 см
4-6 см
2-4 см
4-6 см
2-4 см
Подвижность нижних границ
легких:
среднеключичная линия
лопаточная линия
подмышечная линия
5. Аускультация легких
Над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над
симметричными участками. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры не определяется.
Бронхофония проводится равномерно с обеих сторон.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
1. Осмотр области сердца и крупных сосудов
Верхушечный толчок визуально определяется в V межреберье по левой
среднеключичной линии, неразлитой. Сердечный «горб» отсутствует. Визуально также
определяется сердечный толчок в IV межреберье у левого края грудины. Видна
эпигастральная пульсация и пульсация наружных яремных вен. Пульсации во II межреберье
справа и слева, над рукояткой грудины, в яремной ямке, пульсации сонных артерий не
наблюдается.
2. Пальпация периферических артерий
Сосудистая стенка эластичная, мягкая. Пульс на лучевых артериях симметричен, ритмичный,
частота в покое - 76 ударов в одну минуту, среднего наполнения и напряжения,
равномерный, высота пульса достаточная. Форма не изменена. Псевдокапиллярный пульс
Квинке отсутствует. Пульсация артерий стоп нормальная.
3. Пальпация сердца
Верхушечный толчок пальпаторно определяется в V межреберье по левой среднеключичной
линии, шириной 1,5 см, удовлетворительной силы, высоты и резистентности. Определяется
10
диастолическое дрожание в области верхушки сердца («кошачье мурлыканье»),
положительный венный пульс. Систолическое дрожание не определяется. Гиперестезия кожи
в области сердца отсутствует.
4. Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
правая - IV межреберье на 2,5 см кнаружи от правого края грудины;
левая - V межреберье по левой среднеключичной линии;
верхняя - верхний край III ребра по левой парастернальной линии.
Поперечный размер сердца – 13 см (5см + 8 см).
Длинник сердца – 15 см.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье – 5,5 см.
Границы сердечно-сосудистого контура (конфигурация сердца)
правая
левая
II межреберье
правый край грудины
III межреберье
1,5 см кнаружи от правого
края грудины
2,5 см кнаружи от правого
края грудины
—
0,5 см кнаружи от левого края
грудины
1 см кнаружи от левого
края грудины
—
IV межреберье
V межреберье
левая среднеключичная
линия
Границы абсолютной тупости сердца:
правая - IV межреберье по передней срединой линии;
левая - V межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца;
верхняя - III межреберье по левой парастернальной линии.
Талия сердца сглажена, расположена в III межреберье на 1 см кнаружи от левой
парастернальной линии. Конфигурация сердца митральная.
5. Аускультация сердца
В положении стоя, лежа на спине и на левом боку над всеми точками выслушиваются три
тона (имеется дополнительный III тон - тон открытия митрального клапана). В целом
создается трехчленный ритм - ритм «перепела», с ударением на I тоне, который имеет
громкий, «хлопающий» оттенок. Определяется акцент II тона на легочной артерии.
Раздвоения и расщепления тонов сердца нет. Тоны сердца ритмичные. Над верхушкой
сердца выслушивается «мягкий» диастолический убывающий шум с пресистолическим
усилением, без лучей проведения, усиливающийся в положении больной на левом боку и
на выдохе.
Экстракардиальные шумы не выслушиваются. Над крупными сосудами шумы отсутствуют.
Частота сердечных сокращений - 76 ударов в одну минуту. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление - 110/70 мм рт.ст. на обеих руках.
11
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
1. Осмотр полости рта
Губы цианотичные. Трещин, изъязвлений углов рта нет. Язык розовый, влажный, без налетов,
сосочки хорошо выражены. Слизистая оболочка полости рта цианотична, высыпаний, эрозий
и язвочек на ней не определяется.
Зубы сохранены, имеется леченный кариес зубов. Десны розового цвета, разрыхлены,
язвочек, эрозий, кровоточивости на них нет.
Зев, задняя стенка глотки розовые, чистые. Миндалины не увеличены, налета, гнойных пробок
на них не определяется. Дужки вокруг миндалин без особенностей.
