«С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» КЕАҚ НАО «КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА» Кафедры внутренних болезней УМКД Редакция: 1 Страница 1 из 11 Ситуационные задачи по теме: «Цирроз печени» Задача №1 Пациент А., 50 лет, поступил в клинику с жалобами на тупую ноющую боль в правом подреберье и эпигастральной области, тошноту, сухость во рту, повышение t до 37,2° С, быструю утомляемость, головокружение, общую слабость. Неделю назад, после употребления значительного количества алкоголя в течение месяца (по 0,5 - 1 л водки в день), отметил пожелтение кожных покровов и склер, отеки на нижних конечностях, увеличился в объеме живот, появилась темная моча и обесцвеченный кал. " Кожные покровы и склеры желтушны, единичные "сосудистые звездочки", живот увеличен в объеме, «отеки на нижних конечностях, печень выступает из - под края реберной дуги на 5 см, селезенка увеличена. Ps 72 в мин, ритмичный, тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 110/70 мм.рт.ст. Анализ крови: Ег - 3,5 х 1012/л, НЬ - 108 г/л, L - 4,5 х 109/л, цв. показ. - 0,87, СОЭ - 3 мм/ч. Биохимия крови: билирубин - 167 мкмоль/л, прямая реакция - 149, ACT -180 ед/л, АЛТ - 120 ед/л, ЩФ - 330 ед/л. УЗИ органов брюшной полости: печень уплотнена, увеличена, свободная жидкость в брюшной полости, V. porta - 14,5 мм, селезенка увеличена до 120 х 80 мм. Желчный пузырь - утолщение стенки до 0,6 см. 1) Обоснуйте предварительный диагноз Цирроз печени алкогольной этиологии, осложненная асцитом. Степень тяжести класс С по Child-Pugh. На основании жалоб на тупую ноющую боль в правом подреберье и эпигастральной области, тошноту, сухость во рту, повышение t до 37,2° С, быструю утомляемость, головокружение, общую слабость. Анамнеза: неделю назад, после употребления значительного количества алкоголя в течение месяца (по 0,5 - 1 л водки в день). Объективно: кожные покровы и склеры желтушны, единичные "сосудистые звездочки", живот увеличен в объеме, «отеки на нижних конечностях, печень выступает из - под края реберной дуги на 5 см, селезенка увеличена. Биохимия крови: билирубин - 167 мкмоль/л, прямая реакция - 149, ACT -180 ед/л, АЛТ - 120 ед/л, ЩФ - 330 ед/л. УЗИ органов брюшной полости: печень уплотнена, увеличена, свободная жидкость в брюшной полости, V. porta - 14,5 мм, селезенка увеличена до 120 х 80 мм. Желчный пузырь - утолщение стенки до 0,6 см. 2) Какие методы дополнительные обследования необходимо провести для верификации диагноза, выявления осложнений и проведения дифференциальной диагностики? Обоснуйте план исследования. ОАМ; Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, ГГТП, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, натрий, калий, ферритин, церулоплазмин); Коагулограмма(МНО, ПВ,ПТИ, АЧТВ, фибриноген, Д-димер); ANA; AMA; Альфа-фетопротеин (АФП); Маркеры гепатитов В,С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV; При выявлении маркеров ВГ: соответствующие вирусологические исследования: ПЦР: HCV-РНК – качественный анализ; HBV-ДНК – качественный анализ; HDV-РНК – качественный анализ; HBV-ДНК – определение вирусной нагрузки; HCV-РНК – определение вирусной нагрузки; определение генотипа HCV; HDV-РНК– определение вирусной нагрузки; Редакция: 1 Ситуационные задачи Кафедра внутренние болезни №1 с курсом гепатологии Страница 1 из 11 «С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» КЕАҚ НАО «КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА» Кафедры внутренних болезней УМКД Редакция: 1 Страница 2 из 11 Маркер ВИЧ; Определение группы крови; Определение резус-фактора; ЭКГ; ЭГДС; кал на скрытую кровь электрофорез белков (гамма-глобулин); содержание