Комбинированное применение электросудорожной терапии и транскраниальной магнитной стимуляции при депрессивных расстройствах. Тукало М.И. и др. Достижения психиатрии, наркологии. 100-летие РНПЦ ПЗ

4. Wille, H. The Structure of PrPSc prions / H. Wille, J.R. Requena // Pathogens. –
2018. – Vol. 7 – P. 1–11.
5. Физико-химические методы исследования агрегации β-амилоида /
С. П. Радько [и др.] // Биомедицинская химия. – 2015. – Т. 61, № 2. –С. 203–218.
6. Выявление белков-маркеров нейродегенерации у пациентов с когнитивными нарушениями и детекция протеазоустойчивого прионного белка (PrP27–
30) при различных дементных состояниях / А. Асташонок [и др.] // Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. – 2015. – № 2. – С. 11–21.
7. Prion-specific and surrogate CSF biomarkers in Creutzfeldt-Jakob disease:
diagnostic accuracy in relation to molecular subtypes and analysis of
neuropathological correlates of p-tau and Aβ42 levels / Lattanzio F. [et al.] //
Acta Neuropathologica. – 2017. – Vol. 133. – P. 559–578.
8. Characterization of Truncated Forms of Abnormal Prion Protein in CreutzfeldtJakob Disease / Notari S. [et al.] // The Journal of Biological chemistry. – 2008. –
Vol. 283. – P. 30557–30585.
_____________________________________________________________________________________________
Тукало М.И., Докукина Т.В., Скугаревская М.М., Будько Т.О., Королевич П.П.
Республиканский научно-практический центр психического здоровья,
Минск, Беларусь
Комбинированное применение
электросудорожной терапии и транскраниальной
магнитной стимуляции при депрессивных
расстройствах
Введение
Современные успехи в нейропсихиатрии определяются совершенствованием аппаратных технологий и их активным внедрением в медицинскую
практику. Среди методов, применяемых в психиатрии, электросудорожная
терапия (ЭСТ) не только оказалась одной из первых стимуляционных технологий, но и доказала свою высокую эффективность при лечении тяжелых депрессивных расстройств, особенно при наличии фармакорезистентных форм.
Традиционно ЭСТ назначается для достижения быстрого облегчения тяжелых
психопатологических симптомов, при наличии суицидального поведения, фебрильной кататонии или злокачественном нейролептическом синдроме [1].
Также, по показаниям, допустимо использование ЭСТ при беременности как
альтернативы антидепрессантам и другим психотропным средствам, назначение которых ограничено их неблагоприятным влиянием на здоровье матери
и развитие плода [2].
277
А
Б
Рис. 1. Расположение электродов при проведении электросудорожной терапии:
А – билатеральное (битемпоральное); Б – правостороннее унилатеральное
При ЭСТ мощный электрический импульс, подаваемый через накожные
электроды, расположенные билатерально (чаще битемпорально) или реже –
унилатерально (рис. 1), вызывает генерализованный судорожный припадок.
В результате запускается ряд нейрофизиологических процессов, таких как
модуляция активности нейромедиаторных систем (серотон-, норадреналин- и
дофаминергических, а также гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и глутаматергической), активация нейропластичности, изменение биоэлектрической активности головного мозга и церебральной гемодинамики. Также после
приступа повышается уровень пролактина и тиреотропин-релизинг-гормона
(аномалии секреции которых описаны при ряде психических заболеваний) [3].
Современная модифицированная ЭСТ проводится с обязательным применением миорелаксантов, наркоза и искусственной вентиляции легких с мониторингом витальных функций пациента во время процедуры, что обеспечивает ее высокую безопасность и эффективность.
За последние десятилетия применения модифицированной ЭСТ нежелательные реакции редки и представлены преходящими нарушениями в когнитивной сфере в виде анте-, ретроградной амнезии, расстройства внимания,
нарушения сердечного ритма, а также эффектов, обусловленных побочным
действием миорелаксантов и средств для наркоза (кратковременные головные и мышечные боли, тошнота, спутанность сознания) [4].
