Министерство здравоохранения Республики Беларусь Учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет» Кафедра «Лучевой диагностики и лучевой терапии» РЕФЕРАТ На тему: «УЗИ гепатобилиарной системы» Выполнил: Гродно 2017 Содержание 1. Введение 2. Органы Печень Желчный пузырь Стенка желчного пузыря Общий желчный проток Печеночный проток Селезенка 3. Заболевания Острый панкреатит Гепатит Жировой гепатоз Цирроз Острый и хронический холециститы Желчекаменная болезнь 4. Заключение 5. Список литературы 2 3 4 5 6 6 8 9 9 10 11 11 12 13 15 15 Введение При диагностике брюшной полости заболеваний, особенно в педиатрической практике, предпочтение отдается безболезненным, информативным, безопасным методам. Всем этим требованиям соответствует ультразвуковая диагностика. Широкое использование ее так же обусловлено невысокой стоимостью и доступностью. УЗИ брюшной полости позволяет с высокой точностью и специфичностью, сравнимой с КТ и МРТ, диагностировать объемные образования и диффузные изменения. Гепатобилиарная система включает в себя некоторые органы брюшной полости, а именно: печень, желчный пузырь и внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки. Функция данной системы заключается в образовании, хранении, транспортировке желчи. Патологические изменения возможны на любом этапе синтеза и движения желчи. Причины, лежащие в основе данных заболеваний, могут носить как органический, так и функциональный характер. Детальная характеристика гепатобилиарного тракта позволяет судить о наличии, характере и степени воспалительнодистрофических изменений и играет важную роль в выборе тактики лечения. У всех пациентов с подозрением на острый панкреатит и другие заболевания печени и желчного пузыря, исследование следует начинать с изучения гепатобилиарной системы. 3 Печень Печень (у взрослых) Подготовка: не требуется. Положение: на спине, для визуализации ворот печени — с полуповоротом на левом боку. Датчик: 2,0—4,0 МГц конвексный. Методика: продольные сечения получают из точек сканирования по среднеключичной и срединной линиям, производят измерения продольного размера. Переднезадний размер измеряется в точке посредине продольного размера. Изображение: печень имеет однородную структуру со средней степенью эхогенности. Измерения: при поперечном сечении в норме хвостатая доля должна быть менее 2/3 размера правой доли. Печень (у детей) Подготовка: не требуется. Положение: на спине, для визуализации ворот печени — с полуповоротом на левом боку. Датчик: 4,0-10,0 МГц конвексный. Методика: продольные сечение через правую долю получают из точек по средней ключичной линии или средней подмышечной линии. Длину печени измеряют от наивысшей точки купола диафрагмы до нижнего края. Изображение: однородная структура со средней степенью эхогенности. Измерения: Возраст (месяцы) - Длина правой доли печени (М±СО, мм) 4 Желчный пузырь Желчный пузырь (у взрослых) Подготовка: пациент не должен есть в течение 6-8 часов перед исследованием. Положение: сначала желчный пузырь исследуют в положении на спине. Затем пациента помещают в положение с полуповоротом на левом боку для того, чтобы убедиться, что не пропущен ни один мелкий подвижный конкремент. Датчик: 2,0-4,0 МГц конвексный. Методика: продольные и поперечные изображения получают из подреберного или межреберного доступа на глубине вдоха, в положении на спине, и в положении с полуповоротом на левом боку. Изображение: в продольном сечении желчный пузырь выглядит как эхонегативная грушевидная структура. Стенка желчного пузыря гладкая и видна как линия высокой эхогенности. Измерения: размеры и форма желчного пузыря вариабельны, но существуют значения нормы для длины и ширины. Желчный пузырь (у детей) Подготовка: дети младшего возраста не должны есть в течение 3 часов, а старшие дети — 6—8 часов перед исследованием. Положение: сначала желчный пузырь обследуют в положении на спине, затем пациента помещают в положение с полуповоротом на левом боку. Датчик: 4,0—6,0 МГц конвексный. Методика: продольные и поперечные изображения получают из подреберного или межреберного доступа, на глубине вдоха, в положении на спине, и в положении с полуповоротом на левом боку. 5 Стенка желчного пузыря Подготовка: пациент не должен есть в течение 6—8 часов перед исследованием. Положение: на спине или на левом боку. Изображения получают как в продольной, так и в поперечной плоскости. Датчик: 2,0—4,0 МГц конвексный. Методика: продольные и поперечные изображения получают из подреберного или межреберного доступа, на глубине вдоха, в положении на спине и в положении на левом боку. Изображение: при продольном сканировании желчный пузырь выглядит как эхонегативная грушевидная структура. Стенка желчного пузыря