ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России Рузикулов Махмуджон Мажидович
advertisement
ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России На правах рукописи Рузикулов Махмуджон Мажидович НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА 14.01.18. - Нейрохирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.А. Лазарев Москва 2014 1 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений 4 Введение 5 ГЛАВА 1. Нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга (обзор литературы) 13 1.1.Частота встречаемости НМК при опухолях головного мозга 13 1.2.Этиология и патогенез НМК при опухолях головного мозга 16 1.3.Особенности клинического течения НМК при опухолях головного мозга 19 1.4. Геморрагический тип нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга 20 1.5. Нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу при опухолях головного мозга 24 1.6. Интраоперационный мониторинг ВЧД при опухолях головного мозга 28 1.7. Профилактика и лечение нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга 33 ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36 2.1. Общая характеристика материала 36 2.2. Методы исследования 38 2.2.1.Клинико-неврологический осмотр 38 2.2.2. Нейровизуализационные методы исследования (КТ, МРТ) 42 2.2.3. Мониторинг ВЧД при НМК на фоне опухоли головного мозга 44 2.2.4. Методы гистологического исследования 47 2.3. Методы лечения НМК при опухолях головного мозга 47 2.4. Статистическая обработка материала 49 ГЛАВА 3.Особенности клинико-диагностической картины НМК при опухолях головного мозга 50 2 3.1. Особенности клинической картины кровоизлияний в опухоли головного мозга 50 3.2. Особенности инструментальных методов диагностики НМК при опухолях головного мозга 53 3.3. Клинико-диагностические особенности с кровоизлиянием в опухоль головного мозга в зависимости от её гистологической структуры 55 3.3.1.Кровоизлияния в нейроэпителиальные опухоли 55 3.3.2. Кровоизлияния в аденомы гипофиза 58 3.3.3. Кровоизлияния в менингиомы 60 3.3.4. Кровоизлияния в невриномы VIII нерва 63 3.3.5.Кровоизлияния в метастазы головного мозга 65 3.4. Особенности ишемического НМК при опухолях головного мозга 68 Глава 4. Хирургическое лечение больных с нарушениями мозгового кровообращения при опухолях головного мозга 72 4.1. Показания и противопоказания к хирургическому лечению больных НМК при опухолях головного мозга 73 4.2. Хирургическое лечение больных с НМК при опухолях головного мозга 74 4.3. Роль мониторинга внутричерепного давления в лечении больных НМК при опухолями головного мозга 89 4.4.Окклюзионная гидроцефалия и шунтирующие операции НМК при опухолях головного мозга 95 ГЛАВА 5. Результаты лечения нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга 100 Заключение 110 Выводы 124 Практические рекомендации 125 Список литературы 126 Приложение 146 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВЧД Внутричерепное давление ВПШ Вентрикулоперитонеальное шунтирование ДКТЧ Декомпрессивная трепанация черепа ЖКК Желудочно-кишечное кровотечение КПТЧ Костно-пластическая трепанация черепа КТ Компьютерная томография МРТ Магнитно-резонансная томография НМК Нарушение мозгового кровообращения ОГМ Опухоли головного мозга САК Субарахноидальное кровоизлияние ТМО Твердая мозговая оболочка ЦНС Центральная нервная система ЦПД Церебральное перфузионное давление ШИГ Шкала Исходов Глазго ШКГ Шкала Комы Глазго Mts Метастаз 4 Введение Клиническая диагностика и хирургическое лечение нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга с каждым годом привлекает все большее внимание нейрохирургов и невропатологов (Никифоров Б.М., 1992; Wilkins, 1996; Gliniewics,1997; Тиглиев Г.С.,2003; Древаль О.Н.2009; Джинджихадзе.Р.С., 2011). Знание этой патологии особенно важно для проведения дифференциального диагноза, в частности с острыми нарушениями мозгового кровообращения сосудистой этиологии. В настоящее время, в связи с бурным развитием технического прогресса и улучшением качества жизни, человечеству удалось достичь внушительного увеличения средней продолжительности жизни населения, особенно в экономически развитых странах. Данное обстоятельство привело к увеличению частоты встречаемости онкологической патологии. Нарушения мозгового кровообращения первичных доброкачественных и злокачественных опухолей головного мозга составляет 10,9–16,7 на 100 000 населения (Зуев А.А. 2008, Mahaley M.S. 1989). Несмотря на современное техническое оснащение операционных и улучшение хирургической пациентов с некоторыми техники, отдаленные внутричерепными результаты опухолями лечения остаются неудовлетворительными. Средняя продолжительность жизни этих больных после операции на фоне химио- и лучевой терапии составляет от 40 до 60 недель (14 месяцев – для мультиформной глиобластомы, 25 месяцев - для анапластической астроцитомы) (Гайдар Б. В. 2002, Devaux В.С. 1993). Течение опухолевого поражения головного мозга зачастую осложняется нарушением мозгового кровообращения, как ишемического, так и геморрагического характера. Опухоли головного мозга широко распространенная, однако, не частая причина вторичных геморрагий нарушений мозгового кровообращения. Вторичные поражения головного мозга значительно отягощают состояние больных, способствуют грубой 5 инвалидизации и увеличению летальности. Кровоизлияния в опухоли головного мозга является одной из основных причин острого ухудшения состояния нейроонкологических больных и нередко приводит к летальному исходу. При этом кровоизлияние может быть как в опухоль, так и в перифокальную зону. Так, по данным аутопсии, кровоизлияния на фоне опухолевого поражения встречаются в 1-2 % (Тиглиев Г.С. с соавт.2003). Летальность в течение года после кровоизлияния составляет 75-80% в зависимости от локализации и размеров опухоли. Около 60-80% больных, перенесших кровоизлияние в опухоли, имеют функциональные неврологические нарушения разной степени выраженности. Подобные осложнения требуют срочного уточнения диагноза и решения вопроса об экстренном нейрохирургическом вмешательстве для сохранения жизни больного. Кроме того, нередко встречаются вторичные ишемические расстройства на фоне опухоли, вызывающие грубый масс-эффект, дислокацию и вклинение. Cold, G.E. с соавт.(1989) выявили, что основной причиной летальных исходов НМК при опухолях головного мозга является развитие церебральной ишемии вследствие вторичных ишемических повреждение головного мозга. Диагностика нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга затруднена, в связи с тяжестью состояния пациентов, быстротой наступления декомпенсации и вторичных ишемических расстройства, наличием самой опухоли. Эти критерии не позволяют достаточно подробно и своевременно катастрофы непосредственно после выявить причину сосудистой кровоизлияния. Поэтому данная проблема остается в значительной степени нерешенной несмотря на достигнутые успехи в диагностике (КТ, МРТ, селективная ангиография), усовершенствования анестезиологического пособия и церебральная микрохирургической техники, нейровизуализации. Проблема совершенствования подходов к оперативному лечению больных с НМК при 6 опухолях головного мозга представляет собой одну из наиболее важных задач нейрохирургии. На практике приходится встречаться с недостаточным оснащением стационаров современной диагностической аппаратурой (КТ, МРТ), отсутствием возможности проводить мониторинг ВЧД. В этих случаях при выборе метода трепанации приходится ориентироваться на данные клиниконеврологического осмотра. Часто влияние на выбор способа трепанации черепа оказывают субъективные причины (предпочтения хирурга, традиции клиники). Выбор тактики лечения должен основываться на многих факторах, основными из которых следует считать: возраст, характер новообразования, его локализацию, объем и локализацию вторичного НМК, давность вторичных расстройств, состояние больного, ожидаемую продолжительность жизни и пр. Экстренное нейрохирургическое вмешательство может обеспечить регресс неврологической симптоматики, улучшить качество жизни больных, а в некоторых случаях быть жизнеспасающей. Поиск алгоритмов диагностики и лечения больных с геморрагическими и ишемическими расстройствами в литературе освящено недостаточно. Таким образом, проблема диагностики НМК при опухолях головного мозга, находящихся в критическом состоянии, а также определение эффективности и безопасности методов лечении, используемых для предотвращения и лечения вторичной ишемии мозга, является актуальной. 7 Цель исследования Совершенствование диагностики и тактики лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения при опухолях головного мозга. Задачи исследования 1. Уточнить алгоритм диагностики при остром нарушении мозгового кровообращения у пациентов с опухолями головного мозга; 2. Уточнить показания и противопоказания хирургических вмешательств при нарушении мозгового кровообращения у пациентов с опухолями головного мозга; 3. Определить информативность использования мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) у больных с нарушениями мозгового кровообращения при опухолях головного мозга; 4. Уточнить морфологию опухолей, проявлявшихся нарушениями мозгового кровообращениями; 5. Оценить результаты консервативного и хирургического лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения при опухолях головного мозга. Материалы и методы исследования В процессе выполнения работы использованы следующие методы комплексного исследования: спиральная компьютерная томография (СКТ), СКТ с контрастным усилением, магнитно ̶ резонансная томография (МРТ), установка паренхиматозных датчиков ВЧД. 8 Научная новизна 1. В процессе исследования изучены особенности клинического течения и хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения (НМК) при опухолях головного мозга в зависимости от их локализации, размеров и морфологической структуры. 2. Уточнен диагностический комплекс для определения показаний, сроков и объема хирургического лечения при данной патологии. 3.Проведен анализ результатов комплексного лечения, что позволит улучшить исходы заболевания у пациентов с вторичными нарушениями мозгового кровообращения после хирургического лечения. Практическая значимость Особенности клинического течения нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга зависят от множества факторов: характера смешанного; НМК локализации, – ишемического, объема очага геморрагического поражения, а также или от морфологической структуры опухоли. На основании детального анализа нейровизуализационных проявлений проведена клинических и дифференциальная диагностика вторичных геморрагических и ишемических осложнений при опухолях головного мозга. В зависимости от ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения при опухолях головного мозга, сформулированы дифференцированные показания, противопоказания и объем хирургического лечения. 9 Внедрение в практику Результаты проведенного исследования используются в практической работе отделений нейрохирургии городской клинической больницы им. С.П. Боткина, а также в учебном процессе кафедры нейрохирургии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования . Положения, выносимые на защиту 1. Нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга могут иметь различное клиническое течение: инсультоподобное, подострое и латентное. При кровоизлияниях в злокачественные опухоли головного мозга наиболее характерно инсультоподобное течение, тогда как при доброкачественных новообразованиях кровоизлияния чаще протекают подостро или латентно. 2. Формирование синдрома сосудистого обкрадывания при данной патологии возникает в результате обильной васкуляризации опухоли. В то же время, ишемия отдельных областей мозга связана с компрессией крупных мозговых сосудов растущей опухолью и обширным окружающим отеком. 3. Морфологическое исследование биопсийного материала может выявить степень повреждения сосудов опухоли головного мозга и предрасположенности к геморрагиям. 4. Оптимальный нейровизуализационный диагностический комплекс включает использование компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением, режимов ангиографии, что позволяет установить характер процесса. 5. ВЧД ̶ ориентированная терапия при угнетении уровня сознания до 9 баллов и ниже по Шкале Комы Глазго способствует существенному снижению летальности и увеличению частоты выздоровления с хорошими неврологическими исходами по сравнению с более поздним началом ВЧД 10 ориентированной терапии, при угнетении уровня сознания до 7-9 и 5-6 баллов по ШКГ. Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на расширенной научнопрактической конференции сотрудников, аспирантов, ординаторов кафедры нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко и сотрудников отделений нейрохирургии ГКБ им. С. П. Боткина. Структура диссертации Диссертация изложена на 147 листах машинописного текста, иллюстрирована 56 рисунками, содержит 7 таблиц. Состоит из введения, пять глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 55 отечественных и 160 зарубежных источников. Публикации и внедрение По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, симпозиумов. Количество публикаций в журналах: 1. Рузикулов М.М., Древаль О.Н., Лазарев В.А., Джинджихадзе Р.С. Тактика лечения больных с кровоизлияниями в опухоли головного мозга // В мат. тезисов конференции «Поленовские чтения». СПб., 2012. ̶ С.268. 2. Джинджихадзе Р.С., Древаль О.Н., Лазарев В.А., Рузикулов М.М. Динамика внутричерепного давления у больных с кровоизлияниями в опухоли головного мозга в остром периоде // В мат. тезисов конференции «Поленовские чтения». СПб., 2012. ̶ С.239. 11 3. Рузикулов М.М., Древаль О.Н., Лазарев В.А., Джинджихадзе Р.С Роль мониторинга внутричерепного давления в прогнозировании исходов нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга // Сборник тезисов VI съезда нейрохирургов России, Новосибирск. – 2012. . ̶ С. 245. 4. Джинджихадзе Р.С., Рузикулов М.М., Древаль О.Н., Лазарев В.А, Камбиев Р.Л. Результаты хирургического лечения нарушения мозгового кровообращение при опухолях головного мозга// В мат. тезисов конференции «Поленовские чтения». СПб., 2013. ̶ С.180. 5. Древаль О.Н., Лазарев В.А., Джинджихадзе Р.С., Рузикулов М.М. Нарушение мозгового кровообращения при опухолях головного мозга // Журнал «Нейрохирургия». ̶ 2013. ̶ № 2. ̶ С.98-101. 6. Рузикулов М.М., Джинджихадзе Р.С., Древаль О.Н., Лазарев В.А.,Камбиев Р.Л. Хирургическое лечение пациентов с кровоизлиянием в глиомы головного мозга // В мат. тезисов конференции «Поленовские чтения». СПб., 2013. ̶ С. 216. 7. Рузикулов М.М., Джинджихадзе Р.С., Лазарев В.А. , Древаль О.Н. Хирургическое лечение при внутричерепных опухолях, сопровождающихся острыми нарушениями мозгового кровообращения // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова. ̶ 2014. ̶ №1. ̶ С. 42-46. 8. Рузикулов М.М., Джинджихадзе Р.С., Древаль О.Н., Лазарев В.А. Инсультоподобное клиническое течение опухолей головного мозга // В мат. тезисов конференции «Поленовские чтения». СПб., 2014г. ̶ С.167-168. Материалы диссертации доложены: 1. XII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» г. Санкт-Петербург, 2013г; 2. 152 заседание Московского общества нейрохирургов г. Москва, 2013. 12 ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Частота встречаемости НМК при опухолях головного мозга Нарушения мозгового кровообращения (НМК) при опухолях головного мозга крайне актуальная проблема современной нейрохирургии. Эта проблема привлекала внимание многих клиницистов (нейрохирургов, невропатологов, анестезиологов и ряда других специалистов) на протяжении многих лет. Статистические исследования, проведенные в экономически развитых странах в течение последних десятилетий, выявили тенденцию к неуклонному росту новообразований головного мозга. Заболеваемость первичными доброкачественными и злокачественными опухолями головного мозга в настоящее время составляет 10,9-16,7 случая на 100 тыс. населения [27]. По данным статистики GLOBOCAN Международного Агентства исследования злокачественных образований головного мозга, насчитываются 189 тыс. новых случаев и 142 тыс. летальных исходов ежегодно [163]. Проблема ранней диагностики и лечения опухолей головного мозга (ОГМ) - одна из важнейших в современной медицине. ОГМ составляют 0,7 2,3% от общего числа онкологических заболеваний, при этом преимущественно страдают лица трудоспособного возраста [50]. Наиболее частыми среди первичных ОГМ у взрослых являются глиальные - 35-41% [50,73]. На опухоли задней черепной ямки (ЗЧЯ) приходится 5,6%. Несмотря на то, что в последние годы удалось улучшить результаты лечения данной категории больных, летальность при оперативном лечении НМК при ОГМ остаётся высокой [50]. Неудовлетворительные результаты лечения НМК при опухолях головного мозга во многом связаны с недостаточной изученностью их патогенеза, важную роль в котором играют сосудистые факторы. 13 Статистические сведения о встречаемости кровоизлияний в интракраниальные новообразования разноречивы, и, чаще всего, плохо поддаются сравнительной оценке. происходит в опухолей 3,9% всех Внутричерепные головного кровоизлияния мозга, в основном метастатического характера или злокачественных глиом [28,31,45,123,182]. Главным образом, это происходит из-за того, что исследователи руководствуются разными принципами, часто основываются на небольшом клиническом материале или их данные обрабатывались до внедрения современных методов диагностики (КТ и МРТ головного мозга), когда НМК нередко оставалось клинически нераспознанными. Наиболее затруднено выявление истинной частоты до госпитализации внутриопухолевых геморрагий, поскольку нередко этот диагноз устанавливается только на аутопсии. Так, среди больных, умерших от предполагаемого геморрагического инсульта или в результате черепно-мозговой травмы, в 10,2% случаев на секции были обнаружены кровоизлияния в опухоли головного мозга [16]. H.Bartli и соавт. (1994) подчеркивали, что 30% НМК имело место при доброкачественных интракраниальных опухолях различной локализации. Следует обратить внимание на тот факт, что во многих сообщениях, приведенных разными авторами, процент НМК при опухолях головного мозга определялся по отношению ко всем первичным внутримозговым геморрагиям, что не может отражать истинную частоту этого грозного осложнения [50,55,115]. B.Glass, K.H. рассматривая Abbott, 41 опубликованный случай НМК в интракраниальные опухоли, выявили кровоизлияния у 50% больных с глиомами и у 25% больных с аденомами гипофиза [41,99,205].Wakai показал, что из 1861 наблюдения интракраниальных опухолей кровоизлияние в аденомы гипофиза были в 5,4 раза чаще, чем в другие новообразования [205]. Barth Н. и соавт. (1994) сообщают, что 30% острых НМК встречается у больных с доброкачественными ОГМ. Эта цифра в 2,5 раза превышает данные, 14 опубликованные разными авторами по материалам патологоанатомических вскрытий [2,15]. По данным S. Bioth внутримозговые геморрагии опухолевого генеза составляют 2,5 % от всех внутримозговых геморрагий (119 наблюдений) и 0,6 % среди опухолей головного мозга (497 больных) [66]. По данным В.И. Самойлова (1990) САК бластоматозной природы составляет 5,3 % (38 наблюдений) среди 711 случаев верифицированных САК различной этиологии [46]. Среди больных с бластоматозными САК, половину (19 наблюдений) составили лица с метастатическими поражениями. У 7 человек имели место злокачественные глиомы. У остальных были доброкачественные новообразования глиального ряда. Аналогичные сведения приводят и другие авторы [46,214,136]. Из вышеуказанных сведений, приведенных в мировой литературе о частоте встречаемости НМК при ОГМ, видно, что эти данные скудные. Важно отметить, что во многих сообщениях, приведенных разными авторами, процент в ОГМ определялся по отношению ко всем внутричерепным геморрагиям, что в свою очередь не может отражать «истинную» частоту этого грозного осложнения. Недостаточно внимания уделено ишемическим расстройствам на фоне опухолевого процесса. Общеизвестно, что метастатические опухоли головного мозга вызывают обширные изменения в перифокальной зоне, более значительные, чем выявляемые при первичных опухолях [45,52]. 15 1.2. Этиология и патогенез нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга Значительный интерес представляют патогенетические механизмы, приводящие к развитию НМК при ОГМ. Одной из возможных причин НМК при ОГМ являются морфологические изменения ее сосудов [10]. Гращенковым Н.И. с соавт. (1958) были предложены следующие версии о патогенезе НМК при ОГМ: 1. Функциональные нарушения сосудодвигательной иннервации, приводящие к повышению проницаемости стенок сосудов при ОГМ. 2. Морфологические изменения в стенках сосудов опухоли с аневризматическими расширениями сосудов и периваскулярным отеком. По данным A.M. Мурзалиева (1958) НМК при ОГМ развивалось в результате неполноценных сосудов в ткани опухоли [39]. По его мнению, при опухолях головного мозга подкорковые вегетативные центры могут находиться в состоянии возбуждения в результате роста опухоли или сдавления опухолью, а также вследствие растормаживания этих аппаратов при запредельном торможении коры. Это приводило к генерализованному спазму сосудов, сменявшемуся паданием тонуса и к патологическому повышению проницаемости стенки сосудов, что являлось причиной кровоизлияния не только в опухоль, но и в перифокальную зону. По данным других исследователей [38,42] внутримозговое кровоизлияние при ОГМ явилось следствием некрозов сосудистой стенки, ее разрывов. По данным Б.С. Хоминского (1958) на фоне НМК при ОГМ обнаружены выраженные изменения мезенхимных элементов опухоли (стромы) [53]. Эта патология касается как сосудистой системы, так и волокнистой основы опухоли. Увеличение количества кровеносных сосудов (ангиоматоз) нередко сочетается с изменениями их стенок. В участках некроза сосуды гибнут вместе с 16 опухолевыми элементами. В периферических отделах опухоли отмечается резкая гиперплазия эндотелия, образующая так называемые «конволюты». В некоторых фрагментах опухоли выявляются клубки необычно густой сети сосудов [40], а иногда встречаются растянутые артерии, которые теряя свою эластичность, могут разрываться и быть причиной геморрагий. K.J. Zulch указывал на тромбирование вен, дренирующих кровь из опухоли [215]. На состояние коагуляционной системы крови во многом влияет уровень гормональной активности гипоталамо-гипофизарной системы [9]. Кроме того, при непосредственном участии промежуточного мозга и ствола мозга осуществляется нейрогуморальный механизм активации фибринолиза [43]. Возникновению НМК в опухоль могут способствовать метаболиты новообразования, приводящие к нарушению гемогистиоцитарных барьеров головного мозга [22]. Возможной причиной развития НМК при метастазах может быть диссоциация между быстрорастущей опухолью и «хрупкими» сосудами новообразования [215]. Нередко можно встретить сообщения о связи черепномозговой травмы, воздействие которой многофакторно, c развитием геморрагического осложнения в опухоли [22,74]. По мнению Жестовского В.К. (1992), одним из факторов, приводящим к нарушению гистоцитарных барьеров головного мозга, являются метаболиты опухоли, которые и обусловливают развитие геморрагии [22]. Внутричерепные опухоли имеют тенденцию, при малых размерах, вызывать бурную симптоматику по сравнению с такими же опухолями других органов. Внутричерепные опухоли могут инвазировать, смещать, компримировать мозговую ткань, что ведет к нарушению функций, повышению внутричерепного давления, припадкам. Причиной нарастающего отека при опухолях головного мозга является повышение проницаемости гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) [25,66,85]. Комбинация опухолевого очага и перифокального отека головного мозга обусловливает дислокацию срединных структур головного мозга, что 17 ведет к нарушению ликвороциркуляции, повышению ВЧД с развитием гидроцефалии или без нее [67]. Отек головного мозга, развивающийся на фоне опухолевого поражения, расценивается преимущественно как вазогенный. Отчасти вазогенный отек связан с неоваскуляризацией самой опухоли. Акцент подобного отека выявляется больше в пределах белого вещества, чем серого, что связано со сниженной механической резистентностью белого вещества. При этом вазогенный отек вызывает, как правило, более выраженный масс-эффект, чем сама масса опухоли [82, 125, 178]. Поэтому, когда на фоне кортикостероидной терапии у пациента наблюдается улучшение, объяснением этому является редукция перитуморозного отека. К нарушению проницаемости ГЭБ приводят, кроме неоваскуляризации, и другие факторы. Так, сосудистый эндотелиальный фактор роста является причиной сосудистого новообразования. К собственным свойствам опухоли, вызывающим вазогенный отек, относятся такие метаболиты, как арахидоновая кислота, лейкотриены, глутамат и так называемый сосудистый фактор проницаемости. Некоторые исследователи выявили корреляцию между степенью инфильтрации макрофагами и степенью отека мозга [201,62,82]. Это свойство связано с потенциальной возможностью макрофагов продуцировать энзимы, факторы активации тромбоцитов и свободные радикалы. В итоге значительное влияние на усугубление послеоперационного отека могут оказывать интраоперационные манипуляции на головном мозге и так называемые ретракционные травмы [ 62,82]. Некоторые авторы утверждают, что провоцирующими факторами развития НМК при ОГМ, могут быть: прием наркотиков (кокаин), применение комбинированной химиотерапии (прокарбазин, ломустин и винкристин), лечение злокачественных астроцитом лимфокаином, лечение вторичных ОГМ с помощью вентрикулоперитонеального Гамма-ножа, шунтирования, лучевой наложения терапии, наружного вентрикулярного дренажа в ходе операции, черепно-мозговой травмы, 18 беременности и родов, алкогольной интоксикации и эмоционального напряжения [13,40]. Существуют разные точки зрения, касающиеся этиологии и патогенеза возникновения НМК при ОГМ, что диктует необходимость дальнейшего подробного изучения данной проблемы. Однако в литературе она освящена недостаточно. 1.3.