криоглобулинов; допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки; КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастным усилением; непрямая эластография печени. ЭЭГ; КТ/МРТ головного мозга (в случаях подозрения на наличие других причин энцефалопатии: субдуральной гематомы, травмы и др.) Парацентез диагностический 3) Обоснуйте принципы лечения пациента? Немедикаментозное лечение: Режим: запрет на курение; ограничение физической нагрузки у пациентов с декомпенсированным заболеваниемпечени и при наличии варикозного расширения вен ЖКТ. Диета: Принципы рационального питания Запрет на потребление алкоголя Потребление кофе без сахара и молока до 2-3 чашек в сутки (при удовлетворительной переносимости); Ограничение поваренной соли (у пациентов с отечно-асцитическим синдромом – до 2 г/сутки, т.е. до количества, содержащегося в продуктах питания в естественном виде без добавления соли при кулинарной обработке или после нее, что на практике фактически означает «бессолевую диету») Медикаментозное лечение: Преднизолон Пентоксифиллин Тиамин Пиридоксин Цианкобаламин Спиронолоктон Фуросемид УРДХ Задача №2 У пациента 18 лет назад диагностирован хронический вирусный гепатит С, генотип 1, противовирусную терапию не получал. В течение последнего года наросла слабость, снизился аппетит, по утрам кровоточивость десен. Состояние средней тяжести, вялый, сознание ясное, легкая желтуха. Печень выступает на 2,0 см из-под реберной дуги, плотной консистенции. Селезенка увеличена на 1,0 см. В ОАК эр. 3,4 ×1012 /л, лейк. 4,5 ×109 /л, тромбоциты 120×109/л, СОЭ 40 мм/ч. В биохимическом анализе крови АЛТ 56 Е/л, АСТ 45 Редакция: 1 Ситуационные задачи Кафедра внутренние болезни №1 с курсом гепатологии Страница 2 из 11 «С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» КЕАҚ НАО «КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА» Кафедры внутренних болезней УМКД Редакция: 1 Страница 3 из 11 Е/л, общий билирубин 56 мкмоль/л, альбумин 28 г/л. Коагулограмма: ПВ 3 сек, ПТИ 75%. Эластичность печени по данным непрямой эластографии 13.5 кПа. 1)Обоснуйте предварительный диагноз Цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита С. Стадия фиброза F4. Степень тяжести класс B по Child-Pugh. На основании жалоб: на слабость, снижение аппетита, по утрам кровоточивость десен. Анамнеза: у пациента 18 лет назад диагностирован хронический вирусный гепатит С, генотип 1, противовирусную терапию не получал. Состояние средней тяжести, вялый, сознание ясное, легкая желтуха. Печень выступает на 2,0 см из-под реберной дуги, плотной консистенции. Селезенка увеличена на 1,0 см. В ОАК эр. 3,4 ×1012 /л, лейк. 4,5 ×109 /л, тромбоциты 120×109/л, СОЭ 40 мм/ч. В биохимическом анализе крови АЛТ 56 Е/л, АСТ 45 Е/л, общий билирубин 56 мкмоль/л, альбумин 28 г/л. Коагулограмма: ПВ 3 сек, ПТИ 75%. Эластичность печени по данным непрямой эластографии 13.5 кПа. 2)Какое обследование необходимо провести для выявления возможных осложнений? Обоснуйте Ваши назначения. ОАМ; Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, ГГТП, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, натрий, калий, ферритин, церулоплазмин); Коагулограмма(МНО, ПВ,ПТИ, АЧТВ, фибриноген, Д-димер); ANA; AMA; Альфа-фетопротеин (АФП); Маркеры гепатитов В,С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV; При выявлении маркеров ВГ: соответствующие вирусологические исследования: ПЦР: HCV-РНК – качественный анализ; HBV-ДНК – качественный анализ; HDV-РНК – качественный анализ; HBV-ДНК – определение вирусной нагрузки; HCV-РНК – определение вирусной нагрузки; определение генотипа HCV; HDV-РНК– определение вирусной нагрузки; Маркер ВИЧ; Определение группы крови; Определение резус-фактора; ЭКГ; ЭГДС; кал на скрытую кровь электрофорез белков (гамма-глобулин); содержание