Утверждено на заседании кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии,
advertisement
Утверждено на заседании кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии, протокол № ___ от "____"___________ 200_ г. Зав. кафедрой, д.м.н. В.Л. Васюк МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ студентам-иностранцам 5 курса медицинского факультета для самостоятельной подготовки к практическому занятию: "ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА, ТАЗА. ОСТЕОХОНДРОЗ. НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ. СКОЛИОЗ " Черновцы – 200_р. 1. ТЕМА. Повреждения позвоночника, таза. Остеохондроз. Нарушения осанки. Сколиоз. Работа в травмпункте. Повреждения позвоночника и таза относят к числу наиболее тяжелых травм. В последнее время имеется тенденция к увеличению количества этих травм, что связано с резким увеличением количества транспорта, скорости его движения, увеличением висотного строительства и другими факторами интенсификации темпов ритма жизни. Больные с травмой позвоночника и таза составляют до 17,7% от числа стационарных травматологических больных. Лечение повреждений позвоночника и таза есть актуальной медицинской проблемой, которая далека от решения. Большое количество травмированных это молодые люди (17-45 лет), поэтому улучшение результатов лечения есть актуальной экономической и социальной проблемой, успешное решение которой позволит вернуть к трудовой деятельности значительный контингент людей. Нарушения осанки может привести к разной патологии позвоночника, грудной клетки, таза. Порочное положение тела при стоянии и сидении постепенно принимает характер стереотипа, и это неправильная привычная установка может закрепиться, поэтому ранняя диагностика и профилактика нарушения осанки позволит избежать этого. Остеохондрозом позвоночника болеет до 80% взрослого населения планеты. Значительная часть людей с этим заболеванием находиться на инвалидности и дает большое количество дней нетрудоспособности. Ранняя диагностика и лечение этого заболевания улучшит качество жизни больных и уменьшит количество дней нетрудоспособности. Сколиоз относится к наиболее сложной проблеме ортопедии. Несмотря на большие успехи достигнутые в лечении данного заболевания, еще много неясного в этиоглогии и патогенезе заболевания, а это значит, что вопросы профилактики и лечения детей, страдающих сколиозом, будут совершенствоваться. В связи с этим изучение темы имеет большое практическое значение. 2. Продолжительность занятия: 7 часов 3. Учебная цель. 2.1. Студент должен знать: Повреждения позвоночника. Классификация, частота, механизм, клиника, первая медицинская помощь, лечение; Переломы таза. Классификация, частота, клиника, диагностика, первая медицинская помощь, лечение; Нарушения осанки. Классификация, клиника, диагностика, профилактика, лечение, осложнения; Остеохондроз. Классификация, клиника, диагностика, профилактика, принципы лечения; Сколиоз. Классификация, клиника, диагностика, профилактика, принципы лечения; 2 2.2. Уметь: уметь выставить предварительный диагноз потерпевшему; оказать больному адекватную первую медицин скую помощь при переломах таза и позвоночника разной локализации; наметить план консервативного или оперативного лечения при повреждениях; уметь диагностировать нарушения осанки, сколиоз, остеохондроз; наметить план профилактических мероприятий при нарушениях осанки, сколиозе, остеохондрозе; наметить план консервативного и оперативного лечения при сколиозе и остеохондрозе. 2.3. Освоить практические навыки: сбора анамнеза у потерпевших с повреждениями таза и позвоночника; клиническими методами обследования травматологических больных с повреждениями таза и позвоночника; трактовка данных рентгенологического исследования больных с переломами таза и позвоночника; освоить способы транспортной иммобилизации при повреждениях таза и позвоночника; составить план профилактических мероприятий для коррекции нарушений осанки; трактовка данных рентгенологического исследования больных с сколиозом и остеохондрозом. ІІІ. Воспитательная цель. сформировать у студентов основные представления о важности соблюдения принципов деонтологии и врачебной этики при обследовании и проведении диагностических лечебных манипуляций у пациентов с повреждениями таза и позвоночника, сколиозом и остеохондрозом; на протяжении всего занятия преподаватель обязан воспитывать студентов на собственном примере (своим внешним видом, культурой речи и общения с больными, медперсоналом), подтверждая, что деонтология есть неотъемлемой частью морально-этических норм профессии врача. IV. Рекомендации студенту: ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА. Переломы костей таза составляют от 5 до 10% в общей структуре, в горнорудных районах до 17,7% и сопровождаются шоком до 30%. Переломы костей таза классифицируют на: 1.Краевые переломы костей таза, не учитывающие в образовании тазового кольца. 2.Переломы костей тазового кольца без нарушения непрерывности его. 3.Переломы тазового кольца с нарушением непрерывности его. А.Переднего полукольца Б.Заднего полукольца В.Комбинированные переломы переднего и заднего полукольца. 3 4. Переломы вертлужной впадины. 5. Сочетанные повреждения-переломы костей таза и других сегментов Классификация переломов костей таза. а)- краевые переломы; б)- переломы без нарушения непрерывности тазового кольца; в)- переломы с нарушением непрерывности тазового кольца; г)- переломы с одновременным нарушением переднего и заднего полуколец; д)- перелом вертлужной впадины. Необходимо обратить внимание на возможные механизмы повреждений таза - прямой удар, падение, сдавление в различных плоскостях /сагитальный, фронтальный, в диагональном направлении, одновременное сдавление и поворот вокруг вертикальной оси туловища, отрывы диафизов/. При осмотре больного обращают внимание на положение его в постели /укладка по Волковичу, -валик в подколенных ямках с разведенными ногами "положение типа лягушки"/, наличие гематом. При пальпации проводятся диагностические приемы для выявления симптомов характерных при переломах костей таза: пальпация лобковых и седалищных костей, лонного сочленения, копчика, крестца, крыльев подвздошных костей, крестцовоподвздош-ных сочленений, симптом Вернейля - сдавление подвздошных костей таза в поперечном направлении снаружи кнутри. Симптом Ларрея разведение передних верхних остей и гребней подвздошных костей от средней линии кнаружи. Симптом вертикального движения - от бугра седалищной кости к гребни подвздошной кости. Необходимо рассмотреть методику исследования таза при переломах дна вертлужной впадины, поперечных переломах крестца и копчика, симптомы "прилипшей пятки", заднего хода. Симптом "прилипшей пятки" /Гориневской/ характерен при переломе горизонтальной ветви лобковой кости /больной самостоятельно не может поднять разогнутую ногу с соответствующей стороны/. Поднятую ногу удерживает самостоятельно и даже может согнуть больную. Объясняется это появлением или усилением болей от давления пояснично-подвздошной мышцы на лобковую кость, которая над ней проходит из таза к малому вертелу. При согнутой конечности эта мышца отходит кпереди и смещается вверх, не причиняя боли. 4 Симптом "заднего хода" /Лозинского/ - больной не может передвигаться вперед, а пятится назад - при переломе передней верхней ости. Необходимо обратить внимание на разбор рентгенограмм /обязательно в двух проекциях, особенно для женщин/. Рассмотреть возможные осложнения при переломах костей таза. /повреждение уретры мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища/, зависящие от смещения костных отломков и механизма травмы, а также шоковое состояние больного. Лечение переломов таза начинается с места происшествия, такие больные транспортируются в положении лежа на спине с полусогутыми нижними конечностями, на жестких носилках. Положение по Волковичу а)- вид сбоку; б)- вид сверху. Если травмирован находится в шоковом состоянии, проводится комплекс противошоковых мероприятий и обязательно внутритазовое обезболивание по Школьникову-Селиванову. Больные с переломами костей таза лечатся на жесткой постели. Краевые переломы и переломы без нарушения непрерывности тазового кольца лечатся укладкой по Волкову в течении 2-х недель. После этого разрешается ходьба на костылях. Трудоспособны через 11,5 месяца. Переломы костей таза с нарушением его непрерывности лечатся в положении "лягушки" 2-4 недели /двух костей - 2 недели, трех - 3, четырех - 4 недели/. Трудоспособность при переломах 2-х костей восстанавливается через 2 месяца, 3-х через 3 месяца и 4-х через 4 месяца. При разрыве лонного сочленения таз подвешивается на гамак с таким расчетом, чтобы проходила ладонь между постелью и гамаком. Срок лечения 1 месяц. Трудоспособность восстанавливается через 2 месяца. При вертикальных или диагональных переломах таза со смещением такие больные лечатся методом постоянного скелетного вытяжения. Спица проводится за надмыщелковую область соответствующей стороны. Если имеется расхождение костных отломков, больной подвешивается на гамак. Методом постоянного скелетного вытяжения больной лечится один месяц со 5 дня сопоставления отломков. Вправление отломков проверяется контрольной рентгенографией. После этого больного ставят на костыли, ходит не нагружая ногу с больной стороны 2-2,5 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 месяца. При краевых переломах вертлужной впадины применяется лечение методом манжеточного или клеевого вытяжения 1 месяц, а движение в тазобедренном суставе начинается через неделю. Через один месяц больной становится на костыли с постепенно нарастающей нагрузкой. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 месяца. Переломы дна вертлужной впадины без смещения лечатся манжетным вытяжением, а со смещением - скелетным 1 месяц, с проведением, через неделю со дня травмы, движений в тазобедренном суставе. Больному разрешается ходьба при помощи костылей с дозированной нагрузкой на соответствующую сторону. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца. Больные с центральными переломами-вывихами лечатся методом постоянного вытяжения клеммой Коржа-Албухова за межвертельную область или боковой тягой при помощи манжетки за верхнюю треть бедра. Вначале бедру придается некоторое отведение для выявления поясничного полюса головки, а затем отведение для выявления верхнего полюса. После извлечения головки из полости таза конечность укладывается в положении сгибания до 2030 и отведения 10-15 с грузом по длине 5-6кг. Через 1 месяц разрешается ходить при помощи костылей. Нагрузка возможна через 3 месяца после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 месяцев. При сочетанных переломах костей таза и других сегментов может применяться консервативное и оперативное лечение /одномоментная коррекция, постоянное вытяжение, остеосинтез/. Оперативное вмешательство на тазу - при открытых переломах /первичная хирургическая обработка, открытая репозиция смещенных отломков лобковой и седалищной костей в полости таза. При застарелых разрывах лонного сочленения - остеосинтез лобковых костей аутотрансплантатом типа "бабочки" капроновой лентой. Со 2-3 дня применяется УВЧ, электрофорез с новокаином, лидазой, массаж, ЛФК, парафиновые, озокеритовые, грязевые аппликации, которые способствуют лучшему кровообращению иннервации и восстановлению трудоспособности. Раcсмотрение темы следует начать с характеристики разгибательных /экстензионных/ и сгибательных /флексионных/ переломов. Первый тип повреждения встречается редко и заподозрить его можно по механизму травмы - форсированное разгибание позвоночника. Второй тип повреждений включает в себя большинство переломов тел позвонков. Механизм флексионных переломов - резкое сгибание позвоночника вперед или осевая нагрузка на позвоночник. Среди флексионных переломов выделяют группу стабильных и группу нестабильных переломов тел позвонков. Отмечают, что при нестабильных 6 переломах /переломо-вывихи, переломы с повреждением "заднего связочного комплекса"/ возможно вторичное смещение позвонков ширине и вторичное повреждение содержимого костномозгового канала. О тяжести компрессии судят по степени снижения высоты позвонка в переднем и заднем отделах. Механизм травмы при переломе позвоночника а,б- поясничного отдела, в,г- шейного отдела При разборе больных с переломом тел позвонков необходимо остановиться на таких моментах анамнеза и данных клинического исследования, как типичный механизм травмы, сглаженность поясничного лордоза, выраженный грудной кифоз, увеличение остистых промежутков и резкая болезненность остистых отростков на уровне повреждения и т.д. Необходимо обратить внимание на опасность проверки таких симптомов, как выслушивание костной крепитации, определение объема движений позвоночника. Осевая нагрузка на позвоночник допустима только в виде легкого поколачивания, например, по пяткам, в положении больного лежа. Нестабильные переломы позвоночника а)- вывих; б)- переломовывих; в)- перелом с компрессией переднего отдела более чем на половину высоты тела позвонка Стабильные переломы тела позвонка а)- перелом с клиновидной компрессией, недостигающей половины высоты тела; б)- отрыв пердневерхнего угла тела позвоночника; в)"взрывной" перелом Решающим в переломе позвоночника является рентгенография, которая проводится в двух проекциях. 7 При рассмотрении рентгенограмм необходимо обратить внимание на основные рентгенографические признаки перелома тела позвонка: - искривление оси позвоночника, - веерообразное расхождение остистых отростков, - смещение позвонков по ширине, уменьшение высоты тела позвонка, - клиновидная деформация его, увеличение плотности тела под гиалиновой пластинкой. Все больные с подозрением на перелом позвонков должны транспортироваться на носилках со щитом. Из многообразия методов лечения неосложненных переломов тел позвонков есть три основных консервативных метода: одномоментная репозиция с последующим наложением корсета, функциональный метод (ДревингГориневской), постепенная репозиция с последующим наложением корсета. Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета показана при значительной /около 1/2 высоты и более/ клиновидной компрессии тела позвонка. Противопоказанием к применению этого метода - нестабильные переломы позвоночника, переломы дужек и суставных отростков, общее тяжелое состояние пострадавшего, преклонный возраст. Большое внимание уделяется вопросам восстановительного лечения /ЛФК, ФТЛ/ в период иммобилизации корсетом, экспертно-трудовым вопросам. Функциональный метод показан при небольшой степени компрессии и заключается в раннем производстве лечебной гимнастики с целью создания полноценного "мышечного корсета". Расправление сломанного позвонка не производится. Особое внимание при функциональном методе лечения уделяется лечебной гимнастике по комплексу Е.Ф.Древинг. Срок постельного режима 1,5 - 2 месяца. Последующее лечение: ЛФК, ФТЛ, массаж, спать на жесткой постели в течении года, наклоны вперед и сидеть разрешается не ранее 4 месяцев после травмы. Полное восстановление трудоспособности спустя 5-6 месяцев. При рассмотрении переломов тел шейных позвонков выделяются те же типы переломов, что и в поясничном отделе. Из клинических симптомов анализируется боль в шейном отделе позвоночника, вынужденное положение головы, связанное с резким ограничением движений спастическое сокращение и напряжение мышц, болезненность при пальпации и поколачивании по остистым отросткам. Переходя к рассмотрению методов лечения, необходимо уделить особое внимание на недостатки одномоментной ручной репозиции, опасность повреждения спинного мозга при репозиции по этому методу. Переломы поперечных отростков. Эти повреждения локализируются преимущественно в поясничном отделе. Механизм травмы чаще непрямой - внезапное и резкое напряжение квадратной мышцы поясницы, реже - прямой. Основные симптомы перелома: выраженный болевой синдром, ограничение боковых наклонов позвоночника, усиление болей при поднимании прямых ног в положении лежа на спине, резкая 8 болезненность при пальпации в паравертебральных областях на уровне повреждения. Решающее значение в диагностике имеют рентгенографические данные. При анализе рентгенограмм, сделанных в передне-задней проекции, отмечаются типичные признаки перелома поперечных отростков /неровность линии перелома, смещение дистального фрагмента кнаружи и книзу и т.д./, проводят дифференциальную диагностику между переломом, неприращением эпифиза и пересечением отростка lin. iliopsoas Лечение переломов поперечных отростков заключается в соблюдении постельного режима на щите в течении 2-3 недель, анестезии места перелома 12% раствором новокаина, проведение ЛФК и ФТЛ. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 недель. Переломы остистых отростков. Эти переломы встречаются как при прямом так и при непрямом механизме травмы. В последнем случае чаще при резком напряжении мышц, прикрепляющихся к остистому отростку. Основные симптомы: локальная боль, припухлость, гематома по линии остистых отростков, ограничение движений позвоночника, резкое усиление болей при попытке движений сагиттальной плоскости, резкая локальная болезненность, иногда изменение расстояния между остистыми отростками и смещение поврежденного отростка в сторону от средней линии. Рентгенографическая диагностика представляет определенные трудности. На переднезадней рентгенограмме можно видеть деформацию каплевидной тени остистого отростка или удвоение ее контура, смещение тени по оси позвоночника или в сторону. На "мягких" рентгенограммах, сделанных в боковой проекции, видна линия перелома. Лечение заключается в анестезии перелома 1% раствором новокаина и постельном режиме на щите 34 недели. