СЗГМУ им. И.И. Мечникова Кафедра: акушерства и гинекологии Заведующий кафедрой: профессор д.м.н. И. В. Берлев Ранний токсикоз беременных: классификация, диагностика, принципы терапии Выполнила: КО 1 - Урмат к. А. 2019 год 1 Ранний токсикоз беременных Токсикозы беременных – осложнения беременности, проявляющиеся в первой половине беременности и характеризующиеся диспепсическими расстройствами и нарушением всех видов обмена. Ранний токсикоз беременных развивается в первые 20 недель беременности Акушерство, Э. К. Айламазян и др., 2019 г., глава 18 2 Этиология Этиологическим фактором ,способствующим возникновению токсикоза, является плодное яйцо. Предрасполагающие факторы: • Хронические заболевания ЖКТ и печени • Эндокринные расстройства • Астенический синдром • Воспалительные заболевание женских половых органов Акушерство, Э. К. Айламазян и др., 2019 г., глава 18 3 Теории развития токсикоза • Кортико-Висцеральная (нейрорефлекторная) состоит в том, что рост плодного яйцо раздражает рецепторы эндометрия, и это приводит к раздражению подкорковых структур мозга, в том числе рвотного центра. В ответ на это раздражение может возникать весь комплекс симптомов токсикоза • Гормональная объясняет возникновение токсикоза беременных повышенной выработкой специфического гормона беременности хорионического гонадотропина (ХГЧ), который отвечает за нормальный рост и развитие плаценты. Акушерство, Э. К. Айламазян и др., 2019 г., глава 18 4 Теории развития токсикоза • Психогенная психологические проблемы, ассоциируемые с беременностью, опосредованно могут вызывать тошноту и рвоту. Степень влияния этого фактора на физическое состояние женщины определяется ее внутренним настроем на беременность и уровнем социокультурного развития. • Иммунная состоит в том, растущий плод является для матери чужеродным организмом, и ее иммунная система реагирует на плод с помощью выработки антител, которые и приводят к возникновению симптомов токсикоза. Акушерство, Э. К. Айламазян и др., 2019 г., глава 18 5 Классификация ранних токсикозов беременных Частые формы: • Рвота беременных: -легкая форма -умеренная форма -тяжелая форм 80-90% случаев токсикозы проявляются рвотой беременных. • Слюнотечение (птиализм) Редкие формы: Дерматозы, холестатическая желтуха, невропатия, психопатия , тетания и остеомаляция и др. Акушерство, Э. К. Айламазян и др., 2019 г., глава 18 6 Рвота беременных Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает, как правило между 4-й и 7-й нед. гестации; Рвота в ранние сроки (до12нед) наблюдается примерно у 50—60% беременных; Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает; Акушерство, Э. К. Айламазян и др., 2019 г., глава 18 7 Патогенез рвоты беременных Определенную роль в развитии рвоты играет дисбаланс гормонального фона: недостаточность эстрогенов; повышение уровня хорионического гонадотропина; снижение секреции кортикостероидов ; повышение активности парасимпатической нервной системы; Акушерство, Э. К. Айламазян и др., 2019 г., глава 18 8 Патогенез рвоты беременных Голодание Расход запасов гликогена в печени Активация катаболических реакций Обезвоживание Нарушение водно-солевого (гипокалиемия), углеводного, жирового, и белкового обмена Анаэробный распад глюкозы и аминокислот Угнетение активности ферментных систем тканевого дыхания Акушерство, Э. К. Айламазян и др., 2019 г., глава 18 Накопление недоокисленных метаболитов жирового обмена 9 Рвота легкой степени Общее состояние остается удовлетворительным. • Частота рвоты не превышает 5 раз в сутки; • Потеря массы тела не превышает 2—3 кг; • Частота пульса не превышает 80 – 90 уд/мин ; • Артериальное давление не изменяется ; • Температура тела, влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной; • Клинические анализы крови и мочи остаются нормальными; Акушерство, Э. К. Айламазян и др., 2019 г., глава 18 10 Рвота умеренной степени При этой форме общее состояние женщины нарушается. • Рвота повторяется от 6 до 10 раз в сутки; • Потеря массы тела превышает 3 кг за 1—1,5 нед; • Пульс учащается до 90—100 уд/мин; • Артериальное давление может быть незначительно понижено; • У некоторых женщин может наблюдаться субфебрильная температура тела; • Наблюдается легкая анемия ,метаболический ацидоз • При исследовании мочи выявляется положительная реакция на ацетон (+, ++ и реже +++). Акушерство, Э. К. Айламазян и др., 2019 г., глава 18 11 Тяжелая рвота (чрезмерная) Общее состояние женщин резко ухудшается. •Рвота повторяется до 20—25 раз в сутки; •Отмечается выраженное похудание(потеря массы тела до 8— 10 кг и более); •Пульс учащается до 120 уд/мин; •Артериальное давление снижается, диурез снижен; •Повышается температура тела (37,2—37,5 °С, иногда 38 °С); •В анализах крови определяются гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение содержания креатинина, мочевины; •При исследовании мочи обнаруживается положительная реакция на ацетон (+++ или ++++), нередко выявляются белок и цилиндры; Акушерство, Э. К. Айламазян и др., 2019 г., глава 18 12 Степени тяжести рвоты беременных Легкая Средняя Тяжелая 3 – 5 раз 6 – 10 раз 11 – 15 раз и чаще (вплоть до непрерывной) Частота пульса в минуту 80 – 90 Систолическое АД 120 – 110 мм.