Теоретические и клинические аспекты зависимости и
advertisement
Наталия Нефедьева Теоретические и клинические аспекты зависимости и созависимости в терапевтических отношениях. Опубликовано: Нефедьева, Н.П. Теоретические и клинические аспекты зависимости и созависимости в терапевтических отношениях. // Ежегодник истории и теории психоанализа. Том 4. - Ижевск: ERGO, 2010. – 232 с. Если вы не можете позволить себе быть зависимым, то можете ли вы быть способным к свободе? 1. Удовольствия зависимости. Сегодня говорить о зависимости человека от окружающей среды – это значит говорить о его зависимости от удовольствия. «Переходное пространство» культуры наполняется вещами, информацией, объектами, которые обеспечивают наш комфорт и уют, и без которых мы не можем обойтись. Невозможность жить без солнца и зависимость от него сегодня мало кем всерьез осознается, и другое дело – остаться на день без электричества. Поскольку мы уже не так остро чувствуем свою зависимость от природы (мира), заменив ее на культурные и «цивилизованные» формы отношений, кажется, что мы стали более независимыми от «первичных объектов», и только постоянная и нарастающая неудовлетворенность жизнью свидетельствует о том, что в погоне за «независимостью» мы утрачиваем взаимосвязи с миром. Зависимость связывают с удовольствием, влечением к удовольствию: человек зависит от того объекта, который доставляет ему удовольствие или радость. Слово «удовольствие» является производным от древнерусского слова «удоволъ», имеющего то же значение и однокоренного современным словам «довольный», «воля». Согласно одной из теорий слово «удовольствие», буквально означает «воля уда», где «уд» — это мужской половой орган. Изначально слово удовольствие обозначало мужской оргазм, но потом, постепенно перешло практически на всё, что вызывает положительные эмоции. «Принцип удовольствия», как известно, описывает стремление психики к понижению напряжения до минимального уровня. Поэтому в работе 1920 года «По ту сторону принципа удовольствия» Фрейд делает парадоксальный вывод, говоря о том, что «принцип удовольствия находится в подчинении у влечения к смерти» — и тот и другой стремятся привести состояние к минимальной — в идеале нулевой — психической нагрузке. Лакан сопоставляет удовольствие с зависимостью в том смысле, что, какими бы противоположными они ни казались, удовольствие связано не с праздностью, а именно с зависимостью или «эрекцией желания», постоянными попытками изобрести «новый» объект или реанимировать «старый». Некоторые зависимости называют «дурными привычками», имея в виду то, что без этих зависимостей или «слабостей» человек вполне может обойтись. Но можно выразиться и так: все, что доставляет удовольствие, вызывает зависимость или привыкание (считается «естественным») до момента, пока это «необходимое» не перестает существовать, и тогда мы испытываем «дефицит», пытаемся вернуть утраченное или изобрести заменитель. Сначала нам что-то доставляет удовольствие, потом мы понимаем, что без этого не можем обойтись, и снижаем напряжение от отсутствия необходимого объекта, отыскивая или создавая что-нибудь «подобное», заменяя истинный «первичный» объект суррогатным, «переходным» или «переносным». 1 Привыкание в этом смысле – это отсутствие внимания к объекту, который доставляет удовольствие, пока он находится в зоне доступности, но становится «естественным», само собой разумеющимся, и только лишенность этого объекта делает его осознаваемым, востребуемым, возвращает к нему внимание в стремлении «вернуть» необходимый объект и связанное с ним состояние «довольства». Поэтому зависимость также можно определить как интенсивное и напряженное стремление вернуться в утраченное состояние полной гармонии с каким-то объектом, в пределе - с миром, а стремление к независимости – напряжение и «стоическое» усилие сохранить суверенитет и индивидуальность. Представим себе, что мы лишаемся привычного воздуха: тогда мы начинаем осознавать свою зависимость от него и связанное с дыханием удовольствие. (В этом смысле астма – это привычное состояние нехватки воздуха, страх потери возможности дышать – и в то же самое время – отказ от удовольствия вдыхания сопутствующих воздуху ароматов, самоограничение и изоляция от объекта желания); защитный отказ от осознания своей зависимости, подчинение ей, но неприятие. Пример. Моя пациентка описывала свое детство и сопутствующее состояние приступов удушья как пребывание в «коробке», в которой невозможно было дышать. ( До пяти лет она жила с родителями и бабушкой в одной комнате, в которой у нее был только уголок дивана, с которого ей не разрешалось сходить; ей так же не разрешалось разговаривать и плакать, а взрослые находились в конфликте и не общались друг с другом пять лет, пока не появилась возможность разъехаться). Зависимость – это запрет на удовольствие, желание и одновременная недоступность удовольствия, (невозможность дышать). Вдыхать запах весенней пыльцы - смертельно опасно, а обходиться без воздуха – это привычно и приносит тайное удовольствие мнимой «защищенности» детства: нельзя позволить воздуху «проникнуть» в нее, потому что это разрушит привычный мир материнской «коробки». В этом смысле симптом – это манифестация зависимости и ее отрицание в одно и то же время. 2. Генетические корни зависимости. Самое большое наслаждение человек получал в состоянии симбиотической связи при полном гармоническом единении с окружением. Фрейд пишет в своей работе «Недовольство культурой» /2/: «Наше нынешнее чувство «Я» - лишь съежившийся остаток какого-то широкого, даже всеобъемлющего чувства, которое соответствовало неотделимости «Я» от внешнего мира. (...) Этим объясняются представления о безграничности и связи с мировым целым, именуемым «океаническим» чувством». В этом отношении Балинт сравнивает глубокую регрессию с младенческой или эмбриональной фазой, а окончательной целью всех либидинозных устремлений – восстановление и сохранение изначальной гармонии. В таком единении нет отношений «властиподчинения» и партнеры становятся равными в ситуации, в которой удовольствие одного – это в то же самое время и удовольствие другого. Наиболее распространенный и «естественный» способ восстановления изначальной гармонии – это сексуальные отношения и беременность у женщин. Другие пути достижения этой окончательной цели, которое составляет «стремление всего человечества» (Балинт) – связаны с религиозными и мистическими переживаниями, чувством влюбленности, творческим вдохновением, наслаждением от произведений искусства и природы, которые на какой-то момент времени позволяют пережить исчезновение всякой дисгармонии и дистанции, почувствовать совершенное понимание и взаимопроникновение. В повседневной жизни «гармоничное скрещение», которое можно назвать, например, «совпадением» знакомо, наверное, многим: вы думаете о человеке, и он вам звонит; вы 2 чего-то хотите, и это происходит. Такого рода совпадения, когда они перестают восприниматься как нечто «естественное» или «случайность», могут объясняться с точки зрения причинно-следственных связей и вызывают разные интерпретации: вы подумали, и поэтому вам позвонили, или вам собирались позвонить, и поэтому вы это почувствовали. Думать, что вы явились причиной каких-то действий, произведенных в мире, или думать, что ваши мысли и чувства лишь следствие действий мира – это зависимая форма размышлений, которая доставляет тайное удовольствие всемогущества (если вы являетесь причиной – то вы являетесь «главным» и можете, например, делать так, что начинает идти дождь, когда вы оставляете зонтик дома (народная примета), если вы являетесь «следствием» действий мира, то это доказывает, что он непрестанно ставит вас в центр своих интересов). Могущество и беспомощность – это две стороны одной медали, и если вы обладаете властью, то в то же самое время вы обладаете и зависимостью от «окружения» (шахматный, и не только, король – это наиболее зависимая фигура при манифестации наибольшей свободы). Удовольствие от курения, например, может иметь скрытое удовольствие от могущества: вам захотелось – и вот уже сигарета у вас в руках (и – бедствие, когда ее нет). Производители табачных изделий, а также борцы с никотиновой зависимостью в этом смысле демонстрируют созависимость, обслуживая или запрещая удовольствие курильщиков. Принято считать, что генетические корни зависимости лежат в глубоком нарушении отношений с первичным объектом. Это – либо гиперопека (контроль), либо равнодушие и эмоциональная холодность ухаживающих фигур, которые вызывают чувство несогласованности, дистанции в отношениях и разрыва связей, «неравенства». Взаимодействие и(или) осознанное согласование