2. Осмотр живота
Живот правильной формы, уровень передней брюшной стенки чуть ниже уровня грудины,
симметричный, выпячиваний и западений нет. Кожные покровы передней брюшной стенки
матового цвета, чистые. Рубцов, расширенной подкожной венозной сети, грыжевых
выпячиваний не определяется. Пупок расположен в центре, несколько втянут. Видимая
перистальтика желудка и кишечника не определяется. Брюшная стенка в акте дыхания не
участвует.
3. Пальпация живота
Поверхностная (ориентировочная) пальпация
Живот мягкий, определяется небольшая болезненность в правом подреберье, остальные
отделы безболезненные. Напряжения мышц не определяется. Патологических образований,
расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Перитонеальный симптом ЩеткинаБлюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация (по методу В.П.Образцова - В.П. Стражеско)
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде умеренно
плотного, безболезненного, подвижного тяжа диаметром 1,5-2см. Поверхность кишки
ровная, звуковых феноменов нет.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде малоподвижного,
эластичного, безболезненного цилиндра, диаметром до 3-4 см. Поверхность кишки ровная,
определяется легкое урчание.
Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются, соответственно, в
правом и левом фланках живота в виде безболезненных цилиндров, толщиной 2,5 см
плотновато-эластичной консистенции с ровной поверхностью. Урчания нет.
Большая кривизна желудка определяется на 4 см выше пупка.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка
кнаружи от прямых мышц живота в виде поперечно лежащего безболезненного цилиндра
толщиной 3 см, плотновато-эластичной консистенции, с ровной поверхностью, подвижная,
урчания не определяется.
12
При перкуссии над животом определяется тимпанический звук. Свободная жидкость в
брюшной полости перкуторно и методом баллотирования не определяется.
Симптом локальной перкуторной болезненности в эпигастрии (симптом Менделя) отрицательный.
4. Аускультация живота
При проведении аускультации живота хорошо определяется перистальтика кишечника. Также
по шуму «шороха» определяется нижняя граница желудка - на 4 см выше пупка (совпадает с
полученными данными при проведении перкуссии живота).
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Видимых изменений в области правого подреберья нет. Нижний край печени пальпируется
на 2 см ниже края реберной дуги по среднеключичной линии, он плотноватый, слегка
закруглен, ровный, с гладкой поверхностью, умеренно болезненный. Желчный пузырь
не пальпируется. Симптомы воспаления желчного пузыря - отрицательные.
Границы печеночной тупости
Верхние границы
Правая окологрудинная линия
Правая среднеключичная линия
Правая передняя подмышечная линия
Нижние границы
Правая окологрудинная линия
Правая среднеключичная линия
Правая передняя подмышечная линия
V межреберье
VI ребро
VIII ребро
2,5 см ниже реберной дуги
2 см ниже реберной дуги
1 см ниже реберной дуги
Размеры печени по Курлову (ординаты)
I - по правой среднеключичной линии от верхней границы печеночной тупости до ее нижней
границы - 12 см;
II - по передней срединной линии от основания мечевидного отростка грудины до нижней
границы печени - 10 см;
III - по левой реберной дуге от основания мечевидного отростка до точки пересечения
реберной дуги с нижним краем печени - 9 см.
При аускультации над печенью шума трения брюшины не определяется.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ
При осмотре левого подреберья видимого увеличения селезенки не наблюдается. В положении
на спине, на правом боку (по Сали) селезенка не пальпируется. Ее границы перкуторно
определяются по левой средней подмышечной линии (в положении больной по Сали) от IX до
XI ребра, ширина 4 см, длина 6 см.
13
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Поясничная область визуально не изменена. Выбуханий, гиперемии, отечности,
опухолевидных образований в данной области не отмечается.
Пальпация: в положении стоя и лежа на спине почки не пальпируются. Пальпация в
надлобковой области безболезненна. Болезненности в мочеточниковых точках нет.
Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно верхняя граница его не выступает выше лона.
Симптом сотрясения поясничной области (ССПО) отрицательный с обеих сторон.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Больная спокойна, легко вступает в контакт. Хорошо ориентируется во времени и месте.
Судорог, парезов, параличей нет. Интеллект сохранен.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Увеличения щитовидной железы визуально и пальпаторно не выявляется. Тремор век, языка,
пальцев кистей отсутствует. Экзофтальма, усиленного блеска глаз нет. Повышенной
влажности, сухости кожи не определяется. Нарушения роста волос не определяется.
Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности в ее зоне нет.
