БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 3 курс Маншеева Е.Б. Определение • Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором ведущую роль играют клетки и клеточные элементы, в особенности тучные клетки и эозинофилы. • Хроническое воспаление бронхов не связано с бактериальной инфекцией, протекает с периодами обострения, имеет непрерывное течение. • Распространенность БА высокая. Среди детей чаще болеют мальчики, среди взрослых – женщины. Этиология • БА является полиэтиологическим заболеванием, развивается у предрасположенных лиц. Играют роль внутренние и внешние факторы. • Внутренние факторы – врожденные факторы: атопия, генетическая предрасположенность к астме, гиперреактивность бронхов. • Внешние факторы: домашние клещи (на коврах, матрасах, мягкой мебели), аллергены животных (кошки, собаки, грызуны), пыльца растений, трав, профессиональные агенты (латекс), пища, лекарства (аспирин), вакцины, сыворотки, химические вещества, укусы пчел. • Провоцирующие факторы – триггеры вызывают обострение астмы: это те же причины, физические и эмоциональные нагрузки, холод, изменение погоды, табачный дым, запахи, лекарства, продукты. • Усугубляющие факторы: ОРВИ, атопический дерматит, полютанты (смог, газы, загрязнения в воздухе), не развитые дыхательные пути при рождении. В норме • Воздух, который мы вдыхаем, проходит в легкие сначала через трахею - широкую трубку, начинающуюся сразу за голосовыми связками, а затем через бронхи. От трахеи отходят два главных бронха в левое и правое легкое, а затем они делятся, как ветки на дереве, и их просвет становится, чем дальше, тем меньше. Самые тоненькие бронхи заканчиваются гроздьями мешочков - альвеол. Войдя в альвеолы, воздух отдает через их стенки в кровь кислород, принимает углекислый газ и выходит из легких и бронхов при выдохе. Органы дыхания Патогенез В результате действия внешних и внутренних факторов, триггеров в бронхах развивается острый или хронический воспалительный процесс, повышается активность тучных клеток, эозинофилов, макрофагов и т.д. Они вырабатывают медиаторы: гистамин, кинины, простагландины и т.д. приводящие к спазму, отёку слизистой, гиперсекреции слизи - к обструкции бронха. В результате возникают структурные и функциональные нарушения, приводящие к бронхиальной обструкции. Классификация (ВОЗ, 1992г) 1. Астма 2. Преимущественно аллергическая астма с установленным внешним аллергеном 3. Неаллергическая астма 4. Смешанная астма при наличии аллергена и без аллергена 5. Неуточненная астма 6. Астматический статус. Различают 4 степени тяжести астмы: • Легкое эпизодическое течение: симптомы реже 1 раза в неделю, ночные симптомы до 2 раз в месяц, короткие обострения, ПСВ ≥ 80% от должных величин. • Легкое персистирующее течение: симптомы более 1 раза в неделю, ночью более 2 раз в месяц, ПСВ ≥ 80%. • Средней тяжести: симптомы ежедневные, ночью более 1 раза в неделю, ежедневный прием бета -2 агонистов короткого действия, ПСВ от 60 до 80% • Тяжелое течение: ежедневные симптомы, частые обострения, ограничение физической активности, ПСВ ≤ 60%. Клиническая картина БА • Экспираторная одышка с переходом в удушье, сопровождается свистящими дистанционными хрипами, (слышимые на расстоянии), усиливающиеся на выдохе, купирующиеся бронхолитиками. • Непродуктивный сухой кашель • Чувство давления в грудной клетке Предшествует приступу зуд под подбородком, чувство дискомфорта между лопатками, чихание, першение в горле, страх и др. • Осмотр: положение ортопноэ – сидя с упором на руки, голова втянута в плечи, грудная клетка в состоянии вдоха, расширена, вздута, участвует в дыхании дополнительная мускулатура, имеется втяжение межреберных промежутков. Речь прерывистая, цианоз кожи. • Перкуссия: нижние границы легких опущены, над легкими коробочный звук. • Аускультация: на фоне ослабленного или жесткого дыхания выслушиваются разнотональные сухие хрипы (свистящие, жужжащие). • После купирования приступа выделяется вязкая, стекловидная мокрота в виде «слепков» из бронха, уменьшаются объем грудной клетки, цианоз, свистящие хрипы. Астматический статус • АС – тяжелая форма обострения БА, характеризуется стойкой и длительной бронхиальной обструкцией, нарушением дренажной функцией бронхов, развитием дыхательной недостаточности. • Способствующие факторы: передозировка бета-2 агонистами, резкая отмена глюкокортикоидов, сильное воздействие аллергена и др. • Различают 3 стадии астматического статуса: 1 стадия – затяжной приступ удушья, не купируется 12 часов и более. Состояние тяжелое, нарастает диффузный цианоз, выраженная экспираторная одышка (более 25 в мин), тахикардия более 110 в мин, выслушивается жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие хрипы, АД повышено. 