Иммунокоррегирующая терапия заболеваний слизистой

На правах рукописи
УДК 616.31 - 085.37
ЦВЕТКОВА
АЛЕКСАНДРА АЛЕКСАНДРОВНА
ИММУНОКОРРЕГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
14.00.21 – «Стоматология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2008
2
Работа выполнена в ГОУ ВПО « МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА
Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор
Сохов Сергей Талустанович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Валентина Ивановна Спицина –
ФГОУ «Институт повышения квалификации федерального медикобиологического агентства».
Доктор медицинских наук, профессор Ирина Михайловна Макеева – ГОУ
ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова» РОСЗДРАВА
Ведущая организация:
ФГУ «Центральный
научно-исследовательский
институт стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»
Защита состоится «____» ______________ 2008 года в ______ часов на
заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по
адресу: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический
университет Росздрава» по
адресу: 125206 г. Москва. Ул. Вучетича, д.10а.
Автореферат разослан « ____» _______________ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент
О.П.Дашкова
3
Актуальность исследования
Заболевания слизистой оболочки рта являются одной из наиболее
сложных, актуальных проблем стоматологии, и до настоящего времени
наименее изученная среди других стоматологических заболеваний (Боровский
Е.В., Машкиллейсон А.Л.,1998; Банченко Г.В. и соавт., 2000; Барер Г.М., 2005;
Рабинович И.М., 2005).
Особую проблему представляет лечение заболеваний слизистой оболочки
рта, сопровождающиеся развитием эрозивно-язвенных элементов поражения и
хроническим или рецидивирующим течением. К таким заболеваниям относятся
красный плоский лишай (КПЛ) и хронический рецидивирующий афтозный
стоматит
(ХРАС).
Развитие
данных
заболеваний
сопровождается
воспалительной реакцией слизистой оболочки, значительной болезненностью и
торпидностью
течения, полиформизмом клинических проявлений и малой
эффективностью
лечения,
о
чем
свидетельствуют
многочисленные
исследования (Рабинович О.Ф.,2001; Спицина В.И.,2004; Литвинов С.Л.,2004;
Сабанцова Е.Г., Рабинович И.М., 2005; Гилёва О.С., соавт.,2007; Scully C.,et
al.,2000).
Научные
работы
по изучению
патогенеза
данных
заболеваний
слизистой оболочки рта указывают на значение иммунных нарушений в
механизме их развития. (Максимовская Л.Н., 1992; Шумский А.В., 1998;
Иванова Е.В., 2003; Елькова Н.П.,2006).
Научные
работы
по изучению
патогенеза
заболеваний слизистой
оболочки рта указывают на значение иммунных нарушений в механизме их
развития.
Это
объясняет
иммунокоррегирующих препаратов
актуальность
поиска
различных
для повышения эффективности лечения
данных заболеваний слизистой оболочки рта, разрабатываются
различные
схемы их клинического применения (Рабинович О.Ф. и соавт., 2001; Спицына
В.И.,2004)
Внедрение в клиническую практику нового отечественного
иммунокоррегирующего препарата галавит (регистрационные номера 97\91\3 и
000088\02 – 2000 МЗ РФ) в качестве лекарственного вещества, изменяющего
4
функциональную активность макрофагов, регулирующего синтез цитокинов,
послужило началом широкомасштабного изучения препарата
оригинальных
методов лечения целого ряда
и разработки
заболеваний. Клинические
исследования в различных областях медицины продемонстрировали хорошую
переносимость и высокую терапевтическую эффективность галавита при его
парентеральном введении (Израилов Р.Е.,2003; Куликова Т.Ю.,с соавт.,2004;
Каграманова Ж.А.,с соавт.,2005; Буянова С.Н. с соавт. 2005; Латышева Т.В. с
соавт., 2005; Свиридова С.П.,с соавт.,2007).
В стоматологии использовали инъекции галавита в схеме комплексного
лечения пародонтита (Щупак В.В.,2003), биополимерные пленки с галавитом
(«Галавит П.Л.») применяли при лечении эрозивно-язвенной формы красного
плоского лишая (В.Б.Акинфеева, С.Д.Арутюнов с соавт., 2005, 2007).
Разработанная новая форма препарата галавит – сублингвальные таблетки
для
рассасывания в полости рта, не исследована при лечении заболеваний
слизистой оболочки рта, не отработана схема использования лекарственной
формы в стоматологии. Вышеизложенное обусловило актуальность работы и
послужило предпосылкой для проведения исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности иммунокоррегирующей
и обезболивающей
терапии в комплексном лечении больных с хроническим рецидивирующим
афтозным стоматитом и эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая.
Задачи исследования
1. Разработать способ лечения и средство для местной иммуномодулирующей и
обезболивающей терапии эрозивно-язвенных элементов на слизистой оболочке
полости рта на основе бензокаина и галавита и сравнить его с традиционно
используемыми препаратами.
2. Провести
сравнительную оценку
клинической эффективности
общего
комплексного лечения пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным
стоматитом и эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая
при
5
применении сублингвальных таблеток галавит и при традиционной общей
терапии.