наиболее ранних отношений сменяются отношениями «власти»(воли) и «послушания/непослушания». Представляется, в самом упрощенном виде, что эти нарушения вызывают две основные формы патологической зависимости: «цепляние» за объект и «уход» от объектов (зависимость от безобъектных пространств и состояний, которыми могут быть физические, психические или ментальные «пространства»). В фильме «Солярис» «независимые» астронавты и зависимые от них «гости» - это «две стороны» одной медали, и если главная героиня фильма учится быть «одна», то герой – учится быть «с ней». И в том и в другом случае состояние зависимости – это состояние стремления к глубокой регрессии или потребность повторять и восстанавливать догенитальное и довербальное единение с миром, отказываясь на время от разделяющих границ, и в то же самое время преодолевая иногда панический страх эти границы потерять. Балинт в своей работе «Базисный дефект» отмечает парадоксальную ситуацию, говоря о пациентах с глубоким уровнем нарушенности (или высоким уровнем психического развития): чем больше внешние проявления независимости нарциссического типа, тем больше отчаянная зависимость от окружения, огромная потребность в гармонии с ним. /3/ Динамика отношений в терапии сменяется в такой последовательности: от взрослых объектных отношений к нарциссизму, затем к примитивным отношениям и обратно. Точка фиксации (зависания), к которой направлена регрессия – это бессознательное состояние примитивных отношений, в которых недифференцированное окружение или «среда» интенсивно нагружается, «захватывается» психической энергией (либидо) архаической Самости. Приняв биологическую ситуацию сильнейшей зависимости плода от окружения как модель распределения либидо в жизни эмбриона, т.е. модель психического состояния, Балинт утверждает, что эмбрион интенсивно катектирует окружение, которое является недифференцированным и неструктурированным. Между индивидом и его окружением нет четких границ; они пронизывают друг друга, находятся вместе в состоянии «гармоничного скрещения». Это состояние единения с миром может восприниматься как тотальная зависимость только «извне», но «внутри» этого состояния нет отношений 3 «иерархии» и дуального противопоставления «верха и низа», «силы и слабости», «маленького и большого», «могущественного и беспомощного» и т.д. Символ этого состояния, наиболее архаичный и распространенный в сновидениях и фантазиях – рыба, обитающая в воде. Этот этап развития можно назвать «зависимостью» только с большой натяжкой: скорее это взаимосвязь, совместно разделяемая реальность. Невозможно точно сказать, кто от кого зависит в большей мере – мать от ребенка или ребенок от матери. При нормальной беременности это состояние сравнивают с состоянием «блаженства», и если оно нарушается какими-то внешними факторами, то плохо становится обоим. Это же касается и любых отношений взаимности и взаимодействия, при которой иерархическая модель подчинения – управления «не работает», с той существенной разницей, что во взрослых отношениях взаимодействие в основном осознается, а в примитивных остается по большей мере неосознаваемым. Пример. Одна из моих пациенток описывала этот опыт «погружения», как она его называла, представляя себя под водой, в которой можно дышать, в клетке, чтобы защититься от угрожающей ей акулы (которой была, очевидно, я или архаичный образ матери). Чтобы справиться с тревогой и страхом, на одной из сессий она «вышла» из клетки, но «превратилась» в воду. На мой «глупый» вопрос о том, не страшна ли ей теперь акула, она ответила тоном, с которым взрослые обращаются к неразумным детям: «Конечно, нет. Она же не может меня съесть. Как она может съесть воду?...Она же сама в ней живет». Главная задача в этих отношениях безусловной первичной любви – сохранить гармонию (при сохранении безусловности этой любви со стороны первичного объекта или субстанции), и главное требование к окружению – это присутствие, несмотря ни на что: оно должно быть, и оно должно быть неизменным иногда вопреки требованиям реальности. Психоаналитик в период глубокой регрессии пациента должен быть текучим как вода, пластичным как глина, невесомым и невидимым как воздух и неуничтожимым как свет. Одна пациентка говорила мне, что, поссорившись со своим молодым человеком, который узнал о ее измене, она старалась как можно меньше бывать дома, потому что он мог не позвонить, чтобы помириться, а ей хотелось бы думать, что он звонил, но ее в этот момент просто не было дома. Так она стремилась сохранить отношения, поскольку для нее невыносима была сама мысль о том, что он может ее оставить. Зависимость от первичной любви иногда принимает форму фиксации на ненависти и переживается как трагедия «оставленности», «брошенности», «потерянности» в случае глубоких ранних нарушений отношений с первичным объектом. Пример. Пациентка А. пришла в терапию, находясь в состоянии глубокой регрессии, которое она описывала так: «У меня такое чувство, что меня родили и выбросили в мир. И вот теперь я не знаю, что делать, меня не научили…». О своей матери, которая была тяжело больна, она рассказывала равнодушно и бесстрастно. Мать оставила ее после родов в приюте, где она жила до полутора лет «в ожидании» мамы. Потом она жила у бабушки до пяти лет, которая обещала, что мама приедет и заберет ее. Это составляло основной смысл ее жизни – ожидание. Когда мать, наконец, забрала ее, оказалось, что она не нужна в новой семье, ее забрали только потому, что «было стыдно перед соседями». Когда мать умерла (это случилось в начальной фазе терапии), пациентка начала осознавать всю силу своей ненависти и отчаяния, грозившего психотическим срывом. Несмотря на то, что она присутствовала на похоронах, она не могла представить мать умершей и оплакать ее, потому что никогда не знала ее 4 «живой», теплой и любящей. В терапии долгое время наблюдались периодически повторяющиеся регрессии к дообъектному состоянию, которые становились все более спокойными и приносящими удовлетворение; объяснения в любви, которые она училась делать, и агрессивные символические попытки «убить» меня – покинуть, прервать (но этим и сохранить) отношения. В то же самое время изменялось ее отношение с «первичным объектом», но потребовалось около двух лет, прежде чем она смогла простить мать и пережить горе безвозвратной потери. 3. Патологическая зависимость и взаимосвязь. Патологическую зависимость можно определить как навязчивое повторение неудачи в попытке обрести изначальную гармонию с миром. (Алкогольная зависимость в этом смысле – ничто иное, как повторяющаяся и каждый раз утрачиваемая попытка найти ответ на вопрос: «Ты меня уважаешь»?). Такого рода зависимость это способ обрести искомую гармонию при отсутствии людей или требований реальности, ответственности и обязательств. Обычно довольно интенсивные объектные отношения этих пациентов являются тем не менее шаткими и нестабильными. Самое важное в отношениях с другими людьми при демонстрации независимости – это чувство благополучия и гармонии с окружением, которое не имеет «самостоятельного значения», но необходимо «как воздух». Попытки доминирования и отстаивания своих прав (мнений, свобод) парадоксальным образом сочетаются с высокой степенью ранимости и чувствительности к любому диссонансу в отношениях. В реальной жизни такие люди не могут существовать автономно, их нельзя назвать уверенными и независимыми, хорошо владеющими собой или самостоятельными. Нуждаясь в партнерстве, они образуют пары или группы «поддержки», без которых «независимость» и чувство собственной значимости не находит опоры, которую так отчаянно требует для себя властный и с виду самоуверенный человек. Такие люди в крайней степени зависят от своего окружения, хотя по видимости осуществляют (или стремятся осуществлять) властные функции, подобно известной героине из сказки о «золотой рыбке». Пример. Одна из моих пациенток долгое время в терапии сравнивала себя со стариком из сказки о Золотой рыбке. Ей казалось, что она только и делает, что исполняет желания «старухи» - своей матери, но ей никогда не удается оправдать ее ожидания и стать полностью «хорошей». Потом в своей фантазии она была этой «золотой рыбкой», пока наконец не поняла, что «требовательная и властная старуха» - это она сама. В одном из снов она увидела себя на сцене в роли палача, который отрубает себе руки. (Руки ассоциировались с телефоном (связи с миром), компьютером (работа) и деньгами, которые она должна была отдавать матери). На мой вопрос, кто «приказывает» палачу делать это, она ответила, что это – «режиссер», которого она не видит, но понимает, что он есть, и это – она сама. Это был период трудного для нее финансового кризиса, когда она потеряла работу и осталась без средств, но получала бессознательное удовольствие от появившейся «возможности» отказывать матери в деньгах. Исполнять желания другого – это утонченный способ властвовать. Требовать и желать – это способ более явный, но и более опасный, так как есть риск оказаться «у разбитого корыта». «Желание – это желание другого» (Лакан); известно, например, что вопрос аналитика «чего вам хотелось бы?» (или – более резко «чего вы хотите?») ставит зависимого пациента в тупик, поскольку он предполагает, что аналитик должен угадывать его желания, или воспринимается еще более травматично как скрытый вопрос «что вам от 5 меня нужно?», который может повлечь за собой отрицание и ярость. Это другой должен хотеть – общения, близости, внимания, заботы. Осознание своей зависимости от желания другого должно привести к осознанию того, что этот другой реально существует и не всегда его желания совпадают с желаниями пациента. Тогда возможно начало подлинной трансформации в направлении «завоевания» объекта, пробуждения в нем его собственного интереса и желания, и если этот процесс удается, аналитик перестает быть «смутным объектом желания», а становится желающим субъектом, с которым можно устанавливать реальные отношения. 