Физ реабилитация в хирургии Переломы таза, Л-6 Физическая реабилитация при переломах таза. Лекция 6 Вопросы: Классификация переломов таза, хирургическое лечение и этапы физической реабилитации таких больных (слайд) Повреждения костей таза Причины: падение с высоты, сдавление при автоавариях или обвалах, падение с высоты, расхождение симфиза – в родах. 30 % случаев сопровождаются травматическим шоком. Особенность: - выраженная боль этого из-за раздражения рефлексогенной зоны, - всегда значительное кровоизлияние во внутритазовую клетчатку. -возможно повреждение внутренних органов: мочевого пузыря, уретры и прямой кишки. (слайд) Классификация переломов таза (Г.С.Юмашев, 1990) 1. Краевые - повреждения костей, не участвующих в образовании тазового кольца: переломы остей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, перелом подвздошной кости. 2. Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца. Снижается, но сохраняется опороспособность тазового кольца: 1) одно- или двусторонний перелом одной ветви лобковой кости; 2) одно- или двусторонний перелом седалищных костей; 3) перелом одной из ветвей лобковой кости одной стороны и седалищной кости - с другой. 3. С нарушением непрерывности тазового кольца. При этом каждая половина таза оказывается связанной с крестцом только с одной стороны; резко нарушается опорность таза. К таким повреждениям относятся: 1) вертикальный перелом крестца; 2) разрыв крестцово-подвздошного сочленения; 3) вертикальный перелом подвздошной кости; 4) перелом двух ветвей лобковой кости с одной или с обеих сторон; 5) перелом лобковой седалищных костей с одной или с обеих сторон (перелом типа «бабочки»); 6) разрыв симфиза. 4. Повреждения с одновременным нарушением переднего заднего полуколец (типа Мальгеня). При этих повреждениях noлностью утрачивается связь одной половины таза с крестцом. Опорность таза отсутствует. 5. Переломы вертлужной впадины. К ним относятся: 1) перелом края вертлужной впадины; 2) перелом дна вертлужной впадины, который может сопровождаться центральным вывихом бедра - смещением его головки внутрь в сторону полости таза. (Слайд) Лечение Краевые переломы. Симптомы: боли, припухлость, патологическая подвижность в области перелома. При переломе в области крестца отмечаются болезненность во время дефекации, усиление боли при попытке сесть. Лечение: обезболивание в месте перелома; больного укладывают на спину, а ногу на поврежденной стороне - на шину Белера. При переломах крестца и копчика под поясничный отдел позвоночника подкладывают широкий валик. Возможно применением гамака. Возможно оперативное лечение - фиксация фрагмента кости шурупом или штифтом. (Слайд) Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца. Симптомы: боли, усиливающиеся при попытке движения ногой. симптом «прилипшей пятки») - не может поднять ногу. 1 Физ реабилитация в хирургии Переломы таза, Л-6 Лечение: «положение лягушки»: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра ротированы кнаружи, а стопы сближены. Под колени валик (рис). Постельный режим соблюдают в течение 4-5 нед; Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца. Тяжелые переломы, часто – шок, повреждение органов. Симптомы: боль, усиливается при движении ногами; вынужденное «положение лягушки», симптом «прилипшей пятки». Лечение: укладывают на щит в «положение лягушки» на 5 -6 нед , при смещении скелетное вытяжение, подвешивание в гамаке, хирургическое лечение. Переломы с нарушением переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня). наиболее тяжелые повреждения костей таза. Лечение: укладывают на гамак и проводят скелетное вытяжение. постельный режим 10-12 нед. Переломы вертлужной впадины. Симптомы: боль в области тазобедренного сустава, усиливается при осевой нагрузке. Лечение: скелетное вытяжение, оперативное лечение с фиксацией фрагментов таза при помощи шурупов и пластин. Т.