3. Изучить
уровень иммунологических показателей
смешанной слюны
(секреторного иммуноглобулина А, общего белка, интерлейкинов 4, 1 β) в
смешанной слюне у здоровых добровольцев и у пациентов с хроническим
рецидивирующим афтозным стоматитом и эрозивно-язвенной формой красного
плоского лишая.
4. Провести мониторинг
иммунологических показателей
у пациентов
хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом и эрозивно-язвенной
формой
красного плоского лишая в процессе терапии сублингвальными
таблетками галавит и при традиционном лечении.
5.
Определить показания и режим применения
сублингвальных таблеток
галавит при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта.
Научная новизна
Предложен
способ и средство (патент на изобретение № 2290918),
обеспечивающее обезболивание и ускорение эпителизации эрозивно-язвенных
элементов на слизистой оболочке рта, основанное на применении галавита и
геля бензокаина в соотношении 1:20.
Впервые в клинических условиях получены данные о терапевтической
эффективности сублингвальных таблеток галавита при лечении хронического
рецидивирующего афтозного стоматита и эрозивно-язвенной формы красного
плоского лишая. Эффективность
лечения
по результатам эпителизации
эрозивно-язвенных элементов на слизистой оболочке рта и по длительности
ремиссии
составила 86,7 % для
рецидивирующего афтозного стоматита и
42,85% для эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая.
Впервые проведен сравнительный анализ содержания в смешанной слюне
секреторного иммуноглобулина А, интерлейкинов 4 и
1β, общего белка у
добровольцев, не отягощенных общесоматической патологией и здоровой
полостью рта
и у больных с хроническим рецидивирующим афтозным
стоматитом и эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая.
6
Впервые
изучено содержание в смешанной слюне секреторного
иммуноглобулина А, интерлейкинов 4 и 1β, общего белка у больных с ХРАС и
КПЛ на фоне лечения галавитом и при традиционной терапии.
Впервые для больных с рецидивирующим афтозным стоматитом и
эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая
разработана схема
комплексного лечения, включающая применение сублингвальных таблеток
иммуноимодулятора галавит и обезболивающего геля на основе бензокаина и
галавита.
Практическая значимость
В результате проведенных исследований предложен и внедрен новый
эффективный
комплексный
метод
лечения
больных
с
хроническим
рецидивирующим афтозным стоматитом и эрозивно-язвенной формой красного
плоского лишая, основанный на применении сублингвальных таблеток
иммуномодулятора галавит.
Для
лечения эрозивно-язвенных элементов поражения на слизистой
оболочке рта разработан гель на основе бензокаина и галавита, обладающий
местнообезболивающим и репаративным эффектами.
Применение разработанной в диссертационной работе схемы
приема
сублигвальных таблеток и обезболивающего геля на основе галавита позволили
достичь ускоренной эпителизации и продолжительной ремиссии у больных с
рецидивирующим афтозным стоматитом и облегчить состояние пациентов с
эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая.
Предложенная комплексная схема терапевтических мероприятий при
лечении больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом и
эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая достаточно проста, дает
хорошие результаты и может быть рекомендована к использованию в
стоматологии.
Разработаны практические рекомендации по применению сублингвальных
таблеток иммуномодулирующего препарата галавит при лечении заболеваний
слизистой оболочки полости рта.
7
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Результаты
комплексного
лечения
рецидивирующим афтозным стоматитом
пациентов
с
хроническим
и красным плоским
лишаем с
применением предложенного способа, средства и схемы для иммунокоррекции
и обезболивания эрозивно-язвенных элементов.
2. Сравнительный анализ иммунологических показателей смешанной слюны
пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта на фоне приема
сублингвальных таблеток галавит, традиционного лечения с показателями у
здоровых людей.
3. Рекомендации по повышению эффективности иммунокоррегирующего
и
местнообезболивающего лечения пациентов с хроническим рецидивирующим
афтозным стоматитом
и красным плоским лишаем
с использованием в
клинической практике сублингвальных таблеток галавит в сочетании
с
местнообезболивающим препаратом.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в учебный процесс
преподавании
повышения
и используются
в
интернам, ординаторам и врачам – стоматологам на циклах
квалификации на кафедре стоматологии общей практики и
анестезиологии ФПДО МГМСУ, на кафедре кожных и венерических болезней
МГМСУ, в клиническую практику МЛПУ «Королёвская стоматологическая
поликлиника»
Апробация материалов диссертации
Основные положения
диссертации
доложены
и обсуждены
на
ХІІ
Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов
«Новые технологии в стоматологии» (Россия, Санкт-Петербург, 22 мая-24 мая
2007г.);
на региональной конференции молодых ученых (Москва, 27-29 мая
2007г); на юбилейной научно-практической конференции «Стоматологическая
анестезиология: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 7 февраля 2008 г.).
8
Апробация диссертации
состоялась на
межкафедральном заседании
кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, госпитальной
терапевтической стоматологии, кожных и венерических болезней ГОУ ВПО
МГМСУ, лаборатории изучения боли и методов обезболивания отдела основ
стоматологии
НИМСИ МГМСУ, института
диагностики и
профилактики
социально-значимых заболеваний ООО «Прогрессивные Био-Медицинские
технологи» 17 марта 2008 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2
работы в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобнауки РФ, получен патент на
изобретение № 2290918 от 10 января 2007г.