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 недель. ПОРОКИ ОСАНКИ Осанка — привычное положение тела непринужденно стоящего человека —формируется в процессе физического развития ребенка и развития у него статико-динамических функций. Известно, что у ребенка параллельно с приобретением им навыков удерживания головы, сидения и стояния постепенно образуются физиологические кривизны позвоночника — изгиб в шейном отделе выпуклостью вперед (шейный лордоз), изгиб в поясничной области выпуклостью вперед (поясничный лордоз). Волнообразная форма позвоночника и наличие буферных образований в виде межпозвоночных дисков, имеющих хрящевое строение, обеспечивают высокие рессорные качества, предохраняют от сотрясения внутренние органы и центральную нервную систему. Условия внешней среды (продолжительность и величина нагрузки, положение корпуса при учебных занятиях, работе) и функциональное состояние мускулатуры оказывают определенное влияние на форму позвоночника: нормально существующие изгибы могут усиливаться или уменьшаться, меняется положение плечевого и тазового пояса, может 9 возникнуть наклонность к асимметричному положению тела. Рис1. Типы осанки. I – нормальная, II – сутулая спина, III – круглая спина, IV – плоская спина, V – кифоз. Порочное положение тела при стоянии и сидении постепенно принимает характер стереотипа, и эта неправильная привычная установка может закрепиться. Наиболее типичные отклонения в осанке — сутулость, круглая, плоская спина, крыловидные лопатки, поясничный гиперлордоз (рис.1). К дефектам осанки, связанным с изменением положения плечевого пояса, относятся сведенные вперед и свисающие плечевые суставы, крыловидные лопатки. Большую роль в образовании подобных отклонений в положении плечевого пояса играет недостаточно гармоничное (неравномерное) развитие определенных мышечных групп, особенно на фоне общей слабости мускулатуры. Формирование крыловидных лопаток, например, связано со снижением силы ромбовидной, средней части трапециевидной и передней зубчатой мышц. Сведение плеч вперед зависит от преобладания силы грудных мышц и недостаточной силы мышц, сближающих лопатки, а свисающие плечи — результат недостаточной тяги верхней части трапециевидной и передней зубчатой мышц. Некоторые нарушения осанки возникают в связи с изменением положения таза, а именно с изменением угла наклона его. При увеличении угла наклона переднего полукольца тазового пояса наблюдается усиление поясничного изгиба позвоночника (лордоз). Изменение положения таза может быть связано со снижением силы мышц, поддерживающих таз в положении равновесия — прямых мышц живота и задней группы мышц, перекидывающихся с таза на бедро и голень (ягодичные мышцы и сгибатели коленного сустава). Необходимо иметь в виду, что подобное изменение осанки может зависеть и от других причин: смещения у тучных людей траектории тяжести тела кпереди, которое выравнивается путем прогибания в поясничной области; ношения обуви на высоких каблуках и др. Усиление поясничного лордоза отмечается и при некоторых патологических состояниях, например при двустороннем врожденном вывихе бедер, параличе ягодичных мышц у больных полиомиелитом. Усиление физиологических кривизн позвоночника особенно часто бывает связано с нарушением условий статической нагрузки на фоне сниженной функциональной способности мускулатуры. К порочным положениям тела при сидении, принимаемым при учебных занятиях, следует отнести посадку с сильно согнутым вперед туловищем. Это положение может быть связано с сидением на далеко отставленном стуле или занятиям за слишком низким столом, а также с большим расстоянием книги или тетради от ребенка. Большую роль играет функциональное состояние мускулатуры. При слабом развитии мышц спины быстрее развивается их утомление, корпус ребенка при сидении принимает согнутое положение и удерживается преимущественно силой натяжения связочного аппарата позвоночника. Положение с согнутым 10 туловищем может возникнуть также при стоянии (так называемая вялая осанка). У физически слабых детей иногда наблюдается сглаженность физиологических изгибов позвоночника (плоская спина). Предупреждение дефектов осанки основано на проведении двух основных групп мероприятий: 1) организации благоприятных для ребенка условий внешней среды (условий статической нагрузки); 2) улучшения физического развития ребенка путем широкого использования различных видов физических упражнений. Большое влияние на правильное развитие организма ребенка, являющееся одним из основных условий предупреждения возникновения различных нарушений осанки, оказывает общий гигиенический режим: регулярность в приеме пищи, гигиена сна, достаточное пребывание на воздухе, правильное сочетание учебы и отдыха, использование средств закаливания и др. Следует подчеркнуть значение для детей дневного отдыха и необходимость сна на полужесткой постели с небольшой подушкой под головой для сохранения правильного положения позвоночника. Существенную профилактическую роль играет соблюдение специального режима, оказывающего благоприятное влияние на статику ребенка. Необходимо следить за правильным развитием у ребенка статикодинамических функций, начиная с младшего ясельного возраста: своевременно выкладывать на живот, воспитывать навык ползания, стояния и ходьбы, сопоставляя сроки обучения с общим физическим развитием и двигательными возможностями ребенка. Для предупреждения нарушений осанки у детей младшего возраста имеют значение, помимо рациональной мебели, достаточно просторная одежда, правильное положение и длина резинок для чулок. Начиная с дошкольного возраста особенно большое значение приобретает выработка у ребенка правильного положения тела при стоянии и сидении. При этом весьма важно своевременно устранить ряд порочных положений и поз, часть из которых обусловлена привычкой неправильно держаться (например, привычка сидеть с согнутым корпусом и расслабленными мышцами спины при учебных занятиях), часть же связана с нарушением правил школьной гигиены (например, отсутствием соответствия между высотой стола и стула). Определенное профилактическое значение имеет уменьшение длительности статической нагрузки (стояние, сидение) при слабом физическом развитии ребенка. При наклонности к сутулости снижение нагрузки на позвоночник может быть достигнуто путем проведения учебных занятий за столом с косой установкой крышки (по типу чертежной доски), позволяющей ребенку отклонить корпус назад и опереться на спинку стула. У подростка и взрослого можно также воспитать правильную осанку, вырабатывая рациональную позу при работе за верстаком, у станка, при канцелярских занятиях. Не меньшее профлактическое значение имеет группа мероприятий, оказывающих влияние на общее физическое развитие и функциональное 11 состояние мускулатуры, так как активное удержание корпуса, плечевого, тазового пояса и нижних конечностей в правильном положении возможно лишь при активном участии мышц. Для осуществления этой цели должны быть использованы дифференцирование подобранные упражнения утренней гигиенической гимнастики, физкультминутка во время уроков, перерывы между уроками, насыщенные физическими упражнениями прикладного и игрового характера. В условиях школы следует обратить внимание на проведение во время учебных заняти физкультминутки, имеющей значение активного отдыха и способствующей восстановлению работоспособности мышц спины, а также физических упражнений на воздухе и в перерывах между уроками. Для этого необходимо, чтобы на школьном участке были установлены соответствующие снаряды (качели, вертикальные и горизонтальные лестницы, перекладины, бревно для балансирования и др.). В общем комплексе средств, воздействующих на физическое развитие, особенно большая роль принадлежит правильно построенному уроку физкультуры, цель которого заключается в оказании общеукрепляющего влияния на организм ребенка, а не в выработке узких двигательных навыков спортивного характера. Правильный подбор спортивных упражнений, воспитание интереса к ним у школьника, внедрение их в режим дня ребенка также окажут большое влияние на его правильное и гармоничное развитие. В утренней гимнастике внимание должно быть акцентировано на упражнениях, укрепляющих мышцы, сближающие лопатки, расширяющие грудную клетку, а также на упражнениях, усиливающих длиннейшие мышцы спины (разгибатели корпуса) и брюшной пресс. В связи с этим целесообразно физические упражнения производить не только стоя, но также из положений лежа на спине, на животе, стоя на четвереньках и включить в комплекс упражнения с гимнастической палкой. Приводим примерный комплекс упражнений. ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ УТРЕННЕЙ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ГИМНАСТИКИ ДЛЯ ДЕТЕЙ С ДЕФЕКТАМИ ОСАНКИ 1. ИП — стоя, руки на поясе. Разведение локтей со сведением лопаток — вдох; возвращение в ИП — выдох (4—5 раз). 2. ИП — стоя, руки разведены в стороны. Круговые движения руками назад (8—10 раз). Дыхание произвольное. 3. ИП — стоя, ноги врозь, руки к плечам. Наклоны корпуса вперед с прямой спиной — выдох; возвращение в ИП — вдох (4—5 раз). 4. ИП—стоя, руки за спиной. Наклоны корпуса вправо и влево (5—6 раз). Дыхание Произвольное. 5. ИП — стоя с палкой в руках. Приседание с прямым корпусом и вытягиванием рук вперед — выдох; возвращение в ИП — вдох (4—5 раз). 6. ИП — стоя с палкой в руках. Поднимание палки вперед вверх — вдох; возвращение в ИП — выдох (4—5 раз). 7. ИП — лежа на спине, руки вдоль тела. Попеременное поднимание ног 12 вверх (3—4 раза). 8. ИП — лежа на животе, руки на поясе. Разгибание корпуса — вдох; возвращение в ИП — выдох (3—4 раза). 9. ИП — стоя, руки на поясе. Поскоки с последующей ходьбой (30 с — 1 мин). 