АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У ПОЖИЛЫХ ЗАВЕДУЮЩИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИМ ОТДЕЛЕНИЕМ ДОРОЖНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ, ДОЦЕНТ Аматняк А.Г. ЭПОХА - АГ Встречаемость АГ (АД >140/90 ммHg) в РФ (2002) = 39,3% 56,5 млн. в России Эффективное лечение АГ = 7,2% Распространенность артериальной гипертонии в Российской Федерации 100 80 60 мужчины 60,8% 40 женщины 58,9% 20 0 20 30 40 50 60 70 Возрастные группы 80 90 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 100% 80% 60% ИСАГ СДАГ ИДАГ 40% 20% 0% 40-49 50-59 60-69 70-79 Классификация и определение уровней АД. Категория Систолическое АД Диастолическое АД Оптимальное <120 <80 Нормальное <130 <85 Повышенное нормальное 130-139 85-89 Степень 1 140-159 90-99 Степень 2 160-179 100-109 Степень 3 >180 >110 ИСГ >140 <90 Артериальное давление (мм рт. ст.) Особенности изменения САД и ДАД с возрастом 180 100 систолическое 160 90 140 80 120 диастолическое 70 100 20 30 40 50 60 70 80 90 Возраст лет САД<120 60 20 30 40 50 60 70 80 90 Возраст лет САД 120-139 САД 120-139 Franklin SS, Gustin W, Wong ND et al. Circulation. 1997; 96:308-315 САД<120 Пульсовое давление (мм рт. ст.) Особенности изменения пульсового давления с возрастом 88 78 68 58 48 38 20 САД<120 30 40 50 САД 120-139 60 70 80 90 САД 120-139 Franklin SS, Gustin W, Wong ND et al. Circulation. 1997; 96:308-315 САД<120 Пульсовое давление • • • • • Повышенная систолическая нагрузка на ЛЖ Повышенная потребность в кислороде Нарушение диастолического расслабления Субэндокардиальная ишемия Повышение напряжения стенки миокарда и конечного систолического давления • Снижение коронарной перфузии Снижение САД в среднем на 12-13 мм рт. ст. приводит к снижению риска развития: ИБС на 21% Инсульта на 37% Смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 25% Общей смертности на 13% Особенности снижения АД • Снижение ДАД достигается у значительно большего числа больных. У 73% больных ДАД установилось <90 мм рт. ст. • Но несмотря на это САД менее 140 установилось лишь у 34% больных. • У пожилых больных значительно чаще достигается целевой уровень ДАД, чем САД. • В исследовании SHEP было доказано, что даже при снижении ДАД до 67 мм рт. ст. положительный эффект от снижения САД наблюдался отчетливо. Принципы антигипертензивной терапии пожилых больных с ИСАГ • Антигипертензивное лечение у пожилых с ИСАГ позволяет существенно снизить СС заболеваемость и смертность. • Лечение должно быть постепенным. • В связи с трудностями достижения целевого систолического АД требуется применение двух и более препаратов. • У большинства пожилых пациентов с АГ имеются другие факторы риска, поражения органов-мишеней и ассоциированные заболевания, что должно влиять на выбор антигипертензивного препарата. Арифон-ретард • Оптимизированная уменьшенная доза • Простой способ применения – 1 таблетка в сутки. • Выраженное антигипертензивное действие на протяжении 24 часов • Диуретик с вазодилятирующим эффектом • Эффективное уменьшение гипертрофии ЛЖ (исследование LIVE). 50 40 30 27,4 16 20 20,5 19 9 10 2,5 22,5 17,5 20 5,9 нд ия ин ля нд Ш ия от ла нд ия А нг ли Ге я рм ан ия И сп ан ия Ф И За ир да вс тр ал ия на А Ка Ш А 0 С Пациенты с АГ % Частота контролируемой АГ на фоне антигипертензивной терапии в различных странах Рис. 4. Факторы риска развития атеросклероза и ИБС • Артериальная гипертония • Гиперлипидемия: Хс ЛПНП, Хс ЛПВП, Лп(а), ТГ • Гомоцистеинемия • Сахарный диабет, инсулинорезистентность Возраст Наследственность Курение Ожирение Состояние после менопаузы • Сосудистые (дисфункция эндотелия и др.) • Тромботические: фибриноген, ТАП, ИТАП, Д-димер и др. • Воспалительные: СРБ, интерлейкины и др. • Повышенная активность РААС • Депрессия Риск ОИМ определяется девятью “традиционными” факторами, причем одинаково во всем мире (91%) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Курение Ненормальное отношение Апо В/Апо А-1 Диабет Повышенное артериальное давление Стресс Абдоминальное ожирение Малоподвижный образ жизни Малое потребление фруктов и овощей Воздержание от алкоголя Межконтинетальное эпидемиологическое исследование INTERHEART. 