Личный вклад
Автором лично были обследованы 108 человек, среди них 92 пациента с
заболеваниями слизистой оболочки полости рта и 16 здоровых добровольцев
(учащиеся МГМСУ). Автор лично осуществляла комплексное местное и общее
лечение и динамическое наблюдение в отдаленные сроки за пациентами с
заболеваниями слизистой оболочки рта, проводила забор смешанной слюны у
исследуемых
лиц.
При
участии
иммунологических исследований
автора
были проведены
серии
смешанной слюны. Автором разработаны
протоколы исследования, позволяющие получать полную информацию на всех
этапах диссертационного исследования. В ходе сбора и
полученного
на этапе анализа
материала для диссертационной работы, соискатель освоила
методы статистической обработки. Автором лично проработан большой объем
научной литературы, что было представлено в литературном обзоре.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения,
методов исследования, главы
обзора литературы,
материалов и
результатов собственных исследований,
обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций,
списка литературы
и изложена на 125 страницах машинописного
текста.
9
Диссертация содержит 25 таблиц, 53 рисунка. Список литературы включает 270
источников, в том числе 177 отечественных и 93 иностранных авторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 108 человек - 16 здоровых добровольцев и 92 пациента с
заболеваниями слизистой оболочки рта. Среди них 43 человека с хроническим
рецидивирующим афтозным стоматитом (ХРАС) и 49 - с различными формами
красного плоского лишая (КПЛ). Больные с хроническим рецидивирующим
афтозным стоматитом (43 человека) - это 22 женщины и 21 мужчина (52,1% и
47,9%), средний возраст 36,2 ± 1,55.Больные с красным плоским лишаем (49
человек) – 39 женщин (79,6%) и 10 мужчин (20,4%), средний возраст 62,4± 1,1
лет.
Среди больных с заболеваниями слизистой оболочки рта были выделены
2 группы пациентов с ХРАС и КПЛ, отличающиеся тяжелым, хроническим,
перманентным
язвенными
течением болезни, с длительно незаживающими эрозивно-
поражениями на слизистой оболочке рта. Было отобрано
24
пациента с ХРАС и 26 – с эрозивно-язвенной формой КПЛ. В каждой группе
были выделены 2 подгруппы пациентов, рандомизированных по возрасту, полу,
основному
заболеванию,
обследование
которых
проводилось
едиными
методами, но отличающихся комплексом лечебных назначений.
1 группа - пациенты с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом:

основная подгруппа - 15 человек,
получали
в схеме комплексного
лечения иммуномодулирующий препарат галавит.
 контрольная подгруппа - 9 человек, получали традиционное комплексное
лечение, исключающее применение препарата галавит.
2 группа - пациенты с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая:
 основная подгруппа - 16 человек получали комплексное лечение с
применением препарата галавит.
 контрольная подгруппа - 10 человек получали традиционное лечение,
исключающее галавит.
10
Пациентам основных и контрольных подгрупп проводилась комплексная
терапия: санация полости рта, профессиональная гигиена,
устранение
травматических факторов и назначение средств общей и местной терапии.
Местное лечение включало назначение традиционных эпителизирующих
(солкосерил, актовегин) и обезболивающих средств. Для
обезболивания
пациентам в контрольных подгруппах назначали аппликации
или
ванночки
2% раствора лидокаина.
подгрупп
назначили
аппликации
Для обезболивания
ротовые
лицам основных
геля, разработанного нами
на основе
анестетика бензокаина и иммуномодулирующего препарата галавита. Порошок
иммуномодулятора галавит и обезболивающий гель с бенокаином смешивали в
соотношении 1: 20 непосредственно в клинике. Средство наносили на
пораженный участок слизистой 3 раза в день по 15 минут за 30 минут до еды.
Продолжительность курса - 7 дней.
Общее лечение, у пациентов контрольных и основных подгрупп, включало
традиционные средства (антигистаминные, витаминные препараты). Пациентам
основных подгрупп дополнительно назначали
сублингвальные таблетки
иммуномодулятора галавит (1 таблетка галавита содержит 25 мг лекарственного
вещества). Суточная доза приема сублингвальных таблеток составляла 100 мг.
Сублингвальные таблетки галавит назначали в 2- х вариантах клинического
курса: 1-ый вариант - 5 дней - ежедневный прием - 4 таблетки в день (по 100
мг в сутки) и в последующем - 10 дней прием таблеток через два дня в той же
суточной дозе; 2-ой вариант - 10 дней - ежедневный прием - 4 таблетки в день
(по 100 мг в сутки) и в последующем - 10 дней прием таблеток через день в
той же суточной дозе. Таким образом, лечебный курс приема галавита в двух
схемах составил 30 дней. Однако суммарная терапевтическая доза лечебного
курса в 1-ом варианте была равна 1300 мг, при втором варианте – 2000 мг.
В клинических протоколах пациентов регистрировали показатели болевой
чувствительности элементов поражения до- и в процессе местного лечения и
площадь очага эрозивно-язвенного поражения, которую определяли
максимальным вертикальным и горизонтальным размерам.