2 стадия – стадия «немого легкого»: на некоторых участках не прослушиваются свистящие хрипы из-за прогрессирующей обструкции бронхов. Состояние крайне тяжелое, сознание заторможено, цианоз, на коже липкий пот, резко выражена одышка, пульс 120 в мин, слабого наполнения, АД повышено или снижено. 3 стадия – характеризуется резким нарушением ЦНС с развитием гиперкапнической или гипоксической комы в результате изменения газового состава крови. Больной без сознания, кожа багрово-красная, дыхание поверхностное, отсутствуют хрипы, АД, пульс не определяются. При отсутствии неотложной реанимации – летальный исход. Клинические формы БА • БА физического усилия: Физическая нагрузка увеличивает вентиляцию легких. Гипервентиляция приводит к охлаждению и высыханию дыхательных путей, активизируются тучные клетки, возникает бронхоспазм. • Аспириновая БА: Приступы удушья возникают от аспирина и других салицилатов. Триада симптомов: приступ удушья, полинозный риносинусит, непереносимость НПВС. Протекает тяжело, приводит к инвалидности. • Профессиональная БА: при контакте с аллергеном на работе, связанной с красками, химией, с сельским хозяйством. Для подтверждения – сбор анамнеза, пикфлоуметрия 4 раза в сутки в течение 2 недель на работе и вне работы. • При БА в пожилом и старческом возрасте отсутствуют типичные приступы удушья. Беспокоят одышка с затрудненным выдохом, приступообразный кашель. • Инфекционно-зависимя БА: возраст 3540 лет, тяжелое течение на фоне воспалительных заболеваний органов дыхания. Нет острого развития, постоянный кашель, иногда со слизистогнойной мокротой, с субфебрильной t. • При беременности обострения в начале 3 триместра, редко – во время родов. Осложнения при не леченной астме: у матери – преэклампсия, отслойка плаценты, гипертония, у плода – риск преждевременной смерти. Современные лекарственные средства безопасны. •Дисгормональная (гормонозависимая БА) возникает при отмене или уменьшении гормонов. Наблюдать за осложнениями гормональной терапии: синдром Иценко-Кушинга, остеопороз, переломы костей, гипертония, гипергликемия, язвы в желудке и 12 – перстной кишке, склонность к туберкулезу. • Ваготонический вариант БА связан с повышенной активностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: пожилой возраст, возникает через несколько лет течения БА, одышка при физической нагрузке, в покое, продуктивный кашель с выделением мокроты светлой, пенистой в большом количестве. • Нервно-психический вариант БА возникает под действием нервно-психических факторов. • Аутоиммунная БА: течение тяжелое, непрерывно-рецидивирующее, развивается гормональная зависимость Дифференциальная диагностика • С хроническим бронхитом: возраст старше 40 лет, курение в анамнезе, наследственность не характерна, течение прогрессирующее, отхождение мокроты постоянное, внешние триггеры воздействуют редко, ОФВ1 низкий, ПСВ низкая, эозинофилия в крови и в мокроте не характерна. • С сердечной астмой: В анамнезе сердечно-сосудистые заболевания, акроцианоз, холодный пот, положение сидя, инспираторная одышка, обильная пенистая мокрота, выслушиваются сухие и влажные хрипы в нижних отделах, тахикардия, аритмия, тоны сердца глухие, выслушивается 3 тон (ритм галопа). Осложнения • • • • Пневмоторакс Эмфизема легких Дыхательная недостаточность Легочное сердце Диагностика Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза, оценки аллергологического статуса, объективных данных. • ОАК: эозинофилия, в период обострения – лейкоцитоз (после приема преднизолона), увеличение СОЭ. • В мокроте: эозинофилы, эпителий, спирали Куршмана (слизь, слепки бронхов), кристаллы Шарко-Лейдена (кристаллы эозинофиллов). • Пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха пикфлоуметром. Проводится 2 – 3 раза в день, в дневнике фиксируется наибольшее значение. Показатели ПСВ уменьшаются гораздо раньше (меньше 80%), чем появляются признаки воспаления. В таком случае пациент увеличивает дозу базисной терапии. Обратиться к врачу следует в том случае, если ПСВ ≤ 60% после приема бронхолитиков. • Пикфлоуметр: Лечение • Основная цель терапии – поддержать нормальное качество жизни, физическую активность. Лекарственная терапия: 1. Противовоспалительные противоастматические препараты. 2. Бронхорасширяющие препараты • Противоспалительные препараты блокируют тучные клетки и др., припятствуют выходу медиаторов воспаления. К ним относятся ГК, кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед), антилейкотриеновые препараты. 