Диабетическая ретинопатия 1 Т.М. ,М М и л е н ь к а я , Е.Г. Б е с с м е р т н а я , В.К. А л е к с а н д р о в а , Н . Б . С м и р н о в а , Т.А. А н д р и а н о в а (дир. - акад. РАН и РАМН Д иабетическая ретинопатия (ДР) относится к с о с у д и с т ы м о с л о ж н е н и я м с а х а р н о г о диабета ( С Д ) и з а н и м а е т о д н о из п е р в ы х мест среди н, п р и в о д я щ и х к п о л н о й п о т е р е з р е н и я . С в о е в р е м е н н о е в ы я в л е н и е и л е ч е н и е на р а н н и х стадиях Д Р дают возможность остановить прогресс и р о в а н и е с о с у д и с т ы х и з м е н е н и й на г л а з н о м д н е . У больных СД с выраженными или грубыми сосуди­ с т ы м и и з м е н е н и я м и сетчатки не всегда удается п р е ­ дотвратить прогрессирование процесса и резкое с н и ж е н и е з р е н и я , что п р и в о д и т к с н и ж е н и ю т р у д о ­ с п о с о б н о с т и и глубокой и н в а л и д н о с т и . О б щ е п р и з н а н о , что д е к о м п е н с а ц и я С Д и длитель­ н о с т ь з а б о л е в а н и я я в л я ю т с я наиболее в а ж н ы м и пред­ в е с т н и к а м и р и с к а диабетических о с л о ж н е н и й . И з в е ­ с т н ы и другие ф а к т о р ы риска этих о с л о ж н е н и й , такие к а к г е м о д и н а м и ч е с к и е , э н д о к р и н н ы е и генетические, а т а к ж е э к о л о г и ч е с к и е и техногенные ф а к т о р ы . Э т и ф а к т о р ы не я в л я ю т с я п о л н о с т ь ю н е з а в и с и ­ м ы м и друг от друга, о н и в з а и м о д е й с т в у ю т и с о в м е ­ с т н о о т в е т с т в е н н ы за н а р у ш е н и я в а с к у л я р н о й о к к ­ люзии, образование микроаневризм, геморрагии, т в е р д ы х э к с с у д а т и в н ы х о ч а г о в и, в к о н е ч н о м итоге, за ф о р м и р о в а н и е н о в о о б р а з о в а н н ы х с о с у д о в , в и т р е оретинальных тяжей и отслойку сетчатки. Г и п е р г л и к е м и я играет ц е н т р а л ь н у ю р о л ь в р а з в и ­ т и и о к и с л и т е л ь н о г о стресса п р и С Д . А у т о о к и с л е н и е глюкозы, неферментативное гликозилирование и а к т и в а ц и я м е т а б о л и з м а с о р б и т а могут б ы т ь и с т о ч ­ н и к а м и образования свободных радикалов или ак­ тивных форм кислорода (АФК) при этом заболева­ н и и . А Ф К образуются в условиях нормального ме­ таболизма, но они быстро инактивируются. О к с и д а т и в н ы й стресс р а з в и в а е т с я в у с л о в и я х д и с б а ­ ланса между продукцией и инактивацией А Ф К . Длительная гипергликемия приводит к нарушению проницаемости капилляров, потере перицитов, об­ разованию микроаневризм. П о в ы ш е н н ы й уровень глюкозы в крови приводит в первую очередь к из­ менениям эндотелиальных клеток и склеиванию э р и т р о ц и т о в . И з м е н е н и е и л и ч а с т и ч н а я потеря э н ­ дотелиальных клеток вызывает повышение ретинальной капиллярной проницаемости. Протеин с в о б о д н о п р о с а ч и в а е т с я в п о в е р х н о с т н ы е и глубо­ к и е с л о и с е т ч а т к и , что с п о с о б с т в у е т ф о р м и р о в а н и ю мягких и твердых экссудатов. Одновременно проис­ х о д и т о т л о ж е н и е ф и б р и н а на с о с у д и с т о й с т е н к е , стимулируется активность коллагеназ, накопление г и а л и н а , что о б у с л о в л и в а е т п о т е р ю п е р и ц и т о в и, с л е д о в а т е л ь н о , с н и ж е н и е э л а с т и ч н о с т и сосудов. У этих больных также уменьшается способность к ре­ гуляции ретинального кровотока. При нарушении И.