гладкая и видна как линия высокой эхогенности. Измерения: измерение стенки желчного пузыря проводят в центральной части сектора ультразвукового луча в той части желчного пузыря, которая прилежит к печени и включает все идентифицируемые слои. Средняя толщина стенки составляет 2—3 мм. Толщина стенки свыше 3,5 мм с высокой вероятностью указывает на наличие патологического процесса. Толщина стенки 3 мм и менее не исключает диагноз холецистита. Общий желчный проток Общий желчный проток (у взрослых) Подготовка: пациент не должен есть в течение 6-8 часов перед исследованием. Положение: начинают исследование на спине, затем укладывают пациента на левый бок (в том числе с полуповоротом) для визуализации общего желчного протока. Датчик: 2,0-4,0 МГц конвексный. Методика: изображения получают в продольной плоскости из подреберного или из межреберного доступа. Общий желчный проток измеряют в точке спереди от правом ветви воротной вены, часто между протоком и веной видна печеночная артерия в поперечном сечении. Измерение проводится между внутренними стенками перпендикулярно оси протока. Изображение: внепеченочная часть протока может быть разделена на три сегмента: воротный сегмент, расположенный спереди от воротной вены, надпанкреатический и внутрипанкреатический сегмент, который располагается вентральнее нижней полой вены и проходит через головку поджелудочной железы. Измеряют максимальный переднее-задний размер внепеченочного желчного протока. 6 Измерения: средний нормальный размер у взрослых составляет 4 мм, величина до 6 мм рассматривается как норма. Средний диаметр общего желчного протока после холецистэктомии составляет 7,7+2,1 мм. но может достигать 8-10 мм. Отмечается и возрастное увеличение диаметра общего желчного протока, который у пациентов очень преклонного возраста может достигать 10 мм. Внепеченочная часть протока может быть измерена в трех местах: в воротах печени (проксимальный участок), в наиболее дистальной части головки поджелудочной железы (дистальный участок) и на середине расстояния между ними. Общий желчный проток (у детей) Подготовка: не требуется. Положение: начинают исследование на спине, затем укладывают пациента с полуповоротом на левый бок для визуализации общего желчного протока. Датчик: 4,0-6,0 МГц конвексный. Методика: изображения в продольной плоскости получают из подреберного или из межреберного доступа. Общий желчный проток может визуализироваться внутри желудочно-двенадцатиперстной связки как трубчатая структура, проходящая дистально к головке поджелудочной железы, и идентифицироваться как структура с отсутствием потока при допплеровском исследовании. Внутренний 7 диаметр внепеченочного участка протока измеряют между внутренними стенками. Изображение: при визуализации с высоким разрешением, проток выявляется в виде трубчатой структуры с тонкими высоко эхогенными стенками. Термин «общий проток» используется несмотря на то, что с помощью ультразвука невозможно обнаружить место впадения пузырного протока и, таким образом, дифференцировать общий печеночный проток от общего желчного протока. Измерения: общий желчный проток у новорожденных и детей до 1 года должен иметь диаметр 1,6 мм и менее. С возрастом он медленно увеличивается. В детском и раннем подростковом возрасте общий желчный проток не должен превышать 2,5-3,0 мм в диаметре. Это растяжимая структура, для которой характерны небольшие, но статистически значимые изменения диаметра в течение дня в связи с изменениями тока желчи. Печеночный проток Подготовка: пациент не должен есть в течение 6-8 часов перед исследованием. Положение: начинают исследование на спине, затем укладывают пациента с полуповоротом на левый бок для визуализации общего желчного протока. Датчик: 2,0-4,0 МГц конвексный. Методика: изображения в продольной плоскости получают из подреберного или из межреберного доступа. Изображение: при визуализации с высоким разрешением внутрипеченочные протоки могут быть выявлены в виде трубчатых структур с тонкими высокоэхогенными стенками. Измерения: внутренний диаметр печеночного протока в норме составляет до 3 мм (печеночные протоки в норме имеют диаметр менее половины диаметра проходящей параллельно воротной вены), для них характерен прямой ход. В норме визуализируются только главные (общий печеночный, правый и левый долевые) внутрипеченочные протоки. Они выглядят прилежащими к ветвям воротной вены в воротах печени. Визуализация мелких желчных протоков внутри печени всегда является признаком патологического процесса. Расширенные протоки имеют извилистый ход. Расширенные желчные протоки вызывают меньшее акустическое затухание, чем рядом расположенные вены, заполненные кровью. Таким образом, очаги акустического усиления могут быть видны позади расширенных желчных протоков. Это может затруднять оценку паренхимы печени. 