Особенности клинического течения НМК при опухолях головного мозга Существуют общеизвестные невропатологам и нейрохирургам два типа клинического течения НМК при ОГМ: опухолевый, сосудистый [23]. По данным многих исследователей, клиническая манифестация заболевания у большинства больных с НМК при ОГМ, осложнившихся кровоизлиянием, характеризовалась волнообразным течением. В одних случаях имело место инсультообразное (апоплектиформное, острое) течение, в остальных подострое или латентное [1,22,34]. Апоплектиформные состояния при опухолях возникают либо как первое проявление скрыто протекавшего заболевания, либо в форме обострения ранее развывшейся картины заболевания, либо как завершение течения заболевания с типичными для опухоли мозга проявлениями [47]. Представления, что картина инсульта развивается в результате кровоизлияния в ткань опухоли, оказываются правильными далеко не во всех случаях. По сводным статистическим данным, приведенным С.И. Ротенбергом, больше чем в 75% опухолей в клинике наблюдается синдром церебральной апоплексии, а на секции не было обнаружено кровоизлияния в ткань опухоли [39,48]. Дифференциальный диагноз между сосудистыми заболеваниями и ОГМ нередко представляет значительные трудности, особенно при инсультообразном течении последних [2,10,14,33,168,185]. 19 Голыш Н.Н.с соавт. (1977) сообщают, что при морфологическом исследовании опухолей у 50 больных пожилого возраста установлено, что сосудистый тип течения чаще формируется при глиобластомах, чем при менингососудистых новообразованиях [14]. В литературе данные о клиническом течении НМК при ОГМ очень скудные, в связи с чем целесообразно, уделить этому разделу большее внимание и провести более подробное изучение. 1.4. Геморрагический тип нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга Клиническая картина заболевания складывается из неврологической симптоматики, обусловленной непосредственно самим новообразованием, и симптомов, развившихся в результате кровоизлияния, т.е. симптомов повышения ВЧД. Ухудшение состояния больного, вызванное геморрагией в опухоль, может быть первым ярким проявлением заболевания, наблюдаться на фоне прогредиентно текущего опухолевого процесса или быть его финалом. Течение самих кровоизлияний различно: в одних случаях они имеют инсультоподобный (апоплектиформный, острый) тип, в других — подострый или латентный [40,41,115,137,177,208,209]. Нередко кровоизлияния имеют повторный (рецидивный) характер. При этом у одного больного могут наблюдаться разные типы течения геморрагий, что впоследствии находит свое подтверждение уже при тщательном анализе динамики развития клинических проявлений, на операции или, в худшем случае, при аутопсии. Наибольшее внимание, особенно на догоспитальном этапе, привлекает инсультоподобный тип течения геморрагий. Он вызывает значительные диагностические дифференциального диагноза, трудности если является с точки первым зрения проявлением «бессимптомно» текущего бластоматозного процесса. У людей пожилого 20 возраста его нередко кровообращения принимают вследствие за острое атеросклероза нарушение церебральных мозгового сосудов и гипертонической болезни. Наиболее частые случаи ошибок бывают при злокачественных новообразованиях полушарий головного мозга, ло- кализующихся на отдалении от сенсомоторной области (в теменнозатылочных или премоторных отделах), при которых двигательные и чувствительные нарушения развиваются внезапно во время кровоизлияния в опухоль [53]. Достаточно часто дифференциальный диагноз проводится с черепно-мозговой травмой (особенно при наличии следов повреждения кожных покровов) и с разрывом артериальной аневризмы. Есть наблюдения, когда бластоматозную геморрагию принимали за вирусный менингоэнцефалит, офтальмоплегическую форму мигрени, синус - тромбоз [50]. В ходе заболевания, особенно при рецидивировании подострых или латентно протекающих кровоизлияний, иногда на первый план в клинической картине выступают неврологические выпадения, обусловленные перенесенными кровоизлияниями и их последствиями, в то время как очаговая опухолевая симптоматика может оставаться нераспознанной. Описаны случаи кровоизлияний в аденомы гипофиза, которые приводили к «самовыгоранию» новообразования с развитием синдрома «пустого» турецкого седла. Однако чаще не диагностированные «легкие» варианты бластоматозных геморрагий имеют пагубные последствия для больного. Нередко бывает, что диагноз устанавливается только при аутопсии [50]. Проявления спонтанных внутричерепных кровоизлияний главным образом зависят от локализации опухоли и анатомической структуры новообразования, в частности от наличия или отсутствия капсулы. При отсутствии капсулы опухоли кровоизлияние (а также, если капсула повреждена, например, после операции, или произошел ее спонтанный разрыв) увеличивает объем новообразования, но и вместе с некротически измененными опухолевыми массами, выходит за пределы опухоли в 21 перифокальную зону — под оболочки, в паренхиму и желудочки мозга. Это может приводить не только к дополнительному «масс-эффекту», нарушению ликвородинамики и дислокационному синдрому, но и к развитию спазма магистральных артерий. При подкапсульной геморрагии наблюдается лишь резкое увеличение размеров новообразования. Это, однако, может приводить и к сдавливливанию прилежащих анатомических структур (функционально значимых зон мозга, церебральных артерий, венозных коллекторов и ликворопроводящих путей), что чаще бывает при базальном расположении опухоли. Важное значение имеет также массивность геморрагии, от которой во многом зависит не только разрыв капсулы опухоли, но и прорыв крови в мозговые структуры. Клиническую картину и течение внутримозговых геморрагий бластоматозного происхождения связывают также с особенностями патоморфологии опухоли и возрастом пациентов. Так, например, по данным Голыш H.H., сосудистый тип течения в пожилом возрасте чаще наблюдается при нейроэпителиальных опухолях, в частности глиобластомах [13,14]. Инсультоподобное течение кровоизлияний при интракраниальных опухолях характеризовалось развитием гипертензионно-дислокационного синдрома (нарушение сознания вплоть до комы, пареза взора вверх, нарастания двусторонней пирамидной недостаточности, артериальной гипертензии, брадикардии) на фоне диэнцефальных нарушений [25,50,55]. При подостром течении внутриопухолевых кровоизлияний отмечалось нарастание общемозговой, очаговой и диэнцефальной симптоматики без развития дислокационного синдрома. Этот тип течения чаще встречался при опухолях гипофиза, некоторых нейроэпителиальных и вторичных новообразованиях головного мозга [50,55]. Латентное кровоизлияние в опухоль обнаруживалось только по данным KT, MPT, а также во время оперативного вмешательства и на момент выявления имело различную давность. Такой тип клинического течения 22 спонтанных геморрагий был более характерен для доброкачественных опухолей [50,55]. Прорыв крови в субарахноидальное пространство, паренхиму и желудочки мозга при опухолевой геморрагии имел место при различных новообразованиях головного мозга: глиобластомах, олигодендроглиомах, астроцитомах, метастазах меланобластомы и рака, хориокарциномах, медуллобластомах, эпендимомах, а также аденомах гипофиза, невриномах VIII нерва, менингиомах мостомозжечкового угла [37,46,214]. Причину выхода крови за пределы опухолевой ткани авторы видят в избыточной васкуляризации, некрозе сосудов и инвазии сосудистой стенки опухолью, в пролиферации эндотелия с облитерацией сосудов, в венозной дисциркуляции, а также в инвазии или повреждении капсулы новообразования с выходом крови и опухолевого детрита за ее пределы [205,211]. Характерной особенностью клинической картины САК бластоматозной этиологии является наличие очаговых неврологических симптомов, указывающих на локальное поражение головного мозга. Отсутствие явной очаговой неврологической симптоматики, указывающей на опухоль, и доминирование в клинической картине симптомов поражения церебральных магистральных артерий вследствие их спазма на фоне САК не исключают опухолевого генеза кровоизлияния. Могут иметь место два параллельно текущих процесса. Известно, что артериальные аневризмы в 7,4 % случаев сопутствуют аденомам гипофиза [155]. Вазоспазм на фоне САК бластоматозной природы с одной стороны утяжеляет дифференциальную диагностику, особенно, если до этого течение опухолевого процесса было латентным, а с другой — значительно ухудшает течение и прогноз (как в случае дооперационной геморрагии, так и послеоперационного кровоизлияния в остатки опухоли) [23]. Как было показано выше на примере аденом гипофиза, вазоспазм, верифицированный 23 до оперативного вмешательства, требует коррекции тактики лечения больного. Внутримозговая гематома, образовавшаяся при кровоизлиянии в опухоль, это дополнительный интракраниальный объем. Он приводит к еще большему, по сравнению с интратуморозной геморрагией, повышению внутричерепного давления и развитию гипертензионно-дислокационного синдрома. Прорыв крови в желудочковую систему, в некоторых случаях, вызывает ее тампонаду, является причиной развития острой окклюзионной гидроцефалии, проявляющейся гипертензионно ̶ гидроцефальным синдромом. 1.5. Нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу при опухолях головного мозга НМК по ишемическому типу является нарастанием перифокального отека, что вызывает ишемические расстройства. Эти расстройства вызывают дополнительную симптоматику и повышение ВЧД, что нужно учитывать при лечении [21]. Одной из важнейших особенностей опухолей головного мозга является тот факт, что обладая очень высоким уровнем инвазивности, они, вместе с тем крайне редко метастазируют [85,101]. Это явление объясняется уникальной особенностью этих новообразований, наличием специфической перифокальной зоны, определяющей природу и механизм возникновения и взаимодействия опухолевого очага с тканью здорового мозга. Особенно важным представляется специфичность взаимодействия клеток опухоли с внеклеточным матриксом, определяющаяся адгезивными свойствами клеток опухоли и протеолитической деградацией межклеточного пространства [44,54]. Являясь продуктом жизнедеятельности опухолевых клеток, перифокальная зона, в то же время, служит и своеобразным буфером, 24 предохраняющим ткань мозга от непосредственного контакта с очагом злокачественного роста и трансформирующим высокий инвазивный потенциал его клеток. Перифокальная зона играет роль своеобразного трансформатора, замыкающего на себя анапластическую активность опухолевых структур и предотвращает их метастазирование [85,198]. Морфологически перифокальная зона включает: собственно перифокальный отек; инфильтрацию клеток опухоли через границу очага; кисты, связанные с опухолью; демиелинизированные участки белого вещества; участки субарахноидального пространства [8,125]. В узкой полоске ткани мозга, непосредственно примыкающей к очагу, не выявляют выраженных изменений, а иногда здесь обнаруживают умеренную атрофию нейронов и небольшие очаги размягчения и демиелинизации в белом веществе в результате действия компрессионного фактора. За этой зоной определяется область деструкции с различной величины пустотами (полостями) округлой формы и заполненными отечной жидкостью. При выраженной деструкции эти полости сливаются вместе, образуя, по данным одних авторов, спонгиозную (губчатую) массу [8,125], а по данным других – очаги расплавления нервной ткани [198], уменьшающиеся по мере удаления от очага. Характерно, что кольцевидные изменения, непосредственно окаймляющие очаг и представляющие подвергшиеся компрессии некротические и демиелинизированные участки мозга, не исчезают после оперативного вмешательства, в отличие от области, репрезентирующей явления отека, которая, как правило, ликвидируется после удаления очага [198]. В ближайших к очагу участках мозга также отмечается диффузная гиперплазия астроцитов патогенетических и, механизмов что особенно формирования важно для выяснения перифокальной зоны, выраженные изменения сосудов, в частности явления периваскулярного отека, дистония и гиперемия капилляров [8]. По мере увеличения степени злокачественности растет и выраженность нарушения кровообращения, как в 25 целом мозге, так и в самой опухоли и перифокальной зоне в частности [26]. При этом отмечается значительная контурация капиллярной сети с эндотелиальной пролиферацией, проявляющаяся формированием двух типов сосудов толстостенных малого диаметра и тонкостенных большого диаметра, причем в сосудистая участках стенка перифокальной с выраженными также зоны, некротическими некротизирована. во многом Основным определяющим проявлениями компонентом клиническую симптоматологию опухолей головного мозга, ее динамику и прогноз, является перифокальный отек. В основе его развития лежит взаимодействие двух факторов: сосудистого и паренхиматозного. По классификациям Klatzo (1967,1973) и Bethman и соавторов (1974) выделяется вазогенный и цитотоксический отек. Причем вазогенный отек обычно включает в себя токсический компонент, в то время как собственно цитотоксический отек может протекать без сосудистых нарушений. Перифокальный отек мозга при опухолях формируется за счет увеличения объема внеклеточного пространства в результате накопления жидкости из разрывов глиальных клеток ̶ фиброзных астроцитов. Эти клетки накапливают внутриклеточную жидкость, что проводит к нарушению целости мембран и поступлению ее во внеклеточное пространство и, следовательно, первоначальный локальный и перифокальный отек является внутриклеточным. Механизм данного процесса определяется деформацией клеточных мембран, а именно нарушением их проницаемости, что связано с изменениями на уровне их липидного компонента, в результате чего происходит дегидратация молекул и нарушается прохождение через мембрану гидрофильных соединений [125]. Вазогенный отек чаще связан и наиболее выражен при быстро растущих, агрессивных опухолях, обычно злокачественных (глиобластомы, метастатические опухоли), в то время как чисто цитотоксический отек чаще бывает травматического или инсультного генеза и связан с выпотом в серое вещество мозга [125].Таким образом, в возникновении типичного для опухолевого процесса в головном мозге перифокального вазогенного отека 26 основную роль играют мембранные и гемодинамические нарушения. Перифокальный отек распространяется от белого вещества к желудочкам мозга. Размер и гистологическая структура опухолей, как правило, не являются решающими факторами, определяющими его выраженность. Динамика распространения отека связана со сложной системой взаимосвязи между объемом жидкости, направлением ее тока и ее резистентностью [113] и определяется суммой различий градиентов осмотического давления в зоне его прогрессирования [166,171], а также наличием непосредственного компрессионного фактора [108]. В результате отек в ряде случаев перестает быть только перифокальным, распространяясь на удаленные от очага области мозга. По мере прогрессирования опухоли и нарастания явлений внутричерепной гипертензии, отмечаются изменения белкового состава как самого очага, так и перифокальной зоны, причем в последней они более выражены и коррелируют со степенью злокачественности опухоли [4]. В последнее время при опухолях головного мозга выявлен новый специфический белок ̶ фактор проницаемости сосудов, стимулирующий ангиогенез в опухолевой ткани и повышающий проницаемость капилляров. Обнаружена корреляция между концентрацией этого белка, выраженностью перифокального отека и смертностью больных [54]. Выявлен непосредственный биохимический маркер развития отека как наиболее частой причины летального исхода у больных с метастатическими опухолями. Все перечисленные факторы свидетельствуют о значительном изменении в ткани опухоли и окружающих участках мозга. Эти реакции являются основой для развития как некротического, так и отечного процессов в перифокальной зоне, и в итоге они определяют степень повреждения участков мозга, вступающих в контакт с развивающимся туморозным очагом, а также развитие клинической неврологической симптоматики и проявлении компрессионного синдрома. 27 1.6. Интраоперационный мониторинг ВЧД при опухолях головного мозга Одним из важных факторов, влияющих на прогноз заболевания у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, является внутричерепная гипертензия (D.K.Resnick и др.,1997). В связи с этим мониторирование и своевременная диагностика повышения внутричерепного давления (ВЧД) имеет принципиальное значение для выбора тактики лечения. Большинство исследователей отмечают снижение летальности при проведении мониторинга ВЧД и ВЧД ̶ ориентированной терапии [83]. Однако по данным некоторых авторов, использование мониторинга ВЧД приводит лишь к увеличению времени нахождения больных в стационаре и не способствует улучшению неврологических исходов заболевания [81]. Несмотря на широкое распространение инвазивного мониторинга ВЧД показания для его проведения у больных с НМК при опухолях головного мозга четко не определены. Часть авторов считает, что измерение ВЧД показано всем пациентам с угнетением уровня бодрствования до 8 баллов и менее по Шкале Комы Глазго (Петриков С.С. и др., 2008; Marmarou A. и др., 1991). Однако некоторые исследователи предлагают проводить мониторинг ВЧД пациентам с угнетением уровня бодрствования до 9 баллов и менее по ШКГ (Smith M., 2008). Частота развития внутричерепных инфекционных осложнений при проведении мониторинга ВЧД колеблется от 6 до 22% , а внутричерепных гематом от 0,2 % до 17,6% (Rossi S. и др., 1998; Broderick J. и др., 2007). Однако сравнительные исследования частоты развития внутричерепных нагноений и формирования внутричерепных гематом при использовании различных методов измерения ВЧД отсутствуют. Таких отсутствуют исследования, посвященные анализу тактики хирургического лечения внутричерепной гипертензии у больных с НМК при опухолях головного мозга при проведении инвазивного измерения ВЧД. 28 Некоторые внутричерепные опухоли представляют собой медленно растущие образования на фоне которых головной мозг способен значительно адаптироваться к повышению внутричерепного давления. Однако в ряде случаев декомпенсация состояния, проявляющаяся грубыми расстройствами сознания, может наступить внезапно. По данным литературы [65], у 34% пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии в коме неясной этиология, выявляются объемные образования. Развитие декомпенсации может быть постепенным или внезапным. С этих позиций наиболее широко используется мониторинг ВЧД, так как профилактика и контроль повышения ВЧД и поддержание церебрального перфузионного давления (ЦПД) являются основными терапевтическими целями при лечении НМК при опухолях головного мозга. Нормальное ВЧД варьирует в зависимости от возраста, положения тела и клинического состояния, составляя 7-15 мм.рт.ст. у взрослых и 3-7 мм.рт.ст горизонтальном положении [57]. Уровень внутричерепной гипертензии зависит от конкретной патологии и возраста, хотя ВЧД более 20 мм.рт.ст. требует противоотечной терапии. Лечение назначается при различных уровнях ВЧД в зависимости от патологии. Повышение ВЧД вызывает критическое уменьшение ЦПД и мозгового кровотока и может привести к вторичной ишемии мозга [112]. Исследования Cremer O.L [81] и соавт., M.Balestreri и соавт [64] показали, что высокое ВЧД приводит к неудовлетворительным исходам НМК при опухолях головного мозга, если период внутричерепной гипертензии длительный [64,81,83]. Повышенное ВЧД может также вызывать дислокацию структур мозга, приводя к его структурным повреждениям вплоть до вклинения в естественные отверстия черепа с последующим сдавлением ствола мозга, вызывая брадикардию и гипертензию, а при отсутствии коррекции ̶ к угнетению дыхания и смерти. Было предложено множество различных методов контроля ВЧД, но в клинической практике широкое распространение получило измерение внутрижелудочкового и интрапаренхиматозного давления [89,96]. 29 Постепенно декомпенсация развивается при длительно растущих доброкачественных опухолях, расположенных вдали от путей оттока ликвора. Внезапное расстройство уровня сознания может быть вызвано разнообразными причинами: кровоизлиянием в опухоль или перифокальную зону, вторичными ишемическими расстройствами, гидроцефалией, первичным поражением жизненно окклюзионной важных структур. Нарушение уровня сознания объясняется вторичной компрессией ствола головного мозга и, очень редко, непосредственным вовлечением ретикулярной активирующей системы в опухолевый процесс [195]. ВЧД обычно мониторируется интрапаренхиматозным интравентрикулярным микросенсором. катетером Вентрикулярные или катетеры, использующиеся для измерения ВЧД, являются «золотым» стандартом. Такая техника позволяет не только оценивать ВЧД, но также обладает важной терапевтической функцией — это дренирование и, если надо, санация ликвора. Хотя, в известной степени, имплантация вентрикулярного катетера достаточно затруднительна при узких желудочках на фоне массивного отека головного мозга. Также известен риск катетер-ассоциированных вентрикулитов при продленном стоянии катетера в полости желудочка [147]. Интраоперационное исследование ВЧД и других параметров церебральной гемодинамики редко используется в нейрохирургической практике, если только не является частью клинических исследований. Хотя такой метод диагностики представляется интересным с точки зрения оценки ВЧД и определения оперативного оптимальных вмешательства. мероприятий Имплантируя на датчик, каждом этапе анестезиолог и нейрохирург могут еще до этапа краниотомии объективно оценить ВЧД. Внутричерепная гипертензия для начала может быть скорректирована только лишь положением и поднятием головного конца операционного стола, таким образом облегчая венозный отток от головного мозга перемещением ликвора в спинальное пространство, что отображается на мониторе ВЧД. Если эта мера не приносит успеха, то применяют более агрессивные мероприятия. Это 30 гипервентиляция, введение маннитола, которые быстро нормализуют ВЧД. Поскольку некупированная внутричерепная гипертензия (ВЧГ) на этапе хирургического доступа может значительно нарастать, что связано преимущественно с действиями хирурга [158]. Любые мероприятия, начиная с поднятия головного конца и заканчивая вентрикулостомией, могут быть использованы до этапа краниотомии. Несмотря на явную помощь в интраоперационном пособии, периоперативный мониторинг ВЧД нечасто используется в наши дни. Иногда это связано с дороговизной процедуры, а иногда со сложившимися в клинике традициями. А в действительности после вскрытия ТМО нейрохирург отмечает выраженное пролабирование мозга. Указанная ситуация говорит о том, что ВЧГ персистирует, поэтому нужна более агрессивная терапия отека. Необходима дифференцированная тактика при определении необходимости мониторинга ВЧД, показания к которому обсуждались выше. Значительный масс ̶ эффект, тяжелое состояние больного и другие критерии ВЧГ, обосновывают необходимость в использовании ВЧД датчиков, что, в свою очередь, предостерегает хирурга и анестезиолога от экстренных ситуаций, связанных с отеком, пролапсом и ущемлением мозга в трепанационный дефект [103]. Интраоперационный мониторинг ВЧД является информативным подспорьем в лечении внутричерепных опухолей, сопровождающихся выраженной внутричерепной гипертензией. Динамика ВЧД оценивается до интра ̶ и послеоперационно. Каждый из этапов операции коррелирует с уменьшением ВЧД. При супратенториальной локализации краниэктомия способствует умеренному снижению ВЧД с 25-35 до 17-20 мм.рт.ст. Вскрытие ТМО, как правило, нормализует ВЧД даже при наличии опухоли. Последующая резекция опухоли приводит к снижению ВЧД до нормальных значений, 5-7 мм.рт.ст. на этапе гемостаза [18]. При субтенториальной локализации опухолевого процесса, как, правило, при имплантации паренхиматозного датчика давления регистрировалась значительная 31 внутричерепная гипертензия - до 30-35 мм.рт.ст., пункция бокового желудочка с выведением ликвора в течение нескольких секунд обеспечивала нормализацию ВЧД, что делало последующие этапы оперативного вмешательства менее травматичными [18]. Мониторинг ВЧД, как правило, показан пациентам с большими внутричерепными опухолями, включая метастазы, сопровождающиеся значительным масс-эффектом, гидроцефалией. Нередко кистозные опухоли могут вызывать значительное объемное воздействие, вызывая клиническое ухудшение, что подтверждается данными нейровизуализации. Проградиентное нарастание угнетения сознания, дислокации и вклинения могут развиться как на фоне обструкции ликворопроводящих путей, так и вследствие кровоизлияния. Естественно, такая ситуация диктует экстренные показания к наружной и внутренней декомпрессии [21]. До появления инвазивного мониторинга ВЧД, как правило, пациентам с объемными внутричерепными процессами для снижения интраоперационного отека устанавливали люмбальный дренаж, что не является безопасным. В настоящее время, уже до трепанации, возможна не только верификация ВЧГ, но и ее лечение. В арсенале анестезиолога есть достаточно средств для борьбы с отеком. Если верифицируется ВЧГ, которую в большинстве случаев можно предвидеть уже на дооперационном этапе, прогностически можно предположить возможные сценарии течения послеоперационного периода. По данным Rasmussen с соавторами (2004), при ВЧД более 26мм рт.