278
Другим методом неинвазивной модуляции нейрональной активности является транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). Подаваемое аппаратом переменное магнитное поле высокой интенсивности (1–2 Тл) беспрепятственно проникает через кожные покровы и кости черепа, возбуждая аксоны
корковых нейронов и опосредованно достигает глубинных структур головного мозга, а также центров в противоположном стимулируемой стороне полушарии. В результате происходит усиление нейропластичности за счет образования новых межнейрональных связей (синаптогенез), наблюдается модуляция нейрональных сетей, повышается уровень мозгового нейротрофического
фактора, изменяется баланс некоторых гормонов и нейромедиаторов [5].
Лечебный эффект ТМС определяется рядом факторов: интенсивностью
магнитного поля, частотой и количеством подаваемых за сеанс импульсов,
областью расположения индуктора, длительностью курса терапии. Так, установлено, что низкочастотная (менее 1 Гц) ТМС оказывает угнетающее, а высокочастотная (1 Гц и более) – возбуждающее действие на корковые нейроны.
Преимуществами ТМС по сравнению с ЭСТ являются: возможность локального воздействия на определенные корковые центры (на глубине до 2 см от
костей черепа) и опосредованного – на глубинные структуры головного мозга,
безболезненность, отсутствие необходимости в применении миорелаксантов
и наркоза (пациент находится в сознании во время сеанса), а также отсутствие
негативного влияния на когнитивную сферу (сразу после окончания процедуры пациент может управлять автотранспортом и приступать к работе).
В настоящее время накоплен большой опыт применения ЭСТ и ТМС при
депрессивных расстройствах. Так, поиск по запросу «еlectroconvulsive therapy,
depressive disorders» («ЭСТ, депрессивные расстройства») в базе данных
MEDLINE (за период до июля 2018 г.) показал более 6000 публикаций, по теме
«transcranial magnetic stimulation, depressive disorders» («ТМС, депрессивные
расстройства») – более 2000 работ. Проводятся сравнительные исследования
эффективности ЭСТ и ТМС [6]. Однако остается нерешенным вопрос о значительном преимуществе какого-либо из этих методов.
На основании литературных данных о модулирующем влиянии ЭСТ и ТМС
на функциональное состояние головного мозга выдвинута гипотеза о синергичном эффекте комбинированного применения ЭСТ и ТМС, а также о снижении негативного влияния ЭСТ на когнитивную сферу при сочетании этого метода с ТМС, применение которой, как показано в ряде публикаций, приводило
к значимому улучшению когнитивных функций [7].
Цель исследования
Исследование терапевтической эффективности комбинированного применения ЭСТ и ТМС при фармакорезистентных депрессивных расстройствах
по сравнению с изолированной ЭСТ или ТМС.
279
Материалы и методы
В исследование включено 46 пациентов (14 мужчин и 32 женщины) с фармакорезистентными депрессивными расстройствами (F31–F33), проходивших
стационарное лечение в РНПЦ психического здоровья в 2017–2018 гг. Возраст
пациентов – от 23 до 75 лет (средний возраст 51,3±8,6 лет), длительность болезни от 3 до 18 лет.
Были сформированы 3 группы пациентов. В исследуемой группе (12 человек) проводилась комплексная медикаментозная терапия с применением ЭСТ
по билатеральной методике (битемпорально), чередуя через день с сеансами
низкочастотной (0,9–1 Гц) ТМС, в течение трех недель. В 1-й группе сравнения
(18 человек) – стандартная медикаментозная терапия и ТМС, во 2-й группе сравнения (16 человек) – стандартная медикаментозная терапия и ЭСТ. Всеми пациентами подписано информированное согласие на участие в исследовании.
Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, а также по степени выраженности клинических проявлений заболевания.
Критерии исключения: наличие внутричерепных металлических имплантов, кардиостимулятора; хроническое соматическое заболевание в стадии
обострения; внутричерепные опухоли и другие объемные образования с выраженным повышением внутричерепного давления.
ТМС проводили магнитным стимулятором «Нейро-МС/Д» (ООО «НейроСофт», РФ). Воздействие осуществляли индуктором типа «восьмерка-угловой»
А
Б
Рис. 2. Аппарат для транскраниальной магнитной стимуляции «Нейро-МС/Д»
(А) и расположение индуктора над проекцией правой дорсолатеральной
префронтальной коры (Б)
280
на дорсолатеральную префронтальную кору (ДЛПК) правого полушария головного мозга (0,9–1 Гц – низкочастотный режим, в течение 15 мин.) (рис. 2) [8].