2004 Г. Включено 15152 случая ОИМ и 14820 людей без явных признаков ИБС “Нам известно большинство причин заболеваний сердца. Теперь ключевым является применение того, что мы знаем. Это должно внести большой вклад в предупреждение преждевременных заболеваний сердца” S. Yusuf Частота (в %) факторов риска и эффективность гипотензивного лечения у больных АГ (n=1495) 81,2 78,7 54 43,9 30,2 ГХС > 5,2 ммоль,л ГХС > 6,5 ммоль/л 23,6 ИМТ > 25 ИМТ > 30 Курение- Эф.леч.АГ муж. (АД < 140/90) Общая структура применяемых антигипертензивных препаратов ( по данным опроса врачей) препараты с ц е нтр . антогонисты М е х а ни зм о м кальция д е й с тв и я 15% 2% диуретики 22% бета-блокаторы 27% иАПФ 31% альфаб л о к а то р ы Блокаторы рец. 1% АТ 2 2% Частота (в%) назначения основных средств для лечения АГ в разных странах Препарат США Англия Европа Россия ТД 41,7 33 33 1,5 БАБ 30,8 31,1 28 10,4 ИАПФ 11,8 26,2 38 38,2 БМКК 14,1 26,2 42 4,9 другие 1,6 8,9 11 63,7 Частота назначений различных препаратов из группы диуретиков комбинирова нные препараты 4% индапамид 44% гипотиазид 52% Антигипертензивные препараты первой линии у больных сахарным диабетом • ИАПФ • Антагонисты кальция • Диуретик - индапамид ЭВОЛЮЦИЯ ПОДХОДОВ К КОМБИНИРОВАННОМУ ЛЕЧЕНИЮ АГ 60-е годы Комбинации, содержащие производные раувольфии и/или компоненты в высоких дозах 70 - 80-е годы Комбинации, основанные на диуретиках в высоких или средних дозах + -АБ, Ксберегающие диуретики, ИАПФ Комбинации без диуретиков 80 - 90-е годы -АБ+дигидропиридиновые АК, дигидропиридиновые АК+ИАПФ, недигидропиридиновые АК+ИАПФ 90-е годы Фиксированные низкодозовые и очень низкодозовые комбинации препаратов Антигипертензивные препараты первой линии у пожилых пациентов • Антагонисты кальция • Тиазидные диуретики JNC-7 – СЕДЬМОЙ ДОКЛАД ОБЪЕДИНЕННОГО НАЦИОНАЛЬНОГО КОМИТЕТА США по предотвращению, диагностике, классификации и лечению повышенного артериального давления Опубликовано в JAMA, 21 Maя, 2003. Цель Почему JNC 7? Опубликованы результаты большого количества исследований. Потребность в новом, понятном и содержательном руководстве для клиницистов. Необходимость в упрощении классификации АГ. JNC VII - Что нового? Для лиц старше 50 лет систолическое АД является более важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний чем диастолическое АД. Начиная от 115/75 мм.рт.ст. риск сердечно-сосудистых заболеваний удваивается при повышение АД на каждые 20/10 мм.рт.ст. Пациенты имеющие нормальное АД в возрасте 55 лет сохраняют 90% пожизненный риск развития артериальной гипертонии. Состояние субъектов с уровнем АД 120–139 / 80–89 мм.рт.ст. должно рассматриваться как пре-гипертония, требующее изменения образа жизни для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. JNC VII - Что нового? (Продолжение) Тиазидные диуретики в монотерапии или в комбинации с другими классами должны присутствовать при начальной терапии АГ. Выбор других классов препаратов основывается на наличии дополнительных факторов риска. Чтобы добиться целевых уровней АД У большинства пациентов приходится использовать комбинированную терапию. Если АД >20/10 мм.рт.ст превышает целевой уровень, для начальной терапии необходимо использовать комбинацию гипотензивных средств, одним из компонентов должен быть тиазидный диуретик. JNC VII - Что нового? (Продолжение) Даже самые лучшие назначения врача будут выполняться, только если пациент мотивирован. Мотивация улучшается, когда пациент полностью доверяет врачу. Внимание и сопереживание способствует доверию и усиливает мотивацию. Измерение и клиническая оценка уровня АД Классификация АД Риск ССЗ Польза от снижения АД Нормы АД Измерение АД • Казуальное • Мониторирование АД • Самостоятельное измерение АД Оценка состояния пациента • Лабораторные тесты и другие диагностические процедуры Классификация АД Классификация АД САД, мм.