ст. отек головного мозга в послеоперационном периоде развивается у 95% больных [169]. Во время хирургических вмешательств при опухолях субтенториальной локализации классическая вентрикулостомия способствует нормализации ВЧД и декомпрессии желудочковой системы. Уже на этом этапе проводится профилактика стволово-дислокационных расстройств. При мониторинге ВЧД, например в условиях опухоли ЗЧЯ, сопровождающейся окклюзионной гидроцефалией и ВЧГ, ВЧД после вентрикулопункции в течение 10-15 сек. 32 снижается до нормальных значений, что зачастую наблюдается в практике. Как правило, вентрикулопункция уже способствует проведению дальнейшего вмешательства в условиях внутричерепной нормотензии. Таким образом, несмотря на большое количество публикаций, ряд принципиальных вопросов, связанных с мониторингом ВЧД у больных с внутричерепными кровоизлияниями опухолевого генеза, не решены. Не определены показания для мониторинга ВЧД, частота и характер осложнений различных методов измерения ВЧД, исходы заболевания у больных с НМК при опухолях головного мозга при проведении ВЧД ̶ ориентированной терапии, тактика хирургического лечения синдрома внутричерепной гипертензии при проведении мониторинга ВЧД. 1.7. Профилактика и лечение нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга Основной целью интенсивной терапии НМК при опухолях головного мозга является повреждений стратегии с профилактика и использованием сохранения лечение вторичных многоаспектной церебральной перфузии ишемических нейропротективной для обеспечения метаболических потребностей мозга кислородом и глюкозой [7,61]. Повышение внутричерепного давления является основной причиной вторичного мозгового повреждения, а его степень и продолжительность ассоциируются с исходами НМК при опухолях головного мозга [145]. Большое количество пациентов, поступающих в стационар по экстренным показаниям, находится крайне тяжелом состоянии с малоинформативные анамнезом, всё это затрудняет диагностику заболевания, и в этом случае особый акцент уделяется клиническим проявлением болезни. Неэффективность медикаментозной терапии, прогрессирующее нарастающее ухудшение состояния больного, углубление уровня сознания 33 заставляют пересмотреть тактику лечения. У пациентов с отеком головного мозга и объемными внутричерепными процессами, в случае отсутствия эффекта от противоотечной терапии, единственным способом лечения может быть наружная и внутренняя декомпрессия, направленные на предотвращение транстенториального вклинения [133,175]. Существующая гипотеза декомпрессивной хирургии заключается в способности прерывать цепь реакций нарастающего отека головного мозга с ишемией неповрежденной паренхимы мозга [100]. Декомпрессивная хирургия также может увеличивать ЦПД, оптимизировать перфузию головного мозга позволяя функционально скомпрометированной, но живой мозговой ткани восстановиться [170]. Критерии отбора кандидатов на краниэктомию включают в себя состояние больного и время хирургического вмешательства. Краниэктомия наиболее часто выполняется в ситуациях, когда имеется односторонняя или фокальная патология. Хирургическое вмешательство включает резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа диаметром не менее 12 см, дуротомию и дуропластику [87,174]. По данным Бетспик, минимальная адекватная декомпрессия имеет следующие границы: передняя граница (лобная) — срединная линия зрачка, задняя граница — приблизительно 4 см кзади от наружного слухового прохода, верхняя граница до уровня верхнего сагиттального синуса, нижняя граница -до уровня средней черепной ямки; дополняя трепанацию крестообразным или дугообразным вскрытием твердой мозговой оболочки по периферии всей зоны костного дефекта [188]. В сроки около 3-х месяцев (от 1,5 до 6 месяцев), когда пациенты восстанавливаются и разрешается отек головного мозга, может быть выполнена краниопластика как ауто, так и алломатериалами. Проводится герметичная декомпрессивная пластика твердой мозговой оболочки. Приведенные осложнения декомпрессивных вмешательств включают гидроцефалию, субдуральную гидрому, геморрагическую трансформацию [58]. Вне зависимости от вида выбранной декомпрессивной 34 операции все же сохраняется вопрос об использовании декомпрессии у пациентов с рефрактерной внутричерепной гипертензией. Доказано, что декомпрессивное вмешательство снижает ВЧД. С другой стороны, влияние подобной хирургии на исходы пациентов отличаются [132,153,190]. Несмотря на существующее разногласие в литературе, декомпрессивная гемикраниэктомия и бифронтальная краниэктомия остаются единственным шансом для пациентов, находящихся в крайне тяжелом, коматозном состоянии, именно как возможная жизнеспасающая процедура [173,187]. Как видно из вышеприведенного обзора литературы, данные по НМК при опухолях головного мозга малоинформативны, разрознены и нередко противоречивы. Это обусловлено многогранностью и сложностью проблемы, необходимостью мультидисциплинарного подхода к ее решению. Подытоживая данные литературы, становится ясной необходимость и актуальность определения тактики и техники хирургических вмешательств у больных с НМК при внутричерепных опухолях. Порой экстренное вмешательство нужно рассматривать как жизнеспасающую операцию. Подбор пациентов на тот или иной вид хирургии может определить функциональной исход у этой тяжёлой категории. 35 ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 2.1. Общая характеристика материала В исследование включено 100 пациентов с нарушением мозгового кровообращения на фоне опухолей головного мозга. Больные проходили обследование и лечение в нейрохирургическом отделении ГКБ имени С.П. Боткина г. Москвы за период с 2007 по 2012 гг. В исследовании проведен – ретро ̶ и проспективный анализ пациентов с НМК при опухолях головного мозга. Все больные опухоли головного мозга имеют различную гистологическую структуру (табл.1). Таблица № 1. Распределение больных с НМК при опухолях головного мозга по морфологии (n=100) Табл.1. Гистологический тип Проспективный Нейроэпителиальные 25 Менингиомы 8 Аденомы гипофиза 4 Mts 5 НевриномыVIII нерва 3 Краниофарингиомы 1 Всего 46 Ретроспективные 33 10 7 1 3 54 Итого 58 18 4 12 4 4 100 Выполнен дифференцированный подход к выбору хирургического метода лечения у больных с НМК при опухолях головного мозга. Возраст пациентов варьировал от 20 до 70 лет. Мужчин – 48 (48%), женщин – 52 (52%). Средний возраст составило 51,47±13,15. Соотношение мужчин и женщин 1:1,08 (табл. 2). 36 Распределение больных в зависимости от пола и возраста Табл.2. 60 и 26-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет выше Всего Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Женщин лет 2 28,6 9 53 9 53 17 51,5 15 57,7 52 52 Мужчин Пол 5 71,4 8 47 8 47 16 48,5 11 42,3 48 48 Всего 7 100 17 100 17 100 33 100 26 100 100 100 Все пациенты разделены на две группы в зависимости от вида НМК: I группе 40 больных с НМК по геморрагическому типу при ОГМ, II группе 60 больных с НМК по ишемическому типу (рис.1). 40 60 Геморрагическое НМК Ишемическое НМК(перифокальной отек) Рис.1. Распределение больных по группам в зависимости от характера нарушения мозгового кровообращения (n=100). 37 Из них кровоизлияния в опухоли головного мозга составляют 40 случаев (мужчины-17, 52,52±12,79). 60 женщины- случаев НМК средний 23, по возраст ишемическому составило типу на фоне перифокального отека (мужчины- 31, женщины- 29, средний возраст составило 50,77±13,45). 2.2. Методы исследования 2.2.1. Клинико-неврологический осмотр Всем пациентам при поступлении и ежедневно в динамике проводили неврологический осмотр, определение степени угнетения уровня бодрствования по шкале комы Глазго (ШКГ) [Teasdale G., Jennett В., 1974] и отечественной классификации нарушений сознания [А.Н. Коновалов, 1998]. Согласно ШКГ производили оценку трех показателей – речевой продукции, реакции на боль и открывание глаз. Их сумма определяла глубину угнетения сознания. 1.Реакция открывания глаз: • самостоятельное открывание глаз - 4 балла, • открывание глаз в ответ на обращение к больному или шум- 3 балла, • открывание глаз в ответ на болевой раздражитель- 2 балла, • открывание глаз отсутствует- 1 балл. 2.Речевая (вербальная) реакция на простые вопросы: • ответ правильный, ориентированный - 5 баллов, • ответ неясный - 4 балла, • отсутствие связанной речи, произнесение отдельных слов - 3 балла, • произнесение отдельных звуков - 2 балла, • ответ отсутствует - 1 балл. 3.Двигательные реакции: • выполнение больным простого приказа (показать язык, открыть глаза, согнуть руку и т.д.) ̶ 6 баллов, 38 защитная реакция на болевой раздражитель - 5 баллов, • недифференцированная реакция на болевой раздражитель - 4 балла, • сгибательные реакции на болевой раздражитель («декортикация») - 3 балла, • разгибательные реакции на болевой раздражитель («децеребрация») – 2 балла, • Реакции на болевой раздражитель отсутствуют - 1 балл. По отечественной классификации нарушений сознания 13-14 баллам по ШКГ соответствует умеренное оглушение, 11-12 баллам - глубокое оглушение, 9-10 баллам - сопор, 6-8 баллам - умеренная кома, 4-5 баллам глубокая кома, 3 баллам - атоническая кома. При распределении по гистологическим типам опухолей головного мозга, использовалась разработанная ВОЗ в 2000 г. и принятая в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко рабочая классификация опухолей нервной системы. Учитывались типы развертывания клинической картины, давность возникновения симптомов по классификации А.П. Ромоданова и Н.П. Гука, 1961. Определение стадии развития (фазность) проводилось по классификации А.И. Арутюнова (1952): 1. фаза компенсации - отсутствие клинических симптомов нарушения функций мозга; 2. фаза субкомпенсации - скоропреходящие симптомы внутричерепной гипертензии; 3. фаза декомпенсации - период развития четких общемозговых симптомов. Состояние пациентов до операции и на момент выписки также было оценено с использованием шкалы Karnofsky Performance Index, учитывающей социальные возможности нейроонкологических больных: 100 ̶ практически здоров, нет жалоб; 90 ̶ нормальная активность, минимальные симптомы; 80 ̶ нормальная активность с усилием, четкие симптомы; 70 ̶ ухаживает за собой, не может работать; 60 ̶ непостоянно требует помощи; 39 50 ̶ нуждается в посторонней помощи; 40 ̶ инвалид, нуждается в специализированной помощи и уходе; 30 ̶ глубокая инвалидность, госпитальный больной; 20 ̶ требует поддерживающих жизнь мероприятий; 10 ̶ умирающий больной. Данная классификация помогает более детально оценить динамику социальной адаптации пациента. Четко проведена граница между категориями. Классификация универсальна и проста в применении, не зависимо от возраста, диагноза и лечения. Она удобна для оценки эффективности проведенного лечения и последующей социальной адаптации. Исходы заболевания у обследованных больных оценивали по шкале исходов Глазго [Jennet В., Bond М., 1975]. Выделены благоприятные исходы - 4 и 5, и неблагоприятные -1, 2 и 3: 1- смерть больного от неврологических причин 2- вегетативное состояние; 3- восстановление с выраженным неврологическим дефицитом; 4- восстановление с легким неврологическим дефицитом; 5- полное неврологическое восстановление; Значимым фактором, влияющим, на исход хирургического лечения при НМК в опухолях головного мозга является уровень угнетения сознания. В настоящее время наиболее широко применяемым показателем оценки степени угнетения сознания считается ШКГ. Как правило, угнетение уровня сознания связано с прогрессированием дислокационного синдрома и, при наличии отека и/или дополнительного объема в полости черепа (опухоль, гематома), может сопровождаться повышенным уровнем ВЧД. У пациентов с 9 и менее баллов по ШКГ с высокой степенью вероятности можно предположить наличие кровоизлияния в ОГМ и развитие в последующем отека и набухания мозга, что может потребовать выполнения ДКТЧ или гемикраниэктомии. 40 Для оценки функциональных исходов больных, перенёсших инсульт использована Шкала Ренкина (Шкала Ренкина была разработана в 1988 году). 0 – Нет симптомов. 1 – Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов болезни; пациент способен выполнять все обычные повседневные обязанности. 2 – Легкое нарушение жизнедеятельности; пациент неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи. 3 – Умеренное нарушение жизнедеятельности; потребность в некоторой помощи, но ходит самостоятельно. 4 – Выраженное нарушение жизнедеятельности; неспособен ходить без посторонней помощи, справляться со своими физическими потребностями без посторонней 5 – Грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, недержание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала. 6 – Смерть пациента. Изучена динамика общемозговых и очаговых симптомов. Симптомы прослежены по временному параметру отдельно для каждого гистологического типа опухоли. Оценка динамики неврологического статуса осуществлялась до операции и на 1, 3, 5, 7, 14 сутки после операции. Временные параметры кровообращения Двигательные в определены течение нарушения с острого оценены учетом фазности нарушения послеоперационного по стандартной, периода. принятой в нейрохирургии, бальной классификации степени двигательных расстройств (Скоромец А.А., 1996). 41 2.2.2. Нейровизуализационная диагностика НМК при внутричерепных опухолях Компьютерная томография головного мозга Рентгеновская КТ головного мозга – один из наиболее информативных инструментальных методов исследования. Исследование осуществляли на спиральных компьютерных томографах на аппаратах "СТ-МАХ", двухсрезовом КТ «Hi-Speed Dual», 16-срезовом КТ – «Light-Speed» (Дженерал Электрик, США). Компьютерная томография (КТ) является одним из наиболее используемых в настоящее время скрининговых методов диагностики опухолей головного мозга. Изменение плотности мозгового вещества при наличии патологических очагов позволяет идентифицировать опухоль на компьютерных томограммах. Обычно нативное КТ – исследование позволяет выявить отек и исключить послеоперационную гематому. Индикаторами послеоперационного отека являются следующие критерии; – сглаженность борозд; – малые размеры боковых желудочков; – дислокационные проявления ; – гиподенсивность; – размытость границ серого и белого вещества; – компрессия базальных околостволовых цистерн. Кроме этого КТ позволяет определить размеры, контуры и внутреннюю структуру образования. При необходимости обычное КТ – исследование дополнялось исследованием с контрастным усилением, что позволяло дифференцировать опухолевую и неопухолевую природу образования и косвенно оценивать степень ее кровоснабжения (по интенсивности накопления контрастного вещества). КТ головного мозга при поступлении в стационаре проводили у 74% пациентов. Всем пациентам было проведено КТ головного мозга на основании клинической симптоматики и на 1 сутки после оперативного вмешательства, с последующим контролем на 4–5 сутки. 42 Оценивали объем очагов низкой и высокой плотности, размеры желудочков мозга, наличие смещения срединных структур головного мозга, состояние цистерн основания мозга. При выборе способа трепанации черепа существенную помощь оказывают данные, полученные при нейровизуализации. СКТ-ангиография СКТ–ангиография позволяет определить васкуляризацию опухолевой ткани, расположение крупных сосудов и их взаимоотношение с опухолью. Полученные данные помогают при планировании оперативного вмешательства. Во время исследования применяли методику контрастного «усиления» компьютерной томография. СКТ – ангиографию проводили у 5% пациентов. Магнитно - резонансная томография (МРТ) головного мозга Магнитно-резонансная томография (МРТ) – наиболее информативный метод визуализации новообразований головного мозга. МРТ выполняли на томографе фирмы "General Electric", резистивный магнит которого имеет напряженность поля 1,5 Тл. Возможности томографа позволяют получать срезы в 3-х взаимноперпендикулярных плоскостях. Выбор проекции, число и шаг срезов, диагностической программы задачей. исследования С целью определялись повышения клинико- информативности исследования использовалось контрастное «усиление». При контрастном «усилении» наблюдалось возрастание интенсивности МРТ - сигнала на Т1 взвешенных изображениях. МРТ головного мозга при поступлении в стационаре выполнена в 34% пациентов. МР – ангиография МР – ангиография позволяет определить васкуляризацию опухолевой ткани, расположение крупных сосудов ткани мозга, что имеет большое значение для планирования оперативного вмешательства. МР – ангиография 43 проводилась до операции для уточнения размеров, структуры и других особенностей роста опухолей. МР – ангиография позволяет отчетливо дифференцировать не только опухоль, но и сосуды, зрительные нервы, вещество мозга, соединительно-тканные структуры (в ряде случаев утолщенная капсула опухоли). В отдельных случаях для уточнения взаимоотношений опухоли и сосудов. Прямая ангиография применялась крайне редко и только в случаях неясной клинической картины (2 случая): для дифференциальной диагностики между опухолевыми и сосудистыми заболеваниями головного мозга. В настоящее время этот метод заменен МРТ – ангиографией, имеющим достаточную точность, неинвазивность и безопасность исследования. 2.2.3. Мониторинг ВЧД при НМК на фоне опухоли головного мозга Интраоперационный мониторинг ВЧД, как правило, показан пациентам с большими внутричерепными опухолями, включая метастазы, сопровождающиеся значительным масс– эффектом и гидроцефалией. Нередко кистозные опухоли могут оказывать значительное объемное воздействие, вызывая клиническое ухудшение, что подтверждается данными нейровизуализации. Использование мониторинга ВЧД позволяет контролировать эффективность проводимой интенсивной терапии у больных с НМК при опухолях головного мозга и своевременно применять способы хирургического лечения (декомпрессивная трепанация). Современные паренхиматозные датчики, возможно, установить непосредственно в паренхиму, при этом риск осложнений крайне мал. Церебральная гемодинамика и уровень ВЧД являются важнейшими критериями хирургического лечения внутричерепных объемных процессов. При значительной внутричерепной гипертензии доступ к базальным и глубинным структурам может быть серьезно затруднен, а любая избыточная 44 ретракция приводит к более выраженным нарушениям локального, а затем и глобального мозгового кровотока. Измерение внутричерепного давления Измерение внутричерепного давления (ВЧД) выполнен 32 больных (33,68%) из 95 оперированных. Для паренхиматозного измерения ВЧД применяли мониторы «Codman ICP Express» (США) и «Spiegelberg: BrainPressure Monitor» (Германия). Положение датчиков в веществе головного мозга визуализировали при помощи КТ головного мозга. Монитор «Spiegelberg: Вrain - Pressure Monitor» (Германия) В вещество мозга устанавливали однопросветный катетер с баллончиком. После установки катетера монитор заполнял баллончик воздухом и по степени давления ткани мозга на стенки баллончика оценивал ВЧД (Рис. 2). Рис.2. Внешний вид монитора «Spiegelberg: Brain-Pressure Monitor». Монитор «Codman ICP Express» (США) Принцип работы монитора основан на регистрации ВЧД при помощи специального датчика «Codman ICP Express». Перед установкой датчик калибровали на границе водной и воздушной среды (Рис.3). 45 Рис.3. Паренхиматозное измерение внутричерепного давления монитором «Codman ICP Express» (США): а - внешний вид монитора; б датчик для паренхиматозного измерения внутричерепного давления «Codman Micro Sensor» (США) (измеряющее устройство указано стрелкой). Оперативные вмешательства были направленны на максимальновозможное удаление опухолей с НМК. ДКТЧ а также гемикраниэктомия сочетались с установкой датчика ВЧД. В большинстве случаев операции произведены под микроскопом «OPMI Pentero» (США) (Рис.4). Рис. 4. Операционный микроскоп OPMI Pentero. 46 2.2.4. Методы гистологического и иммуногистохимического исследования Биопсийный материал направлялся на гистологическое исследование. Гистологическое исследование проводилось в отделении патоморфологии ГКБ им. С.П. Боткина. В сложных случаях препараты были консультированы в НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Для верификации опухоли в ряде наблюдений также гистологическом выполнялся исследовании иммуногистохимический оценивались степень анализ. При васкуляризации опухоли, выраженность ангиоматоза, особенности строения сосудистых стенок в опухоли. 2.3. Методы лечения НМК при опухолях головного мозга Анестезия. Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом и постоянным мониторингом ЭКГ, артериального давления, парциального давления СО2 и частоты дыхания. Также обязательным анестезиологическим пособием являлись: пункция центральной вены, открытый метод измерения артериального давления. Подход к опухоли. В большинстве случаев операции НМК при опухолях головного мозга выполнялись с использованием операционного микроскопа «OPMI Pentero». Положение больного на операционном столе завесило от локализации опухоли и оптимального к ней доступа. Положение лежа применялось при лобной, височной, птериональной, трансназальной краниотомиях; положение полусидя при затылочном, межполушарном и теменном доступах; положение сидя – при субтенториальных доступах. Радикальность операции оценивалась по данным КТ головного мозга с контрастным усилением, МРТ головного мозга, а также по интраоперационным данным. Все операции по степени радикальности выделено на 3 группы: тотальное, субтотальное и частичное удаление. 47 Методы интенсивной терапии Всем больным осуществляли стандартную интенсивную терапию. Головной конец кровати инфузионную, приподнимали на противоотечнуютерапию, комбинируя коллоидные и кристаллоидные 30-40°. Осуществляли глюкокортекостероиды, растворы. Стремились поддерживать состояние нормоволемии (ЦВД 6-12 см вод. ст.). Энтеральное питание по возможности начинали с первых суток пребывания больного в отделении интенсивной терапии из расчета 20-25 ккал на кг массы тела в сутки. Суточная потребность в белке оценивалась по данным расчета баланса азота. При необходимости профилактики инфекционных интраоперационном респираторной (цефтазидим 4 добавляли и после поддержки, г/сут, парентеральное осложнений операционном назначали всем цефтриаксон 2-4 пациентам периодах монотерапию питание. при Для в наличии цефалоспоринами г/сут) или фторхинолонами (ципрофлоксацин 0,2-0,4 г/сут). Для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (при отсутствии признаков внешнего и внутреннего кровотечения), назначали гепарин (по 15 тыс. ЕД в сутки подкожно). Вводили гиперосмолярные растворы (15% маннитол до 2 г/кг в сутки, раствор «Hyper HAES» 250 мл в сутки). Выполнялся контроль осмолярности плазмы крови. При повышении ВЧД на фоне гипертермии вводили антипиретики и применяли физические методы охлаждения. Для снижения повышенного ВЧД использовали гиперосмолярные растворы под контролем осмолярности плазмы крови. При повышении осмолярности плазмы крови более 320 моль/л введение гиперосмолярных препаратов прекращали. 48 2.4. Статистическая обработка. Статистический анализ результатов проводился с использованием программы STATISTICA 10. Выполнена статистическая оценка как количественных, так и номинальных параметров. Для количественных признаков оценки достоверности использовался непараметрический критерий Манна - Уитни (критерий ранговых сумм). Для оценки связанных совокупностей использовался непараметрический критерий – парный критерий Вилкоксона (W), при этом попарно сравнивались результаты до и после операции через определенные промежутки времени. Для номинальных признаков использовался метод дисперсионного анализа в виде оценки достоверности по двустороннему критерию Стьюдента с использованием t статистики и t распределения. Нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась при значениях р <0,05. 49 ГЛАВА 3 Особенности клинической картины и диагностики НМК при опухолях головного мозга Выявление особенностей клинического течения, изучение морфологии внутричерепных опухолей, сопровождающихся нарушениями мозгового кровообращения, а также поиск оптимальных методов диагностики и лечения в значительной мере может определить прогноз этой грозной патологии. Нарушение мозгового кровообращения проявляется как по геморрагическому, так и ишемическому типу, что приводит к нарастанию перифокального отека и дислокационного синдрома. 3.1. Особенности клинической картины кровоизлияний в опухоли головного мозга Клиническая картина заболевания складывается из неврологической симптоматики, обусловленной непосредственно самим новообразованием, и симптомов, возникших в результате кровоизлияния. Ухудшение состояния больного, вызванное геморрагией в опухоль, может быть первым ярким проявлением заболевания, наблюдаться на фоне прогредиентно текущего опухолевого процесса или быть его финалом. Течение самих кровоизлияний различно: в одних случаях они имеют инсультоподобный (апоплектиформный, острый) тип, в других случаяхподострый или латентный. Нередко кровоизлияния имеют повторный (рецидивный) характер. Наибольшее внимание, особенно на догоспитальном этапе, привлекает инсультоподобный тип течения геморрагий. Он вызывает значительные диагностические трудности с точки зрения дифференциального диагноза, если является первым проявлением «бессимптомно» текущего заболевания. 50 У людей пожилого возраста его нередко принимают за острое нарушение мозгового кровообращения вследствие атеросклероза церебральных сосудов и гипертонической болезни. Наиболее частые случаи ошибок бывают при злокачественных новообразованиях полушарий головного мозга, локализующихся на отдалении от сенсомоторной области (в теменно затылочных или премоторных отделах), при которых двигательные и чувствительные нарушения развиваются внезапно во время кровоизлияния в опухоль. В ходе заболевания, особенно при рецидивировании подострых или латентно протекающих кровоизлияний, иногда на первый план в клинической картине выступают неврологические выпадения, обусловленные, прежде всего, перенесенными кровоизлияниями и их последствиями, в то время как очаговая симптоматика, вызванная непосредственно объемным образованием продолжает оставаться нераспознанной. Нередко бывает, что диагноз устанавливается только при аутопсии. Важное значение имеет также массивность геморрагии, от которой зависит во многом не только разрыв капсулы опухоли, но и прорыв крови в мозговые структуры в случае безкапсульного новообразования, выраженность перифокального отека, скорость и тяжесть развития нарушений ликворо-, гемодинамики, дислокационный синдром. Клиническую опухолевого картину и происхождения течение связывают внутримозговых также с геморрагий особенностями патоморфологии опухоли и возрастом пациентов. Все пациенты были разделены по тяжести общего состояния на две категории: крайне тяжелые пациенты 8 (20 %) в декомпенсированном состоянии, у которых имелось нарушение дыхания и сердечной деятельности на фоне дислокационного процесса; и тяжелые пациенты 32 (80%), куда относили больных в субкомпенсированном состоянии со стабильными витальными функциями. Клиническое течение внутриопухолевых геморрагий имело различный характер. Большинство кровоизлияний в опухоли протекало 51 инсультоподобно 31(77,5%), в 6(15 %) - подостро. Латентное течение наблюдалось реже в 7,5 % случаев (3 пациента). Инсультоподобное течение кровоизлияния было более типично для новообразований с высокой степенью злокачественности, в частности для опухолей нейроэпителиального происхождения. Инсультоподобное течение кровоизлияний во внутричерепные опухоли характеризовалось развитием гипертензионно-дислокационного синдрома, при котором отмечалось угнетение сознания вплоть до комы, парез взора вверх, нарастание двусторонней пирамидной недостаточности, артериальная гипертензия, брадикардия на фоне диэнцефальных нарушений. При подостром течении внутриопухолевых кровоизлияний отмечалось нарастание общемозговой, очаговой и диэнцефальной симптоматики без развития дислокационного синдрома. Этот тип течения чаще встречался при опухолях гипофиза, некоторых нейроэпителиальных и вторичных новообразованиях головного мозга. Латентное кровоизлияние в опухоль обнаруживалось только по данным KT, MPT, а также во время оперативного вмешательства и на момент выявления имело различную давность. Такой тип клинического течения кровоизлияния более характерен для доброкачественных внутричерепных опухолей краниофарингиом (1 наблюдение), неврином VIII нерва (2 наблюдение) и не встречалось при метастатических новообразованиях. Данная особенность объясняется медленным ростом опухоли, а также плотностью капсулы (в случае ее наличия), которая препятствует увеличению объема новообразования при кровоизлиянии в ее паренхиму. В рисунок 5 представлено распределение кровоизлияний в ОГМ по гистологической структуре. 