Перед проведением процедуры и через каждые 3 сеанса ТМС определяли индивидуальный порог моторного ответа (ПМО), в соответствии с которым
корректировалась интенсивность импульсного магнитного поля. Курс ТМС
в исследуемой группе – 2–3 раза в неделю через день (чередуя с сеансами
ЭСТ), в 1-й группе сравнения – 15–20 ежедневных сеансов с перерывом на
выходные.
ЭСТ проводилась на аппарате Thymatron System IV с применением анестезии, непрерывной оксигенации при положительном давлении кислорода,
миорелаксации, использовании токов с короткоимпульсной прямоугольной
формой сигнала [9].
Для объективной оценки выраженности динамики депрессивной симптоматики использовались 21-пунктовая шкала депрессии Гамильтона (Hamilton
Rating Scale for Depression – HAM-D-21) и Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS). Лечение считалось
эффективным, если индекс HAM-D-21 снизился по крайней мере на 50% по
сравнению с исходным уровнем. Когнитивные эффекты проводимого лечения анализировали с помощью методик «Таблицы Шульте» и «Запоминание
10 слов» А.Р. Лурия [10].
Запись ЭЭГ проводилась на 16-канальном электроэнцефалографе «Мицар–ЭЭГ–202» со стандартизированными параметрами.
Клинико-нейрофизиологическое исследование и психодиагностика проводились в три этапа: при включении в исследование, по окончании курса и
через 1 месяц после окончания лечения.
Статистический анализ данных проведен с помощью пакета «Statistica 10.0
for Windows» с использованием непараметрических методов (тест χ2, Манна –
Уитни – при сравнении двух выборок, Краскела – Уоллиса – при проведении
множественных сравнений) с представлением результатов в виде медианы
(Ме) и интерквартильного размаха [25-й; 75-й перцентиль] [LQ; UQ]. Различия
считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного лечения отмечено улучшение клинического
состояния у большинства пациентов (91,7%) основной группы (ЭСТ и ТМС),
у 77,8% (14/18) 1-й группы сравнения (с применением ТМС) и у 81,3% (12/16) –
2-й группы сравнения (с применением ЭСТ) (p<0,05); среди них число лиц, достигших ремиссии (<7 баллов по шкале Гамильтона) в основной группе составило 66,7% (9/12), в 1-й группе сравнения – 55,6% (10/18), во 2-й группе сравнения – 56,3% (10/16). В таблице отражена динамика депрессивных симптомов
(в баллах) после окончания курса лечения в исследуемых группах.
281
Таблица
Динамика выраженности депрессивных симптомов до и после курса
лечения, Me [LQ; UQ]
1-я группа сравнения
после
до лече- после
лечения ния
лечения
4* [3; 5]
12 [10; 15] 5* [4; 6]
5* [4; 7]
15 [13; 17] 7* [4; 9]
7* [5; 8]
21 [18; 23] 9* [7; 10]
Основная группа
Шкала, баллы
HADS тревога
HADS депрессия
HAM-D-21
до лечения
12 [10; 14]
15 [13; 17]
22 [19; 25]
2-я группа сравнения
до лече- после
ния
лечения
12 [10; 15] 4* [3; 6]
15 [13; 17] 7* [4; 9]
22 [18; 23] 8* [6; 10]
Примечание: * достоверность различий по сравнению с исходными данными до лечения (р<0,05)
Таким образом, в основной группе после проведения курса комбинирования ЭСТ и ТМС отмечено статистически значимое уменьшение тяжести
депрессивных симптомов по шкале HAM-D-21 на 68,2% (p<0,05), в 1-й группе
сравнения – на 57,1% (p<0,05), во 2-й группе сравнения – на 63,6% (p<0,05).
Следует отметить, что положительная динамика состояния у включенных
в исследование пациентов основной группы отмечалась уже к 4–5-му дню
лечения, в 1-й и 2-й группах сравнения – к 7–10-му дню. Это проявлялось в
улучшении настроения и качества ночного сна, а также нормализации эмоциональной сферы. Во 2-й группе сравнения анксиолитический эффект ЭСТ
сопровождался преходящим расстройством внимания и памяти на текущие
события.