по
11
Для оценки показателей местного иммунитета полости рта
в процессе
традиционного лечения и при применении сублингвальных таблеток
галавит
изучали динамику изменения содержания в смешанной слюне показателей
местной иммунной защиты - секреторный иммуноглобулин А, общий белок,
интерлейкины- IL- Іβ, IL-4.
Смешанную слюну собирали натощак после ополаскивания полости рта
водой без стимуляции путем
сплевывания в
градуированную пробирку
объемом 2 мл, в течение 6 минут, которую затем хранили при t : – 20ºС до
момента проведения анализа. Смешанную слюну собирали до лечения, через 5
или 10 дней интенсивного приема препарата галавит и через месяц от начала
наблюдения, т.е. в конце лечебного курса.
Аналогичные
исследования проводились в контрольных
подгруппах
больных, получавших традиционное лечение.
У здоровых добровольцев собирали смешанную слюну, соблюдая единую
методику. Заборы слюны проводили 3-х кратно в течение месяца, с интервалом
в 10 - 20 дней. Все пробирки со смешанной слюной были закодированы и в
таком виде направлялись в лабораторию. Иммунологические исследования
проводили в институте
диагностики и профилактики
социально-значимых
заболеваний - ООО «Прогрессивные Био-Медицинские Технологии»
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты лечения пациентов с хроническим рецидивирующим
афтозным стоматитом
43 пациента с ХРАС страдали данным заболеванием от 10 до 2-х лет. В
течение этого времени
пациенты отмечали периодическое появление
болезненных образований в полости рта. Обострения возникали у 21% пациента
около 3-х раз в год, у 34,7% - каждые 2-4 месяца, у 43,3% - каждый месяц, т.е.
носили
постоянный рецидивирующий характер. У большинства больных
заживление болезненных
афт развивалось в среднем в течение 8-10 дней
(82,6%). У 4-х пациентов (9,3%) был поставлен диагноз рубцующейся формы
ХРАС - афтоз Сэттона, характеризующейся появлением глубоких, резко
12
болезненных язв, не склонных к эпителизации в течение 1-2 и более месяцев.
Для углубленного клинико-лабораторного обследования и наблюдения были
взяты 24 пациента, с тяжелым, перманентным течением ХРАС и с рецидивами
заболевания до 4 - 5 раз в год. Эти пациенты составили I группу.
Клиническое обследование выявило у 20 пациентов (83,3%) характерные
афты, локализующиеся чаще на слизистой щек, губ, дна полости рта. У 4-х
пациентов с афтозом Сэттона (16,7%) наблюдали глубокие язвенные дефекты,
покрытые фибринозным налетом. У всех пациентов в момент осмотра было 23 элемента. Появление и течение афт в полости рта сопровождалось
болезненностью, разной степени выраженности. Об этом свидетельствовали
данные анкетирования пациентов, где анализировались болевые ощущения
пациентов при 3-х режимах: приеме пищи, разговоре, в покое.
Анализ результатов анкетирования показал, что в первый день визита к
врачу, при развившемся афтозном элементе на слизистой оболочке в 45-46%
случаев
пациенты основной и контрольной подгрупп, соответственно,
отмечали незначительную болезненность, в 36-37 % случаев - значительную
болезненность. В 18 % наблюдений боль отсутствовала.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Контрольная подгруппа
7
36
22
22
44
выраженная
болезненность
55
51
100 100
46
78
отсутствие
болезненности
56
18
1
27
2
38
3
4
5
незначительная
болезненность
6
7
ответы пациентов
ответы пациентов
Основная подгруппа
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
37
30
1
18 11
15
8
32
выраженная
болезненность
41
49
45
67
18 19
1
85 92
51
33
2
дни
3
отсутствие
болезненности
48
4
5
незначительная
болезненность
6
7
дни
Рис. 1,2. Динамика изменения болевой чувствительности у больных ХРАС в
процессе местного лечения в основной и контрольной подгруппах.
Незначительная болезненность, которую отмечали пациенты, объяснялась
приспосабливанием
к
воздействию раздражающих
факторов. Пациенты
выбирали щадящий режим питания и жизни, чтобы не травмировать больной
13
участок слизистой.
Основной подгруппе больных с ХРАС до
сублингвальных таблеток галавит
разработанным
нами
проводили
назначения
местную обработку
афт,
обезболивающим гелем с галавитом. Лечебный гель,
назначали пациентам в первый день визита, с расчетом на 7 дней лечебного
курса, для
обезболивания
и для стимуляции репаративных процессов.
Пациенты контрольной подгруппы обрабатывали афты 2% водным раствором
лидокаина и традиционными эпителизирующими средствами.
Сравнение
результатов
обезболивания
в основной и контрольной
подгруппах в течение первых 7 суток местного лечения, показало, что уже на
3-ий день в основной подгруппе
пациенты не отмечали значительную
болезненность в покое, а на 4-ый день исчезли показатели значительной боли
при приеме пищи и разговоре (рис.1). В контрольной подгруппе так же
наблюдался обезболивающий эффект, но менее выраженный, только на 6-ой
день у пациентов исчезли показатели значительной болезненности (рис.2).