8 Селезенка Подготовка: не требуется. Положение: Сканирование начинают в левом верхнем квадранте живота по средней подмышечной линии, затем пациента укладывают на правый бок с полуповоротом, что облегчает визуализацию селезенки. Датчик: 2,0-5,0 МГц конвексный. Методика: Длину селезенки измеряют во время спокойного дыхания, используя изображение полученное в корональной плоскости, проходящей через ворота селезенки. Длина селезенки — наибольшее продольное расстояние между куполом и нижним полюсом. Поперечный, продольный и диагональный размеры селезенки измеряют на изображении с максимальной площадью поперечного сечения органа в корональной плоскости. Изображение: Селезенка должна иметь однородную гомогенную структуру. Она немного менее эхогенна, чем печень. Измерения: Длина: измерение длины и ширины органа может быть произведено в косой плоскости через ворота селезенки из 10-го или 11-го межреберья (длина <12 см, ширина <7 см). Размеры селезенки больше коррелируют с ростом пациента, чем с его возрастом. Острый панкреатит Острый панкреатит часто развивается при отравлении алкоголем, алиментарном нарушении и др. вследствие нарушения оттока панкреатического сока (дискинезия протоков) и проникновения желчи в выводной проток железы (билиопанкреатический рефлюкс). Изменения билиарного тракта: Желчекаменная болезнь. Желчекаменная болезнь + холедохолитиаз. Увеличение размеров желчного пузыря. Спавшийся желчный пузырь. Ферментативный холецистит. Острый панкреатит часто обусловлен патологией билиарного тракта. При этом нужно учитывать, что ультразвуковые изменения билиарного тракта выявляемые сонографически неоднозначны и зависят от того, локализовалась ли причина острого панкреатита в самом билиарном тракте либо он вторично реагирует на патологический процесс. В одних случаях наблюдается увеличение размеров желчного пузыря, отек его стенок и их утолщение, а также расширение холедоха без наличия конкрементов, в других случаях обнаруживается утолщение, расслоение стенки желчного пузыря, 9 перивезикальная инфильтрация или выявляется спавшийся желчный пузырь на фоне высокого уровня трансаминаз в биохимическом анализе крови. Сонографическая картина: печень самый большой и надежный акустический проводник для создания ультразвуковых окон при исследовании поджелудочной железы. Это особенно важно при проведении исследования при панкреатите из-за частого наличия выраженного метеоризма у таких пациентов. У 95% больных с острым панкреатитом выявляется увеличение размеров печени, при этом, как правило, наблюдаются изменения паренхимы печени, характеризующиеся снижением звукопроводимости и увеличением эхогенности. Гораздо реже наблюдается неизмененная эхогенность печени. Изменение эхогенности связано с тем, что печень является главным венозным коллектором, а также главным барьером для активированных ферментов, токсинов и продуктов распада. При этом изменения акустической плотности печени носят как диффузный, так и очаговый характер. Гепатит При острых гепатитах и при относительно легком течении хронических гепатитов печень может выглядеть обычно. В более тяжелых случаях определяется снижение эхогенности паренхимы печени или, реже, повышение ее эхогенности. При снижении эхогенности определяется симптом «звездное небо» видна темная печень, на фоне которой стенки ветвей воротной вены выглядят более заметными, чем в норме. Печень становится гипоэхогенной относительно почек. Это следует подтвердить, сравнив эхогенность левой почки с селезенкой, первая должна быть гипоэхогенной относительно второй. В противном случае относительное увеличение эхогенности почки указывает на ее поражение. Увеличение эхогенности воротной вены вызвано инфильтративными изменениями вокруг сосудов. Полагают, что снижение эхогенности печени вызывается отечностью гепатоцитов из-за воспаления. В тяжелых случаях может наблюдаться гепатомегалия. Иногда при остром гепатите, особенно при цитомегаловирусной инфекции и недостаточности а1-антитрипсна, образуются эхогенные очаги, которые могу быть спутаны с новообразованиями. При хроническом гепатите печень может выглядеть обычно. Чаше отмечается повышение эхогенности паренхимы, реже эхогенность снижается. При генерализованном увеличении эхогенных областей некроза появляются гипоэхогенные или анэхогенные очаги. Эти проявления в сочетании с регенераторными узлами могут давать 10 общий гетерогенный вид. В целом, структура паренхиматозных изменений может меняться в зависимости от стадии патологического процесса, особенно в том случае, когда острый гепатит переходит в хронические формы. Жировой гепатоз Жировая