ОНІХОМІКОЗИ: РАННЯ ДІАГНОСТИКА ТА КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ З УРАХУВАННЯМ СТРУКТУРНИХ ЗМІН НІГТЬОВИХ ПЛАСТИНОК І ВИДУ ЗБУДНИКА
advertisement
Державна установа „Інститут дерматології та венерології НАМН України” Чеховська Ганна Станіславівна УДК [616.596-002.828-07:57.088.7]-085 ОНІХОМІКОЗИ: РАННЯ ДІАГНОСТИКА ТА КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ З УРАХУВАННЯМ СТРУКТУРНИХ ЗМІН НІГТЬОВИХ ПЛАСТИНОК І ВИДУ ЗБУДНИКА 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Харків – 2014 Дисертацією є рукопис. Роботу виконано в Державнiй установi „Інститут дерматології та венерології НАМН України”. Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кутасевич Яніна Францівна, ДУ „Інститут дерматології та венерології НАМН України”, директор. Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Болотна Людмила Анатоліївна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри дерматовенерології; доктор медичних наук, професор Дащук Андрій Михайлович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дерматології, венерології і СНІДу. Захист відбудеться „24” грудня 2014 р. о 11:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при ДУ „Інститут дерматології та венерології НАМН України” за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9. З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ „Інститут дерматології та венерології НАМН України” за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9. Автореферат розісланий „22” листопада 2014 р. Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к. мед. н. Ю.В. Щербакова 1 ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність теми. У міжнародних дослідженнях встановлено, що оніхомікози складають близько 50 % усіх захворювань нігтів. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я на грибкові захворювання нігтів страждає кожен п'ятий житель Землі і ці показники постійно підвищуються, особливо зі збільшенням віку пацієнта (Коляденко В.Г., Степаненко В.И. и др., 2001; Кутасевич Я.Ф., 2001; Болотная Л.А., Шмелькова К.С., 2012). При мікозі кистей і стоп, оніхомікозі відбувається порушення цілісності шкірних покривів і створюються передумови для проникнення вторинної інфекції, при цьому виникають серйозні захворювання шкіри у вигляді бешихового запалення з подальшим ураженням кровоносних і лімфатичних судин у вигляді тромбофлебіту, лімфостазу, а також виразково-вегетуючої піодермії (Коляденко В.Г. и др., 2002; Рукавишникова В.М., 2003; Дащук A.M. и др., 2004; Лебедюк М.Н. и др., 2006; Перламутров Ю.Н., Ольховская Н.Б., 2006). У зв'язку з наведеним вище, рання діагностика та своєчасна адекватна терапія оніхомікозів залишаються актуальними проблемами, що стоять перед мікологами на сучасному етапі. Класичні методи діагностики оніхомікозів, до яких належать мікроскопія патологічного матеріалу і виділення культури збудника не досить інформативні, мікроскопічне дослідження не визначає збудника, а чутливість культурального методу становить близько 50 % (Лещенко В.М., 2005, Маликов В.Е., 2005, Мавров И.И. и др., 2007). При цьому культуральний метод є довготривалим і вимагає значних витрат. У зв'язку з цим, перспективним напрямом у лабораторній діагностиці оніхомікозів стає виявлення генетичних маркерів збудників оніхомікозів за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) (Потекаев Н.С., 2006; Сергеев В.Ю., 2007; Цыкин А.А. и др., 2008; Garg J. et al., 2007; Gupta A.K. et al., 2007), яка дозволить у короткі терміни (впродовж доби) отримати високоспецифічний результат, чутливість якого очікується близько 90–98 %. Тому використання молекулярно-генетичних методів виявлення збудників мікозів за допомогою специфічних праймерів дозволить розширити можливості в діагностиці оніхомікозів у складних випадках і тим самим раніше призначити адекватну протигрибкову терапію, зменшити тяжкість ураження, розвиток ускладнень і прискорити процес одужання. Не завжди можливо відстежити морфологічні зміни в нігтьових пластинках при візуальному огляді пацієнтів. Тому на сучасному етапі необхідним є залучення апаратних методів дослідження (дерматоскопії) до виявлення перших ранніх характерних ознак та структурних змін в уражених міцелієм нігтьових пластинках для оцінки ступеня тяжкості оніхомікозу та призначення своєчасної адекватної терапії. Швидке відростання нігтьових пластинок прискорює мікологічну елімінацію і покращує клінічну ефективність комплексної терапії, знижає ризик отримання побічних ефектів та реакцій за рахунок тривалої антифунгальної терапії. Отже, актуальним у сучасній дерматології є розробка та використання комплексних методів лікування оніхомікозів із залученням як 2 протигрибкових препаратів, так і патогенетичних засобів, що покращують відростання і структуру нігтьових пластинок (Киричек Л.Т., 2002; Дюдюн А.Д., Полион Н.Н., 2006; Кутасевич Я.Ф. и др., 2011). Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України» «Розробити нові діагностичні та лікувальні заходи щодо розповсюджених дерматомікозів шкіри та її придатків» (№ держреєстрації 0114U001384), дисертантом виконано фрагмент з вивчення чутливості методу ПЛР при діагностиці мікозів шкіри та оніхомікозів, та науково-дослідної роботи «Розробка стандартів проведення вторинної профілактики тяжких і розповсюджених дерматозів» (№ держреєстрації 0109U002513), в якій виконано фрагмент, присвячений вивченню структурних особливостей ураження нігтьових пластинок при оніхомікозах та розробці їх ранньої діагностики та комплексного лікування. Автор самостійно проводила інформаційно-патентний пошук, збір літератури, брала участь у обстеженні та лікуванні хворих на оніхомікози. Мета і задачі дослідження. Мета – оптимізація діагностично-лікувальної допомоги хворим на оніхомікози за рахунок використання методу ПЛР, епілюмінесцентної діагностики та лікувальних засобів, що поліпшують структуру нігтьових пластинок. Для досягнення мети дослідження були поставлені такі задачі: 1. Проаналізувати особливості клініки та перебігу різних форм оніхомікозів на сучасному етапі. 