Трудности и ошибки диагностики пневмоний Главный внештатный специалист по вопросам оказания помощи больным с пульмонологической патологией департамента здравоохранения ДОР, доцент кафедры внутренне медицины 1 ДМА, к.мед.н. Киреева Татьяна Владимировна ДНЕПР, 19.12.2018 Пневмония - это трудный диагноз??? Конечно это просто: острое начало; характерные жалобы, Конечно аускультативные шумы, изменения при рентгенолоческом исследовании и в крови… ЭЛЕМЕНТАРНО! Конечно это просто: Пневмония - это очень легкий диагноз! острое начало; характерные жалобы, Конечно аускультативные шумы, изменения при рентгенолоческом исследовании и в крови… ЭЛЕМЕНТАРНО! Анализ за полгода 153 историй болезни пациентов с диагнозом пневмония Критерии диагноза пневмония 103 и/б с диагнозом внедрения «Пневмония» 43 и/б пациентов, направленных с другими диагнозами 30 19% 25 9% 20 15 11% 10 27% 5 43% 0 "МАСКИ" пневмоний 0% 10% 20% 30% 40% 50% хирургическая патология только лихорадка слабость неврологическая патология гидротаракс только рентг заключение кардиологическая патология все критерии диагноза сепсис Анализ 153 историй болезни пациентов с диагнозом пневмония Диагноз пневмония на момент поступления был очевиден только у 27% пациентов. Но АБТ получали 98% Летальность среди этой группы составила 11,4% (12 пациентов) Расхождения диагнозов в той группе 25% (в 3 случаях) Заключительный клинический диагноз «ПНЕВМОНИЯ» только и в 63% случаях (96 пациентов) Почему так важно верификация диагноза пневмония с первых минут поступления в стационар? Определения степени тяжести пациента; Выбор тактики лечения (отделение терапии, ОРИТ); Оценка необходимости АБТ и выбор АБП; Определения необходимых дополнительных методов обследования и времени проведения; Постоянный мониторинг эффективности. Клинический случай 1: мужчина, 59 лет, доставлен бригадой СМП в терапевтическое отделение 22.05.18 Жалобами: выраженную давящую боль за грудиной, ассоциированную с вдохом, усиливающуюся при движениях, поворотах головы (больше вперед и вправо), с любыми изменениями положения тела в постели. повышение температуры до 40С, одышка при min физ.нагр., онемение левой руки. Диагноз при направлении: ВГ 2х сторонняя полисегментарная пневмония Клинический случай 1: мужчина, 59 лет АНАМНЕЗ Болеет с 12 дней: повыш. t тела до 39-40С. Принимал а/б (не помнит названия) амбулаторно. После непродолжител. положит. эффекта состояние снова ухудшилось. Боль за грудиной появилась 21.08.18 на фоне повыш. t до 40С. Повторное назначение а/б - без эффекта. Перенес ОИМ в 2015, 2018 гг. В 2016 г диагностирован ППС стеноз АК. Клинический случай 1: мужчина, 59 лет общее состояние тяжелое, сознание ясное, положение больного, ортопноэ. пальпирующая кожа слегка увеличенные подчелюстные л/уз и л/уз шей , до 1,5 см. слегка гиперемирован., акроцианоз. одышка смешанная, ЧД 32/мин, SaO2= 92%., при аускультации: в нижних отделах ослабленное дыхание, с 2х сторон единичные влажные хрипы. Cor: границы: правая - по правому краю грудины, верхняя - 3 м/р, левая - на 1,5 см влево от СКЛ. Аускультативно: тоны глухие, грубый систол. шум на верхушке, аорте. Ритм прав. ЧСС = 88/мин, АД 90/60 мм.рт.ст. живот дуги. при пальпации чувствит. в эпигастрии. Печень +1 см из-под реберной “Type a quote here.” –Johnny Appleseed ЭКГ от 22.05.18 ЧСС 83/мин. ЭОС 10 град., горизонтал. полож. Отрицат. зубцы Т в I,II,AVL,V5,V6 (до -0,15). –Johnny Appleseed Диагноз при поступлении (предварительный): Основной: Внегоспитальная 2х стороняя пневмония, правосторонний экссудативный плеврит. 