криоглобулинов; допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки; КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастным усилением; непрямая эластография печени. ЭЭГ; КТ/МРТ головного мозга (в случаях подозрения на наличие других причин энцефалопатии: субдуральной гематомы, травмы и др.) Парацентез диагностический Задача №3 У мужчины, 50 лет в течение последних 5 месяцев беспокоит слабость, тяжесть в правом подреберье, кровоточивость десен. При обследовании выявлены HBsAg и aHDV. Объективно: состояние средней тяжести, сонание ясное, ориентирован во времени и Редакция: 1 Ситуационные задачи Кафедра внутренние болезни №1 с курсом гепатологии Страница 3 из 11 «С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» КЕАҚ НАО «КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА» Кафедры внутренних болезней УМКД Редакция: 1 Страница 4 из 11 пространстве, желтухи нет, печень увеличена на 2,0 см, край тупой плотной консистенции, нижний полюс селезенки выступает на 1,0 см из-под реберной дуги. В ОАК эр. 3,5 ×1012 /л, лейк. 4,8 ×109 /л, тромбоциты 150×109/л, СОЭ 20 мм/ч. В биохимическом анализе крови АЛТ 42 Е/л, АСТ 36Е/л, общий билирубин 18 мкмоль/л, альбумин 35 г/л. Коагулограмма: ПВ 3 сек, ПТИ 85%. На УЗИ v.portae 1,5 см. Площадь селезенки 50 кв.см 1)Обоснуйте предварительный диагноз Хронический вирусный гепатит В с дельта антигеном. Степень тяжести класс A по ChildPugh. На основании жалоб: беспокоит слабость, тяжесть в правом подреберье, кровоточивость десен. Объективно: состояние средней тяжести, сонание ясное, ориентирован во времени и пространстве, желтухи нет, печень увеличена на 2,0 см, край тупой плотной консистенции, нижний полюс селезенки выступает на 1,0 см из-под реберной дуги. При обследовании выявлены HBsAg и aHDV. В ОАК эр. 3,5 ×1012 /л, лейк. 4,8 ×109 /л, тромбоциты 150×109/л, СОЭ 20 мм/ч. В биохимическом анализе крови АЛТ 42 Е/л, АСТ 36Е/л, общий билирубин 18 мкмоль/л, альбумин 35 г/л. Коагулограмма: ПВ 3 сек, ПТИ 85%. На УЗИ v.portae 1,5 см. Площадь селезенки 50 кв.см 2) Составьте план обследования для уточнения диагноза и выявления возможных осложнений ОАМ; Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, ГГТП, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, натрий, калий, ферритин, церулоплазмин); Коагулограмма(МНО, ПВ,ПТИ, АЧТВ, фибриноген, Д-димер); ANA; AMA; Альфа-фетопротеин (АФП); Маркеры гепатитов В,С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV; При выявлении маркеров ВГ: соответствующие вирусологические исследования: ПЦР: HCV-РНК – качественный анализ; HBV-ДНК – качественный анализ; HDV-РНК – качественный анализ; HBV-ДНК – определение вирусной нагрузки; HCV-РНК – определение вирусной нагрузки; определение генотипа HCV; HDV-РНК– определение вирусной нагрузки; Маркер ВИЧ; Определение группы крови; Определение резус-фактора; ЭКГ; ЭГДС; кал на скрытую кровь электрофорез белков (гамма-глобулин); содержание криоглобулинов; допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки; КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастным усилением; непрямая эластография печени. ЭЭГ; КТ/МРТ головного мозга (в случаях подозрения на наличие других причин энцефалопатии: субдуральной гематомы, травмы и др.) Парацентез диагностический Редакция: 1 Ситуационные задачи Кафедра внутренние болезни №1 с курсом гепатологии Страница 4 из 11 «С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» КЕАҚ НАО «КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА» Кафедры внутренних болезней УМКД Редакция: 1 Страница 5 из 11 Задача№4 Больной Ж., 50 лет, обратился к врачу с жалобами на недомогание, слабость, снижение аппетита, пожелтение кожи, увеличение живота в размерах, чувство тяжести в