2. Визначити дерматоскопічні ознаки ураження нігтьових пластинок грибками та дати порівняльну характеристику результатів дерматоскопічного дослідження і традиційної візуальної оцінки ураження нігтьових пластинок у процесі саногенезу. 3. Оцінити специфічність та чутливість ПЛР як методу лабораторного підтвердження діагнозу оніхомікозу та розробити ефективний алгоритм діагностики оніхомікозів із залученням ПЛР. 4. Розробити комплексний спосіб оцінки лікування хворих на оніхомікоз, у тому числі за допомогою ПЛР з виявленням генетичних маркерів грибка та епілюмінесцентної мікроскопії. 5. Вивчити терапевтичну ефективність комплексного методу лікування оніхомікозів із залученням засобів, що поліпшують структуру і прискорюють відростання нігтьової пластинки. Об'єкт дослідження – різні форми оніхомікозів. Предмет дослідження – клініко-морфологічні прояви оніхомікозів та динаміка відростання і зміна структури нігтьових пластинок у процесі саногенезу. Методи дослідження: аналіз скарг, анамнезу життя та захворювання; оцінка об’єктивного статусу хворого (огляд шкірних покривів кистей та стоп, огляд нігтьових пластинок); клінічні (клінічний аналіз крові та сечі); біохімічні (визначення у сироватці крові рівня глюкози, АлТ, АсТ, загального білка та білірубіну); мікологічні (мікроскопія нігтьових пластинок, культуральна 3 діагностика збудників оніхомікозів); молекулярні (ПЛР нігтьових пластинок); епілюмінесцентна діагностика (дерматоскопія нігтьових пластинок); статистичні методи. Наукова новизна одержаних результатів. Вивчено специфічність та чутливість ПЛР як методу лабораторного підтвердження діагнозу оніхомікозу і визначення елімінації збудників захворювання з використанням праймерів, специфічних до Trichophyton rubrum та панфунгальних праймерів. Уперше визначено дерматоскопічні ознаки грибкового ураження нігтьових пластинок та виділено основні дерматоскопічні критерії оцінки форми та тяжкості оніхомікозів. Запропоновано нову концепцію діагностики оніхомікозів на підставі застосування ПЛР та епілюмінесцентної мікроскопії. Вперше визначена значущість комплексного обстеження хворих за допомогою ПЛР та дерматоскопії у процесі саногенезу та визначення вилікованості хворих. Науково обґрунтовано доцільність комплексного методу лікування хворих на оніхомікози із залученням як протигрибкових засобів, так і засобів, що поліпшують структуру нігтьових пластинок та прискорюють їх відростання. Практичне значення одержаних результатів. Розроблено та запропоновано дерматоскопічні критерії діагностики і оцінки ступеня тяжкості ураження нігтьових пластинок при оніхомікозах (патент на корисну модель № 80982 від 10.06.13). Розроблено алгоритм діагностики оніхомікозів із включенням ПЛР та епілюмінесцентного дослідження. Розроблено, клінічно апробовано і запроваджено у практику комплексний метод терапії хворих на оніхомікози із залученням як протигрибкових засобів, так і засобів, що поліпшують структуру нігтьових пластинок та підвищують швидкість їх відростання. Запропоновано спосіб оцінки ефективності лікування хворих на оніхомікози, що включає визначення збудника за мікроскопічними ознаками та визначення видової приналежності збудника за допомогою ПЛР-дослідження (патент на корисну модель № 82543 від 12.08.13). Результати досліджень запроваджено у практичну роботу клініки ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», КЗОЗ „Обласний клінічний шкірно-венерологічний диспансер № 1” (м. Харків), КЗОЗ „Харківський міський шкірно-венерологічний диспансер № 1”, КЗОЗ „Харківський міський шкірно-венерологічний диспансер № 2”, КЗ „Обласний шкірно-венерологічний диспансер” (м. Дніпропетровськ), Київської міської клінічної шкірно-венерологічної лікарні. Особистий внесок здобувача. Авторові належить ідея наукової праці, разом з науковим керівником визначено мету, задачі та напрямки проведення досліджень. Дисертант самостійно провів патентний пошук, огляд і узагальнення сучасних літературних даних за темою дисертації. Здійснив клініко-статистичний аналіз 343 хворих з підозрою на оніхомікоз, з них 147 хворим на оніхомікоз, провів клініко-анамнестичне, дерматоскопічне 4 дослідження, лікування і динамічне спостереження в процесі саногенезу. Усі дослідження та їх аналіз проведено при особистій участі здобувача. Самостійно провів статистичну обробку та аналіз здобутих результатів дослідження, сформулював висновки. Здобувачем самостійно розроблено дерматоскопічні критерії ураження нігтьових пластинок при оніхомікозах та запропоновано індекс ураження нігтьової пластинки та шкалу оцінки ступеня тяжкості оніхомікозу. Здобувачем разом з Білозоровим О.П. та Частій Т.В., співробітниками ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», проведено оцінку отриманих результатів ПЛР, визначено показники чутливості, специфічності та діагностичної точності молекулярного методу порівняно зі стандартними мікробіологічними методами дослідження. Здобувачем разом з Олійник І.О. та П'ятикоп І.О., співробітниками ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», розроблено новий комплексний метод лікування хворих на оніхомікози, що включає використання системної антифунгальної терапії та засобу, що поліпшує структуру нігтьових пластинок та прискорює їх відростання. Автором разом з Олійник І.О. та Гаврилюк О.А., співробітниками ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», запропоновано дерматоскопічні ознаки псоріатичної оніходистрофії з оніхомікозом та піднігтьового крововиливу з меланомою. Здобувачем спільно з Маштаковою І.О. та Безрученко І.А., співробітниками ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», проведено лікування хворих на мікози з використанням дермгелю, що містить 1 % тербінафіну, зроблено висновок про високу ефективність препарату. Дисертантом не запозичені результати та ідеї співавторів публікацій. Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися й обговорювалися на науково-практичній конференції «Кроки до розробки стандартів діагностики та лікування захворювань шкіри та ІПСШ» (Київ, 2012 р.), І Міжнародному медичному конгресі «Впровадження сучасних досягнень медичної науки в практику охорони здоров'я» (Київ, 2012 р.), II Міжнародному медичному конгресі «Впровадження сучасних досягнень медичної науки в практику охорони здоров'я України» (Київ, 2013 р.), науковопрактичній конференції «Впровадження уніфікованих протоколів в дерматовенерології із урахуванням доказової медицини» (Київ, 2014 р.). Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, у тому числі статей – 6, з них у спеціалізованих наукових виданнях – 5 (у моноавторстві – 2), з яких 4 статті надруковані у журналах, що входять до міжнародної наукометричної бази Російський індекс наукового цитування, у збірнику наукових праць – 1, патентів на корисну модель – 2, тез – 4. Структура та обсяг дослідження. Дисертація викладена на 192 сторінках машинописного тексту, з яких 21 сторінка займає список використаних джерел, і складається зі вступу, шести розділів (у тому числі огляд літератури, матеріали та методи дослідження, трьох розділів результатів власних досліджень, обговорення отриманих результатів), висновків, списку 5 використаної літератури, що містить 212 джерел (130 україно- або російськомовних і 82 публікації на європейських мовах), та додатку. Роботу ілюстровано 48 таблицями і 29 рисунками. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ Матеріали та методи дослідження. Виконана робота ґрунтується на результатах спостережень за 343 хворими на грибкові ураження нігтів кистей та стоп, що знаходилися на стаціонарному та амбулаторному лікуванні у клініці ДУ „Інститут дерматології та венерології НАМН України” і диспансерному шкірновенерологічному відділенні КЗОЗ „Харківська міська поліклініка № 22”, а також даних лабораторних та інструментальних досліджень. Мікологічне обстеження хворих передбачало мікроскопічне дослідження патологічного матеріалу (шматочки з фрагментів нігтів) і культуральне дослідження. ПЛР проводили за допомогою набору реагентів з праймерами для визначення наявності ДНК, специфічної до Trichophyton rubrum, та ПЛР із пангрибковими праймерами. Епілюмінесцентна поверхнева мікроскопія уражених нігтьових пластинок проводилася за допомогою дерматоскопа Dermlite II Pro HR (США) та відеодерматоскопа Omnivision (Корея). Фотографії дерматоскопії виконували за допомогою цифрового фотоапарату Sony α-58, який з'єднувався з дерматоскопом перехідним кільцем і фотоадаптером Sony. Статистичну обробку отриманих результатів, а також їх графічне відображення здійснювалися за допомогою стандартного пакету прикладних програм Microsoft Excel 2007 на персональному комп'ютері. У разі нормального розподілення використовували параметричний метод Ст'юдента-Фішера. Одержані значення середнього арифметичного (M), середнього квадратичного відхилення (δ), похибки визначення середнього арифметичного (m), визначали рівень достовірності відмін (р) групових середніх, що порівнювалися за допомогою критерію Ст'юдента (t). При ненормальному розподілі результатів використовували непараметричний метод (U-критерій Манна-Уїтні) [Лапач С.Н., 2000]. Результати власних досліджень та їх обговорення. Для розробки методики проведення дерматоскопічного дослідження нігтьових пластинок та визначення основних клінічних ознак ураження нігтьових пластинок грибками оглянуто та проведено епілюмінесцентне дослідження нігтьових пластинок у 160 осіб. З них 138 хворим на оніхомікоз (діагноз підтверджено мікроскопічним дослідженням та ПЛР): 79 (57,2 %) жінкам та 59 (42,8 %) чоловікам, 32 особам без клінічних ознак ураження міцелієм нігтьових пластинок і негативним результатом мікроскопії та ПЛР, з них 18 (56,3 %) жінкам та 14 чоловікам (43,7 %). У процесі дослідження усього зроблено 2583 дерматоскопічних знімки нігтьових пластинок, з них проаналізовано 1943 знімки уражених міцелієм нігтьових пластинок та 640 знімків нігтів без грибкової інфекції. За допомогою розробленої методики огляду нігтьових пластинок з 138 хворих у 35 пацієнтів (25,4 %) виявлено тільки початкові прояви впровадження грибкової інфекції в нігтьову пластинку, у 10 6 пацієнтів (7,2 %) – вже ознаки тотального ураження із залученням матриксу, у 38 (27,5 %) хворих – ознаки тотального ураження без залучення матриксу та 55 (39,9 %) хворих становили основний відсоток з дистально-латеральним ураженням. Особливу увагу при дерматоскопії приділяли пацієнтам з мікозами кистей і стоп, рубромікозом гладкої шкіри, оскільки вони здебільшого схильні до ризику поширення мікотичної інфекції зі шкіри на нігтьові пластинки. Тому за допомогою дерматоскопії у 13 пацієнтів цієї групи отримано підтвердження перших змін у нігтях, які залишилися не поміченими лікарями при візуальному огляді нігтьових пластинок, коли мікроскопічне дослідження було ще негативним. Аналіз отриманих дерматоскопічних знімків дозволив виділити основні дерматоскопічні ознаки здорової нігтьової пластинки, визначити очікувані місця появи патологічних змін та упорядкувати основні зміни нігтьових пластинок, що часто зустрічаються. Нігтьова пластинка без будь-яких патологічних змін має блідо-рожеве або блідо-бежеве забарвлення, рівну, гладку, блискучу поверхню без подовжньої або поперечної покресленості, наявність вільного краю нігтьових пластинок, завтовшки від 1,0 до 1,5 мм у дорослої людини на кистях і від 1,2 до 2,5 мм на стопах, збереження його структури і щільності. Дерматоскопічне обстеження нігтьових пластинок дозволило виділити основні патологічні зміни нігтів, які можна розподілити на зміни структури нігтьових пластинок внаслідок механічної або хімічної