10. ИП — стоя, руки перед грудью. Разведение рук в стороны — вдох; сведение — выдох (3—4 раза). Использование перечисленных групп мероприятий достаточно для поддержания правильного физического развития здорового ребенка. Для детей с отклонениями со стороны общего физического развития, сниженной функциональной способностью определенных мышечных групп и недостаточной выносливостью к физической нагрузке должны быть организованы в школе дополнительные занятия физкультурой со специальной направленностью. Подобные мероприятия имеют особенно большое профилактическое значение для детей, ослабленных недавно перенесенными заболеваниями, а также страдающих недостаточностью сердечнососудистой системы. Специальные физические упражнения, подобранные с учетом имеющихся у ребенка отклонений со стороны общего здоровья и физического развития, могут выполняться не только в условиях школы, но и дома в виде самостоятельных занятий. Так, детям с наклонностью к сутулости (усиление общего изгиба позвоночника назад) и круглой спине (усиление грудного кифоза преимущественно в верхнем отделе позвоночника) особенно показаны напряженные выгибания корпуса с локализацией движения в грудной части позвоночника (а не в более подвижной поясничной). Детям с крыловидными лопатками и сведенными кпереди плечевыми суставами полезны круговые движения руками назад, отведение их назад, сгибание рук к плечам, на затылок. При свисающих плечевых суставах полезны отведение рук через стороны вверх, поднимание надплечий, вытягивание рук вверх с противодействием. При наклонности к лордозированию позвоночника целесообразно из положения лежа на спине производить попеременные движения ногами («велосипед», попеременное поднимание прямых ног), переходить из положения лежа в положение сидя, а также разгибать ноги в тазобедренных суставах из положения стоя и лежа на животе, что укрепляет ягодичные мышцы. При сглаженности физиологических изгибов позвоночника необходимо повысить функциональную способность мышц спины и живота. Для более интенсивного напряжения определенных мышечных групп полезны упражнения с легким отягощением (гантель массой 0,5—1 кг, медицинбол массой 1—2 кг в зависимости от возраста ребенка). Выработке более симметричного положения плечевого пояса помогают упражнения с гимнастической палкой (например, передача ее в колонне по одному через голову), переброской мяча, а также упражнения с самокоррекцией перед 13 зеркалом. Выработке правильной осанки способствуют также упражнения в балансировании и на равновесие (например, упражнения на бревне, на рейке гимнастической скамейки). Для улучшения осанки следует подчеркнуть пользу порядковых упражнений (построение, повороты, ходьба и др.). С целью выработки хорошей осанки, а также для проверки правильности ее могут быть использованы специальные тесты. Например, ребенок становится спиной к стене так, чтобы со стеной соприкасались затылок, лопатки, ягодичная область, голени, и делает шаг вперед, стремясь сохранить правильное положение тела. СКОЛИОЗ Сколиоз относится к числу наиболее сложных проблем ортопедии. Под сколиозом, или сколиотической деформацией позвоночного столба, в литературе понимается боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости. О чистом боковом искривлении позвоночника приходится говорить только на ранних стадиях развития заболевания. По мере прогрессирования болезни и увеличения степени деформации во фронтальной плоскости возникает и второй вид искривления позвоночника в сагиттальной плоскости (кифоз). Помимо искривления во фронтальной и сагиттальной плоскостях, происходит скручивание позвоночника вокруг вертикальной оси (в горизонтальной плоскости). Такая сложная многоосевая деформация позвоночника неизбежно приводит к деформации ребер и грудной клетки в целом, изменению ее формы и нарушению нормального взаиморасположения органов грудной клетки и систем человеческого организма. У больных сколиозом развивается физическая неполноценность, нарушается сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, возникают глубокие психические страдания вследствие больших косметических дефектов. Несмотря на большие успехи, достигнутые в лечении данного заболевания, еще много неясного в этиологии и патогенезе сколиоза. А это значит, что вопросы профилактики и лечения детей, страдающих сколиозом, будут совершенствоваться по мере развития многих моментов этиопатогенеза заболевания. Этиопатогенез. Сколиоз представляет собой полиэтиологичное заболевание. В некоторых случаях причина развития сколиоза представляется совершенно явной, а в других ее можно лишь предполагать. Все существующие формы сколиоза могут быть разделены на две основные группы: врожденные и приобретенные. В основе врожденных сколиозов лежат аномалии развития позвоночника онтогенетического значения. К ним должны быть отнесены сколиозы на почве клиновидных позвонков, добавочных клиновидных позвонков, асимметричный сколиоз тел позвонков, сколиоз вследствие синостоза поперечных отростков, дуг, ребер и др. В основе возникновения и развития приобретенных форм сколиоза лежат различные заболевания, перенесенные больными ранее. Наиболее спорной группой являются так называемые идиопатические 14 сколиозы, или сколиозы с невыясненной причиной. По ряду клинических признаков идиопатические сколиозы представляют отдельную группу, отличающуюся временем появления деформации, особенностями прогрессирования, а главное, развитием определенных типов искривлений, не свойственных приобретенным сколиозам. Все это дает право выделить идиопатические сколиозы в отдельную нозологическую группу. По чисто клиническим признакам к ним близки так называемые диспластические сколиозы, т. е. сколиозы, д.в основе которых лежат те или иные особенности строения, главным образом пояснично-крестцового отдела позвоночника. В поисках причин возникновения идиопатического сколиоза многие авторы отдавали предпочтение роли рахита. Однако при подробном анализе развития рахита и сколиоза установлены существенные несоответствия. Рахит — это заболевание в основном раннего детского возраста, в то время как сколиоз появляется позже, когда обычно деформации, обусловленные рахитом, исчезают. Известно, что рахитические деформации легко исправляются с ростом ребенка, в то время как сколиоз такой особенностью не обладает. Одной из теорий развития идиопатического сколиоза, привлекшей "многочисленных сторонников, является теория нарушения мышечного равновесия. Сторонники этой теории усматривают причину возникновения сколиотической болезни в недостаточности и слабости мышечно-связочного аппарата позвоночника вследствие врожденной гипотонии мышц, очень быстрого роста скелета в определенных периодах развития, перегрузках и некоторых заболеваниях. В доказательство своей теории авторы указывают на слабость мышечной системы у больных со сколиозом. Однако при подробном анализе результатов исследования мышц можно обоснованно утверждать, что обнаруженные изменения носят вторичный характер. Многие авторы считают, что идиопатический сколиоз может быть следствием скрыто протекающего полиомиелита. Однако успешная профилактика полиомиелита не уменьшила числа больных сколиозом. Известны сколиозы, возникающие на почве сирингомиелии и нейрофиброматоза. Многие авторы объясняют возникновение сколиоза нарушением нервной трофики в дисках и позвонках. Получила распространение также и теория, объясняющая развитие сколиоза первичным нарушением роста отдельных элементов позвоночного столба. Другим важным шагом в изучении этиопатогенеза сколиоза является комплексное исследование диспластического синдрома учеными ЦИТО им. Н. Н. Приорова. Главная задача исследований состояла в том, чтобы провести корреляцию между изменениями нервной системы, нервно-мышечного аппарата, клинической и рентгенологической картин и изменениями обмена соединительной ткани у больных со сколиозом различного происхождения. Было установлено, что имеются одинаковые изменения у больных с врожденным, диспластическим и идиопатическим сколиозами. Разница заключалась лишь в разной степени выраженности изменений. Поскольку клинические, неврологические, электрофизиологические и биохимические 15 изменения во всех группах были идентичными, есть все основания считать, что этиология врожденного, диспластического и идиопатического сколиозов одинакова. В связи с этим в дальнейшем вместо термина «идиопатический» стали применять «диспластический». Типы сколиозов. При появлении сколиотической деформации позвоночника важное значение имеет локализация первичной кривизны, т. е. тип сколиоза. От уровня расположения основной дуги бокового искривления позвоночника зависят течение и прогноз болезни. В нашей стране получила распространение классификация, предложенная W. Schulthess (1905—1907) и дополненная на основании исследований И. И. Плотниковой (1971). Авторы выделяют пять типов бокового искривления позвоночника. 1. Шейно-грудной (или верхнегрудной). 2. Грудной. 3. Грудопоясничный (или нижнегрудной). 4. Поясничный. 5. Комбинированный, или S-образный, с двумя первичными дугами искривления. При определении типа сколиоза исходят из локализации первичной кривизны, для выявления которой используют следующие признаки: 1) первичность ее появления; 2) стабильность; 3) выраженность структурных изменений в позвонках данной кривизны; 4) величину деформации; 5) расположение компенсаторных противоискривлений выше и ниже основной кривизны. Шейно-грудной, или верхнегрудной, сколиоз. Вершина искривления позвоночника располагается на уровне ThII—ThVI. Это редкая форма сколиоза. В большинстве случаев причинами развития верхнегрудного сколиоза являются различные аномалии в строении позвоночника. В прогностическом плане верхнегрудной сколиоз малоблагоприятен в результате образования к концу периода роста позвоночника выраженной деформации, приводящей к грубым косметическим нарушениям со стороны грудной клетки, шеи, плечевого пояса и даже лица. Грудной сколиоз. Данный тип сколиоза относится к наиболее злокачественным искривлениям как по течению, так и по прогнозу. Имеет тенденцию к быстрому прогрессированию, в большинстве случаев приводит в конце развития процесса к тяжелым деформациям на уровне ThVI—ThX. Грудной сколиоз является наиболее распространенным и занимает первое место среди других типов деформаций. При первичной грудной кривизне, которая, как правило, располагается справа, формируются две вторичные дуги — одна выше основного искривления, другая ниже, в поясничном отделе. Необходимо отметить, что выраженная деформация позвоночника и грудной клетки ведет к значительным изменениям функции внутренних органов, в