Тема 1. Вирусные гепатиты А и Е СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1 Больной А., 18 лет, обратился в поликлинику с жалобами на чувство тяжести в правом подреберье, плохой аппетит, тошноту, слабость. Заболел 4 дня назад остро: повысилась t до 38,5°, сохраняющаяся и на день обращения к врачу (38,0°), и появились вышеописанные жалобы. Вчера заметил темный цвет мочи, а сегодня - обесцвеченный кал. При осмотре выявлена слегка болезненная печень, выступающая на 1,5-2 см из-под края реберной дуги. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте свое мнение патогномоничными признаками. Назовите период болезни. Какие дополнительные сведения необходимо выяснить из анамнеза? Ответ: Предварительный диагноз: вирусный гепатит А. У пациента преджелтушный период - об этом сведетельствуют клинические данные: слегка болезненная печень, выступающая на 1,5-2 см из-под края реберной дуги, вчера заметил темный цвет мочи, а сегодня обесцвеченный кал. Также у больного повысилась температура тела, и имеются диспептичесике расстройства( чувство тяжести в правом подреберье, плохой аппетит, тошноту) — что говорит о смешанном типе течения преджелтушного периода ВГА. Но желтуха у пациента ещё не развилась, что подтверждает течение продромального периода. Из анамнеза следует выяснить, выезжал ли больной куда-то (выозможные очаги ВГА) в течении 3-4 недель, с кем контактировал СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2 У больного А.,18 лет, обратившегося в поликлинику на 4-й день болезни, заподозрен вирусный гепатит А. Какой минимум обследования можно провести в поликлинике для уточнения диагноза? Ваша тактика по отношению к пациенту? 1- Необходимо провести осмотр пациента, расспрос жалоб и анамнеза (в тч и эпидемиологического). Также необходимо провести лабораторные методы исследования: 1.Общий анализ крови и мочи 2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин 3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения) 4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV IgM) 2- Тактика по отношению к пациенту – нужно провести те обследования, которые представлены выше. Также необходимо определить период заболевания и степень тяжести. Также необходимо госпитализировать пациента (если тяжелая степень) и назначить лечение – охранительный режим, лечебное питание( стол 5 или 5а), дезинтоксикационная терапия и средства, нормализующие метаболизм гепатоцитов. После выздоровления диспансерное наблюдение. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3 У больного А., 18 лет, обратившегося в поликлинику на 4-й день болезни, заподозрен вирусный гепатит А. Взяты: ОАК, ОАМ, БАК. Какие результаты ожидаете получить? Ожидаем получить результаты, характерные для преджелтушного периода. В моче могут быть обнаружены уробилиноген и желчные пигменты(появление в моче будет указывать на нарушение пигментного обмена), а в крови – повышение активности АЛТ(выявление повышенного уровня аминотрансминаз в сыворотке будет указывать на цитолиз гепатоцитов, а коэф. Ритиса <0,7(соотношение АСТ:АЛТ) – на острую фазу болезни) и тимоловой пробы. Повышение активности аминотрансаминаз, билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение титра сулемовой пробы в ранние сроки болезни позволяет с высокой степенью вероятности предположить диагноз острого вирусного гепатита А у больного ОАК: лейкопения, относительный лимфоцитоз, замедление соэ ОАМ: в норме Б/х крови: увеличение алт и аст, коэффициент де Ритиса <0,7 По задаче- в целом удовлетворительно, в ОАМ- возможно наличие билирубина СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4 Больной А., 18 лет, госпитализирован в инфекционный стационар с подозрением на вирусный гепатит А. При поступлении предъявляет жалобы на небольшую слабость, ощущение дискомфорта в эпигастрии и правом подреберье.Объективно:состояние удовлетворительное,t°=36,8°, умеренно выраженные желтушность склер и кожи, увеличение печени до 2-х см из-под края реберной дуги, темный цвет мочи и обесцвеченный кал, пульс=56 в мин., АД=110/70ммрт.ст. Назовите период болезни и ориентировочную тяжесть заболевания. Назначьте обследование для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести болезни. Ответ: 1) У больного А. легкая форма заболевания, находящаяся в периоде разгара. 2) Для уточнения тяжести заболевания следует назначить: ОАК, Б/х крови (АлАТ, общ билирубин, прямой билирубин), ПТИ. А для подтверждения диагноза: ПЦР, ИФА и сбор эпидемиологического анамнеза. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5 Больной А., 18 лет, госпитализирован в инфекционный стационар на 5-й день болезни с подозрением на вирусный гепатит. При поступлении предъявлял жалобы на небольшую слабость, ощущение дискомфорта в эпигастрии и правом подреберье. Заболел остро 4 дня назад: подъем t° до 38,7°, слабость, снижение аппетита, тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, на 2-й день потемнела моча, на 4-й – обесцветился кал, на 5-й – заметил появление желтухи. С появлением желтухи самочувствие улучшилось, t° нормализовалась. Объективно: состояние удовлетворительное, t°=36,8°, умеренно выраженные желтушность склер и кожи, увеличение печени до 2-х см из-под края реберной дуги, темный цвет мочи и обесцвеченный кал, пульс=56 в мин., АД=110/70 мм рт. ст. Обследования: Общ. анализ крови: Hb=140 г/л; эр.=4,210¹²; L=3,0∙10 /л (э- 4%, п-2%, с52%, л-34%, м-10%); СОЭ=2 мм/ч. Биохимич. анализ крови: билирубин р-я прямая быстрая, общий билирубин=90 мкмоль/л (прямой = 70, непрямой=20); тимоловая проба = 14 ед.; АлАТ=3,0 ммоль/л, АсАТ=1,5ммоль/л; ПТИ=90%; холестерин, β-ЛП, ЩФ, γ-ГТ, общий белок, белковые фракции – в норме. Общ. анализ мочи: билирубин+, в остальном – без особенностей. ИФА на a-HAV IgM+, IgG-. Отметьте отклонения в анализах, объясните их происхождение. Поставьте развернутый клинический диагноз. Отклонения в анализах: 1)Лейкопения (связана с повышенным разрушением лейкоцитов). 2)Гипербилирубинемия(у пациента повышение общего билирубина, с преобладанием прямой фракции) и билирубинурия: связано с тем, что при ВГА происходит нарушение билирубинового обмена (3 фазы – коньюгации и 4 фазы - в большей степени экскреции прямого билирубина, ретроградным поступлением в кровоток – синдром внутрипеченочного холестаза), также снижается синтез уробилина в кишечнике. 3)Увеличение уровня АлАТ и АсАТ связано с цитопатическим действием вируса на гепатоциты; коэффициент де Ритиса (АсАТ к АлАТ) менее 0.7 (говорит об остром течении ВГА). 4)Увеличение уровня тимоловой пробы связано с нарушением белково-синтетической функции печени, так как снижается синтез альбуминов и повышается синтез β- и γглобулинов. 5) Активация гуморального иммунного ответа: ИФА на a-HAV IgM+(появляются в крови с конца инкубационного периода или первых дней манифестации заболевания), IgG(подтверждает течение болезни не более 2-4 недель, т.к. должны появиться в период реконвалесценции). Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит А, желтушная цитолитическая (типичная) форма, легкой степени тяжести, острое циклическое течение
