клиника, диагностика и лечение заболеваний

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ
Государственное образовательное учреждение ВПО
Северо-Осетинская государственная
медицинская академия
Кафедра ортопедической стоматологии
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ
СУСТАВОВ, ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВЫХ ТРАВМ И НЕКОТОРЫХ ДРУГИХ
ПАТОЛОГИЙ
Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов
5 курс 10 семестр
Владикавказ, 2007
Утверждено на заседании ЦКМС ГОУ ВПО СОГМА
протокол № ____ от ________
Методические рекомендации составлены с учетом профессиональной
подготовки будущих врачей – стоматологов. Отражены вопросы клиники,
диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстных суставов,
последствий челюстно-лицевых травм и некоторых других патологий, с
использованием современных методов ортопедического лечения несъемными и
съемными конструкциями протезов.
Составители:
зав. кафедрой, к.м.н., Дзгоева М.Г
к.м.н., доцент Золоев Р.В.
к.м.н., ассистент Хетагуров С.К.
Азиев Т.В.
Рецензенты:
доцент курса стоматологии кафедры общей хирургии ГОУ ВПО
СОГМА Торчинова С.Е.
зав. кафедрой травматологии и ортопедии ГОУ ВПО СОГМА д.м.н.,
профессор Загалов С.Б.
2
Занятие 1
Тема
занятия:
АНАТОМО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
И
ФИЗИОЛОГОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЧС.
Цель занятия: повторить анатомо-морфологические и физиолого-функциональные
особенности ВНЧС
Студент должен знать: строение ВНЧС, функции ВНЧС, методы исследования ВНЧС.
Студент должен уметь: обследовать пациента с патологией ВНЧС, заполнить карту
исследования пациента с патологией ВНЧС
Студент должен ознакомиться: с современными методами исследования ВНЧС – КТ,
МРТ, волюмография.
Содержание занятия
Строение ВНЧС.
Височно-нижнечелюстной
сустав
(ВНЧС)
articulatio
temporomandibularis - является парным и относится к типу блоковидных. ВНЧС образуют
следующие элементы: головка нижней челюсти (caputmandibule), нижнечелюстная ямка
височной кости (fossa mandibularis), суставной диск (discus articularis), суставной бугорок
(tuberculum articulare), капсула суставов (capsula articularis).
Возрастная эволюция ВНЧС начинается с 14-недельного возраста плода, когда
закладываются его элементы. Мениск расположен горизонтально и состоит из задней
утолщенной доли, суженной части (истмуса) и передней доли. От задней части мениска отходят
фиброзные тяжи, которые входят веерообразно в глазерову щель (fissura petrotympanica) и
прикрепляются к кости, а спереди в мениск входят верхние пучки латеральной крыловидной
мышцы.
Суставная ямка представляет собой тонкую костную пластинку, отделяющую полость
сустава от средней черепной ямки. В дистальном отделе сустава имеется биламинарная зона, в
которой очень много сосудов.
Суставная сумка, состоящая из наружной волокнистой ткани и внутренней синовиальной
оболочки, прикрепляясь по краям к кости суставных элементов и к хрящеводгу мениску,
образует две суставные полости (верхнюю и нижнюю), которые не сообщаются между собой.
Функция ВНЧС.
Функция ВНЧС связана с движениями нижней челюсти. Различают вертикальные,
сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти.
Открывание рта происходит за счет сокращений группы надподъязычных мышц (m.
digastricus, m. genioglossus, m. geniohyoideus). При этом суставная головка с мениском движется
по суставной ямке до вершины суставного бугорка, причем заднее брюшко мениска
располагается у заднего ската суставного бугорка ближе к вершине, а головка (мыщелок),
скользя по центральной поверхности диска с ее суженной частью (т.е. истмусом), доходит до
вершины бугорка. С момента начала движения нижней челюсти происходит вращательное
движение в нижнем этаже сустава, затем -поступательное движение мыщелка с мениском по
суставной ямке. В нижнем этаже сустава при движении происходит комбинированное движение
(вращательное и поступательное). У вершины суставного бугорка вновь превалирует
вращательное движение.
Закрывание рта происходит за счет сокращения группы мышц (m. mas-seter, т. temporalis,
m. pterygoideus medialis). При сокращении вышеуказанных мышц вначале происходит
вращательное движение мыщелка относительно нижней поверхности мениска, затем мыщелок с
мениском скользит по заднему скату суставного бугорка до середины суставной ямки. В этот
момент превалирует поступательное движение в суставе. К моменту смыкания зубных рядов в
положении центральной окклюзии превалируют вращательные движения в нижнем этаже
сустава.
Сагиттальные движения включают в себя протрузию (т.е. выдвижение нижней челюсти) и
ретрузию в дистальном направлении. При протру-зии суставная головка с мениском движется по
суставной ямке, заднему скату суставного бугорка до вершины суставной головки. Движение
осуществляется за счет двустороннего сокращения латеральных крыловидных мышц и
3
синергиста - передних пучков височной мышцы. При сагиттальных движениях превалируют
поступательные движения. Суставные головки осуществляют сагиттальный суставной путь.
Ретрузия осуществляется за счет сокращения m. digastricus, geniohyoideus, т. genioglossus и
синергиста - задних пучков m. temporalis. Движение элементов сустава происходит в обратном
направлении.
Трансверзальные (боковые) движения происходят за счет одностороннего сокращения
латеральной крыловидной мышцы. При одностороннем сокращении нижняя челюсть смещается
в противоположную сторону. На стороне сокращения мышцы (балансирующей) суставная
головка с мениском движется по заднеигу скату суставного бугорка вперед, вниз и вовнутрь,
осуществляя боковой суставной путь, а на противоположной стороне (рабочей) суставная
головка производит вращательное движение с некоторым смещением кверху.
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
1. Осмотр, опрос, пальпаторное обследование пациента с патологией ВНЧС
2. Заполнение карты пациента с патологией ВНЧС
3. Таблицы «Строение ВНЧС», «Функции ВНЧС».
4. Учебный фильм по движениям НЧ.
Практическая работа.
- Название практической работы: Осмотр, опрос, пальпаторное и аускультативное
обследование пациента с патологией ВНЧС, заполнение карты обследования.
- Цель работы:научиться обследовать пациентов с патологией ВНЧС
- Методика выполнения работы:
Необходимые материалы: карта обследования, шариковая ручка, перчатки, маска,
колпак, рентгенограммы ВНЧС, КТ и МРТ ВНЧС, ортопантомограммы.
Порядок работы: пациент усаживается в кресло, опрашивается с одновременным
заполнением карты, пальпаторно обследуется область сустава, рассмотрение снимков на
гатоскопе.
- Результаты работы и критерии оценки: при заполнении карты тщательно собираются
все анамнестические данные, при пальпации отмечается плавность движения сустава,
наличие или отсутствие болезненности в области сустава, при аускультации отмечается
наличие или отсутствие суставных шумов, подробное рассмотрение снимков
(рентгенограммы, КТ, МРТ) на гнатоскопе и правильная постановка диагноза.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
1.
Биомеханика нижней челюсти.
2.
Законы артикуляции Бонвиля, Ганау.
3.
Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний:
1. Анатомо-топографическое строение ВНЧС.
2. Функциональные связи элементов зубочелюстно-лицевой системы.
3. Какую основную функцию выполняют жевательные мышцы, височные мышцы
наружные крыловидные мышцы, внутренние крыловидные мышцы?
4. Вне-и внутриротовая запись движений нижней челюсти.
5. Графические методы регистрации движений нижней челюсти
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Время
1 . Организационный момент, перекличка
3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос
40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.
40 минут
4. Практическая работа студентов:
1 1 0 минут
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
4
1. Написать в рабочей тетради основные элементы ВНЧС.
2. Проработать литературу по следующей теме: современные методы исследования ВНЧС.
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
Дополнительная литература:
1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
5
Занятие 2
Тема занятия: ЗАБОЛЕВАНИЕ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
(ВНЧС). КЛАССИФИКАЦИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА
Цели занятия:
Студент должен знать: Научиться выделять заболевания ВНЧС (артриты, артрозы и
мышечно-суставная дисфункция) и знать их классификацию. Научиться распознавать механизмы
патогенеза заболевания ВНЧС при нарушениях окклюзионных соотношений зубных рядов при
аномалиях, частичном отсутствии зубов, деформации зубных рядов и прикуса, патологической
стираемости, некачественном протезировании.
Студент должен уметь: пользоваться методами клинического обследования больных с
заболеваниями ВНЧС. Уметь проводить анализ рентгенограмм ВНЧС.
Студент должен ознакомиться: с принципами деонтологии и врачебной этики при
лечении больных с данной патологией.
Содержание занятия
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава нередки и многообразны. По данным
различных авторов, заболевания ВНЧС встречаются у 27—67% больных, обращающихся к
стоматологам. Причины заболевания ВНЧС могут быть различными: нарушения обменных
процессов, эндокринные и психические расстройства, заболевания нервной системы. В первую
очередь заболевания ВНЧС связаны с патологией зубочелюстной системы, сопровождающиеся
снижением высоты нижнего отдела лица (частичная вторичная адентия, деформация зубных
рядов, патологическая стираемость).
Выделяют следующие нозологические формы заболеваний ВНЧС: артриты (острые и
хронические), артрозы (склерозирующие и деформирующие, в хронической стадии и стадии
обострения), анкилозы, новообразования (доброкачественные и злокачественные), вывихи,
мышечно-суставная дисфункция. Артриты — острые проявляются резкой болью в ВНЧС,
которая усиливается при движениях нижней челюсти. Открывание рта ограничено до 0,5—1 см.,
при открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону больного сустава, появляются
припухлость околосуставных тканей и гиперемия кожи кпереди от козелка уха, резкая
болезненность при пальпации. При гнойных процессах наблюдается общее недомогание,
повышение температуры тела до 38"—39" С, при пальпации определяется плотный и
болезненный инфильтрат в области сустава. При диагностике артрита следует обращать особое
внимание на конкретную причину его возникновения. Например, для гнойного артрита
характерно распространение воспалительного процесса на ВНЧС из соседних областей при
остеомиелите нижней челюсти, флегмоне, паротите, воспалении среднего уха. Хронические
артриты чаще всего возникают как осложнение острого ревматоидного артрита, характерными
признаками которого являются системность заболевания, наличие ревматоидного фактора в
крови. Синовиальная мембрана превращается в утолщенную грануляционную ткань, которая
позднее рубцуется, что затрудняет движения в суставе. Специфические артриты являются
осложнением таких заболеваний, как туберкулез, сифилис и т.д.
Артрозы — распространенное заболевание ВНЧС дистрофического характера. Они могут
развиться при нарушении равновесия между нагрузкой на сустав и физиологической
выносливостью его тканей, в результате макро — и микротравм, воспалительных процессов,
эндокринных и обменных нарушений. Наблюдаются преимущественно у лиц среднего и
пожилого возраста, развиваются медленно, течение чаще всего хроническое. В возникновении
артроза на первом месте стоят травмы ВНЧС, возникающие при нарушениях окклюзионных
соотношений зубных рядов, первое место среди которых занимает потеря боковых зубов. При
глубоком прикусе, в результате частичного отсутствия зубов, патологической стираемости со
снижением высоты нижнего отдела лица, а также врачебной ошибки при определении
центрального соотношения челюстей при протезировании происходят деформации
окклюзионной поверхности зубных рядов и прикуса, которые приводят к изменению характера
движений нижней челюсти и нарушению закономерностей распределения нагрузок на элементы
ВНЧС. В результате этого в ВНЧС развиваются компенсаторно-приспособительные процессы.
6
Со временем компенсаторно-приспособительные возможности ВНЧС исчерпываются и
развивается патология: происходит изменение структуры элементов сустава в результате его
перегрузки, возникают дистрофические процессы (истончение диска, деформация суставных
головок). Вследствие этого развиваются асимметрия движений левого и правого ВНЧС,
затруднения при открывании рта (особенно по утрам), боли и хруст в ВНЧС, шум в ушах.
Обострение часто возникают после простуды, в холодную или сырую погоду, после длительного
разговора, пережевывания твердой пищи. Пальпация сустава болезненная только в стадии
обострения.
Мышечно-суставная дисфункция — нарушение координированной работы жевательных
мышц и синхронной функции элементов обоих ВНЧС, что характеризуется болью в области
жевательных мышц и щелканьем в ВНЧС, ограничением движений нижней челюсти, смещением
нижней челюсти в вынужденную центральную окклюзию, ограничением или, наоборот,
чрезмерной подвижностью одной или обеих суставных головок, суставным шумом, головными и
атипичными лицевыми болями, невралгией, глоссалгией, а также нарушением слуха
(«закладыванием ушей»). Возникновение мышечно-суставной дисфункции может быть связано с
окклюзионными нарушениями, аномалиями зубных рядов и прикуса, частичным отсутствием
зубов, патологической стираемостью со снижением высоты нижнего отдела лица,
некачественным протезированием (неправильный выбор конструкции протеза, невыверенные
окклюзионные контакты, погрешности при определении центрального соотношения челюстей),
которые влияют на характер движений нижней челюсти и согласованную работу жевательных
мышц. Несомненно, что важную роль могут играть эндокринные и психоэмоциональные
факторы. Патогенез мышечно-суставной дисфункции при окклюзионных нарушениях можно
представить следующим образом: за счет измененной мышечной функции движения нижней
челюсти осуществляются так, чтобы избежать «окклюзионных препятствий». Возникает
асимметрия мышечной деятельности, что ведет к асимметричному смещению головок ВНЧС,
травме нервных окончаний, капсулы сустава, задисковой зоны и нарушению гемодинамики
тканей ВНЧС. В начальной стадии развития мышечно-суставной дисфункции в центральной
окклюзии сохраняется правильное «центральное» положение суставных головок в суставных
ямках, однако уже в этих случаях выявляются реакции тканей ВНЧС на измененную мышечную
функцию. Гипертонус жевательных мышц ведет к нарушению гемодинамики, что в свою очередь
является причиной локальных и отраженных болей. Если окклюзионный фактор дисфункции
вовремя не устранен, то в дальнейшем рентгенологически можно обнаружить признаки
начальных стадий артроза: асимметрию положения суставных головок при смыкании зубных
рядов и при открытом рте, асимметричное сужение и расширение суставных щелей справа и
слева в каком-либо участке.
Методы клинического обследования больных с заболеваниями ВНЧС: сбор анамнеза,
осмотр; исследование амплитуды свободных движений нижней челюсти при открывании рта;
определение высоты нижнего отдела лица; определение прикуса и окклюзионных контактов;
определение центрального соотношения челюстей; пальпация ВНЧС и жевательных мышц;
исследование суставного шума; анализ функциональной окклюзии в индивидуально настроенном
артикуляторе с использованием лицевой дуги. Методика обследования больных с заболеваниями
ВНЧС.
Обследование больных с заболеваниями ВНЧС следует производить по определенной
схеме, включающей сбор и изучение жалоб, сбор и анализ анамнеза, осмотр лица, пальпацию и
аускультацию сустава, определение тонуса мышц, болевых точек в мышцах и на лице, изучение
сустава при движениях нижней челюсти, измерение расстояния между режущими краями
центральных резцов при максимально открытом рте, применение функциональнодиагностических проб, пальпация лимфоузлов и слюнных желез, рентгенологические и
лабораторные исследования.
Сбор жалоб необходимо начинать с выяснения, когда возникли первые неприятные
ощущения, симптомы в суставе, с чем больной их связывает, необходимо выяснить
последовательность симптомов, их характер, интенсивность.
7
Для выяснения этиологических факторов предпочтительно задавать больному наводящие
вопросы, упоминая основные и часто встречающиеся факторы (чрезмерно широкое открывание
рта, удаление инородных тел из дыхательных путей, ошибки протезирования, удаление зубов,
травма, воспалительные заболевания и т.д.).
Уточняется, что появилось сначала - боль или щелканье в суставе. Выясняется частота и
выраженность щелканья. Если присутствует боль, то выясняется ее локализация (локальная
разлитая, иррадиирующая). Следует выяснить характер боли (острая, тупая, режущая, колющая,
ноющая).
При обследовании следует учесть и возможность возникновения отраженных болей при
сдавлении мышечно-фасциальных (курковых) участков.
Важно выяснить, бывает ли у больного блокировка ("заклинивание") в суставе. Если
бывает, то какая - частичная (кратковременная) или полная. При обследовании необходимо
установить, бывает ли у больного сжатие челюстей, скрежет зубов, быстрая утомляемость мышц,
чувство постоянного разжевывания, перемалывания пищи. Уточняется: не страдает ли больной
ревматизмом, полиартритом, подагрой, заболеваниями других органов.
При внешнем осмотре обращается внимание на симметричность лица в положении
центральной окклюзии, на состояние кожных покровов, особенно в области ВНЧС, наличие
гиперемии, припухлости. Далее производится пальпация ВНЧС. Определяется характер
движения мыщелков (синхронное или асинхронное, ограниченное или чрезмерное). Выявляется
наличие хруста, щелканья, боли в суставах. При открывании рта обращается внимание на
характер движения нижней челюсти: плавное, скачкообразное, зигзагообразное. Определяется
смещение нижней челюсти.
Следует произвести пальпацию мест прикрепления жевательных мышц. Боли в мышцах
бывают при парафункциях жевательных мышц. Далее пальпируются слюнные железы и
лимфоузлы. Определяется степень раскрывания рта.
При осмотре полости рта обращается внимание на состояние слизистой оболочки
преддверия полости рта и задней стенки глотки. Осматриваются зубные ряды. Акцентируется
внимание на наличии патологической стираемости зубов, деформации и аномалии прикуса,
отсутствии дисталь-ной опоры, что является частой причиной возникновения дисфункции в
ВНЧС. Важной частью исследования является оценка смыкания зубных рядов в передней,
боковых и центральной окклюзиях.
При ограничениях подвижности нижней челюсти и боли в ВНЧС анализу окклюзии
предшествует физиотерапия. В сложных случаях, когда имеются значительные окклюзионные
нарушения, производится изучение окклюзии в артикуляторе.
При наличии искусственных зубов необходимо дать оценку правильности конструкции и
технического изготовления ее. Неправильно изготовленные протезы, ошибки при определении
центральной окклюзии приводят к преждевременному контакту на отдельных буграх зубов,
скользящему сдвигу нижней челюсти и патологии ВНЧС.
При рентгенологическом исследовании применяются следующие методы: обзорная
рентгенография
ВНЧС,
томография,
ортопантомография,
рентгенокинематография,
двуконтрастная артрография, компьютерная томография, магниторезонансная томография
ВНЧС, телерентгенография черепа.
Обзорная R-графия производится дентальным рентгеновским аппаратом. В
стоматологической практике применяется укладка по методике Шюллера и Парма. Эти укладки
не дают четкого отображения элементов сустава из-за наслоений других костей черепа (скуловой
дуги, остистых отростков позвонков, каменистого тела, т.е. pars petrosa).
Этот метод исследования позволяет выявить лишь грубые изменения в суставе (перелом,
вывихи).
На томограммах (сагиттальная, фронтальная и аксиальная проекции), отчетливо видно
соотношение элементов, экскурсия головок, размеры передней, верхней и задней суставной
щели, наличие изъянов, деформация суставных поверхностей и т.д. Этот метод широко
применяется в стоматологической практике. Однако томография — это срез в одной плоскости,
8
поэтому невозможно оценить в целом положение и форму наружного и внутреннего полюсов
головок ВНЧС.
Ортопантомография проводится на специальной рентгеновской аппаратуре. На
ортопантомографе можно получить рентгеновское изображение всех зубов верхней и нижней
челюсти, состояние пародонта всех зубов и одновременно оба сустава.
Рентгенокинематография. Этот метод позволяет изучить движение суставных головок при
открывании и закрывании рта, функциональные нарушения, траектории движения головок.
Двуконтрастная артрография ВНЧС. Этот вид исследования можно проводить на
томографе и аппарате для рентгенокинематографии. Перед рентгенологическим исследованием в
полость сустава вводится контрастное вещество "Иодогност" и воздух. Воздух распыляет
контрастное вещество по всему суставу; далее проводится томография или
рентгенокинематография. Возможно проведение пневмоартрографии - рентгенографии с
введением воздуха.
Компьютерная томография — проводится специальным компьютерным томографом. Этот
метод позволяет одномоментно получить рентгеновские изображения суставов во многих срезах
по глубине.
Магниторезонансная томография. Этот метод исследования проводится на специальном
аппарате с помощью создаваемых магнитно-силовых полей, регулировка которых производится
по компьютерной программе. Получается отображение не только костных элементов сустава, но
и внутрисуставного мениска, и хрящевых поверхностей суставных элементов. Применение
магниторезонансной томографии позволяет получить четкое отображение суставных элементов
без облучения больного. Эти методы применяются в сложных случаях диагностики и перед
хирургическими вмешательствами.
Телерентгенография черепа. Телерентгенография - это рентгенография на расстоянии.
Этот метод применяется у больных с заболеваниями ВНЧС в сочетании с сагиттальными
аномалиями прикуса.
Рентгенологическая картина артритов включает остеопороз, расширение или чаще
сужение суставной щели. На томограмме ВНЧС при тяжелой форме артрита (ревматоидного)
могут быть выявлены кисты, эрозии, деструкции костной ткани, остеолизис, сопровождающийся
в ряде случаев полным разрушением суставных головок.
Для артроза характерны следующие изменения: уплощение суставной головки и
уменьшение её высоты, экзофитные разрастания, изменение ее формы (форма крючка,
булавовидная, остроконечная). Наиболее ранние изменения обнаруживаются на томограммах:
сужение суставной щели, появление эрозии в кортикальном слое суставной поверхности головки
и суставного бугорка, склероз костной ткани. При мышечно-суставной дисфункции на
томограммах ВНЧС отмечается асимметричное положение суставных головок и неравномерная
суставная щель в переднем, верхнем и заднем отделах справа и слева при максимальном контакте
зубов. Для анализа томограмм ВНЧС обычно используется методика И. И. Ужумецкене (1970).
Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о важном значении
психосоматических факторов в возникновении заболеваний ВНЧС, так как они вызывают
гипертонус жевательных мышц и снижают адаптационную устойчивость к окклюзионным
нарушениям. Любые врачебные стоматологические вмешательства могут спровоцировать
заболевания ВНЧС. К сожалению, больные с такой патологией выявляются после
неоднократного и безуспешного применения различных методов стоматологического лечения,
когда у врача возникает чувство отчаяния, а у больного недоверие к врачу. В этих случаях
особенно важно учитывать принципы врачебной этики и деонтологии, использовать у таких
больных индивидуальные подходы для убеждения в целесообразности избранного метода
лечения и мотивации больного, так как успех лечения будет зависеть и от того, удастся ли врачу
установить взаимопонимание с пациентом и осознает ли последний необходимость проведения
данных лечебных мероприятий. Поэтому любые стоматологические вмешательства, кроме
неотложной помощи, противопоказаны в стадии депрессивного состояния пациента, так как
могут развиваться конфликтные ситуации, препятствующие проведению лечения. Правильное
9
применение методов деонтологии при лечении заболеваний ВНЧС способствует достижению
положительных результатов особенно у этой группы пациентов.
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
1. Осмотр, опрос, обследование пациента с патологией ВНЧС при помощи спец. методов
исследования.
2. Заполнение карты пациента с патологией ВНЧС
3. Таблицы «Строение ВНЧС», «Функции ВНЧС».
4. Учебный фильм по движениям НЧ.
Практическая работа.
- Название практической работы: Осмотр, опрос, пальпаторное и аускультативное
обследование пациента с патологией ВНЧС при помощи спец. методов исслед., заполнение
карты обследования, постановка диагноза
- Цель работы: научиться обследовать пациентов с патологией ВНЧС и ставить диагноз
на основе спец. методов исслед.
- Методика выполнения работы
Необходимые материалы: карта обследования, шариковая ручка, перчатки, маска,
колпак, фонендоскоп
Порядок работы: пациент усаживается в кресло, опрашивается с одновременным
заполнением карты, пальпаторно обследуется область сустава, рассмотрение снимков
(рентгенограммы, КТ, МРТ) на гатоскопе.
- Результаты работы и критерии оценки: : при заполнении карты тщательно собираются
все анамнестические данные, при пальпации отмечается плавность движения сустава,
наличие или отсутствие болезненности в области сустава, при аускультации отмечается
наличие или отсутствие суставных шумов, подробное рассмотрение снимков
(рентгенограммы, КТ, МРТ) на гатоскопе и правильная постановка диагноза.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
1. Анатомо-топографическое строение ВНЧС.
2. Функциональные связи элементов зубочелюстно-лицевой системы.
3. Какую основную функцию выполняют жевательные мышцы, височные мышцы
наружные крыловидные мышцы, внутренние крыловидные мышцы?
4. Перечислите основные методы исследования жевательных мышц.
5. Какие окклюзионные контакты в норме встречаются в центральной, боковых, передней
и дистальной окклюзиях?
6. Назовите факторы окклюзии (пятерка Ганау).
7. Какие виды патологических состояний зубочелюстной системы могут приводить к
нарушению окклюзионных соотношений зубных рядов?
8. Какие Вы знаете методы рентгенологического обследования в стоматологии?
9. Перечислите основные методы обследования ВНЧС.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний:
1.Воспалительные заболевания ВНЧС и их этиология.
2. Дистрофические заболевания ВНЧС и их этиология.
3. Причины мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.
4. Типичные жалобы больных с острым артритом ВНЧС; с артрозом ВНЧС.
5. Характерные суставные симптомы у больных с мышечно-суставной дисфункцией
ВНЧС.
6. Характерная рентгенологическая картина при ревматоидном артрите ВНЧС.
7. Типичная рентгенологическая картина при артрозе ВНЧС.
8. Причины возникновения суставного шума и щелканья в ВНЧС при открывании рта, а
также в конце открывания и начале закрывания рта.
9. Методы пальпации ВНЧС и жевательных мышц.
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Время
1 . Организационный момент, перекличка
3 минуты
10
2. Проверка домашнего задания, опрос
40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.
40 минут
4. Практическая работа студентов:
1 1 0 минут
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради современные методы исследования ВНЧС,
2. Проработать литературу по следующей теме: КТ и МРТ ВНЧС.
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
Дополнительная литература:
1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
Занятие 3
Тема
занятия:
МЕТОДЫ
СПЕЦИАЛЬНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
МОРФОЛОГИЧЕСКОГО И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОККЛЮЗИОННЫХ
СООТНОШЕНИЙ И ВНЧС. ИЗУЧЕНИЕ ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С
ПРИМЕНЕНИЕМ ФУНКЦИОГРАФА, ЛИЦЕВОЙ ДУГИ И АРТИКУЛЯТОРОВ
Цели занятия:
Студент должен знать: как снимаются показания и анализировать результаты методов
специального исследования окклюзионных соотношений и топографии элементов ВНЧС:
— компьютерная рентгенотомография;
— рентгенокинематография;
— артрография.
Студент должен уметь: пользоваться методами имитации движений нижней челюсти с
помощью артикулятора и лицевой дуги, обосновывать методы и этапность ортопедического
лечения на основе данных, полученных в результате применяемых методик.
Студент должен ознакомиться: с методами записи и анализа движений нижней челюсти с
помощью функциографа, аксиографа
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
1. Использование окклюдатора и артикулятора для имитации движ. Н.Ч.
2. Окклюдатор, артикулятор, лицевая дуга.
3. Табл. «Виды аппаратов, имитирующих движения Н.Ч.»
Практическая работа.
- Название практической работы: Загипсовка моделей в окклюдатор (артикулятор)
- Цель работы: научиться правильно загипсовывать модели в ()
- Методика выполнения работы:
Необходимые материалы: альгинатная слеп. масса, гипс, окклюдатор (артикулятор), базисный
воск для прикусных валиков
Порядок работы: Студенты снимают др. другу оттиски верхн. и нижн. челюстей,
отливают модели из гипса. После застывания открывают, загипсовывают сначала нижн. челюсть,
далее с помощью прикусных валиков верхн. челюсть.
- Результаты работы и критерии оценки: модели должны быть загипсованы в
правильном соотношении по отношению к воображаемым ВНЧ суставам.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний: 1. Дайте характеристику движениям
нижней челюсти
2. Какова амплитуда свободных движений нижней челюсти в норме?
11
3. При каких заболеваниях наблюдается изменение характера движений нижней челюсти?
4. За счет чего осуществляются боковые (трансверзальные движения) нижней челюсти?
5. Что такое окклюзия? Ее виды.
6. Что такое «суперконтакты» и какие их виды Вы знаете?
7. Возможна ли регенерация хряща суставного диска?
Содержание занятия
Методы специального исследования морфологического и функционального состояния
ВНЧС
К методам исследования ВНЧС относится:
1)
рентгенотомография;
2)
компьютерная рентгенотомография (КРТ);
3)
артрография;
4)
рентгенокинематография;
5)
реоартрография;
6)
фоноартрография;
7)
МРТ (ЯМР);
Показания к компьютерной рентгенотомографии (КРТ):
1)
переломы суставного отростка;
2)
боковые смещения нижней челюсти;
3)
дегенеративные и воспалительные заболевания ВНЧС;
4)
опухоли ВНЧС;
5)
упорные суставные боли неясного генеза. Преимущества КРТ:
1)
безопасность;
2)
снижение дозы облучения;
3)
неинвазивность;
4)
воспроизведение изображения в любое время;
5)
отсутствие наложений и проекционных искажений.
КРТ также позволяет:
1)
полностью воссоздать костные формы суставных поверхностей во всех плоскостях
на основе одних аксиальных проекций (реконструктивное изображение);
2)
идентифицировать ВНЧС справа и слева;
3)
изучить состояние суставного диска жевательных мышц;
4)
измерить толщину тканей и оценить ее с 2-х сторон.
Артрография — современный и широко используемый метод для диагностики смещений,
перфорации диска, перерастяжения суставной капсулы. Достоверность его подтверждается во
время оперативных вмешательств на ВНЧС.
Недостатки метода:
1)
болезненность при введении контрастных веществ (эпинефрин, воздух);
2)
кратковременный тризм (1—2 дня) после процедуры.
Лучшие результаты по выявлению и диагностике повреждений диска получены при
сочетании артрографии и КРТ. Причем целесообразнее сначала делать КРТ, а затем при
необходимости, если не виден диск или есть подозрение на его перфорацию, артрографию.
Рентгенокинематография — метод, используемый для изучения движений суставной
головки при различных состояниях:
1)
нагруженном суставе;
2)
открывании и закрывании рта;
3)
разговоре, пении;
4)
различных движениях нижней челюсти.
Реоартрография
Нарушение гемодинамики играет важную роль в этиологии и патогенезе ВНЧС при
нарушениях окклюзии. В основе метода используется динамика показателей реографи] после
функциональных проб (применение статической и динамической нагрузки). На основании
реограммы вычисляются индексы эластичности сосудов, тонуса сосудов, реографический индекс
12
(характеризует скорость и величину систолического притока), диастолический индекс (венозный
отток).
Фоноартрография
Суставной шум — симптом патологии функциональной окклюзии — наблюдается в
результате внутрисуставных нарушений (гипермобильность, подвывих, вывих суставной
головки, выпадение диска).
В основе метода лежат прослушивание суставных звуков и графическая запись. При
нарушениях динамической окклюзии амплитуда суставного шума повышается в 2—3 раза; при
артрозах ВНЧС наблюдаются щелкающие звуки различной выраженности.
Рентгеновская томография — см. предыдущее занятие.
Графические методы исследования
Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти дает возможность:
1) оценить симметричность движений суставных головок при различных движениях
нижней челюсти;
2) установить, есть ли смещение нижней челюсти из задней контактной позиции или
центральной окклюзии в привычную окклюзию;
3) определить, есть ли ограничения при движениях нижней челюсти, направляемых ВНЧС
и жевательными мышцами;
4) выявить преждевременные окклюзионные контакты, ограничивающие или изменяющие
траекторию движений нижней челюсти.
Внутриротовое устройство для регистрации движений нижней челюсти (функциограф)
состоит из горизонтальной пластинки, которая располагается на нижней челюсти, и набора
штифтов (жестких и пружинящего) — на горизонтальной пластинке верхней челюсти. Жесткими
(опорными) штифтами при разобщении зубных рядов записываются:
1) готический угол между движениями нижней челюсти вправо и влево;
2) движение нижней челюсти вперед;
3) все возможные, необходимые для регистрации, движения нижней челюсти (см. ниже);
4) вершина готического угла соответствует положению нижней челюсти в центральном
соотношении челюстей;
5) амплитуда боковых движений характеризует состояние жевательных мышц и ВНЧС
справа и слева.
Пружинящим штифтом при контакте зубных рядов записываются:
1) готическая дуга;
2) окклюзионное поле.
Аппарат для записи готического угла монтируется в артикуляторе на диагностических
моделях из супергипса, установленных в положении центральной окклюзии (при интактных
зубных рядах и небольших дефектах зубных рядов) или на жестких индивидуальных ложках (при
беззубых челюстях). На моделях изготавливается базис из самотвердеющей пластмассы: на
модели нижней челюсти укрепляется металлическая пластинка, на модели верхней челюсти —
фиксирующий узел, который позволяет применять пишущие штифты различной длины, как в
жестком, так и в пружинящем положениях.
Перед исследованием пациента тщательно инструктируют о порядке движений нижней
челюсти для предотвращения «ненужных» линий. Установив самый длинный инструмент в
жестком положении, просят больного произвести следующие движения:
1) закрывание рта в положении центрального соотношения'челюстей до контакта штифта с
пластинкой;
2) вправо;
3) открывание рта;
4) закрывание рта в положении центрального соотношения до контакта штифта с
пластинкой;
5) влево;
6) открывание.
13
Далее запись повторяется в указанной последовательности движений со средним и
коротким штифтами. Для записи окклюзионных движений нижней челюсти короткий штифт
фиксируется в пружинящем положении и производятся следующие движения:
1) закрывание рта в задней контактной позиции;
2) окклюзионное движение из задней контактной позиции вправо;
3) открывание рта;
4) закрывание рта в задней контактной позиции;
5) окклюзионное движение из задней контактной позиции влево;
6) открывание рта;
7) закрывание рта в задней контактной позиции и скольжение в центральную окклюзию;
8) окклюзионное движение из центральной окклюзии вправо;
9) открывание рта;
10) закрывание рта в задней контактной позиции и скольжение из центральной окклюзии
влево;
11) открывание рта;
12) закрывание рта в задней контактной позиции и скольжение в центральной окклюзии;
13) окклюзионное движение из центральной окклюзии в переднюю окклюзию;
14) открывание рта.
Движения нижней челюсти на моделях вопроизводятся с помощью артикуляторов
различной конструкции. Различают среднеанатомические, полурегулируемые, регулируемые,
дуговые, бездуговые артикуляторы. Установка моделей между рамами артикулятора
осуществляется с помощью балансира или лицевой дуги. С помощью лицевой дуги модель
верхнего зубного ряда ориентируется по отношению к шарнирной оси ВНЧС больного в
пространстве между рамами артикулятора. Расстояние от суставных головок до зубных рядов и
положение шарнирной оси в артикуляторе должны соответствовать друг другу. Лицевая дуга
ориентируется на срединно-сагиттальную и окклюзионную плоскость (Франкфуртская
горизонталь — линия, проходящая от нижнего края орбиты до верхнего края наружного
слухового прохода). Лицевая дуга позволяет установить модели в пространстве артикулятора
более точно даже в тех случаях, когда с помощью балансира это сделать невозможно:
удлиненные боковые зубы, выраженные смещения средней линии черепа. Основные части
лицевой дуги: боковые рычаги, на концах которых располагаются ушные пелоты; прикусная
вилка, которая с помощью термопластической массы прикрепляется к зубам верхней челюсти;
носовой упор; орбитальная стрелка; указатель срединной плоскости черепа.
Установка моделей в артикулятор с помощью лицевой дуги осуществляется следующим
образом: укрепить прикусную вилку на зубах верхней челюсти с помощью термопластической
массы или специального твердого воска; установить боковые рычаги; ввести ушные пелоты в
наружные слуховые проходы; установить носовой упор; ориентировать орбитальную стрелку по
нижнему краю глазницы; прочно соединить боковые рычаги с прикусной вилкой; освободить и
вывести из слуховых проходов ушные пелоты; освободить носовой упор; снять лицевую дугу
вместе с прикусной вилкой; установить лицевую дугу вместе с прикусной вилкой в артикулятор;
установить модель верхней челюсти в слепок прикусной вилки и пригипсовать к верхней раме
артикулятора; установить нижнюю модель к верхней модели с помощью прикусных блоков и
пригипсовать к нижней раме артикулятора (при этом артикулятор установить так, чтобы верхняя
рама оказалась внизу).
Вопросы для проверки конечного уровня знаний:
1. Какие методы оценки морфологического и функционального состояния
зубочелюстно-лицевой системы Вам известны?
2. Как проводится анализ диагностических моделей с помощью артикулятора?
3. Какие артикуляторы Вам известны?
4. Перечислите основные части лицевой дуги.
5. Как установить диагностические модели в артикулятор с помощью лицевой дуги?
6. Что такое функциограф?
7. Для каких целей необходимо применение функциографа?
14
8. Что такое «готический угол»?
9. Что представляет собой функциограмма при совпадении и несовпадении задней
контактной позиции и центральной окклюзии?
10. Что позволяет выявить РКТ ВНЧС?
11. Когда целесообразно прибегать к артрографии?
12. Основные недостатки этого метода исследования.
13. Что такое реоартрография?
14. При каких заболеваниях возможно выявление суставного шума?
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Время
1 . Организационный момент, перекличка
3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос
40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.
40 минут
4. Практическая работа студентов:
1 1 0 минут
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради: критерии расшифровки спец. методов исследования ВНЧС.
2. Проработать литературу по следующей теме. Применение функциографа и аксиографа при
диагностике заболеваний ВНЧС
3. Методика пользования лицевой дугой.
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
Дополнительная литература:
1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
Занятие 4.
Тема занятия: КРИТЕРИИ РЕСТАВРАЦИИ ОККЛЮЗИОННЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ
ЗУБНЫХ РЯДОВ И ОККЛЮЗИОННЫХ СООТНОШЕНИЙ ПРИ ДВИЖЕНИЯХ
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХАРАКТЕРНЫХ ПЛОЩАДОК СМЫКАНИЯ,
СЛУЧАЙНЫХ
КОНТАКТНЫХ
ТОЧЕК,
ПОВЕРХНОСТЕЙ,
БЛОКИРУЮЩИХ
ДВИЖЕНИЯ
НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ.
ПРИМЕНЕНИЕ
ОККЛЮЗОГРАФИИ
С
ДЕНСИТОМЕТРИЧЕСКИМ АНАЛИЗОМ ПЛОТНОСТИ КОНТАКТОВ.
Цель занятия:
Студент должен знать: взаимосвязь окклюзионных соотношений при движении нижней
челюсти и заболеваний ВНЧС, цели и классификацию методики сошлифовывания
суперконтактов Дженкельсона
Студент должен уметь: получать окклюзиограммы и давать подробный анализ
(определение характерных площадок смыкания, случайных контактных точек, поверхностей,
блокирующих движения нижней челюсти); определять зоны окклюзионной коррекции и
реставрации
Студент должен ознакомиться: с клиническими проявлениями суперконтактов в полости
рта и современными методами их регистрации и устранения
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
1. получение окклюзиограммы при помощи воска и артикуляционной бумаги
2. пришлифовывание суперконтактов на моделях
Практическая работа.
15
- Название практической работы: получение и анализ (определение характерных
площадок смыкания, случайных контактных точек, поверхностей, блокирующих движения
нижней челюсти); определение зоны окклюзионной коррекции и реставрации, пришлифовывание
суперконтактов на моделях
- Цель работы: научиться получать окклюзиограммы и давать подробный анализ, определять
зоны пришлифовывания
- Методика выполнения работы
Необходимые материалы: гипсовые модели, окклюдатор (артикулятор), базисный воск и
артикуляционная бумага для окклюзиограммы
Порядок работы: пациента сажают в кресло, полоска воска вырезается по форме зубного
ряда, разогревается, накладывается на нижний зубной ряд. Просят пациента прикусить до
полного контакта. Извлекается полоска и по ее толщине оценивается состояние окклюзионных
контактов. также с артикуляционной бумагой. Далее на моделях производится пришлифовывание
суперконтактов.
- Результаты работы и критерии оценки: полоска воска должна быть равномерно
разогрета, пришлифовывание должно производиться по классификации Дженкельсона.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний: 1. Что такое «центральная
окклюзия», «боковая окклюзия», «передняя окклюзия», задняя контактная позиция нижней
челюсти и окклюзионные соотношения зубных рядов?
2. Перечислите причины нарушения окклюзии.
3. Что означает термин «преждевременные контакты», «суперконтакты»?
4. Что является причиной и следствием возникновения патологического комплекса:
— перестройка жевательных мышц;
— преждевременные окклюзионные контакты;
— нарушение топографии ВНЧС.
5. Влияют ли окклюзионные соотношения зубных рядов на локализацию деструктивных
изменений ВНЧС?
6. Что такое привычная окклюзия?
Содержание занятия
Оценку соотношения зубных рядов и окклюзионных контактов производят при осмотре
больного с использованием диагностических моделей челюстей. Соотношение зубных рядов
определяют при смыкании челюстей в центральной окклюзии. В норме при физиологических
видах прикуса в центральной окклюзии определяется симметричный двусторонний фиссурнобугорковый контакт боковых зубов, симметричные режуще-бугорковые контакты резцов и
клыков.
В центральной окклюзии небные бугры верхних моляров и премоляров контактируют с
краевыми и центральными фиссурами нижних моляров и премоляров. Щечные бугры нижних
боковых зубов контактируют с краевыми и центральными фиссурами верхних боковых зубов.
Это исключает перегрузку пародонта, обеспечивает осевую окклюзионную нагрузку на зубы при
жевании и стабильность центральной окклюзии. Окклюзионная поверхность состоит из бугров
зубов (основания бугров, вершина и скаты бугров), имеет край, кромку по периферии
окклюзионной поверхности, центральную ямку — самое глубокое место окклюзионной
поверхности и фиссуры между буграми. Скаты бугров имеют валики, расположенные на
мезиальной и дистальной поверхностях бугров, это рабочие скользящие поверхности для бугровантагонистов. Скаты бугров, обращенные к центральной фиссуре, обозначают как внутренние,
расположенные орально и вестибулярно — наружные. Для правильного использования метода
окклюзионной коррекции необходимо провести анализ окклюзионных контактов в полости рта и
на диагностических моделях, установленных в артикулятор, соблюдая определенные правила.
Характер окклюзионных контактов проверяют с помощью восковых окклюзиограмм и
копировальной бумаги. На зубной ряд верхней или нижней челюсти укладывают пластинку
размягченного воска, больной смыкает, а затем размыкает зубные ряды, после чего карандашом
отмечают на зубах участки перфорации воска. Затем воск удаляют и сошлифовывают
отмеченные участки. При изготовлении окклюзиограммы в центральном соотношении
16
целесообразно наложить пластинки воска на зубной ряд верхней челюсти в области боковых
зубов. Большой палец правой руки врач устанавливает на нижние передние зубы и легким
давлением на нижнюю челюсть смещает ее дистально (пассивное смещение). Активное
смещение нижней челюсти в центральное соотношение больной осуществляет без помощи врача.
Горизонтальное положение больного способствует расслаблению жевательных мышц и
установлению нижней челюсти в центральном соотношении.
В норме на окклюзиограмме должны быть равномерные просвечивающиеся участки воска
на всем протяжении окклюзионной поверхности зубов. Устраняют преждевременные контакты
сначала в центральной окклюзии и центральном соотношении, затем в боковых окклюзиях на
балансирующей и рабочей сторонах, а также в передней окклюзии. При сошлифовывании на
рабочей стороне (сторона смещения нижней челюсти) должен быть достигнут групповой контакт
по меньшей мере щечных бугров верхних и нижних премоляров или моляров, в передней
окклюзии максимально возможного количества передних зубов (резцов и клыков), в центральной
окклюзии — множественный фиссурно-бугорковый контакт зубов с обеих сторон. Вершины
опорных бугров (небных верхних и щечных нижних) не сошлифовывают, так как они
обеспечивают стабильность центральной окклюзии, сохраняют окклюзионную высоту. Защитные
бугры (щечные верхние и язычные нижние) сохраняют: первые предотвращают попадание
слизистой оболочки щеки, вторые — языка между зубами. Сошлифовывают скаты бугров,
мешающие динамической окклюзии, и нестершиеся участки зубов, углубляют фиссуры,
заглаживают острые края. В центральной окклюзии не выводят зубы из контакта. Во избежание
чрезмерного сошлифовывания зубов целесообразно составить план необходимых мероприятий, а
также решить вопрос о том, можно ли устранить суперконтакты методом сошлифовывания или
необходимы другие методы окклюзионной коррекции. Дженкельсон предложил удобную
дидактическую схему подразделения окклюзионных поверхностей при ортогнатическом прикусе
на классы в соответствии с окклюзионными контактами при боковых окклюзиях.
Класс 1 — все вестибулярные поверхности моляров, премоляров и передних зубов нижней
челюсти.
Класс 1а — антагонирующие поверхности на верхней челюсти.
Класс 2 — оральные поверхности моляров и премоляров верхней челюсти.
Класс 2а — антагонирующие внутренние (обращенные к центральной фиссуре) скаты
язычных бугров нижней челюсти.
Класс 3 — внутренние скаты небных бугров верхней челюсти.
Класс За — антагонирующие внутренние скаты щечных бугров нижней челюсти.
При смещении нижней челюсти из центральной окклюзии в боковую на рабочей стороне в
контакте находятся окклюзионные поверхности классов 1 и 2, а на балансирующей —
окклюзионные поверхности классов 3 и За. При ортогнатическом прикусе сошлифовывание
зубов во рту вначале осуществляют при боковых окклюзиях по методу Дженкельсона: на рабочей
стороне сошлифовывают окклюзионное поверхности классов I и 2 (наружные скаты щечных
бугров нижних боковых зубов и внутренние скаты щечных бугров верхних боковых зубов,
наружные скаты небных бугров верхних боковых зубов и внутренние скаты язычных бугров
нижних боковых зубов). На балансирующей стороне сошлифовывают окклюзионные
поверхности класса 3 (внутренние скаты щечных бугров нижних боковых зубов и внутренние
скаты небных бугров верхних боковых зубов). Затем проверяют окклюзионные контакты
боковых зубов при передних движениях нижней челюсти, сошлифовывая суперконтакты на
передних скатах бугров нижних боковых зубов и дистальных скатах бугров верхних боковых
зубов.
В передней окклюзии сошлифовывают режущие края и небную поверхность верхних
зубов, режущий край и вестибулярную поверхность нижних зубов (при сохранении контактов в
центральной окклюзия). При движении нижней челюсти назад выявляют преждевременные
контакты на дистальных скатах бугров нижних боковых зубов и передних скатах бугров верхних
боковых зубов.
17
У больных с аномалиями прикуса наблюдаются атипичные контакты в центральной,
передней и боковых окклюзиях, поэтому участки окклюзионной поверхности зубов, подлежащие
сошлифовыванию, определяют с учетом индивидуальных особенностей.
Цели избирательного сошлифовывания зубов можно сформулировать следующим
образом:
1. Устранение травматической перегрузки пародонта путем распределения
функциональной нагрузки на возможно большее количество зубов.
2. Предупреждение травмы твердых тканей зубов и пульпы.
3. Распределение нагрузки по оси зубов.
4. Устранение патологической активности жевательных мышц.
5. Устранение балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов.
6. Создание стабильной, устойчивой центральной окклюзии.
7. Устранение нарушений окклюзии перед ортопедическим лечением.
8. Восстановление функциональной окклюзии после проведенного ортодонтического
лечения.
9. Предупреждение развития заболеваний жевательных мышц и ВНЧС в период
молочного, сменного и постоянного прикусов.
10. Создание сбалансированной окклюзии при полных съемных протезах (контакт
одноименных бугров жевательных зубов латеротрузионной стороны и равноименных бугров
жевательных зубов медиотрузионной стороны для стабилизации протезов), сохранение при этом
бугоркового перекрытия боковых зубов (для предупреждения прикусывания слизистой оболочки
щек).
При избирательном сошлифовывании зубов могут возникнуть осложнения:
— снижение окклюзионной высоты,
— ортодонтический эффект перемещения зуба,
— гиперестезия твердых тканей зубов,
— чрезмерная нагрузка на пародонт после сошлифовывания бугров зубов,
— выведение из контакта одних зубов и перегрузка пародонта других зубов.
Избирательное сошлифовывание зубов проводят в 3—4 посещения через неделю. После
каждой процедуры обрабатывают зубы фторидом натрия и фторлаком. Если для коррекции
окклюзионных поверхностей зубов и их соотношений необходимо восстановление
анатомической формы зубов, то реставрацию проводят классическими ортопедическими
методами.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний: 1. Перечислите показания для
проведения метода сошлифовывания зубов.
2. Какие цели достигаются избирательным пришлифовыванием зубов?
3. Что такое окклюзиограмма и как ее получают?
4. Дайте характеристику окклюзиограммы в норме (в центральной окклюзии; при
смещении челюсти в сторону; в передней окклюзии).
5. Почему нельзя сошлифовывать верхние небные и нижние щечные бугры?
6. В чем заключается метод Дженкельсона, применяемый при сошлифовывании зубов?
7. Какие осложнения могут возникнуть при избирательном сошлифовывании зубов?
8. Какие особенности ведения больных при применении метода избирательного
пришлифовывания зубов?
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Время
1 . Организационный момент, перекличка
3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос
40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.
40 минут
4. Практическая работа студентов:
1 1 0 минут
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
18
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради: показания к избирательному пришлифовыванию,
классификацию методики пришлифовывания по Дженкельсону,
2. Проработать литературу по следующей теме.
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
Дополнительная литература:
1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
Занятие 5
Тема занятия: ВИДЫ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ АППАРАТОВ И ПРОТЕЗОВ,
ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНЧС
Цель занятия:
Студент должен знать: виды лечебных аппаратов и протезов, применяемых при лечении
заболеваний ВНЧС, клинико-лабораторные этапы изготовления таких аппаратов.
Студент должен уметь: определять показания к применению ортопедических аппаратов
и протезов при лечении заболеваний ВНЧС, обосновывать методы и этапность ортопедического
лечения при заболеваниях ВНЧС и объяснить проводимое лечение пациентам.
Студент должен ознакомиться: с современными методиками изготовления аппаратов
для лечения заболеваний ВНЧС.
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
1. изготовление разобщающей шины при помощи вакуумного прессформера
2. табл. «аппараты и протезы, применяемые при лечении заболеваний ВНЧС»
Практическая работа.
- Название практической работы: изготовление разобщающей шины при помощи
вакуумного прессформера
- Цель работы: научиться изготавливать шины и каппы при помощи вакуумного
прессформера
- Методика выполнения работы
Необходимые материалы: вакуумный прессформер, заготовка для изготовления шины,
гипсовая модель, моделировочный воск, прямой наконечник, фреза.
Порядок работы: заготовка для изготовления шины вставляется в вакуумный
прессформер, модель укладывается под заготовку, заготовка разогревается, и обжимается модель.
Далее шина обрезается по зубному ряду.
- Результаты работы и критерии оценки: заготовка для изготовления шины должна
быть хорошо разогрета, модель должна быть плотно обжата, не должно быть зазоров, шина
должна быть обрезана по переходной складке.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний: 1. Перечислите заболевания ВНЧС,
связанные с воспалительно-дистрофическими процессами.
2. Назначение аппарата АОЦО и его применение у больных с дисфункцией ВНЧС.
3. Какие Вы знаете изменения, происходящие в зубочелюстной системе при заболеваниях
ВНЧС?
4. Опишите клиническую картину суставных и внесуставных симптомов при заболеваниях
ВНЧС.
5. Какие Вы знаете основные и дополнительные методы обследования пациентов с
заболеваниями ВНЧС?
6. Какова цель метода избирательного пришлифовывания зубов при заболеваниях ВНЧС?
Содержание занятия
19
Комплексное лечение заболеваний ВНЧС, обусловленных нарушением функциональной
окклюзии, включает санацию полости рта, коррекцию имеющихся протезов, избирательное
сошлифовывание зубов, ортопедическое и ортодонтическое лечение, физиотерапию и
миогимнастику.
Показаниями к применению ортопедического лечения при заболеваниях ВНЧС являются
дисфункции, связанные с нарушением целостности зубных рядов, окклюзионных соотношений,
снижением высоты нижнего отдела лица и
развившимися на их фоне функциональными нарушениями в челюстно-лицевой системе.
Таким образом, ортопедическое лечение заболеваний ВНЧС является патогенетическим и
направлено на устранение причинных и сопутствующих факторов развития дисфункций ВНЧС.
Ортопедические методы лечения осуществляются с помощью временных и постоянных
конструкций лечебных аппаратов. К первым относятся окклюзионные шины, пластмассовые
коронки, иммедиат-протезы и др. Ко вторым — несъемные и съемные протезы.
Окклюзионные шины — лечебно-профилактические аппараты (припасованные на зубные
ряды верхней и нижней челюсти).
Они позволяют восстановить окклюзионную высоту, нормализуют положение суставных
головок при мышечно-суставных дисфункциях, привычных вывихах и подвывихах суставных
головок, смещении дисков, стоматоневрологических симптомах.
Окклюзионные шины применяются также:
— как вспомогательное средство для снижения тонуса жевательных мышц;
— для купирования явлений парафункции (скрип, сжатие зубов, боль);
— для уменьшения болезненности при острых воспалительных заболеваниях ВНЧС
— в качестве дополнительного диагностического средства
В то же время они обладают рядом недостатков:
— изменяют окклюзионную высоту;
— при длительном применении возникает функциональная перегрузка па-родонта, что
может привести к подвижности опорных зубов;
— затрудняют гигиену полости рта;
— могут изменять положение зубов;
— обусловливают эстетические и фонетические нарушения, могут влиять на
чувствительность вкусовых рецепторов;
— могут стать причиной психоэмоциональных расстройств. Все виды окклюзионных шин
можно подразделить по трем классификационным признакам — по степени перекрытия
жевательной поверхности зубов, в зависимости от материала, из которого изготовлена шина, и по
целевому назначению шины:
I группа.
По степени перекрытия жевательных поверхностей зубов:
1. Шины с перекрытием всех зубов (например «мичиганская» шина).
2. Шины, обеспечивающие контакт отдельных участков зубов при смыкании челюстей.
II группа.
В зависимости от материала:
1)
пластмассовые;
2)
металлические;
3)
комбинированные.
III группа.
По целевому назначению:
1.
Разобщающие шины. Применяются при снижении окклюзионной высоты.
2.
Центрирующие (репозиционные) шины. Осуществляют перемещение нижней
челюсти для центрирования суставных головок в суставных ямках.
3.
Релаксационные шины. Применяются при болевом синдроме для быстрого
устранения окклюзионных нарушений. Исключают патологическое влияние окклюзионных
нарушений на жевательные мышцы и ВНЧС, расслабляют жевательную мускулатуру.
20
4.
Стабилизирующие шины. Применяются при бруксизме, при наличии болезненных
уплотненных участков жевательных мышц, при передних смещениях суставных дисков, при
артрозах ВНЧС в тех случаях, когда нужно устранить компрессию тканей сустава.
Для объективной оценки лечебного эффекта шин проводят изучение характера движения
нижней челюсти, суставного шума, томографию ВНЧС, пальпацию и ЭМГ жевательных мышц.
В качестве временных конструкций применяются также пластмассовые мостовидные
протезы (каппы) при частичной вторичной адентии любой этиологии для профилактики
возможных осложнений со стороны ВНЧС. При заболеваниях пародонта при множественном
удалении зубов применяют метод немедленного протезирования иммедиат-протезами.
Разобщающими и центрирующими шинами больной должен пользоваться постоянно в течение
3—6 мес. (до года, если симптомы дисфункции сохранятся).
Лечение больных с дисфункциями ВНЧС должно быть направлено в первую очередь на
устранение причины. Ю. А. Петросов предлагал использовать для лечения несъемную
ограничивающую шину на 4—6 мес. в комплексе с физиотерапевтическими процедурами.
Исчезновение дисфункции при таком виде лечения, по его мнению, свидетельствует о том, что
дисфункция в суставе возникает не в результате морфологических изменений, а вследствие
подвижности мениска и атипичных движений суставных головок. Однако, по мнению других
авторов, применение несъемных шин, ограничивающих открывание рта, возможно только при
вывихах ВНЧС. Лечение дисфункций ВНЧС должно быть направлено на устранение причины,
вызвавшей эти нарушения.
При положительных результатах применения временных аппаратов изготавливают
постоянные протезы. Критериями успешного окончания первого лечебно-диагностического этапа
являются отсутствие болевого симптома, восстановление полноценных движений в ВНЧС,
открывания рта, равномерности движений нижней челюсти, сбалансированности деятельности
жевательных мышц (подтвержденной данными ЭМГ и по картине кинезиографии разобщающим
штифтом), симметричного расположения суставных головок в суставных ямках. Виды
постоянных ортопедических конструкций зависят от этиологии заболевания ВНЧС.
Применяются традиционные ортопедические съемные и несъемные конструкции с тщательным
переносом высоты нижнего отдела лица, определенного и зафиксированного с помощью
временных капп.
Особенностью изготовления коронок и мостовидных протезов при заболеваниях ВНЧС
является моделирование окклюзионной поверхности с учетом восстановления множественных
контактов не только в центральной, но и в боковых и передней окклюзиях. Моделировку каркаса
и облицовочного слоя целесообразно производить в индивидуально настроенном артикуляторе.
При лечении больного с заболеваниями ВНЧС и генерализованной стираемостью твердых
тканей зубов следует ориентироваться на наличие или отсутствие снижения окклюзионной
высоты и характер расположения суставных головок в положении центральной окклюзии.
При снижении окклюзионной высоты на 3—4 мм ортопедическое лечение состоит в
изготовлении литых коронок или штампованных колпачков с литыми окклюзионными
накладками.
Если же снижение окклюзионной высоты незначительное (2 мм) и отмечается
компенсаторное увеличение альвеолярного отростка, то необходимо изготовить коронки на
боковые зубы без препарирования окклюзионной поверхности. При полной вторичной адентии
суставные симптомы наблюдаются при снижении или завышении окклюзионной высоты на
протезах, нарушении плавных динамических контактов искусственных зубов при переходе из
одной окклюзии в другую, при стертости пластмассовых зубов, при недостаточной стабилизации
протезов. При изготовлении полных съемных протезов желательно рентгенологически
контролировать топографию элементов ВНЧС на этапе определения высоты нижнего отдела лица
с использованием восковых базисов с окклюзионными валиками.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний: 1. Какие Вы знаете типы
окклюзионных шин в зависимости от степени перекрытия жевательной поверхности зубов?
2. Из каких материалов изготавливают временные окклюзионные шины при лечении
болезней ВНЧС?
21
3. Какие временные шины применяют при лечении бруксизма?
4. Перечислите этапы ортопедического лечения при заболеваниях ВНЧС.
5. Как классифицируются временные шины по целевому назначению?
6. Сроки пользования репозиционной окклюзионной шиной при лечении больных с
дисфункцией ВНЧС.
7. Положительные и отрицательные моменты, возникающие при применении лечебно
диагностических аппаратов.
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Время
1 . Организационный момент, перекличка
3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос
40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.
40 минут
4. Практическая работа студентов:
1 1 0 минут
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради: виды аппаратов и протезов, применяемых для лечения патологии
ВНЧС и клинико-лабораторные этапы их изготовления
2. Проработать литературу по теме «Современные методы лечения патологии ВНЧС».
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
Дополнительная литература:
1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
Занятие 6
Тема занятия: ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ
КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ ВКЛАДКАМИ КОСВЕННЫМ МЕТОДОМ
Цель занятия:
Студент должен знать: какие виды вкладок используются для лечения всех полостей по
классификации Блэка, особенности лечения сложных кариозных полостей вкладками косвенным
методом
Студент должен уметь: моделировать различные виды вкладок косвенным методом
Студент должен ознакомиться: с методиками изготовления вкладок из различных
материалов
Научить современным методам ортопедического лечения сложных кариозных полостей
вкладками.
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
1. Моделирование вкладки воском, пластмассой на модели.
2. Табл.: «Кариозные полости по классификации Блэка», «Виды вкладок»
Практическая работа.
- Название практической работы: Препарирование кариозной полости под различные
виды вкладок, моделирование вкладки воском (пластмассой) косвенным методом
- Цель работы: научиться формированию полостей под вкладки и моделированию
вкладки воском (пластмассой) косвенным методом
- Методика выполнения работы
Необходимые материалы: гипсовая модель, наконечник (турб. или угловой), боры под
наконечник, моделировочный воск (пластмасса)
22
Порядок работы:
- Результаты работы и критерии оценки:
Вопросы для проверки исходного уровня знаний: 1. Опишите особенности
анатомического строения коронковой части зубов различных функциональных групп.
2. Дайте определение вкладки.
3. Объясните понятие ИРОПЗ
4. Расскажите о прямом методе изготовления вкладок.
5. Назовите материалы для изготовления вкладок.
6. Назовите причинные факторы образования микротрещин эмали и дентина и расскажите
об их влиянии на исход протезирования.
7. Каков комплекс мер профилактики для исключения повреждения пародонта и пульпы в
процессе препарирования зубов под вкладки?
Содержание занятия
Восстановление твердых тканей зубов является одной из актуальных проблем
современной стоматологии. Утрата твердых тканей вследствие стоматологических заболеваний
приводит к функциональным нарушениям, а в дальнейшем и к развитию зубочелюстных
деформаций. Кариозный процесс сопровождается не только разрушением зубов и нарушением
окклюзионных контактов, но и развитием воспаления в окружающих тканях. Многочисленные
научные данные последних лет свидетельствуют о том, что более чем у 70% обследуемых
отмечается наличие дефектов коронок зубов. Несмотря на появление новых средств и методов
лечения кариозных полостей, задачи при лечении кариеса не меняются. Это и определяет три
основных требования при восстановлении твердых тканей зубов:
1) прекращение кариозного процесса;
2) восстановление анатомической формы зуба;
3) предупреждение возникновения рецидива заболевания.
Для систематизации локализации кариозных полостей и особенностей их формирования
под пломбу или вкладку разработаны различные классификации. Наиболее известной является
классификация Блэка (1891). На основе топографии кариеса и закономерностей его
распространения он выделил пять классов дефектов зубов.