частности органов дыхания и кровообращения, что в свою очередь усугубляет тяжесть заболевания. Грудопоясничный, или нижнегрудной, сколиоз. Этот тип сколиоза занимает 16 промежуточное положение между грудным и поясничным типами искривления как по своей локализации, так и по течению и прогнозу. Эта деформация позвоночника с вершиной основного искривления на ThX—ThXII. Основное искривление позвоночника может располагаться слева, и в таких случаях деформация имеет благоприятное течение и лучший прогноз, приближаясь к эволюции поясничных сколиозов. Течение правосторонних грудопоясничных сколиозов более неблагоприятно и приближается к эволюции грудного сколиоза. Поясничный сколиоз. Наиболее часто встречающийся тип сколиоза. Вершина деформации основного искривления располагается на уровне LI—LIII, чаще слева. Поясничный сколиоз в большинстве случаев не вызывает значительных изменений со стороны корпуса. Ось позвоночника нарушается мало, в связи с чем сохраняется вполне удовлетворительное положение тела. В отдельных случаях наклон таза может быть единственным клиническим проявлением, указывающим на наличие сколиоза. Комбинированный, или S-образный, сколиоз. К данной группе сколиозов относятся деформации позвоночника с двумя равнозначными искривлениями, имеющими вершину грудной кривизны на уровне ThVII—ThVIII и поясничной на уровне LI—LII. При этом учитываются: 1) соотношение основных дуг искривления; 2) величина углов грудной и поясничной кривизны; 3) количество позвонков, входящих в ту или другую дугу искривления; 4) степень торсии позвонков и направление их ротации в выпуклую сторону каждого искривления; 5) стабильность грудной и поясничной кривизны. Известно, что основные дуги, образующие этот тип сколиоза, должны быть первичными. Появляясь одновременно, оба искривления развиваются параллельно, и только при значительно выраженных деформациях грудное искривление может обогнать в своем развитии поясничное. S-образный сколиоз является уравновешенным типом, в связи с чем деформация позвоночника менее выражена, чем при грудном типе. Однако тенденция данного типа сколиоза к прогрессированию, особенно в пубертатный период, дает основание отнести эти сколиозы к неблагоприятным типам искривлений. Прогнозирование развития сколиоза. Зная тип искривления и особенности его развития, можно более или менее точно судить о дальнейшей судьбе больного. Однако знание типа сколиоза не дает ответа на вопрос, будет ли искривление прогрессировать или же оно останется стабильным. Несомненно то, что чем раньше появится деформация, тем более выраженной она может стать при прогрессировании сколиоза к концу роста скелета. Прогрессирование искривления находится в прямой зависимости от того, в каком возрасте выявлен сколиоз, или, точнее, от возраста, когда произошел первый «толчок» прогрессирования. Установлено, что прогрессирование деформации позвоночника связано с периодом усиленного роста ребенка — предпубертатным и пубертатным, когда происходит перестройка эндокринной системы, нарушение метаболизма костной, хрящевой и соединительной ткани, который, как известно, контролируется эндокринной 17 системой. Таким образом, развитие сколиоза происходит одновременно с ростом позвоночника, поэтому тщательное наблюдение за ростом ребенка весьма важно при лечении сколиоза. Наиболее опасным возрастом для развития сколиоза является 12—13 лет. Для диагностики сколиоза используют: признак Кона — расширение межпозвоночных щелей. Автор на основании изучения рентгенограмм детей дошкольного и младшего школьного возраста со сколиозом выявил на вогнутой стороне искривления не сужение межпозвоночных щелей, как это бывает обычно, а, наоборот, расширение. Одновременно выявлены и овальные закругления тел позвонков в сторону вогнутости; признак Мовшовича — остеопороз тел позвонков. При изучении рентгенограмм больных сколиозом было отмечено, что на некоторых из них на выпуклой стороне дуги искривления наблюдается относительный остеопороз нижнебоковых сегментов позвонков. Определение величины деформации. Для решения вопроса о методах лечения и для прогноза заболевания, кроме этиологии сколиоза и типа искривления, большое значение имеет величина деформации, или ее степень. Сколиоз не возникает сразу в виде грубой деформации, а в подавляющем большинстве случаев развивается из подвижных нефиксированных искривлений. Стабильность деформации объясняется как развитием контрактуры мышц и связок позвоночника, так и изменением формы позвонков. Появление основного искривления сразу ведет к развитию компенсаторных искривлений. Первичное искривление быстро приобретает свойство структурной деформации, тогда как вторичное еще некоторое время может сохранить свойство функционального искривления. Структурные изменения в позвонках выражаются в виде скручивания — торсии последних и образования клиновидной формы тел позвонков. Развитие структурных изменений закрепляет деформацию позвоночника и делает невозможным исправление ее консервативными методами. Применение того или иного метода лечения во многом зависит от величины деформации и ее стабильности. Для оценки эффективности применяемого метода лечения необходима единая и достаточно объективная оценка величины деформации. Угол искривления определяют на рентгенограммах позвононика, выполненных в положении стоя и лежа с тем, чтобы сразу получить представление о подвижности деформированного позвоночника и о возможности коррекции. Для измерения угла деформации и определения ее тяжести и степени на рентгенограммах во фронтальной плоскости после определений нейтральных и вершинных позвонков используют метод Кобба или Ферпоссона. По методу Фергюссона линии проводят между центральными точками тел вершинного и нейтральных позвонков верхней и нижней полудуг деформации. Пересечение линий на вершине деформации и дает угол искривления. По методу Кобба с площадок нейтральных позвонков восстанавливают перпендикуляры. Их пересечение и составляет искомый угол. 18 Для определения наклона поясничного отдела по методу Фергюссона проводят линию между наивысшими точками гребней подвздошных костей и линию, соединяющую центральную точку тела нейтрального позвоночника с серединой основания LV. Пересечение этих двух линий и дает угол наклона поясничного отдела позвоночника, и он всегда меньше 90°. По методике Кобба угол наклона определяют по пересечению линий, проведенных между наивысшими точками гребней подвздошных костей, и перпендикуляром, восстановленным с площадки тела нейтрального позвонка. Предложены различные классификации определения степени деформации. Наиболее удачной, получившей признание у ортопедов, является классификация В. Д. Чаклина (1958), которая учитывает истинный угол основной кривизны (рис.2): Рис2. Классификация выраженности сколиоза по Чаклину (графический расчет по рентгенограмме) а –I степень, б – II степень, в – III степень, г – IV степень. I степень — 180—175° II степень — 174—155° III степень — 154—100° IV степень — 90° и менее. Вопрос о стабильности деформации при сколиозе имеет не только теоретический, но и большой практический интерес, поскольку лечение больных с подвижными или стабильными деформациями требует дифференцированного подхода. То же самое можно сказать и об оценке результатов лечения. А. И. Казьмин (1961) предложил использовать для определения степени стабильности индекс стабильности, который рассчитывают по следующей формуле: где а —величина искривления в градусах в положении больного лежа, a1 — величина того же угла в положении стоя. Выражения 180—а, 180—a1 представляют собой величину смежного угла, по 19 которому в настоящее время определяют величину искривления почти все ортопеды мира. Полученные результаты будут колебаться от 1 при самых стабильных сколиозах до 0 в случае совершенно мобильных сколиозов. Индекс стабильности у больных с одинаковым углом искривления может быть различным. Чем менее стабильна деформация, тем легче исправить ее оперативным путем и затем удержать в исправленном состоянии. Лечение сколиоза. В настоящее время большинство ортопедов полагают, что лечение сколиоза должно быть комплексным и включать в себя: 1) общеукрепляющее лечение, улучшающее общее самочувствие, функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем; 2) лечебную гимнастику, позволяющую укрепить мышечный корсет и способствующую коррекции и стабилизации деформации; 3) массаж мышц туловища, укрепляющий мышцы и улучшающий их трофику; 4) водные процедуры, которые способствуют разгрузке позвоночника и улучшают функции органов дыхания; 5) электростимуляцию паравертебральных мышц на выпуклой стороне искривления, позволяющую избирательно воздействовать на определенные мышечные группы; 6) занятия спортом (волейбол, баскетбол, лыжи, стрельба из лука, плавание); 7) разгрузку позвоночника (вытяжение, специальные укладки, сон в гипсовой кроватке, школьные занятия в положении лежа, ношение ортопедических корсетов). Однако многие ортопеды считают, что даже комплексное консервативное лечение эффективно лишь при начальных степенях сколиоза. При тяжелых прогрессирующих формах сколиоза основным методом является хирургическое. Все существующие операции при сколиозе условно можно разделить на пять групп. 1. Операции на мышцах и связочном аппарате. 2. Операции, направленные на реконструкцию грудной клетки. 3. Операции, направленные на фиксацию позвоночника. 4. Операции на телах и межпозвоночных дисках. 5. Операции, направленные на коррекцию и фиксацию сколиотической деформации с помощью металлоконструкций. ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА Остеохондроз позвоночника — дегенеративно-дистрофическое поражение соединительнотканных структур, обеспечивающих движения между позвонками (рис.3). 20 Рис3. Межпозвонковый диск (схема). 1.-тело позвонка, 2-гиалиновая пластинка, 3-фиброзное кольцо, 4-полость Лушки, 5-пульпозное ядро, 6-передняя продольная связка, 7-задняя продольная связка. Деполимеризация гликопротеидов в основном веществе студенистого ядра изменяет упругие свойства диска и приводит к дальнейшему разволокнению фиброзного кольца диска. В последующем в процесс вовлекаются дугоотростчатые суставы, связочный аппарат, тела смежных позвонков. Смещение студенистого ядра и выпячивание фиброзного кольца в сторону позвоночного канала определяют выраженность неврологической симптоматики. По уровню поражения выделяют шейный, грудной и поясничный остеохондроз. А. И. Осна выделяет четыре периода в развитии заболевания. 1. Период внутридискового перемещения студенистого ядра. 2. Период прогрессирующего разрушения фиброзного кольца диска. 3. Период полного разрыва фиброзного кольца диска с выходом за его пределы студенистого вещества — грыжи диска. 4. Период распространения дегенеративного процесса на другие межпозвоночные элементы и позвонки, развития спондилоартроза, дегенерации желтых и межостистых связок. Клиника первого периода связана с раздражением нервных окончаний фиброзного кольца и продольных связок, обусловливающим: а) локальные боли в пораженном диске (дискалгия, люмбаго, люмбалгия, цервикалгия); б) синдромы отраженных болей; в) миотонические рефлекторные синдромы из-за спастического состояния мышц, в частности передней лестничной мышцы со сдавлением плечевого сплетения, подключичной артерии. При спастическом сокращении грушевидной мышцы сдавливается седалищный нерв (клиническое проявление ишиаса); г) ангиоспастические рефлексы, вызывающие спазм крупных и мелких сосудов, иногда симулируя облитерирующий эндартериит; д) трофические рефлексы, приводящие к развитию нейроостеофиброза (энтезопатиям различной локализации) . При введении новокаина в диск все рефлексогенные симптомы временно исчезают. Диагноз уточняют с помощью ЯМР. Лечение в этом периоде консервативное. 21 Во втором периоде увеличивающаяся подвижность позвонка сопровождается тоническим сокращением мышц, что приводит к постоянному чувству утомления этой группы мышц, дискомфорту. Рентгенография, КТ, ЯМР дают возможность уточнить уровень поражения и степень разрушения диска. Лечение оперативное. В последние годы находит все большее применение чрескожная дискотомия под контролем эндоскопов на волоконной оптике. Рис4. Вид больного с поясничным остеохондрозом В третьем периоде в связи с выпадением диска появляется сдавление им корешков, спинного мозга и сосудов, что обусловливает соответствующую неврологическую симптоматику: радикулиты, миелопатию, ишемические процессы в спинном мозге (рис.4). Развитие краевых костных разрастаний приводит также к сдавливанию нервных ж сосудистых образований, придавая синдрому стойкий характер. Полный разрыв диска нередко сопровождается явлениями эпидурита, арахноидита. Для полной расшифровки клинической симптоматики и увязки ее с патологическими изменениями следует прибегать к КТ и ЯМР. Оперативное лечение направлено на ликвидацию сдавления важных анатомических структур, а также стабилизацию сегмента позвоночника. В четвертом периоде симптоматика дополняется патологическими процессами на других уровнях. Лечение должно быть направлено на ликвидацию синдромов сдавления на наиболее пораженном уровне в основном оперативными методами и с последующим восстановительным лечением симптомокомплексов на других уровнях. В диагнозе должны быть отражены уровень поражения, особенности клинического синдрома (корешковые боли, дискалгия, висцеральная форма и др.); клиническая фаза заболевания (обострение, ремиссия); дополнительные рентгенологические особенности (грыжа диска, спондилоартроз, псевдоспондилолистез). При распространенных формах остеохондроза указывают уровень поражения (шейный, грудной или поясничный). Шейный остеохондроз. Дегенеративные изменения чаще всего отмечаются на уровне CV—CVII. Особенности кровоснабжения и иннервации шейного отдела позвоночника и спинного мозга объясняют вариации синдромов шейного остеохондроза (корешковые, спинальные, рефлекторные, радикулопатия, миелопатия и др.). Разрастание остеофитов может приводить к компрессии позвоночных артерий, особенно при переразгибании и повороте головы; к сдавлению корешков в межпозвоночных отверстиях. При уплощении диска также уменьшается истинный размер межпозвоночного отверстия. Сублюксация вышележащего позвонка при патологии диска также вызывает неврологическую симптоматику. Псевдоспондилолистез всегда сопровождается артрозом дугоотростчатых суставов. Наибольшая симптоматика связана с развитием унковертебрального артроза. Развитие компенсаторного фиброзного анкилоза объясняет у лиц пожилого возраста несоответствие рентгенологически выраженной картины и бедность неврологической симптоматики. 22 Г. С. Юмашев выделяет корешковые, вегетодистрофические и спинальные синдромы. Ишемическая миелопатия дополняет вариации синдромов сдавления. В литературе известны вегетодистрофические синдромы: цервикальная дискалгия; синдром передней лестничной мышцы, плечелопаточный периартрит; синдром плечо—кисть Стейнброкера; синдром позвоночной артерии; висцеральные синдромы. Методы диагностики: клинический, рентгенография, миелография, пневмомиелография, КТ, ЯМР, ангиография, ультразвуковая допплерография. Грудной остеохондроз. Как самостоятельная форма заболевания выделяется клиницистами с 1911 г. В 1965 г., по данным литературы, было собрано более 200 случаев грыжи диска грудного отдела позвоночника. Корешковые расстройства сочетаются нередко с симптомами заболевания внутренних органов. Ограниченная подвижность грудного отдела позвоночника объясняет более редкое проявление дегенеративно-дистрофических процессов в дисках на этом уровне. Наличие кифоза способствует формированию остеофитов по передней и боковым поверхностям позвонков, протекающих в основном бессимптомно. Поражение диска между ThXI и ThXII является более частым из всего грудного отдела и составляет примерно 24% от всех поражений. Интимная связь спинномозговых нервов и симпатического ствола с капсулой реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов приводит к вегетативным синдромам при патологических изменениях в суставах. Следует также учитывать особенности артериального кровоснабжения пояснично-крестцового утолщения спинного мозга. Передняя корешковоспинномозговая артерия, отличающаяся большим диаметром (артерия Адамкевича), обеспечивает кровоснабжение этой зоны, и любые компрессионные воздействия на уровне ThXI—ThXII чреваты серьезными осложнениями. Основными клиническими проявлениями при остеохондрозе грудного отдела позвоночника являются боли в грудном отделе, усиливающиеся при физических нагрузках. Важен симптом межлопаточной симпаталгии (А. М. Вейн). Боли могут усиливаться при осевой нагрузке, вибрации, тряске в транспорте. Отмечается также ограничение подвижности грудного отдела позвоночника. Напряжение длиннейших мышц спины иногда дополняет картину постурального сколиоза. Важными являются также локальные нарушения чувствительности (гиперили гипоестезия). Изменение активности сухожильных рефлексов для топической диагностики имеет меньшее значение. Вазомоторные нарушения обусловлены миелопатией. Среди висцеральных синдромов отмечают боли в области сердца. Заднекорешковый радикулит с острым приступом болей в груди необходимо дифференцировать от инфаркта миокарда. Такие боли не поддаются воздействию валидола и нитроглицерина. Усиление болевого синдрома при кашле и чиханье, при неудобном положении тела, опоясывающий характер болей могут натолкнуть на мысль о корешковом характере поражения. ЭКГ дает возможность исключить острые нарушения в 23 миокарде. Остеохондроз нижнегрудной локализации может вызвать боли в животе с дискомфортом кишечника. Безусловно, вегетативные явления необходимо дифференцировать от клиники острого живота. Гипердиагностика приводит в таких ситуациях к неоправданным оперативным вмешательствам. Боли в правом подреберье могут симулировать патологию желчевыводящих путей. Расстройство функции мочевыводящих путей также встречается при грудном остеохондрозе. Снижение потенции у мужчин и понижение либидо у женщин могут быть связаны с вегетативными нарушениями при нижнегрудном остеохондрозе. Поясничный остеохондроз. Характеризуется болевым синдромом. Боли в пояснично-крестцовой области (люмбалгия) встречаются относительно редко. Боли в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу (люмбоишиалгия) отмечаются у 89,5% больных с поясничным остеохондрозом. Боли, иррадиирующие только в ногу (ишиалгия), встречаются значительно реже и связаны со сдавлением корешков спинномозговых нервов на соответствующем уровне. Нарушение чувствительности в конечности, развивающееся в зоне болей, характерно для застарелых случаев и отмечается почти у половины больных с данной патологией. Характерна гипестезия. Иррадиация болей и нарушение чувствительности в области тыла стопы, большого пальца свидетельствуют о компрессии диска между LIV и LV. Подобные изменения чувствительности по наружному краю стопы и пятки свидетельствуют о поражении диска на пояснично-крестцовом уровне. Симптом Ласега, связанный с раздражением корешка спинномозгового