И. Дедов) РАМН, Москва ауторегуляции кровотока увеличивается системное к р о в я н о е д а в л е н и е , что с п о с о б с т в у е т росту п е р фузионного давления, вызывает повреждение ретин а л ь н ы х сосудов и, в к о н е ч н о м итоге, п р и в о д и т к р а з в и т и ю м а к у л я р н о г о отека и потере з р е н и я . В связи с широкой распространенностью СД в р а з в и т ы х странах ( 4 - 5 % от о б щ е й п о п у л я ц и и ) о ч е ­ виден рост з а б о л е в а е м о с т и и к о л и ч е с т в о б о л ь н ы х с ретинопатией. М н о г и м и исследователями подтверждено, что на развитие Д Р оказывают существенное влияние не­ сколько факторов, особенно такие как возраст больно­ го, его пол, возраст дебюта болезни, длительность и тип болезни (Klein R., 1984; 1989; Stephenson J.M., 1995). И з у ч а я д л и т е л ь н о с т ь С Д и р а з в и т и е Д Р , А. Charles (1992) о б н а р у ж и л р е т и н о п а т и ю у 2 - 7 % б о л ь ­ н ы х п р и п р о д о л ж и т е л ь н о с т и С Д 1 т и п а д о 2 лет. П р и д л и т е л ь н о с т и С Д 1 т и п а от 10 до 15 лет р е т и н о п а т и я в ы я в л е н а у 50% б о л ь н ы х , п р и д л и т е л ь н о с т и диабета с в ы ш е 20 лет р е т и н о п а т и ю в ы я в л я ю т у 7 5 % больных. R. Klein и д р . (1994) в т е ч е н и е 10 л е т изучали вза­ и м о с в я з ь между р а з в и т и е м д и а б е т и ч е с к о й р е т и н о ­ п а т и и и д л и т е л ь н о с т ь ю диабета. И с с л е д о в а т е л я м и б ы л о у с т а н о в л е н о , что у б о л ь н ы х С Д 1 т и п а в в о з ­ расте д о 30 лет после 10-летнего н а б л ю д е н и я Д Р р а з в и л а с ь в 8 9 % случаев, д о л я п р о л и ф е р а т и в н о й Д Р с о с т а в и л а 30%. У б о л ь н ы х С Д 2 т и п а о б н а р у ж е н а Д Р в 20% слу­ чаев п р и д л и т е л ь н о с т и С Д н е более 2 лет. П е р в а я п о п ы т к а р а з д е л и т ь все с о с у д и с т ы е и з м е ­ нения на глазном дне, связанные с сахарным диабе­ т о м , п р и н а д л е ж и т Hirschberg (1890). С тех п о р и дс н а с т о я щ е г о в р е м е н и существует б о л ь ш о е количест­ во к л а с с и ф и к а ц и й . В н а с т о я щ е е время о б щ е п р и н я т а к л а с с и ф и к а ц и я , р а з р а б о т а н н а я В О З ( K o h n e r Е . М . , Porta М . , 1992), Е о с н о в у к о т о р о й п о л о ж е н ы р а з н ы е в и д ы патологиче­ с к и х и з м е н е н и й на г л а з н о м д н е ( н е п р о л и ф е р а т и в н а я , п р е п р о л и ф е р а т и в н а я и п р о л и ф е р а т и в н а я диа­ бетическая ретинопатия). П р и непролиферативной диабетической ретинопа­ тии на г л а з н о м д н е о б н а р у ж е н ы в н а ч а л ь н ы х стади­ ях р е т и н а л ь н ы е г е м о р р а г и и в виде т о ч е к , м и к р о ­ а н е в р и з м ы , н е р а в н о м е р н о е р а с ш и р е н и е капилля­ ров, в основном в парамакулярной зоне. \ б о л ь ш и н с т в а этих п а ц и е н т о в н а б л ю д а л и д и с к зри­ т е л ь н о г о н е р в а с н е ч е т к и м и г р а н и ц а м и , однотон­ н о с т ь д и с к а , р а с ш и р е н и е вен. Б о л ь н ы е э т о й группь не о т м е ч а ю т с н и ж е н и я з р е н и я . В 2 1 % случаев у эти; б о л ь н ы х р а з в и