Слезный мешок ❤ Топография слёзного мешка Гистология Кровоснабжение и иннервация ✖ Топография слезного мешка 1 - слезный мешок, 2 - внутренняя связка век, 3 - слезная мышца Горнера, 4 - тарзо-орбитальная фасция, 5 - утолщение теноновой сумки, 6 - конъюнктива глазного яблока, 7 - слезное мясцо, 8 - тенонова сумка, 9 - retinaculum laterale. Слёзный мешок представляет собой закрытую сверху цилиндрическую полость длиной 10-12 мм и диаметром 3-4 мм, он является верхней частью носослезного канала. Его стенки состоят из слизистой оболочки и подслизистой ткани, поверх которой имеется еще тонкая слёзная фасция. Слёзный мешок расположен у внутреннего угла глазницы в ямке слезного мешка. Нижний конец слёзного мешка несколько сужен и без резких границ переходит в носослёзный проток. Топография слёзного мешка В горизонтальном распиле черепа на уровне слёзного мешка видно, что слёзный мешок располагается в треугольном пространстве, имея с внутренней стороны кость (слёзную ямку), спереди - внутреннюю связку век и прикрепляющуюся к ней круговую мышцу, сзади - тарзоорбитальную фасцию. Таким образом, переднюю стенку фасциального футляра слёзного мешка образует глубокий листок фасции круговой мышцы век (fascia profunda m. orbicularis), внутреннюю стенку - надкостница, выстилающая слезную ямку, наконец, заднюю стенку - тарзо-орбитальная фасция. Можно, кроме того, упомянуть, что между слезным мешком и тарзо-орбитальной фасцией находится еще слой мышечных волокон, связанных с круговой мышцей век и прикрепляющихся к кости тотчас позади заднего слезного 1 гребня. Следовательно, при оперативном подходе к слезному мешку, при экстирпации его, нож хирурга последовательно должен рассечь: кожу, поверхностный листок фасции круговой мышцы вместе с внутренней связкой и волокнами мышцы и наконец, глубокий листок фасции, покрывающий мышцу сзади и образуюшиий в то же время переднюю стенку фасциального футляра слёзного мешка. При разрезании этого глубокого листка фасции открывается свободный доступ к слезному мешку, лежащему в своем фасциальном ложе. Гистология Слизистая оболочка мешка и канала выстлана цилиндрическим эпителием, который имеет бокаловидные клетки, продуцирующие слизь. Подслизистый слой богат аденоидной тканью. Наружные слои состоят из плотной фиброзной ткани, содержащей эластические волокна. Нижние отделы передней стенки слезного мешка бедны эластической тканью, в связи с чем в этом месте при дакриоциститах происходит растяжение и выпячивание стенки мешка. Именно здесь производят разрез при флегмонозных дакриоциститах. Кровоснабжение и иннервация Кровоснабжение слезного мешка осуществляется ветвями глазной артерии. Соответственно области слёзного мешка под кожей проходит небольшая угловая артерия (a. aogularis) и значительно более крупная угловая вена (v. angularis); это обстоятельство должен учитывать хирург при операциях на слёзном мешке. Чувствительная иннервация слезоотводящей части слезной системы осуществляется таким образом, что верхушка слезного мешка получает чувствительные волокна от подблокового нерва (n. infratrochlearis, из n. nasociliaris n. ophthalmici, т. е. от первой ветви тройничного нерва), а нижняя половина слезного мешка и верхняя часть слезноносового канала - от подорбитального нерва (n. infraorbitalis, из n. maxillaris, т. е. второй ветви тройничного нерва. Кровоснабжение органа зрения ❤ Артериальная система органа зрения Венозная система органа зрения 2 Артериальная система органа зрения ✖ Основную роль в питании органа зрения играет глазная артерия (а. ophthalmica) — одна из основных ветвей внутренней сонной артерии. Через зрительный канал глазная артерия проникает в полость глазницы и, находясь сначала под зрительным нервом, поднимается затем с наружной стороны вверх и пересекает его, образуя дугу. От нее и отходят все основные веточки глазной артерии. Центральная артерия сетчатки (а. centralis retinae) — сосуд небольшого диаметра, идущий от начальной части дуги глазной артерии. На расстоянии 7— 12 мм от заднего полюса глаза через твердую оболочку она входит снизу вглубь зрительного нерва и направляется в сторону его диска одиночным стволом, отдавая в обратном направлении тонкую горизонтальную веточку. Нередко, однако, наблюдаются случаи, когда глазничная часть нерва получает питание от небольшой сосудистой веточки, которую часто называют центральной артерией зрительного нерва (a. centralis nervi optici). Топография ее не постоянна: в одних случаях она отходит в различных вариантах от центральной артерии сетчатки, в других — непосредственно от глазной артерии. В центре ствола нерва эта артерия после Т-образного деления занимает горизонтальное положение и посылает множественные капилляры в сторону сосудистой сети мягкой мозговой оболочки. Внутриканальцевая и околоканальцевая части зрительного нерва питаются за счет n.recurrens a.ophthalmica, r.recurrens a. hypophysialis sup. ant. и rr.intracanaliculares a. ophthalmica. Центральная артерия сетчатки выходит из стволовой части зрительного нерва, дихотомически делится вплоть до артериол 3-го порядка, формируя сосудистую сеть, которая питает мозговой слой сетчатки и внутриглазную часть диска зрительного нерва. Не столь уж редко на глазном дне при офтальмоскопии можно увидеть дополнительный источник питания макулярной зоны сетчатки в виде a.cilioretinalis. 3 Однако она отходит уже не от глазной артерии, а от задней короткой ресничной или артериального круга Цинна— Галлера. Ее роль очень велика при нарушениях кровообращения в системе центральной артерии сетчатки. Задние короткие ресничные артерии (aa. ciliares posteriores breves) — ветви (длиной 6—12 мм) глазной артерии, которые подходят к склере заднего полюса глаза и, перфорируя ее вокруг зрительного нерва, образуют интрасклеральный артериальный круг Цинна—Галлера. Они формируют также собственно сосудистую оболочку — хориоидею. Последняя посредством своей капиллярной пластинки питает нейроэпителиальный слой сетчатки (от слоя палочек и колбочек до наружного плексиформного включительно). Отдельные ветви задних коротких ресничных артерий проникают в ресничное тело, но существенной роли в его питании не играют. В целом же система задних коротких ресничных артерий не анастомозирует с какими-либо другими сосудистыми сплетениями глаза. Именно по этой причине воспалительные процессы, развивающиеся в собственно сосудистой оболочке, не сопровождаются гиперемией глазного яблока. Две задние длинные ресничные артерии (aa. ciliares posteriores longae) отходят от ствола глазной артерии и располагаются дистальнее задних коротких ресничных артерий. Перфорируют склеру на уровне боковых сторон зрительного нерва и, войдя в супрахориоидальное пространство на 3 и 9 часах, достигают ресничного тела, которое в основном и питают. Анастомозируют с передними ресничными артериями, которые являются ветвями мышечных артерий (аа. musculares). Около корня радужки задние длинные ресничные артерии дихотомически делятся. Образовавшиеся ветви соединяются друг с другом и образуют большой артериальный круг радужки (circulus arteriosus iridis major). От него в радиальном направлении отходят новые веточки, формирующие в свою очередь уже на границе между зрачковым и ресничным поясами радужки малый артериальный круг (circulus arteriosus iridis minor). На склеру задние длинные ресничные артерии проецируются в зоне прохождения внутренней и наружной прямых мышц глаза. Эти ориентиры следует иметь в виду при планировании операций. Мышечные артерии (aa. musculares) обычно представлены двумя более или менее крупными стволами верхним - для мышцы, поднимающей верхнее веко, верхней прямой и верхней косой мышц нижним - для остальных глазодвигательных мышц. При этом артерии, питающие четыре прямые мышцы глаза, за пределами сухожильного прикрепления отдают к склере веточки, именуемые передними ресничными артериями (aa. ciliares anteriores), — 4 по две от каждой мышечной ветви, за исключением наружной прямой мышцы, которая имеет одну веточку. На расстоянии 3—4 мм от лимба передние ресничные артерии начинают делиться на мелкие веточки. Часть их направляется к лимбу роговицы и путем новых разветвлений образует двухслойную краевую петлистую сеть - поверхностную (plexus episcleralis) и глубокую (plexus scleralis). Другие веточки передних ресничных артерий перфорируют стенку глаза и вблизи корня радужки вместе с задними длинными ресничными артериями образуют большой артериальный круг радужки. ✖ Медиальные артерии век (aa. palpebrales mediales) в виде двух ветвей (верхней и нижней) подходят к коже век в области их внутренней связки. Затем, располагаясь горизонтально, они широко анастомозируют с латеральными артериями век (aa. palpebrales laterales), отходящими от слезной артерии (a. lacrimalis). В результате образуются артериальные дуги век — верхнего (arcus palpebralis superior) и нижнего (arcus palpebralis inferior). В их формировании участвуют также анастомозы от ряда других артерий: надглазничной (a. supraorbitalis) - ветвь глазной (a. ophthalmica), подглазничной (a. infraorbitalis) - ветвь верхнечелюстной (a.maxillaris), угловой (a. angularis) - ветвь лицевой (a. facialis), поверхностной височной (a.temporalis supeificialis) — ветвь наружной сонной (a.carotisexterna). Обе дуги находятся в мышечном слое век на расстоянии 3 мм от ресничного края. Однако на верхнем веке часто имеется не одна, а две артериальные дуги. Вторая из них (периферическая) располагается над верхним краем хряща и соединяется с первой вертикальными анастомозами. Кроме того, от этих же дуг к задней поверхности хряща и конъюнктиве отходят мелкие перфорирующие артерии (aa. perforantes). Вместе с веточками медиальных и латеральных артерий век они образуют задние конъюнктивальные артерии, участвующие в кровоснабжении слизистой оболочки век и, частично, глазного яблока. Питание конъюнктивы глазного яблока осуществляют передние и задние конъюнктивальные артерии. Первые отходят от передних ресничных 5 артерий и направляются в сторону конъюнктивалыного свода, а вторые, будучи ветвями слезной и надглазничной артерий, идут им навстречу. Обе эти кровеносные системы связаны множеством анастомозов. Слезная артерия (a. lacrimalis) отходит от начальной части дуги глазной артерии и располагается между наружной и верхней прямыми мышцами, отдавая им и слезной железе множественные веточки. Кроме того, она, как это указано выше, своими ветвями (aa. palpcbrales laterales) принимает участие в образовании артериальных дуг век. Надглазничная артерия (a. supraorbitalis), будучи достаточно крупным стволом глазной артерии, проходит в верхней части глазницы к одноименной вырезке в лобной кости. Здесь она вместе с латеральной8 ветвью надглазничного нерва (r. lateralis n. supiaorbitalis) выходит под кожу, питая мышцы и мягкие ткани верхнего века. Надблоковая артерия (a. supratrochlearis) выходит из глазницы около блока вместе с одноименным нервом, перфорировав предварительно глазничную перегородку (septum orbitale). Решетчатые артерии (aa. ethmoidales) также являются самостоятельными ветвями глазной артерии, однако роль их в питании тканей глазницы незначительная. Из системы наружной сонной артерии в питании вспомогательных органов глаза принимают участие некоторые ветви лицевой и верхнечелюстной артерий. Подглазничная артерия (a. infraorbitalis), являясь ветвью верхнечелюстной, проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель. Располагаясь поднадкостнично, проходит по одноименному каналу на нижней стенке подглазничной борозды и выходит на лицевую поверхность верхнечелюстной кости. Участвует в питании тканей нижнего века. Мелкие веточки, отходящие от основного артериального ствола, участвуют в кровоснабжении нижней прямой и нижней косой мышц, слезной железы и слезного мешка. Лицевая артерия (a. facialis) — достаточно крупный сосуд, располагающийся в медиальной части входа в глазницу. В верхнем отделе отдает большую ветвь — угловую артерию (a. angularis). Венозная система органа зрения ✖ 6 1 - надблоковая вена, 2 - угловая вена, 3 - вортикозные вены, 4 - лицевая вена, 5 - глубокая вена лица, 6 - занижнечелюстная вена, 7 - верхнечелюстная вена, 8 - крыловидное венозное сплетение, 9 - нижняя глазная вена, 10 - пещеристое сплетение, 11 - верхняя глазная вена, 12 - надглазничная вена. Отток венозной крови непосредственно из глазного яблока происходит в основном по внутренней (ретинальной) и наружной (ресничной) сосудистым системам глаза. Первая представлена центральной веной сетчатки, вторая — четырьмя вортикозными венами. Центральная вена сетчатки (v.centralis retinae) сопровождает соответствующую артерию и имеет такое же, как она, распределение. В стволе зрительного нерва соединяется с центральной артерией сетчатки в так называемый центральный соединительный тяж посредством отростков, отходящих от мягкой мозговой оболочки. Впадает либо непосредственно в пещеристый синус (sinus cavernosus), либо предварительно в верхнюю глазную вену (v.oplithalmica superior). Вортикозные вены (vv. vorticosae) отводят кровь из хориоидеи, ресничных отростков и большей части мышц ресничного тела, а также радужки. Они просекают склеру в косом направлении в каждом из квадрантов глазного яблока на уровне его экватора. Верхняя пара вортикозных вен впадает в верхнюю глазную вену, нижняя — в нижнюю. Отток венозной крови из вспомогательных органов глаза и глазницы происходит по сосудистой системе, которая имеет сложное строение и характеризуется рядом очень важных в клиническом отношении особенностей. Все вены этой системы лишены клапанов, вследствие чего отток по ним крови может происходить как в сторону пещеристого синуса, т. е. в полость черепа, так и в систему вен лица, которые связаны с венозными сплетениями височной области головы, крыловидного отростка, крылонебной ямки, мыщелкового отростка нижней челюсти. Кроме того, венозное вплетение глазницы анастомозирует с венами решетчатых пазух и носовой полости. Все эти особенности и обусловливают возможность опасного распространения гнойной инфекции с кожи лица (фурункулы, абсцессы, рожистое воспаление) или из околоносовых пазух в пещеристый синус. 7 Мейбомиевы железы ❤ ✖ На большом протяжении хрящевой пластинки видны многочисленные разветвления железы альвеолярного типа (мейбомиевы железы, тарзальные железы) с длинными центрально расположенными протоками, проходящими в вертикальной плоскости параллельно друг другу. Через нормальную конъюнктиву мейбомиевы железы просвечивают в виде желтоватых полос. Эти железы (примерно 25 желез на верхнем веке и 10 — на нижнем) относятся к сальным железам. Как во всех сальных железах, включая железы Цейса, секреция связана с разрушением клетки. Устья мейбомиевых желез располагаются непосредственно кпереди места соединения слизистой оболочки и кожи века и хорошо видны в виде мелких точек. Протоки железы выстланы многослойным плоским ороговевающим эпителием. Микроскопически железа представляет собой альвеолы, выстланные одним слоем кубических клеток с пенистой цитоплазмой. Клетки лежат на многослойной базальной мембране. Миоэпителиальные клетки отсутствуют. Мейбомиевы железы интенсивно иннервированы, что отличает их от сальных желез других локализаций. Многочисленные нервные волокна окружают как железистые дольки, так и их протоки. Выявлена иммунореактивность нервных волокон к нейропептиду Y, что указывает на преобладание парасимпатической иннервации желез. Обнаружено также окрашивание на тирозин гидроксилазу, кальцитонин связанный геном пептид и вещество Р. Подобно слезной железе мейбомиевы железы обладают андрогенными рецепторами и находятся под контролем эндокринной системы. Основной функцией мейбомиевых желез являются участие в формировании слезной пленки, покрывающей роговую оболочку, а также «смазывание» поверхности век, предохраняющее последние от мацерации. Секрет желез также способствует правильному движению слезной жидкости в направлении слезного озера, препятствуя ее переливанию через край век. 8 Необходимо отметить, что нередко обнаруживаются разнообразные аномалии развития протоков мейбомиевой железы, что приводит к дисфункции желез. В случаях развития хронического воспалительного процесса выводных протоков мейбомиевых желез поражаются и волосяные фолликулы. Подобное сочетание не является неожиданностью, т.к. в волосяных фолликулах также присутствуют сальные железы. Необходимо подчеркнуть, что при микрофтальме мейбомиевы железы располагаются очень плотно. Воспаление мейбомиевых желез приводит к развитию холязиона. Поскольку при разрушении клеток выделяются жиры, развивается гранулематозное воспаление с эпителиоидной и гигантоклеточной реакцией, что и свойственно холязиону. Гиперсекреция желез хряща века с недостаточностью выведения секрета приводит к мейбомиевому блефариту. Мейбомиевы железы также являются источником наиболее злокачественной опухоли организма — рака мейбомиевых желез, отличающейся высокой метастатической активностью. Именно эту опухоль необходимо дифференцировать в первую очередь от базальноклеточного рака, исходящего из базальных эпителиоцитов. Строение конъюнктивы ❤ Конъюнктива век Конъюнктива сводов Конъюнктива глазного яблока Кровоснабжение ✖ Конъюнктивой называется тонкая слизистая оболочка, выстилающая заднюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока вплоть до роговицы. Конъюнктива – слизистая оболочка, богато 9 снабженная сосудами и нервами. Она легко отвечает на любые раздражения. Конъюнктива выполняет защитную, увлажняющую, трофическую и барьерную функции. Конъюнктива образует щелевидную полость (мешок) между веком и глазом, где содержится капиллярный слой слезной жидкости. В медиальном направлении конъюнктивальный мешок достигает внутреннего угла глаза, где находятся слезное мясцо и полулунная складка конъюнктивы (рудиментарное третье веко). Латерально граница конъюнктивального мешка простирается за пределы наружного угла век. Различают 3 отдела конъюнктивы: конъюнктиву век, конъюнктиву сводов (верхнего и нижнего) конъюнктиву глазного яблока. Конъюнктива представляет собой тонкую и нежную слизистую оболочку, состоящую из 1. поверхностного эпителиального слоя 2. глубокого – подслизистого слоев.Здесь содержатся лимфоидные элементы и различные железы, в том числе и слезные железки, обеспечивающие производство муцина и липидов для поверхностной слезной пленки, покрывающей роговицу. Добавочные слезные железы Краузе располагаются в конъюнктиве верхнего свода. Они отвечают за постоянную выработку слезной жидкости в обычных, не экстремальных условиях. Железистые образования могут воспаляться, что сопровождается гиперплазией лимфоидных элементов, увеличением железистого отделяемого и другими явлениями (фолликулез, фолликулярный конъюнктивит). Конъюнктива век (tun. conjunctiva palpebrarum) влажная, бледно-розоватого цвета, но в достаточной мере прозрачная, сквозь нее можно видеть, просвечивающие железы хряща век (мейбомиевы железы). Поверхностный слой конъюнктивы века выстлан многорядным цилиндрическим эпителием, в составе которого содержится большое количество бокаловидных клеток, продуцирующих слизь. В нормальных физиологических условиях этой слизи немного. На воспаление бокаловидные клетки реагируют увеличением численности и усилением секреции. При инфицировании конъюнктивы века отделяемое бокаловидных клеток становится слизисто-гнойным или даже гнойным. В первые годы жизни у детей конъюнктива век гладкая вследетвии отсутствия здесь аденоидных образований. С возрастом наблюдается образование очаговых скоплений клеточных элементов в виде фолликулов, которые определяют особые формы фолликулярных поражений конъюнктивы. Увеличение железистой ткани предрасполагает к появлению складок, углублений и возвышений, 10 усложняющих поверхностный рельеф конъюнктивы, ближе к ее сводам, в направлении свободного края век складчатость сглаживается. Конъюнктива сводов В сводах (fornix conjunctivae), где конъюнктива век переходит в конъюнктиву глазного яблока, эпителий меняется многослойного цилиндрического на многослойный плоский. Сравнительно с другими отделами в области сводов глубокий слой конъюнктивы более выражен. Здесь хорошо развиты многочисленны железистые образования вплоть до мелких добавочных слезных желе (железы Краузе). Под переходными складками конъюнктивы залегает выраженный слой рыхлой клетчатки. Это обстоятельство определяет способность конъюнктивы свода легко складываться и расправляться, что позволяет глазному яблоку сохранять подвижность в полном объеме. Рубцовые изменения сводов конъюнктивы ограничивают движения глаза. Рыхлая клетчатка под конъюнктивой способствует образованию здесь отеков при воспалительных процессах или застойных сосудистых явлениях. Верхний конъюнктивальный свод боле обширен, чем нижний. Глубина первого составляет 10—11 мм, а второго – 7—8 мм. Обычно верхний свод конъюнктивы выходит за верхнюю орбитопальпебральную борозду, а нижний свод находится на уровне нижней орбитопальпебральной складки. В верхненаружной части верхнего свода видны точечные отверстия, это устья выводных протоков слезной железы Конъюнктива глазного яблока (conjunctiva bulbi). В ней различают часть подвижную, покрывающую само глазное яблоко, и часть области лимба, спаянную с подлежащей тканью. С лимба конъюнктива переходит на переднюю поверхность роговицы, образуя ее эпителиальный, оптически совершенно прозрачный слой. Генетическая и морфологическая общность эпителия конъюнктивы склеры и роговицы обусловливает возможность перехода патологических процессов с одной части на другую. Это происходит при трахоме даже в начальных ее стадиях, что имеет существенное значение для диагностики. В конъюнктиве глазного яблока слабо представлен аденоидный аппарат глубокого слоя, он совершенно отсутствует в области роговицы. Многослойный плоский эпителий конъюнктивы глазного яблока относится к неороговевающим и в нормальных физиологических условиях сохраняет это свойство. Конъюнктива глазного яблока гораздо обильнее, чем конъюнктива век и сводов, снабжена чувствительными нервными окончаниями (первая и вторая ветви тройничного нерва). В связи с этим попадание в конъюнктивальный мешок даже мелких инородных тел или химических веществ вызывает очень неприятное ощущение. Оно более значительно при воспалении конъюнктивы. 11 Конъюнктива глазного яблока связана с подлежащими тканями не везде одинаково. По периферии, особенно в верхненаружном отделе глаза, конъюнктива лежит на слое рыхлой клетчатки и здесь ее можно свободно сдвинуть инструментом. Это обстоятельство используется при выполнении пластических операций, когда требуется перемещение участков конъюнктивы. По периметру лимба конъюнктива фиксирована довольно прочно, вследствие чего при значительных ее отеках в этом месте образуется стекловидный вал, иногда нависающий краями над роговицей. Сосудистая система конъюнктивы является частью общециркулярной системы век и глаза. Основные сосудистые распределения находятся в ее глубоком слое и представлены в основном звеньями микроциркулярной сети. Множество интрамуральных кровеносных сосудов конъюнктивы обеспечивают жизнедеятельность всех ее структурных компонентов. По изменению рисунка сосудов тех или иных областей конъюнктивы (конъюнктивальная, перикорнеальная и другие виды сосудистых инъекций) возможна дифференциальная диагностика заболеваний, связанных с патологией собственно глазного яблока, с болезнями чисто конъюнктивального происхождения. Кровоснабжение Конъюнктива век и глазного яблока кровоснабжается из артериальных дуг верхнего и нижнего века и из передних ресничных артерий. Артериальные дуги век образуются из слезной и передней решетчатой артерий. Передние ресничные сосуды являются ветвями мышечных артерий, снабжающих кровью наружные мышцы глазного яблока. Каждая мышечная артерия отдает две передние ресничные артерии. Исключением является артерия наружной прямой мышцы, отдающая только одну переднюю ресничную артерию. Указанные сосуды конъюнктивы, источником которых является глазная артерия, относятся к системе внутренней сонной артерии. Однако латеральные артерии век, из которых происходят ветви, снабжающие часть конъюнктивы глазного яблока, анастомозируют с поверхностной височной артерией, являющейся ветвью наружной сонной артерии. Кровоснабжение большей части конъюнктивы глазного яблока осуществляется веточками, происходящими из артериальных дуг верхнего и нижнего века. Эти артериальные веточки и сопровождающи их вены образуют конъюнктивальные сосуды, которые в виде многочисленных стволиков идут к конъюнктиве склеры от обеих передних складок. Передние ресничные артерии склеральной ткани идут над областью прикрепления сухожилий прямых мышц по направлени к лимбу. В 3—4 мм от него передние ресничные артерии делятся на поверхностные и перфорирующие ветви, которые проникают через склеру внутрь глаза, где участвуют в образовании большого артериального круга радужки. 12 Поверхностные (возвратные) ветви передних ресничных артерий и сопровождающие их венозные стволики являются передним конъюнктивальными сосудами. Поверхностные ветви конъюнктивальных сосудов и анастомозирующие с ними задние конъюнктивальные сосуды образуют поверхностный (субэпителиальный) слой сосудов конъюнктивы глазного яблока. В этом слое в наибольшем количестве представлены элементы микроциркулярного русла бульбарной конъюнктивы. Ветви передних ресничных артерий, анастомозирующие друг с другом, а также притоки передних ресничных вен образуют окружности лимба краевую, или перилимбальную сосудистую сеть роговицы. Круговая мышца глаза ❤ Микроскопические исследования Иннервация Функции Круговая мышца глаза (т. orbicularis oculi s. palpebrarum), как и все мышцы лица и скальпа, развивается из второй жаберной дуги. Клетки жаберной дуги мигрируют по направлению развивающегося глазного яблока и окружают глазницу, за исключением медиальной ее части. Было показано, что уже при размере эмбриона в 41 мм миобласты, из которых формируется круговая мышца глаза, уже способны к сокращению. Круговая мышца глаза представляет собой поверхностно расположенную мышечную пластинку, которая при сомкнутых веках совместно с другими тканями закрывает вход в глазницу. Мышечные волокна, лежащие по периферии, более грубые и менее плотно упакованы. У края века они нежные. Вокруг пальпебральной щели мышечные волокна лежат строго параллельно и концентрически. С наружной стороны ориентированные вертикально мышечные волокна играют большую роль в образовании горизонтальной кожной складки. 13 Латинское название Musculus orbicularis oculi Начало медиальный угол глазницы Прикрепление латеральный угол глазницы Кровоснабжение aa. facialis, temporalis superficialis, infraorbitalis, supraorbitalis Иннервация лицевой и тройничный нервы Круговая мышца глаза располагается под кожей, прикрывающей передние отделы глазницы. В мышце различают три части: глазничную, вековую и слёзную. Все три части мышцы берут начало в области медиального угла глаза. 1. Глазничная часть начинается от медиальной связки века, лобного отростка верхней челюсти, носовой частилобной кости и следует вдоль верхнего и нижнего краёв глазницы, образуя мышечное кольцо. 2. Вéковая часть является продолжением глазничной части и располагается непосредственно под кожей век. В ней в свою очередь выделяются две части — верхняя и нижняя. Они начинаются соответственно от верхнего и нижнего краёв медиальной связки века и направляются к латеральному углу глаза, где прикрепляются к латеральной связке века. 3. Слёзная часть начинается от заднего гребня слёзной кости и делится на две части, которые охватывают спереди и сзади слёзный мешок и теряются среди мышечных пучков вековой части. Снаружи слёзная часть мышцы не видна. Нижнюю часть круговой мышцы глаза можно подразделить на ряд частей. Это глазничная и пальпебральная части. Последнюю, в свою очередь, можно подразделить на пресептальную и претарзальную части. Указанные части мышцы могут сокращаться совместно или самостоятельно. Причем глазничная часть мышцы является произвольной, а пальпебральная является как произвольной, так и непроизвольной. Пресептальная и глазничная части круговой мышцы подвижны. Исключением являются места их прикрепления к кости. Такие места обнаруживаются в области наружного шва века, верхнеглазничного края, носоглазничной области, а также в области малярной складки Пресептальная часть круговой мышцы содержит пучки волокон, участвующих в образовании наружного (латерального) шва века. Термин 14 «шов» не соответствует действительности, поскольку мышечные волокна в этой области не прерываются и не переплетаются. Мышечные волокна лишь огибают латеральный край, переходя на другое веко. При этом они спаяны с латеральной связкой века своей задней поверхностью. Медиальный конец нижней пресептальной мышцы проходит ниже свободного края медиальной связки и прикрепляется к нижней части сухожилия и слезной диафрагме. При этом в нижнюю часть пресептальной мышцы включается небольшое количество мышечных волокон (мышца Меркеля). Верхняя пресептальная мышца проходит вперед к верхнему краю медиальной связки век и назад к латеральной части слезной фасции (диафрагме слезного мешка). Часть волокон может также прикрепляться к заднему слезному гребешку. Претарзальная часть круговой мышцы плотно прикреплена к тарзальной пластинке. Эту часть мышцы можно отделить только острым инструментом. Слабая связь обнаруживается только в области верхней части претарзальной части круговой мышцы верхнего века. Связано это с тем, что именно в этом месте к ней прикрепляется апоневроз леватора верхнего века. По этой причине эта часть мышцы отделена от верхнего края тарзальной пластинки постапоневротическим пространством. Претарзальная часть мышцы с наружной стороны прикрепляется к латеральному глазничному бугорку общим кантальным сухожилием. С внутренней стороны претарзальная часть мышцы разделяется на поверхностные и глубокие головки в области медиального края хрящевой пластинки. В круговой мышце век имеются два изолированных пучка мышечных волокон, которые выполняют особую роль. Это пучок Риолана и пучок Горнера. Пучок Горнера отделяется от внутреннего участка нижней пальпебральной части мышцы, окутывает со всех сторон слезный мешок и прикрепляется к косточке переносицы, а не к внутренней спайке век. При каждом моргании пучок Горнера выжимает слезу из слезного мешка в нос. Пучок Риолана идет по самому краю века и имеет более высокий тонус, чем остальные мышечные волокна, он сильнее выражен на нижнем веке. Его задача – прижимать веки к глазному яблоку. У некоторых детей изза болезненного спазма пучка Риолана может возникнуть заворот век. У взрослых это состояние практически не наблюдается, но у них бывает другая проблема: из-за ослабления пучка Риолана может отвисать нижнее веко – так называемый атонический выворот век. Как ни странно, люди часто сами провоцируют выворот нижних век, неправильно вытирая глаза. От фасции отделяются фиброзные тяжи, распространяющиеся через мышечную ткань в направлении подкожной фасции, участвуя таким образом в плотном сращении кожи и 15 круговой мышцы глаза в пресептальной области. Именно по этой причине отделить кожу от мышцы практически не представляется возможным. Микроскопические исследования последних лет выявили, что как пальпебральная, так и глазничная часть мышцы состоит из коротких волокон, длина которых в среднем равна 1,1 мм (0,4—2,1 мм). Объединены волокна в пучки «миомиомными» соединениями. Нейромышечные соединения распределены по всей длине мышцы. Круговая мышца глаза состоит из миофибрилл, отличающихся от других мимических мышц самым маленьким диаметром. По мере удаления от края века диаметр мышечных волокон постепенно увеличивается, что связано с увеличением числа волокон 1-го типа. В функциональном отношении эти волокна относятся к «медленным» и составляют 10—15% всех мышечных волокон. Быстро сокращающиеся волокна (гликолитические волокна 2-го типа) составляют практически 100% претарзальных мышечных волокон. В пресептальной области волокон 1го типа 8—15% . Приведенные топографические особенности распределения волокон объясняют различия в типе сокращения при произвольном (мигание) и принудительном (зажмуривание) закрытии век. Иннервация Круговая мышца глаза иннервируется лицевым нервом (n. facialis),посредством височных (r. temporalis) и скуловых (r. zigomaricus) ветвей. Несколько височных ветвей поднимаются вверх, пересекая скуловую кость и проходят выше наружного угла глазной щели. Они иннервируют верхнюю половину круговой мышцы. Эту часть мышцы иннервируют и верхние скуловые ветви. Перечисленные нервные стволы довольно часто подвергаются патологическому воздействию (травма, воспаление и др.). При этом развивается паралич круговой мышцы. Например, при параличе нижней части круговой мышцы (повреждение скуловых ветвей) развивается эктропион, а затем и эпифора. К задней поверхности круговой мышцы глаза плотно приращена фасция, содержащая многочисленные нервные окончания лицевого нерва. Обнаруживаются здесь также небольшие сплетения чувствительных нервных волокон верхнечелюстного нерва. Именно по этой причине неосторожные манипуляции в области фасции при различных оперативных вмешательствах могут привести к нарушению иннервации мышцы. Функции Вековая часть смыкает веки. Глазничная часть при сильном сокращении производит зажмуривание глаза. Слёзная часть расширяет слёзный мешок и влияет на отведение слёзной жидкости через слёзные канальцы. 16 Пресептальная и претарзальная части круговой мышцы глаза являются не только антагонистами леватора верхнего века и «опускателя» нижнего века. Слабое сокращение круговой мышцы приводит к закрытию века, благодаря функции претарзальной и пресептальной частей мышцы. Более плотное смыкание век происходит в результате усиления функции пресептальной части и глазничного компонента круговой мышцы. Верхние претарзальная и пресептальная мышцы опускают верхнее веко, в то время как нижняя пресептальная мышца поднимает нижнее веко. Эти части круговой мышцы выполняют и дополнительные функции. Так, пресептальная и претарзальная части круговой мышцы глаза передвигают назальный край века в сторону носа и придавливают веки к глазному яблоку при плотном сокращении век. Кроме того, претарзальная часть круговой мышцы способствует передвижению слезы в направлении слезного озера, а также закрывает ампулу слезных канальцев, сдавливая их Большое значение имеет мышца Горнера. Ее сокращение подтягивает веки (особенно нижнее) медиально и несколько кзади. В результате этого смещения и в слезном мешке развивается отрицательное давление, способствующее оттоку слезы из слезных канальцев. Поскольку слезная ампула окружена претарзальной частью круговой мышцы, жидкость, находящаяся в ампуле, при сокращении мышцы передвигается по направлению к слезному мешку. Возникающий при сокращении мышцы Горнера гидростатический эффект называют «слезным насосом». Ослабление мышц век и снижение эффективности «слезного насоса» являются причиной развития эпифора. При этом каких-либо аномалий слезных точек не обнаруживается. Мышцы глаза ❤ Глазодвигательный аппарат - сложный сенсомоторный механизм, физиологическое значение которого определяется двумя его главными функциями: двигательной (моторной) и сенсорной (чувствительной). ✖ Двигательная функция глазодвигательного аппарата обеспечивает наведение обоих глаз, их зрительных осей и центральных ямок сетчаток на объект фиксации, сенсорная - слияние двух монокулярных (правого и левого) изображений в единый зрительный образ. 17 Иннервация глазодвигательных мышц черепными нервами обусловливает тесную связь неврологической и глазной патологии, вследствие чего необходим комплексный подход к диагностике. К глазному яблоку прикрепляется шесть поперечнополосатых мышц: четыре прямые - верхняя, нижняя, латеральная и медиальная и две косые - верхняя и нижняя. Обусловленный дивергенцией глазниц постоянный стимул к аддукции (для обеспечения ортофории) объясняет тот факт, что медиальная прямая мышца является самой мощной из прямых глазодвигательных мышц. Исчезновение стимула к конвергенции при наступлении амавроза приводит к заметному отклонению слепого глаза к виску. Все прямые мышцы и верхняя косая начинаются в глубине глазницы на общем сухожильном кольце (anulus tendineus communis), фиксированном к клиновидной кости и надкостнице вокруг зрительного канала и частично на краях верхней глазничной щели. Это кольцо окружает зрительный нерв и глазную артерию. От общего сухожильного кольца начинается также мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae superioris). Она располагается в глазнице над верхней прямой мышцей глазного яблока, а заканчивается в толще верхнего века. Прямые мышцы направляются вдоль соответствующих стенок глазницы, по сторонам от зрительного нерва, прободают влагалище глазного яблока (vagina bulbi) и короткими сухожилиями вплетаются в склеру впереди экватора, на 5-8 мм отступя от края роговицы. Прямые мышцы поворачивают глазное яблоко вокруг двух взаимно перпендикулярных осей: вертикальной и горизонтальной (поперечной). Деление по 1. мышцы век, отвечающие за движение век, Функциям 2. мышцы глазного яблока, отвечающие за движение глазного яблока. 