нерва, обусловлен смещением диска на 4—8 мм при поднятии больной ноги на 40—50° от уровня постели. Сгибание ноги в колене резко уменьшает мышечную нагрузку на поясничный отдел позвоночника, а следовательно, уменьшает степень смещения диска и, таким образом, обеспечивает прекращение болей. Атрофия мышц и парезы встречаются не столь часто, как предполагают, и свидетельствуют о значительных анатомических нарушениях. Слабость длинного разгибателя большого пальца соответствует поражению диска на уровне LIV—LV, а слабость икроножной мышцы свидетельствует о поражении следующего в дистальном направлении диска. При парезе разгибателей стопы больные испытывают затруднения при попытке ходьбы на пятках. При нарушении ахиллова рефлекса необходимо думать о поражении пояснично-крестцового диска. При полном отсутствии ахиллова рефлекса информация считается наиболее достоверной. Важно учитывать возможность сдавления одного и того же корешка или на месте его выхода из дурального мешка, или в межпозвоночном отверстии, т. е. разными дисками. Не исключается возможность одновременного поражения дисков на двух уровнях, что значительно усложняет неврологическую картину и диагностику. Вегетативные нарушения часто носят симпаталгический характер. Больные могут ошибочно лечиться по поводу облитерирующего энд-артериита. При компрессии конского хвоста неврогенная дисфункция мочевого пузыря 24 отмечается у 10% больных. При поражении верхнепоясничных дисков может быть дисфункция желчного пузыря и толстой кишки. Среди статических нарушений при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника обращает внимание уплощение поясничного лордоза, являющееся приспособительной реакцией организма. Боковые наклоны позвоночника и ограничение его подвижности также следует учитывать при клиническом обследовании больных. Крайним выражением нестабильности позвоночника в результате дегенеративнодистрофических изменений дисков является псевдоспондилолитез. Быстрая утомляемость мышц спины, неуверенность в «своей спине» характерны на более ранних стадиях заболевания. Выявление болевых точек путем пальпации не является четким диагностическим критерием. При нагрузке по оси позвоночника боли в поясничной области усиливаются, что обусловливается повышением внутридискового давления. Рентгенологические методы обследования дают ценную информацию о состоянии костных структур позвоночника. Наиболее эффективным методом исследования при данной патологии является КТ. ЯМР расширяет диагностические возможности клинициста. В связи с внедрением двух последних технологий утрачивают актуальность контрастная миелография, дискография. Лечение остеохондроза. Применяют консервативное и оперативное лечение. Среди консервативных методов лечения в остром периоде заболевания ведущими являются постельный режим, вытяжение, применение анальгетиков, хондропротекторов, противовоспалительных средств, новокаиновых блокад. После снижения острых болей приступают к лечебной гимнастике, массажу мышц спины, подводному вытяжению, физиотерапевтическим процедурам, витаминотерапии. До недавних пор особое место в лечении занимало введение папаина в диск. Показания к применению папаина значительно сужены в связи с более четкой диагностикой вариантов поражения дисков и на этой основе введением новых видов оперативных вмешательств. Оперативное лечение шейного остеохондроза преследует цели: 1) полное удаление пораженного диска; 2) восстановление межпозвоночного пространства; 3) устранение компрессии сосудистых и корешковых структур; 4) создание условий для консолидации тел позвонков. При выпадении диска в грудном отделе позвоночника оперативное лечение сводится к ламинэктомии и удалению секвестрированного диска. При распространенном грудном остеохондрозе может возникнуть необходимость в выполнении заднего спондилодеза. Трансплевральное из заднебокового доступа удаление диска является травматичным вмешательством, и оно выполняется при крайней необходимости. При поясничном остеохондрозе, при котором чаще всего страдают три 25 дистальных диска, оперативное лечение предусматривает удаление дистрофически измененных тканей диска, устранение сдавления корешков спинного мозга грыжевым выпячиванием, создание стабильности на пораженном уровне (рис.5). В связи с прецизионной диагностикой появилась возможность выполнять малотравматичные вмешательства: ламинотомию с удалением грыжевого выпячивания или секвестрированной части диска; чрескожную дискотомию под контролем эндоскопа. Дискэктомия из переднего забрюшинного доступа с последующим корпородезом является травматичным вмешательством по сравнению с вновь разработанными чрескожными технологиями. Рис5. Операция переднего «окончатого» спондилодеза (схема). а- разрез передней продольной связки, б- удаление диска, в, г- выпиливание «окна» полой фрезой, д- поворот фрагмента позвонков на 90, е- внедрение трансплантатов и сшивание передней продольной связки. Осложнения при хирургических вмешательствах по поводу "оясничного остеохондроза. Около 80% населения в течение их жизни испытывают болевой синдром в поясничном отделе. Однако только у 2—3% развиваются процессы, приводящие к невриту седалищного нерва. Важно отличать собственно боли - пояснице от корешковой симптоматики. Точный диагноз и четкие показания к оперативному лечению обеспечивают успех вмешательства. У больных с патологией поясничного диска могут быть корешковые симптомы в виде боли, отдающей в ногу, наряду с выпадением двигательной функции. Когда заболевание проявляется исключительно болевым синдромом, следует подумать о возможности целого ряда причин, приводящих к болевому синдрому. Дифференциальную диагностику -следует проводить со следующими заболеваниями. 1. Врожденные дефекты: 1) патология суставных фасеток; 2) люмбализация или сакрализация; 3) диспластический спондилолистез. 2. Опухоли: 1) метастазы; 2) первичные костные опухоли (доброкачественные и злокачественные); 3) интраспинальные опухоли (опухоли спинного мозга, опухоли в зоне корешков спинного мозга). 3. Инфекционные заболевания: 1) остеомиелит; 2) эпидуральные абсцессы; 3) дисциты. 4. Воспалительные заболевания: 1) серонегативные спондилиты (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, псориатический спондилит и др.); 2) сакроилеит; 26 3) изолированная резорбция диска. 5. метаболические заболевания: 1) остеопороз или остеомаляция; 2) болезнь Педжета; 3) гиперпаратиреоз; 4) подагра. 6. Неврологические заболевания: 1) нейропатии; 2) демиелинизирующие заболевания; 3) миелит. 7. Травматические повреждения: 1) растяжение мышц; 2) разрывы связок; 3) компрессионные переломы; 4) спондилолиз и спондилолистез. 8. Дегенеративные процессы: 1) грыжа диска; 2) спинальный стеноз; 3) механическая нестабильность. 9. Заболевания внутренних органов: 1) урогенитальные заболевания; 2) болезни матки или придатков; 3) желудочно-кишечные нарушения; 4) заболевания сосудов и аневризма аорты. 10. Смешанные формы патологии: 1) синдром грушевидной мышцы; 2) илиолюмбальный синдром; 3) синдром патологии суставных фасеток; 4) синдром квадратной мышцы бедра; 5) вертебральный склероз. 11. Осложнения, связанные с оперативным вмешательством: 1) остеолиз; 2) арахноидит; 3) нестабильность; 4) стеноз в результате спондилодеза; 5) рецидив грыжи диска. 12. Психоневрологические заболевания: 1) компенсированные или пограничные состояния; 2) лекарственная зависимость; 3) истерический статус. Важно учитывать, что у одного больного могут быть одновременно шейный спондилолиз и стеноз в поясничном отделе или другие сочетания, например спинальный стеноз и сосудистые изменения. При иррадиирующих болях обычно проводят консервативную терапию в 27 течение 2—3 мес. Короткий период постельного режима, противовоспалительная терапия, ранняя активизация способствуют снятию симптоматики у большинства обратившихся с первичными болями в пояснице. Важно провести анализ психологической депрессии пациента. Следует также учитывать и социальные факторы. Если консервативная терапия не снижает болевого синдрома, то в этих случаях следует думать о необходимости оперативного вмешательства. При очевидной симптоматике поражения конского хвоста следует предпринимать более активные меры по организации хирургического вмешательства. Залог успеха оперативного лечения лежит в тщательном отборе больных для оперативного вмешательства. При этом учитывают три основных фактора: наличие позитивного симптома натяжения; локальное коррелирующее выпадение функции на уровне определенного сегмента, позитивные рентгенологические данные. Рентгенологические ваходки должны коррелировать с неврологической симптоматикой. Миелография, КТ, ЯМР или их комбинация могут подтвердить уровень пораженного диска. Если все три фактора выявлены, то можно не сомневаться, что дело имеют с механической компрессией корешка. Хирургическое вмешательство в такой ситуации приносит положительные результаты. При оперативном вмешательстве следует учитывать анатомические особенности каждого пациента: особенность костных структур, варианты расположения корешков спинного мозга, а также варианты разрыва диска. Следует помнить, что линия между подвздошными гребнями проходит на уровне диска LIV—LV. Люмбализация или сакрализация также могут ввести в заблуждение оперирующего хирурга. Интраоперационное применение рентгенологического исследования позволяет избежать многих ошибок. При скрытой spina bifida требуется тщательное изучение рентгенограмм, чтобы правильно ориентироваться во время операции. Чтобы не повредить твердую оболочку спинного мозга или корешки, каждый раз, прежде чем использовать периостальный элеватор, необходимо предварительно пропальпировать зону. Несмотря на типичные разрывы диска в заднелатеральной зоне, они могут встречаться в латеральном положении, центрально или даже представляют собой миграцию в виде свободных фрагментов. Поэтому тщательная оценка зоны поражения до операции позволяет выбрать более корректный хирургический доступ и избежать неврологических нарушений. Следует учитывать, что при пиелографии не выявляются латеральные грыжи диска, а также стенозы в зоне межпозвоночных отверстий. КТ и ЯМР могут дополнить информацию о патологии. При латеральном выпячивании диска обычно поражается вышележащий корешок. Например, диск на уровне LIV и LV при латеральной грыже сдавливает корешок сегмента LIV у его выхода из межпозвоночного отверстия. Чтобы устранить сдавление на этом уровне, необходимо произвести фасетэктомию. Тщательное рассечение тканей и 28 идентификация нервного корешка необходимы, чтобы предупредить травматизацию важных структур. При центральном разрыве осуществляют билатеральную гемиламинэктомию, чтобы можно было удалять диск с обеих сторон. Массивные центральные разрывы диска с синдромом поражения конского хвоста требуют срочной декомпрессии путем срединной .