5. Зависимость и созависимость в терапии Терапевтическая ситуация создает условия для регрессии и возникновения отношений зависимости, при том, что оба участника процесса: и аналитик и пациент вносят свой вклад, и не просто бывает определить, кто из них в большей степени влияет на создание определенной атмосферы. Пересмотр базовой концепции Фрейда о позиции аналитика как чистого экрана для проекций пациента, снизило уровень тревожности терапевтов относительно того, что они привносят «посторонний» материал в аналитическую работу и не могут только «отражать» без искажений то, что исходит от пациента. Определение аналитической ситуации как взаимодействия вызвало к жизни такой термин как «конрперенос», в особенности в тех случаях, когда речь идет о ситуациях, связанных с глубокой регрессией и необходимостью интерпретировать невербальный материал, который часто не может быть выражен словесно. Это сделало необходимым более детально исследовать саму аналитическую позицию и роль терапевта в отношениях, его собственных чувств, состояний, зависимостей и предпочтений, собственной способности к управляемой регрессии и потребности в сохранении гармонии. С точки зрения преодоления зависимости, причина которой находится в нарушении безопасного «гармоничного скрещения» с миром, регрессия в терапии представляет собой парадоксальным образом, погружение в область еще большей зависимости, тотальной зависимости от среды или Мира. Парадоксальность заключается в том, что психика на этом уровне, лишаясь каких-либо «структур», становится неотделима от «среды» обитания, становится самой этой «средой», текучей энергией либидо, а поэтому говорить о каких-либо зависимостях или «объектах и субъектах» этой зависимости здесь уже не приходится. В области «базисного дефекта», где произошло наиболее раннее «рассогласование» с окружением или травматичная потеря полной гармонии, по выражению Балинта, действует абсолютное требование к одному из партнеров (аналитику) всегда быть «настроенным» на другого (пациента). На этой фазе аналитической терапии аналитик должен принять качества первичного объекта (среды). Это довольно трудно (или невозможно) сделать аналитику с нерешенными нарциссическими проблемами, в особенности, если в своем анализе он не получил опыта нужной для такой работы степени регрессии. Вот тогда есть все основания для возникновения созависимости в терапии. Первичная любовь или «гармоничное скрещение» у аналитиков с непроработанными доэдипальными состояниями может вызывать фобические реакции и интерпретироваться в контексте эдиповых проблем. Проницаемость собственных «границ» может восприниматься ими с тревогой и страхом потери контроля, что не может не передаваться пациенту. Это затрудняет или делает вообще невозможным создание и катектирование «окружения», которое необходимо пациенту для регрессии к уровню «первичной любви». Страх появления «злокачественной зависимости» от состояния «слияния» является, возможно, причиной того, что некоторые аналитики вообще начинают отрицать свое влияние на ход терапии, либо стараться его излишне контролировать, удерживая пациента 6 интерпертациями на эдипальном уровне, что может рассматриваться как «симптом» развивающейся регрессивной созависимости и быть причиной развития патологической зависимости («цепляния») у пациента. Созависимость в терапии проявляется как препятствование регрессии пациента, так и стремление «сохранить» регрессивное состояние в ожидании еще больших результатов. И то и другое стремление может поддерживаться теоретическими построениями (но, как правило – задним числом), и то и другое стремление показывает наличие контрпереноса в различных его формах. Если учесть, что созависимость связана с сопротивлением «зависимости» и борьбой с ней, то можно понять ее, как страх неопределенности. «Нормальное» принятие ситуации зависимости в терапии это принятие неизвестности, которая может привести к «непредсказуемым результатам», «хаосу», непониманию «что происходит?». Подобно этому нормальная беременность протекает в полной гармонии с миром, даже при наличии серьезных житейских проблем. (Как ответила одна беременная пациентка, отвечая на мой вопрос: «И что же теперь будет?», - «Как-нибудь да будет, не бывает, чтобы никак не было»). Ситуация неопределенности в терапии является серьезным испытанием для обоих участников процесса, поскольку соприкасается с глубочайшими слоями психики и требует «олимпийского спокойствия» от аналитика. Действительно, когда, например, пациент заявляет (в очередной раз), что намерен сократить количество встреч, или сделать перерыв на неопределенное время, или прекратить отношения, но при этом продолжает регулярно ходить, то возникает сразу несколько вопросов: насколько «реально» это желание пациента и насколько оно продиктовано «сопротивлением» дальнейшей работе. Если две сессии назад он говорил о только что появившемся новом состоянии внутренней тишины и покоя взамен тревоге и напряжению, если его интересует процесс «познания себя» (запрос на аналитическую работу) и вы видите для этого соответствующей потенциал, то значит ли это, что нужно начать стремиться «оставлять его анализе»? Вы начинаете думать: «Возможно, он хочет повторять некогда безуспешную попытку сепарации от матери, и следует в очередной раз прорабатывать перенос. Возможно, я не хочу его отпустить под влиянием контрпереноса, и на самом деле так чувствовала себя его мать, когда он пытался ее покинуть. Возможно, это реальные отношения и пациент действительно хочет сепарироваться и начать жить «самостоятельно» как он это декларирует. Возможно, он хочет «проверять» мою привязанность к нему и пытаться заставить меня его «удерживать», и на самом деле «разрушая» аналитика он хочет, чтобы тот «выжил несмотря ни на что». Возможно – это реакция на «застой» в терапии и я что-то вовремя не увидела и не предусмотрела. Возможно, это – моя усталость, и я на самом деле не хочу признаться себе, как он мне надоел. Возможно, я не хочу его потерять, потому, что ….(здесь может быть целый список причин, состоящий из личных проблем). Вы начинаете в десятый раз перечитывать полезные книжки, как беременная женщина – пособие по акушерству накануне родов, понимая, что никакие уже имеющиеся знания здесь не помогут. Все мысли, которые приходят в этот период в голову или большая их часть верны, но бесполезны, и факт остается фактом: пациент хочет свободы, но продолжает посещать терапевта, а терапевт хочет того же, но не знает как это «сделать», поскольку ни ускорить процесс, ни замедлить не представляется возможным. Такая ситуация зависимости от неопределенности и друг от друга означает регрессию к изначальной «точке», в которой произошло фундаментальное нарушение базовой гармонии, мир стал «непредсказуемым», превратился в «хаос», но это как раз та ситуация, которую Балинт называет «новым началом», или фазой «созидания». Пациент хочет создать то, чего раньше не было в его опыте, при том, что хочет сделать это «сам». Терапевт, по видимости уже не «не нужен», но одновременно и необходим как «носитель» и «свидетель» происходящих перемен. Фундаментальным остается вопрос: что делать? Самый простой (и самый трудный) к исполнению ответ – ничего. Просто осознавать происходящее. Здесь помогает воспоминание о сократовском «Даймоне», который никогда не говорил ему, что «нужно 7 делать», но всегда предупреждал о том, чего делать