О., варианты лечения: - постельный режим на жестком щите в положении «лягушки», валик под колени - гамак с перекрестной тягой -гамак, скелетное вытяжение на шинах - скелетное вытяжение - оперативное лечение – МОС, аппараты наружной фиксации (Слайд 22) – картинка «лечение переломов таза» Методы лечения и сроки консолидации переломов таза (справочник ЛФК под ред Епифанова) 2 Физ реабилитация в хирургии Переломы таза, Л-6 ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА (Слайд) Чаще всего встречаются: - разрыв лонного сочленения и переднего полукольца таза, - переломы таза типа Мальгеня, - переломы дна вертлужной впадины, в том числе с центральным вывихом бедра (табл.). Начало ЛФК - после выведения больного из шока Методика ЛГ зависит от характера перелома и метода его лечения. Общая характеристика: Чаще всего применяется консервативное лечение с длительным пребыванием больного на постельном режиме в положении на спине. Общие задачи ЛГ соответствуют постельному режиму и направлены на профилактику осложнений, связанных с гипокинезией. Специальные задачи меняются соответственно с тремя периодами лечения. Первый период (Слайд) 1-ый период (10-12 дней). До момента удержания н. конечностей прямой на весу. И.П. - лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах (это создает условия для расслабления мышц области тазового пояса, уменьшает боль и способствует репозиции отломков). Задачи: - расслабление мышц тазового пояса (снижение боли, правильная консолидация) - уменьшение местных ликвидировать кровоизлияние и отечность; - повышение тонуса мышц н.конечностей - влияние на работу кишечника, органов выделения и кровообращения, - укрепить мышцы плечевого пояса, спины; - профилактика контрактуры суставов и атрофии мышц - повышение общего тонуса организма; Упражнения: -общеразвивающие упражнения для дистальных отделов нижних конечностей - дыхательные упражнения. Акцент на грудной типе дыхания. При диафрагмальном дыхании и напряжении мышц брюшного пресса (повышение внутрибрюшного давления) происходит усиление боли, связанное с забрюшинной гематомой, частой при травме таза. - подъем таза (для обучения пользованию судном) - разгибание в коленных суставах с 4-6-го дня (бедра лежат на валике), - при скелетном вытяжении - движения свободной ногой без отрыва стопы от плоскости постели Самостоятельно выполнять 3-4 раза в день Обучение подъему таза. Больной берется руками за балканскую раму и, прогибаясь в спине, поднимает таз. Сначала – с помощью инструктора, с 4-6-го дня - самостоятельно. При иммобилизации скелетным вытяжением при подъеме таза следует опираться на согнутую в колене свободную от иммобилизации ногу. (Слайд) 2-ой период - до момента подъема больного (окончание процесса консолидации перелома и подъема пациента). Специальные задачи: - улучшение кровообращения в области перелома, - постепенное укрепление мышц нижних конечностей и тазового пояса - подготовка к вставанию (за несколько дней до подъема) Упражнения: - общеразвивающие для рук (динамические свободные и с отягощением), - всевозможные дыхательные упражнения - изометрические напряжения мышц спины сериями по 10-15 повторений. 1. При И.П. «лягушка»: сгибания ног в коленных суставах, отведения ног, ротация в 3 Физ реабилитация в хирургии Переломы таза, Л-6 тазобедренных суставах с 10-12-го дня выполняются по плоскости валика. (При разрыве лонного сочленения противопоказаны разведение бедер и ротация в тазобедренных суставах, поэтому используют изометрическое напряжение мышц бедер, ягодиц, а движения по плоскости валика – через 3-3,5 недели) 2. через 3-4 нед валик убирают, И.П. лежа на спине на ровной постели – лежа на спине упражнения ногами с отрывом стопы от плоскости постели. При иммобилизации скелетным вытяжением - движения в коленном суставе изометрические напряжения мышц бедер и ягодиц. 3. Подготовка к подъему. За несколько дней до подъема и после снятия скелетного вытяжения больного переворачивают на живот. Увеличивают общую нагрузку. Упражнения: - для конечностей - с отягощением, статические - И.П. лежа на животе – тренировка ягодичных мышц и мышц бедра: сгибания в коленных суставах, разгибание в тазобедренных, удержание приподнятой ноги. - И.П. коленно-кистевое - движение конечностями в динамическом и статическом режимах. (слайд) 3-ий период - с момента подъема больного. Задачи: - обучение вставанию - адаптация к вертикальному положению - укрепление мышц тазового пояса и нижних конечностей, - обучение передвижению с опорой на костыли. Методика подъема: минуя положение сидя, из положения лежа на животе или стоя в коленно-кистевом положении. И.