травматизації; зміни структури нігтьових пластинок внаслідок наявності хронічних дерматозів (псоріаз, червоний плескатий лишай, екзема, склеродермія та ін.); зміни структури нігтьових пластинок при ураженні мікотичною інфекцією; зміни забарвлення нігтьової пластинки (вроджені порушення пігментації, бактеріальна інфекція); поява утворень меланоцитарного генезу (невуси, меланома); поява утворень немеланоцитарного генезу, до яких можна віднести бородавки, піогенну гранульому, міксоїдну псевдокисту; судинні зміни у вигляді появи геморагій і зміни судин нігтьових валиків; зміни нігтьових пластинок внаслідок гострих соматичних захворювань. Для оцінки ступеня ураження нігтьових пластинок оніхомікозом запропоновано визначення індексу ураження нігтьової пластинки (ІУНП), що обчислюється за сумарною кількістю балів окремих клінічних структурних ознак зміни нігтьових пластинок при оніхомікозі. Кількість балів у діапазоні від 0 до 3 присуджували виділеним ознакам. ІУНП розраховувався за сімома клінічними критеріями: покреслена поверхня (ПП) + зміна вільного краю (ЗВК) + гіперкератоз нігтя (ГН) + нерівномірність забарвлення нігтя (НЗН) + наявність порожнин (П) + наявність тунелів (Т) + атрофія нігтя (АН). Значення індексу у хворих на оніхомікоз з різним ступенем вираженості процесу підрозділяли на мінімальний ІУНП – від 1 до 4 балів; помірний ІУНП – від 5 до 10 балів; виражений ступінь ІУНП – від 11 до 21 бала. Серед 138 хворих важкий ступінь тяжкості спостерігався у 44 хворих (31,9 %). Помірний ступінь тяжкості встановлено 79 хворим (57,2 %) обох груп та лише 15 пацієнтам з мінімальним ступенем тяжкості (10,9 %), який становив 3-4 бали. При мінімальному ступені тяжкості (1–4 бали) зазвичай призначення системних антимікотиків вважали не виправданим, була потрібна, як правило, тільки зовнішня протигрибкова терапія. При помірному ступені тяжкості (5–10 балів) обов'язково оцінювалася кількість уражених нігтьових пластинок і 7 наявність супутньої патології. Після цього робили висновок про необхідність призначення системних антимікотиків, у ряді випадків обмежувалися зовнішньою терапією. При вираженому ступені тяжкості (11–21 бал) рекомендували комбіновану терапію, яка включала системну (за відсутності протипоказань) і зовнішню протигрибкову терапію. Аналіз результатів стандартних методів діагностики оніхомікозів (мікроскопія нігтьових пластинок, культуральне дослідження) та комплексність розробленого ПЛР-аналізу з використанням специфічних та панфунгальних праймерів проведено при дослідженні 196 пацієнтів, з них 166 пред'являли скарги на ураження нігтьових пластинок і 30 пацієнтів без скарг на ураження нігтів та клінічних проявів оніхомікозу і з негативним результатом мікроскопії. Серед обстежених пацієнтів було 86 (43,9 %) чоловіків і 110 (56,1%) жінок у віці від 23 до 79 років, середній вік склав 51,0± 0,7 років. За результатами мікроскопічних досліджень 166 хворих позитивні результати отримано у 67, що складає 40,4 % , результати культурального засіву виявилися ще більш низькими: отримано 39 позитивних результатів, що складає 23,5 % від обстежених. При дослідженні 30 зразків нігтьових пластинок здорових осіб стандартними методами дослідження отримано негативні результати. З використанням ПЛР тесту, специфічного до Т. rubrum, і ПЛР тесту з панфунгальними праймерами обстежено 166 пацієнтів з патологією нігтів. Результат ПЛР виявився позитивним у 81 хворого, що складає 48,8 %. Тобто проведення ПЛР підвищує виявленість оніхомікозу на 8,4 % у порівнянні з одноразовою мікроскопією та на 25,3 % у порівнянні з одноразовим культуральним засівом, незалежно від типу виділеного гриба. Аналіз етіологічної структури оніхомікозів, що проводили за допомогою ПЛР-діагностики та культурального дослідження, показав значну відсоткову схожість обох методик з ідентифікації збудників і переважання дерматофітів, особливо Т. rubrum серед усіх виявлених збудників (75,3 % при ПЛР і 64,1 % – культурально). З метою оцінки чутливості, специфічності та діагностичної точності досліджуваних методів проаналізовано результати комплексного обстеження та лікування 93 хворих на оніхомікози. Умова включення хворих до групи позитивний результат мікологічного дослідження (мікроскопія, культуральне дослідження та ПЛР). Критерієм, що підтверджує діагноз оніхомікозу, обрано факт спостереження клінічного поліпшення після призначення системної протигрибкової терапії. Неефективність протигрибкової терапії дозволяла відхилити передбачуваний діагноз оніхомікозу. Розрахунок проводився за загальноприйнятими для діагностичних тестів формулами, що використовують відношення кількості результатів тесту до кількості випадків захворювання. Чутливість розраховувалася як відношення кількості істинно позитивних результатів досліджуваного лабораторного методу до суми кількостей істинно позитивних і хибнонегативних результатів тестів, що разом складають кількість істинних випадків захворювання. Діагностична точність (Ас) – це частка правильних результатів (тобто істинно позитивних та істинно негативних) серед усіх обстежених пацієнтів. Таким чином, діагностична точність показує, скільки всього правильних результатів отримано в ході застосування даного методу 8 дослідження. Специфічність розраховувалася як відношення кількості істинно негативних результатів до суми кількостей істинно негативних і хибнопозитивних результатів, що разом складають кількість випадків, коли захворювання не спостерігалося, або діагноз оніхомікозу був виключений. Після проведення розрахунків за допомогою стандартних методик визначено, що чутливість для ПЛР складає 91,9 %, для мікроскопії – 75,9 %, для культурального дослідження – тільки 44,3 %. Специфічність для ПЛР складає 71,4 %, для мікроскопії – 83,3 %, для культурального дослідження – 100,0 %. Показник діагностичної точності для ПЛР-дослідження склав 90,3 %, для мікроскопії – 76,3 % та для культурального дослідження – 47,3 %. Чим вища чутливість методу, тим частіше з його допомогою виявляють патологічні зміни, відповідно тим, він ефективніший. Перевищення показників чутливості ПЛР у порівнянні з мікроскопією на 16,0 % та культурального дослідження на 47,6 % і високий показник специфічності (71,4 %) свідчить про можливість підвищення виявленості пацієнтів з оніхомікозами за рахунок використання молекулярного методу дослідження. Аналіз цих даних дозволив запропонувати новий алгоритм лабораторної верифікації оніхомікозу. Запропоновану схему нового алгоритму діагностики оніхомікозу наведено на рис. 1. Даний алгоритм дозволяє протягом доби встановити діагноз оніхомікозу, його етіологію та почати специфічне лікування. Позитивний результат мікроскопії і позитивний результат ПЛР, специфічної до Т. rubrum, протягом 24 годин підтверджує діагноз дерматофітного оніхомікозу і стає рекомендацією до призначення терапії, специфічної для дерматофітів (тербінафін). Позитивний результат мікроскопії, негативний результат ПЛР, специфічної до Т. rubrum, і позитивний результат ПЛР із панфунгальними праймерами підтверджує діагноз оніхомікозу і може бути рекомендацією до призначення системної терапії з препаратом широкого спектра дії (ітраконазол). Негативний результат мікроскопії та ПЛР, специфічної до Т. rubrum, і позитивний результат ПЛР із панфунгальними праймерами підтверджує діагноз оніхомікозу і може служити рекомендацією до призначення системної терапії з препаратом широкого спектру дії (ітраконазол). Негативні результати мікроскопії та ПЛР-аналізу протягом 24 годин дозволяють виключити діагноз оніхомікозу будь-якої етіології. Отже, новий алгоритм лабораторної діагностики оніхомікозу за допомогою ПЛР передбачає наступне: ПЛР може виконуватися як метод лабораторної діагностики оніхомікозу будь-якої етіології; ПЛР може виконуватися як метод діагностики дерматофітного оніхомікозу, дозволяючи поставити або виключити даний діагноз при патології нігтів протягом 24 годин; оптимальним є проведення ПЛР одночасно з мікроскопією, при цьому необхідність культурального дослідження можна виключити. 9 Пацієнт Дерматоскопія Усім пацієнтам призначенні обидва методи дослідження Мікроскопія + | – Полімеразна ланцюгова реакція ПЛР із панфунгальними праймерами + – ПЛР, специфічна до T. rubrum + – Культуральне дослідження Оніхомікоз *** нез'ясованої етіології Дерматофітний ** оніхомікоз Оніходистрофія* Рисунок 1 – Новий алгоритм лабораторної діагностики оніхомікозів. Примітка: *) необхідне повторне дослідження; **) для лікування доцільно використовувати тербінафін; ***)для уточнення природи збудника можливе проведення культурального дослідження; у терапії необхідно використовувати препарати широкого спектра дії (ітраконазол). 10 Успіх лікування хворих на оніхомікоз зумовлено не лише ефективністю елімінації збудника, але й швидкістю відростання нігтьової пластинки та нормалізацією її структури. Тому вважали за доцільне у терапевтичний комплекс включити препарат, що містить біотин, який покращує структуру нігтьової пластинки та підвищує швидкість її росту. Ефективність комплексного методу терапії вивчено у процесі лікування 147 хворих на різні форми оніхомікозів. Серед пацієнтів, що знаходилися під наглядом, було 74 чоловіка та 73 жінки у віці від 23 до 79 років. Пацієнтам обох груп дослідження призначали системний антимікотик в залежності від виду збудника (тербінафін при дерматофітному оніхомікозі та ітраконазол при оніхомікозі іншої етіології, дозування згідно інструкції) протягом 6 тижнів при оніхомікозі кистей та 12 тижнів при оніхомікозі стоп. Препарат Волвіт вживали тільки пацієнти основної групи по 5 мг 1 раз на добу перед їжею впродовж усього курсу лікування системним антимікотиком. З урахуванням клінічної картини та об'єктивного огляду діагностовано у 61 (41,5 %) хворого дистально-латеральну форму оніхомікозу, причому у 39 (41,9 %) пацієнтів з основної групи та у 22 (40,7 %) хворих з контрольної, тотальну форму у 64 хворих (43,5 %), у 7 хворих (4,8 %) була поверхнева біла форма оніхомікозу та у решти 15 хворих (10,2 %) була проксимальна форма оніхомікозу. Серед 147 хворих досліджуваних груп результати проведеного культурального дослідження розподілилися наступним чином: позитивний у 73 (49,7 %) хворих і негативний у 74 (50,3 %) пацієнтів. Переважну кількість склали чисті культури дерматофітів – у 53 (72,6 %) пацієнтів, на другому місці Candida spp. – у 10 (13,7 %) пацієнтів, потім змішана дерматофітно-дріжджова культура – у 6 (8,2 %) хворих, на останньому місці Aspergillus – у 4 пацієнтів (5,5 %). Площа ураження грибковою інфекцією у хворих основної і контрольної груп розподілилася так: у 39 (26,5 %) хворих уражено половину нігтя та у 39 (26,5 %) хворих понад половину нігтя, менше половини нігтя у 29 (19,7 %) хворих, тотальне ураження нігтьової пластинки у 33 (22,5 %) хворих та відсутність нігтьових пластинок внаслідок атрофії у 7 (4,8 %) хворих. Оцінку ефективності лікування проведено на підставі результатів клінічних досліджень, динаміки відростання нігтьових пластинок та на результатах мікологічних досліджень. Клінічна оцінка методу включала оцінку скарг, динаміки об'єктивних проявів захворювання. Мікологічна ефективність полягала в елімінації грибів. Аналіз динаміки суб'єктивних симптомів та клінічних проявів оніхомікозів у процесі лікування показав перевагу розробленого комплексного методу лікування у порівнянні з монотерапією системним антимікотиком. Встановлено, що вже на 8-му тижні лікування у 87 (93,5 %) хворих основної групи зникли симптоми запалення (еритема, мокнуття) та суб'єктивні ознаки (болісність та свербіж), при збереженні симптомів у 12 (22,2 %) хворих контрольної групи. На 10-му тижні лікування визначено повний регрес клінічних симптомів таких, як свербіж, болісність, гіперемія, лущення, сухість, загоєння тріщин