В первом классе объединены полости, возникающие в фиссурах и естественных
ямках, с сохранением всех стенок вокруг полости.

Во второй класс входят полости на контактных поверхностях жевательных зубов
(моляров и премоляров), а также полости, позднее распространившиеся на жевательную
поверхность. Исчезновение межзубного контактного пункта может привести к заболеванию
краевого пародонта.

К третьему классу относятся полости на контактных поверхностях передних зубов
при сохранении режущего края и его углов.

Четвертый класс объединяет полости, расположенные на передних зубах и
захватывающие частично или полностью режущий край.

К пятому классу относятся дефекты придесневой части зуба - пришеечные
полости.
В.Ю.Курляндский различает три вида полостей по степени сложности подготовки зуба
под вкладку: полости одно-, двух- и трехсторонние. При поражении более 3 поверхностей зуба
восстановление его вкладкой нецелесообразно. В этих случаях используют культевую коронку
или штифтовой зуб.
В отечественной стоматологической практике наибольшей популярностью пользуется
классификация Б. Боянова (1960). Исходя из локализации кариозной полости на одной или
нескольких поверхностях зуба, автор предлагает вместо классов (первый, второй и т.д.)
обозначить полости по названиям их поверхностей. Например, О - полость на окклюзионной
поверхности зуба, М - полость на мезиально-контактной поверхности, Д - на дистальноконтактной поверхности, П - пришеечная поверхность, МО -полость, расположенная на
окклюзионной поверхности с переходом на мезиально-контактную.
23
Основным методом устранения дефектов зубов, особенно при начальных и средних
формах, является пломбирование. Однако наряду с положительными сторонами пломбирование
имеет и недостатки. Изменение объема пломб приводит к появлению щели между стенкой
полости и пломбой. Открывающиеся стенки полости могут подвергаться разрушению кариесом.
Большинство пломбировочных материалов не обладает необходимой механической прочностью,
соотносимой с износостойкостью эмали зуба, и быстро изнашиваются в местах окклюзионных
контактов, что приводит к деформациям зубных рядов. Именно поэтому протезирование
дефектов коронок зубов кариозного и некариозного поражения вкладками во многих случаях
оказывается более надежным, чем пломбирование.
Вкладка — это несъемный микропротез зуба, восстанавливающий анатомическую форму
его поврежденной или разрушенной коронковой части и физиологические функции зуба.
Отличительной особенностью вкладок является их изготовление вне полости рта. Общепринятая
международная классификация определяет различие между микропротезами в зависимости от
способа расположения в твердых тканях зуба. Выделяют 4 группы микропротезов.
В 1-ю группу следует отнести микропротезы, которые включают только внутренность
твердых тканей зуба. Inlay - расположенный внутри.
Во 2-ю группу входят микропротезы, покрывающие окклюзионную поверхность зуба и
одновременно входящие на различную глубину в его твердые ткани - onlay.
В 3-ю группу входят микропротезы, охватывающие снаружи большую часть коронки зуба
overlay.
В 4-ю группу включены любые микропротезы первых трех групп, которые дополнительно
укрепляются в твердых тканях зуба или в корневом канале с помощью штифтов - pinlay.
Показания к применению вкладок:
1. Патология твердых тканей зуба: кариес, повышенная стираемость, клиновидный дефект,
переломы коронок зубов, гипоплазия эмали, флюороз.
2. Дефекты зубных рядов. Вкладки могут применяются как элемент фиксации
мостовидных протезов и других конструкций.
3. Патология околозубных тканей и патологическая подвижность зубов.
Вкладки могут служить отдельными звеньями при шинировании, главным образом при
ортопедическом лечении пародонтита. Вкладки должны восстанавливать анатомическую форму
зуба, отвечать профилактическим требованиям, предупреждая рецидив кариеса, и удовлетворять
эстетическим требованиям. Для выполнения всех этих задач необходимо иссечь все пораженные
кариесом ткани зуба, плотно поместить вкладку в полости, чтобы она плотно фиксировалась в
ней во время функции, создать герметизм между краями полости и вкладки. Это может быть
достигнуто в том случае, если вкладка как бы сольется с оставшейся частью зуба в единое целое,
воссоздав нормально функционирующий зуб. Для этого необходимо знать основные принципы
формирования полостей для вкладок.
К ним относятся:
1.
Создание ящикообразной полости, из которой восковая модель вкладки
может быть свободно выведена в одном направлении.
2.
При формировании полости для предупреждения рецидива кариеса проводится
профилактическое (превентивное) ее расширение до кариесрезистентных зон.
3.
Создание дна и стенок полости, противостоящих жевательному давлению с
помощью дополнительных опорных площадок, удерживающих вкладку от смещения в
различных направлениях.
4.
Обеспечение герметизма за счет создания правильного и точного краевого
прилегания.
5.
При формировании сложной полости, захватывающей несколько поверхностей
зуба, следует создавать ретенционные пункты.
6.
Полость должна иметь достаточную глубину, погружаться в дентин и не
смещаться под влиянием жевательного давления.
7.
Полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления,
служащие ориентиром при введении вкладки.
24
8.
Для предотвращения развития вторичного кариеса делают профилактическое
расширение полости и создают скос (фальц) по эмалевому краю, сошлифовывая его под углом
45°, приблизительно на ]/з толщины эмалевого слоя (для металлических вкладок).
При формировании полостей под вкладки и создание дополнительных площадок для
ретенции велика опасность вскрытия пульпы ввиду того, что пульпарная камера близко
расположена к поверхности зуба. Во избежание случайного вскрытия пульпы необходимо
пользоваться данными о толщине стенок зубов по М. С. Липецу. Все дополнительные площадки,
как на жевательной, так и на небной поверхности должны быть соразмерны величине основной
полости. Чем больше полость, тем больше должна быть поверхность дополнительной площадки
и тем на большую глубину эта площадка должна быть внедрена в толщу дентина. Переход дна
основной полости в дно сформированной дополнительной площадки должен быть создан в виде
ступеньки с прямыми углами. Такая ступенька увеличивает площадь прилегания всей массы
вкладки к стенкам зуба, улучшает фиксацию вкладки и удерживает ее от смещения. При
косвенном, или непрямом, методе формирование восковой репродукции производится не во рту
пациента, а лабораторно на полученной модели. Преимущество этого метода в том, что
трудоемкие этапы моделирования, припасовки и первая отделка вкладки переносятся от кресла
пациента в лабораторию. Недостатком метода является некоторая потеря в точности, так как в
процессе изготовления восковой модели встречаются еще два материала, претерпевающие
объемные изменения: слепочная масса и материал модели. Косвенный метод может быть
использован при изготовлении вкладок в полостях всех классов по Блеку. Прямыми показаниями
к применению этого метода являются вкладки, сложные по своей конфигурации (чаще всего
билатеральные полости) и в сложных полостях рядом стоящих зубов.
При прямом методе вкладки для смежных полостей приходится изготавливать поочередно
в каждый зуб, так как каждую последующую вкладку необходимо подгонять к предыдущей. При
косвенном методе можно изготавливать все смежные вкладки одновременно, тщательно
подгоняя и формируя все контактные пункты на модели. Кроме того, косвенным методом можно
изготавливать вкладки из металла, фарфора, композитных материалов. В последние годы
актуальной является проблема эстетической реставрации твердых тканей зубов. Для этого
предлагаются новые керамические и композиционные (керомерные) материалы.
Основные требования к реставрационным материалам:
1) функциональность;
2) высокая износостойкость;
3) стабильность объема и других геометрических параметров вкладки;
4) эстетичность.
Стоматологические лабораторные технологии позволяют изготавливать фарфоровые
вкладки самыми различными способами. Среди них самыми современными технологиями
являются:
• компьютерное фрезерование (CEREC)
• прецизионное копирование (CELAY)
• высокоточное литье (EMPRESS).
Оригинальной является методика получения керамических вкладок с помощью
компьютера. Фирма Sirona Siemens (ФРГ) разработала систему «CEREC» для изготовления
фарфоровых вкладок. С помощью специального метода оптического обследования видеокамера
создает так называемый оптический слепок заранее отпрепарированной полости зуба, параметры
которого закладываются в память компьютера. Затем врач на дисплее конструируют вкладку.
После этого, выбрав по цвету из набора стандартный фарфоровый блок, помещает его в аппарат,
где происходит изготовление вкладки прямо в присутствии пациента. Затем
вкладку припасовывают в полости рта и фиксируют на композит. Преимущество данной
технологии заключается в том, что используются высококачественные стандартные
промышленно изготовленные фарфоровые блоки, что позволяет изготовить вкладку в одно
посещение. Недостатки этого метода состоят в том, что коррекцию окклюзии приходится
проводить путем сошлифовывания в полости рта после фиксации. Кроме того, имеется зазор
между вкладкой и стенкой полости, что приводит к «вымыванию» фиксирующих материалов.
25
К керамическим системам также относится материал IPS Empress Gem Kit «Ивокляр»
(ФРГ). В основе данной разработки лежит так называемая компрессная керамика, усиленная
кристаллами лейцита. Полученный в результате многоступенчатого процесса производства
порошок-полуфабрикат прессуется в вальцованные заготовки, оформляемые в специальной печи
в нужную форму вкладки, которая затем покрывается керамикой, раскрашивается и обжигается.
По сравнению с другими методами изготовления цельнокерамических конструкций система IPS
Empress обеспечивает высокую прочность на излом, отсутствует усадка после процесса
прессования, дорогостоящий этап керамизации не нужен. Главное преимущество вкладок из
безметалловой системы IPS Empress в том, что они максимально эстетичны, имеют оптимальное
краевое прилегание, идеально восстанавливают анатомическую форму зуба и не вызывают
аллергических реакций, так как изготовлены из биосовместимого материала. Недостатком этих
вкладок является их хрупкость.
Фирма «Ивокляр» (ФРГ) предлагает материал для вкладок SR- Isosit inlay/onlay. В 1996 г.
предложен еще один новый композитный материал из группы керомеров (керамикой
оптимизированный полимер Targis с широким спектром применения). Targis на 80 % состоит из
неорганических керамических наполнителей, введенных при помощи силанизации в
органическую матрицу. В результате этот материал соединяет в преимущества керамики и
пластмассы.
Преимущества керомеров:
1) естественный вид реставрации благодаря высокой светопроницаемости и прозрачно»
2) простота применения пастообразных масс различной консистенции;
3) возможность контролировать цвет во время нанесения слоев;
4) широкий спектр показаний благодаря хорошим физико-химическим свойствам.
При изготовлении вкладок из композитных материалов (изозит, пиропласт, беллгласс,
таргис и др.) применяют особую технологию, которая выполняется в определенной
последовательности.
1. Получение гипсовой модели зуба.
2. Нанесение слоя разделительного лака на поверхность полости в модели зуба.
3. В полость зуба на гипсовой модели послойно наносят и уплотняют пластмассу,
восполняя соответствующий дефект коронковой части.
4. Смоделированную вкладку покрывают слоем специальной жидкости.
5. Заканчивают этап полимеризацией в специальном аппарате.
Вкладки из композитных материалов более эстетичны. По прочности эти вкладки
аналогичны твердым тканям зубов.
Пришлифовывание вкладки после фиксации должно заканчиваться сглаживанием и
финированием краев и стенок карборундовыми головками и бумажными дисками.
Для получения лучшего эстетического эффекта можно применить комбинированные
(облицованные) вкладки. Предварительно готовят металлическую вкладку по вышеописанной
технологии, только на участке,
где предполагается нанесение облицовочной массы, создаются ретенционные пункты и
место на толщину облицовки. Затем, после припасовки отлитой металлической основы в полости
рта, в лаборатории проводят нанесение облицовочной массы (фарфор или композит).
Таким образом, протезирование вкладками можно рассматривать как наиболее
функционально эффективную стоматологическую помощь при восстановлении анатомической
формы зубов.
Основные преимущества вкладок.
1. Методика изготовления вкладки исключает возможность неправильного формирования
полости. Подготовленные для вкладок полости всегда более правильны.
2. Вкладкой можно полностью восстановить анатомическую форму зуба, разрушенные
бугры, боковые валики на жевательной поверхности, стенки с соответственно выраженным
экватором, режущий край зуба, создать контактный пункт с соседними зубами. Анатомическая
форма обеспечивает полноценное восстановление функций жевательного аппарата, устраняет
косметический дефект и предохраняет зубы от смещения.
26
3. Предварительная примерка и припасовка дают возможность создать вкладку без
нависающих краев, сохраняя сферичность апроксимальной стенки и правильный межзубной
контакт.
4. Создание скоса (фальца) по краю полости и перекрытие его литой вкладкой
предохраняет пограничные эмалевые призмы от отломов и исключает возможность образования
углублений, вымывание цемента, способствует более эффективной профилактике вторичного
кариеса.
5. Возможность полирования всех наружных поверхностей, в том числе и
апроксимальных, до цементирования, также является большим неоспоримым преимуществом
вкладки.
6. Литая вкладка сохраняет свой постоянный объем и не подвержена химическим
воздействиям.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний: 1. Какова функция создаваемого
фальца по краю полости и покрытия его литой частью вкладки?
2. Каковы основные недостатки фарфора, применяемого при изготовлении вкладок?
3. Каковы основные преимущества керомеров ?
4. Каковы требования, предъявляемые к реставрационным материалам на основе
композитов?
5. Повторите основные принципы формирования полостей под вкладки.
6. Назовите основные требования, предъявляемые к вкладкам.
7. Каков основной недостаток литых вкладок из металла?
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Время
1 . Организационный момент, перекличка
3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос
40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.
40 минут
4. Практическая работа студентов:
1 1 0 минут
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради принципы формирования полостей под вкладки, основные
требования, предъявляемые к вкладкам.
2. Проработать литературу по теме изготовление вкладок по системе CEREC.
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
Дополнительная литература:
1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
Занятие 7
Тема занятия: ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕКАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ
ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ ЧЕШУЙЧАТЫМИ ВИНИРАМИ (АДГЕЗИВНЬШИ
ОБЛИЦОВКАМИ) ИЗ ФОТОКОМПОЗИТОВ КОСВЕННЫМ МЕТОДОМ".
Цель занятия:
Студент должен знать: что такое виниры, принципы препарирования под виниры
Студент должен уметь: определять показания, противопоказания и целесообразность
применения винир-коронок, обосновывать применение данной конструкции для пациента.
27
Студент должен ознакомиться: с методикой применения CAD- CAM при изготовлении
виниров.
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
1. Препарирование под виниры
2. Презентация по теме «Виниры»
Практическая работа.
- Название практической работы: Препарирование под виниры
- Цель работы: научиться различным видам препарирования под виниры
- Методика выполнения работы
Необходимые материалы: гипсовые модели, наконечник, боры для препарирования с
уступом
Порядок работы: препарирование на модели с уступом без травматизации десневого края
и с сохранением контактных поверхн.
- Результаты работы и критерии оценки: края отпрепарированных тканей должны быть
ровными, без травматизации десневого края и с сохранением контактных поверхностей.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний: 1. Какие Вы знаете некариозные
поражения зубов?
2. Что такое флюороз? Классификация, методы лечения.
3. Что такое несовершенный амелогенез?
4. Какие Вы знаете врожденные и приобретенные заболевания твёрдых тканей зубов?
5. Что такое диастемы, тремы? Методы их устранения.
6. Какие аномалии положения зубов Вам известны?
Содержание занятия
Стоматологи во всем мире отдают предпочтение лечению пациентов высокоэстетичными
конструкциями, основное место среди которых занимает металлокерамика, но, к сожалению,
наряду с преимуществами этот вид конструкций имеет и существенные недостатки. К ним
относятся- необходимость значительного сошлифовывания твердых тканей зуба; просвечивание
металла в области шейки зуба. Все это подтолкнуло стоматологов к поиску новых конструкций
для ортопедического лечения при кариозном и некариозном поражении твердых тканей,
особенно передней группы зубов Такими конструкциями на сегодняшний день стали виниры. С
развитием бонд-техники, использующей адгезивные свойства композитов и кислотное травление
эмали, появилась свобода выбора косметической коррекции зубов. Стали применяться виниры,
или адгезивные облицовки (АО). Виниры, или адгезивные облицовки (АО) — это тонкие
индивидуально изготовленные облицовочные пластинки, применяемые для покрытия
вестибулярной поверхности передних зубов. В основном они изготавливаются на фронтальные
зубы обеих челюстей и премоляров.
Виниры (адгезивные облицовки) индивидуального изготовления появились в начале 80-х
годов. Изготавливаемые в лаборатории виниры имеют ряд преимуществ перед стандартными.
Достоинства состоят в точном соответствии опорным зубам, десневому краю и возможности
получать нужные цветовые оттенки. Виниры являются методом выбора в стоматологии как более
щадящий метод вмешательства на передних зубах по сравнению с коронками.
Виниры изготавливаются из композитов, пластмассы, керамики. В 90-е годы появилась
возможность изготавливать виниры по технологии Церек (см. занятие № 6). Однако наибольшее
распространение получили виниры, изготавливаемые по стандартной технологии фарфоровых
коронок (с использованием платиновой фольги, последовательными обжигами и т.д.)
Фиксируются виниры с помощью адгезивов, на цементы, иногда с помощью дополнительных
ретенционных элементов. Показания к применению виниров:
1. Цветовые дефекты зубов:

флюороз;

тетрациклиновые зубы;

изменение цвета зуба после депульпации или травмы.
2. Структурные дефекты зубов:

гипоплазия;
28

несовершенный амелогенез.
3. Аномалии размера и/или формы зуба:
4. Травма:

откол части коронки зуба.
5. Аномалии положения зубов:
i

небное положение;

разворот;

тремы;