Применение
предложенного нами геля облегчало состояние больных,
давало возможность безболезненно принимать пищу. Ежедневный контроль за
состоянием
заживления
пациентов
афт
в
клинике,
в основной и
позволял
регистрировать
динамику
контрольной подгруппах. В процессе
проводимой местной терапии обезболивающим гелем с галавитом в течение 7
дней наблюдения установлено уменьшение площади элементов поражения на
71,7%. Клинически это соответствовало
полной
эпителизации
афт у
8
пациентов (53,3%) на 5-й день, и ещё у 2-х пациентов на 6-ой день наблюдения.
Субъективно это было воспринято пациентами, как ускорение заживления
(ранее у них эпителизация наблюдалась на 7-8 день). У других пациентов
(15%) к 7-ому дню наблюдалось заметное уменьшение площади эрозивных
элементов.
У пациентов контрольной подгруппы при проведении местного лечения с
применением
традиционных
средств
(актовегина
и
солкосерила)
зарегистрировано уменьшение площади элементов поражения на 53,3%, что
14
клинически соответствовало полной эпителизации афт у 4 больных (44,4%) к
7-ому дню и уменьшению эрозивной поверхности у других пациентов.
Наблюдение за пациентами с ХРАС (основной и контрольной подгрупп)
показало, что через 1-2 месяца они приходили в клинику с появлением новых
рецидивов. Таким образом, проводимое местное лечение
развития рецидивов заболевания. С развитием
новых
не устраняло
афтозных элементов
пациентам назначали местное и общее лечение: для основной подгруппы сублингвальные таблетки галавита и обезболивающий гель с галавитом, для
контрольной подгруппы - традиционное местное и общее лечение.
Сублингвальные таблетки галавита назначали в течение 30 дней в двух
вариантах: с курсовой дозой в 1-ом варианте -1300 мг и во 2-ом – 2000 мг.
Осложнений от приема сублингвальных таблеток галавита у больных с ХРАС
не наблюдалось. Лечебный эффект был отмечен у всех больных, принимающих
галавит по 2-м схемам лечебного курса. Однако наблюдение за пациентами
показало, что у всех (100%) лиц получивших лечение галавитом по схеме 5
дней интенсивного приема (100 мг в сутки, на курс 1300 мг) через 3-4 месяца
развился рецидив. Вместе с тем, больные отмечали, что рецидивы были менее
тяжелыми, чем до лечения (уменьшилось число афт, ускорился процесс
регенерации).
У пациентов основной подгруппы, принимавших галавит по 10-дневной
схеме интенсивного курса (100 мг в сутки,
на курс 2000 мг) отмечен
выраженный лечебный эффект. У 4-х человек (26,6%)
заживление афт
отмечено на 4-5 сутки приема галавита. К 8-му дню приема галавита ещё у
11 человек (73,4%) наблюдалась практически
полная
эпителизация
и
выздоровление пациентов.
Продолжающийся курс приема галавита позволял закрепить достигнутый
результат,
что
было
особенно
важно
для
пациентов
страдающих
перманентным, часто рецидивирующим течением основного заболевания. У
2-х пациентов (13,3%) с афтозом Сэттона через 10 дней лечения, наблюдали
15
развитие новых
элементов на слизистой оболочке рта, но в ходе
продолжающейся терапии они быстро и полностью эпителизировались.
Наблюдение всех пациентов основной подгруппы с ХРАС в течение 1,5 лет
после полного курса
констатировать
приема галавита (2000 мг на курс)
длительную ремиссию у
позволило
86,7% пациентов. Только у 2-
пациентов (13,3%) развился рецидив через 10 месяцев после окончания курса
лечения.
Результаты лечения пациентов с эрозивно-язвенной формой красного
плоского лишая
49 пациентов с красным плоским лишаем страдали данным заболеванием
от 7 лет до 2-х лет. В течение этого времени пациенты отмечали развитие
болезненных
применением
образований
в
полости
рта.
Неоднократно
лечились,
с
различных препаратов, но без успеха. Эрозии на слизистой
оболочке рта в течение многих месяцев не эпителизировались.
Пациенты с эрозивно-язвенной формой
большинстве
красного плоского лишая, в
были лица в возрасте от 50 до 70 лет.
Многие страдали
комплексом сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет - 16,3%,
гипертоническая болезнь –24%, хроническая патология желудочно - кишечного
тракта –38,7%. У 8 пациентов
Гриншпана,
т.е.
сочетание
(16,3%) был поставлен диагноз синдрома
красного
плоского
лишая
с
диабетом
и
гипертонической болезнью.
Для углубленного клинико-лабораторного обследования и наблюдения
были взяты 26 пациентов, с тяжелым течением эрозивно-язвенной формы
КПЛ, которые составили ΙΙ группу. Клиническое обследование выявило у всех
пациентов эрозивные
элементы поражения, которые
локализовались,
преимущественно на слизистой оболочке щек (92%), на губах (8%).
Размер эрозий колебался от 2-3 мм в диаметре до 1,5- 2,5 см в диаметре.
Количество эрозий было различным: 1-2-3 в полости рта.
Течение эрозивно-
язвенной формы красного плоского лишая сопровождалось болезненностью,
16
разной степени выраженности. Об этом свидетельствовали данные болевой
чувствительности пациентов при приеме пищи, разговоре, в покое.