VII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Общий анализ крови от 7.02.2008 года
У больной
4,0* 10 12
116 г/л
27,5 пг
7,3* 10 9
1%
2%
71%
23%
4%
12 мм/час
Норма
3,7-4,7* 10 12
115-154 г/л
27,3-33,3 пг
4-8* 10 9
0-5%
1-6%
45-72%
18-40%
2-9%
0-25 мм/час
У больной
4,2 ммоль/л
72 г/л
6,2 мммоль/л
0,078 мкмоль/л
Норма
3,8-6,1 ммоль/л
65-85 г/л
1,7-8,3 ммоль/л
0,06-0,115 ммоль/л
(муж)
0,05-0,097 ммоль/л
(жен)
Эритроциты
Гемоглобин
Цветовой показатель
Лейкоциты
Эозинофилы
Палочкоядерные нейтрофилы
Сегментоядерные нейтрофилы
Лимфоциты
Моноциты
СОЭ
Биохимический анализ крови от 7.02.2008 года
Глюкоза
Общий белок
Мочевина
Креатинин
14
Билирубин общий
Билирубин прямой
АЛТ
10,2 мкмоль/л
0,1мкмоль/л
32 Е/л
8,5-20,5 мкмоль/л
0-5,1 мкмоль/л
До 42 Е/л (муж)
До 32 Е/л (жен)
28 Е/л
До 37 Е/л (муж)
До 31 Е/л (жен)
Сиаловые кислоты
Серомукоид
СПР
Фибриноген
ЛДГ
200 Ед
20 Ед
Отр
3 г/л
245 Е/л
140-240 Ед
13-20 Ед
Отр.
2-4 г/л
225-450 Е/л
КФК
60 Е/л
24-190 Е/л (муж)
24-170 Е/л (жен)
14,9 мкмоль/л
4,2 ммоль/л
10,7-21,5 мкмоль/л
3,9-5,2 ммоль/л
ACT
Сывороточное железо
Общий холестерин
Общий анализ мочи от 7.02.2008 года
У больной
Относительная плотность
1015
Прозрачность
Прозрачная
Белок
Отр.
Сахар
Отр.
Ацетон
Отр.
Лейкоциты
2-3 в поле зрения (п/зр.)
зрения
Эритроциты
0-1 п/зр.
Цилиндры гиалиновые
Отр.
Цилиндры зернистые
Отр.
Цилиндры восковидные
Отр.
Цилиндроиды
Отр.
Эпителий почечный
Отр.
Эпителий плоский
0-1 п/зр.
Слизь
Отр.
Соли
Отр.
Бактерии
Отр.
Микрореакция от 7.02. 2008 – отрицательная.
Норма
До 1020
Прозрачная
Отр.
Отр.
Отр.
0-4 п/зр.
0-1 п/зр.
Отр.
Отр.
Отр.
Отр.
Отр.
1-2 п/зр.
Отр.
Отр.
Отр.
Яйца глист в кале от 7.02.2008 года - не обнаружены.
Рентгенография грудной клетки от 7.02.2008 года.
Заключение: лёгочные поля удовлетворительной прозрачности, без инфильтративных
теней. В нижних отделах небольшая завуалированность, синусы свободны. Диафрагма
15
расположена обычно. Сердце расширенно в поперечнике за счет правых отделов и увеличения
левого предсердия, имеет митральную конфигурацию. Контрастированный пищевод
отклоняется кзади по дуге «малого» радиуса.
Эхокардиография (Эхо-КГ): дата 8.02.2008 года
Заключение: утолщение и снижение подвижности створок митрального клапана, признаки
митрального стеноза (сужение левого атриовентрикулярного отверстия до 2,9 см).
Расширение полости левого предсердия до 4,4 см. Гипертрофия и дилятация правого
желудочка (3,1 см). Сократительная способность миокарда снижена (фракции выброса 48%). Зоны гипо- и акинезии не выявлены.
Электрокардиограмма от 7.02.2008 года
Заключение: ритм синусовый с ЧСС - 90 ударов в одну минуту. Зубец Р –
широкий, двугорбый (Р-mitrale). Электрическая ось сердца отклонена вправо.
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии правого желудочка.
Признаки нагрузки на левое предсердие.
VIII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основной диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца. Корригированный митральный
стеноз (комиссуротомия, 2001 год).