диастемы
Относительные противопоказания к применению виниров:
1. Повышенная нагрузка на облицовку (особенно на нижних зубах).
2. Низкие клинические коронки.
3. Флюороз лёгкой степени (не следует забывать о возможности консервативного лечения
отбеливанием).
Абсолютные противопоказания к применению виниров:
1.
Бруксизм,
сопровождающийся
стираемостью
зубов
(компенсированной,
декомпенсированной), так как. при этом велика возможность откола облицовок.
2. Психические расстройства у пациента.
Изготовление винира в большинстве случаев требует препарирования зуба для:
1) усиления прочности адгезивного соединения клеящего композита с эмалью;
2) устранения сильно пигментированных пятен на зубе;
3) обеспечения достаточного места для винира без существенного утолщения
вестибулярных контуров коронки зуба;
4) рационального распределения напряжения в зафиксированном винире. Препарирование
не проводится:
1) при нёбном положении зубов, когда увеличение вестибулярных контуров] не ухудшит
косметический эффект;
|
2) при «шиловидных» боковых резцах; ;
3) при явном истончении эмали на вестибулярной поверхности зуба;
4) когда винир является временной конструкцией.
Препарирование осуществляется:
1) шаровидной или цилиндрической с закругленным торцом алмазной головкой;
2) широкой пламевидной алмазной головкой;
3) калиброванными колесовидными алмазными головками, позволяющими делать насечки
глубиной 0,3 и 0,5 мм.
Клиническая работа начинается с выбора цвета. Для этого зуб подлежащий лечению,
тщательно очищается от налета, зубного камня с помощью щеток и специальных паст. При
подборе цвета поверхность зуба должна быть влажной, что сохраняет его естественный вид. Цвет
определяется при естественном освещении с помощью стандартной расцветки Vita .
Методика препарирования:
Обозначение контуров винира с помощью шаровидной головки — желобки глубиной 0,3
мм (в пришеечной области) и 0,5 мм (проксимальные границы). Создание пришеечной границы
осуществляется либо на уровне десневого края, либо при сильном окрашивании зуба на 0,1—0,5
мм под десной.
Препарирование эмали на вестибулярной поверхности:
— нанесение насечек калиброванной головкой на глубину 0,3 мм;
— сошлифовывание насечек пламевидной или торпедовидной головкой до ровной
поверхности;
Для того чтобы снять эмаль на 0,5—0,6 мм, операцию с сошлифовыванием насечек
повторяют на всей вестибулярной поверхности, кроме ее придесневой части, где степень
препарирования эмали ограничивают на глубину 0,3 мм.
Препарирование режущего края.
29
Здесь возможны несколько вариантов:
— косой скос режущего края в небную сторону на глубину от 0,5 до 1 мм;
— равномерное истончение режущего края;
— создание полукруглого уступа на вестибулярном скате режущего края зуба;
— препарирование с перекрытием режущего края;
— препарирование с созданием полукруглого уступа, заходящего на режущий край зуба;
Выбор варианта препарирования режущего края зависит от прикуса пациента и от
требуемого результата.
В настоящее время технология препарирования значительно упростилась: больше не
требуется обязательно сохранять эмаль, необходимо лишь обеспечить технически
целесообразную толщину винира (от 0,5 мм). Эмаль сошлифовывается до дентина, и для
фиксации применяются дентинные адгезивы.
Подготовка зуба к фиксации.
Поверхность отпрепарированного зуба очищается 3% раствором Н 2О2, и просушивается
воздухом
Фиксация винира:
1. Внутренняя поверхность винира протравливается плавиковой кислотой и силанизируется.
2. Очистка зуба щеткой с пемзой, полоскание.
3. Изоляция рабочего поля.
4. Протравливание эмали и дентина (эмаль — 60 с., дентин — 15 с.).
5. Смывание кислоты водой + высушивание.
6. Введение прозрачных матриц в межзубные промежутки и ретракционной нити в
десневой желобок реставрируемого зуба.
7. Нанесение праймера по инструкции.
8. Нанесение бонд-агента.
9. Нанесение клеящего композита (адгезива) и наложение винира.
10. Светополимеризация.
11. Удаление излишков композита.
12. Выверение и устранение преждевременных окклюзионных контактов.
13. Спустя сутки обработка межзубных промежутков штрипсами и алмазными головками.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний:
1. Дайте определение винирам.
2. Материалы, используемые для изготовления виниров.
3. Показания и противопоказания к применению виниров.
4. Особенности препарирования зубов под виниры.
5. Лабораторные этапы изготовления виниров.
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Время
1 . Организационный момент, перекличка
3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос
40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.
40 минут
4. Практическая работа студентов:
1 1 0 минут
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
1. Нарисовать в рабочей тетради виды препарирования под виниры
2. Проработать литературу по теме «Использование CAD- CAM-технологий для изготовления
виниров».
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
30
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
Дополнительная литература:
1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
Занятие 8
Тема
занятия:
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
СОЧЕТАННЫМИ
(КОМБИНИРОВАННЫМИ)
КОНСТРУКЦИЯМИ
ЗУБНЫХ
ПРОТЕЗОВ
ПРИ
ЧАСТИЧНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ. МЕТОД ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИЧЕСКОГО
ФРЕЗЕРОВАНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКОЙ КОРОНКОВОЙ И
ЗАМКОВОЙ СИСТЕМ СОЕДИНЕНИЯ И ФИКСАЦИИ КОМБИНИРОВАННЫХ
КОНСТРУКЦИЙ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
Цели занятия:
Студент должен знать: различные виды аттачменов и систем телескопической фиксации,
применяемых в сочетанных конструкциях ортопедических зубных протезов,
Студент должен уметь: обосновывать выбор сочетанных конструкций зубных протезов в
зависимости от дефекта зубного ряда
Студент должен ознакомиться: с техникой параллелометрического фрезерования при
применении телескопической и замковой систем соединения и фиксации
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
1. Параллелометрия моделей
2. Наглядн. пособие «Виды аттачменов и систем телескопической фиксации»
3. Презентация по данной теме
Практическая работа.
- Название практической работы: Параллелометрия моделей
- Цель работы: научится определять линии фиксации кламмеров
- Методика выполнения работы
Необходимые материалы: параллелометр, гипсовые модели,
Порядок работы: определяется угол фиксации модели в параллелометре, вычерчиваются
клинические экваторы опорных зубов, отмечаются кламмерные линии
- Результаты работы и критерии оценки: кламмерные линии должны находится ниже
клинических экваторов опорных зубов, не должно быть препятствий для введения и выведения
бюгельного протеза
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
1.
Каковы причины возникновения адентии?
2.
Приведите наиболее распространенную топографическую классификации
дефектов зубных рядов (по Кеннеди).
3.
Какие виды кламмеров Вы знаете?
4.
Преимущества и недостатки кламмерной системы фиксации. •
5.
Классификация кламмеров по «Ney».
6.
Что такое параллелометрия?
7.
В чем преимущества и недостатки различных видов съемных и несъемным
конструкций зубных протезов?
8.
Какие виды аттачменов вы знаете? Преимущества и недостатки аттачменов.
Содержание занятия
Дефекты зубных рядов являются широко распространенной патологией зубо-челюстной
системы. В настоящее время предложено множество ортопедических конструкций, позволяющих
использовать оставшиеся зубы в качестве опор для фиксации съемных зубных протезов.
Фиксация съемных зубных протезов на челюстях!
представляет собой сложную биомеханическую проблему.
Фиксирующие
элементы
съемных протезов должны решать следующие!
31
задачи:
— удерживать съемные зубные протезы от смещения в вертикальном и горизонтальном
направлении;
— предотвращать вредное механическое воздействие съемных зубных протезов на
опорные зубы и подлежащие ткани протезного ложа;
— оптимально перераспределять жевательное давление.
Качество фиксации частичных съемных (пластиночных, бюгельных) протезов зависит от
способа их крепления и анатомо-топографических особенностей тканей и органов полости рта.
Чем меньше атрофия верхней и нижней челюстей и сроки потери зубов, тем, как правило,
благоприятнее исход ортопедического лечения. При резкой атрофии челюстей, обширных
дефектах зубных рядов, наличии отдельных зубов только в одной из функциональных групп,
одиночно расположенных зубах с резкой атрофией пародонта часто бывает невозможно
обеспечить функциональную эффективность ортопедического лечения.
Наиболее распространенная система фиксации — кламмерная. Кламмеры бывают
удерживающие и опорно-удерживающие. Отдаленные результаты обследования больных с
бюгельными протезами показали их высокую функциональную значимость и повышение
сопротивляемости функциональным нагрузкам опорного аппарата зубов на 50% по сравнению с
показателями, установленными до лечения. Достаточно широкое распространение получили
некламмерные способы фиксации съемных зубных протезов, в частности аттачмены, или
замковые крепления. Аттачмены — это механические замковые устройства для соединения и
фиксации съемной и несъемной частей зубного протеза, состоящие из патричной и матричной
частей, одна из которых закрепляется на несъемной части сочетанного протеза (чаще патрица), а
другая «ответная» (матрица) — на съемной части.
Зубные протезы с использованием аттачменов состоят из нескольких частей и поэтому
получили название сочетанных (комбинированных) зубных протезов.
Сочетанные конструкции зубных протезов должны отвечать следующим основным
требованиям: максимально восстанавливать функцию и анатомическую форму зубочелюстной
системы; способствовать укреплению оставшихся зубов и равномерному распределению
жевательного давления на ткани пародонта; устранять косметический недостаток; быть
небольшими, легкими и прочными.
Аттачмены обеспечивают стабильность съемных протезов и их высокую эстетичность.
Они делятся на две группы по месту крепления на опорном зубе:
— внутридентальные, которые располагаются полностью или частично в корне
естественного зуба. Этот способ фиксации используется при изготовлении покрывных съемных
протезов
— внедентальные, т.е. расположенные на внешней стороне искусственной коронки зуба.
Подразделяются по способу соединения с базисом протеза на штанговые и консольные.
Последние, в свою очередь, могут быть жесткими или лабильными (упругими или
вращающимися).
По способу изготовления замковые крепления делятся на:
1. Стандартные аттачмены:

• Прецизионные. Производятся фабричным способом из высокопрочных сплавов
металлов.

• Сгораемые беззольные заготовки для литья по выплавляемым моделям.
Преимущества данных аттачменов в вариабельности дизайна и малой стоимости.
2. Индивидуальные аттачмены - специально моделируются для каждого пациента.
Каждый аттачмен состоит из двух основных частей - патрицы и матрицы. В зависимости
от конструкции замка в базисе или каркасе съемного протеза может укрепляться патрица или
матрица. Правилом является укрепление в съемном протезе наиболее сложной, активируемой
части ат-тачмена, так как она раньше выходит из эксплуатации и должна иметь возможность
ремонта.
В зависимости от особенностей конструкции различают аттачмены:
1. Вертикально-скользящие (рельсовые).
32
2. Сферические.
3. Балочные.
4. Штекерно-поворотные.
5. Суставные.
Замковые крепления в зависимости от конструктивных особенностей выполняют одну или
несколько функций:

удерживающую;

опорную;

противоопрокидывающую;

направляющую;

функцию распределения нагрузки (дробитель нагрузки).
В зависимости от расположения патричной или матричной части по отношению к тканям
зуба различают:

интрарадикулярные

супрарадикулярные

интракоронарные

экстракоронарные

интеркоронарные

вспомогательные замковые крепления.
Кроме того, аттачмены классифицируются по степени жесткости соединения:
•
жесткие
•
полулабильные;
•
лабильные.
Основные виды аттачменов по способу соединения матричной и патричной частей:
Нерегулируемые замки скольжения. Представляют собой сочетание простого штифта и трубочки
(трубчатые) или клиновидного блока и ящика (рельсовые). Они допускают смещение протеза в
вертикальной плоскости. Показаны при III классе дефектов зубного ряда по Кеннеди либо в
комбинации с другими аттачменами при II и III классах дефектов.
Регулируемые замки скольжения. В трубчатых и рельсовых замках созданием продольной
щели в патричной части достигается их активация (настройка). К ним относятся скользящие
замки с пружинным прижимом или защелкой; аттачмены типа БИЛОК (сдвоенный трубчатый
замок, активируемый изменением расстояния между трубками). Показаны для фиксации съемных
протезов при II, III и IV классах дефектов зубных рядов по Кеннеди.
Клинико-лабораторные этапы изготовления зубных протезов с замковой системой
фиксацией заключаются в следующем
1.
Препарирование опорных зубов.
2.
Изготовление временных коронок
3.
Снятие рабочего оттиска
4.
Изготовление разборной модели из супергипса.
5.
Моделировка воскового каркаса с формированием на оральной поверхности зоны
для фрезерования.
6.
Фрезерование, являющееся необходимым и важным этапом изготовления
комбинированных протезов с жесткой фиксацией. Изготовленную разборную модель
устанавливают на столике фрезерного устройства и исследуют при помощи анализирующего
стержня. Определяют путь введения протеза, параллельность опор, наличие костных выступов,
препятствующих размещению пути или литого базиса, а также других элементов съемного
зубного протеза.При планировании фрезерования искусственная коронка зуба условно делится
на 4 части:

верхняя часть - область создания окклюзионного уступа;

две средние части - зона создания параллельных контакпфуюя поверхностей и
направляющего канала (интерлока);
33

нижняя часть - участок размещения пришеечного уступа.
Для фрезерования восковых заготовок применяют восковые шпатели (ручные ножи) и
вращающиеся инструменты (фрезы для воска). Уступ может быть закругленным или
располагаться под углом 90° к оси зуба. Главное правило - уступ не должен располагаться на
уровне десневого края или ниже него. Создание параллельной контактирующей поверхности
производится в средней части восковой заготовки коронки теми же режущими инструментами.
Направляющий канал (интерлок) создается фрезами диаметром 1,0-1,2 мм на одиночной
восковой коронке или на двух, соединенных вместе. Формирование направляющего канала
заканчивается раззенковкой верхней его части. Цель этой операции - облегчение введения при
посадке съемной части протеза на протезное ложе, кроме того, интерлок играет роль
стабилизатора и перераспределяет часть нагрузки от съемной части протеза на несъемную.
7.
Восковую композицию отливают из металла.
8.
Припасовывают металлический каркас на модели и производят его облицовку. На
этом этапе проводят обязательную проверку параллельности фрезерованной поверхности и
замковых креплений и производят окончательную фрезеровку на металле. Фрезерование
металлической конструкции складывается из трех этапов: чернового, чистового и шлифовки.
9.
Припасовывают несъемную часть во рту (в клинике). Снимают оттиск.
10.
В лаборатории готовят рабочую модель для изготовления съемной части протеза.
11.
Дублирование рабочей модели при изготовлении комбинированных протезов
рекомендуется проводить только силиконом.
12.
. Литье съемной части, ее припасовка и изготовление пластмассового базиса
протеза с искусственными зубами происходит по традиционной технологии.
В полости рта фиксация несъемной части всегда производится под контролем съемной.
Установка замкового крепления производится на разных (5,8,12 и 13) этапах изготовления
комбинированного протеза и зависит от конструктивных особенностей последнего.
При дефектах зубных рядов I и II классов предложены комбинированные замки-шарниры:
модификация трубчатого замка со сферической патрицей, что значительно уменьшает
горизонтальную нагрузку на опорные зубы. Аттачмены типа ДАЛБО имеют дополнительную
пружину или эластичный пластмассовый вкладыш в теле матричной гильзы для обеспечения
вертикальной стабильности и для предотвращения перегрузки при вертикальной нагрузке.
Кнопочные фиксаторы могут быть закреплены:
— внутри корней зубов;
— на рельсовых аттачменах, с укреплением патричной части на несъемном протезе;
— в балочной системе.
Искроэрозионные поворотные фиксаторы показаны при дефектах зубного Ряда III и IV
классов по Кеннеди и I подкласса II класса.
Телескопические системы, включающие различные конструкции телескопических
коронок, а также опорных штанг, показаны при дефектах зубного ряда 1, II и III классов по
Кеннеди.
Телескопические коронки представляют собой двойные коронки с конусностью стенок 6°
относительно своей оси, вставляемые одна в другую. Взаимна фиксация коронок происходит за
счет сил сцепления.
По виду соединения телескопические коронки делят на силовые и геометрические. При
силовом «замыкании» соединение обеспечивается силой трения-сцепления, действующей по
поверхности контакта обоих конструктивных элементов, в то время как при геометрическом
«замыкании» соединение коронок осуществляется за счет профильных элементов в виде зубьев,
ребер, шпонок, штифтов и т. п., действующих как «промежуточное звено».
К силовым элементам крепления следует отнести накладки с канавками и уступами,
вставляемые на стержнях, «ласточкины хвосты», Т-образные или с другой геометрией сечения,
относящиеся по расположению как к внутрикоронковым, так и к внекоронковым. Все эти
элементы отличаются тем, что для их разъединения необходимо преодолеть силу сцепления,
действующую между патрицей и матрицей; эта же сила отвечает и за скрепление всей системы.
34
Типичными представителями геометрических элементов крепления являются все ригели:
откидные, поворотные, байонетные и штыковые; замки для крепления зубных протезов с
шаровыми или штыревыми пружинными элементами, действующие по принципу галантерейной
кнопки; замки Ceka-Alfadent.
Помимо этого, в ортопедической стоматологии применяются и гибридные! элементы
крепления, использующие как силовое, так и геометрическое замыкание. К ним относятся прежде
всего литые опорно-удерживающие кламмеры, а также все накладки с дополнительной,
например, кнопочной фиксацией, телескопы с дополнительными ригелями, готовые элементы,
как, например, накладки Snaplock или Intrax, и обычные формы штанги Румпеля, Дольдера, Сека,
Alfadent и др.
По своей форме телескопические коронки делятся на конусные и цилиндрические.
Конусные заметно превосходят аналогичные цилиндрические.
Конусная коронка по сравнению с другими способами крепления отличается несколькими
преимуществами:
— автоматически центрирует внешний элемент;
— допускает соединение без зазора;
— величина хода соединения, как и хода разъединения, чрезвычайно мала по сравнению с
цилиндрической посадкой, для которой оба хода соответствуют всей длине цилиндра;
— усилие разъединения (усилие «распрессовки») всегда меньше усилия соединения
(усилия «напрессовки»).
К клиническим преимуществам телескопических конусных коронок относится полная
адаптация к протезам на телескопических коронках (состоящим из съемной и несъемной частей),
которая наступает у 92% пациентов, что равно показателю для мостовидных протезов.
Применение в качестве опор конусных телескопических коронок дает врачу возможность
долгосрочного планирования (один протез может оставаться без переделки в полости рта при
изменении клинической ситуации).
Вопросы для проверки конечного уровня знаний: 1. Дать классификацию
фиксирующих элементов съемных зубных протезов.
2. Что такое аттачмены?
3 Каков принцип телескопических систем фиксации съемных зубных протезов?
4. Какие существуют балочные системы фиксации съемных зубных протезов?
5 Каковы преимущества конусных коронок в телескопических системах?
6. Что относят к силовым, геометрическим и гибридным элементам крепления?
7. Показания к использованию сочетанных конструкций зубных протезов при частичном
отсутствии зубов.
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Время
1 . Организационный момент, перекличка
3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос
40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.
40 минут
4. Практическая работа студентов:
1 1 0 минут
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради классификации, по которым разделены различные виды
аттачменов.
2. Ознакомиться с искро-эрозивной техникой.
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
35
Дополнительная литература:
1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
Занятие 9
Тема занятия: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОДИНОЧНЫХ КОРНЕЙ ЗУБОВ ДЛЯ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ СЪЕМНЫХ ПОКРЫВНЫХ КОНСТРУКЦИЙ
Цель занятия:
Студент должен знать: показания и противопоказания к использованию корней зубов для
дополнительной фиксации покрывных съемных протезов, клинико-лабораторные этапы
изготовления подобных протезов.
Студент должен уметь: определять показания к применению различных элементов
дополнительной фиксации ортопедических конструкций (покрывных протезов) с использованием
сохраненных корней зубов
Студент должен ознакомиться: с ошибками и осложнениями, возникающими при
применении покрывных съемных протезов
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
1. изготовление штифто-культевой вкладки с применением патрицы замковой
конструкции
2. демонстрация покрывного протеза с замковой системой фиксации
Практическая работа.
Название практической работы: изготовление штифто-культевой вкладки с
применением патрицы замковой конструкции
- Цель работы: научиться моделировать штифто-культевую вкладку с применением
патрицы замковой конструкции
- Методика выполнения работы
Необходимые материалы : гипсовая модель, моделировочный воск (лавакс) или
пластмасса, пластмассовая патричная часть замковой конструкции.
Порядок работы: подготавливается «канал» зуба под штифто-культ. вкладку,
моделируется корневая часть, присоединяется пластмассовая патричная часть замковой
конструкции
- Результаты работы и критерии оценки: «канал» зуба должен быть с ровными краями,
на 2/3 корня, вкладка должна плотно прилегать к тканям зуба, патричная часть замковой
конструкции должна быть в середине надкорневой части штифто-культ. вкладки.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
1. Перечислите показания к удалению корней.
2. Назовите особенности подготовки канала корня под штифтовые конструкции.
3. Какие виды фиксации съемных протезов Вы знаете?
4. Какие факторы влияют на фиксацию полных съемных протезов?
5. Классификация слизистой оболочки протезного ложа по Люнду.
6. В чем различие понятий фиксация и стабилизация протезов?
Содержание занятия
Проблема сохранения корней зубов, которые могут быть использованы в качестве
дополнительных опор для улучшения фиксации съемных протезов, имеет существенное значение
для повышения эффективности проводимого ортопедического лечения. Показания к сохранению
и использованию корней зубов достаточно подробно определены.
Подлежат сохранению и использованию корни зубов:
1. С соотношением планируемой коронковой части зуба и внутрикостной части корня, как
от 1/1 до 1/4
2. С прямым, широким, хорошо проходимом на всем протяжении каналом.
3. С тщательно запломбированным нерассасывающимся пломбировочным материалом
каналом до верхушки корня.
36
4. Без хронических патологических изменений в периапикальной области.
5. Имеющие достаточную устойчивость (1 степень подвижности) и небольшую степень
атрофии (не более 1/4).
6. С непораженными твердыми тканями стенок корня выше циркулярной связки зуба.
7. С достаточной толщиной стенок корня (не менее 2—3 мм) для предотвращения раскола
корня при функциональных нагрузках.
Противопоказаниями к сохранению и использованию корней являются:
1. Общие хронические воспалительные заболевания невыясненной этиологии.
2. Искривление корня зуба в средней трети с непроходимостью каналов.
3. Атрофия костной стенки лунки более 1/4
4. Разрушение коронковой части зуба много ниже десневого края.
5. Резекция верхушки корня более чем на 1/4 его длины.
В середине 70-х годов XX столетия в связи с разработкой новых методов лечения зубов
стало возможным более широкое использование корней зубов в качестве дополнительных
ретенционных элементов при применении съемных протезов, базис которых покрывает
сохраненные в полости рта корни или культи коронок зубов. Такие протезы получили название
«overdenture», т.е. покрывные или перекрывающие, протезы. В последние годы применение
покрывных протезов получило дальнейшее развитие. Этому способствовало появление
различным аттачменов, эластичных фиксаторов, магнитных и других приспособлений,
способствующих удержанию полного съемного протеза как в покое, так и при жевании.
Применяют покрывные протезы при переломе коронковой части зуба, при малом
количестве сохраненных зубов, когда их невозможно использовать под кламмерную фиксацию
протеза и приходится ампутировать коронковую часть зуба, при патологической стираемости,
сопровождающейся большой потерей твердых тканей коронковых частей зубов, при наличии
одиночных корней зубов только в одной функциональной группе.
Основными ретенционными элементами покрывных протезов являются различные
конструкции внутри корневых аттачменов, состоящие из двух фиксирующихся между собой
частей, расположенных соответственно на поверхности т (или) в корне зуба и в основании
зубного протеза, а также телескопические системы с корневой фиксацией. Каждый аттачмен
состоит из двух основных частей! патрицы (внутренняя) и матрицы (наружная). В съемном
протезе укрепляется наиболее сложная активируемая часть аттачмена, так как она раньше
выходит из строя и нужно предусмотреть возможность легкой коррекции, а при необходимости
— и замены без полной переделки протеза. Благодаря хорошим ретенционным свойствам
корневые аттачмены позволяют не только резко увеличит» функциональную эффективность
покрывных протезов и уменьшить их базис, и приостановить атрофию альвеолярного отростка.
Корневые аттачмены можно разделить на три группы:
— кнопочные;
— магнитные;
— телескопические.
Кнопочные фиксаторы бывают накорневые и внутрикорневые. Накорневыя фиксаторы
могут иметь активную или пассивную матрицу в базисе протеза, а патрица цементируется в
канале корня. При этом фиксатор может иметь корневую защитку.
Внутрикорневые фиксаторы имеют матрицу, укрепленную в канале корня, и патрицу — в
базисе покрывного съемного протеза.
Фиксаторы могут быть заводского изготовления или индивидуального (методом литья по
стандартным полимерным заготовкам). Кнопочные аттачмены бывают простые и сложные.
Простые кнопочные фиксаторы имеют металлическую сферическую (стандартную или
отливаемую по выплавляемой пластмассовой заготовке) патрицу Я
эластичную матрицу в виде колпачка или кольца. Матрицы имеют разную степень
эластичности, от которой зависят ретенционные свойства.
Сложные кнопочные аттачмены изготавливают из благородных сплавов. Они имеют
активируемую, разделенную на «дольки» патрицу и металлическую матрицу. К сложным
кнопочным аттачменам относятся внутрикорневые патрицы. Преимуществом последних является
37
возможность применения при минимальном межальвеолярном расстоянии, при этом достигается
хорошая стабилизация протеза. Недостатки — необходимость использования прочного
устойчивого корня зуба с достаточной (не менее 1,5 мм) толщиной стенок корня. При
ослабленном пародонте опорного корня применение кнопочного фиксатора может привести к
удалению корня. В зависимости от податливости слизистой оболочки протезного ложа при
фиксации матрицы в базисе съемного протеза можно проложить компенсационную шайбу между
патрицей и матрицей. В этом случае после извлечения шайбы корень зуба не будет находиться
под постоянной вертикальной нагрузкой. Пародонт опорного корня будет вертикально
нагружаться только при жевании.
Для фиксации пластиночных протезов также получила распространение методика
использования корней зубов для крепления магнитных фиксаторов. С этой целью в корнях
сохранившихся зубов укрепляют стандартную или индивидуально изготовленную культевую
штифтовую вкладку из ферромагнитного коррозионно-стойкого сплава (железо-никельалюминиевого, железо-кобальт-хромового, палладий-кобальтового и др.), а в базисе
пластиночного протеза — ответную магнитную часть. Магнитные фиксаторы можно
подразделить на 2 подгруппы: простые и сложные. Простые используют только силу магнитного
притяжения, а в сложных дополнительно используются механические приспособления.
Простые магнитные внутрикорневые фиксаторы позволяют достичь высокой степени
фиксации протезов, достигающей силы 10—40 Н. Они отличаются друг от друга составом
магнитного сплава, формой, материалом амортизирующей прокладки или ее отсутствием. Они
показаны при малом числе сохранившихся корней или зубов особенно с ослабленным
пародонтом.
Сложные фиксаторы позволяют достичь очень высокой стабилизации протеза,
перераспределяя жевательное давление на пародонт корня оставшихся зубов как вертикально,
так и горизонтально. Съемные зубные протезы надежно фиксируются при движениях нижней
челюсти. Эти фиксаторы более показаны при изготовлении съемных пластиночных протезов у
лиц с полным отсутствием зубов и неблагоприятными для фиксации обычных протезов
условиями протезного ложа. В сложных магнитных фиксаторах используются не только сила
магнитного притяжения фиксатора, но и дополнительные механические приспособления в виде
рельсовых или кнопочных замков, телескопических коронок. Сложные магнитные фиксаторы
используются при устойчивых, хорошо сохранившихся корнях зубов без явлений поражения
тканей пародонта и атрофии костной ткани. Телескопические коронки возможны при сохранении
нескольких зубов или их корней. Патричная часть, или первичная коронка, фиксируется на самом
зубе или на восстановленной штифтовой конструкцией его культе; матричная, или вторичная
коронка, закреплена в базисе протеза. Используют как простые телескопические коронки, так и
более сложные, например, с фрикционными штифтами. Телескопические коронки с
фрикционным штифтом положительно отличаются от кнопочных фиксаторов практически
отсутствием чрезмерной нагрузки при снятии протеза и надежной стабилизацией протеза, однако
требуют не менее 5 мм высоты первичной коронки и сложного дорогостоящего зуботехнического
оборудования, прецизионной врачебной техники.
При планировании использования корней зубов как дополнительных элементов для
фиксации съемных пластиночных протезов выбор вида аттачмена зависит от:

количества сохранившихся корней зубов;

топографии самого корня;