1. прямые Типу 2. косые 3. круговая 18 ✖ Мышцы верхнего и нижнего века находятся непосредственно под кожей век, причём нижнее веко мышечной силой можно лишь поднять, а опускается оно само при расслаблении мышцы под действием силы тяжести. Движения глазного яблока осуществляются с помощью шести глазодвигательных мышц: четырех прямых - наружной и внутренней (m. rectus externum, m.rectus internum), верхней и нижней (m.rectus superior, m.rectus inferior) и двух косых - верхней и нижней (m.obliguus superior, m.obliguus inferior). Все прямые и верхняя косая мышца глаза начинаются у сухожильного кольца, расположенного вокруг канала зрительного нерва у вершины орбиты и сращенного с ее надкостницей. Прямые мышцы в виде лент направляются кпереди параллельно соответствующим стенкам орбиты, образуя так называемую мышечную воронку. У экватора глаза они прободают тенонову капсулу (влагалище глазного яблока) и, не доходя до лимба, вплетаются в поверхностные слои склеры. Тенонова капсула снабжает мышцы фасциальным покрытием, которое отсутствует в проксимальном отделе у того места, где начинаются мышцы. Верхняя косая мышца глаза берет начало у сухожильного кольца между верхней и внутренней прямыми мышцами и идет кпереди к хрящевому блоку, находящемуся в верхневнутреннем углу орбиты у ее края. У блока мышца превращается в сухожилие и, пройдя через блок, поворачивает кзади и кнаружи. Располагаясь под верхней прямой мышцей, она прикрепляется к склере кнаружи от вертикального меридиана глаза. Две трети всей длины верхней косой мышцы находятся между вершиной орбиты и блоком, а одна треть - между блоком и местом прикрепления к глазному яблоку. Эта часть верхней косой мышцы и определяет направление движения глазного яблока при ее сокращении. В отличие от упомянутых пяти мышц нижняя косая мышца глаза начинается у нижневнутреннего края орбиты (в зоне входа слезноносового канала), идет кзади кнаружи между стенкой орбиты и нижней 19 прямой мышцей в сторону наружной прямой мышцы и веерообразно прикрепляется под ней к склере в задненаружном отделе глазного яблока, на уровне горизонтального меридиана глаза. От фасциальной оболочки глазодвигательных мышц и теноновой капсулы идут многочисленные тяжи к стенкам орбиты. Фасциально-мышечный аппарат обеспечивает фиксированное положение глазного яблока, придает плавность его движениям. Некоторые элементы анатомии наружных мышц глаза Мышца Свойства Начало: тонкое узкое сухожилие, фиксированное к малому крылу клиновидной кости над общим сухожильным кольцом Цинна и сверхуснаружи от зрительного отверстия. Прикрепление: глазничная перегородка в 23 мм над краем хряща (8-10 мм от края века), пресептальная порция вéковой части круговой мышцы глаза и прилежащие подкожные ткани, нижняя треть передней поверхности верхнего хряща века. Мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae superioris) Функция: поднятие верхнего века. Кровоснабжение: верхняя (латеральная) мышечная артерия (ветвь глазной артерии), надглазничная артерия, задняя решетчатая артерия, периферическая артериальная дуга верхнего века. Иннервация: двусторонняя через верхнюю ветвь глазодвигательного нерва (n. III). Верхняя ветвь n. III входит в леватор снизу на границе его задней и средней третей - в 12–13 мм от вершины глазницы. Детали анатомии: длина брюшка - 40 мм, апоневроза - 20–40 мм. Латеральный рог апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, делит слезную железу на глазничную и 20 вéковую части, соединенные перешейком Начало: нижняя поверхность мышцы, поднимающей верхнее веко, в 20–22 мм от верхнего края хряща. Прикрепление: верхний край верхнего хряща века, где между верхней мышцей хряща века и мышцей, поднимающей верхнее веко, расположена периферическая артериальная дуга. Функция: элевация верхнего века в пределах 2 мм. Верхняя мышца хряща века (m. tarsalis superior) Кровоснабжение: верхняя (латеральная) мышечная артерия (ветвь глазной артерии), надглазничная артерия, задняя решетчатая артерия, периферическая артериальная дуга верхнего века. Иннервация: симпатическая иннервация из сплетения внутренней сонной артерии. Детали анатомии: плотный контакт верхней мышцы хряща века с мышцей, поднимающей верхнее веко, сохраняется только в ее начале, на остальном протяжении они легко разделяются с формированием постапоневротического пространства Jones Начало: верхнее орбитальное сухожилие Локвуда (фрагмент общего сухожильного кольца Цинна) в непосредственной близости Верхняя прямая мышца (m. rectus superior) от периневральной оболочки зрительного нерва. Прикрепление: к склере в 6,7 мм от лимба под углом к нему и чуть медиальнее вертикальной оси вращения глазного 21 яблока, чем объясняется разнообразие ее функций. Функции: первичная - супрадукция (75 % мышечного усилия), вторичная инциклодукция (16 % мышечного усилия), третичная - аддукция (9 % мышечного усилия). Кровоснабжение: верхняя (латеральная) мышечная ветвь глазной артерии, а также слезная, надглазничная и задняя решетчатая артерии. Иннервация: верхняя ветвь ипсилатерального глазодвигательного нерва (n. III). Моторные волокна проникают в эту и практически все другие мышцы, как правило на границе ее задней и средней третей. Детали анатомии: Прикрепляется позади ora serrata. Как следствие, перфорация склеры при наложении уздечного шва приведет к дефекту сетчатки. Вместе с мышцей, поднимающей верхнее веко, формирует верхний мышечный комплекс Начало: нижнее орбитальное сухожилие Цинна (фрагмент общего сухожильного кольца Цинна). Нижняя прямая мышца (m. rectus inferior) Прикрепление: к склере в 5,9 мм от лимба под углом к нему и чуть медиальнее вертикальной оси вращения глазного яблока, чем объясняется разнообразие ее функций. Функция: первичная - инфрадукция (73 %), вторичная - эксциклодукция (17 %), третичная - аддукция (10 %). 22 Кровоснабжение: нижняя (медиальная) мышечная ветвь глазной артерии, подглазничная артерия. Иннервация: нижняя ветвь ипсилатерального глазодвигательного нерва (n. III). Детали анатомии: формирует с нижней косой мышцей нижний мышечный комплекс Начало: основная (медиальная) ножка верхнее орбитальное сухожилие Локвуда (фрагмент общего сухожильного кольца Цинна); непостоянная (латеральная) ножка костный выступ (spina recti lateralis) в середине нижнего края верхней глазничной щели. Прикрепление: к склере в 6,3 мм от лимба. Латеральная прямая мышца (m. rectus lateralis) Функция: первичная - абдукция (99,9 % мышечного усилия). Кровоснабжение: верхняя (латеральная) мышечная артерия из глазной артерии, слезная артерия, иногда подглазничная артерия и нижняя (медиальная) мышечная ветвь глазной артерии. Иннервация: ипсилатеральный отводящий нерв (n.VI). Детали анатомии: обладает самой мощной фиксирующей связкой Начало: верхнее орбитальное сухожилие Локвуда (фрагмент сухожильного кольца Медиальная прямая мышца (m. rectus medialis) Цинна) в непосредственной близости от периневральной оболочки зрительного нерва. Прикрепление: к склере в 5 мм от лимба. 23 Функция:первичная - аддукция (99.9 % мышечного усилия). Кровоснабжение: нижняя (медиальная) мышечная ветвь глазной артерии; задняя решетчатая артерия. Иннервация: нижняя ветвь ипсилатерального глазодвигательного нерва (n. III). Детали анатомии: самая мощная глазодвигательная мышца Начало: надкостница уплощенного участка глазничной поверхности верхней челюсти под передним слезным гребнем у отверстия носо-слезного канала. Прикрепление: задне-наружная поверхность глазного яблока чуть позади вертикальной оси вращения глазного яблока. Функция: первичная - эксциклодукция (59 %), вторичная - супрадукция (40 %); третичная - абдукция (1 %). Кровоснабжение: нижняя (медиальная) Нижняя косая мышца (m. мышечная ветвь глазной артерии, obliquus inferior) подглазничная артерия, редко - слезная артерия. Иннервация: нижняя ветвь контрлатерального глазодвигательного нерва (n. III), идущая вдоль наружного края нижней прямой мышцы и проникающая в нижнюю косую мышцу на уровне экватора глазного яблока, а не на границе задней и средней трети мышцы, как это происходит со всеми остальными экстраокулярными мышцами. Этот стволик толщиной 1–1,5 мм (содержащий парасимпатические волокна, иннервирующие сфинктер зрачка) нередко 24 страдает в ходе реконструкции перелома нижней стенки глазницы, приводя к послеоперационному синдрому Эйди (Adie). Детали анатомии: отсутствие сухожилия объясняет кровотечение, возникающее при отсечении мышцы от склеры Начало: надкостница тела клиновидной кости над верхней прямой мышцей. Прикрепление: склера задне-верхнего квадранта глазного яблока. Функция: первичная - инциклодукция (65 %), вторичная - инфрадукция (32 %), третичная - абдукция (3 %). Верхняя косая мышца (m. obliquus superior) Кровоснабжение: верхняя (латеральная) мышечная артерия из глазной артерии, слезная артерия, передняя и задняя решетчатые артерии. Иннервация: контрлатеральный блоковый нерв (n. IV). Детали анатомии: самое длинное сухожилие (26 мм), блок - функциональное начало мышцы Иннервация мышц глаза глазодвигательный нерв - n. осulomotorius (III пара) - иннервирует внутреннюю, верхнюю и нижнюю прямые мышцы, а также нижнюю косую; блоковый нерв - n. trochlearis (IV пара) - верхнюю косую мышцу; отводящий нерв - n. abducens (VI пара) - наружную прямую мышцу. Все эти нервы проходят в глазницу через верхнюю глазничную щель. Глазодвигательный нерв после входа в орбиту делится на две ветви. Верхняя ветвь иннервирует верхнюю прямую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко, нижняя - внутреннюю и нижнюю прямые мышцы, а также нижнюю косую. Ядро глазодвигательного нерва и находящееся позади него и рядом с ним ядро блокового нерва (обеспечивает работу косых мышц) 25 расположены на дне сильвиева водопровода (водопровод мозга). Ядро отводящего нерва (обеспечивает работу наружной прямой мышцы) находится в варолиевом мосту под дном ромбовидной ямки. Прямые глазодвигательные мышцы глаза прикрепляются к склере на расстоянии 5-7 мм от лимба, косые мышцы - на расстоянии 16- 19 мм. Ширина сухожилий у места прикрепления мышц колеблется от 6-7 до 810 мм. Из прямых мышц наиболее широкое сухожилие у внутренней прямой мышцы, которая играет основную роль в осуществлении функции сведения зрительных осей (конвергенция). Линия прикрепления сухожилий внутренней и наружной мышц глаза, т. е. их мышечная плоскость, совпадает с плоскостью горизонтального меридиана глаза и концентрична лимбу. Это обусловливает горизонтальные движения глаз, их приведение, поворот к носу аддукцию при сокращении внутренней прямой мышцы и отведение, поворот к виску - абдукцию при сокращении наружной прямой мышцы. Таким образом, эти мышцы по характеру действия являются антагонистами. Верхняя и нижняя прямые и косые мышцы глаза осуществляют в основном вертикальные движения глаза. Линия прикрепления верхней и нижней прямых мышц располагается несколько косо, их височный конец находится дальше от лимба, чем носовой. Вследствие этого мышечная плоскость этих мышц не совпадает с плоскостью вертикального меридиана глаза и образует с ним угол, равный в среднем 20° и открытый к виску. Такое прикрепление обеспечивает поворот глазного яблока при действии этих мышц не только кверху (при сокращении верхней прямой мышцы) или книзу (при сокращении нижней прямой), но одномоментно и кнутри, т. е. аддукцию. Косые мышцы образуют с плоскостью вертикального меридиана угол около 60°, открытый к носу. Это обусловливает сложный механизм их действия: верхняя косая мышца опускает глаз и производит его отведение (абдукцию), нижняя косая мышца является поднимателем и также абдуктором. Помимо горизонтальных и вертикальных движений, указанные четыре глазодвигательные мышцы глаза вертикального действия осуществляют торсионные движения глаз по часовой стрелке или против нее. При этом верхний конец вертикального меридиана глаза отклоняется к носу (инторзии) или к виску (эксторзии). Таким образом, глазодвигательные мышцы глаза обеспечивают следующие движения глаза: приведение (аддукцию), т. е. движение его в сторону носа; эту функцию выполняет внутренняя прямая мышца, дополнительно верхняя и нижняя прямые мышцы; их называют аддукторами; 26 отведение (абдукцию), т. е. движение глаза в сторону виска; эту функцию выполняет наружная прямая мышца, дополнительно верхняя и нижняя косые; их называют абдукторами; движение вверх - при действии верхней прямой и нижней косой мышц; их называют поднимателями; движение вниз - при действии нижней прямой и верхней косой мышц; их называют опускателями. Сложные взаимодействия глазодвигательных мышц глаза проявляются в том, что при движениях в одних направлениях они действуют как синергисты (например, частичные аддукторы - верхняя и нижняя прямые мышцы, в других - как антагонисты (верхняя прямая - подниматель, нижняя прямая - опускатель). Глазодвигательные мышцы обеспечивают два типа содружественных движений обоих глаз: односторонние движения (в одну и ту же сторону - вправо, влево, вверх, вниз) - так называемые верзионные движения; противоположные движения (в разные стороны) - вергентные, например к носу - конвергенция (сведение зрительных осей) или к виску - дивергенция (разведение зрительных осей), когда один глаз поворачивается вправо, другой - влево. Вергентные и верзионные движения могут совершаться также в вертикальном и косом направлениях. Мышца Наружная прямая Начало Фиброзное кольцо Зинна Прикреплен ие Латеральная стенка глазного яблока Функция Иннервация Отведение глазного яблока латеральн Отводящий нерв (VI пара ЧМН) о (наружу) Приведен Внутренн яя прямая Фиброзное кольцо Зинна Медиальная ие стенка глазного глазного яблока яблока медиальн Глазодвигательн ый нерв (III пара ЧМН) о (кнутри) Нижняя Фиброзное Нижняя Опускает 27 Глазодвигательн прямая кольцо стенка глазное ый нерв (III пара Зинна глазного яблоко, ЧМН) яблока слегка отводит кнаружи Поднимае Верхняя прямая Фиброзное кольцо Зинна Верхняя т глазное стенка яблоко, глазного слегка яблока приводит Глазодвигательн ый нерв (III пара ЧМН) кнутри Поднимае Глазничная Нижняя Нижняя поверхнос стенка косая ть верхней глазного челюсти яблока т, отводит Глазодвигательн и слегка ый нерв (III пара ротирует ЧМН) кнаружи Кольцо Зинна — Опускает, блок на Верхняя Верхняя глазнично стенка косая й глазного поверхнос яблока приводит и слегка ротирует Блоковый нерв (IV пара ЧМН) кнутри ти лобной кости Описанные выше функции глазодвигательных мышц характеризуют моторную деятельность глазодвигательного аппарата, сенсорная же проявляется в функции бинокулярного зрения. Схематичное изображение движения глазных яблок при сокращении соответствующих мышц (вид сверху): 28 ✖ ✖ ✖ 29 ✖ ✖ ✖ 30 Анатомия век ❤ ✖ Веки, верхние и нижние, — представляют собой кожномышечную соединительнотканную пластинку, защищающую глазное яблоко спереди. Различают отделы: 1. кожномышечный отдел 2. соединительная ткань 3. слизистый отдел. Благодаря мигательным движениям они способствуют равномерному распределению слезной жидкости по их поверхности. Верхнее и нижнее веки у медиального и латерального углов соединены между собой посредством спаек (comissura palpebralis medialis et lateralis). Приблизительно за 5 мм до слияния внутренние края век меняют направление своего хода и образуют дугообразный изгиб. Очерченное ими пространство называется слезным озером (lacus lacrimalis). Здесь же находятся небольшое розоватого цвета возвышение — слезное мясцо (caruncula lacrimalis) и примыкающая к нему полулунная складка конъюнктивы (plica semilunaris conjunclivae). При открытых веках края их ограничивают пространство миндалевидной формы, называемое глазной щелью (rima palpebrarum). Длина ее по горизонтали равна 30 мм (у взрослого человека), а высота в центральном отделе колеблется от 10 до 14 мм. В пределах глазной щели видны почти вся роговица, за исключением верхнего сегмента, и окаймляющие ее участки склеры белого цвета. При сомкнутых веках глазная щель исчезает. 31 ✖ Каждое веко состоит из двух пластин: наружной (кожно-мышечной) и внутренней (тарзально-конъюнктивальной). Кожа век нежная, легко собирается в складки и снабжена сальными и потовыми железами. Лежащая под нею клетчатка лишена жира и очень рыхлая, что способствует быстрому распространению в этом месте отеков и кровоизлияний. Обычно на кожной поверхности хорошо видны две орбитально-нальпебральные складки — верхняя и нижняя. Как правило, они совпадают с соответствующими краями хрящей. Хрящи век (tarsus superior el inferior) имеют вид слегка выпуклых кнаружи горизонтальных пластин с округленными краями длиной около 20 мм, высотой соответственно 10—12 и 5—6 мм и толщиной 1 мм. Они состоят из очень плотной соединительной ткани. С помощью мощных связок (lig. palpebrale mediale et laterale) концы хряшей соединены с соответствующими стенками глазницы. В свою очередь и глазничные края хрящей прочно связаны с краями глазницы посредством фасциальной ткани (septum orbitale). В толще хрящей расположены продолговатые альвеолярные мейбомиевы железы (glandulae tarsales) — около 25 в верхнем хряще и 20 в нижнем. Они идут параллельными рядами и открываются выводными протоками 32 вблизи заднего края век. Эти железы продуцируют липидный секрет, образующий наружный слой прероговичной слезной пленки. Задняя поверхность век покрыта соединительной оболочкой (конъюнктивой), которая плотно сращена с хрящами, а за их пределами образует мобильные своды — глубокий верхний и более мелкий, легко доступный для осмотра нижний. Свободные края век ограничены передними и задними гребнями (limbi palpebrales anteriores et posteriores), между которыми имеется пространство шириной около 2 мм. Передние гребни несут в себе корни многочисленных ресниц (расположены в 2—3 ряда), в волосяные фолликулы которых открываются сальные (Цейса) и видоизмененные потовые (Молля) железы. На задних же гребнях нижних и верхних век, в их медиальной части, имеются небольшие возвышения — слезные сосочки (papilli lacrimales). Они погружены в слезное озеро и снабжены точечными отверстиями (pimctum lacrimale), ведущими в соответствующие слезные канальцы (canaliculi lacrimales). Подвижность век обеспечивается действием двух антагонистических групп мышц — смыкающих и размыкающих их. Первая функция реализуется с помощью круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi), вторая — мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superioris) и нижней тарзальой мышцы (m. tarsalis inferior). ✖ В круговой мышце глаза различают 2 части: pars palpebralis - есть лишь на верхнем и нижнем веках, обусловливает мигательные движения, pars orbitalis - от внутренней связки века делает круг и присоединяется там же, обуславливает защиту глазного яблока при сокращении. Нижнее веко оттягивается вниз слабо развитой глазной мышцей (t. tarsalis inferior), соединяющей хрящ с нижним сводом конъюнктивы. В последний вплетаются также фасциальные отростки влагалища нижней прямой мышцы. 33 Веки богато снабжены сосудами за счет ветвей глазной артерии (a. ophthalmica), входящей в систему внутренней сонной артерии, а также анастомозов от лицевой и верхнечелюстной артерий (аа. facialis et maxillaris). Две последние артерии принадлежат уже наружной сонной артерии. Разветвляясь, все эти сосуды образуют артериальные дуги — две на верхнем веке и одну на нижнем. Веки имеют также хорошо развитую лимфатическую сеть, которая расположена на двух уровнях — на передней и задней поверхностях хрящей. При этом лимфатические сосуды верхнего века впадают в предушные лимфатические узлы, а нижнего — в подчелюстные. Чувствительная иннервация кожи лица осуществляется за счет трех ветвей тройничного нерва и веточек лицевого нерва. Типы глазной щели: 1. Обычный - наружная спайка находится на одной горизонтальной линии со внутренней спайкой. 2. Монголоидный - наружная спайка располагается выше внутренней. 3. Антимонголоидный - наружная спайка располагается ниже внутренней. Строение глазницы ❤ Края входа в глазницу Стенки глазницы o Верхняя стенка o Внутренняя стенка o Латеральная стенка o Нижняя стенка Швы глазницы Сообщение с полостями черепа Отверстия и щели глазницы Анатомические структуры орбиты Глазница (orbita) - парная костная впадина в лицевой части черепа, лока-лизующаяся по бокам от корня носа. Трехмерные реконструкции орбиты больше напоминают грушу, чем традиционно упоминаемую в учебниках четырехгранную пирамиду, к тому же теряющую одну грань в области вершины глазницы. ✖ 34 Оси глазничных пирамид конвергируют кзади и, соответственно, дивергируют кпереди, при этом медиальные стенки орбиты расположены практически параллельно друг другу, а латеральные - под прямым углом относительно друг друга. Если брать за точки отсчета зрительные нервы, то угол дивергенции зрительных осей в норме не превышает 45º, а зрительным нервом и зрительной осью - 22,5º, что хорошо видно на аксиальных компьютерных томограммах. Угол расхождения зрительных осей определяет расстояние между глазницами - межорбитальное расстояние, под которым понимают дистанцию между передними слезными гребнями. Это важнейший элемент лицевой гармонии. В норме межорбитальное расстояние у взрослых варьирует от 18,5 мм до 30,7 мм, в идеале составляя 25 мм. Как уменьшенное (стенопия), так и увеличенное (эвриопия) межорбитальное расстояние свидетельствует о наличии серьезной черепно-лицевой патологии. Длина передне-задней оси («глубина») орбит у взрослого человека в среднем составляет 45 мм. Поэтому все манипуляции в глазнице (ретробульбарные инъекции, поднадкостничная отсепаровка тканей, размер вводимых для замещения костных дефектов имплантатов) должны ограничиваться 35 миллиметрами от костного края глазницы, не доходя, по меньшей мере, одного сантиметра до зрительного канала (canalis opticus). Следует иметь в виду, что глубина глазницы может варьировать в существенных пределах, крайними вариантами которых является «глубокая узкая» и «мелкая широкая» орбиты. Объем полости глазницы (cavitas orbitalis) несколько меньше, чем принято считать, и составляет 23–26 см3, из которых лишь 6,5–7 см3 приходится на глазное яблоко. У женщин глазничный объем на 10 % меньше, чем у мужчин. Большое влияние на параметры орбиты оказывает этническая принадлежность. Горизонтальный поперечник («ширина») глазницы у входа в нее (aditus orbitalis) составляет у взрослого около 4 см, а вертикальный поперечник входа в орбиту («высота») обычно не превышает 3,5 см. Края входа в глазницу Края (надглазничный - margo supraorbitalis, подглазничный - margo infraorbitalis, латеральный - margo lateralis, медиальный - margo medialis) глазницы составляют так называемый «наружный орбитальный каркас», играющий важную роль в обеспечении механической прочности всего глазничного комплекса и являющийся частью сложной системы лицевых контрфорсов или «ребер жесткости», гасящих деформации лицевого скелета при жевании, а также при черепно-лицевых травмах. Кроме того, профиль глазничного края играет важную роль в формировании контура верхней и средней трети лица. Следует отметить, что края глазницы не лежат в одной плоскости: латеральный край смещен кзади по сравнению с медиальным, а нижний по сравнению с верхним, формируя спираль с прямыми углами. Это обеспечивает широкое поле зрения и взора снизу-снаружи, однако 35 оставляет переднюю половину глазного яблока не защищенной от воздействия ранящего агента, движущегося той же стороны. Спираль входа в глазницу разомкнута в области медиального края, где она формирует ямку слезного мешка, fossa sacci lacrimalis. Непрерывность надглазничного края на границе между средней и внутрен-ней его третью нарушается надглазничной вырезкой (incisura supraorbitalis), через которую перекидываются идущие из орбиты на лоб и в пазуху одноименные артерия, вена и нерв (а., v. еt n. supraorbitalis). Форма вырезки весьма вариабельна, ширина ее примерно равна 4,6 мм, высота - 1,8 мм. В 25 % случаев (а в женской популяции - до 40 %) вместо костной вырезки имеется отверстие (foramen supraorbitale) или небольшой костный канал, через который проходит указанный сосудисто-нервный пучок. Размеры отверстия обычно меньше, чем вырезки и составляют 3,0×0,6 мм. Подглазничный край (margo infraorbitalis), сформированный верхней челюстью и скуловой костью, обладает меньшей прочностью, поэтому при тупой травме орбиты подвергается преходящей волнообразной деформации, перtдающейся на нижнюю стенку и вызывающей изолированный («взрывной») ее перелом со смещением нижнего мышечного комплекса и жировой клетчатки в верхнечелюстную пазуху. При этом подглазничный край чаще всего остается интактным. Медиальный край глазницы (margo medialis) в верхней своей части сформирован носовой частью лобной кости (pars nasalis ossis frontalis). Нижняя часть медиального края состоит из заднего слезного гребня слезной кости и переднего слезного гребня верхней челюсти. Наиболее прочными являются латеральный и надглазничный края (margo lateralis et supraorbitalis), сформированные утолщенными краями скуловой и лобной костей. Что касается надглазничного края, то немаловажным дополнительным фактором его механической прочности является хорошо развитая лобная пазуха, демпфирующая удар по этой области. Стенки глазницы Стенки глазницы Формирующие их Граничащие с ними структуры образования Медиальная лобный отросток решетчатый лабиринт, верхней челюсти; слезная кость; клиновидная пазуха, глазничная пластинка полость носа 36 решетчатой кости; решетчатая пластинка тело клиновидной одноименной кости кости; на уровне лобно- (компоненты решетчатого шва медиальной стенки перечислены в направлении сперединазад) глазничная поверхность тела верхней челюсти; глазничная поверхность скуловой Нижняя канал кости; подглазничный глазничный отросток верхнечелюстная пазуха нёбной кости; (внутренняя, наружная и задняя части соответственно) глазничная поверхность скуловой кости; Латеральная глазничная поверхность большого височная ямка крыловидно-нёбная ямка средняя черепная ямка крыла клиновидной кости глазничная часть ямка лобной кости; Верхняя малое крыло 37 передняя черепная лобная пазуха клиновидной кости ✖ Верхняя стенка Верхняя стенка глазницы сформирована в основном лобной костью, в толще которой, как правило, имеется пазуха (sinus frontalis), и отчасти (в заднем отделе) на протяжении 1,5 см - малым крылом клиновидной кости; Аналогично нижней и латеральной стенкам имеет треугольную форму. Граничит с передней черепной ямкой, и этим обстоятельством определяется тяжесть возможных осложнений при ее повреждениях. Между этими двумя костями проходит клиновиднолобный шов, sutura sphenofrontalis. У корня каждого малого крыла находится зрительный канал, canalis opticus, через который проходят зрительный нерв и глазная артерия. Сбоку, у основания скулового отростка лобной кости, непосредственно за надглазничным краем имеется небольшое вдавление - ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis), где располагается одноименная железа. Медиальнее, в 4 мм от надглазничного края, расположена блоковая ямка (fossa trochlearis), рядом с которой часто имеется блоковая ость (spina trochlearis), представляющая собой небольшой костный выступ вблизи перехода верхней стенки в медиальную. К нему прикрепляется сухожильная (или хрящевая) петля, через которую проходит сухожильная часть резко меняющей здесь свое направление верхней косой мышцы глаза. Повреждение блока при травмах или оперативных вмешательствах (в частности, при операциях на лобной пазухе) влечет за собой развитие тягостной и стойкой диплопии вследствие дисфункции верхней косой мышцы. Внутренняя стенка Самая протяженная (45 мм) медиальная стенка глазницы (paries medialis) образована (в передне-заднем направлении) лобным отростком верхней челюсти, слезной и решетчатой костями, а также малым крылом клиновидной кости. Верхней границей ее служит лобно-решетчатый шов, нижней - решетчато-верхнечелюстной шов. В отличие от других стенок она имеет форму прямоугольника. 38 Основу медиальной стенки составляет глазничная (которую упорно продолжают именовать "бумажной") пластинка решетчатой кости величиной 3,5-5,0 × 1,5-2,5 см и толщиной всего 0,25 мм. Это самый большой и самый слабый компонент медиальной стенки. Глазничная пластинка решетчатой кости немного вогнута, поэтому максимальная ширина глазницы отмечается не в плоскости входа в нее, а на 1,5 см глубже. Как следствие, чрескожные и трансконъюнктивальные доступы к медиальной стенке орбиты с большим трудом обеспечивают адекватный обзор всей ее площади. Глазничная пластинка состоит примерно из 10 сот, разделенных перегородками (септами) на переднюю и заднюю части. Крупные и многочисленные мелкие перегородки между решетчатыми ячейками (cellulae ethmoidales) укре-пляют медиальную стенку со стороны носа, выполняя функцию контрфорсов. Поэтому медиальная стенка оказывается прочнее нижней, особенно при разветвленной системе решетчатых перегородок и относительно небольших размерах глазничной пластинки. У 50 % глазниц решетчатый лабиринт достигает заднего слезного гребня, а еще в 40 % случаев - лобного отростка верхней челюсти. Этот анатомический вариант называется "предлежанием решетчатого лабиринта". На уровне лобно-решетчатого шва, в 24 и 36 мм позади переднего слезного гребня, в медиальной стенке глазницы имеются переднее и заднее решетчатые отверстия (foramina ethmoidalia anterior et posterior), ведущие в одноименные каналы, служащие для прохождения из глазницы в решетчатые ячейки и полость носа одноименных ветвей глазной артерии и носоресничного нерва. Следует подчеркнуть, что заднее решетчатое отверстие располагается на границе верхней и медиальной стенок глазницы в толще лобной кости всего в 6 мм от зрительного отверстия (мнемоническое правило: 24-12-6, где 24 расстояние в мм от переднего слезного гребня до переднего решетчатого отверстия, 12 - расстояние от переднего решетчатого отверстия до заднего, и, наконец, 6 - расстояние от заднего решетчатого отверстия до зрительного канала). Обнажение заднего решетчатого отверстия в ходе поднадкостничной отсепаровки орбитальных тканей однозначно указывает на необходимость прекращения дальнейших манипуляций в этой зоне во избежание травмы зрительного нерва. Наиболее важным образованием медиальной стенки глазницы является расположенная большей частью перед тарзоорбитальной фасцией ямка слезного мешка величиной 13×7 мм, сформированная передним слезным гребнем лобного отростка верхней челюсти и слезной костью с ее задним слезным гребнем. Нижняя часть ямки плавно переходит в костный носослезный канал (canalis nasolacrimalis), длиной 10-12 мм, проходящий в толще верхней челюсти и открывающийся в нижний носовой ход в 30-35 мм от наружного отверстия носа. 39 Медиальная стенка глазницы отделяет глазницу от полости носа, решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. Данное обстоятельство имеет боль-шое клиническое значение, так как эти полости нередко являются источником острого или хронического воспаления, распространяющегося per contuitatem на мягкие ткани глазницы. Этому способствует не только незначительная толщина медиальной стенки, но и имеющиеся в ней естественные (переднее и заднее решетчатые) отверстия. Кроме того, в слезной кости и глазничной пластинке решетчатой кости нередко встречаются врожденные дегисценции, являющиеся вариантом нормы, но служащие дополнительными воротами инфекции. Латеральная стенка Латеральная стенка (paries lateralis) является наиболее толстой и прочной, она сформированна в передней своей половине скуловой костью, а в задней - глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости. Длина латеральной стенки от края орбиты до верхней глазничной щели равна 40 мм. Спереди границами латеральной стенки являются лобно-скуловой (sutura frontozygomatica) и скуловерхнечелюстной (sutura zygomaticomaxillaris) швы, сзади - верхняя и нижняя глазничные щели. Глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости (facies orbitalis alae majoris ossis sphenoidalis) неодинакова по толщине. Передне-латеральная треть, которая соединяется с глазничной поверхностью скуловой кости посредством клиновидно-скулового шва (sutura sphenozygomatica), и заднемедиальная треть, формирующая нижнюю границу верхней глазничной щели, относительно тонкие. Поэтому зона клиновидно-скулового шва удобна для осуществления наружной орбитотомии. Центральная треть - trigone (треугольник или клиновидно-чешуйчатый шов, sutura sphenosquamosa) отличается высокой прочностью. Данный треугольник отделяет орбиту от средней черепной ямки, тем самым участвуя в формировании и латеральной глазничной стенки, и основания черепа. Это обстоятельство следует учитывать при выполнении наружной орбитотомии, помня о том, что расстояние от латерального края глазницы до средней черепной ямки составляет в среднем 31 мм. Латеральная стенка глазницы отделяет ее содержимое от височной и крыловидно-нёбной ямок, а в области вершины - от средней черепной ямки. 40 Нижняя стенка ✖ Нижняя стенка глазницы являющаяся "крышей" верхнечелюстной пазухи, образована главным образом глазничной поверхностью тела верхней челюсти, в передне-наружном отделе - скуловой костью,в заднем отделе - небольшим глазничным отростком перпендикулярной пластинки нёбной кости. Площадь нижней глазничной стенки составляет примерно 6 см2, толщина ее не превышает 0,5 мм, она единственная, в формировании которой не принимает участие клиновидная кость. Нижняя стенка глазницы имеет вид равностороннего треугольника. Является самой короткой (около 20 мм) стенкой, не достигающей вершины орбиты, а заканчивающейся нижней глазничной щелью и крыловидно-нёбной ямкой. Линия, проходящая по нижней глазничной щели, формирует наружную границу дна глазницы. Внутренняя граница определяется как продолжение кпереди и кзади решетчатоверхнечелюстного шва. Наиболее тонким участком дна глазницы является пересекающая его примерно пополам подглазничная борозда, переходящая кпереди в одноименный канал. Чуть прочнее задняя часть внутренней половины нижней стенки. Остальные ее участки весьма устойчивы к механическому воздействию. Самым толстым местом является соединение медиальной и нижней стенок орбиты, поддерживаемое медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи. Нижняя стенка имеет характерный S-образный профиль, что должно обязательно учитываться при формировании титановых имплантатов для замещения дефектов дна глазницы. Придание воссозданной стенке плоского профиля приведет к увеличению орбитального объема и сохранению энофтальма в послеоперационном периоде. Пятнадцатиградусная элевация нижней глазничной стенки по направлению к вершине орбиты и ее сложный профиль предохраняют хирурга от непреднамеренного проведения распатора в глубокие отделы глазницы и делают маловероятным прямое повреждение зрительного нерва в ходе реконструкции дна орбиты. При травмах возможны переломы нижней стенки, которые иногда сопровождаются опущением глазного яблока и ограничением его подвижности кверху и кнаружи при ущемлении нижней косой мышцы. 41 Три из четырех стенок глазницы (кроме наружной) граничат с околоносовыми пазухами. Это соседство нередко служит исходной причиной развития в ней тех или иных патологических процессов, чаше воспалительного характера. Возможно и прорастание опухолей, исходящих из решетчатой, лобной и верхнечелюстных пазух. Швы глазницы Глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости (facies orbitalis alae majoris ossis sphenoidalis) неодинакова по толщине. Передне-латеральная треть, которая соединяется с глазничной поверхностью скуловой кости посредством клиновидно-скулового шва (sutura sphenozygomatica), и заднемедиальная треть, формирующая нижнюю границу верхней глазничной щели, относительно тонкие. Поэтому зона клиновидно-скулового шва удобна для осуществления наружной орбитотомии. Около клиновидно-лобного шва (sutura sphenofrontalis) в большом крыле клиновидной кости у переднего края верхней глазничной щели имеется непостоянное одноименное отверстие, содержащее ветвь слезной артерии - возвратную менингеальную артерию (анастомоз между a. meningea mediaиз бассейна наружной сонной артерии и глазной артерией из бассейна внутренней сонной артерии). Клиновидно-скуловой шов благодаря своей протяженности и трехмерной структуре играет крайне важную роль в процессе репозиции скуловой кости при скулоорбитальных переломах. Лобно-скуловой шов (sutura frontozygomatica) обеспечивает жесткую фиксацию скуловой кости к лобной. Лобно-решетчатый шов считается важной опознавательной точкой, обозначающей верхнюю границу решетчатого лабиринта. Соответственно, остеото-мия выше фронто-этмоидального шва чревата повреждением твердой оболочки головного мозга (ТОГМ) в области лобной доли. Скуло-лицевой (canalis zygomaticofacialis) и скуловисочный (canalis zygomaticotemporalis) каналы содержат одноименные артерии и нервы, выходящие из полости глазницы сквозь ее латеральную стенку и оканчивающиеся в скуловой и височной областях. Здесь они могут оказаться "неожиданной" находкой для хирурга, отсепаровывающего височную мышцу в ходе наружной орбитотомии. В 11 мм ниже лобно-скулового шва и в 4-5 мм позади глазничного края рас-положен наружный глазничный бугорок (tuberculum orbitale Whitnall) - небольшое возвышение глазничного края скуловой кости, встречающееся у 95 % людей. К этой важной анатомической точке прикрепляются: фиксирующая связка латеральной прямой мышцы (сухожильное растяжение, lacertus musculi recti lateralis, сторожевая связка по терминологии В. В. Вита); 42 подвешивающая связка нижнего века (нижняя поперечная связка Локвуда, Lockwood); латеральная связка век; латеральный рог апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко; глазничная перегородка (тарзоорбитальная фасция); фасция слезной железы. Сообщение с полостями черепа Наружная, наиболее прочная и наименее уязвимая при заболеваниях и травмах, стенка глазницы образована скуловой, отчасти лобной костью и большим крылом клиновидной кости. Эта стенка отделяет содержимое глазницы от височной ямки. Нижняя глазничная щель находится между латеральной и нижней стенками орбиты и ведёт в крыловидно-нёбную и подвисочную ямки. Через нее из орбиты выходит одна из двух ветвей нижней глазничной вены (вторая впадает в верхнюю глазничную вену), анастомозируюшая с крыловидным венозным сплетением, а также входят нижнеглазничные нерв и артерия, скуловой нерв и глазничные ветви крылонёбного узла. Медиальная стенка глазницы, paries medians orbitae, образована (спереди назад) слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и латеральной поверхностью тела клиновидной кости. В переднем отделе стенки имеется слезная борозда, sulcus lacrimalis, продолжающаяся в ямку слезного мешка, fossa sacci lacrimalis. Последняя переходит книзу в носослезный канал, canalis nasolacrimalis. По верхнему краю медиальной стенки глазницы расположено два отверстия: переднее решетчатое отверстие, foramen ethmoidale anterius, у переднего конца лобно-решетчатого шва, и заднее решетчатое отверстие, foramen ethmoidale posterius, вблизи заднего конца того же шва. Все стенки глазницы сходятся у зрительного канала, который соединяет глазницу с полостью черепа. Стенки глазницы покрыты тонкой надкостницей. Через верхнюю глазничную щель, ведущую в среднюю черепную ямку, проходят глазодвигательный (n. oculomotorius), отводящий (n. abducens) и блоковидный (n. trochlearis) нервы, а также первая ветвь тройничного нерва (r. ophthalmicus n. trigemini). Здесь же проходит верхняя глазничная вена, являющаяся основным венозным коллектором глазницы. Продольные оси обеих глазниц, проведенные от середины входа в них к середине зрительного канала, сходятся в области турецкого седла. Отверстия и щели глазницы: 1. Костный канал зрительного нерва (canalis opticus) длиной 5— 6 мм. Начинается в глазнице круглым отверстием (foramen optician) диаметром около 4 мм, соединяет ее полость со средней черепной ямкой. Через этот канал в глазницу входят зрительный нерв (n. opticus) и глазная артерия (a. ophthalmica). 