4 клиническая группа. ЛН 3 ст. ИБС,постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 2015, 2018), стабильная стенокардия напряжения, ФК III,СН IIа ППС - стеноз АК II-III ст. НМК III, НТК III, снижен. систол. ф-ции ЛЖ (ФВ=46%), ГБ III. Госпитализирован В ОРИТ. АБТ : цефтриаксон 2г/сутки + левофлоксацин 500 мг/сут. Симптоматическая и кислородотерапия Клинический случай 1: мужчина, 59 лет 48 часов без эффекта Состояние больного тяжелое, фебрильная лихорадка. ОАК: Hb 100 г/л, Эр 3,27, Лейк 12,5, п/я 15%, тромб 342, СОЭ 58 мм/час. Коагулограмма: протромб время 21, ПТИ 71%,фибриноген В +, СРБ 239мкг/л КТ ОГП: КТ-картина кардиомегалии, ГПЖ, сердечных застойных изменений обоих легких (по типу повышения давления в МКК), правостороннего гидроторакса. Данных в пользу пневмонии нет. Убедительных данных об аневризме груд.отд. аорты не получено. В дополнение к анамнезу: повышение температуры тела до фебрильных цифр в течении5 месяцев было много раз – лечил «простуду» Диагноз: Бактериальный эндокардит? Расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты? ИБС,постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 2015, 2018), стабильная стенокардия напряжения, ФК III,СН IIа ППС - стеноз АК II-III ст. НМК III, НТК III, снижен. систол. ф-ции ЛЖ (ФВ=46%), пароксизмальная тахоаритмия, ГБ III. ЭХОКГ Тропониновый экспресс тест отрицательный. Диагноз: Бактериальный эндокардит? Расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты? ИБС,постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 2015, 2018), стабильная стенокардия напряжения, ФК III,СН IIа ППС - стеноз АК II-III ст. НМК III, НТК III, снижен. систол. ф-ции ЛЖ (ФВ=46%), ГБ III. Консультация кардиолога: ИБС. Стаб.стенокард.напряж. IIIФК. Наруш.ритма по типу персистирующей формы ФП. СН IIА. Лихорадка неясного генеза. Данных за инфекц.эндокардит, миокардит в настоящее время не выявлено. Консультация кардиохирурга: ИБС. ПИКС (2016,2018). Стеноз устья аорты.СН I ст. Оперативное лечение в настоящее время не показано. Смена АБТ: меропенем 3г/сут+ванкомицин 1,5г/сутки Клинический случай 1: мужчина, 59 лет – 9 сутки Состояние тяжелое. Больной вялый, адинамичен. Жалобы на дискомфорт в гр.клетке за грудиной. Боли нет. Фебрильная лихорадка. В ночное время развивается клиника острой левожелудочковой недостаточности. ОАК: Hb 112 г/л, Эр 3.66, Тр 390, Лейк 17.1, палоч.17%, сегмен. 68%, лимф.9%. Пат.анатомический диагноз – подтвердил наличие бак.эндокардита Клинический случай 2: женщина, 42 года Поступила ургентно Жалобы на озноб, кашель с трудно отделяемой желтой мокротой, лихорадку до 39 С Заболела остро: к вечеру озноб, повышение температуры до 39,6С, под утро болезненный кашель, усилившийся к вечеру появилась желто-коричневая мокрота, КСП доставлена в ГКБ. ЧД 20 в 1 мин., Сатурация 96%, Аускультативно справа влажные хрипы В анализе крови: Л 13,2Г/л: п\я-23%, с/я56%, л-17%, м-4% ВГ правосторонняя полисегментарная средне и верхне долевая пневмония, 3 л гр. Клинический случай 2: женщина, 42 года Назначена АБТ: в/в цефтриаксон 2 г сутки и азитро сандоз 500 мг 1 раз Положительная динамика: на третьи сутки температура практически нормализовалась, кашель продуктивный, мокрота светлая. НО! на пятый день появилась резкая боль под правой лопаткой, резко ограничена дыхательная подвижность, к вечеру повысилась температура до 38 С. В анализе крови: Л 8,5 Г/л: п\я-6%, с/я-56%, л-32%, м-6%. Усилена АБТ: вместо азитро сандоз назначен в/в левофлокс 500 мг Еще в течении последующий 3 дней состояние ухудшается на фоне ежедневной лихорадки до 38 С, нарастает одышка: ЧД 28 в 1 мин, сатурация в покое 93%. Клинический случай 2: женщина, 42 года – 10 сутки Что