инфильтрация может быть очаговой или диффузной (чаще). Диффузное поражение классифицируется следующим образом: • Легкая жаровая инфильтрация. Незначительное увеличение эхогенности печени с утратой границ нормальных внутрипеченочных артерий, но нормальной визуализацией диафрагмы. • Умеренная. Умеренное увеличение эхогенности печени с нарушением визуализации дистальных отделов паренхимы печени и умеренной утратой эхогенности диафрагмы. • Тяжелая. Выраженное увеличение эхогенности печени с отсутствием визуализации диафрагмы или заднего сегмента правой доли печени. Очаговая жировая инфильтрация - изолированная область повышенной эхогенности, часто с географическими (четкими и ясными) краями. Обычно она возникает в переднем медиальном сегменте левой доли, прилежащем к серповидной связке. Другим типичным местом расположения является зона, прилежащая к ямке желчного пузыря, хотя ОЖИ может возникать и в любом другом месте. В отличие от истинного образования печени, ОЖИ не вызывает растяжения или деформации любых регионарных или прилежащих сосудов печени. Цирроз Степень эхографических изменений слабо связана со степенью печеночной дисфункции, так как последняя зависит не только от некроза печеночных клеток, но также от нарушения печеночной архитектуры и степени узловой регенерации. В случаях цирроза, подтвержденного биопсией, ультрасонографическая точность определения патологического изменения паренхимы составляет около 80%. При легком течении заболевания печень может выглядеть нормальной, но в большинстве клинически развернутых случаев будут видны сонографические изменения, чаще всего увеличение эхогенности ткани. На ранних стадиях болезни печень может быть 11 увеличена, но затем размеры ее нормализуются или уменьшаются за счет сморщивания. Увеличение эхогенности печени уменьшает видимую эхогенность стенки воротной вены и на этом фоне соседняя почечная паренхима выглядит гипоэхогенной. Во всех случаях при подозрении на патологию печени должны быть исследованы воротная вена (нормальный диаметр менее 1.5 см) и селезеночная вена (в норме диаметр менее 1 см и при дыхании калибр сосуда изменяется) для выявления признаков портальной гипертензии, а также должен быть определен размер селезенки. Увеличение эхогенности печени наблюдается чаще при микронодулярном, чем при макронодулярном циррозе. Последний чаще ассоциируется с гепатомой, которая трансформируется из макронодулярного цирроза в 5% случаев. Регенераторные узлы редко выявляются сонографически, но когда они видны, их трудно отличить от гепатомы. С циррозом могут быть связаны следующие ультразвуковые изменения: • Портальная гипертензия. Она развивается из-за повышения сосудистого сопротивления в рубцовой, фиброзированной печени и приводит к увеличению воротной вены (>13 мм) и селезеночной вены (>10 мм). Также наблюдается замедление или двусторонняя направленность тока крови по воротной вене. Можно видеть венозные коллатерали, прежде всего прилежащие к воротам селезенки. • Реканализация пупочной вены — диагностически ценный признак, но встречается нечасто (в 20% случаев). • Тромбоз воротной вены. • Спленомегалия. • Расширение печеночных артерий, имеющих извитой вид (в форме штопора). • Сдавление печеночных вен: встречается часто, но без допплерографии обнаружить сложно. Острый и хронический холециститы Хронический холецистит – это дегенеративно-воспалительный, хронически протекающий процесс в желчном пузыре, который обычно развивается как следствие острого воспаления и протекает с атрофией слизистой оболочки, гистиолимфоцитарной инфильтрацией, склерозом, нередко с петрификацией стенки пузыря. Различают две формы этого заболевания: хронический калькулезный холецистит (проявление желчекаменной болезни) и хронический бескаменный холецистит. 12 Основными ультразвуковыми признаками хронического воспалительного процесса в стенке желчного пузыря являются изменение эхоструктуры и толщины его стенки. Часто стенка неравномерно утолщается (более 4 мм), внешний контур ее может стать неровным, а при развитии хронического перихолецистита потерять свою четкость. Характерным сонографическим признаком хронического холецистита является деформация желчного пузыря, увеличение, или значительное уменьшение его размеров. Ультразвуковое изображение полости желчного пузыря при хроническом холецистите содержит разнообразные включения – конкременты, эхопозитивные компоненты густой желчи. Острый холецистит. Как и при хроническом холецистите основные ультрасонографические признаки острого холецистита связаны с изменением эхографической структуры его стенки. При остром холецистите на ультрасонограммах определяется утолщение стенки желчного пузыря с одновременной потерей четкости