Анализ результатов болевой чувствительности у больных с КПЛ показал,
что в первый день визита к врачу, при наличии эрозивно-язвенных элементов на
слизистой оболочке в 25-27% случаев у пациентов основной и контрольной
подгрупп, соответственно, была значительная болезненность, в 46-48% случаев
- незначительная боль и в 25-27%-болезненность отсутствовала. Незначительная
болезненность объяснялась приспосабливанием пациентов к
постоянной
болевой чувствительности, что вынуждало их обеспечивать щадящий режим
питания и жизни.
Основной подгруппе больных с КПЛ до
таблеток галавита
элементов
проводили
назначения
местную обработку
сублингвальных
эрозивно-язвенных
обезболивающим гелем с галавитом. Пациенты контрольной
подгруппы обрабатывали эрозии 2% раствором лидокаина и традиционными
эпителизирующими средствами.
В течение 7 дней наблюдали динамику изменения
характера и
интенсивность болевой чувствительности. У пациентов основной подгруппы к
4-ому дню
применения обезболивающего геля
регистрировали отсутствие
показателей значительной болезненности в покое, при разговоре и при приеме
пищи (рис.3). В контрольной подгруппе так же наблюдался обезболивающий
эффект. К 6-ому дню исчезли показатели значительной болезненности. Однако
у пациентов основной (33%) и контрольной (40%) подгрупп на 7-ой день
наблюдения сохранялись жалобы на незначительную болезненность (рис.4).
Ежедневный контроль за состоянием пациентов в клинике позволял
регистрировать динамику заживления эрозий
в основной и контрольной
подгруппах. В течение 7 дней наблюдения у пациентов основной подгруппы
площадь эрозивно-язвенных элементов поражения уменьшилась на 10,69%. У
пациентов контрольной подгруппы, так же отмечена тенденция к уменьшению
площади элементов поражения, но менее выраженная (3%).
17
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
27
17
7
56
48
56 52
44
33
56
25 27
1
2
Контрольная подгруппа
ответы пациентов
ответы пациентов
Основная подгруппа
выраженная
болезненность
незначительная
болезненность
37
3
44 48
4
5
56
6
67
отсутствие
болезненности
7
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
10
17
27 23
46 50
50
50
1
2
50
47
40
выраженная
болезненность
незначительная
болезненность
40
27 27 33
3
4
дни
3
47 53
5
6
60
отсутствие
болезненности
7
дни
Рис. 3,4. Динамика изменения болевой чувствительности у больных КПЛ в
процессе местного лечения в основной и контрольной подгруппах.
Таким образом, ни в основной, ни в контрольной подгруппах пациентов с
эрозивно-язвенной формой КПЛ проводимое местное лечение не привело к
полной эпителизации элементов поражения в течение 7–дневного срока
наблюдения.
Пациентам ΙΙ группы было назначено комплексное лечение с применением
местной и общей терапии: для основной подгруппы - сублингвальные таблетки
галавита и обезболивающий гель с галавитом, для контрольной подгруппы традиционное местное и общее лечение.
У пациентов с КПЛ отмечен лечебный эффект от приема сублингвальных
таблеток галавит. У больных принимавших
галавит по схеме 5-дневного
интенсивного курса (1 вариант) было отмечено уменьшение размеров эрозий
на 53,1%. Полного заживления эрозий не наблюдалось.
Комплексное лечение и прием сублингвальных таблеток галавит в схеме 10дневного интенсивного курса (2-ой вариант) позволил
эпителизации
уменьшение
эрозий
добиться
полной
у 6 пациентов (42,85 %), у остальных больных -
площади эрозивных элементов поражения
на 68,5%. Однако
дальнейшее динамическое наблюдение за пациентами выявило рецидивы в
обострении заболевания, появление
новых эрозий
через 3-4 месяца. У
остальных больных основной подгруппы и пациентов контрольной подгруппы
заметного лечебного эффекта не наблюдалось.
18
Результаты иммунологических исследований
У практически здоровых людей без стоматологической патологии
динамическом (3-х кратном) исследовании
при
смешанной слюны выявлены
индивидуальные колебания в содержании секреторного иммуноглобулина А
(sIgA),
общего
индивидуальным
белка,
и
и
цитокинов
групповому
(IL-4,IL-Ιβ).
показателям
По
усредненным
содержание
иммунологических параметров в смешанной слюне
данных
составило: sIgA-
107,06±2,88 мкг/ мл; общий белок-0,71±0,12 мг/мл; IL-4 – 7,5±0,61 пкг/мл; ILΙβ-13,92±0,79
пкг/мл.
исследуемые
При
заболеваниях
слизистой
оболочки
рта
все
иммунологические показатели были достоверно выше по
сравнению со здоровыми людьми (табл.1).