правом подреберье. Считает себя больным в течение полугода, когда впервые отметил увеличение в размерах живота, стала беспокоить повышенная утомляемость. Два месяца назад был госпитализирован в хирургическое отделение с признаками желудочно-кишечного кровотечения (была рвота «кофейной гущей», мелена), медицинской документации по этому поводу нет. При осмотре состояние средней тяжести. Сознание ясное, но с опозданием отвечает на вопросы. На передней поверхности грудной клетки - расширенные поверхностные вены. Живот увеличен в объеме при пальпации чувствительный в правом подреберье. Нижний край печени определяется на 4 см книзу от реберной дуги. Селезенка выступает на 2,0 см из под реберной дуги. Общий анализ крови: гемоглобин - 108 г/л, лейкоциты - 4,0х109/л, эритроциты - 2,8х1012/л, тромбоциты - 138,0х109/л. СОЭ - 43 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альбумин - 30 г/л, холестерин - 4,6 ммоль/л, мочевина - 2,7 ммоль/л, креатинин - 62 мкмоль/л, глюкоза - 5,6 ммоль/л, общий билирубин - 35 ммоль/л, АЛТ - 88 ЕД/л, АСТ - 41 ЕД/л. Протромбиновое время - 5с, МНО 1,9. ИХА: HBSAg. УЗИ органов брюшной полости: Печень: левая доля 10 см, правая доля 16,2 см, V. Porta 1,6 см. Площадь селезенки 52 кв.см 1) Обоснуйте предварительный диагноз Цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита B. Степень тяжести по Child-Pugh класс С. На основании жалоб на недомогание, слабость, снижение аппетита, пожелтение кожи, увеличение живота в размерах, чувство тяжести в правом подреберье. Считает себя больным в течение полугода, когда впервые отметил увеличение в размерах живота, стала беспокоить повышенная утомляемость. Два месяца назад был госпитализирован в хирургическое отделение с признаками желудочно-кишечного кровотечения (была рвота «кофейной гущей», мелена), медицинской документации по этому поводу нет.При осмотре состояние средней тяжести. Сознание ясное, но с опозданием отвечает на вопросы. На передней поверхности грудной клетки - расширенные поверхностные вены. Живот увеличен в объеме при пальпации чувствительный в правом подреберье. Нижний край печени определяется на 4 см книзу от реберной дуги. Селезенка выступает на 2,0 см из под реберной дуги. Общий анализ крови: гемоглобин - 108 г/л, лейкоциты - 4,0х109/л, эритроциты - 2,8х1012/л, тромбоциты - 138,0х109/л. СОЭ - 43 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альбумин - 30 г/л, холестерин - 4,6 ммоль/л, мочевина - 2,7 ммоль/л, креатинин - 62 мкмоль/л, глюкоза - 5,6 ммоль/л, общий билирубин - 35 ммоль/л, АЛТ - 88 ЕД/л, АСТ - 41 ЕД/л. Протромбиновое время - 5с, МНО 1,9. ИХА: HBSAg. УЗИ органов брюшной полости: Печень: левая доля 10 см, правая доля 16,2 см, V. Porta 1,6 см. Площадь селезенки 52 кв.см 2) Назначьте и обоснуйте план обследования ОАМ; Биохимический анализ крови (сывороточное железо, общий холестерин, натрий, калий, ферритин, церулоплазмин); Коагулограмма(ПТИ, АЧТВ, фибриноген, Д-димер); ANA; AMA; Альфа-фетопротеин (АФП); Редакция: 1 Ситуационные задачи Кафедра внутренние болезни №1 с курсом гепатологии Страница 5 из 11 «С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» КЕАҚ НАО «КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА» Кафедры внутренних болезней УМКД Редакция: 1 Страница 6 из 11 Маркеры гепатитов В,С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV; При выявлении маркеров ВГ: соответствующие вирусологические исследования: ПЦР: HCV-РНК – качественный анализ; HBV-ДНК – качественный анализ; HDV-РНК – качественный анализ; HBV-ДНК – определение вирусной нагрузки; HCV-РНК – определение вирусной нагрузки; определение генотипа HCV; HDV-РНК– определение вирусной нагрузки; Маркер ВИЧ; Определение группы крови; Определение