Осложнения основного и сопутствующих заболеваний: ХСН IIБ ст., III ФК.
Сопутствующие заболевания: нет.
Диагноз ставится на основании:
1. Жалоб больной: одышка при физической нагрузке, кашель и периодическое
кровохарканье, отечность стоп и голеней, тупые боли в области правого подреберья,
общая слабость, снижение работоспособности, что соответствует признакам ХСН.
2. Данных истории
заболевания: перенесенная острая ревматическая лихорадка с
формированием митрального стеноза в возрасте 8 лет после перенесенной ангины,
выполненная операция комиссуротомии по поводу митрального стеноза в 2001 году.
3. Данных истории жизни: частые ангины в детстве, наследственная предрасположенность
по ревматическим порокам сердца: бабушка по линии матери страдала подобным
заболеванием.
4. Данных объективного исследования:
- общий осмотр: «митральный нанизм»; «митральное» лицо; периферический цианоз;
периферические отеки вследствие сердечной недостаточности.
- сердечно-сосудистая система: определяются сердечный толчок, эпигастральная
пульсация, набухание шейных вен, положительный венный пульс, что может
свидетельствовать о увеличении правого желудочка; расширение границ относительной
тупости сердца - правой и верхней, а так же расширение площади абсолютной тупости
сердца; митральная конфигурация сердца, что может свидетельствовать о увеличении также
правого желудочка и левого предсердия (данные перкуссии, характерные для митрального
стеноза). Ритм «перепела» и протодиастолический шум с пресистолическим усилением в
области верхушки сердца («мелодия митрального стеноза») при аускультации сердца.
- система пищеварения: увеличение печени в размерах, что говорит о венозном застое в
большом круге кровообращения.
5. Данных инструментальных методов исследования: по данным рентгенологического
исследования - увеличение правых отделов сердца, отклонение контрастированного
16
пищевода по «малому» радиусу, увеличение левого предсердия, митральная
конфигурация сердца; по данным Эхо-КГ - увеличение полости левого предсердия,
гипертрофия и дилятация правого желудочка, утолщение и снижение подвижности
створок митрального клапана (признаки митрального стеноза), снижение фракции выброса до
48%.
Дата____________
Подпись куратора______________
17
ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
1. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СОДЕРЖИТ ВСЕ РАЗДЕЛЫ, КРОМЕ:
а) жалобы больного
б) история настоящего заболевания
в) история жизни
г) история больного
д) данные лабораторных исследований
е) объективное обследование
2. КАКИЕ РАЗДЕЛЫ ОТНОСЯТСЯ К АНАМНЕЗУ?
а) официальные данные
б) история настоящего заболевания и жизни
в) объективное обследование
г) данные лабораторных и инструментальных исследований
д) диагноз и его обоснование
е) лечение и профилактика
3. К РАЗДЕЛУ «ИСТОРИЯ ЖИЗНИ» ОТНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПУНКТЫ,
КРОМЕ:
а) перенесенные заболевания
б) аллергологический анамнез
в) границы сердца
г) вредные привычки
д) профессиональные вредности
е) семейно-половой анамнез
4. К ОБЩЕМУ ОСМОТРУ ОТНОСИТСЯ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННОЕ, КРОМЕ:
а) кожные покровы и видимые слизистые
б) подкожно-жировая клетчатка
в) отеки
г) лимфатические узлы
д) костно-мышечная система
е) осмотр области сердца и сосудов
5. УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРИ
ГИДРОТОРАКСЕ:
а) уменьшение половины грудной клетки, ее западение и отставание в акте дыхания;
б) увеличение половины грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков в нижних
отделах, отставание в акте дыхания;
в) только отставание половины грудной клетки в акте дыхания;
г) «бочкообразная» форма грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков,
отставание в акте дыхания;
д) только выбухание половины грудной клетки;
е) увеличение половины грудной клетки, сглаживание межреберных промежутков, отставание
в акте дыхания.
6. НАЗОВИТЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ПНЕВМОТОРАКСЕ:
а) уменьшение половины грудной клетки, ее западение и отставание в акте дыхания;
б) увеличение половины грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков в нижних
18
отделах, отставание в акте дыхания;
в) только отставание половины грудной клетки в акте дыхания;
г) «бочкообразная» форма грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков,
отставание в акте дыхания;
д) только выбухание половины грудной клетки;
е) увеличение половины грудной клетки, сглаживание межреберных промежутков, отставание
в акте дыхания.