рт.ст. ДАД, мм.рт.ст. Нормальное <120 и <80 Пре - гипертония 120–139 или 80–89 I ая стадия АГ 140–159 или 90–99 2 ая стадия АГ >160 или >100 Риск ССЗ Распространенность АГ ~ 50 миллионов человек в США. Высокое АД это важный независимый фактор риска сердечно сосудистых заболеваний требующий раннего и агрессивного лечения Каждое повышение АД, начиная с 115/75 мм.рт.ст, на 20/10 мм.рт.ст удваивает риск ССЗ Предгипертония сигнализирует о необходимости проводить среди пациентов разъяснительную работу для предотвращения АГ Польза от гипотензивной терапии Среднее снижение частоты Инсульт 35–40% Инфаркт миокарда 20–25% Сердечная недостаточность 50% Польза от гипотензивной терапии При АГ 1 стадии и наличии дополнительных факторов риска ССЗ достижение стабильного снижения АД на 12 мм.рт.ст в течение 10 лет позволяет предотвратить 1 смерть на каждые 11 пролеченных пациентов. Статистические данные по контролю АГ в США Больные АГ 18-74 лет II 1976–80 II (Phase 1) 1988–91 II (Phase 2) 1991–94 1999–2000 Поставлен диагноз 51% 73 % 68 % 70 % Получают лечение 31 % 55 % 54 % 59 % АД под контролем 10 % 29 % 27 % 34 % Sources: Unpublished data for 1999–2000 computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6. Алгоритм обследования пациента с АГ 1. Оцените образ жизни и выявите другие факторы риска или сопутствующие заболевания, способные повлиять на прогноз или на выбор лечения. 2. Исключите симптоматическую АГ. 3. Оцените степень поражения органов мишеней и наличие сердечно-сосудистых заболеваний. Факторы риска сердечнососудистых заболеваний Гипертония* Курение табака Ожирение* (Индекс массы тела >30 kg/m2) Гиподинамия Дислипидемия* Диабет* Микроальбуминурия (или Степень клубочковой фильтрации <60 ml/min) Возраст (старше 55 для мужчин, 65 для женщин) Наличие ССЗ или наследственный анамнез (у мужчин младше 55 и женщин до 65) *Компоненты метаболического синдрома. Причины Симптоматической АГ Ночное апноэ Лекарственная АГ Хронические заболевания почек Первичный альдостеронизм Заболевание сосудов почек Хроническая терапия стероидами или синдром Кушинга Феохромоцитома Коарктация аорты Заболевания щитовидной и паращитовидной желез Органы мишени Сердце • гипертрофия левого желудочка • Стенокардия, Инфаркт миокарда •Сердечная недостаточность Головной мозг • Инсульт Нефропатия Поражение периферических сосудов Ретинопатия Диагностика Обязательные тесты • ЭКГ • Общий анализ мочи • Глюкоза крови, гематокрит • Калий плазмы, креатинин, степень клубочковой фильтрации, Кальций • Липидный профиль после 9-12 часового голодания, включая ЛПВП, ЛПНП и триглицериды • Дополнительные тесты • Измерение протеинурии Цели лечения АГ Снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Снижение АД <140/90 мм.рт.ст и <130/80 мм.рт.ст у пациентов с диабетом или хроническими заболеваниями почек. Достижение целевого уровня Систолического АД особенно у пациентов > 50 лет. Рекомендации по коррекции образа жизни Приблизительный эффект в снижении АД Снижение массы тела Низкокалорийная диета 5–20 мм.рт.ст/10 кг 8–14 мм.рт.ст Ограничение поваренной соли 2–8 мм.рт.ст Аэробная физическая нагрузка 4–9 мм.рт.ст Ограничение употребления алкоголя 2–4 мм.рт.ст Алгоритм лечения АГ Изменение образа жизни Если целевой уровень АД не достигнут (< 140/90 мм.рт.ст и - < 130/80 мм.рт.ст у пациентов с сахарным диабетом или хроническими заболеваниями почек) Выбор начальной лекарственной терапии Без специальных показаний Гипертония, стадия I (САД 140-159 или ДАД 90-99 мм. рт.