Клинически после курса лечения во всех группах отмечалась редукция депрессивной симптоматики. Все пациенты отмечали субъективное улучшение
настроения, повышение общей активности, работоспособности, снижение
тревоги и стабилизацию достигнутого качества ночного сна. При проведении
психиатрического интервью на вопрос: «Как Вы проводите свободное время?» пациенты ответили, что появилось желание читать, общаться с другими
людьми. Также пациенты отмечали улучшение способности концентрации
внимания и снижения пессимистической настроенности относительно своего
будущего как в плане излечения от депрессии, так и в плане трудового и социального функционирования. Отмечалось значимое снижение частоты появления и степени выраженности идей самообвинения, чувства собственной
неполноценности и ненужности. После проведения курса лечения во всех
группах не отмечено суицидальных интенций. Важным является полный уход
от суицидальных мыслей и намерений после курса комбинированного применения ЭСТ и ТМС и во 2-й группе сравнения. При этом у пациентов основной и
282
1-й группы сравнения отмечалось более выраженная редукция соматических
и вегетативных жалоб.
Исходно во всех группах при оценке когнитивной сферы по методикам
«Таблицы Шульте» и «Запоминание 10 слов» были отмечены нарушения в таких показателях, как устойчивость внимания, эффективность работы, количество времени на поиск чисел, темп психической деятельности.
При анализе динамики показателей произвольного внимания после курса
лечения достоверно уменьшилось время, затрачиваемое на поиск чисел теста
«Таблицы Шульте»: в основой группе – на 14,8% (с 59,4 до 50,6 с, p<0,001), в
1-й группе сравнения – на 8% (с 57,1 до 52,5 с, p<0,001), что указывало на повышение внимания в исследуемых группах. Во 2-й группе сравнения уровень
внимания остался на прежнем уровне.
Таким образом, после курса комбинированной ЭСТ и ТМС, как и после
курса ТМС, когнитивные функции участников исследования улучшились или
оставались неизменными, тогда как во 2-й группе (с применением ЭСТ) в ряде
случаев пациенты предъявляли жалобы на преходящее снижение памяти после сеанса ЭСТ, которое нивелировалось в короткие сроки (от нескольких часов до нескольких дней) после окончания процедуры.
В основной группе и 1-й группе сравнения отмечено значимое улучшение психической устойчивости испытуемых к выполнению заданий (p<0,001).
Показатели коэффициента врабатываемости соответствовали нормативным
данным и значимой динамики не претерпели (p>0,05). Степень истощаемости
(разница между максимальным и минимальным временем, затраченным на
одну из таблиц) во всех группах после курса лечения значимо не отличались
от первоначальных данных до начала лечения (p>0,05), что свидетельствовало о сохранении у пациентов значимого снижения устойчивости к интеллектуальным нагрузкам.
При проведении нейропсихологического тестирования в исследуемых
группах до начала комплексного лечения установлено легкое снижение показателей кратковременной памяти по методике Лурия А.Р. «Запоминание 10
слов» без значимых межгрупповых различий (p>0,05). После лечения в основной группе и 1-й группе сравнения отмечено увеличение всех показателей:
объем кратковременной памяти – с кривой заучивания 5 [4; 6] до 6 [5; 7] слов
(p<0,05), информационная нагружаемость – 9 [7; 10] до 10 [8; 10] слов (p<0,05),
удержание информации – с кривой заучивания 6 [5; 8] до 8 [6; 9] слов (p<0,05).
У пациентов 2-й группы сравнения при повторном исследовании показатели по объему кратковременной памяти значимо не отличались от исходных
(p>0,05), и у двух пациентов после окончания курса ЭСТ при динамическом
тестировании наблюдалось значимое снижение объема кратковременной памяти.
283
Комбинированное применение ЭСТ и ТМС переносилось пациентами хорошо, осложнений зарегистрировано не было.
Во 2-й группе сравнения, проходившей комплексное лечение с применением метода ЭСТ, отмечались жалобы на проходящие головные и мышечные
боли, которые проходили, как правило, самостоятельно в течение суток (только у двух пациентов были назначены однократно нестероидные противовоспалительные средства).
При оценке влияния стимуляционных технологий на возбудимость головного мозга по данным ТМС было выявлено увеличение ПМО в основной группе на 15% (с 40 до 46%) (p<0,05), в 1-й группе сравнения на 11,9% (с 42 до 47%)
(p<0,05), что указывало на модулирующее влияние ТМС на функциональное
состояние головного мозга.