43 2. Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior). Образована телом клиновидной кости и ее крыльями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой. Затянута топкой соединительнотканной пленкой, через которую в глазницу проходят три основные ветви глазного нерва (n. ophthalmicus) — слезный, носоресничный и лобный нервы (nn. lаеrimalis, nasociliaris et frontalis), а также стволы блокового, отводящего и глазодвигательного нервов (nn. trochlearis, abducens и oculomolorius). Через эту же щель ее покидает верхняя глазная вена (n. ophthalmica superior). При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс: полная офтальмоплегия, т. е. обездвиженность глазного яблока, опущение (птоз) верхнего века, мидриаз, снижение тактильной чувствительности роговицы и кожи век, расширение вен сетчатки и небольшого экзофтальма. Однако "синдром верхней глазничной щели" может быть выражен не полностью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель. 3. Нижняя глазничная щель (fissuга orbitalis inferior). Образована нижним краем большого крыла клиновидной кости и телом верхней челюсти, обеспечивает сообщение глазницы с крылонебной (в задней половине) и височной ямками. Эта щель также закрыта соединительнотканной перепонкой, в которую вплетаются волокна орбитальной мышцы (m. orbitalis), иннервируемой симпатическим нервом. Через нее глазницу покидает одна из двух ветвей нижней глазной вены (другая впадает в верхнюю глазную вену), анастомозируюшая затем с крыло видным венозным сплетением (et plexus venosus pterygoideus), а входят нижнеглазничные нерв и артерия (n. a. infraorbitalis), скуловой нерв (n.zygomaticus) и глазничные ветви крылонебного узла (ganglion pterygopalatinum). 4. Круглое отверстие (foramen rotundum) находится в большом крыле клиновидной кости. Оно связывает среднюю черепную ямку с крылонебной. Через это отверстие проходит вторая ветвь тройничного нерва (n. maxillaris), от которой в крылопебной ямке отходит подглазничный нерв (n. infraorbitalis), а в нижневисочной - скуловой нерв (n. zygomaticus). Оба нерва затем проникают в полость глазницы (первый поднадкостнично) через нижнюю глазничную щель. 5. Решетчатые отверстия на медиальной стенке глазницы (foramen ethmoidale anterius et posterius), через которые проходят одноименные нервы (ветви носоресничного нерва), артерии и вены. 6. Овальное отверстие находится в большом крыле клиновидной кости,соединяющее среднюю черепную ямку с подвисочной. Через него проходит третья ветвь тройничного нерва (n. mandibularis), но она не принимает участия в иннервации органа зрения. Анатомическое образо Топографо44 Содержимое вание анатомические характер истики Надглазничная вырезк а (отверстие) Переднее решетчатое отверстие Разделяет медиальную и среднюю трети надглазничного края Надглазничный нерв (ветвь лобного нерва из глазного нерва V1) В 24 мм от медиального Одноименный края глазницы на уровне сосудисто-нервный лобно-решетчатого шва пучок В 12 мм позади Заднее переднего решетчатого решетчатое отверстие отверстия, в 6 мм от зрительного отверстия Одноименный сосудисто-нервный пучок Скуло-лицевой и Отверстия скуловисочный сосуд скуловой кости исто-нервные пучки Начинается в ямке слезного мешка и Носослезный канал открывается в нижний носовой ход под нижней Одноименный проток носовой раковиной Подглазничное отверс тие Расположено в 4-10 мм ниже подглазничного края Подглазничный сосудистонервный пучок (из V2) Зрительный нерв, Зрительный канал Диаметр 6,5 мм, длина глазная артерия, 10 мм симпатические волокна 45 Наружная: верхняя Длина 22 мм. Ограничена большим и Верхняя глазничная щель глазная вена, слезный, лобный, малым крылом блоковый нервы; клиновидной кости. Внутренняя: верхняя Расположена ниже и латеральнее зрительного отверстия. Разделена ножкой латеральной прямой мышцы на две части: наружную и внутреннюю и нижняя ветви глазодвигательного нерва, носоресничный нерв, отводящий нерв; симпатические и парасимпатические волокна Сформирована Нижняя клиновидной, скуловой глазничная щель и нёбной костями, верхней челюстью Подглазничный и скуловой нервы (V2), нижняя глазная вена Возвратная менингеальная артерия, анастомозирующая со слезной артерией Клиновиднолобное отверстие (непостоянное) Клиновидно-лобный шов 46 Анатомические структуры орбиты ✖ Глазница является костным вместилищем для глазного яблока. Через ее полость, задний (ретробульбарный) отдел которого заполнен жировым телом (corpus adiposum orbitae), проходят зрительный нерв, двигательные и чувствительные нервы, глазодвигательные мышцы, мышца, поднимающая верхнее веко, фасциальные образования, кровеносные сосуды. Спереди (при сомкнутых веках) орбита ограничивается тарзоорбитальной фасцией, вплетающейся в хрящ век и срастающейся с надкостницей по краю орбиты. Слёзный мешок располагается кпереди от тарзоорбитальной фасции и находится вне полости глазницы. За глазным яблоком на расстоянии 18—20 мм от его заднего полюса находится ресничный узел (ganglion ciliare) размером 2 х 1 мм. Он расположен под наружной прямой мышцей, прилегая в этой зоне к поверхности зрительного нерва. Ресничный узел является периферическим нервным ганглием, клетки которого посредством трех корешков (radix nasociliaris, oculomotoria et sympathicus) связаны с волокнами соответствующих нервов. Костные стенки глазницы покрыты тонкой, но прочной надкостницей (periorbita), которая плотно сращена с ними в области костных швов и зрительного канала. Отверстие последнего окружено сухожильным кольцом (annulus tendineus communis Zinni), от которого начинаются все глазодвигательные мышцы, за исключением нижней косой. Она берет начало от нижней костной стенки глазницы, вблизи входного отверстия носослезного канала. Помимо надкостницы, к фасциям глазницы, согласно Международной анатомической номенклатуре, относятся влагалище глазного яблока, мышечные фасции, глазничная перегородка и жировое тело глазницы (corpus adiposum orbitae). 47 Влагалище глазного яблока (vagina bulbi, прежнее название — fascia bulbi s. Tenoni) покрывает почти все глазное яблоко, за исключением роговицы и места выхода из него зрительного нерва. Наибольшая плотность и толщина этой фасции отмечаются в области экватора глаза, где через нее проходят сухожилия глазодвигательных мышц на пути к местам прикрепления к поверхности склеры. По мере приближения к лимбу ткань влагалища истончается и в конце концов постепенно теряется в подконъюнктивальной ткани. В местах пресечения экстраокулярными мышцами она отдает им достаточно плотное соединительнотканное покрытие. Из этой же зоны отходят и плотные тяжи (fasciae musculares), связывающие влагалище глаза с надкостницей стенок и краев глазницы. В целом эти тяжи образуют кольцевидную мембрану, которая параллельна экватору глаза и удерживает его в глазнице в стабильном положении. Субвагинальное пространство глаза (прежнее название — spatium Tenoni) представляет собой систему щелей в рыхлой эписклеральной ткани. Оно обеспечивает свободное движение глазного яблока в определенном объеме. Это пространство нередко используют с хирургической и терапевтической целью (выполнение склероукрепляющих операций имплантационного типа, введение лекарственных средств путем инъекций). Глазничная перегородка (septum orbitale) — хорошо выраженная структура фасциальноготипа, расположенная во фронтальной плоскости. Соединяет глазничные края хрящей век с костными краями глазницы. Вместе они образуют как бы ее пятую, подвижную, стенку, которая при сомкнутых веках полностью изолирует полость глазницы. Важно иметь в виду, что в области медиальной стенки глазницы эта перегородка, которую называют также тарзоорбиталыюй фасцией, крепится к заднему слезному гребню слезной кости, вследствие чего слезный мешок, лежащий ближе к поверхности, частично находится в пресептальном пространстве, т. е. вне полости глазницы. Полость глазницы заполнена жировым телом (corpus adiposum orbitae), которое заключено в тонкий апоневроз и пронизано соединительнотканными перемычками, делящими его на мелкие сегменты. Благодаря пластичности жировая ткань не препятствует свободному перемещению проходящим через нее глазодвигательным мышцам (при их сокращении) и зрительному нерву (при движениях глазного яблока). От надкостницы жировое тело отделено щелевидным пространством Опознавательными точками (границами) вершины глазницы служат подглазничный нерв, нижняя глазничная щель, глазничный отросток перпендикулярной пластинки нёбной кости и большое крыло клиновидной кости. 48 Анатомия роговицы ❤ Функция Состав роговицы Строение роговицы Физиология роговицы ✖ Роговица, или роговая оболочка, — выпуклая спереди и вогнутая сзади, прозрачная, бессосудистая пластинка глазного яблока, являющаяся непосредственным продолжением склеры. Роговица у человека занимает примерно 1/6 часть наружной оболочки глаза. Она имеет вид выпукловогнутой линзы, место перехода ее в склеру (лимб) имеет вид полупрозрачного кольца шириной до 1 мм. Наличие его объясняется тем, что глубокие слои роговицы распространяются кзади несколько дальше, чем передние. Диаметр роговицы является почти абсолютной константой и составляет 10±0,56 мм, однако вертикальный размер обычно на 0,5—1 мм меньше горизонтального. В центре ее толщина 450—600 мкм, а на периферии — 650—750 мкм. Этот показатель также коррелирует с возрастом: например в 20-30 лет толщина роговицы равна 0,534 и 0,707 мм, а в 7180 лет - 0,518 и 0,618 мм. Отличительные качества роговицы: Сферична (радиус кривизны передней поверхности ~7,7 мм, задней 6,8 мм) Зеркально блестящая Лишена кровеносных сосудов Обладает высокой тактильной и болевой, но низкой температурной чувствительностью Преломляет световые лучи с силой 40-43 дптр. Функция Роговица — оптическая структура глаза, ее преломляющая сила составляет в среднем у детей первого года жизни 45D (диоптрий), а к 7 годам, как у взрослых, — около 40D. Сила преломления роговой 49 оболочки в вертикальном меридиане несколько больше, чем в горизонтальном (физиологический астигматизм). Размеры Горизонтальный диаметр у взрослых — 11 мм (у новорожденных - 9 мм). Вертикальный диаметр — 10 мм, у новорожденных — 8 мм. Толщина в центре — 0,4—0,6 мм, в периферической части — 0,8—1,2 мм. Радиус кривизны передней поверхности роговицы у взрослых — 7,5 мм, у новорожденных - 7 мм. Рост роговицы осуществляется за счет истончения и растягивания ткани. Состав роговицы В состав роговицы входят вода, коллаген мезенхимального происхождения, мукополисахариды, белки (альбумин, глобулин), липиды, витамины. Прозрачность роговицы зависит от правильности расположения структурных элементов и одинаковых показателей их преломления, а также содержания в ней воды (в норме до 75%; увеличение воды свыше 86% ведет к помутнению роговицы). Изменения роговицы в пожилом возрасте уменьшается количество влаги и витаминов, глобулиновые фракции белков преобладают над альбуминовыми, откладываются соли кальция и липиды. В связи с этим в первую очередь изменяется область перехода роговицы в склеру — лимб: поверхностные слои склеры как бы надвигаются на роговую оболочку, а внутренние несколько отстают; роговица становится подобна стеклу, вставленному в ободок часов. В связи с обменными нарушениями образуется так называемая старческая дуга, понижается чувствительность роговицы. 50 Строение роговицы ✖ 1. Поверхностный слой роговицы составляет плоский многослойный эпителий, который является продолжением соединительной оболочки глаза (конъюнктивы). Толщина эпителия 0,04 мм. Этот слой хорошо и быстро регенерирует при повреждениях, не оставляя помутнений. Эпителий выполняет защитную функцию и является регулятором содержания воды в роговице. Эпителий роговицы, в свою очередь, защищен от внешней среды так называемым жидкостным, или прикорневым, слоем. 2. Передняя пограничная пластинка — Боуменова оболочка рыхло связана с эпителием, поэтому при патологии эпителий может легко отторгаться. Она бесструктурна, неэластична, гомогенна, имеет низкий уровень обмена, не способна к регенерации, поэтому при ее повреждении остаются помутнения. Толщина в центре - 0,02 мм, а на периферии — меньше. 3. Собственное вещество роговицы (строма) — толстый, прозрачный средний слой, состоящий из тонких соединительнотканных, правильно расположенных пластинкок, содержащие фибриллы коллагена, в которых расположены одиночные блуждающие клетки — фибробласты и лимфоидные элементы, выполняющие защитную функцию. Они параллельны и накладываются друг на друга как страницы книги. Для лучшего их соединения в промежутках между слоями расположен мукопротеид. Строма толщиной до 0,5 мм, не имеет сосудов и состоит из примерно 200 слоев в основном коллагеновых фибрилл типа I. 4. Задняя пограничная эластическая пластинка (Десцеметова оболочка) это тонкий бесклеточный слой, служащий базальной мембраной эндотелию роговицы, из которого развиваются все клетки. 51 Этот слой состоит в основном из волокон коллагена IV типа, более эластичного, чем коллаген типа I. Толщина этого слоя около 5-20 мкм, в зависимости от возраста пациента. Кпереди от десциметовой оболочки располагается очень тонкий, но довольно прочный слой Дюа, толщина которого всего 15 микрон, а нагрузочная способность от 1,5 до 2 бар давления, по данным исследований. 5. Эндотелий является внутренней частью роговицы, обращенной в переднюю камеру глаза и омываемой внутриглазной жидкостью. Он состоит из однослойного плоского или кубического эпителия, клетки богаты митохондриями, толщина слоя около 0,05 мм. Этот слой защищает строму от непосредственного воздействия водянистой влаги, обеспечивая одновременно обменные процессы между ней и роговицей, обладает выраженной барьерной функцией (в отличие от эпителия поверхностного слоя роговицы эндотелий не регенерирует, вместо этого идет непрерывный процесс деления, компенсирующий отмершие клетки); участвует в формировании трабекулярного аппарата иридокорнеального угла. Физиология роговицы Температура роговицы примерно на 10°С ниже температуры тела, что обусловлено прямым контактом влажной поверхности роговицы с внешней средой, а также отсутствием в ней кровеносных сосудов. При закрытых веках температура роговицы у лимба равна 35,4 °С, а в центре 35,1 °С (при открытых веках ~30 °С). В связи с этим в ней возможен рост плесневых грибков с развитием специфического кератита. Поскольку лимфатические и кровеносные сосуды отсутствуют, то питание и обмен веществ в роговице происходят путем осмоса и диффузии (за счет слезной жидкости, влаги передней камеры и перикорнеальных кровеносных сосудов). Отсутствие сосудов в роговице восполняется обильной иннервацией, которая представлена трофическими, чувствительными и вегетативными нервными волокнами. Процессы обмена в роговице регулируются трофическими нервами, отходящими от тройничного и лицевого нервов. Высокая чувствительность роговицы обеспечивается системой длинных цилиарных нервов (от глазничной ветви тройничного нерва), образующих вокруг роговицы перилимбальное нервное сплетение. Входя в роговицу, они теряют миелиновую оболочку и становятся невидимыми. В роговице формируется три яруса нервных сплетений — в строме, под базальной (боуменовой) мембраной и субэпителиально. Чем ближе к поверхности роговицы, тем тоньше становятся нервные окончания и более густым их переплетение. Практически каждая клетка переднего эпителия роговицы обеспечена отдельным нервным окончанием. Этим объясняются высокая тактильная чувствительность роговицы и резко выраженный болевой синдром при обнажении чувствительных окончаний (эрозии эпителия). 52 Высокая чувствительность роговицы лежит в основе ее защитной функции: при легком дотрагивании до поверхности роговицы и даже при дуновении ветра возникает безусловный корнеальный рефлекс — закрываются веки, глазное яблоко поворачивается кверху, отводя роговицу от опасности, появляется слезная жидкость, смывающая пылевые частицы. Афферентную часть дуги корнеального рефлекса несет тройничный нерв, эфферентную — лицевой нерв. Потеря корнеального рефлекса происходит при тяжелых мозговых поражениях (шок, кома). Исчезновение корнеального рефлекса является показателем глубины наркоза. Рефлекс пропадает при некоторых поражениях роговицы и верхних шейных отделов спинного мозга. Быстрая прямая реакция сосудов краевой петлистой сети на любое раздражение роговицы возникает благодаря волокнам симпатических и парасимпатических нервов, присутствующих в перилимбальном нервном сплетении. Они делятся на 2 окончания, одно из которых проходит к стенкам сосуда, а другое проникает в роговицу и контактирует с разветвленной сетью тройничного нерва. Анатомия склеры ❤ Строение склеры Функции склеры ✖ Склера — белковая оболочка — наружная плотная соединительнотканная оболочка глаза, выполняющая защитную и опорную функции. Она непрозрачна, поскольку состоит из беспорядочно расположенных коллагеновых волокон. Составляет 5/6 фиброзной оболочки глаза. Средняя толщина от 0,3 до 1 мм, она наиболее тонка (0,3-0,5 мм) в области экватора и в месте выхода из глаза зрительного нерва. Здесь внутренние слои склеры образуют решетчатую платинку, через которую проходят аксоны ганглиозных клеток сетчатки, образующие диск и стволовую часть зрительного нерва. Зоны истончения склеры уязвимы для воздействия повышенного давления (развития стафилом, экскавации диска зрительного нерва) и 53 повреждающих факторов, прежде всего механических (субконъюнктивальные разрывы в типичных местах, обычно на участках между местами прикрепления экстраокулярных мышц). Вблизи роговицы толщина склеры составлет 0,6-0,8 мм. Склера бедна кровеносными сосудами, но ее поверхностный, более рыхлый слой — эписклера — богата ими. Строение склеры 1. Эписклера — поверхностный, более рыхлый слой, богат кровеносными сосудами. В эписклере различают поверхностную и глубокую сосудистую сеть. 2. Собственное вещество склеры содержит преимущественно коллагеновые и небольшое количество эластических волокон. 3. Темная склеральная пластинка — слой рыхлой соединительной ткани между склерой и собственно сосудистой оболочкой, содержит пигментные клетки. В заднем отделе склера представлена тонкой решетчатой пластинкой, через которую проходят зрительный нерв и сосуды сетчатки. Две трети толщины склеры переходят в оболочку зрительного нерва, и только одна треть (внутренняя) образует решетчатую пластинку. Пластинка является слабым местом капсулы глаза и под влиянием повышенного офтальмотонуса или нарушения трофики может растягиваться, оказывая давление на зрительный нерв и сосуды, приводя к нарушению функции и питания глаза. В области лимба происходит слияние трех совершенно разных структур роговицы, склеры и конъюнктивы глазного яблока. Вследствие этого данная зона может быть исходным пунктом для развития полиморфных патологических процессов - от воспалительных и аллергологических до опухолевых (папилома, меланома) и связанных с аномалиями развития (дермоид). Лимбальная зона богато васкуляризированна за счет передних ресничных артерий (ветви мышечных артерий), которые на расстоянии 2-3 мм от нее отдают веточки не только внутрь глаза, но и еще в 3 направлениях: непосредственно к лимбу (образуют краевую сосудистую сеть) к эписклере к прилежащей конъюнктиве По окружности лимба расположено густое нервное сплетение, образованное длинными и короткими ресничными нервами. От него отходят ветви, входящие затем в роговицу. 54 В ткани склеры мало сосудов, она почти лишена чувствительных нервных окончаний и предрасположена к развитию патологических процессов, характерных для коллегенозов. К поверхности склеры крепятся 6 глазодвигательных мышц. Кроме того в ней имеются особые каналы (выпускники, эмиссарии). По одним из них к сосудистой оболочке проходят артерии и нервы, а по другим - выходят венозные стволы различного калибра. На внутренней поверхности переднего края склеры расположен циркулярный желобок шириной до 0,75 мм. Задний край его выступает кпереди в виде шпоры, к которой крепится ресничное тело (переднее кольцо прикрепления сосудистой оболочки). Передний край желобка граничит с десциметовой оболочкой роговицы. На дне его у заднего края находится венозный синус склеры (шлеммов канал). Остальная часть склерального углубления занята трабекулярной сеточкой (reticulum trabeculare). Изменения склеры с возрастом У новорожденного склера сравнительно тонкая (0,4 мм), но более эластич- ная, чем у взрослых, сквозь нее просвечивает пигментированная внутренняя оболочка, и поэтому цвет склеры — голубоватый. С возрастом она утолщается, становится непрозрачной и ригидной. У пожилых людей склера становится еще более ригидной и вследствие отложения липидов приобретает желтоватый оттенок. Функции склеры 1. Склера является местом прикрепления мышц глаза, которые обеспечивают свободную подвижность глазных яблок в различных направлениях. 2. Через склеру в заднюю часть глазного яблока проникают кровеносные сосуды — короткие и длинные задние решетчатые артерии. 3. Из глаза в области экватора через склеру выходят 4—6 вортикозных (водоворотных) вен, по которым из сосудистого тракта оттекает венозная кровь. 4. Чувствительные нервы от глазничного нерва (первой ветви тройничного нерва) через склеру подходят к глазному яблоку. Симпатическая иннервация к глазному яблоку направлена от верхнего шейного ганглия. 5. Две трети толщины склеры переходят в оболочку зрительного нерва. Изменение цвета склер ❤ 55 ✖ Очаговое изменение цвета (дисколорация) склеры Обычно видна кпереди от места прикрепления горизонтальных прямых мышц и может быть вызвана следующими причинами. Старческая прозрачность склеры - опальные темно-серые участки. Алкаптонурия может обусловливать коричнево-черную окраску (охронозис) у прикрепления горизонтальных прямых мышц и пигментацию ушных раковин. Гемохромотоз вызывает ржаво-коричневую окраску. Системное применение миноциклина вызывает серо-голубое окрашивание паралимбальной зоны, обычно более интенсивное между веками, возможно, из-за фотосенсибилизирующих свойств препарата. Это может сочетаться с пигментацией кожи, зубов, ногтей, слизистых, щитовидной железы и костей. Длительно существующее металлическое инородное тело может вызывать ржавое окрашивание Диффузное изменение цвета (дисколорация) склеры Желтое окрашивание склер вызвано желтухой. Голубая окраска склер вызвана истончением и прозрачностью коллагена склеры и просвечиванием подлежащей хориоидеи. Существенными случаями являются незавершенный остеогенез 1-2 типов, синдром Элерса — Данлоса (обычно тип 6), эластическую псевдоксантому (доминантный тип 2), синдром Лобштейна-Ван-дерХеве («синдром голубых склер»). Может быть приобретенное изменение цвета склеры - черноватые, грязно-серо-синеватые пятна (желтые склеры) - при приеме некоторых лекарственных веществ, препаратов серебра, использовании косметики. 56 Анатомия хориоидеи ❤ Функции Строение ✖ Собственно сосудистая оболочка (хориоидея) является самым большим задним отделом сосудистой оболочки, на протяжении от зубчатой линии до зрительного нерва, образуется задними короткими ресничными артериями (6-12), которые проходят через склеру у заднего полюса глаза. Между сосудистой оболочкой и склерой имеется перихориоидальное пространство, заполненное оттекающей внутриглазной жидкостью. Хориоидеа имеет ряд анатомических особенностей: лишена чувствительных нервных окончаний, поэтому развивающиеся в ней патологические процессы не вызывают болевых ощущений ее сосудистая сеть не анастомозирует с передними ресничными артериями, вследствие этого при хориоидитах передний отдел глаза остается интактным обширное сосудистое ложе при небольшом числе отводящих сосудов (4 вортикозные вены) способствует замедлению кровотока и оседанию здесь возбудителей различных заболеваний ограниченно связана с сетчаткой, которая при заболеваниях хориоидеи, как правило, так же вовлекается в патологический процесс из-за наличия перихориоидального пространства достаточно легко отслаивается от склеры. Удерживается нормальном положении в основном благодаряотходящим венозным сосудам, перфорирующим ее в области экватора. Стабилизирующую роль играют также сосуды и нервы, проникающие в хориоидею из этого же пространства. Функции 1. питание бессосудистых структур глаза (например сетчатка) 2. восстанавливает постоянно распадающиеся зрительные вещества 3. поддержание нормального офтальмотонуса (внутриглазного давления) 57 Строение Соответствуя своему названию, хориоидеа, по большей части, состоит из сосудов. Она содержит несколько слоев: надсосудистый, сосудистый, сосудисто-капиллярный, базальный слои и околососудистое пространство. Перихориоидальное или околососудистое пространство – это узкая щель, проходящая по границе внутренней поверхности склеры и сосудистой пластинки, пронизанная нежными эндотелиальными пластинками. Данные пластинки связывают стенки между собой. Однако, слабые связи в этом пространстве между склерой и хориоидеей позволяют сосудистой оболочке достаточно легко отслаиваться от склеры, к примеру, при скачках внутриглазного давления, в ходе оперативного вмешательства по поводу глаукомы. От заднего до переднего отрезка глаза в перихориоидальном пространстве проходит пара кровеносных сосудов – задние длинные цилиарные артерии, которые сопровождаются нервными стволами. В составе надсосудистой пластинки содержатся эндотелиальные пластинки, эластические волокна и хроматофоры - клетки, которые содержат темный пигмент. Количество хроматофоров слоев хориоидеи от наружной области кнутри заметно уменьшается, причем, у хориокапиллярного слоя их уже совсем нет. Наличие хроматофоров способно приводить к развитию невусов хориоидеи или даже меланом - наиболее агрессивных злокачественных опухолей. Сосудистая пластинка - мембрана коричневого цвета, толщина которой не превышает 0,4 мм, причем ее толщина зависит от уровня кровенаполнения. В составе сосудистой пластинки два слоя: крупные сосуды, лежащие снаружи со значительным количеством артерий, а также сосуды среднего калибра, среди которых преобладают вены. Хориокапиллярный слой или сосудисто-капиллярная пластинка – это самый важный слой хориоидеи, который обеспечивает функционирование подлежащей сетчатки. Сосудисто-капилярная пластинка сформирована из мелких вен и артерий, которые в дальнейшем распадаются на множественные капилляры, пропускающие в один ряд по несколько эритроцитов, что дает возможность поступать в сетчатку большему количеству кислорода. Особенно сильно выражена сеть капилляров, обеспечивающих функционирование области макулы. Тесная связь хориоидеи и сетчатки может приводить к тому, что процессы воспаления, поражают сразу как сетчатку, так и сосудистую оболочку. Мембрана Бруха – двухслойная тонкая пластинка. Она весьма плотно соединяется с хориокапиллярным слоем у хориоидеи, участвуя в регулировании притока в сетчатку кислорода, и обеспечивая вывод продуктов обмена назад в кровоток. Мембрана Бруха связана и с наружным слоем сетчатой оболочки – пигментным эпителием. Толщина 2-4 мкм. Иннервация хориоидеи в основном трофическая (симпатическая). 58 Анатомия цилиарного тела ❤ Функции Строение Мышцы Иннервация Кровоснабжение ✖ Цилиарное тело — это часть средней (сосудистой) оболочки глаза, имеет вид замкнутого кольца шириной 6—8 мм, толщиной 0,5 мм. Является соединительным звеном между радужкой и сосудистой оболочкой, находится под склерой. Функции: 1. продукция внутриглазной жидкости, 2. частичный отток внутриглазной жидкости, 3. аккомодация. Строение Цилиарное тело не доступно для осмотра, поскольку скрыто радужкой. На меридиональном срезе цилиарное тело имеет вид треугольника. Место перехода хориоидеи в цилиарное тело совпадает с местом перехода зрительной части сетчатки в слепую и называется зубчатым краем (ora serrata). От внутренней части кольца в сторону хрусталика отходят цилиарные отростки (processus ciliares). Совокупность отростков представляет собой цилиарную корону (corona ciliaris). От этих отростков отходят радиально очень тонкие волокна (зонулярные волокна, fibrae zonulares), крепящиеся к экватору хрусталика. Совокупность этих волокон называется цинновой связкой или реснитчатым пояском (zonula ziliaris). Гистологически цилиарное тело образуется из высоковаскуляризированной рыхлой соединительной ткани и гладких миоцитов. Внешне цилиарное тело и его отростки покрыты цилиарной частью сетчатки (pars ciliaris retinae), которая вместе с радужной частью 59 сетчатки (pars iridica retinae) образует слепую часть сетчатки (pars caeca retinae). Эпителий — двуслойный. Внутренний слой эпителиальных клеток пигментированный, внешний — нет. Именно эти непигментированные эпителиальные клетки участвуют в выработке водянистой влаги и гиалуроновой кислоты. Передний участок — строма цилиарного тела, имеет в своем составе большое количество пигментных клеток — хроматофоров, она покрыта эластической стекловидной пластинкой. Задний участок цилиарного тела покрыт цилиарным эпителием, пигментным эпителием и внутренней стекловидной мембраной. К стекловидной мембране прикрепляются зонулярные волокна, на которых фиксируется хрусталик. Задней границей цилиарного тела является зубчатая линия. Мышцы ✖ Цилиарная (аккомодационная) мышца состоит из гладких мышечных волокон и связана посредством ресничного поиска (цинновой связки) с хрусталиком, регулируя его кривизну. В мышце выделяют меридиональные (продольные), радиальные и циркулярные волокна. Иннервация Вегетативная иннервация: меридиальная и радиальная части мышцы иннервируются симпатическим шейным нервом, а циркулярная часть — парасимпатическими волокнами глазодвигательного нерва. Цилиарная мышца иннервируется глазодвигательным нервом (III пара черепно-мозговых нервов). Переключение парасимпатических волокон осуществляется в цилиарном узле. Чувствительные волокна отходят от цилиарного тела в виде коротких и длинных цилиарных нервов, которые являются ветвями тройничного нерва (V пара черепно-мозговых нервов). Кровоснабжение Сосудистая сеть ресничного тела формируется за счет двух длинных задних ресничных артерий (ветви глазной артерии), которые проходят через склеру у заднего полюса глаза, а затем идут в 60 супрахориоидальном пространстве по меридиану 3 и 9 часов, анастамозируют с разветвлениями передних и задних коротких ресничных артерий. Также вам будут интересны: Топография дренажной зоны глаза Средняя оболочка / Цилиарное тело Центральный элемент дренажной системы глаза - трабекулярная сеть (трабекулярный аппарат, внутренняя стенка шлеммова канала) сложная трёхмерная структура, образованная различными тканями, натянутая между… Анатомия радужной оболочки ❤ Функции Строение Кровоснабжение радужки Мышцы, регулирующие изменение величины зрачка Иннервация радужной оболочки Методы исследования радужки и зрачка ✖ Радужная оболочка — круглая диафрагма с отверстием (зрачком) в центре, которая регулирует в зависимости от условий поступление света в глаз. Благодаря этому зрачок при сильном свете сужается, а при слабом — расширяется. 61 Радужная оболочка представляет собой передний отдел сосудистого тракта. Составляя непосредственное продолжение цилиарного тела, прилежащего почти вплотную к фиброзной капсуле глаза, радужная оболочка на уровне лимба отходит от наружной капсулы глаза и располагается во фронтальной плоскости таким образом, что между ней и роговицей остается свободное пространство — передняя камера, заполненная жидким содержимым — камерной влагой. Через прозрачную роговицу радужная оболочка хорошо доступна осмотру невооруженным глазом, кроме ее крайней периферии, так называемого корня радужной оболочки, прикрытого полупрозрачным кольцом лимба. Размеры радужной оболочки: при осмотре передней поверхности радужной оболочки (an face) она выгладит тонкой почти округлой пластинкой, лишь слегка эллиптической формы: горизонтальный диаметр ее равняется 12,5 мм, вертикальный -12 мм, толщина радужки 0,2-0,4 мм. Она особенно тонкая в корневой зоне, т.е. на границе с ресничным телом. Именно здесь при тяжелых контузиях глазного яблока может произойти ее отрыв. Свободный ее край образует отверстие округлой формы - зрачок, расположенный не строго в центре, а слегка смещенный к носу и книзу. Он служит для регулирования количества световых лучей, проникающих в глаз. У края зрачка на всем его протяжении отмечается черная зубчатая оторочка, окаймляющая его на всем протяжении и представляющая выворот заднего пигментного листка радужной оболочки. Радужная оболочка своей зрачковой зоной прилежит к хрусталику, опирается на него и свободно скользит по его поверхности при движениях зрачка. Зрачковая зона радужной оболочки оттесняется несколько кпереди прилежащей к ней сзади выпуклой передней поверхностью хрусталика вследствие чего радужная оболочка в целом имеет форму усеченного конуса. При отсутствии хрусталика, например после экстракции катаракты, радужная оболочка выглядит более плоской и заметно дрожит при движении глазного яблока. Оптимальные условия для высокой остроты зрения обеспечиваются при ширине зрачка 3 мм (максимальная ширина может достигать 8 мм, минимальная - 1 мм). У детей и близоруких зрачок шире, у пожилых и 8 дальнозорких - уже. Ширина зрачка постоянно меняется. Так, зрачки регулируют поступление света о глаза: при малом освещении происходит расширение зрачка, которое способствует большему прохождению лучей света в глаз, а при сильном свете - сужение зрачка. Страх, сильные и неожиданные переживания, некоторые физические воздействия (сжатие руки, ноги, сильный охват туловища) сопровождаются расширением зрачков. Радость, боль (уколы, щипки, удары) также приводят к расширению зрачков. При вдохе зрачки расширяются, при выдохе - сужаются. 62 К расширению зрачка приводят такие медикаменты, как атропин, гоматропин, скополамин (они парализуют парасимпатические окончания в сфинктере), кокаин (возбуждает симпатические волокна в дилата- торе зрачка). Расширение зрачков происходит также под действием препаратов адреналина. Многие наркотики, в частности марихуана, также обладают расширяющим зрачки действием. Основными свойствами радужной оболочки, обусловленными анатомическими особенностями ее строения, являются рисунок, рельеф, цвет, расположение относительно соседних структур глаза состояние зрачкового отверстия. За цвет радужки «отвечает» определенное количество меланоцитов (пигментных клеток) в строме, что является наследуемым признаком. Доминантной при наследовании является коричневая радужка, голубая – рецессивной. Большинство новорожденных малышей вследствие слабой пигментации имеет светло-голубую радужку. Однако к 3-6 месяцу число меланоцитов увеличивается, и радужка темнеет. Полное отсутствие меланосом делает радужку розовой (альбинизм). Иногда радужки глаз отличаются окраской (гетерохромия). Нередко меланоциты радужки становятся источником развития меланом. Параллельно зрачковому краю, концентрически к нему на расстоянии 1,5 мм расположен невысокий зубчатый валик - круг Краузе или брыжжи, где радужная оболочка имеет наибольшую толщину 0,4 мм (при средней ширине зрачка 3,5 мм). По направлению к зрачку радужная оболочка становится тоньше, но наиболее тонкий ее участок соответствует корню радужной оболочки, толщина ее здесь всего 0.2 мм. Здесь при контузии оболочка нередко надрывается (иридодиализ) или происходит ее полный отрыв, следствием чего является травматическая аниридия. Кругом Краузе пользуются для выделения двух топографических зон этой оболочки: внутренней, более узкой, зрачковой и наружной, более широкой, цилиарной. На передней поверхности радужной оболочки отмечается радиарная исчерченность, хорошо выраженная в ее цилиарной зоне. Она обусловлена радиальным расположением сосудов, вдоль которых ориентирована и строма радужной оболочки. По обе стороны круга Краузе на поверхности радужной оболочки видны щелевидные углубления, глубоко проникающие в ее - крипты или лакуны. Такие же крипты, но меньшего размера, располагаются и вдоль корня радужной оболочки. В условиях миоза крипты несколько суживаются. 