П. – любые. Упражнения: - движения для всех мышечных групп нижних конечностей, ягодичных мышц, мышц тазового дна, подвздошно-поясничной мышцы. - отработка стереотипа движения ходьбы: использовать опору на костыли, акцент на правильность походки: лучше ходить мелкими шагами и следить за стабильностью таза (не «раскачивать таз») Без костылей можно ходить примерно через 2 нед после подъема, если нет боли в области перелома Проводится курс ручного массажа поясничной области, ягодичных мышц, мышц передней поверхности бедер. ФТ: магнитотерапия, УВЧ После подъема – электростимуляция Особенности ЛГ при центральном вывихе бедра и переломе вертлужной впадины. Морфо-функциональные особенности: создаются условия для развития посттравматического артроза тазобедренного сустава, что является достаточно частым и неблагоприятным последствием перелома данной локализации. Это связано с нарушением кровообращения головки бедренной кости в момент травмы, сложностью репозиции отломков на уровне вертлужной впадины, ведущей к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, травме хряща с последующей его дегенерацией. Поэтому важно на период лечения создать условия, способствующие сохранению или увеличению диастаза между сочленяющимися поверхностями сустава. 1. В период скелетного вытяжения (период иммобилизации) специальные упражнения направлены на активизацию кровообращения в конечности (движения в голеностопном суставе, изометрические кратковременные напряжения ягодичных мышц). Изометрические напряжения мышц бедра (3-5 с) начинают выполнять в более поздние сроки - с 21-го дня. В эти же сроки выполняются движения в коленном суставе. Для этого 4 Физ реабилитация в хирургии Переломы таза, Л-6 на горизонтальную часть шины надевается съемный матерчатый гамачок. При движениях в коленном суставе инструктор должен поддерживать ногу больного за область пятки. 2.1. После снятия скелетного вытяжения физические упражнения направлены на восстановление подвижности в тазобедренном и коленном суставах, восстановление тонуса и силы ягодичных мышц. В первые 5-6 дней для восстановления подвижности в тазобедренном суставе используются активные упражнения в сочетании с ручной тракцией по оси конечности. Например, инструктор осуществляет тракцию конечности, затем помогает больному согнуть ногу в тазобедренном суставе, а при выпрямлении вновь проводит тракцию. Для восстановления подвижности коленного сустава используется положение лежа на животе; сгибания выполняются активно, с самопомощью здоровой ноги и с помощью инструктора. При отсутствии боли в области тазобедренного сустава упражнения для мобилизации последнего можно выполнять в положениях лежа на боку, на животе, в коленно-кистевом положении. Встает больной, минуя положение сидя, и передвигается при помощи костылей без опоры на поврежденную ногу. При хорошей адаптации к вертикальному положению упражнения выполняются в положении стоя на здоровой ноге с опорой рук на спинку стула или кровати. Выполняются свободные, маховые движения в суставе во всех плоскостях с многократным повторением. Для удобства выполнения упражнений лучше встать на подставку (небольшую платформу) с тем, чтобы травмированная конечность свободно свисала, не касаясь пола. 2.2.. После снятия вытяжения назначается ручной массаж ягодичных мышц и бедра на стороне повреждения, поясничной области. - подводный массаж и физические упражнения в водной среде. 3. Укрепление околосуставных мышц начинают параллельно с мобилизацией сустава по методике, описанной при коксартрозе. Необходимо подчеркнуть, что, укрепляя мышцы, нельзя увеличивать давление на суставные поверхности, что происходит, например, при поднятии прямой ноги с отягощением в положении лежа. Поэтому лучше укреплять стабилизаторы тазобедренного сустава (ягодичные мышцы и сгибатели бедра) в положении стоя на здоровой ноге. Дозированную нагрузку на ногу следует начинать через 4-5 мес, а полную - через 5 - 6 мес с момента травмы. Для профилактики развития коксартроза при таком повреждении требуются дальнейшее лечение в амбулаторных условиях и соблюдение ортопедического режима нагрузки на конечность 5