и однородности ее изображения, в котором могут появляться отчетливо видимые слои. Внешний, а иногда и внутренний контур стенки утрачивают свою четкость. Наконец, отдельные участки стенки желчного пузыря могут становиться эхонегативными, например, при его перфорации. Характерным для острого холецистита является увеличение размеров желчного пузыря. В изображении полости желчного пузыря могут появляться эхопозитивные структуры, расположенные в основном пристеночно и представленные бесконтурными образованиями различной эхоплотности. При развитии острого перихолецистита в паравезикальных зонах определяются гипо- и анэхогенные участки. Желчекаменная болезнь Причиной желчекаменной болезни являются камни, или конкременты, которые представляют собой очень плотные образования, находящиеся в полости органа. На ультрасонограмме камень в желчном пузыре выглядит как гиперэхогенная структура с более или менее выраженной акустической тенью. Камни, в составе которых преобладают кальций, выглядят как криволинейная гиперэхогенная полоска, за которой находится анэхогенная зона. При преобладании в составе конкремента билирубиновых и холестериновых солей часть ультразвуковых волн проникает практически на всю его толщину, и такие камни выглядят как гиперэхогенные образования округлой или неправильной формы. Единичные конкременты размером менее 2,0 мм при ультразвуковом исследовании, как правило, четко не выявляются. Многогранные конкременты могут давать широкую акустическую тень 13 вследствие отражения своими гранями ультразвуковой волны под разными углами. При наличии множественных мелких конкрементов определение их количества и размеров, как правило, невозможно вследствие того, что их изображения сливаются или находятся в зоне акустической тени. В некоторых случаях определяется «отключенный» желчный пузырь с утолщенными стенками без изображения полости. При водянке желчного пузыря от приобретает форму «растянутого» (непропорциональное увеличение поперечных размеров), а его полость, как правило, содержит эхонегативную жидкость. Кальцификация стенки желчного пузыря при длительном течении воспалительного процесса приводит к появлению в ультразвуковом изображении его стенки точечных и линейных гиперэхгенных образований, дающих акустическую тень («фарфоровый» желчный пузырь). Камнеобразвание, происходящее непосредственно в желчных протоках встречается редко. Чаще наблюдается миграция конкрементов желчного пузыря по ходу оттока желчи, что приводит к развитию холелитиаза, отмечающегося при желчекаменной болезни в 20-30% случаев. Чаще всего камни находятся в местах физиологических или патологических сужений желчных протоков и по локализации могут быть разделены на три основные группы: • внутрипеченочные камни, • камни магистральных протоков, • камни Фатерова соска. Ультрасонографическим признаком холедохолитиаза является наличие гиперэхогенного включения, дающего более или менее выраженную акустическую тень, в просвете расширенного общего желчного протока. Сопутствующий холелитиазу холангит при ультрасонографии часто проявляется повышением эхоплотности стенок протоков, их значительным утолщением, снижением четкости внутреннего контура стенок, его неровностью. В просвете протока при холангите нередко определяются эхопозитивные неоднородные включения без четких контуров, не дающие акустическую тень. Характерным признаком холелитиаза с сопутствующим холангитом считается нечеткость контуров достаточно крупных конкрементов вследствие окружения их замазкоподобным содержимым протока. 14 Заключение УЗИ гепатобилиарной системы в комплексе с определением функции желчного пузыря дает достаточно информации лечащему врачу для определения дальнейшей тактики ведения пациента. Применение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, а так же МРТ и КТ имеет место при тяжелых клинических случаях, когда результаты ультразвукового исследования, в комплексе с клинической картиной и результатами анализов, не позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз. С помощью ультразвукового исследования органов гепатобилиарной системы можно выявить на ранней стадии многие серьезные заболевания, лечение которых в запущенном случае создает трудности и приводит к осложнениям. Самое главное – это правильная подготовка к УЗИ, соблюдение требований специалистов, и тогда гарантирован достоверный результат. Список литературы 1. Сиду, П. С. Измерения при ультразвуковом исследовании: практ. справ. : пер. с англ./ Пол С. Сиду, Вуи К. Чонг. - М.: Медицинская литература, 2009 2. Курс лекций. по специальности «Ультразвуковая диагностика». Минск БелМАПО, 2008 3. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук. — М.: Реальное Время, 1999. 15