в а е т с я п р о л и ф е р а т и в н а я Д Р в течение года. У б о л ь н ы х с т в е р д ы м и э к с с у д а т и в н ы м и очага м и н а г л а з н о м д н е п р и п р о г р е с с и р о в а н и и процесс; Сахарный увеличивается количество экссудативных очагов, ретинальных геморрагии, развивается отек сетчатки, что ведет к п о т е р е ц е н т р а л ь н о г о з р е н и я . У б о л ь н ы х с препролиферативной диабетической ретинопатией на глазном дне отмечены множество ретинальных геморрагии, выраженное расширение капилляров с локальным тромбированием, образо­ в а н и е с о е д и н е н и й между а р т е р и о л а м и и в е н а м и [IRMA], формирование мягких экссудативных о ч а ж к о в в з о н е и ш е м и ч е с к и х у ч а с т к о в , на более поздней стадии — выраженные мягкие экссудативн ы е о ч а г и , н е р а в н о м е р н ы й к а л и б р вен. У пациентов с начальной стадией пролиферативной ДР на г л а з н о м д н е о б н а р у ж е н р о с т н о в о о б р а з о ­ в а н н ы х сосудов в области д и с к а з р и т е л ь н о г о н е р в а или п а р а ц е н т р а л ь н о п о ходу к р у п н ы х сосудов, в плоскости сетчатки. У больных с в ы р а ж е н н ы м и п р о л и ф е р а т и в н ы м и и з ­ м е н е н и я м и на глазном дне в области д и с к а зрительно­ го нерва наблюдается в ы р а ж е н н ы й рост новообразо­ ванных сосудов не только в плоскости сетчатки, н о и с п р о н и к н о в е н и е м в задний слой стекловидного тела. По ходу темпоральных сосудов также отмечается рост новообразованных сосудов в стекловидное тело. У ча­ сти больных неоваскуляризация сочетается с экссудативными изменениями, парамакулярно можно обна­ ружить твердые экссудативные очаги, рост новообра­ зованных сосудов и п р о л и ф е р а т и в н о й т к а н и в области д и с к а зрительного нерва и т е м п о р а л ь н ы х сосудов. С н и ж е н и е з р е н и я и л и п л а в а ю щ и е п о м у т н е н и я отме­ чают б о л ь н ы е , у которых п р о и з о ш л о к р о в о и з л и я н и е в стекловидное тело или распространение патологиче­ ского процесса на макулярную область. П р и прогресс и р о в а н и и процесса на глазном д н е часто повторяют­ ся к р о в о и з л и я н и я преретинальные и в стекловидное тело. К р о в о и з л и я н и я могут самостоятельно частично рассасываться, а в б о л ь ш и н с т в е случаев образуется п р о л и ф е р а т и в н а я т к а н ь с еще б о л ь ш и м ростом н о в о ­ образованных сосудов в стекловидное тело, ф о р м и р у ­ ются витреоретинальные т я ж и , т р а к ц и о н н а я отслойка сетчатки с резкой потерей з р е н и я . У части больных при прогрессировании процесса неоваскуляризация появляется и в радужной оболочке. Эти патологиче­ ские и з м е н е н и я приводят к рубеозной глаукоме и пра­ ктически к п о л н о й потере з р е н и я . Диагностика В 1994 г. в Э н д о к р и н о л о г и ч е с к о м н а у ч н о м ц е н т ­ ре с о з д а н а о ф т а л ь м о л о г и ч е с к а я группа, к о т о р а я о с ­ нащена самым современным оборудованием для ди­ агностики и лечения диабетической ретинопатии. Б о л ь ш о е в н и м а н и е уделяется п р о в е д е н и ю с к р и ­ нинга д и а б е т и ч е с к о й р е т и н о п а т и и , о с о б е н н о на ранних стадиях Д Р , и проведению своевременного л е ч е н и я . О ф т а л ь м о л о г и Э Н Ц а к т и в н о