у всіх 93 (100 %) пацієнтів, що отримували комбіновану терапію, та неповний регрес цих клінічних проявів у пацієнтів з групи, що 11 отримували монотерапію системним антимікотиком, за рахунок збереження болісності у 2 (3,7 %) пацієнтів, тобто отримали клінічне одужання 52 хворих, що становить 96,3 %. Крім оцінки суб'єктивних ознак та симптомів гострозапального процесу проведено оцінку об'єктивних змін у нігтьових пластинках до початку лікування та у процесі терапії за допомогою епілюмінесцентної діагностики. Використано найбільш поширені клінічні прояви оніхомікозу (гіперкератоз, оніхолізис, зміна забарвлення нігтя, деформація поверхні, атрофічні зміни та наявність у товщі нігтьової пластинки тунелів-порожнин), завдяки наявності яких легко оцінити ступінь тяжкості оніхомікозу та дослідити наявність клінічних змін у структурі уражених нігтьових пластинок. Розроблено шкалу оцінки ступеня тяжкості оніхомікозу (патент на корисну модель № 80982 від 10.06.13). На 16-му тижні після закінчення лікування клінічне одужання настало у 90 пацієнтів з основної групи дослідження, що склало 96,8 %. Залишилися незначні зміни поверхні у вигляді часткової смугастості, розшарування ¼ частини вільного краю та атрофії нігтьової пластинки у трьох хворих (3,2 %). Щодо пацієнтів із монотерапією системним антимікотиком клінічне одужання наставало у 44 пацієнтів, що склало 81,5 %. Залишилися прояви гіперкератозу, атрофії, розшарування однієї третини частини вільного краю та забарвлення у 10 (18,5 %) хворих. Для оцінки динаміки відростання нігтьових пластинок у пацієнтів обох груп проводився вимір довжини нігтьової пластинки за допомогою лінійки (від проксимального нігтьового валика до дистального краю) з початку дослідження та на другому, четвертому, шостому, восьмому, дванадцятому та шістнадцятому тижнях лікування. Після проведеного курсу лікування визначено, що швидкість відростання нігтів у пацієнтів, які отримували комплексну терапію в 1,4 рази [(0,77 ± 0,02) см] вища, ніж у пацієнтів контрольної групи, середній показник приросту яких склав (0,53 ± 0,03) см. Для оцінки термінів мікологічної елімінації патологічного міцелію з уражених нігтьових пластинок використано мікроскопію та ПЛР, специфічну для Т. rubrum, і ПЛР із панфунгальними праймерами. Пацієнтів основної та контрольної груп було розподілено ще на дві підгрупи: перша підгрупа – пацієнти з оніхомікозами тільки кистей (18 хворих) та друга підгрупа – пацієнти з оніхомікозами стоп та кистей і оніхомікозами стоп (129 пацієнтів). Негативацію результатів мікологічного дослідження очікували у різні строки, оскільки швидкість клінічного одужання та відростання нігтьових пластинок на кистях та стопах різні. Серед хворих на оніхомікоз кистей мікологічна елімінація на 6-му тижні встановлена у 80,0 % хворих з основної групи та у 62,5 % хворих контрольної групи. Терміни негативації серед хворих досліджуваних груп на оніхомікоз стоп та оніхомікоз кистей і стоп розподілилися по-іншому. Вже через 10 тижнів помічено значну різницю – мікологічна елімінація збудника настала у 17 пацієнтів (20,5 %) з дистальними формами оніхомікозу, які лікувалися з використанням системного антифунгального препарату та засобу Волвіт, і у 6 пацієнтів (13,1 %) теж з 12 дистальними формами, що отримували терапію тільки системним антимікотиком. Найбільша кількість хворих – 57 (68,7 %) основної групи отримала мікологічну негативацію на 12-му тижні лікування. Таким чином, на ранніх строках (10–12 тижнів) 74 пацієнти (89,1 %) основної групи отримали мікологічну негативацію, що на 19,5 % перевищує показники хворих з контрольної групи. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі проведено теоретичне обґрунтування і нове практичне рішення актуального завдання сучасної дерматовенерології – підвищення ефективності лікування хворих на оніхомікози шляхом прискорення та вдосконалення діагностики та розробки комплексного методу лікування хворих на оніхомікози за рахунок вивчення ефективності використання молекулярного методу ПЛР та визначення характерних ознак грибкового ураження нігтів при застосуванні сучасного неінвазивного методу епілюмінесцентної діагностики. 1. Враховуючи велику поширеність, хронічний перебіг, різноманітність клінічних форм оніхомікозів, високу частоту розвитку ускладнень актуальним є пошук нових більш точних методів ранньої діагностики оніхомікозів і розробка комплексних методів лікування на підставі вивчення структурних змін нігтьових пластинок. 2. Характерними ознаками грибкового ураження нігтів, що виявлені при дерматоскопічному дослідженні, є покреслена поверхня, зміни вільного краю та забарвлення, оніхолізис, наявність порожнин (тунелів) у товщі нігтьової пластинки, гіперкератоз, часткова або повна атрофія. Оцінка їх вираженості дає можливість оцінити ступінь тяжкості ураження та динаміку санації нігтьових пластинок у процесі лікування. 3. Порівняльний аналіз результатів стандартних методів діагностики оніхомікозів (мікроскопія нігтьових пластинок, культуральне дослідження) та розробленого методу ПЛР на різних стадіях захворювання та після лікування доводить доцільність використання молекулярного методу дослідження для постановки діагнозу оніхомікозу з визначенням виду збудника за короткий (1 доба) період, без залучення культурального дослідження. 4. Запропонований алгоритм діагностики оніхомікозу із залученням епілюмінесцентної мікроскопії та ПЛР дозволяє підвищити чутливість методів виявлення збудника до 91,9 % (чутливість мікроскопії – 75,9 %, культурального дослідження – 44,3 %), діагностичну точність – до 90,3 % (точність мікроскопії – 76,3 %, культурального дослідження – 47,3 %) та значно скоротити термін встановлення діагнозу (1 доба у порівнянні з 7–14 добами при культуральному дослідженні) та вибору етіотропної терапії. 