52 2 1 5 Нейроэпителиальные Менингиомы 3 Аденомы гипофиза 2 27 Mts НевриномыVIII нерва Краниофарингиомы Рис.5. Распределение кровоизлияний в ОГМ гистологической структуре. 3.2. Особенности инструментальных методов диагностики кровоизлияний в опухоли головного мозга В диагностике кровоизлияний в опухоли головного мозга методом выбора в ургентной ситуации является КТ головного мозга. По КТ данным определяли наличие опухолевого процесса с кровоизлиянием, его объём, взаимоотношение с мозговыми структурами, наличие гидроцефалии и субарахноидального кровоизлияния, а также отека мозгового вещества и дислокационные изменения табл.3., (рис.6). Рис. 6. КТ-головного мозга, глиобластома левой задне ̶ теменной локализации, осложнившаяся внутриопухолевым кровоизлиянием: а – гематома, б – перифокальный отек, в ̶ дислокации срединных структур, г – опухоль. 53 Распределение пациентов по КТ данные: кровоизлияние, дислокация, локализация (n ̶ 40) Табл.3. Дислокация Кровоизлияние в опухоль Локализация срединных структур До 5 мм Больше 5 мм 15 Правой Левой гемисферы гемисферы 7 10 Мужчины 17 (42,50%) 2 Женщины 23 (57,50%) 4 19 9 14 40 (100%) 6 34 16 24 Всего МРТ более чувствительна и информативна при оценке опухолевой патологии, особенно при субтенториальной локализации процесса. Однако, такая диагностика не всегда оправдана в экстренной ситуации, особенно у тяжелых больных. Цель исследования оценить объем опухоли, ее локализацию, наличие перифокального отека, смещение срединных структур, компрессию базальных парастволовых цистерн, наличие геморрагии, ассоциированной кисты. МРТ-исследование дополняет КТ головного мозга, которое наиболее информативно при диагностике кровоизлияний в опухоли глубинной локализации, невриномы VIII нерва, аденомы гипофиза, злокачественных опухолей (рис.7). Рис.7. МРТ-головного мозга. Опухоль хиазмально - селлярной локализации с эндосупраселлярным ростом (аденома гипофиза) с кровоизлиянием. а- опухоль, б - кровоизлияние. 54 Информативность метода исследования увеличивается при применении контрастного усиления. Использование КТ ̶ ангиографии и МР-ангиографии позволяет оценить церебральную сосудистую систему, а также иногда определить и собственную сосудистую сеть опухоли, отношение ее к магистральным сосудам головного мозга, явления вазоспазма и его выраженность (рис.8). Рис.8. МРТ-ангиография внутримозговой опухоли левой лобной доли головного мозга, осложнившейся кровоизлиянием. Четко прослеживаются сосуды, кровоснабжающие опухоль: а ̶ опухоль, б ̶ сосуды опухоли, c ̶ кровоизлияния в опухоли. 1- ПМА, 2- СМА, 3- ЗМА, 4-ВСА. 3.3. Клинико-диагностические особенности кровоизлияний в опухоли головного мозга в зависимости от её гистологической структуры Гистологическое исследование опухолей головного мозга, осложнившихся кровоизлияниями, выявили наличие грубых изменений морфологической структуры сосудов, что при определенных гемодинамических условиях могло быть причиной развития геморрагий. 3.3.1. Кровоизлияния в нейроэпителиальные опухоли (морфологические аспекты) В нашем материале нейроэпителиальные опухоли были диагностированы у 27 пациентов (67,5 %) от общего количества больных с кровоизлияниями в опухоль головного мозга. 55 В таблице 4 представлено распределение больных по возрасту и полу с кровоизлияниями в нейроэпителиальные ОГМ. Распределение больных по возрасту и полу с кровоизлияниями в нейроэпителиальные ОГМ (n ̶ 27) Табл.4. Возраст больных Мужчины (n) % Женщины (n) % менее 20 лет 2 (12,5%) - 21-30 лет 1 (6,25%) 2 (18,18%) 31 - 40 лет 1 (6,25%) 2 (18,18%) 41-50 лет 3 (18,75%) 1 (9,09 %) 51-60 лет 4 (25,0%) 2 (18,18%) Более 60 5 (31,25%) 4 (36,37%) Всего 16 (100%) 11 (100%) Кровоизлияния наиболее часто развивались у больных старше 60 лет (33,33 %), в возрастной группе от 51 года до 60 лет (22,22%). Рис.9. КТ-головного мозга с контрастным усилением (разные больных) . Кровоизлияния в ОГМ нейроэпительального ряда, при которых было показано удаление опухоли с гематомой: а,б-пилоидная астроцитома с кровоизлиянием; в- глиобластома. Здесь также имеется дислокация срединных структур головного мозга 56 Морфологические методики изучения опухолей с кровоизлияниями в нейроэпителиальные ОГМ включают гистологическое и гистохимическое исследования, при морфологической которых структуры были выявлены сосудов, что грубые при изменения определенных гемодинамических условиях являлись причиной развития геморрагии. Строма доброкачественных новообразований (астроцитомы) кровоснабжалась сосудами мелкого и среднего калибра, располагавшимися изолированно или небольшими группами с формированием сосудистых конгломератов. В астроцитарных глиомах имели место различные нарушения кровообращения: тромбоз различной степени давности в единичных или нескольких сосудах, паренхиматозные кровоизлияния, склероз, гиалиноз или некроз сосудистой стенки с деформацией просвета. В зоне, где сосуды полностью выключены из кровообращения, опухолевая ткань уплотнена и похожа на глиальный рубец. Кровоизлияния в астроцитомы имели множественный мелкоочаговый и преимущественно периваскулярный характер. В участках с поврежденной базальной мембраной, но с сохранной сосудистой стенкой, часто можно обнаружить диапедезные кровоизлияния. При злокачественных новообразованиях в зонах кровоизлияний отмечался выраженный ангиоматоз, располагавшийся ближе к периферии опухоли. Часть сосудов были с облитерированным просветом, часть с расширенным с тонкой фиброзно-измененной либо некротизированной стенкой (рис.10). Кровоснабжение новообразования осуществлялось, как правило, за счет, крупных артерий, калибр которых был в два раза больше, чем в рядом расположенном белом веществе головного мозга. 57 Рис. 10. Пациент И., 60 лет (И/Б 18468). Кровоизлияние в глиобластому: акровоизлияние в паренхиму опухоли, б - некротические изменения стенок сосудов. Окраска гематоксилином и эозином, ув. Х 400. 3.3.2. Кровоизлияния в аденомы гипофиза (морфологические аспекты) Аденомы гипофиза составили всего 3 наблюдения, (7,5%) от общего количества наблюдений с кровоизлияниями в опухоли головного мозга. Несмотря механизмы, на обсуждающийся большинство разнообразные исследователей сходятся патогенетические во мнении, что морфологическим субстратом питуитарной апоплексии является некроз опухолевой ткани со вторичной геморрагией. Первичную геморрагию чрезвычайно васкуляризированной опухолевой ткани так же не исключают, хотя это может противоречить анатомическим находкам (Рис.11,12). Часто кровоизлияние в аденому гипофиза является первой манифестацией опухолевого процесса и больные не подозревают о наличии у них опухоли в момент приступа. Распространение опухоли супраселлярно приводит к сдавлению зрительных путей и промежуточного мозга, возникает снижение остроты зрения и дефекты полей зрения, дисрегуляция жизненно важных функций организма, нарушение сознания. Следует отметить, что при переднем или заднем расположении хиазмы типичного хиазмального синдрома может и не быть. Иногда клинически трудно различить гипоталамическую дисфункцию 58 и гипопитуитаризм, поскольку они могут ассоциироваться с нарушением сознания и кардиоваскулярным коллапсом. Рис. 11.На МРТ головного мозга(T1), выполненных через 2 недели (а, б) и 3 недели (с) после кровоизлияния визуализируется объемное образование эндосупраселлярной локализации с высокоинтенсивным сигналом, соответствующим подострому кровоизлиянию. Рис.12. Пациент А.,51 лет (И/Б 15753).МРТ-головного мозга. Кровоизлияние в аденому гипофиза головного мозга; а - опухоль, б кровоизлияние. Морфологически аденомы гипофиза представляют собой опухоли с высокой васкуляризацией и большим количеством сосудов капиллярного типа, пронизывающих строму опухоли. Аденомы гипофиза с кровоизлияниями были представлены, как правило, преимущественно 59 некротизированной тканью опухоли, в которой можно было различить контуры опухолевых клеток, фокально содержащих бледные ядра или с полным отсутствием ядер (Рис .13). В толще сохранной капсулы встречались единичные крупные артерии мышечного типа. Капсула обычно образована грубыми коллагеновыми волокнами, в которых гистохимическими методами выявлялись дистрофические изменения: очаги мукоидного набухания, гомогенизация волокон. Капсула была деформирована посредством отечных явлений и расслаивающими интракапсулярными кровоизлияниями разной степени давности. Рис. 13. ПациентА.,51 лет.(И/Б 15753). Кровоизлияние в аденому гипофиза: а-васкуляризация ткани опухоли: видны множественные сосуды капиллярного типа пронизывающие паренхиму опухоли. Ув. Х 400, бнекротизированная опухолевая ткань с четкой границей с сохранной опухолью; Ув. Х400, в- кровоизлияние в паренхиму аденомы гипофиза. Ув. Х 200. Окраска гаматоксилином и эозином. 3.3.3. Кровоизлияния в менингиомы. (морфологические аспекты) Кровоизлияния в менингиомы головного мозга встречаются достаточно редко, 2 пациента с этой патологией, что составило 5% от общего количества 60 больных с кровоизлияниями в опухоль головного мозга. При этом и в том, и в другом случае, спонтанное кровоизлияние в опухоль протекало подостро, и было выявлено во время оперативного вмешательства (Рис.14). Рис. 14. КТ-головного мозга до операции (а). Интраоперационное фото (б). – Макропрепарат (в). Постепенное увеличение интракапсулярного объема, вызванное кровоизлиянием в опухоль (Рис.15,16). Рис.15. Пациент Б, 76 лет (И/Б 34906). МРТ головного мозга. Визуализируется кровоизлияние в менингиому левой височной области. а -опухоль, б, в – кровоизлияние. Рис. 16. Пациент Б,58 лет (И/Б 7828). КТ-головного мозга. Кровоизлияния в менингиому головного мозга; а - опухоль, б - кровоизлияние, в - IV желудочек. 61 В морфологической картине кровоизлияний в менингиому характерно обилие сосудов мелкого калибра беспорядочно расположенных в паренхиме опухоли. Можно обнаружить крупные одиночные артерии с хорошо развитой сосудистой стенкой. В менингиомах сосуды с более дифференцированной сосудистой стенкой, чем в глиальных опухолях и невриномах. Кровоизлияния в основном были обнаружены субкапсулярно в зонах ангиоматоза. В фибробластической менингиоме с хорошо представленной соединительнотканной стромой очаги геморрагий были обнаружены на границе различающихся по плотности участков опухоли, с зоной роста, не содержащей грубых коллагеновых прослоек и в основном представленной клеточным компонентом. В анапластической менингиоме в зонах кровоизлияний были выявлены грубые структурные изменения стенок сосудов, выявлялись очаговые ангионекрозы и тромбозы. Вокруг старых кровоизлияний отмечалось разрастание грануляционной ткани с формированием беспорядочно расположенных мелких сосудов, просвет которых сливался между собой с образованием сосудистых полостей (Рис. 17). Здесь же в грануляционной ткани выявлялись повторные, более свежие, кровоизлияния. Рис.17. Пациент Б,58 лет (И/Б 7828). Менингиома анапластическая. Зияющие сосудистые ходы, выстланные эндотелием. Эластический каркас в них полностью отсутствует(а). Тромбированные сосуды с гемосидерином (б) Окраска гематоксилином и эозином, ув. Х 200. 62 3.3.4. Кровоизлияния в невриномы VIII нерва. (морфологические аспекты) Невриномы вестибуло-кохлеарного новообразований головного мозга, нерва относятся растущих к числу экстрацеребрально. Диагностировано 2 случая невриномы VII нерва, что составило 5% от общего количества больных с кровоизлияниями в опухоль головного мозга. Наиболее характерными для кровоизлияний в невриномы VIII нерва оказалось латентное течение заболевания, длительный анамнез заболевания, доброкачественный рост и наличие капсулы (Рис.18,19). Рис.18. Интраоперационный вид: кровоизлияния в невриному головного мозга. Для макроскопической картины невриномы с кровоизлиянием было характерно наличие плотного, ограниченного узла округлой, овальной или неправильной формы. Поверхность узла неровная, бугристая. Невринома покрыта соединительнотканной капсулой. Ткань опухоли на разрезе бледносерая, с участками, имеющими жёлтый, ржавый оттенок за счёт жировых отложений, либо буро-коричневый цвет (следы старых кровоизлияний). Окраска ткани может меняться в зависимости от условий кровоснабжения 63 опухоли; при венозном застое она приобретает синюшный оттенок. В ткани опухоли часто встречались кисты различных размеров, заполненные бурокоричневой жидкостью. Отмечались явления кистозного перерождения опухоли в различных участках опухоли Рис. 19. Больной Д, 58 лет. (И/Б 11907). На МРТ-головного мозга объемное образование мосто-мозжечкового угла справа (шваннома) с признаками кровоизлияния; а – опухоль, б – кистозное перерождение, в – кровоизлияние. Микроскопическое строение опухоли было различным в зависимости от интенсивности дистрофических процессов и нарушений кровообращения. Следы нарушений кровообращения проявлялись в отложениях гемосидерина. Всё это создавало пёструю гистологическую картину. Количество сосудов в ткани опухоли значительно колебалось в различных участках опухоли : от отдельно лежащих с широким просветом и истонченной стенкой сосудистых полостей, до конгломератов плотно прилежащих друг к другу уродливо сформированных сосудов, окруженных кровоизлияниями (Рис.20). Встречались обширные поля фиброза. 64 Рис. 20. Пациент Д.,58 лет (И/Б 11907). Кровоизлияние в невриному: опухоль типичного строения с очагом кровоизлияния и отложениями глыбок гемосидерина (а). Конгломерат сосудов с уродливо сформированными стенками, окруженный зоной кровоизлияния (б). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. Х 200. 3.3.5. Кровоизлияния в метастазы головного мозга (морфологические аспекты) Метастазы в головной мозг составили 5 случаев, что составило 12,5% от всех наблюдений с кровоизлияниями в опухоль. В вещество головного мозга может метастазировать рак любой локализации. Наиболее часто встречаются метастазы новообразований легких, рака молочной железы и редко меланомы. Метастазы в полость черепа могут быть одиночными и множественными, редко наблюдается диффузный канцероматоз мягких мозговых оболочек. Лечебная тактика зависит от количества метастазов в полости черепа и степени выраженности внутричерепной гипертензии. Следует отметить, что все обследованные больные поступали в клинику с признаками далеко зашедшего ракового процесса. В клинической картине заболевания отмечалось нарастание признаков гипертензии и интоксикации при постепенном затушевывании локальных симптомов. Кровоизлияние в метастаз рака и перифокальную зону характеризуется 65 быстрым развитием коматозного состояния с грубыми нарушениями функций стволовых отделов в течение очень короткого промежутка времени, отсутствием реакции на болевые раздражения, угнетением рефлекторной деятельности, исчезновением зрачковых реакций с возникновением синдрома горметонии. Также для метастазов характерен большой перифокальный отек, если присоединяется геморрагия то ухудшение состоянии наступает в более короткие сроки. Вокруг метастатических опухолевых узлов определяется зона перифокального отека и размягчения мозгового вещества. При наличии одиночного mts меланомы отек белого вещества мозга определяется выраженные на стороне изменения локализации отмечено в опухоли, причём непосредственной наиболее близости от опухолевого узла. При наличии множественных метастазов меланомы, располагавшихся в одном из полушарий мозга (Рис.21), отек белого вещества мозга отмечается преимущественно в окружности этих узлов, тогда как при поражении обоих полушарий мозга множественными узлами наиболее выраженные явления отёка мозга превалируют на стороне наибольших по величине узлов. Рис.21. Пациент Г.,57 лет. На КТ-головного мозга с контрастным усилением: множественное метастатическое поражение левой лобнотеменной области меланомы с признаками кровоизлияния: а- опухоль, бкровоизлияние, в- перифокальный отек. Поперечная дислокация до 5мм. При микроскопическом исследовании выявлены обширные очаги некротических изменений и множественных кровоизлияний (Рис. 22). 66 Рис. 22. Пациент Г., 56 лет (И/Б 71547). Метастаз меланомы в головной мозг. Общирный некроз с кровоизлияниями (а). Края опухоли, некроз, перифокальный отек (б). Ув. Х 200. Такие образом кровоизлияния в опухоли мозга морфологически обусловлены особенностями кровеносных сосудов сформированных в строме и паренхиме опухолевой ткани. Так, кровеносные сосуды являющиеся компонентом стромы новообразования, способствуют также и росту его паренхимы. Как правило, чем быстрее развивается опухоль, тем более в ней выражены процессы ангиогенеза. Строение новообразованных сосудов в реактивных процессах значительно отличается от строения таковых в быстрорастущих опухолевых новообразованиях. Имеет место тенденция к примитивизации строения сосудистой стенки, проявляющейся в гипогенезии и агенезии некоторых слоев сосудистой стенки, недоразвитии волокнистого каркаса и гладкомышечного компонента. Все это, по-видимому, обусловливает снижение васкулярной резистентности. При достижении опухолью определенного «критического» объема, или вследствие нарушения кровоснабжения опухоли по другим причинам, в части ее происходят нарушения адекватной перфузии, что приводит к дистрофии и гибели клеток с частым образованием очагов некроза. Некрозом захватываются и составные 67 элементы сосудистых стенок, что приводит к нарушению их целостности и, как следствие, к геморрагиям. Кровоизлияния могут быть обусловлены диспластическими изменениями сосудов новообразования и формированием очагов ангиоматоза. Клинические проявления кровоизлияний во внутричерепные опухоли во многом определяются особенностями их патогенеза и локализацией. Своевременная нейрохирургическая помощь и достоверная морфологическая диагностика позволяют не только сохранять жизнь пациентов, но и обеспечивать достойное ее качество. 3.4. Особенности ишемического НМК при опухолях головного мозга Ишемия отдельных областей мозга при опухолях головного мозга связана с компрессией крупных мозговых сосудов растущей опухолью и развивающимся, вследствие этого, отеком различной степени выраженности в перифокальной перифокального зоне отека опухоли. мозга Кроме немаловажную того, в роль формировании играет синдром сосудистого обкрадывания в результате обильной васкуляризации опухоли из крупных церебральных артерий. Известно, что при опухолях мозга, микроэмболиях и окклюзиюрущих изменениях сосудов головного мозга наиболее часто развивается вазогенный отек. Большие опухоли или опухоли с обширным перифокальным отеком неизбежно проявляется приводят к нарастанием повышению внутричерепного общемозговой и очаговой давления, что симптоматики, угнетением сознания (сонливость, кома), расширением зрачка на стороне поражения (анизокория). Тем не менее, даже небольшие опухоли, могут нарушать ликвороциркуляцию, вызывать ранние признаки повышения внутричерепного давления. Повышенное внутричерепное давление ведет к вторичной ишемии, дислокации срединных структур и вклинению. Вокруг внутримозговых опухолей, как правило, формируется зона перифокального 68 отека той или иной степени выраженности. Степень выраженности отека зависит от многих составляющих: степени сдавления патологической тканью окружающих участков, индивидуальной типа реакции роста опухоли организма на и её объемный васкуляризации, процесс. На дооперационных МРТ и/или КТ-граммах отек возможно дифференцировать как окаймляющую зону пониженной плотности. Исключения составляют случаи, когда опухолевое образование плохо накапливает контрастное вещество (в связи с низкой степенью васкуляризации). Если плотность опухоли совпадает с плотностью отечной зоны, то отделить границу объемного образования и отека невозможно. В исследование было включено 60 пациентов с различными опухолями мозга и нарушением мозгового кровообращение по ишемическому типу, т.е. появлением выраженного перифокального отека, с чем было связано ухудшение состояния (Рис.23). Из них мужчин - 31, женщин - 29.Возраст пациентов находился в пределах от 20 до 72 лет. 7 2 3 Нейроэпителиальные 1 31 Менингиомы Аденомы гипофиза 16 Mts НевриномыVIII нерва Краниофарингиомы Рис.23. Распределение пациентов с различными опухолями мозга и нарушением мозгового кровообращение по ишемическому типу (n-60). 69 При сопоставлении клинической картины опухолей головного мозга с результатами клинико-инструментальных и патоморфологических исследований выявлена корреляция между характером этих симптомов и видом сосудистых нарушений, а также структурно-функциональными параметрами их сосудистого обеспечения. Предполагаемые при этом механизмы дисциркуляции (сосудистый фактор), действующие при опухолях головного мозга, могли реализоваться в виде клинических симптомов, свойственных различным формам цереброваскулярной патологии. Рис.24. Пациентка Б., 53 лет. КТ-головного мозга с контрастном усилением; а – опухоль (mts), б – перифокальной отек, в – дислокация срединных структур головного мозга, г – обводная цистерна деформирована. Не было наблюдений, где бы проводился детальный морфологический анализ этого вида нарушений мозгового кровообращения. Тем не менее, анализ представленного материала проводился на основе известных патогенетических данных. Так, морфологически окклюзия сосудов мозга, и микроэмболия сосудов различного калибра неизбежно приводят к формированию инфаркта мозга. В развитии инфаркта мозга различают 2 стадии: ишемическую (донекротическую) и собственно некротическую. Ишемическая деструктивными стадия изменениями характеризуется нервной ткани, прогрессирующими проявляющимися на ультраструктурном уровне: за счет нарушения ионного состава клеток 70 (выход ионов калия, поступление в клетку ионов натрия), повреждается ультраструктура органелл, митохондрий и лизосом, как в нейронах, так и в клетках глии. Происходит постепенная денатурация белков, которая приводит к гидратации нервной ткани. По механизму развития и морфологической картине эти явления идентичны картине наблюдающейся в перифокальной зоне опухолей мозга при вазогенном отеке, что позволило расценивать описанные ниже изменения (или патологию) как преимущественно ишемические, не исключая, при этом наличие (влияние) цитотоксического эффекта и роли гипертензивного фактора. 71 ГЛАВА 4 Хирургическое лечение больных с нарушениями мозгового кровообращения при опухолях головного мозга Существует ряд причин, от которых зависит успех проводимого хирургического лечения нейроонкологических больных. В первую очередь сюда относится подготовленность и высокая квалификация хирургической бригады и специалистов смежных специальностей, что возможно только в профильном лечебном учреждении. Из 100 пациентов со НМК при опухолях головного мозга к моменту госпитализации в стационар, состояние 84 % было первоначально оценено как тяжелое, 16 % как крайне тяжелое, это связано с «скоропомощным» профилем работы ГКБ им С. П. Боткина. В худшем случае поздняя диагностика приводила к тому, что больной поступал в профильное лечебное учреждение уже с нарушенными витальными функциями, что значительно ухудшало прогноз заболевания. Основной задачей хирургического лечения пациентов с НМК при опухолях головного мозга является адекватное снижение ВЧД. Способами снижения ВЧД является внутренняя (удаление опухоли и гематомы) и наружная (адекватный объем краниоэктомии) декомпрессия. У данной категории пациентов, как правило, недостаточно выполнения лишь внутренней декомпрессии в связи с угрозой или началом развития выраженного гипертензионно–дислокационного синдрома. В связи с этим требуется адекватная наружная декомпрессия (краниотомия) под контролем ВЧД. Хирургическая тактика различных нейрохирургов неоднозначна. Предлагаются различные подходы к удалению кровоизлияния в опухоли головного мозга с использованием современного нейрохирургического оборудования. Выборочность в определении показаний для удаления опухоли определяется данными КТ и МРТ, ̶ принципиальное значение имеет 72 отграниченность опухоли от окружающего мозгового вещества с перитуморальными изменениями. 4.1. Показания и противопоказания к хирургическому лечению при опухолях головного мозга с НМК Показания к экстренному хирургическому лечению Как известно, чем больше времени прошло после стволово- дислокационных расстройств, тем меньше шансов на хороший исход, поэтому временной фактор играет большую роль при решении вопроса об оперативном вмешательстве. Конечно, определение показаний к экстренной хирургии связано не только со временем. Немаловажным является возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, локализации процесса и распространенность поражения структур мозга. Определяющим может быть также предварительная морфологическая структура опухоли и ожидаемая продолжительность жизни больного. Все эти факторы необходимо учитывать при определении дальнейшей тактики лечения. В определении показаний к оперативному вмешательству основное значение имели: степень угнетения сознания, проявления дислокационного синдрома (вклинения), данные КТ и МРТ, динамика развития клинической картины. К показаниям проведения экстренной нейрохирургической операции при опухолях головного мозга с НМК, относятся: кровоизлияние в опухоль, перифокальный отек с дислокационным синдромом с угнетением сознания по ШКГ меньше 9 баллов; вторичные ишемические расстройства, перифокальный отек с дислокационным синдромом с угнетением сознания по ШКГ меньше 9 баллов; окклюзионная гидроцефалия на фоне опухолевого образования головного мозга; 73 сочетание вышеизложенных показаний. Противопоказания к экстренному хирургическому лечению Абсолютные противопоказания: Атоническая кома 3, балла по ШКГ (фиксированный двухсторонний мидриаз) нестабильная гемодинамика Относительные противопоказания: Пожилой возраст и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний; Повторные вмешательства по поводу низкодифференцированных злокачественных опухолей/после лучевой и полихимиотерапии. При относительных показаниях вопрос об операции решается индивидуально, с учетом всех факторов. 