Таблица 1
Иммунологические показатели смешанной слюны у пациентов с
заболеваниями слизистой оболочки рта (ХРАС и КПЛ) в сравнении с
показателями здоровых лиц
Исследуемые
sIg A
Общий
IL-4
IL-1β
Параметры
мкг/ мл
Белок мк/мл
пкг/ мл
пкг/ мл
ХРАС (n = 24)
149,62 ± 3,46*
1,072 ± 0,15
9,07 ± 0,7*
42,33 ± 1,62*
КПЛ (n = 26)
197,35±3,35**
1,795 ± 0,22**
12,62 ±1,05**
29,78 ±1,11**
Норма ( n = 16)
107,06 ± 2,88
0,71 ± 0,12
7,50 ± 0,61
13,92 ± 0,79
 p<0,05;
 p<0,001
После лечения
пациентов с ХРАС сублингвальными таблетками галавит
(основная подгруппа) все изучаемые параметры статистически значимо
приблизились к
подгруппе
показателям у здоровых людей, тогда как
после
традиционного
лечения
в контрольной
достигнутые
показатели
секреторного иммуноглобулина и общего белка статистически не отличались
от показателей у здоровых людей. Но показатели интерлейкина – 4 и - 1β
сохранились на достоверно более высоком уровне, чем у здоровых людей
(табл.2).
После лечения галавитом пациентов с КПЛ показатели sIgA и IL-4
статистически значимо снизились до параметров здоровых людей, значения
19
общего белка и IL-1β после лечения также уменьшились, но сохранялись на
достоверно более высоком уровне, чем у здоровых людей.
Таблица 2
Иммунологические показатели смешанной слюны у пациентов с ХРАС после
лечения галавитом (основная подгруппа) и при традиционном лечении
(контрольная подгруппа) в сравнении с показателями у здоровых лиц
Исследуемые
sIg A
общийбелок
IL-4
IL-1β
Параметры
мкг/ мл
мк/мл
пкг/ мл
пкг/ мл
Основн.подгрупп.
(n = 15)
90 ± 2,85
1,13 ± 0,25
4,51 ± 0,74
17,35 ± 1,0
Контроль.подгрупп. 107,5± 3,64
(n = 9)
1,46 ± 0,41
10,8 ± 1,31*
31,88 ± 1,92**
Норма (n = 16)
0,71 ± 0,12
7,5 ± 0,61
13,92 ± 0,79
 p<0,05;
107,06 ± 2,88
 p<0,001
В контрольной подгруппе так же наблюдалась тенденция к снижению всех
иммунологических показателей, но полученные значения
после лечения
сохранялись на достоверно более высоком уровне, чем у здоровых людей
(табл.3).
Таблица 3
Иммунологические показатели смешанной слюны у пациентов с КПЛ после
лечения галавитом (основная подгруппа) и при традиционном лечении
(контрольная подгруппа) в сравнении с показателями у здоровых лиц
Исследуемые
sIg A
общий
IL-4
IL-1β
Параметры
мкг/ мл
белок мк/мл
пкг/ мл
пкг/ мл
Основн.подгрупп. 103,12±2,73
(n = 16)
1,55 ± 0,31*
6,87 ± 1,01
21,45 ± 1,17**
Контр. подгрупп.
(n = 10)
142,5± 4,40**
1,92 ± 0,36*
13,15 ± 1,41*
39,57 ± 1,42**
Норма (n = 16)
107,06 ± 2,88
0,71 ± 0,12
7,5 ± 0,61
13,92 ± 0,79
 p<0,05;
 p<0,001
Таким образом, результаты, полученные в ходе
диссертационного
исследования, доказывают повышение эффективности комплексного общего и
20
местного
лечения
пациентов
с
ХРАС
и
КПЛ
при
применении
иммуномодулятора галавит.
ВЫВОДЫ:
Разработанный способ и средство на основе иммуномодулятора галавит и
1.
геля с бензокаином в соотношении 1:20 для местного лечения
язвенных элементов на слизистой
эрозивно-
оболочке полости рта при хроническом
рецидивирующем афтозном стоматите и красном плоском лишае, обеспечивал,
в течение 7 - дневного наблюдения, эффективное обезболивание и ускорение
заживления афт почти на 20% по сравнению с традиционным эпителизирующим
лечением при рецидивирующем афтозном стоматите,
и незначительное
уменьшение площади эрозий (на 10%) по сравнению с традиционной терапией
при красном плоском лишае (на 3 %).
Применение сублингвальных таблеток иммуномодулятора галавит при
2.
лечении тяжелых, перманентно текущих форм хронического рецидивирующего
афтозного стоматита и красного плоского лишая, с длительно незаживающими
эрозивно-язвенными
элементами, не поддающихся традиционной терапии,
позволило достичь заживления афт в 100% случаев и длительной ремиссии (до
1,5 лет) при рецидивирующем афтозном стоматите и добиться
полной
эпителизации эрозий у 42,8% пациентов с красным плоским лишаем, с
последующей ремиссией на 3-4 месяца.
3. Исследование иммунологических показателей смешанной слюны sIgA, IL-4,
IL-1β и общего белка у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта
показало достоверное увеличение всех изучаемых параметров, но особенно
IL-1β
в 3 раза
у пациентов
стоматитом и в 2,2 раза
с хроническим рецидивирующим афтозным
при эрозивно-язвенной форме красного плоского
лишая, по сравнению с данными показателями у здоровых людей.
4.
Мониторинг иммунологических показателей смешанной слюны (общего
белка, sIgA, IL-4, IL-1β) в процессе лечения сублингвальными таблетками
галавит пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом
показал достоверное снижение всех
изучаемых параметров, до значений
21
статистически равных показателям у здоровых людей; у пациентов с красным
плоским лишаем определялось достоверное снижение показателей sIgA и IL-4
до значений
статистически равных показателям у здоровых людей, при,
сохраняющихся, достоверно высоких значениях общего белка и IL-1β, тогда
как
при
традиционном
лечении
отмечены
тенденции
к
снижению
иммунологических показателей, но с сохранением достоверно более высоких
цифр, чем у здоровых людей.