произошло? Почему пневмония так протекает? Нужно ли менять АБП? Нужно ли пересмотреть диагноз? У пациентки варикозная болезнь, сосудов нижних конечностей. Был 3 месяца назад тромбофлебит В анализе крови нет лейкоцитоза, нет п/я сдвига Первично был эффект от АБТ Вторая волна началась с выраженного болевого синдрома в грудной клетке Клинический случай 2: женщина, 42 года – 10 сутки Что произошло? Почему пневмония так протекает? Нужно ли пересмотреть диагноз? Нужно ли менять АБП? У пациентки варикозная болезнь, сосудов нижних конечностей. Был 3 месяца назад тромбофлебит В анализе крови нет лейкоцитоза, нет п/я сдвига Первично был эффект от АБТ Вторая волна началась с выраженного болевого синдрома в грудной клетке Клинический случай 2: женщина, 42 года – 10 сутки Что произошло? Почему пневмония так протекает? Нужно ли пересмотреть диагноз? Нужно ли менять АБП? ТЭЛА? У пациентки варикозная болезнь, сосудов нижних конечностей. Был 3 месяца назад тромбофлебит В анализе крови нет лейкоцитоза, нет п/я сдвига Первично был эффект от АБТ Вторая волна началась с выраженного болевого синдрома в грудной клетке Клинический случай 2: женщина, 42 года – 10 сутки Что произошло? Почему пневмония так протекает? Нужно ли пересмотреть диагноз? Нужно ли менять АБП? Заключительный клинический диагноз Основной: ВГ полисегментарная пневмония с локализацией в верхней и средней доли слева, кл.гр. 3. ТЭЛА с множественными инфаркт пневмониями справа и слева на фоне ВБНК, тромбофлебит глубоких вен правой голени Осложнения основного: Правосторонний осумкованный плеврит Релаксация правого купола диафрагмы Вторичная легочная гипертензия умеренной степени выраженности ДН 2 степени Клинический случай 3: женщина, 63 года Поступила ургентно Жалобы на слабость, лихорадку до 39 С, тупую боль в правой поясничной области Заболела 2 недели назад: к вечеру отметила слабость, повышение температуры до 37,8С, далее отмечала ежедневные повышения по нарастающей. Лечила ОРВИ 10 дней – без эффекта. . Рентгенологическое заключение полисегментарная пневмония ЧД 18 в 1 мин., Сатурация 96%, Аускультативно справа ослабленное дыхание В анализе крови: Л 11,2Г/л: п\я-18%, с/я-68%, л11%, м-3% Внегоспитальная правосторонняя пневмония? Клинический случай 3: женщина, 63 года Поступила ургентно Жалобы на слабость, лихорадку до 39 С, тупую боль в правой поясничной области Заболела 2 недели назад: к вечеру отметила слабость, повышение температуры до 37,8С, далее отмечала ежедневные повышения по нарастающей. Лечила ОРВИ 10 дней – без эффекта. . Рентгенологическое заключение полисегментарная пневмония ЧД 18 в 1 мин., Сатурация 96%, Аускультативно справа ослабленное дыхание В анализе крови: Л 11,2Г/л: п\я-18%, с/я-68%, л-11%, м-3% Месяц назад сильный ушиб правого бока (падение) Нагноившаяся гематома подпеченочная! Основные значимые точки для диффферециальной диагностики пациентов с пневмониями и оценки эффективности АБТ 0 – 24 часа • Оценка степени тяжести • Выбор отделения для госпитализации • Дообследование • Дифференциальная диагностика • Эмпирическая АБТ 48 – 72 часа •Оценка полученных данных о возможном возбудителе •Дифференциальная диагностика •Оценка эффективности АБТ • Решение вопроса о небходимости коррекции 5-10 дней •Оценка эффективности АБТ •Решения вопроса об отмене АБТ •Необходимое дообследование •Програма реабилитации Пневмония – трудный диагноз! Остается незыблемой основа клинической медицины – кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит. Проблема так называемого трудного диагноза остается и всегда будет многоплановой, актуальной и неисчерпаемой. Г.Б.Федоссеев