не стоит. Пытаться направлять ситуацию в какое-то русло, которое, как вам кажется, может привести к «нужному» результату, это принятие позиции «управления», а значит, усиление созависимости. И к тому же, никто не знает, чем это «новое» может быть, поскольку это именно новое, ранее не бывалое, что, как правило, отмечает сам пациент, с удовольствием от такого открытия. Для постороннего и «непосвященного» наблюдателя это может быть какая-то «мелочь», часто трудно вербализуемая, так, например, первый самостоятельный шаг ребенка только для него самого и для матери является «событием», а для посторонних – «обычным делом». Пример. Одна из моих пациенток сказала как-то с удивлением после нескольких лет работы: «Видите, я сама встаю, хожу по кабинету туда - сюда, беру платки, свободно…». Это было новое и радостное для нее событие. (Я не положила на столик бумажные платки, которыми она всегда охотно пользовалась, и несколько сессий подряд ей приходилось пользоваться своим или обходиться без него. Я каждый раз отмечала это, и думала о том, что нужно это сделать - положить их в следующий раз на столик, но каждый раз забывала. Поскольку инициатива ведения беседы была уже полностью ее, не представлялось возможным проанализировать отсутствие моих платков, однако, на четвертой или пятой сессии она смогла «продемонстрировать» мне как свою потребность в них, так и их отсутствие. В течение сессии она несколько раз вставала и подходила к своей сумке, которую в этот раз она оставила в другом конце кабинета, доставала платок, потом аккуратно складывала и клала обратно, возвращалась и садилась в кресло. Так происходило несколько раз, при том, что она все это время продолжала говорить, а я спокойно наблюдала за этим процессом. Отметив новую для нее свободу перемещения по кабинету, она сказала о новом чувстве свободы, появившемся у нее и каких-то новых отношениях, возникших между нами. В этот момент она рассказывала мне о чем-то волнующем и важном для нее, чего я уже не помню. Но ее невербальное сообщение заключалось в том, что даже плача, она уже может обходиться без меня, понимает это, сообщает мне об этом и ее это радует (а также она понимает, что это радует и меня). В классическом анализе это момент следовало бы интерпретировать, но в конкретном случае в этом не было необходимости. Мы просто понимали друг друга. На следующей сессии платки были на своем обычном месте, и она не преминула ими воспользоваться, но мы могли уже спокойно об этом говорить. Ситуация зависимости в терапии характеризуется периодическими регрессивными состояниями, вербальная проработка которых часто недоступна пациенту, и как правило, намерение уйти, повторяясь в очередной раз, воспринимается им как только что созревшее решение. Иногда помогает мысль о том, что когда он действительно будет готов это сделать – он это сделает, оставив аналитику разрушенные ожидания того, что возможно «правильное» расставание «по взаимной договоренности» и без иллюзий на возвращение. Пример. Однажды пациентка сказала мене: «Если женщина хочет, мужчина оставит ее». В контексте аналитической сессии ее слова можно было бы интерпретировать двояким образом: «Если я действительно захочу, чтобы она меня оставила, она это сделает». Или: Если она действительно захочет, чтобы я ее оставила, то я это сделаю». Что это за чувство: желание, чтобы тебя оставили (и – «оставили в терапии» или «оставили» в смысле покинули)? Такая двусмысленность и неопределенность желаний, стремление «управлять» или манипулировать 8 «желаниями» другого без учета его собственной реальности (одностороннее «желание») можно рассматривать как симптом отношений «зависимости созависимости», поскольку «взрослые» отношения предполагают диалог и совместное принятие какого-то решения: например, по продолжению аналитической работы или по ее завершению. Однако, такой диалог возможен только на «эдиповом уровне», а отношения зависимости, как правило, указывают на регрессию к более ранним нарушениям отношений с «первичным» объектом, в которых затруднительно общение на языке взрослых людей, а поэтому и применение «классической» техники интерпретации. М. Балинт писал о негативных аспектах классической аналитической техники, которые в работе с регрессировавшими пациентами могут привести к развитию злокачественной зависимости: злоупотребление интерпретациями, фиксация на единственной форме объектных отношений, не допускающей первичных примитивных отношений, сопротивление аналитика «использованию» себя в качестве первичного объекта или среды, превращение во всемогущую фигуру в глазах пациента в результате беспокойства и страха «слияния», разрушающего четкие границы между аналитиком и пациентом. Так возникает неустранимое до сих пор противоречие: когда аналитик дает интерпретацию, опирающуюся на стандартизированные выражения для описания более примитивных переживаний по сравнению с теми, которые принадлежат эдипову уровню, он производит впечатление уверенного, хорошо осведомленного, доминирующего человека, владеющего «истиной» в последней инстанции, и подобная подавляющая «родительская» установка аналитика способна вызвать усиление зависимости пациента одновременно с чувствами агрессии, сопротивления, ненависти и зависти, а также защитной идеализации, которые относятся аналитиком к «собственному» дефекту пациента и его отношению с ранними интернализованными объектами, что «подтверждает» теорию. Пример: Мы с пациенткой обсуждали ситуацию увеличения моего гонорара, которая была воспринята ею как повод к разговору о сокращении количества сессий. На первый взгляд это могло выглядеть как «нормальная» эдипова ситуация соперничества, однако, выяснилось, что речь идет не о «борьбе за власть», а о попытках пациентки «вырваться» на свободу из страха зависимости. (Первая попытка была предпринята ею после длительного расставания на летние каникулы, но я интерпретировала это как намерение «наказать» меня за то, что я надолго ее покинула. Она с интерпретацией не согласилась, но тем не менее осталась). Увеличение гонорара было «запланировано», однако, еще до этого я заметила, что она и я стали опаздывать на сессии (чего раньше со мной и с ней никогда не случалось), появилось чувство, что в отношениях наметились изменения и «что-то должно произойти». Свое состояние зависимости она описала как чувство «привязанности» лодки к причалу. На море то волны, то штиль, и если оторваться от причала, то это может быть опасно, но вместе с тем ей хочется попробовать «самой». «Чем же это может быть опасно?», - спросила я. – «Можно утонуть». На мой вопрос о том, что же мешает ей попробовать, она ответила, что это страшно – оторваться, а «на причале – спасатель» (это я). Далее она выразила опасение, что я обладаю властью над ней, зная ее «тонкие струны» могу манипулировать этим, чтобы оставить ее в терапии. Разговор перешел «на личности», и у меня появилась фантазия, что мы уже «в открытом море» и качаемся на волнах ассоциаций и противоречивых чувств. Вместе с тем у меня появилось устойчивое впечатление, что слова, которыми мы обмениваемся, сами по себе мало что значат, и не несут того смысла, который бы следовало «интерпретировать». Она, возможно, 9 впервые позволила себе жаловаться, преодолев чувство страха и «неудобства». Это и было тем «новым», что проявилось первый раз за несколько лет терапии. 6. Управляемая регрессия к отношениям зависимости. Зависимые, или глубоко регрессировавшие, люди являются «неаналитичными» в том смысле, что воспринимают слова терапевта иначе, чем «взрослые» эдипальные пациенты. Невербальный язык и язык состояний более им «понятен», хотя иногда для аналитика это может быть загадкой: что же именно они «понимают»? Смысловое поле или контекст перегружен аффектами, связанными с доэдипальными травмами, и это создает «фон» взаимного «непонимания» или – «послушания». Не так важно быть «понятым», важнее – понять, что от тебя «требуют» и чего хотят. Некоторые исследователи говорят о трансгенерационной передаче травмы, о травматическом фоне, передающемся в поколениях, который не может быть вербализован, поскольку у пациента нет опыта переживания травмы. Иногда пациент воссоздает травму предков, чтобы в актуальном переживании получить контекст для описания, выражения и осознания (проработки) состояний. В этом случае повторения могут интерпретироваться аналитиком как «отыгрывания», но они необходимы пациенту, чтобы повторяя переживание, он смог начать с ним справляться. Зависимость терапевта от техники интерпретации и классической теории может рассматриваться как сопротивление регрессии пациента (и своей собственной), стремление «удерживать» его на эдиповом уровне во время