межальвеолярной высоты.
Появление современных конструкций внутрикорневых фиксаторов позволяет врачу
использовать даже единичные оставшиеся корни зубов, которые в недалеком прошлом
подлежали безусловному удалению. Однако при этом необходим особо тщательный анализ
состояния всей зубочелюстной системы. Несмотря на возможные осложнения, сохранение
корней зубов позволяем улучшить фиксацию и стабилизацию съемных протезов, увеличить их
долговечность,
осуществить
профилактику
прогрессирования
морфологических
и
функциональных изменений в челюстной системе и тем самым повысить эффективность
дальнейшего протезирования. Особенностью дальнейшего ведения пациентов являются
38
контрольные осмотры раз в полгода. Это может быть связано с необходимостью перебазировки
базиса протеза.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний:
1. Что такое покрывной протез? Дайте определение.
2. Какие показания к использованию корней для дополнительной фиксации съемных
протезов Вы знаете?
3. Перечислите противопоказания к использованию корней в качестве опорных элементов
для съемных покрывных протезов.
4. Какие типы внутрикорневых ретенционных элементов Вы знаете?
5. Что такое магнитные фиксаторы? Перечислите, какие они бывают.
6. Назовите этапы изготовления съемных покрывных протезов.
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Время
1 . Организационный момент, перекличка
3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос
40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.
40 минут
4. Практическая работа студентов:
1 1 0 минут
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради: показания и противопоказания к использованию корней для
дополнительной фиксации съемных протезов, типы внутрикорневых ретенционных элементов
2. Проработать литературу по теме «Телескопическая система фиксации протезов».
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
Дополнительная литература:
1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
Занятие 10
Тема занятия: ОСОБЕННОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ ПРИ ПОВТОРНОМ ПРОТЕЗИРОВАНИИ.
ОСОБЕННОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ
СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ С МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ ИЛИ ДВУХСЛОЙНЫМИ
БАЗИСАМИ
Цель занятия:
Студент должен знать: показания и противопоказания к использованию съемных
пластиночных протезов с металлическими базисами и современные методы их изготовления.
Студент должен уметь: определять показания к изготовлению съемных пластиночных
протезов с эластичными подкладками и современным методам их изготовления
Студент должен ознакомиться: с клинико-лабораторными этапами изготовления
съемных протезов с металлическими или двухслойными базисами
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
1. демонстрация протеза с металлическим базисом
2. демонстрация протеза с эластичной подкладкой
Практическая работа.
- Название практической работы: подготовка протеза к изготовлению эластичной
подкладки
39
- Цель работы: научиться подготавливать протез к изготовлению эластичной подкладки
путем снятия слоя, обращенного к слизистой оболочке
- Методика выполнения работы
Необходимые материалы: протез, силиконовый корригирующий оттискной материал,
гипс, фрезы, эластичная пластмасса для подкладок, кювета.
Порядок работы: при помощи протеза и силиконового корригирующего оттискного
материала снимается оттиск и отливается модель, с внутренней поверхности протеза при помощи
фрез снимается слой 1,5-2 мм, далее протез пакуется в кювету с эластичной пластмассой для
подкладок и подвергается термополимеризации. После завершения термополимеризации
обработка протеза традиционная.
- Результаты работы и критерии оценки: эластичная пластмасса должна ровным слоем
распределятся по внутренней поверхности протеза, не заходя на внешнюю сторону
Вопросы для проверки исходного уровня знаний: 1. Какие Вы знаете типы слизистой
оболочки полости рта?
2. Что такое клапанная зона?
3. Какие анатомические особенности верхней и нижней челюстей надо учитывать при
получении слепков у больных с полной адентией?
4. Что такое функциональный слепок? Какие Вы знаете функциональные пробы?
5. Какие слепочные массы применяются для снятия слепков у больных с полной адентией?
6. Какие пластмассы применяются при изготовлении съемных протезов?
7. Назовите сплавы металлов, используемые в ортопедической стоматологии, в съемном
протезировании.
8. Перечислите факторы непереносимости к пластмассовому базису съемного протеза.
Содержание занятия
Показаниями к повторному протезированию являются снижение лечебных
профилактических свойств и возрастающее нежелательное действие протезов. Клинические
наблюдения показали, что по истечении 3 лет пользования протезами жевательная
эффективность остается высокой, но достигается за счет удлинения времени разжевывания пищи.
По мнению В.Ю. Курляндского, А.П. Воронова, Л.М. Перзашкевича, при полном
отсутствии зубов протезы рекомендуется менять через каждые 3-4 года, так как процессы
резорбции костной ткани, начавшиеся после удаления зубов, продолжаются и под пластиночным
протезом. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что атрофия проходит
неравномерно. В клинике это выражается в том, что протезы начинают плохо фиксироваться,
балансировать. На различных участках под протезом могут отмечаться болевые точки.
Происходит несоответствие протеза протезному ложу, кроме того, из-за старения пластмассы
больные иногда жалуются на I частые поломки протезов.
В связи с ошибками врача при первичном протезировании, несовершенством методик
определения межальвеолярной высоты, а также со стертостью пластмассовых зубов у пациентов,
как правило, отмечается снижение высоты нижнего отдела лица, которая может составлять от 2
до 10 мм и более. У одних больных это может протекать без каких-либо жалоб, у других развиваются явления артропатии, мацерация кожи в углах рта (заеда) и другие симптомы Общим
дня всех больных является изменение внешнего вида.
При повторном протезировании больных последовательность клинических этапов ничем
не отличается от общепринятой, но в связи с изменившимися условиями в полости рта
приходится решать принципиально новые задачи. Это, в первую очередь, изменение высоты
нижнего отдела лица у пациентов, продолжительное время пользующихся протезами со
сниженной межальвеолярной высотой, изменение границ протеза, вызывающее увеличение его
базиса, и, наконец, изменение ширины зубной дуги.
По вопросу о лечении больных со сниженной высотой нижнего отдела лица существуют
различные точки зрения. Одни специалисты считают, что высоту восстанавливать не следует. По
мнению других, это необходимо проводить поэтапно. Н.В.Калинина (1973) предлагает проводить
так называемое нейромышечное переобучение, в основе которого лежит подготовка центральной
нервной системы, а также произвольной и рефлекторной двигательной активности мышц. Этого
40
достигают путем поднятия прикуса с помощью капп выше уровня физиологического покоя
мышц, т.е. "запредельно". При этом используют физиологическую особенность миотатического
рефлекса - снижение сократительной способности мышц при их запредельном раздражении. С
помощью каппы высоту прикуса поднимают на 3-4 мм выше уровня физиологического покоя.
Такой каппой больные должны пользоваться от 3 месяцев до 1 года. Клиническими признаками,
свидетельствующими о завершении подготовки нейромышечного аппарата, являются ощущение
удобства и желание пациента пользоваться каппой постоянно. После этого больному
изготавливают протезы с нормальной высотой нижнего отдела лица. Эта методика в клинике не
применяется.
Другие авторы (В.А. Кандрашов) целесообразным считают одномоментное
восстановление межальвеолярной высоты, мотивируя это тем, что жалобы на боли в суставе,
утомляемость жевательных мышц наблюдаются редко и легко устраняются незначительным
снижением. Основываясь на большом клиническом опыте, мы считаем, что больным, у которых
снижена высота нижнего отдела лица, ее можно восстанавливать одномоментно, не прибегая к
перестройке миотатического рефлекса.
А.П. Воронов также считает, что вне зависимости от степени снижения высоты
центрального соотношения челюстей ее можно восстанавливать в один этап.
Исследуя имеющиеся у больного протезы, особое внимание обращают на форму и
величину искусственных зубов, а также на конфигурацию зубной дуги и границу протезов, с тем,
чтобы не повторить имеющиеся погрешности при конструировании искусственных зубных рядов
во вновь изготавливаемых протезах. Границы таких протезов должны быть расширены за счет
покрытия базисом протеза слизистых бугорков, перекрытия внутренней косой линии.
Проводя повторное протезирование, необходимо учитывать особенности данного
пациента и то, что он уже пользовался протезами. Таким образом, с одной стороны, лечение
подобных пациентов облегчается, так как исчезает предубежденность против съемного протеза.
В то же время пациент привык к старым, хотя функционально неполноценным протезам, и
адаптация к новым, функциональным и эстетически более благоприятным, может быть причиной
отказа от пользования ими. Эти факторы необходимо учитывать врачу при проведении
повторного протезирования.
С целью улучшения фиксации и стабилизации на нижней челюсти используют
функционально-тоническую методику, предложенную М.А. Нападовым и А.Л. Сапожниковым
(1964). П. Танрыкулиев называет указанный метод объемным моделированием (1975).
Для получения наиболее оптимального функционально-присасывающего оттиска
необходимо учитывать особенности строения беззубой нижней челюсти. Так, передний отдел
протезного пространства ограничен с боков щечными тяжами, а под слизистой оболочкой
переходной складки
губного отдела начинается подбородочная мышца, поднимающая нижнюю губу. Поэтому
вопрос о возможности расширения базиса в переднем участке должен решаться строго
индивидуально. При значительной атрофии альвеолярного отростка и слабом тонусе
подбородочной и круговой мышц необходимо расширить базис протеза в переднем отделе.
Боковой отдел протезного ложа ограничен спереди щечным слизистым тяжем, сзади
передним краем слизистого бугорка, снизу дном переходной складки и с боков слизистой
оболочкой щеки. В результате атрофии альвеолярного отростка образуется индивидуальное по
форме и размерам пространство, названное Е.Фишем (1937) "щечным карманом".
Основой ретромолярной области является ретромолярный треугольник с одноименной
ямкой, которые заполнены мягкими тканями, образующими слизистый бугорок. К последнему
прикреплена мощная складка (plica pterygomandibularis), которая при широком открывании рта
натягивается, поднимая заднюю часть слизистого бугорка, что может привести к смещению
протеза. Поэтому многие авторы рекомендуют перекрывать слизистый бугорок базисом протеза;
другие авторы считают, что это необходимо только в том случае, если он подвижен. Некоторые
клиницисты считают этот вопрос спорным и полностью перекрывают бугорок только тогда,
когда он неподвижен, а при его подвижности перекрывают наполовину. Мы считаем, что бугорок
во всех случаях нужно перекрывать базисом протеза. Для фиксации и стабилизации протеза
41
очень важно расширить границы базиса в подъязычной области. Для этого необходимо
использовать пространство, расположенное между местами прикрепления m. mylogyoide-us, т.
pterygoideus и т. buccinator. Это место остается почти неподвижным при экскурсиях нижней
челюсти.
В стабилизации протеза на нижней челюсти большую роль играют волокна нижней и
средней трети m. buccinator. При их сокращении щека прижимается к вестибулярной
поверхности базиса протеза и зубов. При жевании щечная мышца, взаимодействуя с
жевательными, помогает помещать пишу между антагонирующими зубами. Эту функцию мышца
выполняет при наличии оптимального контакта с поверхностью базиса протеза.
Мышцы губ, щек и языка, имея решающее значение для удержания протеза, способны
вызвать и дестабилизацию - при неправильном взаимоотношении с ним, если передние зубы
расположены слишком вестибулярно. Клинические наблюдения показывают, что смещение
протеза может j произойти и в случаях, когда у искусственных зубов превалирует язычный!
наклон. Кроме того, если больной с беззубой нижней челюстью не пользовался протезом, то
язык, берущий на себя значительную часть жевательном функции, также стремится сместить
протез с протезного ложа. Оформление язычной и вестибулярной поверхности и краев базиса
протеза на нижней челюсти.
По обычной методике получают анатомический оттиск, на котором отмечают границу
жесткой индивидуальной ложки. Граница должна учитывать все малейшие детали клинических
особенностей беззубого рта. Далее изготавливается жесткая индивидуальная ложка, после
припасовки которой изготавливают прикусные валики и определяют центральное соотношение
челюстей. После этого производят анатомическую постановку искусственных зубов по стеклу,
однако такая постановка наименее оптимальна. Лучше постановку зубов производить по сфере
или в артикуляторе. В этом случае постановку зубов необходимо производить следующим
образом: вначале ставят центральные резцы верхней челюсти по определенным ориентирам. Их
губная поверхность должна отстоять на 8-10 мм от середины резцового сосочка. Затем
устанавливают верхние клыки, рвущие бугры которых должны лежать на линии, их
соединяющей и проходящей через середину резцового сосочка (линия СРС, т.е. caninus-papilacaninus). Положение этих ориентиров остается постоянным даже при значительной атрофии
альвеолярных отростков. Далее устанавливают боковые верхние резцы. Режущий край передних
зубов располагается на 1,5 мм вестибулярнее по отношению к их шейкам. Это способствует
созданию сагиттальной ступеньки, улучшая стабилизацию протеза. После постановки
фронтальных зубов верхней челюсти ставят нижние клыки, премоляры и моляры, ориентируясь
по треугольнику Paunda, который образуется проведением двух линий от дистальной
поверхности клыка к щечной и язычной поверхностям ретромолярного бугорка. После этого
ставят нижние передние зубы и верхние боковые, ориентируясь по нижним.
Постановку зубов лучше сразу делать на жестких пластмассовых базисах, которые не
полируются. Затем производится проверка конструкции протезов, полимеризация, отделка и
полировка протеза верхней челюсти.
М.А.Нападов и А.Л. Сапожников рекомендуют на жестком базисе протеза нижней
челюсти ошлифовывать вестибулярную и язычную поверхности на половину их толщины с
укорочением границ протеза и накладывать хорошо размягченную полоску базисного воска или
ортокор на губную и щечные поверхности. Накладывая верхний и нижний протезы, предлагают
пациенту производить привычные движения нижней челюсти, прижимая в это время к базису
губы и щеки. Вытесненные излишки воска удаляют, а при наличии дефектов добавляют воск на
соответствующие места; затем процедуру повторяют вновь.
Далее приступают к формированию подъязычной поверхности. Для этого к подъязычному
краю базиса приклеивают размягченный восковой
валик или ортокор, вводят протезы в полость рта и предлагают пациенту сомкнуть зубы в
центральной окклюзии. При этом необходимо, чтобы пациент поднял кончик языка к середине
неба, смог упереться им в передние верхние зубы и сделать глотательное движение. Не разжимая
зубов, необходимо вытянуть губы трубочкой вперед, затем назад, не размыкая губ, провести
42
языком по их внутренней поверхности и сделать глотательное движение. Это повторяют 3-4 раза,
после чего протезы погружают в холодную воду.
П.Танрыкулиев (1974) рекомендует для лучшего отражения на базисе окружающих
тканей накладывать поверх воска тонкий слой цинкоксиэвгеноловой пасты с последующим
повторением движения нижней челюстью.
Нужно сказать, что эти методики не нашли широкого распространения в клинике
ортопедической стоматологии.
Г.Л. Саввиди (1980) упростил методику. Вместо воска и цинкоксиэв-геноловой пасты он
предлагает пользоваться оттискными массами типа сиэласта, одновременно получая
функциональный оттиск и моделируя базис, но оставляя за основу сущность предлагаемой
методики.
Затем протез гипсуется и полимеризуется по обычной методике. На базисе протеза
вестибулярная поверхность приобретает выпуклый вид, а язычная - вогнутый.
Таким образом, при изготовлении протеза с применением объемного моделирования он
удерживается на протезном ложе при резкой атрофии альвеолярного отростка и при
значительном открывании рта.
Однако протезы из акриловых пластмасс имеют ряд недостатков: малая прочность, низкая
теплопроводность, токсичность акрилового мономера, высокая аллергенность, дискомфорт из-за
большой толщины базиса (нарушение дикции, вкусовой чувствительности).
Многие из перечисленных недостатков акриловых базисов удается устранить, применяя
протезы с металлическим базисом.
Съемные протезы с металлическими базисами позволяют в значительной степени
сохранять температурную чувствительность. Металлические базисы применяются и в тех
случаях, когда у больных отмечаются неоднократные поломки пластмассового пластиночного
протеза на верхней челюсти. Применение металлических базисов показано также при мощной
жевательной мускулатуре, бруксизме; кроме того, при непереносимости к акриловым
пластмассам.
Базисы из металла изготавливают методом штамповки листовой стали толщиной 0,3—0,4
мм или методом литья. Наиболее современными и перспективными материалами для
металлических базисов являются титан и его сплавы: например сплав ВТ-14. Базисы из титана в
сравнении с КХС обладают вдвое меньшей массой, высокой коррозионной стойкостью,
биологической инертностью, наилучшей на сегодняшний день биосовместимостью.
Наряду с методами штамповки и литья в практику ортопедической стоматологии активно
внедряется метод сверхпластической формовки (СПФ) титановых сплавов. Суть эффекта СПФ
состоит в том, что металлические сплавы, имеющие мелкокристаллическую структуру, при
определенной температуре увеличивают свою пластичность в несколько сот раз.
Преимущество титановых базисов, полученных методом СПФ, перед литыми заключается
в том, что они дают более точное отображение рельефа неба.
Клинико-лабораторные этапы изготовления полного съемного протеза с титановым
базисом, полученным методом СПФ, следующие:
— получение анатомических слепков;
— изготовление индивидуальной ложки;
— получение функционального слепка и изготовление рабочей высокопрочной модели;
— дублирование рабочей модели, изготовление огнеупорной модели;
— сверхпластическая формовка;
— вырезание базиса из листа;
— химическое фрезерование ограничителя пластмассы;
— подготовка седловидной части к нанесению пластмассы;
— установка готового титанового базиса на рабочей модели;
— определение центрального соотношения челюстей;
— постановка зубов;
— проверка конструкции протеза;
— замена базисного воска на пластмассу;
43
— припасовка и наложение съемного протеза в полости рта.
Съемные зубные протезы с титановым базисом, изготовленные методом СПФ, обладают
рядом преимуществ по сравнению со съемными зубными протезами с акриловыми базисами:
практически не ломаются, не вызывают явлений непереносимости, более комфортны при еде и
разговоре, более гигиеничны, к ним быстрее наступает адаптация.
К недостаткам относится сложность технологии изготовления и высокая стоимость таких
протезов.
При неблагоприятных анатомо-топографических условиях в полости рта с целью
улучшения фиксации и стабилизации съемных пластиночных протезов у больных с полной
адентией рекомендуется применять двухслойные базисы с эластичной прокладкой.
Мягкие (эластичные) прокладки показаны в следующих случаях:
1) резкая неравномерная атрофия альвеолярных отростков с сухой малоподатливой
слизистой оболочкой;
2) наличие острых костных выступов (экзостозов) на протезном ложе, острой внутренней
косой линии и противопоказания для хирургической подготовки, вследствие чего твердый базис
протеза вызывает сильные болевые ощущения;
3) изготовление сложных челюстно-лицевых протезов;
4) изготовление иммедиат-протезов с удалением большого количества зубов;
5) хронические заболевания слизистой оболочки полости рта;
6) аллергические реакции на протезы из акрилатов;
7) повышенная болевая чувствительность слизистой оболочки.
Требования, предъявляемые к эластичным прокладкам, следующие: прочно соединяться с
жестким базисом протеза, длительное время сохранять эластичность, обладать низкой
гигроскопичностью, не растворяться в среде полости рта, не менять цвет, хорошо
обрабатываться, не вызывать аллергических реакций. В ' настоящее время эластичной
пластмассы, полностью отвечающей перечисленным требованиям, нет. Медицинской
промышленностью выпускались эластичные материалы «Ортосил», «Ортосил-М», «Эладент100», «Боксил», «ПМ-01».
У пациентов с полной адентией и с аллергическими реакциями следует рекомендовать
мягкие прокладки на основе силиконовых каучуков.
Эластичные свойства «Эладента» и «ПМ-01», а также прочность соединения с жестким
базисом протеза сохраняются на протяжении 1 — 1,5 лет. По прошествии этого срока протезы
необходимо заменять новыми. В зависимости от поставленной цели эластичный слой можно
наносить как по всему базису протеза, так и в определенных участках его или только по краю
протеза. Мягкая пластмасса призвана как бы восполнять недостающий подслизистый слой
слизистой оболочки и ослаблять, амортизировать жевательное давление на ткани протезного
ложа.
На кафедре госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ проф. И.Ю. Лебеденко,
проф. А.П.Вороновым, доц. А.Б.Перегудовым и асп. К.М. Налбандяном разработан новый
силиконовый материал горячей полимеризации для мягких подкладок, получивший название
"ПрЭСС". Этот материал будет выпускаться в виде пластинок толщиной 2 мм, которые можно
наносить на базис протеза в процессе изготовления последнего с применением адгезива.
Исследования и практика показали, что материал безвреден, хорошо соединяется с базисом
протеза, а через 1,5 года пользования протезами никаких изменений в мягкой подкладке не
происходит.
Методика создания края протеза из эластической пластмассы.
А.П.Вороновым и Абдурахмановым (1987), а также Ю.А.Петросовьм и С.Д.Гришечкиным
(1996) предложен метод изготовления базиса полного съемного протеза с эластичным краем. На
базисе протеза верхней челюсти в области нейтральной зоны и дистальном отделе и на базисе
протеза нижней челюсти в области подъязычного валика и на вестибулярной поверхности
выполняется выступ из эластической пластмассы на жесткой основе путем предварительного
формирования желобка. Желобок и часть гипсовой модели, прилежащий к нему, замещают
бюгельным воском, который покрывают влажным целлофаном, в кювету пакуют базисную
44
пластмассу "Этакрил" и прессуют. После вскрытия кюветы удаляют целлофан с излишками
пластмассы и с гипсовой модели снимают бюгельный воск. На место бюгельного воска пакуют
эластическую пластмассу, покрывают ее влажным целлофаном и прессуют. После вскрытия
кюветы и удаления целлофана с излишками пластмассы обрабатывают базисную пластмассу
мономером. Прессуют и по обычной методике полимеризуют. Таким образом удается создать
краевой замыкающий клапан с горизонтальным давлением, что обеспечивает надежную
фиксацию протеза при значительных степенях атрофии альвеолярных отростков челюстей.
В двухслойном базисе необходимо увеличить слой эластической пластмассы в области
участков слизистой, которые могут быть подвергнуты давлению, что обеспечивает их разгрузку.
В этих условиях толщина эластической пластмассы увеличивается на глубину сформированных
изоляционных камер. Таким образом, слой эластической пластмассы, прилегающей к слизистой
оболочке протезного ложа, имеет дифференцированную толщину, что уравновешивает
жевательную нагрузку во всех точках протезного ложа.
До недавнего времени в основном использовались эластичные прокладки , из названных
материалов, которые наносились на жесткий базис после его соответствующей обработки в
зуботехнической лаборатории. Сейчас все более широкое распространение получают эластичные
прокладки из полимерных материалов, которые наносят на протез непосредственно в условиях
клиники, причем протез вводится в полость рта пациента. Пациент смыкает зубные ряды в
процессе полимеризации прокладки, благодаря чему резко увеличивается точность прилегания
протеза к слизистой оболочке, упрощается процесс изготовления прокладки, экономится время.
При пользовании протезами с эластичными прокладками отмечается улучшение фиксации,
повышение жевательной эффективности; больные не отмечают боли при жевательных
движениях и быстрее адаптируются к пластиночным протезам.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний: 1. Каковы показания к
использованию съемных пластиночных протезов с металлическими базисами?
2. Перечислите методы изготовления металлических базисов съемных протезов.
3. В чем преимущества базисов из титана и его сплавов по сравнению с другими
металлами?
4. Назовите клинико-лабораторные этапы изготовления полного съемного протеза с
титановым базисом, полученным методом сверхпластической формовки.
5. Каковы показания к применению съемных пластиночных протезов с эластичными
прокладками?
6. Какие требования предъявляются к эластичным прокладкам?
7. Опишите методы изготовления съемных зубных протезов с эластичными прокладками.
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Время
1 . Организационный момент, перекличка
3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос
40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.
40 минут
4. Практическая работа студентов:
1 1 0 минут
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради клинико-лабораторные этапы изготовления съемных протезов с
металлическими или двухслойными базисами.
2. Проработать литературу по следующей теме.
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
Дополнительная литература:
45
1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
Занятие 11
Тема занятия: ОСОБЕННОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ НА ФОНЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ (ПРОГНАТИЯ,
ПРОГЕНИЯ)
Цели занятия:
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
Студент должен ознакомиться: 1. Научить современным методам изготовления съемных
пластиночных протезов при полной адентии и при прогнатическом соотношении челюстей.
2. Научить современным методам изготовления съемных пластиночных протезов при
полной адентии и при прогеническом соотношении челюстей.
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
Практическая работа.
- Название практической работы:
- Цель работы:
- Методика выполнения работы
Необходимые материалы
Порядок работы: - Результаты работы и критерии оценки:
Вопросы для проверки исходного уровня знаний: 1. Какие Вы знаете лицевые
признаки при прогнатическом соотношении челюстей?
2. Какие Вам известны лицевые признаки при прогеническом соотношении беззубых
челюстей?
3. Опишите антропометрические данные и анатомо-физиологический метод определения
высоты нижнего отдела лица?
4. Каковы взаимоотношения альвеолярных гребней при различной атрофии беззубых
челюстей?
5. Перечислите клинические манипуляции при определении центрального соотношения
челюстей.
6. Каковы исходные данные для построения искусственных зубных рядов (типы лица,
сагиттальные и трансверзальные окклюзионные кривые)?
Содержание занятия
Ошибки, допущенные на предыдущих этапах, могут быть выявлены и устранены.
При полной вторичной адентии аномалии положения челюстных костей определяют по их
отношению к основанию черепа. В зависимости от отклонения положения челюстных костей
различают прогнатию и прогению. Соотношения! челюстных костей необходимо учитывать при
изготовлении полных съемных! протезов, так как создать ортогнатическое соотношение зубных
рядов при выраженных аномалиях челюстей этих видов сложно. В связи с этим имеются
ocoбенности при определении центрального соотношения челюстей. При прогнатическом
соотношении необходимо увеличить размеры окклюзионного валика нижней челюсти,
наращивая воск на его вестибулярную поверхность. Отмечают! карандашом середину гребней
верхней и нижней челюстей. В пространство! между моделями в области первых моляров
помещают линейку (для определения межальвеолярного угла). Если угол меньше 80°, показана
обратная или смешанная постановка зубов. При прогеническом расположении беззубой нижней!
челюсти ее окклюзионный валик шире окклюзионного валика верхней челюс ти, поэтому их
выравнивают, срезая излишки воска с нижнего окклюзионного! валика.
Конструирование зубного протеза для беззубой верхней челюсти при истинной прогнатии
отличается тем, что альвеолярный отросток в эстетических целях не покрывают полностью
базисом протеза. Если такой массивный альвеолярный отросток покрыть базисом, то верхняя
губа резко выступает кпереди. При разговоре и улыбке виден базис протеза, который производит
46
впечатление постороннего тела. Поэтому искусственные передние зубы пришлифовывают
непосредственно к гребню альвеолярного отростка без перекрытия его базисом. В этом случае с
целью ретенции протеза с вестибулярной стороны изготавливают два пелота («десневых
кламмера»), располагая их в нише альвеолярного отростка (биомеханический метод фиксации
протеза).
При такой конструкции протеза нарушается клапанный принцип фиксация его на челюсти,
в результате чего протез плохо удерживается на беззубой челюсти и удлиняются сроки адаптации
больных к съемному протезу. Все это в значительной мере снижает функциональный эффект
ортопедического лечения. Ложная прогнатия характеризуется уменьшенной в размерах нижней
челюстью. При внешнем осмотре обычно отмечают резко выраженную подбородочную впадину
При ложной прогнатии построение зубных протезов имеет следующие особенности. Зубной
протез для верхней челюсти конструируют на основе ранее описанных принципов: базис протеза
располагают в пределах клапанной зоны, зубные ряды на протезах для нижней и верхней
челюстей — строго по гребню альвеолярного отростка, т.е. создается прогнатический вид
прикуса, при котором в центральной окклюзии передние зубы верхней и нижней челюстей не
контактируют. 1
Изменение расположения искусственных зубов по отношению к гребню альвеолярного
отростка на верхней челюсти (сдвиг кзади) нарушает эстетические эффект протезирования, а на
нижней челюсти снижает фиксацию протеза при откусывании и разжевывании пищи.
При резко выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей может быть
создан прямой или прогенический тип прикуса.
При прогеническом прикусе уменьшение тела верхней челюсти, расширение альвеолярной
дуги нижней создают условия, при которых размещение 14 искусственных зубов на верхней
челюсти не представляется возможным. В этом случае на верхней челюсти устанавливают 12
зубов, а на нижней 14. Вторая отличи! тельная особенность конструирования зубных дуг
заключается в изменении выраженности сагиттальных окклюзионных кривых. Это изменение
связано с тем! что при прогеническом прикусе выпадает один из важных компонентов —
резцовый сагиттальный путь, обусловливающий необходимость создания более или менее
выраженной сагиттальной окклюзионной кривой. Это объясняется тем, что при прогеническом
прикусе зубы нижней челюсти стоят впереди соответствующей группы фронтальных зубов
верхней челюсти, в результате чего при сагиттальном сдвиге нижней челюсти передние зубы не
могут контактировать и потому не образуют какого-либо угла скольжения, зависящего от
резцового перекрытия. Кроме сагиттального окклюзионного контакта между передними зубами,
при прогеническом прикусе исчезает и окклюзионный боковой резцовый путь. Выпадение
бокового резцового пути сказывается на характере конструирования боковых окклюзионных
кривых, которые должны быть менее выраженными, так как в этих случаях зависят только от
величины углов бокового суставного пути. Постановку зубов начинают с верхней челюсти так
же, как при ортогнатическом соотношении беззубых челюстей. Передние зубы располагают по
указанным выше правилам. Боковые зубы расставляют по отношению к окклюзионной плоскости
со следующими особенностями: премоляр не касается плоскости стекла на 0,3—0,5 мм, после
первого премоляра устанавливают первый моляр, который касается плоскости щечным и небным
передними буграми, дистальные бугры отстоят от плоскости стекла на 0,5 мм; вторые моляры
касаются плоскости стекла только медиальными щечными буграми, остальные бугры отстоят от
плоскости стекла на расстоянии 1 — 1,5 мм. Расстановку зубов на модели нижней челюсти
производят, ориентируясь на расположенные зубы верхней челюсти.
При укорочении зубного ряда верхней челюсти по сравнению с таковым нижней
необходима приточка каждого устанавливаемого жевательного зуба нижней челюсти к уже
установленным зубам верхней челюсти. Это объясняется тем, что искусственные зубы,
изготовленные фабричным путем, предназначены для ортогнатического прикуса.
При прогеническом прикусе весьма часто жевательные зубы располагаются в обратных
соотношениях: жевательные зубы верхней челюсти стоят кнутри по сравнению с жевательными
зубами нижней челюсти, что продиктовано разницей в размерах беззубых челюстей.
47
При резко выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей зубные дуги
конструируют так же, как при умеренно выраженных прогенических соотношениях беззубых
челюстей. Различие состоит лишь в том, что фронтальные зубы на модели нижней челюсти
наклоняют кзади, а фронтальные зубы на модели верхней челюсти выдвигают вперед до
образования контакта (В. Ю. Курляндский)
Необходимую величину коронок зубов определяют при широкой улыбке.
Проверка конструкции зубных протезов является важным этапом, обобщающим
предшествующие, в числе которых определение центрального соотношения челюстей.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний:
1. Какое значение имеет оформление вестибулярного рельефа окклюзионных валиков при
прогнатическом и прогеническом соотношениях челюстных костей при полной адентии?
2. При каком соотношении беззубых челюстей наращивают воск на вестибулярную
поверхность окклюзионного валика базиса нижней челюсти (при оформлении вестибулярной
поверхности)?
3. При каком расположении беззубой нижней челюсти срезают излишки воска с нижнего
окклюзионного валика при оформлении вестибулярной поверхности?
4. Какие виды искусственных зубов для съемных протезов Вы знаете?
5. С чем связано изменение выраженности сагиттальных окклюзионных кривых при
прогеническом соотношении челюстей?
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Время
1 . Организационный момент, перекличка
3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос
40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.
40 минут
4. Практическая работа студентов:
1 1 0 минут
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради:
2. Проработать литературу по следующей теме.
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
Дополнительная литература:
1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
Занятие 12
Тема занятия: ПРОБЛЕМЫ ФОНЕТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЛНОЙ
АДЕНТИЕЙ
Цель занятия:
Студент должен знать: особенности конструирования съемных зубных протезов с
максимальным восстановлением речевой функции, с использованием для этого фонетических
проб.
Студент должен уметь: провести фонетические пробы
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
1. постановка искусственных зубов на восковой базис
2. табл. «Проведение фонетических проб»
Практическая работа.
48
- Название практической работы: постановка искусственных зубов на восковой базис
- Цель работы: научится современным методам постановки зубов на съемн. протез
- Методика выполнения работы
Необходимые материалы: базисн. воск, набор искусственных зубов, окклюдатор
(артикулятор)
Порядок работы:проводится постановка искусственных зубов с учетом фонетических
проб
- Результаты работы и критерии оценки: зубн. ряды должны быть поставлены ровно,
окклюзия должна быть гармоничной, делается поправка на фонетич. пробы
Вопросы для проверки исходного уровня знаний: 1. Классификация беззубых
челюстей (по В. Ю.Курляндскому).
2. Факторы, влияющие на фиксацию съемных протезов.
3. Дополнительные методы фиксации полных съемных протезов.
4. Факторы, влияющие на образование звуков.
5. Влияние отсутствия зубов на произношение звуков.
Содержание занятия
Процесс звукообразования (артикуляция) находится в тесной связи с формой и
функциональным состоянием ротовой полости и глотки. Губы могут самым различным образом
изменять свое положение, в результате чего в некоторой степени изменяется форма ротовой
полости. Полость рта является очень важным отделом резонаторной части системы
голосообразования. В ротовой полости как в резонаторной камере формируются определенные
составные тоны звуков, от которых зависит специфический речевой тембр, звукам придаются
определенные качества, благодаря которым становится возможным отличие одного звука
(фонемы) от другого. Опускание нижней челюсти во время звукообразования имеет такое же
большое значение, как поднятие или опускание мягкого неба. Форма и объем ротовой полости
может изменяться благодаря подвижности языка. При перемещении языка назад уменьшается
вместительность среднего и нижнего отделов глотки. При перемещении же языка вперед
открывается вход в гортань, и благодаря этому преддверие гортани получает непосредственное
сообщение с нижним отделом глотки. Зубы и зубные ряды также принимают непосредственное
участие и играют очень важную роль в процессе звукообразования.
Классификация звуков и их формирование
Звуки, образующиеся во время речи, делятся на гласные и согласные.
Гласные — это звуки, возникающие в результате колебания голосовых связок, причем для
каждого отдельного звука характерна специфическая форма и объем полости рта.
Так, при произнесении звука «а» губы просто размыкаются, а при произнесении звука «у»
— вытягиваются трубочкой.
При изменении формы и объема ротовой полости наступает изменение произносимой
гласной. Если во время произношения гласных голосовые связки не контактируют и не
колеблются, возникает шепот.
Согласные различаются по пяти физиологическим признакам: состоянию голосовых
связок во время произношения; месту, степени и продолжительности сближения
артикуляционных органов, а также по характеру резонанса в полости рта и носа.
Во время произношения звонких согласных, таких как «б», «м», «в», голосовые связки
находятся в тесном контакте и колеблются При произношении же глухих согласных («ц», «т»,
«п») не контактируют и не колеблются.
По месту сближения органов, участвующих в артикуляции, согласные делятся на губногубные, губно-зубные, язычно-зубные, язычно-альвеолярные, язычно-передненебные, язычносредненебные и язычно-задненёбные.
Контакт артикуляционных органов может быть полным, и когда голосовая волна с силой
разъединяет их, происходит своего рода взрыв. Возникшие таким образом согласные звуки
принято называть взрывными или смычными. При произношении прочих согласных звуков
артикуляционные органы могут быть только сближенными. И голосовая волна, проходя через
49
щель между ними, обусловливает возникновение определенного звука. Таким образом возникают
щелевые, или фрикативные (от латинского fricare — тереть), звуки.
Взрывные согласные являются кратковременными, так как разъединение контактирующих
артикуляционных органов происходит мгновенно. В тоже время щелевые согласные являются
длительными, так как требуется сравнительно больше времени для прохождения голосовой
волны через узкое отверстие.
В зависимости от образующих в носовой полости формантов и характерной носовой
окраски звуков принято делить согласные на носовые и ротовые. К отдельной группе относится
звук «р» — дрожащие. Он образуется при колебании мышечных волокон языка, причем кончик
его находится на уровне десневого края верхних резцов.
Сужение верхней челюсти, уплощение или рубцовая деформация небного свода
представляют угрозу для правильной речи, поскольку затрудняется получение необходимого
контакта языка со стенками полости рта и ограничивается его подвижность.
Многие согласные звуки образуются при контакте языка с резцами и альвеолярным
отростком верхней челюсти. Дефекты зубной дуги, неправильное положение или разрушение
коронки зуба делают образование быстрого (в течение 1/10 с.) контакта языка с зубами
затрудненным или невозможным.
Косноязычному произнесению звуков могут способствовать следующие аномалийные и
патологические состояния периферического речевого аппарата:
— Для «б», «м», «п» — глубокий прикус, прогнатия, толстые губы, укороченная верхняя
губа, нарушение подвижности губ, щек, углов рта, искривление носовой перегородки.
— Для «в», «ф» — сужение челюстей в сочетании с глубоким прикусом и прогнатией,
открытый прикус, неправильное положение отдельных зубов, нарушение подвижности губ,
подбородочной мышцы.
— Для «н», «з», «л», «с», «д», «ц», «т» — открытый прикус, диастема, тремы, прогнатия,
прогения, смешанный прикус, аномалии количества и формы зубов, плоский небный свод,
ограничение подвижности губ, а также кончика языка вперед и вверх, макроглоссия, короткая
уздечка языка, особенно при крутом небном своде.
— Для «ж», «ч», «ш» — открытый прикус, прогнатия, прогения, глубокий прикус,
аномалии положения зубов, ограничение подвижности языка, губ, подбородочной мышцы,
макроглоссия, относительно малый язык.
— Для «р» — сужение челюстей, прогнатия, глубокий прикус, высокое узкое нёбо, низкое
плоское небо, высокое широкое нёбо при относительно узком языке, высокое узкое небо при
массивном языке, короткая уздечка языка, препятствующая приподниманию его кончика к небу.
— Для «к», «г«, «х», «и» — прогнатия с глубоким прикусом, открытый прикус, резко
приподнятый участок твердого неба на границе с мягким нёбом, нарушение подвижности
средней части языка при его экскурсиях вверх к нёбу, нарушение подвижности корня языка и
мягкого неба.
Однако аномалии или патологические изменения в артикуляционных органах не всегда
сопровождаются нарушением звукообразования, что объясняется компенсаторными
возможностями организма и благоприятным «языковым» окружением во время формирования
речи.
Полная потеря зубов влечет за собой значительное нарушение речи, которая становится
невнятной, шепелявой, что оказывает серьезное влияние на эмоциональное состояние пациента и
его социальные контакты. Восстановление четкости речи, произношения звуков играет важную
роль и является непременным условием качественного и эффективного протезирования.
Правильное произношение после протезирования беззубого рта зависит от формы оральной и
вестибулярной поверхностей базиса протеза; от постановки искусственных зубов;
межальвеолярной высоты; уровня расположения окклюзионной поверхности и т. д.
Для восстановления артикуляции и фонетической функции при изготовлении протезов
используются различные методы исследования: акустические, графические, спектрографические,
соматические. Наиболее простой метод — палатография: это запись отпечатков контактов языка
с небом при произношении определенных звуков. Для этого штампуют базисную пластинку на
50
все твердое небо и покрывают красящим веществом, вводят в полость рта и предлагают пациенту
произносить определенные звуки — фонемы. Язык должен касаться различных участков неба,
оставляя на нем следы. Затем пластинка извлекается: очерчиваются контуры палатограмм,
которые путем наложения сопоставляют со схемами артикуляции у дикторов с нормальной
речью. Нормативность этих палатограмм условна, так как нет точных критериев соответствия
палатограммы и акустического эффекта. Палатограммы одного звука у одного и того же человека
могут отличаться в зависимости от интенсивности артикуляции, психологического состояния,
толщины базиса и качества фиксации протеза. Палатография является относительным,
вспомогательным или дополнительным методом оценки и контроля восстановления речи после
протезирования беззубых челюстей.
Повысить эффективность ортопедического лечения в фонетическом плане можно лишь
при условии конструирования протезов с учетом закономерностей речевой артикуляции. Для
восстановления правильной фонетики необходимо создать возможность беспрепятственного
движения артикуляционных органов (языка, губ, щек), а также восполнить отсутствующие
компоненты звукообразующей системы, так как при отсутствии передних зубов нарушается
произношение губно— и язычно-зубных согласных «ф», «в», «с», «з», «ц».
Высота нижнего отдела лица
Уже на этапе определения центрального соотношения челюстей необходимо тщательно
определить высоту нижнего отдела лица и направление окклюзионной плоскости. В настоящее
время представляют большой интерес специальные фонетические пробы, дающие возможность
уточнить постановку искусственных зубных рядов. Обязательное условие проведения
фонетических проб — наличие устойчивых базисов с функционально оформленными краями.
Предварительно общепринятым методом определяют высоту нижней части лица и фиксируют
центральное соотношение челюстей. Затем в соответствии с требованиями эстетики ставят 6
передних зубов и уточняют постановку фронтальных зубов в вертикальной и сагиттальной
плоскостях. С этой целью используют функциональные пробы фонем «ф» и «в». Эти согласные
фонемы относятся к губным, щелевым, или «взрывным», звукам. При их произнесении из
положения полуоткрытого рта нижняя губа передвигается назад и вверх до соприкосновения с
верхними передними зубами. Режущие края фронтальных зубов в норме обычно располагаются
по краю нижней губы на месте перехода ее наружной, сухой поверхности во влажную оральную
часть. Для четкого автоматического (без напряжения) произношения «ф» и «в» установленные
верхние зубы должны быть достаточно длинными, чтобы касаться нижней губы на всем ее
протяжении в точном соответствии с контурами указанной выше границы. Применение этой
пробы позволяет уточнить постановку верхних фронтальных зубов не только в вертикальной
плоскости, но и в вестибулооральном направлении.
Далее приступают к постановке нижних фронтальных зубов с помощью функциональной
речевой пробы — произнесение фонемы «с». На нижний базис устанавливают восковой валик
высотой 16 мм и шириной 3 мм. Больной должен произносить слова, в которых часто встречается
буква «с», например: фразу «Сколько стоит сено», или считать от 1 до 10. При произнесении
фонемы «с» врач должен отметить нахождение нижнего валика по отношению к верхним зубам.
Для правильного произношения «с» необходимо создать речевой межокклюзионный промежуток
между зубами или валиками. Этот промежуток должен быть минимальным и индивидуальным по
величине для каждого человека. В вертикальной плоскости режущие края нижних зубов
располагаются слегка язычно и ниже на 1 — 1,5 мм от режущих краев верхних резцов.
Для определения сагиттального и вертикального перекрытий между верхними и нижними
резцами больному предлагают из переднего положения нижней челюсти, которое соответствует
ее положению при произнесении звука «с», закрыть рот. При этом нижняя челюсть перемещается
вниз и назад. Степень смещения нижней челюсти вниз указывает на величину вертикального
резцового перекрытия, а движение назад — величину сагиттального пространства между
верхними и нижними резцами, имевшего место у больного при наличии естественных зубов и
зависящего от вида и соотношения зубных рядов. Если нижняя челюсть сместилась кзади от
исходного «с» положения не более чем на 2—3 мм, то следует полагать, что у больного было
ортогнатическое соотношение зубных рядов с нормальным фронтальным перекрытием зубов.
51
При смещении нижней челюсти кзади до 10—12 мм диагностируют прогнатическое соотношение
челюстей (дистальный прикус). Если нижняя челюсть смещается только вверх, а движение кзади
отсутствует, то зубы у больного находились в краевом смыкании, т. е. было прямое соотношение
челюстей. При движении нижней челюсти вперед у больного диагностируют истинную
прогению. Следовательно, передвижение нижней челюсти при произнесении звука «с» не только
указывает на величину фронтального перекрытия зубов, но и характеризует тип соотношения
зубных рядов у больного до их потери.
Дефекты в произнесении звуков «б», «п», «м» указывают на завышение вертикальных
размеров передних верхних зубов и их выдвижение вперед, а неразличимые звуки «ф» и «в»
свидетельствуют о том, что передние верхние зубы слишком короткие или нижние высокие и
излишне выдвинуты вперед. Для избежания подобных ошибок необходимо проводить речевую
пробу: попросить пациента быстро посчитать от 1 до 10. При разговоре свободное
межокклюзионное расстояние должно быть равно 2—3 мм.
Установление ранее бывшего у больного соотношения зубных рядов важно для
восстановления речи, поскольку артикуляция органов речи соответствует по своему
динамическому стереотипу определенному виду соотношения челюстей.
Щелевые переднеязычные твердые фонемы «с» и «з» являются основными
фонетическими пробами в соответствии с которыми уточняют постановку передних зубов.
Произносят их следующим образом: кончик языка упирается в нижние зубы, а слегка
заворачивающиеся вверх края языка прижимаются к язычной поверхности моляров и твердому
небу таким образом, что по середине между передней частью языка и твердым небом образуется
щель в форме желобка. Воздушная струя, проходя через такую щель, с силой вырывается между
передними зубами, образуя резкий шум, напоминающий свист. От степени узости щели зависят
четкость и чистота согласных звуков «с» и «з». Фонемы «с» и «з» произносят при поднятом
мягком нёбе, которое закрывает доступ воздуха в носовую полость.
Щелевые переднеязычные мягкие «с» и «з» произносят при дополнительном подъеме
средней части языка к твердому нёбу, причем щель становится несколько шире, вследствие чего
мягкие «с» и «з» в индивидуальном произношении имеют (иногда) характер шепелявости.
Умеренно выраженную шепелявость при произнесении как твердых, так и мягких «с» и «з»
следует отнести к индивидуальным особенностям произношения у пациента.
Основным условием конструирования искусственных зубных рядов является создание
оптимального орального и вестибулярного пространства, поскольку необходима достаточная
свобода для сокращения мышц губ, щек и языка. С целью обеспечения нормальной фонации
необходимо тщательно определить размеры и форму всех зубов, главным образом передних.
Форма зубной дуги определяется взаимоотношением и формой альвеолярных отростков,
эстетическими нормами и результатами речевой пробы. Передние зубы верхней челюсти должны
повторять контуры естественных зубов.
Дистальный край небной пластинки должен плотно контактировать с подлежащими
тканями и быть достаточно тонким. Зубные дуги не должны быть сужены, а небная пластинка —
утолщена, так как при этом уменьшаются резонаторные способности полости рта, что
отрицательно сказывается на фонации гласных звуков «а», «о», «у», «э», «и» и согласных «р»,
«л», «с», «з», «ц», «ч». Объем и рельеф позадирезцового участка функционально важны для
произнесения всех согласных звуков.
Границы протезов
При определении границ будущего протеза различные авторы советуют формировать края
протеза с использованием речевого акта. Для формирования задней границы съемного протеза на
верхнюю беззубую челюсть рекомендуется применять задержанное произнесение звука «к», а
для уточнения края базиса протеза необходимо на 1,5—2 мм укоротить его, затем размягченным
восковым валиком удлинить его на 2—3 мм, после чего больной должен произносить в
определенной последовательности все гласные и согласные звуки русского языка.
Для оформления края протеза в 6 выделенных зонах применяются следующие слова:
1. От клыка до клыка.на протезе для верхней челюсти (биомицин, футбол, военный,
пионер, дуб, дом, домой, Фома и др.).
52
2. Область премоляров на протезе для верхней челюсти (Фому, Фомы, вымою, попом, бум,
бом и др.).
3. От моляров до задней границы на протезе для верхней челюсти (чей, чьи, сей, сим,
сейчас и др.).
4. Задняя граница протеза на верхнюю челюсть (как, га-га-га, Гаага, ака, ха-ха-ха).
5. От клыка до клыка со стороны языка на протезе для нижней челюсти (чей, чьи, сей, сии,
сейчас и др.).
6. От премоляров и моляров до задней границы протеза на нижнюю челюсть с язычной
стороны (лисий, слей, диез, российский, клей, рысий). Особенности протезирования с учетом
восстановления фонетики в первую очередь касаются съемного пластиночного протеза на
верхнюю челюсть, так как до 90% быстрых движений при артикуляции звуков происходит в
области переднего участка небного свода. Базис для верхней челюсти должен быть как можно
тоньше, особенно в тех местах, где нет значительных атрофических изменений в тканях, главным
образом на твердом небе.
Небный рельеф
На звукообразование большое влияние оказывает конфигурация нёбного свода в
сагиттальном направлении и соотношение его высоты и ширины. При этом имеют значение для
звукообразования два параметра:
1) угол наклона небных фасеток фронтальных зубов верхней челюсти по отношению к
окклюзионной плоскости;
2) угол наклона передней стенки небного свода по отношению к окклюзионной плоскости.
При фонетически благоприятных условиях в полости рта первый равен в среднем
45,5°±10°, а второй 40°+10°. Чем меньше разница в величинах этих углов, тем лучше условия для
формирования звуков речи в полости рта.
Наиболее благоприятные условия для звукообразования в полости рта наблюдаются при
пропорционально развитом небном своде, когда конфигурация его в сагиттальном направлении
имеет отлогую или слегка куполообразную форму.
Отрицательно влияют на формирование звуков речи в полости рта:
1) непропорциональный — узкий и глубокий, «готический» небный свод;
2) небный свод, имеющий крутой характер наклона срединносагиттальной кривой в
переднем отделе (когда угол наклона передней стенки нёбного свода к окклюзионной плоскости
больше 50°);
3) небный свод с S-образной (ступенчатой) конфигурацией в сагиттальном направлении,
наблюдаемый при гипертрофированном альвеолярном отростке верхней челюсти в переднем
отделе, при гипертрофированной слизистой оболочке в виде валика позади шеек верхних
передних зубов, при резко выраженной ретроинцизивной области.
4) отвесное положение или наклон в небную сторону верхних передних зубов, когда угол
наклона их небных фасеток по отношению к окклюзионной плоскости больше 55°;
5) значительная разница (более 15°) в величинах углов наклона нёбных фасеток резцов и
передней стенки небного свода к окклюзионной плоскости.
Небный свод базиса протеза (оральная поверхность) не должен всегда повторять
конфигурацию твердого неба пациента, так как она довольно часто является неблагоприятной
для звукообразования. Для обеспечения оптимальных условий для работы голосового аппарата и
формирования звуков речи в полости рта необходимо конструировать базис протеза на верхнюю
беззубую челюсть с отлогой или слегка куполообразной конфигурацией в сагиттальном
направлении, с наклоном передней стенки небного свода 40—50° к окклюзионной плоскости.
Небные фасетки передних зубов должны быть под углом 40—55° к окклюзионной плоскости.
Рельеф небной пластинки также может играть важную роль в четкости произнесения
звуков, поэтому на язычную поверхность базиса съемного протеза рекомендуется переносить
поперечные небные складки, сосочек и другие особенности рельефа твердого неба.
Поскольку акт речи сложен и правильное произношение зависит не только от того, как
поставлены искусственные зубы, но и от формы оральной и вестибулярной поверхностей базиса
53
протеза, межальвеолярной высоты, уровня расположения окклюзионной поверхности и т.д.,
значение каждого из них можно рассматривать лишь в совокупности с другими факторами.
Использование фонетических проб при конструировании протезов усовершенствует
методы индивидуального протезирования.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний:
1. Особенности конструирования съемных зубных протезов с точки зрения проблем
фонетики
2. Факторы, влияющие на четкость произношения звуков
3. Методы коррекции речи при протезировании больных с полной адентией
4. Перечислите специальные фонетические пробы, применяемые при конструировании
протезов.
5. Перечислите специальные методы исследования, применяемые при конструировании
протезов.
|
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Время
1 . Организационный момент, перекличка
3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос
40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.
40 минут
4. Практическая работа студентов:
1 1 0 минут
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради ошибки и осложнения при изготовлении съемн. протезов
2. Проработать литературу по теме «Формирование звуков.».
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
Дополнительная литература:
1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
Занятие 13
Тема
занятия:
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ
ОРТОПЕДИЯ.
ПРИНЦИПЫ
КОМПЛЕКСНОГО
ЛЕЧЕНИЯ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
И
НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ СЛОЖНЫХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ
ПЕРЕЛОМОВ МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТУГОПОДВИЖНЫХ ПЕРЕЛОМАХ. ШИНЫ
И АППАРАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИЗГОТОВЛЕНИЯ.
Цель занятия:
Студент должен знать: цели и задачи челюстно-лицевой ортопедии, принципы комплексного
лечения огнестрельных и неогнестрельных переломов челюстей, классификацию сложных
челюстно-лицевых переломов методика лечения при тугоподвижных переломах.
Студент должен уметь: охарактеризовать шины и аппараты клинического и
лабораторного изготовления
Студент должен ознакомиться: с методами лечения при тугоподвижных переломах
челюстей
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
1. технология применения шин клинического изготовления
2. табл. «Шины и аппараты, применяемые в челюстно-лицевой ортопедии»
Практическая работа.
54
- Название практической работы: изготовление шины в клинике
- Цель работы: научится применять шины клинического изготовления
- Методика выполнения работы
Необходимые материалы: гипсовые модели, проволока, шины заводского изготовления,
зажимы, щипцы.
Порядок работы: совмещаются «отломки» и фиксируются с помощью шины на зубах
- Результаты работы и критерии оценки: шина должна быть хорошо зафиксирована на
зубах; отломки должны быть правильно совмещены, показателем чего явл. отсутствие
неровностей в зубном ряду в трех плоскостях
Вопросы для проверки исходного уровня знаний: 1. Классификация переломов
челюстей
2. Классификация огнестрельных и неогнестрельных ранений.
3. Клетки и волокна, образующие костную ткань.
4. Виды регенерации костной ткани.
5. Общие принципы лечения больных с переломом челюсти.
6. Классификация лечебных аппаратов.
7. На какой период осуществляют иммобилизации при переломах?
Содержание занятия
Челюстно-лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедической стоматологии и
включает клинику, диагностику и лечение повреждений и дефектов челюстно-лицевой области,
возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных
процессов, новообразований, лучевых поражений, а также врожденных дефектов челюстнолицевой области (расщелины мягкого и твердого неба, верхней губы, расщелины в области
нижней челюсти). Ортопедическое лечение может быть самостоятельным или применяться в
сочетании с хирургическими методами.
Челюстно-лицевая ортопедия состоит из двух частей: челюстно-лицевой травматологии и
челюстно-лицевого протезирования. Первая является преимущественно хирургической
дисциплиной, так как оперативные методы закрепления отломков челюстей (остеосинтез,
внеротовые способы фиксации отломков нижней челюсти, подвесная черепно-лицевая фиксация
при переломах верхней челюсти, фиксация с помощью устройств из сплавов с "памятью" формы)
вытеснили многие ортопедические аппараты.
Успехи восстановительной хирургии лица потребовали широкого применения в
операционном и послеоперационном периоде ортопедических вмешательств. Задачи
восстановления челюстно-лицевой области, функции жевания, приема пищи, восстановления
разговорной речи требуют применения ортопедических методов лечения. Поэтому в комплекс
реабилитационных мероприятий на передний план выступает совместная работа врачейстоматологов хирургического и ортопедического профиля с дополнением в виде лечебной
гимнастики, диетотерапии, физиотерапии и других видов помощи.
Основные задачи челюстно-лицевой ортопедии:
1. Протезирование больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, т.е.
изготовление зубочелюстных, лицевых и челюстно-лицевых протезов.
2. Создание ортопедических конструкций для правильного сопоставления отломков
челюстей при их переломах, для исправления положения неправильно установленных или
неправильно сросшихся отломков, а также для устранения других последствий травмы челюстнолицевой области (рубцы, контрактуры и др.).
3. Изготовление специальных ортопедических конструкций при подготовке больных к
сложным операциям челюстно-лицевой области и для обеспечения наиболее благоприятных
условий в послеоперационном периоде.
4. Изготовление специальных протезов при проведении костно-пластических операций и
пластики мягких тканей челюстно-лицевой области у больных с врожденными и
приобретенными дефектами и деформациями данной локализации.
Комплексное ортопедическое и хирургическое лечение при травматических повреждениях
челюстно-лицевой области является необходимым и наиболее эффективным. Переломы
55
челюстей возникают чаще вследствие травмы (транспортной, бытовой, производственной,
огнестрельной), патологического процесса или оперативного вмешательства. Они могут
локализоваться в области нижней или верхней челюсти, обеих челюстей одновременно или
сочетаться с переломами других костей лицевого черепа. Лечение челюстно-лицевой травмы
носит комплексный характер и сочетает применение хирургических, ортопедических и
физиотерапевтических методов, включая обработку раны, остановку кровотечения, репозицию и
закрепление отломков челюсти, борьбу с инфекцией, уход за больным, диетотерапию, лечебную
гимнастику и др. При тяжелом общем состоянии пострадавшего по показаниям проводят ряд
консервативных мероприятий (внутривенное введение раствора глюкозы с витаминами,
инъекции антибиотиков, аналептиков и др.), в случае необходимости обращаются за
консультацией к другим специалистам (невропатолог, окулист, отоларинголог, психотерапевт и
др.).
Повреждения лицевого скелета разделяют на три основные группы:
1) переломы верхней челюсти; 2) переломы нижней челюсти; 3) переломы обеих
челюстей.
Неогнестрельные переломы возникают при ударе, нанесенном непосредственно по
широкой поверхности челюсти, падении, сжатии между двумя твердыми телами или же при
отраженном ударе, когда он наносится в нижнюю челюсть и через нее передается верхней
челюсти.
Неогнестрельные переломы нижней челюсти обычно бывают линейными и происходят на
типичных участках, соответственно местам так называемой "слабости челюсти". Эти переломы
часто бывают закрытыми.
Д. А. Энтин делит неогнестрельные переломы нижней челюсти по их локализации на
срединные, ментальные (боковые), ангулярные (угловые), цервикальные (шеечные) переломы и
переломы венечного отростка. Смещение отломков на нижней челюсти обусловлено мышечной
тягой, поскольку в области нижней челюсти прикрепляются все жевательные и ряд мимических
мышц. Неогнестрельные переломы верхней челюсти относятся к наиболее тяжелым
повреждениям. Это обусловлено тем, что верхняя челюсть соединена со многими костями
лицевого черепа и основанием мозгового черепа. В связи с этим ее травма нередко сочетается с
поражениями кровеносных сосудов и нервов, головного мозга и органов зрения. Переломы
верхней челюсти происходят в следующих типичных "слабых местах" по Фору (1900).
Фор (1) - линия перелома проходит в горизонтальном направлении над альвеолярным
отростком. При этом виде перелома происходит обрыв альвеолярного отростка вместе с частью
тела челюсти и твердым небом.
Фор (II) - линия перелома проходит через переносицу и медиальный край обеих глазниц,
нижнеглазничную щель и скуловые отростки, затем через крыловидные отростки основной кости
и носовую перегородку, т.е. происходит отлом всей верхней челюсти.
Фор (III) - линия перелома проходит через переносицу, медиальные стенки глазницы,
нижнеглазничную щель, латеральные стенки глазницы, скуловые дуги и крыловидные отростки
основной кости. При этом виде перелома происходит отлом верхней челюсти вместе со
скуловыми костями.
При огнестрельных ранениях в разных вариантах могут повреждаться 1-2 и более костей
лицевого скелета, что в значительной мере определяет тяжесть огнестрельной травмы.
Главными отличительными чертами огнестрельных переломов являются: наличие раны,
повреждения костей на месте действия ранящего снаряда (вне зависимости от "мест слабости"),
оскольчатый характер перелома, быстро изменяющиеся клинические признаки с момента
ранения до поступления раненых в специализированные лечебные учреждения. В своем
большинстве огнестрельные переломы являются более тяжелыми, чем неогнестрельные. По этой
причине в условиях военного времени, особенно на передовых этапах эвакуации, главное
внимание должно быть уделено определению степени опасности ранения для жизни, срочности
оказания помощи, обеспечению транспортабельности пострадавшего с учетом его общего
состояния. Следует всегда помнить, что некоторые виды огнестрельных ранений костей лица при
первом осмотре иногда представляются нетяжелыми, но в действительности могут угрожать
56
тяжелыми осложнениями и опасными для жизни последствиями. Это относится в первую очередь
к слепым ранениям, вызванным мелкими осколками, а также к части сквозных ранений пулями и
осколками.
Характер поражения лицевого скелета определяет особенности лечения: учитывают
степень смещения отломков челюсти при переломах в пределах зубного ряда, наличие беззубых
отломков при переломах за зубным рядом, смещение отломков, обусловленное мышечной тягой
в зависимости от топографии перелома.
При малой зоне повреждения лечение состоит из репозиции и иммобилизации отломков. С
этой целью применяют проволочные шины, различные повязки. При наличии дефекта мягких
тканей этапами лечения является репозиция, иммобилизация и при необходимости
формирование мягких тканей с помощью специальных формирующих протезов.
Желательно лечение повреждений проводить при одночелюстной иммобилизации для
сохранения функции.
Первая помощь при переломах челюстей выражается во временном скреплении отломков
(на 1—3 сут). Временные повязки могут быть наружными (подбородочная праща),
внутриротовыми в виде лигатурных повязок, проволочных шин; комбинированными
(внутриротовые в виде верхнечелюстной шины с внеротовыми стержнями, укрепленными к
головной шапочке при переломе верхней челюсти).
Ортопедические методы стационарного лечения переломов верхней челюсти включают
применение одночелюстных проволочных шин (при переломах в пределах зубного ряда), при
полном отрыве верхней челюсти — комбинацию внутри- и внеорального укрепления отломков
челюстей. Внутриоральное укрепление отломков позволяет соединить их между собой,
внеоральное — соединить их с остальными костями черепа. Репозиция смещенных отломков
достигается установлением внутри — или внеротового вытяжения.
Ортопедические методы лечения при переломах нижней челюсти без дефекта кости
включают использование стальной или проволочной алюминиевой шины и при значительном
смещении отломка (для выведения малого отломка из пово рота вокруг горизонтальной оси) —
капп с репонирующими приспособлениями в виде трубок и штифтов.
Лечение переломов с дефектом кости складывается из трех операций: репозиция
отломков, иммобилизация их, формирование мягких тканей в полости рта. Последнее имеет
целью создать ложе будущему протезу.
Лечение перелома беззубой челюсти с дефектом кости — формирование мягких тканей,
поскольку необходимой иммобилизации отломков аппаратами до-1 стегнуть не удается. Лучшие
результаты дает изготовление формирующего аппарата по типу разборного зубного протеза. При
переломах нижней челюсти за I зубным рядом (при переломах обеих ветвей челюсти) проводят
длительную иммобилизацию челюстей путем наложения алюминиевых шин с зацепными
петлями и межчелюстной фиксацией. Спустя 25—30 дней лечение продолжают с помощью
аппарата со скользящими шарнирами типа Шредера. При переломах ветви челюсти также
используют межчелюстную резиновую тягу. Иммобилизацию сохраняют 3—4 нед, после чего
применяют наддесневую шину с наклонной плоскостью, располагающуюся со стороны перелома
ветви челюсти. При выборе метода лечения в случае одновременных переломов верхней и
нижней челюстей следует рассматривать каждую челюсть самостоятельно. Основным методом
является одночелюстное шинирование. Отломки челюсти могут быть подвижными,
тугоподвижными и неподвижными. Возникновение тугоподвижных отломков зависит от срока,
истекшего после травмы, от размера образовавшегося дефекта костной ткани и течения раневого
процесса.
Через 2—3 нед. после травмы наряду с воспалительным процессом, в ране возникают
репаративные процессы. Между костными отломками и в мягких тканях образуются фиброзные
спайки и рубцы. При несвоевременном оказании лечебной помощи костные отломки срастаются
в неправильном положении, при заживлении в мягких тканях образуются грубые, массивные
рубцы, которые могут ограничивать движения нижней челюсти, губ, щек, языка. Это приводит к
деформации челюстных костей, окклюзии, вследствие чего возникают стойкие нарушения
57
функций жевательного аппарата. Лечение должно быть направлено на устранение деформаций
челюсти, деформаций окклюзии, снятие ограничений движений нижней челюсти и
восстановление функциональной подвижности мягких тканей челюстно-лицевой области.
Методы лечения могут быть хирургическими, ортопедическими и комбинированными.
Стараются проводить бескровную репозицию, но это зависит от сроков после травмы, степени
подвижности отломков, наличия на фрагментах челюсти зубов с непораженным пародонтом.
Методы кровавой и бескровной репозиции не исключают друг друга и должны применяться в
строгом соответствии с показаниями. В случае отсутствия результатов при применении
бескровной репозиции в течение 3—4 дней следует перейти на хирургический метод репозиции.
При изготовлении репонирующих аппаратов необходимо предусмотреть в конструкции
возможность в последующем применить иммобилизацию отломков, а также в случае
последующей пластики мягких тканей — формирующей части аппарата. Одним из тяжелых
осложнений процесса заживления перелома нижней челюсти является образование ложных
суставов, требующее неоднократного лечения больных в клинике.
Изучая причины возникновения этого осложнения при лечении переломов длинных
трубчатых костей, общие травматологи указывают на ряд обстоятельств, способствующих
замедленной консолидации и образованию ложного сустава:
1)диагностические ошибки;
2) инфицирование;
3) отсутствие репозиции отломков;
4) неправильный выбор способа иммобилизации;
5) нарушение общей системы лечения.
Многие из этих положений имеют значение и при лечении переломов нижней челюсти.
Анализируя причины возникновения ложного сустава, можно сделать вывод о том, что в основе
этого осложнения лежат несколько факторов:
1) во всех случаях переломы проходили в пределах зубного ряда;
2) были открытыми и инфицированными;
3) при остеосинтезе допущены ошибки:
1) не был проведен достаточный гемостаз в момент операции,
2) повреждена нижняя альвеолярная артерия,
3) в послеоперационном периоде нагноилась гематома,
4) при нанесении отверстий для проволочного шва был поврежден сосудисто-нервный
пучок.
Нарушение режима больными, ранняя функциональная нагрузка усугубляют тяжесть
воспалительного процесса и способствуют образованию ложного сустава.
Большое значение в диагностике ложного сустава имеет пальпаторное обследование,
определение степени подвижности и направления перемещения фрагментов челюсти. Следует
отметить, что наиболее целесообразным методом лечения при ложном суставе является
костнопластическая операция с последующим протезированием.
Признак неправильно сросшихся переломов: непрерывность челюсти восстановлена, но
имеет место нарушение смыкания зубных рядов, нарушена форма зубного ряда.
Различают три клинические формы неправильно сросшихся переломов нижней челюсти в
пределах зубного ряда при наличии на отломках зубов.