7. УКАЖИТЕ ПЕРКУТОРНЫЙ
ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ:
а) ясный легочной;
б) тимпанический;
в) коробочный;
г) притупленный;
д) тупой;
е) притуплено-тимпанический.
ЗВУК,
ОПРЕДЕЛЯЕМЫЙ
В
НОРМЕ
ПРИ
8. НАЗОВИТЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ СИНДРОМА УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ
ТКАНИ ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ОСМОТРЕ:
а) уменьшение половины грудной клетки, ее западение и отставание в акте дыхания;
б) увеличение половины грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков в нижних
отделах, отставание в акте дыхания;
в) только отставание половины грудной клетки в акте дыхания;
г) «бочкообразная» форма грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков,
отставание в акте дыхания;
д) только выбухание половины грудной клетки;
е) увеличение половины грудной клетки, сглаживание межреберных промежутков, отставание
в акте дыхания.
9. УКАЖИТЕ ОСНОВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ, ОПРЕДЕЛЯЕМЫЙ В НОРМЕ
ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ:
а) амфорическое дыхание;
б) бронхиальное дыхание, выслушиваемое на поверхностью легких;
в) везикулярное дыхание;
г) стридорозное дыхание;
д) металлическое;
е) жесткое.
10. НАЗОВИТЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ:
а) уменьшение половины грудной клетки, ее западение и отставание в акте дыхания;
б) увеличение половины грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков в нижних
отделах, отставание в акте дыхания;
в) только отставание половины грудной клетки в акте дыхания;
г) «бочкообразная» форма грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков,
отставание в акте дыхания;
д) только выбухание половины грудной клетки;
е) только западение половины грудной клетки.
11. УКАЖИТЕ ВОЗМОЖНЫЙ МЕХАНИЗМ ПУЛЬСАЦИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ:
а) застой крови в венах большого круга кровообращения;
19
б) заброс крови в систолу из правого желудочка в правое предсердие и
крупные вены;
в) значительное увеличение пульсового давления в аорте и артериях - пульсового
артериального давления (АД);
г) уменьшение пульсового АД;
д) замедление тока венозной крови;
е) затруднение венозного оттока при сдавлении опухолью или тромбозе
верхней полой вены.
12. К ОСНОВНЫХ ХАРАКТЕРИСТИКАМ ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА
ОТНОСЯТСЯ:
а) ширина,
б) сила,
в) высота,
г) резистентность,
д) все перечисленное,
е) ничего из выше перечисленного.
13. УКАЖИТЕ ВОЗМОЖНЫЙ МЕХАНИЗМ НАБУХАНИЯ ШЕЙНЫХ ВЕН С ИХ
ПУЛЬСАЦИЕЙ В СИСТОЛУ:
а) застой крови в венах большого круга кровообращения;
б) заброс крови в систолу из правого желудочка в правое предсердие и
крупные вены;
в) значительное увеличение пульсового давления в аорте и артериях - пульсового
артериального давления (АД);
г) уменьшение пульсового АД;
д) замедление тока венозной крови;
е) затруднение венозного оттока при сдавлении опухолью или тромбозе
верхней полой вены.
14. КАКОВ МЕХАНИЗМ ПОЯВЛЕНИЯ «ВОРОТНИКА СТОКСА» (НАБУХАНИЕ
ВЕН ШЕИ, ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОТЕК ШЕИ, ЦИАНОЗ ЛИЦА):
а) застой крови в венах большого круга кровообращения;
б) заброс крови в систолу из правого желудочка в правое предсердие и
крупные вены;
в) значительное увеличение пульсового давления в аорте и артериях - пульсового
артериального давления (АД);
г) уменьшение пульсового АД;
д) замедление тока венозной крови;
е) затруднение венозного оттока при сдавлении опухолью или тромбозе
верхней полой вены.
15. О ЧЕМ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ УСИЛЕННАЯ ПУЛЬСАЦИЯ
МЕЖРЕБЕРЬЕ ПО ЛЕВОЙ СРЕДНЕКЛЮЧИЧНОЙ ЛИНИИ:
а) дилятация и гипертрофия правого желудочка,
б) дилятация и гипертрофия левого желудочка,
в) расширение легочной артерии,
г) расширение или аневризма дуги аорты,
д) расширение или аневризма восходящей аорты,
е) расширение или аневризма брюшной аорты.