работы, контроль и недопущение регрессивных тенденций, необходимых пациенту, препятствование повторению и отыгрыванию. Такое доминирование терапевта выстраивает отношения тягостного неравенства и усиливает зависимость, повторяя ошибки ранних детскородительских отношений. З. Фрейд, который неизменно ратовал за соблюдение принципа нейтральности в психоаналитической терапии, подчеркивал в «Очерке о психоанализе», что как бы не было заманчиво для психоаналитика стать учителем, примером и идеалом для других людей и создавать их по своему подобию, он не должен забывать, что не это является его задачей в аналитических взаимоотношениях, и что в действительности он не выполнит свою задачу, если поддастся такому желанию. «Если же это случится, то аналитик лишь повторит ошибку родителей, которые сокрушили своим влиянием независимость ребенка, и врач лишь поменяет прежнюю зависимость пациента на новую». Однако, терапевтическая нейтральность – это не самоцель, а скорее ориентир, камертон для «опознания» неравновесных, эмоциональных состояний аналитика, которые можно назвать терапевтической вовлеченностью в процесс. Зависимый пациент – это пациент, часто регрессировавший на довербальный уровень, где в работе основным средством коммуникации становится невербальное общение, сопровождающееся переживанием единения пациента и аналитика, которое важно само по себе как приобретение отсутствующего или исправление травматичного раннего опыта взаимодействия с матерью. Структурирование материала с помощью интерпретаций, сопротивление аналитика отыгрыванию и позиция сочувствующей пассивности могут восприниматься пациентами на этом уровне как преждевременное вмешательство и репрессия, отсутствие эмпатии, а часто это не просто «кажется» пациенту, а так и есть на самом деле. Аналитик, который осознает свою власть над ситуацией, своими чувствами (владеет ими) и возможность управлять своей способностью к регрессии, может позволить пациенту безопасно чувствовать себя в аналитической среде, не опасаясь за свое 10 временное «исчезновение» и «растворение» в этой среде вместе с пациентом. И наоборот, аналитик, который не признает этой власти, а следовательно, защитным образом отказывается от ответственности и возможных рисков, становится созависимым от пациента, поскольку пытаясь удержать ситуацию на «безопасном» уровне и защищаясь интерпретациями и вербализацией, легко превращается во всемогущую фигуру, осуществляющую контроль, и провоцирует тем самым возникновение «злокачественной регрессии». Это можно сравнить (очень отдаленно) с такой ситуацией: ребенок плачет от того, что хочет есть, а кормящая мать требует от него, чтобы он членораздельно выразил свое желание и объяснил причины, потому что по ее мнению это – каприз и нарушение правил, так как он не должен быть голоден в это время. Нарушается базовое чувство доверия к миру и первичное чувство всемогущества младенца, согласно которому молоко поступает к нему именно в то время, когда он этого хочет, и без объяснений. Чем меньше аналитик в ситуации с глубоко регрессировавшим пациентом стремится занять роль «Родителя», тем больше безобъектная терапевтическая «среда» становится «заменой» объекта зависимости, и следовательно, способствует получению опыта новых отношений. В противном случае аналитик усиливает мучительное чувство неравенства в отношении ко «всемогущему» и фрустрирующему объекту. В этом смысле любые реакции «вовлеченности» и контрпереноса могут быть рассмотрены как реакции «созависимости»: стремление помочь, пожалеть, успокоить, посоветовать, научить, спасти, вылечить, подстраховать, защитить, направить по правильному пути, воспитать, проконтролировать, удовлетворить и т.д. Значит ли это, что таких реакций вообще «не должно» быть у аналитика? Наверное, это невозможно, и ненужно, поскольку аналитик остается живым человеком. Отступление от принципа нейтральности не отрицал и сам Фрейд, который говорил о том, что, что в ряде случаев, когда аналитик имеет дело с пациентами в регрессии, «неаналитичными», как мы бы сказали сейчас, ему приходится соединять аналитическое воздействие с воспитательным и выступать в роли не только воспитателя, но и советчика. Однако, он предупреждал, что подобную «миссию» терапевту следует осуществлять с предосторожностью, и пациент не должен «воспитываться» так, чтобы походить на аналитика, поскольку целью работы является «достижение освобождения и завершения его собственного существа». Важно, чтобы реакции и действия аналитика осознавались им (прорабатывались в самоанализе или в работе с супервизором) и были управляемыми, тогда он сможет использовать их в целях терапевтической работы как технический инструмент, и «показывать» или «не показывать» пациенту в соответствии с ситуацией. Если осознающее Я терапевта недостаточно устойчиво и «аналитическая функция» не развита, то пресловутые аналитические принципы используются терапевтом и воспринимаются пациентом как «защита». «Контроль», который осуществляет терапевт, в первую очередь касается установления правил работы (регулярности и частоты встреч, постоянства места и обстановки, оплаты, т.е. «сеттинга»). Контроль и осознание своих реакций, мыслей, действий – это вопрос его профессиональной подготовленности и мастерства. Но тот «контроль», который связан с ситуацией «созависимости» относится к «другому», то есть, в аналитической паре – к пациенту. Контроль пациента может заключаться в сопротивлении терапевта его желаниям, возникшим в терапии и необходимым для проработки. Пример. Так, например, пациентка неоднократно высказывала желание начать рисовать (в детстве она хорошо рисовала, но прятала рисунки от матери из страха ее неодобрения). Поскольку это повторялось, я спросила ее, почему бы это не 11 реализовать. Таким образом, я как будто встала на сторону ее желания, нарушая принципы нейтральности и абстиненции, что можно было бы с точки зрения классической техники расценить как попытку «давления» на пациентку. Вместе с тем я осознавала свою вовлеченность и целую гамму чувств, которая сопровождала этот период работы с глубоко регрессировавшей молодой женщиной. Мы вместе с ней проживали очень важный момент в ее ранних отношениях с матерью, но проживали не точно так же, а – иначе. Только благодаря этому новому для нее опыту отношений в терапии, связанному с моим приятием ее творчества, она смогла научиться доверию и начать «взрослеть». Подлинным смыслом действий пациентки было желание быть принятой и понятой, и она нашла для этого «свой» способ. В условиях глубокой регрессии пациент чутко реагирует на невербальный материал, исходящий от аналитика. Искренность – это не просто человеческое качество, но и незаменимый «инструмент» работы. Любая «защита» аналитика в этой ситуации может восприниматься сверхчувствительным и хрупким Я пациента как фрустрация и непонимание, отвержение, повторение в отношениях исходной травмы и быть препятствием для глубокой проработки. Конечно, следуя вместе с пациентом по пути регрессии к зависимым и более глубоким отношениям «первичной любви», аналитик берет на себя определенный риск и ответственность. Но без этих факторов вряд ли вообще можно сделать какую-нибудь значительную работу. «Осторожные» аналитики, не рискующие брать «в анализ» «неаналитичных» пациентов, ограничивают тем самым возможность людей получить помощь, а воспринимая регрессию как «нежелательное» явление, провоцируют порой обратный эффект – «злокачественную» зависимость. Доверие к аналитическому процессу и управляемая (осознаваемая) регрессия терапевта «вместе» с пациентом к «точкам фиксации» на первый взгляд кажется «неуправляемым процессом», но в то же самое время, пациент никогда не регрессирует «глубже», чем ему необходимо и «ниже» того уровня, с которым может справиться его «взрослое» Я; а терапевт никогда не «позволит» ему перейти те «границы», которых он сам не «прошел» в своем собственном опыте (просто – не сможет этого сделать). 7. Отыгрывание в терапии зависимых пациентов. Вовлеченность терапевта (его созависимость) может варьировать как «по глубине», так и «по ширине» «захваченности» пациентом; быть осознаваемой (управляемой) и неосознаваемой (контрперенос). В свою очередь, это зависит как от способности терапевта к управляемой регрессии, так и от потребности пациента в повторениях какого-то состояния для проработки и поиска удовлетворяющего способа взаимодействия. Повторение какого-то состояния, паттерна взаимодействия неизбежно как в повседневных отношениях, так и в аналитических. Психоаналитические термины «перенос», «отыгрывание», «повторение» и «регрессия» во многом перекрывают друг друга, но в то же время не являются полными синонимами. Под «переносом» обычно понимают повторение какого-то устойчивого способа взаимодействия из прошлого опыта пациента, и поэтому это считается формой «регрессии» - возврата в «прошлое», и если в терапии пациент «действует» - повторяет, воспроизводит какое-то состояние, вместо того, чтобы о нем говорить, то это считается «неаналитичным» отыгрыванием, препятствующим вербализации и проработке. В современной психоаналитической психотерапии есть различные отношения к феномену т.