I форма — сохраняется частичный окклюзионный контакт между
антагонирующими зубами, сохранившиеся зубы соприкасаются между собой жевательными или
режущими поверхностями в тех или иных точках.

II форма — отсутствует какой-либо окклюзионный контакт: фрагменты челюсти
срослись в таком положении, что при смыкании челюстей антагонирующие зубы не смыкаются.
Две эти формы являются следствием переломов челюсти с дефектом кости тела челюсти и
укорочения тела нижней челюсти. При этом прикус как по форме, так и по величине напоминает
микрогению с более или менее выраженной ложной прогнатией.
58

III форма — отсутствует костный дефект, нарушение окклюзии наступает только
из-за неправильного сращения отломков. В этом случае нет микрогении с ложной прогнатией,
имеет место асимметрия лица. При всех формах нарушен акт жевания.
Определение состояния опорного аппарата оставшихся зубов играет важную роль не
только в выборе конструкции протеза, но и способствует предупреждению дальнейшего
разрушения ослабленного травмой зубного ряда. Задача протезирования при ложном суставе не
только в восстановлении дефекта, но и в предусмотрении таких элементов в конструкции
протезов, которые бы позволили сохранить подвижность фрагментов, снять нагрузки,
расшатывающие зубы.
Протезирование в этих случаях предусматривает восполнение дефекта зубного ряда,
увеличение площади окклюзионных контактов, что способствует восстановлению функции
жевания. Имеет значение определение пути введения протеза при различной степени наклона
зубов и фрагментов челюстей.
Возможно применение бюгельных протезов с дублированным зубным рядом, применение
телескопической системы крепления.
Репозиция и иммобилизация отломков при дефектах кости челюсти и при наличии малого
числа зубов на отломках при расположении их вблизи линии перелома могут быть достигнуты
только применением жестких репонирующих аппаратов, например шина с рычагами. Шина с
рычагами изготавливается на каппах с окклюзионными окнами или на кольцах. Формирование
мягких тканей полости рта следует начинать с первых же дней после повреждения.
Формирующими частями шины предупреждается смещение тканей при рубцевании и создается
ложе для будущего протеза. При наличии переломов с дефектом кости формирующую часть
шины нужно располагать в ране так, чтобы она явилась распоркой между фрагментами,
погрузившись в дефект, — это направляет рубцевание тканей, препятствует смещению отломков
и создает хорошее ложе для протеза. Формирующая часть шины при дефекте тела нижней
челюсти может быть изготовлена по типу зубного протеза. Она может оставаться до
пластической операции, чем обычно заканчивают лечение при костных дефектах тела челюсти.
Классификация сложных челюстно-лицевых аппаратов. Закрепление отломков челюстей
производится при помощи различных ортопедических аппаратов. Все ортопедические аппараты
подразделяются на группы в зависимости от функции, области фиксации, лечебного значения,
конструкции, способа изготовления и материала.
По функции:
 Иммобилизирующие
 Репонирующие (исправляющие)
 Фиксирующие
 Направляющие (корригирующие)
 Формирующие
 Резекционные (замещающие)
 Комбинированные
Протезы при дефектах челюстей и лица по месту фиксации:

Виутриротовые (одночелюстные, двучелюстные, межчелюстные)

Внеротовые

Внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные)
По лечебному назначению:

Основные (имеющие самостоятельное лечебное значение: фиксирующие,
исправляющие и т.д.)

Вспомогательные (служащие для успешного выполнения кожноплас-тических или
костнопластических операций)
По конструкции:

Стандартные

Индивидуальные (простые и сложные)
По способу изготовления:
59

Клинического изготовления

Лабораторного изготовления

Внелабораторного изготовления
По материалам:

Пластмассовые

Металлические .

Комбинированные
Иммобилизирующие аппараты применяют при лечении тяжелых переломов челюстей,
недостаточном количестве или отсутствии зубов на отломках. К ним относятся:

а) шины из проволоки (Тигирштедта, Баронова, Айви, Вильга, Гейки-на,
Васильева, Степанова, Попудренко);

б) шины на кольцах, коронках (с крючками для вытяжения отломков);

в) шины-каппы (металлические - литые, штампованные, паяные; пластмассовые по Марею, Фригофу, Кельману, Егорову, Маркину и др.);

г) съемные шины Порта, Гунинга, Лимберга, Вебера, Ванкевича, Степанова и др.
Репонирующие аппараты, способствующие репозиции костных отломков, применяются
также при застарелых переломах с тугоподвижными отломками челюстей. К ним относятся:

а) репонирующие аппараты из проволоки с эластическими межчелюстными тягами
(см. выше), а также шины по Урбанской, Понрою и Псо-муидр.;

б) аппараты с внутри- и внеротовыми рычагами (Бруна, Понроя и Псома,
Курляндского, Катца, Шура, Оксмана);

в) репонирующие аппараты с винтом и отталкивающей площадкой (Курляндского,
Грозовского);

г) репонирующие аппараты с пелотом на беззубый отломок (Курляндского и др.);

д) репонирующие аппараты для беззубых челюстей (шины Гунинга-Порта,
Ванкевича и др.).
Фиксирующими называют аппараты, способствующие удержанию отломков челюсти в
определенном положении. Они подразделяются на внеротовые, внутриротовые и
комбинированные.
Внеротовые: стандартная подбородочная праща с головной шапкой, праща по
Померанцевой-Урбанской, стандартная шина по Збаржу, Орлову, Петрову и др.
Внутриротовые: Назубные шины

а) проволочные алюминиевые (Тигирштедта, Баронова, АйвиЛВильга, Гейкина и
др.);

б) паяные шины на кольцах, коронках;

в) пластмассовые шины (по Марею, Фригофу, Кельману, ЕгоровуЯ Маркину и др.);

г) фиксирующие назубные аппараты (Оксмана, КурляндскогоИ идр.).
Зубонадесневые шины: Шины Вебера и др.
Надесневые шины: Шины Гунинга, Порта, Лимберга, Ванкевича, Степанова.
Направляющими (корригирующими) называются аппараты, которые обеспечивают
костному отломку челюсти определенное направление при помощи наклонной плоскости,
пелота, скользящего шарнира и др.
Для проволочных алюминиевых шин направляющие плоскости выгибают одновременно с
шиной из того же куска проволоки в виде ряда петель.
К штампованным коронкам и каппам наклонные плоскости изготавливают из плотной
металлической пластинки и припаивают их.
Для литых шин плоскости моделируют из воска и отливают вместе с шиной.
На шинах из пластмассы направляющую плоскость можно смоделировать одновременно с
шиной как единое целое.
При недостаточном количестве или отсутствии зубов на нижней челюсти применяются
шины по Понрою и Псому, Ванкевичу, Степанову.
60
Формирующими называются аппараты, являющиеся опорой пластического материала
(кожа, слизистая оболочка), создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде и
препятствующие образованию рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение
фрагментов за счет стягивающих сил, деформаций протезного ложа и др.).
По конструкции аппараты могут быть самыми разнообразными в зависимости от области
повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего
аппарата выделяют формирующая часть и фиксирующие приспособления.
К формирующим аппаратам относят: формирующий аппарат по Бетельману на нижнюю и
верхнюю челюсти, формирующие аппараты на нижнюю челюсть по Курляндскому, Оксману, для
верхней челюсти - формирующий аппарат по Шуру с пальцевыми отростками в задней его части
и др.
Резекционными (замещающими) называются аппараты, замещающие дефекты зубного
ряда, образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица,
возникшие после травмы, операций. Цель этих аппаратов - восстановить функцию органа, а
иногда удержать отломки челюсти от смещения или мягкие ткани лица от западения.
Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, делятся на зубоальвеолярные,
челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые
называются пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное
протезирование. В связи с этим протезы подразделяют на операционные и постоперационные. К
замещающим аппаратам также относят ортопедические приспособления, применяемые при
дефектах неба: защитные пластинки, обтураторы и др.
Комбинированными называются аппараты, имеющие несколько на значений и
выполняющие различные функции, например: закрепление отломков челюсти и формирование
протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование
кожного лоскута. Типичным представителем этой группы является каппово-штанговый аппарат
комбинированного последовательного действия по Оксману при переломах нижней челюсти с
дефектом кости и наличием достаточного количества устойчивых зубов на отломках.
Протезы при дефектах лица и челюстей изготовляются в случае противопоказаний к
оперативным вмешательствам или же в случае упорного нежелания больных проводить
пластические операции.
В случае, если изъян захватывает ряд органов одновременно: нос, щеки, губы, глаза и т.д.,
лицевой протез изготавливают таким образом, чтобы восстановить все утраченные части.
Протезы лица можно фиксировать с помощью очковой оправы, зубного протеза, стальной
часовой пружины, имплантатов и других приспособлений.
Методика лечения при тугоподвижных переломах. Шины и аппараты лабораторного
изготовления.
Ортопедическое лечение переломов челюстей с тугоподвижными смещенными отломками
требует большего времени, чем при лечении свежих переломов.
При тугоподвижных смещенных отломках нижней челюсти для сокращения периода
лечения широко применяется кровавая репозиция. Отломки
челюсти при этом вновь становятся подвижными, как при свежих повреж дениях челюсти.
Закрепление их осуществляется наложением проволочных алюминиевых шин: одночелюстных
или двучелюстных (Тигирштедта, Баронова, Айви, Вильга, Гейкина, Васильева, Степанова,
Попудренко, Урбанской, Понроя и Псома и др.).
Для репозиции тугоподвижных отломков применяют аппараты, укрепленные на зубах
посредством коронок или капп с внеротовыми и внутри ротовыми рычагами. К таким аппаратам
относятся репетирующие аппараты Бруна, Катца, Понроя и Псома, Курляндского и др.
Первый состоит из наложенных на моляры бандажных колец и привязанных к ним с
вестибулярной стороны репонирующих рычагов, выходящих из полости рта; рычаги могут быть
припаяны к коронкам или каппа. Концы рычагов перекрещиваются. На крючки надевают
резиновое кольцо. Сокращение резинового кольца является действующей силой аппарата.
Аппарат Катца состоит из колец, укрепленных цементом на зубах от! ломка челюсти,
гильз овальной формы, припаянных к щечной поверхности колец и рычагов, берущих начало в
61
гильзах и выступающих из полости рта. Посредством выступающих частей рычага можно вполне
успешно регулировать отломки челюсти в любой плоскости и устанавливать их в правильное
положение. Принцип действия этого аппарата может быть использован для вправления отломков
верхней и нижней челюстей.
При переломах в пределах зубного ряда с тугоподвижными отломками на нижней челюсти
можно применить шину с внутриротовыми рычагами по Понрою и Псому или пружинящую дугу
по Курляндскому. Пружинящую дугу устанавливают в круглые трубки, которые припаивают к
коронкам или каппам. Дуга обладает постоянной действующей силой. При удалении дуги
отломки удерживают в правильном положении штифтами вводимыми в трубки.
В некоторых случаях при переломах нижней челюсти с дефектом кости при наличии
зубов на обоих отломках для репозиции их показано применение каппового аппарата с
плечевыми отростками (площадками) и отталкивающим винтом. Такими аппаратами в
достаточно короткий срок (4-5 дней) удается провести полную некровавую репозицию
тугоподвижных отломков. К ним относятся репонирующие аппараты по Грозовскому,
Курляндскому.
При наличии одного беззубого отломка на нижней челюсти можно применять съемные
винтовые приспособления: с одной стороны на шине- каппе, с другой - на пелоте для беззубого
отломка. После достаточного разведения отломков съемное винтовое приспособление удаляют, а
отломки фиксируют заранее подготовленной дугой.
При застарелых отломках и тугоподвижных отломках З.Я. Шур предложил пользоваться
аппаратом последовательного действия. При этом методе производится постепенное вытяжение
отломка. Показаниями к применению этого аппарата являются преимущественно переломы со
стойким смещением отломка при наличии дефекта кости в области угла и ветви нижней челюсти,
а также переломы при полных односторонних дефектах ее и тугоподвижности отломков.
При наличии тугоподвижного смещенного отломка верхней челюсти целесообразно
применять репонирующий аппарат со встречными внеротовыми рычагами и внутриротовым
креплением по Шуру. Внутриротовая часть его состоит из паяной шины в виде коронок или
колец с плоскими втулками, припаянными к их щечной поверхности. Во втулки вводят
металлические стержни, которые выходят у углов рта по наружной поверхности щеки и далее
направляются вверх к височной области навстречу другим стержням, идущим сверху вниз от
головной гипсовой повязки. Перемещением встречных рычагов регулируют положение отломка
верхней челюсти.
Следует помнить, что при тугоподвижных отломках верхней и нижней челюстей с резким
наклоном отломков орально и к средней линии слепок для изготовления аппаратов нужно
снимать частями, с каждого отломка отдельно. Модели отломков челюстей устанавливаются в
положение центральной окклюзии с моделью антагонирующей челюсти, затем их скрепляют и
загипсовывают в артикулятор в правильном положении отломков, поскольку такое же положение
отломков должен создать аппарат после его изготовления и наложения на челюсть.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний: 1. Метод выбора конструкции
аппаратов при различных видах переломов топографии оставшихся зубов.
2. Клинико-лабораторная последовательность изготовления шинирующих аппаратов.
3. Патогенез возникновения тугоподвижных отломков. Клиника, дифференциальная
диагностика переломов челюстей с тугоподвижными отломками.
4. Методы лечения челюстей с тугоподвижными отломками. Показания к применению
бескровной репозиции.
5. Конструктивные особенности репонирующих аппаратов, применяющихся при лечении
челюстей с тугоподвижными отломками.
6. Клинико-лабораторные этапы изготовления репонирующих аппаратов.
7. Причины образования ложного сустава, неправильно сросшихся отломков, костных
дефектов нижней челюсти.
8. Каким образом проводится диагностика ложного сустава?
9. Принципы лечения ложного сустава.
10. Симптомы при неправильно сросшихся отломках.
62
11. Принципы протезирования при неправильно сросшихся отломках.
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Время
1 . Организационный момент, перекличка
3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос
40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.
40 минут
4. Практическая работа студентов:
1 1 0 минут
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради классификацию огнестрельных и неогнестрельных переломов
челюстей, классификацию сложных челюстно-лицевых аппаратов
2. Проработать литературу по теме «Сложные челюстно-лицевые аппараты».
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
Дополнительная литература:
1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
Занятие 14
Тема занятия: ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЛОЖНЫХ
СУСТАВАХ, ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ, ПРИ
КОСТНЫХ ДЕФЕКТАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, МИКРОСТОМЕ
Цель занятия:
Студент должен знать: возможные последствия переломов челюстей, их профилактику и
лечение, разобрать особенности протезирования при неправильно сросшихся переломах, ложном
суставе и микростомии,
Студент должен уметь: определить факторы, обусловливающие возникновение
внесуставных нижнечелюстных контрактур и сужений ротового отверстия; рассмотреть способы
профилактики и лечения рубцовой контрактуры челюстей и микростомии; составить план
ортопедического лечения при дефектах твердого неба.
Студент должен ознакомиться: с принципами психотерапевтической подготовки
пациентов к проведению лечения.
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
1. изготовление протеза при микростоме
2. демонстрация протезов, применяемых при ложных суставах, при неправильно
сросшихся переломах челюстей, при костных дефектах нижней челюсти,
Практическая работа.
- Название практической работы: изготовление протеза при микростоме
- Цель работы: изучить особенности изготовление разборного протеза
- Методика выполнения работы
Необходимые материалы: базисная пластмасса, набор искусств. зубов, система
фиксации частей протеза, гипсовые модели, кювета
Порядок работы: моделируется базис съемн. протеза по традиционной технологии,
разделяется на части (2-3), размещаются системы фиксации, восковая конструкция пакуется в
кювету, воск меняется на пластмассу.
- Результаты работы и критерии оценки: части протеза должны плотно совмещаться,
беспрепятственно фиксироваться, легко разбираться
63
Вопросы для проверки исходного уровня знаний: 1. В какой период развития
эмбриона происходит процесс формирования нижней челюсти и неба?
2. Строение и функции нижней челюсти, мягкого и твердого неба.
3. Топографическая анатомия носо- и ротоглотки
4. Какие виды расщелин мягкого неба вы знаете?
5. Какие виды расщелин альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба вы
знаете?
6. К каким функциональным нарушениям приводят расщелины твердого и мягкого неба?
Содержание занятия
Неправильно сросшиеся переломы являются следствием травматического повреждения
челюстей. Причинами их могут быть:

- несвоевременное оказание специализированной помощи

- длительное использование временных лигатурных шин

- неправильная репозиция отломков;

- недостаточная фиксация или раннее снятие фиксирующего аппарата.
Имеет значение также характер самой травмы и общее состояние больного. В зависимости
от степени смещения отломков и деформации прикуса могут нарушаться функции жевания,
движения нижней челюсти, речь. При резких смещениях отломков возможно ограничение
открывания рта, асимметрия лица, нарушение функции дыхания.
Неправильно сросшиеся отломки могут быть смещены по вертикали или трансверзали.
Лечение подобных больных прежде всего направлено на восстановление анатомической
целостности челюстей, установление отломков в правильном прикусе, устранение ограничения
открывания рта, восстановление функции жевания и речи.
Применяют хирургические, ортопедические и комплексные методы лечения неправильно
сросшихся переломов. Наиболее радикальным является хирургический, заключающийся в
рефрактуре (т.е. искусственном нарушении целостности кости по линии бывшего перелома) и
установлении отломков в правильном прикусе.
Если больному по тем или иным причинам противопоказаны хирургические
вмешательства (заболевания сердца, престарелый возраст и т.д.) или имеется сравнительно
небольшое нарушение прикуса, или больной отказывается от хирургической операции, проводят
ортопедическое лечение с целью восстановления жевательной функции, т.е. протезирование.
При небольших смещениях отломков по вертикали и трансверзали отмечается
незначительное нарушение множественного контакта между зубами. В этих случаях исправления
деформации прикуса достигают сошли-фовыванием зубов или применением несъемных протезов
(коронок, мосто-видных протезов, металлических и пластмассовых капп).
При значительных смещениях отломков нижней челюсти в горизонтальном направлении
(внутрь) челюстная дуга резко сужается, и зубы неправильно смыкаются с зубами верхней
челюсти. Такое взаимоотношение между бугорками боковых зубов затрудняет процесс
дробления и пережевывания пищи. В этих случаях межокклюзионные взаимоотношения между
зубами верхней и нижней челюстей восстанавливают путем изготовления зубонадесневой
пластинки с двойным рядом зубов в боковых участках.
При неправильно сросшихся отломках с незначительным дефектом зубных рядов во
фронтальном отделе можно изготовить несъемные протезы, также с двойным зубным рядом. В
этих случаях, в связи с увеличением нагрузки на опорные зубы, в конструкцию мостовидного
протеза необходимо включить дополнительные опорные зубы.
При неправильно сросшихся отломках с незначительным дефектом во фронтальном
отделе, когда отломки смещены к средней линии и зубы наклонены в язычную сторону, З.Я. Шур
предлагает делать съемный протез с многозвеньевыми кламмерами и седловидным базисом в
области дефекта.
При неправильно сросшихся переломах челюстей и малом количестве оставшихся зубов,
находящихся вне окклюзии, изготавливают съемные протезы с дублированным зубным рядом.
Оставшиеся зубы используют для фиксации протеза с помощью спорно-удерживающих
кламмеров.
64
При деформации зубной дуги нижней челюсти вследствие наклона в язычную сторону
одного или нескольких зубов протезирование дефекта зубного ряда съемным пластиночным или
дуговым протезом затруднительно, так как смещенные зубы мешают его наложению. В этом
случае конструкцию протеза изменяют таким образом, чтобы в области смещенных зубов часть
базиса или дуги была расположена на вестибулярной, а не на язычной стороне. На смещенные
зубы накладывают опорно-удерживающие кламмеры или окклюзионные накладки, позволяющие
передать жевательное давление от протеза на опорные зубы и предупредить их дальнейшее
смещение в язычную сторону.
При неправильно сросшихся переломах с укорочением протяженности зубной дуги и
челюсти (микрогения) изготавливают частичный съемный протез с дублирующим рядом
искусственных зубов, создающим правильную окклюзию с антагонистами. Смещенные
естественные зубы, как правило, используют лишь для фиксации протеза.
К последствиям челюстно-лицевой травмы относятся также несросшиеся переломы
челюстей, или ложный сустав (псевдоартроз). Наиболее характерным признаком несросшегося
перелома является подвижность отломков челюсти. Во время ВОВ, по данным некоторых
авторов (Жаков), около 10% переломов нижней челюсти заканчивалось образованием ложного
сустава. Это были переломы преимущественно с дефектом кости.
Причины образования ложного сустава могут быть общие и местные.
К общим относятся заболевания: туберкулез, сифилис, болезни обмена, дистрофия,
авитаминоз, заболевания желез внутренней секреции, сердечно-сосудистой системы и т.д.
К местным факторам относятся: несвоевременная или недостаточная иммобилизация
отломков челюсти, переломов челюсти с дефектом костной ткани, попадание между отломками
мягких тканей (слизистой или мышц), остеомиелит челюсти.
Механизм образования ложного сустава в свое время был описан Б.Н. Быниным. На
основе морфологических исследований Бынин установил, что процесс срастания костных
отломков челюсти, в отличие от срастания трубчатых костей, проходит только две стадии фибробластическую и остеобластическую, минуя хондробластическую, т.е. хрящевую. Таким
образом, при задержке какой-либо из стадий развития костной мозоли на челюсти процесс
останавливается на фибробластическом срастании отломков, не переходя в хрящевую стадию,
что ведет к подвижности отломков.
Радикальным и единственным лечением ложного сустава является хирургическое - путем
остеопластики (непрерывность кости восстанавливается костной пластинкой, после чего следует
зубное протезирование). Многие больные по ряду причин не могут или не желают подвергаться
хирургическим вмешательствам, но нуждаются в зубном протезировании. Протезирование при
ложном суставе имеет свои особенности. Зубной протез, независимо от фиксации (т.е. съемный
или несъемный), на месте ложного сустава должен иметь подвижное соединение (лучше
шарнирное).
В начале ВОВ протезирование при ложном суставе довольно широко проводилось
мостовидными протезами, т.е. путем жесткого соединения отломков челюсти. Непосредственные
результаты были очень хорошие: отломки челюсти скреплялись, функция жевания
восстанавливалась в достаточной мере. Но в первые три месяца, а иногда и в первые дни
ломалась промежуточная часть протеза. Если же ее укрепляли дугой или изготавливали более
толстой, расцементировывались коронки или расшатывались опорные зубы.
А.Я. Катц объяснял это тем, что при открывании рта отломки все равно смещаются, а при
закрывании рта они совершают обратное перемещение и занимают первоначальное положение.
Опорные зубы при этом вывихиваются, происходят структурные изменения в металле, его
«усталость» и тело мостовидного протеза ломается. Для ликвидации этих осложнений И.М.
Оксман предложил применять не монолитные, а шарнирные мостовидные протезы. Шарнир
размещается на месте ложного сустава. При этом следует знать, что мостовидные протезы
показаны, если ложный сустав расположен в пределах зубного ряда и на каждом отломке имеется
по 3-4 зуба. Дефект кости при этом не должен превышать 1-2 см. Опорные зубы должны быть
устойчивыми. Выбирается обычно по два зуба с каждой стороны дефекта. Изготовление
мостовидного протеза обычное, с той лишь разницей, что его промежуточная часть разделяется
65
по линии ложного сустава на 2 части, соединенные шарниром. Шарнир (в виде "гантели")
вводится в восковую композицию перед ее отливкой из металла. Такая конструкция обеспечивает
микроэкскурсию протеза в вертикальном направлении.
Если же на отломках имеется всего лишь 1-2 зуба или есть беззубые отломки, или дефект
кости превышает 2 см, то следует применять съемные зубные протезы с подвижным
соединением. Предложено несколько видов подвижных соединений. И.М. Оксман предлагает
одно- и двухсуставное соединение. Вначале изготавливается обычный съемный протез, затем по
протезу отливается модель (как при починке протеза), на месте ложного сустава базис
распиливается на две части. В большую из них с помощью самотвердеющей пластмассы
вваривается стержень с головкой, а в меньшую - металлическая коробочка (гильза), заполненная
свежеприготовленной амальгамой. Протез устанавливается на челюсть, и в течение 15-20 мин
пациент делает всевозможные движения нижней челюстью. В это время шарик в амальгаме
формирует путь, соответствующий смещению отломков челюсти.
При более выраженной подвижности в ложном суставе целесообразно делать протез с
двусуставным шарниром. Технология изготовления такая же, как и односуставного.
Б.В. Вайнштейн вместо шарнира предлагает вваривать пружину, Е.И. Гаврилов проволочный шарнир. В.Ю. Курляндский предлагает соединять отломки при помощи усов.
Следует помнить, что шарнирные протезы показаны лишь при подвижности отломков в
вертикальной плоскости, встречающейся весьма редко. Гораздо чаще наблюдается смещение
отломков в язычную сторону по горизонтали. В этих случаях показаны не шарнирные
соединения, а обычные съемные протезы, при изготовлении которых необходимо проводить
функциональное формирование всей внутренней поверхности базиса, особенно в зоне дефекта
челюсти, с устранением участков наибольшего давления. Это позволяет отломкам смещаться при наличии в полости рта протеза так же, как
и без него, что исключает травмирование отломков нижней челюсти базисом протеза и
обеспечивает успешное пользование им. Нужно помнить, что объединять протезом следует
только те отломки, которые примерно близки по протяженности. Такие условия создаются при
наличии перелома нижней челюсти в области передних зубов. Если же линия перелома проходит
в области бывших коренных зубов, особенно за вторым или третьим моляром, конструирование
съемного протеза в пределах обоих отломков нерационально, ибо малый отломок оказывается
смещенным за счет мышечной тяги внутрь и вверх. В таких случаях рекомендуется располагать
протез только на большом отломке при обязательном использовании в конструкции протеза
системы опорно-удерживающих кламмеров с шинирующими элементами. Однако методика
изготовления таких протезов несколько иная. Общая методика - снятие слепка при широко
открытом рте - не может быть применена, так как при открывании рта отломки челюсти
смещаются по горизонтали (друг к другу).
И.М. Оксман предлагает следующую методику протезирования:
1) снимают частичные слепки с каждого фрагмента, на которых изготавливают базис с
кламмерами и наклонной плоскостью или зубонадесневую шину с наклонной плоскостью;
2) припасовывают частичные базисы к отломкам челюсти так, чтобы наклонная плоскость
удерживала их при открывании рта, затем гипсом, который вводят без ложки, заполняют область
дефекта челюсти с обеих сторон (вестибулярной и оральной).
По этому слепку готовят целый протез, который является как бы распоркой между
отломками нижней челюсти, препятствуя их сближению при открывании рта (наклонные
плоскости при этом удаляют).
На жестком пластмассовом базисе определяют центральную окклюзию, после чего
изготавливают протез обычным путем.
Как отмечают А.П. Воронов, А. А. Матвеева, практика протезирования больных с
ложными суставами, особенно при дефекте кости нижней челюсти, показывает, что
предложенные Оксманом, Курляндским, Вайнштейном протезы не действенны из-за наличия
рубцов и большой амплитуды смещения отломков. Поэтому в зависимости от клиники
протезируют или большой фрагмент, или большой и малый, но не соединяют их предложенными
вышеперечисленными авторами соединениями.
66
Следует отметить, что шарнирные протезы не восстанавливают жевательную функцию в
такой же мере, как обычные протезы. Функциональная ценность протезов будет значительно
выше, если их сделают после остеопластики. Радикальное лечение ложного сустава - только
хирургическое, путем остеопластики.
Контрактура челюстей. Это ограничение или отсутствие движений нижней челюсти.
Различают суставные и внесуставные контрактуры.
Суставные (или артрогенные) контрактуры обусловлены внутрисуставными изменениями,
ведущими к неподвижности в суставе, т.е. анкилозу. Они не подлежат консервативному лечению.
Внесуставные контрактуры делятся на рубцовые и рефлекторно-мышечные. Рубцовые
контрактуры связаны с рубцеванием мягких тканей, механически препятствующих движениям
нижней челюсти, поэтому они могут быть названы механическими. В зависимости от характера
рубцовой ткани различают миогенную, дерматогенную, смешанные и т.д. контрактуры.
Внесуставные рубцовые контрактуры по степени раскрывания рта делятся на тяжелые
(раскрывание рта до 1 см), средние (на 1-2 см), легкие (на 2-3 см).
Рефлекторно-мышечные контрактуры возникают рефлекторно вследствие воздействия
раздражителя на рецепторный аппарат, что приводит к мышечной гипертонии.
Рубцовые же контрактуры могут возникать вследствие:

а) неправильной первичной обработки ран (на края раны мягких тканей не
накладывались первичные или вторичные швы);

б) длительной межчелюстной фиксации отломков челюсти (2 недели);

в) несвоевременного применения лечебной гимнастики.
Профилактика рубцовых контрактур в основном сводится к предупреждению развития
грубых рубцов, вызывающих функциональные нарушения. Это достигается своевременной
обработкой раны, максимальным сближением краев раны, ранней иммобилизацией отломков
челюсти, применением лечебной гимнастики.
Челюстно-лицевая гимнастика может быть начата с первых дней после травмы, если к
этому нет противопоказаний. Противопоказаниями являются:

а) инфекционные болезни;

б) гнойная инфекция (абсцесс, флегмона);

в) костные отломки или осколки снаряда, расположенные вблизи крупных,
сосудов;