5. Комплексний метод лікування хворих на оніхомікози із залученням як протигрибкових засобів, так і засобів, що поліпшують структуру нігтьових пластинок та прискорюють їх відростання, забезпечує у хворих мікологічну елімінацію та позитивний клінічний результат: досягнення мікологічної ремісії на 10–12-му тижнях у 89,1 % хворих з комплексним лікуванням, що на 19,5 % 13 більше, ніж у пацієнтів при традиційному лікуванні; скорочує терміни і відповідно знижує ризик виникнення побічних ефектів від довготривалої системної антифунгальної терапії. Швидкість відростання нігтьових пластинок у пацієнтів, що отримували комплексну терапію, в 1,4 рази [(0,77±0,02) см] вища, ніж у пацієнтів контрольної групи, середній показник приросту яких склав (0,53±0,03) см. Розроблений метод забезпечує відновлення нормальної структури нігтьової пластинки у 96,8 % пацієнтів основної групи дослідження (відповідно у 81,5 % хворих при використанні традиційного лікування). СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Чеховская А.С. Дерматоскопическая оценка в ранней диагностике онихомикозов / А.С. Чеховская // Дерматологія та венерологія. – 2013. – № 4 (62). – С. 56–61. 2. Оптимизация лечения онихомикозов путем использования препаратов, улучшающих структуру ногтевой пластины и ее рост / Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник, А.С. Чеховская, И.А. Пятикоп // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2013. – № 4 (51). – С. 104–108. 3. Дифференциальная диагностика псориатической ониходистрофии с онихомикозом и подногтевого кровоизлияния с меланомой / Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник, А.С. Чеховская, А. А. Гаврилюк // Дерматологія та венерологія. – 2014. – № 2. – С. 71-75. 4. Применение ПЦР для выявления ДНК грибов в образцах ногтей у больных онихомикозом / Я.Ф. Кутасевич, А.П. Белозоров, А.С. Чеховская, И.А. Олейник, Т.В. Частий // Дерматологія та венерологія. – 2014. – № 3. – С. 43–50. 5. Чеховская А.С. Структурные изменения ногтевых пластин в процессе комплексного лечения больных онихомикозами / А.С. Чеховская // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. – 2014. – № 1–4. – С. 141–146. 6. Опыт применения топических антимикотиков / Я.Ф. Кутасевич, И.А. Маштакова, И.А. Олейник и др. // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2014. – № 5. – С. 42–46. – Авт. также: И.А. Безрученко, А.С. Чеховская. 7. Пат. на корисну модель 80982 UA, МПК 7 А61B5/00, G01N21/76. Спосіб діагностики ступеня тяжкості оніхомікозу / Г.С. Чеховська, Я.Ф. Кутасевич, І.О. Олійник, І.О. П'ятикоп; заявник і патентовласник ДУ „Інститут дерматології та венерології НАМНУ”. – № u201301311; заявл. 04.02.13; опубл. 10.06.13, Бюл. № 11. 8. Пат. на корисну модель 82543 UA, МПК 7 G01N21/76. Спосіб оцінки ефективності лікування хворих на оніхомікози / Г.С. Чеховська, Я.Ф. Кутасевич, О.П. Білозоров, І.О. Олійник, Т.В. Частій, І.О. П'ятикоп; заявник і патентовласник ДУ „Інститут дерматології та венерології НАМНУ”. – № u201304250; заявл. 05.04.13; опубл. 12.08.13, Бюл. № 15. 9. Удосконалення діагностики грибкових уражень шкіри і нігтів з використанням методики ПЛР / І.О. П'ятикоп, О.П. Білозоров, Г.С. Чеховська, Т.В. Частій, О.М. Стулій // Кроки до розробки стандартів діагностики та 14 лікування захворювань шкіри та ІПСШ : Матеріали наук.-практ. конф., Київ, 15–16 березня 2012 р. – К., 2012. – С. 118–119. 10. Досвід використання ПЛР для детекції дерматофітів та інших грибів при оніхомікозах / Т.В. Частій, О.П. Білозоров, А.С. Чеховська та ін. // Міжнародний медичний конгрес „Впровадження сучасних досягнень медичної науки в практику охорони здоров'я”: Тези доповідей, Київ, 25–27 вересня 2012 р. – К., 2012. – С. 64. – Авт. також: І.О. П'ятикоп, І.А. Безрученко. 11. Молекулярні методи діагностики оніхомікозів із застосуванням методу ПЛР / Г.С. Чеховська, О.П. Білозоров, І.О. П'ятикоп, В.В. Савенкова // Матеріали наук.-практ. конф. „Від клінічних настанов до уніфікованих протоколів діагностики та лікування в дерматовенерології”, 21–22 березня 2013 р., Київ. – К., 2013. – С. 113–114. 12. Дерматоскопічна оцінка змін в уражених міцелієм нігтьових пластинах в процесі саногенезу / Я.Ф. Кутасевич, І.О. Олійник, Г.С. Чеховська, І.О. П'ятикоп // Збірник робіт за матеріалами наук.-практ. конф. „Впровадження уніфікованих протоколів в дерматовенерології із урахуванням доказової медицини, Київ, 13-14 березня 2014 р. – К., 2014. – С. 65–66. АНОТАЦІЯ Чеховська Г.С. Оніхомікози: рання діагностика та комплексне лікування з урахуванням структурних змін нігтьових пластинок і виду збудника. – На правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби. – ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», Харків, 2014. Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності лікування хворих на оніхомікози шляхом прискорення та вдосконалення діагностики і розробки комплексного методу лікування хворих. Дерматоскопічні дослідження дозволили визначити структурні зміни в уражених міцелієм нігтьових пластинках, за допомогою яких розроблена шкала оцінки ступеня тяжкості оніхомікозу. Проведено вивчення чутливості, специфічності та діагностичної точності ПЛР з панфунгальними праймерами та праймерами, специфічними до Trichophyton rubrum, порівняно зі стандартними регламентованими методами мікологічного дослідження. Запропоновано новий комплексний метод лікування оніхомікозів із залученням як системних антимікотиків, так і засобів, що поліпшують структуру і прискорюють зростання нігтьової пластинки. Ключові слова: оніхомікоз, полімеразна ланцюгова реакція, дерматоскопія, індекс ураження нігтьової пластинки, праймери, Trichophyton rubrum. АННОТАЦИЯ Чеховская А.С. Онихомикозы: ранняя диагностика и комплексное лечение с учетом структурных изменений ногтевых пластинок и вида возбудителя. – На правах рукописи. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 15 по специальности 14.01.20 – кожные и венерические болезни. – ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины», Харьков, 2014. Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности лечения больных онихомикозами путем ускорения и усовершенствования диагностики и разработки комплексного метода лечения больных. Для разработки методики проведения дерматоскопического исследования ногтевых пластинок осмотрено и проведено эпилюминесцентное исследование 160 лицам. С помощью дерматоскопического исследования определены структурные изменения в пораженных мицелием ногтевых пластинках. Характерными признаками грибкового поражения ногтей, выявленными при дерматоскопическом исследовании, являются исчерченность поверхности, изменения свободного края и окраски, онихолизис, наличие полостей (тоннелей) в толще ногтевой пластинки, гиперкератоз, частичная или полная атрофия ногтевой пластинки. Оценка их выраженности проводится по разработанной шкале и позволяет определить степень тяжести онихомикоза и динамику санации ногтевых пластинок в процессе лечения. При минимальной степени тяжести (1–4 балла) обычно назначение системных антимикотиков считали не оправданным, использовали, как правило, только наружную противогрибковую терапию. При умеренной степени тяжести (5-10 баллов) обязательно оценивалось количество пораженных ногтевых пластинок и наличие сопутствующей патологии. После этого делали вывод об оптимальном объеме лечения, в частности необходимость назначения системного антимикотика. При выраженной степени тяжести (11–21 балл) применяли комбинированную терапию, которая включала системную (при отсутствии противопоказаний) и наружную противогрибковую терапию. Проведен сравнительный анализа результатов стандартных методов диагностики онихомикозов (микроскопия ногтевых пластинок, культуральное исследование и ПЦР). Обследовано 166 пациентов с патологией ногтей. Из них результат ПЦР оказался позитивным у 81 (48,8 %) больного, с помощью микроскопии было получено 67 (40,4 %) позитивных результатов, и при культуральном посеве получено 39 (23,5 %) позитивных результатов. То есть проведение ПЦР повышает выявляемость онихомикозов на 8,4 %, в сравнении с одноразовой микроскопией и на 25,3 % в сравнении с одноразовым культуральным посевом, независимо от типа выделенного гриба. Проведено изучение чувствительности, специфичности и диагностической точности ПЦР с панфунгальными праймерами и праймерами, специфичными к Trichophyton rubrum в сравнении со стандартными регламентированными методами микологического исследования на 93 больных онихомикозами, которые получали антифунгальную терапию. Критерием, который подтверждал диагноз онихомикоза, выбран факт наблюдения клинического улучшения после назначения системной противогрибковой терапии. Предложенный алгоритм диагностики онихомикоза с привлечением эпилюминесцентной микроскопии и ПЦР позволяет повысить чувствительность методов выявления возбудителя до 91,9 % (чувствительность микроскопии – 75,9 %, культурального исследования – 44,3 %), 16 диагностическую точность – до 90,3 % (точность микроскопии – 76,3 %, культурального исследования – 47,3 %) и значительно сократить срок установления диагноза (1 сутки по сравнению с 7 – 14 сутками при культуральном исследовании) и выбора этиотропной терапии. Предложен новый комплексный метод лечения онихомикозов с использованием как системных антимикотиков, так и средств, улучшающих структуру и ускоряющих рост ногтевой пластинки. Комплексный метод лечения обеспечивает у больных положительный клинический результат и микологическую элиминацию на 10-12-й неделе у 89,1% больных с комплексным лечением, что на 19,5% больше, чем у пациентов при традиционном лечении; сокращает сроки и соответственно снижает риск возникновения побочных эффектов от длительной системной антифунгальной терапии. Скорость отрастания ногтевых пластинок у пациентов, получавших комплексную терапию, в 1,4 раза [(0,77±0,02) см] выше, чем у пациентов контрольной группы, средний показатель прироста которых составил (0,53 ± 0,03) см. Разработанный метод обеспечивает восстановление нормальной структуры ногтевой пластинки у 96,8% пациентов основной группы исследования, а при использовании традиционного лечения – у 81,5% больных. Элиминация возбудителя достигнута у 89,1 % больных на 10–12-й неделе лечения комплексным методом, тогда как при лечении только антимикотическими средствами – у 69,6 %. Ключевые слова: онихомикоз, полимеразная цепная реакция, дерматоскопия, индекс поражения ногтевой пластинки, праймеры, Trichophyton rubrum. SUMMARY Chekhovska G.S. Onychomycoses: early diagnostics and complex treatment with allowance for structural changes of nail plates and an agent kind. – The manuscript. The thesis for scientific degree of Candidate of Medical Science, specialty 14.01.20 – skin and venereal diseases. – State Establishment «Institute of Dermatology and Venereology of NAMS of Ukraine», Kharkiv, 2014. The thesis is devoted to problems of effective treatment of patients with onychomycoses by a speeding-up and an improvement of diagnostics and the development of a complex method of treatment of such patients. Dermatoscopic probes have allowed separating the structural changes in the nail plates affected by mycelium, so that a rating scale of severity level of an onychomycosis has been developed. Studying of sensitivity, specificity and diagnostic accuracy of polymerase chain reaction with panfungal primers and specific to Trichophyton rubrum primers have been made by the comparative analysis with the standard regulated methods of a mycological examination. There has been offered the new complex method of treatment of onychomycoses with application of both systemic antimycotic and means which enrich the structure and accelerate the growth of a nail plate. Key words: onychomycosis, polymerase chain reaction, dermatoscopy, an index of a nail plate affection, primers, Trichophyton rubrum.