н. отыгрывания, однако, большинство авторов склонны воспринимать это скорее как неизбежность, чем препятствие к работе, поскольку собственно работа (в особенности с регрессировавшими пациентами) заключается осознании повторяющих 12 «сценариев» как в жизни пациента, так и в отношениях с аналитиком. Но прежде чем будет достигнуто осознание (проработка) и появится что-то «новое», должен быть накоплен опыт повторов и т.н. отыгрываний. - Отыгрывание в реальности может происходить в виде часто повторяющихся состояний пациента в повседневной жизни, которые воспроизводятся на сессиях как рассказы о событиях, а регрессивные тенденции в том, что пациент «жалуется» аналитику и ожидает от него немедленной помощи. Созависимость аналитика в этом случае выглядит как стремление дать «правильный» совет, объяснить «причины», чувство беспомощности и «безжизненности», желание как-то активизировать ситуацию или «научить» пациента технике свободных ассоциаций. Регрессия пациента может быть неочевидной, это может быть человек, производящий впечатление вполне успешного в социуме, взрослого и ответственного (чаще всего – гиперответственного), но в отношениях с терапевтом нуждающегося скорее в поддержке, чем в анализе существующих проблем. Постепенно при повторах рассказов о какой-то актуальной для пациента ситуации возникает (у обоих) чувство бессилия что-либо изменить, тупика, застоя, апатии, опустошения и бессмысленности дальнейшей работы, которая начинает напоминать попытки Сизифа поднять на гору камень. Интерпретации либо охотно принимаются, либо отвергаются, но остаются неиспользованными и не востребованными, поскольку востребуется что-то иное: участие терапевта, его спокойствие, уверенность, неизменность, его присутствие. Постепенно накапливается усталость от повторов и вместе с тем растет желание что-то поменять. Это означает, что при видимом отсутствии явных «результатов» шел подспудный процесс, который привел к появлению отчетливого желания. Оно может быть сформулировано как желание прекратить терапию. Контрпереносная реакция созависимости в этом случае может выглядеть как нежелание «отпустить» пациента или желание более «глубоких» и устойчивых результатов. Если терапевт не может справиться с этим чувством, пациент уходит, оставляя «родителю» чувство «брошенности». Созависимость терапевта при внеаналитическом отыгрывании может быть контрпереносным «вовлечением» в реальную ситуацию пациента и выглядеть как стремление «помочь», «разделить» с пациентом «тяготы» жизни, что в некоторых случаях оправдано, но при повторах создает тенденцию к злокачественной зависимости и неуправляемой регрессии. Пример: Пациентка стала пропускать встречи, но просила сессии по телефону под предлогом того, что она не может оставить на это время без присмотра мужа, который находится в состоянии беспомощности после алкогольной интоксикации. Я пошла на эту уступку, после чего этот случай обсуждался, но когда это повторилось раз и два, я поняла, что нахожусь в ситуации созависимости, и предложила пациентке самой решать, прийти на сессию или оставаться в такие моменты с мужем. Это был непростой для нее выбор, но вместе с тем каждый раз при повторах этого состояния мы могли говорить о ее чувствах и наблюдать изменение (динамику). Это внеаналитическое повторение алкогольной созависимости было «спроецировано» в терапию и на время разрушило «границы». Здесь моя вовлеченность в ситуацию была наиболее очевидна и желание пациентки «помочь» мужу подчинило на время и меня. Вместе с тем я осознала свою созависимость в том отношении, что мне очень «хотелось» избавить пациентку от этой мучительной для нее на тот момент ситуации так, как будто я была «на ее месте». Это было терапевтической ошибкой, но, возможно, если бы я этого не сделала, пациентка не смогла бы сделать «выбор» в пользу дальнейшей работы, которая через какое-то время принесла результаты. 13 - Отыгрывание в терапии может проявиться в перенесении на терапевта родительской функции и привязанности, а трудность в работе с глубоко регрессировавшим пациентом при этом заключается в том, что «проработка» переноса невозможна, поскольку для него это – «реальные» отношения, и он может, например, искренне говорить: «Я включил Вас в семью, вы – моя мама (тетя, сестра и т.д.)», считая, что это должно быть очень лестно терапевту, как высшая форма проявления доверия и любви. (И поскольку это – реальность пациента, ее приходится разделять, проживая вместе с ним созависимые отношения). Пример. Пациентка, проходившая анализ в течение пяти лет, основным своим достоинством считала независимость и самостоятельность. Она действительно достигла много, но личная жизнь не складывалась, потому что своей семьей она, в силу семейного уклада, считала своих многочисленных родственников, для которых работала и добивалась карьерных успехов и от мнения которых зависела. Ее отношения с мужчинами не ладились, потому что, страстно мечтая выйти замуж, она искала человека, который понравился бы ее родственникам (и прежде всего – ее матери, которая мечтала выдать ее замуж, но умерла, не дождавшись этого события). Зависимость от матери проявлялась в том, что пациентка уже находясь в терапии не могла признать факт ее смерти, а также в том, что как нам удалось выяснить, желание выйти замуж было желанием ее матери «для нее», и пациентка не могла понять, хочет ли она сама этого, или действует «по принуждению», в то же самое время отчаянно сопротивляясь этому. Многочисленные увлечения и романы приводили к бегству потенциальных «мужей» и разочарованию, опустошению, одиночеству. Те мужчины, которые оказывали ей внимание, получали отказ от отношений, поскольку не подходили ей (или ее семье, маме…). Я переживала созависимость, поскольку в какой-то момент поняла, что хочу наконец-то выдать ее замуж или найти ей «подходящего» мужа, как ее родственники. Попытки проработать «перенос» не давали никаких результатов, поскольку она искренне называла меня иногда «второй мамой» или «тетей» (которая с детства ухаживала за ней). На каком-то этапе работы стал проигрываться сюжет гоголевской «Женитьбы». Моя пациентка подобно Агафье Тихоновне перебирала разные варианты, ни один из которых ее не устраивал. Ей очень хотелось быть любимой, но она была глубоко уверена в том, что никто не сможет любить ее так, как ее родные и близкие. Меня она тоже «поместила» в число своих родных, и ожидала от меня одобрения ее выборов. Я с трудом сохраняла нейтральность, которая воспринималась ею с благодарностью (я не осуждала ее, как это сделала бы мать). И вот наступил момент, она «вдруг» обнаружила, что рядом с ней находятся трое мужчин, которые ее любят. Поверить в то, что это реальность было еще труднее, чем расстаться с иллюзией того, что она – юная девушка (такой она запомнила себя, когда умерла ее мама), хотя ей было уже сорок. Оставалось выбрать того, к кому она сама испытывала чувства, несмотря на мнение матери (и предполагаемое – мое). На это ушло какое-то время, и летний отпуск она провела с ним, сообщив мне, что едет «к родителям». Вернувшись из отпуска, который провела в «родительской семье», она сказала, что хотела бы «пожить без меня». Она поняла, что уже не боится потерять своих родных, ее отъезд в этот раз сопровождался уверенностью в том, что это расставание – временное, не навсегда. «Они теперь всегда со мной». Мне она также сказала, что возможно, вернется ко мне, и я услышала «утешение» в свой адрес. К этому времени у нее уже были достаточно длительные отношения с мужчиной, которые она оценивала как удовлетворяющие и взаимные. Как терапевт я понимала, что это хороший 14 результат нашей работы, и пациентка об этом говорила с благодарностью. Однако моя «зависимая» часть, включенная в ее родственный клан, протестовала и изнывала от любопытства. Было такое чувство, что я сделала все, чтобы выдать ее замуж, и вот теперь, когда это событие приблизилось, она не хочет меня в него посвятить. Вся ее родня, очевидно, испытывала то же самое. Мы договорились еще о двух встречах (именно столько времени, по ее мнению было нужно, чтобы завершить отношения). На предпоследней встрече она говорила о своей благодарности, о достигнутых изменениях, чувствовалось