г) плохая иммобилизация отломков и т.д.
Челюстно-лицевая гимнастика бывает активной и пассивной. Активная состоит из
упражнений губ, щек, языка. При пассивной гимнастике движения губ, щек, языка
осуществляются руками, пальцами врача или больного или с помощью аппаратов. Активная
лечебная гимнастика дает хорошие результаты, если применяется до рубцевания раны, т.е. в
первые 12-15 дней после травмы. Она вызывает гиперемию тканей, повышает их тонус, рубцы
делает более нежными.
Если по какой-то причине лечебная гимнастика не применялась, то рубцы остаются
грубыми, массивными, в результате чего резко ограничиваются движения нижней челюсти. В
таких случаях начинать с лечебной гимнастики уже поздно. Следует применять механотерапию.
Механотерапия предусматривает активные и активно-пассивные движения нижней челюсти при
помощи аппаратов.
Наиболее простыми средствами механического раскрывания являются пробки, клинья,
дренажные трубки, сложенные вдвое или втрое и т.д., которые вводятся между зубами (на 2-3
часа с паузами покоя). Однако следует помнить, что эти средства являются грубыми,
небиологическими, действующими только на группу отдельных зубов, что может привести к
перенагрузке этих зубов и их повреждению. Эти аппараты составляют I группу аппаратов для
механотерапии. Лучшие результаты достигаются при помощи II группы аппаратов, построенных
на принципе одномоментного действия на всю зубную дугу, на принципе активных и пассивных
движений нижней челюсти.
67
Впервые такой аппарат был предложен Дарсисаком. Это аппарат индивидуального
пользования, т.е. изготовляется он по слепкам челюсти, в чем состоит его неудобство, так как при
ограниченном открывании рта снять оттиск трудно. И.М. Оксман модифицировал аппарат
Дарсисака, сделав его стандартным. А. А. Лимберг также предложил аппарат стандартного типа качающиеся ложки. К.С.Ядрова предложила два аппарата весьма простой конструкции из дерева,
также стандартного типа. Максимально сближенные ложки или дощечки вводятся в полость рта,
а затем внерото-вые части аппарата разводятся (аппараты Лимберга, Ядровой) или сближаются
резиновой тягой (аппараты Дарсисака, Оксмана), и нижняя челюсть пассивно отодвигается от
верхней (пассивное открывание рта). Закрывание рта производит сам больной с аппаратом во
рту, но без участия аппарата (активное движение нижней челюсти).
Механотерапию следует проводить после физиопроцедур. Ее можно применять и для
растягивания углов рта, рубцов приротовой области, приводящих к микростоме. Лечебная
гимнастика вместе с массажем, механотерапией и физиолечением восстанавливает функцию
периферической нервной системы, способствует улучшению лимфо- и кровообращения в тканях
поврежденного органа, благодаря чему рубцовая ткань становится более мягкой, эластичной,
растяжимой. Таким образом, функция органа восстанавливается.
Микростомия - сужение ротовой щели, относится к тяжелым последствиям челюстнолицевой травмы. Она может возникнуть после ранения тканей приротовой области, после
операций (особенно в области переднего участка нижней челюсти - опухоль или остеомиелит),
после ожога лица или системной склеродермии.
Ротовая щель бывает сужена до 3 см. При этом ткани ротовой щели теряют эластичность,
углы нередко бывают стянуты мощными келоидными рубцами. Как правило, в таких случаях
пластические операции мало помогают. Рубцы дают рецидивы. Микростома остается.
Протезирование при микростоме иногда бывает очень затруднительно из-за суженной ротовой
щели, а также из-за распространения рубцов на слизистую протезного ложа, сочетания
микростомии с дефектами альвеолярного отростка, вторичной деформации зубного ряда под
действием келоидных рубцов.
Поэтому следует остановиться на специальной методике протезирования таких больных.
Трудность возникает прежде всего при снятии оттиска, введении и выведении оттиска с
оттискной ложкой. Оттиски полагается снимать специальными разборными ложками, но так как
их нет у практического врача, то приходится разрезать обычную стандартную металлическую
ложку на две части. Оттиск снимается сначала с одной половины челюсти; не выводя его изо рта,
выводится только одна ложка. Затем вводят вторую половину ложки с гипсом для снятия оттиска
с другой половины челюсти. Оттиск изо рта выводится по частям путем раскалывания его.
Центральную окклюзию следует определять с помощью гипсовых или стенсовых валиков,
но не восковых, так как при выведении они деформируются.
При микростоме и полной вторичной адентии стараются получить оттиски при помощи
детских ложек силиконовыми материалами, а определение центрального соотношения челюстей
проводят на жестких базисах с восковыми окклюзионными валиками. Такие протезы, как
правило, вводятся и выводятся боком.
Конструкции готовых протезов также необычные. Чаще всего они складные или
разборные (шарнирные).
Складной протез состоит из двух боковых частей, соединяющихся при помощи шарнира и
фронтальной части. В полости рта он раздвигается, устанавливается на челюсти и укрепляется
фронтальной частью. Последняя представляет собой передние зубы, базис и штифты, которые
попадают в трубки, расположенные в толще половины протеза.
Разборные протезы состоят из отдельных частей. В полости рта их составляют и
скрепляют в единое целое при помощи штифтов и трубок. Можно делать обычный протез, но для
облегчения введения и выведения его изо рта через суженную ротовую щель следует сузить
зубную дугу про теза, применяя при этом телескопическую систему крепления, как наиболее
надежную.
Дефекты твердого и мягкого неба могут быть врожденными или приобретенными. Первые
относятся к порокам развития челюстно-лицевой области; как правило, их лечение проводится в
68
раннем детском возрасте методами пластической хирургии. Причинами образования
приобретенных дефектов твердого и мягкого неба могут являться огнестрельные и
неогнестрельные повреждения, патологические воспалительные (одонтогенные) заболевания,
специфические инфекции (сифилис, туберкулез), доброкачественные или злокачественные
новообразования и хирургические операции, связанные с лечением этих заболеваний. Дефекты
твердого и мягкого неба обусловливают в свою очередь нарушения таких жизненно важных
функций, как внешнее дыхание, жевание, глотание, речеобразование.
При планировании ортопедического лечения учитывают величину и топографию дефекта,
наличие или отсутствие сообщения полости рта с полостью носа, сохранность зубов на челюсти.
Задачами протезирования при дефектах неба являются:
— разобщение полости рта от полости носа;
— создание опоры для мягких тканей, потерявших таковую;
— восстановление функций речеобразования, жевания и глотания. Классификация
В.Ю.Курляндского выделяет 4 группы дефектов неба. Первая группа — дефекты твердого неба
при наличии опорных зубов на обеих половинах челюсти:
— срединный дефект неба;Л
— боковой дефект нёба (сообщение с гайморовой полостью);М
— фронтальный дефект неба.
Вторая группа — дефекты твердого неба при наличии опорных зубов на одной стороне
челюсти:
— срединный дефект неба;
— полное отсутствие одной половины челюсти;
— отсутствие большей части челюсти при сохранении на одной стороне не более 1 —2
зубов.
Третья группа — дефекты неба при отсутствии зубов на челюсти:
— срединный дефект неба;
— полное отсутствие челюсти с нарушением края орбиты.
Четвертая группа — дефекты мягкого неба или твердого и мягкого неба:
— рубцовое укорочение и смещение мягкого неба;
— дефект твердого и мягкого неба при наличии зубов на одной половине челюсти;
— дефект твердого и мягкого неба при отсутствии зубов на верхней челюсти.
Также используется классификация послеоперационных дефектов верхней челюсти М. А.
Слепченко, в основу которой положено деление на частичные, полные односторонние и
двусторонние. М. З.Миргазизов предложил различать дефекты по локализации (альвеолярного
отростка, тела верхней челюсти, неба, сочетанные, односторонние, двусторонние); по величине
(частичные и полные); по охвату тканей (мягкие, костные, мягкие и костные); по отношению к
пограничным областям (без их дефектов и деформаций, в сочетании с их дефектами и
деформациями); по условиям фиксации протезов (благоприятные и неблагоприятные).
При лечении врожденных и приобретенных дефектов твердого и мягкого неба у лиц со
сформированной
зубочелюстной
системой
наибольшее
распространение
получил
ортопедический способ лечения. Ортопедическое лечение направлено на закрытие дефекта.
Применяются или временные защитные пластинки, или протезы-обтураторы.
При операциях по поводу опухоли неба или врожденной расщелины неба применяют
защитную пластинку. Пластинка предназначается для защиты раны от влияния среды полости
рта и формирования нёбного свода. Она изготавливается из стоматологических пластмасс,
применяемых для базисов съемных протезов, и должна быть на 1—2 см длиннее глоточного края
мягкого неба.
Для закрытия врожденных расщелин твердого и мягкого неба применяют различные по
конструкции обтураторы: 1) плавающий обтуратор; 2) разобщающий монолитный обтуратор; 3)
обтуратор с подвижной или мягкой частью для мягкого неба и др.
Плавающий обтуратор Кеза удерживается на челюсти благодаря точному соответствию
формы обтуратора дефекту неба с помощью захватов за нёбные отростки и рефлекторным
69
сокращениям мышц задней стенки глотки в области валика Пассавана (утолщение, возникающее
на задней поверхности глотки, вследствие сокращения верхнего сжимателя глотки.)
Жесткий разобщающий монолитный обтуратор Шредера удерживается в дефекте с
помощью кламмеров на опорных зубах.
Конструкции протезов при приобретенных дефектах верхней челюсти зависят от
топографии дефекта челюсти и неба, а также от наличия или отсутствия зубов. При срединных
дефектах твердого нёба рекомендуется применять обычный съемный протез, который бы
разобщал полость рта и полость носа. Для получения слепка при данной ситуации дефект неба
заполняют марлевыми салфетками, так чтобы его края были открытыми. Сам слепок снимают
обычной слепочной ложкой. Протез (разобщающая пластинка) укрепляется на челюсти
кламмерами, которые можно располагать поперечно или по диагонали.
Для плотного закрытия дефекта неба на небной стороне базисной пластинки создают
валик высотой 0,5—1 мм, располагающийся вокруг дефекта на расстоянии 2—3 мм, который
способствует достижению наибольшей герметичности и исключает возможность попадания в
полость носа даже жидкости.
При протезировании бокового дефекта твердого неба главным является создание
максимальной герметичности при закрытии бокового отверстия, что достигается созданием
валика на разобщающей пластинке, который следует располагать на расстоянии 2—3 мм от
дефекта.
Учитывая, что боковые дефекты твердого неба могут быть различной величины
(например, возникшие при удалении боковых зубов с перфорацией гайморовой пазухи) для
разобщения гайморовой пазухи и полости рта применяют малые седловидные протезы с
кламмерной или телескопической фиксацией.
При дефекте половины челюстей (при одностороннем дефекте зубного ряда при наличии
дефекта неба) ортопедическое лечение проводится с помощью протеза, который фиксируется с
помощью кламмерных приспособлений на искусственных коронках, изготовленных на
сохранившиеся зубы. Это позволяет удерживать протез от отвисания на стороне дефекта неба и
зубного ряда.
Данная фиксация рекомендуется в тех случаях, когда оставшиеся зубы устойчивы.
При заболевании пародонта оставшиеся зубы верхней челюсти подлежат шинированию
несъемными шинами. При необходимости они покрываются коронками для расположения на них
кламмеров, а для создания ретенционных пунктов на коронках делают напайки.
Сходный принцип используется при протезировании фронтального дефекта неба. По два
зуба с каждой стороны покрываются коронками, на которых фиксируются кламмеры протеза.
Также можно использовать телескопические коронки.
При протезировании дефектов твердого нёба и полном отсутствии зубов на верхней
челюсти, кроме укрепления протеза за счет адгезии, следует предусмотреть возможность
укрепления протеза пружинами. Пружины устанавливают в протезе верхней челюсти в области
премоляров: на нижней челюсти — на коронках жевательных зубов, а при их отсутствии — на
базисе протеза в области премоляров.
Позднее при привыкании больного к протезу пружины могут быть сняты.
В последние годы с развитием стоматологической имплантологии для фиксации
обтураторов стало возможным использовать имплантаты в качестве опорных элементов, при
этом имплантаты могут располагаться как традиционно в местах отсутствующих естественных
зубов, так и в других участках челюстной кости, что улучшает качество фиксации обтураторов.
Учитывая осложненное психоэмоциональное состояние пациентов с дефектами челюстей
и твердого неба, необходимо обращать особое внимание на психотерапевтическую поддержку
больного до и во время лечения, а также в период адаптации к протезу. Психотерапевтические
мероприятия должны включать:
— мотивацию пациента, разъяснение целесообразности избранного лечения, обеспечение
сотрудничества пациента в период подготовки к протезированию и адаптации (Compliance —
комплаенс);
70
— поддержание адекватного состояния челюстно-лицевой области, в том числе с
помощью соответствующих тренировок и упражнений в период адаптации к протезу,
выполняющих как физиологическую, так и психотерапевтическую функцию;
— обучение навыкам обращения с протезом, гигиене полости рта;
— при необходимости у больных с психоэмоциональным стрессом и угрожающим
состоянием с риском развития депрессии или неврологических заболеваний и т.п. следует
рассмотреть вопрос о специализированной медикаментозной терапии, в том числе с
привлечением психиатра и невропатолога.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний: 1. Назовите 4 группы дефектов неба
по Курляндскому.
2. Какие задачи решаются при протезировании дефектов неба?
3. За счет чего удерживается обтуратор Кеза?
4. Отличия обтураторов от разобщающих пластинок.
5. Особенности изготовления «обычного» съемного протеза при срединных дефектах
твердого неба.
6. Какие существуют способы фиксации протезов при дефекте половины челюсти?
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Время
1 . Организационный момент, перекличка
3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос
40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.
40 минут
4. Практическая работа студентов:
1 1 0 минут
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради:
2. Проработать литературу по следующей теме.
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
Дополнительная литература:
1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
Занятие 15
Тема занятия: ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АДЕНТИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
ИМПЛАНТАТОВ.
ИМПЛАНТАТ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ,
КОНСТРУКТИВНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ
ОСНОВНЫХ
ВИДОВ
ИМПЛАНТАТОВ,
ТРЕБОВАНИЯ
К
КОНСТРУКЦИОННЫМ
МАТЕРИАЛАМ,
ОСОБЕННОСТИ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНОЙ ИЛИ ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И
ПОКАЗАНИЯ
К
ПРИМЕНЕНИЮ
ИМПЛАНТАТОВ.
СПЕЦИФИКА
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЧТЕНИЯ РЕНТГЕНОГРАММ.
Цель занятия:
Студент должен знать: конструктивные особенности основных видов имплантатов,
требования к конструкционным материалам, особенности обследования больных с частичной или
полной адентией, противопоказания и показания к применению имплантатов.
Студент должен уметь: идентифицировать основные типы стоматологических
имплантатов и сформировать требования к имплантационным системам для адекватного выбора
метода лечения.
71
Студент должен ознакомиться: с различнами современными системами имплантации
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
1. оценка по ОПГ наличия достаточного количества и качества кости для применения
имплантатов
2. табл. «Виды имплантатов»
3. мультимедийное пособие «Стоматологическая имплантация»
Практическая работа.
- Название практической работы: оценка по ОПГ наличия достаточного количества и
качества кости для применения имплантатов
- Цель работы: научится определять показания для имплантации по ОПГ
- Методика выполнения работы
Необходимые материалы: ортопантомограммы, гатоскоп, линейка
Порядок работы: на включенный гатоскоп накладывается ОПГ, при помощи линейки
измеряется ширина имеющейся кости, анализируется ширина и плотность кости
- Результаты работы и критерии оценки: должны учитываться такие анатомические
образования, как нижнечелюстной канал, верхнечелюстная пазуха и др.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний: 1. Анатомическое строение нижней
челюсти, анатомическое строение верхней челюсти
2. Какие виды костей в организме человека Вы знаете?
3. Характеристика костной ткани альвеолярного гребня верхней и нижней челюстей.
4. Классификация Кеннеди при частичной адентии.
5. Дайте классификацию беззубых челюстей (Курляндского).
Содержание занятия
Одним из современных методов ортопедического лечения больных с частичной и полной
потерей зубов является лечение с использованием имплантатов. Конструктивно в имплантате
выделяют три основные части: корневую часть, шейку и головку (опорная головка). Корневую
часть называют внутриальвеолярной или внутриопорной конструкцией, шейку - пришеечной
областью имплантата, шейку и головку - внеальвеолярной коронковой частью имплантата. В
отдельных конструкциях выделяют плечи, ножки имплантата, каркас и т.д.
Существует множество систем имплантатов. В основе различных классификаций
имплантатов лежит тот или иной признак:
— по биосовместимости материала, применяемого для имплантации, различают
биотолерантные (сплавы благородных металлов, сплавы кобальта, хрома и молибдена),
биоинертные (алюминийоксидная керамика, титан, углерод, никелид титана), биоактивные
(гидроксиапатит, трикальций-фо-сфат, стеклокерамика с активной поверхностью);
— по форме имплантата — цилиндрические (сплошные, полые), винтообразные,
пластинчатые, конусовидные, формы корня естественного зуба;
— по структуре материала — беспористые, поверхностно-пористые, со сквозной
пористостью, комбинированные;
— по свойству материала — без эффекта «памяти» формы, с эффектом «памяти» формы;
— по функции — замещающие, опорные, опорно-замещающие;
— по восприятию жевательного давления — с амортизатором (внекостным,
внутрикостным, комбинированным), без амортизатора;
— по конструкции внутрикостной части — разборные, неразборные;
— по конструкции соединения имплантата с супраструктурой — неразъемное, соединение
с помощью магнитных, резьбовых и других систем;
— по способу изготовления — стандартные, индивидуальные;
— по месту производства — заводского производства, лабораторного изготовления.
Наиболее распространена классификация имплантатов в зависимости от их локализации
по отношению к тканям полости рта. В настоящее время выделяют следующие типы
стоматологических имплантатов:
1. Внутрислизистые (субмукозные).
2. Поднадкостничные (субпериостальные).
72
3. Чрескостные (трансоссальные, трансмандибулярная скоба).
4. Эндодонтические (эндодонто-эноссальные).
5. Внутрикостные (эндооссальные, эноссальные).
1. Внутрислизистые имплантаты (субмукозные)
Внутрислизистая имплантация показана для улучшения фиксации протез; при атрофии
альвеолярного отростка на верхней челюсти, особенно при дефектах развития неба. Имплантат
представляет собой двусторонний колпачок, одна часть которого жестко фиксирована в базис
съемного пластиночного протеза другая часть (грибовидной формы) вводится в созданное (под
анестезией) шаровидным бором отверстие (углубление) в слизистой оболочке верхней челюсти.
Внутрислизистые имплантаты изготавливают из титана, высококоррозионностойкой
стали, КХС. Обычно применяется два ряда: один — по альвеолярному гребню, другой — на
небном скате, но не более 14 имплантатов.
2. Поднадкостничные имплантаты (субпериостальные)
Эти имплантаты индивидуально изготавливаются на основании анатомического слепка,
снятого со скелетированного участка альвеолярного отростка челюсти, и представляют собой
литые металлические каркасы из благородных сплавов, титана или нержавеющей стали. После
припасовки и установки на место каркас покрывают заранее отсепарированным слизистонадкостничным лоскутом и ушивают. Сквозь лоскут в полость рта выступают металлические
штифты, которые могут служить опорой для несъемных мостовидных протезов или
дополнительными ретенционными элементами для съемных протезов.
Их можно использовать как на верхней, так и на нижней челюстях, но в большинстве
случаев субпериостальные имплантаты применяют на нижней челюсти.
3. Чрезкостные имплантаты (трансоссальные)
Наиболее распространенной формой таких имплантатов является трансмандибулярная
скоба, состоящая из пластинки, прилежащей к нижнему краю нижней челюсти во фронтальном
отделе, ограниченном ментальными отверстиями, и штифтов, выступающих из этой пластинки.
Одни из этих штифтов (винты) внедряются в челюстную кость, осуществляя внутрикостную
фиксацию конструкции, другие проходят сквозь нее и через слизистую оболочку выходят в
полость рта, где и служат опорными или дополнительными ретенционными элементами для
фиксации протезов. Имплантаты изготавливаются из виталлия, титана или золотосодержащих
сплавов.
4. Эндодонтические имплантаты (эндодонто-эноссальные)
Это штифты, выводимые по предварительно расширенным каналам корней фронтальных
зубов через апикальные отверстия в кость на глубину от 3 до 5,5 мм. Они служат для закрепления
(шинирования) подвижных зубов при заболеваниях пародонта. Внутрикорневая поверхность
имплантата ровная, внутрико-стная может быть с резьбой для ввинчивания. Эндодонтоэноссальные имплата-ты изготавливают из титана, тантала, КХС, окиси алюминия, керамики.
5. Внутрикостные имплантаты (эндоссальные, эноссальные)
В настоящий момент это наиболее широко применяемый тип имплантатов. В отличие от
других типов Внутрикостные имплантаты фиксируются не только за счет механических сил, но и
благодаря процессам остеоинтеграции. Различают внутрикостые имплантаты по Линкову
(пластинчатые) и по Бронемарку (цилиндрические); последние благодаря приближенной к корню
естественного зуба форме получили наибольшее распространение во врачебной практике. После
вживления имплантата, если соблюдены все условия, начинается так называемый процесс
остеоинтеграции, т.е. имплантат, который может иметь как цилиндрическую, так и винтовую
форму с отверстиями или без них, закрепляется в кости не только за счет формы, но и за счет
образования костной ткани, непосредственно прилегающей к поверхности имплантата,
«отложения» костной ткани на поверхности имплантата и «внедрения» ее в структуру
поверхности.
Внутрикостные имплантаты состоят из внутрикостной части, которая обеспечивает
фиксацию всей конструкции имплантата в костной ткани. Для фиксации опорной части к
имплантату используется винт. В некоторых системах эти компоненты составляют единое целое.
73
Обследование больных, направленных на имплантацию, проводят по традиционной схеме
(жалобы, анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия и лабораторно-инструментальные
исследования), но с учетом следующих особенностей. Опрос больных следует проводить таким
образом, чтобы выявить общие показания и противопоказания к имплантации. Так, может быть
предложена следующая схема опроса пациентов: •
- Ф.И.О.;
•
- возраст;
•
- перенесенные заболевания; имеются ли заболевания кроветворной или эндокринной
систем; болел ли пациент вирусным гепатитом, бывают ли гнойные воспалительные процессы на
лице; как заживают раны, порезы; когда удалили последний зуб и какова причина его удаления;
имеется ли повышенная чувствительность к лекарствам; пользовался ли пациент ранее зубными
протезами (съемными, несъемными); связана ли работа с профессиональной вредностью. '
На основании данных и последующего обследования можно определить общее состояния
организма и возможную реакцию на имплантат. Изинструментально-лабораторных исследований
зубо-челюстной
системы
'обязательными
являются
обзорная
рентгенография,
ортопантомографияили телерентгенография лицевого черепа. Снимки должны быть получены |в
стандартных условиях и пригодны для проведения измерений с целью определения
вертикальных размеров от альвеолярного гребня до носовой полости и верхнечелюстных пазух
на верхней челюсти и до нижнечелюстного канала - на нижней.
Ряд методов исследования используют для оценки функционирования |имплантатов:
пробу Шиллера-Писарева для оценки состояния десны у оставшихся зубов и вокруг имплантата измерение глубины десневой бороздки у имплантата; измерение количества тканевой жидкости с
подсчетом количества лейкоцитов; при динамическом наблюдении за больным 1используют
рентгенологические методы. Снимки получают сразу после имплантации, через 3, 6 и 12 месяцев.
Показания и противопоказания.
В отсутствии общих и местных противопоказаний ортопедическое лечение с
использованием имплантатов показано при следующих состояниях:
1) беззубые челюсти (особенно нижняя) с высокой степенью атрофии альвеолярной части;
2) одиночный дефект зубного ряда при интактных соседних зубах;
3) наличие дистально не ограниченного дефекта (I и II классов по Кеннеди);
4) наличие большого по протяженности дистально ограниченного дефекта (III класс по
Кеннеди);
5) наличие большого по протяженности дефекта во фронтальном отделе (IV класс по
Кеннеди).
Отказ больного от частичного съемного протеза, желание его иметь несъемную
конструкцию с использованием имплантатов не следует рассматривать как некий каприз. В
каждом случае врачу необходимо выяснить причины отказа от съемных конструкций и
тщательно оценить возможность использования имплантации.
Противопоказания к имплантации делятся на общие, местные и временные.
К общим противопоказаниям относят:
1) любые основания для отказа от хирургического вмешательства;
2) любые противопоказания к местной анестезии;
3) заболевания, на которые может отрицательно повлиять имплантация (например:
эндокардит, искусственный сердечный клапан или водитель ритма, трансплантация органов,
ревматические заболевания и др.);
4) формы терапии, которые могут отрицательно повлиять на заживление и сохранение
имплантата, а также на его ложе (например: иммуноподавляющие средства, антидепрессанты,
противосвертывающие средства, цитостатики);
5) психические заболевания;
6) ситуации, связанные с тяжелым психологическим или физическим стрессом;
7) недостаточное желание со стороны пациента, а также кахексия, старческий возраст,
недостаточная привычка к общей гигиене. Выделяют также местные противопоказания:
- недостаточная склонность к гигиене полости рта;
74
- ограничение мануальных способностей, в частности двигательной активности;
- болевой синдром в челюстно-лицевой области неясного генеза;
- неподдающиеся коррекции дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, которые
могут обусловить избыточную нагрузку на имплантат;
- неподдающийся лечению генерализованный маргинальный гингивит;
- дольчатые фибромы, фибромы протезного края;
- недостаточное наличие костной ткани, неподходящая структура костной ткани, потеря
более чем трети массы альвеолярной ткани (для непосредственной имплантации);
- неблагоприятное расстояние до Nervus alveolaris inferior, до верхнечелюстной и носовой
пазух.
Противопоказания временного характера:
- острые заболевания;
- стадии реабилитации и выздоровления;
- беременность;
- наркотическая зависимость;
- состояние после облучения (минимум в течение года).
Разъяснение противопоказаний к имплантации больным необходимо проводить
продуманно, со строгим соблюдением деонтологических принципов. Но врачу необходимо
помнить, что как только круг противопоказаний сужается, а круг показаний расширяется,
процент успеха резко снижается.
К имплантационным материалам предъявляются следующие требования. Материалы для
изготовления имплантатов должны:
— не коррозировать, не вызывать воспалительный процессов окружающих тканей;
— не вызывать аллергических реакций;
— не являться канцерогенными;
— не изменять физических свойств в организме;
— обладать достаточной механической прочностью;
— легко поддаваться обработке;
— хорошо стерилизоваться;
— быть дешевыми.
Наиболее соответствуют этим требованиям титан и керамические материалы.
Соответственно наиболее широкое распространение получили имплантаты из титана и его
сплавов, из керамических материалов, титановые с керамическим покрытием или с покрытием из
гидроксиапатита.
Учитывая, что стоматологическая имплантация находит все более широкое применение и
врачам предлагается большое количество разнообразных имплантационных систем, в 1991 г. на
Международном съезде были выработаны обязательные требования к имплантационным
системам:
— подтвержденная клиническим опытом гарантия успеха в отдаленный период;
— адекватный материал имплантата;
— соответствующий дизайн имплантата;
— наличие специальных инструментов для подготовки соответствующих костных
полостей под имплантат;
— адекватная система охлаждения для предупреждения термических поражений;
— точность форм составляющих частей имплантата;
— гарантия поставок составных частей и принадлежностей при изменении системы со
стороны фирмы-производителя;
— простая и надежная операционная техника и ортопедическая конструкция;
— стерильная упаковка с возможностью имплантации без прикосновения к поверхности
имплантата;
— указание даты стерилизации и срока гарантированной стерильности.
Осложнения могут быть обусловлены:
75
1. Нарушением стерильности во время операции, недопустим контакт поверхности
имплантата с тканями полости рта и слюной.
2. Перегревом костной ткани во время формирования ложа.
3. Чрезмерным усилием при вкручивании имплантата. Возможные осложнения во время
операции.
1. Кровотечение.
2. Повреждение нерва.
3. Прободение в верхнечелюстную или носовую полость.
4. Неполное погружение имплантата в подготовленное ложе.
5. Перфорация или частичные переломы челюсти.
6. Недостаточная первичная стабильность имплантата. А
7. Обработка костной ткани режущим инструментом без подачи охлаждающей жидкости.
Удачно проведенная операция не является гарантией, исключающей послеоперационные
осложнения.
Возможные осложнения после операции.
1. Припухлость и (или) отек.
2. Гематома.
3. Инфекции.
4. Расхождение швов.
5. Ослабление стабильности имплантата, его расшатывание.
6. Боли и парестезии.
Ко второй группе относятся осложнения после проведенного ортопедического лечения.
1. Параимплантит — воспаление в области шейки имплантата как следствие грубых
манипуляций ортопеда при снятии слепка, припасовке края коронки, плохого гигиенического
состояния полости рта, отсрочке постоянного протезирования, неправильной моделировки
несъемных конструкций.
2. Периимплантит — воспаление, охватывающее окружающие имплантат мягкие и
твердые ткани. Чаще всего причиной является плохой уход за полостью рта, несвоевременное
или неправильное изготовление супраконструкций. Как осложнение можно рассматривать и
выведение имплантата из костного ложа. Этот процесс имеет быстрое течение, сопровождается
воспалением, резкой убылью костной ткани, расшатыванием и спонтанным удалением
имплантата.
К факторам, которые приводят к поздним осложнениям, можно отнести нарушение сроков
протезирования (желательно быстрое изготовления постоянных ортопедических конструкций не
позднее чем через 7—10 дней после начала) и неправильно проведенное протезирование без
учета
состояния
пародонта
опорных
зубов
и
зубов-антагонистов
(анализ
одонтопародонтограммы, рентгенограмм, диагностических моделей и прикуса) с неправильным
выбором и изготовлением самой ортопедической конструкции (недостаточное число опор,
невыверенные окклюзионные контакты и другие достаточно типичные ошибки при
протезировании). Иногда даже без видимых причин происходит отторжение имплантата — это
связано со специфической реакцией самого организма на имплантацию.
При возникновении периимплантитов действия врача должны быть направлены на
сохранение имплантата. Внутрикостная многоэтапная имплантация именно поэтому нашла
наиболее широкое применение в настоящее время, так
как только она дает возможность извлечь из полости рта саму ортопедическую
конструкцию, удалить супраструктуры (головки имплантатов), ушить имплантаты вновь наглухо
и попытаться после исчезновения воспалительных реакций повторить протезирование. Удаление
имплантата из кости исключает в будущем возможность имплантации в то же место, даже после
образования полноценной костной ткани. Протезируя зубные ряды на имплантатах, надо иметь в
виду, что имплантат не может стать 100% адекватной заменой естественному зубу, как опора
протезов.
Особенно важное значение после операции имплантации и главное после изготовления
ортопедической конструкции приобретает правильная гигиена полости рта для предотвращения
76
возможных осложнений. Именно недостаточные или неправильные гигиенические мероприятия,
проводимые пациентом, часто являются единственной причиной осложнений. Имеются
специальные программы по обучению пациентов с протезами на имплантатах гигиене полости
рта. Одна из них — трехступенчатая программа гигиены после проведения операции
имплантации (по Л. Линкову). Начинают чистку сухой зубной щеткой, у которой должны быть
мягкие нейлоновые волоски, с внутренней и наружной сторон десны. Затем смачивают зубную
щетку, добавляют пасту и начинают чистку самих зубов. Чистить надо внутреннюю и наружную
поверхность зубов. Можно применять электрические щетки. Для чистки межзубных
промежутков и выступающих из десны частей имплантатов (переходников) следует применять
интердентальные щетки (ершики). Тщательно полоскать рот, лучше используя специальные
растворы.
В участках, куда не может проникнуть зубная щетка, пользуются зубной ниткой (флосом)
либо суперфлосом (зубная нить с жесткими концами и пористой рабочей частью).
Эту программу лучше выполнять вечером после последнего приема пищи. По утрам —
после еды просто чистить зубы и десну. Не рекомендуется применять отбеливающие зубные
пасты, содержащие соду или хлор, так как это может оказать влияние на материал имплантата.
Имплантат перестает функционировать по той же причине, что и постоянный зуб, если не
соблюдается правильная гигиена. Поскольку невозможно быть абсолютно уверенным в том, что
пациенты выполнят все врачебные рекомендации, даже при самом незначительном отклонении
от предписанного крайне резко возрастает вероятность осложнений. Поэтому рекомендуется
заключать между врачом (клиникой) и пациентом настоящий юридически оформленный договор,
где предусмотрена двусторонняя ответственность сторон.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний: 1. Назовите возможные причины
осложнений при применении имплантатов.
2. Возможные осложнения во время операции.
3. Возможные осложнения после операции.
4. Перечислите возможные поздние осложнения на этапе протезирования.
5. Перечислите возможные технологические ошибки.
6. Какие методы исследования применяются для оценки состояния имплантатов?
7. В чем заключаются особенности гигиены полости рта при наличии имплантатов до и
после протезирования?
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Время
1 . Организационный момент, перекличка
3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос
40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.
40 минут
4. Практическая работа студентов:
1 1 0 минут
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради классификации имплантатов
— по биосовместимости
— по форме имплантата
— по структуре материала
— по свойству материала
— по функции
— по восприятию жевательного давления
— по конструкции внутрикостной части
— по конструкции соединения имплантата с супраструктурой
— по способу изготовления
— по месту производства
— по локализации по отношению к тканям полости рта
77
2. Проработать литературу по теме «Ошибки и осложнения при применении имплантатов».
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
Дополнительная литература:
1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
Занятие 16
Тема
занятия:
МЕТОДЫ
ИМПЛАНТАЦИИ
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЙ,
ОТСРОЧЕННЫЙ,
ОДНО
И
ДВУХЭТАПНЫЙ.
РАЗБОР
МЕТОДА
НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ ИМПЛАНТАЦИИ ПРИ УДАЛЕНИИ ОДНОГО (ДВУХ) ЗУБОВ
(КОРНЕЙ)
ПО
МЕДИЦИНСКИМ
ПОКАЗАНИЯМ.
МЕТОДЫ
ФИКСАЦИИ
ИМПЛАНТАТА (-ОВ). ВИДЫ И МЕТОДЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С
ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ В КАЧЕСТВЕ ОПОРНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ.
МЕТАЛЛЫ С ПАМЯТЬЮ В ИМПЛАНТОЛОГИИ. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ
МЕТОДИК
ПРИ
ОДНО
ДВУХЭТАПНОЙ
ИМПЛАНТАЦИИ. АППАРАТУРА И ИНСТРУМЕНТАРИЙ. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ
СОСТОЯНИЯ ИМПЛАНТАТОВ.
Цель занятия:
Студент должен знать: методы имплантации непосредственный, отсроченный, одно и
двухэтапный: метод непосредственной имплантации при удалении одного (двух) зубов (корней)
по медицинским показаниям. Методы фиксации имплантата (-ов). Виды и методы
ортопедического лечения с применением имплантатов в качестве опорных элементов, показания
и противопоказания к различным методам имплантации
Студент должен уметь: разобрать методы имплантации и их особенности
Студент должен ознакомиться: с аппаратурой и инструментарием, используемыми при
имплантации
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
1. Использование аппаратуры и инструментария для имплантации
2. Учебный фильм «Стоматологическая имплантация»
Практическая работа.
- Название практической работы: Использование аппаратуры и инструментария для
имплантации
- Цель работы: научится использовать аппаратуру и инструментарий для имплантации
- Методика выполнения работы
Необходимые материалы: фантомные модели для имплантации, аппаратура и
инструментарий для имплантации
Порядок работы: извлекается заглушка (формирователь десны), фиксируеются
различные виды абатменов
- Результаты работы и критерии оценки: абатмен должен быть плотно зафиксирован,
не должно быть зазоров между внутрикорневой и надкорневой частями имплантата.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний: 1. Анатомическое строение нижней
челюсти,
2.Анатомическое строение верхней челюсти
3. Какие виды ортопедического лечения применяются при частичной и полной адентии?
4. Методы исследования пациентов перед имплантацией.
Содержание занятия
Существующие методы имплантации могут быть объединены по следующим признакам:
1) по сроку имплантации:
78
а) непосредственно после удаления зуба (имплантация в свежую лунку зуба);
б) отсроченные (после заживления лунки зуба);
2) по признаку сообщения с полостью рта в период приживления имплантата:
а) сообщающиеся (однофазная имплантация);
б) несообщающиеся (двухфазная методика с "закрытым" приживлением корневой
части имплантата в первой фазе).
Под непосредственным протезированием зубов с использованием имплантатов следует
понимать способ, предусматривающий непосредственную, на операционном столе, фиксацию
заранее изготовленного зубного tпротеза на естественных зубах и имплантатах. Этот способ
можно применять при одномоментной методике имплантации и чрезвычайно точном совпадении
параметров опор, сконструированных на гипсовых моделях челюстей, с параметрами опор,
полученными после имплантации. При непосредственном протезировании зубов с
использованием имплантатов они |немедленно подключаются к функциональной нагрузке.
Процессы перестройки ткани и слизистой оболочки протекают в условиях механических
1нагрузок. Метод непосредственной имплантации целесообразно применять для замещения
передних зубов, при изготовлении мостовидных протезов с опорой на имплантаты и
естественные зубы. Он противопоказан после удаления зубов при заболеваниях пародонта.
Классическими примерами непосредственной имплантации являются тюбингенские
непосредственные имплантаты (Frialit) из алюминийоксидной керамики ступенчатоцилиндрической формы с лакунами по всей корневой поверхности. В пришеечной области этих
имплантатов имеется гладко отполированная бороздка для десны. Головка имплантата разборная,
она фиксируется в корневой части после введения ее в костное ложе.
Тюбингенские имплантаты показаны для замещения резцов, клыков и премоляров,
подлежащих удалению вследствие травмы, периодонтита |и других причин, кроме системных
заболеваний пародонта.
Методика однофазной имплантации состоит в том, что корневую часть имплантата
устанавливают в костном ложе, а головка при этом выступает в полость рта. Пришеечная часть
имплантата вступает в контакт со слизистой оболочкой. Этот способ прост и доступен для
широкого применения, не требует сложных разборных конструкций имплантатов. Однако при
его применении высока вероятность осложнений, поскольку регенеративные процессы
происходят при наличии сообщения с полостью рта.
Последовательность клинических и лабораторных этапов непосредственного
протезирования зубов после однофазной имплантации.
После обследования больного с целью установления показаний к имплантации и
проведения
дополнительных
исследований
(получение
диагностических
моделей,
рентгенография зубов и челюстей) выбирают тип имплантата, определяют его размер и
местоположение на челюсти.
Изготавливают базисную пластинку с направляющими втулками, воспроизводящими
пространственное положение имплантатов.
Далее изготавливают мостовидный протез по современной технологии. Затем приступают
к непосредственной имплантации. Иссекают и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут.
Создают костное ложе, вводят имплантат в костное ложе. Фиксируют мостовидный протез на
имплантатах, естественных зубах.
Методика двухфазной имплантации предусматривает приживление сначала только
корневой части имплантата в условиях изоляции от полости рта, лишь после успешного решения
этой задачи происходит соединение корневой части имплантата с головкой. Классическим
примером двухфазной методики имплантации является система Бронемарка, применяемая при
полном отсутствии зубов, когда отмечается недостаточная фиксация полных съемных протезов
из-за выраженной атрофии альвеолярных отростков, неспособность больного к съемным
протезам независимо от степени их фиксации.
С целью установления показаний к имплантации проводят клиническое обследование
больного (получение диагностических моделей, рентгенография зубов и челюстей),
функциональные исследования, санацию полости рта. Проводят анализ полученных результатов.
79
Оперативные вмешательства проводят в два этапа (фазы).
Первая фаза - введение корневой части имплантата, состоит из ряда последовательных
манипуляций:
1) иссечение, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута до обнажения альвеолярного
отростка;
2) выравнивание альвеолярного гребня в зоне расположения имплантата;
3) определение местоположения имплантатов;
4) создание костного ложа для имплантата;
5) расширение и подготовка костного ложа для корневой части имплантата;
6) введение корневой части имплантата в костное ложе;
7) ушивание раны;
8) послеоперационное ведение больного.
Вторую фазу проводят после заживления - через 3-4 месяца на нижней челюсти и через 56 - на верхней. Для установления опорных головок, т.е. внеальвеолярной части, производят
иссечение слизистой оболочки над имплантатом. Удаляют винты-заглушки, заменяя их на
опорные головки. Операционное поле закрывают на одну неделю защитной каппой.
Протезирование начинают через 2 недели после операции по установке опорных головок.
Изготовление зубных протезов осуществляется по общепринятой методике с
последующей фиксацией на опоры.
Методика двухфазной имплантации используется при ортопедическом т лечении больных
как с частичным, так и с полным отсутствием зубов. Преимущество этого способа состоит в том,
что репаративные процессы в первой фазе происходят в условиях изоляции от среды полости рта
и без функциональных нагрузок на имплантат. Продолжительность первой фазы связана с
процессами минерализации костной ткани. Длительность второй фазы небольшая, поскольку
слизистая оболочка заживает значительно быстрее.
Оценка имплантатов может быть осуществлена с помощью показателей
функционирования имплантата (ПФИ) по Миргазизову:
1 - имплантат неподвижен или подвижен в пределах физиологической податливости
тканей, воспаление десны и костный карман отсутствуют;
0,75 - наблюдается периодически возникающая подвижность имплантата 1-2 степени,
появление и исчезновение десны, костный карман отсутствует (стадия компенсации);
0,5 - постоянная подвижность имплантата 1-2 степени, образование костного кармана
(стадия субкомпенсации);
0,25 - подвижность имплантата 3 степени, выраженный костный карман (стадия
декомпенсации);
0 - полное исчезновение окружающей имплантат костной ткани и выталкивание его из
челюсти грануляциями.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний: 1. Непосредственный метод
имплантации
2. Отсроченный метод имплантации.
3. Методы фиксации имплантатов.
4. Виды и методы ортопедического лечения с применением имплантатов в качестве
опорных элементов.
5. Клинико-лабораторные этапы методик при одно- и двухэтапной имплантации.
Аппаратура и инструментарий.
6. Критерии оценки состояния имплантатов.
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Время
1 . Организационный момент, перекличка
3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос
40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.
40 минут
4. Практическая работа студентов:
1 1 0 минут
80
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради различия в методах имплантации, критерии оценки имплантатов
с помощью показателей функционирования имплантата (ПФИ) по Миргазизову