таминэктомии. При аксиальном смещении грыжи диска на уровне LV—S1 поражается корешок L5, но не исключается и каудальное смещение грыжи диска LIV—LV. При аксиальном смещении можно удалить порцию грыжевого выпячивания, а затем освободить корешок и далее производить дискэктомию по стандартной технологии. При наличии свободных фрагментов диска осуществляют или полную гемиламинотомию, или фораминотомию. Манипулирование вслепую недопустимо, так как может привести к дальнейшему смещению свободных фрагментов диска. Интрадуральные разрывы диска встречаются очень редко. Обычно это удел ранее оперированных больных. При переднем разрыве диска иногда требуется оперативное вмешательство на уровне LV—S1. Следует учитывать анатомические особенности нервных корешков: увеличение размеров корешка, в частности, опухоли могут имитировать симптомы грыжи диска. Контрастное исследование позволяет выявить эти варианты. Особенно необходимо быть настороже в отношении аномалий при выявлении неврологической симптоматики на нескольких уровнях, не коррелирующей с данными рентгенографии. Нередко требуется в подобных ситуациях более широкое иссечение костной ткани, чтобы быть уверенным в достаточной и безопасной декомпрессии. Диск с грыжевым выпячиванием может подвергнуться воспалению с соответствующим увеличением давления на корешки. Изолированные кисты или опухоли, такие как нейрофиброма, могут давать корешковую симптоматику. Миелография, КТ и ЯМР до операции дают возможность в таких ситуациях выявить реальные причины болевого синдрома, что позволяет правильно спланировать вмешательство: иссечение опухоли или же только декомпрессию. В обычных ситуациях выполняют стандартное вмешательство — ограниченную ла-минэктомию и дискэктомию для устранения грыжи диска в поясничном отделе. Хорошие результаты достигают 96%. Необходимо тщательное соблюдение всех технических требований для избежания операционных осложнений. Больной должен лежать на груди и коленях, при этом не должно быть сдавления живота. Срединный разрез редко превышает 5—6 см. Доступ к эпидуральному пространству обеспечивается путем удаления желтой связки и нижнего края вышележащей дуги на одной из сторон. Твердая оболочка спинного мозга предупреждается от случайного ранения с помощью специально приготовленных марлевых подушечек на держалке. Важно обеспечить экспозицию с латеральной стороны, чтобы видеть латеральный край нервного корешка, прежде чем пытаться отводить его. Манипуляция с корешком до момента его полной визуализации опасна осложнениями. 29 Использование налобного светильника и увеличительной лупы (с 3,5-кратным увеличением) позволяет хирургу провести тщательный гемостаз. Этот же доступ позволяет удалить смещенные фрагменты диска. Из этого же доступа можно частично резецировать медиальную часть верхней фасетки сустава при стенозе латерального кармана. Резецируя верхний суставной отросток, создают условия для послеоперационной стабилизации на этом уровне. В фиброзном кольце иссекают стенку в виде прямоугольника, что облегчает удаление диска и предупреждает позднюю компрессию корешков. На инструменте, которым производится удаление диска, должна быть отметка на уровне 2,5 см от его вершины, чтобы не проникать глубже и случайно не повредить впередилежащие сосуды. Обычно производят частичную дискэктомию. И этого достаточно для достижения эффекта. Обычно применяют спинномозговую анестезию. Больные проводят в стационаре 3—4 дня. Хемонуклеолиз теряет свою популярность из-за потенциально серьезных осложнений, специфической аллергической реакции и поперечных миелитов. К другим осложнениям относят повреждение твердой оболочки спинного мозга, инфекцию, кровотечение, повреждение внутренних органов, усиление болевого синдрома и др. Хемонуклеолиз дает значительно больше осложнений, чем стандартная дискэктомия. Микрохирургическая дискэктомия предполагает использование операционного микроскопа в течение операции или части ее. Небольшой разрез, уменьшение кровопо-тери, короткий период госпитализации — главные преимущества метода. Чрескожная дискэктомия также в последние годы привлекала к себе внимание. Малые размеры ран, /Короткие сроки госпитализации, несмотря на их очевидность, не решают основной проблемы — обеспечения хороших отдаленных результатов. А это достигается путем удаления достаточного количества ткани диска и секвестрированных фрагментов, минимальной ретракции или травматизации нервного корешка, оценкой сопутствующей патологии, тщательным гемостазом и предупреждением периневрального фиброза. Плохой результат объясняется не большим разрезом, а недооценкой вышеуказанных факторов. Спинномозговая или эпидуральная анестезия также обеспечивает более быстрое выздоровление. Иссечение грыжевого выпячивания диска дает более эффективное излечение, чем простое удаление тканей диска. Осложнений меньше при визуальном контроле за удаляемой частью диска при стандартной дискэктомии. При микродискэктомии может быть неадекватной латеральная декомпрессия. Очень сложно устранить таким путем компрессию в зоне межпозвоночного отверстия. Без адекватного доступа путем удаления части костной ткани трудно выявить изменения со стороны костного остова: разрастание суставной фасетки, компрессию в зоне межпозвоночного отверстия. Адекватная декомпрессия и достижение стабильности возможны, если резекция верхнего суставного отростка обеспечивает сохранность суставных фасеток. Применение микроскопа без расширения костной раны не дает должного простора для манипуляций на поврежденном диске, нервном корешке. Поэтому трудно 30 избежать тракционного повреждения нервного корешка. В результате может не получиться адекватной декомпрессии. При большем обнажении и визуализации твердой оболочки спинного мозга и нервного корешка удается более нежно обойтись с нервным корешком и осуществить адекватную декомпрессию. Для профилактики периневрального фиброза необходимо провести тщательный гемостаз, выполнять все манипуляции атравматично и размещать трансплантат из жировой ткани. При увеличении в 3,5 раза хорошо видны небольшие артерии и вены, и при кровотечении их можно легко коагулировать с помощью биполярного коагулятора. Использование волоконной оптики для подсветки операционного поля также обеспечивает более успешное проведение операции. Таким образом, микродискэктомия и чрескожная дискэктомия не могут широко применяться. Они требуют тщательного отбора больных. 31 Контрольные вопросы : 1. Классификация переломов костей таза. 2. Виды смещения отломков. 3.Возможные осложнения при переломах костей таза, их диагностике 4. Клиника и симптоматика переломов костей таза. 5. Рентгенография переднего полукольца и ее значение. 6.Лечение отрывных перелов и переломов таза без нарушения непрерывности тазового кольца. 7.Лечение переломов таза с нарушением непрерывности тазового кольца. 8.Лечение вертикальных и диагональных переломов таза. 9.Лечение сочетанных повреждении и переломо-вывихов тазобедренного сустава. 10. Виды механизма переломов тел позвонков. 11. Каковы основные клинические и рентгенологические признаки переломов тел позвонков? 12. Какие существуют методы консервативного лечения переломов тел позвонков, показания к каждому из методов? 13. Механизм травмы, клиника, диагностика и лечение переломов поперечных отростков. 14. Механизм травмы, клиника, диагностика и лечение переломов остистых отростков. 15. Механизм травмы, клиника, диагностика и лечение повреждений надостистой и межостистой связки. 16. Виды и диагностика нарушений осанки. 17. Методы профилактики нарушений осанки. 18. Этиология, патогенез, клиника сколиоза. 19. Методы лечения и профилактики сколиоза. 20. Этиология, патогенез, клиника остеохондроза. 21. Методы лечения и профилактики остеохондроза. ЛИТЕРАТУРА: 1. Новаченко Н.П. Основы ортопедии и травматологии,1971. 2. Трубников В.Ф. Ортопедия и травматология, 1971. 3. Скоблін О.П. Травматологія і ортопедія, 1970. 4. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов.М., 1967. 5. Руководство по ортопедии и травматологии.М.,1967.т.ІІІ. 6.Крупко И.Л. - Руководство по травматологии и ортопедии. Л. 1974,кн.1. 7.Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия. М. Медицина.,1997. 32