Ограничением исследования является недостаточная выборка исследуемых групп. Необходимо проведение дополнительного набора пациентов, анализ различных протоколов лечения и определение предикторов эффективности комбинированного применения ЭСТ и ТМС при фармакорезистентных
депрессивных расстройствах.
Работа выполнена при финансовой поддержке Белорусского республиканского фонда фундаментальных исследований.
Заключение
Разработанный метод комбинированной ЭСТ и ТМС является новым направлением нейромодулирующей терапии в психиатрии. Выбор последовательного применения ЭСТ и ТМС обусловлен стимуляционным действием каждого из этих методов на головной мозг человека, что обеспечивает потенцирование нейробиологического эффекта. Установлена высокая эффективность и
безопасность предложенного метода в лечении резистентных депрессивных
расстройств. Кроме того, показано, что включение ТМС в курс ЭСТ способствовало нивелированию когнитивных расстройств, возникающих при ЭСТ.
Литература
1. Antidepressant Effects of Electroconvulsive Therapy Correlate With Subgenual
Anterior Cingulate Activity and Connectivity in Depression / Yi Liu [et al.] //
Medicine. – 2015. – Vol. 94, № 45. – P. 1–9.
2. Recommendations for the use of ECT in pregnancy: literature review and
proposed clinical protocol / H. B. Ward [et al.] // Arch. Womens Ment. Health. –
2018. [Epub ahead of print].
3. Effect of electroconvulsive therapy on cortical excitability in patients with
major depression: a transcranial magnetic stimulation study / A.V. Chistyakov
[et al.] // Clin Neurophysiol. – 2005. – Vol. 116, № 2. – P. 386–392.
4. Нельсон, А. Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии / А. Нельсон. – М.: БИНОМ. Лаб. знаний. – 2005. – 368 с.
284
5. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial
magnetic stimulation (rTMS) / J. P. Lefaucheur [et al.] // Clin. Neurophysiol. –
2014. – Vol. 125, № 11. – P. 2150–2206.
6. Comparative efficacy and acceptability of electroconvulsive therapy versus
repetitive transcranial magnetic stimulation for major depression: A systematic
review and multiple-treatments meta-analysis / J. J. Chen [et al.] // Behav. Brain
Res. – 2017. – Vol. 1, № 320. – P. 30–36.
7. Non-invasive Brain Stimulation: Probing Intracortical Circuits and Improving
Cognition in the Aging Brain / J. Gomes-Osman [et al.] // Front. Aging Neurosci. –
2018. – Vol. 10, № 177. – P. 1–25.
8. Метод лечения расстройств настроения с использованием транскраниальной
магнитной стимуляции: инструкция по применению: утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 08.09.2016 г. / М.Ф Минзер [и др.]. – Минск, 2016. – 10 с.
9. Метод лечения резистентных форм психических и поведенческих расстройств с использованием электросудорожной терапии: инструкция по
применению: утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 20.01.2015 г. /
Т.В. Докукина [и др.]; РНПЦ псих. здоровья. – Минск, 2015. – 11 с.
10. Когнитивные нарушения в неврологической практике: науч.-практ. пособие / В.В. Евстигнеев [и др.]; под общ. ред. проф. В.В. Евстигнеева. – Минск:
Белпринт, 2009. – 224 с.
_____________________________________________________________________________________________
Важенин М.М., Голубева Т.С., Григорьева И.В., Захаревич О.Ю.
Республиканский научно-практический центр психического здоровья,
Минск, Беларусь
Диагностика компьютерной зависимости
у подростков и молодежи Республики Беларусь
В связи с прогрессом в области компьютерных технологий появилась новая форма нехимических зависимостей – это патологическое пристрастие и
привыкание к различным компьютерным играм и другим компьютерным формам, к неограниченному проведению времени за компьютером, носящее болезненный характер – компьютерная зависимость [1–5].
Термин «компьютерная зависимость» определяет патологическое влечение человека к проведению значительно большего, неограниченного количества времени за компьютером в интернет-сетях в целях развлечения, сопровождающееся выраженными болезненными соматическими, психологическими и социальными последствиями [3, 8].
285