2. Проработать литературу по теме. «Различные методы имплантации.»
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
Дополнительная литература:
1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
Занятие 17
Тема занятия: ОСОБЕННОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Цель занятия:
Студент должен знать: методы ортопедического лечения в комплексной терапии
больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта в зависимости от
локализации элементов поражения и стоматологического статуса.
Студент должен уметь: распознать хронические заболевания слизистой оболочки
полости рта
Студент должен ознакомиться: с принципами комплексного лечения пациентов с
хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
1. Способы изоляции очагов поражения при протезировании
2. табл. с изображениями хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта
Практическая работа.
- Название практической работы: способы изоляции очагов поражения при
протезировании
- Цель работы: научится изолировать очаги поражения при протезировании
- Методика выполнения работы
Необходимые материалы: гипсовые модели, протезы, воск, базисная пластмасса
Порядок работы: при моделировании обходятся участки поражения
- Результаты работы и критерии оценки: очаги поражения не должны соприкасаться с
протезом
Вопросы для проверки исходного уровня знаний: 1. Особенности обследования
больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта.
2. Элементы поражения слизистой оболочки полости рта.
3. Какие заболеваний слизистой оболочки полости рта Вы знаете?
4. Клинические проявления заболеваний слизистой оболочки полости рта.
5. Локальные проявления в полости рта общих соматических и системных заболеваний.
6. Влияние слюноотделение на состояние слизистой оболочки полости рта.
7. Особенности строения слизистой оболочки полости рта.
Содержание занятия
В клинике ортопедической стоматологии нередко встречаются больные с хроническими
заболеваниями слизистой оболочки: рецидивирующий афтозный стоматит, красный плоский
лишай, лейкоплакия, пузырчатка, заеды. Хроническим рецидивирующий афтозный стоматит —
инфекционно-аллергическое заболевание. Чаще болеют лица среднего и старшего возраста.
81
Афты, периодически появляющиеся, представляют собой участок поверхностного некроза
размером 5x3 мм, округлой формы, покрыты фиброзным налетом. Чаще локализуются на
слизистой оболочке щек, губ, переходных складках, боковых поверхностях языка, располагаются
одиночно или 2—3 на гиперемированной слизистой оболочке, эпителизация наступает через 7—
10 дней.
С увеличением возраста и длительности заболевания течение болезни становится более
тяжелым.
Дифференциальный диагноз следует проводить с травматическими эрозиями и язвами,
хроническим рецидивирующим герпесом, вторичным сифилисом. Диагноз устанавливается на
основании клинических проявлений, проведения кожно-аллергических проб, реакции
лейкоцитолиза. Лечение местное (симптоматическое) и общее (общеукрепляющая,
десенсибилизирующая терапия). Различают типичную экссудативно-гиперемическую и
эрозивно-язвенную формы красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта. Типичная
форма характеризуется мелкими узелковыми высыпаниями беловато-перламутрового цвета,
сливающимися в дуги, полосы, сетки или в виде причудливого рисунка, несколько
выступающими над уровнем неизмененной слизистой оболочки. В отличие от типичной формы
красного плоского лишая при экссудативно-гиперемической форме папулы располагаются на
гиперемированной и отечной слизистой оболочке, присоединяется появление эрозий, очень
редко язв различных размеров и конфигураций, чаще множественных, покрытых желтоватобелым фибринозным налетом. Эти формы могут возникать сразу, а могут переходить из одной
формы в другую.
Лейкоплакия имеет три основные формы: простую или плоскую, бляшечную,
веррукозную бородавчатую (лейкокератоз) и эрозивную. Плоская форма лейкоплакии
характеризуется резко ограниченным очагом гиперкератоза, напоминающим как бы налепленную
пленку. Поверхность его несколько шероховатая и сухая с неровными краями.
Веррукозная бляшечная форма отличается от плоской тем, что возвышается над уровнем
слизистой оболочки в виде бляшек, чаще возникает на языке и губе. Веррукозная бородавчатая
лейкоплакия встречается чаще, чем бляшечная, и характеризуется бугристым плотным
гиперкератозом серовато-белого цвета, возвышающимся над уровнем слизистой оболочки на 2—
3 мм, и выглядит иногда в виде бородавки; склонна к озлокачествлению.
При эрозивной форме лейкоплакии образуются эрозии на фоне плоской или веррукозной
формы. Консервативное лечение заключается в устранении раздражающих : факторов,
прекращении курения, санации полости рта. Относительно эффективно применение витамина А как местно, в виде аппликаций, так и внутрь по 10-20 капель 2 раза в сутки в течение 20-30 дней,
поливитаминов. В случае безуспешности терапевтических мероприятий применяют
хирургические методы, такие, как криохирургия, радиохирургия или лазерная эпиляция очагов
веррукозной или эрозивной лейкоплакии. При подозрении на озлокачествление необходимы
биопсия и последующее гистологическое исследование.
Пузырчатка характеризуется появлением пузырьков различных размеров, которые
лопаются под влиянием самого незначительного механического воздействия и образуют резко
болезненные эрозии без склонности к эпителизации на внешне неизмененном фоне слизистой
оболочки.
Воспаление углов рта (заеда) протекает в поверхностном слое эпителия слизистой
оболочки и в коже, распространяется на губы, на соседнюю с губами кожу или слизистую
оболочку. Наиболее часто встречается при полной и частичной вторичной адентии,
патологической стертости твердых тканей зубов, осложненных снижением окклюзионной
высоты нижнего отдела лица. Вызывается заболевание грибковой, реже бактериальной
инфекцией, но определенную роль играют механические факторы и недостаток витаминов.
Заеда кандидозная наблюдается у лиц, пользующихся съемными зубными протезами, что
дает основание считать частным проявлением грибкового стоматита. У больных диабетом частое
воспаление углов рта также является результатом грибковой, стрептококковой или
стафилококковой инфекции.
82
При снижении окклюзионной высоты нижнего отдела лица у больных появляются сухость
губ (больной постоянно облизывает их), шелушение и трещины углов рта. Позже появляются
мокнущие инфильтрации. Возникают коричневато-красные, мокнущие, покрытые желтоватыми
корочками, лишенные эпителия малые эрозии. При движении губ (еде и речи) образуются
болезненные трещины. Консервативное лечение ангулярного хейлита состоит в следующем:
применение нистатина по 250 000 ЕД 6 раз в день и нистатиновой мази (100 000 ЕД на 1 г
основы), поливитамины, смазывание очагов поражения 15% раствором буры в глицерине.
Учитывая, что грибок может внедряться в поры внутренней поверхности пластмассового протеза,
последний должен быть полностью изъят у больного. Следует также помнить, что кандидоз
контагиозен, и больные представляют опасность для окружающих. Поэтому большое значение
имеет соблюдение строгого санитарно-гигиени-ческого режима при протезировании таких
пациентов.
Красный плоский лишай — хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание,
возникающее на коже и видимых слизистых оболочках. Этиология до настоящего времени
остается не выясненной.
Консервативное лечение: необходимо провести тщательную санацию полости рта. При
типичной, гиперкератотической (если есть жалобы на жжение и боль при приеме пищи) и
экссудативно-гиперемической формах назначают седативные препараты, местно кератопластические мази, десенсибилизирующую и лазеротерапию. При эрозивно-язвенной и
буллезной формах наилучший эффект дает комбинированный метод лечения: применяют делагил
(1-2 таблетки в сутки) с метилурацилом (1 таблетка 3 раза в сутки), противовирусные средства.
При положительных результатах исследования на дисбактериоз назначают противогрибковые
препараты общего и местного действия. Выполняют также физиотерапевтические процедуры
(лазеротерапия, ингаляции, фонофорез с лекарственными веществами на десневой край),
проводят общеукрепляющую и десенсибилизирующую терапию.
Этиология этих заболеваний различна, а в ряде случаев неизвестна, но протекают эти
заболевания на фоне нарушений иммунной реакции организма и наличии в полости рта любой
механической микротравмы. Так, при частичной вторичной адентии слизистая оболочка
всасывается в область дефекта и при жевательных движениях подвергается длительному
механическому воздействию — трению. Дефект зубов на нижней челюсти обуславливает
появление элементов поражения на языке.
Ортопедическое лечение больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки
полости рта проводят в период ремиссий, и при пузырьковых заболеваниях рекомендуют
медикаментозную терапию. Необходимо максимально уменьшить все факторы, ведущие к
раздражению и травме слизистой оболочки. Можно перекрыть базисом протеза участки
лейкоплакии, создав в базисе изоляцию. С целью устранения электрохимической травмы,
нормализации микроэлементного состава слюны и слизистой оболочки, снижения активности
ферментов слюны показано удаление протезов из разнородных металлов и пломб из амальгамы,
некачественно изготовленных протезов, сошлифовывание острых краев зубов, пломбирование
кариозных полостей зубов.
Зубы после препарирования под коронки обрабатывают резиновым полиром. Промежуточная часть мостовидного протеза не должна плотно прилегать к слизистой
оболочке альвеолярного отростка во избежание ее механического сдавливания. При
восстановлении жевательной группы зубов рекомендуется применять литые искусственные зубы
без пластмассовой облицовки. При восстановлении фронтальной группы зубов мостовидными
протезами литая часть фасетки должна препятствовать прилеганию пластмассы облицовочного
слоя к слизистой оболочке, что позволяет предупредить ее раздражение и травму пластмассой, со
временем набухающей в полости рта. При показании к применению съемных конструкций
протезов целесообразно изготовление бюгельных и пластиночных протезов с опорноудерживающими кламмерами для разгрузки слизистой оболочки и с последующим нанесением
слоя серебра химическим способом на участки, прилегающие к пораженной слизистой оболочке,
так как ионы серебра оказывают противовоспалительное действие и нормализуют активность
ферментов и содержание общего белка в слюне и слизистой оболочке.
83
При локализации хронического очага на щеке в месте смыкания зубов следует избегать
прямого прикуса в боковых участках. Жевательные зубы съемных протезов следует установить в
ортогнатическом или в прогеническом прикусе, так как в прямом прикусе возможно попадание
слизистой оболочки щеки и языка между зубами, что ведет к травме слизистой оболочки.
Вестибулярный край базиса протеза для верхней челюсти целесообразно делать
объемным, чтобы отстранить щеку от контакта зубов. В случае расположения очага поражения
на альвеолярном отростке съемный пластиночный протез следует изготавливать из бесцветной
пластмассы и на мягкой подкладке.
Ортопедическое лечение больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки
полости рта проводят в период ремиссий; при пузырьковых заболеваниях рекомендуют
медикаментозную терапию. Необходимо максимально уменьшить все факторы, ведущие к
раздражению и травме слизистой оболочки. Можно перекрыть базисом протеза участки
лейкоплакии, создав в базисе изоляцию.
Использование несъемного протезирования при хронических заболеваний слизистой
оболочки полости рта рекомендуется проводить с применением мостовидных протезов из
серебряно-палладиевого сплава и съемных пластинок различных конструкций с последующим
нанесением серебра на их поверхность для нормализации с помощью ионов серебра активности
ферментов и микрофлоры. Клинические наблюдения показали, что устранение
местнодействующих механических и электрохимических раздражителей способствует
разрешению лейкоплакических очагов и красного плоского лишая слизистой оболочки полости
рта.
При хронической заеде зубные протезы изготавливают с учетом восстановления
окклюзионной высоты нижнего отдела лица с использованием в съемных протезах фарфоровых
искусственных зубов, так как жевательная поверхность пластмассовых зубов со временем
стирается. С целью устранения электрохимической травмы, нормализации микроэлементного
состава слюны и слизистой оболочки, снижения активности ферментов слюны показано удаление
протезов из разнородных металлов и пломб из амальгамы, сошлифовывание острых краев зубов,
пломбирование кариозных полостей зубов.
Зубы после препарирования под коронки обрабатывают полиром. Промежуточная часть
мостовидного протеза не должна плотно прилегать к слизистой оболочке альвеолярного отростка
во избежание ее механического сдавливания. При восстановлении фронтальной группы зубов
мосто-видными протезами литая часть фасетки должна препятствовать прилеганию пластмассы
облицовочного слоя к слизистой оболочке, что позволяет предупредить ее раздражение и травму
пластмассой, со временем набухающей в полости рта. При показаниях к применению съемных
конструкций протезов целесообразно изготовление бюгельных и пластиночных протезов с
опорно-удерживающими кламмерами для разгрузки слизистой оболочки, с последующим
нанесением слоя серебра химическим способом на участки, прилегающие к пораженной
слизистой оболочке, так как ионы серебра оказывают противовоспалительное действие и
нормализуют активность ферментов и содержание общего белка в слюне и слизистой оболочке.
При локализации хронического очага на щеке в месте смыкания зубов следует избегать прямого
прикуса в боковых участках. Жевательные зубы съемных протезов следует установить в
ортогнатическом или в прогеническом прикусе, так как в прямом прикусе возможно защемление
слизистой оболочки щеки и языка между зубами, что ведет к травме слизистой оболочки.
Вестибулярный край базиса протеза для верхней челюсти целесообразно делать
объемным, чтобы отстранить щеку от контакта с зубами. • В случае расположения очага
поражения на альвеолярном отростке съемный пластиночный протез следует изготавливать из
бесцветной пластмассы и на мягкой подкладке.
Для лечения хронических заболеваний слизистой оболочки с помощью ионов серебра, для
нормализации активности ферментов и микрофлоры рекомендуется применение протезов из
серебряно-палладиевого сплава и съемных пластиночных протезов различных конструкций с
последующим нанесением серебра на поверхность, прилегающую к слизистой оболочке.
84
Клинические наблюдения показали, что устранение местнодействующих механических и
электрохимических раздражителей способствует разрешению лейкоплакических очагов и
красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта.
При хронической заеде зубные протезы изготавливают с учетом восстановления
окклюзионной высоты нижнего отдела лица с использованием в съемных протезах фарфоровых
искусственных зубов, так как жевательная поверхность пластмассовых зубов быстро истирается.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний: 1. Какие формы красного плоского
лишая Вы знаете?
2. Назовите характерные признаки лейкоплакии.
3. Каковы особенности ортопедического лечения больных с хроническими заболеваниями
слизистой оболочки полости рта?
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику
красного плоского лишая и лейкоплакии?
5. Какие особенности изготовления несъемных ортопедических конструкций при лечении
больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта Вы знаете?
6. Какие особенности изготовления съемных ортопедических конструкций; при лечении
больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта Вы знаете?
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Время
1 . Организационный момент, перекличка
3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос
40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.
40 минут
4. Практическая работа студентов:
1 1 0 минут
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради особенности протезирования пациентов с хроническим
рецидивирующим афтозным стоматитом, с лейкоплакией, с пузырчаткой, с воспалением углов
рта (заеда), с красным плоским лишаем.
2. Проработать литературу по теме «Заболевания слизистой оболочки полости рта».
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
Дополнительная литература:
1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
Занятие 18
Тема занятия: ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СОСТОЯНИИ ОРГАНИЗМА,
ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА, СВЯЗАННЫЕ С НАЛИЧИЕМ ЗУБНЫХ
ПРОТЕЗОВ
Цель занятия:
Студент должен знать: патологические изменения в состоянии организма, тканей и
органов полости рта, связанные с наличием зубных протезов
Студент должен уметь: обследовать больных с гальванизмом, аллергическим стоматитом
и при травматических поражениях протезом слизистой оболочки полости рта.
Студент должен ознакомиться: с особенностями лечения подобных пациентов
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
85
1. Табл. «Проявления в полости рта патологических изменений, связанных с
наличием зубных протезов»
Практическая работа.
- Название практической работы: «Опрос пациента с явлениями гальванизма
(аллергии)»
- Цель работы: Научится ставит диагноз при патологических изменениях в состоянии
организма, тканей и органов полости рта, связанные с наличием зубных протезов
- Методика выполнения работы
Необходимые материалы: карта пациента,
Порядок работы: ведется полный сбор анамнестических данных
- Результаты работы и критерии оценки: должен быть точен диагноз
Вопросы для проверки исходного уровня знаний: 1. Химический состав пластмасс,
применяемых в стоматологии.
2. Сплавы каких металлов применяются для изготовления ортопедических конструкций.
3. Состав металлических сплавов, применяемых в ортопедической стоматологии.
4. Характерные признаки лейкоплакии и красного плоского лишая.
5. Хронические заболевания слизистой оболочки полости рта.
6. Водородный показатель слюны (рН) в норме и при патологических состояниях.
7. Назовите наиболее характерные микробы и токсины полости рта.
8. Перечислите основные требования, предъявляемые к материалам для зубных протезов.
Содержание занятия
При пользовании зубными протезами у пациентов могут развиваться различные
патологические изменения как в тканях полости рта, так и всего организма в целом,
обусловленные взаимодействием среды полости рта с материалами зубных протезов. К ним
относятся аллергические, токсические воспалительные реакции, а также механические
повреждения.
Большинство патологических реакций на металлы протезов связано с явлением
гальванизма в полости рта. В основе этого явления лежат химические и электрохимические
реакции, возникающие между сплавами металлических протезов в условиях полости рта, так как
эти сплавы по своей природе разнородны и обладают разными электрохимическими
потенциалами. Слюна выступает в качестве электролита и обусловливает возникновение
гальванических токов. Сила гальванического тока (разность потенциалов), коррозия
металлических сплавов в полости рта зависят от состава слюны. В норме рН слюны (водородный
показатель) обычно нейтрален (рН 7,0), а при «гальванизме» меняется в кислую сторону. В норме
в слюне содержатся микроэлементы калия, кальция, магния, фосфора, меди, алюминия и др.
Результатом электрохимических реакций (электрокоррозии) может явиться выход ионов
металлов в слюну, что может приводить к воспалительным и аллергическим реакциям на
некоторые из них (токсический стоматит). В частности, реактивность организма на аллергены
никеля, хрома и кобальта определяют с помощью скарификационно-пленочного теста (СПТ):
оспопрививальным ланцетом или инъекционной иглой на внутренней поверхности предплечья
делают параллельно (с промежутками 3-4 мм) царапины эпидермиса длиной 10 мм так, чтобы не
появились капельки крови. На царапины наносят спиртовые растворы солей: хлористый никель
(10%), азотнокислый кобальт (5%), хромовокислый калий (0,5%), сверху покрывают
пленкообразующим составом (медицинский клей МК) на 24 ч:
1. Слабоположительная (+) — эритема до 5 мм.
2. Положительная средней степени (++) — инфильтрация и эритема 5 мм.
3. Резко положительная реакция (+++) — инфильтрация и эритема 10 мм.
4. Положительная реакция резкой степени (++++) — инфильтрация и эритема 20 мм.
Также проводят химико-спектральный анализ слюны. Исследуется смешанная слюна
больного, собранная в количестве 4—8 кубических мм утром, натощак. Увеличение
количественного содержания микроэлементов (меди, железа, марганца и др.) и изменение
качественного состава слюны (хром, кобальт, свинец и др.) свидетельствуют об
электрохимическом процессе в полости рта.
86
Патологические реакции, обусловленные гальванизмом, в полости рта проявляются
клиническими картинами токсического стоматита с такими симптомами, как жжение языка,
повышенная саливация, неприятные ощущения при прикосновении металлической ложки к
протезу, металлический привкус, нарушение вкусовой чувствительности, явления парестезии
языка, гингивит, кровоточивость десен, хейлиты. Общие реакции: обострение хронических
заболеваний печени, хронических гастритов, язвенной болезни, невроз, плохой сон, головные
боли, плохой аппетит, общая раздражительность, канцерофобия, психопатия, аллергические
реакции общего характера.
Аллергический стоматит, обусловленный металлическими протезами, обычно развивается
после 5—10 летнего пользования ими, но может встретиться и значительно ранее. При
пользовании протезами менее 5 лет встречается очень редко.
Возникновению аллергического стоматита предшествует период бессимптомной
сенсибилизации от 5 до 10 лет и более. Следует отметить рецидивирующий характер этого
стоматита: чаще он возникает после повторного протезирования, реже — у больных, впервые
получивших металлические протезы. Этиология. Возникновение непереносимости связывают с
комбинированным воздействием эндогенных и экзогенных факторов, особое значение придается
химико-токсическому и аллергическому раздражению слизистой оболочки протезного ложа
пластиночными протезами из акриловых пластмасс.
Контактная аллергия может быть сообщена организму только путем пересадки клеток
тканей, гиперергически реагирующих на определенное вещество. Вещества, вызывающие
контактную аллергию, по природе не являются антигенами. Такие вещества называют гаптенами.
Соединяясь химически с белками тканей организма, они могут приобретать антигенные свойства.
Патогенез. В механизме развития аллергических реакций главную роль играют
химические реакции с участием различных биологически активных веществ, освобождающихся
из клеток в результате реакции антиген-антитело. В результате этой реакции происходят
изменения всех тканей протезного ложа, в том числе нервных проводников и их окончаний. При
этом обнаруживается фрагментация и распад нервных волокон, варикозное утолщение и
разволокнение безмякотных. Возникает после длительной бессимптомной сенсибилизации
организма (5-10 лет). Диагностика. Кожная проба Шварцмана: скальпелем соскабливают на
предплечье часть эпидермиса кожи и посыпают этот участок измельченным порошком,
приготовленным из материала базиса протеза.
При аллергических состояниях через 24-48 часов на обработанном участке проявляется
покраснение кожи. В этом случае следует прекратить пользование протезом.
С более тяжелыми реакциями аллергический стоматит протекает у больных, страдающих
лекарственной болезнью, пищевой аллергией, а также эндокринными заболеваниями: диабет,
гиперфункция щитовидной железы и др.
Клиническая картина аллергического стоматита на металлические протезы
сопровождается характерными жалобами больных на отек слизистых оболочек щек, языка, губ,
мягкого неба; на постоянное жжение языка, усиливающееся при приеме растительной кислой
пищи; на сухость во рту, жажду, нарушение слюноотделения, нарушение вкусовой
чувствительности (привкус металла, кислоты).
При осмотре отмечается гиперемия слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ.
На фоне гиперемии выявляются эрозированные участки на щеках, языке, дне полости рта.
На боковых поверхностях языка и слизистой оболочке щек имеются отпечатки зубов.
Металлические протезы изменены в цвете, видны окисные пленки, поры, шероховатости и
др.
Лечение токсических и аллергических стоматитов, обусловленных явлениями
гальванизма, основано на устранении патогенетических факторов, т.е. снятие старых протезов,
удаление амальгамовых пломб, перепротезирование с использованием однородных металлов. В
последнее время благодаря все более широкому применению цельнолитых конструкций явления
гальванизма встречаются реже.
Реакции на пластмассовые протезы
87
В основе непереносимости к пластмассе могут лежать эндогенные факторы —
повышенная чувствительность организма к некоторым компонентам акриловой пластмассы в
связи с общими заболеваниями организма (желудочно-кишечный тракт).
Среди экзогенных причин различают химические, токсико-биологические, термические и
аллергические факторы непереносимости акриловых пластмасс, их мономеров и красителей.
Аллергологические пробы и другие клинические анализы.
Стоматологический и аллергический анамнез имеет важное значение в диагностике
данного заболевания. Широкое применение получили экспозиционная и провокационная пробы.
Суть этих проб в том, что исчезновение патологических симптомов после удаления протеза из
полости рта и их возобновление после введения указывает на аллергизирующее влияние протеза.
Для
диагностики
аллергических
стоматитов
применяют
лепкопе-ническую
и
тромбоцитопеническую пробы, заключающиеся в уменьшении количества лейкоцитов и
тромбоцитов не менее чем на 1000 и 40000 (соответственно) при аллергической природе
непереносимости.
Специфическими методами диагностики являются прямые тесты на коже и слизистой с
целью провоцирования микроаллергической реакции посредством создания плотного контакта
между кожей (или слизистой), содержащей антитела или сенсибилизированные лимфоциты; к
предполагаемым аллергенам развивается локальная аллергическая реакция.
Тест химического серебрения - применяется с целью дифференциальной диагностики
токсического и аллергического стоматитов от механического раздражения. Иммунологические
методы исследования - для выявления сенсибилизации организма: реакция бластной
трансформации лимфоцитов, тест повреждения нейтрофилов по В.А. Фрадкину, количественное
определение IgE, непрямая реакция Shelly - тест дегрануляции базофилов, специфические
реакции обнаружения сенсибилизированных клеток (лимфоцитов, макрофагов), реакция
бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ), реакция торможения миграции лейкоцитов
(РТМЛ), реакция торможения миграции макрофагов (РТММ), реакция специфической
агломерации лейкоцитов (РСАЛ).
Для диагностики гипосаливации выясняется рН слюны, покрывающей язык.
Вспомогательный метод диагностики - инцизионная биопсия.
Особенности ортопедического лечения при аллергическом стоматите на акриловые
пластмассы.
Для выявления и последующего устранения химических факторов рекомендуется
использовать спиртовую пробу (экспозиция протезов в течение суток в 90° спирте). Если протез
становится матовым, шероховатым, то проба является положительной, что свидетельствует о
повышенном содержании остаточного мономера (более 5%). Для устранения токсикобиологического фактора рекомендуется гигиеническая обработка протезов, экспозиция их в 10%
растворе хлорамина (обладающего антисептическим действием) в течение суток. Для устранения
термического фактора (нару- ' шение теплового обмена слизистой оболочки под протезом)
необходимо изготовление тонких, например титановых, базисов, полученных методом
сверхпластичной формовки.
Выявление и устранение аллергических реакций, возникающих на акриловую пластмассу,
является наиболее сложной задачей, так как при этом отмечаются не только местные, но и общие
симптомы аллергической реакции, к которым относятся: тошнота, головная боль при
пользовании
протезами, лейкопения.
Токсический стоматит может возникнуть в полости рта и при пользовании съемными
протезами из акриловых пластмасс, когда содержание мономера в протезе высокое вследствие
нарушения режима полимеризации. Характерно быстрое и выраженное проявление
интоксикации. Спустя 1—7 сут. после наложения съемных протезов ощущается сильное жжение
слизистой оболочки рта под протезом, жжение губ. При снятии протеза эти ощущения не
исчезают полностью. При осмотре полости рта отмечается гиперемия и отек слизистой оболочки
под протезом, чаще на верхней челюсти, сухость слизистой оболочки полости рта (чаще только
под съемными протезами). Язык гиперемирован, сухой, сосочки сглажены, атрофированы.
88
Токсический стоматит на протезы из акриловых пластмасс может сопровождаться не только
гипо-, но и гиперсаливацией. Воспаление слизистой оболочки чаще ограничено протезным
ложем. Диагноз токсического стоматита, вызванного акриловым протезом, устанавливается на
основании не только характерной клинической картины, но и анализов периферической крови
после 2 часового ношения протеза. Аллергический стоматит на пластмассы возникает после
длительной (от 5 до 10 лет) бессимптомной сенсибилизации организма аллергенами: мономер,
красители. Клиническая картина аллергического стоматита такова. Слизистая оболочка неба
имеет вид ярко-красных, блестящих воспалительных очагов, по форме и величине
соответствующих размеру съемного протеза. Воспаление, возникшее в результате механического
воздействия протеза на слизистую оболочку, не имеет такой четко выраженной формы. Уже на
основании этого различия можно сделать выводы о причине воспаления. Иногда воспаление
распространяется за пределы протезного поля на участки слизистой оболочки губ, щек, спинки
языка, которые контактируют с наружной поверхностью протезов. При аллергическом стоматите
на акрилаты характерны также другие аллергические реакции: покраснение кожи, острый
дерматит лица, кистей рук, диспепсия, чувство жжения в желудке, хронический ринит,
конъюнктивит и др. Для выявления и последующего устранения химических факторов
рекомендуется использовать спиртовую пробу (экспозиция протезов в течение суток в 90°
спирте). Если протез становится матовым, шероховатым, то проба является положительной, что
свидетельствует о повышенном содержании остаточного мономера (более 5%). Для устранения
токсико-биологического фактора рекомендуется гигиеническая обработка протезов, экспозиция
их в 10% растворе хлорамина (обладающего антисептическим действием) в течение суток. Для
устранения термического фактора (нарушение теплового обмена слизистой оболочки под
протезом) необходимо изготовление тонких , например титановых базисов, полученных методом
сверхпластичной формовки.
Выявление и устранение аллергических реакций, возникающих на акриловую пластмассу,
является наиболее сложной задачей, так как при этом отмечаются не только местные, но и общие
симптомы аллергической реакции, к которым относятся: тошнота, головная боль при
пользовании протезами, лейкопения. Для устранения патологических реакций на акриловые
пластмассы можно использовать в качестве базисного материала литьевую пластмассу
карбодент, провести серебрение, палладирование, золочение базиса протеза, при аллергической
реакции на красители — изготовить базис из бесцветной пластмассы. Травматические
протетические стоматиты.
В полости рта могут развиться патологические процессы в результате хронической травмы
протезом слизистой оболочки. Травмируется слизистая оболочка рта протезами, имеющих те или
иные недостатки: длинный край базиса; острые края базиса; деформированный базис протеза;
укороченный базис протеза. Базис протеза травмирует слизистую оболочку на острых костных
выступах челюсти и т.д. В редких случаях причиной может быть неправильно смоделированная
промежуточная часть несъемного мостовидного протеза. Острая механическая травма протезом
проявляется в виде гиперемии слизистой оболочки (очаговой, разлитой, диффузной). Диффузное
воспаление слизистой оболочки в отличие от очагового занимает все пространство протезного
ложа, совпадая с его границами. При острой травме на слизистой оболочке могут образоваться
болезненные ссадины, эрозии, язвы. Пролежневые язвы с отечными краями и кровоточащим
дном чаще всего возникают по переходной складке слизистой оболочки в результате травмы
длинным краем базиса протеза. Острый протетический стоматит наблюдается у многих больных
при наложении протеза, но он достаточно быстро исчезает при устранении травмирующего
фактора. Хронический протетический стоматит возникает при длительном механическом
раздражении слизистой оболочки зубным протезом. Хроническая травма протезом проявляется
многообразно: в виде гиперемии, отека, эрозии и язвы. Возможна гипертрофия участка слизистой
оболочки с последующим образованием папиллом. Длительная травма может привести к
гиперкератозу — образованию очагов ороговения. Возможно возникновение хронической
декубитальной язвы вследствие длительной травмы слизистой оболочки протезом. Заболевание
начинается с гиперемии участка слизистой оболочки, затем на этом месте появляется язва. Дно
хронической декубитальной язвы может быть чистым, кровоточащим или покрытым
89
фибринозным налетом. Особенностью клинического проявления травматической язвы является
болезненность от воздействия раздражителей, особенно механических. По периферии язвы
имеется воспалительный инфильтрат, болезненный при пальпации.
Папилломатоз наблюдается на твердом небе. Возникает в результате хронической травмы
слизистой оболочки некачественным зубным протезом: плохая фиксация, балансирование или
неравномерное прилегание базиса к слизистой оболочке и др. Отмечается гиперплазия слизистой
оболочки с бугристыми образованиями, папилломами. Папилломатоз может локализоваться на
небольших участках или распространиться на большую поверхность неба. При папилломатозе
жалобы не резко выражены, бывает боль, жжение слизистой оболочки, в запущенных случаях
возможна кровоточивость сосочков. Важное значение в развитии папилломатоза имеет плохое
гигиеническое состояние протезов, что часто приводит к развитию обильной флоры.
Дифференциальная диагностика при явлениях гальванизма и аллергических реакциях на
протезные материалы с патологическими изменениями в полости рта, не связанными с наличием
зубных протезов, имеет большое значение для определения тактики и плана будущего лечения.
Важное значение при дифференциальной диагностике аллергических заболеваний,
обусловленных зубными протезами имеют сбор и анализ аллергологического анамнеза, при
которых особое внимание следует уделить факторам, способствующим возникновению аллергии
(отягощенная наследственность, сопутствующие аллергические заболевания, ринит, крапивница,
экзема, отек Квинке, бронхиальная астма и др.). Также следует учитывать хронические
заболевания желудочно-кишечного тракта, глистную инвазию, климактерический период,
эндокринные заболевания. Следует учитывать, что жалобы пациентов могут быть типичными,
напоминая жалобы при других болезнях; например, жжение языка может быть симптомом
снижения высоты нижнего отдела лица, кандидамикоза, глоссалгии желудочно-кишечного
генеза, диабета, медикаментозного стоматита и др. И наоборот, воспалительные и аллергические
процессы в полости рта могут являться первыми симптомами общих соматических и
инфекционных заболеваний.
Для исключения возможных ошибок, более точной дифференциальной диагностики
необходимо проведение целого комплекса врачебных мероприятий, который включает: оценку
качества и правильности конструкций зубных протезов, тщательный осмотр слизистой оболочки
полости рта, химико-спектральный анализ биологических сред, определение рН (слюны),
измерение разности потенциалов (или микротоков) в полости рта между металлами —
металлами; металлами — слизистыми оболочками с очагами воспаления, определение болевой
чувствительности слизистой оболочки под протезами, гигиеническая оценка протезов,
клинический и биохимический анализы крови, проба с экспозицией, провокационная проба,
скарификационно-пленочный тест, лейкопеническая проба, тест химического серебрения
поверхности акрилового протеза, тест определения активности ферментов слюны.
Токсический стоматит, вызванный металлическими протезами.
При металлических протезах во рту в слюне увеличивается количество микроэлементов
марганца, хрома, никеля, титана, кобальта и др. Возрастает их патологическое воздействие на
слизистую оболочку полости рта. При этом происходит непосредственное действие или
косвенное блокирование ферментных систем и SH-групп (белковый обмен), нарушение слюны,
крови, мочи. Указанные явления непереносимости разнородных металлов следует трактовать как
токсические реакции. Существует прямая зависимость между увеличением химических веществ
в слюне и клиническим проявлением гальванизма — токсического стоматита. При сборе
анамнеза необходимо выяснить время появления неприятных ощущений (до или после
наложения металлических протезов); срок пользования металлическими конструкциями; анамнез
желудочно-кишечных заболеваний, заболеваний аллергического генеза и т.д. Особое внимание
следует обратить внимание на неврологический статус.
В полости рта наиболее разнообразны изменения на языке: явления атрофии нитевидных
сосочков кончика языка, иногда на гладком кончике языка наблюдается грибовидные сосочки в
виде красноватых точек, отек языка. Иногда отмечается гиперемия и отек губ, гипертрофия
слизистой оболочки полости рта. При осмотре металлических конструкций выявляются окисные
пленки в местах паек, поры, шероховатости, изменение цвета золотых протезов, коронок,
90
мостовидных и бюгельных протезов из нержавеющей стали и хромокобальтового сплава.
Необходимо измерить микротоки в полости рта между металлами протезов. За норму взяты
показатели между золотыми сплавами (900-я проба) у практически здоровых людей, равные 1—3
мА. Значительное увеличение микротоков дает основание на постановку диагноза «гальванизм»,
что в свою очередь является причиной токсического стоматита. В целях определения
реактивности организма на определенный аллерген проводят скарификационно-пленочный тест
(СПТ) (подробнее см. предыдущее занятие). С помощью химико-спектрального анализа слюны
исследуется смешанная слюна больного, собранная в количестве 4—8 мм2 утром, натощак в
пузырек, вымытый кипяченой водой. Анализ слюны на микроэлементы проводят в спектральной
лаборатории. Оценка спектрограммы слюны проводится качественно и количественно.
Увеличение качественного и количественного содержания микроэлементов (меди, железа,
марганца и др.) и изменение качественного состава слюны (хром, кобальт, свинец и др.)
свидетельствуют об электрохимическом процессе в полости рта.
Глоссалгию, обусловленную наличием металлических протезов во рту, следует
дифференцировать с глоссалгиями при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, с
глоссалгией, вызванной съемными протезами из акриловых пластмасс, с глоссалгией,
обусловленной снижением окклюзионной высоты, кандидамикозом, диабетом. В этих случаях
больного необходимо проконсультировать у специалистов (терапевт, эндокринолог и т.д.).
Токсический стоматит, вызванный пластмассовым протезом
Токсический стоматит может возникнуть в полости рта и при пользовании съемными
протезами из акриловых пластмасс, когда содержание мономера в протезе высокое вследствие
нарушения режима полимеризации. Диагноз токсического стоматита, вызванного акриловым
протезом, устанавливается на основании не только характерной клинической картины, но и
анализов периферической крови после 2 часового ношения протеза. Эти анализы крови
показывают, что токсический стоматит на акрилаты сопровождается лейкоцитозом,
эритропенией, увеличением СОЭ.
Аллергические стоматиты, вызванные зубными протезами
Аллергические реакции в виде стоматитов, развивающихся при пользовании протезами,
относятся к контактным из группы реакций замедленного действия. Вещества, вызывающие
контактную аллергию, по своим свойствам не антигены, так как не имеют белковой природы.
Они приобретают эти свойства в результате химического соединения с белками организма.
Подобные вещества принято называть гаптенами. Аллергический стоматит, обусловленный
металлическим протезом, следует дифференцировать от глоссалгии желудочно-кишечного
генеза, кандидоза, заболеваний эндокринной системы (диабет, состояние климакса),
хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта (красный плоский лишай,
лейкоплакия), последствиями снижения окклюзионной высоты (синдром Костена) и др. При
глоссалгиях желудочно-кишечного генеза жжение языка проходит при приеме пищи, и
появление жжения больные связывают с обострением заболеваний желудочно-кишечного тракта.
При аллергическом стоматите на металлические протезы жжение постоянно и усиливается к
вечеру и ночью.
Аллергический стоматит, вызванный металлами, необходимо дифференцировать от
гальванизма. Прежде всего причиной аллергического воспаления являются не первичные
раздражители, а вещества сенсибилизирующего действия. При аллергическом стоматите в
отличие от гальванизма имеет место контакт с сенсибилизирующим химическим агентом
(гаптены — никель, хром, кобальт и др.), а не с первичными раздражителями.
Симптомы, сходные с симптомами аллергического стоматита, наблюдаются и при других
патологических состояниях: авитаминозах, синдроме Шегрена, сахарном диабете, пониженной
или нулевой кислотности, психических расстройствах, базедовой болезни, медикаментозном
стоматите. Синдром Шегрена наблюдается только у женщин старше 40 лет, характеризуется
кератоконъюнктивитом и сопровождается уменьшением слезоотделения, понижением
слюноотделения околоушной слюнной железы, а также часто ревматическими изменениями
(артрит/артроз). В дальнейшем появляется сухость слизистых оболочек (рта, глаз, носа),
сопровождаемая жжением и атрофией слюнных желез во рту.
91
В
дифференциальной
диагностике
используются
иммунологические
тесты.
Иммунологические данные коррелируют с данными клиническими. У больных с протезами из
нержавеющей стали скарификационно-пленочный тест (СПТ) положителен на никель, хром и
кобальт.
При аллергическом стоматите на протезы из нержавеющей стали в крови отмечаются
лейкопения, уменьшение количества нейтрофилов, сегментоядерных, лимфоцитоз. После снятия
металлических протезов показатели крови (спустя 3—4 недели) нормализуются. До снятия
стальных протезов в слюне определяются хром, никель, увеличение содержания микропримесей
железа, меди, марганца, серебра и др. После снятия протезов происходит нормализация
минерального состава слюны. Аллергический стоматит на протезы из акриловых пластмасс
нередко сопровождается патологией слизистых оболочек полости рта, а также кожи: дерматиты,
экзема, крапивница, отек Квинке. Характерны жалобы на невозможность пользования съемными
протезами из-за постоянного чувства жжения в слизистой оболочке протезного ложа,
выраженного больше на верхней, чем на нижней, челюсти. Иногда присоединяются жжение
языка, слизистых оболочек альвеолярных отростков, щек, губ, сухость в полости рта.
Выявлению аллергических заболеваний, возникших на протезы из акриловых пластмасс,
способствуют аллергологические пробы.
Проба с экспозицией. Больной не должен пользоваться протезом в течение 3 дней. Этот
срок необходим для того, чтобы исчезли явления непереносимости к протезу, после чего протез
снова вводится в полость рта. Экспозиционно-прово-кационная проба положительна не только у
больных с аллергией, но и при токсико-химическом и механическом повреждении.
Кожная проба. С протеза больного снимают пластмассовую крошку и замешивают на
дистиллированной воде. Кашица помещается на часовое стекло и укрепляется на тыльной
стороне предплечья на — 3 сут. Кожно-аппликационная проба считается положительной при
возникновении гиперемии или отека, иногда с изъязвлением.
Лейкопеническая проба. Больной не должен пользоваться протезом в течение 2—3 сут,
после этого определяется число лейкоцитов в периферической крови. Затем накладывают протез
и через 2 ч повторно определяют количество лейкоцитов. Проба считается положительной, если
число лейкоцитов уменьшается не менее чем на 1000 в мм2 крови. Лейкопеническая проба
является и дифференциальным тестом, так как при воспалении, обусловленном механическим
раздражителем, и при токсико-механической реакции она отрицательна;
Реакция Овери (Ovary) является наиболее надежным тестом для дифференциальной
диагностики аллергических заболеваний. Она основана на определении антител с помощью
метода пассивной кожной сенсибилизации морских свинок сывороткой крови больного. Реакция
считается положительной, если на месте введения сывороткипоявляется интенсивное синее
окрашивание, указывающее на то, что при данном титре сыворотки произошла реакция антиген
— антитело.
Травматические протетические стоматиты.
Среди
травматических
стоматитов
дифференциальной
диагностики
требует
травматическая декубитальная язва, которую необходимо дифференцировать от раковой,
туберкулезной, трофической и твердого шанкра. Раковая язва на слизистой оболочке рта
возникает, как правило, вследствие перехода в злокачественную стадию травматической язвы.
Для дифференциальной диагностики имеет значение длительность течения (для раковой
несколько месяцев).Уменьшение болей и наличие плотных малоболезненных краев язвы
свидетельствуют о ее злокачественном перерождении. Решающее значение имеет
цитологическое исследование.
Для туберкулезной язвы характерны резкая болезненность, наличие увеличенных мягких и
болезненных лимфатических узлов. Диагноз уточняется на основании общего обследования
(язвы на слизистой оболочке рта всегда возникают при открытой форме туберкулеза) и