4.2. Хирургическое лечение у пациентов с НМК при опухолях головного мозга Проведено ретро – и проспективное исследование 2 групп больных с НМК при опухолях головного мозга. Задача выработки алгоритма лечения у больных с НМК при опухолях головного мозга основывалась на выборе вида терапии, объёма оперативного лечения (Рис.25). Вопрос до конца не разъяснен и общепринятого алгоритма ведения таких пациентов нет. Учитывались следующие критерии: возраст больного; наличие сопутствующих заболеваний; состояние больного; локализация и распространенность процесса; биологические свойства опухоли (наличие кисты, степени геморрагии); время с момента декомпенсации состояния; возможность проведения экстренного высокотехнологического вмешательства. Декомпенсация опухолевого процесса может наступить на любой стадии болезни. Порой манифестация опухоли головного мозга приводит к первоначально тяжелому состоянию. Такой сценарий может развиться на 74 фоне геморрагических осложнений. Бывает, незначительная травма головы провоцирует нарастание неврологической симптоматики, что приводит к неправильному диагнозу уже в стационаре. При поступлении пациента в стационар первичные меры направлены на стабилизацию состояния, обеспечение и контроль витальных функций. Дыхание, кровообращение должны быть оценены первично. Необходимо исключать возможные эпизоды гипоксии и артериальной гипотензии, которые могут привести к бурному усугублению состояния больного. Генез такой декомпенсации связан, в первую очередь, с внутричерепной гипертензией, которая прогрессивно нарастает на фоне внутричерепного объемного процесса, а при гипотензии и/или гипоксии снижается перфузия головного мозга, вторичные ишемические расстройства выступают на первый план, еще больше отягощая состояние пациента. Внутричерепная гипертензия приводит к смещению и ущемлению мозговых структур и стволовым расстройствам. Первичная стабилизация проводится параллельно с диагностическими процедурами. 75 Рисунок 25 Внутричерепное поражение предполагается (Угнетение сознания <ШКГ 9) Анамнез Неврологический статус Физикальное обследование Уровень глюкозы крови, мочевина крови, креатинин, ферменты печени КТ-головного мозга мотив и с контрастированием cito! Оценка результатов сканирования Объемное образование +ОНМК Требующей хирургического лечения Объемное образование или ОНМК не выявлено Люмбальная пункция Оперативное вмешательство ДТЧ с установкой ВЧД датчик Инфекционный процесс ВЧД >20 мм.рт.ст ВЧД < 20мм.рт.ст Адекватная антибиотикотерапия Базовая терапия ВЧГ Приподнять голову Глюкокортекостероиды ИВЛ в режиме гипервентиляция (PaCO2 менее 30 мм.рт.ст) Гиперосмотические препараты (маннит 0,25-0,5г/кг) Диуретики , Миорелаксация Барбитураты Декомпенсацию состояния чаще вызывали опухоли с кистозным компонентом, геморрагией в опухолевую ткань или перифокальную зону и при опухолях гигантских размерах, вызывающих выраженный масс-эффект и бурную ВЧГ. Консервативная, противоотечная терапия может дать лишь временный эффект, а порой и его полное отсутствие. Нередко пролонгированное введение осмотических диуретиков сопровождается ассоциированными осложнениями. Поэтому вопрос ургентного 76 вмешательства у этой категории больных является наиболее оправданным. Определение показаний основывается не столько на данных KT головного мозга, сколько на прогрессирующем ухудшении состояния пациента. Экстренные действия еще более обоснованы при быстром усугублении угнетении сознания, появлении зрачковых расстройств и неэффективности противоотечной терапии. Хотя, в известной степени, коматозное состояние, особенно персистирующее, длящееся более 24 часов, обосновывает первичную консервативную терапию и только при стабилизации состояния выполняется нейрохирургическое вмешательство. Другие немаловажные критерии, которые ограничивают действия нейрохирурга это возраст и наличие тяжелой сопутствующей патологии. Если абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству у пожилого пациента нет, однако его состояние представляется тяжелым и прогрессивно ухудшается, то первично необходима стабилизация состояния проведение противоотечной терапии, подготовка к хирургическому вмешательствуя. Если же на фоне существующего масс - эффекта возникает кровоизлияние, нарастает окклюзия кистозный ликворопроводящих компонент, то путей наступает или прогрессивно катастрофическая декомпенсация, и на этом фоне, как правило, только противоотечная терапия не позволяет провести адекватную декомпрессию головного мозга и стволовых структур. Оперативное вмешательство в супратенториальном регионе необходимо дополнять не только удалением опухолевого процесса, но и декомпрессивной краниэктомией, поскольку в большинстве случаев при субоптимальной резекции костных структур отечный мозг в послеоперационном периоде будет пролабировать в костный дефект, ущемляться и вызывать вторичные изменения в паренхиме мозга на фоне ишемии и усугубление венозного отека. В хирургическом лечении опухолей головного мозга с НМК использовалось множество доступов с учетом локализации опухолевого процесса, уровеня расстройств и характера кровоизлияния. Возможно два 77 варианта хирургического вмешательства. Первый - паллиативное вмешательство, чаще всего, как правило, применяющееся при опухолях субтенториальной локализации, заключающееся в вентрикулостомии и декомпрессии желудочковой системы. Наружная вентрикулостомия, несмотря на простоту, может быть связана с риском развития вентрикулита. Иногда методом выбора является вентрикулоперитонеальное шунтирование. Как правило, эта процедура способствует регрессу общемозговой симптоматики, восстановлению уровня сознания, подготавливает пациента к основному этапу вмешательства. Второй вариант — это радикальная хирургия, сопровождающаяся наружной и внутренней декомпрессией. Обычно при субтенториальной локализации процесса объём оперативного вмешательства заключается в субокципитальной краниэктомии, ламинэктомии позвонка С1 и удалении опухоли (Рис.26). Рис. № 26. КТ головного мозга выявлена гигантская опухоль правой половины задней черепной ямки (стрелка), гидроцефалия (а, б ), 1-е сутки после операции (в), 2 недель после операции (г). При супратенториальной локализации опухоли выполняется адекватная наружная и внутренняя декомпрессия (краниэктомия с пластикой ТМО, удаление опухоли и кровоизлияния). Рис.27. 78 Рис. 27. Интраоперационный вид. Разрез кожи (а), скелетирование кость (б, в) гемикраниэктомия, твёрдая мозговая оболочка (ТМО) напряжена (г), пластика ТМО аутотканью и аллотрансплантатом (д). Хирургические вмешательства с учетом локализации: I. Супратенториальное поражение: декомпрессивная трепанация черепа (краниэктомия) с субтемпоральной декомпрессией; резекция опухоли; периоперативный мониторинг ВЧД паренхиматозными датчиками II. Субтенториальное поражение: Субокципитальная краниэктомия с декомпрессией краниовертебрального перехода; наружная вентрикулостома; периоперативный мониторинг ВЧД паренхиматозными датчиками. Пациенты поступившие с угнетением сознания до атонической комы (3 балла по ШКГ), в нашей исследование не включено, поскольку выраженные нарушения функций дыхания и кровообращения, требующие неотложных 79 реанимационных мероприятий, применения предельных доз вазопрессорных препаратов, что является абсолютными противопоказаниями к проведению оперативного вмешательства. Целью ДТЧ является увеличение внутричерепного объема, создание дополнительного пространства при вклинении стволовых структур, благодаря чему, происходит снижение ВЧД, увеличивается уровень напряжения кислорода в мозговой ткани (PtiO2) и улучшается функциональное состояние мозга. Это после удаления костного лоскута дополнилось свободной пластикой ТМО. Примеры лечении (гемикраниэктомия), больных следствием с правильно которой выполненной явилось ДТЧ улучшение функционального исхода. Наблюдение №1. Больная П-ва, 62 лет, и/б №37642., доставлена бригадой скорой медицинской помощи в реанимационное отделение больницы им. С. П. Боткина 10.07.2012. Из анамнеза известно со слов дочери около 1 месяца до поступлении был эпизод афазии. 09.07.2012 пациентка ходила, общалась. Утром 10.07.2012 найдена в бессознательном состоянии. При поступлении состояние пациентки крайне тяжелое. Жалоб не предъявляет. В неврологическом статусе: уровень сознания ̶ кома I, ШКГ ̶ 8 баллов. Речевому контакту не доступна. На болевые раздражители реагирует нецеленаправленно. Фотореакция вялая, симметрична. Корнеальные рефлексы сохранены. Парез лицевого нерва слева по центральному типу. Менингеальные знаки сомнительные. Правосторонняя гемиплегии. Сухожильные рефлексы слева повышены. Мышечный тонус справа отсутствует. Симптом Бабинского положителен справа. Произведена интубации трахеи, начата вспомогательная искусственная вентиляция легких 80 (ИВЛ). Выполнены СКТ, МРТ головного мозга, выявлена кистозно-солидное объемное образование левой лобной доли с кровоизлиянием по периферии и в кисту (Рис.28). Рис. 28. КТ головного мозга. Больная П, 62 лет. и/б 37642 кистозно-солидное объемное образование левой лобной доли с кровоизлиянием по периферии и в кисту. Дислокация срединных структур вправо до 20 мм. Обводная цистерна не прослеживается. Отек головного мозга (сдавление и деформация левого бокового желудочка отмечено стрелкой). Рис.29. МРТ головного мозга. Больная П, 62 лет, и/б 37642 кистозносолидное объемное образование левой лобной доли с кровоизлиянием по периферии и в кисту. Дислокация срединных структур. Отек головного мозга. Сдавление и деформация левого бокового желудочка; а – опухоль, б – киста, в – перифокальной отек, г – боковой желудочек. 81 На КТ и МРТ головного мозга выявленное кровоизлияния в опухоль головного мозга, дислокация срединных структур головного мозга (Рис.28,29) . Через 2 часа после поступления больной в экстренном порядке было выполнено декомпрессивная оперативное трепанация черепа. вмешательство: Удаление Левостороняя глиобластомы и внутримозговой гематомы левой лобной доли (Рис.30). Рис. 30. Операционное поле после удаления глиобластомы. В послеоперационном периоде состояние больной с положительной динамикой. Сознания восстановилось до умеренного оглушения (14 баллов по ШКГ) через 1 сутки, сохранялся глубокий левосторонний гемипарез. На контрольном КТ головного мозга отмечается тотальное удаление опухоли и ранние послеоперационные изменения (Рис.31). Рис. 31. На контрольном КТ головного мозга ̶ тотальное удаление опухоли и ранние послеоперационные изменения, сохраняется смещение срединных структур; а – дефект черепа, б – боковой желудочек. 82 Неврологический статус при выписке: сознание ясное. Контактна. Критика к своему состоянию сохранена. Адекватна, ориентирована. Менингеальных знаков нет. Убедительных парезов, параличей в конечностях нет. Симптом Бабинского отрицательный. При выписке ШКГ- 15 баллов, средний индекс Карновского – 90 б. Функциональный исход – 4 балл. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 12-й день. Выписалась в удовлетворительном состоянии домой с рекомендациями проведения комбинированной лучевой и полихимиотерапии. Рис. 32 . МРТ головного мозга через год. Продолженного роста опухоли не выявлено. На основание данного примера показана эффективность тактики лечения и ургентного вмешательства. Созданием наружной декомпрессии можно улучшить функциональные исходы у больных явлениями сдавления и дислокации нижних отделов ствола мозга, уменьшить летальность и снизить инвалидизацию в данной группе. Клиническим примером, иллюстрирующим развитие благоприятного исхода которому проводили гемикраниэктомия, является следующее наблюдение. 83 Наблюдение №2. Больная Б. 53 года, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в реанимационное отделение больницы им. С.П.Боткина 18.02.2010 в декомпенсированном коматозном состоянии. Из анамнеза известно, что в 2009 году верифицирована опухоль средней черепной ямки слева, была рекомендована госпитализация для оперативного вмешательства. На момент осмотра состояние пациентки крайне тяжелое. Жалобы не предоставляет в виду тяжести состояния. Неврологический статус: уровень сознания – кома II. Речевому контакту не доступна. Инструкции не выполняет, глаза не открывает, на болевые раздражители не реагирует. Зрачки S = D, расширены. Фотореакция ослаблена с двух сторон. Правосторонний спастический гемипарез до 2 баллов. Сухожильные рефлексы оживлены справа. Мышечный тонус в правых конечностях повышен. Патологические стопные знаки (симптом Бабинского, Россолимо) положительны с двух сторон. Менингеальный синдром ригидность затылочных мышц, симптома Кернига с двух сторон. В связи с тяжелым состоянием пациентки, грубыми неврологическими расстройствами, а также витальными нарушениями, переведена на искусственную вентиляцию легких с подключением медикаментозной седации. Выполнена экстренная СКТ головного мозга, выявлена внемозговая опухоль средней черепной ямки в области большого крыла основной кости. Выраженный перифокальный отек. Латеральная дислокация срединных структур слева вправо до 14 мм. Обводные, препонтийная цистерна сдавлены, слабо прослеживаются. Компрессия правого бокового и III желудочков (Рис.33). 84 Рис. 33. КТ головного мозга, внемозговая опухоль средней черепной ямки в области большого крыла основной кости; а – опухоль, б – большое крыло, в – боковой желудочек, г – обводная цистерна. Учитывая крайне тяжелое, коматозное состояние больной был проведена интенсивная противоотечная терапию, на фоне которой отмечена положительная динамика. 22.02.2010 больная в сопоре, открывает глаза. ИВЛ. Боль не локализует. Выполнена операция: Декомпрессивная гемикраниэктомия слева. Удаление менингиомы крыла основной кости слева (Рис.34). Рис.34. Этапы операции (а- разрез мягких тканей, б-краниотомия, в- пластика ТМО). В послеоперационном периоде постепенная положительная динамика. Сидит в постели. Ходит с посторонней помощью. При контрольном КТ головного мозга опухоль удалена тотально (Рис.35). Осложнений нет. Швы сняты в срок. Рана зажила первичным натяжением. В неврологическом статусе регресс очаговой и общемозговой симптоматики. Имеются интеллектуально-мнестические расстройства. При выписке ШКГ – 15 балла. 85 Средний индекс Карновского – 60 балла. Функциональный исход – 4 балл по ШИГ. Рис. 35. КТ головного мозга после операции (1 сутки). Опухоль удалена, отмечается положительная динамика в виде уменьшения дислокации срединных структур головного мозга. В дальнейшем пациентка была повторно госпитализирована через 1 год для проведения пластики послеоперационного костного дефекта. На контрольной КТ головного мозга продолженного роста опухоли не отмечается (Рис.36). В неврологическом статусе: без очаговой симптоматики. Рис. 36. КТ головного мозга после операции (1 год). Продолженного роста опухоли не выявлено. 86 Наблюдение №3. Больная Б-ва., 56 лет № 9205 2009г., доставлена бригадой скорой помощи в реанимационное отделение ГКБ им. С. П. Боткина. Поступила в тяжелом состоянии. В неврологическом статусе: угнетение сознания до умеренной комы (7 баллов ШКГ), выраженный менингальный синдром в виде ригидности затылочных мышц и симптома Кернига с 2-х сторон, положительный симптом Бабинского с 2-х сторон. На КТ-головного мозга – гигантская опухоль правой половины задней черепной ямки (Рис. 37). Рис. 37. КТ-головного мозга: а – гигантская опухоль правой половины задней черепной ямки, б– окклюзионная гидроцефалия, в – обводная цистерна деформирована. В экстренном порядке было выполнено оперативное вмешательство: Субокципитальная краниэктомия и ламинэктомия С1. Удаление гигантской опухоли в области пирамиды правой височной кости. В послеоперационном периоде состояние больной с положительной динамикой. Сознание восстановилось до умеренного оглушения через 1 сутки. В неврологическом статусе – зрачки равны, фотореакции и корнеальные рефлексы сохранены, сохраняется умеренно выраженный менингиальный синдром. 87 При контрольной КТ-головного мозга через 1 сутки после операции опухоль удалена тотально, послеоперационный изменения (Рис.38). Рис. 38. КТ головного мозга 1 сутки после операции: а – опухоль удалена, послеоперационные изменения, б – уменьшения дислокации срединных структур головного мозга. На КТ головного мозга выполненном на 10-е сутки после операции отмечается положительная динамика (Рис.39). Выписке состояние относительное удовлетворительное. Имеется умеренная общемозговая симптоматика. Швы сняты в срок. Рана зажила первичным натяжением. ШКГ – 15 балла. Средний индекс Карновского – 90 баллов. Функциональный исход – 4 балл по ШИГ. Рис.39. КТ головного мозга (10 сутки) после операции. Положительная динамика; а – обводная цистерна, б – боковой желудочек. 88 4.3.Роль мониторинга внутричерепного давления в лечении больных с НМК при опухолями головного мозга Интраоперационный мониторинг ВЧД, как правило, показан пациентам с большими внутричерепными опухолями, включая метастазы, сопровождающиеся значительным масс ̶ эффектом и гидроцефалией. Нередко кистозные опухоли могут вызывать значительное объемное воздействие, ухудшение клиническое состояние пациентов, что подтверждается данными нейровизуализации. Прогредиентное нарастание расстройств сознания, дислокации и вклинения могут развиться как на фоне обструкции ликворопроводящих путей, так и вследствие кровоизлияния. Естественно, такая ситуация определяет экстренные показания к наружной и внутренней декомпрессии. Большое значение имеют данные ВЧД для оценки церебрального перфузионного давления. предотвращать ятрогенную Также ВЧГ, прямая оценка обеспечивать ВЧД помогает прогностической информацией, оценивать эффективность лечения. Использование мониторинга ВЧД позволяет контролировать эффективность проводимой интенсивной терапии у больных с НМК в опухоли головного мозга и своевременно выполнять хирургическое вмешательство. Проведен анализ хирургического лечения 32 (33,68%) больных с учетом оценки мониторинга ВЧД во время операции и в послеоперационном периоде. Этапы мониторинга ВЧД во время хирургического вмешательства 1- Установка датчика ВЧД через отдельное фрезевое отверстие 2- Трепанация черепа 3- Вскрытие ТМО 4- Удаление опухоли с внутримозговой гематомой 5- Зашивание мягких тканей При изучении динамики ВЧД в течение оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде выделено 3 типа изменений давления. 89 1-й тип ̶ нормотензивное течение. При первом типе отмечено значительное снижение ВЧД во время операции независимо от исходного уровня. Максимальное снижение ВЧД до нормального уровня было на этапах удаления опухоли с внутримозговой гематомой. К концу операции ВЧД не превышало критического уровня (20.мм.рт.ст). В течение 1-2 суток уровень ВЧД не превышал нормального значения. Такой тип динамики ВЧД был зафиксирован у 10 больных (31,25%) из 32 оперированных больных. 2-й тип – с постепенным развитием внутричерепной гипертензии. Для 2-го типа было характерно снижение ВЧД до нормального уровня в конце операции с последующей значительной тенденцией к увеличению в первые двое суток после оперативного вмешательства. Данный тип был отмечен у 14 больных (43,75%) из 32 оперированных больных. 3-й тип динамики ВЧД – с острым развитием внутричерепной гипертензии. При 3-м типе максимальное снижение ВЧД отмечено на этапе удаления опухоли с гематомой, но к концу операции уровень ВЧД значительно превышал нормальные значения и оставался высоким последующее время. Такой тип динамики ВЧД отмечен у 8 больных (25%) из 32 оперированных больных. 1-й и 2-й типы динамики ВЧД отмечали у больных с НМК в опухоли головного мозга находившихся как в оглушении, так и в коме. 3-й тип зарегистрирован у всех пациентов с угнетением сознания до умеренной и глубокий комы (менее 7 баллов по ШКГ). 90 Наблюдение №4. Б-я Х, 35 лет , №34167 поступила в стационаре 13.08.2010 с жалобами на головные боли, головокружение, слабость в правых конечностей. Головные боли беспокоят в течении 2 лет. Больная готовилась плановому хирургическому лечению. 20.08.2010 около 10:30 резкое ухудшение состояние больной, уровень сознания ̶ кома I ст. ШКГ- 8 баллов. На КТголовного мозга внемозговая опухоль в области крыльев основной кости слева, выраженный перифокальный отек (Рис.40). Произведена операция в экстренном порядке: декомпрессивная гемикраниэктомия слева с установкой паренхиматозного датчика ВЧД и удаление гигантской опухоли в области крыльев основной кости слева. Данные ВЧД на этапе установка датчика и ранним послеоперационном периоде (Рис.41,42). Рис.40. МРТ-головного мозга (до операции). Внемозговая опухоль в области крыльев основной кости слева, перифокальной отек. Рис. 41. Интраоперационные ВЧД показатели датчика ВЧД. Рис. 42. Показатели датчика 1-е сутки после операции 91 На КТ головного мозга выполненном на 10-е сутки после операции отмечается положительная динамика опухоль удалена тотально, уменьшения дислокации срединных структур головного мозга (Рис.43). Рис.43. КТ-головного мозга Рис.44. Общий вид пациента 7-е сутки после операции при выписке Больная выписана для дальнейшего лечения у онколога по месту жительству (Рис.44). При выписке ШКГ – 15 балла. Средний индекс Карновского – 70 балла. Функциональный исход – 3 балл по ШИГ. Примером успешного лечения больного с 2-м типом динамики ВЧД является следующее наблюдение. Наблюдение №5. Б-й К, 55 лет, и/б №31211., доставлен бригадой скорой медицинской помощи в реанимационное отделение больницы им. С.П.Боткина 08.06.2012.Известно со слов родственников, что около 2 месяцов до поступлении у больного отмечалась неловкость в левых конечностях. Состояние продолжалось ухудшаться, развилось угнетение сознания до сопора, нарос левосторонний гемипарез. Состояние при поступлении тяжелое. 92 В неврологическом статусе: уровень сознания сопор, 9 баллов по ШКГ. Речевому контакту расширены, не доступен. фотореакция и Зрачки равновеликие, корнеальные рефлексы равномерно сохранены. Левосторонний спастический гемипарез до 3 баллов. Сухожильные рефлексы оживлены слева. Менингеальная симптоматика отсутствует. При КТ головного мозга определяется внутримозговая опухоль правой теменно-затылочной области, компремирующая задний рог правого бокового желудочка. Отек. Дислокация срединных структур головного мозга (Рис.45.). Рис.45. КТ–головного мозга. На аксиальных срезах головного мозга определяются: внутримозговая опухоль правой теменно-затылочной полушария, компремирующая задний рог правого бокового желудочка, дислокация 12 мм, перифокальный отек. Произведена интубация трахеи, больной переведен на ИВЛ. После выполнения КТ головного мозга больному с целью мониторирования ВЧД был установлен паренхиматозный датчик измерения ВЧД «Spiegelberg». При установке датчика ВЧД составило 39.3 мм рт. ст. Учитывая угнетение сознания, дислокационный синдром и выраженную внутричерепную гипертензию была произведена операция – резекционная трепанация черепа в правой теменно-затылочной области с удалением внутримозговой опухоли. По окончании операции ВЧД составило 7,6 мм рт. ст. (Рис.46). 93 В послеоперационном периоде больной находился в отделении реанимации и интенсивной терапии для нейрохирургических больных. 1. Установка датчика ВЧД 2. Трепанация черепа 3. Вскрытие ТМО 4.Зашивание мягких тканей (после операции) Рис.46. Динамика ВЧД на разных стадиях операции. Наличие мониторинга ВЧД позволило выявить внутричерепную гипертензию, а также корригировать церебральное перфузионное давление. При лечении внутричерепной гипертензии учитывали вероятный механизм ее развития. Если причиной ВЧГ было психомоторное возбуждение, то производили медикаментозную седацию барбитуратами дозе 10 мг/кг/мин. При повышении ВЧД на фоне гипертермии вводили антипиретики (нестероидные противовоспалительные средства кетонал в дозе 100-200 мг/сутки), применяли физические методы охлаждения. Если повышение ВЧД происходило при нормальной температуре тела и спокойном состоянии больного, использовали болюсное в/в введение гиперосмолярных растворов - 15% раствор Маннитола, 400 мл (0,5-1 г/кг) в течение 15-20 мин, 3% раствор NaCl, 200 мл, (2-4 мл/кг) в течение 15-20 мин. На 3-е сутки после операции отмечена положительная динамика состояния больного: уровень сознания — легкое оглушение, появились попытки выполнения инструкций, фиксации взора. Отметили тенденцию к 94 разрешению глазодвигательных нарушений и левостороннего гемипареза. Внутричерепное давление колебалось в пределах 10-16 мм. рт.ст. Ввиду нормализации ВЧД и положительной неврологической динамики датчик для измерения ВЧД был удален. На 27-е сутки после операции, ШКГ – 15 балла. Средний индекс Карновского – 60 балла. Функциональный исход – 2 балл по ШИГ. Больной переведен в удовлетворительном состоянии радиологическое отделение для дальнейшего лечения. Данный клинический пример подтверждает необходимость и важность проведения мониторинга ВЧД у больных с НМК при опухолях головного мозга. Измерение ВЧД, позволило своевременно использовать необходимые лечебные мероприятия, направленные на коррекцию внутричерепной гипертензии (применение гиперосмолярных растворов, седативная терапия), что в совокупности с проводимой стандартной интенсивной терапией позволило улучшить качество лечения. Примером, иллюстрирующим хороший функциональный исход НМК при опухолях головного мозга, является следующее наблюдение. 4.4.Окклюзионная гидроцефалия и шунтирующие операции НМК при опухолях головного мозга Окклюзия ликворных путей НМК при опухолях головного мозга может отмечаться на различных уровнях. Гипертензионная симптоматика с гидроцефальным расширением желудочковой системы выявлена у 8 (8,42%) больных из 95 (100 %). 3 пациентам произведена ликворошунтирующая операция. Ниже приведен пример эффективности ликворошунтирующей операции. 