1 группа - ГК уменьшают гиперактивность бронхов. Доза зависит от степени тяжести. Различают ГК: - Системные ГК: преднизолон, триамсиналон, бетаметазон - Ингаляционные ГК имеют меньше побочных действий, дозу уменьшают через 3 месяца. После ингаляции полоскать рот. Ингаляционные: • Бекламетазон (бекотид, бекломет, беклазон) • Будесонид (бенакорт, пульмикорт) • Флутиказон (фликсотид) сильнее бекотида в 2 раза В 1 ингаляции содержится от 50 до 200 мкг, применяют 2 раза в день. 2 группа – кромогликаты: интал по 1 мг и 5 мг в капсулах, в аэрозолях - до 8 доз в сутки; тайлед по 2 мг. Эффект наступает через 8 недель. 3 группа – антилейкотриеновые препараты: сингулар, аколат показаны при аспириновой астме. Бронхолитическая терапия • Теофиллины пролонгированные: теопек, теотард, теодур • Теофиллины короткого действия: теофиллин, аминофиллин • Бета – 2 агонисты пролонгированные: серевент (сальметерол), формотерол, сальбутамол (сальтос, вольмакс). • Бета 2 агонисты короткого действия: сальбутамол, беротек назначаются при приступе. • М-холиноблокаторы – атровент (ипратропия бромид) в ингаляциях. • Комбинированные: бета-адреномиметик + м-холиноблокатор = беродуал, комбивент. •Комбинированные: ингаляционные ГК + пролангированные бета 2 агонисты = серетид, симбикорт. Лечение в зависимости от ступени бронхиальной астмы • Ступень1 – интермиттирующее течение: при необходимости, для профилактики обострений – бета 2 агонисты короткого действия, кромогикат натрия, недокромил. • Ступень 2 – персистирующее течение: ежедневный прием ИГК по 200 – 500 мкг/сутки, недокромил, теофиллины продленного действия • Ступень 3 - ежедневный прием противоастматических противовоспалительных препаратов: ИГК по 800 – 2000 мкг/с, бронходилататоры продленного действия, при приступе – бета - 2 агонисты короткого действия. Ступень 4 - тяжелое течение БА: ИГК в высоких дозах, ГК внутрь постоянно, длительные курсы, бронходилататоры длительного действия. Бета - 2 агонисты короткого действия при необходимости не более 3 – 4 раз в сутки. При улучшении состояния пациента через 3 месяца уменьшают дозы препаратов, переводят на ступень ниже. Эффект от терапии определяют с помощью спирометрии или пикфлоумерии. Неотложная помощь при приступе БА • Оценить состояние пациента • Растегнуть стесняющую одежду, создать доступ свежего воздуха • Дать увлажненный кислород • Организовать прием беротека или сальбутамола 1 – 2 вдоха • Ввести эуфиллин 2,4% - 10 мл в 10 – 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в медленно • Ввести антигистаминный препарат тавегил, супрастин 2%-1-2 мл в/м, контроль за ЧДД, АД Неотложная помощь при АС • Оценить состояние пациента для определения тактики • Посадить с упором на руки, расстегнуть стесняющую одежду, для облегчения дыхания • Отменить прием бронходилататоров • Дать 30-40% увлажненный кислород для снижения гипоксии. Высокая % кислорода сушит слизисты оболочки. • Ввести эуфиллин (аминофиллин) в/в • Начать введение больших доз ГК в/в струйно или капельно. • Контроль за ЧДД, АД, ЭКГ, пульсом. • Госпитализировать в реанимационное отделение для полного купирования АС, из-за опасности развития асистолии, фибрилляции желудочков. Профилактика • Первичная профилактика – предупреждение развития БА у лиц группы риска: отказ от курения, исключить аллергены-питание, контакт с кошками, собаками, поллютанты (домашняя пыль) и др. • Вторичная профилактика – предупреждение развития обострений и осложнений: исключить контакт с аллергенами, лечение атопического дерматита и экземы, ОРВИ и др., диспансерное наблюдение. Диспансеризация: больные нуждаются в постоянном наблюдении терапевтом не реже 1 раза в 3 месяца. При частых обострениях показано постоянное наблюдение у пульмонолога. По показаниям проводят аллергологическое обследование, противорецидивное лечение, дыхательную гимнастиу, иглорефлексотерапию. • Третичная профилактика – реабилитация, восстановление здоровья. ТП предполагает правильное лечение астмы и аллергии. • Для больных БА в поликлинике организуют астма – школу. Пациентам в доступной форме объясняют суть заболевания, методы профилактики приступов, обучают методике пикфлоуметрии, ведению дневника, технике пользования ингалятором, спейсером, небулайзером. • Ингалятор: снять колпачок, хорошо встряхнуть баллончик, сделать полный выдох, перевернуть вверх дном, расположить мундштук перед широко открытым ртом, медленно вдохнуть и в это время нажать на ингалятор, продолжить вдох не резко, задержать дыхание на 10 сек. Через 1 – 2 мин сделать повторную ингаляцию. За 1 вдох – 1 нажатие. • Спейсер – специальная пластиковая колба, в ней распыляют аэрозоль перед вдохом: снять крышечку с ингалятора, встряхнуть, вставить ингалятор в специальное отверстие прибора, взять мундштук в рот, нажать на баллончик, сделать медленный и глубокий вдох, задержать дыхание на 10 сек, затем выдохнуть в мундштук. Вдохнуть еще раз, не нажимая на баллончик. Убрать прибор ото рта. Следующая ингаляция через 30 сек.