63 В наружном отделе цилиарной зоны заметны складки радужной оболочки, идущие концентрически к ее корню,- контракционные бороздки, или бороздки сокращения. Они представляют обычно лишь отрезок дуги, но не захватывают всей окружности радужной оболочки. При сокращении зрачка они сглаживаются, при расширении - наиболее выражены. Все перечисленные образования на поверхности радужной оболочки и обусловливают как ее рисунок, так и рельеф. Функции 1. принимает участие в ультрафильтрации и оттоке внутриглазной жидкости; 2. обеспечивает постоянство температуры влаги передней камеры и самой ткани за счет изменения ширины сосудов. Строение Радужная оболочка представляет собой пигментированную круглую пластинку, которая может иметь различный цвет. У новорожденного пигмент почти отсутствует и через строму просвечивается задняя пигментная пластинка, обуславливая голубоватый цвет глаз. Постоянную окраску радужка приобретает к 10-12 годам. Поверхности радужки: Передняя - обращена к передней камере глазного яблока. Она имеет различную окраску у людей, обеспечивая цвет глаз за счет разного количества пигмента. Если пигмента много, то глаза имеют коричневый, вплоть до черного, цвет, если мало или почти отсутствует, то получаются зеленовато-серые, голубые тона. Задняя - обращена к задней камере глазного яблока. Задняя поверхность радужной оболочки микроскопически имеет темно-коричневый цвет и неровную поверхность из-за большого количества проходящих по ней циркулярных и радиальных складочек. На меридиональном срезе радужной оболочки видно, что только незначительная часть заднего пигментного листка, прилежащая к строме оболочки и имеющая вид узкой гомогенной полоски (так называемая задняя пограничная пластинка), лишена пигмента, на всем же остальном протяжении клетки заднего пигментного листка густо пигментированы. Строма радужки обеспечивает своеобразный рисунок (лакуны и трабекулы) за счет содержания радиально расположенных, довольно густо переплетенных между собой кровеносных сосудов, коллагеновых волокон. В ней имеются пигментные клетки и фибробласты. Края радужки: Внутренний или зрачковый край окружает зрачок, он свободен, его края покрыты пигментной бахромкой. Наружный или ресничный край соединены радужкой с ресничным телом и склерой. 64 В радужной оболочке различают два листка: передний, мезодермальный, увеальный, составляющий продолжение сосудистого тракта; - состоит из переднего пограничного слоя и сосудистого слоя радужной оболочки - представлен дилятатором с его задней пограничной пластинкой и пигментированным эпителием. К нему же принадлежит и сфинктер, сместившийся в строму радужки по ходу ее эмбрионального развития. задний, эктодермальный, ретинальный, составляющий продолжение эмбриональной сетчатки, в стадии вторичного глазного пузыря, или глазного бокала. Передний пограничный слой мезодермального листка состоит из густого скопления клеток, расположенных тесно друг к другу, параллельно поверхности радужной оболочки. Стромальные его клетки содержат овальные ядра. Наряду с ними видны клетки с многочисленными тонкими, ветвящимися отростками, анастомозирующими друг с другом,меланобласты (по старой терминологии - хроматофоры) с обильным содержанием темных пигментных зерен в протоплазме их тела и отростков. Передний пограничный слой у края крипт прерывается. Ввиду того что задний пигментный листок радужной оболочки является дериватом недифференцированной части сетчатки, развивающейся из передней стенки глазного бокала, он и носит название pars iridica retinae или pars retinalis iridis. Из наружного слоя заднего пигментного листка в период эмбрионального развития формируются две мышцы радужной оболочки: сфинктер, сужающий зрачок, и дилятатор, обусловливающий его расширение. В процессе развития сфинктер перемещается из толщи заднего пигментного листка в строму радужной оболочки, в ее глубокие слои, и располагается у зрачкового края, окружая зрачок в виде кольца. Волокна его проходят параллельно зрачковому краю, примыкая непосредственно к его пигментной кайме. В глазах с голубой радужной оболочкой со свойственной ей нежной структурой сфинктер иногда можно различить в щелевую лампу в виде беловатой полосы шириной около 1 мм, просвечивающей в глубине стромы и проходящей концентрически к зрачку. Цилиарный край мышцы несколько смыт, от него кзади в косом направлении отходят мышечные волокна к дилятатору. По соседству со сфинктером, в строме радужной оболочки в большом количестве разбросаны крупные, округлые, густо пигментированные клетки, лишенные отростков,- «глыбистые клетки», возникшие также в результате смещения в строму пигментированных клеток из наружного пигментного листка. В глазах с голубой радужной оболочкой или при частичном альбинизме их можно различить, при исследовании щелевой лампой. За счет наружного слоя заднего пигментного листка развивается дилятатор - мышца, расширяющая зрачок. В отличие от сфинктера, сместившегося в строму радужной оболочки, дилятатор остается на месте своего образования, в составе заднего пигментного листка, в его наружном слое. Кроме того, в противоположность сфинктеру клетки дилятатора не подвергаются полной дифференцировке: с одной 65 стороны, они сохраняют способность к образованию пигмента, с другой — содержат характерные для мышечной ткани миофибриллы. В связи с этим клетки дилятатора относят к миоэпителиальным образованиям. К переднему отделу заднего пигментного листка прилежит изнутри второй его отдел, состоящий из одного ряда эпителиальных клеток различной величины, что создает неровность его задней поверхности. Цитоплазма клеток эпителия настолько густо заполнена пигментом, что весь эпителиальный слой виден только на депигментированных срезах. Начиная от цилиарного края сфинктера, где одновременно оканчивается дилятатор, до зрачкового края задний пигментный листок представлен двухслойным эпителием. У края зрачка одни слои эпителия переходит непосредственно в другой. Кровоснабжение радужки Кровеносные сосуды, обильно ветвящиеся в строме радужной оболочки, берут начало из большого артериального круга (circulus arteriosus iridis major). На границе зрачковой и ресничной зон к 3-5 годам формируется воротничок (брыжейка), в котором соответственно кругу Краузе в строме радужной оболочки, концентрически к зрачку, располагается сплетение сосудов, анастомозирующих друг с другом (circulus iridis minor), - малый круг, кровообращения радужной оболочки. Малый артериальный круг образован за счет анастомозирующих ветвей большого круга и обеспечивающих кровоснабжение зрачкового 9 пояса. Большой артериальный круг радужки формируется на границе с цилиарным телом за счет ветвей задних длинных и передних цилиарных артерий, анастомозирующих между собой и дающих возвратные ветви к собственно сосудистой оболочке. Мышцы, регулирующие изменение величины зрачка: сфинктер зрачка — круговая мышца, суживающая зрачок, состоит из гладких волокон, расположенных концентрически по отношению к зрачковому краю (зрачковый пояс), иннервируется парасимпатическими волокнами глазодвигательного нерва; дилататор зрачка — мышца, расширяющая зрачок, состоит из пигментированных гладких волокон, лежащих радиально в задних слоях радужки, имеет симпатическую иннервацию. Дилятатор имеет вид тонкой пластинки, расположенной между цилиарной частью сфинктера и корнем радужной оболочки, где он связан с трабекулярным аппаратом и цилиарной мышцей. Клетки дилятатора располагаются в один слой, радиально по отношению к зрачку. Основания клеток дилятатора, содержащие миофибриллы (выявляемые специальными методами обработки), обращены к строме радужной оболочки, лишены пигмента и в совокупности составляют описанную выше заднюю пограничную пластинку. Остальная часть цитоплазмы клеток дилятатора пигментирована и доступна обзору только на депигментированных срезах, где хорошо видны 66 палочковидные ядра мышечных клеток, расположенные параллельно поверхности радужной оболочки. Границы отдельных клеток неотчетливы. Сокращение дилятатора осуществляется за счет миофибрилл, причем изменяется как величина, так и форма его клеток. В результате взаимодействия двух антагонистов - сфниктера и дилятатора - радужная оболочка получает возможность путем рефлекторного сужения и расширения зрачка регулировать поток проникающих внутрь глаза световых лучей, причем диаметр зрачка может изменяться от 2 до 8 мм. Сфинктер получает иннервацию от глазодвигательного нерва (п. oculomotorius) с ветвями коротких цилиарных нервов; по тому же пути к дилятатору подходят иннервирующие его симпатические волокна. Однако распространенное мнение о том, что сфинктер радужной оболочки и цилиарная мышца обеспечиваются исключительно парасимпатическим, а дилятатор зрачка только лишь симпатическим нервом, на сегодняшний день неприемлемо. Имеются доказательства, по крайней мере для сфинктера и цилиарной мышцы, об их двойной иннервации. Иннервация радужной оболочки Специальными методами окраски в строме радужной оболочки можно выявить обильно разветвленную нервную сеть. Чувствительные волокна являются ветвями цилиарных нервов (n. trigemini). Кроме них, имеются вазомоторные ветви от симпатического корешка цилиарного узла и двигательные, исходящие в конечном итоге от глазодвигательного нерва (n. осulomotorii). Моторные волокна приходят также с цилиарными нервами. Местами в строме радужной оболочки встречаются нервные клетки, обнаруживаемые при серпальном просмотре срезов. чувствительная - от тройничного нерва, парасимпатическая - от глазодвигательного нерва симпатическая - от шейного отдела симпатического ствола. Методы исследования радужки и зрачка Основными диагностическими способами исследования радужки и зрачка являются: Осмотр при боковом освещении Осмотр под микроскопом (биомикроскопия) Флюоресцентная ангиография Определение диаметра зрачка (пупиллометрия) При подобных исследованиях могут быть выявлены врожденные аномалии: Остаточные фрагменты эмбриональной зрачковой мембраны Отсутствие радужной оболочки или аниридия Колобома радужки Дислокация зрачка 67 Множественные зрачки Гетерохромия Альбинизм Весьма разнообразен и список приобретенных нарушений: Заращение зрачка Задние синехии Круговая задняя синехия Дрожание радужки – иридодонез Рубеоз Мезодермальная дистрофия Расслоение радужки Травматические изменения (иридодиализ) Специфические изменения зрачка: Миоз – сужение зрачка Мидриаз – расширение зрачка Анизокория – неравномерно расширенные зрачки Расстройства движения зрачка на аккомодацию, конвергенцию, свет Топография дренажной зоны глаза ❤ Центральный элемент дренажной системы глаза - трабекулярная сеть (трабекулярный аппарат, внутренняя стенка шлеммова канала) сложная трёхмерная структура, образованная различными тканями, натянутая между задневнутренним краем роговицы, передневнутренним краем склеры (склеральной шпорой) и передненаружным краем ресничной мышцы. Функция трабекулярной сети - регулировать отток водянистой влаги из передней камеры глаза в шлеммов канал, а также в пространства между волокнами ресничной мышцы. Трабекулярный аппарат расположен с функциональной точки зрения идеально - на пересечении трёх регулируемых им объёмов. Это отражается в топографических взаимоотношениях элементов дренажной зоны. Однако вопросы топографии трабекулярной сети рассматривались до настоящего времени поверхностно, а потому требуют особого внимания. Вместе с тем, морфология дренажной зоны изучена в деталях. Дренажная система УПК представлена несколькими морфологически различными слоями. Первый слой (если рассматривать последовательно со стороны шлеммова канала) - эндотелий шлеммова канала. Это монослой 68 эндотелиальных клеток, гистогенетически близких эндотелию кровеносных сосудов, не имеющий выраженной базальной мембраны. Прохождение внутриглазной жидкости сквозь эндотелий обеспечивается непрерывным образованием гигантских вакуолей, наполняющихся со стороны передней камеры и опорожняющихся в просвет шлеммова канала. Непосредственно под эндотелием располагается юкстаканаликулярный слой («губчатый», «ячеистый»). По строению этот слой близок к рыхлой соединительной ткани. Фибробластоподобные клетки окружены межклеточным веществом, содержащим волокна (коллагеновые и эластические) и аморфное вещество. Водянистая влага проходит сквозь этот слой не диффузно, а по «преимущественным путям» (preferential pathways) - нечётко отграниченным канальцам, образованным расширениями в сети соединительнотканных волокон с соответствующим локальным уменьшением количества/плотности гликозаминогликанов. Остальная (большая) часть дренажного аппарата образована трабекулами - тонкими соединительнотканными тяжами, покрытыми эпителиальными "трабекулярными" клетками с хорошо выраженной базальнои мембраной ("стекловидной пластинкой"). Трабекулярная часть дренажного аппарата глаза - трабекялрная сеточка (трабекулярный аппарат, trabecular meshwork, reticulum trabeculare) состоит из двух отделов. Большая шая часть трабекулярной сети имеет пластинчатое строение. Трабекулы в этой части располагаются в одной плоскости под острыми углами друг к другу и формируют трабекулярные пластины с многочисленными округлыми и эллиптическими отверстиями. Относительно толстый «пакет» таких пластин и составляет основную массу трабекулярной сети, хорошо видимую на гистологических препаратах меридиональных срезов УПК глаза. По отверстиям в трабекулярных пластинах и по щелям между соседними пластинами водянистая влага поступает из передней камеры в последующие отделы дренажной системы глаза. Трабекулярные пластины прикрепляются к глубоким слоям склеры и стромы роговицы, поэтому данный отдел трабекулярной сети традиционно называют «корнеосклеральным». В то же время значительное количество трабекул этого отдела проходит непосредственно к радиальной порции ресничной мышцы, не прикрепляясь к склере. Последний, наиболее глубокий отдел трабекулярной сети выглядит иначе. Трабекулы этого отдела более тонкие, округлые в сечении, не формируют пластин. Наиболее точное описание этого отдела: «тонкая (1-2 слоя) крупнопетлистая сеть, выстилающая УПК между кольцом Швальбе и корнем радужки». Этот слой трабекул называют «увеальным». Деление трабекулярного аппарата на два отдела (корнеосклеральный и увеальный) настолько укоренилось, что явное терминологическое 69 противоречие долго не вызывало вопросов. К корнеосклеральному отделу были отнесены все слои, имеющие пластинчатое строение. При этом только немногие из них связаны исключительно с роговицей (cornea) и склерой (sclera), т.е. по-настоящему «корнеосклеральные». Остальные трабекулы имеют такое же пластинчатое строение, поэтому были названы «корнеосклеральными». Однако они тесно связаны с ресничной мышцей и поэтому должны быть отнесены к увеальному отделу. Топографически различные структуры были объединены на основании морфологических признаков. Налицо смешение различительных критериев - причина неясности и противоречия. Это противоречие не имело бы практического значения, если бы не два направления в офтальмологии, активно развивающиеся в последние годы: успешное применение аналогов простагландинов и непроникающие гипотензивные операции. И в том, и в другом случае основа эффекта - увеальные (в топографически корректной трактовке) трабекулы, их архитектоника и связь ресничной мышцей. В этом смысле традиционная концепция оставляла большую часть трабекул в стороне, тем самым затрудняя понимание и практическое использование механизмов гипотензивного эффекта. Специальные относительно недавние исследования с использованием микроанатомической препаровки и перфузии дренажной зоны глаза показали, что трабекулярная сеть топографически разнородная структура, состоящая из определенных слоев, различающихся как по строению, так и по взаимоотношениям с окружающими структурами. Два слоя - эндотелий шлеммова канала и юкстаканаликулярная ткань не имеют клеточного строения и располагаются только в проекции венозного синуса склеры. Остальные слои выступают слоями собственно трабекулярной сети и имеют существенно большие размеры в меридиональном направлении, занимая всю sulcus scleralis. Собственно трабекулярная сеть по плоскости разделяется на четыре топографически различных слоя: корнеосклеральный- самый наружный слой трабекул; лежит непосредственно под юкстаканаликулярной тканью. Трабекулы этого слоя образуют пластины с мелкими округлыми или эллиптическими отверстиями. Волокна в пластинах параллельны друг другу и расположены в экваториальном направлении. Этот слой переходит со склеральной стороны в склеральную шпору, а с роговичной - в глубокие пластинки стромы роговицы. При переходе в ткань роговицы волокна постепенно приобретают всё более меридиональное направление. Корнеосклеральный слой не имеет соединений с ресничной мышцей. корнеосклероувеальный - связан на «склеральной» стороне со склеральной шпорой и с меридиональной порцией ресничной мышцы; на противоположной «роговичной» стороне этот слой переходит в глубокие пластинки стромы роговицы и местами соединяется с 70 кольцом Швальбе. Отверстия в пластинах этого слоя более крупные и более вытянуты в экваториальном направлении, чем в предыдущем слое. Вблизи склеральной шпоры волокна трабекул ориентированы преимущественно экваториально и располагаются под острыми углами друг к другу; вблизи роговицы волокна ориентированы ради-ально. В этом слое также встречаются волокна, расположенные меридионально и проходящие от ресничной мышцы к строме роговицы. увеальный - связан с радиальной порцией ресничной мышцы, волокна которой, постепенно теряя радиальное направление, переходят в волокна трабекул. Последние расположены преимущественно экваториально, но под менее острыми углами друг к другу, чем в предыдущих слоях. Отверстия в трабекулярных пластинах этого слоя ещё более крупные. Вблизи роговицы трабекулы ориентированы как экваториально, так и косомеридиональ-но. Волокна всех трабекул третьего слоя переходят в волокна переднего пограничного кольца Швальбе. иридальный - отличается от остальных не только по топографии, но и по морфологии. Он тесно связан с передним пограничным кольцом Швальбе, а на противоположной стороне плавно, без резкой границы переходит в радужку. Трабекулы этого слоя коренным образом отличаются от трабекул трёх вышеперечисленных слоев тем, что содержат лишь единичные эластические волокна, выглядят более «нежными», не образуют пластин и располагаются в виде тонкой (одно- или двухслойной) сети с крупными ромбовидными (трапециевидными) ячейками. Разнородность трабекулярной сети обусловлена различным происхождением её слоев в ходе эмбриогенеза. Юкстаканаликулярная ткань и корнеосклеральный слой выступают производными фиброзной оболочки глазного яблока. В пределах корнеосклероувеального слоя волокна фиброзной и сосудистой оболочек переплетаются. Увеальный и ретикулярный слои вместе с кольцом Швальбе служат продолжением сосудистой оболочки. В отличие от устоявшейся точки зрения, корнеосклеральный отдел трабекулярной сети составляет лишь незначительную её часть; все остальные слои связаны с сосудистой оболочкой и в этом смысле увеальные. Эпителий трабекул однороден и выступает продолжением нейроглиального эпителия передней камеры. При этом трабекулярная сеть не какая-то особая «фильтрующая» ткань, а, скорее, видоизменённые волокна склеры, интерстициальной соединительной ткани ресничной мышцы и корня радужки, которые были разъединены и объединены (структурированы в трабекулы) «проросшим» между ними эпителием передней камеры. 71 Собственно фильтрующей тканью служит лишь рыхлая соединительная ткань юкстаканаликулярного слоя. Сама трабекулярная сеть, повидимому, только регулирует ток камерной влаги вблизи юкстаканаликулярнои ткани, управляя интенсивностью вымывания гликозаминогликанов из юкстаканаликулярнои ткани и посредством этого (косвенно) сопротивлением оттока. Особую роль увеальных трабекул в увеосклеральном оттоке продемонстрировали в экспериментальных исследованиях с перфузией переднего отрезка глаза тушью и микропрепаровкой ресничного тела для моделирования градиента давления в полостях ресничной мышцы. На меридиональных срезах дренажной зоны тушь распределяется в межтрабекулярных пространствах вдоль юкстаканаликулярнои ткани, накапливается у склеральной шпоры. Вдоль трабекулярных пластин увеального слоя, продолжающихся в волокна радиальной порции ресничной мышцы, тушь перемещается по межтрабекулярным щелям непосредственно в пространства между мышечными пучками и далее вдоль ресничной мышцы в супрахориоидальное пространство. Таким образом, тесная взаимосвязь, а точнее непосредственный переход трабекул в волокна ресничной мышцы обусловливает активное участие трабекулярной сети в увеосклеральном оттоке водянистой влаги. Сложившееся представление о двух полностью морфологически различных путях оттока внутриглазной жидкости не имеет пока экспериментального подтверждения. Противопоставление трабекулярного и увеосклерального путей оттока выглядит необоснованным. Экспериментальные данные позволяют считать, что весь отток водянистой влаги происходит через одну специализированную структуру - трабекулярную сеть, но в разных направлениях. Сквозь трабекулы по внутритрабекулярным отверстиям жидкость поступает к юкстаканаликулярнои ткани и далее в шлеммов канал. Вдоль трабекул по межтрабекулярным щелям жидкость поступает в пространства ресничной мышцы, причём в пределах корнеосклероувеального слоя это движение затрудняется волокнами склеральной шпоры, а по щелям увеального слоя отток происходит свободно. Отток водянистой влаги происходит не по двум полностью раздельным путям (увеосклеральному и трабекулярному): сначала по единому трабекулярному пути оттока, а затем разделяется на синусный и увеоскле-ральный. Эффективность простагландиновых препаратов можно объяснить «растворением» и ускоренным вымыванием гликозаминогликанов из пространств трабекулярной сети и юкстаканаликулярнои ткани, обеспечивающим усиление как синусного, так и увеосклерального оттока. Увеальные трабекулы, точнее пространства между ними, могут также играть существенную роль в обеспечении увеосклерального компонента оттока после непроникающих гипотензивных операций. По данным 72 ультразвуковой биомикроскопии, именно по этим пространствам, а не сквозь наружную поверхность ресничного тела, водянистая влага поступает в пространства ресничной мышцы из интрасклеральной полости, формируемой в ходе операции. Кроме того, увеальные трабекулы благодаря наличию в них радиально ориентированных волокон более успешно противостоят радиальнорастягивающим усилиям при препаровке входе не проникающих операций (в то время как корнеосклеральный слой расщепляется вдоль передней границы шлеммова канала, увеальные трабекулы лишь натягиваются между цилиарным телом и кольцом Швальбе). Они служат естественным ограничителем глубины расслоения трабекулярной сети, обеспечивая техническую выполнимость тонкой препаровки фильтрующей мембраны, состоящей из трабекулярной сети (главным образом, её увеального слоя), переднего пограничного кольца Швальбе и десцеметовой мембраны. Особого внимания заслуживает топография области кольца Швальбе перехода/соединения дренажной зоны с задним эпителием ("эндотелием") роговицы. На традиционных меридиональных срезах эта область видна плохо (тонкая цепочка клеточных ядер между стромой роговицы и десцеметовой мембраной), поэтому её, как правило, описывают противоречиво. В то же время детальное знание именно этой области дренажной зоны необходимо для осмысленного выполнения непроникающих гипотензивных операций. Детали строения этой области раскрываются только в ходе микропрепаровки. Заднии эпителий роговой оболочки («эндотелий») без резкой границы переходит в эпителий, покрывающий трабекулы. Соответственно непрерывна и базальная мембрана эпителия: десцеметова мембрана продолжается в стекловидную пластинку трабекул. На протяжении 0,10,2 мм кпереди от кольца Швальбе десцеметова мембрана покрыта эпителием с обеих сторон и вследствие этого гистогенетически двухслойна. Основную часть составляет внутренний слой - продукт заднего эпителия роговицы, который в данной области, так называемой «зоне S» («smooth zone»), постепенно уплощается и становится морфологически близким эпителию трабекул. Наружный слой, более тонкий, выступает базальной мембраной эпителия, выстилающего интер- и интратрабекулярные пространства. На «роговичной» (передней) границе «зоны S» эпителий (а вместе с ним и стекловидная оболочка) переходит с наружной поверхности десцеметовой мембраны на глубокие пластинки стромы роговицы, которые таким путём превращаются в корнеосклеральные трабекулы. Таким образом, вдоль передней границы «зоны S» десцеметова мембрана соединяется с трабекулами и, следовательно, с фиброзной оболочкой глазного яблока при помощи своего «ответвления», которое с одной стороны сливается с десцеметовой мембраной, а с 73 другой - охватывает трабекулы, волокна которых переходят в волокна фиброзной оболочки глаза. Кольцо Швальбе покрыто со всех сторон десцеметовой мембраной, а отходящие от него (или образующие его) увеальные трабекулы стекловидной пластинкой (непосредственным продолжением десцеметовой мембраны). Так осуществляется тесная механическая связь трабекулярной сети с десцеметовой мембраной и стромой роговицы. При этом соединение с кольцом Швальбе осуществляется за счёт «окружения» последнего веществом относительно толстой десцеметовой мембраны. Соединение же с роговицей представлено тонкой базальной мембраной, аналогичной, а значит близкой по толщине, стекловидной оболочке трабекул. Следовательно, десцеметова мембрана на значительно большей площади и более прочно связана с кольцом Швальбе, чем с роговицей. Яркая иллюстрация этого положения - техническая выполнимость операций непроникающей глубокой склерэктомии, когда десцеметову мембрану отделяют от стромы роговицы, оставляя её соединённой с трабекулярной сетью, причём для таких манипуляций, как правило, достаточно провести расслоение тканей при помощи тонкого, но не острого инструмента (шпателя). При детальном рассмотрении топографии дренажной зоны глаза (особенно трабекулярной сети) становится понятным строение увеосклерального пути оттока водянистой влаги, его связь с эписклеральным путём оттока, а также появляются способы эффективного медикаментозного и хирургического усиления фильтрации внутриглазной жидкости. Топографический подход позволяет обосновать ряд положений, имеющих практическое значение. Водянистая влага поступает по увеосклеральному пути оттока через межтрабекулярные щели, следующие за увеальными трабекулами внутрь ресничной мышцы. В связи с этим активируя перемещение жидкости по пространствам трабекулярной сети можно ожидать одновременного усиления обеих ветвей трабекулярного оттока водянистой влаги синусного и увеосклерального. Уменьшение вязкости и количества гликозаминогликанов в межтрабекулярных и внутрицилиарных пространствах может объяснять высокую эффективность аналогов простагландинов и селективной лазерной трабекулопластики. Знание топографии трабекулярной сети существенно облегчает понимание техники выполнения непроникающих операций и механизм их гипотензивного действия. В ходе различных вариантов непроникающих гипотензивных операции происходит однотипное расслоение тканей дренажной зоны, обусловленное естественной биомеханической разнородностью трабекул, их взаимосвязью с окружающими структурами. 74 Естественным пределом хирургического расслоения трабекулярной сети выступает её увеальный слой, составляющий единое целое с радиальной порцией ресничной мышцы, кольцом Швальбе и десцеметовой мембраной. Именно эти структуры и обнажают в ходе непроникающих операций, образуя фильтрующую мембрану, общая площадь которой в несколько раз превышает площадь внутренней стенки шлеммова канала. Интенсивный отток сквозь эту мембрану обеспечивается через естественные интратрабекулярные отверстия увеального слоя. В результате хирургической препаровки происходит удаление патологически изменённых тканей (корнеосклеральных трабекул, юкстаканаликулярной ткани и эндотелия шлеммова канала), закрывавших отток сквозь увеальные трабекулы. При этом происходит не только разблокирование увеальных интратрабекулярных отверстий, но и увеличение их количества, так как освобождаются трабекулы, лежащие между шлеммовым каналом и кольцом Швальбе, обычно не принимающие активного участия в оттоке. Суммарная площадь открытых интратрабекулярных отверстий возрастает в 2-3 раза. Десцеметова оболочка не принимает существенного участия в послеоперационном оттоке, так как диффузия воды и электролитов сквозь её толщу намного менее объёмна, чем фильтрация сквозь многочисленные отверстия в увеальных трабекулярных пластинах. После прохождения сквозь трабекулярно-десцеметову фильтрующую мембрану отток водянистой влаги может осуществляться по двум направлениям: в полость под склеральным лоскутом и далее под тенонову капсулу и конъюнктиву; вдоль увеальных трабекул в пространства между пучками ресничной мышцы и далее по увеосклеральному пути. Таким образом, дренажная зона глаза с точки зрения топографии (или, поскольку речь идет о структурах микроскопического или гистологического уровня, - гистотопографии) имеет существенно более сложное строение, чем традиционно. Знание биомеханической и топографической разнородности слоев трабекулярной сети упорядочивает понимание строения и функционирования путей оттока водянистой влаги, а также позволяет систематизировать, разрабатывать и применять эффективные методики нормализации ВГД при глазной гипертензии и глаукоме. Анатомия цилиарного тела Средняя оболочка / Цилиарное тело 75 — это часть средней (сосудистой) оболочки глаза, имеет вид замкнутого кольца шириной 6—8 мм, толщиной 0,5 мм. Является соединительным звеном между радужкой и сосудистой оболочкой, находится под склерой. Цилиарная мышца ❤ Строение Иннервация Функциональное значение цилиарной мышцы Кровоснабжение ✖ Цилиарная мышца, или ресничная мышца (лат. musculus ciliaris) внутренняя парная мышца глаза, которая обеспечивает аккомодацию. Содержит гладкие мышечные волокна. Цилиарная мышца, как и мышцы радужки, имеет нейральное происхождение. Гладкая ресничная мышца начинается у экватора глаза от нежной пигментированной ткани супрахороидеи в виде мышечных звезд, число которых по мере приближения к заднему краю мышцы быстро увеличивается. В конечном итоге они сливаются между собой и образуют петли, дающие видимое начало уже самой ресничной мышцы. Происходит это на уровне зубчатой линии сетчатки. Строение В наружных слоях мышцы образующие ее волокна имеют строго меридиональное направление (fibrae meridionales) и носят название m. Brucci. Более глубоко лежащие мышечные волокна приобретают сначала радиальное направление (fibrae radiales, мышца Иванова, 1869), а затем циркулярное (fabrae circulares, m.Mulleri, 1857). У места своего прикрепления к склеральной шпоре ресничная мышца заметно истончается. 76 ✖ Меридиональные волокна (мышца Брюкке) прилегают непосредственно к склере и крепятся к внутренней частилимба, частично вплетаются в трабекулярную сеть. При сокращении мышцы Брюкке происходит перемещение цилиарной мышцы вперед. Мышца Брюкке участвует в фокусировке на дальних предметах, её деятельность необходима для процесса дезаккомодации. Дезаккомодация обеспечивает проекцию четкого изображения на сетчатку при перемещении в пространстве, езде, поворотах головы и др. Не имеет такого большого значения, как мышца Мюллера. Кроме того, сокращение и расслабление меридиональных волокон вызывает увеличение и уменьшение размеров пор трабекулярной сети, а соответственно, изменяет и скорость оттока водянистой влаги вканал Шлемма. Радиальные волокна (мышца Иванова) отходят от склеральной шпоры в сторону цилиарных отростков. Как и мышца Брюкке, обеспечивает дезакомодацию. Циркулярные волокна (мышца Мюллера) расположены во внутренней части цилиарной мышцы. При их сокращении сужается внутреннее пространство, натяжение волокон цинновой связки ослабляется, и эластичный хрусталик приобретает более сферическую форму. Изменение кривизны хрусталика приводит к изменению его оптической силы и перемещению фокуса на близкие предметы. Таким образом осуществляется процесс аккомодации. В местах прикрепления к склере реснитчная мышца сильно истончается. Иннервация Радиальные и циркулярные волокна получают парасимпатическую иннервацию в составе коротких цилиарных ветвей (nn. ciliaris breves) от цилиарного узла. 77 Парасимпатические волокна берут начало от дополнительного ядра глазодвигательного нерва (nucleus oculomotorius accessories) и в составе корешка глазодвигательного нерва (radix oculomotoria, глазодвигательный нерв, III пара черепно-мозговых нервов) вступают в цилиарный узел. Меридиональные волокна получают симпатическую иннервацию от внутреннего сонного сплетения, расположенного вокруг внутренней сонной артерии. Чувствительная иннервация обеспечивается цилиарным сплетением, образующимся из длинных и коротких ветвей цилиарного нерва, которые направляются в центральную нервную систему в составе тройничного нерва (V пара черепно-мозговых нервов). Функциональное значение цилиарной мышцы При сокращении цилиарной мышцы натяжение цинновой связки уменьшается и хрусталик становится более выпуклым (отчего увеличивается его преломляющая сила). Повреждение цилиарной мышцы приводит к параличу аккомодации (циклоплегия). При длительном напряжении аккомодации (напр. длительное чтение или высокая нескорректированная дальнозоркость) происходит судорожное сокращение цилиарной мышцы (спазм аккомодации). Ослабление аккомодационной способности с возрастом (пресбиопия) связано не с потерей функциональной способности мышцы, а со снижением собственной эластичности хрусталика. Открыто- и закрытугольную глаукому можно лечить агонистами мускариновых рецепторов (напр. пилокарпином), который вызывает миоз, сокращение цилиарной мышцы и увеличение пор трабекулярной сети, облегчение дренажа водянистой влаги в канале Шлемма и снижение внутриглазного давления. Кровоснабжение Кровоснабжение ресничного тела осуществляется за счет двух длинных задних цилиарных артерий (ветви глазничной артерии), которые, проходя через склеру у заднего полюса глаза, идут затем в супрахориоидальном пространстве по меридиану 3 и 9 часов. Анастомозируют с разветвлениями передних и задних коротких ресничных артерий. Венозный отток осуществляется через передние цилиарные вены. Онтогенез мембраны Бруха ❤ В настоящее время к наименее изученным структурам глаза человека относится мембрана Бруха, в то время как многие учёныефундаменталисты и клиницисты подчёркивают её важную неоспоримую 78 роль в развитии возрастной ретинальной макулодистрофии (АМД). Более глубоко эта структура изучена на примере животных. Мембрана Бруха выполняет разнообразные и важные функции, в первую очередь по избирательному транспорту питательных веществ и воды в направлении сетчатки. Именно мембрана Бруха вместе с хориокапиллярным слоем сосудистой оболочки и клетками пигментного эпителия образует своеобразную структурно-функциональную единицу, обеспечивающую барьерные функции. Нарушение строения мембраны является причиной различных дегенеративных заболеваний пигментного эпителия (отслойка эпителия) и сенсорной части сетчатки (тапеторетинальная дегенерация, дегенерация макулярной области и др.). Способствуют этому ее возрастные изменения и формирование друз. Изучение молекулярно-генетических аспектов проблемы заболевания АМД, биохимических сдвигов в структуре стекловидной пластинки является важным, но оно не опирается, к сожалению, на исчерпывающие морфологические данные по онтогенезу и специализации мембраны Бруха. Изучение участия определённых генов в синтезе белков стекловидной пластинки в основном на экспериментальных животных не отменяет необходимость знания источников её развития у человека. Существуют единичные отрывочные указания на нейро-мезенхимное происхождение мембраны Бруха, которые свидетельствуют о том, что её физиологическая регенерация в плодном периоде и постнатальном онтогенезе происходит за счёт секреции пигментного эпителия сетчатки и эндотелия капилляров хориокапиллярного слоя. В то же время не изучен вопрос о том, что именно является источником развития стекловидной пластинки, расположенной на границе сетчатой и сосудистой оболочки. Материал и методы исследования В работе использован материал глаза человека в возрасте от 5 недель эмбрионального периода развития до 87 лет постнатального онтогенеза. Для выявления структуры сосудистой оболочки в целом и стекловидной пластинки в частности использованы гистологические (по классической прописи окрашивание гематоксилином-эозином), а также окрашивание Victoria blue на выявление колагенового и эластического матрикса мембраны Бруха, а также иммуногистохимические методы исследования