ее желание утешить меня перед расставанием, но она была уже «не со мной». Я с трудом сохраняла нейтральность, чтобы не помешать ей сделать решительный шаг. На последнюю встречу я не пришла. Она немного подождала, позвонила, оставила мне букет роскошных роз и ушла в свою жизнь уже без меня. Придя на работу, я нашла цветы и записку. В моей фантазии это были цветы на могилу ее матери (на мою могилу), которые она принесла в знак благодарности за ее любовь и свою обретенную свободу. В этой терапии я так и не стала для пациентки «реальным» объектом, и в этом смысле перенос не был проработан, но мое молчаливое и пассивное участие в ее жизни помогло ей «отыграть» и изменить ее отношения с «первичными» объектами, в результате чего изменилась она сама и ее жизнь. - Отыгрывание и в терапии и в реальности непосредственно «включает» терапевта в паттерн созависимых отношений пациента, который отыгрывается и с другими людьми. Пример. Эта ситуация разыгрывалась в жизни пациентки как реализация ее чувства «вечно должной», которое относилось прежде всего к ее матери, но проецировалось на все отношения со значимыми людьми. В терапии это выразилось в том, что я согласилась работать с ней какое-то время «в долг». «Долг» в этом смысле был «залогом» отношений, и она таким образом ставила меня «в зависимость», поскольку пока она мне «должна», отношения сохраняются. Эта ситуация разыгрывалась в течение полутора лет по такой схеме: создание «долговых отношений» (что для нее символизировало близкие отношения); накапливание долга и уверенности, что моя зависимость от нее растет; кризис, когда сумма долга достигла критической для нее отметки; ее исчезновение на время с сообщением, что когда она сможет расплатиться, она появится; возобновление отношений (по моей инициативе) с новым контрактом, но прежней суммой (часть она платила как гонорар, а часть – «в счет долга», хотя формально сумма оставалась почти той же); новый кризис, когда настало время окончания «долговых обязательств», поскольку опять появилась неуверенность, как теперь будут складываться отношения, если исчезнет «долг», и она мне уже ничего не будет «должна», а я перестану «зависеть» от нее. Моя вовлеченность в этот процесс не означала созависимость, хотя формально это выглядело именно так. (Это было бы созависимостью, если бы я на самом деле нуждалась в ее деньгах). Наоборот, этот период отыгрывания в терапии внеаналитических отношений позволил проработать то, что ранее было недоступно анализу, но главное – получить опыт новых отношений, которых в ее жизни раньше не было, и перенести его на подобные отношения с другими людьми. Созависимой моя реакция была бы в том случае, если бы я отказалась работать «в долг» (то есть, отказала бы ей в «бесплатном» общении, как это делала ее мать), или активно включилась в ее проблему «поиска средств» любой ценой. Естественно, осознание этого процесса «в целом» пришло «ретроспективно», я не могла заранее предвидеть, как будут складываться отношения, был реальный риск того, что пациентка покинет меня, оставив при этом навсегда «в зависимости» от 15 своего «долга», который хранился бы ею как залог наших продолжающихся отношений. Но длительная практика работы с ней и опыт совместного проживания глубочайших регрессивных состояний давал надежду на то, что она найдет выход из этой ситуации в реальном взаимодействии со мной. Степень вовлеченности терапевта (или интенсивность контрепереноса) может характеризовать глубину нарушенности пациента, степень его зависимости и силу сознательного Я, способного выдерживать регрессивные тенденции, а одновременно и степень его сопротивления регрессии в терапии и сопротивление этой регрессии терапевта (созависимость). Вовлеченность подразумевает осознанный (управляемый) процесс вхождения аналитика в глубокое эмапатийное взаимодействие с пациентом, при котором функция «контроля» передается осознающему Я. Это состояние похоже на импровизацию в игре – «как будто на самом деле» и точнее было бы сказать – «наблюдение», свободное от оценок и суждений, поскольку «контроль» обычно ассоциируется с «Супер-Эго», надзором, проверкой выполнения каких-то правил, законов, приказов. Вовлеченность связана с интересом и свободой, контроль – с тревогой и зависимостью (созависимостью). Осознаваемая вовлеченность, «направленность» на пациента при сохранении нейтральности – это интерес прежде всего к чувствам и переживаниям пациента, а не к его жизненным ситуациям или «конфликтам» и «выборам», которые ему необходимо сделать. Терапевт действительно не знает, что именно нужно пациенту. Пример. Пациентка пришла в терапию с запросом помочь ей развестись с мужем, который находился в алкогольной зависимости. Я заметила ей, что вопросами «разводов» я не занимаюсь, но мы можем поговорить с ней об этом. Через некоторое время после начала работы выяснилось, что разводиться она не хочет, поскольку «в остальном» ее все устраивает. Начались повторы, в которых чередовалось два состояния: желание развестись и желание вылечить мужа. Постепенно обнаружилась глубокая зависимость пациентки от матери. Ее сон: она в комнате, которая по диагонали завешена «занавесками» молочного цвета. Она во сне видит петлю, которая появляется перед ней, и понимает, что ей нужно избавиться от этих занавесок, убрать их, продать, иначе ей нужно будет повеситься, или ее повесят. Она вспоминает, что такие занавески (а точнее – шторы) молочного цвета (а точнее – белого) были в квартире ее матери, потом они висели в ее квартире, а потом – опять у матери, с которой жил ее сын. Она удивляется слову «занавески», потом понимает, что оно как-то связано с «повеситься», а также с «молоком» (молочного цвета), и занавесом, разделяющим во сне ее внутреннее пространство по диагонали, а также с «удавкой», «поводком», «привязкой», «пуповиной». «Если я не продам их, мне не выйти из этого кокона», - говорит она. (Кокон – мать, пеленки, замужество, анализ). Отрыв от материнского дома должен открыть что-то новое в этом пространстве или – «другое пространство в этой же самой комнате». (В отношениях, в кабинете. Именно поэтому «занавески» нужно «продать», заплатив за анализ). Она начинает понимать, что ее зависимость – это ее проблема, а не проблема ее мужа. Формулируется новый запрос на анализ и познание себя, но одновременно я понимаю, что тема «зависимости» перенеслась в аналитические отношения и последуют периодические попытки «развода». Стремление «контролировать» пациента не такая уж редкость в терапии, но наименее осознанное явление, которое делает процесс неуправляемым, поскольку злокачественная зависимость развивается как реакция пациента на стремление терапевта контролировать нарастающую тенденцию к регрессии и сопротивление ей. Чем более 16 терапевт борется с регрессией и отыгрыванием в терапии, тем более зависимым становится пациент. Соотношение осознанной вовлеченности и созависимости – обратно пропорционально. Пример. Пациентка, входя в кабинет, часто останавливалась перед моим креслом, не зная, то ли ей лечь на кушетку, то ли сесть в кресло. Несмотря на то, что мы обсудили эту ситуацию, и я предложила ей поступать так, как ей захочется, это повторялось, потому что она никогда не знала, чего ей хочется и всегда делала только то, что ей скажут. Разговаривать со стоящей пациенткой мне было неудобно, поэтому я стала жестом предлагать ей сесть. Когда я пыталась это анализировать и спрашивала, например, почему она решила сесть, она быстро и молча поднималась и ложилась на кушетку. Когда я спрашивала ее, почему она легла, она садилась, терялась и не знала, что ответить. Она воспринимала мой вопрос как критику и тут же пыталась «исправиться». В какой-то момент я поняла, что испытываю сильнейшее раздражение от этих повторов. Это была контрпереносная реакция – постоянное состояние ее матери. Но было и что-то еще: я чувствовала себя несвободно, не в своей тарелке, поскольку испытывала «контроль» со стороны пациентки – она «мешала» мне работать «по правилам», вынуждая указывать ей, что делать. Когда я это поняла, я перестала ориентироваться на «разрешение» аналитической техники, и стала уверенно предлагать пациентке сесть в кресло. Это маленькое удовлетворение ее потребности в руководстве было «вознаграждено» тем, что со временем она научилась «выбирать» между креслом и кушеткой и почувствовала себя намного уверенней. 