В5
20
16. УКАЖИТЕ ЛЕВУЮ ГРАНИЦУ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА В
НОРМЕ:
а) V межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии,
б) V межреберье по левой среднеключичной линии,
в) V межреберье на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии,
г) IV межреберье по правой среднеключичной линии,
д) IV межреберье на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины,
е) IV межреберье по левому краю грудины.
17. УКАЖИТЕ ВОЗМОЖНУЮ ПРИЧИНУ ПУЛЬСАЦИИ
ПРАВОГО КРАЯ ГРУДИНЫ:
а) дилятация и гипертрофия правого желудочка,
б) дилятация и гипертрофия левого желудочка,
в) расширение легочной артерии,
г) расширение или аневризма дуги аорты,
д) расширение или аневризма восходящей аорты,
е) расширение или аневризма брюшной аорты.
ВО 2 МЕЖРЕБЕРЬЕ У
18. С ЧЕМ СВЯЗАНА ПУЛЬСАЦИЯ ВО 2 МЕЖРЕБЕРЬЕ У ЛЕВОГО КРАЯ
ГРУДИНЫ:
а) дилятация и гипертрофия правого желудочка,
б) дилятация и гипертрофия левого желудочка,
в) расширение легочной артерии,
г) расширение или аневризма дуги аорты,
д) расширение или аневризма восходящей аорты,
е) расширение или аневризма брюшной аорты.
19. УКАЖИТЕ ПРАВУЮ ГРАНИЦУ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА В
НОРМЕ:
а) V межреберье по левой среднеключичной линии,
б) V межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии,
в) V межреберье на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии,
г) IV межреберье по правой среднеключичной линии,
д) IV межреберье на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины,
е) IV межреберье по левому краю грудины.
20. ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРАНИЦ ПЕЧЕНИ ИСПОЛЬЗУЮТ СЛЕДУЮЩИЕ
МЕТОДЫ:
а) определение ординат Курлова,
б) пальпация живота,
в) пальпация печени,
г) определение зоны Шоффара,
д) определение зоны Губергрица,
е) аускультация печени.
21. ПРИ ПАЛЬПАЦИИ СЕЛЕЗЕНКИ ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО ПО
САЛИ – ЭТО:
а) положение больного на правом боку с выпрямленными ногами,
б) положение больного на левом боку с согнутой в колене левой ногой и
21
выпрямленной правой ногой,
в) положение больного на левом боку с согнутой в колене правой ногой и
выпрямленной левой ногой,
г) положение больного на правом боку с согнутой в колене левой ногой и
выпрямленной правой ногой,
д) положение больного на правом боку с согнутой в колене правой ногой и
выпрямленной левой ногой,
е) положение больного на спине.
22. ПАЛЬПАЦИЯ ПОЧЕК ПРОВОДИТСЯ В СЛЕДУЮЩИХ
ПОЛОЖЕНИЯХ:
а) в положении лежа на правом боку,
б) в положении лежа на левом боку,
в) в положении стоя и лежа на спине,
г) в положении на животе,
д) в положении стоя с наклоном туловища вперед,
е) ничего из выше перечисленного.
23. СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА ВКЛЮЧАЕТ
СЛЕДУЮЩЕЕ:
а) основной диагноз;
б) основной диагноз, осложнения сопутствующих заболеваний;
в) основной и сопутствующий диагноз;
г) сопутствующий диагноз, осложнения;
д) основное заболевание и сопутствующие заболевания;
е) основное заболевание, сопутствующие заболевания, осложнения.
24. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ МОЖЕТ БЫТЬ ПОСТАВЛЕН НА ОСНОВАНИИ
СЛЕДУЮЩИХ ДАННЫХ:
а) жалоб больного,
б) данных истории настоящего заболевания,
в) данных истории жизни,
г) данных объективного обследования,
д) данных лабораторных и инструментальных методов исследования,
е) все перечисленное.
22
ОТВЕТЫ:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Г
Б
В
Е
Б
Е
7.
8.
9.
10.
11.
12.
А
В
В
Г
В
Д
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Б
Е
Б
А
Д
В
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Д
А
Г
В
Е
Е
23
24