с использованием маркёров на выявление CD68 и CD163. Анализ материала проведён с помощью микроскопа Olympus – Bx51 и цифровой камеры PDх25 с фирменным программным обеспечением. Результаты исследования и их обсуждение В исследовании базальная мембрана пигментного эпителия сетчатки идентифицируется с 5 недели эмбриогенеза. На 11 неделе выявляется зачаток компонентов мембраны Бруха, представленный клетками веретеновидной формы. Примитивная мембрана Бруха идентифицируется не ранее 8 недели в виде клеток, прилежащих к базальной мембране пигментного эпителия. С помощью 79 морфологического мониторинга развития хориоидеи установлено, что в пренатальном онтогенезе мембрана Бруха получает развитие за счёт нейроглии, мигрирующей из внутреннего нейрального листка глазного бокала через пигментный листок в строму формирующейся сосудистой оболочки, образуя клеточную глиальную пластинку между пигментным эпителием и сосудистой оболочкой на всём её протяжении. Морфологически под пигментным эпителием и его базальной мембраной идентифицируются два типа клеток: светлые и тёмные, с крупным гипохромным ядром и высокими ядерно-цитоплазматическими отношениями и с базофильным ядром и низкими ядерноцитоплазматическими отношениями. Светлые клетки идентифицируются на более ранних этапах развития и морфологически идентичны глиальным клеткам по свойству окрашивания – их цитоплазма хромофобна (рисунок, а, б, в). а б ✖ в ✖ Эти клетки имеют вытянутую веретеновидную форму и контактируют между собой (рисунок, г, д). г 80 ✖ д ✖ При окрашивании по методу Victoria blue отмечено, что эластический каркас стекловидной пластинки в период накопления пигментными эпителиоцитами меланина имеет толщину до 25 мкм (рисунок, б). На ранних этапах онтогенеза они отвечают за выработку коллагена и гиалуроновой кислоты, препятствующих прорастанию формирующихся сосудов в хориоидее в направлении пигментного эпителия и фоторецепторов сетчатки, преобладающее трофическое обеспечение которых является ликворным на всём протяжении онтогенеза. Имеются данные, что синтез гиалуроновой кислоты наблюдается, начиная с 10 недели пренатального онтогенеза человека, и продолжается до преклонного возраста, значительно снижаясь после 50 лет. Кроме этого, предполагается, что нейроглия, формирующая стекловидную пластинку, осуществляет морфогенетический контроль за вектором роста сосудов в радиальном направлении. Процесс миграции нейроглиальных клеток через контактные взаимодействия и изменяющуюся информацию положения индуцирует изменения в геноме пигментного эпителия и эндотелиальных клеток на экспрессию генов, отвечающих за выработку коллагена IV типа, присущего мембране Бруха. Именно коллаген мембраны Бруха играет важную роль в ходе морфогенеза, влияя на распространение, миграцию и дифференцировку клеток. Эта функция стекловидной пластинки сохраняется и в постнатальном онтогенезе. Нарушения физиологической регенерации стекловидной пластинки приводят к развитию возрастной макулодистрофии и прорастанию сосудов в направлении сетчатки с образованием друз и даже прободанием пластинки пигментного эпителия. В прилежащем к мембране Бруха пространстве наблюдаются макрофагоподобные клетки, что согласуется данными о роли эффекторных иммуноцитов в развитии структур глаза человека. Процесс 81 миграции нейроглиоцитов и их локальная дифференцировка и специализация в структурах глаза является иммноиндуцированным процессом. Правильные представления об источниках развития и физиологической регенерации стекловидной пластинки позволяют правильно трактовать механизмы патогенеза АМД и разработать патогенетически обоснованные профилактику и лечение этой патологии, ведущей к слепоте. На современном этапе признана точка зрения, что мембрана Бруха – это тонкая пластинка, состоящая из двух слоев, служащая для фильтрации диффундирующих в сетчатку из хориокапиллярного слоя веществ. В действительности можно считать, что мембрана Бруха состоит только из трех внутренних слоев, поскольку наружные слои относятся к другим образованиям. Ряд исследователей мембрану Бруха рассматривают одновременно с сосудистой оболочкой. Гистогенетически мембрана Бруха одновременно относится как к сосудистой оболочке, так и сетчатой оболочке. При световой микроскопии ткань, лежащая между пигментным эпителием и хориокапиллярным слоем сосудистой оболочки, в постнатальном онтогенезе гомогенного строения, поэтому была названа Брухом стекловидной пластинкой (lamina vitrea), в последующем она получила название мембрана Бруха (compexus (lamina) basalis (Bruch)). При использовании более точных методов световой микроскопии в мембране Бруха выделены следующие части: наружная кутикулярная часть и более волокнистая – внутренняя часть. Поскольку внутренняя часть мембраны Бруха интенсивно окрашивается при применении методов, выявляющих эластическую ткань, ее назвали «lamina elastica». Особенности строения мембраны Бруха и ее толщина зависят как от локализации исследуемого участка, так и от возраста индивидуума. У взрослых толщина мембраны в перипапиллярной области равна 2–4 мкм, а в периферических – 1–2 мкм. У детей толщина ее в центральных участках равна 2 мкм. Ультраструктурные исследования позволили выделить в мембране Бруха четыре слоя (зоны): базальную мембрану пигментного эпителия (имеет толщину приблизительно 0,3 мкм) внутренний слой волокон (эластический), (толщиной 1,5 мкм) состоит из плотно упакованных и строго ориентированных фибрилл коллагена (диаметр волокон – 60 нм, а периодичность исчерченности – 64 нм). Коллаген относится в основном к коллагену IV типа. Волокна погружены в основное вещество, состоящее преимущественно из протеогликанов. Именно в этой зоне при старении и различных патологических состояниях отмечается накопление солей кальция и липидов. 82 наружный коллагеновый слой, схожа по структуре с внутренней зоной. Единственным отличием является то, что она толще (0,7 мкм). базальную мембрану клеток эндотелия хориокапилляров, самый тонкий (0,14 мкм). Собственные гены кодируют каждую из шести изоформ, alpha1(IV) через alpha6(IV), собирающиеся в одну из трех характерных heterotrimers. Болезнетворные мутации в каждом из шести генов у человека часто сопровождают разнообразную глазную патологию, которая охватывает общие врожденные и прогрессивно ведущие к слепоте заболевания, такие как гипоплазия зрительного нерва, глаукома и дегенерация сетчатки. Но до сих пор неизвестно, какие структуры в зоне контакта пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя отвечают за выработку молекул коллагена IV типа, что необходимо для понимания топографии и сроков развития первичного патогенеза. Хотя известна примерная локализация изоформ коллагена IV в развитых человеческих глазах, пространственное и временное распределение IV типа коллагена на раннем этапе развития глаза человека до сих пор не установлено. Использование моноклональных антител помогло раскрыть системную локализацию всех шести изоформ коллагена IV типа в развивающихся глазах мыши. Было установлено, что alpha1(IV) и alpha2(IV) всегда coлокализованы на протяжении всего пренатального онтогенеза. Аlpha3 (IV) и alpha4(IV) также всегда солокализованы, но гораздо более пространственно, чем alpha1(IV) и alpha2(IV). Аlpha5(IV) присутствует во всех сосудистых мембранах, но alpha6(IV) не был обнаружен ни в базальной мембране эндотелия, ни в меммбране Бруха, что свидетельствует о том, что alpha5(IV) в мембране Бруха является частью alpha3alpha4alpha5 гетеротримера и относится к коллагенам, образующим сетеподобные структуры. Понимание эффекторных клеточных источников секреции изоформ коллагена IV типа в развивающихся глазах будет способствовать более глубоким представлениям и пониманию механизмов, лежащих в основе глазных болезней, которые приводят к слепоте миллионы людей во всем мире. В действительности можно считать, что мембрана Бруха состоит только из трех внутренних слоев, поскольку наружные слои относятся к другим образованиям. Она очень плотно соединена с хориокапиллярным слоем хориоидеи, участвует в регулировании поступления кислорода в сетчатку и продуктов обмена обратно в кровоток. С возрастом и при наличии предрасположенности может возникнуть нарушение функции комплекса структур: хориокапиллярный слой, мембрана Бруха и пигментный эпителий с развитием возрастной макулярной дегенерации. Некоторые авторы придерживаются точки зрения, что нарушение функции мембраны Бруха связано с накоплением в ней липидов и липопротеинов. Наличие прогениторных клеток в раннем онтогенезе человека, отвечающих за морфогенез мембраны Бруха, может служить показателем перспективности применения нейроглиальных мигрантов из внутренней 83 стенки глазного бокала для лечения возрастной макулодистрофии и диабетической ретинопатии. Строение сетчатки ❤ Строение сетчатки Фоторецепторный аппарат Гистологическое строение сетчатки и функциональное значение ее элементов Функции ретинального пигментного эпителия: Макулярная область o Макулярная область и ее составляющие части Зрительный нерв Сосуды сетчатки Клинико-функциональные особенности сетчатки у детей Заболевания сетчатки ✖ Сетчатка, или сетчатая оболочка, retina — самая внутренняя из трех оболочек глазного яблока, прилегающая к сосудистой оболочке на всем ее протяжении вплоть до зрачка, - периферическая часть зрительного анализатора, ее толщина 0,4 мм. Нейроны сетчатки являются сенсорной частью зрительной системы, которая воспринимает световые и цветовые сигналы внешнего мира. Строение сетчатки Функционально выделяют заднюю большую (2/3) — зрительную (оптическую) часть сетчатки (pars optica retinae). Это тонкая прозрачная сложная клеточная структура, которая прикреплена к подлежащим тканям только у зубчатой линии и около диска зрительного нерва. Остальная поверхность сетчатки прилежит к сосудистой оболочке свободно и удерживается давлением стекловидного тела и тонкими связями 84 пигментного эпителия, что имеет значение при развитии отслойки сетчатки. меньшую (слепую) — цилиарную, покрывающую цилиарное тело (pars ciliares retinae) и заднюю поверхность радужки (pars iridica retina) до зрачкового края. Также сетчатка подразделяется на наружную пигментную часть (pars pigmentosa, stratum pigmentosum), и внутреннюю светочувствительную нервную часть (pars nervosa). В сетчатке выделяют дистальный отдел - фоторецепторы, горизонтальные клетки, биполяры - все эти нейроны образуют связи в наружном синаптическом слое. проксимальный отдел - внутренний синаптический слой, состоящий из аксонов биполярных клеток, амакриновые и ганглиозные клетки и их аксоны, образующие зрительный нерв. Все нейроны этого слоя образуют сложные синаптические переключения во внутреннем синаптическом плексиформном слое, количество подслоев в котором доходит до 10-ти. Дистальный и проксимальный отделы связывают интерплексиформные клетки, но в отличие от связи биполярных клеток эта связь осуществляется в обратном направлении (по типу обратной связи). Эти клетки получают сигналы от элементов проксимального отдела сетчатки, в частности от амакриновых клеток, и передают их горизонтальным клеткам через химические синапсы. Нейроны сетчатки разделяются на множество подтипов, что связано с различием формы, синаптических связей, определяемых характером дендритных ветвлений в разных зонах внутреннего синаптического слоя, где локализованы сложные системы синапсов. Синаптические инвагинирующие терминали (комплексные синапсы), в которых взаимодействуют три нейрона: фоторецептор, горизонтальная клетка и биполярная клетка, являются выходным отделом фотерецепторов. Синапс состоит из комплекса постсинаптических отростков, внедряющихся внутрь терминаля. Со стороны фоторецептора в центре этого комплекса расположена синаптическая лента, окаймленная синаптическими пузырьками, содержащими глутамат. Постсинаптический комплекс представлен двумя крупными латеральными отростками, всегда принадлежащими горизонтальным клеткам и одним или нескольким центральным отросткам, принадлежащим биполярным или горизонтальным клеткам. Таким образом один и тот же пресинаптический аппарат осуществляет 85 синаптическую передачу к нейронам 2-го и 3-го порядка (если считать, что фоторецептор — это первый нейрон). В этом же синапсе осуществляется обратная связь от горизонтальных клеток, которая играет важную роль в пространственной и цветовой обработке сигналов фоторецепторов. В синаптических терминалях колбочек содержится много таких комплексов, в палочковых - один или несколько. Нейрофизиологические особенности пресинаптического аппарата состоят в том, что выделение медиатора из пресинаптических окончаний происходит всё время, пока фоторецептор деполяризован в темноте (тоническое), и регулируется градуальным изменением потенциала на пресинаптической мембране. Механизм выделения медиаторов в синаптическом аппарате фоторецепторов, сходен с таковым в других синапсах: деполяризация активирует кальциевые каналы, входящие ионы кальция взаимодействуют с пресинаптическим аппаратом (пузырьками), что приводит к выделению медиатора в синаптическую щель. Выделение медиатора из фоторецептора (синаптическая передача) подавляется блокаторами кальциевых каналов, ионами кобальта и магния. Каждый из основных типов нейронов имеет множество подтипов, образуя палочковый и колбочковый пути. Поверхность сетчатой оболочки неоднородна по своему строению и функционированию. В клинической практике, в частности, в документировании патологии глазного дна учитывают четыре ее области: 1. центральную область 2. экваториальную область 3. периферическую область 4. макулярную область Место начала зрительного нерва сетчатки — диск зрительного нерва, который расположен на 3—4 мм медиальнее (в сторону носа) от заднего полюса глаза и имеет диаметр около 1,6 мм. В области диска зрительного нерва светочувствительных элементов нет, поэтому это место не дает зрительного ощущения и называется слепым пятном. Латеральнее (в височную сторону) от заднего полюса глаза находится пятно (макула) — участок сетчатки желтого цвета, имеющий овальную форму (диаметр 2—4 мм). В центре макулы расположена центральная ямка, которая образуется в результате истончения сетчатки (диаметр 1— 2 мм). В середине центральной ямки лежит ямочка — углубление диаметром 0,2—0,4 мм, она является местом наибольшей остроты зрения, содержит только колбочки (около 2500 клеток). 86 В противоположность остальным оболочкам она происходит из эктодермы (из стенок глазного бокала) и сообразно своему происхождению состоит из двух частей: наружной (светочувствительной) и внутренней (не воспринимающая свет). В сетчатке различают зубчатую линию, которая делит ее на два отдела: светочувствительный и не воспринимающий свет. Светочувствительный отдел расположен кзади от зубчатой линии и несет светочувствительные элементы (зрительная часть сетчатки). Отдел, не воспринимающий свет, расположен кпереди от зубчатой линии (слепая часть). Строение слепой части: 1. Радужковая часть сетчатки покрывает заднюю поверхность радужки, продолжается в ресничную часть и состоит из двухслойного, сильно пигментированного эпителия. 2. Ресничная часть сетчатки состоит из двухслойного кубического эпителия (ресничный эпителий), покрывающего заднюю поверхность ресничного тела. Нервная часть (собственно сетчатка) имеет три ядерных слоя: наружный — нейроэпителиальный слой состоит из колбочек и палочек (колбочковый аппарат обеспечивает цветоощущение, палочковый — светоощущение), в которых кванты света трансформируются в нервные импульсы; средний — ганглиозный слой сетчатки состоит из тел биполярных и амакринных нейронов (нервных клеток ), отростки которых передают сигналы от биполярных клеток к ганглиозным); внутренний — ганглиозный слой зрительного нерва состоит из тел мультиполярных клеток, безмиелиновых аксонов, которые формируют зрительный нерв. Фоторецепторный аппарат: Сетчатка — светочувствительная часть глаза, состоящая из фоторецепторов, которая содержит: 1. колбочки, ответственные за цветовое зрение и центральное зрение; длина 0,035 мм, диаметр 6 мкм. 2. палочки, ответственные в основном за черно-белое зрение, зрение в темноте и периферическое зрение; длина 0,06 мм, диаметр 2 мкм. Наружный сегмент колбочки имеет форму конуса. Так, в периферических частях сетчатки палочки имеют диаметр 2-5 мкм, а колбочки — 5-8 мкм; в центральной ямке колбочки тоньше и имеют диаметр лишь 1,5 мкм. В наружном сегменте палочек содержится зрительный пигмент — родопсин, в колбочках — йодопсин. Наружный сегмент палочек представляет собой тонкий палочкоподобный цилиндр, в то время как колбочки имеют коническое окончание, которое короче и толще палочек. 87 Наружный сегмент палочки представляет собой окруженную наружной мембраной стопку дисков, наложенных друг на друга, напоминающих стопку упакованных монет. В наружном сегменте палочки отсутствует контакт края диска с мембраной клетки. В колбочках наружная мембрана образует многочисленные впячивания, складки. Таким образом, фоторецепторный диск в наружном сегменте палочки полностью отделен от плазматической мембраны, а в наружном сегменте колбочек диски не замкнуты и внутридисковое пространство сообщается с внеклеточной средой. У колбочек округлое более крупное и более светлоокрашенное ядро, чем у палочек. От ядросодержащей части палочек отходят центральные отростки - аксоны, которые образуют синаптические соединения с дендритами палочковых биполяров, горизонтальных клеток. Аксоны колбочек также имеют синапсы с горизонтальными клетками и с карликовыми и плоскими биполярами. Наружный сегмент связан с внутренним сегментом соединительной ножкой - цилией. Во внутреннем сегменте находится множество радиально ориентированных и плотно упакованных митохондрий (эллипсоид), которые являются поставщиками энергии для фотохимических зрительных процессов, множество полирибосом, аппарат Гольджи и небольшое количество элементов гранулярного и гладкого эндоплазматического ретикула. Область внутреннего сегмента между эллипсоидом и ядром носит название миоида. Ядерно-цитоплазматическое тело клетки, расположенное проксимальнее внутреннего сегмента, переходит в синаптический отросток, в который врастают окончания биполярных и горизонтальных нейроцитов. В наружном сегменте фоторецептора происходят первичные фотофизические и ферментативные процессы трансформации энергии света в физиологическое возбуждение. В сетчатке содержится три типа колбочек. Они различаются зрительным пигментом, воспринимающим лучи с различной длиной волн. Различной спектральной чувствительностью колбочек можно объяснить механизм цветовосприятия. В этих клетках, вырабатывающих фермент родопсин, происходит преобразование энергии света (фотонов) в электрическую энергию нервной ткани, т.е. фотохимическая реакция. При возбуждении палочек и колбочек сигналы сначала проводятся через последовательные слои нейронов самой сетчатки, затем — в нервные волокна зрительных путей и в итоге — в кору большого мозга. В наружных сегментах палочек и колбочек большое количество дисков. Они фактически представляют собой складки клеточной мембраны, «упакованные» в стопку. В каждой палочке или колбочке содержится примерно по 1000 дисков. И родопсин, и цветные пигменты — конъюгированные белки. Они включены в мембраны дисков в виде трансмембранных белков. 88 Концентрация этих фоточувствительных пигментов в дисках так велика, что на их долю приходится около 40% всей массы наружного сегмента. Главные функциональные сегменты фоторецепторов: 1. наружный сегмент, здесь находится светочувствительное вещество 2. внутренний сегмент, содержащий цитоплазму с цитоплазматическими органеллами. Особое значение имеют митохондрии — они играют важную роль в обеспечении фоторецепторной функции энергией. 3. ядро; 4. синаптическое тело (тело — часть палочек и колбочек, которая соединяется с последующими нервными клетками (горизонтальными и биполярными), представляющими следующие звенья зрительного пути). Гистологическое строение сетчатки и функциональное значение ее элементов Высокоорганизованные клетки сетчатки образуют 10 ретинальных слоев . В сетчатке различают 3 клеточных уровня, представленных фоторецепторами и нейронами 1-го и 2-го порядка, соединенных между собой (в предыдущих руководствах выделялось 3 нейрона: фоторецепторы биполяры и ганглиозные клетки). Плексиформные слои сетчатки состоят из аксонов или аксонов и дендритов соответствующих фоторецепторов и нейронов 1-го и 2-го порядка, к которым относятся биполярные, ганглиозные а также амакриновые и горизонтальные клетки, называемые интернейронами. (перечень от сосудистой оболочки): ✖ 1. Пигментный слой. Самый наружный слой сетчатки, примыкающий к внутренней поверхности сосудистой оболочки, вырабатывает зрительный пурпур. Мембраны пальцевидных отростков пигментного эпителия находятся в постоянном и тесном контакте с фоторецепторами. 89 2. Второй слой образован наружными сегментами фоторецепторов, палочек и колбочек. Палочки и колбочки являются специализированными высоко дифференцированными клетками. Палочки и колбочки представляют собой длинные цилиндрические клетки, в которых выделяют наружный и внутренний сегмент и сложное пресинаптическое окончание (сферула палочки или ножка колбочки). Все части фоторецепторной клетки объединены плазматической мембраной. К пресинаптическому окончанию фоторецептора подходят и впячиваются в них дендриты биполярных и горизонтальных клеток. 3. Наружная пограничная пластинка (мембрана) - расположена в наружной или апикальной части нейросенсорной сетчатки и представляет собой полосу межклеточных сцеплений. Она в действительности не является в основе мембраной, так как состоит из проницаемых вязких плотно прилегающих сплетающихся апикальных порций мюллеровых клеток и фоторецепторов, она не является барьером для макромолекул. Наружная пограничная мембрана названа окончатой мембраной Верхофа, так как внутренние и наружные сегменты палочек и колбочек проходят через эту окончатую мембрану в субретинальное пространство (пространство между слоем колбочек и палочек и пигментным эпителием сетчатки), где они окружены межуточным веществом, богатым мукополисахаридами. 4. Наружный зернистый (ядерный) слой - образован ядрами фоторецепторов 5. Наружный сетчатый (ретикулярный) слой - отростки палочек и колбочек, биполярные клетки и горизонтальные клетки с синапсами. Является зоной между двумя бассейнами кровоснабжения сетчатки. Этот фактор является определяющим в локализации отёка, жидкого и твердого экссудата в наружном плексиформном слое. 6. Внутренний зернистый (ядерный) слой - образуют ядра нейронов первого порядка - биполярные клетки, а также ядра амакриновых (во внутренней части слоя), горизонтальных (в наружной части слоя) и клеток Мюллера (ядра последних лежат на любом уровне этого слоя). 7. Внутренний сетчатый (ретикулярный) слой - отделяет внутренний ядерный слой от слоя ганглиозных клеток и состоит из клубка сложно разветвляющихся и переплетающихся отростков нейронов. Линия синаптических связей, включающих ножку колбочки, палочковый конец и дендриты биполярных клеток образует среднюю пограничную мембрану, которая отделяет наружный плексиформный слой. Она отграничивает сосудистую внутреннюю часть 90 сетчатки.Кнаружи от средней пограничной мембраны сетчатка лишена сосудов и зависима от хороидальной циркуляции кислорода и питательных веществ. 8. Слой ганглиозных мультиполярных клеток. Ганглиозные клетки сетчатки (нейроны второго порядка) располагаются во внутренних слоях сетчатки, толщина которого заметно уменьшается к периферии (вокруг фовеа слой ганглиозных клеток состоит из 5-ти или более клеток). 9. Слой волокон зрительного нерва. Слой состоит из аксонов ганглиозных клеток, образующих зрительный нерв. 10. Внутренняя пограничная пластинка (мембрана) самый внутренний слой сетчатки, прилегающий к стекловидному телу. Покрывает изнутри поверхность сетчатки. Он является основной мембраной, образованной основанием отростков нейроглиальных клеток Мюллера. В сетчатке имеются три радиально расположенных слоя нервных клеток и два слоя синапсов. ✖ Ганглионарные нейроны залегают в самой глубине сетчатки, в то время как фоточувствительные клетки (палочковые и колбочковые) наиболее удалены от центра, то есть сетчатка глаза является так называемым инвертированным органом. Вследствие такого положения свет, прежде чем упасть на светочувствительные элементы и вызвать физиологический процесс фототрансдукции, должен проникнуть через все слои сетчатки. Однако он не может пройти через пигментный эпителий или хориоидею, которые являются непрозрачными. Кроме фоторецепторных и ганглионарных нейронов, в сетчатке присутствуют и биполярные нервные клетки, которые, располагаясь между первыми и вторыми, осуществляют между ними контакты, а также горизонтальные и амакриновые клетки, осуществляющие горизонтальные связи в сетчатке. Между слоем ганглионарных клеток и слоем палочек и колбочек находятся два слоя сплетений нервных волокон со множеством 91 синаптических контактов. Это наружный плексиформный (сплетеневидный) слой и внутренний плексиформный слой. В первом осуществляются контакты между палочками и колбочками и вертикально ориентированными биполярными клетками, во втором — сигнал переключается с биполярных на ганглионарные нейроны, а также на амакриновые клетки в вертикальном и горизонтальном направлении. Таким образом, наружный нуклеарный слой сетчатки содержит тела фотосенсорных клеток, внутренний нуклеарный слой содержит тела биполярных, горизонтальных и амакриновых клеток, а ганглионарный слой содержит ганглионарные клетки, а также небольшое количество перемещённых амакриновых клеток. Все слои сетчатки пронизаны радиальными глиальными клетками Мюллера. Наружная пограничная мембрана образована из синаптических комплексов, расположенных между фоторецепторным и наружным ганглионарным слоями. Слой нервных волокон образован из аксонов ганглионарных клеток. Внутренняя пограничная мембрана образована из базальных мембран мюллеровских клеток, а также окончаний их отростков. Лишённые шванновских оболочек аксоны ганглионарных клеток, достигая внутренней границы сетчатки, поворачивают под прямым углом и направляются к месту формирования зрительного нерва. Функции ретинального пигментного эпителия: 1. обеспечивает быстрое восстановление зрительных пигментов после распада их под влиянием света 2. участвует в электрогенезе и развитии биоэлектрических реакций 3. регулирует и поддерживает водный и ионный баланс в субретинальном пространстве 4. биологический поглотитель света, предупреждает этим поражение наружных сегментов палочек и колбочек 5. вместе с хориокапиллярами и мембраной Бруха создает гематоретинальный барьер. Макулярная область: После того как свет проходит через оптическую систему глаза и стекловидное тело, он входит в сетчатку изнутри. Прежде чем свет достигнет слоя палочек и колбочек, расположенного по всему наружному краю глаза, он проходит через ганглиозные клетки, сетчатые и ядерные слои. Толщина преодолеваемого светом слоя составляет несколько сотен микрометров, и этот путь через негомогенную ткань снижает остроту зрения. Однако в области центральной ямки сетчатки внутренние слои раздвинуты в стороны для уменьшения этой потери зрения. Область центральной ямки сетчатки и ее значение для остроты зрения. Макулярная область и ее составляющие части: 1. фовеа (диаметр 1,5-1,8 мм (примерно 1 диаметр зрительного нерва)) 2. фовеальная бессосудистая зона (диаметр примерно 0,5 мм) 92 3. фовеола (диаметр 0,35 мм) 4. центральная ямка (это углубление (точка) в центре фовеолы диаметром 5,5 мм (около 3 диаметров ДЗН)). Центральная ямка (макула) — небольшая область в центре сетчатки, содержащая наибольшее скопление колбочек (110-125 млн.) и не содержащая палочек, общей площадью немногим более 1 мм, она отвечает за самую высокую остроту зрения. Эта центральная ямка диаметром лишь 0,3 мм почти полностью состоит из колбочек, особая структура которых помогает выявлять детали в зрительном образе. В частности, у колбочек центральной ямки особо длинные и тонкие тела в отличие от гораздо более толстых колбочек на периферии сетчатки. Кроме того, в области ямки кровеносные сосуды, ганглиозные клетки, внутренний ядерный слой клеток и сетчатые слои лежат не над колбочками, а смещены в сторону. Это позволяет свету проходить к колбочкам беспрепятственно. Зрительный нерв При офтальмоскопии глазное дно кажется темно-красным благодаря просвечиванию сквозь прозрачную сетчатку крови в сосудистой оболочке. На этом красном фоне на дне глаза видно беловатое округлое пятно, представляющее место выхода из сетчатки зрительного нерва, который, выходя из нее, образует здесь так называемый диск зрительного нерва, discus n. optici, с кратерообразным углублением в центре (excavatio disci). Волокна зрительного нерва, лишившись своей миелиноврй оболочки, распространяются от диска во все стороны по pars optica retinae. ✖ Диск зрительного нерва, имеющий около 1,7 мм в диаметре, лежит несколько медиально (в сторону носа) от заднего полюса глаза. В области диска зрительного нерва светочувствительных элементов нет, 93 вследствие чего это место не дает зрительного ощущения и потому называется слепым пятном.Латерально от него и вместе с тем немного в височную сторону от заднего полюса заметна в форме овального поля 1 мм в макула, окрашенная в красно-коричневый цвет с точечной ямкой, fovea centralis, посредине. Это место наибольшей остроты зрения. Сетчатка образует три нейрона: 1. Первый нейрон. Фоторецепторы — палочки и колбочки 2. Второй нейрон. Биполярные клетки, соединяют синаптической связью отростки первого и третьего невронов. 3. Третий нейрон. Ганглиозные клетки, отростки которых образуют зрительный нерв. При многих заболеваниях сетчатки происходит селективное поражение отдельных ее элементов. Сосуды сетчатки Сетчатая оболочка имеет свою собственную систему кровеносных сосудов. Она снабжается артериальной кровью из особой веточки от a. ophthalmica — центральной артерии сетчатки, a. centralis retinae, которая проникает в толщу зрительного нерва еще до выхода его из глазницы, а затем направляется по оси нерва к центру его диска, где разделяется на верхнюю и нижнюю ветви. Разветвления a. centralis retinae простираются до margo serrata. Вены вполне соответствуют артериям и называются также с подстановкой только слова «venula». Все венозные ветви сетчатки собираются в v. centralis retinae, которая идет вместе с одноименной артерией покоси зрительного нерва и вливается в v. ophthalmica superior или в sinus cavernosus. Центральная артерия и вена сетчатки отличаются отсутствием анастомозов. В связи с этой особенностью: 1. непроходимость центральной артерии или вены сетчатки или их ветвей вызывает расстройство питания всей или соответствующей части сетчатки 2. заболевание сосудистой оболочки вовлекает в патологический процесс сетчатку. Все порядковые артерии анастомозируют между собой. Желтое пятно окружено тончайшей сосудистой сетью в виде венчика. В центральной ямке, как правило, капилляров нет. Клинико-функциональные особенности сетчатки у детей В диагностике болезней сетчатой оболочки у детей необходимо учитывать ее особенности при рождении и возрастную динамику. К моменту рождения структура сетчатой оболочки, в основном, сформирована, за исключением фовеальной части. Окончательное ее формирование завершается к 5 годам жизни ребенка. 94 Соответственно происходит постепенное развитие центрального зрения. Возрастная особенность сетчатки детей сказывается и на офтальмоскопической картине глазного дна. В целом вид глазного дна определяется состоянием сетчатки сосудистой оболочки и диска зрительного нерва. Офтальмоскопическая картина у новорожденных отличается тремя вариантами нормального глазного дна: паркетный вид бледно-розовый, ярко-розовый, красный. У альбиносов - бледно-желтый. Общий фон глазного дна у детей становится, в основном, таким, как у взрослых к 12-15-летнему возрасту. Макулярная область у новорожденных: контуры нечеткие, фон светложелтый, фовеальный рефлекс и четкие границы появляются к 1 году жизни. Заболевания сетчатки Сетчатка прилегает к сосудистой оболочке, но на многих участках неплотно. Именно здесь она и имеет тенденцию отслаиваться при различных заболеваниях сетчатки. Патология колбочковой системы сетчатки клинически проявляется различными изменениями в макулярной области и приводит к дисфункции этой системы и, как следствие, к различным нарушениям цветового зрения, снижению остроты зрения. Существует большое количество наследственных и приобретённых заболеваний и расстройств, при которых может вовлекаться сетчатка. К некоторым из них относятся: 1. Пигментная дегенерация сетчатки — наследственное заболевание с поражением сетчатки, протекающее с утратой периферического зрения. 2. Дистрофия жёлтого пятна — группа заболеваний, характеризующихся утратой центрального зрения вследствие гибели или повреждения клеток пятна. 3. Палочко-колбочковая дистрофия — группа заболеваний, при которых потеря зрения обусловлена повреждением фоторецепторных клеток сетчатки. 4. При отслойке сетчатки, последняя отделяется от задней стенки глазного яблока. 5. Гипертоническая или диабетическая ретинопатия. 6. Ретинобластома — злокачественная опухоль сетчатки. 7. Макулодистрофия — патология сосудов и нарушение питания центральной зоны сетчатки. 95 Мюллеровы клетки ❤ ✖ Клетки Мюллера являются "скелетом» сетчатки. Они представлены колонообразными вытянутыми клетками, «капители и основания» которых сформированы сетевидными разветвлениями концевых отделов цитоплазмы и участвуют в формировании наружной и внутренней пограничной мембраны. Мюллеровы клетки - высокоспециализированные гигантские глиальные клетки, проходящие через все слои сетчатки, выполняют опорную и изолирующую функцию, осуществляют активный транспорт метаболитов на разных уровнях сетчатки, участвуют в генерации биоэлектрических токов. Они проходят через все слои сетчатки от сосудов хороидеи до стекловидного тела. Клетки Мюллера многофункциональны, кроме опорной организующей функции образуют множество отростков, создающих межклеточный матрикс, связывающий клетки в единый комплекс. Ядра клеток располагаются во внутреннем ядерном слое. Склеральная наружная часть цитоплазмы мюллеровских клеток приспособлена к эндоцитозу и транспорту белковых метаболитов из субретинального пространства, апикальная часть, обращенная к внутренним отделам сетчатки, содержит многочисленные митохондрии, аппарат Гольджи, свободные рибосомы. Всю цитоплазму клетки пронизывают микрофиламенты и микротрубочки, обеспечивающие транспорт питательных веществ. В наружных отделах обнаружено депонирование гликогена. 96 Трофическая способность мюллеровских клеток особенно необходима в бессосудистых наружных слоях, где отсутствует капиллярное кровоснабжение, и путь от глиальной клетки к нейрону осуществляется в основном клетками Мюллера. Они участвуют в генерации b-компонента ЭРГ. Клетки Мюллера являются мощной защитой нейронов от токсических веществ, избыточного количества нейромедиаторов и продуктов обмена. Сложно переплетаясь, они полностью заполняют щели между нейронами сетчатки и служат для разделения их рецептивных поверхностей. Многочисленные длинные микроворсинки, идущие от наружных концов клеток Мюллера, спускаются ниже уровня синаптических комплексов и проходят во внутреннем ядерном слое. Микровиллы на апикальной поверхности клеток Мюллера выступают в субретинальное пространство между фоторецепторами. Большую роль клетки Мюллера выполняют в патологических процессах. При прогрессирующих дегенеративных процессах они могут оставаться единственными жизнеспособными клеточными элементами, удерживающими сетчачку от полного разрушения. Заживление сетчатки при травмах и образовании глиальных рубцов (глиоз сетчатки) также проходит с участием мюллеровских клеток. Анатомия стекловидного тела ❤ Строение Функции Патологии Диагностика заболеваний стекловидного тела Применение в медицине ✖ Стекловидное тело представляет собой бесцветную, прозрачную массу, напоминающую по консистенции студень. Оно располагается позади хрусталика и цинновой связки и составляет большую часть содержимого глазного яблока (65%), соприкасаясь снаружи с плоской частью 97 цилиарного тела, а на всем остальном протяжении — с сетчаткой; сзади стекловидное тело соприкасается с диском зрительного нерва. Эта субстанция необходима уже во внутриутробном периоде - в ней проходит гиалоидная артерия, которая питает хрусталик и часть переднего отрезка глаза. С возрастом, в завершающей фазе формирования хрусталика, данная артерия самопроизвольно исчезает, хотя иногда у взрослых обнаруживаются ее остатки в форме нежных тяжей. Стекловидное тело играет ведущую роль в созревании сетчатки и организации ее кровоснабжения. Сосудов и нервов в стекловидном теле нет. Жизнедеятельность и постоянство его среды обеспечивается осмосом и диффузией питательных веществ из внутриглазной жидкости через стекловидную мембрану, обладающую направленной проницаемостью. Стекловидное тело не регенерирует и при частичной потере заменяется внутриглазной жидкостью. Стекловидное тело обладает низкой бактерицидной активностью, лейкоциты и антитела обнаруживаются в нем лишь спустя некоторое время после инфицирования. Строение Объем стекловидного тела всего 3,5-4,0 мл, при этом 99,7% его составляет вода, что помогает поддерживать постоянный объем глазного яблока. В основном стекловидное тело шарообразно, но несколько сплющено в сагиттальном направлении в зависимости от общей формы глазного яблока. Стекловидное тело является проводником внутриглазной жидкости, вырабатываемой цилиарным телом, при ее оттоке. Часть жидкости в стекловидное тело поступает из задней камеры, всасываясь дальше, непосредственно в сосуды сетчатки, а также диска зрительного нерва. На передней поверхности стекловидного тела имеется углубление (fossa patellaris) соответственно месту прилегания к нему задней поверхности хрусталика. Края углубления образуют низкий вал и соединяются волокнистой связкой (lig. hyaloideum) с капсулой хрусталика по протяжению экваториальной его части. Связь стекловидного тела с оболочками глаза является наиболее прочной кпереди от зубчатой линии, вдоль плоской части цилиарного тела. Эта зона называется основанием стекловидного тела. При отслойке стекловидного тела оно увлекает за собой и цилиарный эпителий. Другим местом наиболее плотной связи стекловидного тела с сетчаткой является периферия зрительного нерва и область макулы. При ограниченной отслойке стекловидного тела нередко вместе с ним отделяется и внутренняя пограничная мембрана. 