8. Зависимость и «всемогущий» контроль. Вопрос о том, как пациенты пытаются «контролировать» терапевта довольно часто возникает при разборе клинического материала на супервизиях и интервизиях, но в любом случае, когда поднимается такая тема, можно говорить о ситуации зависимости/созависимости и связанной с ней регрессивной тенденцией как пациента, так и терапевта. В регрессивной позиции «родителя» (учителя, педагога, наставника, советчика, воспитателя, отца-матери, кумира, вообще тех, кто «свыше»), если эта позиция эгосинтонна, терапевт бессознательно не заинтересован в сепарации пациента, хотя формально такая цель может ставиться и даже обговариваться. Наоборот, этот непроработанный родительский комплекс терапевта может служить силой, притягивающей к нему пациентов с аналогичной проблемой. Так люди, глубоко нуждающиеся в зависимостях, создают вокруг себя «свиту», «поклонников», «последователей», «единомышленников» и т.д., и «популярность» – это следствие непереносимости одиночества. Регрессировавшие и зависимые пациенты нарциссичны, их потребность в отзеркаливании, эмпатии и внимании может будить в аналитике эмоциональный отклик или фантазию, которые фрустрируются пациентом, и такая форма «контроля» считывается терапевтом как молчаливое требование «молчать, слушать и понимать». Если у аналитика недостаточно развито чувство связи с осознающим Я (психоаналитической функцией), то такая форма общения может вызывать неприятные и стрессовые чувства напряжения, желания спорить, опустошения, отвержения потребности быть ценимим (вопреки декларируемому пациентом превознесению), чувство собственного «отсутствия» и «ненужности» пациенту. Довольно часто такие пациенты на мой вопрос «А где Я»? отвечают «Не знаю» или просто «А вас нет». Если аналитик начинает отыгрывать свои реакции в такой ситуации, настаивая на своем существовании, он вступает в отношения созависимости, требуя от пациента признания 17 собственной реальности, пытаясь «вытащить его» из нарциссического кокона. Это может повторять паттерн матери, которая находясь в созависимом состоянии, стремилась ускорить процесс взросления и развития ребенка, переложив на него свои задачи, и тем самым только укрепляла его зависимость излишней и ранней фрустрацией. (Или наоборот, стремилась как можно дольше сохранить беспомощность ребенка, чтобы иметь возможность продлить свой всемогущий контроль). Эти две позиции могут сочетаться, когда например, ребенку говорят о том, что он уже достаточно взрослый, чтобы позаботиться о себе (и о матери), и через некоторое время, что он еще ничего не понимает, и родители знают больше, а поэтому он должен слушаться. Такое расщепление приводит к тому, что уже достигнув достаточно взрослого состояния, человек не может быть уверен в том, является ли он уже «взрослым» (то есть, «родителем») или еще «ребенком». Его «внутренний ребенок» и его «родитель» не интегрированы, а поэтому позиция «взрослого» ему неведома. В отношении к аналитику это может проявляться как периодические смены установки, как сказала одна пациентка: «Вы – то «родитель», а я – маленькая, то наоборот, я – как «родитель», а вы – как такая, ничего не понимающая, не умеющая жить, и тогда мне хочется вас учить, защищать, руководить вами». В отношениях я – «мастер», знающий человек, она испытывает восхищение, идеализирует, завидует, стремится подражать, соперничает, в отношениях я – «маленькая», она испытывает обесценивание, презрение, разочарование, связанное с чувством боли от утраты идеализированного объекта, желание покинуть терапию. Идеализация и обесценивание – это наиболее характерные проявления зависимости, другое дело, что несколько «приятнее» быть идеализируемым, чем «обесцененным». Созависимость терапевта, которая может усугублять эти симптомы, связана с его нарциссизмом, потерей своей позиции «взрослого», нейтрального человека, другого, стремлением доказывать свою «взрослость» и опровергать свою «детскость» и «неправоту», возмущением, протестом, стремлением укрепить и подчеркнуть свою значимость, отрицанием ошибок. Терапевт, который никогда «не ошибается» делает самую большую ошибку, осуществляя «всемогущий» контроль и проявляя нетерпимость к критике со стороны пациента, точнее, интерпретируя ее как проявление «негативизма» или «переноса», не относящегося к реальности. Критерием истинности высказывания пациента служит наличие или отсутствие у него эмоциональной реакции (не говоря уже о реакции терапевта). Пример. Пациентка спросила меня: «Почему мне кажется, что вы меня все время поучаете?». Я готова была сразу интерпретировать это как «материнский перенос» (ее мама была педагогом) и, соответственно, «контрперенос». Возможно, с точки зрения теории, оно так и было. Но меня отвлекла от теоретизирования мысль о том, что прибегая к теоретизированию, я начинаю от чего-то защищаться, а именно от «неприятной» мысли о том, что она права. Ее замечание не было ни эмоционально «заряженным» ни «протестным», но вызвало во мне неприятие ее комментария и даже «уязвленность». Такая реакция была «симптомом» того, что на самом деле она права. Нейтральная или позитивная реакция аналитика на объективную критику зависимого пациента может вызвать у него много чувств, которые являются важным материалом для работы. Пример. Одна из пациенток отметила, что ей не нравится запах табака в кабинете. Я сразу извинилась и пообещала, что этого больше не повторится. Я понимала, что выразить такую «претензию» было для нее делом нелегким, но задумалась о том, почему я 18 оставила пепельницу в кабинете, хотя я никогда так не делаю. Потом мы говорили об этом, и она сказала, что подумала, что я обиделась на ее замечание. Я заметила: «Отчего же я должна была бы обиться, если считаю это замечание совершенно справедливым». Мой ответ был воспринят с недоверием: «Я же слышу по голосу». (И действительно, я как будто обиделась на ее предположение о том, что я могу обидеться на справедливое замечание). Обидеться на замечание было для нее привычным и «естественным» делом. Мое спокойное принятие ее критики было, наоборот, волнующим и необычным переживанием. С одной стороны она испытала фрустрацию ожиданий (я «не обиделась», а согласилась), с другой стороны тревогу от нарушения границ и уменьшения «дистанцированности» (как она это называла) и разочарование от некоторой «порчи» моего идеального образа. Другой терапевт, возможно, предпочел бы «исследовать», чем не нравится пациенту запах табака в кабинете, или какие ассоциации вызывает у него курящий терапевт, и это в контексте данных отношений могло бы восприниматься как попытка «отстаивать» свое право на запахи или «защищаться» от критики, т.е. «норма» зависимых отношений, но это были бы уже другие отношения и другой «случай». 9. Осознание зависимости. Аналитик так или иначе вступает в отношения созависимости с пациентом, и начинает испытывать разнообразные чувства, преимущественно контрпереносные, которые необходимо осознавать, чтобы вместе с пациентом прорабатывать ситуацию зависимости в аналитических отношениях. Их можно дифференцировать: - осознанные чувства зависимости от пациента (сеттинг) - осознание зависимостей пациента и их проявление в аналитических отношениях (перенос или отыгрывание) - неосознанные чувства и состояния аналитика, которые могут влиять на ход терапии. (Так, например, аналитик, не осознавший своей зависимости от терапевтического «языка», будет пытаться «учить» ему пациента и т.д.) Альтернативой зависимости является привязанность, взаимосвязь, партнерство, сотрудничество, когда отношения между людьми рассматриваются как нечто большее, чем каждый из них в отдельности, и осознание своей зависимости от чувств, связывающих нас с другими, становится подлинной свободой. Альтернативой зависимости является свобода, а в контексте терапевтических отношений – свобода другого или любовь, уважение его чувств, «выборов», его собственного пути, который часто остается загадкой для него самого, поскольку открывается только в процессе пути. Говоря о любви, один из коллег заметил: «В одной библейской притче юноша подошел к Спасителю и спросил, что ему нужно делать, чтобы наследовать жизнь вечную. Иисус напомнил ему об исполнении заповедей, и юноша сказал, что все это он имеет и опять спросил, чего же ему недостает. Тогда Иисус напомнил о любви к ближнему и предложил пойти и раздать свое имение нищим. И юноша отошел с печалью, потому что у него было большое имение, а Иисус сказал своим ученикам, что трудно богатому войти в Царство Небесное. Он не остановил юношу, не стал его уговаривать вернуться, потому что принял его выбор, его свободу. И это – любовь». Фрейд З. По ту сторону принципа удовольствия /В кн.: Психология бессознательного. М.: Просвещение, 1989. - С. 382. 1. 19 2. Фрейд З. Недовольство культурой. / В кн.: Психоанализ, Религия. Культура. - М.: Ренессанс, 1991. – С. 66. 3. Балинт М. Базисный дефект: Терапевтические аспекты регрессии / Пер. с англ. - М.: Когито-Центр, 2002. – 256 с. 20