резус-фактора; ЭКГ; ЭГДС; кал на скрытую кровь электрофорез белков (гамма-глобулин); содержание криоглобулинов; допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки; КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастным усилением; непрямая эластография печени. ЭЭГ; КТ/МРТ головного мозга (в случаях подозрения на наличие других причин энцефалопатии: субдуральной гематомы, травмы и др.) Парацентез диагностический 3) Назначьте и обоснуйте план лечения Немедикаментозное лечение: Режим запрет на курение ограничение физической нагрузки у пациентов с декомпенсированным заболеванием печени и при наличии варикозного расширения вен ЖКТ. Диета: Запрет на потребление алкоголя рационального питания Потребление кофе без сахара и молока до 2-3 чашек в сутки (при удовлетворительной переносимости); Ограничение поваренной соли (у пациентов с отечно-асцитическим синдромом – до 2 г/сутки, т.е. до количества, содержащегося в продуктах питания в естественном виде без добавления соли при кулинарной обработке или после нее, что на практике фактически означает «бессолевую диету») Медикаментозное лечение: Терапия вирусного гепатита B ПЕГ-ИНФ альфа -2а Тенофовир Ламивудин Терапия асцита Комбинированная пероральная терапия диуретиками: спиронолактон + фуросемид или торасемидперорально в один прием каждое утро Редакция: 1 Ситуационные задачи Кафедра внутренние болезни №1 с курсом гепатологии Страница 6 из 11 «С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» КЕАҚ НАО «КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА» Кафедры внутренних болезней УМКД Редакция: 1 Страница 7 из 11 Контроль эффективности терапии и подбор дозы диуретиков осуществляется по весу тела. Рекомендуемая потеря веса быть в пределах 0,5 кг / сутки у больных без отеков и 1 кг / сутки- у пациентов с отеками Терапевтический парацентез Печеночная энцефалопатия Терапию лактулозой или рифаксимином L-Орнитин L-аспартатом (под контролем психометрических тестов) Задача№5 Пациентка Е., 66 лет, жалуется на периодически возникающую рвоту с алой кровью, реже цвета «кофейной гущи», общую слабость, быструю утомляемость, кожный зуд. Отмечает появление неоформленного стула черного цвета. Из анамнеза известно, что пациентка 18 лет назад перенесла ОВГВ. Объективно: больная вялая, пониженного питания, кожа желтушного цвета, сухая, дряблая, следы расчесов, геморрагии. Живот значительно увеличен в объеме. На передней брюшинной стенке видны расширенные вены. Перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости. Печень увеличена, плотная на ощупь. Пальпируется увеличенная селезенка. Биохимические исследования крови: общий белок - 40 г/л; альбумин - 30 г/л; фибриноген – 1,5 г/л; общий билирубин - 60 мкмоль/л; непрямой - 40 мкмоль/л; прямой - 20 мкмоль/л; холестерин - 1,5 ммоль/л. Общий анализ крови: эритроциты - 2,3 х 1012/л, лейкоциты - 2,8 х I09/л, тромбоциты - 100 х 109/л, СОЭ- 30 мм/час. 1) Обоснуйте предварительный диагноз Цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита B, осложненная кровотечением из ВРВ пищевода и кардиальной части желудка, асцитом. Степень тяжести по Child-Pugh класс С. На основании жалоб на периодически возникающую рвоту с алой кровью, реже цвета «кофейной гущи», общую слабость, быструю утомляемость, кожный зуд. Отмечает появление неоформленного стула черного цвета. Из анамнеза известно, что пациентка 18 лет назад перенесла ОВГВ. Объективно: больная вялая, пониженного питания, кожа желтушного цвета, сухая, дряблая, следы расчесов, геморрагии. Живот значительно увеличен в объеме. На передней брюшинной стенке видны расширенные вены. Перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости. Печень увеличена, плотная на ощупь. Пальпируется увеличенная