95 Наблюдение №6. Б – й Б., 34 лет, и/б 27087 доставлен бригадой скорой медицинской помощи в реанимационное отделение ГКБ им. С. П. Боткина. При поступлении состояние больного тяжелое. Жалоб по тяжести состояния не предъявляет. Дыхание самостоятельное. Гемодинамика стабильная. В неврологическом статусе: уровень сознания - сопор. ШКГ 10 баллов. Не адекватен, дезориентирован. Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм в обе стороны. Корнеальный рефлекс сохранен, умеренно выраженный менингеальный синдром в виде ригидности затылочных мышц и симптома Кернига с 2-х сторон, патологические стопные рефлексы не вызываются. На КТ–головного мозга - кистозная опухоль червя и левого полушария мозжечка, окклюзионная гидроцефалия (Рис.47). Рис.47. КТ – головного мозга: а – кистозная опухоль червя и левого полушария мозжечка, б – окклюзионная гидроцефалия. Через 3 часа после поступления больному в экстренном порядке выполнено оперативное вмешательство: Вентрикулоперитонеальное шунтирование шунтом среднего давления. На контрольном КТ головного мозга шунт функционирует (Рис.48). Рис.48. КТ-головного мозга (1-е сутки после операции). Окклюзионная гидроцефалия с регрессом. 96 В послеоперационном периоде состояние больного с положительной динамикой. Сознания восстановилось до умеренного оглушения (14 баллов по ШКГ) через 1 сутки. В неврологическом статусе сохраняется умеренно выраженный менингиальный синдром. Парезов в конечностях, нарушений чувствительности, патологических стопных рефлексов нет. На 3 ̶ сутки после операции произведена МРТ-головного мозга, которая подтвердила кистозную опухоль левого полушария мозжечка (Рис.49). Рис. 49. МРТ головного мозга в сагиттальной проекции в режиме Т1, а – кистозная опухоль левого полушария мозжечка, б – регресс гидроцефалии. На 8 сутки после установки ВПШ была выполнена операция срединная субокципитальная краниэктомия по Нафцигера-Тауна, ламинэктомия С1. Микрохирургическое удаление опухоли левого полушария мозжечка. На контрольных КТ - головного мозга тотальное удаление опухоли и отсутствие геморрагий в ложе операции. По данным морфологического исследования - гемангиобластома I ст. злокачественности по ВОЗ. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение на 25 сутки с момента госпитализации. При выписке ШКГ – 15 балла. Средний индекс Карновского – 80 балла. Функциональный исход – 5 балл по ШИГ. Через 3 месяца после выписки выполнено контрольное МРТ, на котором продолженного роста опухоли не выявлено (Рис.50). 97 Рис. 50. МРТ - головного мозга. Продолженного роста опухоли не выявлено. Дренаж функционирует. Признаков гидроцефалии нет. Таким образом, хирургическое лечение НМК на фоне внутричерепных опухолей – высокоэффективный метод лечения, позволяющий в большинстве случаев ликвидировать внутричерепную гипертензию. До сих пор объем и тип хирургических внутричерепных вмешательств опухолей при вторичных сопровождающихся НМК на фоне внутричерепной гипертензией, отеком и дислокацией мозга, остаются дискутабельными. Совершенствование хирургических методов лечения, безусловно, было бы малоэффективным без разработки и внедрения новых методов нейровизуализации, нейромониторинга и интенсивной терапии. Бесспорным остается факт, что ДТЧ не может считаться завершающей операцией, так как она, прежде всего, направлена на сохранение жизни больных. Накопленный клинический опыт показал, что не следует выполнять ДТЧ во всех случаях шаблонно, не принимая во внимание сроки кровоизлияния в опухоли мозга, тяжесть состояния пациентов, данные нейромониторинга, клинических и инструментальных методов исследования, морфологию опухоли. Объем хирургического вмешательства должен быть, по возможности, спланирован заранее, в зависимости от индивидуальных особенностей каждого больного. Также, часть вопросов, связанных с проведением мониторинга внутричерепного давления у больных с НМК при опухолях головного мозга, находящихся в критическом состоянии, остаются 98 нерешенными. С внедрением в практику компьютерной и магнитнорезонансной томографии и способа измерения ВЧД, показания к применению ДТЧ значительно сузились. Интраоперационная оценка ВЧД и других параметров церебральной гемодинамики редко используется в нейрохирургической практике, если только не является частью клинических исследований. Хотя такой метод диагностики представляется интересным с точки зрения оценки ВЧД и определения оптимальных мероприятий на каждом этапе оперативного вмешательства. Имплантируя датчик, анестезиолог и нейрохирург могут еще до этапа краниотомии объективно оценить ВЧД, соответственно провести необходимые мероприятия, которых могут определить исход заболевании. Несмотря на явную помощь в интраоперационном пособии, периоперативный мониторинга ВЧД нечасто используется в наши дни. Иногда это связано с дороговизной процедуры, а иногда со сложившимися в клинике традициями. 99 ГЛАВА 5 Результаты лечения нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга Основой настоящей работы стал анализ прямого хирургического вмешательства у 95 пациентов с НМК при опухолях головного мозга находящихся на лечении с 2007 по 2013 годы включительно в ГКБ им. С.П. Боткина. Оценка результатов хирургического лечения НМК при опухолях головного мозга, которые характеризуются разнообразием клинических проявлений, соответственно различными топографическими различными доступами вариантами роста и к опухоли, в ряде случаев представляла трудность. Это обусловлено разнонаправленностью динамики клинической симптоматики. Оценены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с НМК в опухолях головной мозга, которые подтверждают обоснованность разработанной тактики. Кроме того, проанализированные катамнестические данные больных позволили выделить факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз заболевания. Полученные показатели средней продолжительности жизни в исследуемых группах доказывают целесообразность применения хирургического вмешательства в комплексном лечении больных с НМК в опухоли головного мозга. Анализ результатов оперативных вмешательств проводился на основании интраоперационных наблюдений, протоколов операций, динамики неврологического статуса пациентов после операции, данных КТ и МРТ, проводившихся в раннем послеоперационном периоде. На рисунке №51 представлено распределение больных по гистологической структуре на основании операционной верификации и патологоанатомического исследования. 100 Рисунок 51. 4 4 4 Нейроэпителиальные 18 Mts Менингиомы 58 Аденомы гипофиза 12 Краниофарингиомы НевриномыVIII нерва Рис.51. Распределение больных в зависимости от гистологической структуры НМК при опухолях головного мозга (n-100). В зависимости от радикальности удаления опухоли выделено три группы: тотальное, субтотальное, частичное. Радикальность оперативного вмешательства зависела от преимущественного распространения опухоли. Из рисунка 51 видно, что в 69 (72,63%) наблюдений новообразование было удалено тотально. 19 (20%) наблюдений новообразование были субтотальное и частичное удаление 4 (4,21%), 3(3,15%) случаев потребовались ликворошунтирующие вмешательства (Рис.52.). 70 60 50 40 30 20 10 0 Тотальное удаление Рис.52.Общее Субтотальное удаление распределение Частичное удаление Щунтирующая операция радикальности оперативного вмешательства больных в зависимости от объема удаленной ОГМ (n-95). 101 Следует отметить, что большинство срочных операций были проведены в связи с развитием гипертензионно-дислокационного синдрома, вызванного опухолевой апоплексией. Неотложные операции были выполнены в связи с наличием отека головного мозга и нарастанием гидроцефального синдрома. Всем больным НМК по ишемическому типу производили оперативные вмешательства, направленные на максимальновозможное удаление опухоли и наружную декомпрессию. Во всех случаях предпринимались одноэтапные операции с применением микронейрохирургической техники (табл 5). Распределение больных по типу оперативного вмешательства (n– 95) Таблица 5. Вид операции Количество больныхn Костно-пластическая трепанация черепа 25 (26,31%) Декомпрессивная трепанация черепа 16(16,84%) Декомпрессивная трепанация черепа с установкой 32(33,68%) паренхиматозного датчика ВЧД Субокципитальная краниэктомия 15(15,78%) Трансназальное-транссфеноидальное удаление 4(4,21%) Ликворошунтирующая операция 3(3,15%) Всего 95(100%) Клиническая оценка результатов операции была сложной, поскольку наряду с исчезновением или уменьшением выраженности выявлявшихся до операции симптомов, после операции могли появиться новые. Поэтому принимались во внимание объективные данные и субъективная оценка состояния пациента. Динамика состояния пациентов после операции следующая: улучшение состояние отмечено 69,47%, летальный исход составил 30,53% (Рис.53). 102 29(30,53%) 28(29,47%) 23(24,21%) 15(15,79%) Хороший Умеренный Грубый Смерть Рис.53. Исходы лечения пациентов в зависимости от методов проведенного лечения (n-95). Хирургические вмешательства, направлена на лечение внутричерепной гипертензии, заключались в удалении любого внутричерепного объемного образования, будь то опухоль, гематома, либо в дренировании избыточного количества ЦСЖ посредством различных шунтирующих вмешательств. В редких случаях для спасения жизни больного требовались отчаянные хирургические вмешательства, такие как декомпрессивная гемикраниэктомия. Частота выполнения ДКТЧ в связи с развитием неконтролированной внутричерепной гипертензии у больных с НМК при опухолях головного мозга с угнетением уровня сознания до 9 баллов и менее по ШКГ, которым проводили мониторинг ВЧД, составила 33,68% (n=32). У больных, которым ВЧД не измеряли и показания к ДКТЧ устанавливали на основании оценки клинико-инструментальных данных, ДКТЧ была выполнена у16(16,84%) пациентов. У пациентов, которым проводилась мониторировали ВЧД, летальность составило 25%, а без мониторинга ВЧД летальность составило 43,75%. Таким образом, проведение ВЧД-ориентированной терапии у больных с внутричерепными опухолями с НМК сопровождалось снижением 103 летальности и увеличением частоты выздоровления с хорошими неврологическими исходами. На таблице №6 представлено типы НМК при опухолях головного мозга, которым выполнили ДТЧ с измерениями ВЧД . Таблица 6 Тип НМК при опухолях головного мозга Количество больных n % геморрагическое 17 53,12 ишемическое 15 46,88 Всего 32 100 Проанализированы 100 больных данные по шкалам до и после лечения. По всем шкалам выявлены достоверные различия, по шкале Карновского р ˂ 0, 000001, такие же (р ˂ 0, 000001) результаты по ШКГ и шкале Ренкина . Данные представлены в табл.7. Таблица 7 М ±s ШКГ при 8,87±1,64 поступлении Me m 9 Шкала Карновского 29,1±15,45 30 при поступлении Шкала 4,8±0,75 Ренкина при поступлении 5 М ±s Me m р 15±0 15 0 ≤ 0,0001 0,16 ШКГ при выписке 1,54 Шкала Карновского при выписке 69,55±22 60 2,71 ≤ 0,0001 0,08 Шкала Ренкина при выписке 3,8±1,78 3 0,18 ≤ 0,0001 104 Рис.54. Результаты НМК при опухолях головного мозга в зависимости от уровня сознания по ШКГ (n=100, p<0,05) ШКГ при поступлении и при выписке; 1-при поступлении 2- при выписке 16 14 12 8 6 ШКГ при поступлении и при выписке 4 ШКГ при поступлении и при выписке ШКГ при поступлении и при выписке 10 1-при поступлении 2- при выписке: 1 1-при поступлении 2- при выписке: 2 Mean Mean±SD Mean±1,96*SD Рис.55. Результаты оценки функциональных исходов по Шкале Ренкина (n=100, p<0,05) 105 Рис.56. Результаты лечения по шкале Карновского (n=100, p<0,05). Ш.Карновского при поступлении и при выписке; 1-при поступлении 2- при выписке Статистика 20-мая 43v*200c Ш.Карновского при поступлении и при выписке 120 100 80 60 40 20 0 -20 1-при поступлении 2- при выписке: 2 1-при поступлении 2- при выписке: 1 Mean Mean±SD Mean±1,96*SD Летальные исходы Летальный исход - 34 случая: из них 5 при проведении консервативного лечения, 29 случаев после оперативного вмешательства. По морфологическому типу по данным аутопсии выявлены в основном нейроэпителиальные опухоли – 55,17 %, менингиомы-24,14%, метастатические опухоли- 13,79% , краниофарингиомы- 3,45%, невриномы 3,45% (табл.7). 106 Распределение умерших пациентов после оперативного вмешательства в зависимости от морфологической структуры опухоли (n–29) Таблица 7 Вид опухоли Число умерших Нейроэпителиальные опухоли 16 (55,17%) Краниофарингиомы 1 (3,45%) Менингиомы 7 (24,14%) Невриномы 1 (3,45%) Метастатические опухоли 4 (13,79%) Всего 29 (100%) Из 53 пациентов с нейроэпителиальными опухолями умерло 16 человек – это самый большой процент общей летальности в зависимости от гистологического типа. Результаты консервативного лечения больных с НМК при опухолях головного мозга Консервативная группа составила 5 пациентов (проводился ретроспективный анализ). Консервативная терапия включала введение гиперосмолярных растворов, глюкокортикостероидов, гипервентиляцию и барбитуровую нейропротекцию. Среднее значение по ШКГ до начала лечения составило 6,2± 0,64 баллов. Летальность составила 100 %. ШИГ 1 балл. Основные цели консервативной терапии ВЧГ; 1. Поддержка ВЧД менее 20-25 mmHg. 2. Поддержка ЦПД выше 70 mmHg посредством адекватной поддержки среднего АД. 3. Исключение факторов, усугубляющих повышенное ВЧД. 107 Обсуждение полученных результатов Проблема лечения осложнившимися больных нарушениями с опухолями мозгового головного кровообращения, мозга, является недостаточно изученной и, безусловно, актуальной. Существует два принципиально противоположных подхода к проблеме. Одни авторы считают оптимальные консервативное лечение и решение об операции только в случае улучшения состояния больного; другие считают целесообразным проведение экстренного хирургического вмешательства, направленного в первую очередь на нормализацию внутричерепного давления и улучшение перфузии мозга. Исследования проблемы с позиций доказательной принятия медицины решений в не такой проводилось, ситуации обоснованные отсутствуют. алгоритмы Использование периоперативного мониторинга ВЧД очень важно, особенно в условиях скоропомощной клиники, когда дежурные анестезиологи и реаниматологи не всегда имеют достаточный опыт лечения и ведения пациентов с данной патологией. Консервативная тактика у больных, поступивших в клинику в тяжелом состоянии, никогда не приводила к успеху летальность составила 100%, тогда как экстренное вмешательство способствовало снижению летальности до 30,52%. Консервативная, противоотечная терапия может дать лишь временный эффект, а порой и его полное отсутствие. А нередко пролонгированное введение осмотических диуретиков сопровождается ассоциированными осложнениями. Для широкой практики скоропомощного стационара может быть рекомендовано максимально радикальное удаление опухоли с обширной декомпрессией черепа на фоне периоперативного мониторинга ВЧД. «Агрессивная» тактика дает больному реальные шансы на выздоровление, по сравнению со 100% летальностью при консервативном подходе. Поэтому экстренное вмешательство можно рассматривать как жизнеспасающую операцию и одной из важнейших опций реанимационного 108 пособия. Подбор кандидатов на тот или иной вид хирургии может определить функциональный исход у этой тяжёлой категории больных. В данной работе мы попытались ответить на ряд вопросов, касающихся диагноза и дифференциального диагноза, клинической картины, показаний к хирургическому операцию, критериев выбора оптимального доступа, проанализировали непосредственные результаты хирургического лечения. Наш анализ операций, но ограничен не менее лишь непосредственными результатами значимо изучение отдаленных результатов хирургического лечения и эффективности адъюквантной терапии. 109 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Клиническая диагностика и хирургическое лечение нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга с каждым годом привлекает все большее внимание нейрохирургов и невропатологов. Знание этой патологии особенно важно для проведения дифференциального диагноза, в частности с острыми нарушениями мозгового кровообращения сосудистой этиологии. Течение опухолевого поражения головного мозга зачастую осложняется нарушением мозгового кровообращения, как ишемического, так и геморрагического характера. Опухоли головного мозга широко распространенная, однако, не частая причина вторичных геморрагий нарушений мозгового кровообращения. Вторичные поражения головного мозга значительно отягощают состояние больных, способствуют грубой инвалидизации и увеличению летальности. Кровоизлияния в опухоли головного мозга является одной из основных причин острого ухудшения состояния нейроонкологических больных и нередко приводит к летальному исходу. При этом кровоизлияние может быть как в опухоль, так и в перифокальную зону. Так, по данным аутопсии, кровоизлияния на фоне опухолевого поражения встречаются в 1-2 % (Тиглиев Г.С. с соавт.2003). Летальность в течение года после кровоизлияния составляет 75-80% в зависимости от локализации и размеров опухоли. Около 60-80% больных, перенесших кровоизлияние в опухоли, имеют функциональные неврологические нарушения разной степени выраженности. Подобные осложнения требуют срочного уточнения диагноза и решения вопроса об экстренном нейрохирургическом вмешательстве для сохранения жизни больного. Кроме того, нередко встречаются вторичные ишемические расстройства на фоне опухоли, вызывающие грубый массэффект, дислокацию и вклинение. Cold, G.E. с соавт.(1989) выявили, что основной причиной летальных исходов НМК при опухолях головного мозга 110 является развитие церебральной ишемии вследствие вторичных ишемических повреждение головного мозга. На практике приходится встречаться с недостаточным оснащением стационаров современной диагностической аппаратурой (КТ, МРТ), отсутствием возможности проводить мониторинг ВЧД. В этих случаях при выборе метода трепанации приходится ориентироваться на данные клиниконеврологического осмотра. Часто влияние на выбор способа трепанации черепа оказывают субъективные причины (предпочтения хирурга, традиции клиники). Выбор тактики лечения должен основываться на многих факторах, основными из которых следует считать: возраст, характер новообразования, его локализацию, объем и локализацию вторичного НМК, давность вторичных расстройств, состояние больного, ожидаемую продолжительность жизни и пр. Экстренное нейрохирургическое вмешательство может обеспечить регресс неврологической симптоматики, улучшить качество жизни больных, а в некоторых случаях быть жизнеспасающей. Поиск алгоритмов диагностики и лечения больных с геморрагическими и ишемическими расстройствами в литературе освящено недостаточно. Таким образом, проблема диагностики НМК при опухолях головного мозга, находящихся в критическом состоянии, а также определение эффективности и безопасности методов лечении, используемых для предотвращения и лечения вторичной ишемии мозга, является актуальной. В исследование включено 100 пациентов с нарушением мозгового кровообращения на фоне опухолей головного мозга. Больные проходили обследование и лечение в нейрохирургическом отделении ГКБ имени С.П. Боткина г. Москвы за период с 2007 по 2012 гг. В исследовании проведен – ретро ̶ и проспективный анализ пациентов с НМК при опухолях головного мозга. 111 Все пациенты разделены на две группы в зависимости от вида НМК: I группе 40 больных с НМК по геморрагическому типу при ОГМ, II группе 60 больных с НМК по ишемическому типу. Возраст пациентов варьировал от 20 до 70 лет. Мужчин – 48 (48%), женщин – 52 (52%). Средний возраст составило 51,47±13,15. Соотношение мужчин и женщин 1:1,08. Из них кровоизлияния в опухоли головного мозга составляют 40 случаев (мужчины17, женщины- 23, средний возраст составило 52,52±12,79). 60 случаев НМК по ишемическому типу на фоне перифокального отека (мужчины- 31, женщины- 29, средний возраст составило 50,77±13,45). Всем пациентам при поступлении и ежедневно в динамике проводили неврологический осмотр, определение степени угнетения уровня бодрствования по шкале комы Глазго (ШКГ) [Teasdale G., Jennett В., 1974] и отечественной классификации нарушений сознания [А.Н. Коновалов, 1998]. При распределении по гистологическим типам опухолей головного мозга, использовалась разработанная ВОЗ в 2000 г. и принятая в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко рабочая классификация опухолей нервной системы. Состояние пациентов до операции и на момент выписки также было оценено с использованием шкалы Karnofsky Performance Index. Исходы заболевания у обследованных больных оценивали по шкале исходов Глазго [Jennet В., Bond М., 1975]. Для оценки функциональных исходов больных, перенёсших инсульт использована Шкала Ренкина. В процессе выполнения работы использованы следующие методы комплексного исследования: спиральная компьютерная томография (СКТ), СКТ с контрастным усилением, магнитно ̶ резонансная томография (МРТ), установка паренхиматозных датчиков ВЧД. Для паренхиматозного измерения ВЧД применяли мониторы «Codman ICP Express» (США) и «Spiegelberg: Brain-Pressure Monitor» (Германия). 112 Оперативные вмешательства были направленны на максимальновозможное удаление опухолей с НМК. ДКТЧ а также гемикраниэктомия сочетались с установкой датчика ВЧД. В большинстве случаев операции произведены под микроскопом «OPMI Pentero» (США). Положение больного на операционном столе завесило от локализации опухоли и оптимального к ней доступа. Положение лежа применялось при лобной, височной, птериональной, трансназальной краниотомиях; положение полусидя при затылочном, межполушарном и теменном доступах; положение сидя – при субтенториальных доступах. Особенности геморрагического НМК при опухолях головного мозга Клиническая картина заболевания складывается из неврологической симптоматики, обусловленной непосредственно самим новообразованием, и симптомов, возникших в результате кровоизлияния. Ухудшение состояния больного, вызванное геморрагией в опухоль, может быть первым ярким проявлением заболевания, наблюдаться на фоне прогредиентно текущего опухолевого процесса или быть его финалом. Течение самих кровоизлияний различно: в одних случаях они имеют инсультоподобный (апоплектиформный, острый) тип, в других случаяхподострый или латентный. Нередко кровоизлияния имеют повторный (рецидивный) характер. Клиническое течение внутриопухолевых геморрагий имело различный характер. Большинство кровоизлияний в опухоли протекало инсультоподобно 31(77,5%), в 6(15 %) - подостро. Латентное течение наблюдалось реже в 7,5 % случаев (3 пациента). Инсультоподобное течение кровоизлияния было более типично для новообразований с высокой степенью злокачественности, в частности для опухолей нейроэпителиального происхождения. Инсультоподобное течение кровоизлияний во внутричерепные опухоли характеризовалось развитием 113 гипертензионно-дислокационного синдрома, при котором отмечалось угнетение сознания вплоть до комы, парез взора вверх, нарастание двусторонней пирамидной недостаточности, артериальная гипертензия, брадикардия на фоне диэнцефальных нарушений. При подостром течении внутриопухолевых кровоизлияний отмечалось нарастание общемозговой, очаговой и диэнцефальной симптоматики без развития дислокационного синдрома. Этот тип течения чаще встречался при опухолях гипофиза, некоторых нейроэпителиальных и вторичных новообразованиях головного мозга. Латентное кровоизлияние в опухоль обнаруживалось только по данным KT, MPT, а также во время оперативного вмешательства и на момент выявления имело различную давность. Такой тип клинического течения кровоизлияния более характерен для доброкачественных внутричерепных опухолей краниофарингиом (1 наблюдение), неврином VIII нерва (2 наблюдение) и не встречалось при метастатических новообразованиях. Данная особенность объясняется медленным ростом опухоли, а также плотностью капсулы (в случае ее наличия), которая препятствует увеличению объема новообразования при кровоизлиянии в ее паренхиму. Гистологическое исследование опухолей головного мозга, осложнившихся кровоизлияниями, выявили наличие грубых изменений морфологической структуры сосудов, что при определенных гемодинамических условиях могло быть причиной развития геморрагий. Морфологические методики изучения опухолей с кровоизлияниями в нейроэпителиальные ОГМ включают гистологическое и гистохимическое исследования, при морфологической которых структуры были выявлены сосудов, что грубые при изменения определенных гемодинамических условиях являлись причиной развития геморрагии. Строма доброкачественных новообразований (астроцитомы) кровоснабжалась сосудами мелкого и среднего калибра, располагавшимися изолированно или небольшими группами с формированием сосудистых 114 конгломератов. Кровоизлияния могут быть обусловлены диспластическими изменениями сосудов новообразования и формированием очагов ангиоматоза. Клинические проявления кровоизлияний во внутричерепные опухоли во многом определяются особенностями их патогенеза и локализацией. Особенности ишемического НМК при опухолях головного мозга Ишемия отдельных областей мозга при опухолях головного мозга связана с компрессией крупных мозговых сосудов растущей опухолью и развивающимся, вследствие этого, отеком различной степени выраженности в перифокальной перифокального зоне отека опухоли. мозга Кроме немаловажную того, в роль формировании играет синдром сосудистого обкрадывания в результате обильной васкуляризации опухоли из крупных церебральных артерий. Известно, что при опухолях мозга, микроэмболиях и окклюзиюрущих изменениях сосудов головного мозга наиболее часто развивается вазогенный отек. Большие опухоли или опухоли с обширным перифокальным отеком неизбежно приводят к повышению внутричерепного давления, что проявляется нарастанием общемозговой и очаговой симптоматики, угнетением сознания (сонливость, кома), расширением зрачка на стороне поражения (анизокория). Тем не менее, даже небольшие опухоли, могут нарушать ликвороциркуляцию, вызывать ранние признаки повышения внутричерепного давления. Повышенное внутричерепное давление ведет к вторичной ишемии, дислокации срединных структур и вклинению. Вокруг внутримозговых опухолей, как правило, формируется зона перифокального отека той или иной степени выраженности. Степень выраженности отека зависит от многих составляющих: степени сдавления патологической тканью окружающих участков, типа роста опухоли и её васкуляризации, индивидуальной реакции организма на объемный процесс. 