ст) Тиазидные диуретики, так же могут быть рассмотрены АК, ББ, иАПФ, АРАII, или их комбинации. Гипертония, стадия II (САД ≥ 160 или ДАД ≥ 100 мм. рт. Ст) Комбинация 2-х препаратов (обычно тиазидный дирутик и АК, или ББ, или АПФ, или АРАII) Целевой уровень не достигнут Оптимизация дозировок препаратов до достижения целевого уровня. Консультация специалиста по артериальной гипертонии При наличии специальных показаний Подбор препарата исходя из наличия специальных показаний. Классификация и принципы терапии АГ у взрослых Лекарственная терапия САД* Классификаци мм.рт.с я АД т ДАД* mmHg Коррекция образа жизни Нормальное <120 и <80 Поощрять Предгипертони я 120– 139 или 80– 89 Да Лекарства не показаны Препараты по специальным показаниям. ‡ Стадия 1 Гипертония 140– 159 или 90– 99 Да Тиазидные диуретики, так же могут быть рассмотрены АК, ББ, иАПФ, АРАII, или их комбинации. Стадия 2 Гипертония >160 или >100 Да † комбинированную ‡целевое Без специальных показаний При наличии специальных показаний Препараты по специальным показаниям.‡ Другие гипотензивные Комбинация 2-х средства препаратов (обычно тиазидный дирутик и АК, (диуретики, АК, иАПФ, ББ, АРА). или ББ, или АПФ, или АРАII) терапию следует начинать осторожно при наличии риска ортостатической гипотензии. АД у пациентов с диабетом, хроническими заболеваниями почек <130/80 mmHg. Специальные показания для отдельных классов гипотензивных средств Специальные показания Начальная терапия Доказательная база Сердечная недостаточность Тиазидные диуретики, Бета-блокаторы, иАПФ, АРА II, Антагонисты альдостерона Рекомендации ACC/AHA по ХЗСН, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES Перенесенный Инфаркт миокарда Бета-блокаторы, иАПФ, Антагонисты альдостерона Высокий риск сердечноАнтагонисты Кальция, сосудистых Тиазидные диуретики, заболеваний Бета-блокаторы, иАПФ Рекомендации ACC/AHA по ИМ, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE Специальные показания для отдельных классов гипотензивных средств Специальные показания Диабет Начальная терапия Доказательная база Тиазиды, иАПФ, АРАII, Блокаторы кальциевых каналов, БетаБлокаторы Рекомендации NKFADA, UKPDS, ALLHAT Хронические заболевания почек иАПФ, АРАII Профилактика повторных инсультов Тиазиды, иАПФ Рекомендации NKF, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK PROGRESS Ингибиторы Ингибиторы АПФ АПФ превосходят превосходят бета-блокаторы бета-блокаторы и другие и другие антигипертензивные антигипертензивные препараты препараты по по влиянию влиянию на на ГЛЖ ГЛЖ (4 мета-анализа) (4 мета-анализа) Автор Автор годгод Dahlof Dahlof Schmieder Schmieder Jennings Jennings Schmieder Schmieder II II 1992 1992 1996 1996 1997 1997 1998 1998 Кол-во Кол-во исследований исследований 109109 Диуретики Диуретики Бета-блокаторы Бета-блокаторы Метилдофа Метилдофа 39 39 54 54 50 50 11,3% 11,3% 7%7% 10,1% 10,1% 8,6% 8,6% 8%8% 6%6% 6,5% 6,5% 4,5% 4,5% 10% 10% - - - - Альфа-блокаторы Альфа-блокаторы 10,6% 10,6% - - Антагонисты Антагонисты Са2+ Са2+ 8,5% 8,5% 9%9% 14,3% 14,3% 11,1% 11,1% Ингибиторы Ингибиторы АПФ АПФ 15% 15% 13% 13% 14,9% 14,9% 11,8% 11,8% 10,3% 10,3% - - - - ФАКТОРЫ РИСКА взаимосвязь между частотой возникновения ОИМ и возрастом 30 25 20 15 25,6 10 5 7,8 0 65-69 лет >85 лет Коэффициент T/P – инструмент оценки длительно действующих гипотензивных препаратов (US Food and Drug Administration) T – through (порог) – значение АД в конце временного интервала дозы P – peak (пик) – значение наибольшего снижения АД Для гипотензивного препарата, принимаемого 1 раз в день, рекомендовано, что коэффициент T/P должен быть, по крайней мере, > 50%. Коэффициент T/P снижение АД (mm Hg) 0 "! ! -2 ! ! ! ! ! ! ! порог (through) -4 " пик (peak) -6 " плацебо " " -8 " " " -10 препарат " -12 0 2 4 6 8 12 16 время после применения (часы) 20 24