селезенка. Биохимические исследования крови: общий белок - 40 г/л; альбумин - 30 г/л; фибриноген – 1,5 г/л; общий билирубин - 60 мкмоль/л; непрямой - 40 мкмоль/л; прямой - 20 мкмоль/л; холестерин - 1,5 ммоль/л. Общий анализ крови: эритроциты - 2,3 х 1012/л, лейкоциты - 2,8 х I09/л, тромбоциты - 100 х 109/л, СОЭ- 30 мм/час. 2) Назначьте и обоснуйте план обследования ОАМ; Биохимический анализ крови (сывороточное железо, общий холестерин, натрий, калий, ферритин, церулоплазмин); Коагулограмма(ПТИ, АЧТВ, фибриноген, Д-димер); ANA; AMA; Альфа-фетопротеин (АФП); Маркеры гепатитов В,С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV; При выявлении маркеров ВГ: соответствующие вирусологические исследования: ПЦР: HCV-РНК – качественный анализ; HBV-ДНК – качественный анализ; HDV-РНК – качественный анализ; HBV-ДНК – определение вирусной нагрузки; HCV-РНК – Редакция: 1 Ситуационные задачи Кафедра внутренние болезни №1 с курсом гепатологии Страница 7 из 11 «С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» КЕАҚ НАО «КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА» Кафедры внутренних болезней УМКД Редакция: 1 Страница 8 из 11 определение вирусной нагрузки; определение генотипа HCV; HDV-РНК– определение вирусной нагрузки; Маркер ВИЧ; Определение группы крови; Определение резус-фактора; ЭКГ; ЭГДС; кал на скрытую кровь электрофорез белков (гамма-глобулин); содержание криоглобулинов; допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки; КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастным усилением; непрямая эластография печени. ЭЭГ; Задача№6 У пациента 15 лет назад диагностирована HCV-инфекция. Жалуется на слабость. Снижение аппетита, вздутие живота, разлитые постоянные ноющие боли в животе диурез снижен, стопы и голени отечные. При осмотре состояние средней тяжести. Сознание ясное, но с опозданием отвечает на вопросы. На передней поверхности грудной клетки расширенные поверхностные вены. Живот увеличен в объеме при пальпации боли по всему животу, положительный симптом раздражения брюшины. Нижний край печени определяется на 3 см книзу от реберной дуги. Селезенка выступает на 2,0 см из под реберной дуги. В ОАК: лейкоциты 9,9×109/л, п -4%, с – 65%, м – 3%, л – 28%, эритроциты 3,5×1012/л, гемоглобин 112 г/л, СОЭ 40 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альбумин - 30 г/л, холестерин - 4,6 ммоль/л, мочевина - 2,7 ммоль/л, креатинин - 62 мкмоль/л, глюкоза - 5,6 ммоль/л, общий билирубин - 55 ммоль/л, АЛТ - 70ЕД/л, АСТ - 40 ЕД/л. Протромбиновое время - 5с, МНО 1,9. 1) Обоснуйте предварительный диагноз Цирроз печени в исходе хронического гепатита С, осложненная спонтанным бактериальным перитонитом. Степень тяжести по Child-Pugh класс С. На основании жалоб на слабость, снижение аппетита, вздутие живота, разлитые постоянные ноющие боли в животе диурез снижен, стопы и голени отечные. У пациента 15 лет назад диагностирована HCV-инфекция. При осмотре состояние средней тяжести. Сознание ясное, но с опозданием отвечает на вопросы. На передней поверхности грудной клетки - расширенные поверхностные вены. Живот увеличен в объеме при пальпации боли по всему животу, положительный симптом раздражения брюшины. Нижний край печени определяется на 3 см книзу от реберной дуги. Селезенка выступает на 2,0 см из под реберной дуги. В ОАК: лейкоциты 9,9×109/л, п -4%, с – 65%, м – 3%, л – 28%, эритроциты 3,5×1012/л, гемоглобин 112 г/л, СОЭ 40 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альбумин - 30 г/л, холестерин - 4,6 ммоль/л, мочевина - 2,7 ммоль/л, креатинин - 62 мкмоль/л, глюкоза - 5,6 ммоль/л, общий билирубин - 55 ммоль/л, АЛТ - 70ЕД/л, АСТ - 40 ЕД/л. Протромбиновое время - 5с, МНО 1,9. 