98 В стекловидном теле топографически различают три зоны: 1. позадихрусталиковая часть (pars retrolenticularis); - капиллярная щель между хрусталиком и стекловидным телом 2. цилиарная часть (pars ciliaris); 3. задняя часть (pars posterior). ✖ Схема топографии системы трактов 1 - Клокетов канал, 2 - экстралентальная часть ПГМ, 3 - задние зонулярные волокна, 4 - переднее основание СТ, 5 - хрусталик, 6 - задняя камера глаза, 7 - преоральный цилиарный эпителий, 8 - сетчатка, 9 - ДЗН, 10 - гиалоидо-капсулярная связка Вегера, 11 - зонулярная щель Зальцмана, 12 - ретролентальная часть ПГМ, 13 - верхняя стенка КК, 14 - нижняя стенка КК, 15 - угол нижней складки, 16-18 - витреальные тракты При осторожной отсепаровке оболочек глаза обнаженное стекловидное тело не растекается, а сохраняет свою форму даже при наложении на него груза. Это указывает на наличие собственной наружной оболочки. Нежность структуры стекловидного тела создавала до сих пор ряд затруднений при его микроскопическом изучении: стекловидное тело, легко сморщиваясь при фиксации, давало значительную деформацию, искажавшую истинную его структуру. Современные прижизненные методы исследования стекловидного тела (применение фазовоконтрастного микроскопа, ультрамикроскопа и электронного микроскопа) позволили установить с несомненностью фибриллярную структуру стекловидного тела. 99 Межфибриллярные промежутки заполнены жидким, вязким, аморфным содержимым. Периферические уплотненные слои стекловидного тела состоят из длинных, очень тонких и нежных субмикроскопических прозрачных фибрилл. В области основания стекловидного тела они расположены более густо, что соответствует заднему пограничному слою, постепенно истончающемуся кзади. Спереди стекловидное тело также уплотнено, что соответвует его переднему пограничному слою. Он же формирует пограничную мембрану (membrana hyaloidca). Последняя по направлению к хрусталику в центре сильно истончается и сходит почти на нет соответственно заднему полюсу линзы. С возрастом пограничный слой все более уплотняется. Ограничивающая стекловидное тело мембрана делится на заднюю (кзади от зубчатой линии), и переднюю (кпереди от нее). Передняя гиалоидная мембрана разделяется на ретролентальную и зонулярную области, границей между ними служит связка Вигера, которая идет от мембраны к капсуле хрусталика. Задняя гиалоидная мембрана крепко спаяна с сетчатой оболочкой по кромке диска зрительного нерва, а также у зубчатой линии, к кровеносным сосудам в сетчатки она присоединяется менее плотно. Внутри стекловидное тело разделено так называемыми воронкообразными комплексами, или витреальными трактами преретинальным, срединным, венечным и гиалоидным. Венечный и срединный тракты начинаются от зонулярной области передней гиалоидной мембраны, что стабилизирует переднюю область стекловидного тела при движении глазного яблока. Все тракты изогнуты буквой S, за исключением преретинального. Внутри стекловидного тела выделяется клокетов канал, который является остатком ткани артерии, снабжавшей кровью хрусталик во время внутриутробного развития. Кортикальный слой субстанции содержит клетки – гиалоциты, которые синтезируют ретикулин и гиалуроновую кислоту, необходимые для поддержания составляющего стекловидного тела. В кортикальном слое могут формироваться некие полости – люки, которые при разрывах сетчатки, также легко разрываются, способствуя дальнейшему развитию отслойки. Несколько назально от центральной оси глаза через стекловидное тело проходит так называемый Клокетов канал (canalis liyaloideus Cloquet), заключавший у эмбриона a. hyaloidea. Клокетов канал начинается в виде расширения у диска зрительного нерва, в области Мартеджиани (area Martegiani). Окончание его расположено немного ближе к носу от заднего полюса хрусталика. Клокетов канал лучше выражен у детей. Наличие его у взрослых оспаривается некоторыми авторами. Однако появление экссудата на соске зрительного нерва при иридоциклите может быть объяснено только наличием Клокетова канала. 100 Изменения с возрастом У новорожденных стекловидное тело представляет собой однородный гель. С возрастом, по не до конца известным причинам, происходит перерождение стекловидного тела, приводящее к слипанию отдельных молекулярных цепочек в крупные скопления. Однородное в младенчестве, стекловидное тело с возрастом разделяется на две составляющие - водный раствор и скопления молекул-цепочек. В стекловидном теле образуются водные полости и плавающие, заметные самому человеку в виде "мушек", скопления молекулярных цепочек. В конечном итоге этот процесс приводит к тому, что задняя поверхность стекловидного тела отслаивается от сетчатки. Это может приводить к резкому увеличению количества плавающих помутнений - мушек. Сама по себе такая отслойка стекловидного тела ничем не опасна, но в редких случаях может приводить к отслойке сетчатки. Современные исследования В настоящее время разработаны методы культивирования гиалоцитов, которые надеются использовать для создания искусственного стекловидного тела, лишенного недостатков силиконовых и других жидкостей, применяемых в настоящее время после витрэктомии. Функции придание глазу правильной (шаровидной) формы; проведение и преломление поступающего света на сетчатку глаза; поддержание уровня внутриглазного давления обеспечение несжимаемости глаза. обеспечение нормального расположения внутриглазных структур, в том числе сетчатки и хрусталика компенсирование перепадов внутриглазного давления, вследствие резких движений или травм за счет гелеобразной составляющей Патологии Генетически обусловленные патологии: Остатки эмбриональной артерии, питавшей хрусталик кровью во внутриутробном периоде. Первичное персистирующее стекловидное тело. Приобретенные патологии: Разжижение стекловидного тела. Деструкция стекловидного тела. Помутнение стекловидного тела. Грыжи стекловидного тела. Кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм). 101 Воспалительные изменения стекловидного тела (эндофтальмит или панофтальмит). Задняя отслойка стекловидного тела, при которой происходит нарушение связи мембраны в местах прикрепления, при этом жидкое стекловидное тело растекается в область между задней гиалоидной мембраной и сетчаткой; возникновение плотного соединения мембраны в зоне макулы с развитием тракций сетчатки, приводящих к снижению зрения. Как правило, большинство патологий стекловидного тела проявляется как плавающие помутнения в виде точек, клякс, нитей различного размера и прочее. Снижение остроты зрения может возникнуть при выраженном кровоизлиянии или выраженном воспалительном процессе, а также тракциях в макулярной зоне. Диагностика заболеваний стекловидного тела Визометрия Биомикроскопия – оценка состояния переднего отрезка стекловидного тела под микроскопом. Офтальмоскопия – выявление изменений преретинальных отделов и заднего отрезка стекловидного тела. Оптическая когерентная томография – поиск изменений соотношения сетчатки в зоне макулы и задней гиалоидной мембраны на предмет тракций сетчатки. Ультразвуковая диагностика Применение в медицине Стекловидное тело (Corpusvitreum) Препарат из стекловидного тела глаз крупного рогатого скота. Обладает свойствами биогенных стимуляторов. Оказывает стимулирующее влияние на образование костной ткани. Препарат оказывает стимулирующее влияние на образование костной мозоли, уменьшает боль при повреждениях периферических нервов, а также при фантомных болях. Размягчает рубцовую ткань и способствует ее рассасыванию (после ожогов, операций). Выпускается в ампулах по 2 мл в упаковке по 10 штук, вводится подкожно ежедневно по 2 мл в течение 8-10 дней, при контрактурах и рубцах до 25 дней. 102 Передняя камера глаза ❤ Строение угла передней камеры Патологии передней камеры глаза Диагностические методы заболеваний камер глаза ✖ Представляет собой пространство, ограниченное задней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки и центральной частью передней капсулы хрусталика. Место, где роговица переходит в склеру, а радужка - в ресничное тело, называют углом передней камеры. В его наружной стенке находится дренажная (для водянистой влаги) система глаза, состоящая из трабекулярной сеточки, склерального венозного синуса (шлеммов канал) и коллекторных канальцев (выпускников). Через зрачок передняя камера свободно сообщается с задней. В этом месте она имеет наибольшую глубину (2,75-3,5 мм), которая затем постепенно уменьшается по направлению к периферии. Правда, иногда глубина передней камеры увеличивается, к примеру, после удаления хрусталика, либо уменьшается, в случае отслойки сосудистой оболочки. Внутриглазная жидкость, заполняющая пространство камер глаза, сходна по своему составу с плазмой крови. В ней содержатся питательные вещества, обязательные для нормальной работы внутриглазных тканей и продукты обмена, далее выводимые в кровоток. Выработкой водянистой влаги заняты отростки цилиарного тела, это происходит путем фильтрации крови из капилляров. Образовавшаяся в задней камере, влага перетекает в переднюю камеру, оттекая потом сквозь угол передней камеры из-за более низкого давления венозных сосудов, в которые она в конечном итоге и всасывается. Основной функцией камер глаза является поддержание взаимоотношений внутриглазных тканей и участие в проводимости света к сетчатке, а также в преломлении лучей света совместно с роговицей. Световые лучи преломляются благодаря сходным оптическим свойствам внутриглазной жидкости и роговицы, которые вместе выступают, как 103 линза, собирающая световые лучи, вследствие чего на сетчатке появляется четкое изображение объектов. Строение угла передней камеры ✖ Угол передней камеры – это зона передней камеры, соотносящаяся с зоной перехода роговичной оболочки в склеру, и радужки в цилиарное тело. Важнейшая часть этой области - дренажная система, которая обеспечивает контролируемый отток внутриглазной жидкости в кровоток. В дренажной системе глазного яблока задействована трабекулярная диафрагма, склеральный венозный синус, а также коллекторные канальцы. Трабекулярная диафрагма, представляет собой густую сеть, имеющую пористо-слоистую структуру, размер пор которой постепенно уменьшаются кнаружи, что помогает в регулировании оттока внутриглазной влаги. У трабекулярной диафрагмы можно выделить увеальную, корнео-склеральную, а также юкстаканаликулярную пластинки. Преодолев трабекулярную сеть, внутриглазная жидкость попадает в щелевидное узкое пространство Шлеммова канала, расположенного у лимба в толще склеры окружности глазного яблока. Есть и дополнительный путь оттока, вне трабекулярной сети, называемый увеосклеральным. Им проходит до 15% всего объема оттекающей влаги, при этом жидкость из угла передней камеры поступает в цилиарное тело, проходит вдоль мышечных волокон, далее проникая в супрахориоидальное пространство. И только отсюда оттекает по венам выпускникам, сразу через склеру, или через Шлеммов канал. Канальцы склерального синуса отвечают за отвод водянистой влаги в венозные сосуды по трем основным направлениям: в глубокое внутрисклеральное венозное сплетение, а также поверхностное склеральное венозное сплетение, в эписклеральные вены, в сеть вен цилиарного тела. Патологии передней камеры глаза Врожденные патологии: 104 Отсутствие угла в передней камере. Блокада угла в передней камере остатками эмбриональных тканей. Переднее прикрепление радужки. Приобретенные патологии: Блокада угла передней камеры корнем радужки, пигментом или др. Мелкая передняя камера, бомбаж радужной оболочки – встречается при заращении зрачка или круговой зрачковой синехии. Неравномерная глубина в передней камере – наблюдается при посттравматическом изменении положения хрусталика либо слабости цинновых связок. Гипопион Преципитаты на роговичном эндотелии. Гифема Гониосинехии - спайки в углу передней камеры радужной оболочки и трабекулярной диафрагмы. Рецессия угла передней камеры – расщепление, разрыв передней зоны цилиарного тела вдоль линии, которая разделяет радиальные и продольные волокна цилиарной мышцы. Диагностические методы заболеваний камер глаза Визуализация в проходящем свете. Биомикроскопия (осмотр под микроскопом). Гониоскопия (изучение угла передней камеры с помощью микроскопа и контактной линзы). Ультразвуковая диагностика, включая ультразвуковую биомикроскопию. Оптическая когерентная томография для переднего отрезка глаза. Пахиметрия (оценка глубины передней камеры). Тонометрия (определение внутриглазного давления). Детальная оценка выработки, а также оттока внутриглазной жидкости. 105 Анатомия хрусталика ❤ Строение Гистологическое строение Функции Изменение хрусталика с возрастом ✖ Хрусталик вместе с роговицей, водянистой влагой и стекловидным телом составляют оптическую (преломляющую) систему глаза и является в этой системе биологической линзой. В глазу хрусталик находится сразу же за радужкой в углублении (fossa patellaris) на передней поверхности стекловидного тела. В этом положении он удерживается многочисленными волокнами, образующими в сумме подвешивающую связку - ресничный поясок. Эти волокна тянутся к экватору хрусталика от плоской части ресничного тела и его отростков. Частично перекрещиваясь они вплетаются в капсулу хрусталика на 2 мм кпереди и на 1 мм кзади от экватора, образуя петитов канал и зонулярную пластинку. Задняя поверхность хрусталика так же, как и передняя, омывается водянистой влагой, так как почти на всем протяжении отделяется от стекловидного тела узкой щелью (ретролентальное пространство). 106 По наружному краю это пространство ограничивается кольцевидной связкой Вигера, фиксирующей хрусталик к стекловидному телу. Поэтому хирург должен помнить, что неосторожные тракции во время экстракции катаракты могут быть причиной повреждения передней гиалоидной мембраны стекловидного тела и даже отслойки сетчатки. Строение Хрусталик имеет вид прозрачной эластичной двояковыпуклой линзы, циркулярно фиксированной к цилиарному телу, диаметром 9—10 мм, максимальная толщина хрусталика взрослого человека примерно 3,6—5 мм (в зависимости от напряжения аккомодации), своей передней, менее выпуклой поверхностью прилегает к радужке, задней, более выпуклой, — к стекловидному телу. Центральные точки передней и задней поверхностей соответственно называются передний и задний полюсы. Периферический край, где обе поверхности переходят друг в друга, называется экватором. Оба полюса соединены осью хрусталика. ✖ Размеры и оптические свойства Радиус кривизны передней поверхности хрусталика в покое аккомодации равен 10 мм, а задней — 6 мм, при максимальном напряжении аккомодации передний и задний радиус сравниваются, уменьшаясь до 5,33 мм. Показатель преломления хрусталика неоднороден по толщине и в среднем составляет 1,414 или 1,424 также в зависимости от состояния аккомодации. В покое аккомодации преломляющая сила хрусталика составляет среднем 19,11 диоптрий, при максимальном напряжении аккомодации — 33,06 дптр. У новорождённых хрусталик почти шаровидный, имеет мягкую консистенцию и преломляющую силу до 35,0 дптр. Дальнейший рост его происходит, в основном, за счет увеличения диаметра. Хрусталик заключен в тонкую капсулу, передняя часть которой выстлана однослойным кубическим эпителием. Задний отдел капсулы тоньше переднего. Удерживается хрусталик в своем положении зонулярной связкой, которая состоит из множества гладких и прочных мышечных волокон, идущих от капсулы хрусталика к ресничному телу, где эти волокна залегают между ресничными отростками. Между волокнами связки 107 находятся наполненные жидкостью пространства, сообщающиеся с камерами глаза. Вещество хрусталика состоит из более плотного ядра, расположенного в центральной части, которое без резкой границы продолжается в более мягкую часть — кору. Состав хрусталика: вода — 65%, белки — 30%, неорганические соедининия (калий, кальций, фосфор), витамины, ферменты, липиды. Хрусталик у молодых людей содержит большей частью растворимые белки, в окислительно-восстановительных процессах которых участвует цистеин. Нерастворимые белки — альбуминоиды не содержат цистеина, в их состав входят нерастворимые аминокислоты (лейцин, глицин, тирозин и цистин). Гистологическое строение ✖ Капсула Снаружи хрусталик покрыт тонкой эластичной бесструктурной капсулой, которая представляет собой однородную прозрачную оболочку, сильно преломляющую свет и защищающую хрусталик от воздействия различных патологических факторов. Капсула при помощи ресничного пояска прикрепляется к ресничному телу. Толщина капсулы хрусталика по всей его поверхности неодинакова: спереди часть капсулы толще, чем сзади (соответственно 0,008—0,02 и 0,002—0,004 мм), это обусловлено тем, что на передней поверхности под капсулой располагается одиночный слой эпителиальных клеток. Наибольшей толщины капсула достигает в двух концентричных экватору ее поясах — переднем (находится в 1 мм кнутри от места прикрепления передних волокон ресничного пояска) и заднем (кнутри от места заднего прикрепления ресничного пояска). Наименьшая толщина капсулы в области заднего полюса хрусталика. Эпителий 108 Эпителий хрусталика - слой кубических клеток; главными его функциями являются трофическая, камбиальная и барьерная. Эпителиальные клетки, соответствующие центральной зоне капсулы (напротив зрачка), уплощены и плотно прилегают друг к другу. Здесь практически не происходит деление клеток. По мере продвижения от центра к периферии наблюдается уменьшение размера эпителиальных клеток, усиление их митотической активности, а также относительное увеличение высоты клеток так, что в области экватора эпителий хрусталика практически превращается в призматический, образуя ростковую зону хрусталика. Здесь происходит образование так называемых волокон хрусталика. Вещество хрусталика Основная масса хрусталика образована волокнами, которые представляют собой клетки эпителия, вытянутые в длину. Каждое волокно представляет собой прозрачную шестиугольную призму. Вещество хрусталика, образованное белком кристаллином, совершенно прозрачно и так же, как другие компоненты светопреломляющего аппарата лишено сосудов и нервов. Центральная, более плотная часть хрусталика, утратила ядро, укоротилась, и при наложении на другое волокно стала называться ядром, в то время, как периферическая часть образует менее плотную кору. В процессе внутриутробного развития хрусталик получает питание от стекловидной артерии. Во взрослом состоянии питание хрусталика всецело зависит от стекловидного тела и водянистой влаги. Функции 1. Светопроведение: Прозрачность хрусталика обеспечивает прохождение света к сетчатке. 2. Светопреломление: Являясь биологической линзой, хрусталик является второй (после роговицы) светопреломляющей средой глаза (в покое преломляющая сила составляет около 19 диоптрий). 3. Аккомодация: Способность изменять свою форму позволяет менять хрусталику свою преломляющую силу (от 19 до 33 диоптрий), что обеспечивает фокусировку зрения на различно удаленных предметах. При сокращении волокон ресничной мышцы, иннервируемых глазодвигательным и симпатическим нервами, происходит расслабление зонулярных волокон. При этом уменьшается натяжение капсулы хрусталика и он благодаря своим эластическим свойствам становится более выпуклым, создавая условия для рассматривания близких предметов. Расслабление ресничной мышцы ведет к уплощению хрусталика, создавая способность глаза видеть хорошо вдаль. 4. Разделительная: В силу особенностей расположения хрусталика, он разделяет глаз на передний и задний отдел, выступая «анатомическим барьером» глаза, удерживая структуры от перемещения (не дает стекловидному телу перемещаться в переднюю камеру глаза). 109 5. Защитная функция: наличие хрусталика затрудняет проникновение микроорганизмов из передней камеры глаза в стекловидное тело при воспалительных процессах. Изменение хрусталика с возрастом: 1. накапливается холестерин, уменьшается содержание витаминов С и группы В, снижается количество воды; 2. ухудшается проницаемость сумки хрусталика для питательных веществ (нарушается питание); 3. ослабляется регулирующая роль центральной нервной системы в поддержании количественных соотношений медиаторов — адреналина и ацетилхолина, обеспечивающих стабильный уровень проницаемости питательных веществ; 4. меняется белковый состав хрусталика в сторону увеличения его нерастворимых фракций — альбуминоидов и уменьшения кристаллинов. В результате нарушения обмена веществ в хрусталике к старости формируется плотное ядро и возникает его помутнение — катаракта. С потерей эластических свойств хрусталика понижается способность к аккомодации, развивается старческая дальнозоркость, или пресбиопия. Хрусталик не имеет нервов и кровеносных сосудов, поэтому он не имеет чувствительности и в нем не развиваются воспалительные процессы. Обменные процессы осуществляются через внутриглазную жидкость, которой хрусталик окружен со всех сторон Поддерживающий аппарат хрусталика и механизмы аккомодации ❤ ✖ Передняя порция волокон ресничного пояска (ППВ) мощная («силовая») порция волокон, с одной стороны вплетена сегментами в переднюю поверхность капсулы хрусталика, а с другой - в хороидею в районе зубчатой линии, причём более кнаружи, чем задняя порция. Напрямую ППВ не прикреплена «силовым образом» к цилиарной мышце, а её волокна проходят насквозь от капсулы хрусталика к хороидее, 110 располагаясь анатомически в углублениях между отростками цилиарной мышцы. Функциональное назначение ППВ - обеспечить во всех фазах аккомодации необходимую степень растяжения капсулы хрусталика, а также обеспечить постоянное прижатие хрусталика к стекловидной камере для выполнения важнейшей физиологической функции демпфирования его колебаний. Во всех фазах аккомодации ППВ не расслабляется никогда и всегда имеет определённую степень натяжения, а ослабляется максимально только при взгляде полностью вблизь. ППВ является главной структурой ресничного пояска, обеспечивающей возможность округления капсулы хрусталика при взгляде вблизь. Задняя порция волокон ресничного пояска (ЗПВ) - с одной стороны вплетена равномерно по окружности в заднюю поверхность капсулы хрусталика, а с другой - в хороидею в районе зубчатой линии, причём более кнутри, чем передняя порция. Эта порция волокон как паутинка покрывает купол стекловидной камеры и также как ППВ «силовым образом» не прикреплена к цилиарной мышце: её волокна проходят насквозь от капсулы хрусталика к хороидее, располагаясь анатомически в углублениях между отростками цилиарной мышцы. Функциональное назначение ЗПВ - обеспечить во всех фазах аккомодации определённую степень растяжения задней поверхности капсулы хрусталика, сохранить анатомическое положение капсулы хрусталика по центру оптической оси глаза, а также обеспечить постоянное прижатие («осаживание» кзади) передней гиалоидной мембраны стекловидной камеры для уменьшения степени выстояния ПГМ кпереди (решается анатомическая задача перемещения масс стекловидного тела так, чтобы при этом ППВ не «прорезала» купол стекловидной камеры). Фактически ЗПВ изменяет давление стекловидного тела внутри стекловидной камеры в разных фазах аккомодации, помогая прохождению водянистой влаги из хрусталика внутрь стекловидной камеры и далее - из неё в супрахороидальное пространство: решается физиологическая задача питания структур стекловидной камеры и выведения отработанной водянистой влаги из капсулы хрусталика внутрь стекловидной камеры и из самой стекловидной камеры. При взгляде полностью вблизь давление в стекловидной камере минимально, а при взгляде полностью вдаль давление в стекловидной камере максимально. ЗПВ обеспечивает повышение давления внутри стекловидной камеры при взгляде полностью вдаль, что позволяет с помощью ППВ быстро уплостить хрусталик, прижимая его к «более жёсткой поверхности» передней гиалоидной мембраны. 111 Цилиоэкваториальные или уздечковые волокна ЦЭВ и УВ - с одной стороны вплетены равномерно по экватору в капсулу хрусталика, а с другой - закреплены в углублениях между отростками цилиарной мышцы. УВ не связаны непосредственно с ППВ и ЗПВ и имеют анатомическую связь только с цилиарной мышцей в области углублений между её отростками. Функциональное назначение УВ - обеспечить во всех фазах аккомодации, кроме взгляда полностью вблизь, определённую степень равномерного «схлопывания» капсулы хрусталика по экватору, чтобы анатомически удержать внутрихрусталиковые массы по центру оптической оси глаза при любом положении тела в т.ч. - при отсутствии гравитации в космосе. Также УВ удерживают хрусталик в близком к анатомическому положении при травматическом частичном вытекании стекловидного тела. Уздечковые волокна во всех фазах аккомодации не расслабляются никогда и всегда имеют определённую степень натяжения, а ослабляются (по Гельмгольцу) максимально только при взгляде полностью вблизь. Отводящие («натяжные») волокна - ОВ - считают вспомогательными волокнами, они короткие и тонкие, расположены в углублениях цилиарной мышцы и крепятся с одной стороны к порциям ППВ и ЗПВ, а с другой – непосредственно к цилиарной мышце, причём ОВ не играют роль «силовых» волокон, поскольку на порядок тоньше, чем волокна ППВ. Функциональное назначение ОВ заключается в том, что они полезно «искривляют» ход ППВ и ЗПВ, оттягивая их порции кнаружи (как тетиву лука) и удерживая их в углублениях между отростками цилиарной мышцы. Такое действие ОВ позволяет предотвратить при взгляде вдаль прорезание волокнами ППВ и ЗПВ передней гиалоидной мембраны этого своеобразного купола стекловидной камеры, а также действие ОВ позволяет отросткам цилиарной мышцы свободно изменять свои анатомические размеры и, главное, площадь поверхности отростков, от чего в первую очередь зависит интенсивность продукции водянистой влаги. Фазы аккомодации 1. Покой аккомодации 2. Активная аккомодация для близи 3. Взгляд полностью вблизь - соответствует конечной, предельной фазе аккомодации, когда тонус цилиарной мышцы, а также и степень жёсткости хороидеи на растяжение максимальны. 112 4. Взгляд полностью вдаль - соответствует начальной фазе аккомодации, когда тонус цилиарной мышцы, а также и степень жёсткости хороидеи на растяжение минимальны. Предустановка аккомодации - среди множества промежуточных состояний «взгляд полностью вдаль» и «взгляд полностью вблизь» в период бодрствования безусловно и всегда найдётся состояние позиционной предустановки оптической системы эмметропического глаза на расстояние 0,6-1,3 метра, которая для глаз с иной рефракцией будет напрямую зависеть от вида и степени рефракции и полноты оптической коррекции глаза. Аккомодационная система глаза в режиме предлагаемого нами состояния позиционной предустановки постоянно находится в «состоянии максимальной готовности» к любым переменам, но это физиологическое состояние естественно выбирается мозгом у человека так, чтобы: 1. в первую очередь, иметь возможность максимально быстро перенастраивать систему зрительного обнаружения в период бодрствования; 2. во вторую очередь, экономить энергию во время длительной постоянного напряжения цилиарной мышцы для работы частично или полностью вблизь. В режиме позиционной предустановки общий тонус цилиарной мышцы и её энергопотребление больше, чем при взгляде полностью вдаль и меньше, чем при взгляде полностью вблизь. При разной индивидуальной рефракции глаза это состояние предустановки будет смещаться кпереди в большей или в меньшей степени: например, при развитии в любом глазу возрастной пресбиопии, тонус цилиарной мышцы и её энергопотребление постепенно будут повышаться, чтобы нивелировать приобретаемый из-за «уплощения» ещё прозрачного хрусталика сдвиг фокуса глаза за сетчатку. Это позволяет минимизировать время перенастройки оптической системы глаза и оптимизировать уровень его энергопотребления. Активное физиологическое состояние предустановка оптической системы глаза определяет степень работоспособности его аккомодационной системы в норме. Обобщая, отметим, что главные «точки отсчёта» в бесконечном числе возможных фаз аккомодации, видимо, таковы: 1. состояние активной предустановки аккомодационной системы глаза (когда энергопотребление не минимально, но оптимизировано для ускоренного ответа на появление стимула); 2. состояние аккомодационной системы глаза «взгляд полностью вдаль» соответствует минимальным тонусу и энергопотреблению цилиарной мышцы, а состояние аккомодационной системы глаза «взгляд полностью вблизь» соответствует максимальному тонусу и энергопотреблению цилиарной мышцы; 3. при состоянии аккомодационной системы глаза «взгляд полностью вдаль» ЦМ обязательно должна обладать некоторым начальным 113 минимальным тонусом, обеспечивающим её начальную физиологическую подготовку к работе во всех диапазонах аккомодации. Можно сформулировать следующий физиологический вывод: во время бодрствования, при активной работе системы аккомодации в целом, любой физиологической фазе соответствует оптимальный тонус аккомодации, т.е. такая энергосберегающая оптическая позиционная предустановка глаза, которая позволяет максимально возможно уменьшить время перенастройки механизма аккомодации и свести необходимое ему общее суммарное энергопотребление в период бодрствования к минимуму. Исполнительные механизмы аккомодации Способ, с помощью которого основной и дополнительные механизмы аккомодации обеспечивают качественный приём изображения, заключается в изменении расположения в глазу области фокуса и/или области сетчатки. 1. Основной (экстракапсулярный) - механизм хрусталиковой аккомодации по Гельмгольцу: механизм изменения преломляющей силы хрусталика за счёт равномерной деформации его капсулы с помощью ослабления натяжения и относительного смещения различных порций волокон ресничного пояска цилиарной мышцей. 2. Дополнительные: интраокулярные (внутриглазные) и экстраокулярные (наружные). Интраокулярные (внутриглазные) механизмы дополнительной аккомодации состоят из экстракапсулярных и предположительно интракапсулярного механизмов: Интракапсулярный дополнительный механизм аккомодации: возможный механизм изменения преломляющей способности капсулы, кортикальных слоёв и ядра хрусталика из-за их продольного и углового перемещения друг относительно друга при округлении поверхностей капсулы в момент частичной или полной аккомодации вблизь. Экстракапсулярные дополнительные механизмы аккомодации: механизм изменения преломляющей силы хрусталика за счёт равномерной деформации его капсулы (основной механизм аккомодации в глазу человека по Гельмгольцу); механизм неравномерной деформации капсулы хрусталика (изменение хрусталикового астигматизма); механизм перемещения капсулы хрусталика вдоль передне-задней оси; механизм сужения зрачка; механизм стационарной установки сетчатки; 114 механизм локального перемещения периферических сегментов сетчатки; механизм сочетанного изменения астигматизма хрусталика и роговицы - неравномерная аккомодация в разных меридианах; механизм изменения упругости структур хороидеи; механизм округления задней поверхности капсулы хрусталика из-за понижения давления в СК и перемещения кпереди стекловидного тела. Экстраокулярные (наружные) механизмы дополнительной аккомодации состоят из склерального, роговичных и роговичносклерального механизмов: Склеральный механизм дополнительной аккомодации - механизм изменения только ПЗО при сжатии склеры наружными мышцами глаза. Роговичные механизмы дополнительной аккомодации: механизм сужения век для увеличения глубины резкости; механизм сочетанного изменения веками и цилиарной мышцей астигматизма роговицы. Роговично - склеральный механизм дополнительной аккомодации сочетанное изменение астигматизма роговицы и величины ПЗО при конвергенции-дивергенции. Искусственный хрусталик ❤ Разновидности интраокулярных линз (ИОЛ) Интраокулярные линзы Monoblock Интраокулярные линзы c «желтым» фильтром Интраокулярные асферические линзы Торические интраокулярные линзы Мультифокальные интраокулярные линзы Аккомодирующие интраокулярные линзы o o o o o o 115 ✖ Искусственный хрусталик, также известный как интраокулярная линза (ИОЛ) — пластиковая линза, имплантируемая в глаз для замены собственногохрусталика по причине его помутнения или с целью хирургической коррекции аметропии. Искусственный хрусталик состоит из оптики (оптической части), которая обеспечивает его основную функцию, а также фиксирующих (гаптических) элементов, которые позволяют безопасно и надежно закрепить оптику в глазу. Имплантация искусственного хрусталика - очень востребованный вид лечения катаракты, особенно если учесть, что катаракта в последние годы «молодеет» - в России она встречается у каждого второго после 50 лет. Кроме того, часто встречаются врожденные катаракты у детей, катаракты при травмах глаза, лучевые катаракты, осложненные (при диабете, ревматизме и др. заболеваниях). Оптимальным местом имплантации для интраокулярной линзы служит капсульная сумка хрусталика. Однако, при невозможности соблюдения этого «золотого» в современной глазной хирургии стандарта искусственный хрусталик может быть размещен в других отделах глаза — в передней камере, на радужке, в задней камере вне капсульного мешка. Первые искусственные хрусталики изготавливались из оргстекла (неэластичного пластика полиметилметакрилата, ПММА). В последние годы наибольшее распространение получили ИОЛ из эластичных материалов, которые позволяют хирургу складывать линзу при имплантации с помощью специальных инжекторов или пинцетов, обеспечивая возможность проводить операцию через малые разрезы. Уменьшение величины хирургического доступа стало одним из лейтмотивов прогресса в хирургии хрусталика, который наблюдается в последние годы. Другим направлением развития искусственных хрусталиков является подбор оптимальной формы, для обеспечения возможности видеть предметы сфокусированными. Эта проблема непростая, ведь искусственный хрусталик, в отличие от собственного, не способен 116 к аккомодации. Существуют простые линзы - монофокальные, но кроме них уже созданы первые мультифокальные линзы. Ещё одним преимуществом называют окраску линзы. Собственный хрусталик жёлтого цвета, благодаря чему он отфильтровывает заметное количество света в синей части спектра. Ряд искусственных хрусталиков делаются тоже подобного цвета. Разновидности интраокулярных линз (ИОЛ) Искусственный хрусталик (интраокулярная линза) имплантируется на место естественного хрусталика после операции по удалению катаракты или рефракционной замене хрусталика. Интраокулярные линзы делятся на «жесткие» и «мягкие». 1. «Жесткие» интраокулярные линзы имеют негибкую, постоянную форму, поэтому для их имплантации требуется большой операционный разрез и последующее наложение швов, что значительно увеличивает реабилитационный период. 2. Большинство современных офтальмологических центров и клиник отдают предпочтение «мягким» интраокулярным линзам, которые изготовлены из эластичных синтетических полимеров. Такие линзы имплантируются через самогерметизирующийся микроразрез около 2,5 мм и не требуют наложения швов. Они помещаются внутрь глаза в сложенном состоянии, самостоятельно разворачиваются и надежно фиксируются. Различают 6 основных типов линз: o Моноблок o С желтым фильтром o Асферические линзы o Торические линзы o Мультифокальные линзы o Аккомодирующие линзы Интраокулярные линзы Monoblock ✖ Революционным шагом в катарактальной хирургии стало создание усовершенствованной модели интраокулярных линз — Monoblock. Такая модель линзы имеет моноблочный дизайн, то есть опорные элементы (оптика и гаптика) изготовлены из одного биоактивного материала, за счет чего риск реакции структур глаза и развития вторичной катаракты сведены к минимуму. Единая конструкция интраокулярной линзы Monoblock позволила не только уменьшить разрез для имплантации до 117 2,5 мм, но и избежать риска осложнений во время операции. Возможность отторжения такой линзы исключена — при имплантации моноблочной линзы ткани глаза не травмируются, сохраняя свою форму и целостность. Кроме того, линза имплантируется через одноразовый инжектор, что снижает риск инфицирования линзы в ходе операции. Опыт имплантации искусственных хрусталиков Monoblock превышает 15 млн по всему миру Интраокулярные линзы c «желтым» фильтром ✖ Природный хрусталик человека, помимо аккомодирующих характеристик, обладает специальными защитными свойствами, предохраняющими сетчатку. С возрастом у каждого человека хрусталик желтеет. Это естественный механизм защиты сетчатки глаза от негативного воздействия ультрафиолетовых и синих лучей (для предотвращения развития дистрофий сетчатки). В процессе операции по удалению катаракты офтальмохирург заменяет пораженный катарактой хрусталик искусственной интраокулярной линзой (ИОЛ). Но при этом удаляется и желтый фильтр, снижаются защитные функции глаза и значительно увеличивается риск развития возрастных заболеваний сетчатки. Желтый фильтр, которым обладают линзы нового поколения, аналогичен фильтру естественного хрусталика человека. Он отсекает лучи синего спектра, при этом не нарушая баланс цветовосприятия. Благодаря желтому фильтру внутриглазная интраокулярная линза защищает сетчатку так же, как и естественный хрусталик глаза. Интраокулярные асферические линзы ✖ Интраокулярные асферические линзы специально разработаны для коррекции сферических аберраций (искажений). Аберрации встречаются очень часто, практически у всех людей после имплантации искусственного хрусталика. В большинстве своем причиной их возникновения служит несоответствие оптической системы человеческого глаза или интраокулярной линзы. 