115 На дооперационных дифференцировать как МРТ и/или окаймляющую КТ-граммах зону отек пониженной возможно плотности. Исключения составляют случаи, когда опухолевое образование плохо накапливает контрастное вещество (в связи с низкой степенью васкуляризации). Показания и противопоказания к хирургическому лечению при опухолях головного мозга с НМК Показания к экстренному хирургическому лечению Как известно, чем больше времени прошло после стволово- дислокационных расстройств, тем меньше шансов на хороший исход, поэтому временной фактор играет большую роль при решении вопроса об оперативном вмешательстве. Конечно, определение показаний к экстренной хирургии связано не только со временем. Немаловажным является возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, локализации процесса и распространенность поражения структур мозга. К показаниям проведения экстренной нейрохирургической операции при опухолях головного мозга с НМК, относятся: кровоизлияние в опухоль, перифокальный отек с дислокационным синдромом с угнетением сознания по ШКГ меньше 9 баллов; вторичные ишемические расстройства, перифокальный отек с дислокационным синдромом с угнетением сознания по ШКГ меньше 9 баллов; окклюзионная гидроцефалия на фоне опухолевого образования головного мозга; сочетание вышеизложенных показаний. Противопоказания к экстренному хирургическому лечению Абсолютные противопоказания: Атоническая кома 3, балла по ШКГ (фиксированный двухсторонний мидриаз) нестабильная гемодинамика 116 Относительные противопоказания: Пожилой возраст и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний; Повторные вмешательства по поводу низкодифференцированных злокачественных опухолей/после лучевой и полихимиотерапии. При относительных показаниях вопрос об операции решается индивидуально, с учетом всех факторов. Вопрос до конца не разъяснен и общепринятого алгоритма ведения таких пациентов нет. Учитывались следующие критерии: возраст больного; наличие сопутствующих заболеваний; состояние больного; локализация и распространенность процесса; биологические свойства опухоли (наличие кисты, степени геморрагии); время с момента декомпенсации состояния; возможность проведения экстренного высокотехнологического вмешательства. Определение показаний основывается не столько на данных KT головного мозга, сколько на прогрессирующем ухудшении состояния пациента. Экстренные действия еще более обоснованы при быстром усугублении угнетении сознания, появлении зрачковых расстройств и неэффективности противоотечной терапии. В хирургическом лечении опухолей головного мозга с НМК использовалось множество доступов с учетом локализации опухолевого процесса, уровеня расстройств и характера кровоизлияния. Возможно два варианта хирургического вмешательства. Первый - паллиативное вмешательство, чаще всего, как правило, применяющееся при опухолях субтенториальной локализации, заключающееся в вентрикулостомии и декомпрессии желудочковой системы. Второй вариант — это радикальная хирургия, сопровождающаяся наружной и внутренней декомпрессией. Обычно при субтенториальной локализации процесса объём оперативного вмешательства заключается в субокципитальной краниэктомии, ламинэктомии позвонка С1 и удалении опухоли. При супратенториальной локализации опухоли выполняется 117 адекватная наружная и внутренняя декомпрессия (краниэктомия с пластикой ТМО, удаление опухоли и кровоизлияния). Хирургические вмешательства с учетом локализации: II. Супратенториальное поражение: декомпрессивная трепанация черепа (краниэктомия) с субтемпоральной декомпрессией; резекция опухоли; периоперативный мониторинг ВЧД паренхиматозными датчиками III. Субтенториальное поражение: Субокципитальная краниэктомия с декомпрессией краниовертебрального перехода; наружная вентрикулостома; периоперативный мониторинг ВЧД паренхиматозными датчиками. Пациенты поступившие с угнетением сознания до атонической комы (3 балла по ШКГ), в нашей исследование не включено, поскольку выраженные нарушения функций дыхания и кровообращения, требующие неотложных реанимационных мероприятий, применения предельных доз вазопрессорных препаратов, что является абсолютными противопоказаниями к проведению оперативного вмешательства. Роль мониторинга внутричерепного давления в лечении больных с НМК при опухолями головного мозга Интраоперационный мониторинг ВЧД, как правило, показан пациентам с большими внутричерепными сопровождающиеся значительным опухолями, масс ̶ включая эффектом и метастазы, гидроцефалией. Нередко кистозные опухоли могут вызывать значительное объемное 118 воздействие, ухудшение клиническое состояние пациентов, что подтверждается данными нейровизуализации. Большое значение имеют перфузионного давления. предотвращать ятрогенную данные ВЧД Также прямая ВЧГ, для оценки оценка обеспечивать церебрального ВЧД помогает прогностической информацией, оценивать эффективность лечения. Использование мониторинга ВЧД позволяет контролировать эффективность проводимой интенсивной терапии у больных с НМК в опухоли головного мозга и своевременно выполнять хирургическое вмешательство. Проведен анализ хирургического лечения 32 (33,68%) больных с учетом оценки мониторинга ВЧД во время операции и в послеоперационном периоде. Этапы мониторинга ВЧД во время хирургического вмешательства 1.Установка датчика ВЧД через отдельное фрезевое отверстие 2.Трепанация черепа 3.Вскрытие ТМО 4.Удаление опухоли с внутримозговой гематомой 5.Зашивание мягких тканей При изучении динамики ВЧД в течение оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде выделено 3 типа изменений давления. 1-й тип ̶ нормотензивное течение. При первом типе отмечено значительное снижение ВЧД во время операции независимо от исходного уровня. Максимальное снижение ВЧД до нормального уровня было на этапах удаления опухоли с внутримозговой гематомой. К концу операции ВЧД не превышало критического уровня (20.мм.рт.ст). В течение 1-2 суток уровень ВЧД не превышал нормального значения. Такой тип динамики ВЧД был зафиксирован у 10 больных (31,25%) из 32 оперированных больных. 119 2-й тип – с постепенным развитием внутричерепной гипертензии. Для 2-го типа было характерно снижение ВЧД до нормального уровня в конце операции с последующей значительной тенденцией к увеличению в первые двое суток после оперативного вмешательства. Данный тип был отмечен у 14 больных (43,75%) из 32 оперированных больных. 3-й тип динамики ВЧД – с острым развитием внутричерепной гипертензии. При 3-м типе максимальное снижение ВЧД отмечено на этапе удаления опухоли с гематомой, но к концу операции уровень ВЧД значительно превышал нормальные значения и оставался высоким последующее время. Такой тип динамики ВЧД отмечен у 8 больных (25%) из 32 оперированных больных. 1-й и 2-й типы динамики ВЧД отмечали у больных с НМК в опухоли головного мозга находившихся как в оглушении, так и в коме. 3-й тип зарегистрирован у всех пациентов с угнетением сознания до умеренной и глубокий комы (менее 7 баллов по ШКГ). Имплантируя датчик, анестезиолог и нейрохирург могут еще до этапа краниотомии объективно оценить ВЧД, соответственно провести необходимые мероприятия , которых могут определить исход заболевании. Несмотря на явную помощь в интраоперационном пособии, периоперативный мониторинга ВЧД нечасто используется в наши дни. Иногда это связано с дороговизной процедуры, а иногда со сложившимися в клинике традициями. Результаты лечения нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга Основой настоящей работы стал анализ прямого хирургического вмешательства у 95 пациентов с НМК при опухолях головного мозга находящихся на лечении с 2007 по 2013 годы включительно в ГКБ им. С.П. Боткина. 120 Оценка результатов хирургического лечения НМК при опухолях головного мозга, которые характеризуются разнообразием клинических проявлений, различными соответственно топографическими различными доступами вариантами роста и к опухоли, в ряде случаев представляла трудность. Это обусловлено разнонаправленностью динамики клинической симптоматики. Оценены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с НМК в опухолях головной мозга, которые подтверждают обоснованность разработанной тактики. Кроме того, проанализированные катамнестические данные больных позволили выделить факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз заболевания. Полученные показатели средней продолжительности жизни в исследуемых группах доказывают целесообразность применения хирургического вмешательства в комплексном лечении больных с НМК в опухоли головного мозга. Анализ результатов оперативных вмешательств проводился на основании интраоперационных наблюдений, протоколов операций, динамики неврологического статуса пациентов после операции, данных КТ и МРТ, проводившихся в раннем послеоперационном периоде. В зависимости от радикальности удаления опухоли выделено три группы: тотальное, субтотальное, частичное. Радикальность оперативного вмешательства зависела от преимущественного распространения опухоли. Из рисунка 51 видно, что в 69 (72,63%) наблюдений новообразование было удалено тотально. 19 (20%) наблюдений новообразование были субтотальное и частичное удаление 4 (4,21%), 3(3,15%) случаев потребовались ликворошунтирующие вмешательства Следует отметить, что большинство срочных операций были проведены в связи с развитием гипертензионно-дислокационного синдрома, вызванного опухолевой апоплексией. Неотложные операции были выполнены в связи с наличием отека головного мозга и нарастанием гидроцефального синдрома. Всем больным НМК по ишемическому типу 121 производили оперативные вмешательства, направленные на максимальновозможное удаление опухоли и наружную декомпрессию. Клиническая оценка результатов операции была сложной, поскольку наряду с исчезновением или уменьшением выраженности выявлявшихся до операции симптомов, после операции могли появиться новые. Поэтому принимались во внимание объективные данные и субъективная оценка состояния пациента. Динамика состояния пациентов после операции следующая: улучшение состояние отмечено 69,47%, летальный исход составил 30,52%. Хирургические вмешательства, направлена на лечение внутричерепной гипертензии, заключались в удалении любого внутричерепного объемного образования, будь то опухоль, гематома, либо в дренировании избыточного количества ЦСЖ посредством различных шунтирующих вмешательств. Частота выполнения ДКТЧ в связи с развитием неконтролированной внутричерепной гипертензии у больных с НМК при опухолях головного мозга с угнетением уровня сознания до 9 баллов и менее по ШКГ, которым проводили мониторинг ВЧД, составила 33,68% (n=32). У больных, которым ВЧД не измеряли и показания к ДКТЧ устанавливали на основании оценки клинико-инструментальных данных, ДКТЧ была выполнена у16(16,84%) пациентов. У пациентов, которым проводилась мониторировали ВЧД, летальность составило 25%, а без мониторинга ВЧД летальность составило 43,75%. Таким образом, проведение ВЧД-ориентированной терапии у больных с внутричерепными летальности и опухолями увеличением с НМК частоты сопровождалось выздоровления с снижением хорошими неврологическими исходами. Проанализированы 100 больных данные по шкалам до и после лечения. По всем шкалам выявлены достоверные различия, по шкале Карновского р ˂ 0, 000001, такие же (р ˂ 0, 000001) результаты по ШКГ и шкале Ренкина. 122 Летальные исходы Летальный исход - 34 случая: из них 5 при проведении консервативного лечения, 29 случаев после оперативного вмешательства. По морфологическому типу по данным аутопсии выявлены в основном нейроэпителиальные опухоли-55,17%, менингиомы-24,14%, метастатические опухоли- 13,79% , краниофарингиомы- 3,45%, невриномы - 3,45%. Из 53 пациентов с нейроэпителиальными опухолями умерло 16 человек самый большой процент общей летальности в – это зависимости от гистологического типа. Результаты консервативного лечения больных с НМК при опухолях головного мозга Консервативная группа составила 5 пациентов (проводился ретроспективный анализ). Консервативная терапия включала введение гиперосмолярных растворов, глюкокортикостероидов, гипервентиляцию и барбитуровую нейропротекцию. Среднее значение по ШКГ до начала лечения составило 6,2± 0,64 баллов. Летальность составила 100 %. ШИГ 1 балл. Основные цели консервативной терапии ВЧГ; 4. Поддержка ВЧД менее 20-25 mmHg. 5. Поддержка ЦПД выше 70 mmHg посредством адекватной поддержки среднего АД. Исключение факторов, усугубляющих повышенное ВЧД. 123 ВЫВОДЫ 1. Алгоритм диагностики опухоли головного мозга и нарушения мозгового кровообращения, обязательное проведение КТ или МРТ головного мозга для определения точной локализации ОГМ, размеров, вовлечения базальных структур, уточнения характера НМК (геморрагический или ишемический тип), степени перифокального отека и дислокационного синдрома. 2. Выбор тактики лечения должен основываться на многих факторах, основными из которых следует считать: состояние больного, характер новообразования, его локализацию, объем, характер НМК, степень дислокационного синдрома, возраст больного. 3. Мониторинг ВЧД у пациентов с НМК при ОГМ позволяет оценить эффективность проводимой консервативной терапии и принимать решение о сроках и объёме хирургического вмешательства (КПТ, ДТЧ, гемикраниотомия). 4. Морфологическими причинами НМК по геморрагическому типу при ОГМ является ангиоматоз стромы опухоли с диспластическими изменениями стенок сосудов (при опухолях низкой степени злокачественности) и разрушением стенки сосудов (некрозы) при злокачественных опухолях. Для ишемического типа НМК при ОГМ характерно сдавления мозговых сосудов (артерий, вен, синусов) быстро растущей опухолью с сопутствующим выраженным отеком мозга и дислокационным синдромом или гидроцефалией. 5. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения ОГМ с НМК. Экстренные декомпрессивные оперативные вмешательства являются методом выбора при отсутствии эффекта от консервативной терапии (широкая наружная и внутренняя декомпрессия, максимальное удаление опухоли и гематомы, свободная пластика ТМО) у больных с декомпенсацией состояния. 124 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. НМК при опухолях головного мозга является одним из наиболее грозных осложнений основного заболевания, нередко приводящее к острому ухудшению состояния больного и требующее проведения экстренного обследования и лечения. 2. Всем больным с клинической картиной нарушения мозгового кровообращения следует проводить КТ и/ или МРТ головного мозга с целью исключения интракраниального объемного процесса и уточнения характера НМК. 3.Мониторинг ВЧД необходимо начинать всем больным с НМК при опухолях головного мозга при угнетении уровня бодрствования до 9 баллов и менее по ШКГ. 4. При НМК в опухоли головного мозга (геморрагическое или ишемическое) с инсультоподобным типом течения заболевания показано проведение экстренного хирургического вмешательства, направленного на максимальновозможное удаление опухоли. 5. Для точного определения показаний к проведению ДКТЧ с целью коррекции внутричерепной гипертензии необходимо мониторировать ВЧД. Измерение ВЧД и проведение ВЧД-ориентированной терапии у больных с внутричерепными кровоизлияниями с угнетением уровня бодрствования до 9 баллов и менее по ШКГ позволяет уменьшить количество ДКТЧ, выполняемых с целью лечения синдрома внутричерепной гипертензии. 6. Острое ухудшение или стабильно тяжелое состояние больного в раннем послеоперационном периоде требует исключения кровоизлияния посредством проведения КТ головного мозга. При подтверждении диагноза показано проведение экстренного повторного оперативного вмешательства. 125 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Акимов Г.А. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозга. // М: Медицина, 1984. –224 с. 2. Альпирович П.М., Файнгольд М.В. Влияние расстройств кровообращения вопухоли головного мозга на течение клинической картины заболевания //Вопр. нейрохир. 1955. - N 3. - С. 10-14. 3. Андреева А.Ф., Балицкая Е.К., Касьяненко И.В.Новые подходы в диагностике злокачественных опухолей и их метастазов // Метастазирование злокачественных опухолей: Новые подходы: Матер.2 Всесоюз.Сим. (22-24 окт., 1991); АН УССР; Ин-т проблем онкологии и радиологии.-Киев, 1991.С.61. 4. Антон Р.Г. Влияние внутричерепной гипертензии на фраксионный состав белков глиальных опухолей//Диагностика и хирургическое лечение опухолей и сосудистых заболеваний головного мозга.-М.,1983.-С.8-9. 5. Бабчин ИИ.С., Бабчина И.П., Калкун В.Р. Метастатический рак мозга.-Л.1974.-С.9-180. 6. Балицкий К.П., Воронцова А.Л., Лисняк И.А. Метастазирование опухолей. Патогенетические аспекты. // К.: «Наукова Думка». –1991.-200с. 7. Белкин А.А. Патогенетическое понимание системы церебральной зашиты при внутричерепной гипертензии и пути ее клинической реализации у больных с острой церебральной недостаточностью. // Интенсив терапия 2006; 3: С. 127-134. 8. Бродская И.А., Кравец Р.Д., Пономарева О.Ф. Электрический импеданс мозга в характеристике отека-набухание его после удаления внутричерепного очага компрессии//Науч.конф. нейрохирургов УССР.-Днепропетровск, 1978С.74-75. 9. Бургман Г. П., Снигерева Р. Я., Вяльцева И. Н.Состояние гемокоагуляции и некоторых показателей эндокринного фона у больных с базальными 126 менингиомами в до- и послеоперационном периодах // Вопр. нейрохир. — 1980. — №5. — С. 33-38.) Быковников Л. Д. Клинико-анатомическиепараллели при опухолях 10. мозга, осложненных внутримозговыми кровоизлияниями // Журн. невропатол. и психиатр. 1986. - № 1. - С. 53-56. 11. Вакатов локализации Д.В. у Опухоли лиц головного пожилого мозга и супратенториальной старческого возраста: Автореф.дисс.канд.мед.наук. – Москва, 2006. 19с. 12. Васильев С.А., Зуев А.А.,Фисенко Е.П., Ветшева Н.Н. Хирургическое лечение опухолей головного мозга с использованием интраоперационной сонографии. // Журнал им.Н.И.Пирогова. Хирургия №2. - 2010. С 38-43. 13. Голыш Н. Н, Крушинская 3. II. Возрастные особенности первичных опухолей больших полушарий головного мозга // Современные проблемы нейрохир. — Л.: Изд- во ЛНХИ,- 1977. - С. 17-18 . 14. Голыш Н.Н., Крушинская З.П. Опухоли головного мозга и нарушения мозгового кровообращения с псевдотуморозным течением в пожилом возрасте. // Современные проблемы нейрохирур.-Л.: Изд-во ЛНХИ.-1977. – С.19. 15. Гращенков Н. И., Никонова О. С.К вопросу о кровоизлиянии и размягчении при опухолях головного мозга // Вопр. нейрохирург. — 1958. — №1. — С. 1-7. 16. Губский Л.В., Грак Н. Н., Добряк А. Я.Внутримозговые гематомы, возникающие после легкой травмы, при латентнотекущих опухолях головного мозга // Здраво- охр. Белоруссии. - 1975. - N23. - С. 22-23 ) 17. Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2006 году. // Давыдов М.И., Аксель Е.М. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН том 19 №3 2008г. Прил. 1.- 129с. 18. Джинджихадзе нейрохирургические Р.С., Древаль вмешательства О.Н.,Лазарев у больных В.А. с Экстренные внутричерепными 127 опухолями//Российский нейрохирургический журнал имени профессора .А.Л.Поленова,- 2011 том III.-С-308. 19. Джинджихадзе.Р.С., нейрохирургические Древаль вмешательства О.Н, у Лазарев больных с В.А. Ургентные внутричерепными опухолями// Вопр. нейрохир. —2011. — №3. — С. 62-70. 20. Долгушин М.Б., Пронин И.Н., Фадеева Л.М., Корниенко В.Н. Метод КТ перфузии в дифференциальной диагностике вторичного опухолевого поражения головного мозга. // Медицинская визуализация №1,- 2008.С. 111123. 21. Древаль О.Н., Лазарев В.А., Джинджихадзе Р.С., Горожанин А.В. Внутричерепная гипертензия. // Современные проблемы нейрохирур.-М.: Изд-во Москва.-2009. – С. 97-105. 22. Жестовский В. К. Кровоизлияние в опухоль больших полушарий головного мозга // Актуальные вопр. нейрохир.: Сб. науч. работ совещания нейрохирургов Ленинградского межобластного нейрохир. центра. — Петрозаводск, 1992. — С. 37 23. Земская А.Г. Мультиформные глиобластомы головного мозга. // -Л.: Медицина, 1976.-212 С. 24. Зозуля Ю.А. Гистобиологические особенности опухолей нервной системы в современные направления их лечения. // Здоровья Украины. №171. - 2008г. С.48-49. 25. Зозуля Ю.А. Мозговое кровообращение при опухолях полушарий головного мозга. // Киев.: «Здоровья». – 1972.С-207. 26. Зозуля Ю.А., Даниленко Т.С., Трош Р.М. Ангиография в диагностике внутримозговых опухолей, поражающих срединные образования и парамедиальные отделы большого мозга//Пробл.нейрохирургии.-Вып.111.К.,1970.-С.133-121. 27. Зуев А.А. Ультрасонография в хирургии опухолей головного мозга. Материалы Всерос. Науч.-практ.конф. СПб 2008; 260). 128 28. Идрисова М.И. Хирургическое лечение метастазов рака легкого в головной мозг // Соматоневрологические синдромы: Сб.науч.тр. / Ун-т Дружбы Нар.-им. П. Лумумбы.-М., 1979.-С.53-54. 29. Качемаева О.В. Эпидемиологическая характеристика инсульта в городе Уфе по данным регистра. // автореф. дис канд. мед. наук. СПб., 2007. - 22с. 30. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической практике.-М. Медицина. 1985.-С.20-80. 31. Корнейчук А.Г. Клиника и диагностика метастатического рака головного мозга с первичным источников в надпочечнике и почке // Неврология и психиатрия.-Вып.№6.-Киев.1977.-С. 70-73. 32. Корниенко В.Н., Липатцев И.И., Касумова С.Ю. Значенин компьютерной томографии в хирургическом лечении метастатических опухолей головного мозга // Вопр. нейрохирургии им.Бурденко.-1986.-№1.С.31-37. 33. Кузнецова А.С. Вопросы диагностики, клиники и лечения опухолей больших геморрагических инсультов // Л: Медицина,1968. - С.147-151 34. Лихтерман Л.Б. Клиническая диагностика полушарий головногомозга // М: Медицина, 1976 - С.187 35. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. –М.: «Медицина». –1989. –С.352. 36. Матвеев А.С. Роль острой ЧМТ у больных с латентно-текущими опухолями головного мозга // Вопр. нейроонкол. Омск. 1987. - С.52-54 37. Мелькишев В. Ф„ Камалова Г.М., Зяблицев И. Ф., Вайншенкер Ю. И. Два случая питуитарной апоплексии, осложнившейся ишемическим инфарктом мозга // Нейрохирургия. - М„ 1999. - Mb 1. - С. 39-44. 38. Михеев В.В., Мельничук П.В. Нервные болезни// М:Медицина, 1981. -223 с 129 39. Мурзалиев А.М. Особенности клинического течения опухолей мозга, осожненного массивными кровоизлияниями в ткань опухоли // Труды конф.молодых нейрохир. М., 1960. - С.7 40. Никифоров Б. М., Теплицкий Ф. С., Подгорняк. М. Ю. Интракраниальные кровоизлияния при менингиомах головного мозга // Журн. невропатол. и психиатр. — 1991. - Mb 6. - С. 84-87. 41. Никифоров Б. М., Теплицкий Ф. С., Шабанова В. Д. Клиника кровоизлияний в аденому гипофиза // Журн. невропатол. и психиатр. -1974. — Mb 5. — С. 682-685 42. Павловец М.В. Внутримозговые кровоизлияния: этиология, клиника, диагностика и лечение. // –Минск: Беларусь, 1976. С–159. 43. Петросян В.Г. Состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови при гипоталамических расстройствах: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. — Ереван, 1973 44. Ромадонов А.П., Тушевский В.Ф., Копьев О.В. Основные принципы эектронномикроскопической диагностики опухолей мозга человека.//Вопр.Нейрохирург.-1980.N3. С.19-22.) 45. Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Соснов Ю.Д., Лисяный Н.И. / Метастазирование злокачественных опухолей. Диагностика и лечение метастазов рака в головной мозг // Новые подходы: Тез.докл. I Всесоюзн.симп.-Киев. 1987.-С.110-111. 46. Самойлов В. И. Субарахноидальное кровоизлияние. — Л.: Медицина, 1990. 47. Сколянский Г.Г., Мелерович А.Е. К вопросу о дифференциальной диагно стике между сосудистыми заболеваниями и опухолями головного мозга // Вопр. нейрохир. 1955.-N3. - С.3-9. 48. Сопоницкая Е.Б. Применение антикоагуляционной терапии у онкологиче- ских больных. // Вопр. онкол. 1976. - N.8. - С 110-115). 130 49. Справочная публикация ВОЗ по вопросам рака № 297 - обновлена в июле 2008 года. Дата последнего доступа:08марта2012 года по адресу: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/index,html 50. Тиглиев Г.С., Медведев Ю.А., Мелькишев В.Ф. Кровоизлияния в опухоли головного мозга. // СПб: Изд-во РНХИ им.проф. А.Л. Поленова, 2003. С. 15-77. 51. Трапезникова Н.Н., Соловьева Ю.Н., Тингарова Г.Х. – Методологические вопросы изучения онкогенеза. //–М.: «Медицина». –1988. С. 208. 52. Усатов С.А. Особенности клиники глиальных опухолей головного мозга различной степени злокачественности в зависимости от выраженности перифокальной зоны. // Минск. - 2000. №1. С–39-41. 53. Хоминский Б.С. Опухоли нервной системы // Многотомное руководство по патологической анатомии. Т. 2. Патологическая анатомия нервной системы. — М., 1962. - С. 376-500. 54. Цуппинг Р.Х., Кросс Э.Ю. Биохимические основы отека головного мозга у больных с внутричерепными опухолями//Вопр.клинич. невропатол.и психиатрии.-Вып.8.-Тарту,1971.-148-151. 55. Эджелат Ф.И. Кровоизлияния в опухоли головного мозга: клинические проявления, тактика хирургического лечения и некоторые вопросы их морфогенеза. // Автореф.дисс.канд.меднаук. –СПб,1999. 21с. 56. Adams CB (2003). "The surgery of pituitary tumours". In Wass JA, Shalet SM. Oxford Textbook of Endocrinology and Diabetes. Oxford: Oxford University Press. pp. 161–2. ISBN 0-19-263045-8. 57. Albeck M.J.,Skak C.,Nielsen P.R. et al. Age dependence ofresistance to cerebrospinal fluid outflow. J.neurosurg 1998:89;275-278. 58. Albrecht R.F., Miletich D.J., Rьttle M. Cerebral effects of extended hyperventilation in unanesthetized goats. Stroke. - 1987. - 18. - p. 649-655 59. Apuzzo MLJ: Malignant Cerebral Glioma (Neurosurgical Topics, 2). Park Ridge, IL: American Association of Neurological Surgeons, 1990 131 60. Askenasy H M, Behmoaram A D. Subarachnoid hemorrhage in meningiomas of the lateral ventricle. Neurology. 1960;10:484–489. 61. Bader M.K. Gizmos and Gadgets for the Neuroscience intensive Care Unit. J neurosci Nursing 2006;38(4)16-19. 62. Baethamnn A., Maier-FIauff K., Schurer L. et al. Release of glutamate and of free fatty acids in vasogenic brain edema. J. Neurosurg. - 1989.-70.-p.578-591. 63. Bailey P (1898). "Pathological report of a case of akromegaly, with special reference to the lesions in the hypophysis cerebri and in the thyroid gland; and a case of haemorrhage into the pituitary". Phila Med J 1: 789–92. 64. Balestreri M.,Czosnyka M.,Hutchinson P.et al.Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on cevere disability and mortality after head injury. Neurocrit Care 2006;4:8-13. 65. Bates.D. The management of medical coma. J Neurol Neurosurg Psychiat 1993;56:589-598. 66. Bioth S. Hasegama H., Ohtsaki H. Cerebral neoplasms initially presenting with massive intracerebral hemorrhage// Surg. Neurol. -1984. — Vol. 22. — P. 5762. 