2) Назначьте и обоснуйте план лечения Немедикаментозное лечение: Режим Редакция: 1 Ситуационные задачи Кафедра внутренние болезни №1 с курсом гепатологии Страница 8 из 11 «С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» КЕАҚ НАО «КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА» Кафедры внутренних болезней УМКД Редакция: 1 Страница 9 из 11 запрет на курение ограничение физической нагрузки у пациентов с декомпенсированным заболеванием печени и при наличии варикозного расширения вен ЖКТ. Диета: Запрет на потребление алкоголя рационального питания Потребление кофе без сахара и молока до 2-3 чашек в сутки (при удовлетворительной переносимости); Ограничение поваренной соли (у пациентов с отечно-асцитическим синдромом – до 2 г/сутки, т.е. до количества, содержащегося в продуктах питания в естественном виде без добавления соли при кулинарной обработке или после нее, что на практике фактически означает «бессолевую диету») Медикаментозное лечение: Терапия спонтанного бактериального перитонита Препараты первой линии Цефотаксим 2 г в/в струйно через каждые 8 часов -10 дней или Цефтриаксон 1 г в/в струйно каждые 12-24 часа - 10 дней Терапия HCV: ПЕГ-ИНФ альфа-2а; ПЕГ-ИНФ альф-2b; Рибавирин; Симепревир; Омбитасвир/паритапревир/ритонавир+ дасабувир Терапия асцита Комбинированная пероральная терапия диуретиками: спиронолактон + фуросемид или торасемидперорально в один прием каждое утро Контроль эффективности терапии и подбор дозы диуретиков осуществляется по весу тела. Рекомендуемая потеря веса быть в пределах 0,5 кг / сутки у больных без отеков и 1 кг / сутки- у пациентов с отеками Терапевтический парацентез Печеночная энцефалопатия Терапию лактулозой или рифаксимином L-Орнитин L-аспартатом (под контролем психометрических тестов) Задача№7 Больной К. 31 года доставлен в клинику машиной «Скорой помощи». В анамнезе: в течение 15 лет ХВГВ+Д. При поступлении: пассивен, заторможен, апатичен, не всегда сразу и адекватно отвечает на вопросы. Язык обложен. Температура 36,5 °C. Кожные покровы и слизистые желтушны, на коже верхней части туловища имеются телеангиэктазии, отмечается эритема ладоней. Живот увеличен за счёт асцитной жидкости, что затрудняет пальпацию печени. Отёки нижних конечностей. Граница левого желудочка сердца несколько увеличена. АД 100/70 мм рт.ст., ЧСС 90, пульс ритмичный. Общий анализ крови: гемоглобин - 108 г/л, лейкоциты - 4,0х109/л, эритроциты - 2,8х1012/л, тромбоциты - 108,0х109/л. СОЭ - 45 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альбумин - 30 г/л, холестерин - 4,6 ммоль/л, мочевина - 2,7 ммоль/л, креатинин - 62 мкмоль/л, глюкоза - 5,6 ммоль/л, общий билирубин - 55 ммоль/л, АЛТ - 90 ЕД/л, АСТ - 50 ЕД/л. Протромбиновое время - 5с, МНО Редакция: 1 Ситуационные задачи Кафедра внутренние болезни №1 с курсом гепатологии Страница 9 из 11 «С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» КЕАҚ НАО «КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА» Кафедры внутренних болезней УМКД Редакция: 1 Страница 10 из 11 2,3. ИХА: HBSAg. УЗИ органов брюшной полости: Печень: левая доля 14 см, правая доля 18,2 см, V. Porta 1,5 см. Площадь селезенки 72 кв.см. В брюшной полости жидкость в объеме 1,5 л 1) Обоснуйте предварительный диагноз Цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита B в сочетании с дельта агентом, осложненная печеночной энцефалопатией, асцитом. Степень тяжести по Child-Pugh класс С. На основании анамнеза: в течение 15 лет ХВГВ+Д. При поступлении: пассивен, заторможен, апатичен, не всегда сразу и адекватно отвечает на вопросы. Язык обложен. Температура 36,5 °C. Кожные покровы и слизистые желтушны, на коже верхней части туловища имеются телеангиэктазии, отмечается эритема ладоней. Живот увеличен за счёт асцитной жидкости, что затрудняет пальпацию печени. Отёки нижних конечностей. Граница левого желудочка сердца несколько увеличена. АД 100/70 мм рт.