цитологического исследования (наличие клеток Лангханса).
Твердый шанкр характеризуется хрящевидной плотностью инфильтрата, ровными краями
и гладким дном, безболезненностью. Лимфатические узлы увеличены, плотные и
безболезненные. Диагноз уточняется реакцией Вассермана.
92
При раковой, туберкулезной и сифилитической язве устранение травматического
раздражителя не влияет на их заживление.
Трофическая язва отличается от травматической вялым течением на фоне выраженного
изменения общего состояния организма, особенно функциональных нарушений сердечнососудистой системы.
Проведению
дифференциальной
диагностики
папилломатоза
травматического
происхождения способствует микробиологический анализ: на протезах и слизистых оболочках в
результате сопровождающей папилломатоз плохой гигиены может развиваться гриб Candida. Для
этого следует взять соскоб для исследования.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний: 1. Каковы причины непереносимости
к протезам из акриловой пластмассы?
2. Каковы клинические проявления непереносимости к протезам из акриловой
пластмассы?
3. В чем заключается проба на экспозицию?
4. Как провести кожную пробу на выявление аллергии к акриловой пластмассе?
5. Что такое «гальванизм»?
6. Каковы симптомы «гальванизма»?
7. Методы исследования при «гальванизме».
8. Состав микроэлементов слюны в норме и как он изменяется при патологических
состояниях?
9. Проведите дифференциальную диагностику между стоматитом травматического
происхождения и контактно — аллергического воспаления на акриловую пластмассу съемного
протеза.С какими язвами слизистой оболочки рта необходимо дифференцировать
травматическую язву?
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Время
1 . Организационный момент, перекличка
3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос
40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.
40 минут
4. Практическая работа студентов:
1 1 0 минут
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради пробы для выявления изменений, связанных с наличием зубных
протезов
2. Проработать литературу по теме «Дифференциальная диагностика изменений, связанных с
наличием зубных протезов».
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
Дополнительная литература:
1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
Занятие 19
Тема занятия: ОШИБКИ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Цель занятия:
Студент должен знать: ошибки, допускаемые врачами-стоматологами-ортопедами в
процессе проводимого лечения
93
Студент должен уметь: распознать на этапах работы ошибки, допускаемые врачамистоматологами-ортопедами и зубными техниками.
Студент должен ознакомиться: с современным подходом исправления ошибок,
возникающих на этапах
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
1. таблицы по клинико-лабораторным этапам изгот. различных конструкций
Практическая работа.
- Название практической работы: разбор ошибок по этапам протезирования
- Цель работы: запомнить возможные ошибки на этапах
- Методика выполнения работы
Необходимые материалы: различные виды ортопедических конструкций.
Порядок работы: ортопедические конструкции разбираются по клинико-лабораторным
этапам и выясняются возможные ошибки.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний: 1. Какие виды несъемных
ортопедических конструкций Вы знаете?
2. Перечислите правила препарирования зубов под вкладки и штампованные коронки.
3. Перечислите правила препарирования зубов под фарфоровые коронки и цельнолитые
коронки
4. Перечислите клинические и лабораторные этапы изготовления коронок и мостовидных
протезов.
5. Перечислите правила подготовки корней для изготовления штифтовых конструкций.
6. Какие виды съемных протезов Вы знаете?
7. Каковы общие и конструктивные особенности съемных протезов?
8. Показания к изготовлению съемных протезов.
9. Показания и противопоказания к изготовлению съемных бюгельных протезов.
Содержание занятия
Ошибки бывают диагностические, тактические, деонтологические и технологические.
Чаще всего диагностические ошибки обусловлены:
1) недостаточным знанием теоретических основ диагностического процесса в
ортопедической стоматологии и несоблюдением правил обследования;
2) разноречивостью данных поликлинического обследования и малой их
информативностью, отсутствием комплексного обследования;
3) отсутствием в стоматологических поликлиниках функционально-диагностических
отделений и кабинетов;
4) отсутствием регламентированных нозологических форм заболеваний, подлежащих
ортопедическому лечению;
5) организационными недостатками.
К врачебным ошибкам следует относить непреднамеренные действия врача, которые
могли нанести или невольно нанесли больному устранимый ущерб.
Особую группу составляют ошибки, допущенные в процессе лечения и своевременно не
исправленные.
Диагностические ошибки - ошибки, допущенные врачом в процессе обследования
больного и установления диагноза. Основным при диагностическом обследовании больного
должно быть следующее правило: независимо от жалоб больного и клинических симптомов
должна быть исследована зубо-челюстно-лицевая область и каждый ее орган, оценено общее
состояние организма, уточнены сопутствующие общесоматические заболевания.
Постановка неправильного диагноза объясняется недостаточной настороженностью и
осведомленностью врача о вариабельных изменениях в зубочелюстной системе, наступающих в
результате удаления зубов. Если при этом круг жалоб ограничен (во многих случаях он
ограничивается потерей зубов, плохим пережевыванием пищи, кариозным разрушением), а врач
не использовал или использовал не в полном объеме методы исследования, то ошибка становится
неизбежной.
94
Тактические ошибки - ошибки, совершенные врачом в процессе выбора плана лечения
пациента. Врачебная тактика ведения больного должна основываться на анализе причинноследственных связей каждого симптома и обоснованном прогнозе течения заболевания после
лечения. Каждый пункт диагноза предопределяет применение лечебных средств в строгой
последовательности. Индивидуализируя план лечения врач, обязан ориентироваться на
особенности течения и проявления болезни у конкретного больного. Отсутствие
индивидуального плана лечения больного даже при правильном диагнозе может обусловить
отрицательные результаты лечения или невозможность изготовления того или иного вида
протеза. Другую тактическую ошибку, основанную на недостаточном обследовании и
заключающуюся в неправильном выборе метода лечения, совершают врачи, не имеющие четкого
представления о сложных механизмах перестройки зубо-челюстной системы при сочетанных
формах заболеваний, связанных с частичной и полной потерей зубов, недоучетом
функциональной нагрузки на пораженный орган (как на оставшиеся твердые ткани зуба, так и на
пломбировочный материал) или степенью их подвижности и атрофии, изменениями в нейромышечном комплексе и височно-нижнечелюстном суставе.
Слово "деонтология" происходит от греческого слова "deon" - должное, т.е. речь идет о
должном поведении врача - сочетании организационных мероприятий, уровня научных знаний и
методологических приемов с заботливым, внимательным сердечным подходом к каждому
больному, что характеризует культуру медицинского обслуживания, чувство долга и
профессиональной ответственности врача перед больным, перед обществом, соблюдение им
нравственных принципов, в том числе сохранение врачебной тайны. Способность изменять,
пересматривать стиль работы с больным с учетом его психологических и социальных
особенностей, умение видеть не только частности, но и всю личность в целом с ее сложными
переживаниями и интересами - важнейшее требование к врачу любой специальности, основа
врачебного искусства.
К сожалению, этот ведущий принцип деонтологии соблюдается врачами-стоматологами
не всегда. Врач должен предупреждать больного о предстоящей многоэтапности препарирования
зубов. Одновременно препарировать не более 4-5 зубов, под обезболиванием. При изготовлении
съемных протезов объяснять правила пользования протезами и ухода за ними. Нельзя говорить
технику в присутствии пациента, что работа делается некачественно, это вызывает у пациента
естественную реакцию недоверия к врачу.
Технологические ошибки могут быть связаны с некачественной работой техника,
изготовляющего ту или иную конструкцию, начиная с нечеткого склеивания слепка, отливки
модели, моделирования конструкции, нарушениея технологического процесса, паяния, литья,
полимеризации. Ошибки могут быть связаны также с некачественными материалами,
примененными техником в процессе работы над той или иной конструкцией, или с нарушением
врачом клинических этапов изготовления той или иной конструкции. К ошибкам относятся
неправильно отпрепарированные зубы, некачественно снятые слепки, неправильно
определенный цвет зубов, укорочение коронки или протеза. Ошибки могут возникнуть на любом
этапе изготовления, и если они не будут своевременно устранены, к ним присоединятся новые
ошибки, а в результате больной вместо того, чтобы после лечения или протезирования ощутить
облегчение и получить возможность полноценного использования зубо-челюстной системы,
получает осложнения, которые бывает потом очень сложно устранить. Вред, причиненный
больному, может вызвать развитие патологических процессов в других органах и системах
организма и существенно повлиять на жизнь и здоровье пациента и его нервную систему.
Особенно это опасно у лиц с нестабильной психикой. Такие пациенты часто подвержены разного
рода фобиям, и их дальнейшее лечение бывает очень трудным.
"Ошибка" - это неправильное действие в какой-то конкретной ситуации, происходящее
вследствие неправильно сделанных выводов на основании неверных действий или неправильно
истолкованных фактов.
"Осложнение" - следствие ошибки, возникающее вслед за ее совершением и могущее
повлечь за собой необратимые последствия, а в некоторых случаях и серьезные конфликтные
95
ситуации. Поэтому выявлять ошибки надо на самых ранних этапах, но лучше всего стараться их
не допускать.
Каждый врач должен знать и уметь применять на практике все методы исследований,
уметь фиксировать и правильно трактовать обнаруженные симптомы, знать основные и
специфические признаки заболеваний зубо-челюстной системы, правильно их классифицировать,
исправлять допущенные ошибки сразу же по обнаружении, чтобы не допускать их на следующих
этапах работы с больным. Четко знать клинико-лабораторные этапы изготовления всех видов
протезов, контролировать качественность изготовления той или иной конструкции. Врач должен
нести ответственность за свою работу, соблюдать клятву Гиппократа. Изготавливать
конструкции только по показаниям у данного конкретного больного, сообразно клиническим
условиям в полости рта больного и общей патологии организма. Больной должен получить
эстетичные, функционально полноценные конструкции, не вызывающие никаких побочных
явлений после их наложения ; в полость рта.
Ошибки возможны на каждом клиническом и лабораторном этапе изготовления протезов.
К несъемным видам ортопедических конструкций относятся вкладки, искусственные
коронки и мостовидные протезы, штифтовые конструкции. При изготовлении этих конструкций
ошибки чаще всего допускаются на этапах препарирования твердых тканей зубов, примерки,
припасовки и цементирования.
Ошибки и осложнения при применении вкладок
Несоблюдение правил формирования полости зуба и моделирования вкладки приводят к
ряду ошибок и осложнений:
1. Случайное вскрытие рога пульпы, если не учтены топография пульпарной камеры или
пульпарная камера расположена аномалийно.
2. Восковая модель не извлекается из полости. При формировании стенок полости
оставлены ниши. Стенки полости сформированы без учета общего направления линии выведения
восковой модели. Чрезмерно глубокая колодцеобразная полость.
3. Воск при моделировании не удерживается в полости. Полость сформирована .
недостаточно глубокой с недостаточно отвесными стенками.
4. Восковая модель не вынимается из полости, полость не была увлажнена.
5. Готовая вкладка недостаточно плотно прилегает к краям полости. Создан
недостаточный фальц по краю полости.
6. Готовая вкладка не входит в полость, воск перед извлечением из полости не был
достаточно охлажден, что вызвало его деформацию и обусловило линейную усадку.
7. Вкладка не входит в полость в момент цементирования: была повернута вокруг оси. В
таких случаях необходимо нанести на нее отметку для более быстрого определения ее положения
в полости.
8. При цементировке нередким осложнением является неполная посадка вкладки из-за
приготовления слишком густого цемента.
При изготовлении штифтовых конструкций
1. Перфорация стенки корня во время прохождения канала.
2. Неправильная допрепаровка экстраальвеолярной части зуба.
3. Прохождение канала корня менее чем на 1/2 его длины и соответственно моделировка
слишком короткого штифта.
4. Создание слишком тонких стенок корня.
5. Неправильная моделировка культи.
6. Приготовление слишком густого цемента при цементировке.
7. Не высушенная полость зуба и канала.
8. При применении анкерных штифтов с винтовой нарезкой попытка завернуть их до
упора.
При применении штампованных и пластмассовых коронок.
Коронки применяются для восстановления разрушенной естественной коронковой части
зуба, для восстановления окклюзионной высоты нижнего отдела лица как опоры дня
96
мостовидных протезов, для создания формы зуба, необходимой для фиксации съемных протезов
при помощи кламмера.
Прежде чем приступить к препарированию зуба, нужно рентгенологическим методом
проверить качество его пломбирования, состояние периапикальных тканей.
Требования, предъявляемые к искусственной коронке:
— точное восстановление анатомической формы (экватора, жевательной поверхности и
режущего края, контактных пунктов),
— точность охвата шейки зуба с минимальным погружением в десневой карман на доли
миллиметра,
— равномерный контакт зубов-антагонистов при всех окклюзионных cooтношениях
челюстей.
Металлические штампованные коронки в 70% случаев неплотно охватывают шейку зуба,
что в свою очередь вызывает циркулярный кариес, хроническое воспаление маргинального
периодонта.
При изготовлении искусственных штампованных коронок чаще всего возникают ошибки
и осложнения:
1. Термический ожог пульпы при неправильном методе препарирования или в результате
необоснованного чрезмерного снятия тканей.
2. Вскрытие полости зуба.
3. Препарированием снимают твердые ткани коронки, придавая культе форму цилиндра.
Если культя зуба этой формы не имеет, то на отдельных участках коронка будет неплотно
охватывать шейку зуба. Ошибка возникает, когда отображение шейки препарированного зуба в
слепке нечеткое.
4. Длинная, широкая коронка, а также коронки, не воссоздающие анатомическую форму
зуба, ведут к заболеваниям пародонта.
5. Завышенная коронка по окклюзионной плоскости может привести к травматическому
периодонтиту, пародонтиту, патологической стираемости зубов-антагонистов.
6. Даже правильно изготовленные штампованные коронки со временем могут
травмировать десну, прогибаться и стираться.
Недостатки пластмассовых коронок:
— недостаточно хорошо имитируют цвет естественных зубов,
— не обладают достаточной износостойкостью к истиранию,
— действуют на слизистую оболочку при контакте на последней(у шейки),
— вызывают аллергические реакции,
— обладают плохой цветостойкостью.
При применении цельнолитых коронок
1. Неправильное препарирование зуба при чрезмерной конусности из-за стачивания
ретенционных зон фиксации. Культя зуба принимает клиновидную форму, что значительно
ослабляет фиксацию протеза и приводит к частым расцементировкам.
2. Травмы пришеечной зоны десны при препарировании.
3. Не проведена ретракция десневой бороздки, что приводит к нечеткому отображению
клинической шейки зуба.
4. Плохое проснятие и отображение в слепке пришеечной зоны препарированного зуба как
следствие получения слепка сразу же после препарирования. Получение слепка
препарированных зубов необходимо проводить при следующем после препарирования
посещении, так как неизбежна травма десневого края, искажающая рельеф пришеечной зоны.
5. Плохое проснятие пришеечной зоны возможно при получении двухслойного слепка при
недостаточной текучести материала или при отслоении корригирующего слоя.
6. Искажение рельефа препарированных зубов и слизистой оболочки на модели возможно
как самостоятельная ошибка на этапе изготовления моделей, так как: а). Заполнение слепка очень
жидким супергипсом приводит к увеличению его усадки, а следовательно, к изготовлению узких
коронок, б). Очень густой супергипс: модель с образованием пустот, раковин, пор.
97
7. Неплотное прилегание каркаса, укороченный, длинный, деформированный каркас,
недоливка каркаса.
8. Цельнолитые каркасы должны свободно накладываться на препарированные зубы. При
малой конусности могут возникать затруднения при наложении протеза или для наложения
потребуется большое усилие, что приводит к возникновению в каркасе внутреннего напряжения
и вследствие этого к отколу облицовки.
9. При недостаточном укорочении культи зуба возникает недостаточность окклюзионного
пространства и, следовательно, локальная перегрузка протезированного зуба, либо слой
облицовки очень тонок. При этом можно ожидать скола облицовки или перегрузки пародонта
опорного зуба или зуба-антагониста (прямой травматический узел).
10. Возможен также скол облицовки, если при укороченной культе необходимую высоту
восстанавливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металлического каркаса.
11. Вторичный кариес из-за создания неровного неравномерного уступа.
12. Травматический пульпит, который может быть следствием травматического
препарирования (плохой режущий инструмент, нецентрированный бор, разболтанный
наконечник, непрерывность обработки зуба ведет к ожогу пульпы, отсутствие водяного или
воздушного охлаждения).
13. Травматический пульпит может возникнуть и в отдаленные сроки после
препарирование, если не проведено временное защитное покрытие препарированных зубов;
временные коронки изготовлены из быстротвердеющих акрилатов во рту пациента.
Съемное протезирование в настоящее время включает два больших раздела. Первым
разделом является изготовление съемных пластиночных протезов. В свою очередь съемные
пластиночные протезы изготавливают как при частичной, так и при полной адентии челюстей.
Вторым разделом является изготовление съемных бюгельных протезов при частичной адентии
челюстей. Каждый протез имеет общие и конструктивные особенности, определяемые наличием
или отсутствием зубов, топографией и протяженностью дефекта, состоянием пародонта и
твердых тканей зубов, состоянием слизистой оболочки протезного ложа, формой и степенью
атрофии альвеолярного отростка, формой твердого неба, выраженностью торуса и наличием
экзостозов.
Общим признаком съемных протезов является наличие базиса и искусственных зубов.
Конструктивными особенностями могут быть фиксирующие элементы: удерживающие или
опорно-удерживающие кламмера; металлические каркасы; базисы; дуги и т.д.
Ошибки и осложнения, возникающие при снятии слепка
1. Избыток слепочной массы приводит к попаданию массы в область глотки, вызывая
рвотный рефлекс, кашель и даже аспирацию. Недостаток приводит к непроснятию всего
необходимого протезного поля и укорочению границ съемного протеза.
2. Деформация слепка возможна при применении альгинатных масс с истекшим сроком
годности, а также в том случае, когда модель по слепку отливается позже чем, через 10—12 мин
после выведения слепка из полости рта.
3. Слепок будет деформированным и нечетким при выведении из полости рта до
окончания полной кристаллизации (затвердения или смены цвета) альгинатной массы.
4. Слепок, имеющий поры, разрывы, раковины, не передаст точного анатомического
рельефа на модель.
5. Применение восковой индивидуальной ложки может дать деформацию как
в полости рта, так и вне ее. Деформированная ложка не дает точного функционального
слепка, а следовательно, приведет к балансу протеза.
6. Не присасывающийся функциональный слепок свидетельствует об отсутствии клапана,
а следовательно, будет нарушена фиксация и стабилизация полного съемного протеза.
Ошибки и осложнения, возникающие при отливке модели
1. Густо замешенный гипс приводит к отгибанию краев слепка и получению
деформированной модели.
2. Плохо замешенный гипс (с комочками, добавками гипса в уже замешенный) приводит к
образованию пор и деформации модели.
98
3. Технической ошибкой при отливке моделей является истончение цоколя модели в
области небного свода или дна полости рта. Данная ошибка приводит к поломке моделей при
формовке и прессовании пластмассы в кювете.
4. Для изготовления бюгельного протеза модель необходимо отливать из супергипса.
5. Для получения качественной модели полученный функциональный слепок необходимо
окантовывать полоской воска, которую прикрепляют, отступя от края слепка не менее чем на 3—
5 мм.
Ошибки и осложнения, возникающие при выборе конструкции протеза
1. Определение границ съемного пластиночного протеза при частичной и полной адентии.
2. Укорочение границ — ошибка, приводящая к отсутствию фиксации и стабилизации
протеза при полной адентии и увеличению нагрузки на протезное ложе, а следовательно,
болевому эффекту — при частичной адентии. Расширение границ протеза при любых условиях
приводит к механической травме слизистой оболочки протезного ложа.
3. Обозначение зон изоляции выступов (экзостозов и торуса) отсутствие изоляции торуса
приведет к балансу протеза на верхней челюсти.
4. Отсутствие изоляции экзостозов приведет к травме и болевому симптому при
пользовании протезами.
Определение системы фиксации (кламмеров) протеза
1. Система кламмеров не должна оказывать расшатывающего влияния на опорные зубы.
2. Не должна увеличивать стираемость твердых тканей зубов.
3. Кламмеры не должны травмировать маргинальный пародонт.
4. При выгибании кламмера из нержавеющей стали большой ошибкой является отжиг
проволоки. Такой кламмер теряет упругость и не выполняет функцию фиксации протеза.
Ошибки и осложнения, возникающие на этапе дублирования, отливки, параллелометрии,
конструировании (зарисовке), каркаса бюгельного протеза Определение недостаточного
количества и малой протяженности ретенционной части плеча кламмера приведет к
неудовлетворительной фиксации бюгельного протеза в полости рта. Введение ретенционных
элементов в поднутрения на большую глубину приведет к затруднениям при наложении и
выведении протеза, а следовательно, к увеличению вертикальной нагрузке на опорные зубы и их
расшатыванию. Отсутствие или недостаточная толщина изоляционной прокладки из базисного
воска под седловидной частью каркаса бюгельного протеза приведет к плохо устраняемым
травмам слизистой оболочки протезного ложа.
Некачественное дублирование модели приводит к деформации огнеупорно< модели,
следовательно, каркаса бюгельного протеза. Такая же ошибка возникает при неточном и
некачественном переносе рисунка каркаса бюгельного протеза с гипсовой модели на
огнеупорную. При отливке каркасов возможные ошибки бывают из-за деформации воскового
шаблона на огнеупорной модели неправильного расположения литников и их малого количества.
Устранение перечисленных ошибок возможно только при снятии нового слепка и
проведении всех этапов на должном техническом уровне.
Ошибки и осложнения, возникающие при определении центрального соотношения
челюстей или центральной окклюзии.
1. Восковые базисы с окклюзионными валиками не должны балансировать на модели.
2. Восковой базис с окклюзионным валиком должен быть укреплен проволочной дугой.
3. Наиболее частой ошибкой является завышение высоты нижнего отдела лица. При
проверке конструкции протеза эта ошибка проявится несколько удивленным выражением лица
больного, носогубные и подбородочные складки будут сглажены. При разговорной пробе будет
слышаться «стук» зубов, расстояние между передними зубами при этом будет меньше 2—3 мм.
Ошибка устраняется следующим образом. Если верхний зубной ряд поставлен правильно,
необходимо снять зубы с нижнего воскового базиса. Изготовить новый прикусной валик и
определить высоту нижнего отдела лица заново. Если же постановка верхних зубов сделана
неправильно (не соблюдена протетическая плоскость), то изготавливают новые восковые
шаблоны с окклюзионными валиками, вновь определяют центральное соотношение челюстей и
производят постановку искусственных зубов.
99
4. При занижении высоты нижнего отдела лица, если верхний ряд поставлен правильно, на
нижний зубной ряд накладывают разогретую полоску воска и определяют правильную высоту
нижнего отдела лица. При снижении высоты отдела лица за счет верхнего и нижнего зубных
рядов изготавливают новые восковые базисы с окклюзионными валиками и определяют заново
высоту.
5. Клинической ошибкой при определении центрального соотношения челюстей является
выдвижение нижней челюсти вперед и фиксация ее в таком положении. При проверке
конструкции протеза обнаруживают прогнатическое соотношение зубных рядов, бугорковое
смыкание жевательных зубов, открытый прикус, повышение прикуса на высоту бугров. Данная
ошибка устраняется переопределением центрального соотношения с новыми окклюзионными
валиками в боковых отделах нижнего воскового базиса. Фронтальную группу зубов оставляют
для контроля.
6. Смещение нижней челюсти кзади при определении центрального соотношения
челюстей возможно при разболтанном суставе. При проверке конструкции протеза данная
ошибка проявляется в виде прогенического соотношения зубных рядов, бугорковым смыканием
жевательных зубов и повышением прикуса на высоту бугров. Ошибка исправляется
переопределением центрального соотношения челюстей с новым окклюзионным валиком.
7. Смещение нижней челюсти вправо или влево приводит к ошибке в определении
центрального соотношения челюстей. При проверке конструкции протеза эти ошибки
проявляются повышением прикуса, бугорковыми контактами на противоположной смещению
стороне, смещением центра нижнего зубного ряда в противоположную сторону, отсутствием
контактов между жевательными
зубами на стороне смещения. Исправить ошибку возможно, переопределив центральное
соотношение челюстей новым восковым базисом с окклюзионным валиком на нижнюю челюсть.
8. К ошибке может привести раздавливание базиса при определении и фиксации
центрального соотношения челюстей. Это происходит в тех случаях, когда восковые шаблоны с
окклюзионными валиками не укреплены проволочными дугами. При установлении таких базисов
на модели видно неплотное прилегание базиса к модели. При проверке конструкции протеза
ошибка проявится повышением прикуса и неопределенными контактами жевательных зубов.
Исправление проводят переопределением центрального соотношения челюстей новыми
восковыми шаблонами с окклюзионными валиками.
9. Ошибки, вызванные отхождением или неплотным прилеганием восковых базисов к
протезному ложу (модели), возникают вследствие неравномерного сдавливания окклюзионных
валиков во время фиксации центрального соотношения челюстей. Причиной этой ошибки
являются неплоскостное прилегание нижнего окклюзионного валика к верхнему, неравномерный
разогрев нижнего валика, неплотное прилегание воскового базиса к модели. Проявлением этой
ошибки при проверке конструкции протезов является отсутствие контактов между жевательными
зубами с одной или двух сторон. Данную ошибку исправляют наложением пластинки
разогретого воска в области жевательных зубов и переопределением центрального соотношения
челюстей.
10. При неблагоприятных анатомических условиях в полости рта (III степень атрофии на
верхней и II на нижней челюстях) во время фиксации центрального соотношения челюстей
смещается вперед или назад верхний восковой базис либо, что бывает чаще, нижний восковой
базис с окклюзионным валиком. Проверяя конструкцию протеза, наблюдаем такую же картину,
как при фиксации нижней челюсти в переднем или заднем смещении. Ошибка исправляется
переопределением центрального соотношения челюстей с помощью окклюзионных валиков,
изготовленных на жестких базисах. Во всех случаях, когда при определении центрального
соотношения челюстей допущены и исправлены ошибки, от окклюдатора или артикулятора
отбивают верхнюю модель и загипсовывают ее в новом положении.
Ошибки и осложнения, возникающие при проверке конструкции съемных протезов.
1. Неправильное расположение передних зубов более чем на 5—7 мм от середины
альвеолярного гребня приводит к опрокидыванию протеза при откусывании.
100
2. Жевательные зубы должны располагать посередине альвеолярного отростка с
соблюдением межальвеолярных линий. Расположение жевательных зубов кнаружи приводит к
постоянному давлению на переходную складку и, следовательно, болевому эффекту, который
невозможно устранить на готовых протезах.
3. Большое перекрытие во фронтальном участке отражается на стабилизации протезов.
Жевательные зубы должны иметь фиссурно-бугорковые контакты и находиться справа и слева на
одной горизонтальной прямой (постановка по стеклу).
4. Средняя линия должна проходить между центральными резцами верхней и нижней
челюстей и совпадать с центром лица.
5. Тип зубов должен соответствовать форме лица.
6. Цвет зубов — цвету кожи, волос и глаз, а также возрасту пациента Ошибки и
осложнения, возникающие при припасовке бюгельного протеза
1. Балансировка каркаса в полости рта требует коррекции, а при невозможности —
переделки всего протеза
2. Отсутствие зазора до 1,0 мм между слизистой оболочкой твердого неба или
альвеолярного отростка нижней челюсти и дугой бюгельного протеза. Отсутст- вне данной щели
приводит к травме слизистой оболочки под дугой, устранить которую возможно лишь при
переделке бюгельного протеза.
3. В области седел каркасов должен быть зазор не менее 1,5—2,0 мм. Отсутствие данного
зазора приводит к появлению наминов под базисом бюгельного протеза и затруднению в
устранении данной патологии.
4. Дуга-базис бюгельного должна прилегать к слизистой оболочке твердого неба, точно
повторяя ее рельеф. Наличие участков ишемии при припасовке каркаса указывает на
деформацию каркаса. Такой каркас необходимо переделать.
5. Нельзя допускать чрезмерного истончения каркаса, так как это приведет к поломке
кламмера или дуги.
6. Устраняют суперконтакты в области окклюзионных накладок, истончая их до 1,5—2,0
мм.
Ошибки и осложнения, возникающие при смене воскового базиса на пластмассовый
(паковка пластмассы)
1. Края протеза необходимо моделировать объемными. Острые края протезов травмируют
переходную складку. Хроническая травма вызывает образование папиллом и фибром. Получив
готовые протезы из лаборатории, их тщательно осматривают. Выявленные острые края, выступы,
шероховатости устраняют. Неустраненные шероховатости вызывают папилломатоз слизистой
оболочки твердого неба у больных.
2. Наличие пор, раковин, мраморности, трещин и других дефектов является показателем к
переделке протезов.
3. Недостаточная прессовка кюветы приведет к утолщению и пористости базиса протеза,
завышению прикуса.
4. Трещины или переломы модели при прессовке приводят к завышению прикуса,
неопределенным контактам. Перечисленные ошибки требуют переделки работы.
5. Укорочение границ при отделке на фиксации и стабилизации протеза. Эта ошибка
устраняется методом перебазировки. Кроме того, технические ошибки возможны при
полимеризации пластмассы.
6. Несоблюдение соотношения мономера и полимера
приводит к мраморности
пластмассы и необходимости переделки протезов.
7. Нарушение режима полимеризации приводит к образованию большого количества
свободного остаточного мономера, который может вызвать или химический ожог слизистой
оболочки протезного ложа, или сенсибилизацию организма больного (аллергию).
Вопросы для проверки конечного уровня знаний:
1. Назовите причины, по которым восковая модель может не извлекаться из сформированной
под вкладку полости зуба.
101
2. Объясните, почему готовая вкладка может недостаточно плотно прилегать к краям
полости.
3. Можно ли изготавливать культевые вкладки на многокорневые зубы при
непроходимости одного из корней?
4. Значение сохранения корней для предотвращения патологических изменений в
зубочелюстной системе.
5. Объясните необходимость дополнительного сошлифовывания твердых тканей зуба под
пластмассовые, комбинированные (штампованные, литые) коронки.
6. Какие осложнения возникают при препарировании витальных зубов и от чего они
зависят?
7. Какие признаки появятся при проверке конструкции протеза с завышением высоты
нижнего отдела лица?
|
8. Как исправить ошибку, возникшую при смещении нижней челюсти вперед во время
определения центрального соотношения челюстей?
1
9. Как выявить баланс каркаса бюгельного протеза на модели и в полости рта?
10. К каким осложнениям приводит нарушение режима полимеризации пластмассы? I
11. К каким осложнениях приводит распределение кламмеров по сагиттальной
кламмерной линии?|
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Время
1 . Организационный момент, перекличка
3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос
40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.
40 минут
4. Практическая работа студентов:
1 1 0 минут
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради ошибки и осложнения при изготовлении различных
ортопедических конструкций
2. Проработать литературу по соотв. теме.
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
Дополнительная литература:
1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
Занятие 20
Тема занятия: ЭСТЕТИКА В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Цель занятия:
Студент должен знать: закономерности строения лица и реализацию их в эстетических
ортопедических конструкциях, три типа лица в зависимости от строения зубочелюстной системы
Студент должен уметь: правильно выбрать форму ортопедической конструкции
Студент должен ознакомиться: с принципами эстетики в ортопедической стоматологии
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
1. Выбор типа искусств. зубов в зависимости от типа лица.
2. Табл. «Типы лица в зависимости от строения зубочелюстной системы»
Практическая работа.
102
- Название практической работы: Выбор типа искусств. зубов в зависимости от типа
лица
- Цель работы: Научится подбирать тип искусств. зубов в зависимости от типа лица
- Методика выполнения работы
Необходимые материалы: набор искусств. зубов, фотографии (рисунки) различных
типов лица
Порядок работы: Подбирается тип искусств. зубов соответственно типу лица
- Результаты работы и критерии оценки: форма зубов должна соответствовать форме
лица
Вопросы для проверки исходного уровня знаний: 1. Определение понятий "высота
нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя жевательных мышц"
и "высота нижнего отдела лица в центральной окклюзии".
2. Антропометрические ориентиры на лице.
3. Анатомический, антропометрический методы определения высоты нижнего отдела
лица.
Содержание занятия
В специальной литературе и в обиходе среди врачей-ортопедов-стоматологов встречаются
термины "эстетика" и "косметика", обозначающие свойство искусственных протезов. Дословно
"косметика" означает искусство украшать. Врачебная косметика (декоративная) скрывает или
делает менее заметными дефекты внешности. Слово "эстетика" переводится с греческого как
"чувствующий, чувственный".
В широком смысле эстетика - это философская наука об общих принципах творчества по
законам красоты. Предмет медицинской эстетики охватывает закономерности строения
человеческого тела, пространственную организацию частей тела, их соразмерность в покое и
динамике, цветовую гармонию, вопросы симметрии, возрастные изменения и т.д.
Разделом медицинской эстетики, особенно в ортопедической стоматологии, является
теория художественного моделирования. Это относится ко всем видам протезов.
К эстетическим категориям относятся: простота, чистота, прямота, многообразие,
цельность, совершенство, цвет, пропорция, величина. Универсальными признаками красоты
считаются мера, гармония, пропорция, симметрия.
Количественными методами в медицинской эстетике являются антропометрический,
биометрический, телерентгенографический. В ортопедической стоматологии предметом
изучения является лицо человека.
Архитектоника лица человека зависит от следующих моментов:
1) высоты лица (удлиненный, средний, укороченный тип);
2) ориентации челюстей в пространстве;
3) угла нижней челюсти.
Различают три типа лица в зависимости от строения зубочелюстной системы. Выделяют
синдром удлиненного лица. У пациентов этой группы высота лица увеличена, развернут угол
нижней челюсти, увеличен угол между основанием челюстей и основанием черепа.
Взаимоотношение зубных рядов может быть различным. Свободное межокклюзионное
пространство минимально или равно нулю.
Вторая группа больных представляет синдром укороченного лица. Высота лица у них
уменьшена, угол наклона нижней челюсти приближается к 90°, основания челюстей и основание
черепа параллельны. Свободное межокклюзионное расстояние равно 6 мм и более.
Третью группу составляют пациенты с правильным лицом. Все антропометрические и
телерентгенографические данные у них средние.
Вильяме (1913) установил 4 формы лица:
1) квадратное лицо;
2) треугольное лицо;
3) овальное лицо;
4) овоидное лицо (более широкие размеры под глазами).
Бауэр выделил церебральный, респираторный, дигестивный и мышечный тип лица.
103
В профиль в зависимости от угла выпуклости лица В.Н. Трезубов выделяет выпуклое
лицо, прямое и вогнутое. Форма лица человека имеет прямую связь с формой его зубов. Форма
зубов может быть прямоугольной, квадратной, клиновидной, овальной.
По Переверзеву прямая форма характеризуется тем, что высота коронки превосходит ее
ширину, контактные поверхности параллельны. Треугольная форма - узкая шейка зуба,
конвергенция контактных поверхностей. Овальная форма встречается у 66,9% женщин.
Зубы играют важную роль в красоте лица. Поскольку они являются опорой для губ. даже в
покое от положения зубов и их взаимоотношений зависит тонус, взаимоположение и профиль
губ. Они могут выглядеть напряженными или свободно-покоящимися, выступать или западать.
Все это отражается на выражении лица, его индивидуальной красоте.
Еще больше возрастает их значимость при динамическом состоянии лица во время
разговора, улыбки и смеха. Обнажаясь, зубные ряды и сами зубы своими признаками активно
формируют облик лица, дополняя лицевую гармонию, либо ее разрушая. Их цвет, форма,
размеры, положение, рельеф, целостность, взаимное расположение в зубном ряду относительно
свободных краев губ и других частей лица, пропорциональность между собой, всем лицом и
многое другое формирует красоту улыбки.
Компоненты улыбки:
1. Соответствие общих размеров зубов человека его конституционному' типу и общим
размерам головы. Обычно для высоких людей астеничного типа характерны длинные и узкие
прямоугольные зубы; для нормостеника - зубы любой формы с незначительным преобладанием
высоты над шириной; для гиперстеника - широкие зубы, чаще с признаками овальности.
2. Соответствие формы верхних резцов форме лица
3. Ширина рта в покое и при улыбке.
Если в покое расстояние между углами рта меньше расстояния между зрачками, то
ширина рта считается нормальной, и при улыбке углы рта будут располагаться на одной
вертикали со зрачком.
При протезировании пациента необходимо учитывать видимость обнажаемых зубов при
улыбке. При широкой улыбке могут быть видны кламмеры на премолярах и молярах и
цельнолитые мостовидные протезы в боковых отделах зубных рядов.
4. Симметрия улыбки.
5. Соответствие ширины верхних передних зубов ширине рта.
6. Степень обнажения передних зубов.
В норме нижние зубы обнажаются не более чем на 1/3 их высоты. Верхние зубы
обнажаются различно. Существует 4 степени обнажения: 1) коронки верхних центральных
резцов обнажаются в пределах режущей , трети; 2) коронки этих зубов обнажаются в пределах
средней трети; 3) зубы : обнажаются в пределах пришеечной трети; 4) обнажается альвеолярный
отросток.
Степень обнажения зубов влияет на эстетику протезирования. Выбор фиксации протеза,
постановки передних искусственных зубов в съемном протезе определяется степенью обнажения
передних зубов. Например, при протезировании двусторонних концевых дефектов верхнего
зубного ряда, ограниченных клыками, с обнажением III-IV степени хорошей эстетики фиксацию
протеза следует осуществлять с помощью аттачменов.
7. Отношение верхнего зубного ряда к краю нижней губы. Наиболее красивым является
такое соотношение, когда зубной ряд повторяет изгиб нижней губы.
8. Равномерность обнажения верхних зубов от одного угла рта к другому.
9. Плоскость, проходящая между верхними и нижними резцами, должна совпадать с
эстетическим центром лица.
10. Правильное пространственное взаимоположение частей лица. Соответствие ширины 4
верхних резцов межглазничной ширине.
11. Ширина носа у женщин соответствует расстоянию между буграми у клыков, а у
мужчин - всей ширине 6 верхних передних зубов.
12. Ширина фильтрума равна ширине двух верхних центральных резцов.
104
13. Осевой наклон передних зубов. Наилучший эстетический эффект наблюдается при
угле 5° для 4 верхних резцов.
Важное значение в формировании нормальной улыбки имеет параллельность
окклюзионной поверхности зубных рядов. Окклюзионная плоскость в норме при сомкнутых
губах расположена на уровне разреза губ.
Выразительность средств в медицинской эстетике подразумевает цвет, рельеф,
композиционное равновесие лица, величину, форму зубов.
Цвет искусственных зубов и коронок не должен отличаться от естественных. Проблемы
цвета искусственных коронок в настоящее время решены применением фарфоровых,
металлокерамических и металлопластмассовых коронок и мостовидных протезов. Возможность
подкрашивания коронок во время обжига или полимеризации делает возможным точное
воспроизведение цвета соседних зубов. Цвет зубов подбирается с помощью расцветок и при
определенных условиях:
1) комната должна быть хорошо освещена непрямыми солнечными лучами, окрашена в
мягкие тона;
2) пациенты должны быть в одежде спокойных тонов
3) нагрудник и искусственное освещение не применяют;
4) расцветка прикладывается к зубу под прямым углом.
Подбор цвета искусственных зубов у пациентов с полной потерей зубов проводится в
соответствии с его возрастом и цветом кожи, у женщин, пользующихся косметикой, - с цветовой
гаммой лица.
Моделирование формы и величины искусственных несъемных протезов не представляет
больших трудностей, если имеются зубы противоположной стороны челюсти. Однако отсутствие
всех передних зубов, наличие диастемы и трем, аномалии развития челюстей и др. делают этот
процесс сложным. Для достижения хорошей эстетики с пациентом обсуждается цвет, форма,
величина искусственных протезов. При согласовании эта форма и величина переносится на
постоянные протезы. Величина беззубых альвеолярных отростков диктует величину
искусственных зубов. Не всегда это обеспечивает гармонию лица. Для решения этой задачи
применяются выразительные средства, которые должны создавать иллюзию.
При моделировании искусственных зубов и коронок на верхней челюсти с диастемой
контактные поверхности делаются более выпуклыми, увеличивается наклон зубов к средней
линии, применяется более темная окраска.
Если пациент с широким разрезом рта и узкой верхней челюстью, то для придания
иллюзии ширины челюсти оси верхних передних зубов следует расположить вертикально.
Другим приемом иллюзии является наложение боковых резцов на центральные. Этим
достигается уменьшение площади обзора центральных зубов и увеличение площади мелких
боковых резцов.
Прямолинейные зубы кажутся больше, овальные - меньше. Если изменить форму зубов
или несколько их развернуть, то можно получить видимость изменения их пропорций и цвета.
Во-первых, это объясняется уменьшением площади обзора, во-вторых, характером освещенности
поверхности в зависимости от угла наклона. При необходимости создать иллюзию широкого
зубного ряда следует боковые зубы подобрать светлее. Для создания иллюзии сужения зубного
ряда в центре располагают более светлые зубы. Эстетика съемных протезов зависит от выбора и
постановки искусственных зубов, цвета и моделировки искусственной десны и видимости
фиксирующих элементов протеза. Если обойтись без искусственной десны нельзя, то ее
поверхность должна быть отмоделирована в соответствии с естественной десной. Прозрачная
искусственная десна воспринимает цвет слизистой оболочки и делается незаметной. При выборе
опорных зубов и вида фиксации протеза следует помнить об эстетике. Видные при улыбке
кламмеры не делают внешний вид пациентов привлекательным. Эстетическим целям лучше
отвечают бескламмерные системы крепления (магнитные фиксаторы, телескопические коронки,
аттачмены) или специально планируемая "косметическая" ретенция кламмеров в визуально
недоступных зонах, которую можно осуществить на этапе изготовления несъемных бюгельных
коронок. У многих пациентов при высоких требованиях эстетики от искусства врача зависит
105
результат протезирования, когда не проявляется компромисс, при котором с улучшением
внешнего вида съемного протеза уменьшается сила его фиксации.
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Этапы занятия
Время
1 . Организационный момент, перекличка
3 минуты
2. Проверка домашнего задания, опрос
40 минут
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.
40 минут
4. Практическая работа студентов:
1 1 0 минут
5. Обобщение занятия
5 минут
6. Задание на дом.
2 минуты
Самостоятельная работа студентов.
1. Нарисовать в рабочей тетради три типа лица в зависимости от строения зубочелюстной
системы, написать принципы подбора цвета искусственных зубов
2. Проработать литературу по теме «Архитектоника лица человека »
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
Дополнительная литература:
1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
106