67. Black K.L., Hoff J.T., McGillicuddy J.E. et al. Increased leukotriene C6 andvasogenic edema surrounding brain tumors. Ann. Neurol. - 1985.-19.-p.592595). 68. Bleibtreu L (1905). "Ein Fall von Akromegalia (Zerstorung der Hypophysis durch Blutung)". Munch Med Wochenschr (in German) 41: 2079–80. 69. Bloomgarden G M, Byrne T N, Spencer D D, Heafner M D. Meningioma associated with aneurysm and subarachnoid hemorrhage: case report and review of the literature. Neurosurgery. 1987;20(1):24–26. 70. Bošnjak R, Derham C, Popović M, Ravnik J. Spontaneous intracranial meningioma bleeding: clinicopathological features and outcome. J Neurosurg. 2005;103(3):473–484. 71. Brougham M, Heusner AP, Adams RD (Sep 1950). "Acute degenerative changes in adenomas of the pituitary body--with special reference to pituitary 132 apoplexy". J Neurosurg 7 (5): 421–39. doi:10.3171/jns.1950.7.5.0421. PMID 14774761. 72. Bruce BB, Biousse V, Newman NJ (Jul 2007). "Third nerve palsies". Semin Neurol 27 (3): 257–68. doi:10.1055/s-2007-979681. PMID 17577867. 73. Buckner JC, O'Fallon JR, Dinapoli RP et al. Prognosis in patients with anaplastic oligoastrocytoma is associated with histologic grade. // J Neurooncol. 2007 Sep;84(3):279-86. 74. Can SM, Aydin Y, Turkmenoglu O, Aydin F, Ziyal I: Giant cell glioblastoma manifesting as traumatic intracerebral hemorrhage—case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 42:568-571, 2002 75. Carrasco R, Pascual JM, Medina-López D, Burdaspal-Moratilla A. Acute hemorrhage in a colloid cyst of the third ventricle: A rare cause of sudden deterioration. Surg Neurol Int 2012;24:3:24. 76. Carrasco R, Pascual JM, Navas M, Fraga J, Manzanares-Soler R, Sola RG. Spontaneous acute hemorrhage within a subependymoma of the lateral ventricle: Successful emergent surgical removal through a frontal transcortical approach. Neurocirugía 2010;21:478-83. 77. Chang CC, Felicio AC, Toscanini AC, Teixeira MJ, Cunha-Neto MB. Pituitary tumor apoplexy. Arq Neuropsiquiatr. 2009;67:328–33. 78. Chaskis C, Raftopoulos C, Noterman J, Flament-Durand J, Brotchi J. Meningioma associated with subdural haematoma: report of two cases and review of the literature. Clin Neurol Neurosurg. 1992;94(3):269–274. 79. Chuang CC, Chang CN, Wei KC, Liao CC, Hsu PW, Huang YC, et al. Surgical treatment for severe visual compromised patients after pituitary apoplexy. J Neurooncol. 2006;80:39–47 80. Cold, G.E. Does acute hyperventilation provoke cerebral oligemia in comatose patients after acute head injury? / G.E. Cold // Acta Neurochir (Wien). — 1989. -96.-P. 100-106. 81. Cremer O.L.,van Dijk G.W.,van W.E.et al. Effect of intracranial pressure monitoring and targeted intencive care on functional outcome after severe head 133 injury. Crit. Care Med 2005;33:2207-2213. 82. Criscoulo G.R., Merill M.J., Oldfield E.H. Further characterization of malignant glioma- derived vascular permeability factor. J. Neurosurg. - 1988.-69.p.254-262. 83. Croznyka M., Pickard J.D. Monitoring andinterpretation of intracranial pressure. J. Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:813-821. 84. Das NK, Behari S, Banerji D. Pituitary apoplexy associated with acute cerebral infarct. Clin Neurosci. 2008;15:1418–20 85. Declerk Y.A., Shimada H., Gonzales I., Raffel C. Tumoral invasion in the central nervous system. //J. Neurooncol. 1994.-V. 18. - N2.- P. 111-121. 86. Dott NM, Bailey P, Cushing H (1925). "A consideration of the hypophyseal adenomata". Br J Surg 13: 314–66. doi:10.1002/bjs.1800135009. 87. Durward Q.J., Del Maestro R.F., Amacher A.L.et al. The influence of systemic arterial pressure and intracranial pressure on the development of cerebral vasogenic edema. J. Neurosurg. - 1983. - 59. - p. 803-809. 88. Ecklund J, Schut L, Rorke L: Associated vascular malformations and neoplasms in children. Pediatr Neurosurg 19:196–201, 1993 89. Eide P.K.,Egge A.,Due-Tennessen B.J.,Helseth E.Is Intracranial Pressure Waveform Analysis Useful in theManagement Of Pediatric Neurosurgical Patients?Pediatr neurosurc 2007;43:472-481. 90. Ekstrand A.J., James C.D., Cavenee W.K., Seliger B., Petterson R.F., Collins V.P. Genes for epidermal growth factor receptor, transforming growth factor alpha, and their expression in human gliomas. // Cancer Res 1991, vol 51, p. 2164-2170. 91. Elia A E, Shih H A, Loeffler J S. Stereotactic radiation treatment for benign meningiomas. Neurosurg Focus. 2007;23(4):E5. 92. Fernández-Balsells MM, Murad MH, Barwise A, et al. (April 2011). "Natural history of nonfunctioning pituitary adenomas and incidentalomas: a systematic review and metaanalysis". J. Clin. Endocrinol. Metab. 96 (4): 905–12. doi:10.1210/jc.2010-1054. PMID 21474687. 134 93. Foldi M. The brain and the lymphatic system (I). Lymphology 1996; 29: 1: 1-9. 94. Folkman J. How is blood vessel growth regulated in normal and neoplastic tissue? G.H.A. Clower Memorial Award Lecture. Cancer Res 1986;46:467-473. 95. Folkman J., Klagsbrun M. Angiogenic factors. Science 1987; 235:4787:442. 96. Forsyth R.J.,Rodrigues B.Routine intracranial pressure monitoring in acute coma. Cochrane Library 2008;3:37-41. 97. Frank, J.I. Management of intracranial hypertension / J.I. Frank // Med Clin North Am. 1993. - 77. - P. 61-76; 98. Fujita K, Matsumoto S: Intracerebral hemarrhage in brain tumors. No Shinkei Geka 8:929–934, 1980 99. Glass В. ,Abbott K.H. Subarachnoid hemorrhage consequent to intracranial tumors. // Arch. Neurol. Psychiat. - 1955. - Vol. 73. - P. 369-379. 100. Gobiet W., Grote W., Bock W.J. The relation between intracranial pressure, mean arterial pressure and cerebral blood How in patients with severe head injury. Acta Neurochir (Wicn). - 1975. - 32. - p. 13-24. 101. Gonzales I.,Raffel C. Tumoral invasion in the central nervous system//J. Neyro-oncol.-1994.-V.18,N2.-P.111-121. 102. Goodkin R, Zaias B, Michelsen WJ: Arteriovenous malformation and glioma: Coexistent or sequential? Case report. J Neurosurg 72:798–805, 1990 103. Gopinath S.P., Robertson C.S., Contant CF. et al. Clinical evaluation of a miniature strain-gauge transducer for monitoring intracranial pressure. Neurosurgery. -1995.-36.-p. 1137-1140. 104. Gorman L, Ruben J, Myers R, Dally M. Role of hypofractionated stereotactic radiotherapy in treatment of skull base meningiomas. J Clin Neurosci. 2008;15(8):856–862. 105. Gruszkiewicz J, Doron Y, Gellei B, Peyser E. Massive intracerebral bleeding due to supratentorial meningioma. Neurochirurgia (Stuttg) 1969;12(3):107–111. 106. Gurcan F, Aribal ME, Baltacioglu F, Aslan B: Arteriovenous malformation of the choroid plexus. Australas Radiol 42:69–71, 1998 436 107. Hasegawa H, Bitoh S, Koshino K, Obashi J, Kobayashi Y, Kobayashi M, 135 Wakasugi C: Mixed cavernous angioma and glioma (angioglioma) in the hypothalamus—case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 35:238–242, 1995 108. Hatam A.,Yu Z.Y.,Bergstrom M. Effects of dexamethasone treatment on peritumoral brain edema evaluation by computed tomography//J. Comput. Asssicb. Tomogr.-1982-V.6,N4.-P.586-600. 109. Helle T L, Conley F K. Haemorrhage associated with meningioma: a case report and review of the literature. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1980;43(8):725–729. 110. Henson JW, Gaviani P, Gonzalez RG: MRI in treatment of adult gliomas. Lancet Oncol 6:167–175, 2005 111. Herder WW, van der Lely AJ (May 2003). "Addisonian crisis and relative adrenal failure". Rev Endocr Metab Disord 4 (2): 143–7. doi:10.1023/A:1022938019091. PMID 12766542. 112. HIatky R., Vladka A.V. and Robertson C.S. Intracranial hypertension and cerebral ischemia after severe traumatic brain injure. Neurosurg Focus 2003;14:14. 113. Hossman K/A.,Weshler edema:morphological and W.,Wilmes F. Experimental pathophysiological peritumoral observations//Acta Neuropathol(Berl.).-1979.-V.45,N2-P.195-202. 114. Hottinger AF, Yoon H, DeAngelis LM, Abrey LE. Neurological outcome of long-term glioblastoma survivors. // J Neurooncol. 2009 Dec;95(3):301-5. 115. Iwama Т., Ohkuma A. Brain tumors manifesting in intracranial hemorrhage // Neurol. Med.-Chir. - 1992. - Vol. 32. - P. 130-135. 116. Izawa M, Chernov M, Hayashi M, Kubota Y, Kasuya H, Hori T. Fatal intratumoral hemorrhage immediately after gamma knife radiosurgery for brain metastases: case report. Minim Invasive Neurosurg. 2006 Aug;49(4):251-4. 117. Jain R.K.,Duda D.G.,Willett C.G.et al. Biomarkers of response and resistance toantioangionetic therapy. Nat Rev Clin Oncol 2009; 6: 327-338 118. Jane JA Jr, Vance ML, Laws ER (2006). "Neurogenic diabetes insipidus". Pituitary 9 (4): 327–9. doi:10.1007/s11102-006-0414-7. PMID 17080264. 136 119. Jauch, E.C. Intracerebral hemorrhage: pathophysiology and management / E.C. Jauch, B. Elias // Air Med J. 1999. - 18. -P.62-67; 120. Jones N R, Blumbergs P C. Intracranial haemorrhage from meningiomas: a report of five cases. Br J Neurosurg. 1989;3(6):691–698. 121. Jose Vega M.D., Ph.D.;Brain Tumor as a Cause of Hemorrhagic Stroke; November 2008 122. Jung TY, Jung S: Early neuroimaging findings of glioblastoma mimicking non-neoplastic cerebral lesion. Neurol Med Chir (Tokyo) 47:424–427, 2007 123. Kamar F.G., Posner J.B. Brain metastases.Semin Neyrol 2010; 30: 3: 217-235 124. Kim D G, Park C K, Paek S H, et al. Meningioma manifesting intracerebral haemorrhage: a possible mechanism of haemorrhage. Acta Neurochir (Wien) 2000;142(2):165–168. 125. King W.A., Black K.L. Peritumoral edema with meningiomas //Meningiomas and their surgical management/ Ed.By Y.Y.Schmidek Philadelphia et.al.-1991.-P.43-58. 126. Koumtchev Y, Petkov S, Gozmanov G. Meningioma accompanied by a subdural hematoma. A case report. Review of 17 cases in the literature. Folia Med (Plovdiv) 1993;35(3-4):61–63. 127. Kumar V, Kataria R, Mehta VS. Dengue haemorrhagic fever: A rare cause of pituitary tumour haemorrhage and reversible vision loss. Indian J Ophthalmol. 2011;59:311–2. 128. Kurland L T, Schoenberg B S, Annegers J F, Okazaki H, Molgaard C A. The incidence of primary intracranial neoplasms in Rochester, Minnesota, 1935– 1977. Ann N Y Acad Sci. 1982;381:6–16. 129. Kuzeyli K, Cakir E, Usul H, et al. Intratumoral haemorrhage: a clinical study. J Clin Neurosci. 2004;11(5):490–492. 130. Kwon Y, Ahn J S, Jeon S R, et al. Intratumoral bleeding in meningioma after gamma knife radiosurgery. J Neurosurg. 2002;97(Suppl 5):657–662. 131. Lang, E.W. Intracranial pressure: monitoring and management / E.W. Lang, R.M. Chestnut // Neurosurg Clinic North Am. 1994. - 5. - P. 573-605; 137 132. Lassen MA., Christensen M.S. Physiology of cerebral blood flow. Br. J. Anaesth. - 1976. - 48. - p. 719-734. 133. Lassen N.A. Control of cerebral circulation in health and disease. Circ. Res. -1974. - 34. - p. 749-760. 134. Lazaro R P, Messer H D, Brinker R A. Intracranial hemorrhage associated with meningioma. Neurosurgery. 1981;8(1):96–101 135. Lee TT, Landy HJ, Bruce JH: Arteriovenous malformation associated with pleomorphic xanthoastrocytoma. Acta Neurochir (Wien) 138:590–591, 1996 136. Lena G., Genitori L., Choux M. Meningeal hemorrhage disclosing a brain tumor in a child // Ann. Pediat.- 1991. - Vol. 38. - P. 193-195). 137. Levi A., Long A., Schultz H. Clival chordoma presenting with acute brain stem hemorrhage // Can. J. Neurol. Sc.: - 1991. - Vol. 18. - P. 515-518. 138. Licata B, Turazzi S: Bleeding cerebral neoplasms with symptomatic hematoma. J Neurosurg Sci 47:201–210, 2003 139. Lieu A S, Howng S L. Intracranial meningioma with hemorrhage. Kaohsiung J Med Sci. 1999;15(2):69–74. 140. Lieu AS, Hwang SL, Howng SL, Chai CY: Brain tumors with hemorrhage. J Formos Med Assoc 98:365–367, 1999 141. Liu ZH, Chang CN, Pai PC, Wei KC, Jung SM, Chen NY, et al. Clinical features and surgical outcome of clinical and subclinical pituitary apoplexy. J Clin Neurosci. 2010;17:694–9 142. Lombardi D, Scheithauer BW, Piepgras D, Meyer FB, Forbes GS: "Angioglioma" and the arteriovenous malformationglioma association. J Neurosurg 75:589–596, 1991 143. Lubina A, Olchovsky D, Berezin M, Ram Z, Hadani M, Shimon I. Management of pituitary apoplexy: Clinical experience with 40 patients. Acta Neurochir (Wien) 2005;147:151–7. discussion 157. 144. MacheinM.R., Plate K.H. VEGF in brain tumors. J Neyrooncol 2000; 50: 1-2: 109-120]. 138 145. Marmarou A., Increased intracranial pressure in head injure and influence of blood volume. // - 1992; 9:327-332. 146. Martínez-Lage J F, Poza M, Martínez M, Esteban J A, Antúnez M C, Sola J. Meningiomas with haemorrhagic onset. Acta Neurochir (Wien) 1991;110(34):129–132. 147. Mayhall C.G., Archer N.H., Lamb VA. et al. Ventriculostomy-related infections -A prospective epidemiologic study. N. Engl. J. Med. - 1984. - 310. - p. 553-559). 148. McComb hemangioblastoma RD, Eastman with PJ, prominent Hahn stromal FJ, Bennett astrocytosis: DR: Cerebellar Diagnostic and histogenetic considerations. Clin Neuropathol 6:149–154, 1987 149. McGovern S L, Aldape K D, Munsell M F, Mahajan A, DeMonte F, Woo S Y. A comparison of World Health Organization tumor grades at recurrence in patients with non-skull base and skull base meningiomas. J Neurosurg. 2010;112(5):925–933. 150. McGregor J M, Sarkar A. Stereotactic radiosurgery and stereotactic radiotherapy in the treatment of skull base meningiomas. Otolaryngol Clin North Am. 2009;42(4):677–688. 151. Melmed S, Jameson JL (2005). "Disorders of the anterior pituitary and hypothalamus". In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al.. Harrison's Principles of Internal Medicine (16th ed.). New York, NY: McGraw-Hill. pp. 2076–97. ISBN 0-07-139140-1. 152. Mohr J. P, Dennis W. Choi, James C. Grotta, Bryce Weir, Phillip A. Wolf Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management Churchill Livingstone; 4th edition (2004) 153. Morawetz R.B., Crowell R.H., DeGirolami TJ. et al. Regional cerebral blood flow-thresholds during cerebral ischemia. Federation Proc. - 1979. - 38. - p. 24932494. 154. Munch E., Weigel R.,Schmiedek P.,Schurer L. The camino intracranial pressure device in clinical practice: reability,handling characteristics and 139 complications. Acta Neurochir (Wien)1998;140:1113-1119. 155. Murad-Kejbou S, Eggenberger E (Nov 2009). "Pituitary apoplexy: evaluation, management, and prognosis". Curr Opin Ophthalmol 20 (6): 456–61. doi:10.1097/ICU.0b013e3283319061. PMID 19809320. 156. Muthukumar N, Rossette D, Soundaram M, Senthilbabu S, Badrinarayanan T. Blindness following pituitary apoplexy: Timing of surgery and neuroophthalmic outcome. J Clin Neurosci. 2008;15:873–9 157. Nakao S, Sato S, Ban S, Inutsuka N, Yamamoto T. Massive intracerebral hemorrhage caused by angioblastic meningioma. Surg Neurol. 1977;7(4):245–248. 158. Narayan R.K., Kishore P.R.S., Baker D.P. et al. Intracranial pressure - to monitor or not to monitor? A review of our experience with severe head injury'. J. Neurosurg. - 1982. - 56. - p. 650-659. 159. Nawar RN, Abdel-Mannan D, Selma WR, Arafah BM. Pituitary tumor apoplexy: A review. J Intensive Care Med. 2008;23:75–89 160. Niiro M, Ishimaru K, Hirano H, Yunoue S, Kuratsu J. Clinico-pathological study of meningiomas with haemorrhagic onset. Acta Neurochir (Wien) 2003;145(9):767–772. 161. Okuno S, Touho H, Ohnishi H, Karasawa J. Falx meningioma presenting as acute subdural hematoma: case report. Surg Neurol. 1999;52(2):180–184. 162. Palma L, Mastronardi L, Celli P, d'Addetta R: Cavernous angioma associated with oligo-astrocytoma-like proliferation. Report of two cases and review of the literature with a reappraisal of the term "angioglioma." Acta Neurochir (Wien):169–173, 1995 163. Parkin D.M., Bray F.,Ferlay J,Pisani P, Global Cancer Statistics, 2002 CA .Cancer JClin2005; 55:74-108. 164. Pluchino F, Lodrini S, Savoiardo M. Subarachnoid haemorrhage and meningiomas. Report of two cases. Acta Neurochir (Wien) 1983;68(1-2):45–53. 165. Post KD, Shiau JS, Walsh J (2008). "Pituitary apoplexy". In Loftus CM. Neurosurgical Emergencies (2nd edition ed.). New York, NY: Thieme Publishing Group. pp. 78–83. ISBN 3-13-135052-0. 140 166. Prioleu F.R.,Tsaumu M., Relen H.S.Measurement of vasogenic brain edema clearance into ventricular CSF//Surg.Forum.-1979.-V.30,N5.-P.446-453. 167. Rajasekaran S, Vanderpump M, Baldeweg S, Drake W, Reddy N, Lanyon M, et al. UK guidelines for the management of pituitary apoplexy. Clin Endocrinol (Oxf) 2011;74:9–20 168. Ransohoff J., Derby В., Kricheff I. Spontaneous intracerebral hemorrage // Chn. Neurosurg. 1972. - Vol.18. - p. 247-266. 169. Rasmussen M., Bundgaard H., Cold G.E. Craniotomy for supratentorial brain tumors: risk factors of brain swelling of brain swelling after opening of the dura.J. Neurosurg. - 2004.-101,Op.621-626). 170. Reed G., Devons M. Cerebral blood flow autoregulation and hypertension. // Am. J. Med. Sei. - 1985. - 289. - p. 37-44. 171. Reulen H.J.,. Tsaumu M., Prioleu F.R. Further results concerning the resolution of vasogenic brain edema//Adv.Neurol.-1980.-V.28,N3.-P.375-393. 172. Ricci PE: Imaging of adult brain tumors. Neuroimaging Clin N Am 9:651– 669, 1999 173. Robertson C.S., Clifton G.L., Taylor A.A. et al. Treatment of hypertension associated with head injury. J. Neurosurg. - 1983. - 59. - p. 455-460. 174. Ropper A., Gress D., Diringer M. et al. Neurological and Neurosureical Intensive Care. Fourth Edition. LWW. -2004. - p. 12-25. 175. Rosner M.J., Coley LB. Cerebral perfussion pressure, intracranial pressure, and head elevation. J. Neurosurg. - 1986. - 65. - p. 636-641. 176. Roux-Vaillard S, Mercier P, Fournier H D, Hayek G, Menei P, Guy G. Intracranial meningiomas revealed by hemorrhage. Report of three cases and literature review. Neurochirurgie. 1999;45(5):407–412. 177. Rusell D.S, Rubinstien L.J. Pathology of tumors of the nervous system. — 5th ed. — Baltimore: Williams & Willkins, 1989. - P. 388-415. 178. RusellD. S.The pathology of spontaneous intracerebral hemorrhage // Proc. Soc. Med.- 1954. - Vol. 47. - P. 689-693. 179. Russell E J, George A E, Kricheff I I, Budzilovich G. Atypical computed 141 tomography features of intracranial meningioma: radiological-pathological correlation in a series of 131 consecutive cases. Radiology. 1980;135(3):673–682. 180. Russell SJ, Klahr Miller K (2008). "Pituitary apoplexy". In Swearingen B, Biller BM. Diagnosis and management of pituitary disorders. Totowa, NJ: Humana Press. p. 354. ISBN 1-58829-922-8. 181. S. Schwartz et al. Incidence and prognostic significance of fever following intracerebral hemorrhage // Neurology. 2000. - Vol.54. - №2. -P.354-361; 182. Salcman M. Intracranial hemorrhage caused by brain tumour. In: In: Kaufman HH, editor. Intracerebral Hematomas. New York: Raven Press; 1992. pp. 95–106. 183. Salmaggi A, Erbetta A, Silvani A, Maderna E, Pollo B. Intracerebral hemorrhage in primary and metastatic brain tumors. Neurol Sci 2008;29:S264-5. 184. Schrader B, Barth H, Lang EW, Buhl R, Hugo HH, Biederer J, Mehdorn HM: Spontaneous intracranial haematomas caused by neoplasms. Acta Neurochir (Wien) 142:979–985, 2000 185. Scimizu Kazushi, MiyazaM Yuji. Subarachnoid hemorrhage in brain tumors as there first clinical symptom // Brain & Nerve. 1973. - Vol.25. - p. 16191627 186. Sergides IG, Minhas PS, Anotun N, Pickard JD. Pituitary apoplexy can mimic subarachnoid haemorrhage clinically and radiologically. Emerg Med J. 2007;24:308. 187. Shibata M. Flyperthennia in brain hemorrhage. Med Hypotheses. - 1998. 50. -p. 185-190. 188. Siesjo B.K. Brain energy metabolism. New York: John Wiley&Sons, 1978. 189. Song WZ, Mao BY, Hu BF, Liu YH, Sun H, Mao Q: Intraventricular vascular malformations mimicking tumors: Case reports and review of the literature. J Neurol Sci 266:63–69, 2008 190. Standgaard S., Paulson O.B. Regulation of cerebral blood flow in health and disease. J. Cardiovasc. Pharmacol. -1992. - 19. - p. S89-S93. 191. Statistical report. Primary brain tumors in the United States 1998–2002. 142 Central Brain Tumor Registry of the United States. 2005. Available from: http://www.CBTRUS.org Available from: http://www.CBTRUS.org 192. Stewart L.A. Meta-analysis // Lancet. 2002. № 395. P. 1011–1018. 193. Sunada I, Nakabayashi H, Matsusaka Y, Yamamoto S. Meningioma associated with acute subdural hematoma—case report. Radiat Med. 1998;16(6):483–486. 194. Sutherland G R, Florell R, Louw D, Choi N W, Sima A A. Epidemiology of primary intracranial neoplasms in Manitoba, Canada. Can J Neurol Sci. 1987;14(4):586–592 195. Thapar K.,Rutka J.T.,Laws E.R.Jr. Brain edema, increased intracranial pressure, vascular effect, and other epiphenomena of human brain tumors. // In: A.H. Kaye, E.R. Laws. Brain tumors: An encyclopedic approach. Churchill Livingstone (Edinburgh) 1995; 163-189. 196. Thorner MO, Vance ML, Horvath E, Kovacs K (1992). "The anterior pituitary". In Wilson JD, Foster DW. Williams Textbook of Endocrinology, 8th edition. Philadelpha: W.B. Saunders. pp. 294–5. ISBN 0-7216-9514-0. 197. Toh CH, Chen YL, Hsieh TC, Jung SM, Wong HF, Ng SH: Glioblastoma multiforme with diffusion-weighted magnetic resonance imaging characteristics mimicking primary brain lymphoma. Case report. J Neurosurg 105:132–135, 2006 198. Trittmacher S. Ibservationson preoperayive and postoperative changes in brain tissue surrounding meningiomas//meningiomas and their surgical management/Ed.By H.H.Schmidek.-Philadelphia, 1991.-P.63-69. 199. Turgut M, Ozsunar Y, Başak S, Güney E, Kir E, Meteoğlu I. Pituitary apoplexy: An overview of 186 cases published during the last century. Acta Neurochir (Wien) 2010;152:749–61. 200. Uchino M, Kitajima S, Miyazaki C, Otsuka T, Seiki Y, Shibata I.No Shinkei Geka. 2003 Aug;31(8):911-6.Peritumoral hemorrhage immediately after radiosurgery for metastatic brain tumor. 201. Unterberg A., Schmidt W., Wahl M. et al. Evidence against leukotrienes as mediators of brain edema. J. Neurosurg. - 1991.-74.-p.773-780. 143 202. Van Aken MO, Lamberts SW (2005). "Diagnosis and treatment of hypopituitarism: an update". Pituitary 8 (3-4): 183–91. doi:10.1007/s11102-0066039-z. PMID 16508719. 203. Waga S, Shimizu T, Shimosaka S, Tochio H. Intratumoral hemorrhage after a ventriculoperitoneal shunting procedure. Neurosurgery. 1981;9(3):249–252. 204. Wakai S, Yamakawa K, Manaka S, Takakura K. Spontaneous intracranial hemorrhage caused by brain tumor: its incidence and clinical significance. Neurosurgery. 1982;10(4):437–444. 205. Wakai S., Sato A., Nagai M.Expanding intracerebral hematoma from pituitary adenoma: Case report // Neurosurgery. - 1995. - Vol. 37. - P. 807-809. 206. Watanabe M, Tanaka R, Takeda N: Magnetic resonance imaging and histopathology of cerebral gliomas. Neuroradiology 34:463–469, 1992 207. White JB, Piepgras DG, Scheithauer BW, Parisi JE. Rate of spontaneous hemorrhage in histologically proven cases of pilocytic astrocytoma. J Neurosurg. 2008 Feb;108(2):223-6 208. Wilkins R. H., Rengachary S. S. Textbook of Neurosurgery. — 2nd ed. — 1996. — Vol. 1, 2, 3. 209. Wronski M., Arbit E., Russo P. et al. Surgical resection of brain metastasis from renal cell carcinoma in 50 patients // Urology. - 1996. - Vol. 47. - P. 187-193. 210. Yapor W Y, Gutierrez F A. Cocaine-induced intratumoral hemorrhage: case report and review of the literature. Neurosurgery. 1992;30(2):288–291. 211. YasargilM. G. Subarachnoid hemorrhage // Schweiz. Med. Wschr. — 1969. — Vol. 99.P. 1629-1632. 212. Yuguang L, Meng L, Shugan Z, Yuquan J, Gang L, Xingang L, et al. Intracranial tumoural haemorrhage - A report of 58 cases. J Clin Neurosci 2002;9:637-9. 213. Zayour DH, Selman WR, Arafah BM. Extreme elevation of intrasellar pressure in patients with pituitary tumor apoplexy: Relation to pituitary function. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:5649–54. 214. ZucarelloM.,Dollo C., Carollo Cetal. Spontaneous hemorrhage after 144 ventriculoperitoneal shunting // Neurosurgery. - 1985. - Vol. 16. - P. 245-246. 215. Zulch K.J.Neuropathology of intracranial hemorrhage // Prog. Brain Res. — 1968. — Vol.30.- P. 151-165. 145 ПРИЛОЖЕНИЕ Пол № ФИО № Ист. Бол-ни По л № ФИО № Ист. Бол-ни 1. Ф-ов А.Н. 3762 м 25. Б-на Л.Л. 7828 ж 2. М-ва Н.В. 53776 ж 26. Б-ук Н.В. 7593 ж 3. А-ев А.И. 39125 м 27. Б-ва И.А. 48244 ж 4. Л-за И.А. 54781 ж 28. Г-ов Н.Е. 343 м 5. П-ов В.М. 15067 м 29. Б-ко В.В. 51578 м 6. З-ий А.А. 1993 м 30. Е-ва Н.К. 47237 ж 7. Г-ва В.А 42150 ж 31. Ж-на В.П 8654 ж 8. И-на Т.В. 53725 ж 32. И-на О.П. 18468 ж 9. С-ов А.Н. 42982 м 33. И-ов Р.С. 50306 м 10. Л-ко В.М. 45718 ж 34. И-ов Н.В. 22762 м 11. Л-на З.Ф. 12778 ж 35. В-ов С.В. 48972 м 12. Я-ва М.С. 55181 ж 36. Ф-ва М.Е. 49048 ж 13. Г-ев Н.А. 46946 м 37. Х-ва В.И. 34167 ж 14. А-на Л.Н. 45901 ж 38. С-ин В.И. 41819 м 15. Г-на С.А 25521 ж 39. Л-ва Е.К. 65739 ж 16. М-ва Т.В. 11394 ж 40. З-ия А.А. 16415 ж 17. В-ва В.С. 39957 ж 41. М-ва В.А. 22023 ж 18. Б-ов В.П. 63253 м 42. К-га С.В. 40755 м 19. И-ва Л.А. 3802 ж 43. Ч-ий Б.П. 55403 м 20. Б-ва М.П. 54159 ж 44. Ч-на Н.А. 23597 ж 21. П-ко Н.Н. 30838 м 45. Ю-на Е.А. 38553 ж 22. Б-ва Н.В 13720 ж 46. Т-ва Н.Б. 28380 ж 23. Б-ва Г.П. 9205 ж 47. К-на А.Н. 5399 ж 24. Б-ов А.В. 27087 м 48. М-ук Л.А. 3993 ж 146 Ж-ва С.И. 63390 ж 76. А-ва Т.А. 15915 ж 50. Ф-ов В.М. 2625 м 77. В-ин С.Н. 15245 м 51. П-ов А.А. 13528 м 78. П-на À.À 25696 ж 52. К-ва С.И. 11183 ж 79. Ш-ва И.Д. 24772 ж 53. Г-ов В.А 54752 м 80. Г-рг С.Д. 71547 ж 54. Е-ко В.И. 21180 м 81. К-ов И.Н. 31211 м 55. А-ов Л.А 48272 м 82. С-ов В.А. 44959 м 56. П-ов Д.Б. 29111 м 83. К-ов А.А. 42775 м 57. У-ев П.В. 30353 м 84. Ш-ин О.В. 40587 м 58. М-ва В.В. 22700 м 85. М-ов Н.В. 47181 м 59. С-ов А.С. 58610 м 86. П-ва А.И. 37642 ж 60. М-на Е.Н. 9971 ж 87. Ч-на Н.М. 23065 ж 61. З-ов Г.Х. 69168 м 88. М-ва Н.Н. 49242 ж 62. М-ва Л.Н. 46072 ж 89. К-ва К.В. 50115 ж 63. Д-ев Р.И. 40373 м 90. С-ов Р.К. 54586 м 64. Г-ин М.П. 43466 м 91. Л-ин С.И. 48838 м 65. О-ая Ç.È. 59416 ж 92. К-ой С.П. 34989 м 66. С-ва Е.В. 12707 ж 93. Т-ов В.Е. 39106 м 67. Я-на М.В. 48623 ж 94. Л-ий А.Н. 16249 м 68. С-ва Л.А. 71850 ж 95. К-ин С.А. 25446 м 69. А-ов С.В. 28465 м 96. К-ва С.Р. 28657 ж 70. Л-ий В.М. 13772 м 97. Ч-ев Ю.Н. 6284 м 71. К-на Н.А. 16905 ж 98. Б-ко Л.М. 25721 ж 72. Н-ин В.Н. 17106 м 99. И-ов А.И. 4635 м 73. М-ук А.Н. 8460 м 100. У-ва Л.Д. 49205 ж 74. Е-ов А.М. 23237 м 75. А-ва Х.О. 15753 ж 49. 147