участвуют в диабет п р о в е д е н и и с к р и н и н г а Д Р , о б с л е д о в а н ы многие т ы ­ с я ч и б о л ь н ы х С Д в городах П о д м о с к о в ь я и России. В Э Н Ц с ц е л ь ю д и а г н о с т и к и и н а б л ю д е н и я за больными СД в динамике проводятся обычные оф­ т а л ь м о л о г и ч е с к и е методы о б с л е д о в а н и я , а также б ы л а с о з д а н а к о м п ь ю т е р н а я база д а н н ы х фотогра­ ф и й глазного д н а (7 п о л е й ) , п о л у ч е н н ы х с п о м о щ ь ю сканирующей лазерной фундус-камеры (CLSO) ф и р м ы «ZE1SS», ф у н д у с - к а м е р ы F F 4 5 0 V I S U P A C ф и р м ы «ZEISS». С целью выявления диабетической ретинопатии исследование органа зрения проводится у больных С Д 1 или 2 т и п а , а т а к ж е у детей с С Д 1 т и п а неза­ в и с и м о от возраста и д е б ю т а з а б о л е в а н и я 1 раз в год; м о н и т о р и н г б о л ь н ы х С Д с д и а б е т и ч е с к о й р е т и ­ н о п а т и е й — через к а ж д ы е 4-6 м е с . П р и п о в т о р н ы х о с м о т р а х с р а в н и в а ю т ф о т о г р а ф и и у ч а с т к о в глазного д н а и о ц е н и в а ю т д и н а м и к у п р о г р е с с и р о в а н и я или регрессии патологического процесса. Д о н е д а в н е г о в р е м е н и у детей и п о д р о с т к о в м и к ­ р о с о с у д и с т ы е о с л о ж н е н и я на г л а з н о м д н е с ч и т а л и с ь редкостью. Распространенность диабетической рети­ н о п а т и и и ее о с л о ж н е н и й у в з р о с л ы х п а ц и е н т о в с с а х а р н ы м д и а б е т о м побудила н а с в п о с л е д н и е годы к п р о в е д е н и ю р а н н е й д и а г н о с т и к и з а б о л е в а н и й органа з р е н и я и у детей с С Д 1. С к р и н и н г д и а б е т и ч е с к и х о с л о ж н е н и й у детей с С Д 1 в М о с к в е п о к а з а л , что даже п р и н е б о л ь ш о й д л и т е л ь н о с т и з а б о л е в а н и я (в с р е д н е м 4,1 года) д и а б е т и ч е с к а я р е т и н о п а т и я в ы ­ я в л е н а у 4 , 5 % о б с л е д о в а н н ы х ( Д е д о в И . И . , 1996; П е т е р к о в а В.А., 1997). Результаты и с с л е д о в а н и й в з а и м о с в я з и м и к р о с о ­ судистых и з м е н е н и й на глазном д н е с возрастом д е т е й и п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю С Д п о к а з а л и , что начальная стадия непролиферативной Д Р была об­ н а р у ж е н а у 4 4 , 5 % д е т е й с т а р ш е 10 л е т с п р о д о л ж и ­ т е л ь н о с т ь ю С Д 10-13 лет, в ы р а ж е н н а я Д Р — в 7,6% случаев, а в 1,1% случаев — п р о л и ф е р а т и в н а я Д Р . Лечение д и а б е т и ч е с к о й ретинопатии Уровень гликированного гемоглобина (HbAlc) и длительность наблюдения являются наиболее важ­ н ы м и факторами для прогнозирования риска диабе­ тических осложнений. Н а р я д у с н и м и следует у ч и т ы в а т ь г е н е т и ч е с к и е ф а к т о р ы и д л и т е л ь н о с т ь с а х а р н о г о диабета. Н е с м о т р я н а в л и я н и е других ф а к т о р о в , г и п е р г л и ­ к е м и я в начале и в т е ч е н и е б о л е з н и я в л я е т с я о с н о в ­ ной причиной прогрессирования ретинопатии. В Э Н Ц б о л ь н ы е С Д п о л у ч а ю т к о р р е к ц и ю инсулинотерапиии или сахаропонижающих препаратов, с п о м о щ ь ю к о т о р ы х удается у л у ч ш и т ь показатели у р о в е н я г л и к е м и и . Э т о я в л я е т с я