ст., ЧСС 90, пульс ритмичный. Общий анализ крови: гемоглобин - 108 г/л, лейкоциты - 4,0х109/л, эритроциты 2,8х1012/л, тромбоциты - 108,0х109/л. СОЭ - 45 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альбумин - 30 г/л, холестерин - 4,6 ммоль/л, мочевина - 2,7 ммоль/л, креатинин - 62 мкмоль/л, глюкоза - 5,6 ммоль/л, общий билирубин - 55 ммоль/л, АЛТ - 90 ЕД/л, АСТ 50 ЕД/л. Протромбиновое время - 5с, МНО 2,3. ИХА: HBSAg. УЗИ органов брюшной полости: Печень: левая доля 14 см, правая доля 18,2 см, V. Porta 1,5 см. Площадь селезенки 72 кв.см. В брюшной полости жидкость в объеме 1,5 л 2) Назначьте и обоснуйте план обследования ОАМ; Биохимический анализ крови (сывороточное железо, общий холестерин, натрий, калий, ферритин, церулоплазмин); Коагулограмма(ПТИ, АЧТВ, фибриноген, Д-димер); ANA; AMA; Альфа-фетопротеин (АФП); Маркеры гепатитов В,С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV; При выявлении маркеров ВГ: соответствующие вирусологические исследования: ПЦР: HCV-РНК – качественный анализ; HBV-ДНК – качественный анализ; HDV-РНК – качественный анализ; HBV-ДНК – определение вирусной нагрузки; HCV-РНК – определение вирусной нагрузки; определение генотипа HCV; HDV-РНК– определение вирусной нагрузки; Маркер ВИЧ; Определение группы крови; Определение резус-фактора; ЭКГ; ЭГДС; кал на скрытую кровь электрофорез белков (гамма-глобулин); содержание криоглобулинов; допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки; КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастным усилением; непрямая эластография печени. ЭЭГ; 3) Назначьте и обоснуйте план лечения Немедикаментозное лечение: Редакция: 1 Ситуационные задачи Кафедра внутренние болезни №1 с курсом гепатологии Страница 10 из 11 «С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» КЕАҚ НАО «КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА» Кафедры внутренних болезней УМКД Редакция: 1 Страница 11 из 11 Режим запрет на курение ограничение физической нагрузки у пациентов с декомпенсированным заболеванием печени и при наличии варикозного расширения вен ЖКТ. Диета: Запрет на потребление алкоголя рационального питания Потребление кофе без сахара и молока до 2-3 чашек в сутки (при удовлетворительной переносимости); Ограничение поваренной соли (у пациентов с отечно-асцитическим синдромом – до 2 г/сутки, т.е. до количества, содержащегося в продуктах питания в естественном виде без добавления соли при кулинарной обработке или после нее, что на практике фактически означает «бессолевую диету») Медикаментозное лечение: Терапия спонтанного бактериального перитонита Препараты первой линии Цефотаксим 2 г в/в струйно через каждые 8 часов -10 дней или Цефтриаксон 1 г в/в струйно каждые 12-24 часа - 10 дней Терапия HBV, HDV: ПЕГ-ИНФ альфа-2а; Тенофовир Ламивудин Терапия асцита Комбинированная пероральная терапия диуретиками: спиронолактон + фуросемид или торасемидперорально в один прием каждое утро Контроль эффективности терапии и подбор дозы диуретиков осуществляется по весу тела. Рекомендуемая потеря веса быть в пределах 0,5 кг / сутки у больных без отеков и 1 кг / сутки- у пациентов с отеками Терапевтический парацентез Печеночная энцефалопатия: Монотерапия или комбинированная терапия Лактулоза, 30-120 г/сутки внутрь или в клизмах (300 мл сиропа лактулезы:700 воды); ориентир – достижение 2-3-кратного мягкого стула с pH>6 L-Орнитин L-аспартат, 20-40 г/сутки в/веннно в течение 4 часов, максимальная скорость введения – 5 г/час Рифаксимин, 400 мг 3 раза в сутки внутрь Редакция: 1 Ситуационные задачи Кафедра внутренние болезни №1 с курсом гепатологии Страница 11 из 11