118 Наиболее распространенный вид аберраций — сферические аберрации. Такие аберрации возникают из-за преломления света под разными углами при его прохождении через сферическую поверхность интраокулярной линзы и оптические среды глаза. Без соответствующей коррекции лучи света не фокусируются точно на сетчатке глаза и изображение может быть нечетким и размытым. Не редкость, когда после операции по удалению катаракты люди, имея высокие показатели зрительных функций, страдают от ореолов, отблесков, засветов, которые наиболее сильно проявляются в вечернее или ночное время суток. До недавнего времени избежать возникновения сферических аберраций при использовании традиционных моделей интраокулярных линз было невозможно. Но сейчас разработаны специальные модели линз, которые обладают асферической поверхностью. Интраокулярные асферические линзы на всех своих участках имеют одинаковую оптическую силу, поэтому световые лучи, преломляясь через нее, фокусируются в одной, а не в нескольких точках. Такие характеристики позволяют получить более качественное изображение, что особенно важно при работе в условиях низкой освещенности, когда зрачок сильно расширен. Торические интраокулярные линзы ✖ Случаи, когда катаракта (частичное или полное помутнение хрусталика) осложнена астигматизмом, встречаются довольно часто. Влияние роговичного астигматизма на зрение больше, чем хрусталикового, так как роговица обладает большей преломляющей способностью. По статистике врачей, роговичный астигматизм встречается у пациентов значительно чаще. Раньше катаракта, сочетающаяся с астигматизмом, создавала определенные трудности для хирурга, так как даже после удаления катаракты человек не мог хорошо видеть без специальных цилиндрических очков. Разработка и активное применение в практике врачей торических линз позволила пациентам с катарактой и астигматизмом обрести новое качество зрительной жизни. Торическая линза обладает большей силой преломления в определенных областях, что позволяет ей уменьшить, а зачастую и полностью избавить пациента от роговичного астигматизма, значительно повысив некорригированное зрение вдаль. Торическая интраокулярная линза не только замещает оптическую силу удаленного мутного хрусталика, но и корригирует исходный роговичный астигматизм. 119 Мультифокальные интраокулярные линзы ✖ Мультифокальные — «псевдоаккомодирующие» — линзы обладают особым преимуществом перед линзами традиционных моделей. Обладая не одним, а несколькими фокусами, мультифокальные линзы позволяют добиваться максимальной остроты зрения как вблизи, так и вдаль, а также значительно уменьшить зависимость человека от очков или вообще избавиться от них. По статистике, до 80% пациентов, которым была имплантирована мультифокальная интраокулярная линза, не пользуются очками вообще. В зависимости от принципа действия мультифокальные линзы бывают двух различных конструкций — со смешанным дифракционнорефракционным характером оптики и с комбинированными радиальными секторами. Особенностью рефракционных линз является наличие в них специальных зон с различной степенью преломления, распределяющихся от центра линзы к периферии. При этом эффективность работы линзы зависит от диаметра зрачка и требует от пациентов специальных навыков по регулированию условий освещенности, которые могут быть получены в течение первых недель после операции. Качество зрения, которое обеспечивается этим типом линз, наилучшее, хотя не исключены некоторые ореолы от источников света. Дифракционные линзы работают по принципу дифракционной решетки и обеспечивают деление светового потока на составляющие для дали и близи. При этом эффективность работы линзы не зависит от диаметра зрачка и условий освещенности. Такие ИОЛ подходят пациентам с ослабленной реакцией зрачка на свет или с нарушением его формы. Единственным недостатком подобных искусственных хрусталиков является довольно высокое светорассеяние внутри глаза и, как следствие, повышенная ослепляемость (гало-эффект). Аккомодирующие интраокулярные линзы ✖ 120 ✖ Аккомодирующие интраокулярные линзы позволяют имитировать работу естественного хрусталика глаза и добиваться отличных зрительных характеристик при смотрении и вблизи, и вдаль, и на средних расстояниях. Такой тип линз по своим свойствам максимально приближен к естественному хрусталику человека. Аккомодирующая линза устроена таким образом, что, имитируя действие аккомодационного аппарата, она может изменять фокус и двигаться вперед/назад под воздействием цилиарной мышцы глаза. Уникальные характеристики аккомодирующей линзы дают возможность обрести хорошее зрение как на близком и дальнем расстоянии, так и на среднем расстоянии, что свойственно только молодому, здоровому глазу. Кроме того, стало возможно избавиться сразу от двух возрастных проблем со зрением — катаракты и пресбиопии (возрастной дальнозоркости). Аккомодирующая ИОЛ имеет только одну оптическую зону, что значительно уменьшает риски возникновения гало-эффектов и бликов в условиях плохой освещенности и способствует четкому зрению вдаль. Однако, эти линзы не обеспечивают такого диапазона фокусировки, как мультифокальные. Кроме того, после многочисленных исследований было выявлено, что аккомодирующие ИОЛ со временем теряют свою подвижность, а значит и эффективность. Имплантация искусственного хрусталика, как и любая другая хирургическая процедура, не лишена риска некоторых осложнений, таких как инфекция, внутриглазное воспаление, смещение ИОЛ,повышение внутриглазного давления. Искусственный хрусталик, как правило, существенно снижает зависимость пациента от очков. Тем не менее, при имплантации стандартной (монофокальной) ИОЛ пациенту требуются очки для чтения и другой зрительной активности на близком расстоянии. Передняя камера глаза ❤ Строение угла передней камеры Патологии передней камеры глаза Диагностические методы заболеваний камер глаза 121 ✖ Представляет собой пространство, ограниченное задней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки и центральной частью передней капсулы хрусталика. Место, где роговица переходит в склеру, а радужка - в ресничное тело, называют углом передней камеры. В его наружной стенке находится дренажная (для водянистой влаги) система глаза, состоящая из трабекулярной сеточки, склерального венозного синуса (шлеммов канал) и коллекторных канальцев (выпускников). Через зрачок передняя камера свободно сообщается с задней. В этом месте она имеет наибольшую глубину (2,75-3,5 мм), которая затем постепенно уменьшается по направлению к периферии. Правда, иногда глубина передней камеры увеличивается, к примеру, после удаления хрусталика, либо уменьшается, в случае отслойки сосудистой оболочки. Внутриглазная жидкость, заполняющая пространство камер глаза, сходна по своему составу с плазмой крови. В ней содержатся питательные вещества, обязательные для нормальной работы внутриглазных тканей и продукты обмена, далее выводимые в кровоток. Выработкой водянистой влаги заняты отростки цилиарного тела, это происходит путем фильтрации крови из капилляров. Образовавшаяся в задней камере, влага перетекает в переднюю камеру, оттекая потом сквозь угол передней камеры из-за более низкого давления венозных сосудов, в которые она в конечном итоге и всасывается. Основной функцией камер глаза является поддержание взаимоотношений внутриглазных тканей и участие в проводимости света к сетчатке, а также в преломлении лучей света совместно с роговицей. Световые лучи преломляются благодаря сходным оптическим свойствам внутриглазной жидкости и роговицы, которые вместе выступают, как линза, собирающая световые лучи, вследствие чего на сетчатке появляется четкое изображение объектов. 122 Строение угла передней камеры ✖ Угол передней камеры – это зона передней камеры, соотносящаяся с зоной перехода роговичной оболочки в склеру, и радужки в цилиарное тело. Важнейшая часть этой области - дренажная система, которая обеспечивает контролируемый отток внутриглазной жидкости в кровоток. В дренажной системе глазного яблока задействована трабекулярная диафрагма, склеральный венозный синус, а также коллекторные канальцы. Трабекулярная диафрагма, представляет собой густую сеть, имеющую пористо-слоистую структуру, размер пор которой постепенно уменьшаются кнаружи, что помогает в регулировании оттока внутриглазной влаги. У трабекулярной диафрагмы можно выделить увеальную, корнео-склеральную, а также юкстаканаликулярную пластинки. Преодолев трабекулярную сеть, внутриглазная жидкость попадает в щелевидное узкое пространство Шлеммова канала, расположенного у лимба в толще склеры окружности глазного яблока. Есть и дополнительный путь оттока, вне трабекулярной сети, называемый увеосклеральным. Им проходит до 15% всего объема оттекающей влаги, при этом жидкость из угла передней камеры поступает в цилиарное тело, проходит вдоль мышечных волокон, далее проникая в супрахориоидальное пространство. И только отсюда оттекает по венам выпускникам, сразу через склеру, или через Шлеммов канал. Канальцы склерального синуса отвечают за отвод водянистой влаги в венозные сосуды по трем основным направлениям: в глубокое внутрисклеральное венозное сплетение, а также поверхностное склеральное венозное сплетение, в эписклеральные вены, в сеть вен цилиарного тела. Патологии передней камеры глаза Врожденные патологии: Отсутствие угла в передней камере. Блокада угла в передней камере остатками эмбриональных тканей. 123 Переднее прикрепление радужки. Приобретенные патологии: Блокада угла передней камеры корнем радужки, пигментом или др. Мелкая передняя камера, бомбаж радужной оболочки – встречается при заращении зрачка или круговой зрачковой синехии. Неравномерная глубина в передней камере – наблюдается при посттравматическом изменении положения хрусталика либо слабости цинновых связок. Гипопион Преципитаты на роговичном эндотелии. Гифема Гониосинехии - спайки в углу передней камеры радужной оболочки и трабекулярной диафрагмы. Рецессия угла передней камеры – расщепление, разрыв передней зоны цилиарного тела вдоль линии, которая разделяет радиальные и продольные волокна цилиарной мышцы. Диагностические методы заболеваний камер глаза Визуализация в проходящем свете. Биомикроскопия (осмотр под микроскопом). Гониоскопия (изучение угла передней камеры с помощью микроскопа и контактной линзы). Ультразвуковая диагностика, включая ультразвуковую биомикроскопию. Оптическая когерентная томография для переднего отрезка глаза. Пахиметрия (оценка глубины передней камеры). Тонометрия (определение внутриглазного давления). Детальная оценка выработки, а также оттока внутриглазной жидкости. Зрительная кора ❤ ✖ 124 Зрительная кора является частью коры больших полушарий головного мозга, отвечающей за обработку визуальной информации. В основном, она сосредоточена в затылочной доле каждого из полушарий головного мозга. Понятие зрительная кора включает первичную зрительную кору (также называемую стриарной корой или зрительной зоной V1. Она эквивалентна полю Бродмана 17, или BA17. экстрастриарную зрительную кору (вторичные зрительные области) — зоны V2, V3, V4, и V5. Она включает поля Бродмана 18 и 19. Вторичные зрительные области, называемые также зрительными ассоциативными зонами, лежат латерально, впереди, выше и ниже по отношению к первичной зрительной коре. Кроме того, большая часть этих областей накладывается на латеральные поверхности затылочной и теменной коры в виде складок, направленных наружу. В эти области проводятся вторичные зрительные сигналы для анализа их значения. Например, со всех сторон вокруг первичной зрительной коры находится поле Бродмана 18, куда направляются практически все сигналы от первичной зрительной коры. Поле Бродмана 18 называют зрительной областью II, или просто V2. Другие, более отдаленные вторичные зрительные области имеют специфические обозначения V3, V4 и т.д. (более дюжины областей). Значение всех этих областей заключается в постепенном выявлении и анализе различных аспектов зрительного образа. Зрительная кора присутствует в каждом из полушарий головного мозга. Области зрительной коры левого полушария получают сигналы от правой половины зрительного поля, правого полушария — от левой половины. Первичная зрительная кора (зона V1) Наиболее изученная зрительная зона мозга. Первичная зрительная кора (стриарная кора) представляет собой слой клеток толщиной 2 мм и площадью в несколько квадратных дюймов. Первичная зрительная кора лежит в области шпорной борозды, распространяясь вперед от полюса затылка по медиальной стороне каждой затылочной доли. Эта область является конечной станцией для прямых зрительных сигналов от глаз. Сигналы от области макулы сетчатки заканчиваются в районе полюса затылка, тогда как сигналы от периферических частей сетчатки заканчиваются внутри или около концентрических полукругов, расположенных впереди от полюса вдоль шпорной борозды на медиальной стороне затылочной доли. Верхняя часть сетчатки представлена сверху, а нижняя — снизу. 125 Составная часть функциональной архитектуры коры больших полушарий головного мозга — первичная зрительная кора — практически полностью соответствует анатомически определяемой стриарной коре. Название последней восходит к латинскому «полоса, полоска» (лат. stria) и во многом обусловлено тем, что здесь отчётливо видна невооружённым глазом полоска Дженнари (наружная полоска Байярже), образованная конечными отделами покрытых миелиновой оболочкой аксонов, отходящих от нейронов латерального коленчатого тела и заканчивающихся в IV слое серого вещества. Как почти все другие области коры большого мозга, первичная зрительная кора состоит из шести отдельных слоев. Так же, как и в других сенсорных системах, геникулокалкариновые волокна заканчиваются в слое IV. Но этот слой также имеет подслои. Быстропроводящие сигналы от ганглиозных Y-клеток сетчатки входят в слой IV и отсюда передаются вертикально как вверх — к поверхности коры, так и вниз — к более глубоким уровням. Зрительные сигналы от средних по размеру волокон зрительного нерва, исходящих из ганглиозных Х-клеток сетчатки, также заканчиваются в слое IV, но в других его местах (по сравнению с сигналами Y-клеток): в слоях IVa и IVcp, являющихся самой поверхностной и самой глубокой частями слоя IV. Отсюда эти сигналы тоже проводятся вертикально как к поверхности коры, так и к более глубоким ее слоям. Именно эти пути от ганглиозных Х-клеток передают зрительные сигналы точно, «точка-в-точку», а также отвечают за цветовое зрение. Вертикальные колонки нейронов в зрительной коре. Зрительная кора структурно состоит из нескольких миллионов вертикальных колонок нервных клеток, причем каждая колонка имеет диаметр 30-50 мкм. Такая же организация из вертикальных колонок обнаружена повсюду в мозговой коре, во всех ее регионах — сенсорных, моторных и аналитических. Каждая колонка представляет собой функциональную единицу. Грубый подсчет показывает, что каждая зрительная вертикальная колонка содержит, вероятно, 1000 или более нейронов. После поступления зрительных сигналов в слой IV осуществляется их обработка по мере того, как они распространяются вверх и вниз вдоль каждой вертикальной колонки. Полагают, что в процессе этой обработки происходит раскодирование отдельных бит зрительной информации на последовательных станциях переключения вдоль этого пути. Сигналы, 126 проходящие вверх, к слоям I, II и III, в результате распространяются лишь на небольшое расстояние латерально по коре. Наоборот, сигналы, идущие вниз, к слоям V и VI, возбуждают нейроны, которые проводят сигналы на более значительные расстояния. Цветовые шарики в зрительной коре. Среди колонок первичной зрительной коры, как и среди колонок некоторых областей вторичной зрительной коры, рассеяны особые, похожие на колонки области, называемые цветовыми шариками. Они получают латеральные сигналы от прилежащих зрительных колонок и специфически активируются цветовыми сигналами. Считается, что эти шарики являются первичными областями раскодирования цвета. Слой IV (внутренний зернистый слой), к которому подходит наибольшее количество афферентных волокон, идущих от латеральных коленчатых тел (ЛКТ), в свою очередь, подразделяется на четыре подслоя, обозначаемых IVA, IVB, IVCα и IVCβ. Нервные клетки подслоя IVCα, в основном, получают сигналы, идущие от нейронов магноцеллюлярных («крупноклеточных», вентральных) слоёв ЛКТ («магноцеллюлярный зрительный путь»), подслоя IVCβ — от нейронов парвоцеллюлярных («мелкоклеточных», дорсальных) слоёв ЛКТ («парвоцеллюлярный зрительный путь»).Полагают, что среднее число нейронов первичной зрительной коры взрослого человека составляет около 140 миллионов в каждом полушарии. По своему строению относящаяся к гранулярному (сенсорному) типу (иными словами кониокортексу), локализована в шпорной (зрительной) борозде затылочной доли большого мозга. Первичная зрительная кора (зона V1) каждого полушария получает информацию непосредственно от ипсилатерального наружного коленчатого тела. ✖ 127 Зрительные зоны V1 (правая и левая) передают визуальную информацию по двум первичным зрительным путям — дорсальномуи вентральному. Дорсальный путь начинается в первичной зрительной коре (зрительная зона V1), проходит через зрительную зону V2, затем направляясь к дорсомедиальной зрительной зоне (DM или V6), зрительной зоне MT (иначе называемой V5) и в заднюю часть теменной доли коры. Дорcальный путь (канал «где?» или «как?») ассоциирован с движением, представлением о локализации объекта, управлением движениями глаз (саккады), использованием визуальной информации для оценки досягаемости объектов и доставания видимых предметов руками). Вентральный путь также начинается в зоне V1 и проходит через V2, но затем направляется через зрительную зону V4 к вентральной (нижней) части височной доли коры. Вентральный путь (канал «что?») связан с процессом распознавания формы, представлением об объекте, а также с долговременной памятью. Разветвление потока зрительной информации на дорсальный («где?») и вентральный («что?») пути — иначе говоря, на каналы «действия» и «распознавания» — впервые описали Лесли Анджерлейдер и Мортимер Мишкин, и до сих пор эта гипотеза вызывает споры среди физиологов и учёных, изучающих феномен зрения. Возможно, она чрезмерно упрощает реальные процессы в зрительной коре. Она основана на обнаружении того, что оптические обманы зрения, такие как иллюзия Эббингауза, могут искажать правильное восприятие, но в случаях, когда субъект отвечает на визуальный стимул действием, таким как схватывание увиденного предмета, изображение воспринимается без искажений. Однако имеется публикация 2005 г., утверждающая, что обе кортикальные системы обработки зрительной информации — и «канал действия», и «канал распознавания» — в равной степени подвержены обману иллюзий. Нейроны зрительной коры генерируют потенциал действия, когда визуальные стимулы воздействуют на их рецептивные поля. Рецептивное поле определяется как область зрительного поля, стимуляция которой приводит к генерации потенциала действия. Но иногда нейрон может лучше отвечать на какую-то определённую совокупность зрительных стимулов, представляемых в пределах его рецептивного поля. Это свойство называется избирательностью нейронов. В более древних зрительных областях избирательность нейронов невысока. Так, нейрон 128 зрительной зоны V1 может возбуждаться в ответ на любой вертикальный стимул в своём рецептивном поле. Нейронам интегративных зрительных областей свойственна сложная избирательность. Например, нейроны зрительной интегративной области верхней височной борозды (у обезьян) или вентральной поверхности веретеновидной извилины на границе между затылочной и височной долями (у человека) могут возбуждаться лишь при стимуляции рецептивного поля изображениями лиц. Кровоснабжение зрительной коры осуществляется, в основном, шпорной ветвью (лат. ramus calcarinus) медиальной затылочной артерии — разветвления конечной (корковой) части (лат. pars corticalis) задней мозговой артерии (лат. arteria cerebri posterior). Шпорная ветвь залегает в шпорной борозде (лат. sulcus calcarinus, fissura calcarina) коры головного мозга. Современные исследования При изучении первичной зрительной коры животных (кошек, хорьков, крыс, мышей, обезьян) регистрируются потенциалы, снимаемые с электродов, введённых в мозг, либо внутренние оптические сигналы (оптическое картирование коры мозга). Для исследования первичной зрительной коры человека и обезьян (зона V1) применяются электроэнцефалография (ЭЭГ),магнитоэнцефалография (М ЭГ), функциональная магнитно-резонансная томография (ФМРТ). Одно из современных открытий, касающихся зрительной зоны V1 человека, состоит в том, что внимание оказывает сильное модулирующее воздействие на обработку зрительной информации (сигналы были измерены посредством ФМРТ). В то же время, результаты физиологического исследования намакаках показали несущественное влияние процессов внимания на активность областей зрительной коры (очень малые изменения активности или их отсутствие). Эксперименты на макаках, как правило, выполняются путём регистрации пиковой активности единичных нейронов, а при использовании ФМРТ, в основном, регистрируются постсинаптические потенциалы. Таким образом, контрастирующие результаты указанных экспериментов могут быть следствием неодинаковой методики исследований и вовсе не обязательно отражают реальные различия в физиологии человека и макаки. Авторы другой современной публикации стремятся всецело охарактеризовать регуляторные свойства первичной зрительной коры 129 (V1) и использовать её как модельную область, образец для характеристики кортикального канала передачи данных. Повреждения первичной зрительной коры, как правило, приводят к возникновению скотомы, или «бреши» в зрительном поле. Интересно, что пациенты с такими дефектами зачастую могут воспринимать и использовать визуальную информацию, представленную по их скотомам. Это явление, называемое слепым ви́дением, или «слепым зрением», изучается многими учёными, проявляющими интерес к тому, какие именно структуры мозга и нейрофизиологические процессы являются «материальными носителями» сознания. Анатомия зрительного нерва ❤ Диск зрительного нерва Оболочки зрительного нерва Кровоснабжение зрительного нерва Офтальмоскопическая картина ДЗН в норме ✖ Схема Cтроения зрительного анализатора 1 - сетчатка, 2 - неперекрещенные волокна зрительного нерва, 3 - зрительный тракт, 4 - наружнее коленчатое тело (НКТ), 130 5 - radiatio optici - зрительная лучистость - пучок нервных волокон в конечном мозге. 6 - зрительные центры в коре затылочной доли. - вторая пара черепно-мозговых нервов, по которым зрительные раздражения, воспринятые чувствительными клетками сетчатки, передаются в головной мозг. Зрительный нерв (n.opticus) представляет собой нерв специальной чувствительности, по своему развитию и строению представляет собой не типичный черепномозговой нерв, а как бы мозговое белое вещество, вынесенное на периферию и связанное с ядрами промежуточного мозга, а через них и с корой больших полушарий, он образован аксонами ганглиозных клеток сетчатки и заканчивается в хиазме. У взрослых людей его общая длина варьирует от 35 до 55 мм. Значительную часть нерва составляет глазничный отрезок (25-30 мм), который в горизонтальной плоскости имеет Sобразный изгиб, благодаря чему не испытывает натяжений при движениях глазного яблока. На значительном протяжении (от выхода из глазного яблока до входа в зрительный канал — canalis opticus) нерв, подобно мозгу, имеет три оболочки: твердую, паутинную и мягкую. Вместе с ними толщина его составляет 4-4,5 мм, без них - 3-3,5 мм. У глазного яблока твердая мозговая оболочка срастается со склерой и теноновой капсулой, а у зрительного канала - с надкостницей. Внутричерепной отрезок нерва и хиазма, находящиеся в субарахноидальной хиазматической цистерне, одеты только в мягкую оболочку. Подоболочечные пространства глазничной части нерва (субдуральное и субарахноидальное) соединяются с аналогичными пространствами головного мозга, но изолированы друг от друга. Они заполнены жидкостью сложного состава (внутриглазная, тканевая, цереброспинальная). Поскольку внутриглазное давление в норме в 2 раза выше внутричерепного (10-12 мм рт. ст.), направление ее тока совпадает с градиентом давления. Исключение составляют случаи, когда существенно повышается внутричерепное давление (например, при развитии опухоли мозга, кровоизлияниях в полость черепа) или, наоборот, значительно снижается тонус глаза. Зрительный нерв берёт начало из ганглиозных клеток (третьих нервных клеток) сетчатки. Отростки этих клеток собираются в диске (или соске) зрительного нерва, находящемся на 3 мм ближе к середине от заднего полюса глаза. Далее пучки нервных волокон пронизывают склеру в области решётчатой пластинки, окружаются менингеальными структурами, образуя компактный нервный ствол. Нервные волокна изолированы друг от друга слоем миелина. Все нервные волокна, входящие в состав зрительного нерва, группируются в три основных пучка. Аксоны ганглиозных клеток, отходящие от центральной (макулярной) области сетчатки, составляют папилломакулярный пучок, который входит в височную половину диска зрительного нерва. Волокна от ганглиозных клеток носовой половины сетчатки идут по радиальным 131 линиям в носовую половину диска. Аналогичные волокна, но от височной половины сетчатки, на пути к диску зрительного нерва сверху и снизу "обтекают" папилломакулярный пучок. В глазничном отрезке зрительного нерва вблизи глазного яблока соотношения между нервными волокнами остаются такими же, как и в его диске. Далее папилломакулярный пучок перемещается в осевое положение, а волокна от височных квадрантов сетчатки — на всю соответствующую половину зрительного нерва. Таким образом, зрительный нерв четко разделен на правую и левую половины. Менее выражено его деление па верхнюю и нижнюю половины. Важной в клиническом смысле особенностью является то, что нерв лишен чувствительных нервных окончаний. В полости черепа зрительные нервы соединяются над областью турецкого седла, образуя хиазму (chiasma opticum), которая покрыта мягкой мозговой оболочкой и имеет следующие размеры: длина 4—10 мм, ширина 9—11 мм, толщина 5 мм. Хиазма снизу граничит с диафрагмой турецкого седла (сохранившийся участок твердой мозговой оболочки), сверху (в заднем отделе) — с дном III желудочка мозга, по бокам — с внутренними сонными артериями, сзади — с воронкой гипофиза. ✖ Среди пучков волокон зрительного нерва располагаются центральная артерия сетчатки (центральная ретинальная артерия) и одноимённая вена. Артерия возникает в центральной части глаза, а её капилляры покрывают всю поверхность сетчатки. Вместе с глазной артерией зрительный нерв проходит в полость черепа через зрительный канал, образованный малым крылом клиновидной кости. Пройдя через толщу жирового тела глазницы зрительный нерв подходит к общему сухожильному кольцу. Этот его участок носит название глазничная часть (лат. pars orbitalis). Затем он входит в зрительный канал (лат. canalis opticus) — эта часть носит название внутриканальцевая часть (лат. pars intracanalicularis), а из глазницы в полость черепа выходит внутричерепная часть (лат. pars intracranialis). 132 Здесь в области предперекрёстной борозды клиновидной кости (лат. os sphenoidale) происходит частичный перекрёст волокон зрительного нерва — лат. chiasma opticum. Латеральная часть волокон каждого из зрительных нервов направляется дальше по своей стороне. Медиальная часть переходит на противоположную сторону, где соединяется с волокнами латеральной части зрительного нерва гомолатеральной (своей) стороны и образует вместе с ними зрительный тракт лат. tractus opticus. По своему ходу ствол зрительного нерва окружён внутренним влагалищем зрительного нерва (лат. vagina interna n. optici), представляющим собой вырост мягкой оболочки головного мозга. Внутреннее влагалище щелевидным межвлагалищным пространством лат. spatia intervaginalis отделяется от наружного (лат. vagina externa n.optici), являющегося выростом паутинной и твёрдой оболочек головного мозга. В лат. spatia intervaginalis проходят артерии и вены. Каждый зрительный тракт огибает с боковой стороны ножку мозга (лат. pedunculus cerebri) и заканчивается в первичных подкорковых зрительных центрах, которые представлены с каждой стороны латеральным коленчатым телом, подушкой таламуса и ядрами верхнего холмика, где производится первичная переработка зрительной информации и формирование зрачковых реакций. От подкорковых центров зрения нервы веером расходятся по обе стороны височной части головного мозга — начинается центральный зрительный путь (зрительная лучистость Грациоле), Далее волокна, несущие информацию от первичных подкорковых зрительных центров собираются вместе, чтобы пройти через внутреннюю капсулу. Заканчивается зрительный путь в коре затылочных долей (зрительной зоне) головного мозга. ✖ Отделы зрительного нерва Внутриглазной (интрабульбарный) - от диска до выхода нерва из склеры. Длина 0,5-1,5 мм. 133 Орбитальный (ретробульбарный) – от выхода из склеры до орбитального отверстия канала зрительного нерва. Длина 25-35 мм. Внутриканальный – от орбитального до внутричерепного отверстия канала зрительного нерва. 5-8 мм. Внутричерепной (интракраниальный) – от места выхода из зрительного канала до хиазмы. Длина 4-17 мм. Диск зрительного нерва Место соединения оптических волокон сетчатки в канале, образованном оболочками глазного яблока. Поскольку слой нервных волокон и вся сетчатка по мере приближения к нему утолщаются, то это место выступает внутрь глаза в виде сосочка, отсюда и прежнее название – papilla n. optici. Общее количество нервных волокон, составляющих ДЗН, достигает 1.200.000, но с возрастом постепенно уменьшается. Анатомические параметры ДЗН: длина – около 1 мм; диаметр 1,75 – 2 мм; площадь – 2-3 мм2 При УЗ–сканировании: ширина продольного УЗ–сечения внутриглазной части ДЗН составляет 1,85±0,05 мм; ширина ретробульбарной части зрительного нерва в 5 мм от ДЗН – 3,45±0,15 мм; на расстоянии в 20 мм – 5,0±0,25 мм. По данным трехмерной оптической томографии горизонтальный диаметр ДЗН – 1,826±0,03 мм; вертикальный диаметр – 1,772±0,04 мм; площадь ДЗН – 2,522±0,06 мм2; площадь экскавации – 0,727±0,05 мм2; глубина экскавации – 0,531±0,05 мм; объем экскавации – 0,622±0,06 мм3. Локализация: в носовой части глазного дна на расстоянии 2,5-3 мм от заднего полюса глаза и на 0,5- 1 мм книзу от него. По тканевой структуре ДЗН относится к безмякотным нервным образованиям. Сам он лишен всех мозговых оболочек, а составляющие его нервные волокна – миелиновой оболочки. ДЗН богато снабжен сосудами и опорными элементами. Его нейроглия состоит исключительно из астроцитов. 134 Граница между безмякотным и мякотным отделами зрительного нерва совпадает с наружной поверхностью lamina cribrosa. В ДЗН, т. е. в безмякотном отделе зрительного нерва, можно выделить три части. 1. Ретинальная 2. Хориоидальная (преламинарная) 3. Склеральная (ламинарная) Постламинарная часть зрительного нерва (ретроламинарная) представляет собой часть зрительного нерва примыкающую к решетчатой пластинке. Она в 2 раза толще ДЗН и диаметр ее составляет 3–4 мм. Оболочки зрительного нерва Зрительный нерв окружен тремя мозговыми оболочками, образующими наружное и внутреннее влагалища зрительного нерва (vaginae externa et interna n. optici). Наружное влагалище образовано твердой мозговой оболочкой. Внутреннее влагалище зрительного нерва состоит из паутинной и мягкой мозговых оболочек и непосредственно окружает ствол зрительного нерва, отделяясь от него только слоем нейроглии. От мягкой мозговой оболочки отходят многочисленные соединительнотканные перегородки, разделяющие в зрительном нерве пучки нервных волокон. Между наружным и внутренним влагалищем располагается межвлагалищное пространство. Делится паутинной оболочкой на субдуральное и субарахноидальное пространство. Заполнены цереброспинальной жидкостью. Внутричерепной отрезок зрительного нерва и хиазма лежат в субарахноидальной хиазматической цистерне и покрыты только мягкой мозговой оболочкой. Толщина зрительного нерва с оболочками 4-4,5 мм, без них – 3-3,5 мм. Кровоснабжение зрительного нерва Основным источником кровоснабжения переднего отдела зрительного нерва является система задних коротких циллиарных артерий. Ретинальная часть ДЗН кровоснабжается за счет a. retinae centralis. Темпоральный сектор этого слоя снабжается веточками из хориоидальных сосудов. Преламинарная часть снабжается кровью из капилляров перипапиллярных хориоидальных сосудов. Ламинарная часть ДЗН получает питание из терминальных артериол перипапиллярной хориоидеи или от круга Галлера-Цинна. 135 Ретроламинарная часть зрительного нерва получает кровь в основном из ветвей сосудистого сплетения мягкой мозговой оболочки. Это сплетение образовано возвратными артериальными ветвями перипапиллярной хориоидеи, артериолами круга Галлера-Цинна и ветвями ЗКЦА. Глазничная часть зрительного нерва кровоснабжается a. centralis n. optici. Внутриканальная и околоканальная части зрительного нерва имеют особую систему кровоснабжения. Сосудистая сеть внутричерепной части зрительного нерва образована разветвлениями передней мозговой и непосредственно внутренней сонной артерии. В кровоснабжении принимают участие глазничная артерия и передняя соединительная артерия. Отток крови из переднего отдела зрительного нерва происходит в основном через центральную вену сетчатки. Из области диска в его преламинарной части венозная кровь частично оттекает в перипапиллярные хориоидальные вены, несущие кровь в вортикозные вены глаза. Во внутриканальной части зрительного нерва проходит задняя центральная вена (v. centralis posterior), которая после выхода из ствола нерва вливается в кавернозный синус. Эта вена может быть источником кровотечения в ткань нерва при его повреждениях в костном канале. Офтальмоскопическая картина ДЗН в норме ✖ Форма ДЗН в большинстве случаев округлая или овальная с большим вертикальным меридианом. Видимая величина ДЗН при офтальмоскопии колеблется в зависимости от вида исследования и рефракции исследуемого глаза. Цвет в норме розовый или слегка красноватый. В пожилом возрасте к розовому цвету иногда примешивается желтоватый тон. Ближе к носовому краю сосок толще и поэтому носовая половина его выглядит более красной, чем височная, которая в норме всегда 136 кажется бледнее. ДЗН также бледнее у лиц с миопической рефракцией. Границы ДЗН всегда отчетливы. Височный край выделяется несколько резче. Наличие пограничных колец: склерального и хориоидального (пигментного). ДЗН, как правило, расположен на уровне сетчатки. Физиологическая экскавация. Всякая краевая и у края диска отвесная экскавация – патологическое явление. На ДЗН видны центральные сосуды сетчатки. Также встречаются цилиоретинальные и оптикоцилиарные сосуды. Зрительный путь и путь зрачкового рефлекса ❤ ✖ Нейронные звенья зрительного пути: 1. В пределах сетчатки каждого глаза — это слой палочек и колбочек (фоторецепторы — I нейрон), 2. Затем слой биполярных (II нейрон) и 3. Ганглиозных клеток с их длинными аксонами (III нейрон). Все вместе они образуют периферическую часть зрительного анализатора. Проводящие пути представлены зрительными нервами, хиазмой и зрительными трактами. Последние оканчиваются в клетках наружного коленчатого тела, играющего роль первичного зрительного центра. От них берут начало уже волокна центрального нейрона зрительного пути (radiatio optica), которые достигают области area striata затылочной доли мозга. Здесь локализуется первичный кортикальный центр зрительного анализатора. 