о д н о й и з главных возможностей предупредить риск развития Д Р в те­ чение длительного периода заболевания. ШШ 19 3 Фотокоагуляция диабетической ретинопатии В п е р в ы е M e y e r - S c h w i c k e r a t h в 1949 г. п р и м е н и л для л е ч е н и я Д Р ф о т о к о а г у л я ц и ю с е т ч а т к и . С тех п о р этот метод я в л я е т с я н а и б о л е е э ф ф е к т и в н ы м в л е ч е ­ н и и Д Р . П р а к т и к а л е ч е н и я Д Р свидетельствует о н е ­ о б х о д и м о с т и и н д и в и д у а л ь н о г о подхода к к а ж д о м у больному. Эффективность применения лазерной коагуля­ ции доказана многими авторами. У больных с сим­ м е т р и ч н ы м и п о р а ж е н и я м и сетчатки к о а г у л и р о в а л и т о л ь к о о д и н из п о р а ж е н н ы х глаз, затем н а б л ю д а л и во в р е м е н и за т е ч е н и е м п р о ц е с с а на о б о и х глазах. У наблюдаемых больных было отмечено прогрессиров а н и е р е т и н о п а т и и и с н и ж е н и е з р е н и я на тех глазах, где л а з е р н а я к о а г у л я ц и я не п р и м е н я л а с ь . С р а в н и ­ т е л ь н ы й а н а л и з н а б л ю д е н и й за б о л ь н ы м и с д и а б е ­ тической ретинопатией, подвергшихся лазерной ко­ а г у л я ц и и с е т ч а т к и , и б о л ь н ы м и без л а з е р н о г о в м е ­ ш а т е л ь с т в а п о к а з а л , что в группе без п р и м е н е н и я лазерного вмешательства ухудшение наблюдалось в 4 2 % случаев, а с п р и м е н е н и е м л а з е р н о й к о а г у л я ц и и — в 6% случаев. В Э Н Ц л а з е р н а я к о а г у л я ц и я сетчатки п р о в о д и т с я у б о л ь н ы х с д и а б е т и ч е с к о й р е т и н о п а т и е й с 1994 г. У ч и т ы в а я в ы с о к у ю и н в а л и д н о с т ь вследствие о с л о ж ­ нений диабетической ретинопатии, у л и ц молодого т р у д о с п о с о б н о г о возраста н а м и р а з р а б о т а н ы п о к а з а ­ н и я для п р о в е д е н и я л а з е р н о й к о а г у л я ц и и у детей. Показания к проведению лазерной коагуляции у детей • М н о ж е с т в о р е т и н а л ь н ы х г е м о р р а г и и в парацентральной области. • Множество микроаневризм в парамакулярной области. • Р а с ш и р е н и е к а п и л л я р о в , в ы р а ж е н н а я извитость м е л к и х сосудов в п а р а м а к у л я р н о й области. • Сочетание упомянутых факторов с гиперемией и нечеткостью границ диска зрительного н е р в а , р а с ш и р е н и е м вен. • Н а л и ч и е н а глазном д н е твердых э к с с у д а т и в ных о ч а г о в и л и р о с т н о в о о б р а з о в а н н ы х сосудов. П о с л е п р о в е д е н и я л а з е р н о й к о а г у л я ц и и у детей с т о й к а я с т а б и л и з а ц и я п р о ц е с с а на г л а з н о м д н е от­ м е ч е н а в 9 2 , 3 % случаев в т е ч е н и е 8-10 лет. С в о е в р е ­ менное проведение лазерной коагуляции позволяет молодым людям улучшить качество жизни. В Э Н Ц ш и р о к о проводится лазерная коагуляция больным с непролиферативной диабетической рети­ нопатией, макулопатией, пре- и пролиферативной ДР. После проведения лазерной коагуляции в тече­ н и е 5 — 1 0 л е т у б о л ь н ы х с н а ч а л ь н о й стадией ДР1 с т а б и л и з а ц и я и з м е н е н и й на г л а з н о м д н е б ы л а д о с ­ тигнута в 8 5 - 9 5 % случаев. В б о л ь ш и н с т в е случаев 20 ШЗ/2Ш н а б л ю д а л а с ь р е г р е с с и я п а т о л о г и ч е с к