5.На основании апробации двух схем
галавит, определены
показания к
приема
сублингвальных таблеток
применению препарата
у больных
хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом и эрозивно - язвенной
формой красного плоского лишая и разработаны практические рекомендации
к его применению в клинической практике.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При местном лечении больных с эрозивно-язвенными
слизистой оболочки рта при хроническом
поражениями
рецидивирующем афтозном
стоматите, красном плоском лишае для обезболивающего и ранозаживляющего
эффекта
рекомендуется использовать разработанное
средство
на основе
иммуномодулятора галавита (порошок) и обезболивающего геля с бензокином
в соотношении 1:20 (патент на изобретение № 2290918). Аппликат на тонкой
марлевой салфетке следует наносить на эрозию в течение 15 минут за 30 минут
до еды.
2. Для общего лечения больных с тяжелыми формами ХРАС и эрозивноязвенной формой КПЛ рекомендуется в схему комплексной традиционной
терапии этих заболеваний включать прием сублингвальных таблеток галавита
по 100 мг в сутки (4 таблетки в день) ежедневно в течение 10 дней, затем ещё
10 дней
через день
в той же суточной дозировке (общий курс лечения
составляет 1 месяц, курсовая дозировка – 2000 мг).
3.
Для оценки эффективности общего комплексного лечения больных с ХРАС
и КПЛ и прогноза заболевания рекомендуется проводить иммунологическое
исследование смешанной слюны не менее 3-х раз в течение терапевтического
22
курса. Слюну необходимо собирать
утром, натощак, после ополаскивания
полости рта водой в количестве до 2 мл., при невозможности немедленных
лабораторных исследований, слюну можно замораживать при температуре 20°С и затем изучать все образцы слюны на содержание секреторного
иммуноглобулина А, интерлейкинов -4 и 1β (IL-4, IL-1β). В процессе успешного
лечения фиксируется снижение высоких значений данных показателей до
уровня иммунологических показателей у здоровых людей (иммунологические
показатели
здоровых
людей:
sIgA – 107,06±2,88; IL-4 -7,5±0,12; IL-1β-
13,92±0,79).
Список работ опубликованных по теме диссертации
1. Сохов С.Т., Цветкова А.А. Клиническая оценка эффективности
местнообезболивающих и иммунокоррегирующих препаратов в комплексном
лечении воспалительных заболеваний слизистой оболочки рта // Материалы ХІ
международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Россия, С-Пб, 24-26 мая 2006г., С.180.
2. Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели», том І,№1, стр.
176. Средство и способ лечения воспалительных заболеваний слизистой
оболочки полости рта. Патент РФ №2290918 от 10.01. 2007г. (заявка от 05.
12. 2005 г)
(Сохов С.Т.,
Цветкова А.А., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н.,
Цветкова Л.А.)
3. Сохов С.Т., Цветкова А.А., Терещенко А.В., Цветкова Л.А Клиническая
оценка эффективности сублингвальных таблеток «Галавит» в комплексном
лечении больных с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки рта
// Сб. статей
межрегиональной
научно-практической
конференции,
посвященной 10-летию ассоциации стоматологов г.Якутска и 50-летию высшего
медицинского образования в республике Саха (Якутия) «Актуальные проблемы
и перспективы развития стоматологии в условиях севера», Якутск, 2007, с.32-34.
4. Сохов С.Т., Цветкова А.А., Терещенко А.В., Цветкова Л.А. Применение
иммуномодулятора «Галавит» в комплексном
лечении хронического
рецидивирующего афтозного стоматита // ж.Dental Forum.2007, №3, с.18-22.
5. Сохов С.Т., Цветкова А.А., Терещенко А.В. Применение иммуномодулятора
«Галавит» в комплексном
лечении больных с эрозивно-язвенными
поражениями слизистой оболочки рта // Материалы ХІІ международной
конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в
стоматологии», Россия, С-Пб, 22-24 мая 2007 г., с.201-202.
23
6. Сохов С.Т., Цветкова А.А., Терещенко А.В. Иммуномодулятор «Галавит» в
комплексном лечении больных с эрозивно-язвенными поражениями слизистой
оболочки рта// Материалы региональной конференции молодых ученых.
Научные труды. М.27-29 мая 2007 г., с. 29-30.
7. Сохов С.Т., Цветкова А.А., Терещенко А.В., Цветкова Л.А. Иммуномодулятор
галавит в комплексном лечении больных с заболеваниями слизистой оболочки
рта// Научные труды VІІІ международного конгресса «Здоровье и образование в
ХХІ веке; концепции болезней цивилизации» - М.: Изд-во РУДН, 2007. – с.589590.
8. Цветкова А.А. Сравнительное изучение показателей цитокинов ротовой
жидкости у здоровых лиц и пациентов с заболеваниями слизистой оболочки
рта// Сборник трудов XXX итоговой научной конференции молодых ученых
МГМСУ. – Москва. – 2008. – С. 362-363.