137 Зрительные тракты (traclus opticus) начинаются у задней поверхности хиазмы и, обогнув с наружной стороны ножки мозга, оканчиваются в наружном коленчатом теле (corpus geniculatum laterale), задней части зрительного бугра (thalamus opticus) и переднем четверохолмии (corpus quadrigeminum anterius) соответствующей стороны. Однако только наружные коленчатые тела являются безусловным подкорковым зрительным центром. Остальные два образования выполняют другие функции. В зрительных трактах, длина которых у взрослого человека достигает 30—40 мм, папилломакулярный пучок также занимает центральное положение, а перекрещенные и неперекрещенные волокна попрежнему идут отдельными пучками. При этом первые из них расположены вентромедиально, а вторые — дорсолатерально. Зрительная лучистость (волокна центрального нейрона) начинается от ганглиозных клеток пятого и шестого слоев наружного коленчатого тела. Сначала аксоны этих клеток образуют так называемое поле Вер-нике, а затем, пройдя через заднее бедро внутренней капсулы, веерообразно расходятся в белом веществе затылочной доли мозга. Центральный нейрон заканчивается в борозде птичьей шпоры (sulcus calcarinus). Эта область и олицетворяет сенсорный зрительный центр — 17-е корковое поле по Бродману. Путь зрачкового рефлекса - светового и на установку глаз на близкое расстояние - довольно сложен. Афферентная часть рефлекторной дуги первого из них начинается от колбочек и палочек сетчатки в виде автономных волокон, идущих в составе зрительного нерва. В хиазме они перекрещиваются точно так же, как и зрительные волокна, и переходят в зрительные тракты. Перед наружными коленчатыми телами пупилломоторные волокна оставляют их и после частичного перекреста продолжаются в brachium quadrigeminum, где оканчиваются у клеток так называемой претектальной области (area pretectalis). Далее новые, межуточные нейроны после частичного перекреста направляются к соответствующим ядрам (Якубовича - Эдингера - Вестфаля) глазодвигательного нерва. Афферентные волокна от желтого пятна сетчатки каждого глаза представлены в обоих глазодвигательных ядрах. Эфферентный путь иннервации сфинктера радужки начинается от уже упомянутых ядер и идет обособленным пучком в составе глазодвигательного нерва (n. oculomotorius). В глазнице волокна сфинктера входят в его нижнюю ветвь, а затем через глазодвигательный корешок (radix oculomotoria) - в ресничный узел. Здесь заканчивается первый нейрон рассматриваемого пути и начинается второй. По выходе из ресничного узла волокна сфинктера в составе коротких ресничных нервов (nn. ciliares breves), пройдя через склеру, попадают в перихориоидальное пространство, где образуют нервное сплетение. Его конечные разветвления проникают в радужку и входят в мышцу отдельными радиальными пучками, т. е. иннервируют ее секторально. Всего в сфинктере зрачка насчитывается 70-80 таких сегментов. 138 Эфферентный путь дилататора зрачка (m. dilatator pupillae), получающего симпатическую иннервацию, начинается от цилиоспинального центра Будге. Последний находится в передних рогах спинного мозга (з) между Cvii и ThM. Отсюда отходят соединительные ветви, которые через пограничный ствол симпатического нерва (л), а затем нижний и средний симпатические шейные ганглии (t, и t2) достигают верхнего ганглия (t3) (уровень Cii—Civ). Здесь заканчивается первый нейрон пути и начинается второй, входящий в состав сплетения внутренней сонной артерии (м). В полости черепа волокна, иннервирующие дилататор зрачка, выходят из упомянутого сплетения, входят в тройничный (гассеров) узел (gangl. trigeminale), а затем покидают его в составе глазного нерва (n. ophthalmicus). Уже у вершины глазницы они переходят в носорес-ничный нерв (n. nasociliaris) и далее вместе с длинными ресничными нервами (nn. ciliares longi) проникают в глазное яблоко. Регуляция функции дилататора зрачка происходит с помощью супрануклеарного гипоталамического центра, находящегося на уровне дна III желудочка мозга перед воронкой гипофиза. Посредством ретикулярной формации он связан с цилиоспинальным центром Будге. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию имеет свои особенности, и рефлекторные дуги в этом случае отличаются от описанных выше. При конвергенции стимулом к сужению зрачка служат проприоцептивные импульсы, идущие от сокращающихся внутренних прямых мышц глаза. Аккомодация же стимулируется расплывчатостью (расфокусировкой) изображений внешних объектов на сетчатке. Эфферентная часть дуги зрачкового рефлекса в обоих случаях одинакова. Центр установки глаза на близкое расстояние находится, как полагают, в 18-м корковом поле по Бродману Строение глазницы ♥ Края входа в глазницу Стенки глазницы └Верхняя стенка └Внутренняя стенка └Латеральная стенка 139 └Нижняя стенка Швы глазницы Сообщение с полостями черепа Анатомические структуры орбиты КТ- и МР-анатомия Глазница (orbita) - парная костная впадина в лицевой части черепа, локализующаяся по бокам от корня носа. Трехмерные реконструкции орбиты больше напоминают грушу, чем традиционно упоминаемую в учебниках четырехгранную пирамиду, к тому же теряющую одну грань в области вершины глазницы. Аксиальный срез глазниц ✖ Оси глазничных пирамид конвергируют кзади и, соответственно, дивергируют кпереди, при этом медиальные стенки орбиты расположены практически параллельно друг другу, а латеральные - под прямым углом относительно друг друга. Если брать за точки отсчета зрительные нервы, то угол дивергенции зрительных осей в норме не превышает 45º, а зрительным нервом и зрительной осью - 22,5º, что хорошо видно на аксиальных компьютерных томограммах. Угол расхождения зрительных осей определяет расстояние между глазницами - межорбитальное расстояние, под которым понимают дистанцию между передними слезными гребнями. Это важнейший элемент лицевой гармонии. В норме межорбитальное расстояние у взрослых варьирует от 18,5 мм до 30,7 мм, в идеале составляя 25 мм. Как уменьшенное (стенопия), так и увеличенное (эвриопия) межорбитальное расстояние свидетельствует о наличии серьезной черепно-лицевой патологии. 140 Длина передне-задней оси («глубина») орбит у взрослого человека в среднем составляет 45 мм. Поэтому все манипуляции в глазнице (ретробульбарные инъекции, поднадкостничная отсепаровка тканей, размер вводимых для замещения костных дефектов имплантатов) должны ограничиваться 35 миллиметрами от костного края глазницы, не доходя, по меньшей мере, одного сантиметра до зрительного канала (canalis opticus). Следует иметь в виду, что глубина глазницы может варьировать в существенных пределах, крайними вариантами которых является «глубокая узкая» и «мелкая широкая» орбиты. Объем полости глазницы (cavitas orbitalis) несколько меньше, чем принято считать, и составляет 23–26 см3, из которых лишь 6,5–7 см3 приходится на глазное яблоко. У женщин глазничный объем на 10 % меньше, чем у мужчин. Большое влияние на параметры орбиты оказывает этническая принадлежность. Края входа в глазницу Боковой срез глазницы ✖ 141 Края (надглазничный - margo supraorbitalis, подглазничный - margo infraorbitalis, латеральный - margo lateralis, медиальный - margo medialis) глазницы составляют так называемый «наружный орбитальный каркас», играющий важную роль в обеспечении механической прочности всего глазничного комплекса и являющийся частью сложной системы лицевых контрфорсов или «ребер жесткости», гасящих деформации лицевого скелета при жевании, а также при черепно-лицевых травмах. Кроме того, профиль глазничного края играет важную роль в формировании контура верхней и средней трети лица. Следует отметить, что края глазницы не лежат в одной плоскости: латеральный край смещен кзади по сравнению с медиальным, а нижний по сравнению с верхним, формируя спираль с прямыми углами. Это обеспечивает широкое поле зрения и взора снизу-снаружи, однако оставляет переднюю половину глазного яблока не защищенной от воздействия ранящего агента, движущегося той же стороны. Спираль входа в глазницу разомкнута в области медиального края, где она формирует ямку слезного мешка, fossa sacci lacrimalis. Непрерывность надглазничного края на границе между средней и внутренней его третью нарушается надглазничной вырезкой (incisura supraorbitalis), через которую перекидываются идущие из орбиты на лоб и в пазуху одноименные артерия, вена и нерв (а., v. еt n. supraorbitalis). Форма вырезки весьма вариабельна, ширина ее примерно равна 4,6 мм, высота - 1,8 мм. В 25 % случаев (а в женской популяции - до 40 %) вместо костной вырезки имеется отверстие (foramen supraorbitale) или небольшой костный канал, через который проходит указанный сосудисто-нервный пучок. Размеры отверстия обычно меньше, чем вырезки и составляют 3,0×0,6 мм. •Подглазничный край (margo infraorbitalis), сформированный верхней челюстью и скуловой костью, обладает меньшей прочностью, поэтому при тупой травме орбиты подвергается преходящей волнообразной деформации, передающейся на нижнюю стенку и вызывающей изолированный («взрывной») ее перелом со смещением нижнего мышечного комплекса и жировой клетчатки в верхнечелюстную пазуху. При этом подглазничный край чаще всего остается интактным. 142 •Медиальный край глазницы (margo medialis) в верхней своей части сформирован носовой частью лобной кости (pars nasalis ossis frontalis). Нижняя часть медиального края состоит из заднего слезного гребня слезной кости и переднего слезного гребня верхней челюсти. •Наиболее прочными являются латеральный и надглазничный края (margo lateralis et supraorbitalis), сформированные утолщенными краями скуловой и лобной костей. Что касается надглазничного края, то немаловажным дополнительным фактором его механической прочности является хорошо развитая лобная пазуха, демпфирующая удар по этой области. Медиальная •лобный отросток верхней челюсти; •слезная кость; •глазничная пластинка решетчатой кости; •тело клиновидной кости; (компоненты медиальной стенки перечислены в направлении сперединазад) •решетчатый лабиринт, •клиновидная пазуха, •полость носа •решетчатая пластинка одноименной кости на уровне лобно-решетчатого шва Нижняя •глазничная поверхность тела верхней челюсти; •глазничная поверхность скуловой кости; 143 •глазничный отросток нёбной кости; (внутренняя, наружная и задняя части соответственно) •подглазничный канал •верхнечелюстная пазуха Латеральная •глазничная поверхность скуловой кости; •глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости •височная ямка •крыловидно-нёбная ямка •средняя черепная ямка Верхняя •глазничная часть лобной кости; •малое крыло клиновидной кости •передняя черепная ямка •лобная пазуха Анатомия блока. Передне-латеральная и верхняя проекции . Стрелкой указан блок ✖Стенки глазницы Стенки глазницы Медиальная Формирующие их Граничащие с ними структуры образования лобный верхней челюсти; слезная кость; глазничная решетчатый лабиринт, отросток клиновидная пазуха, полость носа решетчатая 144 пластинка пластинка решетчатой одноименной кости; кости на уровне лобно- тело решетчатого клиновидной шва кости; (компоненты медиальной стенки перечислены в направлении спереди-назад) Нижняя глазничная тела верхней челюсти; подглазничный канал поверхность верхнечелюстна я пазуха глазничная поверхность скуловой кости; глазничный отросток нёбной кости; (внутренняя, наружная и задняя части соответственно) Латеральная глазничная поверхность скуловой кости; глазничная поверхность височная ямка крыловиднонёбная ямка средняя черепная ямка большого крыла клинови дной кости Верхняя глазничная кости; передняя черепная ямка часть лобной лобная пазуха малое крыло клиновидной кости 145 Верхняя стенка Верхняя стенка глазницы сформирована в основном лобной костью, в толще которой, как правило, имеется пазуха (sinus frontalis), и отчасти (в заднем отделе) на протяжении 1,5 см - малым крылом клиновидной кости; Аналогично нижней и латеральной стенкам имеет треугольную форму. Граничит с передней черепной ямкой, и этим обстоятельством определяется тяжесть возможных осложнений при ее повреждениях. Между этими двумя костями проходит клиновидно-лобный шов, sutura sphenofrontalis. У корня каждого малого крыла находится зрительный канал, canalis opticus, через который проходят зрительный нерв и глазная артерия. Сбоку, у основания скулового отростка лобной кости, непосредственно за надглазничным краем имеется небольшое вдавление - ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis), где располагается одноименная железа. Медиальнее, в 4 мм от надглазничного края, расположена блоковая ямка (fossa trochlearis), рядом с которой часто имеется блоковая ость (spina trochlearis), представляющая собой небольшой костный выступ вблизи перехода верхней стенки в медиальную. К нему прикрепляется сухожильная (или хрящевая) петля, через которую проходит сухожильная часть резко меняющей здесь свое направление верхней косой мышцы глаза. Повреждение блока при травмах или оперативных вмешательствах (в частности, при операциях на лобной пазухе) влечет за собой развитие тягостной и стойкой диплопии вследствие дисфункции верхней косой мышцы. Внутренняя стенка 146 Самая протяженная (45 мм) медиальная стенка глазницы (paries medialis) образована (в передне-заднем направлении) лобным отростком верхней челюсти, слезной и решетчатой костями, а также малым крылом клиновидной кости. Верхней границей ее служит лобно-решетчатый шов, нижней - решетчато-верхнечелюстной шов. В отличие от других стенок она имеет форму прямоугольника. Основу медиальной стенки составляет глазничная (которую упорно продолжают именовать "бумажной") пластинка решетчатой кости величиной 3,5-5,0 × 1,5-2,5 см и толщиной всего 0,25 мм. Это самый большой и самый слабый компонент медиальной стенки. Глазничная пластинка решетчатой кости немного вогнута, поэтому максимальная ширина глазницы отмечается не в плоскости входа в нее, а на 1,5 см глубже. Как следствие, чрескожные и трансконъюнктивальные доступы к медиальной стенке орбиты с большим трудом обеспечивают адекватный обзор всей ее площади. Глазничная пластинка состоит примерно из 10 сот, разделенных перегородками (септами) на переднюю и заднюю части. Крупные и многочисленные мелкие перегородки между решетчатыми ячейками (cellulae ethmoidales) укрепляют медиальную стенку со стороны носа, выполняя функцию контрфорсов. Поэтому медиальная стенка оказывается прочнее нижней, особенно при разветвленной системе решетчатых перегородок и относительно небольших размерах глазничной пластинки. У 50 % глазниц решетчатый лабиринт достигает заднего слезного гребня, а еще в 40 % случаев - лобного отростка верхней челюсти. Этот анатомический вариант называется "предлежанием решетчатого лабиринта". На уровне лобно-решетчатого шва, в 24 и 36 мм позади переднего слезного гребня, в медиальной стенке глазницы имеются переднее и заднее решетчатые отверстия (foramina ethmoidalia anterior et posterior), ведущие в одноименные каналы, служащие для прохождения из глазницы в решетчатые ячейки и полость носа одноименных ветвей глазной артерии и носоресничного нерва. Следует подчеркнуть, что заднее решетчатое отверстие располагается на границе верхней и медиальной стенок глазницы в толще лобной кости всего в 6 мм от зрительного отверстия (мнемоническое правило: 24-12-6, где 24 расстояние в мм от переднего слезного гребня до переднего решетчатого отверстия, 12 - расстояние от переднего решетчатого отверстия до заднего, и, наконец, 6 - расстояние от заднего решетчатого отверстия до 147 зрительного канала). Обнажение заднего решетчатого отверстия в ходе поднадкостничной отсепаровки орбитальных тканей однозначно указывает на необходимость прекращения дальнейших манипуляций в этой зоне во избежание травмы зрительного нерва. Наиболее важным образованием медиальной стенки глазницы является расположенная большей частью перед тарзоорбитальной фасцией ямка слезного мешка величиной 13×7 мм, сформированная передним слезным гребнем лобного отростка верхней челюсти и слезной костью с ее задним слезным гребнем. Нижняя часть ямки плавно переходит в костный носослезный канал (canalis nasolacrimalis), длиной 10-12 мм, проходящий в толще верхней челюсти и открывающийся в нижний носовой ход в 30-35 мм от наружного отверстия носа. Медиальная стенка глазницы отделяет глазницу от полости носа, решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. Данное обстоятельство имеет большое клиническое значение, так как эти полости нередко являются источником острого или хронического воспаления, распространяющегося per contuitatem на мягкие ткани глазницы. Этому способствует не только незначительная толщина медиальной стенки, но и имеющиеся в ней естественные (переднее и заднее решетчатые) отверстия. Кроме того, в слезной кости и глазничной пластинке решетчатой кости нередко встречаются врожденные дегисценции, являющиеся вариантом нормы, но служащие дополнительными воротами инфекции. Латеральная стенка Латеральная стенка (paries lateralis) является наиболее толстой и прочной, она сформированна в передней своей половине скуловой костью, а в задней - глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости. Длина латеральной стенки от края орбиты до верхней глазничной щели равна 40 мм. Спереди границами латеральной стенки являются лобно-скуловой (sutura frontozygomatica) и скуловерхнечелюстной (sutura zygomaticomaxillaris) швы, сзади - верхняя и нижняя глазничные щели. Глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости (facies orbitalis alae majoris ossis sphenoidalis) неодинакова по толщине. Передне-латеральная треть, которая соединяется с глазничной поверхностью скуловой кости посредством клиновидно-скулового шва (sutura sphenozygomatica), и заднемедиальная треть, формирующая нижнюю границу верхней глазничной щели, относительно тонкие. 148 Поэтому зона клиновидно-скулового шва удобна для осуществления наружной орбитотомии. Центральная треть - trigone (треугольник или клиновидно-чешуйчатый шов, sutura sphenosquamosa) отличается высокой прочностью. Данный треугольник отделяет орбиту от средней черепной ямки, тем самым участвуя в формировании и латеральной глазничной стенки, и основания черепа. Это обстоятельство следует учитывать при выполнении наружной орбитотомии, помня о том, что расстояние от латерального края глазницы до средней черепной ямки составляет в среднем 31 мм. Латеральная стенка глазницы отделяет ее содержимое от височной и крыловидно-нёбной ямок, а в области вершины - от средней черепной ямки. Нижняя стенка Сложный профиль стенок глазницы ✖Стенки глазницы Стенки глазницы Медиальная Формирующие их Граничащие с ними структуры образования лобный лабиринт, отросток верхней челюсти; слезная кость; глазничная пластинка клиновидная пазуха, полость носа решетчатая пластинка решетчатой одноименной кости; решетчатый кости на уровне тело лобно- клиновидной решетчатого кости; шва (компоненты медиальной стенки перечислены в направлении спереди-назад) Нижняя глазничная канал поверхность тела верхней челюсти; подглазничный верхнечелюстна я пазуха глазничная поверхность 149 скуловой кости; глазничный отросток нёбной кости; (внутренняя, наружная и задняя части соответственно) Латеральная глазничная поверхность скуловой кости; глазничная поверхность височная ямка крыловиднонёбная ямка средняя черепная ямка большого крыла клинови дной кости Верхняя глазничная кости; передняя черепная ямка часть лобной лобная пазуха малое крыло клиновидной кости Нижняя стенка глазницы являющаяся "крышей" верхнечелюстной пазухи, образована главным образом глазничной поверхностью тела верхней челюсти, в передне-наружном отделе - скуловой костью,в заднем отделе - небольшим глазничным отростком перпендикулярной пластинки нёбной кости. Площадь нижней глазничной стенки составляет примерно 6 см2, толщина ее не превышает 0,5 мм, она единственная, в формировании которой не принимает участие клиновидная кость. Нижняя стенка глазницы имеет вид равностороннего треугольника. Является самой короткой (около 20 мм) стенкой, не достигающей вершины орбиты, а заканчивающейся нижней глазничной щелью и 150 крыловидно-нёбной ямкой. Линия, проходящая по нижней глазничной щели, формирует наружную границу дна глазницы. Внутренняя граница определяется как продолжение кпереди и кзади решетчатоверхнечелюстного шва. Наиболее тонким участком дна глазницы является пересекающая его примерно пополам подглазничная борозда, переходящая кпереди в одноименный канал. Чуть прочнее задняя часть внутренней половины нижней стенки. Остальные ее участки весьма устойчивы к механическому воздействию. Самым толстым местом является соединение медиальной и нижней стенок орбиты, поддерживаемое медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи. Нижняя стенка имеет характерный S-образный профиль, что должно обязательно учитываться при формировании титановых имплантатов для замещения дефектов дна глазницы. Придание воссозданной стенке плоского профиля приведет к увеличению орбитального объема и сохранению энофтальма в послеоперационном периоде. Пятнадцатиградусная элевация нижней глазничной стенки по направлению к вершине орбиты и ее сложный профиль предохраняют хирурга от непреднамеренного проведения распатора в глубокие отделы глазницы и делают маловероятным прямое повреждение зрительного нерва в ходе реконструкции дна орбиты. При травмах возможны переломы нижней стенки, которые иногда сопровождаются опущением глазного яблока и ограничением его подвижности кверху и кнаружи при ущемлении нижней косой мышцы. Три из четырех стенок глазницы (кроме наружной) граничат с околоносовыми пазухами. Это соседство нередко служит исходной причиной развития в ней тех или иных патологических процессов, чаше воспалительного характера. Возможно и прорастание опухолей, исходящих из решетчатой, лобной и верхнечелюстных пазух. Швы глазницы Глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости (facies orbitalis alae majoris ossis sphenoidalis) неодинакова по толщине. Передне-латеральная треть, которая соединяется с глазничной поверхностью скуловой кости посредством клиновидно-скулового шва (sutura sphenozygomatica), и заднемедиальная треть, формирующая нижнюю границу верхней глазничной щели, относительно тонкие. 151 Поэтому зона клиновидно-скулового шва удобна для осуществления наружной орбитотомии. Около клиновидно-лобного шва (sutura sphenofrontalis) в большом крыле клиновидной кости у переднего края верхней глазничной щели имеется непостоянное одноименное отверстие, содержащее ветвь слезной артерии - возвратную менингеальную артерию (анастомоз между a. meningea mediaиз бассейна наружной сонной артерии и глазной артерией из бассейна внутренней сонной артерии). Клиновидно-скуловой шов благодаря своей протяженности и трехмерной структуре играет крайне важную роль в процессе репозиции скуловой кости при скулоорбитальных переломах. Лобно-скуловой шов (sutura frontozygomatica) обеспечивает жесткую фиксацию скуловой кости к лобной. Лобно-решетчатый шов считается важной опознавательной точкой, обозначающей верхнюю границу решетчатого лабиринта. Соответственно, остеотомия выше фронто-этмоидального шва чревата повреждением твердой оболочки головного мозга (ТОГМ) в области лобной доли. Скуло-лицевой (canalis zygomaticofacialis) и скуловисочный (canalis zygomaticotemporalis) каналы содержат одноименные артерии и нервы, выходящие из полости глазницы сквозь ее латеральную стенку и оканчивающиеся в скуловой и височной областях. Здесь они могут оказаться "неожиданной" находкой для хирурга, отсепаровывающего височную мышцу в ходе наружной орбитотомии. В 11 мм ниже лобно-скулового шва и в 4-5 мм позади глазничного края рас-положен наружный глазничный бугорок (tuberculum orbitale Whitnall) - небольшое возвышение глазничного края скуловой кости, встречающееся у 95 % людей. К этой важной анатомической точке прикрепляются: •фиксирующая связка латеральной прямой мышцы (сухожильное растяжение, lacertus musculi recti lateralis, сторожевая связка по терминологии В. В. Вита); •подвешивающая связка нижнего века (нижняя поперечная связка Локвуда, Lockwood); •латеральная связка век; •латеральный рог апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко; •глазничная перегородка (тарзоорбитальная фасция); 152 •фасция слезной железы. Сообщение с полостями черепа Наружная, наиболее прочная и наименее уязвимая при заболеваниях и травмах, стенка глазницы образована скуловой, отчасти лобной костью и большим крылом клиновидной кости. Эта стенка отделяет содержимое глазницы от височной ямки. Нижняя глазничная щель находится между латеральной и нижней стенками орбиты и ведёт в крыловидно-нёбную и подвисочную ямки. Через нее из орбиты выходит одна из двух ветвей нижней глазничной вены (вторая впадает в верхнюю глазничную вену), анастомозируюшая с крыловидным венозным сплетением, а также входят нижнеглазничные нерв и артерия, скуловой нерв и глазничные ветви крылонёбного узла. Медиальная стенка глазницы, paries medians orbitae, образована (спереди назад) слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и латеральной поверхностью тела клиновидной кости. В переднем отделе стенки имеется слезная борозда, sulcus lacrimalis, продолжающаяся в ямку слезного мешка, fossa sacci lacrimalis. Последняя переходит книзу в носослезный канал, canalis nasolacrimalis. По верхнему краю медиальной стенки глазницы расположено два отверстия: переднее решетчатое отверстие, foramen ethmoidale anterius, у переднего конца лобно-решетчатого шва, и заднее решетчатое отверстие, foramen ethmoidale posterius, вблизи заднего конца того же шва. Все стенки глазницы сходятся у зрительного канала, который соединяет глазницу с полостью черепа. Стенки глазницы покрыты тонкой надкостницей. Через верхнюю глазничную щель, ведущую в среднюю черепную ямку, проходят глазодвигательный (n. oculomotorius), отводящий (n. abducens) и блоковидный (n. trochlearis) нервы, а также первая ветвь тройничного нерва (r. ophthalmicus n. trigemini). Здесь же проходит верхняя глазничная вена, являющаяся основным венозным коллектором глазницы. Продольные оси обеих глазниц, проведенные от середины входа в них к середине зрительного канала, сходятся в области турецкого седла. Отверстия и щели глазницы: 1.Костный канал зрительного нерва (canalis opticus) длиной 5- 6 мм. Начинается в глазнице круглым отверстием (foramen optician) диаметром около 4 мм, соединяет ее полость со средней черепной ямкой. Через этот 153 канал в глазницу входят зрительный нерв (n. opticus) и глазная артерия (a. ophthalmica). 2.Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior). Образована телом клиновидной кости и ее крыльями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой. Затянута топкой соединительнотканной пленкой, через которую в глазницу проходят три основные ветви глазного нерва (n. ophthalmicus) - слезный, носоресничный и лобный нервы (nn. lаеrimalis, nasociliaris et frontalis), а также стволы блокового, отводящего и глазодвигательного нервов (nn. trochlearis, abducens и oculomolorius). Через эту же щель ее покидает верхняя глазная вена (n. ophthalmica superior). При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс - "синдром верхней глазничной щели", однако он может быть выражен не полностью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель. 3.Нижняя глазничная щель (fissuга orbitalis inferior). Образована нижним краем большого крыла клиновидной кости и телом верхней челюсти, обеспечивает сообщение глазницы с крылонебной (в задней половине) и височной ямками. Эта щель также закрыта соединительнотканной перепонкой, в которую вплетаются волокна орбитальной мышцы (m. orbitalis), иннервируемой симпатическим нервом. Через нее глазницу покидает одна из двух ветвей нижней глазной вены (другая впадает в верхнюю глазную вену), анастомозируюшая затем с крыло видным венозным сплетением (et plexus venosus pterygoideus), а входят нижнеглазничные нерв и артерия (n. a. infraorbitalis), скуловой нерв (n.zygomaticus) и глазничные ветви крылонебного узла (ganglion pterygopalatinum). 4.Круглое отверстие (foramen rotundum) находится в большом крыле клиновидной кости. Оно связывает среднюю черепную ямку с крылонебной. Через это отверстие проходит вторая ветвь тройничного нерва (n. maxillaris), от которой в крылонёбной ямке отходит подглазничный нерв (n. infraorbitalis), а в нижневисочной - скуловой нерв (n. zygomaticus). Оба нерва затем проникают в полость глазницы (первый поднадкостнично) через нижнюю глазничную щель. 5.Решетчатые отверстия на медиальной стенке глазницы (foramen ethmoidale anterius et posterius), через которые проходят одноименные нервы (ветви носоресничного нерва), артерии и вены. 6.Овальное отверстие находится в большом крыле клиновидной кости,соединяющее среднюю черепную ямку с подвисочной. Через него проходит третья ветвь тройничного нерва (n. mandibularis), но она не принимает участия в иннервации органа зрения. 154 Анатомическое образование Топографо- Содержимое анатомические характеристики Надглазничная вырезка Разделяет медиальную и Надглазничный нерв (отверстие) среднюю трети (ветвь лобного нерва из надглазничного края глазного нерва - V1) Переднее решетчатое В 24 мм от медиального края Одноименный сосудисто- отверстие глазницы на уровне лобно- нервный пучок решетчатого шва Заднее В 12 мм позади переднего Одноименный сосудисто- решетчатое отверстие решетчатого отверстия, в 6 мм нервный пучок от зрительного отверстия Отверстия скуловой кости Скуло-лицевой и скуловисочный сосудистонервные пучки Носослезный канал Начинается в ямке слезного Одноименный проток мешка и открывается в нижний носовой ход под нижней носовой раковиной Подглазничное отверстие Расположено в 4-10 мм ниже Подглазничный подглазничного края сосудисто-нервный пучок (из V2) Зрительный канал Диаметр 6,5 мм, длина 10 мм Зрительный нерв, глазная артерия, симпатические волокна Верхняя глазничная щель Длина 22 мм. Ограничена Наружная: верхняя большим и малым крылом глазная вена, слезный, клиновидной кости. лобный, блоковый нервы; Расположена ниже и латеральнее зрительного отверстия. Разделена ножкой латеральной прямой мышцы на две части: наружную и внутреннюю Внутренняя: верхняя и нижняя ветви глазодвигательного нерва, носо-ресничный нерв, отводящий нерв; симпатические и парасимпатические волокна 155 Нижняя глазничная щель Клиновидно- Сформирована клиновидной, Подглазничный и скуловой и нёбной костями, скуловой нервы (V2), верхней челюстью нижняя глазная вена Клиновидно-лобный шов Возвратная менингеальная лобное отверстие артерия, (непостоянное) анастомозирующая со слезной артерией+ Содержимое глазницы Глазница является костным вместилищем для глазного яблока. Через ее полость, задний (ретробульбарный) отдел которого заполнен жировым телом (corpus adiposum orbitae), проходят зрительный нерв, двигательные и чувствительные нервы, глазодвигательные мышцы, 156 мышца, поднимающая верхнее веко, фасциальные образования, кровеносные сосуды. Спереди (при сомкнутых веках) орбита ограничивается тарзоорбитальной фасцией, вплетающейся в хрящ век и срастающейся с надкостницей по краю орбиты. Слёзный мешок располагается кпереди от тарзоорбитальной фасции и находится вне полости глазницы. За глазным яблоком на расстоянии 18—20 мм от его заднего полюса находится ресничный узел (ganglion ciliare) размером 2 х 1 мм. Он расположен под наружной прямой мышцей, прилегая в этой зоне к поверхности зрительного нерва. Ресничный узел является периферическим нервным ганглием, клетки которого посредством трех корешков (radix nasociliaris, oculomotoria et sympathicus) связаны с волокнами соответствующих нервов. Костные стенки глазницы покрыты тонкой, но прочной надкостницей (periorbita), которая плотно сращена с ними в области костных швов и зрительного канала. Отверстие последнего окружено сухожильным кольцом (annulus tendineus communis Zinni), от которого начинаются все глазодвигательные мышцы, за исключением нижней косой. Она берет начало от нижней костной стенки глазницы, вблизи входного отверстия носослезного канала. Помимо надкостницы, к фасциям глазницы, согласно Международной анатомической номенклатуре, относятся влагалище глазного яблока, мышечные фасции, глазничная перегородка и жировое тело глазницы (corpus adiposum orbitae). Влагалище глазного яблока (vagina bulbi, прежнее название — fascia bulbi s. Tenoni) покрывает почти все глазное яблоко, за исключением роговицы и места выхода из него зрительного нерва. Наибольшая плотность и толщина этой фасции отмечаются в области экватора глаза, где через нее проходят сухожилия глазодвигательных мышц на пути к местам прикрепления к поверхности склеры. По мере приближения к лимбу ткань влагалища истончается и в конце концов постепенно теряется в подконъюнктивальной ткани. В местах пресечения экстраокулярными мышцами она отдает им достаточно плотное соединительнотканное покрытие. Из этой же зоны отходят и плотные тяжи (fasciae musculares), связывающие влагалище глаза с надкостницей стенок и краев глазницы. В целом эти тяжи образуют кольцевидную мембрану, которая параллельна экватору глаза и удерживает его в глазнице в стабильном положении. 157 Субвагинальное пространство глаза (прежнее название — spatium Tenoni) представляет собой систему щелей в рыхлой эписклеральной ткани. Оно обеспечивает свободное движение глазного яблока в определенном объеме. Это пространство нередко используют с хирургической и терапевтической целью (выполнение склероукрепляющих операций имплантационного типа, введение лекарственных средств путем инъекций). Глазничная перегородка (septum orbitale) — хорошо выраженная структура фасциальноготипа, расположенная во фронтальной плоскости. Соединяет глазничные края хрящей век с костными краями глазницы. Вместе они образуют как бы ее пятую, подвижную, стенку, которая при сомкнутых веках полностью изолирует полость глазницы. Важно иметь в виду, что в области медиальной стенки глазницы эта перегородка, которую называют также тарзоорбиталыюй фасцией, крепится к заднему слезному гребню слезной кости, вследствие чего слезный мешок, лежащий ближе к поверхности, частично находится в пресептальном пространстве, т. е. вне полости глазницы. Полость глазницы заполнена жировым телом (corpus adiposum orbitae), которое заключено в тонкий апоневроз и пронизано соединительнотканными перемычками, делящими его на мелкие сегменты. Благодаря пластичности жировая ткань не препятствует свободному перемещению проходящим через нее глазодвигательным мышцам (при их сокращении) и зрительному нерву (при движениях глазного яблока). От надкостницы жировое тело отделено щелевидным пространством. КТ- и МР-анатомия Костные стенки глазниц отчетливо визуализируются на КТ-срезах, образуя фигуру усеченного конуса, обращенного вершиной к основанию черепа. Следует учитывать, что интегрированный в томограф компьютер не в состоянии построить изображение костных структур толщиной менее 0,1 мм. Поэтому в ряде случаев изображения медиальной, нижней и верхней стенок глазницы носят прерывистый характер, способный ввести в заблуждение врача. Небольшая величина костного "дефекта", отсутствие угловых смещений краев "перелома", исчезновение прерывистости контура на следующих срезах позволяют отличить подобные артефакты от перелома. 158 Вследствие малого содержания протонов водорода костные стенки глазниц характеризуются выраженным гипоинтенсивным сигналом на Т1и на Т2-ВИ и плохо различимы при МРТ. Жировое тело глазницы отчетливо визуализируется как на КТ (плотность 100 НU), так и МРТ, где оно дает гиперинтенсивный сигнал на Т2- и низкий - на Т1-ВИ. Зрительный нерв при КТ имеет плотность 42–48 HU. При УЗИ он визуализируется в виде гипоэхогенной полоски. МРТ позволяет проследить зрительный нерв на всем протяжении, вплоть до хиазмы. Особенно эффективными для его визуализации на всем протяжении являются аксиальная и сагиттальная плоскости с жироподавлением. Окружающее зрительный нерв субарахноидальное пространство лучше визуализируются на Т2-ВИ с жироподавлением во фронтальной плоскости. Толщина зрительного нерва на аксиальном срезе колеблется от 4,2±0,6 до 5,5±0,8 мм, что обусловлено его S-образным изгибом и кажущимся (!) утолщением при вхождении в плоскость сканирования и "истончением" при выходе из нее. Оболочки глазного яблока при УЗИ и КТ визуализируются как единое целое. Плотность равна 50-60 НU. При МРТ их можно дифференцировать по интенсивности МР-сигнала. Склера имеет гипоинтенсивный сигнал на Т1- и Т2-ВИ и выглядит как четкая темная полоска; сосудистая оболочка и сетчатка гиперинтенсивны на Т1-ВИ и на томограммах, взвешенных по протонной плотности. Экстраокулярные мышцы на МР-томограммах по интенсивности сигнала значительно отличаются от ретробульбарной клетчатки, вследствие чего четко визуализируются на всем протяжении. При КТ они имеют плотность 68-75 HU. Толщина верхней прямой мышцы составляет 3,8±0,7 мм, верхней косой - 2,4±0,4 мм, латеральной прямой - 2,9±0,6 мм, медиальной прямой - 4,1±0,5 мм, нижней прямой - 4,9 ± 0,8 мм. Целый ряд патологических состояний сопровождается утолщением глазодвигательных мышц •К обусловленным травмой причинам относятся: ◦контузионный отек, ◦внутримышечная гематома, ◦орбитальный целлюлит, а также 159 ◦каротидно-кавернозная и ◦дурально-кавернозная фистула. •К прочим ◦эндокринная офтальмопатия, ◦псевдотумор глазницы, ◦лимфома, ◦амилоидоз, ◦саркоидоз, ◦метастатические опухоли и т. д. Верхняя глазная вена на аксиальных срезах имеет диаметр 1,8±0,5 мм, корональных - 2,7±1 мм. Выявленное на КТ расширение верхней глазной вены может свидетельствовать о целом ряде патологических процессов - затрудненном оттоке из глазницы (каротидно-кавернозное или дурально- кавернозное соустье), усиленном притоке (артериовенозные мальформации орбиты, сосудистые или метастатические опухоли), варикозном расширении верхней глазной вены и, наконец, эндокринной офтальмопатии. Кровь в придаточных пазухах носа имеет плотность 35-80 HU в зависимости от давности кровоизлияния. Воспалительные процессы чаще приводят к ограниченному скоплению жидкости и выглядят как пристеночное или полипообразное утолщение слизистой оболочки плотностью 10-25 HU. Нередкими радиологическими симптомами перелома орбитальных стенок, граничащих с придаточными пазухами, являются эмфизема глазницы и параорбитальных тканей, а также пневмоцефалия. 160