о г о п р о ц е с с а на глазном д н е , п о э т о м у э т и м б о л ь н ы м не п р о в о д и л и с ь повторные вмешательства. П р и более в ы р а ж е н н ы х стадиях Д Р с т а б и л и з а ц и я п р о ц е с с а д о с т и г н у т а в 7 5 - 8 2 % случаев. И з них у 20% б о л ь н ы х н а б л ю д а е т с я у л у ч ш е н и е остроты з р е н и я , частичное рассасывание твердых экссудативных очагов, уменьшение отека сетчатки, рассасывание преретинальных кровоизлияний, частичное запустев а н и е н о в о о б р а з о в а н н ы х сосудов В т е ч е н и е д л и ­ т е л ь н о г о п е р и о д а э т и м п а ц и е н т а м удается избежать инвалидности, связанной с осложнениями диабети­ ческой ретинопатии. О д н а треть б о л ь н ы х С Д о б р а щ а е т с я за п о м о щ ь ю , когда на глазном д н е уже и м е ю т с я грубые и з м е н е ­ н и я с е т ч а т к и и с т е к л о в и д н о г о тела. В таких случаях лазерную коагуляцию сетчатки, витрэктомию (опе­ р а ц и я у д а л е н и я с т е к л о в и д н о г о тела, ф и б р о з н о й т к а ­ н и ) п р о в о д и т ь н е в о з м о ж н о . В Э Н Ц с целью сохра­ нить остаточное зрение больным с тяжелыми осложнениями диабетической ретинопатии исполь­ зуют к р и о к о а г у л я ц и ю . П о к а з а н и я м и д л я проведе­ ния трансконъюнктивальной и транссклеральной к р и о к о а г у л я ц и и со с к л е р о п л а с т и к о й заднего п о л ю ­ са глазного я б л о к а я в л я ю т с я грубые п р о л и ф е р а т и в н ы е и з м е н е н и я на г л а з н о м д н е , с в е ж и е к р о в о и з л и я ­ н и я в с т е к л о в и д н о е т е л о и / и л и грубые витреоретинальные тракции с множеством новообразованны) сосудов, когда п р о в е д е н и е ф о т о к о а г у л я ц и и или вит р э к т о м и и н е в о з м о ж н о вследствие в о з н и к н о в е н т большого процента осложнений. Р а з р а б о т а н н ы е м е т о д и к и к р и о к о а г у л я ц и и в соче­ т а н и и с л а з е р н о й к о а г у л я ц и е й с е т ч а т к и , витрэктом и е й и с к л е р о п л а с т и к о й з а д н е г о п о л ю с а глазногс я б л о к а п о з в о л я ю т о с т а н о в и т ь р а з в и т и е т я ж е л ы х со судистых и з м е н е н и й о р г а н а з р е н и я , с в я з а н н ы х с са х а р н ы м д и а б е т о м . Ч е р е з 1,5-2 мес. после к р и о к о а г у л я ц и и у 6 0 % б о л ь н ы х н а б л ю д а е т с я значительно! р а с с а с ы в а н и е п о м у т н е н и й в с т е к л о в и д н о м теле у л у ч ш е н и е о с т р о т ы з р е н и я , у 4 4 % — регрессия ф и б р о з н о й т к а н и , з а п у с т е в а н и е н о в о о б р а з о в а н н ы х со судов. Благодаря э т и м в м е ш а т е л ь с т в а м б о л ь н ы е по лучили возможность ориентироваться в пространст ве и о б х о д и т ь с я без п о с т о р о н н е й п о м о щ и . Д л я с н и ж е н и я р и с к а развития диабетической ре т и н о п а т и и у б о л ь н ы х С Д необходимо д о с т и ж е н и околонормогликемии с помощью инсулинотерапии п е р о р а л ь н ы х с а х а р п о н и ж а ю щ и х препаратов и посте я н н о г о г л и к е м и ч е с к о г о к о н т р о л я , а также своевре м е н н о е в ы я в л е н и е и л е ч е н и е д и а б е т и ч е с к о й ретине патии. Э т и м б о л ь н ы м требуется п о с т о я н н о е наблк: д е н и е с о в м е с т н о э н д о к р и н о л о г о в и офтальмологов.