рт.ст. 90 – 100 110 – 100 мм.рт.ст. Более 100 Ниже 100 мм.рт.ст. Снижение массы тела в неделю 3–5 кг (1–1,5 кг в неделю, 6–10% исходной массы) У 5–7% пациенток Более 5 кг (2–3 кг в неделю, свыше 10% исходной массы) Наблюдается часто (у 35– 80% пациенток) У 20 –30% пациенток Симптомы Частота рвоты в сутки 1 – 3 кг (до 5% исходной массы) Увеличение температуры Отсутствует тела до субфебрильной Желтушность склер и Отсутствует кожного покрова Гипербилирубинемия Отсутствует Наблюдается редко 21–40 мкмоль/л 41–60 мкмоль/л Сухость кожного покрова + Стул Ежедневно ++ Один раз в 2 – 3 дня +++ Задержка стула Диурез 900 – 800мл 800 – 700мл Менее 700мл Кетонурия +, ++ +, ++, +++ (периодически у +++, ++++(у 70– 100% 20–50% пациенток) пациенток) Акушерство, Э. К. Айламазян и др., 2019 г., глава 18 13 Диагностика 1. Жалобы беременной 2. Клиническое обследование больной: Клинический анализ крови (определение гематокрита); Общий анализ мочи (наличие белка, ацетона, уробилина, желчных пигментов); Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, билирубин, трансаминазы, мочевина, электролиты; Акушерство, Э. К. Айламазян и др., 2019 г., глава 18 14 Лечение рвоты беременных Немедикаментозная терапия Диета Лечебно-охранительный режим (отдельная палата с туалетной комнатой) Воздействие на ЦНС (электроанальгезия, иглоукалывание, психо- и гипнотерапия, электросон) Акушерство, Э. К. Айламазян и др., 2019 г., глава 18 15 Медикаментозная терапия Средства, блокирующие рвотный рефлекс: Дроперидол 0,25% - 1, 0 х 2 р/с в/в + атропин 0, 1% - 0,5 в/м 1 -2 раза + тавегил 1,0 в/м 1 – 2 раза Метоклопрамид 2 мл в/м 1 -2 раза + атропин 0, 1% 0,5 в/м 1 -2 р/с Акушерство, Э. К. Айламазян и др., 2019 г., глава 18 16 Медикаментозная терапия Инфузионная терапия: Кристаллоиды (для регидратации): Физиологический раствор, калия хлорид, дисоль, трисоль, лактасоль, натрия гидрокарбонат – 200, 0 в/в кап. Коллоиды (для дезинтоксикации): гемодез, реополиглюкин – 400,0 в/в. Парентеральное питание: растворы глюкозы, аминокислот (альвезин, гидролезин) и жировые эмульсии (до 1500 ккал в сутки). Акушерство, Э. К. Айламазян и др., 2019 г., глава 18 17 Медикаментозная терапия Препараты, нормализующие метаболизм: • • • • рибофлавин (1 мл 1% раствора в/м) аскорбиновая кислота (до 5 мл 5% раствора в/в, в/м) актовегин (5 мл в/в) эссенциальные фосфолипиды (5 мл в/в) Витамины группы В: В1, В2 ,В6, витамин С, кокарбоксилазу Акушерство, Э. К. Айламазян и др., 2019 г., глава 18 18 Показания для прерывания беременности отсутствие эффекта от комплексной терапии на протяжении 3 дней; непрекращающаяся рвота; нарастающее обезвоживание организма; прогрессирующее снижение массы тела; выраженная тахикардия; нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); билирубинемия (до 40–80 мкмоль/л, гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической; желтушное окрашивание склер и кожи. Акушерство, Э. К. Айламазян и др., 2019 г., глава 18 19 Слюнотечение Слюнотечение(рtуаlismus) —повышенная саливация и потеря значительного количества жидкости. При выраженном птиализме: -понижение аппетита -ухудшение самочувствия -мацерация кожи и слизистой оболочки губ -потеря массы тела -нарушение сна -вследствие значительной потери жидкости появляются признаки обезвоживания Акушерство, Э. К. Айламазян и др., 2019 г., глава 18 20 Лечение Лечение при слюнотечении назначают, как и при рвоте (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры, инфузионная терапия и др.). Полоскание рта настоем шалфея, ромашки, р-ром ментола. При сильном слюнотечении атропин (0,5 мг два раза в день). Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. Акушерство, Э. К. Айламазян и др., 2019 г., глава 18 21 Список литературы • «Акушерство» Айламазян Э.К. и др, 2019 г., СПБ • Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭТАР, 2018г. • «Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии» Цвелева Ю.В. и Абашина В.Г и др – СПБ, 2007 г. • «Акушерство» Савельева Г. М., Шалина Р. И. , Л. Г. Сичинава, О. Б. Панина, М. А. Курцер., 2000 г. • Регистр лекарственных средств – Режим доступа : https://www.rlsnet.ru Акушерство, Э. К. Айламазян и др., 2019 г., глава 18 2213222
